состояние безопасности полетов в гражданской авиации

СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ ГОСУДАРСТВ-УЧАСТНИКОВ СОГЛАШЕНИЯ
О ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ВОЗДУШНОГО ПРОСТРАНСТВА
в 2010 году
(Доклад Межгосударственного авиационного комитета)
1. ОБЩАЯ ОЦЕНКА АВАРИЙНОСТИ В ГРАЖДАНСКОЙ
АВИАЦИИ ГОСУДАРСТВ-УЧАСТНИКОВ СОГЛАШЕНИЯ
В 2010 году в гражданской авиации государств-участников межгосударственного
Соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства
произошло 43 авиационных происшествия (АП) 1 , в том числе 20 катастроф (К), в которых
погибло 66 человек.
В коммерческой авиации имели место 27 АП, в том числе 11 К, в которых погибло
50 человек.
В авиации общего назначения (АОН) имели место 16 АП, в том числе 9 К, погибло
16 человек.
Статистические данные по аварийности за 2010 год, в сравнении с предыдущим
2009 годом, с распределением по классам воздушных судов и по видам авиационных
работ и перевозок представлены в таблице 1.
1
С полными текстами Окончательных отчетов по результатам законченных расследований, которые
проводились комиссиями МАК, можно ознакомиться на официальном WEB-сайте МАК по адресу
www.mak.ru, раздел "Расследования".
2
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Таблица 1
Класс
воздушных
судов
Тяжелые
самолеты
Легкие и
сверхлегкие
самолеты
Вертолеты
ВСЕГО
Самолеты и
вертолеты
ВСЕГО
Вид авиаперевозок
Авиационные
происшествия
Всего
в т.ч.
катастроф
КОММЕРЧЕСКАЯ АВИАЦИЯ
Все виды авиаработ
2010
11
4
и перевозок, в т.ч.
2009
4
2
регулярные
2010
5
1
пассажирские
2009
2
1
нерегулярные
2010
2
1
пассажирские
2009
2
1
прочие, в т.ч. груз,
2010
4
2
перегон., трениров.
2009
Все виды авиаработ
2010
7
2
и перевозок, в т.ч.
2009
5
регулярные
2010
пассажирские
2009
нерегулярные
2010
пассажирские
2009
Прочие
2010
7
2
Авиаработы
2009
5
Все виды авиаработ
2010
9
5
и перевозок
2009
13
7
Все виды авиаработ
2010
27
11
и перевозок
2009
22
9
Год
Погибло
25
20
2
15
12
5
11
4
4
21
38
50
58
АВИАЦИЯ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ
Все виды авиаработ
2010
16
2009
17
9
11
16
28
КОММЕРЧЕСКАЯ АВИАЦИЯ И АОН
Все виды авиаработ и
2010
43
перевозок
2009
39
20
20
66
86
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
3
Состояние безопасности полетов в 2010 году
По государственной принадлежности воздушных судов (ВС) авиационные
происшествия распределились следующим образом:
Азербайджанская Республика
1 АП
Республика Беларусь
2 АП, в том числе 1 катастрофа,
погибло 2 человека
Грузия
3 АП, в том числе 2 катастрофы,
погибло 10 человек
Республика Казахстан
3 катастрофы, погибло 13 человек
Кыргызская Республика
1 АП
Российская Федерация
24 АП, в том числе 11 катастроф,
погибло 34 человека
Республика Узбекистан
1 АП
Украина
8 АП, в том числе 3 катастрофы,
погибло 7 человек
Распределение абсолютных показателей аварийности в гражданской авиации
государств-участников Соглашения (количество авиационных происшествий, катастроф и
погибших) за период 2001-2010 гг. приведено в таблице 2.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
4
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Таблица 2
Распределение абсолютных показателей аварийности в гражданской авиации
по государствам - участникам Соглашения за период 2001-2010 гг.*)
Авиационные происшествия
(в т.ч. катастрофы)
Катастрофы
Погибло в катастрофах
Государство/Годы
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Азербайджанская
Республика
-
1
-
1
1
-
1
-
1
1
-
-
-
1
1
-
1
-
1
-
-
-
-
7
23
-
6
-
2
-
Республика Армения
-
-
-
-
-
3
-
2
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
113
-
-
-
-
Республика Беларусь
2
-
-
3
-
1
3
3
-
2
1
-
-
1
-
-
-
1
-
1
1
-
-
2
-
-
-
2
-
2
Грузия
-
-
-
1
2
-
3
-
-
3
-
-
-
1
1
-
2
-
-
2
-
-
-
1
8
-
10
-
-
10
Республика Казахстан
-
-
1
1
-
2
-
2
1
3
-
-
1
-
-
1
-
1
1
3
-
-
1
-
-
1
-
1
15
13
Кыргызская Республика
1
-
-
2
1
1
2
1
2
1
-
-
-
1
-
-
-
1
-
-
-
-
-
2
-
-
-
64
-
-
Республика Молдова
-
1
1
3
3
4
2
1
2
-
-
-
-
1
3
1
1
-
-
-
-
-
-
1
12
1
34
-
-
-
28
21
9
17
12
13
23
25
24
24
10
7
2
6
7
10
13
14
14
50
56 317 41 139 61
Республика
Таджикистан
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
Туркменистан
-
-
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
-
-
-
-
Республика Узбекистан
1
-
3
3
-
2
3
-
2
1
-
-
-
1
-
2
-
-
-
-
-
-
-
37
-
20
-
-
-
-
Украина
1
1
4
6
6
6
8
5
6
8
-
1
2
3
1
1
1
3
4
3
-
44
76
9
2
6
1
24
8
7
ИТОГО
33
24
18
37
25
33
45
40
39
43
11
8
5
15
13
17
18
21
20
20 219 175 106 109 101 465 92 231 86
66
Российская Федерация
*) В статистике не учтены события, связанные с актами незаконного вмешательства в деятельность гражданской авиации.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
11 218 131 29
34
Состояние безопасности полетов в 2010 году
5
В целом, в 2010 г. абсолютные показатели состояния безопасности полетов
несколько ухудшились по сравнению с 2009 г. Количество авиационных происшествий по
всему парку воздушных судов возросло: с 39 в 2009 г. до 43 в 2010 г., число катастроф
(20) не изменилось.
В 2010 г. существенно (почти в 3 раза) увеличилось количество авиационных
происшествий на тяжелых самолетах (4 АП в 2009 г., 11 АП в 2010 г.).
На легких самолетах также отмечается рост АП (5 АП в 2009 г., 7 АП, в том числе
2 катастрофы, в 2010 г.).
На вертолетах количество АП уменьшилось (13 АП в 2009 г., 9 АП в 2010 г.).
С воздушными судами авиации общего назначения количество происшествий
практически не изменилось (17 АП в 2009 г., 16 АП в 2010 г.).
В 2010 г. снизилась тяжесть авиационных происшествий – на всех видах работ и
перевозок погибло 66 человек, в 2009 г. – 86 человек. Число погибших в 2010 г. самое
низкое за период 2001-2010 гг.
Динамика изменения относительных показателей уровня безопасности полетов (в
расчете на 100 тысяч часов налета) на всех воздушных судах гражданской авиации
государств-участников Соглашения, включая АОН, приведена на рис. 1.
Относительные показатели аварийности в гражданской авиации государствучастников Соглашения без АОН приведены на рис 2.
В 2010 г. относительные показатели аварийности в гражданской авиации
государств-участников Соглашения соответствуют среднему значению показателей за
пятилетний период.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
6
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Авиационные происшествия
Катастрофы
1,49
1,33
1,8
1,59
1,6
1,4
1,43
1,27
1,2
1
0,76
0,8
0,65
0,70
0,64
0,67
0,6
0,4
0,2
0
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 1. Количество авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета на
всех воздушных судах в гражданской авиации государств-участников Соглашения,
включая АОН
1,2
Авиационные происшествия
Катастрофы
0,96
1
0,92
0,9
0,84
0,76
0,8
0,6
0,5
0,43
0,34
0,35
0,4
0,37
0,2
0
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 2. Количество авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета на
всех воздушных судах в гражданской авиации государств-участников Соглашения без
АОН
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
7
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Коммерческая авиация
Тяжелые самолеты (с взлетной массой более 10 т)
В 2010 г. в авиакомпаниях государств-участников Соглашения произошло
11 авиационных происшествий с тяжелыми самолетами, в том числе 4 катастрофы, в
которых погибло 25 членов экипажей и пассажиров. В 2009 г. на тяжелых самолетах
произошло 4 авиационных происшествия, в том числе 2 катастрофы, погибло 20 человек.
В 2010 г. 6 авиационных происшествий произошли на этапах захода на посадку и
при посадке, 3 – в процессе взлета, 2 – при выполнении полета.
Относительные показатели уровня безопасности полетов на тяжелых самолетах в
2010 г. приведены на рис. 3 и рис. 4.
0,7
0,6
Авиационные происшествия
Катастрофы
0,56
0,5
0,47
0,39
0,4
0,3
0,25
0,2
0,19 0,19
0,2
0,17
0,13
0,10
0,1
0
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 3. Количество авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета со
всеми тяжелыми транспортными самолетами взлетной массой более 10 т в гражданской
авиации государств-участников Соглашения
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
8
Состояние безопасности полетов в 2010 году
0,34
0,35
Авиационные происшествия
Катастрофы
0,29
0,3
0,23
0,25
0,22
0,19
0,2
0,15
0,11 0,11
0,11
0,096
0,1
0,1
0,05
0
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 4. Количество авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета с
тяжелыми транспортными самолетами взлетной массой более 10 т при пассажирских
перевозках в гражданской авиации государств-участников Соглашения
Ухудшение относительных показателей безопасности полетов на тяжелых
транспортных воздушных судах при всех видах перевозок в 2010 г. обусловлено
увеличением количества авиационных происшествий при выполнении регулярных
пассажирских рейсов (5 АП в 2010 г., 2 АП в 2009 г.) и при выполнении грузовых
перевозок (4 АП в 2010 г., ни одного АП в 2009 г.). При нерегулярных пассажирских
перевозках количество авиационных происшествий осталось прежним (по 2 АП в 2010 г. и
2009 г.).
Относительный показатель аварийности при выполнении пассажирских перевозок
на тяжелых транспортных самолетах в 2010 г. – самый высокий за пятилетний период по
количеству АП, по количеству катастроф, кроме 2006 г., практически не изменился.
16.01.10 АПБЧЖ Боинг-737-500 VQ-BAC АК «ЮТэйр» России в а/п Внуково
Выполнялся регулярный пассажирский рейс. На борту находилось 6 членов
экипажа и 109 пассажиров.
После посадки, в конце пробега по ВПП, при сруливании на РД произошло
выкатывание самолета на заснеженный грунт с левой стороны от РД. Двигаясь по
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
9
Состояние безопасности полетов в 2010 году
уплотненному снегу, самолет, на удалении 27 м от левого края РД, попал передней опорой
шасси в незначительное углубление в земле. Ввиду того, что колеса передней опоры
шасси были развернуты вправо на максимальный угол, попадание ее в углубление
вызвало нерасчетные нагрузки на элементы конструкции самолета и привело к поломке
передней опоры и связанных с ней силовых элементов фюзеляжа. Самолет опустил
носовую часть фюзеляжа на землю и остановился.
АП произошло в результате воздействия нерасчетных нагрузок на элементы
конструкции самолета, вызвавших разрушение передней опоры шасси и силовых
элементов фюзеляжа, при выкатывании ВС на заснеженный грунт в процессе
неуправляемого движения, обусловленного юзом колес основных опор шасси, возникшем
при попытке экипажа изменить направление движения самолета для сруливания с ВПП на
скорости, превышающей скорость руления, рекомендованную РЛЭ для данных погодных
условий.
Сопутствующими факторами явились:
•
применение дифференциального торможения для изменения направления
движения ВС;
•
применение ручного управления разворотом переднего колеса шасси на
скорости, превышающей рекомендованную РЛЭ.
В результате АП самолет получил повреждения, находившиеся на борту люди не
пострадали.
24.01.10
АПБЧЖ
Ту-154М
RA-85787
владелец
АК
«Когалымавиа»,
эксплуатант АК «Taban Air» (Иран) в а/п Мешхед (Исламская Республика Иран)
Экипаж в составе 9 человек выполнял регулярный пассажирский рейс. На борту
находилось 154 пассажира.
АП произошло при выполнении посадки в сложных метеоусловиях, в условиях
утренних сумерек.
Самолет и экипаж, согласно договору аренды между АК «Когалымавиа» и
авиакомпанией «Taban Air» выполнял регулярные пассажирские рейсы на территории
Ирана и в сопредельные государства.
Экипаж выполнял регулярный пассажирский рейс из Абадана в Мешхед. При
подходе к аэропорту Мешхед погода ухудшилась. Диспетчер УВД сообщил, что
видимость на ВПП ухудшилась до 50м, что не предусматривалось прогнозом погоды.
КВС принял решение уйти на запасной аэродром Исфаган, где была хорошая
устойчивая погода. Посадка в Исфагане произведена благополучно. В дальнейшем,
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
10
видимость на аэродроме Мешхед улучшилась до 1200 м, после чего был произведен вылет
из аэропорта Исфаган.
При выполнении полета, после прохождения половины пути, ухудшилось
состояние здоровья одного из пассажиров. Эта информация была доведена до КВС и
членов экипажа.
Руководствуясь данными о фактической погоде в Мешхеде – видимость 2500 м,
меньшим временем полета до Мешхеда, чем до Исфагана (путевая скорость полета
составляла более 1000 км/ч), КВС принял решение следовать в Мешхед, а в случае
ухудшения погоды выполнить полет в зоне ожидания. Запас топлива позволял
выполнение полета в течение одного часа и, при необходимости, топлива было
достаточно для ухода на запасной аэродром Исфаган.
По мере приближения ВС к а/п Мешхед видимость на ВПП ухудшилась до 200 м.
На запрос диспетчера подхода аэродрома к экипажу о его намерениях, экипаж подтвердил
решение следовать в зону ожидания в районе аэродрома Мешхед. По показаниям КВС, он
принял решение следовать в зону ожидания и ждать улучшения погоды. Однако в
дальнейшем, исходя из обстановки на борту - ухудшения состояния здоровья пассажира,
КВС принял решение произвести заход с целью определения возможности посадки.
После выполнения захода на посадку по ИЛС в условиях погоды хуже
установленного минимума 80х1000, при несвоевременном уходе на второй круг с высоты
ниже ВПР, самолет столкнулся с ВПП практически в 3-х точечном положении. Из-за
разрушившейся передней опоры самолет опустился на переднюю часть фюзеляжа, от
удара разрушилось правое крыло, далее оторвался киль со стабилизатором. Из-за
разлившегося из разрушенного правого крыла топлива возник пожар. Самолет,
разрушаясь, вначале продвигался по ВПП, затем сошел влево на грунт, произошел отрыв
левого крыла и левой основной опоры шасси, затем, развернувшись вправо, самолет
остановился на РД.
Пассажиры были эвакуированы. Пожар был потушен прибывшими пожарными
расчетами. 40 пассажирам была оказана оперативная медицинская помощь, 4 пассажира
были госпитализированы. Члены летного экипажа получили легкие травмы.
Расследование продолжается.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
11
Состояние безопасности полетов в 2010 году
28.01.10 АПБЧЖ Ан-26Б 4L-IFE АК «Manunggal Air Service» Индонезии
(регистрация Грузии) в а/п Вамена (Индонезия)
Экипаж в составе 3 человек выполнял нерегулярный грузовой рейс.
После посадки произошло выкатывание ВС за пределы ВПП.
В результате АП самолет получил разрушения. Экипаж не пострадал.
Расследование продолжается.
04.02.10 АПБЧЖ Ан-24РВ RA-47360 АК «Якутия» России в а/п Якутск
Выполнялся регулярный пассажирский рейс. На борту находилось 4 члена экипажа
и 39 пассажиров.
В процессе выполнения разбега, до отрыва самолета, бортмеханик произвел
преждевременную уборку шасси без команды активно управляющего второго пилота.
Прекращение тряски передней опоры и изменение картины обзора внекабинного
пространства в лобовом стекле при подъеме передней опоры могло вызвать у
бортмеханика иллюзию отрыва самолета от ВПП и нахождения его в воздухе.
Бортмеханик воспринимал горение желтого светосигнализатора «ОТ ПЕДАЛЕЙ
ПОДГОТОВЛЕНО» как нейтральное положение передней опоры шасси и ее отрыв от
ВПП, что противоречит техническим условиям срабатывания сигнализации.
С момента начала уборки шасси началась просадка самолета. Произошло касание
поверхности ВПП нижней частью фюзеляжа, лопастями воздушного винта левой силовой
установки. Сработала система автоматического пожаротушения при посадке с убранным
шасси. КВС принял решение о прекращении взлета, применил торможение колес
основных опор шасси, предварительно выключив автомат торможения колес. Винты
силовых установок были зафлюгированы бортмехаником от кранов гидрофлюгирования.
В результате трения нижней части фюзеляжа о ВПП произошло искрообразование, с
проникновением искр в пассажирский салон. В самолете возникло задымление. Самолет
остановился на осевой линии ВПП.
Причиной преждевременной уборки шасси без команды пилотирующего летчика
при
выполнении
разбега
явилось
ошибочное
восприятие
бортмехаником
пространственного положения воздушного судна на взлете, возникновение иллюзии
полета и убежденности в возможности уборки шасси. Последующие действия
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
12
Состояние безопасности полетов в 2010 году
бортмеханика по установке переключателя шасси на выпуск шасси не предотвратили
развитие особой ситуации.
К факторам, обусловившим авиационное происшествие, следует отнести:
•
«Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа
самолета Ан-24» не определяет передачу управления самолетом второму
пилоту
на
этапе
взлета.
Содержание
операций,
осуществляемых
бортмехаником на этапе взлета, требует приведения их к рекомендациям
РЛЭ самолета Ан-24РВ;
•
недостатки в коммуникации между членами летного экипажа (пониженная
громкость внутрисамолетной связи при положении переключателя «СПУ –
РАДИО» СПУ-7Б в положении «РАДИО»);
•
незнание бортмехаником назначения светосигнализаторов в системе уборки
и выпуска шасси.
Авиационные происшествия, связанные с недостаточной профессиональной
подготовкой бортмехаников/бортинженеров на тяжелых транспортных самолетах,
обусловленных ошибками по управлению системами уборки/выпуска шасси, происходят
практически ежегодно.
22.03.10
АПБЧЖ
Ту-204-100
RA-64011
АК
«Авиастар-ТУ»
России
в
а/п Домодедово
После выполнения нерегулярного пассажирского рейса по маршруту Домодедово –
Хургада выполнялся обратный рейс по маршруту Хургада – Домодедово. На борту
находился летный экипаж, состоящий из трех человек, четыре бортпроводника и техник
для технического обслуживания в транзитном аэропорту. Пассажиров и груза на борту не
было.
При снижении с эшелона для захода на посадку в аэропорту Домодедово на
самолете произошел отказ вычислительной системы управления полетом (ВСУП).
Для захода на посадку без использования директорного режима метеоминимум
составлял 80x1000, что было выше фактических метеоусловий на аэродроме посадки
(видимость на ВПП в начале 1300, середина 600, в конце 550, вертикальная 60). Об отказе
ВСУП экипаж диспетчеру не доложил, изменение системы захода не запросил, повторную
предпосадочную подготовку не проводил, вариант ухода на запасной аэродром не
рассматривал.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
13
Состояние безопасности полетов в 2010 году
При выполнении захода на посадку в условиях хуже метеорологического
минимума ВС при фактически имевшемся на борту и задействованном экипажем
исправном оборудовании произошло столкновение самолета с деревьями и землей в
управляемом полете (CFIT).
Самолет был обнаружен в лесу на удалении 1450 м от торца ВПП 14П, правее
150 м продолжения оси ВПП. В результате столкновения самолета с деревьями лесного
массива и землей члены экипажа получили травмы различной степени тяжести. Самолет
разрушен, пожара на месте авиационного происшествия не было.
Причиной АП явилось непринятие экипажем решения об уходе на второй круг с
ВПР и продолжение снижения при отсутствии визуального контакта с наземными
ориентирами.
Авиационное
происшествие
произошло
вследствие
сочетания
следующих
неблагоприятных факторов:
•
недостаточный
уровень
профессиональной
подготовки
экипажа
для
выполнения заходов на посадку при предельных минимумах;
•
недостаточный контроль за деятельностью экипажа со стороны команднолетного состава, что привело к неудовлетворительному управлению
ресурсами экипажа (CRM) со стороны КВС;
•
отказ вычислительной системы управления полетом, что привело к
повышению минимума ВС;
•
непринятие КВС решения об уходе на другой аэродром после повышения
метеорологического минимума ВС;
•
непринятие КВС решения об уходе на второй круг при отсутствии на ВПР
визуального контакта с огнями приближения;
•
невыполнение вторым пилотом ухода на второй круг с ВПР в соответствии с
п.4.6.3. РЛЭ самолета Ту-204;
•
неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, следствием чего стало
бесконтрольное снижение самолета до высоты ниже безопасной.
Отказ вычислительной системы управления полетом (ВСУП) в полете (наиболее
вероятно, вследствие нестабильной работы радиовысотомеров на высотах, превышающих
их рабочий диапазон) и невозможность «снятия» отказа на данном самолете из-за
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
14
отсутствия кнопки имитации обжатия шасси, при недостаточном уровне подготовки
экипажа и возможной усталости, привели к значительному повышению у него
психоэмоционального напряжения, что не позволило принять оптимальное решение для
благополучного завершения полета.
21.04.10 катастрофа Ан-12БП UP-AN216 АК «Almaty Aviation» Республики
Казахстан в провинции Пампанья (Филиппины)
Экипаж в составе 5 человек выполнял нерегулярный грузовой рейс. На борту
находился один служебный пассажир.
При выполнении полета начался пожар в салоне самолете, предположительно, изза короткого замыкания. Самолет упал на рисовое поле, разрушился и частично сгорел.
В результате АП 3 члена экипажа погибли, 3 человека получили травмы.
Расследование продолжается.
За пятилетний период времени на самолетах Ан-12 по причинам короткого
замыкания электропроводки произошло 3 авиационных происшествия, в том числе одна
катастрофа.
20.07.10 АПБЧЖ Ан-12БК RA-11376 АК «Хабаровские авиалинии» России в
а/п Кепервеем
Выполнялся транспортный полет. На борту ВС находилось 6 членов экипажа,
2 специалиста ИАС и один пассажир.
При выполнении взлета, в процессе разбега, самолет выкатился на левую
спланированную часть летного поля (боковую полосу безопасности) и далее продолжал
движение по болотистой местности, при этом происходило разрушение нижней части
фюзеляжа и шасси. После пересечения болотистой местности самолет столкнулся с
бруствером высотой до 1,5 м, ограничивающим вертолетную площадку.
Самолет остановился на вертолетной площадке на расстоянии 880 м от торца и
120 м слева от продольной оси ГВПП. В районе левого обтекателя шасси (в зоне
разрушения элементов конструкции) возник локальный очаг пожара, который был
оперативно ликвидирован прибывшим на место АП пожарным расчетом аэропорта.
В результате авиационного происшествия находившиеся на борту люди не
пострадали, самолет получил значительные повреждения конструкции, разрушена стойка
системы светотехнического оборудования аэродрома.
АП произошло в результате неуправляемости передней опоры шасси от педалей изза непереключения системы управления колесами передней опоры из рулежного во
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
15
Состояние безопасности полетов в 2010 году
взлетно-посадочное положение по причине отказа выключателя ВГ15-2С. КВС, в
нарушение требований ФАП-128 и РЛЭ Ан-12, при подготовке к взлету на
исполнительном старте не проконтролировал работу системы управления передней
опорой шасси и не предпринял мер по прекращению взлета.
Способствующими факторами АП явились:
•
невыполнение
членами
экипажа
требований
Инструкции
по
взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ан-12 и РПП
КГУП «Хабаровские авиалинии», в части отсутствия информации КВС об
отклонениях параметров взлета – уход самолета от продольной оси ГВПП.
•
организация летной работы в подразделении самолетов Ан-12 КГУП
«Хабаровские
авиалинии»
не
соответствует
сертификационным
требованиям.
Установить завод-изготовитель, дату изготовления, дату установки на самолет, а
также наработку электрогидрокрана ГА-163/16 и выключателя ВГ15-2С из комплекта
системы управления колесами передней опоры шасси не представилось возможным, что
может свидетельствовать об установке на самолет контрафактных агрегатов.
По
выявленным
недостаткам
комиссией
по
расследованию
разработаны
необходимые рекомендации.
02.08.10 катастрофа Ан-24РВ RA-46524 АК «Катэкавиа» России в а/п Игарка
Экипаж в составе 4 человек выполнял нерегулярный пассажирский рейс. На борту
находились 11 пассажиров.
При выполнении посадки в СМУ самолет уклонился от продолженной осевой
линии ВПП и столкнулся с землей.
Установлено, что самолет прошел ДПРМ на высоте 300 м. Согласно схеме а/д
Игарка, пролет ДПРМ должен осуществляться на высоте 220 м.
После пролета ДПРМ экипаж не наблюдал огней на земле, огней ВПП, огней
приближения (подхода) и собственно полосу, поскольку ВС находилось в облаках.
Снижение самолета от ДПРМ до БПРМ осуществлялось со средней вертикальной
скоростью ~ 5 м/с.
По данным расшифровки МСРП-12-96, перед пролетом БПРМ, при дальнейшем
снижении, у самолета медленно начал развиваться правый крен с 0° до 7°, и самолет начал
уходить с курса вправо. Пролет БПРМ был осуществлен примерно на высоте 30 м (вместо
55 м по схеме), со скоростью 210 км/ч (правее БПРМ). После пролета БПРМ самолет
продолжал снижаться и уклоняться вправо. На этом же участке зарегистрировано
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
16
уменьшение приборной скорости с 210 км/ч до 190 км/ч. Такое изменение параметров
свидетельствует об отсутствии контроля за величинами крена, приборной скорости и
курса со стороны членов экипажа, наиболее вероятно, оба пилота «искали» землю, не
контролируя пространственное положение самолета по приборам. Бортмеханик после
срабатывания задатчика высоты радиовысотомера (60м) доложил высоту 60 м, после чего
диктовал высоту и скорость через каждые 10 м. При срабатывании задатчика высоты
радиовысотомера КВС не прекратил снижение, несмотря на то, что надежный визуальный
контакт с огнями приближения, огнями ИВПП или другими ориентирами по курсу
посадки по-прежнему не был установлен. Примерно за 3 секунды до столкновения
самолета с деревьями, на приборной скорости 190 км/ч зафиксировано интенсивное
отклонение руля высоты на кабрирование практически до упора. Через 1,5 секунды после
начала отклонения руля высоты на кабрирование РУДы двигателей были резко
перемещены в положение 61° по УПРТ (крейсерский режим). После чего произошло
столкновение самолета с деревьями, а затем с землей.
В результате АП самолет разрушен и частично сгорел, бортпроводник и
11 пассажиров погибли, 3 члена экипажа получили травмы.
В соответствии с Инструкцией по метеорологическому обеспечению полетов на
а/д Игарка и НМО ГА-95, высота нижней границы облаков на аэродроме измеряется
инструментально по приборам ДВО-2, установленным на ОПН (основной пункт
наблюдений) в районе СДП (стартовый диспетчерский пункт). При значениях высоты
нижней границы облаков 200 м и менее, высота нижней границы определяется
дистанционно по прибору, установленному на БПРМ с МК-117°.
Высота нижней границы облаков, измеренная инструментально по приборам
ДВО-2, установленным на ОПН, до АП и зафиксированная в журнале метеонаблюдений,
была выше 200 м. Однако, это противоречит показаниям экипажей аварийного самолета и
другого самолета Ан-24, а также очевидцев, встречавших данные самолеты на перроне, и
спасателей, участвовавших в аварийно-спасательных работах на месте АП.
Разница в значениях фактической высоты нижней границы облаков на участке
ДПРМ - БПРМ с МК-117 гр. и высоты нижней границы облаков, определяемой по
приборам ДВО-2, в значительной степени обусловлена тем, что основные приборы ДВО-2
установлены на ОПН в районе стартового диспетчерского пункта и они определяют
нижнюю границу облаков непосредственно над ИВПП. Согласно показаниям очевидцев, в
районе БПРМ и места падения самолета был приземный туман.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
17
Причиной катастрофы самолета при выполнении захода на посадку в условиях
хуже метеорологических минимумов аэродрома, самолета и КВС для захода на посадку по
системе ОСП, явилось непринятие экипажем своевременного решения об уходе на второй
круг и снижение самолета ниже установленной минимальной безопасной высоты (100м)
при отсутствии надежного визуального контакта с огнями приближения и огнями ВПП,
что привело к столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете (CFIT).
Авиационному происшествию способствовали недостатки в метеорологическом
обеспечении данного полета:
- неоправдавшийся прогноз погоды по высоте нижней границы облаков, видимости
и опасному явлению погоды - туману;
- неточная информация о фактической погоде на глиссаде снижения в районе
БПРМ с МК-117°, переданная экипажу за 40 минут до авиационного происшествия.
12.08.10 АПБЧЖ А-319-11 4K-AZ04 АК «Азербайджанские авиалинии»
Азербайджанской Республики в а/п Стамбул (Турция)
Выполнялся регулярный пассажирский рейс. На борту ВС находился экипаж в
составе 8 человек и 119 пассажиров.
При выполнении посадки с перелетом на повышенной скорости и попытке
освобождения ВПП по РД, в результате юза колес произошло складывание передней
опоры шасси.
В результате АП самолет получил повреждения, экипаж и пассажиры не
пострадали.
Расследование продолжается.
28.11.10 катастрофа Ил-76ТД 4L-GNI АК «Sun Way» Грузии в районе
а/п Джинна (г. Карачи, Пакистан)
Самолет базировался на аэродромах ОАЭ и выполнял полеты на территорию
близлежащих государств и государства Африканского региона по заказам агентства,
имеющего соглашение с авиакомпанией
Выполнялся нерегулярный грузовой рейс. На борту находилось 6 членов экипажа и
2 служебных пассажира.
После отрыва самолета произошло разрушение двигателя № 4 и нелокализованный
пожар. Самолет с правым креном перешел на снижение и столкнулся со строящимися
домами, находящимися вблизи аэродрома.
В результате АП самолет разрушился и сгорел, находившиеся на борту люди
погибли. При столкновении с наземными постройками погибли 4 рабочих-строителя.
Расследование продолжается.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
18
Состояние безопасности полетов в 2010 году
04.12.10 катастрофа Ту-154М RA-85744 АК «Авиалинии Дагестана» России в
а/п Домодедово
Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Внуково – Махачкала.
На борту находились 8 членов экипажа и 163 пассажира.
После взлета, при наборе заданного эшелона началась неустойчивая работа всех
двигателей. На высоте ~9000 м произошло выключение двигателей № 1 и № 3. Экипаж
принял решение о выполнении вынужденной посадки в аэропорту Домодедово.
Посадка была произведена на грунт, в 90 м справа от осевой линии и на расстоянии
350 м до выходного торца ВПП.
В процессе пробега самолет пересек ВПП. При движении по грунту произошло
складывание передней опоры шасси и столкновение с земляным бруствером высотой
4,5 м на удалении 780 м от выходного торца ВПП.
В результате АП самолет получил значительные разрушения, 2 пассажира погибли,
члены экипажа и 161 пассажир получили травмы различной степени тяжести.
Расследование продолжается. Проводится исследование топливной системы
самолета и ее агрегатов.
*****
Таким образом, в большинстве АП с тяжелыми транспортными самолетами в
2010 г. аварийные ситуации, как и в предыдущие годы, возникали по причинам
неудовлетворительного взаимодействия в экипажах, неухода на запасной аэродром или на
второй круг при выполнении заходов на посадку в условиях хуже метеорологических
минимумов и отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами, невыполнения
необходимых процедур членами экипажей при подготовке к взлету, ошибочных действий
членов экипажей по управлению воздушным судном, невыдерживания установленных
режимов и параметров при выполнении полета.
Обращает на себя внимание рост числа происшествий типа CFIT – столкновение с
землей в управляемом полете (Ту-154М 24.01.10 в а/п Мешхед, Ту-204 22.03.10 в
а/п Домодедово, Ан-24РВ 02.08.10 в а/п Игарка).
Происшествия типа CFIT, как правило, приводят к значительным разрушениям
самолета и непредсказуемы в плане последствий.
В докладе о безопасности полетов за 2005 год, в котором также имел место ряд
подобных происшествий, МАК обращал внимание на целесообразность постоянного
использования в авиакомпаниях при подготовке летного состава разработок Всемирного
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
19
Состояние безопасности полетов в 2010 году
фонда безопасности полетов по предотвращению CFIT, а также Руководства по
сокращению количества авиационных происшествий при заходе на посадку и посадке.
Данные материалы доступны на WEB-сайте Фонда.
Методы предотвращения происшествий с тяжелыми самолетами, связанными с
различного рода событиями на взлетно-посадочной полосе (выкатывания при взлете,
пробеге и рулении, преждевременная уборка шасси и т.д.), также хорошо известны,
имеется обширный инструктивный материал.
Повторяемость причин и факторов авиационных происшествий свидетельствует о
системных проблемах в подготовке летного состава и в организации летной работы в ряде
авиационных предприятий. Основной из них является экономия финансовых средств на
подготовке летного состава, что приводит к допуску к полетам пилотов, не
соответствующих квалификационным требованиям.
Кроме
того,
необходимо
повысить
ответственность
командно-летного
и
инструкторского состава за объективность оценки уровня профессиональной подготовки
летного состава при получении им допусков или повышении классной квалификации для
исключения условий снижения требований к уровню профессиональной подготовки
представляемых к проверке пилотов.
Наиболее действенным методом профилактики повторяемости событий, на взгляд
МАК, является реализация рекомендаций комиссий по расследованию АП, а также
скорейшее реальное внедрение в государствах программ по управлению безопасностью
полетов, соответствующих требованиям второго издания РУБП ИКАО, а также систем
управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, поставщиках аэронавигационного
обслуживания, учебных заведениях и т.д. К сожалению, данная работа ведется в ряде
государств недостаточно интенсивно. В качестве примера, можно использовать
Государственные программы безопасности полетов ведущих авиационных держав мира.
Легкие и сверхлегкие самолеты
С самолетами и сверхлегкими воздушными судами с взлетной массой менее 10 т в
2010 г. произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы с гибелью
четырех человек. В 2009 г. в этой категории воздушных судов имело место 5 авиационных
происшествий без человеческих жертв.
Относительные показатели аварийности на легких и сверхлегких самолетах
приведены на рис. 5.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
20
Состояние безопасности полетов в 2010 году
10
Авиационные происшествия
9
Катастрофы
8
7,27
7
6,36
6
5
5
4,55
4
2,73
3
1,82
1,82
1,82
2
1
0
0
0
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 5. Количество авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета с
самолетами взлетной массой менее 10т в гражданской авиации государств-участников
Соглашения (без АОН)
За пятилетний период относительный показатель аварийности на легких и
сверхлегких самолетах по количеству АП, за исключением 2007 г., имеет самый высокий
показатель. По количеству катастроф на 100 тысяч часов налета показатель 2010 г.
находится на уровне 2006 г. и 2008 г. В 2007 и 2009 гг. в этой категории ВС катастроф не
было.
15.04.10 катастрофа мотодельтаплана Т-2М СХ EW-288SL ООО «Пружаны
Авиахимсервис» Республики Беларусь в Брестской области
Выполнялся учебно-тренировочный полет для отработки техники пилотирования
по кругу. На борту находились пилот-инструктор и тренируемый пилот.
При выполнении полета произошло столкновение летательного аппарата с земной
поверхностью.
В результате АП мотодельтаплан разрушился, оба пилота погибли.
Анализ метеорологической обстановки в районе АП показал, что имел место
неравномерный прогрев воздуха, обусловленный различной подстилающей поверхностью
по маршруту полета, который способствовал образованию нисходящих и восходящих
потоков воздуха, что привело к пилотированию воздушного судна в условиях
повышенной турбулентности атмосферы.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
21
Не исключено, что при попадании в условия сильной болтанки пилот, имеющий
установившийся навык пилотирования тяжелых реактивных скоростных самолетов и
недостаточный опыт полетов на мотодельтапланах, мог неадекватно отреагировать на
поведение воздушного судна, связанное с воздействием на него вертикальных потоков
воздуха.
Недостаточный опыт полетов на мотодельтапланах тренируемого пилота в
условиях повышенной турбулентности и возможное несвоевременное вмешательство в
пилотирование пилота-инструктора по исправлению допущенной ошибки могли
содействовать развитию аварийной ситуации и переходу ее в катастрофическую.
Наиболее вероятной причиной АП явилось попадание мотодельтаплана в условия
повышенной турбулентности, обусловленные неравномерным прогревом воздуха,
связанного с особенностями подстилающей поверхности, приведшие к отклонениям
параметров полета мотодельтаплана, устранить которые в условиях дефицита высоты и
времени экипажу не представилось возможным.
04.05.10 АПБЧЖ Ан-2 UR-84587 АК «Проскуров Авиа» Украины в Одесской
области
Экипаж в составе 2 человек выполнял авиационно-химические работы.
После установления направления полета для захода на гон КВС начал снижение
для занятия рабочей высоты полета над полем (2-5 м). Траектория полета проходила
поперек балки глубиной 35-40 м от уровня обрабатываемого поля. По словам экипажа, во
время полета над балкой самолет попал в сильный нисходящий поток воздуха и начал
снижаться с вертикальной скоростью 5-8 м/с. При выполнении маневра для выхода из
балки самолет с левым креном, на небольшой скорости, на высоте 15 м от нижней точки
балки столкнулся с ее склоном и загорелся.
Наиболее вероятной причиной столкновения самолета с земной поверхностью
явилось попадание ВС в зону сильного нисходящего потока воздуха в ходе перелета
самолетом пересеченной местности.
В результате АП самолет разрушен и сгорел. Экипаж получил травмы.
24.06.10 катастрофа Ан-2 UP-A0161 AK «Air Flamingo» Республики Казахстан в
Северо-Казахстанской области
Выполнялся полет на оперативную точку АХР. На борту находились 2 пилота и
авиатехник.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
22
В полете экипаж допустил потерю ориентировки и для ее восстановления произвел
посадку на площадку, подобранную с воздуха у населенного пункта.
После посадки и уточнения маршрута полета экипаж произвел взлет с площадки
ограниченных размеров и, набрав высоту 15 м, начал выполнять левый разворот на
минимальной скорости с набором высоты. В процессе разворота самолет столкнулся
левым нижним крылом с деревом высотой 20 м, упал на землю и загорелся.
Катастрофа произошла при сочетании следующих факторов:
•
выполнение взлета с площадки ограниченных размеров;
•
неучет экипажем препятствий при выполнении взлета;
•
неправильный подбор площадки для взлета;
•
высокая температура наружного воздуха и попутная составляющая ветра.
В результате АП самолет сгорел, пилоты погибли, авиатехник получил травмы.
27.06.10 АПБЧЖ Ан-2 RA-62631 AK «Владимирская база авиационной охраны
лесов» России в Нижегородской области
Экипаж в составе 2 человек выполнял аэровизуальный полет. На борту находился
один служебный пассажир.
В полете на высоте 350 м началась тряска двигателя. Экипаж произвел
вынужденную посадку на водную поверхность.
В результате АП самолет получил значительные повреждения, находившиеся на
борту люди не пострадали.
Расследование продолжается.
08.07.10 АПБЧЖ Ан-2 UK-07175 НАК «Узбекистон хаво йуллари» Республики
Узбекистан в а/п Зарафшан
Экипаж в составе 3 человек выполнял транспортно-связной полет.
После посадки, в первой половине пробега, через 75 м после касания ВС
уклонилось вправо от оси ИВПП, вошло в неуправляемый разворот и выкатилось на
грунтовую часть спланированной части летной полосы.
В процессе неуправляемого разворота произошло касание левого нижнего
полукрыла о землю, в результате чего произошло повреждение его силовых элементов.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
23
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Причиной АП явилось сочетание следующих факторов:
•
несвоевременные и неэффективные воздействия КВС на органы управления
самолетом и тормозной системой для обеспечения прямолинейного
движения после посадки с предельно-допустимым боковым ветром;
•
непринятие мер со стороны проверяющего по исправлению возникшего на
этапе пробега уклонения самолета.
03.08.10 АПБЧЖ Ан-2 UR-17915 Харьковского клуба им. Гризодубовой
Украины в Раздольненском районе Крыма
Пилот выполнял авиационно-химические работы без заявки на использование
воздушного пространства, не имея свидетельства пилота и опыта по выполнению АХР,
полет выполнялся без второго члена экипажа.
Высокая температура воздуха (+29°С) могла способствовать возникновению в
топливопроводах паровоздушной смеси и привело к ее обеднению, перебоям в работе
двигателя и падению его мощности. В ходе выхода из шестого гона самолет просел и
столкнулся с поверхностью обрабатываемого поля.
После аварии пилот предпринял попытку скрыть факт АП.
Причиной АП явилось пилотирование ВС лицом, не имеющим сертификата пилота.
Возникновению аварийной ситуации способствовало падение мощности двигателя и
самопроизвольное снижение самолета вследствие его эксплуатации на бензине А-95 при
температуре
окружающей
среды,
превышавшей
максимальные
ограничения,
установленные для данной марки бензина.
В результате АП самолет получил значительные повреждения, пилот не пострадал.
23.09.10 АПБЧЖ мотодельтаплана Т-2М СХ EW-087SL ООО «Пружаны
Авиахимсервис» Республики Беларусь в Брестской области
Выполнялся
учебно-тренировочный
полет
по
программе
первоначальной
подготовки пилотов на мотодельтаплане.
При выполнении второго самостоятельного полета, после взлета, в процессе набора
высоты произошла потеря скорости с последующим сваливанием на левое крыло.
Мотодельтаплан практически без поступательной скорости, с левым креном 70-80°
начал энергично терять высоту. Вывести ВС в горизонтальный полет из-за небольшого
запаса высоты не удалось. Перед столкновением с землей крен составлял до 15-20°.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
24
Состояние безопасности полетов в 2010 году
В результате столкновения с землей мотодельтаплан получил значительные
повреждения, пилот получил травмы.
Причиной АП явилась ошибка пилота в технике пилотирования, приведшая к
сваливанию воздушного судна и столкновению с земной поверхностью.
Факторы, приведшие к АП:
•
ошибки пилота на этапе перевода мотодельтаплана в набор высоты после
взлета в части выдерживания заданного угла набора высоты и скорости
полета;
•
потеря скорости полета менее минимально допустимой;
•
дефицит высоты полета;
•
малый опыт в выполнении полетов на мотодельтапланах пилота.
*****
Авиационные происшествия с легкими и сверхлегкими самолетами в 2010 г.
происходили, в основном, из-за нарушений и ошибок пилотов при подготовке и
выполнении полетов, что говорит о низкой дисциплине, несоблюдении правил полетов,
недостатках в профилактической работе и обучении персонала.
Вертолеты
С вертолетами государств-участников Соглашения в 2010 г. произошло 9 АП, в том
числе 5 катастроф, в которых погиб 21 человек. В 2009 г. в этой категории ВС имели место
13 АП, в том числе 7 катастроф с гибелью 38 человек.
Относительные показатели аварийности на вертолетах за период 2006-2010 гг.
приведены на рис. 6.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
25
Состояние безопасности полетов в 2010 году
3
Авиационные происшествия
Катастрофы
2,5
2,5
2,24
2,17
1,9
2
1,73
1,38
1,5
1,35
1,09
1,15
1,03
1
0,5
0
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 6. Количество авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета с
вертолетами в гражданской авиации государств-участников Соглашения (без АОН)
11.03.10 катастрофа Ми-8Т UP-М1817 КГКП «Авиационное подразделение
Восточно-Казахстанской области» Республики Казахстан в Восточно-Казахстанской
области
Экипаж в составе 3 человек выполнял санитарный рейс. На борту находились
5 пассажиров.
При выполнении полета вертолет попал в сложные метеоусловия и столкнулся с
земной поверхностью.
В результате АП вертолет разрушен и частично сгорел, находившиеся на борту
люди погибли.
Расследование продолжается.
19.04.10 АПБЧЖ AS-350 B2 RA-04106 АК «Баркол» России в Московской
области
Выполнялся ознакомительный полет по отработке действий экипажа при отказе
двигателя по Программе переподготовки летного состава вертолетов АS-350. На борту
находились пилот-инструктор и 2 стажера.
КВС-инструктор планировал показать пилотам-стажерам действия при переводе
вертолета на режим самовращения несущего винта, снижение и развороты на этом
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
26
Состояние безопасности полетов в 2010 году
режиме. Ввод в режим самовращения несущего винта был проведен на высоте около
320 м. На высоте около 65 м, по объяснениям экипажа, было зафиксировано (по
срабатыванию звуковой и световой сигнализации) падение оборотов НВ ниже
минимально допустимых (360 об/мин, рабочие обороты составляют- 390 об/мин). При
этом вертикальная скорость снижения составляла 10 м/с, а средняя путевая скорость –
120 км/ч.
КВС-инструктор выполнил необходимые аварийные процедуры, первоначально по
признакам отказа регулятора оборотов, а затем при отказе двигателя. Однако вертолет
продолжал терять обороты НВ и совершил грубую посадку. При этом экипаж получил
серьезные телесные повреждения, а вертолет – значительные разрушения. Пожара не
было.
Падение оборотов НВ при взятии пилотом ручки «шаг-газ» на увеличение шага,
связано с тем, что двигатель был задросселирован.
Ошибочно
полагая,
что
двигатель
работает
в
режиме
автоматического
регулирования подачи топлива, пилот оценил ситуацию как аварийную по признакам
отказа регулятора оборотов двигателя (падение оборотов менее 70%) и перевел ручку
регулятора подачи топлива в нижнее положение, выполняя необходимые (в соответствии
с РЛЭ) аварийные процедуры.
Перевод ручки регулятора подачи топлива в полете (с большим темпом) создает
условия, при которых возможно самовыключение двигателя.
АП произошло в результате вынужденной посадки с неработающим двигателем.
Причиной АП явились ошибочные действия КВС-инструктора, выразившиеся в
нарушении процедуры выполнения упражнения по отработке посадки в режиме
авторотации.
Управляющие действия пилота ручкой регулятора подачи топлива в полете
привели
к
созданию
условий,
при
которых,
наиболее
вероятно,
произошло
самовыключение двигателя. Признаков отказа двигателя комиссия не выявила.
Способствующими факторами явились:
•
перевод вертолета на режим самовращения несущего винта выполнялся с
высоты 320 м над рельефом. В соответствии с Программой переподготовки
летного состава вертолетов R-44, АS- 350, АS- 355, минимальная высота
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
27
Состояние безопасности полетов в 2010 году
вывода из режима самовращения несущего винта должна составлять не
менее 600 м;
•
падение оборотов несущего винта ниже минимально допустимых. Причиной
падения оборотов НВ явилось взятие пилотом ручки «шаг-газ» на
увеличение шага при задросселированном двигателе;
•
большой угол тангажа на кабрирование (около 25°) при приземлении
вертолета, (рекомендуемый РЛЭ - 5°);
•
дефицит времени на анализ ситуации и принятие корректирующих мер.
Аварийный регистратор полетных данных на вертолете установлен не был, что не
позволило однозначно установить причину выключения двигателя.
04.05.10 АПБЧЖ Ми-8 EX-40008 АК «CAAS» Кыргызской Республики в
Афганистане
Экипаж в составе 3 человек выполнял транспортный полет.
При заходе на посадку, на высоте 10-15 м над посадочной площадкой, на скорости
10-15 км/ч началось вращение вертолета в левую сторону. Принятые экипажем меры по
предотвращению вращения не дали положительного результата.
Вертолет столкнулся с землей и опрокинулся на левый борт.
Вероятная причина – внезапное изменение направления и скорости ветра.
В
результате
АП
вертолет
получил
значительные
разрушения,
экипаж
травмирован.
Расследование продолжается.
18.06.10 АПБЧЖ АК1-3 UR-KLK Кременчугского летного колледжа Украины
в районе Кременчуга
Выполнялся учебно-тренировочный полет в составе КВС и пилота-курсанта
летного училища. Полет выполнялся по плану учебного полета в зоне по Программе
летной подготовки коммерческого пилота.
Со слов экипажа, при выполнении маневрирования на высоте 200 м произошел
хлопок в районе силовой установки и частичное падение мощности двигателя. Вертолет
был переведен на авторотацию, земная поверхность не позволяла выполнить безопасную
посадку на суше. При выполнении вынужденной посадки на воду вертолет разрушился и
затонул, КВС и курсант получили незначительные телесные повреждения.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
28
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Причиной
АП
явилась
ошибочная
оценка
пилотом-инструктором
работоспособности двигателя и принятие решения на выполнение вынужденной посадки
на воду, к выполнению которой он был не подготовлен.
Сопутствующие причины:
•
отклонение за пределы пилотажной зоны на 10 км;
•
ошибочные действия курсанта органами управления при маневрировании;
•
невыдерживание пилотом-инструктором установленной безопасной высоты
полета.
05.07.10 АПБЧЖ Ка-26 UR-19588 АК «Херсон-Авиа» Украины в Херсонской
области
Пилот выполнял авиационно-химические работы.
При перемещении с места стоянки на обрабатываемый участок на высоте 20-25 м
вертолет резко снизился, столкнулся с проводами ЛЭП, потерял поступательную скорость
и упал на землю.
В результате АП вертолет получил значительные повреждения, пилот травмирован.
АП произошло вследствие сочетания следующих факторов:
•
выбор перемещения в направлении преграды (ЛЭП);
•
вероятное изменение направления ветра на попутный при выполнении перемещения;
•
вероятный перегрев головок цилиндров в процессе прогрева, опробования двигателей,
выполнения контрольного висения и набора высоты;
•
подъем рычага «шаг-газ» на чрезмерно большую величину или с темпом,
опережающим приемистость двигателей, что привело к падению мощности двигателей
и провалу оборотов НВ, вследствие чего началось энергичное снижение вертолета;
•
минимальный допустимый запас высоты, который не позволил выполнить безопасный
маневр для преодоления преграды.
23.09.10 катастрофа Ка-26 UR-24368 АК «Николаев-Аэро» Украины в
Одесской области
Выполнялся аэровизуальный полет. На борту находились пилот и служебный
пассажир.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
29
При облете газопровода, в процессе выполнения посадки на площадку,
подобранную с воздуха, вертолет столкнулся с землей и загорелся.
Заход на посадку проходил без особенностей, по стандартной схеме выполнения
посадок на площадку, подобранную с воздуха. Нештатная ситуация возникла на висении
на высоте 25-30 м: сначала произошел отрыв части лопасти, после чего оторвался
редуктор с винтами, который упал на расстоянии 30 м от места падения вертолета.
В результате АП вертолет разрушен и частично сгорел, пилот и служебный
пассажир погибли.
Расследование продолжается.
26.09.10 катастрофа Ка-32С RA-31584 ООО ДП «Аэро-Камов» России в
Краснодарском крае
Экипаж в составе 3 человек выполнял полет по транспортировке груза на внешней
подвеске.
После доставки груза к опоре ЛЭП и его отцепки вертолет набрал высоту около
60 м и начал движение в сторону вертолетной площадки. В этот момент было отмечено
резкое прекращение работы двигателей, затем вертолет перешел в снижение с энергичной
потерей высоты. Падение ВС произошло на склон горы на удалении 40 м от места
отцепки груза.
В результате АП вертолет разрушен и частично сгорел, 2 члена экипажа погибли,
один член экипажа получил тяжелые травмы.
Расследование продолжается.
25.11.10 катастрофа Ми-8Т RA-22376 АК «Новосибирский АРЗ» России в
Омской области
Экипаж в составе 3 человек выполнял транспортно-связной полет. На борту
находились 8 пассажиров.
При заходе на посадку, по объяснению экипажа, при подходе к границе площадки,
на высоте 5 м КВС начал уменьшать поступательную скорость взятием ручки управления
«на себя» и перемещением рычага «шаг-газ» на увеличение общего шага НВ, после чего
началось непреднамеренное вращение вертолета в левую сторону. Вертолет выполнил
несколько разворотов на 360°, при этом угловая скорость вращения увеличивалась.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
30
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Опасаясь дальнейшего перемещения вертолета в сторону леса, КВС сбросил «шаг-газ».
Вертолет с высоты ~5 м упал на землю. После падения на ВС возник пожар.
В результате АП пассажиры погибли, экипаж травмирован, вертолет разрушен и
частично сгорел.
Расследование продолжается.
19.12.10 катастрофа Ми-8Т RA-24655 АК «Ямал» России в Тюменской области
Выполнялся транспортно-связной полет. На борту находились 3 члена экипажа и
15 пассажиров.
При выполнении маневра для захода на посадку в ночных условиях, в
безориентирной местности вертолет внезапно попал в условия ограниченной видимости
(приземный туман) и столкнулся с земной поверхностью, не долетев 300 м до посадочной
площадки.
В результате АП вертолет получил значительные повреждения, КВС погиб,
5 пассажиров получили травмы.
Расследование продолжается.
*****
Таким образом, в 2010 г., с учетом завершенных и предварительной оценки
продолжающихся расследований, установлено, что в двух случаях имели место отказы
(неисправность)
авиационной
техники,
пять
авиационных
событий
связаны
с
нарушениями в технике пилотирования, ошибочными действиями экипажа при
управлении ВС, два АП, предварительно, связаны, в том числе, с воздействием внешней
среды.
Авиационные
происшествия
по
повторяющимся
причинам,
связанным
с
нарушениями правил выполнения полетов, свидетельствует о том, что контроль со
стороны командно-летного и инспекторского состава авиапредприятий недостаточен.
Следует отметить, что в период 2005-2010 гг. в государствах-участниках
Соглашения при коммерческих перевозках произошло 72 авиационных происшествия, и
на сегодняшний день ситуация с аварийностью на вертолетах кардинально в лучшую
сторону не меняется.
По данным Консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов», в
2005 г. мировой показатель авиационных происшествий с вертолетами гражданской
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
31
авиации составлял 9,4 на 100.000 часов налета. В США, где эксплуатировалось более чем
14000 гражданских вертолетов – 41% от общего количества вертолетов во всем мире, этот
показатель составлял 9,1 на 100.000 часов налета. Эти показатели оставались практически
на одном и том же уровне в течение пяти предшествующих лет, и такое отсутствие
прогресса было признано неприемлемым.
С целью существенного уменьшения авиационных происшествий на вертолетах
были сформированы рабочие группы: IHST – международная, и EHEST – европейская.
Программы работ этих групп основывались на наработках Рабочей группы по
безопасности полетов коммерческой авиации США (CAST).
Результаты работы групп дали существенное уменьшение аварийности на
вертолетах.
Всемирная вертолетная отрасль связывает программу рабочих групп с двумя
фундаментальными инициативами. Первая инициатива направлена на расширение
использования средств контроля параметров полета. Вторая инициатива – на разработку
Международных стандартов эксплуатации деловой авиации (вертолетное издание).
Авиация общего назначения (АОН) (самолеты и вертолеты)
В авиации общего назначения в 2010 г. произошло 16 авиационных происшествий,
в том числе 9 катастроф, погибло 16 человек. В 2009 г. имели место 17 авиационных
происшествий, в том числе 11 катастроф, погибло 28 человек.
В связи с отсутствием данных по налету авиации общего назначения оценка уровня
безопасности проводится по абсолютным показателям.
На рис. 7 приведены абсолютные данные о количестве авиационных происшествий
и катастроф в АОН за последние 5 лет. Из представленных данных видно, что количество
авиационных происшествий последние 4 года находится практически на постоянном
уровне.
По сравнению с 2009 г., в 2010 г., показатели безопасности несколько улучшились,
число погибших сократилось с 28 до 16 человек.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
32
Состояние безопасности полетов в 2010 году
22
Авиационные происшествия
Катастрофы
20
18
17
17
18
16
16
14
11
12
9
10
8
8
8
8
6
4
4
2
0
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 7. Абсолютное количество авиационных происшествий и из них катастроф с
воздушными судами АОН в гражданской авиации государств-участников Соглашения
02.01.10 АПБЧЖ R-44 Raven II RA-04244 частного лица (Россия) в Пермском
крае
Пилот выполнил несанкционированный перелет на заснеженный лед реки для
рыбалки. После окончания рыбалки, без согласования с органами ОрВД и уведомления
диспетчера МДП «Пермь», КВС начал взлет вертолета в зоне влияния воздушной
подушки в сложных метеоусловиях.
После отрыва, в условиях сильного снегопада и метели, при полной белизне
подстилающей поверхности реки и отсутствии ориентиров видимости по курсу взлета,
пилот приступил к разгону скорости и набору высоты, но, пролетев около 300 м, допустил
бесконтрольное снижение ВС, приведшее к столкновению с ледовой поверхностью реки
лыжами, в результате чего произошел разрыв топливных баков и возгорание топлива,
приведшее к пожару.
Причиной АП явилась профессиональная неподготовленность пилота для полетов в
осенне-зимний период. Столкновение вертолета с ледовой поверхностью реки явилось
следствием потери пилотом пространственной ориентировки при выполнении взлета в
условиях сильного снегопада и метели, отсутствия линии видимого горизонта при полной
белизне подстилающей поверхности реки и отсутствия наземных ориентиров.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
33
Состояние безопасности полетов в 2010 году
В результате АП вертолет полностью разрушился и частично сгорел, пилот
получил травмы.
10.03.10 катастрофа R-44 RA-04163 частного лица (Россия) в акватории
Онежского озера
Пилот выполнял полет без разрешения, с фальсифицированным свидетельством
пилота-любителя. На борту находился один пассажир.
Прогноз погоды по маршруту полета не соответствовал условиям выполнения
полета по ПВП и личному минимуму пилота.
Фактическая погода по маршруту полета и в пункте назначения была сложной:
высота нижней границы облачности 50 м, видимость от 300 м до нуля, сильный снегопад.
Пилот дважды изменял курс полета. При подлете к заснеженной поверхности озера
полет был продолжен вдоль береговой черты с целью установления визуального контакта
с земной поверхностью.
При
потере
пилотом
пространственного положения
вертолета
произошло
столкновение ВС с покрытой льдом заснеженной поверхностью озера с путевой
скоростью около 200 км/ч, с левым креном около 80°, углом наклона траектории более
20°, вертикальной скоростью более 25 м/с, что свидетельствует об утрате контроля за
параметрами полета. Пожара на борту не было.
АП произошло вследствие сочетания следующих неблагоприятных факторов:
•
неудовлетворительная профессиональная подготовка пилота;
•
непринятие решения о выполнении посадки на площадку, подобранную с
воздуха, при встрече с фактическими метеоусловиями в полете ниже
минимума пилота (нарушение ФАП-128 «Подготовка и выполнение полетов
в ГА РФ».
В результате АП вертолет разрушен, пилот и пассажир погибли.
03.04.10 АПБЧЖ С-24Р RA-1098G частного лица (Россия) в а/п Быково
Пилот выполнял тренировочный полет в районе аэродрома. На борту находился
один пассажир.
По объяснениям пилота, в процессе разбега отрыв самолета произошел на скорости
менее установленной. После отрыва от ИВПП и набора высоты около 8-10 м самолет
начал крениться в левую сторону с уклонением от осевой линии ИВПП. Установив, что
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
34
самолет начал снижаться, КВС выключил двигатель. Самолет с незначительным левым
скольжением ударился передней опорой шасси о левую кромку асфальтового покрытия
ИВПП, в результате произошло разрушение передней опоры шасси. Фюзеляж самолета
развернуло в правую сторону, в результате чего были разрушены основные стойки шасси.
Пожара на самолете не было.
АП произошло в результате ошибочных действий КВС на взлете, что привело к
выходу самолета на большие углы атаки и его сваливанию, столкновению с земной
поверхностью и повреждению конструкции самолета.
К факторам, приведшим к авиационному происшествию, следует отнести:
•
недостатки РЛЭ ЕЭВС самолета С-24R (не указана скорость подъема передней
опоры, отсутствует методика и техника выполнения взлета, не отражены
особенности пилотирования воздушного судна при разгрузке передней опоры
на взлете);
•
недостаточный уровень летной подготовки КВС (за 2008-2009 гг. налет на
самолете С-24R составил 31 час 15 минут);
•
неправильное распределение внимания КВС на взлете, что не позволило
определить начавшийся подъем передней опоры шасси на малой скорости.
В результате АП самолет получил значительные разрушения, пилот и пассажир не
пострадали.
06.04.10 катастрофа А-22 Тбилисского авиационного института Грузии на а/д
Тбилавиашени
При выполнении тренировочного полета самолет столкнулся с землей.
В результате АП самолет разрушен, инструктор и обучаемый пилот погибли.
Расследование продолжается.
06.05.10 АПБЧЖ Ан-2 RA-40373 частного лица (Россия) в Краснодарском крае
Экипаж в составе 2 человек выполнял авиационно-химические работы.
Комиссией по расследованию на месте происшествия при осмотре двигателя и его
агрегатов в фильтре отстойнике, в топливных фильтрах карбюратора, в поплавковых
камерах карбюратора и в бензонасосе была обнаружена вода. Бензин для заправки
самолета на площадку был доставлен представителем Заказчика.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
35
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Заказчик не предоставил, а экипаж не потребовал паспорт качества на
автомобильный бензин. Экипаж не имел возможности проверить соответствие ГСМ
требованиям ЭД на данный тип ВС и, несмотря на это, принял решение на заправку
самолета. По просьбе представителя Заказчика, остаток бензина из бензовоза был
перекачан в емкость, поданную Заказчиком. Акт на проведение зачистки емкости не
представлялся.
При заправке самолета бензином из горловины, находящейся в верхней части
предоставленной емкости, вероятно, по мере выработки топлива и понижения его уровня,
заправочный шланг был опущен на дно емкости, где могла находиться вода, которая была
закачена вместе с топливом в баки самолета. По показаниям авиатехника и КВС, после
заправки самолета, отстой топлива с него для контроля был слит. Сохранность отстоя
топлива не была обеспечена. Временной интервал, необходимый для отстоя топлива после
заправки самолета, не был выдержан, в связи с чем вода, которая была закачана в самолет
вместе с топливом не успела достичь фильтра отстойника, и не могла быть обнаружена
при проверке отстоя. Время нахождения самолета на земле перед последним полетом
составляло 10-15 минут.
При взлете, на высоте 10-15 м, экипаж и наземный состав услышали два сильных
хлопка в карбюратор, после чего произошел останов двигателя. Согласно инструкции по
эксплуатации двигателя, обратные вспышки в карбюратор и выключение двигателя могут
произойти по причине чрезмерного обеднения смеси.
АП
произошло
в
результате
капотирования
самолета
при
производстве
вынужденной посадки из-за выключения двигателя АШ-62 ИР в процессе взлета,
наиболее вероятно, вследствие попадания воды в карбюратор из топливной системы
самолета, что привело к останову двигателя.
АП произошло вследствие сочетания следующих факторов:
•
невыполнение требований руководящих документов в части технологии
проверки состояния и подготовки емкости для хранения и заправки
авиаГСМ, заправки самолета топливом, контроля за сливом и проверкой
отстоя топлива после заправки на отсутствие воды и механических
примесей;
•
производство вынужденной посадки перед собой за пределами посадочной
площадки на местность со сложным рельефом, покрытую лесным массивом
и пересеченной оврагом и речкой.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
36
Состояние безопасности полетов в 2010 году
В результате АП самолет получил значительные повреждения. Экипаж не
пострадал.
08.05.10 катастрофа Eurocopter EC-130B-4 UR-IVAN частного лица (Украина)
в районе Ялты
Выполнялся полет с целью осуществления киносъемки спортивных соревнований
на море. На борту находились пилот и 2 пассажира.
Вертолет к выполнению данного вида работ допущен не был. Данные о допуске
КВС к выполнению таких работ отсутствуют. При выполнении маневрирования для
захода на посадку вертолет столкнулся с землей.
Вероятной причиной АП явился выход лопастей фенестрона (РВ) на закритические
углы атаки при его движении против часовой стрелки по ветру.
АП стало возможным вследствие сочетания следующих факторов:
•
интенсивный разворот вертолета влево при маневрировании при вращении
НВ вправо;
•
несоразмерное
взятие
пилотом
рычага
«шаг-газ»,
что
привело
к
перетяжелению НВ;
•
влияние попутно-бокового ветра при выполнении разворота на конечном
этапе захода на посадку;
•
наличие турбулентности в зоне захода на посадку;
•
изменение метеоусловий (температура, давление, ветер) за время полета;
•
полет
ВС
с
дополнительным
киносъемочным
оборудованием
в
конфигурации, не отвечающей типовой конструкции;
•
отсутствие у пилота опыта и допуска к выполнению данного вида работ.
В результате АП вертолет получил значительные повреждения, пилот погиб,
2 пассажира получили травмы.
31.05.10 катастрофа S-1 «Синтал» RA-0613G частного лица (Россия) в
Рязанской области
Пилот выполнял полеты с целью проверки работоспособности установленного на
воздушное судно навесного оборудования для проведения АХР.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
37
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Предварительная подготовка пилота к полетам не проводилась. Предполетная
подготовка, по показаниям владельца ВС, проведена за 1 час перед выполнением полетов.
Данные о погоде не запрашивались, заявка на использование воздушного пространства в
РЦ ЕС ОрВД не подавалась.
После пролета над полем на высоте около 5 м пилот начал разворот влево перед
расположенным на краю поля лесным массивом для повторного захода на гон. Разворот, в
нарушение требований РЛЭ, выполнялся без предварительного набора безопасной
высоты. В процессе выполнения разворота пилот допустил столкновение левой опорой
шасси с березой на высоте около 10 м, что привело к столкновению с землей с большим
углом тангажа на пикирование и капотированию.
АП обусловлено нарушением пилотом технологии проведения авиационнохимических работ, выразившимся в выполнении разворота над препятствиями на высоте,
менее рекомендованной РЛЭ.
Неиспользование респиратора при выполнении АХР могло оказать влияние на
состояние здоровья пилота. Гибели пилота могло способствовать отсутствие защитного
шлема, предусматриваемого РЛЭ самолета для выполнения полетов по АХР.
В результате АП самолет полностью разрушен, пилот погиб.
11.06.10
АПБЧЖ
Авиатика-890СХ
RA-0831G
Ставропольского
летно-
технического клуба СЛА «Роскад» (Россия) в Ростовской области
Пилот выполнял авиационно-химические работы.
При выполнении взлета, после отрыва самолета и разгона скорости для набора
высоты, на высоте 1,5-2 м пилот услышал посторонний звук и почувствовал вибрацию
ВС.
Самолет начал крениться в правую сторону до 10-15°. После отклонения ручки
управления самолетом в левую сторону самолет перешел в левый крен 5-7° со снижением.
Самолет с левым креном столкнулся с земной поверхностью законцовкой нижней консоли
крыла, баком химикатов и законцовкой верхней консоли крыла,
АП произошло в результате сваливания самолета на этапе взлета при выполнении
разворота на малой высоте и скорости после отрыва. Из-за недостатка высоты для выхода
из режима сваливания произошло столкновение ВС с землей.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
38
Состояние безопасности полетов в 2010 году
АП стало возможным вследствие ошибок КВС в технике пилотирования и
невыполнения требований РПП эксплуатанта по выполнению разворота после достижения
высоты 50 м и скорости 85-90 км/ч.
Допуск к эксплуатации ЕЭВС, не имеющего естественных признаков приближения
к сваливанию, при отсутствии соответствующей системы сигнализации, способствовал
авиационному происшествию.
В результате АП самолет получил значительные повреждения, пилот не пострадал.
12.06.10 катастрофа СВ-32 RA-1183G НП АТЦ «Антон» (Россия) в Ростовской
области
Пилот выполнял авиационно-химические работы.
Полеты выполнялись без заявки, время начала и окончания полетов диспетчеру не
докладывалось.
При выполнении перелета на новый обрабатываемый участок самолет с
вертикальной скоростью около 5 м/с, правым креном до 30° и правым скольжением
столкнулся с поверхностью асфальтовой дороги. В результате бокового удара под
воздействием нерасчетных нагрузок произошло разрушение конструкции самолета с
последующим возгоранием.
Причиной катастрофы явились ошибочные действия КВС, приведшие к потере
скорости, выходу ВС на большие углы атаки и режим сваливания с последующим
столкновением ВС с земной поверхностью.
К вероятным факторам, способствовавшим возникновению аварийной ситуации в
полете, следует отнести:
•
нарушение требования ФАП-128 «Подготовка и выполнение полетов в ГА
РФ» по выдерживанию высоты не менее 50 м над препятствиями при полете
воздушного судна к обрабатываемым участкам;
•
несоблюдение ограничений, установленных РЛЭ ЕЭВС СВ-32, РПП НП
АТЦ «АНТОН» по максимальному взлетному весу, по скорости, высоте и
крену при выполнении полетов на АХР;
•
недостаточный
контроль
над
приборной
скоростью
полета
маневрировании вблизи земной поверхности и развороте на солнце;
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
при
39
Состояние безопасности полетов в 2010 году
•
невыполнение КВС п. 8 гл. 8 Приложения 1 РПП эксплуатанта
«Особенности режима рабочего времени и времени отдыха членов летных
экипажей при выполнении авиационных работ»;
•
переоценка КВС своих профессиональных, физических возможностей при
выполнении АХР в условиях умеренной турбулентности и высокой
температуры воздуха.
В результате АП самолет разрушился и частично сгорел, пилот погиб.
13.06.10 катастрофа Л-44 амфибия RA-0600G частного лица (Россия) в
Московской области
Пилот выполнял тренировочный полет. На борту находились 2 пассажира.
В процессе взлета с озера при высоте волны около 0,3-0,4 м самолет получил
пробоину основного корпуса с повреждением трубки подвода полного давления от ПВД к
указателю скорости. КВС при получении пробоины основного корпуса взлет не
прекратил, из-за отказа указателя скорости не смог выдержать безопасную скорость
набора высоты, допустив ее потерю ниже предписанной РЛЭ, что привело к сваливанию
самолета на левое крыло на высоте примерно 70 м и последующему столкновению с
земной поверхностью.
В результате АП самолет разрушен и сгорел, пилот и пассажиры погибли.
Расследование продолжается.
13.07.10
катастрофа
Гранд-187
RA-0967G
частного
лица
(Россия)
в
Краснодарском крае
Пилот выполнял авиационно-химические работы.
Договор на выполнение АХР не составлялся. Заявка на перелет не подавалась,
вылет производился без разрешения ОрВД, полет осуществлялся без ведения радиосвязи.
Пилот неоднократно нарушал порядок использования воздушного пространства.
Микросамолет «Гранд-187» не предназначен для выполнения АХР и установка
селъхозаппаратуры на нем не предусмотрена. Однако его конструкция была самовольно
переделана владельцем в сельскохозяйственный вариант и самолет эксплуатировался в
сельскохозяйственном варианте, что противоречило требованиям РЛЭ ЕЭВС АОН
самолета «Гранд-187» и Аттестата о годности к эксплуатации.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
40
Пилот-любитель подготовку к выполнению АХР не проходил, допуска к
выполнению АХР на микросамолете «Гранд-187» не имел.
При выполнении третьего полета и возврате с обрабатываемого участка для
заправки рабочей жидкости микросамолет пролетел над загрузочной бригадой на высоте
около 10-15 м. Не долетая до конца поля, пилот с правым креном начал выполнять
разворот.
В процессе разворота пилот, по видимому, не контролировал скорость, допустив ее
падение значительно менее установленной РЛЭ 90 км/ч. Кроме того, было допущено
превышение предельного крена (более 30°). Выполнение разворота на малой высоте (10 15 м) усугубило ситуацию и не позволило пилоту вывести микросамолет в
горизонтальный полет. В процессе разворота самолет опустил нос и столкнулся с земной
поверхностью. Пожара на борту не было.
Столкновение произошло с незначительной поступательной скоростью, убранными
закрылками, с правым креном более 30°, углом тангажа на пикирование около 50°.
Наиболее вероятно, при выполнении аварийного полета пилот не учел ухудшения
летно-технических характеристик микросамолета, оборудованного сельскохозяйственной
аппаратурой.
Причиной АП явилось сваливание микросамолета при выполнении разворота на
малой высоте с креном, превышающим максимально допустимые значения. Вывод
самолета на режим сваливания произошел вследствие недостаточной профессиональной
подготовленности пилота, допустившего потерю скорости, что привело к столкновению
ВС с землей.
В результате АП микросамолет разрушен, пилот погиб.
23.09.10 АПБЧЖ R-44 Clipper II RA-04228 ООО «Спас» (Россия) в Восточных
Саянах
Выполнялся транспортный полет. На борту находились пилот и 3 пассажира.
По словам пилота, после взлета с площадки, на высоте 200 м началась вибрация
корпуса вертолета и было приято решение произвести вынужденную посадку на
площадку вылета. При заходе на посадку, на высоте около 3 м, после резкого взятия
рычага «шаг-газ» произошло грубое приземление и опрокидывание ВС на левый борт на
удалении 120 м от площадки.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
41
В результате АП вертолет получил значительные повреждения, пилот и пассажиры
не пострадали.
Расследование продолжается.
02.10.10 АПБЧЖ Cessna Grand Caravan 208B RA-67701 ОДО «Вельталь-авиа»
(Россия) в Иркутской области
Экипаж в составе 3 человек выполнял транспортный полет. На борту находилось 6
пассажиров.
В полете экипаж услышал звук, характерный для останова двигателя, после чего
произошло снижение крутящего момента и оборотов газогенератора, падение оборотов
винта.
После трех неудачных попыток запуска двигателя воздушный винт был
зафлюгирован. За время запусков двигателя высота полета была потеряна с 4200 м до
1200 м. Экипаж произвел вынужденную посадку на редколесье.
В результате АП самолет получил значительные повреждения, экипаж и
пассажиры не пострадали.
Расследование продолжается.
05.11.10 катастрофа Сигма-классик RA-1188G частного лица (Россия) в
Волгоградской области
Выполнялся учебно-тренировочный полет. На борту находились пилот-инструктор
и пилот-стажер (владелец ВС).
Уведомление о выполнении учебно-тренировочного полета в органы УВД не
подавалось. По объяснениям пилота-стажера, планировались полеты по маршруту и
выполнение посадок с подбором посадочных площадок с воздуха.
В процессе выполнения маневра для захода на посадку на площадку, подобранную
с воздуха, самолет с высоты 20-30 м начал интенсивное снижение и столкнулся с землей.
В результате АП пилот-инструктор погиб, обучаемый пилот получил травмы,
самолет разрушен.
Расследование продолжается.
06.11.10 АПБЧЖ К-2 «Свифт» UR-SGUA ООО «Украинская школа пилотов»
(Украина) в районе а/д Бородянка
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
42
Пилот выполнял полет с целью облета самолета после замены передней опоры
шасси. В ходе выполнения второго полета, на этапе набора, при полете по кругу пилот
почувствовал запах дыма и принял решение о производстве посадки. На предпосадочной
прямой, на высоте 2 м усилился запах и появился дым в кабине. Пилот выключил
двигатель и выполнил посадку. После касания земли и остановки самолет загорелся.
Причина АП – вытекание топлива под давлением и его попадание на выхлопной
коллектор двигателя через поврежденную внутреннюю поверхность топливного шланга
(продольная трещина).
В результате АП самолет сгорел, пилот не пострадал.
26.12.10 катастрофа «Газель» SA-341G UR-MANN частного лица (Украина) в
районе Днепропетровска
Пилот выполнял транспортный полет. На борту находились 3 пассажира.
При выполнении полета в условиях тумана, вертикальной видимости 30 м вертолет
столкнулся с землей.
В результате АП вертолет разрушен, пилот и 3 пассажира погибли.
Расследование продолжается.
*****
Аварийность в авиации общего назначения по-прежнему вызывает озабоченность.
Несмотря на отсутствие роста авиационных происшествий в этой категории в 2010 г.,
большинство случаев, как и в предыдущие годы, связано с грубыми нарушениями правил
выполнения полетов, подготовки пилотов и эксплуатации воздушных судов.
В 2010 г. в авиации общего назначения 40% авиационных происшествий
произошло в результате сваливания ВС из-за ошибок в технике пилотирования при полете
на высоте ниже безопасной и отклонений по скорости и крену.
Среди причин авиационных происшествий вновь отмечались:
- отсутствие необходимой профессиональной подготовки пилотов и допусков для
выполнения данных видов полетов;
- самовольные вылеты без заявки и, как следствие, без контроля полета со стороны
службы УВД, без метеообеспечения и связи, отклонения от заявленных маршрутов;
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
43
- нарушение технологии выполнения работ, минимумов погоды и безопасных
высот;
- недостатки РЛЭ ЕЭВС. Допуск к эксплуатации ЕЭВС, не имеющих естественных
признаков приближения к сваливанию, при отсутствии соответствующей системы
сигнализации.
Можно констатировать, что до настоящего времени в авиации общего назначения
не налажен действенный контроль за обеспечением и выполнением полетов.
Межгосударственный авиационный комитет обращает особое внимание на
состояние обеспечения безопасности полетов легких и сверхлегких воздушных судов, их
техническое обслуживание и подготовку соответствующих специалистов.
Как и в прошлые годы, результаты расследования авиационных происшествий с ВС
АОН свидетельствует о том, что не выполняются обязательные процедуры по допуску к
полетам пилотов, сертификация единичных экземпляров воздушных судов имеет
серьезные недостатки, в ряде случаев выдача сертификатов летной годности не
обоснована, эксплуатация проводится на самолетах за пределами установленных ресурсов
и сроков службы.
Эти и другие недостатки в эксплуатации ВС АОН обусловлены в значительной
степени отсутствием документов, четко определяющих порядок деятельности АОН,
обеспечения и выполнения полетов пилотами-любителями, являющимися собственниками
воздушного судна АОН.
По результатам расследования авиационных происшествий Межгосударственным
авиационным комитетом на протяжении ряда лет разрабатывались рекомендации,
направленные на повышение безопасности полетов АОН, которые не выполнены в полной
мере.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
44
Выводы
1. В 2010 г. большинство авиакомпаний государств-участников Соглашения при
выполнении авиационных работ и перевозок работали безаварийно, в
авиакомпаниях реализуются системы управления безопасностью полетов. По
сравнению с 2009 г. уменьшилась тяжесть катастроф (погибло 66 человек
против 86). Количество катастроф осталось прежним – 20, количество
авиационных происшествий увеличилось (43 против 39). Число погибших в
2010 г. – самое низкое за период 2001-2010 гг.
2. Показатели аварийности в авиации общего назначения за последние 5 лет
находятся практически на постоянном уровне. По сравнению с 2009 г., в
2010 г., показатели безопасности улучшились, число погибших сократилось с
28 до 16 человек. Количество авиационных происшествий практически не
изменилось –
17 АП в 2009 г., 16 АП в 2010 г., количество катастроф
уменьшилось с 11 до 9.
3. В коммерческой авиации имели место 27 авиационных происшествий, в том
числе 11 катастроф, в которых погибло 50 человек. С тяжелыми самолетами
взлетной массой более 10 тонн произошло 11 авиационных происшествий, в
том числе 4 катастрофы, жертвами которых стали 25 человек.
С легкими самолетами взлетной массой менее 10 тонн произошло 7
авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы с гибелью 4 человек, с
вертолетами – 9 авиационных происшествий, в том числе 5 катастроф, в
которых погиб 21 человек.
4. Примерно 70% авиационных происшествий в 2010 г. было связано с
человеческим фактором, 22% – с отказами авиационной техники, 8% – с
негативным влиянием внешней среды.
5. В восьми АП на тяжелых самолетах аварийные ситуации наступали по
причинам неудовлетворительного взаимодействия в экипажах, неухода на
запасной аэродром или на второй круг при выполнении заходов на посадку при
условиях хуже метеорологических минимумов и отсутствии визуального
контакта с наземными ориентирами, невыполнения необходимых процедур
членами экипажей при подготовке к взлету, ошибочных действий членов
экипажей по управлению воздушным судном, невыдерживания установленных
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
45
Состояние безопасности полетов в 2010 году
режимов и параметров при выполнении полета. Обращает на себя внимание
рост числа происшествий типа CFIT (столкновение с землей в управляемом
полете) (3 АП), которые, как правило, приводят к значительным разрушениям
самолета и непредсказуемы в плане последствий.
6. Авиационные происшествия с легкими и сверхлегкими самолетами в 2010 г.
происходили, в основном из-за нарушений и ошибок пилотов при подготовке и
выполнении полетов, что свидетельствует о низкой дисциплине, несоблюдении
правил полетов, недостатках в профилактической работе и обучении персонала.
7. На вертолетах в 2010 г. в двух случаях имели место отказы (неисправности)
авиационной техники, пять авиационных событий связаны с нарушениями в
технике пилотирования, ошибочными действиями экипажа при управлении ВС,
два АП, предварительно, связаны с негативным воздействием внешней среды.
8. Аварийность
в
авиации
общего
назначения
по-прежнему
вызывает
озабоченность. Несмотря на отсутствие роста авиационных происшествий в
этой категории в 2010 г., большинство случаев, как и в предыдущие годы,
связано с грубыми нарушениями правил выполнения полетов, подготовки
пилотов и эксплуатации воздушных судов. 40% авиационных происшествий
произошло в результате сваливания ВС из-за ошибок в технике пилотирования
при полете на высоте ниже безопасной и отклонений в режимах полета по
скорости и крену.
9. До настоящего времени в авиации общего назначения не налажен действенный
контроль за обеспечением и выполнением полетов, сертификация единичных
экземпляров воздушных судов имеет недостатки. Отсутствуют или требуют
совершенствования документы, четко определяющие порядок деятельности
АОН, обеспечения и выполнения полетов пилотами-любителями, являющимися
собственниками воздушных судов.
10. Анализ причин аварийности в гражданской авиации свидетельствует о
повторяемости авиационных происшествий по одним и тем же причинам в
течение последних лет. Это обстоятельство свидетельствует о недостаточном
внимании к вопросам обеспечения безопасности полетов, недостаточном
уровне профилактической работы и непринятии должных мер по устранению
известных факторов аварийности. Рекомендации комиссий по расследованию
реализуются не в полной мере.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2010 году
46
11. Наиболее действенным методом профилактики повторяемости событий
является реализация рекомендаций комиссий по расследованию авиационных
происшествий, на что неоднократно указывалось в докладах МАК, а также
скорейшее реальное внедрение в государствах программ по управлению
безопасностью полетов, соответствующих требованиям второго издания РУБП
ИКАО, а также систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях,
поставщиках аэронавигационного обслуживания, учебных заведениях и т.д.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
47
Состояние безопасности полетов в 2010 году
Рекомендации
1. Авиационным администрациям государств-участников Соглашения обеспечить
завершение разработки и внедрение национальных государственных программ по
безопасности полетов и авиационной безопасности.
2. С целью повышения безопасности полетов АОН необходимо обеспечить
принятие
безотлагательных
корректирующих
мер
со
стороны
авиационных
администраций государств-участников Соглашения:
- разработку нормативных документов деятельности АОН с учетом иностранного
опыта эксплуатации воздушных судов этого вида авиации;
- организацию проверок деятельности сертификационных центров, проводящих
аттестацию сверхлегких и легких воздушных судов единичной постройки;
- запрет обучения пилотов-любителей в несертифицированных учебных центрах;
- разработку действенной системы контроля за летной годностью воздушных судов
АОН;
- исключение сертификации в качестве единичных экземпляров воздушных судов,
имеющих сертификат типа.
3. В качестве первоочередной меры по усилению контроля за эксплуатацией
воздушных судов АОН целесообразно рассмотреть вопрос об оснащении воздушных
судов и соответствующих наземных диспетчерских пунктов аппаратурой автоматического
зависимого наблюдения (АЗН), позволяющей отслеживать полеты воздушных судов в
реальном времени. Опыт применения таких систем за рубежом обеспечил положительный
результат.
4. Исключить практику допуска к эксплуатации в качестве единичных экземпляров
воздушных судов, которые не имеют сертификата типа Авиарегистра МАК, но
выпускаются в большом количестве, в том числе за рубежом и имеют типовую
конструкцию. Запретить доработки таких воздушных судов, не согласованные с фирмамиразработчиками.
5. Авиакомпаниям государств-участников Соглашения при разработке систем
управления
безопасностью
полетов,
соответствующих
современным
стандартам
безопасности, использовать методические материалы Всемирного Фонда по безопасности
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
48
Состояние безопасности полетов в 2010 году
полетов, в том числе по предотвращению CFIT и сокращению количества авиационных
происшествий при заходе на посадку и посадке.
6.
Принять
меры
по
повышению
роли
разработчиков
и
изготовителей
авиационнной техники за поддержанием летной годности. Обеспечить контроль за
состоянием стареющего парка воздушных судов, в том числе ведение поэкземплярного
реестра стареющих воздушных судов в государствах-участниках Соглашения и в третьих
странах.
7. В целях реализации «механизма постоянного мониторинга» безопасности
полетов, концентрации усилий для превентивного обнаружения угроз безопасности
полетов и разработки/внедрения профилактических мер во исполнение резолюции 37-й
сессии Ассамблеи ИКАО (апрель 2010 г.) и решений 31 сессии Совета полномочных
представителей Государств участников Соглашения (ноябрь 2010 г.) целесообразно
создать при МАК объединенную Рабочую группу, наделив ее соответствующими
полномочиями (по примеру IHST и CAST).
8. Авиационным администрациям государств-участников Соглашения обеспечить
регулярное проведение с участием МАК, авиакомпаний и авиационной промышленности
летно-технических конференций по обобщению опыта эксплуатации новых типов
воздушных судов.
Комиссия по расследованию авиационных происшествий МАК
Февраль 2011 г.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ