Что нужно знать о бактериальном вагинозе That it is necessary to
реклама
60 ‘2 (34) май 2009 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА УДК 618.15-002 Л. И. МАЛЬЦЕВА Казанская государственная медицинская академия Что нужно знать о бактериальном вагинозе | Мальцева Лариса Ивановна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМА 420015, г.Казань, ул. Большая Красная, 51 тел.: (843) 236-46-41 В статье представлены современные данные о бактериальном вагинозе - основной причине различных инфекционновоспалительных осложнений в акушерской и гинекологической практике. Отражены вопросы клинической симптоматики, диагностики и лечения. К наиболее перспективным отнесена вакцинация женщин (вакцина «Солкотриховак») в виде монотерапии или в сочетании с индукторами интерферона. Ключевые слова: бактериальный вагиноз, диагностика, лечение, вакцина «Солкотриховак». L. I. MALTSEVA That it is necessary to know about bacterial vaginosis The article outlines modern data about bacterial vaginosis — principal cause of various infectious-inflammatory complications in obstetrics and gynecologic practice. Questions of clinical semiology, diagnostics and treatment are stated. Vaccination of women (vaccine «Solcotrichovac») is carried to the most perspective in the form of monotherapy or in combination with inductors of interferon. Keywords: bacterial vaginosis, diagnostics, treatment, vaccine «Solcotrichovac» Бактериальный вагиноз (БВ) – это полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий из-за резкого дисбаланса микрофлоры влагалища, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий. К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии этого заболевания. Очень важно представлять, что бактериальный вагиноз — это изменения не только в качественном, но и в количественном соотношении вагинальной микрофлоры, которая характеризуется резким снижением или отсутствием лактобактерий, продуцирующих Н2О2 с одновременным увеличением колонизации Gardnerella vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, появлением грибов рода Candida в невысоком титре. Анаэробный дисбаланс усугубляют Atopobium vaginae и Leptotrihia spp., с которыми ассоциируют наиболее тяжелые, рецидивирующие формы бактериального вагиноза. В состав огромного количества бактерий патологического влагалищного биотопа входят и факультативно-анаэробные представители кишечной группы (Escherichia coli, Klebsiella pneumonii, Enterococcus fecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и другие), а также атипичные кокковые формы лактобацилл. На фоне резкого снижения или отсутствия Lactobacillus spp. дисбиоз микробиоты влагалища характеризуется высокой степенью колонизации различных групп бактерий(106-1010 КОЕ/мл), создающих щелочную среду влагалища (таблица 1). АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Способность лактобактерий образовывать молочную кислоту в процессе деструкции гликогена определяет рН влагалищного содержимого в пределах 3,8-4,5 и препятствует размножению ацидофильных бактерий. Помимо защитной, влагалищная микрофлора выполняет ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую функции, в связи с чем ее рассматривают как индикатор состояния влагалища. Воздействие на организм женщины разнообразных внешних или внутренних факторов приводит не только к снижению колонизационной резистентности во влагалище и появлению транзиторной микрофлоры, но и активному внедрению условнопатогенных микроорганизмов в слизистую влагалища, мочевых путей, цервикальный канал и верхние отделы половой системы. Это происходит особенно легко на фоне угнетения функции лейкоцитов, развивающейся под влиянием специфических катаболитов, которые вырабатываются анаэробными бактериями, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium vaginae и другими. К наиболее значимым факторам, способствующим формированию бактериального вагиноза, относятся инфекции, передаваемые половым путем. Хроническая хламидийная, трихомонадная инфекция, а также гонорея могут иметь «маску» в форме упорного бактериального вагиноза, что требует дополнительных, специальных методов обследования женщин. Вместе с тем, дисбиоз влагалища развивается и у женщин, использующих различные контрацептивы (гормональные, ВМС или спермициды), имеющих пороки развития влагалища и матки, анатомические деформации наружных половых органов после родов. Зияющий вход во влагалище с опущением стенок — важное условие для нарушения микробиоты и колонизации кишечной микрофлорой. ‘2 (34) май 2009 г. Большое значение имеют эндокринные (гипотиреоз, сахарный диабет), гинекологические и экстрагенитальные заболевания женщин, а также частые ангины, ОРЗ и патология желудочнокишечного тракта. Вероятно, эта соматическая патология приводит к иммунным сдвигам, отражением которых является дисбиоз влагалищной микрофлоры. Большое значение имеет нарушение местного иммунитета. С бактериальным вагинозом ассоциированы микоплазмы и уреаплазмы, которые способны расщеплять секреторный иммуноглобулин А — один из основных «защитников» слизистой. Угнетение функциональной активности лейкоцитов, вызванное анаэробной флорой, снижение уровня лизоцима, лизина, опсонинов — типичные нарушения местного иммунитета при бактериальном вагинозе. Бактериальный вагиноз — заболевание, настигающее женщину в любом возрасте — от детства до менопаузы. Клинически в типичных ситуациях оно характеризуется обильными белями с неприятным запахом (особенно после полового акта или менструации). При длительном течении бели липкие, желтоватозеленоватого цвета или пенистые. Нередко основной жалобой является зуд, жжение во влагалище, болезненность при половом акте, дизурические расстройства. В 25% случаев симптомы практически не выражены. Это бессимптомное течение бактериального вагиноза, но оно не снимает возможности развития осложнений — уретрита, цервицита, эндометрита и сальпингоофорта, а во время беременности — истмико-цервикальной недостаточности, угрозы прерывания, хорионамнионита. По тяжести клинических проявлений выделяют три степени бактериального вагиноза (Р.А. Мавзютов и соавт.): 1 степень — компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лактобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ. Описанные формы могут наблюдаться при микроскопии в результате «чрезмерной» подготовки пациентки к посещению врача или же после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия. 2 степень — субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, и появлением в поле зрения единичных (1-5) «ключевых» клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). «Ключевые» клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза. 3 степень — декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой БВ и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено «ключевыми» клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными, за отсутствием лактобактерий, микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях. В диагностике бактериального вагиноза основными являются критерии R. Amsel. Они включают: • патологический характер вагинальных выделений; • рН вагинального отделяемого более 4,5; • положительный аминный тест («рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН); ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61 • выявление «ключевых» клеток при микроскопии неокрашенных мазков. Кроме того, большое значение имеет оценка соотношения количества лейкоцитов и эпителиальных клеток во влагалищном мазке. Характерно преобладание эпителиальных клеток, число которых в 2-3 раза больше, чем лейкоцитов. Формирование «ключевых» клеток происходит в случае увеличения колонизации G.vaginalis и Mobiluncus spp. с последующей их адгезией на клетки вагинального плоского эпителия. «Ключевые» клетки представляют собой отторгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, покрытые бактериями в виде облака или вуали с концентрацией по периферии. В наиболее тяжелых клинически выраженных случаях бактерии заполняют и межклеточное пространство. Наиболее достоверным методом диагностики является микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама, когда «ключевые» клетки легко дифференцировать с «ложноключевыми». Чувствительность микроскопического метода составляет 93%, специфичность — 70%. Микроскопический метод позволяет оценить морфологические особенности, соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, получить информацию о состоянии слизистой влагалища и степени лейкоцитарной реакции. Количественный критерий обнаружения «ключевых» клеток остается дискуссионным. Общепризнанный факт превалирования в норме бактерий рода Lactobacillus позволяет использовать его в качестве основного критерия нормы или патологии при исследовании влагалищной жидкости. В пользу указанного свидетельствует невозможность чрезмерного развития сопутствующей флоры, а следовательно, и наличие «ключевых» клеток при сохраненном количественном уровне лактобактерий. В настоящее время не вызывает сомнений, что бактериологическое исследование с оценкой соотношения количества типичных лактобактерий к остальным компонентам микробной флоры влагалища является основным среди лабораторных диагностических тестов. Но выполнить его не всегда возможно. Большую надежду вселяет разработанная методика количественной оценки вагинальной биоты методом ПЦР в реальном режиме времени с проведением сравнительного анализа конкретных представителей нормо- и условно-патогенной микрофлоры и общего количества микроорганизмов во влагалище. Выявление дисбаланса микрофлоры в этом случае и возможность оценки степени его выраженности позволяют определить дисбиоз на ранних стадиях развития (методика разработана сотрудниками НПФ «ДНК-технология» и носит название «Фемофлор»). Основные принципы лечения БВ: 1. Противомикробная терапия, направленная на подавление анаэробной флоры, местно или системно. 2. Создание оптимальных физиологичных условий среды влагалища. 3. Восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища. 4. Проведение иммунокоррегирующей терапии. Учитывая локальный характер поражений при БВ, оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий. Согласно международным рекомендациям CDC, для лечения БВ эффективны следующие схемы: внутрь метронидазол 500 мг 2 раза или клиндамицин 300 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней в сочетании с интравагинальным введением клиндамицин-крема 2%-5 г 1 раз ежедневно в течение 3-7 дней, или по той же схеме клиндамицина в свечах 100 мг, или метронидазол-геля 0,75%5,0 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Возможно сочетанное применение препаратов трихопола — 1 вагинальная таблетка 500 мг однократно и 250 мг препарата АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 62 ‘2 (34) май 2009 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА внутрь 2 раза в день. Как правило, в легких случаях (компенсированный или бессимптомный БВ) лечение ограничивается только местными средствами, в остальных – целесообразен комбинированный прием (пероральный и интравагинальный). При назначении метронидазола следует учитывать: Метронидазол противопоказан в I триместре беременности и периоде грудного вскармливания. Во II триместре допустимо применение вагинальных свечей. В III триместре можно назначать препарат внутрь. Альтернативой европейским рекомендациям может быть применение антисептиков — препаратов хлоргексидина (гексикон для местной терапии в свечах или геле) и йода (бетадин, йодоксид). При сочетании БВ с кандидозом интравагинально следует использовать комбинированные средства — клион Д, неопенотран, тержинан или йодсодержащие препараты в комбинации с флуконазолом. При выделении Atopobium vaginae и рецидивирующем течении общепризнанна необходимость использования препаратов клиндамицина внутрь и местно, Leptotrix (в количестве 104 и более КОЕ/мл) чувствителен к амоксициллину, который назначается внутрь в суточной дозе 2,0 в течение 7 дней с целью общей санации слизистой влагалища. Для восстановления микробиоценоза влагалища на II этапе лечения назначаются препараты-эубиотики — флорадофилус, лактогин внутрь или экофлор местно. Они наиболее адаптированы и эффективны для этих целей. У женщин в менопаузе на втором этапе лечения используются эстрогены — эстриол местно (овестин фирмы «Органон»). Одним из новых и эффективных способов лечения бактериального вагиноза является L-аскорбиновая кислота («Вагинорм-С»®, вагинальные таблетки 250 мг). «Вагинорм-С»® снижает рН влагалища, ингибирует рост бактерий и способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей рН и флоры влагалища (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri). При снижении рН влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста аэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры. Достоинством служит постепенное растворение таблетки, что способствует пролонгированному действию препарата и предотвращает раздражение слизистой. «Вагинорм-С»® применяют интравагинально в течение 6 дней 1 раз в день вечером. Исследования, проведенные Eiko Peterson (2004), показали, что применение препарата «Вагинорм-С»® приводит к нормализации вагинальной флоры и эффективность его применения составила 86%. «Вагинорм-С»® можно применять при беременности и кормлении грудью. Несмотря на предложенное разнообразие методов лечения рецидивы бактериального вагиноза являются главной проблемой этой патологии. Общепринятые методы лечения в этих случаях малоэффективны. К безусловно перспективным следует отнести вакцинацию женщин в виде монотерапии или в сочетании с индукторами интерферона (генферон, виферон, эпиген спрей, лавомакс, циклоферон и другие), используемые после основного курса лечения. Вакцина «Солкотриховак» может применяться как абсолютно самостоятельный метод для профилактики рецидивов бактериального вагиноза. Она создана на основе 8 штаммов атипичных кокковых форм лактобацилл, которые обычно встречаются при БВ. Вакцина активирует выработку антител к различной микрофлоре влагалища, включая трихомонады, стимулирует синтез иммуноглобулина А и, по нашим данным, достоверно увеличивает продукцию всех классов иммуноглобулинов, повышает макрофагальную и фагоцитарную активность. При выраженных симптомах бактериального вагиноза вакцинация проводится только в сочетании с этиотропной терапией; при компенсированном или субкомпенсированном дисбиозе достаточно монотерапии «Солкотриховаком». Вакци- АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ на очень эффективна в случаях сочетания бактериального вагиноза и хронического цервицита, чем бы он ни был обусловлен, что, вероятно, связано с усилением продукции секреторного Ig A и, по нашим данным, лизоцима. Вакцина хорошо переносится, редко развивается местная реакция (покраснение, припухлость) и в единичных случаях общая (повышение температуры, головная боль, озноб). При развитии такой реакции введение препарата следует прекратить (аллергические реакции при использовании «Солкотриховака» не описаны). Противопоказанием для вакцинации являются острые инфекционные заболевания, туберкулез, лейкоз, декомпенсированные болезни почек и сердца. Лечебный курс состоит из трех внутримышечных введений препарата с интервалом в 2 недели и ревакцинацией однократной инъекцией через год и затем каждые 2 года. Эффективность лечения прослеживается уже после второй инъекции в начале терапии, а стойкость лечебного и профилактического эффекта гарантирована после основного базисного курса. Следует подчеркнуть, что вакцинация «Солкотриховаком», восстанавливая влагалищную микрофлору, предотвращает рецидивы бактериального вагиноза у 80% больных. Таким образом, бактериальный вагиноз как основную причину различных инфекционно-воспалительных осложнений в акушерской и гинекологической практике, включая сепсис, можно устранить, используя имеющиеся методы терапии. Вакцинация женщин — один из важнейших методов лечения и профилактики. Таблица 1 Степень обсемененности вагинального отделяемого различными видами микроорганизмов здоровых женщин репродуктивного возраста и женщин с бактериальным вагинозом Количество (КОЕ/мл) здоровые женщины женщины с БВ Микроаэрофильные бактерии: Lactobacillus spp. 107-109 до 104 6 G. vaginalis 10 107-109 Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии: до 104 Lactobacillus spp. 107-109 Bifidobacterium spp. 103-107 Clostridium spp. до 104 Propionibacterium spp. до 104 Mobiluncus spp. до 104 1010 и более Peptostreptococcus spp. 103-104 105 и более Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии: 105 и более Bacteroides spp. 103-104 4 105 и более Prevotella spp. до 10 3 Porphyromonas spp. до 10 Fusobacterium spp. до 103 104 и более 3 Veilonella spp. до 10 Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии: Corynebacterium spp. 104-105 Staphylococcus spp. 103-104 более 105 4 5 Streptococcus spp. 10 -10 104-105 3 4 Enterobacteriaceae 10 -10 103-104 3 M.hominis 10 104 и более 3 104 и более U.urealyticum 10 3 M.fermentas до 10 Дрожжеподобные грибы 104 рода Candida Микроорганизм
