2013 г. - Ростовский государственный медицинский университет
реклама
На правах рукописи КУЗНЕЦОВА ГАЛИНА ВИТАЛЬЕВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С 14.01.09-инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пшеничная Наталья Юрьевна Официальные оппоненты: Лебедев Василий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой инфекционных болезней ФПК и ППС Яговкин Эдуард Александрович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, Федеральной бюджетное учреждение «Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора , заместитель директора по науке Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится _____ 2013 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Автореферат разослан «__» ________________2013 г. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук 2 Беловолова Р.А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Современная противовирусная терапия ХГС по данным различных авторов в 4-19% случаев приводит к развитию тромбоцитопении. В среднем, в 2% случаев тяжелая форма тромбоцитопении вообще вынуждает отказаться от продолжения противовирусной терапии (Беляева Н.М., Турьянов М.Х., 2004; Stasi R., Chia L.W., Kalkur P. B. и др., 2009). С другой стороны, ХГС часто сам сопровождается тромбоцитопенией, являющейся одним из внепеченочных проявлений этого заболевания (Бакулин И.Г., Шарабанов А.С., 2010; Bashour F.N., Teran J.C., Mullen K.D., 2000; Fried M.V.,2006; Wang C.S., Yao W.J., Wang T.S. и др., 2004). Наряду с гиперспленизмом к тромбоцитопении может приводить образование антител к тромбоцитам, непосредственно связанное с ХГС, а также сопутствующие заболевания (Воронина Е.Н., М.Л. Филипенко, 2006; Liebman H. A., 2008; Rajan S.K., Espina B.M., Liebman H.A., 2005; Umemura T., Muto H. и др., 2007). Многие аспекты патогенеза тромбоцитопении при ХГС остаются до конца не изученными. Уменьшение выработки тромбопоэтина и снижение его активности вследствие снижения функциональной активности гепатоцитов при ХГС является доказанным (Ягода А.В., Корой П.В.,2004; Fujii H., Kitada T., Yamada T. и др., 2003), однако роль рецепторов к тромбоцитов тромбопоэтину в патогенезе развития тромбоцитопении при ХГС до настоящего времени еще не изучалась. Данные об изменении активности ферментов тромбоцитов при хронических гепатитах и, в частности, при ХГС вообще отсутствуют. Очень немногочисленные исследования посвящены изучению роли антител к мембранным рецепторам тромбоцитов в развитии тромбоцитопении у больных ХГС (Aref S., Sleem T., Menshawy El. и др., 2009; Olariu M., Olariu C., Olteanu D., 2010). Между тем, остается неясной роль антител к отдельным рецепторам в развитии этого процесса, их взаимосвязь с уровнем вирусной нагрузки, а также другими показателями гемостаза. Нет конкретных данных о взаимосвязи иммунного статуса и тромбоцитопении у больных ХГС. При этом, по данным ряда авторов разрушение тромбоцитов может происходить вследствие их неспецифического связывания с циркулирующими иммунными комплексами (Ивашкин В.Т., Мамаев С.Н.,2001; Kaski, S., Kekomaki, R., Partanen, J., 1996). Другие изменения гуморального и клеточного иммунитета тоже теоретически могут влиять на развитие тромбоцитопении у больных ХГС или быть ею обусловленными. Ряд исследований свидетельствует о развитии аутоиммунной тромбоцитопении при Heliobacter pylori - ассоциированных заболеваниях 3 (Emilia G., Luppi M., Morselli M. и др., 2001; Franchini M., Veneri, 2004). В исследовании Umemura, T. и др., 2007 высказывается предположение о том, что эрадикация Heliobacter pylori может снизить риск возникновения тромбоцитопении или ее выраженность. Следует отметить, что комплексной оценки влияния различных трмбоцитарных, внетромбоцитарных и HCV-ассоциированных факторов на развитие тромбоцитопении при ХГС не проводилось. Между тем, исследования подобного рода представляются целесообразным в отношении, как прогноза развития тромбоцитопении, так и проведения превентивной терапии перед началом КПТ, направленной на предотвращение ее возникновения или прогрессирования. Цель работы: комплексное изучение причин, влияющих на формирование тромбоцитопении у больных ХГС, и их прогностической значимости, а также разработка рекомендации по ее коррекции у лиц, не получающих противовирусную терапию. Задачи исследования: 1) установить взаимосвязь тромбоцитопении у больных ХГС с лабораторными и инструментальными критериями активности патологического процесса (генотипом, вирусной нагрузкой, активностью АлАТ, выраженностью фиброза печени (по данным биопсии, непрямой эластометрии печени); 2) определить корреляцию тромбоцитопении с показателями клеточного и гуморального иммунитета при этом заболевании (СD4, CD8, CD16, CD20, ЦИК, IgM, IgG, IgA и др.); 3) оценить вклад сопутствующих заболеваний ЖКТ (Helicobacter pylori ассоциированные заболевания) в развитие тромбоцитопении; 4) определить роль антител к отдельным мембранным рецепторам тромбоцитов (GP Ia/IIa, GP Ib/IX, GP IIb/IIIa) в формировании тромбоцитопении при ХГС; 5) оценить влияние вируса HCV на развитие мутаций в с- Mpl гене, кодирующего рецепторы тромбоцитов к тромбопоэтину, и их взаимосвязь с уровнем тромбоцитов; 6) изучить ферментативную способность тромбоцитов, оценив вклад их функционального состояния в патогенез тромбоцитопении при этой патологии; 7) на основе ассоциации уровня тромбоцитопении с тромбоцитарными и внетромбоцитарными факторами, влияющими на ее развитие, а также лабораторных и инструментальных показателей функционального состояния печени, разработать критерии прогнозирования ее развития у больных ХГС; 4 8) оценить эффективность эрадикационной терапии Hpассоциированных заболеваний перед началом КПТ как превентивной в отношении развития тромбоцитопении. Научная новизна: В работе впервые был: 1) проведен комплексный анализ, направленный на выявление клинических, биохимических, иммунных, иммуногенетических и морфологических факторов, а также сопутствующих заболеваний ЖКТ, влияющих на развитие тромбоцитопении у больных ХГС, 2) разработан перечень клинико-лабораторных критериев ее прогнозирования, 3) предложен алгоритм обследования и лечения сопутствующих заболеваний ЖКТ, влияющих на формирование тромбоцитопении у пациентов с ХГС, в том числе, приступающих к проведению противовирусной терапии. Практическая значимость Полученные результаты позволили: 1) рекомендовать дополнения к существующим протоколам обследования больных ХГС, направленные на выявление группы высокого риска по развитию тромбоцитопении, 2) разработать рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний у больных ХГС, в том числе, и перед началом противовирусной терапии, направленные на снижение риска развития или выраженности тромбоцитопении. Основные положения, выносимые на защиту НСV-ассоциированные факторы, связанные с развитием тромбоцитопении при ХГС, обусловлены 1-м генотипом вируса, вирусной нагрузкой свыше 200 000 MEмлн. /мл и повышением активности АлАт. Морфологические изменения печени при ХГС напрямую не влияют на уровень тромбоцитов периферической крови Тромбоцитарные факторы риска по развитию тромбоцитопении связаны c гиперпродукцией антител к мембранным рецепторам тромбоцитов GP Ia/IIa и GP Ib/IX и ассоциированы с нарушением их цитохимической активности (повышением α-НАЭ, снижением АТФ-азы и уровня гликогена). Сильные точковые мутации W515L в гене рецепторов тромбоцитов к тромбопоэтину (Mpl) индуцируются под воздействием вируса HCV, но непосредственно не ведут к формированию тромбоцитопении при ХГС. Helicobacter pylori ассоциированные заболевания (НрАЗ) чаще встречаются у лиц с репликативной фазой ХГС по сравнению с лицами, не страдающими этим заболеванием. Наличие НрАЗ повышает риск развития 5 тромбоцитопении при проведении КПТ в 2,2 раза. Эрадикационная терапия перед началом КПТ позволяет снизить риск развития Нр-ассоциированной тромбоцитопении в 2,1 раза. Внедрение в практику Материалы диссертационной работы внедрены: 1) в работу 4-го инфекционного отделения МЛПУЗ ГБ-1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону; 2) в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с курсами детских инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС РостГМУ. Подготовлены и опубликованы методические указания «Критерии прогнозирования тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С и методы ее коррекции» (Ростов-на-Дону, 2013 г.). Оформлена заявка на патент на изобретение №2013140896 «Способ профилактики развития тромбоцитопении у больных ХГС в сочетании с инфекцией Helicobacter pylori, получающих КПТ» от 05.09.2013. Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на: 64-й итоговой конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2010 г.); VI, VII и IX научнопрактической конференциях Южного федерального округа «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» ( Сочи, 2010 г.; Краснодар, 2011г., 2013 г.); II, IV и V Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2011 – 2013 гг.); International Meetings on Emerging Diseases and Surveillance – 2011 и 2013 (Вена, 2011, 2013); VI и VII научно - практических конференциях Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2011 и 2013). Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них – 6 в журналах, рецензируемых ВАК. Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, содержащего 80 отечественных и 133 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками, 1 схемой. Личный вклад автора Автор принимала личное участие в сборе, обработке, анализе представленного научного материала. Вела и обследовала пациентов с ХГС, анализировала результаты лабораторных и инструментальных исследований, выполняла статистический анализ данных, готовила материалы к публикации. 6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования С учетом поставленных в работе задач за 5-летний период (2008-2012 гг.) был проведен скрининговый ретроспективный анализ 400 пациентов с ХГС. У больных оценивали результаты активности АлАт, качественной и количественной ПЦР на РНК HCV, генотипирования вируса, а также результаты непрямой эластометрии печени. Кроме того, в период с 2009 по 2013 гг. было проведено клинико-экспериментальное исследование у 160 больных с ХГС, находившихся на стационарном лечении и амбулаторном наблюдении в условиях гепатологического центра МЛПУЗ ГБ№1 им.Н.А.Семашко. Основными критериями включения в исследование явились: 1.Отсутствие клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о цирротической трансформации печени (стадия F3-F4 фиброза). 2. Отсутствие в анамнезе указаний на проведение в течение последних 12 месяцев КПТ. 3.Отсутствие маркеров аутоиммунной патологии: повышения уровня ревматоидного фактора, наличия антител к ДНК, кардиолипину, митохондриям, гладкой мускулатуре, тиреоглобулину (для клиникоэкспериментального исследования). 4.Критерием включения пациента в группу больных ХГС с тромбоцитопенией считался уровень тромбоцитов менее 150 х109/л при 2-х кратном исследовании общего анализа крови. Методы исследования Специфическая диагностика HCV-инфекции С помощью ИФА проводилось тестирование сывороток крови на наличие маркеров HBV, HDV (для исключения инфицирования соответствующими гепатотропными вирусами); anti-HCV с раздельной индикацией anti-HCVcore IgM и IgG, anti-HCV NS3, NS4, NS5. Для постановки ИФА использовали коммерческие тест-системы «Вектор-Бест» (Россия). Оценка вирусологических параметров возбудителя методом ПЦР проводилась с помощью стандартного оборудования фирмы «Perkin Elmer» (США) с использованием тест-систем «Амплисенс HCV ВКО 440» фирмы «Интерлабсервис» (Россия). Генотипирование HCV осуществляли методом праймерспецифической ПЦР с использованием тест-систем «Амплисенс HCV генотип» («Интерлабсервис», Россия). 7 Исследование показателей иммунного статуса: Определение уровня лимфоцитов периферической крови с маркерами антигенов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ ,СD3/CD25+, CD3/CD95+ и CD3/HLA DR проводили на проточном цитофлюориметре EPICS XL (Coulter Corporation, USA) с использованием моноклональных антител (АО «Сорбент», НИИ иммунологии МЗ РФ) по методу А.В.Филатова и соавт. (1990). Уровень ЦИК определяли по методу Haskova et al. (1978) в модификации Ю.А.Гриневич и А.И.Алферова (1981). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini et al. (1965) с помощью специфических сывороток против иммуноглобулина человека (НИИВС им. И.И.Мечникова). Определение функционального состояния мембранных рецепторов тромбоцитов GPIa/IIa, GPIb/IX,GPIIb/IIIa оценивали на основании определения к ним аутоантител в плазме крови методом твердофазного имуноферментного анализа тест-системой GTIDiagnostics (США). Аутоантитела определялись раздельно для каждого типа рецепторов. Определение функционального состояния с-Mpl рецепторов тромбоцитов к тромбопоэтину оценивали по частоте и экспрессии соматических точковых мутаций в 2-х протоонкогенах Mpl W 515K и MPLW 515L в гене Mpl методом RQ ПЦР с предварительным выделением ДНК тромбоцитов, по технологии TagMAN Цитохимические методы исследования морфо-функциональных нарушений тромбоцитов. В тромбоцитах периферической крови определяли: уровень гликогена по методу Mc Manus (1946 г.), активность альфанафтилацетатэстеразы (α-НАЭ) по методу Пирса (1962 г), активность аденозинтрифосфотазы (АТФ-азы) по методу Вахштейна –Мейзеля(1965 г.). Для анализа полученных результатов исследования использовали количественный метод оценки цитохимической реакции, по принципу L.S. Kaplow в модификации G.Astaldi и L.Verga (1957 г.). . 3.2.6. Диагностика Helicobacter pylori Наличие Helicobacter pylori (Hp) у больных ХГС, выявляли при проведении ФГДС с уреазным тестом гастрофиброскопом Pentax FG-29V. Для оценки уреазной активности биопатата использовали HelPil-test, диски диаметром-4мм, производства ООО «СИНТАНА-СМ», г. Санкт-Петербург. Параллельно отдельным больным до начала и через 3-4 месяца после окончания эрадикационной терапии проводили определение суммарных антител к антигену CagA Hp, ряду больных выполнялась контрольная ФГДС с уреазным тестом через 1 месяц после окончания эрадикационной терапии. 8 При подтверждении наличия Hp-ассоциированных заболеваний вышеуказанными методами пациентам в течение 10-14 дней назначалась одна из схем эрадикационной терапии 1-й линии, рекомендуемая Консенсусом «Маастрихт-III» (2005) и Научным обществом гастроэнтерологов России (2010) в состав которой входили: один из ИПН в «стандартной дозировке» (омепразол 20 мг или лансопразол 30 мг или пантопразол 40 мг или эзомепразол 20 мг или рабепразол 20 мг 2 раза в день) + амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день); 3.2.7. Методы статистического анализа полученных данных При статистической обработке полученных данных с помощью программ: SSPS 20.0.0, БИОСТАТ 5.2.5.0 применяли однофакторный дисперсионный анализ; критерий Стьюдента (включая, парный критерий Стьюдента); коэффициент корреляции Пирсона; Ụ - критерий Манна-Уитни, бинарную логистическую регрессию (ROC-анализ). Результаты исследования и их обсуждение Для того, чтобы оценить взаимосвязь показателей активности ХГС и функционального состояния печени с наличием тромбоцитопении, был проведен скрининговый ретроспективный анализ историй болезни 400 пациентов с ХГС. 31,0% больных (124 человека) из дальнейшего исследования были исключены в связи с наличием спленомегалии. В оставшейся когорте пациентов (276 человек) выделили 2 группы: 1-я - больные с наличием тромбоцитопении (168 человек), что составило 60,9% от всей когорты и 2-я - с отсутствием этого признака (108 человек) - 39,1%. Положительная ПЦР на РНК HCV чаще регистрировалась 100,0-0,6% в группе больных ХГС с тромбоцитопенией (в 100,0-0,6% случаев) тогда как у больных без тромбоцитопении – в 83,3±3,4% (p<0,01). В группе с наличием тромбоцитопении (1-я) I генотип вируса являлся доминирующим по сравнению со II-м и III-м (p<0,05) и встречался у 58,9±3,8% пациентов. В группе же пациентов без тромбоцитопении I и III генотип вируса выявлялись примерно с одинаковой частотой (45,6±5,2% и 40,0±5,2:; p>0,05), а II-й регистрировался значительно реже. У больных с тромбоцитопенией вирусная нагрузка свыше 200000 ME/мл определялась чаще, чем у пациентов без таковой: 42,3±3,8% против 17,8±4,0%, p<0,01. Вирусная нагрузка от 20000 до 100000 ME/мл преобладала у пациентов без тромбоцитопении - 36,7±5,1% против 14,9±2,7,p<0,01. Повышенная активность АлАт в группе пациентов с тромбоцитопенией также отмечалась достоверно чаще, чем в группе с нормальным количеством 9 кровяных пластинок - 30,4±3,5% против 14,8±3,4% (p<0,01). Полученные нами данные согласуются и с данными Ягоды А.В., Корой П.В. (2006), выявивших более низкие показатели тромбоцитов у больных ХГС с I генотипом вируса и высокой вирусной нагрузкой. Таким образом, среди группы пациентов без спленомегалии наиболее высокий риск развития тромбоцитопении имеют пациенты с репликативной фазой ХГС, 1-м генотипом вируса, вирусной нагрузкой свыше 200000 МЕ/мл и, зачастую, повышением активности АлАт. При сравнении параметров, полученных при проведении непрямой эластометрии печени, существенных различий в обеих группах не установлено. Проведенные исследования также не выявили какой-либо статистически значимой связи между уровнем тромбоцитов и степенью морфологических изменений при ретроспективном анализе гепатобиоптатов у 62-х больных ХГС, оцененных по ИГА и ГИС, как по результатам расчета коэффициента корреляции Пирсона (r), так и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Следовательно, до этапа формирования цирроза и связанного с ним гиперспленизма морфологические изменения печени при ХГС напрямую не влияют на уровень тромбоцитов периферической крови. Определение антител к мембранным рецепторам тромбоцитов и антител к рецепторам тромбопоэтина выполнено у 58 больных с ХГС (РНК НCV+). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия (n 1=29) или отсутствия у них тромбоцитопении (n2=28). В группу сравнения вошли практически здоровые лица в возрасте от 22 до 55 лет (n3=32). При изучении относительной частоты встречаемости антител к мембранным антигенам тромбоцитов GPIIb/IIIa, GPIb/IX, GPIa/IIa в исследуемых группах выявлен ряд отличий. Наиболее существенная разница обнаружена при определении антител к антигену GP Ia/IIa, ответственному за адгезию тромбоцитов к коллагену. Суммарно сомнительные и положительные результаты индикации этих антител значительно чаще встречались у пациентов с ХГС с наличием тромбоцитопении (75,8 ± 8,0%) по сравнению со здоровыми лицами (43,7 ± 8,7%), p<0,01. Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении частоты только положительных результатов определения антител к антигену GP Ia/IIa у больных ХГС с тромбоцитопенией (44,8±9,3 %) по сравнению с больными ХГС c нормальным количеством тромбоцитов (3,6 ± 3,5%), p<0,01, рис.1 Частота выявления антител (положительные результаты) к другому мембранному антигену тромбоцитов - рецептору G Ib/IX, ответственному за 10 антитела к мембранным рецепторам тромбоцитов взаимодействие с фактором Виллебранда, также была более высокой у больных с ХГС с тромбоцитопенией (55,2±9,3%) по сравнению как с группой здоровых лиц (28,1±7,9%, p<0,01), так и с группой больных ХГС без тромбоцитопении (10,7±5,9%, p<0,05). В отношении суммарных результатов выявления этих антител (сомнительные и положительные результаты) существенной разницы анти-GP IIb/IIIa ("+") анти-GP IIb/IIIa (суммарно "+" и "+/-") анти-GP (Ib/IX ("+") анти GP Ib/IX ( суммарно "+" и "+/-") анти-GP Ia/IIa ("+") анти-GP Ia/IIa (суммарно "+" и "+/-") 0 здоровые лица 20 ХГС без тромбоцитопении 40 60 80 частота встречаемости, % ХГС с тромбоцитопенией Рис.1. Частота встречаемости антител к мембранным рецепторам тромбоцитов GP IIb/IIIa, GP Ib/IX, GPIa/IIa в исследуемых группах между сравниваемыми группами не установлено. Каких-либо достоверных различий в частоте обнаружения антител к рецептору фибриногена мембранному антигену тромбоцитов GP IIb/IIIa между всеми исследуемыми группами не обнаружено, рис.1 Информативность показателей оптической плотности антител GP Ia/IIa и GP Ib/IX, как факторов развития тромбоцитопении у больных ХГС, была оценена с помощью бинарной логистической регрессии (ROC – анализ). AUC для GP Ia/IIa оказалась равной 0,730, для GP Ib/IX – 0,715, что также свидетельствует о хорошей клинической значимости этих тестов, рис.2. 11 Рис.2. ROC – кривые для GP Ia/IIa и GP Ib/IX как критериев развития тромбоцитопении у больных ХГС Таким образом, у больных ХГС с тромбоцитопенией выявлена более высокая частота встречаемости антител, блокирующих рецепторы тромбоцитов Ia/IIa и Ib/IX, посредством которых осуществляется последовательные основные этапы первичного гемостаза. Исследование корреляционных взаимосвязей между относительным содержанием антител к рецепторам тромбоцитов (оцененным по оптической плотности) и количеством тромбоцитов выявило умеренную обратную связь между уровнем как GPIa/IIa, так GPIb/IX и средним числом тромбоцитов у больных ХГС с тромбоцитопенией (r=-0,32 и r=-0,35). Умеренная обратная связь также прослеживалась между относительным содержанием антител к рецептору GPIb/IX и числом тромбоцитов у больных ХГС без тромбоцитопении (r-0,32). В группе здоровых лиц какой-либо связи между исследуемыми параметрами установить не удалось. Cпленомегалия встречалась в 24,1% случаев (n=7) в группе больных с тромбоцитопенией, что оказалось статистически значимо по сравнению с больными ХГС без тромбоцитопении, где этот параметр был выявлен только у 1-го больного (3,4%). У 6-ти из этих больных (85,7%) антитела выявлялись ко всем 3-м рецепторам тромбоцитов и лишь у 1 (14,3%) – к 2-м. По всей видимости, селезенка у части больных с тромбоцитопенией начинает усиленно захватывать и разрушать тромбоциты с расположенными на них антителами к мембранным рецепторам, распознавая их как чужеродные. Эти данные согласуются с результатами, полученными Aref S. c соавт. (2009), которые установили сильную обратную корреляцию между количеством тромбоцитов и уровнем гликопротеин-специфических антитромбоцитарных антител у больных ХГС. Кроме того, Olariu M. С соавт. 12 (2010) отмечают, что уже при умеренной тромбоцитопении антитела к тромбоцитам присутствуют у 85% больных ХГС. Таким образом, определение антител к рецепторам тромбоцитов может быть использовано для прогнозирования риска развития или прогрессирования тромбоцитопении у больных ХГС. Известно, что соматические мутации W515L/K гена Mpl, кодирующего рецепторы тромбоцитов к тромбопоэтину, обуславливают уменьшение их экспрессии на тромбоцитах, тем самым снижая способность тромбоцитов связываться с тромбопоэтином (Schafer A., 2004). Гипотетически можно предполагать, что вирус ХГС также является пусковым фактором, инициирующим мутацию в генах W515K/W515L при наличии к этому предрасположенности. В литературе интересующих нас сведений найти не удалось. Для того, чтобы проверить эту гипотезу, была проведена оценка функционального состояния с-Mpl рецепторов тромбоцитов к тромбопоэтину. Его оценивали по частоте и экспрессии соматических мутаций W515L и W515K в гене Mpl в тех же группах больных, у которых исследовали антитела к мембранным рецепторам тромбоцитов. В группе здоровых лиц, так же, как и у больных ХГС обеих групп, соматические точковые мутации W515L и W515K встречались практически с одинаковой частотой. Так, мутация W515L была выявлена у здоровых в 31,25±8,1%, у больных ХГС без тромбоцитопении – в 35,7±8,2% и с тромбоцитопенией в 31,0±8,7% случаев (p1-2-3>0,05). Мутация W515К обнаружена соответственно у 9,37±5,15%, 14,2±6,7% и 13,7±6,4% больных, (во всех случаях p1-2-3>0,05), рис.3. Выявление этих мутаций свидетельствовало о возможной предрасположенности к развитию тромбоцитопении. Таким образом, различий в частоте встречаемости и типе соматической мутации гена Mpl у больных ХГС по сравнению со здоровыми лицами не обнаружено. Вместе с тем, совершенно иные данные были получены при изучении степени экспрессии точковых мутации у здоровых лиц и больных ХГС. Интенсивность мутации оценивалась по частоте замены аминокислоты триптофан в положении W515 на лейцин (W515 L) или лизин (W515 K) и выражалась в процентах. Мутация в пределах 0,0001% - 1,0% считалась слабой, от 1,0-50% - средней и свыше 50% - сильной мутацией. 13 Оказалось, что в обеих группах больных ХГС (как с тромбоцитопенией, частота встречаемости, % 60 здоровые лица ХГС без тромбоцитопении ХГС с тромбоцитопенией 40 20 0 W 515L W 515K все мутации W 515L W 515K W 515L W 515K сильные мутации точковые мутации гена Mpl Рис.3. Частота выявления соматических точковых мутаций в целом и сильных соматических точковых мутаций W 515L и W 515К гена Mpl в исследуемых группах так и без таковой), значительно чаще, чем у здоровых лиц, встречалась сильная мутация W515L (46,1±14,3% и 42,8±13,7% против 7,7±7,7% соответственно, p<0,05), рис.3. В отношении мутации W515К прослеживалась та же тенденция, но, в связи с тем, что она встречалась значительно реже, достоверных отличий в исследуемых группах установить не удалось. Полученные данные дают основание предполагать, что при ХГС происходит усиление мутаций гена Mpl, кодирующего рецепторы к тромбопоэтину у лиц, имевших до инфицирования вирусом HCV точковые мутации W515L или W515К. На фоне ХГС слабая мутация может трансформироваться в выраженную и снижать опосредованное через c-Mpl рецептор связывание тромбоцитов с тромбопоэтином. Таким образом у больных ХГС создаются условия, способствующие увеличению количества клеток, несущих данные мутации, усиливая выраженность дефектов в рецепторном аппарате тромбоцитов к тромбопоэтину. Проявятся ли эти нарушения в виде тромбоцитопении, зависит не только от выраженности экспрессии данных точковых мутаций гена Мpl, но и от множества других эндогенных факторов, вносящих вклад в ее развитие. В исследование на ферментативную активность тромбоцитов вошли 20 больных с ХГС (РНК НCV«+»). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия (n1=10) или отсутствия у них тромбоцитопении (n2=10). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием критерия Манна-Уитни, данные представлены в виде Me ( LQL- UQL). 14 В обеих группах больных ХГС выявлено достоверное снижение уровня гликогена по сравнению с нормой. У пациентов без тромбоцитопении его уровень составил 1,48 (1,45-1,50) у.е., с тромбоцитопенией - 1,43 (1,41-1,44) у.е., тогда как у здоровых лиц - 2,1 (2,01-2,14) у.е. Уровень гликогена у пациентов с тромбоцитопенией был значительно ниже и по сравнению с больными без тромбоцитопении (p1-2-3<0,05). Активность АТФ-азы в обеих группах больных ХГС находилась в пределах 1,31(1,30-1,32) у.е., что также было значительно ниже нормы, составившей 1,60(1,45-1,60) у.е., p<0,05. Понижение уровня АТФ-азы в обеих группах больных ХГС было сопоставимо. Активность α-НАЭ оказалась повышенной у пациентов обеих групп, составив 1,75(1,73-1,80) у.е. - в 1-й , 2,0(1,99-2,03) у.е. – во 2-й и 1,49 (1,44-1,51) у.е. в группе здоровых лиц. Уровень α-НАЭ у пациентов с тромбоцитопенией достоверно превышал не только нормальные значения, но и показатели в группе больных без тромбоцитопении, (p1-2-3<0,05). Полученные данные согласуются с результатами исследования ферментативной активности тромбоцитов Нажевой М.И. (2004) при миелодиспластическом синдроме и позволяют согласиться с ее мнением о том, что такие изменения ферментативной активности тромбоцитов могут отражать физиологическую или иммунологическую, в том числе антигенную, стимуляцию этих клеток. Выявленные дефекты ферментативной активности тромбоцитов при ХГС, свидетельствуют о развитии тромбопатии при этой патологии. Более выраженные изменения показателей гликогена (ниже 1,44 у.е.) и α-НАЭ (выше1,99 у.е.) у больных с тромбоцитопенией отражают усугубление функциональной несостоятельности тромбоцитов, истощение их энергетических ресурсов на фоне дефицита тромбоцитов и могут служить в качестве прогностических критериев прогрессирования нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных ХГС. В нашем исследовании мы также предприняли попытку оценить как распространенность НрАЗ у больных ХГС, так и влияние эрадикационной терапии (ЭТ), проведенной перед стартом КПТ, на уровень тромбоцитов периферической крови у пациентов с коинфекцией НСV и Нр. На первом этапе исследования был выполнен скрининг, направленный на выявление НрАЗ у 108 лиц в возрасте от 18 до 70 лет, не страдающих ХГС. НрАЗ были обнаружены у 67,6±4,5% (73 человека) лиц, подвергнутых скринингу. Наименьшая частота выявления НрАЗ отмечалась в возрастной группе от 20 до 30 лет – у 51,4% обследованных. Наибольшая - в группе свыше 60 лет - у 85,2%, что свидетельствовало о прогрессивном увеличении частоты контаминации Нр среди населения в старших возрастных группах и, в 15 принципе, не отличалась от данных, полученных другими исследователями (Michel M. et al., 2004; Герман С.В. с соавт., 2010). В исследование также были включены 187 пациентов с ХГС. Частота выявления у них НрАЗ составила 77,0±3,1% (144 больных) и не представляла достоверной разницы с частотой таковой у лиц, не инфицированных HCV. Из обследованных пациентов у 102 была репликативная фаза ХГС и 85 латентная. У первых HpАЗ были обнаружены в 80,4±3,9% (82 пациента), у вторых – в 72,9±4,8% (62 пациента), p>0,05. Статистически значимой разницы между распространенностью НрАЗ у пациентов с репликативной и латентной фазой ХГС не выявлено. Между тем, в целом, НрАЗ достоверно чаще встречались у лиц с репликативной фазой ХГС, по сравнению с лицами, не страдающими ХГС (80,4±3,9%, против 67,6±4,5%р<0,05). Закономерности, связанные с увеличением частоты выявления НрАЗ заболеваний в более старших возрастных группах, прослеживались у пациентов с ХГС аналогично выявленным у лиц, не инфицированных вирусом HCV, а также в равной степени у лиц обоих полов. В дальнейшем из пациентов с репликативной фазой ХГС, которым планировалось проведение КПТ, сформировали 3 группы: 1-я - пациенты с отсутствием HpАЗ (n=34), 2-я –с наличием НрАЗ, прошедшие курс тройной ЭТ перед началом КПТ (n=37), 3-я – с наличием HpАЗ, но не получившие ЭТ (n=31). В ходе наблюдения за пациентами, получающими КПТ, в течение 3- 4 месяцев у 28,4% больных (29 человек) отмечено стойкое снижение уровня тромбоцитов ниже 150 тысяч клеток в мкл, либо более чем на 25 тысяч в 1 мкл при первоначальном наличии тромбоцитопении. В группе пациентов, не имеющих в анамнезе HpАЗ (1-я), и у больных 2й группы, прошедших эрадикационную терапию после выявления HpАЗ, развитие тромбоцитопении было отмечено соответственно в 20,6±6,9% (n=7) и 21,6±6,8% (n=8) случаев (p>0,05). У пациентов с ко-инфекцией НСV и Helicobacter pylori (3-я группа), не прошедших ЭТ, снижение уровня тромбоцитов зарегистрировано в 45,2±8,9% случаев (14 человек), что оказалось статистически значимым при сравнении с пациентами 1-й и 2-й группы (p<0,05). Прирост пациентов с тромбоцитопенией на фоне КПТ оказался более чем в 2 раза выше в группе больных с ко-инфекцией ХГС и НрАЗ (3-я), не прошедших перед началом лечения курс ЭР, чем в 2-х других группах пациентов (29% в 3-й группе против 11,8% в 1-й и 13,6% во 2-й), рис.4. 16 Полученные данные свидетельствуют об отрицательном воздействии НрАЗ на уровень тромбоцитов периферической крови у больных ХГС, что согласуется и с результатами, полученными Umemura, T. с соавт. (2007). г р у п п ы больные ХГС+НрАЗ, не прошедшие ЭТ (3-я группа) больные ХГС+НрАЗ, прошедшие ЭТ (2-я группа) больные ХГС без НрАЗ (1-я группа) п а ц и е н т о в 0 20 40 60 % Рис.4. Частота развития или прогрессирования тромбоцитопении у лиц с репликативной фазой ХГС на фоне КПТ в зависимости от наличия или отсутствия НрАЗ и проведения ЭТ перед началом КПТ Целесообразно включить в программу мониторинга пациентов с ХГС скринирование, направленное на выявление HpАЗ. Эрадикация Helicobacter pylori может снизить риск возникновения тромбоцитопении или ее выраженность у больных ХГС в ходе КПТ либо при отсутствии возможности ее проведения. Установлено, что при ХГС происходят изменения гуморального и клеточного иммунитета, которые теоретически могут влиять на развитие тромбоцитопении или быть ею обусловленными. Поэтому один из разделов нашего исследования был посвящен оценке основных показателей иммунного статуса у больных ХГС и поиску взаимосвязи выявленных нарушений со снижением уровня тромбоцитов в периферической крови. Иммунологические исследования включали в себя: а) изучение иммунного статуса (показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета); б) изучение показателей, указывающих на возможное наличие аутоиммунного компонента (антитела к ДНК, кардиолипину, митохондриям, гладкой мускулатуре); в) определение антител к тиреоглобулину. Для определения взаимосвязи у больных ХГС отдельных иммунологических показателей с развитием тромбоцитопении сформировали 2 группы. В первую группу вошли больные ХГС с тромбоцитопенией (31 чел.), во вторую - с ее отсутствием (33 чел.). 17 Средний показатель уровня экспрессии маркера CD4+ у больных ХГС с тромбоцитопенией составил 40,5±0,9%, тогда как в группе пациентов с нормальным содержанием тромбоцитов в периферической крови он оказался равным 43,6±1,2% (р<0,05). Наряду с этим, по мере развития тромбоцитопении возрастало число CD8+- лимфоцитов. Средний уровень данного типа лимфоцитов у больных ХГС с тромбоцитопенией составил 27,7± 0,8%, а с ее отсутствием - 24,2± 1,0% (р<0,05). Обращает на себя внимание и тот факт, что возникновение тромбоцитопении у больных ХГС ассоциируется с активностью CD8+цитотоксического Т-клеточного иммунного ответа. При этом, наиболее высокие показатели содержания клеток, несущих маркер CD8+, регистрировались у пациентов с высоким уровнем вирусной нагрузки. Повидимому, запуск иммунопатологических реакций, приводящих к развитию тромбоцитопении, зависит от ее уровня. При изучении показателей гуморального иммунитета у больных ХГС с тромбоцитопенией обнаружена гипериммуноглобулинемия классов М и G. Так, если у лиц с нормальным содержанием тромбоцитов в периферической крови среднее содержание IgM составило 1,17±0,1 г/л, то у больных ХГС с тромбоцитопенией оно оказалось достоверно более высоким – 2,10±0,4 г/л (р<0,05). Наряду с этим, у больных ХГС с тромбоцитопенией было зарегистрировано значительное повышение уровня IgG (12,15 ± 0,4г/л против 10,58 ±0,3г/л в группе больных без тромбоцитопении, р<0,002). В то же время концентрация IgA оказалась существенно ниже, чем в группе пациентов без тромбоцитопении (соответственно 1,50± 0,1г/л против 1,79±0,1г/л, р<0,05). С нашей точки зрения, эти данные отражают участие и аутоиммунных механизмов в развитии тромбоцитопении при ХГС. Таким образом, дальнейшая расшифровка и уточнение иммунных механизмов развития тромбоцитопении у больных ХГС имеют важное значение для разработки методов ее прогнозирования, коррекции и профилактики. Учитывая полученные результаты исследований, критериями прогнозирования развития тромбоцитопении могут являться: репликативная фаза ХГС, высокая вирусная нагрузка (свыше 200000 МЕ/мл), 1 генотип вируса; ко-инфекция HCV и Helicobacter pylori; антитела к мембранным рецепторам тромбоцитов GPIa/IIa и GPIb/IX; наличие первоначально соматических точковых мутаций W515L или W515К гена Мpl к тромбопоэтину; дефекты ферментативной активности тромбоцитов (снижение уровня гликогена (ниже 1,44 у.е.) и α-НАЭ (выше 1,99 у.е.); 18 прогрессирующие изменения иммунного статуса (гипериммуноглобулинемия классов IgM и IgG, снижение выработки IgA, уменьшение экспрессии CD4+ и увеличение уровня CD8+ лимфоцитов). Полученные данные позволяют расширить представления о развитии тромбоцитопении при ХГС, прогнозировать ее развитие у лиц с выявленными нами факторами риска и проводить персонифицированный мониторинг пациентов, а также превентивные мероприятия, направленные на снижение риска ее развития. ВЫВОДЫ 1) Наиболее высокий риск развития тромбоцитопении у больных ХГС имеется при наличии репликативной фазы заболевания, 1-го генотипа вируса, вирусной нагрузки свыше 200000 МЕ/мл и повышении активности АлАт. Связь с выраженностью фиброза печени и тромбоцитопенией на доцирротической стадии ХГС не установлена. 2) Тромбоцитопения при ХГС сопровождается прогрессирующими изменениями иммунного статуса, проявляющиеся повышением содержания IgМ и IgG и снижением выработки IgA, уменьшением экспрессии CD4+ и увеличением уровня CD8+ лимфоцитов. 3) НрАЗ достоверно чаще встречаются у лиц с репликативной фазой ХГС (80,4±3,9%,), по сравнению с лицами, не страдающими этим заболеванием (67,6±4,5%). Проведение КПТ у лиц с ко-инфекцией HCV и Helicobacter pylori ассоциированными заболеваниями связано с повышением более чем в 2 раза риска развития интерферон-индуцированной тромбоцитопении или прогрессирования ранее имевшегося дефицита тромбоцитов. 4) у больных ХГС с тромбоцитопенией обнаружена более высокая частота встречаемости антител к мембранным рецепторам тромбоцитов GP Ia/IIa и Ib/IX. Между относительным содержанием антител к этим рецепторам тромбоцитов и количеством тромбоцитов у больных ХГС с тромбоцитопенией выявлена умеренная обратная связь 5) Частота встречаемости 2-х типов соматических точковых мутаций W515L и W515K гена Mpl у больных ХГС и здоровых лиц различий не имеет. Между тем, при ХГС обнаружено усиление их выраженности, что проявляется в суммарном преобладании сильных мутаций W515L и W515K по сравнению со здоровыми лицами. Взаимосвязь между частотой встречаемости, выраженностью соматических мутаций и развитием тромбоцитопении у больных ХГС не выявлена. 6) У больных ХГС выявлены нарушения ферментативной активности тромбоцитов, характеризующиеся снижением активности АТФ-азы, 19 уменьшением содержания углеводов и повышением активности альфа-НАЭ, что может отражать антигенную стимуляцию клеток. При наличии тромбоцитопении снижение содержания гликогена и гиперактивность α-НАЭ прогрессирует, свидетельствуя об усугублении функциональной несостоятельности тромбоцитов. 7) Совокупность выявленных HCV-ассоциированных, тромбоцитарных и внетромбоцитарных факторов может быть использована для прогнозирования развития или прогрессирования тромбоцитопении у больных ХГС. 8) Эрадикационная терапия HрАЗ снижает в 2,1 раза (с 45,2±8,9% до 21,6±6,8%) риск развития тромбоцитопении или ее выраженность на фоне проводимой КПТ у больных с ко-инфекцией ХГС и НрАЗ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1) В план обследования больных ХГС перед подготовкой к КПТ целесообразно включить ФГДС с уреазным тестом для выявления НрАЗ. 2) При наличии НрАЗ у больных ХГС рекомендуется проведение 3-х компонентной эрадикационной терапии перед началом КПТ. 3) Определение антител к мембранным рецепторам тромбоцитов GPIa/IIa и GPIb/IX целесообразно проводить пациентам с репликативной фазой ХГС для прогнозирования развития или прогрессирования тромбоцитопении, в том числе и при проведении КПТ. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Пшеничная Н.Ю. Факторы риска по развитию тромбоцитопении при хроническом гепатите С / Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, О.Е. Чернуха // Материалы Научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии».– Краснодар, 2010.- С.152-153. 2. Пшеничная Н.Ю. Взаимосвязь тромбоцитопении и показателей активности патологического процесса у больных хроническим гепатитом С/ Н.Ю.Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Ю.М.Амбалов //Журнал «Цитокины и воспаление».-М., 2010.- Т.9.- №4.- С. 91-92. 3. Пшеничная Н.Ю. Роль Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний в развитии тромбоцитопении при хроническом гепатите С /Н.Ю. Пшеничная, Г.В.Кузнецова, Е.Б. Романова // Материалы IV Научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Краснодар, 2011.- С.103. 4. Пшеничная Н.Ю. Ко-инфекция HCV и Helicobacter pylori- клиникоэпидемиологические параллели /Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Е.Б. 20 Романова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе».- М.,2011.-С. 321. 5. Пшеничная Н.Ю. Некоторые аспекты развития тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С /Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Е.Б.Романова // Журнал «Инфекционные болезни».- М,.2011. - Т. 9, приложение №1. - С. 304. 6. Романова Е.Б. Опыт применения непрямой эластометрии печени при скрининговом обследовании больных хроническими диффузными заболеваниями печени /Е.Б. Романова, Л.М. Погосян, Т.А. Белашова , Г.В. Кузнецова, Л.В. Коюшева // Сб. статей II Конгресса врачей первичного звена зравооохранения Юга России, VII Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России.- Ростов-на-Дону,2011.-С. 308. 7. Пшеничная Н.Ю. Эффективность эрадикационной терапии в профилактике развития тромбоцитопении у больных с ко-инфекцией HCV и Helicobacter pylori/ Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова // Журнал «Инфекционные болезни».- М., 2012. - Т. 10, приложение №1.-С. 312. 8. Романова Е.Б Роль трансформирующего фактора роста в механизмах прогрессирования хронического гепатита С /Е.Б. Романова, Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Т.А. Белашова, Л.В. Коюшева // Журнал «Инфекционные болезни».- М., 2012.-Т.10, приложение №1.--С. 318. 9. Пшеничная Н.Ю. Роль Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний на развитие тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию /Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова // Журнал « Аллергология и иммунология».- М., 2012.-Т. 13. - №1.-С. 43-44. 10. Пшеничная Н.Ю. Роль иммунных нарушений в развитии тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С / Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Е.Б. Романова // Журнал « Цитокины и воспаление». М.,2012.-Т. 11.-№3. - С. 104-106. 11. Пшеничная Н.Ю Роль антитромбоцитарных антител и мутаций cMpl рецепторов к тромбопоэтину в развитии тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С / Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Т.И. Твердохлебова//Журнал «Профилактическая и клиническая медицина». Санкт-Петербург, 2012. - № 4 (37). – С. 85-90. 12. Пшеничная Н.Ю. Ферментативная активность тромбоцитов и ее взаимосвязь с развитием тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С / Н.Ю. Пшеничная, Г.В.Кузнецова, Е.Б. Романова // Журнал «Инфекционные болезни».- М.,2013. –Т. 11, приложение №1.-С. 224-225. 21 13. Пшеничная Н.Ю. Взаимосвязь нарушений в рецепторном аппарате тромбоцитов к тромбопоэтину и развития тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С /Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Д.С. Колпаков// Журнал « Фундаментальные исследования». - М, 2013. - №7 (часть 2). - С. 375-378. 14. Кузнецова Г.В. Показатели клеточного и гуморального иммунитета и их взаимосвязь с тромбоцитопенией у больных хроническим гепатитом С/Г.В. Кузнецова, Н.Ю. Пшеничная, Е.Б.Романова, А.В.Усаткин // Материалы VIII Научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Краснодар, 2013.- С.73-74. 15. Кузнецова Г.В. Нарушение ферментативной активности тромбоцитов и тромбоцитопения у больных хроническим гепатитом С/ Г.В.Кузнецова, Э.М.Хаблиева// Материалы VIII Научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Краснодар, 2013.-С.74-75. 16. Пшеничная Н.Ю. Некоторые тромбоцитарные факторы развития тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С/ Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова // Журнал «Медицинский вестник Юга».-Ростов-на-Дону, 2013.- №1.-С.46-50. 17. Кузнецова Г.В. Прогнозирование, профилактика и коррекция тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С/ Г.В.Кузнецова, Н.Ю.Пшеничная // Методические рекомендации.-Ростов-на-Дону, 2013.-10С. 18. N.Pshenichnaya Prognostication of trombocytopenia development in patients with chronic hepatitis C/ Pshenichnaya N., Kuznetsova G. // International Meeting on Emerging Diseases and Surveillance.- Vienna, Austria,2011.- № 21.015.- P. 140. 19. N.Pshenichnaya Role of antiplatelet antibodies in the development of trombocytopenia in patients with chronic hepatitis/ Pshenichnaya N., Kuznetsova G., Romanova E. // International Meeting on Emerging Diseases and Surveillance.Vienna, Austria,2013. - № 21.126.- P. 106. 20. E.Romanova The outcome of chronic hepatitis C(CHC) depends of degree of intensity and rate of progression in liver tissue/ Romanova E , Pshenichnaya N., Kuznetsova G., Ladychuk М. // International Meeting on Emerging Diseases and Surveillance.- Vienna, Austria, 2013. -№ 21.127-Р. 107. 21. N.Pshenichnaya The efficiency of Helicobacter pylori eradication therapy in prevention of thrombocytopenia in patients with HCV and Helicobacter pylori coinfection / Pshenichnaya N., Kuznetsova G., Romanova E. // International Meeting on Emerging Diseases and Surveillance.- Vienna, Austria, 2013.- № 21.128-Р. 107. 22 АлАт АсАт АТФ-аза ГС ЖКТ ИПН КПТ ЛПУ МЛПУЗ ГБ№1 РостГМУ ХГС ЭТ α-НАЭ Нр НрАЗ HCV СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ - аланинаминотрансфераза - аспартатаминотрансфераза - аденозинтрифосфотаза - гепатит С - желудочно-кишечный тракт - ингибитор протонного насоса - комбинированная противовирусная терапия - лечебно-профилактическое учреждение --Муниципальное лечебно-профилактическое учрежде-ние здравоохранения «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону --ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации - хронический гепатит С - эрадикационная терапия - альфа-нафтилацетатэстераза - Helicobacter pylori - Helicobacter pylori ассоциированные заболевания - вирус гепатита С 23