ВОПРОСНИК Questionnaire

ВОПРОСНИК
Questionnaire
В соответствии с требованиями Федерального Закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию терроризма»/According to requirements of Federal Law № 115-FZ of august 7, 2001 on countering the legalization
of earnings received in an illegal way (Money Laundering)
Прошу принять меня на обслуживание с учетом предоставленных данных/Please accept me on service with account of the data provided:
Фамилия, имя и (если имеется) отчество/ Surname, First name(s):
Отметьте нужное/ Mark what you choose:
ЧАСТЬ 1/ PART 1.
1.
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом, занимающим перечисленные ниже должности (ИПДЛ) 1/Are you a
person who occupies/the following posts (PEP)1?
 ДА/YES
 НЕТ/NO
В случае если Вы выбрали ответ «Да», напротив соответствующей позиции в графе «Отметка» проставьте «V», в графе «Комментарии»
укажите полное наименование должности, название государственного органа или организации, в которой Вы занимаете (занимали) данную должность,
и период выполнения функций по должности/in case if You chose «Yes», next to the corresponding position in the column «Mark» put down «V» in the column
«Comments» specify the full name of a post, the name of the state body or organization, where you hold (held) the position, and the period of execution of the
functions:
Отметка/
№
Должность, положение/Title, position
Mark
Глава государства (независимо от формы государственного устройства)/ Head of state (president, emperor/empress, king/queen

1.
and so on; regardless of State organization)
Глава органа исполнительной (административной) власти государственного, его заместитель/

2.
Head of executive power of State (region of State)/ deputy Head of executive power of State (region of State)
Представитель органа исполнительной (административной) власти/Representative of executive power body of State (region of

3.
State)/ deputy Head of State (prime minister, minister, deputy minister, governor/deputy governor and so on);
Глава органа законодательной власти государства, его заместитель/

4.
Head legislative power of State (region of State) / deputy Head of legislative power of State (region of State)
Представитель органа законодательной власти государства/

5.
Representative of legislative power of State/ region of State (member of Parliament, senator)
Глава органа судебной власти государства, его заместитель/

6.
Head of Supreme Court of State/Deputy Head of Supreme Court of State
Представитель органа судебной власти государства/

7.
Member of Supreme Court of State
Глава высшего военного ведомства государства, его заместитель/

8.
Head of War Department of State/Deputy head of Department of State (War/defense minister, Deputy War/defense minister)
Лидер официально зарегистрированной политической партии движения, его заместитель/
9.
Leader/head of political party which has its representative in legislative and executive power bodies of State/Deputy Leader/head of

political party which has its representative in legislative and executive power bodies of State
Глава религиозной организации (осуществляющей государственные управленческие функции), его заместитель/
10.
Leader/head of the religious organization (fulfills state administrative functions)/Deputy Leader/head of the religious organization

(fulfills state administrative functions)
Руководитель государственной корпорации, его заместитель/

11.
Head of State Corporation (company)/ Deputy Head of State Corporation (company)
Иная (укажите занимаемую должность (титул, звание, сан)):

12.
Indicate exact your post/position at above mentioned bodies/organization:
Комментарии/Comments:
2.
Являетесь ли Вы должностным лицом, занимающим перечисленные ниже должности/Are you a person who occupies/fills following
posts?

 ДА/YES
 НЕТ/NO
В случае если Вы выбрали ответ «Да», напротив соответствующей позиции в графе «Отметка» проставьте «V», в графе «Комментарии»
укажите полное наименование должности, название государственного органа или организации, в которой Вы занимаете (занимали) данную должность,
и период выполнения функций по должности/In case if You chose «Yes», next to the corresponding position in the column «Mark» put down «V»in the column
«Comments» specify the full name of a post, the name of the state body or organization, where You hold (held) the position, and the period of execution of the
functions:
Отметка/
№
Должность, положение/Title, position
Mark
Должностное лицо публичных международных организаций/a senior publicly exposed position in public international

1.
organizations
лицо, замещающее (занимающее) государственные должности Российской Федерации/ an individual acting for (holding) state

2.
positions of the Russian Federation
Иностранное публичное должностное лицо (ИПДЛ) - любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или
судебном органе иностранного государства и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе – для публичного ведомства или публичного
предприятия.
Politically Exposed Person (PEPs) - individuals who are or have been entrusted with prominent public functions in a foreign country, for example Heads of State or of government, senior politicians, senior
government, judicial or military officials, senior executives of state owned corporations, important political party officials. Business relationships with family members or close associates of PEPs involve reputational
risks similar to those with PEPs themselves. The definition is not intended to cover middle ranking or more junior individuals in the foregoing categories.
1
лицо, замещающее (занимающее) должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации/ an
individual acting for (holding) positions of members of the Board of Directors of the Central Bank of Russia
лицо, замещающее (занимающее) должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение
от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации/ an individual
4.
acting for (holding) positions of the federal public service, the appointment, to which and the removal from which are the President of
the Russian Federation or the Government of the Russian Federation authority;
лицом, замещающее (занимающее) должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и
иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни
5.
должностей, определяемые Президентом Российской Федерации/ an individual acting for (holding) positions in the Central Bank
of Russia, state corporations and other organizations established in the Russian Federation under the Federal laws in accordance
with the list of posts defined by the President of the Russian Federation
Комментарии/Comments:
3.
3.
 ДА/YES

 НЕТ/NO
Укажите степень родства: Indicate your relationship to this person:
1.
Супруг /супруга
Husband/wife
2.
Отец /мать
Father/mother
3.
Сын /дочь
Son/daughter
4.
Внук /внучка
Grandson/grand-daughter
5.
Брат / сестра (в том числе - неполнородные) Brother/sister (cousine)
6.
Пасынок /падчерица
Stepson/stepdaughter
7.
Отчим /мачехa
stepfather/stepmother
8.
Дедушка /бабушка
Grandfather/grandmother








Планируете ли Вы осуществлять операции от имени лица, занимающего должности, указанные в п.1 и п.2 Вопросника/ Are you
going to perform any banking operations on behalf of that person?

5.

Состоите ли Вы в родстве с лицом, занимающим должности, указанные в п.1 и п.2 Вопросника/ Are you person who is a relative of the
above mentioned persons?

4.

 ДА/YES
 НЕТ/NO
Укажите Ф.И.О., занимаемую должность (титул, звание, сан) лица, в родстве с которым Вы состоите или от имени которого Вы
планируете осуществлять операции/Indicate full name of the above mentioned person:
ЧАСТЬ 2/ PART 2.
(заполняется лицами, указавшими ответ «Да» хотя бы на один из вопросов, указанных в Части 1 Вопросника/ is completed by the persons who answered
«Yes» to at least one of the matters specified in Part 1 of the Questionnaire)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1. Укажите основные источники Вашего дохода/ What are you main income sources:
Заработная плата/Salary(wages)
Пенсия/Pension
Доходы от предпринимательской деятельности/Profits
Наследство/Inheritance
Процентный доход по вкладам (ценным бумагам)/Deposit interests, dividends
Личные сбережения/Savings
Прочие доходы (укажите)/Others:
Подписывая настоящий Вопросник, я подтверждаю достоверность представленных сведений и даю ОАО «СМП Банк» свое согласие на
обработку персональных данных, переданных мной в ОАО «СМП Банк» настоящим Вопросником, в той степени, в которой обработка моих
персональных данных необходима ОАО «СМП Банк» в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и действующими
внутренними нормативными документами ОАО «СМП Банк»/I give my consent to the Bank for processing of my personal data indicated in this
Questionnaire, I confirm the authenticity of the submitted information according to the requirements of the Russian Federation legislation and internal normative
documents of the JSC «SMP Bank».
Подписывая настоящий Вопросник, я выражаю свое согласие с возможной задержкой в принятии меня на обслуживание в ОАО «СМП Банк»
или в оказании мне банковской услуги ОАО «СМП Банк» в связи с необходимостью выполнения ОАО «СМП Банк» требований законодательства
Российской Федерации и внутренних нормативных документов ОАО «СМП Банк»/ By signing this Questionnaire, I Express my consent to a possible delay
in accepting me on service of the JSC «SMP Bank» or in providing me with the banking services of the JSC «SMP Bank» according to the requirements of the
Russian Federation legislation and internal normative documents of the JSC «SMP Bank».
Подпись /Signature/
Фамилия, имя и (если имеется) отчество/Surname, First name(s)/
Работник Банка, принявший Вопросник/ The Bank's officer who accepted the Questionnaire:
(должность, Фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметьте данное поле, если Вопросник заполнен со слов Клиента:

Заполнено со слов Клиента.
Дата /Datе/