ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПРОЦЕССЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Шугай И.Д., Фролов А.В., Цапаева Н.Л. Республиканский центр «Кардиология», Минск, Беларусь Стр. 114-118 В последние годы возрос интерес к проблеме изучения вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Параметры вариабельность сердечного ритма (ВСР) реагируют на возникновение в организме какого-либо патологического процесса. Установлено, что снижение ВСР у больных инфарктом миокарда (ИМ), которое отражает понижение вагусной активности в отношении сердца и приводящее к доминированию симпатических механизмов и электрической нестабильности сердца, является независимым от других критериев прогностическим маркером смертности и развития летальных аритмий [1]. В отношении ишемической болезни сердца, не осложненной ИМ, данные разноречивы и недостаточны [2,3,9]. В настоящее время, очевидно, что операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) улучшает прогноз у больных ИБС, а при ИМ позволяет восстановить проходимость инфаркт-зависимой артерии и ограничить зону некроза. Тем не менее, исследования динамики параметров ВСР после АКШ крайне малочисленны [10]. Целью настоящего исследования явилось изучение динамики показателей вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца в стабильном состоянии и в состоянии обострения в процессе хирургического лечения. Материал и методы. В исследование включены 20 больных стабильной стенокардией напряжения ФК III-IV (1 группа) и 41 с острым коронарным синдром (21 с Qпозитивным инфарктом миокарда (2 группа) и 20 пациентов с нестабильной стенокардией III класс по Braunwald (3 группа)) в сроки от 2 часов до 4 суток от начала ангинозного приступа. Всем пациентам проведена прямая реваскуляризация (АКШ в условиях экстракорпорального кровообращения). Возраст больных в обследованных группах достоверно не отличался и составил 53,1 + 7,7 лет. Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 7 (35%) пациентов 1 группы, у 3 (15%) 2 группы и 4 (19%) 3 группы. Артериальная гипертензия отмечена у 5 (25%) больных 1 группы, у 7 (35%) 2 группы и 6 (29%) 3 группы. NYHA класс сердечной недостаточности составил 1,75 + 0,5; 2,5 + 0,5; 2,0 + 0,25 в 1,2,3 группах, соответственно. По данным коронарографии у всех больных обнаружено поражение двух и более коронарных артерий. Изучение вариабельности ритма сердца проводилось с использованием програмнотехнического комплекса "Бриз М" (время записи ЭКГ в стационарных условиях составило 5 мин). Определялись следующие временные и спектральные показатели: вариационный размах (dRR), мс, стандартное отклонение интервалов RR (SDNN), мс, триангулярный индекс (TI), мощность в диапазоне низких частот (0,04 – 0,15 Гц) LF, %, мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц) HF, % отношение абсолютных значений мощности в диапазоне низких частот к абсолютным значениям мощности в диапазоне высоких частот (LF/HF), индекс напряжения Р.Баевского (ИН). ВСР оценивалась трижды: в исходном состоянии (до операции), на 3 и 10 сутки после операции. При этом ЭКГ регистрировалась в течение 5 минут в положении лежа на спине в покое в состоянии бодрствования после не менее чем 15 минутной адаптации, натощак или через 1,5-2 часа после еды. Для исключения эффекта циркадных вариаций все повторные исследования проводились в утреннее время между 9.00 и 10.00 часами. Результаты и обсуждение. Изменение показателей ВСР наиболее выражено в остром периоде ИМ. Так при SDNN < 50 мс и триангулярном индексе < 15 риск внезапной смерти выше, чем при SDNN > 100 мс [4]. При тяжелом течении ИМ отмечается падение SDNN < 20 мс [5], а при неосложненном течении > 20 мс. При анализе полученных данных (таблица 1) было выявлено, что во всех исследуемых группах наблюдалось снижение ВСР, причем в группе с обострением ИБС в наибольшей степени. На 3 сутки после операции наблюдалось резкое снижение вариационного размаха, стандартного отклонения интервалов RR, триангулярного индекса. Эти показатели к 6 неделе в 1 группе практически возвратились к дооперационному уровню, в то время как у пациентов с обострением ИБС выявлено их увеличение в 1,5 раза. Динамика изменений временных показателей ВСР у больных, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования Таблица 1. Груп па 1 группа (n=20) 2 группа (n=20) Срок исходно 3 сутки 10 сутки 6 недель исходно 3 сутки DRR, мс 216,6 + 60,9 119,7 + 11,2*** 133,0 + 48,1* 162,3 + 28,7** 96,7 + 15,3 70,0 + 17,67* SDNN, мс 32,8 + 3,99 24,1 + 9,9* 25,6 + 4,9* 48,7 + 9,6** 16,1 + 4,99 13,3 + 5,2* TI 7,58 + 1,53 4,68 + 1,42*** 4,80 + 1,48*** 5,17 + 1,32** 3,97 + 1,40 3,30 + 0,73* 3 группа (n=21) 10 сутки 6 недель исходно 3 сутки 10 сутки 6 недель 122,6 + 43,6** 175,4 + 54,7*** 114,6 + 21,6 72,2 + 18,95** 132,3 + 38,7** 161,2 + 48,4** 23,6 + 9,6** 45,7 + 8,6*** 21,6 + 3,7 20,3 + 9,9 18,4 + 2,8* 40,9 + 7,6** 4,45 + 0,82** 4,96 + 0,87** 4,64 + 0,91 3,96 + 1,65** 4,17 + 0,32* 5,27 + 0,23** Различия между показателями в исходном состоянии и на 3 и 10 сутки наблюдения достоверны при уровне значимости: *р <0,05, ** р <0,01, *** р < 0,001 Спектральный анализ ВСР позволяет оценить реакцию парасимпатическую модуляцию и состояние синусового узла на симпато-вагусного баланса [1]. Предполагается [6], что выраженная в нормализованных единицах низкочастотная компонента LF является количественным маркером симпатической модуляции, другие исследователи [7] рассматривают ее как отражение и симпатической, и вагусной активности. Парасимпатическая активность является основной составляющей высокочастотной HF компоненты. Соотношение LF/HF отражает вагусно-симпатический баланс или симпатические модуляции [8]. . Группа 1 группа (n=20) 2 группа (n=20) 3 группа (n=21) Динамика изменений спектральных показателей ВСР у больных, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования Таблица 2 Срок Исходно 3 сутки 10 сутки 6 недель Исходно 3 сутки 10 сутки 6 недель Исходно 3 сутки 10 сутки 6 недель HF 38,6 + 6,5 44,1 + 11,2* 55,5 + 12,2* 56,4 + 9,2* 48,2 + 9,3 53,2 + 9,3* 54,5 + 11,9* 57,2 + 8,9* 35,1 + 4,6 37,3 + 10,6 37,3 + 8,2 38,5 + 6,7 Показатель LF 24,2 + 4,1 18,6 + 3,9* 18,4 + 2,1* 17,4 + 3,1* 20,9 + 5,6 18,1 + 5,6* 18,7 + 4,7* 17,7 + 3,9* 19,9 + 4,9 20,2 + 4,3* 23,2 + 5,9* 24,2 + 5,1* LF/HF 0,63 + 0,14 0,45 + 0,16*** 0,35 + 0,11*** 0,31 + 0,13*** 0,46 + 0,21 0,35 + 0,14*** 0,37 + 0,13*** 0,31 + 0,11*** 0,59 + 0,20 0,58 + 0,20* 0,63 + 0,12** 0,66 + 0,16** Различия между показателями в исходном состоянии и на 3 и 10 сутки наблюдения достоверны при уровне значимости: * р <0,05, ** р <0,01, *** р < 0,001 В группе пациентов с ИМ прогностически неблагоприятным оказалось сочетание резкого преобладания симпатической регуляции с выраженным снижением dRR (<80), SDNN (<14) и TI (<3,5). Эти пациенты погибли на 1-2 сутки после оперативного вмешательства. Как видно из таблицы 2 у пациентов 1 и 2 групп в послеоперационном периоде наблюдалась тенденция к увеличению мощности в диапазоне высоких частот и уменьшению в диапазоне низких частот, и, соответственно, симпато-вагусный баланс сместился в сторону преобладания парасимпатической активности. У больных нестабильной стенокардией в процессе лечения возросло соотношение LF/HF за счет роста мощности в обоих диапазонах. При анализе динамики индекса напряжения (рис. 1), который отражает степень индекс напряжения централизации управления сердечным ритмом, выявлены следующие изменения. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 сутки 3 сутки 10 сутки 6 недель время наблюдения 1 группа 2 группа 3 группа Рис. 1 Динамика индекса напряжения у больных в послеоперационном периоде Исходно высокий индекс напряжения у больных инфарктом миокарда постепенно снижается в послеоперационном периоде, достигая наименьшего значения к 6 неделе. У больных со смертельным исходом абсолютное значение индекса оказалось наибольшим в соответствующей группе. Пациенты со стабильной и нестабильной стенокардией имели менее высокий индекс напряжения до оперативного лечения, который возрос в раннем послеоперационном периоде, вернувшись к исходному уровню к 1,5 месяцам. Заключение: В дооперационном периоде более низкие показатели ВСР определяются у пациентов с обострением ИБС, причем у инфарктных больных самые низкие. В раннем послеоперационном периоде у всех больных наблюдается резкое снижение показателей ВРС. Высокая депрессия ВСР в сочетании с активацией симпатической нервной системы и значительной степенью вовлечения в процесс регуляции сердечного ритма центральной нервной системы является неблагоприятным прогностическим признаком у больных с острым коронарным синдромом. Через 1,5 месяца после операции у большинства пациентов показатели вариабельности превысили дооперационные, у остальных - возвратились к исходному уровню. Параметры ВСР наряду с традиционными клиническими и электрокардиографическими признаками эффективно отражают процесс восстановления кровообращения после операций АКШ. Литература: 1. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use // Circulation 1996;93:1043-1065. 2. Рябыкина Г.В., Соболев А.В Вариабельность ритма сердца. Монография, Москва 2000-200с 3. Nolan J., Flapan A.D., Reid J. et al. Cardiac parasympathetic activity in severe uncomplicated coronary artery disease..// British Heart Journal 2000;71, 515-520 4. Kleiger R.E., Miller J.P. et al. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiology 1987;59:256-261 5. Farrell T.G., Soshin Y., Cripps T. et al. Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and signal-averaged electrocardiogram // J. Am. Coll. Cardiology 1991; 18: 687-691. 6. Hayano J., Mukai S. et al. Postural Response of Low-Frequency Component of Heart Rate Variability is an Increased Risk for Mortality in Patients with Coronary Artery Disease. //Chest 2001;120:1942-1952 7. Dimaano V.L.J., Posas F.E.B. et al. Prognostic significance of altered cardiac autonomic activity in unstable angina //European Heart Journal, Abstr. Suppl. August/September 2000;21:179. 8. Forslund L., Bjorcander I. et al. Prognostic implications of autonomic function in patients with stable angina pectoris – analyses of catecholamines and heart rate variability in the Angina Prognosis Study in Stockholm study (APSIS) // European Heart Journal, Abstr. Suppl. August/September 2000;21:178. 9. Malliani A., Montano N. Heart rate variability as a clinical instrument // Italian Heart J., Aug.,2002.-Vol.3, №8.- 439-445. 10. Bryniarski L., Kawwa J., Bacior B. et al. HRV improvement in patients after surgical myocardial revascularization undergoing physical rehabilitation // Proc. ESC Congress.- Berlin, 2002. –P.443.