Доклаева М.Н. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи УДК: 616.316-003.7-02:616.441-007.62 Доклаева Малика Нурдыновна ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛЮННО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.14 – «Стоматология» 14.01.02 – «Эндокринология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России). Научные руководители: доктор медицинских наук, Профессор Козлова Марина Владленовна доктор медицинских наук, Профессор Мкртумян Ашот Мусаелович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бирюкова Елена Валерьевна доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Светлана Викторовна Ведущее учреждение: Защита состоится ________________ 2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03,созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127, Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан __ _____________________2013года. Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Юлия Александровна Гиоева 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В практике врача-стоматолога патология слюнных желез встречается довольно часто и составляет от 3% до 24%, из которых на долю слюнно-каменной болезни приходиться от 20.5% до 78% случаев, причем у 29%-39.5% больных после оперативного вмешательства отмечается рецидив камнеобразования, так как данное лечение не является патогенетическим (Кречко Я.В. 1973г., Ромачева И.Ф., А.Н. Морозов. 1987г., Афанасьев В.В. 1995г., Робустова Т.Г. 2000г.). Имеется множество теорий развития слюнно-каменной болезни, поэтому заболевание считается полиэтиологическим, одна из причин связана с нарушением минерально-фосфорного обмена (Афанасьев В.В. 1995г., Никифоров В.С. 1999г.). В.Д.Забелина (2010), считает, что под воздействием различных экзогенных, эндогенных и генетических факторов риска, происходит нарушение метаболизма в биологических средах, это приводит к усилению камнеобразования. Л.Я.Рожинская (2000), Л.И. Беневоленская (2010), высказали предположение, что эктопическое отложение кальция в органах и системах происходит при дисбалансе костного ремоделирования, что приводит к нарушению минерального обмена. По данным мировой статистики различными заболеваниями щитовидной железы (гипер- и гипофункция, узловые образования) страдают не менее 3% населения, данное заболевание наряду с диабетом является наиболее частой эндокринной патологией /Кумина Г.М., Терновская Л.Н., Ронь Г.М. 1988/. 3 Гормоны щитовидной железы наряду со специфическими эффектами оказывают выраженное влияние на фосфорно-кальциевый обмен непосредственно через регуляцию остеогенных клеток, так и опосредованно через нарушение секреции кальций-регулирующих гормонов /Мкртумян А.М., Балаболкин М.И., Хаютина Т.Л. 1991/. Некоторые авторы связывают с гипофункцией щитовидной железы усиленное камнеобразование в почках и желчном пузыре /Вахрушев Я.М.,1999, Malik R., 2002, Ануфриенко Е.В., 2004/. В литературе отсутствуют сведения о влиянии гипо- и гиперфункции щитовидной железы на патогенез слюнно-каменной болезни. Актуальность данной работы устранении факторов адекватной профилактики Следовательно, риска дальнейшее заключается в выявлении и камнеобразования и лечения изучение с целью разработки слюнно-каменной этого вопроса имеет болезни. важное теоретическое и практическое значение. Цель исследования Повышение эффективности лечения слюнно-каменной болезни у пациентов с нарушением минерального обмена при патологии щитовидной железы. Задачи исследования 1. Определить распространенность заболеваний щитовидной железы у пациентов со слюнно-каменной болезнью. 2. Оценить состояние кальций-регулирующих гормонов у больных со слюнно-каменной болезнью и заболеваниями щитовидной железы. 3. Изучить состояние костного ремоделирования у пациентов с слюннокаменной болезнью при патологии щитовидной железы. 4 4. Создать клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов со слюнно-каменной болезнью и нарушением минерального обмена обусловленного различной патологией щитовидной железы. 5. Изучить влияние тироидной патологии на клиническое течение СКБ в послеоперационном периоде. Научная новизна В результате проведенных исследований доказано: 1. Нарушение функции щитовидной железы по результатам скринингового анкетирования, является одной из частых причин развития слюнно-каменной болезни поднижнечелюстной слюнной железы. 2. Впервые доказано, что у пациентов со слюнно-каменной болезнью при субклиническом гипо- и гипертиреозе отмечается дисбаланс костного ремоделирования. 3. Впервые выявлено, что доклиническая дисфункция щитовидной железы приводит к процессам воспаления в поднижнечелюстной слюнной железе в виде хронического сиалодохита по данным сиалометрии и сиалографии. 4. Установлено, что предоперационная коррекция дисфункции щитовидной железы способствует благоприятному клиническому течению и полному восстановлению секреторной функции слюнной железы. Практическое значение В результате проведенных исследований разработан и предложен диагностический и лечебный алгоритм для пациентов со слюнно-каменной болезнью при субклинических формах нарушения функции щитовидной железы, который способствует снижению риска повторного камнеобразования в поднижнечелюстной слюной железе, а также более быстрому восстановлению секреторной функции поднижнечелюстной слюнной железы. Основные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов со слюнно-каменной болезнью при дисфункции щитовидной 5 железы развивается дисбаланс костного ремоделирования, что приводит к нарушению минерального обмена. 2. При субклиническом гипотиреозе дисбаланс костного ремоделирования характеризуется снижением фазы костеобразования. 3. При субклиническом гипертиреозе развивается дисбаланс костного ремоделирования с преобладанием фазы резорбции. 4.Предоперационная коррекция дисфункции щитовидной железы способствует оптимизации течения послеоперационного периода и нормализует секреторную функцию слюнной железы. Внедрение результатов исследования В хирургическом отделении клинико-диагностического центра Московского государственного медико-стоматологического университета внедрены в практическую деятельность методы диагностики заболеваний щитовидной железы при слюнно-каменной болезни. На кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии полученные результаты исследования используются в учебном процессе, вошли составной частью в методические рекомендации для практических врачей, в учебную программу для ординаторов и студентов 4 курса стоматологического факультета. Личный вклад автора Диссертантом были проанализированы и лично оперированы 75 пациентов со слюнно-каменной болезнью ПНЧСЖ, у которых на первом этапе исследовали тироидный статус и минеральный обмен, на втором этапе на основании общих, частных и специальных методов диагностики, автор доказал необходимость коррекции тироидного статуса, влияющего на течение послеоперационной раны и восстановление функции слюнной железы. 6 Апробация работы Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Остеопороз: тюнинг идей». Москва, 22 декабря 2011г.; На стендовой сессии молодых ученных МГМСУ в рамках «Дентал-Ревю» 20-22 февраля 2012г., (призовое место). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании 4 кафедр стоматологического и лечебного факультета, которое состоялось 24 декабря 2012г. Публикации результатов исследования Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 8 статьях, 7 из которых помещены в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура исследования Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 148 источников, из них 84 – российских и 64 – иностранных. Работа иллюстрирована 42 рисунками, цифровой материал представлен в 13 таблицах. Основное содержание работы В диссертации рассмотрены сведения о 75 пациентах находившихся на обследовании и лечении, на кафедре факультетской хирургической стоматологи и имплантологии МГМСУ с 2010 по 2012г., с диагнозом слюнно-каменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы (СКБ ПНЧСЖ), установленным на основании: жалоб, анамнеза, клинического обследования. Исследование проводили в два этапа, что позволило изучить состояние костного обмена у пациентов со СКБ ПНЧСЖ при субклинической 7 дисфункции щитовидной железы и доказать необходимость коррекции тироидного статуса в предоперационном периоде. Критерием включения в исследование были больные с СКБ ПНЧСЖ, которые в анкетах-опросниках указывали на наличие узловых образований в щитовидной железе или хронического аутоиммунного тиреоидита, но без предшествующей терапии у врача эндокринолога. Критериями не включения являлись гиперфункцией щитовидной железы, пациенты с гипо- и находившиеся на терапии у врача эндокринолога, беременные женщины, а также лица имеющие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ), патологию почек, сердечно-сосудистой системы (ССС), а также женщины постменопаузального периода, с системным нарушением костного ремоделирования. Все обследуемые заполняли анкеты, в которых они подробно отвечая на вопросы, освещали состояние своего здоровья и кровных родственников, особенности питания, образ жизни, а также прием в течение жизни различных лекарственных препаратов, способствующих развитию дисбаланса метаболических процессов. У всех пациентов с калькулезным сиалоденитом ПНЧСЖ изучали тироидный статус: утром натощак в сыворотке крови проводили определение свободного тироксина ((Т4св.) пмоль/л) и тиреотропного гормона ((ТТГ) мкМЕ/мл). На первом этапе исследования 75 пациентов со слюнно- каменной болезнью поднижнечелюстной слюнной железы в зависимости от функциональных нарушений щитовидной железы, были распределены на 2 группы: I группа- 36 человек (16 мужчин и 20 женщин, от 18 до 50 лет) с субклиническим гипертириозом (Т4 свободный в норме, а ТТГ ниже нормы). 8 II группа- 39 больных (11 мужчин и 28 женщин, от 18 до 50 лет) с гипофункцией щитовидной железы (Т4 свободный в норме, ТТГ выше нормы). Контрольную, 3 группу, составили 13 практически здоровых лиц (4 мужчин и 9 женщин, в возрасте от 18 до 25 лет). Распределение обследуемых пациентов по полу, возрасту, и состоянию тироидного статуса приведены в таблицах № 1,2 Таблица1 Распределение пациентов в зависимости от пола Номер группы I II Всего Количество женщин 20 28 48 Количество Мужчин 16 11 27 Таблица 2 Распределение больных с слюнно-каменной болезнью в зависимости от функциональных нарушений щитовидной железы Пол Количество Субклинический Субклинический больных гипотиреоз гипертиреоз 11(41%) 16(59%) Муж. 27 Жен. 48 всего 75 28(58%) 20(42%) 39(52%) 36(48%) В соответствии с целями и задачами работы были проведены общие, частные и специальные методы исследования. 9 Для выявления слюнного камня в поднижнечелюстном протоке использовали рентгенографию в боковой методом, предложенным исследования применяли В. Г. проекции и дна полости рта Гинзбургом(1937). Данный метод на этапе диагностики СКБ, для выявления и локализации рентген-контрасных конкрементов и после оперативного вмешательства, с целью контроля проведенного лечения. Для получения информации о состоянии протоков и паренхимы железы, использовали сиалографию, которую проводили за неделю до и после удаления камня через 1 месяц по общепринятой методике И.Ф. Ромачевой и соавт. (1987). Применяли водорастворимое рентген- контрастное вещество "Омнипак", с содержанием йода 350 мг/мл, рентгеновские снимки выполняли в боковой проекции. Компьютерная томография ПНЧСЖ выполнялась в рентгенологическом отделении ЦНИИС на спиральном компьютерном томографе IV поколения американской фирмы «Picker -PQ2000» Данные лучевого исследования позволяют уточнить количество, размер и точную локализацию конкремента в железе (рис.1). Рис.1. Больная А. 45 лет КТ ПНЧСЖ (передняя проекция) Ультразвуковое исследование ПНЧСЖ осуществлялось центральном научно-исследовательском челюстно-лицевой хирургии, на институте аппарате Siemens в стоматологии Sonoline и Siena, оснащенным линейным датчиком с частотой 5-9 МГц, профессором Надточием А.Г. 10 Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили на базе детской клинической больницы №2 "Святого Владимира" на аппарате «Soné — Seape». Определение секреторной функции ПНЧСЖ осуществляли с помощью сиалометрии по методике, предложенной Т. Б. Андреевой (1965). Убедившись в том, что секрет слюнной железы свободно выделяется, собирали слюну в градуированную пробирку в течение 20 минут. Оценивали количество, прозрачность и вязкость секрета с нормой. Лабораторные методы исследования. Для оценки состояния тироидной функции ЩЖ и минерального обмена в сыворотке крови, утром натощак определяли: 1) Кальцийрегулирующие гормоны: паратиреоидный гормон (ПТГ, пг/мл) определяли с помощью специального набора фирмы DPC LKPPI; кальцитонин( КАТ, нг/мл) набором фирмы DPC LKCL1; на автоанализаторе « Immulite»; 2) Маркер костной резорбции Сross laps, показывающего величину ресинтеза кости по количеству продуктов деградации коллагена I типа в сыворотке крови, с помощью набора фирмы « РОШ»11972308 122 на автоанализаторе «Elecsys»; 3) Остеокальцин (нг/мл)-неколлагенового белка, связывающего коллаген с образованным гидроксиапатитом, методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализатора с помощью набора фирмы DPC LKOSI на автоанализаторе « Immulite»; 4) Тиреотропный гормон (ТТГ, мкМЕ/мл) набором фирмы Abbott 6C5032 на анализаторе « Architect»; тиреоидный гормон: тироксин (Т4 свободный, пмоль/л) набором Abbott 6C5032 на анализаторе « Architect»; 5) Общий кальций (ммоль/л) методом Арсеназо-111 набором фирмы BIOCON 2003 на анализаторе « Flexor» и ионизированный кальций (ммоль/л) ионселективным методом набором серии EASYLYTE анализатором электролитов EASYLYTE. 11 Данные исследования были выполнены на базе центра медицинской диагностики и обучения «Вера», в лаборатории обменных заболеваний суставов и позвоночника МГМСУ. Оценка и коррекция эндокринологического статуса и метаболических нарушений осуществлялась на кафедре эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ, профессором Мкртумяном A.M. Методика оперативного лечения больных болезнью при патологии щитовидной железы При удалении СК с слюннокаменной из протока или верхнего полюса железы проводили разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя в месте определения конкремента. Выделяли проток или верхний полюс железы, после чего зажимом «москит» дистально фиксировали СК в протоке, рассекали, выделяли и удаляли камень. Рану промывали 0.05% раствором хлоргексидина, дренировали резиновой полоской, а затем проводили инстилляцию протока и железы физиологическим раствором хлорида натрия (рис.2 а.б.в.г). Операция удаления камня из протока ПНЧСЖ Рис.2а-клиническая картина визуализации камня в устье протока ПСЧСЖ, 2б- рассечение протока над конкрементом, 2в- дренирование раны, 2г-удаленный слюнной камень. 12 На втором этапе 75 пациентов с калькулезным сиалоденитом и дисфункцией щитовидной железы были разделены на подгруппы: А) 48 больных (18 мужчин и 30 женщин) с предоперационной коррекцией тироидного статуса у врача эндокринолога. Б) 27 больных (20 женщин и 7 мужчин) без коррекции тироидного статуса у врача эндокринолога. Пациентам предлагали охарактеризовать общее состояние здоровья и местного статуса в области послеоперационной раны: на 3 сутки, через 7-10 дней, через месяц после проводимого хирургического вмешательства. С этой целью была составлена шкала субъективной оценки, с помощью которой каждую жалобу градуировали по четырем пунктам: Отсутствие жалоб 0 баллов Слабо выраженные жалобы 1 балл Умеренно выраженные жалобы 2 балла Значительно выраженные жалобы 3 балла Статистическую использованием руководств обработку Маркова материала А.М., проводили Полякова с А.С.(1978). Использовали пакет статистических программ Windows XP Professional, MS Excel 2000 и программы Biostat 4.03. Сравнительный анализ данных проводили с использованием tкритерия Стьюдента. Результаты исследования При анализе скрининговых анкет у пациентов со СКБ ПНЧСЖ факторами развития дисфункции щитовидной железы были - узловой зоб, ранее диагностированный хронический аутоиммунный тиреоидит, резекция 13 ЩЖ. Все пациенты ранее находились на обследовании у врача- эндокринолога, без предшествующей фармакологической коррекции (рис.3). хронический аутоимунный тиреоидит , 9% пациенты после тиреостатической терапии, 2% резекция ЩЖ, 13% наличие узловых образований в щж, 76% Рис. 3. Диаграмма этиологических факторов развития дисфункции железы. щитовидной У 27% пациентов с СКБ ПНЧСЖ диагностировали субклинический гипертиреоз, субклинический гипотиреоз- у 43 %, у 30% отмечались другие факторы, способствующие камнеобразованию (рис. 4). субклинический гипотиреоз 30% субклиничсекий гипертиреоз 43% 27% другие факторы учавствующие в образовании конгломератов Рис.4. Частота встречаемости тироидной патологии и других факторов в развитии слюнно-каменной болезни Анализ скрининговых анкет пациентов I группы с субклиническим гипертиреозом свидетельствует о наличии в 22% случаев сочетание СКБ с мочекаменной болезнью, в 8% с желчекаменной и у 45% пациентов установлены рецидивы камнеобразования в слюнных железах (рис 5). 22% 45% 8% мочекаменная болезнь желчекаменная болезнь повторное камнеобразование с СЖ Рис. 5. Слюнно-каменная болезнь и камнеобразование в других органах при субклиническом гипертиреозе 14 Осмотр полости рта данных пациентов выявил наличие большого количества над- и поддесневых зубных отложений, множественных пришеечных кариозных полостей в области боковых и фронтальных групп зубов, что свидетельствует о плохо увлажненной слизистой оболочке, вследствие гипосаливации. При изучении минерального обмена у пациентов I группы с субклиническим гипертиреозом установлена повышенная секреция паратирина, превышающая контрольные значения на 73% (р≤0,05), причем уровень кальцитонина оставался в пределах нормы (р≤0,01), также в сыворотке крови у данных больных отмечалась высокая концентрация маркера костной резорбции– Cross laps (на 48%) р≤0.001 (рис.6). Рис.6. Состояние минерального обмена у пациентов с СКБ и субклиническим гипертиреозом В патогенезе дисбаланса костного ремоделирования у пациентов СКБ и субклиническим гипертиреозом определяется высокий уровень ПТГ, что приводит к активации работы остеокластов с последующей декальцинацией костной ткани, с преобладанием фазы резорбции, о чем 15 свидетельствует высокий уровень маркера костной резорбции Cross laps (рис.7). Рис.7. Схема патогенеза дисбаланса костного ремоделирования у пациентов с СКБ и субклиническим гипертиреозом Данная биохимическая картина подтверждает факт дисбаланса костного ремоделирования, что приводит к эктопическому отложению кальция в различных органах и системах / Бениволенская Л.И., 2010/. Полученные результаты можно объяснить тем, что на мембранах остеогенных клеток имеются рецепторы к тироидным гормонам, при высокой секреции которых активируется работа остеокластов, что усиливает фазу резорбции и приводит к нарушению минерального обмена. Анализ скрининговых анкет у пациентов II группы с субклиническим гипотиреозом, выявил у 13% больных сочетание СКБ с мочекаменной болезнью, у 21% с желчекаменной, и у 34% пациентов отмечен рецидив камнеобразования в слюнных железах (Рис. 8). мочекаменная болезнь 34% 13% 21% желчекаменная болезнь повторное камнеобразование в СЖ Рис. 8. Диаграмма количество пациентов с субклиническим гипотиреозом с сочетанием СКБ и камнеобразованием в других органах 16 При осмотре полости рта у пациентов II группы, также выявлено наличие большого количества зубных отложений, кариозных полостей в области боковых и фронтальных групп зубов, плохое увлажнение слизистой оболочки, а при внешнем осмотре - наличие заед. При анализе минерального обмена у пациентов II группы с каькулезным сиалоденитом и субклиническим тенденция к повышению гипотиреозом отмечается уровня паратгормона (р≤0.05), снижение концентрации маркера костеобразования- остеокальцина на 117%(р≤0.001), а так же снижение секреции в 2 раза- кальцитонина (р≤0,01). При этом показатель Cross laps оставался в пределах нормы (р≤0,5),(рис.9). Рис.9 Состояние минерального обмена у пациентов с СКБ и субклиническим гипотиреозом В патогенезе дисбаланса костного ремоделирования у пациентов СКБ и субклиническим гипотиреозом отмечается низкая секреция кальцитонина и маркера костеобразования– остеокальцина с подавлением функциональной активности остеобластов, что приводит к снижению фазы костеобразования (рис.10). 17 Рис.10. Схема патогенеза дисбаланса костного ремоделирования у пациентов с СКБ и субклиническим гипотиреозом Пациентам подгруппы А, которым проводлилась в до операционном периоде фармакологическая коррекция препаратами L-тироксин и Тиразол, от 3 до 6 месяцев, проводили контрольный биохимический анализ крови, где были в норме ТТГ, показатель костной резорбции, маркер костеобразования и кальций-регулирующие гормоны. На втором этапе исследования у 97% пациентов без предварительно проведенной эндокринологической коррекции в течение 10 дней сохранялось болезненность при пальпации и увеличение ПНЧСЖ при приеме пищи, а положительная динамика прослеживалась лишь к 30-му дню. Гиперемия и отечность тканей вокруг раны у всех исследуемых были значительно выраженными в течение 10 дней. Восстановление функции ПНЧСЖ происходило крайне медленно и приходило к норме по данным сиалометрии лишь у половины тестируемых к 30-му дню (рис.11). 18 120 Интенсивность боли в области раны 100 Интенсивность боли в области ПНЧСЖ 80 Гиперемия тканей вокруг раны 60 Контурирование ПНЧСЖ 40 Болезненность при пальпации ПНЧ СЖ 20 Увеличение ПНЧСЖ при приеме пищи 0 1 сутки 3 сутки 10 сутки 1 месяц Выделяемая из протока слюна Рис.11. Результаты анкетирования пациентов без коррекции тироидного статуса в послеоперационном периоде У пациентов с предварительно проведенной эндокринологической коррекцией тироидного статуса, период реабилитации протекал с менее выраженной клинической симптоматикой, т.е боли в области ПНЧСЖ были лишь у 23% больных на 10 день, а через месяц болевые ощущения в ПНЧСЖ не наблюдались ни у одного больного. К 3 дню гиперемия и отек в области раны, дискомфорт при пальпации железы, присутствовали только у 43% исследуемых, а к 10 дню данная симптоматика наблюдалась только у 19% больных. Явления ретенции секрета при приеме пищи сохранялись почти у всех пациентов-82% в первые дни, но на 10 день уже практически не отмечались. Полное восстановление секреторной функции ПНЧСЖ по данным сиалометрии, выявляли почти у всех обследуемых уже к 30 дню, которым была проведена коррекция тироидного статуса (рис.12). 19 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 сутки 3 сутки 10 сутки Интенсивность боли в области раны Интенсивность боли в области ПНЧСЖ Гиперемия тканей вокруг раны Контурирование ПНЧСЖ Болезненность при пальпации ПНЧСЖ Увеличение ПНЧСЖ при приеме пищи Отделяемая слюна из протока 1 месяц Рис.12. Результаты анкетирования пациентов с коррекцией тироидного статуса в послеопрерационном периоде. На основании полученных результатов, всем пациентам с СКБ при субклиническом гипо- и гипертиреозе до удаления камня следует проводить коррекцию тироидного статуса, так как это приводит к быстрой стабилизации процессов в железе. Выводы: 1. Одной из самых частых сопутствующих патологий, приводящих к образованию конкрементов по результатам скринингового анкетирования в 70% случаев, является патология щитовидной железы. 2. У пациентов с СКБ доклинические проявления дисфункции щитовидной железы в 43% случаев это- субклинический гипотиреоз, в 27%- субклинический гипертиреоз. 3. У пациентов с сиалолитиазом при субклиническом гипертиреозе отмечается повышение секреции ПТГ на 73% (Р≤0,05), и значительное увеличение маркера костной резорбции на 48% – Cross laps (Р≤0,001). 4. При субклиническом гипотиреозе отмечается снижение секреции– кальцитонина на 50% (Р≤0,01), и снижение концентрации маркера костеобразования- остеокальцина на 117% (Р≤0,001). 20 5. У пациентов с СКБ на фоне субклинического гипертиреоза, отмечается дисбаланс костного ремоделирования с активацией фазы костной резорбции, а при субклиническом гипотиреозе со снижением фазы костеобразования. 6. У пациентов с нарушением тироидного статуса клиническое течение послеоперационного периода усугубляется, с более длительным сохранением болевого фактора, гиперемией тканей вокруг раны, медленным восстановлением функции ПНЧСЖ по данным сиалометрии (0.8±0.2 (Р 0,5)). Практические рекомендации 1. Пациентам со слюнно-каменной болезнью необходимо провести исследование тиреоидного статуса (определение в сыворотке крови Т4 св. (пмоль/л) и ТТГ (мкМЕ/мл). 2. Больным с калькулезным сиалоденитом в сочетании с уролитиазом и холелитиазом необходимо изучить маркеры костной резорбции и костеобразования, а также Са общий и Са 2+ ионизированный. 3. При субклиническом гипо- и гипертиреозе для профилактики рецидива камнеобразования следует проводить коррекцию тироидного статуса, для нормализации дисбаланса минерального обмена. Список работ опубликованных работ по теме диссертации 1. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян А.М., Панин А.М. Роль субклинических нарушений функции щитовидной железы в развитии сиалолитиаза.// Dental forum.- 2012.-№1.-С.17-18. 2. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян А.М., Широков Ю.Е. Слюнно-каменная болезнь и системное нарушение костного ремоделирования. // Институт стоматологии.- 2012.-№2.-С.80-82. 3. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян А.М., Панин А.М. Калькулезный сиалоденит поднижнечелюстной слюнной железы у пациентов с тироидной дисфункцией. " Сборник научных трудов IX Всероссийской научно-практической конференции.- М.-2012.-С.80. 21 4. Абалакина И.Р., Доклаева М.Н., Козлова М.В. Кристаллографическая картина ротовой жидкости при слюнно-каменной болезни у пациентов с нарушением системного костного ремоделирования. Общество молодых ученых МГМСУ: Сборник научных трудов XXXIV Итоговой конференции.- М.-2012.-С.9-10. 5. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян А.М., Панин А.М. Состояние тироидного статуса у пациентов со слюнно-каменной болезнью.// Стоматолог.-2011.-№8.-С.27-30. 6. Козлова М.В., Доклаева М.Н.,Состояние минерального обмена у лиц с калькулезным сиалоденитом при нарушении функции щитовидной железы. Материалы третьей всероссийской конференции « Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний».-М.-№.- 2011.-С 50. 7. Доклаева М.Н., Козлова М.В., Мкртумян А.М. Сиалолитиаз у пациентов с патологией щитовидной железы: лечение, реабилитация и профилактика.( в печати) 22