Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г

Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
0
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
1
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
2
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ОАО «Фармасинтез» - одно из крупнейших фармацевтических предприятий России,
выпускающее практически все зарегистрированные на ее территории противотуберкулезные
лекарственные средства, включая препараты нового поколения.
• Самая полная в России номенклатура противотуберкулезных препаратов, 50 наименований
продукции
• Разнообразие лекарственных форм: таблетки, капсулы, гранулы, инфузионные растворы,
стерильные сухие порошки
• Объем производства – более 10 миллионов упаковок в год
Стабильно высокое качество выпускаемой продукции обеспечивается:
•
•
•
•
Современным высокотехнологичным оборудованием
Передовыми технологиями производства и управления
Высокой квалификацией кадров
Системой контроля качества в соответствии со стандартами GMP, ЕМА, FDA
В течение 2010-2012 годов компания инвестировала в развитие собственных
производственных мощностей и увеличение продуктового портфеля 1,3 миллиарда рублей
• В Уссурийске расширены и модернизированы линии по производству инфузионных растворов
• Завершается строительство третьего завода в Иркутске
• Проектируется научно-производственный комплекс по разработке и производству
противоопухолевых лекарственных препаратов в Санкт-Петербурге. Срок ввода в
эксплуатацию – конец 2015 года
• Строится фармацевтический завод в Братске, запуск намечен на 2014 год.
Ввод новых производственных мощностей позволит предприятию
•
•
•
втрое увеличить объем выпускаемой продукции, с 10 до 30 миллионов упаковок в год
увеличить ассортимент выпускаемой продукции с 50 до 100 наименований, в том числе – за
счет противоопухолевых препаратов и препаратов для лечения ВИЧ-инфекции
освоить выпуск стерильных порошков и растворов для инъекций
Приоритет компании – инвестиции в разработку инновационных препаратов
В ноябре 2012 года компания получила РУ на «Перхлозон» - единственный в мире лекарственный
препарат для лечения туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью.
Инновационная разработка была презентована на Международном Форуме IPhEB&CPhIRussia и
получила самые высокие оценки ведущих мировых экспертов. А компания «Фармасинтез»,
обладающая правами на производство «Перхлозона» стала лауреатом премии «Лидер в области
фармацевтики и биотехнологий IPhEB&CPhI Russia» в номинации «За вклад в создание российских
инновационных продуктов».
Елена Зоркальцева, д.м.н, профессор, главный фтизиатр Иркутской области, заведующая кафедрой
туберкулеза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования:
- С ОАО «Фармасинтез» мы сотрудничаем в течение нескольких лет. Это плодотворные и
взаимовыгодные партнерские отношения: компания стремится к всестороннему и полному
изучению противотуберкулезных лекарственных препаратов и строит свою работу, опираясь на
результаты научных исследований и рекомендаций практикующих врачей. Все это касается как
новых препаратов, так и тех, что применяются во фтизиатрии уже давно. Продукцию ОАО
«Фармасинтез» отличает высокое качество, удобные дозировки и рационально подобранные
комбинации препаратов.
3
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
4
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
5
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
6
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
7
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
СОДЕРЖАНИЕ
13
РЕДАКТОРСКАЯ ЗАМЕТКА
ФТИЗИАТРИЯ – ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
15
ОДНОМОМЕНТНЫЕ ДВУСТОРОННИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Свинцов А.Е., Макаров Р.В., Гудаев А.А., Зыков Г.А.
16
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ
ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Толстолуцкий А.Ю., Добровольская Е.В., Рабинович С.М., Баранов Д.А.,
Машков Н.С., Стародубцев В.С., Ворончихин Т.А., Букарев П.Г.
17
ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Докторова Н.П., Морозова Т.И., Паролина Л.Е.
18
ЗАПУЩЕННЫЕ СЛУЧАИ ТУБЕРКУЛЕЗА В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Эйсмонт Н.В., Цветков А.И., Фоменко Н.В., Кожекина Н.В., Сенин А.М.
20
СЛУЧАИ ПОСМЕРТНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
Эйсмонт Н.В., Цветков А.И., Фоменко Н.В., Кожекина Н.В., Сенин А.М.
22
ПОВЫШЕНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ
ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТАУРИНА И ГЛУТАМАТА НАТРИЯ
Павлов В.А., Бердюгина О.В., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Сабадаш Е.В.,
Ершова А.В., Фадина О.В., Кравченко М.А., Бердюгин К.А.
23
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ШИРОКО ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВЫМИ
ШТАММАМИ M. TUBERCULOSIS
М.В. Синицын
ГКУЗ «Туберкулезная клиническая больница №3 им. Г.А. Захарьина» ДЗМ,
г.Москва
24
АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ВНОВЬ ВЫЯВЛЕННОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ.
Крокодилова О.А., Шерстнев С.В.
25
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА РИФАБУТИН ПО МАТЕРИАЛАМ
8
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
РЕСПУБЛИКАНСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ БОЛЬНИЦЫ
ГОРОДА ИЖЕВСКА
Мальцева И.И., Родионова А.А., Моисеева О.В.
26
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ХИКСОЗИДА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Барламов О.П., Пеленёва И.М., Рейхардт В.В.
ФТИЗИАТРИЯ – ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
27
ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
Ширинкина А.Е., Шурыгин А.А., Хворостова И.В., Порядина Н.А., Поспелова
Е.Д.
ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ
28
РЕЦИДИВЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Эйсмонт Н.В., Сенин А.М.
30
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ РИСК ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НАСЕЛЕНИЯ
КРУПНОГО ГОРОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Лехляйдер М.В., Новоселов П.Н., Охтяркина В.В.
ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
31
АНАЛИЗ РЕАКЦИИ НА ДИАСКИНТЕСТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С
РАЗЛИЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Козлова О.Ф., Тюлькова Т.Е., Козлова А.В., Сазонова Н.И., Понасюк В.Н.,
Чернова А.П., Аброскина Н.И., Юровских В.Ю.
32
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
СРЕДИ ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
Бакиров А.А., Титлова И.В., Азаматова М.М.
33
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ НА
СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Козлова О.Ф., Андреева Л.В., Колычева Л.Г., Степанова Л.Ю.
34
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПОДРОСТКОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОТИПА
Тюлькова Т.Е., Тарасов Д.О.
35
РОЛЬ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ САНАТОРИЕВ В РЕАБИЛИТАЦИИ
ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Бакиров А.А., Титлова И.В., Даминов Э.А.
9
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
36
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ДЕТЕЙ
СТАРШЕ СЕМИ ЛЕТ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Шурыгин А.А., Бармина Н.А., Рейхардт В.В., Макарова Е.А.
38
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АДАПТАЦИИ И РЕАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ ИЗ
ГРУПП РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Еремина С.С., Стаханов В.А.
39
ИНСТРУМЕНТ ИННОВАЦИОННОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ
РИСКАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Моисеева О.В., Чугаев Ю.П., Голубев Д.Н., Матвеева Н.Л.
40
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ ПРИ ОЦЕНКЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К
ТУБЕРКУЛИНУ И ДИАСКИНТЕСТУ
Спиридонова Л.Г., Клементьева И.Б.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
41
СОВРЕМЕННАЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО СПОНДИЛИТА
Рохлин Л.Р.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
42
ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА С УЧЕТОМ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О РОЛИ
НЕЙТРОФИЛОВ И МОНОЦИТОВ В ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМАХ ПО
ОТНОШЕНИЮ К M. TUBERCULOSIS
Павлов В.А., Ершова А.В., Бердюгина О.В., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д.,
Сабадаш Е.В., Фадина О.В., Бердюгин К.А.
43
НОВЫЕ ДАННЫЕ О МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ РАЗВИТИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА И ВОЗМОЖНОСТЯХ ИХ КОРРЕКЦИИ
Павлов В.А., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Сабадаш Е.В., Ершова А.В.,
Фадина О.В., Кравченко М.А., Бердюгина О.В., Бердюгин К.А.
ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России,
г.Екатеринбург
44
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО
ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ Ig G К МИКОБАКТЕРИЯМ ТУБЕРКУЛЕЗА В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Салина Т.Ю.
10
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
45
ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА И
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ МОЛОДОГО И ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА
Фесюк Е.Г., Коковихина И.А., Ильина Е.Л.
46
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МОЛЕКУЛЯРНОГЕНЕТИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ
ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Салина Т.Ю., Морозова Т.И.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
47
ТУБЕРКУЛЕЗ У ВЗРОСЛЫХ В БЫТОВЫХ КОНТАКТАХ: КЛИНИКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Репина О.В., Скорняков С.Н.
УПРАВЛЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
49
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ДНЕВНОГО
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО СТАЦИОНАРА
Шурыгин А.А., Матасова Е.В., Степанова Е.А.
50
ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧИСТОТЫ ВОЗДУШНОЙ
СРЕДЫ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Пузанов В.А., Попов С.А., Наголкин А.В.
51
АНАЛИЗ РИСКА РАЗВИТИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У СОТРУДНИКОВ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Халфина И.Д., Сираева Т.В., Фархшатов И.Р.
52
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
ЛЕГКИХ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Пилькевич Д.Н., Мотус И.Я., Гапонюк П.Ф., Денисов А.В., Филиппов О.В.
53
ПРИМЕНЕНИЕ ИМПУЛЬСНЫХ УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫХ УСТАНОВОК В
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ
Гольдштейн Я.А., Гончаренко И.В., Голубцов А.А., Борисов С.Е., Фрейман Г.Е.
55
ПРИМЕНЕНИЕ КРИТЕРИЯ ДИСПЕРСИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
УЧРЕЖДЕНИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ
Голубев Д. Н. , Цветков А.И. , Голубев Ю.Д.
11
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
56
ИННОВАЦИОННЫЙ ПРОЕКТ «ИФОРМАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ
МОДЕРНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ»
Голубев Д. Н. , Саломатов Д.М. , Цветков А.И. , Голубев Ю.Д.
57
ДИСТАНЦИОННЫЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В УПРАВЛЕНИИ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБОЙ
Голубев Д. Н. , Цветков А.И. , Голубев Ю.Д.
58
КАДРОВАЯ ПРОБЛЕМА ВО ФТИЗИАТРИИ С ПОЗИЦИЙ ТЕОРИИ
ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО КАПИТАЛА
Голубев Д. Н. , Цветков А.И. , Голубев Ю.Д.
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Скорняков Сергей Николаевич – главный редактор, д.м.н., профессор
Медвинский Игорь Давыдович – зам. главного редактора, д.м.н.
Лещенко Игорь Викторович – зам. главного редактора, д.м.н., профессор
Вахрушева Диана Владимировна – зам. главного редактора, к.б.н.
Волкова Елизавета Николаевна – технический редактор
Рямов Александр Геннадьевич – технический редактор
Бердюгина Ольга Викторовна – д.б.н.
Гринберг Лев Моисеевич – д.м.н., профессор
Голубев Дмитрий Николаевич - д.м.н., профессор
Мотус Игорь Яковлевич - д.м.н., профессор
Чугаев Юрий Петрович - д.м.н., профессор
Чертков Александр Кузьмич - д.м.н., профессор
Красноборова Светлана Юрьевна – к.м.н.
Подгаева Валентина Александровна – д.м.н.
Саломатов Дмитрий Михайлович – к.т.н.
12
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
РЕДАКТОРСКАЯ ЗАМЕТКА
Очередной
выпуск
нашего
журнала
приурочен к проведению научно-практической
конференции с международным участием «Пути
повышения качества и эффективности деятельности
противотуберкулезных
учреждений»,
которая
проводится с 23 по 25 апреля 2013 года.
Широкий спектр вопросов вынесен на
обсуждение
специалистов
разных
областей
медицинской науки. Современные подходы к
оперативному
лечению
туберкулеза
органов
дыхания обсуждаются в работах Свинцова А.Е. с соавторами. Опыт применения клапанной
бронхоблокации в комплексном лечении больных с деструктивным инфильтративным
туберкулезом легких предлагается к применению Толстолуцким А.Ю. с соавторами. Режимы
химиотерапии и снижение побочных реакций при их использовании изучались Докторовой
Н.П. и Мальцевой И.И. с соавторами. Пути повышения эффективности лечения больных
туберкулезом с лекарственно устойчивыми штаммами определяются в работе Синицына М.В.
Результаты мониторинга случаев позднего выявления туберкулеза представлены Эйсмонт Н.В.
с соавторами.
Актуальными являются вопросы терапии генитального туберкулеза, которые
поднимаются в публикации Ширинкиной А.Е. с соавторами.
В последние годы остро встает проблема ко-инфекции. патологического процесса,
протекающего в условиях иммунодефицита, обусловленного наличием ВИЧ. Особенности
течения заболевания и динамика процесса освещается в работах Эйсмонт Н.В. и Лехляйдер
М.В. с соавторами.
Теме распространения туберкулеза среди детей и подростков посвящены работы
Козловой О.Ф., Бакирова А.А., Тюльковой Т.Е., Ереминой С.С., Шурыгина А.А., Моисеевой
О.В. и Спиридоновой Л.Г. с соавторами.
Актуальные вопросы лучевой диагностики, возможности ее использования в изучении
отдаленных результатов радикального хирургического лечения туберкулёзного спондилита
приведены в работе Рохлина Л.Р.
Одной из ключевых тем в вопросе снижения заболеваемости населения туберкулезом
остается диагностика, в первую очередь на ранней стадии заболевания. Результаты применения
современных диагностических наборов для выявления туберкулеза исследованы в работах
Салиной Т.Ю. с соавторами.
Значительную роль в развитии инфекции и ее прогрессировании играет реакция
иммунной системы. Вопросам изучения реагирования иммунной системы на присутствие
M. tuberculosis в организме посвящены работы Фесюк Е.Г. и Павлова В.А. с соавторами.
В работе Репиной О.В. с соавторами поднимается актуальный вопрос существенной
эпидемической значимости бытовых очагов в распространении лекарственно устойчивых
штаммов M. tuberculosis. На протяжении длительного времени существования туберкулезной
инфекции и принятии значительных мер по предотвращению распространения ее среди
населения, вопросы организации медицинской помощи населению остаются важными для
рассмотрения, в том числе и в рамках проведения данной конференции. Эти вопросы
13
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
поднимаются в работах Шурыгина А.А., Пузанова В.А., Гольдштейна Я.А. и Пилькевич Д.Н. с
соавторами. Также в этом разделе представлены материалы, касающиеся актуальных проблем в
организации и управлении противотуберкулезной службой. Авторами освещены результаты
научно-практических исследований: применение дистанционных телемедицинских технологий,
пути решения кадровой проблемы, методы анализа эпидемической ситуации и результатов
деятельности фтизиатрических учреждений.
Отрадно отметить, что в конференции принимают участие не только практикующие
врачи из областей региона Уральского федерального округа и Приволжья, которые входят в
зону курации Уральского НИИ фтизиопульмонологии, но и специалисты из других регионов
Российской Федерации.
Хочу выразить надежду, что обмен опытом по актуальным вопросам фтизиатрии, в том
числе и в рамках нашего журнала, будет полезен для широкого круга специалистов из разных
областей медицины, позволит сконцентрировать общий взгляд на важных проблемах для
скорейшего их решения.
С уважением,
Бердюгина Ольга Викторовна, ответственный редактор первого номера 2013 г. электронного
журнала «Фтизиатрия и пульмонология», доктор биологических наук, ведущий научный
сотрудник лаборатории диагностических и экспериментальных методов исследования ФГБУ
«Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России»
14
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ОДНОМОМЕНТНЫЕ ДВУСТОРОННИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ДЫХАНИЯ У
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Свинцов А.Е., Макаров Р.В., Гудаев А.А., Зыков Г.А.
Кировский областной клинический противотуберкулезный диспансер, г.Киров
Одномоментные двусторонние резекции легких из межреберных билатеральных торакотомий
выполнены в отделении за период с 1969 года по настоящее время 81 больному. В одном случае
проведена двусторонняя
экстраплевральная пломбировка при фиброзно-кавернозном
туберкулезе легких. Из общего числа обследованных прооперировано 11 женщин. Возраст
больных находился в диапазоне от 18 до 59 лет, в среднем составил 35 лет. Показанием к
операции послужили туберкуломы (63 случая), фиброзно-кавернозный туберкулез легких (8
случаев), другие формы и их сочетания (11 пациентов). Бактериовыделителями были 58 человек
(71%). Выполнено 65 сегментарных резекций, 16 лобэктомий и сегментарных резекций с
другой стороны. Одномоментные двусторонние операции длились от 55 до 240 минут, в
среднем – 130 минут. Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 520 мл.
Послеоперационные осложнения развились у 12 больных, один из которых умер.
Одномоментные двусторонние операции из трансстернального трансмедиастинального доступа
применялись в нашей клинике с 1984 года. Все 59 операций сделаны мужчинам в возрасте от 21
до 55 лет (средний возраст 38 лет), по поводу туберкулом (37 случаев), фиброзно-кавернозного
туберкулеза легких (14 случаев), их сочетания (2 случая), туберкулом и очаговой формы (5
больных), фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и очаговой формы (1 больной).
Бактериовыделителями были 44 человека (74%). Выполнены сегментарные резекции (40
пациентов), лобэктомии и сегментарные резекций (15 больных), окклюзия главного бронха с
одной стороны и сегментарная резекция с другой стороны (4 человека). Одномоментные
двусторонние операции длились от 65 до 270 минут, в среднем – 157 минут. Кровопотеря
составила 900 мл. Осложнения были у 12 больных, умерли 4, из них с окклюзией главного
бронха
–
2
пациента.
Одномоментные
двусторонние
операции
из
межребернопереднесредостенного доступа по А.В.Иванову осуществлены за период с 1987 года
по настоящее время 181 пациенту, из них 153 мужчинам. Возраст больных варьировал от 18 до
56 лет, средний возраст составил 37 лет. Причиной одномоментной двусторонней операции
послужили двусторонние туберкуломы (161 случай), сочетание этой формы и очаговой (11
больных), фиброзно-кавернозный туберкулез легких (4 пациента), булл (2 человека),
кавернозный туберкулез (2 случая), двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких (1
больной). Бактериовыделителями были 99 пациентов (59%). Левосторонняя торакотомия
потребовалась 85 раз, правосторонняя – 96. Сегментарных резекций выполнено 164,
лобэктомий и сегментарных резекций – 16. Пневмонэктомия и экстраплевральная пломбировка
для коллапса каверны в противоположном легком проведена в 1 случае. Одномоментные
двусторонние операции длились от 35 до 230 минут, в среднем – 106 минут. Кровопотеря
составила 470 мл. Все послеоперационные осложнения у 19 больных излечены. Летальность в
группе отсутствовала. С 2006 года по настоящее время успешно осуществлены 2 сегментарные
одномоментные двусторонние резекции легких из межребернозаднесредостенного доступа у
мужчин по поводу туберкулом, среди которых не было бактериовыделителей. Они длились 90 и
95 минут, кровопотеря составила 220 и 160 мл соответственно.
Свинцов Андрей Евгеньевич:
моб.тел.: 89123329425,
E-mail: svintsov07@mail.ru
15
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Толстолуцкий А.Ю.1,2, Добровольская Е.В.1, Рабинович С.М.1, Баранов Д.А.1, Машков Н.С.1,
Стародубцев В.С.1, Ворончихин Т.А.1, Букарев П.Г.1
1
-БУЗ УР «Республиканская клиническая туберкулезная больница» МЗ УР, 2-ППГБОУ ВПО
«ИГМА» Минздрава России, г.Ижевск
Представлен опыт применения клапанной бронхоблокации (КББ) в лечении пациентов с
деструктивным инфильтративным туберкулезом легких, лечившихся на базе БУЗ УР «РКТБ»
Минздрава Удмуртской республики. Цель исследования – определить возможности клапанной
бронхоблокации в лечении деструктивного инфильтративного туберкулеза легких. В
исследовании участвовал 21 пациент. Возраст больных колебался в диапазоне от 21 до 52 лет,
средний возраст составил 33,1±3,1 года. На момент проведения клапанной бронхоблокации у
всех пациентов в результате проведенной интенсивной фазы химиотерапии сохранялась
полость деструкции с наличием бактериовыделения. У 6 пациентов (28,6%) установлена
множественная лекарственная устойчивость, у 8 человек (38,1%) – полирезистентность.
Полость деструкции локализовалась в верхней доле у 14 больных (66,7%), в нижней доле у 4
пациентов (19,04%) и в С6 – у 3 пациентов (14,3%). Клапанную бронхоблокацию осуществляли
путем установки обратного эндобронхиального клапана, производства «Medlung», используя
эндоскопы фирмы «Olympus» серии OES моделей BF-PE. После клапанной бронхоблокации
ателектаз и гипоэктаз блокированной доли легкого с уменьшением размеров полости отметили
у 14 пациентов (66,7%). У 2 пациентов (9,5%) констатировали отсутствие рентгенологической
динамики, что потребовало замены эндобронхиального клапана. У 1 больного (4,8%) полость
деструкции увеличилась в размерах с появлением в ней уровня жидкости, что потребовало
удаление клапана. Осложнения клапанной бронхоблокации наблюдались у 12 пациентов
(57,1%): у 8 человек (38,1%) отмечался бронхообструктивный синдром, у 6 больных (28,6%) –
усиление одышки, у 1 пациента (4,8%) – кровохаркание. Все осложнения купировались
консервативными методами в течение 3 – 7 дней. Лечебный пневмоперитонеум применили у 11
пациентов(52,4%). Полное закрытие полостей деструкции наблюдали у 16 пациентов(76,2%),
прекращение бактериовыделения – у 18 больных (85,7%). Резекция доли легкого после
удаления эндобронхиального клапана потребовалась 3 пациентам (14,3%) при остаточных
изменениях в виде пневмоцирроза доли легкого и у 1 больного (4,8%) при сформировавшихся
бронхоэктазах. Средняя длительность окклюзии составила 279±12,5 дней, максимальный срок –
423 дня. После удаления эндобронхиального клапана при фибробронхоскопии у 18 человек
(85,7%) осложнений не наблюдалось. Наличие грануляций на месте контакта клапана со
стенкой бронха отмечено у 2 пациентов (9,5%). Клапанная бронхоблокация обратным
эндобронхиальным клапаном в комплексе с лечебным пневмоперитонеумом – эффективный и
безопасный метод лечения деструктивного инфильтративного туберкулеза легких.
Толстолуцкий Алексей Юрьевич:
тел. +79128520951,
alexutol@gmail.com.
16
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Докторова Н.П., Морозова Т.И., Паролина Л.Е.
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г.Саратов
Цель работы стала оценка частоты побочных реакций у больных туберкулезом легких на
стационарном этапе химиотерапии. Ретроспективное исследование явилось результатом
анализа 68 случаев болезни лиц, находившихся на стационарном лечении в Областном
клиническом противотуберкулезном диспансере г.Саратова в 1 квартале 2012 года. Критериями
включения являлись: возраст более 18 лет, наличие туберкулеза органов дыхания. Частоту,
характер и сроки возникновения побочных реакций оценивали с помощью стандартных
клинико-лабораторных исследований, проводимых в ходе противотуберкулезной терапии.
Химиотерапия у 59,4% пациентов проводилась по 2Б режиму, у 10,0% наблюдаемых лечение
осуществлялось по 4 режиму. Установлено, что побочные реакции возникли в 41,2% случаев.
Все нежелательные явления развились в интенсивную фазу лечения, преимущественно в
первые 2 месяца химиотерапии (53,6% случаев). У трети пациентов установить агент, ставший
причиной развития побочных реакций установить не удалось (35,7% случаев). Причинноследственная связь с приемом конкретного лекарственного средства выявлена у 18 пациентов
(64,3%). Наиболее частым «виновником» нежелательных явлений являлся капреомицин –
44,4%, на втором месте – ПАСК (22,2%). В структуре побочных реакций доля циклосерина
составила – 16,7%, протионамида – 11,1%. В большинстве случаев (83,3%) нежелательные
явления носили устранимый характер. Удельный вес токсических реакций составил 73,3%.
Среди них доминировали гепатотоксические проявления (72,7%). Аллергические
нежелательные явления зарегистрированы у 26,7% наблюдаемых. У 3 пациентов (16,7%) при
приеме капреомицина появились тяжелые нефротоксические реакции, что стало причиной
отмены лекарственного средства. Таким образом, химиотерапия 2/3 больных туберкулезом
органов дыхания сопровождается развитием побочных реакций, требующих изменения схемы
лечения или отказа от него.
Докторова Наталья Петровна:
Телефон – 9172175523
E-mail: drndok@mail.ru
17
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ЗАПУЩЕННЫЕ СЛУЧАИ ТУБЕРКУЛЕЗА В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Эйсмонт Н.В., Цветков А.И., Фоменко Н.В., Кожекина Н.В., Сенин А.М.
ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер», г. Екатеринбург
Запущенными формами туберкулеза следует считать все формы туберкулеза с грубыми
морфологическими необратимыми изменениями в пораженных органах, деструктивными,
определяемыми лучевыми методами, изменениями, бактериовыделением, формированием
грубых, необратимых морфологических изменений. При помощи консервативной терапии
достигается только частичное клиническое улучшение, основная задача – прекращение
бактериовыделения, в некоторых случаях, достигается только путем оперативного лечения.
Регистрация запущенных случаев туберкулеза свидетельствует о дефектах работы общей
лечебной сети в своевременном выявлении туберкулеза. Проведен анализ запущенных случаев
туберкулеза у взрослых со следующими клиническими формами: диссеминированный
туберкулез легких в фазе распада, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез
легких, зарегистрированных в Свердловской области в 2011 – 2012 году. В 2011 году они
составляли 2,2%, 2012 году – 2,0% от общего числа впервые выявленных больных
туберкулезом. Статистическая оценка результатов исследования проводилась с помощью
расчета отношения шансов (ОШ), определения для ОШ границ 95% доверительного интервала
(ДИ). За величину уровня статистической значимости принимали значение р<0,05. При расчете
отношения шансов (ОШ) вероятность регистрации запущенных случаев туберкулеза в
Свердловской области в 2012 по сравнению с 2011 годом не изменилась (ОШ 0,90; 95% ДИ
0,62-1,29, р=0,609). В 2011 году в области было выявлено 105 запущенных случаев туберкулеза,
в том числе, 28,6% – составила казеозная пневмония, 23,8% – фиброзно-кавернозный и 47,6% –
диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. В 2012 году зарегистрировано 92
запущенных случаев туберкулеза, из них 26,7% случаев составила казеозная пневмония, 33,3%
– фиброзно-кавернозный и 40,0% – диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. При
сравнении количества выявленных запущенных форм туберкулеза в 2011 и 2012 году частота
их выявления осталась прежней: казеозная пневмония – ОШ 0,91 (95% ДИ 0,38-2,13, р=0,968),
фиброзно-кавернозный туберкулез легких – ОШ 1,60 (95% ДИ 0,68-3,61, р=0,314),
диссеминированный туберкулез легких в фазе распада легочной ткани – ОШ 0,73 (95% ДИ
0,34-1,58, р=0,496). Запущенные случаи туберкулеза в 75,9% случаев регистрировались у
мужчин. Половина мужчин (52,1%) выявлялась с запущенными случаями туберкулеза в
возрасте 25 – 44 лет. У половины женщин (54,8%) эти случаи регистрировались в возрасте 45
лет и старше. В 94,7% эти случаи отмечались у постоянного населения области, в 89,3%
случаев – у городских жителей. Работающих было 27,1%. В 15,3% случаев пациенты в прошлом
были в местах лишения свободы. 94,7% – лица со средним образованием. У каждого третьего
пациента (32,7%) с впервые выявленным запущенным случаем туберкулеза в анамнезе
зарегистрирован контакт с источником туберкулезной инфекции. В подавляющем большинстве
(98,0%) у пациентов с запущенными случаями туберкулеза предыдущее флюорографическое
исследование было проведено более 1 года назад: 1-2 года – 30,7%, 3-5 лет – 41,3%, более 5 лет
назад – 26,0%. У половины жителей села с запущенными формами туберкулеза предыдущее
флюорографическое исследование было проведено более двух лет назад, преобладали мужчины
(71,9%). Бактериовыделение выявлено у 77,3% больных с запущенными случаями, у 23,3%
пациентов – обильное, из них множественная лекарственная устойчивость была
зарегистрирована у 17,2% пациентов. У 62,6% пациентов с запущенными случаями при лечении
18
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
туберкулеза использовались дорогостоящие противотуберкулезные резервные препараты.
Сопутствующая патология из групп риска по туберкулезу была у 61,3% пациентов, в том числе,
у 40,2% – хронический гепатит «С», у 34,7% – ВИЧ-инфекция, у 27,0% – алкоголизм и
наркомания, у 7,6% – сахарный диабет, у 6,5% – хроническая обструктивная болезнь легких, у
4,3% – язвенная болезнь желудка, у 10,9% – заболевания сердечно-сосудистой системы, у 2,0%
– психическая патология, у 20,6% – прочие заболевания. У 3,8% человек фибрознокавернозный туберкулез был выявлен посмертно, все они оказались жителями г.Екатеринбурга.
Еще 20,7% человек умерло в процессе наблюдения у фтизиатра, из них в течение первой недели
– 33,6%, первого месяца – 54,9%, первых 6 месяцев – 87,2%, до 1 года – 93,6%. Больше всего
умерших с запущенными случаями туберкулеза оказались жителями г.Екатеринбурга – 68,6%, в
сравнении с областью (ОШ 0,18, 95% ДИ 0,06-0,48, р=0,0002). Среди умерших у 22,9%
предыдущее флюорографическое обследование проходили от 1 до 2 лет назад, 45,7% – от 3 до 5
лет и 31,4% – более 5 лет назад. От туберкулеза умер 71,0% пациентов, от ВИЧ-инфекции –
25,8%, от прочих причин – 3,2% больных с запущенными случаями туберкулеза. Запущенные
случаи туберкулеза выявляются ежегодно, чаще – в городах. Таким образом, для активного
выявления больных туберкулезом приоритетными считать группы риска по туберкулезу,
особенно, больных ВИЧ-инфекцией, неорганизованное население и лиц, не обследовавшихся на
туберкулез 2 и более лет. Необходимо организовывать работу флюорографических кабинетов в
2 смены для большей доступности населения к обследованию на туберкулез. Выделить в
картотеках всех флюорографических кабинетов области лиц, не обследовавшихся на
туберкулез 2 года и более, активно вызывая их на обследование. Решить вопрос о введении на
территории области общей информационной базы с данными рентгенофлюорографического
обследования на туберкулез для каждого жителя Свердловской области. Обеспечить
обследование на туберкулез кашляющих больных: бактериоскопическое исследование мокроты
на кислотоустойчивые микобактерии в целях выявления наиболее опасных в
эпидемиологическом отношении больных туберкулезом органов дыхания. Активизировать
работу по своевременному выявлению туберкулеза в городах области, особенно, в г.
Екатеринбурге.
19
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
СЛУЧАИ ПОСМЕРТНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Эйсмонт Н.В., Цветков А.И., Фоменко Н.В., Кожекина Н.В., Сенин А.М.
ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер», г. Екатеринбург
По данным М.В.Шиловой и Т.В.Глумной (2012г.) максимально значимое влияние на величину
показателя смертности от туберкулеза оказывает охват населения территории
флюорографическими осмотрами. О серьезных недостатках диагностической работы
учреждений общей лечебной сети свидетельствуют случаи посмертной диагностики
туберкулеза. В исследование было включено 110 случаев посмертно выявленного туберкулеза в
Свердловской области в 2011 и 132 случая в 2012 году. Статистическая оценка результатов
исследования проводилась с помощью расчета отношения шансов (ОШ), определения для ОШ
границ 95% доверительного интервала (ДИ). За величину уровня статистической значимости
принимали значение р<0,05. В 2011 году в Свердловской области из всех впервые выявленных
случаев туберкулеза посмертное выявление составило 2,3%, за 6 месяцев 2012 года – 3,1%.
Однако при расчете ОШ вероятность посмертного выявления туберкулеза в области в 2011 и
2012 годах осталась прежней (ОШ 0,84, 95% ДИ 0,65-1,09, р=0,191). Вероятность посмертного
выявления туберкулеза в г. Екатеринбурге увеличилась в 2012 году в 1,63 раза (95% ДИ 1,032,58, р=0,036). Среди выявленных преобладали мужчины (67,9%), жители городов (89,9%).
Посмертно туберкулез выявлялся в возрасте от 45 лет и старше среди мужчин (63,0%) и среди
женщин (54,9%). В 2011 году выявлен случай смерти ребенка из г.Нижний Тагил от
туберкулезного менингита. Диагноз «туберкулез» был подтвержден при проведении аутопсии в
патологоанатомическом отделении соматического стационара. Из всех посмертно выявленных
больных туберкулезом трудовую занятость имел только 1 человек. Подавляющее число
смертельных случаев выявлено у неработающих пациентов (99,4%). Из неработавших 3,8%
являлись инвалидами по ВИЧ-инфекции, заболеваниям сердечно-сосудистой системы и
желудочно-кишечного тракта. У одного инвалида по ВИЧ-инфекции предыдущее
флюорографическое исследование было пройдено менее 1 года назад, у двоих инвалидов – в
диапазоне от 3 до 5 лет назад, и у троих – более 5 лет назад. Все инвалиды с посмертно
выявленным туберкулезом умерли не в стационаре. Пенсионеры с посмертно выявленным
туберкулезом составили 27,8% случаев наблюдения. Лица без определенного места жительства
составили 10,1% случаев, подследственные и осужденные из системы Главного управления
федеральной службы исполнения наказаний – 1,9% больных. Подавляющее количество
больных с посмертно выявленным туберкулезом (88,1%) являлись постоянными жителями
муниципалитетов Свердловской области. Клиническими формами при посмертно выявленном
туберкулезе были: казеозная пневмония – 19,5%, диссеминированный туберкулез легких –
34,6%, фиброзно-кавернозный туберкулез легких – 35,8%, прочие – 10,1%. Сопутствующую
туберкулезу патологию имели 40,2% умерших, неизвестных диспансеру: у 39,1% была ВИЧинфекция, у 14,5% – алкоголизм, у 11,3% – заболевания желудочно-кишечного тракта, у 9,7% –
заболевания сердечно-сосудистой системы, у 3,1% – ХОБЛ, у 21,0% – прочие заболевания.
Предыдущее рентгено-флюорографическое обследование на туберкулез до 1 года назад было
проведено у 11,3% с посмертно выявленным туберкулезом (каждый четвертый из них – с ВИЧинфекцией), у 5,7% больных последнее обследование на туберкулез было от 1 до 2 лет назад
(каждый второй из них страдал алкоголизмом), у 26,4% рентгено-флюорографическое
обследование было выполнено от 3 до 5 лет назад и у 56,6% – более 5 лет назад. Туберкулез
был выявлен на аутопсии в патологоанатомическом отделении больниц общей лечебной сети у
17,7% умерших, 1,2% пациентов умерли от туберкулеза в изоляторе временного содержания, у
остальных 81,1% диагноз туберкулеза был выявлен при аутопсии в бюро судмедэкспертизы.
Таким образом, посмертное выявление туберкулеза ежегодно регистрируется преимущественно
в городах. В г. Екатеринбурге доля посмертно выявленного туберкулеза в 2012 году
увеличилась и превышает среднеобластной показатель. Среди больных с посмертно
выявленным туберкулезом преобладают мужчины, лица в возрасте старше 45 лет,
20
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
неорганизованное постоянное население территорий области. Клиническими формами
туберкулеза при посмертном его выявлении являются распространенные специфические
процессы в легких с распадом ткани, такие пациенты при жизни представляли
эпидемиологическую опасность для окружающих. Подавляющее число больных с посмертно
выявленным туберкулезом (83,0%) не проходили обследование на туберкулез 3 – 5 и более лет,
около половины из всех были из групп повышенного риска по туберкулезу. У каждого пятого
из обследованной группы туберкулез не был выявлен в стационаре общей лечебной сети, что
говорит о низкой настороженности в отношении этой инфекции у врачей области, о
недостатках в работе учреждений первичной медицинской помощи по диагностике
туберкулеза, о запоздалой постановке диагноза туберкулеза. Для решения данной проблемы
предлагается дальнейшее совершенствование системы активного выявления больных
туберкулезом в учреждениях первичной медицинской помощи с концентрацией внимания на
группах риска по туберкулезу. При выявлении туберкулеза использование цифровой рентгенфлюорографической
аппаратуры,
микробиологических
методов
исследования,
туберкулинодиагностики. Постоянное повышение уровня знаний по туберкулезу врачей
учреждений первичной медицинской помощи.
21
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ПОВЫШЕНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ
ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТАУРИНА И ГЛУТАМАТА НАТРИЯ
Павлов В.А., Бердюгина О.В., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Сабадаш Е.В., Ершова А.В.,
Фадина О.В., Кравченко М.А., Бердюгин К.А.
ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, г.Екатеринбург
Одной из причин неэффективного лечения туберкулеза является непереносимость больными
химиотерапии. Химиопрепараты оказывают токсическое, сенсибилизирующее действие,
угнетается кроветворение, иммунные реакции, отмечается гепатотоксическое действие, что, в
целом, приводит к отказу от проведения химиотерапии. Важной задачей является поиск средств
уменьшающих ее отрицательные эффекты. В экспериментах на морских свинках и крысах
ранее было продемонстрировано, что аминокислоты таурин и глутамат влияют на
патогенетические нарушения, отмечаемые при туберкулезе в условиях применения
лекарственных средств. Целью данного исследования стало изучение возможностей повышения
переносимости химиотерапии различных форм туберкулеза при использовании таурина и
глутамата натрия. Исследования проведены с участием 20 больных различными формами
туберкулеза (инфильтративный туберкулез – 3 больных, кавернозный и фиброзно кавернозный
– 12 больных, туберкулез почек – 2 больных, туберкулез женских половых органов – 3
больных) с осложнениями при проведении противотуберкулезной химиотерапии, которые
дополнительно получали таурин в виде внутримышечных инъекций по 80 мг ежедневно или по
250 мг в таблетированной форме 3 раза в день в течение 2 месяцев. Кроме того, в исследовании
принимало участие 72 копипары больных инфильтративным туберкулезом – получающих и не
получающих глутамат, который применяли в виде натриевой соли по 2,5 грамма в сутки за 3 – 4
приема, в течение 1 – 3 месяцев. Установлено, что таурин, обладающий анаболическим,
регенеративным, антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием у больных с
различными формами туберкулеза (инфильтративный, фиброзно-кавернозный, туберкулома,
внелегочные формы) показал высокую эффективность как средство, повышающее
переносимость химиотерапии. Проявления непереносимости исчезли полностью у 7 больных
через сутки, у 7 больных – в течение 5 – 7 дней, у остальных 6 больных – уменьшились до
переносимых реакций, что позволило
продолжить адекватную химиотерапию. При
свежевыявленном инфильтративном туберкулезе к улучшению переносимости химиотерапии
приводило применение глутамата натрия. Результатом проведенного лечения у таких больных
стало двукратное снижение числа остаточных изменений в легких, приводящих в большинстве
случаев рецидивированию заболевания. Таким образом, таурин и глутамат могут быть
эффективными средствами патогенетической терапии туберкулеза, особенно осложненных его
форм. Требуются дальнейшие, более детальные, исследования эффекта этих метаболитов, как
патогенетических средств лечения туберкулеза.
22
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С
ШИРОКО ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВЫМИ ШТАММАМИ M. TUBERCULOSIS
М.В. Синицын
ГКУЗ «Туберкулезная клиническая больница №3 им. Г.А. Захарьина» ДЗМ, г.Москва
Возможности современной этиотропной химиотерапии ограничены в связи с распространением
лекарственной устойчивости M. tuberculosis и отсутствием новых препаратов. Цель
исследования стало повышение эффективности лечения хирургическими методами, с
использованием в подготовке к операции препарата глутоксим, способного восстанавливать
иммунологическую реактивность организма, улучшать переносимость химиотерапии и
стимулировать репарацию. В исследование было включено 57 больных фиброзно-кавернозным
туберкулезом, вызванным широко лекарственно устойчивым штаммом M. tuberculosis, у 5
процесс был осложнен эмпиемой плевры. Сопутствующие заболевания: вирусный гепатит у –
15 больных, медикаментозный гепатит у – 12, сахарный диабет у – 8. Проводились следующие
виды оперативного лечения: пневмонэктомия – 19, плевропневмонэктомия – 5, лобэктомия –
16, комбинированная резекция – 7, экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой – 9. Все
больные перед операцией получали глутоксим по 60 мг в сутки внутримышечно, курс составил
20 инъекций. Послеоперационные осложнения в виде бронхиального свища и эмпиемы,
развились у 4 больных (7%), у одного больного после пневмонэктомии и у трех – после
комбинированной
резекции.
Осложнения
были
ликвидированы
применением
торакомиопластических вмешательств. На фоне применения глутоксима отмечалась хорошая
переносимость противотуберкулезных препаратов, токсических эффектов не наблюдали.
Обострения вирусного и медикаментозного гепатита не отмечали. Заживление операционных
ран, в том числе у больных с сахарным диабетом первичным натяжением. Прекратили
бактериовыделение после комплексного лечения все 57 больных. Таким образом,
хирургические методы лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом являются
высокоэффективными. Большое значение имеет предоперационная подготовка, которая должна
включать не только противотуберкулезные препараты, но и препараты способные,
стимулировать естественные защитные силы организма.
Синицын Михаил Валерьевич:
+7(910) 462 4254
msinitsyn@mail.ru
23
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ НА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ВНОВЬ ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ.
Крокодилова О.А., Шерстнев С.В.
ГБУЗ СО «ПТД», филиал №1 «Кристалл», Свердловская область, пос. Белоярский
При сочетании туберкулеза легких и сахарного диабета у фтизиатра возникают трудности, как
при достижении компенсации сахарного диабета, так и при лечении туберкулеза легких. Целью
исследования стал анализ сочетания сахарного диабета с туберкулезом и изучение влияния
степени компенсации сахарного диабета на эффективность лечения туберкулеза в стационаре.
Исследования проведены на ретроспективном анализе 258 историй болезни вновь выявленных
больных туберкулезом, выбывших из ГБУЗ СО «ПТД», филиал №1 «Кристалл» в 2011 году.
Сопутствующая патология выявлена у 91 больного. Пациенты с сахарным диабетом
наблюдались в 11 случаях (12%). Впервые выявленный сахарный диабет был диагностирован у
4 пациентов (36%). При поступлении имели бактериовыделение 7 больных (63,9%), деструкция
выявлена в 7 случаях (63,9%). В стадии компенсации сахарный диабет был у 2 человек (18%), в
стадии декомпенсации – у 9 (82%). При выписке пациентов с сахарным диабетом
бактериовыделение и распад наблюдались у 4 человек(57,1%). Таким образом, сочетание
сахарного диабета и туберкулеза затрудняет прогноз на эффективное лечение туберкулеза. Если
в основной группе выписаны с эффективно проведенным курсом лечения 62 человека (68,1%),
то в группе с сахарным диабетом – 5 человек (45,4%). Компенсация сахарного диабета является
необходимым условием эффективного лечения туберкулеза. У пациентов с высокой
приверженностью к лечению удалось не только достигнуть компенсации или субкомпенсации
по сахарному диабету, но и провести эффективный курс лечения по туберкулезу,
абациллировать в 100% случаев, закрыть полости распада в 80% случаев. Получил
подтверждение факт, что активные потребители инъекционных наркотических веществ не
могут лечиться в туберкулезном стационаре, а зависимость от психоактивных веществ требует
дифференцированного подхода к каждому больному.
Крокодилова О.А:
тел. 83437721901
эл.почта: KristallTB@bk.ru
24
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА РИФАБУТИН ПО МАТЕРИАЛАМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ
ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ БОЛЬНИЦЫ ГОРОДА ИЖЕВСКА
Мальцева И.И., Родионова А.А., Моисеева О.В.
1
- БУЗ УР «Республиканская клиническая туберкулёзная больница» МЗ УР, 2 - ГБОУ ВПО
«Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Ижевск
Целью данного исследования стало изучение частоты неблагоприятных побочных реакций у
больных туберкулёзом органов дыхания, принимавших рифабутин. Изучение частоты
неблагоприятных побочных реакций у больных туберкулёзом органов дыхания, принимавших
рифабутин, проводилось в IV отделении БУЗ УР «Республиканская клиническая туберкулёзная
больница» МЗ УР за 2012 год. Всего изучено 140 историй болезни. Все больные в процессе
исследования разделены на 3 группы: первая группа – 23 человека, которые не принимали
рифабутин, вторая группа – 31 человек, которые приняли весь курс химиотерапии, включая
рифабутин, третья группа – 86 человек, которые по различным причинам прервали приём
противотуберкулёзных препаратов, в частности из-за побочных действий рифабутина. У 61,4%
пациентов, по различным причинам был прерван курс химиотерапии. Распределение
пациентов, включённых в исследование, проводилось по половому и возрастному принципу и в
39,5% случаев приём противотуберкулёзных препаратов прервали мужчины в возрасте от 18 до
39 лет. На втором месте (22,1%) находятся мужчины от 40 до 59 лет. Женщины в возрасте от 18
до 39 лет составили 17,4%. Женщины от 40 до 59 лет 9,3%, мужчины от 60 лет и старше (7%),
женщины от 60 лет и старше (4,7%). В процессе исследования определены группы причин, по
которым курс химиотерапии, был прерван: первая группа: досрочная выписка из стационара по
различным причинам. В группу вошло 10 человек, вторая группа: замена препарата, связанная с
устойчивостью микобактерий туберкулёза, третья группа: аллергическая реакция на рифабутин
в виде гриппоподобного синдрома (данная аллергическая реакция имела место у 58,1%
больных), четвертая группа: аллергическая реакция на рифабутин с проявлениями на коже
(реакция наблюдалась у 11 человек – 12,8%). Таким образом, развитие неблагоприятных
побочных реакций, связанных непосредственно с приёмом рифабутина, зарегистрировано в
70,9% случаев.
Моисеева Ольга Валерьевна:
89128549807,
ovm@e-izhevsk.ru
25
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ХИКСОЗИДА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Барламов О.П., Пеленёва И.М., Рейхардт В.В.
1
- ГУЗ КПКД «Фтизиопульмонология»,
2
- ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь
Проблема эффективности лечения больных с несвоевременно выявленными и запущенными
формами туберкулеза актуальна для большинства регионов России. Целью настоящего
исследования явилось изучение эффективности применения Хиксозида (диоксидин+изониазид)
в составе комплексной терапии у больных с распространенными формами туберкулеза лёгких.
Объектом исследования явились 30 впервые выявленных больных инфильтративным (72%),
диссеминированным (24%) туберкулезом легких в фазе распада и казеозной пневмонией (4%).
Средний возраст 35,0±10,5 лет (от 18 до 60 лет), 69% – мужчины. Поражение в пределах 1-2
сегментов отмечено у 27% больных, доли легкого – у 27%, и обоих легких – у 45% больных.
Распад легочной ткани и бактериовыделение было у всех пациентов. Лекарственная
устойчивость M. tuberculosis – у 45% больных. Схемы химиотерапии назначали в соответствии
с нормативными документами. Лечение по I режиму проводили у 35% больных, по IIБ – у 38%,
у 27% больных применяли индивидуальный режим. Хиксозид применяли ежедневно в течение
21 дня в виде ингаляций через индивидуальный небулайзер однократно в сутки после приема
пищи. Пациентам с массой тела от 40 до 60 кг назначали 5 мл, 60 кг и более – 10мл Хиксозида.
Клинико-рентгенологическая динамика процесса оценивалась через 2 месяца от начала
лечения. Результаты исследования показали, что положительная динамика процесса
констатирована у 86% больных в виде улучшения рентгенологической картины в лёгких, у 65%
пациентов отмечена негативация мокроты, положительная динамика параклинических данных
и субъективного состояния отмечались у 86% больных. У всех больных с сопутствующим
неспецифическим гнойным эндобронхитом на фоне применения Хиксозида отмечена
выраженная положительная динамика в виде купирования неспецифического воспаления,
уменьшения количества и вязкости мокроты. Нежелательных побочных реакций у пациентов не
отмечено. Таким образом, включение в комплексную терапию Хиксозида является
перспективным для лечения больных распространенными формами туберкулеза легких.
Пеленёва Ирина Михайловна:
im_p@rambler.ru,
8-902-79-588-59
26
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
Ширинкина А.Е., Шурыгин А.А., Хворостова И.В., Порядина Н.А., Поспелова Е.Д.
ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, ГБУЗ ПК ПКД
«Фтизиопульмонология», г.Пермь
Клинические эффекты лимфотропной терапии – пролонгированная концентрация
лекарственных препаратов, санация инфицированной лимфы при лимфотропности
микобактерии – соответствуют задачам в лечении генитального туберкулеза. Целью
исследования явилась оценка состояния иммунитета и влияние лимфотропной терапии
изониазидом на показатели периферической крови у больных генитальным туберкулезом.
Обследованы 36 женщин в возрасте 30,2±2,0 лет, получавших лечение в противотуберкулезном
диспансере по поводу генитального туберкулеза в 2012 году, из них: I группа – 10 женщин в
комплексном лечении с лимфотропным введением изониазида (5 раз в неделю, № 40) в
региональные точки малого таза, II группа – 26 женщин с обычным введением изониазида.
Одной из причин обращения к врачу в 88,9% случаев было бесплодие. Активность
туберкулезной инфекции подтверждалась, в том числе положительной или гиперэргической
реакцией на Диаскинтест в 91,7% случаев, средний размер папулы составил 11,33±1,48 мм
(15,20±2,52 мм – в I группе, 11,45±1,86 мм – во II группе) и нормэргии в пробе Манту в 86,1%
или гиперэргии в 13,9% случаев, средний размер папулы был 16,39±0,77 мм (14,56±2,51мм – в I
группе и 16,23±0,78 мм – во II группе). При поступлении пациентов в клинику в 89,2% случаев
показатели белой крови были ниже нормальных региональных показателей, лейкопения
отмечалась в 86,5% случаев (5,86±0,42×109/л и 6,40±0,25×109/л в I и II группах соответственно),
нейтропения в 78,4% случаев (3,06±0,37×109/л и 3,88±0,26×109/л в I и II группах
соответственно) и лимфопения в 81,1% (2,26±0,16×109/л и 2,01±0,11×109/л соответственно). На
фоне комплексного лечения, среди больных I группы зарегистрировано еще большее снижение
лимфоцитов – с 2,26±0,16×109/л до 1,71±0,07×109/л (р<0,05; r=0,57) при отсутствии
отрицательной клинической картины, во II группе изменений не было выявлено (с
2,01±0,11×109/л до 2,03±0,10×109/л). Этот феномен требует дальнейшего изучения. Средний
срок госпитализации составил в I группе – 77,20±6,83, во II – 68,50±5,17 койкодней (р<0,05).
Таким образом, генитальный туберкулез протекает при развитии вторичной иммунной
недостаточности (в 89,2%) и положительной или гиперергической чувствительности к
Диаскинтесту, свидетельствующими об активности специфического процесса.
Шурыгин Александр Анатольевич
89028359216
alex_shurygin@mail.ru
27
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
РЕЦИДИВЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Эйсмонт Н.В., Сенин А.М.
ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер», г. Екатеринбург
Проблеме рецидивов туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией уделено в литературе небольшое
внимание, однако в настоящее время она является актуальной. Целью данной работы стало
изучение характеристики возникновения рецидивов туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. В
изучение были включены 43 больных ВИЧ-инфекцией с наличием рецидива туберкулеза,
проходившие обследование в филиале № 2 ГБУЗ СО «ПТД» с 2005 по 2012 годы. Для контроля
использовали группу из 44 больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции с зарегистрированным
рецидивом туберкулеза в этот же период времени. Статистическая оценка результатов
проводилась с помощью расчета отношения шансов (ОШ), определения для ОШ границ 95%
доверительного интервала (ДИ). За величину уровня статистической значимости принимали
значение р<0,05. Различий в социальном статусе больных обеих групп не было выявлено.
Работающих было 16,3% в основной группе и 22,7% в контрольной (ОШ 1,51; 95% ДИ 0,465,05; р=0,626). Доля мужчин в группах составила 86,1% и 65,9% соответственно (ОШ 0,31; 95%
ДИ 0,09-1,01; р=0,052). Выявление рецидивов туберкулеза было отмечено в 53,5% случаев в
основной группе и в 40,9% случаев в контрольной группе (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,24-1,53;
р=0,337). Рецидив туберкулеза из группы диспансерного учета фтизиатра в основной (69,8%) и
контрольной (47,7%) группы встречался одинаково часто (ОШ 0,40; 95% ДИ 0,15-1,04;
р=0,062). То же касалось повторного контакта с больными активным туберкулезом (ОШ 0,35;
95% ДИ 0,12-1,01; р=0,052), больших (ОШ 1,96; 95% ДИ 0,73-5,30; р=0,206) и малых (ОШ 0,50;
95% ДИ 0,19-1,28; р=0,165) остаточных изменений после перенесенного первого
туберкулезного процесса, радикальной операции по поводу туберкулеза легких в прошлом (ОШ
1,13; 95% ДИ 0,35-3,68; р=0,958), наличию лекарственной устойчивости микобактерий
туберкулеза в анамнезе (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,18-3,27; р=0,675). Однако достоверно чаще в
группе больных ВИЧ-инфекцией, чем в контрольной, встречался повторный контакт с
больными активным туберкулезом в местах лишения свободы уже после перевода в группу с
клинически излеченным туберкулезом или снятия с диспансерного учета фтизиатра по
выздоровлению: 39,5% и 11,4% соответственно (ОШ 0,17; 95%ДИ 0,05-0,59; р=0,003). В группе
больных ВИЧ-инфекцией рецидив туберкулеза развивался у лиц с большими остаточными
посттуберкулезными изменениями через 3,0 года, в контрольной группе – через 8,7 лет, с
малыми остаточными посттуберкулезными изменениями – через 4,0 и 8,5 лет соответственно,
без наличия остаточных изменений – через 6,2 и 6,6 лет, после радикальной операции на легких
– через 11,0 и 6,8 лет, с наличием повторного контакта с больными активным туберкулезом в
анамнезе – через 4,3 и 9,4 лет, в том числе, туберкулезного контакта в местах лишения свободы
– через 4,2 и 9,4 года, у работающих – через 2,2 и 8,6 лет, у не работающих – через 6,0 и 6,2 лет
соответственно. В обеих группах одинаково часто встречались такие клинические формы
туберкулеза, как очаговый (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,16-3,60; р=0,739), инфильтративный (ОШ 1,58;
95% ДИ 0,58-4,32; р=0,446), диссеминированный туберкулез легких (ОШ 3,07; 95% ДИ 0,2780,02; р=0,616), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,01-3,67;
р=0,616), две локализации туберкулеза (ОШ 0,00; 95% ДИ 0,00-4,02; р=0,241). Сходные
изменения отмечались у больных ВИЧ-инфекцией с низким иммунным статусом (СД4+лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл крови) по сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции
(р=0,207-1,000). Однако, генерализованный туберкулез в контрольной группе не встретился, а в
группе больных ВИЧ-инфекцией он был отмечен у трех человек (ОШ 0,00; 95% ДИ 0,00-0,85;
р=0,012). То же касалось больных ВИЧ-инфекцией с низким иммунным статусом (СД4+лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл крови) по сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции
(ОШ 0,00; 95% ДИ 0,00-0,71; р=0,014). У больных ВИЧ-инфекцией при рецидиве туберкулеза
встречается генерализованный туберкулез. Ускоряет развитие рецидива туберкулеза у больных
ВИЧ-инфекцией наличие больших или малых остаточных посттуберкулезных изменений,
28
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
профессиональная занятость, повторный контакт с больными активным туберкулезом в
анамнезе, особенно, в местах лишения свободы уже после перевода в группу с клинически
излеченным туберкулезом или снятия с диспансерного учета фтизиатра по выздоровлению.
Фтизиатрам противотуберкулезных диспансеров и центров СПИДа следует работающим
больным ВИЧ-инфекцией с наличием посттуберкулезных изменений, имевшим контакт с
больными активным туберкулезом, особенно в местах лишения свободы,
проводить
регулярные диспансерные осмотры и назначать курсы противорецидивного лечения
туберкулеза.
29
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ РИСК ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО
ГОРОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Лехляйдер М.В., Новоселов П.Н., Охтяркина В.В.
ГБУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер», г.Челябинск
В настоящее время в популяциях с высоким распространением ВИЧ-инфекции туберкулез стал
ведущим фактором заболеваемости и смертности. Было проведено проспективное когортное
исследование ежегодного относительного риска заболевания туберкулезом у 2073 пациентов
города Челябинска с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией в 2000 году. Наблюдение
охватывало период с 2000 по 2011 год. Для сравнения аналогичный показатель рассчитывался
для населения данной территории не имевшего ВИЧ-инфекции. Результаты считались
достоверными при р<0,05. Установлено, что у лиц без ВИЧ-инфекции ежегодный риск
заболевания туберкулезом за анализируемый период составил от 0,30% в 2000 году до 0,40% в
2011 году. Выявлена тенденция к незначительному росту данного показателя в период с 2004
по 2009 год с 0,37 до 0,42% соответственно. С 2010 года показатель снизился до 0,41% в год. У
пациентов с ВИЧ-инфекцией риск заболевания туберкулезом был в 19 раз выше, чем у
населения неинфицированного ВИЧ. На 3 – 4 году после инфицирования ВИЧ, риск
заболевания туберкулезом у данной категории населения снижается до 1,58 – 1,68% в год (из-за
малых цифр, различия статистически не достоверны). В последующие годы после
инфицирования ВИЧ риск заболевания туберкулезом резко возрастает до 4,83% в год на 5 году,
8,09% – на 6 году, 16,86% – на 7 году и 21,96% – на 8 году. Максимальный ежегодный риск
заболевания туберкулезом зарегистрирован нами на с 9 по 11 год после регистрации ВИЧинфекции, когда показатели составили 26,03%, 27,43%, 31,56% соответственно. Несмотря на то,
что к 12 году наблюдения данный показатель снижается до 26,7% в год, он в 66 раз превосходит
аналогичный показатель для населения неинфицированного ВИЧ. Проведенный расчет
ежегодного относительного риска заболевания туберкулезом пациентов с ВИЧ-инфекцией
позволяет не только оценить взаимное влияние двух эпидемий, но и делает обоснованными
мероприятия по профилактике туберкулеза у данной категории пациентов.
Лехляйдер Марина Владимировна
тел. 8(351)232-15-37; 8-912-891-93-93
e-mail: optdlena@mail.ru
30
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
АНАЛИЗ РЕАКЦИИ НА ДИАСКИНТЕСТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Козлова О.Ф., Тюлькова Т.Е., Козлова А.В., Сазонова Н.И., Понасюк В.Н., Чернова А.П.,
Аброскина Н.И., Юровских В.Ю.
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Тюмень
Исследования заключалось в изучении реакции на диаскинтест в сравнении с таковой на пробу
Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) у детей
и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции. С этой целью проведен
анализ 81 амбулаторной карты указанного контингента детей с учетом возраста, пола,
эпидемиологического анамнеза, динамики туберкулиновых проб, сопутствующей патологии,
размера постпрививочного кожного знака после
БЦЖ, результатов лабораторного
исследования гемограммы, предполагаемой нозологии. Возраст обследованных колебался от 2
до 17 лет, составив в среднем 7,2 года, то есть, в основном это были дети. Превалировали лица
мужского пола – 55,6%. Почти все дети (98,8%) были вакцинированы БЦЖ. Средний размер
постпрививочного кожного знака составил 5,52 мм. Пациенты, взятые на учет в
противотуберкулезном диспансере, были лица с различным характером инфицирования,
верифицированном на основании данных туберкулинодиагностики (вираж, гиперпроба,
нарастание чувствительности к туберкулину), что составило 66,7%. Контактных лиц было
16,04%. Наблюдаемые с локальной патологией – 9,9% (туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс и очаговый туберкулез легких). У
одного ребенка имело место осложнение вакцинации БЦЖ. Сопутствующая патология
выявлена у 41,9% пациентов. Анализ показал, что положительным диаскинтест чаще всего
наблюдался в группах пациентов из семейного контакта, положительно реагировавших и на
пробу Манту с 2ТЕ (63,6%), а также у лиц с локальными проявлениями туберкулеза (71,4%).
Что касается лиц с предположительным диагнозом «туберкулезное инфицирование», то в
данном случае диаскинтест лишь в 1/3 случаев коррелировал с результатами
туберкулинодиагностики. У большинства детей, с достаточно длительно сохраняющейся
реакцией на туберкулин, выявлялся выраженный поствакцинный кожный знак (7 и более мм),
что составило 18,75%. Сохранению положительной реакции на туберкулин могли
способствовать различные заболевания, сопровождавшиеся наличием аллергического
компонента (описторхоз, дисбактериоз, атопический дерматит и другие), что встречалось в
12,9% случаев. В связи с выше сказанным, использование в педиатрической практике
диаскинтеста имеет большое значение для верификации истинности инфицирования, особенно
среди пациентов с неотягощенным эпидемиологическим анамнезом и наличием других
сенсибилизирующих неспецифических факторов. Диаскинтест должен получить «право
гражданства», но пока только во фтизиопедиатрической практике, не умоляя значение
туберкулинодиагностики. Сочетанное применение этих двух тестов поможет и помогает
значительно сократить число лиц, подлежащих химиопрофилактике. В соответствии с нашими
данными – это 48,57% лиц, т.е. в 2 раза меньше предполагаемого объема пациентов.
31
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ
ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
Бакиров А.А., Титлова И.В., Азаматова М.М.
ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер» Минздрава
Республики Башкортостан, г.Уфа
Целью исследования стало определение степени эффективности противотуберкулезных
мероприятий среди детей, проводимых в Республике Башкортостан. Проведен анализ
эпидемиологических показателей по туберкулезу, показателей работы по раннему выявлению и
профилактике туберкулеза среди детей за 2010 – 2012 годы. В Республике Башкортостан
эпидемическая ситуация по туберкулезу в 2010 – 2012 годах оценивается как стабильная, но, в
целом, напряженная. О стабилизации эпидемической ситуации свидетельствует снижение
показателя заболеваемости туберкулезом на 1,9% (с 47 до 46,1 на 100 тысяч по форме №8
«Сведения о заболеваниях активным туберкулезом»), снижение заболеваемости детей на 12% (с
5 до 4,4 на 100 тысяч), подростков – на 11,8% (с 16,5 до 16,2 на 100 тысяч), снижение
показателя смертности на 17,8% (с 10,1 до 8,3 на 100 тысяч). О сохраняющейся напряженности
эпидемической ситуации по туберкулезу свидетельствует увеличение показателя
заболеваемости туберкулезом контактных детей (от 0 до 17 лет) с 60,4 до 143,7 на 100 тысяч
контактов, регистрация смертного случая от туберкулеза ребенка в 2011 году, рост удельного
веса случаев туберкулеза с бацилловыделением у подростков (с 14,3% до 23,8%), с деструкцией
легочной ткани у детей и подростков (с 12,5% до 14,3% и с 8% до 18,2% соответственно). О
качественной работе по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков в 2010 – 2012
годах свидетельствует 100% ежегодный охват флюорографическими осмотрами подростков,
достаточный охват туберкулинодиагностикой детей (99,4% – 99,8%), улучшение обследования
на туберкулез поликлинических групп риска среди детей (с 97,9% до 99,3%). Снижение
показателя первичного инфицирования у детей (с 0,59% до 0,52%) косвенно свидетельствует об
уменьшении резервуара туберкулезной инфекции среди населения в целом и является
прогностически благоприятным признаком. Вместе с тем, удельный вес детей, у которых
туберкулез выявлен путем профилактических осмотров снизился (с 79,4% до 64,5% у детей и с
88% до 69,6% у подростков). В Республике Башкортостан качество вакцинопрофилактики
туберкулеза удовлетворительное. За период с 2010 по 2012 год отмечен достаточно высокий
охват детей до 1 года жизни вакцинацией против туберкулеза (97,9% – 98%). Эффективность
противотуберкулезной вакцинации повысилась (с 98,9% до 99%). Число детей с впервые
выявленными осложнениями после введения вакцины БЦЖ уменьшилось с 5 до 2, показатель
частоты поствакцинальных осложнений снизился с 7,0 до 2,9 на 100 тысяч привитых. За
указанный период отмечается сохранение на уровне 100% показателей эффективности лечения
туберкулеза детей и подростков, снижение показателя распространенности туберкулезом у
детей (с 9,7 до 7,4 на 100 тысяч). В комплексном лечении 55,8% – 56,1% детей, состоящих на
учете в противотуберкулезных учреждениях республики, использованы возможности 290 коек
детских реабилитационных отделений диспансеров и 725 коек детских противотуберкулезных
санаториев. Таким образом, противотуберкулезные мероприятия среди детей в Республике
Башкортостан проводятся с достаточной эффективностью. Однако, несмотря на стабилизацию
основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в 2010 – 2012 годах, улучшение
показателей по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков,
эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Башкортостан сохраняется напряженной.
Для своевременной диагностики туберкулеза у детей и подростков необходим комплексный
подход к данной проблеме со стороны общей лечебной сети и противотуберкулезной службы,
совершенствование активного выявления больных из групп риска по заболеванию
туберкулезом, внедрение новых современных методик профилактики и диагностики
заболевания.
Титлова Ирина Владимировна: тел. 83472284514, 89177472720, rptd@ufamail.ru
32
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Козлова О.Ф., Андреева Л.В., Колычева Л.Г., Степанова Л.Ю.
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Тюмень
За последние годы структура заболеваемости подростков изменилась в неблагоприятную
сторону. Нами проведен ее анализ среди подростков, находящихся на лечении в детском
отделении ГЛПУ ТО «ОПТД» в период с 2002 по 2012 годы. Под наблюдением находилось 323
подростка с различными проявлениями легочного (96,8%) и внелегочного туберкулеза (3,2%), а
также незначительное число больных (0,6%), у которых туберкулез не был установлен.
Особенностью подросткового туберкулеза последних лет стала встречаемость хронических
деструктивных форм (4,7%). На долю первичных форм пришлось 12,9%. В основном,
первичные формы были представлены плевритами (74,4%). Особенностью подросткового
туберкулеза стала констатация распространенных, осложненных форм (26,2%), в том числе с
фазой распада у 19,2% больных, бактериовыделением – у 14,8% пациентов. У 4,1%
обследованных отмечена множественная лекарственная устойчивость M. tuberculosis к
противотуберкулезным
препаратам. У ряда пациентов были выявлены различные
сопутствующие заболевания (4,7%). Внелегочные формы были представлены туберкулезным
спондилитом, туберкулезом центральной нервной системы, хориоретинитом, полисерозитом,
туберкулезом селезенки, периферических лимфатических узлов (3,2%). Превалировало
поражение центральной нервной системы у 1/3 пациентов. 4,1% больных было прооперировано
по поводу фиброзно-кавернозного, цирроотического туберкулеза, туберкуломы легких,
эмпиемы. Среди клинических форм превалировали вторичные (87,1%) с преобладанием
инфильтративного туберкулеза легких (41,9%), в 1/4 случаев отмечались распространенные и
осложненные формы. Лечение пациентов осложнялось наличием множественной
лекарственной устойчивости (4,1%). Фаза распада и бактериовыделение встречались
соответственно в 19,2% и 14,8% случаев. Хронические деструктивные формы были выявлены у
4,7% больных. Исход туберкулезного процесса зависел и от наличия сопутствующей патологии,
в том числе тяжелой, которая отмечалась в 4,7% случаев.
Вышесказанное
диктует
необходимость организации целенаправленного выявления туберкулеза у подростков на более
ранних стадиях.
33
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПОДРОСТКОВ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОТИПА
Тюлькова Т.Е.1, Тарасов Д.О.2
1
- ГБОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Минздрава России, г.Тюмень
2
- ГБУЗ ТО «Областная больница №9», Тюменская область, с.Вагай
Подростковый возраст является одним из критических периодов в становлении личности, когда
наиболее ярко проявляются дизрегуляторные тенденции и высок риск развития туберкулезной
инфекции. Цель исследования: определить влияние типа высшей нервной деятельности на
развитие и течение туберкулезной инфекции у подростков. Нами были обследованы 69
подростков, проходивших лечение в отделении легочного туберкулеза для детей ГБУЗ ТО
«ОПТД» в период с 2008 по 2011гг. В основу формирования групп положен тип высшей
нервной деятельности. Первую группу составили сангвиники (n=23), вторую – холерики (n=38),
третью – меланхолики (n=4), четвертую группу – флегматики (n=4). При анализе клинических
форм преобладающей из них во всех изучаемых группах выявлен инфильтративный туберкулез
(56,5% и 52,6% в первой и второй группах, по 75% в третьей и четвертой группах). Возможно,
это связано с его большей распространенностью в популяционной структуре инфекции. В
первой группе аффективные и астенические расстройства отмечались у 17 из 23 (73,9%)
человек, во второй – у 34 из 38 (89,5%), в третьей и четвертой группах по 2 человека (50%). То
есть, наиболее дискоординированная высшая нервная деятельность и, предположительно,
дисфункция иммунной системы отмечались у подростков с холерическим типом высшей
нервной деятельности. Это создавало предпосылки для отличного от других психотипов
течения туберкулезной инфекции. Бактериовыделение в этой группе отмечалось у 30 из 38
обследованных (78,9%), тогда как в первой группе M. tuberculosis обнаруживали лишь у 5
пациентов (χ2=4,82, р=0,028). Осложненные формы, наличие деструкции встречались
преимущественно во второй группе и составили 60,5% случаев (23 из 38 человек). В первой
группе они отмечались у 3 из 23 больных (13,04%, χ2=4,773, р=0,029). Таким образом,
подростки, болеющие туберкулезом, преимущественно были холериками (55,1%) и
сангвиниками (33,3%). Течение туберкулеза у холериков характеризовалось распространенным
и осложненным течением, а также сопровождалось бактериовыделением.
Тюлькова Татьяна Евгеньевна:
8-912-924-97-10,
tulkova2006@rambler.ru
34
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
РОЛЬ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ САНАТОРИЕВ В РЕАБИЛИТАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У
ДЕТЕЙ
Бакиров А.А., Титлова И.В., Даминов Э.А.
ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер» Минздрава
Республики Башкортостан, г.Уфа
Санаторный этап занимает важное место в комплексной терапии детей, состоящих на учете в
противотуберкулезных учреждениях Республики Башкортостан (14076 детей от 0 до 17 лет на
01.01.2013г.). Детские противотуберкулезные санатории в современных условиях должны
обеспечить эффективную реабилитацию больных с локальными формами туберкулеза, а детям
из групп риска – провести превентивное и общеукрепляющее лечение на фоне санаторных
факторов для предупреждения заболевания их туберкулезом. Цель исследования: изучить
основные показатели деятельности детских противотуберкулезных санаториев в период с 2010
по 2012 годы. Проведен анализ форм отраслевой статистической отчетности и годовых
конъюнктурных отчетов детских противотуберкулезных санаториев за 2010 – 2012 годы. В
республике имеется 4 детских противотуберкулезных санатория на 725 коек (в 2010г. было 775
коек): действует один республиканский детский противотуберкулезный санаторий «Толпар» на
575 коек и три муниципальных санатория общей мощностью 150 коек. Обеспеченность
санаторными детскими противотуберкулезными койками в республике составляет 0,85 на 1000
детского населения от 0 до 17 лет (0,93 в 2010 году), в среднем по Российской Федерации в
2011 году этот показатель составил 0,49. За последние 3 года коечная мощность детских
санаториев сократилась на 50 коек, вместе с тем, качественные показатели их деятельности
улучшились. Отмечено увеличение показателя выполнения плана койко-дней с 88.3% до 97,5%,
снижение средней длительности пребывания на койке с 34,3 до 31 дня (в среднем по
Российской Федерации в 2011 году этот показатель составил 62,2 дня), уменьшение
соматической и инфекционной заболеваемости с 21,7 до 20 и с 51,1 до 50,8 на 1000 выписанных
соответственно. Функция санаторной койки составила 267 – 270,9 дней (в среднем по
Российской Федерации в 2011 году этот показатель составил 246,5), эффективность
санаторного лечения остается на высоком уровне – 98,1 – 98,3%. Стоимость одного койко-дня
возросла с 590,6 рублей в 2010 году до 658,9 рублей в 2012 году. Укомплектованность штатами
выросла до 99,8% (в 2010 году этот показатель составлял 99,6%). Наличие сертификатов у
врачей отмечается в 100% случаев, среднего медицинского персонала – в 99,5% случаев.
Квалификационные категории имеют 62,5% врачей (в 2010 году этот показатель составлял
60,9%). В 2012 году в санаториях пролечено 6253 ребенка, что на 132 ребенка больше, чем в
2010 году. Анализ показывает, что 43,2% контингента противотуберкулезных санаториев
составляют дети из неблагополучных по социальному статусу семей (в 2010 году этот
показатель составлял 45,6%). С локальными формами туберкулеза в 2012 году пролечено 66
детей (1,2%), из очагов туберкулезной инфекции – 1410 детей (25,5%), с виражом и
гиперергическими туберкулиновыми пробами – 1008 детей (18,2%), с инфицированием
туберкулезом в сочетании с очагами неспецифической инфекции – 2429 детей (44%), прочих –
613 (11,1%). В клинической структуре контингентов, пролеченных в детских
противотуберкулезных санаториях, за последние 3 года произошли незначительные изменения:
снизился удельный вес детей с виражом и гиперергическими реакциями за счет увеличения
детей из очагов туберкулеза и инфицированных туберкулезом. Актуальной остается проблема
сопутствующей патологии у детей. Так, в 2012 году в санаториях выявлено 6168 случаев
сопутствующих заболеваний, или 1,04 случая на одного пролеченного ребенка (в 2010 году этот
показатель составлял 1,04.), среди которых наиболее частыми явились хронические заболевания
желудочно-кишечного тракта, органов дыхания. Основным методом лечения в
противотуберкулезных санаториях является комплексная антибактериальная терапия в
сочетании с патогенетическими методами лечения: климатотерапии (100%), фитотерапии
(100%), массажа (87,5%), физиотерапии (89,3%), лечебной физкультуры (89,6%),
кумысолечения (50%), спелеотерапии (77%), гидротерапии (28,2%). В санатории «Толпар»
35
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
функционируют кабинеты психологической разгрузки (сенсорные комнаты), работают штатные
психологи. В последние годы в санаториях внедряются новые формы оздоровления детей,
такие как гирудотерапия, ипотерапия, рефлексотерапия, магнитотерапия, бальнео- и
гидролечение, парафинолечение, талассотерапия, ароматерапия, спелеотерапия, кинезотерапия,
использование новых методик лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения,
метода интенсивного закаливания. Таким образом, качественные показатели деятельности
детских противотуберкулезных санаториев в последние 3 года улучшились. Средний срок
пребывания на детской санаторной койке в Республике Башкортостан в 2 раза ниже, чем в
среднем по Российской Федерации, что позволяет реабилитировать большее количество детей
из групп риска по развитию туберкулеза. В условиях стабилизирующейся, но в целом
напряженной эпидемической обстановки по туберкулезу в Республике Башкортостан, роль
детских противотуберкулезных санаториев в комплексе мероприятий по профилактике и
реабилитации туберкулеза у детей возрастает.
Титлова Ирина Владимировна:
тел. 83472284514, 89177472720,
rptd@ufamail.ru
36
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ДЕТЕЙ
СТАРШЕ СЕМИ ЛЕТ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Шурыгин А.А.1, Бармина Н.А., Рейхардт В.В., Макарова Е.А.
1
ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России, г.Пермь
2
ГБУЗ ПК ПКД «Фтизиопульмонология», г.Пермь
Существенное ухудшение состояния здоровья школьников и подростков, особенно с
хроническими заболеваниями, в условиях напряженной эпидемиологической ситуации по
туберкулёзу требует поиска инновационных методов диагностики. Целью работы стало
совершенствование механизмов выявления инфицирования или заболевания туберкулезом
среди детей старше семилетнего возраста с хроническими заболеваниями. Проведенный анализ
эффективности массовой туберкулинодиагностики за 2012 год показал, что дети этой
возрастной группы имели в 91% случаев положительные или гиперэргические пробы. При
этом, 25% из них нуждались в дообследовании у фтизиатра, на диспансерный учёт взято менее
3% положительно реагировавших на туберкулин детей. Показатель выявляемости туберкулёза
среди детей в Пермском крае с применением пробы Манту, составил 0,1 на 1000
обследованных. В целях оптимизации диагностики туберкулезной инфекции в общей лечебной
сети г.Пермь, разработан алгоритм, согласно которому вместо пробы Манту у детей старше
семи лет с хроническими заболеваниями применялась кожная проба с препаратом Диаскинтест.
В 2013 году проведено скрининговое обследование 5409 детей. По результатам Диаскинтеста у
199 детей (3,7%) установлены сомнительные, положительные или гиперэргические реакции.
После дополнительного обследования 109 детей, с применением у 12 из них компьютерной
томографии органов грудной клетки, у 2 из них был выявлен туберкулез. Таким образом,
применение кожной пробы с Диаскинтестом (вместо пробы Манту) повышает эффективность
диагностики туберкулеза в 4 раза (0,4 на 1000 обследованных) (p<0,05) и уменьшает число
направленных к фтизиатру и подлежащих проведению превентивного лечения в 6,5 раз.
37
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АДАПТАЦИИ И РЕАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Еремина С.С.1, Стаханов В.А.2
1
- ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления Делами Президента России, 2 - ГБОУ ВПО
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Минздрава России, г.Москва
Определение типа адаптационной реакции и уровня реактивности может служить для оценки
состояния здоровья ребенка, что необходимо при дифференцированном подходе к наблюдению
детей в группах риска. Целью исследования стало изучение адаптационных реакций и уровней
реактивности у детей из групп риска заболевания туберкулезом. В исследование были
включены дети 5 – 12 лет (n=139) с учетом результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, пробы с
препаратом Диаскинтест, данные клинического анализа крови. Адаптационные реакции
оценивались по процентному содержанию лимфоцитов по таблице Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной.
Уровни реактивности оценивались по выраженности признаков напряженности в
лейкоцитарной формуле. Установлено, что первая группа (42 ребенка) имела с отрицательную
чувствительность к туберкулину. Преобладали стадии спокойной и повышенной активации
(42,9% и 40,5%). Содержание лимфоцитов составляло 36,72±2,02 и 48,29±4,91%. Стадия
тренировки у детей данной группы достоверно отличалась от детей группы 3 (p<0,05). Высокий
уровень реактивности отмечался у 21 ребенка (50%). Вторая группа состояли из 57 детей,
инфицированных M. tuberculosis. Результаты пробы с препаратом Диаскинтест в этой группе
были отрицательными. Преобладали стадии спокойной и повышенной активации (37,7% и
45,6%), содержание лимфоцитов в данной группе составило 44,07+3,22%. Высокий уровень
реактивности встречался в 37 случаях (65%). Третья группа состояла из 40 детей,
наблюдающихся в группах риска. Проба с препаратом Диаскинтест в 22 случаях была
отрицательной, в 10 – сомнительной и в 8 – положительной. У всех детей исключен локальный
процесс. Преобладали стадии спокойной и повышенной активации (18,6% и 52,3%).
Процентное содержание лимфоцитов составило 36,5+2,07% и 45,3+3,2%. Стадия повышенной
активации отличалась от детей 1 группы (p<0,05). Высокий уровень реактивности отмечался у
28 детей (70%). Таким образом, во всех изученных группах отмечалось преобладание реакции
активации. Стадия повышенной активации преобладала у детей 3 группы по сравнению с 1
группой.
Еремина Светлана Сергеевна:
(495)727-11-66,
e-mail: prase-s@yandex.ru
38
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ИНСТРУМЕНТ ИННОВАЦИОННОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ
ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Моисеева О.В.1, Чугаев Ю.П.2, Голубев Д.Н.3, Матвеева Н.Л.4
1
- ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России,
г.Ижевск, 2 - ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава
России, г.Екатеринбург, 3 - ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт
фтизиопульмонологии» Минздрава России, г.Екатеринбург, 4 - МБУЗ «Завьяловская
центральная районная больница» МЗ УР, с. Завьялово, Удмуртская Республика
Ежегодно в России на учет в группы повышенного риска развития туберкулеза ставится более
полумиллиона детей и подростков, что составляет около 80% всех детских контингентов
противотуберкулезных диспансеров. Лечебно-профилактические мероприятия среди них
проводятся по единой схеме, без учета факторов риска по развитию заболевания, что
значительно снижает их эффективность. Цель исследования – разработка и внедрение в
практическую работу инструмента инновационной модели системы управления рисками
заболевания туберкулезом среди детей и подростков. На основании проведенного исследования
для определения степени риска возникновения туберкулеза у детей и подростков была
разработана компьютерная программа «mox». Компьютерная программа является
инструментом системы управления рисками туберкулеза у детей и подростков Удмуртии.
Автоматизированный алгоритм – логическая конфигурация, которая определяет
индивидуальную степень риска возникновения туберкулеза и предлагает дифференцированный
комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий для снижения этого риска.
Таким образом, компьютерная программа «mox», включающая базу данных на детей и
подростков позволяет с минимальными затратами времени провести экспресс-определение
индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом у конкретного ребенка или подростка
и определить необходимый комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий
для участкового педиатра, фтизиатра детского диспансера.
Моисеева Ольга Валерьевна
89128549807,
ovm@e-izhevsk.ru
39
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ПРИ ОЦЕНКЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ И ДИАСКИНТЕСТУ
Спиридонова Л.Г.1, Клементьева И.Б. 2
1
- ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России, 2 ГБУЗ «Оренбургский городской противотуберкулезный диспансер», г.Оренбург
Рост частоты поливалентных аллергических реакций не позволяет адекватно оценить кожную
реакцию при проведении туберкулинодиагностики и пробы с Диаскинтестом. Целью работы
стало определение частоты и выраженности неспецифических аллергических реакций при
проведении туберкулинодиагностики и Диаскинтеста. Было обследовано 95 детей и
подростков, имеющих положительную реакцию Манту и Диаскинтест. Для выявления
повышенной чувствительности к данным препаратам всем пациентам была выполнена реакция
иммунолейколизиса (ИЛЛ) с туберкулином и Диаскинтест. Исследуемую группу составили 58
человек (61%), имеющих гиперэргическую реакцию с туберкулином и Диаскинтестом.
Контрольная группа включала 37 пациентов (39%) с нормэргическими кожными реакциями.
Отягощенный аллергологический анамнез (пищевые и лекарственные аллергические реакции,
поллиноз, атопический дерматит) в исследуемой группе имели 16 пациентов (27,6%), в
контрольной – 23 человека (62,2%), р=0,04. Повышенный уровень эозинофилов в крови
(0,56±0,09х109/л) отмечался в исследуемой группе у 12 детей и подростков (20,7%), в
контрольной группе – у 4 обследуемых (10,8%), р=0,04. Положительный результат при
проведении реакции иммунолейколизиса был зарегистрирован в исследуемой группе у 28
пациентов (50%), в контрольной группе – у 6 человек (16,2%), р=0,02. В исследуемой группе у
39 пациентов (67,2%) наблюдалось сочетание нескольких неблагоприятных факторов
(отягощенный анамнез, эозинофилия в крови, положительная реакция иммунолейколизиса), что
не было выявлено в контрольной группе. При сравнительном анализе выявлена зависимость
между степенью выраженности реакции Манту и пробы с Диаскинтестом, а также степенью
выраженности реакции иммунолейколизиса (r=0,83). Взаимосвязи между наличием
аллергологического анамнеза, эозинофилией в крови и степенью выраженности кожной
реакции выявлено не было (коэффициент корреляции в каждой из групп сравнения не
превышал 0,5). Таким образом, отягощенный аллергический анамнез не оказывает влияния на
степень выраженности кожных реакций при проведении туберкулинодиагностики и пробы с
Диаскинтестом. При наличии гиперэргической реакции Манту и/или пробы с Диаскинтестом
проведение реакции иммунолейколизиса позволяет подтвердить специфичность реакции.
Спиридонова Лилия Геннадьевна:
тел: 8 (905) 8864344,
E-mail: Spiridonovalilia@mail.ru
40
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
СОВРЕМЕННАЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЁЗНОГО СПОНДИЛИТА
Рохлин Л.Р.
ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, г.Екатеринбург
Лучевые исследования являются единственными достоверными методами, позволяющими
оценивать отдаленные результаты оперативного лечения туберкулёзного спондилита:
завершение или продолжающееся воспаление в зоне операции, состояние интактных позвонков,
положение фиксаторов, имплантов и их возможную миграцию, формирование или отсутствие
образования костного блока. В последние годы предпочтение отдается мультиспиральной
компьютерной томографии благодаря её практически неограниченным возможностям
визуализации и обработки трехмерных изображений. В различные сроки после радикальновосстановительного лечения мультиспиральная компьютерная томография выполнена 64
больным с лабораторно и гистологически подтвержденным туберкулезным спондилитом.
Полученные данные проанализированы стандартно в двух электронных окнах: мягкотканом и
костном с использованием методик мультиплинарной реконструкции (MPR). Для более полной
объёмной оценки положения металлических фиксаторов и межтеловых имплантов применялась
трехмерная (3D) реконструкция затененных поверхностей (SSD). Проведенные исследования
выявили возможную оптимальную модель изучения отдаленных результатов операций: МPR в
сочетании с 3D. МPR в костном окне в сочетании с денситометрией (измерение плотности)
позволяет объёктивно оценить состояние резецированных позвонков, выявить возможный
рецидив туберкулёзного процесса, изучить стадию формирования костного блока в
постспондилитическую фазу. МPR в мягкотканом окне диагностирует первые признаки
повторного появления натечного абсцесса при рецидиве заболевания, а также возможные
диско-дуральные и вертебро-дуральные конфликты формирующиеся при оссификации
продольных связок и межпозвонковых пространств. 3D реконструкция позволяет менять углы
изображения (вращать его) и выполнять субтракцию мешающих деталей. В режиме 3D
отсутствует наводка от металла, присутствующая на всех плоскостных изображениях.
Рохлин Лев Рафаилович:
+7 906 813 79 69,
levrokhlin@gmail.com
41
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С
УЧЕТОМ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О РОЛИ НЕЙТРОФИЛОВ И МОНОЦИТОВ
В ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМАХ ПО ОТНОШЕНИЮ К M. TUBERCULOSIS
Павлов В.А., Ершова А.В., Бердюгина О.В., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Сабадаш Е.В.,
Фадина О.В., Бердюгин К.А.
ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, г.Екатеринбург
Диагностика инфицирования и начальных этапов туберкулезного процесса, особенно у детей,
встречает иногда большие трудности. В то же время, исследованиями последних десятилетий, в
том числе и проведенными нами, показано, что существенным дополнением для верификации
диагноза и контроля лечения может быть углубленное исследование фагоцитов крови.
Известно, что их изучение отражает динамику врожденного иммунитета, изменение
функционирования клеточного звена в защитных механизмах по отношению к M. tuberculosis.
С помощью иммуноферментного анализа возможно определение уровня катионных белков,
миелопероксидазы, лактоферрина фагоцитов, что позволяет оценивать уровень врожденной
резистентности индивидуума к M. tuberculosis. Согласно результатам наших исследований, эти
данные могут быть также дополнены изучением других функционально-метаболических
особенностей фагоцитирующих клеток с применением наборов Phagotest (Orpegen Pharma, BD
Bioscience) и BurstTestKit (Glycotope Biotechnology, GmbH) методом проточной
цитофлюориметрии, а также путем иммуноферментного определения стабильных метаболитов
азота – нитрита и нитрата. Наряду с предлагаемыми данными необходимо иметь представление
о состоянии про- и антиоксидантной систем организма (на основании суммарного определения
продуктов перекисного окисления липидов), обеспечивающих
возможность активной
генерации оксида азота и реализацию его бактерицидных свойств по отношению к M.
tuberculosis. Нами было установлено, что генерация активных метаболитов кислорода и азота в
лейкоцитах зависит от количества в них ряда аминокислот и их биологически активных
мембраностабилизирующих производных, обладающих антиоксидантной, антигипоксантной
функцией и являющихся субстратом для образования оксида азота (глутамат, аргинин, таурин,
глутатион, мочевина, полиамины). Эти метаболиты могут быть определены с помощью
газожидкостной хроматографии. Применение комплекса этих исследований позволяет
охарактеризовать уровень резистетности к туберкулезу, а так же степень нарушений защитных
механизмов по отношению к туберкулезной инфекции.
42
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
НОВЫЕ ДАННЫЕ О МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ РАЗВИТИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА И ВОЗМОЖНОСТЯХ ИХ КОРРЕКЦИИ
Павлов В.А., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Сабадаш Е.В., Ершова А.В., Фадина О.В.,
Кравченко М.А., Бердюгина О.В., Бердюгин К.А.
ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, г.Екатеринбург
В последние годы установлено, что развитие и прогрессирование туберкулезного
процесса сопряжено с угнетением генерации оксида азота в фагоцитах крови. Это может быть
связано как с поражением важнейших защитных механизмов по отношению к M. tuberculosis в
моноцитах и макрофагах (генерации высокоактивных соединений азота – наиболее мощного
фактора уничтожения M. tuberculosis в фагоцитах), так и с торможением реакций апоптоза в
этих
клетках.
Однако,
другие
авторы
отмечают
повышение уровня метаболитов оксида азота в фагоцитах и плазме крови при
прогрессировании тубекулезного процесса. Значение метаболитов оксида азота в развитии
туберкулезного процесса оценивалось нами в эксперименте и в клинике. Исследования
проводились на более чем 500 крысах и морских свинках с использованием модели
экспериментального туберкулеза, а так же на больных инфильтративным, фибрознокавернозным туберкулезом и у пациентов с туберкуломами (всего более 160 больных).
Изменение количества метаболитов высокоактивных соединений азота крови и лейкоцитарной
взвеси определяли с использованием микропланшетного фотометра Multiskan Ascent (фирма
Thermo Electron, Vantaa, Finland). Изучение аминокислотного состава крови проводили на
газожидкостном анализаторе «ААА» (Чехия). Было установлено, что развитие туберкулезного
процесса и его прогрессирование сопряжено с уменьшением в плазме крови больных
инфильтративным туберкулезом легких, фиброзно кавернозным туберкулезом (в 2 и 4 раза
соответственно, р<0,01) и, в меньшей степени, при туберкуломах (примерно в 1,5 раза, р<0,05)
нитрита и нитрата – стабильных производных оксида азота. При этом в 1,5 – 2 раза (p<0,05)
возрастал уровень оксистата – суммарного показателя усиления свободнорадикальных
процессов в организме, очевидно вследствие повышенной генерации
активных форм
кислорода при туберкулезе и снижении антиоксидантных его возможностей, что ранее
отмечалось многочисленными авторами. Нами установлено, что параллельно с отмеченными
процессами, в лейкоцитах крови (лейкоцитарная взвесь) при мерно в 5 раз (р<0,01) снижается
уровень таурина, при инфильтративном туберкулезе и фиброзно-кавернозном туберкулезе –
суммарного количества глутатиона (в 1,5 – 2 раза, p<0,05), и одномоментно с этим, во столько
же возрастает количество аргинина – субстрата из которого образуется оксид азота. Отмечено
снижение уровня аргинина в плазме крови вдвое (р<0,05). То есть, происходит
перераспределение аргинина из крови в клетки, которые не в состоянии генерировать из него
повышенные количества оксида азота, необходимые для противодействия M. tuberculosis. В
эксперименте на морских свинках и крысах установлено, что устойчивость крыс к туберкулезу
связана во многом с большими количествами таурина и глутамата в их тканях. Эти
аминокислоты является адаптогенами, антиоксидантами, стабилизаторами мембран, а также
стимуляторами кроветворения и фагоцитоза. Применение аминокислот – таурина и глутамата
повышает эффективность лечения туберкулеза в эксперименте и клинике. Использование
отмеченных аминокислот (возможно и ряда других) может быть доступным патогенетическим
средством повышения эффективности лечения различных форм туберкулеза.
43
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ
Ig G К МИКОБАКТЕРИЯМ ТУБЕРКУЛЕЗА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Салина Т.Ю.
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г.Саратов
Цель – повышение эффективности дифференциальной диагностики туберкулеза с другой
легочной патологией на основе использования иммуноферментного метода количественного
определения Ig G антител к M. tuberculosis в сыворотке крови. Обследовано 48 пациентов с
трудностями верификации диагноза. После комплексного изучения диагноз активного
туберкулеза был подтвержден у 31, не туберкулезные заболевания легких (рак, пневмония,
саркоидоз и другие) установлены в 17 случаях. Все пациенты с верифицированным диагнозом
туберкулеза имели ограниченные формы проявления (в пределах одного – двух сегментов) без
распада и бактериовыделения. Исследования проводили количественным методом определения
Ig G антител к M. tuberculosis с использованием набора реагентов «АмерКард Анти-ТУБ-IgG»
(ООО «Амеркард», г. Москва). У больных активным туберкулезом легких уровень антител Ig G
к M. tuberculosis имел большой размах колебаний (от 0 до 1000 мкг/мл), который в среднем
составил 126,8±52,0 мкг/мл. Количество больных с повышенным уровнем антител (от 40 до 80
мкг/мл) было 4 человека (12,9%), высоким уровнем антител (свыше 80 мкг/мл) – 7 пациентов
(22,6%). Чувствительность метода у этой категории больных составила 35,5%. Среди больных с
нетуберкулезной этиологией процесса уровень специфических Ig G в сыворотке крови был
низким, интервал колебаний составил от 0 до 75 мкг/мл, средний уровень 20,7±4,0 мкг/мл,
ложноположительные результаты зарегистрированы в 1 случае, специфичность метода
составила 94,2%. Таким образом, набор «АмерКард Анти-ТУБ-IgG» характеризуется быстротой
проведения анализа, высокой специфичностью. Однако у пациентов с ограниченными формами
туберкулеза чувствительность метода не превышает 35,5%, что позволяет его использовать для
подтверждения туберкулезной этиологии процесса только в комплексе с другими методами
диагностики.
Салина Татьяна Юрьевна:
тел. (917)209-68-51,
E-mail: salinaTU@rambler.ru
44
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ
ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ МОЛОДОГО И ЗРЕЛОГО
ВОЗРАСТА
Фесюк Е.Г., Коковихина И.А., Ильина Е.Л.
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Киров
В настоящее время все большее значение приобретает исследование иммунитета у впервые
заболевших туберкулезом легких, так как развитие, течение и исход туберкулезного процесса
во многом зависит от иммунологической реактивности организма. Факторы неспецифической
защиты организма и гуморального звена иммунитета у больных туберкулезом легких молодого
и зрелого возраста изучены недостаточно. Целью данной работы стало изучение показателей
гуморального звена иммунитета и неспецифической защиты организма у 67 впервые
выявленных больных туберкулезом легких молодого (21 – 45 лет) и 33 зрелого (45 – 60 лет)
возраста, сравнение этих показателей с контрольной группой (150 человек). Отмечалось
достоверное повышение IgА у лиц молодого и зрелого возраста по сравнению с контрольной
группой (с 2,00±0,18 г/л в контроле до 3,60±0,28 г/л и 4,50±0,32 г/л соответственно, р<0,005), а
также IgG (13,00±0,54 г/л в контроле, 16,8±0,79г/л и 16,0±0,90 г/л – у больных соответственно,
р<0,005). Уровень IgM достоверно увеличивался у больных молодого возраста по сравнению со
здоровыми (1,90±0,14 г/л – в контроле, 2,45±0,28 г/л – у больных р<0,05) и недостоверно
снижается у лиц зрелого возраста до 1,70±0,19 г/л. Концентрация циркулирующих иммунных
комплексов достоверно возрастала у больных обеих возрастных групп по сравнению с
контрольной (с 0,241±0,017 единиц оптической плотности до 0,278±0,002 единиц оптической
плотности у молодых, р<0,025 и до 0,320±0,020 единиц оптической плотности у зрелых
пациентов, р<0,025). Достоверно снижались как у лиц молодого возраста, так и у больных
зрелого возраста показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (с 74,50±2,10% – в
контроле, до 69,20±1,26% и 68,00±1,94% соответственно у больных, р<0,005) и фагоцитарного
индекса (с 12,20±0,70 – в контроле, 10,90±0,29 и 10,20±0,47 у пациентов, р <0,005 и р <0,001
соответственно). Таким образом, выраженное угнетение неспецифических факторов защиты
организма и стимуляция гуморального звена иммунитета у впервые выявленных больных
туберкулезом легких молодого и зрелого возраста обосновывают необходимость проведения
целенаправленной иммунокоррегирующей терапии.
Фесюк Елена Геннадьевна:
Тел. рабочий (8332) 62-26-26, мобильный 8-912-362-67-51
e-mail: tbc@kirovgma.ru
45
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ И
ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Салина Т.Ю., Морозова Т.И.
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Цель – повышение эффективности диагностики ограниченных форм туберкулеза на основе
использования молекулярно-генетических и иммунологических методов, направленных на
подтверждение специфической этиологии заболевания. Обследовано 32 пациента с
ограниченными формами туберкулеза легких (очаговый, инфильтративный без распада, мелкие
туберкулемы) без бактериовыделения. Исследования проводили методом полимеразной цепной
реакции (PCR Real Time), качественным и количественным методом иммуноферментного
анализа определения антител к M. tuberculosis с использованием наборов реагентов «АТ-ТубБест-Стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск) и «АмерКард Анти-ТУБ-IgG», (ООО
«Амеркард», г.Москва). Дополнительно всем пациентам проводили внутрикожную пробу
Диаскинтест®. Установлено, что методом PCR Real Time дезоксирибонуклеиновая кислота M.
tuberculosis в мокроте больных туберкулезом обнаружена у 24 человек (75%). Качественным
иммуноферментным анализом суммарные антитела (иммуноглобулины классов G, M, A) к
M. tuberculosis выявлены в сыворотке крови у 12 человек (37,5%), средний уровень оптической
плотности образцов составил 0,44±0,07. Иммуноферментным методом с количественной
детекцией результатов повышенный уровень антител к M. tuberculosis (выше 40 мкг/мл)
определен у 13 пациентов (40,6%), средний уровень 126,8±52 мкг/мл. Диаскинтест был
положительным у 18 обследованных пациентов (56,3%), размер папулы выше 5мм выявлен у 18
обследованных (56,3%). Таким образом, у пациентов с ограниченными формами туберкулеза
без бактериовыделения наиболее чувствительным методом подтверждения туберкулезной
этиологии процесса является метод полимеразной цепной реакции в реальном времени, методы
иммунологической диагностики у данной категории пациентов являются менее
информативными.
Салина Татьяна Юрьевна
тел. (917) 209-68-51
SalinaTU@rambler.ru,.
46
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ТУБЕРКУЛЕЗ У ВЗРОСЛЫХ В БЫТОВЫХ КОНТАКТАХ: КЛИНИКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Репина О.В., Скорняков С.Н.
ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, г.Екатеринбург
В последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом взрослых
контактных лиц, но все же, этот показатель остается высоким и многократно превышает
заболеваемость населения в целом, в особенности в бациллярных очагах. По данным
М.В.Шиловой (2011), заболеваемость туберкулезом взрослых, контактирующих с
бактериовыделителями, в 2010 году составила 594 человека на 100000 контактных лиц, в 2009
году за тот же период времени 696 человек. Целью исследования стала оценка клиникоэпидемиологических особенностей развития туберкулеза у взрослых лиц из бытовых очагов.
Проведен ретроспективный анализ случаев туберкулеза, развившихся у лиц, проживающих в
очагах туберкулезной инфекции, зарегистрированных на территории одного из промышленных
районов г.Екатеринбурга за период с 2004 по 2010 годы. Установлено, что все заболевшие
имели тесный и продолжительный контакт с больными туберкулезом. Источниками инфекции в
81% являлись близкие родственники, в 75% случаев туберкулез развивался в первые три года с
момента контакта. Из них каждый второй был выявлен при обследовании в первые два года
наблюдения, каждый третий – в первый год наблюдения. У 73% заболевших была
диагностирована инфильтративная форма туберкулеза. Развитие туберкулеза в контактах, в
отличие от населения в целом, характеризовалось более тяжелым течением и, соответственно,
худшими результатами лечения вследствие боле высокой степени лекарственной устойчивости
M. tuberculosis. Бактериовыделение (различными методами) зарегистрировано у 60% больных,
из них у каждого третьего диагностирована множественная лекарственная устойчивость, что в
1,8 и 2,1 раза соответственно превысило среднерегиональные показатели (р<0,05). Среди всех
зарегистрированных впервые выявленных бактериовыделителей за семилетний период доля
множественной лекарственной устойчивости M. tuberculosis составила в среднем 11%, из них
каждый пятый (18%) находился в тесном контакте с источником туберкулезной инфекции.
Почти у половины этих пациентов культура M. tuberculosis была устойчива к препаратам
основного ряда. Существует проблема недоучета повторных случаев туберкулеза, развившихся
в очагах этой инфекции. Так, по данным официальной статистики в обследуемом районе в
период с 2004 по 2008 годы было зарегистрировано 25 очагов инфекции, в которых проживало
52 человека, больных туберкулезом, из которых было 25 источников и 27 заболевших из
контакта. При анализе журналов регистрации пациентов, направленных на стационарное
лечение больных, за тот же период времени дополнительно было выявлено 26 очагов инфекции,
в которых проживало более одного больного туберкулезом. Таким образом, показатели
регистрируемой заболеваемости лиц, контактных по туберкулезу, лишь частично отражают
истинный уровень заболеваемости в очагах вследствие неполной регистрации контактных
людей и субъективности критериев регистрации заболеваний в очагах. Высокий уровень
лекарственной устойчивости M. tuberculosis у заболевших в результате тесного бытового
контакта с больными свидетельствует о существенной эпидемической значимости бытовых
очагов в распространении лекарственно устойчивых M. tuberculosis и необходимости
совершенствования организации противоэпидемических и лечебно-профилактических
мероприятий в отношении, как взрослых контактных лиц, так и очагов туберкулезной
инфекции в целом.
47
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
Репина Оксана Викторовна,
тел. 89086396257
электронная почта – repinaov@mail.ru,.
48
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ДНЕВНОГО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО
СТАЦИОНАРА
Шурыгин А.А.1, Матасова Е.В.2, Степанова Е.А.1
1
ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России, 2МАУЗ «ГБ№9», г.Пермь
В связи со сложной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в Пермском крае и в
Российской Федерации в целом остро стоит вопрос оптимизации процесса оказания
медицинской помощи больным туберкулезом с учетом экономии ресурсов и соблюдения всех
принципов лечения данного заболевания. Целью работы стала оценка эффективности работы
дневного противотуберкулезного стационара. Был проведен анализ работы дневного
противотуберкулезного стационара Мотовилихинского района г.Пермь за 2010 год. Нами
изучались эффективность основного курса химиотерапии а также показатели клинического
излечения. Полученные данные статистически обрабатывали с помощью программ Microsoft
Excel (2007) и Биостатистика для Windows (v.4.03). Установлено, что в 2010 году 42 человека
были направлены для прохождения основного курса лечения в дневной стационар
Мотовилихинского района г.Пермь, минуя стационар круглосуточного пребывания, из них: 7
человек (16,7%) с диагнозом «очаговый туберкулез без распада и бактериовыделения», 18
человек (42,8%) с диагнозом «инфильтративный туберкулез без распада и бактериовыделения»,
4 случая (9,5%) инфильтративного туберкулеза с последующим подтверждением
бактериовыделения методом посева, 5 случаев (11,9%) выявления туберкулезного плеврита, 1
случай (2,4%) туберкуломы, 3 случая (7,14%) диссеминированного туберкулеза. Из 42
пациентов дневного стационара 36 человек (85,7%) переведены в III группу диспансерного
учета, 2 человека (4,8%) выбыли в другие районы, 3 человека (7,1%) отказались от лечения, 2
человека(4,8%) по истечению 24 месяцев после взятия на учет переведены в II A группу
диспансерного учета в связи с хронизацией процесса (в том числе в связи с ВИЧ у одного
больного). В среднем с даты взятия на учет до перевода в III группу диспансерного учета
пациенты, получавшие основной курс лечения в рамках дневного стационара, проводили 503,2
дня из 770 возможных. Из всех наблюдавшихся 4 человека (9,52%) были прооперированы и так
же переведены в III группу диспансерного учета. Таким образом, лечение в рамках дневного
стационара малых форм туберкулеза без бактериовыделения показала высокую степень
эффективности. Лечение больным предоставляется в полном объеме с соблюдением всех
принципов, при этом экономическая эффективность достигается путем сокращения расходов на
пребывание больных в стационаре. Можно так же говорить о повышении приверженности
больного к лечению, так как больной имеет возможность вести привычный образ жизни.
Шурыгин Александр Анатольевич:
Тел. 89028359216,
alex_shurygin@mail.ru.
49
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧИСТОТЫ ВОЗДУШНОЙ СРЕДЫ В
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Пузанов В.А.1, Попов С.А.2, Наголкин А.В.3
1
- ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН, 2- ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова МЗ РФ, 3- НПФ
«Поток Интер», г.Москва
Известно, что заболеваемость сотрудников противотуберкулезных учреждений, находящихся в
длительном контакте с бактериовыделителями, больными туберкулезом, или контактирующих
с
инфекционными
аэрозолями
(в
бактериологических,
клинико-диагностических,
патологоанатомических и других лабораториях) до 22 раз выше, чем населения Российской
Федерации в целом. Установлено также, что почти в каждой второй бактериологической
лаборатории противотуберкулезных учреждений двадцати двух областей Российской
Федерации число случаев профессионального заболевания туберкулезом в пересчете на штаты
лабораторий составляло от 10 до 30% за пятилетний период наблюдения. Сравнительно
высокий уровень профессиональной заболеваемости является следствием того, что, по мнению
П.К.Яблонского, «до 80% противотуберкулезных учреждений не соблюдают инфекционный
контроль… …и элементарных условий». Проблема в значительной степени осложняется тем,
что в последние годы в Российской Федерации установлена выраженная тенденция к росту
частоты регистрации случаев туберкулеза с множественной (широкой) лекарственной
устойчивостью среди впервые выявленных больных, соответственно и удельный вес случаев
профессиональных
заболеваний,
вызванных
лекарственно-устойчивыми
штаммами
M. tuberculosis будет увеличиваться. Отличительной особенностью туберкулеза является его
длительное и бессимптомное начало при отсутствии выраженных клинических проявлений. Это
означает, что рутинными бактериологическими исследованиями невозможно оперативно
контролировать опасные концентрации инфекционных аэрозолей M. tuberculosis. Принимая во
внимание данный тезис, необходимо при проектировании систем вентиляции использовать
новые высокоэффективные технологии и оборудование, позволяющие обеспечить
биологическую чистоту воздушной среды не только непосредственно в помещениях
противотуберкулезных учреждений, но и стерильности воздуха эвакуированного из
учреждения. Очевидно, что решением вопроса обеспечения биологической безопасности
воздушной среды является дезинфекция воздуха. Для этих целей необходимо применение в
противотуберкулезных учреждениях современных установок обеззараживания воздуха,
позволяющих сначала инактивировать микроорганизмы с эффективностью не менее 95%, а
только затем фильтровать уже инактивированную биомассу. Необходимо также обеспечить
постоянный контроль за эффективностью работы таких установок, простоту и экономичность
их эксплуатации и технического обслуживания.
Пузанов Владимир Алексеевич:
8 (499) 785.90.91;
v.a.puzanov@rambler.ru
50
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
АНАЛИЗ РИСКА РАЗВИТИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У СОТРУДНИКОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Халфина И.Д., Сираева Т.В., Фархшатов И.Р.
ФГБУ санаторий «Глуховская» Минздрава России, Республика Башкортостан
Медицинские работники противотуберкулезной службы относятся к группе риска и регулярно
проходят медицинское обследование на туберкулез с проведением профилактических и
оздоровительных мероприятий, в том числе санаторных условиях. Как правило, они хорошо
ориентированы в профилактике туберкулеза, однако имеют низкую приверженность к
здоровому образу жизни. С целью раннего выявления отдельных хронических неинфекционных
заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности,
проведен выборочный анализ медицинской документации 45 работников туберкулезных
учреждений, в результате чего у
44,4% обследуемых выявлен повышенный уровень
артериального давления, у 53,3% – повышенный уровень холестерина, у 8,9% – гипергликемия,
у 4,4% – курение, у 85% – гиподинамия, у 90% – нерациональное питание. Избыточную массу
тела имели 68,9% пациентов, из них в 58% случаев отмечалось ожирение различной степени. Из
числа обследуемых, к I группе здоровья (практически здоровые) отнесены 24,4% пациентов, ко
II группе (заболеваний не выявлено, но имеются факторы риска их развития) – 28,9%, и 46,7% к III группе здоровья (выявлены заболевания, требующие оказания медицинской помощи и
диспансерного наблюдения). Таким образом, в туберкулезном санатории необходимо не только
проводить специфическую профилактику профессиональной заболеваемости, но и давать
рекомендации по здоровому образу жизни, проводить коррекцию выявленных факторов риска,
лечение сопутствующих заболеваний с использованием природных и преформированных
лечебных факторов.
Сираева Татьяна Васильевна:
(834786) 2-03-37
Tatjana.siraeva@rambler.ru
51
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Пилькевич Д.Н.2, Мотус И.Я.1, Гапонюк П.Ф.1, Денисов А.В.2, Филиппов О.В.2
1
- ФГБУ «Уральский НИИ Фтизиопульмонологии» Минздрава России, 2 - ГБУЗ СО
«Противотуберкулезный диспансер», г.Екатеринбург
Хирургический этап является одним из важнейших в комплексном лечении туберкулеза легких.
Однако в силу ряда обстоятельств, данный метод используется в Свердловской области
недостаточно. Хирургическая помощь больным туберкулезом легких в Свердловской области
оказывается в ГБУЗ СО «ПТД» (90 коек), где проводятся стандартные операции при малых
формах туберкулеза легких без бактериовыделения и в ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России (50
коек), где оказывается высокотехнологичная специализированная хирургическая помощь.
Всего в 2012 году в Свердловской области по поводу туберкулеза органов дыхания было
прооперировано 401 человек, что составило только 3,8% от общего количества активного
контингента противотуберкулезной службы (2009 год – 387 человек и 3,6%, 2010 год – 402
человека и 3,7%, 2011 год – 344 и 3,3% соответственно). Для отбора больных туберкулезом
органов дыхания на хирургическое лечение проводится ежедневный прием торакального
хирурга в диспансерном легочном отделении, а также, осуществляются выезды торакальных
хирургов в территории области. Ежегодно консультируется около 1800 – 2000 пациентов. Из
консультированных пациентов оперируется лишь 20%. Для активизации хирургического
лечения туберкулеза органов дыхания в Свердловской области требуются организационные и
методические мероприятия, в первую очередь в подразделениях ГБУЗ СО «ПТД».
Пилькевич Дмитрий Николаевич:
89122365558
dpilkevich@yandex.ru
52
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ПРИМЕНЕНИЕ ИМПУЛЬСНЫХ УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫХ УСТАНОВОК В
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Гольдштейн Я.А.1, Гончаренко И.В.1, Голубцов А.А.1, Борисов С.Е.2, Фрейман Г.Е.2
1
- ООО «Научно-производственное предприятие «Мелитта», 2 - ГКУЗ «Московский научнопрактический центр борьбы с туберкулезом» ДЗМ, г. Москва
К
комплексу
профилактических
дезинфекционных
мероприятий
(ДМ)
в
противотуберкулезных организациях предъявляются повышенные требования на всех этапах их
реализации: 1. для исключения заноса инфекции в помещения – при организации входных
потоков пациентов, персонала и посетителей, включая работу специализированного транспорта,
и их дальнейшего разделения; 2. для исключения развития и циркуляции госпитальных
инфекций внутри противотуберкулезных организаций; 3. для исключения выноса инфекции, а
также при работе в очагах туберкулеза. На практике при организации и реализации
биобезопасных условий работ в противотуберкулезных организациях можно выделить
дополнительные сложности, препятствующие их выполнению: здания, внутренние помещения,
инженерно-технические коммуникации не соответствуют современным архитектурнопланировочным решениям для медицинских организаций инфекционного профиля,
недостаточное
финансирование,
недостаточно
развитая
и
укомплектованная
бактериологическая служба, имеющаяся тенденция к увеличению числа пациентов с
множественной (широкой) лекарственной устойчивостью и нозокомиальным туберкулезом,
использование устаревших технологий, средств и оборудования уборки и дезинфекции и
другие. Результатом этого одним из необходимых условий для их преодоления является
использование современных высокоэффективных дезинфекционных средств и оборудования,
разработка и эксплуатация которых на практике соответствует принципам доказательной
медицины. Оборудование, производимое российской компанией – ООО Научнопроизводственное предприятие «Мелитта», позволяет решать большинство вышеуказанных
проблем. Принцип работы установок основан на использовании плазменно-оптической
технологии одномоментной обработки воздуха и открытых поверхностей помещений
посредством импульсного высокоинтенсивного ультрафиолетового излучения сплошного
спектра, вырабатываемого ксеноновой лампой. Они предназначены для работы в отсутствии
людей, обладают ультракоротким временем обработки воздуха и открытых поверхностей
помещения (например, время обеззараживания помещения объемом 150м3 при заданной
бактерицидной эффективности 99,9% составляет 3 минуты), экологической безопасностью,
имеют автоматический контроль управления процессом обеззараживания, возможность
дистанционного управления, постоянную готовность к работе в широком интервале
температур, что особенно важно для обеспечения удобства и безопасности обслуживающего
персонала.
Проведенные
научные исследования и клинические апробации в
противотуберкулезных организациях показали высокую эффективность установок в
отношении M.tuberculosis, а также широкого спектра других микроорганизмов, включая их
полирезистентные госпитальные штаммы, при обеззараживании воздуха и открытых
поверхностей помещений. Эти данные, а также постоянно проводимые мероприятия по
мониторингу эксплуатации установок, поставленных в более чем 50 регионов Российской
Федерации в учреждениях фтизиопульмонологической службы, позволили с учетом отзывов,
замечаний и предложений конечных пользователей, разработать оптимальные основные и
специальные режимы их работы, совместимость их с другими средствами дезинфекции в
53
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
зависимости от профиля медицинской организации. Совместно с Московским научнопрактическим центром борьбы с туберкулезом
была получены данные о высокой
эффективности установок в отношении множественных лекарственно устойчивых
госпитальных штаммов M.tuberculosis. С целью повышения качества дезинфекционных
мероприятий на основе данных, представленных бактериологической лабораторией,
специалистами, отвечающими за организацию и обеспечение программы инфекционной
безопасности, в динамике определяли: наилучший алгоритм обработки основных помещений в
соответствии с классами их чистоты, необходимую кратность применения импульсных
ультрафиолетовых установок. Наибольшая эффективность
применения импульсных
ультрафиолетовых установок
отмечается в «особо чистых» и «чистых» помещениях
(операционные, перевязочные, предоперационные), при использовании специального режима
СР1, кратности применения 2 – 3 раза в день. Плановая обработка помещений производится в
следующей последовательности: «грязное» – «условно чистое» – «чистое» – «особо чистое»
помещения. Установки применяются также при аварийных ситуациях и при срочной
подготовки помещений. В итоге, с учетом необходимости проведения дезинфекционных
мероприятий в режиме не ниже «туберкулоцидного» были определены следующие основные
показания по эксплуатации импульсных ультрафиолетовых установок в противотуберкулезных
учреждениях: дезинфекционные мероприятия при оказании экстренной (неотложной)
медицинской помощи, аварийные ситуации, приводящие к одномоментному многократному
увеличению контаминации воздуха и открытых поверхностей помещений M.tuberculosis, занос
и циркуляция в помещении резистентных госпитальных штаммов M.tuberculosis с выявленной
устойчивостью к средствам антимикробной терапии и дезинфектантам, обеспечение
биобезопасности бактериологических и молекулярно-генетических лабораторий, регистрация
случаев внутрибольничной инфекции и нозокомиального туберкулеза, проведение
дезинфекционных мероприятий в группах очагов туберкулезной инфекции, минимальное время
подготовки помещений, специализированного транспорта при работе в режиме повышенной
нагрузки и проходимости, подготовка палат после выписки или переводе больного из боксов и
боксированных отделений, палат обсервационных отделений. В соответствии с
разработанными показаниями установки серии «Альфа» могут эксплуатироваться в качестве
основного оборудования в режиме экстренной (неотложной) дезинфекции, в качестве
основного и дополнительного оборудования в комплексных плановых мероприятиях по
дезинфекции в противотуберкулезных организациях. На сегодняшний день это позволяет
отнести данные установки открытого типа к разряду оборудования, относящегося к
невзаимозаменяемому для целей экстренной (неотложной) и плановой дезинфекции и
обеспечивающего высокий уровень дезинфекции воздуха и открытых поверхностей
помещения. Таким образом, использование импульсных ультрафиолетовых установок как в
противотуберкулезных учреждениях, так и при работе в очагах туберкулеза позволяет более
эффективно на практике проводить в них дезинфекционные мероприятия, а в целом существенно снизить риски, связанные с обеспечением режима общей биобезопасности.
Голубцов Александр Анатольевич:
8(495) 729 – 34-35 (до.214)
E-mail – aag.melitta@gmail.com
54
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ПРИМЕНЕНИЕ КРИТЕРИЯ ДИСПЕРСИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ
Голубев Д. Н.1 , Цветков А.И.2 , Голубев Ю.Д.2
1 - ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава
России, г. Екатеринбург;
2 – ГБУЗ Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер», г. Екатеринбург
Для углубленной оценки деятельности противотуберкулезных учреждений в территориях
курации Уральского НИИ фтизиопульмонологии
был использован критерий простой
дисперсии (размах интервала) основных показателей. Этот критерий представляет собой
разницу между максимальным и минимальным значениями показателя анализируемых
объектов. Близкие по климатогеографическим, социальным, экономическим и экологическим
характеристикам территории, объединенные в «регионы», можно сравнивать друг с другом, так
как на население, проживающее на этих территориях воздействуют примерно одни и те же
факторы. Поэтому различия в показателях могут определяться главным образом уровнем и качеством управления противотуберкулезными мероприятиями в территории. Рост показателя
дисперсии характеризует ослабление контроля за эпидемическим процессом и эффективностью
проводимых мероприятий, что свидетельствует об уменьшении управляемости, то есть
воздействия на процессы либо неадекватны, либо недостаточно подкреплены материально.
В территориях курации в 2012 г. по сравнению с 2006 г. году прослежена тенденция
уменьшения дисперсии целевых показателей: смертности от туберкулеза с 8,4 до 5,2,
заболеваемости - с 36,2 до 34,3, распространенности - с 80,4 до 59,6. При этом предыдущие
годы регистрировался только рост этого критерия. Дисперсия показателей деятельности
противотуберкулезной службы (охват флюрографическими осмотрами, охват госпитализацией
впервые выявленных больных туберкулезом, прекращение бактериовыделения и закрытие
полостей распада у заболевших, доля оперированных) также уменьшилась в пределах от 10,0%
до 34%.
Тенденцию уменьшения дисперсии показателей следует расценивать как
положительную, так как «сближение» основных эпидемиологических показателей в разных
областях и республиках свидетельствует о более высоком уровне управления
противотуберкулезными мероприятиями. «Отстающие» территории стремятся «подтянуться»
до более высокого уровня, тем самым, уменьшая интервал (дисперсии) показателей.
Уменьшение критерия дисперсии основных показателей свидетельствует о начинающейся
стабилизации эпидемической ситуации на Урале.
Таким образом, критерий простой дисперсии может служить для оценки эффективности
управленческих воздействий, а также - для прогнозирования развития эпидемических
процессов.
Голубев Дмитрий Николаевич:
(343) 333-50-80,
golubev-d50@mail.ru
55
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ИННОВАЦИОННЫЙ ПРОЕКТ «ИФОРМАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ
МОДЕРНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ»
Голубев Д. Н.1 , Саломатов Д.М.1 , Цветков А.И.2 , Голубев Ю.Д.2
1 - ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава
России, г. Екатеринбург;
2 – ГБУЗ Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер», г. Екатеринбург
Целью настоящего проекта является разработка инструментария, методологии и технологии
информационно-технологической модернизации противотуберкулезной службы территорий
курации Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии крупного
промышленного региона – Свердловской области. Проектом предусмотрены разработка и
внедрение
структурно-функциональной
модели
комплексной
интеллектуальной
информационно-телемедицинской системы «Фтизиатрия», которая включает следующие
приоритетные системы и компоненты: онлайн-система эпидемиологического мониторинга и
управления; онлайн-система консультаций и консилиумов; онлайн-система дистанционного
обучения; профессиональная электронная база знаний «Фтизиатрия»; корпоративная
телемедицинская сеть противотуберкулезной службы; модуль интеграции и навигации;
автоматизированное рабочее место универсальное телемедицинское.
Архитектура включает в себя дооборудованные видеоконференцзалы, стандартные интернетканалы со скоростью от 128 Кбит/с, специализированные видео-информационные серверы,
базы данных и знаний.
Преимущества платформы проекта заключаются в том, что программно-методические
комплексы устанавливаются на существующие персональные компьютеры медицинских
учреждений, для связи используются стандартные интернет-каналы. Стоимость
телемедицинского комплекса в 10 раз ниже, чем в аналогических системах Tandberg и Polycom.
Система обеспечивает интеграцию “два в одном”- эффективную одновременную работу
(взаимодействие)
на
единой
программно-аппаратной
платформе
медицинских
информационных систем и телемедицинских комплексов, что дает новое качество работы в
организации и проведении основных мероприятий во фтизиатрии: профилактика, выявление,
диагностика, лечение, реабилитация. Платформа позволяет сформировать и эффективно
использовать профессиональную электронную базу знаний «Фтизиатрия». Преимуществами
инструментария являются также минимальные материальные и временные затраты при
введении его в эксплуатацию.
Голубев Дмитрий Николаевич:
(343) 333-50-80,
golubev-d50@mail.ru
56
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
ДИСТАНЦИОННЫЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В УПРАВЛЕНИИ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБОЙ
Голубев Д. Н.1 , Цветков А.И.2 , Голубев Ю.Д.2
1 - ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава
России, г. Екатеринбург;
2 – ГБУЗ Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер», г. Екатеринбург
Существующая система мониторинга эпидемической ситуации по туберкулезу и
результативности проводимых мероприятий не позволяет своевременно выявлять проблемы в
работе, как противотуберкулезной службы, так и отдельных лечебно-профилактических
учреждений. Поиск причинно-следственных связей и факторов, влияющих на уровень
показателей, должен осуществляться с целью оперативной оценки и реализации необходимых
управленческих решений. Необходимость разработки и внедрения основных подходов к
совершенствованию управления противотуберкулезной службой в современных социальноэкономических и эпидемиологических условиях обозначили актуальность настоящего
исследования и определили его цель.
Необходима разработка инновационной модели управления противотуберкулезной
службой на основе комплексной оценки эпидемической ситуации по туберкулезу и результатов
работы противотуберкулезной службы в крупном промышленном регионе.
Для достижения указанной цели должны быть решены следующие задачи.
Проведен анализ эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности
головных и муниципальных противотуберкулезных учреждений и определена роль
результативности их работы в формировании показателей, характеризующих эпидемическую
ситуацию по туберкулезу.
Разработан алгоритм формализованного анализа деятельности противотуберкулезных
учреждений на основе принципов индикативного управления с выработкой рекомендаций об
управляющих воздействиях.
Разработана компьютерная программа автоматизированного анализа результатов деятельности
противотуберкулезных учреждений.
Разработан инструментарий для обеспечения регулярных дистанционных телемедицинских
сеансов связи головного диспансера с муниципальными диспансерами и туберкулезными
кабинетами.
Все это позволит создать инновационную модель управления противотуберкулезной службой с
использованием дистанционных телемедицинских технологий, направленную на определение
актуальных проблем, путей решений с последующей оценкой эффективности их реализации по
индикаторным коэффициентам.
Голубев Дмитрий Николаевич:
(343) 333-50-80,
golubev-d50@mail.ru
57
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
КАДРОВАЯ ПРОБЛЕМА ВО ФТИЗИАТРИИ С ПОЗИЦИЙ ТЕОРИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО
КАПИТАЛА
Голубев Д. Н.1 , Цветков А.И.2 , Голубев Ю.Д.2
1 - ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава
России, г. Екатеринбург;
2 – ГБУЗ Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер», г. Екатеринбург
Кадровая проблема во фтизиатрии как во всей России, так и на Урале является чрезвычайно
острой. Обеспеченность врачами-фтизиатрами существенно ниже норматива и составляет 1,1
на 10 000 населения и колеблется от 0,5 в Курганской области до 2,4 в Пермском крае. Лица
пенсионного возраста составляют 33,2% от всех работающих врачей. Этот показатель
продолжает увеличиваться последние 10 лет. Коэффициент совместительства остается высоким
и зарегистрирован на уровне 1,6 (от 1,1 до 2,8), что крайне неблагоприятно и связано как с
дефицитом врачебных кадров, так и с низкими тарифными ставками заработной платы. Врачи
вынуждены искать подработку, чтобы получать приемлемые доходы. Желает оставлять
лучшего квалификация фтизиатрических кадров – доля специалистов с высшей категорией
составляет лишь 33,7% от всего списочного состава службы.
В нашей стране органы законодательной и исполнительной власти ищут пути решения
кадровой проблемы в здравоохранении и, в том числе, во фтизиатрии. Необходимо
специальность врача-фтизиатра сделать привлекательной и перспективной. Должна быть
решена проблема заработной платы, позволяющей достойно жить, обеспечивать семью, иметь
средства на отдых, на образование и т.д. Важным условием является применение высоких
современных технологий в повседневной работе врача-фтизиатра.
Теория человеческого капитала (Г. Беккер, Д. Мюнцер, Т. Шульц, Б. Вейсброд, Б. Хансен)
позволяет с общих позиций изучать многие явления отношений, выявлять эффективность
финансовых средств, вложенных в человеческий фактор. Исследование человеческого
капитала позволяет понять роль социальных институтов и провести экономический анализ
влияния социального фактора на экономику. Экономисты при определении понятия
«человеческий капитал» учитывают следующее:
- это главная ценность современного общества и основополагающий фактор экономического
роста;
- формирование человеческого капитала требует значительных затрат;
- человеческий капитал на протяжении своей жизни амортизируется, изнашивается, как
физически, так и морально;
- человеческий капитал отличается от физического капитала по степени ликвидности.
Человеческий капитал неотделим от его носителя — живой человеческой личности.
Человеческий капитал классифицируется по видам затрат и инвестиций в него. И.В.
Ильинский выделяет следующие составляющие: капитал здоровья, капитал образования и
капитал культуры.
Теория человеческого капитала создает научную основу для выработки эффективной инвестиционной политики в области здравоохранения. Одной из целей вложений в систему
здравоохранения является увеличение времени трудовой жизнедеятельности человека, что
призвано ускорить временной оборот совокупного человеческого капитала. Система
здравоохранения берёт на себя функции контроля над состоянием здоровья, чем и
58
Фтизиатрия и пульмонология №1 (6) 2013 г.
www.ftiziopulmo.ru
способствует восстановлению и укреплению человеческого капитала. Человеческий капитал наиболее ценный ресурс, гораздо более важный, чем природные ресурсы или накопленное
богатство. Именно человеческий капитал, а не предприятия и оборудование являются
краеугольным камнем конкурентоспособности, технологического и экономического роста,
эффективности охраны здоровья граждан.
Национальная стратегия развития человеческого капитала должна быть направлена на
увеличение вклада в новый экономический рост и диверсификацию системы здравоохранения;
обеспечение устойчивого снижения уровня бедности и выполнение международных
обязательств России. Политика развития человеческого капитала должна реализовываться
государством: обновление качества и снижение рисков обесценивания человеческого капитала.
Конкретные важнейшие направления политики: новое общественное здравоохранение, условия
для привлечения молодых кадров, ориентированная на спрос подготовка и переподготовка
кадров, обновление содержания образования, внутренняя эффективность функционирования
образовательной деятельности.
При выработке экономической политики следует руководствоваться простой идеей:
капиталовложения должны следовать за потребностями в те сферы, где их неудовлетворение
причиняет наибольший ущерб людям. Реализация этого положения позволит решить
сложнейшую задачу - запланировать высокую эффективность вложений в человека.
Человеческий капитал - главная движущая сила общества, и государство на его
формирование должно обращать особое внимание.
Таким образом, использование изложенных принципов по развитию человеческого капитала
необходимо учитывать при разработке целевых программ по решению кадровой проблемы как
в здравоохранении в целом, так и во фтизиатрии в частности.
Голубев Дмитрий Николаевич:
(343) 333-50-80,
golubev-d50@mail.ru
59