Источники происхождения денежных средств и (или) иного

Опросный лист
индивидуального предпринимателя/частнопрактикующего лица
(в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»*)
Фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя/частнопрактикующего лица
1.Являетесь ли Вы публичным должностным лицом или лицом, связанным с ним 1)
В случае если на данный вопрос указывается ответ «ДА», то физическим лицом в обязательном порядке
заполняется ВОПРОСНИК ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА (ПДЛ)
2. Сведения о выгодоприобретателе(ях) 2):
Действуете ли Вы к выгоде другого лица на основании агентского договора, договоров поручения,
комиссии и доверительного управления при проведении банковских операций и иных сделок, или
при осуществлении платежей в пользу третьих лиц (за третьих лиц)
Да
Нет
Да
Нет
Обязательство клиента.
В случае появления в дальнейшем выгодоприобретателей при проведении банковских
операций и иных сделок, в том числе и при осуществления платежей в пользу третьих
лиц (за третьих лиц), обязуюсь уведомить об этом банк и представить все необходимые
сведения в течение пяти рабочих дней с момента наступления данного события
Сведения о бенефициарных владельцах3)
3. Укажите сведения о следующих лицах (заполняется в случае открытия банковского счета, счета по вкладу
физическому лицу и обслуживанию физического лица, не достигшим 18 лет, признанного недееспособным
(ограниченно дееспособным):
Сведения о родителе (для лиц, не достигших 18 лет), усыновителе, опекуне или попечителе:
Законный представитель лица, не достигшего 18 лет
Опекун (попечитель) лица, признанного недееспособным
(ограниченно дееспособным
Фамилия, имя, отчество
ИНН (при наличии)
Гражданство
Дата рождения
Вид документа, удостоверяющего личность______________________ серия_______________ номер______________________
Наименование органа, выдавшего документ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Дата выдачи документа «____»_________________ _____________г. Код подразделения_______________________________
Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя/опекуна/попечителя:
Сведения по определению источников происхождения денежных средств и (или) иного имущества
№
п/п
1
1.1.
Параметры
Ответ
(отметить
знаком + или
V)
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества:
Денежные средства:
- доход, полученный в результате осуществления предпринимательской деятельности
- собственные средства
- полученные в дар/по наследству
- доход, полученный вследствие купли-продажи ценных бумаг
- полученные по договору займа/кредитному договору
1.2.
- иное (указать)
Иное имущество, принадлежащее индивидуальному предпринимателю/частнопрактикующему лицу на праве
собственности:
Недвижимое
имущество
- жилое имущество приобретено (данные предоставляются по одному на выбор):
по договору купли-продажи
по договору дарения
иное
- нежилое имущество приобретено (данные предоставляются по одному на выбор):
по договору купли-продажи
по договору дарения
иное
- земельный участок приобретен (данные предоставляются по одному на выбор):
по договору купли-продажи
Движимое
имущество
по договору дарения
иное
- транспортное средство приобретено(данные предоставляются по одному на выбор):
по договору купли-продажи
по договору дарения
иное
- иное (указать вид и источники приобретения):
Иное имущество
1.3.
(указать вид и источники приобретения):
Имущество, указанное в п.п. 1.2 и находящееся в собственности, отсутствует
Достоверность вышеуказанной информации подтверждаю. В случае изменения
указанных
сведений обязуюсь уведомить об этом Банк в течение семи рабочих дней с момента наступления
данного события.
_______________( ________________ )
подпись
Ф.И.О.
М.П.
«____»_____________________20____г.
_________________________________________
*) в соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 7 Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии
легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризму» банк при приеме на обслуживании и
обслуживании клиентов (юридических и физических лиц) обязан устанавливать цели финансово-хозяйственной деятельности,
финансовое положение и деловую репутацию клиентов, также вправе принимать обоснованные и доступные в сложившихся
обстоятельствах меры по определению источников происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиентов.
1)
Публичное должностное лицо – иностранное публичное должностное лицо, должностное лицо публичных
международных организаций, а также лицо, замещающие (занимающие) государственные должности Российской
Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной
государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской
Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации,
государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов,
включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
Лица, связанные с публичным должностным лицом - супруги, близкие родственники (родственники по прямой
восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие
общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные) публичного должностного лица.
2)
Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, на основании агентского договора, договоров
поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении банковских операций и иных сделок, или лицо, за
которое клиент производит платеж или другое исполнение обязательств
3)
Бенефициарный владелец - в целях Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризму»лицо, которое в конечном счете прямо или
косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. Бенефициарным владельцем клиента физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что бенефициарным
владельцем является иное физическое лицо.