ICAO Doc 8984 Руководство по авиационной медицине

Секретариат Комиссии
Российской Федерации
по делам ИКАО
Doc 8984-AN/895
Руководство
по
авиационной медицине
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ — 1985
Утверждено Генеральным секретарем
и опубликовано с его санкции
1985
МЕЖДУНАРОДНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
Опубликовано Международной организацией гражданской авиации отдельными
изданиями на русском, английском, испанском и французском языках Всю
корреспонденцию следует направлять в адрес Генерального секретаря ИКАО
Заказы на данное издание направлять по одному из следующих нижеприведенных адресов
вместе с соответствующим денежным переводом (тратта, чек или банковское поручение) в долл США или
в валюте страны, в которой размещается заказ
Document Sales Unit
International Civil Aviation Organization
1000 Sherbrooke Street West, Suite 400
Montreal, Quebec
Canada H3A 2R2
Tel (514)285-8219
Telex 05-24513
Fax (514)288-4772
Sttatex YULCAYA
Заказы с оплатой кредитными карточками (только
по вышеуказанному адресу
"Виза" или
"Амернкэн экспресс") направлять
Egypt ICAO Representative, Middle East Office, 9 Shagaret El Dorr Street, Zamalek 11211, Cairo
France Representant de l'OACI, Bureau Europe et Atlantique Nord, 3 bis, villa Emde-Bergerat, 92522
Neuilly-sur-Seine (Cedex)
India Oxford Book and Stationery Co, Scindia House, New Delhi or 17 Park Street, Calcutta.
Japan Japan Civil Aviation Promotion Foundation, 15-12, 1-chome, Toraaomon, Minato-Ku, Tokyo
Kenya. ICAO Representative, Eastern and Southern African Office, United Nations Accommodation,
P O B o x 46294, Nairobi
Mexico. Representante de la OACI, Ofiana Norteamcnca, Centroamenca у Canbe, Apartado postal
5 377, CP 06500, Mexico, D F
Peru Representante de la OACI, Oficina Sudamenca, Apartado 4127, Lima 100
Senegal Representant de l'OACI, Bureau Afhque occidentale et centrale, Boite postale 2356, Dakar
Spain. Pilot's, Sumimstros Aeronauticos, S A , C/Ubses, 5-Oficina Num 2, 28043 Madrid
Thailand ICAO Representative, Asia and Pacific Office, P O Box 11, Samyaek Ladprao, Bangkok
10901
United Kingdom. Civil Aviation Authority, Printing and Publications Services, Greville House,
37 Gratton Road, Cheltenham, Glos, GL50 2BN
8/92
Каталог изданий и аудиовизуальных
учебных средств ИКАО
Ежегодное издание с перечнем всех имеющихся в настоящее время
публикаций и аудиовизуальных учебных средств.
В ежемесячных дополнениях сообщается о новых публикациях,
аудиовизуальных учебных средствах, поправках, дополнениях, повторных
изданиях и т.п.
Рассылаются бесплатно по запросу, который следует направлять в Сектор
продажи документов ИКАО.
Руководство
по
авиационной медицине
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ — 1985
ПОПРАВКИ
Об издании поправок регулярно сообщается в Журнале ИКАО и в
ежемесячном дополнении к Каталогу изданий и аудиовизуальных учебных
средств ИКАО, которыми рекомендуется пользоваться для справок. Тексты
этих поправок можно получить бесплатно по запросу.
№
Дата
Кем внесено
№
(••)
Дата
Кем внесено
ПРЕДИСЛОВИЕ
Специализированное совещание по ввдаче свидетельств, подготовке личного состава и
медицинскому освидетельствованию, проведенное в 1970 году, отметило, что подготовка
соответствующих инструктивных материалов по медицине имеет чрезвычайно важное значение для единообразного применения стандартов и рекомендуемой практики S A B P S ,
изложенных в Приложении I, а также в таких быстро развивающихся областях, как расследование происшествий и выявление роли личностных факторов в авиации. Совещание
рекомендовало также оказать Секретариату консультативную помощь экспертов в подготовке такого инструктивного материала по медицине.
В соответствии с пожеланиями Аэронавигационной комиссии (постоянного технического органа ИКАО) была создана небольшая исследовательская группа по медицине,
в задачу которой Е Х О Д И Т оказание содействия Секретариату Е разработке необходимых
материалов. Первое издание Руководства по медицине в гражданской авиации (Медицинское руководство), опубликованное в 1974 году, было подготовлено преимущественно членами данной группы.
За прошедшее время под воздействием объективных факторов во многих областях
медицины достигнут прогресс. Было обеспечено содействие и рекомендации специалистов по авиационной медицине из многих договаривающихся государств, и их ценный
вклад в данную работу позволил отразить этот прогресс во втором издании Медицинского руководства в той мере, Е какой он имеет отношение к медицине в гражданской
авиации. Кроме того, в мировой литературе появилось большое количество отличных
учебных пособий и опубликовано много научных трудов, охватывающих все аспекты
авиационной и космической медицины.
Дополняя существующие материалы, данное издание Еыделяет клинические вопросы,
возникающие при выдаче медицинских свидетельств в гражданской авиации. Оно рассчитано на опытных, специально назначенных членов Ерачебных комиссий, а также на Ерачей-экспертов по авиационной медицине, которые могут воспользоваться им для определения методов изучения сложных пограничных случаев и принятия по ним решений.
Разработка и внедрение международных стандартов медицинского освидетельствования личного состава гражданской авиации сопряжены с многочисленными трудностями;
точно так же, подготовка удовлетворительного обновления руководства по общей медицине осложнена разнородным характером материалов и необходимостью учета экономических факторов. При попытке обеспечения определенной степени международного единообразия неизбежно будут упущены из виду отдельные важные моменты, тогда как другим факторам будет уделено слишком много внимания.
Инструктивный материал по вопросам медицинского освидетельствования предназначен для использования членами врачебных комиссий по усмотрению полномочных органов, ответственных за выдачу свидетельств. В то же время положения, связанные с
применением стандартов рекомендуемой практики, сформулированы таким образом, чтобы
оказать содействие полномочному органу по Еыдаче свидетельств в.выполнении медицинских стандартов.
(iii)
(iv)
____>_„__„«__«_„
Руководство по авиационной медицине
При проведении медицинского освидетельствования необходимо учитывать условия
работы. Очевидно, что по отношению к кандидатам, выполняющим полеты на Еоздушных
судах, экипаж которых состоит из одного пилота, необходимо более тщательное медицинское обследование, которое исключило бы возможность потери трудоспособности.
Кандидаты, выполняющие полеты на воздушных судах с экипажем из нескольких человек,
могут, по усмотрению полномочного органа по выдаче свидетельств, обследоваться менее тщательно, при условии успешного прохождения ими курсов по выполнению действий
в случае потери трудоспособности. В таких обстоятельствах можно устанавливать
эксплуатационные ограничения на свидетельства для тех членов экипажей воздушных судов, к состоянию здоровья которых применяются менее жесткие требования.
При пользовании Медицинским руководством следует помнить, что его необходимо
рассматривать только как инструктивный материал и, как таковое, оно не имеет регламентирующего статуса. В случае возникновения сомнений, следует обращаться к
тексту действующего издания Приложения I, в котором содержится уточненная информация о стандартах и рекомендуемой практике.
Хотя выдача свидетельств в гражданской авиации регламентируется национальными
правилами, Договаривающихся государств, эти нормы обычно основываются на SARPS приложения I к Чикагской конвенции 1944 года, в котором определены только минимальные
стандарты. Таким образом, в отдельных договаривающихся государствах могут действовать правила дополнительные по отношению к тем, которые Еключены Е Приложение I,
по причинам, связанным с конкретными условиями, существующими в том или ином государстве. Более того, нормативы, включенные в какие-либо национальные регламентирующие документы, являются юридическими требованиями данного государства, независимо от положений, содержащихся Е Приложении I.
Настоящее медицинское руководство прежде всего рассчитано на специально назначенных членов Ерачебных комиссий, а также на полномочные органы по Еыдаче свидетельств, которые могли бы им руководствоваться при решении вопросов, относящихся
к состоянию здоровья кандидатов в соответствии с Приложением I. Кроме того, предусматривается, что данное Руководство может быть использовано Е качестве дополнительного материала при проведении надлежащим образом организованных теоретических
и практических курсов повышения квалификации в области по авиационной медицины. С
этой целью в Руководство включен примерный план проведения однонедельных курсов переподготовки для будущих членов врачебных комиссий, проходящих стажировку в области авиационной медицины.
При подготовке второго издания медицинского руководства возникла необходимость
несколько ограничить его содержание. Представленная информация содержит главным
образом инструктивный материал по тем вопросам, при решении которых договаривающиеся государства испытывают трудности.
Было решено издать данное Руководство на отдельных листах, что позволит включать Е него инструктивные материалы по другим областям клинической медицины, нашедших отражение Е Приложении I, а также информацию о достижениях в области медицины, имеющих отношение к аэронавигационной деятельности.
Просим государства оказывать содействие в совершенствовании данного Руководства путем направления в ИКАО своих замечаний, а также предложений о включении в
него дополнительной полезной информации.
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
ЧАСТЬ I. ПРАКТИКА ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВ
Глава I. Правила выдачи свидетельств
I-I-I
Глава 2. Медицинские требования
I-2-I
ЧАСТЬ II. АВИАЦИОННАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
Глава I. Физиологические факторы, имеющие отношение
к безопасности полетов
II-I-I
Глава 2. Утрата трудоспособности членами летного экипажа
II-2-I
ЧАСТЬ III. МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА
Глава
Глава
Глава
Глава
I.
2.
3.
4.
Сердечно-сосудистая система
Дыхательная система
Пищеварительная система
Заболевания, связанные с нарушением обмена
веществ, функций пищеварительного тракта и
желез внутренней секреции
Глава 5. Гематология
Глава 6. Мочеполовая система
Глава 7. Гинекология и акушерство
Глава 8. Опорно-двигательная система
Глава 9. Психическое состояние и неврологическое обследование ...
Глава 10. Офтальмология
Глава II. Оториноларингология
Глава 12. Опасные для здоровья факторы и болезни
в тропических зонах
Глава 13. Об опасном действии лекарственных препаратов
и наркотических веществ
Глава 14. Дополнительные соображения, относящиеся
к сотрудникам УВД
ЧАСТЬ ГУ. АВИАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении и
расследовании авиационного происшествия
III-I-I
III-2-I
III-3-I
III-4-I
III-5-I
III-6-I
III-7-I
III-8-I
III-9-I
III-I0-I
III-II-I
III-I2-I
III-I3-I
III-I4-I
1У-1-1
ЧАСТЬ У. ПОДГОТОВКА В ОБЛАСТИ АВИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ
Глава I. Подготовка назначенных членов врачебной комиссии
в области авиационной медицины
Глава 2. Эксплуатационная подготовка назначенных членов
врачебной комиссии
Глава 3. Медицинская информация для пилотов
У-1-1
У-2-1
У-3-1
РУКОВОДСТВО ПО АВИАЦИОННОЙ
Часть I
ИЩЩШЁ
ЧАСТЬ I
Глава I . ПРАВИЛА ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВ
Стр.
Введение
Чикагская конвенция
Выдача свидетельств ЛИЧНОМУ составу
Общие положения
Концепция выдачи свидетельств
Различные виды свидетельств
- Свидетельство пилотов
- Квалификационные отметки в свидетельствах пилотов
- Свидетельства членов летного экипажа кроме пилотов
- Свидетельства личного состава, кроме членов летного экипажа ..
Выдача свидетельств
- Основные условия
- Обучение
- Демонстрация уровня подготовки
- Срок действия свидетельств
Пг-авила ^fflpypt медицинских заключений
Назначенный член врачебной комиссии
История болезни кандидата
Медицинское освидетельствование
Гибкость
Подтверждение годности по состоянию здоровья
Срок действия медицинского заключения
Ограниченная годность по состоянию здоровья
Другие медицинские правила, тжведенные в Приложениях
Употребление алкогольных налитков, наркотиков и лекарств .......
Утомление членов экипажа и годность по состоянию здоровья
Использование кислорода в полете
Определения
I-I-I
I-I-I
I—I—2
I-I-2
I-I-3
I-I-3
I-I-3
I-I-4
I-I-5
I-I-5
I-I-6
I-I-6
I-I-6
I-I-6
I-I-6
I—I—7
I-I-7
I-I-7
I-I-8
1-Е-8
I-I-9
I-I-9
1-1-10
I—I—10
I-I-I0
I-I-I0
I-I-II
I-I-I2
Глава I. ПРАВИЛА ВЬЩАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВ
ВВЕДЕНИЕ
Чикагская
Конвенция о международной гражданской авиации, подписанная в Чикаго 7 декабря
1944 года содержит ряд статей, в которых обращается внимание на необходимость принятия международных правил во всех областях, унификация которых облегчает аэронавигацию ж повышает ее эффективность.
Эти правила, известные как стандарты и рекомендуемая практика ( S A R P S ) , публикуются в Приложениях к Конвенции, в которые, по мере необходимости, вносятся поправки. В каждом приложении речь идет о конкретном аспекте международной гражданской авиации. Вопросы авиационной медицины отражены преимущественно в Приложении I
(Выдача свидетельств личному составу) и частично, в Приложении 2 (Правила полетов),
а также в Приложении 6 (Эксплуатация воздушных судов).
Ниже приведено определение стандартов и рекомендуемой практики:
Стандарт. Любое требование к физическим характеристикам, конфигурации, материалу, техническим характеристикам, персоналу или правилам, единообразное применение которого признано необходимым для регулярности международной аэронавигации,
а его соблюдение обязательным для договаривающихся государств согласно Конвенции;
в случае невозможности соблюдения Стандарта Совету в обязательном порядке направляется уведомление в соответствии со статьей 38.
Рекомендуемая практика. Любое требование к физическим характеристикам,
фигурации, материалу, техническим характеристикам, персоналу или правилам, единообразное применение которого признано желательным в интересах безопасности, регулярности или эффективности международной аэронавигации, и к соблюдению которого
согласно конвенции, следует стремиться Договаривающимся государствам.
Несмотря на то, что цель SARPS СОСТОИТ В унификации положений, относящихся
только к международной аэронавигации, они оказывают значительное влияние на национальные правила, регламентирующие производство полетов на внутренних линиях
большинства Договаривающихся государств.
Кроме того, ИКАО подготавливает инструктивные материалы с целью оказания государствам помощи в выполнении SARPS, не возлагая при этом на государства ответственности за неукоснительное соблюдение положений, содержащихся в указанных материалах. Руководство ИКАО по медицине в гражданской авиации попадает в эту категорию, поскольку оно содержит инструктивный материал по выполнению SARPS, содержащихся в Приложении I.
I-1-2
Руководство по авиационной медицине
ВЫДАЧА СВИДЕТЕЛЬСТВ ЛИЧНОМУ СОСТАВУ
Обшие положения
В гражданской авиации производятся полеты различных типов,которые для удобства можно разделить на три основных категории.
Коммерческие воздушные перевозки(авиакомпании). Данная категория включает все
полеты, выполняемые на больших и сложных воздушных судах, пилотируемых, как правило, экипажем из нескольких человек. В последние годы необходимость повышения
эффективности обусловила глубокие технологические изменения, непосредственно затрагивающие летный состав:
- в начале 60-х годов типичный экипаж в кабинете авиалайнера состоял из пяти
человек (двух пилотов, бортинженера, штурмана и бортрадиста). В настоящее
время в состав экипажа входят два или три человека, в зависимости от типа
воздушного судна;
- задачи летного экипажа меняются. В современных самолетах системами управляют компьютеры, и пилот становится в первую очередь руководителем систем
и лицом, принимающим решения, а не оператором органов управления.
Авиационные работы и полеты воздушных судов малой д^иятши. В данную категорию
включаются профессиональные полеты, за исключением полетов, выполняемых авиакомпаниями. Сюда, как правило, относятся учебные полеты, полеты с целью опыления урожая,
проведения аэросъемки, полеты на местных воздушных линиях, а также на воздушных
судах корпораций. Полеты данной категории не претерпели таких глубоких изменений,
как коммерческие воздушные перевозки. Следует отметить, что значительный объем
перевозок, отнесенных к данной категории, в настоящее время выполняют вертолеты.
Любительские полеты. К данной категории относится большинство полетов. Такие
полеты выполняются не за вознаграждение и,как правило, на небольших воздушных судах. В последние годы данная категория расширилась, учитывая быстро растущую популярность сверхлегких воздушных судов (в настоящее время Приложение I не содержит
требований- о выдаче свидетельств для полетов на сверхлегких Еоздушяых судах).
Разнообразие типов полетов, выполняемых в рамках указанных категорий, обусловливает большие различия в условиях выполнения полета. Существует большая разница
между пилотом, в одиночку выполняющим полет на видавшем виды самолете в пустынной
местности, и командиром сложного самолета на одной из основных авиатрасс, оборудованной всевозможными средствами наземного обеспечения. Эта разница, которая относится и к наземному персоналу, увеличивается по мере того, как технический прогресс
затрагивает перевозки, выполняемые авиакомпаниями, более глубоко, чем перевозки
других категорий. При выполнении медицинской оценки член врачебной комиссии должен
учитывать различия в условиях выполнения полета.
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава I. Правила выдачи свидетельств
I-I-3
Концепция выдачи свидетельств
Еще на ранних этапах развития авиации государства стремились контролировать квалификацию личного состава, неправильное выполнение которым своих функций может поставить под угрозу безопасность полета. Подтверждение уровня подготовки осуществлялось,
как правило, методом выдачи свидетельств. Данная система продолжает действовать многие годы; материал Приложения I можно рассматривать как ее дальнейшее развитие.
Однако в настоящее время агиация существенно отличается от той, какой она была
на первых этапах своего развития; были сформулированы положения Приложения I, впоследствии регулярно корректировавшиеся с учетом все возрастающей сложности гражданской авиации. Система выдачи свидетельств личному составу, предусматриваемая в Приложении I, строится в наши дни на следующих принципах:
- свидетельство санкционирует выполнение его обладателем определенной деятельности, которая в противном случае была бы запрещена;
- свидетельство выдается государством в том случае, если кандидат подтвердил
приемлемую степень компетентности. Право на выдачу свидетельств резервируется за государством - непосредственно или через уполномоченный им на это
орган. Термин "свидетельство ИКАО" означает, что свидетельство выдано в
соответствии с требованиями Приложения I;
- существуют различные Е И Д Ы свидетельств, каждый из которых предоставляет его
обладателю определенные права. Для расширения основных прав свидетельство
может дополняться квалификационными отметками.
Различные виды свидетельств
Свидетельства пилотов
a)
b)
c)
Свидетельство летчика-курсанта. Официально не Я Е Л Я Я С Ь свидетельством, позволяет
летчику-курсанту выполнять самостоятелх.чые полеты Е соответствии с оговоркой,
принимаемой многими договаривающимися государствами. Требования в отношении
годности по состоянию здоровья (если таковая определяется) являются наименее
жесткими Б сравнении с другими видами свидетельств (класс 2 ) . Поэтому член врачебной комиссии должен быть готов к тому, чтобы посоЕетоЕать кандидату не тратить время и средства на осуществление своего желания летать в случае обнаружения такого отклонения в состоянии здоровья, которое может помешать ему получить свидетельство более высокой категории.
Свидетельство пилота-любителя (самолет), Наиболее распространенное свидетельство, позволяющее его обладателю выполнять полеты на самолете не в рамках выполнения служебных обязанностей. Как арянило, пилоты-любители выполняют визуальные полеты на небольших самолетах,
Свидетельство пилота-любителя (взртолет). Свидетельство, позволяющее пилоту
производить полеты на вертолете и эквивалентное по уровню свидетельству пилота-любителя (самолет).
I-I-4
Руководство до авиационной медицине
d)
Свидетельство пилота-планериста. Свидетельство пилота-планериста позволяет его
обладателю выполнять функции командира планера любого типа.
e) Свидетельство пилота свободного аэростата. Обладателю данного свидетельства
разрешается выполнять функции командира свободного аэростата любого типа. Данное свидетельство не имеет широкого распространения.
£) Свидетельство пилота коммерческой авиации (самолет). Данное свидетельство
является свидетельством низшей ступени и позволяет его обладателю выполнять
профессиональные обязанности командира самолета, максимальная взлетная масса
которого не превышает 5700 кг, либо функции Еторого пилота любого воздушного
судна.
Б ) Свидетельство пилота коммерческой авиации (вертолет). Данное свидетельство
относится к вертолетам и эквивалентно по уровню свидетельству пилота коммерческой авиации (самолет).
h) Свидетельство старшего пилота коммерческой авиации (самолет). Данное свидетельство позволяет его обладателю выполнять профессиональные обязанности командира воздушного судна с максимальной взлетной массой не более 20 000 кг,либо второго пилота любого воздушного судна.
i) Свидетельство линейного пилота авиакомпании (самолет). Данное свидетельство
является свидетельством наивысшей ступени и позволяет его обладателю выполнять
функции командира корабля либо второго пилота на любом воздушном судне. Данное
свидетельство содержит квалификационную отметку, разрешающую выполнение полетов по приборам.
о) Свидетельство линейного пилота авиакомпании (вертолет). Данное свидетельство
относится к вертолетам и эквивалентно по уровню свидетельству линейного пилота
авиакомпании (самолет). Однако данное СЕИдетельство не содержит квалификационной отметки, предоставляющей право на выполнение полета по приборам.
Свидетельства пилота коммерческой авиации,старшего пилота коммерческой авиации
и линейного пилота авиакомпании часто называют профессиональными свидетельствами.
Квалификационные отметки в свидетельствах пилотов
a)
b)
Квалификационные отметки с указанием типа и класса ВОЗДУШНОГО судна. Каждое
пилотское свидетельство должно содержать квалификационную отметку с указанием
воздушного судна, на котором его обладателю разрешено производить полеты. Для
выполнения полетов на больших воздушных судах (обычно с максимальной взлетной
массой свыше 5700 кг) необходима специальная квалификационная отметка. Небольшие воздушные суда разбиты на классы (однодЕИгательные и многодвигательные);
обладателю свидетельства, Е которое внесена квалификационная отметка с указанием класса воздушного судна, разрешается производить полеты на всех воздушных
судах соответствующего класса.
Квалификационная отметка, разрешающая производить полеты по приборам. Данная
квалификационная отметка может вноситься в свидетельства пилота-любителя,
пилота коммерческой авиации (самолет), старшего пилота коммерческой
авиации (самолет) и линейного пилота авиакомпании (вертолет). Она разрешает
обладателю свидетельства выполнять полеты Е условиях отсутствия метеорологической видимости.
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава I. Правила выдачи свидетельств
с)
I-I-5
Квалификационная отметка инструктора. Данная квалификационная отметка разрешает обладателю свидетельства выполнять обязанности летного инструктора.
Свидетельства членов летного экипажа, кроме пилотов
a)
b)
c)
Бортинженера. Данное свидетельство разрешает его обладателю выполнять обязанности бортинженера,если этого требуют условия сертификации воздушного судна
или правила полетов.
Штурмана.
Бортрадиста.
Свидетельства двух последних типов устаревают и выдаются в редких случаях.
Свидетельства личного состава, кроме членов летного экипажа
а)
Свидетельство диспетчера воздушного движения. Данное свидетельство не предусматривает предоставление его обладателю каких-либо прав. Права определены в
дополнительных квалификационных отметках к свидетельству, в которых охарактеризованы функции диспетчера воздушного движения. В данное свидетельство могут
Еключаться следующие основные квалификационные отметки:
1. Квалификационная отметка аэродромного диспетчера. Разрешает ее обладателю
осуществлять управление (или контроль за управлением) движением в аэродромной зоне, для которой действительна данная квалификационная отметка.
Управление в аэродромной зоне предполагает выполнение действий по управлению движением воздушных судов на земле и в полете вблизи взлетно-посадочной
полосы.
2. Квалификационная отметка диспетчера подхода. Разрешает ее обладателю осуществлять управление (.или контроль за управлением) движением в зоне подхода
аэродрома (аэродромов), для которых действительна данная квалификационная
отметка. Управление Е зоне похода предполагает выполнение действий, связанных с управлением воздушным движением в полете на этапах вылета и снижения
при прибытии.
3. Квалификационная отметка диспетчера районного диспетчерского обслуживания.
Разрешает ее обладателю осуществлять управление (или контроль за управлением) в районе диспетчерского обслуживания,для которого действительна данная
квалификационная отметка .Управление в районе диспетчерского обслуживания предполагает выполнение действий по управлению воздушным движением во время крейсерского полета, на последнем этапе набора высоты и начальном этапе снижения.
В случае использования радиолокатора для выполнения своих обязанностей диспетчер службы управления Еоздушным движением в дополнение к соответствующей квалификационной отметке должен иметь квалификационную отметку о праве на радиолокационное
управление.
Ъ) в Приложении I определены условия выдачи других свидетельств (техника по обслуживанию воздушных судов, оператора авиационной станции-и руководителя полетов).
Однако, учитывая характер выполняемых обязанностей, данные свидетельства не
включают- требованйу* к годности по состоянию здороЕья.
Руководство до авиационной медицине
I-I-6
Выдача свидетельств
Для получения свидетельства предусмотрен многоэтапный, процесс, который можно разделить на три основные компонента: основные условия, обучение и подтверждение уровня
подготовки.
Основные условия
a)
Возраст. Для каждого свидетельства определен минимальный возраст.
b)
Опыт. Для личного состава, получающего свидетельства, определен минимальный
опыт в зависимости от вида свидетельства. Единицей измерения опыта является
налет часов для членов летного экипажа и стаж работы в годах для наземного персонала. Требования к опыту для пилотов составляет от 40 часов налета (свидетельство пилота-любителя) до 1500 часов (свидетельство линейного пилота авиакомпании),
Годность по состоянию здоровья. Большинство свидетельств предполагает соответствие стандартам годности по состоянию здоровья. Все инструктивные материалы
по этому вопросу содержатся в данном Руководстве.
c)
Обучение
Очевидно, что обучение является одним из самых важных элементов системы выдачи
свидетельств. Для получения некоторых свидетельств кандидат вместо регулярной подготовки может пройти курс обучения по утвержденной программе и в этом случае к нему применяются сниженные требования в отношении опыта. Можно предположить, что в
будущем вопросам обучения будет уделяться еще большв внимания.
УРОВНЯ
подготовки
Каждое свидетельство предполагает соответствие определенному уровню мастерства и
знаний. Все кандидаты, желающие получить какое-либо сЕидетельстЕО, должны соответствовать определенным требованиям. В договаривающихся государствах обычно проводятся письменный экзамен и практическая проверка уровня подготовки кандидата.
Одновременно могут быть применены и другие методы, используемые при получении Еоенных свидетельств.
Срок действия свидетельств
Как правило, государства выдают свидетельства двух видов. Некоторые свидетельства
(с ограничением времени действия) имеют ограниченный срок действия. При каждом
продлении срока действия свидетельства его обладатель должен подтвердить уровень
своей подготовки, а также годность по состоянию здоровья. Уровень подготовки, как
правило, определяется с учетом летного опыта кандидата за предшествующий период, и
Е некоторых случаях, при помощи экзамена. Второй вид свидетельств (бессрочные) не
ограничен сроком действия. Обладателю такого свидетельства разрешается осуществлять
права, связанные со свидетельством, в период срока действия медицинской оценки и до
тех пор, пока он выполняет правила, определяющие его действия по поддержанию уроЕНя
подготовки.
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава I. Правила выдачи свидетельств
I-I-7
ПРАВИЛА ВЫДАЧИ МВДЦМЫЖИХ ЗАКЛШЕНИИ
Подробное описание медицинских требований приведено в главе 6 Приложения I. В других главах этого Приложения, главным образом в главе I, приведены общие адмшшстратиЕные положения, регулирующие организацию и проведение медицинского освидетельствования, а также выдачу медицинских заключений. Данные положения излагаются в приводимых ниже выдержках из главы I Приложения.
Назначении^ член врачебной комиссии
1.2.4.4 Договаривающиеся государства назначают членов врачебной комиссии,
имеющих соответствующую подготовку и разрешение на медицинскую практику, для
медицинского освидетельствования состояния здоровья кандидатов для выдачи или
возобновления их свидетельств или квалификационных отметок, указанных в главах 2 и 3, и соответствующих свидетельств, указанных Е главе 4.
1.2.4.4.1 Члены врачебной комиссии прошли или проходят подготовку в области
авиационной медицины.
1.2.4.4.2 Рекомендация. Членам Ерачебной комиссии следует быть практически
знакомыми с условиями, в которых обладатели свидетельства и квалификационных
отметок выполняют свои обязанности.
В тех случаях, когда это возможно, такие практические знания должны быть получены Е результате непосредственного пребывания в кабине воздушного судна, выполняющего коммерческие перевозки, а также в условиях работы диспетчера воздушного
движения. Данное требование представляет собой эффективный метод, помогающий члену
врачебной комиссии практически понять как физиологические, так и психологические
услоЕИя выполнения владельцами свидетельств своих задач и обязанностей. Суммарный
опыт такого практического ознакомления может составлять не менее десяти часов в
год. Выполнение данной рекомендации всеми назначенными членами Ерачебной комиссии
может быть сопряжено с трудностями, однако желательно, чтобы по мере возможности
такой опыт могли получить старшие члены ррачебной комиссии полномочного органа по
Еыдаче сЕидетельстЕ.
История болезни кандидата
1.2.4.5 Каждый кандидат на получение свидетельства или квалификационной отметки, для получения которых устанавливается годнооть по состоянию здоровья,
подписывает и представляет члену врачебной комиссии заявление о результатах
предыдущих медицинских осмотров, если он проходил такие осмотры.
1.2.4.5.1 0 любом ложном заявлении, сделанном члену врачебной комиссии кандидатом на получение свидетельства или квалификационной отметки, сообщается
полномочному органу по Еыдаче свидетельств государства, выдающего СЕИдетельстЕО, для принятия соответствующих мер.
I-I-в
Руководство по авиационной медицине
д
Данное предупреждение желательно включить Е бланк медицинского освидетельствования или в национальные правила в качестве напоминания кандидату о последствиях
представления недостоверных данных. Член врачебной комиссии должен учитывать, что
ложные заявления могут осложнить проблему выдачи авиационного медицинского СЕИдетельства; внимание кандидата необходимо обратить на потенциально серьезные последстЕия представления любой недостоверной информации.
Медицинское освидетельствование
1.2.4.6 ЗакончиЕ медицинское освидетельствование кандидата в соответствии с
положениями главы 6, член Ерачебной комиссии представляет полномочному органу по выдаче свидетельств подписанное заключение, в соответствии с его требованиями, подробно излагая результаты освидетельствования.
1.2.4.6.1 Если медицинское освидетельствование проводится учрежденной группой
членов врачебной комиссии, Договаривающиеся государства назначают руководителя группы, который несет ответственность за координацию результатов освидетельствования и подписание соответствующего заключения.
1.2.4.7 Договаривающиеся государства пользуются услугами грачей, имеющих
практический опыт в области авиационной медицины, когда необходимо оценить
результаты заключений, представленных полномочному органу по Еыдаче свидетельств членами Ерачебной комиссии.
Гибкость
1.2.4.8 При несоответствии медицинским стандартам, указанным в главе 6 для
конкретных сЕИдетельстЕ, Договаривающееся государство не ьыдает или не возобновляет соотЕетстЕующее медицинское заключение, если не соблюдены следующие
услоЕИя:
a) в официальном медицинском заключении указывается на то, что Е особых
обстоятельствах несоответствие кандидата какому-нибудь требованию, обозначенному или не обозначенному соответствующим номером, не угрожает безопасности полетов.
b) были надлежащим образом учтены соответствующие способности, квалификация и
опыт кандидат, а также условия его работы;
c) в свидетельстве производится отметка о любом специальном ограничении или
ограничениях Е тех случаях, когда выполнение должным образом служебных
обязанностей обладателем свидетельства зависит от соблюдения такого ограничения или ограничений.
Инструктивные материалы по применению положений п.1.2.4.8 приведены Е главе 2 части I данного РукоЕодстЕа.
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава I. Правила выдачи свидетельств
Подтверждения годности до состоянию здоровья
1.2.4 Примечание 2. - Для соответствия требованиям, предъявляемым к медицинскому заключению при выдаче различных свидетельств, кандидат должен отвечать
определенным соответствующим медицинским требованиям, которые сгруппированы
в трех классах "медицинского заключения". Подробные положения приводятся в
пп. 6.2, 6.3, 6.4 и 6.5. Для обязательного подтверждения соответствия требованиям, содержащимся в п.1.2.4.1, полномочный орган выдает обладателю свидетельства соответствующее медицинское заключение по классу I, классу 2 или
классу 3. Эта процедура может осуществляться по-разному; выдается отдельное
свидетельство, озаглавленное надлежащим образом; в самом свидетельстве делается надлежащая отметка; в национальных нормативных документах оговаривается, что медицинское заключение является неотъемлемой частью свидетельства,
и т.д.
Срок действия медицинского заключения
1.2.4.2 Продолжительность срока действия медицинского заключения определяется
в соответствии с положениями п.1.2.5. Срок действия начинается с даты выдачи
такого заключения.
1.2.5.2 За исключением случаев, предусмотренных в п.1.2.5.2.1, 1.5.2.2.2 и
1.2.5.2.3, заключение о годности по состоянию здоровья, получаемое в соответствии с положениями пп.1.2.4.5 и 1.2.4.6,представляется по истечении срока, не превышающего:
24 месяца для свидетельства пилота-любителя (самолет);
24 месяца для свидетельства пилота-планериста;
24 месяца для свидетельства пилота-любителя (вертолет);
24 месяца для свидетельства пилота свободного аэростата;
12 месяцев для сЕидетельстЕа пилота коммерческой авиации (самолет);
12 месяцев для свидетельства пилота коммерческой авиации (вертолет);
12 месяцев для свидетельства старшего пилота коммерческой авиации (самолет);
12 месяцев для свидетельства линейного пилота авиакомпании (самолет);
12 месяцев для свидетельства линейного пилота авиакомпании (вертолет);
12 месяцев для свидетельства штурмана;
12 месяцев для свидетельства бортинженера;
12 месяцев для свидетельства бортрадиста;
24 месяца для свидетельства диспетчера воздушного движения;
I-I-IO
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной мепишне
Ограниченная годность до состоянию здоровья
1.2.6.1 Обладатель свидетельства перестает пользоваться правами, предусмотренными свидетельством и соответствующими квалификационными отметками, когда он
узнает об ухудшении состояния здоровья, что могло бы помешать ему безопасно
осуществлять эти права.
1 . 2 . 6 . I . I Рекомендация.Каадому Договаривающемуся государству следует гарантировать, насколько это возможно, что обладатель свидетельства не будет пользоваться правами, предусмотренными свидетельством и соответствующими квалификационными отметками, в тот период, когда его годность по состоянию здоровья,
независимо от причин, оказалась ограниченной настолько, что это препятствовало
бы выдаче ему или продлению свидетельства.
Требования, приведенные в п . 1 . 2 . 6 . 1 Приложения I , применяются Е тех случаях, когда
ухудшение состояния здоровья, возникающее под влиянием заболевания, травмы, алкоголя, приема медикаментов, утомления членов экипажа, нарушения сна в результате
смены часовых поясов, воздействия неблагоприятных климатических условий и нарушения режима работы и отдыха, недостатка кислорода и действия токсичных газов может
привести к возникновению такого положения, при котором обладатель свидетельства
или квалификационной отметки не будет отвечать медицинским требованиям, установленным Е отношении такого свидетельства или квалификационной отметка.
ДРУГИЕ МВДЩИНСКИЕ ПРАВИЛА, ПРИВЩННЫЕ В ПРИЛОЖЕНИЯХ
Другие медицинские правила, относящиеся к фактическому выполнению служебных обязанностей в полете, содержатся в Приложениях 2 (Правила полетов) и 6 (Эксплуатация
воздушных судов); ниже приведены выдержки из этих положений.
Употребление СПИРТНЫХ напитков, наркотиков и лекарственных, средств
Предупреждение в отношении употребления алкогольных напитков, наркотиков и лекарственных средств содержится в пункте 2.5 Приложения 2 :
2 . 5 Употребление спиртных напитков, наркотиков и лекарственных средств
Ни одно лицо не пилотирует Еоздушное судно и не выполняет обязанности члена
экипажа, находясь под Еоздействием спиртных напитков, наркотиков или лекарственных средств, ограничивающих способность выполнения этими лицами своих обязанностей.
Утомление членов экипажа и годность по состоянию здоровья
Приложение 6 состоит из двух частей. Первая часть относится к международным коммерческим воздушным переЕОзкам и устанавливает предельные нормативы полетного времени,
исключающие ухудшение безопасности полета вследствие утомления, в частности:
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава I. Правила ввдачи свидетельств
I-I-II
4.2.9.3 Эксплуатант составляет правила нормирования полетного Бремени и служебного полетного Бремени членов летного экипажа. Эти правила также предусматривают достаточное время отдыха и обеспечивают такое положение, при котором
утомление, возникающее при выполнении одного полета, нескольких полетов подряд
или накопленное за какой-то период ьремени в результате выполнения этих и других задач, не угрожает безопасности полета. Эти правила утверждаются государством эксплуатанта и включаются в руководство по производству полетов.
Примечание. Настоящий Стандарт не препятстЕует государству в установлении
правил, определяющих нормирование времени для членов летного экипажа самолетов,
зарегистрированных в этом государстве. Инструктивные указания по нормированию
приЕОдятся в дополнении А.
В исправленном издании Циркуляра ИКАО 52 A N / 4 7 содержится перечень действий государств, направленных на реализацию положений п.4.2.9.3 части I Приложения 6. Необходимо отметить, что "полетное время" представляет собой лишь один из факторов, влияющих на утомление. Следует учитывать и другие важные факторы, в частности, тип воздушного судна, на котором производятся полеты, характер трассы и общие эксплуатационные условия, количество посадок и полетов в дневное и ночное гремя, а также пересечение Еременных поясов.
Часть 2 Приложения 6 относится к международной авиации общего назначения и
содержит менее жесткие требования, возлагающие ответственность за годность членов
летного экипажа по состоянию здоровья на командира корабля, в частности:
4.12 Годность членоЕ летного экипажа по состоянию здоровья
командир корабля должен нести ответственность за то, чтобы полет:
a) не начинался, если какой-либо член летного экипажа утратил трудоспособность по любой причине, Е частности, траьмы, болезни, утомления, последствий употребления алкоголя или лекарств;
b) закончился на ближайшем подходящем аэродроме, когда возможности летного
экипажа выполнять СБОИ обязанности значительно снижены в результате ухудшения способностей вследствие утомления, болезни, недостатка кислорода.
Использование кислорода в полете
Меры,направленные на предотвращение гипоксии, изложены Е части I Приложения 6:
4.3.8 Запас кислорода
Примечание. В тексте используются значения абсолютных высот при стандартной атмосфере, которые приблизительно соответствуют следующим значениям абсолютного давления:
Абсолютное давление
Метры
Футы
700 гДа (700 мбар)
3000
10 000
620 гПа (620 мбар)
4000
13 000
376 гЛа (376 мбар)
7600
25 000
I-I-I2
Руководство по авиационной медицине
4.3.8.1 Полет, который предстоит выполнять на высотах, на которых атмосферное
давление Б кабинах пассажиров и летного экипажа будет менее 700 гПа (700 мбар),
начинается только Б ТОМ случае, если на борту имеется запас кислорода для дыхания, достаточный:
a) для всех членоЕ экипажа и 10 процентоЕ пассажиров в течение любого периода
сверх 30 мин когда давление Б занимаемых ими кабинах.будет составлять от
700 гПа (700 мбар) до 620 гПа (620 мбар);
b) для экипажа и пассажиров Е течение любого периода, когда атмосферное давление в кабинах, занимаемых ими, будет составлять менее 620 гПа (620 мбар).
4.3.8.2 Полет, который предстоит выполнять самолету с герметизированными кабинами, начинается только Е Т О М случае, когда на борту имеется запас кислорода для дыхания, достаточный для всех членов экипажа и части пассажиров - в
зависимости от условий выполняемого полета - в случае разгерметизации Б течение любого периода, когда атмосферное давление в любой кабине, занимаемой ими,
будет составлять менее 700 гПа (700 мбар).
Далее Е п.4.4.5.1 части I Приложения 6 указывается, что Есе члены летного экипажа
непрерывно пользуются кислородом для дыхания в любых случаях, когда ЕОЗНИКЭЮТ
обстоятельства, указанные Еыше Е пп.4.3.8.1 и 4.3.8.2. В п.4.4.5.2 говорится:
4.4.5.2 Все члены летного экипажа самолетов с герметизированными кабинами,
выполняющих полет на такой ьысоте, где атмосферное давление составляет менее
376 гПа (376 мбар), имеют на своих рабочих местах быстронадевающуюся кислородную маску, которая обеспечивает при перЕОи необходимости немедленную подачу кислорода.
В рекомендации 4.4.6 Приложения 6 подробно изложены процедуры, обеспечивающие безопасность бортпроводников и пассажиров на борту самолетов герметизированными
кабинами в случае разгерметизации.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Ниже приведены некоторые определения, связанные с обязанностями назначенных членов
ьрачебной комиссии. Определения терминов, использованных Е SAEPS И требующих
разъяснений, приЕодятся в каждом приложении. Определение, не имея семостоятельного
статуса, представляет собой важную часть каждого стандарта или каждой рекомендуемой практики, в которой использован определяемый термин, поскольку изменение толкоЕания термина Елияет на смысл требования. Если приводимые ниже термины (из Приложений 1,2 и 6) используются Е стандартах и рекомендуемой практике, они имеют следующие значения:
Официальное медицинское заключение. Заключение, сделанное применительно к
конкретному случаю одним или несколькими медицинскими экспертами (с привлечением,
при необходимости, специалистов по производству полетов или других экспертов), которое приемлемо для полномочного органа по Еыдаче свидетельств.
Часть I. Практика выдачи свидетельств
ЯХ
в
йт
Глава I. Правила РНН Щ с ид ?льств
I—I—13
ВТОРОЙ Ц И Л О Т . Имеющий свидетельство пилот, который выполняет любые функции
пилота, за исключением функций командира воздушного судна, исключение составляет
пилот, находящийся на борту воздушного судна исключительно с целью прохождения
летной подготовки.
Член экипажа. Лицо, назначенное эксплуатантом для выполнения определенных
обязанностей на борту воздушного судна в течение полетного времени.
Член летного экипажа. Имеющий свидетельство член экипажа, на которого возложены обязанности, связанные с управлением воздушным судном в течение полетного
времени.
Службу юе полетное время. Общее время с момента, когда член летного экипажа
приступает к исполнению служебных обязанностей сразу по окончании времени отдыха
и непосредственно перед выполнением полета или серии полетов, до момента, когда он
полностью освобождается от исполнения всех служебных обязанностей после завершения
этого полета или серии полетов.
Полетное время. Общее время с начала самостоятельного движения за счет собственной тяги с целью осуществления взлета до момента остановки в конце полета.
Примечание. Термин "полетное время" определенный в данном документе, является
синонимом широко употребляемого термина "block-to-block" ("с момента выруливания до
заруливания"), измеряемому от времени начала движения от точки загрузки до полной
остановки в точке разгрузки.
Авиация; общего цазца^ещщ. Гражданская авиация, которая выполняет все тптдн
операций, за исключением регулярных воздушных сообщений и нерегулярных авиатранспортных перевозок, осуществляемых за плату или по найму.
Полномочный орган по ^mi^Vffi свидетельств. Полномочный орган, на который Договаривающееся государство возложило ответственность за выдачу свидетельств личному
составу.
Цедицинпкое заключение. Является доказательством того, что Договаривающееся
государство подтверждает соответствие обладателя свидетельства конкретным требованиям, предъявляемым к годности по состоянию здоровья. Выдается после заключения
полномочного органа по результатам освидетельствования, которые представлены н а з наченным членом ьрачобкой комиссии, проводившим осмотр кандидата на получение
свидетельства.
Командир ВОЗДУШНОГО судца. Пилот, ответственный за управление воздушным судном и его безопасность во время полета.
Диспетчер ВОЗДУШНОГО движения с квалдйикашонной отметкой в свидетельстве.
Диспетчер воздушного движенияр имеющий свидетельство и действительные квалификационные отметки, соответствующие осуществляемым им правам.
Квалификационная отъщтка,. Запись, сделанная в свидетельстве или имеющая к н е му отношение и являющаяся его частью, в которой указываются особые условия, права
или ограничения, относящиеся к этому свидетельству.
Период оттгкха. Льч<->й -«^риод времени на земле, в течение которого член летного
экипажа освобожден экспт/итачтом от выполнения служебных обязанностей.
ЧАСТЬ I
Глава 2 .
МЕДИЦИНСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
Введение
Общие медицинские требования
Гибкое применение требований, изложенных в Приложении I
Гибкое применение стандартов
Компенсированные медицинские недостатки и безопасность
Общество и отдельная личность
Термины "отступление" и "гибкость"
Полномочлый орган по выдаче свидетельств и
официальное медицинское заключение
Ограничения на свидетельства
Примеры процедур оценки, пограничных случаев ПРИ вцттгута
свидетельств
Медицинская летная проверка
- Дефекты конечностей или их отсутствие
- Дефекты слуха
- Дефекты речи - невнятная речь, заикание
- Дефекты зрения
- Дефекты восприятия цветов
- Проверка восприятия авиационных сигнальных огней
Протоколы медицинских летных проверок
Дополнение А. Глава 6 Приложения I (седьмое издание)
Дополнение В. Образец бланка медицинского обследования
для получения авиационного свидетельства
Стр.
I-2-I
1-2-2
1-2-3
1-2-3
1-2-4
1-2-4
1-2-5
1-2-6
1-2-7
1-2-8
1-2-8
1-2-9
1-2-9
1-2-9
1-2-S
1-2-10
1-2-II
1-2-12
I—2-I3
I-2-3I
Глава 2.
МЕДИЦИНСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
При установлении годности кандидата по состоянию здоровья к выполнению обязанностей,
связанных с авиацией, в соответствии с Приложением I (I.2.4.6 и 1.2.4.8) необходимо
учитывать два основных положения, в частности:
a) Кандидат должен быть физически и психически способен выполнять обязанности,
предусмотренные свидетельством или квалификационной отметкой, которыми он
обладает или на получение которых он претендует.
b) Никакие изменения в состоянии здоровья кандидата не должны приводить к потере
им трудоспособности во время выполнения служебных обязанностей, если такая
потеря ставит по угрозу безопасность полета.
В данном Медицинском руководстве в первую очередь представлены инструктивные
материалы и концепции, направленные на реализацию указанных положений путем оценки
симптомов или признаков, встречающихся обычно во время медицинского обследования с
целью получения свидетельства, в тех случаях, когда данные симптомы или признаки
не могли быть подробно изложены в Приложении I.
Кроме того, предполагается, что данный инструктивный материал будет способствовать единообразному выполнению стандартов и рекомендуемой практики на международном
уровне.
Два приведенных выше исходных принципа полно и подробно раскрыты в первых вводных
положениях главы 6 Приложения I, носящих общий характер (п. 6.2.2). В данном пункте
раскрыты общие понятия медицинского освидетельствования, упоминаются всевозможные
аномалии, неспособности, раны или последствия операций, "которые могли бы вызвать
такую степень функциональной нетрудоспособности, что привело бы к нарушению безопасности полета или безопасности осуществления данным лицом своих обязанностей".
Требования к медицинскому заключению, сформулированные в главе 6 Приложения I,
сгруппированы под следующими заголовками:
Разделы 6.2.1. общие цадидртр.рие требования и 6.2.2. требования к шизическомг и
психическому состоянию: охватывают общие вопросы выдачи медицинских свидетельств и
относятся ко всем категориям таких свидетельств.
раздел 6.<!.3. требования к зрительному ВОСПРИЯТИЮ, предъявляемые пру о^в^летельствовании. Подробное описание общих требований к зрительному восприятию, относящихся к свидетельствам всех категорий.
Раздел 6.2.4. требования к цветоощущению, предъявляемые при освидетельствовании.
Подробное описание общих требований к цветоощущению, относящихся к свидетельствам
всех классов.
Раздел 6.2.5. требования к СЛУХУ, предъявляемые при освидетельствовании. Подробное описание общих требований к слуху, относящихся к свидетельствам всех категорий.
Раздел 6.3. мяр^пт^цсков заключение первого класса. Охватывает вопросы, относящиеся к кандидатам на получение свидетельства пилота коммерческой авиации (самолет или
вертолет), старшего пилота коммерческой авиации (самолет), линейного пилота авиакомпании (самолет или вертолет), бортинженера и штурмана.
Раздел 6.4. мядитрттское заключение В Т О Р О Г О класса. Охватывает вопросы, относящиеся к кандидатам на получение свидетельств пилота-любителя (самолет или вертолет), пилота-планериста, пилота свободного аэростата или бортрадиста.
Раздел 6.5. медицинское заключение третьего класса. Охватывает вопросы, относящиеся к кандидатам на получение свидетельства диспетчера воздушного движения.
I-2-I
1-2-2
ОБЩИЕ ЩВДЦШСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
Во вступительных положениях главы 6 Приложения I содержатся общие медицинские требования, предъявляемые при выдаче свидетельств и относящиеся ко всем категориям
таких свидетельств. Ниже приведены соответствующие выдержки из Приложения:
Примечание 2. Стандарты и Рекомендуемая практика, устанавливаемые в данной
главе, не могут быть сами по себе настолько подробными, чтобы учитывать все
возможные отдельные случаи. При необходимости многие решения, связанные с
оценкой годности по состоянию здоровья, должны оставляться на усмотрение и
заключение отдельного назначенного члена медицинской комиссии. В связи с
этим таком заключение делается на основе всестороннего медицинского освидетельствоания, проводимого в соответствии с высокими стандартами медицинской
практики. Необходимо должным образом учитывать права, предоставляемые свидетельством, которое запрашивает или которыми обладает лицо, обращающееся за получением медицинского заключения, и условия, при которых обладатель свидетельства намеревается осуществлять эти права при исполнении своих служебных обязанностей.
Хотя формулировка стандартов и рекомендуемой практики отражает, насколько это возможно, минимально допустимые условия, предполагается, что во многих случаях их интерпретация осуществляется по усмотрению члена врачебной комиссии. Важными факторами, которые не относятся к медицине, но должны учитываться в таких случаях, являются возраст кандидата и его опыт, права, связанные с конкретными свидетельствами
или квалификационными отметками, которыми кандидат обладает или на получение которых
он претендует, а также внешние условия, в которых данные права будут осуществляться.
Примечание 3.. Обращается внимание на административные положения в п. 1.2.4.8,
* касающиеся официального медицинского заключения.
6.1.2 Кандидат на получение медицинского заключения представляет членам врачебной комиссии заверенное им заявление относительно его личного, семейного и наследственного анамнеза. Кандидат предупреждается о необходимости указывать как
можно более полно и точно все известные ему сведения; в отношении любого ложного
заявления принимаются меры в соответствии с положениями п. I.2.4.5.I.
6.1.3 Член врачебной комиссии сообщает полномочному органу по выдаче свидетельств
о каждом отдельном случае, когда, по его мнению, несоответствие кандидата какомулибо требованию, обозначенному или не обозначенному надлежащим номером, таково, что
осуществление прав запрашиваемого или имеющегося свидетельства, вероятно, не будет
угрожать безопасности полетов (п. 1.2.4.8).
6.1.4 Требования, которых следует придерживаться при возобновлении медицинского
заключения, не отличаются от требований при первоначальном заключении, за исключением конкретно оговоренных случаев.
Примечание. Перерывы между очередными медицинскими освидетельствованиями для
возобновления медицинского заключения указаны в п. 1.2.5.2.
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. Медицинские требования
1-2-3
Медицинское заключение должно, насколько возможно, подтвердить отсутствие условий,
которые могут отрицательно повлиять на состояние здоровья кандидата в период срока
действия свидетельства. Требования, изложенные в Приложении I, не имеют отношения к
медицинским условиям приема на работу, а также к социальным вопросам. Тем не менее,
при первоначальной выдаче свидетельства было бы неправильным с медицинской точки зрения допустить кандидата к летному обучению, если он с трудом удовлетворяет медицинским
требованиям, изложенным в Приложении I, особенно в тех случаях, когда возможно дальнейшее ухудшение состояния здоровья.
При последующих обследованиях полномочный орган по выдаче свидетельств во многих
случаях имеет возможность учесть такие факторы, как квалификация и опыт, что невозможно сделать при первоначальном знакомстве с кандидатом. В то же время, в соответствии
с требованиями Приложения I, соответствие медицинским требованиям при предыдущем обследовании не гарантирует продления срока действия свидетельства. Медицинская информация,
относящаяся к ухудшению состояния здоровья, либо любая другая информация, способствующая разъяснению вопросов, возникших в связи с ранее отмеченным состоянием, должна быть
использована во время периодического освидетельствования при продлении срока действия
свидетельств в соответствии с главой 6 Приложения I.
ГИБКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ, ИЗЛОЖЕННЫХ В ПРИЛОЖЕНИИ I
Диапазон различий между отдельными людьми таков, что жесткое применение стандартов неизбежно приведет к исключению определенного количества кандидатов, которые, полностью
не соответствуя требованиям стандартов, тем не менее, могли бы безопасно осуществлять
обязанности в области, связанной с авиацией. Поскольку Чикагская конвенция возлагает
на Договаривающиеся государства ответственность за обеспечение эффективного и безопасного выполнения полетов, а также управления ими, в Приложении I предусмотрено положение, которое допускает определенную степень гибкости в применении медицинских стандартов, что позволяет избегать трудностей, связанных с необъективным подходом. Для обеспечения безопасности полетов необходимо в разумной степени унифицировать осуществление
гибкого применения стандартов в Договаривающихся государствах, с тем чтобы сохранить
международный статус свидетельства. В прошлом допустимая гибкость в осуществлении
стандартов довольно широко трактовалась Договаривающимися государствами. Соблюдение
принципов, изложенных в данной главе, будет способствовать унификации подхода к гибкому применению стандартов.
Гибкое применение стандартов
Гибкость в применении стандартов должна быть не правилом, а исключением. В п. 1.2.4.8
Приложения I четко сказано, что гибкое применение стандартов возможно только в исключительном случае. Несоблюдение данного требования может привести к закреплению практики
выдачи свидетельств лицам, не соответствующим определенным медицинским требованиям, в
частности, стандартам на зрение, что явится злоупотреблением принципом гибкого применения стандартов. При получении информации о том, что гибкое применение стандартов неоднократно допускается по отношению к какому-либо конкретному аспекту, возникает вопрос
о целесообразности положений, определяющих данное медицинское требование, и возникают
сомнения в отношении того, действительно ли указанные требования обеспечивают безопасность полетов. В то же время, если решение о гибком применении стандартов подкреплено
I-2-4
РУКОВОДСТВО ДО
официальным медицинским заключением, это означает, что данное решение не рассматривается как дань установившейся практике, а принято после тщательного изучения и
оценки всех медицинских фактов с учетом их взаимосвязи с результатами осмотра.
Диапазон и глубина обследования, обусловливающего принятие каждого такого решения,
точно отражают соблюдение принципа, положенного в основу оговорки о гибком применении стандартов.
Объективное и обоснованное осуществление гибкости в применении стандартов должно ограничиваться исключительными случаями и рассматриваться во взаимосвязи с компетентностью лиц, трактующих положения п. 1.2.4.8 Приложения. Поэтому в основу
положено "официальное медицинское заключение", конкретно определенное в Приложении
I как "заключение, сделанное применительно к конкретному случаю одним или несколькими медицинскими экспертами (с привлечением, при необходимости, специалистов по
производству полетов или других экспертов), которое приемлемо для полномочного органа по выдаче свидетельств". Оценка степени угрозы, которую может представлять
отдельное лицо для безопасности полета и людей, является одной из самых трудных
задач, для решения которой часто необходимо привлекать экспертов по различным аспектам как медицины, так и авиации. Принимая решения, необходимо исходить из того,
что общественные интересы и безопасность людей представляют собой юридическую основу для выдачи свидетельств личному составу.
Компенсированные медицинские недостатки и безопасность полетов
При наличии медицинских недостатков решающим фактором является их потенциальное
влияние на безопасность полетов, а не тот уровень, до которого несоответствие медицинским требованиям может быть компенсировано. В некоторых случаях вопрос компенсирования медицинского недостатка не имеет смысла, например, когда речь идет о
риске внезапной потери трудоспособности, а не о физической неспособности выполнить
поставленную задачу. В других случаях возможность компенсирования, например, ортопедической дисфункции может оказаться важным фактором при общей оценке ее влияния
на безопасность полета и людей. Аналогичным образом, ранее приобретенные квалификация и опыт могут не играть роли или иметь важное значение для общей оценки их
влияния на безопасность.
Общество и отдельная личность
Во многих обществах понятие прав личности трактуется таким образом, что если осуществление данных прав не затрагивает общественной безопасности, то отдельное лицо
может само решить, подвергать ли себя личному риску. В контексте полетов право на
личный риск вряд ли может быть приемлемым, учитывая возможные последствия для безопасности полетов и людей.
Как в медицине, так и в авиации теория и практика быстро совершенствуются.
Члены врачебной комиссии полномочного органа по выдаче свидетельств должны учитывать эти обстоятельства при вынесении решений, избегая в то же время накопления
опыта методом проб и ошибок при реализации оговорки, связанной с гибким применением стандартов. Стандарты и Рекомендуемая практика Приложения I не являются чем-то
застывшим и в случае очевидной необходимости ИКАО может в установленном порядке
вносить в них поправки. Действующие стандарты и рекомендуемую практику необходимо
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. Медицинские требования
1-2-5
выполнять, за исключением тех случаев, когда гибкое применение стандартов значительно повышает уровень безопасности, либо если в противном случае по отношению
к отдельному лицу может быть допущена серьезная несправедливость.
Положения Приложения I показывают, что различие в оценках допустимо и возможно
за счет установления требований в зависимости от предполагаемых обязанностей и категорий авиаперевозок. Отношение общественности к вопросам безопасности полетов
определяется конкретными контактами того или иного лица с отраслью авиаперевозок.
Лица, путешествующие в качестве пассажиров и оплачивающие стоимость билетов на воздушных судах коммерческих авиатранспортных эксплуатантов, те, кто летают на частных воздушных судах, персонал, обеспечивающий наземное управление наземным движением воздушных судов и контроль за ним, а также те лица, над чьей собственностью пролетают воздушные суда - все они по-разному относятся к применению стандартов безопасности. Хотя частота несчастных случаев при коммерческих перевозках весьма низка, такие случаи неизменно вызывают широкую общественную реакцию, совершенно несоизмеримую с практически отсутствующей обеспокоенностью в отношении статистики
дорожных происшествий. Отношение общественности к коммерческим авиационным эксплуатантам строится на том, что последние должны обеспечивать максимально возможную
заботу и эффективность обслуживания по отношению к тем, кто платит за услуги перевозчиков. Это понятно, если учитывать, что пассажиры, как правило, не имеют возможности оспаривать стоимость билета, выбирать воздушное судно или траекторию полета.
Авиатранспортные эксплуатанты взяли на себя обязанность предоставлять все услуги по
самым высоким нормам безопасности, и общественность не упускает возможности привлечь
внимание к тем недостаткам, которые имеют место при выполнении этих обязанностей.
Так что хотя бы по этой причине необходимо, чтобы правила,введенные Договаривающимися государствами достигали той цели, ради какой они'были установлены, а исключения,
определенные в оговорках, в частности, в п.1.2.4.8 Приложения I, допускаются лишь с
учетом всех аспектов безопасности полета в самом широком контексте.
Тещины "отступление" и "гибкость"
Пункт 1.2.4.8 Приложения I часто называют "Оговоркой об отступлении от правил" и при
выдаче свидетельств часто применяется фраза "отступление от медицинских правил".
Термин "отступление от правил" неудачен, поскольку глагол "отступать" означает "не
настаивать", "добровольно отказываться", "упускать из виду или не обращать внимания".
По существу, правильное толкование принципа "гибкости", определенного в
п.1.2.4.8, полностью противоположно термину "отступление от правил", поскольку решение о применении данной оговорки принимается только после глубокого анализа, осуществленного по отношению к конкретному лицу, тщательного личного осмотра и подробной
консультации с лицами, составляющими "официальное медицинское заключение" и имеющими
полномочия на выдачу свидетельства. Вместе с тем, в некоторых случаях полномочный
орган по выдаче свидетельств вполне может быть компетентен для составления такого
замечания. Положения п.1.2.4.8 Приложения I направлены не на отказ от рассмотрения
медицинских недостатков или несоответствий, а на определение того факта, что разрешение конкретному лицу осуществлять свои права, связанные со свидетельством, при
наложении некоторых ограничений или без таковых совместимо с требованиями безопасности полетов.
1-2-6
Руководство П О авиационной медицине
Полномочной орган до выдаче
официальное мвтташшокое заключение
Члены врачебной комиссии, назначенные Договаривающимися государствами, имеют полномочия на проведение обследований с целью оценки годности по состоянию здоровья.
В случае несоответствия медицинским требованиям полномочный орган по выдаче свидетельств обязан предпринять необходимые действия. Назначенный член врачебной
комиссии составляет свое мнение на основании тщательного изучения истории болезни
и углубленного обследования кандидата. Член врачебной комиссии должен извещать
полномочный орган по выдаче свидетельств о любом конкретном случае, в котором, по
его мнению, несоответствие кандидата медицинским требованиям не влияет на безопасность полетов, с должным учетом способностей, квалификации и опыта кандидата, имеющих отношение к выполнению его служебных обязанностей. Окончательное решение
должен принимать полномочный орган по выдаче свидетельств, поскольку он несет окончательную ответственность за безопасность. Данный орган имеет в своем распоряжении штатных консультантов по вопросам медицины или административный аппарат, обеспечивающий проведение медицинской авиационной экспертизы по конкретным случаям.
С помощью любого из этих методов составляется "официальное медицинское заключение",
предусмотренное требованиями Приложения I. Решение полномочного органа по выдаче
свидетельств об осуществлении принципа "гибкости" в применении стандартов, оговоренного в Приложении I, должно документироваться в каждом отдельном случае с раскрытием метода принятия того или иного решения на основе официального медицинского заключения.
Необходимо принять меры по сбору информации о числе случаев, в которых была
использована оговорка о гибком применении стандартов, а также о клинических условиях, по отношению к которым применена данная оговорка. ИКАО предложила Договаривающимся государствам периодически предоставлять информацию об использовании
оговорки о гибком применении стандартов по отношению к кандидатам на первоначальное получение свидетельства, а также на продление срока действия такого свидетельства, имея в виду прежде всего те положения Приложения I, к которым относятся
требования п.1.2.4.8, с изложением причины принятия такого решения.
В процессе принятия решения часто возникает необходимость прибегать к другим
источникам информации, в частности, к мнению руководителей полетов, представителей администрации, членов семьи и домашнего врача.
Стандартные процедуры медицинского обследования, как правило, обеспечивают
получение всех данных, необходимых для решения вопроса о годности кандидата по
состоянию здоровья, однако в некоторых случаях для принятия квалифицированного
решения необходимо выполнить более сложные проверки. Содержание специальных
исследований в значительной мере определяется специалистом, проводящим обследование. Например, доказательство наличия функционального резерва является показателем их важности в прогнозе в том случае, когда медицинский недостаток рассматривается как относительно статичный, причем внезапные или опасные нежелательные изменения практически исключаются.
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. МедищщО|К,ие требования
.
1-2-7
Полномочный орган по выдаче свидетельств должен иметь возможности или договоренности, позволяющие проводить такие специальные проверки. Одним из примеров является медицинская летная проверка, позволяющая кандидату с ампутированной конечностью продемонстрировать свои навыки и умение владеть протезом. Если такой кандидат ранее имел свидетельство, рекомендуется провести последующую летную проверку
на воздушном судне того типа, с которым кандидат знаком. После подтверждения умения управлять воздушным судном может возникнуть необходимость ограничить права кандидата и позволить ему выполнять полеты на том воздушном судне, умение управлять
которым было им подтверждено.
Специальные полеты и другие практические проверки могут быть использованы в
целом ряде случаев, например, по отношению к кандидатам с нарушенным восприятием
цветов, некоторыми дефектами зрения или слуха. В этих случаях присутствие во время
летной проверки пилота-инструктора с медицинским образованием может значительно повысить ценность последующих протоколов.
Ограничения на свидетельства
Следует отметить, что Приложение I позволяет увязывать медицинские стандарты с конкретными обязанностями, выполняемыми лицом, обладающим свидетельством. Такая возможность отражена в соответствующих положениях Приложения, относящихся к безопасному
управлению воздушным судном и к безопасному выполнению обязанностей при осуществлении
прав, связанных со свидетельством. Отсюда следует, что кандидат, не пригодный по результатам медицинской оценки к выполнению одних обязанностей, может оказаться годным
к выполнению других; не исключены случаи, когда полномочный орган по выдаче свидетельств может запретить отдельному лицу принимать участие в полете в качестве пилота,
одновременно разрешив ему осуществлять права, связанные со свидетельством штурмана
или бортинженера.
Очевидно, что существует большое количество таких возможных эксплуатационных
ограничений, но применять их следует только после консультации со специалистами по
производству полетов. Кандидат может быть признан годным к управлению воздушным судном в качестве пилота при условии надлежащего контроля или в качестве второго пилота,
а не командира коздушного судна. В тех случаях, когда достаточно точный прогноз
невозможен, должный уровень безопасности может быть обеспечен путем использования, к
примеру, "запасного пилота" в авиации общего назначения, где два пилота, как правило,
не требуются. Этот пилот должен быть полностью подготовлен к принятию на себя обязанностей командира воздушного судна в случае чрезвычайных обстоятельств. Такой подход
позволит сохранить для авиации отдельных лиц с ограничением круга выполняемых ими обязанностей без ущерба для безопасности полетов и использовать их опыт, тогда как в противном случае они не имели бы права на получение свидетельств.
В п. 1.2.5.2 Приложения I приведена таблица с указанием обычных максимальных промежутков времени между медицинскими обследованиями, что необходимо для сохранения
срока действия свидетельств на выполнение различных обязанностей. Тем не менее, в
некоторых случаях полномочный орган по выдаче свидетельств может потребовать более
частого проведения медицинского обследования отдельного лица, а также периодического
представления данных о состоянии здоровья без проведения полного медицинского обследования, необходимого для выдачи свидетельства. Используя квалификационное официальное
X—2—8
Р У К О В О Д С Т В О П О авиационной ш
медицинское заключение, можно проявлять определенную гибкость в вопросах выдачи свидетельств, не отступая при этом от соответствующих требований и не противореча духу
медицинских стандартов, изложенных в Приложении I. Такой гибкий подход предполагает
ограничение прав кандидата за счет уменьшения промежутков времени между медицинскими
обследованиями либо проведения промежуточного медицинского обследования, с использованием летных проверок или комплексного пилотажного тренажера и с привлечением эксплуатантов и квалифицированных летных инструкторов. Данные мероприятия, хотя и
требуют дополнительных усилий со стороны полномочного органа по выдаче свидетельств,
могут, тем не менее, обеспечить проведение непрерывного и глубокого анализа действующих медицинских требований и подтвердить их действенность. Более того, они будут
способствовать продлению срока службы профессиональных работников и притоку в авиацию
лиц, стремящихся летать, без ущерба для безопасности полетов и людей.
ПРИМЕРЫ ПРОЦЕДУР ОЦЕНКИ ПОГРАНИЧНЫХ СЛУЧАЕВ
ПРИ ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВ
Метртпугнская летная проверка
Пограничные медицинские случаи должны быть прежде всего тщательно рассмотрены специалистом в соответствии с положениями последующих разделов данного руководства. При этом
необходимо установить, является ли данный случай прогрессирующим, выявить степень нарушения функции и наличие опасности внезапной потери трудоспособности. Если кандидат не
соответствует медицинским требованиям, однако, по мнению члена врачебной комиссии, данный случай не влияет на нормальное и надежное выполнение своих обязанностей, полномочный орган по выдаче свидетельств может провести дополнительную оценку его подготовки
и опыта в процессе летных проверок для того, чтобы убедиться в способности кандидата
выполнять свои обязанности без ущерба для безопасности полета.
Специальные медицинские летные проверки проводятся с целью оценки полномочным органом по выдаче свидетельств способности кандидата выполнять свои обязанности как в
обычных, так и в неблагоприятных условиях полета. Следовательно, проверка кандидата
должна проводиться в предельных или имитированных предельных условиях Сс учетом имеющихся у кандидата отклонений от медицинских требований), которые могут иметь место в
чрезвычайных обстоятельствах, при неблагоприятных метеоусловиях, в сумерки или в ночное время, в тумане или облачности, в очках с затемненными стеклами или при полете
против солнца.
В протоколе летной проверки должны быть указаны условия, в которых проводилось
обследование.
В процессе летных медицинских проверок должны быть поставлены приемлемые одновременные задания (в частности, чтение карты и решение навигационных задач, управление
пилотажным оборудованием, проведение сеансов связи и даже выполнение действий в случае нарушения работы оборудования или двигателя), что необходимо для оценки реакции
испытуемого на отвлечение внимания.
Условиями проведения такой специальной медицинской летной проверки можно руководствоваться при определении способностей и ограничений кандидата. В тех случаях, когда
способности кандидата оцениваются наблюдателем за ходом полета, предполагается, что
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. Медицинские требования
1-2-9
физические возможности наблюдателя за ходом полета соответствуют норме. В противном случае кандидат должен быть закреплен за другим наблюдателем.
Наблюдатель за ходом полета должен следить за всеми элементами медицинской
летной проверки и оценивать их; в то же время в случае необходимости во время проверки могут быть добавлены дополнительные элементы. Могут быть проведены летные
проверки на сертификацию пилота в соответствии с заданной процедурой. Медицинская
летная проверка яри оценке пограничных случаев должна проводиться с учетом описанных ниже факторов.
Дефекты коначносгей или их отсутствие
Кандидат м^,вт быть признан годным, если он в состоянии продемонстрировать:
a) Способность легко дотягиваться до всех органов управления, работа с которыми,
как правило, требует применения дефектной конечности или конечностей, и эффективно манипулировать ими; при этом необходимо отмечать все необычные положения
тела, необходимые для компенсации дефекта, а также вызванные ими изменения поля
зрения кандидата,
b) способность удовлетворительно выполнять действия в аварийных ситуациях, в частности, при сваливании и отказе силовой установки.
Дефекты слуха
Дефекты слуха, как правило, не требуют проведения проверок в фактических условиях
полета, поскольку зсе необходимые факторы можно легко имитировать. Где бы ни проводилась проверка к на г^мле или в воздухе), необходимо оценивать следующие основные
моменты:
a) Способность слшдать сигналы речевой радиосвязи, а также сигналы телеграфной
связи,
b) Способность пон/1глг.ть обычную разговорную речь на земле и в кабине при включенном и отключением двигателе. (Наблюдатель зя ходом полета должен искх-очать возможность чтения кандидатом по губам).
c) Способность (еолк кандидат предполагает получить свидетельство пилота-любителя
на управление легким воздушным судном) определять приближающийся момент сваливания по изменению звука, связанному с изменением икорости.
Дефекты ричи (H-JBHH глал речь, застают)
Кандидат может быть признал годным, если он в состоянии продемонстрировать способность четко произноси звуки при непосредственном общении и по радио.
Дефекты зрения
Ниже приведены ьч-кагорие тюшчьке условия, определяющие зрительные способности, необходимые для нилота. Налдчиь или отсутствие этих способностей у кандидата можно
определю ь и тж"~>.., озонных ./;лови.о: или, чгго более объективно, в условиях фактического полета. В лпбп.\т ;,дучае способность кандидата выполнять конкретные задачи
является практически! критерием, соответствие которому нелегко определить обычной
проверкой. Предполагай чиг> процедуры проверки могут определить:
I-2-I0
a) способность выбирать площадки для аварийной посадки на расстоянии, желательно
над незнакомой местностью и с большой высоты.
b) способность имитировать вынужденную посадку на труднодоступных площадках. Необходимо отмечать особенности захода на посадку, скорость снижения и сравнительную дальность обнаружения препятствий (пней, крупных камней, канав).
c) способность определить другие воздушные суда, находящиеся на курсе столкновения
(по возможности, по предварительной договоренности), особенно воздушные суда,
приближающиеся далеко справа или слева;
d) способность определять расстояния (в сравнении с оценкой наблюдателя за ходом
полетов), а также определять наземные ориентиры на пределе видимости наблюдателя за ходом полета.
e) особенности выполнения посадки,
f) способность читать аэронавигационные карты в полете, точно и быстро настраивать
радиоаппаратуру на заранее определенную станцию
g) способность без труда и правильно снимать показания приборов (в том числе на
верхнем щитке управления, если таковой имеется).
Дефекты восприятия цветов
Кандидат может быть признан годным, если он способен продемонстрировать:
a) способность различать цвета, применяемые в авиационных картах, включая цветной
шрифт различных размеров, обычные отметки в нескольких цветах на перевернутой
карте на расстоянии 3 м,
b) способность снимать показания пилотажных приборов, особенно тех, на которых
имеются цветные отметки, воспринимать цветные огни в кабине, особенно огни
радиомаяка, предупреждающие огни, а также огни различной интенсивности и оттенков,
c) способность определять характер местности и различать препятствия на ней. Во
время полета следует попросить кандидата выбрать несколько площадок для аварийной посадки, желательно в условиях, близких к предельным, и описать их поверхность (дерн, стерня, пашня). Необходимо предложить кандидату указать препятствия, такие как канавы, изгороди, низины, большие камни, пни, и в особенности,
серые, желто-коричневые и коричневые предметы на зеленых площадках;
d) кроме того, кандидаты на получение права на полеты в ночное время, должны проверяться в сумерки или ночью с целью определения их способности видеть цветные
огни других воздушных судов, находящихся поблизости, огни подхода ВПП, пограничные огни аэропорта, огни рулежных дорожек, красные предупреждающие огни телевизионных вышек, высоких зданий, дымовых труб и т.д.; обычные сигнальные огни КДП
и все другие цветные сигнальные огни, используемые обычно в процессе управленгя
воздушным движением, в соответствии с нижеприведенными полозениями.
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. шдитшнские требования
1—2— II
Проверка ВОСПРИЯТИЯ авдатгтонных сигнальных огней
Кандидат, не получивший достаточного количества баллов в процессе проверки с использованием псевдоизохроматических пластинок, может,тем не менее, получить заключение о годности в соответствии с п. 6.2.4.2.1 Приложения I в том случае, если он
способен без труда и правильно идентифицировать цветные сигнальные огни для проверки цветоощущения, применение которого санкционировано полномочным органом по выдаче
свидетельств.
Дополнительные практические проверки могут быть выполнены с использованием
сигнальных огней, обычно применяемых в авиации, в частности, ручных сигнальных
фонарей и огней КДП. В том случае, если кандидат не выдержал обычного испытания,
дополнительную проверку рекомендуется согласовать с оператором огней КДП и провести
ее в соответствии со следующей процедурой, независимо от типа авиационного сигнального огня (ручной сигнальный фонарь или огни КДП).
a) Кандидат, сопровождаемый наблюдателем, должен вначале расположиться на расстоянии приблизительно 300 м от огня. По предварительной договоренности, оператор
авиационного сигнального огня должен непрерывно в течение пяти секунд показывать зеленый, красный или белый огонь (цвет выбирается оператором произвольно).
Через три минуты повторить эту процедуру, причем цвета вновь определяются произвольно. Выждав еще три минуты вновь повторить проверку.
b) Кандидат, сопровождаемый наблюдателем, должен затем расположиться на расстоянии
500 м от огня. Выполняются проверки, описанные выше, цвета выбираются произвольно и показываются в течение пяти секунд с интервалом в три минуты.
c) Если вследствие произвольного выбора какой-либо из трех цветов не был показан,
он должен быть показан на этот раз. Если требуется показать два цвета, интервал
между их показом должен составить три минуты.
d) Наблюдатель не должен иметь нарушений цветного зрения.
Неспособность кандидата правильно назвать каждый цвет во время его показа означает, что кандидат не выдержал проверку. В ходе проверки кандидату не следует сообщать о точности его ответов. Проверка должна быть проведена в полном объеме, независимо от ответов, даваемых кандидатом. По возможности, испытание необходимо проводить,
в сумерки с целью проверки кандидата как в дневных, так и в ночных условиях. В этом
случае ночная часть проверки- может включать и другие элементы, помимо перечисленных
выше. Такие дополнительные проверки могут предусматривать распознавание огней воздушного судна, ВПП, порога ВПП и рулежных дорожек. Ночная проверка может иметь практическое значение для обладателя свидетельства пилота коммерческой авиации, поскольку
в отношении кандидатов, способных правильно распознавать цвета ночью (не не в дневное время), ограниче.тае на полеты в ночное время может быть снято. Если в протоколе
наблюдателя сообщается о том, что кандидат не выдержал практических испытаний, свидетельство может быть выдано с ограничением типа: НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНО ДНЯ НОЧНЫХ ПОЛЕТОВ
ИЛИ ПОЛЕТОВ В УСЛОВИЯХ, ГРЕБУЩИХ СПОСОБНОСТИ РАСПОЗНАВАТЬ ЦВЕТНЫЕ СИГНАЛЫ.
I-2-I2
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной медицине
медицинских летных проверок
Все результаты медицинских летных испытаний должны сообщаться полномочному органу по
выдаче свидетельств. В протокол следует включать информацию о:
a) дефекте, проверке и рекомендациях;
b) любых дополнительных мероприятиях, которые, по мнению наблюдателя, являются
необходимыми;
c) любых физических качествах наблюдателя, важных с точки зрения способностей наблюдателя и кандидата;
d) предельных или имитированных предельных условиях проведения проверки;
e) восприимчивость кандидата к отвлекающим действиям, связанным с одновременным
выполнением задач;
f) любых необходимых эксплуатационных ограничениях на свидетельство пилота, либо о
том, что необходимость в таких ограничениях отсутствует.
ПРОТОКОЛЫ
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. Медицинские требования
I-2-I3
ДОПОЛНЕНИЕ А. ГЛАВА 6 ПРИЛОЖЕНИЯ I (СЕДЬМОЕ ИЗДАНИЕ)
ГЛАВА 6. МЕДИЦИНСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ ВЦЦАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВ
Примечание I. Инструктивный материал в помощь полномочным органам
по выдаче свидетельств и членам врачебной комиссии приводится в имеющемся издании
Руководства ИКАО по авиационной медицине в гражданской авиации (Doc 8984-АИ/895).
Примечание 2.. Стандарты и Рекомендуемая практика, устанавливаемые
в данной главе, не могут быть сами по себе настолько подробными, чтобы учитывать
все возможные отдельные случаи. При необходимости многие решения, связанные с
оценкой годности по состоянию здоровья, должны оставляться на усмотрение и заключение отдельного назначенного члена врачебной комиссии. В связи с этим такое
заключение делается на основе всестороннего медицинского освидетельствования,
приводимого з соответствии с высокими стандартами медицинской практики. Необходимо должным ооразом учитывать права, предоставляемые свидетельством, которое запрашивает или которыг,; обладает лицо, обращающееся за получением медицинского заключения, и условия, npz которых обладатель свидетельства намеревается осуществлять эти права при исполнении своих служебных обязанностей.
Примочатле 3.. Обращается внимание на административные положения
в п. 1.2.4.8, касающиеся официального медицинского заключения.
6.1 Медицинские заключения - общие положения
G,1.1 Классы медицинских заключений
Устанавливаются следующие три класса медицинских заключений:
а) медицинское заключение первого класса;
применяется к кандидатам и обладателям:
- свид^е. .V "гв ш и т та коммерческой авиации (самолет и вертолет);
- свидетель-iE старшего пилота коммерческой авиации (самолет);
- свидетельств линейного пилота авиакомпании (самолет и вертолет);
- свидетельств штурмана;
- свидетельств бортинженера;
у
^ медицинское заключение второго класса;
применяется к кандидатам и обладателям:
- свидетельств пило^а-^лобител^ (самолет и вертолет);
- свидетельств пилота-планериста;
- свидетельств пилота свободного аэростата;
- свидетельств бортрадкета;
с) медпциское заключение третьего класса;
применяется :• кандидатам -л обладателям:
- свидетельств :щспетчера воздушного движения.
6.1.2
Кандидат на получение медицинского заключения представляет членам
врачебной комиссии затаренное им заявление относительно его личного, семейного
и наследственного анамнеза. Кандидат предупреждается о необходимости указывать
как можно более полно и точно все известгне ему сведения; в отношении любого
ложного заявления пряшшаютсд ме;л* в съгветствин с положениями п. 1.2.4.5.1.
6.1.3
Член врач "/Зной комиссии сообщает полномочному органу по выдаче свидетельств о каждом о ^ г л т е м случ&о, когда, до эго мнению, несоответствие кандидата какому-либо троЗочаллто. обозначенному или не обозначенному надлежащим номером,
таково, что осуществлен!!', пиав запрашиваемого или имеющегося свидетельства, вероятно, не будет угрожать оеуодаспооти полетов ui. I.2.4.8).
Приложение 1
25/11/82
I-2-I4
Руководство по авиационной медицине
6.1.4
Требования, которых следует придерживаться при возобновлении медицинского заключения, не отличаются от требований при первоначальном заключении, за
исключением конкретно оговоренных случаев.
Примечание. Периоды между очередными медицинскими освидетельствованиями
для возобновления медицинского заключения указаны в п. 1.2.5.2.
6.2 Требования к медицинскому заключению
6.2.1 Общие требования
Кандидат на получение медицинского заключения, выдаваемого в соответствии с условиями п. 1.2.4.I, проходит медицинское освидетельствование с учетом:
a) физического и психического состояния;
b) зрительного восприятия и цветоощущения; и
c) слуха.
6.2.2 Требования к физическому и психическому состоянию здоровья
Кандидат на получение медицинского заключения любого класса не должен
иметь:
a) врожденных или приобретенных аномалий, или
b) активной, скрытой, острой или хронической неспособности, или
c) ран, телесных повреждений или последствий операции,
которые могли бы вызвать такую степень функциональной нетрудоспособности, что
привело бы к нарушению безопасности полета воздушного судна или безопасности
осуществления данным лицом своих обязанностей.
6.2.3 Требования к зрительному восприятию
Применяемые методы измерения остроты зрения могут приводить к отличающимся друг от друга оценкам. Поэтому для достижения единообразия Договаривающиеся государства предусматривают обеспечение равноценности при оценке различными
методами.
6.2.3.1
Рекомендация. Для оценки остроты зрения следует принимать следующее:
a) для проверки остроты зрения в освещенной комнате следует принимать уровень освещенности таблицы примерно 50 люкс, что обычно
соответствует яркости в 30 кандел на квадратный метр. Уровень
освещенности комнаты должен составлять примерно 1/5 освещенности
таблицы;
b) для проверки остроты зрения в затемненной или полузатемненной
комнате следует принимать уровень освещенности таблицы примерно
15 люкс, что обычно соответствует яркости в 10 кандел на квадратный метр;
c) остроту зрения следует измерять посредством серии оптотипов Ландольта или аналогичных оптотипов, размещаемых на расстоянии 6 метров от кандидата или 5 метров, в зависимости от принятого способа
проверки.
6.2.4 Требования к цветоощущению
Договаривающиеся государства используют такие способы проверки,
которые гарантируют надежность проверки цветоощущения.
6.2.4.1
От кандидата требуется демонстрация способности свободно различать
те цвета, ощущение которых необходимо для безопасного выполнения его обязанностей.
25/11/82
- 60 -
Часть I. Практика вьщачи свидетельств
Глава 2. Мвдитр^пкдв трефовятгя
1—2—15
6.2.4.2
У кандидата проверяется способность правильного распознавания серии
псевдоизохроматических таблиц при естественном или искусственном освещении одной и
той же цветовой
температуры, как, например, температура, обеспечиваемая излучениями
11
"С" или "D , предписываемыми Международной комиссией по освещению (МКО).
6.2.4.2.1
Ракомйндятптя. Кандидата, подучившего удовлетворительный показатель,
согласно предписанию полномочного органа по выдаче свидетельств следует признать
годным. Если кандидат не набрал достаточного количества баллов при такой проверке,
он может, тем не менее, быть признан годным, при условии, что без труда и правильно
опознает авиационные цветные огни, излучаемые с помощью опробированного цветового
индикатора.
6.2.5 Требования к слуху
Требования к слуху устанавливаются дополнительно к проверке ушной полости, проводимой при обследовании физического и психического состояния здоровья.
6.2.5.1
Требуется отсутствие каких-либо дефектов слуха у кандидата, которые
могут отрицательно воздействовать на безопасное выполнение им своих обязанностей
при осуществлении прав, предоставляемых свидетельством.
Примечание I. Опорной нулевой точкой для калибровки аудиометров чистого
тона, используемых согласно пп. 6.3.4.1 и 6.5.4.1, является точка, указанная в рекомендации R?98 (I964) Международной организации по стандартизации.
Примечание 2. Частотный спектр постороннего шума, упоминаемый
в пп. 6.3.4.1 а) и" В.Ь.4.1 а ) , определяется в той степени, насколько достаточно
представлен диапазон частот от 600 до 4800 Гц.
Примечание 3. При выборе разговорного материала для указанных выше
проверок не следует использовать исключительно авиационные тексты. Перечни фонетически сбалансированных слов, используемых в ряде Договаривающихся государств, дали
удовлетворительные результаты.
Примечание 4. Тихой комнатой для проверки слуха является комната, в
которой интенсивность постороннего шума, измеряемая на "медленной" реакции "А" взвешенного измерителя интенсивности звука, составляет менее 50 дБ.
Примечание 5. Для определения соответствия требованиям к слуху
интенсивность звука при средней разговорной речи в точке происхождения звука
лежит в диапазоне 85 - 95 дБ.
6.3 Меттргсгртчское заключение первого класса
6.3.1 Выдача и возобновление заключения
6.3.1.1
Кандидат на получение свидетельства пилота коммерческой авиации (самолет или вертолет),-свидетельства старшего пилота коммерческой авиации (самолет),
свидетельства линейного пшюта авиакомпании (самолет или вертолет), свидетельства
бортинженера или свидетельства штурмана проходит первоначальное медицинское освидетельствование для получения медицинского заключения первого класса.
6.3.1.2
При отсутствии других указаний в данном разделе обладатели свидетельств
пилота коммерческой авиации (самолет или вертолет), свидетельств старшего пилота
коммерческой авиации (самолет), свидетельств линейного пилота авиакомпании (самолет или вертолет), свидетельств бортинженера или свидетельств штурмана возобновляют
получение медицинских заключений первого класса с интервалами, не превышающими
интервалы, указанные в п. 1.2.5.2.
6.3.1.3
Если полномочный орган по выдаче свидетельств удовлетворен соответствием кандидата требованиям данного раздела и общим положениям пп. Б.1 и 6.2,
ему выдается медицинское заключение первого класса.
6.3.2 Требования к физическому и психическому состоянию здоровья
Медицинское обследование основывается на приведенных ниже требованиях.
- 61 25/11/82
1-2—16
Р У К О В О Д С Т В О П О авиационной М Й
6.3.2.1
У кандидата отсутствуют какие-либо заболевания или неспособность, которые могли бы внезапно привести либо к невозможности безопасного выполнения им полета,
либо лишить его способности обеспечивать безопасность при выполнении своих обязанностей.
6.3.2.2
У кандидата не зарегистрировано в истории болезни или не установлено
клиническим диагнозом:
a) психоза;
b) алкоголизма;
c) поддерживания нормального состояния с помощью лекарств;
d) различного рода умственных расстройств, особенно если они
настолько серьезны, что неоднократно приводят к открытым
проявлениям;
e) умственных отклонений или развитого невроза,
которые могут привести кандидата к неспособности безопасно осуществлять права, предоставляемые ему запрашиваемым или имеющимся свидетельством, если в официальном
медицинском заключении не указывается, что при особых обстоятельствах несоответствие
кандидата данным требованиям таково, что осуществление прав, предоставляемых свидетельством, будет угрожать безопасности полетов.
6.3.2.1
Рекомантвдия. Желательно, чтобы у кандидата не было зарегистрировано
в истории болезни или не было установлено клиническим диагнозом каких-либо умственных отклонений, умственного расстройства или невроза, которые согласно официальному медицинскому заключению создают вероятность того, что в пределах двух лет
со времени освидетельствования кандидат окажется неспособным безопасно осуществлять
права, предоставляемые ему запрашиваемым или имеющимся свидетельством или квалификационными отметками.
Примечание. Зарегистрированный в истории болезни острый токсический
психоз не дает оснований считать кандидата непригодным, при условии, что у него не
наблюдается стойкого нарушения.
6.3.2.3
У кандидата не зарегистрировано в истории болезни или не установлено
клиническим диагнозом:
a) прогрессирующего или не прогрессирующего заболевания нервной
системы, которое, согласно официальному медицинскому заключению, может отрицательно повлиять на безопасное осуществление
прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками;
b) эпилепсии;
c)
случаев потери сознания без удовлетворительного медицинского
объяснения причины.
6.3.2.4
В случаях травмы головы, последствия которых, согласно официальному
медицинскому заключению, могут отрицательно повлиять на безопасное осуществление
прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками, кандидат считается непригодным.
6.3.2.5
У кандидата нет каких-либо врожденных или приобретенных нарушений сердечной деятельности, которые могут повлиять на безопасное осуществление прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками. Зарегистрированный
инфаркт миокарда приводит к признанию кандидата непригодным.
|Тримвчантце. Такие широко распространенные явления, как дыхательная
аритмия, исчезающая при нагрузке, тахикардия в результате возбуждения или нагрузки, или брадикардия, не связанная с предсердечно-желудочковой диссоциацией, могут
считаться находящимися в пределах "нормы".
- 62 25/11/82
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. Медицинские требования
1—2—17
6.3.2.5.1
Электрокардиография является частью обследования сердца при первоначальной выдаче свидетельства и включается при переосвидетельствовании кандидата в возрасте 30-40 лет не реже одного раза в два года, а после этого возраста не реже одного
раза в год.
Примечание I. Целью регулярного электрокардиографического обследования
является обнаружение заболевания. Оно не дает достаточных оснований для признания
кандидата непригодным для проведения дальнейшего тщательного обследования сердечнососудистой системы.
Примечание 2. Инструктивный материал о проведении электрокардиографии
в состоянии покоя и при нагрузке приводится в Руководстве ИКАО по авиационной медицине В Гражданской аВИаЦИИ (Doc 8984-AN/895)6.3.2.6
Систолическое и диастолическое давление крови находится в пределах
нормы.
Примечание I. Применение лекарств для снижения всякого кровяного давления приводит к признанию кандидата непригодным, за исключением тех медицинских
препаратов, применение которых, согласно официальному медицинскому заключению,
совместно с безопасным осуществлением прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками.
Примечание 2. Подробные указания по этому вопросу приводятся в Руководстве ИКАО по авиационной медицине в гражданской авиации (Doc 8984-AN/895).
6.3.2.7
Кровеносная система не имеет серьезных функциональных или структурных
отклонений от нормы.
6.3.2.8
У кандидата отсутствуют какие-либо острые легочные заболевания, активное поражение структуры легких, средостения или плевры. Во всех сомнительных клинических случаях составной частью медицинского освидетельствования является рентгенография.
6.3.2.8.1
Рекомендация. Желательно, чтобы рентгенография являлась частью первоначального обследования грудной клетки и периодически повторялась в дальнейшем.
6.3.2.9
При любых значительных повреждениях грудной стенки с впалостью грудной
клетки и последствиях хирургического вмешательства, приводящих к снижению эффективности дыхательной функции на большой высоте, кандидат признается непригодным.
6.3.2.10
Рекомендация. В случае эмфиземы легких кандидата следует считать непригодным, если имеются явно выраженные симптомы.
113.2.II
В случае активного туберкулеза легких с подтвержденным диагнозом
кандидат считается непригодным. В случаях неактивных или залеченных легочных
заболеваний, которые диагностированы или предположительно диагностированы как
туберкулез, кандидат может быть признан годным.
Примечание I. Инструктивный материал о заключениях при заболеваниях
дыхательных путей приводится в Руководстве ИКАО по авиационной медицине в гражданской аВИаЦИИ (Doc 3984-AK/S95).
Примеяанк.., 2. Инструктивный материал об опасностях при введении медицинских препаратов приводится в Руководстве ИКАО по авиационной медицине в гражданской авиации (Doс
/ )
6.3.2.12
При болезни о потерей трудоспособности со значительным нарушением функций желудочно-кишечного тракта или е ю придатков кандидат считается непригодным.
6.3.2.13
Кандидат не имеет таких признаков грыжи, которые могут привести к
потере трудоспособности.
6.3.2.14
При любом осложнении после болезни или хирургического вмешательства
в какой-либо части пищеварительного тракта или его придатков, которое мояет вызвать
потерю трудоспособности в полете, в частности, при любой непроходимости вследствие
сужения или сдазливашш, кандидат считается непригодным.
- 63 -
25/11/82
I-2-I8
Руководство по авиационной медицине
6.3.2.14.1 Рекомендация. Кандидата, который перенес серьезную хирургическую операцию на келчныК Притоках, органах пищеварительного тракта или его придатков, вызвавшую полное или частичное удаление или функциональное нарушение одного из этих органов, следует считать непригодным на такой срок, пока полномочный медицинский орган,
назначенный для этой цели Договаривающимся государством и имеющий возможность детально ознакомиться с этой операцией, не вынесет заключения о том, что последствия
операции не могут привести к потере трудоспособности в полете.
6.3.2.15
В случаях нарушений обмена веществ, функций пищеварительного тракта
или желез внутренней секреции, которые могут отрицательно воздействовать на безопасное осуществление кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством и квалификационными отметками, кандидат считается непригодным.
6.3.2.16
При подтвердившихся случаях заболевания сахарным диабетом, поддающимся
лечению без применения каких-либо противодиабетических препаратов, кандидат может
быть признан годным.
6.3.2.17
В случае резкого или умеренного увеличения селезенки.постоянно опускающейся ниже границы ребер, кандидат считается непригодным.
6.3.2.18
В случае значительного локального или общего увеличения лимфатических
узлов и болезни крови кандидат считается непригодным, за исключением тех"случаев,
когда в официальном медицинском заключении указывается, что такое состояние не сможет воздействовать на безопасное осуществление прав, предоставляемых кандидату его
свидетельством и квалификационными отметками.
1.3.2.18.I Рекомендация. Наличие серповидных клеток не следует считать основанием
для признания кандидата непригодным, если не имеется прямых медицинских показаний
обратного.
6.3.2.18.2 Рекомендация. Заболевания, указанные в п. 6.3.2.18, вызванные преходящим
состоянием, следует рассматривать только как основание для временной непригодности.
6.3.2.19
В случаях каких-либо признаков органического поражения почек кандидат
считается непригодным; при отклонениях от нормы, вызванных преходящим состоянием,
он может быть признан временно нетжгодным. Моча не должна содержать элементов,
которые рассматриваются членом медицинской комиссии как патолочические, В случав
заболевания мочевых путей и половых органов кандидат считается непригодным; при
отклонениях от нормы, вызванных преходящим состоянием, кандидат может быть признан
временно непригодным.
6.3.2.20
При любом осложнении после болезни или хирургического вмешательства в
области почек и мочевого тракта, которое может вызвать потерю работоспособности, в
частности, при любой непроходимости вследствие сужения или сдавливания, кандидат
считается непригодным. После компенсированного удаления почки без явлений повышенного артериального давления или уремии кандидат может быть признан годным.
6.3.2.20.1 Рекомендация. Кандидата, перенесшего серьезную хирургическую операцию
на органах мочевой системы, вызвавшую полное или частичное удаление или функциональное нарушение одного из ее органов, следует признавать непригодным на такой срок,
пока полномочный медицинский орган, назначенный для этой цели Договаривающимся
государством и имеющий возможность детального ознакомления с этой операцией, не
вынесет заключения о том, что последствия операции не могут вызвать потери работоспособности в полете.
6.3.2.21
Кандидат, проходящий освидетельствование в первый раз, в истории болезни которого зарегистрировано заболевание сифилисом, представляет члену медицинской
комиссии убедительное доказательство того, что он прошел соответствующий курс лечения.
6.3.2.22
Кандидаты, страдающие острыми расстройствами менструального цикла, не
поддающимися лечению и могущими повлиять на безопасное осуществление прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками, считаются непригодными.
6.3.2.22.1 Рекомендация. Кандидатов, перенесших гинекологические хирургические
операции, следует рассматривать в индивидуальном порядке.
- 64 25/11/82
Часть I . Практика выдачи свидетельств
Г
2 . Мшщм.цнр-кие требования
1—2—19
6.3.2.23
Беременность считается временной непригодностью.
6.3.2.23.1 Рекомендация. При отсутствии каких-либо существенных отклонений от
норм в официальном медицинском заключении может быть указано на пригодность кандидата на время до половины срока беременности.
6.3.2.24
После окончания беременности кандидату не разрешается осуществлять
права, предоставляемые свидетельством, пока она не пройдет переосвидетельствование
и не будет признана годной.
6.3.2.25
При любом активном заболевании костей, суставов, мышц или сухожилий
и при всех серьезных функциональных нарушениях, вызванных врожденным или приобретенным заболеванием, кандидат считается непригодным. При функциональных последствиях
повреждений костей, суставов, мышц или сухожилий и некоторых анатомических дефектах,
совместимых с безопасным осуществлением прав, предоставляемых кандидату его свидетельством и квалификационными отметками, он может быть признан годным.
6.3.2.26
У кандидата не наблюдается:
a) острых или хронических активных патологических процессов в области
внутреннего или среднего уха;
b) неизлеченного (незакрывшегося) прободения барабанных перепонок.
Одиночное сухое прободение не ведет к признанию кандидата непригодным, В таких случаях свидетельства не выдаются или не возобновляются, если не удовлетворяются соответствующие требования к слуху,
изложенные в п. 6.3.4;
c) постоянной непроходимости евстахиевых труб;
d) постоянных нарушений вестибулярного аппарата. При преходящих
состояниях кандидат может быть признан временно непригодным.
Примечание. Требования к слуху подробно изложены в п. 6.3.4.
6.3.2.27
Поступление воздуха в оба носовых хода свободное. В полости рта и
верхних дыхательных путей нет никаких серьезных дефектов или серьезного активного
или хронического заболевания. Кандидаты, страдающие дефектом речи и заиканием,
считаются непригодными.
6.3.3 Требования к зрительному восприятию
Медицинское обследование проводится на основе указанных ниже требований.
6.3.3.1
Глаза и их придатки в пределах нормы. У кандидата нет каких-либо острых
или хронических патологических нарушений любого глаза или придатков, которые могут
повлиять на их функции в такой степени, что будут препятствовать безопасному осуществлению кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством и квалификационными отметками.
6.3.3.2
Кандидат имеет нормальное поле зрения.
6.3.3.3
У кандидата острота зрения на большое расстояние составляет не менее
6/9 (20/30; 0,7) на каждый глаз в отдельности с корригирующими линзами или без них.
Если такая острота зрения достигается только с помощью корригирующих линз, кандидат
может быть признан годным, при условии, что:
a) кандидат имеет остроту зрения без коррекции для каждого глаза в
отдельности не менее 6/60 (20/200; 0,1); или
b) нарушение рефракции не превышает диапазона + 3 диоптрии (эквивалентная сферическая погрешность); и
~"
c) такие корригирующие линзы носят при осуществлении прав, предоставляемых запрашиваемыми или имеющимися свидетельством или квалификационными
отметками;
- 65 -
25/11/82
I—2—20
д^эдионной
д н е
d) при осуществлении кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством, всегда имеются соответствующие запасные корригирующие линзы.
Примечание 1. Положение п. 6.3.3.3 d) рассматривается в Стандартах
Приложения 6, часть 1.
Примечание 2. Считается, что кандидат, отвечающий требованиям
п. 6.3.3.3 ъ) продолжает отвечать им, если нет оснований предполагать противоположное, что может потребовать повторного обследования рефракции по усмотрению полномочного органа по выдаче свидетельства. Нескорригированная острота зрения измеряется
и регистрируется при всех повторных обследованиях. Условия, указывающие на необходимость пересмотра величины рефракционной погрешности, включают: состояние рефракции, близкое к предельной допустимой величине, существенное снижение остроты зрения
без коррекции, глазные заболевания, повреждения глаз или глазную хирургию.
6.3.3.4
От кандидата требуется способность чтения таблицы & 5 или аналогичной
ей таблицы на расстоянии, выбираемом игл в диапазоне 30 - 50 сантиметров (12 - 20 дюймов), и способность чтения таблицы & 14 или ее аналога на расстоянии 100 сантиметров
(40 дюймов). Если это требование удовлетворяется только с применением корригирующих
линз, кандидат признается годным при условии, что он пользуется такими линзами во
всех случаях осуществления прав, предоставляемых свидетельством. При демонстрации
соответствия этому требованию допустимо использование не более одной пары корригирующих линз. Унитокальная коррекция зрения на близкое расстояние не разрешается.
Примечание I. Для таблиц № 5 и № 14 используется прямой латинский шрифт
типа "Тайме".
Примечание 2. Кандидату, которому требуется коррекция зрения для соответствия указанному выше требованию, могут потребоваться линзы без верхней полусферы, биаюкальные пли, возможно, трифокальные очки, позволяющие ему читать показания приборов и карту или руководство, находящееся в руках, а также, не снимая очков,
смотреть на большое расстояние через лобовое стекло. Унифокальная коррекция зрения
на близкое расстояние (очки со сплошными линзами одной оптической силы, употребляемые для чтения) значительно снижает остроту зрения на большое расстояние. Во
всех случаях, когда кандидату требуется получить или заменить корригирующие линзы,
предполагается, что он сообщит специалисту в определении недостатков рефракции
глаз и подборе очков, расстояния, необходимые для считывания показании приборов
в кабине экипажа тех типов воздушных судов, на которых ему предстоит летать.
6.3.3.4.1
Рекомендация. При пользовании очками в соответствии с требованиями
п. 6.3.3.3, олижняя точка аккомодации у кандидата должна находиться на расстоянии
30 сантиметров (12 дюймов). Кандидат, не отвечающий этому требованию, может быть,
тем не менее, признан годным, если он представит полномочному органу по выдаче
свидетельства убедительное доказательство того, что его зрение на близкое и среднее
расстояния уже скорригировано или что ему в настоящее время такая коррекция не нужна.
Помимо любого вида коррекции, необходимой по п. 6.3.3.3, такому кандидату при осуществлении прав, предоставляемых его свидетельством, следует носить очки, корригирующие
его зрение на близкое и среднее расстояния.
РУКОВОДСТВО П О
6.3.4 Требования к слуху
Медицинское обследование осуществляется на основании указанных ниже
требований.
6.3.4.1
Кандидат, обследованный с помощью чистотонального аудиометра, при первом получении свидетельства - не реже одного раза в пять лет до достижения возраста
40 лет, а затем не реже одного раза в течение трех лет, не тлеет потери слуха на
каждое ухо в отдельности более 35 дБ на любой из трех частот 500, 1000 или 2000 Гц
или более 50 дБ на частоте 3000 Гц. Кандидат с потерей слуха, превышающей указанные
выше нормы, может быть признан годным, при условии, что:
а) кандидат имеет остроту слуха на каждое ухо в отдельности, соответствующую остроте слуха человека с нормальным слухом, определяемой при шумовом фоне, имитирующем обычный шум в кабине воздушного судна, который накладывается на речь и сигналы радиомаяков; и
- 66 25/11/82
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. Медицинские требования
1—2—21
ъ) кандидат способен слышать на оба уха разговорную речь средней
громкости в тихой комнате на расстоянии 2 метров 16 фут) от производящего обследование, стоя к нему спиной.
6.3.4.I.I
В качестве варианта применяются и другие методы проверки слуха, которые
дают результаты, эквивалентные указанным в п. 6.3.4.1.
6.4 Медиттчнское заключение
ВТОРОГО
класса
6.4.1 Выдача и возобновление заключения
6.4.1.1
Кандидат на получение свидетельства пилота-любителя (самолет или вертолет), свидетельства пилота-планериста, свидетельства пилота свободного аэростата или
свидетельства бортрадиста проходит первоначальное медицинское обследование для получения медицинского заключения второго класса.
6.4.1.2
При отсутствии других указаний в данном разделе обладатели свидетельства
пилота-любителя (самолет или вертолет), свидетельств пилота-планериста, свидетельств
пилота свободного аэростата и свидетельств бортрадиста возобновляют получение медицинских заключений второго класса с интервалами, не превышающими интервалы, указанные
В п. Х.2.5.2.
6.4.1.3
Если полномочный орган по выдаче свидетельств удовлетворен соответствием
требованиям данного раздела и общим положениям пп. 6.1 и 6,2, кандидату выдается медицинское заключение второго класса.
6.4.2
Требования к физическому и психическому состоянию здоровья
Медицинское обследование основывается на указанных ниже требованиях.
6.4.2.1
Кандидат не имеет какой-либо болезни или неспособности, которые могут
внезапно привести либо к невозможности безопасного управления воздушным судном, либо
к невозможности безопасного выполнения им своих обязанностей.
6.4.2.2
У кандидата не зарегистрировано в истории болезни или не установлено
клиническим диагнозом:
a) психоза;
b) алкоголизма;
c) поддержания нормального состояния с помощью лекарств;
d) различного рода умственных расстройств, особенно если они настолько
серьезны, что неоднократно приводят к открытым проявлениям;
e) умственных отклонений или развитого невроза,
которые могут привести кандидата к неспособности безопасно осуществлять права, предоставляемые ему запрашиваемым или имеющимся свидетельством, если в официальном
медицинском заключении не указывается, что при особых обстоятельствах несоответствие
кандидата данным требованиям таково, что осуществление прав, предоставляемых свидетельством, не будет угрожать безопасности полетов.
6.4.2.2.1
Рекомендация. У кандидата не должно быть зарегистрировано в истории
болезни или установлено клиническим диагнозом какой-либо умственной аномалии, умственного расстройства или невроза, которые по официальному медицинскому заключению
создают вероятность того, что в течение двух лёт с момента освидетельствования
кандидат окажется неспособным должным образом осуществлять права, предусмотренные
испрашиваемым или имеющимся свидетельством или хшалификационной отметкой.
Дриедечанде. Зарегистрированный в истерии болезни острый токсический
психоз не дает оснований считать кандидата непригодным при условии, что у него
не наблюдается стойкого ухудшения.
6.4.2.3
У кандидата не зарегистрировано в истории болезни или не установлено
клиническим диагнозом:
"
67
"
25/11/82
РУКОВОДСТВО ДО
я^иатаонной
a) какого-нибудь прогрессирувдего или непрогрессирующего заболевания
нервной системы, которое, по официальному медицинскому заключению,
может препятствовать безопасному осуществлению кандидатом прав,
предоставляемых его свидетельством или квалификационными отметками;
b)
эпилепсии;
c)
любого нарушения сознания без удовлетворительного медицинского
объяснения причины.
6.4.2.4
В случае травм головы, последствия которых по официальному медицинскому
заключению могут препятствовать безопасному осуществлению кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством или квалификационными отметками, кандидат считается
непригодным.
6.4.2.5
У кандидата не имеется никаких вроаденных или приобретенных нарушений
сердечной деятельности, которые могут препятствовать безопасному осуществлению кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством или квалификационными отметками.
Зарегистрированный в истории болезни инфаркт миокарда дает основания считать кандидата непригодным.
Примечание. Такие широко распространенные явления, как дыхательная
аритмия, экстрасистолическая аритмия, которая исчезает при нагрузке, тахикардия
в результате возбуждения или нагрузки и брадикардия, не связанная с предсердножелудочковой диссоциацией, могут рассматриваться как явления, находящиеся в пределах норм.
6.4.2.5.1
Рвтслмйндяттид. Электрокардиографию следует считать частью обследования
сердца при первоначальной выдаче свидетельства, при первом переосвидетельствовании
кандидатов старше 40 лет, а затем не реже одного раза в 5 лет, и при переосвидетельствовании во всех сомнительных случаях.
Примечание I . Целью регулярного электрокардиографического обследования
является обнаружение заоолевания. Оно не дает достаточных оснований для признания
кандидата непригодным без проведения дальнейшего тщательного обследования сердечнососудистой системы.
Примечание 2. Инструктивный материал о проведении электрокардиографии
в состоянии покоя и при нагрузке приводится в Руководстве ИКАО по авиационной медицине В ГраЖДаНСКОЙ аВИаЦИИ (Doc 89S4-AN/895).
6.4.2.6
нормы.
Систолическое и диастолическое давление крови находится в пределах
Примечание I . В случае применения медицинских препаратов для снижения
высокого кровяного давления кандидат считается непригодным; исключение составляют
лишь те лекарства, применене которых по официальному медицинскому заключению совместимо с безопасным осуществлением кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством или квалификационными отметками.
Пру^ч^
2. Подробные указания по этому вопросу приводятся в Руководстве ИКАО по адиатдаоннои медицине в гражданской авиации (Doc 8984-AH/895).
6.4.2.7
Кровеносная система не имеет каких-либо серьезных функциональных или
структурных аномалий. Варикозное расширение вен не дает оснований считать кандидата непригодным.
6.4.2.8
У кандидата отсутствуют какие-либо острые легочные заболевания или
какое-либо активное поражение структуры легких, средостения или плевры. Рентгенография является частью медицинского освидетельствования во всех сомнительных
кл нических случаях.
6.4.2.8.1
Рекомендация. Рентгенографии должны являться частью первоначального
обследования грудной клетки и периодически повторяться в дальнейшем.
- 68 25 Д1/82
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2, Мядотршские требования
1-2-23
6.4.2.9
При любых значительных повреждениях грудной клетки, выражающихся
впалостью грудной клетки и осложнениях после хирургического вмешательства, которые
приводят к снижению эффективности дыхательной функции организма на высоте, кандидат
считается непригодным.
6.4.2.10
Рекомендация. В случае эмфиземы легких кандидата следует считать непригодным только при явно выраженных симптомах.
114.2.II
В случае активного туберкулеза с подтвержденным диагнозом кандидат
считается напригодным. В случае неактивных или излеченных легочных заболеваний,
которые диагностированы или предположительно диагностированы как туберкулез, кандидат может считаться годным.
Примечание I. Инструктивный материал о заключениях при заболеваниях
дыхательных путей приводится в Руководстве ИКАО по авиационной медицине в гражданской ЭВИаЩГГ (Doc 8984-AN/895).
Примечание 2. Инструктивный материал об опасностях при введении
медицинских препаратов приводится в Руководстве ИКАО по авиационной медицине в гражданской авиации (Doc 3984-AN/895).
6.4.2.12
В случае заболевания с потерей работоспособности при серьезном нарушении йгакций желудочно-кишечного тракта или его придатков кандидат считается
6.4.2.13
Кандидат не имеет таких признаков грыжи, которые могут привести к
потере работоспособности.
6.4.2.14
При любом осложнении после болезни или хирургического вмешательства
в какой-либо части пищеварительного тракта или его придатков, которое может вызвать потерю работоспособности в полете, в частности, при любой непроходимости
вследствие сужения или сдавливания, кандидат считается непригодным.
6.4.2.14.I Рекомендация. Кандидата, который перенес серьезную хирургическую операцию на желчных протоках, органах пищеварительного тракта или его придатков,
вызвавшую полное или частичное удаление или функциональное нарушение одного из
этих органов, следует признавать непригодным на такой период, пока полномочный
медицинский орган, назначенный для этой цели Договаривающимся государством и имеющий возможность подробно ознакомиться с этой операцией, не вынесет заключения о
том, что последствия операции не могут вызвать потери работоспособности в полете.
6.4.2.15
В случае нарушения обмена веществ, функций пищевого тракта и желез
внутренней секреции, которое может препятствовать безопасному осуществлению кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством и квалификационными отметками,
кандидат считается непригодным.
6.4.2.16
При подтвердившихся случаях сахарного диабета, поддающегося лечению
без применения каких-либо противодиабетических препаратов, кандидат может считаться
годным. В случае применения противодиабетических средств в целях лечения сахарного
диабета кандидат считается непригодным; исключение составляют лишь те лекарства,
которые принимаются перорально под надлежащим медицинским наблюдением и которые
по официальному медицинскому заключению совместимы с безопасным осуществлением
кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством и квалификационными отметками.
6.4.2.17
В случае значительного локального или общего увеличения лимфатических
узлов и болезни крови кандидат считается непригодным, за исключением тех случаев,
когда в официальном медицинском заключении указывается, что такое состояние не
сможет воздействовать на безопасное осуществление кандидатом прав, предоставляемых
его свидетельством и квалификационными отметками.
6.4.2.17.1 Рекомендация. Наличие серповидных клеток не следует считать основанием
для признания кандидата непригодным, если не имеется прямых медицинских показаний
обратного.
6.4.2.17.2 Рекомендация. В указанных в п. 6.4.2.17 случаях, которые вызваны преходящим состоянием, кандидата следует считать только временно непригодным.
- 69 25/11/82
1-2-24
.
РУКОВОДСТВО ПО Я ^ П Д О Н Н О Й
мемшине
6.4.2.18
В случае каких-либо признаков органического поражения почек кандидат
считается непригодным; при отклонениях, вызванных преходящим состоянием, кандидат
может считаться временно непригодным. Моча не должна содержать элементов, которые
рассматриваются членом врачебной комиссии как патологические. В случае заболевания
мочевых путей и половых органов кандидат считается непригодным; при отклонениях,
вызванных преходящим состоянием, кандидат может считаться временно непригодным.
6.4.2.19
При любом осложнении после болезни или хирургического вмешательства
в области почек и мочевого тракта, которое может вызвать потерю работоспособности,
в частности, при любой непроходимости вследствие сужения или сдавливания, кандидат
считается непригодным. После компенсированного удаления почки без явлений повышенного кровяного давления или уремии кандидата можно считать годным.
6.4.2.19.1 Рекомендация. Кандидата, перенесшего серьезную хирургическую операцию
на органах мочевой системы, вызвавшую полное или частичное удаление или функциональное нарушение одного из ее органов, следует признавать непригодным на такой период,
пока полномочный медицинский орган, назначенный для этой цели Договаривающимся государством и имеющий возможность подробно ознакомиться с этой операцией, не вынесет
заключения о том, что последствия операции не могут вызвать внезапной потери работоспособности в полете.
6.4.2.20
Кандидат, проходящий освидетельствование первый раз, в истории болезни
которого зарегистрировано заболевание сифилисом, должен представить члену врачебной
комиссии удовлетворительное доказательство того, что он прошел соответствующий курс
лечения.
6.4.2.21
Кандидаты, страдающие острыми расстойствами менструального цикла, не
поддающимися лечению и могущими повлиять на безопасное осуществление кандидатом
прав, предоставляемых его свидетельством и квалификационными отметками, считаются
непригодными.
6.4.2.21.I Рекомендация. Кандидатов, перенесших гинекологические операции, следует
рассматривать в индивидуальном порядке.
6.4.2.22
Беременность считается временной непригодностью.
6.4.2.22.1 Рекомендация. При отсутствии каких-либо существенных отклонений от
норм в официальном медицинском заключении может быть указано на пригодность кандидата на время до половины срока беременности.
6.4.2.23
После окончания беременности кандидату не разрешается осуществлять
права, предоставляемые свидетельством, пока она не пройдет переосвидетельствование
и не будет признана годной.
6.4.2.24
При любом активном заболевании костей, суставов, мышц или сухожилий
и при всех серьезных функциональных нарушениях, вызванных врожденным или приобретенным заболеванием, кандидат считается непригодным. В случае, если функциональные последствия повреждений, затрагивающих кости, суставы, мышцы или сухожилия,
а также некоторые анатомические дефекты не влияют на безопасное осуществление
кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством и квалификационными отметками,
кандидат может считаться годным.
6.4.2.25
У кандидата не наблюдаются:
a) каких-либо острых или хронических активных патологических процессов в области внутреннего или среднего уха;
b) каких-либо постоянных нарушений вестибулярного аппарата; в прехоходящем состоянии кандидат может считаться временно непригодным.
Примечание. Требования к слуху подробно изложены в п. 6.4.4.
6.4.2.26
В полости рта и верхних дыхательных путях не имеется никакого серьезного дефекта, а также серьезного, активного или хронического заболевания.
25/33-62
- 70 -
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2, Мадгщчнские требования
т-2-25
6.4.3 Требования к зрительному восприятию
Медицинское обследование проводится на основе указанных ниже требований.
6.4.3.1
Глаза и их придатки в пределах нормы. У кандидата нет каких-либо острых
или хронических патологических нарушений любого глаза или придатков, которые могут
отрицательно повлиять на их функции в такой степени, что будут препятствовать
безопасному осуществлению кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством и
квалификационными отметками.
6.4.3.2
Кандидат имеет нормальное поле зрения.
6.4.3.3
У кандидата острота зрения на большое расстояние составляет не менее
6/12 (20/40; 0,5) на каждый глаз в отдельности с корригирующими линзами или без них.
Если такая острота зрения достигается только с помощью корригирующих линз, кандидат
может быть щлзнан годным при условии, что:
a) такие корригирующие линзы носят при осуществлении прав, предоставляемых запрашиваемыми или имеющимися свидетельством или квалификационными отметками;
b) при осуществлении кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством, всегда имеются соответствующие запасные корригирующие линзы.
6.4.3.3.1
Рекомендация. Если острота зрения, требуемая в соответствии с п.6.4.3.3,
достигается только за счет использования корригирующих линз, а нескорригированная
острота зрения каждого глаза составляет менее чем 6/60 (20/200; 0,1), кандидаты с
нарушением рефракции каждого глаза в диапазоне + 5 диоптрий (эквивалентная сферическая погрешность) могут быть признаны годными. Кандидаты с нарушением рефракции обоих
глаз вне диапазона + 5 диоптрий (эквивалентная сферическая погрешность; могут, тем
не менее, быть признаны годными в соответствии с официальным медицинским заключением.
Дришчание. Считается, что кандидат, отвечающий указанным выше требованиям, продолжает отвечать им, если нет оснований предполагать противоположное, что
может потребовать повторного обследования рефракции по усмотрению полномочного органа по выдаче свидетельств. Нескооригированная острота зрения измеряется и регистрируется при всех повторных обследованиях. Условия, указывающие на необходимость пересмотра величины рефракционной погрешности, включают: состояние рефракции, близкое
к предельной допустимой величине, существенное снижение остроты зрения без коррекции,
глазные заболевания, повреждения глаз или глазную хирургию.
6.4.3.4
От кандидата требуется способность чтения таблицы № 5 или ее аналога
на расстоянии, выбираемом им в дшшазоне 30 - 50 сантиметров ( 1 2 - 2 0 дюймов). Кандидат, отвечающий этому требованию только с помощью корригирующих линз, может быть
признан годным при условии обеспечения такой безотлагательной коррекции при осуществлении прав, предоставляемых ему свидетельством. При демонстрации соответствия этому
требованию допустимо использование не более одной пары корригирующих линз. Унифокальная коррекция зрения на близкое расстояние не разрешается.
Примечание Т. Унифокальная коррекция зрения на близкое расстояние
(очки со сплошными линзами одной оптической силы, употребляемые для чтения), значительно снижает остроту зрения на большое расстояние.
Примечание 2. Во всех случаях, когда кандидату требуется получить или
заменить корригирующие линзы, предполагается, что он сообщит специалисту в определении недостатков рефракции глаз и подборе очков расстояния, необходимые для считывания показаний приборов в кабине экипажа тех типов воздушных судов, на которых ему
предстоит летать.
- 71 25/11/82
1-2-26
,
„__
РУКОВОТТПТВО
по янияттпнной
6.4.4 Требования к слуху
Медицинское обследование осуществляется на основании указанных выше
требований.
6.4.4.1
Кандидат способен слышать на оба уха разговорную речь средней громкости
в тихой комнате, на расстоянии 2 метров (6 фут; от производящего обследование, стоя
к нему спиной.
6.5 Медицинское заключение третьего класса
6.5.1 Выдача и возобновление заключения
6.5.1.1
Кандидат на получение свидетельства диспетчера воздушного движения проходит первоначальное медицинское обследование для получения медицинского заключения
третьего класса.
6.5.1.2
При отсутствии других указаний в данном разделе обладатели свидетельств
диспетчера воздушного движения возобновляют получение медицинских заключении третьего
класса с интервалами, не превышающими интервалы, указанные в п. 1.2.5.2.
6.5.1.3
Если полномочный орган по выдаче свидетельств удовлетворен соответствием
требованиям данного раздела и общим положениям пп. 6.1 и 6.2, кандидату выдается медицинское заключение третьего класса.
6.5.2 Требования к физическому и психическому состоянию здоровья
Медицинское обследование основывается на указанных ниже требованиях.
6.5.2.1
У кандидата отсутствуют какие-либо заболевания или неспособность, которые могут внезапно лишать его способности должным образом выполнять свои обязанности.
6.5.2.2
У кандидата не зарегистрировано в истории болезни или не установлено
клиническим диагнозом:
a) психоза;
b) алкоголизма;
c) поддержания нормального состояния с помощью лекарств;
d) различного рода умственных расстройств, особенно если
они настолько серьезны, что неоднократно приводят к открытым
проявлениям;
e) умственных отклонений и развитого невроза,
которые могут привести кандидата к неспособности безопасно осуществлять права,
предоставляемые ему запрашиваемым или имеющимся свидетельством, если в официальном
медицинском заключении не указывается, что при особых обстоятельствах несоответствие кандидата данным требованиям таково, что осуществление прав, предоставляемых
свидетельством, не будет угрожать безопасности полетов.
6.5.2.2.1
Рекомендация. У кандидата не должно быть зарегистрировано в истории
болезни или установлено клиническим диагнозом какой-либо умственной аномалии, умственного расстройства или невроза, которые по официальному медицинскому заключению
создают вероятность того, что в течение двух лет с момента освидетельствования кандидат окажется неспособным должным образом осуществлять права, предусмотренные испрашиваемым или имеющимся свидетельством ш ш квалификационной отметкой.
Щдамеч,ание. Зарегистрированный в истории болезни острый токсический
психоз не дает оснований считать кандидата непригодным при условии, что у него
не наблюдается стойкого ухудшения.
- 72 25/11/82
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. Медицинские требования
1-2-27
6.5.2.3
У кандидата не зарегистрировано в истории болезни или не установлено
клиническим диагнозом:
a) какого-либо прогрессирущего или непрогрессирующего заболевания
нервной системы, которое по официальному медицинскому заключению
может препятствовать безопасному осуществлению кандидатом прав,
предоставляемых его свидетельством;
b) эпилепсии;
c) любого нарушения сознания без удовлетворительного медицинского
объяснения причины.
6.5.2.4
В случае травм головы, последствия которых по официальному медицинскому заключению могут препятствовать безопасному осуществлению кандидатом прав,
предоставляемых его свидетельством, кандидат считается непригодным.
6.5.2.5
У кандидата не имеется никаких врожденных или приобретенных нарушений
сердечной деятельности, которые могут препятствовать безопасному осуществлению
кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством. Кандидат, сердечная деятельность которого по официальному медицинскому заключению полностью восстановлена
после перенесенного инфаркта миокарда, может считаться годным.
Цримечание. Такие широко распространенные явления, как дыхательная
аритмия, экстрасистолическая аритмия, которая исчезает при нагрузке, тахикардия
в результате возбуждения или нагрузки, брадикардия, не связанная с предсердножелудочковой диссоциацией, могут рассматриваться как явления, находящиеся в
пределах нормы.
6.5.2.5.1
Рекомендация. Электрокардиографию следует считать частью обследования
сердца при первоначальной выдаче свидетельства, при первом переосвидетельствовании
кандидата старше 40 лет,а затем не реже одного раза в пять лет, и при переосвидетельствовании во всех сомнительных случаях.
Примечание I. Целью регулярного электрокардиографического обследования является обнаружение заболевания. Оно не дает достаточных оснований дяя признания кандидата непригодным без проведения дальнейшего тщательного обследования
сердечно-сосудистой системы.
Примечание 2. Инструктивный материал о проведении электрокардиографии
в состоянии покоя и при нагрузке приводится в Руководстве ИКАО по авиационной
медицине в гражданской авиации (Doc 8984--Ш/8955.
6.5.2.6
Систолическое и диастолическое давление крови находится в пределах
нормы.
p__vie4aifl.e I. В случае применения медицинских препаратов для снижения
ного давления кандидат считается непригодным; исключение составляют
лишь те лекарства, применение которых по официальному медицинскому заключению совместимо с безопасным осуществлением кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством.
Примечание 2. Подробные указания по этому вопросу приводятся в Руководстве ИКАО по авиационной медицине в гражданской авиации (Doc 8984--AN/895).
6.5.2.7
Кровеносная система не имеет каких-либо серьезных функциональных или
структурных отклонений. Варикозное расширение вен не дает оснований считать кандидата непригодным.
6.5.2.8
У кандидата отсутствуют какие-либо острые легочные заболевания или
какое-либо активное поражение структуры легких, средостения или плевры. Рентгенография является частью медицинского освидетельствования во всех сомнительных клинических случаях.
6.5.2.8.1
Рекомендация. Рентгенография должна являться частью первоначального
обследования грудной клетки и периодически повторяться в дальнейшем.
J
"
?3
"
25/11/82
1-2-28
РУКОВОДСТВ? ДО
д ?№1 щионипй мят
6.5.2.9
Рекомендащя.
В случае эмфиземы легких кандидата следует считать непри1
годным только Яр Я Шювыраженных симптомах.
6.5.2.10
В случае активного туберкулеза легких с подтвержденным диагнозом
кандидат считается непригодным. В случае неактивных или излеченных легочных заболеваний, которые диагностированы или предположительно диагностированы как туберкулез, кандидат может считаться годным.
Примечание I . Инструктивный материал о заключениях при заболеваниях
дыхательных путей приводится в Руководстве ИКАО по авиационной медицине в грааданСКОЙ авиации (Doc 8984-AN/895)-
Примечание 2. Инструктивный материал об опасности при введении медицинских препаратов приводится в Руководстве ИКАО по авиационной медицине в гражданской авиации (Doc 8984-AN/895).
115.2.II
В случае заболевания с потерей работоспособности при серьезном нарушении функций желудочно-кишечного тракта или его придатков кандидат считается
непригодным.
6.5.2.12
Кандидат не имеет таких признаков грыжи, которые могут привести к
потере работоспособности.
6.5.2.13
При любом осложнении после болезни или хирургического вмешательства в
какой-либо части пищеварительного тракта или его придатков, которое может вызвать
внезапную потерю работоспособности в полете, в частности, при любой непроходимости
вследствие сужения или сдавливания, кандидат считается непригодным.
6.5.2.14
В случае нарушения обмена веществ, функций пищевого тракта и яелез
внутренней секреции, которое может препятствовать безопасному осуществлению кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством, кандидат считается непригодным.
6.5.2.15
При подтвердившихся случаях сахарного диабета, поддающегося лечению
без применения каких-либо противодиабетических препаратов, кандидат может считаться
годным. В случае применения противодиабетических средств в целях лечения сахарного
диабета кандидат считается непригодным; исключение составляют лишь те лекарства,
которые принимаются перорально под надлежащим медицинским наблюдением и которые по
официальному медицинскому заключению совместимы с безопасным осуществлением кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством.
6.5.2.16
В случае значительного локального или общего увеличения лимфатических
узлов и болезни крови кандидат считается непригодным, за исключением тех случаев,когда в официальном медицинском заключении указывается, что такое состояние не сможет воздействовать на безопасное осуществление кандидатом прав, предоставляемых
его свидетельством.
6.5.2.16.I Рекомендация. В указанных в п. 6.5.2.16 случаях, которые вызваны преходящим состоянием; кандидата следует считать только временно непригодным.
6.5.2.17
В случае каких-либо признаков органического поражения почек кандидат
считается непригодным; при отклонениях, вызванных преходящим состоянием, кандидат
может считаться временно непригодным. Моча не должна содержать элементов, которые
рассматриваются членом врачебной комиссии как патологические. В случае заболевания
мочевых путей и половых органов кандидат считается непригодным; при отклонениях,
вызванных преходящим состоянием, кандидат может считаться временно непригодным.
6.5.2.18
При любом осложнении после болезни или хирургического вмешательства
в области почек и мочевого тракта, которое может вызвать потерю работоспособности,
в частности, при любой непроходимости вследствие сужения или сдавливания, кандидат
считается непригодным. После компенсированного удаления почки без явлений повышенного кровяного давления или уремии кандидата можно считать годным.
6.5.2.19
Кандидат, проходящий освидетельствование первый раз, в истории болезни
которого зарегистрировано заболевание сифилисом, представляет члену врачебной комиссии удовлетворительное доказательство того, что он прошел соответствующий курс лечения.
- 74 25/11/82
Часть I. Практика выдачи свидетельств
Глава 2. Медицинские требования
1-2-29
6.5.2.20
Кандидаты, страдающие острыми расстройствами менструального цикла, не
поддающимися лечению и могущими повлиять на безопасное осуществление кандидатом
прав, предоставляемых его свидетельством и квалификационными отметками, считаются
непригодными.
6.5.2.21
При любом активном заболевании костей, суставов, мышц или сухожилий
и при всех серьезных функциональных нарушениях, вызванных врожденным или приобретенным заболеванием, кандидат считается непригодным. В случае, если функциональные
последствия повреждений, затрагивающих кости, суставы, мышцы или сухожилия, а также
некоторые анатомические дефекты не влияют на осуществление кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством, кандидат может считаться годным.
6.5.2.22
У кандидата не наблюдается:
a) каких-либо острых или хронических активных патологических процессов
в области внутреннего или среднего уха;
b) каких-либо постоянных нарушений вестибулярного аппарата; в преходящем состоянии кандидат может считаться временно непригодным.
Пшмеч.азде. Требования к слуху подробно изложены в п. 6.5.4.
6.5.2.23
В полости рта и верхних дыхательных путях не имеется никакого
серьезного дефекта, а также серьезного активного или хронического заболевания.
Кандидаты, страдающие дефектами речи и заиканием, признаются непригодными.
6.5.3 Требования к зрительному восприятию
Медицинское обследование проводится на основе указанных ниже требований.
6.5.3.1
Глаза и их придатки в пределах нормы. У кандидата нет каких-либо
острых или хронических патологических нарушений любого глаза или придатков, которые
могут отрицательно повлиять на их функции в такой степени, что будут препятствовать
безопасному осуществлению кандидатом прав, предоставляемых его свидетельством и квалификационными отметками.
6.5.3.2
Кандидат имеет нормальное поле зрения.
6.5.3.3
У кандидата острота зрения на большое расстояние составляет не менее
6/9 (20/30; 0,7) на каждый глаз в отдельности с корригирующими линзами или без них.
Если такая острота зрения достигается только с помощью корригирующих линз, кандидат
может быть признан годным при условии, что:
a) кандидат имеет остроту зрения без коррекции для каждого глаза
в отдельности не менее 6/60 (20/200; 0,1); или
b) нарушение рефракции не превышает диапазона + 3 диоптрии (эквивалентная сферическая погрешность); и
c) такие корригирующие линзы носят при осуществлении прав, предоставляемых имеющимися или запрашиваемыми свидетельством или квалификационными отметками;
d) при осуществлении кандидатом прав, предоставляемых свидетельством,
всегда имеются соответствующие запасные корригирующие линзы.
Примечание. Считается, что кандидат, отвечающий требованиям
п. 6.5.3.3 Ь), продолжает отвечать им, если нет оснований предполагать противоположное, что может потребовать повторного обследования рефракции по усмотрению
полномочного органа по выдаче свидетельств. Не скорригированная острота зрения
измеряется и регистрируется при всех повторных обследованиях. Условия, указывающие
на необходимость пересмотра, величины рефракционной погрешности, включают: состояние
рефракции, близкое к предельной допустимой величине, существенное снижение остроты
зрения без коррекции, глазкке заболевания, повреждения глаз или глазную хирургию.
- 75 25/II/8;
X—2—30
РУКОВОДСТВО ДО
6.5.3.4
От кандидата требуется способность чтения таблицы № 5 или аналогичной
ей таблицы на расстоянии, выбираемом им в диапазоне 3 0 - 5 0 сантиметров (12 - 20 дюймов), и способность чтения таблицы Jfc 14 или ее аналога на расстоянии 100 сантиметров
(40 дюймов). Если это требование удовлетворяется только с применением корригирующих
линз, кандидат признается годным при условии, что он пользуется такими линзами во
всех случаях осуществления прав, предоставляемых свидетельством. При демонстрации
соответствия этому требованию допустимо использование не более одной пары корригирующих линз. Унидюкальная коррекция зрения на близкое расстояние не разрешается.
Примечание I. Для таблиц № 5 и № 14 используется прямой латинский
шрифт типа "тайме".
2
П Р Д М ^ Щ Щ ? - Унифокальная коррекция зрения на близкое расстояние может
быть приемлема для некоторых обязанностей диспетчера воздушного движения. Однако
унифокальная коррекция зрения на близкое расстояние (очки со сплошными линзами одной
оптической силы, употребляемые для чтения) значительно снижает остроту зрения на
большое расстояние. Во всех случаях, когда кандидату требуется получить или заменить
корригирующие линзы, предполагается, что он сообщит специалисту в определении
недостатков рефракции глаз и подборе очков расстояния, необходимые для считывания
показаний приборов в кабине экипажа тех типов воздушных судов, на которых ему предстоит летать.
6.5.3.4.1
Рйтсоматт^ятутя. При пользовании очками в соответствии с требованиями
п. 6.5.3.3, ближняя точка аккомодации у кандидата должна находиться на расстоянии
30 сантиметров (12 дюймов). Кандидат, не отвечающий этому требованию, может быть,
тем не менее, признан годным, если он представит полномочному органу по выдаче свидетельств убедительное доказательство того, что его зрение на близкое и среднее
расстояния уже скорректировано или что ему в настоящее время такая коррекция не нукна.
Помимо любого вида коррекции, необходимой по п, 6.5.3.3, такому кандидату при осуществлении прав, предоставляемых его свидетельством, следует носить очки, корригирующие его зрение на близкое и среднее расстояния.
6.5.4 Требования к слуху
Медицинское обследование осуществляется на основании указанных ниже
требований.
6.5.4.1
Кандидат, обследованный с помощью чистотонального аудиометра, при
первом получении свидетельства - не реже одного раза в пять лет до достижения
возраста 40 лет, а затем не реже одного раза в течение трех лет, не имеет потери
слуха на каждое ухо в отдельности более 35 дБ на любой из трех частот 500, 1000
или 2000 Гц или более 50 дБ на частоте 3000 Гц. Кандидат с потерей слуха, превышающей указанные выше нормы, может быть признан годным при условии, что:
a) кандидат имеет остроту слуха на каждое ухо в отдельности,
соответствующую остроте слуха человека с нормальным слухом,
определяемой при шумовом фоне, имитирующем обычный шум на рабочем месте диспетчера воздушного движения; и
b) кандидат способен слышать на оба уха разговорную речь средней
громкости в тихой комнате на расстоянии 2 метров 16 футО
от производящего обследование, стоя к нему спиной.
6.5.4.I.I
В качестве варианта применяются и другие метода проверки слуха,
которые дают результаты, эквивалентные указанным в п. 6.5.4.1.
- КОЬ
- 76 25/11/82
Часть I . Практика выдачи свидетельств
Глава 2. Медицинские требования
ATTACHMENT В.
1-2-31
SAMPLE MEDICAL EXAMINATION FORM FOR AVIATION LICENCES
CIVIL AVIATION ADMINISTRATION
Place and date of examination
Full name
(Underline family name)
Occupation
Nationality
Date of
birth
Have you previously been
examined for aviation duties?
Has a "medical waiver"
ever been issued to y.ou?
Aircraft presently flown
Social
Sec. No.
Initial
Renewal
Type of licence applied for
Yes
No
Yes
No
D
П
•
D
П
П
CP D
other П
SCP П
PP П
If yes, where
and when?
Were you
declared
Total
jet П
П
D
Marital Status
ALTP D
ATCO П
Flying time:
M
F
Sex
Fit D
Unfit П
Last six months:
helicopter D
prop П
MEDICAL HISTORY
Have you ever had or have you now any of the following: (elaborate yes answers under remarks)
yes
yes
no
Frequent or severe headaches
Nervous trouble of any kind
Dizziness or fainting spells
Unconsciousness for any reason
Eye trouble except glasses
Hay fever
Asthma
Heart trouble
High or low blood pressure
Stomach trouble
Kidney stone or blood in urine
Sugar or albumen in urine
Epilepsy or fits
Any drug or narcotic habit
Excessive drinking habit
Attempted suicide
Motion sickness requiring drugs
Rejection for life insurance
Admission to hospital in the last two years
Aviation accidents
Other accidents
Gynaecological/Obstetrical conditions
Other illnesses
Is there any family history of
Diabetes •
Cardiovascular disease П
Are you in good physical and mental health as far as you know and believe?
Yes D
Tuberculosis П
No D
REMARKS
APPLICANT'S DECLARATION
I hereby certify that all statements and answers provided by me in this
examination form are complete and true to the best o* my knowledge.
Signature
no
Руководство по авиационной медицине
1-2-32
MEDICAL EXAMINATION
Height
Slender •
Build
Weight
Medium О
Heavy О
Obese D
Normal
Yes No
Head, face, neck and scalp
Vascular system
Nose
Abdomen and viscera (including hernia)
Sinuses
Anus and rectum (haemorrhoids fistula, prostate)
Mouth and throat
Endocrine system
Ears, general (int & ext canals)
G U system
Drums (perforation)
Upper and lower extremities (strength, range of motion)
Eyes, general, visual fields
Spine, other muscoloskeletal
Ophthalmoscopic
Identifying body marks, scars, tattoos
Pupils (equality and reaction)
Skin and lymphatics
Ocular motihty (associated parallel movement,
Neurologic (tendon reflexes, equilibrium, sense,
coordination, etc)
nystagmus)
Lungs and chest (including breasts)
Psychiatric (specify any personality deviation)
Heart (thrust, size, rhythm, sounds)
General systemic
Distant vision
Blood pressure
f Systolic
Seated <
I Diastolic i
Pulse
Recumbent
(
Systolic
Diastolic
Seated
Hearing
Conversational voice
Whispered voice
Right ear
m
ft
m
ft
Left ear
m
ft
m
ft
Audiometry
500
1000
•
•
•
Right ear dB loss
Left ear dB loss
2000
3000
•
•
D
•
•
Uncorrected
Corrected
Right eye
20/
20/
Left eye
20/
20/
Both eyes
20/
20/
Near vision
30-50 cm (12 20 in)
N chart value
Intermediate vision
100 cm (40 in)
N chart value
Normal •
Colour vision
Abnormal
•
Prescription for correcting lenses (when required)
LABORATORY EXAMINATIONS
Sugar
Urinalysis
Albumen
Blood analysis
Microscopic
ECG
Normal
•
Hb
Sed mentation rate
Abnormal
•
Normal
| Chest X ray
a
Abnormal
D
Summary {Abnormal findings, remarks and recommendations)
Applicant (check)
is not
medically fit for a
licence
MEDICAL EXAMINER'S DECLARATION
I hereby certify that I personally pxamined the applicant named on this medical examination report and that this report with any
attachment embodies my findings completely and correctly
Place of examination
This form to be seated and posted to the Licensing
Authority of the Civil Aviation Administration, address
Date
Medical examiner's signature
РУКОВОДСТВО ПО АВИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ
Чаоть II
Авиационная физиология
ЧАСТЬ II
Глава I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ИМЕЩИЕ ОТНОШЕНИЕ К БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
Стр.
Введение
Обще замечания
Человеческие факторы, рассматриваемые в Приложениях
Рабочие условия
Физика атмосферы
Барометрическое давление
Гипоксия
Галактическая и солнечная космическая радиация
Озон
Защитные системы
Герметизация кабины
Декомпрессия
Перегрузки
Кратковременные перегрузки
Илливщт в полете
Системы коммуникации
Рабочая нагрузка летных экидяжей и ее влияние
на работоспособность
Утомление ..•
Назначенный член врачебной КОМИО<УИ"И И безопасность
полетов
II-I-I
II-I-I
II-I-I
II-I-2
II-1-4
II-1-4
II-I-9
II—I—II
II-I-II
II—I—12
II-I-I2
II—I—12
II-I-I5
II-I-I5
II—I—15
II—I—16
II-I-I7
II-I-I7
II—I—19
Глава I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, .МЕКШИЕ ОТНОШЕНИЕ К БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении веков большинство высших млекопитающих, включая человека, биологически приспособились к существованию в земной атмосфере на уровне моря или близком к нему уровне. Выход из этой естественной зоны обитания во время воздушного
полета может вызвать серьезные, а возможно, и смертельные нарушения, если не будет времени для достаточной физиологической адаптации или если не будут использованы искусственные средства жизнеобеспечения, в зависимости от высоты полета и
продолжительности пребывания в неблагоприятных условиях.
Цель настоящей главы состоит в том, чтобы познакомить назначенного члена
врачебной комиссии с основными принципами авиационной физиологии в связи с условиями работы и окружающими условиями, которые встречаются в гражданской авиации;
будут также кратко описаны взаимосвязь в системе "человек - машина", требования
к физическому и психическому состоянию, предъявляемые к авиационному персоналу,
и медико-биологические аспекты безопасности полетов в гражданской авиации.
Человек является самым важным элементом авиационной системы, а здоровый и
подготовленный экипаж - необходимым условием безопасности и эффективности полета.
Эти требования так же важны, как и требования к структурной и функциональной надежности воздушного судна. Принципы, лежащие в основе первоначальной и
последующей сертификации надежности человека и машины, фактически аналогичны.
Достижения авиационной науки, развитие и совершенствование технологии привели к уменьшению вероятности отказа человека в системе "человек - машина". Поскольку человек является одним из важнейших элементов этой системы, его следует
правильно оценивать с соматической и психологической точек зрения, принимая во
внимание требования, определяемые поставленной задачей.
Быстрое развитие авиации в течение последних десятилетий и постоянный рост
числа людей всех возрастов, которые пользуются воздушным транспортом, способствовали расширению исследований физиологического воздействия высоты с целью определения допустимых и безопасных пределов пребывания в высотных условиях и разработки наиболее эффективных защитных средств. В связи с этим настоящая глава включает краткое описание некоторых достижений технологии, например, методов герметизации кабины, кислородных систем, обеспечивающих жизнеспособность в условиях,
которые без этого были бы опасными.
Человеческие Факторы, рассматриваемые в Приложениях
В регламентирующих документах ИКАО - Приложениях - есть много ссылок на человеческие факторы в связи с полетами гражданской авиации. В п. 1.2.4.4.1 Приложения
устанавливается, что "члены врачебной комиссии прошли или проходят подготовку
II-I-2
Руководство по авиационной медицине
в области авиационной медицины". Кроме того, в п. 1.2.4.4.2 рекомендуется, что
"членам врачебной комиссии следует быть практически знакомыми с условиями, в которых обладатели свидетельств и квалификационных отметок выполняют свои обязанности".
В главе I части I настоящего Руководства также приводятся положения Приложения 6. касающиеся применения кислорода в полете и годности членов летного экипажа
по состоянию здоровья, а также ограничений полетного времени, которые вводятся для
того, чтобы утомление членов летнего экипажа не угрожало безопасности полета.
В п. 6.12 части I Приложения 6 излагаются соответствующие положения, касающиеся использования указателей уровня радиации на самолетах, предназначенных для
полетов на высотах более 15 000 м (49 000 фут).
Рабочий усдовдд
Назначенный член врачебной комиссии должен быть знаком с конструкцией и условиями
работы в пилотских кабинах и диспетчерских пунктах, чтобы иметь возможность правильнее оценивать обладателей свидетельств. Пилотские кабины воздушных судов проектируются таким образом, чтобы член летного экипажа мог эффективно работать не
только в нормальных, но и в критических условиях, например при пиковой рабочей
нагрузке. Основные факторы, которые следует учитывать в отношении рабочих условий, в графической форме показаны на рис. I-I. Основная часть информации поступает за счет зрения, поэтому ограничения зрения в отношении как остроты, так и полей
периферического зрения, должны рассматриваться в контексте доступа к визуальной
информации внутри кабины и за ее пределами.
Очень важны расположение и работа органов управления и приборов, которые
должны быть в пределах досягаемости экипажа. Это позволит обладателю свидетельства получать информацию без помех (сенсорное восприятие) и эффективно использовать все органы управления (функция исполнения).
Условия работы в пилотской кабине представлены на рис. I-I, где показана
кабина современного коммерческого самолета, компоновка которой рассчитана на работу экипажа из трех человек.
Как указывалось выше, член врачебной комиссии должен быть знаком с условиями
работы и условиями окружающей среды диспетчеров УВД.
Рабочая нагрузка диспетчера подвержена значительным колебаниям различного
характера. Эта нагрузка зависит от таких факторов, как количество воздушных судов, находящихся под его наблюдением, сложность маршрутов воздушного движения,
скорость отдельных воздушных судов, а также вся совокупность движения воздушных
судов, складывающаяся из движения с большой и малой скоростью, прибытий, вылетов
и движения по маршруту.
Пример рабочей среды диспетчеров УВД показан на рис. 1-2. Следует отметить,
что при выполнении работы от диспетчеров требуетоя большая ловкость и хорошая
нервно-мышечная координация. Кроме того, диспетчеры должны уметь распределять
свое внимание для одновременного решения нескольких задач.
ср ш
Ф
о
о
1
•
МЫ
•
CD О
и
О
sat
Wttfci
о я о
1|В
вS
Рис. 1-1. Рабочие условия в кабине современного
воздушного судна
II-I-4
Руководство по авиационной медицине
ФИЗИКА АТМОСФЕРЫ
Барометрическое
Земля окружена тонким слоем газов и паров, в котором противодействуют две силы:
кинетичеокая энергия молекул газа, отталкивающая их друг от друга, и гравитационное притяжение, создаваемое массой земли. Это притяжение обратно пропорционально
квадрату расстояния. В результате действия этих двух сил по мере увеличения высоты уменьшается плотность атмосферы и, следовательно, результирующее барометрическое давление, значения которого о увеличением высоты образуют экспоненциальную
кривую. С этой особенностью давления связаны другие явления, такие как снижение
температуры и увеличение интенсивности солнечной радиации. С биологической точки
зрения основной характеристикой высотного климата является падение барометрического давления. Проявления, непосредственно связанные с понижением барометрического
давления как таковым, бывают двух типов:
a) механические (расширение газов в замкнутых пространствах); и
b) биологические (падение парциального давления кислорода).
Химический состав атмосферы остается постоянным до высоты около 24 км (15
миль). Доля кислорода составляет примерно 20,94 процента; парциальное давление
этого жизненно необходимого газа (Р02) изменяется прямо пропорционально изменению
общего барометрического давления (Pg) и может быть вычислено для сухого газа следующим образом:
Р о = Р в х 0,2094
(I)
Но в дыхательных путях вдыхаемый газ немедленно насыщается водяным паром,
имеющим температуру тела. Парциальное давление, создаваемое водяным паром при
температуре 37°С ( 9 8 , 6 ° F ) , всегда составляет 47 мм ртутного столба независимо от
общего барометрического давления. Это обстоятельство ставит перед авиационной
медициной особую проблему, так как очевидно, что с увеличением высоты давление
водяного пара все более и более вытесняет газовые составляющие атмосферы. С учетом давления водяного пара формулу (I) нужно изменить следующим образом:
Ро
= (Р в - 47) х 0,2094
(2)
Так как авиационные полеты проводятся в условиях, отличающихся от обычных
условий жизни человека, назначенный член врачебной комиссии должен быть знаком с
физическими характеристиками среды, в которой работает летный экипаж.
Часть I I . Авиационная физиология
Глава I . Физиологические факторы,
имеющие отношение к безопасности полетов
II-I-5
Таблица I - I . Взаимосвязь абсолютной высоты,
барометрического давления и температуры в стандартной атмосфере
Величины тгоивелены о т н о с и т е л ь н о высоты в МЕТРАХ
АБСОЛЮТНАЯ ВЫСОТА
метры
I
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
10
12
14
16
18
20
25
30
футы
Уровень моря
400
I
600
I
800
2
000
3
500
4
000
6
500
8
000
9
500
II
000
13
500
14
000
16
500
18
000
19
500
21
000
22
500
24
000
26
000
32
000
39
000
45
000
52
000
59
000
65
000
82
000
98
312
968
625
281
921
562
202
842
483
123
764
404
044
685
325
966
606
246
808
370
931
493
054
616
020
424
ДАВЛЕНИЕ
мм рт.ст.
760
725
707
691
674
634
596
560
526
493
462
433
405
379
354
331
308
287
267
199
146
106
78
57
41
19
9
фунты на _
14,7
14,0
13,7
13,4
13,0
12,3
11,5
10,8
10,2
9,5
8,9
8,4
7,8
7,3
6,8
6,4
6,0
5,6
5,2
3,8
2,8
2,0
1,5
1,1
0,80
0,37
0,17
ТЕМПЕРАТУРА
ос
ор
15,0
12,4
11,1
9,8
8,5
5,3
2,0
-1,2
-4,5
-7,7
-11,0
-14,2
-17,5
-20,7
-24,0
-27,2
-30,5
-33,7
-36,9
-49,9
-56,5
-56,5
-56,5
-56,5
-56,5
-51,6
-46,6
59,0
54,4
52,0
49,6
47,3
41,5
35,5
29,7
23,9
18,1
12,2
6,4
0,5
-5,3
-11,2
-16,9
-22,9
-28,6
-34,5
-57,8
-69,7
-69,7
-69,7
-69,7
-69,7
-60,9
-51,9
Таблица I - I показывает взаимосвязь абсолютной высоты, давления и температуры
в стандартной атмосфере.
Рис.1-2.
Рабочие условия диспетчеров службы
управления воздушного движения
Часть II. Авиационная физиология
Глава I. Физиологические факторы,
имеющие отношение к безопасности полетов
II—1—7
Таблица 1-2. Пороговые высоты и физиологические ограничения
1. Между высотой 2 450 м (8 000 фут)» на которой обычно начинается разгерметизация, и максимальными высотами крейсерского полета физически возможен бесконечный ряд зависимостей, связывающих высоту в кабине с временным профилем изменения
высоты. Поэтому применительно к гражданской авиации рассматриваются отдельные
критические замечания высоты в кабине. Эти значения выбираются, исходя из "физиологических граничных точек", и составляют 2450 м (8 000 фут), 3 650 м (12 000
фут), 4 250 м (14 000 фут), 4 550 м (15 000 фут), 6 100 м (20 000 фут), 7 600 м
(25 000 фут), 10 350 м (34 000 фут), II 300 м (37 000 фут) и 13 700 м (45 000
фут).
2. Физиологический смысл этих "граничных точек" состоит в следующем:
a) 2 450 м (8 000 фут): на такой высоте в кабине обеспечивается насыщение крови
кислородом около 93$ у человека в состоянии покоя, который не страдает сердечно-сосудистым или легочным заболеванием. Эта величина является потолком высот, до которых у человека после приступа кислородного голодания должны срабатывать физиологические компенсаторные механизмы для эффективного восстановления насыщения тела кислородом. Вот почему на практике эта величина была установлена как высота, выше которой должен быть в наличии кислород для пассажиров в определенных количествах.
b) 3 050 м (10 000 фут): на такой высоте в кабине обеспечивается насыщение крови кислородом около 89$. После определенного времени пребывания на этой высоте начинают страдать более сложные мозговые функции, такие как выполнение
математических вычислений, и заметно ослабляется ночное зрение. Вот почему
члены экипажа должны пользоваться кислородом, когда барометрические высоты в
кабине превышают этот уровень.
c) 3 650 м (12 000 фут); насыщение крови кислородом падает до 87$, и в добавление к некоторому ухудшению способности к выполнению арифметических вычислений
начинает страдать кратковременная память и по мере пребывания на этой высоте
возрастают ошибки пропуска. Из этих физиологических симптомов следует, что
кислородом должны пользоваться все члены экипажа, находящиеся при исполнении
служебных обязанностей, и им должны быть обеспечены другие члены экипажа во
время полета, если высота в кабине превышает рассматриваемый уровень.
d) 4 250 м (14 000 фут): насыщение крови кислородом составляет около 83$. В
этих условиях любой человек подвержен ухудшению в области умственно-психической сферы, включая интеллектуальные и эмоциональные изменения. При такой
высоте в кабине киолород следует обеспечить по крайней мере для 10$ пассажиров с учетом пороговых физиологических аспектов и физиологических особенностей некоторой части населения.
e) 4 550 м (15 000 фут): эта высота обеспечивает насыщение крови кислородом
около 80$, от чего страдают все лица, некоторые серьезно. В диапазоне высот
в кабине между 4 250 и 4 550 м (14 000 - 15 000 фут) кислород следует обеспечить для 30$ пассажиров. Выше этого уровня кислород должен быть обеспечен для
II-I-8
^
Руководотво до авиационной медицине
всех пассажиров, поскольку вое серьезно страдают от недостатка кислорода на
таких высотах.
6 100 м (20 000 фут): насыщение крови кислородом составляет 65$, при этом все
неакклиматизированные лица становятся вялыми, впадают в оцепенение и теряют ясное сознание в пределах 10 минут (тис - время ясного сознания - определяется как интервал мезду временем, когда кислород исчезает из дыхательного
тракта относительно первоначального безопасного уровня, и временем, когда теряется способность к целенаправленным действиям, например, способность надеть
кислородную маску). На высоте 6 100 м (20 000 фут) тис составляет 10 минут.
(Здесь следует подчеркнуть, что данный объем газа на уровне моря увеличивается в объеме вдвое, когда давление падает до величины, соответствующей приблизительно высоте 5 500 м (18 000 фут).
7 600 м (25 000 фут): на этой высоте выше обеспечивается насыщение крови кислородом менее 60$ и тис 2,5 минуты или менее. Выше этого уровня возникает
опасность кессонной болезни (азотной эмболии).
9 150 м (30 000 фут): тис составляет приблизительно 30 секунд.
10 350 м (34 000 фут): тис составляет приблизительно 22 секунды. Обеспечение
100-процентного кислорода дает 95-процентное насыщение крови кислородом (на
высоте 10 050 м (33 000 фут), а данный объем газа на уровне моря увеличивается на этой высоте приблизительно в 4 раза.
II 300 м (37 000 фут): тис составляет приблизительно 18 секунд. Обеспечение
100-процентного кислорода дает приблизительно 89-процентное насыщение крови
киолородом. При превышении этого уровня кислород начинает покидать кровь,
если только не обеспечивается подача кислорода под давлением. (Следует подченкуть, что данный объем газа увеличивается приблизительно впятеро при изменении высоты от уровня моря до II 600 м (38 фут)).
13 700 м (45 000 фут): тис составляет приблизительно 15 секунд, и подача
кислорода под давлением теряет практический смысл из-за неспособности сделать
выдох при повышенном давлении кислорода.
f)
g)
h)
i)
d)
к)
Р
И9Т ЧЙИК
;
AM 70-I2. Physiologically Tolerable Decompression Profiles for Supersonic
Transport Type Certification. July 1970, Office of Aviation Medicine.
Department of Transportation, Federal Aviation Administration.
Диапазон условий, в которых выполняются полеты гражданской авиации, очень
широк - от условий, характерных для легких негерметизированных воздушных судов и
планеров, до условий полета дозвуковых и сверхзвуковых реактивных воздушных судов.
Зависимость между барометрическим давлением и эксплуатационным потолком воздушных судов видна на рис. 1-3, где показано уменьшение барометрического давления
с увеличением абсолютной высоты.
Пороговые абсолютные высоты и физиологические ограничения в полете, связанные
с гипоксией, приведены в таблице 1-2, взятой из документа одного Договаривающегося государства.
Часть II. Авиационная физиология
Глава I. Физиологические Факторы,
имеющие отношение к безопасности полетов
II-I-9
сверхзвуковые транспортные самолеты
реактивные транопортные самолеты
со
винтовые транспортные самолеты
-16
000
§
о
S
00
8
ЮО
200
300
400
900
600
700
760
барометрическое давление, мм рт.ст.
Рис. 1-3. Связь барометрического давления и высоты
В практическом отношении важен тот факт, что баротравма может возникнуть на
малых абсолютных высотах в связи с резким наклоном кривой барометрического давления на низких уровнях. Даже обычные смещения давления в герметизированных кабинах могут привести к баротравме, так как снижение с высоты всего 2000 м (6 000
фут) до уровня моря связано с перепадом давления в 150 мм ртутного столба.
Гипоксия
Наиболее важной в биологическом отношении характеристикой условий окружающей среда в полете является уменьшение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе с увеличением абсолютной высоты.
Гипоксию в практических целях можно определить как пониженное содержание
кислорода в органах и тканях, то есть более низкое по сравнение с "нормальным"
содержанием.
Для авиационной медицины этот вопрос представляет особый интерес в связи с
тем, что в герметизированных кабинах обычно не поддерживается давление, соответствующее значению на уровне моря, и поэтому давление в кабине может способствовать умеренной гипоксии на высоте. Гипоксия является предметом многих исследований, и предпринято несколько попыток классифицировать и определить ее стадии и
разновидности. Ниже приводится получившая широкое распространение классификация,
в которой определяются четыре разновидности гипоксии:
a) гипоксическая гипоксия, вызванная низким давлением кислорода во вдыхаемом
воздухе и имеющая поэтому особое значение в связи с летными экипажами;
b) анемическая гипоксия, вызванная уменьшением образования оксигемоглобина,
важна при оценке целесообразности воздушной перевозки пассажиров с некоторыми клиническими явлениями;
Руководство по авиационной медицине
II-I-IO
c)
ишемическая гипоксия, вызванная недостаточностью кровообращения, то есть
артериальной окклюзией, заболеваниями коронарных артерий, имеет значение
для оценки кандидатов при выдаче свидетельств}
d) гистотоксическая гипоксия, вызванная определенными биохимическими нарушениями, может иметь значение с точки зрения выживаемости при авиационных происшествиях.
Симптомы, вызываемые в организме гипоксией, бывают как субъективными, так и
объективными. Редко можно встретить все признаки и симптомы у одного человека.
В таблице 1-3 приведены общие признаки и симптомы гипоксии, которые могут наблюдаться. Трудно с точностью утверждать, на какой абсолютной высоте конкретный человек будет реагировать (проявит симптомы). Обычно считается, что порог гипоксии
находится на высоте 1000 м (3 000 фут), так как данных о какой-либо заметной физиологической реакции на уменьшение атмосферного давления ниже этой высоты не имеется. Практически, однако, на такой небольшой высоте не возникает сколько-нибудь
значительного снижения работоспособности, но с увеличением абсолютной высоты над
этим уровнем начинают появляться первые симптомы гипоксии, и более реальный порог
гипоксии, скорее, находится на высоте около 1500 м (5 000 фут). Системы герметизации обычно проектируются таким образом, чтобы обеспечить физиологически достаточное парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе.
Таблица 1-3. Признаки и симптомы кислородного голодания
Субъективные симптомы
Объективные признаки
Одышка
Головная боль
Головокружение
Тошнота
Чувство тепла на лице
Затуманивание зрения
Расплывчатость зрения
Гиперпноэ или гипервентиляция
Зевота
Тремор
Потоотделение
Бледность
Цианоз
Искаженное, тревожное выражение лица
Тахикардия
Брадикардия (опасно)
Снижение мышления
Неразборчивая речь
Нарушение координации движений
Потеря сознания; судороги
Двоение зрения (диплопия)
Смущение; веселость
Сонливость
Вялость
Слабость
Оцепенение
w
к
и
ь.
О
РЧ
<
W
о
•
О
К
К
Часть II. Авиационная физиология
Глава I. Физиологические факторы,
имеющие отношение к безопасности полетов
II-I-II
Галактическая и солнечная космическая
Много исследований было посвящено изучению потенциальной опасности космической радиации (КР) для летных экипажей, особенно совершающих полеты на сверхзвуковых
транспортных воздушных судах. Однако следует отметить различия принципиального,
с практической точки зрения, характера между проблемами, возникающими в овязи с
радиацией галактического происхождения (ГР) и радиацией солнечного происхождения
(СР), которые вместе составляют космическую радиацию. Нормальный уровень радиации, создаваемый ГР, достигающей крейсерских высот СТС, характеризуется относительно устойчивым соотношением времени/потока и составом, которые могут быть предсказаны с помощью существующих методов. Измерения показывают, что на высоких широтах максимальная доза облучения тела на высоте 19 800 м (65 000 фут) - высота,
примерно соответствующая крейсерской высоте полета СТС - составляет примерно
1,3 миллибэр/час. Это можно приблизительно сравнить с дозой в 100 миллибэр, получаемой при рентгеноскопии грудной клетки. В связи с уменьшением продолжительности полета доза на милю полета оказывается примерно такой же, что и на современных дозвуковых реактивных самолетах, на которых во время полетов на высоте около
II 000 (37 фут) регистрируется доза 0,5 миллибэр/час, и поэтому вряд ли можно ожидать, что на широтах около 45° северной широты ГР будет значительно опаснее для
летных экипажей и других лиц на борту СТС, и даже при удвоении налета по дальности для экипажа воздействие ГР нельзя было бы считать более опасным. Как указывалось выше в настоящей главе, часть I Приложения 6 содержит положения, касающиеся
контроля за уровнем радиации.
Озон,
Озон стратосферы образуется в результате воздействия ультрафиолетовых лучей на
кислород. Он обнаруживается в различных количествах, причем пиковые величины были зарегистрированы на высоте 35 000 м (115 000 фут), незначительные - на 12 200 м
(40 000 фут), или ниже, и намного меньшие уровни содержания озона - выше 42 700 м
(140 000 фут). На крейсерской высоте полета коммерческих СТС в северных широтах
около 18 450 м (60 000 фут) уровень содержания озона может составлять 1-2 части
на миллион (ррш). Озон разрушается под действием тепла, в результате каталитического действия некоторых материалов, содержащих никель, а также при реакции с органическими соединениями. Полное разрушение озона происходит при температуре
400°С (750°F). Воздух в системе герметизации одного из типов СТС нагревается до
600°С ( П 2 0 ° Р ) , и это тепло используется для разрушения озона. Однако сообщалось,
что уменьшение мощности двигателя на начальном этапе снижения сопровождается падением температуры в системе герметизации кабины, которое может способствовать образованию озона. Уровень содержания озона, равный 0,2-0,5 ррш, может сохраняться в
герметизированном отсеке воздушного судна в течение около 10 минут. Общепринятый
уровень максимальной приемлемой концентрации, рекомендованный Американской конференцией правительственных органов гигиены труда, составляет 0,1 ррт, но он рассчитан исходя из постоянного воздействия в условиях промышленного производства при
сорокачасовой (пятидневной) рабочей неделе. Тесаы, основанные на концентрациях
облучения и временных интервалах, рассчитанных для СТС, были проведены
II-I-I2
Руководство по авиационной медицине
Медицинским научно-исследовательским советом Соединенного Королевства и не показали выраженных функциональных нарушений.
ЗАЩИТНЫЕ СИСТЕМЫ
Герметизация кабины является одним из примеров технологического решения фиэиологичеокой проблемы, связанной с авиацией. На большинстве современных коммерческих
воздушных судов проблемы гипоксии и декомпрессии решаются путем герметизации кабины воздушного судна и поддержания условий, соответствующих условиям на уровне моря
или близких к ним и отвечающих нормальным физиологическим потребностям.
Таким образом, может показаться идеальным постоянно поддерживать в кабине
воздушного судна давление, соответствующее давлению на уровне моря. Такое решение
обычно невозможно в связи с ограничениями по весу и другими техническими соображениями. По этим причинам кабины воздушных судов проектируются с дифференциалами
давления, которые представляют собой компромисс между идеальным с точки зрения физиологии требованием и технологически оптимальной конструкцией. Характеристики
герметизации воздушных судов различных типов аналогичны при незначительных расхождениях. Как правило, при скорооти набора высоты порядка 10-15 м/сек (2000 3000 фут/мин) давление в кабине меняется со скоростью около 0,75-1,5 м/сек (150 300 сут/мин), что является приемлемым с точки зрения физиологии компромиссом и
позволяет уравновесить давление внутри тела и окружающее давление при минимальном
дискомфорте. В таблице 3-4 приводятся значения давления в кабине некоторых типов
коммерческих самолетов, полученные методом моделирования.
Обычным способом обеспечения герметизации кабины является получение сжатого
воздуха из компрессора двигателя, его охлаждение и подача в кабину. Затем уровень
давления устанавливается путем регулирования скорости выхода сжатого воздуха из
кабины при помощи барометрического разгрузочного клапана.
В качестве 'примера график на рис. 1-4 показывает дифференциал давления между
высотой полета и высотой в кабине самолета Боинг-747.
ДЕКОМПРЕССИЯ
Все газы, имеющиеся в организме человека либо в свободном состоянии в полостях
внутренних органов, либо растворенные в жидкостях, находятся в равновесии с окружающей средой. Поэтому любые изменения барометрического давления создают переходные градиенты давления между газами внутри тела и окружающей средой; этот градиент сохраняется до тех пор, пока не будет создано новое равновесие. В зависимости
от величины изменения давления и скорости, с которой оно происходит, могут возникнуть механические деформации и повреждения в результате увеличения давления свободных газов, находящихся в полостях тела.
Несмотря на все меры предосторожности, нарушение герметичности кабины, включая маловероятный случай быстрой декомпрессии, является потенциальной опасностью
во время полетов герметизированных воздушных судов на больших высотах.
Часть II. Авиационная физиология
Глава I. Физиологические факторы,
имеющие отношение к безопасности полетов
II-I-I3
Таблица 1-4. Обзор создаваемых высот в кабине, в метрах (футах)
f"££TIa'
jgg)
Боинг Боинг Дуглас
720 727 РС-9
20 000
(65 000)
18 500
(60 000)
17 000
(55 000)
15 250
(50 000)
13 730
(45 100)
13 700
(45 000)
2 335
12 800
(42 000) (7 610)
12 200
2 300
(40 000)
(7 500)
10 650
I 700
(35 000) (5 500)
9 150 I 120
(30 000) (3 700)
425
7 600
(25 000) (I 400)
6 850 Уровень
(22 500) моря
6 100
(20 000)
4 550
(15 000)
ВАС
III
Боинг
747
Конкорд Кара- Мистер
SST велла 20
I
(6
I
(5
I
(4
2
(7
2
(7
I
(5
I
(3
335
610)
300
500)
700
500)
120
700)
425
(I 400)
Уровень
моря
2 415
440
970) (7 880)
800
I 770
880) (5 790)
I 030
055
520) (3 440)
655
680
(2 250) (2 170)
255
275
(840)
(910)
Уровень Уровень
моря
моря
2
(7
I
(5
I
(3
8
9
855
070)
675
430)
395
650)
2
(7
2
(7
2
(6
I
(6
I
(4
370
I 115
710) (3 690)
I НО
365
690) (3 670)
875
125
2 450
910) (2 890)
(8 000)
750 2 450
920
340) (2 470) (8 000)
410
305
700) (I 010)
850 Уровень I 350 I 200
(2 790) моря
(4 500) (4 000)
195
(640)
Уровень
моря
2
(8
I
(4
10 11
12
13
14 15 16
минуты
Система наддува Боинга 747
способна поддерживать высоту уровня моря в кабине вплоть до
6 850 м (22 500 фут) внешней высоты. После этого высота в
кабине растет с гораздо меньшей скоростью, чем скорость
набора высоты воздушным судном.
Рис. 1-4. Профиль набора высоты: высота в кабине
в сравнении с внешней высотой
450
000)
350
500)
II-I-I4
Руководство по авиационной медицине
Быстрая декомпрессия ~ редкое явление при полетах гражданской авиации. Она
может иметь место в результате повреждения конструкции или повреждения стенки кабины (герметичного корпуса). При этом у лиц, находящихся на борту, может быстро
развиться гипоксия, что потребует использования кислородного оборудования. При
значительной скорости декомпрессии могут также наблюдаться повреждения органов
и тканей. Газы, находящиеся в организме в свободном состоянии, расширятся. Такие газы содержатся в следующих полостях:
a) полости с растяжимыми стенками;
b) полости, имеющие свободную связь с внешней средой; и
c) жесткие или полужесткие закрытые полости.
Газы, находящиеся в растяжимых полостях, например, в желудочно-кишечном тракте, в условиях пониженного давления расширяются и могут вызвать ощущение дискомфорта и боль. Полости, имеющие свободную связь с окружающей средой, обычно не вызывают осложнений до тех пор, пока размер и открытость связующего отверстия и/или
его анатомическое строение остаются достаточными. Примером таких полостей могут
служить придаточные пазухи носа при открытых носовых ходах. К третьему типу относятся такие полости, которые образуются при блокировке птзидаточной пазухи носа или
среднего уха; они могут вызвать боль такой силы, что она приведет к потере трудоспособности.
К другим формам проявления декомпрессии относятся те, которые вызываются
образованием пузырьков газов, растворенных в крови и тканях. При полетах гражданской авиации это может случиться, если обладатель свидетельства до набора высоты подвергоя воздействию повышенного окружающего давления, что привело к компрессии инертных газов в организме. Именно по этой причине летную работу следует
запрещать в течение по крайней мере двадцати четырех часов после подводного плавания с дыхательным аппаратом.
Гораздо большее значение имеет и чаще встречается при полетах гражданской
авиации медленная декомррессия, которая может произойти в результате отказа системы наддува. При медленном падении давления воздушное судно обычно начинает снижение до безопасной высоты; во многих случаях, в связи с эксплуатационными требованиями, воздушное судно вынуждено продолжать полет на высоте, где требуется применение кислорода. В таком случав наличие кислородных систем является обязательным. В случав падения давления в кабине барометрический клапан открывается при
определенной "высоте в кабине" - обычно 3050-4250 м (10 000-14 000 фут) - и освобождает маски для пассажиров. Пассажиров перед полетом знакомят с правилами, которые нужно соблюдать, чтобы начать дышать кислородом, если это потребуется. Другие симптомы декомпрессии (дисбаризма), такие как баротит, баросинусит и бароденталгия, описаны ниже в главе II части III настоящего Руководства.
Часть II. Авиационная физиология
Глава I. Физиологические факторы,
имеющие отношение к безопасности полетов
II-I-I5
ПЕРЕГРУЗКИ
Кратковременные перегрузки
Современные воздушные суда способны летать с очень высокими скоростями. Сама
скорость при прямом горизонтальном полете не оказывает воздействия на человеческий организм; с другой стороны, перегрузки, вызванные изменением скорости и/или
направления полета, могут оказывать значительное физиологическое воздействие на
летный экипаж в зависимости от следующих факторов:
a) величина, скорость и направление перегрузки}
b) продолжительность;
c) площадь воздействия; и
d) защита.
Перегрузки относительно малой продолжительности, обычно менее секунды, связаны с такими ситуациями, как полет в условиях турбулентности или аварийные условия, например аварийная посадка. Важнейшим фактором защиты при кратковременных
перегрузках и быотрых снижениях скорости является наличие привязных систем. Желательность использования плечевых ремней для летного экипажа подтверждена документами; при этом учитывается не только защита в аварийных ситуациях, но также
возможность потери трудоспособности при выполнении обязанностей, в результате чего создаются помехи для работы с органами управления (см. ниже, часть III, глава 2 ) .
ИЛЛЮЗИИ В ПОЛЕТЕ
Органы чувств человека, связанные с сохранением равновесия и ориентацией - это
глаза, внутреннее ухо и рецепторы скелетных мышц. Их координированные действия,
вместе с обобщением в сознании всех их сигналов, способствуют установлению контактов с ориентирами, что удерживает человека в вертикальном положении и обеспечивает его ориентацию в соответствии с действием силы тяжести.
Глаз представляет собой очень надежный механизм ориентации, при условии, что
имеется достаточное количество ориентиров. В полете, однако, человек оказывается
в затруднительном положении при попытках истолковать визуальные ориентиры. С
воздуха объекты часто выглядят совершенно не так, как эти же объекты видятся с
земли. В воздухе также отсутствуют визуальные ориентиры, которые создают непрерывный фон для опознавания объектов и оценки их размеров и расстояния до них.
Зрительные иллюзии в полете могут быть вызваны любым из перечисленных ниже
факторов:
a) Оптические характеристики лобового стекла.
b) Дождь на лобовом стекле.
c) Туман, дымка, пыль и их влияние на восприятие глубины.
d) Наклон глиссады.
e) Ширина и длина ВПП.
f) Системы огней ВПП.
II-I-I6
g)
Руководство по авиационной медицине
Наклон ВПП.
h)
i)
а)
к)
Наклон местности.
Посадка ночью над водой или неосвещенной местностью.
Аутокинетическая иллюзия.
Белая тьма, особенно в районах высоких широт.
Полукружные каналы связаны с функцией равновесия. Угловое движение или вращение тела приводит в движение жидкость в полукружном канале, вызывая таким образом смещение волооковых клеток ампулы. Импульсы передаются в мозг и истолковываются как движение. Так как все три полукружных канала лежат в разных плоскостях,
они могут сигнализировать вращение в трех плоскостях. Обычным способом стимуляции
этих органов является резкое кратковременное ускорение, за которым немедленно следует кратковременное снижение скорости.
Необходимо помнить, что полукружные каналы обеспечивают информацию только об
угловых движениях головы. Ощущение относительного движения и относительного положения частей тела обеспечивается рецепторами кожи, суставов и мышц. Отолитовый
аппарат обеспечивает информацию о положении тела. Человек обычно зависит от сложного соединения трех вышеупомянутых сенсорных сигналов, то есть сигналов от глаз,
внутреннего уха и скелетно-мышечных рецепторов при восприятии положения тела по
отношению к земным ориентирам.
Ниже приводятся примеры обычных случаев дезоринтации в полете:
a) При горизонтальном развороте может возникнуть иллюзия продолжения прямолинейного полета, если скорость разворота недостаточна для стимуляции полукружных каналов.
b) Ложное субъективное ощущение угла крена при полете по приборам, если изменение углового положения происходит постепенно при скоростях около порога стимуляции полукружных каналов и скелетных рецепторов иди ниже этого порога.
c) "Смертельная спираль" возникает, когда при координированном развороте с креном купулы успокаиваются и ощущение поворота теряется. Так как приборы воздушного оудна показывают потерю высоты, пилот может взять ручку на себя и
увеличить мощность, таким образом вызывая спираль.
Важно помнить, что при возникновении противоречия между ощущениями пилота и информацией приборов правильной обычно бывает последняя.
Более подробно вопросы дезориентации в полете, а также явления головокружения рассматриваются в главах 9, 10 и II части III.
СИСТЖЫ КОММУНИКАЦИИ
Важность систем коммуникации для полетов современной гражданской авиации трудно
переоценить. Разборчивость речи и функция коммуникации являются важными элементами безопасности в гражданской авиации. Для того чтобы запустить двигатель, выполнить руление, установить воздушное судно вдоль ВПП для взлета, получить разрешение на взлет, начать набор высоты, достичь крейсерского эшелона или начать последовательность операций, которая завершится благополучным прибытием воздушного
Часть II. Авиационная физиология
Глава I. Физиологические факторы,
имеющие отношение к безопасности полетов
II-I-I7
судна, обладатель свидетельства должен быть способен передавать речевую информацию органам диспетчерского обслуживания и получать от них словесные указания, а
также общаться с членами экипажа. В этом отношении следует учитывать не только
физиологическую разборчивость речи, но и характеристики слухового восприятия в
эксплуатационных условиях, когда требуетоя, чтобы внимание охватывало многочисленные сигналы первостепенной важности.
Нарушение разборчивости и системы речевой коммуникации представляет собой
очень серьезную проблему, которая может быть связана с высокими уровнями помех на
некоторых частотах. Хотя оно может сопровождаться ухудшением других характеристик
связи и помехами, это нарушение рассматривается как совершенно особое явление. Оно
может помешать членам экипажа общаться между собой как непосредственно, так и через систему внутренней связи, а также затруднить речевую связь между землей и воздушным судном. При повышении уровня звукового давления в пилотской кабине и системе связи необходимо повышать голос, и если помехи становятся чрезмерными, разборчивость речи сильно ухудшается или совершенно теряется. Это явление называется
"слуховая маскировка" или "заглушение" шумом; оно наблюдается до тех пор, пока имеется шум. Причина этого явления - неспособность слуховой системы выделить различные тональные компоненты, причем оно усиливается, если сталкивающиеся частоты сходны.
Помимо контроля источников шума, необходимо также постараться ограничить попадание шума в систему связи. Положение можно улучшить путем выбора систем связи
с оптимальными характеристиками и использования специальной фразеологии, позволяющей слушателю вывести сообщение из общего контекста. Кроме двигателя и аэродинамических источников, шум могут вызывать система кондиционирования кабины, кислородные
регуляторы некоторых типов и, разумеется, дыхание человека, если микрофон включен.
Степень помех зависит от соотношения частот и силы голосового или звукового сигнала и уровня окружающего шума.
Чтобы помочь члену врачебной комиссии в правильной оценке кандидатов на получение свидетельства, в других разделах настоящего Руководства (см. главу II части III) излагается методика проверки речи в условиях шума, а также характеристики
авиационного шума.
РАБОЧАЯ НАГРУЗКА ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ
НА РАБОТОСПОСОБНОСТЬ
Утомление
Многое в условиях работы и окружающих условиях приводит к утомлению, которое
по-разному сказывается на людях. Индивидуальная реакция на утомление у разных
людей бывает различной.
Утомление может быть преходящим и/или кумулятивным.
Преходящее утомление
обычно испытывается здоровым человеком после определенного периода работы, физического напряжения или волнения и обычно снимается единичным периодом сна. Кумуляция утомления может возникать при запоздалом или неполном отдыхе или вследствие
II-I-I8
Руководство по авиационной медицине
чрезмерного количества работы, физического напряжения или волнения без достаточной возможности восстановления сил.
Утомление от рабочей нагрузки, которое возникает у членов летного экипажа,
может в значительной степени снижать его работоспособность. К числу причин, способствующих утомлению от рабочей нагрузки, следует отнести компоновку пилотской
кабины, часы работы и другие специфические факторы, такие как начало и конец предыдущего полета, продолжительность времени отдыха между настоящим и предыдущим
полетом, продолжительность сна в течение этого периода отдыха, время начала предполетной подготовки, проблемы, возникающие в ходе предполетной подготовки, задержки с вылетом, распределение полетов по времени, метеорологические условия, качество и объем радиосвязи, видимость при снижении, ослепление и защита от солнца, турбулентность атмосферы, технические и личные проблемы.
Постоянно ведется работа по улучшению технических средств;совершенствуются
кресла, приборы, светотехнические системы, конструкция пилотской кабины, климатические условия в кабине и оборудование для радиообмена.
Важным фактором, способствующим утомлению во время полетов, является нарушение пиркадианных ритмов.
Смена часовых поясов без достаточного времени для адаптации может серьезно
нарушить работоспособность персонала, занятого в авиации. Многие функции организма являются периодическими, то есть их ритм определяется как внутренними, так и
внешними явлениями; к ним относятся циклы сна и бодрствования, дыхание, температура тела, эндокринные функции, физические и психологические характеристики. В целом эти функции характеризуются 24-часовой цикличностью. Трансмеридианные полеты
с пересечением временных поясов неблагоприятно влияют на определенные циклы и периодичность у лиц, совершающих полеты.
Одна из наиболее распространенных причин, приводящих к утомлению в авиации,
связана с графиком работы летных экипажей. Психическое и физическое состояния
могут влиять на появление и степень утомления ведущего в конечном итоге к снижению
эффективности и' качества работы.
В связи с этим полномочным органам следует позаботиться о предоставлении обладателям свидетельств хороших условий для отдыха во время стоянки за пределами
мест их базирования. Это во многом способствует профилактике утомления.
Среди причин, способствующих утомлению, можно упомянуть некоторые стрессы,
создаваемые самим человеком: в этом отношении следует особо выделить недостаточный отдых, неправильное питание, применение лекарств, употребление алкоголя, табака и общее состояние здоровья обладателя свидетельства.
Договаривающиеся государства и эксплуатанты воздушных судов установили правила, предусматривающие воздержание от употребления алкоголя перед выполнением летной работы. Практика в этом отношении различна, однако в общем наиболее короткий
период воздержания от употребления алкоголя перед выполнением обязанностей составляет восемь часов.
Часть II. Авиационная физиология
Глава I. Физиологические факторы,
имеющие отношение к безопасности полетов
II-I-I9
Следует исходить не только из обычных эксплуатационных условий, но и учитывать ситуации, в которых предъявляются повышенные требования к психическим и физическим способностям, связанные с аварийной обстановкой, а также периоды пиковой
рабочей нагрузки (например, уход на второй круг, прерванный взлет, а для оотрудников УВД - высокая плотность и большой объем движения.
Приведенные выше соображения основываются, в частности, на результатах исследований, показывающих, что при утомлении пилот может эффективно сосредоточиться на
выполнении основной задачи, но у него понижается способность воспринимать дополнительные сигналы и решать второстепенные задачи, которые могут возникнуть.
Для того, чтобы утомление у обладателей свидетельств не угрожало безопаонооти
полетов, регламентирующие документы устанавливают ограничения полетного времени и
служебного полетного времени (см. также главу I части I ) .
НАЗНАЧЕННЫЙ ЧЛЕН ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
И БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
Анализ авиационных происшествий за многие годы показал важность человеческих и медицинских аспектов как факторов, способствующих авиационным происшествиям. Ответственность членов врачебной комиссии с точки зрения обеспечения безопасности полетов совершенно ясна: они должны вынести, в меру своих знаний и способностей, соответствующее заключение о физической и психической годности кандидатов на получение
свидетельств, должным образом учитывая эксплуатационные и окружающие условия, в
которых обладатели свидетельств выполняют свои обязанности. Более того, им следует, насколько это возможно, познакомить обладателей свидетельств со всеми медикобиологическими аспектами полетов гражданской авиации.
Поскольку в настоящее время все большее значение придается изучению человеческого фактора в связи с предотвращением и расследованием авиационных происшествий, член врачебной комиссии является важным звеном в обеспечении безопасности полетов; вероятность потери трудоспособности по медицинским причинам и/или снижения
качества работы-, связанного с медицинскими/человеческими факторами, свидетельствуют о его важности.
Обладатель свидетельства может стать причиной авиационного происшествия или
инцидента в силу различных факторов. Ниже приводятся некоторые примеры, в которых
человеческий фактор является важным способствующим обстоятельством:
a) Неспособность точно управлять воздушным судном. К этой категории можно отнести столкновение с препятствиями, недолет и перелет при посадке и непреднамеренное сваливание.
b) Возникновение неконтролируемых действий. Это фактически вариант ситуации,
описанной выше. На многих воздушных судах определенные действия вызывают
опасные состояния, такие как перевернутый штопор, крутое снижение по спирали
на высокой скорости, устойчивый срыв потока или неэффективность органов управления на определенных скоростях. Такие последствия могут явиться не
II-I-2Q
Руководство по авиационной медицине
столько результатом неточности выполнения полета или грубого управления,
сколько результатом невнимательности, плохой подготовки или незнания характеристик воздушного судна.
с) Плохое планирование. Это обычно является результатом незнания, спешки или
излишней уверенности в своих силах.
Каждый из этих трех типов ошибок может быть связан с рядом психологических
или физиологических состояний. Примером ошибок, приводящих к авиационным происшествиям/инцидентам, являются ошибки в оценках, слабая техника пилотирования, неподчинение приказам, неосторожность и шбрежность.
При оценке годности кандидатов к заботе в авиации членам врачебной комиссии
следует рассматривать не только факторi, связанные с человеком как таковым (например, возраст, наличие клинических симптомов и их значимость, недавняя госпитализация, личностные черты), но также т эксплуатационные и окружающие условия,
встречающиеся при полетах в гражданской авиации.
Основные эргономические проблемы, с которыми сталкивается летный экипаж,
овязаны в общих чертах с необходимостью работать в течение многих часов в сидячем, но фиксированном положении на очень ограниченной рабочей площади, выполнять
при этом движения руками, ногами и головой в различных направлениях, считывать
показания приборов, расположенных на различных расстояниях и в различных зонах
поля зрения, осуществлять наружный обзор на дальнее расстояние, воспринимать информацию через наушники иди говорить в микрофон и одновременно работать с соответствующими органами управления.
Очень важным фактором, который позволит члену врачебной комиссии выполнять
свои обязанности эффективно и с должным вниманием к вопросам безопасности полетов,
является установление хорошего личного контакта с обладателями свидетельств и глубокое знание физических и психических нагрузок, с которыми связано выполнение ими
своих обязанностей.
Для того .чтобы полнее оценить важность человеческих факторов в общем контексте авиационной системы, как с точки зрения безопасности полетов, так и для предотвращения и расследования авиационных происшествий/инцидентов, ИКАО проводит работу по обору всей информации об инцидентах и авиационных происшествиях, поступающей от государств в стандартизованной форме. Можно надеяться, что оценка этих
данных с точки зрения человеческих факторов и медицинских позиций позволит в будущем лучше определить важность таких человеческих факторов и послужит руководствам для назначенного члена врачебной комиссии при выполнении им своих обязанностей.
ЧАСТЬ II
Глава 2. УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЧЛЕНАМИ ЛЕТНОГО ЭКИПАЖА
Стр.
Введение
Меры по снижению опасности утраты пилотом трудоспособности ..
Обучение пилотов выполнению действий в случав утраты
трудоспособности
ДИСКУССИЯ
Роль утраты пилотом трудоспособности в авиакатастрофах,
причины которых невозможно объяснить другими
факторами
Значение полученных данных
Роль медицинских стандартов в профилактике случаев утраты
трудоспособности в полете
Концепция "безопасного" экипажа
Эксшгуз7дщонны9 Факторы, а также (Ьакторы.! РД^ЧУИ1? HP
безопасность полетов
Выводы
Список литературы
II-2-1
II—2—1
II-2-3
II-2-8
II-2-8
II-2-9
II-2-9
II—2—10
II—2—10
II-2-12
II-2—12
Глава 2.
УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЧЛЕНАМИ ЛЕТНОГО ЭКИПАЖА
ВВЕДЕНИЕ
По мере впечатляющего развития международной гражданской авиации в последние десятилетия все более пристальное внимание уделялось вопросам безопасности воздушных перевозок. Количество авиационных происшествий с воздушными судами, принадлежащими перевозчикам, и связанное с ними абсолютное количество смертных случаев
продолжает увеличиваться несмотря на то, что частота летных происшествий онижается.
Поэтому уже давно признано необходимым исследовать все области, представляющие в этой связи интерес, для того чтобы значительно снизить число смертных случаев. Одной из таких областей является утрата пилотом трудоспособности в полете,
определяемая в контексте настоящей главы как "любое состояние, которое воздействует на здоровье обладателя свидетельства во время выполнения им своих обязанностей,
связанных с правами, предоставляемыми свидетельством, и вследствие которого пилот
утрачивает способность осуществлять эти обязанности".
Меры по снижению опасности утраты пилотом трудоспособности
Проблема утраты пилотом трудоспособности стала предметом пристального внимания
с тех пор, как начади выполняться полеты на воздушных судах, оборудованных силовыми установками. Связанный с ней риск с точки зрения безопасности полетов, безусловно, носит эксплуатационный характер, и для целей снижения такого риска его
можно определить как любое "физиологическое или психологическое состояние или ситуация, которая неблагоприятно воздействует на выполнение пилотом своих обязанностей".
Такое определение является вполне обоснованным. С эксплуатационной точки
зрения неважно вызвано ли ухудшение в работе пилота мелкой неприятностью или
серьезной личной проблемой; расстройством функций сердечной деятельности или временной функциональной гипогликемией. Для самолета это безразлично.
В последние годы удалось многое узнать об утрата пилотом трудоспособности.
Один из наиболее важных выводов, вытекающих из получанной информации, заключается
в том, что угрозу безопасности полетов, связанную с утратой пилотом трудоспособности, можно практически устранить при осуществлении воздушных перевозок.
Руководитель медицинского учреждения авиакомпании одного Договаривающегося
государства недавно сообщил о результатах наиболее подробного на сегодняшний день
исследования.касающегося утраты пилотом трудоспособности. Он привел данные о
1300 случаях "скрытой" утраты трудоспособности, которые имитировались на критических этапах полета во время летных проверок, проводимых авиакомпанией для изучения
вопросов утраты пилотом трудоспособности.
Пятьсот таких случаев утраты пилотом трудоспособности были преднамеренно
запланированы таким образом, чтобы они по времени совпали с другими серьезными
II-2-T
II-2-2
Руководство до авиационной медицине
неполадками и создали имитацию аварийной ситуации типа "наихудший случай". В остальных 800 случаях оврьезные неполадки не моделировались, с тем чтобы имитировались условия "скрытой" утраты трудоспособности, наблюдаемой на критическом этапе полета и воспринимаемой как самостоятельное явление, не осложняемое другими
серьезными происшествиями".
10
Была выведена "частота аварий", составляющая Ю"" , что по крайней мере в
десять раз лучше показателей, предусмотренных действующими требованиями к летной
годности для примерно одинаковых по важности основных оистем воздушных судов.
Помимо повышения уровня безопасности полетов, выявленное качество "утвержденных" программ обучения по вопросам утраты пилотом трудоспособности в этом Договаривающемся государстве обусловило изменение подхода к применению медицинских
стандартов. Во время обсуждения группой экспертов "Современных тенденций в авиационной медицине" на ежегодном собрании ученых Ассоциации по авиационной и космической медицине в 1984 году руководитель этого медицинского учреждения сообщил:
В целом мы используем двойственный подход к медицинским стандартам, предназначенным для членов профессиональных экипажей; другими словами, мы применяем более жесткий стандарт для полетов, выполняемых экипажем из одного
человека. В случае, если здоровье пилота имеет какое-либо отклонение от
нормы, что увеличивает риск утраты трудоспособности примерно в десять раз
по сравнению с его так называемыми "собратьями по профессии", то, как правило, мы разрешаем ему выполнять полеты в качестве члена экипажа, состоящего
из двух пилотов. Однако мы пока *е распространяем эту процедуру на вертолеты, поскольку совершенно очевидно, что те приемы, которые зарекомендовали
себя при подготовке на случай утраты трудоспособности пилотом воздушного
судна с неподвижным крылом, не так эффективны применительно к вертолетам.
В настоящее время мы разрабатываем программу с применением современных тренажеров, чтобы выяснить возможность совершенствования системы подготовки
пилотов вертолета на случай утраты трудоспособности, что позволило бы допускать к полетам на вертолетах пилотов с незначительными медицинскими отклонениями от нормы.
Самой серьезной, хотя и не самой опасной, формой утраты пилотом трудоспособности является "смерть в кабине". Предварительное расследование пятнадцати смертных случаев в кабине, зарегистрированных в авиакомпаниях США при выполнении регулярных полетов, показало:
a) Самому молодому пилоту было только 28 лет. Четверо пилотов было старше
30 лет, шестеро - за 40 и четверо - за 50: 50, 52, 52 и 55.
b) Все смертные случаи были вызваны ишемической болезнью сердца.
c) В одном случав смерть пилота привела к авиационному происшествию, в результате которого имелись жертвы.
d) Остальные 14 смертных случаев не вызвали повреждения воздушного судна и не
создали предпосылок к авиапроисшествию.
Часть II. Авиационная физиология
Глава II. Утрата трудоспособности членами летного экипажа
II-2-3
Несмотря на ужесточение медицинских стандартов, эти редкие и печальные случаи по-прежнему имеют место. Например, в 1982 году в авиакомпаниях США, выполняющих регулярные перевозки, было зарегистрировано три случая смерти в кабине. Это последний год, за который имеются опубликованные данные. Самому молодому из пилотов в момент смерти было сорок семь лет.
Временная утрата пилотом трудоспособности не так серьезна, но встречается
гораздо чаще. В большинстве случаев она вызывается желудочно-кишечными нарушениями. Хотя в таких случаях, как правило, испытываются лишь ощущения дискомфорта и
неудобства (правда, иногда серьезные), они могут привести и к полной утрате трудоспособности. В качестве примера можно сослаться на доклад командира авиалайнера
DC-8:
"Рейс протекал нормально до момента инцидента. Примерно на полпути между
пунктами LAS и LAX вскоре после начала полета в крейсерском режиме я почувствовал сильные боли в области живота, в результате чего через некоторое время я потерял возможность обеспечивать безопасный полет. Я передал управление
второму пилоту, приказал третьему пилоту занять кресло второго пилота, а сам
в это время лежал на полу кабины, испытывая сильные боли.
Рейс был благополучно завершен в пункте LAX П О Д управлением второго пилота.
Экипаж потребовал вызова скорой помощи...
Меня доставили в больницу Даниэля Фримана в пункте LAX, где ... (мне подставили) ... диагноз "гастроэнтерит". Я полагаю, что на нашем языке это
означает пищевое отравление. Приняв лекарство, я почувствовал себя значительно лучше, и мне разрешили покинуть больницу.
Традиционно ответе!венноеть за у грату пилотом трудоспособности почти во всех
случаях возлагалась на авиационную медицину. Однако сейчас очевидно, что оптимальный контроль за последствиями утраты трудоспособности представляет собой как традиционную функцию авиационной медицины, так и непосредственную задачу системы подготовки. Нельзя также рассчитывать на то, что медицинское обследование как таковое способно уменьшить опасность утраты трудоспособности до какого-то минимального
приемлемого уровня даже в случав ужесточения медицинских стандартов.
Обучение пилотов выполнению действий в случае
утраты трудоспособности
Нижеследующий материал основан на результатах и рекомендациях исследования, совместно проведенного медицинским и летно-эксплуатацаонтшм управлениями одной из
крупных авиакомпаний США. Учебный фильм, запечатлевший процесс обучения летных
экипажей, и инструктивный материал, созданный на основе данного исследования, используется в белее чем 100 американских и зарубежнги авиакомпаниях при создании
собственных программ подготовки пилотов на случай утрьты трудоспособности.
На начальных этапах исследования выяскклооь, что вое случаи утраты пилотом
трудоспособности о точки зрения экоплуатацш' можно разделть яа две категории "явная" и "скрытая", К разряду явной у граты *.&л т^м тг^оспообности относятся
II-2-4
Руководство до авиационной медицине
те случаи, которые сразу же обнаруживаются остальными членами экипажа. Они могут
произойти неожиданно, обычно бывают длительными и могут привести к полной утрате
функциональных возможностей. Анализ имеющейся информации о предпосылках к летным
происшествиям доказывает» что во многих случаях момент утраты трудоспособности
можно было предсказать заблаговременно. Зачастую важности таких симптомов утраты
трудоспособности не уделялось должного внимания.
Случаи скрытой утраты трудоспособности более распространены. Они зачастую
не регистрируются, как правило, не затрагивают всех систем организма и обычно
скоротечны, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Такие
случаи носят окрытый характер, поскольку пилот, утративший трудоспособность, часто выглядит нормально и продолжает пилотировать воздушное судно, однако функции
его мозга могут быть частично нарушены. Пилот может не осознавать своего состояния и быть неспособным к его объективной оценке. Случаи скрытой утраты пилотом
трудоспособности могут вызвать серьезные эксплуатационные проблемы.
При анализе 81 случая явной и скрытой утраты трудоспособности, которые были
воспроизведены с помощью тренажера, обнаружилось, что пилотам требуется помощь по
двум направлениям. Во-первых, нужен метод, позволяющий обнаружить скрытую утрату
трудоспособности до того, как оперативная обстановка станет критической. Второе
направление предполагает разработку упорядоченной методики оперативного реагирования с момента обнаружения утраты трудоспособности.
Было установлено, что во всех случаях утраты пилотами трудоспособности у остальных членов экипажа возникают три основные проблемы, независимо от того, идет
ли речь о явной или скрытой утрате трудоспособности, а также об экипаже из двух
или трех человек. Если утрата пилотом трудоспособности произошла в полете, остальные члены летного экипажа должны:
a) продолжать обеспечивать управление самолетом;
b) обеспечить уход за утратившим трудоспособность членом экипажа (причины этого продиктованы не только гуманитарными соображениями. Если оставить утратившего трудоспособность пилота без наблюдения, то он может создавать угрозу
безопасности полета и в любом случае будет отвлекать остальных членов экипажа от выполнения их прямых обязанностей. По этой причине ответственность за
пилота, который утратил трудоспособность и которого желательно удалить из
кабины, следует возложить на бортпроводников);
c) перераспределить обязанности ореди членов экипажа и произвести посадку.
Эти три этапа составили организационный план мероприятий на случай утраты
трудоспособности в полете. Они должны выполняться по отдельности и в установленной последовательности.
Было разработано "цраыию двух обращений", позволяющее обнаружить скрытую
утрату трудоспособности до того, как оперативная обстановка станет критической.
Это правило гласит: "Члены летного экипажа обязаны предполагать высокую вероятность наступления скрытой утраты трудоспособности в любом случае, когда член
экипажа не реагирует должным образом на два устных обращения или когда член
Часть II. Авиационная физиология
Глава II. Утрата трудоспособности членами летного экипажа
II-2-5
экипажа не реагирует должным образом на любое устное обращение, связанное со значительным отклонением от стандартной схемы полета или стандартного профиля полета". Это простое, четкое и эффективное правило.
В последнее время выявлен еще один вариант утраты трудоспособности - "когнитивный". Проблема, возникающая при такой утрате трудоспособности, связана с
мерами, которые необходимо принять в полете к пилоту "с расстроенной психикой,
психически неуравновешенному, или не реагирующему на обращения, хотя Физически
ЗДОРОВОМУ и оо^р^ндврюму дар речи". Наибольшие сложности возникают тогда, когда
этим лицом оказывается командир воздушного судна.
Может сложиться впечатление, что когнитивный вариант утраты трудоспособности
связан с психологическими факторами, однако во многих случаях основные причины
такого расстройства носят физиологический характер, например, при опухоли мозга
или функциональной гипогликемии, клинические симптомы которых проявляются в неадекватном поведении. Если проследить клиническую историю, часто выясняется, что
симптомы приближающегося расстройства можно было распознать заранее.
В настоящее время зарегистрировано четыре авиакатастрофы, причиной которых
могла быть когнитивная утрата пилотом трудоспособности; речь идет об авиапроисшествиях с воздушными судами авиакомпаний "Юнайтед Эйрлайнз" в Портленде, "Джапэн
Эйрлайнз" в Токийском заливе, "Эйр Флорида" на реке Потомак в Вашингтоне и с самолетом В-727 авиакомпании VASP, который врезался в холм при заходе на посадку в
Фортелаза, Бразилия. Последние три авиакатастрофы произошли в 1982 году
жизней,
потерянных в результате этих авиакатастроф, составили 30 процентов от общего числа
смертных случаев на воздушном транспорте, зарегистрированных в указанном году.
Хотя органы, занимающиеся безопасностью полетов, по-видимому, еще не выработали приемлемого для всех определения когнитивной утраты трудоспособности, тем не
менее, сложилось единое мнение Б отношении того, что в большинстве случаев отмечается явно неадекватное поведение (действие иди бездействие) и что данное неадекватное поведение связано с серьезными нарушениями способностей к пониманию, восприятию и принятию правильных решений. Практически все согласны с тем, что данная
область, как бы она ни была определена, заслуживает глубокого изучения.
Подобные инциденты редко бывают изолированными, поскольку в большинстве случаев они отражают тип поведения. Два отрывка из донесении в Систему сообщений о
безопасности полетов НАСА отражают цикличность или тип поведения, примеры которого характеризуют эту мало изученную, но з то же время вполне реальную область исследования.
а) "В двух случаях мы прошли нкжа выделенного нам эшелона. Я непосредственно
не пилотировал самолет, а осуществлял связь.. В обоих случаях, в дополнение
к обязательны'»: донесетшш, я сообщил управляющее полетом пилоту о том, что
мы проходим нлже выделенного нам сшет^на. Выполняемые им маневры осуществлялись в замедленном "^мпя, и i. одном ллучае мы црошли на 400 футов ниже, а в
другом случав на f>00 футоь ниж*; гс^""с^;ногс нам г-лс >гп. Кроме того, он неточно выдерживал воодушную скорость и курс,.,"
II-2-6
™,,™_
Руководство до авиационной медицине
Далее, в телефонном разговоре этот пилот сообщил следующее:
"... Командир корабля почти не реагировал на сообщения о незанятии эшелона,
а также на дополнительные сообщения о том, что они прошли ниже разрешенного
эшелона. Безусловно, реакция командира корабля была крайне замедленной.
В других отношениях полет протекал почти нормально, за исключением того, что
командир корабля пропустил несколько сеансов радиосвязи. Было такое впечатление, что он просто не слышал передаваемых ему сигналов..."
ъ) Из разговора по радиосвязи с пилотом, докладывавшим о совершенно другом инциденте :
"Докладывающий полагает, что у командира корабля наблюдается серьезная и устойчивая "скрытая" форма утраты трудоспособности. Данный инцидент (несколько последовательных отклонений по высоте)... произошел во время первого полета за месяц... Остальные полеты, выполнявшиеся командиром корабля в том
месяце, протекали примерно так же, причем во многих случаях характеризовались крайне неудачными действиями командира... Судя по всему, его реакция
в кабине становится все более замедленной. Ему несколько раз приходится говорить одно и то же, даже если речь идет о подписании необходимых документов..."
Уже многие годы существует проблема намеренного несоблюдения установленных
процедур. "Нилот-анархист" - явление, конечно, не новое. Оно уже долгое время
является предметом дис.чусоий на семинарах по безопасности полетов. Со свойственной ему лаконичностью руководитель медицинского учреждения одного из Договаривающихся государств прокомментировал трудности, возникающие при рассмотрении медицинских аспектов аномалий поведения. Приводимая ниже выдержка взята из его доклада, представленного ко симпозиуме экспертов по авиационной медицине:
"Психические нарушения, являющиеся причинами необычного поведения (например,
алкоголизм), зачастую тщательно скрываются. Данное обстоятельство создает
серьезные трудности» потому что авиация привлекает эксцентричные натуры;
фактически, именно благодаря эксцентрикам авиация достигла нынешнего уровня
развития. Во многих случаях очень трудно провести границу между нормальным
поведением, эксцентричностью и психическим нарушением; люди в обычной жизни
часто переступают эти границы. Определение ИКАО - "проявляемое в повторяющихся явных действиях" - представляет собой полезное указание на необходимость проведения, по крайней мете, обследования".
Природа воздушных перевозок такова, что лицами, которые имеют наилучшую возможность наблюдать за явными действиями, а с практической точки зрения - единственными лицами, местоположение которых этому способствует, являются другие члены
экипажа. Данное обстоятельство создает дополнительную трудность при управлении
персоналом. Очевидно, что оно ставит руководство в затруднительное положение.
Кроме того, оно ставит в затруднительное положение и организации, представляющие
пилотов.
Часть II. Авиационная физиология
Глава II. Утрата трудоспособности членами летного экипажа
II-2-7
Сведение к минимуму вероятности утраты трудоспособности зависит от эффективного контроля за эксплуатационными условиями. Ооновное требование в отношении
такого контроля сводится к тому, что все члены экипажа должны знать, что произойдет с самолетом в любой момент. Хотя данное требование не всегда приводится в
этом контексте, оно явилось одной из главных причин использования стандартных
эксплуатационных процедур (SOP) И стандартных профилей полета. "Важность S O P заключается в том, что они в одинаковой степени относятся как к области передачи
информации, так и к надлежащим способам управления самолетом. Строгое соблюдение
SOP способствует улучшению передачи информации приблизительно в такой же степени,
в какой соблюдение стандартной фразеологии улучшает связь при управлении воздушным
движением".
Учитывая важность данного положения, продолжает вызывать беспокойство то обстоятельство, что органы, ведущие расследование авиационных происшествий, часто
называют одной из основных причин таких происшествий "несоблюдение установленных
процедур". Проблема заключается не в самих стандартных эксплуатационных процедурах, поскольку они, не обязательно предполагая единственно возможные или даже оптимальные действия по управлению самолетом, тем не менее предусматривают выполнение апробированных операций, обеспечивающих эффективное самолетовождение. Изменение этих процедур не изменит поведения пилотов, склонных к "анархии".
В 1970 году покойный доктор Ллойд Бьюли, работавший в то время начальником
секции авиационной медицины ИКАО, писал:
"... Признание возможности утраты пилотом трудоспособности во время выполнения им своих служебных обязанностей... в качестве неизменного элемента
гражданской авиации в обозримом будущем должно рассматриваться как конструктивная, а не пораженческая медицинская доктрина. (Кроме того, представляется важным, чтобы в процессе проектирования, управления, практической подготовки и выдачи свидетельств вопросам утраты пилотами трудоспособности уделялось должное внимание в общем контексте определения практически достижимого
уровня безопасности... Только в этом случае мы сможем в достаточной степени
определить все вопросы, связанные с этой неприятной, но тем не менее поддающейся решению проблемой".
Данное утверждение оказалось пророческим. Несомненно, мы прошли большой
путь. Вопросам подготовки на случай утраты трудоспособности уделяется серьезное
внимание. В этом смысле оказалась весьма эффективной ориентированная на линейных
пилотов система подготовки ( L O F T ) , В процессе которой уделяется большое внимание
вопросам управления персоналом и концепции "безопасного" экипажа.
Не так давно командир корабля, представляющий Ассоциацию линейных пилотов
Новой Зеландии, таким образом определил суть данной концепции:
"... Один из основных элементов данной концепции заключается в том, что каждый член экипажа, будучи в чем-то неуверенным, чем-то недовольным или в любом другом подобном случае, должен считать своим долгом обратиться к командиру корабля и выяснить у него причину действий, вызывающих его беспокойство.
Р У К О В О Д С Т В О ПО
авиационной
Вряд ли будет большим преувеличением утверждать, что если командир корабля
создает атмосферу, в которой один из членов его экипажа не решается высказывать соображений по поводу любых действий, то он не справляется со своими
обязанностями"...
Главным условием успешного выполнения командиром корабля своих обязанностей,
в конечном итоге, является создание "безопасного" экипажа. Поддержка на всех
уровнях руководства и объединений пилотом необходима для того, чтобы "безопасный"
экипаж мог на практике доказать жизненность данной концепции. Очевидно, что необходимо проводить специальные занятия на тренажере, а также соответствующую теоретическую подготовку. Слишком часто недостающим звеном является отсутствие процесса (или процедуры), направленного на восстановление трудоспособности, а не
просто на отстранение от летной работы лица, испытывающего такие трудности.
Много лет назад на семинаре по вопросам безопасности международных воздушных
перевозок, организованном фондом безопасности полетов, было заявлено следующее:
"Во всех областях человеческой деятельности необходимо, если это возможно,
улучшать показатели безопасности. Большинство мер, принимаемых с целью повышения безопасности, имеют отношение к частным аспектам общей проблемы. На
протяжении многих лет достигнут значительный прогресс. Если огульно отвергать каждую меру на том основании, что она не решает проблемы в целом, то
ничего не будет достигнуто".
История поисков путай к снижению опасности утраты трудоспособности на воздушном транспорте представляеа сооой историю значительного успеха, достигнутого путем
решения ряда небольших, но важных вопросов. Это, в частности, относится к изучению и решению вопросов когнитивной утраты трудоспособности. Несомненно, мы продвинулись вперед. Те, кто отвечает за эти вопросы, могут быть довольны результатами своей работы и гордиться достигнутым прогрессом; они вносят значительный
вклад в повышение уровня безопасности полетов.
ДИСКУССИЯ
Роль утраты пилотом трудоспособности, в авиакатастрофах,
К О Т О Р Ы Х невозможно объяснить Д Р У Г И М И Факторами
ПРИЧИНЫ
Случаи, в которых данная возможность не исключается, как правило, можно отнести
к одной из четырех категорий со следующими характеристиками:
a) Предположение об утрате пилотом трудоспособности соответствует общим обстоятельствам, однако не имеется ни позитивных медицинских показаний, ни
косвенных данных.
b) Особенности происшествия заставляют предполагать, что его причиной стала
утрата трудоспособности, однако отсутствуют медицинские показания, которые
могли бы это подтвердить (данные анамнеза и информация о наличии патологии).
о) Скрытое смертельное или тяжелое повреждение, могущее вызвать нетрудоспособность, обнаружено в организме пилота при вскрытии и/или выявлен анамнез
Часть II. Авиационная физиология
Глава II. Утрата трудоспособности членами летного экипажа
II-2-9
такого состояния; однако отсутствуют свидетели или косвенные данные об обстоятельствах происшествия.
d) Позитивные результаты вскрытия» либо одновременное наличие не вызывающего
сомнений анамнеза, показаний свидетеля, подтверждающего обстоятельства утраты трудоспособности, либо других данных об обстоятельствах катастрофы.
Значение полученных данных
Как представляется, утрата пилотом определенной степени трудоспособности в полете
встречается чаще, чем многие полагают. С другой стороны, вероятные эксплуатационные последствия такой утраты трудоспособности преувеличиваются определенным кругом
лиц в медицинских и регламентирующих ведомствах (ведомствах, занимающихся выдачей
свидетельств). Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящее время данные относятся только к выполнению полетов экипажами, в состав которых входят несколько
профессиональных пилотов. В данном контексте также очевидно, что утрата трудоспособности на этапах захода на посадку и взлета представляет собой наибольшую угрозу
для безопасности полета.
Кратковременная утрата пилотом трудоспособности, вызываемая, как правило,
причинами, не носящими постоянного характера, которую практически трудно (если вообще возможно) прогнозировать или ослабить, может, очевидно, совпасть по времени
с возникновением неполадок в оборудовании или с неблагоприятными эксплуатационными факторами. В результате, в лучшем случае, рабочая нагрузка на остальных членов
экипажа резко возрастает, а в худшем случае, выйдет за пределы возможностей сократившегося численного состава экипажа. Зарегистрировано значительное количество
случаев, в которых временная утрата линейным пилотом трудоспособности стала причиной предпосылок к летным происшествиям и привела к серьезному ухудшению безопасности полетов, хотя и не к катастрофе.
Роль медицинских стандартов в профилактике случаев
утраты трудоспособности в полете
Одной из двух основных задач медицинского обследования и освидетельствования кандидата на предмет определения его годности по состоянию здоровья и соответствия
медицинским стандартам, установленным регламентирующими зедомствами для членов
летного экипажа, является оценка вероятности возникновения нарушения в состоянии
здоровья, способного вызвать утрату трудоспособности ь полете. Только на основании такой оценки это ведомство может объективно подойтл к вопросу выдачи свидетельства, не противореча общепринятым требованиям к безопасности полетов.
Член врачебной комиссии во многих случаях затрудняеюя дааь точную оценку
либо по причине отсутствия достаточных прогнсотичесгих эпидемиологических данных
до проявления нарушения, либо В О Л Й Д С Т В И И невозможности легко увязать эти данные с
условиями полета. Тем не менее, некоторый указания можно получить при рассмотрении медицинских состояний, <ч ,cji;re.ibHo котсрых служилось общее мнение как о
представляющих собой не приемлемую ухпрозу утраты /р^до-по.:оол>-стй. В качестве
одного из таких наглядных црлл'в^ив можи^ njubeoi,. ^.у\га. с ^ндидатом, успешно
II-2-IQ
Руководство до авиационной медицине
излеченным от инфаркта миокарда. Следовательно, можно утверждать, что если вероятность рецидива любого заболевания, способного вызвать утрату трудоспособности,
равна или выше вероятности рецидива случая, обусловленного болезнью коронарной
артерии, то кандидат, имеющий такое нарушение, должен рассматриваться как непригодный по медицинским показаниям.
Осуществляя такую оценку вероятности, член врачебной комиссии обязан учитывать степень воздействия факторов, способных вызвать внезапную утрату трудоспособности, а также всех известных факторов и условий полета, которые могут ухудшить
состояние здоровья. Следует помнить, что нарушение, которое линейный пилот рассматривает как незначительное применительно к своим собственным условиям, может
оказатьоя весьма опасным для пилота-любителя, выполняющего одиночные полеты.
Однако более жесткие медицинские стандарты не смогут, сами по себе, уменьшить вероятность утраты трудоспособности до минимально приемлемого уровня, даже
если пожертвовать для этого услутами опытных пилотов, что явится недопустимой
расточительностью. Естественно, это не означает, что в области авиационной медицины не следует совершенствовать методы освидетельствования и решения вопросов,
связанных с выдачей свидетельств.
"безопасного" экипажа
Целью концепции "безопасного" экипажа является, прежде всего, выделение достаточного количества членов экипажа, которые могли бы справиться с рабочими нагрузками,
в кабине, и, во-вторых, объединение членов летного экипажа в коллектив, в составе
которого был бы как минимум один полностью компетентный и опытный пилот, постоянно
осуществляющий управление воздушным судном. В идеальном случае за действиями каждого члена экипажа должны постоянно наблюдать его коллеги. Такой экипаж называют
"безопасным". Целью формирования такого экипажа является обеспечение максимальной безопасности полетов, равномерное распределение рабочей нагрузки в кабине, а
также создание условий, гарантирующих выполнение экипажем всех требований, включая требования, которые возникают в неблагоприятных погодных условиях или в аварийных обстоятельствах, в том числе и в случав утраты пилотом трудоспособности в
полете.
ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ, А ТАКЖЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ
НА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
Обладатели свидетельств, и в первую очередь те, кто имеют профессиональную подготовку, как правило, хорошо понимают важность поддержания годности по состоянию
здоровья в процессе выполнения обязанностей, связанных с авиацией, и опасность
утраты трудоспособности в полете. Первоначальные и периодические медицинские обследования, а также регулярные теоретические и практические занятия по всем областям авиационной медицины способствуют формированию у членов воздушных экипажей
"сознательного отношения к своему здоровью".
Тем не менее случаи утраты трудоспособности различной степени тяжести попрежнему имеют место, охватывая нарушения от незначительных физиологических и
Чаоть II. Авиационная физиология
Глава II. Утрата трудоспособности членами летного экипажа
II-2-II
психологических расстройств до полной утраты трудоспособности, вызываемой внезапным выраженным коллапсом.
Незначительный уровень снижения годности по состоянию здоровья часто не имеет большого значения и не заметен для других членов экипажа во время нормально
протекающих полетов. Незначительные проявления снижения компетентности могут,
таким образом, оказаться незамеченными, либо рассматриваться как не представляющие опасности; например, ошибки при маневрировании можно объяснить влиянием турбулентности. Однако не исключено возникновение необычных или аварийных условий,
и в этих условиях члены экипажа должны быстро выполнять сложные задачи, требующие
высокой степени подготовленности и компетентности.
К последствиям незначительной утраты трудоспособности относятся ухудшение
внимания, беспокойство, которое может привести к недооценке важных факторов, увеличение времени реакции и нарушение способности принимать правильные решения.
Данные последствия могут возникнуть как у одного, так и у нескольких членов экипажа (если вызывающие их причины являются общими), однако они редко бывают столь
значительными, чтобы представлять опасность.
Внезапная полная утрата трудоспособности может быть "скрытой" или "явной" и
может наступить неожиданно; хотя она может наблюдаться на любом этапе полета, практика показывает, что внезапная смерть нередко наступает на критическом этапе захода на посадку и посадки, когда близость земли создает непосредственную опасность. Катастрофа в этом случае неизбежна, если только другой член экипажа не
заметит наступления коллапса (а) и своевременно не примет управления на себя (ъ).
Обнаружить "скрытую" утрату трудоспособности можно лишь косвенно, то есть
только в результате невыполнения пилотом каких-либо ожидаемых действий. Если,
например, пилот при выполнении посадки молча теряет сознание, а положение его тела не изменилось, второй пилот, внимание которого вполне может быть отвлечено на
выполнение каких-либо действий как внутри кабины, так и вне ее за ее пределами,
не заметит тяжелого состояния своего коллега до тех пор, пока не нарушится ожидаемый ход событий.
В отсутствие каких-либо прямых свидетельств наступления нетрудоспособности
момент наступления нетрудоспособности в полете можно своевременно определить только в случае неослабного контроля за действиями пилота. Для этого необходимо, чтобы все члены экипажа внимательно следили за выполнением полета на всех критических
этапах взлета, набора высоты, захода на посадку и посадки и немедленно отмечали
любое отклонение от нормального хода полета.
Концепция "безопасного" экипажа предполагает, что все члены экипажа знают,
что происходит с воздушным судном в любой момент. Все ошибки или отклонения от
стандартных эксплуатационных процедур должны обнаруживаться как можно раньше с
тем, чтобы их можно было исправить до того, как ситуация станет критической.
Пилотов необходимо готовить таким образом, чтобы они предполагали возможность
утраты трудоспособности и могли выполнять необходимые действия в случав, если
член экипажа не реагирует надлежащим образом на два последовательных устных
II-2-I2
Руководство до авиационной медицине
обращения, либо на одно устное обращение, связанное со значительным отклонением
от стандартной эксплуатационной процедуры или црофиля полета.
вывода
Утрата пилотом трудоспособности в полете представляет собой серьезную угрозу безопасности полетов; имеются подтвержденные данные о том, что такие случаи приводили к катастрофам. Утрата трудоспособности наблюдается чаще, чем многие другие
аварийные ситуации, подготовка к которым предусмотрена в программах обучения пилотов (например, внезапная декомпрессия). Известны многочисленные формы утраты
трудоспособности - от внезапной смерти, которую невозможно не заметить, до частичной утраты трудоспособности, которую трудно выявить; случаи утраты трудоспособности наблюдались у пилотов всех возрастных групп и на всех этапах полета.
Важно учитывать не только сугубо клинические аспекты внезапной утраты трудоспособности в процессе выполнения профессиональных обязанностей, но и аспекты безопасности полетов и эксплуатационные последствия.
Теоретическая и практическая подготовка членов летного экипажа на случай
утраты пилотом трудоспособности в полете должна предусматривать своевременное обнаружение утраты трудоспособности, а также выполнение надлежащих действий другими
членами летного экипажа.
Для обеспечения постоянного контроля за случаями утраты пилотом трудоспособности в полете, создающими угрозу безопасности, необходимо осуществлять сбор соответствующих данных. Представление донесений о случаях утраты трудоспособности
является составной частью глобальной системы отчетности об авиационных происшествиях и инцидентах, внедренной ИКАО. Данный порядок обеспечит сбор важной информации для анализа и будущих исследований.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
Orlady, H.W., "On-duty Incapacitation". Air Line Pilot, January, 1968.
Buley, L.E., "Incidence, Causes and Results of Airline Pilot Incapacitation
While on Duty". Aerospace Medicine, January, 1969.
3. Orlady, H.W., "The Operational Aspects of Pilot Incapacitation". Presented at
the Bethesda Conference, American College of Cardiology, 27 April 1975,
Bethesda, Maryland, and published in the American Journal of Cardiology,
Vol. 56, 584-588, 31 October 1975.
4. Lauber, J.K., "Information Transfer in Flight Operations". International
Federation of Air Line Pilots Symposium on Human Factors, Washington, B.C.,
8-10 February 1977.
5. National Transportation Safety Board Aircraft Accident Report, "United Airlines
DC-8, Portland, OR, 28 December 1978". NTSB-AAR-79-7, 7 June 1979.
6. Pinkie, Irving, quoted in United Airlines Flight Safety Information Bulletin
No. 80-1, 4 February 1980.
Часть II. Авиационная физиология
Глава^ II. Утрата трудоспособности членами летного экипажа
7.
II—2-13
Eastburn, Mack, "World-Wide Jet Transport Experience". Flight Safety
Foundation International Air Safety Seminar,Johannesburg, South Africa,
6-9 September 1982.
8. Lederer, Jerome, "Subtle Pilot Incapacitation". 29th Annual SAFE Symposium,
Las Vegas, Nevada, 6-8 December 1982.
9. Cooper, Capt., quoted by Vette in "Impact Erebus", p. 246. Hodder and Stoughton,
Auckland, 1983.
10. Lederer, Jerome, "Psychology of Co-Pilot Assertiveness". Proceedings of the
Second Symposium on Aviation Psychology, Columbus, Ohio, 25-28 April 198J.
11. Orlady, H.W., "Resource Management Training for the Small Operator". Proceedings
of the Second Symposium on Aviation Psychology, Columbus, Ohio, 25-28 April
1985.
12. Bennett, G., "Panel: Contemporary Trends in Aviation Medicine". Audio-Stats
AMA 510-84 No. 25, taped presentation at the 55th Annual Scientific Meeting of
the Aerospace Medical Association, San Diego, CA., 6-10 May 1984.
1J. Chapman, P.J.C., "The Consequences of In-flight Incapacitation in Civil
Aviation," Aviation, Space, and Environmental Medicine, 55:497-500, June 1984.
14. Orlady, H.W., "Incapacitation Revisited," 1984 SAE Aerospace Congress and
Exposition, Long Beach, CA, 15-18 October 1984.
РУКОВОДСТВО ПО АВИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ
Часть III
Медицинская опенка
ЧАСТЬ III
Глава I. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Введение
Цатпд^^д породе тел ьствования
Оценка годности по состоянию сердечно-сосудистой системы ....
История болезни
Медицинское освидетельствование
Лабораторные и специальные исследования .......................
Лабораторные исследования
Радиологическое исследование сердца
Электрокардиография
24-часовое электрокардиографическое наблюдение
Электрокардиография пучка Гиса
Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой
системы
Нагрузочные пробы
- Виды проб
- Соображения, связанные с авиационной медициной
Систолические временные интервалы
Эхокардиография
Радиоизотопная кардиография
Катетеризация сердца
Коронарная артериография
Специфические состояния сердечно-^осудистой^ системы ...........
Общие принципы
Гипертония
Ишемическая болезнь сердца
Кандидаты с неспецифическими изменениями сегмента S T И зубца
Т, выявленными при регулярном электрокардиографическом
обследовании
Члены летных экипажей со стенокардией
,
Оценка удовлетворительного восстановления после инфаркта
миокарда
,....
.
Оценка восстановлв1шя после хирургической, операции по
заместительной трансплантации
Стр.
III-I-I
III-I-I
III-I-4
III-I-4
III-I-5
III—1—7
III-I-7
III-I-7
III-I-7
III-I-8
III-I-8
III-I-8
III—I—10
III-I-I2
III-I-I4
III-I-I9
III-I-I 9
III-I-20
III-I-2I
III-I-2I
III—I—21
III—I—Я!
III-I-22
III-I-25
III-I-27
III-I-28
II 1-Х-28
III-I-30
Стр.
и
Разнородные оатш8Чно-<;9в7ДИСТЫ9 Q99T9fWf^- ситуации
Кардиомиопатия
Перикардит
.
Ревматическая болезнь сердца
•
Цредсердная фибрилляция
Пароксизмадьные оуправентрикулярше бради-тахиаритмии без
выраженных причин
•
Желудочковые аритмии
Экотрасистолы (ES) = преждевременные сокращения сердца СРВ)..
Нарушения проводимости
- Блокада сердца третьей степени
- Блокада сердца второй степени
- Блока оердца первой степени (удлинение интервала Р-Н) ....
- Блокада ножек пучка Гиса
- Синдром Вольфа-Паркинсона - Уайта и другие типы
преждевременного возбуждения
Врожденные заболевания сердца
Послеоперационные состояния
Дополнение А. Нормальная Физиология сердечно-сосудистой
системы
Дополнение В. Д Р М Н Т И Ч Ц оценки АЩ[ С заболеваниями сердечно—
СОСУДИСТОЙ системы
III—I—31
III—I—31
III-I-3I
III-I-3I
III-I-32
III-I-33
III-I-33
III-I-33
III-I-34
III-I-34
III-I-35
III-I-35
Ill—I—35
III-I-36
III-I-37
III-I-37
Ill—I—39
III-I-45
ГЛАВА I .
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ВВЕДЕНИЕ
Данная глава посвящена принципам оценки состояния сердечно-сосудистой системы
применительно к работе в авиации. Члену врачебной комиссии доляо быть и з в е с т н о ,
какие нагрузки на сердечно-сосудистую систему могут возникать во время полета.
Он должен знать о нагрузках, связанных с выполнением работы в авиации, и ее э к с плуатационных особенностях в той мере, в какой они могут иметь отношение к г о д ности по состоянию здоровья и причинам, требующим проведения в отдельных случаях
тщательного обследования.
Настоящий инструктивный материал не носит какого-либо регламентирующего х а рактера. Его основная задача - помочь в применении положений Приложения I . В
нем изложены методы проведения всесторонней оценки кандидатов, у которых п о д о з р е ваются или наблюдаются симптомы сердечно-сосудистых заболеваний. Цель заключается в том, тюбы в конечном итоге достичь единообразия методики и сопоставимости
результатов оценки пограничных случаев при освидетельствовании в международном
масштабе. Он можот также сложить полезным пособием по применению положения Приложения I птл! оценке норма >ыш:х> предположительно здоровых кандидатов.
МЕТОДИКА. ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Оценка годности по состоянию сердечно-сосудистой системы
Нормальная функция сердечно~сосуд^с"ой системы, представляющая собой динамический
стрессоадаптлвшй п р о ш с с . я в л я е т с я непременным условном для персонала, занятого
в авиации. 2е следув А рос^/атриватъ в диапазоне г уровня, требуемого для поддержания OCHOBFJV пункции организма и его ч\чп-^яятельности,
до уровня, требуемого
при экстремальных йизических и эмоциональна n a i г у з к а х . Большинство видов физического труда требует привлечения фугощисчт 1ьны.х тэозервов, причем в этом случав
совокупная пункция увелрчигнчта». в «.--3 гач: о т н о ^ и ^ л ь н о исходного уревня. Для
большинства видов р а " ' в а в м д к и тек48 функциональные резервы не грэбуются, если
п
говорить о работы ' v a r c i w ; ь цел:;'/. щ1эко к сордцу, выступающему в роли н а с о с а ,
работа в авиация м ч т пиед^ярпять требования, трибдижающиеся к максимальному
уровню функционально-о C \ ) ° V J ^т
"*г^ющие этого уровня, как указано в в о з растном прогнпзя к г " ч м а л ь н з й частотм се-ттечннх сокращений ( р и с . I - I ) . Записи
частоты пулъо-э, с с л ^ >Hse L- BT>?VR B'^^I-JS И посадки, "оказа-гл* чго частота с е р дечных оикращани/
. с^^;м1ълъпи зд _к.ьых людей может дс^ти)'^"ь значоний,
близких к возрасти. и\ максимуму.
Гипок'.;/к> и о пи' 1* ч у>ш , ^мблюдЬ'/в^г ьн д д я ' в современных герметизированных
воздушные ссудах, ' /-д, ^ учхткв^.ъ кач .•of/^иь/ С а к т с - и рдечно-сос\дистого
стресса, 3 rir~'; о т чг *\ ,. ь'-^us,
тч '< rJh разков м к ^ <ру- .пвание тзи высшем п и лотаже и уклонение т
" J J A K I I I 4 . ipvt i : sxe пои вы.ол кькх» с-зльскохозяйственных
работ следует учиты^аг, В^РМОЖНО • ь в о а н г . ш с ^ Р н л с ^ ^ д ' Ч ^ - осудкотог" стресса
зой медицине
100% V
200
190
Illllllllllllllllllll
180
о
о
тШ-:::::::::::::
:П!к:::::;:::::
N
170
§
160
о
в
8-
ISO
о
70%««.
9
140
§ я
130
•iiil:::::.
N
шиш
К
>100%
V
"Ч
^
со
\
О
о о
а, о
85*.
•••••••••••пЯЦ
120
но
^ * 70%
100
20
30
40
50
60
70
Возраст (лет)
i
Р и с I-I. Упрощенная схема прогнозирования максимальной
частоты сердечных сокращений
Заштрихованные области соответствуют допуску в 5 процентов.
Часть III. Медицинокая оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
III-I-3
1
и вследствие больших перегрузок . Реакция на подобные отклонения должна протекать без какого-либо напряжения, тогда она будет безопасной.
Годность к работе в авиации по состоянию сердечно-сосудистой системы следует
определять с учетом задач, которые предотоит выполнять кандидату, посредством
сравнения наблюдаемых структурных и функциональных оостояний системы кровообращения с требуемыми показателями.
Заболевания системы кровообращения, особенно если они имеют дегенеративный
характер, часто протекают незаметно. Они могут вызывать снижение работоспособности, которое можно выявить только путем динамического тестирования; для определения
состояния здоровья часто требуются специальные методы исследования.
Ввиду того, что сердечно-сосудистые заболевания часто связываются с опаоностью внезапной или скрытой потери трудоспособности (более подробно см. главу 2
части II), некоторые сердечно-сосудистые заболевания по своей природе несовместимы с выполнением работы в авиации.
Медицинские требования к годности по состоянию сердечно-сосудистой системы
изложены в главе 6 Приложения I, а также сгруппированы в главе I части I настоящего Руководства.
Стандарты и рекомендуемую практику главы 6 Приложения I невозможно изложить
достаточно подробно, чтобы учесть все частные случаи. Случаи, не упомянутые особо в Приложении I, следует оценивать на основании общего медицинского требования
к безопасности, согласно которому кандидат не должен страдать каким-либо заболеванием, дефектом или недостатком, который может вызвать внезапную потерю способности безопасно управлять воздушным судном или выполнять свои обязанности. Во многих
случаях при оценке годности к работе в авиации по состоянию сердечно-сосудистой
системы принятие решения должно целиком оставляться на усмотрение назначенного
члена врачебной комиссии, однако в отдельных случаях, особенно при наличии сомнений, для принятия решения требуется проведение специального обследования и оценки состояния сердечно-сосудистой системы, а за основу его берется официальное медицинское заключение.
Кандидатов, имеющих в истории болезни указание на заболевание или диагноз
заболеваний, которые сопряжены с частыми нарушениями сердечно-сосудистой системы,
вызывающими потерю трудоспособности, всегда следует подвергать специальной сердечно-сосудистой экспертизе. Примерами таких нарушений являются обмороки, потеря
сознания без убедительных медицинских причин, диабет, острый ревматизм и другие
кардиотрошше заболевания.
I.
S.R. Mohler. G-Effects on the pilot during aerobatics, FAA-AM-72-28.
III-I-4
Руководство до авиационной медицине
ИСТОРИЯ
болезни
История болезни является основой экспертизы сердечно-сосудистой системы во всех
вызывающих сомнение случаях. Поэтому необходимо иметь подробную историю болезни.
В ней следует не только указывать фактические данные, симптомы, использовавшиеся
приемы терапевтического лечения и их результаты, но и отражать хронологическую
последовательность этих событий, представляющую максимально полную динамику проблемы с точки зрения физиологии описанных процессов и возможного ухудшения, вызванного данным заболеванием. Подобное описание не только обеспечит основу для определения возможной причины, но и будет служить показателем ее серьезности. В истории болезни следует подробно описывать вид летной работы, ее географию с указанием
симптомов сердечно-сосудистых нарушений, появляющихся при выполнении летной работы или связанных с ней, объем полетов в дневное и ночное время и другие факторы
профессиональной деятельности, которые могут указывать на диапазон возможного
отресоа, а также на возможные последствия этой деятельности для личной и общественной безопасности.
Важное значение имеют демографические, семейные данные, а также сведения о
личных привычках, так как они связаны с некоторыми типами сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности с болезнью коронарных артерий. Кроме того, эти данные,
наряду с другими элементами обследования, служат ключом и пониманию и оценке индивидуальных и мотивационных факторов. Следует учитывать личные привычки, связанные
о трудом, отдыхом, курением, физическими упражнениями, коитальным стрессом, питанием, а также факторы психологического стресса и отресса от воздействия окружающей среды, присущие работе в авиации. В дополнении В к настоящей главе приводится
примерная схема типовой экспертизы сердечно-сосудистой системы, включающая основные элементы истории болезни и принятая в одном Договаривающемся государстве.
Важными симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с работой в
авиации, наряду с прочими, являются:
a) Утомление. Утомление играет большую роль, особенно если оно проявляется при
работе в обычных условиях. 7 человека, страдающего заболеваниями сердечнососудистой системы, этот симптом обычно является признаком ухудшения работы
оердца и недостаточности функции снабжения организма кислородом. Несмотря на
то, что утомление часто вызывается нервно-психическим стрессом, оно может быть
самым первым и единственным признаком онижения функции "насоса" и наличия
вероятности внезапной или окрытой потери трудоспособности.
b) Изменение У С Т О Й Ч И В О С Т И К Физической нагрузке. Сообщая об этом явлении, пациент указывает на симптомы одышки, а также на ситуации, когда он изменяет образ жизни, не замечая явных признаков одышки, для того, чтобы привести характер работы в соответствие со своими функциональными возможностями. Подобная
ситуация может быть обнаружена только путем опроса о привычках, как то: поднимаетесь ли пешком по лестнице?; пользуетесь ли лифтом?; поднимались ли
пешком по лестнике два года назад?; занимаетесь ли по какой-либо программе
систематическими физичеокими упражнениями и не замечали ли при этом появления каких-либо симптомов? Такой опрос может дать важную информацию как об
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
III-I-5
общем снижении работоспособности, так и о серьезности проблемы с физиологической и функциональной точек зрения.
ИВЯТГИЙ
c) Загшлщнна^ боль, стеснение fl 9ДЯВ^
£ ГРУДИ* Важно помнить, что загрудинная боль может быть признаком стенокардии, однако чаще она проявляется
как чувство переполнения грудной клетки, стеснения, сжатия, спазма, жжения.
Эти явления могут также быть чисто желудочно-кишечного происхождения и сопровождаться отрыжкой после напряжения или после обильного принятия пищи (независимо от вида пищи), наблюдаться при ходьбе или во время отдыха; или респираторного происхождения, как, например, усиление кашля во время ночного сна
на спине или эпизодическое затрудненное дыхание с харапами. С одной стороны,
они могут проявляться только после выполнения приседаний или резких движений
руками.
d) ^йрпц^иение. Ощущение сокращений сердца.
Можно было бы описать и многие другие возможные оимптомы, однако они не являются характерными или типичными для болезней сердца или нарушения кровообращения, и поэтому в данном контексте на них останавливаться не следует. В случае
жалоб неоднозначного толкования или выявления скрытого симптома решение о проведении дополнительной экспертизы сердечно-сосудистой системы должно оставляться на
усмотрение членов врачебной комиссии. Типичные симптомы определенных сердечнососудистых заболеваний описываются ниже в разделе, посвященном особым состояниям
сердечно-сосудистой системы.
Медицинское оот*кдатяд^.отвование
Медицинское освидетельствование, основанное на общепринятых в международном масштабе методах диагностики, должно обеспечивать информацию о следующих моментах:
a) Обследование грудной клетки/легких, сердца, брюшной полости, конечностей,
шейного и венозного пульса, включая аускультацию обеих сонных артерий, щитовидной железы и области над крупными венами у основания шеи.
b) Оценка пульса в покое. Аномалии характера пульса могут быть ранним признаком заболевания системы кровообращения.
c) Оценка пульса во время и после физической нагрузки. В случае необходимости
частота и ритм пульса определяются сразу же и спустя две минуты после трехминутной физической нагрузки, достаточной для получения частоты пульса на
высоте нагрузки, равной приблизительно 70 процентам от возрастного максимума
(рис. I-I). Цулье можно хронометрировать во время выполнения таких упражнений, как прыжки на месте, приседания или степ-тест с использованием ступенек
или стула. Частота сердечных сокращений у здорового человека восстанавливается в течение двух минут после такой нагрузки.
Как правило, большая частота сердечных сокращений в покое, превышающая 100
ударов в минуту, увеличение частоты сокращений либо значительно медленнее,
либо с большим превышением 70-процентного уровня в течение трехминутной нагрузки, а также затянувшийся восстановительный период являются показателями
III-I-6
Руководство по авиационной медицине
необходимости дальнейшего обследования сердечно-сосудистой системы и свидетельствуют или о детренированности организма* или о вероятном отклонении со
стороны сердечно-сосудистой системы. У пилотов часто наблюдается брадикардия (частота сердечных сокращений в покое менее 60 ударов в минуту). Лица,
у которых брадикардия наблюдается в состоянии покоя и под воздействием нагрузки, могут быть и здоровыми. Для атлетически тренированных лиц характерна брадикардия под воздействием рабочей нагрузки. Однако подобная реакция
также наблюдается у лиц с изменением растяжимости желудочков, например, при
системной гипертонии.
d) Кровяное давление. Практикуется указывать конечности, на которых измеряется
кровяное давление, а также положение обследуемого при снятии показаний. Также принято регистрировать диастолическое изменение тона и исчезновение тона.
Если давление является повышенным, то следует измерить кровяное давление и
на нижних конечностях или, по крайней мере, определить систолическое давление методом пальпации. В этом случае кровяное давление должно также фиксироваться на обеих руках в положении "лежа", "сидя" и "стоя". Кроме того, при
наличии сомнений рекомендуется, по возможности, проводить целую серию измере'ний кровяного давления в различное время несколько дней подряд для лучшей
оценки неустойчивости давления и его изменений, если таковые имеются. Трудно прийти к единому мнению относительно нормальных уровней кровяного давления. Давление в пределах от 100/60 мм рт.от. до 150/90 мм рт.ст. обоснованно считается нормальным для любого возраста, включая обычные случаи лабильной гипертонии в среднем возрасте, однако эти уровни не следует рассматривать как нормативные. Отдельные авторитетные организации обнародовали стандарты нормального давления, однако ни один из них не получил всеобщего признания. (Более подробно см. в разделе "Вшертония").
e)
Офтальмоскопическое обследование глазного дна (уделяя особое внимание гипертонической ретинопатии). Если известно или подозревается наличие сердечнососудистого расстройства, необходимо запрашивать проведение офтальмологического обследования глазного дна. Офтальмолог должен обратить внимание, в
частности, на:
- состояние кровеносных сосудов, правильный, неправильный, нормальный или
суженный калибр;
- наличие и размеры артерио-венозного сокращения (признак Ганна);
- наличие и размеры кровотечений и/или эксудатов;
- наличие отека соока зрительного нерва.
Эти признаки позволяют подтвердить хронический или острый и злокачественный
характер заболевания сердечно-сосудистой системы. Составной частью этого
обследования является измерение систолического и диастолического давления в
глазничной артерии.
Такое обследование следует повторять с равным интервалом, чтобы врач мог
следить за степенью отклонений.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 3. Сердечно-сосудистая система
III-I-7
По возможности необходимо делать фотоснимки сетчатки или глазного дна для
проведения в дальнейшем объективного сравнительного анализа полученных данных.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные
ИСОЛВДОР^НДД
Лабораторные исследования могут включать, если потребуется, анализ мочи, СОЭ, полный клинический анализ крови, анализ содержания холестерина в крови или в сыворотке крови, анализ липопротеинов низкой плотности (LDL), анализ липопротеинов высокой плотности (HDL) и триглицвридов (липидный электрофорез), анализ содержания
азота мочевины в крови (втт) или другое равноценное обследование, анализ содержания в крови мочевой кислоты, сахара (например, одновременный анализ крови и мочи
через два часа после перорального приема 100 граммов глюкозы), анализ сывороточных
ферментов (сывороточной глютамино-оксалоуксусной трансаминазы - SGOT, сывороточной глютамино-пировиноградной трансаминазы - S G P T , М О Л О Ч Н О К И С Л О Й дегидрогеназы LDH и креатинфосфокиназы - СРК), Т 3 и Т 4 , при этом указываются соответствующие
методы исследований и пределы лабораторных норм.
Радиологическое
Радиографическое исследование сердца считается стандартным методом, используемым
при обследовании сердечно-сосудистой системы, а также при проведении регулярных
проверок респираторной системы. Если есть подозрения на наличие нарушений сердечно-сосудистой системы, то в радиографическое исследование, как минимум, следует включать снятие задне-передней рентгенограммы и левые боковые снимки. Вспомогательным методом исследования является флюороокопия; кроме того, в некоторых
случаях дополнительную информацию можно получить путем определения объема сердца.
Специальные методы радиографических исследований описываются ниже в настоящей
главе.
Изменения, указывающие на заболевание, могут быть обнаружены на серийных кардиограммах, но для полной достоверности необходима предварительная нормальная исходная кардиограмма. Нормальная кардиограмма, однако, может быть получена и при наличии серьезного сердечно-сосудистого заболевания.
Функциональное значение любого наблюдаемого отклонения должно определяться
только на основании полной экспертизы сердечно-сосудистой системы. Это особенно
касается определения серьезности обнаруженного отклонения для безопасности полетов.
На сегодняшний день электрокардиография остается лучшим и наиболее доступным методом оценки электрической активности сердца. Хотя ^е чувствительность в
обнаружении заболевания невелика, она является прекрасным диагностическим средст
вом. Электрокардиография представляет особую ценность для авиационной медицины,
III-I-8
Руководство по авиационной медицине
так как ранние признаки дегенеративных заболеваний сердца могут впервые проявиться в виде электрокардиографических изменений. Это особенно характерно для болезни коронарных ар-серий.
Желательно снятие электрокардиограммы с большим количеством отведений, а ЭКГ
с 12 отведениями должна использоваться как составная часть любой специальной экспертизы кандидатов, у которых подозревается или наблюдается сердечно-сосудистое
заболевание. Это исследование рекомендуется проводить натощак с использованием
соответствующих приемов и оборудования.
24— часовое электрокардиографическое наблюдение
Единственным в своем роде методом оценки электрической активности сердца является
наблюдение за электрокардиограммой, снимаемой в одном или двух отведениях в течение 24 часов. При этом можно наблюдать и соотносить с клиническими наблюдениями
самого обследуемого вариации частоты сердечных сокращений, ритма и проводимости.
Таким же образом можно наблюдать характерные для ишемии отклонения в фазе реполяризации. Благодаря последним техническим достижениям стало возможным также одновременное измерение кровяного давления и снятие ЭКГ в течение одного 24-часового
периода. Таким образом можно получить произведение давления и частоты сердечных
сокращений для оценки работы сердца. Этим методом следует пользоваться для обследования кандидатов, в истории болезни которых зарегистрированы сердцебиения или
документально зафиксированы нарушения частоты сердечных сокращений, ритма или проводимости сердца. Он особенно полезен при освидетельствовании кандидатов, у которых после приступов пароксизмальной аритмии не наблюдается признаков заболевания сердца, которое могло бы быть причиной эти приступов, а также кандидатов с
заболеванием коронарной артерии и кандидатов с синдромом пролапса митрального клапана. Этот метод следует применять в любом спорном случае, когда нарушения частоты сердечных сокращений, ритма или проводимости сердца или ишемия могут представлять угрозу для безопасности полетов.
Электрокардиография пучка Гиса
Некоторым кандидатам может быть показано проведение электрофизиологических исследований специальной системы проводимости сердца. При наличии предвозбуждения и поподозрении на синдром болезни синуса эти исследования могут помочь в прогнозировании вероятности опасных приступов аритмии или сердечной недостаточности. Такой
метод предусматривает катетеризацию правой половины сердца. В качестве вспомогательной процедуры используется искусственная сердечная стимуляция. Благодаря последним техническим достижениям, в недалеком будущем на электрокардиограммах, снятых с поверхности тела, можно будет получать пики пучка Гиса и использовать эти
данные для более точного анализа нарушений сердечного ритма и проводимости сердца.
Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой системы
В распоряжении специалиста по сердечно-сосудистым заболеваниям имеется много вспомогательных методов для получения более точных или полных показателей оценки
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
III-I-9
состояния здоровья и функции сердечно-сосудистой системы или уточнения диагноза.
Эти методы редко используются или требуются при проведении обычного освидетельствования и решении вопроса о годности к работе в авиации по состоянию сердечнососудистой системы. Тем не менее, они играют важную роль для коллегиальной оценки годности в особых случаях, и при этом могут быть единственным средством получения информации, достаточной для принятия правильного административного решения.
И хотя известно, что стоимость подобных исследований может быть значительной и
что их доступность в мировом масштабе ограничена, о них будет кратко упомянуто
для иллюстрации их возможностей в особых обстоятельствах. Помимо 24-часового амбулаторного электрокардиографического наблюдения и электрокардиографии пучка Гиса,
к ним можно отнести: нагрузочные пробы (тест о физической нагрузкой), векторкардиографию, анализ пульсовой волны и фонокардиографию, выполняемую отдельно или
вместе с анализом систолического интервала, эхокардиографию, радаонуклидное иооледование сердца (изотопная кардиология), анализ газов артериальной крови, легочные
функциональные нагрузки, катетеризацию правых и левых отделов сердца с анализом
давления и ангиографию, в частности, коронарную артериографию и вентрикулографию
левого желудочка.
Достижения в методике исследований сердечно-сосудистой системы, призванных
дать оценку функции кровообращения неинвазивным способом, позволят получать более
полную информацию и принимать более правильные решения при выдаче свидетельств.
Достоверность и важность данных функциональных измерений, взятых из анализа фонокардиограммы для соотнесения с полученными одновременно данными записи пульсовой
волны сонной артерии, кардиограммы с верхушки сердца (апекс-кардиограммы) и
электрокардиограммы с давлением, показателями объема и тока крови при катетеризации, были продемонстрированы при определении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. Усовершенствованное применение электрокардиографии и радиоизотопное исследование позволяют неинвазивным путем получать данные о движении клапана, перфузии миокарда и движении станки левого желудочка. Каротидограммы обеспечивают также оценку растяжимости артерий. Измерение объемов желудчков
в конце диастолы и в конце систолы, а также подсчет выбрасываемого объема (систолического объема) с помощью этих методов дает важную информацию для определения
нормальной функции сердца. Эти методы исследования сердечно-сосудистой системы
особенно важны для принятия официальных медицинских заключений, когда определяется возможность применения "гибких" положений Приложения I. Аналогичную задачу
следует иметь в виду, рассматривая необходимость проведения нагрузочных проб, катетеризации сердца и коронарной артериографии - левосторонней вентрикулографии.
Эти исследования достаточно сложны, некоторые из них могут быть сопряжены с риском, однако в отдельных случаях именно они служат основанием для принятия официального медицинского заключения. Некоторые из этих методов, имеющих особую важность для авиационной медицины, рассматриваются ниже.
Сложные методы исследований сердечно-сосудистой системы назначаются только
тогда, когда требуется определить годность кандидата для работы в авиации по состоянию здоровья. К ним редко прибегают для подтверждения непригодности к работе
в авиации.
III-I-IO
_
Руководство по авиационной медицине
Нагрузочные пробы
Нагрузочные пробы являются очень ценным методом для определения годности членов
летного экипажа по состоянию сердечно-сосудистой системы. Они позволяют определить функциональную возможность сердца по отношению к последовательной нагрузке
(изометрическая нагрузка типа "сжатая кисть") или по отношению к заранее определенным степеням предварительной нагрузки или к сочетанию предварительной и последовательной нагрузок. Подобные пробы могут быть полезными при оценке способности кандидата безопасно выполнять определенные задачи, связанные с работой в авиации.
Нагрузочные пробы могут использоваться для диагностики скрытых или субклинических
форм ишемической болезни сердца у лиц с отсутствием симптомов. В настоящее время
признано, что эффективность какого-либо теста для диагностики определенного заболевания зависит от распространения этого заболевания среди группы лиц, подвергающихся этому тесту. В данный момент известно, что у члена летного экипажа ишемическая(коронарная) болезнь сердца наблюдается редко, реже, чем у обычного населения, и что большинство из них не имеет заболеваний функционального характера.
Распространение этих заболеваний среди членов экипажа также ниже, чем у обычного
населения. В группе людей с широким распространением заболевания коронарной артерии ишемические реакции на нагрузочную пробу (критерии приводятся ниже) будут
обнаруживаться у 70-85 процентов лиц, страдающих этим заболеванием, в зависимости
от количества и расположения отведений ЭКГ. У летного состава, где это заболевание мало распространено, от 5 до 20 процентов лиц дадут ишемическую реакцию при
отсутствии заболевания коронарной артерии в значительной степени. Таким образом,
очевидно, что среди такого контингента "ложные положительные реакции" будут наблюдаться чаще, чем "истинные положительные реакции". Поэтому следует проявлять осторожность, не придавая слишком большого значения отдельно взятым изменениям на
ЭКГ. Более того, эта проба должна оцениваться в общем клиническом контексте, причем должное внимание следует уделять изучению физической работоспособности, обоснованию критериев прекращения пробы и наличию или отсутствию факторов риска, которые могут создать предпосылку к заболеванию коронарной артерии. Исходя из этого,
представляется очевидным, что регулярное применение нагрузочных проб для выявления
ишемической болезни сердца среди летного состава нецелесообразно.
Метод нагрузочных проб сочетает какой-^либо вид физической нагрузки с одновременной оценкой физиологических реакций. Оценка включает,' как минимум, электрокардиографический контроль во время и/или после выполнения усилия, цель которого
заключается в определении частоты сердечных сокращений и выявлении признаков напряжения на ЭКГ. Напряжение может быть обнаружено по явлениям электрической неустойчивости, обусловленной либо нарушениями проводимости или аритмией, либо ишемией. Важное значение имеют и другие данные, такие как клинические симптомы одышки,
слабость, а также клинические признаки - дезориентация, неровная походка, сужение
сосудов и бледность,а также гипотония или диспропорциональное увеличение кровяного
давления.
В нагрузочных пробах могут использоваться различные типы стимулов внешней
работы. Ритмические стимулы обычно включают подъем на несколько ступеней иди шаг
Часть III. Медицинская оценка
Глава I» Сердечно-сосудистая система
III-I-II
вверх на одну ступень, вращение педалей велоэргометра или ходьбу на тредмилле.
Тип используемого стимула внешней работы и способ его применения имеет большое
значение для проверки физических возможностей и работоспособности. Эти факторы
также имеют важное, но менее критическое значение, если целью проб является обнаружение напряжения. Схемы воздействия нагрузки могут состоять из одного или нескольких этапов, могут быть с интервалами или непрерывными. В целом, наиболее
успешно пробы проводятся тогда, когда используется несложный метод воздействия
нагрузкой, при котором испытуемый выполняет знакомые ему действия и который позволяет постепенно увеличивать дозированную нагрузку через определенные интервалы.
По этой, а также и по другим причинам, для проведения нагрузочной пробы более
предпочтительным является использование тредмилла. Эту процедуру легко разделить
на этапы, что обеспечивает дозированное применение увеличивающейся нагрузки; кроме того, ее можно повторять. Исходные физиологические и электрокардиографические
параметры могут быть получены в состоянии покоя, а затем, если позволяют условия,
их можно контролировать во время нагрузки и восстановления до возвращения в исходное состояние.
В последнее время этот метод начал шире использоваться для выявления скрыто
протекающих сердечно-сосудистых заболеваний. В таких случаях нагрузочные пробы
применяют для выявления заболеваний сосудов мозга, коронарной артерии и периферических сосудов. Задачей подобных проб является установление по изменениям на ЭКГ
недостаточности кровоснабжения относительно потребности, превышающей нормальный
диапазон резерва кровоснабжения.
Для правильного проведения нагрузочной пробы требуются квалифицированный
врач, имеющий опыт выполнения этого исследования, подготовленный вспомогательный
технический персонал, соответствующая аппаратура, в том числе средства реанимации,
жизнеобеспечения и электронное оборудование для обнаружения признаков сердечнососудистого напряжения и обеспечения безопасности обследуемого.
До начала нагрузочной пробы члену врачебной комиссии необходимо ознакомиться
с историей болезни кандидата и только после этого провести осмотр, обращая особое
внимание на состояние сердечно-сосудистой системы.
Особое внимание следует также обратить на отмеченные в истории болезни факты
приема каких-либо лекарственных средств. Данные нагрузочных проб невозможно правильно интерпретировать, если обследуемые принимают препараты наперстянки, хинидин,
бета-блокаторы, диуретики или фенотиазины. Оптимальную пробу можно получить лишь
в условиях отсутствия приема лекарственных препаратов, причем время воздержания
перед пробой зависит от времени полупериода выведения данного лекарства из организма.
Кроме того, нагрузочную пробу следует проводить только натощак или после
того, как пиша усвоится.
Противопоказанием для проведения нагрузочной пробы является зарегистрированный в истории болезни недавно перенесенный инфаркт миокарда или наличие предынфарктных симптомов.
Ill—I—I2
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной матгмгинв
Лицам, у которых отмечается шемическая болезнь сердца или электрическая
неустойчивость на ЭКГ в покое, проба противопоказана. Функциональные нагрузки
таким кандидатам следует проводить с осторожностью.
Для получения точных результатов и оптимальной воспроизводимости, чувствительности и конкретности при проведении нагрузочной пробы необходимо обратить особое внимание на технические аспекты, такие как подготовка кожи, наложение отведений и снятие ЭКГ.
Таким образом, нагрузочные пробы являются ценным методом определения состояния сердечно-сосудистой системы в динамике, а также повышения и понижения ее функциональной способности, вызванных болезненными состояниями.
В настоящее время наиболее широко применяется схема нагрузочной пробы, предложенная Брюсом. Это многоступенчатая схема, в соответствии с которой обследуемый начинает ходьбу по тредмиллу, имеющему угол подъема 10 градусов и скорость движения
1,7 миль в час. Каждые 3 минуты происходит увеличение угла подъема до 12, 14, 16,
18 и 20 градусов и скорости - до 2,5; 3,4; 4,2; 5,0 и 6,0 миль в час. Все это
время ведется постоянное наблюдение за ЭКГ по осциллоскопу, и делается запись ЭКГ
в течение 5-10 сек. после каждой минуты нагрузки и после каждой из десяти минут
восстановления. Не реже чем раз в две минуты следует измерять и записывать величину кровяного давления. Эта проба обеспечивает наибольшую чувствительность,
когда частота сердечных сокращений обследуемого достигает максимального значения
возрастного прогноза (определяется вычитанием из 220 возраста в годах; см. также
рис. I-I) или когда у него имеются лимитирующие симптомы. При меньших величинах
частоты сердечных сокращений снижается чувствительность пробы и, следовательно,
ее эффективность. Поэтому обследуемому необходимо должным образом разъяснить методику исследования и рекомендовать продолжать выполнение упражнения до предела
возможностей.
Для наблюдения во время пробы используются разнообразные системы отведений.
Наибольшее распространение имеет модифицированная система грудных отведений СМ 4,
5 и 6. При этом расположение отведений соответствует v 4, 5 и 6, но отрицательный электрод устанавливается на правом плече, а общий электрод располагается на
правой стороне груди. При наличии только одного отведения наиболее чувствительным будет СМ 5, однако современная практика рекомендует регистрировать показания
всех 12 стандартных отведений, хотя обычно одновременная регистрация не представляется возможной. Самые современные системы контроля обеспечивают ту или иную
форму цифровой индикации частоты сердечных сокращений, в них могут использоваться
модули количественной оценки интеграла или крутизны сегмента ST, а также кровяного давления. В этом случае легко получить максимальные величины сердечных сокращений для определения значений систолического кровяного давления и частоты сердечных сокращений, которое находится в более или менее линейной зависимости от
потребления кислорода миокардом у здоровых людей.
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
_______„
III—I—13
Показаниями для прекращения пробы являются такие симптомы, как загрудинная
боль или остановка дыхания или боль в ногах, развитие гипотонии (то есть падение
систолического кровяного давления на 20 мм рт.ст. или более), чувство потери сознания и прогрессирующий подъем или депрессия сегмента S T , блокада ножек пучка
Гиса или резкие нарушения предсердного или желудочкового ритма.
Подробное рассмотрение методики нагрузочной пробы было проведено Американским колледжем карДИОЛОГИИ (American Journal Cardiology 36:573-628, 1975),
Кардиологическим комитетом Королевского колледжа терапевтов Лондона (British Heart
Journal 4-0:335-350. 1978), а также на Первом семинаре специалистов Соединенного
Королевства ПО авиационной КарДИОЛОГИИ (European Heart Journal (1984) 5Supplement A) 55-60).
Метод нагрузочной пробы, разработанный Артуром Мастером и его коллегами, является примером одноэтапной ритмической (изотонической) пробы, которая в прошлом
имела широкое клиническое применение. Он использовался для освидетельствования
внешне здоровых людей. В таком контексте он широко применялся в отраховом деле,
часто использовался при проведении эпидемиологических обследований населения или
обследованиях на скрытую ишемическую болезнь сердца» а также при проведении обычных освидетельствований пилотов-профессионалов в некоторых международных авиакомпаниях, хотя требования о проведении такой пробы не существует.
Проба Мастера обладает чувствительностью для выявления тяжелых форм ишемической болезни сердца. Она не обладает чувствительностью и конкретностью современных нагрузочных проб. Кроме того,она недостаточно воспроизводима и сопровождается
слишком большим количеством ошибок, что не способствует ее широкому применению.
Модифицированная проба Мастера предусматривает трехминутную ходьбу по двум
маршам лестницы с высотой ступеней 9 дюймов. Наверху ступени соединены платформой и обследуемый, совершив подъем, ставит на нее обе ноги, а после спуока встает
обеими ногами на пол. Это составляет "один переход", а общее количество переходов
определяется в зависимости от пола и возраста обследуемого. Одинарная проба Мастера заключается в выполнении предписанного количества переходов в течение трех минут, причем это количество определяется по опубликованным таблицам. Удвоенное
количество переходов в течение трех минут составляет "двойную пробу Мастера". До
начала пробы снимается электрокардиограмма в покое. В ходе самой пробы контроль
не осуществляется, а электрокардиограммы вновь снимаются после пробы; сразу же
после ее завершения, а также через две, пять и десять минут. Исследования показали, что наиболее чувствительными к ишемической болезни сердца являются отведения
передней стенки, и поэтому используются и регистрируются первыми после окончания
пробы отведения v 6 , v,- и v^. Кроме того, рекомендуется использовать однополярные
отведения A V F И AVL, а также стандартные отведения I, П и Ш. Как и в других нагрузочных пробах со снятием электрокардиограммы, в этом случае трудно получать
пиковые значения частоты сердечных сокращений, если не проводится контроль показаний ЭКГ или не используется тахометр. Чем позже будут сняты первоначальные поел»"
нагрузочные показания, тем ниже будет соответствующее значение пика частоты cejr
дечных сокращений. Во время нагрузки нередко отмечаются отклонения, однако в
III-I-I4
Руководство по авиационной медицине
большинстве случаев признаки ишемической болезни сердца или электрической неустойчивости наблюдаются во время восстановительного периода. Было обнаружено, что
при двойной пробе Мастера пиковые значения частоты сердечных сокращений приближаются к 70 процентам возрастного максимума у большинства абсолютно здоровых людей.
При таком уровне нагрузки большинство электрокардиографических изменений, как выяснилось, регистрируется через две минуты после пробы.
Велоэргометрия является хорошим способом проведения нагрузочной пробы и широко используется в Европе. По сравнению со всеми остальными методами нагрузочных
проб со снятием ЭКГ велоэргометрия обладает некоторыми преимуществами. Корпус
обследуемого почти неподвижен, что облегчает снятие высококачественной ЭКГ, измерение кровяного давления и наблюдение за обследуемым. Количество внешней работы
можно точно определить и сопоставить с работой сердца и симптомами, наблюдаемыми
у обследуемого. Основной недостаток велоэргометрии по сравнению с нагрузочной
пробой на тредмилле заключается в том, что для обследуемого вращение педалей велосипеда, как правило, менее знакомый вид деятельности, чем ходьба или бег. Что
касается показаний к применению этого споооба, то на них распространяются те же
общие принципы, которые рассматривались в связи с пробой на тредмилле. В настоящее время, по-видимому, нет сомнений в том, что нагрузочные пробы являются полезным элементом экспертизы сердечно-сосудистой системы.
Соображения- связанные с
При проведении нагрузочных проб авиационному персоналу следует иметь в виду два
фундаментальных вопроса:
a) Какова медицинская значимость положительного результата пробы?
b) Каков правильный административный подход к решению вопроса о кандидате при
положительном результате пробы?
Безусловно, ответы на эти два взаимосвязанных вопроса сложны и в большой
степени зависят от того, считать ли положительный результат свидетельством наличия заболевания или возможности его появления в будущем, а также от того, представляет ли такое заболевание или опасность заболевания угрозу для безопасности полетов, делая кандидата непригодным для авиационной работы. Ишемическая болезнь
сердца, сопряженная с высокой вероятностью внезапной/скрытой утраты трудоспособности, должна рассматриваться как безусловное противопоказание при выдаче медицинского заключения о годности до тех пор, пока ситуация полностью не изменится
или не будет скорректирована так, чтобы вероятность внезапной/скрытой утраты трудоспособности была снижена до уровня, приемлемого с точки зрения безопасного выполнения авиационной работы.
С другой стороны, если считать, что положительный результат пробы свидетельствует о вероятности внезапной потери трудоспособности, то выдача заключения
о годности тоже становится делом, сопряженным с относительным риском.
Таким образом, очевидно, что официальные органы, выдающие свидетельства,
могут считать положительные результаты проб свидетельством наличия ишемической
болезни в тяжелой форме, достаточным для признания кандидата непригодным для
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно—сосудистая система
III—I—15
работы в авиации, или же исходить из того, что, поскольку положительный результат
указывает на наличие недопустимого риска внезапной утраты трудоспособности, положительный результат также является достаточной причиной для признания кандидата
непригодным для работы в авиации.
В противовес такому подходу, очевидно, требуется гибкость в оценке подобных
случаев.
Практический опыт свидетельствует о том, что ишемические реакции на воздействие нагрузки могут наблюдаться:
a) у лиц с локальными поражениями одной коронарной артерии;
b) у лиц с тяжелым и диффузным заболеванием всех трех основных коронарных артерий; и
c) у лиц с нормальными коронарными артериями. Если результат может оказаться
"ложно" положительным, можно провести дополнительное исследование методом
радиоизотопного изображения.
В любом конкретном случае точную картину можно получить только путем коронарной артериографии. Аналогичным образом, при наличии локального или диффузного заболевания коронарных артерий нагрузочная проба может не показать ишемию, особенно
если нагрузка достигает 70 процентов максимального прогнозируемого уровня, или
при других пробах, предусматривающих низкие уровни или субмаксимальные нагрузки.
На основании имеющейся информации можно утверждать, что лицо, дающее ишемическую реакцию на нагрузочную пробу, страдает тяжелым поражением системы кислородоснабжения и ограничением резервной способности сердца. У взрослых мужчин старше 40 лет, живущих в промышлвнно развитых странах, это, как показывает статистика,
чаще всего связано с заболеванием коронарной артерии. Степень этого заболевания
невозможно определить с помощью нагрузочной пробы, однако она дает четкое указание на наличие сужения просвета нескольких или одной из основных коронарных артерий как минимум на 50 процентов.
Обзор результатов эпидемиологических исследований группы практически здоровых лиц, показавших ишемическую реакцию на двойную пробу Мастера, и последовавших
за этим наблюдений с целью определения частоты случаев инфаркта миокарда, свидетельствует о том, что уровень риска инфаркта у этой группы лиц в семь раз выше,
чем у того же количества лиц с отрицательными пробами.
Анализ эпидемиологических данных исследований населения Фрэмингема (Чикаго)
и других районов США был проведен Эпштейном для определения чувствительности и
специфичности, а также коэффициента риска и других факторов риска заболевания коронарной артерии. Эти данные сравнили с результатами обследования вышеупомянутой
группы населения по чувствительности, специфичности и коэффициенту риска двойной
нагрузочной пробы Мастера с точки зрения последующих коронарных явлений. Этот
анализ показал, что двойная проба Мастера обладает высокой специфичностью и достаточной чувствительностью. Используемая формула коэффициента риска оказалась наилучшим методом прогнозирования последующих коронарных явлений по сравнению с любым другим способом определения фактора риска, взятым отдельно или в комбинации.
III-I-I6
Руководство до авиационной медицине
Проблема нагрузочных проб была подробно раоомотрена группами экспертов Всемирной организации здравоохранения, а также Американской ассоциацией по болезням
сердца и Американским колледжем кардиологии. Однако эти исследования касаются
населения в целом и не имеют специального отношения к авиационному персоналу.
Хотя результаты вышеупомянутых исследований, как представляется, не вызывают
сомнений, тем не менее, в настоящее время выводы основываются на малом количестве
случаев, на статистической экстраполяции и на результатах только одного небольшого
исследования, имеющего отчетливую направленность.
Упомянутые группы экспертов признали необходимость проведения дополнительных
исследований, особенно в плане разработки единых методов с централизованным сбором
данных и получением достаточной информации для создания более солидной научной базы в качестве основы применения такого мощного инструмента исследований.
В настоящее время другие неинвазивные тесты применяются в сочетании с нагрузочными пробами для повышения параметров чувствительности и специфичности. К ним
относятся электрокардиография в режиме М и двухмерная ЭКГ, а также радиоизотопные
исследования сердца. Более подробно они рассматриваются ниже. Комбинация нагрузочной пробы с радиоизотопным исследованием позволяет получить как данные о реакции на ЭКГ, так и информацию о перфузии миокарда, и обеспечивает обнаружение ищемической болезни сердца в 95-98 процентах случаев получения "положительных" результатов. Специфичность этой комбинации составляет около 85 процентов,
В настоящее время приведенные ниже позиции отражают осторожный подход к использованию нагрузочных проб при освидетельствовании практически здоровых кандидатов на получение свидетельств для работы в авиации:
a) Проведение нагрузочной пробы желательно:
1) при медицинском освидетельствовании кандидата, впервые получающего свидетельство профессионального пилота;
2) по достижении кандидатом 40 лет, а затем периодически, как потребуется.
b) Проведение нагрузочной пробы также рекомендуется:
1) при обследовании кандидатов с загруданной болью и с подозрениями на стенокардию, а также с зарегистрированной в истории болезни аритмией или
нарушением проводимости сердца;
2) при обследовании кандидатов с подтвержденным наличием дефектов сердечнососудистой системы, проходящих медицинское освидетельствование для получения свидетельства впервые, а затем, в случае выдачи свидетельства, для
обнаружения функциональных последствий этого дефекта и наблюдения за ними;
3) в рамках общего обследования кандидатов, страдающих гипертонией, диабетом, артериосклерозом кровеносных сосудов, кроме коронарных, а также при
любом общем обследовании сердечно-сосудистой системы и легких.
c) Электрическая неустойчивость, наблюдаемая во время и после нагрузочной пробы,
должна рассматриваться с учетом характера обнаруженного нарушения и его взаимосвязи с безопасностью полетов. Она может быть единственным признаком
ишемии миокарда.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава I . Сашючно-сосулистая система
d)
e)
III-I-I7
Ненормальная "ишемическая реакция" на нагрузочную пробу находит отражение
у изоэлектрическом или горизонтальном смещении сегмента S T длительностью от
0,80 до 0,12 секунды, который снижен на 1,0 мм (0,10 милливольта),или который
дает отрицательный наклон ниже сегмента Р-R или исходной линии Q-Q последующего комплекса QPS. Понижение сегмента S T на 0,5-1,0 мм следует рассматривать как пограничный признак. Эти критерии распространяются на нагрузочные пробы на уровне 70 процентов возрастных прогнозов частоты сердечных сокращений, такие как проба Мастера.
Обладателя свидетельства, демонстрирующего ишемическую реакцию на нагрузочную пробу, следует считать временно непригодным для работы в авиации. Полное
обследование состояния его здоровья рекомендуется проводить во время обнаружения дефекта, обращая особое внимание на состояние сердечно-сооудистой
системы и фактора риска. В целях устранения любого обнаруженного фактора
риска или проведения программы физической адаптации для здорового по остальным параметрам человека рекомендуется использовать достаточный промежуток
времени - 90дней, В некоторых случаях можно рекомендовать возвращение к
авиационной работе. Необходимо располагать адекватными медицинскими средствами для обеспечения постоянного контроля за состоянием здоровья такого
человека. Следует стремиться к устранению различных факторов риска. Повторные нагрузочные пробы должны показать, что резервные возможности сердца
превышают требуемые при стрессовых нагрузках, свойственных конкретному виду
работы в авиации, без признаков напряжения. Положительная медицинская рекомендация, основанная на наличии этих факторов, должна впоследствии подтверждаться не реже одного раза в полгода.
В публикации ВСЗ "Основы нагрузочных проб" приводятся в частности, следующие электрокардиографические критерии коронарной недостаточности, отмеченные во
время проб:
д. Горизонтальный тип
в- "Серповидный" тип
Рис.1-2. Ишемическая депрессия сегмента ST
ИСТОЧНИК:
Fundamentals
WHO, !97!
of
Exercise
T
esling,
Geneva
III-I-I8
Руководство по авиационной медицине
Депрессия сегмента S T
Изменение сегмента S T является важным элементом нагрузочных ЭКГ при поражении коронарных артерий. Изучение этого критерия требует точного измерения
величины депрессии S T на величину около 0,01 или 0,02 мВ, и поэтому необходимо определить стабильную изолинию, основанной на сердечных циклах, расположенных строго на том же горизонтальном уровне. Эту линию можно построить
с помощью небольшой прозрачной пластмассовой линейки, соединив несколько
сегментов PR или несколько точек соединения, расположенных между сегментами
ш и комплексом QRS соединения P Q (исходная линия Q-Q). В качестве другого
варианта можно с помощью электронных устройств усреднить данные серии из
16-32 циклов; такие процедуры важны в тех случаях, когда требуется точность
при определении величины 0,01 мВ.
В любом случае следует проявлять осторожность во избежание ошибки, связанной
с воздействием отрицательного зубца Т предсердной реполяризации (зубец Т 2 )
на начало сегмента S T особенно если промежуток гк короткий, а зубец То длинный, что наблюдается при тахикардии. Необходимо иметь в виду следующие
случаи:
a) Депрессия сегмента s^ щемического типа. Для того, чтобы рассматриваться как признак ишемии, сегмент S T должен быть либо прямой горизонтальной
линией (рис. 1-2, А ) , либо прямой или слегка выгнутой линией, проходящей
вниз и затем изгибающейся вверх в форме серпа (рис. 1-2, В ) . В настоящее
время многие авторы считают ишемический сегмент S T важным критерием, а
некоторые - даже единственным значимым диагностическим критерием ишемии
МИОКарда (Scheffield & Reeves, 1965).
b) Депрессия мтамического сещента S T В его ндч.а.л.9- Для того, чтобы считать депрессию S T показательной, она, как считают некоторые авторы, должна превышать 0,05 мВ или даже 0,1 мВ, особенно при наличии тахикардии.
Хотя некоторые авторы не придают диагностического значения степени депрессии сегмента S T , все, тем не менее, подчеркивают ее прогностическую
важность (Ыоъъ & Marks, 1967). Если потребуется, смещение можно разбить
на три категории депрессии: 0,01-0,09 мВ; 0,1-0,19 мВ; 0,2 мВ и выше.
c) П Р О Д О Л Ж И Т Е Л Ь Н О С Т Ь депрессии сегмента ST. Продолжительность депрессии
должна превышать 0,08 сек. Этот критерий облегчает отчленение ишемического сегмента S T О Т ТОЧКИ J.
d) Поддам сегмента ST. Подъем сегмента ST, если он не сопровождается никакими другими явлениями, может наблюдаться как у страдающих ишемической
болезнью, так и у здоровых людей; в состоянии покоя подъем сегмента может
принимать седловидную форму, когда вогнутая сторона направлена вниз и
иногда превышает 0,2 мВ в левых предсердных отведениях, а при нагрузке
он может моментально исчезнуть. Однако подъем сегмента ST, сопровождающийся депрессией в противоположных отведениях, всегда указывает на присутствие серьезной ишемии и риска острых осложнений в соответствующем
секторе миокарда.
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
III-I-I9
Другие изменения
Во время пробы амплитуда зубца Р может утраиваться; это не носит патологического характера. Во время пробы может происходить укорочение промежутка как
у здоровых людей, так и у лиц, страдающих коронарными заболеваниями; отмечается также, что укорочение всегда наблюдается у больных с хроническими коронарными заболеваниями с отчетливой одышкой.
Временные нарушения проводимости, вплоть до блокады левого или правого пучка
также могут обнаруживать коронарную ишемию (вероятно, локализованную в тканях перегородки), и в то же время могут быть всего лишь следствием увеличения
частоты сердечных сокращений выше критического порогового значения. Удлинение продолжительности внутрижелудочковой проводимости пока не имеет четко
определенного значения.
Желудочковые или предсердные экстрасистолы следует рассматривать как потенциально патологические лишь тогда, когда они являются многочисленными и многофокусными. Что касается приступов аритмии во время или после нагрузки
(фибрилляция предсердий, желудочковая или наджелудочковая тахикардия), то по
вопросу об их значимости существуют разногласия. В настоящее время невозможно прийти к какому-либо определенному решению об ишемической специфичности
этих приступов, которые, как свидетельствуют длительные и непрерывные динамические проверки, могут время от времени наблюдаться у здоровых людей. Тем
не менее, вследствие вероятности таких явлений при проведении нагрузочных
проб необходимо осуществлять постоянный контроль и иметь в наличии средства
для незамедлительной и быстрой дефибрилляции.
Систолические временные интервалы
Время изометрического сокращения, изометрического расслабления и систолического
выброса можно определить на основании одновременно зарегистрированных ЭКГ, фонокардиограммы и пульсовой волны сонной артерии. Эти данные, полученные в состоянии покоя либо после нагрузки или иного вмешательства, анализируются для того,
чтобы оценить сократительную способность сердца. Соотношение времени изометрического сокращения и времени выброса может быть одним из наиболее важных показателей работы миокарда. Ввиду того, что эти величины можно получать относительно
простыми в применении неинвазивными методами, рассматриваемый способ следует считать полезным элементом сердечно-сосудистой экспертизы членов летного экипажа.
ЭхокардиограФия
Использование ультразвука для исследования сердца в кардиологии называют эхокардиографией. Через соответствующее "окно" можно наблюдать участки сердца, включая
все четыре клапана, оба желудочка, левое предсердие и правое предсердие, перегородку сердца и стенки желудочков. С помощью обычного способа регистрации "М" получают одномерные изображения этих участков, по которым можно определить их размеры. Не так давно широкое распространение получили двухмерные изображения в натуральную величину. При наличии соответствующей системы индикации возможно
III-I-2Q
Руководство по авиационной медицине
получение динамического изображения. По этим данным математическим путем можно
определить такие гемодинамические параметры, как фракция выброса и др. Эхокардиография в настоящее время является обычным методом специальных кардиологических
исследований. Онаtособенно полезна для диагностики выпота в перикард и аномалий
митрального клапана, в особенности пролапса. Другие дефекты клапана также дают
специфические результаты.
Рятгоизотодная катуотограФия
Радионуклидное сканирование может применяться для получения изображения или обзора перфузии миокарда, а также для получения с помощью обработки данных на ЭВМ
изображения движения стенки желудочка и параметров фракции выброса. Возможно получение и других гемодинамических данных, таких как скорость и объем систолического выброса. Для получения изображения перфузии миокарда в настоящее время наиболее часто используется таллий-201. Обескровленные или гипоперфузированные участки миокарда на этих изображениях выглядят в виде дефектов или "слабых следов".
Первичные изображения делают после проб с максимальной нагрузкой, когда перфузия
миокарда должна быть максимальной. Посленагрузочные изображения снимают спустя
3-24 часа после пробы для оценки перераспределения тока крови. Слабые следы, которые остаются на изображении после воздействия нагрузки и становятся отчетливыми
во время перераспределения, соответствуют участкам ишемии миокарда. Те участки,
которые не снабжаются кровью или не изображаются при перераспределении, представляют собой рубцы миокарда (инфаркт).
Данные о движении стенки и фракции выброса получают двумя способами. Наиболее распространенный из них был разработан Национальным институтом здравоохранения в г.Бетесда, штат Мэриленд, и назван MUGA (сканирование с многократной селекцией данных). Некоторый объем крови, обладающий радиоактивностью, получают путем
межклеточной маркировки эритроцитов пиофосфатом технеция. Такая маркировка позволяет получать изображение сердца в многократных проекциях и после различных
вмешательств. Используя ЭКГ как "селекторный импульс", компьютер выдает соответствующую информацию, а в миллисекундных интервалах в течение повторяющихся сердечных циклов идет накопление импульсов до тех пор, пока не образуется удовлетворительное изображение. Фракция выброса может быть вычислена по окончанию диастолического и систолического изображения. Можно получить и проанализировать динамическое изображение для изучения движения стенки. Другим способом аналогичную
информацию можно получить, отслеживая первое прохождение радионуклида (технеция)
через системы центрального кровообращения.
Ценность этих исследований состоит в том, что они обеспечивают информацию
о функции и состоянии миокарда неинвазивным путем. Этот метод позволяет получать
уникальные данные о перфузии, а также гемодинамические данные, сравнимые с получаемыми путем катетеризации сердца. Наряду со всеми остальными аспектами специальной сердечно-сосудистой экспертизы и нагрузочными пробами рассматриваемый метод позволяет в большинстве случаев принимать решение о годности, не прибегая к
инвазивным исследованиям.
Часть III. Медицинская оценка
Глава |. Сврдечно-содуд^стая система
Катетеризация сердца
III-I-2I
Во многих случаях решение о выдаче свидетельств при наличии сердечно-сосудистых
явлений может быть принято на ооновании достаточно полной истории болезни, квалифицированного физш&льного обследования, рентгеновских исследований сердца, электрокардиографии в покое и при нагрузке, а также радиоизотопных исследований. Вопрос о проведении катетеризации сердца в особых проблематичных случаях следует оставлять на усмотрение компетентного консультанта.
Коронарная артериограФия
Этот специальный метод используется по рекомендации консультанта-кардиолога и может оказаться полезным в следующих случаях:
a)
b)
c)
d)
при обследовании лиц старше 40 лет с пароксизмальной или устойчивой суправентрикулярной тахикардией, у которых нет признаков кардиомегалии или гипертрофии желудочков при отсутствии выраженных дефектов клапанов сердца или других очевидных причин дисритмии и у которых этиология нарушения ритма сердца
не находит объяснения;
при обследовании лиц со значительными дефектами проводимости, особенно с
приобретенной блокадой левой и правок ножек пучка Гиса, этиология которых вызывает сомнения. Дифференциальный диагноз в таких случаях, особенно у взрослых мужчин старше 40 лет, обычно включает выраженную кардиомиопатию и заболевание коронарной артерии;
при обследовании лиц с "неспецифическими" изменениями сегмента S T И зубца Т
на ЭКГ, когда другие методы соответствующей кардиологической экспертизы не
пролили света на важность этих изменений с точки зрения авиационной медицины;
при обследовании лиц с установленным в процессе медицинского исследования
дифференциальным диагнозом перикардита и заболевания коронарной артерии.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Общие принципы
Приводимые ниже состояния обычно связывают со снижением функциональной опособности и резерва сердца или о непрогнозируемым риском внезапной потери трудоспособности. Кандидаты, у которых отмечаются такие состояния, как правило, должны признаваться непригодными по состоянию здоровья для получения свидетельства, за исключением особых случаев, когда после тщательного освидетельствования и на основании
официального медицинского заключения их можно признать годными.
a) Системная или легочная гипертония.
b) Любой структурный и/или физиологический дефект сердца или кровообращения,
который приводит к регионарной циркуляторной ишемии или критическим состояниям кровяного русла, гипертрофии желудочков или расширению желудочков.
III-I-22
c)
d)
e)
f)
Руководство по авиационной медицине
Любой структурный или физиологический дефект сердца, который приводит к
электрической неустойчивости, дисритмии или дефекту проводимости.
Диагноз гемодинамически значимого аортального стеноза.
Любой структурный или физиологический дефект сердца или легких, который при
водит к образованию венозно-артериальных шунтов и артериальной десатурации.
Любой кандидат, структурный или физиологический дефект которого (и/или его
последствия) требует использования им кардиотонических или вазоактивных
средств для компенсации резерва сердца и для контроля.
Выше уже рассматривалось определение кровяного давления и была представлена точка
зрения на нормальные уровни кровяного давления.
При определении кровяного давления целесообразно исходить из того, что систолическое кровяное давление есть отражение силы сокращения миокарда и периферического сопротивления данному ударному объему крови. Оно является показателем интрамурального напряжения миокарда и давления, которое может представлять гемодинамическую посленагрузку, с которой может справиться не всякое сердце. Теоретически,
в каждом сердце есть некий уровень давления, который останавливает выброс ударного
объема, называемый абсолютной посленагрузкой. Представляется разумным считать,
что при систолическом кровяном давлении, превышающем 150 мм рт.ст., для поддержания нормальной работы сердца начинают действовать компенсаторные механизмы, и что
с усилением интрамурального напряжения увеличивается работа миокарда и потребление
кислорода. Если такие компенсаторные изменения требуются регулярно или в течение
достаточно продолжительного времени, это означает, что произошло определенное сокращение резерва сердца, а точнее говоря - снижение функции. Диастолическое давление является показателем пластичности артериального русла. Оно также зависит от
объема крови внутри артериального русла и сопротивления периферических сосудов и
отражает напряжение эластичных волокон артериального русла в состоянии покоя.
Постоянные колебания давления выше или ниже указанных величин должны быть
показанием для дальнейшего обследования.
Рассмотрение вопросов физиологического контроля кровяного давления и его патологических изменений выходит за рамки настоящего Руководства.
Следует помнить о том, что гипертония является признаком нарушения физиологии сердечно-сосудистой системы, которое может быть вызвано или связано со специфическими системными заболеваниями, такими как синдром Кушинга, закупорка почечной
артерии и феохромоцитом, либо с невыясненной причиной (идеопатическая или эссенциальная гипертония). Важность гипертонии с точки зрения безопасности полетов заключается в том, что аномальное кровяное давление создает чрезмерную нагрузку на сердце, увеличивая работу миокарда, и что постоянная перегрузка такого типа приводит
к вторичным изменениям сердца с повышенным риском отказа системы и внезапной потери трудоспособности. Аномальные колебания кровяного давления, особенно эссенциального типа, вначале могут носить периодический характер, однако постепенно, если
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
__
III-I-23
т
их какт/мшбо образом не контролировать, могут остаться на аномальных уровнях.
Вторичные изменения, наблюдающиеся в руслах сосудов и имеющие важное значение с
точки зрения безопасности полетов, связаны с дегенеративными изменениями кровеносных сосудов, особенно сосудов мозга, сердца и почек. Они чаще встречаются у лиц
с устойчивой гипертонией, чем у тех, кто имеет лабильное кровяное давление. Как
правило, хотя и не без исключений, наблюдается прямая зависимость между серьезностью подобных изменений и уровнем и продолжительностью повышения кровяного давления. Гипертония может также приобрести прогрессирующий характер и сопровождаться резкими и сильными скачками давления непрогнозируемого характера. Вследствие
этих особенностей гипертонической болезни кандидатов с наблюдающимися аномальными
уровнями кровяного давления или аномальными колебаниями кровяного давления, особенно колебаниями уровней как систолического, так и диастолического давления, следует
признавать непригодным для работы в авиации.
Кандидаты, демонстрирующие удовлетворительный контроль гипертонической болезни и не имеющие признаков вторичных последствий гипертонии, если это подтверждено
официальным медицинским заключением, могут быть признаны годными для работы в авиации.
Гипертония может считаться находящейся под удовлетворительным контролем, если
серийные и повторяющиеся измерения показывают нормальные уровни колебаний давления
в покое и при нагрузке.
Кандидатам, у которых в ходе независимых друг от друга обследований обнаруживается повышенное кровяное давление, следует настоятельно рекомендовать пытаться
контролировать давление, начиная с таких мер, как снижение веса, если он избыточный; умеренное потребление алкоголя или воздержание от него; прекращение курения;
снижение потребления соли; достаточный каждодневный отдых, а также умеренная программа регулярной физической деятельности. Если после настойчивых и бескомпромисных попыток эти меры не приводят к достижению удовлетворительного контроля кровяного давления, необходимо обратиться к антигипертонической лекарственной терапии.
Кандидаты, нуждающиеся в приеме антигилертонических препаратов для контроля
кровяного давления, выделяются в особую группу. Задача лечения легкой и лабильной
форм гипертонии заключается в поддержании изо дня в день нормального уровня кровяного давления и в предотвращении долгосрочных или катастрофических последствий повышения кровяного давления. В настоящее время достаточно свободными от подобных
эффектов и подходящими для лечения обладателей свидетельств, входящих в эту группу
(I50/9Q-II0), считаются препараты тиазида, однако в случае их приема необходимо
внимательное врачебное наблюдение.
Для успешной антигипертонической терапии необходимо знать о действии и побочных эффектах антигипертонических препаратов. Для того чтобы дать хорошие результаты, курс приема антигипертонических средств должен быть относительно длительным.
Должное внимание при этом следует уделять как общим, так и специфичным побочным
эффектам. Поэтому во время лечения кандидат не должен осуществлять прав, предоставляемых ему свидетельством. Существует группа лекарственных средств, которые
IH-I-24
Руководство по авиационной медицине
имеют в настоящее время клиничеокое использование и прием которых совместим с работой в авиации: это производные тиазида. Их антигипертошгаеский эффект является
результатом мочегонного действия, сопровождающегося выведением натрия, калия и
хлорида, что приводит к сокращению объема плазмы крови.
Практика показала, что даже довольно тяжелые формы заболевания зачастую поддаются воздействию только одного тиазида. Для получения полного эффекта может потребоваться от трех до шести недель. Основными побочными явлениями, имеющими значение для авиации, являются тошнота, рвота и понос. При использовании легкого тиазидового лечения побочные эффекты обычно легко исключить, если сочетать лечение с
диетой, богатой калием и включающей фруктовый сок, томаты или бананы. При длительном лечении может развиться гипокалиемия с клиническими признаками слабости и
иногда с нарушениями ритма сердца. Вследствие подобной тиазидогенной потери калия
обычно возникает необходимость назначать хлорид калия (по I г два раза в день) или
вместо этого, что даже предпочтительнее, два раза в неделю пропускать прием тиазида. Иногда тиазида могут вызывать обострение сахарного диабета, а еще чаще - подагры.
Что касается долгосрочной эффективности тиазидов, то возрастающий объем статистических данных свидетельствует о том, что в большинстве случаев задержка в появлении осложнений при эссенциальной гипертонии зависит, как правило, от того,
как быстро после постановки диагноза было начато лечение. Если адекватного лечения тиазидами оказалось недостаточно для контроля кровяного давления, следует рассмотреть вопрос о добавлении к тиазидам или замене их бета-блокирующими препаратами в умеренных дозах. В каждом случае необходимо получить подтверждение индивидуальной переносимости этих лекарственных препаратов.
Современная медицинская практика свидетельствует о том, что кандидатов, у
которых гипертония в удовлетворительной мере контролируется при помощи только диуретиков тиазидов и/или бета-блокирующих препаратов в умеренных дозах и у которых
такой контроль и отсутствие проявления побочных эффектов лекарств подтверждается
в течение трехмесячных наблюдений, можно на основании официального медицинского
заключения считать годными к работе в авиации. Последующее продление свидетельства должно обусловливаться наличием средств ведения удовлетворительного медицинского наблюдения и достаточно регулярным предоставлением справок о состоянии сердечно-сосудистой системы и об отсутствии проявления побочных эффектов лекарств. Такие обладатели свидетельств должны периодически проходить переосвидетельствование
на предмет обнаружения прогрессирования или отклонения контроля и вторичных побочных эффектов гипертонической болезни. Эти переосвидетельствования должны предусматривать оценку сердечно-сосудистой системы с помощью динамических нагрузочных проб и оценку функции почек. При проведении переосвидетельствования следует
учитывать такие факторы, как удовлетворительный контроль веса тела, приемлемый
уровень физической работоспособности, режим курения и питания, психологический
стресс и стресс от воздействия окружающей среды.
Общим принципом для принятия официального медицинского заключения при первичном и последующих освидетельствованиях кандидатов с гипертонией является
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сбрдечно-соо.удио^ая система
III-JE-25
определение на основе эпидемиологических данных относительного риска последущего
возникновения заболевания коронарной артерии. Учитываются в комплексе и другие
факторы риска: гилерлипидемия, непереносимость глюкозы, употребление табака и увеличение относительного веса (см. таблицу I-I). Эти принципы вполне применимы в
отношении кандидатов, у которых кровяное давление контролируется либо приемлемой
лекарственной терапией, либо уменьшением веса и ограничением потребления соли.
Анализируя эти принципы, следует должным образом учитывать характер работы, которую будет выполнять кандидат, и тип свидетельства, которое он намерен получить
или продлить.
Комплексная природа механизмов самоконтроля, используемых при регулировании
кровяного давления, как нервного, так и эндокринного характера, в настоящее время
стала более понятной. В свете этих новых знаний терапевтическое лечение гипертонии все в большей степени ориентируется на достижение контроля определенного регулирующего механизма. Вследствие этого широкое распространение получило использование бета-блокаторов для лечения гипертонии в легкой и умеренно тяжелой форме отдельно или вместе с тиазидами. Бета-блокаторы действуют на систему ренина-ангиотеязина. Кроме того, они вызывают изменения (снижение) потребления кислорода миокардом, воздействия на инотропные и хронотропные реакции. Другие лекарственные препараты, которые могут использоваться для контроля гипертонии, рассматриваются как
неприемлемые. К ним относятся метилдопа и кдонидин, поскольку они могут вызывать
головокружение; гуанетидин, бетанидин и ганглиоблокирующие препараты, способные вызывать ортостатическую гипотонию; а также производные раувольфии, обладающие
депрессивным воздействием.
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца является распространенной причиной дисквалификации
авиационного персонала по медицинским показаниям. Это заболевание представляет
особую проблему для членов летного экипажа - белых мужчин старше 40 лет, живущих
в промышленно развитых странах.
Обструкция дыхательных путей или нарушения распределения воздуха в легких,
нарушение соотношения между вентиляцией и перфузией, венозно-артериальные шунты в
сердце и легких, нарушение сродства кислорода к гемоглобину, недостаток гемоглобина, изменения сосудов и клеточных ферментов могут вызвать одинаковые клинические
проявления инфаркта миокарда или электрической неустойчивости сердца. Однако в
целом большинство клинических проявлений ишемической болезни сердца является следствием заболевания коронарной артерии, и именно этот аспект составит предмет дальнейшего рассмотрения.
Исследования со всей очевидностью показали, что определенные типы личностей,
в том числе лица с острой временнбй реакцией, целенаправленноегью, высокой степенью мотивации и увлеченности своей работой, в значительно большей степени подвержены явному заболеванию коронарной артерии. К этому заболеванию также более
склонны лица с ярко выраженным семейным сердечно-сосудистым анамнезом, имеющие
избыточный вес, со склонностью к гипертонии, диабету или с клинической подагрой
Таблица 1-1. Соотношение между верхними уровнями кровяного давления, с которыми пилотам разрешено
летать, и вероятностью развития болезни коронарных артерий
м
CD
Вероятность развития коронарной болезни в течение 6 лет
\в %) (исследование Франингема)
Максимальная величина систолического кровяного давления, допустимая
для возраста
Максимальные допустимые величины,
мм рт.ст.
Возрастная
группа
Неадаптированные
Адаптированные*
Д
20-29
140
88
30-39
40-49
145
155
160
92
96
98
Д
155
165
170
98
100
100
Средняя
величина
риска
Цмужч.)
Холестерин
120,
сыворотки
Некурящий. Некурящий. Курящий.
>300 мг/
Холестерин Холестерин Холестерин
100 мл
Низкая тосыворотки
сыворотки
сыворотки
>30О мг/ лерантность
185 мг/
185 мг/
к глюкозе
100 мл
100 мл
100 мл
Данных
нет
1.0
4,4
9,5
Данных
нет
0,4
1,8
4,5
Данных
нет
0,6
зд
8,0
Данных
нет
5,1
14,5
21,7
Данных
нет
6,8
18,1
26,6
5
* Для кандидатов в возрасте от 30 лет, у которых величина кровяного давления выше максимального значения
для их возраста, а сердечный и почечный статусы оказались нормальными после полного кардиоваскулярного
обследования.
КД = кровяное давление (мм рт.ст.); Д = диастолическое; С = систолическое.
ИСТОЧНИК; American Journal of Cardiology, Vol. 36, October 1975-
с
i
Часть III. Медицинская оценка
Часть Ц. Сердечно-сосудистая система
III-I-27
или гиперурикемией, имеющие липидные нарушения, а также лица, которые употребляют
пищу с высоким содержанием животного жира, курят и ведут физически неактивный образ жизни. О наличии указанных факторов риска следует сообщить данному лицу и
предложить соответствующие рекомендации.
В нижеследующем материале не делается попыток всеобъемлющего рассмотрения
ишемической болезни сердца или заболевания коронарной артерии. Целесообразнее
остановиться на этом вопросе с точки зрения выдачи медицинского заключения при
первичном получении или продлении свидетельства кандидатам, имеющим это заболевание. Следует отметить, что наличие изменений на ЭКГ само по себе не должно служить поводом для дисквалификации.
Кандидаты с неспецифическими изменениями сегмента S T И зубца 1.
выявленными П Р И регулярном электрокардиографическом обследовании
Незначительные изменения зубца Т относятся к явлениям, наиболее часто обнаруживаемым при проведении регулярной кардиографии здоровых людей. Они также относятся к
наиболее распространенным ранним электрокардиографическим признакам серьезного
органического сердечно-сосудистого заболевания, особенно у лиц старше сорока лет.
Связанные с этим изменения сегмента S T встречаются не так часто. Дяя специалиста
по электрокардиографии такие изменения являются неспецифическими и обычно так и
регистрируются. Ответственность за толкование подобных результатов в контексте
конкретного клинического случая и за назначение дальнейшего обследования сердечнососудистой системы, как того требуют полученные клинические результаты, лежит на
враче-эксперте. В практике авиационной медицины подобные изменения часто не сопровождаются какими-либо клиническими показаниями у практически здоровых в остальных отношениях лиц.
Обследование кандидата с подобными результатами исследований начинается с
изучения его истории болезни и медицинского осмотра, о чем говорилось выше. Необходимо снять повторные кардиограммы натощак, с тем чтобы исключить возможность
появления отмеченных изменений вследствие электролитических или иных метаболических изменений, связанных с пищеварением. Следует определить влияние дыхания и
гипервентиляции на зубцы Т. Если обнаруживаются только изменения зубца Т, необходимо проведение нагрузочной пробы. Если, помимо изменений зубца Т, при нагрузке отмечаются признаки ишемии, это означает, что наблюдаемые изменения зубца Т,
вероятнее всего, вызваны ишемией и заболеванием коронарной артерии. Вероятность
того, что подобные изменения вызваны заболеванием коронарной артерии, увеличивается в присутствии других факторов риска этого заболевания.
Если на этом этапе обследования отсутствует этиология наблюдаемых электрокардиографических изменений и если нагрузочные пробы не обнаруживают ни ишемии, ни
электрической неустойчивости, может быть разрешено выполнение работы в авиации
при условии строгого медицинского наблюдения до тех пор, пика не исчезнут изменения или не выяснится их этиология.
В случав обнаружения ишемичвских изменений кандидата следует признать временно непригодным для работы в авиации. Полный анализ состояния его здоровья
Ill—1—28
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной медицине
рекомендуется проводить во время проявления конкретного дефекта, уделяя при этом
особое внимание состоянию сердечно-сосудистой системы и другим факторам риска заболевания коронарной артерии (ом. более подробно дополнение А к настоящей главе).
Ддя устранения обнаруженных факторов риска и проведения программы физической адаптации рекомендуется установить достаточно продолжительный промежуток времени,
ориентировочно 90 дней, для лиц практически здоровых в остальных отношениях. Если обеспечивается адекватное последующее медицинское наблюдение, и если по прошествии указанного времени будут устранены факторы риска и повторная нагрузочная
проба покажет, что резервные возможности сердца превышают, без признаков напряжения, требования нагрузок, присущих конкретному виду авиационной работы, можно рекомендовать возобновление выполнения этой работы. В дальнейшем состояние здоровья таких лиц необходимо обследовать не реже одного раза в полгода.
Члены летных экипажей со стенокардией
Стенокардия может рассматриваться как неспецифическое клиническое проявление несоответствия между потреблением и снабжением миокарда кислородом, и в настоящем
контексте она выражается в загрудинной боли, описанной Геберденом. И вновь наиболее распространенной причиной этого синдрома является сегментарное заболевание
коронарной артерии. В то же время, под воздействием значительной гипоксии стенокардия может возникать и у здоровых людей. Она также описывалась вместе с заболеванием левого желудочка, сопровождавшимся высоким интрамуральным напряжением
миокарда, например, при мышечном гипертрофическом субаортальном стенозе, при тяжелой анемии, в случаях клапанного аортального стеноза, не сопровождающегося заболеванием коронарной артерии, а также при некоторых видах кардиомиопатии, особенно рестриктивного типа.
Во всех этих случаях, независимо от этиологии, если миокард не получает достаточного количества кислорода для удовлетворения своих метаболических потребностей в течение достаточно продолжительного времени, существует возможность возникновения некроза миокарда. Особая опасность в этих случаях связана с возможностью возникновения серьезной электрической неустойчивости, выражающейся в брадитахиаритмии, остановке сердца или появлении желудочковых экстрасистол и последующей желудочковой тахикардии или фибрилляции. Такие явления периодически наблюдались во время нагрузочных проб; несмертельные случаи таких нарушений ритма происходят значительно более часто, чем принято считать в настоящее время. Безусловно,
скорее всего подобные явления могут наблюдаться у лиц с ишемией сердца, поэтому
их следует считать основанием для признания кандидата непригодным для работы в
авиации.
Оценка удовлетворительного восстановления после
инфаркта миокарда
Последствия инфаркта миокарда зависят от места поражения, степени его
возникновение осложнений, если таковые имеются, которые зарождаются в
фаркта и сохраняются после него, а также от психологических факторов.
вероятность рецидива в значительной мере зависят от этих же факторов,
влияния на
момент инПрогноз и
а также от
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
III—1-29
степени восстановления, которого можно добиться за счет такого естественного феномена, как коллатерализация кровотока неповрежденных сосудов системы коронарного
кровообращения, от анатомического и функционального состояния оставшейся части
системы кровоснабжения и сердечной мышцы после реваскуляризации. Реваскуляризация может быть достигнута за счет интенсивной программы физической адаптации, направленной на увеличение снабжения миокарда кислородом и повышение коэффициента
его использования.
Необходимая продолжительность периода выздоровления после инфаркта миокарда
колеблется в зависимости от клинического состояния и стабильности больного. Анатомическое заживление даже спустя 6 месяцев после инфаркта еще не является полным,
тогда как клиническое выздоровление может завершиться через шесть-восемь недель.
С течением времени с момента острого поражения вероятность осложнений или рецидива инфаркта уменьшается. Рецидив наиболее вероятен в течение первых 12 месяцев
после инфаркта. Эта опасность в течение указанного периода может быть значительно
уменьшена путем устранения факторов риска и использования физической адаптации.
В истории болезни не должно быть зарегистрированных осложнений, таких как шок,
застойная недостаточность сердца или аритмия. .Идя пересмотра решения о выдаче
свидетельства (п. 6.5.2.5 Приложения I) кандидат должен иметь нормальное давление
(без лекарственной терапии), нормальную функцию почек, нормальный вес тела и хорошее физическое состояние; решение о выдаче свидетельства должно основываться на
официальном медицинском заключении.
Восстановление после инфаркта миокарда можно считать удовлетворительным,
если клиническое течение в период по крайней мере двухгодичных наблюдений было
стабильным, без жалоб на сердечно-сосудистую систему, если повторное обследование
состояния сердечно-сосудистой системы в течение этого периода не обнаружило никаких признаков сердечно-сосудистого заболевания или остаточных явлений» если во
время выздоровления не требовалось лекарственного лечения,и если объективная нагрузочная проба продемонстрировала наличие у кандидата функциональной способности
и резерва миокарда. В тех случаях, когда выполняются все вышеуказанные требования, кандидата можно рассматривать на предмет выдачи свидетельства при условии
прохождения им регулярного переосвидетельствования не реже одного раза в шесть
месяцев и при наличии подтверждения удовлетворительного восстановления в официальном медицинском заключении.
Итак, очевидно, что надлежащая оценка кандидата с заболеванием коронарной
артерии или любым другим видом ишемической болезни сердца должна быть более углубленной, чем обычное клиническое обследование. В таких случаях требуется достаточный период наблюдения, во время которого должны использоваться рентгеновский и
электрокардиографический методы, а также, при необходимости, нагрузочные пробы и
коронарная артериография. При этом официальное медицинское заключение всегда
должно основываться на всех имеющихся в этой связи данных; желательно включить
сюда и результаты обследований по двум последним из указанных выше методов.
Ill—I—30
Р У К О В О Д С Т В О ПО
дви^роннои
Оценка восстановления после хирургической операции
по заместительной
Хирургическая трансплантация подкожной вены для замещения коронарной артерии стала наиболее распространенным методом реваскуляризации миокарда при серьезном заболевании коронарной артерии. В некоторых центрах для реваскуляризащш передней
стенки левого желудочка используется также внутренняя артерия молочной железы.
Этот метод, первоначально предназначавшийся для случаев не поддающейся лечению
стенокардии, в настоящее время используется при наличии серьезного анатомического
заболевания коронарной артерии, такого как закупорка левой главной коронарной
артерии, заболевание левого главного эквивалента (серьезные окклюзии при заболевании правой и левой передней нисходящей артерии), а иногда применяется при проксимальной окклюзии высокой степени левой передней нисходящей коронарной артерии,
угрожающей массе мышцы левого желудочка. Учитывая распространение этого заболевания в промышленно развитых странах, полномочным органам по выдаче свидетельств,
возможно, придется определять годность по состоянию здоровья членов летного экипажа, которым была успешно сделана такая операция. В таких случаях для принятия
решения необходимо тщательно изучить всю соответствующую медицинскую документацию. В отдельных случаях можно рассматривать вопрос о выдаче свидетельств таким
кандидатам при условии пристального медицинского наблюдения, если:
a) текущая клиническая оценка не показывает каких-либо симптомов сердечнососудистых заболеваний, обследование сердечно-сосудистой системы дает нормальные результаты, отсутствуют факторы риска и не требуется лекарственного
лечения, дающего основание считать кандидата непригодным;
b) 24-часовое амбулаторное мониторное наблюдение дает нормальные результаты;
c) нагрузочная проба показывает нормальную функциональную способность и отсутствие ишемии или электрической неустойчивости;
d) радионуклидное сканирование при нагрузке показывает нормальную перфузию
миокарда;
e) имеет место нормальное движение стенки и нормальная фракция выброса в покое,
отсутствуют аномалии движения стенки при нагрузке, наблюдается нормальная реакция фракции выброса;
f) результаты катетеризации сердца спустя год после хирургического вмешательства показывают:
1) отсутствие функциональной недостаточности трансплантанта;
2) анатомическую проходимость заместительных трансплантантов;
3) нормальное движение стенки по вентрикулографии;
4) нормальную желудочковую гемодинамику.
В отдельных случаях, когда выполняются все вышеуказанные требования, кандидата можно рассматривать на предмет выдачи свидетельства при условии прохождения
им регулярного переосвидетельствования не реже одного раза в шесть месяцев и если стабильность состояния его здоровья будет подтверждаться официальным медицинским заключением.
Часть III. Медицинская оценка
г
г
Глава I. СбРдечно-соо'у1 М9' ая система
III-I-3I
В некоторых Договаривающихся государствах имеется опыт отмены запретов на
летную работу в отношении членов летного экипажа, прошедших удовлетворительное
восстановление после инфаркта миокарда или заместительной хирургической операции.
РАЗНОРОДНЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ СОСТОЯНИЯ И СИТУАЦИИ
Кардиомиопатия
Кандидаты на получение свидетельства, у которых имелся или имеется миокардит или
кардиомиопатия, должны освидетельствоваться с учетом рассмотренных выше принципов.
Основными факторами авиамедицинской экспертизы должны быть функция миокарда и наличие связанной с этим вероятности внезапной потери трудоспособности. Эти заболевания связаны с системными заболеваниями, при которых поражение миокарда представляет только часть клинических проявлений. В таких случаях требуется обращать
должное внимание также и на вероятные последствия основного системного заболевания для безопасности полетов. Однако в других случаях точную причину кардиомиопатии установить не удается. Если заболевание протекает стабильно и не связано
ни со снижением функции, ни с выраженной ишемией, ни с электрической неустойчивостью, и если сердце имеет нормальные размеры, может рассматриваться вопрос о
выдаче свидетельства.
Случаи, относящиеся к. этой категории, рекомендуется рассматривать с помощью
специальных методов обследования, включая эхокардиографию, коронарную артериографию и вентрикулографию; кроме того, следует провести гемодинамические исследования работы миокарда.
Церикардит
Перикардит у авиационного персонала часто ошибочно диагностируют как острый инфаркт миокарда. Дифференциальная диагностика не вызывает затруднений при наличии
типичной клинической картины, связанной с типичными электрокардиографическими изменениями на последовательных записях. Однако в некоторых случаях эти два состояния бывает невозможно различить. В случаях, когда происходит заживление перикардита, рекомендуется проводить переосвидетельствование для определения годности к
работе в авиации не ранее чем через 6 месяцев, поскольку наиболее распространенные формы этого заболевания обычно сопровождаются рецидивами. Его прогноз, безусловно, зависит от этиологии заболевания и степени соответствующего вовлечения
миокарда. Для оценки медицинской годности при выдаче свидетельства в данном случае применимы те же принципы, что и при миокардите и кардиомиопатии. Во всех
случаях окончательное решение должно приниматься на основании официального медицинского заключения.
Ревматическая болезнь, сердца
Ревматическая лихорадка оможет не оставить никаких последствий или вызвать заболевание миокарда и структурные изменения клапанов сердца. Вопрос о выдаче свидетельства в таком случае может рассматриваться, если подобные дефекты не имеют
гемодинамического значения, то есть при наличии нормального соотношения давления
III-I-32
Руководство по авиационной медицине
и кровотока, сохраняющегося под воздействием всего диапазона функциональной нагрузки, которая связана с выполнением летной работы, соответствующей запрашиваемому свидетельству. Кандидаты должны продемонстрировать отсутствие изменений размеров сердца, желудочковой гипертрофии и каких-либо признаков электрической неустойчивости, а для поддержания сердечного резерва им не должно требоваться применение лекарств. Во всех подобных случаях необходимо наличие официального медицинского заключения.
Кандидаты с заболеванием аортального клапана, вызванного ревматической лихорадкой, относятся к особой группе. Обструкция выходного пути связана с высокой
вероятностью внезапной утраты трудоспособности. Это в первую очередь относится к
лицам с симптоматическим аортальным стенозом, типом обструкции, связанным с загрудинной болью или стенокардией, трепетанием сердца, головокружениями или потерей сознания. Однако это также касается и асимптоматических случаев. Такие поражения также характерны для лиц такого возраста, в котором заболевание коронарной артерии или легких может еще более снизить резерв кровообращения и осложнить
дефект клапана. Сочетание легкого или умеренного заболевания коронарной артерии
и легкой или умеренной обструкции аортального клапана, как и тяжелый аортальный
стеноз или заболевание коронарной артерии, может привести к летальному исходу.
Поэтому аортальный стеноз, как правило, следует считать основанием для дисквалификации.
Кандидаты с заболеванием митрального клапана ревматического происхождения
также представляют особый случай, особенно при наличии митрального стеноза. При
митральном стенозе неожиданно может произойти фибрилляция предсердия, хотя это
более характерно для выраженного стеноза, когда увеличивается давление в левом
предсердии. Фибрилляция предсердия, возникающая у человека, не проходящего курса
лекарственной терапии, часто бывает связана с большой частотой сокращения желудочка и вторичным уменьшением объема работы сердца, что может привести к серьезной
коронарной и мозговой ишемии и вероятному значительному снижению работоспособности. Потенциальная опасность такого явления в условиях полета неприемлема с точки
зрения безопасности полетов. Более того, в случае обструкции митрального клапана
возникает серьезная опасность системной артериальной эмболизации, которая также
неприемлема по соображениям безопасности полетов. Поэтому не рекомендуется выдавать свидетельства кандидатам с митральным стенозом или недостаточностью митрального клапана. Однако кандидаты могут рассматриваться в том случае, если они демонстрируют нормальное соотношение митрального давления и кровотока, нормальное
давление в легочной артерии в покое и при нагрузке, равной той, которая может возникнуть при выполнении летной работы, и полное отсутствие электрической неустойчивости. Нормальный резерв сердечно-сосудистой системы должен обеспечиваться без
применения лекарственных средств.
Птэедсевдная Фибрилляция
Предсердная фибрилляция является распространенным видом аритмии, которая может
привести к потере трудоспособности у пилота. Во многих случаях это может происходить неоднократно, несмотря на отсутствие органической болезни сердца. Предсказать риск возникновения этого явления невозможно.
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
III-I-33
Фибрилляция предсердия как в пароксизмальной, так и в стойкой форме должна
рассматриваться как основание для дисквалификации.
Лица, у которых фибрилляция предсердия наблюдалась только один раз и была
связана с токсическими влияниями, но отсутствуют какие-ллибо признаки органического заболевания сердца, могут рассматриваться для ограниченного использования на
летной работе при условии последующего эхокардиографического и амбулаторного
электрокардиографического наблюдения.
Пароксизмалъные суправентрикулярные бради-тахиаритмии
без выраженных П Р И Ч И Н
Кандидаты с нарушениями ритма такого типа должны обследоваться специалистом по
сердечно-сосудистым заболеваниям для вынесения официального медицинского заключения для получения свидетельства. Необходимо проведение специальных исследований
для исключения в качестве причины таких сердечно-сосудистых или системных заболеваний, как тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем, употребление или привычка к
какому-либо лекарству, которые могут вызвать предрасположение к этому заболеванию,
Это прежде всего относится к случаям фибрилляции предсердий у здоровых во всех
прочих отношениях людей.
Желудочковые аритмии
Аритмии такого типа редко встречаются у людей, не имеющих других органических
заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могли бы быть их причиной; они
редко проходят без симптомов ухудшения функции миокарда. Тип заболевания сердечно-сосудистой системы, которое вызывает аритмию, является определяющим фактором
при оценке годности по состоянию здоровья кандидатов, у которых отмечается электрическая неустойчивость такого характера или которые имеют предрасположенность к
подобным аритмиям; эти кандидаты по состоянию здоровья непригодны для получения
свидетельства.
Экстраоистолы (ES) = преждевременные сокращения
сердца (РВ)
Оценка кандидатов с таким состоянием должна быть направлена на выяснение вызывающих его причин и определение функций и характера экстрасистол в условиях стресса.
Кандидаты с зарегистрированными в истории болезни случайными экстрасистолами, которые исчезают при физической нагрузке, могут признаваться годными. Кандидаты, у
которых экстрасистолы не укладываются в упомянутые выше "нормальные" пределы,
должны подвергнуться оценке специалистов-кардиологов для получения официального
медицинского заключения в отношении выдачи свидетельства.
Суправентрикулярные преждевременные сокращения имеют меньшее значение, чем
преждевременные сокращения желудочкового происхождения. Тем не менее, они могут
указывать на предрасположение к развитию суправентрикулярной тахиаритмии, предсердной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий, или узловой или ограниченной аритмии. Желудочковые преждевременные сокращения ( V P B = V E S ) имеют большее
III-I-34
Руководство по авиационной медицине
значение, так как они часто могут быть предвестниками летальной желудочковой аритмии. Желудочковые преждевременные сокращения с большей вероятностью могут быть
связаны с серьезными желудочковыми аритмиями, если они обладают одной или несколькими из следующих характеристик:
a) связаны с удлинением интервала Q-T;
b) возникают в непосредственной близости от уязвимой фазы желудочка (явление
наложения зубца к на т ) ;
c) возникают парами или регулярно соединяются с обычным комплексом QRS в бигемии;
d) имеют многофокусное происхождение;
e) связаны с постэкстрасистолической инверсией зубца Т или с постэкстрасистолической депрессией сегмента ST;
f) частота их увеличивается под воздействием стресса.
В тех случаях, когда причиной такого состояния является какое-либо заболевание сердечно-сосудистой системы, вопрос о выдаче свидетельства решается,и рекомендации в этом отношении даются как на основании состояния в данный момент, так и
на основании поведения и характера VPB. Кандидаты, у которых не определена причина, вызывающая VPB, И обнаруживаются любые из перечисленных выше явлений, должны
признаваться непригодными, за исключением случаев, когда VPB отсутствовали по
крайней мере в течение трех месяцев и при повторном обследовании сердечно-сосудистой системы, включающем функциональные проверки, не обнаружилось никаких отклонений. Выдача свидетельств кандидатам, принимающим для контроля V P B противоаритмические средства, не рекомендуется.
Нарушения проводимости
Блокаду 9?Т?ЛгсД третьей степени
Кандидатов с блокадой сердца третьей степени следует признавать непригодными.
Исключение из этой общей рекомендации может быть сделано для лиц с врожденной блокадой сердца, у которых при обследовании и функциональной оценке не обнаруживается
никаких других сопутствующих дефектов сердечно-сооудистой системы и наблюдается
нормальный функциональный резерв. Другие случаи вероятнее всего связаны с серьезными заболеваниями сердца, миокардитом, миокардиопатией или заболеванием коронарных артерий. В этих случаях чаще обнаруживаются изменения размеров сердца, снижение функциональных характеристик при проверках в условиях стресса до такой степени,
которая несовместима с безопасным выполнением обязанностей при работе в авиации.
Кандидатов с приобретенной блокадой сердца третьей степени, для излечения
которой был введен стимулятор сердца, следует признавать непригодными по тем же
причинам, которые были указаны выше, а также в связи с особыми проблемами безопасности полетов, которые создают сами стимуляторы. При рассмотрении кандидатов со
стимуляторами всегда необходимо запрашивать официальное медицинское заключение.
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
Блокаду 9??|17^ В Т О Р О Й степени
__
Щ-1-35
Кандидаты с блокадой сердца второй степени должны, как правило, признаваться непригодными по состоянию здоровья. Решение о выдаче свидетельства всем.таким кандидатам следует принимать только после тщательного обследования в соответствии с
общими рекомендациями, которые были изложены выше в отношении авиамедицинской
оценки сердечно-сосудистой системы. Изучение вопроса о регулировании ритма сердечных сокращений показало, что при высокой частоте сокращений (130-150 ударов в
минуту) блокада второй степени, обычно Венкебаховского типа, может возникнуть у
большинства здоровых людей. Однако в клинических ситуациях этот вид нарушения
проводимости чаще всего связан с наличием серьезного заболевания сердечно-сосудистой системы. Нарушения такого типа редко бывают врожденными.
Блокада сердца первой степени (удлинение интервалу Р-в.)
Наличие блокады сердца первой степени не всегда является противопоказанием для
выдачи или возобновления свидетельства. Такая блокада не имеет большого функционального значения с точки зрения работы миокарда; она часто обнаруживается у здоровых в других отношениях людей и, за исключением случаев с острым инфарктом миокарда, редко приводит к развитию блокады более высокой степени. Подход к оценке
кандидатов с такими нарушениями должен соответствовать изложенным выше рекомендациям в отношении оценки сердечно-сосудистой системы. Кандидаты, у которых не обнаруживается никаких дефектов сердечно-сосудистой системы, лежащих в основе такой
блокады, и у которых функция сердечно-сосудистой системы является нормальной, могут признаваться годными для получения свидетельства любого типа по представлении
официального медицинского заключения. Состояние сердечно-сосудистой системы таких
кандидатов следует периодически проверять.
Блокада ножек пучка Гиса
Блокада проводниковой системы за пределами атриовентрикулярного узла и пучка Гиса
может захватывать либо правую ножку пучка Гиса, либо передние или задние волоконца левой ножки пучка Гиса. Блокада нсжек пучка Гиса в настоящее время рассматривается как гемиблок, блокада левой или правой ножки пучка Гиса или двусторонняя
блокада ножек пучка Гиса.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой ножки пучка Гиса могут
быть как врожденными, так и приобретенными, однако врожденная блокада левой ножки
пучка Гиса встречается очень редко. Врожденная блокада правой ножки может встречаться как изолированное явление, не играющее никакой функциональной роли и не
имеющее никакого значения с точки зрения выполнения обязанностей, связанных с работой в авиации. Терминальные силы вектора Q R S направлены вправо и вперед, образуя терминал "г" или "R" в отведении V-j. скалярной электрокардиограммы. Продолжительность комплекса QRS составляет 0,12 секунд или более. У кандидатов с блокадой
правой ножки пучка Гиса, которая считается врожденной, следует исключить дефекты
межпредсердной перегородки и врожденные заболевания сердца, связанные с систолической перегрузкой правого желудочка или гипертрофией правого желудочка.
Ill—I—36
Р У К О В О Д С Т В О ПО ^ВИ^ДИОННОЙ М Д И Ш Ш Я
Блокада правой ножки пучка Гиса может быть приобретенной и свидетельствовать
о дегенеративном заболевании проводниковой системы сердца. Для постановки диагноза приобретенной блокады правой ножки пучка Гиса требуется, чтобы записи, полученные перед появлением блокады, были нормальными. Такая блокада может появляться
периодически или быть связанной с тихакардией. Приобретенная блокада правой ножки
пучка Гиса может быть обнаружена при отсутствии других признаков заболеваний сердца и при этом не иметь отрицательных последствий, тогда как другие типы приобретенной задержки внутрижелудочковой проводимости, как представляется, связаны с
высокой степенью риска внезапной потери трудоспособности, если они наблюдаются
как изолированный фактор. Если такие дефекты внутрижелудочковой проводимости обнаруживаются в серии электрокардиографических обследований, которой предшествовали нормальные кардиограммы, с большой вероятностью можно считать, что они связаны
с наличием органического зеболевания сердца, чем когда они наблюдаются на первоначально полученной электрокардиограмме. Блокада левой ножки пучка Гиса, гемиблок и двусторонние блокады ножек пучка Гиса почти всегда отмечаются у лиц с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Когда эти нарушения, особенно связанные с левой ножкой пучка Гиса, наблюдаются у мужчин старше 40 лет
и/или когда они возникают на фоне клинической картины тех факторов риска, которые
уже описаны как связанные с коронарной болезнью сердца, наиболее вероятной причиной таких нарушений является коронарная болезнь сердца. Такие нарушения проводимости, свидетельствующие о коронарной болезни сердца, у большинства населения
протекают лучше, чем клинические формы таких заболеваний, как стенокардия или
инфаркт миокарда.
Сишпюм ВолыЬа-Паркнноона — Уайта и другие титти
преждевременного возбуждения
Преждевременное возбуждение связано с ускорением атриовентрикулярной проводимости при отсутствии нормальной атриовентрикулярной задержки в атриовентрикулярном
узле. В комплексе P O E S может быть обнаружено укорочение интервала P-R (синдром
Вольфа-Паркинсона - Уайта) и удлинение комплекса QRS или короткий интервал Р-К
и комплекс QRS нормальной продолжительности. Совокупный интервал PQES В ЭТИХ
случаях бывает нормальным. Явление преждевременного возбуждения сердца имеет
важное значение с точки зрения безопасности полетов по той причине, что это нарушение проводимости связано с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией.
Некоторые случаи никогда не сопровождаются аритмией, а иногда она бывает рецидивирующей и непредсказуемой. Преждевременное возбуждение может быть также перемежающимся, и одна кардиограмма может показать как нормальную, так и ускоренную активацию желудочков. Синдром Вольфа-Паркинсона - Уайта часто бывает связан с гипертрофическим мышечным субаортальным стенозом и болезнью Эпштейна правого желудочка. Известно, что у лиц с таким типом проводимости чаще отмечаются случаи
внезапной смерти, даже если это явление не связано с другими структурными и функциональными дефектами сердца.
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сердечно-сосудистая система
III-I—37
При вынесении официального медицинского заключения следует учесть все аспекты синдрома преждевременного возбуждения сердца, чтобы исключить все явления, которые могут представлять угрозу для безопасности полетов, прежде чем признать кандидата годным.
Врожденные заболевания сердца
Кандидаты с цианотическим врожденным заболеванием сердца должны признаваться непригодными для работы в авиации по состоянию здоровья.
Кандидаты с ацианотическими врожденными дефектами могут считаться годными по
состоянию здоровья, в каждом случае на основании официального медицинского заключения.
Врожденные заболевания сердечной мышцы, включая идиопатичеокий гипертрофический субаортальный стеноз, являются основанием для дисквалификации в отношении
работы в авиации.
Кандидаты с коарктацией аорты, которые перенесли операцию в возрасте до
12 лет, могут быть признаны годными для работы в авиации, если кровяное давление
в покое и после физической нагрузки у них нормальное. ,Вдя кандидатов, перенесших
операцию в возрасте старше 12 лет, эта болезнь связана впоследствии с неприемлемым риском внезапной смерти или внезапной потери трудоспособности в результате
поражения сосудов мозга. У одной трети пациентов с коарктацией аорты обнаруживается двустворчатый аортальный клапан.
Дослеопешционные состояния
Кандидаты, обратившиеся для получения оценки годности по состоянию здоровья после
хирургического лечения клапанных дефектов, также представляют особый случай. Трудно делать обобщения в отношении таких кандидатов, и каждый случай следует рассматривать индивидуально. У пациентов часто наблюдаются выраженные изменения миокарда, либо гипертрофия, либо дилатапдя, и остаточные функциональные нарушения, даже
если восстановительная операция на клапанах была проведена успешно. Кроме того,
они часто нуждаются в сердечных препаратах для поддержания нормального резерва
сердца, а также в постоянном медицинском наблюдении. Возможным кандидатом для
освидетельствования может быть лицо, у которого отсутствуют остаточные функциональные нарушения, размеры сердца нормальны, которому не требуется лекарственная
терапия для контроля послеоперационных осложнений болезни и которая обладает нормальным резервом сердца, достаточным для выполнения функций, связанных с предусмотренной свидетельством летной работой. Во всех таких случаях требуется получить
официальное медицинское заключение.
При хирургическом лечении остаточных клапанных дефектов ревматического происхождения широко применяются протезы и гомогенные и гетерогенные трансплантаты.
В добавление к описанным выше изменениям миокарда, эти протезы создают особые
проблемы с точки зрения безопасности полетов. Поскольку область сосудистого протезирования постоянно развивается и нет двух протезов, которые имели бы одинаковую динамику и давали бы одинаковые осложнения, делать обобщения трудно. Тем не
III-I-38
Р У К О В О Д С Т В О ПО
авиационной м д и д ^
не менее, можно сделать несколько общих замечаний. Искусственные клапаны в настоящее время, как правило, связывают с образованием тромбов и, соответственно,
с потенциальной опасностью системной эмболизации артерий. Риск является значительным и в настоящее время считается неприемлемым с точки зрения безопасности
полетов. Для предотвращения этого осложнения применяются антикоагулянты, причем,
как правило, их следует принимать постоянно. Эти препараты не всегда эффективно
предотвращают тромбоэмболию и, кроме того, могут вызвать осложнения, связанные с
кровотечением, которые не всегда можно предсказать. По этой причине выдача свидетельств любого класса кандидатам с клапанными протезами в общем не может быть
рекомендована. Информация о некоторых последних модификациях этих искусственных
клапанов позволяет предположить, что эту опасность можно будет преодолеть, однако
накопленный к настоящему времени опыт слишком мал для того, чтобы рекомендовать
выдачу свидетельств. Гомотрансплантаты, по-видимому, также представляют особый
случай, особенно с точки зрения осложнений, связанных с тромбоэмболией. С другой
стороны, они характеризуются и специфическими осложнениями, также представляющими
угрозу безопасности полетов. Нарушения функций трансплантатов, вариантность шариковых клапанов, ограничения резерва сердца, вызванные самой конструкцией клапанов, анемии и другие проблемы не позволяют, как правило, рекомендовать выдачу
свидетельств кандидатам с такими протезами.
Свиные гетеротрансплантаты стали широко применяться для замены протезируемых
клапанов почти всех локализаций, но в основном митрального и аортального. Эти
глютеральдегидные препараты теперь используют во многих случаях, если они подходят
по размеру, потому что они иммунологически нейтральны, а риск развития тромбоэмболии, вызванной их присутствием, минимален. Нарушение их функций, когда оно возникает, происходит в результате дегенеративных изменений, и в тех случаях, о которых имеется информация, этот процесс протекал медленно и не вызывал внезапных катастрофических клинических исследований. Представляется, что опыт такого протезирования со временем позволит рассматривать в отдельных случаях возможность выдачи
свидетельства об ограниченной годности, если будет накоплено достаточно статистических данных о заболеваемости и выживаемости.
Часть III. Медицинская оценка
ГлаваЛ. Сетшечно-сосудистая система
III-I-39
ДОПОЛНЕНИЕ А. НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы могут рассматриваться как динамическая
закрытая система, связанная, однако, функционально с другими системами организма
для выполнения своей основной задачи - доставки кислорода и других питательных
веществ тканям тела. Эти системы также играют центральную роль в выведении шлаков из организма через легкие и почки, в регулировании водного и электролитного
баланса, в поддержании уровня рь, в регулировании температуры тела и поддержании
некоторых эндокринных функций. Хотя все эти функции системы важны для нормальной
работы организма, рассмотрение каждой из них выходит за рамки настоящей главы, и
здесь речь пойдет только об основной физиологической роли этих систем, существенной с точки зрения авиационной медицины, с учетом характерных стрессов, связанных
с окружающей средой, таких как перегрузки и/или гипоксия.
Центром этой закрытой системы или круга кровообращения является сердце, которое в данном контексте лучше всего рассматривать как простой насос. Круг, идущий к тканям организма, составляет артериальную систему, называемую системой или
контуром сопротивления, а от тканей снова к сердцу - венозную систему, называемую
емкостной системой. Системы капилляров связывают эти два основных круга, и в них
происходит обмен веществ. Капиллярная система легких выполняет дополнительную
функцию газообмена с окружающей средой. Емкостная система накапливает кровь и является резервуаром для венозного возраста. Этот венозный возврат титруется в соответствии с нагнетательными потребностями и функциями сердца. Титрование осуществляется дыхательной системой, мышечным насосом тела, а также нервными и гормональными механизмами самоконтроля (саморегуляции).
Анатомическая система и физиологические компоненты, описанные выше, служат
удовлетворению метаболических потребностей тканей тела. Эти метаболические потребности в количественном отношении удобно рассматривать с точки зрения потребления кислорода. Хотя функции тканей тела могут некоторое время поддерживаться
анаэробно, обычно это возможно только в течение короткого промежутка времени.
Общее потребление кислорода организмом можно рассматривать как совокупность
нескольких отдельных компонентов. Один компонент, называемый основным, - это количество кислорода, требуемое для поддержания жизнедеятельности клеток в покое.
Для человека весом в 70 кг это количество составляет примерно 250 миллилитров
кислорода в минуту. Мозг, сердце и почки используют большую часть этого требуемого в покое количества, а кишечник после окончания всасывания и мышечная ткань
в покое требуют меньше кислорода для основного обмена веществ. Метаболические
процессы сверх этого основного обмена требуют увеличения потребления кислорода
извне и наличия функционирующей системы доставки кислорода из окружающей среды к
тканям при определенном градиенте. Увеличение количества кислорода зависит от
степени повышения обмена веществ в клетках, вызванного такими процессами. Такие
увеличения можно непосредственно выразить при помощи ряда количественных
III-I-4Q
Руководство по авиационной медицине
параметров, таких как объем кислорода в миллилитрах, потребляемого сверх основного объема, объем кислорода в миллилитрах, доставляемого в расчете на один квадратный метр поверхности человеческого тела или на килограмм веса тела, либо как произведенное тепло, или, косвенно, посредством таких параметров, как изменение минутного объема сердца или изменение частоты сердечных сокращений. Последние два
параметра отражают степень адаптации системы кровообращения к повышению обмена
веществ. Такие повышения могут варьироваться от увеличений, вызванных умственной
деятельностью или психическими стрессами, напряжением, требуемым для поддержания
вертикального положения тела сидя или стоя, до увеличений, наблюдаемых при спортивных состязаниях. Например, бег на лыжах может вызвать повышение обмена веществ
в скелетно-мышечной системе, достаточное для увеличения потребления кислорода до
5-6 литров в минуту.
Сердечно-легочная система является основным механизмом доставки дополнительного кислорода, требуемого для удовлетворения меняющихся метаболических потребностей. Она является основой эффективного действия кислородного градиента между окружающей средой и тканями как на уровне моря, так и на высотах. Таким образом,
условием достаточного насыщения тканей кислородом, а также нормального функционирования и работоспособности организма являются достаточное парциальное давление
кислорода в окружающей среде, свободный доступ воздуха к альвеолярному уровню
легких, проницаемая альвеолярная мембрана, связанная перфузией с легочным капилляром, достаточный контакт (время перехода) между кровью в капиллярах и воздухом
альвеол, достаточное количество гемоглобина для доставки кислорода, работающий
сердечный насос и хорошее состояние сосудистой системы, нормальное взаимодействие
гемоглобина и кислорода, а также действующая система клеточных ферментов в клетках
тела для обеспечения метаболических процессов. Хотя приведенное выше описание
представляет собой очевидное упрощение сложного процесса, оно служит для иллюстрации необходимости рассмотрения основных факторов, действующих в процессе потребления организмом кислорода и поддержания деятельности и функций тканей.
Адаптация кровообращения к возрастающим потребностям тканей в кислороде также может быть описана как увеличение кровотока, и, следовательно, скорости перфузии в тканях. Основной кровоток у человека весом в 70 кг находится в пределах
3 литров в минуту в пересчете на квадратный метр поверхности тела. С другой стороны, в результате напряженной физической нагрузки, как в упомянутом выше случае
с бегом на лыжах, кровоток может увеличиться до 12 литров в минуту в пересчете на
квадратный метр. Когда метаболические потребности тканей велики, действует второй механизм доставки кислорода к тканям. Извлечение кислорода при неизменной
скорости кровотока может быть увеличено. Оба механизма увеличения подачи кислорода обычно используются у здорового человека в большинстве случаев повышения
потребностей сверх основных. Измененная функция кровообращения характеризуется
более значительными отклонениями величины кровотока относительно потребностей тканей по всему диапазону их возможной активности, от исходной (базальной) до максимальной, и повышением утилизации кислорода тканями как в состоянии основного обмена, так и при повышении уровня метаболической активности.
Часть III. Медицинская оценка
I. Сердечно-сосудистая система
_____
IIX-I-4I
С учетом вышеизложенного можно говорить о функциональных возможностях системы кровообращения, или сердечном резерве, и определить его просто как диапазон
адаптации системы кровообращения, охватывающий диапазон потребностей в кислороде
от базального до максимального его потребления.
Ддя количественного определения сердечного резерва могут быть использованы
любые из упомянутых ранее переменных величин или параметров: потребление кислорода как таковое", минутный объем сердца, ударный объем крови, сердечный индекс, систолический индекс, систолическая работа левого желудочка или частота сердечных
сокращений, скорость насыщения крови кислородом и т.д. Все эти переменные изменяются по линейному закону в динамическом диапазоне, который связан с объемом работы или потребления кислорода от базального до максимального, и который, по характеру наблюдаемых изменений, может быть использован для измерения и определения
показателей адаптации системы кровообращения и характеристики ее резерва.
У здоровых людей максимальный уровень потребления кислорода определяет годность и физиологические пределы работоспособности и является единственной в своем
роде характеристикой человека. Максимальный уровень потребления кислорода мало
возрастает после созревания организма и может установиться в раннем возрасте, частично под воздействием механизма наследственности и частично под влиянием привычек, связанных с физической активностью. Известно, что этот уровень уменьшается
с возрастом, а также при сидячем образе жизни и в состоянии болезни. Он является
в основном функцией кровообращения, и у здорового человека дыхательные факторы не
влияют йа него в сколько-нибудь заметной степени и не ограничивают его. То же самое относится и к изменению частоты сердечных сокращений при максимальном потреблении кислорода, так как эти две переменные находятся в линейной зависимости. На
промежуточном или субмаксимальном уровнях потребления кислорода это соотношение
становится менее точным.
Взаимосвязь между потреблением кислорода организмом, кровотоком и использованием кислорода в тканях, рассмотренную выше, можно в простой форме выразить уравнением Фика применительно к кислороду:
Потребление
кислорода
=
Минутный объем
сердца
х
Артериовенозная
кислородная
разность
Как указывалось выше, каждый орган тела потребляет свою долю от общего количества имеющегося кислорода в соответствии с собственными метаболическими потребностями. Это, разумеется, относится и к сердцу, с некоторыми специальными оговорками.
Коронарное кровообращение - это путь, по которому коронарный кровоток доставляет кислород работающей сердечной мышце. Основной (базальный) коронарный кровоток может составлять приблизительно 250 миллилитров в минуту. Такой кровоток требуется для доставки количества кислорода, достаточного для того, чтобы поддерживать жизнь клеток миокарда, дать энергию для электрической активности сердца и
сократительных процессов и для выполнения внешней работы, необходимой для
III-I-42
Руководство по авиационной медицине
удовлетворения основных метаболических потребностей организма. В отличие от других органов тела, сердце зависит от кислорода при выполнении своих функций; другими словами, оно полностью аэробно. Извлечение кислорода из коронарной крови
максимально или близко к максимальному при основном (базальном) состоянии и при
основных (базальных) уровнях коронарного кровотока. Уравнение Фика может быть
составлено для сердца так же,как и для других органов тела:
Потребление
кислорода
=
Коронарный
кровоток
х
Артериовенозная кислородная
разность
3 этом уравнении минутный объем сердца заменен коронарным кровотоком. В уравнении Фика, относящемся к общему потреблению кислорода организмом, минутный объем
сердца также можно выразить как произведение систолического объема сердца и частоты сердечных сокращений. Применительно к коронарному кровообращению, коронарный кровоток - это, следовательно, произведение доли систолического объема сердца,
использованного для доставки крови коронарными сосудами, и частоты сердечных сокращений. При высокой физической нагрузке, на максимальных или близких к ним уровнях потребления кислорода коронарный кровоток может составлять примерно I литр в
минуту, чтобы обеспечить работу сердца на уровне, достаточном для удовлетворения
максимальных потребностей тела в кислороде.
Как указывалось выше, сердце полностью аэробно и поэтому зависит от наличия
кислорода для выполнения своих функций. Извлечение кислорода близко к максимуму
в покое и на основном (базальном) уровне деятельности. Следовательно, повышенные
метаболические потребности сердечной мышцы целиком удовлетворяются за счет доставки кислорода, то есть за счет увеличения коронарного кровотока. Поэтому в приведенном выше уравнении Фика для сердца артерио-венозную кислородную разность, для
практических целей, можно считать постоянной, и уравнение упрощается следующим
образом:
Потребление кислорода
миокардом
=
Коронарный
кровоток
или, по изложенным выше причинам:
Потребление кислорода
миокардом
^
=
Доля систолического
объема
х
Частота сердечных
сокращений
Экспериментальное исследование этого соотношения на животных, а недавно на
людях, показало, что существует почти линейная зависимость между коронарным кровотоком, измеренным методом окиси азота, и частотой сердечных сокращений у здорового человека при различных стрессах, особенно при физических нагрузках. Это означает, что как коронарный кровоток, так и частота сердечных сокращений изменяются
в прямой зависимости от потребления кислорода миокардом и параллельно с этим
потреблением. Благодаря этим наблюдениям частота сердечных сокращений признана
прекрасным косвенным показателем потребления кислорода миокардом. Таким образом,
получен простой и эффективный способ измерения работы сердца при нагрузках и
Часть III. Медицинская оценка
Гла,ва I. Сердечно-сосудистая система
IIJ—49
определения характеристик резерва сердца при оценке годности по состоянию здоровья. Показатели изменения частоты сердечных сокращений после отдыха и абсолютного уровня частоты сердечных сокращений могут быть использованы в качестве практичного, простого и полезного руководства при определении рабочей нагрузки или
стресса, которые определенная деятельность или задача в полете создают для сердца, выполняющего роль насоса. Аналогичным образом, при оценке годности к работе
в авиации по состоянию здоровья изменения частоты пульса в зависимости от нагрузки могут служить показателем при определении годности к этой работе. Если контролировать воздействие таких нагрузок путем измерения дополнительных физиологических переменных (давление крови, ЭКГ и т.д.), отражающих возникновение напряжения, то годность и пределы работоспособности могут быть определены еще точнее.
Следует дополнительно остановиться на потреблении кислорода миокардом. Наблюдалось, что основные (базальные) потребности самого сердца в кислороде невелики по сравнению с потребностями, связанными с внешней работой сердца. Обычно
сердце использует один или более из трех механизмов адаптации для удовлетворения
метаболических потребностей тканей, каждый из которых является определяющим в
потреблении кислорода сердцем. Больше крови может быть выброшено одним сердечным
сокращением при одной и той же частоте сокращений, одном и том же давлении наполнения и при одном и том же сопротивлении. Это называется увеличением сократительной способности сердца. При заболеваниях системы кровообращения такое изменение
является основной характеристикой так называемых гиперкинетических состояний: физического напряжения, лихорадки, анемии, тиреотоксикоза, болезни бери-бери и беременности.
Заболевания сердечно-сосудистой системы могут также приводить к увеличению
размеров или дилатации сердца. Увеличения размера сердца связаны с повышением
потребления кислорода миокардом, обусловленным несколькими факторами. Увеличение
размера полости сердца, в соответствии с формулой Лапласа (Натяжение = Давление X
Радиус), приводит к возрастанию растяжения стенки и увеличению работы миокарда.
Кроме того, увеличение размера полости сердца, в соответствии с формулой ФранкаСтарлинга, вызывает большее растяжение волокон мышцы миокарда и более сильное
сокращение, которое отличаете! от более сильного сокращения, вызываемого изменениями сократительной способности сердца. Это состояние, если оно является патологией, называется также объемной нагрузкой или преднагрузкой сердца. Преднагрузка связана с характерными симптомами и признаками, выявляемыми при <Т>изикальном
обследовании. Ее хорошо иллюстрируют такие состояния, как гилерешческая сердечная недостаточность, аортальный и митральный обратный ток крови (регургитация) и
внутрисердечные анастоматозы.
Наконец, и без какого-либо увеличения размера полости, существуют заболевания сердца, которые связаны с повышением внутрижелудочкового давления. Примерами
таких состояний являются гипертония и легочный или аортальный стенозы. Аналогичным образом, по закону Лапласа, эти состояния связаны с повышением внутрижелудочкового давления и, следовательно, натяжения стенки миокарда. Работа миокарда
увеличивается. Основные адаптивные изменения, наблюдаемые в таких случаях, связаны с увеличением напряжения или сопротивления выбросу крови. Это состояние
III-I-44
Руководство по авиационной медицине
называется нагрузкой давления или посленагрузкой сердца. Физиологическим результатом является изменение эластичности желудочка, а компенсаторной анатомической
реакцией - гипертрофия желудочка.
Таким образом, заболевания системы кровообращения и другие па талогические
состояния, отражающиеся на кровообращении, вызывают характерные адаптивные изменения в самом сердце: объемная нагрузка - дилатацшо сердца; нагрузка давления гипертрофию сердца; потребности в увеличении минутного объема сердца - изменение
сократительной способности. Нормальный здоровый человек использует все три механизма адаптации к стрессу, хотя один из них может преобладать.
Эти три изменения могут также наблюдаться при заболевании сердечно-сосудистой системы, хотя и здесь одно из них обычно преобладает. Такие адаптивные процессы лежат в основе многих признаков и симптомов заболеваний сердечно-сосудистой
системы и изменений в работе системы кровообращения, наблюдаемых при динамической
оценке. Эти изменения при обычном обследовании служат отправной точкой рассуждений, которые приводят к постановке патофизиологических диагнозов аномальных состояний системы кровообращения и которые, вместе с электрокардиографическим и
рентгенологическим исследованиями сердца, позволят установить точный этиологический диагноз.
Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания можно классифицировать в соответствии с характерными или преобладающими адаптивными изменениями, вызываемыми
в самом сердце.
Часть III. Медицинская оценка
Глава I. Сбтшечно-СОСУ листая система
III—1-45
ДОПОЛНЕНИЕ В. П Р И Н Ш Ш ОЦЕНКИ ЛИЦ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЕРДЕЧНО-СОСУЖСТОЙ СИСТЕМЫ
Обследование сердечно-сосудистой системы должно проводиться квалифицированным терапевтом или кардиологом. Результаты соответствующего обследования должны быть
достаточно подробно описаны, чтобы обеспечить четкую и объективную оценку нарушения (нарушений) деятельности сердечно-сосудистой системы, причем особое внимание
следует уделить степени функционального восстановления и прогнозам. Обследование
должно включать:
a) Семейный, личный и социальный анамнез, который должен включать сведения о
возрасте и состоянии здоровья родителей, братьев и сестер, в том числе возраст в момент смерти и ее причины. Следует указать, отмечались ли у когонибудь из близких кровных родственников: "сердечные приступы", гипертония,
диабет или зарегистрированные нарушения липидного обмена. Следует указать
привычки кандидата к курению, к употреблению алкоголя, и рекреационные привычки, а также сообщить, выполняет ли он какую-либо программу поддержания
физической годности. Должны быть описаны обычные занятия, связанные с работой и досугом, а также уровень обычной физической активности, и отмечены любые известные функциональные ограничения кандидата.
b)
c)
d)
Текущий медицинский анамнез, причем особое внимание следует уделять нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы - мозговым, висцеральным или
периферическим. Любые зарегистрированные случаи повышения давления должны
быть подробно описаны с указанием, применяются ли в настоящее время медикаменты, и если да, то указывается их тип, назначение и дозировка. Если применяются диуретики тиазида, следует привести данные о содержании калия в сыворотке. Необходимо особо отметить случаи лечения с применением антикоагулянтов, если они имели место. Любые важные или необычные особенности диеты
должны быть о:печены.
Записи (не резюме) предшествующих больничных И С Т О Р И Й болезни и другие важные
поликлинические и лечебные записи с иллюстративными клиническими данными,
данными рентгеновских и лабораторных наблюдений, соответствующими серийными
ЭКГ, включая, при наличии, данные коронарной артериогрэфии или других диагностических исследований.
Общий Физикальный осмотр, включающий краткое описание льбых заслуживающих
внимание личностных характеристик, данные о росте, весе, характерные показания кровяного давления на обеих ;->уках, результаты осмотра глазного дна, определение состояния периферических артерий, аускультацию сонных артерий, определение размеров сердца, частоты и ритма сердечных сокращений, описание
шумов (локализация, интенсивности и время появления, а также соображения об
их важности) или других побочных звуков в сердце, а также любых других полученных данных, представляющих интерес.
III-I-46
е)
Руководство по авиационной медицине
Лабораторные данные. Минимальные требования должны включать:
1) Обычный анализ мочи и полная формула крови.
2) Химический состав крови (с указанием нормальных лабораторных пределов):
1
i) холестерин в сыворотке ,
1
ii) триглицериды в сыворотке ,
1
iii) мочевая кислота в крови ,
iv) сахар в крови (применяется официальный метод) спустя ровно два
часа после 100-граммовой пероральной глюкозной нагрузки,
v) йод, связанный с белком (PBI), азот мочевины крови (вин) или аналогичные исследования.
3) Заключение рентгенолога о недавних рентгеновских снимках грудной клетки
в передне-задней и боковой проекциях.
4) Записи ЭКГ во время недавнего нагрузочного тестирования, если врачэксперт или лечащий врач не считают, что такое тестирование противопоказано с медицинской точки зрения. П Р И наличии противопоказаний указать
ПРИЧИНУ ( П Р И Ч И Н Ы ) .
I. Кровь для анализа берется после голодания в течение 12-16 часов.
ЧАСТЬ I I I
Глава 2.
ДШТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Стр.
Введение
III-2-I
Основные принципы освидетельствования ...
Туберкулез легких
Эмфизема легких
Пневмоторакс
Бронхиальная астма
Послеоперационные последствия грудной
хирургии
III-2-I
III-2-2
Ш-2-2
III-2-3
III-2-3
Ш-2-4
Глава 2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ВВЕДЕНИЕ
Во вводных главах настоящего Руководства изложены основные принципы оценка годности кандидата к работе в авиации по состоянию здоровья.
Общие положения п. 6.2.2 Приложения I устанавливают, что кандидат не должен
иметь никаких аномалий, и нарушений и т.д., которые "могли бы вызвать такую степень функциональной нетрудоспособности, которая привела бы к нарушению безопасности полета воздушного судна или безопасного выполнения им своих обязанностей".
Требования к годности по состоянию здоровья, конкретно относящиеся к дыхательной системе подробно изложены в Приложении I (пп. 6.3.2.8 - 6.3.2.II) для
медицинского заключения первого класса ( и в соответствующих пунктах главы 6 в
отношении медицинских заключений второго и третьего классов). При этом, однако,
подразумевается, что до некоторой степени толкование и оценка данных должны производиться по усмотрению члена врачебной комиссии с учетом не только медицинских,
но и эксплуатационных и связанных с окружающими условиями факторов, важных для
общей медицинской оценки кандидата.
Примечание. Характерные для авиации условия окружающей среды, вызвавшие
физиологические нарушения, в частности, гипоксию и декомпрессию, подробно описаны в главе I части II.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Говоря о работе в авиации, следует учитывать, что функциональная целостность дыхательной системы и ее способность насыщать организм кислородом во время полета
важнее, чем сугубо анатомическая целостность. Необходимо обратить должное внимание на условия выполнения полета (например, герметизированное или негерметизированное воздушное судно), а также на способность выполнять работу в течение длительного и трудного полета. При оценке функций дыхательной системы особое внимание следует уделить ее взаимосвязи с сердечно-сосудистой системой. Удовлетворительное насыщение тканей кислородом в процессе полета может быть обеспечено только при адекватной способности и реакции сердечно-сосудистой системы (см. главу I
части 3 ) - Нормальная физиология сердечно-сосудистой системы).
.При освидетельствовании пограничных случаев простые дыхательные тесты обеспечивают отбор тех кандидатов, по отношению к которым необходимо углубленное обследование с возможным применением более сложных методов. Оценка дыхательной
системы должна быть конкретно направлена на раннее обнаружение двух наиболее
распространенных патофизиологических проявлений легочных заболеваний, в част ности:
a) наличие и/или степень рестриктивных нарушений;
b) наличие и/или степень обструктивных нарушений.
III-2-I
III-2-2
Руководство по авиационной медицине
Установлено, что патология дыхательной системы встречается значительно реже
по сравнению с другими отклонениями, с которыми приходится иметь дело при освидетельствовании.
При оценке дыхательной системы особое внимание следует уделять следующим
группам заболеваний:
Туберкулез легких
В Приложении I говорится:
"В случае активного туберкулеза легких с подтвержденным диагнозом кандидат
считается непригодным. В случае неактивных или залеченных легочных заболеваний, которые диагностированы или предположительно диагностированы как тубуркулез, кандидат может быть пригнан годным".
При освидетельствовании для летной работы кандидата, страдающего от туберкулеза
легких или проходящего соответствующий курс лечения, необходимо учитывать, что
при наличии сомнений относительно активности пораженного участка и отсутствии клинических симптомов прогрессирования заболевания следует вынести заключение о временной непригодности кандидата на период не менее трех месяцев, считая с даты медицинского обследования. По истечении такого трехмесячного периода необходимо
сделать рентгеновский снимок и тщательно сравнить его с первоначальным. При отсутствии признаков прогрессирования заболевания, а также общей симптоматики и
симптомов, имеющих отношение к грудной клетке, кандидат может получить свидетельство о временной годности по состоянию здоровья на три месяца. Впоследствии, при
отсутствии признаков прогрессирования заболевания, подтвержденном рентгеновским
исследованием, выполняемым по истечении каждого трехмесячного периода, срок действия свидетельства в каждом последующем случае должен ограничиваться трехмесячным периодом. После того, как в соответствии с указанными требованиями кандидат
находился под наблюдением в общей сложности не менее двух лет и сравнение рентгеновских снимков подтвердило отсутствие изменений, данное поражение следует рассматривать как "не прогрессирующее" или " излеченное".
При освидетельствовании кандидата, проходящего курс лечения, необходимо принимать во внимание общие принципы медикаментозной терапии применительно к безопасности полетов, нежелательные побочные явления, аллергии и идиосинкразии, о которых говорится в главе 13 части III данного Руководства.
Типичным представителем оботруктивного заболевания легких является эмфизема, которая сопровождается общим ухудшением функции легких. При оценке случаев эмфиземы
легких наряду с клиническими и радиологическими методами, используемыми в обычной
практике, следует прибегать к методам функциональной диагностики - дыхательным
тестам. У больных эмфиземой легких такие исследования, как правило, дают следующие результаты:
Часть III. Медицинская оценка
Глава 2. Дыхательная система
III-2-3
a) снижение жизненной емкости легких;
b) увеличение остаточного объема легких/части общего объема легких;
c) затрудненный выдох, который не улучшается после применения бронходилататоров;
d) снижение диффузионной способности легких;
e) недостаточное насыщение артериальной крови кислородом;
f) задержка двуокиси кислорода.
Степень функционального нарушения, обусловленная одним или несколькими из
указанных факторов, определяет годность кандидата к работе в авиации.
Пневмоторакс
При освидетельствовании кандидатов, недавно перенесших спонтанный пневмоторакс,
необходимо учитывать не только клиническое выздоровление после лечения (консервативного и/или хирургического), но и, в первую очередь, опасность рецидива.
Для кандидатов, впервые обратившихся за получением свидетельства, заболевание спонтанным пневмотораксом не должно являться основанием для дисквалификации,
при условии, что у кандидата был лишь один приступ с полным клиническим выздоровлением, а медицинское обследование не выявило никаких предрасполагающих заболеваний, таких как буллезная эмфизема.
Если кандидат перенес два или несколько приступов, это следует рассматривать
как более серьезный риск. В таких случаях свидетельство кандидату не выдается
до тех пор, пока не пройдет по крайней мере три месяца после хирургического вмешательства (например, клинообразной резекции или плеврэктомии). Необходимо отметить, что многие центры грудной хирургии прекратили применять химический плевродез, поскольку данная процедура дает высокий процент рецидивов. Окончательное
решение должно приниматься на основании официального медицинского заключения.
бронхиальная астма
Как правило, кандидатов, страдающих бронхиальной астмой, следует признавать непригодными, за исключением тех случаев, когда заболевание протекает исключительно
легко и не требует медикаментозного лечения.
Терапевтические свойства одного из антиастматических препаратов (крамолина
натрия), потенциально приемлемого с точки зрения применения при работе в авиации,
оцениваются следующим образом:
a) многочисленные хорошо поставленные клинические испытания, в том числе исследования, проведенные одновременно в нескольких центрах, подтверждают, что
крамолин (принимаемый методом ингаляции) является эффективным профилактическим антиастматическим препаратом;
b) в отличие от других препаратов, применяемых для лечения астмы, крамолин не
обладает симпатомиметическим, антигистаминным и кортикостероидоподобным действием;
III-2-4
с)
Руководство по авиационной медицине
тем не менее, следует подчеркнуть, что данный препарат неэффективен при лечении острых приступов астмы, включая аотматичеокий статус.
Вышеизложенную информацию необходимо учитывать при освидетельствовании обладателей свидетельств, страдающих астмой.
последствия
едстви
ГРУ^ГСЮЙ ХИРУРГИИ
Данные состояния во всех случаях необходимо оценивать индивидуально на основании
углубленного исследования функции легких. Патология, требующая углубленного исследования функции легких. Патология, требующая хирургического вмешательства, остаточная функциональная емкость легких, функция сердечно-сосудистой системы и
возможное смещение средостения, которые могут быть осложнены разницей давления
в полете, требуют внимательного анализа. Во всех случаях необходимо иметь в виду
общий прогноз. Как правило, в таких случаях кандидата следует признавать непригодным до тех пор, пока не пройдет от четырех до шести месяцев после хирургического вмешательства. Решение о выдаче свидетельства должно приниматься на основании
официального медицинского заключения.
ЧАСТЬ I I I
Глава 3 . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Стр.
Ш-3-1
Гастрит
.,.............«...•..••.
Язвенная болезнь
••
Ш-о-<III-3-2
Неосложненная язвенная болезнь
III-3-2
Осложнения
III-3-2
~ 1-ецидивы
- Кровотечение
- Прободение
III-3-2
III-3-3
III-3-3
Заболевания желчных путей
Панкреатит
Раздражение ободочной кишки
Грыжа
•
III-3-3
111-3-4
III-3-4
Ш-3-4
Глава 3. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ВВЕДЕНИЕ
Во вводных главах настоящего Руководства изложены основные принципы оценки годности кандидатов к работе в авиации по состоянию здоровья.
Общие положения п. 6.2.2 Приложения I устанавливают, что кандидат не должен
иметь никаких аномалий, нарушений и т.д., которые "могли бы вызвать такую степень
функциональной нетрудоспособности, которая привела бы к нарушению безопасности
полета воздушного судна или безопасного выполнения им своих обязанностей".
Минимальные стандарты для оценки пищеварительной системы кандидата, относящиеся к медицинскому заключению первого класса, подробно изложены в пи. 6.3.2.126.3.2.14.I Приложения I (и в соответствующих пунктах главы 6 в отношении медицинских заключений второго и третьего классов). При этом, однако, подразумевается,
что до некоторой степени толкование и оценка данных должны производиться по усмотрению члена врачебной комиссии с учетом не только медицинских, но и эксплуатационных и связанных с окружающими условиями факторов, важных для общей оценки кандидата. Как правило, случаи острых и хронических заболеваний органов брюшной полости сильно различаются по степени серьезности и значительности и в большинстве
случаев приводят к дисквалификации до проведения удовлетворительного лечения и/или
до полного выздоровления.
Любое состояние, вызывающее острые боли в животе, как абдоминального, так и
внеабдоминального происхождения, и возникающее при работе в авиации, следует считать потенциальной причиной установления непригодности по состоянию здоровья в
соответствии с положениями п. 1.2.6.1 Приложения I. О таких состояниях часто сообщается, и они являются обычной причиной потери трудоспособности членами экипажа
в полете.
В тех случаях, когда необходимо хирургическое вмешательство, положения Приложения I предусматривают, что "при любом осложнении после болезни или хирургического вмешательства в какой-либо части пищеварительного тракта или его придатков,
которое может вызвать потерю трудоспособности в полете, в частности, при любой
непроходимости вследствие сужения или сдавливания, кандидат считается непригодным".
Рекомендуется также, чтобы кандидат, перенесший серьезную хирургическую операцию на желчных протоках или пищеварительном тракте и его придатках, которая
включала полное или частичное иссечение или отклонение функции любого из этих
органов, признавался непригодным до того времени, когда, в соответствии с официальным медицинским заключением, эффекты операции не будут являться причиной внезапной потери трудоспособности.
При оценке годности кандидата по состоянию здоровья в отношении пищеварительной системы необходимо особо отметить следующие состояния.
III-3-I
III-3-2
Руководство по авиационной медицине
ГАСТРИТ
Важным этиологическим фактором при рассмотрении зарегистрированного в истории болезни гаотрита является употребление алкоголя или злоупотребление им, а также привычное или неправильное применение "продавшихся без рецепта" болеутоляющих
средств, таких как аспирин. Употребление антацидов, которое может указывать на
наличие субъективных симптомов, связанных с пищеварительным трактом, также следует изучить.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Наиболее распространенной проблемой,требующей особого внимания при выдаче свидетельств, является язвенная болезнь. Внимательное освидетельствование и тщательная клиническая оценка необходимы для реалистической оценки каждой конкретной ситуации. Некоторые обобщения представляются, однако, полезными в качестве общего
руководства.
Неосложненная язвенная болезнь
Большинство случаев относится к категории острой язвенной болезни (первичной или
рецидивирующей) без признаков серьезных осложняющих факторов. В таких случаях
кандидата следует считать непригодным в течение любого периода клинических проявлений болезни, достаточного для назначения лечения помимо простого контроля за
диетой. Общие критерии годности по состоянию здоровья требуют, чтобы кандидат,
в истории болезни которого зарегистрирована неосложненная язвенная болезнь, не
имел симптомов болезни при соответствующей диете и продемонстрировал признаки излечения. Нерегулярный график работы и режим питания летных экипажей при выполнении ими служебных обязанностей следует рассматривать как осложняющий фактор.
В нескольких Договаривающихся государствах хорошие результаты получены при
применении циметидина. Кандидата следует оценивать с точки зрения его толерантности к этому препарату и отсутствия нежелательных побочных явлений.
Если лечение требуется повторять, решение о годности по состоянию здоровья
должно всегда приниматься на основании официального медицинского заключения.
Осложнения
Наиболее распространенными осложнениями язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
являются: а) рецидивы; ъ) кровотечение; и с) прободение.
Кандидатов, страдающих язвенной болезнью, осложненной хроническим течением, непроходимостью или кровотечением, следует, как правило, признавать непригодными
для работы в авиации, при следующих исключениях:
Кандидат, в истории болезни которого зарегистрирован один случай тэешишва.
может быть признан годным, если он не имеет симптомов болезни при обычной (соответствующей) диете и продемонстрировал доказательства клинического выздоровления.
Часть III. Медицинская оценка
r
3 Ш
система
При наличии нескольких случаев рецидива требуется всесторонняя медицинская оценка, основанная на официальном медицинском заключении. Следует отметить, что осложнения, вызванные язвенной болезнью, могут часто вызывать внезапную потерю трудоспособности.
Если такой кандидат перенес операцию, и послеоперационное наблюдение показывает полное выздоровление и фактическое устранение излишнего риска» связанного с
осложнениями, может быть признано, что у него неосложненная язвенная болезнь в
периоде ремиссии, в связи о чем потребуется принятие мер, описанных выше, прежде
чем он вернутся к летной работе.
кровотечение
П
Кандидат, в истории болезни которого зарегистрирован ! Ш ^ШЧПЩЦ
случай кровотечения как осложнения, может быть признан годным, если у него не было таких
симптомов в течение достаточного периода наблюдения (не менее восьми недель) и
радиографические данные показывают излечение. Оценка годности после
•кро^°Д'9Ч1(?ЙМ должна основываться на официальном медицинском заключении. Срок действия свидетельства, как правило, следует ограничивать шестью месяцами в течение трех лет после случая кровотечения. Вопрос о необходимости
наблюдения должен, однако, рассматриваться индивидуально, при этом освидетельствование и выдача заключения могут проводиться с более частыми интервалами, чем
было предложено выше (каждые два-три месяца). При каждом переосвидетельствовании
текущее заключение лечащего хирурга следует направлять полномочному органу по
выдаче свидетельств.
Прободение
Случаи прободения следует рассматривать индивидуально, имея при этом в виду, что
простые местные вмешательства, такие как кисетный шов, могут, как выяснилось, гораздо чаще сопровождаться серьезными осложнениями, чем гастрэктомия.
В случаях перенесенного хирургического вмешательства кандидат может признаваться годным, если клинические (радиографические) данные показывают излечение,и
он не имеет субъективных симптомов при выполнении своих обязанностей в полете.
ЗАБОЛЕВАНИЯ Ж Е М Ш Х ПУТЕЙ
Кандидаты с бессимптомными (крупными, единичными) желчными камнями не требуют
принятия специальных мер и могут признаваться годными.
Небольшие, многочисленные бессимптомные камни при нормальном функционировании желчного пузыря могут, однако, вызывать колики и потерю трудоспособности и
должны быть основанием для дисквалификации до тех пор, пока не будет проведено
хирургическое лечение.
III-3-4
Руководство до авиационной
дру
ПАНКРЕАЖГ
Это заболевание, за исключением очень легких форм» следует» как правило, считать
основанием для признания кандидата непригодным для работы в авиации. Злоупотребление алкоголем следует всегда рассматривать как возможный причинный фактор. Кандидатов, в истории болезни которых зарегистрирован панкреатит, следует оценивать
индивидуально на основании официального медицинского заключения.
РАЗДРАЖЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Это состояние нередко встречается у авиационного персонала. Оно может усугубляться изменением окружающих условий и условий работы (маршрутов), и может приводить к потере трудоспособности различной степени. Это состояние обычно следует
считать основанием для дисквалификации, если для устранения симптомов требуются
лекарства. Если это состояние излечено хирургическим вмешательством, оно не
должно считаться основанием для дисквалификации.
ГРЫЖА
При оценке кандидата, страдающего грыжей, члену врачебной комиссии следует иметь
в виду, что некоторые грыжи не вызывают симптомов острого характера, таких как
ущемление или зажимание, которые могут отразиться на безопасности полета. Чтобы
признать кандидата годным, члену врачебной комиссии следует убедиться в том, что
у кандидата совершенно отсутствуют такие грыжи, наличие которых может приводить к
потере трудоспособности.
При вынесении заключения по поводу паховой грыжи следует проводить различие
между существованием только грыжевого кольца и наличием грыжевого выпячивания.
Само по себе существование грыжевого кольца не следует считать основанием для
признания кандидата непригодным для работы в авиации. Кандидата с таким отклонением следует, однако, направить на хирургическое обследование.
ЧАСТЬ I I I
Г л а в а 4 . ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБМЕНОМ ВЕЩЕСТВ, ФУНКЦИЙ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНО! О ТРАКТА И ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
Стр.
Введение
III-4-I
Гипертиреоз
Этиология и патогенез
Симптомы
Диагноз
Лечение
Радиоактивный йод
Эксплуатационные ограничения
Вопросы выдачи свидетельства
Гипотиреоз
Этиология и патогенез
Симптомы
Диагноз
Анализы
Лечение
Эксплуатационные ограничения
Вопросы выдачи свидетельства
Болезни гипофиза
Гиперсекреция адренокортикотропного гормона (АКТГ)
- Симптомы и признаки
- Диагноз
- Лечение
- Эксплуатационные ограничения
- Вопросы выдачи свидетельства
Гиперсекреция пролактина
,
- Симптомы и признаки
- Диагноз
- Лечение
с
- Эксплуатационные ограничения
- Выдача свидетельства
Гиперсекреция гормона роста (GH)
- Этиология и патогенез
- Симптомы и признаки
- Диагноз
- Лечение
- Эксплуатационные ограничения
- Вопросы выдачи свидетельства
III-4-I
III-4-I
III-4-I
III-4-I
II1-4-2
III-4-2
III-4-2
III-4-2
III-4-3
I1I-4-3
III-4-3
III-4-3
III-4-3
III-4-3
III-4-3
III-4-4
Ш-4-4
Ш-4-4
Ш-4-4
Ш-4-4
Ш-4-4
Ш-4-4
Ш-4-4
Щ-4-5
Ш-4-5
Ш-4-5
Ш-4-5
Ш-4-5
Ш-4-5
III-4-6
III-4-6
III-4-6
III-4-6
III-4-6
III-4-6
III-4-6
Стр.
..........................................
Несахарный диабет (DI)
- Этиология и патогенез
,
- Симптомы
,
- Диагноз
- Лечение
- Эксплуатационные ограничения
- Вопросы выдачи свидетельства
Болезнь Ашшсона
- Этиология и патогенез
- Симптомы
- Диагноз
- Лечение
- Эксплуатационные ограничения
- Вопросы выдачи свидетельства
Феохромоцитома
- Этиология и патогенез
- Симптомы и признаки
- Диагноз
- Лечение
- Эксплуатационные ограничения
- Вопросы выдачи свидетельства
Сахарный диабет
Введение
Определение
Этиология и патогенез
Симптомы
Диагноз
- Глюкозурия и сахар кроЕИ натощак
- Уровень сахара в кроЕИ как один из критериев диагноза
- Тест толерантности к глюкозе
- Нормальный (ИЛИ латентный) диабетический уровень содержания
сахара в крови
- Диабетические уровни
- Пограничные случаи
- Истинный уровень содержания сахара в капиллярной крови
- Последующие нарушения
Классификация
Противодиабетическое лечение
Эксплуатационные ограничения
Вопросы выдачи свидетельства
Критерии удовлетворительного состояния больного тгиябетом. определяющие возможность работы в авиации
Дополнение. Обзор литературы о последних исследованиях в области
пеооральной псотиводиабетической лекарственной терапии
Ill—4—7
Ш-4-7
Ш-4-7
Ш-4-7
Ш-4-7
Ш-4-7
Ш-4-7
Ш-4-7
III—4-8
III-4-8
III-4-8
Ш-4-8
Ш-4-8
Ш-4-8
III-4-9
Ш-4-9
Ш-4-9
Ш-4-9
Ш-4-9
Ш-4-9
Ш-4-9
III-4-I0
III-4-I0
I11-4-I0
III-4-I0
III-4-II
II1-4-II
III-4-II
III-4-II
II1-4-I2
III-4-I2
III-4-13
III-4-I3
III-4-I3
III-4-I3
Ш-4-14
III-4-I4
III-4-I5
III-4-I5
III-4-I8
III-4-I9
III-4-2I
Глава 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ, ФУНКЦИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА И ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
В вводных главах настоящего Руководства изложены основные принципы оценки годности
кандидатов к работе в авиации по состоянию здоровья.
Общие положения Приложения I (п.6.2.2) устанавливают, что кандидат не должен
иметь никаких нарушений, аномалий и т.д., которые"могли бы вызвать такую степень
функциональной нетрудоспособности, которая привела бы к нарушению безопасности полетов или безопасного выполнения им своих обязанностей".
В п.6.3.2.15 Приложения I указывается, что применительно к свидетельствам и
квалификационным отметкам всех категорий "в случаях нарушений обмена веществ, функций пищеварительного тракта или желез внутренней секреции, которые могут отрицательно воздействовать на безопасное осуществление кандидатом прав, предоставляемых
его свидетельством и квалификационными отметками, кандидат считается непригодным".
ГИПЕРТИРЕОЗ
Этиология и патогенез
Данное состояние, как правило, развивается Е С В Я З И С базедовой болезнью, токсическим узловатым зобом или токсической аденомой Щ И Т О Е И Д Н О Й железы. Базедова болезнь
имеет иммунологическую осногу; данное состояние вызывается антителами тиреотропина
( T S H ) , которые стимулируют автономную гиперсекрецию гормонов Щ И Т О Е И Д Н О Й железы.
Автономная гиперсекреция гормонов щитовидной железы при токсическом узловатом
зобе или токсической аденоме осуществляется не на аутоиммуной основе.
Симптомы
Потение, дрожание тела, нервозность, раздражительность, бессоница, тремор, гиперфункция кишечника, потеря Евса (при нормальном аппетите), Еыпячивание глазного
яблока, мягкий, диффузный безболезненный зоб, тахикардия (ЕОЗМОЖНО трепетание предсердий и сердечная недостаточность). В некоторых случаях наблюдаются Еыраженные
экзофтальмы с парезом глазных мышц. Не исключены личностные изменения.
Диагноз
В клиническом плане явные случаи гипертиреоза не вызывают трудностей при диагностике. Подтверждение диагноза можно получить с помощью следующих анализов: а) общего
содержания тироксина (Т4) в сыворотке; ъ) общего содержания свободного тироксина
(Т4); с) концентрации и поглощения трииодотиронина (ТЗ) в сыворотке.
III-4-I
III-4-2
Руководство по авиационной медицине
Лечение
Антитиреоидные препараты в частности, пропил тиоурацил, подавляют симптомы, однако
они обладают медленным действием (прием препарата приблизительно от 4 до 6 месяцев).
Пропранолол может быть применен для более быстрого подавления симптомов. Антитиреоидные препараты могут приниматься в течение года, после чего их применение следует
прекратить.У 30 процентов больных, прошедших такой курс лечения,функция ЩИТОЕИДНОЙ
железы нормализуется.
Хирургическое вмешательство (то есть субтотальная резекция щитовидной железы)
эффективно, однако функция оставшейся части щитовидной железы может со Еременем
оказаться нарушенной и поэтому случаи послеоперационного гипотиреоза встречаются
довольно часто. В наше время хирургическое лечение проводится настолько редко, что
трудно найти хирурга, имеющего достаточный опыт выполнения этой операции, требующей
высокой квалификации и внимательности.
Радиоактивный йод
Представляет собой эффективное лечебное средство; даже через много лет не обнаруживается никаких следов неблагоприятного мутагенного воздействия на железы. Б то же
время распространенным последствием является гипотиреоз; с каждым годом растет число лиц с нарушенной или отсутствующей функцией щитошдной железы. Необходимы пожизненное наблюдение и замещающая терапия.
Эксплуатационные ограничения
Очевидно, что лица с выраженной формой гипертиреоза не должны допускаться к управлению воздушным судном до тех пор, пока не будет стабильно нормализована функция
ЩИТОЕИДНОИ железы.
Вопросы выдачи свидетельства
Кандидаты, страдающие гипертиреозом, могут рассматриваться на предмет выдачи свидетельства любой категории в том случае, если функция ЩИТОЕИДНОИ железы оставалась
у них нормальной в течение, предположим трех месяцев. Условием для переосвидетельствования является тщательное, пожизненное наблюдение у эндокринолога с целью профилактики рецидивов и развития гипотиреоза, причем обоим этим состояниям могут быть
присущи весьма незначительные, на первых порах почти не проявляющиеся изменения.
Обязательны ежегодные обследования с включением в них анализов, которые, по мнению
эндокринолога, являются необходимыми. Постоянное применение антитиреоидных препаратов (в случае их хорошей переносимости) не является препятствием для выдачи
свидетельства в том случае, если функция ЩИТОЕИДНОИ железы не нарушена.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 4.Заболевания, связанные с нарушением
обмена вещестЕ, функций пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
III-4-3
ГИПОТИРЕОЗ
Этиология и патогенез
Неспособность щитовидной железы Еырабатывать тиреоидный гормон или достаточное
количество такого гормона может возникать под влиянием производства гипоталамусом тиреостимулирующего гормона или гипофизарным производством тиреотропина.
Однако значительно чаще это состояние вызывается воспалением или деструкцией
щитовидной железы - в большинстве случаев Е результате хирургического лечения или
применения радиоактивного йода по поводу гипертиреоза. Разруиение данной железы под
Еоздействием аутоиммунного механизма может вызвать открытое и спонтанное прекращение функции, часто носящее весьма хронический характер.
Симптомы
Больной может жаловаться на непереносимость холода, утолщение кожи, охриплость голоса, апатию, замедление речи. Данные симптомы, оставаясь длительное время слабо
выраженными, могут в конечном итоге Еызвать ЯЕную микседему с поражением сердца,
психозом и комой.
Диагноз
В очевидных случаях диагноз не вызывает затруднении. При незначительных симптомах
и признаках диагноз затруднен.
Анализы
Содержание тиреотропина поьышено (при дерьичном нарушении функции
зы) . Содержание Т4 понижено.
ЩИТОЕИДНОЙ
желе-
Лечение
Гипотиреоз ЯЕЛяется, Еероятно, наиболее легко поддающимся лечению заболеванием;
соответствующая замещающая терапия позволяет полностью нормализовать состояние
больного. Лечение, как правило, начинается с приема ь-тироксина (ежедневная доза 0,1-0,15 мг). В случаях нарушения функции сердца необходимо проявлять осторожность
при увеличении дозы. Лечение продолжается до тех пор, пока содержание тиреотропина не достигнет нормальных значений и функция Щ И Т О Е И Д Н О Й железы не нормализуется;
после этого предписывается пожизненная поддерживающая терапия.
Экспл.у а тационные ог раничения
форма гипотиреоза Е О всех случаях исключает выдачу свидетельства; период, Е
течение которого выдача свидетельства исключается, длится приблизительно от 3 до
6 месяцев.
ЯЕНЭЯ
III-4-4
ВОПРОС-"
Руководство по авиационной медицине
EHVPffl свидетельства
Кандидат может рассматриваться на предмет выдачи свидетельства любой категории при
условии нормальной функции щитовидной железы и приема необходимых лечебных препаратов. Кандидат подлежит тщательному наблюдению у врача авиакомпании и эндокринолога. В отношении таких лиц необходимо вести специальные досье, отражая в них результаты наблюдения и ход лечения.
Некоторые больные, страдающие гипотиреозом, после нормализации функции щитовидной железы прекращают применять личебные препараты,поскольку чувствуют себя хорошо. Последующий рецидив гипотиреоза может произойти незаметно как для больного,
так и для его коллег; типичная в таких случаях апатия может ослабить его внимательность. Данное обстоятельство может привести к трагическим последствиям в обстоятельствах, в которых необходимо принимать ответственные решения.
БОЛЕЗНИ ДЕРВДНЕГО ГИПОФИЗА
йдрвнокортикотропного г о оно на (АКТГ)
Гиперсекреция АКТГ, обычно связанная с микроаденомой гипофиза, способна вызывать
синдром Кушинга вследствие усиленной стимуляции коры надпочечника, которая начинает
производить повышенное количество адреналовых гормонов.
Симптомы И признаки
Кровавый стул, частые кровоизлияния Е тканях, медленное заживление ран, полосы
"растяжения", изменение внешности ("лунообразное лицо").
Диагноз
Содержание свободного кортизола в моче значительно повышено. Содержание калия в
сыворотке понижено. Применение дексаметазона не подавляет повышенной секреции АКТГ.
Лечение
Облучение гипофиза. Трансфеноидальное извлечение микроаденомы.
Эксплуатационные ограничения
Очевидно, что выраженные формы синдрома Кушинга несовместимы с выдачей свидетельства до нормализации гормонального равновесия любыми способами.
свидетельства
После соответствующего облучения или хирургического вмешательства может пройти 6
или более месяцев, прежде чем симптомы и признаки не исчезнут и надпочечники не
начнут вырабатывать нормальное количество кортизола. Выдачу свидетельства, вероятно, необходимо отложить на один год; переосвидетельствование возможно на основе
удовлетворительного заключения и постоянного наблюдения у эндокринолога. В конечном
итоге может быть выдано свидетельство любой категории, однако в течение всего срока его действия необходимо постоянное наблюдение.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава 4. Заболевания, связанные с нарушением
обмена веществ, функции пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
III-4-5
Гидерсекрешш пролактина
Гиперсекреция пролактина, вызываемая, как правило, аденомой или микроаденомой гипофиза, рассматривается в настоящее время как наиболее распространенное гормональное нарушение, связанное с новообразованием гипофиза. Новообразование может представлять собой микроаденому или большую аденому, способную изменять форму турецкого седла и создавать давление на соседние структуры.
Симптомы и признаки
Гиперпролактинемия способна вызывать проявления как у мужчин, так и у женщин. Данные проявления включают галакторею, вторичную олигоменорею или аменорею, а также
импотенцию у мужчин.
;агноз
Рентгеновские снимки черепа могут показывать изменение формы турецкого седла. Содержание пролактина в сыворотке свыше 300 нг/мл подтверждает наличие опухоли незаЕисимо от того, увеличено ли турецкое седло.
Лечение
Многие опухоли такого рода быстро и полностью излечиваются допаминовыми агонистами,
в частности, бромокриптином. Данное лечение, в случае хорошей переносимости, может
проводиться длительное время. После прекращения терапии весьма возможен рецидив
опухоли с секрецией гормонов.
Опухоли, не реагирующие на данное лечение или проявляющие симптомы давления на
соседние структуры, могут потребовать удаления хирургическим путем.
Эксшгу атадлонные ог раничения
Кандидат, страдающий опухолью гипофиза в активной форме либо имеющий увеличенное
турецкое седло и признаки давления на зрительные нервы, непригоден по медицинским
показаниям.
Выдача свидетельства
Лица, принимающие лекарственные препараты или перенесшие успешную хирургическую
операцию, могут быть переосвидетельствованы по истечении трех месяцев при условии
тщательного наблюдения у врача авиакомпании, эндокринолога, а если имеются подозрения на нарушения,не связанные с турецким седлом - у офтальмолога. Как показывает
современный клинический опыт, лечение бромокриптином должно вестись пожизненно.
III-4-6
Руководство до авиационной медицине
Гицерсекрешщ гормона роода CGH)
Этиология и патогенез
Повышенная секреция гормона роста опухолью эозинофильных клеток гипофиза у взрослых
вызывает акромегалию.
Симптомы И признаки
Увеличение размера костей и мягких тканей рук, ног, надглазничных возвышений, пазух нижних челюстей. Кожа толстая и грубая; язык, губы и уши могут быть увеличены.
Не исключены психические нарушения.
Диагноз
Явные формы акромегалии не вызывают трудности диагностики. Подозрение должен вызывать любой взрослый больной со значительными изменениями (по форме или размерам)
конечностей. Рентгеновские снимки черепа в некоторых случаях могут показывать увеличение или разрушение турецкого седла. Присутствие гормона роста можно определить
радиоиммунологической пробой. Употребление глюкозы не подавляет гормон роста.
Как правило, допаминоные агонисты не подавляют опухоли. Необходимо облучение железы или хирургическая операция.
Эксплуатационные ограничения
Лица с симптоматическим избытком гормона роста вследствие опухоли непригодны к
занятию должностей, связанных с управлением воздушным судном, особенно если опухоль распространяется вне турецкого седла.
Вопросы выдачи свидетельства
После операции или облучения опухоли кандидата необходимо тщательно наблюдать в
течение многих месяцев или лет с целью определения его психического состояния, а
также соответствия его физических кондиций тем навыкам, которые необходимы при работе в кабине. Представляется сомнительным, чтобы лицо с серьезными физическими
изменениями, большинство из которых не регрессирует, могло быть признано годным по
состоянию здоровья. Заключения эндокринолога и офтальмолога обязательны в тех случаях, когда рассматривается вопрос о переосвидетельствовании кандидата с менее выраженными проявлениями этого заболевания.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 4. Заболевания,связанные с нарушением
обмена веществ, функции пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
III-4-7
БОЛЕЗНИ ЗАДНЕГО ГИПОФИЗА
Несахарный диабет ( P I )
Этиология и патогенез
Состояние, при котором по неизвестной причине развивается выраженная полиурия
Бследствие полного или частичного прекращения секреции вазопреосина задним гипофизом.
Симптомы
Полиурия и связанная с ней жажда считаются проявлениями, ведущими к обильному питью.
Данное заболевание главным образом связано с бытовыми неудобствами для пациента,
однако оно может вызвать серьезные осложнения в случае дегидратации вследствие нехватки жидкости.
У больного с выраженной формой полиурии (если исключить осмотическую полиурию,
вызванную, например, сахарным диабетом) наблюдается отсутствие или заметное снижение содержания антидиуретического гормона, либо резистентность к данному гормону.
Непрерывное вынужденное питье Е О Д Ы может быть признаком несахарного диабета.
Тест с ограничением жидкости обеспечивает постановку диагноза. Если дегидратация повышает осмотическое давление сыворотки до 295 мОсм/кг и при этом моча остается разбавленной, диагноз - несахарный диабет.
Лечение
для лечения слабо выраженных форм несахарного диабета может применяться хлорпропамид. Для лечения тяжелых форм несахарного диабета следует применять дубильнокислый
вазопрессин в масле, назначая его Б виде внутримышечных инъекций через каждые
2-4 дня. Данный метод позЕоляет успешно контролировать диурез. Однако, сдерживающим фактором является необходимость во внутримышечных инъекциях.
Эффективным и удобным является прием через нос десмопрессина (10-20 мкг 1-2 раза в день). Дозировка должна быть индивидуальной.
Эксплуатационные ограничения
Человек, которому требуется часто освобождаться от мочи и Еыпивать большое количестЕО воды, естественно, будет испытывать трудности и при выполнении работы, связанной с управлением Еоздушным судном. Тем не менее, если несахарный диабет контролируется, угрозы безопасности полетов не возникает.
ВОПРОСЫ Е Ы Д Э Ч И
свидетельства
Кандидат может рассматриваться на предмет выдачи свидетельства любой категории,
если полиурия контролируется и он наблюдается у эндокринолога. Больной, принимающий
хлорпропамид, переосвидетельствованию не подлежит.
III-4-8
Руководство до авиационной медицине
Болезнь Аддисона
Этиология и патогенез
Состояние, при котором кора надпочечника не способна вырабатывать гормоны или
вырабатывает их в недостаточном количестве. Б настоящее Еремя большинство таких
состояний вызывается аутоиммунным процессом, в результате которого кора надпочечника в конечном итоге разрушается. В прошлом довольно распространенной причиной этого заболевания были гранулома коры (то есть туберкулома), а также вторичные злокачестЕенные отложения.
Симптомы
Больной может жаловаться на слабость (которая бывает весьма сильной), анорексию и
потерю Ееса. Эти симптомы, как правило, появляются постепенно, хотя в некоторых
случаях могут проявиться и Енезапно под воздействием не связанной с данной болезнью
инфекции или шока.
Гиперпигментация наблюдается в складках тела, точках, где имеет место давление,
и Еокруг грудных сосков.
В период кризиса давление крови низкое. Наблюдается гиповолемия, и рентгеновский снимок грудной клетки может показать уменьшение размеров сердца.
Б период кризиса содержание калия в сыворотке повышено, а содержание натрия в
сыворотке понижено. На ЭКГ могут быть видны изменения, связанные с увеличением содержания калия Б сыворотке.
Диагноз
Вышеприьеденные признаки вызывают подозрение. Диагноз может подтвердиться либо анализом содержания кортизола в плазме крови, либо низким содержанием кортизола в моче, которое не увеличивается после применения АКТГ.
Лечение
Может предусматривать:
a) увеличение содержания NaCi в пище;
b) ежедневный прием 15-20 мг гидрокортизона;
c) ежедневный прием 0,05-0,2 мг флудрокортизона.
При надлежащей замещающей терапии больной чувствует себя нормально и выглядит
совершенно здороЕЫМ. Данное лечение имеет решающее значение для состояния больного
и должно быть пожизненным. При инфекционных заболеваниях или высоких нагрузках дозироЕка назначаемых лечебных препаратов должна увеличиваться.
Эксплуатационные ограничения
Лицо, проходящее курс адекватной замещающей терапии, Еполне может выполнять работу,
связанную с управлением Еоздушным судном, однако и пациент и его/ее коллеги должны
учитывать возможность рецидива под воздействием стресса.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 4. Заболевания, связанные с нарушением
обмена вещестЕ, функции пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
II1-4-9
Вопросы выдачи свидетельства
Кандидат может рассматриваться на предмет Еыдачи свидетельства любой категории
при условии продолжения лечения под тщательным наблюдением эндокринолога. Не реже
одного раза в год наблюдающий специалист должен представлять заключение о состоянии
здоровья пациента.
Феохромоцитома
Этиология и патогенез
Состояние, при котором сосудистая и высокоактивная опухоль вырабатывает избыточное
количество катехоламиноЕ. Как правило, эта опухоль располагается в мозговом слое
надпочечника. По имеющимся сведениям, 10 процентов таких опухолей Я Е Л Я Ю Т С Я двухсторонними; а 1-2 процента - экстраабдоминальными. От о до 15 процентов опухолей могут
носить злокачественные характер.
Симптомы и признаки
Повышенное потоотделение, голоьная боль, дрожание тела, признаки повышенного обмена веществ и потери ьеса. Симптомы, как правило, носят эпизодический характер, но
не во всех случаях.
Иногда кровяное давление повышается; приблизительно в 50 процентах случаев
повышение давления носит стойкий характер.
Диагноз
Может предусматривать:
a) определение содержания метанефрина в суточной моче;
b) определение содержания катехоламинов (данный анализ труден и не Есегда возможен);
c) тест подавления клонидином;
d) ангиограммы области почек и надпочечников;
e) сканирование соединительных тканей. Данный метод позьоляет выявить опухоли диаметром свыше 0,5 см.
Лечение
После стабилизации симптомов с помощью альфа- и бета- блокаторов необходима хирургическая операция для удаления опухоли.
Эксплуатационные ограничения
После успешно проведенной хирургической операции и курса гормональной терапии при
тщательном контроле кровяного давления, а также по истечении 6-месячного периода, на
протяжении которого симптомы не возникали и кровяное давление было стабильным, можно
ожидать, что кандидат будет чувствовать и нести себя нормально. Вместе с тем необходимо учитывать возможности рецидиЕа опухоли или появления злокачественных вторичных явлений.
III-4-I0
Руководство до авиационной медицине
Вопросы выдачи свидетельства
Кандидату может быть выдано свидетельство любой категории в том случае, если его
физическое состояние признано нормальным, а биохимическое исследование дало хорошие результаты, а также если кандидат находится под тщательным наблюдением врача
авиакомпании и периодически (по крайней мере раз в год) проходит обследование у
эндокринолога.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Введение
Инструктивный материал, включенный в данный раздел, не имеет регламентирующего статуса. Он прежде всего предназначен для оказания помощи в реализации положений Приложения I. Здесь изложены методы всесторонней оценки кандидатов с подозрением на
диабет или с выраженными симптомами данной болезни. Целью данного материала является обеспечение единообразия процедур и международной сопоставимости результатов
оценки пограничных случаев при освидетельствовании кандидатов.
В начале нынешнего столетия диабетом болели редко, однако в настоящее время
эта болезнь получила широкое распространение в большинстве стран. Имеется целый
ряд причин, объясняющих то обстоятельство, что диабет является одним из наиболее
распространенных хронических заболеваний. Средняя вероятная продолжительность
жизни людей, Е том числе и диабетиков, увеличивается. Кроме того, повышение урогня
жизни Елечет за собой рост потребления пищи, ожирение и гиподинамию. Распространению диабета способствуют также автоматизация труда, использование механических
средств для транспортировки и организации досуга. Улучшение методов и увеличение
масштабов М Э С С О Е Ы Х медико-профилактических обследований населения позволяют ЕЫЯВлять большее количество заболеваний диабетом. Возрастает число женщин детородного
возраста, страдающих диабетом и благополучно рожающих детей, однако в результате
увеличивается количество лиц, предрасположенных к данному заболеванию. Важным фактором в авиационной медицине яьляются периодические медицинские обследования обладателей свидетельства, способствующие раннему выявлению диабета у лиц, здоровых во
всех других отношениях и нэ имеющих субъективных симптомов данной болезни.
Для того, чтобы обеспечить единообразие при оценке сахарного диабета на международном уровне, Е основу определений, классификации и диагностических критериев,
использованных в данном инструктивном материале, положены указания ВОЗ по вопросам
освидетельствования персонала. Кроме того, данный раздел содержит инструктивный материал о приемлемости пероральной противодиабетической терапии.
Определение
Диабет определяется как генетически предопределенное метаболическое заболевание,
характеризующееся ослаблением способности расщеплять, накапливать и другими способами использовать углеводы. Хотя данное общее определение и не является всеобъемлющим, его, тем не менее, отличает простота, возможность широкого применения, а также то обстоятельство, что оно повсеместно признано.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава 4. Заболевания, связанные с нарушением
обмена веществ, функции пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
III-4-II
Этиология, и ддтогене.з
Несмотря на то, что поступают все новые доказательства связи генетических факторов
с основным дефектом панкреатических бета-клеток, характеризующимся пониженным произЕОДСТЕОМ инсулина и/или задержкой освобождения инсулина в ответ на воздействие глюкозы и инсулогенных раздражителей, точная этиология этого заболевания до сих пор
остается неясной.
На отдельного человека могут воздействовать многочисленные факторы, такие как
ожирение, беременность, инфекция и другие стрессорные механизмы, способные Еызвать
заболевание у генетически предрасположенных лиц.
Симптомы
Недостаток инсулина вызывает нарушение метаболизма во всех основных ЕещестБах организма, белках, углеводах, жирах, воде и электролитах; действие инсулина выходит далеко за рамки сахарного метаболизма. Классический пример клинической инсулиновой
недостаточности характеризуется полифагией, полиурией, полидипсией, зудом и воспалением наружных половых органов, снижением массы тела, дегидратацией и ночными судорогами ног на фоне возрастания уровня сахара в крови и глюкозурии. В тяжелых запущенных или недостаточно леченных случаях развиваются кетонурия и кетоацидоз.
Относительно небольшое количество больных обращаются к врачу с данным выраженным
синдромом - фактически так поступает около трети больных, причем речь идет, как
правило, о молодых людях. Большинство лиц старшего возраста обращаются с жалобами
на сосудистые или неврологические расстройства или приходят на обычный медицинский
осмотр, ощущая общее недомогание. У членов летного экипажа среднего возраста диабет часто протекает без симптомов и ЕыяЕляется при очередном медицинском осмотре.
Диагноз
При диагностике сахарного диабета необходимо подтвердить наличие ненормального метаболизма углеводов, а также отсутствие каких-либо других причин ненормального метаболизма углеводов. К таким причинам относятся заболевания клеток печени, длительное отсутствие физической активности, голодание, плохое питание, калиевое истощение,
другие эндокринные растройства, Е частности, акромегалия, синдром Кушинга, тиреотоксикоз и лечение глюкозой.
Яри диагностике необходимо учитывать анамнез, симптомы, а также результаты физикального и лабораторного исследовании.использование результатов лабораторных тестов толерантности к глюкозе и уровня сахара в крови в качестве международных стандартов для целей диагностики не всегда возможно.
Глюкозурия и сахар крови натощак
Глюкозурия не может служить надежным показателем повышенного содержания сахара в
в крови, поскольку 2-4 процента людей имеют низкий почечный порог реагирования на
глюкозу (в некоторых странах это состояние называют "почечный" диабет). Глюкозурия и
уроЕвнь сахара Е О Е З Я Т О Й натощак венозной кроьи, преЕплаъщий 130 мг на 100 мл, рассматриваются наблюдающим врачом как возможные признаки сахарного диабета.
III-4-I2
Руководство по авиационной медицине
Вместе с тем, отсутствие глюкозурии или более низкое содержание сахара во взятой натощак крови ни в коем случав не должны рассматриваться как прзнаки, исключающие сахарный диабет.
Уровень сахара в крови
как один из критериям диагноза
До практическим соображениям предстаЕляется целесообразным определить два значения
уровня сахара в крови после добавления глюкозы. Перьый уровень соответствует значениям, ниже которых, в каждом конкретном случае, диабет должен исключаться или рассматриваться как латентный. Второе значение соответствует уровню сахара в крови,
при котором диабет рассматривается как выявленный. Случаи, попадающие между двумя
данными значениями,должны рассматриваться как пограничные.
Тест толерантности к глюкозе
Общепризнано, что ьо всех случаях подозрения на сахарный диабет с нормальным или
несколько повышенным содержанием сахара в крови, взятой натощак, необходимо проЕести тест толерантности к глюкозе после трехдневной диеты, с ежедневным потреблением
углеводов не более 250 мг.
Комитет экспертов ЬОь по сахарному диабету предложил ,; прощенные и стандартизованные тесты переносимости глюкозы, которые могут быть использованы повсеместно.
Изьестно множество способов проведения таких тестов, а также различных форм и методов определения уровня глюкозы в крови, например аз разных источников крови (венозная - капиллярная; цельная кровь - плазма - сыворотка и т . д . ) . Независимо от того,
какой метод определения глюкозы ь .чрови будет ьыбран, он должен обеспечивать измерение только истинных уровней сахара, а ке совокупного уроЕня всех ЕОСстанавлиЕаемых веществ. Ъсе тесты должны проводиться в соответствии с обидами процедурами, изложенными ь соотЕетстьующей медицинской литературе. Питание и физическая ЭКТИЕНОСТЬ
не должны ограничиваться, по кравшей мере, за трое суток. После воздержания от пищи
Е течение 12 часов (начиная с вечера) и пребьтеания Е СПОКОЙНОМ СОСТОЯНИИ (СИДЯ)В течение 30 минут, у обследуемого берется проба капиллярной или венозной кроЕИ. После
этого, по возможности Б спокойных условиях, когда обследуемый продолжает сидеть в
том же положении или откидывается на спинку стула и ему запрещается курение, проводится гест переносимости. Выполнять данный тест рекомендуется не позднее 10 часов
утра. После начала питья £ течение о минут следует перорально принять следующие дозы
глюкозы:
a)
50 г £ 10-20 процентном растворе г соответствующей некалорийной ароматизированной добавкой (если это возможно), исключающей тошноту; или
b)
100 г в 400 мл ьоды с некалориинои ароматизированной добавкой (если это ЕОЗможно), исключающей тошноту.
Пятидесятиграммовая доза ыожет быть заменена эквивалентной дозой углевода
(45,4 г жидкой глюкозы), что не отразится на диагностических уровнях теста. Процедура с употреблением двойной дозы, глюкозы, как правило, не рекомендуется. При проведении теста переносимости глюкозы наблюдателю следует убедиться в том, что обследуемый принял соответствующую дозу препарата Б его присутствии.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 4. Заболевания, связанные с нарушением
обмена веществ, функции пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
III-4-I3
В случае непереносимости перорального приема глюкоза может вводиться внутривенно с применением надлежащей методики анализа наклона результирующей кривой с целью
сравнения с соответствующими эталонными данными. Однако, пероральные тесты более
физиологичны; в них используется более легкая и естественная форма ввода, глюкозы в
организм, создающая меньше опасностей и не требующая каких-либо технических средств.
Нормальный (или латентный) диабетический уровень содержания сахара в крови
При отсутствии причин ненормального поглощения глюкозы, в частности, желудочно-кишечных заболеваний и болезней печени, резекции кишечника или болезни щитовидной
железы, двухчасовой истинный уровень содержания сахара в венозной крови менее
Н О мг на 100 мл крови означает нормальную переносимость углеводов, то есть отсутстЕие патологии, хотя нельзя исключать латентный или потенциальный диабет.
Диабетические уровни
При описанных выше условиях диагноз "диабет" ставится в том случае, если у человека моложе 45 лет двухчасовое истинное содержание сахара Е венозной кроьи достигает
130 мг на 100 мл или превышает этот уровень. При обнаружении более высоких уровней
содержания сахара у лиц, Еозраст которых превышает 45 лет, и особенно у лиц старше
65 лет, для постановки диагноза и лечения следует воспользоваться другими клиническими данными, в частности, семейным анамнезом, результатами физикального обследования и т.д., поскольку демографические данные свидетельствуют о том, что старение
сопровождается ухудшением переносимости углеводоБ.
Пограничные случаи
Можно предположить, что г- данной группе (с уровнем сахара в Еенозной крови приблизительно 100 мг/мл - 130 мг/мл) будет наблюдаться ЕЫСОКИЙ процент больных диабетом,
особенно если игнорируются профилактические меры. Необходимо повторное обследование
и оценка лиц, отнесенных к данной группе.
Истинный уровень содержания сахара в капиллярной крови
Эквивалентные истинные уровни содержания сахара в капиллярной крови на 10 мг/100 мл
выше соответствующих истинных уровней содержания сахара в венозной крови.
Рекомендованные истинные уровни содержания сахара спустя
два часа после приема глюкозы
Кррыь
Венозная
Капиллярная
Нормальная
НО мг и ниже на 100 мл
Диабетическая
КрОЕИ
130 мг и более на 100 мл
крови
120 мг и ниже на 100 мл
крови
140 мг и более на 100 мл
крови
Тем не менее, в отдельных случаях эквивалентные истинные уровни содержания сахара в капиллярной крови могут возрастать на 30 мг/100 мл.
III-4-I4
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной медицине
Последующие нарушения
Ангиопатия, приводящая к изменениям Е кровеносных сосудах всех типов и размеров,
представляет собой наиболее распространенное последствие диабета. Ангиопатия начинается в форме нарушения сосудистой мембраны. Развившись до такой стадии, при которой сосуд в большей или меньшей степени закупоривается, ангиопатия вызывает явную
тканевую ишемию. Изменения почечных клубочков могут вызывать почечную недостаточность и, в конечном итоге, уремию. Поражение сетчатой оболочки может привести к
нарушению функции зрения или слепоте. Высокая заболеваемость и тяжелая форма шцемической болезни сердца у хронических диабетиков - общепризнанный факт. Хотя можно предположить, что причиной органических нарушений является ангиопатия, существует одно исключение. Диабетическая нейропатия на ранних стадиях диабета развивается под Еоздейстнием метаболических факторов. На поздних стадиях могут добавляться
и ишемические факторы. Патогенез отличается сложностью и в настоящее Еремя полностью не изучен. Установлено, что возраст, в котором формируется болезнь, и ее
длительность влияют на разьитие сосудистых нарушений; чем продолжительнее болезнь,
тем Еыше заболеваемость и тяжелее формы сосудистых нарушений, особенно в том случае, если лечение заболевания ведется недостаточно эффективно.
Классификация
Установление диагноза диабета позволяет провести дальнейшую классификацию данного
заболевания. Она может основываться на результатах теста переносимости глюкозы,
возрасте, в котором началось заболевание, или на результатах лечения:
a) Потенциальный диабет или предтгиабет - у лиц, развитие диабета у которых по генетическим причинам может быть предсказано достаточно надежно. Они нормально
реагируют на тест переносимости глюкозы, однако их организм не всегда способен высвобождать соответствующие количества инсулина при внутривенном ВЕедении глюкозы.
b) Латентный диаоет - у лиц с нормальным содержанием сахара в крови натощак. Б
то же время результаты теста переносимости глюкозы неудовлетворительны (см.
Еыше). Данное состояние бессимптомно.
c) Клинически или явный диабет характеризуется повышенным истинным содержанием
оахэра в крови натощак и неудовлетворительными результатами теста переносимости глюкозы.
При оценке кандидатов на получение летных свидетельств осноЕное значение имеют
две категории рекомендованной ВОЗ классификации:
a) клвенильный диабет (оолезнь разЕИвается в возрасте 15-24 лет);
b) Диабет взрослых (болезнь развивается в возрасте 25-64 лет);
Особое значение для авиационной медицины имеет выявление лиц с диабетом инсулинозависимым или инсулинонезависимым. Все лица, склонные к кетоацидозу, зависят от
инсулина, тогда как большинство диабетиков, не склонных к кетоацидозу, не зависят
от инсулина, включая большинство больных, проходящих курс лечения пероральными
Часть I I I . Медицинская оценке
Глава 4. Заболевания, связанные с нарушением
обмена веществ, функций пищеварительного
тракта и делез внутренней секреции
III-4-I5
противодиабетическими препаратами. Легкие и латентные формы диабета, а также пограничные случаи часто встречаются у лиц среднего и пожилого возрастов. Данные формы
диабета редко развиваются у молодых людей (25-30 л е т ) , но если диабет у них возникает, то Е течение короткого времени принимает серьезную инсулинозависимую форму.
Дротиводиабетическое лечение
Цель лечения - нормализация состояния здороЕья у больных, а также корректировка
(насколько это возможно) нарушенного промежуточного метаболизма. Тщательное соблюдение диеты и ограничений представляет собой главное условие и основной компонент
лечения всех форм диабета. Вторым важнейшим фактором лечения является физическая
активность. При многих Формах диабета, особенно у взрослых и престарелых, данных
двух мер достаточно для нормализации состояния до удовлетворительного уровня.
Однако в других случаях необходимы противодиабетические препараты и/или инсулин.
При оценке кандидата, проходящего лечение Е СВЯЗИ С диабетом, может потребоваться
в качестве меры предосторожности запретить ему осуществлять права, связанные со
СЕИдетельством, до тех пор, пока не оудет подтверждено отсутствие нежелательных р е акций. Наблюдаются ремиссии, и ниже приведены некоторые факторы, влияющие на их
возникновение: возраст, при котором развился диабет; генетическая предрасположенность; длительность заболевания; сопутствующая патология; ожирение, а также непраЕильное применение лекарственных средств. То обстоятельство, что ремиссии диабета
чаще всего встречаются в возрасте поздней зрелости, а также среди случаев, при
которых лечение проводилось на ранних стадиях заболевания, подчеркивает необходимость тщательного обследования пшютов старшего возраста, что спосооствует максимальному "сохранению" пегсснала для авиации. Дополнение к данному разделу составлено на основе имеющейся информации с учетом $акаир(,ь, относящиеся к авиационной
медицине.
Эксплуатационные ограничения
Наиболее серьезным эксплуатационным ограничением является ьозможность внезапной или
скрытой утраты трудоспособности вследствие гилогликемических приступов, связанных с
лечением диабета. Ниже приведены конкретные факторы, связанные с диабетом и/или его
лечением и представляющие опасность применительно к персоналу, работающему в авиации:
а)
Гипогликемия. 1илогликемия наступает ар; падении уровня истинного содержания
глюкозы Е крови ниже оО мг на Юс мл. ле клинические проявления Еесьма значительны; частично они обуслоьлиЕьются скоростью снижения содержания глюкозы в
кроЕИ и, разумеется, его скончагельным абсолютным уровнем. Клиническая картина
гипогликемическогс СОСТОЯНИЯ может быть различной и определяется ЕИДЭМИ принимаемых препаратов: инсулин бкл'рого и пролоы'иисЕБНнс,:'-' действия или другие
протиЕОдиабетические средства.
Для того, чтобы понять '.лшшческ^ю лартину, нуобходкмо учитывать, что
основными потреби 1лл яш г л* т;зн являются 7KSHJS? ы)-ць. 1лЛл.кчшстьо признаков
гипогликемия ii^cLci'dp; г-к-? собой СЙМПТ^МР ЛЙПОКСИ/ г/^.нек , л зга, такие как головокружение, головная ",^т , рячдражитвдь>''>; о,, с J'.WP ;шчно°тлж вменения,
III-4-I6
Руководство до авиационной м е д ц н е
приступы ярости, нарушение концентрации Енимания, ухудшение способности принимать разумные решения, диплопия, афазия, гемипарезы и другие симптомы, которые
совершенно несовместимы с годностью к летной работе. Единственными заметными
симптомами гипогликемии, которые могут быть обнаружены у члена летного экипажа, ЯЕЛЯЮТСЯ беспечность, а иногда - недостаточный контроль за своими поступками. В тяжелых случаях могут наблюдаться нарушение последовательности в мыслях, припадки эпилепсии ш коматозные состояния. Наиболее опасным аспектом
гипогликемии является быстрота развития заболевания.
Гипогликемия представляет собой нефизиологическое состояние, угрожающее
функции мозга и вызывающее ряд физиологических ЯЕлении. Некоторые гормоны,
действуя совместно, способствуют увеличению содержания сахара в крови. Быстро
растет содержание адреналина, панкреатического глюкагона, гидрокортизона и
гормона роста; все это ведет к увеличению содержания глюкозы в крови. Некоторые гормоны способствуют формированию клинической картины гипогликемии. Это в
первую очередь относится к адреналину, вызывающему такие симптомы, как ощущение голода, тахикардию, бледность, повышенное потоотделение и тремор - все
эти проявления типичны для гипогликемии и возникают при любом быстром падении
уровня содержания глюкозы в крови.
Лечение гипогликемии с клиническими симптомами не представляет трудностей. Данное состояние является самоограничивающим и даже отсутствие лечения
не вызывает серьезных последствии. При легких формах гипогликемии достаточно
включить в диету сладкие продукты питания или напитки, например, сахар, прохладительные напитки, молоко или хлеб. В более тяжелых случаях, когда больной
неспособен есть или пить, рекомендуется ввести 1-2 мл глюкагона подкожно,внутримышечно или внутривенно.
ъ)
Гидогликемические симптомы Б процессе лечения инсулином. Успешная борьба с
диабетом предполагает поддержание уровня содержания глюкозы в крови в приблизительно нормальном диапазоне. Отклонения от нормального диапазона нежелательны как в сторону понижения, так и в сторону повышения. К сожалению,
данная ОСНОЕНЭЯ цель лечения диабета практически исключает возможность предотвращения эпизодических инсулиноБых реакций у диабетиков, зависящих от инсулина, поскольку инъекции инсулина являются слабой имитацией действия здоровой
поджелудочной железы, способной выделять инсулин автоматически Е нужный момент и в нужных количествах.
С большой степенью достоверности можно утверждать, что при гипогликемии
под влиянием быстродействующего инсулина преобладают симптомы, вызываемые
адреналином, в то время как при гипогликемии,вызванной влиянием инсулина со
средним и длительным временем действия, преобладают симптомы нарушения функции
мозга. Очевидно, что реакции на инсулин могут быть быстротечными и тяжелыми по
своим проявлениям, и это ставит под угрозу безопасность полетов. Необходимость
принимать инсулин должна полностью исключать возможность допуска к летной работе.
Часть III. Медицинская оценка
ГлаЕа 4. Заболевания, связанные с нарушением
обмена веществ, функции пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
III-4-I7
c)
Гидогликемические симптомы в процессе перорального лечения противодиабетическими препаратами. К данной группе препаратов относятся сульфаниламидные и би~
гуанвдовые средства. Ни о каких тяжелых гипогликемических реакциях на лечение
одними бигуанидами не сообщается. Что касается сульфанилатидных средств, то
гипогликемические симптомы могут возникать, хотя и не очень часто. Как правило, приступы носят легкую форму, однако препараты длительного действия следует
применять с осторожностью, особенно если речь идет о пожилых пациентах. Имеются данные о тяжелых формах гипогликемической реакции, и поэтому важно учитывать
гипогликемический потенциал некоторых препаратов, таких как ацетилсалициловая
кислота, фенилбутилбутазон, пробеницид,, ингибиторы моноаминоксидазы и пропанолол. Даже бигуаниды следует включить Б данный список. Ь процессе лечения
инсулином невозможно полностью избежать гипогликемических симптомов. С другой
стороны при лечении сульфаниламидными препаратами, картина совершенно иная, и
приступ почти всегда можно предотвратить оптимальной дозой препарата. В отличие от инсулина быстрого действия, пероралъные препараты, как правило, вызывают медленное уменьшение содержания сахара в крови, причем приступы легче
диагностировать в самом начале их развития.
d)
Стресс & диабет. Ilo-Еидимому на том основании, что диабет довольно часто проявляется в условиях физиологического стрессаХипцеющи,беременность,стероидная терапия и т.д.), высказывается мнение о том, что физиологические и психологические стрессы, связанные с летной работой, могут способствовать развитию данной
болезни. Хорошо известно, что увеличение содержания адреналина,представляющее
собой обычную реакции на кратковременно стреос, способствует повышению уровня сахара ь кроЕИ. Ь V C X O E M X длительного отр.^я лсгыыепие содержания адреналино-гидрокортизоновых гормонов может вызвать аналогичную реакцию. Логично
было бы предположить, что ть:ше последствия сг.оеооиы вызывать утомление или
частичное истощение тканей, вырабатывающих инсулин, однако данная гипотеза
опровергается отсутствием доказательств того, что заболеваемость диабетом среди летного персонала выше,чем у лиц, относящихся к тем социально-экономическим
группам, к которым принадлежат члены летных экипажей. Отсюда следует, что национальные различия в уровне заболеваемости в целом нахи/лт -трал-.ение в профессиональных группах пилотов в соответствующих странах и это, казалось бы,
отрицает наличие профессиональной сьязи, дцкако нсьи, что данный В Ы Е О Д нельзя
упрощенно трактовать применительно h леченши развиЕлегося диабета у профессиональных пилотов. Образ жизни многих из них характерна;-?..тя отсутствием режима
работы и питания, частой сменой климата и кухни и т.д., "то самым неблагоприятным образом сказывается на стабилизации содержания -juapa Е крови и борьбе с
диабетом, данное обстоятельство, ествитьенло, обусловливает определенный консерватизм при решении вопооса о совместимеети /члилячисксг-о диабета с выполнением обязанностей профессионального пилота.
1II-4-I8
Руководство по авиационной медицине
Ниже перечислены другие опасные факторы, связанные с нелеченым или недостаточно леченым диабетом:
a)
Общие скрытые изменения. Запущенный диабет может вызывать общую слабость, усиление недостаточности рефракции, ретинопатию, снижение рефлексов (вследствие
изменений нервно-мышечной передачи, возникающих у хронических диабетиков,
страдающих заболеванием в легкой форме) и другие изменения. Однако врачи, специализирующиеся на лечении диабета, связывают большинство таких изменений с
"запущенным диабетом умеренной тяжести".
b)
Сердечно-сосудистая патология. Ишемическая болезнь сердца чаще встречается у
диабетиков, чем лиц, не страдающих диабетом, и наличие даже легкой формы диабета увеличивает опасность серьезного поражения сердечно-сосудистой системы.
После первого случая окклюзии венечной артерии умирает 1о-20 процентов мужчин,
не болеющих диабетом, тогда как улиц с выявленным диабетом смертность в таких
случаях приближается к 5С процентам. Можно утверждать, что данный фактор значительно увеличит угрозу безопасности полетов, связанную с возможностью нарушений функции сердечно-сосудистой системы, если лица, страдающие диабетом в
легкой или умеренной форме (не зависящим от инсулина), будут допускаться к
летной работе без всяких ограничении.
c)
Гипертония и диабет. Заболеваемость гипертонией возрастает с увеличением длительности сахарного диабета и возраста больного. Частота случаев гипертонии
у диабетиков выше, чем у лиц, не страдающих диабетом, что можно объяснить сочетанием микроангиопатии, раннего атеросклероза крупных сосудов и гторичного
поражения почек, вызываемого почечной микроангиопатией и пиелонефритом. При
оценке годности к летной работе кандидатов, страдающих диабетом с гипертонией,
используются те же медицинские критерии, что и в отношении лиц, не болеющих
диабетом.
d)
Диабетическая кетоацидотическая кома, данное состояние возникает только у лиц,
страдающих диабетом в тяжелой форме или не прошедших достаточного курса лечения; оно вызывается кетоацидозом и очень высоким содержанием сахара в крови, а
также обычно бывает связано с другими биохимическими нарушениями.
Вопросы выдачи свидетельств
Ьопрос о влиянии лекарственных сра.гств на профессиональную пригодность квалифицированных специалистов, работа которых предусматривает возможность изменения уровня
профессиональной пригодности без видимых внешних признаков, имеет серьезное значение при решении проблем выдачи свидетельств и безопасности полетов. В соответствии
с требованиями Приложения I использование инсулина для лечения диабета полностью
исключает возможность выдачи свидетельства. Тем не менее, в медицинских кругах некоторых стран довольно широкое распространение получило мнение о том, что успешное
лечение истинного диабета при помощи цероральных противодиабетических препаратов
совместимо с годностью к леткой работе, причем это мнение поддерживается выводами
врачей, специализирующихся на лечении цкабета. При определении плана лечения пероральными протиБОдиабетическими препаратами необходимо учитывать, что сульфаниламидные препараты могут применяться лишь тогда, когда поджелудочная железа способна
Часть III. Медицинская оценка.
Глава 4. Заболевания, связанные с нарушением
обмена веществ, функции пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
III-4-I9
выделять инсулин, и что данные препараты наиоолее эффективны ъ случае развития диабета после 40-летнего возраста. Кроме того, следует помнить, что лучшим пероральным
лечебным средством является правильная диета. Многие больные, принимающие гипогликемические пероральные препараты, особенно если они страдают избыточной массой тела, вполне могут прекратить лечение, если будут строго придерживаться диеты. В
отдельных случаях при диабете, успешно поддающемся лечению, лекарственная терапия,
как представляется, практически не влияет на безопасность полетов, если экипаж
состоит из нескольких человек. Одна из проблем безопасности с точки зрения авиационной медицины заключается в самолечении и тайном лечении членов летного экипажа, причем не исключено, что последнее проводится недостаточно квалифицированными врачами.
Следует также отметить, что хотя и разработан довольно сложный тест на наличие в
тканях гипогликемических препаратов сульфаниламидной группы, аналогичного теста в
отношении бигуанидов не существует.
В некоторых Договаривающихся государствах проводятся исследования различных
типов противодиабетических препаратов. Изучаются препараты как длительного, так и
кратковременного действия.
КРИТЕРИИ У Д С х ^ Т Ш Р И Т М Ь Ш Г О СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ДЛАЬЕТШ,
0ПРЕДМЯЩ1Е ЬОСЙОЖНОСТЬ РАБОТЫ г АВИАЦИИ
Американская ассоциация по диабету определяет критерии удовлетворительного состояния следующим образом: отсутствие симптомов диабета, хорошее питание и нормальная
масса тела, отсутствие глюкозурии и кетонурии, нормальное содержание сахара в крови. Отсутствие диабетических симптомов и хорошее состояние здоровья являются обязательными условиями, однако, по практическим причинам установить фиксированные
значения уровней содержания сахара в криви У, моче невозможно. Диабет - это заболевание или синдром, а не математическая задача. В широком плане удовлетворительное
состояние при диабете можно определить как отсутствие \ диабетика выраженных признаков или данных лабораторных анализов, указывающих на прогрессировать заболевания или на значительные нарушения углеводного обмена.
В свете изложенных Еыше критериев для авиации важно, чтобы рекомендованные
процедуры и лечебные препараты (если таковые назначены) исключали возможность
внезапной утраты трудоспособности в процессе осуществления профессиональных обязанностей. Для реализации критериев удовлетворительного состояния при диабете применительно к обладателям свидетельств предлагаются следующие условия:
a) В моче не должно быть белка и ацетона. Количество следов сахара не должно
превышать +1.
b) Масса тела должна быть стабильной и не выхолить за определенные пределы.
c) Уровень сахара в крови, определяемый через дг-ч чво а:-сле обеда, должен иметь
приемлемое значение; Е случае испояьэеыяия перо сальнике препарата отсутствие
гипогликемии должно быть подтверждено ^©химическим способом.
III-4-20
d)
Руководство до авиационной медицине
Результаты очередньа медицинских обследований должны быть удовлетворительными,
в частности, кровяное давление, ЭКГ, данные лабораторных анализов, а также
офтальмологического и неврологического обследовании (вибрационное чувство).
Данные об удовлетворительном состоянии при диабете в соответствии с вышеприведенными критериями должны представляться регулярно, по усмотрению полномочного
органа по выдаче свидетельств.
Часта I I I . Медицинская оценка.
Глава 4. Заболевания, связанные с нарушением
обмена веществ, функций пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
III-4-2I
ДОПОЛНЕНИЕ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ О ПОСЛЕДНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ! Б
ОБЛАСТИ ПЕРОРАЛЬНОИ ЯРОТИВОДИАБЕГИЧЕСКОИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ.
В последние годы диабет вновь привлекает к себе повышенное внимание. В результате
эпидемиологических исследований были пересмотрены диагностические критерии. Научно-исследовательские разработки выявили новые факторы, связанные с наследственностью, уровнем инсулина в плазме крови, ролью антогонистов инсулина, а также воздействием новейших методов лечения. Улучшение распознования сосудистых осложнений диабета и вызываемых ими нарушений позволило сосредоточить усилия на ранней диагностике,
которая, наряду с более аффективным лечением диагностированных случаев, дает в о з можность исключать серьезные нарушения. Исходя и з имеющихся данных ставится цель
разработать оптимальные методы стабилизации содержания сахара в крови на уровне,
соответствующем возрасту больного, роду его занятий, массе тела и энергетическим
потребностям. Кроме того, более ясно понимается необходимость пожизненного соблюдения больным определенных правил, включающих, как минимум, диету, физические упражнения и медицинское наблюдение.
РАЗРАБОТКА ЛЕРОРАЛЬНЫХ ПРОТИВОДИАБЕТИЧЕСКИХ
ПРЕПАРАТОВ
До открытия инсулина (Banting и Beet,I922) была апробирована способность многих
веществ выступать в качестве противодиабетических препаратов, однако оказалось, что
подавляющее их большинство не оказывает лекарственного воздействия. Салицилат н а т рия, ацетилсалицилат, фенилбутазон, противогистаминные препараты, секалалкалоиды
и альфа-адреяергические блокаторы способствуют некоторому снижению уровня сахара в
крови, однако данное снижение, во многих случаях сопровождается побочными воздействиями (Creutzfeldt И S o l i n g , I 9 6 I ) . В 1969 ГОДУ Stewart И Hanley опубликовали
отчет о гшюгликемическом действии ряда различных фармакологических препаратов. При
исследовании на крысах эффективным оказался гуанидин ( V a t a n a b e , I 9 I 8 ) . Были испытаны некоторые производные гуанидина, однако в сравнении с инсулином их действие о к а залось менее эффективным; у некоторых больных, как подозревали, оказалась пораженной печень ( S z e z e k l i k , 1927). В 1942 году были обнаружены гипогликемические свойства сульфамидотиодиазола (Janbon и д р . ) . Впоследствии было доказано, что аналогичным
действием обладает карбутамид (Franke и Puchs, I 9 5 5 ) .
В конце 50-х и начале 60-х годов, в основном фармацевтической промышленостью
ФРГ, было синтезировано свыше 10 000 веществ сульфонамидного типа. Однако, лишь
небольшое количество данных веществ прошло клинико-фармакологические испытания. К
этой группе относятся толбутамид и хлорпропамид; первый из них был синтезирован и
Енедрен в 1965 году, а второй - в 1958 году. Приблизительно в этот же период Ungar
и д р . (1957), а также S t e r n e и Duval(1958) доказали, что производные бигуанида,
тесно связанные с испытанными в 20-х годах дигуанидами, оказывают гипогликемическое
действие на некоторые виды (состояния) диабета. Вскоре после этого из различных
источников поступили сообщения о том, что фенитил-, диметил- и бутилбигуанид обладают фармакологическими свойствами, дозволяющими использовать их Е клинических
условиях.
III-4-22
Руководство до авиационной медицине
СПОСОБ ДШСТВИЯ: НЕЖШАТЭДЬНОЕ И ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Сульфаниламиды
Общепризнано, что наличие функционирующих островков Лангерганса необходимо для
проявления гипогликемического действия сульфаниламидов. Сульфаниламиды не оказывают воздействия, если бета-клетки полностью уничтожены. Наиболее широкое распространение получила концепция, согласно которой снижение содержания глюкозы в
крови вызывается прямой стимуляцией клеток поджелудочной железы, выделяющих инсулин. Начальное действие сопровождается уменьшением гранулирования бета-клеток
островков, а также снижением уровня содержания инсулина в поджелудочной железе.
Эксперименты на животных и людях показали, что сульфаниламиды заметно снижают выход чистой глюкозы из печени.
Несмотря на различия в некоторых Е Ы Б О Д Э Х , сделанных исследователями, а также
в интерпретации ряда морфологических данных, постепенно утвердилось мнение о том,
что сульфаниламиды отражают стимуляцию Еыделения инсулина и, ЕОЗМОЖНО, новое образование бета-клеток. Последний вывод особо защищал Loubatieres (1944,1946). Несомненно, корректировка метаболических нарушений при диабете, достигаемая с помощью
сульфаниламидов, не может во всех случаях рассматриваться просто как результат начального усиления высвобождения инсулина. Приблизительно через Д Е Э месяца лечения
сульфаниламидами скорость возрастания уровня инсулина в сравнении с уровнем сахара
Е крови становится выше, чем до начала лечения, тогда как абсолютный уровень инсулина в большинстве случаев не изменяется. Очевидно, что сульфаниламиды определенным образом восстанавливают способность бета-клеток определять глюкозу и реагироЕ Э Т Ь на нее как на стимулятор инсулина.
Имеются данные о дерматологическом, гепатическом и гематологическом побочном
действии. Данное действие, как правило, связано с дозировкой препарата и наблюдается преимущественно в первые 4-8 недель лечения. В некоторых случаях возникают желудочно-кишечные нарушения. Частота описанных случаев побочного действия низка и
составляет от I до 4 процентов. Гипогликемия рассматривается как случай необычного,
а не побочного действия и , как правило, ее последствия для работы в авиации намного серьезнее, чем последствия всех других проявлений побочного действия. Вероятность возникновения гипогликемии можно значительно уменьшить, используя сульфаниламид, подобранный специально для данного больного, при минимальной эффективной
дозировке.
Наблюдается взаимодействие с другими препаратами. Речь идет о сульфонамидах,
не имеющих гипотензивного действия, таких как фенилбутазон и сульфонфеназол, салицилаты, дикумарол и андренергические бетагчЗлокаторы, в частности, пропанололе.
Вероятно, существуют различные механизмы такого взаимодействия. В некоторых случаях
эти различные механизмы связаны с высвобождением связанной с белком части препарата, а в некоторых препаратах, например, в дикумароле, с замедленным метаболизмом
сульфаниламида в печени.
Часть III. Медицинская оценка.
ГлаЕа 4. Заболевания, связанные с нарушением
обмена веществ, функции пищеварительного
тракта и желез внутренней секреции
„___„
III-4-23
Бигуашцы
Механизм действия точно не определен. Б присутствии экзогенного и эндогенного
инсулина бигуаниды оказывают гипотензивное действие. Механизм действия данных препаратов полностью отличается от механизма действия сульфаниламидов. Они вообще не
усиливают высвобоадение инсулина. Происходит стимуляция поглощения глюкозы в тканях, уменьшается производство глюкозы в печени, увеличивается производство лактата
и уменьшается производство гликогена. Данное действие, Е О З М О Ж Н О , отражает усиление
анаэробного гликолиза. Интересно отметить, что бигуаниды не снижают уровень сахара
Б крови у людей, не страдающих диабетом.
Обычно считается, что гипогликемия практически отсутствует у больных, проходящих курс лечения одними битуанидами. Несмотря на то, что основные описанные проявления побочного действия - тошнота, анорексия и, в некоторых случаях, рвота возникают достаточно редко при малш дозировках, порог непереносимости может находиться ниже эффективного терапевтического уровня. Такая реакция может наблюдаться
в начале или в конце курса лечения. Составы фенитилбигуанида и диметилбигуанида
могут способствовать устранению таких желудочно-кишечных нарушений, учитывая замедленное действие этих препаратов.
Отсутствие эффекта пероральнои противсдиабетической
лекарственной терапии
В большинстве юшнических исследовании сообщается об отсутствии первичного эффекта приблизительно Е 25 процентах случаев, иод отсутствием первичного эффекта понимается невозможность обеспечить поддержание достаточного уровня инсулина в крови
в течение приблизительно трех недель, прл условии применения нескольких составов
сульфаниламидов (либо сульфаниламида и 1лимидииа,>. Вели отсутствие первичного
эффекта вызвано желудочно-кишечной непереносимостью сульфаниламидов или бигуанидов,
то следует испробовать комплексную терапию с применением более низкой дозы каждого
из составов.
Отсутствие вторичного эффекта лечения сульфаниламидами может проявиться по
истечении нескольких месяцев или лет успешно!1*' лечение, несоблюдение диеты и
интеркурентные инфекции объясняют некоторые случаи отсутствии ьторичного эффекта;
причину др>гих случаев установить невозможно.
ЧАСТЬ III
Глава 5. ГМАТОЛОГИЯ
Or p.
Введение
Анемия
Додицитемия
Острая лейкемия
Хроническая лейкемия
Димйюмы
Гемоглобинопатии
Географическое распространение
Обычные гемоглобинопатии
Классификация
Серповидность
Клинические проявления, важные для авиационной медицины
- Серповидноклеточная болезнь
- Носительство признака серповидноклеточности
Оценка годности к работе в авиации по состоянию здороьья
Дополнение А. Частота обнаружения признака серповидноклеточности
Дополнение В. Лабораторная диагностика гемоглобинопатии
III-5-I
III-5-I
III-5-I
III-5-I
III-5-I
III-5-2
III-5-2
III-5-2
III-5-3
III-5-4
II1-5-4
III-5-5
III-5-5
III-5-6
III-5-6
III-5-7
III-5-8
ГЛАВА 5. ГЕМАТОЛОГИЯ
Во вводных главах настоящего Руководства изложены основные принципы оценки годности
кандидатов по состоянию здоровья.
Общие положения п.6.2.2. Приложения I устанавливают, что кандидат не должен
иметь никаких аномалий, нарушении и т.д., которые "могли бы вызвать такую степень
функциональной нетрудоспособности, которая привела бы к нарушению безопасности полетов или безопасного выполнения им своих обязанностей".
Требования к годности по состоянию здоровья, конкретно относящиеся к гематологии, подробно изложены в пп. 6.3.2.18 - 6.3.2.18.2 Приложения I для медицинского
заключения первого класса (и в соответствующих пунктах главы 6 для медицинских заключений второго и третьего классов). Кандидатов с гематологическими отклонениями
следует рассматривать на индивидуальной основе в зависимости от заболевания, его
причины и течения. Самое важное соображение состоит в том, что кровь должна нести
достаточное количество кислорода, чтобы удовлетворить метаболические потребности
в состоянии покоя, в периоды физического и нервного напряжения, как на уровне поверхности земли, так и на высоте.
АНЕМИЯ
Кандидатов, у которых количество гемоглобина меньше нормы, следует считать не
соответствующими стандартам. Их необходимо обследовать по клиническим показаниям,
и окончательное заключение будет зависеть от результатов лечения и реакции на него.
ПОЛЩИТЕМИЯ
Кандидатов, у которых количество гемоглобина выше нормы, необходимо обследовать.
В случаях вторичной полицитемии, связанной с болезнью легких, большее значение для
подготовки окончательного заключения будеа иметь сама болезнь легких. Истинную полицитемию, неконтролируемую или нелеченую, следует считать основанием для отказа в
выдаче свидетельства. В зависимости от результатов отчета специалиста и реакции на
лечение отдельные случаи могут пересматриваться.
ОСТРАЯ ЛЕЙКЕМИЯ
Острую лейкемию любого типа следует считать основанием для отказа в выдаче свидетельства. В зависимости от заключения специалиста случаи ремиссии могут оцениваться
на основании официального медицинского заключения.
ХРОНИЧЕСКАЯ Л Ш Ш Д О Я
Хронические лейкемии следует оценивать Е индивидуальном порядке с учетом заключений
специалистов, содержащих краткосрочный и долгосрочный прогноз. Хронические лейкемии
и другие миелопролиферативные заболевания обычно связаны с увеличением селезенки,
риском инфаркта селегенки и спонтанного или травматического разрыва.
III-5-I
Ш-5-2
„____„
РУКОВОДСТВО Ц
ЛИМФОШ
Случаи лимфомы следует рассматривать в индивидуальном порядке. Кандидаты с лимфомами в стадии ремиссии, особенно с болезнью Ходжкина, могут признаваться годными в
соответствии с официальным медицинским заключением, основанным на регулярных ежегодных заключениях специалиста.
ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
К заболеваниям, встречающимся во всем мире и могущим иметь важные последствия с
точки зрения медицинской оценки кандидатов на получение свидетельств, относятся
гемоглобинопатии и связанные с ними нарушения, которые Есегда являются результатом
наследственных аномалий, влияющих на функции красных кровяных телец в организме
человека.
Одним из таких проявлений гемоглобинопатии, обнаруживаемых преимущественно и
в различных пропорциях в Африке, на побережье Средиземного моря, а также на юге
Индии, является серповйдноклеточная болезнь. Это наименование является собирательным для гомозиготного состояния, серповидноклеточной анемии, гетерозиготных комбинаций серповидноклеточного гена с генами, обусловливающими другие аномалии гемоглобина и талассемию. Гетерозиготная комбинация нормального гемоглобина с серповидноклеточным гемоглобином известна как носительство признака серповидноклеточности
(AS) , которое не следует смешивать с серповидноклеточной болезнью, как указывается
ниже.
Ниже дается краткий обзор этих состояний и подчеркивается необходимость выявления определенных особенностей, которые могут представлять угрозу для безопасное- '
ти полетоБ. Информация, содержащаяся Е данной главе, основана на имеющихся в
настоящее гремя научных материалах и будет пересматриваться и обновляться по мере
поступления новых данных.
Географическое распространение
Подробные данные о распространении гемоглобинопатии приводятся в докладе Научно-исследовательской группы ВОЗ "Лечение гемоглобинопатии и связанных с ними нарушений", изданном в 1972 году:
"Гемоглобинопатии подразделяются на встречающиеся часто и являющиеся серьезной проблемой для здравоохранения и редко встречающиеся. Пергая группа включает гемоглобинопатии, вызываемые гемоглобином в, с и ъ,р- талассемию и
оС- талассемию. Хотя ген, обусловливающий пенджабский гемоглобин D, часто
встречается в Пакистане, он не вызывает серьезных заболеваний, если он не связан с другим аномальным геном, которым в Пакистане может быть ген, обусловливающий ji-таласоемию.
Гемоглобин s часто встречается в тропической Африке; он распространен неравномерно, и в некоторых частях тропической Африки обнаруживается очень редко,
особенно в горных районах восточной Африки. Гемоглобин С обнаруживается в Западной Африке, где чаще всего наблюдается в северных районах Ганы и Буркина
Фасо. Гемоглобин Ё - типичный аномальный гемоглобин для Юго-Восточной Азии; он
чаще всего встречается в Бирме и Таиланде,но очень редко среди китайцев,живущих
в этих районах.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 5. Гематология
Щ-5-Д
р-талассемия возникает а результате различных нарушении синтеза jb-цепи.
Наибольшее распространение, создащее проблему для здравоохранения, наблюдается в большинстве стран Средиземноморья, на Ближнем Востоке, в Индии, Пакистане, во всей Юго-Восточной Азии (где она также обнаруживается у китайцев) и
иногда в некоторых районах Западной Африки.
ct-талассемия возникает в результате различных нарушении синтеза Л-цепи.
Синдром водянки плода, связанный с гемоглобином Барта, вызывает мертворожденно . Серьезная опасность связана с гемоглобином Н и с взаимодействием двух
различных форм rt-талассемии с гемоглобином Е; последнее состояние обнаруживается всвду, где часто встречается гемоглобин Е. сХ-талассемии обнаруживаются
у китайцев и у некоторых групп населения Средиземноморья и Ближнего Востока.
Как видно из наименований, африканский и средиземноморский типы недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) часто встречаются, соответственно, в
странах Африки и Средиземноморья. Недостаточность G6PD обнаруживается также
на Ближнем Востоке, на Индийском субконтиненте и в Юго-Восточной Азии. Гемоглобинопатии и недостаточность G6PD не наблюдаются у чистокровных коренных
жителей Америки или у аутохтонного населения островов Тихого океана и Австралии. Эти состояния, однако, обнаруживаются у групп населения, переселившихся
в эти районы на протяжении последних трех столетий из мест, в которых встречаются такие дефекты.
Иногда варианты гемоглооина и Gt.PD могли возникать случайно, но большинство
обычных разновидностей обязано своим распространением определенной среде, в
которой они образовались. Имеются свидетельства того, что носительство признака серпоЕидноклеточности и недостаточность G6PD В определенных генотипных комбинациях легче развиваются в присутствии малярии, вызываемой Piasmodium
faiciparum. Они относительно часто обнаруживаются Е О М Н О Г И Х малярийных или
в прошлом малярийных районах мира.
Данные о распространенности носительства признака серповидноклеточности
в отдельных географических районах приводится в дополнении А; эти данные основаны
на информации, полученной из статей по гемсглобинопатоям в медицинской литературе.
Обычные гемоглобинопатии
В Докладе BOd (I972) приводятся следующие данные:
"Термин" обычные гемоглобинопатии" используется для обозначения наиболее часто встречающихся заболеваний, являющихся результатом наследования генов, которые вызывают дефекты синтеза гемоглобина. Такие дефекты могут быть качественными (аномальные гемоглобины), количественными (талассемия) или одновременно теми и другими. Для целей нестоящего доклада генетическая особенность
(признак) считается обычной, если она встречается у I или более процентов
населения. Гемоглобинопатия считается обычной, если обнаружено, что ее частота составляет 0,1 процента или более,
III-5-4
„ _ _ . .>_ , ., „*, _
.„ ._.
Рукоьодство ио авиационной медицине
Наибольшую важность из единичных качественных гемоглобинопатии представляет
серповидноклеточная анемия. Другие связанные с ней синдромы, то есть серповидноклеточная болезнь С и взаимодействия гена, обусловливающего серповидноклеточную болезнь, с генами других гемоглобинов, также важны, хотя они не так серьезны, как серповидноклеточная анемия. Заболевания, обусловленные гомозиготным
гемоглобином С, гомозиготным гемоглобином Е и гомозиготным гемоглобином D,
встречаются не так часто и менее важны в клиническом отношении.
Самой распространенной количественной гемоглобинопатией является Jb-талассемия,
встречающаяся во всем мире.Л-талассемия в настоящее время обнаруживается все
чаще. Гетерозиготы для генов, вызывающих как количественные, так и качественные дефекты (например, серповидноклеточную Ji-талассемию и связанные с ней
синдромы), встречаются довольно часто. Примером преобладания таких состояний
может служить страна, где у 20 процентов населения наблюдается носительство
признака серпоьидноклеточности (AS) и у 10 процентов наблюдается признак гемоглобина С (АС), на 100 000 родившихся детей примерно у 1000 обнаруживается
серповидноклеточная анемия, у 1000 - серповидноклеточная/гемоглобин С болезнь,
а у 250 - заболевание, обусловленное гомозиготным гемоглобином С.
Кл ас сисЬикащщ
Научно-исследовательская группа ВОЗ (1966) рекомендовала следующую классификацию
анормальных гемоглобиноЕ:
a)
К серповидноклеточной болезни относятся все болезненные состояния, при которых
присутствует ген, обусловливающий гемоглобин S. Клинически они вызывают гемолитические анемии различной тяжести,
b)
СерпоЕИДноклеточная анемия - это серповидноклеточная болезнь, при которой пациент является гомозиготным по гену, обусловливающему гемоглобин в . Это состояние приводит к тяжелой гемолитической анемии.
c)
Термин "носительство признака серпоЕидноклеточности" используется для обозначения всех гетерозиготных состояний для анормального гемоглобина с гемоглобином А. Состояние AS называется "носительством признака серповидноклеточности",
признано, что с ним могут быть связаны некоторые патологические состояния.
Серповидность
Серповидность - это такие состояния, при которых красчые кровяные тельца, содержащие гемоглобин S, подвергаются серповидной деформации Е результате дезоксигенации.
Гемоглобин s нормальным образом доставляет кислород и является сезЕредным, за исключением последствий, вызываемых серповидным изменением зритроцитоЕ. Клинические признаки ЯЕЛЯЮТСЯ результатом внутрисосудистых серповидных изменении, и если это яьление предотвратить, то ничто не свидетельствует о болезни. Возникновение внутрисосудистых серповидных изменений ЗЭЕИСИТ ОТ степени дезоксигьнации гемоглобина, которая ЕО многом обусловливается давлением кислорода и ph в различных локальных участках сосудистой системы; на тенденцию к серповидным изменениям также влияет концентрация гемоглобина Б t красных кровяных тельцах и присутствие других грмоглобинов,
Часть I I I . Медицинская оценка
Глага 5. Гематология
которые могут взаимодействовать с гемоглобином 8. Серповидные изменения красных
телец в кроЕотоке приводят к патологическим последствиям двух основных видов:
a)
Деформированные и удлиненные эритроциты становятся жесткими, их клеточная
мембрана повреадается; в результате серповидные красные тельца быстро удаляются из кровотока ретикулоэндотелиальной системой, что вызывает гемолитическую
анемию.
b)
Деформированные клетки теряют нормальную эластичность; они закупоривают мелкие кровеносные сосуды, ухудшая кровоток и затрудняя доставку кислорода, в результате чего в тканях, обслуживаемых закупоренными сосудами, может развиЕаться ишемия и инфаркты. Закупорки сосудов, как правило, возникают на таких
участках, где состояние кровотока и низкое давление кислорода усиливают тенденцию эритроцитов к серповидным изменениям, в частности, в селезенке и костном мозге, хотя это может случиться на любом участке сосудистой системы. С
блокадой сосудов связаны локальные боли, функциональные нарушения и другие
клинические проявления.
Клинические проявления,
гажные для авиационной медицины
Серповидноклеточная болезнь
Серповидноклеточную болезнь, которая включает сердовидноклеточную анемию ( s s ) ,
серпоЕИдноклеточную/геглоглобин С болезнь ( s c ) , серповидноклеточную талассемию
(STh), серповидноклеточнуюДемоглобия D болезнь (SD) и другие патологические генотипы, связанные с взаимодействием гемоглобина s с другими генетическими вариантами,
многие администрации гражданской аЕиации считают состоянием, являющимся основанием
для признания кандидатов непригодными для летной работы.
Данные, накопленные за последние года, показывают, что и другие комбинации
анормального гемоглобина, помимо традиционной серпоЕидаоклеточной болезни ( s s ) ,
могут вызывать хронические и острые патологические состояния и даже Енезапную
смерть. Серповидноклеточная/гемоглобин С болезнь ( s o ) , серповидноклеточная/гемоглобин D болезнь (SD) и даже серповидноклеточная талассемия (STh) при поверхностном
физикальном осмотре могут не показать каких-либо Еыраженных паталогических проявлений. Однако, учитывая УСЛОЕИЯ работы в авиации, необходимо отметить следующие
характеристики:
a)
Серловидноклеточныи гемоглобин имеет более низкую способность соединяться с
кислородом, чем нормальный гемоглобин, что,как показывает клинический опыт,
может вызвать нарушения кислородного обмена, даже на уроЕне моря.
b)
Гетерозиготные серпоЕидноклеточные состояния могут вызывать хронические последствия не только в селезенке и в других органах, но, что особенно важно,
состояние sc может вызвать серьезные изменения сетчатой оболочки.
c)
Неоднократно сообщалось об инфарктах селезенки, прсислодашшх в полете в результате серповидного изменения красных кровяных телец.
III-5-6
Руководство по авиационной медицине
Носительство признака серпоЕИдноклеточности
Статус носительства признака серповидноклеточности (AS) ДО недавнего времени не
был четко определен. Научно-исследовательская группа ВОЗ (1966) рекомендует классифицировать носительстБО признака серповидноклеточности (AS) отдельно. Таким образом, необходимо всегда четко различать серпоЕИдноклеточную болезнь ( s s , so, SD и
sih) и носительство признака серповидноклеточности ( A S ) . В недавнем докладе Научно-исследовательской группы ВОЗ (1972) отмечено, что у лиц, гетерозиготных по гемоглобину S (носительство признака серповидноклеточности, AS), концентрация гемоглобина S в гемолизатах красных кровяных телец обычно составляет меньше 40 процентов,
то есть слишком низкая, для того, чтобы стало возможным серповидное изменение при
физиологическом давлении кислорода. Следовательно, такие лица здоровы, и у них не
обнаруживается закупорок сосудов, характерных для гемолитической анемии. Отмечается также, что клинические осложнения при носительстЕе признака крайне редки, учитывая, что носителями являются миллионы людей во всем мире. Однако следует рассмотреть вопрос о необходимости проверки групп с высокой степенью риска, например, лиц,
которым приходится выполнять требующую больших усилий физическую работу на высоте
более 2000 метров, а также пациентов, нуждающихся в анестезии, особенно Е СВЯЗИ С
тем, что такая проверка может привести к обнаружению протекавших ранее без симптомов серповидноклеточной талассемии или серповидноклеточной/гемоглобин С болезни.
Оценка годности к работе в авиации
по состоянию здоровья
В пп. 6.3.2.18.I и 6 . 4 . 2 . 1 7 . I Приложения I устанавливается:
Рекомендация. - Наличие серповидных клеток не следует считать основанием для признания кандидата непригодным, если не имеется прямых медицинских
показаний обратного.
Диагноз носительства признака серповидноклеточности должен быть основан на
следующих данных (включая результаты пробы на серповидность): отсутствие у пациента анемии, нормальная морфология красных кровяных телец, нормальные урОЕНИ гемоглобина Р и картина электрофореза гемоглобинов А и S, в которой преобладает гемоглобин А 1 .
Следует особо отметить случаи пребывания Е прошлом на больших Еысотах,
включая летный опыт и воздействие гипоксии в других условиях (в декомпрессионной
камере), свидетельствующие о толерантности к гидобарической среде без клинических
симптомов серповидных изменений.
Необходимо запросить официальное медицинское заключение, прежде чем принять
окончательное решение о выдаче свидетельства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
World Health Organization, Technical Report Series No. 509;
Haemoglobinopftthies and Allied Disorders. Geneva, 1972.
World Health Organization, Technical Report Series No. 338,
and Allied Disorders. Geneva, 1966.
Treatment of
Haemoglobinopathies
I . Концентрация гемоглобина s менее 45 процентов от общего количества гемоглобина.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 5. Гематология
III-5-7
ДОПОЛНЕНИЕ А. ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ ПРИЗНАКА СЕРПОВЩЩОКЖГОЧНОСТИ
Частота обнаружения признака сешовидноклеточности в отдельных
географических районах на основании данных из статей до
гемоглобинопатиям в мелишшской j
Район
Источник
эдеят
КЛ'
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
II.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Баамба, горы Рувензори, Уганда
Нилоты, Уганда
Тесо, Уганда
Лица полухамитского происхождения, Уганда
Танганьика (часть Танзании)
Мадагаскар (Малагасийская
Республика)
Португальская Восточная Африка
(широкий диапазон, процент
выше на сеЕеро-западе)
Замбия
Южный Судан
Конго
Гамбия
Сьерра Леоне
Либерия
Берег Слоновой Кости (Абиджан)
Южная Гана
Северная Гана
Западная Нигерия
Западная Африка Б целом
Ямайка
а) США
Ъ) США
с) США
Южная Турция (Эти-Туркс)
Греция (озеро Копаис Ресгиос)
22. Южная Индия (Тодас 3,3%;
Богадас 8,4; Ирулас 30%)
45
17-28
17,8
Lehmann & Rapeг
(19*9)
0,8-3,2
38,1
Allison (1956)
20-23
1-40
Saugrain (1957)
Foy et al. (1952)
13-27
English (19*5)}
Beet (19*6);
Benchlay et al. (1970);
Zzeilo (1970)
18
24-25
13,9
28
12
14,1
19-20
7
23
20-23
10,9
7,7
10
8-9
13,3
17,7
Abbob (1950)
Lambolte-Legrand, J. & C. (1955)
Allison (1956)
Allison (1956)
Allison (1956)
3.3-30
Bertrand et al. (1965)
Edington & Laing (1957)
Ringelham et al. (1968)
Jelliffe & Himphrey (1952)
Lehmann (195*)
Went (1957)
Da Silva (19*5)
Chernoff (1956)
Schneider (1956); Levin (1958)
Aksoy (1955)
Lehmann (195*)» confirming
suspicions of high incidence by
Choremies et al. (1951)
Lehmann & Cutbush (1952)
III-5-8
Руководство до авиационной медицине
ДОПОЛНЕНИЕ В . ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГШОГЛОШЮПАТИЙ
Лабораторные исследования, рекомендованные Научно-исследовательской группой ВОЗ
(1972) для распознавания гемоглобинопатии, можно подразделить на методы скрининга,
подтверждающие пробы и аналитические исследования.
Здесь рассматриваются только две первые группы методов, так как для их проведения достаточно уровня подготовки персонала и оборудования, которыми обычно располагают рядовые больницы или лаборатории системы общественного здравоохранения. Аналитические исследования требуют специализированных лабораторий и знания химии белков.
Методы скрининга
a)
гематологические исследования; пленка крови, гемоглобин, PCV, формула ВВС, MCV,
МСН, МСНС, ретикулоциты;
b)
проба на серповидность;
c)
проба на включения телец Гейнца;
d)
электрофорез гемоглобина на фильтровальной бумаге или целлюлозном ацетате;
e)
проба на кристаллизацию.
Эти пробы могут быть сделаны при диспансеризации населения и обследовании пациентов Е больнице; хотя эти пробы в основном применяются при массовых обследованиях, их часто можно использовать для диагностики, если они правильно выполнены и
интерпретированы. Выбор любой или всех указанных выше проб зависит от наличия персонала, оборудования и препаратов, а также от того, какие состояния чаще встречаются в данном районе. Электрофорез гемоглобина ЯЕляется лучшим методом массового
обследования; его следует применять Е каждой больнице, имеющей дело с гемоглобинопатиями.
Подтверждающие пробы
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
электрофорез гемоглобина на крахмальном геле, агаровом геле и акриламидном
геле;
железо в сыворотке, общая способность к связыванию железа, осмотическая
хрупкость, тельца Гейнца;
количественная оценка гемоглобина А2 и гемоглобина Барта;
количественная оценка резистентного к щелочам гемоглобина;
окрашивание красных телец для выделения кислотоустойчивого гемоглобина;
проба с обратимым гелем;
проба на растворимость гемоглобина.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 5. Гематология
III-5-9
Эти методы в основном используются для подтЕврадения предварительного диагноза. Тем не менее, иногда гемоглобинопатию можно обнаружить в лаборатории по результатам этих проб, даже если раньше подозрений не было.
Лабораторные исследования, полезные для постановки диагноза и дифференциальной
диагностики обычных гемоглобинопатии, подробно описаны в приложении 4 к Техническому отчету ВОЗ № 509 "Лечение гемоглобинопатии И связанных, р ними нарушений"г
Женева (1972).
ЧАСТЬ III
Глава 6. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Стр.
Введение
Инфекция мочеполовой системы
Острые инфекции
Хронические инфекции
Уропатии
Болезни, передаваемые половым путем
Туберкулез
Мочевые камни
Б^циничный случай почечной колики
Рецидив почечной колики
III-6-I
III-6-I
III-6-2
III-6-2
III-6-2
III-6-2
III-6-3
III-6-3
III-6-3
III-6-3
Глава 6. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТМА
ВВЕДЕНИЕ
Во вводных главах настоящего Руководства изложены основные принципы оценки годности кандидатов по состоянию здоровья.
Общие положения п. 6.2.2 Приложения I устанавливают, что кандидат не должен
иметь никаких аномалий, нарушений и т.д., которые "могли он вызвать такую степень
функциональной нетрудоспособности, которая привела бы к нарушению безопасности
полетов или безопасного выполнения им своих обязанностей".
Требования к годности по состоянию здоровья, конкретно относящиеся к мочеполовой системе, подробно изложены в пп. 6.3.2.19 - 6.3.2.21 Приложения I для медицинского заключения первого класса (и в соответствующих пунктах главы 6 для медицинских заключений второго и третьего классов). Так, свидетельство о годности по
состоянию здоровья не выдается при наличии признаков или симптомов заболевания
почек, или заболеваний мочевого тракта и половых органов, которые могут повлиять
на безопасность полета. С другой стороны, нарушения функции мочеполовой системы,
вызванные преходящим состоянием, должны временно исключать выдачу свидетельств
вплоть до выздоровления.
В моче не должно содержаться элементов, рассматриваемых членом врачебной комиссии как каталогические. Во всех случаях альбуминурия должна быть показанием
для дополнительного медицинского обследования, но ее наличие само по себе не служит основанием для отказа в выдаче свидетельства.
Последствия болезни или хирургических вмешательств на почках и мочевых путях,
которые могут вызвать внезапную потерю трудоспособности, влекут за собой отказ в
выдаче свидетельства.
В Приложении I указывается, что кандидату, перенесшему серьезную операцию на
мочевой системе с полным или частичным удалением или функциональным нарушением
одного из ее органов, свидетельство не следует выдавать до тех пор, пока официальное медицинское заключение не подтвердит, что последствия операции не вызовут внезапной потери трудоспособности в полете или в процессе выполнения обязанностей,
связанных с авиацией.
Следует помнить, что интерпретация и оценка должна производиться членом врачебной комиссии с учетом не только медицинских, но также эксплуатационных и внешних факторов, влияющих на общее медицинское освидетельствование кандидата.
Необходимо конкретно выделить следующие состояния.
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Инфекция представляет собой наиболее распространенное заболевание мочевых путей.
Современные терапевтические и хирургические методы значительно улучшили прогноз
большинства инфекций мочеполовой системы. Трудно переоценить значение обструкции
III-6-I
III-6-2
Руководство по авиационной медицине
или какой-либо другой значительной анатомической причины. Тщательное урологическое
обследование обязательно при любой инфекции мочеполовой системы (за исключением
наиболее простых) с целью обнаружения анатомической или физиологической патологии,
способствующей выявлению ее причины. Основные причины инфекции могут быть бактериальные, венерические, туберкулезные, паразитарные или грибковые. Упорная абактериальная пиурия без доказанного присутствия бактерий может в некоторых случаях вызывать трудности в дифференциальной диагностики.
Острые инФекшш
Острые инфекции мочеполовой системы, как правило, должны служить основанием для
отказа в выдаче свидетельства. В то же время член врачебной комиссии довольно
часто сталкивается со случаями, когда по отношению к кандидату или обладателю
свидетельства, излеченному от острой инфекции, которая сама по себе могла исключать выдачу свидетельства, необходимо длительное медикаментозное лечение, направленное на подавление этой инфекции. В таких случаях решение о годности по состоянию здоровья принимается с учетом приемлемости соответствующего препарата (препаратов) с точки зрения безопасности полетов. Более подробная информация содержится
в главе 13 части III данного Руководства.
Хронические инфекции
При оценке хронических инфекций с незначительными или слабыми симптомами необходимо обращать особое внимание на следующие факторы:
a) тяжесть болезни;
b) скорость прогрессирования болезни;
c) функция почек;
d) возможная опасность для здоровья вследствие реноваскулярной гипертонии и/или
ее лечения (см. также главу I части I I I ) ;
e) любые другие осложнения, которые могут вызвать внезапную потерю трудоспособности в полете.
УРОШШШ
Кандидаты, страдающие гидронефрозом, мочеточниковой или уретральной обструкцией,
а также гипертрофией предстательной железы, должны освидетельствоваться с учетом
опасности рецидива инфекции, способного вызвать острую боль и внезапную потерю
трудоспособности в полете, а также возможных отрицательных факторов и неблагоприятных последствий, связанных с длительным медикаментозным лечением.
БОЛЕЗНИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВИЛ ПУТЕМ
Оценка годности к выполнению летной работе по состоянию здоровья должна основываться на критериях излечения и удовлетворительного контроля. Инструктивные материалы по рекомендуемым методам лечения публикуются и периодически обновляются
Всемирной организацией здравоохранения.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 6. Мочеполовая система
III-6-3
ТУБЕРКУЛЕЗ
При оценке годности по состоянию здоровья кандидата, страдающего туберкулезом мочеполовой системы, особое внимание следует уделить возможным осложнениям и побочным эффектам, связанным с длительным лечением сильнодействующими туберкулезными
препаратами (ПТА, П Ш , стрептомицин).
После начала приема препаратов необходимо предусмотреть период, в течение
которого полеты должны быть исключены (приблизительно 8-10 недель). Более подробно см. главу 13 части III "Об опасном действии лекарственных препаратов и наркотических веществ".
МОЧЕВЫЕ КАМНИ
Мочевые камни могут находиться в любом месте мочевых путей. Клинические проявления варьируются в зависимости от размеров, характера и локализации камней. Небольшие ровные камни проходят без труда; наличие крупных одиночных камней может не
проявляться в течение нескольких лет, тогда как другие камни могут перемещаться и.
блокировать мочеиспускательный канал, вызывая почечные колики, сопровождающиеся
мучительной болью, тошнотой, потоотделением и шоком, что нередко вызывает потерю
трудоспособности во время полета.
случай почечной колики
Кандидат, в истории болезни которого отмечен единичный случай почечной колики,
может считаться годным к летной работе по состоянию здоровья в случае отсутствия
симптомов и проявлений патологии.
Рецидив почечной колики
Случаи рецидивов почечной колики должны рассматриваться гораздо более внимательно
и, как правило, их следует считать основанием для отказа в выдаче свидетельства.
Если рассматривается вопрос о выдаче свидетельства или возврате к летной работе,
необходимо в обязательном порядке провести полное урологическое обследование;
оценка должна основываться на официальном медицинском заключении с учетом предполагаемой опасности внезапной потери трудоспособности во время полета. Свидетельство, как это практикуется в некоторых Договаривающихся государствах, может выдаваться с некоторыми эксшгуатациошшми ограничениями. Так, пилоту коммерческой
может быть разрешено выполнять обязанности "только второго пилота", либо
только при наличии второго пилота", а пилоту-любителю может быть разрешено выступать в качестве командира корабля п в присутствии другого пилота, способного выполнять обязанности командира корабля". В этих обстоятельствах необходимо проводить дополнительные урологические обследования, контроль функции почек и радиологические исследования, периодически назначаемые полномочным органом по выдаче
свидетельств.
ЧАСТЬ III
Глава 7. ГИНЕКОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО
Стр.
III-7-I
Расстройства менструального ш к д а
Гинекологические хирургические операции...
Беременность
Диспетчеры воздушного движения
и беременность
III-7-I
III-7-I
III-7-I
III-7-2
Глава 7. ГИНЕКОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая глава посвящена принципам рассмотрения гинекологических и акушерских
проблем в связи с работой в авиации. Назначенный член врачебной комиссии должен
быть знаком с требованиями, предъявляемыми к кандидатам-женщинам с гинекологическими заболеваниями и к тем, у кого наступила беременность.
Настоящий инструктивный материал не имеет регламентирующего статуса. Его основное назначение состоит в том, чтобы способствовать применению положений Приложения I.
РАССТРОЙСТВА МЕНСТРУАЛЬНОГО Щ Ш к
Положения п. 6.3.2.22 Приложения I устанавливают, для всех классов свидетельств и
квалификационных отметок, что "кандидаты, страдающие острыми расстройствами менструального цикла, не поддающимися лечению и могущими повлиять на безопасное осуществление прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками,
считаются непригодными".
Гинекологические хирургические операции
Положения п. 6.3.2.22.1 Приложения I рекомендуют рассматривать "кандидатов, перенесших гинекологические хирургические операции в индивидуальном порядке".
Положения Приложения I устанавливают следующие требования для медицинских заключений первого и второго классов:
"6.3.2.23 Беременность считается временной непригодностью.
6.3.2.23.1 Рекомендация^ При отсутствии каких-либо существенных отклонений
от нормы в официальном медицинском заключении может быть указано на пригодность кандидата на время до половины срока беременности,
6.3.2.24 После окончания беременности кандидату не разрешается осуществлять
права, предоставляемые свидетельством, пока она не пройдет переосвидетельствование и не будет признана годной".
При неосложненной беременности большинство систем организма здоровой молодой
женщины приспосабливается к возрастающим нагрузкам, так что будущая мать может
продолжать обычную деятельность в обычных условиях почти до начала родовых схваток и родоразрешения.
Однако кандидат-дилот при беременности сталкивается с необычными и неблагоприятными условиями в полете, которые могут повлиять на адаптацию организма. Как
только кандидат решит, что она беременна, ей следует сообщить об гтом лечащему
III-7-I
III-7-2
Руководство до авиационной медицине
врачу и члену авиационной врачебной комиссии. Это рекомендуется не только для охраны ее собственного здоровья, но и для того, чтобы ее акушер знал, какие полеты
она намеревается Ш Е желает выполнять, учитывая при этом, что обычные осложнения
беременности могут быть обнаружены и излечены при тщательном обследовании, дородовом наблюдении и уходе.
Член авиационной врачебной комиссии должен учитывать важные физиологические
изменения, связанные с беременностью, которые могут помешать безопасной эксплуатации воздушного судна на любой высоте во время продолжительного или трудного
полета:
a) тошнота и рвота в раннем периоде беременности встречаются у 30 процентов
всех беременных и могут вызвать обезвоживание и нарушение питания;
b) примерно в 15 процентах случаев выкидыш происходит в первой трети беременности;
c) минутный объем сердца повышается в раннем периоде беременности; это сопровождается увеличением систолического объема сердца, частоты сердечных сокращений и количества плазмы;
d) содержание гемоглобина (и гематокрита) начинает падать между третьим и пятым
месяцами беременности и достигает самого низкого уровня к восьмому месяцу;
e) необходима соответствующая диета и дополнительное потребление железа и фолиевой кислоты, однако следует избегать самолечения и применения медикаментов;
f) частота случаев варикозного расширения вен у женщин в три раза выше, чем у
мужчин, а тромбоз вен и эмболия легочной артерии относятся к наиболее распространенным серьезным заболеваниям сосудистой системы, возникающим во время
беременности;
б) увеличиваясь, матка сдавливает нижнюю полую вену и нарушает в ней кровоток;
ь) постепенный рост плода, плаценты, матки и молочных желез, а также сосудистой
системы этих органов приводит к повышению потребности в кислороде;
i) увеличение количества крови и потребностей в кислороде вызывает постепенное
увеличение рабочей нагрузки сердца и легких;
j) гормональные изменения отражаются на функции легких, снижая порог чувствительности дыхательного центра к углекислому газу и влияя таким образом на
частоту дыхания;
к) повышение усилий при дыхании и гипервент.иляция, связанные с давлением на
диафрагму, приводят к большей осознанности дыхания и возможным затруднениям
в потреблении кислорода;
1) влияние гипоксии на больших высотах еще больше увеличивает вентиляцию, требуемую для обеспечения возрастающих потребностей всех тканей в кислороде.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 7. Гинекология и акушерство
III-7-3
Диспетчеры воздушного движения и беременность
Стандарты и рекомендуемая практика ИКАО не содержат положений относительно беременности диспетчеров воздушного движения.
Сразу же после подтверждения беременности будущая мать, являющаяся сотрудником УВД, должна сообщить об этом назначенному члену врачебной комиссии. Если ее
признают годной, она может продолжать осуществлять права, предоставляемые ей свидетельством. Некоторые Договаривающиеся государства принимают дополнительные меры
предосторожности; делая на медицинском сертификате такого сотрудника отметку:
"при условии, что другой имеющий аналогичную квалификацию диспетчер находится в
непосредственной близости, пока она осуществляет права, предоставляемые ее свидетельством". В течение беременности она должна проходить обследование ежемесячно и
прекратить работу на тридцать четвертой неделе. При условии полного выздоровления
она может возобновить работу через шесть недель после родов или прекращения беременности.
ЧАСТЬ I I I
Глава 8 . ОПОРНО-ДЕИГАТЕЛЬНАЯ СИСТМА
Стр.
Введение
III-8-I
Проблемы боли в спине
Боль в нижней части спины
III-8-I
III-8-I
АРТРИТ
Дефекты конечностей
ПРИНПИПН оценки
Ш-8-2
Ш-8-2
III-8-3
Г л а в а 8 . ОПОШО-ДВИГАТЕЛШАЯ СИСТЕМА
ВВЕДЕНИЕ
Во вводных главах настоящего Руководства изложены основные принципы оценки годности кандидата к работе в авиации по состоянию здоровья.
Общие положения п. 6.2.2 Приложения I предусматривают, что кандидат не должен иметь никаких аномалий, нарушений и т . д . , которые "могли бы вызвать такую
степень функциональной нетрудоспособности, которая привела бы к нарушению безопасности полетов или безопасного выполнения им своих обязанностей".
Минимальные критерии годности по состоянию здоровья, которые следует принимать при оценке опорно-двигательной системы кандидата, подробно изложены в
п. 6.3.2.25 Приложения I для медицинского заключения первого класса ( и в соответствующих пунктах главы 6 для медицинских заключений второго и третьего классов).
При этом, однако, подразумевается, что до некоторой степени толкование и оценка
данных должны производиться по усмотрению члена врачебной комиссии с учетом не
только медицинских, но и эксплуатационных и связанных с окружающими условиями
факторов, важных для общей оценки кандидата с точки зрения авиационной медицины.
При оценке опорно-двигательной системы необходимо особо отметить следующие
моменты.
ПРОБЛЕМЫ БОЛИ В СПИНЕ
Эти проблемы возникают часто и представляют собой особый случай. Неустойчивость
или мышечная слабость являются серьезными показаниями для использования плечевых
ремней. Ригидность бедер любой степени также увеличивает напряжение в спине при
длительном сидении и использовании педалей. Необходимы подвижность шеи и ее устойчивость. Движение шеи до угла 45° в большинстве случаев обеспечивает боковой обзор, достаточный с точки зрения безопасности полетов; мшювероятно, что пилот с
меньшей подвижностью шеи будет поворачивать в полете плечи и торс таким образом,
чтобы компенсировать недостаточную подвижность шеи.
Боль в нижней части спины
Жалобы по этому поводу часто высказываются членами летных экипажей. Боль в нижней
части спины может сопровождаться болью, иррадиирующей в ноги по ходу седалищного
нерва. Причины могут быть следующие:
a)
местный механический дефект, например, повреждение ("острая боль в нижней
части спины"), или анатомические недостатки ("хронические боли в нижней
части спины"), или анормальное состояние межпозвоночных дисков;
b)
специфические заболевания позвонков;
c)
физиологические или анормальные функции какой-либо другой части тела.
III-8-I
III-8-2
.^^_»______«_________.
Руководство по авиационной медицине
Особое значение для безопасности полетов имеют случаи внезапных, и часто непредсказуемых, острых приступов боли, которые могут привести к серьезным нарушениям трудоспособности экипажа в полете. Оценка годности к работе в авиации по состоянию здоровья должна основываться на степени функционального восстановления и риска
рецидивов, которые могут вызвать внезапную потерю трудоспособности. Вопросы лечения различных типов боли в спине (в нижней части спины) выходят за рамки настоящего Руководства. Тем не менее, члену врачебной комиссии следует уделять особое внимание проблеме оценки возможных неблагоприятных последствий длительного медикаментозного лечения (анальгетиками/мышечными релаксантами), которые рассматриваются
также в главе 13 части III настоящего Руководства.
АРТРИТ
При оценке годности по состоянию здоровья кандидата с зарегистрированным в истории
болезни артритом следует учитывать:
a) тяжесть заболевания;
b) степень развития;
c) мышечно-скелетную функцию, обращая особое внимание на любые значительные
ограничения подвижности;
d) любые осложнения, которые могут вызвать внезапную потерю трудоспособности в
полете. Как указывалось выше, последствия длительного лечения также следует
принять во внимание как возможную угрозу безопасности полета или причину внезапной нетрудоспособности.
ДЕФЕКТЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кандидат должен удовлетворительно владеть всеми четырьмя конечностями. Любые выраженные последствия болезни, повреждения или наследственные аномалии костей, суставов, мышц или сухожилий должны оцениваться с точки зрения сохранившейся функциональной способности, необходимой для безопасного выполнения обязанностей при работе в авиации, включая аварийные процедуры.
Ампутация любой части верхней конечности должна являться основанием для отказа в выдаче свидетельства профессионального пилота, за исключением случаев, когда
в достаточной мере сохраняется хватательная функция большого пальца на каждой руке, позволяющая кандидату надежно манипулировать органами управления. Можно также
рассмотреть вопрос о том, следует ли в особых обстоятельствах считать приемлемым
протез. Для медицинских заключений второго и третьего классов кандидат может быть
признан годным, если ему установлен удовлетворительный протез.
В случае ампутации нижней конечности кандидат может считаться годным, если
ему установлен удовлетворительный протез.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 8. Опорно-двигательная система
П Ж Щ И Д Ы ОЦЕНКИ
Все проблемы, касающиеся ортопедических деформаций, ампутаций, ограничений движений суставов, слабости мышечных групп и т.д., должны рассматриваться в индивидуальном порядке. Как и при рассмотрении любого другого аспекта состояния здоровья,
имеющего значение для безопасности полетов, в ходе такой оценки необходимо иметь
в виду как возможность возникновения помех при выполнении кандидатом необходимых
задач в нормальных условиях, так и риск внезапной потери или ухудшения трудоспособности в полете, в том числе во время длительных и трудных полетов. Из-за отсутствия объективных неврологических признаков проблема сводится к определению степени функциональных нарушений; важность этой работы бесспорна, однако ее затрудняет
субъективный, в большинстве случаев, характер имеющейся информации.
При оценке таких случаев полезно использовать специальные медицинские летные
испытания, описанные в главе 2 части I. Это позволит кандидату продемонстрировать,
что он способен надлежащим образом выполнить все необходимые задачи на воздушных
судах тех тшюв, которые предусмотрены его свидетельством.
Во время медицинских летных испытаний кандидата следует оценивать с точки
зрения его способности легко доставать и эффективно работать со всеми органами
управления, которые потребуют в обычных условиях использования недостающей конечности (или конечностей).
Свободное расстояние, в пределах которого движется любой орган управления,
необходимо сравнить с полным диапазоном его хода, а также с полным усилием для
каждого типа воздушного судна, на котором летает кандидат. Для управления рулем
высоты требуется усилие 22-68 KV (48-I5I (|унтов) на больших линейных транспортных
воздушных судах, а полное отклонение элеронов требует усилия 9-18 кг (20-40 фунтов). Управление педалью руля направления требует усилия в 18-82 кг (40-181 фунтов).
Органы управления двигателем, вспомогательным оборудованием и винтами, а также закрылками и шасси обычно приводятся в действие кратковременным движением вперед и назад, вверх и вниз, или вращательным движением при относительно малом
усилии. С другой стороны, органы управления радиооборудованием и небольшие переключатели хотя и требуют незначительных усилий, обычно рассчитаны на нажатие определенной силы. Некоторые протезы обеспечивают эти функции.
При оценке функций нижних конечностей особое внимание следует обратить на надежную и эффективную работу при применении тормозов. Вертолеты аребуют больших,
чем другие воздушные суда, усилий при манипуляции органами управления.
Кандидат с физическими недостатками должен продемонстрировать, что он может
надежно компенсировать свои недостатки. Поэтому от кандидата требуется удовлетворительно выполнять необходимые действия не только в нормальных условиях полета,
но и при осуществлении любых возможных аварийных процедур, которые могут возникнуть в полете, а также при аварийной эвакуации.
Ill—8—4
РУКОВОДСТВО П О
авиационной медицине
При оценке протеза необходимо также принимать во внимание аспекты летной
годности любых требуемых технических приспособлений. Протез следует рассматривать
как продолжение органов управления воздушного судна, и в таком качестве он долхен
соответствовать эквивалентному стандарту летной годности.
Оценка пригодности кандидата к работе в авиации по состоянию здоровья должна,
как правило, основываться на официальном медицинском заключении. В свидетельстве
может потребоваться отметка о некотором специальном ограничении или ограничениях,
таких как полеты только на определенном типе воздушных судов или на воздушных судах, снабженных специальными органами управления или особым оборудованием пилотской кабины.
ЧАСТЬ III
Глава 9. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Стр.
ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ С ЦЕЛЬЮ ДОПУСКА К РАБОТЕ В АВИАЦИИ
Введение
Ш-9-1
III-9-I
Нормальное умственное развитие
III-9-3
Предрасположенность к нервным заболеваниям
III-9-5
Тестирование интеллекта и психических качеств личности
III-9-5
Психические нарушения, возникающие у персонала, работающего в авиации
III-9-6
Неврозы
Ш-9-7
- Невроз беспокойства (состояние тревоги)
Ш-9-7
- Истерический невроз
III-9-8
- Фобия
Ш-9-9
- Обсессивно-компульсивный невроз
- Депрессивный невроз (депрессивная реакция)
- Ипохондрический невроз (ипохондрия)
- Неврастения
- Синдром депресонализации невротический
- Оценка неврозов
Физиологические состояния с психологическими проявлениями
Расстройства личности
- Расстройства личности по социопатическому признаку
- Сощопатические расстройства личности и годность к работе
в авиации
- Лекарственная зависимость
- Зависимость по алкогольному типу
Психофизиологические (психосоматические) расстройства
Мигрень
Функциональные психозы
- Шизофрения
- Аффективные нарушения (аффективные психозы)
- Параноидные состояния
- Функциональные психические расстройства в пожилом возрасте
- Функциональные психозы и годность к работе в авиации
Органические психические заболевания
- Синдромы острого органического поражения мозга
- Синдромы хроническоего органического поражения мозга
Влияние возраста на обучение
III-9-I0
III-9-I0
III-9-II
III-9-II
III-9-II
III-9-I2
III-9-I3
III-9-I5
III-9-I6
III-9-I6
III-9-I7
III-9-I8
III-9-2I
Ш-9-23
III-9-24
III-9-24
III-9-24
III-9-25
III-9-26
III-9-26
III-9-26
III-9-26
III-9-27
III-9-28
ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Введение
Цели неврологического обследования
Годность по неврологическим показаниям
Неврологическое заболевание
Травма головного и спинного мозга, а также периферических
нервов
Изменение сознания
Посттравматические эпилептические факторы риска
Излечение
Медицинские показания, исключающие возможность
переосвидетельствования
Посттравматические состояния
Инфекции и инвазии центральной нервной системы
Метаболические аномалии
Поранение сосудов
Аутоиммунные и аллергические дисд&гнкции
Болезни, связанные с дегенеративными изменениями
Проблемные области - эпизодические аномалии
- Демиелинизация
- Кратковременные неврологические симптомы
- Эпизодические нарушения сознания
- Нарушение бодрствования ("каталепсия*1) и
патологические расстройства сна ("нарколепсия")
- Случаи амнезии
- Эпилепсия
Болезненные состояния
Методики неврологического обследования
Заключение
Добавление А. Электроэншсбалограйия в авиапттоттой мятптпотте
В. Определения, отноордияся к лекарственной зя,висимости....
Стр.
Ш-9-28
Ш-9-28
III-9-29
III-9-30
III-9-3I
III-9-3I
III-9-32
Ш-9-33
Ш-9-33
III-9-34
III-9-34
III-9-34
Ш-9-35
Ш-9-35
III-9-37
III-9-37
Ш-9-38
Ш-9-38
III-9-39
Ш-9-39
Ш-9-39
Ш-9-39
Ш-9-39
III-9-4I
III-9-4I
Ш-9-42
Ш-9-43
III—9—45
Глава 9. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ С ЦЕЛЬЮ ДОПУСКА К РАБОТЕ В АВИАЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
Медицинские стандарты годности по состоянию здоровья для работы в авиации определяются функциями, осуществляемыми в процессе данной работы. Следовательно, оценка
психического состояния проводится с должным учетом требований, связанных со свидетельством и квалификационной отметкой, запрашиваемыми кандидатами, а также условий,
в которых они будут исполнять свои обязанности.
Стандарты и рекомендуемая практика, изложенные в главе 6 Приложения I, не могут предусмотреть все отдельные случаи, В силу необходимости многие решения по
вопросу оценки психического состояния выносятся на усмотрение назначенного члена
врачебной комиссии.
Ниже приведены требования к психическому состоянию, изложенные в Приложении I
и относящиеся к свидетельствам и квалификационным отметкам всех категорий.
"6.3.2.2. У кандидата не зарегистрировано в истории болезни или не установлено
клинического диагноза:
a)
психоза;
b)
c)
алкоголизма;
лекарственной зависимости;
d)
различного рода расстройств личности, особенно, если они настолько серьезны,
что неоднократно приводят к открытым проявлениям;
умственных отклонений или выраженного невроза, которые могут привести кандидата к неспособности безопасно осуществлять права, предоставляемые ему запрашиваемым или имеющимся свидетельством, если в официальном медицинском заклю1
чении не указывается, что при особых обстоятельствах несоответствие кандидата данным требованиям таково, что осуществление прав, предоставляемых свидетельством, будет угрожать безопасности полетов.
e)
6.3.2.2.1. P^Tmiup^flRjifig. Желательно, чтобы у кандидата не было зарегистрировано в истории болезни или не было установлено клинического диагноза каких-либо
умственных отклонений, расстройств личности или невроза, которые согласно официальному заключению создают вероятность того, что в пределах двух лет со времени
освидетельствования кандидат окажется неспособным безопасно осуществлять права,
предоставляемые ему запрашиваемым или имеющимся свидетельством или квалификационными отметками.
I. См. Приложение I, Глава I, I.I - Определения.
III-9-I
II1-9-2
____„
Руководство до авиационной медицине
Примечание. Зарегистрированный в истории болезни острый токсический психоз не
дает оснований считать кандидата непригодным, при условии, что у него не наблюдается стойкого нарушения.
В данной главе упоминаются внешние, социальные и культурные факторы, преобладающие в промышленно развитых странах и во многих отношениях отличающиеся от факторов, типичных для многих Договаривающихся государств в других районах земного
шара. При освидетельствовании кандидатов, родившихся и выросших в странах, этнические и культурные условия в которых значительно отличаются от вышеуказанных, необходимо уделить надлежащее внимание географическим, социальным и культурным условиям страны кандидата.
Основные принципы оценки психического состояния предназначены в помощь члену
врачебной комиссии и не имеют регламентирующего статуса.
Для управления воздушным судном член летного экипажа должен:
a) знать свое положение в пространстве, для чего необходимо иметь развитые органы чувств (хорошие зрение, слух, кинестезию, равновесие и т.д.);
b) правильно оценивать условия полета и выбирать наиболее безопасный курс воздушного судна к месту назначения, для чего необходимо иметь соответствующие
умственные способности;
c) быть физически способным выполнять действия, в отношении которых им принято
соответствующее решение.
В подпунктах (а) и (с) изложены основные требования к физическим способностям,
зрению, цветоощущению и слуху; в подпункте (ъ) изложены основные требования к психическому состоянию.
На способность принимать решения и приступать к выполнению соответствующих
действий, в чем заключается основное требование, предъявляемое к психическому состоянию, могут неблагоприятно повлиять следующие факторы:
a) функциональные психические (психиатрические) заболевания, которые могут протекать без заметного нарушения функций мозга. Известны две основные группы
таких заболеваний:
1) неврозы и расстройства личности;
2) психозы.
b) органические психические болезни. Мозг является носителем разума, и в случае
его повреждения вследствие травмы или заболевания не исключено развитие психической болезни.
Наиболее распространенными психиатрическими заболеваниями персонала, работающего в авиации, равно как и других групп населения, являются неврозы и расстройства личности. Данные заболевания представляют собой слабо выраженные формы психиатрических расстройств, тогда как психозы менее распространены и представляют собой
более выраженную форму таких нарушений, соответствующую дилетантским представлениям о сумасшествии. Психозы отличаются от неврозов по трем следующим признакам:
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние и
неврологическое обследование
a)
b)
c)
III-9-3
тяжесть симптомов. Типичными невротическими симптомами являются повышенная
тревога, депрессия, бессонница, головные боли и раздражительность, знакомые в
той или иной степени большинству людей. Иллюзии и галлюцинации никогда не
встречаются при нормальной психике и свидетельствуют о глубоком нарушении
интеллекта;
тяжесть наружения психики. Большинство людей в той или иной степени испытывают депрессию, однако она не вызывает у них утрату трудоспособности. При поихиатрических депрессиях подавленность может быть настолько сильной, что больной
утрачивает способность заботиться об основных жизненных вопросах (пище, тепле,
избежании опасности и т.д.);
изменение представления о действительности. Пространство, время и материя
суть основные элементы действительного мира и для всех нормальных людей они
означают приблизительно одно и то же. При психозах связь с реальностью может
быть нарушена, например: больной верит, что обладает сверхъестественными способностями.
НОРМАЛЬНОЕ УМСТВЕННОЕ РАЗВИТИЕ
Прежде чем перейти к описанию конкретных психиатрических расстройств, следует остановиться на вопросах нормального умственного развития.
Для нормального сознания характерна последовательность мыслей (поток мысли),
содержание которых обычно связано с тем, что происходит вблизи человека. Наше внимание привлекают явления, имеющие к нам отношение; угроза делает нас беспокойными,
а то, что связано с удовлетворелием наших потребностей, например, вид пищи, когда
мы голодны, сопровождается ощущением удовольствия. При отсутствии внешних раздражителей поток мыслей может содержать воспоминания о прошлом или планы на будущее.
Если наши потребности или страхи все больше занимают сознание, они подчиняют себе
основную часть психики, вытесняя образы происходящих вокруг нас явлений. Постепенно мы превращаемся в людей с присущей только нам манерой поведения, некоторые аспекты которой, несомненно, заимствованы у наших родителей и учителей. Мы разрабатываем свои личные цели, устремления и кодекс моральных ценностей, придерживаясь их
с большей или меньшей целеустремленностью. Такие побуждения или стремления к успеху показывают, как будет вести себя человек в стрессорной ситуации; человек со
слабой мотивацией быстрее прекращает борьбу в случае кризиса.
С рождения человек хранит в памяти свей опыт и при встрече с аналогичными ситуациями стремится выбрать направление действий, которое ранее помогло ему избежать
неудобств и опасностей. Однако в юности, с развитием интеллекта, иногда в интересах
человека выбрать неприятную или опасную линию поведения (например, спортсмен, стремясь выиграть состязание, сознательно идет на риск получить травму). Такой выбор
противоречит инстинкту самосохранения и вызывает ощущение тревоги. Беспокойство
или психическая напряженность представляет собой неприятное состояние, которое,
будучи достаточно сильным, вынуждает человека отказаться от опасной линии поведения.
II1-9-4
Руководство до авиационной медицине
Методом проб и ошибок нормальный молодой человек постепенно начинает приспосабливать свои стремления и желания к возможностям, что позволяет ему не ощущать
чрезмерного беспокойства. Таким образом, ему удается компенсировать стрессы, возникающие на выбранном жизненном пути, с помощью самообладания и психологической
устойчивости. Психологическая устойчивость по отношению к вызывающим ощущение тревоги явлениям у разных людей проявляется по-разному; она является очень важным показателем предрасположенности человека к психическому заболеванию. В последующей
жизни как неудачи, так и вызываемые ими тревожные состояния становятся одинаково
важными.
Повышенная тревога и депрессия, если они не выходят за обычные рамки, представляют собой нормальные переживания, направляющие наши действия на достижение
успеха и безопасности. Если депрессия или тревожное состояние нарастают, они могут
подчинить себе психику, которая утрачивает способность принимать самостоятельные
решения. В таком состоянии человек не способен выполнять работу, связанную с авиацией.
При рассмотрении вопроса о тревожных состояниях следует учитывать оледующие
соображения:
a) нормальный, здоровый взрослый человек непроизвольно ощущает повышенную тревогу при угрозе его безопасности. Данное ощущение усиливается пропорционально
уровню опасности, ослабевает в результате выполнения действий, направленных
на уменьшение опасности, и исчезает, когда опасность миновала. Повторное возникновение той же опасности вызывает аналогичное или более слабое ощущение
беспокойства;
b) склонный к беспокойству человек, столкнувшись с опасностью, испытывает тревогу в течение более длительного времени; при повторном возникновении той же
опасности он испытывает повышенную тревогу или ощущает ту же тревогу в течение более длительного времени. Нарастание психологического напряжения и его
воздействие на психику приводит к развитию невроза;
c) человек с расстройствами личности не желает или неспособен смириться даже с
обычным психологическим стрессом. При возникновении обстоятельств, вызывающих
повышенную тревогу, он стремится избавиться от психического напряжения даже в
том случае, если в его собственных интересах было бы некоторое время выдерживать такое напряжение. Любое препятствие вызывает у раздражительного человека
приступы ярости, хотя для него было бы лучше сдержаться. Асоциальная личность
скорее прекратит работу, чем смирится даже с незначительным напряжением.
В отличие от расстройств личности, неврозы развиваются на фоне нормальной
психики и часто излечиваются, хотя нередко возникают рецидивы. Расстройство личности относится к хроническим состояниям, развивающимся в детском или юношеском возрасте, и поэтому его часто определяют как эмоциональную незрелость; люди с расстройствами личности, как правило, не усваивают опыт и наказание, а случаи излечения
редки.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние и
неврологическое обследование
III-9-5
Предрасположенность к нервным заболеваниям
Большинство известных специалистов в области авиационной медицины сходятся во мнении относительно важности выявления лиц, страдающих психическими заболеваниями
(либо предрасположенных к таким заболеваниям), и недопущения их к работе в авиации.
Самым важным доказательством предрасположенности к психическим заболеваниям является наличие таких заболеваний в анамнезе. Взрослые люди, у которых возникает повышенная тревога в какой-либо стрессорной ситуации, почти наверняка испытывают такую
же реакцию в аналогичных обстоятельствах. Другими показателями предрасположенности
к психическим заболеваниям являются мрачные воспоминания о детстве, постоянное покусывание ногтей, мочеиспускание в постели, нарушение сна, вазомоторный ринит,
мигрень, другие психофизиологические (психосоматические) нарушения, а также плохая
успеваемость во время учебы, неспособность к общению с людьми и к вступлению в
дружеские отношения, частая смена мест работы после школы, антиобщественное поведение (противоправные действия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, сексуальные нарушения), резкие смены настроения, мнение о себе как о человеке, склонном к
чрезмерному беспокойству, выраженное ощущение неполноценности и робости. Кандидаты,
желающие выполнять обязанности членов летного экипажа, должны пройти тщательное
обследование в случае наличия у них одного или нескольких из перечисленных выше
проявлений, в особенности если они наблюдаются в течение длительного времени или
носят выраженный характер. В процессе такого обследования настоятельно рекомендуется получить консультацию психиатра.
Психиатрическое освидетельствование затрудняется тем, что остаточные проявления болезни не поддаются выявлению во время осмотра. Мы должны составлять свое
мнение на основе ответов кандидата на наши вопросы, а эти ответы могут строиться
таким образом, чтобы ввести нас в заблуждение. Если член врачебной комиссии не
полностью удовлетворен полученными ответами, он должен потребовать разрешения обратиться письменно к семейному доктору, школьному врачу или другому должностному
лицу в родном городе кандидата с целью получения от них сведений, способствующих
уточнению анамнеза.
ТЕСТИРОВАНИЕ ИНТЕЛЛЕКТА И ПСИХИЧЕСКИХ КАЧЕСТВ ЛИЧНОСТИ
Интеллект определяется как способность решать новые задачи методом рассуждения;
проверка интеллекта осуществляется соответствующими тестами. Для облегчения оценки
результатов этих тестов клиницистами количество набранных кандидатом баллов делится на среднее количество баллов, набранных, людьми такого же возраста, а результат
умножается на 100. Полученный показатель известен под названием "коэффициент
умственного развития" (IQ). Коэффициент умственного развития у половины населения
составляет 90-110. Таблица умственного развития взрослых Векслера (WAIS) наиболее
широко применяется при проведении такого теста. Также достаточно известны тесты
Бинета, Термана и Мерилла. Квалифицированно проведенное психологическое тестирование интеллекта дает точные результаты. Значение коэффициента умственного развития менее 90 - надежный показатель того» что при освоении новых сложных навыков,
необходимых для работы в авиации, в течение разумного периода времени и при
Ш-9-6
РУКОВОДОТВО ДО
авиационной матигттаид
обычном качестве обучения, кандидат столкнется о повышенными трудностями. Если
член врачебной комиссии считает, что кандидат не обладает достаточно развитым интеллектом, он должен применить тест IQ.
Наряду с умственными способностями к обучению теории полетов, необходимо
иметь способности к усвоению летных навыков. Проверка координации "глаз-рука-нога" хорошо помогает выявить способности усваивать такие навыки. Оценка летных и
наземных инструкторов является наилучшим подтверждением способностей курсантов и
обученных пилотов усваивать летные навыки и теоретические дисциплины. Кроме того,
разработаны методики проверки способностей усваивать теорию и профессиональные
навыки у диспетчеров службы управления воздушным движением.
Тестирование
психических качеств личности не дает столь надежных результатов.
11
Слово "личность происходит от названия маски (регвопаге), которую носили актеры
в древности. Окраска маски, через отверстия в которой актер произносил свои реплики, соответствовала чертам личности персонажа. В наши дни под психическими качествами личности понимается "характер" (который может быть надежным, благородным,
трудолюбивым и т.д.), а также психические свойства, влияющие на особенности характера (агрессивное поведение, повышенная тревога, экстраверсия, интроверсия). На
склад личности влияет большое количество факторов и поэтому не удивительно, что
тестирование психических качеств личности дает менее надежные результаты в сравнении с тестированием интеллекта. Известно большое количество проверок психических качеств личности, проводимых по совершенно различным методикам. Примерами
умело составленных вопросников являются Миннесотский многопрофильный личностный
опросник (MMPI) и личностный опросник Модели (MPI). При использовании методики
проекции (Роршаха, тематической, апперцепции, окончания предложений) пациент дает личную интерпретацию рисункам, в соответствии с которой делаются выводы о динамике личности. Квалифицированно проведенное тестирование личности способствует
уточнению клинического диагноза, но, в отличие от теста умственного развития (IQ),
оно не является самостоятельным диагностическим инструментом.
Существует еще одна группа тестов для проверки функций теменной доли головного мозга, речи и высшей психической деятельности, которые могут быть нарушены
вследствие заболевания мозга. При разрушении интеллекта диффузным заболеванием,
связанным с перерождением (дегенерацией) тканей, способность решать новые задачи
и хранить в памяти недавние воспоминания нарушается, тогда как словарный запас
остается неизменным. Тесты Шипли Харфорда и другие тесты, предназначенные для выявления органического повреждения мозга, составлены с учетом этой относительной
целостности словарного запаса.
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВОЗНИКШИЕ У ПЕРСОНАЛА, РАБОТАЮЩЕГО В АВИАЦИИ
Психические нарушения, которые могут возникнуть у персонала, работающего в авиации, ограничиваются рамками взрослой психиатрии. Детские психические заболевания,
как правило, проходят к семнадцатилетнему возрасту - минимальному возрасту, в котором может быть выдано свидетельство пилота воздушного судна, снабженного силовой установкой. Следы детских невротических нарушений подтверждают склонность к
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
Щ-9-7
неврозу; в этом случае, прежде чем допустить кандидата к полетам, его необходимо
тщательно обследовать. Наличие в анамнезе детских психозов должно служить противопоказанием к летной работе. Состояние психической отсталости необходимо выявить
во время первой беседы на основании сведений об академической успеваемости кандидата. В сомнительных случаях следует воспользоваться тестом IQ. Даже при нормальном коэффициенте интеллектуальности кандидаты, слабо разбирающиеся в элементарной
математике, сталкиваются с повышенными трудностями при освоении летных навыков.
Хотя психические болезни пожилых редко встречаются у персонала, работающего
в авиации, пресенильные деменции, сопутствующие обычно пожилому возрасту, в некоторых случаях развиваются у немолодых обладателей свидетельств. По этой причине
ниже будут описаны психические болезни, сопутствующие старческому возрасту.
Приводимая ниже классификация психических болезней предложена Американской
ассоциацией психиатров ( D S M - I I ) на основании пересмотренной в 1965 году Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения, вступившей в
силу I января 1968 года.
2
Неврозц
Главной особенностью невроза является повышенная тревога; некоторые формы невроза
сопровождаются слабой или умеренной депрессией.
Невроз беспокойства (состояние тревоги)
Больной жалуется на состояние повышенной тревоги, которое затрудняет его жизнь.
Как правило, его беспокоит многое, в частности, здоровье, деньги или безопасность.
Тревожное состояние может быть острым и кратковременным либо хроническим (менее
острым и более длительным). Беспокойство становится причиной перенапряжения психики, в результате чего ухудшается засыпание и делается беспокойным сон. Способность к сосредоточению ослабляется под действием навязчивых тревожных мыслей.
Ослабление способности к сосредоточению приводит к ухудшению запоминания и к жалобам на нарушение памяти. Типичными симптомами являются раздражительность, особенно дома после работы, и давящие головные боли, усиливающиеся к концу дня.
Причиной заболевания часто являются поддающиеся выявлению психотравмирующие обстоятельства; в частности, денежные затруднения, семейные неурядицы. Прогноз заболевания предопределяется анамнезом; при наличии в нем психической болезни и выраженной предрасположенности к неврозу, а также если главную причину нельзя полностью устранить, вероятность полного излечения невелика. С другой стороны, если
невроз беспокойства вызван реакцией пациента на ситуацию, которую можно исправить,
прогноз улучшается; длительные поездки на работу, разногласия в семейной жизни и
конфликты с сослуживцами представляют собой ситуации, при которых излечение возможно.
2.
Diagnostic and S t a t i s t i c a l Manual of Mental Disorders, 2nd Edition, 1968.
American Psychiatrie
Association.
Ill—9—8
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной МЙТПГПИНЙ
В качестве типичного примера можно привести сорокалетнего пилота, жена которого страдала сильными болями из-за ревматоидного артрита. Пилота обошли повышением по службе, а затем направили переучиваться на новый тип воздушного судна. Он
не мог сосредоточиться на программе занятий и с трудом засыпал под воздействием
тревожных мыслей о том, как он будет помогать жене в условиях ухудшившихся перспектив повышения по службе. Он рассказал о том, что десять лет назад имел место
аналогичный эпизод.
Тревожные состояния, принимающие описанную выше форму, обычно развиваются у
лиц с заметной склонностью к душевному беспокойству, а таких среди членов летного
экипажа относительно мало. Тревожные состояния членов летного экипажа чаще всего
связаны с тем или иным аспектом самолетовождения, а именно, с полетами в условиях
облачности или на больших высотах. Такие локализованные тревожные состояния иногда
называют навязчивыми состояниями (фобиями) в отличие от неврозов, развивающихся
по поводу многих явлений.
Истерический невроз (истерия)
Дня истерии характерна утрата функции без органических нарушений. Причину утраты
функции больной объясняет возникшим симптомом; например, у раздраженного штурмана
возникает истерический паралич руки, а пшют, испытывающий семейные затруднения,
забывает свой домашний адрес. Отношение больного к возникшему симптому характерно;
он всегда объясняет его причиной (или причинами), с которой (которыми) он не мог
справиться, и перекладывает на врача обязанность избавить его от болезненного состояния. Основным симптомом истерического невроза, как правило, является утрата
неврологической функции, потеря чувствительности или паралич, однако по крайней
мере некоторые формы воздушной болезни имеют истерическое происхождение в том
смысле, что вызываются - чувством страха в связи с предстоящим полетом. Различают
две группы симптомов истерии:
a)
конверсионные симптомы: больной объясняет свое состояние утратой соматической
функции; например, паралич руки, не позволяющий потерявшему уверенность в
себе штурману выполнять свои обязанности, или стойкая воздушная болезнь члена экипажа, испытывающего чувство страха по поводу полетов;
b)
диссоциативные реакции: болезненное состояние объясняется изменением сознания, в частности, потерей памяти, комой, пориоманией (импульсивным бродяжничеством) и т . д .
В развитых странах истерия встречается редко, однако она может развиться у
эмоциональных, склонных чрезмерно драматизировать внешние обстоятельства лиц.
Истерия была распространена во время первой мировой войны, что объяснялось стрессорным воздействием длительной окопной войны. В средние века истерия встречалась
гораздо чаще; встречается она и сейчас в менее развитых общинах, характерных для
сельской местности.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
III—ЭЭ
Фобия
Многие люди испытывают отвращение к некоторым объектам, например, к змеям, паукам
или ножам. Такое отвращение возникает в детские годы и не связано с какими-либо
страшными событиями, имевшими место в действительности. Такие беспочвенные страхи
мало влияют на жизнь больного, если не считать стремления их избежать. Как правило, они развиваются в раннем детстве, с возрастом юс проявления ослабевают.
Для фобического невроза характерен более сильный, ухудшающий трудоспособность
страх, во многих случаях также не имеющий под собой основы, причем он в такой
степени влияет на жизнь больного, что тот прибегает к медицинской помощи. Типичным примером является страх перед замкнутым пространством; при входе в закрытое
помещение, например, в небольшую комнату, поезд или самолет, либо даже при мысли
об этом, больной испытывает чувство страха, часто вызывающие слабость, сильное
сердцебиение, потение, тошноту, тремор и панику.
В некоторых случаях фобии развиваются по отношению к определенным ситуациям»
часто после каких-либо обусловливающих обстоятельств, имевших место в действительности; например болезнь потерять сознание в присутствии других людей после ранез
имевшего место обморока может вызвать страх перед появлением в общественных местах (агорафобия). Фобия представляет собой приобретенный невроз страха, связанный
с какой-либо одной ситуацией. У членов летных экипажей фобии наблюдаются сравнительно часто. Напряжение, вызванное обучением самолетовождению, а также первыми
полетами на гражданских и военных воздушных судах, может стать причиной общего
повышенного беспокойства у лиц с низким порогом тревожности. У обученных, опытных
членов летного экипажа с высоким порогом тревожности в некоторых случаях возникает повышенное беспокойство по отношению к какой-нибудь одной области самолетовождения, например, к потере ориентации в пространстве (неточному определению собственного положения в пространстве). Причиной таких фобий могут стать многие явления, например, внезапное вхождение в облачность или ощущение нахождения "на острие ножа" при полетах на такой высоте, при которой линия горизонта находится значительно ниже линии взгляда пилота (синдром низкого горизонта или явление "разрыва").
В качестве типичного случая фобии можно привести пример 45-летнего летчикаиспытателя с летным временем 15 000 часов. В последнее время он ощущал незначительное ухудшение состояния здоровья. При облете аэродрома в условиях облачности
в ожидании своей очереди для захода на посадку он внезапно почувствовал, что потерял ориентацию в пространстве, и получил разрешение на внеочередную посадку.
Вскоре после этого пилот заметил, что он стремится избегать вхождения в облачность, а через некоторое время начал испытывать панический страх перед полетами
по приборам.
III-9-10
.__
РУКОВОДСТВО ДО
у ^ ^ ^ М^ДИПДРТ
Обсессишо-компулье.ивный невроз (ьi-iyc навязчивости)
Под обсессивным навязчивым состоянием понимают постоянно возникающие мысли и побуждения к действию. Б качестве типичного примера из повседневной жизни можно привести стремление ребенка, гуляющего на улице, дотронуться до каждого фонарного
столба, мимо которого он проходит. Когда такое желание становится настолько упорным, что начинает нарушать нормальные психические функции, возникает обсессивный
невроз.
Обсессивные навязчивые состояния могут принимать различные формы: некоторые
больные чувствуют потребность одеваться в соответствии с определенным ритуалом, и
если этот ритуал нарушается, они должны начать все снова. Если в основе навязчивого состояния лежит страх перед грязью или заражением, больной испытывает побуждение вымыть руки каждый раз, когда он к чему-либо прикасался. Это может занимать
столько времени, что нормальная работа становится невозможной. Такие проявления
чаще всего свойственны педантам, лицам, стремящимся к совершенству, а также людям
с негибкой психикой. Поскольку данные симптомы часто проявляются в раннем возрасте
и слабо поддаются лечению, испытывающие их лица, как правило, выявляются в процессе первого обследования членов летного экипажа. В то же время члены врачебной комиссии должны учитывать, что обсессивные навязчивые состояния могут развиваться и
у опытных обладателей свидетельств.
Депрессивный невроз (депрессивная реакция)
Данное расстройство характеризуется подавленностью. Депрессия вследствие горя или
неудачи, также как и тревожное состояние при надвигающейся опасности, представляет
собой нормальное психическое явление. Депрессия, в основе которой действительно
лежит утрата или другое несчастье, как правило, проходит через несколько недель;
если же она длится месяцами, причем проявляется настолько интенсивно, что не позволяет человеку заниматься своей работой, это свидетельствует о развитии депрессивной реакции.
При данном заболевании депрессия является ведущим признаком, и больной может
точно указать ее причину. Степень подавленности не изменяется в течении дня; если
же такое изменение имеет место, подавленность усиливается в конце дня, проведенного в напряженной работе. Степень депрессии бывает различной, однако она редко достигает уровня, при котором возможно покушение на самоубийство; больного можно вывести из мрачного состояния и даже вызвать у него смех в ответ на какую-либо шутку.
Разум не помрачен; чувство вины и греховности не возникает, сохраняется хороший
контакт с действительностью. Расстройства сна, если таковые возникают, обычно проявляются в плохом засыпании и отмечены симптомами, характерными для невроза, страха, в частности, раздражительностью и давящими головными болями. В анамнезе больного может быть отмечена подавленность, возникающая при любой неудаче, и в этом случае не исключено развитие аналогичных расстройств в будущем. Если же расстройство
вызвано действительно тяжелыми обстоятельствами, если причина депрессии поддается
устранению и ее повторение в будущем маловероятно, а также если ранее больной
стойко переносил психотравмирующие обстоятельства, прогноз заболевания улучшается.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
III-9-II
Ипохондрический невроз (ипохондрия)
Ддя данной формы невротического расстройства характерным симптомом является чувство беспокойства больного по поводу возникшего у него заболевания той или иной соматической системы. В основе таких страхов может быть склонность к преувеличению
соматических ощущений, в частности сердцебиения, урчания в животе, необъяснимой
боли и других симптомов. Когда мы бодрствуем, в мозг поступает большое количество
ощущений от кожи, мышц, суставов и внутренних органов, но мы на них не реагируем,
пока не начнем обращать на них внимания. Так, мы, как правило, не сознаем сердцебиения, пока не начнем к нему прислушиваться, однако ипохондрик, убежденный в том,
что он страдает сердечным заболеванием, постоянно прислушивается к биению сердца и
изменение ритма немедленно вызывает у него тревожное чувство. Убежденность в своей
болезни становится причиной депрессии и страха перед смертью. Вполне понятно, что
ипохондрия чаще встречается у пожилых лвдей, для которых болезнь со смертельным
исходом более реальна. Во многих случаях она вызывается простым недомоганием или
смертью друга. Чаще всего она характерна для лиц, стремящихся к совершенству во
всем и слишком остро реагирующих на недостатки в своей работе или ухудшение состояния своего здоровья. Возникшая убежденность в соматическом заболевании сопровождается у ипохондрика повышенной тревожностью и депрессией» которые, в свою очередь,
вызывают раздражительность, давящие головные боли и расстройства ска. В дневное
время больной уделяет чрезмерное внимание состоянию своего здоровья, что снижает
эффективность его работы.
В авиационной медицине достаточно распространенной причиной ипохондрии является вполне закономерный страх перед ишемической болезнью сердца, поскольку именно
эта болезнь часто приводит к отстранению от летной работы или внезапной смерти
коллег. Во всех случаях назначенному члену врачебной комиссии следует учитывать
повышенную тревогу, вызываемую электрокардиографическим обследованием и измерением
артериального давления; он должен сделать все возможное, чтобы не вызвать у пациента предпосылок к ипохондрии во время обычного медицинского осмотра. Ипохондрия
представляет собой хроническое состояние и с трудом поддается лечению.
Неврастения
Основным проявлением неврастении является слабая активность и повышенная утомляемость. Пациент считает себя больным, но, в отличие от ипохондрика, не знает локализации болезни и не в состоянии определить пораженный орган. Неврастеник,, в отличие от истерика, не ассоциирует причину болезни с ее симптомом и испытывает сильные душевные страдания, которые могут привести к тяжелой депрессии. В хронической
форме неврастения, как и ипохондрия, с трудом поддается лечению.
Синдром деперсонализации невротический
Данный синдром характеризуется ощущением нереальности и потери чувства собственной
личности, как если бы больной был наблюдателем, а не участником событий, переживаемых им в жизни. Внешняя среда может восприниматься как кинофильм (дереализация).
III-9-I2
_, __
_ _ _
РУКОВОДСТВО
Оценка неврозов
Кандидаты на получение свидетельств членов летного экипажа
Авиация - это особая профессия, и приобретенные в ней навыки не всегда позволяют
получить хорошо оплачиваемую работу в других областях деятельности. Отстраненный
от летной работы пилот значительно теряет в заработке. Обучение самолетовождению
может стоить пилоту значительных затрат, а авиакомпания вкладывает значительные
средства в повышение его квалификации. По этим причинам назначенный член врачебной
комиссии несет большую ответственность за оценку годности кандидата к работе в
коммерческой авиации по состоянию здоровья. Член комиссии должен не только определить "сиюминутную" годность кандидата к летной работе, но и дать рекомендации
относительно возможности его использования в этом качестве на несколько лет вперед; в противном случае кандидат и авиакомпания, финансирующая его обучение, вряд
ли окупят затраченные средства.
Во время первого обследования наличие у кандидата психических расстройств маловероятно, но если таковое имеется, его следует отстранить от работы в
либо на неопределенный срок, либо (при незначительных проявлениях таких расстройств) по меньшей мере на 6 месяцев. Решение о годности кандидата по психическому состоянию к обучению, которое позволит ему выполнять обязанности члена летного экипажа, выносится с учетом анамнеза кандидата и членов его семьи. Наличие в
анамнезе данных о детском невротизме или о психозах у членов семьи служит основанием для проведения тщательного исследования. Если кандидат страдал выраженным
психическим расстройством, требовавшим, в частности, помещения в психиатрическую
лечебницу или длительного амбулаторного лечения, он, как правило, не допускается
к летной работе на воздушных судах коммерческих авиакомпаний. Кандидат на получение свидетельства пилота-любителя может быть допущен к полетам после подтверждения его годности консультантом-психиатром.
Как правило, психиатрическое освидетельствование необходимо в случае соматического заболевания с атипичными симптомами; если консультант считает нужным провести психиатрическое лечение, кандидат, в большинстве случаев, не допускается к
работе в авиации.
Кандидат должен ответить на вопросы о признаках предрасположенности к психическим заболеваниям, ранее описанных в данной главе; при наличии двух или более
таких признаков, необходимо получить консультацию психиатра, имеющего опыт работы в области авиационной психиатрии.
Обученные члены летного экипажа
Когда пилот подтвердил свою квалификацию, успешно завершив курс летной подготовки,
критерии годности по психическому состоянию, необходимые для сохранения свидетельства, могут быть менее жесткими по сравнению с требованиями, установленными для
кандидата, впервые получающего свидетельство пилота. При вынесении решения о выдаче свидетельства такому кандидату в официальном медицинском заключении должны
быть надлежащим образом учтены следующие факторы:
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологичеокое обследование
a)
b)
c)
при обострении невротического заболевания чрезмерная тревога или депрессия,
как правило, влияет на принимаемые решения, в результате чего больной теряет
способность к выполнению профессиональных обязанностей;
препараты, применяемые для лечения психоневротическы заболеваний, как правило, влияют на осмотрительность и внимательность; их применение несовместимо
с работой в авиации. Больные, временно принимавшие психотропные средства, не
допускаются к полетам в течение недели после приема последней дозы;
при единичном случае невротического заболевания, полностью излеченного в течение менее чем трех месяцев, можно рассмотреть вопрос о допуске к летной
работе. Длительное нервнолсихическое заболевание, слабо поддающееся лечению
или характеризующееся рецидивами, дает основание предположить, что у больного развивается предрасположенность к нервным заболеваниям. В критической ситуации он может принять неверное решение. Таких обладателей свидетельств
следует лишать права работать в авиации.
Оценка годности диспетчеров службы управления воздушным движешем | пи
психическому состоянию
Сотрудники службы управления воздушным .движением (УВД) несут большую ответственность за безопасность воздушных судов, хотя они и ке подвергаются воздействию
психотравмирувдих ситуаций, возникающих в полете. Требования к годносгл сотрудников УВД по психическому состоянию не отличаются от аналогичных требований, предъявляемых к членам летного экипажа, и подробно изложены в п. 6.5.2.2 Приложения I.
При освидетельствовании пограничных случаев необходимо получить официальное медицинское заключение.
Физиологические состояния с психологическими проявлениями
Известна группа различных состояний, имеющих значение для авиационной медицины, в
основе которых лежат физиологические механизмы с возможным усугубляющим влиянием
психологических факторов.
а)
Воздушная болезнь (разновидность болезни ттящздния). Реагируя на вестибулярное ощущение, возникающее под воздействием беспорядочного движения, больной
утрачивает трудоспособность вследствие тошноты и рвоты. Большинство лиц в
условиях полета приспосабливаются к достаточно широкому кругу вестибулярных
раздражителей и испытывают тошноту только в условиях сильной турбулентности
либо, если речь идет о членах летного экипажа, при возврате к летной работе
после длительного перерыва. Неспособность к адаптации и утрата трудоспособности при каждом попадании в условия турбулентности характерны для весьма
незначительного количества членов летных экипажей. Воздушная болезнь редко
встречается у пилотов; она более типична для других членов экипажа и пассажиров. Отсутствие мотивации к выполнению полетов и страх перед нахождением
в воздухе часто становится одной из причин упорной воздушной болезни.
III-9-I4
b)
c)
d)
e)
f)
Потеря ориентации в воздухе. Испытывая данное субъективное состояние, член
экипажа перестает правильно оценивать высоту, положение или перемещение воздушного судна относительно внешних ориентиров, в частности, относительно поверхности земли. Как правило, мозг непрерывно контролирует и накапливает информацию, поступающую от глаз, вестибулярного аппарата и других органов
чувств, что позволяет человеку оценивать свое положение в пространстве. Пилот дополнительно проверяет такую информацию по показаниям приборов. В случае внезапного прекращения поступления визуальной информации, например, при
неожиданном переходе в режим полета по приборам, или, что еще хуже, в случае
получения пилотом противоречивой информации, может возникнуть дезориентация.
Как правило, такое состояние преодолевается путем логической корректировки,
однако, в некоторых случаях оно может вызвать чувство сильного страха на фоне ярко выраженных субъективных ложных ощущений, которые могут сохраняться и
после разрешения конфликтной ситуации.
Страх перед повторением может стать причиной повышенной тревоги у восприимчивых лиц, однако, как правило, его можно преодолеть путем предоставления достаточно полной и убедительной информации об этом состоянии на начальных этапах летной подготовки. Если же оставить его без внимания, либо если
оно возникает позднее, в процессе летной работы, не исключено развитие фобического невроза тревоги.
Заикание (затрудненная речь). Известно много форм данного дефекта речи, но
как правило, затруднения возникают при выговаривании слов, начинающихся с
определенных согласных звуков. Если заикание сохраняется и в юности, оно с
трудом поддается излечению и может проявляться в условиях стресса, например, когда пилот проводит сеанс срочной связи со службой управления воздушным движением.
Тик (непроизвольное сокращение мышц, обычно лица или шеи). В некоторых случаях тик сильнее проявляется в периоды эмоционального стресса и может стать
видимым признаком напряженности, вызывая замешательство у членов летного
экипажа.
Энурез (недержание мочи). Несмотря на возможное органическое происхождение
данного расстройства, предполагается, что в его развитии могут принимать
участие и невротические механизмы. Данное состояние особенно неприятно для
членов экипажа, вынужденных проводить длительное время вдали от дома.
Нарушение сна. Хотя данное нарушение во многих случаях является симптомом
сйгнкционального расстройства, оно может развиваться и в виде общего симптома
у членов летного экипажа, которые часто вынуждены бодрствовать, управляя
воздушными судами в ночное время. Перед ночным рейсом членам летных экипажей
следует постараться поспать днем. После ночного рейса члены экипажа утомлены
и, естественно, стремятся уснуть после посадки; в этом случае они проснутся
вечером и не смогут заснуть ночью. Пересечение часовых поясов усугубляет
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
III-9-I5
нарушение сна. Также нарушения не связаны с неврозом, однако под воздействием стрессорных факторов привычный режим сна некоторых членов летных экипажей
нарушается, что может вызывать у них беспокойство в связи с бессонницей.
Расстройства личности^
Подрастая, дети узнают, как следует вести себя по отношению к окружающим, в семье,
школе и обществе в целом; другими словами, они вырабатывают в себе дух коллективизма, без которого наше сложное общество не могло бы функционировать. Для этого
иногда они должны сдерживать свои личные желания в интересах коллектива. В качестве весьма простого примера можно привести установленный в семье порядок подавать
пищу в определенное время вместо того, чтобы каждому из членов семьи есть тогда,
когда он испытывает чувство голода. Аналогичным образом, подростки учатся подавлять свои стремления в отношении пищи, денег, половых отношений и т.д., а также
обучаться совместной работе без возникновения конфликтов, когда личные желания
должны быть подчинены интересам коллектива. Подавляющее большинство людей обучаются подчинению законов, действующих в обществе, на основании примера родителей и
учителей, религиозных предписаний, а также из~за страха наказания.
Тем не менее, некоторые не могут преодолеть своих антиобщественных наклонностей, продолжая сохранять детский эгоизм, агрессивность, неуверенность в своих
силах или половые анамалии. Наказание или убеждение не способствуют социальной
реадаптации таких людей. Данное состояние называется расстройством личности или
личностным нарушением и отличается от невротических расстройств стабильностью протекания со времени развития в детском возрасте, тогда как для невротических расстройств, как правило, характерны поддающиеся выявлянию периоды возникновения и
окончания.
Официальной классификации личностных нарушений не существует. Некоторые исследователи выделяют в них три обширные группы: асоциальную, половых отклонений и
лекарственную зависимость. Другие исключают группу лекарственной зависимости, поскольку относимые к ней лица часто отличались нормальным развитием в детском и
подростковом возрасте. Третьи включают в нее особенности характера и психологического склада с чертами некоторых психотических и невротических расстройств, например, шизоидные и циклотимические, которые могут вызывать шизофрению, мании и депрессии; параноидные, обусловливающие параноидные реакции, обсессивно-компульсивные особенности психического склада с идеями преследования и навязчивости (ананкастический склад личности), часто сопутствующие обсессивно-компульсивному неврозу; истерический (театральное личностное нарушение) и астенический склад личности.
По наличию данных личностных аномалий не всегда можно утверждать, что психическая
болезнь обязательно разовьется, однако если лица с такими аномалиями в действительности заболевают психической болезнью, то чаще всего форма данной болезни
обусловлена складом их психики. Личностные нарушения (также называемые следовые
или паттерные расстройства), обусловливающие развитие определенной психической
болезни, упоминаются в описании психиатрических синдромов и отдельно не описываются.
-9-16
РУКОВОДСТВО ПО
ашатщоннпй
Важные и интересующие нас расстройства личности также называются ооциолатическимн.
Расстройства личности до социопатическому типу
Раздражительный или агрессивный психопат (взрывной склад личности). В раздраженном
состоянии подвержен сильным припадкам ярости. За агрессивное поведение может неоднократно попадать за решетку, однако наказание редко идет ему на пользу.
Неустойчивый человек без цели и занятий (неполноценный склад личности). Характерно отсутствие целеустремленности. Такой человек всегда найдет оправдание
своему бездействию. Эгоист уверен в том, что сможет добиться успеха на очередной
работе. Всегда перекладывает вину за собственные промахи на других.
Холодный и равнодушный человек (асоциальный склад личности). К своим близким
не испытвает никакого сочувствия. Способен на жестокие и грубые поступки. В эту
группу попадают некоторые наиболее опасные и неисправимые преступники. В семейном
анамнезе могут присутствовать указания на аналогичные аномалии у родителей или
шизофрению.
Склад личности с половыми аномалиями. Данный термин объединяет такие половые
аномалии, как гомосексуализм, фетишизм, трансвестизм, мазохизм и т.д. Строго говоря, большинству людей в той или иной степени свойственны половые отклонения. Педофилия, гомосексуализм (за исключением скрываемых отношений между соглашающимися
на них взрослыми людьми), эксгибиционизм и стремление наблюдать эротические сцены
относятся к позорным для взрослого человека аномалиям. Противозаконными считаются
только постоянные и агрессивные половые отклонения, особенно извращения, связанные
с соблазнением детей или подростков, а также с нанесением серьезных телесных повреждений.
Социопатические расстройства личности и годность к работе в ятяттитт
Все члены летного экипажа несут ответственность за жизнь других людей и поэтому
должны быть сознательными членами общества, дорожащими такой репутацией. Авиакомпании вкладывают большие средства в обучение членов летного экипажа и имеют право
знать, обладает ли человек устойчивой и зрелой психикой, чтобы оправдать затраченные на него средства. Безопасность воздушного судна зависит от строгого соблюдения
процедур управления воздушным движением, для чего требуется беспрекословное подчинение указаниям и зачастую большое терпение.
По этим причинам человек с выраженным социопатическим расстройством личности
считается непригодным для работы в авиации. Подавляющее большинство расстройств
личности не поддается излечению, и поэтому, если кандидат отстраняется от работы
в ятгяпшт по причине выраженного личностного нарушения, данное решение не подлежит пересмотру. Первоначальное решение о недопущении кандидата к осуществлению
прав, связанных со свидетельством, по медицинским показаниям, является крайне важным и накладывает на назначенного члена врачебной комиссии большую ответственность,
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
связанную с защитой интересов общества, с одной стороны, и с возможностью человека зарабатывать средства к существованию, с другой.
Важные признаки социопатических расстройств личности - личностных нарушений выявляются из семейного или личного анамнеза, где могут быть указания на неоднократные нарушения закона, наркоманию, алкоголизм, аморальное поведение или серьезное психическое расстройство. Несоблюдение правил поведения, установленных обществом, является главным признаком расстройства личности, которое может проявляться
в детском возрасте в виде прогулов школьных занятий, жестоких поступков или наказаний, выносимыми судами для несовершеннолетних; у взрослых людей такими признаками являются алкоголизм, наркомания, половые извращения, многократные судимости,
постоянная неуплата счетов. Особенно трудно оценивать лиц, никогда не преступавших закона, которым всю жизнь присущи ненадежность и неполноценность.
При наличии подтвержденных признаков расстройства личности больной должен
быть направлен к психиатру, который оценивает его личный и семейный анамнез, запрашивая соответствующие сведения от лиц, знавших его подростком и в более зрелом
возрасте (родителей, учителей, должностных лиц, семейного врача, работодателей и
супруги (супруга).
Наличие выраженного и стойкого расстройства личности является основанием для
безоговорочного отстранения от работы в авиации.
о
Лекарственная зависимость
Термин "лекарства" в том смысле, в котором он употребляется в данной главе, относится к веществам, изменяющим психическое состояние и доставляющим удовольствие,
ослабляющим физическую и душевную боль, а также способствующим преодолению скуки.
Алкоголь в качестве противоядия жизненным трудностям больше всего распространен
на западе; на Дальнем Востоке в этих целях употребляют опий; на Среднем Востоке гатит (марихуану). Злоупотребление лекарствами означает их употребление не по медицинским показаниям.
Психическая зависимость, описанная в данной главе, представляет собой состояние, вызываемое регулярным употреблением таких средств как морфий, алкоголь, барбитураты, амфетамины и т.д. Оно характеризуется потребностью или необходимостью
продолжать прием этого лекарства. Представители группы опиоидов (натуральные или
синтезированные морс£иноподобные средства), барбитураты и алкоголь способны, наряду с психической зависимостью, вызывать и физическую зависимость с соответствующими характерными проявлениями в случае внезапного отказа от лекарства. При одновременном развитии психической и физической зависимости, как правило, возникает более
глубокая, компульсивная склонность к лекарству; данный этап зависимости называется
наркоманией.
В настоящее время ВОЗ рекомендует применять термин "лекарственная зависимость" в отношении как психической зависимости, так и наркомании, причем во всех
случаях необходимо указывать тип зависимости от лекарств; например, зависимость
3.
См. также определение в Добавлении А.
III-9-18
РУКОВОДСТВО ГТП
ятптатптпттпй
рр
от марихуаны или зависимость алкогольного типа. Данная рекомендация устраняет необходимость проведения различия между наркоманией как медицинским состоянием, которому больной неспособен сопротивляться, и психической зависимостью (привычкой),
которая может быть коррегироваяа силой воли.
Лекарства изменяют психическое состояние. При наличии лекарств в клетках мозга мыслительные способности ухудшаются. Употребление всех лекарств запрещается по
крайней мере за двенадцать часов до вылета.
Пристрастие к употреблению лекарств несовместимы с работой в яттятрпт, и поскольку данная привычка чаще всего встречается у психически неустойчивых лиц и
преступников, возникают серьезные сомнения в отношении психической устойчивости
наркомана. Потребность в употреблении лекарств делает зависимого от них человека
ненадежным.
Излечение от лекарственной зависимости чрезвычайно затруднено и сопряжено с
рецидивами. Наличие в анамнезе лекарственной зависимости исключает возможность
выдачи свидетельства любой категории, и хотя отдельные попытки употреблять индийскую коноплю характерны для нормальных во всех других отношениях подростков, такие случаи подлежат тщательному изучению на предает возможного выявления наркомании.
Зависимость по алкогольному типу
(алкоголизм или пристрастие к алкоголю)
В отличие от других наркотических средств алкогольные налитки можно приобрести на
законных основаниях в большинстве стран. Алкоголизм представляет собой серьезнейшую проблему, затрагивающую I процент взрослых лиц в Западном полушарии, употребляющих алкоголь. Зависимость по алкогольному типу должна диагностироваться в том
случае, если употребляемое количество алкоголя превышает нормы, принятые в культурном обществе, либо если у человека развилась привычка употреблять алкоголь в
свободное от выполнение служебных обязанностей время; либо если он наносит ущерб
своему здоровью или положению в обществе путем регулярного злоупотребления алкоголем. Зависимость по алкогольному типу с большим трудом поддается излечению и
может серьезно угрожать безопасности полетов, поскольку алкоголь ухудшает мыслительную способность, а синдром похмелья замедляет время реакции. По этим причинам
наличие алкоголизма является противопоказанием к выдаче летного свидетельства в
соответствии с требованиями, изложенными в главе 6 Приложения I , если только кандидат не прекратит полностью употреблять алкоголь и официальное медицинское заключение не подтвердит благоприятный прогноз данного заболевания.
В жизни членов летного экипажа есть факторы, подталкивающие их на употребление алкоголя. Одним из таких факторов является расстройство сна; поскольку по
экономическим соображениям необходимо эксплуатировать воздушные суда и аэропорты
круглосуточно, многие рейсы начинаются в ночное время. Возьмем, к примеру, экипаж,
который должен вылетать в ночное время и лететь до рассвета. Если член экипажа
бодрствует до начала полета, к моменту посадки он будет утомлен. Попытка заснуть
в 7 часов вечера с целью выспаться до I I часов вечера вряд ли окажется успешной.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
III-9-I9
Возникает соблазн употребить больше алкоголя за обедом и выспаться до 7 часов вечера, затем встать, поесть и подготовиться к вылету в полночь. Существуют и другие факторы, способствующие злоупотреблению алкоголем: членов экипажа часто размещают в отдаленных от главных трасс аэропортах, где они ждут самолета,.экипаж которого должен прибыть на отдых (система подмены экипажа). Алкоголь помогает избавиться от скуки, характерной для периода ожидания. Утомление, вызванное длительным полетом, значительно снижается употреблением одного-двух стаканов пива после
посадки - очень удобный для членов экипажа повод обсудить перед сном трудности
завершившегося полета и обговорить планы на следующий рейс. В частных авиационных
клубах, как правило, имеется бар. Многие авиаторы - это состоятельные бизнесмены,
привыкшие не ограничивать себя в употреблении алкоголя. Вот лишь некоторые факторы, обусловливающие предрасположенность членов летного экипажа к злоупотреблению
алкоголем.
Формы употребления алкоголя в авиации не отличаются от форм, встречающихся в
других областях человеческой деятельности:
a) Наиболее распространенным стереотипом является злоупотребление алкоголем в
быту. В качестве типичного примера можно привести обладателя свидетельства в
возрасте 37 лет, холостяка, с летным временем 15 000 часов. При обследовании
выявлен асцит. Биопсия печени подтвердила диагноз алкогольного гепатита.
Обладатель свидетельства никогда не нарушал установленных авиакомпанией правил в отношении употребления алкогольных напитков и производства полетов. Он
выполняя полеты регулярно один раз в шесть дней. Вечером после полета и
остальные четыре дня из шести он постоянно употреблял от восьми до десяти
пинт пива. До заболевания асцитом не было абсолютно никаких данных о снижении квалификации или клинических признаков злоупотребления алкоголем.
b)
Рецидивирующее аффективное нарушение. Старший пилот, возраст 45 лет, летное
время 15 000 часов. Скандал разразился в связи с тем, что он, находясь в состоянии сильного опьянения, обратился с пространной речью к представителям
ведомств гражданской авиации на международном совещании. Испытывал кратковременные приступы депрессии, продолжительностью 48 часов, повторяющиеся
каждые три месяца. Имея возможность отказываться от полетов во время таких
приступов, он заметил, что употребление алкоголя в домашней обстановке приносит ему облегчение. Неудачное совладение возложенного на него общественного поручения с одним из таких периодов злоупотребления алкоголем способствовало выявлению пристрастия к спиртным напиткам.
о)
Расстройства личности у членов летного экипажа приводят к возникновению двух
довольно распространенных стереотипов злоупотребления алкоголем:
1) Агрессивные психолаты, которые, как правило, контролируют свои агрессивные наклонности, под влиянием алкоголя совершает безрассудные поступки, привлекающие к себе внимание работодателя.
2) Одержимые навязчивыми идеями и педантичные люди часто заглушают тревогу
употреблением алкоголя. В качестве типичного пимера можно привести
старшего пилота, перешедшего на административную работу. Ему удавалось
III-9-20
_
РУКОВОДСТВО ПО
ятагятгсгоннпй дц
справляться со своими личными обязанностями и преодолевать опасности,
связанные с выполнением полета, но когда на него возложили ответственность за большой аэропорт, в том числе за все административные вопросы,
финансовый учет и т.д., навязчивые тенденции быстро привели к бессоннице, которую, как он заметил, можно ослабить употреблением алкоголя. Он
знал, что водка не оставляет характерного запаха перегара, и в течение
года стал употреблять алкоголь в таких больших количествах, что довел
себя до эпилептического приступа.
Тем не менее, заболеваемость алкоголизмом среди членов экипажа довольно низка, и это закономерно, поскольку речь идет о профессии, требующей высокого технического мастерства и большой личной ответственности. Количество профессиональных
свидетельств, утрачиваемых ежегодно вследствие злоупотребления алкоголем, составляет менее I на каждые 5000. Реальная заболеваемость, видимо, несколько выше,
учитывая естественное нежелание как больного, так и работодателя стать перед фактом зависимости от алкоголя.
Алкоголизм с трудом поддается диагностике, поскольку подавляющее большинство
алкоголиков не чувствует себя больными и не обращается за помощью. Иногда установить диагноз помогает залах алкоголя изо рта кандидата в процессе очередного медицинского осмотра. Выраженный тремор вытянутых рук, хронический фарингит, покрытое
пятнами красное лицо, хронический конъюктивит, увеличенная печень, отсутствие глубоких рефлексов и другие признаки должны помочь назначенному члену врачебной комиссии в диагностике алкоголизма.
Диагностика лекарственной зависимости по алкогольному типу должна проводиться
с привлечением информации из всех возможных источников. Наряду с учетом анамнеза
больного, член врачебной комиссии должен настоять на встрече с одним из близких
родственников, как правило, с женой, чтобы узнать о поведении пациента в семье.
Необходимо получить сведения от семейного врача, а также направление, подписанное
врачом авиакомпании. Очень важно мнение пилота-инструктора, если его можно получить
таким образом, чтобы у работодателя не сложилось предвзятого мнения относительно
пристрастия пациента к алкоголю.
В подтвержденных случаях лекарственной зависимости по алкогольному типу освидетельствование кандидата следует проводить только по истечении 12-месячного периода наблюдения. Если кандидат желает возобновить свидетельство, он должен полностью воздерживаться от употребления любых алкогольных напитков в течение этого
12-месячного периода. За это время два раза в месяц его осматривает врач авиакомпании или семейный врач, а каждые три месяца - психиатр. При каждом осмотре у психиатра пациент должен предъявить письменное свидетельство семейного врача и родственников, подтверждающее полное воздержание больного от употребления алкоголя.
После 12-месячного периода полного воздержания от употребления алкоголя кандидату может быть разрешено выполнять обязанности пилота-профессионала (при условии прохождения осмотра у психиатра каждые 6 месяцев) в течение двух лет, причем
при каждом осмотре должны представляться доказательства полного воздержания от
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
I1I-9-2I
алкоголя. К этому времени пациент может осознать серьезность своей болезни, что
позволит исключить рецидивы в будущем. Один случай рецидива влечет за собой безоговорочное изъятие свидетельства на право работы в авиации.
Одна из крупных авиакомпаний с успехом применяет систему реабилитации профессиональных пилотов, предусматривающую раннее вмешательство, лечение и переосвидетельствование в течение 3-4 месяцев.
Эта система предполагает совместные усилия следующих групп:
a) коллег по работе и родственников. В данную группу входят сослуживцы, члены
профсоюза или профессиональной ассоциации, а также члены семьи; кроме того,
привлекаются активисты профессиональных и анонимных объединений по борьбе с
алкоголизмом;
b) ^ддирщи^трдцдои и инспекторского состава. В состав данной группы входят руководители полетов, пилоты-инспекторы, инструкторы по обучению на тренажерах и
другие преподаватели;
c) щв^дчские консультанты. Врач авиакомпании собирает сведения, необходимые
для выявления, амбулаторного консультирования, обследования и направления к
психиатру. После стационарного лечения в официальном реабилитационном центре
и психиатрического обследования проводится полное медицинское освидетельствование и собеседование с больным, в котором участвуют представители всех групп,
принимавших участие в реабилитации больного;
d) регламентирующие ведомства. Медицинская администрация и орган по выдаче свидетельств рассматривают каждый случай в индивидуальном порядке и могут разрешить выдачу свидетельства сроком на два года при условии постоянного контроля со стороны врача авиакомпании, сослуживцев, органов по производству полетов и регламентирующих ведомств.
Начальный курс складывается из приблизительно одного месяца клинического обследования, одного месяца стационарного лечения и одного месяца реабилитации.
При условии полного выполнения указанных процедур, успешно прошедшие лечение
пилоты получали допуск к летной работе через 3-4 месяца. Это помогало нарушить
"заговор молчания", который возникал среди других пилотов, склонных к злоупотреблению алкоголем.
В п. 2.5 Приложения 2 содержится предупреждение в отношении употребления
спиртных напитков, наркотиков и лекарственных средств:
2.5. - Употребление спиртных напитков, наркотиков и лекарственных средств
Ни одно лицо не пилотирует воздушное судно и не выполняет обязанности члена
экипажа, находясь под воздействием спиртных напитков, наркотиков или лекарственных средств, ограничивающих способность выполнения этими лицами своих
обязанностей.
Психофизиологические (психосоматические) расстройства
Психофизиологические или психосоматические расстройства представляют собой органические нарушения, которые могут частично вызываться психологическими факторами.Их
Ill—9-22
„
...
руководство до
следует отличать от ассоциативных форм истерии, характеризующихся потерей функции
без органического нарушения, симптомы которого объясняют больному локализацию и
причину болезни. Сравним истерический параяич правой руки служащего, потерявшего
интерес к своей работе, с онемением этой хе конечности, возникающем в виде ауры
мигрени у пилота с обостренным чувством долга, стремящегося превзойти собственные
возможности. Мигрень сопровождается временным параличом части мозга, а при истерии патология отсутствует.
Тип перенесенного стресса, видимо, не определяет форму психосоматического нарушения в такой степени, как это делает психический склад личности (обостренное
чувство долга/мигрень) или нарушение функции какого-либо органа (высокая кислотность желудочного сока/пептическая язва).
Б!диной систематики расстройств, частично вызываемых психическим стрессом, не
существует, и поэтому различные авторы по-разному классифицируют психофизиологические расстройства:
a) психоФихиологические кожные расстройства; некоторые формы нейродерматоза,
зуд, атонический дерматит и гипергидроз;
b) психофизиологические мышечно-скелетные расстройства: некоторые формы болей в
пояснице, мышечные судороги, миалгия и давящие головные боли;
c) психофизиологические респираторные расстройства! некоторые формы астмы и
синдром гипервентиляпии;
d) психофизиологические сердечно-сосудистые расстройства: некоторые формы пароксизмальной тахикардии, гипертония, сосудистые спазмы и мигрень;
e) психофизиологические желудочно-кищячрцв расстройства: некоторые формы пептической язвы, хронический гастрит, язвенный или слизистый колит, запор, повышенная кислотность,пилороспазмы, изжога, воспаление толстой кишки.
Оценивая годность пациента по состоянию здоровья при решении вопроса о продолжении работы в авиации, следует попытаться определить степень воздействия эмоциональных факторов на развитие заболевания и возможность их устранения. Даже после тщательного обследования трудно исключить возможность рецидива психоматических
расстройств.
Наличие в анамнезе выраженных форм любого из указанных расстройств следует
рассматривать как противопоказание к обучению самолетовождению. У обученных членов летного экипажа перед вынесением решения о возобновлении свидетельства необходимо определить серьезность органического нарушения, например, гипертонии, а также
характер и обратимость стресса. Некоторые психофизиологические проявления особенно
опасны в полете: мигрень может привести к утрате трудоспособности из-за головной
боли или к нарушению функции центрального зрения; любое из указанных расстройств
способно вызвать полную утрату трудоспособности. Астма также вызывает утрату трудоспособности. Из-за этих заболеваний в одном из военных училищ было отчислено
два процента курсантов.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава 9, Психическое состояние
и неврологическое обследование
III-9-23
Мигрень
Мигрень представляет собой довольно распространенное расстройство, и поэтому ее
более подробное описание может оказаться полезным.
Ведущим признаком мигрени являются эпизодические головные боли, отличающиеся
неустойчивым характером и способные вызвать утрату трудоспособности; иногда головным болям предшествует аура, в процессе которой нарушается функция одного из органов чувств. Как мигрень, так и аура способны влиять на принятие кандидатом решений
в полете.
Вначале рассмотрим ауру с точки зрения годности к летной работе по состоянию
здоровья. Очевидно, что бинокулярная утрата центрального зрения серьезно ухудшает
восприятие пилотом окружающей обстановки и снижает его трудоспособность по нескольким показателям. Пилот, неспособный читать показания приборов, не в состоянии
определить свое положение в пространстве. В свою очередь, скотома значительно затрудняет операции по посадке воздушного судна, поскольку она влияет на способность оценивать высоту над поверхностью земли.Гемианоптические нарушения зрения,
как положительные - в виде вспыхивающих огней, так и отрицательные - виде гемианопсии - одинаково опасны для пилота, хотя потеря периферического зрения не так
опасна, как нарушение функции центрального зрения. Приборная доска современного
воздушного судна настолько сложна, что пилоту необходимо иметь хорошее периферическое зрение; в противном случае сигналы опасности, отображаемые на расположенных сбоку приборах, могут остаться незамеченными. Тубулярное (трубчатое) зрение,
позволяющее пилоту читать показания приборов и оценивать высоту, лишает его периферического зрения, столь необходимого для полного восприятия всей отображенной
информации. Еще более опасным для членов летного экипажа может стать аура по диллопическому типу, сопровождающая офтальмодлегическую мигрень. Утрата чувствительности руки, типичная для ауры мигрени, значительно затрудняет работу с большим
количеством точных приборов, расположенных в кабине. Некоторые больные определяют
наступление приступа мигрени по изменению настроения, проявляющемуся, как правило,
в форме эйфории, которая способна серьезно повлиять на процесс принятия решений.
Не менее опасна мигрень с нарушением функции базилярной артерии, при которой диплопия, головокружение, дизартрия и помутнение сознания могут вызвать нарушение
восприятия окружающей обстановки и отрицательно повлиять на процесс принятия решений. Особую опасность в полете представляет головокружение, поскольку очень многое зависит от точного ориентирования пшюта в пространстве.
Головная боль при мигрени может также рассматриваться как противопоказание с
точки зрения годности членов экипажа по состоянию здоровья. Слабая головная боль
отвлекает от выполнения своих обязанностей и вызывает необходимость дополнительно
концентрировать волевые усилия для поддержания высокого уровня внимания в процессе управления воздушным судном; даже слабая, повторяющаяся с любыми интервалами
мигрень снижает уровень годности к полету. Сильная мигрень, особенно сопровождаемая фотофобией, способна значительно повлиять на процесс принятия решения. Фотофобия особенно опасна в полете, учитывая блики, создаваемые отражением солнечного
света от верхней поверхности облаков; эшелоны крейсерского полета расположены
Ш-9-24
,
РУКОВОДСТВО
т
значительно в ш е основного скопления облаков, и поэтому такие блики перестают
быть опасными, однако на ' ;лышх высотах прямой солнечный свет не дает тени. Любая головная боль, сопровождаемая рвотой, является неприемлемой с точки зрения
годности по состоянию здоровья.
функциональные психозы
Шизофрения, буквально "расщепленное сознание", характеризуется ослаблением связей
между различными аспектами психической жизни. Нарушается координация настроения,
памяти, восприятия, моторики, контроля окружающей обстановки, языка и мышления.
Такие нарушения значительно влияют на процесс мышления и психические качества личности. Шизофрения характеризуется многочисленными проявлениями, в частности, иллюзиями, галлюцинациями, нарушением мышления, ощущением нахождения под контролем
внешних сил (радио, телепатия и т.д.), притуплением эмоций и т.д. Данное состояние чаще всего встречается у стеснительных, артистичных натур, которые с трудом
сближаются с людьми и не занимаются соревновательными видами спорта (шизоидный
склад личности).
Изменение склада личности, которое больной часто сознает, представляется более важным, чем отдельные симптомы. Могут наблюдаться повышенная мечтательность
(интроверсия), утрата эмоциональной теплоты, появление скрытности и необъяснимые
изменения настроения.
С больным, страдающим шизофренией, в близкий контакт вступить невозможно.
Такой пациент обычно предпочитает одиночество. В особо выраженных случаях больной
часто прогуливается, улыбаясь или гримасничая, принимает странные позы и остается
в них долгое время (кататония); у нормальных людей нахождение в таких позах столь
длительное время вызвало бы утомление.
Шизофрения - это наиболее распространенный диагноз, с которым молодые люди
поступают в психиатрические лечебницы. Заболеваемость наиболее высока в возрастной группе 25-34 года, и хотя в последние годы лечение фенотиазинами значительно
улучшило прогноз, шизофрения - наиболее частый диагноз больных, находящихся в
психиатрических лечебницах длительное время. Самые явные симптомы в результате
лечения могут ослабевать, однако шизофрения, как правило, необратимо изменяет
психический склад больного, превращая его в обособленную, холодную и асоциальную
личность.
Аффективные нарушения (аффективные психозы)
Аффективные нарушения представляют собой серьезные заболевания, ведущим симптомом
которых является чрезмерная печаль или радость; данные расстройства имеют тенденцию к рецидивам (часто периодическим) при полном возврате к нормальному состоянию
в периоды между обострениями.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
II1-9-25
Маникально-депрессивный психоз по типу депрессии характеризуется угрюмостью
и упадком энергии. В некоторых случаях наблюдается расстройство сна, больной, как
правило, рано просыпается. Могут возникать депрессивные галлюцинации, связанные
обычно с чувством вины или приближения смерти; в других отношениях мышление не нарушается, хотя поток мыслей может замедляться.
Маникально-депрессивный психоз по Т И П У мании встречается намного реже. Больной проявляет повышенную активность, испытывает чувство радости. Он ощущает чрезмерную уверенность в своих силах и убежден, что способен решать задачи, находящиеся за пределами его возможностей. Благодаря приливу сил и энергии время сна уменьшается. Функция мышления серьезно нарушается из-за утраты критического отношения
к себе.
Маникально-депрессивный психоз по циклотимичеокому типу характеризуется чередованием приступов депрессии и эйфории. Аффективные психозы чаще встречаются у пациентов, для состояния которых характерны периоды эйфории на фоне стремления к известности, энтузиазма и оптимизма, а также периоды депрессии с проявлениями пессимизма и ощущением безнадежности (циклотимический склад личности). Некоторые пациенты имеют лишь единичный приступ депрессивного психоза и полностью выздоравливают.
Назначенный член врачебной комиссии должен выявить больных, способных к полному
выздоровлению без рецидивов. Если пациент не испытывает частой смены настроений,
а также если депрессия возникла под воздействием единичной психотравмирующей ситуации, например, смерти близкого родственника, прогноз отсутствия приступов в
будущем благоприятный.
Параноидные состояния
Ведущим симптомом данной группы состояний является убежденность в преследовании.
Нормальные люда испытывают неловкость, если разговор внезапно прекращается, когда они входят в помещение. Парановдная реакция намного сложнее: она часто начинается с убежденности в раскрытии какой-то личной тайны, о которой стало известно
каждому прохожему; человек может быть также уверен в том, что отсутствие продвижения по службе объясняется предвзятым отношением со стороны руководства. Основным
симптомом является наличие "сверхидеи" у человека, нормального во всех других отношениях; поэтому параноидная реакция часто наблюдается у новаторов и изобретателей, которые затрачивают массу денег на судебные иски, пытаясь отстоять свою точку
зрения. Опровергнуть их взгляды с помощью логических аргументов невозможно. Параноидная реакция протекает на фоне ясного сознания, в то время, как параноидная шизофрения определенно затрагивает рассудок: "Я есть мессия, потому что я слышу, как
со мной говорит бог". Параноидная реакция присуща лицам, болезненно относящимся к
критике и имеющим мнение о себе преувеличенное (параноидный склад личности); часто
она возникает у людей, обойденных продвижением по службе. Данное состояние с трудом поддается излечению.
III-9-26
РУКС
функциональные психические расстройства в пожилом возрасте
Все психические синдромы, возникающие у лвдей среднего возраста, встречаются и у
престарелых. Тревога является наиболее распространенным симптомом у лиц среднего
возраста, а у пожилых чаще всего наблюдается депрессия. Шизофрения и аффективные
расстройства, представляющие собой типичные психозы для лиц среднего возраста,
наблюдаются и у престарелых, но несколько в другой форме; они поражают людей с
менее гибкой психикой, имеющей ограниченный набор реакций.
Функциональные психозы и годность к работе в авиации
Как видно из определения, психоз серьезно нарушает психику, в результате чего
способность принимать решения утрачивается. Больной, страдающий психозом, полностью непригоден дяя работы в авиации. Некоторые психозы необратимо повреждают психику, и даже в случае ослабления психотического процесса больной не может быть
признан годным к летной работе из-за психических нарушений. Функциональные психозы способны к внезапным рецидивам, и поэтому наличие в анамнезе хотя бы одного
приступа психоза является основанием для безоговорочного отстранения от работы в
явигаттаи. Исключением может быть единичный случай депрессивного психоза у человека,
ранее отличавшегося устойчивой психикой, если расстройство возникло под воздействием крайне тяжелого одноразового стресса.
Органические психические заболевания
Поскольку мозг является носителем разума, расстройство или нарушение ткани мозга
может, по вполне понятным причинам, вызвать психическое заболевание. Серьезность
заболевания мозга и его обратимость определяют характер психических симптомов, их
тяжесть, а также возможность возврата к работе в авиации.
Синдромы острого органического поражения мозга
Синдромы острого органического поражения мозга характеризуется помутнением сознания на фоне несвязной речи, быстро проходящих галлюцинаций и кратковременного
бреда. Данные состояния могут развиваться под воздействием общих инфекций, в
частности, пневмонии, брюшного тифа или менингита, либо токсических состояний,
множественных травм или серьезного повреждения головы. Психические симптомы полностью соответствуют физическому состоянию и обычно исчезают в случае полного излечения органического расстройства. Синдромы острого органического поражения мозга, связанные с общими токсическими состояниями, необходимо отличать от описанных
выше функциональных невротических расстройств, которые могут вызываться хроническими органическими заболеваниями. Приведем лишь два примера: тиреотоксикоз в некоторых случаях может вызвать невроз повышенной тревоги, а туберкулез легких
иногда сопровождается симптомами неврастении. Прежде чем поставить диагноз психического синдрома, во всех случаях желательно сделать рентгеновский снимок грудной
клетки, определить скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов, сделать
анализ на реакцию Вассермана, Кала или аналогичные анализы, а также провести
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
исследование мочи, чтобы убедиться в том, что причиной психического синдрома не
является легко излечимое соматическое заболевание.
Синдромы острого органического поражения мозга не являются препятствием для
возобновления свидетельства. Если соматическая болезнь, вызывающая симптомы психического расстройства, излечена и не дает рецидивов, исчезнут и симптомы психического расстройства.
Синдромы хронического органического поражения мозга
Синдромы хронического органического поражения мозга возникают в случае прогрессирующего необратимого поражения клеток мозга. Наиболее типичным примером данного
психического состояния являются старческие деменпии (старческие психозы, хронический мозговой синдром), характеризующиеся потерей памяти о недавних событиях, нарушением умственных способностей и способности принимать решение, потерей ориентации
во времени и пространстве, пассивностью и утратой контроля над эмоциями. Данная
картина обычна для лиц в возрасте 80-90 лет и все чаще встречается у людей, достигших 65-летнего возраста. Основой патологии, по-видимому, является недостаток K O P F O вых нервных клеток, которые с возрастом погибают во все увеличивающихся количествах; в то же время имеют значение и другие факторы, в частности, устойчивость психики и генетические влияния, поскольку пока не выведено четкого соотношения между
гибелью нервных клеток, то есть степенью атрофии, и деменпией. Клиническое неврологическое обследование может не выявить нарушений, однако психометрическое тестирование подтвердит снижение интеллекта и потерю памяти о недавних событиях, тогда
как память о событиях более отдаленного прошлого остается относительно неповрежденной. Поскольку слова, выученные в детстве, не забываются, имеется возможность
оценить первоначальный уровень умственного развития пациента; белее высокий вербальный коэффициент умственного развития по сравнению с. фактически наблюдаемым
представляет собой серьезное доказательство органического поражения мозга.
Аналогичная клиническая картина наблюдается в тех случаях, когда диагностированное органическое заболевание уничтожает ткани мозга; органическая деменция отличается от старческого психоза только в том отношении, что для ее течения характерны признаки и симптомы ассоциативного органического заболевания, а развивается
она во многих случаях в менее пожилом возрасте. Хореей Гентингтона можно заболеть
в возрасте после 20 лет, и ломимо деменпии, в этом случае выявляются классические
симптомы хореи и тяжелого семейного анамнеза. При атеросклеротической деменции утрата мыслительной способности сопровождается апоплексическими ударами. При болезнях Альцгеймера и Пика деменция начинается в возрасте до 65 лет и прогрессирует с
характерными проявлениями, иногда сопровождаясь приступами обострения. При мозговом сифилисе характерная деменция сопровождается воспалительными процессами в
спинно-мозговой жидкости и положительной реакцией Вассермана. Медленно растущие
мозговые опухоли могут сопровождаться деменцией, однако при тщательном исследовании выявляется наличие повреждения, зажимающего определенное пространство. Если
токсины (алкоголь, окись углерода), травмы, авитаминоз, менингит, энцефалит и т.д.
вызывают необратимые поражения мозга, это может произойти в любом возрасте.
III-9-28
„___„_.
РУКОВОДОТЯП ГТП ЯИГЯПЯПИИП»
Деменция влияет на мыслительные способности и во всех случаях должна рассматриваться как основание для безоговорочного отказа в выдаче авиационного свидетельства любой категории.
ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА НА ОБУЧЕНИЕ
С возрастом для освоения новых навыков требуется больше времени. Пилоты со стажем
затрачивают на освоение нового воздушного судна больше времени, чем их молодые
коллеги. Это обстоятельство может привести к тому, что вышедший из молодого возраста пилот начнет считать себя стариком; это ощущение неполноценности может вызвать депрессивное состояние и повышенную тревогу. В таких случаях нормальные результаты психометрического тестирования подтверждают отсутствие деменции.
Трудной проблемой для назначенного члена врачебной комиссии является освидетельствование вышедшего из молодого возраста пилота, неспособного освоить технику
пилотирования воздушного судна нового типа. В процессе постановки дифференциального диагноза необходимо делать различия между следующими категориями пилотов:
a) человек, сделавший, по его мнению, все возможное для достижения успеха, но
не сумевший преодолеть трудности, связанные с освоением новых навыков; или
b) человек, утративший стремление летать и желающий выйти в отставку на оптимальных финансовых условиях.
Психиатрическая оценка во многих случаях помогает установить точную причину;
наличие симптомов повышенной тревоги или депрессивного невроза означает, что пациент достиг предела своих возможностей и находится в сотсояяии, способном вызвать
заболевание; он не подлежит переосвидетельствованию по медицинским показаниям.
ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на наличие автоматических устройств, человек и впредь будет осуществлять
командование и управление воздушными судами, поскольку человеческий мозг способен
реагировать и принимать обоснованные решения в более широком диапазоне обстоятельств. Чувство ответственности, личный пример, дух лидерства, обходительность и
гибкость представляют собой важные слагаемые авиационной практики, особенно в коммерческой авиации. Немалую роль играют целостность и нормальное функционирование
центральной нервной системы каждого пилота.
Недостатками центральной нервной системы являются ее физическая сложность и
уязвимость: ее укрепление требует больших затрат времени, усилий, подготовки и
дисциплины. Нравственный облик, чувство юмора, дух сотрудничества и способность к
сопереживанию имеют для центральной нервной системы такое же значение, как смена
ритмов и утомление. И наконец, некоторые особенности эксплуатации воздушных судов
предъявляют повышенные требования к физическим возможностям и выносливости человека.
Заболевания нервной системы могут:
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
,
Ш-9-29
a)
b)
ухудшать или искажать восприятие и оценку внешних условий;
нарушать способность оценивать, выносить суждения и принимать решения с учетом многочисленных:, сложных и важных факторов, возникающих в любой летной
ситуации;
c) ухудшать или нарушать моторику, необходимую для правильного выполнения принятых решений, от которых зависит качество пилотирования и безопасная авиационная практика.
Эти последствия могут быть эпизодическими с потенциальными рецидивами, статическими или прогрессирующими. Ниже приводятся изложенные в Приложении I требования
к обследованию нервной системы при выдаче свидетельств всех категорий:
"6.3.2.3. У кандидата не зарегистрировано в истории болезни или не установлено клинического диагноза:
a)
b)
c)
прогрессирующего или непрогрессирующего заболевания нервной системы, которое, согласно официальному медицинскому заключению, может отрицательно
повлиять на безопасное осуществление прав, предоставляемых свидетельством и квалифицированными отметками;
эпилепсии;
случаев потери сознания без удовлетворительного медицинского объяснения
причины.
6.3.2.4. В случае травмы головы, последствия которых, согласно официальному
медицинскому заключению, могут отрицательно повлиять на безопасное осуществление прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками,
кандидат считается непригодным".
Неврологическое обследование представляет собой неотъемлемую часть обычного
медицинского освидетельствования при оценке годности к летной работе по состоянию
здоровья после травмы или болезни; в тех случаях, когда ухудшение медицинских показаний или несоответствие медицинским стандартам может иметь неврологическую основу; при самостоятельном обращении кандидатов или по конфиденциальной просьбе
консультативных пилотских групп; при расследовании авиационных происшествий.
Цели неврологического обследования
a)
на основании анамнеза и клинической картины определить способность кандидата
по неврологическим показаниям безопасно, эффективно и беспрерывно выполнять
права, предоставляемые свидетельством;
b)
убедиться в способности кандидата принимать надлежащие решения и проявлять
должную ответственность при выполнении любых действий;
c)
исключить ослабление способности противостоять стрессам, неизбежно возникающим в процессе эксплуатации воздушного судна;
Ш-9-30
d)
.
РУКОВОДСТВО
rjn я^япипкной медицине
определить степень опасности, связанной с возможной резкой (пусть даже и
кратковременной) утратой трудоспособности в полете. Обследование конкретного
пилота с учетом данных положений позволяет оценивать "годность к летной работе" по неврологическим показаниям.
Годность по неврологическим показаниям
Годность по неврологическим показаниям можно определить как способность квалифицированно и беспрерывно выполнять права, предоставляемые свидетельством, на протяжении всего срока действия медицинского заключения, на основании которого выдано
свидетельство.
Любой вид человеческой деятельности требует той или иной степени компетентности (от очень высокой до минимальной), однако для выполнения профессиональных полетов на коммерческих воздушных судах весьма высокий уровень годности обязателен.
Годность можно выразить в качественных и количественных показателях. Кроме того, важным показателем годности является протяженность во времени.
Годность отдельного лица к летной работе должна определяться не только по состоянию на время обследования; необходимо оценить вероятность надежного поддержания требуемой степени годности до очередного установленного неврологического освидетельствования.
Неврологические расстройства, неспособность достижения или поддержания необходимого уровня годности могут быть статичными, прогрессирующими или перемежающимися (но с потенциальными рецидивами). После излечения от перенесенного ранее неврологического расстройства может наступить рецидив.
Временная утрата трудоспособности по неврологическим показаниям состоит в перемежающемся или кратковременном ухудшении функций сознания, побуждения, концентрации либо в нарушении физической или психической способности оценивать требования, вытекающие из обстановки, принимать обоснованные решения и предпринимать соответствующие действия. Оценка вероятности наступления первоначальной или повторной утраты трудоспособности входит в понятие "годности" человека к летной работе
на срок действия медицинского заключения.
Незначительные неврологические аномалии встречаются часто. Однако в тех случаях, когда такие отклонения, будь то в виде статических нарушений или в форме,
способной вызвать впоследствии утрату трудоспособности (в том числе временную),
делают невозможным достижение необходимого высокого уровня готовности, они являются основанием для безоговорочного отстранения от работы в ятотяттупт по медицинским
показаниям.
Неврологические нарушения часто затрагивают целый ряд систем организма. При
появлении сомнений в отношении годности кандидата рекомендуется дополнительно направить кандидата к невропатологу или нейрохирургу, разбирающемуся в вопросах
авиационной практики и знакомому с ее спецификой.
Часть III. Медивднская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
Д1-9-31
Таким образом, годность по неврологическим показаниям, как и вероятность ее
поддержания на всем протяжении срока действия неврологической опенки, необходимо
подтвердить до начала летной работы.
Неврологическое заболевание
Неврологические заболевания бывают врожденными и приобретенными. Практически
единственными врожденными аномалиями являются гамартома, которая обнаруживается
случайно, слабые формы мегацефалии или спинальной дисрафии, также выявляемые случайно в ходе текущего медицинского обследования. Такие случаи рассматриваются в
индивидуальном порядке, однако при появлении малейших сомнений в годности кандидата или при наличии признаков прогрессирования аномалии кандидата необходимо направить на дополнительное обследование. Приобретенными состояниями считаются травмы,
инфекции, метаболические и сосудистые нарушения, новообразования, аутоиммунные и
алллергические аномалии, а также дегенеративные нарушения, связанные с перерождением тканей.
Травмы головного и спинного мозга, а также периферических нервов
Травмы головы случаются настолько часто, что, скорее всего, их перенесли(в то или
иное время) все действующие или потенциальные члены экипажей. Повреждение головного мозга представляет собой травмирующий перенос энергии в мозг. При повреждении
мозга действуют три основных механизма: проникновение/разрыв, деформация и ускорение. Разрыв возникает немедленно в виде открытой раны или вдавленного перелома.
Деформация может наступить немедленно в виде смещения костей черепа или с запозданием в виде внутричерепной гематомы или (редко) в виде аэроцеле. Ускорение головы
становится причиной повреждения мозга вследствие его относительного перемещения в
черепе, вызывающего сдвиг полушарий и мозгового ствола, образование полости и
сдавление, а также разрыв сосуда. Потенциальный уровень травмирующего переноса
энергии определяется фактическим ускорением, а не начальной скоростью.
Указанные первичные повреждения усугубляются вторичными осложнениями, связанными с парезом сосудов (утратой сосудисто-мозговой ауторегуляции, ведущей к острому воспалению мозга), а также образованием внутримозговой гематомы (внутричерепной, суб- и экстрадуральной). Впоследствии возникают проблемы, связанные с инфекцией в результате загрязнения или попадания инородных веществ в открытую рану, при
хирургическом вмешательстве или через фистулы слинно-мозговой жидкости. Посттравматическая эпилепсия и поздняя посттравматкческая гидроцефалия могут еще больше
осложнить положение. К числу ранних осложнений относятся гипоксия, возникающая в
результате непроходимости воздушных путей или острого нарушения функции вентиляции;
ишемия головного мозга вследствие начальной гипоперфузии в процессе гиповолемического шока, а также позднее возрастание внутричерепного давления и после ствия
синдрома острого респираторного расстройства, одним из которых является "жировая
эмболия". При серьезных нарушениях с успехом применяют такие клинические приемы,
как контроль внутричерепного давления, сверление трепаяационных отверстий, краниотомия, дегидратация, продолжительная вентиляция и профилактический прием противосудорожных препаратов.
III-9-32
__
РУКОВОДСТВО П О
щрдЦ
9ИЩН
Известно весьма большое количество опасных медицинских факторов, препятствующих дальнейшей летной работе. Осложняют проблему повреждения спинного мозга, перифирической нервной системы и общие травмы. Последующая оценка годности по неврологическим показаниям может быть затруднена, учитывая то обстоятельство, что характер повреждения, методам исследования, плану лечения и его результатам свойственны
периоды изменения.
На таком сложном фоне скрытых повреждений посттравматическая неврологическая
оценка призвана в первую очередь дать ответ на следующие четыре вопроса:
a) Имело ли место повреждение центральной нервной системы?
b) Если да, то каков непосредственный прогноз в отношении возврата к летной работе; существует ли необходимость в пересмотре списков персонала и замене
кандидата?
c) Имеются ли основания для немедленного и безоговорочного отстранения от летной
работы?
d) Краткосрочный и перспективный прогноз относительно способности кандидата выполнять летную работу после излечения.
Значительное неврологическое повреждение характеризуется нарушением сознания,
субъективными неврологическими аномалиями, объективными нарушениями и ненормальными результатами специфичных анализов. После диагностирования повреждения головного
мозга прогноз возврата к летной работе определяется следующими критериями:
a) длительностью периода измененного сознания и связанной с ним амнезии (время,
прошедшее с момента повреждения до полного возврата памяти);
b) наличие факторов риска поздней посттравматической эпилепсии (РГЕР); и
c) исчезновение выявленных неврологических нарушений.
Изменение сознания
Каким бы незначительным и однородным ни было изменение сознания вследствие травмы
головного мозга, оно является достаточным основанием для отстранения от летной работы как минимум на одну неделю - срок развития "ранней эпилепсии". По традиции,
сложившейся на основании опыта, и при отсутствии других факторов риска и неврологических нарушений, чем длительнее период потери сознания и связанной с ней посттравматической амнезии, тем продолжительнее должен быть период отстранения от летной работы: период отстранения от летной работы при амнезии, длящейся до одного
дня - как минимум 30 дней; при амнезии до 7 дней - три месяца; до 14 дней - 6 месяцев, свыще 14 дней - не менее одного года. Во всех случаях возврату к летной
работе должно предшествовать официальное подтверждение годности по неврологическим показателям.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
III-9-33
Посттравматичеокие эпилептические факторы риска
Наяичие в детском анамнезе лихорадок, сопровождающихся судорогами, и/или эпилепсии в семейном анамнезе удваивает тяжесть других факторов риска.
Ранняя посттравматическая эпилепсия (РГЕР), развивающаяся в течение первой
недели после повреждения, в 25 процентах случаев связана с риском развития поздней эпилепсии. Конвульсивные явления, сопровождающие повреждения головы вследствие удара, такой опасности не представляют. В то же время любые конвульсивные явления, как бы рано они не возникали после непосредственной реакции на удар, должны рассматриваться как "ранняя посттравматическая эпилепсия".
Выявленная внутричерепная гематома в 30 процентах случаев вызывает развитие
поздней эпилепсии. Хотя оценка данного риска осуществлялась по результатам томографии без привлечения вычислительной техники, любые внутричерепные кровотечения,
какими бы методами они ни были выявлены, должны привлекать особое внимание.
Вдавленный перелом черепа связан с риском развития поздней эпилепсии от 4 до
60 процентов. Такой широкий диапазон риска связан с наличием или отсутствием
посттравматической амнезии длительностью более суток, очаговых признаков, наблюдаемого разрыва твердой оболочки и ранней эпилепсии.
По истечении первой недели после травмы (периода ранней посттравштической
эпилепсии) опасность ее развития впоследствии уменьшается по экспоненте. Через
два года остаточный риск составляет менее 20 процентов от первоначального, а через 4 года - менее 10 процентов. Для сравнения, исходный уровень для населения в
целом оценивается по разному - от 0,5 до 1,5 процента. Применительно к обычному
населению, к здоровью которого применяются менее жесткие требования, степень риска может быть значительно выше. В отношении членов летного экипажа разумной можно
считать степень риска порядка одного процента. Таким образом, в случае незначительного вдавленного перелома без факторов риска вопрос о медицинском переосвидетельствовании может быть рассмотрен через два года, однако даже через четыре года
наличие в анамнезе эпилептического припадка или клинической внутричерепной гематомы связано с остаточным риском, превышающим данный допустимый уровень.
Излечение
Излечение после травмы наступает по отрицательной экспоненте. Дальнейшее улучшение состояния через два года минимально, а через четыре года - маловероятно. На
данных этапах может развиться посттравматическая водянка головного мозга. Данное
заболевание излечимо, однако шунтирующие методы лечения связаны с развитием потенциально опасных явлений, что исключает возможность медицинского переосвидетельствования.
РУКОВОДСТВО ТТО
авиатдтонно^ медицине
нские показания. исключащие возможность переосвидетельствования
Таким образом, медицинскими показаниями:, абсолютно исключающими возможность переосвидетельствования, являются эпилепсия и клиническая внутричерепная гематома.
К данным состояниям можно добавить нестабильные дефекты черепа, стойкие фистулы
спинномозговой жидкости, открытые раны черепа и постоянные неврологические нарушения, несовместимые с требованиями безопасного самолетовождения.
Исходя из вышеизложенного, необходимо запретить выполнение полетов, если со
времени травмы головного мозга прошло меньше одной недели. Абсолютные статистические показатели можно определить к концу первой недели после травмы. В отсутствие факторов риска возможность возврата к летной работе рассматривается с учетом
исхода неосложненной посттравматической амнезии. Во всех случаях для возврата к
выполнению обязанностей пилота-профессионала необходимо тщательное неврологическое обследование, подтверждающее годность по состоянию здоровья.
Посттравматические состояния
Посттравматические синдромы в широком плане определяются как стойкие неврологические симптомы без объективных нарушений. Типичными признаками являются головные
боли, плохая концентрация внимания, непереносимость шума и алкоголя, а также головокружения. Многие состояния, часто рассматривавшиеся в прошлом как симптомы, с
помощью которых можно получить страховку (компенсацию), выплачиваемую при изъятии
свидетельства, имеют чисто анатомическую основу (например, расстройства личности,
агрессивность, раздражительность и черствость к окружающим вследствие повреждения
фронтального отдела мозга; ослабление памяти, вызванное травмой лимбического отдела. Аналогичным образом, головокружение, связанное с инфекцией, может быть ассоциировано с нарушениями в мозговом стволе, но с сохранением функций вестибулярного анализатора и механорецепторов. Самочувствие большинства людей улучшается
после достаточно продолжительного сна, отдыха и исчезновения болевых ощущений.
Это является подтверждением отсутствия серьезных повреждений головного мозга. Тем
не менее, переосвидетельствованию всех кандидатов должна предшествовать квалификационная неврологическая оценка.
Инфекции и инвазии центральной нервной системы
Инфекции и инвазии могут затрагивать некоторые или все элементы нервной системы и
связанных с ней структур. Они могут носить очаговый, многоочаговый, клеточный,
системный или генерализованный характер. Этиологическими возбудителями бывают вирусы, гноеродные бактерии, грибки и некоторые микроорганизмы (гонококк и спирохетоподобная малярия, а также тропическая инвазия распространены среди пилотов и
пассажиров). Клинические последствия могут варьироваться от незначительных до
крайне серьезных. Надежное излечение во всех случаях возможно, однако вероятность
стойких нарушений, развития водянки головного мозга и очаговой эпилепсии требует
жесткой профилактики и целенаправленного лечения, постановки точного диагноза и
подтверждения излечения до проведения переосвидетельствования.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
Ч неврологическое обследование
III-9-3J5
Метаболические аномалии
К данной группе относятся следующие опасные для нервной системы состояния:
a) интоксикация. Наиболее типичной является алкогольная интоксикация; алкоголь,
принятый даже в небольших количествах, метаболизируется не сразу. Хроническое злоупотребление алкоголем вызывает реальное и необратимое неврологическое перерождение. Другими интоксикантами могут быть окись углерода, пары/газы/горючие продукты, блокаторы ферментов (у пилотов сельскохозяйственной
авиации - утечка сложного топлива или экзотические грузы), а также присадки
тяжелых металлов.
b) гипоксия (острая или без явных признаков) развивается при вдыхании воздуха с
низким уровнем кислорода, недостаточности вентиляции, обструкции воздушных
путей, альвеолярном блоке и легочном шунтировании (воздействие больших величин перегрузок положительных и отрицательных Gz), блокировании ферментов.
c) острая декомпрессия.
d) дыхательные нарушения, в основе которых лежит психоз.
e) гормонально-эндокринные. Гипотжреоидизм часто не имеет выраженных симптомов
и во многих случаях остается необнаруженным.
f) гиповитаминоз маловероятен у членов летного экипажа, не употребляющих алкоголь.
g) диабеты и гипогликемические состояния.
h) почечная недостаточность.
i) печеночная недостаточность.
Данные состояния рассматриваются в соответствующих разделах. Все они представляют серьезную опасность для нервной системы. Возможно развитие серьезных нарушений; особенно опасны осложнения в случае рецидива данных состояний. Возврату
к летной работе должна предшествовать тщательная оценка каждого случая. Необходим
подтвержденный диагноз. Каждый такой случай должен фиксироваться с указанием обстоятельств развития опасного медицинского фактора и вероятности его рецидива
применительно к конкретному лицу и для данной эксплуатационной процедуры.
Поражения сосудов
Поражения сосудов вызывают церебральную гило- или гиперперфузию или разрывы. Известны следующие поражения сосудов:
a) геморрагические (аневризмы, артерио-венозные нарушения (AVM) И спонтанные
внутримозговые кровотечения);
b) паретические (вызывающие местное или общее набухание головного мозга);
c) суживающие (как в начальной стадии мигрени);
d) закупоривающие (эмболия, тромбоз или смещение сосудов);
Ill-9-36
Руководство до авиационной м е н е
е)
шунтирующие: артериальчгi кровь исключается из нормального кровообращения в
окружающих тканях через артерио-венозные полости и вызывает местное венозное
повышение давления (при некоторых опухолях и в большинстве артерио-венозных
нарушений).
Данные аномалии вызывают следующие клинические проблемы:
a)
вероятность резкой утраты трудоспособности;
b)
они не всегда полностью обратимы, даже если носят временный характер; и
c)
склонность к рецидивам, даже если начальное состояние полностью обратимо.
Встречаются следующие клинические состояния:
a)
Мигрень. Данные состояния редко связаны с опасностью для жизни, однако в некоторых случаях они вызывают отвлекающие головные боли и нарушения зрения.
Переосвидетельствованию кандидатов, страдающих данными состояниями, должны
предшествовать квалифицированная оценка и лечение.
b)
Кратковременные ишемические приступы ( T I A ) . Диагноз требует полного и быстрого устранения всех симптомов и признаков. Хотя исходная патофизиология может
быть сложной, вероятные последствия очаговой гиполерфузии и склонность к рецидивам являются основанием для отстранения от летной работы сразу же после
выявления. Для подтверждения диагноза необходима неврологическая экспертиза.
Если конкретный диагноз не поставлен, вопрос о переосвидетельствовании должен рассматриваться только по истечении шести месяцев после такого приступа,
при положительном заключении специалиста.
c)
Поражения сосудов головного мозга (СУА) С остаточными ишемическими неврологическими нарушениями (RIND). Данные состояния являются основанием для немедленного отстранения от летной работы и проведения экспертизы. Вопрос о переосвидетельствовании может рассматриваться не раньше чем через год (без рецидива данных состояний), при положительном заключении специалиста. Этиология
может отличаться от простой закупорки сосудов (эмболия, тромбоз) и включать
поздние эффекты декомпрессии (декомпрессионной болезни) и т.д.
d)
Спонтанное субарахноидальное кровотечение CSAH'). ЭТО ОСНОВНОЙ дифференциальный диагноз при всех остро возникающих головных болях, а также рабочий диагноз, если речь идет об ассоциированных признаках измененного сознания, неврологических симптомах, объективных нарушениях или менингизме. Больного следует
немедленно перевести на постельный режим и срочно провести неврологическое
обследование. В основе патологии могут быть: аневризм (80 процентов случаев),
артерио-венозные нарушения (15 процентов) и спонтанное кровотечение из невыявленных источников (менее 5 процентов). При подтверждении диагноза опасность
развития поздней эпилепсии ставит под сомнение возможность переосвидетельствования.
e)
новообразования. Опухоли нервной системы могут быть доброкачественными или злокачественными, первичными или вторичными. Вызываемая ими предрасположенность к прогрессирующим очаговым нарушениям, сосудистым поражениям,
ОПУХОЛИ И
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
III-9-37
нарушениям спинно-мозговой жидкости и эпилепсии делает выдачу свидетельства
невозможной.
Ниже приведены возможные исключения:
a)
случайно в.ыдрдяемые гамартомы носят характер дисдлазий, а не неоплазий. Каждый случай гамартомы необходимо тщательно исследовать, исключив опасность
развития эпилепсии или обструктивной водянки головного мозга;
b)
врожденные новообразования спинного мозга и периферических нервов: обычно
нейрофиброма, а в некоторых случаях (довольно редко у персонала, работающего
в авиации) менингиома. Исключения допускаются в случае отсутствия значительных или остаточных нарушений, а также если экспертиза исключает возможность
снижения трудоспособности по неврологическим показаниям;
c)
"излеченные новообразования": "врожденные" детские опухоли, ретикулезы и
гемангиобластома. Каждый такой случай необходимо тщательно исследовать, однако следует исключить вероятность развития поздних осложнений, множественных опухолей, рецидивов и общих поражений;
d)
экстрацеребральные неоплазмы со смещением головного мозга, но без эпилепсии.
Как правило, менингиома; все случаи подлежат исследованию, однако опасность
развития поздней эпилепсии даже при благоприятном заключении остается значительно выше, чем у "нормального" населения.
Аутоиммунные и аллергические дисфункции
Периферические невропатии и синдром Гийена-Барре являются обратимыми. Возможность
переосвидетельствования определяется восстановлением функции. Аллергические и
постинфекционные энцефалопатии должны рассматриваться с учетом опасности развития
поздней эпилепсии, даже в случае хорошего функционального восстановления. Миопатии на фоне значительной утомляемости и миастенические состояния исключают возможность выдачи свидетельства.
Болезни, связанные с дегенеративными изменениями
Дегенеративные изменения центральной нервной системы могут быть на уровне клеток
(например, болезнь двигательного неврона), на уровне систем (например, болезнь
Паркинсона), либо иметь более генерализованный! характер (например, предетарчеекая
деменпия). Ранними признаками болезни Паркинсона являются прогрессирующая асоциальность, равнодушие к окружающим, слабость и недостаточность автоматических движений, а также замедленность реакции. Данные состояния, как правило, впервые выявляются в процессе проверки летных качеств,либо в результате наблюдения за поведением в быту. Раннее заболевание двигательного неврона может протекать с поражением отдельных изолированных пучков мышц, что дает основание для полного осмотра
больного без одежды в положении лежа на животе и на спине при хорошем освещении,
причем больной должен находиться в расслабленном состоянии. Оба заболевания носят
прогрессирующий характер. Несмотря на последние достижения в области лечения заболевания, подтвержденный неврологический диагноз исключает возможность выдачи
Ш-9-36
РУКОВОДСТВО
rm я^ия^онной медитугня
свидетельства. Можно ожидать дальнейшего прогресса в этой области, и не исключено,
что безоговорочное отстранение от летной работы, практикуемое в настоящее время,
будет в отдельных случаях пересматриваться.
Дегенеративные изменения, связанные с хроническим или рецидивирующим алкоголизмом, злоупотреблением лекарственными средствами, инфекцией, травмами или невыявленными факторами, являются необратимыми и служат основанием для отстранения от
летной работы. Предстарческая дименция способна вызвать "атрофию" соединительных
тканей за счет прекращения всасывания спинномозговой жидкости на уровне паутинного
гранулирования; данное состояние обратимо при шунтировании спинномозговой жидкости. В то же время, требуемое хирургическое вмешательство сопряжено с вероятностью
серьезных осложнений, так что в большинстве случаев возможность переосвидетельствования по неврологическим показаниям исключается.
Слондилолитическая дегенерация позвоночника является состоянием, характерным
для всех групп населения, включая членов летного экипажа. Усугубляемая неправильной осанкой или частичными травмами, она может принимать форму сдавления корня,
конского хвоста или спинного мозга. Данные проявления усиливаются в случае длительной работы в сидячем положении при наличии поясничного и шейного лордозов,
характеризующихся отсутствием болей, либо из-за неудобства позы, принимаемой членом экипажа при сидении в кресле. Пилот подвергается особой опасности, если он ранее катапультировался, имея лордоз без выраженных болевых симптомов. Выполнение
достаточного количества физических упражнений в свободное от работы время, хороший
тонус параспинальных мышц, удобные позы, принимаемые в кресле, а также внутренняя
дисциплина, необходимая для поддержания правильной осанки в течение длительных
периодов нахождения в сидячем положении - все эти факторы способствуют устранению
одной из причин распространенного среди членов летного экипажа болезненного состояния.
Проблемные области — эпизодические
Демиелинизация может носить эпизодический и генерализованный характер, например,
при рассеянном склерозе, либо очаговый и непрерывный характер при синдромах захвата и мононевропатиях. Неопределенная этиология рассеянного склероза и широкий
спектр клинических проявлений не позволяют делать каких-либо обобщений. Тем не менее, учитывая вероятность быстрого и неожиданного ухудшения функции зрения, пациент с подтвержденным диагнозом не может занимать пост командира воздушного судна.
Частые случаи раннего излечения, неровное развитие заболевания, а также "спокойная" клиническая картина являются основанием для тщательного рассмотрения отдельных случаев и положительного решения вопроса о возможности ограниченного переосвидетельствования или выдачи свидетельства на право работы в органах службы управления воздушным движением. Синдромы захвата периферических нервов и мононевропатии
требуют четкого выявления, диагноза, оценки их значимости для летной практики, а
также соответствующего квалифицированного лечения.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
III-9-39
Кратковременные неврологические симптомы
Данные состояния встречаются часто и быстро проходят, причем в момент проявления
или при доследующем осмотре не удается выявить никаких объективных признаков.
Причина может быть очевидной (например, ущемление периферического нерва). В противном случае дифференциальный диагноз становится весьма обширным и включает
кратковременные ишемические приступы, эпилептическую мигрень, демиелинизапию,
слондилез и т.д. Вероятность рецидивов и, в отдельных случаях, неточность исходного диагноза обусловливает необходимость проведения срочного неврологического обследования и постановки рабочего диагноза, пусть даже и открытого. Исследование
должно проводиться исключительно на основании клинической картины, и при отсутствии окончательного диагноза вопрос о возврате к летной работе может рассматриваться лишь в том случае, если в течение по крайней мере шести месяцев отсутствовали
рецидивы.
Эпизодические нарушения функции сознания
Данные нарушения могут объясняться простыми причинами, в частности, утомлением
или расстройством сна, особенно при трансмеридиональных перелетах. В противном
случае дифференциальный диагноз включает обмороки, синкопальные и вазо-вагальные
приступы, эпилепсию, гипогликемию, гипоксию, интоксикацию и т.д. Необходимо точно
установить обстоятельства, в которых возникают указанные нарушения, а также обуславливающие факторы, поставить диагноз и оценить вероятность рецидива (у данного
пациента и в данных обстоятельствах), и лишь после этого можно рассматривать вопрос о возврате к летной работе.
Нарушение бодрствования ("каталепсия") и патологические
расстройства сна ("нарколепсия")
Оба нарушения несовместимы с выполнением полетов на коммерческих воздушных судах.
Случаи амнезии
Могут вызываться расстройствами сна, метаболическими нарушениями или интоксикацией. Кроме того, в развитии амнезии могут участвовать эпилепсия, каталепсия, нарколепсия, бегство (истерические амнестические состояния). Как и другие случаи изменения сознания с неясной этиологией, амнезия исключает возможность надежного самолетовождения и должна рассматриваться как эпизодическое нарушение функции сознания.
Эпилепсия
Данное состояние можно определить как клиническое проявление случаев ненормальной
электрической активности коры головного мозга; это скорее симптом и признак, чем
диагноз. Аерочтность рецидивов и значительный риск внезапной утраты пилотом трудоспособности в полете являются достаточным основанием для отказа в выдаче свидетельства по медицинским показаниям. Диагноз "эпилепсия" носит главным образом
III-9-4Q
РУКОВОДСТВО ПО
яща.трюнной
рабочий, клинический и ш.дах>идуалъный характер. Методики надежного подтверждения
диагноза эпилепсии отсутствуют. В обычной клинической практике диагноз зависит
от объективного описания вторым лицом припадка в состоянии сна или бодрствования.
Достоверным диагноз считается лишь после второго припадка в присутствии свидетелей. Применительно к летной работе потенциально трагические последствия второго
припадка обусловливают необходимость постановки рабочего диагноза после первого
случая, причем зачастую без достаточных оснований. Особые условия и требования
летной работы таковы, что любая ошибка не должна снижать безопасности полетов,
даже в ущерб объективности рассмотрения отдельных случаев. Следовательно, тщательное и благожелательное рассмотрение всех отдельных случаев обязательно для
достижения необходимого уровня объективности по отношению ко всем заинтересованным сторонам, что позволяет осуществлять авиационную практику с соблюдением разумных мер предосторожности в условиях уважения и поддержки основного контингента
работающих в авиации лиц.
Термин " припадок" относится к подтвержденному случаю изменения сознания
и/или моторной или сенсорной активности. Дифференциальный диагноз весьма широк
и включает резкое судорожное мышечное движение. Следовательно, диагноз "припадок"
должен ставить практикующий невропатолог-клиницист, имеющий опыт работы в авиационной медицине. К многочисленным обусловливающим факторам относятся вазо-вагольные приступы, церебральная гипоперфузия, гипоксия, гипертермия, злоупотребление
алкоголем, изменение уровня гидратации, воздействие световых раздражителей, травмы головы и лекарственные препараты. Приступать к лечению можно после того, как
был зафиксирован припадок, имевший место в присутствии других лиц. Ведущим признаком являются судороги, а не обусловливающие факторы, поскольку в авиационной
практике встречается много таких факторов. Клинические проявления данного основополагающего "эпилептического" следа, в случае их обнаружения, указывают на опасность рецидивов.
Строго говоря, склонность к судорогам, вероятно, имеется у всех. Диапазон
судорожных реакций на соответствующие раздражения весьма широк; большинство людей
имеют достаточную толерантность к раздражителям и никогда не страдают припадками.
В профессиональном плане всех людей можно разделить на следующие группы:
a) лица, вообще не подверженные припадкам, какие бы раздражители на них ни
воздействовали;
b) I) лица, у которых под воздействием соответствующего раздражителя может
произойти припадок, однако пока такого воздействия (по форме или уровню)
не отмечалось;
2) лица, находившиеся под воздействием критических раздражителей и перенесшие припадок;
c) клинические "эпилептики", порог наступления припадков у которых достаточно
низкий, что способствует частым рецидивам.
Абсолютно надежных и бесспорных методик разграничения данных групп не существует,
особенно в группах а) и ъ) I ) , причем последняя представляет особый интерес с телки зрения профилактической авиационной медицины. Метод электроэнцефалографии не
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
III-9-4I
может быть использован для проведения такого разграничения, и следовательно, решающее значение имеет клиническая картина.
При наличии в анамнезе одного припадка пациент переводится, по крайней мере,
в грушу ъ) 2) и, следовательно, не допускается к полетам на коммерческих воздушных судах. Исходя из такого принципа классификации, запрещается допускать к обучению лиц, в анамнезе которых присутствуют судороги в возрасте старше пяти лет;
как показывает статистика, наличие в анамнезе судорог во время лихорадки в возрасте до пяти лет не увеличивает опасности наступления эпилептических припадков,
за исключением случаев, когда судороги возникали после серьезной травмы головы и
сопрововдались другими факторами риска.
На практике единственным видом 'судорог", при котором опасность рецидива не
выходит за значения, существующие для других групп населения (и следовательно,
совместимым с летной работой), являются судороги во время лихорадки в возрасте до
пяти лет, а также судорожные движения, иногда наблюдаемые в момент травмы головы.
Любые поздние судороги, возникающие после пятилетнего возраста или вследствие
травмы головы, являются основанием для отстранения от летной работы на коммерческих воздушных судах по медицинским показаниям. Судорожные мышечные движения, возникающие в процессе засыпания, или внезапные движения на станции сна с характерным быстрым движением глаз (КЕМ) наблюдаются довольно часто, и их иногда принимают за эпилепсию. При возникновении каких-либо сомнений кандидата следует направить к невропатологу.
Болезненные состояния
При мигренях и невралгиях с симптомами, способными нарушить или отвлечь внимание,
рекомендуется получить заключение невропатолога; самолечение опасно.
Ыятодттки неврологического обследования
Многочисленные методики неврологического обследования слишком специализированы и
претерпевают слишком быстрые изменения, чтобы подробно останавливаться на них в
данном документе. В необходимых случаях следует получить обычные качественные
рентгеновские снимки черепа и спинного мозга. С появлением рентгеновской томографии на базе ЭВМ и метода ядерно-магнитного резонанса изменилась основа клинического обследования и встал вопрос о необходимости создания базы данных для рассматриваемых статистических параметров. Психометрия как метод еще только формируется,
даже в тех случаях, когда она используется на базе ЭВМ; электроэнцефалография
по-прежнему остается наиболее распространенным из неправильно трактуемых и неправильно применяемых в авиационной медицине методов.
Даже в случае применения световых раздражителей для определения "эпилептических особенностей" и методов усреднения для выявления визуальных, акустических и
сомато-сенсорных реакций ЭЭГ остается клиническим инструментом, а не абсолютно
надежным тестом. Интерпретация ЭЭГ должна проводиться на основании анамнеза. На
практике, показания к проведению электроэнцефалографаческого обследования и его
эффективность зависят от четкой клинической картины. Соотношение между формами
Ill-9-42
РУКОВОДСТВО ДО
авиационной
д а
кривых ЭЭГ, а также случаями "эпилепсии" и склонностью к ней отличается непостоянством. Общая гипотеза, согласно которой методы электроэнцефалографии способны
предсказать развитие эпилепсии у членов летного экипажа, не доказана. "Аномальные" кривые на ЭЭГ могут быть обнаружены у 20 процентов нормальных людей, не болеющих эпилепсией. Нормальная ЭЭГ не является гарантией того, что пациент не страдал этим заболеванием в прошлом, не страдает им в момент обследования или не будет
страдать в будущем. Аналогичным образом, "аномальная" ЭЭГ не является признаком
обязательного развития эпилепсии. Практика применения электроэнцефалографических
методов при отборе членов летного экипажа по-прежнему вызывает сомнения; утверждение о том, что исходные формы кривых имеют практическое значение для последующих
сравнений, пока не доказано. Кроме того, по-прежнему неясны следующие моменты:
a)
вероятность проявления пико- и волнообразных ("эпилептических") форм кривых
ЭЭГ у клинически здоровых, интеллектуально развитых 18-летних юношей, проходящих обследование на допуск к летной работе;
b) вероятность того, что световые раздражители, примененные в процессе электроэнцефалографического обследования при отборе кандидатов для использования на
летной работе, способны выявить лиц, склонных к эпилепсии fio мигательному
типу" на фоне повышенной светочувствительности (визуальные раздражители с
частотой 50 Гц), применительно к членам летных экипажей вертолетов и винтовых самолетов.
Электроэнцефалографический метод следует применять с осторожностью; интерпретировать результаты обследования необходимо строго на основании клинической
картины. Рекомендации, основанные на результатах электроэнцефалографии, следует
учитывать только в том случае, если они высказываются лицами, которые имеют опыт
работы в данной области и могут обосновать свои рекомендации.
Заключение
Состояние центральной нервной системы имеет решающее значение для безопасного самолетовождения. К счастью, нарушения неврологических функций встречаются не так
часто. Успешные результаты неврологического лечения связаны, как правило, с применением практических и клинических методов. При возможном развитии осложнений и
проявлении кратковременных серьезных неврологических нарушений необходимы консультации со специалистами по поводу спорных случаев, а также тщательное обследование
членов летного экипажа с учетом факторов динамики и неврологических показаний в
состоянии покоя.
Часть III. Медащнская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
III-9-43
ДОБАВЛЕНИЕ А. ЭЛЖТРОЭНЦЕФА1ОГРАФИЯ В АВИАЦИОННОЙ МВДВДНЕ
Основным элементом электроэнцелографа является усилитель электрической активности
мозга, способный регистрировать ее в легко видимой форме. Электрическая активность
обоих полушарий мозга отображается кривыми, расположенными поблизости друг от друга, что облегчает сравнение. Острое повреждение тканей мозга может вызвать снижение электрической активности либо локальное повышение медленной активности.
Электроэнцефалограф воспринимает такие показатели локального повышения электрической активности, однако с его помощью нельзя определить, вызвано ли повреждение
ушибом, инфекцией, ишемией или опухолью. При двустороннем повреждении мозга
электроэнцефалография является менее надежным способом диагностики ввиду значительных индивидуальных различий в объеме двухсторонней медленной активности мозга,
в связи с чем трудно определить, вызван ли небольшой объем медленной активности
заболеванием, либо он нормален для данного больного.
Электроэнцефалография может оказаться эффективным методом диагностики эпилепсии.
Существует два широких класса эпилепсии: фокальный (очаговый) и центр-энцефалический. При очаговой эпилепсии электроэнцефалограмма может регистрировать
местное нарушение в области возникновения приступа. Такие нарушения могут отображаться всплесками высокого напряжения быстрой активности или серией пиков или
остроконечных волн, либо всплесками медленных волн; часто остроконечные и медленные волны формируются одновременно в эпилептическом центре. При центр-энцефалической эпилепсии нарушения отображаются в виде симметричных всплесков в обоих
полушариях. Нарушения могут иметь вид пароксизма нарастания высокого вольтажа
остроконечных волн шш высокого вольтажа медленной активности, либо, чаще всего,
сочетания остроконечных и медленных волн.
При малом припадке, чаще всего встречающемся у подростков, электроэнцефалограмма может представлять собой датогномоническую картину пароксизмов полностью
симметричного, генерализованного спайка и волны на частоте 3 Гц. У некоторых
больных эпилепсия возникает под воздействием мигающего света. Наиболее типичная
клиническая картина возникает при просмотре телевизора в темной комнате, при
сбое синхронизации кадровой развертки, позволяющем наблвдать серии вспышек света
на частоте приблизительно 10 Гц. Схожая ситуация была хорошо известна в авиационной медицине в эпоху винтовых самолетов: клиническая картина проявлялась при вращении воздушного винта, расположенного между глазами наблюдателя и солнцем. Это
состояние "мелькающей" эпилепсии все еще встречается в любительской авиации, где
до сих пор применяют винтовые самолеты, и очень редко - в вертолетной авиации.
Клиническую картину можно точно оценить при помощи электроэнцефалограммы при воздействии на пациента специальным источником света (стробоскопом).
IIX-9-44
Р У К О В О Д С Т В ДО
ашашок,Н.ой МОДЛШЩ?
В идеальном случае перед началом летной подготовки необходимо сделать электроэнцефалограмму кавдому кандидату в пилоты. Это позволит выявить кандидатов с
подтвержденными симптомами эпилепсии или предрасположенных к "мелькающей" эпилепсии еще до того, как они начнут интенсивно заниматься летной подготовкой. Кроме
того, такая "исходная электроэнцефалограмма", сделанная в период нормального самочувствия пациента, может иметь очень важное значение для сравнения в том случае,
если впоследствии возникнут черепно-мозговые симптомы. Электроэнцефалограммы у 20
процентов здоровых людей имеют некоторые отклонения от нормы. Если такие отклонения в электроэнцефалограмме впервые зерегистрированы после травмы головы, по одной
записи невозможно определить, является ли данное отклонение результатом травмы,
либо оно нормально для данного больного. Исходная электроэнцефалограмма выделяет
нарушения, возникшие недавно. Учитывая высокий процент нарушений, регистрируемых на электроэнцефалограммах у кандидатов в пилоты (20 процентов для данной возрастной группы), в каждой стране желательно иметь группу опытных специалистов в
области электроэнцефалографии; в противном случае кандидаты с незначительными отклонениями могут оказаться отстраненными от летной работы без достаточных оснований.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 9. Психическое состояние
и неврологическое обследование
II1-9-45
ДОБАВЛЕНИЕ В. ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Лекарственный препарат. Любое вещество, которое будучи введенным в живой организм,
способно изменить одну или несколько его функций.
Злоупотребление лекарственными препаратами. Чрезмерное постоянное или спорадическое употребление лекарственного препарата, несовместимое с принятой медицинской
практикой или не имеющее к ней отношения.
Лекарственная зависимость. Психическое, а в некоторых случаях одновременно и физическое состояние, возникающее в результате взаимодействия живого организма и
лекарственного препарата и характеризующееся поведенческими и другими реакциями,
которому во всех случаях присуще побуждение постоянно или периодически употреблять лекаретвенный препарат с целью испытать его психическое воздействие и, в некоторых случаях, исключить дискомфорт, связанный с его отсутствием. Толерантность
может иметь место или отсутствовать. Возможна зависимость от нескольких лекарственных препаратов.
Компенсация Физической зависимости. Способность лекарственного препарата заменять
другой лекарственный препарат, от которого у организма возникла Физическая зависимость, то есть подавлять явления абстиненции, которые могли бы развиться после
резкого прекращения употребления лекарственного препарата, вызвавшего зависимость.
Физическая зависимость. Патологическое состояние, вызванное регулярным употреблением лекарственного препарата и приводящее к появлению характерной и специфичной
группы симптомов, получившей название "синдром абстиненции", после прекращения
употребления лекарственного препарата либо - применительно к отдельным лекарственным препаратам - после значительного сокращения принимаемых доз. Для предотвращения синдрома абстиненции необходимо постоянно принимать данный лекарственный
препарат. Физическая зависимость является важным фактором, усиливающим психическую зависимость от постоянного употребления лекарственного препарата или побуждающим к возобновлению его употребления после прекращения.
Психическая зависимость. Побуждение периодически или на постоянной основе употреблять какой-либо лекарственный препарат для получения удовольствия или снятия дискомфорта. Данное побуждение является важным фактором в хронической интоксикации
психотропными лекарственными препаратами, а применительно к некоторым лекарственным препаратам оно иожет быть единственным фактором, обусловливающим продолжение
злоупотребления этим препаратом даже в случае очень сильного стремления. Таким
образом, психическая зависимость представляет собой наиболее универсальную характеристику зависимости от лекарственных препаратов. В медицинской практике данное
побуждение определяется по тому факту, что лицо, страдающее лекарственной зависимостью, продолжает их употреблять, хотя при этом сознает, что они отрицательно
сказываются на его здоровье, социальном положении и семейных отношениях, и что он
идет на значительный риск, пытаясь получить эти лекарственные препараты и иметь
их запас.
ЧАСТЬ III
Глава 10. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Стр.
Введение
Методы обследования
Оценка остроты зрения
о
Острота дальнего зрения
- Степень адаптации
- Время экспозиции
- Контрастность
- Диа; гр зрачка
•
Предметы и СИМЕОЛЫ, используемые для проверки остроты зрения...
Соотношение между ошибкой рефракции и остротой нескорригированного зрения
Рефракция
•
•
- Ошибки рефракции
- Гиперметропия
- Миопия
- Астигматизм
- Неправильный астигматизм
Зрение ниже стандарта на один глаз
Острота зрения Еблизи и аккомодация
- Утомление аккомодации
- Напряжение глаз (астенопия)
- Методы оценки остроты зрения вблизи
- Рекомендации Е отношении практических процедур
Задачи в пилотской кабине, связанные со зрением
Средства коррекции зрения
Корригирующие линзы
о
Контактные линзы
Афакия
- Афакия с коррекцией при помощи контактных линз
- Афакия с коррекцией при помощи очков
- Афакия с внутриглазным имшгантом
Доля зрения
Поле монокулярного зрения
Поле бинокулярного зрения
Соображения, касающиеся авиации
- Одноглазие
Методы обследования
- Метод конфронтации
- Периметрия
III-IO-I
III-I0-3
III-I0-3
III-I0-3
III-I0-4
III-I0-5
III-I0-6
III-I0-6
III-I0-6
III-I0-8
III-I0-8
III-I0-9
III-I0-9
III-I0-I0
•
„
III—10—II
III-I0-II
III-I0-I5
III-I0-I5
III-I0-I7
III-I0-I7
III-I0-I8
III-I0-2I
III-I0-2I
III-I0-24
III-I0-24
III-I0-29
III-I0-30
III-I0-30
III-I0-30
111-10-30
III-I0-3I
III-I0-3I
III-I0-3I
III-I0-33
III-I0-34
III-I0-34
III-I0-34
III-I0-34
Стр.
- Обследование с помощью экрана Бьеррума - комшшетрия
Медицинские факторы
Баланс глазных мышц
Гетерофории.
Косоглазие
Методы обследования.
III-I0-35
III-I0-36
Ш-Ю-37
111-10-37
Ш-Ю-38
Ш-Ю-38
- Простые методы
- Методы, требующие оборудования
Оценка патологических состояний глаз
- Веки и слезный аппарат
- РогоЕИца
- Сосудистая оболочка глаза
- Сетчатка и зрительный нерв
- Хрусталик
- Прочие дефекты и заболевания
Современный подход к глаукоме
Методы проверки внутриглазного давления
- Тонометрия вдавленном
- Гониоскопия
- Провоцирующие тесты
- Тонография
Лечение
Цветовое зрение
Введение
Информация с цветовым кодированием в авиации
Физиология цветоощущения и недостаточность цветового зрения
Классификация недостаточности цветоощущения
Проверки цветоощущения
Ш-Ю-38
III-I0-39
III-I0-4I
III-I0-4I
Ш-Ю-42
Ш-Ю-42
Ш-Ю-42
Ш-Ю-42
Ш-Ю-42
III-I0-43
III-I0-43
III-I0-43
Ш-Ю-43
III-I0-44
III-I0-44
Ш-Ю-44
III-I0-45
Ш-Ю-45
III-I0-46
III-I0-46
IH-IQ-48
III-I0-50
Глава 10. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Ь данной главе излагаются принципы офтальмологического обследования и оценки функции зрения применительно к работе в авиации. Член врачебной комиссии должен быть
знаком с требованиями, предъявляемыми к зрению в полете или при исполнении других
обязанностей, связанных с авиацией, и сознавать необходимость проведения в отдельных случаях специального обследования.
Данный инструктиЕный материал не имеет регламентирующего статуса; его основная цель - способствовать реализации требовании Приложения I. В нем содержится подробное описание методов всестороннего обследования кандидатов с подозрением на нарушения функции зрения или глазную болезнь, либо с открытыми проявлениями таких нарушений или болезней. Кроме того, настоящий инструктивный материал способствует
реализации требований Приложения I в отношении оценки нормальных, предположительно
здоровых кандидатов в процессе первоначальных или периодических обследований. Материал предназначен для обеспечения единообразия международных процедур и сопоставимости результатов оценки как нормальных, так и пограничных случаев при решении
вопроса о Еыдаче свидетельства.
Эффективность зрительной системы имеет решающее значение для безопасного и
действенного выполнения своих обязанностей членами летного экипажа и сотрудниками
службы управления воздушным движением. Применительно к членам летного экипажа на
функцию зрения Е Л И Я Ю Т следующие факторы условий полета:
a) скорость;
b) высота;
c) освещенность кабины;
d) ускорение;
e) вибрация; и
f) эргономика.
Эти факторы способны снизить эффективность зрения до уровня, который, как правило,
не наблюдается при выполнении обычных задач на земле, и их необходимо учитывать в
гражданской авиации.
Учитывая высокие скорости современных воздушных судов не только на этапе крейсерского полета, но и при взлете и посадке, важность функции зрения нельзя недооценивать. Необходимо подчеркнуть, что процесс взлета и посадки затрагивает функции не
только статической, но и динамической остроты зрения. Зрительное восприятие, как
правило, представляет собой первый этап в цепи рефлексов, инициирующих моторную
активность, направленную на предотвращение столкновения.
Высота полета обусловливает количественные и качественные изменения Е И Д И М О Г О
и невидимого спектров солнечного излучения. При полете над облаками солнечный свет
III-I0-I
III-I0-2
Руководство по авиационной медицине
отражается от облаков и поступает снизу, вызывая обратное световое распределение.
В этом случае приборная доска может быть в тени, хотя все остальные части кабины
оказываются ярко освещенными. При увеличении высоты небо темнеет и усиливается
контрастность. Большинство коммерческих воздушных судов не зависит от наружного
давления кислорода благодаря герметичности кабины. Однако незначительная степень
гипоксии, испытываемая даже в герметичном воздушном судне, способна повлиять на поле и остроту зрения, темноЕую адаптацию, частоту слияния и внутриглазное давление.
Пространственная миопия (миопия пустого поля) может развиться при полетах на
большой высоте из-за отсутствия визуальных ористиров за пределами кабины. Глаза
стремятся приспособиться к таким условиям, например, при поиске другого Еоздушного
судна с целью предотвращения столкновения. Б результате может возникнуть миопия Е
1,0-1,5 диоптрии и более. Однако пространственная миопия имеет практическое значение только в тех случаях, когда пылоты выполняют полеты на очень больших высотах.
Освещение кабины способно влиять на зрение. Красный свет может оказывать дейстЕие, подобное гиперметропии, вследствие того обстоятельства, что излучение длинных
ЕОЛН преломляется в среде глаза в меньшей степени, чем белый свет. Слабое освещение
вызывает снижение остроты зрения и симптомы преждевременной пресбиопии, а кроме
того, затрудняет чтение цветных карт, особенно если применяется красное освещение.
Поскольку в коммерческой авиации О С Н О Е Н Ы М ИСТОЧНИКОМ информации в полете являются
приборы, незначительный выигрыш в темновой адаптации при использовании красного или
слабого освещения непропорционален общему ухудшению функции зрения. Более того,
освещение ВПП
международных аэропортов, широко применяемое Б настоящее время,
достигло уровня, значительно превышающего абсолютный порог зрительного восприятия
человеческого глаза. Тем не менее, во многих случаях в авиации общего назначения
необходима определенная степень темновой адаптации.
Влияние сильных ускорений не имеет большого значения в гражданской авиации.
Однако в особых условиях, например, при выполнении сложных маневров, связанных с
фигурами высшего пилотажа, или сельскохозяйственных работ, под действием значительных сил ускорения могут возникать зрительные нарушения("серая пелена", "черная пелена").
Вибрация пилотажных приборов и печатных материалов, особенно в частотном диапазоне 22-64 Гц, может вызывать нарушения функции зрения при особых эксплуатационных
условиях, особенно в вертолетах. Вибрация в частотном диапазоне 2-Ю Гц, имеющая
место во время турбулентности или на неровной ВПП, оказывает серьезное отрицательное
Еоздействие на функцию зрения.
Эргономические факторы, в частности, дизайн, информационные потоки и электронные индикаторы, должны также учитываться в связи с внедрением более совершенной техники.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-IQ-3
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
При оценке кандидата особое значение имеет подробный анамнез всех глазных заболеваний. При наличии в анамнезе глазных травм, операций, употребления каплей или мазей, светобоязни или постоянного ношения темных очков, раздражений или зуда глаз,
ношения (в том числе в период обследования) корригирующих очков или контактных линз,
напряжения глаз и Г О Л О Е Н Ы Х болей, вызванных работой с мелкими предметами, а также
потери ориентации в сумерках, кандидата необходимо направить к офтальмологу. Даже
незначительное на первый взгляд Еоспаление глаза мокет стать причиной отделения слизи и ослабления остроты зрения до значений, выходящих за минимально допустимые
пределы, что может привести к отстранению от летной работы вследствие временной
утраты трудоспособности. В процессе первоначального медицинского обследования необходимо постараться выявить наличие в семье кандидата глазных болезней, в частности,
пигментного ретинита и других тапеторетинальных дегенеративных болезней. Другими
наследственными болезнями с поздними проявлениями являются катаракта, глаукома,
дистрофия роговицы, болезнь Лебера и другие атрофии зрительного нерва, а также
отслойка сетчатки. Кандидата необходимо подробно расспросить об испытываемых им Б
полете ощущениях, связанных со зрением, таких как потребность носить темные очки,
глазная боль или раздражение глаз, утомление глаз с диплопией или нарушением четкости зрения, а также о трудностях, связанных с ношением корригирующих линз.
Наряду с исследованием функции зрения, которое будет подробно описано ниже,
необходимо провести клиническое обследование глаз и их придатков. Следует обратить
внимание на любое ненормальное положение ресниц или век, особенно если оно вызвано
переворачиванием или Еыворотом век. Необходимо отметить экзофтальм и энофтальм,
обследовать лакримальную систему, особенно при наличии в анамнезе переломов верхней
челюсти. Шрамы на роговице нетравматического происхождения указывают на имевший место кератит, зачастую герпетической этиологии или вызванный трахомой. Об острых болезнях роговицы и сосудистой оболочки глаза свидетельствуют перикорнеальный застой,
сильная боль, светобоязнь, блефароспазм и слезотечение, а также неправильное положение зрачков. Кандидатов стакими симптомами следует направлять к офтальмологу для
уточнения диагноза и лечения.
ОЦЕНКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ
Острота дальнего зрения
Под остротой зрения понимается степень разрешающей способности глаза и, следовательно, способность различать два предмета как Д Е Э (а не как один), если смотреть
с определенного расстояния. По практическим причинам для оценки остроты дальнего
зрения взято расстояние 5 или 6 метров (16 или 20 фут).
Несмотря на то, что оценка остроты зрения представляет собой главную функциональную проверку (тест) в офтальмологии и обычную процедуру в общей медицине, международный стандарт такол! процедуры до настоящего Бремени не согласован. На осноЕании сведений о древних астрономических наблюдениях, полученных из литературы, еще
сто лет назад Снеллен выбрал минуту дуги в качестве единицы углового разделения.
III-I0-4
Руководство по авиационной медицине
"нормальная" Ov. грота зрения 6/6 (20/20 или 1,0) определяется на основе этой единицы. Однако в оптимальных условиях разрешающая способность "нормального" человеческого глаза значительно выше. 1ак, при остроте зрения 6/6 показатель кандидата, тем
не менее,может быть хуже показателя, полученного раньше. Наряду с разрешающей способностью необходимо учитывать и другие факторы, ограничивающие остроту зрения, в
частности, адаптационный уровень ьремени экспозиции, контраст между читаемыми знаками и их фоном, а также диаметр зрачка.
Степень адаптации
Низкий уровень освещенности карты или ее окружения предполагает низкую степень
адаптации, ухудшающую остроту зрения при одновременном увеличении диаметра зрачка.
С другой стороны, острота зрения не улучшается при освещенности выше определенного
уровня, при прочих равных параметрах. Таким образом, острота зрения улучшается
весьма незначительно, когда освещенность карты превышает 125 кдЛг, что соответствует 525 люксам для поверхности, отражающая способность которой составляет 75 процентов (рис.10-1).
Ниже приведены определения некоторых используемых здесь фотометрических единиц:
- к^ндела: международная единица силы света, испускаемого при температуре
затвердения платины;
- яркость поверхности определяется по числу отражаемых или испускаемых кандел
на единицу площади (кд/вг). Единицей освещенности яьляется люкс, также называемый
метр-канделой. поскольку он соответствует освещенности экрана источником силой в
одну канделу, при расположении экрана на расстоянии I м от источника и перпендикулярно испускаемому световому потоку. В странах, применяющих систему "фут-фунт",
используется единица "фут-кандела". Поскольку I фут равен 0,3048 м, одна фут-каядела равна 10,75 люксов. Если тусклая белая поверхность имеет освещенность один люкс,
значение яркости составляет I/ кд/м . Отражательная способность белой бумаги составляет 75 процентов; при освещенности I люкс яркость составит 0,75 х 3,14 =
0,24 кд/м 2 .
Простои таблицы, дающей значения освещенности при использовании ламп накаливания конкретной мощности, не существует. Значения светового потока таких ламп зависят от отражающих свойств источника света, угла падения основных лучей и расстояния до освещаемой поверхности. В качестве примера в таблице 10-1 приведены значения освещенности, измеренные для случая распределения света от настольной лампы
мощностью 40 Вт, снабженной коническим отражателем.
Как видно из рис.10-1, проверку зрения только для того, чтобы выяснить, имеет
ли предположительно нормальный человек остроту зрения 6/6, можно провести при освещенности зрительной таблицы 50 люкс (приблизительно 72 кд/иг) в освещенном помещении или 15 люкс (4 кд/м^) в темном или затемненном помещении. Такие не совсем оптимальные условия освещения могут, однако, привести к отрицательному результату у кандидатов с незначительно сниженной остротой зрения. Уровень освещенности вокруг зрительной таблицы должен составлять не менее 20 процентов от уровня освещенности самой таблицы. С уменьшением освещенности таблицы зависимость результатов проверки от
различий в уровне яркости возрастает. В этой связи необходимо отметить, что окрашенные р темные цЕета стены отражают лишь небольшую часть падающего свете
Часть I I I . Медицинская оценка
ГлаЕа 10. Офтальмология
Ш-10-5
Таблица 10-1. Значения освещенности для лампы мощностью 40 Вт.
Расстояние
до лампы
Значения
освещенности
2 000
960
132
0,50 м
0,75 м
2,00 м
125cd/n/
6/4
6/5
да
и
го
О
о,
(п
о
о
6/6
6/9
6/12
6/30
6/60
1/100
1/10
10
100
1000
dim'
Фоноьая яркость
Рис.10-1. Острота зрения и фоноьая яркость
Время экспозиции
Время экспозиции не играет особой роли при проЕерке остроты зрения, поскольку значения экспозиции порядка нескольких долей секунды значительно превышают пороговый
уровень. В то же Еремя динамическая острота зрения имеет большое значение при выполнении полетов. Во время посадки воздушного судна с посадочной скоростью 145
узлов (приблизительно 270 км/ч) лишь поверхность площадью 500 мг можно Еизуально
оценить без преЕышения критического значения УГЛОЕОГО движения в 10°/сек. На последних секундах полета перед касанием ВПП пилот, ЕЫПОЛНЯЯ маневрирование в Е И зуальных условиях, учитывает, как правило, только наземные ориентиры.
III-I0-6
Руководство по авиационной медицине
Контрастность
Контрастность визуального знака и его фона также ЯЕляется фактором, ограничивающим
разрешающую способность глаза. В то время как степень отражения от чистой белой бумаги составляет приблизительно 75 процентов, а черных букв-5 процентов, что создает
степень контрастности свыше 90 процентов, степень отражения старой, выцветшей таблицы может составлять всего 30 процентов, а это значение ЯЕляется критическим с
точки зрения поддержания остроты зрения. Однако в авиации степень контрастности
гнвшних факторов значительно ниже уровня контрастности визуальной таблицы. Отражение света зависит от коэффициента отражения (то есть отношения отраженного света к
падающему), который, в свою очередь, ЗЭЕИСИТ О Т цвета и яркости предмета. Очень
сильная контрастность вызывает ослепление.
Диаметр зрачка
Низкий уровень освещенности ЕЫЗЫЕает расширение зрачка и расплывчатое изображение,
представляющее собой физиологические стимулы для аккомодации, способное вызвать
незначительную миопию. С другой стороны, ЕЫСОКИЙ уровень освещенности вызывает
миоз, маскирующий ошибки, связанные с преломлением; радужная оболочка глаза в этом
случае действует как стенопический диск.
Предметы и символы, используемые для проверки остроты зрения
Во всем мире для проверки остроты зрения используются многочисленные и разнообразные предметы и символы. Несмотря на то, что кольцо Ландольта было утверждено в качестве символа для проверки остроты зрения еще Е 1909 году на 11-ом Международном
офтальмологическом конгрессе Е Неаполе, оно так и не заменило буквы и рисунки,
ьпервые применные Снелленом и его последователями.
Назначенные члены врачебной комиссии в Договаривающихся государствах ИКАО чаще всего применяют буквы Снеллена или аналогичные варианты для общей оценки функции зрения кандидатов и направления кандидатов, зрение которых не соответствует
приемлемым уроЕням, для уточнения диагноза; использование таких букв, даже если
они и не соответствуют жестким научным стандартам, отличающим кольцо Ландольта,
является приемлемым. В то же гремя члены врачебной комиссии должны учитывать, что
различным буквам и цифрам присуща неодинаковая степень разборчивости.
Таблицы различных Т И П О Е Д Л Я проверки остроты зрения обнаруживают значительные
расхождения в том, что касается количества, формы и выбора букв в каждом ряду, а
также постепенного изменения размера визуальных символов. Эти расхождения приводят
к несоответствиям в отметках об остроте зрения. Чтобы определить, выполняются ли
требования Приложения I к зрению, желательно пользоваться единообразными международными символами, например, кольцами Ландольта. Такая таблица для проверки остроты зрения должна состоять как минимум из десяти колец, соответствующих рассматриваемым значениям остроты зрения: 6/60 (20/200; 0,1), 6/12 (20/40; 0,5) и 6/9
(20/30; 07), как это предусмотрено требованиями Приложения I к зрению. На рис.10-2
показаны Е качестве примера кольца Ландольта вместе с другими символами, которые
обычно используются в качестве альтернативы.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-7
Кольцо Ландольта
Альтернативные
СИМЕОЛЫ
FN L
V С °
V
U
В
T С L
а= размер кольца
ъ= ширина линии
с= размер разрыва
Рис.10-2. Визуальные символы, обычно используемые
Е качестве альтернативы кольцам Ландольта
Таблица с кольцами Ландольта должна содержать десять символов в каждом ряду
с произвольными разрывами в направлении на 3, 6, 9 и 12 часов. Следует иметь две
разные таблицы, чтобы предотвратить возможное запоминание. Размеры символов,
используемых для проверки на расстоянии 6 или 5 м (20 или 16 фут), в идеале должны
быть такими, как показано в таблице 10-2.
Таблица 10-2. Размеры колец Ландольта
Острота зрения
Размер кольца
(мм)
Ширина линии
(мм)
Размер разрыва
(мм)
6/60
5/50
87,5
72,5
17,5
14,5
17,5
14,5
6/12
5/10
17,5
14,5
3,5
2,9
3,5
2,9
6/9
5/7,5
13,1
11,0
2,6
2,2
2,6
2,2
Руководство по авиационной медицине
I1I-I0-8
Ьумага, используемая для печати, должна быть матовобелой, а черные напечатанные СИМЕОЛЫ не должны блестеть. Члены врачебной комиссии не должны позволять кандидату щуриться во время проверки, чтобы веки не действовали как стенопическая
щель, маскируя ошибки рефракции. Не следует допускать ни одной ошибки на строке
из десяти символов. Если используются буквы, необходимо выбрать десять букв равной
разборчивости. Высота букв, ширина линии и размер разрыва должны соответствовать
аналогичным характеристикам колец Ландрльта. В тех случаях, когда используются не
кольца Ландольта, а другие оптотипы, полномочный орган по выдаче свидетельств
должен удостовериться в том, что методы оценки, применяемые при определении остроты зрения, дают сопоставимые результаты.
Соотношение между ошибкой рефракции
и остротой нескорригированного зрения
Таблицы корреляции между остротой нескорригированного зрения и силой очков, прописанных для коррекции зрения, приводятся в специальной литературе. Различные
авторы использовали разные экспериментальные условия и пришли к различным выводам
в отношении этой зависимости. На рис.10-3 показано примерное соотношение в случаях
простых ошибок рефракции (миопия) и гиперметропии, когда аккомодация затруднена
или невозможна.
§
—
1—
—
20 / 60 0
—
20/500
—
20 / 40 0
20/300
со
9/60, 0.1,
я
б/ЭО, 0 2, 20/ 100
а
i^
20/200
в/ IS, 0 4,
20/SO
в/ 12,0.5,
»/40
J/J, 0.7,
20/30
б/б,
20/20
1 0,
-- —
1
J
0
1
2
3
4
3
Ошибка рефракции в диоптриях
Рис.10-3. Примерное соотношение между остротой
зрения и ошибкой рефракции
Рефракция
Клиническая оценка рефракции может быть определена как любая диагностическая процедура, используемая для определения характера и степени ошибок рефракции глаза.
Оценка рефракции может быть проведена либо субъективным методом, то есть путем
добавления пробных линз к преломляющей системе глаза кандидата, чтобы преобразовать систему в эмметропную, когда собственные реакции кандидата используются для
определения требуемых линз, или объективным методом, при котором врач, определяющий рефракцию, исследует сЕет, отражаемый от глазного дна освидетельствуемого,
не нуждаясь при этом в его оценках. Цель терапевтического назначения очков состоит
в том, чтобы обеспечить пациенту хорошее зрение и удобство.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
Ш-10-9
Таким образом, установление ошибки рефракции в диагностических целях не обязательно указывает на необходимость назначения очков. В авиации назначение очков
требуется только тогда, когда обнаруживается острота зрения ниже стандартной без
коррекции, или в случаях, когда симптомы утомления зрения или мышечного дисбаланса
могут объясняться определенной ошибкой рефракции. Самый важный момент в любой диагностической процедуре при определении.рефракции заключается в том, чтобы заставить
кандидата ослабить его обычную аккомодацию. Лучшим способом достижения этого является использование препаратов, вызывающих паралич аккомодационной мышцы, а затем проведение ретиноскопии (объективное определение рефракции). При субъективном - без
использования циклоплегических препаратов - определении рефракции некоторые клинические процедуры помогают ослабить аккомодацию, что позволяет определить основную ошибку рефракции с хорошим приближением.
Ошибки-рефракции
Эммбтропный глаз - это глаз, в котором лучи света из бесконечности фокусируются на
сетчатке без необходимости в каком-либо аккомодационном усилии. Это относительно
редкое состояние.
Существует три основных отклонения в способности к рефракции аметропного
глаза:
a)
гиперметропия (или гиперопия);
b)
миопия; и
c)
астигматизм.
Гиперметропия
Гиперметропныи глаз - это глаз с недостаточной силой рефракции, в котором лучи
света от удаленного предмета фокусируются в точке позади сетчатки при отсутствии
аккомодации глаза. Гиперметропия является синонимом разговорного выражения "дальнозоркость", которую часто путают с пресбиопией - состоянием, которое вызывается
возрастным снижением аккомодации.
При гиперметропии кандидат может произвольно компенсировать ошибку рефракции
в различной степени в зависимости от амплитуды аккомодации. За счет увеличения
кривизны линзы он может сфокусировать изображение удаленного предмета на сетчатке.
Таким образом, необходимость коррекции зрения у кандидатов с гиперметропией всегда
следует оценивать Е соответствии с амплитудой аккомодации (рис. 10-4). Однако в
связи с тем, что аккомодация, схождение и сужение зрачка являются связанными рефлексами, избыточные аккомодационные усилия приводят к нарушению мышечного равновесия (эзофории) в результате несоответствия между необходимым параллелизмом осей
глаз Е бесконечности и степенью конвергенции, требуемой для аккомодации. Только
лицам в возрасте около шестидесяти лет свойственна абсолютная гиперметропия при
отсутствии возможности компенсации, и их можно сравнить с близорукими кандидатами,
у которых также отсутствует способность к компенсации.
III-IG-IO
Руководство по авиационной медицине
Без
коррекции
С коррекцией
3 Рис. 10-4.Коррекция гидерметрошш - плюсовая сфера
Миопия
Миопия определяется как состояние, при котором параллельные лучи света из-за повышенной общей силы рефракции глаза фокусируются перед сетчаткой. При рассматривании
близкого предмета расходящиеся лучи могут сфокусироваться на сетчатке.
При миопии зрение вдаль всегда до некоторой степени затуманено. Если у пациента при чтении 6/6 (20/20 или 1,0) без очков и 6/4,5 (20/15; 1,33) с минусовой коррекцией, его следует считать близоруким, (рис.10-5).
а) Миопия - глаз при рассматривании удаленного предмета
ъ) Миопия - глаз, скорригированный для рассматривания
удаленных предметов
с) Миопия - глаз при рассматривании близкого предмета
Рис.10-5. Коррекция миопии - минусовая сфера.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-II
Астигматизм (рис. 10-6)
Астигматизм - это состояние, при котором лучи света не преломляются равномерно во
Есех направлениях, так что на сетчатке не создается точечный фокус. Б.большинстве
случаев астигматизм вызывается тем, что кривизна роговицы неодинакова во всех направлениях, но может возникать и хрусталиковый астигматизм. Астигматизм может быть
правильным и неправильным.
Правильный астигматизм - это такое состояние рефракции, которое поддается
коррекции с помощью цилиндров. Часто оси основных меридианов роговицы находятся
под прямым углом друг к другу, но они могут быть параллельными или располагаться
симметрично косо. Правильный астигматизм можно разделить на следующие подгруппы:
a) При простом астигматизме один меридиан является эмметропическим. Если фокус
другого меридиана находится перед сетчаткой, то такое состояние называется
простым миопическим астигматизмом, а если его фокус находится позади сетчатки,
то такое состояние известно как простои гиперметропический астигматизм.
b) При сложном астигматизме обе фокусных точки находятся либо впереди, либо позади сетчатки, причем первый случай называется сложным миопическим астигматизмом, а второй - сложным гиперметропическим астигматизмом.
c) При смешанном астигматизме одна фокусная точка лежит позади сетчатки, а
другая перед ней.
Неправильный астигматизм
Если роговица повреждена травмой, воспалением, шрамом или аномалией развития, так
что ее геометрическая форма нарушена, возникшее в результате этого состояние называется неправильным астигматизмом, который обычно невозможно полностью скорригировать цилиндрами.
Так как ни горизонтальная, ни вертикальная оси не образуют точечного фокуса,
человек с астигматизмом обычно выбирает более нормальную, или эмметропическую ось
зрения. Если обе оси равным образом находятся в фокусе, тогда, как правило, выбирается вертикальная фокусная линия. Предмет представляется несколько нечетким и
наклоненным. Наиболее частой жалобой является неспособность видеть как на большом
расстоянии, так и ЕС'ЛИЗИ. Е С Л И ОСЬ астигматизма косая, голову иногда держат набок,
чтобы уменьшить искажение; у детей эта привычка может привести к кривошее.
В приложении I содержатся следующие требования в отношении остроты зрения на
большое расстояние:
"6.3.3. Требования к зрительному восприятию"
(для медицинского заключения первого класса)
6.3.3,3 У кандидата острота зрения на большое расстояние составляет не менее
6/9 (20/оО; С,7) на каждый глаз Е отдельности с корригирующими линзами или без
них, Если такая острота зрения достигается только с помощью корригирующих линз,
кандидат может быть приз и ".ч годнш, при условии, что:
III-I0-I2
Руководство по авиационной медицине
вертикальная
горизонтальная^
вертикальная
Простой миопический астигматизм
вертикальная
горизонтальная^
вертикальная
Простой гиперметропический астигматизм
вертикальная
горизонтальная^
вертикальная
Сложный миопический астигматизм
вертикальная
горизонтальная^
вертикальная
Сложный гиперметропический астигматизм
вертикальная
горизонтальная _±
вертикальная
Смешанный астигматизм
Рис.10-6. Типы астигматизма
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
a)
b)
III-I0-I3
кандидат имеет остроту зрения без коррекции для каждого глаза Е отдельности
не менее 6/60 (20/200; 0,1); или
нарушение рефракции не превышает диапазона + 3 диоптрии (эквивалентная сферическая погрешность); и
6.4.3 Требования к зрительному восприятию
(для медицинского заключения Еторого класса)
6.4.3.3 У кандидата острота зрения на большое расстояние составляет не менее
6/12 (20/40; 0,5) на каждый глаз в отдельности с корригирующими линзами или без
них
6.4.3.3.1 РЕКОМЕНДАЦИЯ. Если острота зрения, требуемая в соответствии с п. 6.4.J.3,
достигается только за счет использования корригирующих линз 9 а нескорритироЕаннаяос~
трота зрения каждого глаза составляет менее чем 6/60 (20/200; 0,1), кандидаты с нарушением рефракции каждого глаза в диапазоне + 5 диоптрий (эквивалентная сферическая погрешность) могут быть признаны годными. Кандидаты с нарушением рефракции
обоих глаз вне диапазона + 5 диоптрий (эквивалентная сферическая погрешность) могут, тем не менее, быть признаны годными Б соответствии с официальным медицинским
заключением".
Основная причина,по которой очки с линзами сильнее + о диоптрий не рекомендуются, состоит Б том, что оптические погрешности таких линз увеличиваются пропорционально увеличению силы, особенно в случав цилиндрических линз. Оптические
аберрации, связанные с увеличением силы линзы, включают, среди прочего, следующее:
a) искажение изображения, связанное с периферическим угловым увеличением, которое вызывает сужение эффективного поля зрения;
b) изменение и ограничение поля зрения, БызЕанное призматическим отклонением,
которое присуще конструкции сильных линз для очков;
c) хроматическая аберрация, вызванная призматической дисперсией белого света.
Технологические изменения конструкции линз для очков происходят постоянно, и
создание новых линз, в которых используются материалы с более высоким коэффициентом преломления и измененные параметры кривизны, приводит к тому, что предусмотренные в этой области ограничения стандарта в + 5 диоптрий могут быть пересмотрены.
Как правило, анизометропия (то есть разница в рефракции) в 3 диоптрии может
корригироваться без значительных неудобств для кандидата, несмотря на анизейконию.
Анизометропия, превышающая 3 диоптрии, требует специальной оценки в отношении
практической применимости линз.
Руководство по авиационной медицине
III-I0-I4
X
Ближняя точка (Е см)
1"
1
• 8.3
10 f
100
•- 12.5
I
ш
а
о
со
16.7
4 + 25.0
50.00
+ 1.0
16
20
24
28
32
36
1
40
1
44
48
52
56
60
Возраст
Рис.10-7. Максимальный и эффективный диапазоны аккомодации
Ближняя точка (в см)
I
12-1-
8.3
10-L
ю.о
12.5
16.7
25.0
50.00
16
20
24
28
32
36
40
44
46
52
Возраст
Рис.10-8. Изменение диапазона аккомодации с помощью аметропии
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-I5
Зрение ниже стандарта на один глаз
Довольно часты случая, когда зрение кандидата не может быть скорригировано до
6/9, 20/30, 0,7 или 6/12, 20/40, 0,5 на один глаз, хотя оно находится Е пределах
требований Приложения I на другой глаз. Так как глаз, зрение на который не может
быть скорригировано, яьляется ненормальным (в результата амблиопии или органического заболевания глаза), кандидата можно признать годным только в соответствии с
положениями п.1.2.4.8 Приложения I с учетом патогенеза заболевания.
В сомнительных случаях медицинские летные испытания могут оказаться полезными
для оценки функции зрения во время полета. См. главу 2 части I.
Острота зрения вблизи и аккомодация
Необходимость ясно и безошибочно воспринимать показания всех информационных систем в
пилотской кабине, без чего возникает угроза безопасности полета, обусловливает требование об оценке функции зрения вблизи.
За последние три десятилетия произошла революция в конструкции пилотской кабины: появились системы индикации на лобовом стекле, светосигнальные системы с
цветовым кодом, устройства индикации топографических карт и метеоинформации. Таким образом, во многих случаях необходимость особой эффективности зрения вблизи
непосредственно связана со специфическим типом воздушного судна, на котором выполняются полеты, и средство коррекции зрения, если оно требуется, должно соответствовать конкретной задаче. Ни одно из средств коррекции зрения не является универсальным. По существу, большинство очков, обычно используемых для видения Еблизи, представляет собой компромисс между недостатками, связанными с возрастными изменениями
глаз, необходимостью увеличения и возникающими ограничениями в плане дальности видения, налагаемыми этим увеличением.
Человеческий глаз обычно способен изменять длину фокуса Е соответствии с
возрастом человека, так что и далекие, и близкие предметы могут быть ясно видны.
Самый простой метод измерений этой способности - перемещать тонкую линию или
систему линии, соотьетствующих дуге в I минуту, по градуированной линейке . Точка,
Е которой схема впервые становится смазанной, называется ближней точкой аккомодации.
Кандидату предлагается прилагать максимум усилий во время этой проверки. Расстояние
от бесконечности до этой ближней точки называется диапазоном аккомодации и может
быть выражено Е единицах расстояния или ь диоптриях, которые представляют собой
обратные величины расстояний, Еыраженных Б метрах. Но Дюану, параметры ближней точки, выраженные Е диоптриях и сантиметрах, изменяются с возрастом, как показано в
таблице 10-Ь.
Хотя линейной зависимости от возраста не существует, диапазон аккомодации
обычно устоичиЕО уменьшается от юности к старости (см, рис.10-7, 10-8).
I. Линейка Принса или бинокулярный измерительный прибор, принятый в ВВС Великобритании, недороги, а метод исследования нетрудно освоить.
III-I0-I6
Руководство до авиационной медицине
Термин пресбиопия используется тогда, как резервная сила аккомодации, применяемой без усилий, не соответствует расстоянию, требуемому пациенту для работы. Определенный диапазон аккомодации необходим для удобства выполнения работы на близком
расстоянии. Пациент с гиперметропией вынужден использовать часть своей аккомодационной силы для увеличения силы преломления линз, чтобы добиться попадания фокуса на сетчатку, в результате чего преждевременно развивается пресбиопия. Близорукий пациент не нуждается в аккомодации, когда предметы смещаются к его дальней
точке на ограниченном расстоянии от его глаза, и это означает, что пресбиопия замедляется миопией.
Ближнюю точку аккомодации лучше всего исследовать, используя простые приборы,
такие как линейка Принса.
Таблица 10-3. Изменение ближней точки ясного видения с возрастом
Возраст
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
60
65
70
.
Диоптрии
'
12,I
11,7
11,3
10,8
10,3
9,8
9,3
8,8
8,3
7,7
7,1
6,5
5,8
5,0
4,3
3,4
2,5
1,8
1,6
1,4
1,3
1,2
1,1
1,0
Ближняя точка (см)
8,2
8,5
8,8
9,3
9,7
10,2
10,8
11,4
12,0
13,0
14,1
15,4
17,2
20,0
23,3
29,4
40,0
55,6
62,5
71,4
76,9
83,3
90,9
100,0
Часть i l l . Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-I7
Однако описанными методами измеряется мгновенная величина, что позволяет пациенту приложить максимальное аккомодационное усилие; поэтому она не характерна для
работы в условиях длительного напряжения. В некоторых учебниках по офтальмологии
утверждается, что должен сохраняться резерв от половины до одной трети амплитуды,
если требуется выполнять работу на близком расстоянии в течение длительных периодов
без ощущения дискомфорта.
Требуемый объем резерва усилия зависит от уровня освещенности, контрастности
и отражательной способности (альбедо) рассматриваемых предметов. Поскольку требования и рекомендации должны охЕатывать и пограничные случаи, наиболее неблагоприятные
услоьия, все еще допускаемые эксплуатационными правилами, определяют необходимость
в линзах для работы на близком расстоянии. Остаточный диапазон аккомодации при
использовании очков для работы на дальнем или близком расстоянии может быть измерен
простыми приборами, такими, как линейка Принса, описанная выше.
Утомление аккомодации
Утомление аккомодации нехарактерно для нормального глаза. Затуманивание зрения, г о ловные боли или ощущения рези в глазах, особенно при выполнении работы на близком
расстоянии, почти всегда являются результатом нарушения рефракции, мышечного дисбаланса или заболеваний наружного глаза. Однако любые отклонения общего состояния
здоровья, включая психический стресс, недостаток кислорода и перегрузки, могут привести к Еременному снижению эффективной силы аккомодации.
Нетренированные люди часто Еыбирают близкие расстояния для чтения и быстро
устают.
Циклоплегическив капли, ганглиоблокаторы, используемые для лечения гипертонии,
некоторые транквилизаторы и препараты, содержащие атрошшоподобные Еещества и применяемые для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, могут уменьшить диапазон аккомодации.
Кроме того, неврологические заболевания, токсические состояния, затрагивающие
Ш - й нерв или мозговой ствол, некоторые экзогенные яды и заболеЕания глаза, затрагивающие цшшарную мышцу, могут вызвать снижение аккомодации.
Скорость перестройки аккомодации от дальней к ближней и наоборот очень важна
для авиации.
Возраст и физическое утомление оказывают заметное влияние на функцию аккомодации. Среди факторов, связанных с глазом, важную роль играют гетерофория, аметропия
и неодинакоЕая сила зрения.
Напряжение глаз (астенопия)
Напряжение глаз Е ТОЙ ИЛИ ИНОЙ форме представляет собой довольно обычное явление.
Поскольку общее восприятие окружающей среды обеспечиЕается главным образом при помощи зрительного анализатора, общее утомление часто проявляется как напряжение глаз.
Более того, преобладающими признаками "усталости" глаз являются конъюнктивит, блефарит или просто сухость Е глазах, вызванная низкой влажностью в пилотской кабине.
III-I0-I8
Руководство по авиационной медицине
Кроме того, напряжение глаз может быть вызвано неадекватной коррекцией нарушений рефракции, например, избыточной коррекцией миопии или недостаточной коррекцией
гиперметропии, либо коррекцией пресбиопии без учета действительных расстояний во
гремя работы.
Далее, неправильно сбалансированные наружные мышцы глаз и низкая степень
амплитуды слияния или недостаточная сила конвергенции могут вызвать астенопию, приЕодящую к напряжению глаз.
Методы оценки остроты зрения вблизи
Разнообразие методов, используемых различными Договаривающимися государствами,
свидетельствует об отсутствии абсолютного стандарта. Учитывая, что угол зрения
ограничен г большинстве случаев приборами в пилотской кабине, все эти методы обычно дают консервативную ошибку и поэтому пригодны для использования.
До настоящего времени широкое применение нашли тесты типа теста Егера. Еще в
1867 году iiirep предложил использовать обычный типографский шрифт различных размеров. С тех пор печать значительно изменилась, и почти все комплекты шрифтов, с которых первоначально делались оттиски, теперь устарели. По этой причине буквы Егера
сильно различаются. Фотографическое воспроизведение всегда имеет неточности, поэтому следует отдавать предпочтение оригинальным комплектам шрифта. Стандартный
тест с чтением для оценки остроты зрения вблизи, зафиксированный теперь в
пи. 6.3.3.4, 6.4.3.4 и 6.5.3.4 Приложения I , основан на N-системе и обычно называется " N - тестом" (N означает "близко" - n e a r ) . Он был предложен Британским факультетом офтальмологии. В этом тесте используются обозначения (например, N5, ю л ) ,
которые связаны с количеством типографических пунктов как меры вертикального размера корпуса или блока металла, на который нанесена буква (или очко), но это не
мера очка. Очко обычно меньше блока, иначе верхние и нижние линии строчных или
прописных букЕ накладывались бы друг на друга.
Кроме того, имеются некоторые различия между континентальной и англо-американской типографическими системами. Например, британской гарнитуре типа "Тайме",
очко в ot пунктов может быть отлито на корпусе континентальной гарнитуры размером
в 5 пунктов. Б N-таблицах используется британская гарнитура прямого латинского
шрифта типа "Тайме". Для N5 строчные буквы без выступающих вверх или вниз деталей
(а, с, е, и т.д.) требуют угла зрения приблизительно в 2 мин. дуги; это соответствует остроте зрения 6/12 (20/40; 0,5), если контрольная таблица находится на расстоянии 40 см (16 дюймов). Таблица N14 соответствует остроте зрения 6/24 (20/80;
0,25) при тех же условиях. Поэтому расстояние для чтения должно быть точно определено, если необходимо получить надежное соотношение с остротой зрения вдаль. Выбор
материала для чтения требует знания физиологии глаза. Отдельные слова, расположенные достаточно близко и не имеющие слитком много выступающих вверх или вниз линий,
представляют собой наиболее надежный материал для проверки зрения. Кроме того,
воспроизведенные образцы карт захода на посадку и посадки по приборам (IAL) С ИХ
специальными знаками и символами ЯЕЛЯЮТСЯ надежным и удобным материалом для проверки зрения экипажей воздушных судов.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-I9
N.5.
The itreeti of London arc better paved and better llfhted than thoie of any meiropolli In Europe- there
яге lamps on both sides of every street. In the mean proportion of one lamp to three doon The effect produced by these double rows of i l i h t i In many streets It remarkably pleasing: of this Oxford-street and
especially Bond-street, afford striking* examples. We have few street robberies, and rarely Indeed a midnight assassin»!ion This lasi circumstance Is owlni lo the benevolent spirit of the people; for whatever
crimes the lowest orders of tocleiy are tempted to commit, those of a sanguinary nature вге leu frequent
here f han In any other country Yet II is singular, where the police are so ably regulated, thai tne waicnnien,
whlcn Is ihelr slinal of distress In cases of emergency It docs credit, however. lo the morals of the people,
period when almost all kingdoms exhibited the horrors of massacre and the oulrafct of anarchy, when
blood had contaminated the standard of liberty, and defaced the lont established laws of rial ions, while it
overwhelmed the freedom И pretended lo establish, this island maintained the throne of reason, erected
on ihe firm basis of genius, valour, and philanthropy
ANNEX 1
REQUIREMENT
N.8.
Water Cresses are sold in small bunches, one penny each, or three bunches for
twopence. The crier of Water Cresses frequently travels seven or eight miles
before the hour of breakfast to gather them fresh. but there is generally a pretty
good supply of them in С ovent-garden market, brought, along with other
vegetables, from the gardens adjacent lo the Metropolis, where they are planted
and
cultivated like
like oincr
other garaen
garden stun,
stuff. They
are, nowever,
however, fi rr cc nn tniscircumstance,
this circumstance,
anucuitivateu
i ney are,
very inferior from those that grow in the natural state in a running brook,
wanting that pungency of taste which makes Ihem very wholesome, and a weed
very dissimilar in quality is often imposed upon an unsuspecting purchaser.
N.14.
Hot spiced gingerbread, sold in oblong flat cakes of
one halfpenny each, very well made, well baked, and
kept extremely hot, is a very pleasing regale to the
pedestrians of London in cold and gloomy evenings.
sear
canoe
unseen
reserve
ANNEX 1
REQUIREMENT
N.18.
Door-mats of all kinds, rush and
rope, from sixpence to four shillings
each, with Table Mats of various
sorts, are daily cried through the
streets of London.
crave
savour
concern
Рис. 10-9 Образцы шрифтов N - таблиц
Руководство по авиационной медицине
III-I0-20
NEAR VISION ACUITY
SIOAN IITTIIS
Tiilt chart ih.uld bo held 16 ln«ho« 140cm) from the oyoi, ol right
fjle» to the tin* ef vltton, and illuminated wtth not leu than 10 of
>n> than 25 fo.t candUl of light. [108-269 lux]
LINEAR
SNELLEN
SCALE
20
20
20
30
К
Equivalent to N5
40
20
H N Z C O
S
R
V
D
K
R
C
O
S
N
CO
K
N
H
R
V
Z
N
K
R
V
D
20
П
20
100
20
200
V
C
H
D
S O C Z N H R V O K N Z C O
-*-\ Equivalent to
R N H S O K D C Z V O S
D О N V R С К
AERONAUTICAL CHART READING
Low Altitude Federal Airways are indicated by center line
LF/MF
Federally operated control tower
!
DAYTON
IOO» L 70 ,
III.! 157 1 1
VOR
V3
Non Federal control tower
_NF_
MARTINSBURG
536 L 70
120 S 211.1
О
Other Airport (no traffic area no
airport advisory service on FSS)
Aerodrome name may be omitted when m m * as neare»1 town name
2I5O
Л
SOMERSET
I5<O L 37
^ J 17SO
- 36 U
*A
UC
Rotating light Ion lop of high ilrutrur.)
HAWTHORNE TOWER
LOS ANGELES APPROACH CONTROL
LOS ANGELES RADIO
22S'
0i4' Sector
154 5 3 6 1 6
113 6 LAX I T - r l Cbon 83
121 1
385.5
04S°12*'
Sector
124 9 2 6 9 0
Optntts 0700 1100
1222
1236
1136
GROUND CONTROl 121 9
126 7 2 5 5 4
Рис. 10-10. Образец таблицы для проверки
остроты зрения вблизи с авиационными символами.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
I1I-I0-2I
Рекомендации Е отношении практических процедур
Остроту зрения вблизи необходимо определять и регистрировать с корригирующими линзами и без них. Следует использовать таблицу для проверка остроты зрения вблизи типа N или эквивалентную ей (рис. 10-9,10-10)„ Обследование должно проводиться Е хорошо освещенной комнате с освещенностью контрольной таблицы не менее 50 люкс. Кандидат должен держать таблицу N5 на расстоянии, выбранном им самим и соответствующем его обычным задачам в пилотской кабине или при управлении воздушным движением,
в диапазоне от 30 до 50 см (12-«;0 ДЮЙМОЕ). Ту же процедуру следует повторить с
таблицей ю л , которую необходимо установить на расстоянии 100 см (40 дюймов).
Яраьильность Еыбранного расстояния можно проверять шнурком, прикрепленным к таблице.
Острота зрения Еблизи регистрируется как расстояние, на котором кандидат может читать схему N5; таким образом, острота зрения Еблизи = N5 на выбранном расстоянии и N14 на расстоянии 100 см (40 дюймов).
Ъадачи ь пилотской кабине, связанные со зрением
Ниже перечислены основные задачи, связанные со зрением и тлеющие отношение к пилоту (рис. 10-11):
a)
задачи, связанные со зрением вдаль;
b)
задачи, связанные со зрением на промежуточных расстояниях и вблизи:
1)
считывание показаний приборов на приборной доске и на пульте управления;
2)
считывание показаний приборов, расположенных над
3)
чтение печатного и рукописного материала.
ГОЛОЕОИ;
Оценка остроты зрения Едаль рассматривалась выше.
Ь таблицах 10-4 и 10-5 даны примеры зрительных расстоянии от глаз пилота в
пилотской кабине.
из таблицы 10-4 видно, насколько значительно различаются расстояния для чтения у отдельных пилотов. Такие различия возникают на основе определенных привычек
каждого пилота, связанных с его подготовкой и навыками. Выраженные в диоптриях,
отмеченные колебания имеют небольшую величину; диоптрическое значение средних расстояний может служить руководством при определении силы линз, требуемых для удобСТЕЭ зрения вблизи. На многих воздушных судах и тренажерах, имитирующих условия
полета, расчетное положение головы указывается "опорным глазом", который представлен шариком на отвесе, прикрепленном к потолку в пилотской кабине; отработка этого
положения включается в стандартные процедуры подготовки. Как видно из таблицы 10-4,
заметных различий Е расстоянии для чтения рукописных материалов и считывания показаний приборов над ГОЛОЕОЙ для большинства современных типов юздушных судов не
наблюдается.
III-I0-22
РуководотЕО по авиационной медицине
Г
Рис. 10-11. Зрительные расстояния в пилотской кабине
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
Ш-10-23
Таблица 10.4 Зрительные расстояния в пилотской кабине
Выборочные параметры v отдельных
пилотов
Расстояние для чтения (в см)
CVJIHO
Ближнее
Карта подхода и посадки
по приборам
Авиагоризонт
Приборы над головой
39
65
73
52
86
85
44
73
80
2,3
1,4
1,3
Каравелла
Карта подхода и посадки
по приборам
Авиагоризонт
Приборы над головой
36
56
27
51
76
51
44
64
41
2,3
1,6
2,5
40
66
45
53
73
53
45
71
48
2,2
1,4
2,1
37
65
38
51
80
59
44
72
47
2,3
1,4
2,1
Воздушное
Среднее
Среднее значение
в диоптриях
CWt-0
ДС8
Карта подхода и посадки
по приборам
Авиагоризонт
Приборы над головой
вед
Карта подхода и посадки
по приборам
Авиагоризонт
Приборы над головой
Параметры корригирующих линз, требуемых для авиационного персонала, достаточно просто определить, если известны характеристики указанных выше связанных со зрением задач в пилотской кабине или на рабочих местах диспетчеров УВД. Важную роль
играют следующие элементы:
a)
действительный размер циферблатов приборов, всех маленьких стрелок или цифр и
других написанных от руки или напечатанных букв и цифр, таких как ссылки на
картах и т . д . ;
b)
расстояние между глазом пилота и другими объектами, когда оно свободно ЕЫ6Ирается. Отмечено, что расстояние до печатного материала заметно различается,
и его необходимо знать, чтобы вычислить угол зрения глаза;
c)
общий уровень освещенности приборной доски, контрастность и отражательные
свойства объектов, представляющих интерес, чтобы можно было учесть подпороговые величины, определяющие остроту зрения.
III-I0-24
Руководство по авиационной медицине
Важны следующие индивидуальные особенности:
a) нарушение рефракции с коррекцией и без коррекции;
b) располагаемый эффективный диапазон аккомодации для непрерывного выполнения
обязанностей, связанных с авиацией.
Если кандидату, у которого определена эмметропия (очень редкое состояние),
требуется сфокусировать предмет, находящийся на расстоянии 75 см, это потребует
аккомодации
*
п
U,
?о
= ~- = 1,33 диоптрии
<*
Человеку с гиперметропией в 0,5 диоптрии(обычное явление) требуется коррекция в
1,33 + 1,83 диоптрии. Если гиперметропия увеличивается из-за красных огней, может
потребоваться +2,0 диоптрии. Учитывая,что кандидат может использовать только половину диапазона аккомодации в течение длительного периода, ему потребуется 4 диоптрии, чтобы никакие внешние факторы не влияли на выполнение задач, связанных со зрением.
Особые проблемы возникают у членов экипажа старшего возраста, которым требуются бифокальные линзы, когда им приходится считывать показания важных и часто используемых приборов, расположенных над Г О Л О Е О Й . Ниже рассматриваются некоторые возможные варианты решения этих проблем.
СРВДСТВА КОРРЕКЦИИ ЗРЙМЯ
В пп. 6.3.3.3, 6.4.3.3 и 6.5.3.3 Приложения I - Требования к зрительному восприятию
при выдаче свидетельств - устанавливается, наряду с прочим, что, если стандартная
острота зрения может быть получена только при использовании корригирующих линз,
кандидат может быть признан годным, при условии, что он носит корригирующие линзы,
когда он осуществляет права, предоставляемые ему имеющимся или запрашиваемым свидетельством.
В пп. 6.3.3.4, 6.4.3.4, 6.5.3.4 Приложения I также оговаривается, что когда
корригирующие линзы требуются для удовлетворения требований к зрению вблизи или на
промежуточном расстоянии, кандидат может быть признан годным при условии, что такие линзы имеются и могут быть немедленно использованы при осуществлении прав, предоставляемых свидетельством.
Корригирующие линзы
Кандидат на получение свидетельства, нуждающийся в очках, заметно отличается от
обычного пациента, потому что выдача свидетельства, дающего ему средства к существованию, может быть поставлена под угрозу. Пациент, у которого имеются затруднения
со зрением, обычно имеет сильную мотивацию для лечения.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-25
Таблица 10.5 Зрительные расстояния - приборная доска и пульт
управления
лижнее
Воздушное СУДНО
CM
ДЮЙМОВ
DC3
82
75
75
96
70
75
78
32
30
30
38
28
30
31
Р27
Вайкаунт 800
Электра L-188
DC9
В727
В707
см
115
120
106
130
117
115
125
Дальнее
ДЮЙМО
45
47
42
51
46
45
49
Члены летных экипажей определенного возраста, которые проходят периодическое
медицинское освидетельствование, неохотно признают недостаточную остроту зрения
вдаль, поскольку использование очков связывается с тем, что "у них что-то плохо с
глазами'.' Поэтому члены летных экипажей настроены против ношения очков для дали.
Однако самым критическим фактором при выполнении практических задач является острота зрения вблизи. Пилот с пресбиопией, уставший после долгого ночного полета и
неспособный разобрать собственный почерк, осознает свой недостаток и с большой готовностью пользуется предписанными очками. Нежелание также легче преодолеть, когда очки прописываются в первый раз, если провести проверку зрения с использованием
имитаторов бортовых приборов и полетных карт в полутемной комнате, например,на макете, или на тренажере, имитирующем условия полета.
Пилот может возражать против ношения корригирующих линз при выполнении своих
обязанностей в полете. С другой стороны, ношение солнечных очков считается вполне
приемлемым. Солнечные очки являются желательным и зачастую необходимым средством,
позволяющим уменьшить освещенность и улучшить функцию зрения во время выполнения
служебных обязанностей в полете, особенно при полете над облаками.
Цветные очки, отшлифованные по конкретному рецепту, можно использогать при
работе в дневное время, но не ночью, так как они вызывают сильное ослабление зрительной функции, а если не предусмотрено нейтральное поглощение, то и нарушение
цветовосприятия.
При нормальной остроте зрения и нормальном диапазоне аккомодации никаких
средств коррекции для выполнения задач, связанных со зрением, в пилотской кабине
не требуется.
Некоторые сведения о процессах, применяемых при изготовлении и подгонке
очков, представляют интерес, особенно при рассмотрении проблемы сильных корригирующих линз. Так, наклон очков может вызвать призматические эффекты, как и децентрация оптических центров относительно зрительных осей глаз. Расстояние от роговых оболочек до задней поверхности особенно важно, когда сила линз превышает
+ 5 диоптрий. Например, увеличение этого расстояния на несколько миллиметров приводит к изменению эффективной силы на несколько диоптрий, когда применяются линзы
большой силы.
III-I0-26
Руководство по авиационной медицине
Хотя в кабинете врача во время освидетельствования острота зрения вдаль может оказаться превосходной, когда применяются пробные линзы для коррекции небольшой гиперметропик, использование корригирующих линз только от случая к случаю может не дать желаемых результатов, и ежедневное использование необходимо для того,
чтобы ослабить привычную аккомодацию. Поэтому выписывать линзы для коррекции типе рметропии следует только при утомлении глаз, головных болях или снижении остроты зрения.
С другой стороны, гиперметропия связана с силой аккомодации, а преждевременная пресбиопия часто является результатом (незамеченной) гиперметропии.
В большинстве случаеЕ, когда диапазон аккомодации ниже 4 диоптрий (ближняя
точка 25 см), первое предписание против пресбиопии предусматривает простую коррекцию уже существующей гиперметропии. По указанным Еыше причинам такие очки с
полными линзами прописываются редко; целесообразнее использовать узкие стекла
без верхней полусферы. Не следует требовать постоянного ношения таких очков. Однако корригирующие линзы должны иметься Е наличии для немедленного использования,
как это предусмотрено в Приложении I .
Пилот или диспетчер УВД (особенно при работе на вышке) должен часто переводить взгляд с предметов внутри пилотской кабины (или диспетчерского зала) за пределы помещения и назад, а также с приборов на посадочные карты или печатные материалы, которые он держит в руках. Времени менять корригирующие линзы нет - особенно
при выполнении взлета и посадки.
В пп.6.3.3.4, 6.4.3.4 и 6.5.3.4 Приложения I указывается, что "унифокальная
коррекция зрения на близкое расстояние (очки со сплошными линзами одной оптической
силы, употребляемые для чтения) значительно снижает остроту зрения на большое расстояние". Когда такая коррекция требуется, следует прописывать корригирующие линзы без верхней полусферы или многофокальные линзы.
Бифокальные очки требуются для лиц с пресбиопией на фоне миопии или с пресбиопией на фоне гиперметропии, которым необходима коррекция расстояния. Показания на
приборной доске считываются через верхние сегменты, обеспечивающие сохранение
диапазона аккомодации в 2 диоптрии, а нижние сегменты для чтения должны быть установлены так, чтобы они не метали зрению вдаль.
Прежде чем получить специальные "полетные бифокальные очки", пилот должен
посидеть в пилотской кабине в своем обычном положении в кресле, установленном в
соответствии с его ростом и удобными для ног расстояниями. Затем от отмечает старую пару очков, на которой разделение между сегментами лучше всего соответствует
его рабочим условиям.
Более того, следует специально позаботиться о том, чтобы при подгонке опраЕЫ
бифокальных ОЧКОЕ не была нарушена точность установки. Незначительное нарушение,
скажем, регулировки очков вызывает серьезные проблемы, когда оно проецируется в
поле зрения на достаточно далекое расстояние.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-27
Если сохраняющаяся сила аккомодации уменьшается за пределы 2 диоптрий, возникает опасность затуманивания приборной доски. В этом случае коррекция необходима
в трех направлениях взгляда, и логическим решением проблемы может быть назначение
трифокальных линз. Однако конструкция таких очков еще сложнее, а проблемы подгонки
еще серьезнее, чем для бифокальных.
Если назначены трифокальные очки, верхний сегмент должен быть помещен достаточно высоко и опять-таки на основании проб. Нижняя граница этого сегмента (выполняющего коррекцию расстояния), должна определяться пересечением плоскости, проходящей через поверхность защитного щитка приборной доски и очки. Средний сегмент
должен быть самым широким и охватывать приборную доску и пульт управления, а нижний сегмент следует расположить очень низко, чтобы избежать смазанного видения приборов, но иметь возможность ясно Еидеть печатный или рукописный материал, находящийся в руке. На рис. 10-12 показаны некоторые типы многофокальных линз.
4Q/
Трифокальные линзы - тип I
Бифокальные линзы
промежуточные
дальнее
ближнее
Трифокальные линзы - тип 2
Рис.10-12. Некоторые типы многофокальных линз,
используемых Б авиации
Другой подход к проблеме обеспечения удобства видения в трех или четырех различных направлениях - это очки "поворотного" типа (рис. 10-13). Такие очки состоят
из обычного комплекта бифокальных О Ч К О Е И дополнительного комплекта очков со
сплошными линзами в оправе, бифокальных или трифокальных, прикрепленного на шарнирах к верхней части первой оправы. Такой выбор различных значений силы, которые
можно прибавлять или вычитать, может решить Есе проблемы, связанные с видением в
кабине, а поворот вверх или вниз выполняется быстро и не мешает оперативной деятельности.
111-10-88
Руководство по авиационной медицине
Большинство современных воздушных судов оборудовано большим количеством приборов и переключателей, расположенных на панелях над головой. У ПИЛОТОЕ старшего Е О З раота считывание показаний таких приборов может вызывать трудности. Нередко можно
наблюдать» как пилоты держат свои бифокальные очки в перевернутом положении, считывая показания приборов на панели над головой. С точки зрения эргономики, приборы,
которыми часто пользуются, не следует располагать над головой*
на расстоянии
приборы
В поднятом положении
приборы
печатный материал
Б опущенном положении
Рис. 10-13. Пример О Ч К О Е "поворотного" типа,
используемых в аЕиации
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-29
Очки "поворотного" типа могут использоваться, когда частый обзор панелей над
Г О Л О Е О Й неизбежен. Однако трифокальные очки или очки "поворотного" типа требуются
редко; как правило, обычные бифокальные очки обеспечивают выполнение всех требований к зрительному восприятию в пилотской кабине у большинства пилотов старшего возраста. Член врачебной комиссии должен знать требования Приложения I (пл. 6.3.3.3 d>,
6.4.3.3 ъ) и 6.5.3.3 d).предусматривающие наличие запасного комплекта корригирующих
линз как условие для выдачи свидетельства. Он должен также знать эксплуатационные
требования Приложения 6 (часть I, п.9.5), где предусмотрено, что "Член летного экипажа имеет запасной комплект соответствующих корригирующих линз при осуществлении
прав, предоставляемых ему свидетельством, для которого он был признан годным при
условии ношения соответствующих корригирующих линз".
Контяктнна
С точки зрения обеспечения видения основные преимущества контактных линз состоят в
том, что ограничения поля зрения, хроматические и призматические аберрации, вызываемые ношением сильных линз, могут быть скорригированы ношением контактных линз.
Для тех кандидатов, которым требуются сильные очки, контактные линзы обеспечиваю!1
нормальное в физиологическом отношении зрение0
За последние годы по мере развития технологии контактных линз почти универсальное применение нашли гидрофильные или мягкие контактные линзы и контактные линзы для продолжительного ношения, ставшие надежным средством для замены очков.
Гидрофильные линзы в настоящее время включают линзы торической конструкции, во
многих случаях обеспечивающие коррекцию не только сферических, но и астигматических
нарушений. Быстрые изменения технологии контактных линз могут привести к еще более
широкому их применению как средства коррекции, заменяющего очки. Однако необходимо
помнить, что любая контактная линза представляет собой инородное тело на роговице,
и опасности, связанные с присутствием инородного тела в глазу, Есегда сохраняются.
Тщательный контроль со стороны офтальмологов должен быть обязательным условием при
использовании контактных линз в качестве средств коррекции зрения, отвечающих стандартам в области выдачи свидетельств.
Распространенные в прошлом твердые контактные линзы теперь редко назначаются.
Их основной недостаток состоит в "затуманивании", которое лучше всего можно преодолеть, если у кандидата будет одна пара очков, специально предназначенных для того,
чтобы устранить эту проблему в полете, вместе с другой парой обычных корригирующих
очков.
Помимо тьердых линз, имеются газопроницаемые или полугибкие линзы. Они обладают прекрасными оптическими свойствами, позволяющими корригировать сферические и
астигматические нарушения, и имеют дополнительные преимущества по сравнению с обычными твердыми контактными линзами - более продолжительное среднее время ношения и
отсутствие "затуманивания" после снятия линз.
III-I0-30
Руководство по авиационной медицине
Итак, ношение контактных линз имеет следующие преимущества:
a) устранение оптических и физических неудобств, возникающих при ношении очковых
линз и оправ. Эти преимущества непосредственно соотносятся с недостатками,
связанными с силой линз, которые они заменяют;
b) косметические и связанные с внешностью. Это,возможно,основная причина их
использования.
Недостатки связаны с потенциальным изменением физиологии клеток роговицы, в
частности с отеком и васкуляризацией, которые могут быть результатом слитком долгого ношения, неправильных способов подгонки и несоблюдения строгих правил ухода.
Общую опасность в авиации для всех контактных линз представляет относительно
низкая влажность на воздушных судах. Так как гидрофильные мягкие линзы содержат от
35 до 70 процентов ЕОДЫ, такие условия могут неблагоприятно сказаться на них. Это
может привести к сокращению времени ношения и дискомфорту глаза.
В условиях все более широкого распространения этих средств коррекции зрения
обязательным требованием является надлежащий медицинский контроль.
АФакия
Афакический глаз - это глаз, из которого удален пораженный катарактой хрусталик, и
поэтому сила рефракции хрусталика, который был удален, должна быть возмещена. Ниже
приведены три метода замены хрусталика, применяемые в настоящее время. При любой
катаракте следует помнить, что глаз, пораженный катарактой, не является нормальным
глазом. Таким может быть глаз пожилого человека, глаз, перенесший травму, либо глаз,
пораженный метаболическим или воспалительным заболеванием. Исходя из этого, каждый
случай следует рассматривать индивидуально.
Афакия с коррекцией при помощи контактных линз
Полное заживление роговицы и стабилизация нарушения рефракции требуют длительного
времени. После подгонки афакической контактной линзы для хирургически травмированной роговицы требуется время для адаптации роговицы и привыкания пациента к использованию линзы. Рекомендуется 6-месячное наблюдение.после операции.
Афакия с коррекцией при помощи очков
При катаракте требуются очень сильные очки, имеющие так много серьезных физиологических недостатков, что их использование в авиации не рекомендуется.
Афакия с внутриглазным имплантатом
В июне 1980 года, когда медицинская исследовательская группа ИКАО обсуждала требования к зрительному восприятию, отмечалось, что методы хирургического лечения катаракты и ее коррекции с помощью замены внутриглазного хрусталика, относительно новы,
однако каждое Договаривающееся государство ИКАО должно рассматривать каждый случай
на индивидуальной основе. На более позднем этапе, когда будет накоплен опыт, ИКАО
сможет дать соответствующую рекомендацию.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
a)
b)
c)
d)
III-IQ-3I
С тех пор:
стали использоваться хрусталики лучшего качества;
хирурги проводят операцию по усовершенствованной методике и с использованием
лучших материалов;
проблемы, связанные с вводом внутриглазного хрусталика, такие как воспаление,
повышенная чувствительность к яркому сЕету, меняющиеся параметры астигматического нарушения и дискоидный пятнистый отек, вызывающий затуманивание и потерю
зрения, проявляются вскоре после хирургического вмешательства; и
при успешном хирургическом вмешательстве восстаноЕление зрения происходит
вскоре после операции, после чего зрение, как правило,стабилизируется в течение трех месяцев.
ПОЛЯ ЗРЕНИЯ
Восприятие пространства важно для человека в условиях полета.
Поле монокулярного зрения
Часть физического пространства, видимая одному глазу в данном положении при взгляде
прямо вперед, может рассматриваться как поле монокулярного зрения. Зрительная функция меняется в зависимости от положения предмета в поле зрения.
Пороги разрешения на сетчатке в различных точках поля зрения различаются. Так,
можно определить пороги для бесформенного источника сгета различных Ц Е О Т О В , восприятия формы или контраста по отношению к яркости фона и записать изоптеру (кривую,
соединяющую точки пороговой видимости). Получится несколько концентрических изоптер,
причем каждая из них будет соответствовать данному качеству предмета.
Протяженность диапазона поля зрения меняется в зависимости от размера используемого при проверке зрения предмета, а также от его контраста с фоном. Чем больше
предмет, тем дальше от крайней периферии поля зрения он будет восприниматься. Цель
может восприниматься в той же точке поля зрения, если использоЕать предмет небольшого размера с высокой контрастностью И Л И предмет большего размера с Н И З К О Й контрастностью ИЛИ другого цвета, кроме белого.
Поле бинокулярного зрения
Когда единичный точечный источник центрально фиксируется в пространстве двумя глазами, он образует два изображения Е двух точках сетчатки, по одной для каждого
глаза. ДЛИНОЙ видение возможно лишь тогда, когда точки изображения на сетчатке будут спроецированы в одну и ту же точку в пространстве; эти точки известны как корреспондирующие точки. Но этому определению центральные ямки Я Е Л Я Ю Т С Я двумя корреспондирующими точками, и Есе другие контруентные точки могут рассматриваться как
корреспондирующие точки. Место точек предмета в пространстве, стимулирующих одновременно точки на сетчатке в условиях бинокулярной фиксации, называется гороптер.
Руководство по авиационной медицине
Ш-Ю-32
Таким образом,все предметы на этой плоскости (которая представляет собой криЕОЙ тор или "раковину") видны как один, тогда как любой предмет, расположенный
внутри или вне этой плоскости (гороптер), будет виден как двойной. Следовательно,
гороптер служит опорной плоскостью при определении расстояния.
Поле бинокулярного зрения связано с восприятием пространства обоими глазами
с фиксацией в точке прямо впереди. В этих условиях ограничение поля монокулярного
зрения, создаваемое носом, исчезает. Необходимо различать поле бинокулярного зрения
и бинокулярное поле взгляда, которое больше, так как глаз, при наличии стимуляторов, .движется как можно дальше Е О всех направлениях. Практическое поле взгляда может быть увеличено движениями головы и тела. Во время маневрирования Еоздушного
судна зрительные оси редко направлены перпендикулярно к плоскости наблюдения, как
это бывает при проверке зрения. Рис. 10-14 показывает протяженность поля зрения в
различных условиях. Так возникает различие в положении на сетчатке двух изображений (см. рис.10-15), и это различие является дополнительным фактором при определении расстояния.
CHEEK
""гос
Полезное поле монокулярного зрения
Поле бинокулярного зрения. Заштрихованные области
показывают боковые полусферы при видении одним глазом
Фактическое поле зрения из кабины
Рис. 10-14. Протяженность поля зрения в
различных условиях
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-33
Соображения, касающиеся авиации
Целостность поля зрения особенно важна для авиации, независимо от того, идет ли
речь о членах летных экипажей или о диспетчерах службы УВД. Например, пилот должен заметить появление другого воздушного судна, сигнал опасности или'препятствие
на земле, даже фиксируя глаза на приборах или на карте.
Определенные факторы в авиации могут влиять на поле зрения. Лобовые стекла и
окна пилотской кабины воздушных судов часто узки, что приводит к ограничению полезного поля зрения. Кроме того, зрение вперед ограничивается носовой частью воздушного судна, а в боковом направлении - положением других членов экипажа (см.рис.10-14)
Периферийное сужение, ограничивающее поле зрения, может быть вызвано оправой очков.
Изменения, связанные с гипоксией, могут приводить к сужению поля зрения, и
прежде всего к увеличению слепого пятна. Такое увеличение размера слепого пятна
происходит очень быстро и начинается уже на таких малых высотах, как 1000-1500 м
(3000-4000 фут).
Ослепление, вызываемое очень яркими источниками света, может приводить к возникновению после изображения (временные центральные скотомы). Прямое наблюдение
солнца может привести к ожогу сетчатки, вызывающему постоянную скотому (слепота,
вызванная наблюдением солнечного затмения).
Медицинские факторы, которые влияют на поле зрения, подробно рассматриваются
в одном из последующих разделов настоящей главы.
В зависимости от расположения и размера скотома в поле зрения кандидата может
представлять большой риск с точки зрения безопасности полета.
ямка 4 ^ ^
зрительные оси
левый глаз
чэ
-'VnpaBHU глаз
Изображение предмета В - самое крупное в правом
Вид БПП с борта воздушного судна,
глазе
выполняющего вираж
Рис. 10-15. Расхождение точек изображения на
сетчатке при рассматривании удаленных предметов,
расположенных за пределами визуальных осей.
III-I0-34
Руководство по авиационной медицине
Одноглазие
Один глаз обеспечивает зрение приблизительно на 140° в горизонтальной плоскости.
Взглядом одного глаза нельзя одновременно охватить все поле зрения даух глаз, и
поэтому движения головы пилота с одним глазом не могут полностью компенсировать недостаток поля зрения одного глаза.
Как и на фотографии, восприятие глубины возможно при монокулярном зрении, несмотря на отсутствие определенной информации.
Требования Приложения I в отношении поля зрения исключают возможность выдачи
свидетельстЕ пилоту с одним глазом, за исключением случаев, предусмотренных положением об оговорках (1.2.4.8). Если Договаривающееся государство выдает свидетельство такому пилоту, рекомендуется, чтобы оценка при этом производилась по окончании
периода адаптации в один год, считая с момента потери зрения одного глаза. Кроме
того, пилот с одним глазом должен удовлетворительно продемонстрировать свою работоспособность при медицинском летном испытании. Вопрос о нестандартном зрении одного глаза рассматривается в ОДНОМ ИЗ предыдущих разделов настоящей главы.
От причины нестандартного зрения одного глаза зависит размер поля бинокулярного зрения. Во многих случаях оно будет полным.
Методы обследования
Метод конфронтации
Поле зрения клинически проверяется для каждого глаза в отдельности. Самый простой,
но не очень точный метод - это, несомненно, метод конфронтации (метод Дондера).
Кандидата просят фиксировать взгляд на глазе врача, который постоянно проверяет
фиксацию глаза кандидата. Держа руку на периферии собственного поля зрения, врач
сравнивает поле зрения обследуемого со своим полем зрения. Таким образом, врач должен иметь нормальные поля зрения. Кандидата спрашивают, видит ли он палец врача в
движении или неподвижным; проверка повторяется по крайней мере в четырех (2, 4, 8
и 12 часов) положениях.
Этот метод не является основанием для сравнения одного осбледования с другим
или для сколько-нибудь точной записи изоптер. Поэтому если требуются точные и
наглядные данные, следует использовать периметрию или кампиметрию.
Периметрия
При этой проверке периферическое поле зрения обследуется при помощи периметральных
дуг.
Прибор закрепляется на оси таким образом, чтобы при вращении он описывал полусферу. Каждая позиция может быть установлена, чтобы исследовать все меридианы,
однако исследуются, как правило, восемь основных меридианов. Приборы должны быть
освещены так, чтобы они не слепили кандидата, а уровень освещенности был около
75 люкс, дуги обычно бывают черные или серые, размер целей 1-10 мм в диаметре, а
диски целей прикрепляются к концу черного матового стержня; голова кандидата поддерживается в требуемом положении подставкой под подбородком. Кандидат фиксирует
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-35
взгляд одного глаза на центральной отметке, другой глаз закрыт. Поле зрения составляет от 50° до 60° со стороны носа, от 80° до 90° со стороны виска, от 40° до 50°
вверх и от 60° до 80° вниз. Вместо этого метода могут быть использованы периметры
сферической проекции; их конструкция такова, что размер и контраст мзжду целью и
фоном могут изменяться.
Фиксированные цели проецируются на полусферу. Можно использовать два параметра,
меняя как освещенность, так и площадь поверхности цели. В ходе обследования врач
может контролировать фиксацию глаза кандидата с помощью помеченной крестиком зрительной трубы телескопа, в которой виден его зрачок.
Обследование с помощью экрана Еьеррума - камшшетрия
Этот метод наиболее удобен для изучения центральной и парацентральной областей поля
зрения. Кандидат помещается на расстоянии 1-2 м перед экраном Бьеррума. Его глаз
располагается на высоте точки фиксации; площадь поверхности экрана составляет
1,5-2 м 2 .
Обычно обеспечивается освещенность в 30 люкс и используются те же цели, что и
для проецируемых периметральных дуг. В качестве целей могут также использоваться
световые точки от специального проектора с переменными апертурами и цветовыми фильтрами.
Кандидат сидит лицом к экрану, а врач передвигает цель от переферии к центру.
Точку, в которой кандидат воспринимает цель, следует точно зафиксировать. Это повторяется по крайней мере на восьми меридианах для каждого глаза. Врач должен иметь
возможность контролировать фиксацию кандидата Е течение всего обследования.
В центральном или парацентральном полях зрения следует тщательно обрисовать
любую скотому или увеличение слепого пятна (например, абсолютная, но физиологическая
скотома шириной примерно 6°, расположенная на височной стороне в зоне от 12° до 18°
от точки фиксации). Если слепое пятно невозможно идентифицировать, эта проверка теряет смысл. Согласно практике, принятой в одном Договаривающемся государстве, если
кандидат не может опознать цель площадью 2 мм^ в любом положении на расстоянии не
менее 58 см от точки фиксации при наблюдении на расстоянии в I м, требуется оценка
офтальмолога. При наличии дефектов поля зрения, и в особенности локализованных дугообразных скотом, необходимо направлять кандидата к офтальмологу.
Исследование поля бинокулярного зрения представляет собой быструю проверку бинокулярного зрения, то есть слияния информации, получаемой от обоих глаз. Для такой
проверки достаточно светящейся белой цели и очков с красной и зеленой линзами. Если
кандидат сообщает, что светящаяся цель белая (смесь двух дополняющих друг друга цветов) на всем протяжении поля зрения, значит, бинокулярное зрение не повреждено. При
наличии дефектов бинокулярного зрения он увидит две отдельных окрашенных цели (диплопия) или только одну цель, красную или зеленую (подавление одного глаза). В таких
случаях необходимо дополнительное обследование у офтальмолога.
III-I0-36
Руководство по авиационной медицине
Медицинские факторы
Заболевания глаз, в особенности перечисленные ниже, также могут повлиять на поле
зрения:
внутриглазные отклонения (такие как помутнение хрусталика (катаракта), сужение зрачка, помутнение стекловидного тела) уменьшают освещенность сетчатки и
тем самым ухудшают качество изображения, что приводит к подпороговой стимуляции или сужению поля зрения;
глаукома, которая в первую очередь поражает поле зрения; часто глаукома сначала вызывает дефект поля зрения со стороны носа или увеличение слепого пятна,
которое затем соединяется с дугообразной скотомой Бьеррума. Если эти два дефекта сливаются, в конечном итоге появляется трубчатое поле зрения (рис.10-16);
Слепое пятно
Рис. 10-16. Скотома Бьеррума (правый глаз)
хориоидит. способный вызвать скотому, расположение которой определяется местом
повреждения. В случае хориоретинита смежных сосочков дефект поля зрения будет
иметь клиновидную форму;
отслойка сетчатки, которая сужает поле зрения в поврежденном квадранте;
пигментный ретинит, который может ограничить поле зрения, принимая очень характерную форму кольцевой скотомы. Эта скотома может быть обнаружена и при
других Еидах тапеторетинальной дистрофии.
Кроме того, поле зрения может быть нарушено неврологическими заболеваниями,
сопровождающимися такими признаками, как гомонимная или двухвисочная (битемпоралъная) гемианопия. свидетельствующая о внутричерепном повреждении зрительных проводящих путей, либо двусторонняя (иногда односторонняя) центральная или парацентральная скотома, которая может иметь различную этиологию, например, токсический
оптический неЕрит (алкогольная и табачная амблиопия), лекарственные препараты,
инфекции, а также заболевания, связанные с демиелинизацией, такие как множественный
склероз.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-37
БАЛАНС ГЛАЗНЫХ МЫШЦ
Цель измерения баланса глазных мышц состоит в том, чтобы обнаружить те У С Л О Е И Я ,
которые Еызывают диплопию ("двойное зрение") или создают предпосылки для возникновения диплопии Е полете. Отсутствие пространственных ориентиров в полете и изменение физиологической среды могут вызвать более быстрое нарушение способности к слиянию изображений, чем это бывает в обычных условиях на земле. Поэтому важную роль
играет выявление аномалий баланса глазных мышц.
ГетероФории,
При ортофории оба глаза у человека направляются без всякого усилия к фиксированной
точке; если один глаз закрыт, его зрительная ось остается параллельной зрительной
оси другого глаза.
Совершенных! баланс глазных мышц существует лишь у незначительной части населения. Часто параметры дисбаланса глазных мышц изменяются в зависимости от расстояния до фиксируемого предмета.
Челоьек гетерофоричен, если фиксация двух глаз поддерживается только соответствующим усилием. Когда глаз закрыт, его зрительная ось не остается параллельной оси
другого глаза. В большинстве случаев гетерофория преодолевается незначительным
усилием и не вызывает никаких субъективных С И М П Т О М О Е ; такая гетерофория называется
компенсированной. В других случаях требуется серьезное напряжение, и они рассматриваются как не полностью компенсированная гетерофория (перемежающееся косоглазие).
Направление отклонения определяет тип гетерофории:
отклонение внутрь
= эзофория
отклонение наружу
= экзофория
вертикальное отклонение
= гиперфория
вращательное отклонение
= циклофория
Гетерофории, которые компенсируются не полностью, могут вызвать субъективные
симптомы, такие как тошнота, диплопия, Г О Л О Е Н Э Я боль, головокружение, и/или объективные признаки, например, слезотечение, блефарит или хронический конъюнктивит.
В любом случае на характер этих симптомов Е Л И Я Ю Т психологическое и физическое
состояние кандидата, а также утомление или другие стресс-факторы.
При диагностировании гетерофории основная цель заключается в том, чтобы удостовериться, что кандидат не будет испытывать функциональных нарушений, вызываемых
этим дефектом, даже в наиболее неблагоприятных рабочих условиях. На практике можно
ожидать, что такие симптомы возникнут при эзофории, превышающей 10 диоптрий, экзофории, превышающей 5 диоптрий, гиперфории, превышающей 2 диоптрии, и во всех случаях циклофории. Однако симптомы иногда могут возникать и при значениях ниже упомянутых, когда диапазон слияния минимален. Таким образом, данные обследования должны
всегда оцениваться с учетом параметров диапазона слияния.
III-I0-38
Руководство по авиационной медицине
Косоглазие
Постоянное отклонение зрительной оси называется косоглазием. Косоглазие проявляется в следующих нарушениях зрения:
a)
диплопия в случае приобретенного паралича глазодвигательных мышц. Диплопия
будет проявляться в направлении взгляда со стороны парализованной мышцы или
мышц;
b)
при непаралитическом косоглазии, развивающемся постепенно, диплопия может быть
результатом декомпенсации сил слияния, которые ранее были достаточными. Б этом
случав бинокулярная функция не может поддерживаться;
c)
при врожденном косоглазии сенсорный адаптивный процесс происходит в детстве и
может привести к таким последствиям:
1)
подавление центрального зрения в одном или другом глазу в зависимости от
направления взгляда. Это предотвращает диплопию, но хорошее центральное
зрение в каждом глазу вполне может сохраниться. Это состояние известно
как альтернирующее косоглазие;
2)
подавление центрального зрения в одном глазу при относительной потере
возможности развития зрения в подавленном глазу; это состояние известно
как амблиопия от бездействия. Центральное зрение доминирующего глаза
сохраняется;
3)
развитие аномальной ретинальной корреспонденции, когда сетчатка косого
глаза теряет свой местный "знак", а ретинальная и корковая точки, которые
обычно не корреспондируют, соединяются.
Во всех случаях, когда при отборе равновесие глазных мышц выходит за пределы
стандартов, решение о Еыдаче свидетельства следует принимать на индивидуальной
основе.
Методы обследования
Различные патологические состояния, которые были перечислены выше, требуют подробного обследования равновесия глазных мышц и качества бинокулярного зрения.
Простые методы
Следует обращать внимание на избыточное наклонение гологы. Ненормальное положение
головы часто является признаком паралича.
Движение глаз рекомендуется исследовать при обоих открытых глазах или при
попеременном закрывании одного глаза. Следует отмечать любые ограничения движения
глазного яблока. Это исследование можно также проводить для определения зрения
вблизи, предлагая кандидату следить за лампочкой на расстоянии 40-60 см. Тест с
закрыванием представляет собой простой и очень полезный метод диагностики нарушений равновесия глазных мышц, таких как гетерофория, косоглазие или внеглазной паралич, поскольку для его проведения не требуется никакого специального оборудования.
Часть III. Медицинская оценка
Глава Ю . Офтальмология
III-I0-39
Для закрывания глаза может быть использован любой подходящий предмет, например,
рука врача, прОЕОдящего обследование; кроме того подходит любой источник света.
Кандидат смотрит на предмет прямо вперед. Каадый глаз поочередно закрывается
при фиксации на близком или удаленном предмете. Тест с закрыванием выполняется в
исходном положении (взгляд прямо вперед) и при различных основных направлениях
взгляда.
В случае косоглазия или паралича может наблюдаться постоянное отклонение; такое отклонение может ограничиваться одним глазом или быть альтернирующим. При параличе отклонение меняется в зависимости от направления взгляда.
Отклонение, особенно при гетерофориях, может быть почти незаметным. В этом
случае наблюдаются только слабые движения слияния. Однако при косоглазии даже небольшой угол отклонения может вызывать серьезное ухудшение функции, требующее дальнейшей оценки.
Методы, требующие оборудования
Палочка Меддокса для проверки зрения Едаль состоит из нескольких, обычно окрашенных,
цилиндров со стеклянным стержнем, которые преобразуют светящуюся точку в линию.
Когда ребра стержня расположены горизонтально, линия представляется вертикальной и
наоборот. Кандидат помещается на расстоянии 5-6 м от источника света. Если пациент
ортофоричен, цветная линия представляется ему проходящей точно через источник света;
если нет, он описывает смещение цветной линии по отношению к источнику света для
каждого глаза. Положение цветной линии указывает тип гетерофории. По отношению к
глазу, закрытому стержнем, смещение в ту же сторону указывает на эзофорию (неперекрестная диплопия), а смещение в противоположную сторону указывает на экзофорию
(перекрестная диплопия). При исследовании гиперфории палочку держат вертикально. В
этом случае источник света представляется в виде горизонтальной линии. Когда палочка помещена перед правым глазом, смещение Еверх указывает на левостороннюю гиперфорию. а смещение вниз - на правостороннюю гиперфорию.
Степень гетерофории должна быть выражена в призматических диоптриях. Это можно
сделать двумя способами:
a) с помощью креста Меддокса со светящейся точкой фиксации в центре и цифрами на
его горизонтальной и вертикальной перекладинах, указывающими призматические
диоптрии; или
b) с помощью призматической линейки или вращающейся призмы: этот метод является
более объективным, так как результат нельзя предугадать.
Во вращающихся призмах палочка Меддокса может быть встроена в прибор, с которого считывается степень гетерофории. При использовании призматической линейки грань
компенсирующей призмы указывает направление отклонения.
Крыло Меддокса представляет собой ручной прибор для измерения гетерофории
для зрения вблизи. Это очень простой и полезный способ: правый глаз видит красную и
белую стрелу, нарисованную на прямоугольном экране, в то время как левый глаз видит
градуированный крест. Одновременное использование обоих глаз невозможно благодаря
выкрашенной в черный цвет перегородке. Кандидат указывает соответственные положения
III-I0-40
Руководство по авиационной медицине
белой и красной стрел, а цифры, на которые показывает стрела, являются мерой гетерофории, соответственно в горизонтальном и вертикальном направлении.
Для теста четырех точек Уорта используется коробка, освещенная изнутри и имеющая четыре точки - одну красную точку наверху, одну белую на дне и две зеленых по
сторонам (рис. 10-17). Этот тест может использоваться для проверки зрения вблизи
или вдаль путем изменения размера точек. Кандидат надевает очки с дополнительными
красными и зелеными стеклами. При красных фильтрах для правого глаза и зеленых
фильтрах для левого глаза, правый глаз обычно видит две красных точки (верхнюю и
нижнюю), левый глаз - три зеленых точки (боковые и нижнюю).
Рис. 10-17. Тест четырех точек Уорта.
Четыре точки (одна белая, одна красная, две зеленых) указывают на совершенное
бинокулярное зрение. Две красных и две зеленых означают, что левый глаз доминирует;
при трех зеленых и одной красной - правый глаз доминирует.
Однако если кандидат видит две красных точки, он использует только правый глаз,
а зрение в левом глазу подавлено; аналогичным образом, три зеленые точки означают
подавление правого глаза.
Пять точек (три зеленых и две красных) показывают, что у кандидата наблюдается диплопия, вызванная параличом или нарушением функции слияния.
Призматические линейки могут использоваться для точного определения диапазона
слияния и выявления риска отказа бинокулярного зрения.
Кандидат фиксирует взгляд на небольшой яркой точке, в то время как призмы увеличивающейся силы проходят перед одним глазом, пока кандидат не сообщит о диплопии.
Точка разрыва регистрируется в призматических диоптриях. Призмы с основанием, обращенным к виску, вызывают конвергенцию, а призмы с основанием, обращенным к носу,
вызывают дивергенцию.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-4I
Значения проверяются для зрения вдаль и вблизи. Как уже отмечалось, одна степень гетерофории всегда должна оцениваться на основании величины силы слияния бинокулярного зрения.
Градуированная линейка позволяет измерить ближнюю точку конвергенции либо путем обнаружения диплопии (точка затуманивания - возможно только при бинокулярном
зрении), либо при наблюдении внезапной неспособности фиксировать взгляд (точка разрыва).
Синоптофор или большой амблиоскоп позволяет провести тщательную проверку бинокулярного зрения кандидатов вдаль. В этих стереоскопических приборах используются
три набора слайдов - один для одновременного восприятия, второй для проверки слияния, а третий для проверки стереоскопического зрения, что соответствует трем характеристикам бинокулярного зрения. Синоптофор может применяться при обследовании всех
пациентов - как с нормальным, так и с ненормальным бинокулярным зрением.
ОЦЕНКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ГЛАЗ
Заключение о годности по состоянию здоровья для выдачи или возобновления свидетельств в гражданской авиации должно даваться с должным учетом требований в отношении свидетельств или квалификационных отметок, запрашиваемых кандидатом.
Требования к зрительному восприятию для выдачи свидетельств пп. 6.3.3.1,
6.4.3.1 и 6.5.3.1 Приложения I предусматривают, наряду с прочим, что у кандидата
нет каких-либо острых или хронических патологических нарушений любого глаза или
придатков, которые могут повлиять на их функции в такой степени, что будут угрожать безопасности полета или препятствовать безопасному выполнению им обязанностей.
Перечисленные ниже состояния обычно связаны с ослаблением зрительной функции,
и кандидаты, у которых они наблюдаются, как правило, признаются негодными по состоянию здоровья для получения свидетельства, за исключением особых случаев, когда
после тщательного офтальмологического исследования и на основании официального медицинского заключения кандидат может быть признан годным по состоянию здоровья.
Веки и слезный аппарат
a) Разрушение или неправильное функционирование век, которое ухудшает защиту
глаз или приводит к тому, что ресницы прикасаются к роговице, если эти состояния не поддаются терапевтическому лечению.
b) Шрамы и сращения век между собой или с глазным яблоком,
о) Птоз, приводящий к уменьшению поля зрения.
d) Разрастание или опухоль века, за исключением небольших доброкачественных
изменений, бессимптомных и не прогрессирующих.
e) Препятствия (обструкции) в слезных протоках, не поддающиеся терапевтическому
лечению.
III-I0-42
Руководство по авиационной медицине
Роговица
a)
Отмеченный в истории болезни рецидивирующий кератит, язва роговицы, шрамы на
роговице, васкуляризация, которая приводит к ослаблению зрительной функции.
b)
Кератоконус и дистрофия роговицы любого типа.
Сосудистая оболочка глаза
a) Отмеченный в истории болезни передний увеит, за исключением единичных случаев,
не оставивших никаких последствий. Любые отмеченные в истории болезни случаи
заднего увеита или признаки хорио-ретинальных шрамов, за исключением небольших участков дегенерации, не влияющих на зрение (или на поля зрения) при пронврке обычными клиническими методами.
b)
Колобома сосудистой оболочки или радужной оболочки.
Сетчатка и зрительный нерв
a)
b)
c)
d)
Перерождение (дегенерация) сетчатки, включая изменения пятен (кисты, отверстия
или другие перерождения), пигментные дегенерации, позволяющие предположить
тапеторетинальную дистрофию.
Отслойка сетчатки.
Отмеченный в истории болезни ретробульбарный неврит.
Атрофия зрительного нерва любой этиологии.
Хрусталик
a)
b)
Помутнения хрусталика (катаракта), влияющие на остроту зрения или поля зрения и вызывающие ослепление.
Афакия (односторонняя или двусторонняя).
c)
Смещение хрусталика, полное или частичное.
Прочие дефекты и заболевания
a)
b)
c)
d)
e)
f)
б)
Глаукома (подробно рассматривается ниже).
Опухоль глаза или глазницы.
Перелом глазницы, который ухудшает подвижность глазного яблока или создает
связь между глазницей и соседними структурами (полостью черепа или придаточными пазухами носа).
Нистагм, неблагоприятно влияющий на зрительную функцию, или нефизиологический
нистагм.
Потеря нормальных зрачковых рефлексов (или использование лекарственных препаратов, которые ухудшают нормальные зрачковые рефлексы или функцию аккомодации).
Наличие внутри глаза инородных тел.
Никталопия (гемералопия или ночная слепота).
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-43
СОВРЖЕННШ ПОДХОД К ГЛАУКОМЕ
Массовые обследования на обнаружение глаукомы в ее ранних стадиях показали, что
нераспознанное повышение внутриглазного давления наблюдается примерно у 2 процентов
всего населения старте сорока лет. Поскольку у авиационного персонала обнаружена
примерно такая же распространенность, в обследование кандидатов старте 40 лет для
выдачи свидетельств желательно включать тонометрию. При проверке молодых кандидатов
только у I процента было обнаружено повышение внутриглазного давления; таким образом, юношеские глаукомы встречаются очень редко. Однако сам по себе признак повышения внутриглазного давления является недостаточным указанием на возможное повреждение зрительного нерва на более поздней стадии. В клинической практике теперь приходят к заключению, что признаки глаукомы всегда связаны с некоторой потерей поля
зрения или экскавацией зрительного диска.
Незначительный дефект поля зрения не лишает трудоспособности обычного пациента, но его выявление у авиационного персонала очень важно, так как этот дефект может не только неблагоприятно отразиться на карьере, создавать угрозу безопасности
полетов.
Методы
ПРОБОРКИ
внутриглазного давления
При повышении внутриглазного давления глазное яблоко становится более жестким, что
создает ощущение твердости при пальпации. Однако физикальное обследование такого
типа является ненадежным и может дать лишь общую ориентировку.
Тонометрия вдавлением
Тонометрия вдавлением является надежным и достаточно простым методом обнаружения
повышения давления. Кандидат лежит на спине, ему проводят местную анестезию и затем
просят фиксировать взгляд на каком-либо предмете над ним (например, на его собственном пальце). Врач держит прибор двумя пальцами и опускает его основание на центр
роговицы. Веки удерживают в открытом положении большим и указательным пальцами другой руки, стараясь не передать давление на глазное яблоко и помешать пациенту делать хоть малейшие усилия. Стандартные таблицы (например, таблицы Фриденфальда)
используются для преобразования единиц шкалы прибора в давление в миллиметрах ртутного столба.
Пациента следует направить к офтальмологу, если на протяжении 72 часов дважды
зарегистрировано внутриглазное давление 24 мм рт. ст. или если между двумя глазами
отмечена разница по крайней мере в 5 мм рт. ст.
Гониоскопия
Гониоскоп представляет собой контактную линзу, в которой имеется зеркало с определенным наклоном, чтобы отразить изображение угла фильтрации.
III-I0-44
Руководство по авиационной медицине
Угол фильтрации передней камеры глаза должен оцениваться таким образом, чтобы исключить глаукому узкого угла. Уменьшение этого угла, образуемого соединением
роговицы и периферии радужной оболочки, СЕЯЗЭНО с серьезными последствиями для
членов экипажей, так как вызывает острые и тяжелые симптомы (затуманенное зрение,
ореолы вокруг огней, сильные боли, головные боли, тошноту и рвоту) и может потребовать хирургического вмешательства. Данное заболевание редко обнаруживается при
обследовании на глаукому из-за остроты этих симптомов. По сравнению с коварными
прогрессирующими открытоугольными глаукомами случаи закрытоугольной глаукомы, к
счастью, редки.
Провоцирующие тесты
К ним прибегают, если обнаруживаются пограничные величины внутриглазного давления
и если нет других определенных данных относительно причины повышения внутриглазного давления.
Тщательная регистрация параметров поля зрения позволяет выявить небольшие
дефекты носовой части поля, расширение слепого пятна или дугообразную скотому
(описанную выше в разделе "Медицинские Факторы"). С помощью офтальмоскопического
обследования диска зрительного нерва можно подтвердить или исключить экскавацию
диска, а общая фундускопия помогает установить, имеются ли причины для вторичной
глаукомы (например, увеит, тромбоз, интрабульбарные опухоли).
Тонография
Тонография - это измерение любого препятствия для оттока водянистой влаги и уменьшения возможности оттока; она может подтвердить наличие патологического процесса
при повышении внутриглазного давления.
Лечение
После постановки диагноза глаукомы врач,в первую очередь .должен объяснить пациенту,
что его зрение может быть под угрозой и что лечение поможет предотвратить дальнейшее
ухудшение зрения. Вопрос о том, когда начинать терапию в случае повышенного внутриглазного давления с функциональной потерей зрения у члена летного экипажа, остается
открытым. Препараты, которые эффективно снижают внутриглазное давление, имеют
определенные недостатки с точки зрения пилота и могут вызвать побочные эффекты,
противоречащие требованиям Приложения I.
Наиболее ценным средством для местного лечения глаукомы у членов летных экипажей является левовращающий изомер эпинефрина.но применение этого препарата следует начинать лишь после того, как будет удостоверено, что угол фильтрации открыт.
Побочные эффекты этого препарата включают гиперемию глазного яблока, головные боли, пигментные отложения на конъюнктиве; отмечались также такие системные
симпатомиметические эффекты, как преждевременные желудочковые систолы и внезапная
серьезная ангиоспастическая скотома.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-45
Средства, вызывающие сужение зрачка(например, пилокарпин. Физостигимин, йодистый ФосЗюлин и т.д.), ограничивают периферическое зрение, создают помехи для эффективной освещенности сетчатки и вызывают спазм аккомодации, приводящий к сильной
миопии. Последняя более всего заметна у молодых пациентов на начальном этапе лечения. Некоторые из этих побочных эффектов можно предотвратить, соединяя действие
указанных парасимпатомиметических препаратов с действием эпинефрина.
Ингибиторы угольной ангидразы (сульфонамидного ряда), такие как ацетозоламид,
обладают гипотензивным действием, если используются систематически. Они особенно
полезны, когда требуется быстрое действие, и их сила уменьшается со временем. Среди
побочных эффектов - зуд в пальцах, увеличение диуреза.
Бета-блокирующие средства (например, Timoioi Maieate) не вызывают спазма аккомодации или сужения зрачка; если нет общих побочных эффектов и требования к зрению
удовлетворяются, прием бетаблокирующих препаратов совместим с сохранением допуска к
полетам.
Применительно к авиационному персоналу назначение общих или специфических
препаратов для лечения глаукомы должно быть основано на официальном медицинском
заключении. Должны выполняться следующие требования:
a) все требования к зрительному восприятию;
b) острота зрения проверяется каждые десять минут Е течение часа после введения
глазных капель;
c) периодическое диспансерное исследование внутриглазного давления и полей зрения
в соответствии с официальным медицинским заключением.
Диспансерное обследование остроты зрения и поля зрения должно быть обязательным для всех кандидатов с нелеченым доЕЫшением внутриглазного давления, причем
периодичность обследования определяется индивидуально на основе клинических данных.
ЦВЕТОВОЕ ЗРЕНИЕ
Введение
Выбор красного и зеленого в качестве сигнальных цветов объясняется техническими
трудностями, которые возникли в прошлом при попытках ввести, например, синие световые сигналы достаточной яркости. В настоящее время неудачный выбор красного и зеленого в качестве сигнальных цветов для всех видов движения не может, по практическим
причинам, быть изменен, так как ассоциация красного с запрещением и зеленого с разрешением глубоко укоренилась в стереотипе поведения каждого человека. Если бы такое
цветовое кодирование не было введено в авиации, требования к цветоощущению не проводили бы к "отсеву" значительной части кандидатов (4-8 процентов).
Тем не менее, в настоящее время является важным дополнительным фактором
восприятия общего объема визуальной информации, необходимой в авиации.
III-I0-46
Руководство по авиационной медицине
Более широкое использование цветового кодирования, однако, не исключает попыток изменить цветовые спецификации, что позволило бы сделать авиационные цвета
приемлемыми для использования некоторыми лицами с дефектами цветоощущения. Но пока
такие попытки не увенчаются успехом, проблема лиц с дефектами цветоощущения будет
оставаться серьезной, если не будет доказано, что исключение любой информации с
цветовым кодированием не препятствует безопасному выполнению обязанностей, связанных с эксплуатацией воздушных судов.
Информация с цветовым кодированием
Ь таблице 10-6 в сводной форме приведены все цвета, используемые в гражданской
авиации. Некоторая информация используется только ночью или только в наиболее совершенных авиационных системах. Однако, как будет показано, во всех областях авиационной практики возникают задачи, связанные с различением цветов. Пределы хроматичности цветов, подлежащих использованию в аэронавигационных огнях, для маркировки поверхностей и для аэронавигационных карт, оговорены в Приложениях 4, 8 и 14. С
физиологической точки зрения пределы, как уже упоминалось, могли бы быть более
узкими, что позволило бы избежать смешивания оттенков у многих лиц с дефектами
цветоощущения.
Требования к цветоощущению в Приложении I предусматривают:
"6.2.4.1 От кандидата требуется демонстрация способности свободно различать те
цвета, восприятие которых необходимо для безопасного выполнения его обязанностей".
Ьез четкого эксплуатационного определения избыточности данного цветового кода
или минимальных требований к ощущению отдельных цветов, соответствующих безопасному выполнению обязанностей в авиации, понятие "безопасный в отношении цветоощущения" не может быть выражено в физиологических терминах. Практические проверки
являются выходом из положения, но при этом необходимо учитывать все возможные условия, и если используется единый текст, в нем должны быть определены истинные граничные условия всех эксплуатационных задач. Так, проверки со световым ружьем или
огнями диспетчерской вышки могут только показать, может ли пациент назвать сигналы,
показанные ему в данной контрольной ситуации.
Физиология цветоощущения и недостаточность
цветового зрения
Как и другие функции зрения, цветоощущение ограничивается рядом порогов. Ни один
человек не способен опознать окрашенные предметы под сублиминальными углами зрения
или окрашенные предметы подпороговой яркости. Урогень адаптации, цветовой контраст
и время наблюдения также являются критическими факторами для восприятия цветов.
Не менее важным моментом является локализация в поле зрения, поскольку восприятие
цветов ограничивается изоптерами, диапазон которых зависит от цвета предмета. Более того, кажущаяся яркость цветов не однородна на протяжении спектра. Нормальный
человек ощущает максимальную яркость в желто-зеленом диапазоне, тогда как красный
и синий представляются "темными" цветами. Неоднородны также параметры длины волны
на протяжении спектра: различение является оптимальным в сине-зеленой и желтой частях спектра.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-47
Таблица 10-6. Использование цветов в гражданской авиации
Источник информации
Печатные материалы
Карты
Кабина экипажа
Рычаги управления
Приборы
Аварийные огни
Огни шасси
Огни маркеров
Красное освещение кабины и
подсветка, приборов
Внешние бортовые огни
Навигационные огни
Огни предупревдения столкновения
Зона подхода и посадки
Маркировка препятствий,не
обслуживаемых зон; указатели
направления ветра, указатели
направления посадки
Аэродромные маяки
Светоогравдение препятствий
Огни ВПП
Всегда
Потеря информации о гипсометрических слоях
Потеря контрастности
3
Всегда
3
Всегда
к. ж
к, 3
к. Б, с
Всегда
Всегда
Всегда
Неспособность
различать цвета
Неспособность
различать цвета
Потеря яркости
Смещение цветов
Потеря яркости
Потеря яркости,
неспособность
различать цвета
Все
к, к
к, к
Ночью
К, 3
Ночью
Потеря яркости,
неспособность
различать цвета
К и/или Ь
Ночью
Потеря яркости
К, 0, Б
К, 3,С, Б
Днем
Ночью
Неспособность
различать цвета
Потеря яркости,
неспособность
различать цвета
Всегда
(аварийные)
Смешение цветов,
потеря яркости
К, Б
Всегда
Неспособность
различать цвета
Все
Днем
Неспособность
различать цвета
Огни порога ВПП
Огни рулежной дорожки
Сигнальные огни УБД
К, 3, Б
VASIS
На земле
Вс зжные
зания пс
Используемые
ИСТОЧНИК: R.D. Watkins, Aviation Medicine Memorandum, No.
of Civil Aviation, Aviation Medicine Branch, 1У71.
29» Melbourne, Department
I . К - красный, 1 - желтый, С - синий, 0 - оранжевый, Ь - белый.
III-IQ-48
Руководство по авиационной медицине
В отличие от распространенного мнения о том, что "слепой к цвету" человек не
может видеть никаких цветов, недостаточность цветового зрения в медицине означает,
что некоторые или все из упомянутых выше физиологических порогов цветоощущения
изменены, причем чем серьезнее изменения, тем тяжелее недостаточность цветового зрения. Кроме того, могут наблюдаться нарушения нормального распределения яркости (и
различения длины волны) на протяжении спектра.
Считается, что недостаточность ЦЕвтоощущения вызывается дефектом одной (нескольких из трех групп цветовых рецепторов сетчатки; чувствительных к красному, зеленому и синему. Однако спектр поглощения зрительного пигмента, который предположительно содержится в этих рецепторах, не является узкой полосой, и дефекты данного
типа рецепторов могут влиять на ощущение почти по всему спектру. Так, понятие
"слепота к зеленому" означает, что один тип рецептора с преобладающим поглощением
зеленой части спектра является ненормальным, и это не указывает на избирательную
слепоту к зеленым цветам.
Недостаточность цветоощущения почти всегда носит врожденный и постоянный
характер. Существуют, однако, УСЛОЕИЯ, которые могут вызвать приобретенный дефект
цветоощущения. Эти условия связаны с местной патологией сетчатки или зрительного
нерва, вызванной воспалением, дегенерацией или токсическими причинами, и медицинские аспекты таких условий необходимо изучать.
Классификация недостаточности цветоощущения
Существует три теоретически возможных типа недостаточности цветоощущения:
a) трихсоматический - протаномалия, дейтераномалия и тританомалия (которая
встречается крайне редко);
b) дихроматический - протанопия, дейтеранопия и тританопия (которая также наблюдается очень редко);
c) монохроматический - колбочковый монохроматизм и палочковый монохроматизм, оба
типа встречаются крайне редко.
Эти три типа можно далее разделить на две основные группы:
a) наследственные типы; и
b) приобретенные типы.
Наследственные типы передаются как связанная с полом (х-ъогпе) рецессивная
характеристика, встречающаяся очень редко у женщин; такая недостаточность сохраняется на протяжении всей жизни.
Приобретенные типы часто бывают смешанными, сопровождаются другими нарушениями зрения (заболеваниями сетчатки или зрительного нерва) и нередко прогрессируют.
Монохроматизм встречается крайне редко и осложняется очень серьезными нарушениями зрения. Тританомалия и тританопия также настолько редки, что не играют
практической роли.
Протановый и дейтановый типы недостаточности цветоощущения имеют практическое
значение для авиации.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
111-10-49
У лиц с протановым типом отсутствует пигмент сетчатки, поглощающий красный
цвет, или его недостаточно; таких пациентов можно соответственно подразделить на
дихроматов (протанопия) и аномальных трихроматов (протаномалия). То же разделение
можно провести и среди лиц с дейтановым типом (дейтеранопия и дейтвраномалия).
Из этого определения очевидно, что дихроматизм представляет собой наиболее серьезный дефект.
Крайние аномальные трихроматы представляют собой промежуточную стадию между
трихроматами и дихроматами.
Термин "цветовая астенопия" означает цветовую слабость, которая может наблюдаться у лиц, неспособных добиться абсолютно правильных результатов, наблюдая набор псевдо-изохроматических пластин, но способных точно различать цвета в нормальном диапазоне на аномалоскопе Нагеля. Однако у этой группы часто обнаруживается
широкий диапазон аномалоскопического восприятия. В зависимости от определения,
основного метода отбора, данную группу можно классифицировать как нормальную или
дефектную. Тем не менее, знаний о практических характеристиках работоспособности
лиц с цветовой астенопией в авиации, недостаточно. Так, во многих государствах
цветоощущение определяется, как нормальное, если пациент может получить правильный
или удовлетворительный результат при использовании утвержденного набора псевдо-изохроматических пластин.
Если определять недостаточность цветоощущения по неправильному чтению набора
Исихары, то она встречается у 5-8 процентов мужчин и менее I процента женщин.
Около 5 процентов мужчин с дефектным цветоощущением дейтераномальны, а остальные равномерно распределены между протаномальными, дейтеранопами и протанопами, с
частотностью около I процента в каждой группе. В профессиональном отношении наиболее
частый дефект - дейтераномалия - обычно считается самой "легкой" формой недостаточности цветоощущения, хотя способности лиц с дейтераномалией к выполнению практических задач в авиации никогда тщательно не анализировались. При дейтераномалии возникают трудности в различении оттенков зеленой части спектра, особенно когда цвета ненасыщены. Из-за сдвига геометрического места максимальной яркости в сторону
синего конца спектра насыщенные зеленые цвета ощущаются как менее насыщенные, и их
можно спутать с неокрашенными огнями.
При дейтеранопии можно перепутать сигнальный красный огонь с сигнальным огнем
зеленого цвета.
При протановых дефектах геометрическое место максимальной яркости смещено к
красному концу спектра. Так, желтые цвета представляются более красными, а зеленые
более желтыми.
Кроме трудностей в различении оттенков, которые более заметны у протанопов,
чем у лиц с протаномалией, протановая недостаточность характеризуется потерей
ощущения яркости в самой глубокой красной области спектра. Так, крайний красный
конец спектра невидим для протанопов. Поэтому красные сигналы должны иметь гораздо
большую освещенность или располагаться гораздо ближе, чтобы протаноп их заметил.
III-I0-50
Руководство по авиационной медицине
Проверки цветоощущения
Проверки цветоощущения подразделяются на три категории:
а) с помощью пластинок со смешанными цветами;
ъ). с цветными фонарями; и
с) аномалоскопический анализ.
Первая группа включает псевдо-изохроматические пластинки, которые нашли широкое применение во всем мире. К сожалению, пластинок H-K-R Американской оптической компании, которые получили наибольшее распространение, больше нет, но тест
на 100 оттенков Фарнсуорта Мимзелла является хорошей заменой. Кроме того, используются псевдо-изохроматические пластинки Исихары, схема Штиллинга, набор Бострома-Кугельберга и тест Дворина.
Сложная природа недостаточности цветоощущения такова, что только некоторые
из этих тестов (если это вообще возможно) точны на 100 процентов. Поэтому члену
врачебной комиссии должно быть ясно, что дефекты, выявленные с помощью этих меТ О Д О Е обследования, должны затем проверяться с использованием цветных фонарей
или в рамках аномалоскопического исследования, чтобы определить возможное ограничивающее воздействие в условиях полетов.
Общее правило таково, что псевдо-изохроматические пластинки не дожны использоваться при искусственном освещении; исключение составляют специальные системы
освещения, имитирующие естественный свет от облачного неба. Цветовая температура
этого искусственного освещения должна быть такой же, как и цветовая температура,
обеспечиваемая излучениями "С" или "D", которые предписаны Международной комиссией по освещению (МКО). (Приложение I, 6.2.4.2).
Расстояние для чтения должно составлять 0,5-1 м; во время проверки не должны
допускаться движения головы или пластинок, так как коэффициент отражения различных
типографских красок может меняться с изменением угла падения световых лучей.
Реакция обследуемого должна сообщаться сразу же после представления каждой пластинки. Может допускаться вторая попытка, если предполагается, что первый ответ
был неправильным из-за небрежности или по психологическим причинам. Далее, необходимо подчеркнуть, что использование цветных линз или солнечных очков во время проверки может дать неправильные результаты. Если возможно, порядок пластинок следует
менять, чтобы избежать заучивания его наизусть.
Проверка с таблицей D15 Фарнсуорта или ее эквивалентами может быть полезна
для профессиональной классификации персонала; она может быть хорошим средством
дифференциации протановых и дейтановых дефектов, но ее нельзя использовать для
определения нормальности цветоощущения.
Аномалоскоп Нагеля считается самым надежным средством получения точного
диагноза недостаточности цветоощущения, и все подтипы недостаточности цветовосприятия, которые упоминались Еыше, были выведены по результатам проверок с помощью
этого прибора со смешиванием цветов. Аномалоскопические классификации используются
при отборе кандидатов для выполнения специальных обязанностей в авиации.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 10. Офтальмология
III-I0-5I
Несколько видов тестов о фонарями используются различными Договаривающимися
государствами в качестве метода проверки цветоощущения, который имитирует практические требования работы в авиации.
Фонарь Элдридж-зеленый, фонарь Джайлза Арчера. фонарь Мартина, фонарь Бейна.
тестер порога цветоощущения, фонарь Фарнсуорта и фонари Холмса-Райта и ВВС Канады
являются наиболее распространенными средствами для определения цветоощущения.
Преимущество большинства этих приборов состоит в том, что они позволяют варьировать
угол зрения и яркость светового пятна, предлагаемого для восприятия.
Кроме того, можно варьировать оттенок и насыщенность светоЕого пятна, а также
гремя наблюдения и последовательность представления.
Единого мнения относительно действенности любой из этих проверок с фонарями
для определения того, что кандидат "может" свободно различать те цвета, восприятие
которых необходимо для безопасного выполнения его обязанностей", пока не достигнуто. Рекомендации по практической оценке дефектного цветового содержатся в главе 2
части I. Широкое изучение авиационных цветных огней, основанное на совместной работе членов летных экипажей и диспетчеров воздушного движения, инженеров-светотехников, физиков и специалистов по физиологии зрения П О З Е О Л И Т , вероятно, в будущем
решить вопрос о том, какие аспекты цветоощущения Я Е Л Я Ю Т О Я наиболее критическими в
авиации.
Часть III
Глава II. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Введение
Наружное ухо
Барабанная перепонка
Среднее ухо
Оценка послеоперационных состояний
Оценка слуха
Анатомия и физиология
Шум
Индивидуальная защита от шума
- Индивидуальные шумозащитные устройства
Слуховые тесты и функциональное освидетельствование
- Тесты с использованием шепотной и разговорной речи
- Тесты с камертонами
- Тест Вебера
- Тест Ринне
Симуляция
- Тест Ломбарда
Аудиометрия
- Маскировка
- Аудиограмма
- Калибровка аудиометров
- Речевая аудиометрия
Порядок освидетельствования кандидатов с возможными
расстройствами слуха
- Тест на понимание речи в условиях шума
Типы потери слуха
- Монауральная потеря слуха
- Пресбиакузис
Слуховые аппараты
Нос и придаточные пазухи носа
Нос
Придаточные пазухи носа
Патологические состояния
- Обычная простуда
- Аллергии
- Аэросинусит (баротравма придаточных пазух носа
Гортань
,
Стр.
III-II-I
III—II—I
III—II—I
III-II-3
III-II-5
III-II-7
III-II-7
III-II-8
III-II-IO
III-II-IO
III-II-II
III-II-I2
III-II-I2
III-II-I3
III-II-I3
III-II-I3
III-II-I4
Ш—II—14
III—II—15
III-II-I6
III-II-I6
III-II-I7
III-II-I9
III-II-20
III-II-22
III-II-22
III-II-22
III-II-23
III-II-24
III-II-24
III-II-25
III-II-25
III-II-25
III-II-26
III-II-26
III-II-26
Вестибулярная система
Дезориентация в пространстве
Анамнез
Медицинский осмотр
Калорические пробы
Электронистагмография
- Методика
Стр.
III-II-27
III-II-27
III-II-28
III—II—28
III-II-29
III-II-29
Ш-И-30
Глава II. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая глава посвящена принципам оценки оториноларингологической системы применительно к работе в авиации. Член врачебной комиссии должен быть знаком с нагрузками, которым могут подвергаться слух, равновесие и речь при выполнении летной работы и других обязанностей в авиации.
Данный инструктивный материал не имеет регламентирующего статуса; его основная цель способствовать реализации требований Приложения I. Он содержит описание
методов всесторонней оценки кандидатов, у которых подозреваются или наблюдаются
проявления патологии уха, носа и горла. Этот материал должен также служить в качестве руководства при оценке нормальных, предположительно здоровых кандидатов на
получение свидетельств для работы в авиации. Член врачебной комиссии должен убедиться в том, что кандидат полностью владеет функциями слуха, равновесия и речи,
необходимыми для безопасного выполнения обязанностей при работе в авиации. Ставится также цель достичь в конечном итоге международного единообразия процедур и сопоставимости результатов при оценке пограничных случаев при выдаче свидетельств.
НАРУЖНОЕ УХО
Как правило, заболевания наружного уха и слухового канала, такие как наружный отит
или фурункулы, не приводят к постоянной дисквалификации кандидата на летную работу.
Если врач не имеет возможности видеть барабанную перепонку, а функция слуха заметно ослаблена в результате закупорки, кандидат должен пройти соответствующее лечение и явиться позднее для завершения освидетельствования.
БАРАБАННАЯ ПЕРЕПОНКА
Топография барабанной перепонки должна быть хорошо распознаваемой. Барабанная перепонка имеет слегка конусообразную форму, как диафрагма громкоговорителя. Она
также несколько наклонена, так что ее верхняя часть расположена ближе к глазу врача, чем нижняя часть. Кривизна барабанной перепонки и ее положение по отношению к
слуховому каналу могут меняться, причем при болезни такие отклонения бывают значительными.
Нормальная барабанная перепонка бывает обычно жемчужно-серого цвета. В барабанной перепонке расположены длинный и короткий отростки молоточка. Короткий отросток выступает подобно маленькой кнопке на верхнем конце длинного отростка (или
рукоятки).
Молоточек является ключевым элементом при разделении барабанной перепонки на
четыре квадранта. Линия, проведенная вниз через молоточек, образует переднюю и
заднюю половины перепонки. Линия, проведенная перпендикулярно молоточку на уровне
итЪо (нижнего конца молоточка), образует четыре квадранта: передний верхний, передний нижний, задний верхний и задний нижний. Эти области необходимо указывать
при регистрации обнаруженных аномалий.
Руководство по авиационной медицине
III-II-2
Если отраженный свет (конус овета) направлен на подбородок, можно предположить, что барабанная перепонка находится в нормальном положении. Любая втянутость
барабанной перепонки сместит конус света вниз. По положению это соответствует смещению с точки "4 часа" на точку "6 часов" (правое ухо). Полученные данные следует
записать относительно часового циферблата и по квадрантам (см. рис. II—I).
передний верхний
задний верхний
э\—
* \ задний
передний нижний \ N ^ / 4
к о н у с
света
Рис. II-I. Барабанная перепонка правого уха квадранты и номера по часовому циферблату
Повреждения барабанной перепонки могут быть результатом нагноения, прямой
травмы, например, при небрежном введении инструментов, или косвенной травмы, такой как удар по уху, или аэроотита. По характеру повреждения могут оыть различными - от легкой гиперемии до рваного прободения барабанной перепонки.
При осмотре уха следует отметить прободения и зажившие прободения. Прободения обычно заживают, но заживший участок становится более тонким, прозрачным, а
также более слабым, когда на него поочередно воздействует положительное и отрицательное давление, например, при использовании пневматического отоскопа. Любое прободение должно быть описано как небольшое или обширное, краевое или центральное, а
его место следует указать по квадранту или цифрами циферблата. Необходимо описать
тип выделений, например, жидкие, без запаха, слизистые или густые, гнойные со зловонным запахом. Серо-белые массы отложений обычно характерны для холестеатомы.
Грануляционная ткань на всей площади барабанной перепонки, как правило, указывает на выпячивание ткани из среднего уха через небольшое отверстие в барабанной
перепонке. Оно нередко обнаруживается в верхней части барабанной перепонки: pars
fiaccida или шрапнельная барабанная перепонка. Кандидата можно признать годным
лишь после того, как все эти состояния получат должную оценку.
Часть III. Медицинская оценка
Глава II. Оториноларингология
III-II-3
СРЕДНЕЕ УХО
Многие состояния и заоолевания среднего уха проявляются в изменении цвета» положения или нарушении целостности барабанной перепонки.
Средний аэроотит (баротравма среднего уха) представляет собой острое или хроническое патологическое состояние, вызванное разностью давления окружающего воздуха и воздуха в полости среднего уха. Для этого состояния характерны заложенность,
глухота, боль, шум в ушах и иногда головокружение. В настоящее время это заболевание является наиболее часто распространенным среди летного персонала поражением
уха. В связи с довольно быстрым изменением атмосферного давления в полете необходим постоянный обмен воздуха между средним ухом и окружающей средой, позволяющий
поддерживать равное давление с внутренней и внешней стороны барабанной перепонки.
В обычных условиях это равновесие обеспечивается через евстахиеву трубу. Фарингальный конец трубы имеет форму разреза и выполняет функцию одностороннего колебательного клапана. Его просвет закрыт, за исключением моментов глотания, зевания, жевания и т.д.
При наборе высоты воздух в среднем ухе расширяется. Евстахиева труба открывается под действием избыточного давления в полости среднего уха, давление в среднем ухе стабилизируется и барабанная перепонка со "щелчком" возвращается в нормальное положение.
Во время снижения, когда атмосферное давление увеличивается, создается совершенно иная ситуация. Сомкнутый фарингальный конец евстахиевой трубы действует в
этом случае как клапан, препятствующий проникновению воздуха. Член летного экипажа
должен помнить, что при снижении нужно выполнять глотательные или зевательные движения или пробу Вальсальвы. При глотании губы евстахиевой трубы растягиваются и
воздух устремляется в среднее ухо, уравнивая давление.
Если кандидат не может сознательным усилием уравнять давление во время снижения, то быстро возникает глухота, появляются шум и боль в ушах. В исключительных случаях монет наблюдаться сильное головокружение. Если разность давления достигает 200-500 мм рт. ст., барабанная перепонка может разорваться. Следует отметить, что средний аэроотит может возникнуть на малых высотах, даже в герметизированных кабинах современных реактивных самолетов. Соответствующие значения абсолютной высоты и давления указаны в таблице II—I.
В 85 или более процентах случаев невозможность уравнять давление (и результирующее повреждение) объясняется заболеванием верхних дыхательных путей. Закупорка евстахиевой трубы, например, в результате гиперемии слизистых оболочек при
обычной простуде, приводит к засасыванию воздуха в среднее ухо. Симптомами этого
являются заложенность в ухе, потеря слуха (кондуктивная) и иногда боль.
III-II-4
Руководство по авиационной медицине
Таблица П - 1 . Зависимость барометрического давления
от высоты
Абсолютная высота
Давление
Метры
Футы
(ММ Р Т У Т Н О Г О столба^
О (уровень моря)
760
600
2 000
706
I 200
4 000
656
1 850
6 000
609
2 450
8 000
564
3 050
10 000
522
Если заболевание не лечить на этом этапе, происходит транссудация жидкости в
среднее ухо - острый средний серозный отит. Вся барабанная перепонка или ее нижняя
половина может быть окрашена в янтарный цвет, а верхняя половина иметь нормальный
вид благодаря присутствию транссудата в среднем ухе. Часто видна тонкая черная
линия, пересекающая барабанную перепонку - мениск уровня жидкости. Иногда сквозь
барабанную перепонку видны пузырьки воздуха.
Многие серьезные случаи среднего серозного отита излечиваются спонтанно или
с помощью продувания евстахиевой трубы. Если на такое состояние не обращают должного внимания и жидкость остается в среднем ухе в течение нескольких недель или
месяцев, она может загустеть и привести к постоянной потере слуха. Таких пациентов следует направлять к специалистам-оториноларингологам (ЛОР) для обследования
и лечения. При попадании инфекции полость среднего уха может наполниться гноеи острый ИЛИ хронический средний гнойный отит. Если не проводить лечения, барабанная перепонка разрывается и гной вытекает в наружный канал. Средний гнойный отит
должен рассматриваться как одна из форм абсцесса, и может быть показан хирургический дренаж (пункция барабанной перепонки), особенно если учесть аспект сохранения
слуха в будущем. После дренажа разрешение абсцесса может идти быстро.
Химико-терапевтические средства и антибиотики широкого спектра действия часто
с успехом применяются при лечении заболеваний среднего уха. Серьезные ослоаения,
такие как мастоидит, тромбоз придаточных пазух и абсцессы мозга, встречаются в
настоящее время редко. Однако частота случаев развития глухоты не уменьшилась с
тех пор, как начали применяться антибиотики. Антибиотики могут не полностью подавить эти инфекции, и тогда в течение нескольких недель может продолжаться "вялый"
отит, единственными симптомами которого являются заложенность в ухе и ухудшение
слуха.
При отборе кандидата для летной подготовки необходимо проверить функцию евстахиевых труб клиническим методом, таким как проба Вальсальвы. Кандидаты с хроническими воспалительными заболеваниями носа или его придаточных пазух должны пройти
тщательное обследование. Любые хронические гнойные заболевания среднего уха
Часть III. Медицинская оценка
Глава П . Оториноларингология
III-II-5
необходимо внимательно изучить. Медленная, но прогрессирующая эрозия капсулы костного лабиринта, являющаяся результатом растущей холестеатомы (так называемый симптом фистулы), должна рассматриваться как противопоказание. Кандидат, перенеоший
острый процесс, может быть признан годным, если этот процесс полностью прекратился и при освидетельствовании не обнаруживается признаков заболевания. В таблице II-2 приведен дифференциальный диагноз среднего аэроотита, среднего отита и
наружного отита.
Таблица II-2. Дифференциальный диагноз среднего аэроотита,
среднего отита и наружного отита
Средний аэроотит
1. Из-за изменения барометрического давления
2. Втягивание барабанной
перепонки
3. Подчеркнута граница
барабанной перепонки
4. Разрыв сосудов
5. Барабанная перепонка
не уплотнена
6. Как правило, без лихорадки
7. Содержание белых кровяных телец нормальное
8. Наличие серозно-кровянистой жидкости в
среднем ухе
9. Слух в норме или несколько ухудшен
10. Отсутствие боли при
нажатии на козелок
и движении раковины
12. Отсутствие опухоли в
канале
Средний отит
Воспаление
Наружный отит
Воспаление
Выпячивание барабанной
перепонки
Граница барабанной перепонки не просматривается
Диффузная эритема
Барабанная перепонка
уплотнена
Обычно сопровождается
лихорадкой
Содержание белых кровяных телец повышено
Барабанная перепонка может
не наблюдаться
Наличие серозно-гнойной
жидкости в среднем
ухе
Полная потеря слуха
Может наблюдаться уплотнение барабанной перепонки
Может сопровождаться лихорадкой
Содержание белых кровяных
телец повышено
Отсутствие жидкости в среднем ухе
Слух в норме, если канал
не закупорен
Отсутствие боли при наБоль при нажатии на козежатии на козелок и
лок и при движении ракодвижении раковины
вины
Небольшая опухоль или от- Опухоль в канале
сутствие опухоли в канале
ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СОСТОЯНИЙ
Хирургическое вмешательство на ухе может отразиться на годности к работе в авиации.
После неосложненных операций простой пункции барабанной перепонки и простой
мастоидэктомии, если у кандидата не наблюдается головокружений, а его слух соответствует требованиям Приложения I, годность может быть признана без каких-либо ограничений.
Ill—II—6
Руководство по авиационной медицине
Состояние после радикальной мастоидэктомии требует тщательной оценки, так
как оно может вызывать сильную ыонауральную потерю слуха и связано с риском последующей инфекции, головокружения и внутричерепных осложений. Член врачебной комиссии должен направить кандидата на полное отологическое обследование, прежде
чем будет вынесено окончательное заключение.
Отосклероз является обычной причиной кондуктивной потери слуха у взрослых.
Перед врачом обязательно встанет вопрос о том, можно ли признать годным кандидата, который перенес операцию на ухе по поводу отосклероза.
В 1938 году Джулиус Лемперт разработал операцию, называемую фенестрацией.
Иногда встречаются немолодые обладатели свидетельства, перенесшие такую операцию.
С появлением новых методов необходимость в этой операции отпала.
В 1952 году Самуэль Розен сделал успешную операцию мобилизации стремечка. Некоторые кандидаты могли перенести одну или несколько мобилизаций. Физикальное обследование может не выявить перенесенного хирургического вмешательства на ухе.
Тщательный анализ анамнеза и, возможно, проведение отологического обследования
должны предшествовать вынесению заключения.
Примерно с начала 1960-х годов хирургическое вмешательство по поводу отосклероза практически сводится к процедуре, называемой стапедэктомией. Стремечко удаляется и вводится протез, который восстанавливает связь между наковальней и открытым
овальным окном. Чаще всего используется проволочный протез из нержавеющей стали,
один конец которого прикреплен к наковальне, а другой конец выходит в овальное
окно. На нем закреплена подушечка из гелевой пены или жировая подушечка, размеры
которой соответствуют параметрам овального окна. В отдельных случаях процент успеха высок. Другие протезы оказались менее успешными.
Кандидаты не должны выполнять полетов в течение одного-трех месяцев после
операции на стремечке, чтоб обеспечить полное заживление. Затем следует провести
специальную оценку уха, горла и носа, чтобы убедиться в проходимости евстахиевой
трубы и в отсутствии головокружений, абсцесса в прошлом, нистагма или неустойчивости во время пробы Вальсальвы и при сильном сморкании.
Кандидат, у которого после такого трехмесячного периода не наблюдается головокружений и слух которого после операции остается в пределах нормы, может быть
допущен к полетам с эксплуатационными ограничениями, такими как полеты только со
вторым пилотом или со страхующим пилотом в течение двухлетнего периода наблюдения.
После этого может быть рассмотрена возможность снятия ограничений. Необходимо поставить такого пилота в известность об опасностях инфекций верхних дыхательных
путей или других состояний, которые могут привести к нарушению вентиляции среднего уха.
Метод хирургической реконструкции, называемый тимпанопластикой. известен с
1956 года. Он преследует две цели - во-первых, улучшить слух, и во-вторых, закрыть
небольшие или обширные перфорации барабанной перепонки и восстановить структуру
среднего уха. В этом случае также необходимо тщательно проанализировать анамнез.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава I I . Оториноларингология
III-II-7
Если характеристики слуха соответствуют положениям Приложения I, нет головокружений, новая барабанная перепонка не повреждена и не обнаружено никаких заболеваний,
кандидата можно допустить к полетам без ограничений.
ОЦЕНКА СЛУХА
У большинства кандидатов вполне хороший или приемлемый слух. Встречаются, однако,
пограничные случаи, а также случаи изменения слуха у некоторых кандидатов, к которым необходимо возвращаться через определенные промежутки времени. Принципы оценки должны быть четкими и единообразными.
Прежде чем приступить к рассмотрению слуха, неооходимо иметь основное понятие о звуке. Частота звуковой волны определяет высоту звука и выражается в циклах
в секунду или герцах (Гц). Волна чистого тона имеет синусоидальную форму. Амплитуда такой синусоидальной волны определяет интенсивность тона.
Самое слабое звуковое давление, ощущаемое средним нормальным человеком в спокойных условиях, составляет около 0,0002 мкбар при частоте 1000 Гц (порог звукового восприятия). Удобнее пользоваться относительной величиной для измерений интенсивности звука (шума), а именно децибелом (дБ), которая представляет собой логарифмическое отношение между двумя уровнями интенсивности звука.
Анатомия и физиология
Слух связан с передачей звука во внутреннее ухо, преобразованием звуковой волны
в нервный импульс, его передачей в мозг и восприятием импульса мозгом. Каждый человек имеет определенный порог слышимости на каждой слышимой ему частоте. Этот
порог варьирует у разных людей и изменяется у одного и того же человека с возрастом.
Ушная раковина человека почти не способствует повышению остроты слуха. Ее
отсутствие, врожденное или травматического происхождения, не приводит к заметной потере слуха. Закупорка наружного слухового прохода серьезно отражается на
слухе. Наглядным примером является затыкание ушей воском.
Когда здоровое ухо повернуто к источнику звука, острота монаурального слуха
лишь ненамного ниже, по сравнению с бинауральным слухом. Однако если голова повернута в противоположном направлении, острота слуха на некоторых частотах может
быть снижена на 20 дБ. Более серьезным недостатком при односторонней глухоте пациента является трудность в определении источника звука.
Если слуховой канал кандидата с нормальным слухом плотно закрыт пальцем врача, результирующая потеря слуха в этом ухе бывает обычно не больше 40 дБ. Такая
потеря слуха все же позволяет пациенту слышать негромкий или слегка повышенный г о лос. Распространенная ошибка при проверке слуха состоит в предположении, что одно
ухо достаточно блокируется пальцем, хотя в действительности это не так. При этом
кандидату приписывают более острый слух, чем в действительности. Перфорации барабанной перепонки оказывают различное влияние на слух в зависимости от их размера
и расположения, а также от того, вызывают ли они изменения в среднем ухе.
III-II-8
Руководство по авиационной медицине
Неповрежденная барабанная перепонка не является абсолютно необходимой для нормального слуха. Однако любые нарушения, связанные с цепью слуховых косточек, в большинстве случаев приводят к некоторой потере слуха.
Неосложненные перфорации барабанной перепонки снижают остроту слуха примерно
на 10-15 дБ. Некоторые люди,почти полностью потерявшие барабанную перепонку, могут, тем не менее, слышать громкий шепот на расстоянии 60 см.
В процессе слуха различаются две отдельные функции: проведение звука через
наружное ухо, барабанную перепонку и слуховые косточки и восприятие звука в улитке, слуховом нерве, его ядрах и сложных мозговых связях слухового тракта. Любое
состояние, вызывающее нарушение проводящего механизма, приводит к кондуктивной
глухоте (тугоухости). Аналогичным образом, поражение механизма восприятия приводит к перцептивной (в настоящее время называемой нейросеноорной) глухоте (тугоухости). Нарушения как в проводящей системе, так и в системе восприятия вызывают
глухоту смешанного типа. При кондуктивной глухоте потеря слуха более заметна на
низких тонах. При нейросенсорной глухоте могут возникать потери слуха различных
видов.
ШУМ
Шум можно определить как любой нежелательный звук, воздействие шума высокой интенсивности приводит к вредным последствиям, например, к потере слуха или даже разрыву барабанной перепонки. Эти последствия будут в основном зависеть от уровня интенсивности шума, его качества (спектра частот) и продолжительности воздействия.
В отношении авиационного персонала необходимо прежде всего изучить два момента:
риск временного или постоянного повреждения слуха и помехи для речевой связи.
Временная потеря слуха может произойти в результате воздействия шума, уровень которого выше 80 дБ. Звуки высокой частоты приводят к большему ухудшению слуха, чем
звуки низкой частоты, поэтому следует рассмотреть спектр частот, прежде чем определять оглушающее воздействие.
Вызванная шумом потеря слуха нейросенсорного типа возникает сначала как временный сдвиг порога ( T T S ) , измеряемого аудиометрическим способом. Считается, что
это связано с утомлением кохлеарных клеток. Вызывнные шумом временные сдвиги порога могут стать постоянными. Член врачебной комиссии должен обращать внимание на
случаи временного и постоянного сдвига порога у авиационного персонала. Продолжительность и величина TTS зависит от интенсивности шума и времени воздействия. При
перемежающемся воздействии величина TTS уменьшается, TTS обычно не наблюдается
при интенсивности звука ниже 78 дБ. После двухчасового воздействия, результатом
которого является TTS на 50 дБ, восстановление будет полным примерно через шестнадцать часов. Полное восстановление при TTS на 60 дБ занимает несколько дней;
медленнее всего оно протекает в диапазоне 4000 Гц. TTS является критерием для
определения риска постоянного повреждения слуха. Возможность его воздействия следует иметь в виду при изучении аудиограмм тех кандидатов, которые незадолго до освидетельствования подвергались воздействию авиационного шума.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава I I . Оториноларингология
III-II-9
В основе помех от шуиа для речи и овязи лежит процесс маскировки. Шумовой
фон повышает порог слышимости. Степень повышения порога слышимости называется уровнем помех речи и выражается в децибелах. Это - средний из уровней звукового давления в дБ в октавных полосах частот 600 - 1200, 1200 - 2400 и 2400 - 4800 Гц, показывающий степень помех в процессе общения и восприятия речи. Прерывистый шум часто
создает меньшие помехи, так как с помощью интерполяции можно компенсировать пробелы в частично маскированной речи. Точным и полным методом для выражения разборчивости речи в условиях шума является индекс артикуляции, который рассматривается в
разделе, посвященном речевой аудиометрии. Для прогнозирования понимания речи при
связи в условиях шума установлены максимальные уровни помех речи.
Источниками авиационного шума являются в основном винты (у поршневых и турбовинтовых воздушных судов), двигатели и выхлопная струя (с различными характеристиками для реактивных, турбовентиляторных, турбовинтовых и поршневых двигателей) и
аэродинамический поток или сбегающий поток (скорость, взлет, посадка). Интенсивность шума уменьшается пропорционально квадрату расстояния.
Шумовой фон для речи и связи зависит от шума в пилотской кабине. Аппаратура
связи может быть дополнительным источником шума, хотя атмосферные помехи и радиоромехи, которые мешали летным экипажам в первые годы существования авиации, теперь практически исчезли благодаря введению усовершенствованного оборудования.
Значения интенсивности шума в пилотской кабине для некоторых воздушных судов приведены в таблице I I - 3 , в которой показана также зависимость уровня шума от скорости.
Таблица I I - 3 . Уровни шума в пилотской кабине
некоторых репрезентативных типов современных транспортных воздушных
судов, выраженные в значениях уровня помех речи ( S I L )
S I L в центральной части пилотской
каоины (в ль)
ПУ7ГНО
DC-6
F-27J
Р-227
F-27-5OO
L-118
В-707
В-720
В-727
DC-9
DC-9-3O
DC-1O-3O
MD-80
В-74-7-200
В-747-300
Крейсерский
поЗГёт
78
78
72
72
71
80
74
78
74
71
67
68
71
70
Снижение на
большой скошсти
85
78
72
72
79
82
74
82
74
Руководство по авиационной иедицине
III-II-IO
Индивидуальная зашита от шума
Отсутствие контроля и защиты может привести к постоянному ослаблению органа слуха
и/или неблагоприятно отразиться на речевой связи. Во многих случаях использование
шумозащитных устройств является наиболее удобный средством защиты человека от такого воздействия шума. Основная функция индивидуального шуыозащитного устройства
состоит в том, чтобы снизить уровень шума, достигающего чувствительного органа,
выступая в качестве акустического барьера между источником шума и внутренним ухом.
Индивидуальные шумозащитные устройства
Индивидуальные шумозащитные устройства бывают двух основных типов - типа вкладыша
и типа наушников. Эффективность защитного устройства обычно выражается в единицах
снижения шума в диапазоне от 300 до 3000 Гц, то есть в критическом диапазоне частот слышимости речи. Как правило, шумозащитные устройства более эффективны в отношении высоких частот этого диапазона.
Шумозащитное устройство типа вкладыша уменьшает уровень шума, достигающего
внутреннего уха, перекрывая наружный слуховой канал. Оно может быть изготовлено
из резины, неопрена, пластмассы, силастика или ваты, пропитанной воском. Вкладыши различной формы и из различных материалов почти не отличаются по своему действию, если не считать удобства для пользователя. Регулярно появляются различные
новшества. Использовались полиэтиленовые трубки, проходящие в продольном направлении через вкладыш. Проводятся испытания щелевых клапанов и других модификаций
для выравнивания давления окружающего воздуха и воздуха между вкладышем и барабанной перепонкой. Самыми лучшими считаются вкладыши, которые обладают достаточной
гибкостью, позволяющей им принимать форму слухового канала. Однако эти вкладыши
могут смещаться от движений челюстей при разговоре, жевании или зевании, и их необходимо поправлять для обеспечения герметичности.
Шумозащитные устройства типа наушников уменьшают уровень шума, закрывая ушную
раковину и обеспечивая акустически герметичное соединение с головой. Такие устройства могут быть серийными или изготавливаться по специальному заказу из таких материалов, как резина или мягкий пластик. Наружное ухо закрывается полностью. Наушники, укрепленные на регулируемом наголовнике или на защитном шлеме, состоят из
жестких чашек с подушками из мягкого прокладочного материала по краям. Некоторые
считают, что наушники обычно обеспечивают большую защиту (заглушение), чем вкладыши. Средняя величина заглушения для наушников составляет 35 дБ. Хотя наушники
обычно легче укрепить, необходимо позаботиться о том, чтобы было обеспечено герметичное соединение между головой и подушкой наушника. Модификации наушников,
например, для подсоединения проводов к головному телефону, для уменьшения давления или для вентиляции, приводят к уменьшению эффективности снижения шума. Эффективность может также снижаться при ношении очков, когда герметичность нарушается
в тех местах, где дужки очков проходят под подушкой наушника. Положение можно
исправить, обернув дужки поролоном в тех местах, где они проходят под наушником.
Часть III. Медицинская оценка
Глава II. Оториноларингология
III-II-II
Одновременное использование вкладышей и наушников обеспечивает большее снижение шума, чей применение любого из этих устройств в отдельности, и позволяет добиться максимального ослабления звука, передаваемого через наружное ухо, прежде
чем произойдет передача звука через кости. Самое совершенное защитное уотройство
не может обеспечить снижение шума больше чем на 55 дЕ, так как за пределами этого
уровня звук проникает во внутреннее ухо в результате вибрации костей черепа. Независимо от того, какие защитные устройства применяются - вкладыши или наушники, их эффективность зависит от возможности обеспечить и поддерживать герметичную изоляцию; необходимо следовать указаниям по эксплуатации таких устройств, чтобы обеспечить их правильное крепление и акустическую изоляцию.
Как правило, шумозащитные устройства не оказывают неблагоприятного воздействия на понимание речи в условиях шума, если голос повышен над уровнем шумового фона, как при прямом диалоге, так и при использовании громкоговорителя или при разговоре по головному телефону (при наличии вкладышей в телефонных наушниках или головных телефонов, встроенных в защитные наушники). Трудности при речевой связи зависят от характера и уровня шума, типа защитного устройства и состояния слуха человека.
Шумозащитные устройства могут создавать медицинские проблемы различного рода.
Материалы, из которых изготовлены шумозащитные устройства, могут вызывать аллергические или токсические реакции. Случаи наружного отита редки, если применяются
инертные материалы, такие как неопрен, поливиниловые пластмассы или резина. Жесткие вкладыши могут вызвать повреждения, если удар по уху продвинет вкладыш глубже.
Введение вкладышей может привести к уплотнению серы в ушном канале. Из-за загрязнения защитных устройств может возникнуть заболевание. Не следует пользоваться защитными устройствами при наличии наружного отита или кожной инфекции.
Слуховые тесты и функциональное освидетельствование
Член врачебной комиссии фактически проверяет слух на протяжении всего освидетельствования. Вопросы следует задавать негромким голосом и давать указания, когда
обследуемый находится спиной к врачу. Несколько специфических вопросов, заданных
шепотом на каждое ухо, позволяет получить прекрасное представление об остроте
слуха.
Цель слуховых тестов состоит в том, чтобы с максимальной точностью определить степень и характер потери слуха и функционального нарушения и установить,
является ли слуховая функция удовлетворительной для безопасного выполнения обязанностей, связанных с работой в авиации, как это оговорено требованиями Приложения I. Слуховые тесты полезны для диагностики определенных заболеваний уха и помогают дифференцировать нарушения звукопроводимости от нарушений звуковосприятия.
В широко применяемых слуховых тестах используется шепотная и голосовая (разговорная) речь, а также камертоны. Эти методы при умелом использовании многое
дают для оценки слуха. Однако при оценке полученных результатов неопытным^врачом
будут получены скорее качественные, нежели количественные характеристики1» Количественные исследования проводятся при помощи калиброванного аудиометра, который
III-II-12
Руководство по авиационной медицине
воспроизводит звук известной интенсивности - либо сигналы чистого тона (на различных частотах), либо реальную речь (в записи или "живую").
Тесты с использованием шепотной и разговорной речи
Врач, который использует свой голос для проверки слуха кандидата, должен знать,
насколько хорошо его собственный голос слышен на различных расстояниях, и как менять силу голоса, чтобы каждый кандидат проходил проверку в одинаковых условиях.
Можно начинать проверку с очень тихого шепота, держа губы примерно в полуметре от
уха кандидата и направляя их в сторону этого уха. Прежде чем шептать, врач делает
выдох. В тихой комнате кандидат с нормальным слухом может повторить то, что ему
сказано. Если он не может расслышать тихий шепот, врач переходит на шепот средней
громкости, а затем на громкий шепот. Сила голоса постепенно увеличивается до тех
пор, пока кандидат не будет отвечать правильно.
Требования к слуху для выдачи и возобновления свидетельств членов летных экипажей и диспетчеров воздушного движения в международной гражданской авиации содержатся в главе 6 Приложения I "Требования к слуху" - п. 6.3.4 (для медицинского
заключения первого класса), п. 6ЛЛ (для медицинского заключения второго класса)
и п. 6.5.4 (для медицинского заключения третьего класса). Они устанавливают, Hgряду о прочим, что кандидат должен быть способен "олышать на оба уха разговорную
речь средней громкости в тихой комнате на расстоянии 2 метров (6 фут) от производящего обследование, стоя к нему спиной".
Необходимо тщательно подбирать словесный материал, используемый при проверке
слуха. Следует избегать вопросов, на которые можно ответить "да" или "нет". Лучше
попросить кандидата повторять знакомые ему двусложные слова (известные как "словаспондеи"), такие как snowball, cowboy and mousetrap,или задать ему вопрос типа
"Сколько певцов составляют квартет? 1 1 . Необходимо быть уверенным в том, что кандидат не имеет возможности читать по губам врача.
Кандидаты с нейросенсорной тугоухостью могут слышать разговорную речь гораздо лучше, чем шепот, даже громкий. Это связано с тем, что у них наблюдается большая потеря слуха на высоких частотах, чем на низких, а шепот содержит больше высоких частот, чем разговорная речь.
Тесты с камертонами
Проверка слуха при помощи камертонов по-прежнему является важным элементом обследования слуха. Самым подходящим для проверки слуха считается камертон с частотой
512 Гц. Член врачебной комиссии должен знать и уметь проводить тесты Вебера и
Ринне. Камертон с частотой 512 Гц выбран потому, что его звучание не ощущается
как вибрация, а более высокие частоты слышны благодаря воздушной проводимости.
Звук из камертона следует извлекать при помощи большого и указательного пальцев, легкого удара костяшками суставов пальцев или резиновым молотком для исследования рефлексов. Слишком сильный удар по камертону вызывает обертоны, а также
звук чрезмерной громкости. Если при проверке используются камертоны, может понадобиться маскировка. Простейшим импровизированным средством для этого может
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава I I . Оториноларингология
III-II-I3
служить кусок лощеной бумаги, который быстро трут над ухом, подлежащим маскировке.
Камертоны особенно полезны для дифференциации кондуктивной и нейросенсорной тугоухости.
Тест Вебега
Чаще всего используется камертон с частотой 512 Гц. Вибрирующий камертон устанавливается на средней линии лба или на линии резцов. Врач выясняет, в каком ухе звук
слышится более четко - в правом или в левом (латерализация). При наличии кондуктивной тугоухости тон будет отчетливее слышен в ухе с пониженным уровнем слуха* Если
в одном ухе имеется поражение нейросенсорного типа, тон будет слышен за счет костной проводимости в здоровом ухе, но не в ухе, пораженном нервной глухотой (неврит).
Тест Ринне
Этот тест позволяет сравнить воздушную и костную проводимость и определить, преобладает ли костная проводимость, что указывает на глухоту кондуктивного типа, или
она снижена, что указывает на глухоту нейросенсорного типа. Ручка вибрирующего камертона с частотой 512 Гц сначала прижимается к сосцевидному отростку за ухом.
После того как освидетельствуемый показывает, что звук больше не слышен за счет
костной проводимости (записать время в секундах), камертон немедленно убирается,
и вибрирующие концы помещаются непосредственно перед открытым слуховым каналом.
Если звук все еще слышен, следует подождать, пока он не прекратится, и зафиксировать время. Здоровое ухо слышит звучащий камертон примерно в два раза дольше за
счет воздушной проводимости, чем при костной. Если камертон слышен за счет воздушной проводимости после того, как он перестал восприниматься за счет костной проводимости, это называется положительным тестом Ринне. Если звучание камертона дольше слышно благодаря костной проводимости, чем за счет воздушной проводимости,
то результат называется отрицательным тестом Ринне. Итоговые данные следует записывать в единицах фактического времени слышимости; например, воздушная проводимость 62 секунды, костная проводимость 30 секунд.
СИМУЛЯЦИЯ
Молодые кандидаты редко симулируют глухоту. Чаще они стремятся показать, что их
слух гораздо лучше, чем в действительности. Более пожилые члены летных экипажей
и лица, подвергающиеся воздействию авиационного шума, иногда жалуются на потерю
слуха, хотя редко заявляют о двусторонней потере слуха. Обычно они утверждают,
что у них полная потеря слуха на одно ухо. Разработано несколько тестов, которые
помогают выявить симуляцию. Их использование позволяет обнаружить заметные несоответствия. Случаи симуляции и психогенной глухоты следует передавать на рассмотрение специалистам.
Ill-II-R
Руководство по авиационной иедицинв
Тест Ломбарда
Этот тест для выявления симуляции основан на той, что говорящий с нормальным олухом рефлекторно повышает голос при громком шумовом фоне или при наличии маскирующих звуков.
Кандидату дают несложный материал для чтения и просят читать его вслух, не
останавливаясь, что бы ни произошло. Затем во время чтения рядом с предположительно здоровым ухом кандидата помещается трещотка Еарани. Освидетельствуемый, который действительно глух на другое ухо, автоматически повысит голос при чтении, а
симулянт будет продолжать читать ровным или слегка повышенным тоном. Метод речеслуховой ооратной связи с запаздыванием не дает симулянту возможности говорить
без запинок.
Аудиометрия
Изменения количественных параметров слуха проводятся с помощью тонального аудиометра, излучающего чистые тона, которые можно изменять по частоте и интенсивности. Построение графика зависимости между интенсивностью и частотой дает аудиограмПробуют несколько частот в диапазоне от 125 до 800U Гц, давая тон, достаточно громкий для того, чтобы кандидат его отчетливо слышал, после чего для каждой
частоты определяется пороговый уровень, исвидетельствуемый подает сигналы пальцем
или нажатием кнопки.
Нулевой (0) опорный уровень клинического аудиометра соответствует интенсивности звука, которую может уловить среднее нормальное ухо. Большинство аудиометров показывают как положительные, так и отрицательные значения децибелов. Если
человек может слышать данную частоту при -10 дБ, его слух на этой частоте лучше
среднего. Аналогичным образом, когда порог какого-либо уха составляет не более
15 дБ выше нуля, слух считается нормальным, но несколько хуже среднего. Порог в
30 дБ при данной частоте означает, что для восприятия этот тон должен быть на
30 дБ интенсивнее, чем для среднего нормального человека. В таком случае отмечается, что у данного пациента потеря слуха составляет 30 дБ на проверяемой частоте.
Неповрежденное ухо молодого человека может улавливать звуки частотой от 20 Гц
до 20 000 Гц. Наиболее важный для восприятия речи диапазон находится между частотами 500 и 3000 Гц, и требования к слуху Приложения I ограничиваются этим диапазоном. Проверка за его пределами проводится для того, чтобы более тщательно зафиксировать на графике способность уха воспринимать звук и выявить минимальные потери,
о которых не знает освидетельствуемый.
Фактически, острота слуха человеческого уха наиболее высока при частоте около 1000 Гц. После установления порога для частоты 1000 Гц тем же способом пробуют
более высокие частоты в восходящем порядке (2000, 3000, 4000, 6000 и 8000 Гц).
Затем можно вновь проверить частоту 1000 Гц, а после этого низкие частоты в
Часть III. Медицинская оценка
Глава II. Оториноларингология
III-II-I5
нисходящем порядке (500, 250 и 125 Гц). Далее переключатель селектора уха переводится на другое ухо, и последовательность повторяется.
Маскировка
Во время проверки одного уха противоположное ухо должно быть маскировано, чтобы
исключить его из теста. Отсутствие маскировки здорового уха является распространенной ошибкой: член врачебной комиссии считает, что сигнал воспринимается слабым
ухом (которое проверяется). Маскировка особенно важна при измерениях костной проводимости, и ее следует использовать при обследованиях с камертоном и с аудиометром. Чем больше расхождение по остроте слуха между обоими ушами, тем больше необходимость в маскировке более сильного уха. В аудиометрах предусмотрено устройство
для маскировки (смесь частот, иногда называемая "белым" шумом). Его интенсивность
можно изменять. Определение достаточного ооъема требуемой маскировки представляет
серьезную проблему. Хотя для определения нужного уровня предлагались многочисленные системы, в любой из них необходимо знать, насколько сдвинется порог для конкретного чистого тона при данном объеме маскирующего тона. Может быть использован
следующий простой метод.
При проверках воздушной проводимости было обнаружено, что уровень маскировки
в 50-60 дБ является достаточным для того, чтобы исключить более здоровое ухо, позволяя в то же время проводить измерения на более слабом ухе. Проверка костной проводимости проводится таким же способом, что и проверка воздушной проводимости;
единственное отличие заключается в том, что тон подается через костный осциллятор,
помещенный за ухом на сосцевидном отростке. Таким способом проверяются октавные
частоты от 250 Гц до 4-000 Гц.
-10
Нормальный слух
20
3 *
50
8*
Требования к слуху ИКАО
60
S
Я о
80
О
100
ох Правое ухо
Левое ухо
250
500
1000
2000
I 4000
3000
Частота (Гц)
Рис. II—2. Аудиограмма
6000
8000
III-II-I6
Руководство по авиационной медицине
Аудиограмма
Аудиограмма (рис. I I - 2 ) представляет собой график, имеющий два измерения - интенсивность по оси ординат и частота по оси абсцисс. Интенсивность обычно фиксируется в диапазоне от - 20 до + 100 дБ, а частота - от 125 до 8000 Гц.
Так как шкала интенсивности (потери слуха) связана со средним уровнем нормального слуха, то позиция (0) указывает на отсутствие отклонений от нормы. Любое положительное число (плюс), обычно наносимое на график ниже нулевой линии,
означает степень потери слуха - чем ниже расположено число на аудиограмме, тем
ниже порог и тем большая интенсивность требуется для того, чтобы достичь этого
порога.
У кандидата порог проверяется на каждой частоте и наносится на аудиограмму
отдельно для каждого уха через промежутки в 5 дБ с использованием различных условных обозначений для воздушной и костной проводимости. Кроме того, уровень порога
показывается красными стандартными символами (о) для правого уха и синими стандартными символами (х) для левого уха.
Калибровка аудиометров
Необходимость международной стандартизации аудиометров общепризнана. Стандартные
опорные уровни ASA (Американской ассоциации стандартов) 1951 года значительно отличались от Британского стандарта, использовавшегося в большинстве европейских
стран. Поэтому в 1964 году был согласован новый международный стандарт (Рекомендация ИСО 389). Проведение проверок слуха, предписанных для авиационного персонала, с помощью аудиометров, калиброванных по методу ИСО, привело бы к принятию более жестких требований к слуху, чем если бы проверки выполнялись с помощью приборов, калиброванных по методу ASA. Чтобы устранить это отсутствие единообразия,
требования к слуху в Приложении I были пересмотрены и ориентированы на аудиометры,
калиброванные по методу ИСО.
Американский стандарт (ASA - I95I) может быть переведен в международный стандарт (ИСО - 1964) путем добавления коррективов, указанных в следующей таблице.
Таблица перевода величин ASA В величины ИСО
Частота (Гц)
Децибелы
500
14
I 000
10
I 500
10
2 000
8,5
3 000
8,5
Чтобы перевести величины ИСО в величины ASA, те же коррективы вычитаются из аудиометрических показаний на различных частотах. При вычерчивании аудиограммы необходимо указать стандарт, по которому откалиброван используемый аудиометр, то есть
ASA - 1951 или ИСО - 1964.
Часть III. Медицинская оценка
Глава II. Оториноларингология
III-II-I7
Аудиометры следует проверять через определенные промежутки времени, а калибровка при необходимости должна корректироваться изготовителем. Если проведение таких проверок вызывает трудности, доотоверность данных аудиометрических тестов можно подтвердить, основываясь на данных о среднем пороге слышимости для различных
частот по крайней мере 20 ушей здоровых молодых людей с нормальными барабанными
перепонками, у которых не отмечалось заболеваний в прошлом и известного воздействия шума с высоким уровнем интенсивности. Тональную аудиометрию следует проводить
в тихом помещении, где интенсивность шумового фона, измеряемая на "медленной" реакции индикатора интенсивности звука, скорректированного по шкале "А", составляет
менее 50 дБ (Приложение I, б, 2, 5, примечание 4 ) .
Требования к слуху для медицинских заключений первого и третьего классов предусматривают, что кандидат, обследованный с помощью тонального аудиометра, "не
имеет потери слуха на каждое ухо в отдельности более 35 дБ на любой из трех частот 500, 1000 или 2000 Гц или более 50 дБ на частоте 3000 Гц".
Речевая аудиометрия
Речевой аудиометр является по существу таким же прибором, как и тональный аудиометр. Он выдает голосовую речь, а не чистые тоны, на регулируемых уровнях интенсивности. Голосовая речь может быть "живой", однако, как правило, используется
запись голоса (диктора радио или диспетчера воздушного движения). Речевая аудиометрия в принципе представляет собой тест на разборчивость речи. Процент правильно воспринятых слов, независимо от типа используемого материала, дает коэффициент
разборчивости (показатель артикуляции). Этот коэффициент даже у здоровых людей в
значительной степени зависит от используемого для теста словесного материала, в
котором преобладают слова-спондеи (рассматривавшиеся выше в связи с тестами с шепотной речью) и фонетически сбалансированные слова.
В Приложении I (п. 6.2.5.1, примечание I) указывается, что "при выборе речевого материала для указанных выше проверок не следует использовать исключительно
авиационные тексты". Целью проверок должна быть оценка только слуховых функций,
и их результаты не должны зависеть от способности схватывать смысл кодов и предложений, не расслышанных полностью, так как в незнакомой ситуации в результате
неправильного истолкования могут произойти опасные ошибки. Следующие материалы,
перечисленные в порядке возрастания трудности, используются в нескольких государствах для проверки разборчивости речи:
Короткие предложения; простые предложения, состоящие из подлежащего, дополнения и глагола и напоминающие нормальную речь, а также радиотелефонные сообщения,
предлагаемые на разных уровнях интенсивности. Они могут дополняться группой двузначных чисел. При нормальной остроте слуха I0U процентов этого материала понимается правильно.
Слова-спондеи, такие как "aeroplane", "baseball", " iceberg". Порог определяется для различения 50 процентов.
III-II-I8
Руководство по авиационной медицине
Фонетичеоки сбалансированные слова (Р-В); это знакомые односложные (иногда из
двух слогов) слова, такие как "at, t r e e , Ъу, i c e " , выбранные таким образом, чтобы
приблизить распределение звуков к обычной речи. Максимальный итог для фонетически
сбалансированных слов устанавливается на оптимальном для данного лица уровне интенсивности. Перечни фонетически сбалансированных слов подготовлены для многих языков.
Речевые аудиограммы могут быть получены путем изменения уровней интенсивности, на которых предлагается материал для проверки,и нанесения их на график (ось
абсцисс) относительно уровня разборчивости речи в процентах (ось ординат). На
аудиограмме могут быть представлены отдельные кривые для слов-спондеев, фонетически сбалансированных слов, цифр и коротких предложений, если в этом есть необходимость. Хотя, как представляется, достигнут удовлетворительный уровень эквивалентности перечней фонетически сбалансированных слов в различных языках, следует
стремиться к большему единообразию процедур проверок на международном уровне, в
частности, в отношении применения шумового фона (см. таблицы I I - 4 и I I - 5 ) .
Таблица I I - 4 . Уровни помех речи ( S I L ) , позволяющие
вести разговор с достаточной надежностью
Расстояние между
собеседниками
Метры
Футы
0,6
0,9
1,2
1,8
2
3
4
6
SIL в ДБ
Нормальный
голос
64
60
58
54
Повышенный Очень громкий
голос
голос
70
66
64
60
76
72
70
66
Крик
82
78
76
72
ИСТОЧНИК; Webster, J.C. Speech communications as limited Ъу ambient noise.
J. Acoust. Soc. Am,, vol. 37, 1%5, p. 692.
Кандидат с нормальным слухом слышит и правильно повторяет 95-100 процентов
этих слов на удобных для него уровнях интенсивности. Кандидаты с нейросенсорной
потерей слуха могут не получить удовлетворительного результата. Как бы громко ни
произносились фонетически сбалансированные слова, обследуемый с сильной потерей
слуха во внутреннем ухе не сможет получить приемлемого результата. По существу,
если интенсивность увеличивается сверх пределов удооной для кандидата громкости,
его результат может даже стать хуже. Это называется плохой способностью различения.
Наоборот, лица с кондуктивной потерей слуха получают высокий результат во
время этого теста. Для того, чтобы слышать, им требуется лишь усиление. Поэтому
они могут показывать очень хорошие результаты с использованием слуховых аппаратов.
Некоторые частоты играют особую роль в понимании речи. Наиболее важные в этом
отношении частоты - 500, 1000, 2000 и 3000 Гц. Речь в основном укладывается в этот
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава I I . Оториноларингология
III-II-I9
диапазон, который является достаточным для практически полного понимания. Для лиц,
у которых кривые на аудиограмме обнаруживают резкое падение, среднее значение для
двух оптимальных частот может дать лучшую корреляцию. Различение обычно бывает хуже, когда такое падение затрагивает речевые частоты. Такой человек часто говорит:
"Я слышу вас, но не могу понять, что вы говорите". Эти люди испытывают трудности
при групповом разговоре, а также при восприятии звуков на фоне шума. .
Таблица I I - 5 . Уровни шума в различных условиях
и его субъективное воздействие
Уровень
шума
(ДБ)
160!
150 1
Окружающие условия
Взлет на форсаже
(с авианосца)
140
130
120
Субъективное воздействие
Клепка стальных листов
пневматическим клепальным
молотком
Порог болевых ощущений
Ощущение щекотания
Порог дискомфорта
НО
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
В салоне автобуса
На уличном перекрестке
Разговор
Разговор шепотом
(5 фут)
0
Порог слышимости
освидетельствования
кандидатов с возможными расстройствами слуха
ПОРЯДОК
Освидетельствование может оыть проведено следующим образом:
a) Из слухового канала удаляютоя любые посторонние вещества (сера, гнойные скопления, отложения), которые могут препятствовать прохождению звуковых колебаний
или наблюдению барабанной перепонки или среднего уха.
b) Проводятоя тесты с шепотной и разговорной (голосовой) речью. Для проведения
тестов Вебера и Ринне используется камертон с частотой 512 Гц.
Ш-П-20
Руководство по авиационной медицине
c) Регистрируется аудиограшт, показывающая параметры воздушной и костной проводимости для каждого уха и позволяющая определить, какая доля (процент) диапазона слышимости стала неслышимой.
d) Освидетельствуемого просят сообщить, какое воздействие на него оказывает окружающий шум, способен ли он понимать собеседника при телефонном разговоре, а
также какова его реакция (боль, тревога) на громкие шумы. Эта информация фиксируется.
e) Барабанная перепонка тщательно осматривается; ее подвижность проверяется воронкой Зигля (пневматической).
f) В случаях кондуктивной глухоты делается попытка ввести воздух в среднее ухо
(катетерами Вальсальвы, Полицера, Бвстахия). Наблюдения (или данные анамнеза)
заметного улучшения слуха (даже кратковременного), наступившего после введения
воздуха, регистрируются.
За исключением аудиограммы, всю перечисленную выше информацию можно собрать за
несколько минут, поскольку большинство членов врачебных комиссий располагают аппаратурой, необходимой для ее получения. Использование импедансометрии при тимпанометрии и измерений рефлексов может принести большую пользу.
Тест на понимание речи в условиях шума
Если кандидат не удовлетворяет требованиям к слуху по результатам тональной аудиометрии, он может быть признан годным, если "имеет остроту слуха на каждое ухо в
отдельности, соответствующую остроте слуха человека с нормальным слухом, определяемой при шумовом фоне, имитирующем обычный шум в кабине воздушного судна, который накладывается на речь и сигналы радиомаяков" (Приложение I , п. 6.3.4.1 а ) . В
отношении оценки годности к выполнению обязанностей, связанных с диспетчерским
обслуживанием, в п. 6.5.4 I а) Приложения I указывается, что кандидат имеет "остроту слуха на каждое ухо в отдельности, соответствующую остроте слуха человека с
нормальным слухом, определяемой при шумовом фоне, имитирующем обычный шум на рабочем месте диспетчера воздушного движения".
Тесты на понимание речи в условиях шума позволяют выявить работников авиационного персонала с потерей слуха, вызванной воздействием авиационного шума в
течение многих лет работы, которые могут понимать переговоры в условиях шума пилотской кабины не хуже, чем люди с нормальным слухом. Такое очевидное улучшение
слуха в условиях шума известно как феномен выравнивания громкости. Безопасность
полетов в этих условиях не снижается, пока есть уверенность, что в каждом случае
понимание речи и восприятие сигналов на шумовом фоне, а также слух на земле во
время инструктажа и чтения контрольных карт являются удовлетворительными (Приложение I , 6.3.4. Гь). Такой тест может быть проведен в различных условиях, воспроизводящих или имитирующих шум в пилотской кабине: с использованием "белого" шума
или записей, сделанных в полете, на полетных тренажерах или при летных испытаниях.
Приложение I (п. 6 . 2 . 5 . 1 , примечание 2) определяет шумовой фон лишь в плане адекватной представленности диапазона частот 600 - 4800 Гц (речевого диапазона
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава I I . Оториноларингология
Ш-П-21
частот). Интенсивность при этом тесте не определяется, поскольку уровни и спектры
шума в пилотской кабине различны для различных типов воздушных судов (таблица П-3).
Высокий уровень шума не считается существенным фактором, так как тесты могут проводиться и при более низких уровнях шума (использовался уровень 70-110 дБ, причем
учитывались условия, характерные для некоторых воздушных судов, в том числе при
взлете и посадке).
Тест на понимание речи в условиях шума представляет собой еще одну контрольную процедуру, позволяющую убедиться в том, что кандидаты могут надежно воспринимать переговоры при радиосвязи и акустические сигналы (сигналы маяков, предупреждающие сигналы); они должны также слышать шум аэродинамического потока (скорость,
приближение к срыву потока), шум двигателей и звуки, связанные с работой бортовых
систем и приборов. Телефонные переговоры между членами экипажа в пилотской кабине,
включая указания и чтение контрольных перечней операций, должны также четко пониматься во время захода на посадку, посадки и в аварийных ситуациях.
Расстояние между пилотами в пилотской кабине среднего воздушного судна составляет в среднем от 0,6 до 1,2 м (2-4 фут), а расстояние между пилотом и бортинженером составляет 0,6 - 1,8 м (2 - 6 фут).
Частоты модуляции ИЛС: внутренний радиомаркер - 3000 Гц, средний радиомаркер - 1300 Гц, внешний радиомаркер - 400 Гц (Приложение 10, том I, п. 3.1.6.4).
Модулирующий тон NDB (ненаправленного радиомаяка) находится в диапазоне 1020 Гц t
50 Гц или 400 Гц t 25 Гц.
Характеристики и интенсивность шума в пилотской кабине сильно различаются в
зависимости не только от типов воздушных судов и их двигателей (поршневые, турбовинтовые, турбореактивные, турбовентиляторные), но также и от аэродинамического
шума и скорости воздушных судов. Основной проблемой является влияние шума в пилотской кабине на восприятие речи, то есть уровни помех речи. Эта проблема осложняется тем, что существуют акустически значимые различия в использовании головных
телефонов для прослушивания радиотелефонных сигналов. Головные телефоны зачастую
не предназначены для защиты от шума, и поэтому ослабление звука обеспечивается
лишь в малой степени. Независимо от того, какие переговорные устройства используются в пилотской кабине, отношение сигнала к шуму можно изменять путем регулирования громкости.
Поскольку результаты теста на понимание речи в условиях шума важны для подготовки окончательного заключения о годности по слуху для кандидатов, которые не
соответствуют требованиям тональной аудиометрии, эти тесты, а также практическая
оценка слуха в полете, если требуется, должны проводиться таким образом, чтобы
получить надежные результаты и обеспечить их достоверность на международном уровне, учитывая важность таких данных с точки зрения безопасности полетов. Кандидата,
который не омог пройти тест с применением тональной аудиометрии, не следует признавать непригодным по причине потери слуха, если он продемонстрировал, что восприятие им речи и сигналов находится в приемлемых пределах при соответствующем уровне
маскирующего шума.
III-II-22
Руководство по авиационной медицине
Шумовой фон, регулируемый на желаемых уровнях интенсивности, может подаваться на уши специальными громкоговорителями. Кандидат должен иметь возможность регулировать громкость материала, используемого во время теста, способом, характерным для бортового связного оборудования.
Типы потери слуха
Монауральная потеря слуха
Вероятность внезапной потери слуха в полете ничтожно мала. Затенение, связанное с
монауральныы восприятием при определенных положениях головы, может снизить эффективность связи между членами экипажа, и этот фактор следует учитывать. Вопрос о
том, является ли лицо с повреждением слуха командиром воздушного судна или вторым
пилотом, играет определенную роль в связи о расположением мест в кабине. Различия
в параметрах отношения сигнала к шуму, необходимого для эквивалентного монаурального и бинаурального восприятия, составляют обычно 3-4 дБ. В пп, 6.3.4.1 и
6 . 5 . 4 . 1 Приложения I оговаривается острота слуха "на каждое ухо в отдельности".
Поэтому остроту монаурального слуха у пилотов-профессионалов следует всегда оценивать в соответствии с положениями п. 1,2.4.8 Приложения I . Необходимо отметить,
что в соответствии с положениями Приложения б на воздушных судах с экипажем из
нескольких человек требуется радиооборудование и оборудование для внутренней связи, которое может эффективно использоваться в этих случаях.
Лица с монауральной потерей слуха жалуются на неспособность локализовать источник звука, понимать речь в условиях шума и слышать речь, направленную к более
слабому уху. Так называемое устройство CROS (контралатеральная передача оигнала)
может иногда с успехом применяться для людей с нормальным слухом на одно ухо и
фактическим отсутствием слуха в другом ухе. В этом случае звуковые сигналы принимаются микрофоном, помещенным у пораженного уха, и передаются, электрическим или
акустическим путем, к здоровому уху. В здоровом ухе используется приспособление,
не закрывающее слуховой канал, благодаря чему обеспечивается непосредственный прием звуковых сигналов этим ухом. Применение такого устройства позволяет заметно
повысить способности понимать речь, направленную к больному уху, а также восприятие речи в условиях шума.
Пресбиакузис
С возрастом у пилота происходит постепенное ухудшение слуха. Такая нейросенсорная
потеря слуха называется пресбиакузисом. Развитие пресбиакузиса может начаться в
возрасте от 30 лет (рис. II—3). Регулярное снятие аудиограмм позволяет обнаружить
эту ситуацию. Подавляющее большинство лиц с нейросенсорным ухудшением слуха могут
значительно улучшить его при помощи слуховых аппаратов.
Часть III. Медицинская оценка
Глава II. Оториноларингология
Ш-П-23
30
40
Возраст
50
60
70
(лет)
Рис. II-3. Кривые пресбиакузиса для мужчин:
ожидаемая средняя потеря слуха в зависимости от возраста
Слуховые аппараты
Кандидаты редко являются на медицинское освидетельствование со слуховым аппаратом.
Однако многие члены летных экипажей могут получить большие преимущества, особенно
в социальном плане, благодаря ношению слухового аппарата. Если кандидат может лучше общаться при помощи слухового аппарата, чем без него, следует рассмотреть вопрос об использовании аппарата при выполнении им обязанностей, связанных с работой в авиации на земле.
Первые слуховые аппараты появились в конце 1920-х и начале 1930-х годов. Эти
углеродные аппараты привели к возникновению распространенного заблуждения о том,
что слуховые аппараты могут помочь только лицам с кондуктивной потерей слуха.
В 30-е годы стали употребляться слуховые аппараты с вакуумной трубкой. Тогда
еще оставались серьезные сомнения относительно эффективности слухового аппарата
для человека с нейросенсорной потерей слуха. Создание полупроводников и слуховых
аппаратов на транзисторах открыло новую эру в конструировании и подгонке слуховых
аппаратов, итпала необходимость в ношении громоздкого, малоэффективного прибора.
Значительный прогресс в деле усовершенствования слуховых аппаратов ожидается
и в будущем.
Если кандидату требуется слуховой аппарат, необходимо помочь ему подобрать
такой аппарат с учетом его индивидуальных особенностей. Вес, размер и внешний вид
аппарата являются второстепенными характеристиками. Испытывая в рабочем режиме
слуховые аппараты с частотными характеристиками, подходящими для конкретного типа
потери слуха, часто можно продемонстрировать явные и значительные различия характеристик.
III-II-24
Руководство по авиационной медицине
При первоначальном выборе следует учитывать степень потери слуха и результаты проверки восприятия слов, а также то, какое ухо обычно "работает" при использовании головных телефонов. Во многих случаях может потребоваться проверка действия слухового аппарата на каждом ухе в отдельности и бинаурально, чтобы определить
наиболее подходящий способ установки.
Использование индивидуальных слуховых аппаратов ооычно не допускается при выполнении полетов профессиональными летными экипажами. Возражения против использования слуховых аппаратов для целей выдачи свидетельств связываются с их хрупкостью, относительно малий надежностью и субоптимальными акустическими характеристиками. Однако в полете индивидуальные слуховые аппараты, как правило, не требуются, поскольку в кабине обязательно имеется бортовое радиооборудование и оборудование внутренней связи. Лучшие слуховые аппараты, используемые в настоящее
время, обеспечивают максимальный уровень порядка 70 процентов нормального восприятия речи даже в условиях относительно низкого окружающего шума. Это объясняется
частотными характеристиками слуховых аппаратов, которые не являются "плоскими" в
диапазоне 500 - 3000 Гц (как характеристики нормального уха), а выше частоты
3000 Гц обнаруживают глубокие "впадины", в которые вторгается окружающий шум,
маскируя соседние частоты. Кстати, следует заметить, что использование слухового
аппарата в функциональном отношении ни в коей мере нельзя считать аналогичным использованию корригирующих линз.
По результатам рассмотрения технических характеристик слуховых аппаратов для
лиц, не являющихся профессиональными пилотами, было выработана рекомендация о том,
что слуховые аппараты не могут использоваться в полете, если их ношение не одобрено после полного освидетельствования с учетом всех эксплуатационных соображений в
соответствии с п. 1.2.4.8 Приложения I .
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА
Нос
Для пилота ваяно, чтобы нос функционировал нормально. Если его чувство обоняния
ослаблено, он может не заметить первого легкого запаха г а з а , масла или дыма. Нарушения функции носа могут привести к серьезным проблемам в связи с аэрацией пазух и евстахиевой трубы, в результате чего развивается патологическое состояние
среднего уха.
Можно и нужно проводить тщательное обследование носа. В некоторых случаях,
когда слизистая оболочка перегородки и носовых раковин набухает, невозможно тщательно исследовать нос, если не применить подсушивающее средство, например,
0,25-процентный раствор неосинефрина. Большинство освидетельствуемых не возражают против помещения в каждый носовой ход плоского ватного (смоченного) тампона.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава I I . Оториноларингология
III-II-25
Придаточные пазухи носа
Исследование пазух связано с некоторыми трудностями, однако существуют определенные процедуры, которые облегчают эту работу. Глубокая пальпация (нажатие) сверху
гайморовой полости может выявить дискомфорт или боль. Тот же результат дает нажатие на переднюю поверхность лобной пазухи или глубокое нажатие пальцем у основания
лобной пазухи. Для этого следует поместить палец под верхний край глазницы и попросить освидетельствуемого наклонить голову вперед. Если это вызовет боль, освидетельствуемый отклонит голову в сторону.
Если в носу имеются гнойные выделения, необходимо тщательно исследовать его
и определить, где находится их максимальное скопление. Важность этого уже подчеркивалась выше. Полезным средством для исследования пазух является диафаноскопия.
Следует, однако, отметить, что этот метод может ввести врача в заблуждение, так
как он дает большое количество ложных положительных и отрицательных результатов.
Это исследование несложно провести; требуются только темная комната и яркая лампа любого типа. Для осмотра лобных пазух поместите лампу под верхний край глазницы и экранируйте свет от ваших глаз. Если обе лобные пазухи просвечивают, можно
предположить, что они в основном нормальны. Если одна из них чистая, а вторая не
пропускает свет (остается темной), тогда следует продолжить исследование ее состояния. Гайморовы полости просвечиваются таким же образом, причем лампа помещается в рот, против твердого неба, при плотно сжатых губах. Если отмечаются какиелибо отклонения или большая разница, следует выполнить дополнительные диагностические процедуры, например, рентгенологические. Если все лобные и гайморовы полости ясно просвечиваются, это не означает, что у освидетельствуемого нет заболеваний придаточных пазух носа. Дело в том, что невозможно провести диафаноскопию клиновидной пазухи или пазухи решетчатой кости. Так или иначе, диафаноскопия как процедура обследования постепенно устаревает.
Кандидаты редко признаются непригодными по результатам исследования придаточных пазух носа в ходе обычного медицинского осмотра. Член авиационной врачебной
комиссии должен, однако, быть готов тщательно исследовать кандидата и дать ему
советы и рекомендации. В случае необходимости кандидат должен завершить лечение,
прежде чем он будет признан годным к работе в авиации.
Патологические состояния
Обычная простуда
Обычно кандидат заявляет, что симптомы простуды он ощущает не более одного-двух
дней: явно заложенный нос, густые выделения желтого цвета, кашель и небольшая температура. Воздержитесь от окончательного решения до повторного освидетельствования
через семь-десять дней. Могут возникнуть осложнения в придаточных пазухах носа,
евстахиевой трубе, среднем ухе, гортани, трахее и бронхах. Обычная простуда может
стать непосредственной причиной среднего аэроотита или аэросинусита.
III-I1-26
Руководство по авиационной медицине
Аллергии
Член врачебной комиссии должен уметь распознавать аллергические состояния. Следует
внимательно осмотреть пациента, который заявляет: "У меня небольшая сенная лихорадка". Во время обследования носа спросите: "Какие капли в нос вы предпочитаете?
Принимали ли вы антигистамины?". Лиц с тяжелыми формами аллергии следует заранее
предупредить о возможных осложняющих аллергических реакциях во время пилотирования воздушного судна; необходимо также указать на опасности медикаментозного лечения.
Характерными симптомами аллергического риносинусита являются чихание, явно
заложенный нос, выделения, слезящиеся глаза и раздражающий зуд в носу.
Астма часто является просто проявлением аллергии в нижних дыхательных путях.
При явном аллергическом рините должно быть проведено тщательное обследование легких. Лица с "бронхиальной астмой" часто страдают от инфекций в придаточных пазухах носа.
Аэросинусит (баротравма придаточных пазух носа)
Многих пилотов время от времени беспокоит аэросинусит. Как и аэроотит, он вызывается разностью давления между пазухой и окружающим воздухом. Это состояние вызывает головную боль, иногда сильные боли в затронутой пазухе. Любое препятствие к освобождению пазух вызывает поглощение кислорода, застой секрета пазухи, что приводит к росту бактерий и образованию гноя. Как и аэроотит, аэросинусит обычно развивается во время снижения с большой высоты.
Облегчение может наступить через несколько минут в результате применения носовых капель сосудосуживающего действия, которые уменьшают припухлость и отек носовых ходов и евстахиевой трубы. Пилотам следует рекомендовать воздерживаться от
полетов, если они простужены или у них заложен нос. Можно предположить, что пилот, у которого наблюдаются описанные выше симптомы, принимает какие-то лекарства. Если прописаны и применяются антибиотики и антигистамины,кандидат должен
знать об их возможных побочных эффектах и воздерживаться от полетов в период лечения.
Гортань
У члена летного экипажа должна быть понятная речь. При хриплом, грубом или "каркающем" голосе требуется тщательное обследование гортани. Любые отклонения должны фиксироваться. Если требуется дальнейшее исследование, пилота следует признать
временно непригодным. Часто наблюдается острый ларингит с охриплостью, который
обычно проходит после устранения вызвавшей его инфекции.
При хроническом ларингите член врачебной комиссии должен попытаться найти
возможные причины. К этиологическим факторам относятся неумеренное курение, употребление алкоголя, туберкулез и рак. Охриплость, продолжающаяся больше двух недель, требует исследования гортани и, в случае необходимости, биопсии гортани,
которую должен провести специалист-отоларинголог.
Часть III. Медицинская оценка
Глава II. Оториноларингология
III-II-27
ВЕСТИБУЛЯРНАЯ СИСТЕМА
Дезориентация в пространстве
Кандидат при первоначальной выдаче свидетельства вряд ли признает, что он страдает
головокружением и нарушением ориентации в пространстве, но с помощью тщательного
анализа анамнеза и физикального обследования наличие таких явлений можно подтвердить. Головокружение каждый трактует по-своему. Для тех, кто постоянно находится
на земле, это явление обычно связано с ощущением дурноты. Для пилота оно означает,
попросту говоря, что он перестает ориентироваться в пространстве.
Дезориентация в воздухе описана в главе 9 части III настоящего Руководства
как важное с точки зрения авиационной медицины состояние, вызываемое физиологическими механизмами и усугубляемое психологическими факторами.
При отсутствии визуальных ориентиров, например, при полете в облаках или в
темноте без приборов, информация, поступающая из вестибулярной системы, может
вводить пилота в заблуждение.
Отклонение волосков вестибулярной системы приводит в действие цепь рефлексов,
которые вызывают постуралъные, проприоцептивные и глазодвигательные реакции. Для
члена врачебной комиссии интерес представляют такие важные реакции, как нистагм,
неправильные указания пальцем (промахивание) и падение.
Пилот, у которого наблюдаются головокружения или дезориентация, получает неправильное представление о местонахождении, пространственном положении и движении
воздушного судна; головокружение во время полета может привести к катастрофическим
последствиям.
У пилота в прошлом могли отмечаться случаи дезориентации при различных обстоятельствах. Он может расскатривать это состояние как нормальное либо считать его
признаком аномалии организма или неполадок воздушного судна. Пилот может сообщить
врачу о случаях дезориентации или умолчать о них даже в ответ на прямой вопрос,
причем это зависит от:
a) осознания им того факта, что он потерял ориентировку;
b) его способности оценить потенциальную опасность таких случаев и его готовности
сообщить о них;
c) социальных и экономических факторов:
I) будет ли его признание иметь желательные последствия, например, возможность
по медицинским показаниям отказаться от карьеры, которая его больше не привлекает?
III-II-28
Руководство по авиационной медицине
2) будет ли его признание иметь нежелательные последствия, например,
отстранение от полетов, потерю заработка, престижа, карьеры?
d) его доверия (или недоверия) к тем, к кому он мог бы обратиться за помощью,
например, к члену врачебной комиссии.
Анамнез
Самое главное - это определить, действительно ли пилот испытывает настоящее головокружение (ощущение собственного вращения или вращения окружающих предметов) или
просто чувство неустойчивости в трехмерном пространстве, дурноты, ощущение легкости в голове или обморочное состояние. Время, ушедшее на выяснение этого вопроса,
тратится не впустую. Если истинного головокружения нет, следует искать этиологические причины, не связанные с вестибулярной системой.
Дезориентация может быть вызвана многими факторами полета. Одним из них
является быстрое изменение высоты при наборе высоты или снижении, которое может
вызвать барометрическое головокружение в результате блокировки среднего уха.
Если имеются подозрения на головокружение, обусловленное барометрическим давлением, пилота необходимо предупредить о том, что при любых признаках простуды или
инфекции верхних дыхательных путей такой случай может повториться.
Случаи истинного головокружения, возникающего не в полете, или частые повторения дезориентации определенного типа (например, ощущение вращения или опрокидывания) позволяют предположить заболевание лабиринта. При оценке кандидатов следует
учитывать такие возможные причины головокружения, как вестибулярный неврит (острый лабиринтит), болезнь Меньера и т.д.
Медицинский осмотр
Как указывалось выше в настоящем Руководстве, медицинский осмотр каждого пилота,
у которого в прошлом отмечались случаи головокружения, должен проводиться тщательно, с регистрацией результатов. Член врачебной комиссии должен иметь результаты
оценки кардиореспираторной системы; данные о кровяном давлении могут стать основанием для постановки диагноза ортостатической гипотонии как причины головокружения (ощущения дурноты).
Потеря слуха, сопровождаемая головокружением, часто связана с локальным заболеванием лабиринта. У пациентов с истинным головокружением и потерей слуха по
восприятию можно подозревать два источника заболевания: концевой орган и восьмой
черепной нерв. Аудиометрия считается наиболее приемлемым методом локализации поражения. Тональная аудиометрия, позволяющая определить кондуктивную и нейросенсорную потерю слуха, не локализует ее. Явление "выравнивания громкости" указывает на заболевание концевого органа. О заболевании восьмого нерва свидетельствует
слабое восприятие речи и отклонения в продолжительности затухания тона. Более
совершенные методы исследования, такие как измерение импеданса, компьютерная томография и аудиометрия реакции мозгового ствола, в настоящее время являются обычными процедурами во многих больницах. Односторонняя глухота не может быть центральной по происхождению.
Часть III. Медицинская оценка
Глава II. Оториноларингология
III-II-29
Диапазон вестибулярных нарушений могут показать тесты Ромберга, но они дают
много ложных положительных результатов при состояниях беспокойства. Более точным
показателем является способность пациента идти по прямой линии "пятка к носку" с
закрытыми глазами. Отклонение (промахивание) при попеременном поднесении пальца к
носу и к пальцу врача с закрытыми глазами свидетельствует о серьезных нарушениях
в лабиринте и позволяет выявить любую латентную атаксию.
Калорические пробы
Кандидатам с зарегистрированными в истории болезни или явными случаями истинного
головокружения следует сделать калорические пробы. В таких случаях необходимо исследовать функциональное состояние вестибулярного концевого органа. Полукружные
каналы стимулируются введением жидкостей в наружный слуховой канал. Если температура жидкости отличается от температуры тела, разность температур передается какому-либо сектору полукружных каналов. Эндолимфа в этом секторе по плотности будет
отличаться от остальной эндолимфы. Если плоскость полукружного канала ориентирована по силе тяжести, то разность плотности заставит эндолимфу опуститься, если жидкость холодная, или подняться, если жидкость теплая. Поскольку калорический раздражитель может вызвать конвекционный поток, который будет вращать эндолимфу в любом направлении, каждое ухо можно проверять независимо.
Много статей посвящено методике, модификации и интерпретации проб с использованием в качестве раздражителя полукружных каналов горячей и холодной воды.
Простейшая формула, которую должен помнить врач:«-со ws».npH использовании холодной воды результирующий нистагм будет направлен в противоположную (0) сторону;
при использовании теплой воды - в ту же (S) сторону. Иногда говорят о нистагме
вправо или влево, в зависимости от направления быстрого компонента. Исследуемыми
параметрами являются скорость медленного компонента и его направление.
При проведении пробы используется вода с температурой 30°С и 44°С, то есть
на 7°С ниже и выше температуры тела. Эта процедура несколько сложна для назначенного члена врачебной комиссии, не являющегося специалистом, и требует много времени.
Электронистагмограйия
Основной недостаток применения калорических проб при исследовании вестибулярной
функции состоит в том, что вызываемый нистагм должен оцениваться прямым наблюдением, и поэтому оценка зависит от индивидуального суждения и опыта врача. Заключения о реакции нистагма, сделанные разными наблюдателями, могут отличаться. Таким образом, успешное сопоставление результатов возможно лишь в том случае, если
пробы постоянно выполняются одним и тем же лицом. Кроме того, эти пробы не позволяют должным образом оценить другие свойства нистагма. Такие параметры как амплитуда, максимальная частота и скорость ударов нистагма, невозможно определить хотя
бы относительно точно. Чтобы преодолеть эти трудности и устранить фиксацию (глаза
закрыты), был разработан метод электронистагмографии ( E N G ) , П О З В О Л Я Ю Щ И Й С П О М О Щ Ь Ю
Ill-11-30
Руководство по авиационной медицине
электричества зарегистрировать вызванный нистагм, подобно тому, как регистрируется сердечная деятельность при электрокардиографии.
Методика
Существует разность потенциалов между роговицей и сетчаткой, причем сетчатка имеет
отрицательный заряд, а роговица - положительный. Эта разность потенциалов между роговицей и сетчаткой позволяет глазу действовать как диполь. Движения глаза при нистагме вызывают боковое смещение этого потенциала, создавая регистрируемые изменения потенциала у внешнего края глазной щели. Эти изменения регистрируются электронным прибором и могут затем анализироваться по качественным и количественным показателям. Пациент находится в лежачем положении с головой, приподнятой на 30°,
благодаря чему обеспечивается максимальное раздражение горизонтального канала.
Активные электроды устанавливаются сбоку от внешнего угла глазной щели, а заземление помещается на лоб; глаза закрыты, чтооы избежать фиксации. Вводятся горячий
и холодный калорические раздражители, и вызванный нистагм автоматически регистрируется электронной аппаратурой.
В кабинетах авиационных врачей редко можно встретить электронистагмограф.
Тем не менее, член врачебной комиссии должен знать, что такие пробы можно провести в хорошо оборудованных клиниках и аудиологических центрах.
ЧАСТЬ III
Глава 12. ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ФАКТОРЫ И БОЛЕЗНИ В ТРОПИЧЕСКИХ ЗОНАХ
Стр.
Введение
Состояние окружающей среды и опасные для ЗДОРОЕЬЯ Факторы
Климат
iuapa и влажность
ТеплоЕое истощение
Тентовые судороги
Солнечный удар
Вода
Пища
Факторы, которые необходимо учитывать при выдаче свидетельств
Острые заболевания с преобладанием желудочно-кишечных симптомов ...
Диарея неясного происхождения (диарея путешественников)
Холера
Амебная дизентерия, энтеробиоз
Болезни, переносимые насекомыми
Насекомые - переносчики болезней
Болезни, переносимые комарами
Малярия
Болезни, переносимые мухами
Другие насекомые - переносчики болезней
Ьолезни. имеющие отношение к выдаче свидетельств или к безопасности полетов
Гепатит
Шстозомоз
Филяриатоз
Дарагонимоз
Лихорадка Лаоса
III-I2-I
III-I2-2
III-I2-2
III-I2-3
III-I2-3
I1I-12-3
Ill-12-3
III-I2-4
III-I2-4
1II-I2-5
III-I2-5
П1-12-6
Ш-12-6
1II-I2-6
I11-I2-7
III-12-7
I1I-I2-7
1II-12-7
1II-I2-II
Ill—12—II
Иммунтаяяттия
Ill-I2-I4
Вакцинация от желтой лихорадки
Брюшной тиф и паратиф А и В
Полиомиелит
Инфекционный гепатит
Чума и сыпной тиф
III-I2-I2
III-I2-I2
111-12-12
I1I-12-I2
111-12-13
III-I2-I3
1II-I2-I4
III-I2-I4
III-I2-I5
III-I2-I5
I1I-I2-I5
Глава 12. ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ФАКТОРЫ И БОЛЕЗНИ В ТРОПИЧЕСКИХ ЗОНАХ
ВВЕДЕНИЕ
Необходимо, чтобы назначенные члены врачебной комиссии и полномочные органы по выдаче свидетельств располагали информацией о неблагоприятных для здоровья условиях,
способных отрицательно сказаться на действиях экипажа в полете или нарушить расписание полетов вследствие снижения годности по состоянию здороьья в пунктах отсутствия подменных экипажей, и учитывали эти сведения в своей работе. В пунктах с недостаточно развитыми системой здравоохранения и эпидемиологической службой личная защита должна строиться на неукоснительном выполнение профилактических мероприятий,
гигиене и, в случае необходимости, на приеме лекарств с профилактической целью.
Назначенные члены Ерачебной комиссии должны получать от обладателей свидетельств, находящихся или работающих в тропических зонах, информацию об опасных для
здороьья факторах, а также об инфекционных и паразитарных болезнях, которые развились у них Е О время пребывания за границей; такие случаи, особенно если они приводили к утрате трудоспособности, должны быть отражены в истории болезни членов экипажа.
То обстоятельство, что в соответствии с п.1.2.6 Приложения I обладатель свидетельства несет личную ответственность за поддержание годности по состоянию здороьья, подчеркивает важность глубокого знания членами летного экипажа аспектов
профилактической медицины и опасных для здороЕья факторов, если они выполняют полеты в тропиках или географических тропических зонах. Термин "тропические болезни" в
том смысле, в котором он используется в данной глаЕе, объединяет болезни и аналогичные им состояния, преобладающие или распространенные в зонах с высокими температурой и влажностью, расположенных к северу (23,5° с.ш.) и к югу (23,5° ю.ш) от
экватора.
Тропические или так называемые экзотические болезни хорошо известны, их можно
предупредить и, Е большинстве случаев, излечить современными методами. Речь вовсе
не идет о загадочных заболеваниях или неизвестных лихорадках, о которых часто говорят в тропиках. При надлежащем соблюдении праЕил личной гигиены и некоторых элементарных мер предосторожности нет особых причин опасаться за состояние здоровья. Тем
не менее, обладатели свидетельств должны прояЕЛять осмотрительность, соблюдать
простые правила гигиены, Еыработать определенные привычки и принимать некоторые
дополнительные меры предосторожности, особенно Б отношении пищи, ЕОДЫ И укусов некоторых видов насекомых.
В данной главе описаны некоторые болезни и состояния, создающие трудности для
летного персонала, выполняемого полеты в тропических зонах. Рекомендации в отношении санитарных условий, существующих в различных районах земного шара, и профилактических мероприятиях ЕЭЖНЫ не только для международных перевозок, но и для летных
экипажей авиации общего назначения, особенно если они выполняют полеты с посадочных
площадок Е изолированных тропических зонах, Е отношении которых трудно получить
достоверную информацию о местных санитарных условиях и наиболее типичных переносчиках инфекций.
III-I2-I
1II-I2-2
Руководство по авиапщодро^ малиттина
Более подробную информацию по данному вопросу можно получить в учебниках по
тропической медицине, медицинских справочниках для туристов и материалах X Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В конкретных случаях при обнаружении симптомов тропического заболевания необходимо обратиться к специалисту по тропической
медицине.
Тропические болезни являются эндемическими Е некоторых географических районах,
Б зависимости от климатических условий и ряда эпидемиологических факторов, однако
они встречаются и за пределами тропической зоны. Эксплуатанты и члены летных экипажей, работающие в таких зонах, как правило, знают о местных условиях и наиболее
распространенных заболеваниях, а также о необходимых профилактических мероприятиях.
Однако, большинство назначенных членов врачебной комиссии (если только они не проживают постоянно в тропической зоне) не знакомо с тропическими болезнями и санитарными условиями таких районоЕ. Это может затруднять оперативную диагностику серьезного заболевания, завезенного из таких регионов. Более того, многие заболевания типичные для умеренных климатических зон в тропическом климате обостряются. Ввоз болезней, искорененных в данной стране, может также затруднять диагностику. Кроме того, отсутствие иммунитета, утомление от длительного полета и смены часовых поясов,
резкие изменения климатических условий, режима питания, отдыха и сна могут обострять восприимчивость к инфекционным и паразитарным заболеваниям Е тех зонах, где
они распространены.
СОСТОЯНИЕ ОКРУШЩМ СРЕДЫ И ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ФАКТОРЫ
Классификация и компетенция врача, желательно назначенного члена врачебной комиссии,
несущего ответственность за медицинский контроль членов экипажа, осуществляющих
международные (глобальные) перевозки, должны ПОЗЕОЛЯТЬ ему давать рекомендации и
указания по состоянию окружающей среды, типичному для тропических географических
зон, а также по потенциально опасным для здоровья факторам, которые могут ЕЛИЯТЬ на
летный экипаж и на безопасность полета.
желательно, чтобы члены летного экипажа, Еыполняющие полеты Е тропических зонах с жарким и влажным климатом, с вниманием относились к условиям окружающей среды,
однако не проявляли при этом излишней осторожности. Б большинстве районоЕ с тропическим климатом, жизнь может быть безопасной, удобной и приятной.
Климат
В целом воздействие тропического климата не яьляется катастрофическим. Однако у тех,
кто привык к умеренному климату, влажность, высокая температура и сезонные ливни,
характерные для тропических географических районов, могут оказать влияние на некоторые физиологические и психологические процессы. Обычно для физиологической атаптации требуется период акклиматизации от ДЕух до трех недель ъ условиях сильной жары
и влажности. По очевидным причинам у летных экипажей при временной работе в тропических районах такого периода акклиматизации обычно не бЫЕает. Соответствующая
одежда, правильно установленные часы работы и сбалансированная диета, включающая
достаточное количество жидкости и соли, важны Е тропиках не меньше, чем в других
районах.
Часть III. Медицинская оценка
ГлаЕа 12. Опасные для здоровья факторы
и болезни в тропических зонах
.
III-I2-3
&ара и влажность
В большинстве тропических районоЕ влияние пребывания на солнце более интенсивно,
чем Е районах с умеренным климатом. После сравнительно короткого пребывания под
тропическим солнцем можно получить серьезные ожоги, а жара способна вызЕать тепловое истощение. Особенно уязвимы Е ЭТОМ плане лвди со светлой кожей. Для защиты
глаз от солнца могут потребоваться хорошие затемненные очки. В тропиках не следует
принимать длительные солнечные ЕЭННЫ. Ьагорать следует постепенно, желательно рано
утром или Е О второй полоЕине дня, одновременно не П О Д С Т Э Е Л Я Я П О Д солнечные лучи
слишком большие участки тела. Ношение легкой, хорошо вентилируемой одежды, солнцезащитного шлема или любой шляпы светлого ЦЕета обеспечивающей свободный доступ воздуха, может служить эффективной мерой защиты от солнечного удара. Бели требуется
выполнять физические упражнения или работу, связанную с физическими усилиями, рекомендуется выпивать много жидкости и принимать дополнительное количество соли в
пище или в виде водного раствора (дЕе однограммовых таблетки на литр), что обеспечивает ьосстаноЕление потерянной организмом соли. Таблетки соли, принятые целиком,
могут на короткое Еремя Е Ы З Е Э Т Ь тошноту и дискомфорт, хотя некоторые соляные таблетки производятся по такой формуле, которая замедляет их растворение, уменьшая
вероятность появления дискомфорта.
Тепловое истощение
Тепловое истощение (теплоЕая прострация, тепловой коллапс) предстаЕляет собой
синдром, вызываемый сильным перегревом и характеризующийся слабостью и различной
степенью циркулярного коллапса в результате неспособности организма адаптироваться
к расширению расположенных Е коже кроЕеносных сосудов, обусловленному жарой. Первыми симптомами истощения Я Е Л Я Ю Т С Я слабость, головокружение, головная боль, тошнота, затуманенное зрение, раздражительность, умеренные тонические судороги, которые
могут вызвать состояние шока на фоне очевидных проявлений нарушения функции периферической сосудистой системы.
Таплонне
СУДОРОГИ
Состояние, вызываемое физическим напряжением при высокой температуре и характеризующееся внезапными сильными судорогами брюшных и скелетных мышц; причина - обильная потливость и результирующая потеря организмом хлористого натрия.
Солнечный удар
Солнечный удар (тепловая лихорадка, термическая лихорадка, тепловой удар) представляет собой глубокое нарушение теплорегулирующего механизма, характеризующееся
сильной лихорадкой и коллапсом, а в некоторых случаях вызывающее конвульсии, кому
и смерть. Это состояние связано с длительным пребыванием Е условиях Е Ы С О К О Й температуры в сочетании с интенсивной физической нагрузкой, ярким солнечным СЕвтом,
плохой Евнтиляцией и высокой влажностью. Солнечный удар создает серьезную опасность для жизни: смертность может доходить до 20 процентов. Члены летного экипажа,
испытывающие проявления любого из указанных тешюЕых расстройств, должны прекратить работу, связанную с физической нагрузкой, немедленно приступить к отдыху, а
если симптомы не исчезнут, обратиться к врачу.
Ш-12-4
Руководство до авиационной медицине
Загрязненная питьевая вода является одним из наиболее распространенных, источников
кишечно-инфекционных заболеваний, таких как обычные диареи, амебная и бациллярная
дизентерия, брюшной тиф,паратифозная лихорадка, а в некоторых районах холера, шистозоматоз и гвльминтозы. Большинство этих болезней излечимы современными терапевтическими методами и не представляют серьезной опасности, тогда как другие могут
переходить в категорию хронических, с трудом поддаются лечению, причем прогноз их
в некоторых случаях неясен. Однако все эти заболевания можно предупредить, соблюдая
необходимые меры предосторожности в отношении пищи и воды. Если нет уверенности в
том, что система централизованного водоснабжения обеспечивает постоянную подачу
пригодной для питья воды, то без очистки ее не следует пить, использовать для приготовления пищевого льда, а также для чистки зубов.
Наиболее надежным способом очистки является кипячение воды в течение трех-пяти
минут и последующее хранение ее в том же сосуде. Кроме того пригодными для питья
считаются горячий чай или кофе и неразбавленные соки цитрусовых, приготовленные в
домашних условиях.
Если кипячение невозможно, воду следует обработать (хлорировать) химическими
реагентами в виде таблеток, такими как холазон или глобалин.
Напитки, изготавливаемые фирмами с хорошей международной или национальной репутацией, разливаются Е бутылки под строгим лицензионным контролем и поэтому, как
правило, их можно рассматривать как безопасные для питья.
Купание в морской воде, как правило, безопасно, если она не загрязнена пресными водотоками или сточными водами.
Пресные Е О Д О Т О К И , озера, болота, Еодоемы, где выращивается рис, и другие аналогичные акватории могут быть источниками серьезных тропических болезней.
Пища
Большинство болезней, вызываемых загрязненной водой, могут быть также связаны с
загрязнением пищи, которая является основной причиной обычной диареи, амебной или
бациллярной дизентерии и многих паразитарных заболеваний.
Во многих странах человеческие эксперименты широко используются как удобрения;
в таких случаях загрязнение земли и зеленых овощей следует рассматривать как очевидный факт. В других районах, где прямое загрязнение почвы менее вероятно, источником реальной опасности является практика "освежения" корнеплодов и зеленых овощных культур водой, взятой из отводных или сточных канав, перед продажей их на рынке.
Известен старый принцип в отношении тропических продуктов питания: не есть сырыми
те овощи и фрукты, кожица которых повреждена; непосредственно перед едой их следует
хорошо промыть и очистить в домашних условиях. Фруктовые салаты следует исключить.
Другие продукты питания обеззараживаются в процессе кипячения или кулинарной обработки. Молоко считается безопасным только в кипяченом, консервированном, обезвоженном и сгущенном виде, а также в виде порошка. Мороженное и сливки, продаваемые на
Часть III. Медицинская оценка
Глава 12. Опасные для здоровья факторы
и болезни в тропических зонах
II1-I2-5
местном рынке, могут загрязниться через молоко, из которого они изготоьлвны. Следует избегать употребления в пищу изделий, кремов, мягких сыров и других деликатесов подобного рода, как бы привлекательно они ни выглядели.
Важным эпидемиологическим фактором является общее состояние здоровья и соблюдение правил гигиены среди лиц, занятых приготовлением пищи.
ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВ
При рассмотрении факторов, связанных с выдачей свидетельств, основной интерес представляют заболевания, способные вызвать внезапную или скрытую утрату трудоспособности, а также отрицательно влияющие на безопасное выполнение служебных обязанностей. Особое ьнимание следует обращать на индивидуальную переносимость препаратов,
принимаемых с целью профилактики и лечения тропических болезней (в первую очередь
малярии), необходимо тщательно оценить побочное действие и признаки непереносимости
лекарств, особенно тех, которые могут повлиять на зрение, внимательность или физиологические функции. Индивидуальную переносимость профилактического лечения ЕЫ6ранными препаратами рекомендуется проверять в свободное от выполнения служебных обязанностей время. Невнимательность, допущенная в процессе диагностики незнакомой или
протекающей без явных признаков тропической болезни, может привести к тому, что болезнь примет хронический характер и вызовет временное или постоянное снижение годности по состоянию здоровья, ь результате чего авиация потеряет квалифицированного
и обученного специалиста. Личная гигиена, прием профилактических препаратов, если в
этом есть необходимость, а также здороЕый образ жизни Я Е Л Я Ю Т С Я наиболее Еажными
профилактическими мерами.
В большинстве СЕоем тропические болезни излечимы; поэтому окончательное решение по вопросу о физической и психологической годности принимается с учетом основных требований, содержащихся в Приложении I.
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ СИМПТОМОВ
Сюда ЕХОДИТ целый ряд клинических синдромов с гетерогенной этиологией, эндемичных
для районов с плохими санитарными условиями и наиболее распространенных в тропических географических зонах; эти болезни встречаются также в зонах с умеренным климатом и в северных широтах, однако в тропическом климате опасность их для здоровья
возрастает. Предупреждение таких заболеваний в О С Н О Е Н О М строится на контроле пищи и
источников воды, проведении санитарно-просветительной работы с местным населением,
личной гигиене и выполнении профилактических мероприятий, особенно Е отношении молока, молочных и мясных продуктов, сырых овощей, очищенных фруктов, мороженного,
пищевого льда для прохладительных напитков, а также на правильном удалении отходов
и экскрементов. Органы здравоохранения несут ответственность за соблюдение санитарных норм в аэропортах, однако опасные для здоровья факторы могут существовать в
прилегающих к аэропортам зонах.
Пищевое отравление - это общее понятие, объединяющее желудочно-кишечные заболевания с быстрым развитием. Основную угрозу с точки зрения безопасности полетов представляет внезапное проявление симптомов, ведущих к утрате трудоспособности, одновременно у большого количества лиц, употребивших загрязненную пищу из общего источника.
III-I2-6
Руководство до авиационной
ду
В некоторых случаях пищевое отравление развивается на борту воздушного судна или в
полете. Поэтому для обеспечения безопасности полета в качестве профилактической меры членам экипажа не рекомендуется употреблять пищу, имеющую общий источник, до
полета и во время полета.
ДИАРЕЯ НЕЯСНОЮ иРОИСХОВДЕНИЯ (ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ)
Острая диарея распространена во всем мире и характеризуется частым ЕОДЯНИСТЫМ
стулом, острым гастроэнтеритом, тошнотой, РЕОТОЙ, судорогами брюшных мышц, ознобом,
миалгией и сильным общим недомоганием; быстрое обезвоживание организма может создавать серьезную угрозу безопасности полета. Диарея может развиваться как у отдельных
лиц, так и у групп путешественников различных возрастов. Происхождение (бактериальное или вирусное) в большинстве случаев трудно определить. Болезнь может иметь
животное (сальмонеллез), или человеческое происхождение (сальмонеллы, тифозные и
кишечные палочки), энтероЕирусы (ECHO, Coxackie) и аденоьирусы.
ХОЛЕРА
Холера представляет собой острую Еырусную инфекцию, вызванную холерным вибрионом.
Она возникает вследствие потребления ьоды и пищи, загрязненных экскрементами больных людей. СОЕременные методы лечения значительно снизили смертность, которая Е
отсутствие медицинской помощи может достигать 50 процентов. Главный способ предупреждения заболевания заключается в очистке ИСТОЧНИКОЕ ЕОДЫ, правильном и своевременном удалении человеческих экскрементов и принятии эффективных карантинных
мер в портах прибытия. Выпускаемая противохолерная вакцина обеспечивает различную
степень защиты на период до шести месяцев. В некоторых странах органы здравоохранения требуют, чтобы путешественники, прибывающие из районов, в которых обнаружена
инфекция, проходили вакцинацию. Однако данное требование не является международным
правилом, утвержденным ВОЗ.
АМЕБНАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ, ЭНТЕРОБИОЗ
Вызывается простейшими,entamoeba histoiytica. Б О Л Ь Н О Й может не иметь симптомов либо испытывать слабые неприятные ощущения в брюшной полости. При острой форме могут
наблюдаться частый болезненный стул с кровью и слизью, диарея, чередующая с запором,
рвота, боли в брюшной полости и анемия. Симптомы хронической формы - умеренная лихорадка, снижение аппетита и нарушение функции печени. Иногда амебная дизентерия
развивается в умеренном климате, но гораздо чаще ею болеют Е районах с теплым и
жарким климатом. Источниками инфекции являются циста фекалий больных людей, попадающая с рук в рот, загрязненная вода, сырые овощи, приготовленная в антисанитарных
условиях пища, а также мухи. Как правило болезнь переносится лицом, страдающим хронической или асимптоматической формами болезни. Типичным осложнением ЯЕЛЯЮТСЯ
абсцессы в печени, легких и в области мозга. Со времени заболевания до нарушения
функции печени проходит длительный скрытый период.
Это заболевание распространено повсеместно. Меры предупреждения те же,что и
для острых энтерических заболеваний, то есть контроль ЕОДЫ продуктов питания и лиц,
занятых приготовлением пищи, исключение из меню сырых овощей, а также высокий уровень санитарно-гигиенической культуры. Необходимо отметить, что хлорирование воды
Часть III. Медицинская оценка
Глава 12. Опасные для здороЕЬЯ факторы
и болезни в тропических зонах
III-I2-7
не уничтожает цисты. Хронический характер и осложнения, которыми сопроЕоздается
амебная дизентерия, серьезно влияют на решение вопроса о выдаче свидетельства.
БОЛЕЗНИ, ПЕРЕНОСИМЫЕ НАСЕКОМЫМИ
Насекомые - переносчики болезней
Высокая температура, влажность и длительные жаркие сезоны способствуют появлению
большого количества насекомых. Многие болезни, широко распространенные в тропических зонах, переносятся насекомыми. Немалую роль при этом играют примитивные жилищные условия, а также жизнь на открытом воздухе. Воздействие насекомых на здоровье
человека прослеживается по трем основным направлениям:
a) насекомые переносят и распространяют болезни;
b) некоторые насекомые паразитируют в теле человека или на его поверхности;
c) некоторые насекомые ядовиты; они способны непосредственно Е В О Д И Т Ь В организм
сильнодействующие и даже смертельные раздражители или яды.
Болезни, переносимые комарами
Малярия представляет собой наиболее распространенную болезнь, переносимую только
самками комаров анофелес. Комары анофелес отличаются высокой степенью приспосабливаемости и размножаются почти повсюду, где есть подходящая для них водная среда.
Иногда они встречаются на высоте более 1000 м в Америке и 1500-2000 м в Азии и
Африке. В очень редких случаях их можно встретить даже выше, как например, во время эпидемии, имевшей место в горах Кении на высоте 2600 м.
Динамика переноса заболеваний комарами отражает сезонные колебания, а также
колебания активности в течение суток.
Почти всем разновидностям комаров для размножения необходима пища, содержащая кровь. Кровососущими являются только самки, которые могут служить переносчиками болезни всю жизнь.
Другими распространенными болезными, переносимыми комарами, являются желтая и
тропическая лихорадка, а также вирусный энцефалит, причем эти болезни тесно связаны. Филяриатоз также переносится комарами и встречается в тропиках.
Малярия
Организм человека уязвим для четырех видов малярийных паразитов: piasmodium vivax,
plasmodium malariae, piasmodium falciparum и, В некоторых случаях, plasmodium ovale.
Малярия представляет собой острую, иногда хроническую, но часто рецидивирующую
болезнь с характерными пароксизмами, сопровождаемыми ознобом и высокой температурой,
потливостью, наличием паразитов внутри эритроцитов, спленомегалией и в редких случаях желтухой. Инкубационный период обычно длится от 8 до 9 суток и более. Каждый
год сообщается о нескольких случаях малярии со смертельным исходом среди лиц, совершающих зарубежные поездки. Эти случаи вызваны следующими причинами:
IH-I2-8
Руководство Д О авиационной
a)
путешественники не учитывают или недооценивают опасность заражения малярией за
рубежом (особенно при кратковременном пребывании в малярийной зоне), и поэтому
не соблюдают соответствующих мер предосторожности;
b) малярия, особенно в злокачественной трехдневной форме, может напоминать целый
ряд болезней; вследствие этого врач-клиницист не всегда может своевременно поставить точный диагноз и назначить требуемое лечение.
Воздушный транспорт позволяет людям преодолевать большие расстояния в инкубационный период заболевания. Поэтому при разговоре с больным пациентом необходимо
выяснить, где он был в последнее время. В высоко эндемических малярийных зонах, где
население подвержено интенсивной и многократной инфекции, может наблюдаться коллективный иммунитет в той или иной степени. Однако к такому иммунологическому равновесию необходимо относиться с осторожностью; оно может нарушаться недостатками в питании или какой-либо другой болезнью.
Защита от малярии
Защита от малярии предполагает глаБным образом прием препаратов, направленных против малярийного паразита. Члены летного экипажа должны регулярно принимать профилактические противомалярийные препараты; прием следует начинать перед Еылетом в малярийную зону и продолжать в течение некоторого Бремени после возвращения домой.
Эта единственная мера профилактики, если ее строго соблюдать, способна в абсолютном
большинстве случаев предотвратить заболевание злокачественной трехдневной формой
малярии, однако не всегда позволяет избежать умеренных приступов малярии, обычно в
доброкачественной форме, наблюдающихся через несколько недель или даже несколько
лет после возврата в немалярииный район.
Дополнительные меры для предотвращения укусов комаров (см.ниже) также полезны
и должны быть рекомендованы.
Медикаментозная профилактика
Дозировка профилактических противомалярийных препаратов зависит от интенсивности
переноса болезни комарами, степени воздействия инфекции и вида малярии, типичного
для зоны, в которой находится путешественник. Поэтому предложить какое-либо универсальное правило, подходящее для любой ситуации, невозможно. Лекарственные препараты
и дозировки, о которых говорится ниже, зарекомендовали себя как приемлемые для большинства случаев.
При небольшом или малом риске заражения малярийной инфекцией, а также в районах, в которых встречается только доброкачественная форма малярии (vivax malaria),
как правило,достаточно принимать минимальную рекомендованную дозу препарата; в зонах интенсивного распространения малярии с преобладанием злокачественных или тропических форм (faiciparum malaria), напротив,необходимо принимать максимальные показанные дозы или сократить перерывы между приемом медикамента.
Поскольку эффективность выпускаемых таблеток (и других форм, например,сиропа)
может быть различной, рекомендуемые дозы указываются в миллиграммах (мг) активного
вещества. Для предотвращения приступов малярии необходимо принимать один из указанных ниже препаратов в соответствии с приведенной дозировкой.
Часть III. Медицинская оценка.
Глава 12. Опасные для здоровья факторы
и болезни в тропических зонах
III-I2-9
При наличии возможности следует обратиться к Ерачу или фармацевту с просьбой
уточнить дозировку таблеток или сиропа в соотьетстЕии с нормами Е миллиграммах,
приведенными в таблице I2-I.
Таблица 12.I Профилактика малярии - лекарственные препараты и дозировка
Препарат
ПРОГУЭНШГ
Дозировка
Для В З Р О С Л Ы Х :
100 мг Е день
Для взрослых:
300 мг активного ингредиента раз Е неделю
Для взрослых:
300-400 мг активного ингредиента раз Е неделю
Для ЕЗрослых:
25-эО мг раз Е неделю
Фирменные наименования:
Chloriguane, BigumalИ Т.Д.
Выпускается ъ таблетках по 100 мг
(0,1 г)
ХЛОРОХИН"0
Фирменные наименования: Avioclor,
Aralen, Nivaquine, Resochin И Т.Д.
Выпускается Е таблетках, содержащих
по 100 мг (0,1 г) или 150 мг (0,15 г)
активного ингредиента
Амодиахин^
Фирменные наименования: camoquin,
Flavoquine и Т.Д.
Выпускается Е таблетках, содержащих
по 150 мг (0,15 г) и 200 мг (0,2 г)
активного ингредиента.
Пириметамин"^
Фирменные наименования: Daraprim,
Erbaprelina, MalocideИ Т.Д.
Выпускается в таблетках по 25 мг и
50 мг
1.
2.
Врач может пользоваться данной таблицей при консультировании пациентов по
вопросам профилактики малярии.
Международное название, не являющееся фирменным наименованием.
Лекарство необходимо принимать после еды, чтобы ослабить возникающие иногда
тошноту и рвоту или желудочно-кишечный дискомфорт, особенно если речь идет о хлорохине или амодиахине.
Прогуанил быстро выводится из организма, и поэтому его следует принимать каждый день, желательно в одно и то же ьремя, например, за заЕтраком. Если профилактический препарат рассчитан на прием один или два раза Е неделю (например, амодаахин,
хлорохин или пириметамин), принимать его следует Б О Д Н И И те же дни недели.
III-I2-I0
Руководство по авиационной медицине
Медикаментозную профилактику следует начинать за неделю до посещения малярийной зоны; в противном случае в первый день пребывания необходимо принять даойную
дозу препарата (по одной дозе с шестичасовым перерывом).
Независимо от выбора препарата и дозировки, принимать его следует с неукоснительной регулярностью, что позволяет добиться максимальной эффективности. Нерегулярный прием препарата не дает желаемого результата; при одном пропуске приема,
особенно еженедельной дозы, защитное действие препарата прерывается. Учитывая, что
о приеме недельной дозы препарата забыть легче, чем о приеме ежедневной дозы, а
также тот факт, что пропуск недельной дозы может иметь серьезные последствия, желательно рекомендовать ежедневный прием препарата. Ьолее того, в зонах с преобладанием faiciparum malaria, например, Б тропической Африке, недельной дозы может быть
недостаточно для обеспечения должной степени защиты. Поэтому членам экипажа рекомендуется прием прогуанила (100-200 мг ежедневно; 1-2 таблетки по 100 мг), или хлорохина (по одной таблетке в 100 мг в соответствии с рекомендациями Ерача).
Токсическая реакция на прогуанил и хлорохин развивается редко, однако известны
случаи незначительных нарушений аккомодации зрения, помутнения роговой оболочки и
пигментации кожи при ежедневном приеме нескольких сот миллиграммоЕ препарата в течение длительного периода, если его принимают для лечения ревматоидного артрита.
После выезда из малярийной зоны необходимо продолжать медикаментозную профилактику по крайней мере четыре недели, а еще лучше 6-Ь недель. В большинстве случаев
это обеспечивает нейтрализацию инфекции (злокачественной трехдневной или тропической
малярии). Тем не менее, несмотря на профилактический прием лекарств в течение шестивосьми недель трехдневная доброкачественная форма (vivax malaria) и четырехдневная
форма (maiariae malaria) могут Еозникать Е гиде приступа через несколько месяцев и
даже лет после Еыезда из малярийной зоны. Злокачественная трехдневная форма малярии
в некоторых случаях даже становится причиной смерти, если в самом начале приступа
не начать специфического лечения. Следовательно, при плохом самочуЕстЕИи после
Еыезда из малярийной зоны, следует немедленно обратиться к врачу, поскольку при злокачественной трехдневной форме малярии необходимо раннее лечение. "Устойчивость" к
хлорохину может иметь место при определенных формах злокачественной малярии
(faiciparum), типичных для некоторых стран центральной и К ш ю и Америки, а также
Дальнего Востока. Перечень таких зон публикуется каждые полгода в еженедельнике ВОЗ
"Материалы по эпидемиологии". Врачи должны учитывать это обстоятельство при лечении
членов летного экипажа, Еозвращающихся из таких зон; в то же Еремя для целей профилактики приемлема схема приема лекарств, приведенных в таблице I2-I, при условии
ее корректировки Б зависимости от степени незащищенности и вида паразитов, преобладающих в посещаемой зоне. Заболевание другими формами малярии редко создает опасность для жизни, по крайней мере, у Езрослых. Однако для окончательного излечения
необходим дополнительный прием противорецидиЕНых средств, Е частности, примахина,
причем под контролем врача.
Часть III. Медицинская оценка.
Глава 12. Опасные для здоровья факторы
и болезни в тропических зонах
III-I2-XI
Другие меры защиты
Наряду с приемом профилактических препаратов большое значение имеет также защита от
укусов комаров, особенно после наступления темноты. Речь, Б частности, идет о следующих защитных мерах:
a) затягивание сеткой окон и других отверстии, чтобы исключить попадание комаров Е жилые помещения;
b) использование аэрозоля "против насекомых" с инсектицидами, уничтожающими любых
комаре:-, залетевших в помещение, несмотря на защитную сетку. Следует отметить,
что де>стЕие инсектицида непродолжительно; если комары продолжают залетать,
опрыскивание следует часто повторять;
c) если защита доступа в спальное помещение невозможна или не дает эффекта, то
ночью над кроЕатью следует натягивать полотняную сеть;
d) выходя из помещения после захода солнца, следует носить одежду, закрывающую
тело (рубашки с длинным рукавом, длинные брюки и т.д.), что обеспечивает защиту от укусов комаров. Части тела, не защищенные одеждой, рекомендуется обрабатывать репеллентом, отпугивающим насекомых, Е частности, диметилфталатом.
Однако действие таких репеллентов длится всего два-три часа, после чего их
следует применять вновь.
БОЛЕЗНИ, ПЕРЕНОСИМЫЕ МУХАМИ
Исключительно серьезными бывают желудочно-кишечные заболевания, переносимые домашними мухами при плохих санитарно-гигиенических условиях. К ним относятся тифозная
лихорадка, бациллярная дизентерия или шигеллез, сальмонеллез, энтерит, амебиаз и
холера. Также доказана передача мухами паразитарных ленточных гельминтов, круглых
гельминтов и т.д. Яйца гельминтов могут находиться на наружнои поверхности мухи
или Е ее кишечнике. Кусающиеся мухи распространяют бартоленоз, лихорадку паппатачи
и лейшманиоз, распространенные в некоторых тропических районах. Мухи цеце переносят трипаносомоз (африканскую сонную болезнь) в Центральной Африке.
ДРУГИЕ НАСЕКОМЫЕ - ПЕРЕНОСЧИКИ БОлЕЗНЕИ
Жуки-убийцы (Redu"±idae) переносят болезнь Чагаса, распространенную Е центральной
и Южной Америке. Ьлохи Я Е Л Я Ю Т С Я переносчиками чумы, мышиной или эндемической тифозной лихорадки, а также некоторых ленточных гельминтов. Клещи переносят такие болезни, как пятнистая лихорадка Скалистых гор, лихорадка Ку, колорадская лихорадка,
энцефалит и туляремия и могут вызвать клещевой паралич, мягкие клещи переносят рецидивирующие лихорадки. Зудни и ЕШИ переносят сыпной тиф и энцефалитную лихорадку.
На тараканов и постельных клопов обычно смотрят с подозрением, потому что они, как
правило, появляются в плохих санитарных условиях; тем не менее, естественными переносчиками болезней они не бывают.
iII-12-12
Руководство по авиационной медицине
БОЛЕЗНИ, ИМЕЩИЕ ОТНОШЕНИЕ К ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВ ИЛИ К
БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
Гепатит
Воспаление печени вызывается инфекционными или токсичными агентами. К инфекционным
возбудителям относятся вирусы, простейшие спирохеты и бактерии. Вирусный гепатит
представляет собой острое инфекционное заболевание, распространенное в тропических
зонах, и его вирус (или одна из разновидностей) иммунологически определен как
"австралийский антиген". Инкубационный период длится от дьух до шести недель; болезнь можно предотвратить путем введения в организм иммуноглобулиноЕОй сыворотки.
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, печеночный амебуаз и ряд других острых вирусных инфекций. Болезнь передается Е ОСНОЕНОМ фекально-оральным путем, аналогично тифозной лихорадке.
liiHCTO3OMO3
Шистозомоз (бильгарциоз) представляет собой паразитарное заболевание с местными и
общими проявлениями в результате инфицирования кровяными трематодами Schistosoma.
Болезнь вызывают три вида трематод: s. haematoMum с проявлениями в мочеполовой системе (либо в тонкой или прямой кишке), s.mansoni и s.japonicum, с нарушением функции
тонкой, ободочной и прямой кишок. В 15-20 процентах случаев болезнь носит сочетанный характер, s. haematobium эндемичны Е Африке, на Ближнем Востоке и на Кипре;
S. mansoni распространены Е Египте, Восточной и Западной Африке, на некоторых островах Вест-Индии и на большей части территории на севере Южной Америки; s.japonicum
распространены в Японии, Центральном и Южном Китае, на Филиппинах и на острове Сулайеси. Для s. haematobium чаще всего характерна безболезненная терминальная гематурия. Поэтому возможность заболевания шистозомозом необходимо учитывать с самого
начала обследования кандидатов, страдающих гематурией и проживающих или бывавших в
эндемических зонах, поскольку эта болезнь хорошо поддается лечению. Осложнения, связанные с хронической инфекцией, имеют важное значение при оценке годности по состоянию здороЕья с целью выдачи свидетельства; данные осложнения включают нарушения печени и портальную гипертонию при кишечной форме, а также различные уропатии при мочеполовой форме.
Филяриатоз
Речь идет о группе болезней, распространенных в тропических и субтропических зонах
и вызываемых филясиями. Взрослые филярии жиЕут в лимфатической системе или в соединительной ткани. Воспаление и фиброз возникают Еблизи Езрослых гельминтов, создаЕЭЯ прогрессирующую лимфатическую непроходимость. Признаки слоновой болезни, вь-зыЕаемой Wucheria bancrofti, как правило, не вызывают затруднений при решении вопросов
о выдаче свидетельств, поскольку кандидат, страдающий данной формой болезни, безоговорочно признается непригодным по состоянию здороьья.
Важным фактором с точки зрения авиационной медицины являются нарушения зрения,
вызванные другими формами филярии, в частности, лоаоз и Onchocerca volvulus. Микроформы филярии находят в большинстве участков глаза, за исключением хрусталика сетчатки.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 12. Опасные для здороЕья факторы
и болезни Е тропических зонах
III-I2-I3
Несмотря на то, что указанные состояния поддаются лечению, решение о годности
по состоянию здоровья, как правило, принимается по усмотрению члена врачебной комиссии в зависимости от стадии заболевания.
Парагонимоз
Данное состояние вызывается трематодами (Paragonimus westermani)H может проявляться
симптомами, характерными для легочного туберкулеза, в частности, кровохарканьем.
Оно известно также под названием "эндемическое кровохарканье". Заболевание поддается лечо..лю, и в случае выздоровления вопрос о годности к летной работе по состоянию
здоровья к. АО решать положительно.
Лихорадка Дасса
Лихорадка Лаоса представляет собой острое инфекционное заболевание, Епервые обнаруженное у человека в 1969 году. В четырех эпидемиях, отмеченных в расположенных на
большом расстоянии друг от друга очагах в Западной Африке в 1969-1973 годах, было
зарегистрировано свыше 100 случаев. Важность данной болезни для всей системы здравоохранения в Западной Африке объясняется Е Ы С О К О Й смертностью (36-67 процентов), а
также тем фактом, что болезнь может передаваться от человека к человеку, особенно
Е условиях госпитализации. В настоящее время известны случаи заболевания лихорадкой Ласса медицинских работников, в том числе нескольких медицинских сестер и по
крайней мере одного Ерача, причем некоторые со смертельным исходом.
Возбудителем болезни является Еирус лимфоцитарного криоменингита (LCM). Из-за
отсутствия характерных симптомов клиническая диагностика часто затруднена, если нет
очвЕидных проявлений болезни или подтвержденной информации о контакте пациента с
больным человеком. Известны доброкачественные лихорадочные формы болезни. Б тяжелых случаях клиническая картина напоминает сепсис или тифозную лихорадку. Лихорадка Ласса может быть диагностирована путем выделения вируса из кроЕИ, сыворотки, глоточных выделении, мочи, плевральной полости или внутренних органов во Еремя вскрытия. Лаборатория в отделении вирусологии центра по борьбе с болезнями в Атланте
(штат Джорджия, США) располагает всем необходимым для безопасного выделения Еируса.
Специального лечения не существует; общие методы носят преимущественно симптоматический и поддерживающий характер. Имеются доказательства того, что антибиотики не изменяют течения лихорадки Ласса; тем не менее, их применение оправдано в качестве меры диагностики, особенно когда подозревается тифозная лихорадка. Чаще всего применяют хлорамфеникол или ампициллин. ]хля лечения острых форм лихорадки Ласса
применяют плазму, полученную от людей, излеченных от данной болезни.
Эвакуация лиц с подозрением на лихорадку Ласса в другие медицинские центры
представляет собой трудный Еопрос для авиационной медицины. Врач может посчитать
нежелательным подвергать больного нагрузкам, связанным с перелетом. С другой стороны, желательно иметь Е О З М О Ж Н О С Т И для интенсивной терапии. Эвакуация, если это возможно, должна быть проведена до седьмого дня заболевания. В настоящее время по международным правилам ЬОЗ лихорадка Ласса не считается болезнью, в отношении которой
необходимо принимать карантинные меры, следовательно, больные с подозрением на данную болезнь эвакуируются коммерческими авиакомпаниями. Поскольку поставить лабораторный диагноз до эвакуации невозможно, болезнь обычно называют "лихорадкой
III-I2-I4
Руководство по авиационной медицине
неизвестного происхождения". Б процессе эвакуации необходимо соблюдать усиленные
меры предосторожности; доступ в ту часть салона самолета, Е которой находится пациент, желательно ограничить. В этом случае опасность для пассажиров, очевидно,
будет незначительной. Однако такая международная перевозка должна выполняться специальным рейсом по согласованию с органом здравоохранения страны, принимающей эвакуируемого, до того, как возникнет необходимость Е таких перевозках, следует разработать соответствующие процедуры, используя для этого рекомендации ВОЗ. Правильное выполнение данных процедур позволит не устанавливать последующего карантина
для членов летного экипажа, выполнявших переЕОзку.
«1УНИЗАЦИЯ
Ь разных государствах установлены различные требования в отношении иммунизации членов экипажа, выполняющих международные рейсы. Международные правила ВОЗ требуют
обязательного проведения иммунизации только от желтой лихорадки, поскольку она
считается искорененной. Как указывается в резолюции ВОЗ «34.13 из международных правил исключаются все ссылки на оспу, так как «зЗ-я Всемирная ассамблея здравоохранения согласилась с выводом Международной комиссии о том, что оспа уничтожена Е О
всем мире. Ниже приводится несколько болезней, от которых рекомендуется иммунизация.
Вакцинация от желтой лихорадки
Рекомендуется выдержать 14-днеЕный период между прививкой от желтой лихорадки и
вакцинацией любым другим живым вирусом (например, полиомиелита). Не следует проводить вакцинацию в течение первых трех месяцев беременности за исключением случаев,
когда опасность инфекции весьма велика. Действие вакцины начинается через 10 дней
после ее ЕЕедения и длится 10 лет. Вакцинация не может проводиться частно практикующими лицами; ее осуществляют только Е специальных центрах.
Брюшной тиф и паратиф А и В
Данные болезни широко распространены в районах с плохими санитарно-гигиеническими
условиями; они весьма эндемичны в некоторых тропических зонах. Созданы два типа
противотифозной вакцины. Один из них неофициально называют TAB; он используется
против брюшного тифа и паратифа А и Б; второй Б И Д вакцины представляет собой сочетание TAB со столбнячным токсином (ТАВТ). Следует отметить, что столбняк распространен Е О многих тропических географических зонах. Поскольку способы вакцинации изменились, и в настоящее Еремя, как правило, вакцину Е В О Д Я Т внутрикожно, побочные эффекты С Е О Д Я Т С Я к минимуму, а во многих случаях Еообще не проявляются,,
Вторую вакцинацию ТАВТ рекомендуется проьодить через 4-6 недель после первой,
а третью - через 6-12 месяцев после второй.
Даже после первой Еакцинации вырабатывается относительно слабый краткоЕременный иммунитет, достаточный, чтобы защитить членоЕ экипажа при непродолжительном полете, однако впоследстЕИИ необходимо провести полный курс Бакцинации.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 12. Опасные для здоровья факторы
и болезни в тропических зонах
III-I2-I5
Таблица 12.2 Предлагаемый график вакцинации и иммунизации
Вакпинаыия. ГГОв^пгсмотввнняя МЙЖТППТЙТУ">7ПТЫМИ ттпявилами ROS
Начало
действия
Вакцинация
Где требуется
желтая лихорадка
через 10 дней
центральная 0 Африка,
15° с.ш.-Ю ю.ш.,
центральная Америка,
от северной границы
Панамы до 15° ю.ш.,
включая Ьолиьшо и
исключая часть Е О С точнои Бразилии
Срок
Срок
действия
ВИСТВЕ
Примечания
10 лет
Рекомендуемая иммунизация
Прививка
Где рекомендуется
ПРОГрамма
курса
Срок
действия
Примечания
Брюшной тиф
Паратиф (TAB)
Повсюду, за исключением Северной
Еьропы
Внутрикожно,
4-6 недель
между I и 2,
6-12 месяцев
между 2 и 3
I активная
инъекция
каждые 3
дня
Можно сочетать со
столбнячный
токсином
(ТАВТ)
Столбняк
Повсюду
С теми же
интервалами,
но подкожно.
В сочетании
с TAB; те же
интервалы,но
Енутрикожно
х активная
инъекция
каждые
ci-o лет
можно сочетать с TAB
(ТАБТ)
Полиомиелит
ПОЕСЮДУ
3 дозы внутрь
с интервалом
в I месяц
i активная
доза каждые
о лет; если
более 5 лет,
рекомендуется 2 дозы
Не проводить одноьременно с
прививкой
от желтой
лихорадки
Чума
Вьетнам,* Лаосская
Народно-Демократическая Республика, демократическая
Кампучия, Эфиопия,
ьозможно, лндия и
Пакистан
2 инъекции
с интервалом
10-20 дней,
3-я через
6 месяцев
6 месяцев
желательно
не проводить одноЕременно с
TAB и при-
Вьетнам* Лаосская
На родно-Демокра тическая Республика,
Демократическая
Кампучия, Эфиопия.
Возможно, Лидия и
Пакистан
с инъекции
с интервалом
7-10 дней,
6-я через
6 месяцев
В странах с плохими
санитарно-гигиеническими "/СМЕИЯМИ
I инъекция
Сыпной тиф
Гаммаглобулин
от инфекционного гепатита
Географический район
ЕИВКОЙ от
сыпного
тифа
1 год
желательно
не проЕОдить одновременно с
TAB и приЕИБКОЙ ОТ
чумы
4-6 месяцев
Руководство по авиационной мздицине
III-I2-I6
Полиомиелит
Эта болезнь широко распространена и характерна дою районов с теплым климатом. Поэтому членам летного экипажа рекомендуется поддерживать высокий уровень иммунитета,
для чего следует проходить активную вакцинацию каждые 5 лет.
Инфекционный гепатит
Рекомендуется введение полностью неспицифического гамма-глобулина. Данная мера
обеспечивает эффективную защиту на период от 4 до 6 месяцев и предотвращает развитие инфекционного гепатита, эндемичного во многих тропических географических зонах.
Чума и сыпной тиф
Вакцинация от чумы и сыпного тифа обычно проЕодится лишь тогда, когда такая необходимость Еызвана местными условиями. Эффективность такой вакцинации не доказана.
Члены летного экипажа должны пройти курс вакцинации заблаговременно до запланированного вылета, поскольку для выполнения всей программы иммунизации может
потребоваться более двух месяцев. Как правило, членов экипажа не следует использовать на летной работе в тот день, когда они проходили Еакцинацию, с тем чтобы
воспрепятствовать возникновению какой-либо неблагоприятной реакции, связанной с иммунизирующим возбудителем (см. также главу 13,часть J.1).
В таблице 12—<i приведены рекомендации в отношении сроков вакцинации и иммунизации.
ЧАСТЬ III
Глава 13. ОБ ОПАСНОМ ДЕЙСТВИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
И НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
Введение
Принципы лекарственной терапии и безопасность полетов
Фармакологическое действие препаратов, нежелательное с
точки зрения безопасности полетов
Депрессанты центральной нервной системы
Препараты, влияющие на вегетативную нервную систему
Обезболивающие препараты
Дротивогипертонические препараты
Другие виды лекарственных препаратов
Нестероидные противовоспалительные препараты
Бытовые наркотические Еещества
- Алкоголь
- Табак
- Запрещенные наркотики
Психотропные препараты
Резюме
Стр.
III-I3-I
III-I3-2
Ш-13-2
III-I3-3
III-I3-4
III-I3-5
III-I3-6
III-I3-7
III-I3-8
III-I3-9
III-I3-9
III-I3-9
III-I3-I0
III-I3-I0
III-I3-I0
Г л а в а 1 3 . ОБ ОПАСНОМ ДЕЙСТВИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
И НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
ВВЕДЕНИЕ
Очевидно, что заболевание пилота может поставить под угрозу безопасность полета.
Авиакатастрофы происходят в результате утраты пилотом трудоспособности, вызываемой
заболеванием и/или употреблением лекарственных препаратов. Заболевания, угрожающие
безопасности полета, в других областях человеческой деятельности могут оказаться
легкими недомоганиями: обычная простуда, незначительный гастроэнтерит, головная
боль, слабое головокружение, а также средний отит, не препятствуя работе в учреждении, могут представлять значительную опасность для пилота, выполняющего полет в
плохую погоду или в условиях интенсивного воздушного движения. "Легкое" недомогание, возникшее у служащего, может оказаться "серьезным" фактором для пилота при
выполнении им своих служебных обязанностей. Соответственно, необходимо учитывать не
только влияние болезни на летные качества, но и потенциальное действие лекарств,
применяемых для лечения конкретного заболевания. В Приложении 2 указывается:
2.5. Употребление спиртных напитков, наркотиков или лекарственны^
с редств
Ни одно лицо не пилотирует воздушное судно и не выполняет обязанности члена
экипажа, находясь под воздействием спиртных напитков, наркотиков или лекарственных средств, ограничивающих способность выполнения этими лицами своих обязанностей.
Необходимо отметить, что Е некоторых случаях лекарства применяют не только для лечения, но и в целях профилактики, например, противомалярийные препараты, противогепатитные вакцины, противодиарейные средства, антибиотики и др. Возможное воздействие профилактических препаратов на безопасность полетов следует прежде всего учитывать в тропических зонах.
Член врачебной комиссии должен учитывать не только ожидаемые фармакологические последствия действия данного препарата, но и возможность нежелательного "побочного" эффекта, а также идиосинкразии. Все вопросы, связанные с применением лекарственной терапии при лечении летного экипажа, должны решаться в соответствии с требованиями Приложения I.
Данная глава, раскрывая аспекты безопасности полетов, на которые влияют различные классы медицинских препаратов, призвана способствовать реализации требований Приложения I и обеспечивать международное единообразие в плане наиболее рационального использования пилотов, проходящих курс лекарственной терапии. Естественно,
при решении вопросов, связанных с медикаментозной терапией, необходимо иметь в виду эксплуатационные факторы, а также условия работы пилотов (см. главу I части I
настоящего Руководства).
IXI-I3-I
III-I3-2
Руководство по авиационной медицине
ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
Рассматривая возможность допуска пилота, проходящего курс лекарственной терапии,
к летной работе, необходимо поставить несколько вопросов:
a) Исключает ли заболевание, по поводу которого проводится лекарственная терапия,
право на летную работу?
b) Каково обычное и предполагаемое фармакологическое действие используемого препарата и какова длительность этого действия?
c) Каково возможное побочное действие препарата и его длительность? Под "побочным действием" понимается нежелательная реакция на препарат.
При утвердительном ответе на первый вопрос (см.Приложение I) проблема применения лекарственных препаратов становится сугубо теоретической, поскольку пилот в
любом случае отстраняется от летной работы по болезни. Если же болезнь, которую
предполагается лечить, не препятствует летной работе, решающее значение приобретают вопросы ъ) и с ) .
С учетом большого количества известных Е настоящее ьремя лекарственных препаратоЕ, а также того обстоятельства, что фармакофизиология представляет собой комплексную область знаний, к вопросу лекарственной терапии пилота можно подходить с
точки зрения нежелательных (то есть опасных) реакций на такое лечение. По существу
все препараты, использование которых несовместимо с летной работой, независимо от
характера заболевания, по поводу которого они применяются, вызывают следующие
действия или хотя бы одно из таких действий:
a) угнетение центральной нервной системы;
b) нарушение функции вегетативной нервной системы;
c) нарушение функции равновесия.
Таким образом, если препарат не вызывает одного или нескольких из указанных
действий, его применение совместимо с летной работой П Р И УСЛОВИИ, Ч Т О сама болезнь,
по поводу которой применяется данный препарат, не является основанием для отстранения от полетов. Из этого правила есть несколько исключений, относящихся к центральной и вегетативной нервным системам; данные исключения будут рассмотрены позднее.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ,НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЕ С
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
Формы воздействия лекарственных препаратов на организм разнообразны; в то же время
можно выделить основные и наиболее типичные проявления, угрожающие безопасности
полетов.
Часть III. Медицинская оценка.
Глава 13. Об опасном действии лекарственных
препаратов и наркотических веществ
III-I3-3
Депрессанты центральной нервной системы
Депрессия центральной нервной системы, несомненно, не позволяет пилоту выполнять
свои профессиональные обязанности. Вряд ли следует подчеркивать значение неослабного внимания и адекватного восприятия внешних факторов. Можно с уверенностью
утверадать, что седативные и снотворные средства, наркотики и т.д. исключают возможность летной работы до тех пор, пока с момента приема последней дозы не пройдет время, достаточное для полного метаболизма. Тот же принцип применим и к диспетчерам службы управления воздушным движением, роль которых в обеспечении безопасности полетов очевидна. Индивидуальные различия в метаболизме депрессантов весьма значительны, так что любые общие нормы должны быть весьма консервативными. Именно по этой причине к исполнению обязанностей пилота рекомендуется приступать не
ранее чем через сутки после приема депрессанта центральной нервной системы. Разумеется, известны снотворные средства "кратковременного" действия, позволяющие пилоту вернуться к исполнению СЕОИХ профессиональных обязанностей уже через 12 часов
после приема, например, 15-миллиграммовой дозы гидрохлорида флуразепама (далмана).
В хорошо продуманной системе эксплуатации для пилота может быть безопаснее принять
снотворное средство кратковременного действия, обеспечивающее достаточно продолжительный сон, в период отдыха между этапами длительного полета.
Членам летных экипажей нецелесообразно проходить курс лекарственной терапии
без наблюдения ьрача, и такое самолечение следует запрещать. Ниже перечислены
основные депрессанты центральной нервной системы:
опиаты (болеутоляющие средства, опиум);
морфий и его производные;
кодеин и его производные;
группа метадоноЕ (дарЕон, долофин);
меперидины (демерол, ломотил, петидин);
барбитураты;
бромиды;
уренды, карбаматы (пласидил, вальмид);
глютетимиды (дориден, нолудар, кваалуд);
флуразепам, нитрозепан, метаквалон;
антигистамияные препараты.
Следует отметить, что вышеприведенный список содержит препараты, используемые
для лечения большого числа различных заболеваний (например, спазмолитики, противоаллергические средства, анальгетики А а . Д . ) , однако общим для них является депрессирующее воздействие на центральную нервную систему, и поэтому принимающие их пилоты не допускаются к летной работе.
III-I3-4
Руководство по авиационной мепинине
Препараты, влияющие на вегетативную неовд-ую сидтем-у
Поскольку автономная (периферическая или вегетативная) нервная система влияет
практически на все остальные системы организма, за исключением системы скелетных
мышц, очевидно, что "вегетативные препараты" обладают разнообразным и сложным
действием. Стимуляция симпатического (торако-люмбального, симпато-адреналоЕОГо
или адренергического) отдела вегетативной нервной системы способна БЫЗЕЗТЬ тахикардию, усиление сердечной активности, мидриаз, снятие утомления, увеличение содержания сахара в крови, повышение температуры тела, сужение периферических сосудов, а
также активизировать общую реакцию, направленную на преодоление стресса.
Парасимпатическая (холинергическая или краниосакральная) иннервация вызывает
брадикардшо, снижение кровяного давления и сердечной активности, миоз, усиление
активности желудочно-кишечного тракта, вазодилятацию, сокращение мочевого пузыря и
прямой кишки. Усиление функции одной из двух указанных автономных систем достигается прямой стимуляцией из систем или подавлением второй. Симпатическая иннервация
имеет большое значение в период стресса или при аварийной ситуации.
Симпатомиметические препараты, являющиеся в определенном смысле полезными,
поскольку они повышают ЕНИМЭтельноеть и снимают утомление, не рекомендуется для
персонала, обеспечивающего авиаперевозки Е гражданской авиации, поскольку они способны вызывать волнение, нервозность, тремор, тахикардию, раздражительность и отрицательно влиять на процесс принятия решений. Наиболее известными симпатомиметическими препаратами ЯЕЛЯЮТСЯ эфедрин, адреналин, амфетамин, изопротеренол.
Парасимпатические депрессанты, как правило, не вызывают резких симпатических
проявлений характерных для симпатомиметических препаратов, а стимулируют мидриаз,
сухость ЕО рту и сокращение мочевого пузыря. Развивавшаяся ранее глаукома может
серьезно обостриться. Хотя, как правило, последствия приема данных (особенно некоторых современных) препаратов не проявляются в слитком тяжелой форме, безопаснее
запретить их применение для лиц, находящихся на активной летной работе. К таким
препаратам относятся: атропин и его производные; белладонна.
Парасимпатические стимуляторы или парасимпатомиметические препараты вызывают
болезненные сокращения желудочно-кишечного тракта, диарею, бронхоспазм, потливость
и брадикардию. Такое действие препаратов,естественно, влияет на выполнение обязанностей в полете. Такими препаратами являются: бетанекол.метахолин, пилокарпин.
Антихолинэстеразные препараты симулируют действие .парасимпатомиметических
средств, а также ослабляют скелетные мышцы. К таким препаратам относятся: неостигмин, физостигмин.
Интосикация антихолинэстеразными препаратами уже давно рассматривается как
опасный фактор для пилотов, "опыляющих" урожай фосфорорганическими удобрениями и
карбаматами в целях борьбы с насекомыми.
Действие симпатических депрессантов (симлатолитиков) менее предсказуемо в отличие от указанных выше препаратов, однако, как правило, они могут вызывать ортостатичаскую гипотензию, брадикардию, слабость, успокоенность и мозговые нарушения.
Часть III. Медицинская оценка.
Глава 13. Об опасном действии лекарственных
препаратов и наркотических веществ
III-I3-5
В некоторых случаях разЕиваются тахикардия и гипервентиляция, возможно, вследствие
симпатической стимуляции, а не депрессии. К препаратам этой категории относятся:
метил-допа, гуанетидин, ганглиоблокаторы (гексаметон, пентолин), группа раувольфии,
дигидроэрготаминные алкалоиды.
Первые четыре препарата, как правило, применяются при повышенной артериальном
давлении.
Таким образом автономные препараты представляют собой класс средств, оказывающих комплексное дейстЕие на вегетативную нервную систему; как правило, они не рекомендуются для применения членами летного экипажа в процессе выполнения ими своих
профессиональных обязанностей.
Обезболивающие препараты
Обезболивающие препараты делятся на два основных класса: наркотические и ненаркотические.
Использование наркотических обезболивающих препаратов лицами, занятыми на летной работе, запрещается, поскольку эти препараты оказывают общее подавляющее воздействие на организм. Следует также подчеркнуть, что любая сильная боль, для избавления от которой требуются наркотики, уже сама по себе исключает возможность летной работы. Наиболее распространенными наркотическими обезболивающими средствами
являются: производные опиума; произЕОдные морфина; группа метадона; группа меперидина.
Ненаркотические обезболивающие средства, как правило, не оказывают прямого
воздействия, препятствующего выполнению летной работы членом экипажа. Проблема безопасности полета в период приема ненаркотических обезболивающих средств, в первую
очередь со степенью болевого ощущения и его причиной, ^сли боль достаточно сильная
и/или если состояние, вызывающее боль само по себе исключает возможность выполнения членом экипажа своих обязанностей, его следует отстранить от полета. Ниже приведены примеры некоторых ненаркотических обезболивающих препаратов: салицилаты,
производные анилина (тиланол, фенацетин и т.д.); парацетамол; произЕОдные пиразолона; фенилбутазон; пропорифен.
Прием кодеина s небольших дозах (15 мг каждые 6 часов), Еероятно, не угрожает
безопасности полетов. Набольшие дозы кодеина часто принимаются Б сочетании с салицилатами, фенацетином, ;ши другими нвнаркотическими обезболивающими средствами;
такие комбинации отражаются на безопасности П О Л О Т О Е , если не превышаются обычные
терапевтические дозы.
Как и при любой лекарственной терапии, член Ерачебной комиссии должен во всех
случаях учитывать фактор лекаре генной идиосинкразии и убедиться в том, что пациент хорошо переносит лекарство, до того, как тот вернется к лзтной работе в период приема такого прнлврэта.
Некоторые процедуры малой хирургии, в частности, стоматологические, требуют
местной регионарное или лаже общей анестезии. Во всех таких случаях член летного
экипажа должен отстраняться оч полета до полного "сокращения дейсадия анестезии и
до того момента, когда возможность послеоперационных осложнений станет маловероятной.
III-I3-6
Руководство по авиационной медицине
Дротивогидертонические препараты
С появлением ряда безопасных и эффективных противогидертонических средств многие
пилоты, которым ранее грозило бы отстранение от летной работы по причине гипертонии,
продолжают летать. В большинстве случаев доброкачественная эссенциальная гипертония
хорошо поддается лечению некоторыми медицинскими методами общего характера, а также одним из следующих противогипертонических препаратов или их сочетаний: диуретики; бета-адреноблокаторы; ингибиторы кальция.
Не Есе препараты, относящиеся к трем указанным категориям медикаментов, могут
приниматься пилотом, находящимся на летной работе, однако считается, что некоторые
наиболее распространенные препараты не ухудшают безопасности полета, Е частности:
диуретические средства (тиазиды,гидрохлортиазид, триамтерен, спиролактон); бетаблокаторы (пропранолол, метопролол, надолол, атенолол); ингибиторы кальция (нифедипин).
Необходимо вновь подчеркнуть, что независимо от того, какой препарат применялся, перед Еозвратом к летной работе следует предусмотреть контрольный период продолжительностью в несколько недель, с тем чтобы исключить возможность неблагоприятных побочных эффектов препарата и идиосинкразии. Даже при внешне хорошей переносимости диуретических средств необходимо терпеливо следить за возможным развитием
гипокалиемии, гиперурикемии и повышением содержания сахара в крови. Как правило,
данные химические процессы не Я Е Л Я Ю Т С Я основанием для отстранения от летной работы,
но могут потребовать проведения некоторых дополнительных лечебных мероприятий, в
частности, восстановление содержания калия или урикозурической терапии.
Некоторые классы противогипертонических средств, особенно не относящихся к
диуретическим, рассматриваются как несовместимые с летной работой, несмотря на их
широкое применение в обычной медицинской практике. К ним, в частности, относятся:
алкалоиды раувольфии, метилдопа, гидралазин, миноксидил, гуанетидин, клонидин.
Независимо от Е И Д Э применяемого лекарственного лечения, по отношению к каждому случаю необходимо проводить следующие мероприятия общего характера: недопущение
избыточной массы тела, ограничение потребления соли, регулярные занятия физкультурой.
Любое лечение должно начинаться с минимальных лекарственных доз, которые следует увеличивать только в случав необходимости. Как правило, не следует предписывать пилоту такую же полную дозировку препарата, которая вполне может быть применена к пациенту, не являющемуся пилотом. Например, ежедневный прием 160 мг пропранолола может считаться допустимым по отношению к некоторым больным, но не по отношению к пилоту.
Часть I I I . Медицинская оценка
Глава 13. Об опасном действии лекарственных
предаратоЕ и наркотических веществ
III-I3-7
Другие виды лекарственных препаратов
Особое внимание уделяется препаратам, Бездействующим на центральную и вегетативную
нервную системы, учитывая критический характер такого воздействия; противогипертонические препараты Еыделены по некоторым приведенным Еыше практическим соображениям.
Однако существует большое количество других препаратов, которые также следует упомянуть, учитывая их широкое распространение. Как правило, сам факт употребления
данных препаратов не является основанием для отстранения от летной работы; члены
экипажа вполне могут их принимать в некоторых обстоятельствах.
Антигистаминные препараты являются типично седативными по своему действию, и
применять их при управлении воздушным судном не рекомендуется. Кроме того, если у
пилота возникли серьезные аллергические явления, требующие лекарственного лечения,
его возможно, следовало бы отстранить от полета. С другой стороны, некоторые аллергические нарушения не являются основанием для отстранения от летной работы и хорошо поддаются лечению антигистаминными препаратами, не обладающими сильным действием,
например, бромфенирамином и дексхлорфенирамином. Прежде чем вынести окончательное
решение о ЕОЗМОЖНОСТИ применения антигистаминных препаратов в полете, необходимо
проЕвсти клиническую проверку.
Принимаемые внутрь антибиотики, как правило, не влияют на безопасность полета.
Основной вопрос в данном случае связан с последствиями воспалительного процесса,
для подавления которого применился антибиотик, а не с самим препаратом.
Препараты от кашля. Данные препараты не противопоказаны при выполнении летной
работы, если в их состав не входят наркотики и если они не сочетаются с седативными или антигистамикными средствами,
Антацидные дрепаратьи преимущественно Е нерастворимом Еиде, могут использоваться при выполнении летной работы только в том случае, если ЯЕления, против которых
они принимаются, не имеют серьезного клинического характера.
ц'иметидиы (тагамет) не злияег на оезопасность полета, если в результате клинической проверки, в хсде которой латная работа не разрешатся, были получены доказательства отсутствия нежелательного действия.
Стероиды, как правило, являются основанием для отстранения от полетов в силу
комплексного характера их действия, а также того обстоятельства, что нарушения,
требующие лечения raivma препаратами, не допускают использования пациента на летной
работе. Однако "физиологичвокея замещающая терапия", показанная, например, при лечении стабильных случаев недостаточности надпочечника, может допускаться Е процессе
летной работы. Клинический опыт подтверждает, что "физиологическая" дневная доза
преднизолона составляет 6-8 мг для мужчин и 4-6 мг для женщин. Ниже приводятся
эквиЕалентные дозы i!d злачных стероидных препаратов, распространенных в медицинской
практике:
1II-I3-8
Руководство по авиационной медицине
Стероидный препарат
Кортизон ацетат
Гидрокортизон
Дреднизон
Метшшреднизон
Триамцинолон
Дексаметазон
Бетаметазон
Эквивалентная доза (мт)
25
20
5
4
4
0,75
0,60
Пилоты, проходящие курс лечения стероидными препаратами, должны обследоваться
не реже чем каждые шесть месяцев. Всем пилотам, проходящим такое лечение, необходимо разъяснять принципы стероидной терапии, а также возможные последствия, травмы,
случайной инфекции или резкого прекращения лечения.
Известно, разумеется, большое количество других лекарственных средств, например, препараты дигиталиса, противорвотные лекарства, противосудорожные, гипогликемические или психотропные средства (транквилизаторы и антидепрессанты), многие из
которых не обладают вредным действием, но в большинстве случаев принимаются для
лечения нарушений, ЯЕЛЯЮЩИХСЯ основанием для отстранения от летной работы.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Противовоспалительные препараты, не обладающие свойствами кортикостероидов и нежелательным побочным действием стероидов, разработаны для противовоспалительной терапии. В настоящее время наиболее распространены ибупрофен, напроксен, индометацин, сулиндак и пироксикан. Все эти средства эффективны при лечении различных воспалительных процессов скелетнонйышечной системы. Однако им присущи побочные эффекты, превышающие аналогичное воздействие препаратов, в состав которых входит аспирин.
Побочное действие данных препаратов проявляется преимущественно в форме головокружения, головной боли, раздражения желудочно-кишечного тракта, язвы желудка и, в
некоторых случаях, в виде желудочно-кишечного кровотечения. Хотя побочное действие
напроксена и сулиндака.в отличие от других препаратов, не столь ярко выражено,
употребление всех указанных выше препаратов при выполнении летной работы не рекомендуется в силу значительной вероятности проявления нежелательного побочного действия. Скелетно-мышечное нарушение, по поводу которого назначена лекарственная терапия, само по себе может являться основанием для отстранения от летной работы.
Например, если пилот страдает болью в суставах или тендинитом и для снятия боли
необходимо применять такие препараты, его, скорее всего, следует хотя бы временно,
отстранить от полетов. Даже если дискомфорт, по поводу которого принимаются препараты, не очень серьезен, свойство этих препаратов вызывать неблагоприятные побочные
эффекты должно побудить пилота, занятого на активной летной работе, отказаться от
их применения. При тщательном наблюдении врач соответствующей квалификации
может обнаружить, что некоторые пациенты переносят данные препараты без опасных
последствий; в этом случав может быть рассмотрен Еопрос о допуске к полетам. Такие
случаи требуют не только тщательной оценки, но и регулярного наблюдения после
возврата к летной работе.
Часть III. Медицинская оценка
Глава 13. Об опасном действии лекарственных
препаратов и наркотических веществ
III-I3-9
Бытовые наркотические вещества
Термин "бытовые наркотические вещества" относится к веществам, применяемым не для
лечения болезней,а для удовольствия или по другим личным мотивам. Основными примерами таких веществ являются алкоголь, табак и запрещенные наркотики.
Алкоголь
В приводимой ниже таблице представлены данные о среднем содержании алкоголя Е крови у лиц различной массы тела после употребления "среднего" количества алкоголя.
Масса тела
64
72
80
90
(кг)
1
0,027
0,023
0,021
0,019
Количество доз употребленного алкоголя
2
3
4
(мг %)
0,054
0,080
0,107
0,047
0,070
0,094
0,042
0,063
0,083
0,038
0,056
0,075
Данные значения получены приблизительно через 30 минут после употребления
алкоголя и снижаются со скоростью, зависящей от целого ряда разнообразных факторов,
например, вида деятельности, приема пищи, индивидуальной переносимости. Как правило, у здорового человека метаболизм протекает со скоростью, при которой концентрация его в крови снижается на 0,015$ (15 мг алкоголя на 100 мл крови= 15 иг/%) в
час. Содержание алкоголя в крови 0,15? (100 мг$), как правило, рассматривается как
уровень интоксикации. У некоторых людей ухудшение функциональных показателей наступает при содержании алкоголя в крови 50 мг$. Пилот должен отстраняться от полета, если в крови вообще обнаружено наличие алкоголя. Кроме того, содержание алкоголя в крови не является единственным критерием безопасности полета, связанным с
употреблением спиртных напитков, поскольку содержание может быть снижено до нуля
при одновременном ухудшении функциональных показателей вследствие "синдрома похмелья". Именно поэтому многие коммерческие авиакомпании требуют воздерживаться от
употребления алкоголя за 24 часа до вылета. В соответствии с требованиями Федерального авиационного управления США, пилот-любитель должен отказаться от употребления
алкоголя всего лишь за 8 часов до вылета. Этого периода достаточно для метаболизма
небольшого количества алкоголя, не вызывающего интоксикации, но не для восстановления трудоспособности после употребления больших доз спиртного.
Табак
В задачу данного раздела не Е Х О Д И Т подробное рассмотрение и без того широко известных Ередных для здоровья последствии курения. Негативное воздействие на легочную и
сердечно-сосудистую системы (например, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественное заболевание бронхов, ишемическая болезнь сердца), как правило, бывает лишь одним из факторов, влияющих на безопасность полета.
III-I3-IQ
Руководство по авиационной медицине
Ухудшение переносимости высоты в результате замещения оке иг емог лобана метгемоглобином, повышенная утомляемость, конъюнктивальные раздражения, снижение остроты зрения Е ночное время - все эти нарушения также вызываются курением. Курению пилота
(кстати, как и лица любой другой профессии) нет оправдания.
Запрещенное наркотики
Ниже перечислены наиболее распространенные наркотики, употребляемые людьми в современном обществе: cannaMs sativa (марихуана), кокаин, героин, гашиш, мескалин, L S D
(d - лизергиновая кислота).
Для изменения психического состояния используются и другие препараты, причем
все они обладают действием, совершенно несовместимым с летной работой. Вызывает
беспокойство не только воздействие наркотиков, но и психологические мотивы, побуждающие человека их применять. Вряд ли можно доверять пилоту, принимающему такие
препараты, даже если предположить, что в ходе обмена веществ принятая доза полностью метаболизирована. Любой галлюциген способен вызвать наркотическую эйфорию.
Те же соображения относятся к самостоятельному приему таких "разрешенных" препаратов, как амфетамины, барбитураты, а также других стимуляторов и депрессантов,
приобрести которые можно только по рецепту практикующего врача. Хотя некоторые
утверждают, что "марихуана не вреднее алкоголя", проведенные исследования не подтверждают, что "марихуана не вреднее бытового пьянства". Сознающий свою ответственность пилот не должен употреблять марихуану.
Психотропные препараты
Наиболее распространены следующие психотропные препараты: хлорпромазин, хлорпротиксен, тиоридазин, диазепам (валиум), прохлорперазин.
Можно назвать и другие "трициклические препараты". Прием любых препаратов по
причине повышенной возбудимости или депрессии несовместим с летной работой не только из-за их угнетающего действия, но и по причине психического нарушения, для лечения которого используются данные препараты. Если у пилота развилось эмоциональное
растройство, требующее лекарственного лечения, его необходимо отстранить от полетов.
РЕЗКМЕ
Аспекты безопасности полета, связанные с лекарственной терапией, рассматриваются
только по отношению к медицинским нарушениям, которые сами по себе не являются
основанием для отстранения от летной работы. Если медицинское нарушение не исключает применения терапии, встает вопрос о ЕОЗМОЖНОМ действии лекарственных препаратов. Прием любых лекарственных препаратов, Е Л И Я Ю Щ И Х на процесс мышления, внимательность, зрение, координацию движений, объективность и т.д., несовместим с летной работой. В данной главе рассмотрены основные классы наиболее распространенных препаратов, а также некоторые "нетерапевтические средства", в частности, алкоголь и
запрещенные наркотики.
ЧАСТЬ III
Глава 14. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ, ОТНОСЯЩИЕСЯ
К СОТРУДНИКАМ УВД
Стр.
Введение
Отбор и контроль
Профессиональный стресс
Ишемическая болезнь сердца
Психиатрические наблюдения
Беременность
Нарушение зрения
Гибкость
III-I4-I
III-I4-I
III-I4-2
III-I4-2
III-I4-3
III-I4-3
III-I4-3
I1I-I4-3
Глава 14. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ, ОТНОСЯЩИЕСЯ
К СОТРУДНИКАМ УВД
ВВЕДЕНИЕ
В последние сорок лет управление воздушным движением УВД быстро развивалось, пройдй путь от простых процедур до сложной системы "человек-машина", ответственность
за которую несет диспетчер, а машина выполняет различные функции. Человек обрабатывает часть информации; другая часть обрабатывается машиной (ЭВМ). Оборудование,
в частности, экраны радиолокационных станций, системы внутреннего телевидения и
устройства Еизуального отображения, обеспечивает эффективное представление информации в удобной для работы форме, однако окончательное решение в отношении о путях использования данной информации принимает человек.
Некоторые Договаривающиеся государства уделяют все большее внимание медицинским вопросам, относящимся к диспетчерам УВД и их функциональным задачам, признавая,
что несмотря на стремительный технический прогресс, достигнутый в области УВД,
последнее слово все-таки остается за диспетчером. Он по-прежнему должен принимать
большое количество разнообразных решений, значительно загружая свою память; действуя в условиях определенного стресса, осуществлять безопасное, упорядоченное и
оперативное управление потоками воздушного дЕижения; его главная задача заключается в обеспечении безопасности.
ОТБОР И КОНТРОЛЬ
Для эффективного выполнения своих функций сотрудник УВД должен соответствовать
стандартам, определенным для медицинской оценки третьего класса (см. Приложение I).
Следует отметить, что различия между первым классом (обладатели профессиональных
свидетельств) и третьим классом (сотрудники УВД) являются минимальными. Процедуры
медицинского отбора должны включать изучение полного анамнеза, включая анамнез
членов семьи, а также медицинский осмотр, выполненный ъ полном объеме в соответствии с требованиями п.6.5 главы 6 Приложения I. Диспетчеры должны обследоваться
каждые два года; на этот период важно, насколько это возможно исключить все причины внезапной потери трудоспособности. Осногу будущей медицинской программы
обследования диспетчера могут составлять ЭКГ, зарегистрированная в состоянии покоя
в 12 отведениях, рентгеноскопия грудной клетки, тональная аудиограмма и электроэнцефалограмма.
Назначенный член Ерачебной комиссии несет ответственность за определение физической и психической годности кандидата. В то же время оценка способностей кандидата, как правило, осуществляется другими лицами. Изучается вопрос о важности
психологических тестов, способствующих Еыявленшо таких способностей и позволяющих
прогнозировать функциональные характеристики кандидата при использовании его в качестве диспетчера.
Количество лиц, утративших впоследствии право работать диспетчером по медицинским показаниям, не столь велико, что подтверждает обоснованность действующих
медицинских стандартов и правильность их трактовки.
III-I4-I
III-I4-2
EXKOBQUCTBCI
по авиационной мелипинв
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС
Управление воздушным движением часто воспринимается как профессия, связанная со
стрессом. Исследования, проведенные в одном Договаривающемся государстве, подтвердили повышенную, в сравнении с контрольной группой, заболеваемость связанными со
стрессом болезнями - гипертонией и пептической язвой. Однако в других работах даный вывод не подтверждается.
Еще больше различных мнений существует в отношении природы такого стресса;
вредность стресса доказана слабо. Результаты обследования группы сотрудников УВД в
одном Договаривающемся государстве подтверждают, что факторы, рассматриваемые обычно как вызывающие стресс, не обязательно являются таковыми. Например, ответственность за безопасность и жизнь людей не является фактором стресса, тогда как перегруженность работой яЕляется. Высокая рабочая нагрузка не является фактором стресса, в то гремя как монотонность труда яьляется. Невыполнение пилотами или другими
диспетчерами стандартных эксплуатационных процедур является фактором стресса, а
сменная работа таким фактором не является. Исследования продолжаются.
Факторы стресса
Факторы, не вызывающие стресса
Перегруженность работой
Ответственность зе безопасность и
жизнь
Высокая рабочая нагрузка
Сменная работа
Монотонность
Невыполнение стандартных
эксплуатационных процедур
другими лицами
Для прогнозирования и/или предотвращения профессионального стресса, отрицательно влияющего на качество работы и/или влекущего за собой утрату права на свидетельство по медицинским показаниям, назначенный член врачебной комиссии должен
попытаться установить тесный контакт с сотрудниками УВД и с администрацией, что
П О З Е О Л И Т создать хорошую систему профессионального здравоохранения. В качестве хорошего примера можно привести самое пристальное внимание профилактике даже кратковременных незначительных нарушений.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
По данным, опубликованным некоторыми Договаривающимися государствами, ишемическая
болезнь сердца довольно часто становится причиной утраты права на свидетельство.
Стандарты и рекомендуемая практика ИКАО допускают повторную Еыдачу свидетельств лицам, перенесшим иьфаркт миокарда, по истечении достаточного для выздоровления периода и на основании официального медицинского заключения.
Часть III. Медицинская оценка.
Глава 14. Дополнительные соображения,
относящиеся к сотрудникам УВД
III-I4-3
В некоторых государствах практикуется разрешать выдачу свидетельств сотрудникам УВД, перенесшим операцию аорто-коронарного шунтирования. Послеоперационный
период может быть различным, причем в некоторых государствах он сокращен за счет
включения Е свидетельство требования "Об обязательном присутствии в непосредственной близости от обладателя в процессе выполнения им прав, связанных со свидетельством другого диспетчера, обладающего аналогичной квалификацией"
ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Такие нарушения Я Е Л Я Ю Т С Я причиной утраты права на свидетельство по медицинским показаниям у значительного числа сотрудников УВД, однако этот показатель находится
примерно на том же уровне и у обладателей других свидетельств, утративших право работать Е авиации. При решении проблем такого рода большое значение имеет помощь коллег по работе, семьи. Важно иметь возможность обсудить эти проблемы с сочувствующим
руководителем, сотрудником отдела кадров или, что еще лучше, с квалифицированным
специалистом по авиационной медицине. Как показывает опыт, если диспетчер лишен такой возможности, стрессорные нагрузки усиливаются.
БЕРЕМЕННОСТЬ
В отношении беременности каких-либо специальных правил не существует. Инструктивный материал по данному вопросу содержится в главе 7. Тем не менее, каких-либо доказательств возрастания опасности для матери или плода Е результате работы с экранами радиолокационных станций или устройствами визуального отображения не имеется.
НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ
С возрастом у диспетчеров чаще Еозникают нарушения зрения. Усложнение технических
средств приводит к тому, что сотрудники УВД должны работать Е непосредственной близости, а также на среднем и дальнем расстоянии от оборудования. Может возникнуть
необходимость в специальных корригирующих очках, используемых только на рабочем
месте. Решить проблему можно с помощью многофокусных очков, корригирующих зрение
на близком и среднем расстоянии, а не на близком и дальнем, как обычно практикуется. Разнофокусные линзы вызывают некоторое искажение изображения, и поэтому их
использование не везде разрешается. При некоторых обстоятельствах можно пользоваться контактными линзами, если они хорошо переносятся.
Желательно, чтобы окулист, выписывающий очки сотрудникам УВД,был знаком с
условиями их работы, особенно с расстояниями до объектоЕ с которыми они имеют дело,
а также с условиями освещения.
ГИБКОСТЬ
В некоторых особых случаях, когда сотрудники УВД не соответствуют стандартам ИКАО,
официальное медицинское заключение может рекомендоЕать применение принципа гибкости. При этом в некотсрыл Договаривающихсягосударствах практикуется ЕНОСИТЬ Б медицинский сертификат отметку о том. что он действителен при условии присутствия Е
непосредственной близости от обладателя ьи время выполнения прав, связанных со свидетельством, другого ДЙС/'91 iepa, обладающего аналогичной квалификацией.
РУКОВОДСТВО ПО АВИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ
Часть 1У
Авиационная патология
ЧАСТЬ 1У
Глава I .
МЕДИЦИНСКИЕ ФАКТОРЫ Б ПРЕДОTRP/уЩЩИ, И
АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
ДО^
1бние
Стр.
1У—I—I
Обшив положения
•
План расследования авиационного происшествия
Воспроизведение обстоятельств происшествия
Обстоятельства и причина авиационного происшествия
Эргономика и выживание
Опознание
1У—I—2
1У—I—4
1У—1—4
1У-1-4
1У-1-5
1У-1-6
Статус патолога: связь с уполномоченным по расследованию
Работа на месте происшествия
Работа в морге
Оборудование
Совместная работа в морге
Последующие лабораторные исследования
Тистология
Токсикология
1У-1-6
1У—I—7
1У-1-8
1У-1-8
1У-1-8
1У-1-12
1У-1-12
1У-1-13
- Кровь
- Моча
- Экстракты жидкостей печени
Посмертные биохимические проверки
Истолкование и значение патологоанатомической информации
Определение причины смерти каждого человека
Характер и причина телесных повреждений и определение
времени их получения
Обнаружение заболевания или пониженной трудоспособности
членов летного экипажа
Данные, которые следует получить при обследовании
пассажиров и бортпроводников
Выдача трупов и личных вещей
Корреляция с обследованием обломков воздушного судна
Пилотская кабина
Пассажирский салон
Другие медицинские аспекты исследования человеческих факторов
Истории болезни и личные дела членов летного экипажа основные данные о психическом и физическом состоянии
Проблемы, связанные с конкретным полетом
Роль медицинских исследований при расследовании происшествий
без человеческих жертв
Резюме
1У-1-14
1У-1-14
1У-1-14
1У-1-16
1У—I—16
1У-1-16
1У-1-17
1У-1-18
1У-1-19
1У-1-20
1У-1-21
1У-1-21
1У-1-21
1У—I—22
1У-1-22
1У-1-23
1У-1-24
1У-1-25
Дополнение А. Опознание жертв
,
Документация и краткое изложение методов
Дополнение В. Лабораторная база расследования авидтщоннн*
происшествий
Дополнение С. Шестизначный код для компьютерной системы
опознания по стоматологическим признакам
Стр.
1У-1-27
1У-1-27
1У-1-31
1У-1-32
Глава I. МЕДИЦИНСКИЕ ФАКТОРЫ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ И РАССЛЕДОВАНИИ
АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИИ
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая глава Руководства по медицине по своему назначению представляет собой
общий инструктивный материал для члена врачебной комиссии, назначенного в комиссию по расследованию авиационного происшествия. В главе описывается, какой вклад
могут внести специалисты по авиационной медицине, патологии и эргономике в расследование авиационного происшествия, а также характер работы, связанной с их
участием. Она дополняет инструктивный материал по проведению расследования, содержащийся в главе 9 Руководства по расследованию авиационных происшествий (Руководство A I G ) - Человеческие факторы в расследовании (ИКАО Doc 6920-AN/855A).
Кроме того, читателю рекомендуется обратиться к Р У К О В О Д С Т В У П О предотвращению
авиационных происшествий (Doc 94-22).
Стандарты и рекомендации по расследованию авиационных происшествий, содержащиеся в Приложении 13 к Конвенции ИКАО, были приняты Советом ИКАО как процедуры,
которых Договаривающиеся государства должны придерживаться при расследовании авиационных происшествий со смертельным исходом или серьезными телесными повреждениями, учрежденном в соответствии с положениями статьи 26 Конвенции. В главе 5 Приложения 13 рассматривается порядок расследования и также дается ссылка на Руководство AIG.
Основная цель расследования авиационного происшествия состоит в том, чтобы
определить события, условия и обстоятельства, имеющие отношение к авиационному
происшествию, чтобы могли быть приняты соответствующие меры для предотвращения
повторения авиационного происшествия и возникновения факторов, которые привели к
нему. Не менее важно определить факты, условия и обстоятельства, имеющие отношение к выживанию или невыживанию людей, находящихся на воздушном судне, и к характеристикам безопасности воздушного судна при авиационном происшествии.
Основная задача исследования человеческих факторов состоит в том, чтобы получить информацию о последовательности событий, причинах и последствиях авиационного происшествия путем обследования членов летного экипажа, бортпроводников и пассажиров. Одновременно с расследованием автоматически выявляется информация, относящаяся к опознанию жертв, особенно если каждое обследование проводится с участием Группы исследования человеческих факторов, в которую входят специалисты по
авиационной медицине, патологи и специалисты по эргономике.
Расследование авиационных происшествий представляет собой в высшей степени
специфическую работу, которая может быть выполнена только персоналом, имеющим подготовку в области методов расследования и достаточно глубокие практические знания
авиации, а также обладающим профессиональным мастерством в своей специальности.
Для успешного решения задачи расследование должно соответствующим образом организовываться, проводиться и координироваться под наблюдением квалифицированного
1У-1 -1
1У-1-2
руководство ПО авиационной медицине
персонала. Необходимо еще на раннем этапе определить объем и содержание работы,
что позволит запланировать численность комиссии по расследованию, организовать
специалистов различных профессий и поставить перед ними соответствующие задачи.
Назначается уполномоченный по расследованию, а в некоторых странах совет по
расследованию, который несет ответственность за организацию, проведение расследования и контроль за ним, а также за координацию деятельности всего персонала, связанного с расследованием. Уполномоченный по расследованию должен рассматривать
информацию по мере поступления и на ее основе принимать решения относительно характера и объема расследования. Следует учитывать, что масштабы конкретного расследования будут зависеть от характера авиационного происшествия, а также, возможно,
от наличия ресурсов для проведения расследования.
Уполномоченный по расследованию должен создать рабочие группы, необходимые
для охвата различных аспектов расследования. Система групп, описанная в Руководстве AIG, прекрасно зарекомендовала себя при проведении широких расследований
крупных авиационных происшествий; выбор организационной формы будет, однако, зависеть от масштабов и сложности задачи, характера авиационного происшествия и наличия специалистов по расследованию; определяющую роль может также играть место авиационного происшествия. Основная цель таких групп состоит в том, чтобы установить
факты, относящиеся к авиационному происшествию, используя специальные знания и
практический опыт участвующих в нем лиц в отношении конструкции и эксплуатации
воздушного судна, с которым связано происшествие, а также средств и служб, обеспочивавших обслуживание воздушного судна перед происшествием. Эта система не допускает, чтобы какому-либо отдельному аспекту авиационного происшествия уделялось
излишнее внимание в ущерб другим факторам, коттрые могли бы сыграть существенную
роль в расследовании; кроме того, при наличии возможности проверить какой-либо
момент несколькими методами все эти методы используются, и обеспечивается координация результатов. Так, для работы по расследованию может потребоваться информация от следующих групп: эксплуатация, метеорология, обслуживание воздушного движения, заявления свидетелей, данные бортовых самописцев, записи о техобслуживании,
а также от специалистов по конструкции, силовым установкам, системам, человеческим
факторам, эвакуации, поиску и спасанию или борьбе с пожаром, как указано в Руководстве AIG. Следует подчеркнуть, что аспекты расследования, связанные с медицинскими
и/или человеческими факторами, в принципе ничем не отличаются от тех аспектов, над
которыми работают другие группы расследования в составе комиссии. Поэтому можно
ожидать, что их деятельность также будет проходить под наблюдением и контролем
уполномоченного по расследованию.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Лишь в последние годы изучение связанных с человеческими факторами аспектов авиационных происшествий получило должную оценку. Группа исследования человеческих
факторов отвечает за те аспекты расследования, которые связаны с авиационной медициной, телесными повреждениями при происшествии и выживанием, в общем контексте
выявления событий и причины авиационного происшествия. В задачу группы исследования человеческих факторов (или медицинской) входит:
Часть 17. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествий
a)
1У-1-3
установление наличия любых физических или психологических отклонений, которые могли бы способствовать снижению функционального уровня членов экипажа;
b) выявление любых специфических факторов окружающей среда, которые могли бы
аналогичным образом повлиять на экипаж;
c) поиск таких медицинских, парамедицинских и психологических моментов в имеющейся информации о членах экипажа, которые могли бы указать или объяснить
ухудшение их функциональных характеристик;
d) опознание членов экипажа и определение их местонахождения в момент авиационного происшествия на основе рассмотрения телесных повреждений и деятельности
(членов экипажа) в момент удара.
Эргономические аспекты включают, среди прочего, попытку установить связь между полученными телесными повреждениями и конструкцией пилотской кабины или салона,
положением кресел, конструкцией привязных ремней и т.д.; факторы, которые могли
повлиять на эвакуацию и покидание воздушного судна и эффективность спасательных
средств, также подвергаются исследованию; характер телесных повреждений может дать
важную информацию о последовательности событий или даже о причине авиационного
происшествия.
Представление о том, что командир воздушного судна или другой член экипажа
может создать предпосылки к авиационному происшествию, действуя несколько менее
эффективно, чем обычно (не страдая при этом ни от органического заболевания, ни
от ухудшения функциональных характеристик, связанного с применением лекарственных
препаратов), и что это могло пивлиять на ход авиационного происшествия или послужить его причиной, кажется довольно расплывчатым, и его, вероятно, трудно обосновать. Это обычно легче сделать при расследовании авиационных происшествий без человеческих жертв, когда экипаж можно опросить и подвергнуть медицинскому обследованию. В отношении эргономических аспектов авиационное происшествие без человеческих жертв также легче расследовать, потому что телесных повреждений бывает
меньше,и они не так тяжелы, как при происшествиях с жертвами, а их точная причина
и способ получения более очевидны. Исследование человеческих факторов авиационного происшествия без жертв требует в основном участия специалистов по авиационной медицине, а такие специалисты имеются во многих Договаривающихся государствах.
Авиационное происшествие, в котором погибли все участники, представляет совершенно другой материал для расследования. Здесь с самого начала требуются дедуктивный подход и помощь специалиста по судебной медицине. Немногие судебномедицинские эксперты имеют большой опыт расследования авиационных происшествий, а
в связи с этими происшествиями встают проблемы, совершенно отличные от тех, которые встречаются Е обычной судебно-медицинской практике. Специальные знания в этой
области большей частью приобретаются за счет личного опыта. Назначение в каждом
Договаривающемся государстве относительно небольшого количества патологов, один
из которых может каждый раз привлекаться к расследованию авиационного происшествия с человеческими жертвами, было бк положительным шагом к накоплению такого
специфического опыта. В соответствующих журнала:* опубликовано значительное количество статей, имеется также несколько книг, посвященных этому вопросу, которые
1У-1-4
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной медицине
помогут специалисту, не имеющему опыта такой работы. Некоторые государства в настоящее время организуют курсы различной продолжительности для медиков, желающих
специализироваться в области расследования авиационных происшествий.
Цель настоящей главы заключается в том, чтобы кратко сформулировать важность
медицинского расследования авиационного происшествия и охарактеризовать некоторые
важные этапы подхода к различным аспектам этой задачи. Частично данный материал
дублирует материал главы 9 Руководства AIG, В которой этот вопрос изложен для
специалистов по расследованию, не являющихся медиками; остальное предназначено в
основном для врачей, принимающих участие в расследовании.
ПЛАН РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
Как правило, важность (но на существо) информации о человеческих факторах зависит
от того, связано ли авиационное происшествие с тяжелым или легким воздушным судном.
В любом случае полноценная информация не будет получена без предварительного планирования, проведенного авиационными полномочными органами и органами расследования авиационных происшествий. Можно ожидать, что один или несколько специалистов
по авиационной медицине или патологов, назначенных для участия в расследовании
авиационных происшествий, будут привлечены к такому предварительному планированию.
Предварительное планирование должно основываться на предположении самой крупной
возможной катастрофы; небольшое авиационное происшествие лишь потребует использования меньшего объема имеющихся ресурсов. Вопросы, подлежащие рассмотрению, подробно изложены в главе 9 Руководства A I G ИЛИ В последующих разделах настоящей главы, но кратко их можно сформулировать следующим образом:
a)
b)
крупное авиационное происшествие без человеческих жертв: планы должны предусматривать обеспечение спасательного оборудования, проверку наличия больничных средств, опрос и обследование экипажа с целью определения возможных
медицинских и психологических факторов, а также экипажа и пассажиров на предмет выявления телесных повреждений и установления их причин, рассмотрение вопросов покидания воздушного судна и выживания;
крупное авиационное происшествие с человеческими жертвами: план расследования должен включать обучение персонала обнаружению и эвакуации трупов, обеспечение моргов и холодильных установок и организацию медицинской группы
участников расследования вместе с секретариатом или комиссией по опознанию
трупов.
ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ПРОИСШЕСТВИЯ
Обстоятельства и причина авиационного
происшествия
Некоторые медицинские сведения, относящиеся к воспроизведению обстоятельств авиационного происшествия, могут быть получены от оставшихся в живых членов экипажа
или пассажиров. В основном, однако, получение медицинской информации для воспроизведения обстоятельств авиационного происшествия связывается с происшествиями с
человеческими жертвами.
Часть 1У. Авиационная пат аогия
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествий
1У-1-5
При авиационных происшествиях легких самолетов с человеческими жертвами больше всего информации может дать обследование пилота; оно должно быть направлено на
выявление или исключение заболевания и его возможной связи с происшествием и на
рассмотрение таких аспектов, как выявление или исключение присутствия алкоголя,
лекарственных препаратов и токсичных веществ как причин авиационного происшествия. Обследованием пассажиров, однако, не следует пренебрегать даже в случаях с
легкими воздушными судами; на воздушных судах с дублированием органов управления
нельзя исключить возможность того, что "пассажир" пилотировал воздушное судно;
кроме того, токсикологическое исследование тканей пассажиров может подтвердить
данные, полученные при исследовании тела пилота, например, о повышенных уровнях
окиси углерода.
Если в пилотской кабине тяжелых воздушных судов находились два или более пилотов, потерю пилотом трудоспособности в результате болезни или применения лекарственных препаратов вряд ли можно считать вероятной причиной крупного авиационного происшествия. Лравда, этот вывод не распространяется на случаи, когда авиационное происшествие имеет место на критическом этапе полета, таком как взлет или посадка, тем не менее, при расследовании крупного авиационного происшествия патолог
может с полным основанием сосредоточить внимание на поиске информации об условиях,
которые могли повлиять на летный экипаж, в особенности на сборе данных о наличии
окиси углерода или других ядовитых дымов, которые могли загрязнить воздух в пилотской кабине. Он должен также выявлять информацию, позволяющую исключить или подтвердить наличие преступных действий, таких как незаконное вмешательство в эксплуатацию воздушного судна. Полное обследование летного экипажа может дать ценную
информацию о том, кто управлял воздушным судном в момент катастрофы, и в этом отношении опознание имеет непосредственную ценность для расследования с технической
точки зрения, помимо его юридической значиг/ости.
При крупных авиационных происшествиях с человеческими жертвами имеется, однако, возможность получения данных на основе обследования бортпроводников и пассажиров; одна из основных задач настоящей главы - показать, почему нельзя упускать
этой возможности. Полное обследование, особенно если оно подкреплено имеющимся
опытом, может дать информацию о последовательности событий, этапе полета и степени ожидаемой аварийной ситуации; характер тезисных повреждений может ясно указать
на тип авиационного происшествия - пожар в полете, разрушение конструкции в полете, внезапное или постепенное торможение при ударе и т.д., а обследование пассажиров может оказаться единственным методом определения саботажа как причины авиационного происшествия.
Эргономика (и выживание
Исследование человеческих д^аг/юров можэг дах'. "сдлцин-жу*) информацию, очень важную с точки зрения проблем эргоно-/к:и ;: рцживянгл. Т^кал информация необходима
при авиационных происшествиях как с м.'р'юам:, PJK Г оез 'иртя; правда, основной
акцент может см^даться в зависимости /. ьл \ сьюаьп т/ \поисиествие с тяжелым
или легким воздуиш;-.! ^-уд^ом.
1У-1-6
Р У К О В О Д С Т В О П О авиационной
медицине
В случае с легким воздушным судном обследование обычно направлено на пилота
(пилотов); однако независимо от того, идет ли речь о тяжелом или легком воздушном судне, необходимо рассмотреть такие факторы, как возможная роль использовавшейся системы привязных ремней, наличие или отсутствие других видов защитного
оборудования, потенциальная опасность травматизма, которую представляют органы
управления, приборы и другие конструкции в пилотской кабине.
При авиационном происшествии с транспортным воздушным судном интерес, естественно, представляют и пассажиры, и группа исследования человеческих факторов
будет собирать информацию о телесных повреждениях, вызванных конструкцией кресел (независимой от наличия привязных ремней), а также о повреждениях в результате перемещения содержимого салона. Медицинская или патологоанатомическая информация позволит также сделать вывод о функциональной пригодности проходов, выходов
и спасательного оборудования.
Опознание
Очевидно, что пригодное для использования истолкование данных исследования человеческих факторов ^авлсич от точного опознания имеющихся жертв. Поэтоь*у опознание представляет собой гшлжде всего инструмент расследования, но оно также имеет
большое судебно-медицинское значение и играет важную роль в судопроизводстве.
Руководитель группы и< I-ЛРДОВЭНИЯ человеческих факторов должен быть готов к тому,
что любаи инфорв/Н'ДО!, псл,уЧйънач членами его группы в ходе расследования, особенно дашшь патолога, могут быть использованы в судебно-медицинских целях. В этой
связи группа исследования челоьеческих факторов должна уделять особое внимание
координации с местными и национальными полномочными органами, в первую очередь по
вопросу опознания. Это саедуот учитывать на этапе предварительного планирования
и не упускать из виду в ходе расследования. Здесь, однако, не возникает противоречия - расследование и опознание взаимозависимы, как признается в Приложении 13,
и в последующих разделах данной главы эти вопросы рассматриваются параллельно под
одними заголовками, в частности:
a)
работа на месте авиационного происшествия;
b)
работа в морге;
о)
d)
данные, которые следует получить при патологоанатомическом исследовании;
рассмотрение истории болезни членов экипажа и, если возможно, опрос оставшихся в живых членов экипажа и пассажиров.
СТАТУС IIATOJKIA; СВЯЗЬ С УПОЛНОМОЧЕННЫМ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ
Обычно уполномоченный по расследованию назначает руководителем группы исследования человеческих факторов специалиста по авиационной медицине, имеющего опыт расследования авиационных происшествий. При наличии жертв он также назначает патолога, в идеальном слу1ае, имеющего опыт а области авиационной патологии или, по
крайней мере, в области оудг^о-медицинской патологии, для проведения полного обследования и вскрытия xiuax имвлштаоя жертв. 1,сли патолог имеет опыт работы
Глава 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествий
1У-1-7
в области авиационной патологии, его вполне могут назначить руководителем группы
исследования человеческих факторов, но это будет зависеть от типа расследуемого
авиационного происшествия и соображений, связанных с исследованием человеческих
факторов. Авиационные происшествия с человеческими жертвами вообще гораздо труднее расследовать, чем авиационные происшествия без жертв, поэтому в данной главе
роли патолога уделяется большое внимание. Если в государстве, проводящем расследование крупного авиационного пдаисшествия с человеческими жертвами, нет патолога, имеющего опыт расследования авиационных происшествий, уполномоченный по расследованию может обратиться к другим государствам с просьбой о выделении необходимого специалиста (специалистов).
В идеальном варианте назначенный патолог должен получить полную информацию
перед тем, как он начнет свое обследование: ему следует подробно ознакомиться со
всеми обстоятельствами авиационного происшествия, с историями болезни и личными
делами членов экипажа, выполнявшего полет, ознакомиться с внутренней компоновкой
пилотской кабины и пассажирских салонов данного типа воздушного судна и тщательно
обследовать место происшествия - все это до начала обследования трупов. Однако
на практике такой подход редко удается использовать. При расследовании большинства авиационных происшествий с человеческими жертвами обследование и выдачу трупов
требуют проводить как можно быстрее и без ненужных задержек. Такая срочность может объясняться многими факторами; крайний случай - это тропический климат и отсутствие установок для замораживания.
Как показала практика, целесообразно, чтобы патолог с самого начала получил
от уполномоченного по расследованию информацию о характерных особенностях данного
авиационного происшествия и о любых конкретных соображениях, которые могли возникнуть относительно типа авиационного происшествия. Не требуется длительного и подробного инструктажа; информации должно быть достаточно для того, чтобы патолог
смог при обычном полном обследовании обратить особое внимание на поиск данных,
подтверждающих или не подтверждающих любую другую информацию, которой может располагать уполномоченный по расследованию. Патолог и руководитель группы исследования человеческих факторов или, если потребуется, уполномоченный по расследованию
должны регулярно сопоставлять имеющуюся информацию. Благодаря этому патолог может
получать самые последние данные и узнавать о результатах, которые могут понадобиться для его работы; он, в свою очередь, может сообщать о своих выводах, которые
могут помочь членам других групп. Такой принцип системы групп, в которой важная
роль отводится группе исследования человеческих факторов.
Работа на месте происшествия
Полномочные органы придерживаются различных мнений относительно степени личного
участия патолога в работе на месте происшествия. Он должен, разумеется, знать о
том, что там делается, и какюс дашшх, собранных или сохраненных другими, он может
ожидать. Ему придя:ся пспч/льзивать эаи да шые и остэ'Л'аы'ять их со своими собственными выводами. Эт? 3a/aTi;. paocMd^pi^-j . я г главе 9 руководства AIG.
ХУ—I—8
РУКОВОДСТВО
ПО
авиационной, МЛОТИД?
Как отмечается в этом Руководстве, патологу, вероятно, следует сразу же отправиться на место происшествия - конечно, именно так и бывает при авиационном
происшествии с большим количеством жертв. Для патолога всегда очень важно с самого начала знать общую ситуацию на месте происшествия. Его присутствие и заинтересованность, скорее всего, будут способствовать тщательному и эффективному выполнению процедур (см. разделы 9.3 и 9.4 Руководства A I G ) , предназначенных в основном
для того, чтобы сохранить все доказательства, имеющие возможную ценность для медицинского обследования.
Работа в морге
Независимо от того, посещает ли патолог место происшествия, он должен быть очень
хорошо знаком с условиями местного морга, так как именно в морге ему придется выполнять свои основные обязанности. Поэтому весьма желательно, чтобы полномочные
органы, занятые предварительным планированием расследования авиационного происшествия, получили консультацию патолога по вопросам, рассмотренным в главе 9 Руководства AIG, обращая при этом особое внимание на пригодность и методы приспособления любых строений, предлагаемых для использования в качестве основных или временных моргов.
Работа, выполняемая в морге, охватывает как поиск данных, относящихся к расследованию авиационного происшествия, так и опознание погибших. Общие принципы
опознания погибших известны большинству врачей и, разумеется, всем патологам. Для
информации специалистов по расследованию, не являющихся врачами, они изложены в
Главе 9 и Добавлении 9 Руководства AIG, а также в Дополнении к настоящей главе.
Также приводятся замечания и рекомендации относительно форм регистрации общих сведений об опознании и патологоанатомических данных.
Оборудование
Перечень инструментов и оборудования, требуемых для проведения вскрытия в морге,
здесь не приводится. Необходимо только обычное стандартное оборудование,и патологи, которые подключаются к работе по расследованию авиационного происшествия,
должны убедиться в том, что приняты все меры к тому, чтобы в их распоряжении были
те инструменты, которые они предпочитают.
Совместная работа в морге
Работа в морге эффективнее всего выполняется бригадным способом, с участием специалистов по расследованию происшествий и судебных следователей. Обе эти группы
должны действовать как единый коллектив, и их работа должна координироваться. Желательно, чтобы во главе такой бригады был патолог, так как ответственность за обследование трупов лежит, естественно, прежде всего на нем. Требуемые процедуры
будут перечислены в том порядке, в каком они должны выполняться в ::оде работы.
Из упакованных останков, хранящихся во временном морге, патолог должен выбрать те трупы, которые необходимо обследовать в первую очередь. Работа облегчается, если целые и легко опознаваемые трупы обследуются первыми; за ними могут
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У-1—9
следовать целые трупы, изуродованные до неузнаваемости, или останки, составляющие
более половины тела; обследование отдельных членов или фрагментов трупов удобнее
проводить в последнюю очередь. Вряд ли следует подчеркивать, что серьезные ошибки в выводах могут быть результатом того, что исследуется только один класс повреждений. Останки, выбранные для обследования, должны быть доставлены к определенному столу в морге и вынуты из контейнера у стола; при этом следует проверить,
не осталось ли в контейнерах каких-либо отдельных фрагментов или материала, который мог отделиться во время транспортировки.
Нумерация, которая использовалась для маркировки человеческих останков на
месте происшествия, не имеет никакого отношения к общему количеству жертв в тех
случаях, когда имеет место сильное обезображивание и фрагментация тел. Опыт показал, что в таких случаях целесообразно начать новую и отличную от прежней серию
номеров, которые будут использоваться как номера трупов; в этих обстоятельствах
первое, что нужно сделать, когда тело положено на стол в морге, это дать ему новый
номер трупа. Решение о том, следует ли использовать эту процедуру, должно быть
принято с самого начала, и если оно принято, записи и Фотографические снимки должны быть сделаны сразу же, как только телу дан номер трупа, чтобы останки, номер
места обнаружения и новый номер трупа могли быть связаны между собой.
Помимо общего снимка, показывающего эти две отметки на теле, на этом этапе
необходимо выполнить и другие снимки, если это признается необходимым в целях
опознания или для того, чтобы зарегистрировать необычные повреждения или характерные особенности одежды (например, пятна), которые могут иметь значение для расследования происшествия. Очень редко встречаются такие признаки, возможное значение
которых очевидно на этом этапе, но лучше сделать больше снимков, чем меньше, а записи следует делать настолько подробными, насколько это допустимо при общей рабочей нагрузке.
На следующем этапе одежда и личные вещи, находящиеся на трупе, удаляются,
обследуются и регистрируются. Ювелирные изделия и другие личные вещи следует сохранять для последующего обследования и передачи родственникам после окончания расследования; другие предметы, возможно, по ребуется сохранить как вещественные доказательства. Большей частью эта работа выполняется в целях опознания. Желательно
обследовать и сохранить фрагменты любого характерного предмета одежды, метки прачечных, ярлыки изготовителей и т.д. Патолог должен обследовать предметы одежды
до удаления, во время удаления и после удаления, на предмет выявления данных,
имеющих значение для расследования авиационного происшествия; к ним обычно относятся необычные пятна или повреждения, которые могут быть связаны с повреждением
тела и могли иметь необычное происхождение, например, в результате взрыва в случае
саботажа.
Затем патолог должен произвести тщательное внешнее обследование раздетого
трупа. Все внешние признаки, которые могут помочь при опознании трупа, должны
быть отмечены и зарегистрированы. Может быть дана общая оценка повреждений, причем особое внимание следует уделять любым повреждениям, которые покажутся необычными. Любые повреждения, которые могли быть вызваны осколками взрывного
1У-1—Ю
Р У К О В О Д С Т В О ПО
авиационной
М^ЛГОИР?
устройства, необходимо обследовать особенно тщательно и взять образцы тканей вокруг и внутри раны для последующего поиска следов. Способ хранения таких образцов
зависит от цели поиска. Если, например, на теле имеется ряд маленьких точечных
ран, которые могли быть нанесены небольшими осколками шрапнели, следует вырезать
ткань вокруг нескольких таких осколков. Некоторые из образцов следует хранить в
К$-процентном соляном растворе формола для гистологического исследования, а образцы для исследования на наличие металла должны быть глубоко заморожены. Если на
теле имеются повреждения, представляющиеся огнестрельной раной, которая могла бы
быть нанесена выстрелом с близкого расстояния, вырезанные вокруг раны ткани лучше
сохранять глубоко замороженными, чтобы позже можно было провести анализ любых химических отложений на коже. Разумеется, в этом случае необходимо провести поиск
пули глубоко в тканях, а перед тем как начать этот поиск,желательно сделать рентгеновские снимки.
Именно на этом этапе должен быть рассмотрен в целом вопрос о радиографии.
Ее использование будет зависеть от наличия подходящего аппарата и техников. Если
оборудование имеется, то было бы идеальным сделать полные рентгеновские снимки тел
всех жертв. Они дадут долговременную запись всех крупных повреждений скелета, позволят обнаружить присутствие любых посторонних металлических тел. Такие инородные тела могут также способствовать опознанию. У детей, в частности, следует подвергнуть радиографическому обследованию центры окостенения. Если проведение радиографии связано с трудностями, патологу, возможно, придется решить, следует ли
настаивать на том, чтобы провести ее для некоторых или даже для всех тел. Это решениемможет быть принято лишь на основе оценки ее вероятной ценности в данном конкретном случае. Радиография очень важна при наличии серьезных подозрений в отношении саботажа. В тех случаях, когда опознание сопряжено с трудностями, радиография
играет важную роль и иногда может быть единственным источником доказательств.
Завершив внешнее обследование рук и головы, патолог должен дать возможность
группе судебных экспертов снять отпечатки пальцев, а дантисту - провести обследование челюстей и зубов. Затем патолог приступает к внутреннему обследованию, причем полость черепа можно исследовать в последнюю очередь, когда закончена дантологическая регистрация; эти мелочи не имеют большого значения, так как бригада быстро войдет в ритм совместной работы.
Вопрос об объеме внутреннего обследования должен решать патолог в зависимости от общего объема работы, вероятной принадлежности тела (например, член экипажа,
бортпроводник или пассажир), а также с учетом информации, полученной от уполномоченного по расследованию. Как правило, в качестве минимальных требований при обследовании всех жертв необходимо рассматривать следующие моменты:
a) установление причины смерти;
b) обнаружение серьезного заболевания, которое могло бы повлиять на вероятную
продолжительность жизни;
c) оценка силы и направления торможения на основании повреждений:
1) сердечно-сосудистой системы, печени и диафрагмы;
2) головы, грудины, позвоночника и таза;
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествий
d)
e)
сбор образцов для исследований карбоксигемоглобина;
сбор образцов легких для оценки периода агонии.
Если обследуется тело члена летного экипажа или предположительно тело члена
летного экипажа, необходимо взять образцы всех основных органов для гистологического исследования, в том числе сердце - целиком или по крайней мере достаточно
большой образец ткани миокарда из межжелудочковой перегородки и стенок желудочков.
Все эти образцы следует хранить в 10-процентном соляном растворе формола.
Образцы тканей следует собрать для токсикологического исследования на лекарственные препараты, алкоголь и карбоксигемоглобин. В связи с возможностью образования алкоголя в тканях после смерти необходимо подумать о сборе соответствующих
образцов для выявления такого алкоголя. Моча, если она имеется, представляет собой
лучший материал для сохранения с целью определения содержания алкоголя. При наличии крови следует также взять образец из сердца и из глубоких сосудов в двух периферийных участках тела. Если из-за повреждений тела кровь и моча не могут быть
получены, можно взять образец желчи. Спинно-мозговая жидкость также является подходящим материалом для анализа на алкоголь, но ее не всегда можно получить, если
другие упомянутые жидкости в теле отсутствуют. За неимением образцов жидкости
следует взять мышечную ткань из трех удаленных друг от друга участков. Образцы
жидкостей следует хранить в 1-процентном растворе флуорида натрия, а образцы тканей необходимо подвергнуть глубокой заморозке.
Образцы мочи, крови и мышечной ткани могут также оказаться необходимыми для
токсикологических исследовании на лекарственные препараты. Однако при сборе образцов для анализа на лекарственные препараты рекомендуется сохранить не менее
500 граммов ткани печени. Желательно также сохранить целиком одну почку, а также
по крайней мере одну долю легкого, особенно если кровь и мочу нельзя получить,
так как такого рода ткани дадут достаточно крови для исследования методом газожидкостной хроматографии. Все эти образцы следует сохранять глубоко замороженными.
Стеклянные банки слишком тяжелы и громоздки, чтобы хранить в них многочисленные образцы, собранные во время патологоанатомических исследований после крупных авиационных происшествий. В качестве контейнеров для образцов, взятых для
гистологического исследования,рекомендуются пластиковые пакеты. Они должны быть
изготовлены из стандартного пластика или пластика повышенной плотности и соответствующим образом запечатаны. Единый размер - 25 х 36 см - пригоден для большинства образцов, и следует избегать использования большого количества пакетов разных
размеров. Такие пластиковые пакеты подходят также для образцов, собранных для
токсикологических исследований; правда, следует учитывать, что летучие вещества
могут проникать через пластик, и поэтому необходимо помещать образцы для исследования на алкоголь или другие летучие вещества в стеклянные контейнеры, которые
должны заполняться в максимальной степени, чтобы уменьшить контакт материала с
воздухом.
После завершения совместного обследования всех целых тел и всех останков,
составляющих более половины теля, необходимо исследовать фрагменты. Возможность
З^У—I—12
Р У К О В О Д С Т В О П О авиационной
медицине
получения важных для расследования авиационного происшествия данных, которые могут быть обнаружены в отделенных частях тела, нельзя недооценивать . Обычно исследование фрагментов играет особенно важную роль в окончательном подсчете количества жертв и индивидуальном опознании крупного фрагмента; поскольку ключи к опознанию могут присутствовать в отделенной части, все тело может быть опознано, если
объединить различные фрагменты на основании анатомического сравнения.
Если группа судебных экспертов и патологи провели тщательное обследование,
зарегистрировали полученные данные, провели полную маркировку и приняли меры к
тщательному сохранению всех вещественных доказательств для последующего использования и для лабораторных проверок или анализа, тела можно положить в гробы и, если
необходимо, набальзамировать. Однако рекомендуется не выдавать отдельные трупы
до того, как будет завершен процесс патологоанатомического исследования и опознания в отношении авиационного происшествия в целом, а ввиду возможной необходимости повторного исследования тел гробы необходимо хранить таким образом, чтобы их
снова можно было открыть, если потребуется.
Точное опознание тел, которые исследовал патолог, может быть важным для истолкования его выводов в контексте расследования конкретного авиационного происшествия, а полученные им медицинские данные во многих случаях могут в значительной
степени способствовать опознанию. В некоторых странах полномочные органы считают,
что участие патолога очень важно при оценке всех данных относительно принадлежности тела и при принятии решения о том, являются ли эти данные убедительными. Однако
вряд ли следует подробно излагать здесь материал, подготовленный другими специалистами в этой области и включенный в главу 9 Руководства AIG. Рекомендации в
отношении способов оперативного сравнения записей, при участии или без участия
патолога, даны в главе 9 и Добавлении 9 Руководства AIG.
ПОСЛЕДУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гистология
Существует много причин для проведения гистологических исследований тканей жертв
авиационных происшествий, включая обнаружение патологии:
a) указывающей на присутствие каузальных или способствующих авиационному происшествию болезненных состояний у членов экипажа;
b) влияющей на возможности выживания или аварийного покидания воздушного судна;
c) дающей основания предполагать использование лекарственных препаратов на основании фиксированных реакций тканей;
d) подтверждающей данные о серьезном неестественном изменении, таком как разложение и ферментация с бактериальным ростом, вызывающим образование или уменьшение содержания этилового спирта;
Civil Aeronautics Board (I960), "Aircraft Accident Report, SA 352 , File
No. 1-0002, National Airlines Inc., Douglas
DC-6B,N-8225H.
6 January, I960".
g
,
i
il Aircraft
A
"
Doyle, B.D. (.lybbj, "Aeromedical Investigations
or Civil
Accidents",
in Medical Investigation of Aviation Accidents, pp. 38-58. Chicago: College
of American Pathologists.
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У—I—13
е)
позволяющей определить наличие заболевания для целей исследования.
Особое внимание следует уделить получению хорошо маркированных образцов всех
основных систем организма, а также подробно описанных образцов специфических повреждений или участков неестественного изменения. Точность в описании крайне важна. Все образцы следует немедленно поместить для сохранения в контейнер с 10-процентным буферным раствором формалина.
Хотя подробный обзор широкой области гистологии выходит за рамки настоящего
раздела, следует подчеркнуть необходимость отбора образцов определенных участков
или органов.
Следует получить серийные срезы основных сосудов сердца, чтобы обнаружить
окклюзию. Для обнаружения кардиомиопатии также требуются многочисленные срезы
сердечной мышцы.
При гистологическом исследовании печени могут обнаружиться самые различные
заболевания - от ожирения печени до цирроза. Связанные с ними состояния могут
варьировать от утомления до внезапной смерти, вызванной разрывом варикозных узлов.
Кроме того, микроскопические изменения этого органа могут быть единственным указанием на злоупотребление этиловым спиртом или употребление лекарственных препаратов.
Эмболия легочных артерий может дать существенную информацию относительно выживаемости и времени наступления смерти. Наличие сажи в дыхательных путях и альвеолах указывает на пожар на борту после катастрофы.
Помимо образцов всех основных органов, необходимо обязательно брать образцы
при любых подозреваемых отклонениях, включая опухолевые образования.
Токсикология
Полное токсикологическое исследование образцов тканей и жидкостей жертв авиационных происшествий требует тщательного обследования на присутствие прописываемых,
продающихся без рецепта или запрещенных лекарственных препаратов, веществ, которые
употребляют или которыми злоупотребляют в быту, загрязняющих или ядовитых веществ
из окружающей среды, а также на обнаружение и установление причин неестественных
изменений, таких как образование этилового спирта, вызванное ферментацией после
катастрофы. Диапазон тестов в идеале должен быть широким, а чувствительность на терапевтическом и субтерапевтическом уровнях. Поскольку во многих случаях физическая травма бывает тяжелой, токсикологическое исследование может дать единственное свидетельство наличия болезненных состояний, которые могли вызвать скрытую
или внезапную потерю трудоспособности, таких как гипертония, инсульт, эпилепсия и
т.д.
Если это возможно, исследования должны проводиться в центральной базовой лаборатории с использованием методов, разработанных специально для целей расследования авиационных происшествий, а не обычных оудебно-уедицинских тестов (см.
Дополнение В ) .
1У—I—14
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной м л и г о ч е
Для успешного проведения тестов требуются различные ткани и жидкости. В с в я зи с тем, что при ударе действуют большие силы, жидкости
зачастую невозможно п о лучить, однако токсикологу необходимо иметь достаточное количество крови из трех
различных участков тела, стерильную мочу из неповрежденного мочевого пузыря, желчь
и стекловидную жидкость. На имеющихся обычно жидкостях и тканях печени проводятся чаще всего следующие тесты:
Ш
Качественный и количественный анализ н а :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
з)
Э Т И Л О В Ы Е спирт;
другие спирты, растворители, топлива, гидравлические жидкости и т.д.;
окись углерода;
цианистый водород;
дельта 9 ТНС и метаболиты ("марихуана");
просеивание (скрининг) GC-MS И определение количества для 760 лекарственных
препаратов и метаболитов, включая барбитураты, препараты морфия, бензодиазепины, кокаин, амфетамины, запрещенные лекарственные препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики, бета-блокаторы, некоторые фенотиазины, противосудорожные средства и т.д.;
просеивание GC-MS И определение количества пестицидов, гербицидов;
просеивание H P L C И определение количества фенотиазинов, диуретиков, сосудорасширяющих средств и некоторых бензодиазепинов;
анализы методом радиоиммунной пробы (RIA) на дигоксин, инсулин и различные
антибиотики;
анализы методом иммунной пробы с маркированными энзимами E M I T на теофиллин,
дизопирамид, карбамазепин и различные антибиотики.
Щоча
Качественное просеивание на:
a) этиловый спирт;
b) другие спирты и растворители;
c) просеивание GC-MS на лекарственные препараты и метаболиты, включая барбитураты,
препараты морфия, бензодиазепины, кокаин, амфетамины, лекарства, продающиеся
без рецепта, противовоспалительные средства, анальгетики, бета-блокаторы, некоторые фенотиазины и т.д.;
d) просеивание GC-MS на пестициды, гербициды и т.д.;
e) просеивание H P L C на фенотиазины, диуретики, сосудорасширяющие средства и некоторые бензодиазепины;
f) просеивание R I A на дигоксин, различные антибиотики, метаболиты ТНС, амфетамины, барбитураты, препараты морфия и кокаин;
g) просеивание E M I T на метаболиты ТНС, барбитураты, препараты морфия, амфетамины, бензодиазепины и т.д.
Экстракты жидкостей, печени
См. тесты для крови.
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У-1-15
Приводимая ниже таблица показывает минимальный размер образца, требуемый
большинством лабораторий для проведения специфических анализов:
Ткань/жилкос ть
Кровь
Количество
(г или мл)
2
2
I
2
3
2
2
2
2
Всего (минимум)
Моча
20 мл
2
3
5
Всего (минимум)
Стекловидная жидкость
Всего (минимум)
Содержимое желудка
10 мл
2
0 ,5
2 ,5 мл
100
Печень
Почки
100
50
Тест на:
Этиловый спирт, другие спирты и
растворители
Окись углерода
Цианистый водород
Фреон, топлива и т.д.
Просеивание G C - M S на лекарственные
препараты
Просеивание GC-MS на пестициды
Количественное определение любых
положительных результатов, полученных методом G L C
Просеивание H P L C на лекарственные
препараты
Количественное определение любых
положительных результатов, полученных методом H P L C
Определение ТНС методом G C - M S
Количественное определение результатов EIA
Этиловый спирт, другие спирты,
растворители и т.д.
Просеивание G C - H S на лекарственные
препараты и пестициды
Просеивание E I A И E M I T на препараты
морфия, барбитураты, кокаин, метаболиты ТНС, амфетамины, антибиотики, бензодиазепины, трициклидные
препараты и т.д.
Этиловый спирт
Просеивание E I A на инсулин
Просеивание на лекарственные препараты методами от и T L C
См кровь
Молочная кислота
1У-1-16
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной
^щр^
Образцы должны быть по возможности незагрязненными и храниться в растворе
фтористого натрия. Предотвращение бактериального или грибкового роста особенно
важно при исследовании на присутствие этилового спирта.
Необходимость проведения токсикологических проб вряд ли требует подробного
обоснования. Однако некоторые характерные моменты следует подчеркнуть.
Обнаружение некоторых классов лекарственных препаратов, таких как транквилизаторы и запрещенные составы, может указать на необходимость исследования психологического состояния жертвы. Ухудшение психомоторной деятельности, способностей
восприятия или суждения может быть связано с приемом лекарственного препарата или
случайным воздействием широкого диапазона ядовитых веществ из окружающей среды.
Образцы, если это возможно, следует получить из всех тел жертв авиационного
происшествия. Образцы тел пассажиров woгут использоваться в качестве контрольных
при анализе образцов, полученных из тел членов экипажа, и дать ценную информацию,
например,в отношении ферментации, приводящей к образованию этилового спирта.
Характер распространения пожара можно уточнить на основе схем распределения
уровней цианистого водорода и окиси углерода в организме у бортпроводников и пассажиров. Окись углерода, обнаруженная у членов летного экипажа, может указывать
на обычное загрязнение, связанное, возможно, с неправильной работой теплообменников.
Токсикологические исследования почечной ткани для определения образования молочной кислоты могут также указать период агонии у жертв происшествия. Этот метод
является полезным дополнением к примерной и основанной на микроскопических исследованиях оценке выживания.
Погибших при авиационных происшествиях во время опрыскивания посевов следует
проверить на грисутствие пестицидов или гербицидов и ингибиторов холинэстеразы.
Специалистов по расследованию авиационных происшествий с сельскохозяйственными
воздушными судами необходимо предупредить об опасности заражения и выдать им соответствующие защитные костюмы и оборудование. Их также следует проверить, если
они ощущают какие-либо симптомы.
Посмертные биохимические проверки
Кроме тех биохимических проверок, которые обычно включаются в судебно-медицинские
токсикологические исследования, другие проверки, в связи с продолжительным временем, гфоходящим с момента смерти до обнаружения и вскрытия трупов, обычно не нужны при расследовании авиационных происшествий.
ИСТОЛКОВАНИЕ И ЗНАЧЕНИЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОк ИНФОРМАЦИИ
Определение ггоич^цц смерти, каждого человека,
Многие тела после авиационных происшествий бывают сильно повреждены под воздействием механических сил и ожогов. У тех, кто не понимает значения патологоанатомических исследований для расследования авиационных происшествий, возникает соблазн
Часть IV. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У-1-17
приписать смерть ожогам и многочисленным телесным повреждениям на основе поверхностного внешнего обследования тела. Пожар создает так много дополнительных факторов, что такой анализ основан почти целиком на догадках; более того, при поверхностном обследовании нельзя провести различие между повреждениями, полученными до
смерти и после смерти. Специалист по расследованию должен помнить о различиях между предсмертными и посмертными повреждениями, особенно применительно к членам летного экипажа; необходимо установить, наступила ли смерть в полете, что привело к
авиационному происшествию, или смерть была результатом авиационного происшествия.
Важно определить, если это вообще возможно, точную причину смерти в каждом
случае как с точки зрения технических аспектов расследования авиационного происшествия, так и в отношении судебно-медицинских проблем, которые возникнут позже.
1щательное внешнее обследование и вскрытие трупа, а также лабораторные исследования, о которых говорилось выше, часто позволяют точно определить причину смерти, как в следующих примерах:
a) После смерти пилота, управлявшего воздушным судном, от болезни сердца удар
мог вызвать многочисленные повреждения его тела, которые при одном лишь внешнем обследовании можно было бы признать причиной его смерти. Внутреннее обследование, дополненное гистологическими исследованиями, вскрыло бы серьезное
заболевание коронарной артерии или тромбоз коронарной артерии, или перенесенный недавно скрытый инфаркт миокарда, или миокардит - любую из болезней, которая в действительности послужила причиной его смерти во время управления
самолетом.
b) Если пассажир получил повреждение головы, по своей тяжести являющееся смертельным, можно сделать важные выводы относительно возможностей выживания в
окружающих условиях. Однако внутреннее и последующие лабораторные исследования, показывающие попадание углерода в пищевод и желудок, вдыхание углерода
в трахеи и бронхи, гиперемированные и отечные легкие и повышенный уровень
карбоксигемоглобина в крови, дадут истинную картину смерти от ожога; в этом
случае повреждение головы можно будет приписать нагреванию, и его истолкование будет совершенно другим.
c) Может оказаться, что у мужа и жены имеются многочисленные повреждения и ожоги. Вскрытие и подробные лабораторные обследования могут показать, что смерть
одного из них аналогична смерти пассажира, упомянутого в пункте ь),тогда как
другой, с разрывом аорты и отсутствием каких-бы то ни было признаков выживания во время пожара после удара, умер от телесного повреждения. На основании этого можно сделать вывод, что первый пережил второго, что имеет далеко
идущие судебно-медицинские последствия.
.Характер и причина телесных повреждений и определение
времени их получения
Речь идет прежде всего о единичном крупном смертельном повреждении, которое могла
получить жертва, или о потенциально выводящих из строя повреждениях, не позволяющих находящемуся в сознании и сохранившему другие функциональные характеристики
1У-1-18
РУКОВОДСТВО ПО
авишшояипй мн
человеку покинуть воздушное судно. Определение характера и причины телесных повреждений требуется для того, чтобы можно было оценить характеристики воздушного
судна с точки зрения безопасности при аварии и улучшить их. Примерами могут служить проникающие ранения головы или раздробление голеней, причем оба повреждения
могут указывать на неудовлетворительную конструкцию спинок кресел по отношению к
тем, кто расположен непосредственно за ними.
Причины необычных телесных повреждений необходимо полностью исследовать.
Известны случаи, когда заключение о том, кто из пилотов действительно управлял
воздушным судном в момент удара, было сделано на основании исследования характера
повреждений кистей рук и запястий или стоп и лодыжек, определенного как невооруженным глазом при вскрытии, так и при радиографическом исследовании .
Нельзя упускать из виду возможности саботажа и телесных повреждений, причиненных взрывом или осколками от взрывных устройств. Ткани вокруг любых подозрительных ран такого рода патологу следует сохранить для лабораторного анализа с
целью получения трассологических данных. Таким телесным повреждениям соответствуют повреждения одежды; поэтому не следует преждевременно удалять одежду исключительно в целях опознания.
Обнаружение заболевания или пониженной трудоспособности
членов летного экипажа
При вскрытии и последующих исследованиях может обнаружиться болезнь, которая определенно является причиной смерти одного из пилотов и которая, как уже отмечалось,
может дать ключ к возможным обстоятельствам или причине авиационного происшествия.
Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что данные о наличии у одного из пилотов
отклонений в состоянии здоровья отнюдь не доказывают того, что это отклонение было
причиной его смерти либо связано с происшествием. Перечень заболеваний, которые,
как известно, вызывают внезапную полную потерю трудоспособности или смерть у лиц,
кажущихся вполне здоровыми, можно легко подготовить; он будет включать, например,
заболевание коронарной артерии с тромбозом или без тромбоза, миокардит и разрыв
аневризма мозговой артерии. Не тяжелое заболевание коронарной артерии и миокардит
могут присутствовать у человека и не мешать его нормальной работе, и оба эти заболевания заметно распространены среди обычного населения^ Наличие любого из
этих заболеваний у пилота, воздушное судно которого разбилось по причине какойлибо технической неисправности, может быть просто совпадением. Точно так же, при
Civil Aeronautics Board (196?), "Aircraft Accident Report, SA 302, Pile
No. 1-0001, American Flyers Airline Corporation, Lockheel ELectra L188C, N183H,
22 April, 1966". Krefft S. (1970) "Who was at the controls when accident occurred?" Aerospace Med., 4-1, 785Mason (1963) "Asymptomatic Disease of Coronary Arteries in Young Men" Br. Med.
J.2, 123A-.
Stevens P.J and Underwood Ground K.E. (1970) "Occurrence and Significance of
Myocarditis in Trauma" Aerospace Med. 41, 776.
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У—I—19
наличии обширного повреждения черепа, только очень тщательное исследование могло
бы выявить аневризму мозговой артерии, и даже если она обнаружена, было бы трудно
с уверенностью определить, произошел ли разрыв аневризмы при жизни или это был
травматический разрыв при повреждении черепа.
На работу пилота, особенно в аварийных ситуациях, может неблагоприятно повлиять практически любая форма болезненного состояния, какой бы легкой она ни была, даже если она не подозревается клинически. Тщательное вскрытие и подробные
лабораторные исследования проводятся для того, чтобы всеми возможными путями выяснить, страдали ли члены летного экипажа от того или иного заболевания или болезненного состояния, не страдали ли они от какой-либо формы интоксикации или возможных последствий приема лекарственных препаратов. Если все исследования не принесли данных, подтверждающих наличие заболеваний или объясняющих причину снижения
функций, можно утверждать, в практических целях, что заболевание не было причиной
авиационного происшествия. При выявлении данных, свидетельствующих о наличии заболевания или указывающих на возможную причину снижения функциональных характеристик, необходимо очень внимательно рассмотреть характер этого состояния, его возможное влияние на функции организма, а также любые данные о возможной альтернативной
причине авиационного происшествия, полученные в результате общего расследования
происшествия и исследования эргономических аспектов. Когда уполномоченный по расследованию проанализирует все эти данные, полученные от группы исследования человеческих факторов и других групп, можно будет выдвинуть любую теорию относительно
роли человеческих факторов в пилотской кабине в связи с обстоятельствами и причиной данного авиационного происшествия и обоснованно судить о ее вероятности.
Данные, которые следует получить при обследовании
пассажиров и бортпроводников
Объем работы, связанной с расследованием авиационного происшествия с большим количеством жертв, требует, чтобы при вскрытии тел пассажиров исследования и сбор
образцов органов и тканей проводились в меньшем объеме, чем в отношении летного
экипажа, выполнявшего полет. Тем не менее, есть некоторые моменты, которых не
следует упускать из виду при обследовании любого тела.
Достаточно подробное обследование этих тел и сбор образцов требуются для того, чтобы, помимо установления точной причины смерти, получить:
a) расчет сил торможения на основании состояния сердца, аорты, диафрагмы, печени и селезенки, а также наличия переломов грудины, позвоночника и таза;
b) оценку данных о любых повреждениях тазового пояса и о черепно-лицевых травмах;
c) свидетельства выживания во время пожара, подтверждаемого повышением уровня
карбоксигемсглобина в крови или тканях;
d) данные о микроскопических изменениях в легких, связанных с предсмертными телесными повреждениями, свидетельствуют:^5 о и_родол}.ч..г~ельности жизни во время
пожара, и, возможно, связанные с так,/.!1 оудебко-медицинокими вопросами, как,
например, о том, кто ~лв погибших по,оклг доугих, которые ;югут впоследствии
возникнуть;
iy-I-20
Р У К О В О Д С Т В О ПО
авиационной
дц
е)
по судебно-медицинским причинам необходимо также отметить наличие любого наблюдавшегося заболевания, чтобы впоследствии обеспечить удовлетворение требований о компенсации.
Обследование тел пассажиров позволяет установить схему распространения повреждений. Такая схема может быть однородной или несогласованной. Однородная
схема показывает, что все пассажиры подверглись воздействию силы одного и того же
типа и величины. Типичным примером является сочетание черепно-лицевой травмы, повреждения тазового пояса и раздробления голеней, характерное в тех случаях, когда
пассажиры не пристегнулись ремнями в классической аварийной ситуации. Много дополнительной информации можно получить при сравнении схемы повреждений у пассажиров с характером повреждений у бортпроводников - например, были ли бортпроводники
пристегнуты, когда создалась аварийная ситуация, или они занимались своей обычной
работой.
При несогласованной схеме у одной группы пассажиров могут обнаружиться повреждения, отличающиеся от повреждений у остальных пассажиров. Это может указывать на
то, что произошло нечто необычное, и истолкование полученных данных в большой степени зависит от точного опознания и определения соответствия местонахождения пассажиров плану посадки в салоне. Необходимо всегда помнить о том, что всего одно
тело может обнаружить отклонения от нормы, и не исключено, что только это позволит
раскрыть случай саботажа или незаконного вмешательства во время полета данного воздушного судна.
ВЫДАЧА ТРУПОВ И ЛИЧНЫХ ВЕЩЕЙ
Хотя желательно задерживать все тела либо до того, как они будут опознаны, либо
до тех пор, когда дальнейшее опознание окажется невозможным, тем не менее, тела
должны быть выданы местным или национальным полномочным органам как можно скорее,
при условии, что:
a) вся информация, необходимая для расследования, была получена при обследовании данного трупа;
b) нет никаких сомнений относительно принадлежности тела.
Если все тела опознаны и нет дальнейшей необходимости (с точки зрения расследования авиационного происшествия) их задерживать, возвращением тел семьям
вместе с соответствующим документом об опознании и свидетельством о смерти обычно
занимаются местные и национальные органы. (В тех случаях, когда требуется возвращение тел на родину, могут понадобиться дополнительные разрешения и свидетельства, разрешающие перевозку тел или останков в другие населенные пункты, районы
или государства).
Правила могут быть различными, но как правило, наличие свидетельства на языке страны погибшего, подписанного проводившим вскрытие патологом и подтверждающего правильность определения принадлежности тела, а также содержащего запись о
точной причине смерти, ускоряет процедуру возвращения тела на родину и передачу
его родственникам.
Часть ГУ. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании, авиационных происшествии
1У-1-21
КОРРЕЛЯЦИЯ С ОБСЛЕДОВАНИЕМ ОБЛОМКОВ ВОЗДУШНОГО СУДНА
Пилотская кабина
Соотношение между степенью повреждения пилотской кабины и степенью телесных повреждений пилота играет существенную роль. Необычные находки могут дать ключ к
выявлению таких причин авиационных происшествий, как отказ автопилота или попытка
вмешательства в нормальную эксплуатацию воздушного судна. Обнаруженные телесные
повреждения следует, насколько это возможно, увязывать с конкретными компонентами
оборудования в пилотской кабине. Поэтому следует выявить наличие крови и других
тканей на креслах, приборах и рычагах управления. В некоторых обстоятельствах может потребоваться установить принадлежность обнаруженных тканей конкретным членам
летного экипажа или, возможно, доказать, что ткани не принадлежат человеку - например, доказательства столкновения в птицей.
Выше говорилось о том, что иногда может возникнуть необходимость в серологических исследованиях такого типа (см. "Прочие лабораторные процедуры").
Повреждения и общее состояние кресел летного экипажа и привязных ремней следует зафиксировать, так как это важно для воспроизведения событий в пилотской кабине во время авиационного происшествия и сразу же после него, а также для определения возможностей выживания и покидания.
Пассажирский салон
Следует произвести подробное обследование и описание всех кресел и их аксессуаров, привязных ремней и других устройств безопасности, а также окружающих конструкций. Это необходимо для изучения возможностей выживания. Смещение замков и
следы на самих ремнях могут дать представление о действовавших силах. Застегнутые, но разорванные ремни нужно обязательно измерить, чтобы попытаться определить
комплекцию пассажира, занимавшего это кресло; правда, необходимо помнить, что система регулировки привязных ремней может быть самой различной. Еще более важный
момент: по степени натяжения ремней специалист по расследованию может определить,
были ли пассажиры подготовлены к аварийной посадке. Данные такого характера необходимо, разумеется, соотнести со схемой размещения пассажиров, если она имеется,
и с результатами вскрытия. Если схемы размещения не имеется и если местные или
национальные полномочные органы убрали тела, не зафиксировав их местоположения,
можно попытаться обнаружить свидетельства размещения пассажиров; например, книга
или сумочка, найденные в кармане на спинке кресла, позволяют предположить вероятное размещение их владельца. Сравнение фрагментов тканой, прилипших к конструкциям воздушного судна, с одеждой, снятой с трупов, может позволить сделать выводы
о местонахождении тел - по крайней мере, о том, где они оказались в конце концов.
1У-1-22
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной
ДРУГИЕ МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ
ФАКТОРОВ
болезни и личные Д8Л8 членов латного
основные данные о психическом и Физическом
ИСТОРИИ
Истории болезни членов летного экипажа необходимо изучить, чтобы определить, было
ли известно о каком-либо заболевании, которое могло бы помешать успешному выполнению ими требуемой задачи в конкретных обстоятельствах. Особое внимание следует
уделить любым заболеваниям, которые могли привести к потере трудоспособности в
полете или к снижению функциональной годности и работоспособности. Возможной причиной потери трудоспособности в полете или снижения функциональной эффективности
теоретически может быть любое заболевание, но, учитывая уровень медицинского наблюдения за здоровьем членов экипажей, вряд ли будут отмечены серьезные отклонения.
Любую информацию, полученную при анализе историй болезни, необходимо сопоставить с результатами патологоанатомических исследований. Однако многие функциональные отклонения не могут быть выявлены при вскрытии, и самый яркий тому пример эпилепсия. Следует отметить также остроту зрения и слуха членов летного экипажа,
но и в этом случае лишь отрицательные результаты патологоанатомических исследований при расследовании авиационного происшествия, если подозревается причина, связанная с человеческими факторами, могут привлечь внимание именно к этим системам
организма.
В некоторых случаях требуется глубже ознакомиться с жизнью членов летного
экипажа, например, с такими моментами как мотивация к летной работе, общий уровень
умственного развития, эмоциональная устойчивость, характер и поведение. Опять-таки
нужно отметить, что документально подтвержденных отклонений такого характера вряд
ли можно ожидать, учитывая современные методы отбора летных экипажей, так что может
оказаться, что информация, полученная от друзей, родственников, знакомых, инструкторов, лечащих врачей и других лиц, наблюдавших членов летного экипажа, как в отношении их поступков и настроений в последнее время, так и в отношении постоянных
личных привычек и привычек, связанных с летной работой, общего состояния здоровья
и поведения в быту, будет гораздо более ценной.
Признанию и изучению психофизиологических элементов, которые лежат в основе
причин многих авиационных происшествий, не всегда уделяется должное внимание. Такие человеческие свойства как восприятие, способность к принятию обоснованных решений, нравственность, мотивация, старение, утомление и потеря трудоспособности
часто бывают довольно неконкретными, но очень важными переменными. Даже когда они
известны, их трудно измерить и документировать, причем следует отметить, что положительная связь между любым таким обнаруженным отклонением и причиной авиационного
происшествия почти всегда остается на уровне умозрительных заключений. Несмотря
на эти трудности, необходимо приложить все усилия для исследования таких человеческих факторов и как можно более полного их описания.
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии,
Проблемы, связанные с конкпятннм
1У-1—23
ПОЛИТОМ
Многие вопросы, не имеющие непосредственного отношения к медицине, могут представлять интерес для группы исследования человеческих факторов,и здесь необходима тесная связь с группой эксплуатации.
К общим проблемам такого характера относятся:
a) План полета - особое внимание уделяется указаниям, данным экипажу, и отклонениям от этих указаний.
b) Оборудование, использовавшееся в полете - в том числе тип воздушного судна,
компоновка пилотской кабины, механизмы герметизации кабины, вентиляция и регулирование темпера туры.
c) Навигационные средства - в частности, степень их использования.
d) Условия полета и этап полета - сюда включается рассмотрение возможности присутствия дымов от жидкостей в двигателе и топлива, а также ядовитых веществ,
проникающих из грузового отсека.
e) Оценка рабочей нагрузки экипажа в момент авиационного происшествия.
Важность этой информации для группы исследования человеческих факторов в основном связана с тем, что полученные данные позволяют ей определить необходимое
направление собственных исследований. Например, при отклонении от линии пути может возникнуть необходимость исследования с целью определения возможного отравления окисью углерода; при сомнениях в надежности системы герметизации может потребоваться подтвердить или исключить гипоксию как причину авиационного происшествия.
Перечисление вероятных причин, связанных с ядовитыми веществами, облегчит работу
токсиколога и уточнит ее направление. Такого рода вопросы обусловливают необходимость регулярного проведения совещаний руководителей групп для исчерпывающего обмена информацией.
Специальные проблемы, связанные с конкретным полетом, касаются в первую очередь тех аспектов возможного снижения медицинских показателей и ухудшения работоспособности членов летного экипажа, которые не могут быть обнаружены при вскрытии.
Ошибки и снижение эффективности работы экипажа могут возникать и тогда, когда полет выполняется в соответствии с планом, если возникают неожиданные условия или
аварийная ситуация. Такие ошибки и снижение эффективности работы экипажа могут
объясняться следующими причинами:
a) Ошибки восприятия. Они могут быть связаны со слуховыми, зрительными, тактильными раздражителями и с раздражителями, связанными с положением тела.
b) Ошибки суждения и истолкования. В эту категорию входят неправильная оценка
расстояний, неправильное истолкование показаний приборов, непонимание указаний, сенсорные иллюзии, дезориентация, провалы в памяти и т.д.
c) Ошибки реакции. Эти ошибки связаны, в частности, с ощущением времени и с координацией нервно-мышечной деятельности и техники пилотирования при работе с
органами управления.
1У-1-24
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной
^цр
Причины, способствующие возникновению ошибок и снижению эффективности работы,
могут относиться к таким областям как:
d) отношение к работе и мотивация;
e) эмоциональное состояние;
f) настойчивость.
Все эти моменты могут усугубляться утомлением, которое в авиации является
вездесущим, но трудно уловимым фактором; именно в оценке таких возможных факторов
группа исследования человеческих факторов может оказать неоценимую помощь уполномоченному по расследованию.
Группа исследования человеческих факторов должна тщательно отделить предположения от подлинных свидетельств; если это возможно, фактические свидетельства
должны быть представлены до того, как причина авиационного происшествия будет приписана психо-физиологическому фактору. Например, может существовать предположение, что пилот был особенно раздражителен во время полета; однако повторное прослушивание его переговоров в полете может дать гораздо более полную информацию о том,
действовал ли этот фактор во время авиационного происшествия.
Роль медицинских исследований
при расследовании происшествий без человеческих же'птв
Как правило, эта задача проще, чем расследование происшествий, при котором все находившиеся на воздушном судне погибли, поскольку она предусматривает главным образом обследование оставшихся в живых людей, которые, возможно, будут оказывать
помощь проводящим обследование. В основном группа исследования человеческих факторов будет искать данные того же типа, что и получаемые при патологоанатогшческом обследовании погибших.
Медицинскому обследованию, желательно с участием специалиста по авиационной
медицине или имеющего соответствующую квалификацию члена авиационной врачебной комиссии, необходимо подвергнуть членов летного экипажа, чтобы определить, имели ли
отношение к обстоятельствам авиационного происшествия какие-либо факторы, относящиеся к их физическому, физиологическому или психологическому состоянию. Эта тематика, возможно, будет причинять боль опрашиваемым. Опросы должны быть соответствующим образом спланированы и согласованы через уполномоченного по расследованию; медицинская оценка может быть различной в зависимости от того, производится
ли она вскоре после авиационного происшествия до привлечения других специалистов,
или позднее, после опросов, проведенных другими.
Может понадобиться взять кровь и/или мочу для анализа как на присутствие лекарственных препаратов, так и на выявление какого-нибудь отклонения, например,
гипогликемии. Однако прежде чем брать такие образцы, специалист по расследованию
должен убедиться, что нет никаких местных юридических правил, препятствующих этому; он должен получить согласие обследуемого и объяснить ему цель этих анализов,
прежде чем их проводить.
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У—I—25
Экипаж следует опросить, но по согласованию с уполномоченным по расследованию,
чтобы избежать ненужного дублирования в работе различных групп.
Необходимо подробно зафиксировать телесные повреждения у всех лиц, находившихся на борту воздушного судна, и дать оценку их причины; эти данные должны быть
увязаны с информацией о положении в кресле, в салоне, а также об окружающей обстановке, что позволит предусмотреть на будущее такие профилактические меры, как изменение конструкции.
Если имела место эвакуация из воздушного судна при пожаре или в столь же
опасной ситуации (например, затопление в случае вынужденной посадки на воду), полный отчет о покидании воздушного судна каждым человеком явится важной информацией
для оценки факторов, определяющих успех в данной ситуации.
Так как целью расследования авиационных происшествий является их предотвращение, необходимо также учесть психологическое воздействие, которое происшествие оказало на членов летного экипажа, при решении вопроса об их возврате к летной работе.
РЕЗКИЕ
Состав группы исследования человеческих факторов должен быть определен с учетом
типа авиационного происшествия и той информации, которую предполагается получить
в результате анализа человеческих факторов. Специалисты по авиационной медицине
больше всего нужны в тех случаях, когда есть много оставшихся в живых после происшествия, а помощь патолога потребуется всякий раз, когда имеются погибшие.
При авиационном происшествии, в котором погибли все, находившиеся на борту,
получение патологоанатомических данных составляет существенную часть медицинского
исследования, и уполномоченный по расследованию должен проследить за тем, чтобы
важная информация, относящаяся к расследованию, не была потеряна из-за стремления
как можно скорее выполнить административные и юридические формальности, связанные
с опознанием и выдачей тел. Для этого следует, при возможности, воспользоваться
услугами патолога, знакомого со спецификой расследования авиационных происшествий,
который мог бы согласовать две взаимозависимые функции - расследование и опознание.
Основная цель патолога должна состоять в том, чтобы получить информацию о
причинах, последовательности и результатах авиационного происшествия путем обследования тел членов экипажа, выполнявшего полет, бортпроводников и пассажиров.
Параллельно с этим автоматически будет получена информация, касающаяся опознания
и имеющая судебно-медицинское значение, особенно если каждое обследование проводится объединенными усилиями патологов, полиции, одонтологов, радиологов и т.д.
Большую помощь при патологоанатомических исследованиях может оказать предварительное планирование, особенно в отношении обора тел и их полного замораживания.
Если таких планов нет, уполномоченный по расследованию должен обеспечить оборудование и средства, которые позволят патологу выполнить минимальные требования для
удовлетворения целей расследования, а также судебно-медицинских и административных
потребностей, а именно:
1У-1-26
a)
Р У К О В О Д С Т В О ПО
^щедщонной мдютпвд
опознание и полное обследование членов летного экипажа, выполнявших полет и
находившихся в пилотской кабине;
b) полное внешнее обследование всех погибших;
c) опознание бортпроводников и сравнение их с пассажирами;
d) минимальное внутреннее обследование при вскрытии с целью:
1) установления причины смерти;
2) обнаружения серьезного заболевания, которое могло повлиять на вероятную
продолжительность жизни; и
3) оценки повреждений, причиненных силами торможения:
- сердечно-сосудистой системы, печени и диафрагмы;
- головы, грудины, позвоночника и таза;
e) сбор образцов крови у всех погибших для исследования на карбоксигемоглобин;
f) сбор образцов легких у всех погибших для оценки характера смерти.
Опытный патолог обычно истолковывает полученные им данные с осторожностью.
Со своей стороны, руководитель группы исследования человеческих факторов и уполномоченный по расследованию должны следить за тем, чтобы получение патологоанатомических данных рассматривалось как составная часть расследования в целом и чтобы
они были полностью увязаны с данными, полученными группой расследования человеческих факторов и другими группами. Опыт показал, что решение этой задачи значительно облегчается, если патолог присутствует на периодических инструктажах, проводимых уполномоченным по расследованию.
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании авиационных происшествий
1У—I—27
ДОПОЛНЕНИЕ А
ОПОЗНАНИЕ ЖЕРТВ
изложение метопов
ВВЕДЕНИЕ
В настоящем Дополнении рассматриваются три формы документации и кратко излагаются
методы опознания.
Практически невозможно разработать совершенную форму для регистрации данных,
столь непостоянных, как результаты обследования тела жертвы авиационного происшествия. Необходимо подробно зафиксировать все моменты, относящиеся к опознанию
тела, причине и обстоятельствам смерти погибшего. Так как количество людей, которые могут погибнуть в одном авиационном происшествии, постоянно растет, важно уменьшить количество форм, заполняемых для каждого тела, по возможности упростить их и
разработать такие формы, которыми было бы удобно пользоваться и впоследствии. Они
должны быть одновременно просты и подробны; они должны быть пригодны ннзависимо от
того, является ли тело в основном неповрежденным и полностью одетым, или обнаруженным и частично расчлененным. Таким образом, любая форма, используемая в контексте
авиационного происшествия, должна представлять собой компромисс между многостраничным документом, подробно перечисляющим все характеристики, которые может понадобиться зафиксировать, и с другой стороны чистым в основном листом бумаги с минимальным количеством заголовков, что потребует от члена врачебной комиссии запоминать все позиции, которым он должен уделить внимание и по которым ему придется
фиксировать полученные данные.
Документация
Форма, опознания жертв несчастных случаев ИНТЕРПОЛ
Эта форма, образец которой прилагается, была тщательно разработана экспертами полиции некоторых стран мира; она предназначается для опознания, а не для расследования авиационных происшествий. Эта форма считается идеальной для опознания отдельного тела, но менее подходящей для использования при крупных авиационных происшествиях по следующим причинам:
а) Форма одного типа используется как для мужского, так и для женского тела,
а также для записи сведений, относящихся как к трупу, так и к человеку, пропавшему без вести. Поэтому, если расследуется происшествие с 200 погибшими,
будет заполнено 400 идентичных форм, различающихся только заполненными разделами, причем первые 200 придется сравнивать с другими 200. Опыт некоторых
специалистов по расследованию показывает, что задача сравнения значительно
облегчится, если формы, относящиеся к трупам, и формы, относящиеся к пропавшим без вести, сделать легко различимыми.
1У—1~28
b)
c)
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной медицине
Форма складывается и состоит из 4 страниц (не считая инструкций). Опыт показал, что форма,, состоящая из одного листа бумаги, удобнее, чем сложенная,
когда приходится обрабатывать большее количество документов: если используются формы на одном листе, каждая из которых после заполнения помещается в
прозрачный конверт или папку, то можно работать с ней, не вынимая из папки.
Форма включает одонтологическую схему, основанную на двузначной системе номенклатуры зубов, которая соответствует последним международным рекомендациям. Эта номенклатура прекрасно зарекомендовала себя и, вероятно, получит
широкое распространение. Однако эта схема разработана только как рисуночная
(см. примечание). Обнаружено, что на практике это имеет два недостатка:
i) Когда форма используется для записи одонтологической информации о лице,
пропавшем без вести, информация будет, вероятно, поступать по телефону,
телеграфу или телетайпу, и поскольку она будет не в рисуночной форме,
то ее перевод в рисуночную схему может оказаться невозможным или неточным. И наоборот, относящиеся к пропавшему без вести оригинальные данные, включая рисуночную схему, может предоставить зубной врач, и в этом
случае нет необходимости скрупулезно копировать рисуночную схему.
ii) Когда форма используется для записи сведений, относящихся к трупу, часто бывает очевидно, что тело или легко опознается на основании многих
типов данных, или, наоборот, стоматологические данные будут иметь первостепенное значение. В последнем случае особенно важно, чтобы схема
была тщательно заполнена самим зубным врачом, с указанием формы и точного положения каждого восстановленного зуба. В первом случае достаточно
восстановления по зубам и поверхностям, и для экономии времени дантист
может диктовать результаты своего обследования ассистенту в процессе
работы.
Примечание. Считается, что независимо от того, для какой цели используется Форма.
в дополнение к одонтологической схеме желательно предусмотреть место
для записи информации о каждом зубе специальными знаками.
<*) Форма не предусматривает достаточно места для записи данных вскрытия, за исключением раздела "Разное" (v). При авиационных происшествиях функции обследования тела для целей расследования и опознания должны быть взаимодополняющими и при наличии обгоревшего трупе данные внутреннего обследования при
вскрытии, касающиеся, например, послеоперационных состояний, могут быть особенно важны для опознания.
Ф О Р М Ы , используемые в Соединенном Коро.левстве
Формы, воспроизведенные на страницах 1У-1- - 1У-1настоящей главы, представляют собой слегка видоизменные формы, используемые в Соединенном Королевстве.
Используется пять различных форм. Это может считаться недостатком, но те, кто ими
пользуется, считают, что их достоинства перевешивают недостатки. Сюда входят две
формы (МЛ. голубая, М.2 оранжевая) для мужских тел и две формы (Р.1. розовая и
Р.2. желтая) для женских тел. Тола, пол которых невозможно сразу определить,
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Медицинские факторы в предотвращении
и расследовании а.ридщонных происшествий
1У—1—29
встречаются не так часто, и поэтому для них вряд ли следует предусматривать дополнительную форму; было обнаружено, что достаточно использовать "мужские" формы и
помечать их большим "X" или "I" в правом верхнем углу. Пятая форма белая и представляет собой информационный листок для известных лиц, пропавших без вести. Каждая форма имеет размер 34 х 21 см (I3g x 8j дюйма), что соответствует размеру
формы ИНТЕРПОЛ.
Формы используются следующим образом. В ходе объединенного обследования
мужского тела патолог и его ассистенты заполняют форму M.I., а представители полиции и дантисты по очереди заполняют форму М.2. Каждая форма после заполнения вкладывается в прозрачный конверт или в папку, и две формы скрепляются вместе. В таком виде записи легко использовать и обрабатывать; кроме того, они защищены от загрязнения. Третий прозрачный конверт, содержащий карточку с образцами материалов,
метки прачечных и т.д., собранные представителями полиции с одежды, можно для
удобства прикрепить к первым двум. Такие карточки используются полицией многих
стран, и сохранение таких образцов уменьшает необходимость и, разумеется, сокращает объем письменной работы.
Благодаря этой процедуре информационные формы невозможно перепутать с записями, относящимися к трупам, в ходе их сравнения; первые напечатаны на белой бумаге
и легко отличимы. Когда обнаруживается соответствие, формы, относящиеся к известным лицам, пропавшим без вести, скрепляются с формами, относящимися к трупам, и
все это вместо помещается в картотеку опознанных; в то же время содержимое различных частей этого "досье" может быть легко извлечено, если возникнет необходимость
к нему обратиться.
Возьмем, к примеру, конверты, содержащие голубые и оранжевые формы, относящиеся к мужским телам: если на оранжевой форме в первом конверте записано, что документы в одежде на трупе 134 принадлежали Джону Смиту, то конверт, содержащий
белую форму, на которой записаны все данные, относящиеся к Джону Смиту, и, возможно, другие вещи, как например, рентгеновские снимки зубов, будет выбран из подборки белых форм (организованной для удобства в алфавитном порядке в два комплекта мужской и женский). При сравнении записей на оранжевой и голубой формах для тела
134 и содержимым информационной папки на Джона Смита, вероятно, можно будет быстро обнаружить несколько подтверждающих свидетельств конкретного, а не косвенного
характера (к последним относятся личные вещи). Шрамы, описанные как шрамы Джона
Смита, могут соответствовать шрамам, отмеченным на трупе 134, и многочисленные
совпадения могут быть обнаружены в стоматологической записи трупа и стоматологических записях Джона Смита. Таким образом, при наличии подтверждающих свидетельств, позволяющих сделать твердый вывод о том, что труп 134 - это труп Джона
Смита, все записи, относящиеся к трупу 134 и к Джону Смиту, могут быть скреплены
вместе и составить единое "досье" завершенного опознания.
На лицевой стороне голубой и розовой форм имеется схематическое изображение
скелета. Оно очень помогает при работе с обезображенными трупами с разной степенью травматической ампутации. На определенном этапе приходится обследовать
фрагменты тел, причем крупные фрагменты, по возможности, необходимо увязывать
1У—I-3Q
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной
дцин
с телами, к которым они относятся. Это особенно важно, если такие фрагменты имеют свидетельства, относящиеся к опознанию (например, кольца или татуировку), потому что эти свидетельства могут быть единственными признаками, по которым может
быть опознано тело, которому они принадлежат. Таким образом, когда требуется
сравнить предплечье, ампутированное несколько выше локтя, с каким-либо телом, поиск тел для повторного обследования с целью детального анатомического сравнения
можно быстро выполнить по скелетным диаграммам, на которых отсутствующая часть
может быть обведена кружком, а уровень ампутации отмечен чертой. Чтобы просмотреть 200 диаграмм через прозрачную обложку, требуется гораздо меньше времени, чем
для того, чтобы прочесть 200, даже кратких, описательных заметок, особенно если
они находятся внутри сложенных отчетных форм.
Форма Международной Федерации стоматологов для опознания
жертв методом двузначной стоматологической номенклатуры
Изложение этой процедуры, разработанной специальным комитетом Международной федерации стоматологов, дается на страницах ______ Кроме того, в качестве руководства для опознания жертв приводится материал, представленный Скандинавским обществом судебной медицины.
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Роль медицинских факторов в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У-1-31
ФОРМА ДЛЯ ОПОЗНАВАНИЯ ЖЕРТВ КАТАСТРОФЫ
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ
НАЗНАЧЕНИЕ Ф О Р Ш
Настоящая форма предназначена для использования после катастроф с целью:
- регистрации информации о неопознанном теле;
- регистрации информации о лице, пропавшем без вести.
На каждую жертву, обнаруженную на месте катастрофы, заполняется отдельная
форма (разделы II, III, 1У, У, У1). По возможности при заполнении формы следует
заручиться помощью института судебной медицины, одонтологии или патологии, лаборатории судебной патологии; если это сделать невозможно, следует обратиться за помощью к больничному врачу или любому практикующему врачу.
Еще одна форма заполняется и на каждого пропавшего без вести, считающегося
жертвой катастрофы (разделы I, III, 1У, У ) . Следует получить детальное описание
пропавшего без вести у его родственников, друзей, врачей, зубных врачей, с тем
чтобы точно и полностью заполнить форму.
Путем сличения двух экземпляров формы можно опознать жертв катастрофы.
ОБЩИЕ ПРАВИЛА В ОТНОШЕНИИ КАЖДОЙ ЖЕРТВЫ
Удалите из воздушного судна раненых и окажите им первую помощь.
Не изменяйте положение тела до тех пор, пока не будут завершены все расследования и осмотры, которые можно провести на месте происшествия.
Определите и зафиксируйте положение каждого тела.
Не прикасайтесь к обломкам, останкам людей и имуществу до тех пор, пока все
вещественные доказательства, которые могут помочь в опознавании, не будут сфотографированы или зафиксированы; не прикасайтесь к обломкам даже после завершения осмотра и опознавания до тех пор, пока компетентные органы не завершат расследование.
Соберите все личные вещи, которые могут принадлежать погибшим и храните их
вместе с останками лиц, которым они принадлежат, до их отправления в морг. (Бели
есть сомнения в отношении принадлежности какой-либо вещи тому или иному лицу, это
следует отразить в форме, поскольку ошибка в определении принадлежности вещи может
привести к ошибке в опознавании).
Немедленно прикрепите к каждому трупу бирку с опознавательным номером, нанесенным несмываемыми чернилами; бирку следует прикреплять к самому трупу, а не к
носилкам или одеялу, в которое завернуты останки.
ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ
Форма состоит из шести разделов, носящих номера I, II, III, 1У, У, У1.
Информация о пропавших без вести заносится в разделы I, III, 1У, У; о неопознанном теле - в разделы II, III, 1У, У, 71.
Форму следует заполнять аккуратно и тщательно; незначительная на первый
взгляд деталь может оказаться чрезвычайно важной.
Сначала заполняйте формы на легко опознаваемые жертвы.
I. - 03 Укажите пол с помощью букв М, Ж или Ц/У (не установлен).
Пример I. Форма для опознавания жертв катастрофы
1У-1-32
Руководство до авиационной медицине
II. - 01 Справочный номер, проставьте опознавательный номер, указанный на
бирке, прикрепленной к трупу.
03 Лол. Если половые органы настолько обгорели, что по ним нельзя определить
пол жертвы, а осмотр таза также не дает возможности сделать это, следует изыскать
другие способы определения пола.
04 Предположительны.^. iftoftPflCT.- Ценные сведения для определения возраста можно
получить из осмотра мозга, аорты, внутренних органов, а у детей также из осмотра
центров оссификации; определению возраста может также способствовать антропологический осмотр.
06 Состояние тела. Указать, находится ли тело в целостном состоянии или оно изуродовано, наблюдается ли вывих отдельных частей тела или тело представляет собой
просто человеческие останки.
III. - 02 Рост. Осмотр скелета, а также измерение размера и длины костей могут
дать ценные сведения для определения роста. Следует также включать информацию о
конституции, степени полноты и мускулатуре.
06 Глаза. Укажите по возможности цвет, прозрачность и любые аномалии.
07 Очки. Опишите тип, форму и т.п.; если жертва носила контактные линзы, отразите это в форме.
08 Волосы. Опишите прическу, цвет и длину волос (недавняя стрижка, кудрявые,
волнистые, прямые, крашеные; укажите также и размеры лысины, а также отметьте тот
факт, что волосы зачесывались назад). Отметьте наличие волос на различных частях
тела. Вложите образцы волос в конверты с опознавательным номером тела.
09 Нос. Форма, размер и особенности.
10 Уши. Форма, размер и тип мочек.
11 Рот и губы. Размер, особенности, форма подбородка.
13 Зубы. Зубы следует сосчитать (верхние правые, верхние левые, нижние правые,
нижние левые); отметьте отсутствие зубов, а также наличие зубов с дуплами и пломбами (с указанием материала). Укажите, в хорошем ли состоянии зубы или плохом,
крупные или мелкие, чистые или с желтизной, ровные или неровные, редкие, выступающие и т.п. Снимите все протезы и пометьте их опознавательным номером тела.
У детей следует установить степень развития зубов.
16 Отметки и шрамы на теле. Деформации, послеоперационные шрамы, татуировка
(тщательно опишите, и при возможности сфотографируйте), родинки, следы прививки
оспы, проколотые уши, родимые пятна и т.п.
Опишите любые отклонения: тип, внешний вид, размер и расположение.
17 Конечности. Ампутация, старые перелоуч, аномалии костей, ногти (обкусанные?),
мозолеобразные образования и мозоли на py,.;jc и ногах, профессиональные отклонения.
18 Группа крови. Помимо традиционных методов, по группе крови можно установить
принадлежность отдельных частей тела. Хорошо сохранившиеся красные кровяные тельца часто можно обнаружить в кровеносных сосудах глубоко расположенных слоев мускулов отдельных кусочков ткани.
- Примечание.
Настоящая форма может быть дополнена любыми диаграммами и рентгеновскими снимками (голова или туловище трупа, профиль, вид тела спереди и сзади), показывающими особенности, которые могут помочь при расследовании.
Пример I (прод.)
Часть U. Авиационная патология
Глава I. Роль медицинских факторов в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У-1-33
IV. - 01 Одежда. Следует указывать цвет, вид ткани, форму и покрой одежды.
Следует включать всю имеющуюся информацию об указанных ниже предметах одежды
(в таком же порядке): головной убор, пальто, костим И Л И платье, куртка И Л И свитер,
брюки или юбка, рубайка или блузка, галстук или меховая оторочка, носки или чулки.
Все предметы,указанные в данном разделе, следует описывать тщательно (сфотографировать их в случае необходимости;. Весьма важно хранить предметы одежды в отдельных конвертах, специально предназначенных для этого, и помечать их опознавательным номером трупа. Образцы материи следует прикреплять к бумаге или картону и
помечать тем же номером. Если жертвы обгорели, клочки материи можно обнаружить
подмышками, в паху и других местах, которые меньше пострадали от огня. Даже на
сильно обгоревшем теле ремень может уберечь от огня метку прачечной на одежде.
02 Нижнее белье. Жилет или нижняя рубашка, нижняя юбка, трусы и т.п.
03 Дрочив предметы одвддц д туалета! обувь, шарф, перчатки, ручная сумочка,
подтяжки, ремни, резинки для чулок и носков.
04 Метки прачечной И_химчистки. а также П Р О Ч И В опознавательные знвкд нд О/Дйждв.ДожалуйстаТ укажитеГфамилии,^^монограммы^ метки црачечнои, бирки о указанием размера и ярлыки с указанием изготовителя.
05 Драгоценности, кольпа. часы, ключи. Опишите как можно более подробно; если
тело сильно обгорело, ищите эти предмета неподалеку. Считайте установленной их
принадлежность к определенному трупу только при полной уверенности в этом.
06 Документы. Составьте полный перечень содержимого карманов, ручных сумок
и бумажников.
07 Деньги. Составьте полный перечень (монеты, чеки).
08 Разное. Здесь следует указывать такие предметы, как багаж,фотоаппараты,
магнитофоны, значки, награды и т.п.
09 Отпечатки пальцев. По возможности следует снять отпечатки пальцев каждого
трупа и нанести их на предназначенную для этого карточку. Пальцы на каждой руке
должны нумероваться следующим образом: большой палец - I; указательный палец - 2;
средний палец - 3; безымянный палец - 4; мизинец - 5. На карточке укажите опознавательный номер трупа.
10 Фотографии. Следует сфотографировать лицо жертвы; могут также прилагаться
фотографии тела под определенным углом и в полный рост. На всех фотографиях следует указывать опознавательный номер трупа.
11 Сюда можно прикрепить рентгеновский снимок зубов и другие снимки.
V. - В этом разделе следует указывать всякого рода особенности, не предусмотренные в форме. Здесь также излагаются пожелания ближайших родственников, касающиеся распоряжения телом, а также помещается информация об имуществе жертвы.
- Примечание.
На гробе должен быть проставлен опознавательный номер трупа.
VI. - Трудностей для заполнения не представляет.
Дример I (прод.)
1У—1—34
РУКОВОДСТВО ПО авидттионной
мвдторше
МЕЖДУНАРОДНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ КРИМИНАЛЬНОЙ ПОЛИЦИИ - ИНТЕРПОЛ
ФОРМА ДЛЯ ОПОЗНАВАНИЯ ЖЕРТВ КАТАСТРОФЫ
ДАТА:
МЕСТО:
I. - (Заполняется только в тех случаях, когда для детального описания пропавшего
без вести лица попользуется форма для опознавания жертв катастрофы).
0 1 ФАМИЛИЯ
0 2 ИМЕНА
0 3 ПОЛ
М Ж и д и Н/У
0 4 ВОЗРАСТА ИЛИ ДАТА
РОЖДЕНИЯ
0 5 МЕСТО РОЖДЕНИЯ
07 АДРЕС
0 6 ЗАНЯТИЕ
0 8 ВЕРОИСПОВЕДАНИЕ
0 9 СНИМАЛИСЬ ЛИ ОТПЕЧАТКИ ПАЛЬЦЕВ?
ЕСЛИ "ДА", ТО ГДЕ И КОГДА?
1 0 ФАМИЛИЯ, АДРЕС И НОМЕР ТЕЛЕФОНА ЛИЦА, КОТОРОЕ МОЖЕТ ОПОЗНАТЬ ЖЕРТВУ
II. - (Заполняется только в тех случаях, когда для детального описания скончавшейся жертвы катастрофы используется форма для опознавания жертв катастрофы).
0 1 СПРАВОЧНЫЙ
0 2 ВРЕМЯ И ДАТА
0 3 ПОЛ
0 4 ВЕРОЯТНЫЙ ВОЗРАСТ
НОМЕР
ОБНАРУЖЕНИЯ
М, Ж и л и Н Д
0 5 ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА В МОМЕНТ КАТАСТРОФЫ
0 6 СОСТОЯНИЕ ТЕЛА ( В ЦЕЛОСТНОМ СОСТОЯНИИ, ВЫВИХНУТЫЕ ЧАСТИ ТЕЛА, ИЗУРОДОВАНО)
07 ФАМИЛИЯ, АДРЕС И ЗАНЯТИЕ ЛИЦА, НАШЕДШЕГО ТЕЛО
III.
- (Заполняется
Заполняется только
только в тех
тех случаях, когда для детального
детального описания
описания
пропавшего
лица или
или скончавшй
скончавшейся жертвы катастрофы
пропавшего без вести лица
ф используется
фформа для опознавания жертв катастрофы
т ф ) .
ВНЕШНИЕ ДАННЫЕ:
01 ЦВЕТ
КОЖИ
02 РОСТ
03 ВЕС 04 КОНСТРУКЦИЯ
05 ЦВЕТ
ЛИЦА
06 ЦВЕТ ГЛАЗ 07 ОЧКИ (ТИП)
08 ЦВЕТ ВОЛОС И ИХ ОСОБЕННОСТИ (КРАШЕНЫЕ, ДДиШНЫЕ, КОРОТКИЕ, ПРЯМЫЕ, КУРЧАВЫЕ,
ЗАЛЫСИНА, ЛЫСЫЙ)
09 НОС (размер, форма, особенности)
10 УШИ (размер, форма, тип мочки)
11 РОТ И ГУБЫ (размер, форма)
12 ШРАМЫ И ОСОБЕННОСТИ ЛИЦА
Цример I ( п р о д . )
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I . Роль медицинских факторов в предотвращении
цовании авиационных птюисшествий
1У-1-35
13 ЗУБЫ (хорошие, плохие, белые, с желтизной, неровные, крупные, мелкие, редкие
выступающие, искусственные):
14 ФАМИЛИЯ, АДРЕС И НОМЕР ТЕЛЕФОНА ЗУБНОГО ВРАЧА, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕГО ЛЕЧЕНИЕ
ЗУБОВ (для пропавших без вести):
15 ИМЕЮТСЯ ЛИ ОПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ НОМЕРА КАРТ И СНИМКОВ ЗУБОВ И/ИЛИ ВСТАВНЫХ
ЧЕЛЮСТЕЙ (для пропавших без вести)?
16 ОСОБЫЕ ОЖЕТКИ И ШРАМЫ НА ТЕЛЕ (деформации, послеоперационные шрамы, татуировка, родинки, следы прививки оспы, проколотые уши, родимые пятна):
17 КОНЕЧНОСТИ (Ампутация, мозолеобразные образования, деформация ногтей):
18 ГРУППА КРОВИ:
19 ФАМИЛИЯ, АДРЕС И НОМЕР ТЕЛЕФОНА ДОМАШНЕГО ВРАЧА:
Примечание: Раздел III может быть дополнен любыми диаграммами и рентгеновскими
снимками, которые могут помочь при опознавании.
ОДОНТОГРАММА
21
J2
23
24
26
26
27
28
ПРАВКЕ
«
«
«4
«3
42
41
31
32
33
34
36
V
37
38
НИЕНИЕ
Одонтограмма должна составляться зубным врачом; под ней могут даваться необходимые
пояснения технического характера.
ФАМИЛИЯ:
АДРЕС:
Пример I (лрод„)
ГУ-1-36
Руководство до авиационной медицине
17. - (Всегда заполняется в тех случаях, когда для детального описания пропавшего
без вести лица или окончавшеиоя жартвы катастрофы использувтоя форма для
опознавания жертв катастрофы)
0 1 ОДЕЖДА:
02 НИЖНЕЕ БЕЛЫЕ:
03 ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ТУАЛЕТА:
0 4 МЕТКИ ПРАЧЕЧНОЙ И ХИМЧИСТКИ, А ТАКЖЕ ПРОЧИЕ ОПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ ЗНАКИ НА ОДЕЖДЕ
05 ДРАГОЦЕННОСТИ:
0 6 ДОКУМЕНТЫ:
07 ДЕНЬГИ:
08 РАЗНОЕ:
0 9 ОТПЕЧАТКИ ПАЛЬЦЕВ
1 0 ФОТОГРАФИИ
ом#
ш
о
т
ю
т
п о
заполнению формы
1 1 РЕНТГЕНОВСКИЙ СНИМОК ЗУБОВ ИЛИ ДРУГИЕ СНИМКИ:
Пример I ( и р о д . )
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I . Роль медицинских факторов в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У-1-37
У. - ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (Воегда заполняется в тех случаях, когда для
детального описания пропавшего без веоти лица или окончавшеися жертвы
к а т а с т р о ф используется форма для опознавания жертв катастрофы).
П . - ОПОЗНАВАНИЕ
(Заполняется только в тех случаях, когда для детального опиоания окончавшейоя
жертвы катастрофы используется форма для опознавания жертв катастрофы).
(ЛИШАВШАЯСЯ ЖЕРТВА КАТАСТРОФЫ
ОПОЗНАНА КАК:
02 ФАМИЛИЯ:
04 АДРЕС:
01 СПРАВОЧНЫЙ НОМЕР:
03 ИМЕНА:
05 ПРИЧИНА СМЕРТИ:
06 МЕТОД ОПОЗНАВАНИЯ:
07 КВАЛИФИЦИРОВАННЫЙ ВРАЧ ИЛИ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАСТЕЙ, ПРОИЗВОДИВШИЙ
ОПОЗНАВАНИЕ:
ФАМИЛИЯ (печатными буквами):
ДАТА И ПОДПИСЬ:
ПУНКТ НАЗНАЧЕНИЯ:
АДРЕС:
Пример I (прод.)
ООРМА ШГЯ ОПОЭНАНАНИЯ И АУТОПСИИ ЖЕРТВ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
Номер тела:
Регистрационный номер воздушного оудна:
МУЖСКОЙ
Под:
Патолог:
Дата осмотра:
Опознан как:
Средства опознавания: Основные:
Воэраот
(оценка):
Визуально
Подтверждающие:
ВНЕШНИЙ ОСМОТР
если производилось измерение
Рост:
Вес:
Конституция:
До
Цвет кожи:
Ногти
Длина
Волосы:
Цвет
Усы
Борода
Степень тучности:
Внешние шрамы» отметки на коже/опухоли и т.д.
Любые заметные
визуальные характеристики
Степень обгорелости
Обрезание: да/нет/не определено
Яички: В наличии/одно/удалено хирургическим
путем/утрачено в результата травмы
ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В СЛУЧАЯХ
ОБЕЗОБРАЖИВАНИЯ
Резюме:
Головка
плечевой
кости:
Головка
бедра:
Кисти рук:
Ступни:
Уши:
Кожа черепа
Черепной свод
Лицо
Грудная клетка
Брюшная полость
Спина
Левая рука
Правая рука
Левая нога
Правая нога
12345
Левая Правая
Левая
Левая
Левая
Левое
Правая
Правая
Правая
Пбавое
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Роль медицинских факторов в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
ВНУТРЕННИЙ ОСМОТР
1У-1-39
Номер тела:
Мозг и мозговые одолочки
Основание черепа
Грудина
Ключицы
Ребра
Левые
Правые
Позвоночник
Таз
Плевральная полость
Пищевод
Легкие
Перикард и оердце
Аорта
Диафрагма
Желудок
Брюшина и брыжейка
Кишечник
Печень
Селезенка
Аппендикс
В наличии/ удален
хирургичеоким путем/
утрачен в результате
травмы
Почки
Левая
Желчный пузырь: в наличии/
удален хирургичеоким путем/
утрачен в результате травмы
Првая
Прочие органы
ПРИЧИНА СМЕРТИ И ЗАМЕЧАНИЯ:
Гистология
Токоикология
Да/нет
Да/нет
Пример 2 (прод.)
17-1-40
шгя ПТЮЯНАТЦНИЯ и АУТОППИИ терта АВИАТТИПННГУРП ПРОИПШЙПТЯИЯ
Дата оомотра:
Номер телах
Осмотр производил:
ПОЛ:
Верхняя одежда:
Нижнее белье:
1ЕРАГ011ЕНН0СТИ
ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО (бумажники, документы и т . п . )
Пример 2 ( п р о д . )
МУЖСКОЙ
М,2.
Часть ГУ. Авиационная патология
Глава I. Роль медицинских факторов в предотвращении
и -расследовании авиационных происшествий
ОСМОТР ЗУБОВ
Дата осмотра:
Осмотр производил:
Номер тела:
'•
I»
«
»
М
II
И
II
Я
Й
О
И
41
47
и
41
44
4]
42
41
31
32
а
14
В
Я
П
П
а
J7
11
ПРАВЫЕ
Протезы, ортодонтия и т.п.
Деформация, аномалии ротовой полости и т.п.
Оценка возраста, пола, расы и т.п. по зубам
Пример 2 (прод.)
РУКОВОДСТВО
ТУ-1-42
АУТОПСИИ IfiPTffi
по авиационной м е д и ш ш е
АШАТТИГЩО,ГО ПРОИСШЕСТВИЯ
Регистрационный номер воздушного судна:
Номер тела:
Патолог:
Дата осмотра:
Пол:
ЖЕНСКИЙ
Опознана к а к :
Способы опознавания: Основные:
гарпний О С М О Т Р
если производилось измерение
Рост:
Вео:
Визуально
Возраст
(оценка): П о з у б а м
Цвет кожи:
Уши: Проколотые/
не проколотые
Ппцтрярлгдяи! ше:
Длина
Волооы:
Цвет
Губная
помада:
Лак для
ногтей:
Конституция:
Степень полноты:
Внешние шрамы, отметки на коже (опухоли и т.п.)
Любые заметные
визуальные характеристики
Степень обгорелости
Молочные железы
в СДУЧДЯХ
ОБЕЗОБРАЖИВАНИЯ
Резюме:
Головка
плечевой
кости:
Левая Правая
Головка
бедра:
Левая Правая
Кисти рук: Левая Правая
Ступни:
Левая Правая
Уши:
Левое Правое
Кока черепа
Черепной свод
Лицо
Грудная клетка
Брюшная полость
Спина
Левая рука
Правая рука
Левая нога
Правая нога
12345
Пример 2 (прод.)
Часть 1У. Авиационная патология
Глава
I. Роль медицинских
в предотвращении
и расследовании
авиационныхфакторов
происшествии
I7-I-43
ВНУТРЕННИЙ ОСМОТР
Номер тела:
Мозг и мозговые оболочки
Основание черепа
Грудина
Ключицы
Ребра
Левая часть
Правая часть
Позвоночник
Таз
Плевральная полость
Пищевод
Легкие
Перикард и сердце
Аорта
Диафрагма
Желудок
Брюшина и брыжейка
Кишечник
Печень
Селезенка
Аппендикс
В наличии/удален
хирургическим путем/
утрачен в результате
травмы
Матка
В наличии/Полное/
неполное удаление
матки
Утрачена в результате травмы
Почки
Левая
Желчный пузырь:В наличии/удален хирургическим путем/
утрачен в реэультате травмы
Яичники: В наличии/удалены
хирургическим путем/
утрачены в результате
травмы
Правая
Прочие органы
Гистология
Токсикология
Да/нет
Да/нет
ПРИЧИНА СМЕРТИ И ЗАМЕЧАНИЯ:
Пример 2 (прод.)
ФОРУА ОПОЗНАВАНИЯ И АУТОПСИИ ЖЕРТВ АВИАЦИОННОЙ) ПРОИСШЕСТВИЯ
Дата
осмотра:
Номер тела:
Осмотр производил:
Пол:
Верхняя одвада:
Нижнее белье
ДРАГОЦЕННОСТИ
ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО (ручная сумочка, документы
и т.п.)
Пример 2 (прод.)
ЖЕНСКИЙ
Часть 17. Авиационная патология
Глава I . Роль медицинских факторов в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У-1-45
ОСМОТР ЗУБОВ
11
Номер тела:
Осмотр производил:
Дата осмотра:
»
и
is
и
13
12
и
л
гг
п
и
а
Левые
Правые
41
«7
а
41
44
43
42
41
31
зг
Протезы, ортодонтия и т . п .
Деформация, аномалии в области рта и т . п .
Оценка возраста, ш л а , расы и т . п . по зубам
Пример 2 (прод.)
я
34
IS
м
37
31
ТУ-1-46
Руководство по авиационной ыешшкнв
ФОРМА ОПОЗНАВАНИЯ И АУТОПСИИ ЖЕРТВ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
Фамилия: ,
Г-н/Г-жа/рвбенок
Регистрационный номер
воздушного судна:
1.
2.
3.
4.
Фамилия и имена
Дата рождения
место рождения
Обычное место жительства
ЛЕТАЛИ РЕГИСТРАЦИИ
5. Вероисповедание
6. Профессия
7. Национальность
8. Женат/холост
Профессия
Профессия
Место рождения
9. Фамилия отца
10. Фамилия матери
11. Фамилия мужа
12. БЛИЖАЙШИЕ РОДСТВЕННИКИ
Полная фамилия:
Адрес:
13. ПРОЧИЕ КОНТАКШ
Юристы
Зубной врач
Врач
Прочие
Номер тела:
Национальность
Национальность
Национальность
Степень родства:
Номер телефона:
Карта зубов
затребована
получена
направлена к мест;
расследования
ДЕТАЛИ ОПОЗНАВАНИЯ
14. Конституция:
Рост:
15. Раса:
17, Цвет волос и их
особенности:
19. Особенности ногтей:
накрашенные, обкусанные
21.
22.
24.
25.
Вес:
Тучность:
16. Цвет глаз
18. Усы
- Да/нет
Борода - Да/нет
20. Уши проколоты - Да/нет
Шрамы и отсутствующие части тела:
Татуировка
23. Обрезан - Да/нет
Родинки и другие опознавательные отметины:
История болезни (т.е. операции, болезни нехирургичаского характера,
переломы костей и т.п.)
Пример 2 (прод.)
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I . Роль медицинских факторов в предотвращении
и расследовании авиационных происшествии
1У-1-47
26. ВЕРОЯТНАЯ ОДЕЖДА
a) Верхняя одежда
b) Нижнее белье
27. ВЕРОЯТНЫЕ ДРАГОЦЕННОСТИ
28. ВЕРОЯТНОЕ СОДЕРЖИМОЕ КАРМАНОВ
СЛМ
12 II
52 51
1
ПРАВЫЕ
15 14
18 17 16 55
54
COCO
29. ИНФОРМАЦИЯ О ЗУБАХ (для передачи по телефону или телексу. При наличии
записи о зубах не используется).
85 84 83 82 81
48 47 46 45
44 43 42 41
21
61
71
31
22 23 24 25 26 27 28
62 63 64 65
72 73 74 75 36 37 38
32 33 34 35
30. ЗАХОРОНЕНИЕ: Кремация на месте/с транспортировкой
Погребение в землю на месте/с транспортировкой
Страна, в которую необходимо транспортировать тело
Пример 2 (прод.)
ЛЕВЫЕ
IV-I-48
Руководство по авиационной медицине
ДОПОЛНЕНИЕ В
ЛАБОРАТОРНАЯ БАЗА РАССЛЕДОВАНИЯ
АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
Необходимость создания национальной базовой лаборатории обусловливается следующими ее задачами:
a) обеспечивать единообразие результатов по всей стране при высоком профессиональном уровне проведения исследований;
b) обеспечивать оперативную подготовку заключений для специалистов по расследованию;
c) проводить специальные тесты, не выполняемые другими судебно-медицинскими лабораториями, но требующиеся для расследования авиационных происшествий;
d) выполнять работы на таком уровне чувствительности, который позволит определить субтерапевтические концентрации анализируемых составов и их следы;
e) проводить судебно-медицинские анализы на образцах тканей в тех случаях, когда жидкостей получить нельзя;
f) оказывать помощь при истолковании результатов в отношении случайной, способствующей или характерной роли того или иного фактора в авиационном происшествии или его значения для выживания;
g) проводить специальные исследования, которые могут потребоваться для определения значения человеческого фактора в данном авиационном происшествии;
h) вести архив данных на машинных носителях, содержащий результаты токсикологических, биохимических и патологоанатомических исследований, важные для определения преобладания заболеваний, использования лекарственных препаратов и
подверженности воздействию ядовитых веществ на национальном уровне.
3 лаборатории должны использоваться современные методы и оборудование, чтобы
обеспечить квалифицированное просеивание (скрининг) данных и специфические анализы. Соответствующие стандартные материалы необходимо испытывать с каждым образцом, чтобы подтвердить результаты.
Лаборатория должна принимать участие в проверках квалификации на национальном уровне при проведении контроля качества и количества спирта и обычных лекарственных препаратов в биологических жидкостях.
Срок выдачи устных сообщений о содержании этилового спирта, окиси углерода
и цианистого водорода должен быть от пяти до семи рабочих дней после получения
образцов; более сложные тесты требуют более продолжительного времени, но полный
отчет должен представляться через две-пять недель.
Часть 17. Авиационная патология
Глава I. Роль медицинских факторов в предотвращении
и расследовании авиационных происшествий
1У-1-49
ДОПОЛНЕНИЕ С. ШЕСТИЗНАЧНЫЙ КОД ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЗУБОВ
С ПОМОЩЬЮ ЭВМ
С. Кайзер-Нильсен, Дания
В опубликованной ранее работе*утверждалось, что эра цифрового кодирования в
обозначении зубов началась в 2970 году с принятием двузначной системы обозначения
зубов F D I (рис. I и 2 ) . Впоследствии эта система подверглась доработке с целью
включения в нее некоторых двузначных секторных кодов (рис. 3 ) . Двузначные коды
используются во многих сферах современной жизни, в которых считается возможной и
оправданной десятичная классификация и аналогичная подклассификация событий и данных, умещающихся в максимальный интервал 100 (00-99). Такой способ обозначения
особенно пригоден для электронной обработки данных. При регистрации зубоврачебных
данных, которая в первую очередь касается различных видов лечения того или иного
зуба, любое описание приходится начинать с обозначения зуба, о котором идет речь.
Поэтому не составило особого труда принять двузначную систему обозначения зубов
FDI в качестве первых знаков кода, за которыми следует дальнейшее цифровое описание. В приводимом ниже шестизначном коде эти знаки занимают первую и вторую позиции.
Следующие две цифры должны присваиваться зубным поверхностям, как это обычно
делается при повседневной зубоврачебной регистрации. На протяжении ряда лет для
такого обозначения использовались различные формы цифрового кодирования, но ни
одна из этих форм не нашла широкого признания, не говоря уже о признании всеобщем.
Кодированию подлежат пять зусзн^пс поверхностей, включая все возможные комбинации
двух и более таких поверхностей; при этом получаются максимум 32 необходимых комбинации, начиная от нуля (= ни одна поверхность не затронута) до 31 (= затронуты
все пять поверхностей). Соответственно, в этом случае невозможно использовать
десятичную классификацию, однако все возможные ситуации можно обозначить с помощью двузначных чисел в пределах от 00 до 99. Как было указано в работе, для
этой
цели можно использовать несложную систему, а именно "Систему 2 в степени N"
(2n-s),когда подлежащим обозначению поверхностям присваиваются номера I, 2, 4, 8,
16 и т.д. (рис. 4 ) , благодаря чему любое число, значение которого находится между двумя использованными для обозначения числами, может обозначать только одну
комбинацию чисел, имеющих меньшее значение. Было предложено указать, какие именно
две цифры следует присвоить каждой из зубных поверхностей (рис. 5 ) . В предлагаемом нами шестизначном коде эти цифры занимают третью и четвертую позиции кода.
18 17 16 15 Г 4 13 12 II
10
40
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
20
30
31 32 33 34 35 36 37 38
Рис. I. Двузначная система обозначения постоянных зубов
Поскольку эти обозначения зубных поверхностей занимают вторую и третью позиции только до числа 31, з >том кодовом секторе вполне достаточно места для введения дополнительны* обозначений, важных для идентификации зубов. Некоторые из них
Forensic Sci. Int. 20(2): 3 57<-lftl, September-October 1982.
СТВО ДО
были сочтены полезными (рис. 6 ) ; в первую очередь предложено применять 99 для обозначения "отсутствующих" зубов, а двойной вопросительный знак 1??) служит необходимым дистанционным оператором во всех тех случаях, когда мы не располагаем надежной
информацией и не желаем, чтобы при обработке данных ЭВМ исключила эти данные на
последующем этапе сравнения.
После того как мы получили две двузначные цифровые комбинации для обозначения
той или иной комбинации зуба и зубной поверхности, предстоит определить возможность достаточно надежного обозначения с помощью двузначного кода также и характера лечения зубов. Поскольку характер лечения обычно определяется путем указания
типа лечения и используемого для этого материала, представляется целесообразным
разработать десятичную классификацию для каждого из параметров отдельно, с тем
чтобы они составили пятую и шестую позиции настоящего кода. Суть нашего предложения отражена в таблице, и в этом случае в качестве необходимых дистанционных операторов предлагаются нули и вопросительные знаки. Пятая позиция кода обозначает
тип лечения, причем цифры от I до 5 обозначают лечение не удаленного зуба с возрастающей степенью тяжести заболевания, а цифры от 6 до 9 обозначают замену удаленного зуба, причем 6 обозначает, что зуб заменен мостом, 7 и 9 - что зуб заменен съемным протезом. При использовании этой компьютерной системы для идентификации зубов ЭВМ может быть запрограммирована таким образом, чтобы она не принимала в качестве пятого знака цифры от 0 до 5, если предыдущие третья и четвертая
цифры были 99 (= отсутствие). Точно так же ЭВМ не будет принимать в качестве пятого знака цифры 6-9, если предыдущие,третий и четвертый знаки приходятся на интервал от 00 до 31, что свидетельствует о том, что данный зуб имеется в наличии.
С другой стороны, вопросительный знак применим в обоих случаях.
Шестой знак, обозначающий материал, выбирается с помощью системы 2 П , причем
особых проблем здесь не предвидится. Эта система уже проходила проверку с помощью моделирования с использованием ЭВМ. Полезность этой системы может быть
определена в ближайшем будущем. Мы не ставим своей целью охватить все возможные
ситуации: система учитывает лишь наиболее часто встречающиеся. Мы говорим об
идентификации с помощью ЭВМ, имея в виду запрограммировать ЭВМ таким образом, чтобы она быстро исключала все невозможные ситуации. Что касается остального - т.е.
возможных ситуаций, - то они могут быть взвешены с помощью ЭВМ и записаны в порядке уменьшения вероятности, но необходимо, чтобы специалист-стоматолог сопоставил
данные вручную, прежде чем производить окончательную идентификацию.
55 54 53 52 51
50
61 62 63 64 65
60
80
85 84 83 82 81
70
71 72 73 74 75
Рис. 2. Двузначная система обозначения молочных зубов
00
01
03 04 05
08 07 06
(09)
02
Рис. 3. Двузначная система обозначения зубных секторов
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I . Роль медицинских факторов в предотвращении
и пасслеяовании авиагшонньгзс шзоиошветвий
1У-1-51
1
21 = 2
4
2° = 8
= 16
Рис. 4. Степенная серия системы 2
О
М
01
D
04
V
08
L
16
02
Рис. 5. Предлагаемая двузначная система для обозначения зубных
поверхностей
ЗУБЫ
ПОВЕРХНОСТИ
ЛЕЧЕНИЕ
ТИП
1+2
3 + 4
знаки
00 = все зубы
01 = верхние зубы
02 = нижние зубы
03
00
01
02
03
:
=
=
=
•=
знаки
неповрежденные
0 (окклюзия)
М (mes)
ОМ
0
1
2
3
4
=
=
=
=
=
5 6 =
7 =
8 =
секторы
09'
10
МАТЕРИАЛ
6-й знак
5-й знак
нет
временная пломба
постоянная пломба
коронка
заполнение корневого канала
штифт
мостик
протез/акр.
протез металличес-
0
1
2
3
4
= нет
= неметаллический
= амальгама
= (1 + 2)
= золото
5 = (1 + 4)
6 = (2 + 4)
7 = (1 + 2 + 4)
8 = фарфор
кий
постоянные
31- OMDVL
4£
85
96 = отсутствует боль
шой коренной
97 = не найден
98 = утрачен малый
корень
99 = отсутствует
?? = не определено
?? = не определено
50
молочные
9 = протез (7 + 8 )
? = не определено
9 = (1-7) + 8
? = не определено
Рис. 6. Шестизначный код для идентификации зубов с помощью ЭВМ
ТУ—Т—52
РУКОВОДСТВО ПО
авиационной малшшна
ОТЧЕТ ОБ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЗУБОВ
НЕИЗВЕСТНОЕ ЛИЦО
Место обнаружения
№ обнаруженного
Полицейский участок
Дата
ПРОПАВШИЙ БЕЗ ВЕСТИ
Фамилия
Год
Месяц
Родился
Адрес
Сравнение зубов неизвестного лица и данных о зубах пропавшего без вести
позволяет сделать следующие
ВЫВОДЫ
Печать
Место и дата
Подпиоь
Форма Международной федерации зубных врачей
День
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I. Роль медицинских факторов в предотвращении
и расследовании авиационных происшествий
ТУ—Т—5
I
НЕИЗВЕСТНОЕ ЛИЦО
Место обнаружения
Номер
обнаружения
Дата
Полицейский участок
ОСМОТР ЗУБОВ
Произведен
по просьбе
Осмотрен
Кем
Где
МАТЕРИАЛ
Наличие
челюстей
верхняя
Остатки в
виде осколков
Один зуб
Прочее
нижняя
Удален
Да
Нет
Удален
Да
Нет
Удален
Да
Нет
Удален
Да
Нет
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЕТАЛИ
Печать
Место и дата
Подпись
РУКОВОДСТВО ПО авиационной ыапишгай
TV-T-R4
Мужчина
ДАННЫЕ 0 35ПБАХ
leiедина
2
TI
21
22
33
24
25
26
27
28
12
13
14
15
16
17
18
и X X н и И К И п УХ
Яа
ж д к Е и и X яи и к к д д и
17
ПРАВЫЕ
16
X
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
2в
ПО ОТНОШЕНИЮ К ЯЗЫКУ
<8
«7
<6
45
44
43
«2
41
31
32
33
34
35
36
37
ЛЕВЫЕ
38
48
47
46
45
44
43
42
38
37
36
35
34
33
32
41
31
Конкретное описание коронок, мостов и протезов
Прочие данные (закупорка, аномалии, желтизна, камни, периодонтит, потертость
и пр.)
Рентгенографическое исследование
Дополнительный осмотр
Оценка возраста (метод?)
Часть 1У. Авиационная патология
Глава I . Роль медицинских факторов в предотвращении
и оасслеловании авиационных шюисшествии
1У-1-55
ДАННЫЕ О ЗУБАХ
(уточненные)
Мужчина
II
21
12
13
14
15
16
17
18
22
23
24
25
д д В К н н к W х X Д' д д
по
и д Д к ини иии к X д д д
18
ПРАВЫЕ
48
47
46
45
44
43
42
41
17
16
15
К
13
12
11
21
22
23
2<
25
26
27
26
ОТНОШЕНИЮ К ЯЗЫКУ
«8
a
ib
«5
а
43
47
41
31
32
33
34
35
36
37
26
27
28
38
ЛЕВЫЕ
38
37
36
35
34
33
32
31
Конкретные данные о коронках, мостах и протезах
Прочие данные (закупорка, аномалии, желтизна, камни, периодонтит, истертость
и пр.)
Радиография
Прочий материал
Возраст в момент пропажи без вести
1У-1-56
Руководство по авиационной медицине
ПРОПАВШИЙ БЕЗ ВЕСТИ
4
Фамилия
Год Месяц День
Родился
Сообщено о пропаже без вести
Адрес
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ПРОПАЖИ БЕЗ ВЕСТИ
ДАННЫЕ О ЗУБАХ
Получены от членов семьи и/или
от других лиц
ДАННЫЕ О ЗУБАХ ПРЕДСТАВЛЕНЫ
Зубной врач/учреждение
Адрес
Зубной врач/учреждение
Адрес
Зубной врач/учреждение
Адрес
Представлено в адрес
Прилагается отчет в адрес
Возвращен практикующему врачу
Печать
Записи
Снимки
Модели
Фотографии
Записи
Снимки
Модели
Фотографии
Записи
Снимки
Модели
Фотографии
Место и дата
Подпись
РУКОВОДСТВО ПО АВИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ
Часть У
Подготовка в области авиационной медицины
ЧАСТЬ У
Глава I. ПОДГОТОВКА НАЗНАЧЕННЫХ ЧЛЕНОВ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
В ОБЛАСТИ АВИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ
Стр.
Введение
Дополнение. Типовой учебный план для подготовки
назначенного члена врачебной комиссии
У-1-1
У-1-3
Глава I. ПОДГОТОВКА НАЗНАЧЕННЫХ ЧЛЕНОВ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
В ОБЛАСТИ АВИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ
ВВЕДЕНИЕ
Назначенный член Ерачебной комиссии, как указывается в п.1.2.4.4 Приложения I,
является врачом, уполномоченным соответствующим полномочным органом своей страны
проводить клинические обследования, необходимые для выдачи свидетельств авиационному персоналу. Обычно такой Ерач работает в основном в какой-либо другой области
медицинской практики, а по запросу выступает в качестве назначенного члена врачебной комиссии. Иногда он может быть сотрудником авиапредприятия (в штате или по
совместительству),а реже - сотрудником ведомства гражданской авиации (штатным или
по совместительству).
Член авиационной врачебной комиссии должен полностью сознавать важность возложенных на него полномочий и обязанностей. Некомпетентность при оценке годности кандидата по состоянию здоровья, которая может позволить непригодному в медицинском
или психологическом отношении лицу пользоваться правами, предоставляемыми свидетельством, может иметь серьезные последствия для безопасности полета, для администрации, а также, разумеется, и для самого члена врачебной комиссии.
Необходимость специальной подготовки для повышения квалификации Е области
авиационной медицины признана ответственными полномочными органами большинства
стран с развитой гражданской авиацией. Никакой общий курс медицинской подготовки,
никакая программа повышения квалификации по специальности, помимо авиационной медицины, не обеспечивает специализированной подготовки, желательной для назначенного члена врачебной комиссии. Повышение качества обследований, проводимых членами
авиационных Брачебных комиссии в том или ином государстве, приведет к более рациональному и единообразному применению медицинских требований Приложения I. Это, в
свою очередь, не только положительно скажется на общем уровне безопасности полетов
в данной стране, но и может содействовать международному признанию требоЕаний к
состоянию здоровья для Еыдачи свидетельств авиационному персоналу на Езаимной
основе.
В некоторых Договаривающихся государствах членам врачебных комиссий предлагают
заниматься медицинскими аспектами расследования авиационных происшествий. Однако
для того, чтобы член Ерачебной комиссии эффективно выполнял эту роль, желательно,
чтобы он официально прошел курс обучения по основным процедурам, который может быть
включен в программу подготовки члена авиационной врачебной комиссии.
ИКАО многое сделала для подготовки и проведения региональных семинароЕ по медицине в гражданской авиации, которые в последние годы состоялись в различных регионах. Задачи этих семинаров были связаны с рассмотрением последних тенденций в
авиационной медицине, а также новейших методоЕ оценки кандидатов для работы Е авиации. В дополнении приводится использовавшийся на этих семинарах типовой учебный
план.
У-1-1
y-I-2
Руководство по авиационной медицине
Помимо семинаров, проводимых ИКАО, ряд Договаривающихся государств предлагают программы повышения квалификации в области авиационной медицины. Информацию
об этих программах можно получить в Секции авиационной медицины в штаб-квартире
ИКАО.
Часть У. Подготовка в ооласти авиационной медицины
Глава I. Подготовка назначенных членов врачебной
комиссии Е области авиационной медицины
У-1-3
ДОПОЛНЕНИЕ. ТИПОВОЙ УЧЕБНЫЙ ПЛАН ДЛЯ ПОДГОТОВКИ
НАЗНАЧЕННОГО ЧЛЕНА ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
Программа лекций, клинических демонстраций и
обсуждений за круглым столом
ВВЕДЕНИЕ
Настоящий учебный план использовался на нескольких проводимых по линии ИКАО региональных семинарах по авиационной медицине. Помимо академических занятий, были
организованы ознакомительные посещения авиационных учреждений и различных специализированных клиник, что позволило участникам наблюдать и практически изучать новейшие методы оценки. В связи с данным учебным планом использовались следующие
справочные материалы:
Приложение I ИКАО, седьмое издание
Приложение 13 ИКАО, шестое издание
Руководство ИКАО по авиационной медицине (Doc 8984)
Руководство ИКАО по расследованию авиационных происшествий (Doc 6920)
Стандартный учебник по авиационной медицине.
Приводимая ниже программа может быть рассчитана на одну неделю очень интенсивных
занятий. В некоторых случаях она использовалась для двухнедельных курсоЕ.
Циклы лекций
1.
а)
b)
c)
d)
e)
2.
а)
b)
c)
d)
в)
f)
g)
Введение; организация курса и учебный план.
Человеческие факторы в авиационной системе; ответственность назначенного
члена врачебной комиссии в отношении безопасности полетов.
Авиационная медицина; история и развитие.
Международные и национальные правила; Чикагская конвенция - Приложение I.
РукоЕодстЕО ИКАО по авиационной медицине; история, задачи, содержание.
Медицинские требования; основные принципы оценки годности к работе Е
авиации по состоянию здоровья.
Общие медицинские требования.
Требования к физическому и психическому состоянию для выдачи свидетельств.
Требования к зрению для Е Ы Д Э Ч И свидетельств.
Требования к цветовосприятию для выдачи свидетельств.
Требования к слуху для выдачи свидетельств.
АЕиационная физиология; основные принципы.
У-1-4
ь)
i)
d)
к)
3.
4.
5.
Руководство по авиационной медицине
Условия работы и окружающей среды.
Барометрическое давление; гипоксия, гипобария, декомпрессия, герметизация.
Перегрузки; основные принципы; воздействие на человеческий организм.
Дыхательная система; требования Приложения I; оценка кандидатов с отклонениями в дихательной системе; легочные инфекции; туберкулез; послеоперационные состояния; астма и ее лечение.
а) Сердечно-сосудистая система; основные принципы сердечно-сосудистой физиологии.
b)
Связь с работой Е авиации; риск внезапной потери трудоспособности.
c)
d)
Процедуры обследования; лабораторные и специальные исследования.
Специфические состояния сердечно-сосудистой системы; гипертония и ее
лечение.
e)
Ишемическая болезнь сердца; данные ЭКГ.
f)
Стенокардия,
g)
ь)
i)
i)
Оценка удовлетворительного восстановления после инфаркта миокарда,
Кардиомиопатии; перикардит; ревматическая болезнь сердца.
Аритмии; дефекты проводимости.
Врожденные заболевания сердца; послеоперационные состояния.
а) Пищеварительная система; основные принципы.
b) Боль Е животе; послеоперационные состояния при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчных путей.
c) Гастрит; неосложненная язвенная болезнь и ее лечение; осложнения: рецидивы, кровотечения и прободения. •
d) Нарушения желчных путей.
e) Панкреатит.
f) Воспаление прямой кишки.
g)
Грыжи.
а)
Эндокринные заболевания; гипертироидизм; гипотироидазм.
b)
Болезни гипофиза: передняя доля гипофиза; гормон роста. Задняя доля гипофиза; несахарный диабет; болезнь Аддисона; феохромоцитома.
c)
Сахарный диабет; осноЕНые принципы определения; этиология; симптоматология.
d)
Диагностические критерии.
e)
Пробы на толерантность к глюкозе.
Часть У. подготовка в области авиационной медицины
Глава I. Подготовка назначенных членов Ерачебной
комиссии в области авиационной медицины
6.
f)
g)
ь)
i)
d)
Кла с сификация.
Лечение диабета.
Эксплуатационные аспекты в авиации.
Соображения, касающиеся Е Ы Д Э Ч И свидетельств.
Критерии удовлетворительного контроля для выполнения обязанностей, связанных с работой Е авиации.
а)
b)
c)
Гематология; полицитемия; анемии; лейкемии; лимфомы.
Нарушения, связанные с тромбоцитами.
Гемоглобинопатии; географическое распространение; классификация, серпоЕидноклеточные состояния.
Оценка годности по состоянию здоровья для Еыполнения обязанностей, связанных с работой Е авиации.
d)
7.
а)
b)
c)
8.
а)
b
9.
У-1-5
)
c)
d)
e)
а)
b)
c)
d)
e)
f)
МочеЕыделительная система; основные принципы; риск внезапной потери
трудоспособности; данные анализа мочи; гематурия; альбуминурия.
Нефрит; пиелонефрит; нарушения проходимости мочеЕЫЕОдящих путей.
Туберкулез. Мочекаменная болезнь: единичный случай; рецидиЕы; послеоперационные состояния.
Гинекология и акушерство; основные принципы; выполнение обязанностей,
связанных с работой Е авиации.
Риск Енезапной потери трудоспособности.
Нарушения менструального цикла.
Беременность и работа в авиации.
Прерывание беременности.
Психическая годность и неврологические расстройства.
Оценка годности к работе Е авиации по состоянию психики.
Нормальное психическое развитие; психологическое тестирование умственных
способностей и особенностей личности.
Нарушения психики у аьиационного персонала: невроз; нарушения личности;
психоз; органические психические заболевания.
Заболевания нервной системы; Еоспаление; интоксикация; заболевания сосудов; опухоли; травма головы; посттравматические состояния; нарушения сознания; эпилепсия.
Электроэнцефалография Е авиационной медицине.
У-1-6
Руководство по авиационной медицине
10. Тропические болезни; основные принципы; общая санитария; болезни, передаваемые
переносчиками инфекции; болезни, вызываемые пищей и водой;паразитарные болезни. Гигиена и санитария в авиации; предотвращение распространения болезней;
дезинсекция воздушного судна; вакцинация; общие принципы охраны здоровья;
отравление пищевыми продуктами; потеря трудоепособности; служба питания; пища, вода.
11. Оториноларингология; наружное ухо; барабанная перепонка; среднее ухо. Послеоперационные состояния. Вестибулярная система; оценка слуха; аудиометрия;
нос и придаточные пазухи носа; патологические состояния; специальные тесты
системы Ю Р .
12. Офтальмология; методы обследования; оценка остроты зрения; средства коррекции
зрения; поля зрения; баланс глазных мышц; оценка патологических состояний
глаз; глаукома; цгетовосприятие.
13. Утомление летного экипажа; служебное полетное время; ограничения полетного
времени; суточный ритм. Общее состояние здоровья; основные принципы; условия
работы и окружающие условия.
14. Потеря трудоспособности при выполнении служебных обязанностей: внезапная;
скрытая; полная; частичная; медицинские аспекты; эксплуатационные аспекты.
15. Гибкость, отступления от правил; учет знаний, мастерства и опыта; сравнение
подготовленных и неподготовленных членов экипажа; медицинские летные испытания.
16. Расследования и предотвращение авиационных происшествий; аспекты, связанные с
человеческими факторами; роль члена врачебной комиссии; опознание жертв;
определение причин, обстоятельств и событий.
17. Опасности, связанные с применением лекарственных препаратов в авиационной
медицине.
18. Общее повторение курса; аттестация и оценка.
ЧАСТЬ У
Глава 2. ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА НАЗНАЧЕННЫХ ЧЛЕНОВ ВРАЧЕБНОЙ
КОМИССИИ
Стр.
Введение
Дополнение. Курс эксплуатационной подготовки ИФАЛДА
для врачей, К О Т О Р Ы Х предполагается использовать в
качестве членов авиационной врачебной комиссии
У-2-1
У-2-2
Глава 2. ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА НАЗНАЧЕННЫХ ЧЛЕНОВ ВРАЧЕБНОЙ
КОМИССИИ
ВВЕДЕНИЕ
Поскольку, в соответствии с положениями Приложения I, назначенные члены врачебной
комиссии должны иметь подготовку £ области авиационной медицины, включая практическое знакомство с услоЕИЯми, Е которых обладатели свидетельств и квалификационных отметок выполняют С Б О И обязанности, в программу проводимых по линии ИКАО региональных семинаров по авиационной медицине включены эксплуатационные Еопросы. Наиболее широко использовалась программа, основанная на материале, подготовленном Группой медицинских исследований ИФАЛПА.
В дополнении к настоящей главе приводится разработанная ИФАЛПА программа курса эксплуатационной подготовки для врачей, которых предполагается использоЕать в
качестве членов авиационной Ерачебной комиссии.
У-2-1
У-2-2
Руководство по авиационной медицине
ДОПОЛНЕНИЕ. КУРС ЭКСПЛУАТАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ИФАЛПА ДЛЯ ВРАЧЕЙ,
КОТОРЫХ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ В КАЧЕСТВЕ ЧЛЕНОВ
АВИАЦИОННОЙ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
ТЕМЫ
1.
2.
3.
4.
Воздушное судно и его эксплуатация.
Пилот и связанные с ним роль и функции авиационной медицины.
Обзор политики ИФАЛПА и местных ассоциаций.
Практическое (на тренажере) и аудиовизуальное обучение.
Очевидно, что количество времени, отведенное для изучения этих тем, будет
зависеть от многих соображений. Однако предполагается, что одного-двух часов будет
достаточно для курсов повышения квалификации, тогда как в рамках полной программы
подготовки члена авиационной врачебной комиссии этот курс займет до пяти часов.
Количество часов для занятий по пункту 4, на тренажере или аудиовизуальным способом, будет зависеть от имеющихся ресурсов и количества обучающихся, однако не следует недооценивать преимуществ и ценности "новизны" подготовки на тренажере для
тех, кто непосредственно не связан с эксплуатационными аспектами авиации. Время
для этого будет выделяться дополнительно к тем часам, о которых говорится Еыше.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМ
I.
Воздушное судно и его эксплуатация.
a. Роль технологии. НоЕейшие достижения. Различия между легкими (авиация
общего назначения) и тяжелыми Еоздушными судами. Тренажеры.
b. Устойчивость воздушного судна. Автопилоты. Избыточность компонентов
(включая статистику частоты отказов компонентов).
c. Процедуры эксплуатации воздушного судна. "Критические" этапы полета - их
продолжительность и важность с точки зрения безопасности.
d. ЧелоЕвческие факторы. Пилот как часть системы.
e. Прошлое и будущее. Пилот как руководитель и координатор, а не "человек
действия".
f. Общие уровни авиационной безопасности. Расследование авиационных
происшествий и инцидентов.
g. Отработка координации действий членов экипажа при потере трудоспособности.
h. Полеты с одним пилотом и с экипажем из нескольких человек. Понятие об
экипаже.
Часть У. Подготовка в облгсти авиационной медицины
Глава 2. Эксплуатационная подготовка назначенных
членов врачебной комиссии
2.
Пилот и связанные с ним проблемы авиационной медицины,
i) Пилот
a. Отбор и подготовка.
b. Требования к физическому состоянию пилота. Пилоты нетипичны в том отношении, что при отборе они представляют собой группу здоровых людей;
повторные проверки состояния здоровья.
c.
и)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
3.
У-2-3
Подготовка пилотов в области авиационной медицины,
Пилот и авиационная медицина
Состояние авиационной медицины. Регламентирующая и профилактическая медицина. Либеральные и консервативные условия. Различия в применении и
толковании стандартов и рекомендаций ИКАО в различных странах.
Пилот как "жертва". Потеря свидетельства = потеря средств к существованию. Боязнь освидетельствования. Причины широко распространенного мнения
о членах врачебной авиационной комиссии.
Последствия отсутствия обстановки доброжелательности и доверия.
Проблемы небольших и более изолированных стран; например, необходимость
использовать специалистов, не знакомых с авиацией. Часто квалифицированный подход к проблемам авиации важнее,чем любой риск,связанный с конкретным состоянием здоровья. Отсутствие знаний о современной практике в более
крупных странах с большим количеством пилотов и т.д.
Общее отношение к роли члена авиационной врачебной комиссии. Рекомендации по поддержанию здоровья.
Проблемы, связанные со сбором эмпирических данных, особенно s связи с
сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эмпиризм, принятие решений и взвешенный риск; косерватиЕный подход.
Использование Руководства ИКАО по авиационной медицине. Отказ от использования имеющейся информации.
Роль регламентирующей медицины Б будущем.
Обзор политики ИФАЛПА (Руководство Т ИФАЛПА. том I ) .
Примечание: Этот материал важен для того, чтобы отвечать на Еопросы,
касающиеся позиции пилотов.
a. Годность по состоянию здоровья.
b. Процедуры апелляции.
c. Апелляция за рубежом.
d. Частота медицинских проЕерок.
e. Основные принципы выдачи медицинских свидетельств.
f. Практическое ознакомление специалистов по авиационной медицине с условиями работы пилота авиакомпании.
Руководство по авиационной медицине
У-2-4
s.
ь.
Утомление.
Приложение I: требование J H к физическому и психическому состоянию.
Отработка действий при потере трудоспособности как фактор
повышения безопасности полета воздушного судна.
Электроэнцефалог рафия.
Требованию к психическому состоянию.
Отклонения со стороны сердца.
Электрокардиография.
Гипертония.
Сахарный диабет.
Требование к зрению № I.
Требования к слуху для выдачи свидетельства.
Беременность у членоЕ летных экипажей.
i. Требования к психическому состоянию при отборе пилотов.
i. Роль консультативной пилотской группы в ассоциации пилотов.
к. Злоупотребления.
1. Профессиональная ответственность пилота за свою годность к полету.
4. Аудиовизуальные средства и обеспеченность тренажерами М О Г У Т различаться, так
что каких-либо подробных предложений по содержанию обучения сюда не включено.
Минимальная программа должна включать описание отработки координации
действий экипажа на случай потери трудоспособности, а также практическую демонстрацию на тренажере, имитирующем условия полета. Следует также продемонстрировать устойчивость и избыточность компонентов оборудования на современных
Е О З Д У П Ш Ы Х судах. Если позволит время, необходимо продемонстрировать использование автопилота, уменьшающего рабочую нагрузку.
ЧАСТЬ У
Глава 3. МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПИЛОТОВ
Стр.
Обшие положения
Дополнение. Примерное изложение ознакомительной
беседы для авиационного персонала
У-3-1
У-3-2
Г л а в а 3 . МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПИЛОТОВ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
От назначенного члена врачебной коыиссии часто требуется проконсультировать или
проинструктировать авиационный персонал по медицинский вопросам, связанным с авиацией. Чтобы облегчить эту задачу, в Дополнении к настоящей главе приводится в качестве примера информация, имеющаяся в одном Договаривающемся государстве.
У-3-1
У-3-2
Руководство по авиационной медицине
ДОПОЛНЕНИЕ. ПРИМЕРНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ОЗНАКОМИТЕЛЬНОЙ БЕСЕДЫ
Д Ж АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА
ВВЕДЕНИЕ
Вашему воздушному судну требуются регулярные проверки и техобслуживание; точно также и вам необходимо периодически проходить регулярные медицинские освидетельствования, чтобы подтвердить годность к полетам. Требования к физическому состоянию, которым вы должны удовлетворять, являются минимальными. Не нужно быть сверхчеловеком,
чтобы летать. Многие дефекты можно компенсировать; например, ношение очков компенсирует недостатки зрения. От вас может потребоваться продемонстрировать во время
летного медицинского испытания, что вы в состоянии компенсировать любые другие дефекты, имеющие потенциальное значение с точки зрения безопасности полетов.
Следует напомнить, что люди изначально привязаны к земле. Тем не менее, зная
некоторые авиамедицинские факторы и внимательно относясь к ним, можно оторваться
от земли и безопасно летать. Здесь не ставится задача прочесть полный курс авиационной медицины; будут лишь отмечены наиболее важные факторы, с которыми вам следует познакомиться перед выполнением полетов.
Современная промышленность выпускает очень надежное оборудование. Поднимаясь
на борт воздушного судна, пилот становится составной частью системы человек - машина. Для успешного полета он не менее важен, чем поверхности управления. Игнорировать пилота во время предполетной подготовки так же бессмысленно, как и не проверить целостность поверхностей управления или любой другой жизненно важной части
машины. Пилот несет исключительную ответственность за свою надежность перед тем,
как он войдет в пилотскую кабину для выполнения полета.
ОБЦЕЕ СОСТОЯНИЕ сЩОРОВЬЯ
Во время пилотирования воздушного судна у пилота не должно быть таких состояний,
которые воздействовали бы на его внимательность, способность принимать правильные
решения, быстроту реакции. Лица с заболеваниями, которые могут вызвать внезапную
потерю трудоспособности, такими как эпилепсия, серьезные болезни сердца, неконтролируемый сахарный диабет или сахарный диабет, требующий применения гипогликемических средств, а также некоторыми другими заболеваниями, представляющими опасность
для полета, признаются непригодными по состоянию здоровья. Такие заболевания, как
острые инфекции, анемии и язва келудка приводят к временной дисквалификации. Посоветуйтесь с членом авиационной врачебной комиссии, если у вас есть какие-либо сомнения относительно состояния вашего здоровья, как вы посоветовались бы с квалифицированным авиационным техником, сомневаясь относительно состояния двигателей.
Часть У. Подготовка в области авиационной медицины
Глава 3. Медицинская информация для пилотов
У-3-3
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АВИАМЕДИЦИНСКИЕ ФАКТОРЫ
Утомление
Утомление обычно замедляет реакцию и приводит к ошибкам, вызванным невнимательностью. Помимо наиболее распространенной причины утомления - недостаточного о т дыха и потери с н а , - утомление может вызываться напряжением, связанным с деловыми
операциями, финансовыми заботами и семейными проблемами. Если вы чувствуете з а метное утомление перед полетом, не л е т и т е . Чтобы предотвратить влияние утомления
во время продолжительных полетов, активно занимайтесь проверкой наземных ориентиров, прокладкой маршрута на основании радионавигационных данных, словом, о с т а в а й тесь психически активными.
Гипоксия
Гипоксия - э т о отсутствие достаточного количества кислорода для поддержания п р а вильного функционирования мозга и других тканей организма. Существуют большие р а з личия в отношении индивидуальной восприимчивости к гипоксии. Помимо увеличивающейся нехватки кислорода на больших высотах, любой фактор, снижающий способность к р о ви переносить кислород, может способствовать гипоксии (анемии, окись углерода и
определенные лекарственные препараты). Кроме т о г о , алкоголь и некоторые лекарства
снижают толерантность мозга к гипоксии.
В мозгу нет встроенной системы предупреждения, которая информировала бы о том,
что он не получает достаточного количества кислорода. Невозможно предугадать, к о г да и где возникнет гипоксия во время данного полета или каким образом она проявится.
Основным ранним симптомом гипоксии является повышенное чувство благополучия
(называемое эйфорией). Это состояние приводит к замедленной реакции, ослаблению
мыслительных способностей, необычному утомлению и тупой головной боли.
Эти симптомы развиваются медленно; вначале незначительные, они становятся з а метнее на высоте более 10 000 фут ( 3 500 м ) . Однако ночное зрение может ухудшаться на высоте менее 10 U00 фут (35U0 м ) . Заядлые курильщики могут также испытывать
ранние симптомы гипоксии на меньших высотах, чем некурящие.
При соблюдении общего правила не летать выше 10 000 фут (3500 м) б е з дополнительного запаса кислорода у вас не будет неприятностей.
Алкоголь
Не летайте, находясь под воздействием алкоголя. Прекрасное правило: между последним приемом алкоголя и взлетом должно пройти 24- часа. Даже небольшое количество
алкоголя в организме может неблагоприятно повлиять на функцию рассуждения и принятия решений.
У-3-4
Руководство по авиационной медицине
Относитьльно небольшие количества алкоголя значительно снижают толерантность
пилота к гипоксии (недостатку кислорода). На высоте 6000 фут (2100 м) эффект одной рюмки соответствует эффекту двух рюмок на уровне моря. Даже на уровне моря
алкоголь ослабляет мыслительные способности и замедляет реакцию, поэтому АЛКОГОЛЬ
Id ПОЛЕТЫ НЕСОВМЕСТИМЫ.
Помните, что ваш организм выводит алкоголь с определенной скоростью, и никакое количество кофе или лекарств не ускорит этого процесса.
Ни в коем случае не летайте в состоянии похмелья или "замаскированного похмелья" (симптомы подавлены аспирином или другими лекарственными препаратами).
Лекарственные препараты
Самолечение или прием лекарств в любой форме во время полета могут быть крайне
опасны. Даже простые домашние средства или продающиеся без рецепта лекарства, такие как аспирин, антигистаминные препараты, таблетки от простуды, микстуры от кашля, слабительные средства, транквилизаторы и средства, снижающие аппетит, могут
серьезно ухудшать способность суждения и координацию, необходимые во время полета.
Самое надежное правило - это не принимать лекарств во время полета, за исключением
тех, которые рекомендует член авиационной врачебной комиссии. Следует также помнить, что то заболевание, от которого требуется лекарство, само пс себе может быть
очень опасным в полете, даже если его симптомы подавлены лекарством.
Вот некоторые специфические препараты, которые были связаны с авиационными
происшествиями за последнее время: антигистаминные (обычно предписываются при
сенной лихорадке и других аллергических заболеваниях); транквилизаторы (предписываются при нервных заболеваниях, гипертонии и других заболеваниях); препараты
для похудения (амфетамины и другие средства для снижения аппетита, которые могут
вызвать чувство благополучия, отрицательно влияющее на способность суждения);
барбитураты, тонизирующее питье или пилюли (предписываемые при расстройствах пищеварения и других заболеваниях, барбитураты могут вызвать заметное ослабление внимательности).
Помните, что после применения местной или общей зубной или другой анестезии
необходимо провести на земле по крайней мере 48 часов, и если остаются какие-либо
сомнения относительно возможности возобновления полетов, следует получить соответствующую медицинскую консультацию.
Головокружение
ато понятие трудно определить. Для людей, находящихся на земле, оно обычно означает дурноту. Применительно к пилоту это значит, что он не знает, где верх и низ.
На практике же головокружение в полете может иметь катастрофические последствия.
На земле мы ориентируемся в пространстве, одновременно используя три органа
чувства:
Часть У. Подготовка в области авиационной медицины
Глава 3. Медицинская информация для пилотов
У-3-5
a) зрение - мы можем видеть, где мы находимоя по отношению к неподвижным предметам;
b) чувство тяжести - гравитационная нагрузка на мышцы и суставы указывает нам,
где низ;
c) особые части нашего внутреннего уха (отолитовый аппарат) указывают нам, где
низ, по гравитационным нагрузкам.
Следует отметить, что ускорение тела воспринимается жидкостью в полукружных
каналах внутреннего уха, и это указывает нам на изменение положения тела. Однако
при отсутствии визуальных ориентиров, например, при полете в облаках или в темноте, ускорения могут вводить в заблуждения, поскольку их силу можно неправильно истолковать как гравитационную нагрузку на мышцы и отолитовый аппарат. В результате
часто возникают дезориентация и головокружение (или дурнота).
Необходимо, чтооы пилот-инструктор выполнил со всеми пилотами маневры, вызывающие ощущение головокружения. Испытав его однажды, впоследствии можно преодолевать неожиданные приступы головокружения. Для этого можно попробовать на одну-две
секунды закрыть глаза, а также наблюдать за приборами, доверяя им и управляя воздушным судном в соответствии с информацией, которую дают приборы.
Пилоты подвержены головокружениям ночью, а также в любых условиях полета,
если видимость уменьшена до такой степени, что не различим горизонт. Другой тип
головокружения известен как головокружение от мигания. Свет, мигающий с определенной частотой (от четырех до двадцати раз в секунду), может вызывать у некоторых лиц неприятные и опасные реакции, в том числе рвоту, дурноту, потерю сознания или даже приступы, напоминающие эпилептические припадки. На однодвигательном
винтовом самолете, летящем в направлении солнца, винт может создавать эффект мигания, особенно во время посадки, когда убирается г а з . Этих нежелательных эффектов можно избежать, если не смотреть прямо на винт дольше, чем это требуется, а
также производить частые, но не значительные изменения количества оборотов в минуту. Известно, что отблески на лопастях ротора вертолета создают те же трудности,
что и свет от вращающихся маяков, отбрасываемый на воздушные судна при прохождении
облачности. Если маяк создает такие помехи, выключите его на это время.
Окись углерода
Окись углерода - это бесцветный, не имеющий запаха и вкуса продукт двигателя внутреннего сгорания, который всегда присутствует в выхлопных газах. Даже незначительные количества окиси углерода, вдыхаемые в течение длительного периода, могут привести к тяжелейшим последствиям.
По биохимическим причинам окись углерода имеет большую, чем кислород, способность соединяться с гемоглобином крови. Более того, как только окись углерода поглощается кровью, она прилипает к гемоглобину "как клей", активно мешая ему соединяться с кислородом.
У-3-6
Руководство по авиационной медицине
Большинство отопительных приборов на легких самолетах работает за счет воздуха, проходящего через трубопровод. Поэтому при пользовании отопительным прибором
будьте осторожны, если почувствуете запах выхлопных газов. Сначала симптомы бывают слабо заметны: "смазанное сознание", возможно чувство неудобства, а затем дурнота. Позже наступает головная боль. Немедленно выключите отопление, откройте воздушные вентиляторы, спуститесь на меньшую высоту и приземлитесь на ближайшем аэродроме. Проконсультируйтесь с членом авиационной врачебной комиссии. Для полного
выздоровления и выведения окиси углерода из организма может потребоваться несколько дней.
Зрение
На земле пониженная острота или дефекты зрения иногда могут представлять опасность,
в зависимости от того, где вы находитесь и что вы делаете. В полете это всегда
опасно.
На земле или в воздухе существует целый ряд факторов, таких как гипоксия,
окись углерода, алкоголь, лекарственные препараты, утомление и даже яркий солнечный свет, которые могут неблагоприятно отразиться на зрении. В воздухе их воздействие бывает критическим.
Вот несколько хороших правил: в солнечные дни пользуйтесь темными очками,
чтобы избежать утомления глаз; во время ночных полетов используйте красные фильтры для проблесковых огней, чтооы не нарушить адаптацию к темноте; помните, что лекарственные препараты, алкоголь, неумеренное курение и другие упомянутые выше факторы рано отражаются на остроте зрения.
Дискомфорт или боль в среднем ухе
Некоторые люди (как пилоты, так и пассажиры) испытывают трудности при выравнивании давления воздуха на барабанные перепонки во время снижения. Это особенно неприятно, если в результате насморка или воспаления горла евстахиева труба недостаточно открывается. При появлении такого неприятного ощущения во время снижения
попробуйте делать глотательные и зевательные движения или, держа нос и рот закрытыми, с силой выдохнуть. Если облегчения не наступило, вновь поднимитесь на несколько тысяч футов, чтобы уменьшить давление на барабанную перепонку. После этого снова снижайтесь, используя указанные меры предосторожности. Можно попробовать
более постепенное снижение или несколько раз набрать высоту и снизиться, чтобы
спуститься "по лестнице". Оолегчение может также принести носовой ингалятор. Если
неприятное ощущение сохраняется в течение нескольких часов после посадки, посоветуйтесь с членом авиационной врачебной комиссии.
Примечание. Если вы отправляетесь в полет с насморком, то избежать неприятных
ощущений можно с помощью ингалятора, который входит в бортовую аптечку.
Часть У. Подготовка в области авиационной медицины
Глава 3. Медицинская информация для пилотов
У-3-7
Паника
Возникновение паники у неопытных пилотов - это процесс, который может стать неуправляемым и привести к неразумным и опрометчивым действиям. Если вы потеряли ориентировку или столкнулись с каким-либо другим затруднением, усилием воли возьмите
себя в руки и не позволяйте панике разрастаться. Панику можно контролировать. Помните: чтобы предотвратить панику, соберитесь с мыслями. Страх - это нормальная защитная реакция, возникающая у нормальных людей. Перерастание страха в панику - это
ненормальный процесс.
Выполняя полет на воздушном судне после подводного плавания со специальным дыхательным аппаратом или после любой другой подводной деятельности с применением сжатого воздуха, вы должны знать, что если прошло недостаточно времени между выходом
на поверхность и взлетом, медицинские последствия могут быть серьезными или даже
катастрофическими. Под действием повышенного давления под водой избыточный азот
поглощается кровью и тканями, причем его количество зависит от глубины и продолжительности погружения. Если между погружением в воду и взлетом прошло не слишком
много времени и организм еще не избавился естественным путем от избыточного азота,
газ может образовать пузырьки в крови или тканях, что вызывает дискомфорт, боль,
затруднение дыхания или даже смерть на высотах 7000 фут (2450 м) или ниже, на которых летает большинство легких самолетов. Люди старшего возраста или с избыточным
весом более подвержены этому состоянию. Как правило, после подводного плавания не
следует летать в теченке 24 часов; естественно, нельзя летать в тот же день.
Иногда при плавании с использованием сжатого воздуха возникают аварийные ситуации, когда есть опасность развития аэроэмболии (кессонной болезни) из-за невозможности декомпрессии перед выходом на поверхность. При этом эвакуация по воздуху
нередко является единственно возможным способом вовремя доставить пациента к декомпрессионной камере для лечения, и от него не следует отказываться. Полет, однако, должен проходить на минимальной высоте, чтобы избежать ухудшения состояния
больного.
Воздух, попавший в среднее ухо или придаточные пазухи носа под действием
большого давления во время подводного плавания, может еще более осложнить состояние пациента во время полета.
Сдача крови
Необходимо заметить, что сдача крови и полеты несовместимы. После нарушений кровообращения, возникающих в результате сдачи крови, требуется несколько недель, чтобы
вернуться к нормальному состо