Цирроз печени
advertisement
Циррозы печени. Осложнения циррозов печени. Цирроз печени наиболее часто является исходом неблагоприятно протекающего хронического гепатита вирусной или алкогольной этиологии, алкогольного фиброза печени, нарушения оттока в печеночных желчных путях (первичный билиарный цирроз) или механического препятствия во внепеченочных желчных путях (вторичный билиарный цирроз). В редких случаях возможна непосредственная эволюция острого вирусного гепатита, осложненного массивными печеночными некрозами, в цирроз печени без стадии хронического гепатита. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее или реже не прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, с различной степенью выраженности признаков функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией, которое является конечной стадией развития чаще всего неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов. Цирроз печени характеризуется деструкцией паренхимы и стромы, выраженным фиброзом, узелковой регенераторной гиперплазией гепатоцитов с «ложными» дольками и шунтами между портальной системой и системой печеночных вен. Все это сопровождается нарушением архитектоники печени. Наряду с фиброзом для активного цирроза печени типичны некрозы печеночных клеток, воспалительные инфильтраты, фрагментирующие печеночные дольки. Все это свидетельствует о необратимости изменений в печени. Соответственно определению Международного общества по изучению болезней печени, отличительной чертой цирроза является диффузный процесс с фиброзом и нарушением цитоархитектоники печеночной дольки, сосудистой архитектоники, приводящие к образованию структурноаномальных узлов. Частота циррозов печени во всем мире на основании данных вскрытия колеблется от 1 до 11%, составляя в среднем 2-3%, в том числе в Европе около 1%. Преимущественно цирроз диагностируется у лиц старше 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин, по-видимому, в связи с большей склонностью к алкоголизму. Обычно заболевание развивается медленно, однако при неблагоприятных обстоятельствах возможно быстрое формирование цирроза за 6-18 мес. Течение цирроза печени в зависимости от степени активности патологического процесса может быть длительным, до нескольких десятилетий (случайное обнаружение болезни при аутопсии) или молниеносным (фульминантным), продолжающимся от года до 2-3 лет. Продолжительность жизни больного зависит от этиологического фактора, стадии, на которой диагностируется болезнь (ранний диагноз обеспечивает более благоприятный прогноз), степени воспалительно-деструктивных изменений и проводимой терапии. Морфологическое определение цирроза печени следует представлять как терминальную стадию эволюции обширных воспалительнонекротических и дегенеративно-некротических процессов паренхимы или желчевыводящей системы печени, проявляющихся регенераторной и фибротической перестройкой паренхимы и сосудистой системы органа. Клиническое определение цирроза следует представлять как заболевание чрезвычайное по манифестации клинических проявлений в зависимости от стадии и этиологии процесса (полиэтиологичное), вовлекающее все органы и системы организма, и представляет отдельную нозологическую форму. Это заболевание отличается от предыдущих этапов поражения паренхимы печени синдромом портальной гипертензии с выраженным изменением печеночной и общей гемодинамики, и метаболизма многих лекарственных препаратов, резким уменьшением массы функционирующих гепатоцитов и в большинстве случаев отсутствием сопутствующего гепатита. Патоморфологической и клинической стадией, предшествующей циррозу, может быть не только гепатит, но и диффузный фиброз печени, т.е. локальное или общее увеличение коллагеновой волокнистой ткани печени без перестройки ее цитоархитектоники, что особенно часто наблюдается при циррозе алкогольной и кардиальной этиологии. Сдавление регенеративными цирротическими узелками терминальных разветвлений печеночных вен и ветвей воротной вены в портальных трактах является основной причиной кардиального синдрома, наблюдаемого при циррозе печени, портальной гипертензии. Повышению давления в системе воротной вены способствуют артериовенозные анастомозы между ветвями печеночной артерии и воротной вены в фиброзных септах, и в увеличенной селезенке, приводящие к дополнительному притоку крови в портальную систему, а также перисинусоидальный и портальный фиброз, создающие блокаду портального кровотока. На поздних стадиях цирроза печени блокада оттока портальной крови вызывает замедление или даже обратный ток крови в воротной вене. Как всякое заболевание, цирроз печени имеет начальную стадию (стадия сосудистой и паренхиматозной компенсации с минимальной и умеренной, или выраженной начальной воспалительно-некротической активностью), стадию субкомпенсации, и конечную стадию сосудистой и/или паренхиматозной декомпенсации печени. Синдром портальной гипертензии проходит в своем развитии 3 стадии: начальную - стадию компенсированной портальной гипертензии, совпадающей с начальной стадией цирроза печени, стадию начальной декомпенсации (субкомпенсации) и стадию декомпенсированной (осложненной) портальной гипертензии. Прогноз цирроза в значительной степени определяется выраженностью и скоростью прогрессирования воспалительно-некротических процессов в паренхиме печени, т.е. степенью активности цирротического процесса. В значительной степени прогноз определяют, и наибольшее прогностическое значение имеют два фактора: начальная активность процесса и ранняя терапия. Важен ранний этиологический диагноз: при алкогольном циррозе печени на ранних стадиях пожизненный отказ от алкоголя приводит к выздоровлению, при аутоиммунном гепатите и циррозе своевременная терапия кортикостероидами и цитостатиками способствует длительной ремиссии, при вирусном циррозе устранение гепатотоксических вредностей, фармакотерапия вирусной инфекции могут приостановить прогрессирование процесса. При болезни Вильсона-Коновалова непрерывное лечение Дпеницилламином приводит к ремиссии, при гемохроматозе систематические кровопускания также способствуют ремиссии, при застойном кардиальном фиброзе и циррозе печени уменьшение проявлений или устранение сердечнососудистой недостаточности, в том числе и хирургическое при констриктивном перикардите, приводит к улучшению функций печени. Большое значение в прогнозе цирроза печени любой этиологии имеет стадия заболевания. Гистоморфологические исследования биоптатов печени позволяют прогнозировать исход хронического активного гепатита в цирроз печени. Этиология циррозов печени По этиологии циррозы можно разделить на три группы: 1. с установленными этиологическими факторами; 2. со спорными этиологическими факторами; 3. неясной этиологии. Этиология циррозов основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных исследованиях. Учение о циррозе неразрывно связано с исследованиями по изучению развития этого заболевания и злоупотреблением алкоголем. Алкогольный цирроз печени может развиваться без стадии острого или хронического гепатита и трансформироваться по следующему пути: жировая дистрофия печени - фиброз с мезенхимальной реакцией - цирроз. Центральную роль в развитии циррозов печени алкогольной этиологии играет эндотоксин - специфический липополисахарид кишечного происхождения, который через активацию систем tumornecrosisfactor a цитокины - интерлейкины инициирует иммунное воспаление и приводит к хроническому гепатиту с последующей трансформацией в цирроз печени. Эндотоксин также является стимулятором активности клеток Купфера и Ито, в результате чего увеличивается синтез этими клетками «грубого» коллагена, являющегося одним из основных факторов фибротизации печени. Кроме того, эндотоксин является прооксидантом, инициирующим пероксидацию мембранных образований гепатоцитов, конечным продуктом которой является малоновыйдиальдегид, который подобно эндотоксину является индикатором функциональной активности звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера) и липоцитов (клеток Ито) по отношению продукции ими «грубого» коллагена. Токсическим действием по отношению к печени обладают также соли желчных кислот. Установлено, что при хронических холестатических заболеваниях печени: гепатитах и циррозах - повышен уровень солей желчных кислот в сыворотке крови. Холаты являются сигналом для апоптозагепатоцитов в паренхиме печени. Гибель гепатоцитов увеличивает уровень tumorgrowthfactor-ß, являющегося мощным сигналом фиброгенеза в печени. Таким образом, холаты являются непрямыми стимуляторами фиброза печени. Не вызывает сомнения роль холестаза в развитии фиброза печени. К наиболее частым причинам развития циррозов печени относятся вирусная инфекция и хроническая алкогольная интоксикация. Основную роль в развитии цирроза печени вирусной этиологии отводят острому вирусному гепатиту с последующим переходом в хронический активный вирусный гепатит. В настоящее время доказана роль в развитии цирроза печени не только вирусов В и С, а также и G. Особое место занимает Dвирус, который является дефектным и может вызывать только ко- или суперинфекцию, т.е. присоединяться к вирусу гепатита В (острому или хроническому вирусному гепатиту В или В-вирусоносительству). При этом резко утяжеляется течение хронического гепатита (или появляется таковой) с быстрым, иногда молниеносным (фульминантным) переходом в цирроз печени с прогрессирующей сосудистой и паренхиматозной декомпенсацией, и в большом проценте случаев летальным исходом. Начиная с 1995 г. в развитии острого, хронического гепатита, цирроза печени, а возможно, и клеточного рака печени как исхода цирроза, придается значение новому вирусу G. Тяжело протекают микст-циррозы - алкогольно-вирусные циррозы печени, среди которых часто встречаются быстро прогрессирующие формы и имеется большая вероятность трансформации цирроза в гепатоцеллюлярную карциному. Первичная холестатическая болезнь, т.е. холестатический или первичный билиарный цирроз печени, имеет скорее не инфекционную, а аутоиммунную природу, в основе которой лежит реакция по типу «трансплантат против хозяина». Роль антигена играет собственная печень больного. Первичный билиарный цирроз развивается в результате аномальной иммунной реакции, направленной на антиген гистосовместимости HLA-DR3, DR4 или DR2. При первичном билиарном циррозе определяется недостаточность иммунной супрессорной системы. В убедительных исследованиях подтверждена роль антигенов желчи в развитии первичного билиарного цирроза. Генетически обусловленные нарушения обмена веществ могут быть причиной развития цирроза печени. У детей и взрослых установлена связь между циррозом печени и а1-антитрипсиновой недостаточностью, а1антитрипсин - гликопротеид, синтезируемый в гепатоците, является ингибитором немедленного действия группы сериновых протеиназ: трипсина, эластазы, химотрипсина, плазмина. При агантитрипсиновой недостаточности холестаз наблюдается у 15-30% детей, 10-15% детей заболевают циррозом в раннем возрасте, при чем даже при наличии биохимических нарушений прогноз обычно благоприятный, в то время, как в пожилом возрасте наряду с эмфиземой легких высок риск развития цирроза и клеточного рака печени. Механизм образования цирроза и эмфиземы легких при а1-антитрипсиновой недостаточности не известен. Существует мнение, что снижение содержания а1-антитрипсина в сыворотке крови и отложение его в гепатоцитах, делают последние более чувствительными к повреждающему действию гепатотоксических веществ, в частности, алкоголя, фармакопрепаратов. При этом затрудняется синтез белков и появляется патологическая слизь, следствием которой является обструкция как панкреатических, так и желчных ходов. Наиболее часто развивается билиарный хронический гепатит и, как исход последнего, первичный билиарный цирроз. Врожденное отсутствие фермента галактозо-1фосфатуридилтрансферазы сопровождается галактоземией. Заболевание редкое и быстро в детском возрасте ведет к циррозу печени. Начало заболевания манифестируется жировой дистрофией печени с последующей очаговой активной регенерацией и часто - крупноузловым циррозом. Клинические проявления заключаются в наличии асцита, портальной гипертензии. К наследуемым заболеваниям нарушения метаболизма относятся гемохроматоз и гепатолентикулярная дегенерация (болезнь ВильсонаКоновалова). При этом установлена причинная связь гемохроматоза с антигенами гистосовместимости HLA А3 и В14. К наследственным семейным циррозам невыясненной этиологии относится цирроз печени при болезни Рандю-Ослера-Вебера - врожденных геморрагических телеангиэктазиях слизистых оболочек и кожных покровов. При данном циррозе соединительная ткань печени содержит измененные расширенные сосуды. Химические средства и фармакопрепараты часто вызывают острые поражения печени и хронические гепатиты, значительно реже - циррозы печени. Четыреххлористый углерод вызывает острый гепатит, реже хронический токсический гепатит, который только в редких случаях сопровождается массивным некрозом печени с последующим развитием цирроза. Миметилнитросолин - антикоррозивное средство может вызывать цирроз печени у человека. Метотрексат (аметоптерин) - антагонист фолиевой кислоты, длительно применяемый у пациентов, страдающих псориазом, лейкозами, лимфомой, может приводить к медикаментозному циррозу печени. Другие лекарственные средства (алкалоиды пирролизидина, оксифенизатин, L-метилдофа) могут вызывать тяжелый гепатит, который иногда трансформируется в цирроз. Обструкция крупных внепеченочных желчных ходов при желчнокаменной болезни, склерозирующем холангите и других заболеваниях (стриктуры после хирургического вмешательства на желчных ходах, у детей атрезия желчных ходов без инфекции, кисты общего желчного протока, кистозное расширение внутрипеченочных желчных ходов) могут приводить ко вторичному билиарному циррозу печени. Длительный венозный застой в печени может вести к фиброзу с переходом в цирроз. Наиболее частой причиной является сердечная застойная недостаточность по большому кругу кровообращения, реже окклюзия печеночных вен или констриктивный перикардит. При застойном циррозе нет выраженной желтухи, нарушения печеночных проб, кровотечений из вен пищевода и кардии, печеночной энцефалопатии. Длительное неполноценное питание с дефицитом холина и белка может привести к циррозу. Вначале развивается жировая дистрофия печени, склероз, а затем узловая регенерация и гиперплазия паренхимы, что и определяет формирование цирроза печени. Вариантом алиментарного цирроза является квашиоркор, который развивается у детей и подростков Африки, Индии и других стран, в которых имеет место дефицит белка, жира в рационе питания и преобладание углеводов за счет сладких фруктов, злаковых и бобовых. Это заболевание сопровождается замедлением физического и умственного развития, асцитом, гипоальбуминемией. При квашиоркоре наиболее часто наблюдаются жировая дистрофия, фиброз, реже - цирроз печени. Благодаря созданию в настоящее время новых чувствительных методов диагностики, удалось расшифровать циррозы неизвестной этиологии (криптогенные) и отнести их к вирусным или алкогольным циррозам. Патогенез цирроза печени излагается в разделах данной главы, посвященных различным видам циррозов печени. Классификация В настоящее время согласно МКБ 10-го пересмотра выделяют следующие виды циррозов печени: К 70 Алкогольная болезнь печени К 70.2. Алкогольный фиброз и склероз печени К 70.3. Алкогольный цирроз печени К 70.4. Алкогольная печеночная недостаточность К 71. Токсические повреждения печени К 71.7. Токсическое повреждение печени с фиброзом и циррозом печени К 72. Печеночная недостаточность К 72.0. Острая или подострая печеночная недостаточность К 72.1. Хроническая печеночная недостаточность К 72.9. Печеночная недостаточность неуточненная К 74. Фиброз и цирроз печени (исключая: алкогольный фиброз печени, кардиальный склероз печени, алкогольный и врожденный цирроз печени) К 74.0. Фиброз печени К 74.1. Склероз печени К 74.2. Фиброз печени со склерозом К 74.3. Первичный билиарный цирроз К 74.4. Вторичный билиарный цирроз К 74.5. Билиарный цирроз, неуточненный К 74.6. Другой и неуточненный цирроз печени К 76.6. Портальная гипертензия Прежние международные классификации цирроза печени были основаны на морфологических критериях. В соответствии с Гаванской (кубинской) классификацией различали три морфологические формы: портальный, постнекротический и билиарный циррозы с внепеченочной обтурацией и без нее, а также смешанные циррозы. Согласно этой классификации основные морфологические критерии этих форм подразделялись на активные (прогредиентные) и стационарные (неактивные). Цирроз печени трактовался как хроническое заболевание, сочетающееся с различной степенью печеночной недостаточности (желтуха, асцит, прекома, снижение протромбина сыворотки, не устраняемое витамином К) и портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, кардии, геморроидальных, передней брюшной стенки и спленомегалия). В качестве основных этиологических факторов выделялись недостаточность питания, алкоголь (этанол и его метаболит ацетальальдегид), вирусный гепатит, поражение внутрипеченочных или обструкция внепеченочных желчных путей, сердечная недостаточность, гемохроматоз и другие генетические нарушения метаболизма. Сохраняли свое значение морфологические критерии активного и неактивного процесса в печени. По данным повторных пункционных биопсий, прогрессирование цирроза печени характеризовалось рецидивами крупноочаговых (мостовидных) или мелкоочаговых (ступенчатых) некрозов паренхимы. Классификация, принятая в 1974 г. (Акапулько), и уточненная экспертами ВОЗ в 1978 г., включала не только морфологическое, но и этиологическое подразделения циррозов печени. По этой классификации термин «постнекротический» (постгепатитный) заменен на «макронодулярный» (крупноузелковый), так как большинство циррозов по существу являются постнекротическими, а термин портальный (цирроз Лаэннека, регулярный, алиментарный) - на «микронодулярный» (мелкоузелковый). При микронодулярной форме, часто с нормальными или увеличенными размерами печени, почти все узелки имеют примерно одинаковые размеры, диаметром 1-3 мм, окружены фиброзными септами диаметром до 2 мм и одинаковой толщины, редко содержат портальные тракты. При макронодулярной форме, протекающей в терминальной стадии часто с уменьшенной печенью, диаметр большинства узелков может быть более 3 мм, их величина, как и толщина септ, значительно варьирует и может достигать нескольких сантиметров. Узелки часто состоят из многих долек и содержат беспорядочно расположенные портальные тракты и эфферентные вены. Микронодулярные узелки состоят из частей одной дольки (монолобулярныепсевдодольки), макронодулярные - из остатков многих долек (мультилобулярныепсевдодольки). Макронодулярные формы склонны к сосудистой, а микронодулярные - к паренхиматозной декомпенсации. Гепатоцеллюлярный рак (клеточный рак) печени при макронодулярной форме развивается в 4,5 раза чаще, чем при микронодулярной, и у мужчин - в 3 раза чаще, чем у женщин. При первичном билиарном циррозе рак печени, как правило, не развивается. Мелкоузелковые формы свойственны алкогольным циррозам, циррозам при гемохроматозе, обструкции желчных протоков, обструкции венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари), индийскому детскому циррозу. Крупноузелковые формы чаще наблюдаются при вирусном циррозе, болезни Вильсона-Коновалова, при циррозе печени, обусловленном недостаточностью а1-антитрипсина, и при «криптогенном», т.е. невыясненной этиологии, аутоиммунном циррозе. Часто наблюдаются смешанные формы и переходные от микронодулярнойк смешанной, или макронодулярной. Конечной стадией эволюции всех морфологических разновидностей цирроза печени является грубоузловаямакронодулярная сморщенная печень. Точных клинических критериев, отличающих одну морфологическую форму цирроза от другой, не существует. Активность цирроза печени определяется степенью деструкции печеночных клеток и долек: различают слабую, умеренную и выраженную степень активности. Этиологическими факторами цирроза, согласно классификации 1974 г., могут быть: вирусный гепатит; o острая и хроническая энцефалопатия (портосистемная и паренхиматозная); o с явлениями гиперспленизма; o асцит-перитонит; o гепаторенальный; o геморрагический (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии). хронический алкоголизм; аутоиммунный гепатит; нарушения метаболизма (гемохоматоз, гепатолентикулярная дегенерация - болезнь Вильсона-Коновалова); недостаточность альфа1-антитрипсина; гликогеноз типа IV, галактоземия; заболевания внутри- и внепеченочных желчных путей (первичный и вторичный билиарные циррозы); обструкция венозного оттока из печени(синдром Бадда-Киари); хроническая недостаточность кровообращения (застойный цирроз печени при длительной сердечно-сосудистой недостаточности у больных с недостаточностью трикуспидального клапана при констириктивном перикардите); токсины и лекарственные вещества; шунтирующие операции на кишечнике с выключением значительной части тонкой кишки; прочие (например, саркоидоз, врожденная геморрагическая телеангиоэктазия - болезнь Рандю-Ослера, паразитарные, инфекционные болезни - эхинококкоз, шистосомиаз, бруцеллез, описторхоз, токсоплазмоз); циррозы неясной этиологии (криптогенные), чаще наблюдаемые у женщин, и составляющие около 20-30% всех циррозов печени. Клиническая картина и диагностика. Цирроз развивается чаще в течение многих месяцев, а чаще лет. За это время под влиянием чужеродных антигенов (вирусы В, С, D, G, F, алкогольный гиалин, фармакопрепараты, профессиональные ядохимикаты) изменяется генный аппарат гепатоцитов и других клеток печени. При этом возникают новые генерации патологических клеток. Описанный процесс имеет иммуновоспалительный характер. Большое значение приобретает и прямое воздействие на печень токсических веществ (алкоголя, ядохимикатов, фармакопрепаратов). Начальные клинические проявления (часто это не начальные, а развернутые, но пациент обращается впервые) циррозов печени многолики: увеличение печени, носовые кровотечения, желтуха, повышение температуры, кожный зуд, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, кровавая рвота, метеоризм, боли или чувство тяжести в верхней половине живота, потеря в массе тела, астенизация и снижение работоспособности. Наиболее существенным морфологическим признаком цирроза печени является тотальная узелковая регенераторно-фибропластическая перестройка паренхимы печени. В клинической картине это изменение отражает кардинальный симптом - уплотнение печени с деформацией ее поверхности и заострением переднего края печени. Первоначально увеличиваются обе доли печени не более чем на 3-10 см, далее - преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли. Портальный застой крови на начальной стадии клинически проявляется умеренной спленомегалией Принципы ранней диагностики циррозов печени на стадии паренхиматозной и сосудистой компенсации и ранней диагностики хронического гепатита включают: 1. Тщательный осмотр больного, УЗИ, сцинтиграфию, биопсию печени и традиционные биохимические исследования (аминотрансферазы, билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, белково-осадочные пробы и белковые фракции крови, факторы свертывания крови, сывороточная (ложная) холинэстераза), обследование при любых жалобах астенического, диспепсического, абдоминально-болевого и вегетодистонического характера при желудочно- кишечных кровотечениях, геморрагических диатезах, поражении сосудов, лихорадке или субфебрилитете неясной этиологии. 2. Исключение органического заболевания печени при любых хронических заболеваниях органов брюшной полости: хроническом гастрите, гастродуодените, эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, желчнокаменной болезни, язвенной болезни, панкреатите, хроническом колите, неспецифическом язвенном колите, кровоточащем геморрое 2-3 стадии, при пупочных грыжах, частых пищевых токсикоинфекциях. 3. Исключение хронического заболевания печени у больных сахарным диабетом, дерматозами, при неясной этиологии анемии, лейкопении и тромбоцитопении, импотенции, дисменорее, аменорее, бесплодии, при хронических заболеваниях почек, частых переломах костей, поражениях сердечно-сосудистой системы с гипердинамическим синдромом (тахикардия, одышка, цианоз при нормальных размерах сердца и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности), при плевральных выпотах и отеках неясного генеза. 4. Учет факторов риска: острый вирусный гепатит (ОВГ) или контакты с больными ОВГ, гемотрансфузии, алкоголизм, хирургические операции, случаи желтух в анамнезе, системные заболевания с лекарственной отягощенностью, заболевания крови, состояния после химиотерапии и радиотерапии по поводу онкологических заболеваний. Клинические лабораторные тесты включают определение активности ферментов цитолиза: АсАТ (аспартатаминотрансферазы), АлАТ (аланинаминотрансферазы); ферментов холестаза ý-ГГТ (гаммаглутамилтранспептидазы), щелочной фосфатазы, ЛДГ (лактатдегидрогеназы). Результаты этих тестов отражают функциональную способность печени поэтому могут быть использованы в качестве маркеров повреждения печени. Маркеры повреждения гепатоцитов.Ферменты АлАТ встречаются в клетках различных тканей. Причем наибольшая активность АлАТ в мембранах клеток, АсАТ - в печени, сердечной и скелетной мускулатуре, почках и поджелудочной железе. АлАТ находится в основном в цитоплазме и митохондриях клеток печени и, в меньшей степени, в мышечных клетках и панкреацитах. Следовательно, активность этих ферментов в сыворотке может быть повышена не только при заболеваниях, ассоциированных с повреждением печени, но и при эндокардитах, инфаркте миокарда, мышечно-скелетных травмах, панкреатитах, заболеваниях почек. В случаях когда причиной повышения активности ферментов в крови являются заболевания печени, степень этого повышения позволяет ограничить круг заболеваний для дифференциальной диагностики. Наибольшее повышение активности ферментов наблюдается при токсическом, лекарственном, вирусном и/или ишемическом гепатитах. Степень ферментемии пропорциональна выраженности острого повреждения печени. Увеличение активности трансаминаз редко превышает 10 000 ME в случаях острого некроза печени при отравлении ацетаминофеном или при ишемическом гепатите. Обычно концентрация ферментов колеблется от 500 до 3000 ME, причем преобладание АлАТ над АсАТ свидетельствует в пользу вирусного гепатита. Соотношение АсАТ/АлАТ меньше 1,0 типично для вирусного гепатита, как острого, так и хронического, а также для внепеченочной обструкции желчных путей. Напротив, увеличение уровня ферментов до 300 ME и соотношение АсАТ/АлАТ больше 2,0 свидетельствуют об алкогольном гепатите. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) содержится в сердечной и скелетной мышцах, печени, легких и клетках крови. Изофермент ЛДГ содержится в печени. Инфаркт миокарда, гемолиз являются примерами повышения ЛДГ внепеченочного происхождения. Сорбитолдегидрогеназа также является ферментом, отражающим повреждение гепатоцитов - синдром цитолиза. Маркеры холестаза.Щелочная фосфатаза содержится в печени, костях, плаценте, кишечнике, лейкоцитах. Более 80% щелочной фосфатазы сосредоточено в печени и костях. Щелочная фосфатаза печени связана с внешней поверхностью каналикулярной мембраны гепатоцитов. Другим способом оценки источника повышения активности щелочной фосфатазы в случаях заболеваний печени служит определение у-глутамилтранспептидазы (у-ГТП), 5'-нуклеотидазы (5'НТ) и сывороточной лейцинаминопептидазы (ЛАП). Все эти ферменты локализованы на каналикулярной мембране гепатоцита, обращенной в желчный капилляр.у-ГТП также определяется в почках, в поджелудочной железе, кишечнике и, в меньшей степени, в сердечной мышце. Повышение уровня у-ГТП индуцируется приемом алкоголя и, следовательно, может служить маркером повреждения печени при хроническом алкоголизме. Но иногда изолированное повышение уровня у-ГТП может наблюдаться после эпизодического приема алкоголя у пациентов, получающих противосудорожную терапию или варфарин. Оценка синтетической функции печени.Гепатоциты отвечают за синтез фибриногена, протромбина, факторов V, VII, IX, X и большинстве глобулинов (исключение составляет гамма-глобулин). Определение этих белков в сыворотке крови имеет клиническое значение для оценки синтетической функции печени. Содержание альбумина в сыворотке не изменяется при острых вирусных гепатитах, лекарственном поражении печени, обструкции желчных путей. Более того, гипоальбуминемия характерна не только для заболеваний печени, так как может наступать при белковом голодании, хронических воспалительных про цессах, энтеропатиях, сопровождающихся потерей белка, при нефротическол синдроме. Тем не менее в оценке патологии печени содержание альбумина, со ставляющее менее 30 г/л, свидетельствует о хронизации заболевания. Свертывание крови представляет собой результат каскадного комплекс; ферментативных реакций. Печень ответственна за синтез 11 белковых фак торов свертывания, включая фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX лабильный фактор, тромбопластин, факторы X, XII, XIII. Печень также от вечает за частичное поглощение из крови этих факторов. Вследствие болез ней печени свертывающая система крови часто нарушается. Она может быт оценена измерением отдельных факторов или определением взаимодействи: нескольких факторов. Протромбиновое время - наиболее удобныймето, оценки данных аспектов синтетической функции печени. Протромбиново время отражает скорость превращения протромбина в тромбин, который не обходим для полимеризации фибриногена в фибрин. Протромбиновое врем связано факторами I, II, V, VII, X, с уровнями фибриногена и протромбине При их дефиците оно увеличивается. Для синтеза факторов II, VII, IX, X печени требуется присутствие витамина К. Таким образом, увеличение протромбинового времени может наблюдаться при нарушении функции печени, дефиците витамина К, приеме антагонистов витамина К, врожденном дефиците факторов свертывания, повышенной их утилизации. Если гипоальбуминемия отражает хронизацию печеночной дисфункции, то увеличение протромбинового времени может служить маркером тяжести острой дисфункции печени. Активность орнитиндекарбоксилазы крови является чувствительным тестом для определения как раннего, так и позднего нарушения белковосинтетической функции гепатоцита при хронических гепатитах и циррозах печени. Под действием орнитиндекарбоксилазы уменьшается образование биологически активных веществ - полиаминов, которые являются мощными индукторами синтеза белка в гепатоцитах. Одним из основных путей обезвреживания шлаков и токсических метаболитов в гепатоците является орнитиновый цикл. Снижение активности аргиназы крови, о чем судят по способности этого энзима образовывать орнитин, свидетельствует о нарушении детоксической функции печени. Рентгенологическое исследование печени.Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить гепатомегалию или асцит, физикальное обследование более информативно. В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ), как более простой и легко переносимый метод, практически полностью вытеснило холецистографию. УЗИ брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути (например, расширение общего желчного протока при холедохолитиазе), печень, селезенку, поджелудочную железу, почки. УЗИ частично помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное обследование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровотока в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром БаддаКиари). Радионуклидное сканирование печени проводится путем введения специальных радионуклидов, селективно поглощаемых печенью. При сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов воспринимаются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги. При диффузных гепатоцеллюлярных заболеваниях (гепатит, жировой гепатоз или цирроз) отмечается неравномерный захват, так называемый коллоидный сдвиг, при котором мезенхимальное вещество селезенки и костного мозга поглощает меченное изотопом вещество интенсивнее, чем печень. Меченные технецием (99пТс) эритроциты используются для выявления гемангиом печени. Свойство галлия-67 (67Ga3+) накапливаться в опухолевых и воспалительных клетках печени в больших количествах, чем в нормальных, может быть использовано для диагностики карцином и абсцессов в печени. Для гепатобилиарнойсцинтиграфии печени также используют иминодиуксусную кислоту, меченную 99mТс, с помощью которой оценивают скорость печеночной и билиарной секреции. Отсутствие визуализации желчного пузыря при проведении замедленного сканирования может помочь в диагностике острого калькулезного и некалькулезного холецистита. Компьютерная томография позволяет визуализировать контуры и структуру внутренних органов на серийных снимках-срезах. Биопсия печени.Чрескожная биопсия печени очень важна для предварительного диагноза патологии печени, а также для анализа хронического изменения биохимизма печени (более 6 мес). Эта методика также используется в неясных случаях выявления у больных гепатомегалии, при подозрении на системное заболевание, саркоидоз, туберкулез, при лихорадке неясного происхождения, при подозрении на первичную или метастатическую карциному печени. Серьезными противопоказаниями для проведения чрескожной биопсии печени являются нарушения свертывания крови, асцит, подозрение на гемангиому, эхинококкоз печени. Значительно позднее, в развернутой стадии цирроза печени, возникают типичные для цирроза печени проявления начальной, невыраженной паренхиматозной и сосудистой декомпенсации: кожные печеночные знаки телеангиэктазии на лице и в области плечевого пояса, ладонная эритема, бледность ногтей (признак низкого уровня сывороточного альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек, красный, «лакированный» язык, начальные проявления геморрагического диатеза: кровоточивость слизистой оболочки носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, локальная или распространенная пурпура - в связи с пониженной резистентностью капилляров, тромбоцитопенией или нарушениями свертывающей, антисвертывающей и фмбринолитической систем, потеря массы тела и атрофия скелетной мускулатуры, бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, выраженная спленомегалияс лейкотромбоцитопенией, явления гипердинамического кровообращения с частым высоким пульсом; эндокринные нарушения: дисменорея, аменорея, маточные кровотечения, привычные выкидыши или бесплодие, нарушения вторичного оволосения, акне, гинекомастия у мужчин. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании часто выявляется нерезко выраженное варикозное расширение вен нижней трети пищевода и кардии. Часто циррозы печени впервые диагностируется на развернутой стадии или на стадии выраженной паренхиматозной и сосудистой декомпенсации. Наиболее частыми начальными проявлениями болезни у таких больных являются: преходящая желтуха, после лихорадки по поводу острых вирусных инфекций, наличие гепатомегалии на фоне общей слабости, диспепсические расстройства, носовые кровотечения. Нередко гепатомегалия обнаруживается случайно при медицинском осмотре по поводу другого заболевания. У больных с выраженным астеновегетативным синдромом и потерей в массе тела иногда удается на основании анамнестических данных проследить связь цирроза печени и острого вирусного гепатита. Из объективных симптомов наиболее частыми являются сочетание истеричности склер, желтухи с гепатомегалией и печеночными кожными знаками. На данной стадии у большинства больных выявляются неспецифические изменения лабораторных показателей, указывающих на начальные признаки гиперспленизма: умеренная гипохромная анемия, число лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов на нижней границе нормы или умеренно снижено, у 50% больных отмечается тенденция к абсолютной лимфопении (менее 1600 лимфоцитов в 1 мкл крови), возможно повышение СОЭ. Причинами анемии могут быть также кровотечения, гемолиз, недостаточность железа, фолатов, витаминов В6 и В12, угнетение эритропоэза и нарушение утилизации железа эритроцитами, снижение депонирующей способности печени и увеличение объема крови. Биохимические печеночные пробы обычно обнаруживают диспротеинемию с гипергаммаглобулинемией, гипериммуноглобулинемией, положительными осадочными пробами и часто сочетающейся с гиперпротеинемией и умеренным снижением концентрации альбумина крови. Обычно имеет место невыраженнаягипераминотрансфераземия. Гиперфосфатаземия и гиперхолестеринемия наблюдаются при наличии холестатического компонента. Лабораторными показателями воспалительно-некротической (цитолитической) активности цирроза печени являются повышенные уровни аминотрансфераз, сорбитолдегидрогеназы, гаммаглобулина, иммуноглобулинов, конъюгированного билирубина крови и СОЭ. Для выявления нарушения детоксическои и синтетической функции гепатоцитов высокоинформативными являются определение активности ферментов орнитинового цикла - аргиназы и фермента образования полиаминов орнитиндекарбоксилазы, которые обычно снижаются, что свидетельствует об угнетении детоксическои и белковосинтетической функций печени. Развитие на фоне небилиарного цирроза желтухи гепатоцеллюлярного или гепатоцеллюлярно-холестатического типа является грозным симптомом активации патологического процесса или тяжелой паренхиматозной (распадной) декомпенсации. Третья стадия цирроза печени характеризуется выраженной паренхиматозной и/или сосудистой декомпенсацией. Распадная декомпенсация обусловлена критическим уменьшением массы функционирующих клеток печени с тотальным снижением ее синтетической способности и нарушениями микроциркуляции. Она проявляется понижением в сыворотке крови уровня синтезируемых печенью соединений: общего белка (< 65 г/л), альбумина (< 30 г/ л), холинэстеразы (< 1000 ЕД/л), холестерина (< 2,9 мкмоль/л), ß-липопротеидов (< 50%) и активности протромбинового комплекса (< 60%). В терминальной стадии паренхиматозной декомпенсации развивается желтуха, часто с холестатическим компонентом, тяжелый геморрагический синдром с генерализованной пурпурой и спонтанными или постинъекционнымиэкхимозами, печеночная энцефалопатия вплоть до комы. Уровень аминотрансфераз в этой стадии цирроза печени, несмотря на выраженную воспалительную активность, повышен умеренно - в 2-3 раза. Сосудистая декомпенсация характеризуется развитием тяжелых осложнений портальной гипертензии: резко выраженной спленомегалией с развернутой картиной гиперспленизма - цитопении крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия) с повышенной кровоточивостью и активацией красного ростка костного мозга с плазмоцитарной его реакцией; кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардии, часто с сопутствующими вторичными некрозами печени вследствие гипоксического шока; появлением асцита и периферических отеков, часто в сочетании с расширением подкожных венозных коллатералей передней брюшной стенки (caputmedusae), правосторонним плевральным выпотом, пупочной грыжей и кровоточащим геморроем, развитием системной портокавальной энцефалопатии. На данной стадии нередко присоединяются инфекционносептические осложнения, которые наряду с желудочно-кишечными кровотечениями и печеночной комой относятся к наиболее частым причинам смерти больных циррозом. Х.Х. Мансуров (1972) выделяет 3 степени недостаточности печени, различая экскреторный (желтуха холестатического или гепатоцеллюлярного типа), паренхиматозный (изменения активности органоспецифических ферментов, нарушения белково-синтетической функции и электроэнцефалограммы) и васкулярный (гемодинамические и клинические симптомы портальной гипертензии) компоненты печеночной недостаточности, а также смешанные ее проявления. Под недостаточностью органа следует понимать прогрессирующее снижение жизненно важных его функций, выпадение которых несовместимо с жизнью. Для печени - это нарушение ее синтетической и обезвреживающей функции (паренхиматозная декомпенсация) и/или поражение ее функции по шунтированию портальной крови (сосудистая декомпенсация). Симптомы, свойственные циррозу печени: гепатомегалия, спленомегалия и гиперспленизм, портальная гипертензия, геморрагический или отечно-асцитический синдромы - могут наблюдаться при миелопролиферативных и онкологических заболеваниях. Эндокринные нарушения, связанные с гиперэстрогенемией, обусловливают такие важные клинические симптомы, как кожные телеангиэктазии и пальмарная (ладонная) эритема, наблюдаемые у 65% больных на стадии начальной или выраженной декомпенсации цирроза печени. Сахарный диабет (гликемия натощак > 7 ммоль/л) наблюдается у 12% больных циррозом печени, латентный сахарный диабет - у 50% больных. При неэффективности диетической терапии, если гликемия натощак превышает 10-11 ммоль/л, а глюкозурия - 1,5-2% целесообразна инсулинотерапия: вначале дробными малыми дозами простого инсулина с последующим переходом на поддерживающее лечение пролонгированными лекарственными формами инсулина под контролем профилей гликемии и глюкозурии не реже чем 1 раз в 2 нед. Наблюдаемое при циррозе печени неспецифическое снижение концентрации трийодтиронина сыворотки крови и увеличение концентрации неактивного гормона - обратного трийодтиронина, образуемых в печени из тироксина, уровень которого остается нормальным, коррелирует со степенью тяжести цирроза и показателями функциональных проб печени. Несмотря на гормональные сдвиги, редко возникает гипотиреоз, за исключением первичного билиарного цирроза. Часто при циррозах печени, особенно билиарных и алкогольных, встречаются остеомаляция и остеопороз (остеопороз возможен при безжелтушных циррозах, остеомаляция - только при билиарных), сопровождающиеся болью в костях и переломами, связаны не с недостаточным всасыванием кальция, поступающего с пищей, а с нарушением метаболизма кальция и витамина D и недостаточной минерализацией костей. Диета с нормальным содержанием поваренной соли, высоким содержанием витамина С и белка и исключением алкоголя способствует уменьшению остеопороза. Боль в костях, особенно позвоночника, у большинства больных первичным билиарным циррозом купируется при инфузии возрастающих доз кальция глюконата (до 15 мг/кг) на 5% р-ре глюкозы в течение 3-4 ч. У многих больных циррозом печени развиваются нарушения в половой сфере: гинекомастия у мужчин, особенно часто встречающаяся у больных алкогольным циррозом. Гинекомастия возникает вследствие избытка эстрогенов (эстрона и эстрадиола) или дефицита андрогенов. Гипогонадизм, в основном характерный для алкогольного цирроза и гемохроматоза, проявляется олигоспермией, импотенцией и атрофией яичек, нарушениями вторичного оволосения, феминизацией. На поздних стадиях цирроза гипогонадизм прогрессирует в результате снижения уровня тестостерона плазмы с сохранением нормальной или повышенной концентрации гонадотропинов, эстрадиола, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (тестикулярный - первичныйгипогонадизм). У женщин, больных активным или декомпенсированным циррозом печени, наблюдается дисменорея, аменорея, приводящие к бесплодию. Экзокринная функция поджелудочной железы у большинства больных циррозом снижена. В терминальной стадии цирроза печени иногда имеет место острый панкреатит, обусловленный выраженным некрозом (очаговым или распространенным) поджелудочной железы с выраженной болью в верхней половине живота и шоком. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (многие клиницисты относят язвы ксимптоматическим) наблюдается у 12-16% больных циррозом печени, эрозии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны обнаруживаются при эндоскопическом исследовании у большинства больных. Язвенная болезнь у больных циррозом печени часто протекает латентно - без типичного болевого синдрома, и остается резистентной к современным противоязвеннымфармакопрепаратам. Язвы возникают в развернутой и терминальной стадиях цирроза с выраженными признаками портальной гипертензии. Мальабсорбция может развиваться у больных компенсированным циррозом печени с незначительной активностью и у больных на стадии декомпенсированной портальной гипертензии, что обусловлено нарушением эмульгирования жиров из-за дефицита поступления в тонкую кишку желчных кислот и размножением патогенной микрофлоры в ней (колиформные бактерии, выделяющие эндотоксин). Эндотоксемия и бактериемия могут сопровождаться лихорадкой, почечной вазоконстрикцией, ДВС-синдромом, снижением функциональной сократительной активности миокарда и развитием гипердинамической сердечной недостаточности. Активацией кишечной флоры и портальной гипертензией обусловлен такой часто наблюдаемый симптом как метеоризм. Со стороны сердечно-сосудистой системы, помимо портальной гипертензии, при циррозе печени еще до появления асцита наблюдается гиперкинетический синдром: увеличение минутного объема сердца вследствие повышения ударного объема и учащения сердечных сокращений, увеличение сердечного индекса и времени кровообращения, снижение сосудистого тонуса, периферического сопротивления и увеличение объема циркулирующей крови, главным образом за счет объема плазмы, даже при отсутствии задержки ионов натрия и воды, общая сосудистая периферическая дилатация и артериальная гипотония. На развернутой стадии цирроза имеет место развитие множественных легочных артериовенозных анастомозов с повышенным шунтированием венозной крови (сброс крови справа налево). У больных с постоянным асцитом развиваются дистрофия и снижение сократительной функции левого желудочка с явлениями венозного застоя в легких, легочная гипертензия с компенсаторной гипертрофией правых отделов сердца. Наблюдаются также артериальная гипоксемия: гипервентиляция и недонасыщение альвеолярной крови кислородом. Гиперкинетический синдром при циррозе печени объясняется образованием артериовенозных шунтов в системе легочного, периферического и спланхнического кровообращения, которые способствуют новообразованию мелких сосудов, например, звездчатых ангиом (телеангиэктазий). Таким образом, наиболее ярким сердечно-сосудистым нарушением у больных, страдающих циррозом, является повышенный сердечный выброс с повышенным кровотоком к коже и тканям внутренних органов, кровоснабжение сердца, мозга и почек, как правило, нормальное или пониженное. Повышенный сердечный выброс не ведет к сердечной недостаточности. Острый асцит влияет на сердце. Парацентез улучшает некоторые характеристики работы сердца, такие как производительность сердца, ударный объем крови, средний систолический объем выброса. Некоторые пациенты с асцитом имеют перикардическую эффузию (выпот), другие нарушение движения митрального клапана и/или перегородки. У небольшого количества пациентов с острым или хроническим гепатитом В развивается васкулит, характеризующийся заболеванием, похожим на сывороточную болезнь, или имеющий клиническую картину узелкового периартериита. Последний может быть результатом закупорки кишечных артерий, приводящих к инфаркту, разрыву сердца, застойным сердечно-сосудистым осложнениям или перикардиту. Обструктивные и/или рестриктивные виды легочных заболеваний обнаруживаются у больных первичным билиарным циррозом и объясняются ассоциативными аутоиммунными нарушениями, такими как склеродермия. Плевральные выпоты (эффузия) возникают у больных циррозом без первичных легочных или сердечных заболеваний, но, как правило, при наличии асцита. Асцит может быть массивным и стойким и плевральный выпот возникает из-за наличия диафрагмальных отверстий, через которые осуществляется связь между перитонеальной и плевральной полостями. Иногда одним из ранних симптомов цирроза бывает лихорадка в результате очагов острого некроза паренхимы печени и эндотоксемии кишечного происхождения или присоединением интеркуррентных инфекционных осложнений. Стойкая лихорадка у больных с гепатоспленомегалией требует проведения дифференциального диагноза по схеме, рекомендованной для больных с синдромом лихорадки неясного генеза, т.е. в первую очередь исключения инфекционного, паразитарного происхождения лихорадки, злокачественных новообразований и гемобластозов, в частности лимфогранулематоза, особенно с поражением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Сравнительно редкими причинами лихорадки являются системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы), неспецифический язвенный копит, болезнь Крона, перикардит, ревматизм, периодическая и лекарственная болезни. При заболеваниях печени лихорадка наиболее характерна для больных первичным и метастатическим раком печени, гнойным и амебным абсцессом печени, восходящим гнойным холангитом, холедохолитиазом и также для инфекционногоальвеококкоза. Для постановки окончательного диагноза циррозом печени проводят дополнительные методы обследования, которые включают в себя лабораторные, инструментальные, морфологические и иммунологические исследования. Помимо биохимических проб и иммунологических исследований проводят пункционную биопсию печени (на ранних стадиях цирроза), ультразвуковое исследование печени (дает возможность определить не только размеры и структурные нарушения печени, но и размеры полой вены, селезенки, явлений асцита), эхо-допплер-исследование, радионуклидноегепатосканирование, лапароскопию, ангиографию (целиакографию, спленопортографию), компьютерную томографию, эндоскопическую эзофагогастродуоденоскопию, ректороманоскопию. К типичным наиболее часто встречающимся осложнениям цирроза относят: 1. портальную гипертензию; 2. синдром гиперспленизма; 3. отечно-асцитический синдром. Однако нужно согласиться с мнением ведущих клиницистовгепатологов о том, что выше перечисленные осложнения являются типичными проявлениями циррозов печени в стадии сосудистой суб- и декомпенсации, а такие осложнения, как: 1. печеночная кома; 2. гепаторенальный синдром; 3. кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардии; 4. тромбоз воротной вены; 5. асцит-перитонит; 6. клеточный рак печени; фактически являются проявлением терминальной стадии болезни. В последние годы в качестве осложнений цирроза печени участились случаи бактериального менингита. Бактериальный менингит должен подозреваться у любого пациента с циррозом печени, у которого имеет место кома и лихорадка. Таблица 1 Схема критериев Чайлда-Пью Класс Класс Класс А (1 балл) В (2балла) С (3балла) Билирубин мг/дл Менее 2,0 2,0-3,0 более 3,0 Гипоальбуминемия г/дл Более 3,5 3,0-3,5 менее 3,0 Показатель Протромбиновый индекс, % Более 80% 60-80 менее 60 Асцит Нет Легко контролируемый трудно контролируемый Хорошее Среднее Сниженное Нет Минимальная выраженная: прекома, кома Питание Энцефалопатия Шкала критериев Чайльда-Пью. Один показатель группы А оценивается в 1 балл; тот же показатель в группе В оценивается в 2 балла; а в группе С – в 3 балла. На основании такого подхода по суммарному критерию выделяется 3 группы: Класс А(компенсированный): 5-6 баллов; Класс В (субкомпенсированный): 7-9 баллов; Класс С (декомпенсированный): 10-15 баллов. Чем больше количество баллов, тем хуже прогноз. Диагноз Вирусный (В) цирроз печени с минимальной активностью в стадии компенсации (класс А). Алкогольный цирроз печени в стадии субкомпенсации (класс В), активность умеренная, портальная гипертензия. Осложнения: асцит. Лечение Лечение зависит от идентификации и коррекции любого нарушения; желудочно-кишечное кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода,медикаментозного лечения, дегидратации. Пациентам можно дать лактулозу перорально. Лакталозные клизмы или назогастральное введение зонда могут быть необходимы при коматозных или ступорозных состояниях. Обычная стартовая доза лактулозы даётся перорально от 15 mL до 30 mL каждые 6 - 8 часов,или 300 mL вводится через клизму. Доза подбирается таким образом, чтобы добиться дефекации от 2 до 4 раз в сутки и достичь улучшения общего статуса. Эффект применения лакталозы появляется уже в течение первого дня после начала терапии. Если сохраняется выраженная энцефалопатия , несмотря на увеличение дефекации , к лечению может быть добавлен неомицин. Хотя неомицин, как отмечали, был столь же эффективным как лактулоза в клинических исследованиях, его нефротоксичный и ототоксичный потенциал ограничивает его использование в качестве единственного препарата обычная суточная доза его составляет 2 8 г, назначенная перорально в четырех равных пропорциях. Фламезнил может быть эффективен для улучшении неврологического статуса у цирротических пациентов с III или IV степенью энцефалопатии, и помогая в дифференцировке печеночной энцефалопатии. Эффект, однако, обычно нестойкий и полное восстановление когнитивных функций является редким явлением. Фламезнил является дорогостоящим препаратом и требует парентерального приёма. Никаких преимуществ не было продемонстрировано ни на уровне субклинической, ни при средней степени тяжести энцефалопатии. Гепатопульмонарный синдром Пациенты, которые жалуются на признаки одышки в покое или затруднения при дыхании, тахипное, или имеют низкую насыщенность гемоглобина крови ,определяемую пульс-оксиметером,страдают гепатопульмонарным синдромом. Особенность состоит в том, что кислородонасыщение при гепатопульмонарном синдроме может ухудшиться при компенсированной функции печени. Триада - хроническое заболевание печени, внутрилегочное расширение сосудов и повышение альвеолярноартериального градиента - характеризует гепатопульмонарный синдром. Начальная диагностика предполагаемого гепатопульмонарного синдрома включает определение насыщения крови кислородом / измерение PaO2, выполненное у пациента лежащего на спине /. Показатель меньше чем 70 ммHg характерен для гепатопульмонарного синдрома. Исследование ФВД необходимо для исключения обструктивного синдрома, рентгенограмма органов грудной клетки должна помочь исключить паренхиматозные заболевания легких, такие как инфильтрация или плевральный выпот / который тоже может вызвать гипоксию/. Диагноз гепатопульмонарного синдрома подтверждается фактом наличия легочной гипертензии, диагностированной с помощью инфузии технеция 99, легочной ангиографии, контрастной эхокардиографии. Контрастная эхокардиография, как полагают, является самым чувствительным методом, который позволяет обнаружить внутрилегочное сосудистое расширение. Появление контраста (пузырьков или краски) в левом желудочке, после его появления в правом предсердии, показывает интрапульмонарный шунт. Лечение пациента с гепатопульмонарным синдромом сложное. Факторы способствующие обратному развитию синдрома включают - молодой возраст, степень гипоксемии, нормализацию сосудистых нарушений, выявленных на ангиограммах, и хороший ответ на 100%-ый кислород ( PaO2>200 ммHg). Пациенты с гепатопульмонарным синдромом, как было уже отмечено, требуют большей вентиляционной поддержки и более длительного пребывания в отделении интенсивной терапии. Остеопороз Остеопороз чреват серьезными последствиями. У пациентов с хроническими заболеваниями печени увеличивается риск развития остеопороза от разнообразных причин, включая и влияние алкоголя на костную массу, недостаточность питания, витаминную малабсорбцию, сидячий образ жизни, использование кортикостероидов. Женщины с клинически доказанным циррозом печени, более вероятно, будут страдать ранней менопаузой и увеличенным риском остеопороза. Курение также увеличивает риск остеопороза. Все пациенты, которых рассматривают в группе риска по остеопорозу, должны быть обследованы с использованием костной денситометрии. Пациенты, у которых имеет место остеопороз, должны лечиться кальциевыми добавками. Женщины пременопаузального и постменопаузального периода должны получать гормональную заместительную терапию, если нет противопоказаний. Мужчины должны быть обследованы на гипогонадизм. Использование кортикостероидов должно быть сведенено к минимуму, как у мужчин так и у женщин. Роль бифосфонатов у пациентов с декомпенсированной болезнью печени и остеопорозом пока ещё изучается. Приём флендроната служит противопоказанием для пациентов с варикозным расширением вен пищевода из-за риска развития изъязвления пищевода. Зуд Хотя зуд наиболее типично связан с холестатическими заболеваниями печени, это также часто сопровождает пациентов с декомпенсированным циррозом печени другого происхождения, особенно вследствие гепатита C (HCV). Как предполагают, существуют два механизма развития кожного зуда. Субъективное усиление кожного зуда обусловлено желчными кислотами которые связываются холестирамином, вовлекая это вещество в метаболический процесс. Последние данные позволяют сделать предлоложение об опиатно-опосредованном механизме, основанном на 1) плохой корреляции между зудом и уровнями в сыворотке крови желчных кислот; 2) холестирамин является эффективным для большинства пациентов с зудом; 3) использование опиатов вызывает зуд и у животных; 4) зуд, вызванный плазменными экстрактом от пациентов с холестазом блокируется опиатными антагонистами; 5) опиатные антагонисты показали эффективность против зуда в клинических испытаниях на людях. Снижение уровня желчных кислот обычно начинается с применения холестирамина. К счастью, 90 %пациентов отвечают на эту первую фазу терапии. Стартовая доза - 4 г за 30 минут до приёма пищи. Дополнительные 4 грамма должны быть приняты после завтрака. Если нет никакой реакции в течении 3 - 4 дней, ежедневная доза увеличивается на 4 г. Холестирол гидрохлорид - типичная стартовая доза– по 2 мг два раза в день. Доза может быть увеличена на 2– 4мг в день после месяца лечения, до максимума 16 мг/день. Другие терапевтические схемы включают антигистаминные препараты типа гидроксизина или дифенгидрамина. Доза антигистаминных препаратов должна титроваться по клиническому улучшению и эффекту седатации. Изза их седативных свойств антигистамины особенно полезны для снятия ночного зуда в дополнение к специфической терапии. Пациентам нужно сообщать об побочных седативных эффектах антигистаминных средств. Существует огромное количество других терапевтических схем, которые необходимо использовать у тех 10 % пациентов, которые не отвечают на холестирамин. В краткосрочных двойных слепых рандомизированных перекрёстных исследованиях, у пациентов пролеченных рифампицином, значительно снижался зуд. Было эффективным и длительное использование рифампицина, как отмечали некоторые исследователи. Стартовая доза рифампицина до - 150 мг, перорально два раза в день; доза может быть увеличена до 10 мг/кг. Почти 50 % пациентов с зудом отвечают на рифампицин. Результат может быть получен уже на 5 - 7 день, но у большинства пациентов, которые отвечают на терапию, улучшение наступает на 30 день. Из-за неблагоприятного эффекта на костный мозг и токсичность для печени, пациенты должны проводить регулярные анализы крови и печёночные пробы. Эффективность рифампицина может отличаться в зависимости от этиологии заболевания печени. Появление урсодезоксихолевой кислоты стало важным дополнением в лечении зуда. Хотя основным показанием для лечения зуда является первичный билиарный цирроз печени, этот препарат может снять зуд и при других болезнях печени. Стартовая доза урсодезоксихолевой кислоты - 13 - 15 мг/кг в день. Опиатные антагонисты все чаще используются при лечении рефрактерного зуда. Налоксон - опиатный антагонист, который как показали некоторые исследования, достаточно эффективен в лечении зуда. Налмефинопиатный антагонист, который принимается перорально - эффективен против зуда. Другой пероральный опиатный антагонист -налтреоксон. Лечение осложнений Кровотечение из расширенных вен пищевода или желудка. Диагностика и лечение. Эзофагогастроскопия с инъекционной склеротерапией или баллонной тампонадой выполняется в условиях реанимационного отделения с участием хирурга. Внутривенно капельно вводится вазопрессин или соматостатин, нитроглицерин. В последствии назначаются бета-блокаторы, антагонисты кальция, блокаторы Н2 рецепторов гистамина. При неэффективной склеротерапии и повторных кровотечениях на фоне сохраненной функции печени (класс А и В по Чайльду-Пью) показано оперативное шунтирование (портокавальный или дистальный спленоренальный шунт). Лечение печеночной недостаточности, включающей печеночную энцефалопатию (ПЭ) и кому. Устранить провоцирующий фактор. Исключить белок из диеты, сохраняя ее калорийность. Лактулозу назначают внутрь по 15-45 мл и в клизмах по 300мл 2-4 раза в сутки. Канамицин или метронидазол по 2 г в сутки. Раствор глюкозы 5% с электролитами (КСl, MSO4) внутривенно до 2-3 л за сутри. Орницетин для связывания аммиака вводят в/в до 15-25 г в сутки. При необходимости коррекция кислотно-щелочногосостояноя крови. Глюкокортикостероиды воспринимаются неоднозначно. Лечение асцита и отеков, являющихся следствием портальной гипертензии и задержки натрия почками, проводят осторожно и постепенно, поскольку сами по себе обычно они не угрожают жизни больного. Начинают с ограничения поваренной соли в диете до 1г натрия в сутки, жидкость ограничивают до 1-1,5 л , возможно назначение постельного режима до достижения адекватного диуреза. Препаратами выбора из диретиков являются спиронолактон и фуросемид. Спиронолактон назначают от 50 до 600 мг/сутки, фуросемид 20-40 мг с постепенным увеличением дозы. Данная терапия требует тщательного наблюдения за весом больного и электролитным балансом. Парацентез выполняется с диагностической (исследование асцитической жидкости для исключения онкопатологии, спонтанного перитонита) или лечебной целью (при неэффективности медикаментозной терапии у больного с напряженным асцитом и нарушением функции дыхания). Безопасно медленное удаление 5л асцитической жидкости. Асцит-перитонит. Эмпирически назначают цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон или цефотаксим) или фторхинолоны. Обучение больного.Разъяснить необходимость отказа от курения, исключения алкоголя, гепатотоксичных медикаментов, соблюдения диеты, контроля за массой тела, а также значимость симптомов: отеки, асцит, кровавая рвота, дегтеобразный стул, похудание, нарушение сна. Прогноз. Продолжительность жизни определяется этиологическим фактором, стадией процесс и соблюдением мер вторичной профилактики. В стадии А больные живут 10 лет и более, В – 3-5 лет, С – 1-2 года.