Заключение - Белорусская медицинская академия
реклама
Министерство Здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Кафедра психиатрии и наркологии О. Р. Айзберг, А. А. Александров Диагностика и лечение алкогольной зависимости Учебно-методическое пособие Минск, 2007 г. Учреждение разработчик – ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (БелМАПО) Авторы – ассистенты кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО к. м. н. О. Р. Айзберг и к. м. н. А. А. Александров. Рецензенты: кафедра психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета, заведующий - кандидат медицинских наук доцент О.А. Скугаревский; главный нарколог Министерства Здравоохранения Республики Беларусь кандидат медицинских наук В.П. Максимчук. Обсуждено и одобрено на заседании кафедры психиатрии БелМАПО 13 декабря 2006 г., протокол № 42. Заведующий кафедрой, профессор Р.А. Евсегнеев. Обсуждено и одобрено на заседании учебно-методического совета БелМАПО «_» __________ г., протокол № __. Председатель совета, доцент Т. В. Калинина. УДК 616.89-07-008.441.13-07-08 (075.9) ББК 56.14 я 7 А.35 Пособие касается актуальных для здравоохранения вопросов диагностики и лечения алкогольной зависимости. Обсуждаются основные аспекты диагностики этого расстройства. Предложены виды психофармакотерапии, психотерапии и социальных мероприятий, учитывающие специфику поведения и потребностей пациентов с зависимостью от алкоголя. Приложение включает шкалы для скрининга и критерии диагноза, список препаратов для лечения алкоголизма и некоторые данные по самопомощи пациентам и их родственникам. Данное пособие предназначено врачам всех специальностей, встречающимся в своей повседневной практике с зависимыми от алкоголя. 2 Введение Проблема алкогольной зависимости сегодня актуальна не только для врача нарколога и психиатра, но и для любого специалиста общего профиля, терапевта или хирурга. В Республике Беларусь ежегодно увеличивается количество лиц, страдающих зависимостью, возросло потребление алкогольных напитков, увеличиваются медицинские и социальные последствия проблем, связанных с алкоголем. Алкоголизация связана с 50% дорожнотранспортных происшествий, 50% убийств, 25% самоубийств. В результате цирроза печени и соматических заболеваний, вызванных потреблением алкоголя, средняя продолжительность жизни больных сокращается на 10 лет. К 01.10.2006.г. под диспансерным и профилактическим наблюдением наркологической службы находилось более 180 тыс. лиц с алкоголизмом и алкогольными психозами и 70 тыс. со злоупотреблением алкоголем. При этом по данным эпидемиологических исследований 4% популяции (от 2% женщин до 6% мужчин) страдают зависимостью, и еще 5-7% людей употребляют алкоголь с вредом для своего здоровья. В Республике Беларусь, таким образом, зависимость и злоупотребление имеют, по меньшей мере, около миллиона жителей. В связи с этим около 75% проблемно пьющих людей не обращаются в наркологическую службу, прежде всего из-за низкого осознания проблем. При этом они обращаются к другим врачам по поводу соматических или неврологических проблем, посещают поликлиники и стационары, проходят осмотры, и обычно не выявляются этими врачами. Известно, что среди лиц, обращающихся за амбулаторной помощью, доля зависимых от алкоголя может составить от 4% до 33%, а среди поступающих в стационары их еще больше – от 15% до 61%. Роль врачей общего профиля в системе оказания помощи увеличивается, и им необходимо знать и уметь помочь таким пациентам. Целью данных рекомендаций является обращение внимания врачей на пациентов с алкогольными расстройствами, обучение навыкам скрининга, интервьюирования, определения проблемы и необходимого вмешательства. Авторы предлагают общие принципы выявления, диагностики и лечения пациентов с алкогольной зависимостью. Данное методическое руководство использует данные современных исследований и практических рекомендаций, ориентируется на принципы доказательной медицины и доступность различных видов терапии практическому врачу. Врачи общей практики найдут применение этим материалам в своей повседневной практике. Данное руководство будет также полезно и тем психиатрам и наркологам, которые интересуются новой информацией в области лечения зависимости от алкоголя. 3 Выявление пациентов с алкогольной зависимостью Обследование Обследование пациента лучше начинать с оценки соматического и неврологического состояния. Это позволит в привычной для него манере начать беседу, выявить последствия потребления алкоголя (интоксикации, отмены), снять опасения и тревоги в связи с наличием алкогольной проблемы и связать наличие нарушений с потреблением алкоголя (смотри приложение). Соматическое обследование включает в себя следующие разделы: 1. Внешность и кожные покровы. 2. Пищеварительная система (пальпация печени) 3. Сердечнососудистая система (ЧСС, АД). 4. Легочная система. Неврологическое обследование должно включать: 1. Выявление возможных повреждений со стороны ЦНС (травмы). 2. Проведение координационных проб. 3. Оценка симптомов полинейропатии. Проведение опроса пациента при алкогольной зависимости Пациенты зачастую не предъявляют жалоб на потребление алкоголя, а алкогольные проблемы отрицают или преуменьшают из-за опасения, что врач будет стыдить за это. Вопросы морализирующего или поучающего характера, а также дающие оценку (Давно ли Вы злоупотребляете спиртным?) или сравнивающие с нормой (Не выпиваете ли Вы слишком много?) должны исключаться. Полезно начинать беседу об алкоголе с методик скрининга. Скрининг заключается в выяснении у пациентов того, как они употребляют алкоголь. Это позволяет врачу выявить проблемы, образовывать пациента в отношении употребления алкоголя, и создаёт у пациентов заинтересованность в изменении употребления алкоголя. Скрининг удобно проводить при исследовании физического состояния, что позволяет снизить тревогу пациента. Выделяют следующие этапы скрининга: 1. Опрос пациента о количестве и частоте употребления им алкоголя. 2. Оценка факторов риска зависимости. 3. Определение психосоциальные проблемы, которые могут вызваны с злоупотреблением алкоголя. 4. Примение скринингового опросника. Широко применяется метод CAGE (БРВП, УРВО), состоящий из 4-х вопросов: 1. Вам никогда не казалось, что следует Уменьшить употребление алкоголя (Бросить пить)? 2. Испытываете ли Вы Раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя? 3.Испытываете ли Вы чувство Вины за то, как Вы пьете? 4.(О-)Похмеляетесь ли Вы по утрам? 4 При положительном ответе на любой из этих вопросов имеется риск существования алкогольных проблем. Проблема вероятна, если пациент положительно отвечает на два или три вопроса. Четыре положительных ответа свидетельствуют о высокой вероятности наличия алкогольной зависимости. Другими удобными и короткими (занимают 1 минуту) методиками для скрининга злоупотребления являются тесты БАСТ (Быстрый Алкогольный Скрининговый Тест), состоящий из 4-х вопросов, и ПАТ (Паддингтонский Алкогольный Тест), состоящий из 3-х вопросов, которые приводятся в приложении. Также возможно применение опросника AUDIT (см. приложение). Диагностика алкогольной зависимости Если исследование методом скрининга дало положительный результат, можно проводить дальнейшую диагностику алкогольной зависимости. Начать этот раздел лучше с вопросов о курении, потреблении кофе и чая и приеме медикаментов. Ответы об употреблении будут более достоверны, если пациент не в опьянении или если ему не угрожает постановка на учет, лишение прав или увольнение с работы. Пациентам, которые злоупотребляют алкоголем, свойственно преуменьшать масштабы потребления алкогольных напитков и негативные последствия. В типичном случае это выражается в том, что пациент признает наличие проблем (социальных, семейных, личных), но считает, что именно эти проблемы провоцируют пьянство, а не наоборот. Необходимо спрашивать о частоте приемов алкоголя за последние 2 недели или месяц и какое количество алкоголя принимается за обычный день. Важно смотреть на реакцию пациента на эти вопросы: начинает ли он волноваться или отвечать общими фразами. Необходимо задать следующие вопросы: 1). В каком возрасте пациент начал регулярно выпивать? 2). Какое отношение к потреблению алкоголя было у родственников пациента и были ли у них проблемы с алкоголем или психические нарушения? 3). В какие периоды принимается больше, а в какие меньше спиртного? 4). Как влияло на потребление отдельное проживание, брак, развод или смерть родителей или супруга? 5). Каковы стереотипы потребления спиртного - определенные ситуации, дни и даты, компании, психологическое и физическое состояние? 6). Лечение в предшествующий период. При сборе алкогольного анамнеза следует задавать вопросы о возможных физических, психических или социальных причинах и последствиях употребления алкоголя, которые часто побуждают пациента обращаться за помощью. Важно знать обращался ли пациент за помощью к врачу, психологу или социальному работнику в связи с этими проблемами. Если пациент ранее лечился от зависимости, важно узнать, 5 где и когда это происходило, что послужило причиной обращения, длительность и мероприятия, результаты данного лечения и отношение к нему. Если был период трезвости, то важно уточнить, как пациент справлялся с возможностью выпить, как и когда он снова начал принимать спиртное. Эти данные могут быть важны для разработки стратегий предупреждения рецидива. Следует специально опросить пациента на предмет амнестических форма опьянения, перенесенных психотических состояний и судорожных приступов. Обследование на наличие мотивации к изменению Важно определить, что побудило пациента обратиться за медицинской помощью. Заставили ли сделать это его родные, либо он чувствует долг перед детьми, или он сам решил улучшить свое здоровье. Существуют три разновидности мотивации.Внешняя мотивация проявляется, когда пациенты отвечают на факторы вне их - они начинают и поддерживают изменения если другие (семья, работодатели, врачи, органы правопорядка) подталкивают их к этому и возвращаются к прежнему потреблению бездействия этого фактора. Интроекцированная мотивация определяется убеждением пациента, что он " должен, обязан измениться". Часто он должен сделать это для родных, семьи, это приводит его к внутреннему конфликту. Особенно важно врачу не брать на себя долженствование изменения пациента. Внутренняя (интегрированная) мотивация определяется действием пациентов исходя из собственного желания в соответствии с личными ценностями здоровья. Пациенты активно стремятся к изменению. В процессе интервью важно продвигать пациента к внутреннему уровню мотивации, не принимая на себя долженствование. Для выяснения мотивации спросите пациента, хотел ли он раньше изменить отношение к алкоголю. Случалось ли ему раньше задумываться о возможности изменения потребления? Пробовал ли он не пить на протяжении определенного периода? Важный вопрос - готов ли пациент уже сейчас изменить свои привычки относительно потребления алкоголя. Традиционным требованием оказания наркологической помощи был полный и бессрочный отказ от употребления алкоголя. Пациенты часто не принимали полной трезвости и не сотрудничали в проведении лечения. Пациенты, которые обращаются за помощью, находятся на разных стадиях готовности к отказу от приема алкоголя, как это следует из модели процесса изменений при зависимом поведении, предложенной J. Prochaska и C. DiClemente (смотри схему 1). Следует знать, что на стадии, когда пациент не готов к изменению, потребление доставляет проблемы в основном партнеру, членам семьи и коллегам. Пациент замечает многочисленные преимущества продолжения употребления. Он может 6 прибегать к различным видам защит: рационализации, отрицанию, отреагированию (гнев, раздражение), сравнению, минимизации, поиску внешних причин, Пациент может уступать другим или манипулировать, принимая решение о трезвости для достижения лучших отношений в семье или на работе. Переходя на стадию готовности к трезвости, пациент принимает на себя ответственность за осуществления этого решения и начинает меняться. Схема 1. Стадии готовности к изменению потребления алкоголя УПОТРЕБЛЕНИЕ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЗАВИСИМОСТЬ ОТАЛКОГОЛЯ ЗАВИСИМЫЙ ПОДДЕРЖАНИЕСРЫВ (РЕЦИДИВ) НЕ ГОТОВ К ПОЛНОМУ ОТ АЛКОГОЛЯ РЕМИССИИ ОТКАЗУ ОТ АЛКОГОЛЯ ( 40%) В СТОЙКОЙ РЕМИССИИ ГОТОВ К ТРЕЗВОСТИ (20%) НЕУВЕРЕН В ГОТОВНОСТИ К ОТКАЗУ (40%) Получение дополнительной информации о пациенте Врач должен обратить внимание на наличие симптомов интоксикации или отмены алкоголя. Необходимо оценить степень сознания пациентауровень ориентировки, нарушения памяти и наличие реальной опасности для жизни (суицидальный риск или признаки делирия). Необходимо получать информацию о пациенте также из других источников (родные, семья), что даст новые данные. Участие родных также дает поддержку и мотивацию к изменениям, но при их давлении усиливается сопротивление пациента. Дополнительные исследования применяются для диагностики соматических и неврологических последствий употребления алкоголя. Для диагностики алкогольной кардиомиопатии применяют ЭКГ и Эхо-КГ, при подозрении на заболевания верхнего отдела ЖКТ – ЭФГДС. При наличии клинической картины деменции или корсаковского синдрома желательно выполнение КТ или МРТ, т.к. сходные симптомы могут давать и другие заболевания (опухоль, субдуральная гематома и др.). Для точного установления алкогольной интоксикации рекомендуется определение концентрации алкоголя в воздухе и/или крови. При подозрении на сочетанную интоксикацию необходимо определение содержания алкоголя в крови и/или моче и качественное/количественное определение психоактивных веществ в моче. 7 Диагностика и лечение психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя Острая алкогольная интоксикация Острая интоксикация алкоголем – это состояние, которое характеризуется нарушением сознания, когнитивных функций, эмоций, восприятия и поведения. Критерии острой интоксикации алкоголем приводятся в приложении. Легкая интоксикация (0,5-1,5‰) включает: неустойчивость при ходьбе, смазанная речь, снижение критичности и уменьшение контроля над своими поступками. При средней степени опьянения (1,5-2,5‰) наблюдаются: эйфория, которая может сменяться раздражительностью и агрессией. Тяжелое опьянение(2,5-4‰)наблюдается, когда к указанным выше симптомам присоединяются нарушение ориентации в месте и времени. Алкогольная кома (более 4‰) проявляется угнетением сознания, потенциально смертельное осложнение – паралич дыхательного центра и аспирация рвотных масс. Патологическое алкогольное опьянение это редкое кратковременное острое психотическое расстройство, развивающееся в связи с приемом алкоголя даже при малых дозах и протекающее, при отсутствии клинических признаков обычного алкогольного опьянения, с нарушением сознания, возбуждением и агрессией и, как правило, с последующей амнезией. Неосложненная алкогольная интоксикация не требует специального лечения. Для предупреждения алкогольной гипогликемии рекомендуется ввести 10-20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно и 100 мг тиамина внутримышечно для профилактики корсаковского синдрома. При психомоторном возбуждении рекомендуют фиксацию и галоперидол 5-15 мг внутривенно или внутримышечно, при патологическом опьянении дополнительно вводят 5-10 мг. диазепама. При тяжелой алкогольной интоксикации с нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечение должно проводиться в отделении интенсивной терапии и реанимации либо в отделении токсикологии.. Следует учитывать угнетающий эффект диазепама и алкоголя на дыхательную функцию; в случае применения диазепама должно быть обеспечено непрерывное наблюдение за больным. Употребление алкоголя с вредными последствиями Диагностические критерии употребления алкоголя с вредными последствиями приводятся в приложении. Основным методом, применяемым при этом типе алкогольных проблем, является вторичная профилактика (предупреждение развития алкогольной зависимости), которая может реализовываться краткосрочными вмешательствами, проводимыми врачами, и семейным вмешатель8 ством, организуемым врачом с участием членов семьи. Целью помощи может быть не только полное воздержание, но и уменьшение количества потребляемого алкоголя до разумного уровня (стратегия снижения вреда). Краткосрочное вмешательство состоит из информирования пациента о последствиях злоупотребления, обсуждения факторов и ситуаций, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя. Рекомендуется применение антидепрессантов из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, циталопрам, пароксетин, флувоксамин). При злоупотреблении алкоголем без признаков зависимости не рекомендуется стационарное лечение молодых больных в наркологическом отделении, т.к. оно может привести к расширению круга нежелательных знакомств и негативному научению и подкреплению. Синдром зависимости от алкоголя Алкогольная зависимость обуславливает наибольшее количество проблем пьющих людей. В приложении приведены критерии синдрома зависимости по МКБ-10. Лечение зависимости от алкоголя будет описано в следующем разделе. Наиболее ярким проявлением синдрома физической зависимости от алкоголя является синдром отмены (алкогольный абстинентный синдром). Во многих случаях именно он и определяет обращение пациента за помощью. Состояние (синдром) отмены алкоголя Синдром отмены является кризисным состоянием, способным привести к смерти и требующим терапии. Его диагностические критерии приведены в приложении.В МКБ-10 принята следующая классификация синдрома отмены: 1) неосложненный; 2) с судорогами; 3) с делирием; 4) с судорогами и делирием. Неосложненный синдром отмены алкоголя начинается, как правило, через 4-12 часов после прекращения употребления алкоголя, достигает максимума на 2 день воздержания и проходит через 4-5 дней. Синдром отмены алкоголя с делирием возникает у 5 % пациентов. У половины из них перед развитием делирия развиваются судороги. Синдром отмены алкоголя с делирием это острое психотическое состояние с расстройством сознания, восприятия и сопутствующими соматическими расстройствами. Основными симптомами делирия являются нарушения ориентировки в месте и времени, выраженный тремор и различные галлюцинации (слуховые, зрительные, тактильные). Присутствуют бред, возбуждение, бессонница/инверсия цикла сна и вегетативные нарушения. Синдром отмены с делирием длится дольше, чем неосложненный. Судорожные припадки при синдроме отмены алкоголя возникают через 24-48 часов после 9 последнего приема алкоголя. Обычно это генерализованные тоникоклонические припадки. Они могут быть предвестником развития делирия. Терапия состояния отмены алкоголя Стационарное лечение при синдроме отмены алкоголя рекомендуется при наличии хотя бы одного из следующих признаков: психотические нарушения (бред, галлюцинации), упорная рвота, суицидальные тенденции, острое соматическое заболевание, хроническое соматическое заболевание при его декомпенсации, сопутствующие психические расстройства, затрудняющие лечение дома, безуспешные попытки амбулаторного лечения в анамнезе, делирии и судорожные приступы в анамнезе, отсутствие родственников, которые могут участвовать в уходе, нет возможности частого контакта с больным, тахикардия > 100 уд/мин, травма головы с потерей сознания в анамнезе. Лечение состоит из нескольких компонентов – это витаминотерапия, препараты, предотвращающие развитие судорог и делирия (карбамазепин, бензодиазепины), препараты для купирования вегетативной симптоматики (клонидин, бета-адреноблокаторы). У подростков стационарное лечение при синдроме отмены почти всегда предпочтительнее, чем амбулаторное. Тиамин должен назначаться всем больным, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем. Внутримышечные инъекции тиамина назначаются в течение 3 дней по 100-200 мг/сут, затем рекомендуется его применение перорально. Целью назначения тиамина является предупреждение развития энцефалопатии Гайе-Вернике и корсаковского синдрома, полинейропатии. Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики, особенно эффективны при треморе и тахикардии. Обычно с этой целью применяют пропранолол (анаприлин, обзидан) 40-80 мг/сут или атенолол 50-100 мг/сут. Эти препараты не предупреждают развития судорог и делирия, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с другими средствами. Клонидин купирует вегетативную симптоматику: потливость, артериальную гипертензию, тахикардию, тремор, однако не влияет на риск развития делирия и судорог. Он обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с транквилизаторами. Преимуществами препарата яв10 ляется отсутствие угнетения дыхания, эйфорического эффекта. Препарат назначается внутрь в дозировке 75-150 мкг 3 раза в день, затем дозу постепенно понижают. При внутривенном введении описано развитие запора, галлюцинаций, артериальной гипотензии, атриовентрикулярной блокады. При лечении необходимо предупредить пациента и его родственников о недопустимости сочетания препарата с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов. Клонидин хорошо сочетается с транквилизаторами и карбамазепином, но его антигипертензивный эффект могут усилить нейролептики. Бензодиазепины являются основным средством в лечении синдрома отмены алкоголя. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже развившемся делирии сокращают его продолжительность. Длительнодействующие бензодиазепины более эффективны в предупреждении эпилептических приступов. Их недостатком является возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта. Бензодиазепины с коротким периодом (оксазепам, лоразепам) полувыведения следует предпочесть, если у пациента имеются тяжелые заболевания печени. У больных с алкогольной зависимостью повышена толерантность к бензодиазепинам и для достижения эффекта требуется более высокие дозировки, чем другим категориям больных. Примерный режим дозирования бензодиазепинов указан в таблице 1. Табл. 1. Применения бензодиазепинов при синдроме отмены алкоголя Препарат Доза Интервал Диазепам 5-20 мг внутрь или в/в Каждые 6 часов Лоразепам 1-2 мг внутрь, в/в или в/м Каждые 4 часа Оксазепам 15-30 мг внутрь Каждые 4 часа Хлоразепат 30 мг Каждые 12 часов В таблице указана доза препаратов в первый день лечения, в последующие дни она понижается на 25 % ежедневно. У некоторых больных даже при простом синдроме отмены для достижения терапевтического эффекта требуются большие дозы (до 120 мг диазепама в сутки). При лечении делирия допустимо назначение диазепама до 240 мг/сут. Недостатком бензодиазепинов является определенный риск развития зависимости от них. После купирования синдром отмены рекомендуется немедленно прекратить лечение ими, а больных следует предупредить о недопустимости самолечения. В таблице 2 указаны примерная схема дозирования диазепама при синдроме отмены. Следует учитывать, что пациенты с тяжелым синдромом отмены могут требовать назначе11 ния бензодиазепинов в течение 10 дней. В таблице 3 указаны сопоставимые дозы бензодиазепинов, которые могут назначать при лечении. Табл. 2. Схема амбулаторного лечения диазепамом при синдроме отмены День 1 2 3 4 5 6 7 Суточная доза диазепама в мг 40 40 30 20 15 10 5 Табл. 3. Эквивалентные дозы бензодиазепинов и фенбарбитала. Пре- Алпра Диа- Клона Лора- Окса- Триа- Феноба Хлордиа- Фенапарат золам зепам зепам зепам зепам золам рбитал зепоксид зепам Доза 1 мг 5 мг 0,5 мг 1 мг 30 мг 0,25 мг 30 мг 25 мг 0,5 мг Карбамазепин Карбамазепин эффективен в отношении всех симптомов при синдроме отмены алкоголя и может быть препаратов выбора при лечении синдрома отмены легкого и среднетяжелого течения. Отсутствие взаимо-действия с этанолом позволяет применять препарат даже при наличии алкоголя в крови. Точный механизм действия карбамазепина неизвестен, установлено, что он действует на нейрональную трансмиссию ГАМК, глутамата, нор-адреналина, ацетилхолина и дофамина. Рекомендуется применять карбамазепин в первые 2 дня 1200 мг/сут, третий и четвертый день 600 мг/сут, пятый и шестой день 400 мг/сут и на седьмой день 200 мг/сут. Монотерапия карбамазепином менее эффективна при тяжелом синдроме отмены, чем терапия бензодиазепинами. При комбинации карбамазепина с бензодиазепинами достаточно суточной дозировки 600-800 мг. Наиболее частые побочные действия препарата – тошнота, мозжечковая атаксия, головокружение. Реже встречается угнетение кроветворения, гипонатриемия, кожная сыпь. При длительном приеме иногда бывает токсический гепатит. При кратковременном назначении (до 7 дней) препарата эти побочные действия проявляются крайне редко. Безусловным преимуществом карбамазепина является отсутствие у него эйфорического эффекта и риска развития зависимости от препарата. Использование пролонгированных форм при лечении синдрома отмены алкоголя не рекомендуется. При уже развившемся делирии и судорожных приступах карбамазепин неэффективен, но может быть назначен для предупреждения повторения судорог. Галоперидол Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. В отдельных случая возможно 12 применение и больших доз (до 40 мг/сут). Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами. При простом синдроме отмены применение препарата не показано. Недостатком препарата является риск развития острых экстрапирамидных гиперкинезов, которые необходимо купировать введением диазепама, дифенгидрамина или центральных холинолитиков (циклодол). Другие лекарственные препараты. Рекомендуемое некоторыми авторами применение трициклических антидепрессантов для лечения синдрома отмены мы считаем недопустимым из-за высокого риска развития осложнений – артериальной гипотензии, аритмий и токсического делирия. Порочной практикой следует признать практикуемое в некоторыми врачами введение фенотиазиновых нейролептиков (аминазина и тизерцина), т.к. данные препараты увеличивают вероятность развития делирия и судорог и обладают проаритмическим эффектом. Известно, что после введения в практику лечения делирия этих нейролептиков в 50-х годах смертность от него увеличилась в 4 раза. Следует избегать совместного назначения барбитуратов и транквилизаторов из-за развития избыточного седативного эффекта и сочетания бета-адреноблокаторов и клонидина из-за риска аритмий. На наш взгляд не имеет смысла назначение пирацетама, так как препарат не влияет на основные симптомы абстинентного синдрома и часто вызывает усиление тревоги, бессонницы и возбуждения. Инфузионная терапия показана только при упорной рвоте, выраженном обезвоживании. В остальных случаях достаточно оральной регидратации. Грубой ошибкой при терапии синдрома отмены алкоголя является назначение мочегонных средств и форсированный диурез. При неосложненном синдроме отмены алкоголя возможно применение карбамазепина или транквилизаторов перорально, наличие судорожных приступов служит показанием к парентеральному введению бензодиазепинов, при делирии рекомендуют сочетание бензодиазепинов и галоперидола. Клонидин и бета-адреноблокаторы назначают при всех формах синдрома отмены в зависимости от уровня артериального давления и ЧСС. Основные принципы лечения алкогольной зависимости. Одним из главных условий успешной терапии служит согласие на лечение; только в этом случае можно говорить о сотрудничестве врача и больного и вырабатывать у добровольно обратившихся пациентов установку на лечение. Принцип комплексного подхода к лечению заключается в интеграции в терапевтической программе медикаментозных, психотерапевтических и социальных методов; удельный вес каждого из них различен в каждом конкретном клиническом случае. Следующий принцип – отказ от употребления алкоголя, 13 причем имеется в виду полный отказ от его употребления или в редких случаях уменьшение потребления. Следует подчеркнуть значимость гибкого подхода при реализации этого принципа: сначала обсуждается добровольный отказ от употребления спиртного на реальный обозримый срок, например, на полгода, что создает своеобразный плацдарм для проведения последующего лечения. Фармакологическая профилактика рецидивов алкогольной зависимости В настоящее время существуют 3 препарата, эффективность которых в отношении предотвращения рецидивов доказана контролируемыми клиническими испытаниями – акампрозат, налтрексон и дисульфирам. Акампрозат (кампрал) Показано, что препарат действует на NMDA/глутаматные рецепторы, однако в какой мере этот эффект связан с уменьшением тяги к алкоголю, неясно. Препарат назначают в дозе 666 мг 3 раза в день подросткам с массой тела более 60 кг, при массе тела менее 60 кг 2 666 мг. Рекомендуемая длительность лечения составляет не менее 12 месяцев. В случае рецидива прием препарата не прерывают. Противопоказание к приему препарата – почечная недостаточность. Побочные действия встречаются редко. Препарат может применяться в подростковом возрасте. В настоящее время в Беларуси отсутствует. Дисульфирам (тетурам, эспераль) Препарат обладает способность вызывать аверсивный эффект к алкоголю – при одновременном употреблении спиртных напитков развивается состояние крайнего дискомфорта. На тягу к алкоголю препарат не влияет. Лечение дисульфирамом имеет смысл у мотивированных подростков при наличии кооперации врача с его родственниками и контролем над приемом препарата. Суточная доза препарата обычно составляет 0,5 г. При назначении в дозах больших, чем 500 мг препарат может вызвать развитие полинейропатии и токсических психозов. Назначение препарата противопоказано больным с полинейропатией, циррозом печени, психотическими состояниями, беременностью, суицидальными наклонностями, депрессией. Опыт применения препарата у подростков довольно скромный, поэтому следует ограничить его назначение. Тем не менее, препарат может применяться с 12 лет. При внутримышечной имплантации препарата его концентрация в организме через 6-8 месяцев значительно снижается, и такое лечение является после этого, скорее всего, видом психотерапии. Налтрексон (антаксон) Препарат уменьшает влечение к алкоголю, а также эйфорический эффект при его употреблении. Обычно назначается в дозировке 50 мг/сут.. 14 Противопоказания – постоянный прием опиатов для аналгезии, заболевания печени с повышением уровня АЛТ более чем в 3 раза. При одновременно существующей опиатной зависимости препарат может быть назначен не ранее чем через 7 дней после последнего приема опиатов и при отсутствии признаков синдрома отмены. Противопоказаниями к препарату являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АЛТ или АСТ более чем в 3 раза. Для уменьшения патологического влечения к алкоголю также назначают карбамазепин в дозировке 200-600 мг. в сутки. Длительность лечения должна составлять не менее 6 месяцев. Дополнительными преимуществами карбамазепина являются снижение выраженности дисфории, нормализация сна. При хорошем эффекте препарата лечение рекомендуется продолжать. Психотерапевтические методы лечения алкогольной зависимости Психотерапевтические методы должны играть ведущую роль в лечении злоупотребления алкоголем и зависимости от него. Их можно разделить на две основные группы. Методы для формирования мотивации к лечению включают мотивационное интервьюирование и семейное вмешательство [1, 2]. Методы для предупреждения рецидива, доступные в республике Беларусь, описаны в данной главе ниже. Именно они, а не медикаментозное лечение, определяют длительность и качество ремиссий (срок сохранения трезвости). Директивные методы Используется воздействие убеждением со стороны врача. Пациенту объясняют, что после проведения определенных процедур (или введения лекарств) у него уменьшится тяга к алкоголю или употребление алкоголя в этот период может вызвать тяжелые последствия с возможным смертельным исходом. Методы базируется на эффекте внушения. Распространенность директивных методов в Беларуси и других странах постсоветского пространства связана с культуральнми традициями – верой в “магическую” силу врача, высокой внушаемостью больных (а в особенности их родственников), стремлением получить быстрый эффект при минимуме усилий со стороны самого пациента. 1. Эмоционально-стрессовая психотерапия (кодирование по Довженко, гипноз, НЛП). Обычно представляет собой техники классического гипноза, при котором больному внушают отвращение к алкоголю, предполагается также, что метод подавляет влечение к алкоголю. Может быть эффективным у внушаемых лиц, строгие доказательства эффективности отсутствуют. 2. “Внутривенная подшивка” - введение препаратов, которые вызывают выраженную вегетативную реакцию (никотиновая кислота, ксантинола никоти15 нат). При этом больного убеждают, что препарат длительное время находится в организме и может оказать смертельный эффект при употреблении алкоголя. Метод может быть эффективным у внушаемых лиц. 3. “Внутримышечная подшивка”. Подкожная или реже внутримышечная имплантация препарата «Дисульфирам» (производство Польша), которая дает до 30% реакций отторжения и действует в течение 8-ми месяцев, применяется крайне редко и пациентам обычно производится вживления плацебо- препарата. Тем не менее, имплантация может быть эффективной у внушаемых лиц. 4. Применение электрических и магнитных воздействий на область головы. Эффект этих методов не доказан в клинических исследованиях, их разумное физиологическое обоснование отсутствует. В случаях улучшения состояния больных, по-видимому, имеет место плацебо-эффект у внушаемых лиц. Нет ни одного контролируемого исследования, которое бы доказывало или опровергало терапевтический эффект директивных методов. С этической точки зрения применение всех директивных методов возможно, если пациент отказывается от лечения другими доступными, недирективными методами. Недирективные методы К недирективным методам относится достаточно разнородная группа методик, которые объединяет наличие серьезного теоретического фундамента, научно доказанная эффективность в лечении зависимостей, наличие структурированных процедур и методов оценки эффекта. 1. Индивидуальные методы – когнитивно-бихевиоральная терапия, психодинамическая терапия, гештальт-терапия. Эти методы включают в себя работу с осознанием механизмов дисфункциoнальнoго поведения. Большое внимание уделяется выработке у пациентов социальных навыков – уверенности в себе, выработке навыков отказа от предложенного алкоголя, тренинги коммуникации и создания трезвеннической группы, управление стрессом и гневом, тренинг поведения в конфликтных ситуациях. 2. Семейная психотерапия. Поведенческая семейная психотерапия направлена на изменение поведения пациента, связанного с потреблением алкоголя, применяется при отсутствии алкогольных проблем у партнера и жесткого обращения в семье, проводится с привлечением партнера пациента. 3. Групповые: а) Духовно ориентированные: использующие принципы 12 шаговой программы анонимных алкоголиков (АА) (см. приложение); принципы христианства или других духовных практик. б) Применяющие Миннесотскую модель. Миннесотская модель может быть реализована в стационарных условиях либо амбулаторно и применяется в реа16 билитационных программах. В Беларуси ее применяют в реабилитационных отделениях городских наркологических диспансеров Гродно и Минска на анонимной и платной основе с 2006 и 2007 гг. соответственно. в) Групповая психодинамическая или когнитивно-бихевиоральная терапия. Г) Комплексные методики, сочетающие повышение мотивации, принципы 12 шагов, арт-терапию, телесно ориентированную, семейную терапию, индивидуальную и групповую психодинамическую терапию, образование пациентов. Примерами являются программы реабилитационных центров «Феникс» и «Парацельс». Стационарные профессиональные программы психологической и социальной реабилитации «Феникс» и «Парацельс» работают с 2002г и 2006 соответственно. Вы можете получить бесплатную консультацию по телефону у специалистов по реабилитации диспансеров Минска и Гродно, а также программ «Феникс» и «Парацельс». Для пациентов со злоупотреблением или с легкой зависимостью предложены техники развития контролируемого употребления алкоголя. Группы самопомощи Важным компонентом лечебных мероприятий является посещение групп самопомощи. Такие групп организованы больными или их родственниками, без участия профессионалов, бесплатны и принимают всех желающих. 1. Анонимные алкоголики (АА, 12 шагов) – для самих больных зависимостью. 2. АЛАНОН - группы для родственников пациентов с зависимостью 3. АЛАТИН - группы для детей больных алкогольной зависимостью (люди, злоупотребляющие алкоголем, часто имеют пьющих родителей). 4. Группы, работающие по альтернативным 12 шаговой программы принципам – “Рациональное выздоровление”, “Женщины за трезвость”. Другие расстройства, связанные с потреблением алкоголя Они включают психотические расстройства, амнестический синдром, деменцию и личностные расстройства, вызванные алкоголем. Психотическое расстройство, связанное с потреблением алкоголя, в отличия от синдрома отмены с делирием может развиваться без сопутствующих вегетативных симптомов. Для лечения применяют сочетание бензодиазепинов и нейролептиков с антипсихотическим эффектом. Бензодиазепины применяют в течение 2-3 недель, схемы применения и дозы – см. в разделе лечения синдрома отмены алкоголя. Если по истечении этого срока психотические симптомы продолжают сохраняться, то показана монотерапия нейролептиками. Нейролептики, которые можно применять для 17 лечения психотического расстройства указаны в табл. 5. При наличии психомоторного возбуждения, агрессии предпочтительно применение галоперидола или зуклопентиксола ацетата (клопиксол –акуфаз). Таблица 4. Нейролептики для лечения психотических расстройств Препараты Суточная доза в мг. Галоперидол Флупентиксол 1 – 20 1-15 Зуклопентиксол Рисперидон 50-150 0,25 – 6 При хроническом течении заболевания у пациентов может отсутствовать критика к своему состоянию, нет мотивации к приему лекарственных средств. В этом случае для повышения комплайнса рекомендуется применение пролонгированных форм нейролептических препаратов (фторфеназиндеканоат, галоперидол-деканоат, флупентиксол-деканоат, зуклопентиксолдеканоат) в тех же дозах, что и для лечения шизофрении. Алкогольный корсаковский синдром является хронической формой гиповитаминоза В1 у больных с алкогольной зависимостью. Его характерным признаком является развитие фиксационной амнезии при относительной сохранности других когнитивных функций. Корсаковский синдром часто возникает как исход острой формы поражения головного мозга при гиповитаминозе В1 - энцефалопатии Гайе-Вернике. У части пациентов с амнестическим синдромом происходит восстановление когнитивных функций при воздержании от алкоголя и проведении витаминотерапии. У другой группы пациентов нарушение функции памяти является необратимым. При алкогольной деменции поражается не только память, но и другие когнитивные функции. Причиной алкогольной деменции является прямое токсическое действие алкоголя и полигиповитаминоз. Препаратом выбора для лечения алкогольного амнестического синдрома является тиамин, который вводят в течение 7-15 дней внутримышечно в дозе 200-300 мг/сут. Внутрь назначают поливитаминные препараты, содержащие витамины В1, В6, В12, РР. При алкогольной деменции проводят такое же лечение, однако эффективность его значительно ниже. Личностные расстройства часто встречаются у пациентов с длительной и тяжелой зависимостью и могут требовать лекарственной коррекции. Рекомендуется длительное применение карбамазепина в дозировке 400-800 мг. в сутки. (6-12 месяцев). Дополнительными преимуществами финлепсина являются снижение выраженности дисфории, нормализация сна и вегетативных нарушений. 18 Сопутствующие психические расстройства Тревожные расстройства наблюдаются у 30 % пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Особенно часто встречаются паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия. Аффективные расстройства, которые возникают у пьющих пациентов без непосредственной связи с употреблением алкоголя, встречаются у 15 %. Депрессивные состояния, обусловленные алкогольными эксцессами – у 50 %. Частота суицидальных попыток в 3-7 раз выше, чем в популяции. Факторами риска для суицидальных попыток является потеря близкого родственника, развод, коморбидные расстройства, раннее начало заболевания, выраженные социальные проблемы. Наиболее часто встречаются эмоционально неустойчивое и диссоциальное расстройства личности. Также у зависимых от алкоголя лиц встречаются и тяжелые психические расстройства: шизофрения и биполярное расстройство. Соматические осложнения у больных с алкогольной зависимостью Алкогольные поражения печени. Алкогольная жировая печень проявляется увеличением размеров печени, увеличением уровня ГГТ, АСТ, АЛТ. Точный диагноз можно установить только при биопсии печени. Единственное эффективное средство лечения – полное воздержание от алкоголя. Эффективность гепатопротекторов (Карсил, Лив-52) не доказана достаточно корректными исследованиями. Препаратом выбора является S-адеметионин. S-адеметионин это единственный гепатопротектор с доказанными антихолестатическим, антидепрессивным, антиоксидантным, детоксицирующим, регенерирующим, антифиброзирующим, нейропротективным эффектами. Показаниями для применения S-адеметионина при алкогольной зависимости являются: различные алкогольные поражения печени, состояние отмены алкоголя, вторичные депрессии в периоде после отмены алкоголя. S-адеметионин при интенсивной терапии в первые 2-3 недели лечения вводят в/в капельно или в/м 400–800 мг. в сутки. Порошок растворяют в прилагаемом растворе L-лизина. S- адеметионин применяют при поддерживающей терапии по 800-1600 мг. внутрь (2-4 капсулы по 400 мг.) 2 раза в сутки между приемами пищи в первой половине дня. Длительность поддерживающей терапии S- адеметионином должна составлять 2-4 недели. Алкогольный гепатит проявляется лихорадка, снижение аппетита, тошнота, рвота, похудание, боль в правом подреберье, желтуха, увеличение уровня ГГТ, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, MCV, IgA. Плохими прогностическими признаками являются асцит, печеночная энцефалопатия, увеличение протром19 бинового времени, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия. В легких случаях наступает выздоровление, однако после нескольких эпизодов алкогольного гепатита нередко развивается цирроз - необратимое поражение печени. Патогенетическая терапия не разработана. Назначают кортикостероиды и пропилтиоурацил, но их эффективность не доказана в контролируемых испытаниях. Рекомендуется прием преднизолона в течение 4 недель начина с 40-80 мг./сут с постепенным уменьшением дозировки. Тиамин назначают по 300-500 мг./сут и оставляют поддерживающую дозу 100 мг./сут. S-адеметионин назначают в описанной выше дозировке - 800-1600 мг. внутрь 2-4 недели. Алкогольный цирроз печени. Симптоматика развивается постепенно, на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем. Первые симптомы — слабость, утомляемость, снижение аппетита, атрофия мышц. При декомпенсированном циррозе развиваются кровоточивость, желтуха, асцит, варикозное расширение вен пищевода и печеночная энцефалопатия. Печень может быть увеличена, иногда имеет обычные размеры или даже уменьшена; поверхность ее бугристая. Вторичные признаки цирроза — “сосудистые звездочки”, “печеночные ладони”, спленомегалия, пальцы в виде барабанных палочек. Гормональные нарушения у мужчин проявляются атрофией яичек, гинекомастией, исчезновением волос на туловище. Транквилизаторы при абстинентном синдроме назначают с предельной осторожностью, даже в небольших дозах они могут спровоцировать печеночную кому. Нужно ориентироваться только на клинический эффект. Избыточная сонливость опаснее, чем возбуждение. При циррозе печени предпочтительны препараты, метаболизирующиеся в почках. Таким препаратом среди бензодиазепинов является оксазепам (нозепам, тазепам). Инфузионную терапию при циррозе печени проводят с учетом того, что нарушен обмен натрия. Для цирроза печени характерна задержка натрия и воды, при этом объем циркулирующей крови может быть снижен. Препарат выбора для повышения объема циркулирующей крови — бессолевой раствор альбумина, особенно если имеется гипоальбуминемия. Ежедневно переливают несколько флаконов альбумина по 12,5 г или 25 г. Все инфузионные растворы должны содержать 5—10% глюкозу, с тем чтобы обеспечить поступление энергии и предотвратить гипогликемию. Для цирроза печени характерен выраженный дефицит калия, поэтому препараты калия показаны всем больным. При асците проводят терапию небольшими дозами диуретиков, при этом снижение веса не должно превышать 1 кг/сут. Препаратом выбора является спиронолактон, 100—200 мг/сут внутрь под контролем уровня калия в крови. 20 Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии включает: 1) отмену бензодиазепинов и седативных препаратов; 2) коррекцие водно-электролитных нарушений; 3) исключение поступления белка в организм; 4) удаление крови из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); (зонд и введение Н2-блокаторов); 5) снижение всасывания аммиака в кишечнике (введение неомицина, метронидазола, лактулозы); связывание аммиака крови (единственный эффективный препарат, доступный в Беларуси, - S-адеметионин). Энцефалопатия Гайе-Вернике (ЭГВ) это острое осложнение хронической интоксикации этанолом, обсловленное дефицитом тиамина. Группу риска составляют больные с заболеваниями: болезни ЖКТ с нарушением всасывания, больные на гемодиализе, заболевания печения, недостаточное питание. Клинически она проявляется симптомами: 1) Делирий, иногда заканчивающийся развитием комы; 2) Глазодвигательные симптомы нистагм, диплопия, страбизм, парез прямых мышц глаза, нарушение конвергенции; 3) Атаксия из-за поражения мозжечка затрагивает в основном туловище и нижние конечности. При ЭГВ часто бывает гипотермия и гипотензия. При МРТ находят атрофию мамиллярных тел и гипоталамуса. ЭГВ является показанием к экстренной госпитализации в реанимационное отделение. Смертность при ЭГВ составляет до 30 %. Применяют внутривенное введение тиамина, не менее 300 мг/сут. Глазодвигательные расстройства быстрее всего реагируют на терапию тиамином. У части выживших развивается синдром Корсакова. При печеночной энцефалопатии также эффективен орнитина аспартат. Алкогольная полинейропатия проявляется парестезиями, тянущими и жгучими болями в нижних конечностях. Затем присоединяются моторные симптомы: слабость мышц, крампи, неуверенность походки. Типичным симптомом являются боли при пальпации крупных нервных стволов N. tibialis и N. peronaeus. Развиваются нарушения глубокой и поверхностной чувствительности. В далеко зашедших случаях наблюдаются вялые парезы и атрофия мышц конечностей (обычно нижних). Ахиллов рефлекс отсутствует в большинстве случаев. Лечение полинейропатии заключается в назначении витаминов В1, В6 и В12, а также препаратов тиоктовой кислоты (тиоктацид – по 600 мг 1 раз в сутки). Соматические последствия злоупотребления алкоголем также включают алкогольные панкреатит и кардиомиопатию, обнаруживаемые у 25-40% пациентов с этой патологией; синдром Маркиафава-Биньями, алкогольную дегенерацию мозжечка, гиповитаминозы; и, наконец, пневмонию, как частое осложнение синдрома отмены алкоголя, приводящее к смерти пациентов. 21 Заключение Важность проблем, связанных с потреблением алкоголя, в настоящее время обусловлена высокой распространенностью этих расстройств, значительными последствиями для здоровья населения, затратами, которые несет здравоохранение и общество в целом на решение этих проблем. Большая часть этих проблем лежит именно в сфере общей практики в связи с высокой частотой обращения пациентов в службу скорой помощи и общесоматические лечебные учреждения, частой сочетанной соматической и неврологической патологией, многочисленными осложнениями алкогольной зависимости и возможностью оказания достаточной помощи на уровне первичного звена. В мире обычна практика оказания помощи зависимым пациентам в соматических стационарах как в связи с последствиями потребления алкоголя, так и в связи со специфическими проблемами. Повышение вовлеченности врачей общего профиля в процесс помощи пациентам с зависимостью увеличит эффективность лечения, повысит качество жизни пациентов, снизит расходы здравоохранения и изменит отношение к аддикциям общества в целом. Данное пособие является доступным способом образования специалистов по зависимости от алкоголя и найдет применение в различных сферах здравоохранения. Список использованной литературы: 1. Бувальда В., ван дер Берг К. Пособие по наркологии для врачей-стажеров. Под ред. Р.А. Евсегнеева и др. Мн.:”Интертракт”, 1997. 2. Джонсон В. Как заставить алкоголика или наркомана лечиться. М., 2000 3. Наркология. Под ред. Л. Фридмана. – СПб.: ”Невский диалект”, 1998. 4. Минко А.И., Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах. Ростов-наДону, ”Феникс”, 2003 . 5. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии. М.: Медицина, 2000. 6. Стратегии лечения алкогольных проблем, Под ред. Герлингса Й., Ван лен Бринка В., Схипперса Г .М., Киев, Сфера 1999. Контактная информация: Для консультации по диагностике и лечению алкогольных проблем вы можете также обратиться к специалистам лечебно-консультативного центра БелМАПО: г. Минск, пер. Вузовский, д.3, тел. 224-73-37 (администратор). Прием ведут специалисты центра: зав. кафедрой психотерапии и медицинской психологии БелМАПО доцент к.м.н. Ирина Анатольевна Байкова, доцент кафедры психотерапии и медицинской психологии БелМАПО к.м.н. Анатолий Алексеевич Головач, ассистент кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО к.м.н., Алексей Алексеевич Александров. 22