Стандарты лечения отита, вызванного Pseudomonas

РОССИЙСКАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ПРАКТИКА
Стандарты лечения отита,
вызванного Pseudomonas
Craig Griffin DVM, Diplomate ACVD
Animal Dermatology Clinic
5610 Kearny Mesa Rd
San Diego, California
USA 92111
[email protected]
Инфекция уха, вызванная Pseudomonas, почти всегда является
вторичной причиной отита. Если
устранить основную причину заболевания, рецидива не произойдет.
Часто подчеркивается необходимость лечения отита местными
антибиотиками, к которым чувствителен Pseudomonas. Многие ветеринарные врачи задают вопрос, что
делать, если попадается очень устойчивый штамм. Ответ заключается в комплексном подходе к лечению всех случаев отита, в которых
присутствует Pseudomonas.
Во-первых, необходимо как можно лучше очистить слуховой проход
и среднее ухо, если они поражены,
избегая воздействия местных препаратов, а также снизить концентрацию токсинов, провоцирующих воспаление, и нейтрофилов, способных
снижать эффективность некоторых
антибиотиков за счет их инактивации
(это особенно относится к полимиксинам и аминогликозидам).
Во-вторых, перед применением
местных антибиотиков или параллельно с ними следует использовать
дезинфектанты. Уксусная кислота –
самое эффективное средство против
микроорганизмов рода Pseudomonas,
которые погибают через минуту контакта с 2 % раствором. Дезинфицирующий раствор используется раз в
сутки для промывания перед введением местного антибиотика или глюкокортикоидного препарата. При
наличии устойчивых штаммов, не поддающихся лечению, можно использовать последовательно два дезинфектанта, а затем антибиотик местно.
Сначала слуховой проход промывается уксусной кислотой, а затем – трисЭДТА, который повышает проницаемость мембран клеточных стенок,
связывая ионы Ca и Mg. Это действие
42
очевидно в основном в отношении
грамотрицательных микроорганизмов, Pseudomonas sрp. Показано, что
трис-ЭДТА уменьшает минимальную
ингибирующую концентрацию энрофлоксацина на штаммы Pseudomonas, устойчивые к ципрофлоксацину, а также способствует выздоровлению в случаях устойчивости
к цефалоспоринам или энрофлоксацину. Показано, что он также эффективен in vivo в небольшом числе
случаев в сочетании с низкой концентрацией хлоргексидина диглюконата (0,15 %). Предпочтительно
сочетать трис-ЭДТА с хлоргексидином в низкой концентрации (0,15 %)
(Трис-ЭДТА™Плюс). Этот раствор
не удаляется из слухового прохода перед введением местного антибиотика. Процедуру повторяют дважды в день.
Третий компонент лечения – местный антибиотик. В некоторых странах
антибиотиком первой линии считается полимиксин. Он очень эффективен даже в отношении Pseudomonas, по крайней мере в таких странах,
как США, где он не используется планово. Для получения хорошего эффекта необходимо, чтобы ухо было
чистым, так как гнойный экссудат
значительно снижает активность
полимиксина. Показано, что полимиксин Е связывает эндотоксин и способен уменьшить воспаление и повреждение тканей [Senturk, 2005]. К самым распространенным антибиотикам относятся гентамицин (Мометамакс, Шеринг-Плау) или фторхинолоны, например энрофлоксацин или
марбофлоксацин (в Европе).
Всем местным формам гентамицина свойственна ототоксичность.
Однако возможно, что эта опасность
преувеличена, как и для хлоргексидина. Исследование, в ходе которого
местную форму гентамицина дважды в сутки закапывали в слуховые
проходы с поврежденной барабанной
перепонкой в течение 21 дня, не показало вестибулотоксического или
ототоксического действия [Strain,
Merchant et al., 1995]. Местный раствор энрофлоксацина 0,5 % и сульфа-
диазина серебра 1,0 % применяется
для лечения бактериальных и грибковых отитов. Местными антибиотиками третьей линии считаются
амикацин, торбамицин и тикарциллин. Инъекционные формы амикацина выпускаются в концентрации
50 или 250 мг/мл и разводятся до концентрации от 25 до 5 мг/мл. Более высокие концентрации используются,
если результаты определения чувствительности показали наличие устойчивых микроорганизмов. Препарат
можно смешивать с другими компонентами, подобными энрофлоксацину, при этом использование продуктов, содержащих трис-ЭДТА, вместо
физиологического раствора может дать
синергический эффект в отношении
устойчивых микроорганизмов.
Четвертый компонент терапии –
местные формы эффективных глюкокортикоидов, которые часто входят в состав средств с антибиотиками.
Чаще всего используются такие активные компоненты, как мометазон,
дексаметазон и бетаметазон. Они применяются для уменьшения экссудации, и, если случай не поддается лечению, назначается кратковременный
курс системных глюкокортикоидов.
Метилпреднизолон назначают в дозе
1–1,5 мг/кг в сутки в течение 4 суток,
а затем дозу постепенно снижают; лечение продолжают до исчезновения
признаков воспаления и изъязвления.
Пятый компонент терапии – системные антибиотики, использующиеся только при наличии язвенных изменений, не поддающихся
4-компонентному подходу, или при
сопутствующем среднем отите или
выраженных пролиферативных изменениях. Если цитология показывает только один тип палочковидных
микроорганизмов, выбор антибиотиков должен быть основан на результатах посева. Пока они не получены, если в мазке видна смешанная
микрофлора из кокков и палочек,
эмпирически назначают высокие дозы фторхинолона. Чаще всего используют марбофлоксацин в дозе 5 мг/г
раз в сутки или энрофлоксацин в дозе 12–15 мг/кг раз в сутки.
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 • На правах рекламы