сукцинатсодержащие диализирующие растворы в
advertisement
А.В. Смирнов О.Б. Нестерова Р.В. Голубев В.А. Лазеба СУКЦИНАТСОДЕРЖАЩИЕ ДИАЛИЗИРУЮЩИЕ РАСТВОРЫ В ПРАКТИКЕ ГЕМОДИАЛИЗА Под редакцией проф. А.В. Смирнова Авторы: Смирнов Алексей Владимирович: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, директор НИИ нефрологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Нестерова Оксана Борисовна: к.м.н., врач-нефролог отделения хронического гемодиализа ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Голубев Роман Владимирович: к.м.н., старший научный сотрудник НИИ нефрологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Лазеба Валентина Александровна: заместитель главного директора НПО «Нефрон» Авторы искренне признательны заведущим отделениями гемодиализа ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова А.Н. Васильеву, Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга А.Ю. Земченкову, 26-й больницы г. Санкт-Петербурга К.Г. Старосельскому за большой личный вклад в проведение исследований эффективности применения сукцинатсодержащих диализирующих растворов. 2 Аннотация В настоящее время при проведении хронического гемодиализа в большинстве случаев используют бикарбонатный диализирующий раствор, состав которого не претерпел существенных изменений за последние десятилетия. Авторы данной книги приняли непосредственное участие либо в создании, либо в изучении клинической эффективности инновационных сукцинатсодержащих диализирующих растворов. В предлагаемой книге авторы обобщают сведения, касающиеся современных представлений о влиянии состава диализирующего раствора на состояние больных, получающих лечение хроническим гемодиализом. Отдельно представлены результаты собственных клинических исследований, свидетельствующие о том, что хронический гемодиализ с использованием сукцинатсодержащих диализирующих растворов имеет целый ряд преимуществ перед стандартным бикарбонатным гемодиализом. Книга адресована в первую очередь врачам-нефрологам, специализирующимся в области заместительной почечной терапии. 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Список используемых сокращений ………………………………………… 5 Введение ………………………………………………………………………… 6 Глава 1. Диализирующий раствор - важнейшая составляющая процесса гемодиализа ………………………………………………… 10 Глава 2. Янтарная кислота и ее применение в медицине ……………… 27 2.1 Янтарная кислота – универсальный внутриклеточный метаболит организма человека ……………………………………… 27 2.2 Сукцинат как эндокринный стимул ……………………………… 33 2.3 Роль сукцината в коррекции митохондриальных дисфункций … 36 2.4 Антиоксидантное действие янтарной кислоты …………………… 38 2.5 Применение препаратов янтарной кислоты в кардиологии …… 44 2.6 Применение препаратов янтарной кислоты в других областях медицины …………………………………………………… 58 Глава 3. Результаты клинического применения сукцинатсодержащих диализирующих растворов ……………… 65 3.1 Гипофосфатемическое действие сукцинатсодержащих диализирующих растворов ……………… 68 3.2 Анаболическое действие сукцинатсодержащих диализирующих растворов ………………………………………… 75 3.3 Липид-нормализующее действие сукцинатсодержащих диализирующих растворов ……………… 79 3.4 Органопротективный эффект сукцинатсодержащих диализирующих растворов ……………… 84 3.5 Влияние сукцинатсодержащих диализирующих растворов на качество жизни пациентов ………………………… 96 Заключение ……………………………………………………………………103 Практические рекомендации ………………………………………………106 Список цитируемой литературы ………………………………………… 107 4 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД АДФ АМФ АТФ БЭН ГД ГДФ ГЛЖ ГТФ ДК ЖК ЗПТ ИБС КОС МДА НАДН/НАД+ ПОЛ ПТГ СРБ ТПН ТШХ УФ Фн ФАД ХБП ЦТК ЧСС ЮГА ЯК Артериальное давление Аденозиндифосфат Аденозинмонофосфат Аденозинтрифосфат Белково-энергетическая недостаточность Гемодиализ Гуанозиндифосфат Гипертрофия левого желудочка Гуанозинтрифосфат Диеновые конъюгаты Жирные кислоты Заместительная почечная терапия Ишемическая болезнь сердца Кислотно-основное состояние Малоновый диальдегид Никотинамидадениндинуклеотид в восстановленной и окисленной формах Перекисное окисление липидов Паратиреоидный гормон С-реактивный белок Терминальная почечная недостаточность Тест с 6-минутной ходьбой Ультрафильтрация Фосфат неорганический Флавинадениндинуклеотид Хроническая болезнь почек Цикл трикарбоновых кислот Частота сердечных сокращений Юкстагломерулярный аппарат Янтарная кислота 5 Выбор композиции диализирующего раствора является столь же необходимым элементом диализной процедуры, как подбор диализной мембраны, уровней потока крови и диализата, а также планирование продолжительности самой процедуры гемодиализа. Locatelli F., Di Filippo S., Manzoni C. ВВЕДЕНИЕ В настоящее время вряд ли у кого-либо имеются сомнения в том, что концентраты для гемодиализа должны быть изготовлены фабричным способом, однако большинство специалистов при этом полагает, что состав диализирующих растворов примерно одинаков у разных производителей и не имеет существенного клинического значения (за исключением концентраций кальция и калия), поскольку все они предназначены для проведения бикарбонатного гемодиализа. Обычно практический врач не озадачивает себя вопросами, почему содержание ацетата в диализирующем растворе может составлять от 3 до 10 ммоль/л, одни концентраты содержат глюкозу, а другие – нет и т.д. Зарубежные рекламации на продукцию некоторых фирм, в том числе всемирно известных, зачастую не доходят до сведения отечественных потребителей и лежат невостребованным грузом в интернет-ресурсах. Более того, состав диализирующего раствора крайне редко служит объектом серьезных научных исследований, несмотря на то, что его значение в коррекции уремических осложнений весьма велико (Рис. 1). Только в последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что даже диализирующем минимальные растворе (3-4 количества ацетата ммоль/л) оказывают в бикарбонатном неблагоприятное воздействие на организм больного, вызывая гипоксию, вазодилатацию и артериальную гипотензию, а также воспалительный стресс, являясь причиной повышения продукции воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1β, 6 Амилоидоз БЭН Метаболизм β2-МГ Ацидоз Са2+ баланс Удаление низко- и среднемолек. в-в Почечная остеодистрофия Качество воды Состав диализирующего раствора Гиперпаратиреоз Хронич. воспалит. стресс Атеросклероз Кардиомиопатия Водный баланс Гипертензия PO42баланс Na+ баланс Рис.1. Значение диализирующего раствора в коррекции уремических осложнений интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-α (TNF-α) [1-7]. Эти эффекты особенно ярко проявляются при использовании конвекционных методов диализного лечения [7-9]. Клиницисту остается только предполагать, каким может оказаться негативный эффект присутствия ацетата в концентрации 6-10 ммоль/л в бикарбонатном диализирующем растворе. Можно ли считать такой диализ действительно «бикарбонатным»? Какие альтернативные пути решения этой проблемы существуют на сегодняшний день? Авторы данной книги предприняли попытку аргументированно ответить на эти вопросы. 7 При гемодиализе диффузия низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану диализатора (собственно, диализ) является двунаправленным процессом и происходит как из крови в диализирующий раствор, так и в обратном направлении в соответствии с концентрационным градиентом, что делает возможным использование диализирующего раствора в качестве вектора по доставке в организм пациента необходимых лекарственных препаратов и компонентов. У больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, имеется уникальная возможность обеспечения систематического дозированного поступления лекарственных веществ в организм из диализирующего раствора. Так, имеются сообщения об использовании диализирующего раствора для доставки в организм больного карнитина [10] и аминокислот [11]. Карнитин не только играет ведущую роль в транспорте жирных кислот (в виде ацилкоэнзима А) в митохондриальный матрикс для последующего бета-окисления, но и является своеобразным буфером для избытка ацетил-КоА (карнитин реагирует с ацетил-КоА с образованием ацетилкарнитина и восстановленного коэнзима А), что может способствовать смягчению отрицательных эффектов острой нагрузки организма ацетатом во время сеанса гемодиализа [12,13]. Применение диализирующего раствора, содержащего аминокислоты, позволяет, в зависимости от концентрации аминокислот в растворе, либо просто компенсировать потерю аминокислот во время сеанса гемодиализа, либо обеспечить положительный азотистый баланс за время процедуры. Так, при использовании диализирующего раствора, концентрация аминокислот в котором в три раза превышала содержание аминокислот в крови больных, за сеанс гемодиализа больной получал 36,9±4,1 г аминокислот, а содержание аминокислот в плазме крови возрастало на 45±9% [11]. Препятствием для широкого применения подобных методик служит, однако, их высокая стоимость. В идеале композиция диализирующего раствора должна подбираться индивидуально для каждого больного, но данная перспектива на сегодняшний 8 день представляется достаточно отдаленной. Некоторые шаги в этом направлении, как нам кажется, сделаны работой, которая предоставляется вниманию заинтересованного читателя. 9 Глава 1. ДИАЛИЗИРУЮЩИЙ РАСТВОР – ВАЖНЕЙШАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОЦЕССА ГЕМОДИАЛИЗА Современная история лечения больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) гемодиализом начинается с 1960 года, когда B. Scribner et al. начали проведение регулярных процедур этим пациентам [14,15]. Такая возможность появилась благодаря модернизации аппарата «искусственная почка» и созданию артериовенозного шунта, а затем и артерио-венозной фистулы как постоянного сосудистого доступа [16,17]. Исходя из представлений об удалении из крови больного с ТПН избытка электролитов (калия, магния, натрия, фосфора) и уремических токсинов методом диффузии через полупроницаемую мембрану, состав диализирующего раствора с самого начала подбирали таким образом, чтобы он максимально соответствовал физиологической концентрации основных катионов и анионов в безбелковой части плазмы крови (Таб. 1). В связи с этим, применение в диализирующем растворе бикарбоната натрия в качестве буфера было очевидным для пионеров гемодиализа. Однако это создавало определенные технические сложности: диализирующий раствор готовили в большой открытой емкости, поэтому для предотвращения преципитации карбоната кальция требовалось смещение рН раствора в кислую сторону, что достигалось постоянным пропусканием через раствор углекислого газа. В 1963 году С.M. Mion et al. предложили заменить бикарбонат натрия в диализирующем растворе ацетатом в эквивалентном количестве (31-45 ммоль/л), что позволило создать стабильный, пригодный для длительного хранения концентрат диализирующего раствора [18]. Применение ацетата позволяло не только стабилизировать диализирующий раствор, но и обеспечить необходимую коррекцию метаболического ацидоза, так как поступивший в организм 1 ммоль ацетата приводит к образованию 1 ммоль бикарбоната. На первом этапе метаболизма ацетат превращается в ацетил10 кофермент-А под воздействием фермента ацетил-КоА-синтетазы. В общем виде реакцию образования ацетил-КоА можно представить как: Ацетат + АТФ + КоА → ацетил-КоА + АМФ + пирофосфат (1) Таб. 1. Электролитный и буферный состав крови и диализирующих растворов Электролит/буфер Плазма крови, ммоль/л + Na K+ Ca++ Mg++ Cl Ацетат (CH3COO-) Бикарбонат (HCO3-) Глюкоза 136 - 145 3,5 - 5,0 2,2 - 2,6 0,8 - 1,2 98 - 106 < 0,1 21 - 28 4,2 - 6,4 Диализирующий раствор, ммоль/л Бикарбонатный Ацетатный диализ 137 - 144 0-4 1,25 - 2,0 0,25 - 1,0 98 - 112 3 - 4 (до 10) ** 27 - 38 0 - 11 диализ 132 - 145 0–4 + 1,5 - 2,0 ++ 0,5 - 1,0 * 99 - 110 31 - 45 0 – 11 *** Примечания: + - Выбор концентрации K+ в диализирующем растворе определяется состоянием пациента (гиперкалиемия, сердечно-сосудистая патология, лечение гликозидами и др.). ++ - В настоящее время оптимальной концентрацией Ca++ в диализирующем растворе следует считать 1,5 ммоль/л, что позволяет проводить лечение кальций-содержащими фосфат-связывающими агентами без риска гиперкальциемии и внекостной кальцификации. * - При снижении уровня кальция в диализирующем растворе увеличивается в эквивалентном количестве концентрация ионов магния. ** - Концентрация ацетат-иона при современном бикарбонатном гемодиализе не может превышать 3-4 ммоль/л; более высокие значения ацетата недопустимы. *** - В современных прописях диализирующих растворов обычно присутствует глюкоза, что позволяет предупредить гипогликемические эпизоды, причем не только у больных с сахарным диабетом. Глюкоза также положительно влияет на метаболизм в целом. Ацетил-КоА-синтетаза локализуется как на поверхности внешней мембраны митохондрий, так и в митохондриальном матриксе [19]. Значение константы Михаэлиса для данного фермента составляет около 0,7 ммоль/л [20,21]. Таким образом, при возрастании содержания ацетата в крови с 11 физиологических 0,1 ммоль/л до 0,7 ммоль/л скорость метаболизма ацетата достигает половины максимальной, а при дальнейшем нарастании концентрации ацетата может только удвоиться. В результате, после того, как уровень ацетата в крови достигнет 1,4 ммоль/л, последующая нагрузка организма ацетатом будет приводить к быстрому повышению его содержания в крови и тканях. Далее ацетил-КоА в цикле трикарбоновых кислот метаболизируется до углекислого газа и воды. Общее уравнение превращения ацетата в бикарбонат таково: Ацетат + 4H2O + 3НАД+ + ФАД + АДФ + Фн → (2) бикарбонат + CO2 + 3НАДH + + 3H+ + ФАДH2 + AMФ + пирофосфат, где НАД+ и НАДH – никотинамидадениндинуклеотид в окисленной и восстановленной формах; ФАД и ФАДH2 – флавинадениндинуклеотид в окисленной и восстановленной формах, АДФ – аденозиндифосфат; АМФ – аденозинмонофосфат; Фн – неорганический фосфат. Как видно из приведенных уравнений, превращение ацетата в бикарбонат сопровождается потреблением АТФ и продукцией неорганического пирофосфата. Отрицательные эффекты нагрузки организма ацетатом стали очевидными в течение последующего за внедрением ацетатного гемодиализа десятилетия. Несмотря на то, что ацетат является естественным метаболитом, излишнее его количество приводит к чрезмерной активации путей, которые идут с поглощением энергии, а не являются энергопродуцирующими. В физиологических условиях концентрация ацетата в плазме крови не превышает 0,1 ммоль/л. Источниками ацетата плазмы крови у здорового человека могут служить как экзогенный, так и эндогенный пути его образования (Рис. 2). 12 Толстая кишка Этанол Бактериальная флора Экзогенный путь образования Печень: ацетальдегид ↓ ацетат Ацетат плазмы крови <0,1 ммоль/л Эндогенный путь образования и утилизации Ацетил-КоА-синтетаза Ацетил-КоА-редуктаза Синтез жирных кислот ●Ацетилхолинэстераза ●Гистоновые деацетилазы АцетилКоА Стероиды Кетокислоты КоА-SH Цикл трикарбоновых кислот Дезаминирование аминокислот Переносчики электронов и протонов Гликолиз Окисление жирных кислот СО2 Цепь переноса электронов Кислород Вода АТФ АДФ Вода Рис.2. Физиологические пути образования и утилизации ацетата в организме Экзогенный путь обусловлен конвертацией углеводородов бактериальной флорой кишечника, а также может быть связан с потреблением этанола, поскольку одним из этапов метаболизма этанола является его превращение в ацетат. Эндогенный путь образования ацетата зависит от активности фермента ацетил-КоА-редуктаза и общего количества ацетилКоА, которое определяется как уровнем его синтеза (дезаминирование 13 аминокислот, гликолиз, окисление жирных кислот), так и величиной потребления ацетил-КоА (главным образом, в цикле трикарбоновых кислот). Содержание ацетата в крови больных после сеанса ацетатного гемодиализа могло достигать 7-8 ммоль/л, что значительно выше физиологической нормы [22-24]. Даже после приема больших доз алкоголя и у больных сахарным диабетом максимальные отмеченные концентрации ацетата в крови не превышают 1 ммоль/л [23]. При активной конверсии ацетата в ацетил-КоА, как видно из приведенного выше уравнения (1), в тканях повышается содержание АМФ. Избыток АМФ стимулирует реакцию превращения АМФ в аденозин под действием фермента 5-нуклеотидаза [25]. Аденозин является мощным вазодилататором, что объясняет высокую частоту эпизодов интрадиализной гипотензии при проведении ацетатного гемодиализа [26]. Активное окисление ацетата индуцирует тканевую гипоксию с последующей активацией провоспалительного цитокинового каскада, интерлейкина-6, активацию циклооксигеназы и липооксигеназы, увеличение продукции простагландинов и тромбоксана, высвобождение фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α), трансформирующего фактора роста ß1 (TGF-ß1) [3-5,7,9]. Кроме того, ацетат индуцирует массивное высвобождение монооксида азота (NO) посредством стимуляции синтеза NO-синтетазы, что вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления и развитие гемодинамической нестабильности у больных [1,2]. Показано, что ацетат подавляет пролиферацию эндотелиоцитов, способствует прогрессированию белково-энергетической недостаточности (БЭН) [27,28]. Снижению скорости метаболизма ацетата могут способствовать различные факторы, наиболее значимыми из которых являются печеночная недостаточность, сахарный диабет, тяжелый метаболический ацидоз, пожилой возраст, сердечная недостаточность, снижение питания и физических нагрузок [23]. 14 Основные побочные эффекты ацетатного гемодиализа суммированы в таблице 2. Таб. 2. Основные побочные эффекты ацетатного гемодиализа • Гипотензия (особенно интрадиализная) • Тошнота, рвота, головная боль • Гипоксия • Ацидоз и прогрессирование уремической остеодистрофии • Гиперфосфатемия и внекостная, в том числе, сосудистая, кальцификация • Гипертриглицеридемия • Белково-энергетическая недостаточность • Прогрессирование атеросклероза и повышение риска ОКС • Снижение толерантности к глюкозе • Хронический воспалительный стресс К началу 80-х годов прошлого столетия стало очевидным, что использование ацетатного диализа несет угрозу состоянию многих пациентов, особенно лиц пожилого возраста, страдающих сопутствующей сердечнососудистой патологией и/или сахарным диабетом. Уже в те годы в странах западной Европы и в США доля таких больных в гемодиализных центрах приблизилась к 30-40%. Сначала были предприняты попытки полной замены (40 ммоль/л) ацетата на лактат. Однако применение подобного диализирующего раствора часто сопровождалось нарушениями кислотноосновного состояния (КОС), а в некоторых случаях приводило к развитию лактат-ацидоза [29]. Не удалось избежать значительных нарушений КОС и в случае применения диализирующего раствора, в составе которого присутствовали в равных долях лактат и ацетат или цитрат и ацетат, причем в последнем случае возрастал риск гипокальциемии и кровотечений [30,31]. Необходимость в возврате к использованию бикарбонатного буфера стала ещё более очевидной, когда произошло повышение эффективности рутинного диализного лечения за счет увеличения площади поверхности и 15 проницаемости мембраны диализатора, а также объемной скорости потока диализирующего раствора и крови [32]. Проблему возрождения бикарбонатного диализа и внедрения его в повседневную практику удалось решить путем создания новой технологии. Для приготовления диализирующего раствора стали использовать два отдельных концентрированных раствора солей, так называемые концентраты. Один из них представлял собой раствор бикарбоната натрия с рН=7,7-7,9 (так называемый концентрат В; обычно маркируется синим цветом), а второй содержал все остальные компоненты (соли натрия, калия, магния, кальция), с включением глюкозы или без нее, а также небольшое количество ацетата с целью понижения рН до 3-4 (концентрат А; маркируется красным цветом). Гидравлическая часть диализного монитора была существенным образом видоизменена путем включения в нее системы пропорционального смешивания, состоящей из пропорциональных насосов и, в ряде случаев, балансировочной камеры. Две емкости с концентратами А и В присоединяли к монитору, в котором концентраты сначала смешивались с очищенной водой, а затем друг с другом. В результате значение рН конечного диализирующего раствора составляло около 7,3, что препятствовало выпадению в осадок карбоната кальция. Данная принципиальная схема применяется и по настоящее время (Рис. 3). Содержание ацетата в готовом растворе составляет у разных производителей от 3 до 10 ммоль/л, но оптимальной считают концентрацию 3-4 ммоль/л. Однако даже при такой концентрации ацетата содержание уксусной кислоты в бикарбонатном диализирующем растворе значительно превышает ее физиологический уровень в крови. Имеются данные о повышении содержания ацетата в крови в 4 раза по сравнению с додиализным уровнем после сеанса бикарбонатного гемодиализа с концентрацией ацетата в диализирующем растворе 3 ммоль/л [33]. В связи с этим возникают вопросы: можно ли считать бикарбонатный диализ «безацетатным»? Является ли физиологичным для организма больного бикарбонатный диализирующий 16 раствор с содержанием ацетата 3-4 ммоль/л, не говоря уже о 6-10 ммоль/л у некоторых производителей? Следует также учесть, что уровень ацетата в крови зависит от скорости его катаболизма в организме (Рис. 2), который происходит главным образом в мышечной ткани (70-90%) и в печени. Концентраты для бикарбонатного гемодиализа Концентрат А • электролиты • глюкоза • ацетат рН=3-4 Очищенная вода Концентрат В • бикарбонат натрия • хлорид натрия (иногда) рН=7,7-7,9 Диализный монитор Конечный диализирующий раствор рН=7,3 Рис. 3. Принципиальная схема приготовления диализирующего раствора в современной практике гемодиализа У здорового человека поглощение ацетата из крови и полный цикл его метаболизма в значительной мере зависит от физической нагрузки [34], которая, как известно, отсутствует у пациентов во время проведения процедуры гемодиализа. Кроме того, у больных, получающих лечение гемодиализом в течение длительного времени, мышечная масса, как правило, снижена, и основная нагрузка по утилизации ацетата приходится на печень, возможности которой не беспредельны (особенно с учетом широкой распространенности вирусных гепатитов в диализной популяции). Не 17 удивительно, что почти у 80% больных, получающих стандартный бикарбонатный гемодиализ, отмечается недостаточная скорость метаболизма ацетата [35]. Однако, вышеперечисленные факты до недавнего времени не находились в фокусе внимания исследователей. Проблема стала очевидной после широкого внедрения конвекционных методов заместительной почечной терапии. Было показано, что гемодиафильтрация on-line в режиме предилюции раствором, содержащим 3 ммоль/л ацетата, приводит к значительной и явной перегрузке организма ацетатом [7]. Как уже указывалось выше, при обычном бикарбонатном гемодиализе уровень ацетата в крови превышает базальный в 4 раза [33]. Появились работы, в которых показано, что минимальные количества ацетата в бикарбонатном диализирующем растворе оказывают неблагоприятное воздействие на организм больного, вызывая гипоксию, вазодилатацию, артериальную гипотензию, а также воспалительный стресс, являясь причиной повышения продукции воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1β, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-α [1-7]. Небольшие количества ацетата способны стимулировать продукцию трансформирующего фактора роста-β1, индуцировать выработку NO и подавлять пролиферацию эндотелиоцитов, что может являться причиной ускоренного атерогенеза [2,3]. Очевидно, что активация воспаления лежит в основе прогрессирования белковоэнергетической недостаточности у больных на гемодиализе [9,36,37]. Патологические эффекты небольших (3-4 ммоль/л) концентраций ацетата в диализирующем растворе при проведении бикарбонатного гемодиализа суммированы на рисунке 4. Некоторыми исследователями были предприняты попытки либо полной, либо частичной замены ацетата в составе концентрата А при проведении бикарбонатного гемодиализа. В качестве варианта полной замены было предложено включить в композицию концентрата А соляную кислоту (HCl) в количестве, необходимом для понижения рН до 3-4. Выпуск подобного 18 концентрата был освоен фирмами Bellco (Италия) и Soludia (Франция) под названием “Lympha” и, практически одновременно, отечественным производителем НПО «Нефрон» под названием «Ацидосол». Данные Снижение пролиферации эндотелиоцитов ↑↑ NO Апоптоз Цитотоксичность Воспаление Ацетат 3-4 ммоль/л ↑ IL-1, IL-6, TNF-α Прямая миокардиальная депрессия TGF- β1 Воспалительный стресс Атерогенез ↓ АД БЭН Сердечно-сосудистая патология Рис. 4. Патологические эффекты, связанные с наличием ацетата (3-4 ммоль/л) в составе бикарбонатного диализирующего раствора Примечание: БЭН – белково-энергетическая недостаточность; прочие сокращения в тексте. концентраты изначально предлагались для проведения конвекционных методов заместительной почечной терапии [5,35,38]. У больных при применении безацетатного раствора, содержащего HCl, на фоне отсутствия повышения уровня ацетата в крови во время сеанса диализа, отмечены достоверно более низкие уровни интерлейкина-6 по сравнению с пациентами, получавшими бикарбонатный гемодиализ с диализирующим раствором, содержащим 4,0 ммоль/л ацетата, что говорит о лучшей биосовместимости безацетатного раствора [5]. Соляная кислота, однако, не обладает буферными свойствами, вследствие чего при использовании диализирующего раствора, содержащего HCl вместо ацетата, 19 происходит снижение содержания ионов бикарбоната в крови больного вследствие их взаимодействия с водородными ионами. Дополнительная нагрузка хлорид-ионом вкупе с уменьшением уровня бикарбоната у некоторых больных может усугубить метаболический ацидоз [5]. Некоторыми разработчиками было предложено полностью заменить ацетат в кислотном компоненте А на лактат [39]. Однако повышение содержания в крови лактата приводит к нарушению соотношения лактат/пируват (подобно тому, как это происходит в условиях ишемии тканей) с последующим окислительного снижением отношения фосфорилирования НАД/НАДН [12,23,40]. В и нарушением настоящее время лактатсодержащий диализирующий раствор применяют лишь ограниченно, в особых условиях, когда нагрузка организма лактатом сравнительно невелика и растянута во времени, например, при проведении низкопоточного ежедневного гемодиализа или в качестве замещающего раствора при низкопоточной гемофильтрации [5,41]. С практической точки зрения более выгодной оказалась пропись концентрата А, при использовании которой содержание ацетата в конечном диализирующем растворе было снижено до 0,3 ммоль/л за счет добавки цитрата в эквивалентном количестве, составившем 0,8 ммоль/л (2,4 мэкв/л). Промышленный выпуск данного концентрата был впервые осуществлен в США под названием DRYalysate (ART, Kirkland, USA, 2000) [42]. Дополнительным преимуществом являлась возможность хранения и транспортировки этого концентрата в сухом виде. Помимо стабилизации диализирующего раствора, цитрат, как и ацетат, в ходе метаболизма превращается в бикарбонат, что вносит дополнительный вклад в коррекцию метаболического ацидоза. Концентрация цитрата в рабочем диализирующем растворе слишком мала (0,8 ммоль/л), чтобы вызвать системную гипокоагуляцию, но за счет связывания цитратом кальция крови уменьшается тромбообразование в капиллярах диализатора, что приводит, в частности, к некоторому увеличению диализных клиренсов креатинина, мочевины и 20 неорганического фосфата [43-45]. Применение цитратсодержащего диализирующего раствора, однако, нередко сопровождается развитием интрадиализной гипокальциемии периферического сосудистого и гипомагнезиемии, сопротивления и падением снижением системного артериального давления. По данным T.Kuno (2011) при применении цитратного диализирующего раствора клинические проявления, связанные с интрадиализной гипотонией, возникали в 42% от общего числа сеансов гемодиализа [6]. В связи с этим, применять данную пропись диализирующего раствора у всех пациентов оказалось достаточно проблематичным [43]. В настоящее время цитратный диализ используют в основном у больных с острым повреждением почек, либо в особых ситуациях, например, при хроническом гемодиализе у больных с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией [46]. Суммируя данные литературы и накопленный опыт практического использования различных композиций концентрата А для бикарбонатного гемодиализа, следует признать данную работу незаконченной. Решение проблемы требует новых подходов и нестандартных методов. Авторы данных строк приняли непосредственное участие либо в создании, либо в изучении клинической эффективности инновационных сукцинатсодержащих диализных концентратов. При создании этих композиций главными являлись две предпосылки. Во-первых, была очевидной необходимость уменьшения концентрации ацетата в диализирующем растворе в соответствии с нижним пределом скорости его физиологической конвертации в организме. Вовторых, ацетат не только рассматривался через призму его негативных эффектов, но также учитывалось то обстоятельство, что он является непосредственным метаболическим предшественником ацетил-КоА – начального и основного участника цикла трикарбоновых кислот. Исходя из данных литературы о метаболизме ацетата у здорового человека, нами были произведены расчеты скорости метаболизма этого иона в организме больного, получающего бикарбонатный диализ с содержанием 21 ацетат-иона в диализирующем растворе от 4 до 6 ммоль/л. На основании этих расчетов было установлено оптимальное количество ацетата в диализирующем растворе. Приводим описание хода этих расчетов. Известно, что содержание ацетата в крови здорового человека не превышает 0,1 ммоль/л и отражает базальный уровень его метаболизма в цикле Кребса [21,47]. При экзогенном поступлении дополнительных количеств ацетата в организм, он метаболизируется в митохондриях клеток периферической мускулатуры (50%) и печени (50%) со скоростью 2,5 ммоль в час на 1 кг массы тела [26]. Таким образом, организм здорового человека массой 70 кг, находящийся в активном состоянии, способен метаболизировать за 4,5 часа (обычное время гемодиализной процедуры) 787,5 ммоль ацетат-иона (2,5 х 4,5 х 70 = 787,5). Учитывая, что больной во время проведения гемодиализа остается неподвижным, а, следовательно, метаболизм ацетата происходит, главным образом, в печени, максимальную нагрузку этим ионом организма больного apriori можно принять за 50% от возможностей здорового человека, то есть 393,8 ммоль ацетат-иона за 4,5 часа гемодиализной процедуры. При средней скорости потока диализата 500 мл/мин, кровь больного в диализаторе за 4,5 часа контактирует с 135 литрами диализирующего раствора (0,5 х 60 х 4,5=135). В случаях концентрации ацетат-иона в нем, равной 4 или 6 ммоль/л, нагрузка ацетатом за 4,5 часа составит 540 (4 х 135) и 810 (6 х 135) ммоль соответственно, что на 37% в первом и на 106% во втором случаях превысит возможности больного организма по метаболизму этого иона. При уменьшении концентрации ацетата в диализирующем растворе до 2,12 ммоль/л общее его количество, поступившее в организм за время гемодиализа, составляет 286,2 ммоль (2,12 х 135), что на 27% меньше расчетной нормы (393,8 ммоль). Таким образом, на основании произведенных расчетов оптимальную концентрацию ацетата в бикарбонатном диализирующем растворе можно было считать равной 2,12 ммоль/л. Даже эти минимальные количества ацетата, содержащиеся в диализирующем растворе, способствуют 22 образованию избытка ацетил-КоА, что является главным стимулом к запуску реакций цикла Кребса. Однако интенсификация процессов метаболизма произойдет только в том случае, если в достаточном количестве будут промежуточные продукты цикла трикарбоновых кислот, например, сукцинат, лактат или цитрат. В противном случае ацетил-КоА будет использоваться для синтеза других веществ, в том числе обладающих токсическим действием (например, ацетальдегид). Для компенсации снижения содержания ацетата в диализирующем растворе необходимо было ввести в его состав другую кислоту, предпочтительно, слабую органическую, поскольку сильные кислоты лишены буферных свойств. Свой выбор мы остановили на сукцинате по целому ряду причин, которые здесь будут лишь кратко суммированы, а рассмотрены более подробно в последующем изложении. Сукцинат – физиологический субстрат цикла трикарбоновых кислот и цепи митохондриального окисления [20], который метаболизируется в митохондриях активнее, чем любой другой субстрат цикла Кребса [48], а скорость его окисления исчисляется сотнями граммов в сутки [49]. Сукинат поступает из крови в клетки тканей котранспортом с ионами натрия в результате функционирования Na+дикарбоксилаткотранспортера [50-52], а из цитозоля в митохондрии по вольтаж-зависимым каналам в наружной мембране органелл [53] и с помощью антипорта сукцинат-фумарат / малат через внутреннюю мембрану [54]. Более 90% меченого углеродом-14 сукцината, добавленного в среду культивирования гепато- или миоцитов подвергается полному метаболизму. При этом 70% сукцината превращается в оксалоацетат (щавелевоуксусную кислоту), 20-25% - в глутамат, а 5-10% продолжает циркулировать в ЦТК [55,56]. Оксалоацетат действует каталитически по отношению к ацетил-КоА, запуская первую реакцию цикла Кребса – конденсацию ацетил-КоА с оксалоацетатом с образованием лимонной кислоты. Благодаря высвобождению HS-КоА данная реакция практически необратима [49,57]. 23 Сукцинат, конденсируясь с HS-КоА, образует сукцинил-КоА, который далее используется в глюконеогенезе, синтезе гема, активации короткоцепочечных жирных кислот [57]. Таким образом, сукцинат через образование оксалоацетата и сукцинил-КоА ускоряет оборот ацетил-КоА и тем самым повышает скорость утилизации ацетата. Сукцинат является субстратом для комплекса II (сукцинат - коэнзим Q-оксидоредуктаза) укороченной цепи переноса электронов, способной функционировать в условиях аноксии [58]. Комплекс II играет основную роль в антиоксидантной защите митохондрий, так как вовлечен в регенерацию альфа-токоферола из альфа-токоферольных радикалов, образующихся при пероксидации липидов [59]. В многочисленных клинических исследованиях, которые подробно будут рассмотрены ниже, было показано, что сукцинат обладает целым рядом органо- и цитопротективных эффектов. Сукцинат и ацетат, действуя синергетически, активируют гликолиз в организме [60], что определило необходимость включения в состав диализирующего раствора глюкозы с целью предупреждения развития гипогликемии (Рис. 5). АТФ ЦТК Малонил-Ко-A дегидрогеназа Ацетил-КоА СЖК ↓ Пируват Карнитинпальмитоилтрансфераза-1 ↓ ингибиция Малонил-КоА концентрации β-окисление Малонил-КоАсинтетаза Гликолиз Малонат + Ацетил-КоА Глюкоза Сукцинат Ацетат 24 Рис. 5. Метаболический эффект комбинации сукцината, ацетата и глюкозы в диализирующем растворе Кроме того, глюкоза усиливает действие сукцината в отношении синтеза проинсулина и секреции его бета-клетками поджелудочной железы [61,62]. Инсулин, в свою очередь, стимулирует метаболизм экзогенного сукцината до аминокислот (аланин, глутамат, аспарагинат, серин) с последующим включением их в состав протеинов [56]. Изложенные выше данные послужили теоретическим обоснованием для включения комбинации сукцинат+ацетат+глюкоза в состав кислотного компонента А, получившего название Ацидосукцинат, для приготовления бикарбонатного диализирующего раствора (Таб. 3). Принимая во внимание тот факт, что при проведении конвекционных процедур, в том числе при on-line гемофильтрации, поступление ацетата в организм превышает таковое при гемодиализе, нами был также предложен безацетатный концентрат Асолосукцинат, в состав которого вошли сукцинат и соляная кислота (Таб. 3). Таким образом, сохранив все положительные свойства бикарбонатного диализирующего раствора с соляной кислотой, мы постарались минимизировать некоторые его отрицательные особенности Таб. 3. Состав конечного диализирующего раствора при использовании кислотных компонентов Ацидосукцинат и Асолосукцинат, ммоль/л Компонент + Na К+ Са2+ Mg2+ Cl СН3СОО – OOC-CH2-CH2-COO2Глюкоза НСО3- Ацидосукцинат 138 2 1,5 0,5 109 2,12 0,44 5,55 32 Асолосукцинат 138 2 1,5 0,5 111 0,5 5,55 32 25 (возможные потери бикарбонат-иона вследствие его замены на ион хлора) путем введения в его состав сукцинатного буфера. Правильность подобного подхода подтвердилась в клинических исследованиях (см. далее). Ацидосукцинат получил регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития России в начале 2009 г. (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04126 от 06 февраля 2009 г., срок действия не ограничен), а Асолосукцинат – в конце 2011 г. (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12767 от 28 декабря 2011 г., срок действия не ограничен). Производителем обоих концентратов является ООО Научно-производственное объединение «Нефрон» (Санкт-Петербург, Москва, Российская Федерация). Приоритет в разработке сукцинатсодержащих диализирующих растворов, безусловно, принадлежит отечественным специалистам, так как первый зарубежный патент на пропись сукцинатсодержащего диализирующего раствора был зарегистрирован в 2010 году в Японии (патент № 2010-042124, Fuso pharmaceutical industries Ltd). Сведений о результатах клинического применения этого раствора в доступной нам англоязычной литературе обнаружить не удалось. 26 Глава 2. ЯНТАРНАЯ КИСЛОТА И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ В МЕДИЦИНЕ 2.1 Янтарная кислота – универсальный внутриклеточный метаболит организма человека Янтарная (сукциновая) кислота НООС-СН2-СН2-СООН относится к группе двухосновных предельных карбоновых кислот. Концентрация янтарной кислоты в тканях составляет 500 - 800 мкмоль/л, а ее содержание в плазме крови значительно меньше и в физиологических условиях находится в пределах 2-20 мкмоль/л [21,47]. Впервые исследование содержания янтарной кислоты в организме человека было произведено Робертом Кохом в 1865 году, во время его обучения на медицинском факультете Геттингенского университета [63]. Янтарная кислота (ЯК) является малотоксичным соединением и не обладает мутагенным и тератогенным действием [60,64]. ЯК и ее соли представляют собой универсальный внутриклеточный метаболит, широко участвующий в обменных реакциях в организме. Значимость ЯК в клеточном обмене обусловлена ее участием в цикле трикарбоновых кислот (ЦТК, цикл Кребса) и процессах окислительного фосфорилирования. Цикл Кребса - заключительный этап катаболизма, в котором углерод ацетильного остатка ацетилкофермента А (ацетил-КоА) окисляется до двух молекул углекислого газа. Атомы водорода, высвобождающиеся в окислительно-восстановительных реакциях, доставляются в цепь переноса электронов при участии НАД- и ФАД-зависимых дегидрогеназ, в результате чего происходит образование 12 высокоэнергетических фосфатных связей (синтез 12 молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) из аденозиндифосфорной кислоты (АДФ)). Окисление ацетильного остатка происходит в несколько стадий, образующих циклический процесс из 8 реакций (Рис. 6): 1. Образование цитрата. 2. Превращение цитрата в изоцитрат. 27 Рис. 6. Цикл трикарбоновых кислот 3. Окислительное декарбоксилирование изоцитрата. 4. Окислительное фосфорилирование α-кетоглутарата. 5. Превращение сукцинил-КоА в сукцинат. Эту реакцию катализирует фермент сукцинаттиокиназа. Сукцинил-КоА – высокоэнергетическое соединение. Изменение свободной энергии гидролиза этого тиоэфира составляет -37,5 кДж/моль. В митохондриях разрыв тиоэфирной связи сукцинил-КоА гуанозиндифосфата сопряжен (ГДФ) с до реакцией фосфорилирования гуанозинтрифосфата (ГТФ). Это единственная стадия цикла трикарбоновых кислот, в ходе которой генерируется высокоэнергетическая фосфатная связь на субстратном 28 уровне. Промежуточный этап реакции - фосфорилирование молекулы фермента по одному из гистидиновых остатков активного центра. Затем остаток фосфорной кислоты присоединяется к ГДФ с образованием ГТФ. С молекулы ГТФ концевая фосфатная группа может переноситься на молекулу аденозиндифосфата с образованием АТФ; эту обратимую реакцию катализирует фермент нуклеозиддифосфокиназа. 6. Дегидрирование сукцината. Образовавшийся на предыдущем этапе сукцинат превращается в фумарат под действием фермента сукцинатдегидрогеназы. Это единственная дегидрогеназная реакция цикла Кребса, в ходе которой осуществляется прямой перенос водорода с субстрата на флавопротеин без участия НАД+. 7. Образование малата из фумарата. 8. Дегидрирование малата с образованием оксалоацетата. ЯК является продуктом пятой и субстратом шестой реакции ЦТК. Окисление янтарной кислоты в шестой реакции цикла Кребса осуществляется с помощью локализованного специфического на внутренней фермента – поверхности сукцинатдегидрогеназы, внутренней мембраны митохондрий, характерной особенностью которого является независимость его активности от соотношения окисленной и восстановленной форм НАДН/НАД+, что позволяет сохранить энергосинтезирующую функцию митохондрий в условиях гипоксии при нарушении НАД-зависимого дыхания клеток [60]. Ферменты ЦТК обнаруживаются и вне митохондрий, за исключением α-кетоглутарат- и сукцинатдегидрогеназы [20]. В исследованиях Ю.В. Наточина было установлено, что активность именно этих двух дегидрогеназ наиболее высока в клетках с высокой активностью Na,KАТФазы, например, в восходящих отделах петли Генле и дистальных извитых канальцах, где происходит активный процесс реабсорбции натрия против градиента концентрации и, следовательно, наиболее велики затраты АТФ для работы ионного насоса [65]. 29 Феномен активного окисления янтарной кислоты сукцинатдегидрогеназой получил название «монополизации дыхательной цепи», биологическое значение которого заключается в быстром ресинтезе АТФ клетками и повышении их антиоксидантной активности [66,67]. Дыхательная цепь митохондрий имеет 4 мультиферментных комплекса, расположенных на внутренней митохондриальной мембране и осуществляющих перенос электронов от донора (α-кетоглутарат, пируват, жирные кислоты) на кислородный акцептор: восстановленный НАД - коэнзим Q-оксидоредуктаза (комплекс 1), сукцинат - коэнзим Q-оксидоредуктаза (комплекс 2), коэнзим Q - цитохром С – оксидоредуктаза (комплекс 3) и цитохром С-оксидаза (комплекс 4). Последним, пятым компонентом дыхательной цепи является АТФ-синтетаза. Система окисления ЯК включает в себя 2-й, 3-й и 4-й комплексы [58]. В условиях гипоксии, когда развивается дефицит НАД-зависимых субстратов, что приводит к нарушению функционирования 1-го комплекса дыхательной цепи, ЯК поставляет электроны непосредственно на 2 комплекс, обеспечивая тем самым бесперебойную работу дыхательной цепи и адекватность энергетического обмена в целом. Ингибирование комплекса 1 приводит также к деполяризации внутренней мембраны митохондрии, что сопровождается тяжелыми нарушениями трансмембранного транспорта и, в конечном счете, может явиться причиной гибели клетки [68]. Активация сукцинатом 2-го комплекса дыхательной цепи восстанавливает электрохимический градиент на митохондриальной мембране [68]. При изменениях энергетического баланса организма, в частности, при гипоксии и гипергликемии, происходит повышение содержания сукцината в крови [21,69-71]. При гипоксии накопление сукцината происходит за счет снижения активности сукцинатдегидрогеназы и/или других ферментов в дыхательной цепи, а также за счет частичной реверсии ЦТК, при которой реакции 6 – 8 этапов ЦТК идут в обратном направлении, от щавелевоуксусной кислоты до янтарной (Рис. 7). 30 Ацетил-КоА Оксалоацетат Цитрат НАДН + Н+ НАД+ Малат Изоцитрат НАД+ СО2 НАДН + Н+ Фумарат α-кетоглутарат НАД+ ФАДН2 СО2 ФАД НАДН + Н+ Сукцинат А. Сукцинил-КоА ГТФ ГДФ Оксалоацетат НАДН + Н+ НАД+ Малат Фумарат α-кетоглутарат НАД+ ФАДН2 СО2 ФАД НАДН + Н+ Сукцинат Б. Сукцинил-КоА ГТФ ГДФ Рис.7. Схема цикла трикарбоновых кислот в нормальных физиологических условиях (А) и в состоянии клеточного стресса (Б). По Ariza A.C. et al, 2012 г. При гипергликемии также происходит уменьшение активности сукцинатдегидрогеназы за счет того, что в условиях высокой активности ЦТК вследствие перегруженности его субстратом, возрастает протонный градиент 31 на внутренней мембране митохондрий, что приводит к ингибированию всех 4 комплексов дыхательной цепи [71]. Выполняя каталитическую функцию по отношению к циклу Кребса, янтарная кислота снижает концентрацию в крови других интермедиаторов цикла (лактата, пирувата, цитрата), накапливающихся в клетках на ранних стадиях гипоксии [60,66]. В условиях стресса и гипоксии органов и тканей продукция эндогенного сукцината возрастает также за счет окислительного дезаминирования α-кетоглутаровой кислоты в печени [21]. В нервной ткани функционирует так называемый γ-аминобутиратный шунт (цикл Робертса), в ходе которого янтарная кислота образуется из γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) через промежуточную стадию янтарного альдегида [72]. Антигипоксический эффект сукцината может быть связан не только с активацией сукцинатдегидрогеназного окисления, но и с восстановлением активности ключевого фермента окислительно-восстановительной активности митохондрий – цитохромоксидазы [73]. Повышение содержания сукцината в тканях и появление его в крови в случае функционирования митохондрий в анаэробных условиях позволяет предположить, что сукцинат может окисляться тканями не только когда он образуется и находится в матриксе митохондрий, но и тогда, когда он попадает в кровь из участков аноксии и ишемии или поступает извне в составе пищи и лекарственных препаратов [74-76]. При обследовании добровольцев после перорального приема глюкозы и ЯК, меченых стабильным нерадиоактивным изотопом углерода-13, показано, что после приема ЯК углерод-13 в 3-4 раза быстрее, чем после приема глюкозы, выводится в виде выдыхаемого углекислого газа, что свидетельствует об активном включении в метаболизм введенного в организм извне сукцината [77]. В эксперименте показано, что метаболизму подвергается более 90% введенного в клеточную среду сукцината, меченого изотопом углерода [55]. 32 Таким образом, массивный поток легкая окисляемость восстановительных янтарной эквивалентов кислоты, от ЯК в дыхательную цепь митохондрий, возможность дополнительных путей «подтока» ЯК в цикл трикарбоновых кислот и шунтирование цикла в сторону образования дыхательную цепь ЯК, способность делают этот ЯК субстрат монополизировать незаменимым при энергетическом обеспечении организма. 2.2 Сукцинат как эндокринный стимул Роль сукцината не ограничивается его участием в ЦТК и в процессе окислительного фосфорилирования. Сукцинат является мощным эндокринным стимулом, что было показано в исследованиях последнего десятилетия. Во многих органах и тканях (почки, сердце, центральная нервная система, печень, жировая ткань и др.) экспрессированы специфические сукцинатные мембранные рецепторы, GPR91, или SUCNR1. В наибольшем количестве они представлены в различных отделах нефрона и юкстагломерулярном аппарате почек, а также в жировой ткани. GPR91 относятся к семейству G-протеиновых рецепторов [78]. G-протеиновые рецепторы имеют общую структуру, состоящую из трех компонентов: рецептор как таковой, состоящий из семи трансмембранных αспиралей с внутриклеточным С-терминалом и внеклеточным N-терминалом, G-протеин, выступающий как передатчик сигнала и состоящий из двух субъединиц, и эффектор, в роли которого могут выступать либо ферменты (например, аденилатциклаза), либо мембранные ионные каналы [79,80]. Сукцинат является лигандом для одного из рецепторов GPR-семейства GPR91. Малеат и метилмалонат также способны активировать эти рецепторы, но в 5-10 раз слабее, чем сукцинат [21]. Концентрация сукцината, при которой активация данных рецепторов составляет половину от максимальной, составляет 56±8 мкмоль/л [81]. Таким образом, в нормальных 33 физиологических условиях уровень сукцината в крови (2-20 мкмоль/л) недостаточен для выраженной активации GPR91. Физиологическая функция GPR91 заключается в реагировании и преодолении последствий нарушения энергетического баланса, связанного в первую очередь с гипоксией и гипергликемией. Так, известно, что в условиях гипогликемии под влиянием глюкагона в адипоцитах белой жировой ткани происходит активная высокоэнергетичных деградация жирных триглицеридов кислот. При с образованием гипергликемии сукцинат ингибирует липолиз, предотвращая поступление свободных жирных кислот в кровь, где уже содержится избыточное количество другого энергетически активного субстрата, глюкозы [21]. В печени GPR91 экспрессированы в звездчатых клетках. В эксперименте содержание сукцината в перфузате ишемизированной печени возрастало 14-кратно. Одновременно увеличивалась продукция гепатоцитами миофибробластических маркеров, что свидетельствовало об активации клеток [82]. Таким образом, сукцинат стимулирует репаративные процессы в печени, но в избыточных количествах может способствовать также и формированию фиброза. GPR91 широко представлены в различных отделах почек: в кровеносных сосудах, в особенности в афферентных артериолах и сосудах клубочков, а также в толстом восходящем отделе петли Генле, в macula densa и в кортикальных и медуллярных собирательных трубочках [83,84]. В эксперименте микроперфузия изолированных клубочков сукцинатсодержащим буферным раствором вызывала активный выброс ренина из клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) и дилатацию приносящих артериол [85]. Таким образом, сукцинат играет важную роль в формировании гломерулярной гиперфильтрации и ренин-зависимой артериальной гипертензии. Сукцинат-зависимый выброс ренина из клеток ЮГА опосредован повышением продукции монооксида азота, а также высвобождением внутри клеток арахидоновой кислоты, что, под влиянием 34 циклооксигеназы-2, приводит к продукции и высвобождению простагландина Е2 с последующей активацией ЕР2 и/или ЕР4 рецепторов гранулярных клеток [85,86]. Аналогичный механизм описан и при повышении содержания сукцината в первичной моче, то есть при стимуляции люминальных мембран клеток ЮГА [87]. Длительная инкубация кардиомиоцитов в условиях высокой (10 ммоль/л) концентрации сукцината стимулировала апоптоз клеток [79]. Таким образом, GPR91, вероятно, играют роль в регуляции апоптоза клеток миокарда в условиях ишемии и гипоксии. Одним из вероятных механизмов индуцируемого сукцинатом апоптоза миоцитов, по-видимому, также является сукцинат-зависимая активация простагландиновой системы. Авторами цитируемой работы было также отмечено, что сукцинат увеличивает содержание ионов кальция в цитозоле миокардиоцитов, что может лежать в основе антиаритмического действия препаратов ЯК, а в том случае если данный эффект распространяется и на гладкомышечные клетки сосудов – способствовать повышению артериального давления. Поскольку специфический транспортер дикарбоновых кислот в клетках миокарда до настоящего времени не обнаружен и, следовательно, проникновение экзогенного сукцината внутрь миокардиоцита представляется сомнительным, повышение содержания внутриклеточного кальция, вероятно, является результатом связывания сукцината с GPR91 с последующей активацией цАМФ-зависимой протеинкиназы [50,88]. Этот же механизм, вероятно, лежит в основе продемонстрированного в другом исследовании повышения содержания внутриклеточного калия под влиянием сукцината, поскольку это повышение не было связано с изменением активности Na,K-АТФазы [80]. Существуют данные о том, что повышение как внутриклеточной, так и внеклеточной концентрации сукцината приводит к повышению продукции и высвобождения фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) [21]. Таким образом, роль янтарной кислоты в организме далеко не ограничивается участием в цикле трикарбоновых кислот. При 35 исследовании метаболических эффектов сукцината необходимо учитывать сигнальную и регуляторную функции молекулы янтарной кислоты. 2.3 Роль сукцината в коррекции митохондриальных дисфункций Митохондриальные митохондрий по дисфункции, высвобождению то энергии есть нарушение органических функции веществ и аккумуляции ее в виде макроэргических фосфатных соединений, играют важную роль в патогенезе целого ряда болезней, в том числе атеросклероза, сахарного диабета, нейродегенеративных заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона) и рака [89-91]. Сравнительно недавно появились данные о наличии дисфункции митохондрий у больных с хронической болезнью почек (ХБП). Исследование генома мононуклеаров периферической крови у больных с ХБП 4-5 стадии, получающих консервативное лечение (9 больных) и терапию гемодиализом (17 пациентов), выявило “up”-регуляцию 44 генов, 11 из которых (25%) кодируют белки, участвующие в процессе окислительного фосфорилирования [92]. Активность 4-го комплекса дыхательной цепи у этих больных была достоверно ниже, чем у здоровых лиц из контрольной группы. Дисфункция митохондрий мышц является одной из основных причин развития мышечной слабости и снижения толерантности к физическим нагрузкам у больных с терминальной почечной недостаточностью. В эксперименте у мышей после удаления 5/6 почечной ткани закономерно снижались мышечная масса и сила сокращения мышц, а также расстояние, которое они преодолевали за единицу времени. Диета с высоким содержанием белка увеличивала объем и силу мышц, но проходимая дистанция продолжала прогрессивно сокращаться, в то время как назначение дихлорацетата, активатора пируватдегидрогеназы, эффективно восстанавливало изначальную ее длину [93]. Таким образом, активацию митохондриальной функции можно 36 признать одним из перспективных направлений борьбы с мышечной дистрофией у больных с ТПН. Процедура гемодиализа приводит к усугублению дисфункции митохондрий: количество лимфоцитов периферической крови, на мембране митохондрий которых отсутствует электрохимический потенциал, к концу сеанса гемодиализа существенно возрастает (43,4±4,6% против 32,6±2,9% перед сеансом, р<0,01) [94]. Дисфункция митохондрий может быть обусловлена не только нарушениями окислительного фосфорилирования и дыхательной цепи, но и дефектами имеют митохондриального двухслойную мембранного оболочку. транспорта. Метаболизм Митохондрии митохондрий требует постоянного обмена субстратов между цитозолем и митохондриальным матриксом (процессы анаплероза и катаплероза). На внутренней складчатой мембране локализованы специфические транспортные комплексы, например, транспортер дикарбоновых кислот, фосфатный транспортер, переносчик карнитина и ацетилкарнитина и др. Транспорт всех водорастворимых метаболитов через гладкую наружную мембрану, напротив, осуществляется через вольтаж-зависимые анионные каналы (VDAC) без участия специфических транспортеров [95,96]. Наружная мембрана имеет и другие, не вольтаж-зависимые каналы, но они в обычных условиях закрыты и служат для специфических целей, участвуя, в частности, в процессах апоптоза. Функционирование VDAC крайне необходимо для поддержания энергетического баланса клетки в целом. Закрытие этих каналов, например, в условиях ишемии, оксидативного стресса или острой нагрузки алкоголем, приводит к нарушению транспорта метаболитов через наружную мембрану и, следовательно, подавлению функционирования митохондрии в целом и гибели клетки [97]. Препараты ЯК активно используют при лечении митохондриальных болезней, в том числе у детей, поскольку примерно у трети пациентов с недостаточностью ферментов дыхательной цепи начальные симптомы 37 проявляются в первый месяц жизни [98]. Описан случай успешного применения ЯК у (митохондриальная 27-летнего больного миопатия, с синдромом энцефалопатия, MELAS лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды). Прием сукцината в суточной дозе 6 г перорально привел к полному исчезновению неврологических нарушений, до того не поддающихся лечению, на протяжении 30 месяцев [99]. Известно, что янтарную кислоту используют с целью уменьшения отрицательных последствий приема алкоголя, а ее препараты (например, Реамберин) применяют при лечении острой алкогольной интоксикации [100,101]. Таким образом, внутриклеточной можно концентрации сукцинатсодержащих препаратов предполагать, сукцината что при искусственно создает повышение применении условия, напоминающие физиологический процесс анаплероза, а, следовательно, сопровождается открытием VDAC и восстановлением (или интенсификацией) метаболических процессов. Можно также предполагать, что имеющаяся у больных с уремией митохондриальная дисфункция обусловлена в том числе и нарушением функционирования вольтаж-зависимых каналов, закрытие которых приводит к снижению процессов синтеза АТФ и бета-окисления жирных кислот, что, в свою очередь, имеет следствием развитие белково-энергетической недостаточности и гипертриглицеридемии у этих больных. Увеличение внутриклеточного содержания сукцината, способствующее открытию VDAC, интенсифицирует процесс транспорта сукцината в митохондрии. Таким образом, применение препаратов янтарной кислоты может способствовать коррекции митохондриальной дисфункции у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом. 2.4 Антиоксидантное действие янтарной кислоты Одним из основных патогенетических механизмов поражения сердца и сосудов является оксидативный стресс, то есть повреждение тканей в 38 результате избыточного образования окислительных компонентов и недостаточности механизмов антиоксидантной защиты. Эндотелий сосудов является одновременно источником и главной мишенью активных форм кислорода. Одним из ключевых факторов, влияющих на состояние сосудистой стенки, является монооксид азота, который синтезируется в клетках эндотелия во время превращения аргинина в цитруллин в реакции, катализируемой ферментом NO-синтетаза [102]. В ответ на окислительный стресс увеличивается синтез VEGF, который ингибирует продукцию NO [103,104]. Активные формы кислорода, концентрация которых в крови повышается в условиях оксидативного стресса, реагируют с NO, что, во-первых, приводит к снижению его реактогенных концентрации, форм кислорода, а во-вторых, таких, как к образованию пероксинитриты, новых активно связывающиеся с тирозиновыми остатками структурных белков и ферментов, что приводит к нарушению их функции [105]. Снижение концентрации NO, повышение уровня VEGF способствуют ремоделированию сосудистой стенки [103,105,106]. Оксидативный стресс играет значительную роль в возникновении ишемических аритмий. При ишемических аритмиях эктопический очаг, как правило, располагается вблизи зоны ишемии, что было доказано при помощи метода позитронной эмиссионной томографии [107]. Внутриклеточная аккумуляция недоокисленных продуктов катаболизма жирных кислот, образующихся в результате замедления процессов бета-окисления, оказывает ингибирующее действие на метаболизм клетки и приводит к повреждению клеточных мембран. Хроническую болезнь почек можно рассматривать как прооксидантное состояние (Рис. 8). Уже на ранних стадиях ХБП происходит значительное увеличение продукции активных форм кислорода, повышение концентрации в плазме продуктов перекисного окисления липидов, F2-изопростанов, 3хлортирозина, снижение антиоксидантной способности, в том числе, ферментативной, уменьшение содержания витаминов С и Е, селена [105,108]. 39 Рис.8. Дисбаланс между продуктами окисления и антиоксидантными факторами при хронической болезни почек (НИИ нефрологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова) При ХБП вторичные продукты перекисного окисления липидов, такие, как малоновый диальдегид и 4-гидроксиноненал, образуя соединения с белками, препятствуют реализации их биологических функций, в частности, снижают активность ферментов. Другие продукты свободнорадикального окисления – оксистеролы – ускоряют развитие атеросклероза и увеличивают риск развития ишемической болезни сердца [106]. Оксидативный стресс способствует апоптозу кардиомиоцитов и пролиферации фибробластов в миокарде, что приводит к развитию гипертрофии и фиброза миокарда. У больных, получающих лечение гемодиализом, отмечены признаки выраженного оксидативного стресса [109-111]. При контакте с диализной мембраной активируются нейтрофилы, которые являются источником свободных радикалов [111-113]. Количество лимфоцитов, в которых происходит генерация активных форм кислорода, в конце сеанса гемодиализа достоверно выше, чем перед сеансом (20,7±5,2% против 12,5±2,9% для супероксид-аниона, р<0,02, и 51,1±7,8% против 38,2±5,9% для пероксида, 40 р<0,04) [94]. За счет образования при контакте лейкоцитов с диализной мембраной большого гемодиализа количества сопровождается свободных инактивацией радикалов, процедура [114]. больных, NO У получающих лечение программным гемодиализом, отмечено значительное повышение содержания в крови продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов – в среднем на 35% - и оснований Шиффа – в 7 раз по сравнению со значениями здоровых доноров), а также уменьшение концентрации восстановленных тиолов в среднем до 60% от нормальных значений [115]. Однократная процедура гемодиализа увеличивает перекисное окисление липидов и снижает уровень антиоксидантов, у больных происходит снижение уровня восстановленного глутатиона [116,117]. В крови больных на гемодиализе обнаружены антитела к окислительно-модифицированным липопротеидам низкой плотности, причем титр последних является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности в данной популяции [118]. Важную роль мембраны диализатора в развитии оксидативного стресса подтверждают результаты применения диализаторов с инкорпорированным в мембрану антиоксидантом. Показано, что покрытие целлюлозной мембраны витамином Е приводит к снижению уровня маркеров перекисного окисления липидов в крови и уменьшению концентрации липопротеидов низкой плотности [119-122]. У больных прогрессирование ХБП, начиная эндотелиальной с первой дисфункции стадии, (Рис. наблюдается 9), о чем свидетельствует снижение кровоток-зависимой вазодилатации, важную роль в возникновении которой играет оксидативный стресс [123,124]. Это объясняет тесную взаимосвязь между выраженностью оксидативного стресса и средним артериальным давлением, выявленную в ряде исследований [125]. В эксперименте на крысах при удалении у них 5/6 массы почек показано, что оксидативный стресс – важный патогенетический фактор развития уремической гипертензии, причем ведущее значение имеет увеличение 41 продукции гидроксильного радикала, а не супероксиданиона или перекиси водорода [126]. Частая, в сравнении с общей популяцией, инфицированность вирусными гепатитами у диализных больных также ассоциируется с увеличением активности оксидативного стресса [127]. В связи с вышесказанным, большое значение имеет наличие антиоксидантного действия у препаратов ЯК. Янтарная кислота является антиоксидантом направленного митохондриального действия [60,64,128,129]. Активное окисление янтарной кислоты способно подерживать высокую степень восстановленности коэнзима Q, предупреждая накопление его семихинонной (полувосстановленной) формы, которая является генератором супероксид-аниона [130,131]. В эксперименте применение моноэтилового эфира янтарной кислоты у крыс со стрептозотоцин-индуцированным диабетом приводило к 42 значительному снижению содержания в крови продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [132]. В условиях выраженного оксидативного стресса вследствие повреждения митохондриальных мембран происходит активный выход белковых молекул из митохондрий в цитозоль. Введение сукцината в клеточную культуру предотвращало этот эффект, что было доказано с помощью электрофореза митохондриальных белков [133]. У больных с нестабильной стенокардией терапия сукцинатсодержащим препаратом Мексикор приводила к быстрому снижению концентрации первичных (диеновые конъюгаты, ДК) и вторичных (малоновый диальдегид, МДА) продуктов перекисного окисления липидов, начиная с 3-х суток введения препарата (на 31,2 и 24,9% соответственно). К 5-м суткам содержание продуктов ПОЛ снизилось на 53,1 и 49,8%, к 10-м суткам - на 71,0 и 65,5% соответственно (р < 0,05). В группе сравнения содержание ДК и МДА начинало снижаться с 7-го дня наблюдения (на 33,1 и 24,3%) и к 10-м суткам снижение составило только 42,3 и 38,6% соответственно [134]. Аналогичная динамика указанных маркеров оксидативного стресса отмечена и в группах больных с острым инфарктом миокарда и гипертонической болезнью с кризовым течением. У больных, получающих лечение программным гемодиализом, после двухнедельного курса лечения сукцинатсодержащим препаратом «Реамберин» (6 внутривенных инфузий по 400 мл 1,5% раствора) отмечено снижение содержания в сыворотке крови диеновых конъюгатов в среднем на 25%, малонового диальдегида – на 40% и оснований Шиффа – на 10%, однако через две недели после прекращения введения препарата значения данных показателей вернулись к исходному уровню [115]. Таким образом, для больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, характерно наличие хронического оксидативного стресса. Можно предположить, что препараты янтарной кислоты, обладающие антиоксидантным действием, будут способны уменьшить проявления оксидативного стресса и связанных с ним осложнений у этой категории 43 больных. При этом, поскольку антиоксидантный эффект ЯК непродолжителен, необходимо обеспечить постоянное применение этих препаратов. 2.5 Применение препаратов янтарной кислоты в кардиологии История применения ЯК в качестве лекарственного препарата насчитывает уже несколько десятилетий. В СССР использовать препараты ЯК в клинической практике начали с 1972 г., когда было получено временное разрешение Фармакологического комитета Минздрава СССР на лечебное применение ЯК [77]. В настоящее время препараты, содержащие сукцинат, существуют и применяются как в пероральной, так и в парентеральной формах (Таб. 4) . Таб. 4. Препараты янтарной кислоты, доступные в Российской Федерации Коммерческое название препарата Мексикор/Мексидол/ Мексиприм/Медомекси/ Мексифин/Нейрокс Реамберин Действующее вещество Форма выпуска Этилметилгидроксипиридина сукцинат Ремаксол На 1 л раствора: Янтарная кислота 5,28 г Меглумин 8,725 г Рибоксин 2 г Метионин 0,75 г Никотинамид 0,25 г Янтарная кислота 300 мг Рибоксин 50 мг Никотинамид 25 мг Рибофлавин 5 мг Янтарная кислота 200 мг Лимонной кислоты моногидрат 50 мг Ацетиламиноянтарная кислота Капсулы 50, 100, 125 мг 5% раствор в ампулах по 2 и 5 мл 1,5% раствор во флаконах 100-500 мл Раствор во флаконах 200 и 400 мл Цитофлавин/Церебронорм Лимонтар Когитум (Франция) Янтарная кислота (относится к группе БАД) Меглумина натрия сукцинат Янтарная кислота Таблетки Ампулы 10 мл Таблетки Ампулы 250 мг – 10 мл для приема внутрь Таблетки 500 мг 44 Области применения препаратов янтарной кислоты весьма разнообразны и включают кардиологию, неврологию, эндокринологию, токсикологию и восстановительную препараты в наркологию, медицину. хирургии, инфекционные Достаточно болезни, пульмонологии, успешно педиатрию, используют гематологии, эти дерматологии, акушерстве и гинекологии. Такое многообразие областей применения ЯК обусловлено непосредственным участием ЯК в процессах тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях. Описанные в литературе кардиотропные эффекты сукцинатсодержащих препаратов имеют большое значение для больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию. Больные с хронической болезнью почек имеют значительно повышенный риск поражения сердечно-сосудистой системы. Осмысление общности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП привело к формированию концепции кардиоренального континуума, т.е. взаимообусловленности патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках [135]. Помимо «традиционных» факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе), у больных с ХБП значительную роль в прогрессировании сердечно-сосудистой патологии играют «нетрадиционные» факторы: нарушения кальций-фосфорного обмена, воспалительный и оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия [135,136]. Сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность нарастают по мере снижения скорости клубочковой фильтрации и достигают максимума у больных, получающих заместительную почечную терапию [137-140]. После начала диализного лечения нарастает выраженность специфических факторов риска, обусловленных (гипертриглицеридемия, дисфункция, терминальной почечной гипоальфахолестеринемия, оксидативный и воспалительный недостаточностью эндотелиальная стрессы, анемия, гиперфосфатемия), а также появляются новые, специфичные для этой группы 45 больных, состояния (артериовенозная фистула и связанное с ней увеличение объемной нагрузки на сердце, оксидативный и воспалительный стрессы, обусловленные контактом крови с чужеродными материалами мембраны диализатора и кровопроводящей системы) [136,141-143]. Это приводит к тому, что у больных на гемодиализе сердечно-сосудистая смертность в несколько раз превышает таковую в общей популяции, а у пациентов молодого возраста (25-35 лет) этот риск возрастает более чем в 300 раз [144]. В основе поражения сердечно-сосудистой системы при ХБП лежит атеросклеротический процесс. Концепция «ускоренного атеросклероза» у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, была выдвинута A. Lindner et al. еще в 1974 году [145]. При этом одно из ведущих мест в процессе формирования гипертрофия левого сердечно-сосудистых желудочка (ГЛЖ). осложнений Риск занимает сердечно-сосудистых осложнений нарастает параллельно увеличению массы левого желудочка [146]. Наличие ГЛЖ увеличивает риск возникновения аритмий, в том числе фибрилляции предсердий, а также приводит к развитию диастолической дисфункции сердца и сердечной недостаточности. Свой вклад в ремоделирование сердца вносят многие факторы, среди которых артериальная гипертензия, вторичный гиперпаратиреоз и дефицит кальцитриола, анемия [147-152]. Многочисленные данные свидетельствуют о влиянии артериосклероза и фиброза миокарда на прогрессирование ГЛЖ [148,153,154]. Наконец, экспериментальные уремические токсины компенсаторную исследования вызывают реакцию на продемонстрировали, гипертрофию повреждение, кардиомиоцитов активируют что как процессы интерстициального роста и фиброза, способствуя ремоделированию миокарда [155,156]. При эхокардиографическом обследовании миокардиальная дисфункция отмечена у двух третей больных на гемодиализе, не имеющих клинических признаков ишемической болезни сердца, в том числе, у детей [157]. 46 При ХБП неоангиогенез, необходимый при нарастании массы миокарда и обеспечивающий адекватную капилляризацию миокарда в условиях ГЛЖ, ингибирован, что нашло подтверждение как в экспериментальных работах, так и при аутопсиях пациентов с ХБП [158-160]. Механизмы, которые ингибируют неоангиогенез, до настоящего времени подробно не изучены. Известно, однако, что повышение содержания сукцината в ишемизированной сетчатке глаза, активируя GPR-91, приводит к увеличению продукции ряда факторов ангиогенеза, в том числе фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) [161]. Вероятным механизмом является ингибирование гидроксилаз, ответственных за дезактивацию индуцированного гипоксией фактора (HIF), что приводит к увеличению транскрипции VEGF [162,163]. Самостоятельным и весьма значительным фактором риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности у больных на гемодиализе является гиперфосфатемия [164,165]. Показано, что даже у лиц с нормальной функцией почек повышенный уровень неорганического фосфата в крови связан с более выраженным атеросклеротическим процессом и высокой смертностью [166,167]. Анализ влияния изолированной гиперфосфатемии на заболеваемость и смертность у больных с ХБП затрудняет наличие связанных с ней факторов, также ассоциированных с выживаемостью: вторичного гиперпаратиреоза, дефицита витамина D, анемии, артериальной гипертензии и др. По данным многочисленных работ гиперфосфатемия способствует прогрессированию эктопической гипертрофии кальцификации, и фиброзу атеросклероза, миокарда, приводит способствует к развитию возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности [164-168]. Гиперфосфатемия кальцификации вносит сосудов существенный [168-171]. неорганического фосфата кальцификации благодаря (Фн) двум в Показано, крови вклад что развитие высокий способствует механизмам: в уровень сосудистой трансдифференциации гладкомышечных сосудистых клеток в хондро- и остеобласты, вследствие 47 повышения уровня фактора транскрипции RUNX2, а также индукции апоптоза вследствие ингибирования пути выживания клеток gas6/Axl/PI3K/Akt [172,173]. Под влиянием гиперфосфатемии отмечено повышение синтеза таких факторов кальцификации, как остеокальцин, остеопонтин, костный морфогенный протеин-2 (BMP-2) [172]. Существуют данные о том, что вызванное гиперфосфатемией образование нанокристаллов индуцирует (апрегулирует) гены BMP-2 и остеопонтина в гладкомышечных клетках сосудов крыс [174]. Процесс кальцификации затрагивает не только срединную оболочку артерий, как это было принято считать ранее, но происходит и в интиме сосудов. Последний вариант развития патологического процесса дестабилизирует состояние бляшки, что способствует тромбозу сосуда и возникновению серьезных сердечно-сосудистых осложнений [175] (Рис. 10). Важным фактором, запускающим процесс атерогенеза, является эндотелиальная дисфункция [176,177]. Получены сведения о связи между гиперфосфатемией и развитием эндотелиальной дисфункции, но Са/Р Атерогенез ХБП + Са/Р Кальцификация интимы Кальцификация медии Нестабильное состояние бляшки Нарушение регуляции сосудистого тонуса Повышение жесткости сосудов Тромбоз Гемодинамическая нестабильность Повышение САД Снижение ДАД ОИМ, ОНМК, нарушения ритма сердца, СН Усугубление ишемии миокарда Неблагоприятный исход Рис. 10. Сосудистая кальцификация и ее последствия при ХБП 48 механизм этой связи остается не до конца изученным. В эксперименте подвергнутые гиперфосфатемии эндотелиальные клетки аорты быков увеличивали продукцию активных форм кислорода, что связывали с ингибированием продукции монооксида азота вследствие фосфорилирования эндотелиальной NO-синтетазы [178]. В другом исследовании in vitro было показано, что высокая концентрация Фн, аналогичная уремической сыворотке (более 2,5 ммоль/л), вызывает апоптоз эндотелиальных клеток [179]. Гипертрофия левого желудочка у пациентов с ХБП является одним из основных факторов риска смерти [150]. Однако даже активная медикаментозная коррекция артериальной гипертензии и анемии у диализных пациентов не предотвращает развитие ГЛЖ [180]. В ряде исследований была выявлена прямая связь между уровнем гиперфосфатемии и выраженностью ГЛЖ [181-183]. Гиперфосфатемия может вызывать гипертрофию миокарда косвенно за счет повышения артериального давления (АД), увеличения жесткости сосудов вследствие атеросклероза и кальциноза. Имеются данные, что у пациентов с гиперфосфатемией по сравнению с нормофосфатемичными больными выше диастолическое и среднее АД [184]. Но предполагается наличие и дополнительного, не связанного с сосудистой кальцификацией, механизма, реализующего влияние гиперфосфатемии на развитие ГЛЖ у диализных пациентов. Так, показано, что достижение контроля уровня Фн с помощью ежедневного ночного гемодиализа в течение 12 месяцев приводит к регрессу ГЛЖ, не уменьшая при этом сосудистую кальцификацию [180,183]. В опытах на животных было установлено, что гиперфосфатемия, вызванная субтотальной нефрэктомией с паратиреоидэктомией, последующей заместительной терапией ПТГ и назначением диеты с высоким содержанием фосфатов, ведет к развитию ГЛЖ без возникновения кальцификации сосудов [185]. Является ли этот эффект следствием повышения сопротивления сосудов из-за изменения их реактивности или вследствие эндотелиальной дисфункции, либо результатом прямого влияния на миокард, пока не установлено. 49 Таким образом, вероятные механизмы связи гиперфосфатемии с поражением сердечно-сосудистой системы представляются следующим образом: гиперфосфатемия вызывает эндотелиальную дисфункцию, способствует кальцификации сосудов и сердечных клапанов. Прямое воздействие на миокард – один из предполагаемых факторов развития ГЛЖ. Гипертензия при гиперфосфатемии обусловлена, вероятно, артериосклерозом и кальцификацией сосудов. Прогрессирующий атеросклероз вследствие эндотелиальной дисфункции, кальцификация сосудов и клапанов, гипертрофия миокарда, а также артериальная гипертензия ведут к ишемии миокарда, сердечной недостаточности, что обусловливает неблагоприятный исход (Рис. 11). Данных о влиянии сукцинатсодержащих препаратов на уровень Фн в крови в литературных источниках обнаружить не удалось, но можно предположить, что применение препаратов ЯК будет способствовать Гиперфосфатемия Гипертрофия миокарда Кальцификация сосудов и клапанов Гипертензия Эндотелиальная дисфункция Атеросклероз Ишемия миокарда Сердечная недостаточность Неблагоприятный исход Рис. 11. Влияние гиперфосфатемии на развитие сердечнососудистой патологии 50 коррекции гиперфосфатемии вследствие увеличения связывания Фн при активизации синтеза макроэргических соединений. Предпосылкой использования препаратов ЯК в кардиологии послужила, в первую очередь, способность сукцината поддерживать энергосинтезирующую способность клеток в условиях гипоксии. Исходя из ключевой роли атеросклероза в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее радикальным методом лечения является восстановление нарушенного кровоснабжения. Однако у многих пациентов, получающих заместительную почечную терапию, возможности хирургической реконструкции часто ограничены в силу наличия тяжелой сопутствующей патологии. Это обусловливает необходимость поиска других подходов в комплексном лечении поражений сердечно-сосудистой системы, например, оптимизацию использования кислорода клетками с помощью препаратов, действующих на цитопротективными внутриклеточный свойствами, то метаболизм есть и обладающих способностью повышать энергосинтезирующую и энергосберегающую функцию клеток без изменения коронарной и системной гемодинамики [128,186,187]. В физиологических условиях основными субстратами для выработки энергии в кардиомиоцитах служат свободные жирные кислоты, обеспечивающие от 60% до 80% синтеза АТФ, и глюкоза (20–40% синтеза АТФ) [12,40]. Глюкоза вначале подвергается анаэробному гликолизу с образованием небольшого, около 10% от общего, количества АТФ, а также пирувата, который поступает в митохондрии, где происходит его окислительное декарбоксилирование с образованием ацетил-КоА. Свободные жирные кислоты, поступая в цитоплазму кардиомиоцита, превращаются в ацилкоэнзим А, который затем подвергается бета-окислению в митохондриях с образованием ацетил-КоА. Образующийся в ходе метаболизма глюкозы и жирных кислот ацетил-КоА поступает в цикл Кребса. Необходимо учитывать, что при окислении глюкозы на синтез одной молекулы АТФ расходуется на 35–40% меньше кислорода, чем при окислении 51 жирных кислот, не только за счет метаболических особенностей процесса окисления глюкозы, но и за счет отсутствия необходимости активного транспорта жирных кислот (ЖК) в митохондрии, при котором происходит потребление АТФ. В клетках ишемизированного миокарда тормозится процесс окисления глюкозы с одновременным повышением использования ЖК [188]. Увеличение утилизации свободных жирных кислот ведет к повышенному потреблению кислорода. В дальнейшем, при усугублении ишемии, блокируется и бета-окисление ЖК, а затем и анаэробный гликолиз, что приводит к исчерпанию ресурсов для энергообразования [188]. Такой дисбаланс, а также повышенная концентрация ЖК в ишемизированной зоне являются важными факторами реперфузионного повреждения и дисфункции миокарда, развития опасных нарушений ритма сердца [12,188]. В результате, наиболее эффективным путем энергообразования в условиях нормального снабжения миокарда кислородом является утилизация свободных жирных кислот, а в условиях ишемии миокарда предпочтительным является окисление глюкозы, так как этот путь позволяет расходовать кислород более экономно [12,40,189]. В лечебной практике широко используют препараты, блокирующие бета-окисление ЖК (p-FOX- ингибиторы) и переключающие метаболизм кардиомиоцитов на окисление глюкозы. Известным представителем этой группы препаратов является триметазидин (Предуктал). Триметазидин тормозит бета-окисление жирных кислот в митохондриях, блокируя последнюю реакцию процесса окисления жирных кислот (фермент 3-кетоацил-КоА-тиолазу) [12,190,191], что сопровождается относительным возрастанием роли гликолиза в миокарде с соответственным увеличением эффективности процесса энергобразования и одновременным уменьшением образования свободных радикалов на фоне блокады бета-окисления ЖК. Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол, Мексикор) представляет собой комплексное соединение сукцината с эмоксипином, производным 3-оксипиридина. Эмоксипин обладает антиоксидантной 52 активностью, однако принципиальное значение в данном случае имеет способность 3-оксипиридинов изменять физико-химические свойства клеточных мембран (уменьшать вязкость и увеличивать текучесть мембраны), активность мембраносвязанных ферментов (кальций-независимая фосфодиэстераза, аденилатциклаза, ацетилхолинэстераза) и модифицировать тем самым транспортную и метаболическую функцию мембран [192]. Эмоксипин в растворах диссоциирует на основание (2-этил-6-метил-3оксипиридин) и янтарную кислоту. Основание активно депонируется в биологических мембранах, увеличивая их проницаемость для сукцината и улучшая его доступность к ферментам дыхательной цепи [193,194]. В эксперименте экспозиция изолированных митохондрий гепатоцитов крыс в растворе сукцината этилметилгидроксипиридина приводила к существенно большему приросту параметров эндогенного дыхания митохондрий, чем при изолированном применении 3-оксипиридина, и незначительно большему, чем при использовании только сукцината [195]. При добавлении конкурентного ингибитора сукцинатдегидрогеназы – малоната - скорость эндогенного дыхания митохондрий снижалась примерно в 3 раза, при этом как сукцинат, так и Мексидол переставали ее стимулировать, что свидетельствует о том, что стимуляция дыхания митохондрий обусловлена активацией сукцинатоксидазного пути окисления [195]. Активация сукцинатдегидроденазного пути стимулирует прямое окисление глюкозы. Клеточный метаболизм, таким образом, переключается с преимущественного окисления ЖК на окисление глюкозы. При этом, в отличие от триметазидина, который блокирует бета-окисление ЖК как в условиях гипоксии, так и при восстановлении коронарного кровотока, сукцинатсодержащие препараты при улучшении оксигенации миокарда не препятствуют окислению ЖК на фоне полного использования глюкозы в энергетической цепи. Вместе с тем, Мексидол, повышая уровень восстановленных нуклеотидов, способствует сохранению уровня эндогенных антиоксидантов и усиливает антиоксидантную защиту клетки [188]. 53 В острых экспериментах на модели коронароокклюзионного инфаркта миокарда у крыс показано, что внутривенная инфузия Мексикора в дозе 50 мг/кг перед началом ишемии достоверно уменьшает размер инфаркта и уровень тропонина I, а также уменьшает частоту возникновения реперфузионной фибрилляции желудочков [196]. Аналогичные данные получены и зарубежными исследователями: применение сукцината при реперфузии ишемизированного сердца крыс либо добавление сукцината в состав раствора для кардиоплегии приводило к значительному улучшению восстановления сердечной функции после ишемии по сравнению с контролем [73,197]. Это дает дополнительные основания полагать, что положительные эффекты Мексикора напрямую связаны с входящим в его состав сукцинатом. Значительный интерес вызывают данные отечественного открытого рандомизированного исследования эффективности Мексикора с участием 338 больных с острым коронарным синдромом и гипертонической болезнью кризового течения [134]. Пациенты основной группы получали Мексикор в дозе 6-9 мг/кг/сут. Больным из контрольной группы проводили традиционное лечение. У больных острым инфарктом миокарда при лечении Мексикором к 14-м суткам наблюдалось снижение числа зон акинезии на 42,2%. В группе сравнения достоверной динамики этого показателя не отмечено. Число зон дискинезии в основной группе с 14-х по 24-е сутки уменьшилось в 1,5 раза, в то время как в группе сравнения число зон дискинезии увеличилось в 2,6 раза (вероятно, за счет формирования у ряда больных аневризмы сердца). Индекс сократимости в первые сутки инфаркта был существенно повышен в обеих группах, что свидетельствовало о наличии выраженных нарушений сократимости левого желудочка. К 24-м суткам при лечении Мексикором индекс сократимости уменьшился на 11,2%, в то время как в группе сравнения он существенно не изменился. Время изоволемического расслабления левого желудочка (IVRT) существенно превышало норму в 1-е сутки инфаркта в обеих подгруппах. При лечении Мексикором к 14-м суткам 54 наблюдалось его уменьшение на 17%, в то время как аналогичное уменьшение IVRT (на 15,2%) в контрольной группе отмечено лишь к 24-м суткам. Анализ результатов холтеровского мониторирования у больных с нестабильной стенокардией показал, что в обеих группах частота и продолжительность ишемических эпизодов в 1-е сутки достоверно не различались. В дальнейшем у больных, получавших Мексикор, частота и продолжительность периодов ишемии сократилась к 5-м суткам на 66,7 и 67,8%, к 10-м суткам - на 88,1 и 83,4% соответственно. В группе сравнения частота и продолжительность периодов ишемии к 5-м суткам снизились только на 38,7 и 41,9%, к 10-м суткам - на 58,9 и 66,8% соответственно. Суммарный интеграл смещения сегмента ST в основной подгруппе к 5-м суткам уменьшился на 79,7%, к 10-м - на 82,1%. В контрольной группе его изменения были менее выраженными: уменьшение к 5-м суткам на 31,0%, к 10-м - на 51,8%. Таким образом, включение Мексикора в комплексную терапию нестабильной стенокардии способствовало более выраженному, чем в группе сравнения, уменьшению частоты, продолжительности и выраженности ишемии миокарда. Анализ результатов применения Мексикора у больных с кризовым течением гипертонической болезни показал, что, хотя исходные уровни АД в основной группе (205 ± 29 / 112 ± 18 мм рт. ст.) и в группе сравнения (203 ± 25 / 111 ± 16 мм рт. ст.) достоверно не различались, средний срок полного купирования жалоб больных и стабилизации АД в основной группе (2,6 ± 0,2 сут) был достоверно меньше, чем в группе сравнения (3,7 ± 0,08 сут). Таким образом, применение Мексикора в комплексной терапии гипертонической болезни на этапе посткризовой стабилизации сопровождалось дополнительным гипотензивным влиянием. В другом исследовании у больных с артериальной гипертензией стабильного течения показано, что сочетанная терапия Мексикором (0,3 г/сут) и эналаприлом (20-30 мг/сут) более эффективно снижает артериальное давление, чем монотерапия эналаприлом. В основной группе к 10 суткам 55 терапии среднесуточное систолическое и диастолическое артериальное давление снижались на 15,6% и 17,5% соответственно, а к 30 суткам – на 25,2% и 26,4%. В контрольной группе (монотерапия эналаприлом) соответствующие показатели составили к 10 суткам 9,2% и 5,2%, а к 30 суткам – 16,6% и 11,3% (р<0,05) [198]. При этом применение комбинации Мексикора с эналаприлом приводило к достоверно большему приросту диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией, что свидетельствовало о способности Мексикора улучшать эндотелийзависимую вазодилатацию и восстанавливать функциональную активность эндотелия сосудов. Необходимо подчеркнуть, что в обоих случаях речь шла об использовании Мексикора в составе комплексной терапии гипертонической болезни, то есть о потенцировании Мексикором антигипертензивного действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и бета- блокаторов. Собственным гипотензивным эффектом Мексикор не обладает. Механизм повышения активности антигипертензивных препаратов при их сочетанном применении с Мексикором требует дополнительного исследования. Помимо потенцирующего эффекта Мексикора по отношению к гипотензивным препаратам, в эксперименте показано, что Мексикор, практически не влияя на тонус коронарной артерии самостоятельно, существенно увеличивает вазодилатирующее действие нитроглицерина [186]. Данные другого исследования свидетельствуют о том, что Мексикор обладает выраженным антиаритмическим действием в отношении ишемических желудочковых нарушений ритма. В результате применения Мексикора в суточной дозе 300 мг при анализе результатов холтеровского мониторирования выявлен достоверный положительный эффект в отношении одиночных и парных желудочковых экстрасистол, а также эпизодов желудочковой тахикардии [107]. Применение Мексикора позволило к 5 и 10 суткам терапии сократить общее число аритмических эпизодов 56 соответственно на 81,7% и 91,8%, в то время как в контрольной группе данные показатели составили 23,4% и 44.7%, р<0,05. Помимо антиаритмического действия препаратов янтарной кислоты, показана также их способность уменьшать кардиодепрессивное и гипотензивное действие антиаритмических препаратов [199]. Внутрикоронарное кровотока в введение Мексикора инфаркт-ответственной после коронарной восстановления артерии уменьшало реперфузионное повреждение миокарда [128]. В исследование был включен 51 пациент с острым инфарктом миокарда с полной окклюзией коронарной артерии. Всем больным в первые 6 часов от начала заболевания была выполнена селективная коронарография, успешная процедура реканализации и ангиопластики коронарной артерии. У 32 больных (основная группа) после первой дилатации инфаркт-ответственной артерии в нее вводили Мексикор (200 мг на 150 мл физиологического раствора), а затем осуществляли внутривенное (3 раза в сутки в течение 5 дней), а затем внутримышечное введение Мексикора (3 раза в сутки в течение 9 дней) с последующим переходом на пероральный прием препарата. Все больные получали традиционную терапию нитратами, бета-адреноблокаторами и дезагрегантами. В основной группе уровень тропонина I (512,7±63,6 нг/мл) и миоглобина (143,5±18,5 нг/мл) к 12-му часу лечения был достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе сравнения (671,1±84,3 нг/мл и 203,5±17,4 нг/мл соответственно) [128]. Также в основной группе был отмечен достоверный прирост показателя фракции выброса на 10 сутки лечения, в то время как в контрольной группе изменений данного показателя выявлено не было. Применение Мексикора, таким образом, ускоряло восстановление систолической функции левого желудочка. В 2006 году Мексикор был включен в стандарт оказания экстренной помощи больным с острым инфарктом миокарда и стенокардией (приказ МЗ РФ № 671 от 25.09.2006 г.). 57 Таким образом, применения препаратов янтарной кислоты показано как при острой, так и при хронических формах ишемической болезни сердца. Это особенно важно тогда, когда проведение реконструктивной операции на коронарных артериях невозможно, а резервы стандартной терапии исчерпаны. Такая ситуация часто возникает в практике современного гемодиализа в связи с прогресивным возрастанием числа больных старшего возраста с тяжелой сердечнососудистой патологией, а также больных сахарным диабетом, получающих заместительную почечную терапию. 2.6 Применение препаратов янтарной кислоты в других областях медицины В неврологии одним из перспективных путей улучшения энергетического обмена нейронов и клеток глии в условиях гипоксии считается стимуляция метаболической цепи цикла Кребса. Одним из способов достижения такого эффекта является использование сукцинатсодержащих препаратов. Помимо антигипоксического и антиоксидантного эффектов, препараты янтарной кислоты оказывают ноотропное, противосудорожное и анксиолитическое действие [200-202]. Препараты данной группы модулируют активность ферментов клеточных мембран (Са2+-независимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового), способствуя их связыванию с лигандами, организации биомембран, сохранению транспорта структурно-функциональной нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи; повышают концентрацию в головном мозге дофамина, усиливают компенсаторную активацию аэробного гликолиза [200,203]. В эксперименте применение янтарной кислоты при острой ишемии головного мозга у лабораторных крыс приводило к уменьшению деструкции нейронов, снижению концентрации продуктов ПОЛ, ионов аммония, α58 аланина, нормализации коэффициента сопряженности окислительного фосфорилирования и, в конечном счете, к увеличению выживаемости [204]. В исследовании с участием 200 пациентов при проведении длительного мониторинга функционального состояния мозга путем оценки нативных электроэнцефалограмм, картирования и спектрального анализа ЭЭГ была показана эффективность применения этилметилгидроксиперидина сукцината в отношении выраженности клинических проявлений, течения, исходов и функционального состояния головного мозга у больных при церебральном ишемическом инсульте [205]. По сравнению с контрольной группой, получавшей базисную терапию, были отмечены более быстрые темпы регресса расстройств сознания, афатических, моторных, чувствительных и координаторных нарушений, что подтверждалось отчетливой положительной динамикой электроэнцефалографических изменений (восстановление α-ритма, снижение уровня межполушарной асимметрии). Было показано, что смертность в основной группе, получавшей сукцинатсодержащий препарат, была на 15% ниже, чем в группе, получавшей базисную терапию. Частота благоприятных исходов в основной группе составляла 73%, в контрольной только 58%. При этом проводимая терапия не сопровождалась развитием значимых побочных и нежелательных реакций. При назначении сукцинатсодержащих препаратов (Мексидол, Реамберин) в первые часы пребывания в отделении интенсивной терапии больных с ишемическим инсультом происходило достоверно более быстрое улучшение клинико-лабораторных показателей, восстановление нейродинамики и реактивности центральной нервной системы, снижение концентрации в крови лактата и креатинфосфокиназы [201,206]. Эффективным синдромом оказалось полиорганной применение Реамберина недостаточности, критических состояний, связанных (клиническая смерть, наркозные с у развившимся гипоксическими осложнения, больных на с фоне факторами циркуляторные гиповолемические расстройства с вторичной гипоксией). При введении 59 Реамберина непосредственно после клинической смерти была отмечена значительная положительная динамика в виде активации сознания от комы IV до сопора, быстрое восстановление спонтанного дыхания, стабилизация параметров системного гомеостаза, уменьшение выраженности расстройств мышечного тонуса и вегетативно-дистрофических расстройств [202]. Таким образом, препараты янтарной кислоты могут применяться как при острых состояниях, в том числе одновременно с проведением нейровегетативной блокады, так и в восстановительном периоде после состоявшейся мозговой катастрофы. Достаточно широко применяют сукцинатсодержащие препараты в эндокринологии, особенно при лечении осложнений сахарного диабета, таких как синдром диабетической стопы и сенсомоторная полиневропатия. Лечение больных сахарным диабетом, осложненным диабетической полинейропатией, Реамберином приводило к редукции нейропатической симптоматики, оцениваемой с помощью шкал нейропатического симптоматического счета (НСС) и нейропатического дисфункционального счета (НДС). В основной группе суммарный балл по шкале НСС, составлявший в контрольной группе 5,07±0,45, уменьшился до 1,53±0,26 (р<0,05), а суммарный балл по шкале НДС снизился с 15,97±0,79 до 10,58±0,98 (р<0,05). Таким образом, в результате лечения Реамберином в течение 14 дней клинические показатели диабетической нейропатии переместились из диапазона «выраженной нейропатии» (14-28 баллов по шкале НДС) в область «умеренной нейропатии» (5-13 баллов) [207]. Применение янтарной кислоты в суточной дозе 1,5 г перорально в течение 1 месяца у пожилых больных с сахарным диабетом (26 больных в возрасте 60-76 лет) привело к достоверному уменьшению проявлений полинейропатии и улучшению параметров качества жизни (уменьшение депрессии и тревожности, улучшение кратковременной памяти) [208]. В ряде других плацебо-контролируемых проспективных исследований установлено, что использование Реамберина приводит к достоверному уменьшению 60 проявлений диабетической нейро- и ангиопатии, сокращает сроки пребывания в стационаре, отдаляет сроки выполнения ампутации нижних конечностей [209-211]. У больных с диабетической макроангиопатией нижних конечностей и синдромом диабетической стопы, получивших в дополнение к базисной терапии курс из 10 инфузий Реамберина, дистанция ходьбы до возникновения болевых ощущений увеличивалась более чем в 2 раза у 88% больных против 35% в группе сравнения, р<0,001 [211] . При приеме больными сахарным диабетом Мексикора происходит увеличение активности ß-клеток поджелудочной железы и снижение инсулинорезистентности [209]. Моноэтиловый эфир янтарной кислоты рассматривают как перспективный инсулинотропный препарат при лечении сахарного диабета. В эксперименте индуцированным сахарным диабетом у крыс со стрептозотоцин- эффективность этого препарата в отношении снижения уровня гликемии была сопоставимой с эффектом метформина [132]. 10-дневный курс инфузий Цитофлавина у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей привел к увеличению максимальной проходимой дистанции на 30,1% в группе некурящих больных и на 130,5% у курильщиков [212]. При хронических вирусных гепатитах необходимость фармакологической коррекции нарушения энергетического обмена клеток и клеточного метаболизма определяется значительной ролью окислительного стресса в патогенезе поражений ткани печени и выраженностью побочных эффектов заместительной терапии препаратами интерферона. Показаниями для назначения антигипоксантов в комплексной терапии больных гепатитами служат наличие цитолитического синдрома, проявления мезенхимальновоспалительной реакции, недостаточности гепатоцитов, ферментативного и неферментативного звеньев системы антиоксидантной защиты, выраженность процессов липопероксидации [213,214]. В результате применения сукцинатсодержащих препаратов происходило снижение выраженности 61 цитолиза гепатоцитов, проявлялся иммунокорригирующий эффект, возрастало абсолютное количество лимфоцитов и тромбоцитов, повышалась степень ответа на противовирусную терапию (в том числе у 12 (27%) из 44 ранее на нее не отвечавших больных) [214-216]. Использование этих препаратов при лечении больных вирусными гепатитами наркозависимых лиц сопровождалось ярко выраженным дезинтоксикационным эффектом с благоприятным исходом крайне тяжелых состояний, в том числе, печеночной комы [215]. Сукцинатсодержащие гепатологии, где детоксицирующую препараты повреждающее и применяют действие на биотрансформирующую и в печень функции, оперативной ухудшает ее усугубляет ксенобиотическую нагрузку, вызывает энергодефицит в гомеостатических системах организма [217]. Как известно, отношение лактат/пируват отражает соотношение процессов аэробного и анаэробного гликолиза, и, соответственно, степень тканевой гипоксии [218]. В рандомизированном исследовании, включившем 259 больных разлитым перитонитом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности, максимальное (на 52,8%) снижение этого показателя к 5-м суткам лечения отмечено в группе больных, которые получали инфузии Реамберина, что свидетельствует о выраженном антигипоксантном действии этого препарата. В 6 группах сравнения, получавших лечение без применения Реамберина, этот показатель составил 25, 8, 19, 3, 22,1 и 39,3% соответственно, что достоверно (р<0,01) ниже, чем в основной группе [219]. Применение Реамберина у 59 больных с тяжелыми интраабдоминальными инфекциями, осложненными септическим шоком, имело результатом более быстрое (в среднем на 2,5 дня) разрешение воспалительного синдрома по сравнению с группой сравнения, а также привело к снижению летальности (20,7% против 26,7% в контрольной группе, р<0,05) [220]. Было исследовано (Реамберин, Цитофлавин) влияние на сукцинатсодержащих содержание в крови препаратов металлопротеидов 62 (трансферрин, церулоплазмин, лактоферрин), являющихся белками острой фазы воспаления, у пациентов с респираторными инфекциями. Назначение этих препаратов способствовало приводило более к снижению выраженной уровня металлопротеидов, стабилизации антиоксидантного потенциала сыворотки крови в сравнении с базисной терапией, что сопровождалось улучшением клинического статуса больных [213]. Тяжелое течение пневмонии сопровождается гипоксией тканей и выраженной интоксикацией на фоне вторичного иммунодефицита. Реамберин, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим, эффектом, рекомендован для комплексной терапии больных с тяжелой пневмонией. Отмечено также иммуномодулирующее и дезинтоксикационное действие Реамберина [221]. Острые нагноения легких и плевры относятся к числу наиболее тяжелых форм гнойной инфекции. Одними из ключевых звеньев патогенеза при этом являются эндотоксикоз и гипоксия. При данной патологии сочетаются практически все, но в различной степени выраженные, виды гипоксии: респираторная, гемическая, гемодинамическая, тканевая. При использовании сукцинатсодержащих препаратов в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких (37 больных – острый абсцесс легкого и 6 больных – гангрена легкого) отмечено уменьшение признаков гнойной интоксикации, более быстрое купирование синдрома системной воспалительной реакции, сокращение сроков пребывания в стационаре [222]. Препараты янтарной кислоты (Реамберин, Мексидол) успешно используют комплексной в гинекологии терапии и при родовспоможении перинатальной гипоксии [223,224], [225] и при при анестезиологическом обеспечении новорожденных [226], в педиатрии [227]. Реамберин и Цитофлавин активно применяют в восстановительной медицине, у больных, уже переживших мозговую или сердечно-сосудистую катастрофу. Отмечена суммация положительных эффектов традиционного лечения и инфузионной терапии сукцинатсодержащими препаратами в виде снижения функционального класса стенокардии, улучшения биохимических 63 показателей крови, регресса неврологической симптоматики, увеличения проходимой дистанции при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей, улучшения памяти и концентрации внимания [228,229]. Известно о применении Реамберина в дерматологии. После 7-11 дневного курса Реамберина в дополнение к базисной терапии при обострении псориаза клиническое выздоровление либо значительное улучшение отмечены у 50% больных против 30% в контрольной группе [230]. В патогенезе псориаза большое значение имеют процессы свободнорадикального окисления: у больных в прогрессирующей стадии уровень маркеров перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид) повышен в среднем в 2-2,5 раза [231]. Таким образом, в данном случае ведущую роль, по-видимому, играет антиоксидантное действие сукцината. Как следует из приведенных данных, препараты янтарной кислоты находят эффективное применение во многих областях медицины. Их использование является патогенетически обоснованным и эффективным как для монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами, когда они дополняют и потенцируют действие последних. 64 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ СУКЦИНАТСОДЕРЖАЩИХ ДИАЛИЗИРУЮЩИХ РАСТВОРОВ Данные о применении сукцинатсодержащих диализирующих растворов получены в ходе двух клинических исследований, проведенных на базе отделения хронического гемодиализа ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также отделений гемодиализа Мариинской больницы и больницы № 26 г. Санкт-Петербурга. В 2009-2010 г.г. в отделении хронического гемодиализа ПСПбГМУ им. И.П.Павлова было выполнено исследование, посвященное клинико- лабораторной оценке эффективности применения диализирующего раствора Ацидосукцинат, содержащего 0,44 ммоль/л сукцината и 2,12 ммоль/л ацетата в конечном растворе (Таб. 5). В исследовании приняли участие 90 больных, получавших лечение хроническим бикарбонатным гемодиализом в режиме 3 сеанса гемодиализа в неделю. Критерием включения пациента в исследование было стабильное его состояние на протяжении не менее 6 месяцев до начала исследования вне зависимости от вида и тяжести сопутствующей патологии. Таб. 5. Конечный состав стандартного бикарбонатного диализирующего раствора и сукцинатсодержащих диализирующих растворов, ммоль/л Компонент Na+ К+ Са2+ Mg2+ Cl СН3СОО – OOC-CH2CH2-COO2Глюкоза НСО3- Стандартный диализирующий раствор 138 2 1,5 0,5 109 3,0 Ацидосукцинат Асолосукцинат 138 2 1,5 0,5 109 2,12 138 2 1,5 0,5 111 - - 0,44 0,5 5,55 32 5,55 32 5,55 32 65 Группа 1 N=39 Ацидосукцинат 6 месяцев Рандомизация N=90 Ацидосукцинат 6 месяцев Отмывка 3 месяца Стандартный ДР 6 месяцев Группа 2 N=51 Стандартный ДР 6 месяцев Контрольные точки исследования Рис. 12. Дизайн исследования эффективности применения Ацидосукцината (ДР – диализирующий раствор) Критериями исключения служили терминальное состояние пациента, текущее обострение хронической патологии, острые состояния (инфекции, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения). Был применен перекрестный дизайн исследования, позволяющий значительно уменьшить систематические ошибки и искажения при анализе полученных данных (Рис. 12). Двухпериодный дизайн с двумя воздействиями и одним перекрестом имеет преимущества по сравнению с использованием параллельных групп, поскольку каждый испытуемый выступает одновременно и в качестве собственного контроля. Подобный дизайн исследования был, по нашим сведениям, использован в отечественной нефрологии впервые. Деление пациентов на группы было случайным (рандомизированным) и зависело от графика проведения диализов. На старте исследования группа из 39 больных начала получать хронический гемодиализ с использованием 66 сукцинатсодержащего диализирующего раствора на протяжении 6 месяцев. Остальные 51 человек продолжали гемодиализ со стандартным диализирующим раствором. По прошествии 6 месяцев все больные (N=90) были возвращены к лечению гемодиализом с использованием стандартного диализирующего раствора в течение 3 месяцев. Для пациентов исследуемой группы это послужило так называемым периодом «отмывки» - нейтрализации действия исследуемого препарата. По истечении этого срока гемодиализ с применением Ацидосукцината начали проводить пациентам, выступающим на первом этапе в качестве контрольной группы (N=51). Длительность этого периода лечения также составила полгода, контролем служила группа (N=39), ранее получавшая Ацидосукцинат (Рис. 12). Группы были сопоставимы по основным клинико-лабораторным показателям [232]. Пробы крови для определения лабораторных показателей забирали непосредственно перед началом исследования, через 6 месяцев от его начала, после окончания периода отмывки и после окончания исследования. На протяжении иследования производили тщательный учет интрадиализных осложнений у пациентов, продолжающих получать стандартный раствор, и у больных на Ацидосукцинате. Учитывали количество гипотонических реакций, случаев усугубления артериальной гипертензии, возникновения судорог, тошноты и рвоты. По окончании исследования данные по 2 исследуемым группам и, отдельно, по 2 контрольным группам были объединены в соответствии с принципами математической обработки результатов перекрестных исследований [233]. 46 пациентам из 90 (20 больных из одной группы и 26 из другой) было выполнено эхокардиографическое обследование до начала применения Ацидосукцината и после окончания его использования; из них 34-м было выполнено суточное мониторирование электрокардиограммы. Во время проведения суточного мониторирования выполняли тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) по общепринятой методике [234,235]. ТШХ проводили в 67 междиализный день; плановая медикаментозная терапия при проведении теста не изменялась. Показатели качества жизни оценивали при помощи российской версии опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF, версия 1.3). Перевод на русский язык и апробация методики были проведены в НИИ нефрологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова [236]. Тестирование проводили до начала применения Ацидосукцината и после его окончания; всего в данном обследовании приняли участие 67 больных из обеих групп. Второе исследование, проведенное в 2013 г., было посвящено оценке эффективности применения полностью безацетатного сукцинатсодержащего диализирующего раствора Асолосукцинат (Таб. 5). В нем приняли участие 92 пациента, находившихся на лечении хроническим гемодиализом в отделениях гемодиализа ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (38 больных), Мариинской больницы (24 больных) и 26-й больницы г. Санкт-Петербурга (30 больных). Все больные были переведены на 3 месяца со стандартного бикарбонатного диализирующего раствора на лечение гемодиализом с использованием Асолосукцината. Критерии включения и исключения были аналогичны таковым в первом исследовании. Исследовали динамику основных клиниколабораторных показателей за 3 месяца в сравнении с исходными (до начала исследования) данными, а также проводили учет интрадиализных осложнений. Базовая медикаментозная терапия и режим гемодиализа у всех больных на протяжении обоих исследований оставались неизменными. 3.1 Гипофосфатемическое действие сукцинатсодержащих диализирующих растворов Коррекция гиперфосфатемии у больных, получающих диализное лечение, может быть обеспечена за счет уменьшения поступления фосфора с пищей, применения фосфат-связывающих препаратов и увеличением выведения фосфатов за счет повышения эффективности диализа. Комбинация 68 этих методов позволяет успешно корригировать гиперфосфатемию. Однако в реальных условиях коррекция нарушений кальций-фосфорного обмена у пациентов на гемодиализе зачастую является довольно сложной проблемой. Так, препятствиями для повышения интенсивности диализного лечения могут послужить увеличение его стоимости, а также отказ пациентов от более частых диализных процедур. Строгое соблюдение диеты с низким содержанием фосфатов связано с уменьшением потребления высокоценных белков животного происхождения и может привести к развитию белковоэнергетической недостаточности. Применение кальций-содержащих фосфатсвязывающих препаратов нередко приводит к развитию гиперкальциемии, а гидрохлорид севеламера и гидрокарбонат лантана, ввиду их высокой стоимости, до сегодняшнего дня доступны далеко не всем нуждающимся в этих препаратах пациентам в нашей стране. Поэтому проблема коррекции гиперфосфатемии у больных, получающих заместительную почечную терапию, сохраняет Актуальность высокую данной актуальность проблемы до настоящего обусловлена прямой времени. связью гиперфосфатемии с заболеваемостью и смертностью больных на гемодиализе. Основная причина смерти пациентов с ХБП - сердечно-сосудистая патология. На сегодняшний день известно, что высокий уровень Фн сыворотки ассоциирован с повышенной кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью как у пациентов с ХБП 5д стадии, так и у больных, не находящихся на заместительной почечной терапии [164,165,237,238]. Ввиду высокой значимости проблемы гиперфосфатемии у больных, получающих диализное лечение, представляются интересными данные проведенных нами использования сукцинатсодержащих гемодиализа. В исследований, результате посвященных диализирующих 6-месячного применения эффективности растворов для диализирующего раствора Ацидосукцинат получен эффект в виде достоверного уменьшения гиперфосфатемии и кальций-фосфорного произведения (Таб. 6). 69 Таб. 6. Сравнение некоторых лабораторных данных у пациентов испытуемой (Ацидосукцинат) и контрольной (стандартный бикарбонатный диализирующий раствор) групп через 6 месяцев лечения, М±m. № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Показатель (кровь, до гемодиализа) Фосфат неорг. Кальций общий Кальцийфосфорное произведение Щелочная фосфатаза Паратгормон Альбумин Общий белок URR Kt/V Следует Единица измерения Контроль N=90 2,03±0,05 2,34±0,03 4,74±1,12 Испытуемая группа N=90 1,77±0,05 2,19±0,03 3,8±0,12 ммоль/л ммоль/л (ммоль/л)2 0,001 0,001 <0,001 Е/л 91,6±10,3 89,0±11,7 р>0,05 пг/мл г/л г/л % 370,95±44,7 33,2±0,5 63,0±0,6 67,1±7,8 1,39±0,25 355,9±46,6 34,8±0,5 64,7±0,6 66,8±8,2 1,32 ±0,15 р>0,05 0,018 0,001 0,34 0,231 подчеркнуть, что характер диеты, дозировки р фосфат- связывающих препаратов и препаратов витамина D, режим заместительной почечной терапии во время исследований у всех больных оставались неизменными. Вполне очевидно, что за время исследования у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, не могло произойти значимых изменений остаточной функции почек и диуреза. В ходе исследования не обнаружено значимых различий в уровне паратиреоидного гормона (ПТГ) между основной и контрольной группами (Таб. 6). Следовательно, гипофосфатемический эффект сукцинатсодержащих диализирующих растворов напрямую не связан с коррекцией гиперпаратиреоза. Логично предположить, что снижение уровня неорганического фосфата в крови и фосфорно-кальциевого произведения могло быть обусловлено прямым действием сукцината и/или являться следствием уменьшения нагрузки организма ацетатом. Последнее предположение легко опровергнуть, если принять во внимание тот факт, что в клинических исследованиях, в которых использовался диализирующий раствор, содержащий соляную кислоту и при 70 этом полностью лишенный ацетат-иона, не было обнаружено сколько-нибудь заметного снижения уровня фосфатов крови [5,35,239]. Таким образом, наиболее вероятным представляется предположение, что уменьшение фосфатемии в настоящем исследовании обусловлено в первую очередь не снижением нагрузки организма ацетатом, а собственным действием янтарной кислоты. Концентрация сукцината в плазме человека, находящегося в нормальных физиологических использовании условиях, составляет Ацидосукцината 2-20 содержание мкмоль/л [47]. сукцината в При конечном диализирующем растворе, как указано выше, составляет 0,44 ммоль/л (440 мкмоль/л). По концентрационному градиенту во время сеанса гемодиализа сукцинат из диализирующего раствора активно поступает в кровь пациента. При прямом измерении концентрации сукцината в диализирующем растворе и диализате методом капиллярного электрофореза, выполненном в ходе нашего исследования, установлено, что количество поглощенного организмом больного сукцината за сеанс гемодиализа составляет в среднем около 10 ммоль, то есть примерно 1 г [240]. Механизм транспорта сукцината через клеточную мембрану, вероятно, зависит от типа клетки; во всяком случае, транспортер дикарбоновых кислот, единый для всех видов клеток, в настоящее время неизвестен. В качестве возможных кандидатов транспортеров рассматривают органических анионов некоторые и разновидности натриево-дикарбоновый котранспортер [52]. Транспорт сукцината через наружную мембрану митохондрии происходит через каналы, размер которых достаточен для проникновения молекул массой до 1,5 кДа [21,97]. Внутренняя митохондриальная мембрана имеет несколько транспортеров анионов ди- и трикарбоновых кислот, из которых наиболее значимым в данном случае считают антипорт сукцинат - фумарат /малат SLC25A10 [54]. Существуют также сведения о наличии особого транспортера (белок-переносчик дикарбоновых кислот, DIC) сукцината и малата через внутреннюю мембрану 71 митохондрий в обмен на ион фосфата или сульфата/сульфита/тиосульфата [241]. В последнем случае нагрузка организма сукцинатом может способствовать переходу Фн из клетки во внеклеточное пространство, где фосфаты становятся доступными процессу гемодиализа. Попав в митохондрию, сукцинат включается в цикл трикарбоновых кислот, ускоряя его кругооборот и увеличивая, тем самым, потребление неорганического фосфата, необходимого для синтеза АТФ. Увеличение продукции АТФ повышает энергообеспечение клеток, увеличивает потребление кислорода тканями, и, в конечном итоге, приводит к нормализации и улучшению процессов биосинтеза в клетках, то есть к сдвигу равновесия анаболизм-катаболизм в сторону анаболизма. Увеличение поступления субстрата в ЦТК приводит к необходимости выведения компонентов цикла за пределы митохондрии (катаплероз) [242]. Катаплероз также напрямую связан с процессами биосинтеза. Хорошо известно, что высокий уровень катаболизма белка связан с прогрессированием гиперфосфатемии, а активизация внутриклеточного обмена, напротив, сопровождается увеличением потребления Фн, и, следовательно, снижением содержания Фн в крови. Примером может послужить выраженная гипофосфатемия, возникающая у пациентов после длительного голодания и последующего начала парентерального питания [243]. Доказательством анаболического эффекта сукцината служит увеличение показателей общего белка и альбумина у больных в проведенном исследовании (Таб. 6). Имеются также данные о том, что сукцинил-КоА-синтетаза, один из ключевых ферментов метаболизма сукцината, обладает способностью нековалентно связывать фосфат-ион, что приводит к повышению активности данного фермента и, в свою очередь, создает условия для увеличения потребления фосфат-иона в митохондриях [244]. Полученные нами данные, казалось бы, с полной определенностью могли указывать на прямой гипофосфатемический эффект сукцината. Однако, несмотря на это, трудно было полностью абстрагироваться от предположения 72 о роли ацетата в этом процессе. В связи с этим, нами было проведено трехмесячное исследование эффективности применения другого варианта диализирующего раствора – Асолосукцината, содержащего 0,5 ммоль/л янтарной кислоты в конечном растворе и полностью безацетатного. Полученные данные представлены в таблице 7. В объединенной группе (92 больных) уровень Фн в крови, как и показатель кальций-фосфорного произведения остались неизменными. Только в одном из 3 центров гемодиализа, принимавших участие в исследовании (ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 38 больных), была выявлена тенденция к снижению Фн в сыворотке крови с 2,02±0,59 ммоль/л в начале исследования до 1,88±0,48 ммоль/л по его окончании (р=0,06), а также тенденция к снижению кальций-фосфорного произведения с 4,44±1,34 до 4,2±1,13 ммоль2/л2 (р=0,12). В то же время у больных с исходно высокой гиперфосфатемией (Фн больше 1,78 ммоль/л, 50 пациентов из 92) в результате применения Асолосукцината достоверно снизилось кальций-фосфорное произведение с 5,14±1,02 до 4,82±1,0 (р=0,037); без изменения содержания в Таб. 7. Результаты 3-месячного применения Асолосукцината: объединенные данные по 3 центрам гемодиализа (92 больных), М±m. № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Показатель (кровь, до гемодиализа) Фосфат неорг. Кальций общий Кальцийфосфорное произведение Щелочная фосфатаза Паратгормон Альбумин Общий белок URR Kt/V Единица измерения Исходно N=92 Конец исследования р N=92 ммоль/л ммоль/л (ммоль/л)2 1,91±0,54 2,22±0,23 4,26±1,28 1,91±0,53 2,21±0,23 4,20±1,19 0,85 0,84 0,56 Е/л 73,3±35,0 70,0±32,1 0,14 пг/мл г/л г/л % 385,7±343,8 38,3±5,6 66,9±4,5 65,7±8,6 1,33±0,29 364,4±297,8 38,0±5,5 66,6±5,2 67,1±9,2 1,31±0,25 0,53 0,37 0,67 0,14 0,5 73 крови общего кальция (исходно: 2,22±0,25 ммоль/л; в конце исследования: 2,21±0,25 ммоль/л, р=0,78). У больных с исходным значением кальций-фосфорного произведения более 4,4 ммоль2/л2 (37 больных из 92) произошло достоверное снижение этого показателя с 5,54±0,87 до 5,0±0,91 ммоль 2/л2 (р=0,002). Однако снижение уровня Фн крови при этом оказалось статистически незначимым (2,31±0,40 ммоль/л исходно и 2,21±0,44 ммоль/л в конце исследования, р=0,14). В связи с этим, мы вернулись к нашему предположению о том, что для полной реализации гипофосфатемического эффекта сукцината необходимо присутствие в диализирующем растворе ацетата. С одной стороны, известно, что при поступлении в организм больших количеств ацетата, как, например, при ацетатном гемодиализе, происходит внутриклеточное накопление фосфорилированных продуктов обмена и неорганического фосфата. В течение нескольких часов после окончания сеанса диализа избыточное количество Фн переходит из клетки во внеклеточное пространство и в плазму крови, значительно снижая эффект гемодиализа в отношении коррекции гиперфосфатемии [245]. Показано, что нагрузка ацетатом приводит к связыванию Фн в эритроцитах, делая его недоступным для удаления в ходе диализа, а снижение концентрации ацетата в диализирующем растворе улучшает коррекцию гиперфосфатемии [246]. Значительная нагрузка организма ацетатом, как было указано выше, происходит даже при использовании существенно более низких, чем при ацетатном гемодиализе, концентраций ацетата в диализирующем растворе [33]. Помимо этого, высокие дозы ацетата вызывают значительное повышение концентрации в плазме крови интерлейкина-1, одним из эффектов которого является активация остеокластов, усиление резорбции костей, и, следовательно, повышение содержания Фн в крови [26]. Повышение уровня интерлейкина-1 было отмечено и при использовании существенно более низких концентраций ацетата при он-лайн гемофильтрации [7]. 74 С другой стороны, присутствие ацетата в диализирующем растворе, будет способствовать образованию избытка ацетил-КоА и, соответственно, запуску реакций цикла трикарбоновых кислот. Однако активация ЦТК произойдет только в том случае, если в достаточном количестве будут промежуточные продукты цикла, в данном случае, сукцинат. Таким образом, именно комбинация уксусной и янтарной кислот представляется наиболее выгодной с точки зрения увеличения энергетического потенциала клетки, а, следовательно, интенсификации потребления ею фосфатов. Таким образом, сочетание сукцината и уменьшенной концентрации ацетата в диализирующем растворе позволяет устранить или уменьшить отрицательные одновременно, последствия реализовать нагрузки организма положительные ацетатом эффекты и, сукцината, обеспечивая стимуляцию цикла Кребса, что проявляется в виде анаболического и гипофосфатемического действия. Применение сукцинатсодержащего диализирующего раствора представляет собой новый, не реализованный ранее, и энергетически выгодный подход к коррекции хроническим гиперфосфатемии у гемодиализом. больных, Для получающих полной лечение реализации гипофосфатемического эффекта сукцината необходимо присутствие в диализирующем растворе ацетата. 3.2 Анаболическое действие сукцинатсодержащих диализирующих растворов Известно, что у 20-60% пациентов с ХБП 5 ст., получающих лечение гемодиализом, выявляется недостаточность питания различной степени тяжести [36,247,248]. Белково-энергетическая недостаточность обусловлена комплексом причин, которые свойственны самой терминальной почечной недостаточности, а также присоединением факторов, связанных с процедурой гемодиализа: потеря аминокислот, глюкозы, водорастворимых витаминов с 75 диализатом, хроническая кровопотеря, заболевания желудочно-кишечного тракта, которые нередко сопровождаются скрытыми кровотечениями [36,247,249]. Кроме того, у больных, получающих лечение гемодиализом, присутствуют признаки системного хронического воспаления, при котором, как известно, происходит усиленный катаболизмом белков [37,250,251]. Необходимо отметить, что в последнее время все меньший вклад в прогрессирование БЭН вносит недостаточная адекватность гемодиализа, способствующая снижению аппетита, появлению тошноты, рвоты. С другой стороны, на аппетит может влиять большой объем медикаментозной терапии, которую получают пациенты. Значительная часть больных на гемодиализе имеет эндокринные расстройства в виде снижения биологической активности анаболических гормонов – инсулина, соматотропина. Усиливают БЭН освобождение инсулиноподобного фактора роста ИПФР–1 и увеличение циркулирующего пула катаболических гормонов - глюкагона, ПТГ [36,37,247,250]. Пациенты, получающие гемодиализ в течение длительного времени, имеют низкую физическую активность, что связано с развитием различных осложнений (сердечная недостаточность, гиперпаратиреоз или адинамическая болезнь костей и др.), а также с прогрессивным ростом числа пациентов старшего возраста. Имеют немалое значение и социоэкономические факторы: плохие материальные условия, одиночество, часто сопровождающая их депрессия и нарушения сна. Недостаточность питания в большой мере определяет заболеваемость и летальность пациентов на гемодиализе [249,252]. Сукцинат, включенный в состав диализирующего раствора, способен снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса и, соответственно, увеличивать внутриклеточное накопление макроэргических соединений. Увеличение продукции АТФ повышает энергообеспечение клеток, увеличивает потребление кислорода тканями, и, в конечном итоге, приводит к нормализации и улучшению процессов биосинтеза в клетках, то есть к сдвигу равновесия анаболизм-катаболизм в сторону анаболизма. 76 Увеличение поступления субстрата в ЦТК приводит также к необходимости выведения некоторой части компонентов цикла за пределы митохондрий (катаплероз), что напрямую связано с процессами биосинтеза [242]. Кроме того, установлено, что сукцинат обладает инсулинотропным эффектом, так как является метаболическим посредником синтеза проинсулина, индуцируемого глюкозой [61]. Сукцинат усиливает секрецию инсулина, вызывая экзоцитоз гранул ß-клетками островков поджелудочной железы в экcперименте. Гиперинсулинемия, в свою очередь, в ответ на нагрузку глюкозой стимулирует метаболизм экзогенного сукцината до аминокислот (аланин, глутамат, аспарагинат, серин) с последующим их включением в состав протеинов [132]. Процедура гемодиализа усиливает оксидативный стресс, который, в свою очередь, усугубляет проявления БЭН. Причиной этого служит не только контакт крови с чужеродными материалами кровопроводящей системы и диализатора, но и необходимость антикоагуляции. Введение гепарина, вследствие активации липопротеинлипазы, приводит к повышению содержания в крови свободных жирных кислот – одного из наиболее активных субстратов липопероксидации. Инсулинотропное действие сукцината и глюкозы приводит к уменьшению этого эффекта. В нашем исследовании в группе пациентов, получавших в течение 6 месяцев гемодиализ с применением Ацидосукцината, отмечены достоверно более высокие значения содержания общего белка и альбумина в крови по сравнению с контрольной группой притом, что исходно группы по этому показателю не различались (Таб. 6,8). В то же время, при использовании Асолосукцината значимого изменения этих показателей не произошло, за исключением достоверного повышения (с 31,6±2,2 до 33,0±2,5 г/л, р=0,0015) уровня альбумина в крови у больных с исходными значениями альбумина менее 35 г/л (25 пациентов из 92) (Таб. 7,9). Возможно, что отсутствие динамики этих показателей в случае применения Асолосукцината было обусловлено той же причиной, что и недостаточно значимое снижение уровня 77 Таб. 8. Сравнение некоторых лабораторных данных у пациентов испытуемой (Ацидосукцинат) и контрольной (стандартный бикарбонатный диализирующий раствор) групп через 6 месяцев лечения, М±m № п/п 1 2 3 4 5 6 Показатель (кровь, до гемодиализа) Альбумин Общий белок Мочевина Креатинин Индекс H. Оksa Глюкоза Единица измерения Контроль N=90 г/л г/л ммоль/л ммоль/л 33,2±0,5 63,0±0,6 30,4±0,8 1,04±0,2 32,6±7,4 5,49±1,14 ммоль/л Испытуемая группа N=90 34,8±0,5 64,7±0,6 26,2±0,8 0,97±0,2 28,6±7,5 5,35±1,42 р 0,018 0,001 <0,001 0,015 р<0,001 0,28 фосфатов крови при его использовании. Можно предположить, что в случаях применения Асолосукцината отмечается менее выраженная стимуляция сукцинатом внутриклеточных энергетических механизмов в отсутствие достаточного количества ацетата. В 1987 году H. Оksa с соавт. опубликовали работу о взаимосвязи отношения между додиализной концентрацией мочевины и креатинина с выживаемостью больных на диализной терапии, их летальностью и факторами риска смерти [253]. В работе было показано, что при повышении отношения мочевина/креатинин более 31,4 выживаемость больных достоверно уменьшается, составляя всего 52,5% к концу первого и 42,1% Таб. 9. Результаты 3-месячного применения Асолосукцината: объединенные данные по 3 центрам (92 больных), М±m № п/п 1 2 3 4 5 6 Показатель (кровь, до гемодиализа) Альбумин Общий белок Мочевина Креатинин Индекс H. Оksa Глюкоза Единица измерения Исходно N=92 г/л г/л ммоль/л ммоль/л 38,3±5,6 66,9±4,5 24,7±6,7 0,922±0,27 28,5±9,8 5,41±1,50 ммоль/л Конец исследования N=92 38,0±5,5 66,6±5,2 24,6±7,0 0,953±0,28 27,1±8,5 5,55±1,47 р 0,37 0,67 0,89 0,009 0,022 0,34 78 к концу второго года наблюдения. При значении индекса менее 25,5 вероятность выживания к концу второго года составляет 78,4%. Суть показателя заключается в том, что высокий уровень мочевины, с одной стороны, является показателем достаточного потребления белка, а с другой – может быть обусловлен повышенным уровнем катаболизма. При этом его снижение может служить косвенным указанием на развитие белковоэнергетической преддиализной недостаточности. концентрации С другой креатинина, стороны, особенно уменьшение прогрессирующее, является бесспорным указанием на потерю мышечной массы пациентом, что крайне неблагоприятно прогностически. Практически рекомендовалось поддерживать показатель мочевина/креатинин как можно ниже. Через полгода применения Ацидосукцината значение индекса Окса в испытуемой группе оказалось достоверно более низким, чем в контрольной (Таб. 8). При использовании Асолосукцината получены аналогичные результаты: в начале исследования индекс Окса в среднем составлял 28,5±9,8, а по его окончании - 27,1±8,5, р=0,022 (Таб. 9). Таким Асолосукцината образом, применение положительно как влияет Ацидосукцината, на коррекцию так и белково- энергетической недостаточности за счет повышенного накопления макроэргических соединений и инсулинотропного эффекта. Указанное действие Ацидосукцината, содержащего оптимальную комбинацию метаболически активных субстратов (сукцинат+ацетат+глюкоза) более выражено, чем эффект при использовании Асолосукцината. 3.3 Липид-нормализующее действие сукцинатсодержащих диализирующих растворов Нарушения липидного обмена у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, привлекают внимание исследователей с момента констатации Lindner и соавт. (1972) того факта, что более 50% летальных исходов у этой группы больных так или иначе обусловлены ускоренным 79 развитием атеросклероза [145]. Дислипопротеидемия регистрируется уже на 1-2 стадиях ХБП [254], но у пациентов на гемодиализе имеет специфические особенности. Наиболее характерным проявлением нарушения липидного обмена у этих больных является гипертриглицеридемия в сочетании с низким уровнем липопротеидов высокой плотности (гипоальфахолестеринемия). Концентрация же общего холестерина в крови, как правило, оказывается нормальной, а в отдельных случаях – низкой [254,255]. Полагают, что гипохолестеринемия недостаточности, лечение отражает свойственной гемодиализом гипертриглицеридемии в выраженность большинству течение объясняется белково-энергетической пациентов, многих лет снижением получающих [255]. клиренса Развитие триглицерид- обогащенных липопротеидов очень низкой и промежуточной плотности вследствие пониженной активности липопротеидлипазы (липопротеиды очень низкой плотности) и/или печеночной триглицеридлипазы (липопротеиды промежуточной плотности) [256,257,258]. Точные причины низкой активности липолитических ферментов у этой группы больных не установлены, но достоверно известно, что это связано с наличием ингибиторов энзимов в крови [256]. На роль ингибиторов претендует целый ряд веществ. В частности, имеет значение увеличение в составе низкоплотных липопротеидов концентрации апопротеина С-III, который подавляет триглицеридлипазы активность [259]. липопротеидлипазы Возможно, имеет значение и печеночной присутствие в нелипопротеиновой фракции плазмы крови аномальной формы апопротеина А-I, так называемого пре-β-HDL, который снижает активность липопротеидлипазы [260]. Не исключено, что определяющую роль в развитии гипертриглицеридемии играет вторичный гиперпаратиреоз. В клинических и экспериментальных исследованиях было показано, что паратиреоидэктомия сопровождается снижением уровня триглицеридов крови и повышением активности печеночной триглицеридлипазы [261,262]. Определенную и не последнюю роль в патогенезе гипертриглицеридемии могут играть повторные 80 эпизоды гепаринизации во время сеансов гемодиализа, приводящие к постепенному истощению запасов липолитических ферментов [263]. Помимо снижения катаболизма низкоплотных липопротеидов вследствие уменьшения активности липолитических энзимов, в генезе гипертриглицеридемии могут принимать участие факторы, способствующие увеличению синтеза липопротеидов очень низкой плотности в печени. Среди последних обсуждается инсулинорезистентность и наличие в организме избытка ацетата [254,256]. В экспериментальных исследованиях на животных с уремией было доказано включение экзогенного, меченого углеродом-14, ацетата в состав триглицеридов плазмы крови и жировой ткани [264]. Полагают, что в случае поступления больших количеств ацетата в организм больного в избытке образуется ацетил-КоА, что запускает процессы синтеза жирных кислот de novo, а следовательно, сборку молекул эндогенных триглицеридов и включение их в состав липопротеидов очень низкой плотности. Избыток ацетил-КоА способствует также увеличению синтеза холестерина, что может объяснять формирование гиперхолестеринемии у некоторых больных на гемодиализе. В основу данного обоснования были положены экспериментальные исследования, выполненные на собаках с уремией, которым вводился меченый углеродом-14 ацетат [265-268]. Однако все вышеприведенные исследования были выполнены в эру ацетатного гемодиализа, когда использовался диализирующий раствор с содержанием ацетата 35-40 ммоль/л. На эту же концентрацию ацетата были ориентированы и экспериментальные исследования на животных. В настоящее время остается неясным вопрос в отношении влияния на синтез липидов небольших количеств ацетата (3-4 ммоль/л), содержащихся в бикарбонатном диализирующем растворе. В нашей работе мы изучили влияние продолжительного применения двух сукцинатсодержащих диализирующих растворов на уровень липидов сыворотки крови. В литературе имеются указания на гипохолестеринемическое действие янтарной кислоты [129,186]. Учитывая, 81 что патогенез уремической дислипопротеидемии гетерогенен, нами были сформированы группы пациентов (Таб. 10) с нормо- (№1), гипер- (№2) и гипохолестеринемией (№3) и группа больных с гипертриглицеридемией более 3 ммоль/л. Последнюю группу оказалось возможным сформировать только среди пациентов, получавших гемодиализ с использованием Ацидосукцината (11 больных из 90). Среди пациентов, получавших гемодиализ с применением Асолосукцината, количество больных с выраженной триглицеридемией оказалось недостаточным для анализа. В результате применения Ацидосукцината у пациентов с гипертриглицеридемией уровень этого класса липидов в сыворотке крови снизился более чем на 30% (с 4,2±0,87 ммоль/л до 2,93±0,59 ммоль/л, р=0,015). Динамика уровня общего холестерина сыворотки крови была одинаковой в случаях применения как Ацидосукцината, так и Асолосукцината и заключалась в снижении гиперхолестеринемией и в данного его показателя повышении у у больных с пациентов с гипохолестеринемией (Таб. 10, 11). Таб. 10. Показатели общего холестерина крови (ммоль/л) у больных испытуемой (Ацидосукцинат) и контрольной (стандартный бикарбонатный диализирующий раствор) групп через 6 месяцев лечения, М±m № п/п 1 2 3 Показатель Контроль 4,720,84 Испытуемая группа 4,690,89 Общий холестерин 3,5-6 ммоль/л (N=64) Холестерин > 6 ммоль/л (N=17) Холестерин < 3,5 ммоль/л (N=9) р 0,85 6,680,72 5,481,06 <0,001 3,040,45 4,20,74 <0,001 82 Таб. 11. Показатели общего холестерина крови у больных до и после применения Асолосукцината, Mm № п/п 1 2 3 Показатель, До применения Асолосукцината Общий холестерин 3,5-6 ммоль/л (N=65) Холестерин > 6 ммоль/л (N=13) Холестерин < 3,5 ммоль/л (N=14) 4,79±0,67 После применения Асолосукцината 4,78±0,95 р 0,94 6,88±0,87 6,02±0,79 0,015 3,15±0,33 3,48±0,39 <0,001 В группе пациентов с изначальной нормохолестеринемией уровень общего холестерина оставался стабильным на протяжении всего исследования как при использовании Ацидосукцината (Таб. 10), так и в случае применения Асолосукцината (Таб. 11). В отношении интерпретации полученных данных можно высказать следующие предположения. Известно, что сукцинат в митохондриях метаболизируется быстрее, чем любой другой субстрат цикла Кребса, включая ацетат [48]. Очевидно, что сукцинат имеет преимущество в конкурентной борьбе с ацетатом за конденсацию с HS-KoA, который всегда в избытке присутствует в митохондриях. Конденсация сукцината с HS-KoA приводит к образованию сукцинил-КоА, который далее используется не для воспроизводства эндогенных липидов (холестерина и жирных кислот), как это происходит в случае избыточного количества ацетил-КоА, а для активации короткоцепочечных жирных кислот, синтеза гема, глюконеогенеза, детоксификации [57]. Наиболее вероятно, что именно этот механизм лежит в основе снижения уровней холестерина и триглицеридов у больных с гиперхолестерин- и гипертриглицеридемией в результате длительного применения диализирующих растворов, содержащих сукцинат. Повышение 83 концентрации общего холестерина у пациентов с исходно низким его уровнем, вероятно, недостаточности обусловлено в результате коррекцией белково-энергетической применения сукцинатсодержащих диализирующих растворов. Данное уникальное свойство сукцинатсодержащих диализирующих растворов придает им особую клиническую ценность, поскольку гипохолестеринемия у больных на гемодиализе не только является следствием тяжелой белково-энергетической недостаточности, но и ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом для жизни [249]. Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что сукцинатсодержащим диализирующим растворам свойственна уникальная способность нормализовать уровень липидов в крови больных, получающих регулярные сеансы гемодиализа. Данная способность проявляется в снижении концентраций общего холестерина и триглицеридов в крови гипертриглицеридемией и, пациентов с соответственно, в гиперхолестеринповышении и уровня холестерина у лиц с гипохолестеринемией, обусловленной белковоэнергетической недостаточностью. 3.4 Органопротективный эффект сукцинатсодержащих диализирующих растворов Универсальность метаболического действия сукцината позволяет применять препараты янтарной кислоты при различной сердечно-сосудистой патологии – от хронической сердечной недостаточности до острого коронарного синдрома [107,129,134,186,187,194]. Механизм кардиопротективного действия этих препаратов связывают со способностью сукцината ускорять кругооборот цикла трикарбоновых кислот и, тем самым, увеличивать энергообеспечение клеток, а также со способностью янтарной кислоты поглощаться через альтернативный метаболический путь сукцинатоксидазной системы в условиях гипоксии [60,128]. 84 Риск возникновения острых сердечно-сосудистых осложнений повышается непосредственно во время сеанса гемодиализа, когда происходят быстрые и значительные изменения водно-электролитного состава организма, нарастает гипоксемия [269-271]. Возникающие на этом фоне колебания артериального давления и аритмии служат причиной гемодинамической нестабильности во время гемодиализа, увеличивают вероятность развития острого коронарного синдрома, вызывают вынужденное сокращение продолжительности процедуры, снижая, тем самым, ее эффективность. Поступление сукцината в организм из диализирующего раствора происходит именно тогда, когда это более всего необходимо, в течение процедуры гемодиализа, предупреждая развитие этих осложнений. Проблема артериальной гипертензии затрагивает, по разным оценкам, от 55 до 95% популяции диализных пациентов в зависимости от целевого уровня АД и особенностей ведения больных в разных диализных центрах. При этом объемзависимый механизм развития артериальной гипертензии является основным у 50-75% пациентов [270]. В нашем исследовании в группе пациентов, получавших в течение 6 месяцев гемодиализ с применением Ацидосукцината, отмечены достоверно более низкие значения преддиализного систолического АД по сравнению с контрольной группой: в среднем контрольной группе и 133,5±22,1 мм рт.ст. в объединенной 126,8±22,0 мм рт.ст. в объединенной испытуемой группе (р=0,026) при том, что исходно группы по этому показателю не различались. Достоверного различия уровней диастолического давления обнаружено не было. Аналогичные данные были получены и во втором исследовании: согласно объединенным данным по трем центрам, преддиализное АД после 3 месяцев применения Асолосукцината снизилось с 133,2±22,2 до 128,9±22,7 мм рт. ст. (р=0,013), при отсутствии достоверной динамики диастолического АД до сеанса гемодиализа и постдиализного систолического и диастолического АД. 85 Причины снижения артериального давления на фоне применения сукцинатсодержащих диализирующих растворов требуют дополнительного изучения, однако обращает на себя внимание динамика уровня натрия в крови, отмеченная в обоих исследованиях. У больных, получавших Ацидосукцинат в течение 6 месяцев, преддиализный уровень натрия в крови составлял в среднем 138,2±0,4 ммоль/л против 140,3±0,4 ммоль/л в контрольной группе (р<0,001). На фоне применения Асолосукцината также произошло достоверное снижение преддиализного уровня натрия: 140,9±4,3 ммоль/л до начала исследования и 139,1±3,5 ммоль/л по его окончании (р<0,001). Возможно, определенную роль сыграло более строгое соблюдение больными предписанной малосолевой диеты на фоне улучшения физического и психического самочувствия. Косвенным подтверждением этого может служить уменьшение междиализных прибавок веса и, соответственно, необходимых объемов ультрафильтрации после 3 месяцев использования Асолосукцината: 2,93±0,25 л исходно против 2,74±1,09 л в конце исследования (р=0,019), а также тенденция к снижению додиализной массы тела больных (76,2±17,8 кг исходно и 75,7±17,5 кг по окончании исследования, р=0,16). Важно также отметить, что снижение преддиализного систолического АД не привело к увеличению частоты эпизодов интрадиализной гипо- и гипертензии. Так, применение Ацидосукцината не сопровождалось увеличением количества интрадиализных осложнений по сравнению с контрольной группой: эпизоды артериальной гипертензии были зафиксированы в 2,1% (Ацидосукцинат) и 2,6% (контрольная группа) случаев от общего количества сеансов гемодиализа (936 и 1224 сеанса соответственно) (р>0,1), а эпизоды артериальной гипотензии – в 8,7% (Ацидосукцинат) и 9,6% (контрольная группа) случаев (р>0,1). На фоне применения Асолосукцината интрадиализная гипотония отмечена в 108 случаях (5,9%), а гипертония – в 36 (2%) случаях на 1817 сеансов гемодиализа. В группе сравнения гипотония наблюдалась в 86 случаях (7,3%), а гипертония – в 28 случаях (2,4%) на 1173 86 сеанса гемодиализа. При сравнении частоты данных осложнений в контрольной и испытуемой группах по критерию Пирсона достоверных различий не было обнаружено: для эпизодов гипотонии р=0,13, для эпизодов гипертонии – р=0,45. Более того, у части больных, склонных к развитию интрадиализной гипотензии, на фоне применения Ацидосукцината произошла стабилизация АД во время сеансов гемодиализа (Рис. 13). Следует подчеркнуть, что у всех этих пациентов имелись отчетливые проявления распространенного атеросклероза и/или сердечной недостаточности, а также уремической полинейропатии. Таким образом, можно говорить о стабилизирующем эффекте сукцинатсодержащего диализирующего раствора в отношении артериального давления у пациентов, получающих лечение гемодиализом. А Б Рис. 13. Динамика систолического артериального давления в ходе сеанса гемодиализа с использованием стандартного диализирующего раствора (А) и Ацидосукцината (Б) 87 Касаясь темы интрадиализных осложнений, необходимо отметить, что при применении Асолосукцината не зафиксировано значимых изменений показателей КОС как до, так и после сеанса гемодиализа. Известно, что при использовании диализирующего раствора на основе соляной кислоты, не содержащего кислотного буфера, может ухудшиться коррекция метаболического ацидоза вследствие увеличенной потери бикарбоната [5]. В нашем исследовании значение рН крови до диализа составило в среднем 7,36±0,03 до начала исследования и 7,35±0,03 на фоне применения безацетатного раствора (р=0,36); рН после диализа – 7,48±0,03 и 7,46±0,04 соответственно (р=0,33). Уровень стандартного бикарбоната крови до диализа был в среднем 19,5±1,4 ммоль/л до исследования и 20,0±1,6 ммоль/л на фоне применения безацетатного раствора (р=0,19); после диализа – 26,4±2,1 ммоль/л и 26,3±1,9 ммоль/л соответственно (р=0,89). Одним из ведущих механизмов развития аритмий является коронарная недостаточность и наличие очагов ишемии миокарда. Ишемия и последующая реперфузия миокарда сопровождаются дисбалансом в энергетическом обмене за счет гипоксемии, развития окислительного стресса с образованием большого количества свободных радикалов [73,199]. В таких условиях замедляются все энергозависимые процессы переноса электролитов, что приводит к возникновению ишемических аритмий. Свободные радикалы сами по себе оказывают аритмогенное действие за счет повреждения клеточных мембран и нарушения электролитного трансмембранного транспорта [60,129,134]. Эффект традиционной антиаритмической терапии реализуется за счет непосредственного воздействия на трансмембранный транспорт электролитов. Коррекция же метаболических нарушений в миокарде направлена на инактивацию свободных радикалов и стимуляцию энергетического обмена. Сукцинат способствует сдвигу в энергетическом потенциале миокарда, переводя его метаболизм с окисления жирных кислот на метаболизм сукцината [128,187]. Применение сукцината способствует нормализации 88 электрофизиологических функций очага аритмогенеза, обусловленного восстановлением метаболизма в ишемизированных кардиомиоцитах, что приводит и к усилению антиаритмического действия стандартной терапии [107]. Существуют данные о том, что сукцинат оказывает стабилизирующее действие на активность вегетативной нервной системы, корригируя симпатопарасимпатический дисбаланс, что опосредованно влияет на эктопическую активность миокарда и также уменьшает вероятность развития аритмий [60,107]. У больных, получавших лечение гемодиализом с использованием Ацидосукцината, при 24-часовом мониторировании ЭКГ (включая время проведения процедуры гемодиализа) нами было отмечено значимое уменьшение числа парных, а также групповых и сливных наджелудочковых экстрасистол по сравнению с исходными (до применения Ацидосукцината) показателями (Таб. 12). При первичном кардиомониторировании у 8 (23% от общего количества) пациентов из 34 обследованных имелись эпизоды депрессии сегмента ST. Через 6 месяцев применения Ацидосукцината, без каких-либо изменений базисной фармакотерапии за этот период, признаки безболевой ишемии регистрировались миокарда только у при суточном одного пациента мониторировании (3%), причем ЭКГ общая продолжительность эпизодов депрессии за сутки уменьшилась с 1,86±0,50 мин. до 1,32±0,89 мин. (р=0,066) (Таб. 13). Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что сукцинат, поступающий в организм больного из диализирующего раствора, обладает антиаритмическим и антиишемическим эффектом. Подобные эффекты можно объяснить антигипоксическим и антиоксидантным действием сукцината, обусловленным в первую очередь способностью сукцината повышать энергетическую обеспеченность клеток миокарда. В структуре сердечно-сосудистой летальности у пациентов на гемодиализе значительную долю составляет сердечная недостаточность. Важную роль в формировании сердечной недостаточности, как и в 89 возникновении аритмий, играют расстройства метаболизма в ишемизированном миокарде, в частности, дисбаланс процессов анаэробного и аэробного окисления глюкозы и повышенная интенсивность свободнорадикального окисления липидов [77,106,272]. Таб. 12. Динамика количества аритмий, зарегистрированных при 24-часовом кардиомониторировании у пациентов до и после применения Ацидосукцината (кол-во в час, тест Вилкоксона) № п/п Показатель 1 Одиночная наджелудочковая экстрасистолия 2 Парная наджелудочковая экстрасистолия 3 Групповаясливная наджелудочковая экстрасистолия 4 Пробежки наджелудочковой тахикардии 5 Фибрилляциятрепетание предсердий 6 Одиночная желудочковая экстрасистолия 7 Парная желудочковая экстрасистолия 8 Групповаясливная желудочковая экстрасистолия 9 Пробежки желудочковой тахикардии До После Ацидосукцината Ацидосукцината Z N=35 (М±m) N=35 (М±m) 118,29±51,49 54,81±19,39 -1,060 р 0,289 5,14±2,59 2,62±1,10 -2,062 0,039 1,24±0,72 0,33±0,13 -2,500 0,012 3,62±2,79 0,1±0,07 -1,577 0,115 0,14±0,08 0,05±0,05 -1,414 0,157 38,76±25,27 48,43±31,14 -0,639 0,523 0,24±0,14 1,24±1,04 -0,317 0,751 0,21±0,13 0,62±0,93 -1,000 0,317 0,10±0,07 0,10±0,07 -0,447 0,655 90 Таб. 13. Динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС), продолжительности выполнения физической нагрузки и длительности эпизодов ишемии миокарда по данным 24-часового кардиомониторирования у пациентов до и после применения Ацидосукцината (тест Вилкоксона) № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Показатель Средняя ЧСС днем Средняя максимальная ЧСС днем Средняя ЧСС ночью Средняя максимальная ЧСС ночью Средняя ЧСС при нагрузке Средняя максимальная ЧСС при нагрузке Средняя ЧСС общая Длительность физической нагрузки (мин.) Длительность депрессии сегмента ST (мин.) До После Ацидосукцината Ацидосукцината (М±m) (М±m) N=34 N=34 79,67±3,33 75,29±2,81 Z р -2,458 0,014 124,14±5,58 117,10±4,53 -1,831 0,067 72,43±3,17 68,9±2,44 -1,892 0,059 94,57±3,82 88,57±3,65 -2,788 0,005 101,90±4,32 97,38±3,46 -1,687 0,092 119,48±5,72 118,19±4,70 -0,152 0,879 76,86±3,17 75,71±2,64 -1,180 0,238 15,62±2,17 31,10±4,57 -3,654 <0,001 1,86±0,50 1,32±0,89 -1,841 0,066 В связи с этим применение препаратов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде и восстанавливающих функциональную активность клетки, представляется патогенетически обоснованным. Подобные исследования выполнялись в нашей клинике ранее; в частности, был доказан 91 положительный эффект приема Предуктала пациентами с ХБП 5 стадии, получающими диализное лечение [190]. При сравнении данных суточного мониторирования ЭКГ до и после применения Ацидосукцината зарегистрировано достоверное снижение средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) в дневное время, а также тенденция к снижению средней ЧСС в ночное время (Таб. 13). Уменьшилась максимальная ЧСС в ночное время, появилась тенденция к ее снижению днем. Динамический контроль толерантности к физическим нагрузкам на фоне применения Ацидосукцината осуществлялся с помощью теста с 6минутной ходьбой. Это исследование в отличие от тредмил-теста и велоэргометрии возможно применять у больных, имеющих значительные функциональные ограничения. Информативность ТШХ во многом не уступает более трудным и дорогостоящим методикам. Если тест выполнен корректно, пройденная пациентом за 6 минут дистанция достоверно соответствует функциональному классу сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) [235,273]. Пациенты после полугодичной терапии Ацидосукцинатом продемонстрировали достоверное увеличение расстояния, проходимого за указанный промежуток времени: до начала лечения протяженность пройденной больными дистанции составляла в среднем 288±24 м, после завершения лечения - 330±19 м (р<0,001). Аналогичные результаты были получены при суточном мониторировании: длительность выполняемой пациентами физической нагрузки увеличилась с 15,6±2,2 до 31,1±4,6 мин (р<0,001) (Таб. 13). Совокупные данные, свидетельствующие о достоверном уменьшении частоты сердечных сокращений, возрастании толерантности к физической нагрузке по данным суточного мониторирования и теста с шестиминутной ходьбой позволяют говорить об уменьшении проявлений сердечной недостаточности в результате применения Ацидосукцината. 92 Гипертрофия левого желудочка является одним из основных факторов риска сердечнососудистых осложнений, в том числе и у больных с ХБП [146,274]. По данным нашего наблюдения за пациентами, получающими диализный раствор с сукцинатом, было отмечено благоприятное влияние янтарной кислоты на многие из факторов, способствующих прогрессированию гипертрофии левого желудочка: снижение уровня натрия в крови, снижение систолического артериального давления, уменьшение значения кальций-фосфорного произведения. Обнаруженная нами тенденция к уменьшению толщины стенки левого желудочка (толщина задней стенки левого желудочка до применения Ацидосукцината в среднем составила 11,91±0,52 мм, а после 6 месяцев лечения - 11,75±0,29 мм, р=0,036) является подтверждением этого эффекта сукцината. Необходимо отметить, что размеры полости левого желудочка, а также конечный систолический объем достоверно не изменились, что позволяет считать уменьшение толщины задней стенки левого желудочка регрессионным процессом, а не следствием возросшей дилатации. После шести месяцев применения Ацидосукцината было отмечено статистически значимое снижение уровня гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) с 48,4±6,3 до 32,2±3,7 Е/л (р=0,015). После объединения групп, в соответствии с дизайном исследования, подобная динамика сохранилась: показатель ГГТП в объединенной испытуемой группе составил 25,9±4,6 Е/л, в объединенной контрольной - 46,6±5,1 Е/л (р=0,002). Данное наблюдение имеет большое значение не только в отношении констатации факта улучшения функции печени. В клинических исследованиях было показано, что уровень активности ГГТП в плазме напрямую связан с риском развития сердечно-сосудистых осложнений [275-278]. В общей популяции удвоение уровня ГГТП в плазме крови повышает риск развития острого коронарного синдрома на 34% [279]. Снижение уровня ГГТП, таким образом, можно считать дополнительным кардиопротективным эффектом сукцинатсодержащего диализирующего раствора. 93 Активность ГГТП у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, многие исследователи считают диагностически более значимой для оценки функционального состояния печени, чем активность трансаминаз [275,278,279]. Гепатопротекция является одним из традиционных показаний для назначения препаратов янтарной кислоты. Гепатотропное действие сукцината связывают со стимуляцией энергетического обмена в гепатоцитах. Сукцинат стимулирует метаболическую функцию печени с одновременным повышением устойчивости мембран гепатоцитов к радикальному окислению [82,213-215]. Несмотря на достаточно высокую долю пациентов, страдающих вирусными гепатитами, в исследуемых группах отчетливых признаков активности заболевания выявлено не было. Показатели билирубина, АЛТ, АСТ, уровень щелочной фосфатазы находились в пределах нормальных значений. Возможно, поэтому в наших исследованиях не получено достоверного уменьшения этих параметров. Положительное влияние препаратов янтарной кислоты на указанные лабораторные показатели отмечено в первую очередь при желтушных формах, тяжелом течении вирусного гепатита, гепатите у наркозависимых лиц [214,215]. Обращает на себя внимание существенная динамика содержания в крови больных мочевой кислоты как в результате 6-месячного применения Ацидосукцината (440,1±10,3 мкмоль/л в объединенной контрольной группе и 399,3±10,3 мкмоль/л в объединенной испытуемой группе, р=0,006), так и Асолосукцината (снижение с 415,9±71,9 до 398,4±69,1 мкмоль/л, р=0,018). К настоящему времени накоплено много данных о том, что гиперурикемия является одним из факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и у больных с ХБП. В исследовании ARIC показано, что увеличение содержания мочевой кислоты в сыворотке на каждые 1 мг/дл сопровождается соответствующим увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти [280]. Гиперурикемию ассоциируют также с нарушениями кальций94 фосфорного обмена, гипертриглицеридемией, увеличением концентрации Среактивного белка в сыворотке крови [281]. Имеются данные о связи повышенного уровня мочевой кислоты и развитием артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка [282]. Мочевую кислоту рассматривают как возможный медиатор эндотелиальной дисфункции, воспаления и атеросклероза [283]. Снижение уровня мочевой кислоты, вероятно, связано с анаболическим эффектом сукцинатсодержащих диализирующих растворов и, в том числе, с уменьшением катаболизма пуринов. Свой вклад может также вносить антигипоксическое действие сукцината, поскольку известно, что ишемия вызывает распад АТФ с появлением субстратов (аденозина и гипоксантина) для образования мочевой кислоты [284]. Хорошо известно, что гиперурикемия развивается при нарушении артериального кровотока, после коронарной ангиопластики, во время шунтирования коронарных артерий [285-287]. Таким образом, при использовании сукцинатсодержащих диализирующих растворов отмечен достоверный кардиопротективный эффект, выражающийся недостаточности, в стабилизации уменьшении проявлений гемодинамики во сердечной время сеансов гемодиализа, снижении количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда, сокращении количества наджелудочковых аритмий, уменьшении эхокардиографических признаков ремоделирования миокарда у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом. Применение сукцинатсодержащих диализирующих растворов приводит к значительному снижению уровней мочевой кислоты и гаммаглутамилтранспептидазы в крови, что не только свидетельствует о гепатопротективном действии, но и является дополнительным кардиопротективным фактором. 95 3.5 Влияние сукцинатсодержащих диализирующих растворов на качество жизни пациентов Выживаемость и качество жизни больных являются в настоящее время стандартными критериями эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий [288,289]. Внедрение новых, более совершенных технологий заместительной почечной терапии и методов медикаментозной коррекции осложнений, связанных с длительным лечением, привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных с терминальной почечной недостаточностью. Что касается качества жизни, под которым подразумевается степень удовлетворенности больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием, то успехи, достигнутые в этой области, пока не столь существенны. Так, известно, что у больных, находящихся на лечении гемодиализом, показатели качества жизни ниже, чем у здоровых лиц, главным образом за счет параметров физического здоровья [290,291]. Известно также, что у больных на гемодиализе значительно чаще, чем в общей популяции, наблюдаются когнитивные нарушения, как правило, умеренной степени выраженности [292-294]. В их основе нередко лежит поражение головного мозга вследствие гипоксии [295297]. В неврологии к числу перспективных путей улучшения энергетического обмена нейронов и клеток глии в условиях гипоксии относят стимуляцию метаболической цепи цикла Кребса. Одним из способов достижения такого эффекта является использование сукцинатсодержащих препаратов. Препараты янтарной кислоты оказывают ноотропное, антидепрессивное и анксиолитическое действие, улучшают когнитивные функции и качество жизни больных с хронической церебральной ишемией [200-202,298-299]. Применение препаратов янтарной кислоты оказалось эффективным у больных с церебральным ишемическим инсультом, у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности, развившемся на фоне критических состояний, связанных с гипоксическими факторами (клиническая смерть, наркозные осложнения, циркуляторные гиповолемические расстройства с вторичной 96 гипоксией) [201,202,205,206]. Имеются данные о влиянии препаратов янтарной кислоты на когнитивные функции и качество жизни больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистыми заболеваниями, остеохондрозом, нейроциркуляторной дистонией и др. [207,209,300-302]. Данных о влиянии сукцинатсодержащих препаратов на показатели качества жизни больных на хроническом гемодиализе в доступной нам литературе обнаружить не удалось, в связи с чем в ходе применения диализирующего раствора Ацидосукцинат было проведено исследование динамики этих показателей. Качество жизни оценивали при помощи опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF, версия 1.3), предназначенного для всестороннего анализа качества жизни больных, получающих диализную терапию [303]. Применялась российская версия опросника, адаптация и валидизация которой проведена в Научно-исследовательском институте нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова [236]. KDQOL-SF, версия 1.3, включает 36 вопросов из общего опросника SF-36, применяющегося для оценки качества жизни пациентов с различными заболеваниями и здоровых лиц, а также 43 вопроса, отражающих специфику диализного лечения. На основании ответов на вопросы рассчитывались оценки в баллах по нескольким шкалам. Разброс баллов по каждой шкале – от 0 до 100. Чем выше балл, тем лучше качество жизни. Шкалы общего опросника SF-36 оценивают физическое функционирование, способность справляться с физическими нагрузками, выраженность ограничений в повседневной деятельности из-за физического и эмоционального состояния, интенсивность боли, социальное функционирование, психическое здоровье, энергичность, общее состояние здоровья. Второй блок шкал предназначен специально для диализных пациентов. Шкала «симптомы/проблемы» позволяет оценить жалобы больного, связанные с заболеванием почек и лечением диализом, включая мышечные боли, боли в груди, спине, суставах, судороги во время диализа, 97 головные боли, кожный зуд, одышку, тошноту, отсутствие аппетита, жажду, онемение кистей или стоп, проблемы с сосудистым доступом. Оценивается наличие или отсутствие жалоб и степень выраженности каждого из вышеперечисленных субъективных симптомов. Шкала «влияние заболевания почек на повседневную деятельность» дает возможность проанализировать, насколько беспокоят больного ограничения в потреблении жидкости, необходимость соблюдать диету, влияние болезни на внешность, зависимость от медперсонала, ограничение возможности путешествовать и др. Шкала «бремя заболевания почек» позволяет оценить «психологическое бремя болезни». Она характеризует степень, в которой заболевание почек мешает жить полноценной жизнью и уровень стресса, причиняемого заболеванием и лечением. При оценке трудового статуса учитывается, работал ли пациент в течение последних четырех недель, и позволяет ли, с точки зрения больного, состояние его взаимодействия» здоровья работать. Шкала отражает направленность на «качество общение, социального успешность социальных контактов. Оцениваются также выраженность нарушений когнитивных функций (внимания, скорости реакции, сообразительности), удовлетворенность качеством и продолжительностью сна, наличие раннего пробуждения, дневной сонливости. Данные, полученные при помощи опросника KDQOL-SF, представлены в таблицах 14 и 15. Через 6 месяцев применения сукцинатсодержащего диализирующего раствора существенно улучшилась способность пациентов справляться с физическими нагрузками, такими, как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей, наклоны, приседания (показатель «физическое функционирование»). Заметно улучшилось качество сна: больные стали реже испытывать сонливость днем, увеличилась удовлетворенность пациентов продолжительностью сна, они реже стали просыпаться ночью. Данные об улучшении качества сна согласуются с имеющимися в литературе сведениями относительно пациентов других нозологических групп. Так, например, отмечена нормализация сна у 98 наркозависимых больных с тяжелыми формами вирусного гепатита при применении Реамберина в составе интенсивной терапии [215]. Применение Мексидола сопровождалось нормализацией сна у больных сахарным диабетом [301]. Повышение по шкалам «влияние заболевания почек на повседневную деятельность» и «ролевое физическое функционирование» отражает тот факт, что пациентов стали меньше беспокоить различные ограничения, связанные с болезнью и лечением. Легче выполнялась работа по дому и вне дома, не пришлось прикладывать для этого дополнительные усилия, меньше трудностей вызывало соблюдение диеты и водно-питьевого режима. Таб. 14. Показатели качества жизни больных исходно и через 6 месяцев применения Ацидосукцината (тест Вилкоксона) Общие шкалы связанного со здоровьем качества жизни № Шкалы опросника KDQOL-SF™ п/п v.1.3 1 2 3 4 5 6 7 8 Физическое функционирование Ролевое функционирование, Исходно Через 6 N=67 месяцев (M±m) 49,2±3,4 N=67 (M±m) 54,6±3,5 р 0,028 обусловленное физическим 31,3±5,1 41,5±5,3 0,038 состоянием Интенсивность боли Общее состояние здоровья Жизненная активность Социальное функционирование Ролевое функционирование, 59,0±3,3 36,9±2,1 46,3±2,5 61,0±3,4 63,6±3,5 37,8±1,9 49,9±2,4 66,7±3,1 0,494 0,366 0,239 0,143 обусловленное эмоциональным 54,2±5,4 63,7±5,4 0,120 состоянием Психическое здоровье 60,0±2,3 61,3±2,5 0,251 Таб. 15. Показатели качества жизни больных исходно и через 6 месяцев применения Ацидосукцината (тест Вилкоксона) Шкалы, предназначенные для диализных больных 99 № Шкалы опросника KDQOL-SF™ п/п v.1.3 Исходно N=67 (M±m) 1 2 Симптомы/проблемы Влияние заболевания почек на 3 4 5 6 повседневную деятельность Бремя заболевания почек Трудовой статус Когнитивные функции Качество социального 7 взаимодействия Сон Через 6 месяцев р N=67 (M±m) 76,9±1,6 70,0±2,7 <0,001 33,8±2,6 32,1±5,4 76,5±2,3 41,0±2,8 34,3±5,2 78,8±2,0 <0,001 0,848 0,566 74,5±2,1 78,9±2,1 0,022 55,2±2,4 60,4±2,4 0,031 72,5±1,8 61,5±2,7 0,016 Уменьшилась степень выраженности жалоб на головные боли и головокружения, кожный зуд, боль в груди, одышку, судороги, слабость (показатель «симптомы/проблемы»). Улучшилось качество социального взаимодействия. Шкала «бремя заболевания почек» включает следующие утверждения: «заболевание почек очень мешает мне жить полноценной жизнью», «заболевание почек отнимает у меня слишком много времени», «я чувствую себя очень расстроенным, когда сталкиваюсь с конкретными проявлениями своего заболевания», «я чувствую, что стал(а) обузой для своей семьи». Повышение по этой шкале через 6 месяцев использования Ацидосукцината свидетельствовало о снижении уровня фрустрированности больных в связи с заболеванием и лечением. Показатель физического функционирования и суммарный показатель физического здоровья методики SF-36 являются независимыми предикторами выживаемости больных, получающих заместительную почечную терапию [292,304]. Янтарная энергозависимых кислота участвует процессов в в нервной обеспечении ткани: целого проведение ряда нервных 100 импульсов, поддержание пространственной ориентации и конформации структур единиц нейрона, образование синаптических структур и функционирование синапсов, нейрологическая память, трансмембранный перенос субстратов и нейромедиаторов [200,203,206]. Однако основной причиной обнаруженных антигипоксическое нами действие эффектов янтарной является, кислоты и, по-видимому, соответственно, уменьшение проявлений гипоксической энцефалопатии. Помимо этого, повышение как внутриклеточной, так и внеклеточной концентрации сукцината приводит к стимуляции GPR91, экспрессированных в нейронах и астроцитах центральной нервной системы, и к последующему повышению продукции и высвобождению фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) [21,161,305]. Реваскуляризация головного мозга позволяет уменьшить последствия как острой, так и хронической ишемии. На рост показателей физической работоспособности, несомненно, оказало влияние кардиопротективное действие Ацидосукцината: улучшение показателей качества жизни могло наступить в результате уменьшения проявлений сердечной недостаточности, аритмических и ишемических эпизодов, коррекции питания, артериальной гипертензии. Повышение физической работоспособности и увеличение толерантности к физическим нагрузкам мышечной могли также дистрофии, являться следствием обусловленной коррекции дисфункцией сукцинатом митохондрий, отмеченной у большинства больных, получающих диализное лечение [92-94]. Необходимо также отметить, что в ходе лечения с использованием Ацидосукцината было выявлено повышение уровня альбумина и общего белка в крови (Таб. 7). Уровень альбумина сыворотки является одним из главных модифицируемых факторов, влияющих на физическое состояние и качество жизни больных на гемодиализе [291]. Уменьшение проявлений белково-энергетической недостаточности приводит к улучшению самочувствия больных, увеличению их физической активности и аппетита, что в свою очередь стимулирует анаболические процессы в организме. 101 Таким образом, получены данные, указывающие на положительные изменения в качестве жизни больных в результате их лечения гемодиализом с использованием сукцинатсодержащего диализирующего раствора. Пациенты стали лучше справляться с физическими различных нагрузками, ограничений, снизилось их связанных с беспокойство болезнью по и поводу лечением гемодиализом, уменьшились боль в груди, суставах, головные боли, кожный зуд, судороги, улучшился сон. Все эти факты позволяют говорить о том, что жизнь пациентов гемодиализа стала более полноценной. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, хронический гемодиализ с использованием сукцинатсодержащих диализирующих растворов на основе кислотных компонентов Ацидосукцинат и Асолосукцинат показал свое преимущество перед стандартным бикарбонатным гемодиализом по целому ряду параметров. Применение этих растворов позволило более эффективно, чем 102 при стандартном гиперфосфатемию. бикарбонатном Использование гемодиализе, Ацидосукцината корригировать имело результатом отчетливое анаболическое действие, что проявилось в виде нарастания уровней альбумина и общего белка в крови и свидетельствовало об уменьшении проявлений белковоэнергетической недостаточности. При использовании сукцинатсодержащих диализирующих растворов отмечен достоверный кардиопротективный эффект, выражающийся в снижении средней и максимальной частоты сердечных сокращений в дневное и ночное время, снижении систолического артериального давления, уменьшении количества и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда, сокращении количества наджелудочковых аритмий, уменьшении проявлений сердечной недостаточности и увеличении толерантности к физической нагрузке. Дополнительным кардиопротективным фактором явилось значительное снижение содержания ГГТП и мочевой кислоты в крови. При этом применение Ацидосукцината и Асолосукцината не сопровождалось увеличением количества интрадиализных осложнений, а в ряде случаев способствовало стабилизации гемодинамики во время сеансов гемодиализа, особенно у больных с выраженными проявлениями сердечной недостаточности и уремической полинейропатии. Таким образом, применение сукцинатсодержащих диализирующих растворов в особенности показано пациентам с сердечнососудистыми осложнениями, такими как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, наджелудочковые аритмии, а также больным с нестабильной интрадиализной гемодинамикой. Сукцинатсодержащие использовать в гиперфосфатемии качестве у диализирующие растворы дополнительного больных, получающих целесообразно средства лечение коррекции хроническим гемодиализом. 103 Гемодиализ с сукцинатсодержащим диализирующим раствором показан также больным с белковоэнергетической недостаточностью, вирусными гепатитами и другими поражениями печени. Применение Ацидосукцината привело к улучшению связанного со здоровьем качества жизни пациентов, о чем свидетельствует положительная динамика показателей качества жизни больных по всем 15 шкалам опросника KDQOL-SF. Результаты длительного использования сукцинатсодержащих диализирующих растворов Ацидосукцинат и Асолосукцинат были получены на основании оценки клинической эффективности их применения в группе больных, получавших гемодиализ в течение продолжительного времени, у которых уже сформировались многочисленные специфические осложнения, свойственные этому виду заместительной почечной терапии: уремическая полинейропатия, вторичный гиперпаратиреоз, сердечная недостаточность и аритмии и др. Доказательства клинической эффективности использования данных диализирующих растворов в группе наиболее тяжелых пациентов дают основания к рекомендации их применения в более широкой практике, в том числе с самого начала гемодиализного лечения («лучше предупредить болезнь, чем ее лечить»). Оптимальная, с точки зрения активации метаболических процессов, комбинация сукцината с небольшим количеством ацетата в диализирующем растворе под названием Ацидосукцинат позволяет рекомендовать его для проведения низкопоточных процедур у всех больных, получающих регулярные сеансы гемодиализа. В случаях применения высокопоточных и конвекционных процедур, очевидно, оптимальным будет использование диализирующего раствора Асолосукцинат, в составе которого ион ацетата отсутствует. Асолосукцинат теоретически должен также иметь преимущества перед другими композициями диализирующего раствора у пациентов с низкой мышечной массой (кахексия) и/или печеночной недостаточностью, так как метаболизм ацетата в основном происходит в 104 мышечной ткани [34], а сукцинат обладает отчетливым гепатопротективным эффектом [213-215]. Следует также учесть, что в состав обоих вариантов диализирующего раствора включена глюкоза, которая дополняет метаболические эффекты сукцината. Во-первых, наличие ее в составе диализирующего раствора предупреждает развитие гипогликемии вследствие активации гликолиза, обусловленного усилением кругооборота ЦТК [60]. Во-вторых, глюкоза синергетически действует с сукцинатом в отношении синтеза проинсулина и секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы [61,62]. И, в-третьих, гиперинсулинемия, возникшая в ответ на нагрузку глюкозой (при посредстве экзогенного сукцината) стимулирует метаболизм эндогенного сукцината до аминокислот с последующим включением их в состав протеинов [56]. Многообразие метаболических эффектов янтарной кислоты, послужившее основанием для включения ее в состав диализирующего раствора, позволяет говорить о шаге по направлению к особому, «метаболическому» варианту гемодиализа, достоинствами которого являются одновременное позитивное воздействие на организм в целом, отсутствие нежелательных гемодинамических эффектов, хорошая переносимость всеми группами пациентов. Универсальность такого действия объясняется общностью метаболических процессов в различных тканях человеческого организма. Применение сукцинатсодержащих диализирующих растворов в широкой практике позволит уменьшить многие из тяжелых проявлений терминальной почечной недостаточности и улучшить реабилитацию больных, получающих лечение хроническим гемодиализом. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СУКЦИНАТСОДЕРЖАЩИХ ДИАЛИЗИРУЮЩИХ РАСТВОРОВ 1. Применение сукцинатсодержащих диализирующих растворов не требует использования дополнительного оборудования и расходных 105 материалов по сравнению со стандартным бикарбонатным гемодиализом. Техника проведения процедуры гемодиализа, стерилизации и декальцификации аппаратов «искусственная почка» также не претерпевает каких-либо изменений. 2. Оптимальным является использование сукцинатсодержащего кислотного компонента А в комбинации с бикарбонатным компонентом В в виде бикарбонатного картриджа. 3. Ацидосукцинат показан к применению у всех больных, получающих гемодиализную терапию, вне зависимости от вида нозологии, приведшей к развитию терминальной почечной недостаточности, а также наличия или отсутствия осложнений. Ацидосукцинат имеет явные терапевтические преимущества у больных с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, ИБС, уремической энцефалопатией и полинейропатией, белково-энергетической недостаточностью, интрадиализной гипотензией. 4. Асолосукцинат также может использоваться в качестве стандартного бикарбонатного диализирующего раствора у всех больных, получающих гемодиализ, однако особые преимущества он имеет у пациентов с кахексией и тяжелыми поражениями печени. Асолосукцинат предпочтителен при проведении высокопоточных методов заместительной почечной терапии, в том числе гемодиафильтрации on-line. СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Amore A., Cirina P., Mitola S. et al. Acetate intolerance is mediated by enhanced synthesis of nitric oxide by endothelial cells // J. Am. Soc. Nephrol. – 1997. – Vol.8, №9. – P.14311436. 106 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Amore A., Couti G., Cirina P. et al. Biocompatibility of the acetate in the dialysis fluid // G. Ital. Nefrol. – 2004. – Vol.21, Suppl.30. – P.S91-S96. Anderson Y., Briefel G., Jones J.M. et al. Effects of acetate dialysate on transforming growth factor β1, interleukin and β2-microglobulin plasma levels // Kidney Int. – 1991. – Vol.40, №6. – P.1110-1117. Bingel M., Lonnemann G., Koch K.M. et al. Enhancement of in vitro human interleukin-1 production by sodium acetate // Lancet. – 1987. - №1(8523). – P.14-16. Coll E., Perez-Garcia R., Rodriguez-Benitez P. et al. Clinical and analytical changes in hemodialysis without acetate // Nefrologia. – 2007. – Vol.27, №6, P.742-748. Kuno T. Who needs acetate-free biofiltration? // Contrib. Nephrol. – 2011. – Vol.168. – P.188-194. Pizzarelli F., Cerrai T., Dattolo P., Ferro G. On-line haemofiltration with and without acetate // Nephrol. Dial. Transplant. – 2006. – Vol.21, №6. – P.1648-1651. Morgera S., Heering P., Szentandrasi T. et al. Comparison of a lactate- versus acetatebased hemofiltration replacement fluid in patients with acute renal failure // Ren. Fail. – 1997. – Vol.19, №1. – P.155-164. Savoldi S., Sereni L., Bertok S. et al. The hemodiafiltration with infusion of acetate-free dialysis fluid can modify the inflammatory response in patients “high responders” to inflammatory stimuli? // G. Ital. Nefrol. – 2004. – Vol.21, Suppl. 30. – P.S122-S127. Vacha G.M., Giorcelli G., d’Iddio S. et al. L-Carnitine addition to dialysis fluid // Nephron. – 1989. – Vol.51, №2. – P.237-242. Chazot C., Shahmir E., Matias B. et al. Dialytic nutrition: provision of amino acids in dialysate during hemodialysis // Kidney Int. – 1997. – Vol.52, №6. – P.1663-1670. Олесова В.М., Маркатюк О.Ю., Юрова Ю.Ю., Обрезан А.Г. Метаболизм миокарда и препараты метаболического действия // Кардиология. – 2013. – №1. – С.66-71. Stephens F.B., Constantin-Teodosiu D., Greenhaff P.L. new insights concerning the role of carnitine in the regulation of fuel metabolism in skeletal muscle // J. Physiol. – 2007. – Vol.581, №2. – P.431-444. Blagg S.R. The 50th anniversary of long-term hemodialysis: University of Washington Hospital, March 9th, 1960 // J. Nephrol. – 2011. – Vol.24, Suppl.17. – P. S84-S88. Hegstrom R.M., Murray J.S., Pendras J.P. et al. Hemodialysis in the treatment of chronic uremia // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. – 1961. - №7. – P.136-152. Brescia M.J., Cimino J.E., Appel K., Hurwich B.J. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula // N. Engl. J. Med. – 1966. – Vol.275, №20. – P.1089-1092. Quinton W., Dillard D., Scribner B.H. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis // ASAIO J. – 1960. – Vol.6, №1. – Р.104-113. Mion C.M., Hegstrom R.M., Boen S.T., Scribner B.H. Substitution of sodium acetate for sodium bicarbonate in the bath fluid for hemodialysis // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. – 1964. - №10. – P.110-113. Мейес П. Окисление и биосинтез жирных кислот. В: Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека, в 2-х т.т. // М.: Мир, 2009. - Т.1. – С.236. Мейес П. Цикл лимонной кислоты: катаболизм ацетил-СоА. В: Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека, в 2-х т.т. // М.: Мир, 2009. - Т.1. – С.172180. Ariza A.C., Deen P.M.T., Robben J.H. The succinate receptor as a novel therapeutic target for oxidative and metabolic stress-related conditions // Front. Endocrinol. (Lausanne). – 2012. – Vol.3, №22. - P.1-8. Dolan M.J., Whipp B.J., Davidson W.D. et al. Hypopnea associated with acetate hemodialysis: carbon dioxide flow-dependent ventilation // New Engl. J. Med. – 1981. – Vol.305, №2. - P.72-75. 107 23. Veech R.L. The untoward effects of the anions of dialysis fluids // Kidney Int. – 1988. – Vol.34, №5. – P.587-597. 24. Vinay P., Prud’homme M., Vinet B. et al. The acid-base status does not influence the rate of acetate metabolism in hemodialyzed patients // Clin. Invest. Med. – 1986. - Vol.9, №3. – P.160-166. 25. Liang C., Lowenstein J.M. Metabolic control of the circulation. Effects of acetate and pyruvate // J. Clin. Invest. – 1978. – Vol.62, №5. - P.1029-1038. 26. Veech R.L., Gitomer W.L. The medical and metabolic consequences of administration of sodium acetate // Adv. Enzyme Regul. – 1988. – Vol.27. – P.313-343. 27. Panzetta G. Protein intake does not depend on the dose of dialysis delivered-provided Kt/V is adequate // Nephrol. Dial. Transplant. – 1995. – Vol.10, №12. – P.2286-2289. 28. Verzetti G., Navina C., Bolzani R. et al. Acetate-free biofiltration versus bicarbonate haemodialysis in the treatment of patients with diabetic nephropathy : a cross-over multicentric study // Nephrol. Dial. Transplant. – 1998. – Vol.13, №4. – P.955-961. 29. Dalal S., Yu A.W., Gupta D.K. et al. L-lactate high-efficiency hemodialysis: hemodynamics, blood gas changes, potassium/phosphorus, and symptoms // Kidney Int. – 1990. – Vol.38, №5. – P.896-903. 30. Nawab Z.M., Armstrong M.K., Weissberger L.E. et al. Use of lactate as a base in hemodialysis // Am. J. Nephrol. – 1987. – Vol. 7, №6. – Р.434-439. 31. Torrente J., Coronel F., Herrero J.A. et al. Partial substitution of sodium lactate for sodium acetate in the bath fluid for hemodialysis // Artif. Organs. – 1990. – Vol.14, №1. – P.2-6. 32. Rotellar E., Martinez E., Samso J. et al. Large surface hemodialysis // Artif. Organs. – 1986. – Vol.10, №5. – P.387-396. 33. Унароков З.М., Мухоедова Т.В., Шуваева О.В. Динамика ацетатемии при применении бикарбонатного и безацетатного диализата у больных с острым почечным повреждением // Нефрология. – 2011. – Т.15, №4. – С.34-38. 34. Van Hall G., Sacchetti M., Radegran G. Whole body and leg acetate kinetics at rest, during exercises and recovery in humans // J. Physiol. – 2002. – Vol.542(Pt.1). – P.263-272. 35. Fournier G., Potier J., Thebaud H.E. et al. Substitution of acetic acid for hydrochloric acid in the bicarbonate buffered dialysate // Artif. Organs. – 1998. – Vol.22, №7. – P.608-613. 36. Кучер А.Г., Яковенко А.А., Лаврищева Ю.В., Асанина Ю.Ю. Особенности недостаточности питания и ее коррекция у больных, получающих лечение программным гемодиализом // Нефрология. – 2008. – Т.12, №1. – С.14-18. 37. Яковенко А.А., Яковлев В.Д., Асанина Ю.Ю., Кучер А.Г. Роль хронического воспаления в патогенезе «уремической недостаточности питания» у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология. – 2009. – Т.13, №1. – С.51-55. 38. Duranti E. Acetate-free hemodialysis: a feasibility study on a technical alternative to bicarbonate dialysis // Blood Purif. – 2004. – Vol.22, №5. – P.446-452. 39. Ing T.S., Yu A.W., Nagaraja V. et al. Employing L-lactic acid powder in the preparation of dry “acid concentrate” for use in a bicarbonate-based dialysis solution-generating system: experience in hemodialysis patients // Int. J. Artif. Organs. – 1994. –Vol.17, №2. – Р.70-73. 40. Stanley W.C., Recchia F.A., Lopaschuk G.D. Myocardial substrate metabolism in the normal and failing heart // Physiol. Rev. – 2005. – Vol. 85, №3. – Р.1093–1129. 41. Bolasco P., Panici V., Paletti S., Mancini E. Will there be acetate in dialysis solutions for the foreseeable future? // G. Ital. Nephrol. – 2011. – Vol.28, №4. – P.359-368. 42. Ahmad S., Callan R., Cole J.J., Blagg C.R. Dialysate made from dry chemicals using citric acid increases dialysis dose // Am. J. Kidney Dis. – 2000. – Vol.35, №3. – P.493-499. 43. Gabutti L., Luccini B., Marone C. et al. Citrate- vs. Acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis: consequences on haemodynamics, coagulation, acid-base status, and electrolytes // BMC Nephrology. – 2009. – 10:7. – doi: 10.1186/1471-2369-10-7. 108 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. Sands J.J., Kotanko P., Segal J.H. et al. Effects of citrate acid concentrate (Citrasate®) on heparin N requirements and hemodialysis adequacy: a multicenter, prospective noninferiority trial // Blood Purif. – 2012. – Vol.33, №1-3. – P.199-204. Tu A., Ahmad S. Heparin-free hemodialysis with citrate-containing dialysate in intensive care patients // Dial. Transpl. – 2000. – Vol.29, №10. – P.620-624. Kossmann R.J., Gonzales A., Callan R., Ahmad S. Increased efficiency of hemodialysis with citrate dialysate: a prospective controlled study // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2009. – Vol.4, №9. – P.1459-1464. Kushnir M.M., Komaromy-Hiller G., Shushan B. et al. Analysis of dicarboxylic acids by tandem mass spectrometry. High-throughput quantitative measurement of methylmalonic acid in serum, plasma, and urine // Clin. Chem. – 2001. – Vol.47, №11. – P.1993-2002. Jones E.A., Gutfreund H. Oxidation of succinate and the control of the citric acid cycle in the mitochodria of guinea-pig liver, mammary gland and kidney // Biochem. J. – 1963. – Vol.87. – P.639-648. Щербак И.Г. Биологическая химия // СПб.: Издательство СПбГМУ, 2005. - 480 с. Pajor A.M. Molecular properties of sodium/dicarboxylate cotransporters // J. Membr. Biol. – 2000. – Vol.175, №1. – P.1-8. O’Rourke B. Pathophysiological and protective roles of mitochondrial ion channels // J. Physiol. – 2000. – Vol.529, Pt 1. – P.23-36. Markovich D., Murer H. The SLC13 gene family of sodium sulphate/carboxylate cotransporters // Pflugers Arch. – 2004. – Vol.447. – P.594-602. Holmuhamedov E., Lemasters J.J. Ethanol exposure decreases mitochondrial outer membrane permeability in cultured rat hepatocytes // Arch. Biochem. Biophys. – 2009. – Vol.481, №2. – P.226-233. Oswald S., Grube M., Siegmund W., Kroemer H.K. Transporter-mediated uptake into cellular compartments // Xenobiotica. – 2007. – Vol.37, №10-11. – P.1171-1195. Mohan C., Geiger P.J., Bessman S.P. The intracellular site of action of insulin: the mitochondrial Krebs cycle // Curr. Top. Cell. Regul. – 1989. – Vol.30. – Р.105-142. Bessman S.P., Mohan C., Zaidise I. Intracellular site of insulin action: mitochondrial Krebs cycle // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1986. – Vol.83, №14. – P.5067-5070. Chatterjea M.N., Shindo R. Textbook of medical biochemistry, 6 th ed. // Jaypee publishers, 2006. Мейес П. Окислительное фосфорилирование и транспортные системы митохондрий. В: Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека, в 2-х т.т. // М.: Мир, 2009. - Т.1. – С.127-139. Мейес П. Физиологически важные липиды. В: Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека, в 2-х т.т. // М.: Мир, 2009. - Т.1. – С.151-164. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина (очерк) // СПб: Полисан. – 2005. - 39 с. Alarcon C., Wicksteed B., Prentki M. et al. Succinate is a preferential metabolic stimuluscoupling signal for glucose-induced proinsulin biosynthesis translation // Diabetes. – 2002. – Vol.51, №8. – P.2496-2504. Attali V., Parnes M., Ariav Y. et al. Regulation of insuline secretion and proinsulin biosynthesis by succinate // Endocrinology. – 2006. – Vol.147, №11. – Р.5110-5118. Теличкин И.А. Роберт Кох (1843-1910) // Клин. Мед. – 1996. - №1. – С.78-79. Кондрашова М.Н., Григоренко Е.В. Проявление стресса на уровне митохондрий, их стимуляция гормонами и регуляция гидроаэроионами // Журнал общей биологии. 1985. - Т.46, №4. - С.516-526. Наточин Ю.В. Ионорегулирующая функция почки // Ленинград: Наука, 1976. - С.99108. Krebs H.A., Eggleston L.V., D’Alessandro A. The effect of succinate and amytal on the reduction of acetoacetate in animal tissues // Biochem. J. - 1961. - Vol.79. – P.537-549. 109 67. Chance B., Hollunger G. The interaction of energy and electron transfer reactions in mitochondria: 1. General properties and nature of the products of succinate-linked reduction of pyridine nucleotide // J. Biol. Chem. – 1961. – Vol.236, №5. – P.1534-1543. 68. Hawkins B.J., Levin M.D., Doonan P.J. et al. Mitochodrial complex II prevents hypoxic but not calcium- and proapoptotic Bcl-2 protein-induced mitochondrial membrane potential loss // J. Biol. Chem. – 2010. – Vol.285, №34. – P.26494-26505. 69. Писаренко О.И., Хлопков В.Н., Рууге Э.К. Изучение методом ЯМР образования сукцината из экзогенных предшественников в неаэрируемых митохондриях сердца крысы // Биохимия. - 1986. - Т.51, вып.4 - С.1174 – 1179. 70. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism // Diabetes. – 2005. – Vol.54, №6. – P.1615-1625. 71. Weinberg J.M., Venkatahalam M.A., Roeser N.E., Nissim I. Mitochondrial dysfunction during hypoxia/reoxygenation and its correction by anaerobic metabolism of citric acid cycle intermediates // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2000. – Vol.97. – P.2826-2831. 72. Hearl W.G., Churchich J.E. A mitochondrial NADP +-dependent reductase related to the 4aminobutyrate shunt // J. Biol. Chem. – 1985. – Vol.260, №30. – P.16361-16366. 73. Cairns C.B., Ferroggiaro A.A., Walther J.M. et al. Postishemic administration of succinate reverses the impairment of oxidative phosphorylation after cardiac ischemia and reperfusion injury // Circulation. – 1997. – Vol.96, Suppl.9. – P.260-265. 74. Маевский Е.И., Гришина Е.В., Окон М.С. и др. Сравнительная оценка энергетического вклада анаэробного образования сукцината из различных субстратов в митохондриях печени. В: Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленности, сельском хозяйстве: сб. науч. статей // Пущино: ОНТИ ГШЦ РАИ, 1997. - С. 42-51. 75. Хочачка П., Сомеро Дж. Биохимическая адаптация // М.: Мир, 1988. - 568 с. 76. Taegtmeyer H. Metabolic responses to cardiac hypoxia. Increased production of succinate by rabbit papillary muscles // Circ. Res. – 1978. – Vol.43, №5. – P.808-815. 77. Маевский Е.И., Гришина Е.В., Розенфельд А.С. и др. Анаэробное образование сукцината и облегчение его окисления - возможные механизмы адаптации клетки к кислородному голоданию // Биомедицинский журнал. – 2000. - №1. – С.32-36. 78. Lohse M.J., Krasel C., Winstel R., Mayor F. G-protein-coupled receptor kinases // Kidney Int. – 1996. – Vol.49, №4. – P.1047-1052. 79. Aguiar C.J., Andrade V.L., Gomes E.R. et al. Succinate modulates Ca(2+) transient and cardiomyocyte viability through PKA-dependent pathway // Cell. Calcium. – 2010. – Vol.47, №1. – P.37-46. 80. Gullans S.R., Kone B.C., Avison M.J., Giebisch G. Succinate alters respiration, membrane potential, and intracellular K+ in proximal tubule // Am. J. Physiol. – 1988. – Vol.255, №6, Pt.2. – P.F1170-1177. 81. He W., Miao F.J., Lin D.C. et al. Citric acid cycle intermediates as ligands for orphan Gprotein-coupled receptors // Nature. – 2004. – Vol.429(6988). – P.188-193. 82. Correa P., Kruglov E., Thompson M. et al. Succinate is a paracrine signal for liver damage // J. Hepatol. – 2007. – Vol.47, №2. – P.262-269. 83. Peti-Peterdi J., Kang J.J., Toma I. Activation of the renin-angiotensin system in diabetes – new concepts // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. – Vol.23, №10. – P.3047-3049. 84. Regard J.B., Sato I.T., Coughlin S.R. Anatomical profiling of G protein-coupled receptor expression // Cell. – 2008. – Vol.135, №3. – P.561-571. 85. Toma I., Kang J.J., Sipos A. et al. Succinate receptor GPR91 provides a direct link between high glucose levels and renin release in murine and rabbit kidney // J. Clin. Invest. – 2008. – Vol.118, №7. – P.2526-2534. 86. Robben J.H., Fenton R.A., Vargas S.L. et al. Localisation of the succinate receptor in the distal nephron and its signaling in polarised MDCK cells // Kidney Int. – 2009. – Vol.76, №12. – P.1258-1267. 110 87. Vargas S.L., Toma I., Kahg J.J. et al. Activation of the succinate receptor GPR91 in macula densa cells causes renin release // J. Am. Soc. Nephrol. – 2009. – Vol.20, №5. – P.10021011. 88. Kekuda R., Wang H., Huang W. et al. Primary structure and functional characteristics of a mammalian sodium-coupled high affinity dicarboxylate transporter // J. Biol. Chem. – 1999. – Vol.274, №6. – P.3422-3429. 89. Camara A.K., Lesnefsky E.J., Stowe D.F. Potential therapeutic benefits of strategies directed to mitochondria // Antioxid. Redox. Signal. – 2010. – Vol.13, №3. - P.279-347. 90. Fosslien E. Mitochondrial medicine – molecular pathology of defective oxidative phosphorylation // Ann. Clin. Lab. Sci. – 2001. – Vol.31, №1. - P.25-67. 91. Archer S.L. Mitochondrial dynamics - mitochondrial fission and fusion in human diseases // N. Engl. J. Med. – 2013. – Vol.369, №23. – Р.2236-2251. 92. Granata S., Zaza G., Simone S. et al. Mitochondrial dysregulation and oxidative stress in patients with chronic kidney disease // BMC Genomics. – 2009. – 10:388. – doi: 10.1186/1471-2164-10-388. 93. Tamaki M., Miyashita K., Wakino S. et al. Chronic kidney disease reduces muscle mitochondria and exercise endurance and its exacerbation by dietary protein through inactivation of pyruvate dehydrogenase // Kidney Int. – 2013. - doi: 10.1038/ki.2013.473. 94. Raj D.S., Boivin M.A., Dominic E.A. et al. Haemodialysis induces mitochondrial dysfunction and apoptosis // Eur. J. Clin. Invest. – 2007. – Vol.37, №12. – Р.971-977. 95. Antignani A., Youle R.J. How do Bax and Bak lead to permeabilization of the outer mitochondrial membrane ? // Curr. Opin. Cell Biol. – 2006. – Vol.18, №6. – P.685-689. 96. Dejean L.M., Martinez-Caballero S., Kinnally K.W. Is MAC the knife that cuts cytochrome c from mitochondria during apoptosis? // Cell Death Differ. – 2006. – Vol.13, №8. – P.13871395. 97. Holmuhamedov E., Lemasters J.J. Ethanol exposure decreases mitochondrial outer membrane permeability in cultured rat hepatocytes // Arch. Biochem. Biophys. – 2009. – Vol.481, №2. – P.226-233. 98. Ершова С.А. Дисфункция митохондрий при нефропатиях у детей // Нефрология и диализ. – 2003. – Т.5, №4. – С.344-353. 99. Oguro H., Iijima K., Takahashi K et al. Successful treatment with succinate in a patient with MELAS // Int. Med. – 2004. – Vol.43, №5. – P.427-431. 100. Захаров В.В., Федоров А.В., Чухрова М.Г. Купирование алкогольного абстинентного синдрома и прерывание запоев с применением препаратов янтарной кислоты // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. – 2004. №2. – С.116-118. 101. Ливанов Г.А., Куценко С.А., Батоцыренов Б.В. и др. Коррекция свободнорадикальных процессов препаратом янтарной кислоты (реамберином) в интенсивной терапии острых отравлений // Анестезиология и реаниматология. – 2001. - №4. – С.28-31. 102. Silacci P., Hayoz D. Oxidative stress as the triggering event for vascular remodelling // Nephrol. Dial. Transplant. – 1998. – Vol.13, №6. – P.1343-1346. 103. Kuroki M., Voest E.E., Amano S. et al. Reactive oxygen species intermediates increase vascular endothelial growth factor expression in vitro and in vivo // J. Clin. Invest.. – 1996. – Vol.98, №7. – P.1667-1675. 104. Tsurumi Y., Murohara T., Krasinski K. et al. Reciprocal relation between VEGF and NO in the regulation of endothelial integrity // Nat. Med. – 1997. – Vol.3, №8. – P.879-886. 105. Locatelli F., Canaud B., Eckardt K.-U. et al. Oxidative stress in end-stage renal disease: an emerging threat to patient outcome // Nephrol. Dial. Transplant. – 2003. – Vol.18, №7. – P.1272-1280. 106. Тугушева Ф.А., Зубина И.М., Митрофанова О.В. Оксидативный стресс и хроническая болезнь почек // Нефрология. – 2007. – Т.11, №3. – С.29-47. 111 107. Шляхто Е.В., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. и др. Возможности метаболической терапии у больных ишемическими желудочковыми аритмиями // Вестник аритмологии. – 2006. - №44. – С.5-11. 108. Massy Z.A., Nguyen-Кhoa T. Oxidative stress and chronic renal failure: markers and management // J. Nephrol. 2002. – Vol.15, №4. – P.336-341. 109. Epperlein M.M., Nourooz-Zadeh J., Jayasena S.D. et al. Nature and biological significance of free radicals generated during bicarbonate hemodialysis // J. Am. Soc. Nephrol. – 1998. – Vol.9, №3. – P.457-463. 110. Ozden M., Maral H., Akaydin D. et al. Erythrocyte glutathione peroxidase activity, plasma malondialdehyde and erythrocyte glutathione levels in hemodialysis and CAPD patients // Clin. Biochem. – 2002. – Vol.35, №4. – P.269-273. 111. Westhuyzen J., Adams C.E., Fleming S.J. Evidence for oxidative stress during in vitro dialysis // Nephron. – 1995. – Vol.70, №1. – P.49-54. 112. Galle J. Oxidative stress in chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. - 2001. – Vol.16, №11. – P.2135-2137. 113. Hoenich N.A. Platelet and leucocytes behaviour during hemodialysis // Contrib. Nephrol. 1999. - №125. – P.120-132. 114. Haag-Weber M., Horl W.H. Dysfunction of polymorphonuclear leucocytes in uremia // Semin. Nephrol. – 1996. – Vol.16, №3. – P.192-201. 115. Смирнов А.В., Васильев А.Н., Костерева Е.М. и др. Опыт применения препарата «Реамберин» и его влияние на показатели крови пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Материалы V конференции РДО // Нефрология и диализ. – 2007. – Т.9, № 3. – С.290. 116. Daschner M., Lenhartz H., Botticher D. et al. Influence of dialysis on plasma lipid peroxidation products and antioxidants levels // Kidney Int. – 1996. – Vol.50, №4. – P.1268-1272. 117. Ross E.A., Koo L.C., Moberly J.B. Low whole blood and erythrocyte levels of glutathione in hemodialysis and peritoneal dialysis patients // Am. J. Kidney Dis. – 1997. – Vol.30, №4. – P.489-494. 118. Bayes B., Pastor M.C., Bonal J. et al. Oxidative stress, inflammation and cardiovascular mortality in haemodialysis – role of seniority and intravenous ferrotherapy: analysis at 4 year follow-up // Nephrol. Dial. Transplant. – 2006. – Vol.21, №4. – P.984-990. 119. Hоrl W.H. Hemodialysis membranes: interleukins, biocompatibility, and middle molecules // J. Am. Soc. Nephrol. – 2002. – Vol.13, Suppl.1. – P.S62-S71. 120. Lucchi L., Bergamini S., Botti B. et al. Influence of different hemodialysis membranes on red blood cell susceptibility to oxidative stress // Artif. Organs. – 2000. – Vol.24, №1. – P.16. 121. Mune M., Yukawa S., Kishino M. et al. Effect of vitamin E on lipid metabolism and atherosclerosis in ESRD patients // Kidney Int. – 1999. – Vol.56, Suppl 71. – P.S126-S129. 122. Tsuruoka S., Kawaguchi A., Nishiki K. et al. Vitamin E-bonded hemodialyser improves neutrophil function ahd oxidative stress in patients with end-stage renal failure // Am. J. Kidney Dis. – 2002. – Vol.39, №1. – P.127-133. 123. Смирнов А.В., Петрищев Н.Н., Панина И.Ю. и др. Скорость клубочковой фильтрации – показатель функционального состояния эндотелия на ранних стадиях развития хронической болезни почек // Тер. Архив. – 2007. – Т.79, №6. – С.25-29. 124. Miyazaki H., Matsuoka H., Itabe H. et al. Hemodialysis impairs endothelial function via oxidative stress. Effects of vitamin E-coated dialyser // Circulation. – 2000. – Vol.101, №9. – P.1002-1006. 125. Stewart T., Jung F.F., Manning J., Vehascari V.M. Kidney immune cell infiltration and oxidative stress contribute to prenatally programmed hypertension // Kidney Int. – 2005. – Vol.68, №5. – P.2180-2188. 112 126. Tepel M. Oxidative stress: does it play a role in the genesis of essential hypertension and hypertension of uremia // Nephrol. Dial. Transplant. – 2003. – Vol.18, №8. – P.1439-1442. 127. Borawski J., Pawlak K., Naumnik B., Mysliwiec M. Relations between oxidative stress, hepatocyte growth factor, and liver disease in hemodialysis patients // Ren. Fail. – 2002. – Vol.24, №6. – P.825-837. 128. Белоусов Ю.Б., ред. Современный подход к цитопротекторной терапии. Методическое пособие для врачей // М. – 2010. - 30 с. 129. Голиков А.П., Бойцов С.А., Михин В.П., Полумисков В.Ю. Свободно-радикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами // Лечащий врач. – 2003. - №4. – С.34-47. 130. Василев С.Ц., Сафонов А.Б. Роль янтарной кислоты в терапии митохондриальных болезней у детей // Педиатрия. – 2000. - №2. – С.88-90. 131. Розенфельд А.С., Маевский Е.И.. Теоретико-методологические аспекты действия сукцината при спортивных нагрузках и гипоксии // Екатеринбург: Изд-во ГОУ ВПО « Рос. гос. проф.-пед. ун-т», 2007. – 174 с. 132. Saravanan R., Pari L. Succinic acid monoethyl ester, a novel insulinotropic agent: effect on lipid composition and lipid peroxidation in streptozotocin-nicotinamide induced type 2 diabetic rats // Mol. Cell. Biochem. – 2007. – Vol.296, № 1-2. – P.165-176. 133. Tretter L., Szabados G., Ando A., Horvath I. Effect of succinate on mitochondrial lipid peroxidation. 2. The protective effect of succinate against functional and structural changes induced by lipid peroxidation // J. Bioenerg. Biomembr. – 1987. – Vol.19, №1. – P.31-44. 134. Голиков А.П., Михин В.П., Полумисков В.Ю. и др. Эффективность цитопротектора мексикора в неотложной кардиологии // Тер. архив. – 2004. – Т.76, №4. – С.60–65. 135. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардио-ренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология. – 2005. – Т.9, №3. - 7-15. 136. Добронравов В.А., Жлоба А.А., Трофименко И.И. Гипергомоцистеинемия как системная проблема с точки зрения нефролога // Нефрология. – 2006. – Т.10, №2. – С.7-17. 137. Смирнов А.В., Седов В.М., Лхаахуу Од-Эрдэне и др. Снижение скорости клубочковой фильтрации как независимый фактор риска сердечно-сосудистой болезни // Нефрология. – 2006. – Т.10, №4. – С.7-17. 138. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А. Концепция факторов риска в нефрологии: вопросы профилактики и лечения хронической болезни почек // Нефрология. – 2008. – Т.12, №1. – С.7-13. 139. Anavekar N.S., Pfeffer M.A. Cardiovascular risk in chronic kidney disease // Kidney Int. – 2004. – Vol.66, Suppl. 92. – P.S11-S15. 140. Henry R.M., Kostense P.J., Bos G. et al. Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: the Hoorn Study // Kidney Int. – 2002. – Vol.62, №4. – P.1402-1407. 141. Волков М.М., Смирнов А.В., Добронравов В.А. и др. Кальциноз сердечных клапанов у пациентов с хронической болезнью почек // Клин. Мед. - 2009. – Т.87, №6. – С.31-35. 142. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Есаян А.М. и др. Превентивный подход в современной нефрологии // Нефрология. – 2004. – Т.8, №3. – С.7-14. 143. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А. Концепция факторов риска в нефрологии: вопросы профилактики и лечения хронической болезни почек // Нефрология. – 2008. – Т.12, №1. – С.7-13. 144. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnac M.J. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease // Am. J. Kidney Dis. – 1998. – Vol.32, Suppl. 3. – P.S112-S119. 145. Lindner A., Charra B., Sherrard D.J. Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenance hemodialysis // N. Engl. J. Med. – 1974. – Vol.290. – P.697-701. 113 146. Schillaci G., Verdecchia P., Porcellati C. et al. Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular risk in essential hypertension // Hypertension. – 2000. – Vol.35, №2. – P.580-586. 147. Amann K., Tornig J., Flechtenmacher C. et al. Blood pressure-independent wall thickening of intramyocardial arterioles in experimental uraemia: evidence for a permissive action of PTH // Nephrol. Dial. Transplant. – 1995. – Vol.10, №11. – P.2043-2048. 148. Amann K., Ritz E. Cardiovascular abnormalities in ageing and in uraemia – only analogy or shared pathomechanisms? // Nephrol. Dial. Transplant. – 1998. – Vol.13, Suppl. 7. P.6-11. 149. Levin A., Singer J., Thompson C.R. et al. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: identifying opportunities for intervention // Am. J. Kidney Dis. – 1996. – Vol.27, №3. - 347-354. 150. London G.M. Left ventricular hypertrophy: why does it happen? // Nephrol. Dial. Transplant. – 2003. – Vol.18, Suppl. 8. – P.viii 2-6. 151. Murphy S.W., Foley R.N., Parfrey P.S. Screening and treatment for cardiovasular disease in patients with chronic renal disease // Am. J. Kidney Dis. – 1998. – Vol.32, №5, Suppl 3. – P.S184-S199. 152. Silberberg J.S., Rabal D.R., Patton D.R., Sniderman A.D. Role of anemia in the pathogenesis of left ventricular hypertrophy in end-stage renal disease // Am. J. Cardiol. – 1989. – Vol.64, №3. – P.222-224. 153. Amann K., Rychlik I., Miltenberger-Milteny G., Ritz E. Left ventricular hypertrophy in renal failure // Kidney Int. Suppl. – 1998. – Vol.68. - S78-S85. 154. Horl W.H., Riegel W. Cardiac depressant factors in renal disease // Circulation. – 1993. – Vol.87, Suppl. 5. – P. iv 77-82. 155. Habib F.M., Springall D.R., Davies G.J. et al. Tumour necrosis factor and inductible nitric oxide synthase in dilated cardiomyopathy // Lancet. – 1996. – Vol.347, №9009. – P.11511155. 156. Thaik C.M., Calderone A., Takahashi N., Colucci W.S. Interleukin-1 beta modulates the growth and phenotype of neonatal rat cardiac myocytes // J. Clin. Invest. – 1995. – Vol.96, №2. – P.1093-1099. 157. Dorairajan S., Chockalingam A., Misra M. Myocardial stunning in hemodialysis: what is the overall message? // Hemodial. Int. – 2010. – Vol.14, №4. – P.447-450. 158. Amann K., Ritz E. Cardiac structure and function in renal disease // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. – 1996. – Vol.5, №1. – P.102-106. 159. Amann K., Ritz E. Reduced cardiac ischaemia tolerance in uraemia – What is the role of structure abnormalities of the heart // Nephrol. Dial. Transplant. – 1996. – Vol.11, №7. – P.1238-1241. 160. Tonelli M., Bohm C., Pandeya S. et al. Cardiac risk factors and the use of cardioprotective medications in patients with chronic renal insufficiency // Am. J. Kidney Dis. – 2001. – Vol.37, №3. – P.484-489. 161. Sapieha P., Sirinyan M., Hamel D. et al. The succinate receptor GPR 91 in neurons has a major role in retinal angiogenesis // Nat. Med. – 2008. – Vol.14, №10. – P.1067-1076. 162. Koivunen P., Hirsilä M., Remes A.M. et al. Inhibition of hypoxia-inducible factor (HIF) hydroxylases by citric acid cycle intermediates: possible links between cell metabolism and stabilization of HIF // J. Biol. Chem. – 2007. – Vol.282, №7. – P.4524-4532. 163. Semenza G.L. Regulation of oxygen homeostasis by hypoxia-inducible factor 1 // Physiology (Bethesda). – 2009. – Vol.24, №2. – P.97-106. 164. Eddington H., Hoefield R., Sinha S. et al. Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc.Nephrol. – 2010. – Vol.5, №12. – P.2251-2257. 165. Kestenbaum B., Sampson J.N., Rudser K.D. et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. – 2005. – Vol.16, №2. – P.520-528. 114 166. Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M. et al. Relation between serum phosphate level and cardiovascular event rate in people with coronary disease // Circulation. – 2005. – Vol/112, №17. – Р.2627-2633. 167. Dhingra R., Sullivan L.M., Fox C.S. et al. Relations of serum phosphorus and calcium levels to the incidence of cardiovascular disease in the community // Arch. Intern. Med. – 2007. – Vol.167, №9. –Р.879-885. 168. Ganesh S.K., Stack A.G., Levin N.W. et al. Association of elevated serum PO(4), Ca x PO(4) product, and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. – 2001. – Vol.12, №10. – P.2131-2138. 169. Giachelli C.M. Vascular calcification: in vitro evidence for the role of inorganic phosphate // J. Am. Soc. Nephrol. – 2003. – Vol.14, №9, Suppl. 4. – P.S300-S304. 170. Jono S., Peinado C., Giachelli C.M. Phosphorylation of osteopontin is required for inhibition of vascular smooth muscle cell calcification // J. Biol. Chem. – 2000. – Vol.275, №26. – P.20197-20203. 171. Moe S.M., Chen N.X. Pathophysiology of vascular calcification in chronic kidney disease // Circ. Res. – 2004. – Vol.95, №6. – P.560-567. 172. Mathew S., Tustison K.S., Sugatani T. et al. The mechanism of phosphorus as a cardiovascular risk factor in CKD // J. Am. Soc. Nephrol. – 2008. – Vol.19, №6. – P.10921105. 173. Shioi A., Nishizawa Y. Roles of hyperphosphatemia in vascular calcification // Clin. Calcium. – 2009. – Vol.19, №2. – P.180-185. 174. Sage A.P., Lu J., Tintut Y., Demer L.L. Hyperphosphatemia-induced nanocrystals upregulate the expression of bone morphogenetic protein-2 and osteopontin genes in mouse smooth muscle cells in vitro // Kidney Int. – 2011. – Vol.79, №4. – P.414-422. 175. Fang Y., Ginsberg C., Sugatami T. et al. Early chronic kidney disease – mineral bone disorder stimulates vascular calcification // Kidney Int. – 2014. – Vol.85,№1.- Р.142-150. 176. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease // N. Engl. J. Med. – 1999. –Vol.340, №2. – P.115-126. 177. Toborek M., Kaiser S. Endothelial cell functions. Relationship to atherogenesis // Basic. Res. Cardiol. – 1999. – Vol.94, №5. – P.295-314. 178. Shuto E., Taketani Y., Tanaka R. et al. Dietary phosphorus acutely impairs endothelial function // J. Am. Soc. Nephrol. – 2009. – Vol.20, №7. – P.1504-1512. 179. Di Marco G.S., Hausberg M., Hillebrand U. et al. Increased inorganic phosphate induces human endothelial cell apoptosis in vitro // Am. J. Physiol. Renal Physiol. – 2008. – Vol.294, №6. – P.1381-1387. 180. Ayus J.C., Mizani M.R., Achinger S.G. et al. Effects of short daily versus conventional hemodialysis on left ventricular hypertrophy and inflammatory markers: a prospective, controlled study // J. Am. Soc. Nephrol. – 2005. – Vol.16, №9. – P.2778-2788. 181. Strozecki P., Adamowicz A., Nartowicz E. et al. Parathormon, calcium, phosphorus, and left ventricular structure and function in normotensive hemodialysis patients // Ren. Fail. – 2001. – Vol.23, №1. – P.115-126. 182. Galetta F., Cupisti A., Franzoni F. et al. Left ventricular function and calcium phosphate plasma levels in uraemic patients // J. Intern. Med. – 2005. – Vol.258, №4. – P.378-384. 183. Hsu H.J., Wu M.S. Fibroblast growth factor 23: a possible cause of left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients // Am. J. Med. Sci. – 2009. – Vol.337, №2. – P.116122. 184. Marchais S.J., Metivier F., Guerin A.P., London G.M. Association of hyperphosphataemia with haemodynamic disturbances in end-stage renal disease // Nephrol. Dial. Transplant. – 1999. – Vol.14, №9. – P.2178-2183. 185. Neves K.R., Graciolli F.G., dos Reis L.M. et al. Adverse effects of hyperphosphatemia on myocardial hypertrophy, renal function, and bone in rats with renal failure // Kidney Int. – 2004. – Vol.66, №6. – P.2237-2244. 115 186. Голиков А.П., Полумисков В.Ю., Михин В.П. и др. Антиоксиданты – цитопротекторы в кардиологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004. - №6, ч.2. – С.66-74. 187. Шляхто Е.В., Галагудза М.М., Нифонтов Е.М. и др. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии // Сердечная недостаточность. – 2005. - №4. – С.148-155. 188. Стаценко М.Е., Туркина С.В., Лемперт Б.А., Евтерева Е.Д. Использование метаболических средств в комплексной терапии ишемической болезни сердца // Леч. Врач. – 2012. - №3. – С.81-84. 189. Ingwall J.S. Energy metabolism in heart failure and remodelling // Cardiovasc. Res. – 2009. – Vol.81, №.3. – P.412-419. 190. Тугушева Ф.А., Куликова А.И., Коношкова Р.Л. О влиянии предуктала-20 на ишемию миокарда и показатели липопероксидации в крови больных с хронической почечной недостаточностью, получающих регулярный гемодиализ // Нефрология. – 1997. - Т.1, № 2. – С.73-78. 191. Fragasso G., Perseghin G., De Cobelli F. et al. Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure // Eur. Heart J. – 2006. – Vol.27, №8. – P.942-948. 192. Смирнов Л.Д., Дюмаев К.М. 3-оксипроизводные шестичленных азотистых гетероциклов. Синтез, ингибирующая активность и биологические свойства // Хим.фарм. Ж. – 1982. – Т.16, №4. – с.28-44. 193. Лукьянова Л.Д., Атабаева Р.Е., Шепелева С.Ю. Биоэнергетические механизмы антигипоксического действия сукцинатсодержащего производного 3-оксипиридина мексидола // Бюлл. экспер. биол. и мед. – 1993. – Т.115, №3. – с.366-367. 194. Голиков А.П., Полумисков В.Ю., Михин В.П. и др. Метаболический цитопротектор мексикор в терапии стабильной стенокардии напряжения // Агрокурорт. – 2005. №2(20). – С.13-20. 195. Лукьянова Л.Д., Романова В.Е., Чернобаева Г.Н. и др. Особенности антигипоксического действия мексидола, связанные с его специфическим влиянием на энергетический обмен // Хим.-фарм. Журн. – 1990. – Т.24, №8. – с.9-11. 196. Сыренский А.В., Галагудза М.М., Егорова Е.И. и др. Влияние изменения метаболического и антиоксидантного статуса миокарда на выраженность его ишемического и реперфузионного поражения // Рос. Физиол. журнал им. Сеченова. – 2008. – Т.94, №10. – С.1171-1180. 197. Sakamoto M., Takeshige K., Yasui H., Tokunaga K. Cardioprotective effect of succinate against ishemia/reperfusion injury // Surg. Today. – 1998. – Vol.28, №5. – P.522-528. 198. Хлебодаров Ф.Е., Михин В.П., Мезенцева Н.Л., Забелина И.В. Влияние сочеианной терапии мексикором и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на суточный профиль артериального давления и эндотелийзависимую дилатацию плечевой артерии у больных артериальной гипертензией // Мед. Вестник МВД. – 2005. – Т.15, №2. – С.5-8. 199. Котляров А.А., Сернов Л.Н. Особенности комбинированного применения мексикора с некоторыми антиаритмическими препаратами при острой окклюзии коронарной артерии в эксперименте // Рос. Кардиол. журнал – 2003. - №5. - С.77-82. 200. Пизова Н.В. Производные янтарной кислоты в терапии цереброваскулярных заболеваний // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2010. - №1. – С.67-68. 201. Привалов А.А., Холманских Н.В., Обухов Н.Г., Свиридова Л.К. Применение реамберина в лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу // Консилиум. – 2005. - №4. - С.28-29. 202. Румянцева С.А.. Комплекная антиоксидантная терапия реамберином у больных с критическими состояниями неврологического генеза. В: сборник научных статей: Реамберин: реальность и перспективы // СПб: Полисан. - 2002. - С.74-93. 116 203. Нечипуренко Н.И., Василевская Л.А., Грибоедова Т.В. и др. Эффективность применения мексидола при экпериментальной ишемии головного мозга // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2006. – Прилож. 1. – С.224-229. 204. Заржецкий Ю.В., Мутускина Е.А., Трубина И.Е. и др. Влияние сукцината натрия на функциональные, биохимические и морфологические показатели восстановления ЦНС у крыс после 10-минутной остановки кровообращения // М. – Пущино. – 1997. – с.96103. 205. Федин А.И., Евсеев В.Н., Кузнецов О.Р., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия ишемического инсульта. Клинико-электрофизиологические корреляции // РМЖ. – 2009. – Т.17, №5. – С.332-335. 206. Серегин В.И. Применение глиатилина и мексидола в интенсивной терапии тяжелого острого ишемического инсульта // Фарматека. – 2006. - №5. – С.130-133. 207. Волчегорский И.А., Москвичева М.Г., Чащина Е.Н. Влияние эмоксипина, реамберина и мексидола на нейропатическую симптоматику и систолическую функцию миокарда левого желудочка у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы // Тер. Архив. – 2005. – Т.77, №10. - С.10-15. 208. Один В.И., Беликова Т.В., Пушкова Е.С. Сахарный диабет у пожилых: препараты янтарной кислоты в лечении диабетической нейропатии // Успехи геронтологии – 2002. - №9. – С.83-87. 209. Волчегорский И.А., Москвичева М.Г., Чащина Е.Н.. Влияние антиоксидантов на проявления сенсомоторной полиневропатии и аффективные нарушения при сахарном диабете // Клин. Мед. - 2004. - №11. - С.31-35. 210. Сухоруков В.П., Иванов С.В., Соболев А.А. Реамберин как средство потенцирования лечения диабетической периферической нейропатии // Вестник СанктПетербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2003. - №4. - С.131-132. 211. Сухоруков В.П., Мазина Н.К., Иванов С.В., Соболев А.А. Фармакоэкономический анализ применения реамберина в компексном лечении диабетической макроангиопатии нижних конечностей и синдрома диабетической стопы // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2005. - №1. С.193-194. 212. Богомолов М.С., Седов В.М., Едовина Л.М. и др. Результаты применения цитофлавина при консервативном лечении больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии им. Грекова. – 2011. – Т.170, №1. – С.43-46. 213. Исаков В.А., Архипов Г.С., Коваленко А.Л.и др. Терапия вирусных инфекций // Лечащий врач. – 2000. - №3. – С.34-36. 214. Козлов В.К., Стельмах В.В. Применение корректоров клеточного метаболизма и регуляторов энергетического обмена клеток в комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С // Мед. новости. – 2004. - №4. – C.5-9. 215. Архипов Г.С., Исаков В.А., Коваленко А.Л. Влияние реамберина на клиниколабораторные показатели у наркозависимых больных вирусным гепатитом // Лечащий врач. – 1999. - №10. - С.22-25. 216. Стельмах В.В., Радченко В.Г., Козлов В.К. Метаболические корректоры на основе янтарной кислоты как средства патогенетической терапии при хронических вирусных гепатитах // Тер. Архив. – 2011. – Т.83, №2. – с.67-70. 217. Сухоруков В.П., Мазина Н.К., Булдакова А.В.. Фармакоэкономическая оценка препарата энергопротекторного типа – реамберина в послеоперационном обеспечении резекций печени // Вестник интенсивной терапии. – 2005. - №5. - С.6869. 218. Мейес П. Гликолиз и окисление пирувата. В: Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека, в 2-х т.т. // М.: Мир, 2009. - Т.1. – С.181-188. 117 219. Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Мухина И.В. и др. Коррекция метаболизма и эндотоксикоза при полиорганной дисфункции у больных перитонитом // Вестник Интенс. Тер. – 1999. - №5. – С.144-147. 220. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Шахрай С.В., Богдан В.Г. Реамберин в комплесном лечении больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией // Вестник СанктПетербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2004. - №2. - С.122-124. 221. Ржеутская Р.Е. Мембранотропное и дезинтоксикационное действие реамберина в комплексе интенсивной терапии у больных с тяжелой внебольничной пневмонией // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2005. №2. - С.112-114. 222. Фуфаев Е.Е., Тулупов А.Н.. Реамберин в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2005. - №1. – С.137-139. 223. Галушка С.В., Назаров Б.Ф., Власенко А.В.. Применение растворов гидроксиэтилкрахмала и реамберина в комплексном лечении тяжелого гестоза // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №6. - С.41-44. 224. Салов И.А., Романовская А.В. Коррекция реологических свойств крови больных послеродовым эндометриозом // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2004. - №4. - С.168-169. 225. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Людовская Е.В. Лечение детей, перенесших перинатальную гипоксию в период ранней неонатальной адаптации // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. - 2005. - №1. - С.20-25. 226. Лазарев В.В., Михельсон В.А., Хелимская И.А.и др. Первый опыт применения реамберина в анестезиологическом обеспечении новорожденных // Детская хирургия. - 2003. - №6. - С.31-34. 227. Романцов М.Г. (ред.). Реамберин – инфузионный раствор для интенсивной терапии в педиатрической клинике // СПб: Полисан, 2002. - 64 с. 228. Аретинский В.Б., Антюфьев В.Ф., Болозович А.В. Применение плазмозаменителя IV поколения реамберина в практике восстановительного лечения // Трансфузиология. 2002. - №4. - С. 68-71. 229. Савельев О.Н., Болозович А.В., Антюфьев В.Ф. Первый опыт применения базисной инфузионной терапии реамберином в практике восстановительной медицины // Трансфузиология. – 2002. - №4. – С.68-71. 230. Романцов М.Г., Коваленко А.Л., Рыбалкин С.Б. Псориаз. Эффективность лечения реамберином // Леч. врач. – 2000. - №2. – С.42-44. 231. Трофимова И.Б., Костянова Е.Н., Коралкин А.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. – 2004. - №6. – С.33-35. 232. А.В.Смирнов, О.Б.Нестерова, Е.Д.Суглобова, Р.В.Голубев, А.Н.Васильев, И.А.Васильева, Е.В.Вербицкая, Н.Ю.Коростелева, Е.М.Костерева, Э.Б.Лебедева, Е.Н.Левыкина, К.Г.Старосельский, В.А.Лазеба. Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения больных с терминальной стадией почечной недостаточности с использованием хронического гемодиализа и ацидосукцината // Тер. Архив. – 2013. – Т.85, №1. – С.69-75. 233. Moher D., Hopewell S., Schulz K.F. et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials // Int. J. Surg. – 2012. – Vol.10, №1. – P.28-55. 234. Полтавская М.Г. Рекомендации по проведению проб с физической нагрузкой у больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2003. – Т.4, № 5(21). – С.269-270. 235. Guyatt G.H., Sullivan M.J., Thompson P.J. et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure // Can. Med. Assoc. J. – 1985. – Vol.132, №8. – P.919–923. 118 236. Васильева И.А. Российская версия опросника Kidney Disease and Quality of Life Short Form (KDQOL-SFTM) – ценного диагностического инструмента для оценки качества жизни больных на диализе // Нефрология. – 2007. – Т.11, №1. – С.64-70. 237. Kohlhagen J., Kelly J. Prevalence of vascular risk factors and vascular disease in predialysis chronic renal failure // Nephrology (Carlton). – 2003. – Vol.8, №6. – Р.274-279. 238. Voormolen N., Noordzij M., Grootendorst D.C. et al. High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. –Vol.22, №10. – Р.2909-2916. 239. Petitclerc T., Diab R., Le Roy F. et al. Acetate-free hemodialysis : what does it mean ? // Nephrol. Ther. – 2011. – Vol.7, №2. – P.92-98. 240. О.Б.Нестерова, В.А.Лазеба, Е.Н.Левыкина, В.Н.Спиридонов, Е.Д.Суглобова. Степень поглощения сукцината и ацетата из диализирующего раствора / // Материалы Всероссийского конгресса нефрологов, 29.09 – 01.10 2009 г., Санкт-Петербург, Россия // Нефрология. – 2009. – Т.13, №3. – С.121. 241. Fiermonte G., Dolce V., Arrigoni R. et al. Organization and sequence of the gene for the human mitochondrial dicarboxylate carrier: evolution of the carrier family // Biochem. J. – 1999. – Vol.344, №3. – P.953-960. 242. Owen O.E., Kalhan S.C., Hanson R.W. The key role of anaplerosis and cataplerosis for citric acid cycle function // J. Biol. Chem. – 2002. – Vol.277, №34. – P.30409-30412. 243. Knochel J.P. Hypophosphatemia // West J. Med. – 1981. – Vol.134, №1. – P.15-26. 244. Phillips D., Aponte A.M., French S.A. et al. Succinil-CoA synthetase is a phosphate target for the activation of mitochondrial metabolism // Biochemistry. – 2009. – Vol.48, №30. – P.7140-7149. 245. Zucchelli P., Santoro A. Inorganic phosphate removal during different dialytic procedures // Int. J. Artif. Organs. – 1987. – Vol.10, №3. – P.173-178. 246. Bazzato G., Coli U., Landini S. et al. Removal of phosphate either by bicarbonate dialysis or biofiltration in uremics // Kidney Int. Suppl. – 1988. – Vol.24. - S180-S183. 247. Яковенко А.А., Асанина Ю.Ю., Кучер А.Г., Румянцев А.Ш. Современные представления о недостаточности питания у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология. – 2006. – Т.10,№4. – С.23-30. 248. Carvalho K.T., Silva M.I., Bregman R. Nutritional profile of patients with chronic renal failure // J. Ren. Nutr. – 2004. – Vol.14, №2. – P.97-100. 249. Kopple J.D. Nutritional status as a predictor of morbidity and mortality in maintenance dialysis patients // ASAIO J. – 1997. – Vol.43, №3. – P.246-250. 250. Яковенко А.А., Кучер А.Г., Румянцев А.Ш. Значение интерлейкина-6 в патогенезе «уремической недостаточности питания» у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология. – 2010. – Т.14, №1. – С.56-62. 251. Yao Q., Axelsson J., Heimburger O. et al. Systemic inflammation in dialysis patients with end-stage renal disease: causes and consequences // Minerva Urol. Nefrol. – 2004. – Vol.56, №3. – P.237-248. 252. Shinaberger C.S., Kilpatrick R.D., Regidor D.L. et al. Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. – 2006. – Vol.48, №1. – P.37-49. 253. Oksa H., Pasternack A., Pasanen M. Serum urea-creatinine ratio as a prognostic index in hemodialysis patients // Clin. Nephrol. – 1987. – Vol.27, №3. – P.125-130. 254. Kwan B.C., Kronenberg F., Beddhu S., Cheung A.K. Lipoprotein metabolism and lipid management in chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. – 2007. – Vol.18, №4. – Р.1246-1261. 255. Weiner D.E., Sarnak M.J. Managing dyslipidemia in chronic kidney disease // J. Gen. Intern. Med. – 2004. – Vol.19, №10. – Р.1045-1052. 119 256. Attman P.O., Samuelsson O., Alaupovic P. Lipoprotein metabolism and renal failure // Am. J. Kidney Dis. – 1993. – Vol.21, №6. – Р.573-592. 257. Shoji T., Ishimura E., Inaba M. et al. Atherogenic lipoproteins in end-stage renal disease // Am. J. Kidney Dis. – 2001. – Vol.38 (4 Suppl.1). – S30-S33. 258. Смирнов А.В. Дислипопротеидемии и проблемы нефропротекции // Нефрология. – 2002. – Т.6, №2. – С.8-14. 259. Senti M., Romero R., Pedro-Botet J. et al. Lipoprotein abnormalities in hyperlipidemic and normolipidemic men on hemodialysis with chronic renal failure // Kidney Int. – 1992. – Vol.41, №5. – Р.1394-1399. 260. Cheung A.K., Parker C.J., Ren K., Iverius P.H. Increased lipase inhibition in uremia: identification of pre-beta-HDL as a major inhibitor in normal and uremic plasma // Kidney Int. – 1996. – Vol.49, №5. – Р.1360-1371. 261. Lacour B., Roullet J.B., Liagre A.M. et al. Serum lipoprotein disturbances in primary and secondary hyperparathyroidism and effects of parathyroidectomy // Am. J. Kidney Dis. – 1986. – Vol.8, №6. – Р.422-429. 262. Liang K., Oveisi F., Vaziri N.D. Role of secondary hyperparathyroidism in the genesis of hypertriglyceridemia and VLDL receptor deficiency in chronic renal failure // Kidney Int. – 1998. – Vol.53, №3. – Р.626-630. 263. Arnadottir M. Pathogenesis of dyslipoproteinemia in renal insufficiency: the role of lipoprotein lipase and hepatic lipase // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 1997. – Vol.57, №1. – Р.1-11. 264. Yamamoto T., Yamakawa M. Effect of acetate administration on rats with chronic uremia // Artif. Organs. – 1987. – Vol.11, №3. – Р.208-213. 265. Morin R.J., Guo L.S., Rorke S.J., Davidson W.D. Kinetics of infused acetate and effect on plasma pyruvate and lipid concentrations in uremic and non-uremic dogs // J. Dial. - 1977. – Vol.1, №8. – Р.763-780. 266. Morin R.J., Guo L.S., Rorke S.J., Davidson W.D. Lipid metabolism in uremic and nonuremic dogs during and after hemodialysis with acetate // J. Dial. - 1978. – Vol.2, №2. – Р.113-129. 267. Morin R.J., Srikantaiah M.V., Davidson W.D. Effect of uremia on incorporation of acetate into rat plasma and tissue lipids // Metabolism. - 1980. – Vol.29, №4. – Р.311-316. 268. Davidson W.D., Rorke S.J., Guo L.S., Morin R.J. Comparison of acetate-1-14C metabolism in uremic and non-uremic dogs // Am. J. Clin. Nutr. - 1978. – Vol.31, №10. – Р.1897-1902. 269. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Владимирова Ю.Ф., Боровская Е.А. Связь между развитием эпизодов ишемии миокарда и изменениями артериального давления у больных с ИБС, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология. – 2008. – Т.12, №3. – С.24-35. 270. Добронравов В.А., Боровская Е.А., Владимирова Ю.Ф., Смирнов А.В. Динамика артериального давления и его суточного профиля у пациентов на стандартном программном гемодиализе: данные двухсуточного мониторирования // Нефрология. – 2009. – Т.13, №2. – С.42-49. 271. Михеева Ю.С. Нарушения ритма у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом // Нефрология. – 2000. – Т.4, №3. – С.27-39. 272. Colucci W.S., Braunwald E. Patophysiology of heart failure. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, edts. Braunwald's heart disease. A textbook of cardiovascular medicine, 7th ed. // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. – P.509-538. 273. Roul G., Germain P., Bareiss P. Does the 6-minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? // Am. Heart J. – 1988. – Vol.36, №3. – P.449-457. 120 274. Есаян А.М., Карабаева А.Ж., Каюков И.Г. Показатели эхокардиографии у больных с хронической болезнью почек и их динамика под влиянием терапии спиронолактоном // Нефрология. – 2008. – Т.12, №1. – С.40-52. 275. Drogan D., Weikert C., Dierkes J. et al. Plasma γ-glutamyltransferase, cysteinyl-glycine, and oxidised low-density lipoprotein. A pathway associated with miocardial infarction risk? // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2010. – Vol.30, №10. – P.2053-2058. 276. Mason J.E., Starke R.D., Van Kirk J.E. Gamma-glutamyl transferase: a novel cardiovascular risk biomarker // Prev. Cardiol. – 2010. – Vol.13, №1. – P.36-41. 277. Turgut O., Tandogan I. Gamma-glutamyltransferase to determine cardiovascular risk: shifting the paradigm forward // J. Atheroscler. Thromb. – 2011. – Vol.18, №3. – P.177181. 278. Yilmaz Y. Liver function tests: association with cardiovascular outcomes // World J. Hepatol. – 2010. – Vol.2, №4. – P.143-145. 279. Dhingra R., Gona P., Wang T.J. et al. Serum γ-glutamyl transferase and risk of heart failure in the community // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2010. – Vol.30, №9. – P.1855-1860. 280. Navaneethan S.D., Beddhu S. Associations of serum uric acid with cardiovascular events and mortality in moderate chronic kidney disease // Nephrol. Dial. Transplant. – 2009. – Vol.24, №4. – P.1260-1266. 281. Мухин Н.А. (ред.) Гиперурикемия, артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек: интерпретация взаимосвязи и стратегия действий // Клиническая нефрология. – 2010. – Т.12, №4. – С.4-11. 282. Iwashima Y., Horio T., Kamide K. et al. Uric acid, left ventricular mass index, and risk of cardiovascular disease in essential hypertension // Hypertension. – 2006. – Vol.47, №2. – P.195-202. 283. Kanellis J., Kang D.H. Uric acid as a mediator of endothelial dysfunction, inflammation, and vascular disease // Semin. Nephrol. – 2005. – Vol.25, №1. – P.39-42. 284. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Мочевая кислота – ключевое связывающее звено кардиоренального континуума? Часть 1 // Клинич. фармакология и терапия. – 2003. – T.12, № 3-4, C.1-5. 285. Huizer T., de Jong J., Nelson J. et al. Urate production by human heart // J. Mol. Cell Cardiol. – 1989. – Vol.21, №7. – P.691-695. 286. Leyva F., Anker S., Swan J. et al. Serum uric acid as an index of impaired oxidative metabolism in chronic heart failure // Eur. Heart J. – 1997. – Vol.18, №5. – P.858-865. 287. Lazzarino G., Raatikainen P., Nuutinen M. et al. Myocardial release of malondialdehyde and purine compounds during coronary bypass surgery // Circulation. – 1994. – Vol.90, №1. – P.291-297. 288. Schmidt A., Power M., Bullinger M., Nosikov A. The conceptual relationship between health indicators and the Quality of Life: results from the cross-cultural analysis of the EUROHIS field study // Clin. Psychology and Psychotherapy. – 2005. – Vol.12, №1. – P.28-49. 289. Бабарыкина Е.В., Васильева И.А., Смирнова Л.М., Добронравов В.А. Качество жизни и выживаемость больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. -2003. – Т.7, №2. – С.41–45. 290. Mittal S.K., Ahern L., Flaster E. et al. Self-assessed physical and mental function of haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. – 2001. – Vol.16, №7. – С.1387–1394. 291. Васильева И.А. Качество жизни больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. – 2005. – Т.9, №3. – С.48-54. 292. Weiner D.E., Scott T.M., Giang L.M. et al. Cardiovascular disease and cognitive function in maintenance hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. – 2011. – Vol.58, №5. – Р.773– 781. 293. Post J.B., Jegebe A.B., Morin K. et al. Cognitive profile of chronic kidney disease and hemodialysis patients without dementia // Nephron Clin. Pract. – 2010. – Vol.116, №3. – Р.247–255. 121 294. Giang L.M., Weiner D.E., Agganis B.T. et al. Cognitive function and dialysis adequacy: No clear relationship // Am. J. Nephrol. – 2011. – Vol.33, №1. – Р.33–38. 295. Prohovnik I., Post J., Uribarri J. et al. Cerebrovascular effects of hemodialysis in chronic kidney disease // J. Cereb. Blood Flow Metab.- 2007. – Vol.27, №11. – Р.1861–1869. 296. Kanai H., Hirakata H., Nakane H. et al. Depressed cerebral oxygen metabolism in patients with chronic renal failure: a positron emission tomography study // Am. J. Kidney Dis. – 2001. – Vol.38 (4 Suppl.1). - S129–S133. 297. Murray A.M. Cognitive impairment in the aging dialysis and chronic kidney disease populations: an occult burden. // Adv. Chronic Kidney Dis. – 2008. – Vol.15, №2. – Р.123– 132. 298. Маджидова Е.Н., Усманова Д.Д., Байтурсунова Ж.М. Динамика проявлений хронической ишемии мозга в процессе лечения цитофлавином // Журн. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2012. – Т.112 , №9. – С.57-62. 299. Антипенко Е.А. Адаптогенные эффекты мексидола при хронической ишемии головного мозга // Журн. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2012. – Т.112, №3. – С.44-49. 300. Песков А.Б., Маевский Е.И., Учитель М.Л. Повышение эффективности фармакотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы с помощью композиций субстратов энергетического обмена // Бюлл. эксп. биол. и мед. – 2005. – Т.139, №6. – С.635–637. 301. Волчегорский И.А., Местер Н.В. Влияние антиоксидантов группы 3-оксипиридина на депрессию у больных сахарным диабетом // Клин. Мед. – 2007. – Т.85, №2. – С.40–45. 302. Волчегорский И.А., Рассохина Л.М., Колядич М.И., Алексеев М.Н. Сравнительный анализ влияния α-липоевой кислоты и мексидола на аффективный статус, когнитивные функции и качество жизни больных сахарным диабетом // Эксперимент. и клин. фармакология. – 2011. – Т.74, №11. – С.17–23. 303. Hays R.D., Kallich J.D., Mapes D.L. et al. Development of the Kidney Disease Quality of Life (KDQOLTM) Instrument // Qual. Life. Res. – 1994. – Vol.3, №5. – С.329–338. 304. Kalirao P., Pederson S., Foley R.N. et al. Cognitive impairment in peritoneal dialysis patients // Am. J. Kidney Dis. – 2011. – Vol.57, №4. – Р.612–620. 305. Hamel D., Sanchez M., Duhamel F. et al. G-protein-coupled receptor 91 and succinate are key contributors in neonatal postcerebral hypoxia-ischemia recovery // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2014. – Vol.34, №2. – Р.285-293. 122
