2) Заявка-анкета на выдачу гарантии исполнения обязательств

ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ ГАРАНТИИ
Просим Вас рассмотреть вопрос о ___________________ (наименование Клиента) выдаче
банковской гарантии, отвечающей параметрам, указанным в нижеприведенной анкете.
Дата оформления анкеты
«__»_____________20___ г.
АНКЕТА ГАРАНТИИ И ПРИНЦИПАЛА
1. Общая информация о Принципале
Наименование Принципала
(полное, сокращенное, на иностранном
языке)
Место нахождения
(в соответствии с учредительными
документами)
Адрес:_____________________________________________________________
Собственность
Аренда (указать с какого периода арендуется помещение и до какой даты
действует текущий договор аренды).
Адрес:_____________________________________________________________
Фактический адрес
Дата регистрации
ИНН, ОГРН, ОКВЭД
Собственность
Аренда (указать с какого периода арендуется помещение и до какой даты
действует текущий договор аренды).
Дата
регистрации
ИНН
ОГРН
ОКВЭД
Контактное лицо
(должность, ФИО, телефон, эл. почта)
Согласие на предоставление /
получение Открытым
акционерным обществом
«Всероссийский банк
развития регионов»
информации о Заемщике в
бюро кредитных историй
Код субъекта кредитной истории:
____________________________________________
Выражаем согласие на предоставление ОАО «ВБРР» в целях формирования
кредитной истории Заемщика сведений, предусмотренных Федеральным
законом «О кредитных историях», в бюро кредитных историй;
Выражаем согласие на получение ОАО «ВБРР» кредитных отчетов в
отношении Заемщика в бюро кредитных историй.
2. Параметры кредитной сделки
Вид гарантии
Договор в рамках которого
испрашивается гарантия
(договор / конкурсная / тендерная
документация, указать реквизиты)
Бенефициар по гарантии
Срок сотрудничества с
Бенефициаром
Сумма и валюта гарантии
Срок гарантии
Вознаграждение за выдачу
гарантии (годовых)
- не позднее даты выдачи банковской гарантии
или
- ежемесячно
Порядок уплаты
вознаграждения
Обеспечение по гарантии
залог (заклад) собственных депозитных сертификатов (именных или на
предъявителя) или простых векселей ОАО «ВБРР» с бланковым
индоссаментом
3. Дополнительная информация о Принципале
Основные собственники
(данные об акционерах/участниках
Принципала – владельцах 10% акций и
более)
Наименование, ИНН /
ФИО
Доля, %
Заполняется, в случае, если собственник – физ. лицо
Паспорт
ные
данные
Адрес места
регистрации
Наличие супруга/ супруги
Руководитель
(должность, Ф.И.О., номер паспорта,
кем и когда выдан)
Главный бухгалтер
(Ф.И.О., номер паспорта, кем и когда
выдан)
Совет директоров /
Правление
(Ф.И.О., номер паспорта, кем и когда
выдан)
Аффилированные структуры, вхождение в группу
(холдинг)
Наименование
Величина доли, % (в случае
наличия юридической связи)
Вид деятельности, выполняемые
функции в группе
(с указанием функции структуры в
группе участников /акционеров и
руководителей)
Основные средства
Группа основных средств
(по балансу на последнюю отчетную
дату)
Сезонность цикличность/
иные особенности
деятельности Заемщика
Дать характеристику сезонности/ цикличности/ иных особенностей деятельности с
указанием периодов и степени влияния
Руководитель организации_____________________
Главный бухгалтер
Остаточная стоимость на
последнюю отч. дату, тыс.руб.
_______________________
М.П.
_________________
(ФИО)
_________________
(ФИО)
Применяемый режим
налогообложения
(стандартный или специальный:
ЕСХН, УСНО, ЕНВД, на основе
патента)
Наименование обслуживающего банка
Обслуживание в банках
Действующие обязательства
(включая информацию о полученных
займах, кредитах и других кредитных
продуктах (краткосрочных и
долгосрочных) (в том числе гарантии и
аккредитивы без денежного
покрытия, авали на векселях, лизинг,
факторинг), о выданных
поручительствах)
Кредитор
Вид
обязательства
Лимит /
остаток по
договору
на отч.
дату / на
дату
Заявки
(тыс. руб.)1
№ счета и
его
назначение
(р/с,
валютный и
т.д.)
Дата
получения /
погашения
по договору
№ и дата договора банковского счета
%%
став
ка
Залоговое
обеспечение по
договору
Наличие
просроченн
ых
платежей,
пролонгаци
й по
договору
(да/нет)
ВКЛ
НКЛ
овердрафт
кредит
займ
полученная
гарантия
предоставленное
поручительство
иные
обязательства
Дополнительная информация
1. Участие в судебных процессах, наличие требований / исков, как поданных в
суд, так и находящихся в стадии судебных разбирательств и/или по которым
имеется решение об удовлетворении иска полностью или частично, включая
выданные исполнительные листы за последние 12 месяцев, предшествующие
дате подписания Заявки на выдачу гарантии (где организация выступает в
качестве Ответчика, отразить общую сумму и комментарии).
2. Дополнительные сведения.
Указать на дату Заявки:
Да/нет
Примечания
Наличие просроченной
задолженности перед
работниками по выплате з/п
в течение последних 6
месяцев
Наличие просроченных
обязательств по платежам в
бюджет и внебюджетные
фонды
Наличие прочих
просроченных обязательств
(по кредитным договорам за
последние 2 года, по
1
Указать через слэш три суммы: лимит, остаток на отчетную дату, остаток на дату Заявки на выдачу гарантии
Руководитель организации_____________________
Главный бухгалтер
_______________________
М.П.
_________________
(ФИО)
_________________
(ФИО)
лизинговым договорам, по
договорам аренды, по пр.
обязательным платежам)
Наличие возбужденного
судом дела и/или наличие
исков к организации и/или
наличие заявления
организации о возбуждении
дела о несостоятельности
(банкротстве)
Организация находится в
стадии реорганизации и/или
ликвидации
Наличие рейтинга
долгосрочной
кредитоспособности,
присвоенного рейтинговым
агентством
Наименование рейтингового
агентства
Присвоенный рейтинг
Дата присвоения / пересмотра
Принципал согласен с тем, что ОАО «ВБРР» оставляет за собой право запрашивать любые документы, касающиеся
деятельности Принципала и обращаться к любому лицу, известному или неизвестному ОАО «ВБРР», которое, как полагает
ОАО «ВБРР», может оказать содействие в принятии окончательного решения относительно совершения банковской операции,
указанной в настоящей Заявке.
Настоящим Принципал подтверждает и гарантирует, что:
 лица, указанные в настоящей Заявке, уведомлены об обработке Открытым акционерным обществом "Всероссийский
банк развития регионов", место нахождения: 129594 г.Москва, Сущевский вал, д. 65, корп.1, их персональных
данных, полученных от Принципала;
 согласия о передаче на обработку ОАО «ВБРР» персональных данных вышеуказанных лиц получены Принципалом
в форме документа, составленного согласно требованиям Федерального закона « О персональных данных», и будут
предоставлены ОАО «ВБРР» в течение 5 (Пяти) рабочих дней в случае направления соответствующего запроса.
Указанные согласия на обработку персональных данных содержат:
 цель обработки: для рассмотрения настоящей Заявки и совершения соответствующей банковской операции;
 перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: ФИО, данные паспорта или иного
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ),
адрес места регистрации, дата рождения, место работы; а также при наличии такой информации: сведения о
семейном положении с указанием ФИО супруга(и), ФИО членов семьи (родители, дети) с указанием степени
родства, места работы;
 перечень действий с персональными данными, общее описание способов обработки персональных данных:
любые действия (операции) или совокупность действий (операций), включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение персональных данных, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких
средств;
 срок обработки персональных данных: до момента полного исполнения всех обязательств по данной банковской
операции. Если банковская операция не будет совершена в течение 6 (Шести) месяцев с момента подписания
согласия, то указанные персональные данные подлежат уничтожению;
 способ отзыва согласия: согласие может быть отозвано путем направления в адрес ОАО «ВБРР»
соответствующего письменного документа (заказное письмо с уведомлением о вручении) либо путем вручения
лично под расписку уполномоченному представителю ОАО «ВБРР».
Принципал настоящим подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в настоящей Заявке,
прилагаемых к ней документах, является достоверной и полной на дату оформления настоящей Заявки. Принципал признаёт за
ОАО «ВБРР» право отказать Принципалу в совершении банковской операции, указанной в настоящей Заявке, без объяснения
причин такого отказа.
Принципал предварительно уведомлен в том, что в случае принятия ОАО «ВБРР» отрицательного решения совершении
банковской операции, указанной в настоящей Заявке, Принципал вправе забрать все документы, предоставленные ОАО «ВБРР»
(за исключением настоящей Заявки), в течение 30 (Тридцати) календарных дней. По истечении вышеуказанного срока ОАО
«ВБРР» вправе уничтожить документы.
«___»_____________20
г.
Руководитель организации_____________________
Главный бухгалтер
_______________________
М.П.
_________________
(ФИО)
_________________
(ФИО)