в.а. борисов, и.в. малов, к.а., аитов избранные инфекционные
реклама
В.А. БОРИСОВ, И.В. МАЛОВ, К.А., АИТОВ ИЗБРАННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ ИРКУТСК – 2009 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕСИТЕТ В.А. БОРИСОВ, И.В. МАЛОВ, К.А. АИТОВ ИЗБРАННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 2 Иркутск 2009 MINISTRY OF PULKIC HEALT AND SOCIAL DEVELOPMENT OF THE RUSSIAN FEDERATION IRKUTSK STATE MEDICAL UNIVERSITET V.A. BORISOV, I.V. MALOV, K.A. AITOV 3 IRKUTSK 2009 УДК 66666666 ББК 6666666 Борисов В.А., Малов И.В., Аитов К.А. Избранные инфекционные заболевания в общей врачебной практике: учебное пособие. – Иркутск, 2009. - с. В учебном пособии освещены наиболее важные вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза и клинической картины отдельных инфекционных заболеваний; рассмотрены вопросы особенностей клинического течения инфекционных болезней в последние годы; дана дифференциальная и специфическая диагностика инфекций, современные рекомендации по лечению важнейших антропозоонозов. При подготовке учебного пособия использованы последние сведения по инфекционной патологии и новейшие достижения медицинской науки в этом направлении. Особое внимание уделено вопросам ранней клинической диагностики антропозоонозов, как одному из важнейших моментов в предупреждении распространения этих заболеваний. В пособии рассматриваются вопросы современной профилактики и меры борьбы с такими болезнями, как чума, сибирская язва, туляремия, бешенство, бруцеллез, геморрагические лихорадки и др. антропозоонозы. Учебное пособие рассчитано на врачей-инфекционистов, врачей практического здравоохранения, а также на студентов старших курсов медицинских вузов – будущих терапевтов, врачей-педиатров и хирургов. Рецензент: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Злобин. Утверждено к печати Ученым советом Иркутского государственного медицинского университета 4 СОДЕРЖАНИЕ 1 2. 3 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Введение Бруцеллез Сибирская язва Чума Бешенство Лептоспироз Токсоплазмоз Туляремия Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Тропические геморрагические лихорадки 1-7 8-65 66-96 97-125 126-154 155-177 178-210 211-230 231-245 246-260 5 ВВЕДЕНИЕ Первые сведения об инфекционных болезнях появились одновременно с возникновением письменности. Причем история человечества (по подсчетам в общей сумме на Земле жило около 80-100 млрд. людей) – это история опустошительных инфекций и интенсивных инвазий. Современная наука располагает доказательствами наличия у жителей Древнего мира многих существующих сегодня инфекционных болезней. Так, в 1350 г до н.э. в Древнем Египте описывались случаи заболевания проказой, а у египетских мумий, сохранившихся со времен 20- династии (1250-1000 гг. до н.э.), обнаружены следы шистосомотоза. Чума и холера упоминаются в библейском Ветхом Завете [цит. по Ю.В. Лобзину с соавт. 2007]. Инфекционные болезни, присущие животным и человеку, принято называть антропозоонозами [Г.П. Руднев, 1970]. Люди могут заражаться при употреблении в пищу продуктов животного происхождения (алиментарный путь), при контакте с животными (выпас, пастбища, обслуживание животных, охота и т. д.), контакт с выделениями животных и пр. Человечество пережило подъемы заболеваемости чумы, холеры, натуральной оспы, сибирской язвы и др. инфекций. По данным В.И. Покровского (2002) – инфекции и в начале XXI века процветают. Уровни заболеваемости остаются в мире высокими. Из десяти заболеваний, являющихся основными причинами смертельных исходов, семь имеют инфекционное происхождение. В последние годы участились случаи заражения людей от животных. Животные стали передавать человеку вирусы, бактерии и паразиты намного чаще, чем это было прежде. Эксперты Национального института аллергологии и инфекционных заболеваний (США) прогнозируют, что в ближайшем будущем новые заболевания могут возникать чаще и наносить больший ущерб. Производство продуктов питания может привести к тому, эпидемия, возникшая среди домашних животных, может угрожать жизни и здоровью сотен тысяч людей. В мире и в нашей стране эпизодически наблюдаются вспышки давно известных инфекционных заболеваний таких, как бруцеллез, сибирская язва, туляремия, лептоспироз и др. 6 Так, в 1999 году на территории Казахстана были зарегистрированы 5 эпидемических очагов чумы, в которых выявлено 9 больных этой инфекцией.. В 1999 г в Узбекистане. имела место вспышка чумы, обусловленная прирезкой больного верблюда и его разделкой. Всего заболело 12 человек, умер 1 больной. Эти случаи указывают на вероятность завоза возбудителя чумы в Россию и необходимость совершенствования мер по санитарно- эпидемиологической охране территории нашей страны. Накапливается все больше научных данных, позволяющих прогнозировать реализацию вековых циклов высокой эпизоотологической активности природных очагов чумы, аномально интенсивного течения эпизоотий, содержащих потенциальную опасность развития трудно контролируемых эпидемиологических событий в мире в целом и в России в частности [В.И. Покровский с савт. 2003]. В последние 2-3 десятилетия в России зарегистрировано более 20 неизвестных ранее инфекционных болезней, многие из которых представляют высокую эпидемическую опасность и характеризуются высокой летальностью, среди которых – вирусные геморрагические лихорадки Эбола, Марбург, Ласса, Хантавирусный легочной синдром и мн. др. Увеличение численности населения Земли обусловливает освоение территорий, ранее покрытых лесами, что подвергает людей опасности контакта с диким миром животных и насекомыми, носителями старых и новых видов заболеваний. Биотерроризм поставил перед человечеством новую сложную задачу – на повестку дня выходят такие особо опасные инфекции, как чума, сибирская язва, туляремия, желтая лихорадка и др. Таким образом, инфекционные болезни остаются одной из важнейших причин болезней и смерти людей. Актуальность изучения антропозоонозов и борьба с ними имеет в настоящее время одно из первостепенных значений. 7 БРУЦЕЛЛЁЗ Бруцеллёз – это инфекционно-аллергическое заболевание, имеющее наклонность к хроническому течению, характеризующееся длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечнососудистой, мочеполовой и других систем организма. Бруцеллёз (Bruсеllesis) синонимы: мальтийская лихорадка, болезнь Банга) — заболевание, обусловленное различными видами бруцелл, склонное к хроническому течению, характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем. Относится к группе зоонозов. ПО МКБ-10 различают: А23. - Бруцеллёз. А23.0 – Бруцеллёз, вызванный Brucella melitensi. А23.1 - Бруцеллёз, вызванный Brucella abortus. А23.2 - Бруцеллёз, вызванный Brucella suis. А23.3 – Бруцеллёз, вызванный Brucella canis. А23.8 – Другие формы бруцеллёза. А23.9 – Бруцеллёз неуточненный. ВВЕДЕНИЕ Бруцеллёз представляет собой мировую проблему для здравоохранения, животноводства и экономики. Его значение для общественного здравоохранения объясняется прямой или косвенной передачей инфекции от зараженных животных человеку, что приводит к заболеванию, инвалидности и потери трудоспособности. При этом бруцеллёз стоит на 1-ом месте среди причин профессиональных заболеваний (Ю.Н. Федоров, В.В. Горшенко, 1982). Данная инфекция также приводит к значительному уменьшению продуктов питания, особенно полноценных белков животного происхождения необходимых для здоровья и благополучия человека. Потери поголовья скота и, следовательно, животного белка происходят вследствие абортов, преждевременных отелов, бесплодия и уменьшения лактации. Наиболее поражены бруцеллёзом сельскохозяйственные животные и регистрируется высокая заболеваемость людей в странах Средиземноморского бассейна, Латинской Америки и Средней Азии. 8 В РФ и странах СНГ достигнуты значительные успехи в борьбе с бруцеллёзом животных, однако последние годы характеризуются тенденцией к росту заболеваемости людей. Наиболее высокая заболеваемость населения регистрируется в Казахстане и республиках Средней Азии, а на территории РФ - в Северо- Кавказском, Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском регионах республики. Бруцеллёз относится к группе особо опасных заболеваний, сложный в диагностическом плане, при котором особенности краевой патологии зависят от типа очага и вида бруцелл, циркулирующих среди крупного (КРС) и мелкого (МРС) рогатого скота. Эпидемическая и эпизоотическая ситуация по бруцеллёзу в мире в настоящее время остаются достаточно напряженными [Г.Г. Онищенко, 1998; Б.Л. Черкасский, 2001; M.L. Boschiroli et al., 2001.]. При бруцеллёзе особенно часто вовлекается в патологический процесс опорно-двигательный аппарат. Бруцеллёз может протекать с клинически выраженными симптомами, а может иметь стёртое или латентное течение, что особенно характерно для бруцеллёза, вызванного возбудителем крупного рогатого скота (В. abortus). Основной особенностью бруцеллёза является наклонность к хроническому течению, что связано с длительным персистированием бруцелл в организме. Естественная восприимчивость людей к бруцеллёзу высока. Заболеванию подвержены все возрастные группы населения, независимо от пола. Связь заболеваний бруцеллёзом с больными животными и продуктами животноводства обуславливает выраженный профессиональный характер бруцеллёза. Поэтому среди заболевших - работники животноводства и предприятий по переработке продуктов животноводства: животноводы, ветеринары, зоотехники, рабочие мясной и молочной промышленности, заготовители шерсти и кожевенного сырья, работники лабораторий, работающие с возбудителем бруцеллёза. Большинство действующих инструктивно-методических материалов, и широко используемая врачами-инфекционистами схема патогенеза бруцеллёза у людей, разрабатывались применительно к клинике и профилактике бруцеллёза мелкого рогатого скота (В. melitensis), где факт инфицирования людей равнозначен заболеванию. В Иркутской области в настоящее время в основном циркулирует возбудитель бруцеллёза крупного рогатого скота (В. abortus), при котором случаи острых форм заболеваний людей практически не регистрируются, инфекционный процесс развивается исподволь, с превалированием инфекционно-аллергических симптомов и последующим развитием глубоких органных изменений. При заражении бруцеллёзом (В. abortus) недостаточно полно оценивается и роль повторного инфицирования на фоне сенсибилизации, что приводит к постановке диагноза в поздние сроки, нередко в резидуальной форме, что дезориентирует эпидемиологов и инфекционистов в определении времени заболевания, степени активности очага инфекции, выборе оптимального метода лечения и планирования профилактических мероприятий. 9 В последние годы в Иркутской области произошли значительные изменения эпидемического процесса в очагах В. abortus когда в хозяйствах, неблагополучных по бруцеллёзу, отмечается периодическое снижение эпизоотической активности в проявлении инфекции среди животных, что приводит к бесконтрольному, скрытому распространению возбудителя. Появляются животноводческие хозяйства, где сложно оценить полноту их оздоровления от бруцеллёза, гарантировать отсутствие скрытых очагов инфекции, и когда при формальном благополучии среди животных могут регистрироваться заболевания рабочих этих предприятий. Этому способствует широкая вакцинация скота бруцеллёзной вакциной из штамма 19. после которой поствакцинальные реакции у животных могут сохранятся длительное время (до 7-9 лет), что усложняет их дифференциальную диагностику с заболеваниями. Применяемая для животных новая вакцина из штамма 82 обладает высокой остаточной вирулентностью и в эпидемиологическом отношении недостаточно изучена. Из-за трудностей диагностики бруцеллёза, неясных эпизоотолого-эпидемиологических данных, диагноз болезни у людей зачастую подтверждается уже в хронической и резидуальной форме. Исторические сведения. Впервые описание и изучение бруцеллёза проводилось английскими врачами на острове Мальта. В 1861 г. Мерстон (Marston) описал это заболевание под названием «средиземноморская, или гастритическая ремиттирующая лихорадка». В 1886 г. Брюс (D. Вгисе) в препарате из селезенки английского солдата, погибшего от мальтийской лихорадки, обнаружил и позднее выделил чистую культуру возбудителя, которого назвал мальтийским микрококком (Мicrococcus melitensis). В 1897 г. Райт и Семпл (Wright, Semple) установили, что сыворотка больных мальтийской лихорадкой агглютинирует культуру мальтийского микрококка. В 1897 г. Bang и Stribolt выделили возбудителя аборта коров Васt. abortus bovis, позднее (в 1924 г.) была установлена его патогенность для человека, а заболевание получило название «болезнь Банга». В 1914 г. Траум (Traum) открыл возбудителя аборта свиней (Bac. abortus suis). При сравнении этих микроорганизмов Алиса Ивенс (A. Evans) в 1916-1918гг. установила антигенную, морфологическую и культуральную общность этих трех микроорганизмов, что послужило обоснованием для объединения их в одну группу под названием Bruсе11а. В 1966 г. в США L. Carmichel выделил от собак бруцеллу В. canis, а в 1968 г. описаны первые случаи заболеваний человека, обусловленные этим видом. В 1922 г. ученик И. Мечникова Бюрне (Е. Burnet) предложил для диагностики заболевания внутрикожную аллергическую пробу [П.Ф. Здродовский, 1953; Г.П. Руднев, 1955; Ю.Ф. Щербак, 1967; В.М. Маджидов, 1968; Г.П. Руднев, 1970; А.И. Кортев и др., 1976; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 1999]. 10 БРУЦЕЛЛЁЗ КАК МИРОВАЯ ПРОБЛЕМА Бруцеллёз является серьезной проблемой практического здравоохранения. Экономические затраты на борьбу с бруцеллёзной инфекцией огромны. Так, например, в Аргентине, где эта инфекция регистрируется с 19 века, ежегодные экономические потери оцениваются в пределах 60.000.000 $, в некоторых странах Центральной Америки экономические потери составляют до 25.000.000 $. В большинстве стран повышение эффективности эпидназора за бруцеллёзом рассматривается на государственном уровне. Разработка и реализация национальных программ по ликвидации бруцеллёза позволили заметно снизить эпидемиологическую значимость многих очагов разных типов на территории России, Австралии, Великобритании, Канады, США в странах Азии, Африки, Восточной и Северной Европы. В США программа по ликвидации бруцеллёза введена в действие с 1934 г. И только официально с 31 декабря 2000 г. в стране не зарегистрировано ни одного хозяйства КРС неблагополучного по бруцеллёзу. К настоящему времени бруцеллёз, вызываемый, как правило, B. abortus, периодически регистрируется в таких странах, как Австралия, Англия, Бельгия, Венгрия, Германия, Голландия, Дания, Испания, Италия, Польша, Франция, Чехия и Словакия, Канада, США, Египет и ряде южноафриканских государств. Распространение бруцеллёза, обусловленного B. melitensis, регистрируется прежде всего в странах Средиземноморского бассейна, а так же во всех странах Азии, Африки, Америки, на Филиппинах [И.Ф. Таран.., И.Г. Лямкин, 1996; И.Ф. Таран. 2002]. В соседней нам Монголии бруцеллёз до настоящего времени представляет серьезную проблему. В Монголии распространение бруцеллёза среди людей снизилось с 4,8 на 10 тыс. населения в 1974 г. до 2,3 – в 1981 г. С начала 90-х годов ХХ века в этой стране с участием ВОЗ реализована 11-летняя национальная программа по профилактике бруцеллёза. Однако проведенные мероприятия позволили только временно снизить интенсивность эпидемического процесса, но не ликвидировать полностью заболеваемость. Бруцеллёз в Монголии и в настоящее время представляет серьезную проблему, поскольку пораженность овец и коз (2%), коров (1,6%), верблюдов (0,3%) создает серьезную угрозу населению страны. Отмечавшаяся тенденция к снижению числа больных по годам изменилась, и с 2001 г. регистрируется рост заболеваемости: в 2001 г. – 5,5, в 2002 г. – 8,5 на 10 тыс. населения. Следует при этом отметить, что официально регистрируемый уровень заболеваемости бруцеллёзом в Монголии, как во многих других странах, не соответствует фактическим данным и обусловлен, в основном, обращаемостью больных за медицинской помощью [Сарантуяа Ц. и др., 2003]. Недостаточно полная информация об истинной заболеваемости бруцеллёзом отмечается и в Средней Азии [М.А. Мирзаева и др., 1989]. К настоящему времени известно, что спорадический бруцеллёз, вызываемый, как правило, B. abortus, периодически регистрируется в таких разви11 тых странах, как Англия, Бельгия, Венгрия, Германия, Голландия, Дания, Испания, Италия, Польша, Франция, Чехия, Словакия, Канада, США, Австралия, Египет, ряд южноафриканских стран. В большинстве из них бруцеллёз выявляется в виде случайных находок и только в отдельных государствах проводятся целенаправленные работы по этой проблеме (США, Канада, Дания, Швеция, Германия). Эпидемический бруцеллёз, обусловленный B. melitensis, регистрируется прежде всего в странах Средиземноморского бассейна, но встречается также в большинстве стран Азии, Африки, Южной Америки [И.Ф. Таран, И.Г. Лямкин, 1996] На территории России бруцеллёз впервые зарегистрирован в 1911 г. Е.А. Марциновским [П.А. Вершилова, 1972]. В последующем эта инфекция была обнаружена в большинстве регионов страны [П.А. Вершилова, 1972; И.Ф. Таран, Г.И. Лямкин, 1996, Г.Г. Онищенко и др., 1999, 2001]. Бруцеллёз получил достаточно широкое распространение. Начиная с 1991 года, в России, ежегодно заболевают от 500 до 700 (0,35-0,40/0000) человек. В настоящее время наиболее неблагополучным по бруцеллёзу является регион Северного Кавказа, с наличием очагов бруцеллёза МРС, КРС и, в значительно меньшей степени, свиней. Нестабильная эпизоотолого-эпидемиологическая обстановка по бруцеллёзу отмечается в Поволжском, Уральском и Волго-Вятском регионах [Л.Н. Величко, 1998]. В настоящее время в России (таблица 1) бруцеллёз регистрируют практически у всех видов сельскохозяйственных и домашних животных, которые поражаются возбудителем бруцеллёза видов B. abortus, B. melitensis, B. suis, B.ovis. Наиболее важное эпизоотологическое и экономическое значение в нашей стране имеет бруцеллёз крупного рогатого скота, северных оленей и свиней. В эпидемиологическом отношении наиболее опасен бруцеллёз овец и коз, с которым связано возникновение 91-100% свежих случаев заболевания людей бруцеллёзом. Эпизоотологическая обстановка по бруцеллёзу остается весьма напряженной в Казахстане, особенно в северных и центральных областях, где сосредоточено 75% неблагополучных пунктов и выделяется 90% больных животных от общего количества в республике. Остается острой проблема ликвидации бруцеллёза в Закавказье, Средней Азии, взоне Северного Кавказа, ЮжногоПоволжья. Во всех областях Сибири (кроме Тувы) практически ликвидирован бруцеллёз мелкого рогатого скота. Успешно проводятся мероприятия по оздоровлению крупного рогатого скота. Но в ряде областей Западной Сибири (Омская, Новосибирская, Тюменская) он все еще имеет значительное распространение, и причиняет большой экономический ущерб отрасли. В Восточной Сибири бруцеллёз регистрируется с 1930 г. Занос и распространение бруцеллёзной инфекции в восточную часть России проходил в основном в двух направлениях. Первое, из сопредельных государств, в частности из Монголии. Второе, из западных областей страны в связи с организа12 цией укрупненных животноводческих хозяйств и с целью селекционной работы для улучшения местных пород сельскохозяйственных животных. Повсеместное разведение крупного рогатого скота (КРС) и постоянный завоз его из других областей были одной из основных причин формирования и широкого распространения очагов бруцеллёза коровьего типа [А.И. Калиновский, 2005]. Завоз на территорию Восточной Сибири больных бруцеллёзом овец способствовал быстрому укоренению и распространению инфекции. Очаги бруцеллёза МРС регистрировались в Хакасской автономной области Красноярского края, Усть-Ордынском бурятском автономном округе Иркутской области, в степных районах Читинской области и Республики Бурятия [А.И. Калиновский, 2005]. В 1948 году И.М. Голосов впервые обнаружил бруцеллёз у северных оленей в Таймырском национальном округе Красноярского края. Широкое распространение бруцеллёза в районах с развитым оленеводством в последующем установлено в других регионах Восточной Сибири и Дальнего Востока [А.Ф. Пинигин, 1965, 1971]. Несмотря на уже длительный период проводимых изысканий, многие проблемы, относящиеся к бруцеллёзу северных оленей, до сих пор в достаточной мере не разрешены. Продолжают оставаться актуальными проблемы профилактики оленьего бруцеллёза у человека, и разработка мер по ликвидации этой болезни у основного носителя – северного оленя [ L.B. Forbes, S.V. Tessaro, 2003]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500 случаев впервые выявленного бруцеллёза[В.Ю. Охапкин и соавт, 2006]. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ БРУЦЕЛЛЁЗА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ. Бруцеллёз сельскохозяйственных животных в Иркутской области регистрируется с 1929 года. Его распространению способствовали организация коллективных животноводческих хозяйств и завоз племенного скота из западных регионов нашей страны. Бруцеллёз среди мелкого рогатого скота в 1935-1940 г.г. регистрировался до 11,3% от исследованного поголовья в 11 районах области. Бруцеллёз крупного рогатого скота особенно широкое распространение получил в 1952-1954 г.г., когда в области было 368 неблагополучных пунктов, а заболеваемость людей составляла от 35 до 200 случаев в год В результате систематически проводимых ветеринарно-санитарных мероприятий в хозяйствах, к 1976 году очаги бруцеллёза мелкого рогатого скота в области были ликвидированы. К началу 1990 года были оздоровлены неблагополучные хозяйства по бруцеллёзу крупного рогатого скота. Так в 1994 году по данным ветеринарной службы в области отсутствовали неблагополучные хозяйства по этой инфекции. Проводимая в стране с 90 годов экономическая реформа, привела 13 к значительному ухудшению финансового положения коллективных животноводческих хозяйств, резкому снижению уровня противоэпизоотической работы. Это привело к обострению обстановки по бруцеллёзу среди крупного рогатого скота. Начиная с 1995 года, в Тулунском районе в ряде животноводческих хозяйств выявлено значительное количество положительно реагирующего на бруцеллёз скота, в одном хозяйстве введён карантин по этой инфекции. По области центрами ГСЭН зарегистрировано свыше 160 работников животноводства и рабочих мясокомбинатов с положительными реакциями на бруцеллёз, у 6 из них подтверждён диагноз хронического бруцеллёза. В 1996 году продолжает нарастать количество выявленного положительно реагирующего и больного бруцеллёзом скота в Тулунском, Куйтунском, Заларинском, Аларском районах. В двух хозяйствах Тулунского и Куйтунского районов введён карантин по бруцеллёзу. Среди работников животноводства по различным районам выявлено 240 инфицированных бруцеллёзом. При клиническом обследовании этих лиц у 22 из них подтверждён диагноз хронического бруцеллёза. С учетом сложившейся эпизоотической и эпидемиологической обстановки Куйтунский, Черемховский, Аларский районы объявлены угрожаемыми по заболеванию людей бруцеллёзом. В 1997 году вновь выявлено 128 человек, положительно реагирующих на бруцеллёз. Из них в 24 случаях подтвержден диагноз хронического бруцеллёза В результате проводимых ветеринарно-санитарных и хозяйственных мероприятий по данным областной ветеринарной службы в области в 1998 году оздоровлены все неблагополучные хозяйства по бруцеллёзу. По данным районных центров ГСЭН выявлено свыше 100 работников животноводства с положительными реакциями на бруцеллёз из них 13 больных хроническим бруцеллёзом. В начале 1999 года продолжала оставаться высокой инфицированность бруцеллёзом работников животноводства, в хозяйствах районов ранее неблагополучных по этой инфекции (Заларинский, Аларский, Тулунский, Черемховский, Тайшетский). Ежегодное выявление положительно реагирующих животных в хозяйствах этих районов свидетельствовало о крайне неустойчивой эпизоотической ситуации по бруцеллёзу, возможном формировании хронических очагов бруцеллёза среди животных. Подтверждением является ситуация в Тулунском районе, где еще в 1981 году среди крупного рогатого скота выявлено до 20% положительно реагирующих животных. От этих животных областной ветеринарной лабораторией была выделена культура полевого штамма бруцелл. В результате проведенных ветеринарно-санитарных и хозяйственных мероприятий в последнее десятилетие в Иркутской области бруцеллёз среди сельскохозяйственных животных не регистрируется, а заболеваемость бруцеллёзом среди людей встречается виде спорадических случаев. Так, по дан14 ным Федерального отдела Управления Роспотребнадзора по Иркутской области,за последние 5 лет выявлено всего 7 больных хроническим бруцеллёзом (табл. 2). В Иркутском областном регионе в основном циркулирует возбудитель крупного рогатого скота (B. abortus), при котором случаи острых форм заболевания людей практически не регистрируются, больные чаще выявляются на поздних стадиях инфекционного процесса. Этиология Бруцеллы – это мелкие (0,3-06 ммк) микроорганизмы. Бруцеллёз человека может быть обусловлен шестью видами бруцелл. В последние годы наиболее частой причиной болезни является В. melitensis, которая подразделяется на 3 биотипа, основными хозяевами являются овцы и козы. Несколько реже встречается В. abortus. Разделяют 9 биотипов, основной хозяин - крупный рогатый скот. Далее идет В. suis, она подразделяется на 4 биотипа, основным хозяином типов 1, 2 и 3 являются свиньи (типа 2 — кроме того, и зайцы), хозяином биотипа 4 являются северные олени. Относительно редко наблюдается заболевание, обусловленное В. canis, основным хозяином которой являются собаки. Еще два вида бруцелл (В. ovis, В. neotomae) для человека не патогенны, хозяевами их являются овцы и кустарниковые крысы [Покровский, В.И., Поздеев О.К., 1998, 1998; Красильников А.П., Романовская Т.Р., 1999]. Возбудители одного вида заболевания способны мигрировать на животных другого вида. В этом процессе большое эпидемиологическое значение приобретает миграция В. melitensis от мелкого рогатого скота (овцы, козы) на крупный рогатый скот и другие виды животных, так называемые смешанные очаги бруцеллёза. Бруцеллы отличаются выраженным полиморфизмом, они могут иметь различную форму (шаровидные, овальные, палочковидные). Размер их равен 0,3—0,6 мкм для кокковых форм и 0,6—2.5 мкм для палочковидных форм. Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют. Грамотрицательны, хорошо красятся анилиновыми красками. Бруцеллы хорошо растут на многих питательных средах. В нашей стране хорошо зарекомендовали себя мясо-пептонно-печеночный агар (МППА) или бульон (МППБ) с добавлением глюкозы (1%) и глицерина (2-3%). Оптимальными условиями для роста бруцелл являются температура 37° С, рН 6,6-7,2. Бруцеллы, особенно в первой генерации, растут медленно - 7-14 суток и более, поэтому среды выдерживают в термостате в течение 3х недель. Лабораторные культуры развиваются быстрее (18-30 часов). На твердых питательных средах вырастают мелкие, куполообразные колонии гладкого (S-) типа, величиной 2-3 мм. На бульоне - вначале отмечают равномерное помутнение, а по мере старения культуры образуется пристеночное кольцо голубовато-серого цвета. Растут медленно, на питательных 15 средах рост бруцеллы выявляется через 1-3 недели. Наблюдается диссоциация гладких форм в мукоидные и шероховатые. Антигенная структура сложная и близкая для разных видов. Установлено наличие двух соматических антигенов – А и М. Бруцеллы отличаются большой изменчивостью, легко переходят из Sформы в R-форму, образуют L-формы [Б.П. Богомолов, 2007]. Бруцеллы способны длительное время персистировать в макроорганизме, приводя к различным патологическим процессам, а при реверсии, вызывать рецидивы заболевания (Ю.К. Кулаков, 2006). Отмечены случаи первичного L-бактериоза через 19 лет после начала заболевания бруцеллёзом, а также L-бактериоз в течение 8 лет с проявлениями клинических симптомов в период болезни (П.А. Триленко, 1976). Обнаружение специфических антител к L-антигенам у больных людей стандартными методами весьма затруднено [П.А. Триленко, 1976; Л.М., Михайлов, 2004]. В настоящее время отсутствуют коммерческие тест-системы для обнаружения специфических антител в сыворотке крови людей против бруцелл в L-форме. Поэтому проблема совершенствования серологической диагностики бруцеллёза, обусловленного L-формами возбудителя, остается актуальной. Работа с культурами бруцелл разрешается только в лабораториях с особым строгим противоэпидемическим режимом, так как они относятся к особо опасным микроорганизмам. Военные специалисты рассматривают бруцелл в качестве вероятного биологического оружия [А.А. Воробьев, 2001]. Бруцеллы устойчивы во внешней среде и длительно сохраняются во влажной среде. В воде сохраняются до 160 дней, в молоке (при температуре холодильника) – до 10-16 дней, в брынзе – до 45-60 дней, в моче коров – до 4 месяцев, в навозе – до 5 месяцем, в сухой почве – до 60 дней, во влажной – до 120 дней, в сыром мясе - 3 мес., в засоленном - до 30 дней, в шерсти - до 4 месяцев. Возбудитель устойчив во внешней среде, а также в пищевых продуктах (молоко, брынза). При пастеризации молока бруцеллы погибают за 30 минут. На объектах внешней среды, загрязнённых выделениями животных, бруцеллы могут сохраняться неделями. Бруцеллы погибают под воздействием многих дезинфицирующих веществ. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, стрептомицину, рифампицину, эритромицину [А.П. Красильников, Т.Р. Романовская, 1999; В.И. Покровский, О.К. Поздеев, 1998]. Резервуаром и источником инфекции является мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, северные олени, а также лошади, верблюды, яки, мулы, собаки, кошки и др. животные. От животных, зараженных бруцеллёзом, возбудитель в течение всего периода болезни выделяется с молоком, мочой, калом и околоплодными водами. В абортированном плоде, оболочках, околоплодной жидкости, плаценте возбудитель содержится в большом количестве. Бруцеллы выделяются с молоком инфицированных овец, коз в течение 7-8 мес. и даже до 2 лет, а с молоком коровы – в течение нескольких лет. 16 Эпидемиология Бруцеллёз распространен на всех континентах с преимущественной заболеваемостью в странах Средиземноморья, с развитым животноводством. Эпидемиологические особенности заболевания в значительной мере зависят от видовой принадлежности возбудителя, активности и массивности эпизоотического очага. Заболеваемость населения бруцеллёзом обусловлена неблагополучной эпизоотической обстановкой по бруцеллёзу крупного и мелкого рогатого скота. Естественным резервуаром бруцелл в природе являются животные. В связи с этим эпидемиология бруцеллёза целиком определяется его эпизоотологией, а заболевание с полным правом можно отнести к типичным зоонозам. Групповые заболевания характерны для очагов козье-овечьего вида. В таких очагах наблюдаются два сезонных подъёма заболеваемости: первый приходится на январь-март и связан с периодом массового ягнения, второй – на май месяц, когда проводится стрижка овец и упаковка шерсти, инфицированной послеродовыми выделениями. В районах, где употребляют в пищу овечью брынзу, отмечают еще и третий подъем – в летне-осенний период, причем чаще заболевают горожане. Спорадические случаи заболевания преобладают в очагах коровьего бруцеллёза и возникают они до октября-ноября. Чаще это обусловлено повторным инфицированием, что связано с продолжительностью лактации и длительностью инкубационного периода. Заболевают бруцеллёзом лица, занимающиеся уходом за животными или употребляющие в пищу инфицированные продукты животноводства. Роль человека в передаче бруцеллёзной инфекции эпидемиологического значения не имеет. Бруцеллёз относится к зоонозам. К бруцеллёзу чувствительны некоторые дикие животные (зайцы, северные олени). Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Отмечаются случаи заражения людей от северных оленей. Иногда источником заражения могут быть лошади, верблюды, яки, собаки и другие животные. Имеют место случаи заражения людей от собак как B.melitensis, B.canis, так и другими видами бруцелл. Описаны случаи заражения людей от кошек (B.suis). Известны казуистические случаи заражения людей половым путем. Сезонность в заболеваемости людей бруцеллёзом обусловлена хозяйственной деятельностью человекаи. Внимания заслуживает время отелов, окотов и абортов, уход за животными в послеродовый период, а также время купки и стрижки овец. Для заболевания людей бруцеллёзом, вызванным козье-овечьим видом, характерна весенне-летняя сезонность. При заражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. 17 Особое значение в заболеваемости людей имеет неблагополучие по бруцеллёзу овцеводческих хозяйств, в которых чаще возникают групповые заболевания. В очагах крупного рогатого скота и свиноводческих фермах обычно регистрируются единичные, спорадические случаи заболевания. Факторами передачи инфекции являются сырое молоко и молочные продукты, мясо, шерсть, кожа, плацента и выделения больных животных, а также загрязненные возбудителем руки. Пути распространения бруцеллёза многообразны, т.к. бруцеллы выделяются больными животными через все выделительные системы. Передача возбудителя бруцеллёза и заражение людей происходит контактным, алиментарным и реже - аэрогенным путем, возможны сочетанные пути передачи. Наибольшую роль в очагах бруцеллёза имеет контактный механизм передачи инфекции. Заболеваемость, в большей степени, отмечается среди лиц, имеющих тесный контакт с больными животными (чабаны, пастухи, работники ферм, в т.ч. звероводческих, зооветспециалисты, доярки). Алиментарный путь передачи бруцелл возможен при употреблении пищевых продуктов, полученных от зараженных животных. Наибольшую опасность представляют сырое молоко и молочные продукты (брынза, сливки, сметана, кумыс и др.). Коровье молоко является причиной инфицирования многих людей (особенно в городах), которые профессионально не связаны с животноводством. Бруцеллы сохраняются в молоке до 10 дней, а в брынзе до 45 дней. Опасность инфицирования людей бруцеллёзом при алиментарном заражении в значительной степени зависит от вида бруцелл, находящихся в молоке или молочных продуктах. Наибольшую опасность представляет бруцелла вида melitensis, если для приготовления молочной продукции использовалось зараженное овечье (козье) молоко или коровье (в случаях миграции B.melitensis на крупный рогатый скот), что может вызвать массовые заболевания людей бруцеллёзом с тяжелым течением инфекционного процесса. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, т.к. оно, как правило, употребляется в термически обработанном виде. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке в связи с национальными особенностями приготовления пищи (строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут являться причиной заражения бруцеллёзом. Аэрогенный путь заражения человека бруцеллёзом возможен при стрижке шерсти, сборе пуха, уборке скотных дворов, обработке шкур, убое скота и других производственных процессах, связанных с уходом за больными животными, или при обработке продуктов и сырья, полученных от них. В таких случаях нередки сочетанные пути передачи возбудителя - аэрогенный контактный, аэрогенный и алиментарный (при глотании накопившейся слизи в носоглотке). В шерсти бруцеллы сохраняют жизнеспособность при хранении при комнатной температуре в течение 3 месяцев. Аэрогенный путь передачи возможен и в бактериологических лабораториях, во время различных 18 манипуляций при работе с чистыми культурами (пересевы, центрифугирование и др.), когда могут образовываться аэрозоли. Различия в заболеваемости по полу зависят от занятости мужчин и женщин в животноводстве. В регионах, где основным источником заражения людей является мелкий рогатый скот, наибольший процент заболеваемости отмечается у мужчин. В очагах бруцеллёза крупного рогатого скота, где доля мужского труда имеет второстепенное значение, заболеваемость женщин несколько выше, чем мужчин. В очагах бруцеллёза сельскохозяйственных животных часто отмечаются заболевания людей всех возрастных групп, от детей дошкольного возраста (в том числе грудных) до людей преклонного возраста. Однако большая часть людей, заболевших бруцеллёзом, приходится на средний работоспособный возраст, так как именно эта группа людей больше других принимает участие в обслуживании животных и обработке сырья животного происхождения. Заболеваемость людей бруцеллёзом носит выраженный профессиональный характер. Заражаются люди преимущественно в результате непосредственного контакта с больными бруцеллёзом животными или их сырьем. В очагах бруцеллёза коровьего вида заболевает 1 из 20 заразившихся, а в очагах козье-овечьего бруцеллёза заболевает каждый инфицированный. Постинфекционный иммунитет длится обычно 6-9 месяцев. Через 5-6 лет возможна реинфекция [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2008]. Известны многочисленные случаи повторного заражения и заболевания людей, а также заболевания у вакцинированных. В ближайшие годы в связи с возрастанием роли личных хозяйств и увеличением поголовья скота в них следует ожидать повышение заболеваемости бруцеллёзом [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2008]. Естественная восприимчивость людей к бруцеллёзу людей высока. Наиболее патогенные для человека возбудители: B. melitensis, B.abortus и B. suis, из них - менее патогенны B. abortus и B. suis, не патогенны B. ovis и B. neotomae. Отмечены единичные случаи заболеваний, вызванные B. canis. Активное выявление больных бруцеллёзом на ранних стадиях заболевания необходимо для современного лечения, предупреждения хронизации процесса и сокращения уровня инвалидизации населения. [S.O. Shamelian, 2000] и качество лабораторных методов исследования [R.L. Hornsby et al., 2000]. Патогенез бруцеллёза Инфицирующая доза при бруцеллёзе очень мала. Для заражения достаточно от 10 до 100 микроорганизмов. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается. По лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов. Лимфаденопатия при бруцеллёзе бывает генерализованной, что свидетельствует о гематогенной диссеминации возбудителя. Накопление и размножение микробов при бруцеллёзе происхо19 дит преимущественно в лимфатических узлах. При несостоятельности лимфоузлов возбудитель попадает в кровь, с развитием бактериемии. При гибели бруцелл происходит высвобождение эндотоксина (липополисахарида), который обуславливает проявление специфической интоксикации. Он действует на вегетативную нервную систему. С нарушением её функции связаны такие клинические проявления, как ознобы, выраженное потоотделение появление резкой слабости, мышечных и суставных болей. Активизация макрофагальной системы приводит к диффузным изменениям в органах, богатых ретикулоэндотелиальными клетками. Для бруцеллёза характерно образование гранулём - скоплений макрофагальных элементов в соединительнотканных прослойках паренхиматозных органов, мышцах, фасциях, суставных сумках, синовиальных влагалищах. Вокруг них образуются характерные для бруцеллёза - целлюлиты и фиброзиты. Для бруцеллёза характерна аллергическая перестройка организма, резко выражена гиперчувствительность замедленного типа, которая длительное время сохраняется после очищения организма от возбудителя. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. Ответная реакция на инфицирование зависит от состояния иммунной системы. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо клинических симптомов (первично-латентная форма), у других развивается острый инфекционный процесс с выраженной лихорадкой и клинической симптоматикой (острая форма), а у части больных бруцеллёз с самого начала протекает как хронический. У лиц с очень слабым иммунитетом даже живая бруцеллёзная вакцина может вызвать реакцию, напоминающую проявления бруцеллёза. На клиническое проявление бруцеллёза существенно влияет и вид возбудителя, вызвавшего заболевание. Более тяжелое течение бруцеллёза связано с В. melitensis, тогда как остальные виды бруцелл вызывают более легкие формы течения заболевания. Бруцеллы обладают способностью к внутриклеточному паразитированию и длительное время сохраняются внутри макрофагов, в связи с этим бруцеллёз отличается наклонностью к хроническому течению. До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до 2-х лет, более длительное течение болезни связано с влиянием антибиотиков: часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняться внутриклеточно [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2008]. Различные воздействия (травмы, местные колебания температуры и др.) могут вызвать возникновение нового очага активного размножения возбудителя с повторным выбросом бруцелл в кровь, новой волной интоксикации, то есть обострение хронически текущей инфекции, что нередко отмечается в очагах бруцеллёза крупного рогатого скота. Патогенез бруцеллёза следует рассматривать как серию циклических процессов, связанных с повторными прорывами возбудителя в кровь из очагов с развитием местной воспалительной и общей реакций, на формирование которых оказывает влияние специфическая сенсибилизация. Многогранность 20 патогенеза предопределяет громадный полиморфизм клинических проявлений заболевания (Ю.В. Лобзин, 2003). Перенесенный бруцеллёз формируется иммунитет, но он не продолжительный и через 3-5 лет возможна реинфекция [Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 1999, 2008]. Клиника бруцеллёза Инкубационный период. При заражении бруцеллёзом козьего типа его продолжительность составляет 1-6 недель, при инфицировании коровьим типом несколько месяцев. Имеются наблюдения, если бруцеллёз начинается как первично-латентный, который затем переходит в клинически выраженную форму, то инкубационный период может длиться несколько месяцев. Клиническая картина бруцеллёза в последнее время претерпела определённые изменения. Острые формы встречаются реже, преобладают стертые с переходом в хронические формы болезни. Температурная реакция менее выражена, чаще регистрируется субфебрилитет, реже встречаются тяжелые поражения опорно-двигательного аппарата, менее выражен гепатолиенальный синдром, но продолжают выявляться различной степени выраженности артриты, спондилиты, кокситы, бурситы, фиброзиты, целлюлиты, тендовагиниты и т.д. Реже отмечаются висцеральные, урогенитальные и комбинированные формы заболевания. Клиническая картина бруцеллёза Многообразие клинических проявлений болезни обусловило необходимость разработки классификации клинических форм. Только в нашей стране было предложено свыше 30 классификаций [например, классификация Н.И. Рагозы, 1949, Г.П. Руднев., 1996]. Для практического использования в последние годы была предложена классификация, отражающая течение болезни и выраженность очаговых проявлений (таблица 1) Таблица 1 Классификация клинических форм бруцеллёза по течению и выраженности очаговых проявлений (Н.Д. Ющук, А.Д. Царегородцев, 1996) Течение болезни Выраженность очаговых проявлений Острый бруцеллёз Острый рецидивирующий Хронический активный Хронический неактивный Последствия перенесённого бруцеллёза (резидуальный бруцеллёз) Нет Нет или имеются свежие То же Нет или имеются остаточные Нет или имеются остаточные органические поражения 21 Наиболее обоснованной и получившей широкое распространение является классификация клинических форм бруцеллёза, предложенная Н. И. Рагозой, который начал работу над ней в 1938 г. и в окончательном варианте опубликовал ее в 1952 г. В ней был использован клинико-патогенетический принцип. Н. И. Рагоза показал фазность динамики бруцеллёзного процесса. Он выделил 4 фазы: фазу компенсированной инфекции (первично-латентная), фазу острого сепсиса без органных поражений (декомпенсация), фазу подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация) и фазу восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них (вторично-латентная). Выделено пять клинических форм бруцеллёза, связанных с указанными фазами: 1) первично-латентная; 2) остросептическая; 3) первично-хроническая метастатическая; 4) вторично-хроническая метастатическая; 5) вторично-латентная. В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой отнесены те случаи, когда на фоне остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы). В классификации указана динамика дальнейшего развития каждой клинической формы. Первично-латентная форма бруцеллёза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение ее в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остросептическую, или в первичнохроническую метастатическую форму [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2008]. В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относятся те случаи, когда на фоне остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы). В классификации показана динамика дальнейшего развития каждой выделенной формы. Первично-латентная форма бруцеллёза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение ее в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остросептическую, или в первично-хроническую метастатическую форму. При тщательном обследовании лиц с этой формой бруцеллёзной инфекции иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, нередко повышается температура тела до субфебрильной, отмечается повышенная потливость при физическом напряжении. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность. 22 Остросептическая форма. В большинстве случаев начинается остро, или болезни предшествует продромальный период продолжительностью 3-5 дней. Больных беспокоят недомогание, слабость, ухудшение настроения, умственная и физическая утомляемость, умеренные головные боли. К концу продромального периода симптомы интоксикации нарастают. Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39-40°С и выше), температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. В связи с чем, больные часто меняют нательное и даже постельное белье. Но около 40% заболевших наличие ознобов отрицают. Продолжительность лихорадки 3-7 дней. В отдельных случаях длительность лихорадки при остром бруцеллёзе более продолжительна (до 3-4 недель). Лихорадочная реакция может ограничиваться несколькими днями, особенно при раннем применении антибиотиков широкого спектра. Лихорадка относительно легко переносится больными. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больных остается хорошим (при температуре 39°С и выше больной может читать книги, играть в шахматы, смотреть телевизор и т. д.). . Они становятся словоохотливыми и эйфоричными, сохраняют работоспособность, что имеет важное дифференциальное значение при диагностике заболевания Отсутствуют и другие признаки обшей интоксикации. Эта форма не угрожает жизни больного, даже без этиотропного лечения она заканчивается выздоровлением. В связи с этим остросептическую форму бруцеллёза нельзя считать сепсисом, а нужно рассматривать как один из вариантов бруцеллёза. Из других клинических проявлений остросептической формы бруцеллёза следует указать на генерализованную лимфаденопатию. Все группы лимфатических узлов умеренно увеличены, не спаянные с окружающей клетчаткой, некоторые из них чувствительны при пальпации. Кожные покровы туловища и конечностей несколько бледнее обычного, однако лицо, шея на высоте температуры гиперемированы. Сосуды склер расширены и извиты. К концу первой недели болезни отмечается увеличение печени и селезенки. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главным отличием этой формы является отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии длительность лихорадки может достигать 3--4 недели и более. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главное отличие этой формы – отсутствие очаговых изменений (метастазов). Малая выраженность субъективных ощущений в период острого бруцеллёза является причиной того, что свойственные для заболевания признаки ускользают от внимания больного или расцениваются ошибочно. На первых проявлениях острого бруцеллёза заболевание может закончиться. Чаще, од23 нако, происходит дальнейшее прогрессирование клинических проявлений в виде рецидивирующего острого бруцеллёза или, минуя его, активного хронического процесса. Даже после эффективно проведенного лечения острого бруцеллёза, у части больных, при полном отсутствии клинических симптомов заболевания, могут сохраняться бруцеллы. Они располагаются внутриклеточно в костном мозге и в клетках ретикулоэндотелиальной системы (Е.П.Шувалова, 1976). Внутриклеточное пребывание бруцелл при провоцирующих факторах (физические, эмоциональные перегрузки, переохлаждения и др.) зачастую приводят к вторичным генерализациям инфекции с развитием рецидива болезни. Рецидивы возникают через 1-2 мес. после выздоровления и более поздние сроки. Острый рецидивирующий бруцеллёз, особенно при наличии провоцирующих факторов (операции, роды, интеркурентные заболевания), развивается уже на фоне специфической сенсибилизации, сформировавшейся в результате острого бруцеллёза. Для рецидивирующего бруцеллёза характерны повторные приступы повышения температуры, длительностью не более 34 дней, отдельные более или менее длительные ремиссии с периодами нормальной или субфебрильной температурой. Общее число приступов не превышает 3-7. На высоте лихорадки наблюдаются возбуждение, бессонница, проливные поты. Для лихорадки во время рецидивов характерен неправильный тип температурной кривой. Повторные лихорадочные приступы сменяются безлихорадочными периодами в течение 1-1,5 месяцев. Самочувствие больных в этот период порой хуже, чем при высокой температуре. Рис. 1. Острый рецидивирующий бруцеллёз, орхит 24 Вне обострения сохраняются мышечная слабость, адинамия, тянущие боли в конечностях, парестезии. Возможно появление очаговой симптоматики (синовиты, бурситы). У мужчин развиваются орхиты и эпидидимиты. У женщин на ранних сроках беременности наблюдаются поражения эндометрия, плаценты и выкидыши. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется относительная или умеренная тахикардия, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке. В отдельных случаях могут развиться инфекционно-аллергический миокардит, эндокардит, перикардит. Отмечается артериальная гипотония. Органы дыхания редко поражаются при бруцеллёзе. Вовлеченными в процесс они становятся в случаях аспирационного заражения. При этом выявляются ангины, фарингит, сухой бронхит. Реже встречаются бронхопневмонии. Со стороны органов пищеварения преобладают изменения функционального характера - снижение аппетита, сухость во рту и жажда, обложенность языка и наклонность к запорам. Печень и селезенка в размерах увеличены. Иногда отмечается умеренная желтуха. При исследовании периферической крови выявляется лейкопения, СОЭ не повышена. В моче обнаруживают изменения в виде преходящей микрогематурии и альбуминурии. В 60% случаях острый рецидивирующий бруцеллёз протекает в среднетяжелой форме, в легкой - в 30% и тяжелое течение наблюдается у 10% заболевших [В.И.Покровский, 1993]. У 30-40% больных после одного или нескольких лихорадочных приступов, а при своевременном лечении у большинства больных наступает стойкая нормализация температуры и постепенное исчезновение признаков заболевания. При подострой форме бруцеллёза (условно через 3 месяца от начала заболевания) помимо симптомов интоксикации, выявляются очаговые поражения в виде артритов, невритов, плекситов и т. п. Условно формальной гранью между острым рецидивирующим бруцеллёзом и хроническим считается срок от 6 месяцев до 2 лет от начала болезни [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 1999; В.И. Лучшев, С.Н. Жаров, 2007].. Хронический бруцеллёз Клиника хронического бруцеллёза проявляется на фоне глубоких воспалительно-деструктивных изменений в органах ретикуло-эндотелиальной системы, железах внутренней секреции, нервно-сосудистой и эндокринной системах. При хронической форме аллергическая перестройка органов и тканей достигает своего максимума. Рецидивы болезни в хронической фазе отмечаются полиморфизмом клиники. Хронические формы бруцеллёза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллёза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллёза, что нередко отмечается в очагах бруцеллёза КРС (В. 25 abortus.). По клиническим проявлениям первично-хроническая метастатиче- ская и вторично-хроническая метастатическая формы бруцеллёза ничем не различаются. Единственное отличие - наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе. Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которых выявляется ряд органных поражений. К общим симптомам можно отнести слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Характерным признаком является длительный субфебрилитет, в отдельных случаях даже нормальная температура. Ознобы и поты выражены слабее и менее продолжительны по сравнению с острым бруцеллёзом. Для клиники хронического бруцеллёза характерно чередование поражений различных Рис. № 2. Артрит коленного сустава органов и систем. Почти у всех больных отмечается генерализованная лимфаденопатия, причем наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечаются мелкие очень плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5-0,7 см в диаметре). Часто выявляется увеличение печени и селезенки. На этом фоне выявляются органные поражения, наиболее часто со стороны опорно-двигательного аппарата, затем идут нервная и половая системы. При бруцеллёзе могут быть и другие органные поражения (пневмонии, миокардиты, поражения глаз и др.), но они наблюдаются реже. Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического бруцеллёза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллёза характерен полиартрит (до 92%), при каждом новом обострении появляются другие по локализации метастазы, это касается не только суставов, но и других органных поражений. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко - мелкие суставы кисти и стоп 26 Характерен периартрит, параартрит, бурситы, экзостозы, не отмечается остеопорозов. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичными для бруцеллёза являются сакроилеиты, диагностическое значение их очень велико, так как другие этиологические агенты вызывают их очень редко. В связи с этим, важное значение имеет выявление сакроилеитов. При хронических формах бруцеллёза часто поражаются не только суставы, но и мышцы. Миозиты проявляются болями в пораженных мышцах. Боли тупые, продолжительные, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации чаще в мышцах конечностей и поясницы определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различной формы и размеров. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах, и так продолжается до тех пор, пока хроническая форма бруцеллёза не перейдет во вторично-латентную. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области пораженных мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата. Помимо миозитов у больных бруцеллёзом часто (до 50-60%) выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры их колеблются от 5-10 мм до 3-4 см. Вначале они прощупываются в виде мягких овальных образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых фиброзитов. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется развитием эндопери- и панваскулитов, повышенной проницаемости капилляров. Нередко отмечаются эндокардиты, миокардиты и панкардиты. Поражение нервной системы при хроническом бруцеллёзе проявляется чаще всего невритами, полиневритами, радикулитами. Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты) наблюдаются редко, но протекают длительно и довольно тяжело. В случаях длительного течения инфекции наблюдается поражение коры головного мозга, что приводит к развитию глубоких неврозов, ипохондрии, психозов. Изменения половой системы у мужчин проявляются в орхитах, эпидидимитах, снижении половой функции. У женщин наблюдаются сальпингиты, метриты, эндометриты. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У 27 беременных женщин часто происходят аборты, мертворождения, преждевременные роды, врожденный бруцеллёз у детей. Иногда наблюдаются изменения глаз (ириты, хориоретиниты, увеиты, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.). При аэрогенном заражении часто развиваются вяло текущие бруцеллёзные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками. Могут быть миокардиты, эндокардиты, аортиты и другие поражения сердечно-сосудистой системы. Вторично-хроническая форма протекает точно так же, как и первичнохроническая. Обе формы заканчиваются переходом во вторично-латентную форму, они могут неоднократно рецидивировать, но при рецидивах сохраняют свое наименование (т.е. первично-хроническая метастатическая форма никогда не может превратиться во вторично-хроническую метастатическую). Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует), кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.). Течение бруцеллёза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллёзе (B. melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает более тяжело. При заражении от коров (B. abortus) болезнь часто начинается как первично-хроническая метастатическая форма или даже как первично-латентная. Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) отмечается иногда инфицирование коров от овец, что приводит к тому, что человек заражается от коров B. melitensis. В периферической крови лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения и тромбоцитопения. У большинства больных СОЭ ускорена, а у части - в пределах нормы. Хронический бруцеллёз протекает с рецидивами и ремиссиями, может длиться 2-3 года, иногда до 5 лет. Больные на длительный срок утрачивают трудоспособность и до 10% и более случаев становятся инвалидами. При своевременном и квалифицированном лечении выздоровление наступает через 1 -2 года от начала заболевания. При своевременном и правильном лечении выздоровление наступает через 1-2 года от начала заболевания. Летальность от бруцеллёза в России обычно не превышает 1,5-3%, а по данным зарубежных авторов она составляет от 8 до 15% [Калиновский А.И., 2004]. Клиническая картина современного бруцеллёза Клиническая картина бруцеллёза в последние годы изменилась в сторону облегчения тяжести течения. Тяжелые формы бруцеллёза (особенно острого) стали встречаться реже, преобладает более легкое течение. Температурная реакция стала менее выраженной, чаще выявляется субфебрилитет, значительно реже стали встречаться тяжелые поражения опорно28 двигательного аппарата, артриты, спондилиты, кокситы, бурситы, фиброзиты, целлюлиты, тендовагиниты и др. Доминирующее место принадлежит артральгиям и миальгиям. Снизилась частота висцеральных, урогенетальных и комбинированных форм, реже встречается гепатолиенальный синдром [Ю.Ф. Щербак, 1967]. Резидуальный бруцеллёз Значительная продолжительность бруцеллёза, частые обострения, длительность ремиссии болезни создают большие трудности в разграничении хронического и резидуального бруцеллёза. У перенесших заболевание нередко наблюдаются различные остаточные явления. При резидуалъном бруцеллёзе исчезают инфекционные проявления, температура чаще нормальная и изредка субфебрильная, ознобы отсутствуют, потливость умеренная, лимфатические узлы не увеличены, боли в мышцах и суставах умеренные или отсутствуют, но на фоне всего этого отмечаются или функциональные, или необратимые, органические поражения различных органов и систем. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость, снижение памяти, нарушение сна, ухудшение зрения. Часть больных предъявляет жалобы на повышенную потливость, сосудистые нарушения - похолодание и онемение конечностей, появление синяков. Больных беспокоят непостоянные боли в суставах, но видимых изменений в суставах нет. Боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Эти явления носят функциональный характер и обусловлены аллергической перестройкой организма, а также расстройством вегетативной нервной системы. Чаще у переболевших бруцеллёзом выявляются органические изменения со стороны опорно-двигательного аппарата с деформацией различных суставов (от мелких до крупных). Изменения связаны с разрастанием околосуставной ткани, склерозированных бурситов, фиброзитов и др., что обнаруживается при клиническом и рентгенологическом обследовании. Эти изменения в ряде случаев требуют хирургического вмешательства. При резидуальном бруцеллёзе определяется умеренное увеличение печени и в редких случаях - спленомегалия и гепатомегалия. Со стороны сердечнососудистой системы обнаруживаются изменения, связанные с дистрофическими процессами. У лиц с резидуальным бруцеллёзом редко отмечают положительные реакции Райта, Хеддльсона. Однако реакция Кумбса у этих больных оказалась положительной в 84.5% реакция иммунофлюоресценция - в 61.2%, РПГА - в 53% случаев [В.И.Покровский, 1983]. 29 БРУЦЕЛЛЁЗ У ВАКЦИНИРОВАННЫХ. У лиц, получивших профилактические прививки, заболевание возникает в 0.5 - 8 - 12% случаев .Установлено, что лица, привитые против бруцеллёза заболевают в самые различные сроки. Наибольшее количество «прорывов» иммунитета отмечается в период от 1 года до 2 и более лет после проведенной вакцинации. Бруцеллёз у вакцинированных протекает легче и менее продолжительно. На фоне субфебрильной температурой реакции бруцеллёз у вакцинированных с самого начала отличается локальными симптомами в виде первичнохронической формы. У большинства заболевших бруцеллёз принимает стёртый характер с нерезко выраженными клиническими проявлениями. Порой единственным симптомом бруцеллёза являются суставные боли. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ БРУЦЕЛЛЁЗА, ВЫЗВАННОГО B. abortus Коровий вид возбудителя бруцеллёза (В. abortus) откладывает свой отпечаток на проявления клинической симптоматики. При этой форме заболевания патологический процесс развивается исподволь, с превалированием инфекционно-аллергической симптоматики, с последующим развитием глубоких органных изменений. Заболевают в основном люди, имеющие длительный профессиональный контакт с животными. Слабовирулентные штаммы В. abortus в меньшей степени размножаются в лимфатических узлах. Формирующийся иммунитет определяет сравнительно более легкое течение болезни, чем при бруцеллёзе, вызванном В. melitensis. Слабая вирулентность возбудителя вызывает высокий процент формирования субклинических форм инфекции. У больных менее выражена интоксикация, рано проявляются очаговые поражения опорнодвигательного аппарата, урогенитальной системы и периферической нервной системы. К основным симптомам острого бруцеллёза, вызванного B. abortus относятся: утомляемость, слабость, головная боль, общее недомогание, озноб, артралгии, чаще с локализацией в плечевых и коленных суставах. Температура у 64.8% больных - субфебрильная, у 16.5%- нормальная, у 11.5% больных лихорадка носит волнообразный характер, у 7.9% - ремитирующая и у 1.2% -постоянный характер. При хроническом бруцеллёзе коровьего типа значительно реже, чем при остром, выявляется головная боль, общее недомогание, ознобы, чувство разбитости, ломота в костях, обложенность языка, глухость сердечных тонов и миалгии. При хроническом неактивном бруцеллёзе температура у больных преимущественно нормальная или субфебрильная, редко встречаются такие 30 симптомы, как общее недомогание, ломота в костях, ознобы. Но у этих больных нарастает частота очаговых проявлений болезни, чаще выявляется глухость сердечных тонов, боли в мышцах, пояснице. Отмечено, что в хозяйствах, неблагополучных по бруцеллёзу крупного рогатого скота, у больных людей нередко растянут инкубационный период, который составляет от одного до несколько месяцев и проявляется как латентная инфекция, которая выявляется только положительными иммунологическими реакциями, а затем переходит в клинически выраженную форму. Очевидно, при всех формах бруцеллёза коровьего типа имеются различия в сравнении с бруцеллёзом козье-овечьего типа, как в частоте отдельных симптомов, так и глубине поражения органов и систем. Установлено различие и в частоте положительных серологических реакций при заражении людей в очагах крупного и мелкого рогатого скота. Так, у людей, заразившихся от мелкого рогатого скота, РПГА была положительной в 85.2% случаев, а реакция Райта - в 23%. При заражении в очагах крупного рогатого скота эти реакции были положительными в 67% и 11.3% соответственно. Таким образом, и иммунный ответ при заражении B.abortus менее выражен, чем при заражении В. melitensis. Под нашим наблюдением находилось 100 больных, которые, проходившие курс лечения на базе Иркутской городской инфекционной больницы. Из общего числа мужчин было 25 (25 %), женщин – 75 (75 %). По социальной структуре пенсионеров было 24,0 %., работников сельского хозяйства 23,0 %, рабочих мясокомбината -21,0 %. Больные направлялись в стационар с самыми различными диагнозами. Окончательный диагноз заболевания выставлялся на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. При лабораторном обследовании серологические положительные результаты получены в РПГА (67%) и Райта (11,3%). Диагноз хронического бруцеллёза подтвержден 58 (58%) больным, резидуального бруцеллёза - 42 (42%). По возрасту больные с резидуальным бруцеллёзом были старше больных с хроническим (58,1+1,9 и 46,1+1,2 лет, соответственно). Случаев острого бруцеллёза среди обследованных больных не зарегистрировано. При клиническом обследовании выявлена следующая симптоматика: утомляемость (91,0%), слабость (88,0%), головная боль (58,0%), общее недомогание (32%), озноб (16,0%), артралгии, чаще с локализацией в плечевых и коленных суставах (54,0% и 45,0% соответственно). Температура тела у 58,0% больных имела субфебрильный характер, а у 42,0% - была на нормальных цифрах. При хроническом бруцеллёзе больные, по сравнению с больными резидуальным бруцеллёзом, чаще предъявляли жалобы на головную боль, общее недомогание, ознобы, чувство разбитости, ломоту в костях и в мышцах. При объективном осмотре чаще обнаруживались очаговые проявления, фиброзиты и целлюлиты, отмечалась глухость сердечных тонов, боли в мышцах, пояснице. 31 Со стороны крови характерных изменений не обнаружено: лейкоциты при хроническом бруцеллёзе составили 7,8±1,1%, при резидуальном - 7,4±0,3 %. СОЭ во всех случаях наблюдения была в пределах нормы - 8,3±0,3 до 9,0±1,0 мм/час. Дифференциальная диагностика бруцеллёза Диагностика бруцеллёза сложна, ошибки допускаются при диагностике как острых, так и хронических форм заболевания. Большие затруднения вызывает постановка диагноза резидуального бруцеллёза. Нередко практические врачи, особенно в сельской местности, теряют настороженность в отношении бруцеллёза. Больше всего это касается острой формы болезни, которая проходит под видом других заболеваний. Необходимо помнить, что чаще бруцеллёзом болеют жители села, которые в силу ряда объективных и субъективных причин обращаются за медицинской помощью в поздние сроки. Диагноз бруцеллёза базируется на клинико-эпидемиологических данных, с обязательными лабораторными исследованиями. Указания в эпидемиологическом анамнезе больного на пребывание в очаге инфекции, на возможность профессионального или бытового заражения в диагностике бруцеллёза имеют очень большое значение. Необходимо выяснить и о профилактических прививках, так как привитые могут болеть стёртыми формами заболевания и у них в течение длительного времени могут сохраняться положительные серологические реакции и проба Бюрне. Необходимо обратить внимание на перенесённые в прошлом лихорадочные состояния, сопровождающиеся явлениями полиартрита, радикулита, нарушениями со стороны урогенитальной системы. Врача должны насторожить жалобы отдельных больных на частые простудные заболевания, сопровождающиеся ознобами, потливостью, нарушением работоспособности, что должно послужить сигналом к обследованию их на бруцеллёз, если есть к этому еще и эпидемиологические предпосылки [Е.С. Белозеров, 1985]. При объективном осмотре больных следует обращать внимание на состояние опорно-двигательного аппарата, лимфатических узлов, периферической нервной системы, печени, селезёнки, урогенитальной системы, проводить тщательную пальпацию с целью нахождения целлюлитов и фиброзитов. Для диагностики бруцеллёза требуются рентгенологические и электрокардиографические исследования, а также функциональные пробы печени, почек. Необходимы консультации невропатолога, окулиста, гинеколога и др. специалистов. Первые 3-4 дня больным измеряют температуру через каждые 3-4 часа для установления наличия субфебрилитета или фебрилитета. Лабораторные исследования проводят, при необходимости, повторно. В случаях ареактивности организма, стёртости клинической картины необходима стимуляция реактивности больного (введение плазмы, аутогематерапия и др.) с повторным проведением лабораторных исследований. Отрицательные лабо- 32 раторные показатели не могут полностью исключить диагноз бруцеллёза и наоборот [Б.П. Богомолов, 2007]. В литературе нет чётко разработанной клинико-дифференциальной картины, отсутствуют четкие критерии разграничения таких форм, как хронический неактивный бруцеллёз, резидуальный и латентный бруцеллёз. В диагностике таких форм главенствующее значение принадлежит длительному (клиническому и лабораторному) наблюдению за каждым конкретным больным. Установлено, что для постановки диагноза бруцеллёза порой требуется до 20-30 и более дней [П.А. Вершилова, 1972; В.Н. Корзенко, 1980]. В условиях сельской местности многие методы клинического, лабораторного и инструментального обследований практически не выполнимы. Поэтому для уточнения диагноза необходима госпитализация больных в областной центр [А.И. Калиновский, 2005]. Острая форма бруцеллёза, характеризуется высокой лихорадкой (39-400 С и выше). Температура при данной форме заболевания, напоминающая сепсис, отличается волнообразным течением, суточными размахами, повторяющимися ознобами, а также выраженным потоотделением. При этом больной чувствует себя достаточно хорошо, может вести обычный образ жизни. При температуре 390 С больной может читать книги или играть в шахматы, заниматься привычными для него делами. Больные сравнительно хорошо переносят повышенную температуру «на ногах». Однако больных беспокоит слабость, боли в мышцах и суставах (без видимых локальных изменений). Отмечается увеличение печени и селезенки (у 80 % заболевших), лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых, бедренных). К частым клиническим проявлениям бруцеллёза относят функциональные изменения нервной системы с общими проявлениями поражения ЦНС. Из поражений периферической нервной системы характерны ишиас, радикулиты, невриты, плекситы. Остросептическая (острая) форма бруцеллёза не приводит к осложнениям и не представляет никакой угрозы для жизни человека. Следует отметить то, что данная форма заболевания заканчивается выздоровлением даже без этиотропного лечения. Поэтому остросептическая форма не относится к сепсису, а является просто одной из клинических разновидностей бруцеллёза. В периферической крови наблюдается лейкопения. Без применения антибиотиков длительность лихорадки составляет 3 или 4 недели [Н.Д. Ющук, Ю.Н. Венгер, 1999; Ю.В. Лобзин, 2003; Ю.А. Белопольский, 2009]. При подострой форме бруцеллёза (условно через 3 месяца от начала заболевания), помимо симптомов интоксикации, выявляются очаговые поражения в виде артритов, невритов, плекситов и т.п. В стадии подострого бруцеллёза больные предъявляют жалобы астеновегетативного характера. Условно через 6 месяцев от начала болезни бруцеллёз считают хроническим [Ю.А. Белопольский, 2009; В.И. Лучшев, С.Н. Жаров, 2007]. Причиной хронического бруцеллёза является перенесенная ранее инфекция в острой и подострой форме или ее рецидивы. Симптомы хронического 33 бруцеллёза, выявляются на фоне иммунологической и аллергической перестройки органов и тканей. Данная форма бруцеллёза отличается нестойкостью клинических симптомов, слабой выраженностью интоксикации. Для нее характерно рецидивирующее течение, а также очаговое поражение систем и органов. При хроническом бруцеллёзе наблюдаются поражения опорнодвигательного аппарата. Больные жалуются на миалгии, артралгии. Это артриты, бурситы, тендовагиниты. Боли носят преходящий «летучий» характер. При бруцеллёзе поражаются как крупные, так и мелкие суставы. При поражении суставов появляется краснота, припухлость, ограниченность движений, могут развиться воспалительные изменения. Бруцеллёзный полиартрит протекает длительно, месяцами. В результате хронического воспалительного процесса изменяется конфигурация суставов, ограничивается их функциональный объем. В последствии развиваются анкилозы, мышцы атрофируются. Часты бурситы и тендовагиниты. В костной ткани при рентгенологическом исследовании выявляются артрозоартриты, участки остеопороза, сужение суставных поверхностей, склерозирование. Характерны боли, общая скованнось и ограничение движений, деформация (спондилез) различных отделов позвоночника. При данной форме заболевания больные быстро утомляются, у них вследствие расстройства нервной системы нарушается сон, беспокоит постоянная слабость. Возникает радикулит, плексит, нарушается чувствительность. Снижаются слух и зрение в результате неврита и атрофии зрительного и слухового нерва. Наблюдается повышенная истощаемость, снижение памяти. Возможен нейро- и психобруцеллёз, сопровождающийся астеническим синдромом и потерей массы тела [Б.П. Богомолов, 2007]. Очень важно обращать внимание на поражение половых органов. Возникают орхиты. Развивающиеся эпидидимиты приводят к снижению половой функции и импотенции. У женщин наблюдаются маститы, сальпингиты, оофориты, метриты, эндометриты, приводящие к аменорее, дисменорее, самопроизвольным абортам, развитию бесплодия [Г.П. Руднев, 1970; Н.Д. Ющук, Ю.Н. Венгер, 1999; Б.П. Богомолов, 2007]. При пальпации туловища обнаруживаются болезненные уплотнения, фиброзиты и целлюлиты (узелки или тяжи). Излюбленной их локализацией является область крестца и крестцово-подвздошного сочленения, но они могут определяться и в других местах и подкожной клетчатке. Подострая и хроническае формы схожи с туберкулезом, ревматизмом и ревматоидным артритом, полиартритами другой этиологии (сифилис, гонорея и др.) [Б.П. Богомолов, 2007]. Дифференциальная диагностика между хроническим бруцеллёзом и его последствиями представляет большие трудности и требует длительного наблюдения за больным, тщательного и всестороннего обследования. Разграничение резидуального и хронического бруцеллёза в основном базируется на показателях клиники и серологических реакциях. 34 При хроническом бруцеллёзе чаще, чем при резидуальном, отмечается субфебрилитет (63%), выявляется гепатолиенальный синдром (46,3%) и увеличение лимфатических узлов (30%). В остальном клиническая симптоматика сходна. Для постановки диагноза резидуального бруцеллёза помогает монотонность течения заболевания, отсутствие указаний на выраженные обострения болезни в последние 2-3 года, отсутствие таких активных проявлений, как лихорадка, микрополиаденит, гепатолиенальный синдром. В редких случаях при резидуальном бруцеллёзе определяется умеренное увеличение печени и иногда – сочетание умеренного увеличения размеров печени и селезенки или изолированная спленомегалия. Со стороны сердечнососудистой системы обнаруживаются изменения, связанные с дистрофическими процессами [Е.С. Белозеров, 1985; Г.П. Руднев, 1970; Ю.В. Лобзин, 2003; Б.П. Богомолов, 2008]. Значительная продолжительность бруцеллёза, частые обострения, длительность ремиссии болезни создают большие трудности в разграничении хронического и резидуального бруцеллёза. При резидуальном бруцеллёзе исчезают инфекционные проявления. Резидуальный бруцеллёз характеризуется наличием остаточных явлений, обусловленных иммуноаллергической перестройкой организма и расстройствами вегетативной нервной системы. Температура чаще нормальная и изредка субфебрильная, ознобы отсутствуют, потливость умеренная, лимфатические узлы не увеличены, боли в мышцах и суставах умеренные или отсутствуют, но на фоне всего этого отмечаются или функциональные, или необратимые, органические поражения различных органов и систем. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость, снижение памяти, нарушение сна, ухудшение зрения. Часть больных предъявляет жалобы на повышенную потливость, сосудистые нарушения - похолодание и онемение конечностей, появление синяков. Больных беспокоят непостоянные боли в суставах. Боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Эти явления носят функциональный характер и обусловлены аллергической перестройкой организма, а также расстройством вегетативной нервной системы. Чаще выявляются органические изменения со стороны опорнодвигательного аппарата в виде деформации различных суставов (от мелких до крупных), в связи с разрастанием околосуставных тканей, появления фиброзитов и склерозирования бурситов, что обнаруживается при клиническом и рентгенологическом обследовании. Эти изменения в ряде случаев требуют хирургического вмешательства. 35 Таблица3 Основные клинические признаки острого, хронического и резидуального бруцеллёза Клинические признаки Форма болезни Острый хронический Резидуальный чаще субфебрильная чаще нормальная до 39-400 С и нормальная, при изредка субфебЛихорадка в течении недели и рецидивах рильная 0 более до 38-39 С потрясающий при Озноб Потрясающий рецидивах, чаще Отсутствует познабливание Потливость профузный пот умеренная Умеренная умеренная лимфаде- микролимфаденоне увеличены Лимфоузлы нопатия патия Боль в мышцах и умеренная, нередко умеренная, чаще суставах Умеренная сильная отсутствует умеренная, нередко чаще отсутствует, Головная боль Умеренная сильная иногда сильная раздражительность, раздражительность, Состояние психики Эйфория плаксивость, изредка плаксивость психозы склонность к тахиПульс Тахикардия кардии, реже не изменен брадикардия Артериальное давлеиногда снижено, часто снижено нередко снижено ние чаше не изменено Изменения по оргагепатолиенальный изменения опорно- необратимые органинам и системам (оча- синдром, пневмония, двиг.аппарата, серд. ческие поражения говая симптоматика) миокардит, орхит и сос,нервной систем, различных органов и др. урогенитальный синсистем дром Дифференциальная диагностика между хроническим бруцеллёзом и его последствиями представляет большие трудности и требует длительного наблюдения за больным, тщательного и всестороннего обследования. Разграничение резидуального и хронического бруцеллёза в основном базируется на показателях клиники и серологических реакциях. При хроническом бруцеллёзе чаще, чем при резидуальном, отмечается высокая температура (14,8%), субфебрилитет (63%), гепатолиенальный синдром (46,3%) и увеличение лимфатических узлов (30%). В остальном клиническая симптоматика- сходна. В постановке диагноза резидуального бруцеллёза помогает монотонность течения болезни, отсутствие указаний на выраженные обострения болезни в последние 2-3 года и отсутствие таких активных проявлений болезни, как лихорадка, микрополиаденит, гепатолиенальный синдром (табл. 3). Окончательная диагностика бруцеллёза возможна только в тех случаях, когда клиническая картина заболевания убедительно подтверждается данными лабораторных исследований и эпидемиологическим анамнезом. 36 Дифференциальные признаки острого, хронического и резидуального бруцеллёза представлены в табл. 2. Как показали исследования сотрудников Иркутского противочумного института Сибири и Дальнего Востока - высокочувствительным и специфичным методом диагностики бруцеллёза является полимеразная цепная реакция (ПЦР) [А.И. Калиновский, 2005; Л.М. Михайлов, 2006]. Окончательная диагностика бруцеллёза возможна только в тех случаях, когда клиническая картина заболевания убедительно подтверждается данными лабораторных исследований и эпидемиологическим анамнезом [Г.П. Руднев, 1970; П.А. Вершилова, 1972; В.Н. Корзенко, 1980; Н.Д. Ющук, Ю.Н. Венгер, 1999; Ю.В. Лобзин, 2003; Ю.А. Белопольский, 2009]. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БРУЦЕЛЛЁЗА Разнообразные клинические проявления бруцеллёза и фазы инфекционного процесса приводят к необходимости широкого применения лабораторных методов исследования: бактериологического, серологического и аллергического. Комплекс лабораторных исследований с обязательным учетом клинических, эпидемиологических и эпизоотологических данных обеспечивает достоверную диагностику этого заболевания. Бактериологический метод - выделение бруцелл является неопровержимым, доказательством бруцеллёзной инфекции. Выполняется только в специализированных лабораториях. Для выделения возбудителя бруцеллёза производят посевы на специальные питательные среды крови, пунктата костного мозга, лимфатических узлов, спинномозговой жидкости, мочи. а) Для получения гемокультуры производят посевы крови во флаконы с питательной средой Кастаньеда. Положительный результат исследования получают через 3-4 недели инкубации посевов в термостате при обычной концентрации CO2 и при 10% CO2. Достоверность в остром периоде достигает 86-93%. Причем, В. melitehsis обнаруживается в 62-90% случаев, а В. аbortus - в 5-15% - в связи с кратковременностью пребывания в крови. Наиболее вероятен положительный результат при посеве крови в острый период болезни м на высоте лихорадки до начала специфического лечения. б) При посеве пунктата костного мозга миелокультуру получают в 2 раза чаще, чем при посеве крови и, при этом, при всех формах болезни. в) Для получения уринокультуры при остром бруцеллёзе необходим посев на агар с генцианвиалетом или специальных селективных питательных средах. г) Копрокультура выделяется редко. Культуру бруцелл можно получить при посеве молока, сливок, желчи, суставной жидкости, на куриных яйцах и селективных питательных средах. В последние годы удается выделить бруцеллы из крови в виде L-форм, реверсирующих затем в обычные формы, которые имеют немаловажное зна37 чение в патогенезе заболевания, персистировать продолжительное время в тканях и органах. Биологический метод. Исследуемый материал вводят путем введения п/к в паховую область мышам или морским свинкам. Бактериологическое исследование лабораторных животных проводят через 30 (у морских свинок) или 20 (у мышей) дней после их заражения патологическим материалом. Отрицательные результаты бактериологического исследования не дают права для заключения об отсутствии заболевания. Исследование крови необходимо проводить во время лихорадочного состояния больного до лечения антибиотиками, так как в этот период наблюдается наибольший процент выделения культур. Кровь в количестве не менее 10 мл стерильно берут из локтевой вены и засевают по 5 мл в 2 флакона по Костенела и направляют в бактериологическую лабораторию отдела ООИ Федерального центра Роспотребнадзора или в Иркутский научно-исследовательский противочумный институт. Одновременно с бактериологическим методом используют серологические методы исследований, которые могут быть единственными, позволяющими диагностировать бруцеллёз. Серологические реакции - являются общедоступными методами лабораторной диагностики бруцеллёза в условиях стационара, так и для массовых обследований населения. Серологические реакции по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны. Для диагностики бруцеллёза имеет значение только положительный результат реакции. Реакция Хеддльсона (РХ) - ускоренная пластинчатая реакция агглютинации с цельной сывороткой и концентрированным антигеном - единым бруцеллёзным диагностикумом. Отличается большой чувствительностью, обусловленной тем, что реакция происходит в условиях контакта цельной (неразведенной) сыворотки и антигена. Это дает возможность выявлять специфические антитела, находящиеся в сыворотке в небольших концентрациях. Более чувствительная, чем реакция Райта. Появляется в первые дни болезни, сохраняется длительное время после перенесения заболевания, в 65-70% случаях хронических форм заболевания. Показатели реакции Хеддльсона: 0,08 ; 0,04 ; 0,02; 0,01. Ориентировочно сопоставимы титрам р. Райта: 1:50; 1 : 100; 1 : 200; 1 : 400. При сомнительном или отрицательном результатах реакции при наличии эпидемиологических и эпизоотических показаний, а также в стационаре следует применять реакции Райта, РПГА, Кумбса и др Реакция Райта (РА) - остается одной из основных диагностических реакций и результаты ее представляют наибольшую ценность при острой и острой рецидивирующей формах бруцеллёза. В диагностике хронических форм болезни она достаточна информативна. Положительные ее титры выявляются у больных с острой формой заболевания в 60,8 - 99,5% случаев, при хроническом бруцеллёзе - в 40-50% и в низких титрах. При обострениях болезни происходит повышение титров РА. Реакция Райта сохраняется в тече38 ние 3-10 лет, что связано, возможно, с повторным инфицированием или рецидивами бруцеллёза. Ценность данной реакции заключается в том, что агглютинины, как правило, появляются в крови в ранние сроки после заражения , к концу первой, началу второй недели заболевания, максимальное титры (1:200 -1:400) наблюдаются к концу первых двух недель. Снижение ее титров отмечается при лечении больных большим количеством антибиотиков. Оценка реакции: 1:50 – сомнительная; 1:100 – слабо положительная; 1:200 - 1:400 положительная; 1: 800 и выше - резко положительная. Диагностическим достоверным титром считается титр агглютининов в исследуемой сыворотке не менее, чем 1:200. При бруцеллёзе, вызванном возбудителем крупного рогатого скота диагностическим титром реакции можно считать 1:100. Отрицательный результат реакции Райта не исключает заболевание бруцеллёзом. Реакция пассивной гемагглютннации (РПГА) - считается высоко специфичной и отличается более повышенной чувствительностью, чем другие серологические тесты. При острой форме бруцеллёза гемагглютинины обнаруживаются в 91%, при хроническом - в 63% случаев. При хроническом бруцеллёзе и резидуальных явлениях гемагглютинины обнаруживаются реже, однако в большем проценте случаев, чем агглютинины. Зачастую гемагглютинины выявляются в тех случаях, когда все остальные реакции дают отрицательный результат. Положительные результаты - титр 1:100 и выше. Реакция связывания комплемента (РСК). Предложена в 1908 году. Реакция основана на свойстве комплекса антиген-антитело фиксировать постоянно находящийся в крови комплемент (алексин). Реакция является специфической. РСК появляется позже, чем реакция Райта, но держится дольше, что повышает ее диагностическую ценность у больных с хроническим бруцеллёзом. РСК положительная у 96% больных острым бруцеллёзом и у 92% больных – с хроническим. РСК у больных становится положительной не ранее 20-25 дня болезни. Это происходит в силу того, что комплементсвязывающие антитела появляются позже, чем титры реакции Райта. Ценность РСК заключается и в том, что ее положительные показатели выявляются в случаях обострения хронического бруцеллёза и в период ремиссии после обострения процесса. Положительными титры РСК часто бывают при стертых формах заболевания, а также у тех больных, у которых реакция Райта отрицательна или положительна в низких титрах. Титры РСК – 1:40, 1: 80, 1: 160, 1: 320 и даже 1:640 и выше. РДСК. Постановка РСК на холоду значительно повышает чувствительность реакции и позволяет выявлять антитела в более ранние сроки. РСК можно применять также для определения антигена. Для этого используется длительное взывание комплемента на холоду по методу Иоффе (РДСК). Антиген обнаруживается гораздо чаще, чем выделение гемокультур, 39 что имеет весьма ценное диагностическое значение. Титры - 1:5, 1:10, 1:20 и т.д. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) – разработана П.А. Вершиловой и М.И. Чернышевой в 1959 году. РПГА считается более специфической и отличается повышенной чувствительностью, чем другие серологические тесты. При острой и подострой формах бруцеллёза гемагглютинины обнаруживаются в 91% случаев, при хроническом – в 63%. При хроническом бруцеллёзе и резидуальных явлениях болезни гемагглютинины обнаруживаются реже. Зачастую гемагглютинины выявляются в тех случаях, когда все остальные реакции дают отрицательный результат. Положительные титры – с титра 1:100. Реакция иммунофлюоресценции. В диагностике бруцеллёза используется с 1967 года. Непрямой метод иммунофлюоресценции используется для выявления специфических антител. Доказана его высокая чувствительность – 76%. При хроническом бруцеллёзе РНИФ позволяет обнаружить антитела у большого количества обследованных, чем реакция агглютинации (реакция Райта) примерно в 2,5 раза. Больший процент выявления антител в сыворотке крови больных хроническим бруцеллёзом методом иммунофлюоресценции, по сравнению с реакцией Райта, по-видимому, можно объяснить присутствием неполных антител. Реакция Кумбса - метод определения неполных антител. Многочисленными исследованиями показано большое диагностическое значение метода выявления неполных (блокирующих) антител при инфекционных и неинфекционных заболеваниях. В отличие от полных антител неполные антитела в обычных условиях не дают видимой реакции со специфическими бактериальными антигенами. Это обусловлено их физическими и структурными особенностями. Постановка реакции Кумбса основана на следующем принципе. На первом этапе реакции происходит соединение неполных антиген-глобулинов с бруцеллёзом антигеном. Однако в этой фазе реакция остается невидимой. Для выявления комплекса антиген+антитело проводится второй этап реакции. Для чего добавляется антиглобулиновая (видовая) против глобулинов человека сыворотка. После добавления антиглобулиновой сыворотки комплекс антиген+антитело выпадает в осадок. В этих случаях реакция считается положительной. Реакция Кумбса при бруцеллёзе высокоспецифична. Проба Кумбса рекомендуется в качестве диагностики хронических и резидуальных и латентных форм бруцеллёза. Неполные антитела синтезируются у больных бруцеллёзом уже в первые недели заболевания. На 7-14 день реакция Кумбса, как правило, положительна в 100% случаев в высоких титрах. У больных с давностью заболевания 1-10 лет неполные антитела выявляются более, чем в 80% случаев. Пробу Кумбса можно применять для углубленного эпидемиолого-эпизоотологического обследования в целях ретро- 40 спективного выявления контакта с антигеном, а также для изучения иммунологической структуры населения в очагах инфекции. Реакция Кумбса ценна тем, что она дает возможность ретроспективно выставить диагноз бруцеллёза при отсутствии клинических проявлений заболевания и при отрицательных показателях других серологических реакций. Положительные титры : 1:50 ; 1:100; 1:200 ( на 2 креста). Иммуноглобулины при бруцеллёзе Антитела принадлежат к определенному классу сывороточных белков – иммуноглобулинам (Ig). Для выявления иммуноглобулинов используются РА, РСК, РПГА, ИФА и др. методы. Доказано, что в ранние сроки заболевания выявляютсяы острофазовые антитела, относящиеся к макроглобулинам (IgM). Микроглобулины (IgG) появляются в более поздние сроки болезни. IgM выявляются при остром и хроническом бруцеллёзе (в стадию обострения), IgG - при хронических формах болезни и после вакцинации. Опсонофагоцитарная реакция (ОФР). К дополнительным методам диагностики бруцеллёза относится определение количества опсонинов в сыворотке крови больных. ОФР основана на способности сегментоядерных нейтрофилов фагоцитировать бруцелл благодаря наличию в крови специфических опсонинов, увеличивающихся в своем количестве в процессе болезни или иммунизации. Реакцию ставят с нейтрофилами крови больного или привитого со специфическим антигеном (взвесь убитых бруцелл). На проведение реакции уходит 1 час. Посчитывают количество фагоцитированных бруцелл в 25 лейкоцитах. Если общее количество поглощенных бруцелл более 25, реакцию считают положительной, от 50 до 75 – резко положительной. У здоровых лиц – показатель ОФР не превышает 5. У больных бруцеллёзной инфекцией ОФР положительная в 95,4% случаев, у переболевших – в 100% Иммуноферментный метод (ИФА) – наиболее объективным диагностическим методом при бруцеллёзе является бактериологическое исследование материала от человека с выделением чистой культуры. Однако даже при явном заболевании выделение возбудителя бруцеллёза удается далеко не всегда. В связи с этим разрабатывались новые методы обнаружения антигенов бруцелл. Метод ИФА получил широкое распространение в практике диагностических исследований на бруцеллёз. Метод не требует сложного оборудования, поэтому может быть осуществлен в любой лаборатории. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – обнаруживает специфический фрагмент хромосомной ДНК антигена. Перспективный метод лабораторной диагностики бруцеллёза превосходящий на несколько порядков по информативности традиционные лабораторные тесты и позволяющий работать с исследуемым материалом без выделения чистой культуры. Этим методом можно обнаружить единичные клетки бруцелл в различном биологическом материале (в крови, в сыворотке крови, молоке, моче, гистологическом материале, объектах окружающей среды) в ранние сроки (от 4 до 6 часов от начала 41 исследования). В исследованиях сотрудников Иркутского противочумного института Сибири и Дальнего Востока показана эффективность использования ПЦР для диагностики бруцеллёза, обусловленного L-формами возбудителя (Михайлов Л.М. и соат., 2006) Принцип метода основан на возможности многократного амплифицирования (синтезирования) в пробирке участка хромосомной ДНК бруцелл размером 269 пар нуклеотидов, являющейся фрагментом гена специфического белка клеточной оболочки бруцелл, с молекулярной массой 31 кД. Фрагмент ДНК, специфичный только для микроорганизмов рода Brucella, ограничен парой олигонуклеотидных праймеров, с которых термостабильная ДНКполимераза осуществляет синтез этого участка ДНК в присутствии 4 - дезоксинуклеозидтрифосфатов (dNTP) и солевого буфера, содержащего ионы магния и бычий сывороточный альбумин (BSA).Синтез возможен только тогда, когда вносимая ДНК, выделенная из исследуемой пробы, окажется идентичной (комплементарной) праймерам, в противном случае амплификации не будет и результат будет отрицательный. Результат амплификации легко визуализируется методом электрофореза. Выделение L-форм возбудителя бруцеллёза Комплексные исследования, проведенные сотрудниками Иркутского противочумного института Сибири и Дальнего Востока, позволили отметить появление антител к L-формам бруцелл. Синтез специфических L-антител косвенно свидетельствует о том, что в организме больных бруцеллёзом людей происходит процесс трансформации возбудителя из S- в L-форму. Для уточнения полученных результатов необходимо провести более широкие исследования в этом направлении [Ю.К. Кулаков, М.М. Желудков, 2006; П.А. Триленко, 1976] Кожно-аллергическая проба Бюрне (1922 г.)- строго специфична, появляется позднее реакции агглютинации (РА) и сохраняется очень долго (до 10 лет и более) после исчезновения клинических симптомов. Проба положительна у больных бруцеллёзом, переболевших и привитых. Проба Бюрне ставится путем внутрикожного введения бруцеллёзного аллергена 0,1 мл в область средней трети предплечья. Постановка кожной пробы Бюрне реконвалесцентам по бруцеллёзу категорически противопоказана. Реакция, появившаяся и исчезнувшая ранее 6 часов после введения аллергена, считается неспецифической. У людей, с высокой степенью сенсибилизации, возможна общая реакция организма с повышением температуры, ознобом, головной болью и недомоганием. Иногда возможны появления лимфангита и даже регионарного лимфаденита. Диагностическое значение имеет инфильтрат, но не покраснение кожи. Результаты пробы считываются через 24 и 48 часов после ее постановки. 42 Размер отека до 2 см – проба сомнительная, от 2 до 3 см - слабоположительная, от 3 до 5 см – положительная, свыше 5 – резко положительная. Проба становится положительной к концу первого месяца заболевания, но бывают случаи ее появления на 7-8 день болезни, а также у привитых от бруцеллёза. Проба сохраняется положительной длительно – годами, даже десятилетиями. У вакцинированных проба Бюрне становится положительной через 1 месяц, а к 6 месяцам она сохраняется у 90% привитых, оставаясь положительной на протяжении года. Практические рекомендации по лабораторным показателям Учитывая различающуюся специфичность применяемых серологических методов, сложную структуру антител при бруцеллёзной инфекции, для диагностики необходимо во всех случаях использовать комплекс разных серологических тестов (не менее трех реакций). На практике применяются реакции агглютинации (р. Райта и Хеддльсона), пассивной гемагглютинации (РПГА), реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию Кумбса и иммунофлюоресценции с использованием антиглобулиновых сывороток. Положительные реакции агглютинации, РПГА, выявляющие полные антитела, указывают на активность процесса. При длительно текущих бруцеллезных процессах эти реакции нередко оказываются отрицательными или выпадают в низких титрах. Реакция Кумбса, обнаруживая неполные антитела, позволяет судить о факте инфицированности бруцеллёзным антигеном и имеет большое значение в диагностике хронического и резидуального бруцеллёза, особенно при отрицательных результатах других серологических реакций и кожной пробы с бруцеллёзным аллергеном. При проведении эпидемиологического обследования в очагах применяют реакцию агглютинации пластинчатую (Хеддльсона) и объемную (Райта). Для диагностики острых форм бруцеллёза ставятся реакции Хеддльсона, Райта и РПГА. В случае отрицательного результата используют реакцию Кумбса. Для диагностики хронического бруцеллёза и диспансерного наблюдения за переболевшими, рекомендуют наряду с реакцией Хеддльсона, Райта и РПГА, ставить реакцию Кумбса. При проведении обследования необходимо учитывать, что высокие титры антител всегда указывают на наличие инфекции. Антитела в низких титрах или их отсутствие не исключает возможность заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом в 1-2 недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллёза. 43 ЛЕЧЕНИЕ БРУЦЕЛЛЁЗА Анализ данных литературы показывает, что лечение больных бруцеллёзом до настоящего времени остается актуальной проблемой. Необходимо обеспечить этим больным максимальную заботу и внимание ухаживающего персонала, так как больные бруцеллезом отличаются значительной эмоциональной лабильностью: они раздражительны, а нередко и плаксивы. Длительность течения, болевые ощущения в суставах и периферических нервах, частые осложнения, а также не всегда достаточный успех применявшейся терапии, служат причиной этих особенностей нервно-психической сферы больных, вызывают необходимость в психотерапии (заботливая беседа с больным), и создании благоприятных условий в палатах, где госпитализированы больные бруцеллезом - гигиеническая обстановка, правильное питание, особо тщательный уход. Больные бруцеллезом должны получать разнообразную пищу с полноценным составом белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов при достаточной калорийности суточного рациона. Принципы и методы терапии бруцеллёза зависят от его клинической формы. Лечение больных острым и активным хроническим бруцеллёзом должно проводиться в стационарных условиях. В соответствии с «Федеральными стандартами объёма медицинской помощи, оказываемой больным бруцеллёзом» длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острыми формами заболевания и 30 дней – хроническим [Н.Д. Ющук, Ю.Н. Венгер, 1999; 2009]. Антибактериальную терапию проводят при остросептической и других формах болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения составляет 1,5 месяца. Рекомендуют одну из схем: Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/мышечно по 1 г/сут (первые 15 дней); Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 - 900 мг/сут в 1-2 приёма; Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600- 900 мг/сут в 1-2 приема; Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина с офлоксацином. Однако по поводу суточной и курсовой доз у исследователей имеются определенные мнения. При острой форме бруцеллёза необходимо назначать антибиотики в довольно больших суточных и курсовых дозах. Недостаточные дозы и преждевременная отмена препаратов обуславливает развитие в дальнейшем вторично-хронической метастатической формы бруцеллёза. Не оправдала себя прерывисто-курсовая схема этиотропной терапии. Антибиотики необходимо назначать непрерывно. Длительное время общепринятым 44 во многих странах методом антибиотикотерапии было назначение тетрациклина со стрептомицином. Тетрациклин назначали по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 3-6 недель. Кроме того, в течение первых двух недель болезни использовали стрептомицин внутримышечно по 1 г через 12 часов. Замена тетрациклина доксициклином и стрептомицина гентамицином не имела преимуществ. Тетрациклин противопоказан беременным женщинам и детям до 8 лет. В настоящее время рекомендуют назначение бисептола (Co-trimoxazole) по 6 таблеток в сутки в течение 4 недель. Комбинация бисептол + рифампицин (по 900 мг в сутки) дает лучшие результаты. При проведении полного курса рецидивы наблюдаются редко. Богомолов Б.П. (2007) считает, что главное место в лечении бруцеллёза занимает антибиотикотерапия, она проводится на любой стадии, кроме резидуальной. По современной рекомендации ВОЗ антибиотики назначают непрерывно в течение 40 дней. Начинают лечение с препаратов группы тетрациклина: тетрациклин по 0,5 4 раза вдень, доксициклин 0,1 в сутки. Аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин, канамицин) тиенам, левомицетин внутрь и парэнтерально в среднетерапевтических дозах. Применяют также рифампицин (бенемицин, рифадин) в суточных дозах 0,9 г, который назначают по прерывистым схемам: по 10-12 дней с интервалом 7-10 дней. Джон Бартлетт (2007) в справочнике «Антимикробная терапия» рекомендует лечение заболевания проводить доксициклином 200 мг/сут. внутрь в течение 6 недель и + стрептомицин, 1 г/сут в/м (или гентамицин) х 3 недели, как препаратами первого ряда, к препаратам второго ряда относит назначение доксициклина по 200 мг/ сут. внутрь х 6 недель + рифампицин 600-900 мг/сут. внутрь х 6 недель. Лечение больных с первично- и вторично-хроническими формами проводится одинаково. Антибиотики и химиопрепараты при этих формах оказались неэффективными. Они могут назначаться лишь некоторым больным с выраженной лихорадкой. Основную роль при этих формах играет назначение препаратов, обладающих неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, которая является не только десенсибилизирующим мероприятием, но и стимулирует иммуногенез [Лобзин Ю.В., 2003]. При выраженных воспалительных изменениях (орхит, невриты и др.) назначают кортикостероидные препараты (по 40-50 мг преднизолона в течение 2-3 недель или эквивалентные дозы других кортикостероидов), которые снимают воспалительные явления, улучшают общее самочувствие, оказывают противоаллергическое действие, но не улучшают отдаленных результатов лечения [Ю.В. Лобзин, 2003]. С целью десенсибилизации применяются антигистаминные препараты димедрол, пипальфен, тавегил, супрастин, глюконат кальция, с этой целью рекомендуют аутогемотерапию, пентоксил, нуклеиновый натрий, метацил. При выраженной интоксикации вводят коллоидные растворы. Показано на45 значение витаминов группы «В» (В1, В6), аскорбиновой кислоты, седативных средств и глицерофосфата, в случае возникновения очаговых поражений необходимо назначение противовоспалительных средств, анальгетиков, местных физиопроцедур. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (раствор салицилового натрия, атритин, анальгин, бутадион, индометацин, вольтарен, диклофенак натрия, ортофен и др.). При возникновении воспалительнодегенеративных изменений в суставах применяют биостимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело, румалон), ферментные препараты (лидаза, ронидаза), анаболические гормоны (неробол, ретаболил). Показаны хинолиновые препараты (делагил, хлорохин), индометацин, ибупрофен. Широко применяются физиотерапевтические процедуры: согревающие компрессы, парафиновые аппликации, индуктотермия, ультразвук, электрофорез с гидрокортизоном, лидазой, салицилатом натрия. В зимнее время необходимо обязательно проводить общее ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами (по ¼- ¾ биодозы). Вскоре после затихания патологического процесса в суставах следует применять лечебную физкультуру, аппликации на суставы из парафина или озокерита и ряд других физиотерапевтических процедур, способствующих восстановлению активных движений и мышечного тонуса. В дальнейшем, при отсутствии каких-либо острых проявлений бруцеллеза и когда РОЭ снизится до 16—18 мм в час или до еще меньших цифр, выздоравливающий может быть направлен на курорт для лечения грязями и минеральными водами (Липецк, Сергиевские минеральные воды, Пятигорск, Серноводск, Талги, Цхалтубо, озеро Горькое, Белокуриха, Кумагорск, Учум и Шира), но не ранее 3-х месяцев после исчезновения признаков активности процесса. В связи с высокой эффективностью антибиотиков вакцинотерапию применяют редко. Тем не менее, для специфической десенсибилизации и повышения иммунитета применяют вакцинотерапию. Лечебная бруцеллёзная вакцина – взвесь бруцелл овечьего и бычьего вида, инактивированных (для внутрикожного введения) либо убитых нагреванием (для в/в введения), выпускаются в ампулах с точным указанием количества микробных клеток в 1 мл. Стандартная концентрация лечебной бруцеллёзной вакцины – 1 млрд. микробных клеток в 1 мл вакцины. Рабочая концентрация предусматривает 500 тыс. микробных клеток в 1 мл. Подкожное введение чаще начинают с 10-15 млн. микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакцию на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу в конце курса доводят до 1-5 млрд. микробных клеток. Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную фор46 му. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром 5-10 мм). Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в три места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8 день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, используют меньшее разведение. После проведенного лечения наибольшая возможность возникновения новых обострений и рецидивов заболевания сохраняется в ближайшие 2 года. Поэтому, для их предупреждения у каждого конкретного больного необходимо тщательно выявлять факторы, способствующие снижению сопротивляемости организма и применять все меры по их нейтрализации. Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений, у 20—30% в дальнейшем может наступить обострение болезни. Несмотря на существенные недостатки, в РФ до настоящего времени применяется живая вакцина на основе штамма Brucella abortus 19BA. В станах Западной Европы и США плановая иммунизация людей против бруцеллеза не проводится ввиду отсутствия эффективных и безопасных средств. В связи с этим, сотрудниками Научноисследовательского института микробиологии Министерства обороны РФ (НИИМ МО РФ), г. Киров, были проведены исследования по разработке и изучению эффективности и безвредности корпускулярного антигенного препарата, перспективного для иммунопрофилактики бруцеллёза у человека. Проведенные опыты свидетельствовали об атоксичности, ареактогенности и специфической безопасности приготовленного по специальной технологии препарата. Апробированы методы по изучению эффективности комплексных схем профилактики бруцеллеза. Использование только антибиотиков (пефлоксацина, доксициклина) предотвращало развитие заболевания в среднем в 60-80% случаев. В тоже время, при одномоментном введении экспериментального образца инактивированной вакцины и начле применения антибиотиков, защитный эффект возрастал до 100% [Ю.В. Охапкина и соавт., 2006]. К настоящему времени в НИИМ МО РФ освоен выпуск лечебной бруцеллезной вакцины, оформлена и утверждена необходимая научно-техническая документация. Приготовлено несколько серий препарат, которые прошли успешные испытания в ГИСК им. Л.А. Тарасевича и в Фармакопейном Комитете РФ [Ю.В. Охапкина и соавт., 2006]. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в связи с частым формированием хронических форм заболевания (в среднем у 50% больных) продолжается в течение трех лет. Первый год наблюдения: в связи с многочисленными остаточными явлениями (увеличение печени, лимфоузлов, чаще подчелюстных, шейных, аксиллярных, но без субъективных проявлений болезни) продолжают терапию с профилактической целью с последующим санаторно-курортным лечением. Переболевших активно обследует врач стационара через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев в течение первого года. 47 В последующие два года - ежеквартально с тщательным клиническим и серологическим обследованием (реакции Райта и Хэддльсона). Постановка пробы Бюрне нецелесообразна. В этот период 2 раза в год, весной и осенью, проводится профилактическое противорецидивное лечение на протяжении двух недель. Прогноз для жизни благоприятный. Профилактика бруцеллёза Важнейшими профилактическими мероприятиями бруцеллеза в очагах этой инфекции служат тщательный ветеринарный надзор за сельскохозяйственными животными, изоляция больных животных в специальные бруцеллезные хозяйства, охрана труда людей, работающих в этих хозяйствах: ношение резиновых перчаток, нарукавников, резиновых сапог при уходе за животными или при оказании им помощи во время самопроизвольных абортов. В зависимости от конкретных путей передачи инфекции бруцеллезные заболевания могут иметь алиментарно-бытовой или профессиональный характер. Все молочные продукты должны изготовляться только из пастеризованного молока; перед употреблением в пищу брынзу необходимо выдерживать в течение 70 дней. Мясо, полученное от больных бруцеллезом животных, перерабатывают на консервы путем автоклавирования; в отдельных случаях допускается употребление мяса больных бруцеллезом животных после длительного (3 часа) проваривания небольшими кусками при 100°. Лица, работающие в бруцеллезных животноводческих хозяйствах, должны тщательно следить за чистотой и целостью кожи рук и стоп, так как инфекция может проникать в организм даже через самые незначительные ссадины, царапины и трещины кожи. Навоз больных животных обезвреживают при помощи компостов; помещения для животных в бруцеллезных хозяйствах систематически дезинфицируют: пол и жижеприемники повторно в течение дня заливают 10% раствором хлорной извести, а также опрыскивают им и стены. Абортированный плод больных бруцеллезом животных закапывают глубоко в землю (глубина ямы не менее 2 м, дно ее предварительно засыпают толстым слоем негашеной извести). Помещение, где произошел окот бруцеллезного животного, дезинфицируют 10% осветленным раствором хлорной извести. Профилактическая вакцинация людей против бруцеллёза Показанием к вакцинации людей является угроза заражения B. melitensis в связи с распространением бруцеллёза среди овец и коз, а также при установленной миграции бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных. В районах, свободных от бруцеллёза козье-овечьего вида, 48 иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллёзу, вызванному B. abortus, suis, ovis, canis, не проводится. Прививки постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах бруцеллёза козье-овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства - до полной ликвидации бруцеллёза в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства. Прививкам подвергаются также работники бактериологических лабораторий, работающие с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными. Для иммунизации людей против бруцеллёза используется сухая живая вакцина, приготовленная из вакцинного штамма коровьего вида (B. abortus 19BA). Перед прививками проводится медицинский осмотр всех лиц, подлежащих вакцинации с обязательным серологическим (реакция Хеддльсона или ИФА) и аллергическим (проба Бюрне с бруцеллёзным аллергеном или реакция лизиса лейкоцитов) обследованием. Вакцинации подлежат лица с четкими отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллёз. Прививки не проводятся лицам моложе 18 лет, женщинам в период беременности и грудного вскармливания, т.к. эти контингенты не должны привлекаться к работам, связанным с риском заражения бруцеллёзом, а также лицам, имевшим положительные серологические или аллергические реакции на бруцеллёз на протяжении последних 2 лет. К работе с инфицированными животными или сырьем от них люди могут допускаться не ранее чем через 1 месяц после прививок. Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5-6 месяцев. Ревакцинация проводится через 10-12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллёз. Просветительная работа с населением Целью гигиенического воспитания является доведение до широких слоев населения необходимых санитарно-гигиенических знаний. Основными задачами гигиенического воспитания по вопросам профилактики бруцеллёза являются: Формирование у населения четкого представления о том, что бруцеллёз - зоонозная инфекция, при которой источником заболевания являются больные сельскохозяйственные животные. Доведение информации о распространении болезни среди животных, путях заражения бруцеллёзом и степени опасности для человека, обратив внимание на профессиональный характер заболевания. Ознакомление населения с основными мерами профилактики бруцеллёза, особо подчеркнув важность своевременного выявления заболевших животных, необходимость их изоляции и проведения санитарных, специальных ветеринарных, дезинфекционных и других мероприятий; 49 значение мероприятий по охране благополучных хозяйств от заноса инфекции; необходимость соблюдения мер личной гигиены; недопущение детей и подростков к уходу за больными животными как в общественных, так и личных хозяйствах; необходимость термической обработки пищевых продуктов животного происхождения; значение прививок против бруцеллёза. ЛИТЕРАТУРА: 1. Бартлетт, Дж. Антимикробная терапия. Карманный справочник / Дж. Бартлетт. Пер. с анг. – М.: «Практика», 2007. – 440 с. 2. Белозеров, Е.С. Бруцеллез / Е.С. Белозеров - Л,: «Медицина», 1985. – 184 с. 3. Белопольский, Ю.А. Справочник по инфекционным болезням / Ю.А. Белопольский. – М.: Эксмо, 2009. – 640 с. – (Новейший медицинский справочник) 4. Богомолов, Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. / Б.П. Богомолов - М.: Ньюдиамед, 2007. – 653 с. 5. Бруцеллез. Методические рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации. М., 1987. 6. Величко, Л.Н. Заболеваемость лептоспирозом, бруцеллезом, туляремией в Поволжском, Уральском, Волго-Вятском регионах / Л.Н. Величко, А.М. Кокушкин // Природноочаговые инфекции в России. - Омск, 1998.- С. 146-147. 7. Вершилова, П.А. Бруцеллёз / П.А. Вершилова. М.: «Медицина», 1972. - 440 с. 8. Воробьев, А.А. Оценка вероятности использования биоагентов в качестве биологического оружия //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 6. – С.54-56. 9. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии: учеб. Пособие – Изд. 2-е, перераб. и доп. / под ред. проф. В.И. Лучшева, проф. С.Н. Жарова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 541 с. 10. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.А. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. -(Серия «Национальные руководства) 11. Калиновский, А.И. Бруцеллёз в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке (теоретические и прикладные аспекты эпидемиологии, микробиологии и профилактики): Автореф. дис. … д-ра мед. наук – Иркутск, 2005. – 68 с. 12. Корзенко, В.Н. Бруцеллёз человека / В.Н. Корзенко. Минск: «Белорусь», 1980. – 110 с. 12. Кортев, А.И. Бруцеллез. // А.И. Кортев, Т.И. Перекопская, В.П. Харина. – Челябинск, Южно-Уральское кн. изд-во, 1976. – 144 с. 13. Красильников, А.П. Микробиологический словарь-справочник. - 2-е изд., доп. и перераб./ А.П. Красильников, Т.Р. Романовская. – Мн.: «Асар», 1999. - 400 с. 14. Кулаков, Ю.К. Молекулярные основы вирулентности бруцелл /Ю.К. Кулаков, М.М. Желудков //Журнал молекул. Генетика, микробиол. и вирусол. – 2001. - № 4. – С. 8-12. 15. Кулаков, Ю.К. Молекулярные основы персистенции бруцелл /Ю.К. Кулаков, М.М. Желудков //Журн. Микробиол. – 2006. - № 4. – С.72-77. 16. Лекции по инфекционным болезням. В двух томах. – Т.1. – 2-е перераб. Доп. /Академик РАМН, проф. Н.Д. Ющук, чл.-корр РАЕН, проф. Ю.Я. Венгеров.. – М.: ВУНМЦ, 1999. – 454 с. 17. Маджидов. В.М. Бруцеллез (клиника, течение и продолжительность)./ В.М. Маджидов. Ташкент: «Медицина» УзССР, 1968. – 248 с. 18. Медицинская микробиология /Гл.ред. В.И. Покровский, О.К. Поздеев – М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998. 1200 с. 50 19. Методические указания по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза людей, М., 1980. 20. Патогенетическая терапия бруцеллеза с использованием лечебной вакцины / В.Ю. Охапкина, Б.А. Шабалин, Л.Б. Гаврилова, И.В. Дармов // Материалы VII Межгосударственной научно-практической конференции: «Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении в решениях Санкт-Петербургского саммита «Группы восьми» и санитарная охрана территорий государств-участников Содружества Независимых Государств». – Оболенск, 2006. – С.155-156. 21. Сравнительная оценка бактериологического, серологического и ПЦР методов при экспериментальном бруцеллёзе, обусловленном S- и L-формами возбудителя / Л.М. Михайлов, А.И. Калиновский, М.Ю. Шестопалов, И.Ф. Романова, С.В. Балахонов // Материалы VII Межгосударственной научно-практической конференции: «Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении в решениях СанктПетербургского саммита «Группы восьми» и санитарная охрана территорий государствучастников Содружества Независимых Государств». – Оболенск, 2006. – С.221-222. 22. Онищенко Г.Г., Об эпидемиологической ситуации и заболеваемости природноочаговыми инфекциями в Российской Федерации и мерах по их профилактики // Г.Г., Онищенко. Журн. микробиол., 2001.- № 3.- С.22-28. 23. Онищенко, Г.Г., О санитарно-эпидемиологической обстановке в Сибири./ Онищенко Г.Г., Голубинский Е.П., Марамович А.С., Михеев В.Н., Иванова Л.К., Глухова Н.И. // Здоровье населения и среда обитания. Ежеквартальный информационный бюллетень.- М., 1999.- № 2.- С. 20. 24. Онищенко, Г.Г. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней в Сибири / Под ред. член-корр. РАМН, проф. Г.Г. Онищенко / М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – 213 С. 25. Оценка перспективности создания инактивированной вакцины для иммунизации людей против бруцеллёза / В.Ю. Охапкина, И.В. Дармов, Б.А. Шабалин, Л.Б. Гаврилова // Материалы VII Межгосударственной научно-практической конференции: «Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении в решениях СанктПетербургского саммита «Группы восьми» и санитарная охрана территорий государствучастников Содружества Независимых Государств». – Оболенск, 2006. – С.155-156. 26. Пинигин, А.Ф. Бруцеллез в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке: Автореф. дисс. … докт. биол. наук. - Иркутск, 1965. - С. 31 с. 27. Пинигин, А.Ф. Бруцеллез северных оленей. / Пинигин А.Ф. Иркутск, 1971.- 199 с. 28. Косилов, И.А., Рекомендации по профилактике бруцеллеза./ Под редакцией И.А. Косилова, Т.Е. Какоулина. - Иркутск. 1984. - 46 с. 29. Руководство по зоонозам. /Под редакцией В.И. Покровского. М, «Медицина», 1963. – 320 с. 31. Руднев, Г.П. Антропозоонозы. / Г.П. Руднев. М.: «Медицина», 1970. – 328 с. 32. Руднев, Г.П. Бруцеллез. Клиника, диагностика и лечение. / Г.П. Руднев. – М.: «Медгиз», 1955. – 260 с. 33. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина, 3-е изд., доп. и перераб. – СПб.: «Издательство Фолиант», 2003. – 1040 с. 34. Сарантуяа Ц. Клинико-эпидемиологическая характеристика бруцеллеза (по материалам Монголии): Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.30 – эпидемиология, 14.00.10 – инфекционные болезни/ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский институт и ГУ Иркутский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока Министерства здравоохранения и социального развития РФ. - 2004. – 28 с.) 35. Таран, И.Ф. Бруцеллез (микробиология, иммунология, эпиоозотология, профилактика. / И.Ф. Таран., И.Г. Лямкин. - Ставрополь, 1996. – 173 с. 51 36. Триленок, П.А. Бруцеллез сельскохозяйственных животных /П.А. Триленко. - Л.: Колос, 1976. - 279 с. 37. Черкасский, Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии / Б.Л. Черкасский //М.: Медицина, 2001.- 560 с. 38. Щербак, Ю.Ф. Бруцеллез. / Ю.Ф. Щербак – М.: «Медицина», 1967. – 152 с. 38. Эпизоотология и эпидемиология бруцеллеза в эндемичном районе Узбекистана / М.А. Мирзаева // Тез. докладов науч. конф.: Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций. – Ставрополь, 1991. – С. 218 -220 . 39. Hornsby R.L. Selective media for isolation of Brucella fbortus strain RB 51. / Hornsby R.L., Jensen A.E., Olsen S.C., Thoen C.O. // Vet. Microbiol., 2000 Apr 4;73(1):51-60 Related Articles, Books, LinkOut. 40. Forbes L.B. Evaluation of cattle for experimental infection with and transmission of Brucella suis biovar 4. / Forbes L.B., Tessaro S.V. // J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003 May 1;222 (9):12526. 41.Shamelian S.O. Diagnosis and treatment of brucellosis. // Neth. J. Med., 2000 May. – Vol. 56. - N 5. - P. 54-61. 52 СИБИРСКАЯ ЯЗВА Сибирская язва (anthrax – лат. англ.; pustule maligna лат.; malignant anthrax - англ.; Milzbrantn – нем.; charbon, anthrax charbon, charbon bacteridien – франц.) – острая инфекционная болезнь группы зоонозов. Исходя из преимущественной локализации первичного поражения, сибирскую язву относят к инфекциям наружных покровов [Н.П. Бургасов и соавт., 1970]. Сибирская язва типичный зооантропоноз. Сибирская язва – острое инфекционное заболевание, вызываемое спорообразующими микробами Bacillus anthracis, которое передается человеку при контакте с больным животным, их трупами, сырьем животного происхождения, контаминированным объектами внешней среды, а также, возможно, кровососущими членистоногими, протекающее преимущественно в виде кожной формы, реже в легочной и кишечной формах [Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2005]. Сибирская язва (Anthrax) — одна их опаснейших инфекционных болезней, общих для животных и человека. Заболевание характеризуется интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов, чаще протекает в доброкачественной кожной форме, реже - в генерализованной. Относится к опасным инфекциям. Возбудитель сибирской язвы рассматривают в качестве биологического оружия массового поражения (биотерроризм) [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгер, 2009]. Есть мнение, что сибирская язва в степях Центральной Азии, во II тысячелетии до нашей эры и была занесена в южные районы Восточной Сибири предками якутов – курумканами, а затем по торговым и скотоперегонным путям распространилась и на территорию Западной Сибири [Г.Г. Онищенко. 1999]. В дореволюционной России ввиду преимущественного распространения в Сибири это заболевание получило название сибирской язвы. Русский врач С.С. Андреевский (1788) описал в сочинении «О сибирской язве» крупную эпидемию этой инфекции в западносибирских губерниях, а в опыте самозаражения установил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность её передачи от животных к людям [C.Т. Жолдошев, 2008]. Р.С. Четыркин (1881) впервые описал кишечную форму сибирской язвы, указав на связь заболевания с употреблением мяса сибиреязвенных животных [Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2005]. В середине XX века благодаря противоэпидемическим мероприятиям интерес к сибирской язве существенно снизился. Конец минувшего века в мире охарактеризовался новой волной интереса к сибирской язве и связано 53 это с тем, что терроризм стал одной из острейших проблем современного общества, а в качестве средства уничтожения людей – биологические агенты. Среди возбудителей в качестве биологического оружия одно из первых мест занимает Bacillus anthracis. Подсчитано, что несколько килограммов спор возбудителя сибирской язвы могут уничтожить такое же количество гражданского населения, как и ядерная бомба, равная по мощности бомбе, сброшенной на Хиросиму [C.Т. Жолдошев, 2008]. По расчетам ВОЗ, на каждые 5 млн. случаев пораженной популяции будет 250 тыс. заболевших и до 100 тыс. жертв. По оценкам американских военных достаточно лишь 100 кг спор для того, чтобы биотеррористы смогли убить до 3 млн. человек в г. Вашингтоне. Иллюстрацией опасности сибирской язвы может послужить последний случай массового заражения легочной формой, который имел место в России в 1979 г. , в одной из бактериологических лабораторий, где после случайного распыления были заражены 79 человек, 68 из которых погибли [C.Т. Жолдошев, 2008]. Ареал сибирской язвы и в настоящее время остается глобальным. Но эпизоотии уже не возникают. Преобладают единичные случаи заболевания животных, а заболеваемость людей носит спорадический характер. По МКБ-10 различают: А22.0 – кожная форма сибирской язвы (карбункул, пустула); А22.1 – легочная форма сибирской язвы (респираторная форма, болезнь тряпичников, болезнь сортировщиков шерсти); А22.2 – желудочно-кишечная форма сибирской язвы; А22.7 – сибирская септицемия; А22.8 – другие формы сибирской язвы (сибиреязвенный менингит); А22.9 – сибирская язва неуточненная. Стандартное определение случая сибирской язвы предложено Центром контроля за заболеваниями (США). Клинические критерии: Заболевание с острым началом, протекает в виде различных клинических форм: • кожная — очаг на коже, проходящий развитие от папулы через везикулу к втянутому черному струпу; • легочная — после короткого продромального периода, напоминающего сначала вирусное респираторное заболевание, развитие гипоксии и диспноэ, рентгенологически проявляется признаками расширения средостения; • кишечная — тяжелое кишечное расстройство с последующей лихорадкой и признаками септицемии; • орофарингеальная — очаг поражения слизистой оболочки полости рта или глотки, шейная аденопатия и отек, сопровождающийся лихорадкой. 54 Лабораторные критерии: • выделение Bacillus anthrax из различных проб, взятых от больных, или • при исследовании одновременно парных сывороток, взятых в начальной острой стадии болезни и вторично две недели спустя, 4-кратное и более увеличение титра антител во второй сыворотке в иммуноферментной реакции (ИФА) или электрофоретической иммунной реакции (ЭФИ), или • наличие сибиреязвенных антител в ИФА в титре 1:64 и более или антител в ЭФИ к защитному антигену и (или) летальному гену в одной или более сыворотках, полученных после развития болезни, или • обнаружение Bacillus anthrax с помощью иммунофлюоресцентного метода в материале, взятом от больных. Классификация случая: Подтвержденный — клинически схожее заболевание, подтвержденное лабораторно. Сибирская язва была известна человечеству в древние времена. Уже в библии (книга «Исход», «Шестая кара») описаны падежи среди лошадей, ослов, верблюдов, мулов и коз от болезни, напоминающей сибирскую язву, а также случаи смерти людей от злых черных пятен» (цит. по П.Н. Бургасову и соавт., 1970). Греческим и римским писателям древности сибирская язва была известна под названием «священный огонь», а древнеарабским врачам – под названием «персидский огонь». «С мертвых быков нельзя было снимать кожу, потому что их нельзя было очистить ни воздухом, ни огнем. Нельзя было стричь овец, пользоваться их шерстью, зараженной ядом ни даже касаться этой испорченной шерсти» [В.А. Башенин, 1955]. В средние века опустошительные эпизоотии сибирской язвы неоднократно охватывали многие страны Европы. В летописях, начиная с 978 г., имеются сообщения о сибирской язве в России. Крупные вспышки этой болезни часто возникали и в XVIII—XIX вв. К концу XIX века сибирские губернии входили в число 20 наиболее неблагополучных по заболеваемости животных сибирской язвой губерний Российской империи. В IX и X веках болезнь была уже широко распространена в Европе. По данным Кирхнера, в 1607 году в Центральной Европе от сибирской язвы умерло 60 000 человек. Большая эпидемия заболевания (впервые описана в России) была в Сибири в 1788 г., по видимому, с этого времени за этой болезнью и укрепилось название «сибирская язва» [В.А. Башенин, 1955]. В XIX веке была доказана контагиозность сибирской язвы и открыт ее возбудитель [Полендер, 1849; Давэн, 1863]. Большой вклад в изучение сибирской язвы внес русский врач С.С. Андриевский, впервые доказавший тождественность сибирской язвы у людей и животных. Им описаны патологоанатомическая картина болезни, различные клинические формы ее, разработаны методы лечения и профилактики [П.Н. 55 Бургасов, 1970]. Врач Степан Семенович Андреевский (1760-1818) на Урале пошел на героический опыт самозаражения. В 1788 г. Он привил себе от больного сибирскую язву и заболел ею в тяжелой форме [А.А. Ефременко, 1972]. Он же закрепил за заболеванием название «сибирская язва». В 1876 г. Р. Кох выделил чистую культуру возбудителя и установил возможность спорообразования. В 1881 г. Л. Пастер провел первые успешные опыты вакцинации животных ослабленными культурами возбудителя. В России в 1883 г. аналогичную противосибиреязвенную вакцину изготовил Л. С. Ценковский. Огромное значение имело создание Н.Н. Гинсбургом в 1942 году высокоэффективной вакцины СТИ, нашедшей широкое применение в профилактике сибирской язвы у животных и людей [П.Н. Бургасов и соавт, 1970]. Первое научное описание сибирской язвы в России было сделано петербургским академиком Иоганном Гмелиным (1767), наблюдавшим ее среди людей и скота во время путешествия по Сибири в 30-х годах XVIII столетия. В 1755-1760 гг. лекарями Колывано-Воскресенских заводов на Алтае А. Эшке и Н.Г. Ножевщиковым описана клиническая картина сибирской язвы, что позволила выделить эту болезнь в самостоятельную нозологическую форму среди карбункулезных поражений у людей и животных. В зарубежной литературе первое научное описание сибирской язвы принадлежит французскому автору Morand, сделавшему в 1766 году об этой болезни доклад в Академии наук в Париже [цит. по П.Н. Бургасову и соавт, 1970]. В новейшее время большой вклад в изучение эпидемиологии сибирской язвы и борьбу с ней внесли Н. Н. Гинзбург, А.Л. Тамарин, Э. Н.Шляхов, Б. Л. Черкасский. В 1998-2000 гг. под руководством Б.Л. Черкасского был создан «Кадастр стационарного неблагополучных по сибирской язве пунктов Российской Федерации». Всего в Кадастр включено более 35 тыс. адресов стационарно неблагополучных пунктов, выявленных в России в течение XX в. (а по некоторым территориям – и за вторую половину XIX в.), в которых учтены примерно 70 тыс. вспышек и отдельных случаев заболеваний сибирской язвой людей и/или животных. ЭТИОЛОГИЯ Р. Кох в 1876 году выделил сибиреязвенные палочки в чистой культуре и установил у них спорообразование. Первую культуру бацилл сибирской язвы в России получил известный исследователь В.К. Высокович в 1822 году [В.А. Башенин, 1955]. В настоящее время различают до 150 штаммов различной степени заразительности. Последние исследования позволили заключить, что B. anthracis произошла от Bacillus cereus (гораздо менее патогенного, повсеместно распространенного микроба, иногда вызывающего пищевые отравления), получив патогенный потенциал через приобретение двух B. anthracis-специфических вирулентных плазмид – pXO1 56 и pXO2. До настоящего времени были известны две разновидности B. anthracis: А и В, причем первая из них распространена повсеместно, а вторая встречается только на юге Африки [С.Т. Жолдошев, 2008]. Возбудитель сибирской язвы Bacillus anthrax представляет собой довольно крупную, неподвижную, грамположительную палочку. Растет на простых питательных средах. В восприимчивом организме вегетативная форма образует капсулу. Она определяет патогенность микроба. Сибиреязвенный возбудитель вырабатывает термолабильный экзотоксин, который состоит из 3 факторов: эдематозного (воспалительного или отечного), защитного (протективного) антигена и летального фактора. Вегетативные формы микроба относительно малоустойчивы: при 55°С они погибают через 40 мин, при 60° С - через 15 мин, при кипячении — мгновенно. Обычные растворы дезинфицирующих веществ убивают вегетативные формы через несколько минут. В невскрытых трупах они погибают в течение 2-7 суток. Вне организма человека и животного сибиреязвенные палочки при доступе кислорода могут образовывать споры. Споры чрезвычайно устойчивы. При высыхании субстратов они сохраняются в течение десятилетий. В скотомогильниках, находящихся в гумусном или торфяном грунте, удавалось обнаруживать споры через 30 лет после захоронений животных, павших от сибирской язвы. Споры, находящиеся в почве, при определенной влажности и температуре могут прорастать, вызывая накопление возбудителя. Споры сохраняются и при попадании в не благоприятную среду. После 5-10минутного кипячения способны вегетировать, под действием сухого жара при 120-140° С погибают через 1-3 ч, в автоклаве при 110° С - через 5—10 мин; 1% раствор формалина и 10% раствор едкого натра убивают споры за 2 часа. Сибиреязвенные споры устойчивы к высушиванию, низким температурам, к гнилостным агентам. С сырьем животного происхождения (шкуры, кожа, волос, шерсть, рога, кости и т.п.) возбудитель может транспортироваться на любые расстояния [К.Н. Токаревич, 1969]. Возбудитель в окрашенных мазках из питательных сред имеет вид прямых с обрубленными концами палочек размерами 1-1,5х5-8 мкм, располагающихся длинными цепочками. В мазках из свежего патологического материала палочки окружены капсулой, локализуются одиночно или короткими цепочками. Во внешней среде при доступе кислорода возбудитель переходит в фазу споры овальной формы, располагающиеся центрально. Хорошо растет на основных питательных средах, давая в бульоне придонный рост в виде комочка ваты, на плотных средах – крупные, с неровным краем, шероховатой и матовой поверхностью колонии (R-форма) Палочка неподвижна, окрашивается по Грамму, образует споры и капсулу. Хорошо растет на различных питательных средах. Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при прогревании, под воздействием различных дезинфицирующих средств. Споры сибирской язвы весьма устойчивы во внешней среде, они могут сохраняться в почве неопределенно долго. В связи с этим кладбища сибиреязвенных жи57 вотных всегда могут служить возможным источником распространения инфекции среди людей и животных. Споры образуются вне организма при доступе свободного кислорода. Вирулентность возбудителя обусловлена наличием капсулы и экзотоксина. Антигенная структура возбудителя сложна. В составе оболочки и капсулы сибиреязвенного микроба обнаружены три антигенных комплекса: поверхностные антигены капсулы, собственно капсульные антигены и антигены оболочки клетки. В организме животных и человека возбудитель вырабатывает особого рода протективный антиген. Он представляет собой протеин, обладающий весьма выраженной иммуногенной способностью, взаимодействует с мембранами клеток и опосредует действие других компонентов: летального фактора, обладающего цитотоксическим действием и вызывающего отёк лёгких, и отёчного фактора, вызывающего повышение концентрации цАМФ и развитие тканевого отёка. [П.Н. Бургасов и соавт., 1970; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгер, 2009]. Компоненты токсина вызывают токсический эффект только при совместном действии.Патогенность Bacillus anthracis зависит от наличия капсулы и токсинообразования. Штаммы не обладающие этими способностями авирулентны. Капсула играет важную роль в начале инфекционного процесса, препятствуя фагоцитозу возбудителя. Токсин опосредует основные клинические проявления болезни. Вегетативные формы микроба малоустойчивы, при кипячении гибнут мгновенно. Дезрастворы убивают их через несколько минут. В невскрытых трупах возбудитель сохраняется до 7 суток. Споры образуются после гибели хозяина., они чрезвычайно устойчивы, выдерживают кипячение до 30 минут, сохраняются при быстром высушивании, замораживании. Дезинфицирующие средства (1% раствор формалина, 10% раствор едкого натрия) убивают их за 2 часа. В почве они способны сохраняться на протяжении нескольких десятилетий (до 60 лет) и прорастать как при попадании в живой организм, так и в почве при наличии благоприятных условий [В.А. Башенин, 1955; А.П. Красильников, Т.Р. Романовская., 1999; Ю.В. Лобзин и соавт., 2003] Рис. 3. Споры бацилл сибирской язвы Капсульные формы бацилл сибирской язвы 58 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Каждый год в мире регистрируется от 2000 до 20 000 случаев заболевания сибирской язвой. Сибирская язва широко распространена во многих странах Африки, Азии и Южной Америки. В США и странах Европы наблюдаются единичные случаи заболеваний сибирской язвой. Вместе с тем, сообщение о вспышках сибирской язвы появляются регулярно, в том числе и в Европе. Особую актуальность данное заболевание приобрело после появления сообщений об обнаружении больных в США осенью 2001 г. [Ю.В. Лобзин, 2005]. В России ежегодно регистрируется до 20-50 случаев болезни. Резервуар инфекции – почва, в которой возбудитель длительно сохраняется и накапливается. Такая особенность возбудителя способствует созданию долговременно активных почвенных очагов («проклятые» поля) и потенциально опасных территорий. Это приводит к периодическим эпизоотиям и случаям сибирской язвы у людей. Болезнь развивается при попадании в организм вегетативных клеток или спор возбудителя. В связи с тем, что у животных заболевание развивается остро и часто ведет к гибели, основным резервуаром возбудителя является контаминированная животными почва, особенно в местах захоронения трупов. Источником инфекции являются домашние животные (крупный рогатый скот (буйволы, коровы), мелкий рогатый скот (овцы, козы), верблюды, свиньи, а также дикие животные (зайцы, волки, медведи, песцы и др.). Больные животные выделяют возбудителя с мочой, калом и другими выделениями. Механизмы передачи возбудителя человеку – контактный, аспирационный и трансмиссивный. Заражение может наступать при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами сибиреязвенного микроба. Заражение имеет преимущественно профессиональный характер. Заражение может наступать через почву, в которой споры сибиреязвенного возбудителя сохраняются в течение многих лет. Наиболее часто заражение человека происходит при прямом контакте с источником инфекции. Возможно заражение аэрозолями (воздушно-пылевой путь). Это обусловлено тем, что споры могут попадать в воздух при различных технологических процессах, связанных с обработкой сухого инфицированного животного сырья — шерсти, щетины, волос, кожи и т. д. В период холодной войны этот способ заражения (искусственное создание аэрозолей из спор Bacillus anthrax) считался особенно эффективным. Предполагается, что возможно заражение трансмиссивным путем (при нападении слепней или мух-жигалок), например в странах Африки, хотя применительно к человеку такой путь требует еще подтверждения. 59 Больной человек эпидемиологической опасности не представляет. В стационарах с обычным режимом заражения от больных не зарегистрированы. У человека в 98-99% случаев развивается кожная форма, при которой возбудитель замурован под струпом и не имеет выхода во внешнюю среду. Легочная и кишечная формы сибирской язвы чрезвычайно редки, поэтому представляют лишь теоретическую значимость [А.П. Зуева, Р Х. Яфаев, 2005]. Факторами передачи могут служить инфицированные продукты. Известны редкие случаи заражения пищевым путем при употреблении инфицированного мяса и мясных продуктов, не подвергшихся достаточной термической обработке. Факторами риска заражения сибирской язвой могут быть: профессия (чабаны, пастухи, работники зооветеринарного сектора, кожевенной промышленности и др.), проживание на территории стационарно-неблагополучных по сибирской язве пунктов (наличие скотомогильников). По данным Э. Н. Шляхова (1989), причиной заражения человека сибирской язвой в 12,5% случаев был уход за больными животными, в 17,6% случаев — свежевание трупов и их захоронение, в 21% — мясо больных животных (главным образом при их обработке), в 26,5% —шкуры и кожи (в особенности невыделанные шкуры и сыромятные кожи и меха) [цит. по С.А. Блиникину, 1971]. Известны случаи заражения через воду, загрязненную сибиреязвенными бациллами. Профессор Л. А. Розеньер указывала, что на юге от сибирской язвы гибли главным образом овцы, в средней полосе — лошади, на севере — олени, особенно страдала от сибирской язвы тундра, населенная кочевниками, единственным средством существования которых был северный олень, являющийся в то же время единственным средством передвижения по тундре. Ежегодные падежи в 5—10 тысяч голов считались в тундре обычным явлением. За 30 лет, на рубеже XIX—XX веков, от сибирской язвы пало свыше полумиллиона оленей (С.А. Блинкин, 1971). Естественная восприимчивость людей при контактном пути заражения относительно невысокая (заболевает около 20% лиц, подвергшихся риску заражения) и практически всеобщая при воздушно-пылевом пути передачи. Распространение сибирской язвы носит повсеместный характер. Эпизоотии постоянно регистрируются во всем мире. На территории России заболевания преобладают на Северном Кавказе, в республиках: Чувашия, Бурятия, Татарстан, в областях: Курская, Воронежская, Орловская, Кировская. Регистрируются спорадические случаи и вспышки с числом случаев до 20-25. В 30—40-е гг. XX в. на территории нашей страны заболевание среди животных регистрировалось во многих районах, погибали десятки тысяч животных, заболевало более сотни человек. В результате этого образовалось свыше 1000 стационарно-неблагополучных по этой инфекции пунктов. Таким образом, сохраняется реальная угроза возникновения сибирской язвы, 60 что и выражается в ежегодной регистрации в России сибирской язвы среди людей (20—50 случаев). Опасность активизации существующих стационарно неблагополучных пунктов (СНП) и появление новых очагов усугубляется крайне неэффективной системой утилизации павших животных. Еще большая опасность проявления вспышек сибирской язвы возникла при строительстве крупных водохранилищ – задействованы скотомогильники [Б. Л. Черкасский с соавт, 1998]. Заболеваемость животных резко возрастает в июне—сентябре в период соприкосновения их с почвенными очагами сибирской язвы в пастбищных условиях. Сезонность заболеваемости людей в определенной мере повторяет летне-осенний характер заболеваемости животных. Животные чаще всего заражаются алиментарным путем (при поедании пастбищных трав, кормов и др.), реже - через мух-жигалок и слепней. Сибирская язва у животных, в большинстве случаев, протекает в кишечной и септической формах (кровавый понос, гематурия и др.) и редко в карбункулезной форме [ В.Ф. Учайкин и соавт., 2006. – С. 361 – 366 ]. Заболевание имеет выраженный профессиональный характер. Г. П. Руднев (1970) выделяет три типа заболеваемости: профессиональносельскохозяйственную – у лиц, занятых в общественном животноводстве (чабаны, пастухи, ветеринарные и зоотехнические специалисты и др.), профессионально-индустриальную, характеризующуюся тем, что заражение людей происходит в процессе технологической переработки продуктов животноводства и случайно-бытовую. Непрофессиональная (случайно-бытовая) сибирская язва наблюдается у людей, случайно имевших контакт с сельскохозяйственными животными общественного или частного сектора, их трупами и различными продуктами животноводства. В конце XIX — начале XX в. в нашей стране преобладал профессионально-промышленный тип. При этом от 40 до 60% случаев сибирской язвы регистрировалось среди рабочих кожевенно-меховых производств. В 80—90-х г. XX в. доля профессиональных заражений сибирской язвой составила около 21% от общего числа заболеваний; 79% случаев заболевания отнесены к непрофессиональному типу. Заболевания чаще встречается в сельской местности среди лиц мужского пола. Сибирской язвой могут болеть люди всех возрастов. Вместе с тем преобладают заболевания в возрастной группе от 20 до 50 лет, так как в этом возрасте люди чаще соприкасаются со скотом, сырьем и продуктами животного происхождения. Известны случаи лабораторных заражений. Иммунитет у переболевших нестойкий. Известны случаи повторных заболеваний [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгер, 2009]. 61 ПАТОГЕНЕЗ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ Человек относительно мало восприимчив к сибиреязвенной инфекции [Г.П. Руднев, 1970]. Заражение происходит при попадании как вегетативной, так и спор возбудителя в организм человека, где они благодаря капсуле защищены от фагоцитоза и продуцируют экзотоксин, вызывающий повреждение эндотелия сосудов. Микроциркуляторные нарушения и повышение проницаемости сосудов – важное звено патогенеза заболевания [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгер, 2009]. Входными воротами являются поврежденные кожные покровы и очень редко – слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и конъюнктив. В связи с этим заболевание может протекать в кожной, легочной, кишечной и септической формах. Кожная форма, одна из наиболее частых у человека, возникает при проникновении инфекции при дефектах кожи: царапины, порезы, потертости, ссадины. Чаще поражаются открытые участки кожи. Возбудитель не внедряется через участки кожи с обильной жировой смазкой (кожа носа), кончики пальцев и ногтевые ложа. На месте внедрения в кожу возникает карбункул – своеобразный очаг серозно-геморрагического воспаления с некрозом, сопровождающийся отеком окружающей клетчатки. В ряде случаев создаются условия, благоприятствующие генерализации инфекции. Из регионарных лимфатических узлов возбудители проникают в общий ток крови, в котором они продолжают размножаться. В результате генерализации инфекции происходит образование вторичных геморрагически-некротических очагов. Процесс завершается сепсисом. Размножение возбудителя происходит непосредственно в месте внедрения и в регионарных лимфатических узлах, куда он заносится макрофагами в результате наличия феномена незавершенного фагоцитоза. В отдельных случаях происходит прорыв лимфатического барьера и развивается картина молниеносно протекающей геморрагической септицемии, которая характеризуется стойкой бактериемией, тяжелой интоксикацией, развитием ИТШ, тромбогеморрагического синдрома и полиорганной недостаточностью. При употреблении инфицированного мяса споры проникают в подслизистую оболочку кишечника и регионарные лимфоузлы. Развивается кишечная форма сибирской язвы, при которой возбудители также проникают в кровь и заболевание переходит в септическую форму. В патогенезе заболевание большое значение имеет воздействие токсинов, образуемых возбудителем. При аэрогенном заражении происходит фагоцитоз спор альвеолярными макрофагами, затем они попадают в медиастинальные лимфатические железы, где происходит размножение и накопление возбудителя. Подвергаются некрозу и лимфатические узлы средостения, что приводит к геморрагиче- 62 скому медиастиниту и бактериемии. В результате бактериемии возникает вторичная геморрагическая сибиреязвенная пневмония. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ Инкубационный период при сибирской язве у человека различен. Он может продолжаться всего несколько часов, иногда затягивается до 8 дней, но наиболее часто его длительность равна 2—3 дням и зависит от пути внедрения возбудителя Клиническая картина сибирской язвы характеризуется полиморфизмом симптомов, зависит во многом от путей проникновения возбудителя в организм. Различают кожную (наружную, локализованную), и генерализованную (внутреннюю, висцеральную, септическую) формы сибирской язвы. Генерализованные формы могут быть первичными (карбункул отсутствует) и вторичными (при наличии карбункула) [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгер, 2009]. Кожная форма подразделяется на ряд клинических вариантов: карбункулёзный вариант, эдематозный, буллёзный, рожистоподобный и глазной вариант. Генерализованная форма на: лёгочную, кишечную и септический вариант. Чаще всего наблюдается кожная форма (95-98%). Инкубационный период при кожной форме болезни составляет от 2 до 14 суток. При своевременном лечении заболевание протекает доброкачественно и заканчивается выздоровлением. Чаще всего встречается карбункулезная разновидность инфекции. Локализованная форма заболевания начинается с появления плотного красного зудящего пятна, напоминающего укус насекомого. Через несколько часов оно превращается в медно-красного цвета папулу, через 12-24 часа образуется пузырек с серозно-геморрагическим содержимым. Рис. 4. Сибирская язва, начальный период заболевания 63 Больные ощущают усиливающиеся жжение и зуд. Затем на месте папулы развивается везикула, через некоторое время везикула превращается в пустулу. Содержимое пустулы часто имеет темный цвет за счет примеси крови. Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит несколько часов. При расчесывании или самостоятельно пузырек вскрывается и образуется язвочка. Язвочка покрыта темно-коричневым струпом. Формируется сибиреязвенный карбункул. Он расположен на плотном инфильтрированном основании, окружен венчиком яркой гиперемии. Вокруг струпа образуются дочерние пузырьки, которые также вскрываются. Внешний вид напоминает черный алмаз, окруженный жемчужинами [П.Н. Бургасов и соавт., 1970; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгер, 2009]. Рис. 5. Карбункулезная форма сибирской язвы Чаще всего язва локализуется на верхних конечностях: пальцы, кисть, предплечье, плечо (498 случаев из 1329), далее идут лоб, виски, темя, скула, щека, веко, нижняя челюсть, подбордок (486 больных), шея и затылок (193), грудь, ключица, грудные железы, спина, живот (67), на нижних конечностях язва локализовалась лишь у 29 человек. Остальные локализации были редкими [цит. по Ю.В. Лобзину, 2003]. По наблюдениям П.Н. Бургасова и соавт. (1970) при локализации карбункула на губе может развиться отек слизистой оболочек полости ротовой полости, языка, распространяющийся на верхние дыхательные пути, что может привести к асфиксии и смерти. Распространенность и локализация отека могут определять тяжесть болезни. При ударе перкуссионным молоточком в области отека возникает студевидное дрожание, которое может быть использовано как диагностический тест (симптом. В.К. Стефановского). 64 Размер струпа увеличивается до 0,5-3 см в диаметре, иногда до 5-6 см. Струп представляет собой твердую, как бы сильно запеченную или обгорелую корку, часто слегка вогнутую и бугристую [Г.П. Руднев, 1970]. Под струпом развивается инфильтрат в виде багрового вала, возвышающийся над уровнем здоровой кожи. Вокруг струпа отмечается обширный, желеобразный отек мягких тканей, особенно выраженные при локализации процесса на лице, поэтому карбункул кажется как бы вдавленным в кожу. Отек может захватывать большие участки места поражения, например всю руку, всю ногу, лицо. У некоторых больных при выраженном отеке тканей в местах с развитой подкожной клетчаткой (веки, передние и боковые поверхности шеи, мошонка) образуются вторичные некрозы на некотором расстоянии от карбункула. Величина некроза определяется не размерами карбункула, а тяжестью болезни [А.Г. Рахманова и соавт, 1995; В.И. Лучшев, С.Н. Жаров, 2007; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгер, 2009]. Рис. 6. Эдематозная форма сибирской язвы. Кожа в зоне отека бледная [В.И. Покровский, 1996]. Характерно снижение или полное отсутствие болевой чувствительности в области язвы и зоне отека, что может также послужить диагностическим симптомом при дифференциальной диагностике. Уколы в язву и ее окружность безболезненны. По Г.П. Рудневу (1970) для кожной формы сибирской язвы характерен трехцветный переход от центра к периферии: в середине черный струп, затем узенькая обрамляющая желтовато-гнойная каемка и, наконец, широкий пояс багрового вала [П.И. Бургасов и соавт., 1970]. 65 Регионарные лимфатические узлы увеличены, умеренно болезненные при пальпации. При локализации карбункула на кисти или предплечье иногда развивается лимфангит. Через 10-30 дней струп отторгается и язва рубцуется. Карбункулы могут быть единичными и множественными, до 10-20 и более. Рис. 7. Множественные карбункулы Лихорадка до 400С, общая слабость, разбитость. Головная боль, адинамия, тахикардия появляются к концу первых суток или на 2-й день болезни. Лихорадка продолжается 5-6 дней, а затем температура тела падает критически. Постепенно уменьшается отечность, исчезают лимфадениты и лимфангиты. Струп отторгается к концу 2-3 недели, оставляя после себя рубец. У привитых против сибирской язвы кожные изменения могут быть весьма незначительными, а общие признаки интоксикации отсутствовать. В редких случаях кратковременного улучшения состояние больного вновь внезапно ухудшается, наблюдается резкий озноб, температура тела повышается до 39-400 С и более и развивается генерализация инфекции. Быстро нарастают явления интоксикации: головная боль, рвота, резкая тахикардия, глухость тонов сердца, прогрессирующее снижение артериального давления; увеличиваются печень и селезенка. Больные становятся возбужденными, появляются бред, расстройства сознания, менингеальные симптомы. Кожные покровы покрываются геморрагической сыпью, нарастают цианоз, одышка. Через 2-3 дня больные умирают при явлениях инфекционно-токсического шока (В.И. Покровский, 1996) Заболевание в тяжелой форме влечет за собой появление у переболевших иммунитета, тогда как легкое течение болезни может обусловить повторное заболевание человека при новой встрече с возбудителем. 66 При локализации карбункула на лице или на шее иногда развивается тяжело протекающий эдематозный вариант кожной формы болезни. Обширный отёк распространяется на клетчатку грудной клетки и даже живота. При распространении отёка на мягкие ткани глотки возможна асфиксия. В зоне отёка образуются пузырьки, после вскрытия которых формируются обширные участки некроза, которые покрываются струпом. Рис. 8. Эдематозный вариант сибирской язвы. Возможен также буллёзный вариант (вместо типичного карбункула образуются пузыри, заполненные серозно-геморрагическим экссудатом) и рожистоподобный вариант с наличием гиперемии кожи в области отёка. При кожной форме болезни общее состояние больного в первый день болезни остаётся удовлетворительным, на 2-3-й день появляются озноб, слабость, головная боль, температура тела поднимается до 38-40 °С, отмечают тахикардию, артериальную гипотензию. Температура тела остаётся повышенной в течение 3-7 дней, затем критически падает до нормы, общее состояние пациента быстро улучшается, уменьшается отёк в области карбункула, а потом струп отторгается и наступает полное выздоровление. Значительно реже после кратковременного улучшения внезапно появляется озноб, резко ухудшается общее состояние и развивается генерализованная инфекция. В настоящее время при современной антибиотикотерапии заболевание протекает относительно доброкачественно и заканчивается выздоровлением. Летальность при кожной форме болезни не превышает 2-3% при лечении, без антибиотикотерапии достигает 20%. 67 Первичная генерализованная форма сибирской язвы развивается при аэрогенном или алиментарном пути заражения и крайне редко — при внедрении возбудителя через кожу или слизистую оболочку (например, губ). При этом в месте внедрения возбудителя карбункул не формируется. Генерализованная форма характеризуется бурным началом, потрясающим ознобом, гипертермией, резко выраженными симптомами интоксикации, головной болью, рвотой, тахикардией, прогрессирующей гипотензией, глухостью тонов сердца. Часто увеличиваются печень и селезёнка, появляются геморрагическая сыпь на коже, цианоз, симптомы поражения ЦНС. Рис. 9. Рентгенологическая картина органов дыхания при сибирской язве При лёгочном варианте в первый день болезни возможны головная боль, боли в мышцах, катаральные явления, поэтому часто диагностируют ОРЗ или грипп, но уже через несколько часов развивается интоксикационный синдром, температура достигает 39-41°С и на первый план выступают такие симптомы, как чувство удушья, боли в грудной клетке при дыхании, одышка, кашель с пенистой кровянистой мокротой, которая быстро сворачивается в виде желе. Кожа становится бледной, возникают тахикардия, глухость тонов сердца, быстро прогрессирует падение АД. Стремительно нарастают симптомы ДН. При перкуссии грудной клетки выявляют укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в нижних отделах лёгких в связи с развитием плеврита. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Смерть наступает на 2-3-й день болезни от ИТШ и ДН. Летальность составляет 80-100%. Положи- 68 тельный прогноз возможен при начале комплексной терапий до развития картины шока Легочная форма встречается только у человека и не наблюдается у животных. Особое значение придается вдыханию пыли, содержащей, помимо сибиреязвенных возбудителей, массу мелких колющих частиц. Эта ранящая смесь способствует внедрению возбудителя и облегчает развитие заболевания. Экспериментальные данные показывают, то ингалированные сибиреязвенные возбудители в легких не прорастают, а захваченные макрофагами уносятся с током лимфы в трахеобронхиальные лифатические узлы, где развиваются внутри захвативших их фагоцитов, впоследствии попадают в кровь и вызывают генерализованную инфекцию [П.Н. Бургасов и соавт., 1970]. Для кишечного варианта болезни, помимо общих симптомов, с первого дня болезни характерны режущие боли, преимущественно в нижней части живота, кровавая рвота, частый жидкий стул с примесью крови, быстро развивающиеся парез кишечника и перитонит. Исход также неблагоприятный. При любой из описанных вариантов заболевания может развиться сибириеязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (ИТШ, менингит, поражения печени, почек, селезенки и др.). Летальность при кожной форме обычно не превышает 2—3%, при генерализованной - достигает 100%. Впрочем, в современную эру широкого применения антибиотиков эти цифры могут быть иными [А.Г. Рахманова и соавт, 1995; В.И. Лучшев, С.Н. Жаров, 2007; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгер, 2009]. Дифференциальный диагноз и диагностика сибирской язвы При кожной форме дифференциальную диагностику проводят с фурункулом, карбункулом, флегмоной, рожей, укусом насекомых, иногда с кожной формой туляремии и чумы. Для фурункула и карбункула характерна резкая болезненность, наличие гноя под коркой, отсутствие распространённого отёка. При роже лихорадка и интоксикация предшествуют местным изменениям, характерны резкая эритема на коже, умеренная болезненность, чёткая граница между участком поражения и здоровой кожей. При повышенной чувствительности к ядам некоторых насекомых (оса. шершень, пчела, муравей и др.) возможно появление в месте укуса гиперемии, резкого плотного отёка с наличием болезненности и следом от укуса в виде точки в центре. При этом возможны лихорадка и интоксикация. Все эти симптомы развиваются в течение нескольких часов после болезненного укуса. При кожной форме туляремии первичный аффект (язвочка) малоболезнен. Отсутствуют инфильтрация и отёк мягких тканей, обнаруживают регионарный бубон. При чуме кожные поражения резко болезненны, имеются геморрагии на коже, выраженная интоксикация. Дифференциальную диагностику генерализованной формы болезни проводят с сепсисом, менигококкемией, лёгочной формой чумы, крупозной пневмонией, гнойным менингитом, острыми кишечными инфекциями, пери69 тонитом, непроходимостью кишечника. Без соответствующих эпидемиологических и лабораторных данных дифференциальная диагностика представляет большие трудности, часто диагноз устанавливают после смерти. Диагноз кожной формы болезни устанавливают на основании характерных местных изменений: наличия чёрного струпа с венчиком гиперемии («чёрный уголёк на красном фоне»), студенистого безболезненного отёка и регионарного лимфаденита, появления общих симптомов после формирования карбункула. Особое значение для диагностики имеют эпидемиологические данные (профессия, уход за скотом, забой, разделка туш, работа с кожами, шкурами и т.д., ношение изделий из кожи и меха не фабричной выделки, употребление мяса, не прошедшего ветеринарно-санитарного контроля, особенно при вынужденном забое больных животных). При генерализованной форме болезни установить диагноз без эпидемиологических и лабораторных данных сложно. Основу этиологической лабораторной диагностики составляют: • бактериологические исследования, проходящие в три этапа: микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и изучение его свойств, биологическая проба на лабораторных животных; • выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР; • серологические исследования; • иммуногистохимические исследования; • кожно-аллергическая проба с антраксином. При подозрении на кожную форму для бактериологического исследования берут содержимое пузырьков или карбункулов, отделяемое язвы, отторгнутый струп и кровь. Если предполагают генерализованную форму, для лабораторного исследования берут кровь из локтевой вены, мочу, рвотные массы, испражнения, СМЖ (при наличии симптомов менингита), мокроту. При бактериологическом исследовании возбудитель обнаруживают методом бактериоскопии и люминесцентной микроскопии. В материале бактерии располагаются парами или в виде цепочек, окружённых общей капсулой. Споры, как правило, расположены по центру. Эти же субстраты используют для посева на питательные среды, чтобы выделить чистую культуру возбудителя, а также для постановки биопробы на лабораторных животных. Из серологических методов для подтверждения диагноза используют метод флюоресцирующих антител, РИГА (РПГА), ИФА. При подозрении на кожную форму сибирской язвы можно выполнить пункционную биопсию кожи в центре первичного аффекта с последующим иммуногистохимическим исследованием полученного материала или окраской серебром. Разработаны тест-системы для определения генетического материала возбудителя сибирской язвы методом ПЦР. Применяют кожноаллергическую пробу с антраксином, которая с 3-го дня болезни становится положительной в 82% случаев. Препарат вводят внутрикожно (0,1 мл). Ре70 зультат учитывают через 24 и 48 часов. Положительной реакция считается при наличии гиперемии и инфильтрата свыше 10 мм в диаметре при условии, что реакция не исчезла через 48 часов [Ю.В. Лобзин и соавт, 2003]. При исследовании животноводческого сырья (шкуры, шерсть) применяют реакцию термопреципитации по Асколи и другие методы. При генерализованном варианте необходимо рентгенологическое исследование лёгких. При подозрении на кишечный вариант показано УЗИ органов брюшной полости, при клинических признаках менингита — ЛП. В крови обнаруживают умеренно выраженные воспалительные изменения, тромбоцитопению, при исследовании мочи — признаки токсического нефроза. Пример формулирования диагноза А22.0. Сибирская язва, кожная форма, тяжёлое течение болезни (из отделяемого карбункула выделена культура В. апthracis). Больные с установленным диагнозом или подозрением на сибирскую язву подлежат экстренной госпитализации с соблюдением всех правил транспортировки и санитарно-эпидемиологического режима и изоляции в боксах или отдельных палатах. ЛЕЧЕНИЕ Режим - постельный до нормализации температуры. Диета - стол № 13, в тяжёлых случаях - энтерально-парентеральное питание. Лечение сибирской язвы включает этиотропную и патогенетическую терапию, проводимую в зависимости от формы болезни и имеющихся клинико-лабораторных синдромов. Этиотропная терапия представлена в схемах лечения разных форм болезни. Одновременно с этиотропной терапией, однократно вводят специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе 20-100 мл внутримышечно (доза зависит от тяжести состояния). Местная терапия заключается только в обработке поражённых участков кожи растворами антисептиков. Повязки не накладывают. Хирургическое вмешательство противопоказано, поскольку оно способствует генерализации инфекции. При развитии ИТШ, распространённых отёков лица и шеи рекомендуется вводить преднизолон в дозе 90-240 мг. По индивидуальным показаниям проводят дезинтоксикационную терапию. При генерализованной форме антибиотикотерапию сочетают с интенсивной дезинтоксикацией, мероприятиями, направленными на борьбу с гемодинамическими нарушениями. Применяют внутривенные перфузии полиионных растворов в объёме, необходимом для восстановления объёма циркулирующей крови, микроциркуляции, водно-электролитного баланса (2-5 л), ежедневно с добавлением 100 мл полиглюкина, реополиглюкина или гемодеза. Используют оксигенотерапию, гипербарическую оксигенацию, методы экстракорпоральной детоксикации. 71 Для этиотропного лечения используют антибиотики и иммуноглобулин. При кожной форме заболевания назначают бензилпенициллин по 2-4 млн. ЕД/сут. в/мышечно. Длительность терапии в случаях локализованной (неосложненной) кожной формы сибирской язвы составляет 7—10 дней. Однако препараты группы пенициллина в настоящее время рекомендуют назначать только при доказанной к ним чувствительности выделенного возбудителя сибирской язвы. В качестве препарата выбора в настоящее время используется ципрофлоксацин, который назначается внутрь по 500 мг 2 раза в сутки. Левофлоксацин, моксифлоксацин, тровафлоксацин обладают такой же эффективностью, как ципрофлоксацин и офлоксацин. В качестве альтернативного препарата может использоваться доксициклин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки. При развитии у больных кожной формой сибирской язвы поражения органов и систем или формировании распространенного отека, как и при локализации первичного аффекта на лице и шее, необходимо использовать комбинацию антибактериальных препаратов, состоящую из ципрофлоксацина или доксициклина в сочетании с одним из препаратов, к которым возбудитель чувствителен по данным in vitro исследований. В этом случае препараты вводятся внутривенно в высоких дозах в сочетании с интенсивной поддерживающей терапией. В целях ликвидации распространенных отеков, а также при отеках лица и шеи (при локализации поражения в этой области) рекомендуется использовать глюкокортикоиды [Ю.В. Лобзин, 2005]. В условиях использования возбудителя сибирской язвы в качестве биологического оружия длительность антибактериальной терапии кожной формы с учетом предполагаемого ингаляционного пути поступления в организм должна составлять не менее 60 дней. Это позволяет предотвратить реактивацию латентной инфекции, вызванной попаданием в легкие спор В. anthrax, способных к длительной персистенции [Ю.В. Лобзин, 2005]. Ингаляционная форма сибирской язвы в естественных условиях встречается крайне редко (5% случаев) и носит в основном профессиональный характер, обусловленный вдыханием спор возбудителя при контакте с инфицированными продуктами животноводства. В то же время эта форма является основной у лиц, подвергшихся воздействию бактериального аэрозоля, содержащего споры В. anthrax, при использовании этого микроорганизма в качестве биологического оружия. Первое жизненно необходимое условие эффективного лечения ингаляционной формы сибирской язвы — как можно более раннее назначение антибактериальной терапии, что, естественно, возможно только при раннем выявлении и распознавании болезни. Антибиотикотерапия должна быть начата немедленно при появлении первых клинических симптомов предполагаемой сибирской язвы (в продромальной стадии), не ожидая получения результатов микробиологического исследования. Известно, что летальность при ингаляционной форме составляет 95%, если соответствующая антибактериальная терапия была назначена 72 позднее 48 ч с момента развития начальных симптомов или уже при развернутой картине бактериемии, генерализованного поражения органов и систем или осложнениях. В качестве стартовой антибактериальной терапии ингаляционной формы сибирской язвы рекомендуется ципрофлоксацин, эффективность которого доказана в экспериментах на животных моделях. В качестве альтернативного препарата при назначении эмпирической антибактериальной терапии может использоваться доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Препараты для стартовой терапии ингаляционной формы сибирской язвы должны назначаться в парентеральной форме. Тем не менее, как можно раньше, по мере улучшения состояния пациента и регресса клинических симптомов следует переходить на пероральный прием антибиотиков. Продолжительность антибактериальной терапии у пациентов с ингаляционной формой сибирской язвы должна составлять не менее 60 дней. Необходимость длительного приема антимикробных препаратов обусловлена феноменом «отсроченного прорастания спор» В. anthrax Для лечения детей с ингаляционной формой сибирской язвы в качестве стартовой терапии, как и у взрослых, рекомендуется использовать фторхинолоны, в частности ципрофлоксацин. Применение препаратов этой группы запрещено у детей в возрасте до 16 лет в связи с возможностью развития артропатии. Тем не менее высокий риск развития летального исхода сибирской язвы, вызванной возбудителем, предположительно резистентным к другим антибактериальным препаратам, определяет необходимость их использования как в условиях массового поражения, так и при ограниченном количестве пострадавших. После получения данных, подтверждающих чувствительность выделенного возбудителя к пенициллинам, для дальнейшего продолжения терапии необходимо перейти от фторхинолонов к препаратам этой группы [Ю.В. Лобзин, 2005]. Для терапии ингаляционной формы сибирской язвы у беременных, кормящих грудью женщин и лиц с иммунодефицитными состояниями используются те же препараты и режимы дозирования, что и у взрослых. Повторные плевральные пункции с целью удаления рецидивирующего выпота, который, как правило, бывает геморрагическим, значительно улучшают состояние пациента. Для лечения гастроинтестинальной и орофарингеальной форм сибирской язвы используются принципы и режимы антибактериальной терапии, как для лечения ингаляционной формы болезни. Во всех случаях тяжелого течения заболевания применяются глюкокортикоидные препараты [Ю.В. Лобзин, 2005]. Как уже указывалось, передача инфекции от пациента с ингаляционной формой сибирской язвы здоровому человеку абсолютно исключена. Таким образом, для госпитализированных пациентов с любой формой болезни рекомендованы стандартные меры барьерной изоляции, использование защит73 ных масок не показано. Также отсутствует необходимость иммунизации (или профилактики) лиц, контактирующих с больным сибирской язвой, за Таблица 4 Схема применения антибактериальных препаратов для лечения сибирской язвы (кожная форма с легким течением) (Д.Н. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009) Препарат Способ применения Разовая доза, г Продолжительность курса, сут. 0,5 0,2 0,45 0,4 0,2 0,25-0,75 1 млн. ЕД. Кратность применения в сутки 4 2 2 2 3 2 4 Ампициллин Доксициклин Рифампицин Пефлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин Бензилпенициллин Гентамицин Амикацин Левомицитина сукцинат натрия Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь В/м В/м В/м В/в 0,08 0,5 70-100 мг/кг 3 2 1 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 Таблица 5 Схема применения антибактериальных препаратов для лечения сибирской язвы (тяжелое течение) (Д.Н. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009) Препарат Способ применения Разовая доза, г Продолжительность курса, сут. 1 млн. ЕД Кратность применения в сутки 6 Бензилпенициллин Ампициллин Рифампицин Доксициклин Гентамицин Амикацин Ципрофлоксацин Пефлоксацин Рифампицин + ампициллин Рифампицин + доксициклин В/м, В/в В/м В/м, В/в В/в В/в, В/м В/в, В/м В/в 2-3 0,3 0,2 0.16 0,5 0,2 4 2 2 2-3 2 2 14 14-21 10-14 10 10 10 В/в В/в, В/м 0,4 0,45 + 2 0,45 + 0,2 2 1 10 4 4 1 14 4 1 14 В/м В/в, В/м В/в 14-21 74 исключением тех случаев, когда установлено, что они, как и пациент, подверглись воздействию бактериального аэрозоля во время биологической атаки. При аутопсии лиц, умерших от сибирской язвы, все инструменты и материалы должны быть обработаны автоклавированием или уничтожены термическим способом. Таблица 6 Схемы применения антибактериальных препаратов при лечении ингаляционной формы сибирской язвы в случаях актов биологического терроризма (Д.Н. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009) Категория пострадавших Взрослые Дети В возрасте старше 8 лет при массе тела более 45 кг В возрасте старше 8 лет при массе тела 45 кг и менее В возрасте 8 лет и младше Беременные Лица и иммунодефицитными состояниями Начальная терапия (внутривенное введение) Ципрофлоксацин по 500 мг каждые 12 ч или доксициклин 100 мг каждые 12 ч один или два дополнительных антимикробных препарата Каждые 12 ч ципрофлоксацин в дозе 10-15 мг/кг массы тела или доксициклин: Продолжительность курса, сут. По 100 мг По 100 мг По 2,2 мг/кг По 2,2 мг/кг По 2,2 мг/кг По 2,2 мг/кг + 1-2 дополнительных антимикробных препарата Такая же, как для остальных взрослых. Высокая смертность превышает риск осложнений антибиотикотерапии Такая же, как для взрослых и детей без иммунодефицита Продолжительность 6 сут. Начинают с внутривенного введения, далее приём внутрь, в зависимости от клинического течения: ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки или доксициклин по 100 мг два раза в сутки. Продолжительность 6 сутю. Начинают с в/в введения, далее прием каждые 12 ч, в зависимости от клинического течения: ципрофлоксацин в дозе 10-15 мг/кг массы тела или доксициклин: Начинают с в/в введения, далее прием внутрь, в зависимости от клинического течения; схемы такие же, как и для остальных взрослых Такая же, как для взрослых и детей без иммунодефицита Вакцинопрофилактика Первая вакцина против сибирской язвы была создана в 1881 г., всего через 5 лет после открытия возбудителя болезни. В настоящее время для вакцинации людей против сибирской язвы используются живая аттенуированная и инактивированная адсорбированная сибиреязвенная вакцина. В США и странах Западной Европы единственной вакциной является инактивированная сибиреязвенная вакцина, выпускаемая компанией «BioPort Corporation» (Лансинг, Мичиган, США). Она представляет собой бесклеточный фильтрат культуры В. anthracis, выращенной в жидкой питательной среде. При производстве вакцины используется токсигенный штамм, не образующий капсулы, 75 Вакцина вводится подкожно по 0,5 мл. Производители вакцины рекомендуют ежегодную ревакцинацию. Кормление грудью не является противопоказанием для введения инактивированных вакцин, к которым и относится адсорбированная сибиреязвенная вакцина. В связи с ограниченной доступностью вакцины для населения в США и странах Западной Европы иммунизации инактивированной сибиреязвенной вакциной подлежат строго определенные контингенты. Различают плановую и экстренную вакцинацию. Таблица 11 Схемы применения антибактериальных препаратов при лечении кожной формы сибирской язвы в случаях актов биологического терроризма (Д.Н. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009) Категория пострадавших Взрослые Дети В возрасте старше 8 лет при массе тела более 45 кг В возрасте старше 8 лет при массе тела 45 кг и менее Начальная терапия (прием внутрь) Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки или доксициклин по 100 мг раза в сутки Ципрофлоксацин 10-15 мг/кг массы тела каждые 12 ч или доксициклин каждые 12 ч: По 100 мг 6 По 2,2 мг/кг В возрасте 8 лет и младше По 2,2 мг/кг Беременные Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки или доксициклин по 100 мг два раза в сутки Такая же, как для взрослых и детей без иммунодефицита Лица с иммунодефицитными состояниями Продолжительность курса, сут. 6 6 сут. 6 сут. Рутинная вакцинация инактивированной сибиреязвенной вакциной показана персоналу лабораторий, работающих с В. anthracis, а также лицам, чья профессиональная деятельность связана с высокой вероятностью образования бактериального аэрозоля. Вакцинация лиц, занимающихся обработкой продуктов животноводства, ввезенных из других стран, в связи с действием международных стандартов и строгих ограничений, касающихся импортируемых продуктов, не предусмотрена. Данному контингенту плановое введение вакцины может быть показано только в случае, если действующие ограничения не способны в полной мере предотвратить возможность контакта со спорами В. anthracis. В эндемичных регионах с высокой распространенностью сибирской язвы среди животных вакцинация может проводиться работникам ветеринарной службы, а также другим контингентам группы высокого риска, контактирующим с потенциально инфицированными животными. Экстренная вакцинация инактивированной сибиреязвенной вакциной должна проводиться одновременно с превентивной антибактериальной терапией всем лицам, подвергшимся в результате террористического акта воздей76 ствию бактериального аэрозоля, содержащего споры В. anthracis. Необходимость такого использования вакцины подтверждена в экспериментах на животных. Следует отметить, что изолированное введение вакцины не предотвращает развития заболевания. Количество доз вакцины, необходимое для экстренной вакцинации, точно не установлено. Однако в экспериментах на животных продемонстрировано, что введение 2 или 3 доз вакцины является достаточным для предотвращения развития болезни. В России лицам, представляющим группу риска заражения сибирской язвой (работники предприятий по обработке продуктов животноводства), проводят плановую вакцинацию живой аттенуированной сибиреязвенной вакциной СТИ. В то же время в других странах живые вакцины не используются, что связано с их низкой безопасностью для человека. В РФ проводится плановая вакцинопрофилактика людей. Прививкам подлежат: лица, работающие с живыми культурами возбудителей сибирской язвы, зараженными лабораторными животными или исследующие материал, инфицированный возбудителем, зооветеринарные работники и другие лица, профессионально занятые предубойным содержанием скота, а также убоем, разделкой туш и снятием шкур, лица, занятые сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения. Вакцинация проводится живой сибиреязвенной вакциной СТИ двукратно с интервалом в 21 день. Ревакцинацию проводят ежегодно с интервалом не более года (до сезонного подъема заболеваемости). Маркером формирования поствакцинального иммунитета является обнаружение в сыворотке крови антител к протективному антигену. Поствакцинальный иммунитет может быть выявлен с помощью кожной аллергической пробы с антраксином, а также путем обнаружения специфических антител класса G с помощью ИФА. По мнению Г.Г. Онищенко (1999) – сибиреязвенная вакцина из штамма Bacillus anthracis СТИ-1 не позволяет создать длительный и напряженный иммунитет. Предполагается вообще изменить тактику иммунизации населения указанной вакциной, имея в виду строгий отбор контингентов, имеющих только высокую степень риска заражения. Экстренная химиопрофилактика Превентивная антибактериальная терапия (экстренная химиопрофилактика) имеет целью предотвращение развития ингаляционной формы сибирской язвы, являющейся наиболее частой формой болезни в условиях использования В. . anthracis в качестве биологического оружия. Необходимость и масштабы ее проведения при возникновении риска развития сибирской язвы определяются исключительно руководящими органами системы здравоохранения на основании данных эпидемиологического расследования. Превентивное лечение с целью предотвращения развития сибирской язвы должно быть начато еще до окончательного подтверждения факта приме77 нения бактериального аэрозоля и установления контингента, подвергшегося его воздействию: • всем лицам, которые находились на территории, где не исключается возможность распыления (аэрозолизации) материала, подозрительного на содержание спор В.. anthracis (например, при вскрытии писем, содержащих подозрительный порошок); • всем лицам, находившимся на территории, воздух которой вероятнее всего явился источником инфекции для уже зарегистрированных случаев заболевания ингаляционной формой сибирской язвы. После эпидемиологического расследования превентивная антибактериальная терапия должна быть продолжена следующим группам населения: • лицам, находившимся на территории с доказанной контаминацией воздуха аэрозолем, содержащим споры В. . anthracis; • лицам, находившимся на территории, для которой доказана роль ее воздушной среды в качестве источника инфекции для уже зарегистрированных случаев ингаляционной формы сибирской язвы; • лицам, которые могли ингалировать бактериальный аэрозоль на различных этапах движения или обработки писем или других факторов передачи, содержащих В. . anthracis; • не вакцинированным сотрудникам лабораторий, подвергшихся воздействию аэрозоля, содержащего культуру микроорганизма, идентифицированного как В. . anthracis. Экстренная профилактика антимикробными препаратами не показана: • для предотвращения развития кожной формы сибирской язвы в естественных условиях; • персоналу патолого-анатомических лабораторий, вскрывающему умерших от сибирской язвы с соблюдением стандартных мер предосторожности по предотвращению передачи возбудителя контактным путем; • медицинскому персоналу стационаров, ухаживающему за пациентами с сибирской язвой; • сотрудникам, ежедневно работающим с почтовой корреспонденцией, при отсутствии подозрительных писем и данных о возможной угрозе инфицирования возбудителем сибирской язвы. Для всех возрастных групп и контингентов населения антибиотиками выбора остаются ципрофлоксацин или доксициклин Использование доксициклина может оказаться более предпочтительным в связи с тем, что предотвращает формирование резистентности к ципрофлоксацину у других, более распространенных патогенов. В качестве альтернативы доксиниклину может быть использован тетрациклин. При получении данных о чувствительности к антибиотикам выделенного штамма В. anthracis рекомендуется переходить на более безопасный режим 78 антибактериальной терапии. Так, для детей, беременных и кормящих грудью женщин оптимальной альтернативой является амоксициллин, использование которого позволяет избежать развития токсических эффектов, характерных для фторхинолонов и тетрациклинов. Однако амоксициллин не рекомендуется в качестве препарата для эмпирической терапии. Он может применяться только при доказанной чувствительности к пенициллину штаммов В. . anthracis, использованных во время террористического акта. Длительность превентивного лечения может быть сокращена до 4 недель, но только при условии, что пациент одновременно завершил полный курс вакцинации адсорбированной инактивированной сибиреязвенной вакциной по схеме: 0, 2 и 4 нед. В остальных случаях продолжительность профилактического приема антимикробных препаратов должна составлять не менее 8 недель. Одновременное использование антибиотиков и вакцины для экстренной профилактики сибирской язвы считается наиболее предпочтительной и доказало свою эффективность в экспериментах на животных. Развитие кожной или гастроинтестинальной формы сибирской язвы у людей в подавляющем большинстве случаев является следствием эпизоотии сибирской язвы среди крупного рогатого скота. При контакте с потенциально инфицированным животным или употреблении мяса, подозрительного на инфицирование возбудителем сибирской язвы, на основании патогенеза болезни, регистрируемой длительности инкубационного периода, а также с учетом отсутствия данных экспериментальных и клинических исследований экстренная химиопрофилактика может заключаться в назначении антибактериальной терапии длительностью 7-14 дней [Ю.В. Лобзин, 2005]. Несколько лет назад с целью экстренной профилактики в нашей стране использовали специфический сибиреязвенный иммуноглобулин внутримышечно в дозе 20-80 мл. Однако его применение было прекращено в связи с высокой частотой развития тяжелых аллергических реакций [Ю.В. Лобзин, 2005]. Больных госпитализируют в инфекционную больницу или инфекционное отделение больницы, при отсутствии последних (сельская местность) — в отдельную палату. Помещение, где находился больной сибирской язвой (труп), подвергается дезинфекции. Носильные веши больного обрабатывают камерным способом. За лицами, соприкасавшимися с больным человеком или животным, устанавливают медицинское наблюдение до полной ликвидации очага. Экстренная профилактика проводится людям, соприкасавшимся с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры, а также принимавшим участие в захоронении трупов, убое и разделке туш животного, оказавшегося больным сибирской язвой. Для экстренной профилактики приме- 79 няют антибиотики. Устанавливается медицинское наблюдение в течение 2 недель. Для химиопрофилактики рекомендуются ципрофлоксоцин по 500 мг в день и доксициклин по 100 мг перорально. Длительность курса до 4 недель. Трупы людей, умерших от сибирской язвы, когда диагноз подтвержден лабораторно, вскрытию не подвергаются. Захоронение трупов людей, умерших от сибирской язвы, проводится на обычном кладбище с соблюдением мер эпидемической безопасности. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Профилактические мероприятия подразделяются на ветеринарные и медико-санитарные. Ветеринарная служба осуществляет выявление, своевременную диагностику, забой больных животных, эпизоотологическое обследование очага, обеззараживание трупов, уничтожение мяса, шкур, шерсти павших животных, текущую и заключительную дезинфекцию в очаге, разрабатывает мероприятия, направленные на оздоровление скотомогильников, пастбищ, неблагополучных по сибирской язве территорий, а также плановую иммунизацию живой сибиреязвенной вакциной сельскохозяйственных животных в неблагополучных пунктах. Комплекс медико-санитарных мероприятий включает: контроль за соблюдением общесанитарных норм при заготовке, хранении, транспортировке и переработке сырья животного происхождения; вакцинопрофилактику живой споровой сухой бескапсульной вакциной — двукратно планово (на неблагополучных по сибирской язве территориях) и внеплановую (по эпидемическим показаниям с последующей ревакцинацией ежегодно); своевременную диагностику, госпитализацию и лечение больных; эпидемиологические обследования очага, текущую и заключительную дезинфекцию (4% хлорамином); запрещено проводить посмертное вскрытие больных из-за возможности заражения спорами. Лицам, соприкасающимся с больными людьми или животными, в целях профилактики вводят противосибиреязвенный иммуноглобулин и антибактериальные препараты в течение 5 дней. Наблюдение за контактными ведётся в течение 14 дней. Таким образом, приходится констатировать факт, что и в начале XXI в. сибирская язва будет сохранять угрозу здоровью людей и животных [В.И. Покровский и соавт., 2003]. ЛИТЕРАТУРА: 1. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней в Сибири / Под ред. член-корр. РАМН, проф. Г.Г. Онищенко/ - М.: ВУНЦ МЗ РФ, 1999. – 213 с. 2. Башенин В.А. Курс частной эпидемиологии. / В.А. Башенин. – Л.: Медгиз, 1955. – 556 с. 80 3. Сибирская язва / П.Н Бургасов, Б.Л. Черкасский, Л.М. Марчук, Ю.Ф. Щербак. – М.: «Медицина», 1970. – 178 с. 4. Блинкин С.А. В борьбе с инфекциями. / С.А. Блинкин. - М.: «Медицина», 1971. – 169 с. 5. Ефременко А.А. Опыты самозаражения (Из истории отечественной инфекционной патологии) //ЖМЭИ, 1972. - № 5 – С. 144-146. 6. Зуева Л.П. Эпидемиология: Учебник. /Л.П Зуева., Р.Х. Яфаев– СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. – 752 с. 7. Инфекционные болезни. Руководство для врачей / Под. Ред. В.И. Покровского. – М.: Медицина, 1996. – 528 с. 8. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии: учеб. Пособие – Изд. 2-е, перераб. и доп. / под ред. проф. В.И. Лучшева, проф. С.Н. Жарова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 541 с. 9. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.А. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. -(Серия «Национальные руководства) 10. Рахманова А.Г. Инфекционные болезни. Руководство для врачей общей практики /А.Г. Рахманова, В.К. Пригожина, В.А. Неверов. – Москва-Санкт-Петербург, 1995. – 304 с. 11. Микробиологический словарь справочник. - 2-е изд., доп. и переработ/ А.П., Красильников, Т.Р Романовская. – М.: «Асар», 1999. – 400 с. 12. Покровский В.И. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. / В.И. Покровский, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасский. - М.: Медицина, 2003. – 664 с. 13. Руднев Г.П. Антропозоонозы / Г.П. Руднев. – М.: «Медицина», 1970. – 328 с. 14. Токоревич К.Н. Зооантропонозы профессионального характера. / К.Н Токоревич. - Л.: «Медицина», 1969. – 272 с. 15. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамщева. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006. – С 361-366. 16. Черкасский Б.Л Оценка потенциальной эпидемиологической значимости почвенных очагов сибирской язвы в зоне водохранилищ. / Б.Л. Черкасский, В.И. Ладный, Е.К. Каменецкая и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни – М., 1998. – Т. 1 – С. 13-17. 17.Шляхов Э.Н., Присакарь В.И. Эпидемиологический надзор за сибирской язвой. / Э.Н. Шляхов, В.И, Присакарь. – Кишинев: Штиинца, й989. – 240 с. 81 ЧУМА (PESTIS) Чума, Pesnis – лат., Plague – англ., La Peste франц., Pest –нем., SCHU Y – кит., JOKY - японск. Чума - острая природно-очаговая болезнь, проявляющаяся выраженной интоксикацией, лихорадкой, поражением кожи, лимфатических узлов, легких и сепсисом; относится к группе карантинных (конвенционных) особо опасных инфекций. В прежние времена принимала пандемическое распространене. Чума является первичной болезнью грызунов; этиологически связана с чумным микробом [В.А. Башенин, 1955]. Природные очаги инфекции существуют на всех континентах, за исключением Австралии: в Азии, Афганистане, Монголии, Китае, Африке, Южной Америке, где ежегодно регистрируется около 2 тыс. заболевших. В последние 5-6 десятилетий заболеваемость в мире существенно сократилась: в отдельные годы, официально регистрируемые заболевания людей достигают от нескольких тысяч случаев в год до полутора десятков, что, скорее всего, связано с изменением плотности популяции грызунов и с развитием в этих популяциях эпизоотий. КОДЫ ПО МКБ -10 А20.0. Бубонная чума. А20.1. Целлюлярно-кожная чума. А.20.2. Легочная чума. А.20.3. Чумной менингит. А.20.7. Септическая чума. А.20.8. Другие формы чумы (абортивная, бессимптомная, малая). А.20.9. Чума неуточненная. Стандартное определение случая чумы (Центр контроля за заболеваниями, США) Клинические критерии: Заболевание с высокой температурой и лейкоцитозом, протекающее в одной или более следующих клинических формах: Региональный лимфаденит (бубонная форма); Септицемия без признаков бубона (септическая чума); Чумная пневмония, возникшая в результате гематогенного распространения при бубонах и септических случаях (вторичная чумная 82 пневмония) или вдыхания инфицированных капелек (первичная чумная пневмония). Лабораторные критерии: Выделение Yersinia pestis из клинических проб или 4-кратное и более нарастание титра антител к Yersinia pestis в сыворотке. Классификация случая: Вероятный – клинически похожее заболевание, подтвержденное иммунологическими данными (последнее – у непривитых ранее пациентов, а также обнаружением антигена фракции 1 в крови, бубонном аспирате или тканях. Подтвержденный – лабораторно подтвержденный случай. Исторические сведения. Эпидемии чумы известны с древних времен. Чума минувших столетий и чума в наше время столь же различны, как средневековье и современность. Чума в течение многих столетий была кошмаром человечества. Чума поражала людей с незапамятных времен; еще в доисторический период была установлена связь чумы людей с чумой грызунов. Более точное описание чумы дал во времена Трояна (98-117 гг.) Руф из Эфеса, наблюдавший «bubones pestilentes» в Ливии, Египте и Сирии [В.А. Башенин, 1955]. Иногда чума принимала жестокий характер и становилась подлинно народным бедствием; неоднократно наблюдались пандемии чумы, их известно три. Первая пандемия чумы, именуемая «Юстиниановой чумой», охватила Египет и Восточно-Римскую империю (527-565 гг. н. э.). Вторая пандемия чумы, названная «Великой» или «Черной» смертью в 1345-1350 гг. поразила Западную Европу, Средиземноморье и Крым и унесла около 60 млн. жизней. Третья пандемия в 1895 г. охватила Гонконг, распространилась на Индию и унесла 12 млн. человек. На юге России чума появилась в 1346 г. при следующих обстоятельствах. Татары из г. Таны (Азов) осаждали генуэзцев в г. Кафе (Феодосия). Осаждающие болели чумой, и трупы умерших перебрасывали в Кафу метательными орудиями. В Кафе началась чума, генуэзцы бежали на кораблях и занесли чуму в порты Италии и в Марсель, откуда она проникла в Европу [В.А. Башенин, 1955]. Эпидемии чумы многократно свирепствовали в городах и селах старой Руси (Русса, Новгород, Псков, Смоленск и др.). Чума в Москве в 1754 г. унесла свыше 100 000 человек, в 1771 г. было около 60 000 погибших. Неоднократно чума завозилась в Одессу (1812, 1818, 1837, 1910 гг. и др.). Особо отмечают чуму в с. Ветлянка в Астраханской губернии, где «ветлянская эпидемия» унесла 359 жизней из 440 заболевших. Со времени ветлянской чумы, как пишет Г.П. Руднев (1970), Европа считается свободной от массовых вспышек этого заболевания. Но нельзя забывать, что чума регистрируется в странах вблизи наших гра- 83 ниц. Кроме того, остаются активными природные очаги в нашей стране [В.А. Башенин, 1955; Б.П. Богомолов, 2007]. В конце XX столетия на юге Индии в 1994 г. возникла локальная вспышка чумы, которая не вышла за пределы одного из южных регионов Индии благодаря своевременно принятым противоэпидемическим мерам. Во всех случаях чума была связана с эпизоотиями среди крыс. Поэтому современная ситуация возрастания численности их во многих городах России должна серьезно заботить органы Роспотребнадзора и власти этих городов. Многие открытия в изучении чумы, начиная с Д. Самойловича, были сделаны отечественными учеными (И.И. Мечников, Н.Ф. Гамалея, В.А. Хавкин и др.) [Б.П. Богомолов, 2007]. Д.К. Заболотный установил роль тарбаганов, И.В. Деминский (1912 г.) роль сусликов - на правобережье Нижней Волги, Н.Н. Клодницкий показал возможность заражения человека чумой от верблюдов. Н.Н. ЖуковВережников разработал комплексный метод лечения легочной чумы, обосновал его этиопатогенетическую сущность. Классическое описание клиники чумы дал ГП. Руднев (1970). М.П. Покровская и М.М. Файбич создали первую противочумную вакцину. Весомый вклад в изучение чумы внесли Е.И. Коробкова. Б.К. Фенюк, Н.И. Калабухов и др. [цит. по В.И Покровскому, 2003; Б.П. Богомолову, 2007]. В XXI веке угроза возникновения эпидемий чумы в России остается реальной. Из 11 природных очагов чумы на территории страны 5 очагов проявляют эпизоотологическую активность практически ежегодно. Эпизоотии зафиксированы в административных районах Калмыкии, Астраханской области, республик Алтай, Дагестан, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Тыва. В 2000 г. эпизоотии чумы были зарегистрированы в ТерскоСунженском очаге в Малгобекском районе Ингушской республики (В.И. Покровский и соавт., 2003). Данные ВОЗ свидетельствуют, что число больных в мире за 1990-1998 гг. колебалось от 1191 до 3017. В 50 странах Европы, Азии, Африки и Америки обнаружены или предполагаются природные очаги чумы [Б.П. Богомолов, 2007]. Высокой эпидемиологической активностью могут характеризоваться эпизоотии чумы в сибирских очагах этой инфекции при восстановлении численности сурка тарбагана [В.И. Покровский и соавт., 2003]. В России выделяют около 12 природно-очаговых зон: на Северном Кавказе, в Кабардино-Балкарии, Дагестане, Забайкалье, Туве, на Алтае, в Калмыкии, Сибири и Астраханской области. За последние 30 лет групповые вспышки в стране зарегистрированы не были, а уровень заболеваемости оставался низким – 12-15 эпизодов в год. О каждом случае заболевания человека необходимо сообщать в территориальный центр Роспотренадзора в виде экстренного извещения с последующим объявлением карантина. Международными правилами определён карантин длительностью 6 суток, обсервация контактных с чумой составляет 9 дней [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. 84 В настоящее время чума включена в перечень заболеваний, возбудитель которого может быть использован как средство бактериологического оружия (биотерроризма). В лабораториях получены высоковирулентные штаммы, устойчивые к распространенным антибиотикам. В России существует сеть научно-практических учреждений по борьбе с инфекцией: противочумные институты в Саратове, Ростове, Ставрополе, Иркутске и противочумные станции в областях [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Этиология Честь открытия возбудителя чумы принадлежит Г.Н. Минху (1878 г.). Большой вклад в проблему изучения чумы внес наш соотечественник Д. Самойлович. Он, по-видимому, был первым, кто пытался обнаружить возбудителя заболевания. Выделить его удалось лишь в 1894 году во время эпидемии в г. Гонконге и сделали это А. Иерсен и Ш. Китазато. Возбудитель болезни А. Иерсеном был обнаружен у крыс, а Ш. Китазато – у блох [А.П.Зуева, Р.Х. Яфаев, 2005)]. Возбудитель чумы – Вас. Pestis, Yersinia pestis - грамотрицательная неподвижная бактерия рода Iersinia семейства Еп1егоЬасtеriaсеае. Она имеет бочкообразную форму с закругленными концами, которая интенсивно окрашивается анилиновыми красками, благодаря чему палочки получили название «биполяров». Растет на простых питательных средах при температуре тела теплокровных, хотя она может размножаться и медленно при более низких температурах (4-80С), причем в последнем случае в условиях, когда возможна утилизация лишь неорганических соединений. Оптимальный рост ее на питательных средах при температуре 25-30°С. На агаре ее колонии имеют вид «батистовых платочков», в бульоне образуют пленку со спускающимися нитями - «сталактитами». R-форма колоний характерна для вирулентных штаммов, S- форма – для авирулентных. Возбудитель погибает при нагревании до 80°С за 5 мин, при 100°С - за 1 мин. Температуру ниже 0° переносит хорошо. В мокроте и крови при высушивании сохраняет жизнеспособность до нескольких дней и даже месяцев. В молоке чумная палочка сохраняется до 3 мес., в воде - до 47 дней, в земле - до 2 мес. (по С.И. Златогорову). Из организма больного возбудитель выделяется с мокротой, гноем, калом, мочой, его можно обнаружить в крови, тканях, трупном материале. Возбудитель высокочувствителен к солнечным лучам, атмосферному кислороду, кислым средам, различным химическим веществам, включая дезинфицирующие средства. Под действием сулемы в разведении 1:1000 гибнет через 1-2 мин. Имеется несколько подвидов возбудителя, отличающихся степенью вирулентности. Он содержит около 30 антигенов, экзо- и эндотоксин, образует в организме капсулы, которые защищают его от фагоцитоза полиморфно85 ядерными лейкоцитами, а антигены V и W предохраняют от лизиса в цитоплазме фагоцитов, благодаря чему они способны к внутриклеточному размножению. Вирулентность возбудителя определяет так называемая I фракция (поверхностное, капсульное вещество) которая образуется только в организме теплокровных животных (температура 370С и выше). Факторы патогенности: экзо- и эндотоксины, ферменты агрессии – коагулаза, гемолизин, фибринолизин, пестицины и др. [Б.Л. Черкасский, 1994]. Возбудителя чумы относят к 1-группе патогенности. Выделяют крысиную, сурчиную, сусликовую, полёвочную и песчаночную разновидности чумной бактерии [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Некоторые штаммы Y. pseudotuberculosis обладают сходными биохимическими и антигенными свойствами, так что отличить их от Y. Pestis чрезвычайно затруднительно. Это иногда создает сложности в диагностической работе, особенно при выделении возбудителя псевдотуберкулеза от грызунов, прежде всего - крыс [Б.Л. Черкасский, 1994; А.П. Зуева, Я.Х Яфаев, 2005; Б.П. Богомолов, 2007]. Эпидемиология В эпидемиологическом отношении чума представляет собой зооантропоноз. Резервуар инфекции и ее источники находятся в природе среди грызунов. Естественная зараженность чумой выявлена почти у 300 животных. Однако основную роль в сохранении возбудителя инфекции в природе играют грызуны (сурки, тарбаганы, суслики, полевки, песчанки и др.), зайцеобразные (зайцы, пищухи) и их эктопаразиты, главным образом, блохи (в основном рода Xenopsylla), поддерживающие эпизоотический процесс чумы в природе и передающие возбудителя городским грызунам – крысам и мышам, а также верблюдам. В антропургических («городских», «портовых») очагах роль резервуара и источников возбудителя инфекции играют черная крыса, обыкновенная серая крыса и египетская или александрийская крыса [Б.Л. Черкасский, 1994]. В настоящее время значение крыс в распространении чумы существенно снизилось. Особую опасность в качестве источника инфекции представляет человек, больной легочной формой чумы. Из известных путей передачи возбудителя чумы действенными остаются четыре: 1. трансмиссивный – с помощью многочисленных видов блох диких грызунов, а также крысиной и человеческой блох; 2. контактный – через поврежденную кожу и слизистые оболочки при снятии шкурок с тушек крыс, зайцев, тарбаганов, при разделке мяса верблюда, при уходе за больными, через инфицированные предметы; 3. фекально-оральный - связан с употреблением в пищу недостаточно 86 термически обработанного мяса больного животного (верблюд, сурок, заяц); 4. аспирационный – от человека, больного лёгочными формами чумы. Заболеваемости людей предшествуют эпизоотии сред грызунов. Переносчиком чумы в природных условиях являются блохи. Восприимчивость человека к чуме очень высокая, абсолютная (индекс контагиозности приближается к 1). Чума у грызунов протекает в хронической септической форме. В энзоотичных очагах эпизоотический процесс среди грызунов поддерживается постоянно, активизируясь в весенне-летний и осенний периоды. Блоха представляет эпидемиологическую опасность в течение 3-5 дней после заражения, затем гибнет. Наиболее интенсивное заражение блох происходит перед гибелью грызунов от чумы, в период выраженной бактериемии. Однако грызуны не в состоянии обеспечить длительное сохранение возбудителя в природных очагах: часть животных выздоравливает, и освобождается от возбудителя, другая часть гибнет от инфекции, которая продолжается примерно 5-10 дней. Эпизоотия ведет к разрежению популяции и, соответственно, к сокращению или прекращению циркуляции возбудителя. Больной бубонной формой чумы до вскрытия бубона не представляет опасности для окружающих, но при переходе её в септическую или лёгочную форму становится высокозаразным, выделяя возбудитель с мокротой, секретом бубона, мочой, испражнениями Больной человек может служить источником возбудителя с момента возникновения у него легочной пневмонии или сепсиса [Б.Л. Черкасский, 1994]. Механизм передачи возбудителя, в основном, трансмиссивный, через укусы заразившихся на грызунах, верблюдах или человеке блох. Установлено, что блоха может вместе с кровью проглотить за один раз до 5000 чумных палочек. Попавшие в организм блохи чумные микробы размножаются в содержимом пищеварительного тракта, образуют в нем «чумной» блок, отрыгиваемый блохой при повторных кровососаниях и попадающий в ранку на месте блошиного укуса. Заражение может произойти и при снятии шкурок с больных грызунов, разделке туш верблюдов. Возможен и аспирационный механизм с воздушно-капельным или с воздушно-пылевым путем передачи, когда источником возбудителя служит больной легочной формой чумы, либо при авариях при работе с культурой возбудителя в лабораторных условиях. Восприимчивость людей чрезвычайно высокая. Постинфекционный иммунитет не предохраняет от повторного заражения [Б.Л. Черкасский, 1994]. Сезонность заболеваемости связана со временем года, когда развивается эпизоотия – это лето – начало осени. Мужчины болеют чумой чаще, чем женщины. 87 В последнее время классическое восприятие сохранения возбудителя в природе подвергается ревизии. Baltazard сформулировал новую теорию, согласно которой Yersinia pestis существует прежде всего при вегетации в почве, в частности в почве нор грызунов. Это подтверждено бактериологическими находками. В пользу этого говорит также возможность размножаться Yersinia pestis при низких температурах и при ограниченных потребностях в процессе метаболизма. О справедливости указанного предположения можно судить также при оценке своеобразного существования природных очагов: они имеются только в степных и полустепных зонах, причем достаточно теплых регионах. Именно в этих теплых и даже жарких местах в норах грызунов складываются достаточно благоприятные условия для существования возбудителя. Природные очаги не формируются в лесных, лесостепных зонах умеренного пояса, хотя здесь обитают множество видов грызунов, восприимчивых к возбудителю чумы, имеются и блохи [А.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2005]. Накапливаются научные данные, позволяющие прогнозировать реализацию вековых циклов эпизоотологической активности природных очагов чумы, аномально интенсивного течения эпизоотий, содержащих потенциальную опасность развития трудно контролируемых эпидемиологических событий в мире в целом и в России в частности. С учетом этих данных существенное обострение эпидемической обстановки по чуме следует ожидать в среднесрочной перспективе, т.е. во 2-3 десятилетии XXI века [В.И. Покровский и соавт., 2003]. Завоз чумы возможен из стран Ближнего и Дальнего зарубежья. Правильная организация противоэпидемических мероприятий может приостановить чуму как на этапе эпизоотии, так и на этапе бубонной формы среди людей [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. . Патогенез Входные ворота инфекции – кожа, слизистые оболочки глаз, рта, носоглотки, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. В воспалительный процесс вовлекаются подлежащие и окружающие ткани, которые пропитываются гнойно-геморрагическим экссудатом и некротизируются с последующим гнойным расплавлением. В случае преодоления лимфатического барьера возбудитель поступает в кровь, вызывая сепсис. Для септической формы чумы характерно образование септических очагов в легких (вторично-легочная чума), кишках (кишечная форма) и развитие инфекционно-токсического шока (ИТШ) и тромбогеморрагического синдрома (ТГС). Одновременно возможно поражение сердца (токсический миокардит), почек (нефрит), костного мозга и внутрисосудистый гемолиз. При капельновоздушном заражении геморрагически-некротические изменения происходят в слизистой оболочке трахеи, бронхов, в околотрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлах, альвеолярном эпителии (первично-легочная чума). Возникающая пневмония сопровождается выделением жидкой пенистокровянистой мокроты с огромным количеством чумных микробов. 88 Больной легочной чумой становится высокозаразным в отличие от больных кожной и бубонной формой чумы (до появления у них кашля). С появлением влажного кашля больной становится высококонтагиозным [Б.П. Богомолов, 2007; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Всеобщая восприимчивость людей к чумной инфекции свидетельствует о неспособности факторов естественной устойчивости эффективно противодействовать распространению и жизнедеятельности возбудителей чумы в организме человека. Возбудитель чумы очень легко преодолевает защитные барьеры (кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт) и быстро распространяется по всему организму, что обусловлено выработкой им фермента гиалуронидазы, увеличивающего проницаемость тканевых структур. Несколько дольше задерживаются возбудители чумы лишь в лимфатических узлах, где развивается бурно протекающий воспалительный процесс, характерный для бубонной чумы. Многие из лейкоцитов (лимфоциты, моноциты) поглощают чумные палочки, но фагоцитоз остается незавершенным, что обусловлено способностью возбудителя вырабатывать препятствующие фагоцитозу вещества - антифагины. Все изложенное позволяет понять причины быстрого проникновения чумных микробов в сосудистое русло. По данным Н.Н. Жукова-Вережникова, в патогенезе чумы различают 3 стадии: 1. Лимфогенный перенос возбудителя от мест проникновения до лимфатического барьера и размножение в регионарной группе лимфатических узлов с образованием чумного бубона. 2. Проникновение возбудителя в кровь (стадия бактериемии). 3. Распространение из крови через ретикулоэндотелиальный барьер и диссеминация по органам (стадия септицемии). Антитела имеют в борьбе с возбудителями чумы лишь вспомогательное значение, да и появляются они поздно. Важную роль в механизме болезнетворного действия возбудителей чумы играет их способность выделять при жизни и освобождать после гибели исключительно сильные токсины - ферменты. Чрезмерно большие количества таких ферментов оказывают вредоносное воздействие на организм больного: понижают свертываемость крови, вызывают кровоизлияния в различных органах и тканях, тромбообразование в капиллярах, нарушает микроциркуляцию и обмен веществ и развитие дегенеративных изменений в клетках печени, почек, селезенки и т.д. Главными являются так называемые летальные токсины, вызывающие свойственные чуме глубокие поражения сердечной мышцы и сосудов, а также надпочечников, что обусловливает развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, от которой и умирают больные даже в тех случаях, если возбудитель чумы поддается воздействию антибактериальных препаратов. В месте проникновения палочки чумы в организм на коже и слизистых оболочках изменения возникают редко - в 3-4% случаев образуется первичный аффект в виде пятна, язвы (кожная форма) или карбункула (бубонная форма). В большинстве случаев чумы, не лечённой антибиотиками, микроб проникает 89 дальше в регионарные лимфоузлы, в них интенсивно размножается, вызывая серозно-геморрагическое воспаление, вследствие чего они увеличиваются в размерах - появляется бубон с перифокальным воспалением. В связи с развитием выраженного некроза лимфатических узлов теряется их барьернофагоцитарная функция и микробы распространяются дальше по лимфатическим и кровеносным путям. Патологический процесс при чуме может с самого начала развиваться по типу сепсиса, не вызывая видимых изменений ни в месте проникновения, ни в регионарных лимфатических узлах (первично-септическая чума). Особенностью патогенеза первичной легочной чумы является проникновение возбудителя аэрогенным путем в альвеолы, где развивается воспалительный процесс с выраженным некротическим компонентом аналогично развивающемуся в первичных бубонах. Нарушается целостность стенок альвеол и возбудители проникают в кровь. Генерализация процесса наступает значительно быстрее, чем при бубонной форме. Быстрый и массивный прорыв микроорганизмов и их токсинов в кровь обусловливает быстро наступающую тяжелую интоксикацию. Одновременно с чумной пневмонией или вслед за ней возникают очаги воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей, а также регионарный лимфаденит. Процесс выздоровления обусловлен клеточными факторами иммунитета. Антитела вырабатываются медленно и в низких титрах. Известная со средневековья невосприимчивость переболевших чумой людей к повторному заражению (их широко привлекали для ухода за больными и уборки трупов) имеет ограниченный характер. Повторные случаи заболевания не являются редкостью и протекают не менее тяжело, чем первичные. В последнее время в связи с успешным применением современных методов лечения стали выявляться некоторые новые патогенетические особенности течения болезни, в частности ацикличность процесса со склонностью к рецидивам [Б.П. Богомолов, 2007; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период при чуме по международным карантинным правилам определен в 6 сут. Чаще всего он составляет 2-3 дня, но может сокращаться до 1 сут. (при массивной дозе заражения) или увеличиваться до 8-9 дней (у привитых против чумы или получающих профилактически антибактериальные препараты). С учетом этого и определена 9-дневная обсервация лиц, соприкасавшихся с больным чумой, трупом или с зараженными предметами. Болезнь начинается остро, иногда внезапно, с сильного озноба, сменяющегося жаром, быстрым подъемом температуры до 40°С. Больные жалуются на сильную головную боль, головокружение, резкую слабость, тошноту, иногда появляется рвота, боль в мышцах. Состояние многих возбужденное, больные говорливы, излишне подвижны, суетливы, возможны бред и галлюцинации. Иногда, напротив, апатичны. Кожные покровы лица гипере90 мированы, лицо одутловатое, глаза инъецированы, походка шатающаяся, речь невнятная, что бывало причиной диагностических ошибок, когда больных чумой в начальной стадии принимали за человека, находящегося в алкогольном опьянении. Вскоре черты лица заостряются, лицо становится осунувшимся. Под глазами появляются темные круги. Появляется цианоз лица. Облик больного выражает страдание, иногда страх, безнадежность, взгляд неподвижный «невидящий». Кожа горячая, сухая, с синюшным оттенком, иногда - с геморрагиями, что дало повод называть чуму «черной смертью». С нарастанием интоксикации появляются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: тахикардия (до 120-170 ударов в минуту), расширяются границы сердца, тоны становятся пониженной звучности. АД падает, появляются аритмии пульса; нарастает одышка, усиливается цианоз [Б.П. Богомолов, 2007; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. В связи с быстрым нарастанием интоксикации у больных нарушается сознание, возникает психомоторное возбуждение с бредом и галлюцинациями. Больные пытаются вскочить с постели и бежать. Подобное поведение сделало распространенным выражение «бежит как очумелый». При крайне тяжелой интоксикации лицо больных синеет, черты его заостряются. На лице застывает выражение страдания и ужаса – «маска чумы» (определение клиницистов прежних лет). В легких ослабленное или неизмененное дыхание. Язык утолщен, покрыт белым налетом, словно «натерт мелом», «смазан известкой», сухой с трещинами, возможен тремор языка. Слизистая ротоглотки гиперемирована, с мелкими кровоизлияниями. Миндалины увеличены, иногда изъязвлены. Рвота становится кровавой, вида кофейной гущи, стул жидкий, со слизью и кровью. Пульс частый, достигает 130-160 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. Нередко отмечается нарушение сердечного ритма. Артериальное давление резко снижается, иногда до 40-30 мм рт.ст. При малейшем напряжении у больных может развиться кардиальная астма с явлениями отека легких. Присоединяются явления острой дыхательной, а затем и полиорганной недостаточности. Печень и селезенка увеличены в размерах. В моче появляются белок, примесь крови; олигурия с последующей анурией. В периферической крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорена СОЭ. Количество эритроцитов и гемоглобина снижено. В моче обнаруживается значительное количество белка. Температура тела в течение 3-10 дней остается постоянной или ремиттирующей, а в дальнейшем снижается до субнормальных цифр. Развивается картина ИТШ. Количество лейкоцитов в крови чаще всего повышено до 20,025,0х109/л возможны кровотечения. Клиническое течение чумы отличается разнообразием форм. Помимо общетоксического синдрома, вскоре на первый план выходят те или иные ее проявления. Общепринятой классификацией чумы является классификация, предложенная Г.П. Рудневым. Он рассматривает клинику чумы с патогенетических и 91 эпидемиологических позиций, что важно для практики ведения больных чумой и проведения противоэпидемических мероприятий [Б.П. Богомолов, 2007; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Г.П. Руднев (1970) предложил следующую классификацию: А. Преимущественно локальные формы: кожная, бубонная, кожнобубонная. Б. Генерализованные формы (внутреннедиссеминированные): первичносептическая, вторично-септическая. В. Внешнедиссеминированные формы: первично-легочная, вторичнолегочная, кишечная. Клинические формы чумы в этой классификации расположены в порядке нарастания их эпидемиологического значения. Наиболее часто наблюдается бубонная форма, реже — септическая и легочная. Кишечная форма как самостоятельная большинством авторов отвергается. В различных вспышках в зависимости от эпидемиологических особенностей соотношение форм может меняться. При кожной форме развивается карбункул, как правило, сочетающийся с бубоном. На коже образуется пустула размером 1-2 см или фликтена (пузырек) большого размера с темно-красным содержимым, окруженная инфильтрированной зоной с гиперемией и отеком, резко болезненная. При вскрытии пустулы образуется язва с желтоватым плотным дном, покрывающаяся затем темным струпом. Язвы отличается болезненностью, медленным заживлением, существуют длительно и заживают с развитием рубцов. При всех формах чумы наблюдаются пустулезные высыпания. Для бубонной формы кардинальным признаком является бубон. Бубоны чаще бывают одиночными, реже — множественными. Самым ранним его признаком является сильная боль в месте локализации, заставляющая больного принимать вынужденное положение. Чаще всего встречаются паховые бубоны, реже подмышечные, еще реже - шейные и околоушные. Консистенция бубона сначала имеет хрящевую плотность, затем тестоватую, с участками флюктуации. Нарастание клинической симптоматики происходит до б-7-го дня болезни, затем начинается процесс выздоровления. Обратное развитие происходит медленно, с чередованием периодов улучшения и ухудшения. Исходы могут быть различными: полное рассасывание, гноевидное размягчение с изъязвлением и склерозированием, при котором бубон сохраняется неопределенно долгий срок. В прошлом летальность даже при бубонной форме чумы достигала 40-90%. В настоящее время при антибиотикотерапии больные при бубонной форме выздоравливают. Большую опасность представляет осложнение бубона вторичным чумным сепсисом и вторичной пневмонией. С развитием чумного сепсиса состояние больного резко ухудшается. Появляются геморрагическая сыпь, многочисленные кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения из желудка, кишечника и по92 чек. При нарастании интоксикации усиливаются явления острой сердечнососудистой недостаточности. Без лечения болезнь, как правило, заканчивается смертельным исходом. Первично-септическая форма чумы встречается редко (1-3% случаев). Изменений на коже при этой форме болезни не наблюдается. Болезнь сразу приобретает картину остроразвивающегося сепсиса с быстрым нарастанием токсикоза, возможным появлением менингоэнцефалита, развитием ТГС и скоротечным течением (1-3 дня). Заканчивается летальным исходом при явлениях ИТШ и комы. Вторично-септическая форма чумы - следствие бубонной формы, которая быстро переходит в сепсис с прогрессирующей бактериемией и интоксикацией. Для нее характерны вторичные очаги инфекции с выраженными проявлениями геморрагической септицемии. Эта форма отличается большой тяжестью течения и частыми летальными исходами. Первично-легочная форма чумы возникает при общении с больным вторично-легочной чумой при неосуществлении профилактических мер (запоздалая изоляция всех подозрительных на чуму больных). При этой форме инкубационный период сокращается до 1-3 дней, т.к. происходит вдыхание «облака чумной заразы» и массивное попадание микробов в легкие. Болезнь начинается внезапно, с резкого озноба и крутого подъема температуры до высоких цифр; больных беспокоят сильная головная боль, рвота. В первые сутки, иногда с захватом половины вторых суток, болезнь развивается без четких проявлений пневмонии. И только позже возникают характерная «режущая» боль в груди, сердцебиение, учащение пульса, одышка, боязнь глубокого вдоха, бред. Появляется кашель вначале сухой, чуть позднее с обильной мокротой, которая приобретает пенистый вид, становится жидкой, ржавой, иногда с примесью крови (в отличие от мокроты сибиреязвенных септических больных, кровь в которой легко свертывается). Физикальные данные скудные: дыхание ослаблено, редкие влажные хрипы, крепитация. Боль в груди усиливается с каждым часом, т.к. в воспалительный процесс вовлекается плевра. Смерть при отсутствии этиотропного лечения обычно наступает на 3-5й день при явлениях нарастающей дыхательной недостаточности и отека легких. Больной впадает в сопорозное состояние и умирает. Клиника вторичной легочной чумы напоминает картину поражения легких при первичной легочной чуме с той разницей, что ей предшествует развитие прогрессирующей бубонной формы, когда возникает гематогенная генерализация инфекции [Б.П. Богомолов, 2007]. При поражении кишечника возникают резкие боли в животе, болезненные тенезмы, обильный слизисто-кровянистый стул, многократная рвота. Тяжелое течение болезни является для чумы типичным. Вместе с тем были давно известны случаи, когда чума протекала довольно легко. Подобные заболевания получили название "малой", или "амбулаторной", чумы. Более легкое течение чумы наблюдается у лиц, заболевших ею повторно, а также у привитых противочумной вакциной. У привитых отмечаются удлинение 93 инкубационного периода до 8-10 дней, более постепенное развитие всех признаков болезни и меньшая их клиническая тяжесть. Некоторая часть больных могут даже переносить бубонную чуму на ногах. Все проявления такой "малой" чумы исчезают обычно в течение нескольких дней, и обычным исходом болезни является выздоровление. Однако иногда и у привитых даже относительно легкая вначале бубонная чума может принимать тяжелое течение. Более легкое течение из всех клинических форм чумы наблюдается также у лиц, которым по эпидемиологическим показаниям проводилась экстренная антибиотикопрофилактика болезни. Если заболевание развивалось, то течение его было довольно легким, а у некоторых из больных наблюдались "амбулаторные" или стертые формы. Имела свои особенности чума, наблюдавшаяся во Вьетнаме в 1967-1974 гг. в период американской интервенции. Там ежегодно заболевало чумой около 5000 человек, что составляло более 90% от мировой заболеваемости. Клиническое течение болезни было более легким. Инкубационный период в ряде случаев достигал 8 сут. Карбункул на месте укуса блохи появлялся редко. Преобладала бубонная форма. Редко регистрировались первичносептическая и первично-легочная формы. Среди осложнений бубонной чумы заслуживали особое внимание менингиты и менингоэнцефалиты (из цереброспинальной жидкости, имевшей характер серозного воспаления, выделялся возбудитель чумы), возникавшие нередко в период исчезновения бубонов, что создавало определенные трудности для диагностики. Раннее применение антибиотиков приводило к быстрому улучшению клинического течения болезни и улучшало прогноз. Летальность при этом колебалась от 2,3 до 6,5%. Если с появлением первых признаков болезни не проводили антибактериальную терапию (тетрациклин, стрептомицин, хлорамфеникол), то через 3-4 дня развивалась септическая или вторичная легочная чума со 100% летальностью. При начале лечения с момента развития этих осложнений летальность уже не снижалась ниже 50%. Во время чумы во Вьетнаме у 3,4% лиц, находившихся в контакте с больными чумой, возбудители были выделены из ротоглотки. Такая малосимптомная "фарингеальная" форма чумы или чумного носительства имеет огромное эпидемиологическое значение. Причина более легкого течения чумы во Вьетнаме не совсем ясна. Предполагают, что возможна некоторая потеря вирулентности возбудителя при пассаже от диких крыс через синантропных к человеку. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Для постановки диагноза значение имеет хорошо собранный эпидемический анамнез, сопоставление полученных данных которого с наблюдаемой клиникой позволяет заподозрить чуму [Б.П. Богомолов, 2007]. При постановке дифференциального диагноза необходимо учитывать следующие заболевания: туляремию, сап, чуму, банальные фурункулы и 94 карбункул, банальные пневмонии, сепсис, менингиты, рожу геморрагический гастроэнтерит, а иногда непроходимость кишечника и даже аппендицит [Г.П. Руднев, 1970]. Диагностика чумы должна строиться на основе всех клинико-эпидемиологических особенностей болезни и в зависимости от клинической формы и фазы ее. Полиморфизм проявлений начального периода болезни создает значительные трудности в постановке клинического диагноза, особенно в выявлении первых случаев. Во время эпидемий каждый лихорадящий больной, особенно с лимфаденитом и пневмонией, должен считаться подозрительным и подлежащим тщательному обследованию. Окончательный диагноз чумы ставится с помощью лабораторных методов исследования, суть которых сводится к выделению возбудителя болезни. Перечень нозологии, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, зависит от клинической формы заболевания. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Решающее значение в установлении диагноза чумы имеет бактериологический метод. С целью специфической диагностики исследуют пунктат бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, мочу, испражнения, СМЖ, секционный материал. Правила забора материала и его транспортировки строго регламентированы «Международными медикосанитарными правилами». Забор материала осуществляют с использованием специальной посуды, биксов, дезинфицирующих средств. Персонал работает в противочумных костюмах. Предварительное заключение дают на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму, метиленовым синим или обработанных специфической люминесцентной сывороткой. Обнаружение овоидных биполярных палочек с интенсивным окрашиванием по полюсам (биполярная окраска) позволяет предположить диагноз чумы в течение часа. Для окончательного подтверждения диагноза, выделения и идентификации культуры производят посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Через 12-14 ч появляется характерный рост в виде битого стекла («кружева») на агаре или «сталактиты» в бульоне. К агару добавляют стимуляторы роста и, если в материале много посторонней флоры, - слабые антисептики для ее подавления. Окончательная идентификация культуры требует 3-5 суток. Материал от больного доставляют с соблюдением всех мер безопасности. Помимо традиционных методов бактериологической и серологической диагностики, в трудных случаях проводят биопробы путем заражения лабораторных животных. Из серологических методов используют РНГА, РТПГА, ИФА и др. Важное значение имеет ПЦР-диагностика, результаты которой можно получить через 5-6 ч исследования. Обнаружение специфической ДНК чумного микроба подтверждает диагноз. В последующем продолжаются бактериологические исследования с целью выделения культуры возбудителя чумы. На основании результатов ПЦР проводят первичные противоэпидемические ме95 роприятия: после получения культуры I. pestis - они расширяются до масштаба карантинных мер [Б.П. Богомолов, 2007]. Предварительный диагноз можно поставить также по результатам серологического исследования материалов в РПГА, реакции нейтрализации антител (РНАТ), нейтрализации антигена (РНАГ), торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА). Однако серологический метод имеет второстепенное диагностическое значение. Биологическая проба осуществляется на морских свинках, лабораторных мышах. При отсутствии лабораторных животных - на грызунах, отловленных на месте. Животных заражают путем внутрибрюшинного, подкожного и накожного (втирание) введения зараженного материала. Гибель их наступает через 3-7 дней. При вскрытии в органах определяются характерные изменения, а при бактериологическом исследовании находят большое количество возбудителей чумы. В качестве ускоренного метода ориентировочной диагностики предложено обнаружение антигена чумного микроба в патологическом материале с помощью типовых сывороток. Аналогичные методы лабораторного выделения и идентификации возбудителя применяют для выявления эпизоотии чумы в природе. Для исследования берут материалы от грызунов и их трупов, а также блох. Картина крови при чуме характеризуется значительным лейкоцитозом, нейтрофилёзом со сдвигом формулы влево и увеличением СОЭ. В моче обнаруживают белок. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки кроме увеличения медиастинальных лимфатических узлов можно увидеть очаговую, лобулярную, реже псевдолобарную пневмонию, при тяжёлом течении — РДС. При наличии менингеальных знаков (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига) необходима спинномозговая пункция. В СМЖ чаще выявляют трёхзначный нейтрофильный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка и снижение уровня глюкозы. ЛЕЧЕНИЕ Режим постельный в течение лихорадочного периода. Специальная диета не предусмотрена. Целесообразно щадящее питание (стол А). Диета должна быть высококалорийной. Уход - тщательным, с соблюдением всех правил противоэпидемической защиты медицинского персонала. Начиная с 1946 г., при лечении больных чумой широко применяются антибиотики. Больные чумой и подозрительные на нее подлежат обязательной госпитализации и строгой изоляции. Ведущим направлением лечебной тактики является этиотропная терапия. Она должна начинаться немедленно, независимо от наличия этиологического подтвержденного диагноза (материал для исследования должен быть взят до начала лечения). Ее проводят в зависимости от формы заболевания и тяжести болезни. В зависимост от формы болезни антибиотики назначают в течение 7-14 дней. 96 Если лечение начинается не позднее 15 ч от начала заболевания легочной чумой, то больного удается спасти. Этиотропная терапия различных форм чумы включает в себя применение антибактериальных препаратов При изучении природных штаммов чумной бактерии на территории России не обнаружено резистентности к распространённым антимикробным препаратам. Этиотропное лечение проводят по утвержденным схемам (таблицы 7-9). Таблица 7 Схема применения антибактериальных препаратов при лечении бубонной формы чумы (Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009) Препарат Доксициклин Ципрофлоксацин Пефлоксацин Офлоксацин Гентамицин Амикацин Стрептомицин Тобрамицин Цефтриаксон Цефотаксим Цефтазидим Ампициллин/сульбактам Азтреонам Способ применения Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь В/м В/м В/м В/м В/м В/м В/м В/м В/м Разовая доза, г 0,2 0,5 0,4 0,4 0,16 0,5 0,5 0,1 2 2 2 2/1 2 Кратность применения в сутки 2 2 2 2 3 2 2 2 1 3-4 2 3 3 Продолжительность курса, сут 10 7-10 7-10 7-10 7 7 7 7 7 7-10 7-10 7-10 7-10 В тяжёлых случаях рекомендуют применение в течение первых четырёх дней болезни совместимых комбинаций антибактериальных средств в дозах, указанных в схемах. В последующие дни лечение продолжают одним препаратом. Первые 2-3 дня лекарства вводят парентерально, в последующем переходят на пероральный приём. Наряду со специфическим проводят патогенетическое лечение, направленное на борьбу с ацидозом, сердечно-сосудистой недостаточностью и ДН, нарушениями микроциркуляции, отёком мозга, геморрагическим синдромом. Дезинтоксикационная терапия заключается во внутривенных инфузиях коллоидных (реополиглюкин, плазма) и кристаллоидных растворов (глюкоза 5-10%, полиионные растворы) до 40-50 мл/кг в сутки. Применявшиеся ранее противочумная сыворотка, специфический гамма-глобулин в процессе наблюдения оказались неэффективными, и в настоящее время в практике их не применяют, не используют также чумной бактериофаг. 97 Таблица 8 Схема применения антибактериальных препаратов при лечении лёгочной и септической форм чумы (Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009) Препарат Способ применения Разовая доза, г Кратность Продолжиприменения в тельность курсутки са, сут Ципрофлоксацин* Пефлоксацин* Офлоксацин* Доксициклиин* Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь 0,75 0,8 0,4 0,2 на 1-й приём, затем по 0,1 2 2 2 2 10-14 10-14 10-14 10-14 Гентамицин Амикацин Стрептомицин Ципрофлоксацин Цефтриаксон Цефотаксим Цефтазидим Хлорамфеникол (левомицетина сукцинат натрия»**) В/м В/м В/м В/в В/м, в/в В/м, в/в В/м, в/в 0,16 0,5 0,5 0,2 2 3 2 3 3 3 2 2 3 3 10 10 10 7 7-10 10 10 В/м, в/в 25-35 мг/кг 3 7 *Существуют инъекционные формы препарата для парентерального введения. ** Применяется для лечения чумы с поражением ЦНС. При лечении больных чумой необходимо использовать средства патогенетической терапии. Показано введение дезинтоксикационных растворов (альбумин, реополиглюкин, кристаллоиды). Для улучшения микроциркуляции и мозгового кровотока рекомендуется использовать трентал (пентоксифиллин, агопурин, пентамер) в сочетании с солкосерилом (актовегин), пикамилон [Б.П. Богомолов, 2007]. Можно рекомендовать внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина, повышающего иммунологическую устойчивость организма, а также применение солей лития (лучше оксибутират лития), оказывающих нормализующее воздействие на клеточную мембрану и течение биологических процессов в самой клетке, участвующих и иммунных, гемостатических и адаптационных реакциях организма, обладающих ноотропными свойствами. Успешность лечения больного чумой во многом зависит от его своевременности. Специфическая терапия должна быть начата при первом подозрении на чуму до получения бактериологического подтверждения 98 При развертывании клиники ИТШ и ТГС проводят интенсивную патогенетическую терапию. При нагноении бубонов показано их вскрытие и назначение антибиотиков. Таблица 9 Схемы применения комбинаций антибактериальных препаратов при лечении лёгочной и септической форм чумы (Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009) Препарат Кратность ПродолжиПрименения тельность В сутки курса, сут 2 10 Способ применения В/м, в/в Разовая доза, г 1+0,5 В/м, в/в 1+0,08 2 10 Цефтриаксон + рифампицин В/в, внутрь 1+0,3 2 10 Ципрофлоксацин* + рифампицин Ципрофлоксацин + стрептомицин (или амикацин) Ципрофлоксацин + Гентамицин Ципрофлоксацин* + цефтриаксон Рифампицин + гентамицин Внутрь, внутрь 0,5+0,3 2 10 Внутрь, в/в, в/м 0,5+0,5 2 10 Внутрь, в/в, в/м 0,5+0,08 2 10 В/в, в/в, в/м 0,1-0,2+1 2 10 Внутрь, в/в, в/м 0,3+0,08 2 10 Цефтриаксон + стрептомицин (или амикацин) Цефтриаксон + гентамицин Рифампицин + стрептомицин Внутрь, в/в, в/м 0,3+0,5 2 10 (или амикацин) * Существуют инъекционные формы препарата для парентерального введения. Больных выписывают после полного выздоровления (при бубонной форме не ранее 4-й недели, при лёгочной — не ранее 6-й недели со дня клинического выздоровления) и трёхкратного отрицательного результата, полученного после посева пунктата бубона, мокроты или крови, который проводят на 2-й, 4-й, 6-й дни после прекращения лечения. После выписки осуществляют медицинское наблюдение в течение 3 месяцев. Пример формулировки диагноза А20.0. Чума, бубонная форма. Осложнение: менингит. Тяжёлое течение. Все больные с подозрением на чуму подлежат экстренной госпитализации на специальном транспорте в инфекционный стационар, в отдельный бокс с соблюдением всех противоэпидемических мер. Персонал, ухаживающий за больными чумой, должен носить защитный противочумный костюм. Предметы быта в палате, выделения больного подлежат дезинфекции. 99 МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Неспецифические • Эпидемиологический надзор за природными очагами чумы. • Сокращение численности грызунов, проведение дератизации и дезинсекции. • Постоянное наблюдение за населением, находящимся в зоне риска заражения. • Подготовка медицинских учреждений и медицинского персонала к работе с больными чумой, проведение информационно-разъяснительной работы среди населения. • Предупреждение завоза возбудителя из других стран. Меры, которые необходимо принять, изложены в «Международных медико-санитарных правилах» и «Правилах по санитарной охране территории». Специфические Специфическая профилактика заключается в ежегодной иммунизации живой противочумной вакциной лиц, проживающих в эпизоотологических очагах или выезжающих туда. Людям, соприкасающимся с больными чумой, их вещами, трупами животных, проводят экстренную химиопрофилактику (табл. 10). Таблица 10 Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике чумы (Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009) Ципрофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Доксициклин Рифампицин Рифампицин + ампициллин Рифампицин + ципрофлоксацин Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь 0,5 0,2 0,4 0,2 0,3 0,3 + 1,0 0,3 + 0,25 2 2 2 1 2 1 +2 1 Продолжительность 5 курса, 5 сут 5 7 7 7 5 Рифампицин + офлоксацин Внутрь 0,3 + 0,2 1 5 Рифампицин + пефлоксацин Гентамицин Внутрь В/м 0,3 + 0,4 0,08 1 3 5 5 Препарат Способ применения Разовая доза, г Кратность применения в сутки Амикацин В/м 0,5 2 5 Стрептомицин В/м 0,5 2 5 Цефтриаксон В/м 1 1 5 Цефотаксим В/м 1 2 7 Цефтазидим В/м 1 2 7 100 При чуме предупредительные мероприятия строят по определенной системе, предусматривающей предупреждение заболеваний людей и возникновения вспышек в природных очагах; предупреждение заражения лиц, работающих с заразным или подозрительным на зараженность чумой материалом, предупреждение заноса чумы на территорию страны раны из-за рубежа. Система мероприятий против заноса и распространения чумы, включающая меры по санитарной охране территории страны от заноса и распространения особо опасных инфекций, предусмотрена существующими правилами по предупреждению карантинных инфекций и специальными приказами. Профилактика чумы сводится к оздоровлению природных очагов чумы. Н.И. Калабухов показал, что если количество грызунов не превышает 10 особей на один гектар площади, то данная местность не опасна по чуме. Наблюдение за состоянием природных очагов чумы ведется планово и систематически региональными противочумными станциями. Они же проводят весь объем методической работы по профилактике чумы в эндемических очагах. По эпидемическим показаниям лицам, относящимся к группам риска по возможности заражения чумой, проводят плановую вакцинацию живой противочумной вакциной. Продолжительность поствакцинального иммунитета до года (чаще 6 мес) [Б.П. Богомолов, 2007]. Показаниями к проведению профилактической иммунизации населения являются эпизоотия чумы среди грызунов, выявление больных чумой домашних животных и возможность завоза инфекции больным человеком. В зависимости от эпидемической обстановки вакцинация проводится на строго определенной территории всему населению (поголовно) и выборочно особо угрожаемым контингентам - лицам, имеющим постоянную или временную связь с территориями, где наблюдается эпизоотия (животноводы, охотники, агрономы, заготовители, геологи и др.). Вакцинируют ежегодно сотрудников противочумных институтов. В РФ используют чумную живую сухую вакцину, вводимую в/кожно или подкожно, а также чумную живую пероральную вакцину (С.Г. Пак и соавт., 2008) из штамма EV. Препарат обеспечивает удовлетворительную защиту (А.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2005). В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Контактных с больным чумой изолируют в течение 6 дней (срок карантина) или проводят экстренную профилактику антибиотиками (стрептомицин, рифампицин и др.). Персонал, работающий с больными чумой и лицами, находившимися в контакте с больным до установления диагноза чумы, должен получать профилактическое лечение: доксициклин по 0,1 г 2 раза в день или стрептомицин по 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки на протяжении всего периода изоляции. 101 Приложения Приложение 1 Приложение 2 102 Приложение 2 103 Приложение 3 (Чума) 104 Приложение 4. Чума, бубонная форма 105 Приложение 5 (Чума, бубонная форма) 106 ЛИТЕРАТУРА: 1.Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. / Б.П. Богомолов. - М.: Ньюдиамед; 2007. 653 с. 2.Башенин В.А. Курс частной эпидемиологии. / В.А Башенин. - Медгиз, 1955. – 556 с. 3. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека. / Б.Л. Черкасский. М.: «Медицинская газета», 1994. – 617 с. 4. Зуева, А.П., Яфаров Р.Х. Эпидемиология: Учебник. / А.П. Зуева, Р.Х. Яфаров. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. – 752 с. 5. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 816 с. 6. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии: учеб. пособие – Изд. 2-е, перераб. и доп. / под ред. проф. В.И. Лучшева, проф. С.Н. Жарова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 541 с. 7. Инфекционные болезни: Справочник / С.Г. Пак, Б.К. Данилкин, Е.В. Волчкова, М.Н. Аленов. – ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 368 с. 8. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.А. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. -(Серия «Национальные руководства). 9. Лекции по инфекционным болезням / Академик РАМН, проф. Н.Д. Ющук, чл. – корр. РАЕН, проф. Ю.Я. Венгеров. В двух томах. Том 1. – 2 изд., перераб. и доп. – М.: ВУНМЦ, 1999. – 454 с. 10. Николаев Н.И. Чума (клиника, диагностика, лечение и профилактика). / Н.И. Николаев. – М.: Медицина, 1968. – 240 с. 11. Эпидемия чумы в Манжурии в 1910-1911 гг. (героический подвиг русских и французских врачей в борьбе с ней) / Под ред. чл.-корр. АМН СССР, проф. П.Н. Бургасова // И.Л. Мартиневский и Г.Г. Молляре. – М.: «МЕДИЦИНА». – 1971. – 216 с. 107 БЕШЕНСТВО Бешенство, или водобоязнь, - острое вирусное заболевание, передающееся через укусы инфицированных животных, характеризующееся поражением центральной нервной системы, развитием тяжелого энцефалита, прогрессирующей стадией параличей и летальным исходом. По МКБ-10 различают: А82. – Бешенство; А82.0 – Лесное бешенство; А82.1 – Городское бешенство; А82.9 – Бешенство неуточнённое. Стандартное определение случая бешенства (Центр контроля за заболеваниями, США) Клинический критерий: Острый энцефаломиелит, чаще всего ведущий к коме или смерти в течение 10 дней от момента появления клинических симптомов. Лабораторные критерии: Обнаружение вирусных антигенов с помощью флюоресцирующих антител (в ткани мозга или нервов, окружающих волосяные фолликулы на затылке); Выделение вируса бешенства в клеточной культуре или при заражении лабораторных животных из слюны, цереброспинальной жидкости или ткани центральной нервной систем, или Обнаружение вируснейтрализующих антител в титре 1:5 и выше (получение эффекта полной нейтрализации) в сыворотке или цереброспинальной жидкости, при условии, что больной ранее не был вакцинирован. Классификация случая Подтвержденный – клинически похожее заболевание, при лабораторном подтверждении [А.П. Зуева, Р.Ф. Яфаев, 2005]. Бешенство вызывается нейротропным фильтрующимся вирусом, относится к антропозоонозам. Болеют им преимущественно животные, передается человеку при укусе и ослюнении больными животными, чаще всего собаками. 108 Бешенство является заболеванием, возникшим в далекие времена существования в природе предков современных собак и других плотоядных животных. Древние врачи Востока уже 3000 лет до нашей эры описали заболевание, напоминающее бешенство и поражение человека и собак [М.А. Селимов, 1963]. Самое раннее официальное упоминание о бешенстве найдено в Кодексе законов Эшнунны Древнего Востока за 23 столетия до нашей эры. В том же Кодексе законов написано: «Если собака взбесилась, власти должны установить ее владельца; если она не содержалась на привязи, укусила человека и вызвала смерть, владелец собаки обязан уплатить известную сумму серебра»[Sellers,1954: цит. по М.А Селимову, 1963]. ЛУИ ПАСТЕР Рис. 11. 1821-1895) 109 Заболевание бешенством животных подробно было описано за 500 лет до нашей эры Демокритом и за 322 года Аристотелем. По Плутарху бешенство появилось в Италии за 100 лет до нашей эры. В трудах этих ученых указывалось на значение укусов бешеных собак в передаче болезни здоровым собакам и некоторым другим животным. Древние греки полагали, что причиной бешенства является особый червячок, селящийся под языком. Отсюда и греческое название бешенства – Lyssa [М.А. Селимов, 1978] Со времен средних веков остались описания многочисленных эпидемий бешенства, наблюдавшихся, главным образом, в странах Европы. Начиная с XVIII века, появляется интерес к изучению возбудителя бешенства. В России Данила Самойлович (1780) высказал твердое убеждение, что бешенство является заразным заболеванием и опровергает мнение о возможности спонтанного возникновения этого заболевания. В 1804 году Цинке подтверждает заразительность слюны бешеной собаки и в условиях эксперимента показывает передачу инфекции другим животным [М.А. Селимов, 1963]. Эти первые эксперименты позволили сделать практические предложения по ликвидации заболеваемости. В 1826 году бешенство было впервые ликвидировано в Скандинавских странах. Научное обоснование учение о заболеваемости бешенством получило только в конце XVIII века и в начале XIX века, когда были проведены многочисленные эксперименты на животных. Особенно большое значение имели опыты по заражению здоровых собак слюной и веществом мозга бешеной собаки. Блестящая эра открытий в области бешенства связана с именем великого французского ученого Луи Пастера. Только Пастеру и его ученикам удалось внести ясность в учение о бешенстве. В 1881 году Пастер установил, что вирус бешенства локализуется преимущественно в центральной нервной системе. Он первый применил способ заражения животных путем введения слюны с вирусом бешенства под твердую мозговую оболочку. Кроме того, Пастер разработал методику, которая дала возможность получить новый тип вируса бешенства - фиксированный или лабораторный вирус, обладающий свойствами, которые отличаются от свойств уличного вируса бешенства. Наконец, он предложил научно обоснованный способ предохранения людей и животных от бешенства, который дал блестящий результат. Так, 19 мая 1884 г. на заседании Парижской академии наук Луи Пастер сообщил о результатах успешной вакцинации собак против бешенства. 6 июля 1885 года к Пастеру обращаются трое укушенных одной собакой: Федор Ван, Жозев Мейстер и его мать. Особенно тяжелым и безнадежным было состояние Жозефа Мейстера, укушенного в руки и ноги. Несмотря на возражения своих помощников и собственные колебания Пастер соглашается на первое применение антирабической вакцины человеку. Таким образом, 110 Жозеф Мейстер оказывается первым человеком, спасенным от смерти с помощью антирабических прививок. Весть об открытии Пастера разнеслась по всему миру. В Париж за антирабическими прививками стекались обреченные на гибель, тяжело укушенные из многих стран мира. Среди пациентов Пастера больше всего было французов. Второе место тогда занимали русские, укушенные в основном бешеными волками. Луи Пастер привил 75 русских граждан. Жизнь была спасена 72 пострадавшим. Таким образом, первые предварительные результаты антирабических прививок были блестящим. 6 июля 1885 года вошло в историю как дата одного из самых крупных открытий в области медицины. Луи Пастер был признан величайшим избавителем от смерти многих тысяч человеческих жизней. Сама идея антирабических прививок до сих пор остается одной из наиболее волнующих страниц медицинской науки. В ноябре 1885 года в Париже была открыта 1-я антирабическая станция. 2-й в мире была Одесская пастеровская станция, которую основал 11 июня 1886 года И.И. Мечников. Отделением антирабических прививок руководил Н.Ф. Гамалея. В 1886 году были открыты еще 4 станции – Петербургская, Московская, Варшавская и Самарская [М.А. Селимов, 1963]. С тех пор открытия Пастера явились фундаментом, на основе которого по всему миру развернулись широкие и разносторонние исследований по борьбе с бешенством. Конец XIX века знаменуется открытием специфических протоплазменных включений, приоритет в открытии которых принадлежит румынскому рабиологу Виктору Бабешу (1887). Несколько позже, в 1903 году, их описывает Негри [М.А. Селимов, 1963]. В последние полвека мир стал свидетелем ликвидации бешенства во многих районах нашей страны и в ряде зарубежных стран. В бывшем СССР заболеваемость гидрофобией была ликвидирована к 1960 году в Прибалтике, в Москве и Московской области, в Ленинградской, Калининской, Ивановской областях и Приморском крае. За рубежом заболеваемость бешенством среди людей и животных ликвидирована в Венгрии, Польше, Болгарии, Японии, Канаде и др. странах. За последние годы ситуация по бешенству в РФ заметно ухудшилась. С 1995 года отмечается отчетливая тенденция роста числа случаев болезни среди животных – с 858 случаев в 1995 г. до 3135 случаев в 2002 с одновременным возрастанием числа случаев бешенства, как среди диких, так и домашних животных. Таким образом, возросла угроза заноса бешенства в Иркутскую область, которая считается благополучной по этой инфекции на протяжении последних 30 лет. Повсеместно снизился контроль за ввозом на территорию области собак и кошек, нарушаются правила содержания домашних животных, в недостаточном объеме проводится отлов и уничтожение бродячих собак и кошек. Возможен занос инфекции в результате миграции диких животных из соседних регионов, на территории которых зафиксированы активные природные очаги. В 1993 году в Иркутске был зарегистрирован случай подозрения на бешенство у кошки, который в дальнейшем не подтвер111 дился. В 2003 году в Иркутске выделен вирус группы бешенства от летучей мыши, нанесшей укусы человеку [А.Д. Ботвинкин и соавт., 2003]. За последние годы существенно изменилась и численность, и породный состав собак, содержащихся в условиях города. Вместе с тем проведенный анализ показал, население недостаточно информировано о степени опасности различных видов животных и степени риска. ЭТИОЛОГИЯ Вирус бешенства (Mononegavirales, Rhabdoviridae, Lyssavirus) единственный из царства вирусов, который поражает всех теплокровных животных, в т.ч. и человека, в глобальном масштабе с летальностью 100%. Возбудитель бешенства относится к семейству Rhabdoviridae, роду Lyssavirus (Lyssa - водобоязнь, одно из древнейших названий бешенства). Существование вируса за счет различных животных и на различных территориях привело к тому, что он оказался неоднороден: у отдельных представителей имеются различия по вирулентности, по характеру вызываемого инфекционного процесса и патолого-анатомических изменений. В антигенном отношении популяция вируса более или менее однотипна, хотя некоторые различия у разных вирусов теперь обнаружены. В частности, оказалось, что пастеровский вакцинный фиксированный штамм (РУ-11) по антигенной структуре полноценнее, универсальнее многих штаммов, выделяемых сейчас от человека и животных. Различают следующие варианты вируса бешенства. Типичный (уличный) вирус бешенства, в популяции которого обнаружены в свою очередь определенные различия. В частности, лисьи штаммы отличаются по патогенности. Патолого-анатомические изменения в мозгу при бешенстве, которое вызывается укусом лисицы, отличаются тем, что тельца Бабеша—Негри встречаются существенно реже, изменения в ЦНС носят более диффузный характер в виде очень мелких бесструктурных плазматических включений. Вирус африканского собачьего бешенства. Этот вирус слабопатогенен для лабораторных животных. Заболевания людей, вызванные этим вирусом, или не встречаются вовсе, или они чрезвычайно редки. Вирус дикования — болезни собак и песцов в северных тундровых районах. Человек болеет очень редко — описано заболевание одной девочки на Аляске. Имеются наблюдения о развитии в результате лабораторного заражения медленной нейроинфекции, закончившейся смертью. Вирус американского бешенства летучих мышей — наиболее существенно отличающийся от основного вируса типичного бешенства. Среди вирусов, выделяемых от летучих мышей, встречается несколько разновидностей. По современным представлениям все названные вирусы относятся к одному виду — вирусу бешенства [А.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2005]. 112 Род Lyssavirus объединяет 7 геномов и 4 неклассифицированных вируса. 1-й генотип включает вирусы классического бешенства, обозначенные как штаммы уличного (дикого) вируса бешенства, выделенные от наземных млекопитающих, насекомоядных, плотоядных и кровососущих летучих мышей, а также фиксированные (вакцинные) вирусы бешенства. Эти вирусы широко распространены в Европе, Азии, Северной и Южной Америке, а также в Африке. 2-й генотип (Лагос-Бат) включает вирусы, выделенные от плодоядных летучих мышей, собак и кошек в Центральной и Южной Африке. Информации о патогенности этих вирусов для человека нет. 3-й генотип (Мокола) выделен от землероек, человека, собак и кошек в Центральной и Южной Африке. 4-й генотип (Дувенхаге) выделен от человека, укушенного летучей мышью, и летучих мышей в Южной Африке и Зимбабве. 5-й генотип (лиссавирус европейских летучих мышей 1-го типа) циркулирует в Европе, в т. ч. в европейской части России. Вирус был выделен от 11-летней девочки, укушенной в губу летучей мышью. 6-й генотип (лиссавирус европейских летучих мышей 2-го типа) циркулирует в Европе. Выделен также от человека в Финляндии и Шотландии. 7-й генотип (лиссавирус австралийских летучих мышей) выделен также от 2 человек. Все лиссавирусы, кроме Лагос-Бат, вызывают у людей летальные энцефалиты, клинически неотличимые (за исключением вируса Мокола). Секвенирование N и G-белков лиссавирусов позволило определить генотип и различные варианты в рамках одного генотипа. Глобальный характер распространения рабической инфекции привели к формированию большого разнообразия вариантов ВБ (вируса бешенства): бешенство лис, собак, «арктическое бешенство», бешенство скунсов, енотов, койотов, мангуст, летучих мышей (паралитическое бешенство) и другие, а также их географические субварианты. Важно подчеркнуть, что современные вакцины, приготовленные из штаммов ВБ (вирус бешенства), в антигенном отношении полностью покрывают большое разнообразие вариантов ВБ, циркулирующих на пяти континентах, но и являются эффективными по отношению к вирусам других генотипов, входящих в первую филогенетическую группу (4, 5, 6 и 7-й генотипы). Современные антирабические вакцины неэффективны только для лиссавирусов 2-го и 3-го генотипов (Лагос-Бат и Мокола) [Д.К. Львов, 2008]. Вирус бешенства во внешней среде обладает достаточно выраженной устойчивостью (устойчив к низким температурам и хорошо сохраняется в высушенном состоянии). В выделениях летучих мышей он сохраняется длительное время даже после высыхания и превращения в пыль. Вирус содержит РНК, ассоциированную с белками полимеразно-транскриптазного комплекса. 113 Капсид построен по спиральному типу. Вирус имеет размеры 100-150 нм. Чувствителен к действию солнечного света и особенно ультрафиолетовых лучей, что используется (может использоваться) для инактивации вируса в искусственных условиях. Кипячение убивает его в течение 2 минут. Хлорами, лизол и др. дезосредства быстро обезвреживают инфицированные предметы. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Бешенство распространено практически по всему миру, за исключением Австралии, Океании и Антарктиды. Ежегодно в мире от бешенства погибают от 40 до 70 тыс. человек. Наиболее неблагополучны такие регионы, как Азия, Африка и Латинская Америка. По данным ВОЗ, бешенство по наносимому экономическому ущербу занимает пятое место среди инфекционных болезней. В последние годы в мире наблюдают активизацию очагов этой инфекции, что неизбежно ведет к увеличению числа заболевших людей. В России ежегодно регистрируется до 30 случаев этого заболевания [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Бешенство относится к природно-очаговым зоонозным инфекциям, однако могут формироваться очаги в населенных пунктах, за счет которых вирус бешенства может сохраняться долгое время. Восприимчивость к бешенству не является всеобщей. Развитие бешенства у инфицированного зависит от того, содержится ли во время укуса в слюне животного вирус бешенства и попал ли он в результате укуса или ослюнения к человеку. Есть данные, что заболевают только 12-30% людей, укушенных животными с доказанным бешенством и не привитых антирабической вакциной. Согласно современным данным, почти 50% собак с доказанным бешенством не выделяют вирус со слюной. Несмотря на это, особая тяжесть исхода этой инфекции (100% летальность) диктует необходимость обязательного проведения (согласно действующей инструкции) всего комплекса лечебнопрофилактических мероприятий в тех случаях, когда зафиксирован факт нанесения укусов или ослюнения больным животным Основной резервуар бешенства в природе — дикие млекопитающие, различные в разных регионах мира. Выделяют две эпидемические формы заболевания: • городское бешенство (антропургические очаги), основной резервуар — домашние собаки и кошки; • лесное бешенство, резервуар — различные дикие животные. Вирус патогенен для очень многих видов млекопитающих — как диких, так и домашних животных. Бешенством болеют волки, шакалы, лисицы, енотовидные собаки, кошки, крупный рогатый скот и т. д.. Однако ведущее место занимают волки, лисицы (90%), шакалы, енотовидные собаки, собаки, и другие виды собачьих. Это объясняется тем, что для них характерно стадное (постоянное или эпизодическое) состояние, а во-вторых, внутривидовые от- 114 ношения сопровождаются нередко драками и покусами [М.А Селимов, 1978; А.Д. Ботвинкин, 1992]. Человек может встретиться с источником инфекции, как в городе, так и на природе, заражение происходит при укусе больным животным, а также при ослюнении кожи (если есть микротравмы) и слизистых оболочек. Неповреждённые слизистые оболочки проницаемы для вируса бешенства, а неповреждённая кожа — нет. В связи с интенсивной циркуляцией вируса в эпизоотические очаги всё чаще вовлекаются дикие животные других семейств. В последние годы зарегистрированы случаи бешенства у барсуков, хорьков, куниц, бобров, лосей, рысей, диких кошек, серых крыс, домовых мышей. Выявлены случаи заболевания белки, хомяка, ондатры, нутрии, медведя. Домашние животные обычно заражаются бешенством от диких животных. В районах крайнего Севера – основной хозяин вируса – песец. Для эпизоотий арктического бешенства чрезвычайно характерна периодичность, обусловленная циклическими изменениями тундровых биоценозов. Обычно эпизоотии возникают через каждые 3-4 года в периоды высокой численности песцов. Особенностью бешенства в Субарктике является его осенне-зимняя сезонность: число заболеваний возрастает с установлением холодов и усиления миграции песцов [И.Я. Егорова и соавт., 2000]. Передача вируса возможна также при укусе летучими мышамивампирами (чаще это происходит в Мексике, Аргентине и Центральной Америке), в последнее время зарегистрированы случаи бешенства после укусов насекомоядных летучих мышей в США, Европе, Австралии, Африке, Индии, в России (Белгородская и Иркутская области), на Украине. Доказана возможность аэрогенного заражения (заражение спелеологов; случай лабораторного заражения в результате аварии и др.). Описаны случаи передачи бешенства от донора к реципиенту через инфицированный трансплантат роговицы. В 2004 г. впервые сообщено о возможности передачи этого заболевания при пересадке солидных органов: от энцефалита неизвестной этиологии умерли реципиенты почек, печени и сегмента артерии, полученных от одного и того же донора. От человека человеку бешенство не передаётся, однако при работе с больными людьми или животными необходимо соблюдать меры предосторожности, использовать защитную одежду (халат, шапочку, перчатки, очки и др.) и проводить дезинфекцию инструментария, оборудования, помещения [К.Д. Львов, 2008]. После проникновения в организм укушенного животного (со слюной в рану) возбудитель медленно перемещается по нервным стволам, периневральному пространству чувствительных нервов в ЦНС, где происходит его накопление и, как следствие, развитие энцефалит. Затем наступает центробежное движение вирусов вдоль нервных стволов, в частности, в слюнные железы, где он интенсивно размножается в эпителиальных клетках. Анализ данных в зависимости от места и источника выделения штаммов позволяет сделать вывод: на конкретной территории доминирует один анти115 генный вариант, хотя возможна одновременная циркуляция двух и более вариантов, а также замена одного доминирующего варианта другим. Например, в середине 80-х годов в Омской области наблюдали увеличение частоты встреч варианта 3 с последующим его исчезновением. Большая часть вариантов вируса географически локализована и удается проследить их непрерывную циркуляцию в пределах этой территории до 10 и более лет [А.Д. Ботвинкин, 1992]. Самым опасным инфекционным заболеванием в Китае признано бешенство Инкубационный период У животных продолжается от 10 дней до нескольких месяцев, причем клинические симптомы болезни начинают проявляться уже после проникновения вируса в слюнные железы. У собачьих видов вирус в слюне появляется, как правило, не раньше, чем за 5 дней до развития симптомов болезни, особенно много его бывает за 2—3 дня до заболевания. Болезнь практически всегда смертельна и редко длится более 5 дней, таким образом, животное заразно примерно 10 последних дней жизни. У волка вирус в слюне обнаруживается в 90—100%, у лисиц в 75—87%, у собак в 75%, а у коров - только в 45—47%. Слюна собачьих видов животных содержит в большой концентрации фермент гиалуронидазу , что обеспечивает более эффективное проникновение вируса в ткани, в том числе в нервную. Рис. 12. Рваные раны после нападения волка У заболевших бешенством животных развивается агрессивность. Непровоцированное нападение выражено у собачьих видов, а также у кошек и свиней; у травоядных животных агрессивность, как правило, не отмечается. Человек заражается от больных бешенством животных — при укусах, при обильном ослюнении, если при этом имеются нарушения целостности поверхности кожных и слизистых покровов (Рис. 12). 116 Инфекционный процесс у человека не имеет каких-либо принципиальных отличий от его развития у животных. Инкубационный период варьирует от 6—7 сут. до 6 лет, но описаны примеры инкубационного периода продолжительностью 10, 11, 13 и 19,5 года. Средний инкубационный период при бешенстве составляет 1—3 мес. Длительность его зависит от продолжительности репликации вируса в воротах инфекции, места и тяжести укусов, количества попавшего в рану вируса, свойств вируса, количества нервных окончаний на месте укуса, а также структуры популяции штамма вируса [М.А. Селимов, 1978; Д.К. Львов, 2008]. Наиболее опасными бывают укусы в голову, шею и кисти рук, при такой локализации укуса и особенно, если поражения значительны, инкубация самая короткая (всего несколько дней — от 10 дней и более). При поражении нижних конечностей, особенно при незначительных укусах или при ослюнении, инкубационный период может затянуться до нескольких месяцев. У человека вирус также может появиться в слюне, однако концентрация невелика, да и явления агрессивности чаще всего отсутствуют. Все это определяет практическую безопасность больного как возможного источника инфекции. До недавнего времени бешенство домашних животных (прежде всего собак) было решающим фактором в распространении бешенства среди людей. После ряда энергичных мер (отлов бездомных, бродячих собак, учет и профилактическая вакцинация собак и ряд других мероприятий) распространение бешенства в населенных пунктах (городах) в большинстве мест потеряло свое значение. В послевоенные годы резко уменьшилась популяция волков. Однако в результате уничтожения волчьей популяции в европейской части СССР (РФ), в других европейских странах и в Северной Америке интенсивно начали размножаться лисицы, а также особенно восприимчивые к вирусу бешенства енотовидные собаки. В результате в современный период циркуляция вируса среди диких животных обеспечивается в основном (или целиком) природными очагами. В сельской местности от диких животных возможно заражение различных домашних животных, в том числе собак, но большинство зараженных домашних животных становятся своеобразным эпизоотическим тупиком: дальнейшее развитие эпизоотии за счет перемещения вируса от одного домашнего животного к другому или не происходит, или встречается очень редко (исключение — бешенство собак). Хотя сейчас ведущее значение имеют природные очаги, заражение человека происходит не столько от диких животных, встреча с которыми крайне редка, сколько от собак, в меньшей степени кошек. До сих пор за счет бездомных или находящихся не на строгом домашнем, комнатном содержании собак и кошек происходит до 86—88% всех заражений людей бешенством. Исходя из вышесказанного, собаки и в какой-то 117 степени кошки, потеряв значение как резервуар вируса, сохранили опасность для человека. На Американском континенте, особенно в жарких зонах (тропики, субтропики) для сохранения и распространения вируса бешенства в природе существенное значение имеют рукокрылые — вампиры и насекомоядные летучие мыши, обитающие огромными колониями в пещерах. Среди летучих мышей инфекция возможна за счет взаимных укусов. Допускается (доказано экспериментально) заражение воздушно-пылевым путем [Б.Л. Черкасский, 1985: А.Д. Ботвинкин, 1992]. Восприимчивость Имеются наблюдения, что не каждый человек, покусанный бешеным животным, заболевает бешенством [В.И. Покровский и соавт.,2003] Считается, что среди нелеченых пострадавших от заведомо бешеных собак заболевают примерно 30%, среди покушенных волком — 45% [М. А. Селимов, 1978]. Очевидно, что это зависит от особенностей индивидуальной восприимчивости и вирулентности возбудителя. Но имеется третий фактор — инфицирующая доза. Между вероятностью развития болезни и степенью нанесенной травмы имеется прямая зависимость: чем массивнее, тяжелее укусы, тем опасность развития бешенства выше. В этом, скорее, прямое следствие различий в количестве внесенного в организм возбудителя. По значимости локализации укуса для возможного развития бешенства проявляется следующая последовательность: укусы в голову (6,2% укусов — бешенство у 24,9%), укусы в кисти рук (28,3% и 14%), менее опасны укусы в ноги (22,8% и 15,7%) и другие локализации укуса (28,3% и 14%). Кисти и пальцы рук более всего снабжены чувствительными окончаниями — это и сказывается на опасности развития бешенства при их повреждении. При укусах в голову особенно важно обеспечить своевременное и полноценное лечение пострадавших. Считается, что дети более восприимчивы к вирусу бешенства по сравнению с взрослыми, хотя это нуждается в серьезной эпидемиологической проверке. Заболеваемость бешенством в стране невысокая, однако, обращаемость в связи с укусами домашних и диких животных составляет примерно 120140 на 100 тыс. населения в год [Б.Л. Черкасский, 1979]. Обращаемость населения за медицинской помощью в общем своевременная, однако, в сельской местности чаще она запаздывает. Наблюдаются случаи заболевания бешенством и из-за отсутствия лечения. Природные очаги активизируются каждые 3-4 года. Заболеваемость мужчин составляет примерно 75%. Более всего заражаются люди таких профессий, как ветеринары, охотоведы, сельские жители [А.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2005]. Дети до 14 лет болеют чаще, чем взрослые. 118 В настоящее время отсутствуют достоверные сведения о случаях заражения бешенством здорового человека от больного в естественных условиях. Вместе с тем до 1983 года ВОЗ получила сообщения о 5 случаях заражения людей бешенством в результате операции по пересадке роговицы глаза [Б.П. Черкасский, 1985]. О.П. Сельникова и соавт. (2006) сообщает, что в Европе с рукокрылыми связана циркуляция нескольких серотипов лиссавирусов, существенно отличающихся от классического вируса бешенства (серотип 1). В различных странах Европы ежегодно регистрируются десятки, а в отдельные годы – сотни случаев бешенства у летучих мышей. Однако заболевания людей крайне редки: к настоящему времени описано всего 5 случаев, первый из которых отмечен в 1977 году, последний – в 2002. Следует отметить, что контакты людей с летучими мышами в Украине регистрируются нередко. В 2004-2205 г. по поводу укусов летучими мышами за антирабической помощью обратилось более 100 человек [О.П. Сельникова и соавт., 2006]. Максимальный подъем заболеваемости приходится на май-сентябрь (за счет увеличения численности популяции животных) Летальность при развившихся клинических явлениях бешенства – 100%. Патогенез. Бешенство рассматривается как строгая нейроинфекция, при которой мишенью вируса является ЦНС. Заражение происходит главным образом через укус (около 99,5—99,8 %) животного. Однако инфицирование возможно и без укуса: ослюнение слизистых оболочек, царапины, ссадины. Неповрежденная кожа непроницаема для вируса бешенства. Поэтому ослюнение неповрежденных кожных покровов не представляют какого-либо риска инфицирования. Установлены аэрозольные заражения у человека и животных. После укуса человека больным животным вирус размножается в мышечной ткани в месте укуса, где может обнаруживаться до 2-х месяцев. Вирус бешенства распространяется по нервным стволам центростремительно, достигая клеток центральной нервной системы, а затем по ходу нервных стволов, но уже центробежно, достигает периферии и поражает практически всю нервную систему. Таким же периневральным путем вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного [Ю.В. Лобзин, 2003; Д.К. Львов, 2008; А.П. Зуева, Р.Ж Яфаев. 2005]. Репликация вируса в мышечных клетках объясняется тем, что на С-белке расположен сайт (190-203 а.о.), имеющий сродство к никотин-ацетилхолиновым рецепторам (НАХР), которые в большом количестве находятся на поверхности нейронов и мышечных клеток. Это первый вариант развития вирусной инфекции [Д.К. Львов, 2008]. При втором варианте вирионы после попадания в раны захватываются двигательными или чувствительными нервными окончаниями и транспортируются в ЦНС ретроградным потоком внутри аксоплазмы периферических нервов. Эти данные позволили научно обосновать новые, рекомендованные ВОЗ крите- 119 рии определения категории тяжести укусов и тактику лечения, а также объясняют, почему так опасны трансдермальные укусы. Современные критерии Комитета экспертов ВОЗ по бешенству для определения тяжести укусов сводятся к следующему. 1. Любой укус с появлением крови независимо от места и тяжести укусов рассматривается как опасный укус 3-й категории тяжести и следует лечить как таковой. Все остальные повреждения без крови относятся ко 2-й категории тяжести. 2. Экспериментальные доказательства обнаружения вируса в воротах инфекции до 2 мес., привели к формулировке исключительно важного для профилактики бешенства у человека положения: «независимо от сроков обращения за антирабической помощью (часы, дни, месяцы) лечение проводить точно так, как при своевременном обращении, при этом при укусах второй категории тяжести назначают только вакцину, а при укусах и повреждениях 3-й категории тяжести — антирабический иммуноглобулин (инфильтрируют вокруг раны, в т. ч. вокруг рубца) плюс вакцину» [Д.К. Львов, 2008]. Скорость движения вируса к ЦНС составляет около 50—100 мм/сут. Независимо от клинических форм бешенства, вирус, достигая ЦНС, предпочитает размножаться в спинном мозге, в стволе мозга, таламусе и базальных ганглиях, затем вирус обнаруживается во всех отделах ЦНС. Время продвижения вируса и поражение мозга зависят от места укуса. При тяжелых укусах головы и лица вирус порой достигает ЦНС за 15-20 суток, при незначительных повреждениях кожных покровов туловища и конечностей, а следовательно, малой дозе вируса, процесс продвижения вируса к ЦНС может задерживаться на несколько месяцев или даже до 1 - 1,5 лет. В спинном мозге более всего поражаются задние рога. Точный механизм межнейронного распространения вирусов в ЦНС остается неясным. После достижения вируса ЦНС происходит массивная его репликация в нейронах с последующим центробежным распространением в различных тканях и органах: скелетные и сердечная мышца, надпочечники, почки, печень, сетчатка, роговица, поджелудочная железа, стенки крупных сосудов, а также слюнные железы, экскретирующие вирус со слюной. Многочисленные случаи инфицирования человека через трансплантаты различных органов и тканей обозначили новую проблему в рабиологии. Совершенно неясен механизм развития инфекции при трансплантации органов и тканей, нет данных о том, на какой стадии инфекции вирус достигает тех или иных органов и тканей, какие должны быть диагностика и лечение в этих случаях, нет ответов и на другие вопросы (Д.К.Львов, 2008). Патоморфология. Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в ЦНС. Процесс можно характеризовать как негнойный энцефалит, отек-набухание вещества мозга, полнокровие сосудов , участки кровоизлияний в области аммонова рога, в продолговатом мозге, мозжечке, спинном мозге. Кора больших полушарий не поражена. При гистологическом исследовании отмеча120 ется картина очагового энцефалита с преимущественным поражением серого вещества, главным образом в стволовой части. Наряду с явлениями дистрофии и некробиоза нервных клеток наблюдают процессы пролиферации нейроглии с образованием мелких гранулем или «узелков бешенства». Однако эти изменения нельзя считать строго специфическими для бешенства, поэтому решающее значение для морфологической диагностики заболевания имеет обнаружение у погибших в клетках ЦНС, особенно в области аммонова рога, цитоплазматических включений – телец Бабеша-Негри (рис. 15). Включения ацидофильны, они содержат вирусный антиген [В.Ф. Учайкин и соавт., 2006]. Рис. 13. Тельца Бабеша-Негри Клиническая картина К моменту появления первых клинических признаков бешенства вирус широко диссеминирован во всем организме. (Д.К. Львов, 2008). Выделяют 3 стадии болезни: I – начальную (депрессии), II – возбуждения, III – стадия параличей. В начальную стадию, в стадию предвестников наиболее выражены явления со стороны психической сферы. Больные жалуются на неопределенное беспокойство, страх, бессонницу, мысли их принимают меланхолический 121 характер. Больной подавлен, заторможен, замкнут, отказывается от еды, плохо спит. Иногда наблюдаются признаки нервной раздражительности или беспричинная веселость, быстро сменяющаяся тоской [М.А. Селимов. 1963; 1978]. Аппетит плохой, у некоторых больных отмечается субфебрильная температура, тахикардия. У многих больных на месте укуса возможны ощущения жжения, зуда, а по отходящим от места укуса нервным стволам отмечаются тянущие боли или явления гиперстезии или парастезии, иногда припухание и покраснение. Общая продолжительность продромальных явлений 1-2-3 суток, иногда удлиняется до 7 дней, но он может отсутствовать и болезнь может начинаться со стадии возбуждения. В конце этого периода могут быть приступы беспокойства с кратковременными затруднениями дыхания, чувством стеснения в груди, сопровождающиеся тахикардией и учащением дыхания. В стадию возбуждения развивается симптомокомплекс, указывающий на чрезмерную рефлекторную возбудимость центров глотания и дыхания. Основными симптомами , имеющими важное значение для распознавания в этой стадии болезни, нужно считать водобоязнь (гидрофобию) и воздухобоязнь (аэрофобию). При попытке пить, а затем и при виде воды или упоминание о ней у больного появляется судорожный спазм глотки и гортани, во время которого он с криком отшвыривает кружку с водой, выбрасывает вперед дрожащие руки, запрокидывает назад голову и туловище. Мучительная гримаса искажает лицо, которое становится синюшным. Вследствие спазма дыхательной мускулатуры. Глаза выпячиваются, выражают испуг, молят о помощи. Приступ длится несколько секунд, после чего состояние больного как бы улучшается. Расстройства глотания проявляются при первых попытках утолить жажду. Судороги глотательных мышц очень мучительны. Позже один вид воды или даже стакана, а также звуки льющейся воды вызывает рефлекторно приступ судорог. К концу болезни водобоязнь может ослабевать и больной снова начинает глотать, но это «ложное улучшение» есть следствие наступающей дегенерации нервных клеток. Признаки воздухобоязни можно легко вызвать, подув в лицо больному - появляются одновременно судороги дыхательных и глотательных мышц. В дальнейшем приступы судорог приступы судорог мышц гортани и глотки могут возникать даже от движения воздуха, яркого света (фотофобия) или громкого слова (акустикофобия). Сознание в момент приступа помрачено, но в межприступном периоде проясняется. Приступы сопровождаются психомоторным возбуждением, во время которого больной ведет себя как «бешеный». В период возбуждения вследствие повышенного тонуса симпатической нервной системы у больных резко повышается саливация (сиалорея) с невозможностью проглотить слюну вследствие спазма мышц глотки. У некоторых больных появляются признаки менингизма. 122 Рис 14. Типичная клиническая картина больного бешенством Больные измучены возбуждением и бессонницей (Рис. 14). Постепенно появляются бредовые идеи и галлюцинации. Больные рвут на себе одежду, царапаются и кусают себя, наблюдались случаи бегства больных из палаты. Больные в этой стадии совершенно не спят, не принимают ни жидкой, ни твердой пищи. Наблюдается расстройство и сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии. Температура повышается до высоких цифр. По данным Д.К. Львова - бешенство это единственная из известных патологий человека, при которой температура тела продолжает повышаться, достигая максимальных значений после смерти 4243°С. Без адекватного лечения нарастают признаки обезвоживания, черты лица заостряются, масса тела снижается. Продолжительность стадии возбуждения - около 2-3 дней, редко 4-5 дней. Изредка больной доживает до 3 стадии. К этому времени явления водобоязни и воздухобоязни заметно ослабевают и могут даже исчезнуть, больной в состоянии выпить большое количество воды. Возбуждение прекращается , но у больного появляются вялость, апатия, депрессия и появляются параличи конечностей, тазовых органов, параличи черепных нервов. Температура тела повышается до 42-430С, артериальное давление падает и к концу первых суток больной умирает. Продолжительность паралитической стадии кратковременна – всего 12-15-20 часов. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Кроме типичных форм, встречаются и атипичные формы болезни. К ним относятся все случаи без возбуждения и гидрофобии. Среди атипичных форм различают бульбарные, мозжечковые, менингоэнцефалитические и др. 123 По данным В.Ф. Учайкина и соавт. (2006) в этих случаях отчетливой смены периодов болезни не наблюдается. Доминирующим признаком на всем протяжении острой стадии может быть симметричный восходящий паралич с ослаблением и исчезновением сухожильных рефлексов или прогрессирующие бульбарные расстройства с быстрым наступлением паралича дыхательного и сердечнососудистого центров. По Д.К. Львову (2008) различают две клинические формы заболевания: буйную и паралитическую. При буйной форме доминируют приступы высокого нервного, психического и двигательного возбуждения., в частности наиболее характерными для данной формы заболевания являются приступы гидро-, аэро-, фото и акустикофобии. При паралитической форме бешенства наблюдаются параличи, развивающиеся последовательно: вначале в пораженной конечности, затем пара-, три- и квадриплегии. Типичными являются такие признаки, как обильная саливация, потоотделение и высокая температура тела. У многих больных (до 50 %) имеются элементы психомоторного возбуждения. Болезнь, как и при буйной форме, всегда заканчивается летальным исходом. Однако период паралитической болезни, в отличие от буйной формы (2-8 сут), более продолжителен (до 30 сут). Этот патогенетический контраст сегодня объясняется дисфункцией нейронов. Механизм в настоящее время исследуется. (цит. по Д.К Львову, 2008). Несмотря на неизменный летальный исход болезни, в новейшей литератур описано 6 случаев полного или частичного выздоровления человека от бешенства. При этом 5 из 6 «выздоровевших» получили определенное количество инъекций антитирабической вакцины до начала симптомов бешенства. Только одна девочка 15 лет в США, укушенная летучей мышью, выздоровела без предварительной специфической терапии. Особенность последнего случая заключалась в том, что девочка искусственно была переведена в состояние комы и ее лечили неспецифическими противовирусными препаратами. Однако эта же методика, примененная в других случаях, в т. ч. в США, оказалась неэффективной. Тем не менее, успешное воспроизведение абортивного бешенства на различных видах животных, а также других форм бешенства, интенсивные исследования молекулярных механизмов абортивной инфекции и иммунитета, случаи выживания («выздоровления») людей от острого энцефалита обусловливают определенный оптимизм в плане возможности в будущем перевода летальной инфекции в абортивную [Д.К. Львов, 2008]. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводят с болезнями, сопровождаемыми развитием сходной клинической симптоматики, с заболеваниями, протекающими с энцефалитом: герпетическая инфекция, арбовирусная, энтеровирусная и 124 другие нейротропные инфекции. В таблице 11 отражены основные признаки бешенства в сравнении с симптомами некоторых заболеваний. Таблица 11. Дифференциальная диагностика бешенства Признак Бешенство Отравление атропином Столбняк Лиссофобия Инкубационный период Начало болезни От 7 сут до 1 года и более (чаще 30-90 сут) Постепенное 2-4 ч 1-30 сут нет Острое Острое Слабость, утомляемость Лихорадка Характерна Характерна Острое, подострое Характерна Характерна Характерна Не характерна Потливость Есть Не характерна Есть Есть Нет Головная боль Есть Есть Есть Есть Слюнотечение Выражено. Сухость во рту в стадии параличей Постоянны Сухость во рту и глотке Есть Есть Нет нет Есть Есть Есть Есть Есть Есть Есть Есть Нет Есть Есть Нет Нет Психомоторное возбуждение Галлюцинации Есть Есть Нет Нет Есть Есть Нет Нет Судороги Есть Есть Нет Расслабление мышц после судорог Судороги мышц глотки, тризм Потеря сознания Есть Есть Периодические Нет Есть, на фоне мышечного гипертонуса Есть, на фоне мышечного гипертонуса Постоянные Есть Есть Нет Гидрофобия Есть Нет Есть (перед смертью) Нет Параличи, парезы Неуклонное прогрессирование болезни Гемограмма Есть Нет Нет Нет Да Нет Нет Нет Лейкопения, анэозинопения Не изменена Не изменена Лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное увеличение белка Не изменена Характерных изменений нет Как правило, не изменена Изменение психики Общая возбудимость Расстройство речи и глотания Мидриаз СМЖ Есть Нет нет Нет Не изменена. 125 Лабораторная диагностика Диагноз заболевания устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Диагностика бешенства бывает прижизненной и посмертной. Прижизненная диагностика заболевания базируется на определении антигена и РНК в криостатных срезах кожи (волосяного мешка) и РНК в моче; выделением вируса in vitro и in vivo, а также РНК в образцах слюны, слезах и СМЖ. Определение антител в крови невакцинированных пациентов и в СМЖ независимо от полученной вакцины или без нее. Диагноз бешенства может быть подтверждён определением вирусного антигена в первые дни болезни методом флюоресцирующих антител в отпечатках роговицы или в биоптатах кожи затылка, а также определением антител после 7-10-го дня болезни РН. У невакцинированных больных диагноз бешенства подтверждается четырёхкратным нарастанием титра антител при исследовании парных сывороток. У вакцинированных больных при постановке диагноза опираются на абсолютный уровень нейтрализующих антител в сыворотке, а также на присутствие этих антител в СМЖ. После проведения постэкспозиционной профилактики нейтрализующие антитела в СМЖ обычно отсутствуют либо их титр низок (менее 1:64), в то время как при бешенстве титр нейтрализующих антител в СМЖ колеблется от 1:200 до 1:160 000. С диагностической целью используют также ПЦР для обнаружения РНК вируса бешенства в биоптате мозга Эффективность прижизненной диагностики низка и варьирует в пределах 0—45 %. Поэтому перечисленные выше методы повторяются до установления диагноза [Д.К. Львов, 2008; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009].. Посмертная диагностика высокоэффективна и основывается на определении антигена и генетического материала в головном мозге (в частности, сохраняет значение и гистологический метод, позволяющий обнаружить тельца Бабеша-Негри в мозговой ткани аммонова рога) [М.А. Селимов. 1963; 1978; Д.К. Львов, 2008]. К «золотому стандарту» относятся два метода выделения вируса in vitro и in vivo, а также выявление нуклеопротеина прямым методом флюоресцирующих моноклональных антител. Наивысшей чувствительностью обладают молекулярные методы исследования: ОТ-ПЦР и секвенирование генов N- и G-белков. В практической работе применяют биологический тест – выделение вируса бешенства из мозга и слюнных желез белых мышей после их заражения материалом от больных. Биологический метод основан на заражении исследуемым материалом лабораторных животных (сосунков белых мышей, сирийских хомячков) и обнаружении телец Бабеша-Негри после гибели животных в мозговой ткани; ответ может быть получен через 25-30 дней. Для серологической диагностики используют РН, РСК, РПГА, РИМ. 126 Для посмертного лабораторного исследования у человека используют кусочки мозговой ткани (2-3 г ткани мозжечка, аммонова рога, коры больших полушарий), слюнных желёз, роговицы, которые помещают в стерильную посуду с 50% раствором глицерина на физиологическом растворе. Забор материала необходимо осуществлять в условиях строгого соблюдения противоэпидемического режима и мер личной профилактики, доставку в лабораторию производят в герметически упакованном виде, в сумке-холодильнике. В качестве материала для лабораторного исследования у животных чаще всего направляют голову, а если животное мелкое, то труп целиком. Материал помещают в полиэтиленовые пакеты, затем в герметические контейнеры с кусочками льда [Д.К. Львов, 2008; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Пример формулировки диагноза: А82.1. Городское бешенство, стадия возбуждения. Показания к госпитализации: Перечень показаний к госпитализации пострадавших от укусов, оцарапывания и ослюнения животными и больных гидрофобией: хирургические показания (множественные рваные раны, укусы в лицо, шею, кисти и пальцы рук; отягощенный терапевтический анамнез; инфицированные укушенные раны (кроме кисти); инфицированные укушенные раны кисти; отягощенный аллергологический анамнез, лица с необычными поствакцинальными реакциями и осложнениями на антирабические препараты и повторно прививаемые; отягощенный неврологический анамнез; отягощенный психоневрологический анамнез; беременные женщины, пострадавшие от укусов животных; новорожденные, пострадавшие от укусов животных; больные гидрофобией и пострадавшие от укусов, инфицированных животных. ЛЕЧЕНИЕ Режим определяется показаниями к госпитализации. При развитии заболевания больного госпитализируют в инфекционную больницу (в ОРИТ). Терапия не разработана. Введение больших доз специфического антирабического иммуноглобулина и лейкоцитарного интерферона малоэффективно. В основном проводится симптоматическое лечение для облегчения страдания больных: больного помещают в отдельную палату, создают охранительный режим. Для снижения возбудимости ЦНС назначают снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства. Нормализуют водный баланс. В паралитической стадии назначаются средства, стимулирующие деятельность 127 сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Рекомендуют гипербарическую оксигенацию, церебральную гипотермию. Управляемое аппаратное дыхание с полной кураризацией больного. Однако все методы мало эффективны. В лучшем случае удается продлить жизнь больного на несколько месяцев. Неблагоприятный исход предрешен тяжестью поражения стволовой части мозга с разрушением жизненно важных центров [В.Ф. Учайкин и соавт., 2006; Д.К. Львов, 2008; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Прогноз - неблагоприятный, это абсолютное смертельное заболевание. ПРОФИЛАКТИКА Бешенство у человека неизлечимо и всегда заканчивается летальным исходом. По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирает до 100 тыс. человек. Эти данные отражают далеко не всю реальную картину смертности. Поэтому единственный метод борьбы с бешенством — это профилактика. Ежегодно в мире прививают от бешенства более 12 млн. человек. В РФ за антирабической помощью ежегодно обращается около 500 тыс. человек и умирает 15—22 человек, тогда как в развитых странах смертность от бешенства снижена до нуля или регистрируются единичные бешенства (Д.К. Львов, 2008). Профилактика бешенства у человека состоит из предупреждения инфицирования человека и предупреждения развития бешенства у инфицированного человека. Предупреждение инфицирования человека включает контроль за численностью основных носителей вируса в природе и бездомных домашних животных, а также их иммунизация с целью создания вокруг человека зоны, свободной от вируса. Иммунизация против бешенства может быть профилактической и лечебнопрофилактической. С профилактической целью иммунизируют лиц, работа которых связана с риском заражения (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники бойни, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства). Первичная иммунизация включает три инъекции (0-й, 7-й и 30-й день) по 1 мл. Первую ревакцинацию проводят через 1 год — одна инъекция в дозе 1 мл. Следующая ревакцинация каждые 3 года — по одной инъекции в дозе 1 мл. Вакцинацию проводят с учётом противопоказаний. При контакте или укусах людей бешеными животными или подозрительными на бешенство, или неизвестными животными проводят лечебнопрофилактическую иммунизацию. Противопоказания отсутствуют. Вакцинируют детей грудного возраста и беременных. Антирабическая помощь состоит из местной обработки раны, введения антирабической вакцины или комбинированного применения антирабического иммуноглобулина и вакцины. Одновременно проводят профилактику столбняка в соответствии с существующими схемами. Оказание первой помощи пострадавшим от укусов животных необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса. Местная обработка повреждений — ключевой момент в оказании антирабической помощи. Своевремен128 но и правильно проведенная местная обработка раны обеспечивает 50 % защиты от развития бешенства. Раневую поверхность (раны, царапины, места ослюнения) тщательно и обильно в течение не менее 15 мин промывают струей воды с мылом или детергентом либо обрабатывают 5% раствором йода или 70% этиловым спиртом. Если мыло и другие противовирусные средства отсутствуют, то повреждения тщательно промывают простой водой. Смысл изложенной процедуры заключается в максимальном удалении и нейтрализации попавшего в рану со слюной вируса. Затем накладывают стерильную повязку. Края раны в первые 3 дня не иссекают и не зашивают. Наложение швов показано исключительно при обширных ранах, когда следует наложить несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны, для остановки наружного кровотечения (необходимо прошить кровоточащие сосуды), по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица). После местной обработки раны немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию, для чего направляют пострадавшего в травматологический пункт. Если после местной обработки тяжелых и разорванных ран наложения швов избежать нельзя, то вначале следует инфильтрировать в рану и в ткани вокруг раны антирабический иммуноглобулин и только через несколько часов (после диффузии антител в тканях) можно накладывать швы. В настоящее время в России для проведения вакцино-сывороточной профилактики бешенства используют антирабические вакцины и антирабический иммуноглобулин. В настоящее время наиболее широко используют антирабическую культуральную концентрированную очищенную инактивированную сухую вакцину (КОКАВ*). Культуральные вакцины лишь в единичных случаях вызывают реакции местного и общего характера. При тяжёлых множественных укусах опасной локализации наряду с вакциной вводят антирабический иммуноглобулин — гетерологичный (лошадиный) или гомологичный (человеческий), нейтрализующий вирус бешенства. Антирабический иммуноглобулин необходимо вводить в первые часы после укуса (не позднее 3 сут) с целью создания пассивного иммунитета. Для приготовления обычно используемого в практике антирабического иммуноглобулина применяют сыворотку иммунизированных животных (лошадей, мулов, овец и др.), поэтому при его введении с целью профилактики анафилактической реакции необходимо соблюдать определённые правила (введение по Безредке). Дозу антирабического иммуноглобулина определяют из расчёта 40 МЕ/кг при введении гетерологичного и 20 МЕ/кг при введении гомологичного иммуноглобулина. Чтобы определить необходимую для введения дозу иммуноглобулина, необходимо вес пострадавшего умножить на 40 (20) МЕ и разделить полученное число на активность иммуноглобулина, также измеряемую в МЕ (указана на этикетке). Рассчитанную дозу иммуноглобулина инфильтрируют вокруг ран и в глубину раны. Если анатомическое расположение раны не позволяет ввести всю дозу вокруг раны, то остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно в другие места. Антирабический иммуноглобулин не применяют после введения антирабиче- 129 ской вакцины. КОКАВ* вводят 6 раз в дозе 1 мл в дельтовидную мышцу (детям - в мышцы бедра) на 0. 3. 7, 14, 30 и 90-й день. При комбинированном применении антирабического иммуноглобулина и вакцины оба препарата вводят одновременно в разные места, независимо от сроков обращения за антирабической помощью. Если антирабический иммуноглобулин недоступен в день 0, то прививки начинают одной вакциной, а иммуноглобулин необходимо вводить по мере его доставки, но не позднее 7-х суток от начала вакцинации. Вся рекомендованная доза иммуноглобулина должна быть инфильтрирована в ткани вокруг раны и в глубь раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев, ухо, нос и др.) не позволяет вводить всю рекомендуемую дозу вокруг ран, то остаток антирабического иммуноглобулина вводится внутримышечно в иные места, чем вакцина (мышцы верхней части бедра, плеча, лопатки, но не ягодицы). При множественных укусах рассчитанный объем антирабического иммуноглобулина может оказаться недостаточным для инфильтрации всех повреждений. В этом случае рекомендованный объем иммуноглобулина разводят стерильным физиологическим раствором до нужного объема, но не более чем в 3 раза. Пострадавших с выраженными иммунодефицитными состояниями (ВИЧинфекция, СПИД и т. п.), с повреждениями 2-й категории следует лечить с помощью иммуноглобулина и вакцины так же, как при повреждении 3-й категории. Перечисленные профилактические мероприятия соответствуют современным данным о патогенезе бешенства, рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ по бешенству и стандартам развитых стран. Однако эти базовые элементы методологии профилактики бешенства на практике не всегда соблюдаются, в особенности в России, что приводит к неудачам антирабических прививок. Определение показаний к лечебно-профилактической иммунизации против бешенства При осмотре человека, пострадавшего от укуса, в каждом случае необходимо решить вопрос о постэкспозиционной профилактике бешенства. Следует приложить все усилия для поимки животного, напавшего на человека. Уничтожению подлежат все дикие животные, укусившие человека, а из домашних животных — больные, невакцинированные, бродячие, совершившие неспровоцированное нападение на человека, ведущие себя необычно или имеющие другие признаки бешенства. Голову животного немедленно направляют на исследование в специализированную лабораторию для иммунофлюоресцентного окрашивания головного мозга с целью определения антигенов вируса бешенства. При отрицательном результате слюна животного не может содержать возбудитель и в профилактике нет необходимости. Если человек был укушен диким животным, поймать которое не удалось, одновременно проводят активную и пассивную иммунизацию. В местности, где 130 бешенство среди домашних животных не распространено, внешне здоровых собак и кошек изолируют и наблюдают за ними 10 сут. При появлении симптомов заболевания или при изменении в поведении животное уничтожают, а его голову направляют в специализированную лабораторию для иммунофлюоресцентного окрашивания головного мозга на антигены вируса бешенства. Если животное в течение 10 сут не заболело, в момент укуса его слюна не могла содержать вирус бешенства. В этом случае начатую иммунизацию прекращают (пациент успевает получить три инъекции вакцины — на 0, 3 и 7-й день после укуса). В местности, где бешенство распространено среди собак, оправдано немедленное исследование головного мозга животного, особенно в случаях тяжёлых укусов. Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ* и антирабического иммуноглобулина приведена в инструкции к этим препаратам. Лицам, получившим ранее полный курс лечебнопрофилактических или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции вакцины по 1 мл на 0-й, 3й, 7-й день; если прошёл 1 год и более или был проведён неполный курс иммунизации, то вводят вакцину в дозе 1 мл на 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й день. По показаниям применяют антирабический иммуноглобулин и вакцину в комбинации (табл. 18). Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам вакцинотерапии, поэтому в случаях проведения вакцинации на фоне приёма данных препаратов обязательно определение уровня вируснейтрализующих антител. При отсутствии вируснейтрализующих антител необходим дополнительный курс лечения. Прививающийся должен знать: ему запрещено употребление каких-либо спиртных напитков в течение всего курса прививок и 6 мес после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания. Основные ошибки, которые могут привести к неудачам профилактики бешенства: 1). неназначение антирабического иммуноглобулина при укусах 3-й категории тяжести; 2) иммуноглобулин не инфильтрируется вокруг раны и в глубь раны, а вводится подобно антибиотикам в ягодицу или в иные места, нежели ворота инфекции (экспериментальные и клинические наблюдения убедительно показали неэффективность антирабического иммуноглобулина при таком его введении); 3) неназначение антирабического иммуноглобулина после начала вакцинации, а также при обращении за антирабической помощью спустя 3 сут после укуса; 4) непроведение местной обработки раны. Только полное и строгое соблюдение рекомендаций Комитета экспертов ВОЗ по бешенству гарантирует предупреждение развития бешенства у человека, инфицированного вирусом бешенства. 131 ЛИТЕРАТУРА: 1. Башенин В.А. Курс частной эпидемиологии. / В.А. Башенин. – Л.: «Медгиз», 1955. – 556 с. 2. Блинкин С.А. В борьбе с инфекциями. / С.А. Блинкин. – М.: «Медицина», 1971. – 169 с. 3. Ботвинкин А.Д. Особенности эпидемиологии гидрофобии и экологии вируса бешенства в условиях преобладания очагов природного типа: Автореф. в форме научного доклада. – Москва, 1992. – 58 с. 4. Ботвинкин А.Д. Итоги изучения антигенного разнообразия вируса бешенства на территории бывшего СССР. / А.Д. Ботвинкин, И.В. Кузьмин, Н.А. Хисматуллина // Ветеринарная патология, 2004. - № 3. – С.117-127. 5.Зуева Л.П. Эпидемиология: Учебник / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2005. – 752 с. 6. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник. / В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 688 с. 7. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.А. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. - (Серия «Национальные руководства). 8. Медицинская вирусология: Руководство / Под ред. Д.К. Львова – М.: ООО «Медицинское информационной агентство», 2008. – 656 с. 9.Покровский В.И. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. / В.И. Покровский, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасский. - М.: «Медицина. – 664 с. 10. Савиных Д.Ф. Антирабическая помощь населению Иркутской области / Д.Ф. Савиных, А.Г. Углов, П.П. Гордеев, Г.Г. Балагурова, Т.П, Баландина, Л.П. Нурсаянова, А.Д. Ботвинкин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2004. – Т. 3. - № 1. – С. 149- 153. 11. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. чл.- корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перераб. – СПб.: «Издательство Фолиант», 2003. – 1040 с. 12. Селимов М.А. Пути ликвидации гидрофобии. / М.А. Селимов. – М.: Медгиз, - 1963. – 294 с. 13. Селимов М.А. Бешенство. / М.А. Селимов. – М.: «Медицина», 1976. – 336 с. 14. Сельникова О.П. Случай бешенства у человека в Украине, связанный с укусом летучей мыши. / О.П. Сельникова, Л.А. Антонова, А.В. Моисеева, А.Д. Ботвинкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2006. - № 5. – С. 55-56. 15. Черкасский Б.Л. Эпидемиология и профилактика бешенства. / Б.Л. Черкасский. – М.: Медицина, 1985. - 288 с. 16. Эпидемиологический надзор за особо опасными и природно-очаговыми инфекциями в условиях Крайнего Севера / Под ред. д. м. н. И.Я. Егорова, ра, д. м. н. А. С. Марамовича, д. м. н. А.Д. Ботвинкина. / Якутск: 2000. – 341 с. 132 ЛЕПТОСПИРОЗ Лептоспироз - это острая инфекционная болезнь из группы зоонозов, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризующаяся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, сердечно-сосудистой и нервной систем. Лептоспироз - острое природно-очаговое инфекционное заболевание. В особо тяжелых случаях сопровождается желтухой, геморрагическим синдромом, острой почечной недостаточностью, менингитом и редкими проявлениями энцефалита. [Н.А. Гавришева Т.В. Антонова 1999; С.Г. Пак и соавт., 2008]. Синонимы: болезнь Васильева-Вейля, инфекционная желтуха, японская 7-дневная лихорадка, водная лихорадка, покосно-луговая лихорадка, собачья лихорадка. Эти наименования являются историческим отражением описания в различные годы болезней, которые, как оказалось, являются клиническими вариантами одной нозологической формы, вызываемой различными серогруппами лептоспир. По МБК-10 различают: А27.0 – Лептоспироз желтушно-геморрагический; А27.8 – Другие формы лептоспироза; А27.9 - Лептоспироз неуточненный. Стандартное определение случая лептоспироза не разработано (Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2006). Лептоспироз является актуальной проблемой в инфекционной патологии. Это связано с ухудшением экономической ситуации в стране, ослаблением контроля за санитарно - эпидемиологическим состоянием регионов. В свою очередь, наблюдается расширение строительства фермерских хозяйств, особенно вновь строящихся животноводческих комплексов, деятельность которых может привести к загрязнению водоемов, почвы, растительности, пищевых продуктов испражнениями больных животных и, как следствие, к заболеванию людей лептоспирозом. Так как для этой инфекции характерен полиморфизм клинических симптомов, включающий желтушные и безжелтушные формы болезни, то у медицинских работников должна быть особая на133 стороженность при сборе эпиданамнеза и при интерпретации клинических симптомов. Клиническое описание тяжелой формы лептоспироза впервые дано A. Weil (1986) и Н.П. Васильевым (1888). Этиология заболевания была установлена в работах A. Inada et al. (1915), H. Hubner, H. Reiter (1915). Н.П. Васильев в клинике С.П. Боткина в 1883 г. дал подробное описание этой болезни, но опубликовал материалы о ней только в 1888 г. Поэтому болезнь стали называть болезнью Вейля-Васильева. Летом 1927 года В.А. Башенин наблюдал вспышку болезни среди косцов в заболоченной пойме реки Дубны в Московской области, расценил болезнь как самостоятельную нозологическую форму и дал ей название водной лихорадки. Этиология этой вспышки была расшифрована в 1928 году. С.И. Тарасов и Г.П. Эпштейн выделили из крови больного водной лихорадкой лептоспиры группы Grippothyphsa. Для доказательства этиологической роли выявленных возбудителей в патологии человека С.И. Тарасов пошел на героический опыт самозаражения [В.И. Покровский и соавт., 2003]. Впервые случаи лептоспироза в СССР, подтвержденные обнаружением возбудителя, описаны в Киеве Б.Г. Базилевским (1928, 1929 гг.). В 1928 году С.И. Тарасов и Г.В. Эпшейн выделили из крови больного водной лихорадкой новый серотип лептоспир. В дальнейшем было установлено, что водная лихорадка - наиболее часто встречающаяся форма лептоспироза [В.А.. Башенин 1955; Г.П., Руднев, 1970; В.С. Киктенко и соавт., 1980; Л.П.Зуева., Р.Х. Яфаев, 2006]. Большую эпидемию иктерогеморрагической желтухи в блокадном Ленинграде описал К.Н. Токаревич. Она была связана с резким увеличением в городе количества крыс. До 60-х годов XX века описывали две формы лептоспироза: желтушную (болезнь Васильева-Вейля или иктерогеморрагический лептоспироз) и безжелтушную (водяная, покосная и др.) лихорадки. Лептоспироз - широко распространенное инфекционное заболевание, регистрируется на всех континентах (более 70 стран). Чаше болеют лептоспирозом в южных странах, особенно в низменных и влажных местностях с жарким и тропическим климатом (Восточная и Юго-Восточная Азия, Франция, Италия, Испания, Голландия и др.). По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека эпидемическая и эпизоотическая обстановка на территории Российской Федерации по лептоспирозам остается напряжённой. Ежегодно на территории Российской Федерации, в более чем 50 субъектах, регистрируется от 650 до 2500 случаев лептоспироза. Показатели заболеваемости составляют от 0,45 до 1,7 на 100 тыс. населения, летальность – от 4 до 30%. [Н.К. Боброва и соавт., 2007]. За период 2002-2006 гг. лептоспирозами болели 5754 человека. Последний подъем заболеваемости отмечался в 2004 году, когда в 53 регионах стра134 ны было выявлено 2459 больных. Показатель заболеваемости составил 1,7 на 100 тыс. населения [Г.Г. Онищенко, 2007]. В 2006 г. зарегистрировано 645 (показатель 0,45 на 100 тыс. населения) случаев заболевания лептоспирозом, из них - 22 летальных исхода. Наиболее высокий уровень эпидемического проявления лептоспирозов отмечается в Краснодарском крае, Республиках Адыгея, Мордовия, Калининградской, Тульской, Вологодской, Ульяновской и Пермской областях. Практически ежегодно регистрируются вспышки и групповые случаи этой инфекции, как правило, «купального характера» в Ставропольском крае, Ульяновской области и других регионах республики. Возникновение вспышек в значительной мере обусловлено несоблюдением мест выпаса, водопоя и вакцинации животных против лептоспирозов. Ежегодно на территории РФ выявляется от 69 до 124 неблагополучных пунктов по лептоспирозам крупного рогатого скота (от 772 до 7661 голов) и от 7 до 12 пунктов, связанных с лептоспирозами свиней (от 45 до 3902 свиней). Всего за период 2002-2006 гг. в 519 неблагополучных пунктах было зарегистрировано 24750 случаев заболеваний животных. В том числе, среди крупного рогатого скота - 16266 случаев (473 неблагополучных пунктов) и 8484 случая свиней (46 неблагополучных пунктов). Продолжают регистрироваться профессиональная зараженность лептоспирозами среди работников сельского хозяйства, мясоперерабатывающих предприятий и коммунальных служб. Возрастает заболеваемость среди населения, не связанного с профессиональным риском заражения. Низкие показатели или отсутствие регистрируемой заболеваемости во многих субъектах Российской Федерации (практически все территории Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов) свидетельствует о недостаточных объемах лабораторных исследований на лептоспироз и, соответственно, о недостаточной диагностике заболевания. Это подтверждается при анализе многолетних показателей деятельности территориальных органов Роспотребнадзора в субъектах РФ по лабораторной диагностике лептоспирозов. В связи с этим создается ложное впечатление эпидемиологического благополучия. В последнее десятилетие лабораторными службами практически полностью прекращена бактериологическая диагностика лептоспирозов людей и животных. Весьма ограничено используются традиционные серологические методы, а диагностикумы и тест-системы нового поколения (ПЦР, реакция слайд-агглютинации) до настоящего времени не внедрены в практику здравоохранения. Сложившееся положение является следствием ослабления внимания руководителей территориальных органов Управления Роспотребнадзора и органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации к проблеме лертоспирозов, недостаточной координации деятельности органов 135 санитарно-эпидемиологического и ветеринарного надзора по вопросам борьба с лептоспирозом, организации и проведения противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий; снижением объемов эпизоотологического надзора за природными и хозяйственными очагами; сокращения бактериологических исследований грызунов и материалов от людей; недоукомплектованности учреждений Роспотребнадзора специалистамизоологами; недостаточного уровня подготовки лечебно-профилактических учреждений по вопросам клиники и лабораторной диагностике этой инфекции. Среди зоонозных инфекций лептоспирозы занимают одно из первых мест по тяжести течения, частоте летальных исходов и отдаленных неблагополучных клинических последствий. Получил в последние годы широкое распространение лептоспироз, вызываемый возбудителями серогруппы Canicola, основным резервуаром которого являются собаки. На высоком уровне удерживается иктерогеморрагический лептоспироз (основной резервуар - серая крыса). Названые формы заболевания обусловливают летальность от 5 до 20% и выше. За период с 2002 по 2006 гг. от лептоспирозов умерло 196 человек. Средние показатели по летальности по стране варьируют от 3,4% до 12%. Самый высокий показатель – в г. Санкт-Петербурге – 18%. Неблагоприятные исходы заболеваний являются следствием поздней обращаемости больных, неудовлетворительной подготовкой врачей общей практики по инфекционной патологии и низким уровнем лабораторной диагностики. Снижение объемов дератизационных работ на эпидемиологически значимых объектах, в населенных пунктах и домашних очагах лептоспироза способствует поддержанию активности существующих; и формированию новых очагов. Недостаточный охват вакцинацией лиц, относящихся к группам риска, способствует поддержанию спорадической и возникновению вспышечной заболеваемости лептоспирозами на эндемичных территориях. С 1999 года Ростовским научно-исследовательским институтом микробиологии и паразитологии выпускается новая концентрированная поливалентная лептоспирозная вакцина. За последние 5 лет профилактическими прививками было охвачено более 500 тысяч человек из групп повышенного риска заражения в 24 субъектах Российской Федерации. Большая часть (80%) доз вакцины была использована на эндемичных по лептоспирозам территориях Южного федерального округа. В период 1999-2006 гг. в этом округе была проведена иммунизация более 400 тысяч человек, что способствовало многократному снижению показателей заболеваемости. В целях обеспечения эпидемиологического благополучия населения Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко издано Постановление от 24.09.2007 года «Об организации мероприятий по профи- 136 лактике лептоспирозов» В Постановлении отражены основные направления борьбы с этой инфекцией. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель относится к роду Leptospira семейства Leptospiraсeae, который включает в себя два вида - паразитический (Interrogans) и сапрофитный (Biflexa). На сегодняшний день известно 25 серогрупп, объединяющих около 200 патогенных серотипов. Возбудитель лептоспироза человека и животных относится к виду L. interrogans. Наибольшую роль в структуре заболеваемости имеют серогруппы L. interrogans icterohaemorrhagiae, поражающая серых крыс, L. interrogans pomona, поражающая свиней, L. interrogans canicola – собак, а также L. interrogans grippotyphosa, , L. interrogans hebdomadis [Н.Д. Ющук, Ю.А. Венгеров, 2009]. На территории нашей страны от животных и человека выделяют 27 сероваров 13 серологических групп [А.П. Зуева Р.Х. Яфаев, 2006]. Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подвижностью (Рис. 15). В жидких средах для них характерно вращение Рис.15. Лептоспиры Вокруг длинной оси. они способны перемещаться в направлении среды, обладающей большей вязкостью. Концы лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и бескрючковые варианты. Длина лептоспир 6-20 мкм, а поперечник 0,1-0,15 мкм. Количество завитков зависит от длины (в среднем около 20). Культивируются на средах содержащих сыворотку крови. Относятся к гидрофилам, выживают во внешней среде с повышенной влажностью и рН 7,0-7,4 при температуре 28-300 С. Растут медленно (к 5-7 дню). Патогенные лептоспиры достаточно устойчивы во внешней среде. К действию низких температур лептоспиры устойчивы. Так, при -30-700С и в замороженных органах они сохраняют жизнеспособность и вирулентность в течение многих месяцев. Замораживание переносят хорошо. Этим объясняется их способность зимовать в открытых водоемах и влажной почве, сохраняя свою вирулентность. На пищевых продуктах погибают быстро. Дезрастворы, кислоты, нагревание, высушивание - действуют губительно. При кипячении лептоспиры погибают моментально. Желудочный сок и кислая моча 137 человека губительно действуют на лептоспиры, а в слабокислой моче травоядных они остаются жизнеспособными в течение нескольких суток. В воде открытых водоемов при слабощелочной и нейтральной её реакции лептоспиры сохраняются в течение 1 мес., в сырой почве не теряют патогенность до 9 мес. На пищевых продуктах сохраняются до 1-2 суток, при высушивании погибают в течение 2 часов. Тяжесть заболевания у людей зависит не столько от серотипа лептоспир, сколько от вирулентности и заражающей дозы возбудителя, от восприимчивости и реактивности организма человека (Б.П. Богомолов, 2007). Патогенные лептоспиры относятся к тканевым паразитам, поражающим почки, печень, мышцы, кровь, нервную ткань. Они обладают адгезивностью, продуцируют экзотоксиноподобные вещества (экстрацеллюлярная субстанция) с цитотоксическими и гемолитическими свойствами, а также ферменты – фибринолизин, плазмокоагулазу, липазу и др. Клетки лептоспир содержат эндотоксин, состоящий из липидов, полисахаридов, полипептидов и имеющий пирогенное, кожно-некротическое и летальное свойства [В.И. Лучшев, С.Н. Жаров, 2007]. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Лептоспироз – одна из самых распространенных природно-очаговых инфекционных болезней. В РФ заболеваемость составляет 0,9-1,5 на 100 тыс. населения. Наиболее высока заболеваемость в Северо-Западном, Центральном и, особенно, Северо-Кавказском регионах. В последние годы отмечают чёткую тенденцию к урбанизации заболеваемости – распространения в мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург). Резервуаром патогенных лептоспир в природе являются животные 4 классов: млекопитающие, земноводные, пресмыкающихся и птицы. Источником возбудителя инфекции при лептоспирозе являются животные - дикие, сельскохозяйственные и домашние, клеточного пушного звероводства. Человек больной лептоспирозом источником инфекции не является. Различают три типа очагов лептоспироза - природный, антропоургический и смешанный, каждый из которых имеет свои эпидемиологические и эпизоотологические особенности. Природные очаги встречаются в необжитых сырых местах (поймы рек, низины, болота, сырые леса и др.), заросшие травой, служащей кормом для животных - хозяев лептоспир. Источником инфекции являются полевки, ондатры, хомяки, мыши, крысы. Зараженность лептоспирами этих зверьков зависит от их численности, возраста, времени года, характера местности и может достигать 50-60%. От грызунов в природном очаге выделяются штаммы лептоспир, относящиеся к различным серогруппам. Например, в Европейской части обнаружены штаммы из серогрупп Grippotyphosa, Pomona, Hebdomadis, Icterohaemorrhagiae, Canicola и др. 138 Лептоспироз у грызунов протекает в хронической форме с формированием носительства и длительной лептоспироурии (концентрируются лептоспиры в почках). Заражение грызунов в очаге возможно при поедании растений загрязненных мочой больного животного, через инфицированную воду и при половом контакте. Заражение людей происходит через воду открытых водоемов (купание, стирка белья, работа в воде) инфицированную больными животными. Среди заболевших в природных очагах преобладают лица, выполняющие различные сельскохозяйственные работы (сенокос, уборка овощей и др.). Заболевание может носить массовый характер. В прошлом описаны эпидемии среди людей после сильных дождей и разливов рек [В.А. Башенин, 1955]. В тропических странах заболевание связано с работой на плантациях каучука, сахарного тростника, риса. Имеется основание полагать, что на формирование природных очагов лептоспироза влияет физико-химический состав воды и почвы. Там, где вода обладает кислотностью или повышенным содержанием минеральных солей, лептоспироза не наблюдалось. Заболевание имеет выраженную сезонность (июль-август). Антропоургические очаги встречаются в сельской местности и городах. Сельские очаги связаны с наличием лептоспироза среди сельскохозяйственных животных (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади и др.), а также собак и крыс. В 90-95% случаев причиной заболевания людей служит крупный рогатый скот и свиньи. Заболевание у животных может протекать как бессимптомно, так и с ярко выраженными клиническими признаками. Переболевшие животные до 3-5 месяцев могут оставаться носителями. Среди здоровых животных носительство встречается до 3%. Меньшее значение как источник инфекции имеют овцы, козы, лошади, буйволы. У крупного рогатого скота выявляются антитела следующих серогрупп лептоспир: Hebdomadis (64%), Pomona (12%), Tarassovi (9%), Grippotyphosa (4%), Icterohaemorrhagiae (2%), Canicolla (1%) и др. Штаммы лептоспир, выделенные от свиней, в основном относятся к серогруппе Pomona. Роль птиц в сохранении и распространении лептоспирозной инфекции в сельском очаге точно не установлена. Передача возбудителя лептоспироза у животных происходит через воду и корм (подножный на пастбищах), загрязненных мочой больных животных или носителей. Лептоспиры проникают в организм животного через слизистую оболочку рта и кишечника или через кожные покровы (купание). Заражение людей лептоспирозом возможно круглый год, но массовые заболевания регистрируются чаще летом в виде вспышек водного типа, связанных с купанием или использованием для питья и хозяйственно-бытовых нужд воды открытых водоемов. В жаркое время дня крупный рогатый скот часами стоит в воде мелких неблагоустроенных прудов, речек, загрязняя их своими выделениями. Причиной загрязнения таких водоемов могут быть и необеззараженные сточные воды близ расположенных животноводческих ферм. Меньшее значение имеет пищевое заражение (через молоко) и инфи139 цирование при уходе за больными животными или при убое и разделке туш этих животных. Лептоспироз профессионального характера установлен среди работников мясокомбинатов, свинарок, доярок, конюхов и др. Риску заражения подвергается и персонал звероводческих ферм (серебристо-черные и красные лисицы и др.). В последнее время классическая клиническая картина при лептоспирозе встречается редко. Наиболее распространено латентное течение и лептоспироносительство. Особенно это характерно для свиней. Дело в том, что лептоспиры, попадая в организм животного, выделяют сильные токсины, вызывающие тяжелые патологические изменения. У свиней, по сравнению с другими животными, наиболее выражена антитоксическая функция печени, поэтому острое течение болезни встречается у этих животных довольно редко. Лептоспироз у свиней проявляется абортами и рождением нежизнеспособного молодняка. Лептоспироносительство длится у КРС до 6 месяцев, у свиней до 1 года, у собак - до 2-3 лет. У 10% КРС и 30% свиней лептоспироносительство длится пожизненно. Носительство лептоспир доказано почти у 60 видов грызунов, из которых 53 относятся к семейству мышеобразных и хомякообразных. Городские антропоургические очаги связаны с лептоспирозом серых (R. Norvegicus) и черных (R. Rattus) крыс, а также собак. Инфекция у крыс протекает латентно. Лептоспиры оседают в почках и выделяются в окружающую среду с мочой. Лептоспиры, выделенные от крыс, относятся к серогруппе Icterohaemorrhagiae. Значение кошек и собак, как источника лептоспироза, невелико. Эпизоотическую обстановку по лептоспирозу на территории Иркутской области следует расценивать, как напряженную. Под влиянием природно-географических, социально - экономических и антропогенных факторов на территории области сформировались мощные резервуары лептоспирозной инфекции. По данным ФГУЗ «Иркутская межобластная ветеринарная лаборатория» в 2006 г. из 19089 исследованных проб сывороток крови крупного рогатого скота, в 7300 пробах (38,2 %) обнаружены антитела к лептоспирам. Положительно реагирующие животные регистрируются на 27 административных территориях области. Распространены возбудители серогрупп Sejroe, Hebdomatis, Icterohaemorrhagiae, Canicola, Pomona. Среди мелкого рогатого скота процент положительно реагирующих животных составил – 26,0%, свиньей – 23,0 %, собак 50,0 %. Заболеваемость среди населения на территории области, при наличии природных и хозяйственных очагов лептоспироза, свидетельствует о неудовлетворительной организации клинической и лабораторной диагностики заболевания. Формированию новых и поддержанию активности существующих очагов способствует снижение объемов дератизационных работ на эпидемиоло- 140 гически значимых объектах [К.Н. Токаревич. 1969; Б.А. Черкасский, 1994; В.И. Покровский и соавт., 2003]. Естественная восприимчивость людей к лептоспирозной инфекции значительна. Постинфекционный иммунитет прочный, но типоспецифический, поэтому возможны повторные заболевания, вызванные другими сероварами возбудителя. ПАТОГЕНЕЗ В патогенезе заболевания различают несколько фаз. В первую фазу происходит внедрение возбудителя в организм, с последующей кратковременной бактериемией и первичной диссеминацией. Входными воротами служат микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек полости рта, пищевода, конъюнктивы глаз и др. На месте внедрения первичного аффекта нет. Дальнейшее распространение возбудителя идет гематогенным путем. Лимфатические сосуды остаются интактными. Ни в лимфатических сосудах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений не развивается. Барьерная роль лимфаузлов выражена слабо. Уже через 5-30 мин с током крови лептоспиры попадают в различные органы и ткани, богатые ретикулогистиоцитарной тканью: печень, селезенку, почки, лёгкие, ЦНС, где и происходит их размножение и накопление. В тканях указанных органов происходит интенсивное размножение лептоспир, после чего они вновь поступают в кровь, обусловливая генерализацию инфекции, клинически проявляющуюся общеинфекционными симптомами. Эта фаза болезни протекает бессимптомно, длится в среднем 7-10 дней (максимально до 20 дней) и соответствует инкубационному периоду. Вторая фаза – вторичная бактериемия. Она обусловлена повторным выходом в кровь лептоспир, а также их токсинов и продуктов метаболизма. В этой фазе лептоспиры вновь разносятся по всему организму, преодолевая даже ГЭБ. К 3-5 дню болезни лептоспиремия достигает своего максимума (вторичная бактериемия), что проявляется интоксикацией, гипертермией. Наряду с размножением возбудителя происходит процесс разрушения микробных тел, высвобождение биологически активных веществ эндогенного происхождения. Токсинемия, наиболее выраженная на 2-й неделе заболевания, вызывает универсальный капилляротоксикоз. Накопление продуктов распада лептоспир в крови приводит к сенсибилизации организма и возникновению гиперэргических реакций. Из крови лептоспиры и их токсины вновь проникают в различные органы и ткани - вторичная диссеминация. Наибольшее количество их фиксируется в почках, печени, надпочечниках, скелетных мышцах, желудке, селезенке, легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Важнейшим патогенетическим фактором является поражение кровеносных капилляров. При нарушении целостности эндотелия капилляров происходят диапедезные кровоизлияния в различные органы и ткани. Геморрагический синдром 141 усугубляется нарушением функциональной способности тромбоцитов и эритроцитов. Желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет место отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. Несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность при лептоспирозе развивается редко. Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек: наибольшее накопление лептоспир и их метаболитов происходит в почках, что вызывает повреждение эпителия почечных канальцев и может привести к острой почечной недостаточности. Лептоспиры и их токсические продукты жизнедеятельности действуют на клеточную стенку, повреждают эпителий почечных канальцев, корковое и подкорковое вещество почек, что приводит к нарушению процессов мочеобразования. Следствием этого является олигурия с возможным развитием уремии и летальным исходом. Кровоизлияние в надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников (синдром Уотерхауза-Фридериксена). Своеобразным и патогенетическим проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц (рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. В биоптатах выявляется отек и васкулизация (ранние этапы болезни). Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое поражение легких (пневмония), глаз (ириты, иридоциклиты) и др. Распад мышечной ткани и поражение печени приводит к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфотазы и др.). Третья фаза патогенеза – токсическая. Соответствует разгару болезни и характеризуется поражением кровеносных капилляров с повышением проницаемости их стенок (универсальный капилляротоксикоз). Лептоспиры гибнут вследствие бактерицидного действия крови и накопления антител. Токсин и образовавшиеся аутоантитела обусловливают повреждение органов и тканей. Этот период совпадает со второй неделей заболевания. Токсин оказывает повреждающее действие на эндотелий капилляров, вызывая повышение их проницаемости с формированием тромбозов и развитее ДВСсиндрома. У части больных развивается серозный или гнойный менингит. В отдельных случаях возникает миокардит и развитие миозита с поражением икроножных мышц. На 3-4-й неделе в крови нарастает концентрации специфических антител, наблюдается очищение органов и тканей от возбудителя. На 5-6 неделе заболевания формируется стерильный иммунитет [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 1999, 2009; Н.А. Гавришева, Т.В Антонова, 1999]. В последние годы при раннем назначении антибиотиков антитела появляются поздно и титры их невысокие (иногда лишь в периоде реконвалес142 ценции). Иммунитет при лептоспирозе типоспецифичен, то есть только к тому серотипу, которым было обусловлено заболевание. Специфический иммунитет сохраняется долго. Возможно повторное инфицирование другим серотипом лептоспир. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не отмечаются. В процессе выздоровления наступает полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм не развивается, хотя и могут быть резидуальные явления. Например, снижение зрения после перенесенного лептоспирозного иридоциклита [Лобзин Ю.В.и соавт., 2003]. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Общепринятой классификации нет. Инкубационный период составляет 3-30 дней (чаще 7-10). Лептоспироз характеризуется значительным многообразием - от кратковременного лихорадочного состояния - до крайне тяжелых форм, заканчивающихся летальным исходом [Г.П. Руднев, 1970]. Однако продромальный период для данной инфекции не типичен, и вслед за инкубационным периодом, как правило, остро развивается период развернутой инфекции [Н.А. Гавришева, Т.В. Антонова, 1999]. Степень выраженности клинического симптомокомплекса определяется как сероваром и дозой возбудителя, так и преморбидным статусом организма человека. По ведущему симптомокомплексу поражения различных органов и систем можно выделить формы: гепаторенальную (явления гепатита и почечной недостаточности), менингеальную (чаще в виде серозного менингита), тифоподобную (с преобладанием общелихорадочной и общеинтоксикационной симптоматики), легочную (в виде паренхиматозных и интерстициальных пневмоний), сердечно-сосудистую (чаще в виде миокардитов инфекционноаллергического генеза), гастроэнтеритическую, протекающую по типу пищевой токсикоинфекции. Различают желтушные и безжелтушные формы лептоспироза, которые могут протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. У ряда больных развиваются рецидивы. В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный (лихорадочный), разгара (органных повреждений) и реконвалесценции. Начальный период продолжается около одной недели. Проявляется общеинтоксикационным синдромом и признаками генерализации инфекции. Характерно острое, часто внезапное начало болезни. Наблюдается озноб, быстрое повышение температуры тела до 39-400 С. Возникают сильные головные боли, головокружение, слабость. Часто отмечаются интенсивные миалгии, особенно боли в икроножных и поясничных мышцах. У некоторых больных наблюдается болезненность мышц брюшной стенки. В этих случаях следует проводить дифференциальную диагностику с хирургической патологией органов брюшной полости. Лихорадка держится 5-8 дней. Имеет посто- 143 янный или ремитирующий характер, а затем снижается критически или по типу ускоренного лизиса. Рис. 16. Лептоспироз, кровоизлияние в коньюнктиву. У больных лептоспирозом после обязательного подъёма температуры тела в начале заболевания через 5-9 дней происходит ее нормализация, но состояние больных при этом может прогрессивно ухудшаться в связи с развитием органной недостаточности [Н.А. Гавришева, Т.В. Антонова, 1999]. При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки («симптом капюшона») [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 1999, 2009; Ю.В. Лобзин и соавт., 2003]. В этот период больные возбуждены, обеспокоены. Сосуды склер и конъюнктивы инъецированы, Рис.17. Кровоизлияние часто герпетические высыпания на в склеры. губах и крыльях носа. С 3-6 дня болезни на коже туловища и конечностях появляется полиморфная сыпь (кореподобная, розеолёзнопапулёзная, мелкоточечная, скарлатиноподобная, эфимерная сыпь). Возможны массивные кровоизлияния под конъюнктиву, возможны крупные кровоизлияния в склеры, гиперемия глотки, герпетические высыпания на губах и крыльях носа (рис. 18, 19). В тяжелых случаях сыпь (рис. 20) приобретает петехиальный характер, на слизистых оболочках зева - энантемы. Характерны для этого периода тахикардия, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Дыхание учащенное и соответствует температуре. При тяжелом течении лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточности, появляется кровянистая мокрота, как следствие геморрагического отека легких. Нередко отмечаются признаки бронхита. Язык со 2-3 дня болезни сухой, об- 144 ложен бурым налетом. Живот болезненный при пальпации, печень увеличена, болезненна. У 1/3 больных увеличена селезенка. Рис. 18. Лептоспироз, геморрагическая сыпь У большей части больных в этот период выявляются признаки поражения почек: положительный симптом поколачивания по поясничной области, уменьшение мочеотделения, в моче белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые, иногда зернистые цилиндры. В крови - увеличение содержания азотистых метаболитов. Нарастает токсикоз, появляются признаки уремии (язвенные поражения толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройство сознания вплоть до развития уремической комы). Острая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспирозом. У 10-20% больных наблюдается менингеальный симптомокомплекс, усиление головной боли, головокружение, тошнота и рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др. В ликворе - увеличение белка, лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный умеренно выраженный плеоцитоз. В ликворе могут обнаруживаться лептоспиры, в крови - лейкоцитоз нейтрофильный со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. В начале второй недели болезни температура и общетоксические проявления уменьшаются, но органные расстройства более выражены и прогрессируют. По клиническому течению различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы лептоспироза. Для тяжелых форм лептоспироза характерно развитие: желтухи, тромбогеморрагического синдрома, ОПН и лептоспирозного менингита. В связи с этим, тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (не зависимо от серотипа, вызвавшего заболевание), геморрагическими, ренальными, менингеальными и смешанными. Заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой обозначают иногда термином "синдром Вайля". У отдельных больных тяжелые формы сопровождаются быстрым развитием ОПН 145 без появления желтухи и геморрагического синдрома и на 3-5 сутки от начала заболевания могут закончиться летально. Желтуха появляется уже в течение первой недели болезни (рис. 21), быстро прогрессирует в период разгара, приобретает яркий шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу. Геморрагический синдром, помимо петехиальной сыпи, геморрагического герпеса, проявляется носовыми кровотечениями, желудочно-кишечными кровоизлияниями, мено- или метроррагиями. Геморрагии могут возникать и при безжелтушной форме лептоспироза. Печень и селезенка еще больше увеличиваются в размере, болезненны при пальпации, может быть зуд кожи. Выявляется гипербилирубинемия (повышение как связанного, так и свободного билирубина), нормальное или умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ. Эти показатели меньше, чем при вирусных гепатитах. Щелочная фосфотаза повышена, протромбиновый индекс незначительно снижен. Белково-осадочные пробы обычно не изменяются. Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелого течения. Легкие формы могут протекать с 2-3-дневной лихорадкой (38-390 С), умеренной интоксикацией, но без выраженных поражений органов. Безжелтушные формы лептоспироза в последние годы составляют 4080%. Эти формы протекают легче, поражения почек и геморрагический синдром выражены умеренно, но эти формы в 28-48% осложняются менингитом. При безжелтушных формах тяжесть состояния обусловлена общеинтоксикационными симптомами и присоединением острой почечной недостаточности. Заметно снижается диурез, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты. В крови нарастают калий, мочевина и креатинин. Олигурия может смениться анурией, свидетельствуя о развитии острой почечной недостаточности, которая является наиболее частой причиной смерти больных лептоспирозом, но гораздо чаще процесс в почках носит обратимый характер. С конца 1-й недели заболевания отмечаются гипотония, тахикардия, иногда брадикардия, аритмия, приглушение и глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке. На ЭКГ выявляются изменения миокарда, снижение его сократительной функции, у части больных развивается миокардит с нарушением ритма и проводимости. При поражении мозговых оболочек выражены головная боль, светобоязнь, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В спинномозговой жидкости отмечается небольшое увеличение белка, умеренный, чаще лимфоцитарный плеоцитоз. Течение лептоспирозного менингита обычно доброкачественное, его проявления ограничиваются 10-14 днями. Лихорадка при лептоспирозе длится 7-14 дней, чаще носит ремиттирующий или постоянный характер Падение температуры происходит критически или ускоренным лизисом. 146 Продолжительность болезни составляет 3-4 недели, при наличии рецидивов удлиняется до 2-3 месяцев. Рис.19. Вид больного лептоспирозом При возникновении рецидива болезни через 7-8 дней отмечается повторное, менее значительное повышение температуры, держится 3-6 дней. Рецидивы заболевания возникают у 20-30% больных, обычно через 7-10 дней апирексии. Течение рецидивов, как правило, более легкое. Чаще бывает 1-2 рецидива. Период реконвалесценции начинается на 3-й неделе заболевания и сопровождается выраженным астеновегетативным синдромом и постепенным восстановлением функции пораженных органов и систем. Изменения со стороны крови при лептоспирозе характеризуются анемией, тромбоцитопенией, лейкоцитозом до 12-20 тыс. и более, нейтрофилезом с умеренным палочкоядерным сдвигом и резким ускорением СОЭ до 40-60 мм/час [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 1999, 2009; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003]. В начале периода разгара можно обнаружить большое количество лептоспир при микроскопии крови [Гавришева Н.А., Антонова Т.В., 1999] В различных регионах течение заболевания может иметь различия по частоте желтушных форм, поражения ЦНС, развитию ОПН. Наиболее тяжело протекает лептоспироз, вызванный. Повсеместны абортивные и стёртые формы болезни, протекающие с кратковременной (2-3 дня) лихорадкой без типичной органной патологии [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 1999, 2009]/ 147 ПРОГНОЗ Прогноз при лептоспирозе благоприятный. Летальность варьирует от 1 до 3 %. Более высокая летальность наблюдается у лиц пожилого возраста с предшествующими заболеваниями почек, печени и сердечно-сосудистой системы. При эпидемических вспышках летальность высокая (20-30%). ДИАГНОСТИКА ЛЕПТОСПИРОЗА Диагностика основана на данных эпиданамнеза, клинической картины и результатов лабораторного исследования. При опросе необходимо выяснить, возможно, более полную информацию об условиях окружающей среды, обстоятельствах, предшествующих заболеванию. Особое внимание следует обращать на профессию больного (сельскохозяйственные рабочие, персонал мясокомбинатов, звероферм, занимающиеся очисткой населенных мест, обслуживающие канализацию), контакты с грызунами, в частности, с крысами, дикими и домашними животными. В ряде случаев удается установить, что первые симптомы лептоспироза появились через 7-12 дней после купания в мелководных реках, водоемах с непроточной водой. Велико значение эпиданамнеза в распознавании групповых заболеваний, связанных с сельхозработами. Отсюда такие синонимы лептоспироза как луговая, водная, покосная лихорадки, что подчеркивает значение профессионального фактора, географического ландшафта, присущего данной природно-очаговой болезни. При оценке клинических данных учитываются такие симптомы, как острое начало заболевания с ознобом и гипертермией, боли в икроножных мышцах, головная боль, выраженная инъекция сосудов склер, сыпь, герпес, носовые кровотечения, увеличение размеров печени, желтуха, олигурия, патологические элементы в моче, менингеальные симптомы. Клинико-эпидемиологические данные являются достаточным основанием, чтобы заподозрить лептоспироз [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 1999, 2009]. Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы и выраженности органных поражений. Тяжелые желтушные формы лептоспироза дифференцируют с выраженными гепатитами и желтушными формами других инфекционных заболеваний (псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, сальмонеллез, малярия, сепсис), реже с токсическими гепатитами. При наличии выраженного тромбогеморрагического синдрома - с геморрагическими лихорадками, сепсисом, риккетсиозами. При почечной недостаточности - с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Легкие формы лептоспироза дифференцируют от гриппа и других ОРЗ. При появлении менингеального синдрома необходима дифференциация 148 как с серозными менингитами (паротитный, энтеровирусный, туберкулезный, орнитозный, лимфоцитарный хореоменингит), так и с гнойными менингитами (менингококковый, пневмококковый, стрептококковый и др.). В связи с полиморфизмом клинической симптоматики решающее значение имеет лабораторная диагностика: прямая микроскопия крови, мочи и спинномозговой жидкости в темном поле зрения и серологический метод. С 1го по 5-й день болезни проводится микроскопия цитратной крови, на 5-15-й дни болезни в сыворотке крови больных определяются агглютинины и лизины с помощью реакции микроагглютинации (агломерации) и лизиса. С 10-го по 16-й день болезни методом прямой микроскопии исследуют мочу и СМЖ на присутствие лептоспир. Для микроскопического исследования берется кровь из вены в количестве 1,0 мл в 2 мл 1,5% стерильного лимоннокислого натрия. Лабораторные данные облегчают диагностику. С первых дней заболевания отмечается увеличение в крови количества лейкоцитов до 20-30 тыс. с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, иногда до юных и миелоцитов. Чем тяжелее заболевание, тем выше лейкоцитоз и тем больше выражен нейтрофильный сдвиг. Количество эозинофилов почти всегда уменьшается, появляются плазматические клетки. СОЭ ускоряется до 40-60 мм/час. Развивается гипохромная анемия, достигающая наибольшей степени в периоде выздоровления. Снижается содержание гемоглобина, замедляется свертываемость крови. По мере развития желтушного периода повышается содержание билирубина в крови за счет прямой фракции. Активность АлАТ остается нормальной или незначительно повышается, что свидетельствует о наличии воспалительного, а не некротического процесса в печени. Повышается уровень остаточного азота (до 60 мг%), мочевины и креатинина. В моче определяется белок - 0,33 г/л и выше, эритроциты, цилиндры гиалиновые и зернистые, реже - восковидные. Диагноз подтверждается выделением лептоспир из крови, цереброспинальной жидкости, мочи больного, обнаружением специфических антител и заражением лабораторных животных. До 4-5 дня болезни следует исследовать кровь на гемокультуру. В период реконвалесценции микроскопия и посев стерильно собранной мочи. Из серологических тестов имеет значение реакция микроагглютинации. Положительной она становится на 2 неделе заболевания. При низких титрах ее следует повторить через 7-10 дней. Диагностический титр - 1:100 и выше. Держатся высокие титры долго, что позволяет использовать этот метод для ретроспективной диагностики лептоспироза. Для типизации выделенных штаммов лептоспир применяют реакцию адсорбции агглютининов по типу реакции Кастеллани. Агглютинины в крови обнаруживаются с 5-7-го дня болезни, титры их достигают максимума на 14-17-й день. Для серологического исследования берут 1 мл крови или 0,5 мл сыворотки. Исследуют парные сыворотки: нарастание титров антител даже в невысоких разведениях (1:10-1:100) является абсолютным доказательством наличия заболевания. Серологические методы – реакции микроагглютинации (РМА), агглютинации-лизиса (РАЛ), РСК, РНГА имеют диагностическое значение при их 149 постановке с парными сыворотками крови и выявлении четырехкратного нарастания титров антител в разгаре болезни или в периоде реконвалесценции [Пак С.Г. и соавт., 2008; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 1999, 2009;]. Проведенные испытания диагностической эффективности ПЦР-анализа во время вспышек лептоспиозов среди людей в очагах с различной этиологической структурой и в зависимости от фазы заболевания, показали его эффективность (В.П. Покровский и соавт., 2003) Заражение лабораторных животных (биопроба) производится внутрибрюшинно или подкожно кровью больного (до 4-5 дня болезни), цереброспинальной жидкостью или мочой (в период реконвалесценции). Наиболее чувствительны к лептоспирам хомячки, молодые морские свинки и кроликисосунки. Морская свинка при заражении её вирулентным штаммом лептоспир заболевает через несколько дней: повышается температура, снижается вес, появляется желтуха. На вскрытии наблюдается желтушное окрашивание всех тканей, некротические очажки в печени и точечные кровоизлияния (особенно в лёгких и надпочечниках животных). Возможно обнаружение лептоспир в экссудате брюшной полости уже на 2-3 день после заражения, что является более ранним методом лабораторной диагностики лептоспироза. Следует иметь в виду, что только лептоспиры групп Icterohaemorrhagiae, Bataviae, Pomona вызывают заболевание у животных. Большая же часть патогенных для человека лептоспир заболевание у животных не вызывает. ЛЕЧЕНИЕ Больные лептоспирозом подлежат госпитализации. Исход во многом зависит от своевременности распознавания и ранней госпитализации больных. Им назначают постельный режим. Интенсивную терапию можно проводить в любых реанимационных отделениях. Обязательно назначение обильного питья, диеты. Диету определяют клиническими особенностями болезни. При доминировании почечного синдрома – стол №7, печёночного – стол №5, при сочетанных поражениях – стол №5 с ограничением соли или сто №7 с ограничением жиров. Основной метод лечения – антибактериальная терапия, которую проводят чаще препаратами пенициллина в дозе 4-6 млн. ЕД/сут или ампициллином в дозе 4 г/сут. Из антибиотиков по эффективности на первом месте стоит пенициллин. При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г два раза в сутки, хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг в сутки. При поражении ЦНС дозу пенициллина повышают до 12-18 млн ЕД/сут, дозу ампициллина – до 12 г/сут, хлорамфеникола – до 80-100 мг/кг в сутки. Продолжительность антибиотикотерапии 5-10 суток. На сегодняшний день нет антибиотикоустойчивых штаммов лептоспир. По-прежнему высокоэффективными препаратами являются антибиотики группы пенициллина и тетрациклина. Ю.В. Лобзин и соавт. (2005) антибиотиком выбора считают доксициклин по 0,1 два раза в день. Продолжительность лечения – 7 суток. Возможно лечение 150 амоксициллином (по 0,5 г 3 раза в день, внутрь). Или ампициллином (по 1,0 г 4 раза в сутки, внутрь). Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные средства (неокомпенсан, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин и др.). В тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды. При развитии почечной недостаточности необходима коррекция электролитного баланса и кислотнощелочного состояния, форсированный диурез с применением лазикса. При тяжелых формах с явлениями выраженной почечной недостаточности возможно использование гипербарической оксигенации, плазмафереза, применение гемодиализа [Н.Д. Ющук, Ю.А. Венгнеров. 1999, 2009; Б.П. Богомолов , 2007]. ПРОФИЛАКТИКА Люди в большинстве случаев заражаются при купании и использовании для хозяйственных и бытовых нужд воды из открытых водоемов, инфицированной животными - лептоспироносителями. Заражение происходит также в период сельскохозяйственных работ на сырых угодьях, во время охоты, рыбной ловли; при уходе за домашними животными, разделке туш и обработке животного сырья; при употреблении продуктов питания, инфицированных грызунами, а также сырого молока от больных коров. Заражение от больного человека не наблюдается. Основные профилактические мероприятия направлены на оздоровление животноводческих и звероводческих хозяйств, борьбу с грызунами. Специфическая профилактика. Проводят вакцинацию сельскохозяйственных животных и собак, плановую вакцинацию лиц, работа которых связана с риском заражения лептоспирозом: работников животноводческих хозяйств, зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудников лабораторий, работающих с культурами лептоспир. Вводят вакцину для профилактики лептоспироза с 7 лет в дозе 0,5 мл подкожно однократно, ревакцинация через год. [М.П. Костинов, Н.В. Медуницин, 2005; В.Ф. Учайкин и соавт., 2006]. Вакцина лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая (Россия). Лицам, подвергнувшимся риску заражения, в целях экстренной профилактики назначаются антибактериальные препараты в течение 5 дней [Зуева.Л.П., Яфаев Р.Х., 2005]. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ Предупредить контакт людей с зараженной водой (обеспечение лиц, работающих в очаге, водонепроницаемой обувью и резиновыми перчатками, 151 запретить купание, рекомендовать использование для питья и бытовых нужд обеззараженной кипячением или хлорированием воды). Целесообразна вакцинация лиц, работающих в природном очаге. Предупредить контакт людей с зараженной водой (обеспечение лиц, работающих в очаге, водонепроницаемой обувью и резиновыми перчатками, запретить купание, рекомендовать использование для питья и бытовых нужд обеззараженной кипячением или хлорированием воды). В природных очагах рекомендуется проведение дератизации, но более эффективным методом является проведение мелиоративных работ (осушение болот, лугов, пойм рек). В сельских очагах проводится своевременное выявление больных животных, их изоляция и лечение, соблюдение карантинных мер. Выделяют специальные места для купания и водопоев скота, для купания людей, запрещение использования воды из открытых водоемов. Среди населения проводится санпросветработа. Организовать эпизоотологический мониторинг в природных и антропургических очагах лептоспироза. Осуществлять проведение плановых и внеплановых мероприятий по контролю в отношении животноводческих хозяйств в соответствии с санитарно - ветеринарными правилами СП 3.1.091 - 96 ВП 13.3.1310 - 96 «Лептоспироз» и Постановления Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко, изданного 24.09.2007 года «Об организации мероприятий по профилактике лептоспирозов». Принять действенные меры по введению ограничительных мероприятий в районах, при выявлении больных или положительно реагирующих, на лептоспироз животных. Проводить совместное с ветеринарной службой эпидемиологическое и эпизоотологическое обследование очагов при выявлении больных лептоспирозами людей, животных; Организовать лабораторное обследование на лептоспироз материала от контактных лиц в эпизоотически неблагополучных пунктах; Осуществлять контроль за проведением санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на ограничение численности грызунов и безнадзорных собак, своевременную очистку территории от мусора, соблюдением грызунонепроницаемости строений, защиту помещений для хранения продуктов питания, а также организацией и содержанием площадок для выгула собак; Проводить информационно - разъяснительную работу о мерах личной и общественной профилактики лептоспирозов, с использованием средств массовой информации среди групп риска и населения энзоотичных территорий; 152 ЛИТЕРАТУРА: 1. Башенин В.А. Курс частной эпидемиологии. / В.А. Башенин. – Медгиз, Ленинградское отделение, 1955. – 555 с. 2. Гавришева Н.А. Инфекционный процесс: Клинические и патоморфологические аспекты: Учеб. Пособие. / Н.А. Гавришева, Т.В. Антонова .– СПб.: Специальная Литература, 1999. – 255 с. 3. Зуева Л.П., Р.Х. Эпидемиология: Учебник / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. – 752 с. 4. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2005. – 912 с. 5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии; учебн. Пособие / под. ред. проф. В.И. Лучшева, проф. С.И. Жарова. – изд. 2-е, перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 541 с. 6. Инфекционные болезни: Справочник. / С.Г. Пак, Б.К. Данилкин, Е.В. Волчкова, М.Н. Аленов. – ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 368 с. 7. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. 8. Кауров П.К. Распоряжение руководителя отдела Управления Роспотребнадзора по Иркутской области «Об усилении профилактических мероприятий по лептоспирозам». – Иркутск, 2007. - № 21. – 4 с. 9. Лептоспироз /В.С. Киктенко, Б.Л. Угрюмов, Н.А. Максимович, Д.С. Озерцковсекий.// Большая медицинская энциклопедия. М.: «Сов. Энциклопедия», 1980. – Т. 30. С.51-57. 10. Лептоспироз: Методическое пособие. / Е.М. Гринина, В.А. Борисов, Л.И. Губанова, И.В. Малов. – Иркутск, 1999. – 25 с. 11. Онищенко Г.Г. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации «Об организации мероприятий по профилактике лептоспирозов». – М. – 2007. - № 73. – 6 с. 12. Покровский В.И. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. / В.И. Покровский, Г.Г. Онищено, Б.Л. Черкасский. – М.: Медицина, 2003. – 664 с. 13. Руднев Г.П. Антропозоонозы. / Г.П. Руднев. – М.: «Медицина», 1970. – 328 с. 14. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. чл.- корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перераб. – СПб.: «Издательство Фолиант», 2003. – С. 237-245. 15. Случай лептоспироза в г. Иркутске / Н.К. Боброва, К.А. Аитов, А.Н.Волошина, И.А. Щелокова, В.А. Борисов, А.К. Тарбеев, Д.Ф. Савиных, Т.К. Боброва. //Материалы научн.- практ. конференции : Актуальные вопросы инфекционной патологии. – Иркутск, 2007. – С. 75-78. 16. Токаревич К.Н. Зооантропонозы профессионального характера. / К.Н. Токаревич. – Л.: Медицина., 1969. - 272 с. 17. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамщева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник. / В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамщева. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006. – С 361-366. 18. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека. Справочник эпидемиолога. / Б.Л. Черкасский. - М.: Мед. газета, 1994. – 676 с. 153 ТОКСОПЛАЗМОЗ Токсоплазмоз - паразитарное заболевание человека, вызываемое внутриклеточно паразитирующим простейшим Toxoplasma gondii, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения: от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых форм болезни, вплоть до летальных исходов. Токсоплазмоз входит в группу TORCH-инфекций (название образовано начальными буквами в латинских наименованиях - Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes, считающихся потенциально опасными для развития ребенка. В идеальном случае проконсультироваться с врачом и пройти лабораторное обследование на TORCH-инфекции женщине нужно за 2-3 месяца до планируемой беременности, поскольку в этом случае будет возможность предпринять соответствующие лечебные или профилактические меры, а также при необходимости в будущем сравнить полученные результаты исследований до беременности с результатами обследований во время беременности. Токсоплазмоз (B58) – врожденное или приобретенное паразитарное заболевание с длительным, нередко хроническим течением, с весьма частым поражением ЦНС, глаз, печени, селезенки и других органов (В.Ф. Учайкин и соамт., 2006). Коды по МКБ – 10 В58.0. Токсоплазмоз. Включено: инфекция, вызванная Toxoplasma gondii. Исключено: врожденный токсоплазмоз (Р37.1). В58.0. Токсоплазмозная окулопатия. В58.1. Токсоплазмозный гепатит (К77.0). В58.2. Токсоплазмозный менингоэнцефалит (G05.2). В58.3. Лёгочный токсоплазмоз (117.3). В58.8. Токсоплазмоз с поражением других органов. В58.9. Токсоплазмоз неуточненный. Актуальность проблемы Токсоплазмоз в настоящее время представляет серьезную проблему для здравоохранения ввиду убиквитарности (повсеместности) инвазии, высокой пораженности населения токсоплазмами, возможности внутриутробного поражения плода, высоким удельным весом поражений органа зрения с нарушением его функций, вплоть до развития слепоты и относительно частым 154 развитием тяжело текущих рецидивов (обострений) у больных с ВИЧинфекцией. Токсоплазмоз является одним из наиболее часто встречающихся зоонозов. Токсоплазмоз занимает одно из ведущих мест в перинатальной патологии. Серьезную проблему медицины представляет собой приобретенный токсоплазмоз детей и взрослых. В нашей стране изучение проблемы токсоплазмоза началось со второй половины пятидесятых годов прошлого столетия. Большая заслуга в этом принадлежит профессору Д.Н. Засухину. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель токсоплазмоза - Toxoplasma gondii (подцарство Protozoa, тип Apicomplecxa, отряд Coccidia, подотряд Eimeriina, семейства Eimeriidae) был обнаружен во внутренних органах грызунов Гондии и описан в 1908 году. Токсоплазмы относятся к простейшим, к классу жгутиковых, семейству трипаносамид. Жизненный цикл возбудитель проходит внутри клеток организма-хозяина. В организме человека и животных Toxoplasma gondii проходит несколько стадий развития: трофозоита (эндозоит, тахизоит), цисты (цистозоит, брадизоит) и ооцисты. Трофозоиты размером 4-7 x 2-4 мкм напоминают по форме полумесяц. Цисты покрыты плотной оболочкой, размером до 100 мкм. Ооцисты овальной формы, диаметром 10-12 мкм. Само название – токсоплазма - происходит от слова toxon - арка. Ооцисты устойчивы во внешней среде. По данным генотипирования различают три группы штаммов токсоплазм. Представители первой группы вызывают врождённый токсоплазмоз у животных. У человека выявляют штаммы второй и третьей групп токсоплазм, причём представителей последней группы чаще обнаруживают у больных ВИЧ-инфекцией. Определена антигенная структура различных стадий развития токсоплазм и установлено, что трофозоиты и цисты имеют как общие, так и характерные только для каждой из них антигены. Основные хозяева T. gondii— представители семейства кошачьи одновременно могут быть и промежуточными хозяевами, поскольку в их организме токсоплазмы способны перемещаться из кишки в клетки различных органов. Посредством мерогонии паразит размножается в эпителиальных клетках кишки; в результате образуются мерозоиты. Часть из них даёт начало мужским и женским половым клеткам — гамонтам. После выхода из энтероцитов мужские гамонты многократно делятся, образуя микрогаметы («сперматозоиды»); из женских гамонтов формируются макрогаметы («яйцеклетки»). После оплодотворения формируется незрелая ооциста, которая с фекальными массами выводится в окружающую среду. При благоприятных условиях созревание ооцист (спорогония) продолжается от 2 сут до 3 нед. Зре155 лые цисты устойчивы к действию неблагоприятных факторов внешней среды и могут сохранять жизнеспособность до года и дольше. Кошка и семейство кошачьих (рысь, пума, ягуар и др.) - единственные представители животных, выделяющие в окружающую среду токсоплазмы (ооцисты). По мнению А.Я. Лысенко (1995), там, где кошек нет – нет токсоплазмоза (например - в Монголии). Оказалось, что в эпидемиологическом плане более опасны котята, выделяющие за сутки миллионы ооцист, взрослая кошка выделяет значительно меньше. По-видимому, проблему заболеваемости токсоплазмозом можно решить через проблему кошек. Окончательный хозяин паразита - инфицированные кошки и прочие представители семейства кошачих. Они выделяют с испражнениями ооциты. Тканевой путь токсоплазма проходит в клетках системы мононуклеарных фагоцитов в организме промежуточных хозяев (грызуны, птицы, скот, человек и др.). Попавшие в организм токсоплазмы (ооцисты) продолжают жизненный цикл в различных тканях организма, где образуют псевдоцисты и истинные цисты. Во внешнюю среду выделения возбудителя нет. Это положение имеет значение для понимания механизма инфицирования токсоплазмозом от домашних животных. Например, чтобы заразиться токсоплазмозом от собаки - житейского общения с ней недостаточно, необходимо употребить ее мясо в сыром или полусыром виде. Промежуточные хозяева — различные виды грызунов, хищных сумчатых, насекомоядных, непарно- и парнокопытных, приматов, зайцеобразных и птиц, человек. Основное значение в распространении заболевания имеют кошки, которые в свою очередь заражаются, поедая грызунов, птиц, мясо домашних животных и проглатывая ооцисты. У животных возможен также трансплацентарный путь передачи возбудителя. T. gondii — облигатный внутриклеточный паразит, внедряющийся в эпителиальные клетки кишки и размножающийся в них посредством эндодиогении. Затем трофозоиты (тахизоиты) с током крови и лимфы попадают в другие органы и ткани (лимфатические узлы, печень, лёгкие и др.), где активно проникают в клетки. В поражённых клетках возникают скопления эндозоитов одной генерации, окружённые мембраной паразитофорной вакуоли (так называемые псевдоцисты). В результате ответной иммунной реакции хозяина паразиты исчезают из крови и в инфицированных клетках-мишенях формируются покрытые плотной оболочкой цисты. При хроническом течении заболевания T. gondii в виде расположенных внутриклеточно цист сохраняют жизнеспособность неопределенно долго. Цисты локализуются преимущественно в головном мозге, сердечной и скелетных мышцах, матке, глазах. Токсоплазмы обнаружены практически у всех обследованных видов млекопитающих и птиц. Особенно часто поражаются мышевидные грызуны, зайцы, у которых токсоплазмоз приобретает характер крупных и тяжелых эпизоотий. Становясь добычей кошек, грызуны поддерживают жизненный цикл токсоплазм. 156 При благоприятных условиях внешней среды выведенные ооцисты становятся инвазивными для человека и животных спустя 2-5 суток. Инвазивность при температуре от 4 до 350С токсоплазмы (ооцисты) они сохраняют до 12-18 месяцев и больше. Выдерживают воздействие 2-3% раствора серной кислоты, 1% раствора фенола и переваривающее действие желудочного сока. Так, при pH желудочного сока равной 1,1-3,1 токсоплазмы выживают всего 20 минут. Однако при pH 3,7 и выше они погибают спустя 2,5 часа и более, что может обусловить алиментарный путь заражения. Нагревание до 560С убивает цисты в течение 10 минут. В дистиллированной воде они быстро подвергаются плазмолизу и теряют жизнеспособность. Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулентностью и антигенной структурой. В целом токсоплазма Гондии считается паразитом с относительно низкой вирулентностью. Беспрецедентную опасность токсоплазмы представляют лишь для беременных женщин при их заражении в ранние сроки беременности, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжелыми поражениями у большинства из них. Эпидемиология Токсоплазмоз распространен повсеместно, во всех климатогеографических зонах от арктических тундр до тропиков, особенно в тропической зоне. Число лиц, инвазированных токсоплазмами превышает 1,5 млрд. человек. Степень инвазированности населения в разных странах колеблется в широких пределах (от 5-10 до 50% и больше); зависит от санитарно-гигиенических условий и особенностей питания населения. В развивающихся странах токсоплазмозом чаще заражается детское население, в развитых странах этот показатель выше у взрослых. В северных районах земного шара инвазированность населения колеблется в пределах от 4 до 15%, а в южных - она достигает 60-80%. Чаще заболевают лица молодого возраста, у людей старше 60 лет токсоплазмоз развивается крайне редко. Сезонность отсутствует. Однако заболеваемость токсоплазмозом во много раз ниже показателей инвазированности. Распространение токсоплазм в природе значительно превышает ареал проживания животных семейства кошачьих, являющихся окончательными их хозяевами. Токсоплазмы обнаруживаются у 300 видов млекопитающих и почти у 100 видов птиц. Из диких животных токсоплазмы найдены у сусликов, мышей, крыс, зайцев, сурков, белок, хорьков. Из домашних и с/хозяйственных животных - у кошек, собак, овец, коз, свиней, крупного рогатого скота, лошадей, кур, уток, индеек и других. Инфицированность населения токсоплазмами в различных странах составляет от 5 до 90%. Например, в США - 35%, в Италии - 60%, в Японии 157 25%. Самая высокая инфицированность отмечена во Франции - от 80 до 90% по той причине, что французы являются страстными любителями кровавых бифштексов. На разных территориях России инвазированность населения (по весьма неполным данным) составляет в среднем 30-35%. Так, по данным проф. В.В.Васильева (2002 г.) среди лиц в возрасте до 40 лет в Санкт-Петербурге инвазировано 31,1%. Столь высокая инвазированность населения приобретает особое значение в связи с высоким риском поражения плода при инвазии беременной. Он составляет от 25% в первом и до 65% в третьем триместре беременности. Не менее значим токсоплазмоз в развитии хориоретинитов. В США и Европе их удельный вес достигает 30 %. Причем в странах с высокой пораженностью населения токсоплазмозом, хориоретиниты возникают не менее, чем у 15-25% больных с ВИЧ-инфекцией в периоде прогрессирования заболевания. Токсоплазмоз с поражением ЦНС у лиц в возрасте старше 1 года является СПИД-индикаторным заболеванием и занимает 2-4 место по частоте причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией. Период заразительности источника неопределенно долгий, поскольку токсоплазмоз у большинства животных протекает в виде бессимптомного носительства. Основным и наиболее распространенным путем заражения является фекально-оральный путь инфицирования, на который приходится 98% случаев. Заражение происходит при употреблении в пищу сырого мяса, термически недостаточно обработанных мясных продуктов и при дегустации мясного фарша, содержащих псевдо- или истинные цисты. Допустимо инфицирование человека и через сырые яйца птиц, некипяченое и непастеризованное молоко, а также через грязные руки, пищевые продукты, воду, овощи и фрукты, загрязненные фекалиями кошек. В настоящее время установлено, что контакт с промежуточными хозяевами (собаки, с/х животные, грызуны) практически не может привести к инфицированию человека, так как они не выделяют ооцисты во внешнюю среду. Специальными исследованиями доказано, что кровь доноров не может принести вред реципиенту. Исключена возможность инфицирования и при контакте с кровью хирургов, гинекологов и лаборантов. Полностью отвергнут воздушно/капельный путь, трансмиссивный и половой путь передачи инфекции. Признается заражение при употреблении сырого мяса животных и птиц (цисты) и контакт с кошками (ооцисты), а в лабораторных условиях возможно заражение при авариях, при уколе пипеткой или иглой шприца, содержащих чистую культуру. При трансплацентарном заражении (1%) передача пролиферативных форм возбудителя происходит через плаценту. Источник возбудителя для плода является только беременная женщина с приобретённым токсоплазмозом. Передача возбудителя начинается с 3-го месяца беременности и достигает максимума в III 158 триместре. У женщин, родивших инфицированного ребёнка, при последующих беременностях возбудитель плоду не передаётся. Заражение плода возможно только при первичном инфицировании матери во время беременности, когда возбудитель находится в кровяном русле (тахизоиты, паразитирующие в макрофагах крови). При последующих беременностях плод не инфицируется [А.Я.Лысенко, 1995]. Рис. 20. Окончательный хозяин токсоплазм – домашняя кошка. Существовало мнение о перкутанном пути заражения. В частности это касалось работников мясокомбинатов, скотобоен, ветеринаров и охотников. Признавалось, что их инфицирование происходит при контакте с мясом в процессе производственной деятельности, при наличии нарушений целостности кожных покровов (порезы, трещины и др.). На деле оказалось, что заражение у данной категории лиц происходит обыкновенным пероральным путем через грязные руки. Поэтому, перкутанный путь передачи токсоплазмоза не рассматривался [А.Я.Лысенко, 1995]. Однако дальнейшие наблюдения в этом направлении подтвердили возможность заражения через повреждённую кожу и слизистые оболочки при тесном контакте с контаминированным животным сырьём. Описаны случаи инфицирования при пересадке органов. 159 Человек как источник инфекции не представляет для окружающих никакой опасности, это экологический тупик для токсоплазмоза. Поскольку токсоплазма ни в одной из форм заболевания не выделяется из организма человека. Естественная восприимчивость людей невысокая, в большинстве случаев формируется бессимптомное носительство. У лиц с нормальным иммунитетом токсоплазмоз обычно протекает без клинических проявлений (в латентной форме). При подавлении иммунитета заболевание может проявиться в острой (наиболее тяжелой), подострой или хронической (наиболее легкой) формах. Острое течение токсоплазмоза у лиц со сниженным иммунитетом токсоплазмоз угрожает развитием энцефалита, менингоэнцефалита, базального арахноидита. Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, напряжённый, и реинвазии не происходит. В большинстве случаев у людей без патологий иммунной системы результат заражения T. gondii — формирование здорового носительства. ПАТОГЕНЕЗ Инфекционный процесс начинается с внедрения возбудителя в эпителиальные клетки тонкого кишечника, где он бурно размножается. Из места внедрения (чаще всего — полые органы пищеварения) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, где размножаясь вызывают развитие лимфаденита. Затем паразиты в кровь и разносятся по всему организму, вследствие чего возникают очаги поражения в нервной системе, печени, селезёнке, лимфатических узлах, скелетных мышцах, миокарде, глазах. Вследствие размножения трофозоитов разрушаются заражённые клетки. Вокруг очагов некроза и скопления токсоплазм формируются специфические гранулёмы. При нормальном иммунном ответе организма трофозоиты исчезают из тканей и начинается процесс формирования цист (воспалительная реакция вокруг них слабая). Заболевание переходит из острой фазы в хроническую, а ещё чаще — в хроническое носительство с сохранением цист в тканях органов. В неблагоприятных для организма условиях (острые заболевания и стрессовые ситуации, оказывающие иммуносупрессивное воздействие) оболочки цист разрушаются; высвободившиеся паразиты, размножаясь, поражают интактные клетки и поступают в кровоток, что клинически проявляется обострением хронического токсоплазмоза. Воспалительные инфильтраты и некрозы обнаруживают в скелетных мышцах, миокарде, лёгких и других органах. В головном мозге появляются воспалительные очаги с последующим некрозом, что иногда приводит к образованию петрификатов. В сетчатке и сосудистой оболочке глаза возникает продуктивно-некротическое воспаление. Злокачественное течение токсоплазмоз приобретает на фоне развёрнутой картины СПИДа, при этом развивается генерализованная форма заболевания, в ряде случаев являющаяся причиной гибели больных [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. 160 Важное значение в патогенезе токсоплазмоза имеет аллергическая перестройка организма. Длительное пребывание токсоплазм в организме придает тканям чужеродную генетическую информацию и ведет к развитию аутосенсибилизации с появлением противотканевых антител. Эти аутоиммунные сдвиги в организме сопровождаются выраженным повреждением нейтрофилов и лимфоцитов, которые сопровождается мощной специфической и неспецифической аллергической перестройкой организма и отдельных тканей. В ответ на антигены токсоплазм вырабатываются специфические антитела и развивается иммунная реакция по типу ГЗТ. У большинства инфицированных людей каких-либо клинических проявлений не бывает. Чаще всего формируется первично-латентная форма токсоплазмоза со стойкой компенсацией процесса. Как показывают наблююдения, только в 1% случаев у инфицированных лиц наблюдаются вялотекущие, рецидивирующие и хронические формы заболевания. И крайне редко - 0,2 - 0,5% к числу больных хроническими формами - развиваются острые формы токсоплазмоза с тяжелым течением. Врожденный токсоплазмоз возможен в любом периоде беременности. При врождённом токсоплазмозе в результате паразитемии возбудитель заносится в плаценту, формируя первичный очаг, а из него с током крови попадает в плод. Он заражается независимо от наличия клинических проявлений у беременной, но исход зависит от того, в каком сроке беременности произошло инфицирование. Заражение на ранних сроках эмбриогенеза заканчивается спонтанным выкидышем, мертворождением, вызывает тяжёлые, часто несовместимые с жизнью нарушения развития (анэнцефалии, анофтальмии и др.) или приводит к развитию генерализованного токсоплазмоза. При заражении в III триместре беременности преобладают асимптоматические формы течения, поздние клинические признаки которых проявляются через месяцы и годы Практически 0,5-1% женщин во время беременности инфицируются токсоплазмами и 30-40% из них передают инфекцию плоду. Приводим пример расчета масштаба врожденного токсоплазмоза, рекомендованный институтом паразитологии и тропических болезней: из 1000 женщин в течение 9 месяцев беременности инфицируются в среднем 15 человек. 1/3 (5 чел.) из них передает инфекцию плоду - итого 5 детей на 1000 родившихся. Из инфицированных новорожденных болеть врожденным токсоплазмозом будут 2. Итого - 2 ребенка с врожденным токсоплазмозом на 1000 новорожденных. При хроническом токсоплазмозе передачи инфекции плоду не происходит, так как у больных хроническими формами заболевания пролиферативные формы возбудителя лишь периодически и кратковременно (от нескольких часов до 1-2-х дней) поступают в кровь. Они погибают под воздействием уже образовавшихся антител, а также быстро фиксируются в близлежащих клетках, не достигая плаценты. Таким образом, возможность гематогенного распространения токсоплазм при хроническом процессе резко ограничена. Поэтому, во Франции, 161 где к 18 годам до 80% женщин уже инфицированы токсоплазмами и, таким образом, вышли из группы "риска", случаев врожденного токсоплазмоза нет. В прежние времена токсоплазмоз являлся обязательным поводом для проведения многочисленных абортов. Причиной тому послужили опыты на грызунах. Все грызуны могут передавать плоду инфекцию. Это положение о вертикальной передачи инфекции у грызунов и было механически перенесено на человеческую модель. Оказалось, что у грызунов (в частности, у мышей) плацента имеет иное строение и поэтому механический перенос экспериментальных лабораторных данных на человека оказался не состоятельным. В настоящее время токсоплазмоз не является абсолютным показанием для проведения искусственного прерывания беременности [А.Я. Лысенко, 1995; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. КЛИНИКА Мнение о том, что токсоплазмоз является заболеванием с тяжелым течением и обладает наклонностью к формированию стойкой инвалидности в значительной мере преувеличено. Как и мнение, что лечение его малоэффективно. Главной особенностью токсоплазмоза является то, что в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, клинически выраженные формы заболевания у людей наблюдаются значительно pеже. Токсоплазмозу свойственно легкое течение болезни, заканчивающиеся обычно полным выздоровлением. Однако, наряду с легкими формами заболевания могут встречаться случаи и с тяжелым течением. Выраженный полиморфизм болезни, отсутствие каких-либо четких и характерных признаков, присущих только токсоплазмозу, редко наводят врача на мысль о возможности встречи с больным этим заболеванием. В настоящее время нет единой классификации клинических форм токсоплазмоза. Вместе с тем четко выделяют врожденный и приобретенный токсоплазмоз. Приобретенной формой токсоплазмоза поражены миллионы людей во всех странах мира. Но роль приобретенного токсоплазмоза в патологии человека относительно не велика. Клинически выраженные формы заболевания развиваются не более, чем у 1 из 1000 инфицированных, главным образом у лиц, с иммунодефицитными состояниями. Реципиенты трансплантируемых органов, находящихся на иммуносупрессорной терапии, болеют токсоплазмозом, как правило, тяжело. Приобретенный токсоплазмоз по характеру течения делится на острый и хронический. В зависимости от длительности болезни и выраженности клинических симптомов выделяют подострый токсоплазмоз, а также субклиническое или инаппарантное течение инфекции. 162 Клиническая картина токсоплазмоза Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев. В зависимости от механизма заражения выделяют приобретённый и врождённый токсоплазмоз. Приобретенный токсоплазмоз В 99% всех случаев заражения T.gondii заболевание протекает обычно бессимптомно. Это здоровые люди, обычно с низким уровнем антитоксоплазменных антител, не нуждающиеся ни в медицинском наблюдении, ни в лечении. У лиц с нормальным иммунным ответом в большинстве случаев токсоплазмоз протекает в латентной форме. Манифестный токсоплазмоз протекает в острой (до 0,01% инфицированных) и хронической (1-5%) форме, имея склонность к рецидивам и обострениям. Острая форма. В основном заболевание часто клинически не проявляется. О заражении свидетельствует наличие в крови специфических IgМ-антител с повышением их уровня в динамике и последующей сменой на IgG. Острый врожденный токсоплазмоз проявляется с первых дней жизни. Развитие манифестной формы острого токсоплазмоза проявляется общеинфекционным синдромом, лихорадкой и лимфаденопатией. Заболевание, как правило, начинается постепенно. Появляются общая слабость, недомогание, боли в мышцах, познабливание, снижается работоспособность, повышается температура до субфебрильных цифр. Часто увеличиваются лимфатические узлы: шейные, затылочные, над- и подключичные, реже подмышечные и паховые. При пальпации лимфоузлы мягкие, почти всегда безболезненные. Размеры периферических лимфоузлов достигают 1-1,5 см. Они не спаяны с окружающей клетчаткой и кожа над ними не изменена. Реже отмечают увеличение медиастинальных, паратрахеальных и мезентериальных лимфоузлов. При гистологическом исследовании лимфатического узла отмечается неспецифическая гипоплазия лимфоидной ткани со скоплением ретикулярных и эпителиальных элементов. Токсоплазмы в них обнаруживаются крайне редко. Острое начало, с подъемом температуры до 380С и выше, наблюдается не часто. Помимо увеличения лимфоузлов, у больных могут развиться энцефалит, миокардит, миозит, хореоритинит. Сыпь чаще всего носит розеолезно-папулезный характер, более выражена на нижней части живота и нижних конечностях. Окраска элементов варьирует от розовой до красной. Нередко встречаются геморрагии - от петехий до крупных кровоизлияний, которые сохраняются не более недели. Однако возможно появление новых элементов в течение длительного срока. Постоянным признаком врожденной токсоплазмозной инфекции является поражение печени, что клинически проявляется желтухой и увеличением размеров печени. Также часто отмечается увеличение селезенки. Бо- 163 лее редкими проявлениями генерализованной инфекции являются цианоз, отек нижней части живота, конечностей, половых органов, одутловатость лица. В ряде случаев возможно кратковременное появление розеолезнопапулезной сыпи. Отмечается увеличение размеров печени и селезенки. У больных с иммунологическими нарушениями могут развиться пневмонии и энтероколит. Поражение центральной нервной системы проявляется резкой головной болью, рвотой, менингеальными симптомами. Возможны судорожные припадки, потеря сознания, симптомы поражения черепно-мозговых нервов. В спинномозговой жидкости отмечается незначительный плеоцитоз лимфоцитарного характера. Острая форма врожденного токсоплазмоза часто протекает как тяжелое генерализованное заболевание, при котором особенно выражены симптомы энцефалита. Клиническая картина миокардита при токсоплазмозе существенно не отличается от миокардитов другой этиологии. Больных беспокоят сердцебиения, боли в области сердца колющего характера, развивается одышка. При объективном осмотре определяется расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотония. На электрокардиограммах обнаруживается нарушение проводимости в виде блокады ножек пучка Гиса. Течение и исходы токсоплазмозных миокардитов при своевременно начатом этиотропном лечении благоприятны. Поражения мышц характеризуются появлением болей в мышцах рук и ног, спины и развитием специфических миозитов. Острые формы токсоплазмоза протекают с умеренно выраженным лейкоцитозом на фоне относительного лимфоцитоза. СОЭ, как правило, в пределах нормы. Острый приобретенный токсоплазмоз, особенно при легком течении, заканчивается стойким клиническим выздоровлением. О перенесенной инфекции можно судить по положительной кожной пробе, которая в большинстве случаев остается положительной на протяжении всей жизни пациента, а также на основании положительных серологических реакций. Острый приобретенный токсоплазмоз встречается редко - 0,2-0,5% к числу хронических форм заболевания. Так, А.П.Казанцев при изучении 1159 больных острую форму заболевания наблюдал только в 3-х (0,3%) случаях. Хроническая форма приобретённого токсоплазмоза может развиться первично или вследствие перенесённой острой формы заболевания. В манифестных случаях хронический токсоплазмоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Начало постепенное. Это длительно текущий процесс с общеинфекционным синдpомом и наличием оpганных поражений. Заболевание продолжается в течение нескольких месяцев и лет с периодическими обострениями. Наиболее хаpактеpным пpизнаком хpонического токсоплазмоза является длительный 164 субфебpилитет, котоpый может длиться месяцами с незначительными колебаниями температуры и иногда - с коpоткими пеpиодами апиpексии. К наиболее частым пpоявлениям хpонического токсоплазмоза относят генеpализованное увеличение лимфатических узлов - затылочных, шейных, подмышечных, паховых и дpугих гpупп. У женщин заболевание может вызвать pазвитие токсоплазмозных сальпингоофаpитов, непpоходимость тpуб и втоpичного бесплодия. В связи с этим, ссылаясь на клинический опыт и экспеpиментальные данные, следует отметить, что хpонический токсоплазмоз и носительство токсоплазм не явяляются пеpвичной пpичиной невынашивания беpеменности, дисфункции яичников, а также бесплодия. Пpи хpоническом токсоплазмозе не наблюдается изолиpованного вовлечения в патологический процесс какого-либо единственного оpгана или одной системы. Отмечается лишь пpеимущественное поpажение определенных систем и органов на фоне общего пpоцесса. Важную роль при приобретённом хроническом токсоплазмозе играет поражение нервной системы: головного мозга, его оболочек, гипоталамуса, периферических нервов. Выявляют менингоэнцефалит, энцефалит, церебральный арахноидит, диэнцефальные и психические расстройства, судорожный синдром. Развивается гипеpтензионный синдpом. При поражении глаз возможны патологические изменения во всех оболочках, возникают поражения зрительного нерва, наружных мышц глазного яблока. В сочетании с хориоретинитом и другими изменениями иногда отмечают кератосклерит или кератоувеит. Однако поражение глаз при хроническом токсоплазмозе может быть иногда единственным проявлением заболевания. У лиц с иммунодефицитным состоянием (например, СПИД, злокачественные лимфомы, состояния вследствие применения иммунодепрессантов) латентное течение токсоплазмоза или новое заражение, как и при других оппортунистических инфекциях, переходит в генерализованный процесс с поражением головного мозга, миокарда, лёгких и других тканей и органов. Активация латентного токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных происходит при содержании СБ4+ - лимфоцитов меньше 0,1х109 клеток в литре крови. При этом диссеминированный процесс развивается у 25-50% больных, имеющих специфические антитела. Чаще всего поражается ЦНС — развивается тяжёлый некротический энцефалит. Церебральный токсоплазмоз выявляют в разных странах у 3-40% больных СПИДом. В клинической картине преобладают симптомы очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий головного мозга, мозжечка или ствола мозга (гемипарез, афазия, дезориентация, гемианопсия, судорожный синдром и другие изменения) и часто сочетающиеся с энцефалопатией. Внемозговую локализацию токсоплазмоза при СПИДе выявляют в 1,5-2% случаев, чаще всего в виде поражения глаз (50%), проявляющегося очаговым некротизирующим хориоретинитом без воспалительной реакции, однако могут вовлекаться и другие органы (сердце, лимфатические узлы, костный мозг, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система и др.). Поражение лёгких возникает в 2% случаев. 165 У детей с ВИЧ-инфекцией заболевание протекает в латентной форме. Среди клинических форм чаще выявляют церебральную, глазную, лёгочную, миокардитическую, лимфонодулярную, а также поражение органов пищеварения [А.Я. Лысенко, 1995; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]]. Врожденный токсоплазмоз Врожденный токсоплазмоз является следствием трансплацентарного заражения плода в любом периоде беременности. У женщин с ВИЧ-инфекцией латентная, возникшая до беременности инвазия может реактивироваться. Врождённый токсоплазмоз в 25-30% случаев протекает с клиническими проявлениями, в остальных случаях — латентно. При заражении плода в поздние сроки беременности или незадолго до родов ребенок рождается с острым или подострым токсоплазмозом. При заражении плода в более ранние сроки ребенок рождается уже с хроническим врожденным токсоплазмозом и часто с необратимыми изменениями в различных органах. При инфицировании плода незадолго до рождения острая фаза болезни продолжается и после рождения. Острая форма развивается при инфицировании на поздних сроках беременности, часто протекает как тяжелое генерализованное заболевание, при котором особенно выражены симптомы энцефалита. Острый врожденный токсоплазмоз проявляется с первых дней жизни. Для острого врожденного токсоплазмоза характерны выраженная общая интоксикация, высокая лихорадка, экзантемы. Сыпь чаще всего носит розеолезно-папулезный характер, более выражена на нижней части живота и нижних конечностях. Окраска элементов варьирует от розовой до красной. Нередко встречаются геморрагии - от петехий до крупных кровоизлияний, которые сохраняются не более недели. Однако возможно появление новых элементов в течение длительного срока. Постоянным признаком врожденной токсоплазмозной инфекции является поражение печени, что клинически проявляется желтухой и увеличением размеров печени. Также часто отмечается увеличение селезенки. Периферические лимфоузлы увеличены, мягкие. При биопсии лимфатических узлов удавалось выделить из них токсоплазмы. Более редкими проявлениями генерализованной инфекции являются цианоз, отек нижней части живота, конечностей, половых органов, одутловатость лица. Но наиболее частыми поражениями являются энцефалит и менингоэнцефалит с последующим развитием кальцификатов в мозге, эпилептических припадков, гидроцефалии, олигофрении, психических расстройств. Часто наблюдается поражение глаз. При врожденном токсоплазмозе, так же как и при приобретенном, не бывает изолированных поражений ЦНС или глаз без общеинфекционной симптоматики. Это важно для точной диагностики заболевания. Игнорирование этого факта может привести к диагностическим ошибкам. 166 Хронический врожденный токсоплазмоз. Врожденный токсоплазмоз - это всегда генерализованная инфекция. При заражении плода в более ранние сроки ребенок рождается уже с хроническим врожденным токсоплазмозом и часто с необратимыми изменениями в различных органах. Наиболее опасно заражение в первом триместре беременности, т.е. в период органогенеза. Диагноз врожденного токсоплазмоза должен быть тщательно аргументирован клиническими и лабораторными данными. При врожденном токсоплазмозе, так же как и при приобретенном, не бывает изолированных поражений ЦНС или глаз без общеинфекционной симптоматики. Это важно для правильной дианостики, игнорирование этого факта может привести к диагностическим ошибкам. В зависимости от сроков инфицирования матери во время беременности врождённый токсоплазмоз у ребёнка может выражаться в различных формах. Если ребёнок переносит острую форму внутриутробно, он может родиться с признаками хронического врождённого токсоплазмоза: с последствиями энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, судорожного синдрома, с поражением глаз (вплоть до микро- и анофтальмии). Постепенно процесс переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями. При хроническом врождённом токсоплазмозе (резидуальные явления у детей и подростков) выявляют остаточные явления со стороны ЦНС и органов зрения: отставание в умственном и физическом развитии, гидроцефалию, микроцефалию, парезы и параличи, эпилептифрмные припадки, микрофтальм, микрокорнеа, хориоретинит, атрофию зрительного нерва, катаракту, косоглазие, нистагм. Наиболее частыми поражениями являются энцефалит и менингоэнцефалит с последующим развитием кальцификатов в мозге, эпилептических припадков, гидроцефалии, олигофрении, психических расстройств. Часто наблюдается поражение глаз. При постановке диагноза врожденного токсоплазмоза необходимо помнить, что инфицирование плода происходит лишь при первичном заражении женщины токсоплазмозом во время беременности. У женщин инфицированных или переболевших токсоплазмозом до беременности и у женщин с хронически протекающей инфекцией передачи токсоплазм плоду не происходит. Даже обострение хронического процесса у беременных женщин не приводит к паразитемии и, следовательно, к поражению плаценты, а через нее и плода. Необходимо помнить, что у беременных токсоплазмозный процесс в большинстве случаев протекает бессимптомно, без видимых клинических проявлений, и диагностика заболевания возможна лишь по нарастающей динамике титра специфических антител. Это обстоятельство диктует необходимость серологического контроля на протяжении всей беременности за женщинами, свободными до беременности от инфекции. 167 Инфицирование женщин на ранних сроках беременности может привести к гибели плода и самопроизвольному выкидышу. Однако нужно учитывать, что причины акушерской патологии весьма различны, в том числе и у инфицированных токсоплазмозом женщин. В этих случаях наличие токсоплазмоза у матери еще не является показателем того, что гибель плода явилось следствием внутриутробного заражения токсоплпзмозом. Для доказательства необходимо обнаружить токсоплазмы в тканях мертворожденного ребенка или абортированного плода (постановка биопробы, гистологическое исследование тканей). Удельный вес токсоплазмоза сpеди многих пpичин вpожденной патологии центpальной неpвной системы составляет около 20%. У детей с врожденным заболеванием может иметь место характерная клиническая тетрада: гидроцефалия, судорожный синдром, наличие кальцификатов в головном мозге, хориоретинит. Однако, в настоящее время установлено, что аналогичное сочетание признаков характерно также для цитомегаловирусной инфекции. Нередко ставят ошибочный диагноз врожденного токсоплазмоза только на основании положительных иммунологических реакций у матери. Диагноз должен быть полностью обоснован, порой правильный диагноз у многих больных устанавливается лишь через 5-10 лет после появления первых признаков заболевания. По данным многих авторов латентные формы врожденного токсоплазмоза встречаются чаще, чем острые. Так А.Я.Лысенко (1995) считает, что у 75% инфицированных новорожденных токсоплазмоз протекает бессимптомно, и только у 25% развиваются клинически выраженные формы заболевания. Необходимо помнить, что женщина во время беременности может передать токсоплазмоз плоду только один раз в жизни. При последующих беременностях инфицирования плода не наблюдается и женщина может не опасаться рождения больного токсоплазмозом ребенка. Поражение органов зрения при приобретенном и врожденном токсоплазмозе Клиническая диагностика глазного токсоплазмоза представляет большие трудности, так как аналогичные изменения могут быть при туберкулезе, гистоплазмозе, онхоциркозе, саркоидозе, бруцеллезе, цитомегаловирусной инфекции и др. заболеваниях. Наиболее часто встречающееся проявление глазного токсоплазмоза поражение сосудистой оболочки (хориоретинит, увеит), характеризующееся хроническим рецидивирующим течением. О частоте глазных поражений при токсоплазмозе можно судить по следующим цифрам: из 1852 больных приобретенным токсоплазмозом хориоретинит был обнаружен у 50 (2,8%) больных [Ю.Ф.Майчук, 1988]. По данным других авторов выявляемость хо- 168 риоретинита достигает 80-99% всех случаев заболевания глаз в результате токсоплазмоза [М.М.Попов, 1962]. Патогенез токсоплазмозных поражений глаз определяется прежде всего попаданием токсоплазм в ткани глаза. В клетчатке развиваются воспалительные очаги, определяющиеся как "некротизирующие ретинохориоидиты". Некротический центр воспалительного очага окружают перифокальный отек и кровоизлияния. В дальнейшем нарушается целостность внутренней и наружной мембран сетчатки. В последующем процесс распространяется на сосудистую оболочку. Часто наблюдается (75%) хроническое рецидивирующее течение заболевания и потеря зрения. При врожденном токсоплпзмозе изменения со стороны глаз встречаются значительно чаще. Плод особенно восприимчив к токсоплазмозу. Токсоплазмы легче задерживаются в ткани сетчатки вследствие наличия в ней концевых артерий и отсутствия анастомозов. По данным Н.И. Шпака (1978) токсоплазмозная этиология поражений органов зрения при врожденном заболевании встречается в 38,4% случаев. Особенно тяжелый характер глазные поражения приобретают при развитии острого токсоплазмоза у плода до 7-го месяца беременности. Наблюдаются, помимо двухстороннего хориоретинита, анофтальм, микрофтальм, гидрофтальм, помутнение роговицы, катаракта, ирит, задний увеит, атрофия зрительных нервов, нистагм, косоглазие, слепота. Для врожденного токсоплазмоза характерны грубые хориоретинальные очаги, чаще располагающиеся в макулярной или парамакулярной зоне. При центральной локализации очага отмечается потеря зрения. Рецидивы при врожденном токсоплазмозе возникают у 13-30% больных и протекают в виде хориоретинитов с появлением свежых фокусов рядом со старыми атрофическими очагами. Поpажение глаз пpи приобретенном хpоническом токсоплазмозе может пpоявляться как самостоятельной фоpмой, так и в сочетании с поpажением дpугих оpганов. Наиболее характерны поражения в виде центрального хориоретинита и нейрохориоретинита. Обратное развитие хориоретинальных поражений протекает очень медленно и заканчивается грубым рубцеванием через 6-12 месяцев. При рецидивах вблизи старых атрофических пигментных очагов появляются свежие фокусы, характеризующиеся усилением помутнения стекловидного тела, отеком, эксудатом и геморрагиями на глазном дне [Ю.Ф. Майчук, 1988 ]. К нечасто встречающимся токсоплазмозным поражениям глаз относят конъюнктивиты, эписклериты, кератосклероувеиты, ириты, пластические иридоциклиты, увеиты, ретинальные кровоизлияния, эксудативные и пролиферативные хориоретиниты. Токсоплазмозное поpажение глаз чаще всего относят к вpожденной инфекции, истинный pецидив котоpой может pазвиться в любом возpасте пpи ослаблении иммунных сил оpганизма. Именно способность паpазита длительное вpемя сохpаняться в неактивном состоянии в сетчатке глаза обуслав169 ливает возможность pазвития pецидива вpожденной патологии. Так, Хоген [М.М. Попов, 1962] обнаружил у больного с рецидивом врожденного токсоплазмоза паразитов в энуклеированном глазу спустя 20 лет после рождения. Токсоплазмоз у беременных На территории нашей страны, в зависимости от региона, процент инфицированных женщин детородного возраста в среднем составляет 20-30%. Как правило, беременные женщины с положительными серологическими реакциями являются здоровыми носителями возбудителя. У женщин отсутствуют какие-либо жалобы и клинические проявления болезни. Уровень специфических антител стабильно остается на низких цифрах, кожная проба положительной. Это носительство не требует никаких терапевтических или хирургических мероприятий. 70-80% женщин свободны от инфекции. Именно они и представляют собой группу "риска" в отношении врожденного токсоплазмоза, по той причине, что 0,5-1% из них в течении беременности инфицируются токсоплазмой. Из первично инфицированных во время беременности 30-40% женщин передают инфекцию плоду. Таким образом, диспансерному наблюдению подлежат неимунные женщины с целью выявления свежего инфицирования. Клинические проявления токсоплазмоза у беременных не имеют какихлибо существенных отличий от известной клинической картины заболевания. Нужно только помнить о возможном инаппарантном течении острого токсоплазмоза у женщин во время беременности, когда развитие заболевания регистрируется только по достоверно нарастающей динамике уровня специфических антител, что диктует необходимость серологического контроля за неинфицированными беременными женщинами на протяжении всей беременности. Часто встречающийся у беременных женщин инаппарантный токсоплазмоз, при котором также и с такой же частотой как и при остром токсоплазмозе может происходить поражение плода, обусловливает необходимость иммунологического (серологического) скрининга всех беременных женщин на токсоплазмоз с последующим диспансерным наблюдением за ними. При обследовании беременных женщин первичная инфекция определяется по увеличению титров специфических антител в 3 и более раз. Обнаружение в крови беременной специфичных IgM и нарастание титров IgG подтверждает первичное заражение токсоплазмозом. Такие беременные, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, подлежат срочному лечению с целью профилактики заражения плода. При инфицировании беременной в первом триместре, возможно самопроизвольное прерывание беременности; вероятность инфицирования плода составляет не более 15%, но тяжесть неврологических дефектов и риск воз170 никновения хориоретинитов у плода выше, если инфекция возникла у женщины в первом триместре беременности. У инфицированных новорожденных врожденный токсоплазмоз часто проявляется в виде генерализованного поражения. В случае заражения в третьем триместре беременности, вероятность инфицирования плода повышается до 65%, в этом случае врожденный токсоплазмоз проявляется поздно. ДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА Клиническая диагностика Диагноз ставят, выявляя эпидемиологические факторы риска инфицирования и учитывая данные клинической и лабораторной диагностики. Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика Диагностика заболевания сложна. Необходим паразитологический диагноз. Паразитологические методы (исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов) не находят широкого применения из-за их сложности и трудоёмкости. На вооружении наших лабораторий имеется только иммунологический метод. Ведущую роль в распознавании токсоплазмоза играет лабораторная диагностика. При обследовании беременных женщин первичная инфекция определяется по увеличению титров специфических антител в 3 и более раз. Специфические антитела классов IgM и Ig G к антигенам токсоплазм выявляют в повторных серологических исследованиях: ИФА, РНГА и РИФ (но они недостаточно информативны у больных СПИДом); Обнаружение в крови беременной специфичных IgM и нарастание титров IgG подтверждает первичное заражение токсоплазмозом. Такие беременные, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, подлежат срочному лечению с целью профилактики заражения плода. С целью выявления токсоплазмоза чаще всего используют следующие серологические реакции: РСК, РНИФ, ИФА. Диагноз подтверждается только достоверно нарастающей динамикой титров специфических антител [А.П. Казанцев, 1985; Инстркутивно-методические рекомендации МЗ СССР, 1990]. РСК - реакция связывания комплемента - становится положительной со второй недели заболевания и своих максимальных значений (1:160-1:320) достигает ко 2-4 месяцу болезни, но уже через 1-3 года может стать отрицательной (даже без этиотропной терапии) или сохраняться длительное время в низких титрах - 1:5-1:10, не имеющих самостоятельного диагностического значения. РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции - становится положительной с первой недели заболевания, максимальных значений 171 (1:1280-1:5000) достигает ко 2-4-му месяцу болезни и в низких титрах (1:10-1:40) может сохраняться до 10-15 и более лет. ИФА - иммуноферментный анализ. О положительных результатах могут свидетельствовать показатели, выраженные в единицах оптической плотности (ОП) - > 1,5, иммуноферментных единицах (EIU) - > 60, международных единицах (МЕ) - > 125 и в титрах антител - >1:1600. К этому методу также применим основной принцип серологической диагностики - динамика нарастания положительных результатов, которые могут достичь показателей, превышающих исходные точки отсчета в 2-3-10 раз. Существенное значение в диагностике токсоплазмоза имеет определение иммуноглобулинов класса M и G. В начальном периоде заболевания образуются острофазовые Ig M, и, как показали исследования последних лет, выявляются в организме больных до 0,5 года. Анти-Toxo-IgM появляются в течение 2 недель после инфицирования и могут сохраняться до года и более. Их присутствие не является, таким образом, строгим показателем острой инфекции. Но обнаружение у ранее серонегативных (то есть не имевших антител к Toxoplasma gondii) женщин при беременности анти-Toxo-IgM антител указывает на свежую инфекцию, которая может приводить к врожденному токсоплазмозу. Определение Ig M играет решающую роль при постановке диагноза токсоплазмоза у новорожденных, поскольку специфические Ig G, в отличие от IgM, могут передаваться плоду от матери. Высокая чувствительность анализа позволяет диагностировать ранние стадии заболевания, что особенно важно для пациентов с иммунодефицитами и для младенцев, у которых уровень антител в крови, как правило, очень низкий. Затем продуцируются Ig G. Антитела класса G вырабатываются на антиген токсоплазмы при острой, подострой, хронической и латентной формах токсоплазмоза по истечении трех-четырех недель с момента инфицирования. Антитела класса G обычно сохраняются пожизненно. Они выполняют защитную функцию и предотвращают в подавляющем большинстве случаев повторное инфицирование. При анализе и интерпретации результатов серологической диагностики следует учитывать «иммунологическую» инкубацию — появление антител на антигены паразита только через определённый латентный период — и оценивать результаты исследований в динамике. Реакция с красителем Себина-Фельдмана (РСФ): живая культура токсоплазм смешивается с исследуемой сывороткой. При добавлении метиленового синего токсоплазмы, подвергшиеся действию антител не прокрашиваются, в то время как токсоплазмы не подвергшиеся действию антител, приобретают округлую форму и прокрашиваются метиленовым синим. Эта реакция дает наиболее точное представление об иммунологических изменениях в организме. К сожалению, в наших условиях РСФ не всегда выполнима [Ю.Ф. Майчук, 1988]. 172 Проводят внутрикожную пробу с токсоплазмином (нативным или рекомбинантным). Кожная проба свидетельствует об инфицировании токсоплазмами, но не даёт информации о характере течения заболевания. Дополнительным методом клинико-иммунологической диагностики является внутрикожная аллергическая проба (ВКП) с токсоплазмином. Внутрикожная проба становится положительной обычно через 4-6 недель с момента инфицирования человека токсоплазмой и сохраняется пожизненно. Кожную пробу не рекомендуется ставить детям до 3-х лет и лицам старше 60 лет, так как из-за возрастной ареактивности реакция может дать недостоверный результат. Наличие беременности не является противопоказанием для постановки кожной пробы. Постановку ВКП осуществляют по общепринятой методике, вводят 0,1 мл аллергена (токсоплазмина). Контролем служит введение изотонического раствора хлорида натрия. Оценку реакции проводят через 24 и 48 часов по величине зоны гиперемии: 5-9 мм - отрицательная (-), 10-15 мм - слабоположительная (+), 16-20 мм - положительная (++), 21-25 мм и свыше 25 мм резко положительная (+++ и ++++). ВКП может сопровождаться очаговой и общей реакцией организма: повышается температура тела, отмечаются недомогание, боли в мышцах и суставах [А.П. Казанцев, 1985]. Диагностика врожденного токсоплазмоза сложна. Для доказательства врожденного характера инфекции необходимо обнаружение в высоких титрах антител в крови ребенка, в частности иммуноглобулинов М. Однако Ig M представляют собой крупные молекулы, а плацента этот класс иммуноглобулинов не пропускает и поэтому в крови новорожденных, не подвергшихся внутриутробному заражению, они отсутствуют. Через плаценту плод получает Ig G. Ig G - это мелкие молекулы, они свободно проникают через палценту и накапливаются в крови плода, обуславливая у новорожденного пассивный (материнский) иммунитет против токсоплазмы. Рентгенологическое обследование больных токсоплазмозом позволяет в pяде случаев выявить наличие кальцификатов в мягких тканях головного мозга. Кальцификаты обычно мелкие, множественные, окpуглой фоpмы, чаще с pовными контуpами. У новоpожденных с пpизнаками вpоженного токсоплазмоза они могут иметь вид "кpужевных тканей". При этом необходимо обнаружить токсоплазмы в тканях мертворожденного ребенка, а это значит, что нужно поставить биологическую пробу и провести гистологическое исследование. Диагностировать инаппарантный токсоплазмоз и дифференцировать последний от здорового бессимптомного носительства токсоплазм, при полном отсутствии жалоб и клинических проявлений, можно лишь по достоверной динамике либо высокому уровню серологических показателей и вы- 173 явлению специфических иммуноглобулинов М-антител, что определяет тактику ведения беременности [Б.В.Мороз и др., 1998]. Инструментальные методы При диагностике церебрального токсоплазмоза (особенно у больных СПИДом) проводят КТ, МРТ головного мозга; в сыворотке крови и СМЖ определяют титры IgG (реже IgМ), выявляют ДНК возбудителя методом ПЦР и выделяют из них возбудитель. Дифференциальная диагностика Токсоплазмоз дифференцируют от многих заболеваний инфекционной и неинфекционной природы: лимфогранулематоза, лимфолейкоза и других патологий системы крови, туберкулёза, листериоза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, заболеваний нервной системы и органов зрения. У детей, с учётом возраста, токсоплазмоз необходимо дифференцировать от ЦМВИ, герпетических инфекций и различных ОРВИ, краснухи, вирусных гепатитов. При повторных выкидышах, рождении детей с аномалиями развития у серопозитивных женщин необходимо исключать акушерскую и гинекологическую патологию. ЛЕЧЕНИЕ Выбор тактики лечения зависит от формы и характера течения заболевания, выраженности клинической симптоматики, наличия осложнений. Абсолютным показанием к назначению лечения являются острый и подострый токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза проводится в зависимости от выраженности клинической симптоматики и характера преобладающих поражений. Лечению подлежат и инаппарантные формы заболевания, выявленные у беременных. Наиболее эффективно лечение в острой фазе заболевания; больные с латентной формой хронического приобретённого токсоплазмоза в лечении не нуждаются. Эффективность этиотропных ЛС (лекарственных средств) при хроническом токсоплазмозе низкая, поскольку химиопрепараты и антибиотики практически не воздействуют на эндозоиты, находящиеся в тканевых цистах. При хроническом токсоплазмозе лечение показано только при обострении процесса и при невынашивании беременности (лечение проводят вне периода беременности). В качестве этиотропной терапии назначаются препараты группы пириметамина (в Англии выпускался под названием дараприм, в Венгрии - тиндурин, в нашей стране - хлоридин) совместно с сульфаниламидными препаратами (сульфадимизин, сульфадиметоксин) циклами по 5 дней с перерывами в 7-10 дней. Один курс этиотропной терапии состоит из 2-3 циклов. Суточная доза пириметаминовых препаратов в среднем составляет 50 мг, на 174 цикл назначается по 250 мг, на курс - 500-750 мг, беременным - не более 500 мг. Сульфаниламиды назначаются по 2-4 г в сутки параллельно с приемом тиндурина (также 2-3 цикла). Н.Д. Ющук и Ю.Я. Венгеров (2009) в «Национальном руководстве по инфекционным болезням» рекомендуют назначение лечения токсоплазмоза по данным, приведенным в таблице 12 Таблица 12 Схема лечения приобретённого токсоплазмоза (Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009) Суточные дозы Препарат 1-3-и сутки курса 4-7-е сутки курса взрослые, дети взрослые, мг дети мг Пириметамин (один раз в сутки) 75 2 мг/кг 25 1 мг/кг Сульфадизин (в четыре приёма) 2000 100 мг/кг 2000 25 мг/кг Кальция фолинат 1 мг 2-10 1 мг - Длительность цикла лечения 7 сут. Обычно проводят 2-3 цикла с перерывами между ними в 10 сут. антибиотики назначают в обычных дозах. Одновременно назначают кальция фолинат по 2-10 мг в сутки или дрожжи пивные по 5-10 таблеток в сутки. Необходимы контроль гемограммы (возможно угнетение костномозгового кроветворения) и общий анализ мочи в динамике. Возможно применение ко-тримоксазола по одной таблетке два раза в сутки в течение 10 сут. Проводят два цикла с интервалом в 10 сут. Беременных лечат спирамицином (накапливается в плаценте и не проникает в плод). Его назначают по 3 млн ЕД три раза в сутки в течение 2-3 нед. Лечение детей с врождённым токсоплазмозом проводят теми же препаратами, что и лечение взрослых: пириметамин по 1 мг/кг в сутки в два приёма в комбинации с сульфаниламидами короткого действия по 0,1 г/кг в сутки в 3-4 приёма. Лечение проводят циклами: 5 сут принимают пириметамин, а сульфаниламидный препарат на 2 сут дольше — 7 сут. Проводят три цикла с перерывами между ними в 7-14 сут. Дополнительно назначают кальция фолинат по 1-5 мг один раз в 3 сут в течение всего курса лечения для устранения побочного действия антифолатов (пириметамина, сульфаниламидов). Такой же курс лечения по показаниям (например, хроническая форма заболевания, иммунодефицитное состояние, обострение хориоретинита) повторяют через 1-2 мес (таблица 12). На втором месте по эффективности стоят макролиды, обладающие меньшей токсичностью. Спирамицин назначают по 150 000 ЕД/кг в сутки в 2 приёма в течение 10 сут, рокситромицин — по 5-8 мг/кг в сутки, азитромицин — по 5 мг/кг в сутки в течение 7-10 сут. При обострении хронического токсоплазмоза обычно достаточно одного курса этиотропного лечения в течение 7-10 сут. При непереносимости препаратов пириметаминового ряда сульфаниламиды можно сочетать с антибиотиками (метациклин, линкомицин, эритромицин), которые назначаются в средних терапевтических дозах по 5-10 дней. 175 Эти же антибиотики можно назначать в комплексе с препаратами группы пириметамина в случае непереносимости сульфаниламидных средств. Возможно применение комбинированных препаратов потесептила, бисептола (триметаприм + сульфаниламид), которые назначаются по 1 таблетке 2 раза в день в течении 10 дней (цикл) в количестве 2-3 циклов (курс). При непереносимости указанных препаратов per os показано внутривенноe капельное назначение бисептола по 10 мл в день, в течение 5 дней (курс). Хороший эффект получен от применения фансидара (противомалярийный препарат) - по 2,5 мл 1 раз в 3 дня, на курс 4-5 инъекций или в таблетках - 1 таблетка 1 раз в 3 дня - на курс 5-6 таблеток. Патогенетическое лечение проводят в зависимости от характера органной патологии. При необходимости назначают иммунокорригирующие препараты, витамины, десенсибилизирующие ЛС. Больным токсоплазмозом с ВИЧ-инфекцией назначают те же препараты, что и другим пациентам: пириметамин — в первые сутки 200 мг в комбинации с сульфадиазином (по 1 г четыре раза в сутки), клиндамицином (по 0,6 г шесть раз в сутки) или спирамицином (по 3 млн ЕД три раза в сутки). Одновременно больные принимают кальция фолинат по 10-50 мг в сутки. Курс лечения не менее 4 нед, затем назначают вторичную профилактику для предупреждения рецидивов: пириметамин по 50 мг в сутки и сульфадиазин по 0,5 г четыре раза в сутки. В связи со сложностью диагностики и тяжестью течения церебрального токсоплазмоза лечение назначают даже при подозрении на заболевание. Улучшение в течение 2-4 нед лечения с большой долей вероятности указывает на наличие токсоплазмоза. Эффективность этиотропного лечения токсоплазмоза оценивают по клиническим признакам: улучшению общего состояния больного, исчезновению лимфаденита; меньшей выраженности гепатолиенального синдрома, признаков энцефалита, поражения глаз; отсутствию рецидивов заболевания в течение 12 мес и более. Результаты серологических исследований, оценивая эффективность этиотропного лечения, не используют, поскольку титры специфических антител не коррелируют с характером клинического течения заболевания. В случае выявления иммунодефицитного состояния совместно с этиотропной терапией назначаются иммунокоррегирующие препараты, в частности левамизол (декарис) по 150 мг в день, в течение 3-х дней (цикл), в количестве 2-3 циклов, а также нуклеинат натрия по 0,3 г в сутки в течение 10 дней. Т-активин зарекомендовал себя как мощный регулятор антигенспецифической чувствительности Т-лимфоцитов и др. В дополнении к этиотропным препаратам в комплекс лечения назначаются витамины, патогенетические и десенсибилизирующие средства. С целью специфической десенсибилизации в отдельных случаях показана терапия токсоплазмином. При различных поражениях органов зрения в Институте глазных болезней им. Гельмгольца применяется следующая схема специфического лечения. Хлоридин (син.: тиндурин, Darkelar, Malocide, Pyrimethamin и др.) назначают тремя циклами по 7 дней с перерывами в 5-10 дней или непрерыв176 ным курсом в течение месяца в дозе 0,025 г 3 раза в день вместе с сульфаниламидными препаратами по 0,5 г 4 раза в день. Можно также применять 10% раствор этазола внутривенно или электрофорез 1% раствора норсульфазола. Аминохинол также назначают в сочетании с сульфаниламидными препаратами, проводят 2-3 цикла по 5 дней с перерывами в 5-7 дней, доза препарата 0,1-0,15 г 2-3 раза в день после еды. Доказана достаточно высокая специфическая активность антибиотика клиндамицина. После проведенного курса лечения больных по поводу хронического приобретенного токсоплазмоза изменения CD4, CD8, CD16, ИКО-1, ИКО-105, IgM, IgG, циркулирующие иммунные комплексы, фагоцитоз остаются достоверно повышенными более полутора месяцев. Показанием для лечения беременных является острый, подострый и инаппарантный токсоплазмоз. Лечение беременных следует проводить не ранее 12-16 недель беременности. Не нуждаются в лечении беременные женщины, переболевшие токсоплазмозом до наступившей в данный момент беременности. Лечение женщин с хроническим токсоплазмозом следует проводить строго по клиническим показаниям либо до, либо после беременности. Показанием к искусственному прерыванию беременности является заражение только в 1 триместре беременности и наличие клиникоиммунологических признаков острого приобретенного или инаппарантного токсоплазмоза, когда риск рождения ребенка с грубыми органическими поражениями ЦНС и глаз наибольший. Женщины, заразившиеся во 2 и 3 триместрах беременности, подлежат лечению. Показаний для прерывания беременности у женщин с хроническим токсоплазмозом и, тем более, с носительством возбудителя нет, так как в этих случаях опасности заражения плода нет, ибо даже обострение процесса у беременных не приводит к повторной паразитемии и, следовательно, к поражению плаценты, а через нее и плода. У одной и той же женщины ребенок с врожденным токсоплазмозом может родиться только 1 раз в жизни (вследствие острого приобретенного или инаппарантного токсоплазмоза во время беременности). При последующих беременностях эта женщина может не бояться рождения больного токсоплпзмозом ребенка. Лечение и диспансерное наблюдение за больными проводится у специалистов в зависимости от характера преобладающей патологии - у инфекционистов, невропатологов, окулистов, акушер-гинекологов, терапевтов. Госпитализация больных также осуществляется в стационар соответствующего профиля. Это обусловлено особенностями органной патологии, спецификой обследования и назначением дополнительных средств лечения. 177 Профилактика токсоплазмоза Антенатальный скринин Варианты проведения антенатального скрининга на токсоплазмоз значительно отличаются в разных странах. Так, во Франции программа скрининга на токсоплазмоз основана на выявлении специфической IgG-сероконверсии в период беременности. Этот подход предусматривает получение проб крови перед наступлением беременности или на ее самых ранних стадиях в качестве исходных проб для последующих исследований. Сероконверсию устанавливают на основании определения титров IgM-антител. Среди женщин, не имеющих сероконверсии, проводят санитарнопросветительную работу, для того чтобы снизить частоту последующих случаев первичной инвазии и уменьшить необходимость повторных обследований в течение всего оставшегося срока беременности. Если стадия острой инвазии с сопутствующей паразитемией закончилась еще до наступления беременности, то можно успокоить женщину - опасность для ее ребенка миновала. Что касается пациентов с недавно приобретенной инвазии, то они нуждаются в специализированном ведении. Затраты на серологический скрининг можно снизить, если проводить определение только IgM-антител, но такая система позволяет выявлять лишь часть случаев ранней фазы токсоплазмоза. Альтернативные стратегии предусматривают либо первичное определение титров IgG-антител с оценкой в случае необходимости уровня IgM-антител и последующим регулярным определением IgM-антител у женщин, восприимчивых к инфекции, либо одновременное определение содержании IgG- и IgM-антител. В виду необходимости исследования большого числа проб при этом следует использовать преимущества автоматизированных методов анализа. Консультирование Период, предшествующий беременности Женщины, заведомо страдающие острым токсоплазмозом, могут нуждаться в консультациях по вопросу о том, насколько безопасна их последующая беременность. К сожалению, на эту тему опубликовано слишком мало данных. Решение, касающееся каждой индивидуальной больной, может быть принято только с учетом всех обстоятельств по конкретному случаю. Риск врожденной инвазии связан с паразитемией у матери. Период паразитемии заканчивается в среднем через 1 месяц, поэтому если зачатие произошло через 4 месяца после того, как была установлена паразитемия, в большинстве случаев младенец родится неинвазированным. Следует также иметь в виду, что поражение плода, инвазированного в начале первого триместра беременности, может быть несовместимо с выживанием. Выявление паразитемии достаточно проблематично в связи с особенностями методик выделения паразитов. Ввиду перемежающегося характера па178 разитемии требуется повторное культивирование, чтобы исключить наличие жизнеспособных паразитов. Достаточно перспективными в этом отношении являются методы ПЦРдиагностики. Положительные результаты ПЦР сохраняются в течение 12 мес. после заражения. Некоторые специалисты ориентируются на специфические IgM-антитела как на косвенный показатель риска паразитемии, хотя корреляция между этими двумя параметрами полностью не установлена. В зависимости от чувствительности теста на IgM-антитела они могут выявляться в течение даже 2 лет после острой инвазии. Откладывание беременности до тех пор, пока IgMантитела уже не будут выявляться, представляет собой весьма консервативный подход к проблеме, но он может быть оправдан в тех случаях, когда женщина требует убедительной гарантии ее безопасности. Альтернативная прагматическая стратегия заключается в том, чтобы отложить беременность до тех пор, пока риск врожденной инфекции не будет снижен до приемлемого уровня. "Период воздержания" в этих случаях колеблется от 6 до 12 месяцев. Период беременности Беременным женщинам, не имеющих сероконверсии, следует давать следующие рекомендации, касающиеся путей передачи инфекции и практических мер по ее предупреждению: 1. Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм (тщательное мытье овощей фруктов, зелени и рук перед едой), позволяющее не допустить контаминацию пищи ооцистами. 2. Исключение контактов с кошками и их экскрементами. 3. Исключение употребления в пищу и даже "проб на вкус" сырого или плохо термически обработанного мяса млекопитающих, птиц и др. 4. Исключение, по возможности, разделки сырого мяса во избежание травм кожи и перкутанного заражения. Диспансеризация Диспансерное наблюдение осуществляется врачами-специалистами по профилю преобладающей патологии, в каждом случае индивидуально. После перенесенного острого токсоплазмоза больные обследуются и осматриваются каждые 3-4 месяца в течение года, в последующем - 1-2 раза в год. Больные с хроническим токсоплазмозом консультируются 2 раза в год. Подлежат диспансеризации серопозитивные к антигенам токсоплазмы ВИЧинфицированные пациенты. Объём и сроки диспансерного наблюдения зависят от клинической формы и характера течения заболевания. 179 Для профилактики врожденного токсоплазмоза женщин детородного возраста необходимо обследовать на токсоплазмоз до и во время беременности. Беременных - в первые 2-3 месяца беременности - серологически и/или постановкой внутрикожной пробы. При положительном результате противопоказаний для вынашивания беременности нет. Неиммунные (группа "риска") беременные женщины должны быть обязательно взяты на диспансерный учет и обследоваться в отношении токсоплазмоза на протяжении всей беременности как минимум 3 раза, т.е. 1 раз в триместр. В случае перехода у беременных группы "риска" отрицательных результатов серореакций в положительные, необходимо проведение экстренного превентивного лечения. Лечение проводится как в случаях клинически выраженного течения заболевания, так и в случаях инаппарантного течения процесса, а родившегося ребенка надо взять на "Д" учет. К сожалению, у нас диспансерный учет в этом направлении поставлен очень плохо. В Австрии, например, женщины обследуются в течение всей беременности до 5-6 раз - поэтому там практически нет врожденного токсоплазмоза. За детьми устанавливается диспансерное наблюдение до 10-летнего возраста, включающее регулярное клиническое и иммунологическое обследование, с цель выявления симптомов врожденного токсоплазмоза, который при рождении мог протекать бессимптомно [Т.А. Лукьянова, 1981; Методические рекомендации МЗ СССР, 1990]. Некоторые пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении – с поражением глаз при неэффективности этиотропного лечения, серопозитивные к антигенам токсоплазмы ВИЧ-инфицированные пациенты [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Прогноз Прогноз для приобретенного токсоплазмоза благоприятный, поскольку преобладает латентная форма. Септические формы, наблюдающиеся у больных СПИДом и у пациентов с иммунодефицитным состоянием другой этиологии, протекают тяжело и могут закончиться летальным исходом. Профилактика Для профилактики приобретенного токсоплазмоза необходимо: 1. Строго соблюдать правила личной гигиены, мыть руки после общения с кошками. 2. Не дегустировать сырой мясной фарш. Тщательно мыть руки после обработки сырого мяса. 3. Не употреблять термически плохо обработанное мясо (шашлыки, полусырые бифштексы). 4. Не употреблять в пищу немытые фрукты, овощи и зелень. 180 5. В связи с тем, что зараженные кошки инфицируют почву ооцистами токсоплазм, следует тщательно мыть руки после работы в саду, в огороде, а детям - после игры в песочницах, на детской площадке. 6. Необходима повсеместная борьба с беспризорными кошками. 7. Необходимо проводить лечение домашним кошкам, больным токсоплазмозом. Специфическая профилактика токсоплазмоза на настоящее время не разработана. Л и т е р а т у р а: 1. Попова М.М. Врожденный токсоплазмоз /Под ред. проф. М.М.Попова. - Ярославль, 1962. - 119 с. 2. Диагностика, лечение и профилактика приобретенного токсоплпазмоза //Инструктивно-методические рекомендации МЗ СССР - М., 1990. - 9 с. 3. Казанцев А.П. Токсоплазмоз. / А.П. Казанцев. - Л.: Медицина, 1985. – 168 с. 4. Клиника, диагностика и лечение приобретенного токсоплазмоза у беременных женщин; профилактика врожденного токсоплазмоза / Методические рекомендации МЗ СССР - М., 1990. - 24 с. 5.Корнилова Т.С. Хирургическое лечение токсоплазмозных поражений внутренних оболочек глаза: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Челябинск, 2002. – 22 с. 6. Корнилова Т.С, Аспекты регенеративной хирургии в лечении токсоплазмоза глаз / Т.С. Корнилова, В.З. Пьянков. //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. – Иркутск, 2001. - № 3. – Т. 2. – С 24. 7. Лукьянова Т.А. Выявление и лечение токсоплазмоза у детей/ Т.А. Лукьянова, Е.А. Шевкунова, З.Л. Филиппова-Нутрихина. //Педиатрия. - 1981. - N 10. - С.49-51. 8. Лысенко А.Я. Врожденный токсоплазмоз и его профилактика. / А.Я. Лысенко. - М. 1995. - 22 с. 9. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциирумые заболевания. / А.Я. Лысенко, М.Х. Турьянов, М.В. Лавдовская, В.М. Подольский. - М.: ТОО "Рарогь", 1996. - 624 с. 10. Марданлы С.Г. Токсоплазмоз. Этиология. Эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение профилактика. / С.Г. Марданлы, Г.И. Кирпичникова, В.А. Неверов. - Электрогорск, ЗАО «ЭКОлаб». - 2005. – 44 с. 11. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. / Майчук Ю.Ф. - М.: Медицина, 1988. - 288 с. 12.Михалев П.В. Об онероидных и онирических состояниях при церебральном токсоплазмозе. /П.В. Михалев, С.П. Генайло, Л.В. Михалева. //Нейропатология и психиатрия. 1978. - N 2. - С.251-255. 13. Анализ результатов лечения больных хроническим приобретенным токсоплазмозом. /А.В. Моисеенко, В.А. Савин, А.В. Попков. и др. //Тез. докл.: 5 Российский съезд врачей-инфекционистов. - М., 1998. - С.213-214. 14. Мороз Б.В., Тряпкина И.П. Токсоплазмоз. / Б.В. Мороз, И.П. Тряпкина. - М.: ЦОЛИУВ, 1987. - 24 с. 15. Инаппарантный токсоплазмоз в патологии беременности и плода / Б.В. Мороз, Ф.К. Дзуцева, С.Э. Саркисов и др. //Тез. докл.: 5 Российский съезд врачейинфекционистов. - М., 1998. - С.216. 16.Аутоиммунные процессы при токсоплазмозе и их значение для здоровья будущего потомства. / Н.С. Мотавкина, Р.Е. Пьянова, Н.М. Воропаева и др. //Тез. докл. Всерос- 181 сийской науч. практ. конф.: Природноочаговые инфекции в России: современная эпидемиология, диагностика, тактика защиты населения. - Омск, 1998. - С.185-186. 17. Никифоров В.Н. Некоторые итоги и перспективы изучения проблемы токсоплазмоза. / В.Н. Никифоров, А.Я. Лысенко, Л.П. Бакулева и др. //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 1988. - N 4. - С.36-39. 18. Засухин Д.Н. Проблема токсоплазмоза. /Под ред. Д.Н. Засухина. - М.: Медицина, 1980. - 312 с. 19. Руководство по инфекционным болезням /Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перераб. – СПб: «Издательство Фолиант», 2003. – С 661-672. 20. Саидов М.С. Врожденный токсоплазмоз и его профилактика. / М.С. Саидов. //Фельдшер и акушерка, 1979. - N 5. - С.9-12. 21. Врожденный токсоплазмоз / Е.И, Семенова. // Педиатрия, 1979. - N 1. С.30-367. 22. Никифорова В.Н. Токсоплазмоз. /Под ред. проф. В.Н.Никифорова. - М.: ЦОЛИУВ, 1982. - 67 с. 23. Шевкунова Е.А. О врожденном токсоплазмозе и его профилактике / Е.А. Шевкунова. //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 1988. - N 4. - C.40-45. 24. Шпак Н.И. Токсоплазмоз глаза. / Н.И. Шпак. - М.: Медицина, 1978. - 176 с. 182 ТУЛЯРЕМИЯ Туляремия – острое инфекционное природно-очаговое зоонозное заболевание токсико-аллергического, реже септического характера, проявляющееся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, кожи, слизистых оболочек, легких (в зависимости от «входных ворот инфекции).или острая зоонозная бактериальная природно-очаговая инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями в области входных ворот инфекции, регионарным лимфаденитом. Коды по МКБ-10 А21.0 – ульцерогландулярная туляремия; А21.1 - окулогландулярная туляремия; А21.2 – лёгочная туляремия; А21.3 – желудочно-кишечная туляремия; А21.8 – другие формы туляремии; А.21.9 - туляремия неуточненная. Стандартное определение случая туляремии (Центр контроля за заболеваниями, США) Клинические критерии: Заболевание, протекающее в нескольких различных формах, а именно: Язвенно-бубонная– кожно– язвенная с регионарной лифаденопатией; Бубонная – регионарная лимфаденопатия без язв; Конъюнктивит с предшествующей лимаденопатией; Интестинальная – фарингит, боли в животе, рвота, понос; Легочная; Тифоидная – лихорадка без ранних локальных признаков и симптомов. Клинический диагноз поддерживается доказательствами или указанием в анамнезе на укус клеща, контакт с тканями млекопитающего хозяина Francisella tularensis или с потенциально зараженной водой. Лабораторные критерии (даже один из приведенных): Выделение Francisella tularensis от больного, или Обнаружение Francisella tularensis в материале от больного методом флюоресцирующих антите, или 4-кратное увеличение титра антител в парных сыворотках, полученных с двухнедельным интервалом, исследованных в то же время и в 183 той же лаборатории. Классификация случая: Вероятный – клинически похожее заболевание, при наличии антител в титре 1:160 и более. Подтвержденный – лабораторно подтвержденный случай Исторические данные. В Калифорнии (США) имеется сырая и малонаселенная местность с озером Туляре (от слова Tulare - волчья трава), изобилующая разнообразными грызунами: дикими кроликами, земляными белками, зайцами, сусликами и др., которые составляют биоценоз этой местности. Здесь в 1908—1911 гг. работала экспедиция Вашингтонского гигиенического института под руководством Мэк-Коя (Мас-Соу), который со своим сотрудником Чэпин (Сhарт) установил своеобразную эпизоотию у земляных белок и крыс и в 1912 г. выделил чистую культуру возбудителя, назвав его в память этой местности Васt. tularense. Э. Френсис (1921) исследовал возбудителя болезни более детально, выявил заболевания у людей. Заболевание двух сотрудников экспедиции и наблюдения Верри (Vhеггу), произведенные в ближайшие годы, установили наличие новой болезни у людей - туляремии. Ретроспективное изучение историй эпидемий показало, что еще в 1825 г. Чернобаев в Волынской губернии наблюдал похожую на туляремию лихорадочную болезнь, сопровождавшуюся опуханием желез; заболело 120 чел. Вероятно, возникшие в 1885 г. в Египте в период разлива р. Нила заболевания, также сопровождавшиеся опуханием желез, должны быть отнесены к туляремии. В 1878 г. около Астрахани возникла эпидемия доброкачественной чумы, от которой ни один человек не умер, а в 1897 г. Галанин снова сообщил о 200 подозрительных по чуме случаях к югу от Астрахани. Автор отметил легкость течения и незаразительность болезни; все заболевшие выздоровели. Несомненно, что прежде туляремия, ввиду сходства клинической картины, регистрировалась под диагнозом легкой формы чумы. В низовьях Дона в 1903 г. и в Омской губернии среди охотников за водяными крысами была эпидемия туляремии. Такая же эпидемия описана Анищенко (1921) на р. Оби (устье Иртыша). Первая эпидемия в войсках была описана среди солдат гарнизона г. Мерва (Воскресенский, 1886) [цит. по В.А. Башенину, 1955]. Культура туляремийного микроба в СССР впервые получена в 1926 г. Суворовым, и с тех пор изучение туляремии у нас дало большие и плодотворные результаты. В настоящее время туляремия официально зарегистрирована в 13 странах. Она встречается в СССР, Японии, Турции, Чехословакии, Австрии, Греции, Норвегии, Швеции, Канаде и Западной Африке. Нет данных о наличии туляремии в Англии, Италии и Финляндии. В США к 1924 г. туляремия была зарегистрирована в 6 штатах, а к 1934 г. — в 44 штатах, и в последние годы там ежегодно болеют 800—900 чел. 184 В странах Западной Европы туляремия стала регистрироваться только с начала четвертого десятилетия нашего века, т. е. после 1930 г. Например, в Германии первый случай туляремии был установлен в марте 1931 г. Во Франции появления туляремии ожидали с 1930 г., о чем предупредил Виолль (Violle), и с 1937 г. в страну был запрещен ввоз из зараженных туляремией стран живых и мертвых животных, восприимчивых к туляремии. Первые случаи заболеваний были зарегистрированы во Франции только в 1946 г. у 2 лиц, снимавших шкуру зайца, позднее было отмечено еще 3 случая в разных местностях и последний случай зарегистрирован после укуса человека диким кабаном. Таким образом, во Франции до настоящего времени зарегистрировано всего 6 случаев туляремии. С 19 июля 1947 г. туляремия во Франции внесена в список болезней, подлежащих регистрации. Первые достоверные сведения о туляремии на севере Восточной Сибири относятся к 1944 г. Однако архивные данные дают все основания считать, что туляремийные заболевания встречались здесь намного раньше. Так, данные анализа Ю.И. Соркина (1968), позволяют считать вспышку амбулаторной формы бубонной чумы, охватившей в 1924 г более 300 человек в ВосточноКангаласском улусе, была туляремийной этиологии. По данным Н.В. Некипелова (1959) на севере Западной Сибири первая вспышка туляремии, носившая промысоловый характер, была весной 1928 г. в низовьях р. Оби. В этом же году вспышечная заболеваемость туляремией была зарегисрирована в Саха (Якутия) под Якутском. К настоящему времени заболевания этой инфекцией установлены в Ханты- Мансийском, Ямало-Ненецком, Таймырском, Эвенкийском, Чукотском национальных округах. Из известных для России шести ландшафтных типов очагов здесь доказано существование трех: тундрового, пойменно-болотного и лесного. Тундровые очаги приурочены к тундровой и лесотундровой зонам. Основными носителями инфекции в них служат лемминги [Л.С. Егорова и соавт., 1975]. В циркуляцию возбудителя вовлекаются также полевки Миддендорфа, экономки, узкочерепные полевки, гамазовые клещи Hirstionyssus isa belinus, Haemogamasus ambulans [И.П. Алгазин, 1980] и, вероятно, зайцы. Возникновение эпизоотий среди леммингов связано с периодами их массовых размножений, повторяющихся раз в 3-4 года. В популяциях этих зверьков передача возбудителя может происходить различными путями: при непосредственном контакте, каннибализме, использовании молодыми особями старых гнезд и, возможно, при посредстве гамазовых клещей. Длительность сохранения туляремийного микроба в тундровых очагах, при отсутствии иксодовых клещей, связывается с водным фактором [И.П. Алгазин, 1978]. Стабильный низкотемпературный режим тундровых водоемов обеспечивает оптимальные условия для резервации его в межэпизоотические периоды. Возбудитель туляремии неоднократно выделялся из воды, льда, ила, отобранных из открытых тундровых водоемов [И.П. Алгазин, 1978; Н.А. Суханов и соавт., 1993]. Не исключено, что сохранению туляремийных бактерий в тунд185 ровых очагах благоприятствует также их способность к длительному переживанию во влажном почвенном субстрате вокруг гнезд леммингов. На такую возможность указывает выделение тулярийного возбудителя из воды, полученной путем отжатия окологнездного слоя влажной почвы [И.П. Алгазин и соавт., 1976]. Первая официально зарегистрированная вспышка туляремии, связанная с тундровым типом очага, была отмечена в 1991 г в Хатангском и Дудинском районах Таймырского автономного округа [Н.А Суханов. и соавт., 1993]. Иммунная прослойка у людей в отношении туляремии оказалась равной 23%. В 1993-1998 годах. вспышки туляремии трансмиссивного характера зарегистрированы среди населения Ростовской области (свыше 200 человек) и в Республике Башкортостан, водного – в Смоленской, пищевого (молочного) – в Москве (В.И. Покровский и соавт., 2003). В последние 20-25 лет с Российской Федерации регистрируется от 50 до 380 случаев заболеваний людей туляремией, что соответствует показателям от 0,05 до 0,3 на 100 тыс. населения в год (рис. 23).. - убраллллллллл Чаще регистрируются единичные случаи или небольшие вспышки, что связано с нападением клещей или заражением контактным путем при обработки тушек, а также пищевым (заражение через контаминированные выделениями грызунов продукты) и водным [А.П. Зуева и Р.Х. Яфаев, 2005]. Этиология. Возбудитель заболевания — Francisella tularensis рода Francisella семейства Brucellaceae. Известны три подвида возбудителя - неарктический (американский), среднеазиатский и голарктический. Голарктический подвид включает три биологических варианта: японский биовар, биовар I Ery s (эритромициночувствительный) и биовар II Ery s (неэритромициночувствительный). Наибольшими патогенными свойствами обладает американский вариант [А.П. Зуева и Р.Х. Яфаев, 2005]. Возбудитель Francisella tularensis – мелкая (0,2-0,5 мкм) неподвижная грамотрицательная палочка, хорошо растет в аэробных условиях на питательных средах с добавлением цистеина, глюкозы, препаратов крови, тканевых экстрактов (печени, селезенки, мозга) и других стимуляторов роста. Из лабораторных животных повышенной восприимчивостью к туляремии обладают белые мыши и морские свинки. Бактерии туляремии содержат соматический О- и поверхностный Viантиген. Патогенные и иммуногенные свойства связаны с Vi-антигеном. Он же вызывает аллергическую реакцию. Основной фактор патогенности - эндотоксин. На территории РФ распространен голарктический подви - Francisella tularensis Subsp. holarctica (с двумя биоварами I Ery s и II Ery s). Голарктический подвид, распространенный в России, обладает умеренной патогенностью. Однако многие культуры, выделенные в нашей стране, обладают высокой вирулентностью, подобно американскому штамму. 186 Патогенность возбудителя определяется его способностью к внутриклеточному размножению, наличием капсулы, поверхностного протеина АсрА, белка 23 кДа и других факторов. Бактерии обладают низкоактивным ЛПСкомплексом (эндотоксином). Бактерии устойчивы в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности (выживает при -300 0 С, сохраняется во льду до 10 мес, в замороженном мясе – до 3 мес). Возбудитель менее устойчив к высыханию (в шкурах павших от туляремии грызунов сохраняется до 1,5 мес, при температуре 30 0С – 1 нед); сохраняет жизнеспособность в речной воде при температуре 10 0С до 9 мес, в почве – до 2,5 мес, молоке – до 8 суток, на зерне и соломе при -50С – до 192 сут, при температуре 20-30 0С - до 3 нед. В тоже время F. tularensis чувствительна к воздействию высокой температуры и дезинфицирующих средств [В.И. Покровский и соавт.,2003]. Для полного обеззараживания трупы инфицированных животных выдерживают в дезинфицирующем растворе не менее суток, после чего сжигают. Возбудитель чувствителен к хлорамфениколу, рифампицину, стрептомицину и другим аминогликозидам, антибиотикам тетрациклиновой группы Эпидемиология. Туляремия – классическая природно-очаговая болезнь, облигатный зооноз. Резервуаром и источником инфекции являются дикие и домашние животные, мыши, обычные и водяные крысы, ондатры, зайцы, хомяки, крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, собаки, птицы и др. Источником возбудителя инфекции служат около 150 видов животных, включая 105 видов млекопитающих, 25 видов птиц, несколько видов рыб, лягушек и других гидробионтов [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. В России, по данным А.П. Зуевой и Р.Х. Яфае (2005), таких источников возбудителя насчитывается около 82. Выделения и трупы павших животных содержат большое количество возбудителей, которые обсеменяют объекты окружающей среды, в том числе и водные, и длительно в них сохраняются. Между грызунами передача инфекции осуществляется алиментарным путем. Среди домашних животных резервуаром инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах при прямом и косвенном контакте с грызунами. Больной человек не может быть источником инфекции для окружающих. У мелких мышевидных грызунов инфекционный процесс протекает бурно, после заражения они редко живут более 5-10 дней, поэтому каждое отдельное животное имеет эпизоотическое и эпидемическое значение короткое время. Резервуар инфекции составляют кровососущие членистоногие — комары, слепни, иксодовые клещи и другие. Механизм передачи разнообразный, чаще всего трансмиссивный (через кровососущих переносчиков). Иксодовые клещи обеспечивают циркуляцию возбудителя, но и являются, по мнению А.П. Зуевой и Р.Х. Яфаева (2005), основным резервуаром Francisella tularen 187 sis. Важно отметить, что туляремия встречается только в тех местах, где обитают иксодовые клещи. При отсутствии иксодовых клещей в зоне обитания грызунов туляремия не регистрируется. В СССР роль иксодовых клещей в передаче туляремии впервые была изучена Федоровым. Эта работа продолжалась многими учеными, в результате чего в природе было найдено несколько видов клещей, зараженных туляремией (Ixod. ricinus, Derm. pictus). В организме взрослых клещей микробы живут до 1,5 лет, в личинках – более полугода [В.А. Башенин, 1955]. В заражении человека возможны 4 механизма передачи возбудителя: контактный – при контакте с инфицированными грызунами (снятие шкур, сбор павших грызунов, разделка туш) или водой (купание, умывание, полоскание белья); алиментарный - при употреблении пищевых инфицированных, термически необработанных продуктов и воды, инфицированной мочой грызунов; аэрозольный – при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время веяния и обмолота зерна, скирдования сена и соломы; трансмиссивный (основной) – при укусе инфицированных кровососущих насекомых или их раздавливании. В зависимости от характера путей заражения развиваются и соответствующие клинические формы заболевания. Язвенно-бубонная и бубонная форы наблюдаются при трансмиссивном, а также при контактном заражении (разделка туш убитых зайцев, ондатр). Легочная форма возникает при воздушно-пылевом заражении. Этот же путь приводит к поражению конъюнктивы. Тифоидная и абдоминальная формы наблюдаются при пищевом и водном пути инфицирования. Восприимчивость людей к туляремии высокая (достигает 100%). Отмечают летнее-осеннюю сезонность. Заражение человека происходит преимущественно в сельской местности, но в последние годы среди заболевших преобладали жители городов (до 75%), что связано с отдыхом горожан на природе и употреблением термически не обработанных сельскохозяйственных продуктов. Страдают лица, имеющие садовые участки и дачи, а также охотники, геологи и лица других профессий (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.), которые оказываются в зоне действующего природного очага Постинфекционный иммунитет в большинстве случаев стойкий и длительный. Однако возможно формирование нестерильного иммунитета с длительной персистенцией возбудителя в организме, затяжным рецидивирующим течением заболевания. Природные очаги туляремии существуют на всех континентах Северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, в Азии, Северной Америке. На территории РФ заболевание регистрируется практически во всех краях, областях, автономных республиках, причем из общего числа заболевших 75% приходится – на Северный, Центральный и Западносибирскый регионы 188 России. В последние годы заболеваемость туляремией составляет от пятидесяти до нескольких сотен человек в год. Рост числа заболевших отмечают в годы повышенной численности грызунов. [В.А. Башенин, 1955; Г.П. Руднев, 1970; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 1999, 2009]. Патогенез. Входные ворота разнообразны: кожа (даже неповрежденная), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Для развития болезни при внедрении в кожу или аспирационным путем достаточно 10-50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном инфицировании нужно свыше микробных 108 клеток. В области входных ворот нередко образуется первичный аффект, а их локализация в дальнейшем может определять клиническую форму заболевания. Особенности патогенных и токсигенных свойств возбудителя обеспечивают возможность персистенции бактерий в макрофагах (незавершенный фагоцитоз), длительного размножения и диссеминации в организме. По лимфатическим путям от входных ворот макрофаги, содержащие бактерии, попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходит размножение возбудителя, развивается воспаление гранулематозного характера с формированием туляремийных бубонов (воспаленных лимфоузлов) первого порядка. Контакт возбудителя с клетками СМФ приводит к сенсибилизации макрофагов кожи, лимфоцитов, регионарных лимфатических узлов, слизистых оболочек. ЛПС-комплекс (эндотоксин), высвобождаемый при гибели бактерий и медиаторы воспаления (ФНО-а, ИЛ-1) усиливают местный воспалительный процесс и определяют развитие синдрома интоксикации при всасывании в кровь. Лимфогенная и, значительно реже, гематогенная внутримакрофагальная диссеминация возбудителя обусловливает возможность формирования вторичных бубонов, токсико-аллергических реакций, развития вторично-генерализованной формы инфекции с поражением различных органов и систем (прежде всего легких, печени и селезенки). В пораженных органах и лимфатических узлах образуются специфические гранулемы с центральными участками некроза, скоплением гранулоцитов, эпителиальных и лимфоидных элементов. Большое количество гранулем образуется в селезенке и печени. По клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные В периоде реконвалесценции некротизированные участки рассасываются или замещаются соединительной тканью, а в первичных бубонах нередко нагнаиваются. При самопроизвольном вскрытии нагноившегося лимфоузла образуется длительно не заживающий гнойный свищ. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет [Ю.В. Лобзин, 2003]. 189 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В соответствии с клинической классификацией Г.П. Руднева (1960), выделяют следующие формы туляремии: По локализации местного процесса: бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная, легочная, абдоминальная, генерализованная; По длительности течение: острая, затяжная, рецидивирующая; По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Методические рекомендации МЗ России (1999) предусматривают выделение следующих клинических форм туляремии: ♦ ульцерогландулярной (язвенно-бубонной); ♦ гландулярной (бубонной); ♦ окулогландулярной (глазо-бубонной); ♦ ангинозногландулярной (ангинознобубонной); ♦ легочной (с бронхитическим и пневмоническим вариантами); ♦ желудочно-кишечной (абдоминальной); ♦ генерализованной (тифоидной, септической). По длительности течения выделяют острую (до 3 мес), затяжную (до 6 месяцев) и рецидивирующую формы. Кроме того, в последние годы отмечают инаппарантную (бессимптомную, латентную) туляремию, которую обнаруживают преимущественно во время эпидемических вспышек при лабораторном исследовании. Туляремия протекает циклически. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления. Инкубационный период варьирует от 1 до 30 дней, чаше составляет 3 -7 дней. Начальный период (первые 2-3 дня болезни) проявляется острым началом заболевания с быстрым повышением температуры до 38—400С, с ознобом, развитием головной боли, миалгий, снижения аппетита. В дальнейшем присоединяются нарастающая слабость, ночная потливость, нарушения сна. При осмотре больных отмечают гиперемию лица, конъюнктив, слизистой оболочки ротоглотки, инъекцию сосудов склер, относительную брадикардию (до 40% случаев), снижение АД, гепатолиенальный синдром. Возможны сухой кашель, скудные сухие хрипы в легких. Период разгара характеризуется дальнейшим нарастанием обшетоксических проявлений, лихорадкой различного типа длительностью от 1 недели до 2—3 месяцев (чаще 2—3 недели), иногда развитием экзантемы различного характера (эритематозной, макулопапулезной, розеолезной, везикулезной или петехиальной). Специфические признаки той или иной клинической формы заболевания связаны с механизмом заражения и входными воротами инфекции. 190 Ульцерогландулярная (язвенно-бубонная) форма— наиболее частая форма туляремии, развивающаяся преимущественно при трансмиссивном заражении. На фоне слабой или умеренной интоксикации в месте входных ворот бактерий последовательно, в течение нескольких дней, формируется первичный аффект: появляются пятно, затем папула, везикула, пустула и. наконец, неглубокая язва. Диаметр язвы колеблется от 0,2 до 1,5 см, края утолщенные, приподнятые. Дно язвы покрывается скудным серозногеморрагическим отделяемым, а затем темной корочкой в форме «кокарды». Одновременно развивается малоболезненный регионарный бубон (лимфаденит), лимфангит нехарактерен. При выздоровлении язва заживает медленно, оставляя слабо заметный рубец или участок пигментации кожи. Гландулярная (бубонная) форма (Рис.24) развивается при перкутанном заражении. Вначале возникает болезненность, а затем увеличение группы регионарных лимфатических узлов до размеров лесного ореха или мелкого куриного яйца, при этом болезненность постепенно уменьшается или совсем исчезает. Формирование бубона занимает несколько дней. Контуры бубона остаются отчетливыми, поскольку явления периаденита незначительны. Выраженная гиперемия кожи над бубоном нехарактерна. Интоксикационный синдром умеренный. Бубоны могут быть одиночными и множественными, односторонними или билатеральными. При наличии двух или нескольких бубонов их «созревание» происходит неодновременно. В динамике заболевания бубоны подвергаются медленному рассасыванию (иногда в течение нескольких месяцев), нагноению с образованием длительно незаживающих свищей и выделением сливкообразного гноя белого цвета, или склерозированию. Возможно рецидивирующее течение этой формы туляремии с возобновлением признаков лимфаденита со стороны заживших лимфоузлов. . Рис. 24. Туляремия. Бубонная форма Рис. 25. Глазо-бубонная форма туляремии. 191 Окулогландулярная (глазо-бубонная) форма встречается редко и возникает при проникновении возбудителя через конъюнктиву в результате контактного заражения (умывание инфицированной водой, занос грязными руками). Поражение глаз проявляется в виде конъюнктивита (как правило, одностороннего) с мелкими папулезными, а затем эрозивно-язвенными образованиями на конъюнктиве и серозно-гнойным отделяемым. Одновременно развиваются выраженная интоксикация, отек век и регионарный лимфаде нит, обычно нехарактерный для конъюнктивитов другой этиологии. Поражение роговицы наблюдается редко. Течение заболевания обычно достаточно тяжелое и длительное (рис. 25). Ангинозногландулярная (ангинозно-бубонная) форма развивается в результате употребления инфицированной пищи или воды, поэтому может сочетаться с абдоминальной формой туляремии. Возникают умеренные боли в горле, гиперемия с цианотичным оттенком, увеличение и умеренный отек миндалин, спаянных с окружающей тканью, отек небных дужек и язычка. На поверхности миндалин, чаще с одной стороны, формируются островчатые или сливные серовато-белые фибринозные налеты, снимаемые с трудом. При отторжении налетов образуются глубокие язвы, заживающие впоследствии с образованием рубцов. Туляремийные бубоны возникают в подчелюстной, шейной и околоушной областях, чаще на стороне пораженной миндалины. Признаки периаденита и гиперемия кожи над лимфоузлами нехарактерны, болезненность слабая (рис. 26,27). Рис. 26. Ангинозно-бубонная форма туляремии. 192 Рис. 27. Туляремия. Ангинозно.бубонная форма Желудочно-кишечная (абдоминальная) форма встречается редко, она возникает вследствие поражения лимфатического аппарата кишечника и мезентериальных лимфатических узлов. Характерны выраженная интоксикация с высокой лихорадкой, сильные боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита. Иногда бывают рвота и жидкий стул, впоследствии сменяющийся запорами. Пропальпировать лимфатические узлы удается редко, их увеличение устанавливается с помощью УЗИ. В большинстве случаев развивается гепатолиенальный синдром. Возможно образование выпота в брюшную полость с появлением симптомов раздражения брюшины, а в дальнейшем — с развитием перитонита. Легочная форма является результатом аэрогенного заражения или развивается вслед за любой другой формой заболевания (вторично-легочная форма). Она протекает в виде бронхитического или пневмонического вариантов (рис. 27). Бронхитический вариант характеризуется развитием трахеита и бронхита с поражением паратрахеальных, бронхиальных и медиастинальных лимфоузлов. Возникают сухой кашель, загрудинные боли, в легких появляются сухие хрипы. Интоксикация умеренная, выздоровление наступает через 10—12 дней. Пневмонический вариант отличается острым началом, высокой лихорадкой, профузной потливостью, развитием пневмонии очагового, сегментарного, лобулярного или диссеминированного характера. При глубоком расположении пневмонических очагов скудные физикальные данные появляются поздно. Обычно заболевание принимает тяжелое, длительное, ацикличное, зачастую рецидивирующее течение со склонностью к развитию разнообразных осложнений - плевритов, бронхоэктазов, абсцессов, каверн, ган193 грены легких, острой дыхательной недостаточности. Одновременно на рентгенограмме выявляют признаки поражения тех же групп лимфоузлов, что и при бронхитическом варианте (Рис. 28). Рис. 28. Легочная форма туляремии Генерализованная форма развивается редко и имеет клиническое сходство с тифо-паратифозными заболеваниями или с тяжелым сепсисом. При этой форме туляремии интоксикация обычно выраженная, быстро формируется гепатолиенальный синдром, возможно появление стойкой экзантемы с локализацией элементов сыпи на симметричных участках тела. Характер сыпи напоминает полиморфную экссудативную эритему. Во многих случаях наблюдается развитие вторичных бубонов и метастатической специфической пневмонии. Вторично-генерализованная форма туляремии может быть результатом других клинических форм заболевания. Первично-генерализованная форма встречается крайне редко у иммуносупрессивных лиц или в случаях лабораторного заражения высоковирулентными штаммами возбудителя. Дифференциальная диагностика. Туляремию дифференцируют с бактериальным лимфаденитом, дифтерией, ангиной Симановского-Раухфуса, туберкулезом лимфатических узлов, сепсисом, брюшным и сыпным тифом, сибирской язвой, чумой. Лабораторная диагностика. Изменения гемограммы: в первые дни болезни — умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение 194 СОЭ; в разгаре заболевания у части больных— лейкопения, эозинопения, лимфомоноцитоз. В дальнейшем лейкоцитоз может сменяться лейкопенией с лимфоцитозом и моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов. В клинической практике применяют серологические методы исследования — РА (минимальный диагностический титр – 1:100), РПГА с диагностическим титром 1: 100 и выше (стандарт диагностики). Диагностическая РПГА выше, так как антитела в титре 1: 100 обнаруживают рано, уже к концу первой недели (в РА – с 10-15 дня). Для диагностики острого заболевания и определения поствакцинальных титров исследование проводят в динамике через неделю. Если при повторном исследовании антитела не обнаружены или их титр не изменён, то кровь больного спустя неделю исследуют в третий раз (приказ МЗ РФ № 125 от 14.04.99). Нарастание титра антител в 2-3 раза в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии. Разработаны и другие метолы диагностики туляремии: РПГА, ИФА. ИФА на твердофазовом носителе положителен с 6-10 суток после заболевания. Диагностический титр 1: 400.; по чувствительности он в 10-20 раз превышает другие методы серологической диагностики туляремии. Реакции ставят с парными сыворотками крови для исключения перекрестных ложноположительных результатов. Уже в конце первой недели болезни положительна кожно-аллергическая проба с тулярином. Её относят к ранним диагностическим методам, так как она становится положительной уже с 3-5-го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно или накожно в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Результат учитывают через 24,48 и 72 часа. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Одну лишь гиперемию, исчезающую через 24 часа, расценивают как отрицательный результат. Проба с тулярином не позволяет отличить свежие случаи заболевания от анамнестических и прививочных реакций. Когда имеются противопоказания к применению кожной пробы (повышенная сенсибилизация) прибегают к методу аллергодиагностики in vitro – реакция лейкоцитолиза. Индекс реакции 21-30% считается положительным. Бактериологическая диагностика туляремии имеет второстепенное значение, поскольку выделение возбудителя из крови или других патологических материалов затруднено и не всегда эффективно. Выделение возбудителя, биологические пробы с заражением лабораторных животных и постановку реакции иммунофлуоресценции осуществляют в специальных лабораториях. Обнаружение ДНК возбудителя в ПЦР возможно с первых дней заболевания. ПЦР положительна в начальном периоде заболевания, поэтому её считают ценным методом ранней диагностики туляремии. 195 Осложнения наиболее характерны для легочной формы туляремии (см. выше). При генерализованной форме туляремии могут развиться менингиты и менингоэнцефалиты, миокардиты, полиартриты и др. Наиболее опасное осложнение — инфекционно-токсический шок. Лечение. Госпитализацию больных осуществляют по клиническим показаниям. Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допустить трансмиссивного пути распространения инфекции. В остром периоде больным необходим постельный режим и полноценное питание, обогащенное витаминами. Основные этиотропные препараты – аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения). Стрептомицин назначают п 0,5 г два раза в сутки внутримышечно, а при лёгочной или генерализованной форме – по 1 г два раза в сутки. Гентамицин применяют парэнтерально по 3-5 мг/кг в сутки в 1-2 приёма; амикацин по 1015 мг/кг в сутки в 2-3 приема. При своевременно начатом лечении бубонной и язвенно-бубонной форм туляремии средней тяжести возможен приём внутрь доксициклина в суточной дозе 0,2 г или тетрациклина по 0,5 г четыре раза в день. Тетрациклины не назначают беременным, детям младше восьми лет, людям с нарушениями функции почек, печени, выраженной лимфопенией. Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоящее время при лечении туляремии ципрофлоксацин рассматривают в качестве препарата, альтернативного аминогликозидам. Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10-14 дней (до 5- 7 дня нормальной температуры). В случае рецидива назначают антибиотик, который не применяли во время первой волны болезни, одновременно удлиняя курс антибиотикотерапии. При наличии кожных язв и бубонов (до возникновения нагноения) рекомендуются местные компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, прогревания соллюксом, синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия. При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство: вскрытие лимфатического узла широким разрезом, опорожнение его от гноя и некротических масс и дренирование. Вскрывапить везикулу или пустулу на месте укуса насекомого не следует. Патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикацию, антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины и сердечно-сосудистые средства, проводят по показаниям. При поражении глаз (глазобубонная форма) их необходимо 2-3 раза в день промывать и закапывать 20-30% раствор сульфацила натрия; при ангине назначают полоскание нитрофулом, слабым раствором перманганата калия. Выписку реконвалесцентов осуществляют при клиническом выздоровлении – при нормальной температуре, удовлетворительном состоянии, рубцева196 нии кожных язв, уменьшении подвижных и безболезненных лимфатических узлов до размера боба или косточки сливы. Склерозирование бубона не считают противопоказанием к выписке. Больных, перенёсших абдоминальную форму, выписывают при стабильно нормальной температуре в течение недели и более, нормальной функции ЖКТ. Выписку пациентов, переболевших окулогландулярной формой, осуществляют после консультации офтальмолога. Выписывая больного после лёгочной формы туляремии, необходимо провести контрольную рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки. Прогноз Прогноз при часто встречающихся формах болезни юлагоприятный, при лёгочной и генерализованной формах – серьёзный. Летальность не превышает 0,5-1% (по данным американских авторов, 5-10%). В период реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический синдром, могут сохраняться резидуальные явления (увеличенные лимфатические узлы, изменения в легких) У ряда больных трудоспособность восстанавливается медленно, что требует проведения лечебно-трудовой экспертизы. Диспансеризация По поводу проведения диспансерного наблюдения единого мнения нет. В действующем приказе МЗ РФ № 125 от 14.04.99 необходимость диспансеризации не оговорена, но в связи с возможностью поздних рецидивов ряд авторов рекомендуют кстанавливать диспансерное наблюдение за переболевшими на 1,5-2 года. ПРОФИЛАКТИКА Специфическая профилактика. Основа специфической профилактики — вакцинация лиц старше семи лет, пребывающих или работающих на территории, эндемичной по туляремии. Применяют живую сухую туляремийную вакцину, разработанную Б.Я. Эльбертом и Н.А. Гайским. На 5-7-й и 12-15-й день оценивают напряжённость иммунитета. Если результат отрицательный, проводят повторную вакцинацию. Состояние иммунитета у вакцинированных проверяют через пять лет после прививки и в последующем — один раз в два года. Ревакцинацию проводят при отрицательных результатах иммунологических (аллергических отдили серологических) реакций. Необходимость в вакцинации определяют территориальные отделы Управления Госпотребнадзора на основании анализа эпидемиологической обстановки на подведомственной территории. Различают плановую и внеплановую (по эпидемическим показаниям) вакцинацию. Состояние иммунитета в популяции определяют путём выборочной проверки взрослого работоспособного населения с помощью аллергических или серологических методов: РА, РПГА, ИФА. Ревакцинацию проводят при уров- 197 не ИИП ниже 70% в лугополевых очагах и менее 90% — в пойменноболотных очагах, а также по эпидемическим показаниям. Неспецифическая профилактика предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотии среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий. При водной вспышке запрещают употреблять некипячёную воду и купаться, а при заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодца от трупов грызунов и проводят дезинфекцию воды. При угрозе трансмиссивного заражения рекомендуется применять репелленты, защитную одежду, ограничивается въезд непривитого населения на неблагополучные территории. Для профилактики промысловых заражений целесообразно использовать перчатки при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать руки. Проводят мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок. Необходима тщательная термическая обработка мяса (например, заячьего) перед употреблением в пищу. При скирдовании сена и обмолоте хлеба употребляют очки-консервы и защитные маски. Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо проводить систематическую разъяснительную и санитарно-просветительную работу. Лиц, контактировавших с больным, не изолируют, так как заболевшие не контагиозны. В жилье больного осуществляют дезинфекцию. Каждый случай заболевания человека туляремией требует подробного эпизоотолого - эпидемиологического обследования очага с выяснением пути заражения. В качестве меры экстренной профилактики можно провести антибиотикопрофилактику назначением рифампицина по 0,3 г 2 раза в сутки, доксициклина по 0,2 г 1 раз в сутки, тетрациклина по 05, 3 раза в сутки. В жилище больного проводят дезинфекцию. Обеззараживанию подлежат только вещи, загрязненные выделениями больных. Специфическую профилактику населения (особенно контингентов с повышенным риском заражения) в природных очагах туляремии проводят в плановом порядке или по эпидемиологическим показаниям. В России применяют живую лиофилизированную вакцину из штамма 15 линии НИИЭГ, обеспечивающую стойкий и длительный (5-7 лет) иммунитет. Ревакцинация проводится через 5 лет контингентам, подлежащим плановой вакцинации. Литература 1. Алгазин И.П. Сохранение возбудителя туляремии во внешней среде на Восточном Таймыре / И.П. Алгазин, В.А. Ильин, Л.С. Егорова // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол., 1976. - № 2. – С. 73-75. 2. Алгазин И.П. Проблема эпидемиологии туляремии в условиях высоких широт //Природно-очаговые зооантропонозы на Крайнем Севере. – Новосибирск. 1978. – С. 86-92. 3. Алгазин И.П. Туляремия в Сибирской Субарктике (по наблюдениям в Таймырском 198 автономном округе): Автореф. дис…. канд. мед. наук. – М., 1980. – 16 с. 4. Башенин В.А. Курс частной эпидемиологии. / В.А. Башенин. - Л.: Медгиз, 1955. – 556 с. 5. Вспышки туляремии в СССР / Н.В. Некипелов. // Изв. Иркутского гос. науч.исслед. противочумного института Сибири и Дальнего Востока. – Улан-Удэ, 1959. – Т.20. – С. 133- 146. 6. Егорова Л.С. Выделение возбудителя туляремии от сибирских леммингов на Восточном Таймыре / Л.С. Егорова, В.А. Ильин, И.П. Алгазин, Г.Б. Мальков //Журн. микробиол., эпидеммиол. и иммунобиологии, 1975. - № 6. - С. 128-131. 7. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии: учеб. Пособие / Под ред. Проф. В.И. Лучшева, проф. С.Н. Жарнова. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 541 с. 8. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник /В.И. Покровский, С.П. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 816 с. 9. Инфекционные болезни: Справочник / С.Г.Пак, Б.К. Данилкин, Е.В. Волчкова, М.Н. Аленов. – ООО «Медицинское информационное агентство, 2008. – 368 с. 10. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. 11. К истории туляремии в Якутской АССР / Ю.И. Соркин // Вопросы эпидемиологии и эпизоотологии особо опасных инфекций. Сб. науч. тр. противочумных учреждений. – Кызыл, 1968. – Вып. 1. – С.93-95. 12. Лекции по инфекционным болезням / Академик РАМН, проф. Н.Д. Ющук, чл.корр РАЕН, проф Ю.Я.Венгеров. В двух томах. – Т.1. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ВУПМЦ, 1999. – 454 с. 13. Руднев Г.П. Антропозоонозы. / Г.П. Руднев. - М.: «Медицина», 1970. – 328 с. 14. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. чл.- корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перераб. – СПб.: «Издательство Фолиант», 2003. – 1040 с. 15. Эпидемиологическое проявление очага туляремии тундрового типа на Таймыре./ Н.А. Суханов, Ю.В. Мирончук, В.С. Забродин, А.Н. Похрякова, Н.Н. Титков // Проблемы природно-очаговых и зоонозных инфекций Сибири и на Дальнем Востоке: Тез. докл. к региональной науч.-практ. конф. – Чита, 1993. – С. 141-143. 199 ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек с развитием ОПН. Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, тульская лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, эпидемический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, дальневосточная дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская, маньчжурская, ярославская, уральская, закарпатская, югославская лихорадка, тульская лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия и др. Геморрагические лихорадки известны с давних времен. Начало изучению геморрагических лихорадок в нашей стране было положено в 30-е гг. прошлого века, когда на Дальнем Востоке впервые был зафиксирован геморрагический нефрозо-нефрит (в настоящее время - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - ГЛПС). [В.И. Лучшев, С.Н. Жаров, 2007]. Геморрагическая лихорадка распространена по всему миру. Она наблюдалась в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии, Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). Серологическое обследование показало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте, в странах Центральной Африки, а также Юго-Восточной Азии. ГЛПС регистрируется в Хорватии, Боснии, Албании, Венгрии, Германии, Греции, Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). В России ГЛПС выявлена во всех регионах. Наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкортостан, Татарстан, Республика Марий Эл, Самарская и Ульяновская области) и на Дальнем Востоке. Чётко выражена сезонность заболеваемости: с мая по декабрь. КОД ПО МКБ – 10 А98.5. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Название ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) предложено в 1954 г. М.П. Чумаковым и рекомендовано в 1982 г. совещанию экспертов ВОЗ [Д.К. Львов, 2008]. 200 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом считается одной из наиболее распространенных природно-очаговых инфекций. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 3 до 20 тысяч случаев этого заболевания. ГЛПС преимущественно встречается среди населения европейской части страны и на Дальнем Востоке. [А.Д. Ботвинкин и соавт. 2000]. Однако заболевания с подобным поражением почек и характерным геморрагическим диатезом отмечаются и в умеренных широтах и на юго-востоке Азии. Судя по результатам лабораторного обследования населения и диких животных, нозоареал этой группы заболевания значительной шире (от Скандинавских стран, до Аляски). Но типировать вирус удалось только в конце 70-х годов. Установлено, что он относится к роду Havtavirus. Состав основных хозяев хантовирусов в различных районах значительно варьирует. Основная заболеваемость выявляется в возрастной группе 20-40 лет, главным образом, среди мужчин. Заболеваемость ГЛПС в России составляет существенную часть всех природно-очаговых зоонозов. ЭТИОЛОГИЯ Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еше в 1944 году А. А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 году южнокорейскому ученому H.W. Lee удалось выделить из легких грызуна Ароdemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В дальнейшем вирусы были использованы для диагностики геморрагической лихорадки. Из 116 больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом у 113 отмечено диагностическое нарастание титров иммунофлюоресцируюших антител в сыворотке крови. Это подтвердило диагностическое значение вновь выделенного вируса и его этиологическую роль в генезе ГЛПС. Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других странах. Возбудитель ГЛПС отнесён к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Риита1а (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека. Вирусы Хантаан и Пуумала — сферические РНК-содержашие вирусы диаметром 85-110 им. Вирус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 ч. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. Вирус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС — европейский (западный), Пуумала - обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего антигенного варианта на Балканах. 201 В настоящее время сведения о возбудителе заболевания значительно увеличились. Возбудитель — арбовирус семейства Bunyaviridae, рода Hantavirus, включающий около 30 серотипов, 4 из которых (Hantaan, Puumala, Seul и Dobrava/Belgrad) вызывают заболевание, известное под названием ГЛПС. Вирус ГЛПС имеет сферическую форму; диаметром 85-120 нм, содержит четыре полипептида: нуклеокапсид (N), РНК-полимеразу и гликопротеины мембраны — G1 и G2. Геном вируса включает три сегмента (L-, M-, S-) одноцепочечной «минус»-РНК; реплицируется в цитоплазме инфицированных клеток (моноцитах, клетках лёгких, почек, печени, слюнных желёз). Антигенные свойства обусловлены наличием антигенов нуклеокапсида и поверхностных гликопротеинов. Поверхностные гликопротеины стимулируют образование вируснейтрализующих антител, в то время как антитела к нуклеокапсидному белку не способны нейтрализовать вирус. Возбудитель ГЛПС способен размножаться в куриных эмбрионах, пассируется на полевых мышах, золотистых и джунгарских хомяках, крысах Фишер и Вистар. Вирус чувствителен к хлороформу, ацетону, эфиру, бензолу, ультрафиолетовому облучению; инактивируется при 50 °С в течение 30 мин, кислотолабилен (полностью инактивируется при рН ниже 5,0). Относительно устойчив во внешней среде при 4-20 °С, хорошо сохраняется при температуре ниже -20 °С. В сыворотке крови, взятой у больных, сохраняется до 4 сут при 4 °С [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Эпидемиология Основной источник и резервуар возбудителя ГЛПС — мышевидные грызуны (рыжая полёвка, лесная мышь, красно-серая полёвка, азиатская лесная мышь, домовые мыши и крысы), которые переносят бессимптомную инфекцию и выделяют вирус с мочой и фекалиями. Заражение людей происходит преимущественно воздушно-пылевым путём (при аспирации вируса из высохших испражнений инфицированных грызунов), а также контактным (через повреждённые кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды — сено, солома, хворост), а также алиментарным (при употреблении продуктов, загрязнённых выделениями инфицированных грызунов и не прошедших термическую обработку). Передача инфекции от человека к человеку невозможна. Естественная восприимчивость людей высокая, болезни подвержены все возрастные группы. Чаще заболевают мужчины (70-90% больных) от 16 до 50 лет, преимущественно работники сельского хозяйства, трактористы, водители. Реже ГЛПС регистрируют у детей (3-5%), женщин и лиц пожилого возраста. Перенесённая инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспеци-фический иммунитет. Природные очаги ГЛПС распространены по всему миру: в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Чехии, Словакии, Югославии, Бельгии, Франции, Австрии, Польше, Сербии, Словении, ГЛПС относится к зоонозам с природной очаговостью. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. ГЛПС постоянно регистрируется в таежной зоне европейской части России (в Ленинградской, Владимирской, 202 Кировской, Пермской, но не отмечается в Архангельской области и Республике Коми [Д.К. Львов и соавт, 1989]. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 4057%). На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь (Таблица ? ). У грызунов развивается бессимптомная инфекция, при которой вирус экскретируется со слюной, мочой, фекалиями [Богданова С. С соавт., 1987] В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы. У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Возбудитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути. Вызывает интерес обнаружения хантавирусов у леммингов – типичных обитателей тундры. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т. п.). 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Рис. 28. Заболеваемость ГЛПС в России (Г. Г. Онишенко, 2002) Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и были загрязнены грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит. Заболевают чаше мужчины (70-90% больных) в основном наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет). Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне—октябре. Заболеваемость наблюдается во многих регионах. В 203 России уже к 1960 году случаи ГЛПС регистрировались в 29 областях, краях и автономных республиках. В последние годы в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновская области). В европейской части России заболеваемость регистрируется с марта — апреля (низкая), с нарастанием в мае — августе, пиком в сентябре - ноябре, спадом в декабре – январе (А.Е. Деконенко и соавт., 2004; С.Г. Дроздов и соавт., 1986). Гиперэндемичными районами являются Юго-Западный Урал (особенно Республика Башкирия, а также Челябинская и Оренбургская области), ВолгоВятский (особенно Республика Удмуртия), а также Республики Татарстан, Марий Эл, Чувашия; Самарская, Пензенская, Саратовская, Ульяновская области [Е.А. Ткаченко и соавт., 2002]. Иммунная прослойка среди населения европейской части составляет в среднем 4,7 %, а в Республике Башкирии — до 40 %, в среднем — до 17 % [Е.А. Ткаченко и соавт., 2002]. В Западной Сибири основными природными резервуарами являются грызуны семейства хомячьих, в частности рыжие полевки, зараженность которых достигает 70 %, красные полевки - 9 %, на севере - лемминги, с зараженностью 14 %. Инфицированность других видов грызунов и насекомоядных колеблется в пределах 0,4-3,0% [С.Г. Дроздов и соавт., 1986; Е.А. Ткаченко и соавт., 2002]. Заболеваемость возникает у 88 % городского населения. Восточной Сибири наибольшая зараженность выявлена у красно-серой полевки - 70 %, затем у домовых мышей - 15 %, водяных крыс и полевкиэкономки - по 8 % [С.Г. Дроздов и соавт., 1986]. Иммунная прослойка среди населения Западной и Восточной Сибири около 2 %, Красноярском крае — 0,2 %, Иркутской области — 1,1 %, Омской области — 3,1 %, некой области — 12,6 % [С.Г. Дроздов исоавт., 1986; Е.А. Ткаченко и соавт., 2002]. На Дальнем Востоке наиболее высока заболеваемость в Хабаровском и Приморском крае, Амурской области [С.Г. Дроздов и соавт., 1986]. Основное значение имеет 1-й (Хантаан) и 2-й (Пуумала) серотипы, распространенные также в Северной и Центральной Европе, европейской части России и в Западной Сибири [А.Е. Деконенко и соавт.,2004; Р.А. Слонова и соавт., 1999]. В Приморском и Хабаровском крае, Японии и Китае, 1-й серотип связан с красносерой полевкой [Р.А. Слонова и соавт., 1999; Е.А. Ткаченко и соавт., 2002]. Заболеваемость, вызванная 3-м серотипом (Сеул), связанным с синантропными видами серой и черной крыс, на территории России выявлена как в европейской части, так и на Дальнем Востоке [Р.А. Слонова и соавт., 1999]. С этим серотипом связана заболеваемость горожан, тогда как в районах Приморского края сельское население заражается 1-м серотипом Хантаан [Р.А. Слонова и соавт., 1999]. Заболеваемость в Дальневосточном регионе имеет небольшой всплеск в мае — с резким нарастанием в ноябре — декабре и последующим спадом [А.Е. Деконенко и соавт., 2004; С.Г. Дроздов и соавт., 19865; Р.А Слонова. и соавт., 1999]. Заболеваемость выявлена у полевых мышей в 35 % случаев; лесных мышей — в 3 0 %; дальневосточных лесных мышей — в 4-18 %; красно-черных по204 левок - в 12 %; у других видов грызунов - в 0,7- 4,3 % . Иммунная прослойка среди населения Дальнего Востока составляет около 1 % (от 0,3 % в Амурской области до 1,5 % в Приморском крае). Заражение происходит, в основном, аэрогенно при вдыхании продуктов жизнедеятельности инфицированных грызунов (слюна, моча, фекалии). Возможен и алиментарный путь через загрязнённые продукты и воду. Описаны случаи заражения через укус животных. Иммунитет у перенесших сохраняется не менее 30 лет. Патогенез.Изучен недостаточно. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. На месте ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома определенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающих систем. В генезе почечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. Было установлено, что при тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация и что это снижение не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. Можно допустить, что среди причин, приводящих к развитию острой почечной недостаточности, имеет значение и иммунопатологический фактор [Рощупкин В. И., 1990|. В зависимости от тяжести болезни отмечается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается. Патологический процесс протекает стадийно; выделяют несколько стадий. • Заражение. • Вирусемия и генерализация инфекции. • Токсико-аллергические и иммунологические реакции Висцеральные поражения и обменные нарушения Анатомическая репарация. Клиническая картина заболевания Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 49 дней (чаще всего от 21 до 25 дней). Для заболевания характерна четкая цикличность течения и многообразие клинических вариантов. В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции (ранний – до 2 мес и поздний – до 2-3 лет). Начальный период продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40° С Начало заболевания иногда сопровождается ознобом. Появляются сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту; 205 признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив. Возможны кровянистые выделения из носа, рвота, боли в пояснице. С 3-5-го дня появляется петехиальная сыпь в области ключиц, подмышечных впадин, груди. У отдельных больных начало болезни может быть постепенным, а за 2—3 дня до болезни могут наблюдаться продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом поколачивания в поясничной области (с. Пастернацкого). Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма. Отмечают запоры, хотя возможна и диарея до 3-5 раз в сутки. На 4-6 день болезни возрастает риск развития ИТШ, особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, употребление алкоголя). Олигоурический период (со 3-6-го по 8- 14-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38-40°С и держится до 4-7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаше оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5-го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС. У большинства больных через 1-2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6-8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пиши или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота. При осмотре в этот период — кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы. Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего, отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистентности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий (у 10-15% больных), макрогематурия (у 7-8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаше они наблюдаются при тяжелой форме (50-70%), реже при среднетяжелой (30-40%) и легкой (20-25%). Во время эпидемических вспышек геморрагические признаки наблюдаются ча206 ще и выражены более резко. В Скандинавских странах ГЛПС протекает более легко («эпидемическая нефропатия»), чем заболевания, обусловленные восточным вариантом вируса, например при заболевании 2070 военнослужащих США в Корее. К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка больных, может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2-4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигоурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые «фибринные» цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7—10-му дню болезни. Нормализация содержания остаточного азота наступает через 2—3 нед. Полиурический период наступает с 9—13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3—5 л), сохраняются слабость, сухость во рту; постепенно (с 20—25-го дня) наступает период выздоровления. В период реконвалесценции восстанавливается суточный диурез, приходит к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больного. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до 2-3 лет. Оценка тяжести заболевания соответствует степени выраженности основных клинических синдромов, прежде всего ОПН, и развитию осложнений. Осложнения: азотемическая уремия, разрыв почки, эклампсия, острая сосудистая недостаточность, отек легких, очаговые пневмонии. Иногда ГЛПС протекает с выраженными мозговыми симптомами, что можно рассматривать как осложнение или как особую «менингоэнцефалитическую» форму болезни. ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиологических данных (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и характерной клинической симптоматики (острое начало; сочетание лихорадки, общей интоксикации с поражением почек, геморрагическим синдромом; изменения мочи — цилиндры, значительное количество белка; крови — лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение СОЭ и др.). Специфические лабораторные методы не всегда доступны. Из специфических методов диагностики можно использовать РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом 5-7 сут. Диаг207 ностически значимым считают нарастание титра антител в 4 раза и более. Метод высокоэффективен, подтверждаемость диагноза достигает 96-98%. Для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС рекомендуют проводить забор первой сыворотки до 4-7-го дня болезни, а второй — не позже 15-го дня заболевания. Также используют твердофазный ИФА, который позволяет определить концентрацию 1§М-антител. С целью ранней диагностики применяют ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуно-ферментного анализа или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезии — гемагглютинации. Для лабораторной диагностики используются МФА, ИФА, ОТ-ПЦР. Для изоляции вируса используются перевиваемые клеточные линии почек зеленой мартышки (Vero Е6), диплоидные клетки легкого эмбриона человека (2Вs), первичные культуры легочной ткани крыс (RLC), перевиваемые клетки карциномы легкого человека (А-549). Инструментальные методы. УЗИ почек. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки Дифференцировать нужно от гриппа, лептоспироза, клещевого энцефалита, брюшного тифа, клещевого риккетсиоза. ГЛПС следует дифференцировать с другими ГЛ, однако ареал их распространения не совпадает с ареалом распространения ГЛПС, кроме ОГЛ. В начальном периоде болезни проводят дифференциальную диагностику с гриппом, риккетсиозами, клещевым энцефалитом, в дальнейшем с болезнями, характеризующимися триадой симптомов: лихорадка, поражение почек, геморрагический синдром. Актуальна дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Распознавание болезни в первые дни является чрезвычайно важным, а иногда и решающим фактором для успешного лечения и благоприятного исхода. Опыт показывает, что диагностика ГЛПС более успешно осуществляется непосредственно в природном очаге во время эпидемических вспышек, когда дианостируются не только тяжелые (классические формы болезни), но и лёгкие, которые проходят под диагнозом ОРВИ и др. [В.И. Лучшев, С.Н. Жаров, 2007; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009] Показания к госпитализации. Больные ГЛПС подлежат обязательной ранней госпитализации в инфекционные или терапевтические стационары, независимо от тяжести и периода заболевания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ГЛПС недопустимо. Транспортировка пациента должна быть максимально щадящей, с исключением толчков и тряски. ЛЕЧЕНИЕ Режим. Необходимо соблюдение строгого постельного режима вплоть до прекращения полиурии. 208 Диета. Рекомендуют полноценное питание без ограничения поваренной соли, дробное, в тёплом виде. В олигурический период исключают продукты, богатые калием (овощи, фрукты) и белком (бобовые, рыба, мясо). В полиурии, наоборот, показано употребление этих продуктов. Питьевой режим должен быть дозированным, с учётом количества выделенной жидкости. Медикаментозная терапия. Проводят в начальном периоде, в первые 3-5 дней: рибавирин по 0,2 г 4 раза в сутки 5-7 дней, йодофеназон — по схеме: по 0,3 г 3 раза в сутки в течение первых 2 дней, по 0,2 г 3 раза в сутки следующие 2 дня и по 0,1 г 3 раза в сутки в течение последующих 5 дней, тилорон — 0,25 мг 2 раза в сутки в 1й день, далее по 0,125 мг 2 дня; донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС по 6 мл 2 раза в сутки внутримышечно (курсовая доза 12 мл), комплексный иммуноглобулиновый препарат, препараты интерферонов в свечах (виферон) и парентерально (реаферон, лейкинферон). При невозможности приёма капсулированного рибавирина (неукротимая рвота, кома) с учётом противопоказаний рекомендуют внутривенное введение рибавирина с начальной нагрузочной дозой 33 мг/кг; через 6 ч — по 16 мг/кг через каждые 6 ч в течение 4 дней (всего 16 доз); через 8 ч после введения последней из этих доз — по 8 мг/кг каждые 8 ч в течение 3 дней (9 доз). Лечение рибавирином в данной дозе может быть продолжено в зависимости от состояния больного и мнения лечащего врача, но не должно превышать 7 дней. При возможности перорального приёма рибавирина необходимо прекратить внутривенное введение рибавирина и перейти на капсулированные формы в соответствии со схемой лечения, приведённой выше. Патогенетическая терапия ♦Дезинтоксикационная терапия. Внутривенно вводят 5-10% растворы глюкозы, полионные растворы, кокарбоксилазу. ♦Профилактика ДВС-синдрома. Используют дезагреганты [пентоксифил-лин, ксантинола никотинат, дипиридамол], в начальном периоде показан гепарин до 5000 ЕД/сут внутривенно капельно или подкожно, надропарин кальция по 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия по 0,2 мл/сут. ♦ Ангиопротекторы. Кальция глюконат, этамзилат, рутин. ♦ Свежезамороженная плазма. ♦ Ингибиторы протеаз (апротинин). о Антиоксидантная терапия. Витамин Е, убихинон. В олигурический период для борьбы с уремической интоксикацией проводят промывание желудка и кишечника 2% раствором пищевой соды, внутривенные инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната, объём введения рассчитывают в миллилитрах по формуле: О.бхмасса тела больного (кг) х ВЕ (ммоль/л). Назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеросорб); стимулируют диурез фуросемидом в режиме ударных доз (по 100-200 мг одномоментно). При анурии (менее 50 мл мочи в сутки) использование фуросемида противопоказано. При неэффективности проводимой терапии рекомендуют проведение экстракорпорального гемодиализа. Выделяют следующие показания. 209 ♦Клинические: анурия более 3-4 дней; начинающийся на фоне олигоанурии отёк лёгких; токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отёка головного мозга и судорожным синдромом. ♦Лабораторные; гиперкалиемия (6,0 ммоль/л и более), мочевина 26-30 ммоль/л и выше, креатинин более 700-800 мкмоль/л, рН 7,25 и ниже, ВЕ 6 ммоль/л и выше. Противопоказания к гемодиализу: ♦ИТШ; ♦ массивные кровотечения; о спонтанный разрыв почки; ♦ геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт гипофиза. В полиурическом периоде проводят восполнение воды и солей приёмом внутрь растворов регидрон, цитраглюкосолан, минеральной воды, внутривенное введение солевых растворов (ацесоль, хлосоль и др.), приём препаратов калия (панангин, аспаркам, 4% раствор калия хлорида по 20-60 мл/сут). Для лечения воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы (восходящие пиелиты, пиелонефриты) назначают уросептики нитроксолин, нали-диксовую кислоту, норфлоксацин, нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин). Общеукрепляющая терапия включает поливитамины, рибоксин, кокарбокси-лазу, аденозинтрифосфат натрия*. Важный компонент терапии — купирование болевого синдрома анальгетиками после исключения хирургической патологии (метамизол, спазмалгон, баралгин, спазган, трамадол, тримеперидин) и десенсибилизирующими препаратами (дифенгидрамин, прометазин, хлоропирамин); купирование судорожного синдрома — диазепам, хлорпромазин, дроперидол, натрия оксибат; артериальной гипертензии — аминофиллин, дибазол, блока-торы медленных кальциевых каналов (нифедипин, верапамил); гиперпирексии (39-41 °С) — парацетамол; упорной рвоты и икоты — прокаин внутрь, метокло-прамид внутримышечно. В случае развития ИТШ (чаще всего на 4-6-й день болезни) необходима интенсивная противошоковая терапия в условиях ОРИТ, которая включает введение коллоидных (реополиглюкин, альбумин, свежезамороженная плазма) и кристаллоидных растворов (дисоль, ацесоль) в соотношении 2:1, глюкокортикоидов (в расчёте на преднизолон) — при ИТШ I стадии — 3-5 мг/кг в сутки, II стадии — 5-10 мг/кг в сутки, III стадии — 10-20 мг/кг в сутки. При отсутствии вазопрессивного эффекта от глюкокортикоидов показано введение допамина. Прогноз. Зависит от качества медицинской помощи, штамма возбудителя. Функция почек восстанавливается медленно, но хроническая почечная недостаточность не развивается. Смертность в Китае колебалась от 7 до 15%, в Корее в 1951-1976 годах в среднем равнялась 6,6%. В России в период с 1962 по 1990 год смертность колебалась в пределах 1-2%. В среднем летальность от 1 до 10% и выше. Резидуальные явления отмечаются редко и выявляются лишь в первые месяцы после выписки из стационара. Примерные сроки нетрудоспособности. Зависят от клинической формы и составляют от 3 недель до 2-3 месяцев. 210 Правила выписки. Выписку больных производят при удовлетворительном состоянии больного, нормализации диуреза, лабораторных показателей (мочевины, креатинина, гемограммы) за исключением гипоизостенурии, которая сохраняется в течение длительного времени после перенесённой инфекции. Вопрос о нетрудоспособности решают индивидуально. Срок освобождения от работы после выписки составляет при лёгкой форме 7-10 дней, среднетяжёлой — 10-14 дней, тяжёлой — 15-30 дней. Диспансеризация Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ГЛПС. Срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ГЛПС — 3 мес, среднетяжёлой и тяжёлой — 12 мес. Наблюдение проводит врач-инфекционист, при его отсутствии — участковый терапевт. Первое контрольное обследование осуществляют через 1 мес после выписки из стационара с исследованием мочи, уровня мочевины, креатинина, АД, далее — через 3, 6, 9,12 мес. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Специфическая. Специфическая не проводится. Корейская вакцина, изготовленная на основе штамма Hantaan, в России не сертифицирована. Неспецифическая. Включает уничтожение грызунов в очагах, использование респираторов при работе в запылённых помещениях, хранение продуктов на складах, защищенных от грызунов. ЛИТЕРАТУРА: Балакирев А.Е. Эпизоотология геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Центральном Черноземье / А.Е. Балакирев, В.Н. Башктрцев, Н.С. Седова и др. // Вопр. Вирус. – 2006. - № 5. _ С. 28-32. 2. Богданова С. Персистирующая инфекция, вызванная вирусом ГЛПС у рыжих полевок — природных хозяев вируса / С. Богданова, И. Гавриловская, В. Бойко и др. // Журн. микробиол. — 1987. - Т. 49 - № 4. - С. 99-106. 3. Деконенко А.Е. Хантавирусы и хантавирусные инфекции / А.Е. Деконенко, Е.А. Ткаченко. // Вопросы вирусол. – 2004. - № 3. – С. 40-44. 4. Дроздов С.Г., Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синлромом. Арбовирусы и арбовирусные инфекции / Под. ред. Д.К. Львова, С.М. Клименко, С.Я. Гайдамович. – М.: Медицина, 1989. – С. 289-307. 5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии: учеб. Пособие / Под ред. Проф. В.И. Лучшева, проф. С.Н. Жарнова. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 541 с. 6. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. 7. Лекции по инфекционным болезням / Академик РАМН, проф. Н.Д. Ющук, чл.- корр РАЕН, проф Ю.Я.Венгеров. В двух томах. – Т.1. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ВУПМЦ, 1999. – 454 с. 8. Слонова Р.А., Компанеец Г.Г., Подогова Л.М. и др. Циркуляция хантавируса Сеул в популяциях синантропных грызунов и его значение в заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Приморском крае / Р.А. Слонова, Г.Г. Компане1. 211 ец, Л.М. Подогова и др. // Вопр. вирусол. – 1999. - № 5. – С.213-217. 9. Ткаченко Е.А., Бернштейн А.Д., Дзагурова Т.К. и др. Сравнительный анализ эпидемических вспышек геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызванных вирусами Пуумала и Доброва /Белград / Е.А. Ткаченко, А.Д. Бернштейн, Т.К. Дзагурова и др. //Эпидемиол. и вакцинопрофил. – 2005. - № 4. - С. 28-34. 212 ТРОПИЧЕСКИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ ЛИХОРАДКА ЛАССА (FEBRIS LASSA) Острое зоонозное заболевание из группы вирусных геморрагических лихорадок с явлениями универсального капилляротоксикоза, поражениями печени, почек, центральной нервной системы. Клинически проявляется лихорадкой, геморрагическим синдромом, развитием почечной недостаточности. КОД ПО МКБ-10 А96.2 Лихорадка Ласса. Относится к особо опасным вирусным инфекциям Африки с высокой летальностью [В.И. Покровский с соавт., 2003]. Вирусное заболевание типа лихорадки Ласса отмечалось в Африке еще в 30-50-х годах XX столетия [Б.П. Богомолов, 2007]. Однако впервые заболевание описано в Нигерии в 1969 году в городе Ласса. Возбудитель болезни - вирус Ласса выделен J.D. Frame и соавт. в 1969 г. при внутригоспитальной вспышке с заражением медицинского персонала в госпитале на северо-востоке Нигерии [A.V. Masher et al., 2006]. Этиология. Возбудитель – РНК- вирус, рода Arenavirus семейства Arenaviridae. Имеет общую антигненную структуру с возбудителем лимфоцитарного хориоменингита, аргентинской и боливийской лихорадок. При электронной микроскопии внутри частиц вируса выявляются плотные гранулы, напоминающих песок. Вирион сферической формы, диаметр 70-150 нм, окружен липидной оболочкой. В настоящее время выделено 4 субтипа вируса Ласса, циркулирующих в разных регионах. Вирус устойчив к факторам внешней среды, в связи с чем способен длительно сохраняться. Инактивируется жировыми растворителями (эфир, хлороформ). Вирус хорошо размножается на культуре клеток почки зеленой мартышки. Патогенен для белых мышей, морских свинок, некотрых видов обезьян. Возбудитель лихорадки Ласа относится к числу наиболее опасных для чело213 века вирусов, работ с ним требует строжайших мер предосторожности. Инфекционность вируса в сыворотке крови и слизистых секретах без специальной обработки не снижается в течении длительного времени. Эпидемиология. Источником и резервуаром вируса является крыса Mastomys natalensis, обитающая в большинстве стран Африки вблизи жилья человека. Вирус также выделен и от других африканских грызунов. Животные выделяют вирус в окружающую среду с экскретами и слюной. Заболевание контагиозно, вероятно, за счет пневмонии [Ю.В. Лобзин, 2003]. Легко наступает внутрилабораторное заражение медицинского персонала. Распространено в странах Западной и Центральной Африки (Нигерия, Верхняя Вольта, Буркина-Фасо, ЦАР, Кот-д'Ивуар, Гамбия, Мали, Сенегал, Сьерра-Леоне, Либерия, к югу от Сахары). Природным резервуаром вируса являются многососковые крысы (Mastomys natulensis). У крыс инфекция протекает бессимптомно, вирус выделяется до 14 недель со слюной и мочой, обнаружен в секрете респираторного тракта. Сохраняется в высохших выделениях [Д. К. Львов с соавт., 1989 ]. Заражение происходит от этих полусинантропных грызунов в течение всего года. За период 1969—2004 гг. зарегистрировано около 20 случаев заболевания, завезенного из Африки (Нигерия, Сьерра-Леоне, Верхняя Вольта, Кот-д'Ивуар, Либерия) в другие страны (США, Канада, Великобритания, Германия, Нидерланды, Израиль, Япония) [S.P. Fisher- Hoch et al., 1995]. Заражение человека может произойти алиментарным и воздушнокапельным путем. Заражении людей происходит во время охоты (при сдирании шкурок), при употреблении воды, инфицированной мочой крыс и недостаточно термически обработанного мяса заражённых животных. Заражение может произойти и в домашних условиях. Болеют люди всех возрастов, но преимущественно мужчины 20-40 лет. Больной человек представляет большую опасность для окружающих. Вирус обнаружен в крови, выделениях (кал, рвотные, массы). А также в слюне. Вирус проникает через микротравмы кожи: так инфицируются медицинские работники, ухаживающие за больными и работники лабораторий при исследовании материала от больных [Ю.В. Лобзин, 2003]. Заражение при этом может произойти воздушно-капельным, контактным и половым путем. Зарегистрированы случаи заболевания медицинских работников при использовании инструментов, контаминированных возбудителем [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Выделение вируса от больных может наблюдаться в течение месяца. Наличие вируса в зеве, а также развитие фарингита и кашля у многих больных объясняют воздушно-капельный механизм инфицирования. Установлен очень высокий риск заражения лихорадкой Ласса при хирургических операциях и вскрытиях трупов [Б.П. Богомолов, 2007]. К возбудителю чувствительны все группы населения независимо от пола и возраста. Постинфекционный иммунитет напряжённый и длительный, повторные слу214 чаи заболевания не описаны. Особенность эпидемического процесса в том, что передача вируса аэрогенным путём ведет к появлению вторичных внутрисемейных вспышек, а также к возникновению нозокомиальных вспышек, сопровождающихся высокой летальностью. Сезонность не выражена, заболеваемость постоянная. Патогенез. Ареновирусы лихорадки Ласса могут проникать в организм различными путями: через слизистые оболочки респираторного тракта и органов пищеварения, через микротравмы кожи при контакте с инфицированным материалом. Отчетливых изменений в области ворот инфекции не отмечается. Однако наличие выраженных поражений органов пищеварения (тошнота, рвота, понос) у одних больных и органов дыхания (пневмонии, отек легкого) у других, возможно, связано с местом внедрения возбудителя. Характерная особенность лихорадки Ласса - генерализация инфекции с гематогенной диссеминацией вируса и поражением многих органов и систем. Прежде всего страдает сосудистая стенка, повышается ломкость сосудов, возникают глубокие расстройства гемостаза и развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, как наиболее выраженное проявление тромбогеморрагического синдрома. Преобладание его в клинической картине и послужило основанием для отнесения лихорадки Ласса к группе геморрагических лихорадок. Кровоизлияния (чаще диффузного характера) наиболее выражены в кишечнике, печени, миокарде, легких и головном мозге. В результате обильной рвоты и диареи может развиться дегидратация с уменьшением объема циркулирующей крови, падением АД, нарушением функции почек и другими симптомами гиповолемического шока. Возможна острая печеночная недостаточность. Иногда развивается картина инфекционно-токсического шока. У переболевших лихорадкой Ласса в сыворотке крови определяются специфические антитела. В эндемичных местностях антитела обнаруживаются у 5-10% населения, тогда как только у 0,2% населения отмечались клинические признаки болезни. Это свидетельствует о возможности бессимптомного или легкого течения болезни, которые остаются невыявленными. Повторных заболеваний лихорадкой Ласса не наблюдается. Данных о длительности иммунитета нет. КЛИНИКА Инкубационный период варьирует в пределах 3-20 сут, чаще 7-14 сут. Классификации общепринятой не существует. Выделяют: лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течения болезни. Заболевание чаще начинается постепенно с невысокой лихорадки, сопровождающейся недомоганием, миалгиями, болями в горле при глотании (явления язвенно-некротического фарингита), явлениями конъюнктивита. Продромальных явлений нет. 215 Через несколько (3-5) дней при нарастании температуры тела до 39-40°С с ознобом усиливаются слабость, апатия и головная боль, появляются значительные боли в спине, грудкой клетке, животе. Возможны тошнота, рвота и диарея (иногда в виде мелены), кашель, дизурические явления, судороги. Иногда наблюдают нарушения зрения. При осмотре больных обращают на себя внимание выраженная гиперемия лица, шеи, кожи груди, геморрагические проявления различной локализации, экзантема петехиального, макуло-папулёзного или эритематозного характера. Экзантема появляется к концу первой недели. При объективном обследовании рано выявляется генерализованная лимфаденопатия. Развивается язвенный фарингит: на слизистой оболочке глотки, мягкого нёба, миндалин появляются белые пятна, позднее превращающиеся в язвы с жёлтым дном и красным ободком; часто язвы локализуются на нёбных дужках. Тоны сердца значительно приглушены, отмечают брадикардию и артериальную гипотензию При тяжёлом течении заболевания (35-50% случаев) появляются клинические признаки множественных органных поражений — печени, лёгких (пневмонии), сердца (миокардит) и др. У больных отмечается увеличение печени. Геморрагический синдром проявляется петехиальной сыпью, внутренними кровотечениями. Определяются симптомы поражения ЦНС: сильная головная боль, головокружение, расстройство сознания, менингеальные симптомы [A.V. Masher et al., 2006 ]. Прогностически неблагоприятно появление отёков в области лица и шеи, плевральных, перикардиальных и перитонеальных экссудатов вследствие повышенной проницаемости стенок капилляров. Развиваются ИТШ, ОПН. В этих случаях в начале 2-й недели заболевания часто наблюдают летальные исходы. При назначении антибиотиков температура не снижается. Появление лихорадки постоянного типа – плохой прогностический признак. При благоприятном течении заболевания острый лихорадочный период может продолжаться до 3 недель. Температура тела снижается литически. Причиной смерти больных является инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность. Смерть наступает на 7-14 сутки. У выживших больных через 2-4 нед температура снижается. Выздоровление протекает очень медленно, возможны рецидивы болезни [Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Опасный характер болезни и необходимость организации и проведения строгих профилактических мероприятий делают особенно важной раннюю клиническую диагностику, так как результаты специфических методов исследований можно получить лишь в более поздние сроки (табл. 23). 216 В начальном периоде болезни лихорадку Ласса необходимо дифференцировать от многих инфекционных болезней - брюшного тифа, стрептококковой ангины, дифтерии зева, пневмоний, вызванных пневмококками, легионеллами, хламидиями, риккетсиями, малярии, желтой лихорадки, геморрагической лихорадки Крым-Конго, кори, герпангины. Большое значение имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности не более чем за 17 дней до развития болезни) и характерная клиническая симптоматика, в частности, тяжелое течение, сочетание лихорадки, язвенно-некротических изменений глотки, рвоты, поноса, геморрагического синдрома, почечной недостаточности. Имеет значение отсутствие эффекта от антибиотиков, противомалярийных и других химиотерапевтических препаратов, а также отрицательные результаты обычных бактериологических и паразитологических исследований. Большое клиническое значение в постановке предварительного диагноза придают сочетанию лихорадки, язвенного фарингита, отёков лица и шеи (в разгар болезни), альбуминурии и других изменений в моче. Для больных туляремией характерна триада — фарингит, протеинурия, загрудинная боль — наблюдается у 90 % больных. Из осложнений — глухота (30 %) за счет поражения слухового нерва, при беременности — смерть матери и плода или новорожденного [Ю.В. Лобзина, 2003]. Диагноз подтверждается серологически при нарастании титров антител к вирусу Ласса в 4 раза и более. Используют метод непрямой флюоресценции антител или выявляют специфические антитела к вирусу Ласса (IgM). Диагноз лихорадки Ласса маловероятен, если к 14-му дню болезни антитела класса IgM отсутствуют. Выделение вируса лихорадки Ласса допустимо лишь в лабораториях, имеющих специальное защитное оборудование. Необходимо строго соблюдать меры защиты при работе с вируссодержащими материалами (кровь, моча и др.). Вирус можно выделить из патологоанатомического материала (печень, селезенка, почки, сердце). Осложнения – ИТШ. Пневмонии, миокардиты, делирий. Летальность составляет 30-50%, особенно высока у беременных в III триместре. Лабораторная диагностика. В гемограмме отмечают лейкопению, в дальнейшем она сменяется лейкоцитом и резким увеличением СОЭ (40-80 мм/ч). Уменьшается свёртываемость крови, удлиняется протромбиновое время. В моче выявляют белок, лейкоциты, эритроциты, зернистые цилиндры. Специальными методами проводят исследования по выделению вируса из глоточных смывов, крови и мочи. Исследования проводят в специальных лабораториях с IV уровнем биологической безопасности. Абсолютный диагностический признак заболевания – выделение вируса [Д.К. Львов, 2008; Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, 2009]. Применяют серологические реакции – ИФА, РНИФ, РНГА, РСК. 217 По рекомендации ВОЗ при наличии IgG в титрах 1: 512 и выше с одновременным выявлением IgM у лихорадящих больных в эндемичных районах ставят предварительный диагноз «Лихорадка Ласса». ЛЕЧЕНИЕ Госпитализация больных в инфекционный стационар обязательна в отделения с режимом строгой изоляции. Режим постельный. Лечение в основном симптоматическое. Для специфической терапии можно ввести 250-500 мл сыворотки или плазмы переболевших лихорадкой Ласса, взятой не ранее 2 мес. после выздоровления. Эффективность серотерапии умеренная, а возможность получения подобной сыворотки может представиться очень редко. Применения плазмы реконвалесцентов эффективно лишь в некоторых случаях при назначении в первую неделю заболевания. Перспективным является применение рибавирина (виразола). По данным Ю.В. Лобзина (2003) из 20 больных лихорадкой Ласса, которые получали рибавирин, выжили 19, из 16 больных, которым вводили иммунную плазму, выжили только 6, а из 18 больных, не получавших этиотропной терапии, выжили 7 человек. Виразол назначали по следующей схеме: вначале внутривенно вводили 2 г препарата, затем по 1 г через 6 час в течение 4 дней, в последующие 6 дней - по 0,5 г через каждые 8 ч. Рибавирин применялся 10-дневным курсом. Использование рибавирина в начале лечения в виде 6-дневного курса, особенно при внутривенном введении препарата, предотвращает или существенно снижает (до 5—9 %) вероятность смертельного исхода, которая составляет 20 - 47 % у нелечённых больных. В основном используют методы патогенетической терапии. Прежде всего, необходимо добиться регидратации и устранения ацидоза. Для этого используют различные растворы (см. Холера). При развитии инфекционнотоксического шока проводят комплекс соответствующих терапевтических мероприятий. Назначают витамины (особенно аскорбиновая кислота и Рвитаминные препараты), под контролем свертывания крови назначают гепарин внутривенно 10.000-50.000 ЕД/сут. При осложнениях показаны антибиотики, глюкокортикоиды. Разрабатываются этиотропные и вакцинные препараты. Прогноз. Прогноз для жизни серьезный. Если больной не погибает в острый период, все проявления болезни постепенно стихают, наступает полное выздоровление без резидуальных явлений [Ю.В. Лобзин, 2003]. Профилактика и мероприятия в очаге. Лихорадка Ласа относится к особо опасным вирусным болезням. Необходимо строгое проведение профилактических мероприятий с учетом воздушно-капельного и контактного пути передачи. Больного изолируют в бокс, а при возможности в специальные 218 пластиковые или стеклянно-металлические кабины с автономным жизнеобеспечением. Персонал должен работать в защитной одежде. Для больного выделяют индивидуальные инструменты и посуду. Изоляция продолжается не менее 30 дней с начала заболевания, за контактными лицами наблюдение продолжается 17 дней. Проводится заключительная дезинфекция [Ю.В. Лобзин, 2003] ЛИТЕРАТУРА: 1. Львов Д. К. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. // Д.К. Львов, С.М. Клименко, С.Я. Гайдамович. - М.: Медицина, 1989. - 336 с. 2. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 1056 с. 3. Руководство по инфекционным болезням /Под ред. чл.– корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перераб. –СПб.: «Издательство Фолиант», 2003. – 1040 с. 4. Fisher- Hoch S.P. Review of cases of nosocamial Lassa fever in Nigeria: The high price of poor medical practice / S.P. Fisher- Hoch, O.Tomori, A Nasidi et al.. // Br. Med. J. – 1995. – Vol. 311. – P. 857-859. 5. Masher A.V. Historical Lassa fever reports and 30-year clinical undated / A.V. Masher, M.S. Wolfe // Emerg. Infect. Dis. 2006. - Vol/12. - No. 5. - Р. 835-837. 6. Моrse S. Emerging viruses. / S. Моrse. - N.Y., Охford: Охford Univ. Press, 1993. – 318 P. 1993. — 318 р. 219 ЛИХОРАДКА МАРБУРГ (FEBRIA MARBURG) Лихорадка Марбург – острая вирусная болезнь, характеризующаяся тяжелым течением, высокой летальностью, геморрагическим синдромом, поражением печени, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Геморрагическая лихорадка Марбург (синонимы: болезнь Марбурга, геморрагическая лихорадка Мариди; Marburg disease — англ.) КОД ПО МКБ-10 А98.3 Болезнь, вызванная вирусом Марбург. Исторические сведения. Хотя природные очаги распространения вируса находятся в Африке, впервые болезнь наблюдались в 1967 году в Европе: в городах Марбурге и Франкфурте-на-Майне, также один человек наблюдался в Белграде. Источником инфекции в дальнейшем были признаны ввезённые из Уганды в Марбург компанией «Берингверке» (компания была основана первым лауреатом Нобелевской премии в области физиологии и медицины Эмилем фон Берингом) африканские зелёные мартышки (Cercopithecus aethiops sabaeus), ткани которых использовались для создания полиомиелитной вакцины. Был зарегистрирован 31 случай заболевания и 7 смертельных исходов. В дальнейшем подобные заболевания наблюдались в Судане (район деревни Мариди, болезнь назвали лихорадкой Мариди), в Кении, ЮАР. Источником инфекции в природе во время всех этих вспышек были африканские зелёные мартышки, у которых инфекция может протекать инаппарантно (бессимптомно). Участие других животных в природных очагах инфекции, а также пути передачи инфекции обезьянам пока не изучены. Несколько случаев заболевания было зарегистрировано среди работников научно-исследовательского института, занимавшихся изучением органов обезьян, завезенных из Африки. Последующие случаи были зарегистрированы среди медицинского персонала, который контактировал с кровью заболевших (заболели 2 врача, 2 медсестры, помощник патологоанатома и шестой случай был выявлен венерологом; болезнь, как предполагается, была передана половым путем на 83 день после начала заболевания [Б.П.Богомолов, 2007]. Возбудитель впервые выделен R. Siegert et al., в 1967 г. от больного лабораторного работника,, заразившегося в г. Марбург (Германия) при получении клеточных культур из органов внешне здоровых африканских зеленых мартышек (Cercopithecus aethiops) [Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова, 2009]. 220 В 1975 г. появилось сообщение о первом случае заболевания, диагностированном в Южной Африке. В августе-ноябре 1976 г. была вспышка этого заболевания в Судане. На протяжении месяца в Судане было зарегистрировано 70 случаев заболевания с 33 смертельными исходами. Эпидемия в Судане среди медперсонала и населения протекали виде тифоидной и энтеритической лихорадки и насчитывала 229 заболевших, из них 117 человек умерли. Из 230 человек персонала госпиталя - 76 человек заразились и 46 умерли. В Заире в сентябре 1976 г. зарегистрировано 237 случаев этого заболевания, из них 211 человек умерли. Среди заболевших были люди, которые контактировали и ухаживали за больными. Заболевшие погибали в течение недели Границы распространения болезни Марбург в Африке окончательно не установлены. Первичные случаи заболевания имели место в результате заражения во время операции по удалению почек и приготовления культур клеток из зараженных тканей. Неоднократно болезнь Марбург завозилась в Европу. Этиология. Возбудителем болезни является вирус, который сходен по морфологии с вирусом Эбола, имеются некоторые общие черты с рабдовирусами. Вирус крупный, содержит РНК, имеет червеобразную, спиралевидную или округлую формы, длина его колеблется от 665 до 1200 нм, диаметр составляет 70-100 нм. По антигенному составу отличается от всех известных вирусов, части его содержат РНК и липопротеин. Антигенная активность связана с вирусными частицами, существования растворимого антигена не доказано. Вирусы выделяются и пассируются на морских свинках и в культуре перевиваемых клеток почки зелёной мартышки (Vero). При пассировании в культурах тканей вирус оказывает неполный цитопатический эффект или вовсе его не вызывает. Относится к семейству Filoviridae, роду Marburgvirus. Эпидемиология. Эндемичная территория заболевания включает Уганду, Зимбабве, Кению [Д.К. Львов и соавт., 1989]. Природный резервуар вируса, помимо обезьян, не выявлен. На начальных стадиях исследования каким образом происходить заражение не удалось. Больной человек представляет опасность для окружающих. Выделение вируса происходит с носоглоточным содержимым, мочой, заразна также кровь больных. Инфицирование людей может происходить воздушнокапельным путём, при попадании вируса на конъюнктивы, а также на кожу (случайные уколы иглой или порезы), не исключается возможность полового пути передачи инфекции (вирус обнаруживался в семенной жидкости). Вирус в организме переболевшего человека может сохраняться до 3 месяцев. Вторичные случаи заражения могли произойти парентеральным путем в результате случайных уколов или через ссадины на коже. Допускается возможность заражения половым путем (вирус содержится в сперме до 12 недель). 221 Вирус сохраняется в организме больного до 2 месяцев и выделяется с мочой и слюной. Доказана возможность заражения этим вирусом многих видов обезьян, грызунов и комаров. Описаны случаи заражения здоровых людей от больных. Доказана возможность :заражения половым путем через 83 сут после заболевания, причем возбудитель выделен из спермы. Показана возможность аэрозольного заражения. Лабораторное заражение возникало в Германии, Югославии, ЮАР. Природный резервуар вируса, помимо обезьян, не установлен [Д.К. Львов, 2008] Способы передачи вируса Марбург в природных условиях твердо не установлены. Предполагается участие в передаче обезьян, в частности, африканских зеленых мартышек, но резервуаров возбудителей инфекции среди этого вида животных пока не найдено. Внутрибольничная инфекция существует, хотя стабильной циркуляции вируса в человеческой популяции нет. Ареал распространения вируса – центральная и западная территрии Экваториальной Африки, а также юг континента (Центрально-Африканская республика, Габон, Судан, Заир, Либерия, Кения, Родезия, Гвинея, ЮжноАфриканская республика). Сезонность и периодичность вспышек не выявлены. Патогенез. Патогенез заболевания не изучен. Воротами инфекции служат повреждённая кожа, слизистые оболочки (ротовая полость, глаза). Характерна диссеминация вируса болезни Марбурга. Размножение его может происходить в различных органах и тканях (печень, селезенка, легкие, костный мозг, яички и др.). Вирус длительно обнаруживается в крови, сперме (до 12 недель). В печени, лимфоидной ткани, яичниках и яичках наиболее выражены очаговые некрозы. Во многих тканях обнаруживаются небольшие участки геморрагии. В почках отмечается некроз канальцев. Наблюдаются отек головного мозга, панэнцефалит и узелковое утолщение глии в результате периваскулярной инфильтрации лимфоцитами. В лимфатических узлах, селезенке и слизистой оболочке желудка обнаружено увеличенное число плазматических клеток. В цитоплазме клеток многих органов имеются базофильные включения. КЛИНИКА Инкубационный период 3 - 16 сут (в среднем 4 - 7 сут). Продромальный период отсутствует. Начало острое, с подъема температуры тела, сильной головной боли, рвоты, диареи, конъюнктивита, боли в спине и пояснице, отмечаются гиперемия зева, иногда желтый налет на миндалинах, конъюнктивит и энантема, умеренная брадикардия. В начальный период больной жалуется на головную боль разлитого характера или более выраженную в лобной области, боли в груди колющего характера, усиливающиеся при дыхании, загрудинные боли, иногда сухой кашель. Появляется ощущение сухости и боль в горле. Отмечается гиперемия слизистой оболочки глотки, кончик и края языка красные; на твёрдом и мяг222 ком нёбе, языке появляются везикулы, при вскрытии которых образуются поверхностные эрозии; в отличие от лихорадки Ласса, выраженного некроза не наблюдается. Тонус мышц, особенно спины, шеи, жевательных мышц повышен, пальпация их болезненна. В течение первых 24 ч может появиться рвота и водянистый стул. С 3-4-го дня болезни присоединяются боли в животе схваткообразного характера. Стул жидкий, водянистый, у половины больных отмечается примесь крови в стуле (иногда сгустками) или наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена). У отдельных больных появляется рвота с примесью желчи и крови в рвотных массах. Понос наблюдается почти у всех больных (83%), длится около недели; рвота бывает реже (68%), продолжается 4-5 дней. Диарея может продолжаться несколько дней, поэтому у больных наблюдается значительное обезвоживание. Острый лихорадочный период в среднем длится около 2 недель. На 5-6-й день болезни на туловище появляется макулопапулезная сыпь. У половины больных на 4-5-й день болезни на туловище появляется сыпь (иногда кореподобная), у некоторых больных на фоне макулопапулезной сыпи могут отмечаться везикулезные элементы. Сыпь распространяется на верхние конечности, шею, лицо. Иногда беспокоит кожный зуд. С 6-го дня появляется шелушение эпидермиса на ладонях и подошвах. На 6-7-й день развивается геморрагический синдром: петехии, кровоподтеки, гематурия, носовые маточные и желудочные кровотечения. При развитии геморрагического синдрома появляются кровоизлияния в кожу (у 62% больных), в конъюнктиву, слизистую оболочку полости рта. В это время появляются носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. В конце 1-й, иногда на 2-й неделе признаки токсикоза достигают максимальной выраженности. Появляются симптомы дегидратации, инфекционнотоксического шока. Иногда наблюдаются судороги, потеря сознания. В этот период больные нередко умирают. У большинства больных выражены явления пневмонии, на 2-й неделе наблюдается поражение печени, но клинически выраженной желтухи нет, панкреатита, орхита, миокардита, Отмечают поражение почек. Повышено содержание азота и мочевины в крови. Со стороны центральной нервной системы отмечаются парестезии, судороги, менингеальный синдром (ликвор не изменен). В тяжелых случаях развиваются энцефалит и отек мозга. К 10-му дню болезни температура тела снижается, однако явления энцефалита и почечной недостаточности прогрессируют. На 3-й неделе болезни могут возникнуть миокардит, орхит, ведущий к атрофии яичка, реже пневмонии, психозы. Течение обычно двухволновое. При благоприятном течении заболевания обратное развитие симптомов начинается на 18-20 день. Период выздоровления затягивается на 3-4 недели. В 223 это время отмечается облысение, периодические боли в животе, ухудшение аппетита и длительные психические расстройства. К поздним осложнениям относят поперечный миелит и увеит. Период реконвалесценции около месяца. Смерть наступает чаще всего на 8-17-й день болезни при явлениях шока смешанного генеза. Летальность во время разных эпидемических вспышек колеблется от 6 до 85%, в среднем - 24 % [Львов Д. К., 1989]. Лабораторная диагностика. В крови отмечается лейкопения (до 2000 лейкоцитов в 1 мм3). В лейкоцитарной формуле определяются резкий сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, появляются атипичные лимфоциты, лимфобласты, плазматические клетки, плазмобласты, псевдопельгеровские клетки, представляющие собой нейтрофилы с коротким несегментированным ядром, с грубой сеткой хроматина, а также крупные темно-синие «вироциты», вероятно, активированные лимфоциты. Выявляется тромбоцитопения, хотя количество и качество мегакариоцитов в костном мозге не изменяется. Показатели свертывающей системы крови не нарушены. В тяжелых случаях нарастает уровень остаточного азота в крови, повышается активность трансаминаэ. Цереброспинальная жидкость даже у больных с признаками раздражения мозговых оболочек остаётся без изменений. Специфические методы лабораторных исследований позволяют выявить вирус или антитела к нему [А. А. Чепурнов, 2007]. Работа с вируссодержащим материалом проводится с соблюдением мер профилактики только в специально оборудованных лабораториях. При взятии материала для лабораторных исследований соблюдают правила упаковки и пересылки, рекомендуемых для особо опасных инфекций (помещать в металлические биксы, направлять в лаборатории нарочным). Антитела в сыворотке крови больных определяют с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для диагностики используется ИФА и ОТ-ПЦР [Т.G . Ksiaz.ек, 1992]. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, протекающими с геморрагическими явлениями. При распознавании болезни важное значение имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в местностях с природными очагами лихорадки Марбург, работа с тканями африканских мартышек, контакт с больными). Характерна клиническая картина: острое начало заболевания, тяжёлое течение, наличие везикулезно-эрозивных изменений слизистой оболочки полости рта, геморрагический синдром, экзантема, понос, рвота, обезвоживание, тяжёлое поражение центральной нервной системы (расстройства сознания, менингеальный синдром), характерные изменения периферической крови. Имеют некоторое значение отсутствие эффекта от применения антибиотиков, химиотерапевтических и противомалярийных препаратов, отрицательные результаты обычных бактериологических и паразитологических исследований. 224 ЛЕЧЕНИЕ. С целью специфического воздействия применяется сыворотка реконвалесцентов, Забор сыворотки у переболевших проводится на 6 неделе от начала клинических проявлений. Антибиотики широкого спектра действия присоединяются при наслоении вторичной инфекции. Проводится противошоковая терапия, коррекция электролитного баланса. Вводится тромбоцитарная масса. Профилактика. Специфические методы не разработаны. Неспецифические: профилактика состоит в выявлении больных и изоляции их в боках, перевозке больных в транспортных изоляторах, использовании индивидуальных средств личной защиты от заражения при работе с больными, выполнении рекомендаций ВОЗ по завозу обезьян и работе с ними. Для экстренной профилактики развития лихорадки Марбург применяют специфический иммуноглобулин. ЛИТЕРАТУРА: 1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 1056 с. 2. Львов Д. К. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. / Д. К. Львов, С. С, Клименко, С. Я. Гайдамович. - М.: Медицина, 1989. - 336 с. 3. Чеппурнов А. А. Разработка метода экспресс-выявления антител и антигена вируса Эбола. / А. А. Чепурнов, Н. И. Федосова, И. Н. Егоричева и др. // Вопр. Вирусол. - 2007. - № 3. - С. 41-43. 4. Ksiaz.ек Т.G. Еnzyme immunosorbent аssay for ЕЬо1а vinus antigens in tissues of infected primates. / Т.G Ksiaz.ек, Р. Е. Rоllin, Р. В. Jahrling е1 а1. // J. Clin. Microbiol. 1992. – Vol. 30. – P. 947-950. 225 ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ЭБОЛА (FEBRIS ЕBО1А) Геморрагическая лихорадка Эбола – острое вирусное высококонтагиозное заболевание, характеризующаяся тяжелым течением, выраженным тромбогеморрагическим синдромом и высокой летальностью. Синоним – лихорадка Эбола. КОД ПО МБК-10 А98.4. Болезнь, вызванная вирусом Эбола. Исторические сведения. Болезнь именуется по названию местности Эбола (река Эбола) в Заире. Возбудитель впервые выделен осенью 1976 г. во время вспышек на территории около 3000 км2 в экваториальных провинциях в Судане (350 случаев) и Заире (280 случаев) геморрагического заболевания с летальностью 50-90 % [Fоrmenty Р., et al., 1999]. В Судане заболели 300 человек, из них погибли 151. Общее число зарегистрированных больных превысило 520. Первый случай заболевания наблюдался в 1976 г. в Судане у работника бумажной фабрики. Затем удалось выявить до 12 генераций контактов больных. У одного заболевшего был контакт с лицами, направлявшимися в Заир, где был зарегистрирован случай геморрагической лихорадки. Как в Заире, так и в Судане основными очагами заражения стали больницы, куда больные были доставлены с лихорадкой неясной этиологии. Кроме пациентов этих больниц, заболели 89 и умерли 52 медицинских работника. Заражение происходило при близком контакте с больными (лечебный уход, совместное проживание в тесном помещении, ритуальные обряды у тел умерших). В больницах около 27% больных заразилось в результате инъекций при недостаточной обработке инструментария. В 4% случаев наблюдалось заражение новорожденных от больных матерей. Были случаи лабораторного заражения при исследовании инфицированного материала (крови и выделений) при минимальном повреждении кожи ладоней. Позднее выявлены вспышки и установлена циркуляция вируса в Заире, Кении, Кот-д'Ивуаре, Габоне, Республике Конго, Уганде. Вариант вируса Рестон со значительно меньшей патогенностью обнаружен у обезьян ЮгоВосточной Азии — в Индонезии на Филиппинах и Папуа-Новой Гвинее. Занос вируса Эбола с обезьянами выявлен в США. Патогенный вариант с больными людьми был занесен в ЮАР из Габона [Борисевич И. В.с соавт., 2006]. Описаны регулярные внутригоспитальные вспышки заболевания среди медицинского 226 персонала и случаи лабораторного заражения [Акинфеева Л. А. с соавт., 2005]. Этиология. Возбудитель – Ebolavirus рода Marburgvirus семейства Filoviridae –один из самых крупных вирусов. Вирус лихорадки Эбола весьма сходен по строению с вирусом Марбург. Морфологически, как показывает электронная микроскопия, вирус червеобразной формы, диаметр его составляет 100 нм, длина колеблется от 300 до 3000 нм, но в то же время он имеет четкие антигенные отличия от вируса Марбург. Вирус Эбола относится также к семейству рабдовирусов, роду лиссавирусов. По антигенным свойствам гликопротеинов выделяют четыре серотипа вирусаЭбола. Эпидемиология. Источник инфекции в животном мире пока точно не установлен, ведутся поиски природного резервуара и переносчика вируса. Объектом исследования являются обезьяны, грызуны, летучие мыши и членистоногие. В эксперименте доказана возможность заражения обезьян. Тем не менее, резервуаром вируса в природе считаются грызуны, обитающие вблизи жилища человека. Больной человек опасен для окружающих. Были отмечены случаи вторичного и третичного распространения инфекции, в основном среди персонала госпиталя. Вирус выделяется от больных около 3 нед. Возможна передача инфекции через недостаточно простерилизованные иглы и другие инструменты. Основной путь передачи воздушно-капельный. Многие авторы склонны считать, что для заражения необходимо попадание инфицированного материала на поврежденные кожные покровы, не отвергается и парентеральный путь передачи. Вирус, как и другие возбудители геморрагических лихорадок, включен в список кандидатов для использования в качестве биологического оружия. Патогенез не изучен. Входными воротами являются слизистые оболочки дыхательных путей, травмированная кожа. На месте ворот инфекции видимых изменений не развивается. Характерна быстрая генерализация вируса с развитием общей интоксикации и тромбогеморрагического синдрома. При обследовании населения в эндемичных районах у 7% обнаружены антитела к вирусу Эбола, что позволяет допустить возможность легкого и даже бессимптомного течения инфекции, которые остаются не выявленными. При патолого-анатомическом исследовании печени выявляются альтерация, некроз, наличие гранул в печеночных и купферовских клетках. В костном мозге выражена дегенерация клеток гранулоцитарного ряда. Обнаруживаются множественные кровоизлияния во внутренних органах, отек мозга. КЛИНИКА. Клиническая картина сходна с лихорадкой Марбург, но протекает тяжелее. Различная тяжесть болезни и частота летальных исходов при 227 эпидемических вспышках в различных регионах связана с биологическими и антигенными различиями выделенных штаммов вируса. Основная симптоматика включает астению, тошноту, рвоту, абдоминальную боль, артралгию, макулопапулезную сыпь на сгибательных поверхностях предплечий и верхних частях голени. Большинство больных умирают в состоянии ступора с явлениями интоксикационного шока. Главной причиной гибели является развитие ДВС-синдрома, отека легких и головного мозга [Р. Fоrmenty et al., 1999]. Инкубационный период от 2 до 15 дней. Начало острое, с высокой лихорадки, сильной головной боли, миалгии. Рано появляются сухость и першение в горле, больные описывают их как ощущение «шара» в горле и редко как боль. Однако налета на гиперемированной задней стенке глотки не бывает [Д. К. Львов и соавт., 1989]. На 2-3-й день болезни появляются боль в животе, понос и рвота. В половине случаев описывается боль в области нижних ребер, усиливающаяся при дыхании и кашле. С первых дней болезни обращают на себя внимание резкая амимичность лица и запавшие глаза. На 3-5-й день начинаются геморрагические явления у 70-80% больных, у 50% появляется папулезная сыпь. Наблюдаются мелена, кровавая рвота, кровоточащие эрозии слизистых оболочек рта, десен, влагалищные кровотечения, геморрагии на месте повреждений кожи. Конъюнктивальные кровоизлияния типичны для всех больных. На 5-7-й день у 50% больных появляются высыпания на сгибательных поверхностях предплечий и верхней части голени, напоминающие по виду коревые. Сыпь держится до 10-14-го дня болезни. На местах высыпаний, а также на ладонях и подошвах длительно отмечаются десквамации. В тяжелых случаях появляются менингеальные явления. Возможно двигательное возбуждение. Как правило, определяется фарингит. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличиваются. С 9-10-го дня болезни начинается исчезновение основных симптомов. В период выздоровления, который длится 1-3 недели, сохраняются головная боль, слабость и заторможенность. В первые дни болезни в крови определяется лейкопения, сменяющаяся лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом. Появляется до 35% псевдопельгеровских клеток. Летальность в среднем составляет 50% (от 30 до 80%). Смерть наступает обычно на 7-9-й день при явлениях шока, однако зарегистрирована неожиданная смерть и в более поздние сроки. Диагностика. Дифференциальная диагностика лихорадки Эбола крайне затруднена, поскольку в эндемических очагах сходные клинические проявления выявляют у больных лихорадкой Марбург, Ласса, жёлтой лихорадкой, а также у пациентов с септицемией, малярией, тифом и другими заболеваниями. В связи с этим диагностическое значение имеют данные вирусологических, электронно- микроскопических и серологических исследований; отрицатель228 ные результаты обычных бактериологических и паразитологических исследований, а также отсутствие эффекта от применения антибиотиков, противомалярийных и других химиотерапевтических препаратов. Распознавание заболевания основывается на эпидемиологических предпосылках (пребывание в эндемичной местности, контакты с больными и др.) и характерной клинической симптоматике. Для диагностики лихорадки Эбола используется ИФА для выявления антигена и специфических противовирусных антител. Их чувствительность не ниже 95 % при обнаружении антител, а для определения антигена — не менее 4,5 lg БОЕ/мл. Комплексные схемы и методы диагностики, экстренной профилактики и лечения включены в методические указания МУ 3.4.1028-01 для специалистов санитарно-эпидемиологической службы и противочумных учреждений Минздравсоцразвития РФ [И. В. Борисевич с соавт., 2006]. В настоящее время исследования вируса могут осуществляться лишь в условиях повышенного уровня безопасности в специально оборудованных лабораториях. Специалисты обязаны надевать специальные защитные костюмы. Тестирование образцов крови связано с большим риском заражения и должны проводиться при максимальном уровне биологической защиты. Новые разработки в технике диагностики включают не проникающие методы диагноза (с использованием образцов слюны и мочи). ЛЕЧЕНИЕ. Спасение больных зависит от раннего применения иммунной плазмы, специфических иммуноглобулинов [И. В. Борисевич и соавт,1995 ]. Введение препаратов по схеме экстренной профилактики защищает в экспериментах на животных от заражения в дозе 10—30 LD50 вирулентного вируса [И. В. Борисевич и соавт., 1995]. При экспериментальной инфекции на обезьянах использован комплекс медикаментозных препаратов, направленных на коррекцию вторичного иммунодефицита (ИЛ-2, Т-активин, ларифан, иммоветин), геморрагического и ДВС-синдрома (аминокапроновая кислота, олифен (реополиглюкин) с подключением одного из фторхинолонов — ципрофлоксацина) [И. В. Борисевич, и соавт., 2006]. Разрабатываются экспериментальные образцы инактивированной вакцины, защищающие в эксперименте на низших обезьянах до 100 % зараженных животных [И. В. Борисевич и соавт., 2006]. Пока не существует приемлемого лечения или вакцины против лихорадки Эбола. Несколько кандидатов в вакцины тестируется, но пройдёт ещё несколько лет, прежде чем они станут доступными. Новая лекарственная терапия показала многообещающие результаты в лабораторных исследованиях. Но она тоже может стать доступной только через несколько лет. В последнее время сообщается, что была создана вакцина. Её разработчик, компания Vical (http://vical.com/), закончила первую стадию испытаний на людях в марте 2006 года. 229 Профилактика. Неспецифическая профилактика заключается в изоляции больных в специальных отделениях или палатах-изоляторах, желательно в специальных пластиковых или стеклянно-металлических изоляционных кабинах с автономным жизнеобеспечением. Для перевозки больных используют специальные транспортные изоляторы. Медицинский персонал должен работать в индивидуальных средствах защиты (респираторы или марлевые маски, перчатки, очки, защитный костюм). Необходимо строгое соблюдение стерилизации шприцев, игл, инструментария в медицинских учреждениях. Для экстренной профилактики лихорадки Эбола применяют специфический иммуноглобулин, полученный из сыворотки иммунизированных лошадей (метод разработан в Вирусологическом центре Научноисследовательского института микробиологии) В очагах всех больных изолируют, устанавливают медицинское наблюдение и контроль за контактированными. Важнейшее профилактическое мероприятие, препятствующее заносу ГЛ из эндемичных районов, - осуществление Международной системы эпидемиологического контроля. ЛИТЕРАТУРА: 1. Акинфеева Л. А. Случай вирусной геморрагической лихорадки Эбола. / Л.А. Акинфеева, О.И. Аксенова, И. В. Василевич и др.// Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2005. - Т. 3. - № 1. - С. 85-89. 2. Борисевич И. В. Разработка и изучение свойств иммуноглобулина против лихорадки Эбола. / И. В. Борисевич, В. П. Краснянский, В. В. Михайлов и др. // Вопр. вирусол. 1995. - № 6. - С. 194-197. 3. Борисевич И. В. Эпидемиология, профилактика, клиника и лечение геморрагических лихорадок (Марбург, Эбола, Ласса и Боливийской). / И.В. Борисевич, В.А. Маркин, И. В.Фирсова и др. // Вопр. вирусол. - 2006. - № 5. - С. 8-6. 4. Львов Д. К. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. / Д. К. Львов, С. С, Клименко, С. Я. Гайдамович. - М.: Медицина, 1989. - 336 с. 5. Fоrmenty Р., Boesch С, Wyers М. е1 а1. Еbо1а virus оutbreac аmong wild chimpanzees living in rain forest of Core d`Ivoire. / Р. Fоrmenty, С. Boesch, М. Wyers е1 а1. //J. Infect./ Dis. – 1999. Vol. 179 (Suppl.1). - P/120-126. 230
