Инфекционный эндокардит искусственного клапана.

Инфекционный эндокардит
искусственного клапана.
Гендлин Г.Е., д.м.н., профессор
РНИМУ им. Н.И.Пирогова, кафедра госпитальной терапии № 2
(Заведующий кафедрой – профессор,
академик РАН Г.И.Сторожаков),
Москва
ИЭ искусственного клапана
• является самой тяжелой формой ИЭ.
• встречается у 1-6% пациентов с протезами
клапанов,
• распространенность 0,3-1,2% пациента в год,
• составляет 10-30% всех случаев ИЭ.
• характерна очень высокая
внутрибольничная смертность – 20 – 40%
(ESC 2009)
Патогенез ИЭ искусственного
клапана
• При интраоперационном инфицировании,
инфекция обычно вовлекает соединение
между пришивным и фиброзным кольцом,
что приводит к периклапанному абсцессу,
зиянию, псевдоаневризмам и образованию
фистулы.
• При позднем ИЭ искусственного клапана
могут возникать те же механизмы +
вегетации на створках биопротеза и их
разрывы.
Клиническая картина и
диагностика ИЭ искусственного
клапана
• ИЭ следует подозревать, если лихорадка
ассоциируется с внутрисердечным протезным
материалом (например, протезированный клапан,
кардиостимулятор, имплантированный
дефибриллятор, хирургическая заплатка/проводник)
(ESC 2009).
• Признаки недостаточности искусственного клапана
(изменение мелодии протеза клапана, появление
патологического шума на нем, регургитация при
ДЭхоКГ).
• Другие признаки дисфункции при ЭхоКГ: признаки
фистулы - параклапанная регургитация при ТТЭхоКГ
или ЧПЭхоКГ с качающимся движением протеза или без
него, иногда стенозирование протеза.
Трудности диагностики ИЭ
искусственного клапана
• Диагностика намного сложнее, чем при ИЭ нативного
клапана.
• Клинические проявления часто атипичны, особенно в
раннем послеоперационном периоде, когда
повышенная температура тела и воспалительный
синдром являются допустимыми и в отсутствие ИЭ.
• Диагностика базируется на результатах
эхокардиографии и культуры крови - однако
результаты обоих методов исследования при ИЭ
искусственного клапана часто негативны.
• ЧПЭхоКГ является обязательной при подозрении на
ИЭ искусственного клапана
• Однако ее диагностическое значение ниже, чем при
ИЭ нативного клапана – часто наблюдается
негативная эхокардиография, что не исключает
диагноза.
Трудности диагностики ИЭ искусственного
клапана (продолжение)
• При ИЭ искусственного клапана стафилококковая и
грибковая инфекции являются более частыми, а
стрептококковая инфекция встречается реже, чем при
ИЭ нативного клапана.
• Стафилококки, грибы и грамотрицательные палочки
являются основными причинами раннего ИЭ
искусственного клапана,
• при позднем ИЭ искусственного клапана стафилококки, пероральные стрептококки,
Streptococcus Bovis и энтерококки.
• Критерии Duke менее полезны при ИЭ искусственного
клапана из-за их более низкой чувствительности.
• При ИЭ искусственного клапана на ЭхоКГ реже
выявляются вегетации (особенно на механических
клапанах) и чаще возникают абсцессы и другие
паравальвулярные осложнения.
(по ESC 2009, AHA/ACC 2014)
Акустическая тень на механическом
искусственном митральном клапане
при трансторакальном ЭхоКГ
Четырехкамерная проекция от верхушки сердца
Отрыв митрального механического
протеза у больного протезным ИЭ
Парастернальная позиция по
длинной оси
Парастернальная позиция по
длинной оси, цветной допплер
ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ
• Чувствительность ТТЭхоКГ при ИЭ искусственного
клапана от 36%до 69%
• Однако ТТЭхоКГ остается методом выбора для
определения величины КДОлж, ФИлж, СДЛА.
• ТТЭхоКГ позволяет легко определить скорость
кровотока на протезе аортального клапана и градиент
на нем, что не всегда возможно при ЧПЭхоКГ.
• ТТЭхоКГ плохо «видит» те части протеза, которые
попадают в его акустическую тень, и тогда
предпочтительна ЧПЭхоКГ.
• ЧПЭхоКГ лучше «видит» парапротезную фистулу и
регургитацию на ней, вегетации на искусственном (и
нативном) клапане, абсцессы.
• Обе ультразвуковые методики должны выполняться и
дополнять друг друга.
(AHA/ACC 2014)
Чреспищеводная ЭхоКГ больного
с ИЭ аортального биопротеза
Короткая ось аортального
протеза
Длинная ось аортального
протеза
Трансторакальная ЭхоКГ и
ДопплерЭхоКГ того же пациента
Короткая ось сердца на уровне
аортального протеза
Измерение градиента давления
на биологическом протезе
аортального клапана
Другие методы визуализации
• При МСКТ синхронизированной с ЭКГ
значительно меньше тень от механического
протеза или от металлического каркаса
биопротеза.
• МСКТ также позволяет оценить движения
запирательного элемента механического протеза,
выявить тромб или вегетацию, ограничивающую
движения запирательного элемента протеза.
JACC Vol. 63, No. 22, 2014
Классификация ИЭ
искусственного клапана
• - ранний ИЭ искусственного
клапана: < 1 года после клапанной
операции
• - поздний ИЭ искусственного
клапана : > 1 года после клапанной
операции
(ESC, 2009 г.)
Классификация протезного
эндокардита AHA/ACC 2014
• Ранний – возникающий в течение первых 60 дней
после операции и ассоциируется с нозокомиальной
флорой, чаще всего с золотистым стафилококком.
• Промежуточный (примерно 2/3 известных случаев
ИЭ искусственного клапана) – возникает между 60 и
365 днями после операции (т.е. – между 60 днями и
годом) и вызывается смешанной флорой –
больничной и внебольничной, наиболее часто
коагулазонегативным стафилококком.
• Поздний – возникает через 1 год после операции.
Основными микроорганизмами, вызывающими его
остаются золотистый стафилококк и
коагулазонегативный стафилококк, но флора все
больше сходна с таковой при эндокардите нативного
клапана.
JACC Vol. 63, No. 22, 2014
Особенности лечения ИЭ
искусственного и нативного клапана
• Бoльшая общая продолжительность
лечения (> 6 недель),
• Дополнительное длительное назначение
аминогликозидов,
• Добавление рифампицина,
• Часто требуют скорейшей замены клапана
Эмпирическое лечение ИЭ
искусственных клапанов
1.Ранний протезный эндокардит (менее 12 мес после операции):
ВОЗБУДИТЕЛИ: золотистый или эпидермальный стафилококк,
грамотрицательные микроорганизмы.
ЛЕЧЕНИЕ: ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в за 2 введения + гентамицин 3
мг/кг/сут в/в или в/м за 2 – 3 введения + рифампицин 1200 мг/сут per
os за 2 приема (контроль функции почек) – 6 недель.
Консультация кардиохирурга
2.Поздний протезный эндокардит (более 12 мес после операции):
ВОЗБУДИТЕЛИ: эпидермальный стафилококк, энтерококки,
грамотрицательные микроорганизмы.
ЛЕЧЕНИЕ: по общим правилам (так же, как ИЭ нативных клапанов) –
6 недель.
Консультация кардиохирурга
European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413
Эмпирическая терапия ИЭ нативного
клапана (до получения результатов
посева крови).
Антибиотик
Доза и путь введения
Длительность
терапии
(недели)
Ампициллин
сульбактам
или
Амоксициллин
клавуланат
в сочетании с
Гентамицином
12г \сутки, в\в, в 4 введения
4-6
12г \сутки, в\в, в 4 введения
4-6
3 мг\кг\сутки в\в или в\м в 2
- 3 введения
4-6
ESC 2009
Эмпирическая терапия ИЭ нативного
клапана при непереносимости беталактамных антибиотиков (продолжение)
Антибиотик
Доза и путь введения
Длит.
терапии
(недели)
Ванкомицин
30 мг\кг\сутки в\в в 2 введения
+ гентамицин 3 мг\кг\сутки в\в или в\м в 2
или 3 введения
+
ципрофлокса- 100 мг в сутки перорально в 2
приема или 800 мг в сутки
цин
в\в в 2 введения
4-6
Контроль функции почек
ESC 2009
4-6
4-6
При выявлении метициллинчувствительных стафилококков, как
причины ИЭ искусственного клапана
Препарат
Доза
Флуклоксациллин
или оксациллин
12 г/день в/в
за 4-6 раза
+ Рифампицин
1200 мг/д в/в
или p/о за 2
раза
3 г/кг/день в/в
или в/м за 2
или 3 раза
+ Гентамицин
Контроль функции почек
Консультация кардиохирурга
Продолжительность
6 недель и
более
2 недели
(ESC 2009)
При выявлении метициллинчувствительных стафилококков и
аллергии на пенициллин
Препарат
Доза
Ванкомицин
30 мг/кг/день
в/в за 2 раза
+ Рифампицин
1200 мг/д в/в
или p/о за 2
раза
3 г/кг/день в/в
или в/м за 2
или 3 раза
+ Гентамицин
Контроль функции почек
Консультация кардиохирурга
Продолжительность
6 недель и
более
2 недели
(ESC 2009)
Лечение ИЭ искусственного клапана при
выявленном метициллин–резистентном
золотистом стафилококке
• Ванкомицин.
• При ванкомицинорезистентности даптомицин 6 мг/кг/сут в/в.
• При резистентности к даптомицину –
консультация специалиста (инфекциониста,
клинического фармаколога) – возможно
назначение β-лактамов с ванкомицином,
других новых антибиотиков (линезолида,
квинопристина / дафопристина и т.д.).
Тактика применения антикоагулянтов
при ИЭ искусственного клапана
• Должна быть проведена компьютерная томограмма
головного мозга для исключения клинически неявных
эмболий.
• Причинами инсульта у таких больных могут быть
геморрагическая трансформация ишемического очага,
септическая эрозия сосуда, пораженного артериитом,
разрыв микотической аневризмы.
• При выявлении патологических процессов в головном
мозге может потребоваться отмена АВК.
• С другой стороны, чем дольше отмена АВК, тем
больше риск тромбоза протеза; поэтому лечение этих
больных должно проводиться совместно с неврологом
и специалистом в области визуализации головного
мозга.
AHA/ACC 2014
Показания к кардиохирургическому
лечению ИЭ искусственного клапана.
Показания к операции
Вид
Ур. Док.
операции
Сердечная недостаточность (СН)
Рефрактерный отек легких или
IB
Неотложная
кардиогенный шок –тяжелая
дисфункция протеза из-за его
обструкции или недостаточности,
фистула в камеру сердца или в
перикард.
Тяжелая дисфункция протеза и
Срочная
IB
персистирующая СН.
Тяжелая дисфункция протеза без Плановая
IB
СН.
Неотложная операция – проводится немедленно, в течение 24 часов,
срочная – в течение нескольких дней, плановая – через 1 – 2 недели после
антибактериальной терапии.
Показания к кардиохирургическому
лечению ИЭ искусственного клапана
(продолжение)
Показания к операции
Вид
Ур. Док.
операции
Неконтролируемая инфекция
Локальная неконтролируемая
Срочная
инфекция (абсцесс,
псевдоаневризма, фистула,
большие вегетации).
Выявлены грибы / мультирезис- Срочная/
тентные микроорганизмы.
плановая
Персистирующая лихорадка и
Срочная
культура крови + > 7 – 10 дней.
Стафилококки или грамм
Срочная/
отрицательные бактерии
плановая
IB
IB
IB
IIa C
Неотложная операция – проводится немедленно, в течение 24 часов,
срочная – в течение нескольких дней, плановая – через 1 – 2 недели после
антибактериальной терапии.
Показания к кардиохирургическому
лечению ИЭ искусственного клапана
(продолжение)
Показания к операции
Вид
Ур. Док.
операции
Для прекращения и профилактики эмболий
Рецидивирующие эмболии,
Срочная
IB
несмотря на соответствующую
антибактериальную терапию.
Большие вегетации (> 10 мм) +
Срочная
IC
другие предикторы
осложненного течения (сердечная
недостаточность,
персистирующая инфекция,
абсцесс).
Большие вегетациями (> 15 мм)
Срочная
II b C
Неотложная операция – проводится немедленно, в течение 24 часов,
срочная – в течение нескольких дней, плановая – через 1 – 2 недели после
антибактериальной терапии.
по ESC 2009
Профилактика эндокардита
ESC Guidelines Infective Endocarditis 2004
Высокий риск
Средний риск
Низкий риск
•Искусственный
клапан сердца,
•Перенесенный
ИЭ,
•Тяжелый ВПС
•Приобретенный
порок сердца,
•ГКМП,
•ПМК с МР и/или
миксоматозной
дегенерацией,
•Двухстворчатый
аортальный
клапан
•Изолированный
ДМПП,
•Оперированные
ДМПП, ДМЖП,
ОАП,
•Предшествующее
АКШ,
•Функциональный
шум над сердцем,
•ЭКС
Профилактика рекомендуется (I С).
Профилактика эндокардита
ESC Guidelines Infective Endocarditis 2009
Высокий риск
Средний риск
•Искусственный •Приобретенный
порок сердца,
клапан сердца,
•ГКМП,
•Перенесенный
•ПМК с МР и/или
ИЭ,
миксоматозной
•Тяжелый ВПС
дегенерацией,
•Двухстворчатый
аортальный
клапан
Низкий риск
•Изолированный
ДМПП,
•Оперированные
ДМПП, ДМЖП,
ОАП,
•Предшествующее
АКШ,
•Функциональный
шум над сердцем,
•ЭКС
Профилактика рекомендуется (IIa С).
Рекомендации по профилактике ИЭ у пациентов
самого высокого риска в зависимости от типа
процедуры и риска
Рекомендации по профилактике
Класс Ур.док.
Антибактериальная профилактика должна быть
рассмотрена только при стоматологических
II a
С
процедурах, требующих манипуляций на десневой
ткани, периапикальной области зубов или
перфорации слизистой оболочки полости рта.
Не рекомендуется при местном обезболивании
неинфицированных тканей, снятии швов,
III
С
рентгенографии зубов, установке или коррекции
съемных простодонтических или ортодонтических
устройств или брэкитов; при потере молочных
зубов, травмах губ и слизистой оболочки полости
рта.
не рекомендуется при процедурах на дыхательном
тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию,
III
C
трансназальную или эндотрахеальную интубацию
не рекомендуется при гастроскопии, колоноскопии,
цистоскопии или ЧПЭхоКГ.
не рекомендуется при любых процедурах коже и мягких
тканях.
III
C
III
C
Профилактика ИЭ у больных с
искусственными клапанами при
стоматологических процедурах
•
•
•
Амоксициллин 2г внутрь за 1 час до процедуры, или
Ампициллин 2г в/м или в/в за 30 мин до процедуры, или
Цефалексин 2г внутрь за 1 час до процедуры.
При аллергии на лактамы:
• Клиндамицин 600 мг внутрь за 1 час до процедуры, или
• Азитромицин или кларитромицин 500 мг за 1 час до
процедуры.
(ESC, 2009)
Профилактика ИЭ при наличии
установленной инфекции
• при инвазивных процедурах на дыхательных путях (дренаж
абсцесса) - антистафилококковый пенициллин или
цефалоспорин. Ванкомицин или клиндамицин – при
непереносимости β-лактамов. Если метициллин-резистентный
штамм золотистого стафилококка (МРЗС) – ванкомицин.
• процедуры на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте
- активный агент в отношении энтерококков: ампициллин,
амоксициллин или ванкомицин (ванкомицин должен
назначаться только у пациентов с непереносимостью βлактамов). Устойчивые энтерококки - консультация
специалиста по инфекционным заболеваниям.
• дерматологические процедуры и процедуры на опорнодвигательном аппарате, связанные с инфицированием кожи
(в том числе пероральные абсцессы), структуры кожи или
мышечно – скелетных тканей - препараты, активные в
отношении стафилококков и β-гемолитического стрептококка антистафилококковый пенициллин или цефалоспорин. Если
инфекция известна или подозревается, что возбудителем
является МРЗС - ванкомицин.
(по ESC 2009)
Заключение:
• Инфекционный эндокардит искусственного
клапана – тяжелое, трудно диагностируемое
заболевание.
• Врачи-терапевты и кардиологи должны
знать о нем и проявлять настороженность,
имея дело с лихорадящими пациентами с
протезами клапанов сердца.
• К настоящему времени разработаны четкие
алгоритмы его диагностики и лечения,
которые также должны знать все врачи.
Благодарю
за внимание!
Читайте: «РЕКОМЕНДАЦИИ
ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА
КАРДИОЛОГОВ по профилактике,
диагностике и лечению инфекционного
эндокардита 2009». Перевод на русский
язык.
http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/ie2009.pdf