Кератиты Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Кафедра глазных болезней
Кератиты
проф. Гаврилова Н.А.
Классификация
По глубине поражения
 поверхностные
 глубокие
По расположению
 центральные
 периферические
По течению процесса
 острые
 рецидивирующие
По этиологии
 экзогенные
 бактериальные
 акнтамебный кератит
 кератомикозы
 вирусные
 эндогенные
 инфекционные (туберкулезный, сифилитический и др.)
 кератиты при гиповитаминозах
 нейропаралитический кератит
 кератит при лагофтальме
 кератиты неясной этиологии
 розацеа-кератит
 краевая дегенерация Terrien
 рецидивирующая эрозия роговицы
Субъективные симптомы
Объективные симптомы
Роговичный синдром
Эрозия
Болевой синдром
Инъекция
Инфильтрат
Язва
Неоваскуляризация
Экзогенные кератиты
Бактериальные кератиты центральной и краевой локализации
Бактериальные кератиты. Этиология
Возбудители
(%)
Грам-положительные
29-53
Кокки
Факторы риска
(%)
Экзогенные факторы
Staphylococcus aureus
15-29
Повреждение роговицы
Staphylococcus epidermidis
11-40
Контактные линзы
Streptococcus pneumoniae
8-14
Хирургические вмешательства
Патология вспомогательного
аппарата глаза
Бациллы
Propionibacterium species
Mycobacterium species
Грам-отрицательные
Блефарит
4-7
3,7-71
9-50
0,8-23
21
3
Конъюнктивит
8-19
47-50
Дакриоцистит
8
3-33
Неправильный рост ресниц, заворот
/ выворот век
Бациллы
Pseudomonas aeruginosa
Кокки
Neisseria gonorrhea
6
Коккобациллы
Haemophilus influenzae
3
НПК, герпетический кератит
(снижение чувствительности)
Moraxella species
1
Дистрофия, буллезная кератопатия
Патология роговицы
Синдром сухого глаза
Иммуносупрессивная терапия,
анестетики
Системные заболевания
3,2-30
8-19
1-8
0,6-56
Бактериальные кератиты центральной локализации
Клинический признак
Характеристика / Особенности
Эпителиальный дефект
локализация и размер (окраска флюоресцеином)
Стромальное поражение
Инфильтрат
локализация от центра (менее или более 3 мм)
размер (менее 3 мм, 3-5 мм, более 5 мм в диаметре)
Язвенный дефект
(эпителиально-стромальный)
«ползучая язва»
локализация
размер (менее 2 мм - более 7 мм) / площадь (до ¼ более ½ площади роговицы)
глубина (до 1/3 – более 2/3 толщины роговицы)
края – прогрессирующий, регрессивный
Соотношение размеров эпителиального дефекта и инфильтрата
при бактериальных кератитах
Gram-Negative Bacterial
Keratitis
Pseudomonas spp.
Gram-Positive Bacterial
Keratitis
S. Pneumoniae
Инфильтрат склонен к распространению за пределы
эпителиального дефекта
Бактериальные кератиты центральной локализации (особенности)
Процесс / Симптом
Характеристика
Течение
Умеренно-быстрое
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Стремительное
Pseudomonas aeruginosa язва в первые часы
Neisseria gonorrhea язва на 1-2 сутки
(может проникать через неповрежденный эпителий)
Роговичный и болевой синдромы
выраженные
Чувствительность роговицы
сохранена
Инъекция глазного яблока
смешанная выраженная
Снижение зрения
умеренное, резкое
Бактериальные кератиты центральной локализации
Осложнения / Исходы
Характеристика / Особенности
Воспалительная р-ция влаги ПК
преципитаты,
5 - более 50 клеток в поле зрения,
гипопион
Десцеметоцеле,
перфорация роговицы
Эндофтальмит, панофтальмит
Васкуляризированное бельмо
Pseudomonas aeruginosa - 2 суток
Neisseria gonorrhea - 3-5 суток
Оценка тяжести язвенного кератита
Федеральные клинические рекомендации
Степень
тяжести
Характеристика клинического признака
Диаметр
инфильтрата
Площадь
изъязвления
Глубина
изъязвления
Воспалительная
реакция влаги ПК
Легкая
до 3 мм
не более ¼
площади
роговицы
не более 1/3
толщины
роговицы
опалесценция влаги ПК
или единичные
преципитаты
Средняя
3-5 мм
¼ -½
не более 2/3
мутная влага ПК или
большое количество
преципитатов
Тяжелая
более 5 мм
более ½
более 2/3
гипопион
Тактика проведения лечения
Шкала оценки тяжести кератита - правило «1-2-3» Vital M. et al. (2007)
Снижение остроты зрения
Значительное
Незначительное
Размер инфильтрат
2 мм и более
менее 2 мм
Локализация инфильтрата от центра
в 3 мм и менее
более 3 мм
Воспалительная реакция в передней камере
1 балл (5 -10 клеток в поле зрения) и выше
Тактика проведения лечения
до 1 балла
Шкала оценки тяжести язвенного кератита (Ситник Г.В.)
Клинический признак
Описание
Язвенный дефект
локализация периферическая
парацентральная
центральная
размер до 2мм
2,1-5 мм
5,1-7 мм
более 7 мм
глубина поражения до 1/3
толщины роговицы
1/2-2/3
более 2/3
Баллы
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
Воспалительная реакция
влаги передней камеры
5-10 клеток в поле зрения
до 50 клеток, флер, преципитаты
более 50 клеток, гипопион
1
2
3
Наличие осложнений
неоваскуляризация, офтальмогипертензия,
формирование задних синехий,
десцеметоцеле, перфорация
эндофтальмит, панофтальмит
1
2
3
4-8 баллов – средняя степень тяжести – незначительное снижение остроты зрения
9-12 баллов – тяжелые язвы роговицы – значительное снижение зрения - КП
13-16 баллов особо тяжелые язвы – угроза потери зрения
Бактериальные кератиты краевой локализации
Патология / Процесс / Симптом
Характеристика
Конъюнктивит, блефарит
часто
Течение
вялое, продолжительное
Роговичный и болевой синдром
умеренно выраженные
Язвенный дефект («катаральная язва»)
поздно
Инфильтраты
поверхностно (эпителий, субэпителиально)
краевая локализация (под веками – 2,4,8,10 ч)
овальная форма с четкими краями
Инфильтрация
по лимбу
Диагностика
Исследование морфометрических показателей роговицы
Оптический когерентный
томограф
переднего отрезка глаза
«Visante»
«Carl Zeiss Meditec»
Ретинотомограф HRT
с роговичным модулем
Scheimpflug-камеры
«Pentacam»
«Oculus»
Комплекс
исследований
Параметры
Кератопахиметрия
толщина роговицы в различных зонах
Кератотопография
анализ кривизны передней и задней поверхностей роговицы
(сагиттальные, тангенциальные и элевационные карты)
Денситометрия
оптическая плотность роговицы (протяженность инфильтрации)
Исследование
Параметры
Конфокальная
микроскопия
мониторинг состояния роговицы с визуализацией тканей
на клеточном и микроструктурном уровне
Эндотелиальная
микроскопия
количество клеток эндотелиального слоя роговицы
Сканирующий конфокальный
микроскоп
ConfoScan4 CS4 «NIDEK»
Сканирующий эндотелиальный
микроскоп «SEM»
Лабораторная диагностика
Биоматериал
Оснащение
Отделяемое с конъюнктивы
Мазок с конъюнктивы (индикатор)!!
Смыв с внутренней поверхности КЛ
Тупфер (зонд-тампон), кальций альгинат
Пустая стерильная пробирка (тубсер)
Тупфер в составе транспортной системы со средой
Соскоб с конъюнктивы, с язвенной
поверхности и краев язвы роговицы
Шпатель по Кимура, полукруглые скальпели
Шпатель по Кимура
Диагностика
Бактириоскопический (микроскопический) метод (15-30 мин.)
Методы окрашивания
Простые (ориентировочные)
метиленовый - синий, по Романовскому-Гимзе
Морфология
Бактерии, простейшие, грибной мицелий
Сложные (дифференциальные) по Граму
Грамположительные/грамотрицательные
S. Pneumoniae.
Окраска по Романовскому-Гимзе
S. Aureus.
Окраска по Граму
Диагностика
Культуральный (микробиологический) метод (видовая и типовая принадлежность)
Среды
Возбудители
Кровяной агар
Большинство бактерии, грибы
Тиогликолевый бульон
Большинство бактерии
Шоколадный агар, среда Сабуро
Грамотрицательные бактерии
Neisseria sp, Haemophilus influenzae
Грибы
Триптоно-соевый бульон
Анаэробные бактерии
Буферный агар из дрожжевой вытяжки
Акантамеба
Лечение
Антибактериальные средства
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин
Ломефлоксацин
Ципромед
Гентамицин
Гентамицин-Ферейн
Ципролет
Тобрамицин
Тобрекс 2Х
Цилоксан
Тобропт
Лофокс Б
Дилатерол
Флоксал
Офлоксацин
3п.
Моксифлоксацин 4п.
Вигамокс
Гатифлоксацин
Зимар
4п.
Нетилмецин
 Pseudomonas aeruginosa - Ф+А форсированно
Макролиды
Сигницеф
Офтаквикс
Цефалосопорины
Общая терапия 3п. Цефотаксим
Цефтазидим
4п. Цефепим
с 2 мес.
Общая терапия Амикацин
Унифлокс
Данцил
Левофлоксацин
Аминогликозиды
Азитромицин
Азидроп
Препараты других групп
Фузидовая кислота
Фуциталмик
с рожд.
Хлорамфеникол
Левомицетин
с 1 мес.
Лечение
Антисептические средства
Мирамистин
Окомистин
Пиклоксидина гидрохлорид
Витабакт
Карбетопендициния бромид
Офтальмо-септонекс
НПВС
Диклофенак натрия
Дикло–Ф, Диклофенаклонг
Индометацин
Индоколлир
Кеторалак
Акьюлар ЛС
Непафенак (офтальмогидролазы - амфенак)
Неванак! (глубокого проникн.) + Репаранты
Противоаллергические препараты
Олопатадина гидрохлорид
Опатанол
Азеластина гидрохлорид
Аллергодил
Кромогликат натрия
Лекролин
Антазолина +тетризолина гидрохлорид
Сперсаллерг
Репаранты
Дексапантенол
Баларпан
Мидриатики
Корнерегель
Фенилэфрин
Ирифрин
Солкосерил
Тропикамид
Мидриацил
ВитА-пос
Циклопентолат
Цикломед
Наиболее распространенные препараты «искусственной слезы»,
зарегистрированные в России
Препарат
Производитель
Консервант
Доп. возможности
Гелевые препараты
Офтагель
Santen
Бензалконий- хлорид
Регенерация эпителия
Систейн-Гель
Alcon
Поликвад
Систейн-Баланс
Alcon
Поликвад
Протезирование
липидного слоя СП
Катионорм
Santen
Отсутствует
Протезирование
липидного слоя СП
Видисик
Bausch+Lomb
Цетримид
Визмед-Гель
TRB Chemedica
Отсутствует
!!!
Препараты средней вязкости
Систейн-Ультра
Alcon
Поликвад
Офтолик
Promed Exports
Бензалконий- хлорид
Лакрисин
Spofa
Бензалконий- хлорид
Стимуляция выработки
ЭИФ
Наиболее распространенные препараты «искусственной слезы»,
зарегистрированные в России
Препарат
Производитель
Консервант
Доп. возможности
Препараты низкой вязкости
Визин Чистая
Слеза (на 1день)
Johnson & Johnson
Отсутствует
Регенерация эпителия
Оптив
Allergan
Пурит
Осмопротекция клеток
эпителия
Хилабак
Thea
Отсутствует
Регенерация эпителия
Оксиал
Bausch+Lomb
Оксид (не токсичен)
Регенерация эпителия
Хило-Комод
Ursapharm
Отсутствует
Регенерация эпителия
Хилозар-Комод
Ursapharm
Отсутствует
Регенерация эпителия
Визмед
TRB Chemedica
Отсутствует
Регенерация эпителия
Визмед лайт
TRB Chemedica
Полигексанид
Регенерация эпителия
Визмед мульти
TRB Chemedica
Отсутствует
Регенерация эпителия
Лакрисифи
Sifi
Бензалконий- хлорид
Искусственная
слеза
«Фирн-М», РФ
Борная кислота
Визомитин
«Митотех», РФ
Бензалконий- хлорид АО действие
Роговичный кросслинкинг
(UVA method, UV-x-linking crosslinking method, сCCL method)
метод фотополимеразации стромальных волокон роговицы в результате
комбинированного воздействия фотосенсибилизатора рибофлавина и
ультрафиолетового света
Кросслинкинг при кератите
Инактивация возбудителя - повреждение ДНК
Panda A., 2012
Блокада воспалительных и иммунопатологических механизмов
Bertollo C.M.,2006
Фотополимеразация стромальных волокон
• увеличение механической прочности
• устойчивости к ферментативной активности возбудителя
Spoerl E., 2004
Schnitzler E., 2000
Индукция апоптоза (восстановление цитоархитектоники)
Wollensak G., 2003
Кератопротекция рибофлавина
Takami Y.,2004
Уменьшение боли (снижение ноцицептивной нервной возбудимости)
Bertollo C.M.,2006
Блокада неоваскуляризации
Takami Y.,2004
Эффективность кросслинкинга
Грамотрицательные бактерии (P. Aeruginosa, E.Coli)
92%
Грамположительные бактерии (S. Aureus, S. Pneumoniae)
84%
Акантамебный кератит
71%
Грибковый кератит
61%
Противопоказания к проведению кросслинкинга при кератите
Толщина роговицы в любом измерении менее 400 микрон
Выраженный воспалительный процесс в глубоких слоях роговицы
Возраст менее 18 лет
Герпетический кератит
Лечение
Технология
Показания
Кератопластика
перфорация или угроза перфорации роговицы
Кератопротезирование
бельмо
сквозная
передняя послойная
Лечение
Технология
Показания
Микродиатермокоагуляция
коагуляция пораженного участка
Язвенный дефект в пределах ½ стромы
Микродиатермопластика
соскоб струпа в пределах зоны коагуляции
Зайцев А.В. Новые подходы к лечению язв роговицы на основе модифицированной микродиатермокоагуляции . 2014
Акантамебный кератит
Акантамебный кератит. Этиология
Необходимое условие – нарушение целостности эпителия роговицы
Возбудитель
Факторы риска
(%)
Acanthamoeba sp. - простейшие
Контактные линзы
активная (трофозит) форма Др. микротравмы
неактивная (циста) форма
85
Особенности течения
Процесс / симптом
Характеристика
Течение
длительное
Болевой синдром
выраженный (не соответствие клинической картине)
Неоваскуляризация
слабовыраженная
Акантамебный кератит. Стадии
Стадии
Характеристика
I. Поверхностный эпителиальный
точечный кератит
инъекция - умеренная,
инфильтрат центральной локализации
трактуется, как бактериальный кератит,
антибактериальная терапия – «+» динамика
II.Поверхностный
субэпителиальный точечный
(псевдодревовидный кератит)
периневральная инфильтрация - по ходу
субэпителиального нервного сплетения («веточки»)
2 месяца
Исход
полное восстановление, тонкое помутнение
Акантамебный кератит. Стадии
Стадии
III. Cтромальный кольцевой
кератит
IV. Язвенный кератит
V.
Характеристика
инфильтраты в форме кольца
язвенный дефект
3-18 месяцев
Кератосклерит
Осложнения, исходы
Кератосклерит, десцеметоцеле, перфорация,
плотное помутнение, бельмо
Диагностика
Методы
Характеристика
ОСТ, кератотопография,
кератопахиметрия
Конфокальная микроскопия !!!
диагностика в ранних стадиях
трофозит, цисты
Лабораторная диагностика
Микроскопический метод
(соскоб, смыв с поверхности КЛ)
акридиновый оранжевый экспресс-диагностика
PAS-метод, калькофлюор окраска стенок цист акантамебы
окраска по Граму и Романовскому-Гимзе может маскировать акантамебы (лейкоциты)
ранние стадии - м.б. «-» результат
Молекулярно-биологический метод
(соскоб)
Культуральный (микробиологический)
(соскоб, смыв с поверхности КЛ)
агар с покрытием E.Coli
агар из дрожжевой вытяжки
лигазная цепная реакция (ЛЦР)
ДНК акантамебы - чувствительный (1-5 амеб)
Лечение
Группы препаратов и др.
Препараты
Антисептические средства !!!
Окомистин, Витабакт
Растворы для контактных линз
не является общепринятым!
ReNu MultiPlus (полигексанид)
Опти-Фри® Экспресс
(миристамидопропил диметиламин - Aldox)
НПВС
Дикло-Ф, Индоколлир
Антибактериальные средства
Аминогликозиды
Репаранты
Корнерегель
с 3-го дня лечения - неэффективность антисептиков!
Противогрибковые препараты
Интраконазол, кетаконазол
Противопротозойные препараты
Пентамидин
Гормональная терапия
Преднизолон
первые 3-5 дней 8 раз в день
Хлоргексидин 0,02% - не является общепринятым!
Baquacil eye drops (polyhexamethylene biguanide 0,02%)
Brolen (propamidine)
профилактика вторичной инфекции
Лечение
Хирургическая технология
Показания
Фототерапевтическая кератэктомия
1-2 стадия (поверхностные слои)
Роговичный кросслинкинг
1-2 стадия (поверхностные слои)
Кератопластика
Угроза перфорации, перфорация
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациентка М., 25 лет, обратилась в НИИ с жалобами на
боль в левом глазу, слезотечение, чувство инородного
тела, снижение зрения в течение 2-х мес.
?
Терапия, проведенная до обращения (ципрофлоксацин,
офтальмоферон, корнерегель) облегчения не принесла.
В анамнезе - ношение мягких контактных линз в течение
5 лет.
Острота зрения правого глаза с коррекцией - 1,0.
Острота зрения левого глаза с коррекцией - 0,7.
Биомикроскопически в центральной и парацентральной
зонах роговицы левого глаза несколько очагов
поверхностной эпителиальной инфильтрации.
?
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
На основании анамнестических и клинических данных
был поставлен диагноз - акантамебный кератит,
назначена терапия - окомистин, витабакт, Опти-фри,
индоколлир, корнерегель (с 3 дня лечения).
?
Через 7 дней положительная динамика - значительное
уменьшение очагов эпителиальной инфильтрации.
Рекомендовано продолжить терапию.
?
Через 2 недели - дальнейшее улучшение клинической
картины. Острота зрения левого глаза с коррекцией
составила 0,9. Рекомендовано продолжить инстилляции
корнерегеля в течение 2-х месяцев.
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Через 1,5 месяца - повторное обращение с жалобами на
возобновление болевых ощущений, слезотечение и
чувство инородного тела.
Острота зрения с коррекцией составила 0,6.
Объективно отек роговицы, зона инфильтрации в виде
«веточки».
Конфокальная микроскопия - наличие субэпителиально
расположенных акантантамебных цист.
Тактика лечения
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациентка М., 25 лет, обратилась в НИИ с жалобами на
боль в левом глазу, слезотечение, чувство инородного
тела, снижение зрения в течение 2-х мес.
?
Терапия, проведенная до обращения (ципрофлоксацин,
офтальмоферон, корнерегель) облегчения не принесла.
В анамнезе - ношение мягких контактных линз в течение
5 лет.
Острота зрения правого глаза с коррекцией - 1,0.
Острота зрения левого глаза с коррекцией - 0,7.
Биомикроскопически в центральной и парацентральной
зонах роговицы левого глаза несколько очагов
поверхностной эпителиальной инфильтрации.
?
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациентка М., 25 лет, обратилась в НИИ с жалобами на
боль в левом глазу, слезотечение, чувство инородного
тела, снижение зрения в течение 2-х мес.
Терапия назначена без
учета имеющегося фактора
риска - не назначены
Терапия, проведенная до обращения (ципрофлоксацин, антисептические средства
офтальмоферон, корнерегель) облегчения не принесла.
Проведение репаративной
терапии несвоевременно
В анамнезе - ношение мягких контактных линз в течение
5 лет.
Острота зрения правого глаза с коррекцией - 1,0.
Острота зрения левого глаза с коррекцией - 0,7.
Биомикроскопически в центральной и парацентральной
зонах роговицы левого глаза несколько очагов
поверхностной эпителиальной инфильтрации.
Клинический случай
Описание
Комментарии
На основании анамнестических и клинических данных
был поставлен диагноз - акантамебный кератит,
назначена терапия - окомистин, витабакт, Опти-фри,
индоколлир, корнерегель (с 3 дня лечения).
?
Через 7 дней положительная динамика - значительное
уменьшение очагов эпителиальной инфильтрации.
Рекомендовано продолжить терапию.
?
Через 2 недели - дальнейшее улучшение клинической
картины. Острота зрения левого глаза с коррекцией
составила 0,9. Рекомендовано продолжить инстилляции
корнерегеля в течение 2-х месяцев.
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
На основании анамнестических и клинических данных
был поставлен диагноз - акантамебный кератит,
назначена терапия - окомистин, витабакт, Опти-фри,
индоколлир, корнерегель (с 3 дня лечения).
Диагностика не проведена в
полном объеме
Терапия назначена без учета
ранее проводимой
(ранняя репарация)
Через 7 дней положительная динамика - значительное
уменьшение очагов эпителиальной инфильтрации.
Рекомендовано продолжить терапию.
Неправильная интерпретация
результатов обследования в
Через 2 недели - дальнейшее улучшение клинической течение двух недель
картины. Острота зрения левого глаза с коррекцией
составила 0,9. Рекомендовано продолжить инстилляции
корнерегеля в течение 2-х месяцев.
Клинический случай
Описание
Комментарии
Через 1,5 месяца - повторное обращение с жалобами на
возобновление болевых ощущений, слезотечение и
чувство инородного тела.
Острота зрения с коррекцией составила 0,6.
Объективно отек роговицы, зона инфильтрации в виде
«веточки».
Конфокальная микроскопия - наличие субэпителиально
расположенных акантантамебных цист.
Тактика лечения
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Через 1,5 месяца - повторное обращение с жалобами на
возобновление болевых ощущений, слезотечение и
чувство инородного тела.
Острота зрения с коррекцией составила 0,6.
Объективно отек роговицы, зона инфильтрации в виде
«веточки».
Конфокальнаяо микроскопия - наличие субэпителиально
расположенных акантантамебных цист.
Тактика лечения
 ФТК - ФРК (возможно
одновременное
проведение ЛАЗИК на
парном глазу)
 роговичный кросслинкинг
Грибковые кератиты – кератомикозы
Грибковые кератиты – кератомикозы. Этиология
Виды
Факторы
Предметы растительного / органического происхождения
Мицелиальные
Aspergillus spp. (трава, листья, ветки, древесина)
Fusarium spp.
Leber, 1879 - впервые описан случай аспиргиллезного кератита у
фермера при повреждении роговицы мякиной пшеницы.
Контактные линзы
2006 г. - эпидемия грибкового кератита (Fusarium), возникшего при
использовании р-ра для контактных линз MoistureLoc, Bausch and Lomb
Дрожжевые
Длительная антибактериальная и кортикостероидная терапия
Candida spp.
Эпидемиология
Страна
Fusarium spp.,%
Aspergillus spp., %
Candida, %
Тропический, субтропический климат
Бразилия
67
20
10
Индия
40
27 - 64
-/+
Гана, Нигерия
38
+
-/+
Бангладеш
36
+
-/+
США, Флорида
35
+
14
Аргентина, Парагвай,
Сингапур, Япония, Непал
+
+
-/+
Умеренный, умеренно-континентальный климат
Дания
20
16
52
США, Нью-Йорк
2
-/+
33
США, Пенсильвания
25
25
45
Австралия, Мельбурн
14
17
37
Россия
-/+
-/+
24
Фузариумный кератит
Симптом
Характеристика / Особенности
Роговичный и болевой синдром
умеренно выраженные (все грибковые)
Дефект эпителиально-стромальный
меньше инфильтрата
Инфильтрат
стромальный
серо-белого цвета с фестончатыми краями
Фузариумный кератит
Клинический признак
Характеристика / Особенности
Сателлиты
мелкие инфильтраты на удалении от основного,
проминируют
Кольцо Wessely
стромальная инфильтрация - иммунные комплексы
Гипопион
2 мм и более
Аспергиллезный кератит
Клинический признак
Характеристика / Особенности
Инфильтрат
кольцевидный, дисковидный с неровными краями - филаменты
Кандидозный кератит
Клинический признак
Характеристика / Особенности
Инфильтрат
дисковидный, сателлиты и филаменты отсутствуют
Диагностика
Методы
Характеристика
ОСТ, кератотопография,
кератопахиметрия
Конфокальная микроскопия !!!
диагностика в ранних стадиях,
при глубоких инфильтратах
гифы, споры
Лабораторная диагностика
Микроскопический метод (соскоб)
небольшой объем, м.б. «-» результат
акридиновый оранжевый инфильтрат в глубоких слоях PAS-метод, калькофлюор
мицелий м.б. не обнаружен
окраска по Граму и Романовскому-Гимзе
Молекулярно-биологический метод
(соскоб)
полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Культуральный (микробиологический)
(соскоб)
Среда Сабуро мицелиальные
кровяной, какао-агар дрожжевые
Активность антимикозных и антибактериальных препаратов
Antifungal agent
Polyenes
Amphotericin
Natamycin
Imidazoles
Clotrimazole
Miconazole
Ketoconazole
Fluconazole
Itraconazole
Voriconazole
Aspergillus
Fusarium
Candida
S
S
S
S
S
S
S
S
I
S
I
S
I
I
S
S
S
S
S
I
S
R
I
Antibacterial agent
Moxifloxacin
S
Tobramycin
S
Chloramphenicol
S
S
Противомикозные препараты
Eyedrop
Subconjunctival /
Intracameral
Amphotericin B
0.15–0.20%
0.5–1.0 mg/
0.5 mL
5 µg/0.1 mL
Natamycin
(USA)
5%
3-4 days every
1-2 every hours
(14-21 days)
5 mg /0.5 mL
25–
50 µg/0.1 mL
Antifungal
Intravitreal
Oral
Intravenous
Polyenes
0.5–0.7 mg/kg
Azoles
Miconazole
1%
unguent 2%
Кetoconazole
Низорал
Fluconazole
Дифлюкан
200–400 mg
daily
100–400 mg 200–400 mg
daily
daily
0.2%
Itraconazole
Спора-нокс
1%
Voriconazole
1%
200–400 mg
200 mg daily
daily
50–
200 mg
3–6 mg/kg
200 µg/0.1 mL twice daily
twice daily
5 µg/0.05 mL
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациент Р., 28 лет, госпитализирован с жалобами на боль в
левом глазу умеренного характера, слезотечение,
светобоязнь, значительное снижение зрения
Является
пользователем
контактных
линз.
Рекомендованный срок ношения нарушал, правилами
пользования пренебрегал (умывался водопроводной водой
в линзах).
?
На фоне терапии (сульфацил натрия, тобрекс), проводимой
до обращения состояние улучшилось, но через 10 дней
боль возобновилась и значительно снизилось зрение.
?
Острота зрения OD = 0,1 sph -3,5 D = 1,0
OS = 0,01 н/к.
?
Отёк и гиперемия век левого глаза
Выраженная смешанная инъекция глазного яблока
В оптической зоне роговицы эпителиальный дефект
размером 4 мм, инфильтрат округлой формы (7 мм) с
нечеткими фестончатыми краями распространяется за
пределы эпителиального дефекта, немногочисленные
сателлиты, гипопион.
Клинический случай
Описание
Комментарии
Конфокальная микроскопия - десквамация эпителия,
эпителий и строма инфильтрированы воспалительными
клетками, под эпителием в передней строме - гифы в
умеренном количестве.
?
Микроскопическое исследование соскоба с роговицы –
обильный септированный мицелий
?
Результаты микробиологического исследования соскоба
с роговицы - рост культуры Fusarium spp.
?
Тактика лечения
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациент Р., 28 лет, госпитализирован с жалобами на боль в
левом глазу умеренного характера, слезотечение,
светобоязнь, значительное снижение зрения
Является
пользователем
контактных
линз.
Рекомендованный срок ношения нарушал, правилами
пользования пренебрегал (умывался водопроводной водой
в линзах).
?
На фоне терапии (сульфацил натрия, тобрекс), проводимой
в до обращения состояние улучшилось, но через 10 дней
боль возобновилась и значительно снизилось зрение.
?
Острота зрения OD = 0,1 sph -3,5 D = 1,0
OS = 0,01 н/к.
Отёк и гиперемия век левого глаза
Выраженная смешанная инъекция глазного яблока
В оптической зоне роговицы эпителиальный дефект
размером 4 мм, инфильтрат округлой формы (7 мм) с
нечеткими фестончатыми краями распространяется за
пределы эпителиального дефекта, немногочисленные
сателлиты, гипопион.
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациент Р., 28 лет, госпитализирован с жалобами на боль в
левом глазу умеренного характера, слезотечение,
светобоязнь, значительное снижение зрения
Является
пользователем
контактных
линз.
Рекомендованный срок ношения нарушал, правилами
пользования пренебрегал (умывался водопроводной водой
в линзах).
Фактор риска
Положительная динамика
На фоне терапии (сульфацил натрия, тобрекс), проводимой может свидетельствовать
в до обращения состояние улучшилось, но через 10 дней о фузариумной этиологии
боль возобновилась и значительно снизилось зрение.
Острота зрения OD = 0,1 sph -3,5 D = 1,0
Специфические
OS = 0,01 н/к.
клинические признаки
Отёк и гиперемия век левого глаза
Выраженная смешанная инъекция глазного яблока
В оптической зоне роговицы эпителиальный дефект  форма инфильтрата
размером 4 мм, инфильтрат округлой формы (7 мм) с  соотношение Д/И
нечеткими фестончатыми краями распространяется за  сателлиты
пределы эпителиального дефекта, немногочисленные
сателлиты, гипопион.
Клинический случай
Описание
Комментарии
Конфокальная микроскопия - десквамация эпителия,
эпителий и строма инфильтрированы воспалительными
клетками, под эпителием в передней строме - гифы в
умеренном количестве.
?
Микроскопическое исследование соскоба с роговицы обильный септированный мицелий
?
Результаты микробиологического исследования соскоба
с роговицы - рост культуры Fusarium spp.
?
Тактика лечения
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Конфокальная микроскопия - десквамация эпителия, грибковый мицелиальный
эпителий и строма инфильтрированы воспалительными кератит
клетками, под эпителием в передней строме - гифы в
умеренном количестве.
Микроскопическое исследование соскоба с роговицы - грибковый мицелиальный
обильный септированный мицелий.
кератит
Результаты микробиологического исследования соскоба фузариумный кератит
с роговицы - рост культуры Fusarium spp.
Тактика лечения
Терапия
 антимикозная
общая (кетоконазол)
местная (амфотерицин)
 репаративная
кератопротективная
Герпетические кератиты
Герпетический кератит
(вирус простого герпеса 1,2 типа)
Первичный кератит (отсутствие специфических АТ, возраст 6 мес. - 5 лет)
Течение тяжелое, рецидивирующее. Склонность к генерализации
Послепервичный кератит (снижен титр специфических АТ)
Процесс / Симптом
Характеристика
Роговичный и болевой синдромы
чаще слабо выражены
Чувствительность роговицы
не только пораженного, но и здорового глаза
значительно снижена
Инъекция
перикорнеальная, незначительная
Неоваскуляризация
отсутствует или формируется в поздние сроки
Герпетический кератит. Классификация
Везикулезный
Поверхностный кератит
Древовидный (древовидная язва)
Ландкартообразный (географическая язва)
Краевой (краевая язва)
Нейротрофический (метагерпетический)
Некротический
Глубокий (стромальный) кератит
Иммунный (интерстициальный)
Дисковидный
Везикулезный кератит
мелкие везикулы, приподнимающие эпителий , слизистые нити
на месте везикул эрозии
в исходе при неосложненном течении - нежные помутнения в виде облачка
Древовидный кератит (HSV)
Везикулы - форма «веточки» с характерными терминальными утолщениями
(субэпителиальное нервное сплетение)
Эрозии
Ландкартообразный (географический) кератит (HSV)
Древовидный кератит - широкая поверхностная язва с неровными краями - «карта»
Процесс / Симптом
Краевой герпетический кератит
Краевой герпетический
кератит
Характеристика
Конъюнктивит, блефарит
не связан
Инфильтраты
по любому меридиану
Инфильтрация
по направлению к центру
Нейротрофический (метагерпетический) кератит
Эпителиальные эрозии
Эпителиальная язва округлой, овальной формы с ровными краями
Стромальная язва конгруэнтна эпителиальной, края приподняты
Интерстициальный кератит (иммунная реакция +HSV)
Диффузная инфильтрация
Некротический стромальный керат
(HSV + иммунная реакция)
Плотная инфильтрация и некроз стромы («сырная» строма)
Дисковидный кератит
Инфильтрат в форме диска с четкими границами
Кольцо Wessely
Диагностика
Методы
Характеристика
Чувствительность роговицы
снижена
ОСТ, кератотопография,
кератопахиметрия, денситометрия
Конфокальная микроскопия
Лабораторная диагностика
Молекулярно-биологический метод (соскоб)
полимеразная цепная реакция (ПЦР)
быстрый, точный, надежный
ИФА
титр антител
Метод флуоресцирующих антител
(соскоб эпителия к-вы, мазок крови)
антиген ВПГ
экспресс -диагностика
при поверхностных – 60-70%
при глубоких
- 40-60%
Микроскопический метод (соскоб)
акридиновый оранжевый
Лечение
Группы препаратов
Препараты
Поверхност.
Глубокий
Противовирусные
Зовиракс, Виролекс (Ацикловир)
Зирган (Ганцикловир) до 3 нед.
*
без дефекта «-»
*
Валтрекс, Фамвир
*
Офтальмоферон, локферон
Полудан, актипол
*
*
Амиксин
*
*
Фторхинолоны
*
*
*
*
Интерферон
интерфероногены
Антибактериальные
тяжелые
*
профилактика
вторичной инфекции
Антисептические
Окомистин, Витабакт
НПВС
Дикло-Ф, Индоколлир
ГКС !
Дексаметазон
*
*
 полная
эпителизация
0,001 - 0,05%
возрастание – убывание
наблюдение
Репаративные
Корнерегель
*
Препараты «ИС»
Офтолик
*
Иммунодепрессанты
Циклоспорин (Рестасис)
- выработка ЭИФ
«-»эффект, рецидив
*
*
*
 п/б
 полная
эпителизация
0,001 - 0,05%
Лечение
Хирургическая технология
Показания
Лечебная кератопластика
послойная, глубокая поверхностные, глубокие формы
безуспешность терапии, частые рецидивы
Микродиатермокоагуляция
в сочетании с бактериальным
Фототерапевтическая кератэктомия
субэпителиальные помутнения
особенно
Клинический случай
Описание
Комментарии
Больная К., 52 года, госпитализирована с диагнозом:
герпетический кератит без изъязвления роговицы.
Начало заболевания
связывает с перенесенной ОРВИ и
явлениями лабиального герпеса.
?
В течение месяца находилась на лечении по месту жительства
без видимого положительного результата (офтальмоферон,
зовиракс, тропикамид).
?
При поступлении: острота зрения OD = 1,0; OS = 0,05 н/к.
В оптической зоне роговицы в глубоких слоях стромы
инфильтрат округлой формы размером 3×2 мм; на эндотелии,
преимущественно в нижней части роговицы, множественные
мелкие преципитаты; зрачок медикаментозно умеренно
расширен.
?
При закапывании 1% флюоресцеина роговица не окрашивается.
МФА - в соскобе с конъюнктивы левого глаза наличие антигена к
вирусу простого герпеса
?
Назначено - Зирган, Валтрекс, НПВС, ГКС, мидриатики,
далее Рестасис?
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Больная К., 52 года, госпитализирована с диагнозом:
герпетический кератит без изъязвления роговицы.
Начало заболевания
связывает с перенесенной
ОРВИ и явлениями лабиального герпеса.
?
В течение месяца находилась на лечении по месту
жительства без видимого положительного результата
(офтальмоферон, зовиракс, тропикамид).
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Больная К., 52 года, госпитализирована с диагнозом:
герпетический кератит без изъязвления роговицы.
Начало заболевания
связывает с перенесенной
ОРВИ и явлениями лабиального герпеса.
?
В течение месяца находилась на лечении по месту
жительства без видимого положительного результата
(офтальмоферон, зовиракс, тропикамид).
не определена
чувствительность роговицы
для верификации диагноза не
проведены лабораторные
методы исследования
противовирусная терапия при
подтверждении вирусной
этиологии
Зовриакс не более 7-10 дней
длительно проводимая
неадекватная терапия
Клинический случай
Описание
Комментарии
При поступлении: острота зрения OD = 1,0; OS = 0,05 н/к.
В оптической зоне роговицы в глубоких слоях стромы
инфильтрат округлой формы размером 3×2 мм; на эндотелии,
преимущественно в нижней части роговицы, множественные
мелкие преципитаты; зрачок медикаментозно умеренно
расширен.
?
При закапывании 1% флюоресцеина роговица не окрашивается.
МФА - в соскобе с конъюнктивы левого глаза наличие антигена к
вирусу простого герпеса
?
Назначено - Зирган, Валтрекс, НПВС, ГКС, мидриатики
Рестасис?
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
При поступлении: острота зрения OD = 1,0; OS = 0,05 н/к.
В оптической зоне роговицы в глубоких слоях стромы
инфильтрат округлой формы размером 3×2 мм; на эндотелии,
преимущественно в нижней части роговицы, множественные
мелкие преципитаты; зрачок медикаментозно умеренно
расширен.
Стромальный
кератит без
эпителиального
дефекта
При закапывании 1% флюоресцеина роговица не окрашивается.
МФА - в соскобе с конъюнктивы левого глаза наличие антигена к
вирусу простого герпеса
Назначено - Зирган, Валтрекс, НПВС, ГКС, мидриатики,
далее Рестасис?
ПЦР, ИФА
 Зирган до 21 дня
 ГКС
стромальный без
эпит. дефекта
 Рестасис
нет эффекта
рецидив
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациентка Р., 17 лет, госпитализирована с жалобами на
значительное снижение зрения, боль в правом глазу,
слезотечение, светобоязнь
Из анамнеза: пользуется контактными линзами;
3 недели назад с жалобами на покраснение правого глаза,
ощущение инородного тела и слезотечение в течение 7 дней
обратилась к офтальмологу по месту жительства;
Из амбулаторной карты - острота зрения ОD = 0,05 н/к,
в
центральной
зоне
роговицы
субэпителиальная
инфильтрация в виде «веточки дерева»;
Диагноз - акантамебный кератит;
Назначено - тобрекс, ципрофлоксацин, диклоф, мидриацил,
тауфон;
В процессе лечения без положительной динамики, через 10
дней состояние глаза ухудшилось.
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Острота зрения ОD - правильная светопроекция, ОS 0,3 sph -3,0 D = 1,0.
Выраженные отек и гиперемия век правого глаза, хемоз
и смешанная инъекция конъюнктивы. В центральной
зоне
роговицы
инфильтрат
округлой
формы,
захватывающий все слои стромы, с изъязвлением
диаметром около 6 мм, доходящим до средних слоев
стромы. Клеточная реакция во влаге передней камеры
3+, гипопион до 1,5 мм.
Дополнительно были проведены ОКТ и лабораторные
методы исследования
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациентка Р., 17 лет, госпитализирована с жалобами на
значительное снижение зрения, боль в правом глазу,
слезотечение, светобоязнь
Из анамнеза: пользуется контактными линзами;
3 недели назад с жалобами на покраснение правого глаза,
ощущение инородного тела и слезотечение в течение 7 дней
обратилась к офтальмологу по месту жительства;
Из амбулаторной карты - острота зрения ОD = 0,05 н/к,
в
центральной
зоне
роговицы
субэпителиальная
инфильтрация в виде «веточки дерева»;
Диагноз - акантамебный кератит;
Назначено - тобрекс, ципрофлоксацин, диклоф, мидриацил,
тауфон;
В процессе лечения без положительной динамики, через 10
дней состояние глаза ухудшилось.
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациентка Р., 17 лет, госпитализирована с жалобами на
значительное снижение зрения, боль в правом глазу,
слезотечение, светобоязнь
Из анамнеза: пользуется контактными линзами;
3 недели назад с жалобами на покраснение правого глаза,
ощущение инородного тела и слезотечение в течение 7 дней
обратилась к офтальмологу по месту жительства;
Из амбулаторной карты - острота зрения ОD = 0,05 н/к,
в центральной зоне роговицы субэпителиальная
инфильтрация в виде «веточки дерева»;
Диагноз - акантамебный кератит;
Назначения - тобрекс, ципрофлоксацин, диклоф, мидриацил,
тауфон;
В процессе лечения без положительной динамики, через 10
дней состояние глаза ухудшилось.
Не определена
чувствительность
роговицы,
не учтены данные о
характере течения
заболевания
для верификации
диагноза не проведены
лабораторные методы
исследования
длительно проводимая
неадекватная терапия,
должны были быть
включены ЛС –
интерфероны
Клинический случай
Описание
Комментарии
Острота зрения ОD - правильная светопроекция, ОS 0,3 sph -3,0 D = 1,0.
Выраженные отек и гиперемия век правого глаза, хемоз
и смешанная инъекция конъюнктивы. В центральной
зоне
роговицы
инфильтрат
округлой
формы,
захватывающий все слои стромы, с изъязвлением
диаметром около 6 мм, доходящим до средних слоев
стромы. Клеточная реакция во влаге передней камеры
3+, гипопион до 1,5 мм.
Дополнительно были проведены ОКТ и лабораторные
методы исследования
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Острота зрения ОD - правильная светопроекция, ОS 0,3 sph -3,0 D = 1,0.
Выраженные отек и гиперемия век правого глаза, хемоз
и смешанная инъекция конъюнктивы. В центральной
зоне
роговицы
инфильтрат
округлой
формы,
захватывающий все слои стромы, с изъязвлением
диаметром около 6 мм, доходящим до средних слоев
стромы. Клеточная реакция во влаге передней камеры
3+, гипопион до 1,5 мм.
Дополнительно были проведены ОКТ и лабораторные
методы исследования
МФА, ПЦР, ИФА
Клинический случай
Описание
Комментарии
ОКТ
?
Метод флюоресцирующих антител
простого герпеса
ИФА - хроническое
реактивации ВПГ
Тактика лечения
- антиген вируса
инфицирование
ВПГ,
маркеры
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Выраженное утолщение
стромы за счет отека и
инфильтрации
Метод флюоресцирующих антител - антиген вируса
простого герпеса
ИФА - хроническое инфицирование ВПГ, маркеры
реактивации ВПГ
Тактика лечения
Тактика
 Зирган, Офтальмоферон,
Валтрекс
 НПВС
 ГКС - п/б, инстилляции
по возрастающе убывающей схеме
 Антибиотики
 Мидриатики
 Репаранты
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациент Л., 46 лет, обратился с жалобами на чувство
инородного тела в правом глазу, боль колющего
характера, светобоязнь, снижение зрения в течение двух
последних недель
Из анамнеза: отмечает периодически появляющиеся
герпетические высыпания на губах, за 1,5 месяца до
заболевания был на рыбалке, купался в реке, с момента
появления жалоб к офтальмологу не обращался
Острота зрения OD= 0,1, cyl-3,0 ax15=0,3-0,4; OS =1,0.
OU - выраженная смешанная инъекция; OD - в
оптической зоне инфильтрация роговицы в виде облачка
с нечеткими границами в поверхностных и средних слоях
стромы роговицы, умеренный отек роговицы
?
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациенту был назначен курс местной
антибактериальной и противовоспалительной
терапии.
?
Рекомендовано проведение конфокальной
микроскопии, бактериологического
исследования и ИФА с исследованием титра
антител к вирусу простого герпеса
?
Герпетическая этиология подтверждена.
Определена тактика проведения лечения
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациент Л., 46 лет, обратился с жалобами на чувство
инородного тела в правом глазу, боль колющего
характера, светобоязнь, снижение зрения в течение двух
последних недель
Из анамнеза: отмечает периодически появляющиеся
герпетические высыпания на губах, за 1,5 месяца до
заболевания был на рыбалке, купался в реке, с момента
появления жалоб к офтальмологу не обращался
Острота зрения OD= 0,1, cyl-3,0 ax15=0,3-0,4; OS =1,0.
OU - выраженная смешанная инъекция; OD - в
оптической зоне инфильтрация роговицы в виде облачка
с нечеткими границами в поверхностных и средних слоях
стромы роговицы, умеренный отек роговицы
?
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациент Л., 46 лет, обратился с жалобами на чувство
инородного тела в правом глазу, боль колющего
характера, светобоязнь, снижение зрения в течение двух
последних недель
Из анамнеза: отмечает периодически появляющиеся
герпетические высыпания на губах, за 1,5 месяца до
заболевания был на рыбалке, купался в реке, с момента
появления жалоб к офтальмологу не обращался
Герпетический кератит ?
Острота зрения OD= 0,1, cyl-3,0 ax15=0,3-0,4; OS =1,0.
OU - выраженная смешанная инъекция; OD - в
оптической зоне инфильтрация роговицы в виде облачка
с нечеткими границами в поверхностных и средних слоях
стромы роговицы, умеренный отек роговицы
Стромальный кератит без
эпителиального дефекта.
Интерстициальный
герпетический?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациенту был назначен курс местной
антибактериальной и противовоспалительной
терапии.
?
Рекомендовано проведение
микроскопии, МФА.
?
конфокальной
Герпетическая этиология подтверждена.
Определена тактика проведения лечения
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациенту был назначен курс местной
антибактериальной и противовоспалительной
терапии.
До подтверждения диагноза
Ацикловир, Ганцикловир
не используются
+ Интерфероны
Рекомендовано проведение
микроскопии, МФА.
конфокальной
Герпетическая этиология подтверждена.
Определена тактика проведения лечения
Чувствительность роговицы
Наиболее целесообразно
из лабораторныхПЦР, ИФА, МФА
(МФА при глубоких кератитах 40-60%
Критерии
 форма и стадия кератита
 подтвержденное отсутствие
эпителиального дефекта
 выраженность ВРПК
Тактика
 Ганцикловир, Офтальмоферон
 НПВС
 Антисептики
 ГКС - п/б, инстилляции по
возрастающе - убывающей схеме
Эндогенные кератиты
Нейротрофический кератит (сенсорная денервация роговицы)
поражение тройничного нерва (ядра, Гассеров узел, глазничный нерв, назоцилиарный нерв,
длинные цилиарные нервы…)
Роговица
2500 нервных окончаний / мм 2
(в 300 - 600 раз больше, чем в коже)
Снижение жизнеспособности, метаболизма и
митоза эпителиальных клеток
Causes of corneal hypoesthesia
%*
Central nervous system
Neoplasm
Aneurysms
Stroke
Postneurosurgical procedures (trigeminal neuralgia)
Genetic
2,8
syndrome Möbius, Goldenhar–Gorlin
Systemic disease
Diabetes mellitus
Vitamin A deficiency
Ocular
Post-herpes infections
Herpes simplex
Herpes zoster
6
12,8
Corneal dystrophies
Contact lens wear
Trauma to ciliary nerves by laser and surgery
Topical medications
Anesthetics
Timolol
Chemical and physical burns
Any condition causing chronic corneal epithelial injury or
inflammation
*S. Bonini, P. Rama, D. Olzi et al. Neurotrophic keratitis Eye (2003) 17, 989–995
Классификация
1 стадия
 нарушение стабильности слезной пленки
 образование слизистых нитей
 окрашивание бенгальским розовым бульбарной к-вы
 точечная поверхностная эпителиопатия
 гиперплазия эпителия и неравномерность
 поверхностная неоваскуляризация, стромальные рубцы
2 стадия
 эпителиальный дефект (чаще верхняя половина)
 по краю рыхлый эпителий - увеличение дефекта
 отек стромы
 воспалительная реакция ПК, гипопион (редко)
3 стадия
 стромальный дефект (+вторичная инфекция)
 перфорация
Течение бессимптомное!
2
3
1 стадия
Нeйротрофический кератит на фоне лагофтальма
Паралич или парез лицевого нерва
 опухоли мостомозжечкового угла (невринома слухового нерва, шваннома)
 нарушения кровообращения (инсульт), аневризмы артерий
 пластические операции на лице
 заболевания околоушной слюнной железы (воспаление, новообразование)
 идиопатический паралич (неврит лицевого нерва, паралич Белла)
 заболевания среднего уха
 травмы лица, среднего уха, перелом основания черепа
 инфекционные и иммунно-опосредованные реакции
Экзофтальм
Порочный
Ретракция век
круг
Диагностика
Методы
Характеристика
Чувствительность роговицы
снижена
Импрессионная цитология
(конъюнктивальный соскоб)
муциновый компонент
< бокаловидных клеток, > размеров эпителиальных клеток
Проба Ширмера
 Лёгкая степень ССГ 9-14 мм
 Средняя степень ССГ 4-8 мм
 Тяжёлая степень ССГ <4 мм
Норма: ≥15 мм (старше 60 лет ≥10 мм)
Проба Норна
< 10 сек.
Система анализа стабильности слезной пленки (tear stability analysis system -TSAS)
Лечение
Стадия
1
2-3
 Кератопротекторы без консервантов
(средней тяжести НК – гелевые, тяжелый НК - низкой вязкости) Катионорм!
 НПВС (Неванак – ингибитор ЦОГ)
 Антисептики
 Антибиотики
 Антигистаминные ср-ва
 Репаранты (ВитА-Пос)
 Иммуномодуляторы (Рестасис)
Антипротеолитическая терапия (гордокс 10 тыс. ЕД в 10 мл р-ра)
Биологическое покрытие роговицы (амниопластика)
Аутоконъюнктивальная пластика - десцеметоцеле, перфорация
Покрытие конъюнктивой по Кунту
Блефарорафия (полная, частичная центральная, двухлокусная
парацентральная, канторафия) ( до 4 нед.)
 Сквозная/послойная кератопластика
 Обтурация слезных точек





Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациент П., 56 лет находится в реанимационном
отделении пятые сутки в коме с диагнозом: острое
нарушение мозгового кровообращения по ишемическому
типу
?
При осмотре офтальмологом - лагофтальм 3 мм на обоих
глазах, на OD язвенный дефект
в
нижней
параоптической зоне роговицы диаметром 3,0 мм, на OS эпителиальный дефект диаметром 3,5 мм.
?
Результат бактериологического исследования - OU St.aureus, St.epidermidis.
Лечение
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Пациент П., 56 лет находится в реанимационном
отделении пятые сутки в коме с диагнозом: острое
нарушение
мозгового
кровообращения
по
ишемическому типу
Нейротрофический кератит
в результате нарушения мозгового
кровообращения, лагофтальма
В условиях реанимации является
При осмотре офтальмологом - лагофтальм 3 мм на
необходимым:
обоих глазах, на OD язвенный дефект в нижней
параоптической зоне роговицы диаметром 3,0 мм,  офтальмологический контроль
на OS - эпителиальный дефект диаметром 3,5 мм.  проведение бактериологического
исследования
Результат бактериологического исследования - OU  проведение превентивной терапии
с использованием препаратов
- St.aureus, St.epidermidis.
искусственной слезы и
антисептиков
Лечение




антибиотики
НПВС
кератопротекторы
препараты искусственной слезы без
консервантов (Катионорм)
Розацеа-кератит
Розацеа
хроническое рецидивирующее заболевание кожи лица, обусловленное
ангионевротическими нарушениями
В РФ на розацеа приходится около 5% всех дерматологических диагнозов,
офтальмопатология встречается в 58-72%
Патогенез
ключевую роль в кожном воспалительном процессе играет TLR2
экспрессия VEGF и других активаторов ангиогенеза
синтез молекул калликреина, матриксных металлопротеиназ, окиси азота,
цитокинов и хемокинов
изменение структуры сосудов, дегенерация коллагена, клеточная инфильтрация
и воспаление
Розацеа
Субтипы
Проявления
Эритематознотелеангиэктатическая
Эритемы в центральной зоне лица и многочисленные
телеангиэктазии
Папуло-пустулёзная
Пустулы и папуло-пустулы в области лба и щек
Папулезно-узловатая
Увеличение толщины эпидермиса, разрастание мягких тканей
носа, лба, подбородка
Офтальморозацеа
в 50% случаев
Патология век - телеангиэктазии края век,
блефарит демодекозной этиологии
дисфункция мейбомиевых желёз по обструктивному типу
рецидивирующие ячмени, халязионы
Патология кон-вы - конъюнктивит, к-ные телеангиэктазии
Синдром сухого глаза
Кератит (5-10%)
Розацеа - кератит
Клиническое течение/ симптомы
Характеристика / Особенности
Течение
рецидивирующее
на фоне кожных проявлений
в 50% одновременно с кожными проявлениями
в 20% до кожных проявлений
Инфильтраты
субэпителиальные, периферическая локализация
(чаще нижний сегмент)
стромальные поверхностные и глубокие
Эрозия, язва
прогрессирующая
Неоваскуляризация (паннус)
чаще нижний сегмент, широкая
Эписклерит, склерит
Инфильтрат и паннус в верхнем сегменте
Лечение
Массаж век, теплые компрессы
10 мин. каждый день
Блефарогель 1-2
Антибактериальная терапия
Фторхинолоны
Препараты тетрациклинового ряда
(тетрациклин, доксициклин, миноциклин)
Иммунодепрессанты
Циклоспорин (Рестасис)
Кератопротекторы
Корнерегель, ВитА-пос
Метаболические препараты
Визометин
Препараты «искусственной слезы»
без консервантов
Послойная/сквозная кератопалстика
Клинический случай
Описание
Мужчина 40 лет, жалобы на чувство дискомфорта в левом глазу в
течение двух недель.
Из анамнеза - в течение 15 лет кожное заболевание розацеа,
к офтальмологу обращается впервые
Внешний осмотр - кожная эритема, телеангиэктазии и папулы на
лбу, щеках и подбородке.
Острота зрения
OD= 1,0
Комментарии
?
OS=0,5
При биомикроскопии: гиперемия и отек краев век,
телеангиэктазии, дисфункция мейбомиевых желез обоих глазах,
компрессионная проба - секрет мутный, для эвакуации секрета
необходима сила компрессии выше средней.
?
Левый глаз - в центральной зоне роговицы субэпителиальная
инфильтрация в виде «веточки дерева» с частичным
эпителиальным дефектом над ним, окрашенным флюоресцеином
и отдельно расположенный несколько выше субэпителиальный
инфильтрат
с
неоваскуляризацией
от
лимба
(паннус).
Чувствительность роговицы обоих глаз в норме.
Клинический случай
Описание
Комментарии
Предварительный диагноз - OU хронический блефарит,
дисфункция
мейбомиевых
желез,
OS
древовидный
герпетический кератит.
?
Для верификации диагноза - ПЦР
Назначено - ацикловир per os, глазная мазь, мидриацил.
?
Через 10 дней размер и форма поражения роговицы оставались
неизменными.
Результат молекулярно-биологического исследования (ПЦР) отрицательный
?
Клинический случай
Описание
Мужчина 40 лет, жалобы на чувство дискомфорта в левом глазу в
течение двух недель.
Из анамнеза - в течение 15 лет кожное заболевание розацеа,
к офтальмологу обращается впервые
Внешний осмотр - кожная эритема, телеангиэктазии и папулы на
лбу, щеках и подбородке.
Острота зрения
OD= 1,0
Комментарии
?
OS=0,5
При биомикроскопии: гиперемия и отек краев век,
телеангиэктазии, дисфункция мейбомиевых желез обоих глазах,
компрессионная проба - секрет мутный, для эвакуации секрета
необходима сила компрессии выше средней.
?
Левый глаз - в центральной зоне роговицы субэпителиальная
инфильтрация в виде «веточки дерева» с частичным
эпителиальным дефектом над ним, окрашенным флюоресцеином
и отдельно расположенный несколько выше субэпителиальный
инфильтрат
с
неоваскуляризацией
от
лимба
(паннус).
Чувствительность роговицы обоих глаз в норме.
Клинический случай
Описание
Мужчина 40 лет, жалобы на чувство дискомфорта в левом глазу в
течение двух недель.
Из анамнеза - в течение 15 лет кожное заболевание розацеа,
к офтальмологу обращается впервые
Внешний осмотр - кожная эритема, телеангиэктазии и папулы на
лбу, щеках и подбородке.
Острота зрения
OD= 1,0
Комментарии
Наличие розацеа
OS=0,5
При биомикроскопии: гиперемия и отек краев век,
телеангиэктазии, дисфункция мейбомиевых желез обоих глазах,
компрессионная проба - секрет мутный, для эвакуации секрета
необходима сила компрессии выше средней.
Левый глаз - в центральной зоне роговицы субэпителиальная
инфильтрация в виде «веточки дерева» с частичным
эпителиальным дефектом над ним, окрашенным флюоресцеином
и отдельно расположенный несколько выше субэпителиальный
инфильтрат
с
неоваскуляризацией
от
лимба
(паннус).
Чувствительность роговицы обоих глаз в норме.
Герпетический
кератит?
Розацеа-кератит?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Предварительный диагноз - OU хронический блефарит,
дисфункция
мейбомиевых
желез,
OS
древовидный
герпетический кератит.
?
Для верификации диагноза - ПЦР
Назначено - ацикловир per os, глазная мазь, мидриацил.
?
Через 10 дней размер и форма поражения роговицы оставались
неизменными.
Результат молекулярно-биологического исследования (ПЦР) отрицательный
?
Клинический случай
Описание
Комментарии
Предварительный диагноз - OU хронический блефарит,
без учета
дисфункция мейбомиевых желез, OS - древовидный  анамнестических данных
герпетический кератит.
 всех клинических признаков
 результата исследования
чувствительности роговицы
Для верификации диагноза - ПЦР
Назначено - ацикловир per os, глазная мазь,
мидриацил.
Через 10 дней размер и форма поражения роговицы
оставались неизменными.
Результат молекулярно-биологического исследования
(ПЦР) - отрицательный
ПЦР МФА ИФА
не адекватно
поставленному диагнозу
местно Фторхинолоны
per os Доксициклин
Визометин
Рестасис
Омега-3 жирные кислоты
Кератит (интерстициальный) при врожденном сифилисе.
Особенности течения
субъективные симптомы и перикорнеальная инъекция выражены слабо
Стадии, сроки
Характеристика
I. 3-4 недели
множественные инфильтраты в глубоких слоях стромы в
периферическом отделе (чаще верхний сектор),
неоваскуляризация
II. 2-3 месяца
распространение инфильтрации от периферии к центру,
диффузное помутнение (роговица - «матовое стекло»)
III. 1-2 года
период регресса
восстановление прозрачности от периферии к центру,
сосуды запустевают (сосуды - «призраки»)
Исход
полное восстановление, тонкое помутнение
Кератит при приобретенном сифилисе.
Особенности течения
 субъективные симптомы и перикорнеальная инъекция выражены слабо
 процесс чаще односторонний
 неваскуляризация чаще отсутствует
Исход - постепенное («шагреневая кожа») полное восстановление
Туберкулезный кератит
Гематогенный
Форма
Характеристика
Диффузный
диффузная инфильтрация, крупные желтоватые инфильтраты
неоваскуляризация глубокая и поверхностная, поздняя (2-4 мес.)
Ограниченный
один, несколько инфильтратов ближе к десцеметовой оболочке
неоваскуляризация глубокая (особенность - «дорожка» и ветвление)
Склерозирующий
мелкие инфильтраты у лимба,
резорбция инфильтратов 1 волны, новые ближе к центру
(склера «наползает» на роговицу)
склерит
Туберкулезный кератит
Туберкулезно-аллергический
Форма
Характеристика
Фликтенулезный
фликтена в различных слоях стромы
неоваскуляризация поверхностная - «корзиночка»
Фасцикулярный
(«странствующая фликтена»)
перемещение фликтены (лимб - центр - лимб)
Фликтенулезный паннус
выраженная поверхностная неоваскуляризация, вся
роговица
N.B.! Фликтена - лимфоциты, гранулоциты, плазматические, эпителиоидные клетки
(микобактерии туберкулеза отсутствуют)