Уважаемый пользователь! - Сибирский государственный

Менеджер: Мочула О В






Главная
Информационные материалы
Наши клиенты
Форум
Контакты
Кабинет пользователя

Руководство пользователя
o
Проверить текст
Отчет о проверке Вернуться в кабинет
Уважаемый пользователь!
Обращаем ваше внимание, что система Антиплагиат отвечает на вопрос,
является ли тот или иной фрагмент текста заимствованным или нет. Ответ
на вопрос, является ли заимствованный фрагмент именно плагиатом, а не
законной цитатой, система оставляет на ваше усмотрение. Также важно
отметить, что система находит источник заимствования, но не определяет,
является ли он первоисточником.
Информация о документе:
Имя исходного файла:Мартынов Диссер.doc
Тип документа:
Прочее
Имя документа:
новокузнецк
Текстовые статистики:
Индекс читаемости:
Неизвестные слова:
Макс. длина слова:
Большие слова:
Тип отчета:
сложный
в пределах нормы
в пределах нормы
в пределах нормы
О типах отчетов
Сохраненная
копия
Ссылка на источник
Коллекция/ Дол Дол
модуль
яв яв
поиска
отч тек
ёте сте
[1]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100480 РГБ,
6,13 6,13
rsl01004803806.t
3000/rsl01004803...
диссертации %
%
xt
[2]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100480 РГБ,
0,71
rsl01004804536.t
2%
4000/rsl01004804...
диссертации %
xt
[3]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100429 РГБ,
0,03 1,97
rsl01004298558.t
8000/rsl01004298...
диссертации %
%
xt
[4]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100480 РГБ,
0,6
rsl01004802680.t
2000/rsl01004802...
диссертации %
xt
1,83
%
[5]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100466 РГБ,
0,67 1,83
rsl01004664517.t
4000/rsl01004664...
диссертации %
%
xt
[6] Вестник
аритмологии ...
http://www.vestar.ru/article.jsp?id=10643
Интернет
0,37 1,68
(Антиплагиа
%
%
т)
[7]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100403 РГБ,
0,3
rsl01004036355.t
6000/rsl01004036...
диссертации %
xt
[8] Вестник
Аритмологии ...
1,46
%
Интернет
http://www.vestar.ru/article_print.jsp?id=106
1,01 1,22
(Антиплагиа
70
%
%
т)
[9]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100466 РГБ,
0,95 1,21
rsl01004662644.t
2000/rsl01004662...
диссертации %
%
xt
[10]
http://dlib.rsl.ru/rsl01002000000/rsl0100285 РГБ,
0,04 1,16
rsl01002853641.t
3000/rsl01002853...
диссертации %
%
xt
[11]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100406 РГБ,
0,19 1,15
rsl01004069237.t
9000/rsl01004069...
диссертации %
%
xt
[12]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100429 РГБ,
rsl01004296304.t
0%
6000/rsl01004296...
диссертации
xt
1,14
%
[13]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100405 РГБ,
0,25 1,01
rsl01004053906.t
3000/rsl01004053...
диссертации %
%
xt
[14]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100430 РГБ,
0,65 1,01
rsl01004300538.t
0000/rsl01004300...
диссертации %
%
xt
[15]
http://dlib.rsl.ru/rsl01005000000/rsl0100508 РГБ,
0,19
rsl01005085718.t
1%
5000/rsl01005085...
диссертации %
xt
[16]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100429 РГБ,
0,21 0,99
rsl01004294937.t
4000/rsl01004294...
диссертации %
%
xt
[17] PDF-версия
http://www.vestar.ru/atts/10724/p42.pdf
Интернет
0,09 0,93
(Антиплагиа
%
%
т)
[18]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100475 РГБ,
0,23 0,82
rsl01004751787.t
1000/rsl01004751...
диссертации %
%
xt
Интернет
[19] Диссертация http://www.cardioweb.ru/files/autoref/154/di
0,01 0,8
(Антиплагиа
(5/5)
s.pdf#5
%
%
т)
[20]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100406 РГБ,
0,51 0,79
rsl01004061148.t
1000/rsl01004061...
диссертации %
%
xt
[21] Скачать
статью в фор...
Интернет
http://www.mediasphera.ru/uppic/Zhurnal%2
0,68 0,7
(Антиплагиа
0nevrologii%20i%20p...
%
%
т)
[22]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100405 РГБ,
0,13 0,56
rsl01004055396.t
5000/rsl01004055...
диссертации %
%
xt
[23]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100429 РГБ,
0,31 0,54
rsl01004294254.t
4000/rsl01004294...
диссертации %
%
xt
[24] 6
http://www.ismu.baikal.ru/smg/2011/smg2011-6.pdf
Интернет
0,33 0,51
(Антиплагиа
%
%
т)
[25]
http://dlib.rsl.ru/rsl01005000000/rsl0100508 РГБ,
rsl01005083758.t
0%
3000/rsl01005083...
диссертации
xt
0,5
%
Интернет
[26]
http://cyberleninka.ru/article/n/neyrokardioge
0,26 0,48
НЕЙРОКАРДИО
(Антиплагиа
nnye-obmoroki
%
%
ГЕННЫЕ ОБ...
т)
[27]
Социально—
педагогиче...
http://referati.info/projects/project63371.html
Интернет
0,01 0,46
(Антиплагиа
%
%
т)
[28]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100466 РГБ,
0,09 0,38
rsl01004661983.t
1000/rsl01004661...
диссертации %
%
xt
[29] Вiдкрити
файл книги....
http://libr.dp.ua/fulllocal/468cardiologi_rykovodstvo.pdf.r...
Интернет
0,37 0,37
(Антиплагиа
%
%
т)
Интернет
http://window.edu.ru/resource/998/72998/file
[30] Источник 30
(Антиплагиа 0%
s/2010.pdf
т)
[31] 2012511.pdf
0,36
%
Интернет
http://elibrary.udsu.ru/xmlui/bitstream/handle
0,05 0,35
(Антиплагиа
/123456789/980...
%
%
т)
Интернет
[32]
http://www.unn.ru/books/met_files/kig_2002
0,12 0,32
kig_2002.ZIP/EC
(Антиплагиа
.ZIP
%
%
G_5.z...
т)
http://galactic.org.ua/Prostranstv/anoxin-7[33] Источник 33
2.htm
Интернет
0,26 0,26
(Антиплагиа
%
%
т)
[34]
http://cyberleninka.ru/article/n/osobennostiОСОБЕННОСТИ
pokazateley-spe...
ПОКАЗАТЕ...
Интернет
0,08 0,26
(Антиплагиа
%
%
т)
[35] Источник 35
Интернет
http://www.critical.ru/CardioSchool/content/
0,24 0,24
(Антиплагиа
doctor/1/f_01_02...
%
%
т)
[36] Download
the C...
Интернет
http://www.kurskmed.com/mum/mum_mater
0,04 0,24
(Антиплагиа
als_2010.pdf
%
%
т)
[37] Автореферат
Интернет
http://oldvak.ed.gov.ru/common/img/uploade
(Антиплагиа 0%
d/files/vak/announ...
т)
0,2
%
[38] Источник 38
Интернет
http://www.consilium(Антиплагиа 0%
medicum.com/pics/File/Consilium2(2012)....
т)
0,17
%
[39] Источник 39 http://do.rulitru.ru/v21233/?download=1#1
Интернет
0,13 0,17
(Антиплагиа
%
%
т)
Интернет
[40] Физиология http://www.bsu.ru/content/hecadem/kossitsk
0,06 0,06
(Антиплагиа
человека"...
y_gi/kossitsky.pdf
%
%
т)
Частично оригинальные блоки: 0%
Оригинальные блоки: 83,69%
Заимствование из "белых" источников:
0%
Итоговая оценка оригинальности:
83,69%
Страницы: 1 2 Все
Федеральное
государственное
«научно-исследовательский
бюджетное
институт
и
научное
комплексных
учреждение
проблем
гигиены
профессиональных
На
заболеваний»
правах
мартынов
рукописи
илья
МЕХАНИЗМЫ
дмитриевич
ВЕГЕТАТИВНОЙ
И
РЕГУЛЯЦИИ
КОМПЕНСАТОРНЫЕ
ПРИ
ВОЗМОЖНОСТИ
ОРТОСТАТИЧЕСКИХ
У
БОЛЬНЫХ
С
НАГРУЗКАХ
НЕЙРОГЕННЫМИ
ОБМОРОКАМИ
14.03.03 –
патологическая
физиология
[9]Диссертация
на
соискание
ученой
степени
кандидата
медицинских
Научный
наук
руководитель:
доктор
медицинских
наук,
[2]Флейшман
профессор
Арнольд
Томск
Наумович
–
2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ..…………………………………………………………………
4
ГЛАВА
1
ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………..
1.1 Современный взгляд на
регуляцию
[9]
системы
1.2 Физиологические
и
кровообращения……………….………………………………………….
патологические
изменения
при
ортостатических
нагрузках………………………………………………
1.3 Нозологические формы, проявляющиеся ортостатическими нарушениями. Синкопальные
состояния………….……………………
1.4 Механизмы
формирования
вариабельности
ритма
сердца.
Физиологическое
спектральных
значение
показателей.………………
1.5 Изучение
вариабельности
ритма
сердца
при
ортостатических
нагрузках………………………………………………………………….
13
13
16
19
25
31
ГЛАВА
2
ХАРАКТЕРИСТИКА
МАТЕРИАЛА
И
МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………………………..
2.1 Характеристика
материала…………………………………………..
2.2 Характеристика
методов
исследования.……………….…….……..
34
34
35
ГЛАВА
3.1 Особенности
3
РЕЗУЛЬТАТЫ
вариабельности
СОБСТВЕННЫХ
ритма
сердца
в
ИССЛЕДОВАНИЙ………...
исследуемых
группах
……………………………………………………………………
3.2 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во
время
активной
3.3 Клиническая
ортостатической
характеристика
пробы
и
в
контрольной
особенности
группе…………………………………………….
изменений
спектральных
показателей
вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы у больных
с
нейрогенными
обмороками
в
межприступном
периоде…….…………
3.3.1 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во
время выполнения активной ортостатической пробы в группе
обмороками
и
исходно
нормальным
больных с нейрогенными
спектральным
профилем……
3.3.2 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во
время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с различными клиниковолновыми
синдромами.……………………………………………...
ГЛАВА
4
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………….
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………..
Рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение………………...…………………………………….
СПИСОК
СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………….
СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...
ПРИЛОЖЕНИЕ
А……………………………………………………………
ПРИЛОЖЕНИЕ
Б……………………………………………………………
38
38
39
45
47
54
65
73
75
76
77
91
102
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Синкопальные состояния
являются одной из
[24]наиболее [36]
актуальных медико-социальных проблем в
[24]
мире, привлекая к себе внимание врачей различных специальностей. Это обусловлено широкой
распространенностью обмороков, в том числе среди лиц молодого и среднего возраста,
опасностью дополнительных повреждений, которым может подвергаться во время внезапной
потери сознания пострадавший, а также реальным риском для других людей, если больной в это
время выполняет функции водителя транспорта, оператора, управляющего движущимися
механизмами, и т.д. (Акимов Г.А., Ерохина Л.Г., Стыкан О.А., 1987; Барсуков А.В. и др., 2009;
Feinberg
A.N.
et
al.,
2009).
Обмороки в тот или иной период жизни возникают почти у трети населения (Гузева В.И., 2007;
Левин О.С., Штульман Д.Р., 2011). Данные фремингемского исследования подтверждают
высокую распространенность обмороков: количество обращений за неотложной помощью
достигает 3,5%.
Характерны для всех возрастных групп, их распространённость в популяции имеет бимодальное
распределение с пиками в подростковом и пожилом возрастах.
Вазовагальные
обмороки
являются
наиболее
частым
[6]
вариантом
кратковременной
потери
сознания. Обращает на себя внимание тот факт, что в 20% причина обморока не была выявлена
(Soteriades E.S. et al., 2002).
Факт потери сознания вызывает серьезное беспокойство больных. Врачи сталкиваются со
значительными трудностями при выяснении причин потери сознания и определении тактики
ведения таких больных. Это обусловлено не только эпизодическим характером обмороков, но
также многообразием причин и патогенетических
[5]
механизмов их возникновения (Миллер О.Н., Бондарева З.Г., Гусева И.А., 2003; Дупляков Д.В.,
Головина
Г.А.,
Гаврилова
Е.А.,
2008).
В трактовке синкопальных состояний отражаются научные концепции, из которых складываются
современные представления о физиологии и патологии человека, о функционировании живого
организма, о физиологических системах саморегулирования и пределах их адаптационных
возможностей,
о
гомеостазе
и
реактивности,
о
ведущем
значении
нервной
системы
в
организации ответных реакций организма на разнообразные внешние стимулы (Акимов Г.А.,
Ерохина Л.Г., Стыкан О.А., 1987).
Основной причиной возникновения обморока считается снижение симпатического влияния на
кровеносные сосуды в скелетных мышцах, приводящее к нарушению способности поддерживать
сосудистый тонус (Wieling W.
[11]
et al., 1997). При этом снижается венозный возврат к сердцу, провоцируя рефлекторное
изменение
симпатического
и
парасимпатического
тонуса.
Для
объяснения
нейрогенных
обмороков (НО)
наиболее часто используется предложенная Е.Р. Sharpey-Schafer в 1956 году «[4]желудочковая
теория».
[6]
Снижение венозного возврата к сердцу при ортостатическом стрессе приводит к
уменьшению объёма наполнения левого желудочка (феномену так называемого « пустого»
желудочка).
Ответом
является
рефлекторное
увеличение
симпатической
активности,
сопровождающееся повышением инотропной и хронотропной функций сердца. Считается, что
рост симпатического тонуса на фоне уменьшения объема наполнения левого желудочка
(«пустого» желудочка) запускает рефлекс Бецольда-Яриша, в результате чего развивается
гипотензия и брадикардия ([4]
Дупляков
Д.В.,
Головина
Г.А.,
Гаврилова
Е.А.,
2008;
Барсуков
А.В.
и
др.,
2009).
Больных с нейрогенными обмороками характеризует выраженная вегетативная лабильность. В
настоящее время
для выявления патологической реакции вегетативной нервной системы в момент развития
обморока широко используют
пассивную
[11]
клиноортостатическую
пробу,
во
время
проведения
которой
мониторируются
показатели центральной и периферической гемодинамики. Сейчас эта проба считается «золотым
стандартом» в обследовании больных с подозрением на обмороки благодаря возможности оценки
характера
гемодинамического
ответа
на
ортостаз
(Eberhardt
H.
et
al.,
2003).
Однако отсутствуют исследования, посвященные особенностям регуляции гемодинамики при
ортостатических
нагрузках
и
возможностям
компенсаторных
механизмов
в
поддержании
адекватного уровня церебрального кровообращения у пациентов с синкопальными состояниями.
Анализ вариабельности ритма сердца в настоящее время широко используется для оценки
функционального состояния вегетативной нервной системы, адаптационных возможностей,
прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений. Оценка вегетативной регуляции у пациентов
с нейрогенными обмороками с помощью спектральных показателей вариабельности ритма сердца
(ВРС) проводится сравнительно недавно (Furlan R. et al., 1998; Тюрина Т.В., 2004; Virag N. et al.,
2007).
Перспективы исследования ВРС у больных с НО могут быть связаны с установленным ранее
фактом наличия клинико-волновых синдромов – устойчивых паттернов медленноволновой
структуры кардиоритма, определяющих активность метаболических процессов, возможности
регуляторных систем, адаптационных возможности (Флейшман А.Н., 1999; Баевский Р.М. и др.,
2002). Выделение клинико-волновых синдромов помогает определить тактику патогенетической
терапии
при
различных
заболеваниях.
Оценка вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста
не позволяет говорить об однонаправленности вегетативных сдвигов: в некоторых работах
показано увеличение симпатического тонуса перед потерей сознания, в то время как в других
отмечена выраженная индивидуальность ответа ([6]
Furlan R. et al., 1998; Леонтьева И.В., Тарасова А.В., 2002; Тюрина Т.В., 2004; Дупляков Д.В.,
Головина Г.А., Гаврилова Е.А., 2008).
Изучение гемодинамических, гормональных, автономных изменений при тилт-[6]индуцированных
синкопах позволили
количественно
[4]сделать
[2]различны
важный вывод: ответы на ортостатический стресс качественно и
у пациентов, имеющих редкие
[4]
вазовагальные обмороки, частые, рецидивирующие вазовагальные обмороки, и у здоровых
людей, испытывающих только тилт-индуцированные синкопе (Brignole M. et al., 2000). У
пациентов с частыми рецидивами синкопе наблюдаются изменения барорефлекторной функции и
вегетативная недостаточность. Пациенты с редкими, классически протекающими вазовагальными
обмороками, как правило, характеризуются отсутствием изменений барорефлекторной функции,
а
также
автономной
и
гуморальной
регуляции.
[4]
Однако
до
настоящего
времени
нет
данных
об
особенностях
изменений
спектральных
показателей вариабельности ритма сердца при выполнении активной ортостатической пробы у
пациентов
с
вегетативной
недостаточностью
и
нейрогенными
обмороками.
Цель. Изучить механизмы вегетативной регуляции у больных с нейрогенными обмороками при
выполнении
активной
ортостатической
пробы
с
использованием
спектрального
анализа
вариабельности ритма сердца и разработать критерии оценки вегетативных нарушений и
компенсаторных
возможностей
регуляции
гемодинамики.
Задачи:
1. Изучить и дать характеристику изменениям спектральных показателей вариабельности ритма
сердца при выполнении активной ортостатической пробы у больных с нейрогенными обмороками
в
сравнении
с
практически
здоровыми
лицами.
2. Определить механизмы срочной и длительной компенсации при ортостатических нагрузках у
больных
с
нейрогенными
обмороками.
3. Разработать критерии оценки характера и уровня нарушений
вегетативной регуляции по данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца с
[9]
применением функциональных нагрузок для формирования групп риска развития нейрогенных
обмороков с целью адекватного проведения лечебных и профилактических мероприятий.
Научная новизна. На основе спектрального анализа вариабельности ритма сердца получены
новые
данные
выполнении
о
механизмах
активной
вегетативной
ортостатической
регуляции
пробы
у
и
больных
компенсаторных
с
реакциях
нейрогенными
при
обмороками.
Показано, что у больных с нейрогенными обмороками реактивность на ортостатическую нагрузку
зависит от исходных показателей ВРС и их соотношения. Исходно нормальные показатели
определяются у 69% пациентов, у которых во время выполнения активной ортостатической
пробы регистрируется вегетативная недостаточность, проявляющаяся снижением симпатической
активности и более выраженным снижением парасимпатической активности, что обеспечивает
срочную компенсаторную реакцию на поддержание симпатического вазомоторного влияния во
время
ортостатического
стресса.
Найдено, что у 31% пациентов с нейрогенными обмороками нарушение механизмов адаптации к
ортостатической нагрузке проявляется выраженным снижением парасимпатического тонуса при
увеличении симпатического влияния, это обусловлено наличием клинико-волнового синдрома
(гиперадаптивного – у 10%, энергодефицитного – у 11% и синдрома барорецепторной
дисфункции
–
у
10%),
определяемого
исходным
компонентов
изменением
мощности
спектра
и
соотношения
ВРС.
Установлено, что при нормальной реактивности на ортостатическую нагрузку снижение или
увеличение мощности колебаний в диапазоне очень низких частот более чем на 100% приводит
к возникновению тахикардии. У пациентов с нейрогенными обмороками, обусловленными
вегетативной недостаточностью, во время выполнения ортостатической пробы регистрируется
снижение мощности колебаний очень низкой частоты, что свидетельствует о нарушении системы
длительной
компенсации
к
ортостатической
гипотензии.
Определены основные параметры оценки результатов спектрального анализа вариабельности
ритма сердца при выполнении активной ортостатической пробы: а) исходные показатели
мощности и соотношение компонентов спектра, наличие клинико-волновых синдромов; б)
синкопальные
состояния
Практическая
значимость.
либо
На
ортостатические
основании
нарушения
проведенных
в
анамнезе.
исследований
разработаны
диагностические критерии и методика оценки вегетативных нарушений с помощью спектральных
показателей вариабельности ритма сердца, способ диагностики вегетативных нарушений у
больных с нейрогенными обмороками (номер заявки 2013108257, приоритет изобретения
25.02.2013, патент на изобретение № 2517472. Зарегистрировано в Государственном реестре
изобретений Российской Федерации 01 апреля 2014 г.). Разработаны медицинская технология
«Диагностика предрасположенности к возникновению нейрогенных обмороков
на основе
спектрального анализа вариабельности ритма сердца при выполнении активной ортостатической
пробы», утверждена на заседании Проблемной комиссии № 55.01 «Гигиена, профпатология,
общественное здоровье и здравоохранение» Научного совета № 55 РАМН по медицинским
проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (протокол № 3 § 1 от 9 сентября 2013
г.), и методические рекомендации по использованию медицинской технологии «Использование
спектральных показателей вариабельности ритма сердца в диагностике вегетативных нарушений
у
больных
с
нейрогенными
нейровегетативного
обмороками»,
обеспечения
у
больных
с
расширяющие
нейрогенными
понимание
особенностей
обмороками.
Предложенная
технология внедрена в практику врачей-неврологов клиники ФГБНУ «Научно-исследовательский
институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» (НИИ КПГПЗ),
неврологического
отделения
МУЗ
«Горбольница
№ 1»
г. Прокопьевска.
Показана важность оценки вариабельности ритма сердца при выполнении пациентом активной
ортостатической пробы для выявления скрытой вегетативной недостаточности. Разработана
модель анализа изменений спектральных показателей во время ортостатической нагрузки.
Предложены
усовершенствованные
критерии
оценки
активной
ортостатической
пробы,
предназначенные для уточнения характера и уровня нарушений вегетативной регуляции
гемодинамики.
Найденные маркёры вегетативных нарушений позволяют рекомендовать неврологам, а также
кардиологам
и
недостаточности
терапевтам
и
использовать
возможности
методику
возникновения
для
диагностики
нейрогенных
обмороков.
вегетативной
Результаты
исследования включены в лекционный материал для врачей-курсантов ГБОУ ДПУ НГИУВ
Минздрава России, обучающихся на циклах «Вегетативные нарушения в клинической практике:
проблемы диагностики и терапии на основе вариабельности ритма сердца» и «Эпилепсия:
современные
аспекты
диагностики
и
лечения».
Полученные данные о нарушении вегетативной регуляции и компенсаторных возможностях при
ортостатических нагрузках у больных с нейрогенными обмороками могут быть использованы при
разработке эффективных и патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики.
Основные
положения,
выносимые
на
защиту:
1. У больных с нейрогенными обмороками реактивность на ортостатическую нагрузку зависит от
исходных показателей мощности и соотношения компонентов спектра вариабельности ритма
сердца. Исходно нормальные показатели определяются у 2/3 пациентов, у которых во время
выполнения активной ортостатической пробы регистрируется вегетативная недостаточность.
2. Изменения показателей HF и VLF у больных с вегетативной недостаточностью позволяют
определить достаточность механизмов срочной и длительной компенсации при ортостатических
нагрузках.
3. У 1/3 пациентов с нейрогенными обмороками без вегетативной недостаточности выраженное
снижение показателя HF при увеличении LF во время ортостатической нагрузки свидетельствует
о нарушении механизмов адаптации, обусловленном наличием клинико-волнового синдрома
(гиперадаптивного,
энергодефицитного,
синдрома
барорецепторной
дисфункции),
определяемого исходным изменением мощности и соотношения спектра ВРС и требующего
специфической
коррекции.
Апробация и внедрение результатов работы. Данные исследования апробированы на заседании
№ 8 Ученого совета Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научноисследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний»
от 27.11.2014 и внедрены в консультативно-диагностическом центре «Нейромед» отделения
платных услуг клиники ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
гигиены и профессиональных заболеваний», неврологическом отделении МУЗ «Горбольница
№ 1»
г. Прокопьевска.
Основные
результаты
докладывались
и
обсуждались
на
следующих
конференциях:
VI
Всероссийский симпозиум и VI школа-семинар с международным участием, г. Новокузнецк,
2011 г.; I Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и
лечению сердечно-сосудистых заболеваний, г. Барнаул, 2012 г; XLVII научно-практическая
конференции
с
международным
участием
«Гигиена,
организация
здравоохранения
и
профпатология», г. Новокузнецк, 2012 г.; Заседание общества неврологов г. Новокузнецка,
2012 г.; Шестая Всероссийская научно-практическая конференция «Фундаментальные аспекты
компенсаторно-приспособительных
процессов»,
г.
Новосибирск,
2013
г.;
XLVIII
научно-
практическая конференция с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения
и профпатология», г. Новокузнецк, 2013 г.; научная конференция, посвященная 25-летию
кафедры
медицинской
и
биологической
кибернетики
«Медицинская
кибернетика
и
междисциплинарная подготовка специалистов для медицин», г. Томск, 2013 г.; III Всероссийская
научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний, г. Барнаул, 2014 г.; IV научно-практическая конференция молодых
ученых «Медицина XXI века», г. Новокузнецк, 2014 г.; научно-практическая конференция с
международным участием «Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных функций в
норме и патологии», посвященная 125-летию кафедры нормальной физиологии Сибирского
государственного медицинского университета и Томского государственного университета, г.
Томск, 2014; научно-практическая конференция с международным участием «Профилактика
2014», г. Москва (присужден диплом за 3-е место в Конкурсе молодых ученых в рамках
конференции).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 статей, в том числе 5 из них в журналах,
рецензируемых
ВАК.
Получен
патент
на
изобретение
(№ 2517472,
Зарегистрировано
в
Государственном реестре изобретений Российской Федерации 01 апреля 2014 г). Изданы
методические
рекомендации
по
использованию
медицинской
технологии
«Использование
спектральных показателей вариабельности ритма сердца в диагностике вегетативных нарушений
у
больных
с
нейрогенными
обмороками».
Личный вклад автора. Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных по теме,
консультирование больных, сбор материала, анализ и статистическая обработка полученных
результатов,
Диссертационная
написание
работа
диссертации
выполнена
в
рамках
выполнены
госбюджетной
темы
лично
автором.
нии
«медико-
кпгпз
биологические исследования патогенеза, прогнозирования и профилактики сердечно-сосудистой
патологии у работников угольной и алюминиевой промышленности» № 055 (пгр 01201353861).
объем и структура
[11]диссертации.
набора; состоит из введения,
Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного
[5]
четырех глав, выводов и рекомендаций для внедрения в практическое здравоохранение, списка
сокращений, списка литературы, включающего 77 источников на русском и 70 на иностранных
языках,
приложений
Глава
1.1
А
и
Б;
иллюстрирована
1
Современный
взгляд
17
таблицами
обзор
на
регуляцию
и
11
рисунками.
литературы
системы
кровообращения
Обеспечивая необходимую меру деятельности организма на разных структурно-функциональных
уровнях, начиная с клеточного метаболизма и кончая высшими системными отношениями,
регуляция играет роль контролирующего механизма. Вегетативная регуляция определяет
энергетическую, трофическую, адаптационную и защитную функции организма (Вейн А.М.,
2003;
Флейшман
А.Н.,
2009).
Для определения сути нарушения вегетативной регуляции необходимо подчеркнуть анатомофизиологические особенности вегетативной нервной системы (ВНС). ВНС выполняет важнейшие
функции гомеостаза: сохранение постоянства внутренней среды, подготовка к «борьбе»,
возвращение к исходному состоянию (триада Кеннона) (Гузева В.И., 2007; Вейн А.М., Дюкова
Г.М.,
2009).
Анатомо-морфологически в строении ВНС выделяют сегментарный и надсегментарный отделы. К
первому относятся периферические вегетативные нервы и сплетения, вегетативные ганглии,
боковые рога спинного мозга, ядра вегетативных нервов в стволе головного мозга. Лишь
сегментарный аппарат с функциональной и морфологической позиций является истинно
специфическим
вегетативным.
Важно наличие двойной иннервации органов симпатическими и парасимпатическими волокнами.
Их
различие
заключается
в
локализации
нейронов
в
ЦНС,
расположении
ганглиев
(парасимпатические нейроны преобладают в узлах, близко расположенных от рабочего органа,
симпатические – в отдаленных), длине ганглионарных волокон. Именно поэтому симпатический
эффект диффузный, парасимпатический – локальный. Кратковременность парасимпатических
эффектов связана с быстрым разрушением медиатора ацетилхолина в тканях ферментом
ацетилхолинэстеразой. Сфера деятельности парасимпатической нервной системы ограничена и
касается внутренних органов. В то же время не существует тканей, органов и систем, куда бы не
проникали волокна симпатической нервной системы. Кроме того, отделы ВНС имеют различную
медиацию
К
(Гузева
надсегментарным
В.И.,
относятся
2007;
Вейн
А.М.,
структуры
верхних
отделов
Дюкова
ствола
Г.М.,
мозга,
2009).
гипоталамус,
лимбическая система и ассоциированные зоны коры головного мозга (ГМ). До сих пор точно не
установлены границы этой системы. Деятельность надсегментарных вегетативных образований
отличается интегративным характером: обеспечивает согласование вегетативных функций с
эмоциональными,
моторными,
эндокринными
реакциями
для
обеспечения
целостности
поведенческого акта (Вейн А.М., Дюкова Г.М., 2009).
Достижение оптимальных результатов при адаптации к изменяющимся условиям внешней
[9]
среды возможно при адекватном функционировании вегетативной (автономной) нервной системы
(Вейн А.М., 2003). Трофотропные и эрготропные влияния с центральных образований на
периферические вегетативные эфференты и системы реализуются двумя путями – нервнопроводниковым
и
нейрогуморальным.
Выделение симпатического и парасимпатического эффектов актуально только на сегментарном
уровне.
При
нагрузках
адаптивные
симпатические
и
парасимпатические
реакции
осуществляются под контролем надсегментраных аппаратов, действует принцип синергичности –
усиление функции одного отдела приводит к компенсаторному напряжению другого, возвращая
функциональную систему к гомеостатическим показателям (Дмитриева Т.Б., Вялков А.И., 2009;
Попелянский Я.Ю., 2009; Фролов А.В., 2011).
Условием нормальной работы сердца является равенство притока и выброса крови. Решение этой
задачи обеспечивается во многом механизмами, обусловленными свойствами самой сердечной
мышцы.
[35]
Миогенная регуляция заключается в том,
что
сила
каждого
сердечного
сокращения
зависит
от
величины
определяется конечной диастолической длиной волокон миокарда
венозного
притока
и
([35]
закон Старлинга). Вегетативная регуляция вторична по отношению к миогенным механизмам,
осуществляет модулирующее влияние.
Показано, что у людей с пересаженным и лишенным нормальной иннервации сердцем в условиях
мышечной работы
более
чем
на
[35]
40%
увеличивается
ударный
объем
(Шмидт
Р.,
Тевс
Г.,
1996).
Церебральные вегетативные центры интегрируют деятельность системы кровообращения в
интересах
всего
организма,
надстраиваясь
на
базисе
местных
реакций.
Поддержание
адекватного уровня кровоснабжения жизненно важных органов обеспечивают центральные
системные
прессорные
ответы,
направленные
на
перераспределение
сосудистого
(централизация
тонуса
кровообращения).
Клинические наблюдения свидетельствуют о важном значении функционального состояния
симпатической
и
парасимпатической
нервных,
гормональной
систем
в
осуществлении
вегетативных рефлексов. Можно говорить о конституциональном закреплении и генетической
предрасположенности типов отдельных вегетативных реакций, гомеостатической системы, об
индивидуальных типах общей реактивности (Бондарчук А.Н., 1977; Попелянский Я.Ю., 2009).
Семиология
вегетативных
расстройств
складывается
из
определения
преимущественно
страдающих висцеральных систем, уточнения пароксизмальности и перманентности проявлений
и их вегетативного знака (симпатического либо парасимпатического) (Вейн А.М., 2010). При
нарушении
функции
надсегментарных
вегетативных
отделов
проявления,
как
динамичны,
правило,
изменчивы.
Возможность оценки вегетативной регуляции кровообращения возникает при исследовании
механизмов адаптации к меняющимся условиям среды.
Любое воздействие среды на организм вызывает прежде всего
[14]стресс-реакцию, [27]которая
выражается в увеличении уровня функционирования определенных систем организма, в
[15]
том числе системы кровообращения при ортостатических нагрузках. Одновременно включаются
регуляторные системы, мобилизующие функциональные резервы. Именно в быстропротекающих
адаптационных
процессах
внутрисистемных
проявляется
рефлексов
с
сосудистых
роль
нейрогенного
рецепторов
(Теплов
фактора,
С.И.,
в
1980).
частности
Клинико-
экспериментальный подход при исследованиях ВНС заключается в определении вегетативного
тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности (Дмитриева Т.Б. и
др.,
2009).
Для исследования функции вегетативной системы используются различные провоцирующие
манипуляции (ортостатические пробы, массаж каротидной
зоны, массаж глазных яблок, проба с гипервентиляцией, пробы Вебера и Вальсальвы).
[16]Активная
ортостатическая проба более физиологична, не требует специального оборудования.
[20]
Однако пассивная ортостатическая проба (тилт-тест) за счет возможности количественной
динамической оценки реакции сердечно-сосудистой системы в настоящее время считается
«золотым
стандартом»
обследования
Физиологические
при
больных
и
с
синкопальными
патологические
состояниями.
изменения
ортостатических
нагрузках
Каждый процесс в живых системах регулируется, и каждый процесс таит возможность
дизрегуляции. Эта возможность реализуется в патогенных условиях либо не реализуется
благодаря
контролирующей
регуляции
(Крыжановский
Г.Н.,
2002).
Системное артериальное давление (АД) определяется сердечным выбросом (СВ) и общим
периферическим сопротивлением сосудов (ОПСС). Низкое или неадекватное ОПСС может быть
следствием аномальной рефлекторной активности, функциональных или структурных нарушений
функции вегетативной нервной системы в
виде лекарственно индуцированной, первичной или вторичной вегетативной недостаточности,
[39]
при которой симпатические вазомоторные нервы не способны повысить ОПСС в ответ на переход
в
вертикальное
положение.
Гравитационнпая нагрузка в сочетании с вазомоторной недостаточностью приводит к венозному
депонированию и снижению венозного возврата к сердцу, следовательно, и к уменьшению СВ.
Снижение
венозного
возврата
к
сердцу
циркулирующей
может
возникать
при
уменьшении
крови
объема
(ОЦК).
Помимо снижения венозного возврата, к уменьшению СВ могут также приводить патологический
рефлекс,
аритмии
и
структурные
патологии
сердца.
В отличие от приспособительных реакций, имеющих широкое биологическое значение, процессы
компенсации являются составной частью болезней, их возможности открываются только в
патологических
условиях.
Одной
из
черт
компенсации
является
стадийный
характер
компенсаторного
процесса.
В зависимости от скорости развития регуляторных процессов в системной гемодинамике все
механизмы
регуляции
можно
разделить
на
3
группы:
Кратковременные срочного действия – включают преимущественно циркуляторные реакции
нейрогенного происхождения. При постоянном раздражении они могут быстро ослабевать.
Наиболее
изучен
барорефлекс.
Барорецепторная
афферентация
оказывает
постоянное
депрессорное влияние на центры продолговатого мозга. К этой же группе относят реакцию на
ишемию
центральной
нервной
системы
(ЦНС)
(Фролов
А.В.,
2011).
Механизмы промежуточного действия – изменения транскапилярного обмена, релаксация стенок
сосудов и ренин-ангиотензиновая система. Для их «запуска» требуются минуты. Снижение
давления приводит к увеличению выделения ренина почками. Ангиотензин II (АТ II) оказывает
сильное прямое сосудосуживающее действие на артерии. Кроме того, ангиотензин служит
главным
стимулятором
выработки
альдостерона.
Механизмы длительного действия – регуляция внеклеточного объема жидкости, в которой
участвуют гормоны вазопрессин и альдостерон, а также почечная регуляция объема жидкости.
Усиливается
При
оценке
влияние
качества
стволовых
регуляции
центров
нужно
на
говорить
сердечно-сосудистую
не
столько
о
систему.
парасимпатическом,
симпатическом, гуморальном и других звеньях регуляции, сколько о быстрой, медленной и очень
медленной регуляции и их функциональной неделимости (Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В.,
2010).
Любая
центральная
регуляция
регионального
кровообращения
является
по
природе
нейрогормональной. Если вазодилататорный гормональный эффект бывает трудно отделить от
местного метаболического, то гормональная вазоконстрикция, как правило, генерализованная.
Основные нейрогуморальные звенья регуляции сосудистого тонуса
– ренин-ангиотензин-
альдостероновая система (РААС) и симпатическая нервная система. Основной субстрат РААС –
ангиотензин, предшественником которого является ангиотензиноген, синтезируемый в основном
в печени. Ренин выделяется в кровь юкстагломерулярным аппаратом почек, воздействует на
ангиотензиноген,
приводя
к
образованию
ангиотензина
I,
способного
действовать
как
вазоконстриктор. Ангиотензинпревращающий фермент локализуется на мембранах различных
клеток (эндотелиальных, в проксимальных почечных канальцах, нейроэпителиоцитах) и в
некотором количестве в плазме крови, конвертирует АТ I в АТ II – главный эффектор РААС.
АТ III стимулирует выработку альдостерона надпочечниками, увеличивающего реабсорбцию
натрия.
Наибольшее
значение
имеет
1-й
тип
ангиотензиновых
рецепторов,
локализованный
в
кровеносных сосудах, сердце, головном мозге, легких и надпочечниках. В свою очередь АТ IIрецепторы представлены в головном мозге, миокарде, мозговом слое надпочечников, почек,
вовлечены в развитие вазодилатирующего эффекта (Подзолков В.И., Тарзиманова А.И., 2013).
Небольшая физическая нагрузка может стимулировать только симпатическую нервную систему.
Вовлечение мозгового вещества надпочечников увеличивает циркулирующий в крови адреналин,
наблюдается во время периодов интенсивной симпатической стимуляции, таких как воздействие
на организм холода или истощающих физических нагрузок. В других случаях стимуляция
симпатической нервной системы и мозгового вещества надпочечников происходит независимо
друг от друга. В частности, реакция на ортостатическую нагрузку обусловлена главным образом
симпатической частью ВНС, в то время как гипогликемия стимулирует только мозговое вещество
надпочечников.
Основной
функцией
кровообращения.
кровотока
симпатической
После
нервной
перемещения
афферентация
от
в
системы
является
вертикальное
барорецепторных
зон
поддержание
положение
магистральных
и
адекватного
перераспределение
артерий
уменьшается,
снижается их ингибирующее влияние на вазомоторный центр ствола мозга, приводя к
увеличению симпатической активности и снижению эфферентного тонуса блуждающих нервов.
В эксперименте более 50% собак выживали при кровопотере 40%
массы крови, тогда как почти все животные с симпатэктомией погибали при кровопотере,
достигающей 30%. С другой стороны, острое падение давления до 50 мм рт. ст. при геморрагии у
животных с функционирующей РААС сопровождается восстановлением давления до 83 мм рт. ст.,
а при блокаде этой системы – только до 60 мм рт. ст. ([29]
Судаков
К.В.,
1983).
Падение артериального тонуса, сужение сосудов и ограничение притока крови сами по себе еще
не свидетельствуют о недостаточности кровоснабжения. За счет компенсаторных процессов
локальный кровоток может поддерживаться на должном уровне. Вообще же о недостаточности
кровоснабжения
органа
Компенсаторное
усиление
можно
судить
регионарного
лишь
кровотока
по
нарушению
его
обуславливается,
функции.
по-видимому,
на
периферическом уровне метаболическими факторами. Вероятно, имеет значение и степень
активации симпатической нервной системы, при снижении отмечается усиление притока крови к
мозгу вследствие уменьшения тонуса и констрикции на уровне магистральных артерий и
артериол (Теплов С.И., 1980). Известно также, что после денервации мозговых сосудов
ауторегуляторная вазодилатация при падении перфузионного давления становится более
совершенной
и
длительной.
1.3 Нозологические формы, проявляющиеся ортостатическими нарушениями. Синкопальные
состояния
Почти всегда в основе многогранных вегетативных нарушений лежит патологический рефлекс.
По типу цепной реакции в патологический процесс вовлекаются вначале более периферические,
а затем сегментарные и надсегментарные вегетативные образования. Вегетативный рефлекс
может вызывать диффузные многоэтажные реакции, обрастая многогранными, подвижными
клиническими
При
симптомами.
нарушениях
вегетативной
регуляции
каждый
больной
реагирует
индивидуально.
Проявления обусловливаются индивидуальным типом реактивности ЦНС (Бондарчук А.Н., 1977).
Надсегментарные
вегетативная
вегетативные
дисфункция,
нарушения
вегетативная
определяют
дистония,
чаще
как
синдромологические:
нейроциркуляторная
дистония
и
т.д.
Большинство из приведенных терминов указывают на наличие вегетативных нарушений, но не
имеют
необходимой
нозологической
характеристики.
Использование
этих
терминов
свидетельствует о недостаточном проникновении врача в сущность заболевания и мешает
осуществлению специфической терапии этой группы патологических расстройств (Вейн А.М.,
2010).
Обмороком называется кратковременная потеря сознания, возникающая вследствие общей
гипоперфузии мозга (Моуа A. et al., 2009). Патофизиологический подход к их возникновению
концентрируется
на
снижении
системного
артериального
давления.
Быстрое
снижение
систолического АД до 60 мм рт. ст. ассоциировано с развитием обморока (Барсуков А.В. и др.,
2011).
Под нейрогенными (рефлекторными) обмороками традиционно подразумевают гетерогенную
группу
состояний, при которых сердечно-сосудистые рефлексы, в норме
[39]
призванные контролировать адекватное кровообращение, временно проявляются неадекватно,
приводя к вазодилатации и/или брадикардии и, следовательно, снижению АД и общей мозговой
гипоперфузии.
Рефлекторные обмороки также можно классифицировать на основании причин, их вызвавших
(триггеров), т.е. на основании афферентой части рефлекса. Триггерные ситуации могут
существенно варьировать у одного и того же или у разных больных. Эфферентные пути
рефлекторной дуги в большинстве случаев не очень зависят от природы триггера. Знания о
разнообразных триггерах клинически необходимы, так как их распознавание может быть
ключевым
моментом
эмоциональной
или
в
диагностике
ортостатической
обморока:
вазовагальные
нагрузкой,
ситуационные
обмороки
обычно
индуцируются
ассоциированы
с
определенными обстоятельствами и т.д.
Термин «атипичные формы» используется для описания тех ситуаций, когда рефлекторный
обморок развивается при неясных провоцирующих факторах или их отсутствии. Диагноз в таком
случае в меньшей степени основывается на анамнезе, в большей – на исключении других
причин синкопального состояния ( прежде всего при отсутствии структурной кардиальной
патологии) и на попытке воспроизвести подобные симптомы
во
время
ортостатических
проб
[26]
(Моуа
A.
et
al.,
2009).
Некоторые авторы считают, что
на практике гемодинамические и вегетативные изменения в ответ на ортостаз у обследуемых
больных не всегда соотносятся с
[8]
классическими типами (рефлекторные либо
по причине исходной неспособности вегетативной нервной системы адаптировать тонус сосудов
и деятельность сердца к изменению положения тела),
[8]
предполагая, что в реальной ситуации может возникать комбинация как нейрогенных, так и
ортостатических расстройств (Гузева В.И., 2007; Богачев М.И. и др., 2008).
При анализе реакций АД и ЧСС в период ортостаза, предшествующий появлению вазовагальной
симптоматики у пациентов с нейрогенными обмороками, были выделены различные типы этих
реакций. В одном случае развитию вазовагального обморока предшествует фаза быстрой и
полной компенсаторной рефлекторной адаптации к ортостазу, приводящей к стабилизации АД и
частоты
сердечных сокращений (ЧСС), что
предполагает нормальную
барорефлекторную
функцию. Пациенты с таким типом, как правило, молоды и соматически здоровы; на протяжении
длительного времени у них было несколько синкопальных эпизодов; чаще всего первые
обмороки случились еще в подростковом возрасте; травмы в результате падения отмечаются
редко. Этот тип, называемый классическим, характеризуется гиперсенситивностью автономной
системы, остро реагирующей на различные стимулы. Наоборот, при другом типе наблюдается
отсутствие устойчивой адаптации к вертикальному положению, и поэтому прогрессирующее
снижение АД и ЧСС предшествует появлению симптомов. Причина обморока в этом случае, повидимому, кроется в нарушенной способности быстро приспосабливаться к некоторым внешним
влияниям
(гипосенситивная
автономная
функция).
Пациенты
с
этим
типом
реакции
преимущественно пожилого возраста, с множеством сопутствующих заболеваний; длительность
анамнеза
синкопальных
дебютируют
поздно
состояний
после
у
них
какого-либо
короткая,
события
с
или
нечастыми
болезни.
эпизодами;
Такой
тип
обмороки
реагирования
наблюдается у больных с автономной недостаточностью ([8]
Brignole
M.
et
al.,
2012).
Морфологическая возможность разделения нервных центров гм на отдельные элементарные
единицы обусловила специальный тип мышления, благодаря которому каждый наблюдаемый
нервный
акт
приурочивался
к
определенной
церебральной
морфологической
единице.
Периферия как организующий фактор, как фактор, направляющий и корригирующий всякую
эффекторную функцию, нейрофизиологами никогда не принималась во внимание и не получила
правильной
Под
вегетативной
оценки
недостаточностью
(Анохин
понимается
хроническое
П.К.,
нарушение
1980).
симпатической
активации. Таким образом, имеет место дефицит вазоконстрикции. Выпадение симпатического
сосудосуживающего рефлекса в результате поражения эфферентных волокон вазомоторной дуги
при переходе в вертикальное положение приводит к резкому снижению АД и обмороку.
Ортостатическая гипотензия (ОГ) определяется как аномальное снижение систолического АД при
переходе в вертикальное положение (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2008; Меркулов Ю.А. и др.,
2011).
Изменения вегетативных волокон, иннервирующих сердце, могут проявляться в уменьшении
плотности миелиновых волокон, фрагментации
волокон с уменьшением их количества. При исследовании тканей больных хронической
вегетативной
[21]
нейропатией наблюдается дегенерация терминальных нервов, иннервирующих артерии малого
калибра (Aaberg M. et al., 2008; Robertson D., 2008).
Отдельную группу составляют больные с наследственными формами вегетативных невропатий, к
которым относится семейная амилоидная полиневропатия (E 85.1 МКБ-10). Также выделяют 5
типов наследственных сенсорно-вегетативных полиневропатий, наиболее тяжело из которых
протекает семейная дисавтономия Райли–Дея (G 90.1
МКБ-10)
(Меркулов
[21]
Ю.А.
и
др.,
2011).
Вторичная вегетативная недостаточность наблюдается при эндокринных заболеваниях (сахарном
диабете,
гипотиреозе),
метаболических
нарушениях
(употреблении
алкоголя,
уремии),
лекарственных и токсических поражениях, повреждениях вегетативных аппаратов ствола и
спинного мозга (сирингомиелии, рассеянном склерозе), злокачественных новообразованиях,
паранеопластических синдромах, а также
инфекционных заболеваниях (СПИДе, герпесе,
сифилисе).
Наиболее
тяжелыми
клиническими
проявлениями
вегетативных
невропатий
являются
ортостатическая гипотензия и безболевые инфаркты миокарда. Ортостатическая гипотензия
сопровождается
уменьшением мозгового кровотока, однако при хронической вегетативной недостаточности
больные могут переносить низкое АД без головокружения и обмороков. Это связано с
поддержанием
мозгового
кровообращения,
кровотока
за
счет
механизмов
ауторегуляции
мозгового
[21]
обеспечивающих вазодилатацию и сохранение кровотока, несмотря на низкое АД. Нарушение
барорецепторной функции, определяющей немедленную реакцию АД на переход в вертикальное
положение, активирует долговременные механизмы адаптации к ортостатической гипотензии:
регуляцию ОЦК, осуществляемую рецепторами
низкого давления в почках (за счет выделения антидиуретического гормона) и ренинангиотензин-[21]
альдостероновой
системой.
Классическая ортостатическая гипотензия клинически определяется как
снижение систолического АД > 20 мм рт. ст. и
[22]течение
3 минут после перехода в
[22]диастолического
АД > 10
[28]мм
рт. ст. в
[39]
вертикальное положение, описана у пациентов с вегетативной недостаточностью, а также при
гиповолемии.
Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). Некоторые пациенты, в основном
женщины молодого возраста, предъявляют выраженные жалобы на нарушение переносимости
перехода в вертикальное положение с выраженным повышением ЧСС (> 20 уд/мин или > 120
уд/мин) и нестабильным
АД. СПОТ часто ассоциируют с синдромом хронической усталости.
Патофизиология
данного
[39]
синдрома
не
выяснена.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов выделено несколько предположений
относительно
причин
синкопальных
состояний:
рефлекторные
синкопе
–
наиболее
распространенное явление; ортостатическая гипотензия редко является причиной синкопе среди
лиц младше 40 лет в отличие от пожилых пациентов. Высокий уровень синкопе, причина
которых остается неясной, говорит о необходимости разработки новых стратегий для оценки
таких
состояний
и
их
диагностики
(Моуа
A.
et
al.,
2009).
При различных нагрузках вегетативные сдвиги, тестируемые по частоте пульса, сосудистому
тонусу, дыханию, степени ответной реакции у больных с выраженными пароксизмами оказались
меньше, чем у здоровых испытуемых. Все это подчеркнуло предположение, что недостаточно
характеризовать
реактивность
как
повышенную
или
пониженную.
Имеется
своеобразное
видоизменение, извращение реактивности, что, по-видимому, является важнейшим звеном
конкретного
патогенеза
нарушений
(Вейн
А.М.,
2010).
Комплексный подход в диагностике заключается не в одновременном применении нескольких
методик обследования, а в рассмотрении результатов исследования с точки зрения системных
представлений о процессе адаптации организма к условиям среды. Текущее функциональное
состояние организма определяется не только уровнем функционирования его основных систем,
но и степенью напряжения регуляторных механизмов и функциональных резервов. Именно учет
этих
трех
компонентов
адаптационного
процесса
как
единого
комплекса
показателей
функционального состояния позволяет оценить функциональные резервы даже при небольшом
числе
1.4
измеряемых
Механизмы
показателей.
формирования
(Айдаралиев
вариабельности
ритма
А.А.
сердца.
и
др.,
1988).
Физиологическое
значение
спектральных показателей
Главное
качество
биологической
самоорганизующейся
системы
состоит
в
том,
что
она
непрерывно и активно производит перебор степеней свободы множества компонентов, чтобы
включить те из них, которые приближают организм к получению полезного результата.
[33]
Таким образом, решающим фактором, упорядочивающим множество компонентов системы,
является результат, который, будучи недостаточным, активно влияет на отбор именно тех
степеней свободы у компонентов системы, которые при их интегрировании определяют в
дальнейшем получение полноценного результата ([33]
Анохин
П.К.,
«Ансамбль»
регуляторных
механизмов
действует
1975).
одновременно,
координировано,
причем
каждый отдельный механизм функционирует с определенной частотой.
Чем выше уровень регуляции, тем длиннее периоды колебательных процессов, что обусловлено
[5]
более значительным числом его элементов. Наложение регуляторных механизмов друг на друга
и
создает
Яблучанский
эффект
Н.И.
и
вариабельности
Мартыненко
А.В.
в
вариабельности
(Фролов
2010
году
выдвигают
А.В.,
основные
ритма
2011).
положения
сердца:
ВРС порождена регуляцией; регуляция многоконтурная иерархическая нелинейная, через
сенсоры открыта (внешнему и внутреннему) миру и взаимодействует с ним, динамическая и
определяется
текущим
взаимодействием
с
окружающей
средой.
Чем выше уровень регуляции, тем более продолжительными по времени реакциями он
характеризуется; чем ниже уровень регуляции, тем короче реакции; любое звено регуляции
характеризуется
определенной
скоростью
реакций.
Регуляция реагирует на влияния как целостная система. Невозможно создать искусственное
влияние,
изолированно
возмущающее
системные
какое-либо
одно
звено
регуляции;
ВРС
реакции
отражает
регуляции.
Вклад регуляторных звеньев в общую регуляцию оценивается в функциональных пробах,
наиболее
важным
является
ортостатический
тест.
Анализ скрытой в колебательных процессах информации позволяет получить сведения об
особенностях
функционирования
организма,
прогнозе
патологических
процессов.
Вариабельность ритма сердца представляет собой смесь колебаний различного периода, которые
можно анализировать раздельно с помощью спектрального цифрового анализа (Флейшман А.Н.,
2009).
Спектральный анализ
позволяет количественно оценить различные частотные составляющие колебаний ритма сердца
и наглядно графически
[32]представить
соотношения разных компонентов сердечного ритма,
отражающих активность определенных звеньев регуляторного механизма ([18]
Яблучанский
Н.И.,
Мартыненко
А.В.,
2010).
В соответствии с рисунком А.1, спектр кардиоинтервалограммы отражает вклад мощностей
различных гармонических составляющих, которые формируют вариабельность сердечного ритма.
Весь спектр межсистолических интервалов можно интерпретировать как ширину канала
регуляции сердечного ритма. По отношениям мощностей различных спектральных компонент
можно говорить о доминировании того или иного физиологического механизма. По оси абсцисс
откладываются значения частоты в Гц, а по оси ординат – значения мощности спектральной
составляющей
в
мс2/Гц
(Фролов
А.В.,
2011).
В российских рекомендациях компонент LF признан как маркёр активности вазомоторной
регуляции (Баевский Р.М. и др., 2002). Барорецепторная регуляция отражается в ритмических
изменениях импульсной активности симпатических нервных волокон, идущих к сердцу и
сосудам.
Блокада вагуса атропином приводит к исчезновению дыхательных колебаний HF. Задержка
дыхания может не приводить к исчезновению дыхательной модуляции кардиоритма, что также
определяет роль блуждающего нерва в возникновении данного диапазона ВРС. Дыхательная
синусовая аритмия в определенной степени смягчает колебания АД, т.е. оказывает буферное
влияние
на
колебания
артериального
давления.
Околоминутные ритмы VLF отражают метаболические, гормональные, эрготропные функции. В
сложно организованных биосистемах, в частности у млекопитающих, регуляция энергетического
обмена
выходит
функциональные
за
рамки
связи,
��нутриклеточного
важную
роль
начинают
метаболизма.
играть
связи
Формируются
на
уровне
новые
эндокринно-
метаболических взаимоотношений. Этот диапазон чувствителен к уровню потребления кислорода
тканями
и
измененным
состояниям
сознания
(Флейшман
А.Н.,
1999).
Пристальное внимание диапазону очень медленных колебаний привлек факт связи депрессии
VLF с высокой смертностью больных после инфаркта миокарда. В 1985 году С. Аксельрод с
соавторами в экспериментальной работе находит тесную связь VLF с функционированием
системы ренин-ангиотензин (Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. et al., 1981). В 90-ые годы
отмечена связь очень медленных колебаний с энергодефицитными изменениями у ликвидаторов
аварии
Важно
Чернобыльской
рассматривать
взаимодополняемых
АС
природу
сложных
(Флейшман
медленных
колебаний
процесса:
энергетический
А.Н.,
гемодинамики
и
1999).
ВРС
(метаболический)
как
три
процесс,
нейроавтономный (вегетативной регуляции) и процесс самоорганизации. Так как изолированный
признак в физиологии бывает редко, то чаще мы находим комплексы взаимосвязанных
физиологических
Классификации
признаков
ВРС
(энергетическая,
–
вегетативного
паттернов.
спектрального
профиля)
позволяют
объяснить свойства колебаний разного энергетического уровня и периода и использовать для
прогноза
функционального
применительно
лечебного
к
состояния
конкретной
процесса,
выбор
человека.
нозологии
Выделены
позволяющие
медикаментозной
(Флейшман
терапии
клинико-волновые
определять
и
тактику
профилактических
и
синдромы,
специфику
мероприятий
А.Н.,
1999).
К важнейшим процессам, осуществляемым на клеточном уровне, относится адаптация, в основе
которой лежит универсальный источник энергии АТФ. А.Н. Флейшман убедительно раскрыл
параллели
между
необходимых
для
колебаниями
сердечного
поддержания
ритма
гомеостаза
и
и
наличием
энергетических
адаптивности
всего
ресурсов,
организма
Под энергодефицитным состоянием понимается нарушение обменно-тканевых и регуляторных
нейрогенных
и
нейроэндокринных
жизнедеятельности
процессов,
(Флейшман
А.Н.,
ведущее
1999;
к
снижению
Фролов
показателей
А.В.,
2011).
В случае волновой депрессии ВРС существует несколько причин, противоположных по своей
исходной
направленности:
I. Вторичная депрессия ВРС может быть связана: а) с «выключением» регуляторных механизмов
ЦНС и вегетативной сферы (спинальная блокада, атропин, альфа-адреномиметики и др.); б) с
рефлекторной
симпатоадреналовой
усиленной
активацией.
II. Первичная форма метаболической депрессии ВРС может быть связана с метаболической
недостаточностью, гипоксией, нарушением синтеза АТФ, функции гликолиза, с интоксикацией и
т.д.
Источником
энергодефицитных
состояний
может
быть
нарушение
функции
ЦНС,
нейроэндокринной сферы, а также первичные нарушения тканевого метаболизма и печеночного
обмена.
Энергодефицитное
функциональных
и/или
состояние
–
органических
это
обобщенное
нарушений
понятие
обменно-тканевых
многообразных
и
регуляторных
нейрогенных и нейроэндокринных процессов в организме человека, ведущих к снижению
показателей его жизнедеятельности.
Необходимость приспособления к изменяющимся условиям внешней среды и поддержания
гомеостаза
требует
определенного
напряжения
регуляторных
механизмов.
Чем
выше
функциональные резервы, тем ниже степень напряжения этих механизмов, необходимая для
адаптации к условиям внешней среды, для поддержания гомеостаза. Это следует из понимания
резервов как потенциальной способности тех или иных систем увеличить интенсивность своей
работы, а не как физического наличия запасов. Функциональный резерв складывается из
информационного, энергетического и метаболического резервов, которые взаимосвязаны в
единой приспособительной реакции и имеют свою структурную основу (Айдаралиев А.А.,
Баевский Р.М., Берсенева А.П. и
[14]
др., 1988). Выраженное усиление волновой активности ВРС (преимущественно в диапазоне VLF)
определяется как гиперадаптационный синдром. Отражает, в частности, повышенный уровень
напряжения
нейроэндокринных
систем
ЦНС
(Флейшман
А.Н.,
2009).
Барорецепторный ВРС-синдром в виде устойчивого доминирования медленных LF-колебаний
является важным феноменом из-за физиологических, клинических и генетических особенностей
его
развития.
Динамика параметров ВРС объективно отражает функциональные резервы автономной и
центральной
регуляторных
систем
организма.
Симбиоз
простоты
выполнения
тестов,
возможности полной автоматизации их расчетной части формируют благоприятные условия для
использования ВРС при проведении кардиоваскулярных тестов в медицинской практике.
В соответствии с классификацией А.М. Вейна (2003), реакции на функциональные пробы
классифицируются
следующим
(нормореактивность),
образом:
сниженная
повышенная
(гипореактивность),
(гиперреактивность),
отсутствие
редукции
адекватная
(«вегетативная
денервация»), парадоксальная (нелинейная реакция). Провести границы реактивности сложно,
регуляция
А.Н.
действует
Флейшман
состояния
в
как
качестве
организма,
оркестр
с
большим
числом
степеней
свободы
и
защиты.
изменений, определяемых при описании нейровегетативного
помимо
спектрального
профиля,
характеризующегося
в
норме
преобладанием левой половины спектра, использует изменения амплитуды VLF-пика при
нагрузках: менее 2% – отсутствие реакции, от 2 до 15% – низкая реактивность, от 15 до 30% –
нормальная реактивность; в случае изменений более чем на 80% расценивается как высокая
реактивность
(Флейшман
А.Н.,
1999).
А.В. Фролов предлагает приращение параметров более чем на 50% от исходных значений
расценивать как гиперреактивность, от 10 до 50% – как нормореактивность, от 5 до 10% – как
гипореактивность.
Отклонения,
не
превышающие
5%
от
исходных,
по
мнению
автора,
свидетельствуют о практически отсутствующей вегетативной реакции, или «вегетативной
денервации». При параллельном повышении активности центральной компоненты на 10-50%
интерпретация дополняется как
адекватная,
центральная. Если активность
центрального
компонента не превышает 10%, получаем адекватную, автономную реакцию. Отмечается, что
предлагаемая
схема
многомерную,
динамическую
интерпретации
кардиоваскулярных
цифровую
информацию
тестов
в
позволяет
рамки
преобразовать
доступной
клинической
терминологии. Динамика показателей ВРС объективно отражает функциональные резервы
автономной
и
центральной
регуляционных
систем
организма
(Фролов
А.В.,
2011).
Н.И. Шлык с соавторами (2009) в классификации реакций ВНС у спортсменов выделяет 4
основных
типа
регуляции:
Смешанный – адаптация на физическую нагрузку происходит путем одновременной активизации
центрального и симпатического отделов регуляции. Такой тип можно считать условной нормой,
так
как
энергетические
затраты
на
адаптацию
не
экономичны.
Автономный – адаптация преимущественно за счет активизации симпатического отдела на фоне
снижения парасимпатического и центрального отделов. Это неблагоприятный тип, при котором
происходит астенизация (истощение) системы регуляции, поскольку увеличение активности
адренергических механизмов не подкрепляется соответствующей активизацией подкорковых
центров.
Центральный тип – адаптация идет за счет активизации парасимпатического и центрального
отделов. Происходит переключение механизмов регуляции с автономного на центральный
уровень
при
сохранении
высокой
активности
парасимпатической
регуляции.
Наиболее
оптимальный тип регуляции у спортсменов, характеризующий кумулятивный эффект тренировок.
4. Тормозной – одновременное подавление и автономного, и центрального контуров управления.
Регуляторные возможности кардиореспираторной системы подавлены. Данный тип отражает
неблагоприятный
прогноз
для
достижения
спортивных
результатов.
Необходимо сопоставить 2 записи ВРС: до и после нагрузки. В лабораторных условиях можно
ограничиться
проведением
активной
ортостатической
пробы:
регистрируется
5-минутная
исходная ВРС в положении лежа, затем в положении стоя и в период релаксации, опять лежа. По
комбинации знаков приращений параметров ВРС устанавливается тип регуляции. Сравнивая ВРС
в исходном состоянии и в период релаксации, можно оценить скорость и синергизм центральных
и
автономных
адаптационных
процессов.
Метод позволяет объективно идентифицировать индивидуальный «вегетативный» портрет,
который может изменяться при длительных, чрезмерных либо недостаточных по интенсивности
тренировках,
1.5
стрессах
Изучение
(Шумихина
вариабельности
И.И.,
ритма
Шлык
Н.И.,
сердца
при
Красноперова
Т.В.,
ортостатических
2004).
нагрузках
Общим недостатком многих
исследований является то, что они определяют количественную с��орону
[18]
изменений (повышение или снижение содержания тех или иных биологически активных
веществ, числа рецепторов и т.д.), не учитывая биологическое значение этих изменений.
А.В. Фролов при выполнении активной ортостатической пробы описывает следующую динамику
ВРС у здоровых лиц: HF уменьшается, VLF повышается, увеличивается симпатовагусный баланс
LF/HF (Фролов А.В., 2011). Автор расценивает изменения как активацию симпатического отдела
и
централизацию
регуляции
сердечного
ритма.
А.Н. Флейшман отмечает постепенное повышение частоты сердечных сокращений
при
[25]изменении
регистрации
положения тела из горизонтального в вертикальное; при
ВРС
парасимпатических
уменьшение
влияний
на
показателей
медленные
LF
и
HF
колебания
[16]
расценивается
кардиоритма
и
как
на
снижение
первичные
гемодинамические показатели. Отмечается, что динамика VLF зависит в меньшей степени от
положения
тела
(Флейшман
А.Н.,
2009).
Н.И. Шлык при обследовании спортсменов указывает на возможность увеличения процентного
содержания
LF-волн
в
спектре
на
ортостатическое
воздействие
у всех
обследуемых
и
необходимость учитывать суммарную мощность LF-колебаний, а не их относительное содержание
в спектре (Шлык Н.И., 2009). В частности, А.В. Фролов использует показатель симпатовагусного
баланса
LF/HF,
отмечая
уменьшение
лишь
HF
в
ортостазе.
В большинстве исследований, посвященных оценке ВРС, как правило, рассматривается только
вагосимпатический
баланс.
Между
тем
динамика
многокомпонентного
показателя
VLF,
отражающего метаболическую активность, гуморальные влияния, адаптационные возможности в
целом, не учитывается в оценке регуляторных механизмов во время ортостатических нагрузок.
Мало внимания уделяется энергетике процесса регуляции. При оценке функциональных проб не
учитывается так называемый закон начальных значений. Он был сформулирован J. Wilder в 1931
г. Система с высоким уровнем возбуждения, вероятнее всего, отреагирует на стимуляцию
уменьшением своего функционального показателя, чем его увеличением (Флейшман А.Н., 1999).
Чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится
система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов. Если
исходный уровень резко изменен, то возмущающий ответ может вызвать парадоксальную или
антагонистическую реакцию с противоположным знаком.
[23]
Таким образом, величина активности связана с исходным уровнем (Бондарчук А.Н., 1977).
Таким образом, новые представления о нейрогуморальных и метаболических механизмах
регуляции гемодинамики, межсистемных взаимодействиях, а также условиях возникновения
патологических
состояний
помощью
анализа
Обзор
литературы
определяют
возможность
изменений
показал
интерес
повышения
информативности
спектральных
исследователей
к
проблеме
АОП
с
показателей
ВРС.
нарушения
регуляции
гемодинамики и патологических механизмов возникновения нейрогенных обмороков, отчасти
обусловленный социальной важностью проблемы и сложностями клинической диагностики.
Однако в доступной литературе нам не встретилось исследований, посвященных не только
вопросу симпато-вагальных взаимоотношений при нагрузках у больных с НО, но и попыткам
определить
их
нозологическую
активность
которых
природу,
позволяет
а
также
прогнозировать
оценке
компенсаторных
возможность
механизмов,
возникновения
повторных
обмороков.
Проводимые ранее исследования уже позволяют говорить о том, что анализ вариабельности
ритма сердца необходим для прогноза развития того или иного патологического состояния,
заболеваний. Прогнозирование возможности возникновения нейрогенных обмороков позволило
бы
определять
комплекс
ранних
профилактических
мер
для
предотвращения
развития
синкопальных состояний. Данные факты и послужили основанием для проведения исследования,
определили
ГЛАВА
его
цель
2
И
и
задачи.
ХАРАКТЕРИСТИКА
МАТЕРИАЛА
МЕТОДОВ
2.1
ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика
материала
Все обследуемые были разделены на 2 группы. Первая (основная) группа состояла из 82
больных с нейрогенными обмороками, вторая (контрольная) – практически здоровые лица, не
имевшие
обмороков
в
анамнезе,
31
человек.
Критерии исключения из исследования – физическая неспособность больного самостоятельно
выполнить тест; отсутствие синусового ритма, частая экстрасистолия, а также синоаурикулярные
или атриовентрикулярные блокады; наличие искусственного водителя ритма сердца, прием бетаадреноблокаторов
активность
(снижают
точность
и
чувствительность
на
методики),
эпилептиформная
электроэнцефалограмме.
Постановка диагноза нейрогенных обмороков выполнялась согласно критериям Европейского
общества кардиологов (ESC, 2009), базировалась
на основе наличия типичных триггерных факторов и характерных симптомов пресинкопального
периода.
[1]
Основная группа состояла из 45 женщин и 37 мужчин в возрасте от 7 до 65 лет, средний
возраст
[28]
составлял
22,5
года.
На
момент
исследования
некоторые
пациенты
получали
терапию
различными ноотропными препаратами (пирацетам, пантогам). Артериальное давление у всех
обследуемых лиц было в переделах нормальных значений, у части пациентов на фоне
регулярного приема гипотензивных препаратов, относящихся к различным фармакологическим
группам.
Контрольная группа состояла из пациентов, не имевших в анамнезе обмороков и липотимических
состояний, обращавшихся за консультацией преимущественно по поводу головных болей и
болей в позвоночнике. Включала 20
женщин
и
11
мужчин
в
[28]возрасте
от
10
до
46
лет,
средний
возраст
26
лет.
[24]
Работа одобрена локальным этическим комитетом, все пациенты подписали информированное
согласие
на
2.2
участие
в
Характеристика
исследовании.
методов
исследования
Важной задачей формирования основной группы являлось исключение других причин обмороков
с помощью общеклинического и инструментального обследований, включающих в себя опрос,
физикальный
осмотр,
консультацию
невролога.
ЭКГ,
при
необходимости
холтеровское
мониторирование позволяли исключить аритмии как причину обмороков. ЭЭГ выполнялась для
исключения
эпилептиформной
активности.
Исследование проводили при помощи электрокардиографа «Нейрософт-Полиспектр 8Е» (ООО
«Нейрософт», г. Иваново); выполнялась запись коротких пятиминутных участков кардиоритма
(по 256 межсистолических интервалов в каждом) во II стандартном отведении, с последующей
спектральной обработкой методом быстрого преобразования Фурье и выделением волн в
частотных диапазонах: Very Low Frequency (VLF) в диапазоне 0,004-0,08 Гц, колебания очень
низкой частоты; Low Frequency (LF) в диапазоне 0,09-0,16 Гц, колебания низкой частоты;
высокочастотные колебания High Frequency (HF) в диапазоне 0,17-0,5 Гц. Использовались
значения максимальной амплитуды спектральных пиков (абсолютные единицы спектральной
плотности
мощности,
мс2/Гц),
округление
проводилось
до
десятых.
На рисунке А.2 представлен протокол исследования, диапазон HF с длиной волны около 4 секунд
отражает активность парасимпатической системы вегетативного контроля, десятисекундные
колебания LF связаны с симпатическим вазомоторным влиянием, околоминутные колебания VLF
–
многокомпонентный
показатель
с
нелинейными
характеристиками,
имеющий
важное
прогностическое значение (Флейшман А.Н., 2009; Киселев А.Р., Гриднев В.И., 2011). В
качестве дополнительных сведений вносились данные об артериальном давлении и
частоте
сердечных
сокращений
в
начале
и
в
конце
[9]
каждого
этапа.
Стремясь к стандартизации условий исследования, осуществлялись следующие требования.
Исследование проводилось в утреннее время (с 9 до 12 часов) в состоянии покоя. Перед
исследованием
рекомендовался
своевременный
полноценный
сон.
Исследование
ВРС
проводилось
не ранее чем через 2 часа после приема пищи, в
[16]тихой
комнате, в которой
[32]
поддерживалась температура 20-22° C.
Перед началом исследования выдерживался необходимый период адаптации к окружающим
условиям (в
[32]
среднем
5-10
минут).
Первоначальная оценка ВРС проводилась по стандартным пятиэтапным записям (фоновая
запись, первая функциональная проба – счет в уме (вычитание от 500 7), восстановление после
пробы, вторая функциональная проба – гипервентиляция, восстановление после пробы),
схематически представлена на рисунке А.3.
Каждая функциональная проба имеет свою специфику: обратный счет провоцирует стресс-[9]
реакцию и вегетативную активацию, а углубленное произвольное дыхание направлено на
стимуляцию парасимпатического отдела ВНС и барорецепторную активацию.
Кроме исходных значений VLF, LF и HF, оценивалась степень
[9]
их изменения на предъявленные функциональные нагрузки.
Соотношение мощности колебаний в трех частотных диапазонах определяло профиль спектра.
[9]
Типы соотношений спектральных компонентов представлены на рисунке А.4.
Разнообразные функциональные и патологические изменения в организме рассматриваются на
фоне разных уровней энергетики. Значения амплитуды VLF от 30 до 130
[9]
мс2/Гц являются оптимальными. На рисунке А.5 представлена классификация энергоизмененных
состояний
на
основе
динамики
мощности
спектров
ВРС
на
нагрузку.
Первая модель соответствует нормальной энергетике и соотношению
спектральных показателей. Вторая указывает на депрессию спектра,
[9]
свидетельствует об энергодефицитном состоянии; 3 – увеличение энергетики колебаний ВРС –
гиперадаптивное состояние. 4 и 5
состояния названы согласно ответу на функциональные пробы, 6 модель встречается у людей,
имеющих
два
уровня
энергетических
процессов.
[9]
Согласно
классификации
выделялись
-с
клинико-медленноволновых
4
типа
нормальной
синдромов
основных
амплитудой
и
(Флейшман
А.Н.,
исходных
распределением
1999)
состояний:
показателей
спектра;
- с усилением вариабельности ритма сердца, избыточными показателями всех компонентов
спектра;
-с
устойчивым
- со
преобладанием
сниженными
LF-компонента
показателями
спектра;
вариабельности.
Помимо этого, исследование ВРС проводилось на этапах выполнения активной ортостатической
пробы. После 3-5-минутной адаптации фиксировалась исходная 5-минутная ВРС в положении
лежа на спине, далее после перехода пациента в положение стоя в течение 2,5-5 минут
регистрировалась
ВРС
в
активной
фазе
теста.
Сравнивались
изменения
спектральных
показателей ВРС с вычислением разницы между двумя значениями показателя (в положении
лежа и после перехода в положение стоя) в виде процентного отношения (П). Расчет П
спектральных
показателей
ВРС
проводили
по
формуле:
П=100×(А2-А1)/А1,
где А1 – значение спектрального показателя в исходном положении лежа, А2 – после перехода в
положение
стоя.
Общий объем анализируемой информации составлял 7 отрезков по 256 кардиоинтервалов, всего
1792 кардиоинтервала
при каждом обследовании. В ходе визуального контроля регистрируемого сигнала устранялись
двигательные
[9]
артефакты.
Все экспериментальные данные исследования были обработаны с использованием программы MS
Excel
2003
и
статистического
пакета
BIOSTAT 4.03.
Определение
значимости
различий
полученных данных (p) в сравниваемых группах проведено с применением непараметрического
Z-критерия (так как использовались расчетные данные, распределение признака отличалось от
нормального); для анализа качественных признаков использовался хи-квадрат. Различия
считали
ГЛАВА
3.1
статистически
3
Особенности
значимыми
РЕЗУЛЬТАТЫ
вариабельности
при
СОБСТВЕННЫХ
ритма
сердца
в
p<0,05.
ИССЛЕДОВАНИЙ
исследуемых
группах
На основании предварительного анализа типологии изменений ВРС при выполнении активной
ортостатической
пробы
были
выделены
3
типа
изменений:
Контрольная группа характеризовалась умеренным снижением мощности высокочастотных HFколебаний после перехода в положение стоя, до 50% от исходных значений в положении лежа и
усилением
колебаний
в
диапазоне
низких
и
очень
низких
частот
(LF
и
VLF).
Депрессия вариабельности ритма сердца, выраженная преимущественно в диапазонах HF и LF
более чем на 50% от исходных значений, наблюдалась в основной группе у больных с исходно
нормальными амплитудой и соотношением компонентов спектра. Средняя энергетическая зона
предполагает стабильное, предсказуемое поведение систем, стремление к оптимальному уровню
активности
(Флейшман
А.Н.,
1999).
Также в основной группе отчетливо просматривалась категория больных, у которых, наряду с
выраженным (в среднем более чем на 50% от исходных значений) снижением HF-показателя
ВРС, наблюдалось увеличение LF и умеренные колебания VLF-показателей. Больных данной
группы отличало исходное изменение мощности или соотношения компонентов спектра:
увеличение либо снижение показателей вариабельности, либо устойчивое преобладание LFкомпонента спектра ВРС. Изменения волновой структуры ВРС укладывались в описание клиниковолновых
синдромов
(гиперадаптивный,
энергодефицитный
и
синдром
барорецепторной
дисфункции).
Данные
изменения
представлены
в
таблице
Б.1.
Принимая во внимание эту особенность, далее, с позиций медленноволнового гомеостаза ВРС,
особенностей адаптации и компенсаторных процессов, типичных клинических проявлений, будут
рассматриваться
3
группы.
Их
распределение
отражено
на
рисунке
А.6:
1-я группа – обследуемые, не имеющие обмороков, образующие контрольную группу (31
человек);
2-я группа – больные с нейрогенными обмороками и исходно нормальными амплитудой и
соотношением
компонентов
спектра
(57
человек);
3-я группа – больные с НО и различными клинико-волновыми синдромами (25 человек).
Таким
образом,
а) наличие
сформированы
группы
нейрогенных
по
следующим
обмороков
критериям:
в
анамнезе;
б) исходные данные состояния и реактивности вегетативной регуляции, обобщенные в клиниковолновые
синдромы;
в) особенности приспособительных и компенсаторных процессов в ответ на ортостатическую
нагрузку
по
результатам
анализа
спектральных
показателей
ВРС.
3.2 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во
время
активной
ортостатической
в
пробы
контрольной
группе
Наиболее устойчивым признаком, отличающим обследуемых из контрольной группы, является
увеличение
LF-показателя
ВРС
во
время
ортостатической
нагрузки.
Низкочастотные
LF-
колебания отражают активность симпатического отдела ВНС. Именно усилением симпатического
вазомоторного влияния характеризуется быстрый приспособительный ответ на ортостатическую
нагрузку. Этот признак позволяет сделать вывод об эффективности барорецепторного контроля
и возможности быстрого вегетативного ответа; Адаптационные возможности организма на
ортостатическую нагрузку в норме реализуются посредством увеличения периферического
сосудистого
сопротивления.
В контрольной группе наблюдалось умеренное, в сравнении с основной группой, снижение
показателя HF, отражающего парасимпатический тонус, – в среднем на 30% (не более чем на
50%)
от
исходных
в
положении
лежа.
Иннервирующие сердце нейроны блуждающего нерва, расположенные в продолговатом мозге,
постоянно находятся в состоянии некоторого возбуждения, обозначаемого термином «тонус». Его
возникновение в существенной мере зависит от импульсации, поступающей от барорецепторов
аортально-каротидной
зоны,
сосудов
сердца
и
легких.
Наличие обратной связи является важнейшим и необходимым элементом систе��ы регуляции.
Следует подчеркнуть, что в каждой функциональной системе соответствующий полезный
приспособительный
изменения
результат
артериального
воспринимается специфическими
давления
воспринимают
рецепторами,
специфические
в
частности
барорецепторы.
Истинная потребность организма всегда возникает в его тканях, но сигнализация о потребностях
происходит
за
Центральная
регуляция
счет
кардиоритма
специальных
возможна
путем
рецепторов.
снижения
тормозного
влияния,
оказываемого на сердце тоническим возбуждением холинергических нейронов. Благодаря этому
сердце обладает большим резервом для усиления своей деятельности (Теплов С.И., 1980). При
этом выраженность хронотропного влияния блуждающего нерва зависит от интенсивности
барорецепторной
афферентации.
Исходя из особенностей изменений высокочастотных колебаний у обследуемых из контрольной
группы можно сделать вывод, что снижение вагального влияния является универсальным
механизмом,
позволяющим
сердцу
реализовать
резервные
возможности
во
время
ортостатической нагрузки, и регулируется благодаря барорецепторной чувствительности. При
этом увеличение частоты сердечных сокращений в большинстве случаев умеренное, тахикардия
возникала
либо
в
случае
более
выраженного
снижения
HF
(на
50-70%),
либо
при
гиперадаптивном типе реакции, проявляющемся усилением медленных колебаний гемодинамики,
что
свидетельствует
о
вегетативной
неустойчивости.
В качестве примера можно привести пациентку С., 44 года, наблюдаемую с диагнозом головных
болей напряжения. Беспокоили также быстрая утомляемость, снижение концентрации внимания.
Приступов потери сознания у пациентки, а также у ближайших родственников не возникало. В
неврологическом статусе отмечались оживление сухожильных рефлексов, напряжение мышц
воротниковой
зоны.
Спектральные показатели ВРС в спокойном расслабленном состоянии были в пределах нормы,
адаптация к стресс-нагрузке (счет в уме) осуществлялась за счет активации надсегментарных
вегетативных отделов (на этом этапе наблюдалось более выраженное преобладание VLFкомпонента,
учащение
ЧСС
до
100
уд/мин),
проба
с
гипервентиляцией
задействовала
сегментарные механизмы регуляции (увеличение показателей LF и HF на фоне снижения VLF).
В положении лежа показатели LF и HF были выражены одинаково. После перемещения в
положение стоя отмечалось снижение высокочастотного компонента HF на 47,6%, отражая
быструю приспособительную реакцию вагуса. Показатель LF значимо не меняется, при этом
возникает его относительное преобладание на фоне снижения парасимпатической активности,
проявляясь
увеличением
Умеренное
увеличение
АД
(до
130/77
показателя
VLF
мм рт. ст.
(на
при
42,7%)
исходных
свидетельствует
115/70
о
мм рт. ст.).
достаточности
адаптационных механизмов, ЧСС изменяется мало (увеличивается на 3 уд/мин). Субъективных
неприятных
ощущений
пациентка
суммированы
не
отмечала.
Изменения
в
спектральных
показателей
таблице
Б.2.
Таким образом, быстрый рефлекторный ответ на ортостатическую нагрузку и перераспределение
объема крови определяется барорецепторной чувствительностью, заключается в снижении
тонического тормозящего влияния блуждающего нерва. При этом сохраняется и усиливается
симпатическое влияние, обеспечивая вазомоторную передачу для усиления периферического
сосудистого
сопротивления.
направленных
на
кровообращения
Напряжение
Централизация
нормализацию
жизненно
регуляторных
системной
важных
механизмов,
кровообращения
гемодинамики
–
для
органов,
прежде
активация
центральных
комплекс
мероприятий,
обеспечения
всего
адекватного
головного
механизмов
мозга.
регуляции
проявляется усилением вариабельности ритма сердца (гиперадаптивное состояние). Хаотичность
процессов
позволяет
работать
в
широком
диапазоне
условий,
легче
адаптироваться
к
изменениям. Несмотря на это, закон «исходного уровня» определяет высокую вероятность
возникновения парадоксальной или антагонистической реакции на нагрузку при исходно
измененном
уровне
показателя.
В качестве примера можно привести больного Л., 21 год, направленного на обследование
участковым терапевтом для решения вопроса о возможности посещения спортивных секций.
Пациент
жалоб
активно
не
предъявлял,
соматический
и
неврологический
осмотр
без
особенностей.
При анализе ВРС в фоновом состоянии определяется гиперадаптивное состояние, усиление
вариабельности ритма сердца во всех диапазонах частот. Стресс-нагрузка приводила к
значительному снижению спектральных показателей, VLF более чем в 10 раз, при этом
наблюдалось увеличение частоты сердечных сокращений до 91 уд/мин с исходных 72.
Восстановление после прекращения нагрузки происходило за счет LF и HF компонентов спектра.
В положении лежа наблюдалось вагальное преобладание (компонент HF спектра ВРС), переход в
положение стоя сопровождался активацией симпатического отдела (увеличением показателя LF)
и повышением АД, на фоне срочной адаптационной реакции парасимпатического отдела ВНС –
снижения
HF.
При
этом
одновременное
снижение
VLF-показателя
более
чем
на
40%
сопровождается
увеличением ЧСС более чем на 20 уд/мин ([2]
таблица
Б.3).
Таким образом, показатель VLF, отражая общие адаптационные возможности организма, при
значительном изменении может обуславливать разнообразную вегетативную симптоматику, в
частности учащение сердечных сокращений. В случае если отмечается его исходное усиление,
предполагается вовлечение в дизрегуляционный процесс центральных вегетативных структур,
что обуславливает нелинейный характер изменений во время нагрузок, в клинике характерны
пароксизмальные
давления
вегетативные
обусловлено
состояния
симпатическим
сосудистого
(Вейн
А.М.,
рефлекторным
2010).
Повышение
ответом,
тонуса
артериального
определяющим
на
изменения
нагрузку.
О важном значении динамики VLF-показателя для характеристики адаптационных возможностей
свидетельствует также пример пациента И., 32 года, обращавшегося с жалобами на общую
слабость, быструю утомляемость, головокружение, нестабильное АД с повышением до 160/100
мм рт. ст.
Усиление вариабельности во всех частотных диапазонах свидетельствует о гиперадаптивном
состоянии. Вегетативная неустойчивость проявлялась во время умственной нагрузки снижением
высоко- и низкочастотного компонентов ВРС (LF и HF); во время пробы с форсированным
дыханием
наблюдалось
усиление
вариабельности
показатели
сердечного
ритма.
Гемодинамические
менялись
незначительно.
Во время ортостатической нагрузки наблюдалась активация симпатического отдела ВНС
(увеличение LF) на фоне незначительных колебаний HF-показателя, в то время как выраженное,
более чем в 2 раза, увеличение показателя VLF сопровождалось увеличением ЧСС на 20 уд/мин.
В данном случае причиной учащения сердцебиений явилось не снижение парасимпатического
влияния на сердце, а выраженная активация центральных регуляторных механизмов. Данные
суммированы
в
таблице
Б.4.
Еще один пример поможет проиллюстрировать эффективность VLF-контроля при различных
изменениях
волновой
структуры
кардиоритма.
Пациентка М., 29 лет, была направлена на обследование участковым терапевтом с диагнозом
«синдром вегетативной дисфункции». Предъявляла жалобы на общую слабость, нарушение сна.
При
осмотре
–
соматический
и
неврологический
статус
без
особенностей.
При исследовании ВРС первоначальное 5-этапное обследование выявило снижение показателя
HF, отражающего парасимпатическое влияние, что могло объяснить склонность к учащению
пульса
–
82-97
уд/мин.
На этом фоне наблюдалось преобладание LF-компонента спектра, а его увеличение во время
пробы
с
форсированным
дыханием,
согласно
классификации
А.Н.
Флейшамана,
свидетельствовало о наличии барорецепторных нарушений. Во время ортостатической нагрузки
выраженная активация симпатической системы (увеличение LF более чем в 4 раза) и снижение
показателя вагальной активности HF, тем не менее, не приводит к возникновению тахикардии,
что
можно
связать
с
умеренным
изменением
показателя
VLF
(таблица
Б.5).
Избыточная импульсация с барорецепторов, активирующая стволовые депрессорные механизмы,
способна провоцировать вегетативные состояния, вплоть до вазовагального криза, при условии
нарушений в центральном звене рефлекса. Можно сделать вывод, что именно уровень колебаний
очень низкой частоты VLF, отражающего участие высших вегетативных центров, позволяет
регулировать выраженность вегетативного ответа. Его значительные колебания в зависимости от
динамики показателей других компонентов спектра определяют возможность возникновения того
или
иного
клинического
синдрома.
Рассматривать адаптационные возможности при ортостатических нагрузках целесообразно с
позиций учета индивидуальных физиологических особенностей вегетативного реагирования и
объективной оценки резервных возможностей функциональных систем организма в процессе
адаптации.
Главным
методическим
принципом
обследования
пациентов
с
нейрогенными
обмороками должно быть изучение реакции физиологических систем организма с помощью
спектрального анализа ВРС в ответ на ортостатическую нагрузку. Основанием служит как факт
возникновения НО преимущественно в вертикальном положении, так и безуспешность оценки
традиционных
клинических
параметров
возникновения
Клиническая
для
выявления
эндогенных
факторов
нейрогенных
характеристика
и
особенности
риска
обмороков.
изменений
спектральных
показателей
вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы у больных
с
нейрогенными
в
обмороками
межприступном
периоде
Структура жалоб у больных с НО неоднородна: утомляемость, умеренная по интенсивности,
нечасто
повторяющаяся
головная
боль,
головокружение,
ощущение
нехватки
воздуха,
сердцебиение, нестабильное АД, раздражительность, беспокойный сон. По характеру жалоб
можно предполагать наличие общего патогенетического процесса – дисфункции вегетативной
регуляции с участием надсегментарных вегетативных структур. Есть основания полагать, что все
эти
жалобы
–
проявление
церебральной
ишемии
разной
степени
выраженности.
Общее состояние в межприступном периоде у больных, подверженных НО, расценивалось как
удовлетворительное. Встречались пациенты различного роста и с различной массой тела,
различными типами телосложения. Высокая степень стигматизации в области головы, лица и
конечностей
дает
основание
предполагать
аномалии
развития
нервной
системы.
Малые
дизрафические признаки проявлялись аномалиями развития кожи, мягких тканей, костномышечной системы. Эти признаки указывают на общее диспластическое строение организма, в
частности
нервной
системы.
При объективном неврологическом обследовании у большинства больных обнаруживалась
микроорганическая неврологическая симптоматика, которая чаще всего носила рассеянный
характер. Слабость конвергенции, нарушение иннервации мимической мускулатуры, легкая
девиация языка, реже глазодвигательные нарушения. Нередко наблюдался тремор закрытых век
и пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга. Иногда отмечалась скрытая слабость
мышц, обнаруживаемая при помощи специальных приемов (пробы Баре и др.). Тонус мышц
обычно нормальный, реже несколько снижен. В некоторых случаях наблюдалась незначительная
анизорефлексия
орального
либо
снижение
автоматизма
сухожильных
(обычно
рефлексов.
односторонний
Редко
определялись
ладонно-подбородочный
симптомы
рефлекс).
При анализе изменений спектральных показателей ВРС во время ортостатической нагрузки
наиболее выразительным признаком, объединяющим всех больных с нейрогенными обмороками,
является выраженное, более чем на 50% (в среднем на 90%), снижение спектрального
показателя HF. Выраженность изменений парасимпатической регуляции нельзя объяснить
потребностями адаптации, они указывают на патологический характер изменения регуляции.
В некоторых работах по исчезновению HF в спектре ВРС определялось первоначальное
поражение блуждающего нерва у больных с автономными нейропатиями, в частности при
диабетической кардиальной вегетоневропатии (Хаспекова Н.Б., 2003; Герус А.Ю., Флейшман
А.Н.
,
2008).
По изменению показателя симпатического влияния LF больных с нейрогенными обмороками
можно было разделить на 2 группы. В первой, наиболее многочисленной (57 человек, 69%),
наблюдалось выраженное, более чем на 50% от исходных в положении лежа (в среднем на
65,3%),
снижение
ортостатических
LF-показателя.
нагрузках
В
случае
нарушается
снижения
возможность
симпатической
регуляции
активности
сосудистого
при
тонуса,
под
воздействием сил гравитации происходит перемещение и депонирование большого объема крови
в сосуды нижних конечностей. уменьшение венозного возврата к сердцу и наполнения
желудочков сердца запускает рефлекторный механизм тахикардии. Избыточная афферентная
импульсация
с
механорецепторов,
расположенных
в
стенках
желудочков,
приводит
к
торможению сосудистого центра продолговатого мозга, вызывая рефлекторную брадикардию и
сосудистую гипотонию. Этот механизм описан впервые в 1956 году E.P. Sharpey-Schafer,
известен
как
«желудочковая
теория»
возникновения
обмороков.
Изменения показателя LF во второй группе больных с нейрогенными обмороками (25 человек,
31%) могут проявляться либо умеренным снижением, либо увеличением. Выраженная депрессия
высокочастотного
нарушение
компонента HF при отсутствии
адаптации.
При
более
значимых
внимательном
колебаний
рассмотрении
LF указывает на
пятиэтапных
записей
мы
определили у больных из данной группы наличие какого-либо из клинико-волновых синдромов –
гиперадаптивного,
проявляющегося
увеличением
вариабельности,
преимущественно
в
диапазонах очень медленных либо высоких частот, барорецепторной дисфункции – устойчивого
преобладания низкочастотного LF-компонента спектра либо энергодефицитного – снижения
колебательной
структуры
кардиоритма.
3.3.1 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во
время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с нейрогенными
обмороками
и
исходно
нормальным
спектральным
профилем
Наиболее распространенным вариантом изменений спектральных показателей ВРС во время
ортостатической нагрузки у больных с НО при условии исходно нормальных показателей
амплитуды и соотношения компонентов спектра оказалось выраженное, более чем на 50% от
исходных,
снижение
показателя
LF-компонента
спектра
(таблица
Б.6).
В группу вошли 23 пациента
мужского пола и 34 женского, в возрасте от 7 до 62 лет.
[36]
Наблюдались пациенты как с впервые возникшими обмороками, так и с длительным анамнезом
синкопальных
Ранее
состояний.
описан
механизм,
«желудочковая
теория».
провоцирующий
Невозможность
возникновение
ВНС
через
синкопальных
симпатические
состояний,
волокна
–
обеспечить
периферическую вазоконстрикцию приводит в результате к снижению венозного возврата к
сердцу,
на
фоне
увеличенной
импульсации
с
механорецепторов
миокарда
запускается
патологический кардиоваскулярный рефлекс, приводящий к брадикардии и артериальной
гипотензии,
Нарушение
вегетативная
общей
функции
симпатических
недостаточность
недостаточности,
как
гипоперфузии
волокон
(G 90
первичных
в
клинической
МКБ-10).
идиопатических,
Известно
так
и
мозга.
практике
много
вторичных,
определяется
форм
как
вегетативной
возникающих
при
токсических, ятрогенных повреждениях, в результате аутоиммунных нарушений. Из первичных
невропатий наиболее часто встречаются идиопатическая ортостатическая гипотензия (синдром
Брэдбери-Эгглестона),
дегенерация
семейная
(синдром
дизавтономия
Шая-Дрейджера),
(синдром
болезнь
Райли-Дея),
Паркинсона
полисистемная
и
др.
Наиболее частым клиническим проявлением является ортостатическая гипотензия, но возникает
она во время тестирования не всегда, чаще всего диагноз выставляется по данным анамнеза.
Вероятность возникновения ортостатической гипотензии зависит от целого ряда факторов:
возраста, приема различных лекарственных средств, питьевого и температурного режимов,
времени суток, степени физического и эмоционального напряжения, целого ряда заболеваний.
Ортостатическая гипотензия носит преходящий характер; результаты ортостатической пробы
могут быть
нормальными и диагноз остается предположительным, основанным на данных анамнеза и
исключении других причин потери сознания.
Наличие
данных
эректильной
о
нарушении
дисфункции
[5]
мочеиспускания,
должно
навести
на
дефекации
мысль
о
и
потоотделения,
вегетативной
запорах,
недостаточности.
В случае изолированной вегетативной недостаточности важно исключить другие причины,
которые
могут
вызвать
сходную
симптоматику:
передозировку
лекарственных
средств
(гипотензивных препаратов, антидепрессантов, леводопы, агонистов дофамина, диуретиков,
вазодилататоров),
аортального
заболевания
стеноза,
крови,
варикозного
сердечно-сосудистой
системы
расширения вен), эндокринные
(кардиомиопатии,
расстройства
(болезнь
Аддисона, несахарный диабет, феохромоцитома), электролитные нарушения (Левин О.С.,
Штульман
Д.Р.,
2011).
Симптомы гипоперфузии мозга (головокружение, рассеянность внимания, нечеткость зрения,
общая
слабость)
похолодания
в
определяются
и
вегетативной
конечностях),
как
синдром
активации
возникающие
нарушен��я
(сердцебиение,
после
дрожь,
перехода
ортостатической
в
тошнота,
ощущение
вертикальное
толерантности.
В
положение,
отличие
от
ортостатической гипотензии, не наблюдается падения АД. Могут появляться после острой
вирусной инфекции и быть связаны с аутоиммунной вегетативной невропатией, а также при
гиповолемии, дегидратации, детренированности вследствие длительного постельного режима
(Левин
О.С.,
Штульман
Д.Р.,
2011).
Учитывая положение Селье о том, что стресс характеризуется выбором адаптационной стратегии
в неблагоприятных условиях существования организма, представляет интерес определение
механизмов поддержания достаточного уровня перфузионного давления в церебральных сосудах
у
больных
с
нарушением
симпатической
вазомоторной
иннервации.
Все компенсаторные механизмы разделяются на быстрого кратковременного и медленного
длительного
действия.
К
быстрым
относится
вегетативная
регуляция,
прежде
всего
осуществляемая посредством барорецепторов. В случае нарушения симпатической активности
выраженные
колебания
парасимпатического
тонуса
позволяют
обеспечить
некоторую
эффективность рефлекторной вегетативной регуляции, формируя относительное симпатическое
преобладание
при
ортостатических
нагрузках.
Можно сделать вывод, что особенностью симпато-вагальных взаимоотношений у больных с
вегетативной
снижение
недостаточностью
вегетативных
при
ортостатических
эффекторных
влияний,
нагрузках
при
этом
является
более
одновременное
выраженное
снижение
парасимпатического тонуса позволяют обеспечить относительное доминирование симпатической
активности.
При
длительном
напряжении,
что
имеет
место
у
больных
с
вегетативной
недостаточностью, кратковременные механизмы регуляции ослабевают, включаются более
длительные
реакции.
Длительные,
более
устойчивые
механизмы
компенсации
при
ортостатических нарушениях включают нейрогуморальный контроль сосудистого тонуса и
местную
Очень
метаболическую
медленные
регуляцию
колебания
VLF
тонуса
вариабельности
ритма
церебральных
сердца
–
сосудов.
многокомпонентный
показатель, включает влияние стволовых вегетативных центров, метаболическую активность,
гормональную регуляцию. Высшие вегетативные центры почти никогда не берут на себя
функцию полного управления церебральным кровообращением, но осуществляют важные
корригирующие влияния, направленные на восстановление гомеостаза, которые надстраиваются
над
сложным
уровнем
саморегуляции.
Ауторегуляция сосудистого тонуса обусловлена метаболическими механизмами. В данном случае
изменения VLF-показателя можно расценивать как достаточность местной регуляции сосудистого
тонуса
и
функции
мозга.
Кроме того, колебания очень медленной частоты ВРС отражают активность ренин-ангиотензинальдостероновой системы, играющей основную роль при длительных процессах компенсации в
условиях
вегетативной
недостаточности.
В качестве примера можно привести случай больной Б., 18 лет, обратившейся с жалобами на
приступы потери сознания. Однотипные, могли провоцироваться длительным нахождением в
положении стоя, в
частности во
время поездок в
общественном транспорте. Приступу
предшествует ощущение дискомфорта, тошнота, «потемнение в глазах», головокружение.
Период
предвестников
сопровождался
побледнением
кожи,
гипергидрозом,
нечеткостью
движений. Со слов очевидцев, потеря сознания наступает обычно постепенно, сопровождается
снижением
мышечного
наполнение
тонуса.
пульса,
Характерно
учащенное
снижение
поверхностное
артериального
дыхание
давления,
или
его
слабое
задержка.
Продолжительность периода потери сознания от нескольких секунд до нескольких минут, темп
восстановления сознания быстрый. После восстановления сознания обычно сразу ориентируется
в окружающей обстановке, помнит обстоятельства и симптомы, предшествующие потере
сознания. В течение нескольких последующих часов может чувствовать себя ослабленной и
разбитой.
Соматический и неврологический статус без особенностей. При регистрации ВРС во время
стандартной 5-этапной записи прослеживается преобладание медленноволнового компонента
спектра на фоне относительно низких показателей колебаний высокой частоты HF, проявляясь
тахикардией (91-97 уд/мин.). Снижение спектральных показателей во время стресс-нагрузки и
повышение во время пробы с форсированным дыханием свидетельствуют о вегетативной
неустойчивости.
В положении лежа усиление компонента HF отражает парасимпатическое преобладание. После
перехода
в
положение
диапазонах.
стоя
происходит
Данные
депрессия
вариабельности
представлены
во
всех
в
частотных
таблице Б.7.
Снижение показателя симпатической активности LF более чем на 50% может свидетельствовать
о наличии вегетативной недостаточности у больной, объясняя наличие повторных синкопальных
состояний и характер возникновения обморока – при длительном нахождении в положении стоя.
О нарушении адаптационных механизмов свидетельствует выраженное (более чем на 90% от
исходных) подавление высокочастотных колебаний HF, снижение очень медленных колебаний
VLF.
Клинически
проявляется
не
только
повторными
обмороками,
но
и
синдромом
ортостатической тахикардии. Подобные изменения указывают на возможность повторения
обмороков,
позволяют
рекомендовать
избегать
провоцирующих
возникновение
обморока
факторов.
Подобные изменения могут наблюдаться в любом возрасте, в качестве примера можно привести
случай
больной
Пациентка
обратилась
головокружением,
с
общей
Л.,
жалобами
слабостью,
на
62
приступообразные
могут
заканчиваться
года.
состояния,
потерей
проявляющиеся
сознания.
Приступы
сохраняются с юношеского возраста, многократно получала лечение под контролем неврологов и
терапевтов, без значимого улучшения. В течение последних 5-ти лет отмечает нестабильное АД с
повышением
до
150/100
мм рт. ст.,
гипотензивные
препараты
принимает
нерегулярно.
Контролирует уровень сахара крови, который сохраняется в пределах нормальных значений.
При
осмотре
соматический
и
неврологический
статус
без
особенностей.
Анализ 5-этапной записи ВРС позволяет предполагать наличие вегетативной дисфункции по
изменениям структуры спектра во время функциональных нагрузок: стресс-нагрузка приводит к
активации
надсегментарных
вегетативных
отделов
(VLF-компонент)
на
фоне
депрессии
колебаний LF и HF, при форсированном дыхании изменения заключаются в выраженном
усилении
вариабельности
во
всех
диапазонах.
Данные
представлены
в
таблице
Б.8.
Во время ортостатической нагрузки депрессия вариабельности ритма сердца наблюдается во
всех спектральных диапазонах. Большое количество синкопальных состояний у пациентки в
анамнезе с юношеского возраста свидетельствуют об устойчивости данного типа изменений на
ортостатическую
нагрузку.
В подтверждение данного предположения можно привести пример с больным Б., впервые
обратившимся в возрасте 28 лет с жалобами на частые синкопальные состояния, возникающие в
течение
15
последних
лет
(в
среднем
2
раза
в
год).
При обследовании наблюдалась вегетативная неустойчивость, проявлявшаяся в усилении
колебаний очень низкой частоты во время функциональных нагрузок. Данные представлены в
таблице
Б.9.
Динамика спектральных показателей во время предварительной 5-этапной записи повторяет
изменения,
наблюдаемые
у
описанной
ранее
больной
Л.,
62
года.
Во время ортостатической нагрузки выраженное, более чем на 80% от исходных, снижение
показателей
LF
и
HF
свидетельствует
о
вегетативной
недостаточности;
адаптационные
механизмы отражает повышение VLF-показателя во время выполнения пробы. В качестве
профилактики были рекомендованы медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.
Спустя полтора года больной обратился повторно после возникновения очередного обморока.
При анализе ВРС вновь определялись признаки вегетативной неустойчивости (стресс-нагрузка
провоцировала снижение вариабельности, напротив, во время гипервентиляции колебания
усиливались во всех спектральных диапазонах). При выполнении активной ортостатической
пробы происходило выраженное снижение показателей LF и HF, на снижение компенсаторных
возможностей
Нарушение
указывало
снижение
компенсаторных
показателя
возможностей
VLF.
отражается
Данные
приведены
клинически
в
в
виде
таблице Б.10.
значительного
учащения сердечных сокращений, не возникавшего во время предыдущего исследования, как
видно
на
рисунках
А.7,
А.8.
На рисунке А.9 представлен протокол обследования описанной ранее больной Л. Наблюдаемые
изменения схожи с особенностями спектра ВРС, определяемыми у больного Б. при повторном
обследовании. Они типичны для больных с НО, заключаются в снижении вариабельности во всех
частотных
диапазонах.
Приведенные примеры указывают на устойчивость изменений, возникающих в диапазонах LF и
HF, а также важном значении динамики показателя VLF для оценки приспособительных
возможностей.
Если действие факторов, нарушающих функциональн��е состояние системы кровообращения,
имеет длительный и выраженный характер,
то
локальные
местные
факторы
регуляции
сосудистого тонуса включаются не только в жизненно важных, но и во всех остальных органах.
Это приводит к ускользанию периферических сосудов из-под влияния центральных нейрогенных
и гуморальных тонических влияний.
Активация
местных
регуляторных
[29]
факторов
сопровождается
снижением
прекапилярного
сопротивления, возрастанием капиллярного давления и потерей части жидкости вследствие
экстравазации
(Судаков
К.В.,
1983).
Лечение ортостатической гипотензии при наличии вегетативной недостаточности обычно не дает
эффекта, за исключением редких случаев. Не существует способа восстановления нарушенной
взаимосвязи между уменьшением венозного возврата и активацией симпатических нейронов.
Увеличение объема жидкости с помощью щадящей солевой диеты, применение эластических
чулок способствуют поддержанию объема крови и венозного возврата. В редких случаях
благоприятный
Помимо
результат
вегетативной
вовлечены
другие
дает
лечение
недостаточности,
механизмы,
в
симпатомиметиками
патогенез
требующие
нейрогенных
дополнительной
(включая
обмороков
коррекции.
клофелин).
могут
Патология
быть
антеи
перинатального периодов могут приводить к резидуальным церебральным повреждениям и
нарушениям
в
эмоциональной
сфере,
обуславливающим
дисфункцию
надсегментарных
регуляторных центров. Изменение чувствительности барорецепторов магистральных артерий,
повышение реактивности мозговых сосудов на гипокапнию могут приводить к церебральной
вазоконстрикции,
увеличивающей
тем
самым
вероятность
возникновения
нейрогенных
обмороков.
3.3.2 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во
время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с различными клинико-
волновыми
синдромами
В основе многочисленных классификаций синкопальных состояний (Коровин А.Н., 1973;
Мисникова В.А., 1983; Акимов Г.А., Ерохина А.Г., Остыкан О.А., 1987) были положены наиболее
существенные
признаки,
свойственные
больным
с
обмороками.
Выделялись психогенные синкопальные состояния, если устанавливалась связь между их
возникновением и эмоциональным стрессом. Предполагались повышенные эмоциональная и
сосудистая реактивность, определяющие характер ответной реакции организма на различные
стрессорные
стимулы,
делая
их
патогенными.
В основе ирритативных синкопальных состояний может лежать гиперсенситивность систем
нейрогенной
регуляции
мозгового
кровотока.
Они
могут
провоцироваться
раздражением
рецепторов синокаротидной области, блуждающего нерва, вестибулярного аппарата; возникают
по
типу
Ведущим
патологических
фактором
недостаточность
патогенеза
эрготропной
неблагоприятных
висцеро-висцеральных
дезадаптационных
функции
ВНС,
могут
синкопальных
возникать
условиях
при
рефлексов.
состояний
любых
является
нагрузках
окружающей
и
среды.
Под дисциркуляторными синкопальными состояниями подразумевалась региональная ишемия
головного мозга, обусловленная внезапным церебральным ангиоспазмом, нарушением кровотока
в магистральных сосудах (при мигрени, гипертонических кризах, атеросклерозе церебральных
сосудов,
аномалиях
Соматические
эпизоды
синкопальные
сопровождаются
состояния
выраженными
являются
сосудов).
следствием
расстройствами
соматических
системного
заболеваний,
кровообращения
и
церебрального метаболизма (кардиогенные, вазодепрессорные, при анемии, гипогликемии,
гиповолемии,
интоксикациях
и
т.д.).
Именно к этим группам относились больные с длительным анамнезом синкопальных состояний,
разнообразной сопутствующей вегетативной симптоматикой, а также трудностями коррекции.
Использование классификационных рубрик привлекало внимание врача к самым главным
эндогенным и экзогенным факторам риска возникновения синкопальных состояний, позволяло
дифференцированно подходить выбору наиболее адекватных мер лечения и профилактики.
Результатом многолетних исследований А.Н. Флейшмана стала разработка клинико-волновых
синдромов. В основной группе выделялись больные с хорошо выраженными клинико-волновыми
синдромами:
1.
Гиперадаптивным
синдромом,
проявляющимся
увеличением
вариабельности,
преимущественно в диапазоне очень медленных частот. В эту же группу включались больные с
избыточными
значениями
HF,
характеризующими
парасимпатическую
активацию.
Гиперадаптивный синдром наблюдался у 8 больных с
нейрогенными обмороками (10%), 6 мужчин и 2 женщин, в возрасте от 13 до 24 лет. В 6
[20]
случаях это были ситуационные нейрогенные обмороки. Двое больных с гиперадаптивным
синдромом проходили обследование сразу после возникновения синкопального состояния.
2. Синдромом барорецепторной дисфункции, определяемым по устойчивому доминированию LFкомпонента спектра, еще большим его усилением
Страницы: 1 2 Все
Система анализа текстов на наличие заимствований
Copyright © 2005—2015 ЗАО «Анти-Плагиат». Как с нами связаться
Разработка ЗАО «Форексис»
Прогнозирование и анализ данных
Менеджер: Мочула О В






Главная
Информационные материалы
Наши клиенты
Форум
Контакты
Кабинет пользователя

Руководство пользователя
o
Проверить текст
Отчет о проверке Вернуться в кабинет
Уважаемый пользователь!
Обращаем ваше внимание, что система Антиплагиат отвечает на вопрос,
является ли тот или иной фрагмент текста заимствованным или нет. Ответ
на вопрос, является ли заимствованный фрагмент именно плагиатом, а не
законной цитатой, система оставляет на ваше усмотрение. Также важно
отметить, что система находит источник заимствования, но не определяет,
является ли он первоисточником.
Информация о документе:
Имя исходного файла:Мартынов Диссер.doc
Тип документа:
Прочее
Имя документа:
новокузнецк
Текстовые статистики:
Индекс читаемости:
Неизвестные слова:
Макс. длина слова:
Большие слова:
Тип отчета:
сложный
в пределах нормы
в пределах нормы
в пределах нормы
О типах отчетов
Сохраненная
копия
Ссылка на источник
Коллекция/ Дол Дол
модуль
яв яв
поиска
отч тек
ёте сте
[1]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100480 РГБ,
6,13 6,13
rsl01004803806.t
3000/rsl01004803...
диссертации %
%
xt
[2]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100480 РГБ,
0,71
rsl01004804536.t
2%
4000/rsl01004804...
диссертации %
xt
[3]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100429 РГБ,
0,03 1,97
rsl01004298558.t
8000/rsl01004298...
диссертации %
%
xt
[4]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100480 РГБ,
0,6
rsl01004802680.t
2000/rsl01004802...
диссертации %
xt
1,83
%
[5]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100466 РГБ,
0,67 1,83
rsl01004664517.t
4000/rsl01004664...
диссертации %
%
xt
[6] Вестник
аритмологии ...
http://www.vestar.ru/article.jsp?id=10643
Интернет
0,37 1,68
(Антиплагиа
%
%
т)
[7]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100403 РГБ,
0,3
rsl01004036355.t
6000/rsl01004036...
диссертации %
xt
[8] Вестник
Аритмологии ...
1,46
%
Интернет
http://www.vestar.ru/article_print.jsp?id=106
1,01 1,22
(Антиплагиа
70
%
%
т)
[9]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100466 РГБ,
0,95 1,21
rsl01004662644.t
2000/rsl01004662...
диссертации %
%
xt
[10]
http://dlib.rsl.ru/rsl01002000000/rsl0100285 РГБ,
0,04 1,16
rsl01002853641.t
3000/rsl01002853...
диссертации %
%
xt
[11]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100406 РГБ,
0,19 1,15
rsl01004069237.t
9000/rsl01004069...
диссертации %
%
xt
[12]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100429 РГБ,
rsl01004296304.t
0%
6000/rsl01004296...
диссертации
xt
1,14
%
[13]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100405 РГБ,
0,25 1,01
rsl01004053906.t
3000/rsl01004053...
диссертации %
%
xt
[14]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100430 РГБ,
0,65 1,01
rsl01004300538.t
0000/rsl01004300...
диссертации %
%
xt
[15]
http://dlib.rsl.ru/rsl01005000000/rsl0100508 РГБ,
0,19
rsl01005085718.t
1%
5000/rsl01005085...
диссертации %
xt
[16]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100429 РГБ,
0,21 0,99
rsl01004294937.t
4000/rsl01004294...
диссертации %
%
xt
[17] PDF-версия
http://www.vestar.ru/atts/10724/p42.pdf
Интернет
0,09 0,93
(Антиплагиа
%
%
т)
[18]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100475 РГБ,
0,23 0,82
rsl01004751787.t
1000/rsl01004751...
диссертации %
%
xt
Интернет
[19] Диссертация http://www.cardioweb.ru/files/autoref/154/di
0,01 0,8
(Антиплагиа
(5/5)
s.pdf#5
%
%
т)
[20]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100406 РГБ,
0,51 0,79
rsl01004061148.t
1000/rsl01004061...
диссертации %
%
xt
[21] Скачать
статью в фор...
Интернет
http://www.mediasphera.ru/uppic/Zhurnal%2
0,68 0,7
(Антиплагиа
0nevrologii%20i%20p...
%
%
т)
[22]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100405 РГБ,
0,13 0,56
rsl01004055396.t
5000/rsl01004055...
диссертации %
%
xt
[23]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100429 РГБ,
0,31 0,54
rsl01004294254.t
4000/rsl01004294...
диссертации %
%
xt
[24] 6
http://www.ismu.baikal.ru/smg/2011/smg2011-6.pdf
Интернет
0,33 0,51
(Антиплагиа
%
%
т)
[25]
http://dlib.rsl.ru/rsl01005000000/rsl0100508 РГБ,
rsl01005083758.t
0%
3000/rsl01005083...
диссертации
xt
0,5
%
Интернет
[26]
http://cyberleninka.ru/article/n/neyrokardioge
0,26 0,48
НЕЙРОКАРДИО
(Антиплагиа
nnye-obmoroki
%
%
ГЕННЫЕ ОБ...
т)
[27]
Социально—
педагогиче...
http://referati.info/projects/project63371.html
Интернет
0,01 0,46
(Антиплагиа
%
%
т)
[28]
http://dlib.rsl.ru/rsl01004000000/rsl0100466 РГБ,
0,09 0,38
rsl01004661983.t
1000/rsl01004661...
диссертации %
%
xt
[29] Вiдкрити
файл книги....
http://libr.dp.ua/fulllocal/468cardiologi_rykovodstvo.pdf.r...
Интернет
0,37 0,37
(Антиплагиа
%
%
т)
Интернет
http://window.edu.ru/resource/998/72998/file
[30] Источник 30
(Антиплагиа 0%
s/2010.pdf
т)
[31] 2012511.pdf
0,36
%
Интернет
http://elibrary.udsu.ru/xmlui/bitstream/handle
0,05 0,35
(Антиплагиа
/123456789/980...
%
%
т)
Интернет
[32]
http://www.unn.ru/books/met_files/kig_2002
0,12 0,32
kig_2002.ZIP/EC
(Антиплагиа
.ZIP
%
%
G_5.z...
т)
http://galactic.org.ua/Prostranstv/anoxin-7[33] Источник 33
2.htm
Интернет
0,26 0,26
(Антиплагиа
%
%
т)
[34]
http://cyberleninka.ru/article/n/osobennostiОСОБЕННОСТИ
pokazateley-spe...
ПОКАЗАТЕ...
Интернет
0,08 0,26
(Антиплагиа
%
%
т)
[35] Источник 35
Интернет
http://www.critical.ru/CardioSchool/content/
0,24 0,24
(Антиплагиа
doctor/1/f_01_02...
%
%
т)
[36] Download
the C...
Интернет
http://www.kurskmed.com/mum/mum_mater
0,04 0,24
(Антиплагиа
als_2010.pdf
%
%
т)
[37] Автореферат
Интернет
http://oldvak.ed.gov.ru/common/img/uploade
(Антиплагиа 0%
d/files/vak/announ...
т)
0,2
%
[38] Источник 38
Интернет
http://www.consilium(Антиплагиа 0%
medicum.com/pics/File/Consilium2(2012)....
т)
0,17
%
[39] Источник 39 http://do.rulitru.ru/v21233/?download=1#1
Интернет
0,13 0,17
(Антиплагиа
%
%
т)
Интернет
[40] Физиология http://www.bsu.ru/content/hecadem/kossitsk
0,06 0,06
(Антиплагиа
человека"...
y_gi/kossitsky.pdf
%
%
т)
Частично оригинальные блоки: 0%
Оригинальные блоки: 83,69%
Заимствование из "белых" источников:
0%
Итоговая оценка оригинальности:
83,69%