Современный взгляд на применение антибиотиков при

ПУЛЬМОНОЛОГІЯ
www.healthua.com
ОГЛЯД
Современный взгляд на применение
антибиотиков при обострении ХОЗЛ
17
апреля в ГУ «Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского» (г. Киев)
состоялась конференция, посвященная проблеме хронического обструктивного
заболевания легких (ХОЗЛ). Ведущие ученые страны в области пульмонологии
обсуждали наиболее актуальные проблемы диагностики,
лечения и профилактики этой патологии.
Доцент кафедры фтизиат)
рии и пульмонологии Нацио)
нальной медицинской ака)
демии последипломного об)
разования им. П.Л. Шупика
(г. Киев), кандидат медицин)
ских наук Сергей Сергеевич
Симонов представил доклад,
в котором осветил современ
ный взгляд на лечение паци
ентов с обострением ХОЗЛ.
Особое внимание было уде
лено рациональному назначению антибактериальных
препаратов.
– ХОЗЛ является 4й частоте причиной смерти в ми
ре. Заболевание приводит к снижению качества жизни
больных и ассоциируется со значительным экономичес
ким ущербом. Эксперты прогнозируют рост заболевае
мости ХОЗЛ в течение последующих десятилетий и об
ращают внимание медицинской общественности преж
де всего на необходимость влияния на факторы риска,
в частности на борьбу с курением, поскольку у каждого
5го курильщика со стажем курения более 20 пачколет
диагностируется ХОЗЛ.
Следует отметить, что одним из наиболее неблагопри
ятных событий у больного ХОЗЛ является обострение,
поскольку каждый последующий эпизод приводит
к снижению функции легких и повышению риска смер
ти. Об актуальности проблемы свидетельствуют и пока
затели летальности: в стационаре она составляет 38%,
в отделении интенсивной терапии умирает каждый
4й пациент с обострением ХОЗЛ. Одними из основных
задач пульмонолога являются эффективное купирова
ние симптомов заболевания и предотвращение развития
обострений в будущем.
Согласно определению Глобальной инициативы по
лечению ХОЗЛ (GOLD, 2011), обострение – это острое
состояние, характеризующееся таким ухудшением ре
спираторных симптомов у пациента, которое выходит
за рамки ежедневных обычных колебаний и требует из
менения применяемой терапии. Обострение ХОЗЛ может
быть спровоцировано несколькими факторами. Наибо
лее частыми причинами обострения являются вирус
ные (23%) или бактериальные (30%) инфекции дыха
тельных путей, наиболее частыми возбудителями –
Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae.
Такие возбудители, как Pseudomonas aeruginosa и
Enterobacteriaceae, редко становятся причинным факто
ром обострения, преимущественно речь идет о пациен
тах с очень тяжелым нарушением функции легких
(объем форсированного выдоха за 1ю секунду – ОФВ1 –
<35% от должного), которые ранее многократно прини
мали системные глюкокортикоиды (ГК) и антибиотики.
Диагноз обострения ХОЗЛ устанавливается исключи
тельно на основании оценки клинических проявлений и
жалоб пациента на усиление симптомов, а именно:
одышку в состоянии покоя, кашель и выделение боль
шего количества мокроты. Одним из основных условий
является то, что все эти проявления выходят за рамки
ежедневных обычных колебаний.
L. Antonisen и соавт. (1987) предложили классифици
ровать признаки обострения ХОЗЛ на кардинальные
и дополнительные (табл.), что в дальнейшем позволя
ет определить тип обострения и выбрать тактику лече
ния. Несмотря на то что такой подход был предложен
более 20 лет назад, он не утратил своей актуальности и
в современной пульмонологии, поскольку не требует
Таблица. Классификация признаков обострения ХОЗЛ
Кардинальные
Усиление одышки
Увеличение объема
мокроты
Появление гнойной
мокроты
Дополнительные
Инфекция верхних дыхательных путей
в течение последних 5 дней
Повышение температуры тела без других
видимых причин
Увеличение числа свистящих хрипов
при аускультации легких
Усиление кашля
Повышение ЧДД или ЧСС на 20%
выполнения дорогостоящих исследований и позволяет
принять решение у постели больного.
Если у пациента отмечаются все 3 кардинальных при
знака, то это обострение I типа. Об обострении II типа
свидетельствует наличие 2 из 3 кардинальных призна
ков. Если у больного всего один из 3 кардинальных при
знаков, то такое обострение относят к III типу.
Кроме бронходилататоров и ГК, важное место в те
рапии бактериального обострения ХОЗЛ занимают
антибактериальные препараты. Установлено, что у па
циентов c обострением I типа применение антибиоти
ка наиболее эффективно. Гнойность мокроты являет
ся важнейшим признаком бактериальной инфекции
нижних дыхательных путей и предиктором успеха ан
тибиотикотерапии. Антибактериальные препараты
следует назначать пациентам с ХОЗЛ в случае обост
рения II типа при наличии гнойной мокроты и боль
ным, нуждающимся в проведении неинвазивной или
искусственной вентиляции легких. Если у пациента
имеет место всего один кардинальный признак обост
рения ХОЗЛ, антибактериальную терапию назначать
не следует.
Как правило, антибиотик можно принимать перораль
но, поскольку большинство современных препаратов
характеризуются хорошей биодоступностью независимо
от приема пищи, а также могут накапливаться в тканях
легких в высоких концентрациях. При тяжелом обостре
нии антимикробное средство вводят внутривенно, при
этом после стабилизации состояния больного возможен
переход на пероральный прием. Обычно длительность
антибиотикотерапии у этой группы пациентов не пре
вышает 810 дней.
Согласно результатам метаанализа Кокрановского
сообщества правильное назначение антибиотиков при
обострении ХОЗЛ ассоциируется со снижением ле
тальности на 77%, неудач терапии – на 53%. Выбор
антибактериального препарата при обострении ХОЗЛ ос
новывается на клинической оценке состояния больного.
Так, пациентам моложе 65 лет с частотой обострений
ХОЗЛ менее 4 раз в год в отсутствие сопутствующих
заболеваний и ОФВ1 >50% от должного в качестве
препарата выбора рекомендуются цефалоспорины II
III поколения, аминопенициллин (амоксициллин)
или новый макролид. Наиболее вероятными возбудите
леми у этой группы пациентов являются H. influenzae,
M. catarrhalis, S. pneumoniae.
У пациентов старше 65 лет с сопутствующей патоло
гией и ОФВ1 в пределах 3050% от должного лечение
проводят защищенным аминопенициллином или ре
спираторным фторхинолоном. У этой группы больных
в структуре причинных патогенов увеличивается роль
грамотрицательных микроорганизмов.
При ОФВ1 менее 30% от должного, частых обострени
ях, потребовавших назначения антибактериальной тера
пии, наличии бронхоэктазов, постоянном приеме ГК
возрастает роль P. aeruginosae в качестве этиологического
фактора. Следовательно, в этих случаях необходимо
применение фторхинолонов и других антимикробных
препаратов, которые обнаруживают активность против
синегнойной палочки.
Основными требованиями к антибактериальному
препарату являются активность в отношении наиболее
вероятного возбудителя заболевания, хорошие пара
метры фармакокинетики и переносимости. Также
большое значение имеет наличие данных доказатель
ной медицины относительно эффективности и без
опасности антибактериального препарата. Следует от
метить, что в большинстве случав этиологическим
фактором бактериального обострения ХОЗЛ является
гемофильная палочка. Таким образом, применение
цефалоспоринов IIIII поколения является наиболее
обоснованным, поскольку препараты этой группы
обладают наибольшей активностью в отношении
H. influenzae. Также следует отметить, что, согласно ре
зультатам исследования ПеГАС III (Россия, 1999
2005), 93% штаммов пневмококка чувствительны к це
фиксиму, а в отношении гемофильной палочки этот
показатель составляет 100%.
Применение цефалоспорина III поколения цефикси
ма (Цефорал Солютаб, «Астеллас») позволяет достичь
снижения выраженности симптомов обострения (каш
ля, одышки и продукции мокроты). Ему свойствена хо
рошая биодоступность, которая не зависит от приема
пищи. Период полувыведения препарата составляет
34 ч, что обеспечивает возможность однократного
применения и, соответственно, высокий комплайенс.
(Напомним, что при однократном режиме дозирования
приверженность к терапии достигает 85%.) Цефорал
Солютаб представляет собой диспергируемые таблетки.
Это способствует значительному уменьшению времени
пребывания лекарственного средства в кишечнике и,
следовательно, снижению количества побочных явле
ний со стороны желудочнокишечного тракта. По дан
ным L.V. Witton и соавт. (1996), в течение 1й недели ле
чения цефиксимом жалобы на диарею предъявляли ме
нее 1% пациентов, что было подтверждено данными
11 тыс. назначений. Также установлено, что цефиксим
не оказывает влияния на анаэробов, которые обеспечи
вают естественную защиту кишечника от колонизации
патогенными микроорганизмами.
Таким образом, при лечении больных с обострением
ХОЗЛ важным является правильное применение анти
бактериального препарата. Прежде всего необходимо
убедиться, что причиной обострения является бактери
альная инфекция. Об этом в первую очередь свидетель
ствует гнойность мокроты. Принимая решение о назна
чении антибиотика больному с обострением ХОЗЛ, те
рапевту также следует оценить симптомы заболевания,
поскольку при наличии только одного кардинального
симптома антибактериальная терапия нецелесообразна.
И наконец, препаратом выбора должен быть антибио
тик, наиболее активный в отношении предполагаемого
возбудителя. Поскольку антибактериальное средство
в подобной ситуации назначается эмпирически, необхо
димо принимать во внимание данные эпидемиологи
ческих исследований относительно резистентности
патогенов в конкретном регионе.
Цефорал Солютаб («Астеллас») – антибиотик, ко
торый относится к классу цефалоспоринов III поколе
ния и активен в отношении H. influenzae и S. pneumo
niaе, наиболее частых возбудителей обострения ХОЗЛ.
Препарат возможно применять 1 раз в сутки, что спо
собствует соблюдению пациентом режима дозирования
и повышению эффективности лечения. Цефорал
Солютаб обладает оптимальным профилем безопаснос
ти и оказывает минимальное влияние на микрофлору
кишечника.
Подготовила Елена Молчанова
www.healthua.com
З
У
33
Наш сайт www.healthua.com В среднем более 8000 посещений в день* • Архив «Медичної газети «Здоров’я України» с 2003 года *http://top.bigmir.net/report/58476