Выпуск № 106 Анестезия у пациентов с хронической

Выпуск № 106
Декабрь 2015 г.
Оригинальный выпуск: 28 июля 2008 г.
Анестезия у пациентов с хронической
обструктивной болезнью легких
Редактор английского издания: Bruce McCormick
Редактор русского издания: В. В. Кузьков.
Перевод: Е. А. Комольцева (Архангельск)
1
Всемирная федерация обществ анестезиологов
World Federation of Societies of Anaesthesiologist (WFSA)
Анестезия у пациентов
с хронической обструктивной болезнью легких
Mai Wakatsuki, Tom Havelock
Вопросы для самопроверки
Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) — это часто встречающееся нарушение дыхания, которым страдает большое количество человек во
всем мире. Долговременная выживаемость после любой операции у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ
низкая (смертность 47 % за два года), кроме того такие пациенты подвержены значительному риску пеослеоперационных осложнений, особенно легочных.
Однако благодаря выявлению риска, предоперационной оптимизации и целесообразного проведения анестезии, риск развития послеоперационных легочных
осложнений может быть снижен даже у пациентов с
тяжелым заболеванием.
Патофизиология
Хроническая обструктивная болезнь легких — это,
как правило, прогрессирующее воспалительное заболевание, которое характеризуется ограничением
воздушного потока, не является полностью обратимым, и часто осложняется значительными системными проявлениями и сопутствующими заболеваниями. Воспаление обычно носит вторичный характер
и связано с вдыханием вредных частиц или газов, из
которых наиболее широко распространенным во всем
мире является сигаретный дым.
Патология легких при ХОБЛ представляет собой совокупность воспалительного заболевания небольших
воздухоносных путей (обструктивный бронхиолит) и
2
деструкции паренхимы (эмфизема). Взаимный вклад
этих процессов и, полученные таким образом физиологические нарушения, отличаются у разных людей.
Заболевание небольших воздухоносных путей
приводит к обструкции и задержке воздуха. Это происходит хронически, но важно, что это может произойти и остро под действием стресса. Динамическая
гиперинфляция легких отрицательно влияет на
вентиляционно-перфузионные отношения (ВПО),
нагрузку и механику дыхательной мускулатуры, и
ощущение одышки.
Уменьшение объема легочной паренхимы снижает перенос газов, сокращает легочное капиллярное
ложе и ухудшает ВПО. Понижение паренхиматозной
поддержки стенок небольших воздухоносных путей вносит свой вклад в ограничение потока воздуха. Конечный результат на ВПО, пониженного транспорта газов и альвеолярной гиповентиляции — это
гипоксемия и иногда гиперкапния. Гиперинфляция
вызывает заметную одышку даже без снижения PO2.
Важно понимать, что пациенты с ХОБЛ могут
иметь ряд серьезных экстрапульмональных заболеваний. Они может стать непосредственным результатом
ХОБЛ, например, легочное сердце, атрофия дыхательной и скелетной мускулатуры и потеря веса, или развиваться независимо (особенно сердечно-сосудистые
заболевания, которые являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями при
ХОБЛ).
Нередко такие пациенты очень чувствительны к кислороду, и у них может быстро развиться дыхательная
недостаточность II типа, если им дать повышенное количество кислорода.
Основной способ лечение ХОБЛ заключается в
бронходилатации, как при стабильном течении, так
и при обострениях. Используются бета-агонисты и
антихолинергические препараты (ипратропия и тиотропия бромид); последние предлагается использовать для дополнительного облегчения состояния
при задержке воздуха в легких. Применение метил­
ксантинов при ХОБЛ спорно, но они широко используются. Ингаляционные стероиды длительного действия, как правило, показаны пациентам с тяжелой
ХОБЛ и повторными обострениями или при таком сопутствующем заболевании, как бронхиальная астма.
Пероральные стероиды практически не играют роли
при обычном течении ХОБЛ, но они важны и полезны
при лечении обострений.
Предоперационная оценка
Анамнез и осмотр
• Установите переносимость физической нагрузки,
особенно подъемов на возвышенности и по лестницам (хотя полученные уровни одышки и невозможности выполнения могут быть неточными).
• Узнайте о частоте обострений, случаях госпитализации и предыдущих требованиях к инвазивной и
неинвазивной вентиляции.
• Стаж курения жизненно важен. Тот, кто курит на
момент операции или недавно бросил курить, гораздо сильнее подвержен развитию послеоперационных легочных осложнений.
• Было показано, что кашель и, особенно, продукция
мокроты, являются независимыми факторами риска развития послеоперационных легочных осложнений.
• Отсутствие сопутствующих заболеваний в анамнезе жизненно важно.
• Следует выявить симптомы и признаки активной
инфекции, включая мокроту зеленого цвета или
гнойную мокроту, повышенную одышку, хрипы и
признаки консолидации.
• Должен быть оценен уровень питания, потому что
пациенты как с высоким, так и с низким ИМТ имеют повышенный риск.
Клинические признаки ХОБЛ
Типичными симптомами ХОБЛ являются одышка,
хрипы и кашель с мокротой или без. ХОБЛ начинается незаметно, и у большинства пациентов появляются кашель или прогрессирующая одышка задолго до
обращения за медицинской помощью. Следовательно,
диагноз ХОБЛ должен рассматриваться для всех пациентов в возрасте старше сорока лет со значительным
стажем курения (более 10 «пачко-лет»), которые должны быть опрошены по поводу симптомов.
На ранних стадиях ХОБЛ одышка обычно связана
с напряжением и характерно отличается от одышки
при бронхиальной астме отсутствием ночной симптоматики (в начале ХОБЛ), суточных колебаний, связи с
аллергией и стойким и прогрессирующим характером.
Знайте, что бронхиальная астма и ХОБЛ могут сосуществовать у одного и того же пациента.
У пациентов со значительной гиперинфляцией
легких может часто развиваться сильная одышка даже
при относительно нормальной спирометрии. Одышка
часто сопровождается сильным беспокойством. При
обострении вентиляция легких, которая приводит к
динамической гиперинфляции, даже при экстренном
лечении может быстро привести к дыхательной недостаточности.
Напротив, у некоторых пациентов плохо функционирует дыхательная система, но они имеют удивительно мало симптомов. Они переносят гипоксию значительного уровня и часто хроническую гиперкапнию.
Методы исследования
Рентген грудной клетки полезен для исключения
активной инфекции и бессимптомного развития злокачественного новообразования. Наличие распространенной буллезной болезни легких повышает потенциальный риск развития пневмоторакса.
ЭКГ может выявить заболевание сердца (гипертрофию или деформацию правого желудочка). Следует
принять во внимание эхокардиокардиографию. Спи­
ро­мет­рия используется для того, чтобы уточнить диагноз и определить степень тяжести (Таблица 1):
3
преимущественно распыленными формами, и коротким курсом системных стероидов. Если у пациента
присутствуют признаки активной инфекции, такие
как вязкая, зеленого или коричневого цвета мокрота
или ухудшение кашля или одышки, они должны быть
пролечены до операции антибиотиками. Применение
антибиотиков с целью профилактики во время операции может быть полезно. При стабильном течении
ХОБЛ пероральные стероиды не рекомендованы.
Физиотерапия. Предоперационная физиотерапия
важна для пациентов с ХОБЛ, при которой продуцируется мокрота, чтобы удалить оставшуюся мокроту, которая может вызвать интраоперационную закупорку бронхов или пневмонит. Также может играть
определенную роль для легочной реабилитации включение упражнений, обучение пациента, а также психологические и поведенческие вмешательства. Это было
показано для улучшения симптомов и снижения продолжительности периода госпитализации для пациентов с ХОБЛ в период обострения, но все это еще не
установлено, как вышеперечисленные вмешательства.
Таблица 1.Клиническая классификация ХОБЛ, основанная
на объеме форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) после применения бронходилататора.
Стадия
Характеристики
Стадия I:
Легкая
ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70
ОФВ1 ≥ 80% от должного
Стадия II:
Средней тяжести
ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70
ОФВ1 50–80 % от должного
Стадия III:
Тяжелая
ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70
ОФВ1 30–50% от должного
Стадия IV:
Очень тяжелая
ОФВ1 / ФЖЕЛ 0,70
ОФВ1 < 30% от должного или ОФВ1
< 50% от должного и хроническая
дыхательная недостаточность
Измерение переноса газов может дать дополнительную информацию, особенно если подозревается
наличие значительной эмфиземы.
Простые тесты с упражнениями, такие, как подъем
по лестнице и тест с шестиминутной ходьбой являются безопасными и простыми для выполнения, и хорошо соотносятся с более формальными тестами.
Измерение газов артериальной крови полезно.
РаСО2 > 45 мм рт. ст. (5,9 кПа) и РаО2 < 60 мм рт. ст. (7,9
кПа; при дыхании атмосферным воздухом). Оба этих
показателя свидетельствуют о плохом прогнозе.
Принципы предоперационного
анестезиологического обеспечения
Дыхательные пути и вентиляция
1. Бронхоспазм может произойти во время индукции,
интубации и экстубации дыхательных путей. Если
у одних пациентов это может протекать мягко и
быстро, другие могут нуждаться в массивном назначении бронходилататоров для предотвращения
или лечения острой гипоксемии и гиперкапнии.
Избежание эндотрахеальной интубации, если
это возможно, может снизить риск бронхоспазма.
Экстубация должна проводиться у пациента в сознании в положении сидя.
2. Несоответствие
вентиляционно-перфузионных
отношений усиливается в условиях общей анестезии и в положении на спине, вследствие смещения
диафрагмы в краниальном направлении, что понижает ФОЕ по отношению к объему закрытия легких. В сочетании с ателектазированием это ведет
к усугублению гипоксемии. Нарушения особенно
заметны у пациентов с ожирением, а также в положениях для литотомии и Тренделенбурга. Могут
быть необходимы повышение фракции кислорода
и положительное вентиляционное давление.
3. Обструкция мокротой может быть вызвана избыточным ее образованием у пациента под анестезией. Это может привести к долевому коллапсу, вызывающему недостаточность вентиляции и высокое
давление в дыхательных путях. Основные способы
удаления слизистой пробки — небулизация изотонического раствора NaCl, удаление эндобронхиального секрета и физиотерапия. Неадекватная
анальгезия и недостаточная послеоперационная
физиотерапия может привести к неэффективному
удалению мокроты, также вызывающему закупорку мокротой и нозокомиальное инфицирование.
Пациенты с тенденцией к образованию мокроты
Оптимизация перед вмешательством
Предоперационная оптимизация может быть разделена на четыре главных направления: отказ от курения, оптимизация медикаментозной терапии, лечение
инфекции и дыхательная физиотерапия.
Отказ от курения. Те, кто курит на момент операции, подвержены очень высокому риску развития
постоперационных легочных осложнений. Для получения максимально хорошего результата следует прекратить курение, по крайней мере, за 8 недель до операции. Существует ряд доказательств, чтобы полагать,
что отказ или снижение курения непосредственно перед операцией связаны с повышенным риском развития осложнений, хотя есть и смешанные факторы.
Оптимальная лекарственная терапия. У некоторых пациентов с ХОБЛ понижена обратимость заболевания дыхательных путей, и даже этим пациентам без
очевидной обратимости бронходилататоры показаны,
так как они повышают толерантность к физическим
нагрузкам, даже если ОФВ1 остается без изменений.
Почти все пациенты с ХОБЛ получают пользу от, по
крайней мере, одной дозы бронходилататора в форме
аэрозоля перед операцией. Надо быть осторожным,
так как высокие дозы бета-агонистов могут спровоцировать или вызвать обострение тахиаритмии и стать
причиной гипокалиемии. Антихолинергетики в форме аэрозоля могут увеличить вязкость мокроты.
Лечение инфекции/осложнений. Текущая инфекция или осложнения являются противопоказаниями к анестезии. Они должны быть купированы
бета-агонистами и антихолинергической терапией,
4
должны быть выявлены до операции, им следует
назначить физиотерапию и обеспечить адекватные послеоперационные условия, такие как наблюдение в отделении реанимации и интенсивной
терапии. Послеоперационная легочная инфекция
должна быть незамедлительно диагностирована с
назначением антибиотиков.
4. Пневмоторакс часто встречается у пациентов с
ХОБЛ; механическая вентиляция должна проводиться осторожно, чтобы снизить до минимума
высокое давление в дыхательных путях и предотвратить остановку дыхания. Частота дыхательных
движений должна быть низкой, чтобы позволить
увеличить время выдоха. Использование ПДКВ
должно быть минимальным.
5. После операции может потребоваться пристальное наблюдение и продолжение респираторной
поддержки. Остаточные явления общей анестезии и седации могут привести к гиповентиляции,
гиперкапнии и гипоксемии. В то время как повышение FiO2 может быть достаточно для большинства
пациентов, некоторым из них будет требоваться
постоянный мониторинг газов артериальной крови и дальнейшая ИВЛ (неинвазивная или инвазивная). У некоторых пациентов дыхательный центр
зависит от гипоксии, при этом высокая FiO2 может
подавить дыхательный центр, вызывая гиповентиляцию и гиперкапнию. В идеале пациенты с таким риском должны быть помещены в отделение
реанимации и интенсивной терапии. Проблема
послеоперационной инфекции грудной клетки обсуждается как «закупорка мокротой».
лежа. Большинство блокад могут быть безопасно проведены с или без седации. Межлестничную блокаду
следует избегать, так как возникший в результате паралич диафрагмального нерва может в дальнейшем
поставить под угрозу дыхательную функцию.
Обезболивание
Эффективная анальгезия жизненно необходима,
чтобы оптимизировать функцию дыхания, особенно для пациентов, которые перенесли крупную абдоминальную или торакальную операцию. Недостаток
эффективного облегчения боли может привести к
уменьшенному растягиванию грудной клетки и неэффективному кашлю, ведущему к ателектазу в базальных сегментах легких, гипоксемии и нозокомиальной инфекции. Эпидуральная анальгезия особенно
эффективна у пациентов с ХОБЛ, так как она может
предотвратить проблемы, описанные выше и избежать сонливости и угнетения дыхания, связанного с
использованием системных опиоидов.
Профилактика тромбообразования
Пациенты с ХОБЛ подвержены повышенному риску развития тромбоэмболии вен, поэтому целесообразная профилактика тромбообразования важна
наряду с ранней мобилизацией и адекватной гидратацией.
Заключение
Пациенты с ХОБЛ варьируют по проявлению своей болезни — от больных с бессимптомным и не диагностированным течением, до пациентов с инвалидизирующим системным заболеванием. Все пациенты с
ХОБЛ, подвергающиеся хирургическому лечению, находятся в группе повышенного риска развития послеоперационных осложнений и нуждаются в активном
наблюдении в течение пред-, интра- и постоперационных этапов. Мы надеемся, что это краткое пособие
помогло вам идентифицировать этих пациентов и
максимально повысить их шансы на неосложненное
восстановление.
Сердечно-сосудистые проблемы
У некоторых пациентов с ХОБЛ развивается легочное сердце, характеризующееся гипертрофией, дилатацией и недостаточностью правого желудочка. Этим
пациентам требуется адекватная кислородотерапия
для предотвращения какого-либо дальнейшего увеличения постнагрузки в правом желудочке, вызванного гипоксической констрикцией сосудов легких.
Гидробаланс имеет ключевое значение как и соответствующая преднагрузка на правый желудочек, необходимая для адекватного сердечного выброса, когда правый желудочек подвергается высокой постнагрузке. С
другой стороны, при переполнении правого желудочка,
заполнение левого будет нарушено, что повлияет на
системный выброс. Мониторинг ЦВД может быть полезен, хотя при несостоятельности трикуспидального
клапана может не отражать реальное наполнение правого сердца. Пациенты с правосторонней сердечной
недостаточностью более склонны к развитию желудочковых и предсердных аритмий.
Ответы на вопросы для самопроверки
1. НВННН; 2. НВННВ; 3. ННВВВ; 4–8. см.в тексте.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
Регионарная анестезия
Регионарная анестезия позволяет избежать многих
респираторных проблем, связанных с общей анестезией и имеет дополнительное преимущество, обеспечивая
хорошее послеоперационное обезболивание. Однако,
пациенты должны быть в состоянии переносить ее
5.
6.
7.
5
Seigne PW, Hartigan PM, Body SC. Anesthetic considerations for patients with severe emphysematous lung disease. Int Anesthesiol Clin
2000; 38: 1–23.
Henzler D, Rossaint R, Kuhlen R. Anaesthetic considerations in patients
with chronic pulmonary disease. Curr Opin Anaesth 2003; 16: 323–30.
NHLB-Institute and WHO. Global initiative for COLD: global strategy for
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2007 update. National Institutes of Health, Bethesda.
http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.
Ferguson MK. Preoperative Assessment of Pulmonary Risk. Chest 1999;
115; 58–63.
http://chestjournal.org/cgi/content/abstract/115/suppl_2/58S.
Wong et al. Factors Associated with Postoperative Pulmonary
Complications in Patients with Severe Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Anesth Analg 1995; 80: 276–284.
http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/content/abstract/80/2/276.