2013 г. - Ростовский государственный медицинский университет

На правах рукописи
КУЗНЕЦОВА ГАЛИНА ВИТАЛЬЕВНА
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
14.01.09-инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону
2013 г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Ростовский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Пшеничная Наталья Юрьевна
Официальные оппоненты:
Лебедев Василий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Кубанский медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой
инфекционных болезней ФПК и ППС
Яговкин Эдуард Александрович, доктор медицинских наук, старший научный
сотрудник, Федеральной бюджетное учреждение «Ростовский НИИ
микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора , заместитель директора по
науке
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится _____ 2013 г. в _____часов на заседании диссертационного
совета Д 208.082.02 на базе Государственного бюджетного образовательного
учреждения
высшего
профессионального
образования
«Ростовский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ
Минздрава России.
Автореферат разослан «__» ________________2013 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук
2
Беловолова Р.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Современная противовирусная терапия ХГС по данным различных
авторов в 4-19% случаев приводит к развитию тромбоцитопении. В среднем, в
2% случаев тяжелая форма тромбоцитопении вообще вынуждает отказаться от
продолжения противовирусной терапии (Беляева Н.М., Турьянов М.Х., 2004;
Stasi R., Chia L.W., Kalkur P. B. и др., 2009).
С другой стороны, ХГС часто сам сопровождается тромбоцитопенией,
являющейся одним из внепеченочных проявлений этого заболевания (Бакулин
И.Г., Шарабанов А.С., 2010; Bashour F.N., Teran J.C., Mullen K.D., 2000; Fried
M.V.,2006; Wang C.S., Yao W.J., Wang T.S. и др., 2004). Наряду с
гиперспленизмом к тромбоцитопении может приводить образование антител к
тромбоцитам, непосредственно связанное с ХГС, а также сопутствующие
заболевания (Воронина Е.Н., М.Л. Филипенко, 2006; Liebman H. A., 2008; Rajan
S.K., Espina B.M., Liebman H.A., 2005; Umemura T., Muto H. и др., 2007).
Многие аспекты патогенеза тромбоцитопении при ХГС остаются до
конца не изученными. Уменьшение выработки тромбопоэтина и снижение его
активности вследствие снижения функциональной активности гепатоцитов при
ХГС является доказанным (Ягода А.В., Корой П.В.,2004; Fujii H., Kitada T.,
Yamada T. и др., 2003), однако роль рецепторов к тромбоцитов тромбопоэтину
в патогенезе развития тромбоцитопении при ХГС до настоящего времени еще
не изучалась. Данные об изменении активности ферментов тромбоцитов при
хронических гепатитах и, в частности, при ХГС вообще отсутствуют.
Очень немногочисленные исследования посвящены изучению роли
антител к мембранным рецепторам тромбоцитов в развитии тромбоцитопении
у больных ХГС (Aref S., Sleem T., Menshawy El. и др., 2009; Olariu M., Olariu C.,
Olteanu D., 2010). Между тем, остается неясной роль антител к отдельным
рецепторам в развитии этого процесса, их взаимосвязь с уровнем вирусной
нагрузки, а также другими показателями гемостаза.
Нет конкретных данных о взаимосвязи иммунного статуса и
тромбоцитопении у больных ХГС. При этом, по данным ряда авторов
разрушение тромбоцитов может происходить вследствие их неспецифического
связывания с циркулирующими иммунными комплексами (Ивашкин В.Т.,
Мамаев С.Н.,2001; Kaski, S., Kekomaki, R., Partanen, J., 1996). Другие изменения
гуморального и клеточного иммунитета тоже теоретически могут влиять на
развитие тромбоцитопении у больных ХГС или быть ею обусловленными.
Ряд исследований свидетельствует
о развитии аутоиммунной
тромбоцитопении при Heliobacter pylori - ассоциированных заболеваниях
3
(Emilia G., Luppi M., Morselli M. и др., 2001; Franchini M., Veneri, 2004). В
исследовании Umemura, T. и др., 2007 высказывается предположение о том,
что эрадикация Heliobacter pylori может снизить риск возникновения
тромбоцитопении или ее выраженность.
Следует отметить, что комплексной оценки влияния различных
трмбоцитарных, внетромбоцитарных и HCV-ассоциированных факторов на
развитие тромбоцитопении при ХГС не проводилось. Между тем, исследования
подобного рода представляются целесообразным в отношении, как прогноза
развития тромбоцитопении, так и проведения превентивной терапии перед
началом КПТ, направленной на предотвращение ее возникновения
или
прогрессирования.
Цель работы: комплексное
изучение причин, влияющих на
формирование тромбоцитопении у больных ХГС, и их прогностической
значимости, а также разработка рекомендации по ее коррекции у лиц, не
получающих противовирусную терапию.
Задачи исследования:
1) установить взаимосвязь тромбоцитопении у больных ХГС с
лабораторными
и
инструментальными
критериями
активности
патологического процесса (генотипом, вирусной нагрузкой, активностью
АлАТ, выраженностью фиброза печени (по данным биопсии, непрямой
эластометрии печени);
2) определить корреляцию тромбоцитопении с показателями
клеточного и гуморального иммунитета при этом заболевании (СD4, CD8,
CD16, CD20, ЦИК, IgM, IgG, IgA и др.);
3) оценить вклад сопутствующих заболеваний ЖКТ (Helicobacter
pylori ассоциированные заболевания) в развитие тромбоцитопении;
4) определить роль антител к отдельным мембранным рецепторам
тромбоцитов (GP Ia/IIa, GP Ib/IX, GP IIb/IIIa)
в формировании
тромбоцитопении при ХГС;
5) оценить влияние вируса HCV на развитие мутаций в с- Mpl гене,
кодирующего рецепторы тромбоцитов к тромбопоэтину, и их взаимосвязь с
уровнем тромбоцитов;
6) изучить ферментативную способность тромбоцитов, оценив вклад
их функционального состояния в патогенез тромбоцитопении при этой
патологии;
7) на основе ассоциации уровня тромбоцитопении с тромбоцитарными
и внетромбоцитарными факторами, влияющими на ее развитие, а также
лабораторных и инструментальных показателей функционального состояния
печени, разработать критерии прогнозирования ее развития у больных ХГС;
4
8) оценить
эффективность
эрадикационной
терапии
Hpассоциированных заболеваний перед началом КПТ как превентивной в
отношении развития тромбоцитопении.
Научная новизна:
В работе впервые был:
1) проведен комплексный анализ, направленный
на выявление
клинических,
биохимических,
иммунных,
иммуногенетических
и
морфологических факторов, а также сопутствующих заболеваний ЖКТ,
влияющих на развитие тромбоцитопении у больных ХГС,
2) разработан перечень
клинико-лабораторных
критериев ее
прогнозирования,
3) предложен алгоритм обследования и лечения сопутствующих
заболеваний ЖКТ, влияющих на формирование тромбоцитопении у пациентов
с ХГС, в том числе, приступающих к проведению противовирусной терапии.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили:
1) рекомендовать дополнения к
существующим протоколам
обследования больных ХГС, направленные на выявление группы высокого
риска по развитию тромбоцитопении,
2) разработать рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний у
больных ХГС, в том числе, и перед началом противовирусной терапии,
направленные
на
снижение
риска
развития
или
выраженности
тромбоцитопении.
Основные положения, выносимые на защиту
НСV-ассоциированные
факторы,
связанные
с
развитием
тромбоцитопении при ХГС, обусловлены 1-м генотипом вируса, вирусной
нагрузкой свыше 200 000 MEмлн. /мл и повышением активности АлАт.
Морфологические изменения печени при ХГС напрямую не влияют на уровень
тромбоцитов периферической крови
Тромбоцитарные факторы риска по развитию тромбоцитопении связаны
c гиперпродукцией антител к мембранным рецепторам тромбоцитов GP Ia/IIa
и GP Ib/IX и ассоциированы с нарушением их цитохимической активности
(повышением α-НАЭ, снижением АТФ-азы и уровня гликогена). Сильные
точковые мутации W515L в гене рецепторов тромбоцитов к тромбопоэтину
(Mpl) индуцируются под воздействием вируса HCV, но непосредственно не
ведут к формированию тромбоцитопении при ХГС.
Helicobacter pylori ассоциированные заболевания (НрАЗ)
чаще
встречаются у лиц с репликативной фазой ХГС по сравнению с лицами, не
страдающими этим заболеванием. Наличие НрАЗ повышает риск развития
5
тромбоцитопении при проведении КПТ в 2,2 раза. Эрадикационная терапия
перед началом КПТ позволяет снизить риск развития Нр-ассоциированной
тромбоцитопении в 2,1 раза.
Внедрение в практику
Материалы диссертационной работы внедрены:
1) в работу 4-го инфекционного отделения МЛПУЗ ГБ-1 им. Н.А.
Семашко г. Ростова-на-Дону;
2) в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с курсами
детских инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС РостГМУ.
Подготовлены и опубликованы методические указания «Критерии
прогнозирования тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С и
методы ее коррекции» (Ростов-на-Дону, 2013 г.).
Оформлена заявка на патент на изобретение №2013140896 «Способ
профилактики развития тромбоцитопении у больных ХГС
в сочетании с
инфекцией Helicobacter pylori, получающих КПТ» от 05.09.2013.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: 64-й итоговой
конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2010 г.); VI, VII и IX научнопрактической конференциях Южного федерального округа «Актуальные
вопросы инфекционной патологии Юга России» ( Сочи, 2010 г.; Краснодар,
2011г., 2013 г.); II, IV и V Ежегодных Всероссийских Конгрессах по
инфекционным болезням (Москва, 2011 – 2013 гг.); International Meetings on
Emerging Diseases and Surveillance – 2011 и 2013 (Вена, 2011, 2013); VI и VII
научно - практических
конференциях Южного федерального округа
«Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии»
(Пятигорск, 2011 и 2013).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная
работа, из них – 6 в журналах, рецензируемых ВАК.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и состоит из
введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения
результатов,
выводов,
практических рекомендаций, приложения и
библиографического указателя, содержащего 80 отечественных и
133
зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 25 таблицами и 19
рисунками, 1 схемой.
Личный вклад автора
Автор принимала личное участие в сборе, обработке, анализе
представленного научного материала. Вела и обследовала пациентов с ХГС,
анализировала результаты лабораторных и инструментальных исследований,
выполняла статистический анализ данных, готовила материалы к публикации.
6
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
С учетом поставленных в работе задач за 5-летний период (2008-2012
гг.) был проведен скрининговый ретроспективный анализ 400 пациентов с
ХГС. У больных оценивали результаты активности АлАт, качественной и
количественной ПЦР на РНК HCV, генотипирования вируса,
а также
результаты непрямой эластометрии печени. Кроме того, в период с 2009 по
2013 гг. было проведено клинико-экспериментальное исследование у 160
больных с ХГС, находившихся на стационарном лечении и амбулаторном
наблюдении в
условиях гепатологического центра МЛПУЗ ГБ№1
им.Н.А.Семашко.
Основными критериями включения в исследование явились:
1.Отсутствие
клинико-лабораторных
данных,
свидетельствующих
о
цирротической трансформации печени (стадия F3-F4 фиброза).
2. Отсутствие в анамнезе указаний на проведение в течение последних 12
месяцев КПТ.
3.Отсутствие маркеров аутоиммунной патологии: повышения уровня
ревматоидного фактора,
наличия антител к ДНК, кардиолипину,
митохондриям, гладкой мускулатуре, тиреоглобулину (для клиникоэкспериментального исследования).
4.Критерием включения пациента в группу больных ХГС с тромбоцитопенией
считался уровень тромбоцитов
менее 150 х109/л
при 2-х
кратном
исследовании общего анализа крови.
Методы исследования
Специфическая диагностика HCV-инфекции
С помощью ИФА проводилось тестирование сывороток крови на
наличие маркеров HBV, HDV (для исключения инфицирования
соответствующими гепатотропными вирусами); anti-HCV с раздельной
индикацией anti-HCVcore IgM и IgG, anti-HCV NS3, NS4, NS5. Для постановки
ИФА использовали коммерческие тест-системы «Вектор-Бест» (Россия).
Оценка вирусологических параметров возбудителя методом ПЦР
проводилась с помощью стандартного оборудования фирмы «Perkin Elmer»
(США) с использованием тест-систем «Амплисенс HCV ВКО 440» фирмы
«Интерлабсервис» (Россия).
Генотипирование HCV осуществляли методом
праймерспецифической ПЦР с использованием тест-систем «Амплисенс HCV
генотип» («Интерлабсервис», Россия).
7
Исследование показателей иммунного статуса:
Определение уровня лимфоцитов периферической крови с маркерами
антигенов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ ,СD3/CD25+, CD3/CD95+ и
CD3/HLA DR проводили на проточном цитофлюориметре EPICS XL (Coulter
Corporation, USA) с использованием моноклональных антител (АО «Сорбент»,
НИИ иммунологии МЗ РФ) по методу А.В.Филатова и соавт. (1990). Уровень
ЦИК определяли по методу Haskova et al. (1978) в модификации Ю.А.Гриневич
и А.И.Алферова (1981). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов
классов А, М и G определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по
Manchini et al. (1965) с помощью
специфических сывороток против
иммуноглобулина человека (НИИВС им. И.И.Мечникова).
Определение функционального состояния мембранных рецепторов
тромбоцитов GPIa/IIa, GPIb/IX,GPIIb/IIIa оценивали на основании определения
к ним аутоантител в плазме крови методом твердофазного имуноферментного
анализа тест-системой GTIDiagnostics (США). Аутоантитела определялись
раздельно для каждого типа рецепторов.
Определение
функционального
состояния
с-Mpl
рецепторов
тромбоцитов к тромбопоэтину
оценивали
по частоте и экспрессии
соматических точковых мутаций в 2-х протоонкогенах Mpl W 515K и MPLW
515L в гене Mpl методом RQ ПЦР с предварительным выделением ДНК
тромбоцитов, по технологии TagMAN
Цитохимические
методы
исследования
морфо-функциональных
нарушений тромбоцитов. В тромбоцитах периферической крови определяли:
уровень гликогена по методу Mc Manus (1946 г.), активность альфанафтилацетатэстеразы (α-НАЭ) по методу Пирса (1962 г), активность
аденозинтрифосфотазы (АТФ-азы) по методу Вахштейна –Мейзеля(1965 г.).
Для анализа полученных результатов исследования использовали
количественный метод оценки цитохимической реакции, по принципу L.S.
Kaplow в модификации G.Astaldi и L.Verga (1957 г.). .
3.2.6. Диагностика Helicobacter pylori
Наличие Helicobacter pylori (Hp)
у больных ХГС, выявляли при
проведении ФГДС с уреазным тестом гастрофиброскопом Pentax FG-29V. Для
оценки уреазной активности биопатата использовали HelPil-test, диски
диаметром-4мм, производства ООО «СИНТАНА-СМ», г. Санкт-Петербург.
Параллельно отдельным больным до начала и через 3-4 месяца после
окончания эрадикационной терапии
проводили определение суммарных
антител к антигену CagA Hp, ряду больных выполнялась контрольная ФГДС с
уреазным тестом через 1 месяц после окончания эрадикационной терапии.
8
При подтверждении наличия Hp-ассоциированных заболеваний
вышеуказанными методами пациентам в течение 10-14 дней назначалась одна
из схем эрадикационной терапии 1-й линии, рекомендуемая
Консенсусом
«Маастрихт-III» (2005) и Научным обществом гастроэнтерологов России (2010)
в состав которой входили: один из ИПН в «стандартной дозировке» (омепразол
20 мг или лансопразол 30 мг или пантопразол 40 мг или эзомепразол 20 мг или
рабепразол 20 мг 2 раза в день) + амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000
мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) + кларитромицин
(500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател
(400 мг 2 раза в день);
3.2.7. Методы статистического анализа полученных данных
При статистической обработке полученных данных с помощью
программ: SSPS 20.0.0,
БИОСТАТ 5.2.5.0 применяли однофакторный
дисперсионный анализ; критерий Стьюдента (включая, парный критерий
Стьюдента); коэффициент корреляции Пирсона; Ụ - критерий Манна-Уитни,
бинарную логистическую регрессию (ROC-анализ).
Результаты исследования и их обсуждение
Для того, чтобы оценить взаимосвязь показателей активности ХГС и
функционального состояния печени с наличием тромбоцитопении, был
проведен скрининговый ретроспективный анализ историй болезни 400
пациентов с ХГС. 31,0% больных (124 человека) из дальнейшего исследования
были исключены в связи с наличием спленомегалии. В оставшейся когорте
пациентов (276 человек) выделили 2 группы: 1-я - больные с наличием
тромбоцитопении (168 человек), что составило 60,9% от всей когорты и 2-я - с
отсутствием этого признака (108 человек) - 39,1%.
Положительная ПЦР на РНК HCV чаще регистрировалась 100,0-0,6% в
группе больных ХГС с тромбоцитопенией (в 100,0-0,6% случаев) тогда как у
больных без тромбоцитопении – в 83,3±3,4% (p<0,01). В группе с наличием
тромбоцитопении (1-я) I генотип вируса являлся доминирующим по сравнению
со II-м и III-м (p<0,05) и встречался у 58,9±3,8% пациентов. В группе же
пациентов без тромбоцитопении I и III генотип вируса выявлялись примерно с
одинаковой частотой (45,6±5,2% и 40,0±5,2:; p>0,05), а II-й регистрировался
значительно реже.
У больных с тромбоцитопенией вирусная нагрузка свыше 200000 ME/мл
определялась чаще, чем у пациентов без таковой: 42,3±3,8% против 17,8±4,0%,
p<0,01. Вирусная нагрузка от 20000 до 100000 ME/мл преобладала у пациентов
без тромбоцитопении - 36,7±5,1% против 14,9±2,7,p<0,01.
Повышенная активность АлАт в группе пациентов с тромбоцитопенией
также отмечалась достоверно чаще, чем в группе с нормальным количеством
9
кровяных пластинок - 30,4±3,5% против 14,8±3,4% (p<0,01). Полученные нами
данные согласуются и с данными Ягоды А.В., Корой П.В. (2006), выявивших
более низкие показатели тромбоцитов у больных ХГС с I генотипом вируса и
высокой вирусной нагрузкой.
Таким образом, среди группы пациентов без спленомегалии наиболее
высокий риск развития тромбоцитопении имеют пациенты с репликативной
фазой ХГС, 1-м генотипом вируса, вирусной нагрузкой свыше 200000 МЕ/мл
и, зачастую, повышением активности АлАт.
При сравнении параметров, полученных при проведении непрямой
эластометрии печени, существенных различий в обеих группах не установлено.
Проведенные исследования
также не
выявили какой-либо
статистически значимой связи между уровнем тромбоцитов и степенью
морфологических изменений при ретроспективном анализе гепатобиоптатов у
62-х больных ХГС, оцененных по ИГА и ГИС, как по результатам расчета
коэффициента корреляции Пирсона (r), так и коэффициента ранговой
корреляции Спирмена (rs).
Следовательно, до этапа формирования цирроза и связанного с ним
гиперспленизма морфологические изменения печени при ХГС напрямую не
влияют на уровень тромбоцитов периферической крови.
Определение антител к мембранным рецепторам тромбоцитов и антител
к рецепторам тромбопоэтина выполнено у 58 больных с ХГС (РНК НCV+).
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия (n 1=29) или
отсутствия у них тромбоцитопении (n2=28). В группу сравнения вошли
практически здоровые лица в возрасте от 22 до 55 лет (n3=32).
При изучении относительной частоты встречаемости антител
к
мембранным антигенам тромбоцитов GPIIb/IIIa, GPIb/IX, GPIa/IIa в
исследуемых группах выявлен ряд отличий.
Наиболее существенная разница обнаружена при определении антител к
антигену GP Ia/IIa, ответственному за адгезию тромбоцитов к коллагену.
Суммарно сомнительные и положительные результаты индикации этих антител
значительно чаще встречались у пациентов с ХГС с наличием
тромбоцитопении (75,8 ± 8,0%) по сравнению со здоровыми лицами (43,7 ±
8,7%), p<0,01. Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении
частоты только положительных результатов определения антител к антигену
GP Ia/IIa у больных ХГС с тромбоцитопенией (44,8±9,3 %) по сравнению с
больными ХГС c нормальным количеством тромбоцитов (3,6 ± 3,5%), p<0,01,
рис.1
Частота выявления антител (положительные результаты) к другому
мембранному антигену тромбоцитов - рецептору G Ib/IX, ответственному за
10
антитела к мембранным рецепторам тромбоцитов
взаимодействие с фактором Виллебранда, также была более высокой у больных
с ХГС с тромбоцитопенией (55,2±9,3%) по сравнению как с группой здоровых
лиц (28,1±7,9%, p<0,01), так и с группой больных ХГС без тромбоцитопении
(10,7±5,9%, p<0,05). В отношении суммарных результатов выявления этих
антител (сомнительные и положительные результаты) существенной разницы
анти-GP IIb/IIIa ("+")
анти-GP IIb/IIIa (суммарно "+" и "+/-")
анти-GP (Ib/IX ("+")
анти GP Ib/IX ( суммарно "+" и "+/-")
анти-GP Ia/IIa ("+")
анти-GP Ia/IIa (суммарно "+" и "+/-")
0
здоровые лица
20
ХГС без тромбоцитопении
40
60
80
частота встречаемости, %
ХГС с тромбоцитопенией
Рис.1. Частота встречаемости антител к мембранным рецепторам
тромбоцитов GP IIb/IIIa, GP Ib/IX, GPIa/IIa в исследуемых
группах
между сравниваемыми группами не установлено. Каких-либо достоверных
различий в частоте обнаружения антител к
рецептору фибриногена мембранному антигену тромбоцитов GP IIb/IIIa между всеми исследуемыми
группами не обнаружено, рис.1
Информативность показателей оптической плотности антител GP Ia/IIa и
GP Ib/IX, как факторов развития тромбоцитопении у больных ХГС, была
оценена с помощью бинарной логистической регрессии (ROC – анализ). AUC
для GP Ia/IIa оказалась равной 0,730, для GP Ib/IX – 0,715, что также
свидетельствует о хорошей клинической значимости этих тестов, рис.2.
11
Рис.2. ROC – кривые для GP Ia/IIa и GP Ib/IX как критериев развития
тромбоцитопении у больных ХГС
Таким образом, у больных ХГС с тромбоцитопенией выявлена более
высокая частота встречаемости антител, блокирующих рецепторы тромбоцитов
Ia/IIa и Ib/IX, посредством которых осуществляется
последовательные
основные этапы первичного гемостаза.
Исследование корреляционных взаимосвязей между относительным
содержанием антител к рецепторам тромбоцитов (оцененным по оптической
плотности) и количеством тромбоцитов выявило умеренную обратную связь
между уровнем как GPIa/IIa, так GPIb/IX и средним числом тромбоцитов у
больных ХГС с тромбоцитопенией (r=-0,32 и r=-0,35). Умеренная обратная
связь также прослеживалась между относительным содержанием антител к
рецептору GPIb/IX и числом тромбоцитов у больных ХГС без
тромбоцитопении (r-0,32). В группе здоровых лиц какой-либо связи между
исследуемыми параметрами установить не удалось.
Cпленомегалия встречалась в 24,1% случаев (n=7) в группе больных с
тромбоцитопенией, что оказалось статистически значимо по сравнению с
больными ХГС без тромбоцитопении, где этот параметр был выявлен только у
1-го больного (3,4%). У 6-ти из этих больных (85,7%) антитела выявлялись ко
всем 3-м рецепторам тромбоцитов и лишь у 1 (14,3%) – к 2-м.
По всей видимости, селезенка у части больных с тромбоцитопенией
начинает усиленно захватывать и разрушать тромбоциты с расположенными на
них антителами к мембранным рецепторам, распознавая их как чужеродные.
Эти данные согласуются с результатами, полученными Aref S. c соавт.
(2009), которые установили сильную обратную корреляцию между
количеством
тромбоцитов
и
уровнем
гликопротеин-специфических
антитромбоцитарных антител у больных ХГС. Кроме того, Olariu M. С соавт.
12
(2010) отмечают, что уже при умеренной тромбоцитопении антитела к
тромбоцитам присутствуют у 85% больных ХГС.
Таким образом, определение антител к рецепторам тромбоцитов может
быть использовано для прогнозирования риска развития или прогрессирования
тромбоцитопении у больных ХГС.
Известно, что соматические мутации W515L/K гена Mpl, кодирующего
рецепторы тромбоцитов к тромбопоэтину, обуславливают уменьшение их
экспрессии на тромбоцитах, тем самым снижая способность тромбоцитов
связываться с тромбопоэтином (Schafer A., 2004). Гипотетически можно
предполагать, что вирус ХГС также является пусковым фактором,
инициирующим мутацию в генах W515K/W515L при наличии к этому
предрасположенности. В литературе интересующих нас сведений найти не
удалось. Для того, чтобы проверить эту гипотезу, была проведена оценка
функционального состояния с-Mpl рецепторов тромбоцитов к тромбопоэтину.
Его оценивали по частоте и экспрессии соматических мутаций W515L и
W515K в гене Mpl в тех же группах больных, у которых исследовали антитела к
мембранным рецепторам тромбоцитов.
В группе здоровых лиц, так же, как и у больных ХГС обеих групп,
соматические точковые мутации W515L и W515K встречались практически с
одинаковой частотой. Так, мутация W515L была выявлена у здоровых в
31,25±8,1%, у больных ХГС без тромбоцитопении – в 35,7±8,2% и с
тромбоцитопенией в 31,0±8,7% случаев (p1-2-3>0,05). Мутация W515К
обнаружена соответственно у 9,37±5,15%, 14,2±6,7% и 13,7±6,4% больных, (во
всех случаях p1-2-3>0,05), рис.3. Выявление этих мутаций свидетельствовало о
возможной предрасположенности к развитию тромбоцитопении.
Таким образом, различий в частоте встречаемости и типе соматической
мутации гена Mpl у больных ХГС по сравнению со здоровыми лицами не
обнаружено.
Вместе с тем, совершенно иные данные были получены при изучении
степени экспрессии точковых мутации у здоровых лиц и больных ХГС.
Интенсивность мутации оценивалась по частоте замены аминокислоты
триптофан в положении W515 на лейцин (W515 L) или лизин (W515 K) и
выражалась в процентах. Мутация в пределах 0,0001% - 1,0% считалась слабой,
от 1,0-50% - средней и свыше 50% - сильной мутацией.
13
Оказалось, что в обеих группах больных ХГС (как с тромбоцитопенией,
частота
встречаемости, %
60
здоровые лица
ХГС без
тромбоцитопении
ХГС с
тромбоцитопенией
40
20
0
W 515L
W 515K
все мутации
W 515L
W 515K
W 515L
W 515K
сильные мутации
точковые
мутации
гена Mpl
Рис.3. Частота выявления соматических точковых мутаций в
целом
и сильных соматических точковых мутаций
W 515L и W 515К гена Mpl в исследуемых группах
так и без таковой), значительно чаще, чем у здоровых лиц, встречалась сильная
мутация W515L (46,1±14,3% и 42,8±13,7% против 7,7±7,7% соответственно,
p<0,05), рис.3. В отношении мутации W515К прослеживалась та же тенденция,
но, в связи с тем, что она встречалась значительно реже, достоверных отличий в
исследуемых группах установить не удалось.
Полученные данные дают основание предполагать, что при ХГС
происходит усиление мутаций
гена Mpl, кодирующего рецепторы к
тромбопоэтину у лиц, имевших до инфицирования вирусом HCV точковые
мутации W515L или W515К. На фоне ХГС слабая мутация может
трансформироваться в выраженную и снижать опосредованное через c-Mpl
рецептор связывание тромбоцитов с тромбопоэтином.
Таким образом у больных ХГС создаются условия, способствующие
увеличению количества клеток, несущих данные мутации, усиливая
выраженность дефектов в рецепторном аппарате тромбоцитов к
тромбопоэтину. Проявятся ли эти нарушения в виде тромбоцитопении, зависит
не только от выраженности экспрессии данных точковых мутаций гена Мpl, но
и от множества других эндогенных факторов, вносящих вклад в ее развитие.
В исследование на ферментативную активность тромбоцитов вошли 20
больных с ХГС (РНК НCV«+»). Пациенты были разделены на 2 группы в
зависимости от наличия (n1=10) или отсутствия у них тромбоцитопении
(n2=10). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с
использованием критерия Манна-Уитни, данные представлены в виде Me (
LQL- UQL).
14
В обеих группах больных ХГС выявлено достоверное снижение уровня
гликогена по сравнению с нормой. У пациентов без тромбоцитопении его
уровень составил 1,48 (1,45-1,50) у.е., с тромбоцитопенией - 1,43 (1,41-1,44)
у.е., тогда как у здоровых лиц - 2,1 (2,01-2,14) у.е. Уровень гликогена у
пациентов с тромбоцитопенией был значительно ниже и по сравнению с
больными без тромбоцитопении (p1-2-3<0,05). Активность АТФ-азы в обеих
группах больных ХГС находилась в пределах 1,31(1,30-1,32) у.е., что также
было значительно ниже нормы, составившей 1,60(1,45-1,60) у.е., p<0,05.
Понижение уровня АТФ-азы в обеих группах больных ХГС было сопоставимо.
Активность α-НАЭ оказалась повышенной у пациентов обеих групп, составив
1,75(1,73-1,80) у.е. - в 1-й , 2,0(1,99-2,03) у.е. – во 2-й и 1,49 (1,44-1,51) у.е. в
группе здоровых лиц. Уровень α-НАЭ у пациентов с тромбоцитопенией
достоверно превышал не только нормальные значения, но и показатели в
группе больных без тромбоцитопении, (p1-2-3<0,05).
Полученные данные согласуются с результатами исследования
ферментативной активности тромбоцитов Нажевой М.И. (2004) при
миелодиспластическом синдроме и позволяют согласиться с ее мнением о том,
что такие изменения ферментативной активности тромбоцитов могут отражать
физиологическую или иммунологическую, в том числе
антигенную,
стимуляцию этих клеток.
Выявленные дефекты ферментативной активности тромбоцитов при ХГС,
свидетельствуют о развитии тромбопатии
при этой патологии. Более
выраженные изменения показателей гликогена (ниже 1,44 у.е.) и α-НАЭ
(выше1,99 у.е.)
у больных с тромбоцитопенией отражают усугубление
функциональной
несостоятельности
тромбоцитов,
истощение
их
энергетических ресурсов на фоне дефицита тромбоцитов и могут служить в
качестве прогностических критериев
прогрессирования нарушений
тромбоцитарного звена гемостаза у больных ХГС.
В нашем исследовании мы также предприняли попытку оценить как
распространенность НрАЗ у больных ХГС, так и влияние эрадикационной
терапии (ЭТ), проведенной перед стартом КПТ, на уровень тромбоцитов
периферической крови у пациентов с коинфекцией НСV и Нр. На первом этапе
исследования был выполнен скрининг, направленный на выявление НрАЗ у
108 лиц в возрасте от 18 до 70 лет, не страдающих ХГС. НрАЗ были
обнаружены у 67,6±4,5%
(73 человека) лиц, подвергнутых скринингу.
Наименьшая частота выявления НрАЗ отмечалась в возрастной группе от 20 до
30 лет – у 51,4% обследованных. Наибольшая - в группе свыше 60 лет - у
85,2%, что свидетельствовало о прогрессивном увеличении частоты
контаминации Нр
среди населения в старших возрастных группах и, в
15
принципе, не отличалась от данных, полученных другими исследователями
(Michel M. et al., 2004; Герман С.В. с соавт., 2010).
В исследование также были включены 187 пациентов с ХГС. Частота
выявления у них НрАЗ составила 77,0±3,1% (144 больных) и не представляла
достоверной разницы с частотой таковой у лиц, не инфицированных HCV. Из
обследованных пациентов у 102 была репликативная фаза ХГС и 85 латентная. У первых HpАЗ были обнаружены в 80,4±3,9% (82 пациента), у
вторых – в 72,9±4,8% (62 пациента), p>0,05.
Статистически значимой разницы между распространенностью НрАЗ у
пациентов с репликативной и латентной фазой ХГС не выявлено. Между тем, в
целом, НрАЗ достоверно чаще встречались у лиц с репликативной фазой ХГС,
по сравнению с лицами, не
страдающими ХГС (80,4±3,9%,
против
67,6±4,5%р<0,05). Закономерности, связанные с увеличением частоты
выявления НрАЗ заболеваний в более старших возрастных группах,
прослеживались у пациентов с ХГС аналогично выявленным у лиц, не
инфицированных вирусом HCV, а также в равной степени у лиц обоих полов.
В дальнейшем из пациентов с репликативной фазой ХГС, которым
планировалось проведение КПТ, сформировали 3 группы: 1-я - пациенты с
отсутствием HpАЗ (n=34), 2-я –с наличием НрАЗ, прошедшие курс тройной
ЭТ перед началом КПТ (n=37), 3-я – с наличием HpАЗ, но не получившие ЭТ
(n=31).
В ходе наблюдения за пациентами, получающими КПТ, в течение 3- 4
месяцев у 28,4% больных (29 человек) отмечено стойкое снижение уровня
тромбоцитов ниже 150 тысяч клеток в мкл, либо более чем на 25 тысяч в 1 мкл
при первоначальном наличии тромбоцитопении.
В группе пациентов, не имеющих в анамнезе HpАЗ (1-я), и у больных 2й группы, прошедших эрадикационную терапию после выявления HpАЗ,
развитие тромбоцитопении было отмечено соответственно в 20,6±6,9% (n=7) и
21,6±6,8% (n=8) случаев (p>0,05). У пациентов с ко-инфекцией НСV и
Helicobacter pylori (3-я группа), не прошедших ЭТ, снижение уровня
тромбоцитов зарегистрировано
в 45,2±8,9% случаев (14 человек), что
оказалось статистически значимым при сравнении с пациентами 1-й и 2-й
группы (p<0,05).
Прирост пациентов с тромбоцитопенией на фоне КПТ оказался более
чем в 2 раза выше в группе больных с ко-инфекцией ХГС и НрАЗ (3-я), не
прошедших перед началом лечения курс ЭР, чем в 2-х других группах
пациентов (29% в 3-й группе против 11,8% в 1-й и 13,6% во 2-й), рис.4.
16
Полученные данные свидетельствуют об отрицательном воздействии
НрАЗ на уровень тромбоцитов периферической крови у больных ХГС, что
согласуется и с результатами, полученными Umemura, T. с соавт. (2007).
г
р
у
п
п
ы
больные ХГС+НрАЗ,
не прошедшие ЭТ (3-я
группа)
больные ХГС+НрАЗ,
прошедшие ЭТ (2-я
группа)
больные ХГС без
НрАЗ (1-я группа)
п
а
ц
и
е
н
т
о
в
0
20
40
60
%
Рис.4. Частота развития или прогрессирования тромбоцитопении у лиц с
репликативной фазой ХГС на фоне КПТ в зависимости от наличия или отсутствия
НрАЗ и проведения ЭТ перед началом КПТ
Целесообразно включить в программу мониторинга пациентов с ХГС
скринирование, направленное на выявление HpАЗ. Эрадикация Helicobacter
pylori может снизить риск возникновения тромбоцитопении или ее
выраженность у больных ХГС в ходе КПТ либо при отсутствии возможности
ее проведения.
Установлено, что при ХГС происходят изменения гуморального и
клеточного иммунитета, которые
теоретически могут влиять на развитие
тромбоцитопении или быть ею обусловленными. Поэтому один из разделов
нашего исследования был посвящен оценке основных показателей иммунного
статуса у больных ХГС и поиску взаимосвязи выявленных нарушений со
снижением уровня тромбоцитов в периферической крови.
Иммунологические исследования включали в себя: а) изучение иммунного
статуса (показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета); б)
изучение показателей, указывающих на возможное наличие аутоиммунного
компонента (антитела к ДНК, кардиолипину, митохондриям, гладкой
мускулатуре); в) определение антител к тиреоглобулину.
Для
определения
взаимосвязи
у
больных
ХГС
отдельных
иммунологических показателей с развитием тромбоцитопении сформировали 2
группы. В первую группу вошли больные ХГС с тромбоцитопенией (31 чел.),
во вторую - с ее отсутствием (33 чел.).
17
Средний показатель уровня экспрессии маркера CD4+ у больных ХГС с
тромбоцитопенией составил 40,5±0,9%, тогда как в группе пациентов с
нормальным содержанием тромбоцитов в периферической крови он оказался
равным 43,6±1,2% (р<0,05). Наряду с этим, по мере развития тромбоцитопении
возрастало число CD8+- лимфоцитов. Средний уровень данного типа
лимфоцитов у больных ХГС с тромбоцитопенией составил 27,7± 0,8%, а с ее
отсутствием - 24,2± 1,0% (р<0,05).
Обращает на себя внимание и тот факт, что возникновение
тромбоцитопении у больных ХГС ассоциируется с активностью CD8+цитотоксического Т-клеточного иммунного ответа. При этом, наиболее
высокие показатели содержания клеток, несущих маркер CD8+,
регистрировались у пациентов с высоким уровнем вирусной нагрузки. Повидимому, запуск иммунопатологических реакций, приводящих к развитию
тромбоцитопении, зависит от ее уровня.
При изучении показателей гуморального иммунитета у больных ХГС с
тромбоцитопенией обнаружена гипериммуноглобулинемия классов М и G.
Так, если у лиц с нормальным содержанием тромбоцитов в периферической
крови среднее содержание IgM составило 1,17±0,1 г/л, то у больных ХГС с
тромбоцитопенией оно оказалось достоверно более высоким – 2,10±0,4 г/л
(р<0,05). Наряду с этим, у больных ХГС с тромбоцитопенией было
зарегистрировано значительное повышение уровня IgG (12,15 ± 0,4г/л против
10,58 ±0,3г/л в группе больных без тромбоцитопении, р<0,002). В то же время
концентрация IgA оказалась существенно ниже, чем в группе пациентов без
тромбоцитопении (соответственно 1,50± 0,1г/л против 1,79±0,1г/л, р<0,05). С
нашей точки зрения, эти данные отражают участие
и аутоиммунных
механизмов в развитии тромбоцитопении при ХГС.
Таким образом, дальнейшая расшифровка и уточнение иммунных
механизмов развития тромбоцитопении у больных ХГС имеют важное значение
для разработки методов ее прогнозирования, коррекции и профилактики.
Учитывая
полученные
результаты
исследований,
критериями
прогнозирования развития тромбоцитопении могут являться:
 репликативная фаза ХГС, высокая вирусная нагрузка (свыше 200000
МЕ/мл), 1 генотип вируса;
 ко-инфекция HCV и Helicobacter pylori;
 антитела к мембранным рецепторам тромбоцитов GPIa/IIa и GPIb/IX;
 наличие первоначально соматических точковых мутаций W515L или
W515К гена Мpl к тромбопоэтину;
 дефекты ферментативной активности тромбоцитов (снижение уровня
гликогена (ниже 1,44 у.е.) и α-НАЭ (выше 1,99 у.е.);
18
 прогрессирующие
изменения
иммунного
статуса
(гипериммуноглобулинемия классов IgM и IgG, снижение выработки IgA,
уменьшение экспрессии CD4+ и увеличение уровня CD8+ лимфоцитов).
Полученные данные позволяют расширить представления о развитии
тромбоцитопении при ХГС, прогнозировать ее развитие у лиц с выявленными
нами факторами риска и проводить персонифицированный мониторинг
пациентов, а также превентивные мероприятия, направленные на снижение
риска ее развития.
ВЫВОДЫ
1) Наиболее высокий риск развития тромбоцитопении у больных ХГС
имеется при наличии репликативной фазы заболевания, 1-го генотипа вируса,
вирусной нагрузки свыше 200000 МЕ/мл и повышении активности АлАт.
Связь с выраженностью фиброза печени и тромбоцитопенией на
доцирротической стадии ХГС не установлена.
2) Тромбоцитопения при ХГС сопровождается прогрессирующими
изменениями иммунного статуса, проявляющиеся повышением содержания
IgМ и IgG и снижением выработки IgA, уменьшением экспрессии CD4+ и
увеличением уровня CD8+ лимфоцитов.
3) НрАЗ достоверно чаще встречаются у лиц с репликативной фазой
ХГС (80,4±3,9%,), по сравнению с лицами, не
страдающими этим
заболеванием (67,6±4,5%). Проведение КПТ у лиц с ко-инфекцией HCV и
Helicobacter pylori ассоциированными заболеваниями связано с повышением
более чем в 2 раза риска развития интерферон-индуцированной
тромбоцитопении или прогрессирования
ранее имевшегося дефицита
тромбоцитов.
4) у больных ХГС с тромбоцитопенией обнаружена более высокая
частота встречаемости антител к мембранным рецепторам тромбоцитов GP
Ia/IIa и Ib/IX. Между относительным содержанием антител к этим рецепторам
тромбоцитов и количеством тромбоцитов у больных ХГС с тромбоцитопенией
выявлена умеренная обратная связь
5) Частота встречаемости 2-х типов соматических точковых мутаций
W515L и W515K гена Mpl у больных ХГС и здоровых лиц различий не имеет.
Между тем, при ХГС обнаружено усиление их выраженности, что проявляется
в суммарном преобладании сильных мутаций W515L и W515K по сравнению
со здоровыми лицами. Взаимосвязь между частотой встречаемости,
выраженностью соматических мутаций и развитием тромбоцитопении у
больных ХГС не выявлена.
6) У больных ХГС выявлены нарушения ферментативной активности
тромбоцитов,
характеризующиеся
снижением
активности
АТФ-азы,
19
уменьшением содержания углеводов и повышением активности альфа-НАЭ,
что может отражать антигенную стимуляцию клеток. При наличии
тромбоцитопении снижение содержания гликогена и гиперактивность α-НАЭ
прогрессирует,
свидетельствуя
об
усугублении
функциональной
несостоятельности тромбоцитов.
7) Совокупность выявленных HCV-ассоциированных, тромбоцитарных
и внетромбоцитарных факторов может быть использована для прогнозирования
развития или прогрессирования тромбоцитопении у больных ХГС.
8) Эрадикационная терапия HрАЗ снижает в 2,1 раза (с 45,2±8,9% до
21,6±6,8%) риск развития тромбоцитопении или ее выраженность на фоне
проводимой КПТ у больных с ко-инфекцией ХГС и НрАЗ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) В план обследования больных ХГС перед подготовкой к КПТ
целесообразно включить ФГДС с уреазным тестом для выявления НрАЗ.
2) При наличии НрАЗ у больных ХГС рекомендуется проведение 3-х
компонентной эрадикационной терапии перед началом КПТ.
3) Определение антител к мембранным рецепторам тромбоцитов
GPIa/IIa и GPIb/IX целесообразно проводить пациентам с репликативной фазой
ХГС для прогнозирования развития или прогрессирования тромбоцитопении, в
том числе и при проведении КПТ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Пшеничная Н.Ю. Факторы риска по развитию тромбоцитопении при
хроническом гепатите С / Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, О.Е. Чернуха //
Материалы Научно-практической конференции Южного федерального округа с
международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии».–
Краснодар, 2010.- С.152-153.
2.
Пшеничная Н.Ю. Взаимосвязь тромбоцитопении и показателей
активности патологического процесса у больных хроническим гепатитом
С/ Н.Ю.Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Ю.М.Амбалов //Журнал «Цитокины и
воспаление».-М., 2010.- Т.9.- №4.- С. 91-92.
3.
Пшеничная Н.Ю. Роль Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний в
развитии тромбоцитопении при хроническом гепатите С /Н.Ю. Пшеничная,
Г.В.Кузнецова, Е.Б. Романова
// Материалы IV Научно-практической
конференции Южного федерального округа с международным участием
«Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Краснодар, 2011.- С.103.
4.
Пшеничная Н.Ю. Ко-инфекция HCV и Helicobacter pylori- клиникоэпидемиологические параллели /Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Е.Б.
20
Романова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на
современном этапе».- М.,2011.-С. 321.
5.
Пшеничная Н.Ю. Некоторые аспекты развития тромбоцитопении у
больных хроническим гепатитом С /Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова,
Е.Б.Романова // Журнал «Инфекционные болезни».- М,.2011. - Т. 9, приложение
№1. - С. 304.
6.
Романова Е.Б. Опыт применения непрямой эластометрии печени при
скрининговом
обследовании
больных
хроническими
диффузными
заболеваниями печени /Е.Б. Романова, Л.М. Погосян, Т.А. Белашова , Г.В.
Кузнецова, Л.В. Коюшева // Сб. статей II Конгресса врачей первичного звена
зравооохранения Юга России, VII Конференции врачей общей практики
(семейных врачей) Юга России.- Ростов-на-Дону,2011.-С. 308.
7.
Пшеничная Н.Ю. Эффективность эрадикационной терапии в
профилактике развития тромбоцитопении у больных с ко-инфекцией HCV и
Helicobacter pylori/ Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова // Журнал «Инфекционные
болезни».- М., 2012. - Т. 10, приложение №1.-С. 312.
8.
Романова Е.Б Роль трансформирующего фактора роста в механизмах
прогрессирования хронического гепатита С /Е.Б. Романова, Н.Ю. Пшеничная,
Г.В. Кузнецова, Т.А. Белашова, Л.В. Коюшева // Журнал «Инфекционные
болезни».- М., 2012.-Т.10, приложение №1.--С. 318.
9.
Пшеничная Н.Ю. Роль Helicobacter pylori-ассоциированных
заболеваний на развитие тромбоцитопении у больных хроническим
гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию
/Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова // Журнал « Аллергология и
иммунология».- М., 2012.-Т. 13. - №1.-С. 43-44.
10.
Пшеничная Н.Ю. Роль иммунных нарушений в развитии
тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С / Н.Ю. Пшеничная,
Г.В. Кузнецова, Е.Б. Романова // Журнал « Цитокины и воспаление». М.,2012.-Т. 11.-№3. - С. 104-106.
11.
Пшеничная Н.Ю Роль антитромбоцитарных антител и мутаций cMpl рецепторов к тромбопоэтину в развитии тромбоцитопении у больных
хроническим гепатитом С / Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Т.И.
Твердохлебова//Журнал «Профилактическая и клиническая медицина». Санкт-Петербург, 2012. - № 4 (37). – С. 85-90.
12.
Пшеничная Н.Ю. Ферментативная активность тромбоцитов и ее
взаимосвязь с развитием тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С
/ Н.Ю. Пшеничная, Г.В.Кузнецова, Е.Б. Романова // Журнал «Инфекционные
болезни».- М.,2013. –Т. 11, приложение №1.-С. 224-225.
21
13.
Пшеничная Н.Ю. Взаимосвязь нарушений в рецепторном аппарате
тромбоцитов к тромбопоэтину и развития тромбоцитопении у больных
хроническим гепатитом С /Н.Ю. Пшеничная, Г.В. Кузнецова, Д.С.
Колпаков// Журнал « Фундаментальные исследования». - М, 2013. - №7
(часть 2). - С. 375-378.
14. Кузнецова Г.В. Показатели клеточного и гуморального иммунитета и их
взаимосвязь с тромбоцитопенией у больных хроническим гепатитом С/Г.В.
Кузнецова, Н.Ю. Пшеничная, Е.Б.Романова, А.В.Усаткин // Материалы VIII
Научно-практической конференции Южного федерального округа с
международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». –
Краснодар, 2013.- С.73-74.
15.
Кузнецова Г.В. Нарушение ферментативной активности тромбоцитов и
тромбоцитопения у больных хроническим гепатитом С/ Г.В.Кузнецова,
Э.М.Хаблиева// Материалы VIII Научно-практической конференции Южного
федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы
инфекционной патологии». – Краснодар, 2013.-С.74-75.
16.
Пшеничная Н.Ю. Некоторые тромбоцитарные факторы развития
тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С/ Н.Ю. Пшеничная,
Г.В. Кузнецова // Журнал «Медицинский вестник Юга».-Ростов-на-Дону,
2013.- №1.-С.46-50.
17. Кузнецова Г.В. Прогнозирование, профилактика и коррекция
тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С/ Г.В.Кузнецова,
Н.Ю.Пшеничная // Методические рекомендации.-Ростов-на-Дону, 2013.-10С.
18.
N.Pshenichnaya Prognostication of trombocytopenia development in patients
with chronic hepatitis C/ Pshenichnaya N., Kuznetsova G. // International Meeting on
Emerging Diseases and Surveillance.- Vienna, Austria,2011.- № 21.015.- P. 140.
19.
N.Pshenichnaya Role of antiplatelet antibodies in the development of
trombocytopenia in patients with chronic hepatitis/ Pshenichnaya N., Kuznetsova G.,
Romanova E. // International Meeting on Emerging Diseases and Surveillance.Vienna, Austria,2013. - № 21.126.- P. 106.
20.
E.Romanova The outcome of chronic hepatitis C(CHC) depends of degree of
intensity and rate of progression in liver tissue/ Romanova E , Pshenichnaya N.,
Kuznetsova G., Ladychuk М. // International Meeting on Emerging Diseases and
Surveillance.- Vienna, Austria, 2013. -№ 21.127-Р. 107.
21.
N.Pshenichnaya The efficiency of Helicobacter pylori eradication therapy in
prevention of thrombocytopenia in patients with HCV and Helicobacter pylori coinfection / Pshenichnaya N., Kuznetsova G., Romanova E. // International Meeting on
Emerging Diseases and Surveillance.- Vienna, Austria, 2013.- № 21.128-Р. 107.
22
АлАт
АсАт
АТФ-аза
ГС
ЖКТ
ИПН
КПТ
ЛПУ
МЛПУЗ
ГБ№1
РостГМУ
ХГС
ЭТ
α-НАЭ
Нр
НрАЗ
HCV
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- аланинаминотрансфераза
- аспартатаминотрансфераза
- аденозинтрифосфотаза
- гепатит С
- желудочно-кишечный тракт
- ингибитор протонного насоса
- комбинированная противовирусная терапия
- лечебно-профилактическое учреждение
--Муниципальное лечебно-профилактическое учрежде-ние
здравоохранения «Городская больница №1 им. Н.А.
Семашко» г. Ростова-на-Дону
--ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
- хронический гепатит С
- эрадикационная терапия
- альфа-нафтилацетатэстераза
- Helicobacter pylori
- Helicobacter pylori ассоциированные заболевания
- вирус гепатита С
23