гастродуоденальная патология и биоценоз кишечника у детей
advertisement
К О Р П О Р АТ И В Н А І Н Ф О Р М А Ц І Я УДК 616.33/.34053.2:616.34008.87 ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ Ю.В. Белоусов Харьковская медицинская академия последипломного образования Ключевые слова: патология желудочнокишечного тракта, кишечная микрофлора. структуре общей заболеваемости у детей одно из первых мест принадлежит патологии желудоч нокишечного тракта (А.А. Баранов, П.Л. Щербаков, 2003). В свою очередь среди заболеваний пищева рительной системы у детей наибольший удельный вес занимают хронические заболевания гастродуо денальной зоны, составляя 70—75% от общего чиc ла заболеваний органов пищеварения у детей. Не вызывает сомнений связь гастродуоденальной пато логии с хеликобактерной инфекцией (Helicobacter pylori). В эксперименте показано, что H. pylori отве чает всем трем постулатам Коха: обнаруживается у больных, страдающих гастритом, ее можно выделить от этих больных и культивировать на питательной среде, введение чистой культуры H. pylori здоровым добровольцам вызывает развитие гастрита. Среди детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки H. pylori составляет бо лее 80% при хронических недеструктивных процес сах и 88—100% при деструктивных поражениях (эро зивный гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распрос траненность хеликобактериоза увеличивается с воз растом, причем инфицирование возможно уже на первом году жизни, а к 14—15 годам достигает уровня взрослых [1, 3, 4]. Необходимость активной этиотропной терапии де тей с хроническими хеликобактерассоциированны ми заболеваниями органов гастродуоденальной зо ны не вызывает сомнений и признана во всем мире. Лечение этой патологии проводится в соответствии с международными протоколами на основании Ма астрихтского консенсуса 1—2—3. Медикаментозное лечение начинают с использования эрадикационной (тройной или квадро) терапии в соответствии со стандартными схемами, включающими блокаторы Н2рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы или препараты коллоидного висмута. Кроме того, согласно Маастрихтскому консенсусу, любая схема всключает в себя антибактериальные препа раты (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, причем применение антибиотика (чаще всего ампи циллина или кларитромицина) является обяза тельным. В ряде случаев рекомендуется применять не один, а одновременно два антибиотика или анти биотик сочетается с фуразолидоном или метронида золом. Эффективность применяемых комбинаций различна, но любая из них в детском возрасте, наря ду с эрадикацией H. pylori, приводит к изменению В Сучасна гастроентерологія, № 3 (35), 2007 р. кишечного биоценоза, что, безусловно, сказывается неблагоприятным образом на детском организме. Микрофлора ребенка обладает огромным биоло гическим потенциалом, способным обеспечить пол ную защиту организма и его метаболическую под держку. Вместе со слоем слизи, секреторными иммуногло булинами сапрофитная микрофлора составляет над эпителиальный защитный слой, защищающий сли зистую оболочку от физической и химической агрес сии, а также от патогенных микроорганизмов, бакте риальных токсинов и паразитов. Низкомолекулярные метаболиты сахаролитической микрофлоры, в пер вую очередь короткоцепочные жирные кислоты, спо собны игибировать рост сальмонелл, дизентерийных шигелл, многих грибов, предотвращают адгезию по тенциально патогенных бактерий к эпителию и дают возможность индигенным микроорганизмам засе лять соответствующие экологические ниши. Обсуж дается возможность микрофлоры перехватывать и выводить вирусы. Для повышения эффективности деятельности надэпителиального слизистого слоя вполне оправданно назначение цитомукопротекто ров, которые формируют комплексные связи с муци нами слизи, секретируемой слизистой оболочкой ки шечника. Детоксикационная способность индигенной ки шечной микрофлоры сопоставима с детоксикацион ной способностью печени: оба органа участвуют в процессах печеночнокишечной рециркуляции раз личных органических и неорганических соединений. Процессы кишечного метаболизма протекают с до минированием реакции гидролиза и восстановле ния, печеночного — окисления и синтеза с образова нием водорастворимых продуктов. Среди факторов, приводящих к повреждению ки шечного барьера, детоксикационной функции мик рофлоры и развитию дисбактериоза одно из первых мест занимает антибиотикотерапия. По многочис ленным исследованиям уже на третий день приме нения антибиотиков в организме развивается дисби оз. Антибиотики угнетают пептидазную и дисахари дазную активность эритроцитов, способствуя разви тию синдрома мальабсорбции, прямо или косвенно воздействуют на слизистую оболочку кишечника, вы зывая воспаление или нарушая слой нормальной микрофлоры, иммуноглобулина В и слизи. Развитию дисбиоза на фоне антибиотикотерапии, безусловно, спрособствуют стрессовые состояния, иммунодефи цит, интоксикации. Факторами риска являются пре 57 К О Р П О Р АТ И В Н А І Н Ф О Р М А Ц І Я морбидный фон, характер вскармливания, пищевая сенсибилизация. Не трудно убедиться, что многие из этих факторов имеют место при развитии гастродуо денальной патологии. Налицо пародоксальная ситуация: с одной сторо ны, эрадикация хеликобактерной инфекции необхо дима и для ее эффективности нельзя обойтись без комплексной антибактериальной терапии с обяза тельным использованием одного или даже двух ан тибиотиков; с другой — вышеупомянутая терапия, пусть даже проводимая в течение 7 дней (в соответ ствии с классическими схемами), не может не ска заться неблагоприятно на состоянии кишечного (и не только кишечного) биоценоза. Выход из создавшейся ситуации достаточно оче виден: для предупреждения развития дисбиоза или, по меньшей мере, уменьшения патогенного влияния антибиотиков на биоценоз необходимо использование в схемах эрадикации H. pylori адекватной медикамен тозной коррекции дисбиотических состояний различ ных биотипов, в данном случае прежде всего толстой кишки. С теоретической точки зрения предупредить развитие дисбиоза или добиться нормализации мик рофлоры кишечника при ее повреждении можно дву мя основными способами: а) заселением кишечника недостающими микроорганизмами путем использова ния основных для организма живых бактериальных культур (бифидумбактерии, лактобактерии, с осторож ностью — колибактерии); б) введением веществ, спо собствующих активации роста и жизнедеятельности собственной микрофлоры. В первом случае речь идет о назначении пробиотиков, во втором — пребиотиков. Пробиотиками называются препараты из живых микроорганизмов, оказывающих при введении в ор ганизм благоприятный эффект за счет коррекции ки шечной микрофлоры (лактобактерин, бифидум бак терин, колибактерин). Однако при проведении тера пии пробиотиками следует помнить, что заселение толстого кишечника недостающими микроорганиз мами сопряжено с рядом препятствий. Вопервых, это защитная кислая среда желудка (резко выражен ная при гастродуоденальной патологии) и связанные с этим сложности производства микробиологичес ких препаратов, способных преодолеть это препят ствие; вовторых, конкурентная борьба с собствен ной микрофлорой толстого кишечника, тем более, что пробиотическая микрофлора доходит до кишеч ного биотопа в ослабленном состоянии (активизиру ется лишь 5% лиофилизированных бактерий, состав ляющих основу пробиотика). Кроме того, ошибочно назначение монопрепарата (например, бифидумбак терина), т. к. антибиотики приводят к снижению не только бифидумбактерий, но и других видов обли гатной микрофлоры. Это определяет необходимость одновременного применения бифидум и лактопре паратов или препаратов мультипробиотиков, содер жащих необходимые виды облигатной микрофлоры. Следует помнить также, что, несмотря на авиру лентность пробиотической микрофлоры, некоторые ее представители, в частности E. сoli, способны в ря де случаев приобретать агрессивные свойства, за имствованные от других потенциальных патогенов своего или близкого вида. Это обусловливает значи тельную осторожность при назначении прежде всего 58 coliсодержащих пробиотиков, поскольку они могут привести к увеличению популяции гемолитических форм кишечной палочки с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями. Однако, несмотря на полную безвредность для ор ганизма большинства пробиотиков, содержащих на иболее важную для его организма микрофлору (Bifidobacterium, Lactobacillis, Propionibacterium), эф фективность их использования оставляет желать лучшего. Это заставило обратить внимание на пре параты пребиотического действия — ростстимули рующие (бифидогенные) вещества, способные се лективно увеличивать в кишечнике популяционные уровни физиологических бактерий, прежде всего би фидофлоры. Кроме того, пребиотики подавляют рост патогенных бактерий и связывают токсические метаболиты (аммиак, скатол, индол) и ферменты (рглюкоронидазу, нитроредуктазу), способствуют абсорбции кальция, снижают рН кишечника, стимули руют перистальтику, повышают влажность фекалий и их осмотическое давление. Важнейшими пребиоти ками являются лактулоза, олигосахариды, инулин. Однако наиболее перспективным для профилактики и коррекции дисбиотических изменений, вызванных антибиотикотерапией, являются пробиотики метабо литного типа, реализующие свое положительное вли яние на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина непосредственно воздей ствуя на метаболическую активность клеток соответ ствующих органов и тканей или влияя опосредованно путем воздействия на регуляцию функционирования биопленок на слизистых оболочках макрорганизма. Представителем препаратов этой группы является «Хилак форте» компании ratiopharm, который называ ют пребиотиком и метаболитным пробиотиком [8]. «Хилак форте» представляет собой продукты мета болической активности пробиотических штаммов лактобацилл и нормальных микроорганизмов кишеч ника — кишечной палочки и фекального стрептокок ка: молочная кислота, короткоцепочные жирные кис лоты, лактоза. «Хилак форте» реализует свое поло жительное влияние на физиологические функции ор ганизма, препятствуя развитию патогенной микро флоры и поддерживая оптимальный рН в просвете кишечника, стимулирует регенерацию кишечного эпителия и развитие собственной облигатной мик рофлоры, улучшает процессы всасывания и синтез витаминов естественной кишечной микрофлорой. Препарат увеличивает продукцию секреторных имму ноглобулинов кишечника и модулирует аутоим мунные реакции. Чрезвычайно важно, что «Хилак форте» совместим с антибиотиками и сульфанила мидными препаратами и не разрушается под воздей ствием кислой среды желудка. Возможная нейтрали зация молочной кислоты, входящей в состав «Хи лак форте», антацидными препаратами не играет су щественной роли, так как в схемах эрадикационной терапии применяются не антацидные, а антисекре торные препараты. Клиническую эффективность «Хилак форте» при различных заболеваниях пищеварительной системы у детей отмечают многие авторы: при синдроме раз драженного кишечника [6, 9], при острых кишечных инфекциях и хронических заболеваниях желудочно Сучасна гастроентерологія, № 3 (35), 2007 р. К О Р П О Р АТ И В Н А І Н Ф О Р М А Ц І Я кишечного тракта, сопровождающихся дисбиозом [5], хронических функциональных запорах [8], хрони ческом неязвенном колите [10], жировом гепатозе и желчнокаменной болезни [7]. Наши данные, полу ченные в детском городском гастроэнтерологичес ком отделении г. Харькова, свидетельствуют о высо кой эффективности «Хилак форте» при лечении дис биоза кишечника у больных с синдромом раздра женного кишечника, что проявлялось нормализацией стула, улучшением характера каловых масс, норма лизации показателей бифидо и лактобактерий, уменьшением условнопатогенной микрофлоры и E. coli с измененными свойствами [2]. Вышеизложенное позволяет рекомендовать вклю чение «Хилак форте» как пребиотика и метаболитно го пробиотика в схемы лечения хеликобактерной ин фекции. По нашему мнению, препарат следует на значать до начала антибактериальной терапии (как с профилактической целью, так и для коррекции дис биотических изменений, имеющихся у многих боль ных гастродуоденальной патологией), продолжать весь период антибактериальной терапии (обычно 7 дней) и в течение 2 недель после ее окончания. Необходимость превентивной терапии неблаго приятного воздействия антибиотиков и антимикроб СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология.— М.: Типография Патриаршего изда тельскополиграфического центра.— 2002.— 591 с. 2. Белоусов Ю.В. Недостаточность пищеварения у де тей.— Учебное пособие.— К.: СПД Коляда.— 2007.— 216 с. 3. Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология. Но вейший справочник.— М.: Эксмо.— 2006.— 704 с. 4. Зокиров Н.З. Роль Helicobacter pylori в гастродуоде нальной патологии детского возраста // Педиатрия.— 1998.— № 1.— С. 76—82. 5. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Партин О.С. Материа лы IХ Российского национального конгресса «Человек и ле карство».— М., 2001.— С. 262. ных препаратов при гастродуоденальной патологии у детей определяется еще и тем, что сами гастродуо денальные заболевания сопровождаются дисбиоти ческими нарушениями толстой кишки и до начала антибиотикотерапии (4). Кроме того, вопрос о необ ходимости коррекции дисбиоза при антибиотикоте рапии выходит за рамки гастродуоденальной пато логии, поскольку антибиотики и сульфаниламидные препараты применяются и при ряде других заболе ваний пищеварительной системы (холецистит, ко лит); наконец любые случаи антибиотикотерапии требуют защиты и при необходимости коррекции ки шечного биотопа. Способность «Хилак форте» обусловливать прямой терапевтический эффект благодаря воздействию на состояние гомеостаза рН, реологические характе ристики гликопротеидной среды и метаболического состава и опосредованное его воздействие через регуляцию метаболической активности клеток соот ветствующих органов и тканей позволяет отнести этот препарат к новому классу адекватных профи лактических и лечебных препаратов и определяет его перспективность для фармакологической кор рекции многих заболеваний, сопровождающихся расстройствами кишечного биоценоза. 6. Парфёнов А.И., Ручкина И.Н., Осипов Г.А. Consilium medicum.— 2002.— № 2.— С. 24—27. 7. Петухов В.А., Каралкин А.В., Думпе Л.Э., Туркин П.Ю. Материалы Х российского национального конгресса «Чело век и лекарство».— М., 2002.— С. 348. 8. Урсова Н.И. Перспективы применения пробиотиков ме таболитного типа в педиатрии // «Актуальные проблемы абдо минальной патологии у детей»: Материалы ХII Конгресса дет ских гастроэнтерологов России.— М., 2005.— С. 348—363. 9. Урсова Н.И. Базовые функции кишечной микрофлоры и формирование микробиоценоза у детей // Практика педиат ра.— Март, 2006.— С. 30—37. 10. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Партин О.С. Материа лы Х Российского национального конгресса «Человек и ле карство».— М., 2002.— С. 527. ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ І БІОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКУ В ДІТЕЙ Ю.В. Бєлоусов Гастродуоденальні патології у дітей супроводжуються розладами кишкового біоценозу. Для його корекції, а також запобігання несприятливому впливу антибіотиків слід застосовувати превентивну терапію, використо вуючи пребіотики, зокрема «Хілак форте». Препарат належить до нового класу ефективних профілактичних і лікувальних засобів. GASTRODUODENAL PATHOLOGY AND INTESTINAL BIOCENOSIS IN PEDIATRIC PATIENTS Yu.V. Belousov Gastroduodenal pathology in children is accompanied with the intestinal biocenosis disturbances. It is advisable to use preventive therapy with probiotics, including Hilak Forte for its correction and prevention of the unfavorable antibiotics effects. The above mention drug relates to the new class of effective preventive and medicinal agents. Сучасна гастроентерологія, № 3 (35), 2007 р. 59
