ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА: ПАТОМОРФОЗ, КОЛЛИЗИИ И ТРЕНДЫ

лекция
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА:
ПАТОМОРФОЗ, КОЛЛИЗИИ И ТРЕНДЫ
Н. Крылов, доктор медицинских наук, Д. Винничук
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
E-mail: [email protected]
Приведены сведения о тенденциях в лечении перфоративной пептической
язвы (ПЯ). Основным методом хирургического лечения ПЯ, как и 100 лет
назад, является паллиативная операция ее ушивания. Радикальные операции становятся редкостью в связи с уходом хирургов, владевших техникой
ваготомии. Летальность при резекции желудка по поводу ПЯ неоправданно высока. Лапароскопические операции могут заменить открытые
только после приобретения опытными хирургами-гастроэнтерологами
специфических мануальных навыков.
Ключевые слова: перфоративная язва, патоморфоз, лечение.
П
атоморфоз (от гр. páthos – болезнь+morphé – вид,
форма) – изменение структуры заболеваемости и причин смерти, а также отличительных признаков отдельных
заболеваний. В течение XX и XXI вв. патоморфоз коснулся
многих страданий человека, в том числе язвенной болезни (ЯБ) и ее осложнений.
Первый опыт
Изучение течения пептической язвы (ПЯ) уходит в глубь
веков. Вначале лишь описывали отдельные истории болезни.
В Средние века появление острой боли в животе, тошноты,
рвоты и последующую смерть страдальца через несколько
часов или суток связывали, как правило, с отравлением, поэтому окружение умершего часто заканчивало свой земной
путь в тюрьме.
По-видимому, одним из первых достоверных случаев
ПЯ, описанных в хрониках, была смерть в 1670 г. 26‑летней Генриетты-Анны, княгини Орлеанской, первой
дочери английского короля Карла I, которая в течение
суток испытывала интенсивную боль в животе. Пос­
кольку было заподозрено отравление, произвели аутопсию
и выявили распространенный перитонит, а также небольшое круглое отверстие на передней стенке желудка. Так как
в то время доктора ничего не знали о ПЯ, появление
перфорации приписали секционному ножу прозектора.
Вскрытия были дозволены лишь с 1500 г. и постепенно,
в период с 1600 по 1800 г., стали привычными, поэтому
посмертный диагноз ПЯ стал встречаться все чаще.
Впервые прижизненный диагноз ПЯ поставил австрийский хирург J. Mikulicz-Radecki, который пунктировал раздутый живот больного троакаром и получил из него
«воспалительный газ с запахом алкоголя». Он же впервые в мире и безуспешно для пациента попытался ушить
ПЯ (1880). Только бременскому хирургу Heusner в 1892 г.
после 3‑часовой операции простого ушивания ПЯ удалось
добиться выздоровления больного. Уже в 1896 г. A. Barker
опубликовал результаты 7 операций ушивания ПЯ, причем
поправились 3 больных.
Однако именно J. Mikulicz-Radecki сформулировал став­
шими каноническими принципы хирургического лечения
больных ПЯ: «Каждый врач, столкнувшийся с перфорацией язвы дуоденальной, желудка или кишечника, обязан
выполнить лапаротомию, ушить отверстие и предотвратить возможное воспаление тщательным промыванием
брюшной полости».
Поразительно исчерпывающие и самодостаточные, эти
принципы не претерпели существенных изменений за более
чем 120 лет. Лишь ушивание перфорации в некоторых ситуа­циях заменяют тампонадой язвы прядью большого саль­ника. И хотя реализация этих принципов кажется очень
простой, надежной и эффективной, ПЯ на протяжении многих десятилетий все еще остается опасным хирургическим
заболеванием, связанным с относительно высокими показателями летальности и послеоперационных осложнений,
которые нельзя недооценивать.
Эпидемиология
Перфорация развивается лишь у 2–10% больных ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, но именно ПЯ является
причиной смерти более чем 70% больных ЯБ. Почти у 70%
больных ПЯ она является первым клиническим проявлением
ЯБ. В Европе перфорация язвы двенадцатиперстной кишки
встречается в среднем у 7–10 человек на 100 тыс. населения,
язвы желудка – у 2–5 на 100 тыс. Локализация перфорации
типична: на передней стенке луковицы – у 60%, в антральном
и препилорическом отделах желудка – у 20%, на малой кривизне тела желудка – также у 20% больных.
Дуоденальная язва чаще встречается у жителей Европы
и США, тогда как ПЯ желудка чаще диагностируют в странах Юго-Восточной Азии (особенно в Японии). Язва желудка
обычно ассоциируется с более высокой частотой летальности
и послеоперационных осложнений, она чаще протекает с другими осложнениями: кровотечением, пенетрацией, стенозом.
В XIX веке ПЯ встречалась редко – в основном у молодых женщин с локализацией язв на малой кривизне в области кардии. В первое десятилетие XX века начинается эпидемия ПЯ среди мужчин среднего возраста. Бурный рост
числа больных мужчин сохранялся до середины века, тогда
как у женщин ПЯ встречалась редко. В 1950‑е годы среди
больных ПЯ женщины составляли лишь 10–15%, причем
среди всех случаев перфорации существенно преобладали
дуоденальные язвы (80–90%), а средний возраст пациентов
составлял не более 40–42 лет.
Затем была отмечена тенденция к постепенному уменьше­н ию частоты этого осложнения у молодых мужчин
и постепенному росту у женщин (особенно в постменопаузе).
Одновременно регистрировали относительное снижение
заболеваемости ПЯ двенадцатиперстной кишки при стабильном росте ПЯ желудка у лиц второй половины зрелого
возраста и пожилых.
В XXI в. доля больных женщин составляет уже более 20%.
Сегодня пик заболеваемости приходится на 45–60 лет, причем дуоденальные язвы встречаются почти так же часто, как
и язвы препилорического отдела желудка и привратника.
Распространенность ПЯ во всем мире остается стабильной, а показатели летальности не имеют тенденции к снижению, несмотря на появление новых поколений антисекреторов (блокаторы Н2‑рецепторов, блокаторы протонной помпы)
в 1980–1990‑е годы. По-прежнему от ПЯ в европейских странах ежегодно умирают не менее 30 тыс. человек в год.
1'2012
Врач1.indd 15
15
15.02.2012 15:33:30
лекция
Патогенез
В процессе развития ПЯ необходимо различать следующие фазы:
•1‑я фаза: перфорация вызывает сначала химический
перитонит (первые 4–6 ч); обычно свободная соляная
кислота стерилизует желудочное содержимое, и только
на фоне приема антисекреторов или малигнизации желудочной язвы в желудочном и дуоденальном соке постоянно присутствуют бактерии и грибы;
•2‑я фаза – промежуточная («мнимого благополучия»);
6–12 ч после перфорации пациенты испытывают
уменьшение интенсивности самостоятельной боли
в животе, что обусловлено, с одной стороны, разбавлением концентрированного желудочного содержимого выделяющимся перитонеальным экссудатом,
а с другой – выделением эндорфинов, оказывающих
обезболивающее действие;
•3‑я – через 12–24 ч происходит развитие интраабдоминальной инфекции.
Патогенез ПЯ традиционно сводят к дисбалансу факторов защиты (слизисто-бикарбонатный слой, простагландины, регенерация мукоцитов, тканевый кровоток) и факторов агрессии (соляная кислота, пепсин, этанол, желчные
кислоты, некоторые лекарственные препараты).
В растущей по численности среде наркоманов курение
крэка (кристаллического кокаина) также провоцирует развитие ПЯ. Но у этой категории больных патогенез определяется
выраженной ишемией гастродуоденальной слизистой, поэтому в терапии таких язв антисекреторы малоэффективны,
а радикальные операции с ваготомией нецелесообразны.
В текущем десятилетии на первые роли в сценарий
развития ПЯ выдвинулись инфекция Helicobacter pylori
(H. pylori) и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Значительная часть больных ПЯ
курят (более 70–80%) и употребляют алкоголь (около 30%).
Поэтому считают, что предупредить ПЯ проще борьбой
с курением, нежели проведением эрадикации Н. рylori.
Когда-то W. Osler определил ЯБ как «особое направление прогресса цивилизации». По-видимому, чтобы избавиться от этого заболевания, необходимо стать чуть менее
цивилизованными.
Роль H. pylori
Согласно инфекционной теории Б. Маршалла и Р. Уоррена,
именно H. рylori, а не стресс и другие особенности стиля
жизни, предопределяет появление 90% дуоденальных и почти
80% желудочных язв. Считают, что в условиях H. pylori-зависимого гастрита типа В происходит нарушение антродуоденального механизма, ингибирующего выделение гастрина, и подавление выделения соматостатина (особенно характерно для
cagA-позитивных штаммов микроорганизма). В результате
возрастает секреция гастрина и соляной кислоты, что опосредованно приводит к развитию язв по механизмам, хорошо
описанным в XX в.
Международное общество гастроэнтерологов достигло уже III Консенсуса (Маастрихт, 2007) по проблемам
лечения ЯБ. Согласно принятым там документам, основа плановой терапии – прием 2 или 3 противомикробных
препаратов в сочетании с антисекреторами. Общее количество предложенных схем эрадикации превысило сотню,
механизм действия и набор компонентов в них различаются. Монотерапия приводит к эрадикации не более чем
16
Врач1.indd 16
у 1/3 больных; кроме того, эффективность стандартных
комбинированных схем упирается в высокие показатели
антибиотикорезистентности (в крупных городах России –
от 55% для метронидазола до 80% у кларитромицина).
Однако инфекционная теория не объясняет многих
широко известных фактов: например, катастрофический
рост числа больных ПЯ в период забастовок и общей безработицы в Англии 1926 г.; во время интенсивных воздушных
бомбардировок ее промышленных центров в 1940–1941 гг.
(Юдин С., 1965); сразу после экономического дефолта
в России в 1998–1999 гг.; жесткая корреляция частоты ПЯ
и суицида в Белоруссии; влияние на распространенность
ПЯ хронобиологических циклов солнечной активности
(Лобанков М., 2009).
Кроме того, еще в 1903 г. F. Brunner описал суточный
цикл частоты ПЯ с пиком в ночное время. Эта циркадная
модель вероятных сроков наступления перфорации претерпела небольшие изменения в конце века, когда стало
ясно, что дуоденальная язва чаще перфорирует днем и вечером, а язва желудка – в полдень и в полночь.
Таким образом, сегодня значительная часть специалистов считают, что ПЯ отличается от неосложненной язвы
менее значимым влиянием микробного фактора.
Для диагностики H. pylori-зависимой ЯБ требуется или
исследование биопсийного материала, или проведение
дыхательного уреазного теста. Инфекционную этиологию
ПЯ подтверждают в среднем у 60–70% больных.
Диагностика рака желудка, протекающего под маской
пептической ПЯ, возможна при проведении гастродуоденоскопии с неотложной биопсией, особенно у больных
с симптомами тревоги (возраст старше 45 лет, похудание,
анемия, дисфагия).
Патоморфоз клинических симптомов ПЯ
В 1843 г. E. Crisp впервые описал результаты 50 прижизненных наблюдений ПЯ и скрупулезно обобщил клинические проявления. В итоге он подчеркнул: « … (ее) симптомы
очень типичны, поэтому я твердо верю в то, что никто
не сможет допустить ошибку в точном диагнозе».
Обычно за несколько дней до перфорации больные
отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер,
тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д. Авторы
прошлых лет называли эти признаки тревожным сигна­лом, предперфоративным состоянием (Kraus, 1865; Успен­
ский В., 1929).
Для больных ПЯ характерны внезапное начало заболевания, острая боль в эпигастральной области и(или)
в области лопатки, указывающая на появление свободного
газа под диафрагмой.
В начале XXI в. пациент с ПЯ – это чаще всего мужчина
(75–80%) второй половины зрелого возраста (в среднем –
48 лет), относительно редко указывающий на анамнез ЯБ
(30%) или прием НПВП (20%). В то же время в «Этюдах
желудочной хирургии» С. Юдин отмечал, что среди его
пациентов в 1950‑е годы язвенный анамнез до или после
операции устанавливали у 97–98% больных ПЯ, а «аспириновые язвы» были крайне редки.
Тошнота и рвота беспокоят каждого 2‑го больного. При
объективном исследовании пульс частый, но редко превышает 90 в минуту. Только у 5–10% больных диагностируют
1'2012
15.02.2012 15:33:30
лекция
лекция
шок со снижением АД до 80 мм рт. ст. и ниже. Выраженная
гипотония, как и лихорадка, встречается у больных ПЯ
редко. Исчезновение печеночной тупости при физикальном исследовании не является надежным признаком из-за
спаечного процесса и облитерации надпеченочного поддиафрагмального пространства и наблюдается приблизительно у 35–40% больных.
При лабораторных исследованиях находят умеренный
лейкоцитоз (в среднем – 12 000–12 500). Другие анализы (диастаза мочи и амилаза крови) показаны для исключения острого панкреатита. При обзорной рентгенографии органов
грудной клетки в вертикальном положении тела у 80–85%
больных находят узкий «серп» свободного газа под куполом диафрагмы. Все чаще в настоящее время применяют
другие методы лучевой диагностики – транспариетальное
УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерную томографию (КТ) с приемом водорастворимого контрастного вещества через рот. В целом радиологические
методы выявления ПЯ позволяют ставить точный диагноз
не менее чем у 80–90% больных.
Следует отметить, что в середине XX века диагностика опиралась прежде всего на клиническую симптоматику
(данные перкуссии живота свидетельствовали об уменьшении или исчезновении печеночной тупости у 75% больных,
положительный френикус-симптом находили у 70% больных). Сегодня эти признаки описывают значительно реже
или совсем не исследуют, преобладают методы инструментальной диагностики. Любопытно, что информативность
рентгенологического выявления ПЯ за последние десятилетия не претерпела изменений, несмотря на прогресс
лучевой диагностики – те же 80–85%, что и полвека назад.
Новый лучевой метод диагностики УЗИ позволяет
выявить как косвенные (газ и свободное или отграниченное скопление жидкости в животе), так и патогномоничные
признаки ПЯ (перерыв наружного контура стенки органа
в области язвенного дефекта) у 80–90% больных.
Другим проявлением современных тенденций в диагностике ПЯ стало резкое, в 2–3 раза, увеличение времени пребывания больного в стационаре с момента поступления до начала операции: если в 1930–1950‑е годы этот
период занимал в среднем 6 ч, то в 1980–1990‑е он увеличился до 12–24 ч. Считают, что сегодня дежурный врач тратит больше времени на специальные исследования у пожилых больных и у женщин.
После установления диагноза всем пациентам начинают внутривенно вводить кристаллоидные растворы, проводят аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, назначают антибиотики широкого спектра
действия. Дальнейший алгоритм действий требует ответа на вопрос, нуждается больной в неотложной операции
или возможно проведение консервативного лечения. Если
больному показано оперативное лечение, то какое: паллиативная операция (простое ушивание ПЯ с оментопластикой или без нее) или радикальная (ваготомия или резекция
желудка)? В конечном счете речь идет о том, какой доступ
избрать хирургу: лапроскопический или безопаснее выполнить лапаротомию.
Лечение ПЯ: современные подходы и тренды
Нехирургическое лечение. Консервативное лечение ПЯ известно как «метод Тейлора» и включает в себя постоянную
назогастральную аспирацию, внутривенное введение анти­-
секреторов и антибиотиков широкого спектра, полное парентеральное питание. В последнее десятилетие эта схема
была расширена за счет тройной эрадикационной терапии. В 1946 г. Тейлор представил первую серию результатов успешного лечения ПЯ, основанных на постоянной декомпрессии желудка, попытке трансформировать открытую
перфорацию в прикрытую с обязательной медикаментозной
стерилизацией экссудата, что способствовало самозаживлению язвенного дефекта.
Консервативное лечение ПЯ обычно связывают с именем Тейлора. Однако первым указал на возможность такого
варианта терапии Wangensteen (1935). Он почерпнул фундаментальную идею возможности неоперативного лечения ПЯ у Криспа (1843), который обратил внимание на то,
что некоторые ПЯ желудка спонтанно склеиваются спайками с окружающими органами, что приводит к восстановлению герметичности органа и прекращению поступления
желудочного сока в брюшную полость.
И хотя за последние 60 лет опубликовано много работ,
посвященных этой проблеме, дебаты о возможности излечения ПЯ без операции не прекращаются. Чаще всего апологеты
этого направления указывают, что приблизительно у 40–80%
больных края ПЯ могут спонтанно склеиваться и заживать.
При этом средние показатели летальности и частоты осложнений сопоставимы с аналогичными показателями хирургического лечения. Факторами риска неблагоприятного исхода
консервативного лечения считают длительность перфорации
более 12 ч, возраст больных старше 70 лет, клинику шока при
поступлении больного – в этом случае частота летальных
исходов превышает 60–70%.
Однако если при гастродуоденографии с водорастворимым контрастным веществом или при КТ верифицировано формирование прикрытой ПЯ, частота формирования
подпеченочного абсцесса на фоне консервативного лечения не превышает 3%, а развитие повторной открытой перфорации – не более 2%.
Преимуществом консервативного лечения является
воз­можность избежать общих осложнений, присущих наркозу и открытым операциям, а недостатками – более длительное пребывание в стационаре (по сравнению с таковым
при неосложненном течении послеоперационного периода в случае открытой операции), а также высокая частота летальных исходов при неудачном проведении терапии
и невозможность реализовать диагностический этап лапаротомии или лапароскопии при оставшемся неопределенным диагнозе. Кроме того, при подозрении на перфоративный рак желудка после консервативного лечения всегда необходима гастроскопия – лучше сразу после окончательного восстановления больного.
Таким образом, чаще всего к консервативному лечению
ПЯ прибегают в следующих случаях: категорического отказа больного от оперативного лечения; отсутствия технических условий для его проведения; у больных моложе 70 лет
с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и отсутствием затекания контрастного вещества из полости желудка
за пределы органа в свободную брюшную полость и отрицательными симптомами острого живота. При выявлении признаков перитонита, шока, неясном окончательном
диагнозе у больных старше 70 лет лучше, безопаснее для
больного выполнить лапаротомию.
Ушивание ПЯ. При лапаротомии следует убедиться в отсутствии перфорации 2 и более язв одновременно,
1'2012
Врач1.indd 17
17
15.02.2012 15:33:31
лекция
а также, вскрыв сальниковую сумку, исключить атипичную перфорацию на задней стенке желудка. При выявлении перфорации язвы желудка необходимо взять биопсию
ее края для исключения первично-язвенной формы рака.
Операцию простого ушивания проводят по меньшей
мере 1 из 4 способов:
•ушивание краев язвы отдельными узловыми швами
без оментопластики;
•ушивание с укрытием линии швов «заплаткой»
из пряди большого сальника;
•тампонада перфоративного отверстия прядью большого сальника на сосудистой ножке по Поли-­
карпову–Оппелю или по Cellan–Jones;
•тампонада перфоративного отверстия свободной
прядью большого сальника по Graham.
Многие хирурги убеждены, что ушивать ПЯ следует однорядным, а не двухрядным швом. Такая методика, с одной стороны, обеспечивает надежную герметичность, а с другой –
не приводит к стенозу пилородуоденального канала.
Герметичность шов устанавливают проведением водной
пробы, введением воздуха или красителя через назогастральный зонд, установленный в полости желудка или двенадцатиперстной кишки.
Следует ли выполнять оментопластику или тампонаду большим сальником? В начале ХХ века большие дефекты
(особенно после иссечения рыхлых, инфильтрированных,
прорезающихся краев язвы) ушивали кисетным швом,
погружая в него прядь большого сальника. Если на передней стенке желудка такая процедура не приводила к грубой
деформации органа, то на двенадцатиперстной кишке создавались условия для формирования бульбарного стеноза.
Чтобы избежать этого, Селлан-Джонс в 1929 г. предложил оментопластику без сближения краев дефекта. Его
техника операции получила широкую известность в мире
и пред­усматривала фиксацию длиной пряди большого сальника на ножке несколькими швами, проведенными как через
края язвы, так и через ткань мобильной пряди. Затягивание
лигатур приводило к герметичному укрыванию отверстия
без деформации просвета полого органа. Однако приоритет
в описании этого вида оментопластики следует отдать русским хирургам В. Оппелю (1926) и П. Поликарпову (1927).
В США в течение многих лет остается популярной методика тампонады свободной прядью большого сальника
по Graham.
Простое ушивание ПЯ с оментопластикой или без нее
сопряжено с риском недиагностированных угроз жизни, особен­но при сочетанных осложнениях (перфорация в сочетании со стенозом и(или) кровотечением) или в случае множест­венных язв желудка и(или) двенадцатиперстной кишки.
Если при ушивании ПЯ все-таки возникает стенозирование просвета (толстый зонд не проходит дистальнее
места локализации швов), следует выполнить дренирующую желудок операцию. Впервые таким образом поступил H. Braun в 1892 г., когда после ушивания ПЯ пришлось
наложить гастроэнтероанастомоз.
Возврат к старому (достижениям Mikulicz-Radecki и Оп­пеля) все чаще расценивается как признак прогресса: известный афоризм «язва рождается перфоративной и умирает ушитой» (Brenner) довлеет сегодня над многими.
Простое ушивание перфоративного отверстия с оменто­пластикой или без нее выполняют большинство (более
90%) хирургов во всем мире.
18
Врач1.indd 18
Следует ли иссекать края язвы? Существует точка зрения, согласно которой всегда необходимо стремиться иссекать края язвы. В пользу этой точки зрения приводят следующие аргументы:
•ПЯ у 5–10% больных сочетается с кровотечением
из язвы; возможно кровотечение как из краев ПЯ
(перфоративное отверстие всегда меньше истинного
диаметра язвенного кратера), так и из «зеркальной»
язвы задней стенки (ни тот, ни другой источник кровотечения нельзя идентифицировать при простом
ушивании ПЯ);
•двухрядный шов при простом ушивании ПЯ без иссечения ее краев увеличивает риск послеоперационного стеноза пилодуоденальной зоны;
•недопустимо ушивать каллезные края язвы без их иссечения, в том числе и из-за угрозы расхождения швов.
При большом перфоративном отверстии (более 5 мм)
с плотными омозолелыми краями язвы вместо «специальных»
модификаций швов или пластического закрытия отверстия
выгоднее выполнить экономное иссечение краев язвы, как это
рекомендовал еще в начале XX в. Г. Мондор.
Периульцерозный инфильтрат двенадцатиперстной киш­
ки чаще всего имеет размеры 1,0–3,5 см. Это позволяет иссечь
его полностью у 2/3 больных или частично – у 1/3. Иссечение
инфильтрата вместе с краями язвы следует производить
окаймляющими разрезами вдоль оси кишки и завершить операцию пилоропластикой или дуоденопластикой
(по возможности – однорядным швом). Перфоративную
язву, в крае которой имеется кровоточащий сосуд, иссекают в пределах здоровых тканей, а «зеркальную» кровоточащую язву прошивают Z- или 8‑образным швом.
При неполном иссечении инфильтрата в результате растяжения раны в поперечном направлении его края смещаются таким образом, что оставшуюся инфильтрированную
ткань можно сшить с неизмененной стенкой желудка или
двенадцатиперстной кишки.
Иссечение язвы желудка – вынужденная мера при сочетании с кровотечением у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии. В большинстве случаев язвы желудка иссекают клиновидно, а дефект в стенке желудка ушивают
в поперечном направлении. Однако такая методика применима при небольших размерах язвы малой кривизны
желудка. В случае гигантских язв, окруженных большим
воспалительным инфильтратом, при таком иссечении желудок приобретает улиткообразную форму со смещением
выходного отдела кверху, что в последующем нарушает эвакуацию его содержимого. Поэтому при крупных язвах желудка их следует иссекать по ходу малой кривизны желудка, а образовавшееся отверстие ушивать продольно, избегая деформации желудка в виде песочных часов.
Промывание брюшной полости. Этот этап хирургического
лечения считают одним из 3 краеугольных камней, лежащих
в фундаменте принципов лечения ПЯ. Для ирригации обычно используют от 6 до 10 л теплого физиологического раствора.
В некоторых рекомендациях упоминают необходимость увеличения объема промывной жидкости до 20–30 л, что позволяет более адекватно санировать брюшную полость. Однако
эти советы свидетельствуют, скорее, об опоре на интуицию, нежели на объективную доказательную базу.
Дренировать брюшную полость или нет? Далеко не все
хирурги демонстрируют полное единодушие по этому воп-­
росу. Считается, что одиночный дренаж не снижает частоту
1'2012
15.02.2012 15:33:31
лекция
образования отграниченного скопления жидкости и абсцессов в брюшной полости, а длительное его пребывание в брюшной полости способствует инфицированию места стояния
и может провоцировать развитие спаечной кишечной непроходимости. Основная функция дренажа – подать сигнал тревоги. Однако чаще всего информативность КТ с принятым
через рот водорастворимым контрастным веществом при появлении клинических симптомов системной реакции на воспаление выше, чем информатичность объема отделяемого
по дренажу.
Нужны ли радикальные операции? Парадоксально, но после многолетнего опыта успешного применения во второй
половине ХХ в. радикальных вмешательств (резекция желудка, органосберегающие операции с ваготомией) сегодня, в XXI в., мнение об операциях, излечивающих больного от ЯБ, стало неопределенным. По результатам опроса
ведущих хирургов Европы, только 0,3% выполняют ваготомию регулярно, а почти 60% полностью отказались от ее
использования.
Причины такого положения – низкая частота рецидива язвы и вероятной перфорации после адекватной противоязвенной терапии, а также после исключения приема
НПВП. Все чаще хирурги оперируют больных пожилого
и старческого возраста с тяжелыми конкурирующими заболеваниями и считают их неподходящими кандидатами для
длительных, прецизионных, технически сложных операций. Кроме того, сегодня становится все больше хирургов,
которые никогда сами не выполняли ваготомию и никогда
не видели этой операции в исполнении корифеев хирургической гастроэнтерологии.
Резекцию желудка по поводу ПЯ впервые описал H. von
Haberer в 1919 г. Частота выполнения этого вмешательства медленно возрастала и достигла пика в 1950–1960‑е годы.
Но уже к началу XXI в. эта операция начинает исчезать
из арсенала неотложной хирургии (сегодня при дуоденальной
ПЯ в европейских странах ее производят в 3 раза реже, а при
язве желудка – в 2 раза реже, чем в 1980‑е годы).
Резекция желудка в объеме, превышающем антрумэктомию, целесообразна при высокой медиагастральной старой
каллезной ПЯ, особенно в случае сочетания осложнений
(кровотечение из ПЯ), при условии отсутствия диффузного
гнойного перитонита. Из методов резекции следует предпочесть Бильрот-I.
Выбор варианта ваготомии при ПЯ. Первыми сообщили
о лечении ПЯ методом стволовой ваготомии (СВ) с пилоропластикой J. Pierandozzi и соавт. в 1957 г.
Опытные хирурги, владеющие техникой ацидоредуктивных операций, могут выполнить селективную проксимальную ваготомию (СПВ) у больных с длительным осложненным язвенным анамнезом при условии ранней госпитализации больного (до 6–10 ч с момента перфорации). СПВ
сочетают с простым ушиванием язвы, радикальной дуоденопластикой, передней гемипилорэктомией или пилоропластикой по Judd–Tanaka. Возможность сохранить функцию привратника (а значит, предупредить болезни оперированного желудка) имеется как при СПВ, так и при
комбинированной ваготомии (задней СВ и передней серозомиотомии желудка) в сочетании с дуоденопластикой. При
гигантской язве и значительном периульцерозном инфильтрате пилоросберегающие операции рискованны.
СПВ в экстренной хирургии – сложное и продолжительное вмешательство, доступное хирургам высокой квали­-
фикации. Большинство хирургов, владевших техникой
органосберегающих радикальных операций при ПЯ, считали, что в условиях неотложного хирургического вмеша­тельства целесообразно избирать наиболее простой способ ваготомии (особенно на этапе первоначального освоения техники операции у больных с осложненной формой ЯБ). Поэтому в отсутствие адекватных мануальных
навыков выполнения СПВ, при необходимости сократить
время операции, у больных с относительно небольшим сроком ПЯ (до 10–12 ч) при сочетании перфорации с другими
тяжелыми осложнениями (кровотечение, стеноз, пенетрация) необходимо остановить выбор на СВ, которую всегда
следует дополнять одним из вариантов пилоропластики
(например, по Finney или Judd Tanaka).
При перфорации сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки или язвы желудка III типа (препилорической) возможна СВ вместе с антрумэктомией.
В настоящее время радикальные операции производят
прежде всего у больных с H. pylori-негативной формой ЯБ,
а также у пациентов, у которых без успеха применяли разные схемы эрадикации возбудителя при H. pylori-зависимых формах пептической язвы. Поиск идеальной операции
при ПЯ продолжается. У этих больных выполняют не только открытые операции, но и видиолапароскопические.
Видеолапароскопические операции. Первое лапароскопическое укрытие прободной язвы выполнено в 1989 г. Р. Mouret.
Эндоскопическое ушивание 3‑миллиметрового отверстия
с герметизацией прядью большого сальника было произведено L. Nathanson в 1990 г. В последующие 20 лет определились преимущества этого доступа: наглядность и широта
осмотра на диагностическом этапе, короткий период использования анальгетиков после операции, сокращение времени пребывания в стационаре и частоты послеоперационных осложнений (пневмония, послеоперационный илеус,
нагноение раны, грыжа живота). Недостатки операции при
этом доступе тоже очевидны: увеличение продолжительности вмешательства, более высокая частота релапаротомий
из-за несостоятельности наложенных шов в месте перфорации; чаще встречаются и послеоперационные отграниченные скопления жидкости.
Сегодня описаны и комбинированные (лапароскопические и эндоскопические) бесшовные методики лечения. Так, Р. Pescatore (1998) во время лапароскопии выполнял интраоперационную фиброгастроскопию и осуществлял
втяжение пряди сальника через перфорационное отверстие
в просвет луковицы. G. Costalat (1995) предложил тампонировать перфорационное отверстие мобилизованной круглой
связкой печени, затягивая ее в просвет органа корзинкой Дормиа, проведенной также через биопсийный канал фиброгастроскопа. А. Darzi (1993) фиксировал прядь
сальника по периметру закрытого отверстия с помощью
грыжевого степлера. На практике многие хирурги сочетают методики, дополняя лапароскопическое ушивание
перфорационного отверстия аутооментопексией.
Альтернативой ушивания ПЯ (при ее малых размерах)
могут быть простая оментопексия, бесшовная техника герметизации прободения полого органа фибриновым клеем
изолированно или в сочетании с тампонадой перфоративного отверстия желатиновой губкой. В настоящее время
в абдоминальной хирургии успешно применяются несколько видов клея: Tissel, Tissucol, фибриновый клей. Кроме
того, в ходе операции используют и ТахоКомб, представ-
1'2012
Врач1.indd 19
19
15.02.2012 15:33:32
лекция
ляющий собой коллагеновую пластину с покрытием, способствующим свертыванию крови.
Опыт лапароскопических операций позволил четко
сформулировать показания к их применению:
•давность перфорации не более 8–12 ч;
•непродолжительный язвенный анамнез;
•размер перфорационного отверстия не более 7–8 мм;
•отсутствие других осложнений ЯБ;
•«удобная» для лапароскопических манипуляций
локализация ПЯ (средняя треть луковицы, передняя стенка).
Для профилактики наиболее опасного последствия
операции – негерметичности шва – обычно рекомендуют
совершенствовать технику аподактильных навыков.
Особенности послеоперационного периода
Чаще всего больному вводят в среднем на 2 сут после
операции назогастральный зонд для декомпрессии желудка. Начало приема питания через рот обычно приурочено к 3‑м суткам послеоперационного периода. Для
профилактики послеоперационных гнойно-септичес­ких осложнений назначают соответствующие дозы антибиотиков на 48–72 ч, в то же время эрадикационная
терапия необходима как минимум в течение 10–14 дней.
Через 6 нед целесообразно выполнить гастродуоденоскопию, чтобы определить эффективность эрадикации,
полноценность заживления язвы, убедиться в отсутствии признаков рецидива.
Послеоперационные осложнения. Чаще всего в послеоперационном периоде наблюдают пневмонию (у 5–30%
больных) и нагноение раны (у 10–15%). Специфические
осложнения, определяющие 5–11% летальность: недостаточность швов ушитой язвы (2–15%), формирование подпеченочного абсцесса (1–8%) и кишечного свища (0,5–4%),
развитие перитонеального сепсиса (1–2%). Широкий разброс данных объясняется различными факторами, прямо
или опосредованно влияющими на результаты оперативного лечения.
Факторы риска неблагоприятного исхода. Летальность
после хирургического лечения ПЯ в европейских странах в среднем составляет 6–8%. Этот показатель менялся в течение последних 100 лет: с 20–25% в первой половине прошлого века до 4–6% в его середине (снижение
летальности объясняют главным образом широким применением антибиотиков) с пародоксальным увеличением
в конце XX – начале XXI в. Так, в последние годы в европейских странах летальность при ушивании ПЯ составляет 6–7%, а при резекции неоправданно высока: при язве
желудка – 15–25%, при дуоденальной язве – 10–15%.
Помимо способа хирургического лечения, в качестве
наиболее весомых причин фатального исхода указывают
возраст больных старше 60 лет, сроки госпитализации >24 ч
от момента перфорации, клинику шока при поступлении
(систолическое АД <100 мм рт. ст.) и тяжелые сопутствующие заболевания. Перфорация язвы желудка (по сравнению с дуоденальной) в среднем увеличивает риск летального исхода в 2–3 раза.
20
Врач1.indd 20
J. Boey (1987) разработал прогностический индекс вероятности смерти больного ПЯ в зависимости от наличия
таких признаков, как поздняя (более 24 ч) госпитализация,
шок при поступлении, тяжелые конкурирующие заболевания. Одна только запоздалая госпитализация в указанные
сроки увеличивает летальность в 7–8 раз, частоту послеоперационных осложнений – в 3 раза, длительность пребывания больного на койке – в 2 раза.
Использование индекса Boey позволяет установить закономерность: при отсутствии факторов риска (Boey 0) летальность
составляет 0–1,5%; при наличии 1 фактора риска (Boey 1)
летальность варьирует от 10 до 20%, при наличии 2 факторов
(Boey 2) она повышается до 40–55%; при 3 факторах (Boey 3)
летальный исход предрешен (100%).
Особо сложную для лечения группу составляют пациенты старшей возрастаной категории.
ПЯ у пожилых и стариков
У лиц >60 лет послеоперационная летальность в среднем
в 3–5 раз выше, чем в младшей возрастной группе (в среднем –
около 50%). Это объясняется закономерным обнаружением
у них других установленных факторов риска (тяжелые заболевания сердца и сосудов, легких, печени и почек), затрудняющих выявление основного заболевания, что приводит
к поздней госпитализации и отсроченному, запоздалому вмешательству. Именно эти доводы приводят чаще всего, объясняя выбор метода лечения в пользу простого ушивания
ПЯ. Кроме того, опыт показывает, что частота рецидива
язвы у пожилых и стариков после такой операции относительно невысока – не более 12–15%.
Таким образом, мировой опыт лечения ПЯ огромен,
но поиск оптимального метода необходимо продолжать,
поскольку меняются наши знания о природе ПЯ и ее течении, наши возможности в диагностике, терапии; происходит и переоценка хирургических подходов.
Если медикаментозная терапия ЯБ не станет более
эффективной (хотя бы у 90% больных), ПЯ по-прежнему
будет доминировать в статистике неотложных операций
и послеоперационной летальности.
Основным методом лечения, как и 100 лет назад, является паллиативная операция ушивания ПЯ. Радикальные
операции становятся редкостью в связи с уходом хирургов,
владевших техникой ваготомии. Лапароскопические операции могут заменить открытые только после приобретения опытными хирургами-гастроэнтерологами специфических мануальных навыков.
PERFORATED ULCER: PATHOMORPHISM, COLLISIONS, AND TRENDS
N. Krylov, MD; D. Vinnichuk
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper gives information on trends in the treatment of perforated
peptic ulcer (PU). The basic surgical treatment for PU, as 100 years
ago, is palliative surgery for its suturing. Radical operations become a
rarity due to the resignation of surgeons who are able to use vagotomy
techniques. Mortality following gastric resection for PU is unreasonably high.
Laporoscopic operations can be changed for open ones only after experienced
gastroenterological surgeons acquire specific manual skills.
Key words: perforated ulcer, pathomorphism, treatment.
1'2012
15.02.2012 15:33:32