Ведущая организация: государственное бюджетное
реклама
На правах рукописи КОРЖОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ, ПРИРАВНЕННЫХ К КРАЙНЕМУ СЕВЕРУ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТЮМЕНЬ – 2014 2 Работа выполнена в филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр» Научный руководитель: Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Гапон Людмила Ивановна Официальные оппоненты: Попова Марина Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры» Гизатулина Татьяна Прокопьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно–Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск) Защита состоится «____»___________» 2014г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.). Автореферат разослан «______»______________» 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета Василькова Т.Н. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Артериальная гипертония (АГ) в настоящее время продолжает сохранять лидирующую позицию среди сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Распространенность АГ держится на высоком уровне – в среднем около 40%, среди мужчин – 37.2% и среди женщин – 40.4% [Беленков Ю.Н., 2008], значительно выше она среди жителей Севера более 50 % [Вершинина А.М., 2000]. Постоянно изменяющиеся метеорологические и геофизические процессы, характерные для условий Севера, способствуют быстрому развитию АГ у жителей данного региона [Попов А.И., 2002]. Существующее понятие «северный» вариант АГ, научно доказанное явление, характеризуется нарушением циркадности суточного ритма, выраженной метеолабильностью, более жестким течением и более ранними проявлениями поражений органов - мишеней [Гапон Л.И., 2009]. Отмечены характерные закономерности течения АГ в условиях Севера, обусловленные гиперсимпатикотонией на фоне хронического стресса [Гапон Л.И. 2006]. В развитии и прогрессировании АГ нарушение нейрогуморальной регуляции кровообращения играет важную роль [Вейн А.М., 2003]. Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма, основанное на изучении вариабельности ритма сердца (ВРС) – очень простого, доступного и неинвазивного метода - в последние годы активно внедряется в клиническую практику [Рябыкина Г.В., 2005]. Изменения показателей ВРС имеют прогностическое значение [Huikuri H.V.,1996]. Изучение взаимосвязи АГ разной степени тяжести и показателей ВРС является весьма актуальным. Наиболее чаще используются в практике временные и спектральные показатели ВРС. Актуальностью данной работы является впервые проведенное исследование функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и практически здоровых пациентов. Учитывая профессиональные особенности труда у жителей данного региона, 4 исследовались временные и спектральные показатели ВРС в зависимости от характера работы – наличия ночной смены, которая является хронострессом. Применение функциональной пробы – активной ортостатической пробы (АОП) дало возможность определить выраженность адаптационного ответа и наличие функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения. Учитывая распространенность АГ среди жителей Севера, особенности её патогенеза, течения и развития осложнений, данная работа была направлена на более глубокое изучение этой проблемы, изучение вегетативной регуляции сердечного ритма не только у пациентов с АГ, но и у пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Цель исследования Изучить особенности временных и спектральных показателей ВРС и адаптационные возможности у пациентов с АГ I-II степени и группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. 1. Задачи исследования Оценить функциональное состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. 2. Сравнить временные и спектральные показатели ВРС у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения. 3. Определить взаимосвязь между показателями ВРС и факторами риска развития АГ (курение, гиперлипидемия, гипергликемия, гиподинамия, отягощенная наследственность по развитию АГ) у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения. 4. Исследовать особенности показателей временного и спектрального анализов ВРС, липидного спектра, глюкозы крови и данных эхокардиографических (ЭхоКГ) исследований у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, ночной смены). в зависимости от характера работы (наличие 5 5. Оценить адаптационные возможности механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, при проведении АОП. Научная новизна исследования Впервые проведено изучение показателей ВРС у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Дана характеристика функционального состояния вегетативных механизмов регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы. Проведен анализ временных и спектральных показателей ВРС у пациентов с АГ I-II степени и практически здоровых пациентов в зависимости от смены работы. Проведение АОП позволило выявить равноценный адекватный ответ механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов обеих исследуемых групп, что предполагает наличие сохраняющихся адаптационных резервах вегетативной регуляции сердечного ритма. Практическое значение исследования Полученные результаты помогают уточнить механизмы раннего поражения органов- мишеней – формирования гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у пациентов с АГ I-II степени, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Наличие дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени предполагает адекватную коррекцию гипотензивной терапии, а у пациентов группы сравнения – раннее проведение мероприятий по профилактики развития АГ. Метод анализа ВРС можно использовать при проведении профессиональных медицинских осмотров для отбора групп риска по сердечно-сосудистой патологии, в частности, по развитию АГ. Основные положения, выносимые на защиту 1. Функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, характеризуется истощением регуляторных 6 систем в сочетании с высокими показателями липидов и глюкозы крови и начальными проявлениями ремоделирования миокарда – ГЛЖ, а у пациентов группы сравнения - перенапряженностью регуляторных систем и предрасположенностью к развитию АГ. 2. Показатели временного анализа ВРС у пациентов с АГ I-II степени характеризуются преобладанием симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма, а показатели спектрального анализа ВРС – сниженным влиянием парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Ночной характер работы у пациентов обеих исследуемых групп предрасполагает к доминирующему влиянию симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Активация парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма наблюдается у пациентов обеих групп, работающих в дневную смену. 3. При проведении АОП индекс напряжения регуляторных систем (TI) у обеих исследуемых групп пациентов свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Показатели временного анализа ВРС при проведении ОАП подтверждают наличие дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность "Смотровой поликлиники" муниципального учреждения "Центральная городская больница №1 " г.Пыть-Ях Тюменской области Хайнты-Мансийского автономного округа - Югры. Публикации по теме диссертации опубликовано 15научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалы и методов исследования, главы, содержащей собственные результаты, заключения, выводов, 7 практических рекомендаций, списка литературы; содержит 11 таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает 140 отечественных и 133 зарубежных источников. КЛИЧИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены 52 пациента с АГ I-II степени (основная группа: 36 мужчин и 16 женщин) и 32 практически здоровых пациента (группа сравнения: 19 мужчин и 13 женщин) в возрасте 20-50 лет (средний возраст 39,98± 0,86 лет), постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу (г. Пыть -Ях, Тюменская область).Средняя продолжительность "северного стажа" составила - в основной группе – 14,8 ± 4,0 лет, в группе сравнения – 14,2 ± 3,5 лет. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по ЧСС, по физической активности, по графику работы. Критериями включения в исследование являлись пациенты с АГ I-II степени в возрасте 20-50 лет (средний возраст 39,98 ± 0,86 лет) и обязательная регистрация синусового ритма на ЭКГ. Критериями исключения из исследования являлись: органические заболевания сердечно - сосудистой системы; патология вегетативной нервной системы; заболевания эндокринной системы; патология желудочно-кишечного тракта; органические и функциональные заболевания центральной нервной системы; заболевания дыхательной системы Для определения влияния «хроностресса» на функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма каждая группа была подразделена на подгруппы в зависимости от характера работы – наличие ночной смены. Исследование биохимических показателей - общего холестерина, холестерина высокой плотности, триглицеридов, глюкозы крови) проводилось на биохимической анализаторе SYNCHRON CX SYSTEMS «BECKMAN». Всем пациентам было проведено ЭхоКГ исследование: измерение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечного диастолического диаметра левого желудочка (КДДЛЖ),конечного систолического диаметра левого желудочка (КСДЛЖ). Регистрация ВРС проводилась на аппарате фирмы «Nerv Express» (США) в 8 условиях «чистого» фона – медикаментозная пауза в течение трех дней – отмена лекарственных препаратов (антиаритмических препаратов, b- блокаторов). Стандартная пятиминутная запись ВРС проводилась в утренние часы у пациентов с синусовым ритмом на ЭКГ через 2 часа после последнего приема пищи, в спокойной обстановке затемненного кабинета. Исследование женщин проводилось вне менструации. Определение показателей ВРС осуществлялось в покое и при функциональной нагрузке - АОП. Запись ВРС начиналась после 10 минутного отдыха в горизонтальном положении. Длительность регистрации кардиоритмограммы в положении лежа составляла 5 минут, затем в положении стоя – 5 минут. Переход в вертикальное положение - АОП - происходил в течение 3 – 4 секунд, запись не прекращалась при переходе в вертикальное положение. Визуальный контроль качества записи и наличия экстрасистол проводился под наблюдением на мониторе компьютера. Среди спектральных показателей ВРС определялись: высокочастотные колебания (HF) – это колебания ЧСС при частоте 0,15-0,40 Гц , которые отражают влияние вагусного контроля на сердечный ритм; низкочастотные колебания (LF) – диапазон частот от 0,04 до 0,15 Гц – характеризуют, преимущественно, симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма; очень низкочастотные колебания (VLF) – диапазон от 0,003 до 0,04 Гц – предположительно выявляемые физиологические факторы, влияющие на их образование – ренин – ангиотензин - альдостероновая система, концентрация катехоламинов в плазме, система терморегуляции, церебральные эрготропные структуры. Уровень симпато - вагального баланса характеризовался соотношением симпатических и парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма. Общая мощность спектра (ТР), или весь спектр частот, характеризующих ВРС – это мощность в диапазоне от 0,003 до 0,40 Гц, отражает суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм. При статистической обработке полученных результатов применялись пакеты прикладных программ SPSS (SPSS Inc., USA) и Statistica (StatSoft,USA). Для изучения динамики переменных или сравнения выборок с правильным распределением использовали критерии Стьюдента, для сравнения различных 9 выборок – критерий Манна – Уитни. При множественных сравнениях использовался дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Сравнение нескольких групп по качественным признакам проводился, используя критерий Крускала – Уоллиса. Достоверными считались различия показателей при р < 0,05, где минимальная достоверность различий составила 95%. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ Оценка показателей функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения Функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма пациентов с АГ I-II степени и группы сравнения оценивалось по показателю активности регуляторных систем (ПАРС), по параметру оптимальной вариабельности (POV) и по показателю индекса напряжения регуляторных систем (ТI). ПАРС вычислялся в баллах (от 1 до 10 баллов). Выявлены различия (р=0,01) между ПАРС группы пациентов с АГ и группы сравнения. ПАРС группы пациентов с АГ позволил охарактеризовать функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма как состояние истощения (астенизации) адаптационных механизмов (5 стадия напряжения регуляторных систем). Величина ПАРС группы сравнения дает возможность говорить о функциональном состоянии вегетативного звена регуляции сердечного ритма этой группы как о состоянии перенапряжения регуляторных систем (4 стадия напряжения регуляторных систем). Оценивая результаты ПАРС у пациентов с АГ I-II степени, было отмечено, что гомеостаз основных систем организма у данных пациентов уже имеет нарушения регуляции, проявляющиеся стойким повышением АД. Пациенты группы сравнения также находятся в состоянии перенапряжения регуляторных систем, что, возможно, носит адаптационный характер, обусловленный хроническим стрессом – климатическими условиями и спецификой производства. POV показывает на сколько данная ВРС близка к 10 идеальной. Состояние равновесия механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма, т.е. показатель идеальной POV, расположен в интервале от 34 у.е. до 38 у.е. В нашем исследовании параметр POV у пациентов с АГ ниже (p=0,01), чем у группы сравнения. Однако POV обеих исследуемых групп характеризуется как значительные отклонения от состояния равновесия (интервал от 8 у.е. до 16 у.е.), что позволяет сделать заключение о нарушении механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма как у пациентов с АГ, так и у практически здоровых пациентов, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Сравнительная характеристика временных и спектральных показателей ВРС у пациентов с АГ и группы сравнения Показатели временного анализа ВРС были достоверно различимы у исследуемых групп. Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, оцениваемая межинтервальных различий показателем среднеквадратичных отклонений (МSSD), у пациентов с АГ достоверно (р=0,01) ниже, чем у пациентов группы сравнения, что согласуется с литературными данными – наличием повышенного влияния на сердечный ритм симпатического звена вегетативной регуляции у больных АГ. При анализе частоты сердечных сокращений (ЧСС) обращает на себя внимание достоверно (р=0,023) высокие цифры ЧСС у пациентов с АГ, чем у группы сравнения, что можно объяснить преобладающим влиянием симпатического звена вегетативной регуляции на сердечный ритм у пациентов с АГ. Показатели ТР ВРС у пациентов с АГ в абсолютных цифрах меньше, чем у пациентов группы сравнения, что соответствует литературным данным – о снижении общеволновой структуры спектра ВРС у пациентов с АГ. HF колебания преобладали в спектре ВРС у обеих исследуемых групп, однако в группе сравнения это 50,3%, а в группе пациентов с АГ – 42,9%, в абсолютных цифрах это достоверные (р=0,04) различия. Учитывая, что HF колебания отражают вагусный контроль сердечного ритма, можно предположить о сниженном влиянии парасимпатического звена вегетативной регуляции 11 сердечного ритма у пациентов с АГ. Процентный вклад LF колебаний в общий спектр мощности ВРС больше в группе пациентов с АГ (33,0%), чем в группе сравнения (28,5%), что отражает активность симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма у пациентов с АГ. Значения показателей VLF колебаний ВРС – диагностического значения не имели. Определение взаимосвязи между показателями риска развития АГ (гиперлипидемия, ВРС и факторами гипергликемия, отягощенная наследственность, гиподинамия, курение, ГЛЖ) у пациентов с АГ и группы сравнения. У пациентов обеих исследуемых групп определялся общий холестерин, триглицериды, глюкоза крови. В таблице 1. приведены показатели липидного спектра и глюкозы крови пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Полученные данные свидетельствуют о повышенной атерогенности крови и гипергликемии у пациентов с АГ и сочетаются со снижением общеволновой структуры ВРС у этих пациентов. Таблица 1 Показатели липидов и глюкозы крови у пациентов АГ и группы сравнения Биохимические пациенты с АГ показатели крови (n=52) Общий холестерин (мг/дл) 226,78 ± 5,34 группа сравнения (n=32) 196,07 ± 5,63 0,001 165,01 ± 6,13 138,14 ± 5,90 0,002 Триглицериды (мг/дл) 2,73 ± 0,29 1,54 ± 0,10 0,001 Глюкоза (ммоль/л) 5,46 ± 0,125 4,46 ± 0,127 0,001 ХЛ ЛПНП (мг/дл) р При анализе ЭхоКГ- исследований пациентов обеих групп были выявлены достоверные различия по следующим параметрам – толщина МЖП, толщина ЗСЛЖ, ММЛЖ. Толщина МЖП у пациентов с АГ больше, чем у пациентов группы сравнения и показателей нормы (1,20 мм); толщина ЗСЛЖ и ММЛЖ также больше у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения. При изучении анамнеза обращалось внимание на такой фактор риска развития АГ как 12 отягощенная наследственность родственников 1-ой степени родства в возрасте до 60 лет по развитию АГ. Было отмечено достоверное различие (р=0,016) преобладание пациентов с отягощенным наследственным анамнезом в группе пациентов с АГ - 71,1% и 37,5% - в группе сравнения, что позволяет сделать вывод о влияние отягощенной наследственности родственников 1-ой степени родства в возрасте до 60 лет по сердечно - сосудистой патологии на развитие АГ. Анализируя соотношение «курильщиков» среди пациентов исследуемых групп, отмечено, что среди практически здоровых пациентов группы сравнения большинство не курят - 71,8%, в сравнении с пациентами АГ - 48,1%. Выявлено, что пациенты с АГ более подвержены гиподинамии чаще (64,7%), чем пациенты группы сравнения (46,9%), что подтверждает причастие гиподинамии к факторам риска развития АГ. Особенности показателей спектрального анализа ВРС, глюкозы крови, липидного спектра, данных ЭхоКГ- исследования у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от работы в ночную смену. В процессе исследования были проанализированы показатели спектрального анализа ВРС всех пациентов в зависимости от характера их работы – отсутствия или наличия ночной смены работы. В таблице 2. показатели ТР ВРС имели достоверные (р<0,05) изменения между ночной и дневной сменами работы в обеих исследуемых группах. Показатель ТР ВРС у пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену выше на 12%, чем у пациентов этой же группы, работающих в дневную смену, что отражает степень напряженности регуляторных систем. Увеличение показателя ТР ВРС у пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену, отмечается за счет повышения HF компонента - на 16% и LF компонента – на 56%, что свидетельствует об активации как парасимпатического, так и симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма . У пациентов с АГ, работающих в ночную смену показатель ТР ВРС ниже на 12% , чем у пациентов этой же группы, работающих в дневную смену, что отражает снижение адаптационных возможностей регуляторных систем. 13 Показатель HF ВРС у пациентов с АГ, работающих в ночную смену, достоверно (р<0,05) снижается на 48%, а показатель LF ВРС повышается на 36%, что свидетельствует о достоверно (р=0,01) преобладающем влиянии симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Анализируя симпатовагальное соотношение (LF/HF) в группе пациентов с АГ, работающих в дневную и ночные смены, следует отметить выявленные различия (р=0,021) в показателях, что отражает активность симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма в ответ на хронический стресс – ночные смены работы. Сравнивая показатели спектрального анализа ВРС у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, работающих в дневную смены, следует отметить, что ТР ВРС у пациентов группы сравнения всего на 12% больше, чем у пациентов с АГ I-II степени, но HF компонент преобладает в спектре общей мощности ВРС у пациентов обеих групп – у группы сравнения составляет 45% от общей мощности спектра, а у пациентов с АГ I-II степени – 54% (р>0,05), что позволяет говорить о доминирующем влиянии парасимпатического звена регуляции сердечного ритма. Процентный вклад LF колебаний у пациентов группы сравнения – 22% и у пациентов с АГ – 23%, практически одинаковое значение показателей (р>0,05). Достоверных различий в VLF колебаний у обеих групп при дневной смене работы также не выявлено. Сравнивая показатели спектрального анализа ВРС группы пациентов с АГ I-II ст. и пациентов группы сравнения, работающих в ночные смены, отмечаются более существенные различия. Величина ТР ВРС у пациентов с АГ I-II степени почти в полтора раза меньше ТР ВРС пациентов группы сравнения, работающих также в ночную смену (р>0,05), что объясняется истощением компенсаторных резервов у пациентов с АГ. Показатели HF ВРС у пациентов с АГ I-II степени в два раза меньше (р=0,06), чем у пациентов группы сравнения, что свидетельствует о снижении парасимпатической регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ при работе в ночные смены и нарушении циркадности сердечного ритма. 14 Таблица 2 Сравнительная характеристика показателей спектрального анализа ВРС пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от графика рабочей смены показатели ВРС ТР мс2 группы пациентов дневная смена ночная смена гр. сравн.(n=32) 5596,00±1452,01 6336,36±1049,74 <0,05 АГ (n=52) 0,06 4968,72±1131,71 4396,03 ± 580,21 р >0,05 HF мс2 р >0,05 гр.сравн. (n=32) 2539,80 ± 747,21 2959,81 ± 737,97 >0,05 АГ(n=52) <0,05 2725,0 ± 762,80 1440,72±225,27 р >0,05 LF мс2 р = 0,06 гр.сравн.(n=32) 1261,10 ± 240,92 1972,09 ± 325,25 0,06 АГ (n=52) 1168,59 ± 362,82 1812,10 ± 305,17 0,01 р >0,05 VLF мс2 р р >0,05 гр.сравн.(n=32) 1658,50 ± 636,83 1353,13 ± 252,96 >0,05 АГ(n=52) 989,14 ± 169,04 1051,31 ± 173,61 >0,05 р >0,05 р = 0,06 При сравнительном анализе абсолютные величины показателей LF ВРС у пациентов обеих исследуемых групп при работе в ночные смены существенно не отличаются друг от друга (р>0,05), но процентный вклад LF компонента в ТР ВРС у пациентов группы сравнения составляет - 31%, а у пациентов с АГ – 41%, что свидетельствует о преобладающем влиянии симпатической регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и нарушенной суточной циркадности у этой группы пациентов. 15 При анализе ЭхоКГ показателей, представленных в таблице 3. можно отметить, что эти показатели увеличены в обеих исследуемых группах при работе в ночную смену. Величина МЖП у пациентов с АГ I-II ст., работающих как в дневную, так и в ночную смены, превышала нормальные значения. Следует отметить, что показатели толщины ЗСЛЖ в группе сравнения имели достоверно различия между дневной сменой работы и ночной, это позволяет предположить влияние хронического стресса на процессы ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов группы сравнения. Ремоделирование миокарда ЛЖ у пациентов с АГ и тенденцию к увеличению ЭхоКГ показателей у пациентов группы сравнения при работе в ночные смены можно объяснить нарушением циркадности сердечного ритма и проявлением дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп. Таблица 3 ЭхоКГ показатели пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от смены работы ЭхоКГ группы пациентов показатели МЖП гр.сравн. (n=32) дневная смена 1,04 ± 0,04 ночная смена 1,08 ± 0,02 Р >0,05 (см) АГ (n=52) 1,33 ± 0,04 1,35 ± 0,04 >0,05 ЗСЛЖ гр.сравн. (n=32) 0,92 ± 0,03 1,00 ± 0,02 0,05 (см) АГ (n=52) 1,06 ± 0,03 1,09 ± 0,02 >0,05 ММЛЖ (г) гр.сравн. (n=32) 199,53 ± 26,00 214,03 ± 14,69 >0,05 АГ (n=52) 260,06 ± 13,67 272,15 ± 14,32 >0,05 Сравнительная характеристика показателей липидного спектра и глюкозы крови у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от характера работы – ночная смена или дневная смена – приведена в таблице 4. При анализе показателей глюкозы и липидов крови у пациентов группы сравнения в зависимости от графика работы достоверных отличий выявлено не было. У пациентов с АГ I-II ст., работающих в ночную смену, отмечено снижение (р=0,01) уровня триглицеридов (ТГ) по сравнению с показателями 16 пациентов с АГ, работающими в дневную смену. Достоверно (р=0,05) повышенные показатели ТГ были выявлены у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения, что можно объяснить развивающимися метаболическими нарушениями, которые характерны для АГ. Показатели липидного спектра у пациентов с АГ I-II ст., работающих в ночную смену, достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения, работающих также в ночную смену, что согласуется с литературными данными о дислипидемии у пациентов с АГ. Анализируя показатели глюкозы крови у пациентов группы сравнения и пациентов с АГ, отмечены достоверно повышенные результаты у пациентов с АГ как при работе в дневные смены (р=0,039), так и в ночные смены у пациентов группы сравнения (р=0,001). Гипергликемия, прослеживающаяся у пациентов с АГ при работе в дневные и ночные смены, может быть объяснена развивающейся инсулинорезистентностью, которая провоцирует в дальнейшем развитие метаболических нарушений. Таблица 4 Показатели липидов крови и глюкозы крови у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от смены работы Биохимические показатели крови Глюкоза (ммоль/л) группы дневная ночная р пациентов смена смена гр.сравн.(n=32) 4,79 ± 0,23 4,40 ± 0,158 >0,05 АГ(n=52) 5,39 ± 0,15 5,51 ± 0,18 >0,05 р = 0,03 р = 0,001 ХС гр.сравн.(n=32) 200,81± 11,46 202,48±7,90 >0,05 (мг/дл) АГ(n=52) 225,03± 8,10 228,19±7,24 >0,05 р >0,05 р = 0,02 ХС ЛПНП гр.сравн.(n=32) 143,29± 13,60 143,72± 8,20 >0,05 (мг/дл) АГ(n=52) 158,18 ± 10,69 170,52± 6,96 >0,05 р >0,05 р = 0,015 ТГ гр.сравн.(n=32) 1,82 ± 0,29 1,56 ± 0,09 >0,05 (мг/дл) АГ(n=52) 3,48 ± 0,54 2,09 ± 0,23 0,01 р = 0,05 р = 0,04 17 Оценка адаптационных возможностей механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения при проведении АОП Показатели временного анализа ВРС при проведении АОП достоверно различимы у пациентов обеих исследуемых групп. Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, оцениваемая показателем MSSD, у пациентов с АГ достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения (р=0,018) до проведения АОП. Достоверно увеличивается этот показатель при проведении АОП как в группе пациентов с АГ (p=0,0001), так и в группе сравнения (р <0,001), что отражает активность автономного контура регуляции у пациентов обеих исследуемых групп. POV у пациентов с АГ достоверно ниже (р=0,009) , чем у пациентов группы сравнения до проведения АОП и после проведения АОП. Следует отметить, что в группе больных с АГ до проведения АОП и после проведения АОП значение POV (р=0,001) значительно отклонено от идеального, а в группе сравнения до проведения АОП и после проведения АОП (р<0,001) можно расценивать как умеренное отклонение от идеального значения. Показатели значений РОV как у пациентов с АГ, так и у пациентов группы сравнения свидетельствуют о существующем дисбалансе вегетативной регуляции сердечного ритма. 300 250 242,9388 200 155,844 до пробы 150 101,6765 100 50 р<0,001 после пробы 85,25 р<0,001 0 АГ группа сравнения Рис.1. Показатель индекса напряженности регуляторных систем у пациентов с АГ до и после проведения АОП 18 TI у пациентов группы сравнения и у пациентов с АГ до проведения АОП расценивался как близкий к умеренно повышенному и умеренно повышенным, а после проведения ОАП этот показатель достоверно (р< 0,001) снизился и стал расцениваться уже как условная норма в обеих группах, что свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Анализируя спектральные показатели ВРС при проведении АОП у больных АГ и пациентов группы сравнения (таб.5), отмечается увеличение в три раза значения ТР ВРС у больных с АГ после Таблица 5 Сравнительная характеристика спектральных показателей ВРС у больных АГ и пациентов группы сравнения при проведении АОП группы пациентов АГ (n=52) гр.сравнения (n=32) АГ(n=52) гр.сравн. (n=32) АГ(n=52) гр.сравн. (n=32) АГ(n=52) гр.сравн. (n=32) АГ(n=52) гр.сравн. (n=32) до пробы после пробы ТР(мс²) 4643,08 583,83 14478,45 ± 1602,97 7682,43 ± 1065,26 20061,03 ± 1848,52 р = 0,089 р = 0,022 HF(мс²) 1994,73 360,10 3168,14 ± 483,93 3865,73 ± 774,36 5745,95 ± 908,87 р = 0,042 р = 0,016 LF(мс²) 1534,51 235,67 3718,47 ± 613,26 2192,05 ± 321,47 5164,83 ± 803,88 р = 0,19 р = 0,063 VLF(мс²) 1024,49 21,63 8169,12 ± 928,32 1537,38 ± 220,89 8947,63 ± 719,69 р = 0,068 р = 0,087 LF/HF (у.е.) 1,231 0,133 1,594 ± 0,179 0,907 ± 0,095 1,265 ± 0,171 р = 0,2 р = 0,009 р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 проведения АОП, что позволяет предполагать сохраняющиеся резервные механизмы регуляции сердечного ритма. Показатели HF, LF, VLF спектров ВРС 19 как у пациентов с АГ, так и у пациентов группы сравнения также имели достоверно высокие значения при проведении АОП, что также можно объяснить сохраняющимися резервами вегетативных механизмов регуляции сердечного ритма. Значительное увеличение в абсолютных цифрах показателей VLF в обеих группах после проведения АОП не позволяет делать какие-либо заключения, потому что на эти показатели большое влияние оказывают как физиологические факторы так и нестационарность процесса записи кардиоритмограммы. Особый интерес представляет анализ уровня симпато-вагального баланса, который отражает барорефлекторную чувствительность за счет изменения ВРС в диапазоне LF. Показатель LF/HF после проведения АОП у пациентов с АГ увеличился (р<0,001) в 1,3 раза, а у группы сравнения увеличился (р<0,001) в 1,4 раза что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Сравнивая показатели LF/HF после проведения АОП между пациентами с АГ и группой сравнения, отмечается увеличение LF/HF в группе пациентов с АГ. Однако, сопоставляя увеличение этих показателей после проведения АОП в каждой из групп в отдельности, все таки можно заметить равноценную адекватность ответа LF/HF на проведение АОП в группах, что позволяет сделать заключение о сохраняющейся реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп пациентов. ВЫВОДЫ 1. Функциональное состояние механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени характеризуется истощением регуляторных систем (5 стадия) и проявляется стойким артериального давления, а у группы сравнения перенапряжение регуляторных систем (4 недостаточность защитно-приспособительных повышением расценивается как стадия) механизмов и предполагает и адекватную реакцию на воздействие климатических условий данного региона. 2. У пациентов с АГ I-II степени показатели временного анализа ВРС свидетельствуют о преобладании симпатического звена вегетативной 20 регуляции сердечного ритма, а показатели спектрального анализа ВРС - о сниженном влиянии парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. 3. Снижение ТР ВРС (12%) у пациентов с АГ при работе в ночные смены можно расценивать как напряженность регуляторных систем. Отмеченное снижение (48%) HF и повышение (36%) LF компонента ВРС у пациентов с АГ, при работе в ночную смену, свидетельствует о сниженном влиянии парасимпатического звена и повышенном влиянии симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у данных пациентов. 4. В обеих групп пациентов показатели TI при проведении АОП достоверно свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. 5. Проведение ОАП у пациентов с АГ и практически здоровых пациентов выявляет равноценный адекватный ответ симпато - вагального уровня, что позволяет сделать заключение о сохраняющейся реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании пациентов, проходящих медицинские осмотры в условиях, приравненных к Крайнему Северу, рекомендовано проведение методики исследования ВРС, которое позволит осуществить экспресс – оценку напряжения регуляторных механизмов, определить степень адаптивных возможностей сердечно - сосудистой системы. 2. У пациентов, работающих в ночные смены, при проведении ежегодных медицинских профилактических осмотров рекомендовано оценить ВРС, исследовать липидный состав и глюкозу крови, что позволит выявить группы риска по развитию АГ. 3. Пациентам с АГ I-II степени, постоянно проживающим в условиях, приравненных к Крайнему Северу, целесообразно учитывать данные ВРС для возможной коррекции гипотензивной терапии. 21 ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК 1. Вариабельность ритма сердца при проведении активной ортостатической пробы у пациентов с артериальной гипертонией / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Клиническая медицина - 2008. - №1. – С. 35-38. 2. Особенности показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приобья / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Терапевтический архив 2008. – Т.80,№9.- С. 24-29. 3. Сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца и некоторых биохимических показателей крови в зависимости от ночной смены работы у пациентов с артериальной гипертензией, проживающих в Тюменском Приобье / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Артериальная гипертензия – 2011. – Т.17, №4.- С. 1-7. ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ 1. Сравнительная характеристика показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца и некоторых биохимических показателей / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского национальный конгресс кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», г.Москва 18-20 октября 2005.- Т.4,№4.- С.13-14. 2. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией при проведении активной ортостатической пробы / Н.Н. Коржова, Л.И. Гапон, Т.В. Середа // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», г.Москва 18-20 октября 2005.- Т.4,№4.- С.14. 3. Сравнительная характеристика факторов риска и функционального состояния организма у больных артериальной гипертонией и практически здоровых пациентов, проживающих в условиях Тюменского Приобья / Н.Н. 22 Коржова, Л.И. Гапон, Т.В. Середа // Тезисы докладов XII ежегодной практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии», г.Тюмень, 4-6 ноября 2005. – С.61. 4. Влияние ночной смены работы на показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией / Т.В. Середа, Л.И. Гапон, Н.Н. Коржова // Приложение I к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского Национальный Конгресса Кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям», г.Москва, 10-12 октября 2006. Т.5,№6.- С.340. 5. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией в зависимости от работы в ночные смены в условиях Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Тезисы докладов I Национального Конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», г.Москва, 1-3 ноября 2006. – С.44 6. Сравнительная характеристика показателей временного анализа вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией и здоровой группы пациентов при проведении активной ортостатической пробы / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Сборник тезисов XIII ежегодной практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания Севера и Дальнего Востока», г.Тюмень, 2-3 ноября 2006. – С.32-33. 7. Влияние активной ортостатической пробы на спектральные показатели вариабельности ритма сердца и симпато-вагальный баланс у больных артериальной гипертонией, проживающих в условиях Севера / Т.В. Середа, Л.И. Гапон, Н.Н. Коржова // Сборник тезисов XIII ежегодной практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания Севера и Дальнего Востока», г.Тюмень, 2-3 ноября 2006. – С.134-136. 8. Параметры уровня симпато-вагального баланса при проведении активной ортостатической пробы у больных артериальной гипертензией в условиях 23 Тюменского Приобья / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии. «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье», г.Тюмень, 810 ноября 2006. – С. 30. 9. Показатели ремоделирования миокарда в сочетании с данными спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в условиях Крайнего Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. - №2. – С.84. 10. Показатели временного анализа вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией при проведении активной ортостатической пробы / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского Национального Конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», г.Москва, 7-9 октября 2008. – Т.7, №6.- С.82. 11. Показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца в сочетании с эхокардиографическими данными у больных артериальной гипертонией в условиях Крайнего Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского Национального Конгресса кардиологов «Реалии и перспективы», г.Москва, 6-8 октября 2009. – Т.8, №6. - С.93. 12. Сравнительная оценка спектральных показателей вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от работы в ночные смены в условиях Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, Н.Н. Коржова // Материалы V съезда кардиологов Уральского Федерального Округа, г.Екатеринбург, 17-18 февраля 2011, - С.87-88. 24 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АОП – активная ортостатическая проба ВРС – вариабельность ритма сердца ГМЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИБС – ишемическая болезнь сердца КДДЛЖ – конечно - диастолический диаметр левого желудочка КСДЛЖ – конечно-систолический диаметр левого желудочка ЛЖ – левый желудочек МЖП – межжелудочковая перегородка ПАРС – показатель активности регуляторных систем САД – систолическое артериальное давление СМ АД – суточное мониторирование артериального давления ТГ – триглицериды ХС – общий холестерин ХС ЛПНП – холестерин липопротеиды низкой плотности ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография MSSD – квадратный корень из среднего значения суммы квадратов разности значений соседних RR – интервалов TI – индекс напряжения регуляторных систем TP – общая мощность спектра VLF – мощность в диапазоне очень низких частот LF – мощность в диапазоне низких частот HF – мощность в диапазоне высоких частот LF/HF – уровень симпато – вагального баланса 25 КОРЖОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ, ПРИРАВНЕННЫХ К КРАЙНЕМУ СЕВЕРУ. 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать Усл. печ. л. 1,0. Бумага писчая №1. Тираж 100 экз. Заказ Отпечатано в ОАО "НИИПлесдрев". г.Тюмень, ул.Одесская, 52А.