2. Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
2. 2011
2.
2011
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Главный редактор
д-р мед. наук, проф.,
чл.-кор. РАМН А. М. Караськов
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.
В. Н. Ломиворотов
Члены редколлегии
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р эконом. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
(ответственный секретарь)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
Редакционный совет
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Л. С. Барбараш (Кемерово)
д-р мед. наук, проф.
В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН
В. С. Савельев (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф.
Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
Е. В. Шляхто (Санкт-Петербург)
Содержание
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
2. 2011
Мешалкинские чтения
Ангиология и сосудистая хирургия
5
38
Мешалкинские чтения. Итоги работы
Определение тактики хирургического лечения инфраренальной аневризмы брюшной аорты при сочетанном поражении
артериального русла сердца и головного
мозга. А.М. Чернявский, А.А. Карпенко,
Н.Р. Рахметов, А.А. Дюсупов, Е.О. Масалимов, И.Н. Сагандыков, Б.С. Буланов
8
Премия имени...
Юбилей
10
Юбилей академика РАМН Л.С. Барбараша
11
Линия сердца. К юбилею Е.Е. Литасовой.
Н.В. Радько, О.В. Цвелодуб, А.Н. Пухальский
Врожденные пороки сердца
17
Сравнительная оценка эластических
свойств аорты у новорожденных с коарктацией аорты до и после хирургической
коррекции. Д.С. Прохорова, Г.П. Нарциссова, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников,
Д.В. Субботин
Приобретенные пороки сердца
21
Биопротезы клапанов сердца в России:
опыт трех клиник. Л.С. Барбараш,
А.М. Караськов, М.Л. Семеновский,
И.Ю. Журавлева, Ю.Н. Одаренко,
П.А. Вавилов, А.В. Нохрин, Д.А. Астапов
Ишемическая болезнь сердца
27
Проблемы и возможности эффективной
коррекции сердечно-сосудистой недостаточности при ишемической болезни
сердца. Н.И. Тарасов, Д.С. Кривоносов,
Л.К. Исаков, М.К. Ватутин, М.Н. Гзогян
33
Выбор стратегии реваскуляризации у
больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST при многососудистом
поражении. Р.С. Тарасов, В.И. Ганюков,
О.Л. Барбараш, Г.В. Моисеенков,
Л.С. Барбараш
43
Клиническая значимость и распространенность «неизмененных» коронарных
артерий у больных с острым коронарным
синдромом. Л.С. Барбараш, Э.С. Карташян,
В.В. Кашталап, С.А.Бернс, В.И. Ганюков,
С.А. Евтушенко, Г.В. Моисеенков,
О.Л. Барбараш
Анестезиология, реаниматология
и перфузиология
49
Сравнительная оценка профилактического использования внутриаортальной
баллонной контрпульсации и левосимендана у больных ишемической болезнью
сердца с низкой фракцией выброса левого желудочка. В.В. Ломиворотов,
В.А. Бобошко, А.М. Чернявский,
И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова
55
Прекондиционирующий эффект севофлурана у больных ишемической болезнью
сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения. В.В. Ломиворотов, Л.Г. Князькова, Л.В. Ломиворотова,
Т.А. Могутнова, В.А. Шмырев
59
Микробиологические аспекты терапии
вентилятор-ассоциированной пневмонии, обусловленной pseudomonas aeruginosa у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца. В.Н. Ильина,
О.В. Струнин, О.Н. Соловьев,
С.Н. Прохоров, Ю.Н. Горбатых
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
64
Обзоры
Биохимические и гемодинамические параметры коронарного кровотока как обоснование выбора анестетиков
при операции коронарного шунтирования. Л.С. Барбараш, М.В. Ларионов, А.С. Головкин, В.Г. Матвеева,
С.В. Иванов, Г.П. Плотников, Б.Л. Хаес, Е.В. Григорьев
76
Кардиология
69
Гипервентиляционный синдром у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе и репродуктивном периоде до и после операции коронарного шунтирования. Н.Н. Аверко, А.М. Чернявский, М.В. Викторова,
В.Г. Постнов, И.Г. Жилина
Покрытые баллонные катетеры в лечении рестенозов
внутри коронарных стентов: механизм действия, технические аспекты, клиническая эффективность.
А.Г. Осиев, О.В. Крестьянинов
82
Abstracts
85
Правила оформления статей
Случаи из клинической практики
73
Клиническое наблюдение: одномоментное устранение
трех аритмий при помощи многокамерной навигации.
Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, П.Л. Шугаев, В.В. Шабанов,
И.Г. Стенин
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
[email protected]
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и
кандидата наук,
Российский индекс научного цитирования,
реферативный журнал Всероссийского института научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить
в любом почтовом отделении России. Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России».
3
Уважаемые коллеги!
Позвольте поздравить вас с юбилеями, прошедшими за время подготовки второго номера журнала.
А. М. Караськов – доктор
медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный
деятель науки РФ, директор
ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, главный редактор
журнала «Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
Весной мы чествовали д-ра мед. наук,
проф., Заслуженного деятеля науки Российской Федерации Бориса Владимировича Шабалкина (РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, Москва), д-ра мед. наук, проф.,
Заслуженного врача Российской Федерации Вадима Алексеевича Прелатова (Саратовский областной кардиохирургический центр, Саратов), д-ра мед. наук, проф.,
чл.-кор. РАМН Баграта Гегамовича Алекяна
(НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва),
д-ра мед. наук, проф., акад. РАМН Рената
Сулеймановича Акчурина (РКНПК Минздравсоцразвития России, Москва).
Совсем недавно поздравления принимали
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации Елена Евгеньевна Литасова (ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России, Новосибирск), д-р мед. наук,
проф., акад. РАМН, Заслуженный врач Российской Федерации Леонид Семенович Барбараш (НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово).
Вклад каждого из этих специалистов в развитие отрасли трудно переоценить. В то же
время их личные праздники – события для
каждого врача и исследователя, занимающегося проблемами диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Мы
желаем юбилярам и дальше твердо идти по
намеченному пути, реализовать все задуманное! Пусть рядом всегда будут люди, поддерживающие их начинания и разделяющие
их ценности. Пусть их школы и дальше прирастают новыми выдающимися учениками!
В июне в рамках Седьмых научных чтений,
посвященных памяти академика РАМН
Е.Н. Мешалкина, отмечалось пятидесятилетие кардиоторакальной хирургии в
Сибири. Отчет о мероприятиях конференции открывает этот выпуск журнала.
Статья о почетном директоре ННИИПК,
чл.-кор. РАМН Е.Е. Литасовой, ее заслугах и достижениях продолжает рассказ о сибирской кардиохирургии.
Значимую часть номера занимают публикации результатов исследований в области
анестезиологии-реаниматологии. С общим
увеличением объемов деятельности в
отрасли, изменением хирургических технологий проблемы обеспечения кардиохирургических операций, сохранения
жизнедеятельности систем и органов пациентов приобрели особую актуальность.
Институт им. акад. Е.Н. Мешалкина выступил с инициативой проведения в Новосибирске конференции с международным участием «Современные стандарты в
кардиоанестезиологии. От науки к практике». Форум пройдет 8–9 сентября 2011 г.
В выпуске представлен анонс и другого крупного мероприятия – конференции с международным участием «Управление качеством
медицинских услуг: новые возможности»,
проведение которой запланировано в
Новосибирске на 22–23 сентября 2011 г.
Прошлой осенью на международном конгрессе «Сердце – Мозг» (отчет о его проведении был опубликован в № 4 за 2010 г.)
большой интерес вызвал доклад д-ра
Карен Сиберт «Система контроля качества медицинских услуг в системе здравоохранения США» (Лос-Анджелес, США), и
конгресс принял решение о проведении
конференции по теме управления качеством медицинских услуг. Поддерживая инициативу коллег и разделяя их заинтересованность в проведении конференции по
управлению качеством медицинских услуг,
мы пригласили к обсуждению идей и формированию проекта научной программы
ведущих научных сотрудников Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России. Ключевые доклады и статьи по
материалам форума будут представлены
в следующем, третьем выпуске журнала.
Мешалкинские чтения. Итоги работы
17–19 июня 2011 г. в Новосибирске прошли Седьмые научные чтения, посвященные памяти
академика РАМН Е.Н. Мешалкина «Пятьдесят лет кардиоторакальной хирургии в Сибири».
За три дня в конференции приняли участие более 400 специалистов в области сердечнососудистой и торакальной хирургии, пульмонологии, анестезиологии-реаниматологии, клинической физиологии, диагностики, истории медицины, управлении медицинскими учреждениями, а также представители медицинских производственных и торговых компаний.
Было представлено 64 медицинских лечебных учреждения из 29 городов России и ближнего
зарубежья. Более трети всех участников составили руководители высшего и среднего звена.
Разнообразие тематического содержания и высокий уровень обсуждения заявленных в программе вопросов в очередной раз подтвердили, что новосибирский
Пленарное заседание.
17 июня 2011 г.
форум является одной из ведущих площадок для знакомства с новым и обмена мнениями по актуальным проблемам клинической и научной деятельности. И в то же время
Мешалкинские чтения сохраняются как традиция, позволяющая почтить память выдающегося врача и ученого, чье имя навсегда
вошло в историю мировой медицины.
Открывая конференцию, председатель
научного оргкомитета, академик РАМН
М.И. Перельман (Москва) отметил, что
форум, посвященный юбилею кардиото-
ракальной хирургии в Сибири, проходит в
рамках Мешалкинских чтений в дань уважения одного из основоположников дисциплины и того института, с которого началось
бурное развитие направления в регионе.
В докладе «Роль Е.Н. Мешалкина в развитии отечественной торакальной хирургии»
М.И. Перельман уделил большое внимание
заслугам Е.Н. Мешалкина в аутотрансплантации легких. Первые такие операции в СССР,
а при бронхиальной астме первые в мире,
были выполнены в Новосибирске. Евгений
Николаевич провел двадцать одно вмешательство. Аутотрансплантация легких имела
громадное значение не только как достижение в хирургии. Во время операции можно
было исследовать дыхательную систему
и изучить патологию при бронхиальной
астме, что позволило дать физиологическую характеристику денервированного легкого в эксперименте и в условиях клиники.
Первая монография Е.Н. Мешалкина
«Техника интубационного наркоза»
стала учебным пособием для нескольких
поколений анестезиологов. Тогда же, в
начале 1950-х, он впервые опробовал
и внедрил в клинику катетеризацию и
рентгеноконтрастные исследования сердца
и сосудов. «Евгений Николаевич был человеком, стремившимся досконально изучить все аспекты дела, за которое брался.
Этому же он учил всех, с кем работал. В программе Чтений мы попытались представить весь имеющийся на сегодня значимый
опыт кардиоторакальной хирургии. Память
о Е.Н. Мешалкине в общей и торакальной
6
Мешалкинские чтения
хирургии должна сохраняться», – завершил
свое выступление Михаил Израилевич.
Профессор В.В. Алекси-Месхишвили (Берлин, Германия), давно и плодотворно занимающийся историей медицины, посвятил
Т.М. Дарбиняна, А.Н. Бакулева, В.И. Колесова, С.С. Юдина, В.И. Бураковского. Владимир Владимирович обратил внимание участников конференции на необходимость
тщательного изучения вопроса первенства в медицине. Одной из ярких иллюстраций подобных ошибочных суждений является традиционно приписываемое Р. Гроссу
из Бостонского детского госпиталя (США)
первенство в хирургии открытого артериального протока (Р. Гросс впервые опубликовал в медицинском журнале статью по
этой теме), в то время как успешные результаты в лечении этой патологии ранее уже
получил немецкий хирург из Медицинской академии в Дюссельдорфе Э. Фрей.
Доклад профессора В.Н. Ломиворотова
(Новосибирск) о развитии метода гипотермии от бесперфузионной к перфузионной был посвящен работе Е.Н. Мешалкина
и его школы по развитию и совершенствованию методов обеспечения кардиохирургических операций и возможностям
их применения в других разделах медицины. Профессор Ю.А. Власов (Новосибирск) представил роль Е.Н. Мешалкина в
создании клинической физиологии в СССР.
Участники конференции
С.Л. Дземешкевич (вверху)
и Р.С. Акчурин
перед открытием
конференции.
свое выступление пионерам детской кардиологии и кардиохирургии и в целом началу
профессии в стране. Он рассказал аудитории о самой ранней из найденных им публикаций о хирургии сердца на русском языке,
которая принадлежит проф. А.Г. Подрезе из
Харьковского университета [Врачъ. 1898.
№ 26]. В докладе были представлены достижения и вклад в медицину Ю.Ю. Джанелидзе,
Н.Н. Теребинского, В.П. Демихова, А.А. Вишневского, Е.Н. Мешалкина, Н.К. Галанкина,
В научной программе организаторы уделили особое внимание истории и актуальным вопросам трансплантации органов.
Еще в начале 1960-х гг. институт, руководимый Е.Н. Мешалкиным, вплотную подошел к реальному осуществлению операций трансплантации сердца у человека:
были созданы научные и технологические предпосылки для внедрения этих операций в клиническую практику. Но приказом министра здравоохранения СССР
академика Б.В. Петровского в 1966 г. перенос такого рода исследований в клиническую практику был запрещен. Первая пересадка сердца была выполнена в стенах
Института патологии кровообращения в
2007 г.; летом 2009 г. – первая мультиорганная донорская трансплантация, начались
плановые операции по пересадке почек.
О роли Владимира Петровича Демихова в
развитии трансплантологии рассказала его
дочь, профессор О.В. Демихова (Москва).
В.П. Демихов впервые в мире в 1946 г. полностью заменил сердечно-легочный комплекс
у собаки, в 1947 г. осуществил на собаках
пересадку одного легкого без сердца.
В 1948 г. В.П. Демихов совместно с А.В. Швей-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
ковским начал эксперименты по пересадке печени, в 1951 г. произвел полную
замену сердца собаки на донорское и доказал принципиальную возможность таких
7
Одним из докладчиков на конференции выступил сам Е.Н. Мешалкин: архивная запись его лекции по пересадке
сердца (1993) позволила понять, какой
огромный путь прошла трансплантология за последние почти 20 лет и какие проблемы преодолеть пока не удалось.
Современные достижения и вопросы
медицины были представлены на пленарных заседаниях докладами Р.С. Акчурина
(Москва), А.М. Чернявского (Новосибирск),
В.А. Порханова (Краснодар), Ю.В. Белова
(Москва), П.К. Яблонского (Санкт-Петербург), А.А. Вишневского (Москва), Я.Н. Шойхета (Барнаул), Е.Г. Григорьева (Иркутск),
В.А. Краснова (Новосибирск), Ю.В. Чикинева (Новосибирск), Ж. Массарда (Страсбург,
Франция), С.Л. Дземешкевича (Москва),
Ю.П. Островского (Минск, Белоруссия), В.А. Сандрикова (Москва),
В.М. Шипулина (Томск).
Секционные заседания конференции были
не менее емкими и обобщали мировую и
российскую практику по заявленным
темам. Опытом делились В.П. Подзолков
(Москва), Ю.Н. Горбатых (Новосибирск),
С.В. Горбачевский (Москва), В.С. Белый
(Самара), А.В. Богачев-Прокофьев (Новосибирск), А.А. Амин (Ридинг, США),
З.А. Кавтеладзе (Москва), Э. Калабрези
(Болонья, Италия), А.А. Карпенко (Новосибирск) и многие другие специалисты.
В рамках мероприятий конференции
было проведено несколько показательных операций: реканализация окклюзий подвздошных артерий, реканализация окклюзии поверхностной бедренной
артерии (А. Амин, Ридинг, США), реканализация окклюзии берцовых артерий (Э. Калабрези, Болонья, Италия).
М.И. Перельман (вверху)
в кругу сибирских коллег.
Э. Калабрези (крайний
справа) обсуждает
предстоящую операцию.
операций. По словам О.В. Демиховой, планируется переиздание книги В.П. Демихова «Пересадка жизненно важных органов
в эксперименте», и почетное право написать к ней предисловие получил директор
Института им. акад. Е.Н. Мешалкина, членкорреспондент РАМН А.М. Караськов.
Участники чтений имели возможность
сравнить подходы и методики разных школ
и стран, получить ответы на интересующие
вопросы из первых уст. Материалы конференции будут опубликованы на сайте
Института патологии кровообращения
(www.meshalkin.ru) в начале августа 2011 г.
Премия имени…
В 2005 г. ученым советом Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени
академика РАМН Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России было принято
решение о награждении в рамках Мешалкинских чтений выдающихся специалистов в области кардиохирургии. Были
учреждены две премии: премия имени академика РАМН Евгения Николаевича Мешалкина – за большой вклад в развитие медицинской науки и премия имени почетного
директора института члена-корреспондента РАМН Елены Евгеньевны Литасовой –
за большой вклад в клиническую практику
и сохранение жизни и здоровья детей.
рамках Седьмых Мешалкинских чтений,
посвященных пятидесятилетию кардиоторакальной хирургии в Сибири. Золотые
медали, почетные дипломы и денежные
премии лауреатам вручали председатели
научного оргкомитета конференции: академик РАМН М.И. Перельман и член-корреспондент РАМН А.М. Караськов. Помогали
в награждении лауреатов молодые врачи
Института патологии кровообращения врачанестезиолог-реаниматолог В.А. Бобошко
и врач-кардиолог М.В. Большакова.
Лауреаты премии имени академика РАМн е.н. Мешалкина
Ренат Сулейманович Акчурин, д-р мед.
наук, профессор, академик РАМН, руководитель отдела сердечно-сосудистой
хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского
кардиологического научно-производственного комплекса Минздравсоцразвития России (Москва) – за выдающиеся
заслуги в области торакальной хирургии.
Владимир Дмитриевич Паршин, д-р
мед. наук, профессор, руководитель
хирургического торакального отделения (хирургии легких и средостения) Российского научного центра
хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
(Москва) – за выдающиеся заслуги
в области торакальной хирургии.
Лауреат премии
имени академика РАМН
Е.Н. Мешалкина
В.П. Подзолков
Список лауреатов определяется научным
оргкомитетом конференции и утверждается ученым советом института. Первая
церемония награждения состоялась в
2006 г. в рамках юбилейных, Пятых научных чтений, посвященных памяти академика Мешалкина. Очередная, третья церемония награждения премиями прошла в
Александр Александрович Вишневский, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением торакальной хирургии
Института хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России
(Москва) – за выдающиеся заслуги
в области торакальной хирургии.
Владимир Владимирович Алекси-Месхишвили, д-р мед. наук, профессор,
старший хирург, приглашенный профессор Немецкого кардиологичес-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
кого центра (Берлин, Германия) – за
большой вклад в становление и развитие в СССР и России детской кардиохирургии и хирургии новорожденных.
Владимир Петрович Подзолков, д-р
мед. наук, профессор, академик РАМН,
заместитель директора по научной работе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва) – за большой
вклад в развитие детской кардиохирургии и хирургии новорожденных.
Юрий Владимирович Белов, д-р мед.
наук, профессор, член-корреспондент
РАМН, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН (Москва) – за большой вклад
в развитие хирургии аорты и ее ветвей.
9
Леонид Семенович Барбараш, д-р мед.
наук, профессор, академик РАМН, директор НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО
РАМН (Кемерово) – за большой вклад
в развитие технологий биологического протезирования клапанов сердца,
создание и использование биологических материалов в кардиохирургии.
Владимир Владимирович Ломиворотов, д-р мед. наук, профессор, главный анестезиолог-реаниматолог Института патологии кровообращения
им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России (Новосибирск)
– за разработку новых и совершенствование существующих технологий анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций.
Тамара Валерьяновна Мухоедова, д-р
мед. наук, ведущий научный сотрудник Института патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России (Новосибирск)
– за выдающийся вклад в развитие
детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных, организацию и развитие службы гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации в Институте патологии кровообращения.
Ю.Н. Горбатых
и Е.Е. Литосова вместе
с лауреатом премии
чл.-кор. РАМН
Е.Е. Литосовой
В.М. Шипулиным
Лауреаты премии имени почетного директора института, членакорреспондента РАМн елены
евгеньевны Литасовой
Светлана Васильевна Курыгина, канд.
мед. наук, ветеран Института патологии
кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России
(Новосибирск) – за выдающийся вклад
в развитие детской кардиохирургии и
хирургии новорожденных, организацию и развитие педиатрической службы
в Институте патологии кровообращения.
Владимир Митрофанович Шипулин,
д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО
РАМН (Томск) – за выдающийся вклад
в развитие детской кардиохирургии
и хирургии новорожденных, организацию и развитие кардиохирургической службы в Томском научно-исследовательском институте кардиологии.
Серебряные медали, почетные дипломы
и денежные премии лауреатам премии
имени почетного директора института,
члена-корреспондента РАМН Елены Евгеньевны Литасовой вручали Е.Е. Литасова
и д-р мед. наук, профессор, руководитель
центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных института Ю.Н. Горбатых.
Юбилей академика РАМн Л.С. Барбараша
Становление и развитие медицинских технологий биологического протезирования
клапанов сердца в ННИИПК тесно связано
с результатами работы кемеровского кардиохирурга, Заслуженного врача РФ, профессора, академика РАМН Л.С. Барбараша.
А.М. Караськов
и М.И. Перельман
вручают Л.С. Барбарашу
премию имени
академика РАМН
Е.Н. Мешалкина
Впервые мы обратились за его опытом
в 1999 г., когда одному из наших пациентов потребовалось проведение операции
по биологическому протезированию клапанов сердца. В то время импортные протезы из-за высокой стоимости были практически недоступны российским гражданам.
Мы решили применить при операции разработанный под руководством Л.С. Барбараша эпоксиобработанный биологический протез «КемКор». Эта операция прошла
успешно и послужила началом тесному
сотрудничеству наших учреждений. Наш
первый общий пациент и сегодня живет
полноценной жизнью, а мы все эти годы
продолжаем сотрудничество с Леонидом
Семеновичем и его учениками. Благодаря
таланту, прекрасным организаторским спо-
собностям, энергии и целеустремленности
Л.С. Барбараша возглавляемое им учреждение ежегодно производит новые виды биологических протезов для замещения клапанов сердца и сложных реконструктивных
операций. В нашем институте прошли клинические испытания и получили путевку
в жизнь для широкого внедрения в практику все применяемые в настоящее время
эпоксиобработанные биологические протезы: в 1999 г. – «КемКор» и «АБ-Моно»,
2000 г. – «АБ-Композит», 2001 г. – «ПериКор», 2005 г. – «АБ-Композит», 2008 г.– «ЮниЛайн», 2009 г. – ксенокондуит «Пилон».
Обладая поразительным клиническим и
научным чутьем, Леонид Семенович уже на
этапе планирования вносил коррективы в
конструкции многих биологических протезов. И эти изменения, как в последующем
показывала практика, имели важное клиническое значение. Выявленные на этапах
внедрения достоинства и недостатки биологических конструкций мы неоднократно
обсуждали на различных научных конференциях и симпозиумах. Леонид Семенович всегда помогал и помогает достичь в
этих дискуссиях консенсуса, достичь взаимопонимания всеми сторонами.
Л.С. Барбараш и его сотрудники всегда
с уважением относятся к нашим просьбам и рекомендациям по усовершенствованию биопротезов, демонстрируя
тем самым гибкость своих технических
решений. Л.С. Барбарашу удалось организовать и собрать вокруг себя уникальную группу ученых различного профиля.
С этим коллективом, по нашему мнению,
легко находят общий язык как заслуженный врач или профессор, так и клиницист,
недавно окончивший медицинский вуз.
Леонид Семенович, мы искренне
поздравляем Вас с юбилеем!
н.В. Радько, о.В. Цвелодуб, А.н. Пухальский
Линия сердца. К юбилею е.е. Литасовой
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.12
ВАК 14.01.05, 14.01.26
Поступила в редакцию
15 июня 2011 г.
© Н.В. Радько,
О.В. Цвелодуб,
А.Н. Пухальский, 2011
Елена Евгеньевна Литасова – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,
Заслуженный деятель науки РФ, лауреат национальной премии «Призвание». Е.Е. Литасова была
директором Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина в 1990–1999 гг., с 2000 г. – почетный директор Института.
В 1999 г. Елена Евгеньевна передала руководство Институтом новому воспитанному ею поколению кардиохирургов и управленцев и сосредоточилась на консультативной и просветительской
работе, исследовании философских проблем медицины, разработке оригинальных научных идей.
Результаты исследований Е.Е. Литасовой нашли отражение в более чем 500 работах и публикациях,
7 монографиях. Большой научный вклад Елена Евгеньевна внесла в развитие проблемы патофизиологии кровообращения.
Ключевые слова: Е.Е. Литасова; Е.Н. Мешалкин; Новосибирский научно-исследовательский институт
патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина.
Е.Е. Литасова родилась в г. Тетюхе Приморского края. В 1990–1999 гг. – директор НИИ патологии кровообращения и сердечно-сосудистой хирургии МЗ РФ. С 2000 г.
почетный директор НИИ патологии крово-
Монгольской академии наук. Е. Е. Литасова –
член трех защитных советов по кандидатским и докторским диссертациям по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия»
и «анестезиология и реаниматология»; член
трех европейских международных обществ:
кардиоторакальных хирургов, сердечнососудистых хирургов, ассоциации гепатобилиарных хирургов. В течение многих лет
Е.Е. Литасова была председателем кардиохирургической секции Проблемной комиссии
«Хирургия» СО РАМН, председателем Новосибирского научного общества кардиологов
и кардиохирургов, членом правления ассоциации кардиохирургов России [1–3, 10].
С 1990 г. она является координатором развития научных направлений в НИИПК по
проблемам: инфекционного эндокардита,
дисбиотических нарушений, факторов
иммунитета; часть исследований посвящена
изучению адаптивных компенсаторнопаракомпенсаторных процессов, вопросам ремоделирования сердечно-сосудистой системы при пороках сердца и ИБС.
обращения и сердечно-сосудистой хирургии имени академика Е. Н. Мешалкина МЗ
РФ. Доктор медицинских наук, профессор,
Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, действительный член
Школьные годы Е.Е. Литасовой совпали с
Великой Отечественной войной. В 1948 г.
она поступила в медицинский институт в
г. Иркутске, затем прошла ординатуру на
кафедре факультетской хирургии Иркутского мединститута и наконец начала
12
Юбилей
самостоятельную хирургическую практику. Выбор стать кардиохирургом возник
перед Е.Е. Литасовой, когда она сложилась
как опытный хирург и, достигнув многого,
начала организацию торакальной хирургии, создала отделение урологии на базе
городской клиники г. Иркутска. Затем, уже
в областной клинической больнице, оказывала помощь при ранениях сердца и
сложных травмах; на вертолетах вылетала для оказания экстренной помощи.
Будучи общим хирургом, Е.Е. Литасова
овладела методом интубационного наркоза и обеспечивала наркозы на сложнейших операциях, проводимых в факультетской клинике профессором Б.Д. Добычиным,
который, приехав из Ленинграда, стал руководителем клиники. Е.Е. Литасова регулярно ассистировала профессору Промотову на нейрохирургических операциях.
Е.Е. Литасова
в операционной
вместе с Е.Н. Мешалкиным.
После образования в Новосибирске под
руководством Е.Н. Мешалкина Института экспериментальной биологии и медицины СО РАН в регионе началось становле-
– оглядываясь назад, я вспоминаю свою жизнь как непрерывную
работу, на пределе человеческих сил. но профессия хирурга – это
сначала работа мысли, а уже потом – физический труд. Мне действительно приходилось очень много работать, чтобы выдерживать
жесточайшую конкуренцию. Работать и руками, и головой. Мужчина
в кардиохирургии еще может как-то пробиться, раздвигая своих
конкурентов плечами, а женщина все должна доказывать делами.
Поэтому, когда меня спрашивают, как в моей профессии добиться
признания, я говорю: больше думай! [николаевский проспект. № 47.
14 декабря 2007 г.].
ние большой кардиохирургии и период ее
активного распространения и внедрения в
клинические учреждения крупных областных центров на востоке страны. Несколько
декадников были проведены Е.Н. Мешалкиным в г. Иркутске. Новые возможности медицины, новые подходы к организации лечебной деятельности и масштабные научные
задачи не могли не увлечь молодого талантливого специалиста. В 1966 г. Елена Евгеньевна была избрана по конкурсу младшим
научным сотрудником НИИПК и переехала
в Новосибирск. Она пришла в мужской кардиохирургический коллектив с огромным
желанием овладеть новой и уже любимой
профессией и доказать свое право на ведущую роль в ней. Она освоила азы профессии, все тонкости рентгенодиагностики
врожденных пороков сердца. Итогом этих
исследований стала кандидатская диссертация «Значение внутрисердечной масштабной кардиорентгенометрии в тактикохирургической оценке сужений правого
сердца и дефектов межпредсердной перегородки» (1973). В 1983 г. Е.Е. Литасова защитила докторскую диссертацию «Дефекты
межжелудочковой перегородки (естественное течение и хирургическое закрытие)» [4]. Среди достижений Е.Е. Литасовой – разработка многих важных научных
и практических направлений, в частности,
биоценозов, искусственного кровообращения, детоксикации организма [4, 8, 11].
«Женщин во всем мире традиционно "не
пускают" в такие сферы, как большая кардиохирургия. Можно сказать, что это закон
жизни, правда, к сожалению. Я считаю, что
так происходит от непонимания сущности
женщины. Этот взгляд обусловлен известным исторически сложившимся представлением о том, что женщина, если и может
выполнять какие-то серьезные задачи, то
только под началом мужчины-руководителя. В связи с этим я часто вспоминаю слова
одной известной новосибирской женщиныуправленца: "Если женщина состоялась,
она состоялась не благодаря, а вопреки!"
Я благодарна судьбе за то, что попала
под крыло Евгения Николаевича Мешалкина, который дал мне возможность самостоятельно реализовать себя в науке.
Приходится признать, что на сегодняшний день без такой помощи реализация женщины на ответственной работе почти невозможна» [5].
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Основным направлением деятельности
Е.Е. Литасовой было лечение врожденных пороков сердца. Она оперировала по
четыре–пять пациентов в день. Эта хрупкая
женщина выдерживала нагрузки, которые
не по силам большинству мужчин [9]. Операции на сердце длятся несколько часов,
а тогда в силу несовершенства анестезиологических технологий они проходили в
условиях постоянного дефицита времени,
требовали огромных умственных и физических усилий, сильнейшей концентрации
и напряжения. В год она спасала жизни 700–
800 малышей. Коллеги и ученики отмечают,
что она работала, как умеет только женщина, – нежно, деликатно, чувствуя хрупкий
– Я никогда не мечтала быть врачом. Я просто всегда знала, что буду
им. Любой человек формируется уже в детстве. Семья сумела воспитать во мне даже философское отношение к жизни. Воспринимать
любые знания, любые жизненные ситуации как часть глобального
целого. Меня всегда интересовали причинно-следственные связи.
Философия очень помогла в моем становлении в качестве хирурга.
Ведь сердце – это только один из органов человеческого организма,
и к любым болезням нужно всегда подходить с этой точки зрения,
комплексно решая задачи лечения пациентов. Я думаю, что в будущем медицинские проблемы станут предметом изучения философов.
До сих пор при осмотре пациента я не могу удовлетвориться простой
констатацией того, что у него, предположим, повредился какой-то
сосуд. Я должна узнать об этом человеке все – с самого рождения,
чтобы понять причину – почему именно этот сосуд оказался поврежденным.
Любому человеку, кроме лечения, нужна психологическая помощь.
Это один из компонентов врачевания, и философское восприятие
жизни помогает такую помощь оказывать [Николаевский проспект.
№ 47. 14 декабря 2007 г.].
13
и тонкий материал детского сердца. Ведение маленьких пациентов требует самой
высокой квалификации и исключительно
индивидуального подхода. Владение уникальными технологиями, огромный опыт,
собственная глубоко продуманная методология работы позволяли Елене Евгеньевне проводить оперативные вмешательства самым сложным категориям больных.
Насыщенная и плодотворная хирургическая деятельность Е.Е. Литасовой всегда
сопровождалась активной исследовательской работой. Она является автором большого количества новшеств и изобретений
(43 патента на изобретения и 27 авторских
свидетельств) и многочисленных печатных
работ (более 500 научных статей и 7 монографий). Единственная женщина-кардиохирург в стране, Е.Е. Литасова создала собственную научную школу, сделав ставку
на молодежь, воспитав третье поколение хирургов Института Мешалкина,
среди которых А.М. Караськов, Ю.Н. Горбатых, В.Г. Стенин, А.В. Молин, С.И. Железнев,
А.В. Бобошко, Е.В. Ленько, Ю.С. Синельников и др. [7]. Стоит отметить вклад профессора Литасовой в создание уникальной
технологии защиты организма пациента
при хирургической агрессии – углубленной гипотермической защиты. При несовершенстве технологий искусственного
кровообращения это было большим прорывом в кардиохирургии. Ранее при операциях на «сухом» сердце в условиях понижения температуры тела пациента до 28 °С
безопасной считалась остановка сердца на
срок не более 30 минут. Е.Е. Литасовой и ее
команде удалось понизить температуру до
22–24 °С и увеличить безопасный отрезок
времени почти до полутора часов. Это позволяло специалистам клиники уверенно
устранять большинство из наиболее распространенных пороков сердца [10, 11].
«Экономическое положение и ситуация в
целом складывались таким образом, что
только с помощью гипотермии можно было
реально начать развитие кардиохирургии. Большинство действующих и формирующихся кардиохирургических центров
в тот период не имело технологического
обеспечения для проведения искусственного кровообращения. Анализ истории развития кардиохирургии позволяет сделать
вывод, что метод гипотермии был предопределен необходимостью становления
14
Юбилей
кардиохирургии, недостаточным развитием ИК того периода и финансовыми сложностями. С гипотермии началось развитие
кардиохирургии на Западе. Искусственное
кровообращение, помимо физико-математических расчетов и всех биологических и физиологических аспектов, требовало сложного технологического решения.
Гипотермия требовала преимущественно
интеллектуального подхода, так как эта проблема решалась с позиций развития биологических и патофизиологических концепций. Клиническое применение гипотермии
было осуществлено раньше, чем искусственное кровообращение, и этот опыт
имел право на дальнейшее развитие. Но
решать эту проблему стало возможно в
школе Мешалкина, так как именно в этой
школе интеллектуальный потенциал позволял развивать это направление» [6].
Е.Е. Литасова
и Е.Н. Мешалкин
на выставке
«ЭКСПО-85»
в Японии.
Научные разработки получили широкое
признание за рубежом. В 1985 г. в Японии
за достижения в области гипотермии на
выставке «ЭКСПО-85» Е.Е. Литасова получила Золотую медаль Токийского университета. Разработки Е.Е. Литасовой в области
гипотермии вызвали большой интерес в
Канаде, Швеции, Австрии, Германии, Китае.
Так, кардиохирургическая бригада из Пекинской кардиохирургической академии в
течение трех месяцев обучалась технологии в НИИПК, присутствуя ежедневно на
трех–четырех операциях хирурга Е.Е. Литасовой. Итогом этого визита было приглашение Е.Е. Литасовой и ее учеников в
Пекинскую клинику для проведения операций на сердце в 1990 г. В 1990–1992 гг.
Е.Е. Литасова со своими учениками оперировала и в других провинциях Китая.
За передачу опыта в сердечно-сосудистом центре кардиохирургии в Улан-Баторе
Елена Евгеньевна получила звание академика Монгольской академии медицинских
наук. Под ее руководством были внедрены
сложные технологии в кардиохирургическом центре в г. Пятигорске, куда Е.Е. Литасова выезжала ежегодно с 1968 по 1993 г.
Деятельность Е.Е. Литасовой и ее учеников
принесла широкую известность Новосибирскому научно-исследовательскому институту патологии кровообращения. Статья
об Институте и его лидере Е.Е. Литасовой
была опубликована в американском журнале «National Geographic» в 1990 г. В последующие годы теме гипотермии в кардиохирургии были посвящены документальные
фильмы зарубежных телекомпаний: «ABC»
(США, 1992), «ITN-News» (Великобритания,
1994), «Beyond-2000» (Австралия, 1998) и
«Yorkshire-TV» (Великобритания, 1999).
Значительный вклад Е.Е. Литасовой в
медицинскую науку и практическую кардиохирургию стал основанием для
ее избрания членом-корреспондентом АМН СССР (1986), в этом же году ей
было присвоено звание профессора.
Е.Е. Литасова разрабатывала и философские проблемы медицины. Так, ею была написана книга «О школе Е.Н. Мешалкина (философские аспекты деятельности ученого)» [6].
Это книга о проблемах реализации творчества ученого: роли самой личности, возможности научного поиска, проблемах выбора
пути, стратегии и качествах ученых с философских и общечеловеческих позиций, роли
стратегии в реализации научных направлений, формировании школы Е.Н. Мешалкина.
Если сравнивать работы Елены Евгеньевны – женщины и моих помощников-мужчин, то чаша весов явно склоняется в ее сторону.
Я никогда не думал, что женщина может так много внимания
и сил отдавать любимому делу [Из мемуаров академика РАМН
Е.Н. Мешалкина].
Все эти годы Е.Е. Литасова ведет не только
исследовательскую, но и обширную преподавательскую и общественную работу.
С 1990 по 1999 г. Е.Е. Литасова была бессменным председателем ученого совета
и научным руководителем совета моло-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
дых ученых Института. Е.Е. Литасова входит
в редакционный совет журнала «Патология кровообращения и кардиохирургия».
За 40 лет врачебной деятельности этой хрупкой женщиной было выполнено более
10 тыс. операций. Она сумела сохранить
Институт и не допустить его распада. Ее
15
многолетняя и плодотворная деятельность
кардиохирурга и руководителя одного из
крупнейших НИИ кардиохирургического
профиля в стране отмечена высокими правительственными наградами, среди которых орден Трудового Красного Знамени,
медали «За доблестный труд» и «К 100летию со дня рождения В.И. Ленина», две
медали ВДНХ, Золотая медаль Токийского
университета, почетные грамоты ЦК КПСС,
Совета Министров СССР, ВЦСПС, ЦК ВЛКСМ.
В 2007 г. Е.Е. Литасова стала лауреатом национальной премии «Призвание», учрежденной Первым каналом российского
телевидения в номинации «За верность
профессии». Но гораздо ценнее уважение
и признание коллег и учеников, благодарность пациентов и их близких, полные признательности и искренности многочисленные записи в книгах отзывов. И по сей день
Елена Евгеньевна получает письма от когдато спасенных ею и уже выросших детей.
К своему юбилею Е.Е. Литасова подготовила монографию [8], в которой обобщила научный и клинический опыт,
накопленный ею и другими исследователями по функционированию систем
организма человека, и показала их взаимосвязь и взаимообусловленность как
единой информационной системы.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
Я поняла, в чем смысл человеческой жизни. В самосовершенствовании. В спасении собственной души. А это значит делать добро.
Я сделала около 10 000 операций, и если не видела человеческой
души, то часто ощущала ее присутствие. Я многое поняла в этой
жизни и сегодня точно знаю, что смерть уносит только человеческую
плоть. Душа, или космическая энергия, остается. И очень важно для
нас, чтобы эта энергия несла добро [Николаевский проспект. № 47.
14 декабря 2007 г.].
6.
7.
8.
Верность профессии // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2006. № 2. С. 3–4.
Единственная в мире женщина-кардиохирург
Елена Евгеньевна Литасова // Патология кровообращения и кардиохирургия. 1997.
№ 1. С. 21–22.
Женское лицо кардиохирургии: творческий
путь Елены Евгеньевны Литасовой // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001.
№ 2. С. 2–6.
Литасова Е.Е. Дефекты межжелудочковой
перегородки (аспекты патологии и пластики).
Новосибирск, 1983.
Литасова Е.Е. Идеи не умирают! Медицинский
вестник, 2001.
Литасова Е.Е. О школе Е.Н. Мешалкина (философские аспекты деятельности ученого).
Новосибирск, 2006.
Литасова Е.Е. О школах, о связи поколений в
школах // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2006. № 2. С. 5–17.
Литасова Е.Е. Взаимосвязь и взаимообусловленность функционирования систем организ-
16
9.
10.
11.
Юбилей
ма человека как единой информационной системы с позиции
саморегуляции через систему кровообращения (введение в
проблему). Новосибирск, 2011.
Мешалкин Е.Н. До высот искусства. Новосибирск, 1997.
Полвека с сердцем. Новосибирск, 2007.
Системный подход к оценке факторов риска у больных с
сердечно-сосудистой патологией / под ред. Е.Е. Литасовой.
Новосибирск, 2003.
Радько Наталия Валерьевна – специалист
по связям с общественностью ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Цвелодуб Ольга Вячеславовна – кандидат биологических
наук, помощник директора ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Пухальский Артем Николаевич – кандидат экономических
наук, начальник отдела общественных и внешних связей ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Д.С. Прохорова, Г.П. Нарциссова, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, Д.В. Субботин
Сравнительная оценка эластических свойств аорты
у новорожденных с коарктацией аорты
до и после хирургической коррекции
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.12-053.1089.168.1:616.132-073.48
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
17 мая 2011 г.
© Д.С. Прохорова,
Г.П. Нарциссова,
Ю.Н. Горбатых,
Ю.С. Синельников,
Д.В. Субботин, 2011
Представлены результаты обследования 19 детей в возрасте до трех месяцев с коарктацией аорты
до и после хирургической коррекции: в раннем послеоперационном периоде и через 1 год. Эластичность восходящего отдела аорты у детей раннего возраста c КоАо, в сравнении со здоровыми
детьми снижена до и после хирургического лечения и не восстанавливается через год после
операции, несмотря на ранний срок ее выполнения. Это свидетельствует в пользу того, что коарктация
аорты – часть системной сосудистой патологии престенотического участка аорты, которая не может
быть устранена, даже при условии раннего выполнения адекватной хирургической коррекции порока.
Ключевые слова: коарктация аорты; эхокардиография; эластичность.
Пациенты, прооперированные по поводу
коарктации аорты (КоАо), характеризуются
наличием осложнений, даже если оперативное лечение проводилось в раннем возрасте. Артериальная гипертензия, аневризмы аорты, болезни коронарных артерий
являются осложнениями этого заболевания, нередко резистентными к терапии,
приводящими к инвалидизации и ранней
смерти. По данным O.H. Toro-Salazar и соавт.
[2002], 22% пациентов умерло после операции до достижения ими 34 лет в результате
специфических для заболевания осложнений [3, 11]. Вероятной причиной развития
осложнений является особенность строения стенки аорты у больных с КоАо.
Существует множество исследований, которые демонстрируют особенности строения прекоарктационного участка аорты. Так,
в 1976 г. М. Samanek и соавторы исследовали сосудистую реактивность посредством
клиренса Хе133 у пациентов после успешной коррекции КоАо. Сосудистое сопротивление было выше на верхних конечностях [9]. Кроме этого, при гистологическом
исследовании прекоарктационного участка выявлено большое содержание коллагена и незначительное количество гладкомышечной ткани в сравнении с тканью
посткоарктационного участка, что свидетельствует о ригидных свойствах восходящего отдела и дуги Ао [9, 10]. При иссле-
довании аорты на различных уровнях (in
vitro) у людей, не имевших заболеваний
Ао при жизни, изменений не выявлено,
структура всех участков была идентична.
В настоящее время эластические свойства
Ао исследуются неинвазивными способами:
эхокардиография (ЭхоКГ), чреспищеводная ЭхоКГ, внутрисосудистое Эхо. Исследования демонстрируют сниженные эластические свойства прекоарктационного
участка аорты у пациентов с КоАо и возможность сохранения лучшей эластичности
при условии ранней коррекции порока [1,
4, 14]. Задачей нашего исследования стало:
оценить эластические свойства аорты до и
после успешной хирургической коррекции
у детей до трехмесячного возраста, сопоставить с показателями контрольной группы
детей и сравнить эластические свойства
аорты у детей в основной группе с дву- и
трехстворчатым аортальным клапаном.
Материал и методы
В исследование вошли 19 пациентов в
возрасте до 3 месяцев (средний возраст
1,62±0,9 месяцев) с коарктацией аорты.
Эхокардиографическое исследование
было проведено всем детям до и после
оперативного лечения (в раннем послеоперационном периоде и через 1 год),
выполнялось на ультразвуковых систе-
18
Врожденные пороки сердца
рок. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (M±σ). Статистически значимыми считались различия данных при р<0,001.
мах «Sonos 5500» (Philips) и «VIVID-7», «VIVID-7Dimension» (GE MS). Эластические свойства аорты оценивались
путем расчета двух параметров: растяжимости аорты
(D) и индекса ригидности стенки аорты (SI). Диаметр восходящего и нисходящего отдела аорты измерялся в
М-режиме, проводилось неинвазивное измерение АД.
Результаты
Эти параметры рассчитывались по формулам [6, 7, 14]:
Distensibility (D) = ((Аs – Аd)/ (Аd × (Ps – Pd) × 1333) × 107 (10-3кРа-1)
Stiffness Index (SI) = (ln(Ps / Pd))/(Ds – Dd) / Dd)
A = (D/2)2 × π,
где Аs и Аd – площадь в систолу и диастолу в мм2, Ps и
Pd – АД систолическое и диастолическое в мм рт. ст.
Кроме основной, были обследованы две контрольные
группы здоровых детей: первая (19 человек) от 14 дней
до 2,1 месяцев жизни, средний возраст (1,57±0,9 мес),
вторая (15 человек) от года до двух лет (средний возраст 15±3,2 мес). При эхокардиографическом исследовании у детей контрольной группы врожденные пороки
сердца не выявлены, эластические свойства аорты оценивались путем расчета тех же показателей. В группе
детей с коарктацией аорты преобладали лица мужского
пола (63%). Статистически достоверных отличий массоростовых показателей между основной группой и группами контроля не выявлено. Характеристика исследуемых групп пациентов представлена в табл. 1. Признаки
рекоарктации не были выявлены ни у одного пациента.
Такие же исследования были проведены для нисходящего
отдела аорты, статистически значимых различий в основной группе до и после хирургической коррекции, а также
при сравнении с показателями контрольных групп получено не было, табл. 3. Из 19 человек основной группы 5
имели двустворчатый аортальный клапан. В подгруппе
с двустворчатым аортальным клапаном (АоК) эластические свойства аорты достоверно не отличались от таковых
у пациентов с трехстворчатым АоК (р = 0,2). При гистологическом исследовании ткань стенки аорты у пациентов с
КоАо в значительной степени отличается от стенки Ао здоровых детей (рис. 1, а, б; рис. 2, а, б). В норме аорта состоит
из окончато-эластических мембран, имеющих параллельный ход волокон. При коарктации аорты наблюдается патологическое переплетение эластических мемб-
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6, при
использовании t-теста для двух независимых выбо-
Таблица 1
Характеристика
исследуемых групп
пациентов
Основная группа
через 1 год
до операции
после опе(n = 19)
рации
(n = 15)
Контрольная
группа № 1
(n = 19)
Контрольная
группа № 2
(через 1 год)
(n = 15)
1,62±0,9
13,67±0,89
1,56±0,87
7/12
6/9
Вес, кг
4,7±1,85
Рост, см
ППТ, м2
Параметр
Cредний возраст, мес
Девочки/мальчики
Таблица 2
Эластические свойства
восходящего отдела
аорты
Значение D (растяжимость аорты) до операции в основной группе исследования составило 80±56,10-3 кРа-1,
SI (индекс ригидности) = 5,0±4,8; в раннем послеоперационном периоде (10±7суток) D = 68±30,10-3 кРа-1,
SI = 4,2±2, что достоверно отличалось от показателей здоровых детей: D = 102±32, 10-3 кРа-1, SI = 2,5±0,8, р<0,001).
Через год после операции ни у кого из пациентов не
было обнаружено признаков рекоарктации. D составила 65±29,10-3 кРа-1, SI = 4,3±1,8, в контрольной группе:
98±32,10-3 кРа-1 и 2,6±0,8 соответственно (р<0,001), табл. 2.
р
до операции
через 1 год
после операции
13,8±0.76
0,002
0,088
9/10
7/8
–
–
11,6±2,6
4,5±1,75
11,63±2,3
0,01
0,53
57,3±7,26
83,1±9,8
58,2±6,87
84,9±8,7
0,28
0,168
0,27±0,07
0,5±0,09
0,26±0,09
0,52±0,07
0,287
0,07
Основная группа
Параметр
до операции
(n = 19)
после операции
(10±7сут.)
D,10–3кРа–1
SI
80±56
5,0±4,8
68±30
4,2±2
через 1 год
после операции
(n = 15)
65±29
4,3±1,8
Контрольная
группа № 1
(n = 19)
Контрольная
группа № 2
(через 1 год)
(n = 15)
102±32
2,5±0,8
98±32
2,6±0,8
р
через
до опера- 1 год
ции
после
операции
0,00001
0,00002
0,00012
0,00003
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Таблица 3
Эластические свойства
нисходящего отдела
аорты
Основная группа
Параметр
до операции
(n = 19)
после операции
(10±7сут.)
D,10–3кРа–1
SI
54±46
8,3±6,8
62±35
4,2±2
ран, нарушение целостности коллагеново-эластического
каркаса с образованием «завихрений и водоворотов».
оБСужденИе
Наши данные демонстрируют, что эластические свойства аорты первично изменены у детей с КоАо и не восстанавливаются после операции, ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периоде. Вместе с другой
доступной информацией по исследованиям аорты это
свидетельствует о том, что КоАо – не локальная проблема,
а часть системного сосудистого заболевания прекоарктационных артерий. Vogt и соавт. предполагали, что причиной такого заболевания является генетический дефект,
обуславливающий как развитие самой КоАо, так и нарушение эластических свойств Ао, которые мы обнаруживаем у пациентов [14]. А сниженный кровоток в области
19
р
через
1 год
после
операции
(n = 15)
85±29
4,3±1,8
Контрольная
Контрольная
группа № 2
группа № 1
(через 1 год)
(n = 19)
(n = 15)
до операции
через 1 год
после операции
56±39
3,5±1,1
0,23
0,054
0,16
0,28
85±32
3,5±1,8
перешейка аорты внутриутробно из-за особенностей кровообращения плода детерминирует повышенную экспрессию генов, приводя к формированию порока.
Кроме этого, исследования, проводимые у младенцев,
позволяют с высокой степенью вероятности утверждать, что изменение свойств Ао является врожденным,
а не следствием длительного существования порока.
Это подтверждается гистологическими находками при
исследовании стенки престенотического участка аорты
у пациентов до 1 года с коарктацией. Отсутствие большого количества данных о морфологии восходящего
отдела и дуги Ао у младенцев объясняется тем, что КоАо в
этом возрасте стала характеризоваться меньшей летальностью. Анализ стенки сосуда выявил большое содержание коллагена и меньшее – гладкомышечной ткани,
в сравнении с постстенотическим участком [4, 7].
Рис. 1.
Аорта (норма):
окраска гематоксилином-эозином (а)
и по Ван Гизону (б).
Аорта без патологических изменений с параллельных ходом эластических волокон. Ув. × 180.
а
б
Рис. 2.
Коарктация аорты:
окраска гематоксилином-эозином (а)
и по Ван Гизону (б).
Хаотичное расположение эластических
волокон, очаговая
фрагментация
эластических мембран
с заместительным
склерозом. Ув. × 180.
а
б
20
Врожденные пороки сердца
Многие исследования были акцентированы на зависимости показателей эластичности аорты от времени проведения оперативного лечения, изучалась эластичность не только восходящего отдела и дуги аорты, но
и брахиоцефальных артерий, проводилось сравнение
свойств артерий верхних и нижних конечностей [2, 4, 5].
Так de M. Divitiis и соавт. (2001 г.) показали, что реактивность плечевых и лучевых артерий снижена в у пациентов после хирургической коррекции КоАо, прооперированных в возрасте 4 месяцев и старше. M. Heger и соавт.
выявили лучшую сосудистую реакцию у больных, подвергшихся хирургическому лечению до девятилетнего возраста. Материалы этих исследований позволили предположить, что при условии «очень» ранней коррекции
порока операции эластичность аорты восстанавливается.
По нашим данным, ремоделирование стенки сосудов престенотического участка не происходит ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периоде (через 1 год). Показатели растяжимости и индекса
ригидности остаются почти неизменными, а в сравнении с обеими контрольными группами – сниженными.
Это согласуется с данными А. Kühn и соавт., которые проводили исследование среди пациентов раннего возраста, срок послеоперационного наблюдения составил
3 года [7]. Ими также было выявлено увеличение растяжимости и снижение индекса ригидности для нисходящей аорты через 3 года после хирургической коррекции
в основной и контрольных группах. Этот факт был объяснен ими действием физиологических механизмов, возрастными особенностями изменения сосудистой стенки.
Нарушение растяжимости и реактивности сосудов, вероятно, влечет к формированию осложнений, в первую
очередь – артериальной гипертензии (АГ). АГ развивается у 20–30% пациентов, прооперированных по
поводу КоАо в течение первых 10 лет [7]. Одним из независимых предикторов развития специфических сосудистых осложнений КоАо является наличие у пациента двустворчатого аортального клапана [8]. В нашей
группе исследования значимых различий между пациентами с дву- и трехстворчатым АоК выявлено не было.
В последнее время, с применением современных методов ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ, расширился спектр исследуемых показателей, однако эти данные согласуются с ранее
полученными. Так, A. Vitarelli и соавт. исследовали эластичность Ао с применением тканевой допплерографии.
У пациентов, прооперированных по поводу КоАо, выявлены сниженные скорости движения стенки Ао и снижение деформации (Strain), повышенные ригидные свойства Ао, даже после успешной коррекции порока [12, 13].
Эластичность прекоарктационного участка аорты у младенцев c КоАо, в сравнении со здоровыми детьми, снижена до и после хирургического лечения и не восстанавливается через год после операции, несмотря на ранний
срок ее выполнения. Это свидетельствует в пользу того,
что коарктация аорты – часть системной сосудистой патологии прекоарктационных артерий, которая не может
быть устранена, даже при условии раннего выполнения адекватной хирургической коррекции порока.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Brili S., Dernellis J., Aggeli C. et al. // Am. J. Cardiol. 1998. V. 82.
P. 1140–1143.
Brili S., Tousoulis D., Antoniades C., Aggeli C. et al. // Atherosclerosis. 2005, Sep. V. 182 (1). P. 97–103.
Cohen M. et al. // Circulation. 1989. V. 80. P. 840–845.
De Divitiis M., Pilla C., Kattenhorn M., Zadinello M. et al. //
Circulation. 2001. V. 104 (Suppl I): I-165–I-170.
Heger M., Willfort A., Neunteufl T., Rosenhek R. // Int. J. Cardiol.
2005. Mar. 18. V. 99 (2). P. 295–299.
Kawasaki T., Sasayama S., Yagi S. et al. // Cardiovasc. Res. 1987, Sep.
21 (9). P. 678–687.
Kühn А., Baumgartner D., Baumgartner C. et al. // Pediatr. Cardiol.
2009. V. 30. P. 46–51.
Oliver J.M., Gallego P., Conzalez A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004
Oct. 19. V. 44 (8). P. 1641–1647.
Samanek M., Goetzova J. et al. // Circulation. 1976. V. 54. P. 377–381.
Sehested J., Baandrup U., Mikkelsen E. // Circulation. 1982. V. 65.
P. 1060–1065.
Toro-Salazar O.H., Steinberger J., Thomas W. et al. // Am. J. Cardiol.
2002. Mar. 1. V. 89 (5). P. 541–547.
Vitarelli A., Conde Y., Cimino E., D’Orazio S. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008, Jun. V. 21 (6). P. 729–736.
Vitarelli A., Giordano M., Germanò G. et al. // Heart. 2010 Sep. 96
(18). P. 1469–1474.
Vogt М. et al. // Circulation. 2005. V. 111. P. 3269–3273.
Прохорова Дарья Станиславовна – научный сотрудник
лаборатории функциональной ультразвуковой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Нарциссова Галина Петровна – доктор медицинских
наук, заведующая лабораторией функциональной
и ультразвуковой диагностики ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Синельников Юрий Семенович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных, заведующий кардиохирургическим отделением врожденных пороков сердца
(новорожденные дети) ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Субботин Дмитрий Викторович – научный сотрудник
центра лазерной кардиохирургии и новых технологий ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Л.С. Барбараш, А.М. Караськов*, М.Л. Семеновский**,
И.Ю. Журавлева, Ю.Н. Одаренко, П.А. Вавилов, А.В. Нохрин, Д.А. Астапов*
Биопротезы клапанов сердца в России: опыт трех клиник
УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний
СО РАМН», 650002, Кемерово,
Сосновый бульвар, 6
* ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
** «ФНЦ трансплантологии
и искусственных органов
имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития
России, 123182, Москва,
ул. Щукинская, 1
УДК 616.126.42-089.28
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
21 марта 2011 г.
© Л.С. Барбараш,
А.М. Караськов,
М.Л. Семеновский,
И.Ю. Журавлева,
Ю.Н. Одаренко,
П.А. Вавилов,
А.В. Нохрин,
Д.А. Астапов, 2011
Изучены отдаленные результаты применения эпоксиобработанных биопротезов «КемКор» и «ПериКор» в группе из 965 больных, оперированных в 1991–2005 гг. Критерием исключения из исследования являлся возраст моложе 18 лет. Всего имплантировано 1047 биопротезов «КемКор» и «ПериКор»:
713 (68%) – в митральную, 315 (30%) – в трикуспидальную и 19 (2%) – в аортальную позиции. Средний срок наблюдения составил 4,1 г. Актуарные показатели выживаемости составили 70% к 9-му году,
показатели отсутствия реопераций, связанных с дисфункцией биопротеза,– 60%. В структуре дисфункций преобладал протезный эндокардит – 52%, первичная тканевая несостоятельность без кальция
составила 19,6%, с кальцием – 18,5%. Очевидные различия между клиниками в структуре и количестве осложнений связаны с особенностями подходов к использованию биопротезов. Проблемы
послеоперационного ведения больных на амбулаторном этапе, связанные с качеством оказания медицинской помощи, негативно отражаются на отдаленных результатах, что диктует актуальность разработки национального стандарта ведения больных с биологическими протезами клапанов сердца.
Ключевые слова: биопротезы клапанов сердца; дисфункции биопротезов.
К настоящему времени в России накоплен уникальный для мировой практики
опыт использования эпоксиобработанных
биопротезов клапанов сердца «КемКор»
и «ПериКор» – более 2 000 имплантаций в
различные интракардиальные позиции.
Наибольшее количество операций было
выполнено в «Научно-исследовательском
институте комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» (НИИКПССЗ),
«НИИ трансплантологии и искусственных
органов» (НИИТиИО) и «Новосибирском
НИИ патологии кровообращения имени
академика Е.Н. Мешалкина» (ННИИПК).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для мониторинга результатов клинического
использования биопротезов «КемКор» и
«ПериКор» в 2006 г. была разработана специализированная база данных на платформе
программы MS Access (Microsoft Corp., USA).
Регистрация пациента в базе данных начинается с первичного обращения. В базу
заносятся персональные данные пациента,
основной и сопутствующие диагнозы, другая
клиническая информация, показатели ЭхоКГ
в до- и послеоперационном периоде, идентификационные данные об имплантированном биопротезе (диаметр, серийный номер),
осложнения госпитального периода. Дина-
мическое наблюдение за состоянием больного и функцией биопротеза в отдаленном
послеоперационном периоде отражено
в разделе «контрольное обследование».
База данных позволяет также регистрировать информацию о дисфункциях биопротезов с указанием причины, срока развития, а также макроскопического описания,
полученного интраоперационно. В базе
данных реализованы различные варианты
сортировки, в зависимости от поставленных задач, а также статистические функции.
С 1991 г. до 31 декабря 2005 г. в клиниках
НИИКПССЗ, НИИТиИО и ННИИПК оперировано 1037 пациентов. Для целей настоящего анализа использовали только один
критерий исключения: возраст моложе
18 лет. Таким образом, в анализируемую
выборку вошли 965 больных (табл. 1), возраст которых на момент первичной операции составил 18 и более лет. Этим пациентам имплантировано 1047 биопротезов
«КемКор» и «ПериКор»: 713 (68%) – в митральную, 315 (30%) – в трикуспидальную и 19 (2%) – в аортальную позиции.
Средний возраст больных на момент операции различался по клиникам и составлял
55,9±0,7 лет в НИИТиИО, 47,2±0,6 – в ННИИПК,
45,5±0,6, – в НИИКПССЗ. Традиционно в распределении по полу преобладали женщины
22
Таблица 1
Характеристика
оперированных больных
Приобретенные пороки сердца
НИИ КПССЗ
(Кемерово)
НИИТиИО
(Москва)
ННИИПК
(Новосибирск)
281
41,6/58,4 (%)
45,5±0,6 (18–73)
282
30,1/69,9 (%)
55,9±0,7 (18–82)
401
965
44,4+55,6 (%)
39,4/60,6 (%)
47,2±0,6 (18–77) 49,2±0,4 (18–82)
200 (70,9%)
51 (18,1%)
188 (66,7%)
56 (19,9%)
205 (51,1%)
164 (40,9%)
593 (61,5%)
271 (28,1%)
СТД
18 (6,4%)
12 (4,3%)
2 (0,5%)
32 (3,3%)
ВПС
ИБС
травма
ДКМП
6 (2,1%)
6 (2,1%)
1 (0,4%)
0
10 (3,5%)
13 (4,6%)
0
1 (0,4%)
21 (5,2%)
5 (1,2%)
1 (0,2%)
1 (0,2%)
37 (3,8)
24 (2,5%)
2 (0,2%)
2 (0,2%)
другая
0
2 (0,7%)
2 (0,5%)
4 (0,4%)
3,49±0,03
3,47±0,03
3,12±0,03
3,33±0,02
3 (1,1%)
122 (43,4%)
148 (52,7%)
8 (2,8%)
1 (0,4%)
122 (43,3%)
151 (53,5%)
8 (2,8%)
2 (0,5%)
208 (51,9%)
182 (45,4%)
9 (2,2%)
6 (0,6%)
453 (46,9%)
481 (49,9%)
25 (2,6%)
68 (24,1%)
60 (21,3%)
91 (22,7%)
219 (22,7%)
185 (65,8%)
60 (21,4%)
292
243
49
–
76 (27%)
185 (65,6%)
137 (48,6%)
307
179
111
17
178 (63%)
231 (57,6%)
175 (43,6%)
447
290
155
2
317 (79%)
601 (62,0%)
372 (38,4%)
1046
713
315
19
571 (59%)
Показатель
Кол-во оперированных больных
Муж./жен. (%)
Средний возраст, годы
Этиология порока
ревматизм
ИЭ
Средний ФК по NYHA
НК, стадия
I
IIA
IIБ
III
Предшествующие тромбозы ЛП,
тромбоэмболии, кол-во (%)
Фибрилляция предсердий, кол-во (%)
Повторные операции, кол-во (%)
Кол-во имплантированных биопротезов
митральные
трикуспидальные
аортальные
Сочетанные вмешательства
Объединенная
группа
(60,7%), а наиболее частой причиной порока явилась ревматическая болезнь сердца (61,5%) (табл. 1). У 62% пациентов
течение порока осложнилось фибрилляцией предсердий,
у 22,6% в анамнезе были отмечены тромбоэмболические
осложнения и/или тромбоз левого предсердия. Сочетанные вмешательства были выполнены у 58,9% пациентов, в
том числе у 33% – двух- и трехклапанное протезирование.
полученных табличных данных производили в MS
Excel (Microsoft Corp., USA) с последующей конвертацией в программу Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA). Актуарные кривые выживаемости и отсутствия осложнений рассч‑итывали по методу Каплана-Майера [2].
Из особенностей групп каждой из клиник следует отметить, что у 40% больных, оперированных в ННИИПК, причиной порока явился инфекционный эндокардит (ИЭ).
Наибольшей тяжестью исходного состояния характеризовалась группа пациентов, оперированных в НИИТиИО (средний ФК – 3,49; почти половина операций
повторные). Данные об отдаленных результатах получены путем амбулаторного и стационарного контрольного обследования пациентов, на основании заключений, полученных при аутопсиях, а также при помощи
анкетирования больных, не подвергавшихся регулярным контрольным обследованиям. Статистический анализ
базы данных выполнен по состоянию на 01.10.2009 г.
Показатели госпитальной летальности в 1991–2000 гг.
составили 17,1%, в 2001–2005 гг. – 10,7% (табл. 2). Уменьшение показателей летальности на рубеже веков связано,
в первую очередь, с переходом отечественной кардиохирургии на качественно более высокий уровень (техническое перевооружение, значительное увеличение количества операций). С другой стороны, летальность остается
высокой, отражая исходную тяжесть состояния пациентов, вошедших в исследование, что очевидно на примере
группы НИИТиИО. В структуре госпитальной летальности
принципиальных различий не было; по объединенным
данным очевидно, что причины не связаны с протезом.
Для проведения статистического анализа производили сортировку данных в базе MS Access путем задания операторов логического отбора. Далее выгрузку
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всего из трех клиник был выписан 841 больной. Полнота
наблюдения в общей группе составила 61,1%. Средние
сроки наблюдения – 4,1 года, объем наблюдения – 2 108
пациенто-лет.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Таблица 2
Непосредственные
и отдаленные
результаты операций
%* линеаризованные показатели, ** с учетом случаев
ПЭ из раздела «отдаленная
летальность»
Показатель
Госпитальная ледо 31.12.2000 г.
тальность, %
01.01.2001 г. – 31.12.2005 г.
Кол-во выписанных больных
Кол-во больных под наблюдением, n (%)
Средние сроки наблюдения, годы
Объем наблюдения, пациенто-лет
Отдаленная летальность, n (%) *
Отдаленная летальность с учетом реопераций, n (%)
Структура причин отдаленной летальности, n (%)
некардиальная
кардиальная, не связанная с протезом
кардиальная, связанная с протезом
реоперации, связанные с дисфункцией протезов
реоперации, не связанные с дисфункцией протезов
причина неизвестна
Линеаризованные показатели реоперированных дисфункций (%)*, в т. ч.
Митральных биопротезов
Трикуспидальных биопротезов
Линеаризованные показатели дисфункций, n (%)
Протезный эндокардит
ПЭ с учетом неоперированных случаев**
ПТН с кальцификацией
ПТН без кальцификации
Тромбоз биопротеза
Неструктурные дисфункции
Повторные операции, не связанные с дисфункцией биопротезов
Анализ выживаемости и клапаннообусловленных осложнений
В отдаленном периоде наблюдения известно о 51
(2,42%) летальных исходах. Достоверно разделить
эти показатели на связанные и не связанные с протезом в соответствии с «Guidelines for Reporting Morbidity and Mortality After Cardiac Valvular Operations» [4] не
представляется возможным, так как при анкетировании причина смерти, как правило, остается неизвестной. Кроме того, 17 пациентов умерли в госпитальном
периоде после повторных операций, 3 из которых не
были обусловлены дисфункцией биопротеза (случаи
формирования порока нативного клапана или дисфункции механического протеза в других интракардиальных позициях при интактном биопротезе), и, следовательно, эти летальные исходы не связаны с биопротезами
«КемКор» и «ПериКор». Таким образом, линеаризованный показатель общей отдаленной летальности составил 3,23%, а актуарная выживаемость к 9-му году – 70%.
23
НИИ КПССЗ
(Кемерово)
14,1
6,4
257
207 (80,2%)
4,3
880
18 (2,04%)
НИИТиИО
(Москва)
18,5
13,6
236
108 (45,7%)
4,3
463
13 (2,81%)
ННИИПК
(Новосибирск)
17,2
12,4
347
199 (57,4%)
3,8
765
20 (2,61%)
Объединенная
группа
17,1
10,7
841
514 (61,1%)
4,1
2108
51 (2,42%)
24 (2,72%)
22 (4,75%)
22 (2,88%)
68 (3,23%)
11 (16%)
11 (16%)
8 (12%)
14 (21%)
3 (4%)
21 (31%)
31 (3,52%)
30 (6,48%)
25 (3,27%)
86 (4,08%)
28 (3,2%)
3 (0,3%)
27 (6,5%)
1 (0,3%)
20 (2,6%)
6 (0,8%)
75 (3,6%)
10 (0,5%)
19 (2,2%)
23 (2,6%)
5 (0,6%)
6 (0,7%)
1 (0,1%)
–
5 (1,1%)
5 (1,1%)
11 (2,4%)
10 (2,2%)
1 (0,3%)
2 (0,7%)
18 (2,4%)
20 (2,6%)
1 (0,1%)
2 (0,3%)
1 (0,1%)
3 (0,4%)
42 (2%)
48 (2,3%)
17 (0,8%)
18 (0,9%)
3 (0,14%)
6 (0,3%)
1 (0,1%)
8 (1,7%)
5 (0,7%)
14 (0,7%)
Следует отметить, что наиболее высокую отдаленную
летальность (4,75%) наблюдали в группе пациентов НИИТиИО, что в 1,6–1,7 раза выше, чем в сибирских клиниках. С одной стороны, можно связать это с меньшим объемом наблюдений в данной клинике. С другой стороны,
этот факт заставляет предполагать тесную взаимосвязь
риска отдаленной послеоперационной летальности с
исходной тяжестью состояния. Действительно, из 9 больных НИИТиИО, умерших в госпитальном периоде после
реопераций, 6 страдали трехклапанными и 3 – двухклапанными пороками, первичная имплантация биопротезов «КемКор» была выполнена у 6 пациентов на фоне ИЭ,
коррекции сопутствующей ИБС либо после предшествовавших операций. Из 13 пациентов, умерших в отдаленном периоде без реоперации, причина смерти неизвестна
у 9; 6 из них были оперированы по поводу трехклапанных пороков, причем у четверых имплантация «КемКор»
была повторным вмешательством, двоим была выполнена двухклапанная коррекция, один был дважды опе-
24
Приобретенные пороки сердца
рирован по поводу инфекционного эндокардита митрального клапана, а затем – клапана легочной артерии.
Если рассматривать показатели отдаленной летальности
в клиниках Сибирского региона, то можно наблюдать
несколько иную тенденцию. Безусловно, также негативно
сказалась исходная тяжесть состояния. Из 15 пациентов,
причина смерти которых осталась невыясненной, у 9 оперативные вмешательства были выполнены на двух клапанах, у двоих – на трех клапанах, причем четверым из этих
пациентов биопротез «КемКор» был имплантирован в трикуспидальную позицию, в левых отделах были использованы механические протезы. У 5 (33%) из этих пациентов операция была повторной, а у 7 (47%) выполнена
на фоне активного эндокардита. Однако, следует признать, что в сибирской группе, помимо тяжести исходного состояния, присутствует еще один фактор риска: 12
(80%) из этих больных проживали в сельской местности
и, соответственно, не получали квалифицированной
медицинской помощи, включающей адекватную медикаментозную терапию и контроль показателей МНО.
При анализе отдаленных результатов было отчетливо продемонстрировано, что показатель общего количества повторных операций – далеко не самый адекватный крите-
Рис. 1.
Структура причин
дисфункций с
учетом протезного
эндокардита у
пациентов, не
подвергавшихся
повторной операции:
а – НИИКПССЗ; б – НИИ
трансплантологии
и искусственных
органов; в – ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина;
г – объединенная группа.
Са – кальцификация,
НД – неструктурные
дисфункции.
ПТН
17,1%
а
рий оценки протеза, так как часто не находится в прямой
зависимости от функциональной состоятельности имплантированного клапана. В клинике НИИТиИО 8 (1,73%),
а в клинике ННИИПК 5 (0,65%) больных были оперированы повторно при интактных биопротезах, имплантированных ранее; операция была связана с формированием
или усилением гемодинамической значимости пороков нативных клапанов, дисфункцией протезов других
типов, имплантированных при многоклапанных пороках, а также массивным тромбозом левого предсердия
без перехода на биопротез, но потребовавшим тромбэктомии. В целом по объединенной группе повторные операции к 9-му году отсутствовали у 57% пациентов, тогда
как повторные операции, непосредственно связанные с
дисфункциями, – у 60%. Именно показатель частоты развития дисфункций дает возможность наиболее взвешенно судить об отдаленных результатах операций.
При клинико-морфологическом анализе дисфункций
исследовали материал, полученный как на повторных
операциях, так и на аутопсиях. Очевидно, что дисфункции более подвержены биопротезы в митральной позиции (n = 75), нежели в трикуспидальной (n = 10). Кроме
того, необходимо подчеркнуть, что в трикуспидальной
позиции 6 из 10 случаев дисфункции были связаны с про-
тромбоз
2,9%
б
тромбоз
3,3%
НД
10,0%
ПЭ
16,7%
Са
14,3%
ПЭ
65,7%
НД
11,1%
в
ПТН
33,3%
НД
тромбоз 6,5%
3,3%
г
тромбоз
3,7%
ПТН
7,4%
Са
36,7%
ПТН
19,6%
Са
3,7%
ПЭ
74,1%
Са
18,5%
ПЭ
52,2%
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Рис. 2.
Свобода от протезного эндокардита.
25
%
100
90
80
70
1
2
3
4
5
6
7
8
9
%
Рис. 3.
Свобода от
первичной тканевой
несостоятельности
с кальцификацией.
100
90
80
70
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Годы после операции
тезным эндокардитом у наркозависимых пациентов,
возобновивших внутривенный прием наркотиков после
протезирования клапана. Еще два случая также были связаны с протезным эндокардитом у пациентов, оперированных на фоне активного инфекционного процесса, и
лишь по одному случаю приходилось на тромбоз правого предсердия при интактном биопротезе у пациента,
самостоятельно прервавшего антикоагулянтную терапию, и разрастание паннуса у пациентки с эндокардиальным электродом, проведенным через биопротез.
Следует отметить, что в обеих сибирских клиниках в
структуре дисфункций преобладает ПЭ – 72% в Новосибирске и 61% – в Кемерово, в то время как в НИИТиИО
данное осложнение составило лишь 17%. В объединенной выборке инфекционный эндокардит занимает 48,8% (рис. 1). С учетом отдаленной летальности
от протезного эндокардита линеаризованные показатели в сибирских клиниках одинаковы и составляют
2,6%, что почти в 2,5 раза выше, чем в группе НИИТиИО.
Все случаи протезного эндокардита приходятся на первые
5 лет, и данное осложнение отсутствует к 9-му году у
89% больных московской группы и у 80% кемеровской
группы, составляя в новосибирской группе 74% (рис. 2).
ККЦ
общая группа
НИИТи ИО
ННИИПК
На втором месте среди отдаленных осложнений стоит
первичная тканевая дегенерация (ПТД) без кальцификации (21%), которая составила в НИИТиИО 33% в структуре
дисфункций, в ННИИПК – 8%, в НИИКПССЗ – 19%. Морфологически данное осложнение проявлялось разрывами
створок, и к данной группе были отнесены все случаи, где
макро- и микроскопически отсутствовали признаки протезного эндокардита. Линеаризованные показатели данного осложнения в клинике НИИТиИО в 3 раза выше по
сравнению с кемеровской группой и в 8 раз – по сравнению с новосибирской. Причины этих различий пока не
поддаются рациональному объяснению. Актуарные показатели отсутствия данного осложнения составляют 71, 87
и 94% в НИИТиИО, НИИКПССЗ и ННИИПК соответственно.
Что касается кальцификации биопротезов, также был
отмечен необъяснимый в настоящее время парадокс,
заключавшийся в том, что, несмотря на молодой возраст больных, оперированных в клиниках Кемерово и
Новосибирска, линеаризованные показатели данного
осложнения ниже, чем в Москве, в 4 и 18 раз соответственно. Актуарные показатели отсутствия кальцификации к 9-му году составляют 97% в Новосибирске и 90% в
Кемерово. Средний возраст больных московской группы
на 8–10 лет больше, однако кривая начинает резко сни-
26
Приобретенные пороки сердца
жаться уже с 3-го года, и к 9 годам лишь 78% пациентов
свободны от кальцификации биопротеза (рис. 3). Из более
редких осложнений в клиниках Москвы и Новосибирска
наблюдали по 3 случая неструктурных дисфункций, связанных, в основном, с парапротезными фистулами. Тромбозы явились наиболее редкой причиной дисфункции
биопротезов – по 1 случаю в каждой клинике (0,28%).
Таким образом, первая попытка мультицентрового исследования отдаленных результатов применения эпоксиобработанных биопротезов клапанов сердца показала следующее:
1. Очевидные различия между клиниками в структуре
и количестве осложнений обусловлены, по-видимому,
особенностями подходов к использованию биопротезов: определением показаний и противопоказаний, связанных с исходной тяжестью состояния, возрастом и сопутствующими заболеваниями пациентов,
а также со спецификой хирургических вмешательств.
2. Проблемы послеоперационного ведения больных на амбулаторном этапе негативно отражаются на
отдаленных результатах и наиболее остры для регионов России, удаленных от центра. Эти проблемы связаны не с типом или качеством протезов, а с качеством
оказания медицинской помощи на местах, что диктует актуальность разработки национального стандарта ведения больных с протезами клапанов сердца.
Оценивая в целом результаты настоящего исследования,
можно заключить, что биологические протезы «КемКор»
и «ПериКор» позволяют получить весьма удовлетворительные отдаленные результаты у больных с пороками
клапанов сердца старше 18 лет. Частота дисфункций биопротезов в трикуспидальной позиции крайне низка (при
условии отсутствия инъекционной наркозависимости
у пациента). К сожалению, мы не можем сегодня определить место биопротезов в отечественной кардиохирургии [1]. Для этого необходимы аналогичные мультицентровые исследования, посвященные механическим
биопротезам, со сроками наблюдения свыше 5 лет. Единственное мультицентровое исследование, посвященное
протезам «МедИнж» [3], охватывало 420 пациентов с изолированным протезированием митрального или аортального клапанов, без предшествующих вмешательств
на клапанах, без тяжелого неврологического дефицита
и декомпенсации кровообращения, оперированных вне
активного инфекционного эндокардита. Среди пациентов, включенных в настоящее исследование, особенно
в группах НИИТиИО и ННИИПК, таких практически не
было, поэтому сопоставлять результаты невозможно.
Безусловно, хирургия пороков сердца не может развиваться без отчетливого представления об отдаленных
результатах операций с использованием того или иного
типа протеза. Считаем, что опыт, наработанный тремя
клиниками, является полезным для развития российских национальных мультицентровых исследований, посвященных оценке результатов клинического применения различных моделей протезов клапанов сердца.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия–2008:
болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. 162 с.
Боровиков В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов. СПб.: Питер, 2003. 688 с.
Назаров В.М., Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В. и др. //
Патология кровообращ. и кардиохирургия. 2009. № 1. С. 17–23.
Edmund L.H., Clark R.E., Cohn L.H. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996.
V. 62. P. 932–935.
Барбараш Леонид Семенович – доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН, директор научно-исследовательского института УРАМН «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Караськов Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,
Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Семеновский Михаил Львович – доктор медицинских
наук, профессор, главный научный сотрудник отделения
реконструктивной хирургии пороков сердца «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России (Москва).
Журавлева Ирина Юрьевна – главный научный сотрудник
отдела экспериментальной и клинической кардиологии
УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Одаренко Юрий Николаевич – кандидат медицинских
наук, заведующий лабораторией кардиоваскулярного
биопротезирования УРАМН «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Вавилов Петр Александрович – кандидат медицинских
наук, ведущий научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии пороков сердца «ФНЦ трансплантологии
и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»
Минздравсоцразвития РФ (Москва).
Нохрин Андрей Валерьевич – научный сотрудник
лаборатории кардиоваскулярного биопротезирования
УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Астапов Дмитрий Александрович – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Н.И. Тарасов*, Д.С. Кривоносов, Л.К. Исаков, М.К. Ватутин, М.Н. Гзогян
Проблемы и возможности эффективной коррекции сердечнососудистой недостаточности при ишемической болезни сердца
ГОУВПО «Кемеровская
государственная
медицинская академия
Федерального агентства
здравоохранения и
социального развития»,
650029, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22 А
* УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний
СО РАМН», 650002, Кемерово,
Сосновый бульвар, 6,
[email protected]
УДК [616.12-008.46-06:616.12005.4]-08
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
7 декабря 2010 г.
© Н.И. Тарасов,
Д.С. Кривоносов,
Л.К. Исаков, М.К. Ватутин,
М.Н. Гзогян, 2011
Актуальность результатов исследований о сочетании левосимендана с бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), диуретиками в литературе не представлена. В наше
исследование включено 45 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной декомпенсированной сердечной недостаточностью (СН). Всем пациентам вводили левосимендан (ЛС). Выделили группу
А (n = 24) моложе 60 лет и группу В (n = 21) старше 60 лет. Использование ЛС способствовало достижению
клинической компенсации СН, улучшению морфофункциональных параметров сердца и сосудов. У пациентов старшего возраста зарегистрировано более значимое снижение давления в легочной артерии (ДЛА).
Ключевые слова: левосимендан; инотропная стимуляция; сердечная недостаточность; ишемическая
болезнь сердца.
ИБС достаточно часто осложняется гипертрофией и дилатацией полостей сердца с
СН, неврологическими сбоями со стороны
головного мозга. Гемодинамический механизм церебральной ишемии, в основе которого лежит СН, наиболее вероятен в острой
стадии ИБС. Практика работы с пациентами, страдающими СН, свидетельствует
о неуклонном росте числа больных пожилого и старческого возраста с данной нозологией [4]. Патология коронарных артерий
часто сочетается с атеросклерозом сонных
и внутричерепных артерий, и кардиальные
нарушения, приводящие к редукции минутного объема кровообращения (МОК), могут
явиться непосредственной причиной ухудшения мозгового кровотока вплоть до гемодинамического инсульта. Наиболее часто
данная взаимосвязь выявляется у пациентов старших возрастных групп. Широкое распространение СН делает актуальным поиск дополнительных средств для
купирования симптомов недостаточности
перфузии органов, возникающих вследствие сниженного сердечного выброса [3].
Особенности медикаментозного лечения
больных с сочетанным ишемическим повреждением сердца и мозга связаны с наличием противоречий, оказывающих влияние на тактику лечения. Так, назначение
бета-адреноблокаторов, иАПФ, диуретиков способствует уменьшению МОК и нару-
шению микроциркуляции вследствие изменений гемореологических свойств крови,
что в условиях нарушения мозгового кровообращения усугубляет ишемию мозга
[1]. Сложность проблемы лечения пациентов с ИБС, отягощенной сердечной и
цереброваскулярной недостаточностью,
определяет актуальность изучения комбинированного подхода с использованием
миокардиальной разгрузки (профилактика
прогрессирования сократительной дисфункции миокарда) и инотропной стимуляции (купирование клинических проявлений СН и улучшение перфузии органов).
Возможность оптимизации лечения при СН
с помощью инотропных средств в настоящее время активно дискутируется. Несмотря
на хороший непосредственный результат, большинство инотропных препаратов
не улучшают, а некоторые – ухудшают прогноз пациентов из–за возрастания частоты
возникновения злокачественных желудочковых аритмий и более быстрой гибели
кардиомиоцитов. В связи с этим интересным представляется использование нового
класса негликозидных кардиотонических
средств – сенситизаторов кальция, которые, согласно ряду исследований, способствуют не только компенсации сердечной
недостаточности, но и способны улучшить
прогноз жизни [2]. Единственным зарегистрированным в России препаратом этой
28
Ишемическая болезнь сердца
группы является левосимендан. Информация по его применению в российских и зарубежных периодических изданиях носит преимущественно сравнительный характер
с плацебо или другими инотропными средствами (допамин, добутамин) [6]. Так, в исследовании LIDO указано на
более выраженные положительные изменения показателей гемодинамики на фоне введения ЛС в сравнении с
добутамином и возможное преимущество ЛС по влиянию
на снижение смертности больных с острой декомпенсацией хронической СН [8]. В другом клиническом испытании препарата – SURVIVE – не было выявлено достоверных преимуществ перед добутамином, хотя у получавших
ЛС отмечали достоверно более выраженное снижение
уровня мозгового натрийуретического пептида, которое
сохранялось на протяжении 5 суток [7]. Очевидно, для того
чтобы определить подгруппу больных, в которой ожидается наиболее выраженный эффект от использования
ЛС, а также найти наилучший подход к выбору доз и комбинаций препаратов, необходимы дальнейшие исследования. Остаются малоизученными вопросы влияния различных факторов на эффективность кардиотонической
терапии сенситизаторами кальция. Наиболее интересными, на наш взгляд, представляются возрастные особенности инотропной стимуляции у пациентов с острой или
декомпенсированной сердечной недостаточностью. Не
до конца изученной остается безопасность комбинирования ЛС с бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, иАПФ у пациентов пожилого и старческого возраста
с признаками стенозирующего атеросклероза коронарных и сонных артерий, влияние такой комбинации на коррекцию коронарной и церебральной недостаточности.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния инотропной стимуляции левосименданом в комбинации с миокардиальной разгрузкой (бета-адреноблокаторы, иАПФ, диуретики и др.) на клиническое течение
СН, показатели внутрисердечной гемодинамики и скорость мозгового кровотока у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста с ИБС и признаками стенозирующего атеросклероза экстракраниальных артерий.
Материал и методы
В исследование включили 45 больных ИБС с клиническими, инструментальными признаками острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности,
определяемой согласно рекомендациям Всероссийской научной организации кардиологов [5], в сочетании с систолической дисфункцией левого желудочка
после проведения комплексного обследования с целью
определения показаний и исключения противопоказаний для инотропной стимуляции левосименданом.
Критериями включения были: возраст более 18 лет;
одышка в покое или при минимальной физической
активности; тахипноэ с ЧД более 20 вдохов в минуту или
застой в легких/отек с влажными хрипами или крепи-
тацией по крайней мере над 1/3 поверхностью легких;
ФВ менее 40% по данным любого измерения в эту госпитализацию; согласие на участие в исследовании.
Не включали больных с выраженной стенокардией
(IV функционального класса), тяжелой сопутствующей патологией, требующей дополнительной коррекции; противопоказаниями для введения ЛС.
В зависимости от возраста выделили группу А («молодые») из 24 пациентов моложе 60 лет и группу В («пожилые») из 21 пациента старше 60 лет. Исследуемые группы
достоверно не различались по полу, количеству инфарктов миокарда, тяжести сердечной недостаточности (у
больных с ИМ – оценивали по классификации Killip, у пациентов без ИМ оценивали ФК сердечной недостаточности
по NYHA), частоте проведения системного тромболизиса, качеству сопутствующей консервативной терапии.
В то же время у пациентов пожилого и старческого возраста чаще выявляли в анамнезе артериальную гипертензию, ОНМК, сахарный диабет 2 типа, что характерно для
этого контингента больных. Пациентам пожилого и старческого возраста, включенным в исследование, реже проводилась чрескожная транслюминальная коронарная
ангиопластика (ЧТКА) со стентированием по экстренным
показаниям, также эта группа характеризовалась более
высоким ФК хронической сердечной недостаточности по
NYHA до данной декомпенсации. Пациентов с экстренным аортокоронарным шунтированием, проведенным
по поводу обострения ИБС, в исследовании не было.
У всех больных на момент включения имелись показания
и отсутствовали противопоказания для использования ЛС
в качестве инотропного стимулятора. Введение препарата
осуществляли на 3-и–6-е сутки от госпитализации после
завершения комплекса обследований в условиях стационара по схеме, предложенной заводом-изготовителем:
внутривенно вводили болюс из расчета 16 мкг/кг за 10 мин,
при стабильных цифрах артериального давления (АД)
начинали внутривенную инфузию левосимендана со скоростью 0,1 мг/(кг ⋅ мин). При необходимости скорость введения препарата можно было уменьшить до 0,05
мг/(кг ⋅ мин) или увеличить до 0,2 мг/(кг ⋅ мин). Средняя продолжительность инфузии 24,4 ч (от 15 до 61 ч).
Во время инфузии осуществляли мониторное наблюдение электрокардиограммы, АД, контролировали субъективную переносимость препарата. Все пациенты
получали стандартную консервативную терапию в индивидуально подобранных дозах: иАПФ (эналаприл 55,6%,
лизиноприл 13,4%, квинаприл 22,2%), диуретики (фуросемид 100%, верошпирон 94%), бета-блокаторы (карведилол 77,8%, метопролол 22,2%), статины (аторвастатин
22,2%, ловастатин 11,1%, симвастатин 17,8%), дезагреганты (аспирин 95,6%, клопидогрель 48,9%), антикоагулянты (гепарин 1000 ЕД/ч с последующим подкожным
введением под контролем активированного частичного тромбопластинового времени в течение 7 сут.)
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
и нитровазодилататоры (нитроглицерин) по показаниям. Препараты, влияющие на давление в малом круге
кровообращения, совместно с ЛС не назначались.
Перед введением ЛС пациентам проводили общеклиническое обследование, направленное на верификацию диагноза и выявление его осложнений, обязательным являлось проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) с
регистрацией размеров и объемов левого желудочка
(ЛЖ), ФВ ЛЖ, давления в легочной ДЛА систолического и среднего (табл. 1). Не было достоверных различий между изучаемыми группами по усредненным показателям размеров, объемов и ФВ левого желудочка. По
результатам ЭхоКГ, пациенты пожилого возраста характеризовались более высокими показателями систолического ДЛА перед включением в исследование, что
можно объяснить относительно меньшей растяжимостью сосудистой стенки вследствие возрастных дегенеративных изменений, большей частотой клапанных пороков, большей ригидностью миокарда у этих пациентов.
Для оценки влияния инотропной стимуляции ЛС у пациентов разных возрастных групп на показатели мозгового кровотока исследовали диаметры и скорость
(максимальную и среднюю) кровотока по внутренним
сонным артериям (ВСА) методом цветной допплеро-
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика
пациентов при
рандомизации
29
скопии (табл. 1). Группы достоверно не различались по
средним значениям диаметра ВСА, в группе В («пожилые») скорость кровотока по ВСА (максимальная и средняя) были ниже аналогичного показателя в группе А, что
может косвенно свидетельствовать об ассоциированном с возрастом пациентов снижении перфузии мозга.
Контроль ЭхоКГ и повторную допплероскопию проводили на 5-е сутки после окончания введения ЛС (с учетом времени выведения активных метаболитов ЛС из организма).
Показатели почечного кровотока не оценивали в связи с трудностью визуализации, высокой вероятностью погрешности при измерении.
Статистические расчеты производили на персональном компьютере с использованием программного пакета
STATISTICA 6.0. Для оценки показателей до и после лечения применялись параметрические (Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона, Манна – Уитни).
Статистический анализ различий между группами
больных проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа с последующей оценкой различий между группами с помощью критериев
Крускала – Уоллиса, Ньюмена – Кейлса, Данна. Статистически достоверными считали различия при р<0,05.
Показатели
Возраст (среднее; медиана; интерквартильный размах), лет
Мужской пол (%)
Основной диагноз:
инфаркт миокарда, %
стенокардия прогрессирующая, %
Проведение ЧТКА со стентированием
Тромболитическая терапия, %
Артериальная гипертензия (анамнез), %
Давность (среднее, медиана, интерквартильный размах), лет
ОНМК (анамнез), %
СД (анамнез), %
Давность (среднее, медиана, интерквартильный размах)
Killip (среднее; медиана; интерквартильный размах) – для больных с инфарктом миокарда, как причина декомпенсации/манифестации ХСН
ХСН ФК (среднее; медиана; интерквартильный размах) – для больных без инфаркта миокарда
Предшествующий данной декомпенсации класс
сердечной недостаточности по NYHA
II
III
АД (среднее; медиана; интерквартильный размах)
ЧСС (среднее; медиана; интерквартильный размах)
Группа А
(«молодые»)
n = 24
50,75; 54; 34–60
87,5
Группа В
(«пожилые»)
n = 21
70,61; 71; 61–84
81,0
75
25
50
4,1
75
8,1; 6,5; 3–10
12,5
25
5; 1; 1–10
76,2
23,8
28,5
9,5
90,5
10,7; 10; 5–15
14,3
28,6
5,7; 5,5; 1–10
2,33; 2; 2–3
2,29; 2; 2–3
>0,05
4; 4; 4
4; 4; 4
>0,05
6 (25%)
18 (75%)
125,5; 120; 110–140
3 (14,2%)
<0,05
18 (85,7%)
122,5; 115; 110–130 >0,05
85; 82; 68–88
>0,05
84,5; 84; 72–88
p
<0,05
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
<0,05
<0,05
<0,05
30
Ишемическая болезнь сердца
Результаты и обсуждение
Клинические признаки достижения компенсации сердечной недостаточности к концу госпитального этапа
отмечали у 44 из 45 пациентов, включенных в исследование, что составило 97,8%. Умер один больной из
группы В вследствие нарастания СН (табл. 2). Малый процент летальности, относительно данных литературы,
обусловлен дизайном настоящего исследования: включением больных на 5-е сутки от момента госпитализации, без учета умерших в первые четверо суток. Также в
исследование не включали пациентов с кардиогенным
шоком (противопоказание для введения левосимендана),
определяющих основной процент летальности у больных с ИМ, осложненным сердечной недостаточностью.
Инфузия ЛС у пациентов пожилого и старческого возраста чаще сопровождалась гипотонией (19,0% против
4,2%), требующей замедления скорости введения до нормализации систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД). Случаи гипотонии в обеих
группах не привели к существенному ухудшению состояния пациентов, не зарегистрирована их связь с летальностью и повторными коронарными событиями, что позволило отнести их к группе незначительных побочных
эффектов. Не регистрировали аллергических реакций
на введение ЛС во всех возрастных категориях; не различались группы по частоте развития гипокалиемии. Не
было значимых различий по продолжительности госпитального периода между изучаемыми группами.
Результаты исследования внутрисердечной гемодинамики
на 5-е сутки после окончания инфузии ЛС не выявили
достоверных различий у пациентов разного возраста;
сопоставимыми оказались значения и ДЛА. Не зарегистрировано значимых различий между группами по влиянию ЛС на динамику изучаемых показателей ЛЖ, однако
в группе В отмечено более значимое уменьшение ДЛА в
Таблица 2
Показатели внутрисердечной гемодинамики
и экстракраниального
кровотока при включении
в исследование
все значения представлены
в виде среднего значения; медианы; интерквартильного
размаха. НД – различия между группами не достоверны.
КСР – конечный систолический размер, КДР – конечный
диастолический размер,
КСО – конечный систолический объем, КДО – конечный
диастолический объем, ВСА –
внутренняя сонная артерия,
V – скорость кровотока.
Показатели
КСР ЛЖ, см
КДР ЛЖ, см
КСО ЛЖ, мл
КДО ЛЖ, мл
ФВ ЛЖ, %
ДЛА систолическое, мм рт. ст.
ДЛА среднее, мм рт. ст.
Диаметр ВСА справа
Диаметр ВСА слева
V мах справа
V мах слева
V среднее справа
V среднее слева
сравнении с группой А. Снижение выраженности легочной
гипертензии у пациентов старше 60 лет, вероятно, обусловлено более выраженным вазодилатирующим действием ЛС в этой возрастной группе за счет большей к нему
чувствительности аденозинтрифосфат-зависимых калиевых каналов в гладких мышцах сосудистой стенки. Генез
выявленной зависимости требует дальнейшего изучения,
не исключается роль увеличения симпатической иннервации сосудов в процессе старения организма, большая
склонность к их спазму в условиях стресса и, как следствие, больший эффект релаксирующих агентов. Реакция
ВСА, по результатам допплероскопии, на 5-е сутки после
окончания инфузии ЛС в виде увеличения диаметра ВСА
не зависела от возраста пациентов, тогда как скорость кровотока по ВСА в большей степени увеличилась у пациентов старшего возраста, что привело к уменьшению исходных различий между исследуемыми группами (табл. 3).
Более значимое увеличение скорости кровотока по ВСА
у пациентов пожwилого возраста при сопоставимых значениях их диаметров может быть косвенным признаком
уменьшения давления в интракраниальных сосудах за
счет их калий-зависимой вазодилатации, что в свою очередь может способствовать улучшению мозгового кровотока. Несомненно, для окончательного заключения
необходимо мониторирование показателей интракраниального кровотока, определение объемов перфузии мозга в зависимости от вида терапии, что не являлось непосредственной целью данного исследования.
Из полученных результатов следует, что у пациентов пожилого возраста более часто регистрировали снижение
системного АД, требующее замедления скорости введения ЛС на фоне стандартной терапии диуретиками, бетаадреноблокаторами и иАПФ. Вместе с тем в обеих группах через 5 дней после окончания введения ЛС отмечали
статистически значимое увеличение кровотока в сонных
артериях без изменения их просвета, не было появле-
Группа А
(«молодые»)
5,23; 5,2; 4,45–5,9
6,54; 6,7; 5,9–6,9
127,1; 126; 83–179
215,3; 209; 166–247
40,25; 41,5; 34–47
36,6; 36,5; 29–43,5
22,37; 22; 18,5–26
0,663; 0,632; 0,61–0,71
0,65; 0,65; 0,59–0,695
91,93; 92,85; 70,9–109
94,3; 91,2; 77,45–112,5
45,0; 43,9; 31,1–55,5
49,04; 45,35; 36,95–57,85
Группа В
(«пожилые»)
5,2; 5,3; 4,6–5,7
6,5; 6,6; 6,1–7,0
134,3; 140,5; 103–160
218,5; 227; 186–247
39,9; 40; 35–43
41,5; 39; 35–47
23,8; 25; 21–26
0,685; 0,67; 0,6–0,73
0,67; 0,65; 0,62–0,71
75,6; 70; 50,6–95
73,49; 66,1; 46,7–91
34,89; 32,7; 26–43
34,94; 28,6; 23–53
p
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
0,046
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
0,033
0,023
0,027
0,029
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Таблица 3
Характеристика
госпитального этапа
после инотропной
стимуляции ЛС
НД – различия между группами не достоверно
Таблица 4
Показатели ЭхоКГ и
экстракраниального
кровотока на 5-е сутки
после инотропной
стимуляции ЛС
31
Летальность
Гр. А (n = 24)
(«молодые»)
0
Гр. В (n = 21)
(«пожилые»)
1 (4,8%)
Рецидивирование стенокардии и/или инфаркта миокарда
1 (4,2%)
2 (9,5%)
>0,05 (НД)
Гипотония, требующая замедления скорости инфузии ЛС
Желудочковая аритмия, клинически значимая
(выше II градации по Lown)
Аллергические реакции
Гипокалиемия
Продолжительность госпитализации, койко-дни
1 (4,2%)
4 (19%)
0,027
15 (62,5 %)
16 (76,2%)
0,046
0
1 (4,2%)
21,3
0
2 (9,5%)
24,2
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
Показатели
Показатели
КСР ЛЖ, см
КДР ЛЖ, см
КСО ЛЖ, мл
КДО ЛЖ, мл
ФВ ЛЖ, %
ДЛА систолическое, мм рт. ст.
ДЛА среднее, мм рт. ст.
Диаметр ВСА справа
Диаметр ВСА слева
V мах слева
V мах справа
V среднее справа
Гр. А («молодые»)
n = 24
4,86; 4,9; 4,1–5,5
6,35; 6,4; 5,6–6,9
117,7; 114; 67–154
209,2; 205; 151–245
47,1; 48; 37–55
34,1; 33; 29–39
20,4; 20; 18–24,5
0,668; 0,678; 0,61–0,71
0,679; 0,687; 0,63–0,71
98,75; 100; 92–110
95,3; 96,1; 79,9–104
45,98; 47,4; 35,5–55,9
ния неблагоприятной неврологической симптоматики:
транзиторной ишемической атаки, очаговых симптомов и т.д. Это позволяет предполагать отсутствие негативного эффекта на состояние мозгового кровотока у
пациентов, подвергнутых инотропной стимуляции ЛС.
Выводы
1. Использование ЛС в комбинированном лечении
больных ИБС с признаками декомпенсированной СН у
пациентов среднего и старшего возраста эффективно,
способствует достижению клинической компенсации
СН, улучшению морфофункциональных параметров
сердца в течение госпитального периода. У пациентов
старшего возраста регистрируется более значимое
снижение давления в легочной артерии по сравнению
с группой больных до 60 лет.
2. Применение ЛС у больных ИБС, осложненной
декомпенсированной СН, не вызывает ухудшения
кровотока по ВСА, а у пожилых пациентов способствует его улучшению (увеличению скорости кровотока по
ВСА без изменения их диаметра).
Гр. В («пожилые»)
n = 21
4,77; 5; 4,5–5,2
6,3; 6,3; 5,8–6,8
109,6; 118; 84–133
207,2; 206; 169–237
47,5; 45; 41–53
32,4; 31; 28–36
19,5; 19; 18–21
0,683; 0,67; 0,6–0,73
0,71; 0,71; 0,64–0,74
89,3; 84,6; 66–104
95,4; 86,5; 75,5–100
39,9; 34,9; 31,5–49,8
p
>0,05 (НД)
p
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
>0,05 (НД)
0,042
>0,05 (НД)
0,047
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. // Сердечная недостаточность. 2000. № 1. С. 5–7.
Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. // Сердечная недостаточность. 2004. Т. 5. № 3. С. 3–7.
Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. 429 с.
Валеева Р.М., Лещинский Л.А. // Клиническая геронтология.
2001. № 5–6. С. 53–56.
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности.
Российские рекомендации. URL: http://cardiosite.ru/ (дата обращения: 01.03.2010).
Явелов И.С. // Сердечная недостаточность. 2005. Т. 6. № 1. С. 1–14.
Явелов И.С. // Кардиология. 2007. № 8. С. 71–72.
Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M. et al. // JAMA. 2007. V. 297.
P. 1883–1891.
Тарасов Николай Иванович – доктор медицинских наук,
профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории
мультифокального атеросклероза НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,
заведующий кафедрой подготовки врачей первичного звена
здравоохранения факультета последипломной подготовки
специалистов ГОУВПО «Кемеровская государственная
медицинская академия».
32
Ишемическая болезнь сердца
Кривоносов Денис Сергеевич – кандидат медицинских
наук, ассистент кафедры подготовки врачей первичного
звена здравоохранения факультета последипломной
подготовки специалистов ГОУВПО «Кемеровская
государственная медицинская академия».
Ватутин Максим Константинович – аспирант кафедры
подготовки врачей первичного звена здравоохранения
факультета последипломной подготовки специалистов
ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская
академия».
Исаков Леонид Константинович – кандидат медицинских
наук, ассистент кафедры подготовки врачей первичного
звена здравоохранения факультета последипломной
подготовки специалистов ГОУВПО «Кемеровская
государственная медицинская академия».
Гзогян Маргарита Николаевна – кандидат медицинских
наук, ассистент кафедры подготовки врачей первичного
звена здравоохранения факультета последипломной
подготовки специалистов ГОУВПО «Кемеровская
государственная медицинская академия».
Р.С. Тарасов, В.И. Ганюков, О.Л. Барбараш, Г.В. Моисеенков, Л.С. Барбараш
Выбор стратегии реваскуляризации у больных инфарктом
миокарда с элевацией сегмента ST при многососудистом поражении
УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний
СО РАМН», 650002, Кемерово,
Сосновый бульвар, 6,
[email protected]
УДК 616
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
3 марта 2011 г.
© Р.С. Тарасов,
В.И. Ганюков,
О.Л. Барбараш,
Г.В. Моисеенков,
Л.С. Барбараш, 2011
Цель исследования – сопоставить результаты применения основных эндоваскулярных стратегий лечения больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) при многососудистом поражении
(МП). Выполнен ретроспективный анализ отдаленных результатов первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в выборке из 74 последовательных пациентов с МП коронарного русла без
кардиогенного шока. Пациенты были распределены на группы: первая – ЧКВ инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) с последующей медикаментозной терапией («ЧКВ ИЗА»); вторая – многососудистое стентирование (МС) в рамках первичного ЧКВ («МС»); третья – этапные ЧКВ у больных ИМпST и МП («этапное
ЧКВ»). Частота комбинированной конечной точки (смерть + инфаркт миокарда + реваскуляризация)
в группе «ЧКВ ИЗА», «МС» и «этапного ЧКВ» составила: 62, 17 и 4,5% соответственно, p<0,05. Повторная реваскуляризация целевого и не целевого сосуда (TVR + non-TVR) выполнена у 34,5; 13 и 4,5%
больных. Применение консервативной стратегии эндоваскулярной реваскуляризации в нашей клинической практике ассоциируется с выраженной тяжестью поражения коронарного русла, летальностью 10,3% и комбинированной конечной точкой 62% на протяжении 10,9±7,8 мес. Стратегия МС в
рамках первичного ЧКВ показала сопоставимые отдаленные результаты с группой этапного ЧКВ у больных с умеренной тяжестью поражения коронарного русла. В нашей группе больных как МС, так и этапное ЧКВ в отдаленном периоде демонстрируют преимущества перед стентированием только ИЗА
как по частоте комбинированной конечной точки, так и по частоте повторной реваскуляризации.
Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; первичное чрескожное коронарное
вмешательство; многососудистое поражение.
Актуальность исследуемой проблемы, вопервых, обусловлена частотой встречаемости многососудистого поражения коронарного русла среди когорты пациентов
с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), которая, по данным литературы, достигает 67% [1–5], во-вторых,
неблагоприятным влиянием МП на прогноз по частоте развития значимых кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде [6, 7] и, в-третьих, отсутствием четких
критериев, касающихся как объема вмешательства в рамках первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ),
так и регламентации сроков последующих этапов реваскуляризации. В современных рекомендациях по реваскуляризации
миокарда при ИМпST нет определенных указаний на необходимый объем ЧКВ,
касающийся сосудов, не связанных непосредственно с зоной инфаркта у пациентов
со стабильной гемодинамикой. Решение о
вмешательстве на не инфаркт-зависимой
артерии (ИЗА) должно приниматься после
объективно доказанной ишемии, многосо-
судистое стентирование (МС) допускается
лишь в случаях кардиогенного шока [8, 9].
В данной статье мы представляем анализ
собственного опыта в выборе различных
стратегий реваскуляризации у пациентов
с МП и ИМпST без кардиогенного шока.
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ отдаленных результатов (9,9±6,0 мес.) первичных ЧКВ в относительно небольшой
выборке из 74 последовательных пациентов с МП коронарного русла без кардиогенного шока. Критерии включения: 1) ИМпST
давностью <12 ч и первичное ЧКВ; 2) Гемодинамически значимое поражение (≥70%)
двух и более коронарных артерий. Критерии исключения: 1) Острая сердечная
недостаточность Killip III–IV; 2) Поражение ствола левой коронарной артерии.
Пациенты были распределены в следующие
группы: первая (консервативный подход):
ЧКВ лишь ИЗА с последующей медикамен-
34
Ишемическая болезнь сердца
тозной терапией (n = 29) («ЧКВ ИЗА»); вторая (агрессивный подход): МС в рамках первичного ЧКВ (n = 23) («МС»);
третья (промежуточный подход): этапные ЧКВ у больных ИМпST и МП (n = 22) («этапное ЧКВ»). Средний период
времени между этапами составил 129,9±123,15 дней
(12–510 дней). В 41% случаев (n = 9) второй этап выполнен в течение 60 дней, в 59% (n = 13) – в период более 60
дней. Всем пациентам назначалась двойная антиагрегантная терапия сроком на 12 мес. Конечными точками
данного исследования являлись смерть, инфаркт миокарда, тромбоз стента (ТС), повторная реваскуляризация
(TVR, non-TVR). Кроме того, изучалась частота комбинированной конечной точки (смерть + инфаркт миокарда
+ повторная реваскуляризация). Частоту ТС оценивали
на всем протяжении наблюдения, согласно общепринятой классификации Academic Research Consortium
(ARC) [10]. Результаты исследований обработаны при
помощи пакета прикладных программ Statistica 5.0.
Средний возраст пациентов в исследуемой выборке
(n = 74) составил 59,9±9,4 лет. Превалировали больные
мужского пола – 68,9% (n = 51). Артериальной гипертензией страдало большинство больных – 81% (n = 60),
сахарный диабет встречался в 16% случаев (n = 13).
Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 17,5% больных (n = 13). Признаки мультифокального атеросклероза отмечены у 21,6% пациентов (n = 16). Средний объективный показатель поражения коронарного русла
по шкале Syntax определен на уровне 21,23±7,9 баллов,
что соответствовало умеренной степени тяжести.
При сопоставлении исследуемых групп не отмечено
достоверных различий по основным клинико-демографическим и ангиографическим показателям, а также по
характеристикам имплантированных стентов (табл. 1
и 2). Однако объективный показатель поражения коронарного русла по шкале Syntax в группах «МС» и «этапного ЧКВ» составил 20,3±7,5 и 17,9±6,5 баллов соответственно (умеренная степень тяжести), тогда как в
группе «ЧКВ ИЗА» 25,5±9,7 баллов (тяжелая степень).
Достоверной разницы по шкале Syntax между исследуемыми группами отмечено не было (p>0,05), однако
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика
Нет статистически достоверной разницы между
показателями
Показатель
Возраст, годы
Мужской пол
ФВ ЛЖ
Syntax Score
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Мультифокальный атеросклероз
ПИКС
значение данного показателя в группе «ЧКВ ИЗА» соответствовало тяжелой степени, в то время как в группах
«МС» и «этапного ЧКВ» – умеренной степени (табл. 1).
С учетом того что представленное исследование было
ретроспективным и включало последовательных пациентов, оно по сути отражает подходы к выбору стратегии реваскуляризации пациентов с МП и ИМпST в
реальной клинической практике. Таким образом, степень тяжести поражения коронарного русла по шкале
Syntax в группе «ЧКВ ИЗА», по-видимому, не предрасполагала к МС или этапному ЧКВ в связи с высоким риском осложнений, увеличением необходимого времени для выполнения ЧКВ и объема КВ.
Стенты с лекарственным покрытием в группе «ЧКВ
ИЗА», «МС» и «этапного ЧКВ» применялись лишь у 10, 21,
и 7% пациентов соответственно (p>0,05). У 34% больных (n = 25) в ИЗА были имплантированы 2 коронарных
стента. В группах больных «МС» и «этапного ЧКВ» второй
коронарный стент при вмешательстве на не-ИЗА применялся только у 11% пациентов (n = 5). Среднее количество эндопротезов, имплантированных в рамках первичного ЧКВ на одного пациента, в исследуемых группах
(«ЧКВ ИЗА», «МС» и «этапного ЧКВ») составило 1,17±0,18,
2,26±0,34 и 1,23±0,22 соответственно (p>0,05) (табл. 2).
Результаты
Частота неуспешного вмешательства при первичном ЧКВ в группах «ЧКВ ИЗА», «МС» и «этапного ЧКВ»
составила 6,9% (n = 2), 8,7% (n = 2) и 4,5% (n = 1) соответственно (p>0,05). В группе «ЧКВ ИЗА» неуспех был
обусловлен развитием феномена «no-reflow» и «slowreflow» (по одному случаю). Среди пациентов «МС»
имели место два случая, сопровождавшихся невозможностью реканализации окклюзии ИЗА у одного
пациента и окклюзии не-ИЗА у второго. После неуспешной реканализации ИЗА пациент умер на следующие сутки по причине разрыва миокарда и гемотампонады. В группе «этапного ЧКВ» отмечен только один
эпизод с развитием феномена «no-reflow» (табл. 3).
ЧКВ ИЗА (n = 29)
МС (n = 23)
Этапное ЧКВ (n = 22)
абс.
61,8±8,5
22
%
75,8
абс.
58,7±10,2
15
%
75,2
абс.
60,1±9,5
14
%
73,6
25,5±9,7
22
6
50,6±3,5
75,8
20,7
20,3±7,5
18
3
48,9±8,8
78
13
17,9±6,5
20
4
50,7±4,6
91
18
7
24
5
22
4
18
9
31
2
9
3
14
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Таблица 2
Характеристики
имплантированных
стентов
нет статистически достоверной разницы между
показателями
Показатель
ЧКВ ИЗА (n = 29)
МС (n = 23)
Этапное ЧКВ (n = 22)
Общее кол-во имплантированных стентов, n
Среднее кол-во стентов, имплантированных при первичном ЧКВ, n
Доля стентов с лекарственным покрытием в рамках первичного ЧКВ, %
Ср. длина стента в ИЗА, мм
Ср. диаметр стента в ИЗА, мм
34
52
54
1,17±0,18
2,26±0,34
1,23±0,22
10
21
7
Ср. диаметр второго стента в ИЗА, мм
Ср. длина стента в не ИЗА, мм
Ср. диаметр стента в не ИЗА, мм
22,6±9,5
3,0±0,4
n=6
19,5±7,5
3,25±0,6
Ср. длина второго стента в не ИЗА, мм
Ср. диаметр второго стента в не ИЗА, мм
23,1±8,1
3,2±0,6
n = 13
16,9±7,6
3,0±0,5
16,3±5,3
3,1±0,5
n=3
22±9,6
2,7±0,25
20,9±6,5
3,2±0,5
n=6
17,3±5,2
3,3±0,5
18,5±7,7
3,1±0,5
n=2
20,5±6,4
2,9±0,2
Ср. длина второго стента в ИЗА, мм
Таблица 3
Особенности первичного
ЧКВ и госпитальные
осложнения
* p<0,05 при сравнении показателей среднего объема
РКВ между группой «МС» и
«ЧКВ ИЗА» и «МС» и группой
«этапное ЧКВ»
35
Неуспешное ЧКВ
ЧКВ ИЗА (n = 29)
абс.
%
2
6,9
МС (n = 23)
абс.
2
Средний объем КВ, мл
184,6±85,6*
293,5±136,8*
186,4±72,6*
Средняя доза облучения, mGy
2235±1357
3013±1798
2175±1453
Показатель Феномен «no-reflow»/slow
reflow»
Тромбоз стента
Повторный инфаркт миокарда
Смерть
%
8,7
Этапное ЧКВ (n = 22)
абс.
%
1
4,5
2
6,9
0
0
1
4,5
2
2
1
6,9
6,9
3,4
0
0
1
0
0
4,34
0
0
0
0
0
0
На протяжении периода госпитализации в группе
пациентов «ЧКВ ИЗА» на основании клинических
данных и результатов коронарографии были выявлены два случая ТС, развившегося на вторые и десятые сутки после ЧКВ. И в первом, и во втором случае
ТС послужил причиной для повторного инфаркта
миокарда и явился поводом для выполнения вмешательства на целевом сосуде. Один из этих больных умер на фоне прогрессирования острой сердечной недостаточности. В группе пациентов «этапного
ЧКВ» в госпитальном периоде не отмечено как случаев ТС, так и летальных исходов (табл. 3).
Отмечены достоверные различия между показателями
объема КВ в группе «МС» и группами «ЧКВ ИЗА», «этапное ЧКВ», 293,5±136,8 против 184,6±85,6 и 186,4±72,6 соответственно, p<0,05. Достоверных различий в дозе облучения не получено, 3013±1798 mGy против 2235±1357
и 2175±1453 mGy соответственно (p>0,05) (табл. 3).
Средний период наблюдения за пациентами исследуемой
выборки составил 9,9±6,0 мес. и колебался от 7,8±4,3 мес. в
группе «МС» до 10,9±7,8 мес. среди пациентов «ЧКВ ИЗА».
За указанный период наблюдения частота ТС в группе
«ЧКВ ИЗА», «МС» и «этапного ЧКВ» составила 20,7% (n = 6)
против 0 и 0 соответственно (p>0,05). Во всех 6 случаях ТС
в группе «ЧКВ ИЗА» данное осложнение было подтверждено результатами коронарографии («определенный»
ТС по классификации ARC). У двух больных ТС развился
в течение госпитального периода на вторые и десятые сутки после ЧКВ соответственно. У оставшихся четырех, в сроки от 1 мес. до 4 мес. после индексного события.
В каждом случае ТС был поводом для выполнения повторного вмешательства на целевом стенозе (TVR = 20,7%,
n = 6). В пяти из шести случаев ТС обусловил развитие повторного инфаркта миокарда. У трех больных (10,3%) развитие ТС и повторного инфаркта миокарда послужили
причиной летального исхода. Случаев ТС в группах «МС»
и «этапного ЧКВ» не отмечалось на протяжении всего
периода наблюдения. Таким образом, частота летального исхода в отдаленном периоде наблюдения в группе
«ЧКВ ИЗА», «МС» и «этапного ЧКВ» составила 10,3% (n = 3)
против 4,34% (n = 1) и 0 соответственно (p>0,05) (табл. 4).
Выявлена следующая частота повторных инфарктов
миокарда в группе «ЧКВ ИЗА», «МС» и «этапного ЧКВ»:
36
Таблица 4
Отдаленные
результаты применения
различных стратегий
реваскуляризации
* p<0,05 при сравнении показателей комбинированной
конечной точки и повторной реваскуляризации
между группой «ЧКВ ИЗА» и
«МС» и «ЧКВ ИЗА» и группой
«этапное ЧКВ»
Ишемическая болезнь сердца
Показатель Смерть
Инфаркт миокарда
Тромбоз стента
Рестеноз
TVR
Non-TVR
Комбинированная конечная точка
(смерть+ОИМ+реваскуляризация)
Повторная реваскуляризация (TVR+non-TVR)
17,2 (n = 5), 0 и 4,5% (n = 1) соответственно, p>0,05. Все
инфаркты миокарда среди пациентов «ЧКВ ИЗА» были
обусловлены ТС. Среди больных «МС» данного осложнения выявлено не было, тогда как один случай инфаркта миокарда в группе «этапного ЧКВ» произошел во
время второго этапа ЧКВ и не был фатальным (табл. 4).
Помимо 6 вмешательств на целевых стенозах, выполненных по поводу ТС, в группе «ЧКВ ИЗА» четырем больным было проведено вмешательство на не-ИЗА, т. е. частота стентирования не целевых сосудов составила
13,8% (n = 4). При этом показатель non-TVR в группе
«МС» и «этапного ЧКВ» соответствовал 8,7% (n = 2) и
4,5% (n = 1) соответственно (p>0,05). Оба случая nonTVR в группе «МС» были обусловлены необходимостью выполнения реваскуляризации на не-ИЗА в связи с
наличием у данных пациентов трехсосудистого поражения коронарного русла. В группе «этапного ЧКВ» отмечен единственный случай non-TVR у пациента с диагностированным рестенозом в стенте (табл. 4).
Суммируя данные, изложенные выше, можно говорить о следующей частоте комбинированной конечной точки (смерть + инфаркт миокарда + реваскуляризация) в группе «ЧКВ ИЗА», «МС» и «этапного
ЧКВ»: 62% (n = 18), 17% (n = 4) и 4,5% (n = 1) соответственно, p<0,05. И о частоте повторной реваскуляризации (TVR + non-TVR) на уровне 34,5% (n = 10), 13%
(n = 3) и 4,5% (n = 1) соответственно, p<0,05 (табл. 4).
Обсуждение
Результаты современных исследований и регистров
не предлагают окончательных и оптимальных подходов к реваскуляризации у больных ИМпST и МП.
С нашей точки зрения, выбор конкретной стратегии реваскуляризации среди пациентов с ИМпST и МП
должен осуществляться индивидуально, с учетом множества клинических и ангиографических факторов.
В представленном выше материале, несмотря на относительно небольшую численность исследуемых групп, обра-
ЧКВ ИЗА (n = 29)
МС (n = 23)
абс.
3
5
6
2
6
4
%
10,3
17,2
20,7
6,9
20,7
13,8
абс.
1
0
0
2
1
2
%
4,3
0
0
8,7
4,3
8,7
Этапное ЧКВ
(n = 22)
абс.
%
0
0
1
4,5
0
0
1
4,5
0
0
1
4,5
18
62* *
4
17*
1
4,5*
10
34,5* *
3
13 *
1
4,5*
щает на себя внимание ассоциация такой патологии, как
ИМпST с МП с рядом клинико-демографических и ангиографических факторов: мужской пол (68,9%), артериальная гипертензия (81%), мультифокальный атеросклероз (21,6%), инфаркт миокарда в анамнезе (19%), сахарный
диабет (16%), выраженность поражения коронарного
русла на грани умеренной и тяжелой степени по шкале
Syntax (21,23±7,9 баллов), которые существенным образом
влияют как на прогноз и риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий, так и на выбор лечебных стратегий.
Принимая во внимание тот факт, что данное исследование было ретроспективным и включало последовательных пациентов, оно является отражением подходов к выбору стратегии реваскуляризации пациентов
с МП и ИМпST в реальной клинической практике. При
этом степень тяжести поражения коронарного русла по
шкале Syntax в группе «ЧКВ ИЗА» не предрасполагала к
МС или этапному ЧКВ в связи с высоким риском осложнений, увеличением необходимого времени для выполнения ЧКВ и объема КВ. Выбор стратегии МС в нашем
исследовании в первую очередь был связан с умеренной степенью поражения коронарного русла по шкале
Syntax (20,3±7,5 баллов), что потом привело к некоторому возрастанию дозы облучения в сравнении с группой «ЧКВ ИЗА» и «этапного ЧКВ» (3013±1798 против
2235±1357 и 2175±1453 mGy соответственно, p>0,05),
увеличению объема рентгеноконтрастного вещества
(293,5±136,8 против 184,6±85,6 и 186,4±72,6 мл соответственно, p<0,05) и количества имплантированных стентов при выполнении первичного ЧКВ (2,26±0,34 против
1,17±0,18 и 1,23±0,22 соответственно, p>0,05) и было ассоциировано с высокой частотой успеха вмешательства (91,3
против 93,1 и 95,5% соответственно, p>0,05) (табл. 2 и 3).
Оправданность выбора стратегии МС нашла подтверждение и при анализе особенностей и осложнений ЧКВ
и отдаленных исходов. Единственный случай летального исхода в группе «МС» на протяжении всего периода
наблюдения произошел на следующие сутки после неуспешной попытки реканализации окклюзии ИЗА и успешном стентировании не-ИЗА. В данной группе не отмечено
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
ни одного случая ТС и повторного инфаркта миокарда.
При анализе такого важного показателя, как комбинированная конечная точка (смерть + инфаркт миокарда
+ повторная реваскуляризация) группы «МС» и «этапного ЧКВ» продемонстрировали свое явное преимущество перед стратегией «ЧКВ ИЗА»: 17% (n = 4) и 4,5%
(n = 1), против 62% (n = 18) соответственно, p<0,05. То
же самое можно сказать и о частоте повторной реваскуляризации (TVR + non-TVR): 13% (n = 3) и 4,5% (n = 1)
против 34,5% (n = 10) соответственно p<0,05 (табл. 4).
Таким образом, госпитальные и отдаленные результаты
стратегии МС не показали увеличения риска осложнений и частоты достижения конечных точек исследования по сравнению с концепцией этапной реваскуляризации. При этом как группа «МС», так «этапное ЧКВ»
продемонстрировали явные преимущества перед стратегией «ЧКВ ИЗА» по частоте повторной реваскуляризации и комбинированной конечной точки (табл. 3 и 4).
Становится очевидно то, что в реальной клинической
практике для пациентов с тяжелым поражением коронарного русла по шкале Syntax (>23 баллов) и при применении стратегии «ЧКВ ИЗА» второй этап реваскуляризации
(ЧКВ или коронарное шунтирование) должен выполняться в кратчайшие сроки после индексного события.
С учетом полученных данных мы выдвигаем гипотезу о
том, что одним из основных факторов, ассоциированных с пользой МС в рамках первичного ЧКВ, является
определенная, умеренно выраженная тяжесть поражения коронарного русла, которую можно объективизировать при помощи шкалы Syntax. Ряд отягчающих факторов способен существенным образом удлинить время
выполнения ЧКВ, увеличить объем вводимого рентгеноконтрастного вещества, привести к повышенному риску
значимого кардиоваскулярного события (MACE) в госпитальном и отдаленном периоде. Не исключено, что баллы,
полученные в рамках оценки тяжести поражения коронарного русла с помощью шкалы Syntax, наряду с клиническими данными, морфологией стенозов коронарных артерий, результатами внутрисосудистых методов
исследования, способны являться теми критериями, которые позволят оптимизировать показания к выполнению МС или этапному вмешательству у пациентов с МП.
Выводы
1. Применение консервативной стратегии эндоваскулярной реваскуляризации (стентирование только
ИЗА) в нашей клинической практике ассоциируется с
выраженной тяжестью поражения коронарного русла
(Syntax Score>23), летальностью 10,3% и комбинированной конечной точкой 62% на протяжении 10,9±7,8 мес.
2. Стратегия МС в рамках первичного ЧКВ показала
сопоставимые отдаленные результаты с группой этапного ЧКВ у больных с умеренной тяжестью поражения
коронарного русла (Syntax Score <23).
37
3. В нашей группе больных как МС, так и этапное ЧКВ
в отдаленном периоде демонстрируют преимущества перед стентированием только ИЗА как по частоте
комбинированной конечной точки (смерть, ОИМ, реваскуляризация) 17 и 4,5 против 62% соответственно,
(p<0,05),так и по частоте повторной реваскуляризации
13 и 4,5 против 34,5% соответственно, (p<0,05).
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Corpus R.A., House J.A., Marso S.P. et al. // Am. Heart J. 2004. V. 148
(3). P. 493–500.
Cardarelli F., Bellasi A., Fang-Shu Ou et al. // Am. J. Cardiol. 2009.
V. 103. P. 766–771.
Jang H.L., Hun S.P., Shung Ch.Ch. et al. // Am. J. Cardiol. 2009.
V. 104. P. 182–189.
Rasoul S., Ottervanger J.P., de Boer M.J. et al. // Coron. Artery Dis.
2009. V. 20. P. 415–421.
Toma M., Buller C.E., Westerhout C.M. et al. // Eur. Heart J. 2010.
V. 31. P. 1701–1707.
Sorjja P., Gersh B.J., Cox D.A. et al. // Eur. Heart J. 2007. V. 28.
P. 1709-1716.
Jaski B.E., Cohen J.D., Trausch J et al. // Am. Heart J. 1992. V. 124.
P. 1427–1433.
Frederick G. K., Mary H., Sidney C. S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2009. V. 54. P. 2205–2241.
Patel M.R., Dehmer G.J., Hirshfeld J.W. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2009. V. 53. P. 530–553.
Cutlip D.E., Windecker S., Mehran R. et al. // Circulation. 2007.
V. 115. P. 2344–2351.
Тарасов Роман Сергеевич – кандидат медицинских наук,
ведущий научный сотрудник лаборатории интервенционных
методов диагностики и лечения атеросклероза УРАМН
«Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Ганюков Владимир Иванович – доктор медицинских
наук, заведующий лабораторией интервенционных
методов диагностики и лечения атеросклероза УРАМН
«Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Барбараш Ольга Леонидовна – доктор медицинских
наук, профессор, заведующая отделом мультифокального
атеросклероза научно-исследовательского института УРАМН
«Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Моисеенков Геннадий Владимирович – кандидат
медицинских наук, заместитель директора
научно-исследовательского института по клинической части
УРАМН «Научно-исследовательский институт комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН
(Кемерово).
Барбараш Леонид Семенович – доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН, директор научно-исследовательского института УРАМН «Научно-исследовательский
институт комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
А.М. Чернявский, А.А. Карпенко, Н.Р. Рахметов*,
А.А. Дюсупов*, Е.О. Масалимов*, И.Н. Сагандыков**, Б.С. Буланов*
Определение тактики хирургического лечения
инфраренальной аневризмы брюшной аорты при сочетанном
поражении артериального русла сердца и головного мозга
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
* Государственный
медицинский университет
071400, Республика Казахстан,
Семей, ул. Абая, 103
** Республиканский
научный центр неотложной
медицинской помощи,
010000, Республика Казахстан,
Астана, ул. 23, д. 3,
[email protected]
В статье проведен сравнительный анализ 2 тактик хирургического лечения больных с неосложненным
течением инфраренальной аневризмы брюшной аорты (АБА) при сочетанном поражении коронарного русла и брахиоцефальных артерий. Сравниваются 2 группы больных. Первую группу составили 35
больных, которым выполнялось оперативное лечение АБА без хирургической коррекции нарушений
кровоснабжения в бассейне коронарного русла и брахиоцефальных артерий. Во 2-ю группу вошли 55
пациентов, которым, при наличии показаний, в первую очередь выполнялась хирургическая коррекция
нарушений кровоснабжения жизненно важных органов, таких как сердце и головной мозг, окончательным этапом производилось вмешательство на брюшной аорте. Результаты лечения больных изучены в
раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Проведенный анализ показал, что сочетанное поражение коронарного русла наблюдалось в 1-й группе в 91,4% случаев, во 2-й группе – в 78,2% случаев;
сопутствующее поражение брахиоцефальных артерий диагностировано в 1-й группе у 14,3% больных,
во 2-й группе – у 41,8% пациентов. Предварительная хирургическая коррекция коронарного кровотока
позволила уменьшить кардиальные осложнения с 8,6 до 1,8% в раннем послеоперационном периоде
и с 16,6 до 5,2% в отдаленном послеоперационном периоде и достоверно снизить периоперационную летальность с 17,1 до 7,3%. Острое нарушение мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде наблюдалось в 1-й группе больных в 2,8% случаев, во 2-й группе – в 1,8% случаев.
Актуарная 5-летняя выживаемость больных 1-й группы составила 79,2%, у больных 2-й группы – 86,5%.
Ключевые слова: аневризма брюшной аорты; коронарное русло; брахиоцефальные артерии.
УДК 616.136–007.64–089.168.1
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
28 ноября 2010 г.
© А.М. Чернявский,
А.А. Карпенко, Н.Р. Рахметов,
А.А. Дюсупов, Е.О. Масалимов,
И.Н. Сагандыков, Б.С. Буланов,
2011
Оптимальная лечебная тактика при АБА –
один из сложных вопросов, который
встает перед каждым сосудистым хирургом. Это связано прежде всего с эпидемиологией заболевания, выраженностью
клинических проявлений, множественностью поражения артериальных бассейнов, наличием сопутствующих заболеваний
других органов, а также разных подходов к лечению данной патологии [1, 2].
Вопрос определения тактики хирургического лечения АБА на фоне мультифокального атеросклероза остается открытым и дискутабельным и пока не нашел
своего окончательного решения [3, 4].
В связи с этим целью нашего исследования явился сравнительный анализ больных, оперированных по поводу АБА с
хирургической коррекцией и без коррекции сочетанных поражений коронарного русла и брахиоцефальных артерий.
Материал и методы
Приведены результаты хирургического
лечения 2 групп больных с неосложненной АБА в период с 1998 по 2009 г. 1-ю
группу составили 35 больных, которым
профилактика кардиальных и мозговых
осложнений выполнялась только терапевтическими мероприятиями на основании неинвазивных методов предоперационного обследования. Данные пациенты
проходили лечение на базе отделения
хирургии сосудов Медицинского центра
Государственного медицинского университета г. Семей. 2-ю группу составили 55
пациентов, которым, при наличии показаний, выполнялась предварительная хирургическая коррекция коронарного и брахиоцефального русла. Эта группа больных
пролечена в условиях Новосибирского
НИИ патологии кровообращения имени
академика Е.Н. Мешалкина (ННИИПК).
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Средний возраст больных на момент операции в 1-й
группе составил 65,1±1,1 лет, во 2-й группе – 64,1±1,0
лет. Мужчины представили основную массу в обеих
группах больных – 33 (94,3%) человека в первой
группе и 53 (96,4%) человека во второй группе, женщины – 2 (5,7%) и 2 (3,6%) соответственно.
В предоперационном периоде, наряду с физикальным
осмотром, ангиологическим статусом и лабораторными
анализами, производили различные инструментальные методы обследования. Целенаправленное внимание уделяли выявлению сопутствующих заболеваний
и сочетанных поражений в других сосудистых бассейнах. С этой целью выполняли ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковую
допплерографию и дуплексное сканирование, аортоартериографию. В условиях ННИИПК при диагностическом
поиске выполнялась также МСКТ-ангиография, рентгеноконтрастная коронарография, при наличии показаний – транскраниальная допплерография. Причиной
развития АБА в исследуемых группах являлся атеросклероз, только у 1 (2,8%) пациента 1-й группы аневризма
была обусловлена неспецифическим аортоартериитом.
Большинство больных в обеих группах имели различную сопутствующую патологию (табл. 1). У пациентов 2-й
группы в 48 (87,3%) случаях выполнена коронарография.
По результатам последней хирургически значимых стенозов не выявлено у 13 (27,1%) больных, однососудистое поражение – в 4 (8,3%) случаях, двухсосудистое – в 20
(41,6%) случаях, трехсосудистое – у 11 (22,9%) больных.
Средний максимальный поперечный диаметр АБА
у больных 1-й группы составил 83,8±6,1 мм, во 2-й
группе больных 91,1±5,7 мм. Больные обеих групп
оперировались в плановом порядке. Всем больным выполнялась резекция аневризмы с различными видами реконструкции брюшной аорты.
Больным 1-й группы выполнялось только вмешательство по поводу АБА. Во 2-й группе больных выполняли этапные вмешательства. Очередность оператив-
Таблица 1
Сопутствующая
патология у больных
в исследуемых группах
39
ного вмешательства зависела от клинического течения
АБА, выраженности сочетанных гемодинамически значимых поражений сосудистых бассейнов жизненно
важных органов. Первым этапом производили хирургическую коррекцию коронарного или брахиоцефального русла, затем, после определенного восстановительного периода, заключительным этапом выполняли
резекцию АБА. Одноэтапная операция – только резекция АБА – выполнена в 21 (38,2%) случаев, двухэтапные операции – 31 (56,4%) больному, трехэтапные вмешательства осуществлены 2 больным, и четыре этапа
хирургической коррекции перенес 1 (1,8%) больной.
Результаты
Результаты лечения больных изучены в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Критериями оценки
в раннем послеоперационном периоде были восстановление кровотока в нижних конечностях, адекватность кровообращения в заинтересованных бассейнах,
функция жизненно важных органов на фоне перенесенной операции, показатели анализов крови и мочи, восстановление перистальтики кишечника, состоятельность и заживление послеоперационных ран (табл. 2).
Осложнения в раннем послеоперационном периоде у
больных 1-й группы привели к смертельному исходу в 6
случаях, что составило 17,1% больных. Причиной смерти
наиболее часто являлся острый инфаркт миокарда – 3
(8,6%) больных, тромбоз нижней брыжеечной артерии с
развитием гангрены кишечника и перитонита – 2 (5,7%)
больных, тромбоз бифуркационного протеза – 1 (2,8%)
больной. Во 2-й группе больных ранние послеоперационные осложнения стали причиной смерти у 4 (7,3%)
пациентов: в 2 (3,6%) случаях развился острый панкреатит с панкреонекрозом, в 1 (1,8%) случае острая ишемия
мышц правого бедра и ягодичной области справа, которая спровоцировала полиорганную недостаточность,
и 1 (1,8%) пациент скончался на фоне перитонита с прогрессирующей острой почечной недостаточностью.
Сопутствующая патология
Ишемическая болезнь сердца
Постинфарктный кардиосклероз
Нарушения мозгового кровообращения
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе
Хронические обструктивные заболевания легких
Артериальная гипертензия
Хронический гастрит
Аденома предстательной железы
Хроническая почечная недостаточность
Хронический холецистит
Сахарный диабет
Прочие
Абсолютное число, %
1-я группа
2-я группа
32 (91,4)
4 (11,4)
5 (14,3)
2 (5,7)
15 (42,8)
18 (51,4)
4 (11,4)
3 (8,6)
4 (11,4)
2 (5,7)
2 (5,7)
8 (22,8)
43 (78,2)
27 (49,1)
23 (41,8)
3 (5,4)
12 (21,8)
46 (83,6)
30 (54,5)
9 (16,4)
25 (45,4)
1 (1,8)
2 (3,6)
26 (47,3)
40
Таблица 2
Осложнения в раннем
послеоперационном
периоде
Таблица 3
Осложнения
в отдаленном периоде
Ангиология и сосудистая хирургия
Вид осложнения
Инфаркт миокарда
Острое нарушение мозгового кровообращения
Тромбоз нижней брыжеечной артерии. Гангрена кишечника. Перитонит.
Парапротезный абсцесс, гангрена нижних конечностей, нефрэктомия слева
Острый панкреатит, панкреонекроз
Гангрена нижней конечности
Острая ишемия мышц правого бедра и ягодичной области справа
Острая почечная недостаточность
Застойная пневмония
Правосторонний пневмоторакс
Абсолютное число, %
1-я группа
2-я группа
3 (8,6)
1 (2,8)
2 (5,7)
–
1 (2,8)
1 (2,8)
–
1 (2,8)
1 (2,8)
–
1 (1,8)
1 (1,8)
–
1 (1,8)
2 (3,6)
1 (1,8)
1 (1,8)
7 (12,7%)
–
1 (1,8)
Абсолютное число, %
Вид осложнения
Инфаркт миокарда
Прогрессирование стенокардии
Сердечно-легочная недостаточность, полиорганная недостаточность
Острое нарушение мозгового кровообращения
Нагноение протеза, ангиогенный сепсис
Хронический ишемический колит
Несостоятельность аорто-протезо-бедренного анастомоза с формированием ложной аневризмы
Онкологическое заболевание
Почечная недостаточность
Спаечная кишечная непроходимость
Неизвестная причина
1-я группа
4 (16,6)
2 (8,3)
1 (4,1)
–
1 (4,1)
7 (29,1)
4 (16,6)
2-я группа
1 (2,7)
1 (2,7)
1 (2,7)
1 (2,7)
–
10 (27,0)
1 (2,7)
1 (4,1)
1 (4,1)
–
–
1 (2,7)
–­
1 (2,7)
1 (2,7)
В отдаленном периоде изучалось функционирование
аортального протеза, состоятельность анастомозов и
послеоперационных ран, а также состояние кровообращения в других артериальных бассейнах при мультифокальном поражении и сопутствующая патология.
Отдаленные результаты, в сроки от 1 года до 11 лет, прослежены у 24 (68,6%) больных 1-й группы и, в сроки от
1 до 5 лет, у 37 (67,3%) пациентов 2-й группы (табл. 3).
(2,7%) пациента развился рак поджелудочной железы, и у
1 (2,7%) пациента причины смерти выяснить не удалось.
Осложнения в отдаленном периоде у больных 1-й группы
привели к летальному исходу у 5 (20,8%) больных: причиной смерти в 1 (4,1%) случае стал инфаркт миокарда,
в другом (4,1%) – нагноение протеза с развитием ангиогенного сепсиса, 1 (4,1%) пациент умер от онкологической патологии, в 1 (4,1%) случае причиной смерти стала
прогрессирующая почечная недостаточность, и 1 (4,1%)
пациент умер от полиорганной недостаточности. Во
2-й группе больных фатальные осложнения в отдаленном периоде развились у 5 (13,5%) пациентов: в 1 (2,7%)
случае причиной стал инфаркт миокарда, у 1 (2,7%) больного – ОНМК, в 1 (2,7%) случае смерть наступила от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности, у 1
Как показывают полученные результаты, на исходы хирургического лечения АБА существенное влияние оказали
сочетанные поражения коронарного и цереброваскулярного бассейнов. По данным литературы, 70–80% всех
летальных исходов после резекции АБА вызваны кардиальными осложнениями. 50–60% пациентов с АБА имеют
сочетанные поражения брахиоцефальных ветвей, неврологические осложнения в послеоперационном периоде
у этой категории больных достигают 15% и более. В связи
с этим оптимизация хирургической тактики у больных с
сочетанием АБА, ишемической болезни сердца (ИБС) и
цереброваскулярной болезни является одним из актуальных направлений современной ангиохирургии.
На рисунке представлена актуарная кривая выживаемости
больных обеих групп. 5-летняя выживаемость больных
1-й группы составила 79,2%, больных 2-й группы – 86,5%.
Обсуждение
Актуарная кривая
выживаемости больных
после резекции АБА.
Кол-во выживших, %
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
100
80
95,9
91,9
91,9
91,9
91,7
89,2
91,7
87,5
86,5
86,5
83,4
83,4
41
86,5
86,5
86,5
86,5
79,2
79,2
79,2
79,2
60
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Месяцы
1-я группа
В настоящее время нет единого протокола относительно тактики хирургического лечения сочетанных с
АБА поражений коронарных и сонных артерий. Мнения
авторов по этому поводу несколько отличаются.
П.О. Казанчян с соавторами отмечают, что пациентам,
относящимся к I–II ФК стенокардии и сохранной сократительной функцией левого желудочка, операция по поводу
АБА может быть выполнена с применением лишь медикаментозной защиты миокарда. Коронарографию и, при
наличии показаний, предварительную реваскуляризацию миокарда выполнять пациентам с III–IV ФК стенокардии, ранее перенесшим инфаркт миокарда, при сниженной локальной сократимости миокарда левого желудочка.
В случае симультанных операций авторы рекомендуют
миниинвазивные технологии реваскуляризации миокарда и коронарную ангиопластику со стентированием [5].
По данным А.Т. Беспаева с соавторами, этапные вмешательства при сочетании АБА с патологией коронарного и каротидного русла должны превалировать.
Одномоментные оперативные вмешательства на различных артериальных бассейнах при АБА должны
выполняться по строгим показаниям, когда проведение этапных операций невозможно (осложненное течение аневризм с критическим сочетанным поражением),
или на анатомически соседних бассейнах (почечные артерии, подвздошно-бедренный сегмент) [6].
Б.А. Константинов, Ю.В. Белов с соавторами провели исследование результатов операций при этапном и одномоментном хирургическом лечении пациентов с ИБС, АБА
и поражениями магистральных артерий нижних конечностей. Они отмечают, что 30-дневная летальность при
одномоментных операциях составила 9%, объединенная летальность при этапном лечении составила 7%.
Несмотря на то что кумулятивный риск выявления факторов повышенной операционной летальности в группе
пациентов с одномоментными операциями был в 1,34
раза выше (95%, доверительный интервал 1,20–1,49),
чем у больных с этапными вмешательствами, кумулятивный относительный риск развития основных ослож-
2-я группа
нений (летальность + инфаркт миокарда + инсульт +
кома) был статистически не значим (р = 0,87) и составил 1,18 (95%, доверительный интервал 0,70–1,99) [7].
В нашем исследовании в 1-й группе больных с АБА профилактика периоперационных кардиальных и церебральных осложнений осуществлялась только терапевтическими методами. Во 2-й группе больных, в
зависимости от наличия сопутствующего поражения
артериального бассейна сердца и головного мозга, осуществляли этапные хирургические вмешательства.
Сочетанное поражение коронарного русла наблюдалось в 1-й группе в 91,4% случаев, во 2-й группе –
в 78,2% случаев; сопутствующее поражение брахиоцефальных артерий диагностировано в 1-й группе у
14,3% больных, во 2-й группе – у 41,8% пациентов.
Нужно отметить, что в 1-й группе больных, которым
выполнялось только хирургическое вмешательство по
поводу АБА, наиболее частым осложнением как в раннем,
так и в отдаленном послеоперационном периодах являлся
инфаркт миокарда, что привело к смертельному исходу
в ближайшем периоперационном периоде в 3 (8,6%) случаях и в позднем послеоперационном периоде – в 1 (4,1%)
случае. Среди больных 2-й группы в 1 (1,8%) случае после
АКШ в раннем послеоперационном периоде наблюдался
периоперационный инфаркт миокарда, который был пролечен консервативно, пациент выписан в удовлетворительном состоянии; у 1 (2,7%) пациента из этой же группы,
который перенес два этапа операций с АКШ и резекцией
аневризмы брюшной аорты, в позднем послеоперационном периоде развился фатальный инфаркт миокарда.
Острое нарушение мозгового кровообращения в
раннем послеоперационном периоде наблюдалось в
единичном случае в обеих группах больных или в 2,8
и 1,8%, а также у 1 (2,7%) пациента 2-й группы в отдаленном послеоперационном периоде. Следует сказать, что данным пациентам выполнялось только
одноэтапное вмешательство на брюшной аорте.
42
Ангиология и сосудистая хирургия
Выводы
1. Больные с АБА должны целенаправленно обследоваться на предмет поражения коронарного русла и
брахиоцефальных артерий.
2. Сочетанное поражение коронарного русла наблюдалось в 1-й группе больных в 91,4% случаев, во
2-й группе – в 78,2% случаев; сопутствующее поражение брахиоцефальных артерий диагностировано
в 1-й группе у 14,3% больных, во 2-й группе – у 41,8%
пациентов.
3. Больным с неосложненным течением АБА необходимо выполнять этапные вмешательства. Предварительная хирургическая коррекция нарушений коронарного кровотока позволила уменьшить количество
инфарктов миокарда в периоперационном периоде
с 8,6 до 1,8% и с 16,6 до 2,7% в отдаленном периоде,
достоверно снизить периоперационную летальность с
17,1 до 7,3% и улучшить актуарную 5-летнюю выживаемость с 79,2 до 86,5%.
4. Гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий у больных с АБА являются показанием к предварительному хирургическому лечению в
данном бассейне, что позволит предупредить развитие ОНМК.
5. Дифференцированный подход к лечению больных с АБА и своевременная коррекция сочетанных
поражений коронарных и брахиоцефальных артерий
позволяют значительно уменьшить частоту развития
и тяжесть течения кардиальных осложнений, ОНМК
и тем самым улучшить результаты хирургического
лечения.
СПИСОК Литературы
1.
2.
3.
Ширинбек О. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
2008. Т. 9. № 5. 50–57.
Покровский А.В. // Клиническая ангиология. М., 2004. № 2.
Р. 15–183.
Белов Ю.В., Комаров Р.Н. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. Т. 3. C. 60–64.
4.
5.
6.
7.
Аракелян В.С., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю. с соавт. // Анналы
хирургии. 2008. Т. 6. C. 32–37.
Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Казаков А.Ю. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. Т. 2.
C. 30–35.
Беспаев А.Т., Спиридонов А.А., Алекян Б.Г. и др. // Анналы
хирургии. 2003. Т. 4. C. 45–50.
Константинов Б.А., Базылев В.В., Белов Ю.В., Савичев Д.Д. //
Креативная кардиология. 2008. Т. 1. C. 47–55.
Чернявский Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, заместитель директора по научной работе,
руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Карпенко Андрей Анатольевич – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель центра сосудистой и гибридной хирургии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Рахметов Нурлан Рахметович – доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии
Государственного медицинского университета (Семей,
Республика Казахстан).
Дюсупов Алтай Ахметкалиевич – кандидат медицинских
наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии Государственного медицинского университета (Семей, Казахстан).
Масалимов Есенгазы Омарханович – кандидат
медицинских наук, заместитель директора по лечебной
работе Медицинского центра Государственного
медицинского университета (Семей, Казахстан).
Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат
медицинских наук, заведующий отделением хирургии
сосудов Республиканского научного центра неотложной
медицинской помощи (Астана, Казахстан).
Буланов Бекжан Серикбосынович – заведующий
отделением хирургии сосудов Медицинского центра
Государственного медицинского университета (Семей,
Казахстан).
Л.С. Барбараш, Э.С. Карташян, В.В. Кашталап,
С.А. Бернс*, В.И. Ганюков, С.А. Евтушенко, Г.В. Моисеенков, О.Л. Барбараш*
Клиническая значимость и распространенность «неизмененных»
коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом
УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний
СО РАМН», 650002, Кемерово,
Сосновый бульвар, 6
* ГОУВПО «Кемеровская
государственная
медицинская академия
Федерального агентства
здравоохранения и
социального развития»,
650029, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22 А,
[email protected]
УДК 616.132.2-036.11-07
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
28 сентября 2010 г.
© Л.С. Барбараш,
Э.С. Карташян, В.В. Кашталап,
С.А. Бернс, В.И. Ганюков,
С.А. Евтушенко,
Г.В. Моисеенков,
О.Л. Барбараш, 2011
Целью исследования поставлены ретроспективный анализ распространенности «неизмененных» коронарных артерий у больных острым коронарным синдромом (ОКС) и оценка дальнейшего прогноза заболевания. Материал и методы: за период 2006–2007 гг. выполнено 913 экстренных КАГ по поводу ОКС.
Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 12 месяцев после госпитализации. Результаты исследования: отсутствие окклюзионно-стенотических изменений коронарных артерий выявлено у 76 (8,3%)
из 913 пациентов с ОКС, среди них преобладали больные с диагнозом Q-необразующего ИМ, подтверждение диагноза биомаркерами некроза миокарда достигнуто в 22%. У пациентов с ОКС с «неизмененными»
коронарными артериями выявлено благоприятное течение госпитального и годового этапов заболевания
по сравнению с больными со стенозирующим атеросклерозом. Гастроэнтерологическая патология достоверно чаще выявлялась у пациентов с «неизмененными» коронарными артериями. Результаты настоящего
исследования, с одной стороны, подтверждают возможность развития ИБС и, в частности, ОКС у пациентов
при «неизмененных» коронарных артериях, с другой – определяют необходимость тщательного учета всех
известных критериев ОКС для исключения у пациентов других причин болевого синдрома в грудной клетке.
Ключевые слова: острый коронарный синдром; «неизмененные артерии».
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является в цивилизованных странах одной из
основных причин смертности и потери
трудоспособности лиц зрелого и пожилого возраста [1, 5]. Наиболее надежным способом диагностики стенозирующего атеро-склероза – основной причины
ИБС – остается коронарная ангиография
(КАГ) [4, 10]. Вместе с тем у 3,5–13,0% больных клинические проявления ИБС возникают на фоне нормальных или «неизмененных» коронарных артерий [6, 7].
В 1967 г. впервые появилась публикация
R. Gorin и W. Likoff, которые положили начало
описанию случаев стенокардии напряжения при отсутствии каких-либо коронарографических изменений в эпикардиальных
коронарных артериях [19]. Для обозначения этого состояния в честь авторов данного исследования стали использовать
термин «Gorlin – Likoff». Термин «синдром
X» впервые был предложен в 1967 г. американским исследователем Н. Kemp в комментарии к статье R. Arbogast и М. Bourass,
проводивших сравнительный анализ двух
групп больных ИБС, одна из которых была
обозначена как группа С, а другая – как
группа X. Отличительной особенностью
больных группы X было отсутствие атеросклеротических изменений при селективной коронарографии, несмотря на наличие
стенокардии напряжения, и электрокардиографических признаков ишемии миокарда
при выполнении нагрузочных проб [16, 17].
По мере дальнейшего изучения данной
патологии с выявлением нарушений внутримиокардиальной микроциркуляции было
предложено использовать термин «микрососудистая стенокардия», который нашел
применение в специализированных клиниках стран Западной Европы [15]. Однако
ввиду неясности и неопределенности этиопатогенетической сущности ИБС с ангиографически «неизмененными» коронарными артериями термин «синдром X», по
мнению многих исследователей [1, 4, 13,
14], наиболее удачен; он широко используется в кардиологической и кардиохирургической практике России и США [4, 5, 13].
Особую клиническую значимость представляет наличие неизмененных коронарных
сосудов, выявленное по результатам экстрен-
44
Ангиология и сосудистая хирургия
ной КАГ у пациентов, госпитализированных по поводу обострения ИБС – острого коронарного синдрома (ОКС) [5].
В клинике Кузбасского кардиологического центра (ККЦ,
г. Кемерово) с 2004 по 2008 гг. значительно возросло количество эндоваскулярных вмешательств при ОКС: с 30 случаев в 2004 г. до более чем 600 в 2008 г., что сочеталось со
снижением показателя госпитальной летальности при ОКС
на 19% [2]. Широкое использование КАГ при ОКС позволило прийти к выводу о наличии пациентов с непораженными коронарными артериями при данной патологии.
Безусловно, среди пациентов с непораженными коронарными артериями имеются как больные ИБС, так и те,
у кого предварительный диагноз коронарной болезни
сердца требует дальнейшего уточнения. В связи с этим
целью настоящего исследования явился ретроспективный анализ результатов КАГ и прогноз у больных с ОКС.
Материал и методы
В Кузбасском кардиологическом центре за двухлетний период 2006–2007 гг. в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения выполнено 913 чрескожных коронарных вмешательств
(ЧКВ) по поводу ОКС. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Включение всех пациентов в настоящее исследование осуществлялось после подписания ими информированного согласия участника исследования. Протокол
и дизайн исследования были предварительно одобрены Локальным этическим комитетом учреждения.
Коронароангиография выполнялась по стандартной
методике Джадкинса. Исследования проводились на
ангиографических установках Coroscop фирмы Siеmens
(ФРГ) и Innova-3100 фирмы GE (США). Все рентгенохирурги учреждения имеют достаточный опыт выполнения плановых ЧКВ и дежурят в условиях круглосуточно
Таблица 1
Клиническая
характеристика
пациентов с ОКС
(n = 913)
работающей рентген-операционной ККЦ. Коронарный кровоток у всех пациентов оценивался по классификации TIMI [13]. Временной интервал после поступления в приемное отделение ККЦ до проведения
экстренной КАГ традиционно определялся как время
«дверь-баллон», его значение по результатам настоящего исследования составило 45,3±15,5 мин.
Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение госпитализации по поводу ОКС и 12 последующих месяцев.
В госпитальном периоде оценивалось наличие у пациентов осложнений острого периода инфаркта миокарда,
включая механические и аритмические осложнения (сердечная недостаточность, жизнеугрожающие нарушения ритма, нестабильная стенокардия). Через 12 месяцев
наблюдения оценивалось наличие у пациента «конечных
точек», включая смерть (кардиальная и некардиальная);
повторные госпитализации по поводу повторных инфарктов миокарда, нестабильной стенокардии и жизнеугрожающих нарушений ритма; сердечную недостаточность
и стенокардию высоких функциональных классов (III–IV).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью стандартного пакета статистических
программ Statistica for Windows 6.0 (Stat Soft, USA). Использовались в основном непараметрические критерии сравнения выборок (U-критерий Манна – Уитни). Результаты представлены как М (медиана) ± s (стандартное отклонение).
Результаты
По результатам проведенных экстренных КАГ отсутствие окклюзионно-стенотических изменений коронарных артерий выявлено у 76 (8,3%) из 913 пациентов с
ОКС. Для уточнения структуры диагнозов ОКС и стратификации пациентов больные с непораженными коронарными артериями были ретроспективно разделены
на три группы. Пациенты первой группы (n = 14; 18,4%)
были госпитализированы с предварительным диагнозом
Показатели
Возраст, лет
Женщины
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Дислипидемия
Курящие
Постинфарктный кардиосклероз
Предшествующие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)
Предшествующее коронарное шунтирование (КШ)
Периферический атеросклероз
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе
Гастроэнтерологическая патология (хронический гастродуоденит,
язвенная болезнь, хронический холецистит, хронический панкреатит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
67,4±2,9
293 (32%)
734 (80,4%)
390 (42,7%)
675 (73,9%)
698 (76,4%)
124 (13,6%)
217 (23,8%)
55 (6,02%)
127 (13,9%)
48 (5,25%)
134 (14,6%)
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
45
ОКС со стойким подъемом сегмента ST по ЭКГ. Только у 4
из 14 пациентов данной группы наличие ИМ подтверждалось повышением уровня кардиоспецифических биомаркеров. Остальные 62 пациента были отнесены к группе
больных ОКС без стойкого подъема сегмента ST по ЭКГ,
включая Q-необразующий ИМ (n = 46; 60,5%) и нестабильную стенокардию (n = 16; 21,1%). Безусловно, выявление
«неизменных» коронарных артерий не означает отсутствия возможности развития у такого рода пациентов ИМ,
в том числе с элевацией сегмента ST. Однако установлено,
что среди пациентов с ОКС и «не пораженными» атеросклерозом коронарными артериями преобладали больные с госпитальным диагнозом Q-необразующего ИМ, а
подтверждение диагноза биомаркерами некроза миокарда выявлено только у 10 (22%) из 46 пациентов.
выявлялись сахарный диабет (p = 0,000), дислипидемия
(p = 0,000), предшествующие плановые эндоваскулярные и шунтирующие вмешательства на коронарных сосудах (p = 0,003 и 0,04) и верифицированный атеросклероз
другой локализации (p = 0,01). В то же время сопутствующая гастроэнтерологическая патология достоверно
чаще выявлялась как анамнестически, так и клинически
у пациентов с «непораженными» коронарными артериями. Данный факт может определять интенсивность
и частоту «некоронарогенного» болевого синдрома в
грудной клетке у такого рода больных, а при соответствующих изменениях ЭКГ определить решение врача
стратифицировать такого пациента в группу ОКС высокого риска и провести экстренную КАГ даже при отсутствии «позитивных» результатов кардиомаркеров.
Среди больных с измененными коронарными артериями (n = 837) преобладали пациенты с ИМ со стойким
подъемом сегмента ST (n = 461, 55%), меньшее число
случаев приходилось на Q-необразующий ИМ (n = 225,
27%) и нестабильную стенокардию (n = 151, 18%).
При анализе коронарограмм у пациентов с «неизмененными» коронарными артериями ретроспективно были
выявлены следующие «особенности» коронарного статуса: извитость коронарных артерий у 67 (88,2%) больных;
замедление коронарного кровотока – у 64 (84,2%) пациентов; состояние после стентирования без тромбозов и рестенозов стентов с кровотоком TIMI III у 5 (6,6%) пациентов.
К сожалению, в клинической практике основным критерием диагноза ИМ без зубца Q является сочетание клиники и изменений на ЭКГ, а подтверждение теста на биомаркеры некроза миокарда игнорируется. Вместе с тем
строгое соблюдение рекомендаций могло бы изменить структуру диагнозов при ОКС в сторону уменьшения количества инфарктов миокарда, в том числе
с «неизмененными» коронарными артериями.
Сравнительная клиническая характеристика пациентов с
ОКС с выявленными окклюзионно-стенотическими изменениями коронарных артерий и без таковых представлена в табл. 2. Выяснено, что у пациентов с ОКС с измененными коронарными артериями достоверно чаще
Таблица 2
Сравнительная
характеристика
пациентов с ОКС
в зависимости от
наличия коронарного
атеросклероза
У пациентов с ОКС без значимых окклюзионно-стенотических изменений выявлено благоприятное течение госпитального этапа заболевания. У всех 76 больных отсутствовали осложнения ОКС, в том числе госпитальная
летальность. В то же время как у пациентов с измененными коронарными артериями госпитальная летальность
в целом при всех ОКС составила 5,3% (n = 45), (p = 0,004).
В течение последующих 12 мес. наблюдения ни у одного
из 76 пациентов с «неизмененными» коронарными артериями не был подвергнут сомнению диагноз ИБС, все они
получали соответствующую коронароактивную, антит-
Показатели
Женщины
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Дислипидемия
Курящие
Постинфарктный кардиосклероз
Предшествующие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)
Предшествующее коронарное шунтирование (КШ)
Периферический атеросклероз
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
Гастроэнтерологическая патология (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, хронический холецистит, хронический панкреатит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ОКС с пораженными
сосудами
(n = 837)
260 (31,1%)
658 (78,6%)
ОКС с «непораженными» сосудами
(n = 76)
33 (43,5%)
76 (100%)
385 (45,99%)
663 (79,2%)
631 (75,4%)
117 (13,97%)
5 (6,6%)
12 (15,8%)
67 (86%)
7 (9,2 %)
0,000
0,000
0,4
0,3
212 (25,3%)
5 (6,6 % )
0,003
55 (6,6%)
125 (14,9%)
44 (5,3%)
0 (0%)
2 (2,6%)
4 (5,3%)
0,04
0,01
0,7
115 (13,7%)
19 (25%)
0,04
р
0,1
0,1
46
Ангиология и сосудистая хирургия
ромбоцитарную терапию. В течение года после перенесенного ОКС у пациентов этой группы не было смертельных исходов, госпитализаций по поводу нестабильной
стенокардии и повторного инфаркта миокарда, что подтверждает мнение ряда авторов [10, 16] о более благоприятном течении вероятной ИБС у пациентов с «непораженными» коронарными сосудами и, кроме того, заставляет
сомневаться в объективности выставленного в лечебном
учреждении диагноза ИБС. У 56 (73,7%) больных данной
группы сохранялись приступы стенокардии высоких (III–
IV) функциональных классов, однако наличие коронарной недостаточности на амбулаторном этапе было подтверждено результатами суточного мониторинга ЭКГ и
нагрузочными пробами (велоэргометрия, тредмил-тест)
лишь у 15 (20%) из 76 пациентов. Именно у этих пациентов можно предполагать наличие истинного синдрома Х.
У 19 (25%) больных по итогам годичного наблюдения
полностью отсутствовали жалобы на наличие коронарной недостаточности, однако сохранялись различные гастроэнтерологические жалобы (диспепсия, синдром боли в грудной клетке, связанный с приемом пищи).
Вместе с тем среди пациентов с поражением коронарных
артерий достоверно чаще выявлялся неблагоприятный
отдаленный исход: у 22 (2,6%) в течение года наблюдения
развились рецидивы ИМ; ранние тромбозы стентов осложнили течение заболевания у 11 (1,1%) пациентов, летальные исходы зарегистрированы у 42 пациентов (5%, р = 0,05).
Обсуждение
По данным зарубежных авторов [18, 19], типичный ишемический болевой синдром в грудной клетке, ассоциированный с повышением уровня кардиоспецифических
ферментов и сопровождающийся отсутствием гемодинамически значимых окклюзионно-стенотических изменений коронарных сосудов, встречается в клинической
практике достаточно часто. Так, по результатам недавно
опубликованного крупного американского регистра пациентов с ОКС CRUSADE, объединившего результаты 38301
коронароангиографии из 465 лечебных центров, частота
выявления непораженных коронарных артерий у этих
пациентов составляет 9% [20]. По данным других авторов этот показатель у пациентов с ОКС находится в пределах 1–12% [7, 18]. По результатам настоящего исследования, при выборе ранней инвазивной стратегии лечения
больных с ОКС окклюзионно-стенотические поражения
коронарного русла не выявляются в 8,3% случаев (n = 76).
Результаты регистра CRUSADE позволили выявить наиболее значимые предикторы непораженных коронарных артерий, среди которых выделены: молодой возраст
пациента с ОКС (35–50 лет); женский пол и курение (возможно, провоцирующее спастические изменения коронарных артерий). Госпитальная летальность среди таких
пациентов по результатам регистра CRUSADE составила 0,65%, что подтверждает их более благоприятный
ранний прогноз, по сравнению с пациентами с наличием окклюзионно-стенотических изменений коронарных артерий. Результаты настоящего исследования подтверждают данные регистра CRUSADE. Так, пациенты с
ОКС и непораженными коронарными сосудами оказались несколько моложе пациентов с наличием стенозирующего атеросклероза, большинство из них много лет
курили. Летальность и годичная смертность больных с
ОКС и непораженными сосудами по результатам настоящего исследования составила 0%, что также подтверждает данные регистра CRUSADE. Результаты настоящего
исследования не подтвердили значимости фактора женского пола в отношении предикции «непораженных»
коронарных артерий, однако это может объясняться
в целом меньшим числом женщин, которым проводилась экстренная КАГ, по сравнению с числом мужчин.
Предполагаемым субстратом возникновения острого
коронарного события у пациентов без окклюзионно-стенотических изменений венечных артерий может быть
наличие извитости коронарных артерий и замедление
скорости контрастированного коронарного кровотока,
что в последнее время расценивается некоторыми авторами как проявления гипертонического сердца [9], или
синдрома Х [7], однако эти предположения требуют дальнейшего подтверждения. Наличие истинного синдрома
Х объясняет коронарную недостаточность только у 20%
(n = 15) больных ОКС с «непораженными» коронарными
артериями, участвовавших в настоящем исследовании.
Предложены многочисленные теории, пытающиеся объяснить патогенез синдрома Х. Наиболее распространенными среди них являются предполагающие участие сниженной миокардиальной перфузии
на уровне микроциркуляторного русла и дисфункции
эндотелия с нарушением выработки оксида азота.
В последние годы появились сообщения о тесной связи
синдрома Х и различных гастроэнтерологических нарушений, в частности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1, 14]. Некоторые авторы рассматривают синдром Х как внепищеводное проявление ГЭРБ
[3, 14], указывая на благоприятный ранний и поздний
прогноз у таких пациентов и ставя под сомнение наличие ИБС при синдроме Х, что делает особенно актуальной необходимость тщательного сбора анамнеза и визуализации проявлений ИБС у этой группы пациентов.
В большинстве работ, изучающих пациентов с синдромом Х, отмечается благоприятный прогноз. Выживаемость таких пациентов значительно выше, чем у больных
со стабильным течением стенокардии и измененными
коронарными артериями [11, 16]. По данным M.M. Papanicolaou et al. [8], пятилетняя выживаемость больных с
синдромом Х составила 99%, а десятилетняя – 98%.
Результаты настоящего исследования подтверждают высокую распространенность гастроэнтерологической пато-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
логии среди пациентов с ОКС и непораженными коронарными сосудами – до 25%, что достоверно (р = 0,04)
отличается от распространенности таковой среди больных с пораженными коронарными сосудами. Вероятно,
взаимосвязь синдрома Х и различных форм гастроэнтерологической патологии требует дальнейших изучений.
Достоверно отличалась распространенность и основных факторов риска ИБС у пациентов в зависимости
от наличия коронарного атеросклероза – дислипидемии, сахарного диабета. Достоверно реже у пациентов
с непораженными сосудами выполнялись предшествующие процедуры реваскуляризаций (ЧКВ и КШ) и выявлялись признаки периферического атеросклероза.
Тем не менее в реальной клинической практике на этапе
приемного отделения «инвазивной» кардиологической клиники, вся деятельность которого ориентирована
на максимальное сокращение времени «дверь-баллон»,
можно с уверенностью говорить и о гипердиагностике
ОКС. При первичной врачебной оценке данной группы
пациентов у врачей приемного отделения нередко возникают как объективные трудности (невозможность проведения ряда диагностических процедур), так и неправильная интерпретация критериев ОКС. Вполне допустимой
представляется госпитализация таких пациентов в блок
интенсивной терапии для дообследования с использованием необходимых диагностических лабораторно-инструментальных возможностей стационара. Вполне обоснованная тактика максимального сокращения на этапе
приемного отделения временного интервала «дверь-баллон» для больных с ОКС со стойкой элевацией сегмента
ST, основанная на результатах многочисленных многоцентровых международных исследований [12], для
пациентов с ОКС без стойкой элевации сегмента ST при
игнорировании таких критериев, как характер болевого синдрома в грудной клетке и повышение биомаркеров некроза миокарда, может приводить к увеличению числа КАГ без последующего вмешательства.
Помимо необоснованного назначения дорогостоящего инвазивного исследования пациенту без должных показаний, имеется опасность развития жизнеугрожающих осложнений самого вмешательства.
Кроме того, данные проведенного анализа позволяют
утверждать, что у пациентов с предполагаемым обострением ИБС и «неизмененными» коронарными сосудами в течение госпитального этапа необходимо максимально объективизировать наличие коронарной болезни
сердца, исключив другие возможные причины болей в
грудной клетке (патология желудочно-кишечного тракта).
Абсолютно показано максимально широкое применение
неинвазивных диагностических нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест). Ряд авторов указывают на
необходимость более широкого применения внутрикоронарного ультразвукового исследования у данной категории пациентов [10, 16], однако проведение этого исследования в отечественных клиниках пока ограниченно.
47
Таким образом, выбор максимально ранней «инвазивной» стратегии лечения у больных ОКС более чем в
восьми процентах случаев приводит к отказу от проведения ЧКВ вследствие наличия «неизмененных» коронарных артерий. Отсутствие атеросклеротического
поражения коронарных сосудов у пациентов с ОКС
ассоциируется с благоприятным прогнозом заболевания. Предполагаемые причины распространенности
такого феномена являются как объективными (наличие у пациента истинного синдрома Х), так и субъективными (диагностические ошибки). Результаты настоящего исследования, с одной стороны, подтверждают
возможность развития ИБС и, в частности, ОКС у пациентов при «неизмененных» коронарных артериях, с
другой – определяют необходимость тщательного учета
всех известных критериев ОКС для исключения у пациентов других причин синдрома боли в грудной клетке.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Алексеева О.П., Долбим И.В. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. Т. 6. С. 13–19.
Барбараш Л.С., Артамонова Г.В., Макаров С.А. Инновационная
модель организации специализированной помощи при болезнях системы кровообращения. Кемерово, 2008. 168 с.
Бектаева P.P. Недостаточность кардии в клинике внутренних
болезней (патогенез, особенности клинического течения,
дифференцированная терапия): автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
М., 1991. 45 с.
Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Матчин Ю.Г. // Сердце. 2004. Т. 1.
Т. 6. С. 256–268.
Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Работников В. С. и др. Острый
коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения.
М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. 286 с.
Григорьянц Р.А. Особенности клиники и течения ишемической
болезни сердца у лиц с неизмененными по данным ангиографии коронарными артериями: автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
М., 1983. 23 с.
Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть (клиническая
морфология). М., 2000. 127 с.
Лавлинская Н.Н., Зыбина И.И., Шанин В.Ю. и др. // Медицинский
академический журнал. 2003. Т. 3. Т. 2. С. 74–79.
Осипов А.И., Байтингер В.Ф., Сотников А.А. Внезапная сердечная смерть (причины и профилактика). Томск. 2004. 116 с.
Честухин В.В., Павлов Н.А., Миронков А.Б. Инвазивная диагностика и интервенционное лечение ИБС: современное состояние
с точки зрения доказательной медицины. М.: Принт-Ателье,
2006. 192 с.
Широких Ю.В., Кузнецов С.И., Шаповалов Н.В. // Вестник интенсивной терапии. 2008. Т. 1. С. 7–11.
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with STelevation myocardial infarction: A Report of American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation.
2004. V. 110. P. 82–292.
ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary
intervention // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. V. 47. P. 1–121.
Borjesson M., Albertson P., Dellborg M. et al. // J. Cardiol. 1998.
V. 82. P. 1187–1191.
Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. // Amer. J. Cardiol. 1989.
48
16.
17.
18.
19.
20.
Ангиология и сосудистая хирургия
V. 63. P. 286–290.
Cannon R.O., Cattau E.L, Yarshe P.N. et al. // Amer. J. Med. 1990.
V. 88. P. 217.
Kemp H.J., Elliot W.C., Gorlin R. // Tras. Ass. Am. Physicians. 1967.
V. 80. P. 59–70.
Klein L.W. // Am. Heart J. 2006. V. 8. P. 607–611.
Linkoff W., Segal B.L., Kasparin H. // N. Engl. J. Med. 1967. V. 276.
P. 1063–1066.
Patel M.R., Chen A.Y., Peterson E.D. // Am. Heart J. 2006. V. 152.
P. 1432–1145.
Барбараш Леонид Семенович – доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН, директор НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН
(Кемерово).
Карташян Эдвард Степанович – врач-рентгенохирург
отделения рентгенохирургических методов диагностики
и лечения НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Кашталап Василий Васильевич – кандидат медицинских
наук, заведующий лабораторией патофизиологии
мультифокального атеросклероза НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН
(Кемерово).
Бернс Светлана Александровна – доктор медицинских
наук, профессор кафедры кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУВПО «Кемеровская государственная
медицинская академия», заместитель директора по научной
и лечебной работе НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Ганюков Владимир Иванович – доктор медицинских наук,
заведующий лабораторией рентгеноэндоваскулярных
методов диагностики и лечения НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Евтушенко Станислав Александрович – кандидат
медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН
(Кемерово).
Моисеенков Геннадий Владимирович – кандидат
медицинских наук, главный врач НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Барбараш Ольга Леонидовна – доктор медицинских наук,
профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУВПО«Кемеровская государственная
медицинская академия».
В.В. Ломиворотов, В.А. Бобошко, А.М. Чернявский, И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова
Сравнительная оценка профилактического использования
внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана
у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией
выброса левого желудочка
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.127-005.4-089
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
6 мая 2011 г.
© В.В. Ломиворотов,
В.А. Бобошко,
А.М. Чернявский,
И.А. Корнилов,
Л.Г. Князькова, 2011
Целью нашего исследования было проведение сравнительной оценки использования внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (<35%), оперированных в условиях искусственного кровообращения. В исследование включено 54
пациента, которые были рандомизированы на две группы. Первой группе за сутки до операции в условиях палаты интенсивной терапии устанавливался внутриаортальный баллонный контрпульсатор.
Вторая группа пациентов получала интраоперационную инфузию левосимендана с нагрузочной дозой
12 мкг/(кг · мин) и дальнейшей инфузией 0,1 мкг/(кг · мин) в течение 24 ч. Оценивались показатели гемодинамики, маркеры сердечного повреждения, послеоперационные осложнения и длительность госпитализации. Сердечный индекс был достоверно больше в группе пациентов, получавших левосимендан начиная
с этапа перед началом искусственного кровообращения и до 6 ч после искусственного кровообращения.
Индекс общего периферического сопротивления был достоверно ниже в группе с применением левосимендана на смежных этапах исследования. Уровень тропонина I был достоверно ниже через 6 ч после окончания искусственного кровообращения по сравнению с группой с использованием внутриаортальной
баллонной контрпульсации. Продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии достоверно
меньше у пациентов, получавших левосимендан. Полученные данные говорят о том, что применение левосимендана у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка является эффективным и демонстрирует результаты, сопоставимые с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Ключевые слова: внутриаортальная баллонная контрпульсация; левосимендан; низкая фракция выброса;
аорто-коронарное шунтирование.
В связи со значимым прогрессом коронарной хирургии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), сопровождающимся увеличением операций у больных с
данной патологией, неуклонно растет количество пациентов с осложненными формами ИБС, число которых составляет более
75% всех пациентов, по данным разных
источников [11]. Низкая фракция выброса
левого желудочка (ФВЛЖ) является одним
из основных факторов неблагоприятного
исхода при операциях реваскуляризации
миокарда [14]. Согласно данным литературы, превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) у пациентов
с дисфункцией ЛЖ позволяет снизить частоту периоперационных осложнений, сроки
госпитализации и летальность [13]. Тем не
менее всегда существует риск ассоциированных осложнений в связи с применением
данной процедуры [4]. Поэтому остается
актуальным вопрос о поиске альтернатив-
ного способа поддержания гемодинамики.
Среди инотропных агентов наибольший
интерес представляет препарат левосимендан (ЛС), хорошо зарекомендовавший себя
в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Учитывая уникальный механизм действия, ЛС имеет мощный
потенциал для использования в кардиохирургии в качестве инотропного средства.
В отличие от классических кардиотропных
препаратов ЛС увеличивает контрактильность миокарда без повышения концентрации внутриклеточного кальция [16].
Опыт применения ЛС в кардиохирургии
свидетельствует о высокой эффективности
не только у пациентов с нормальной предоперационной фракцией выброса [9], но
и у категории больных с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка [8].
C момента первого клинического применения ЛС прошло около 10 лет. Однако опыт
50
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
использования в кардиохирургии имеет гораздо меньшую историю, особенно в отношении пациентов с низкой
ФВЛЖ. Важным является также отсутствие в мировой
литературе сравнительных данных об оценке превентивной ВАБК и интраоперационного использования ЛС.
Исходя из этого целью нашего исследования было проведение сравнительной оценки использования превентивной ВАБК и интраоперационного применения ЛС у пациентов ИБС с низкой ФВЛЖ, оперированных в условиях ИК.
Материал и методы
В исследование было включено 54 пациента с ишемической болезнью сердца с низкой ФВЛЖ (<35%), которым выполнялась операция реваскуляризации миокарда
в условиях ИК. Все пациенты были рандомизированы
на две группы. Одной группе больных за сутки до операции в условиях ОРиИТ устанавливался ВАБК (Arrow
International, USA). С целью достижения и поддержания необходимого активированного времени свертывания (140–160 с) использовалась инфузия гепарина
в дозе 5–10 ед/(кг · ч). Вторая группа больных получала интраоперационную инфузию ЛС в нагрузочной дозе 12 мкг/(кг · мин) с дальнейшей поддерживающей инфузией 0,1 мкг/(кг · мин) в течение 24 ч (табл. 1).
Критериями исключения пациентов из исследования
были: экстренная операция, острый инфаркт миокарда
в последние 6 месяцев и атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей, не позволяющее рандомизировать пациентов для использования ВАБК. Хирургическое вмешательство проводилось у всех пациентов
с применением стандартного анестезиологического про-
Таблица 1
Характеристика
пациентов
токола. Всем пациентам накануне операции и утром за
45 мин до операции с целью премедикации назначались бензодиазепины, опиоиды. Вводная анестезия проводилась подачей 8 об% севофлурана через маску наркозно-дыхательного аппарата. Поддержание наркоза до и
после искусственного кровообращения (ИК) осуществлялось ингаляцией севофлурана 1–2 об% и болюсными введениями фентанила 2–3 мкг/(кг · мин). Во время ИК проводилась инфузия пропофола 2–5 мг/(кг · ч) и фентанила. Все
операции были выполнены в условиях нормотермического ИК. Объемная скорость перфузии поддерживалась на
уровне 2,5 л/(мин · м2). Артериальное давление поддерживалось в пределах 60–80 мм рт. ст. С целью кардиоплегии
однократно вводился раствор кустодиола в дозе 20 мл/кг.
Основные параметры гемодинамики – АД, ЧСС, ЦВД, ДЛА,
ДЗЛА, СИ, иОПСС, УИ (монитор Philips, Germany) – оценивались после установки катетера Swan-Ganz на следующих этапах: 1 – после индукции до кожного разреза,
2 – перед введением гепарина и наложения кисетных швов на магистральные сосуды, 3 – непосредственно после остановки ИК и вытеснения остаточного
объема АИК, 4 – через 30 мин после прекращения ИК,
5 – после перевода пациента в послеоперационную
палату, 6 – через 2 ч после прекращения ИК, 7 – через
4 ч, 8 – через 6 ч, 9 – через 24 ч после прекращения ИК.
Определение в крови активности миокардиальной фракции креатинфосфокиназы (КК-МВ) выполняли с помощью
наборов реагентов фирмы «Biocon» (Германия). Уровень
тропонина I и мозгового натрийуретического пептида
BNP определяли методом иммунно-хемилюминесцентного исследования с помощью набора реагентов фирмы
Abbot (США), содержание NTproBNP методом иммуно-
Группы пациентов
Параметры
Кол-во пациентов
Возраст, лет
ИМТ, кг/м2
ФВ,%
Стенокардия напряжения:
I ФК
II ФК
III ФК
IV ФК
ПИКС
ХСН (NYHA):
I ФК
II ФК
III ФК
EuroScore, баллы
Predict death rate, %
Р
ВАБК
Левосимендан
28
56,5±9,47
29,2±3,95
29,8±3,98
26
56,7±8,71
27,9±5,2
30,4±3,67
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
2/28
6/28
17/28
3/28
27/28
0/26
5/26
19/26
2/26
26/26
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
0/28
4/28
24/28
5,85±1,95
8,03±3,6
1/26
4/26
21/26
5,24±2,39
7,89±5,9
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
ферментного анализа (ELISA). Забор крови для биохимических анализов проводился перед операцией, в конце
операции, через 6 ч после прекращения ИК, в 1-е и 2-е
сутки после операции. В послеоперационном периоде оценивались следующие параметры: потребность в
инотропной поддержке, продолжительность ИВЛ, частота
развития аритмий, дыхательной недостаточности, диализ-зависимой почечной недостаточности, объем отделяемого по дренажам в первые сутки после операции,
сроки нахождения в ПИТ и длительность госпитализации.
Статистический анализ полученных результатов проводился при помощи таблиц EXCEL, программы STATISTICA
6.1. Для оценки характера распределения в совокупности
по выборочным данным использовали тест Колмогорова –
Смирнова. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (М±SD); медиана, 25-й и 75-й процентили.
Таблица 2
Общая динамика
показателей
гемодинамики
Параметры
* p<0,05; ** p<0,01;
*** p<0,001 достоверные
отличия между группами
иОПСС,
дин ⋅ с/см-5/м2
СИ, л/мин/м2
ЧСС, сокр./мин
САД, мм рт. ст.
ЦВД, мм рт. ст.
ДЗЛА, мм рт. ст.
ДЛА, мм рт. ст.
УИ, мл/м2
Параметры
СИ, л/мин/м2
иОПСС,
дин ⋅ с/см-5/м2
ЧСС, сокр./мин
САД, мм рт. ст.
ЦВД, мм рт. ст.
ДЗЛА, мм рт. ст.
ДЛА, мм рт. ст.
УИ, мл/м2
Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Данные из совокупностей с нормальным распределением сравнивались с помощью t - критерия Стьюдента для
независимых выборок. Сравнение данных из совокупностей с распределением, отличающимся от нормального,
проводилось с применением критерия Манна – Уитни.
Результаты
Исходные значения показателей гемодинамики
достоверно между группами не отличались. Сердечный индекс (СИ) в обеих группах был значительно ниже нормальных значений. Пациенты, получавшие ЛС, имели достоверно больший СИ перед
началом перфузии и вплоть до 6 ч после ИК.
ВАБК
ЛС
ВАБК
Вводная
анестезия
1,61±0,38
1,6±0,41
3574±906,4
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
Группа
Группа
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
ВАБК
ЛС
51
1,91±0,45
2,31±0,55 **
3194±693,6
5 мин
после ИК
2,66±0,52
3,2±0,84**
2231±476,7
30 мин
после ИК
2,35±0,49
2,8±0,83*
2545±578,4
3722±1252,2
2362±627,1***
1727±580,3**
1931±680,8***
67±15,3
66±14,2
79,2±12,3
79,5±13,8
8,8±3,6
9,5±3,7
15±5,9
16±7,9
21,4±6,7
22±10,4
25±6,2
24±8,0
70±12,5
78±21
80,5±17,8
74,6±13,4
8,8±2,7
8±2,5
16±6,1
13±5,1
23,2±8,1
19,5±5,3
27,7±5,7
29,8±9,6
81±11,1
84±15,6
80,3±8,6
74,1±8,9*
10,1±2,8
10,3±3,1
17,7±5,6
20,2±8,4
24,9±7,3
27,3±11,2
32,6±7,6
38,1±9,9*
82±10,4
86±15,3
80,5±7,56
71,3±10,5***
8,9±2,4
9,9±2,84
14,2±5,3
14,7±5,7
22,3±6,5
23,1±9,1
28,4±5,6
31,7±9,0
Конец
операции
2,24±0,44
2,75±0,79**
2655±560,2
2010±665,3***
84±12,6
89±15,1
80,8±8,6
71,8±7,9***
9,2±2,92
10±3,3
13,6±5,3
14,1±6,1
22,5±5,7
22,6±7,6
26,7±4,7
29,2±8,4
Перед ИК
120 мин
после ИК
2,26±0,51
2,86±0,69***
2605±780,1
1961±712,5**
82±12,9*
91±17,9*
79,3±12
72,9±10,3*
7,7±2,9
9,0±3,5
11,8±5,04
12,8±6,1
20,5±6,2
21,2±7,2
27,4±3,2
31,2±9,6
240 мин
после ИК
2,38±0,54
2,95±0,66**
2355±585
1790±619**
79±14,4*
90±17,7*
74,3±8,18
70,2±9,51
7,9±2,6
9,2±4,3
12±3,6
12,7±6,4
20,5±4,6
21,7±7,9
28,8±7,8
32,2±8,2
360 мин
после ИК
2,47±0,64
3,1±0,78**
2387±798,8
1710±680**
79±19,4*
90±17,8*
75,8±9,7
70,3±10,3*
8,3±3,0
9,3±3,9
12,8±3,6
13,4±5,7
20,6±4,3
21,6±6,5
29,9±6,3
33,9±9,5
1-е сутки
2,25±0,58
2,56±0,67
2752±788
2467±754,8
79±18*
88±13,1*
79,6±10,9
81,7±11,1
9,14±2,7
9,9±2,7
13,9±3,9
14,6±5,6
22,6±4,53
23,8±6,1
27,5±7,6
29,3±8,1
Рис. 1.
Динамика тропонина.
р<0,05 достоверные отличия между группами
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
6
Тропонин-I, нг/мл
52
4,84
5
4
3
1,71
2
1
0,01
р>0,05
NTproBNP, фмоль/мл
Исход
2,6
2,06*
1,61
1,4
0,87
0
Рис. 2.
Динамика NtproBNP.
4,67
Конец
операции
6 ч после
ИК
1-е сутки п/о
200
2-е сутки п/о
184,6
150
122,3
100
73,3
50
56,7
0
ВАБК
Таблица 3
Характеристика
послеоперационного
периода
* p<0,05 достоверные отличия между группами
Параметры
Частота применения инотропных препаратов, %
Адреналин, мкг
Норадреналин, мкг
Допамин, мкг
Объeм дренажных потерь в первые сутки, мл/кг
Объeм инфузионной терапии, мл/кг
Потребность во временной ЭКС
Фибрилляция предсердий, после операции
Длительность ИВЛ, ч
Продолжительность нахождения в ПИТ, дн.
Продолжительность госпитализации, дней
Реоперация в связи с кровотечением
Медиастинит
Почечно-заместительная терапия
Летальность
Индекс общего периферического сопротивления (иОПСС)
достоверно ниже в группе с использованием ЛС в сравнении с группой ВАБК на этапах исследования: перед началом перфузии; через 5, 30 мин после окончания ИК; в
конце операции; через 2, 4, 6 ч после ИК. Ударный индекс
достоверно выше в группе с применением ЛС на 5-й минуте
после ИК – 38,1±9,9 и 32,6±7,6 мл/м2. Через 2, 4, 6 ч после ИК
Левосимендан
Группы пациентов
ВАБК
(n = 28)
42
26,8 (20,8;51,6)
50,8 (27,8; 61,9)
2758 (1814;6057)
5,4±3,29
33,7±15,4
1/28
9/28
7,7±3,66
3,62±1,85
18,7±6,03
0/28
1/28
3/28
1/28
Левосимендан
(n = 26)
50
23,3 (20;28,8)
93,2 (42,6; 189)*
3952 (3200;4794)
4,24±1,48*
36,5±13,1
1/26
10/26
7,5±4,47
2,48±1,58*
22,6±11,3
0/26
2/26
1/26
1/26
p
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
и в первые сутки после операции ЧСС достоверно больше в
группе пациентов, получавших ЛС. Среднее артериальное
давление (САД) достоверно меньше в группе с применением ЛС на 5-й, 30-й минуте после ИК; в конце операции;
и через 2, 6 ч после ИК. Величины ЦВД, ДЛА, ДЗЛА достоверно между группами не различались на этапах операции и в течение первых 24 ч после операции (табл. 2).
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
С целью оценить влияние ВАБК и ЛС на повреждение миокарда нами была изучена динамика кардиоспецифических маркеров. Уровень тропонина I у пациентов, получавших ЛС, был достоверно ниже через 6 ч после ИК – 2,06
(1,45; 4,17) и 4,84 нг/мл (2,42; 11,25), по сравнению с группой
ВАБК (рис. 1). В первые сутки послеоперационного периода миокардиальная фракция креатинфосфокиназы достоверно ниже в группе с применением ЛС – 57 (44; 74) и 83
ед/л (45; 119). Концентрация маркера сердечной недостаточности NTproBNP достоверно не отличалась между группами. Однако исходные значения были выше нормальных
в обеих группах (рис. 2).
Частота спонтанного восстановления синусового ритма
после снятия зажима с аорты достоверно между группами не различалась. Инфузия симпатомиметиков потребовалась в 12 случаях в группе ВАБК и в 13 случаях
в группе ЛС. Суммарная доза норадреналина достоверно больше в группе ЛС – 93,2 (42,6; 189) и 50, 8 (27,8;
61,9) мкг/кг. Объем дренажных потерь в первые сутки п/о
периода достоверно меньше в группе с применением ЛС
4,24±1,48 и 5,4±3,29 мл/кг. Продолжительность нахождения в ОРиИТ достоверно больше в группе с использованием ВАБК 3,62±1,85 и 2,48±1,58 дней (табл. 3).
Обсуждение
Низкая ФВЛЖ и высокий функциональный класс по классификации сердечной недостаточности независимо друг
от друга резко увеличивают риск операции АКШ. Ранние
попытки реваскуляризации у пациентов с дисфункцией
левого желудочка продемонстрировали высокий уровень летальности (11–16%) [1, 2]. В течение 30 последних лет ВАБК широко используется с целью периоперационной поддержки при выполнении операций прямой
реваскуляризации миокарда [2, 3]. Несмотря на значительный опыт применения, показания для превентивной установки контрпульсатора зачастую варьируют, что
говорит об отсутствии четких критериев для использования ВАБК [2]. Christenson и коллеги сообщили о лучших
показателях выживаемости у пациентов со скомпрометированной функцией ЛЖ при применении превентивной ВАБК [3]. Однако эффективность методики сочетается с наличием ассоциированных осложнений. В первую
очередь это касается сосудистых осложнений, особенно
ишемии нижних конечностей, частота которых достигает
11–33%. Диссекция аорты и подвздошных артерий описывается в 1–5% случаев и зачастую приводит к летальному
исходу. Остальные осложнения включают в себя: кровотечение, инфекции, гемолиз, параплегию и инсульт [2].
Задачей нашего исследования было проведение сравнительной оценки использования ВАБК и ЛС у пациентов
высокого риска с ФВЛЖ <35%. Полученные результаты
свидетельствуют о высокой гемодинамической эффективности препарата, что подтверждается достоверным увеличением сердечного индекса перед началом ИК и вплоть
53
до 6 ч после ИК. УИ в группе ЛС имел более высокие значения на всех этапах, однако достоверная разница была
только на пятой минуте после ИК. Наряду с приростом
СИ, УИ нами обнаружены достоверно более низкие показатели иОПСС в группе ЛС на смежных этапах. Данные
эффекты обусловлены двойным механизмом действия
препарата, обеспечивающим как усиление сократительной способности миокарда, так и его гемодинамическую
разгрузку. В начале систолы ЛС избирательно связывается с насыщенным кальцием сердечным тропонином С,
что приводит к стабилизации конформации этого белка,
запускающей сокращение миофибрилл. В результате продлевается связь поперечных миозиновых мостиков с
актином, что приводит к увеличению количества связей
в единицу времени и усилению силы мышечного сокращения [10, 15]. Другой, не менее важный механизм действия ЛС, состоит в его способности открывать АТФ-зависимые калиевые каналы в гладких мышцах сосудистой
стенки. В результате происходит расширение вен и артерий, включая коронарные, что является основой снижения пред- и постнагрузки, уменьшения давления в
малом круге кровообращения, а также антиишемического действия [10, 15, 16]. Этим также объясняются более
низкие значения САД, полученные нами в группе ЛС на
этапах: 5, 30 мин после ИК, в конце операции и 6 ч после
ИК. В нашем исследовании мы подтвердили данные о
том, что ЛС не обладает проаритмогенным эффектом [5].
Это в первую очередь обусловлено отсутствием повышения концентрации внутриклеточного кальция [12].
Однако по сравнению с группой ВАБК, ЧСС была достоверно больше через 2 ч после ИК вплоть до первых
суток после операции. Более высокие значения ЧСС в
группе ЛС могут быть результатом выраженной вазодилатации. Наиболее крупные сравнительные исследования по введению рекомендуемых доз ЛС сопровождались также увеличением ЧСС и снижением АД [15].
Сердечный тропонин I является общепризнанным маркером повреждения миокарда [1]. Исследования в кардиохирургии подтверждают данные о том, что тропонин I также может использоваться как ранний предиктор
развития ишемии миокарда и инфаркта. В нашем исследовании пациенты, получавшие ЛС, имели достоверно более низкие концентрации тропонина I через
6 ч после ИК. Кардиопротективные свойства препарата обусловлены в первую очередь благодаря открытию аденозин-трифосфат-чувствительных калиевых
каналов, ответственных за дилатацию коронарных артерий. Не менее важным является тот факт, что инотропный эффект ЛС достигается на фоне более низких концентраций внутриклеточного кальция [12, 16].
Частота применения инотропных препаратов в послеоперационном периоде не отличалась между группами, однако суммарная кумулятивная доза норадреналина у пациентов, получавших ЛС, была значительно
больше, что обусловлено выраженным вазодилатиру-
54
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
ющим эффектом препарата. Время искусственной вентиляции легких, количество случаев острой почечной
недостаточности и общий срок госпитализации не отличались между группами. Необходимость гепаринизации больных при использовании ВАБК сопровождается достоверно более высоким объемом дренажных
потерь в первые сутки после операции по сравнению с группой ЛС. Этим можно объяснить более длительное время нахождения пациентов с ВАБК в ОРиИТ.
Таким образом, результаты нашего исследования указывают на то, что использование ЛС у пациентов с исходно
низкой фракцией выброса левого желудочка является безопасным, эффективным и позволяет получать
сопоставимые с использованием ВАБК результаты.
ВЫВОДЫ
1. Использование левосимендана у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка обеспечивает более стабильный гемодинамический профиль на
этапах операционного и раннего послеоперационного
периодов по сравнению с внутриаортальной баллонной контрпульсацией.
2. Более низкие концентрации тропонина I и миокардиальной фракции креатинфосфокиназы в плазме
свидетельствуют об определенных кардиопротективных свойствах левосимендана.
3. Применение левосимендана у пациентов с низкой
фракцией выброса левого желудочка является безопасным и демонстрирует результаты, сопоставимые с
использованием ВАБК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Adams J.E., Bodor G.S., Dávila-Román V.G. et al. // Circulation. 1993
Jul; 88 (1). P. 101–106.
Baskett R.J., Ghali W.A., Maitland A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002,
Oct. 74 (4). P. 1276-1287. Review.
Christenson J.T., Badel P., Simonet F. et al. //Ann. Thorac. Surg. 1997.
Nov. 64 (5). P. 1237–1244.
Cohen M., Urban P., Christenson J.T. et al. // Eur. Heart J. 2003 Oct.
24 (19). P. 1763–1770.
Figgitt D.P., Gillies P.S., Goa K.L. // Drugs. 2001. V. 61 (5). P. 613–627.
Kantrowitz A., Cardona R.R., Freed P.S. // Crit. Care. Clin. 1992, Oct; 8
(4). P. 819–837.
Kawaguchi O., Pae W.E., Daily B.B. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1999, Jan. V. 117 (1). P. 164–171.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Labriola C., Siro-Brigiani M., Carrata F. et al. // Int. J. Clin. Pharmacol.
Ther. 2004, Apr. 42 (4). P. 204–211.
Lilleberg J., Nieminen M.S., Akkila J. et al. // Eur. Heart. J. 1998. V. 19.
P. 660–668
Lilleberg J., Sundberg S., Nieminen M.S. // J. Cardiovasc. Pharmacol.
1995. V. 26 (Suppl 1). S63– S69.
Luciani G.B., Faggian G., Razzolini R. et al. //Ann. Thorac. Surg.
1993, Mar; 55 (3). P. 719–723.
McBride B.F., White C.M. // J. Clin. Pharmacol. 2003, Oct. 43 (10).
P. 1071–1081. Review.
Miceli A., Fiorani B., Danesi T.H. et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac.
Surg. 2009 Aug. 9 (2). P. 291–294. Epub. 2009, Apr. 9.
Milano C.A., White W.D., Smith L.R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1993
Sep; V. 56 (3). P. 487–493.
Slawsky M.T., Colucci W.S., Gottlieb S.S. et al. // Circulation. 2000
Oct 31.V. 102 (18). P. 2222–2227.
Yokoshiki H., Katsube Y., Sunagawa M. et al. // J. Pharmacol. Exp.
Ther. 1997 Oct. V. 283 (1). P. 375–383.
Ломиворотов Владимир Владимирович – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией
анестезиологии-реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Бобошко Владимир Александрович – врач-анестезиологреаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Чернявский Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, заместитель директора по научной работе,
руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Корнилов Игорь Анатольевич – кандидат медицинских
наук, заведующий лабораторией искусственного кровообращения ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Князькова Любовь Георгиевна – кандидат биологических
наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических
исследований ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
В.В. Ломиворотов, Л.Г. Князькова, Л.В. Ломиворотова, Т.А. Могутнова, В.А. Шмырев
Прекондиционирующий эффект севофлурана
у больных ишемической болезнью сердца,
оперированных в условиях искусственного кровообращения
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.127-005.4-089.166-78
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
11 марта 2011 г.
© В.В. Ломиворотов,
Л.Г. Князькова,
Л.В. Ломиворотова,
Т.А. Могутнова,
В.А. Шмырев, 2011
Целью исследования явилось изучение кардиопротективных свойств севофлурана при операциях
реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Материал и методы: обследовано 60 пациентов ишемической болезнью сердца (средняя фракция выброса левого желудочка
61,3±1,0%), оперированных в условиях искусственного кровообращения и ингаляционной анестезии севофлураном и тотальной внутривенной анестезии (ТВА). На этапах операционного периода оценивались параметры центральной гемодинамики, содержание тропонина, МВ-КФК, белка
теплового шока 70 (БТШ 70) в плазме крови и БТШ 70 в миокарде. Результаты: у больных с использованием ингаляционной анестезии содержание тропонина было минимальным по сравнению с ТВА.
В постперфузионном периоде содержание БТШ 70 в миокарде правого предсердия увеличивалось
в 1,6 раза по сравнению с предперфузионными значениями, тогда как у больных с использованием
ТВА этот показатель не менялся. Было выявлено наличие выраженной отрицательной корреляционной зависимости между уровнем БТШ 70 в плазме крови и тропонином I в первые (r = - 0,61, р<0,05) и
вторые (r = - 0,76, р<0,05) сутки после операции. Заключение: использование ингаляционной анестезии севофлураном позволяет поддерживать более стабильные показатели гемодинамики по
сравнению с ТВА. Увеличение концентрации БТШ оказывает кардиопротективное действие.
Ключевые слова: севофлуран; белки теплового шока; искусственное кровообращение; защита миокарда.
Периоперационная ишемия миокарда у
больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, является
серьезной проблемой и может привести
к развитию периоперационного инфаркта миокарда и увеличению летальности
[11]. К настоящему времени было предложено много стратегий для профилактики
и терапии миокардиальной ишемии. Большинство подходов связано с обеспечением баланса между доставкой и потреблением кислорода миокардом (использование
бета-адреноблокаторов, альфа2-агонистов, блокаторов кальциевых каналов). С
того момента, как в 1985 г. Freedman с коллегами обнаружил, что энфлуран улучшает постишемическое восстановление
сократимости миокарда в изолированном
сердце крысы, было проведено множество
исследований по выявлению потенциальных кардиопротективных эффектов анестетиков в эксперименте и в клинике [2].
Экспериментальные и клинические данные
указывают на то, что некоторые ингаляци-
онные анестетики оказывают защитный
эффект в отношении ишемически-реперфузионного повреждения, независимо от
их гемодинамических эффектов [1, 3, 10, 13,
15]. Несмотря на большое количество работ,
посвященных исследованию кардиопротективного действия ингаляционных анестетиков в различных клинических ситуациях, данные эти весьма противоречивы.
Кроме того, остаются до конца не выясненными механизмы кардиопротективного действия галогенсодержащих анестетиков. Таким образом, целью настоящей
работы явилось изучение кардиопротективных свойств севофлурана при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Материал и методы
За период с октября 2007 г. по февраль
2009 г. после получения одобрения этического комитета и информированного согласия пациентов обследовано 60 пациентов
с ишемической болезнью сердца (средняя
56
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
фракция выброса – 61,3±1,0%). Средний возраст пациентов составил 57,1±0,8 лет. Продолжительность нормотермического ИК (35,1±0,1 °С) составила 62,8±2,3 мин, время
пережатия аорты – 37,4±1,8 мин. Пациенты были разделены на две группы. В первой группе (30 больных) вводная анестезия осуществлялась подачей 8 об% севофлурана и введением 200–300 мкг фентанила. Мышечная
релаксация осуществлялась введением ардуана в дозе
0,1 мг/кг массы тела. Поддержание анестезии в предперфузионном и постперфузионном периоде осуществлялось севофлураном (1–3 об%) и введением фентанила.
Анестезия во время перфузии проводилась пропофолом (2–2,5 мг/(кг ⋅ ч)) и болюсным введением фентанила (3–4 мг/(кг ⋅ ч)). Время ИК составило 63,8±3,5 мин,
продолжительность окклюзии аорты – 38,3±3,0 мин.
Во второй группе вводная анестезия, а также поддержание анестезии на протяжении всей операции
осуществлялось с помощью тотальной внутривенной анестезии (пропофол, фентанил, мидазолам). Для
мышечной релаксации использовался ардуан в дозе
0,1 мг/кг массы тела. Время ИК составило 61,8±3,1 мин,
продолжительность окклюзии аорты – 36,6±2,0 мин.
Оценка параметров центральной гемодинамики на
этапах операции проводилась с помощью метода термодилюции. Оценивались частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ),
индекс общего периферического сосудистого сопротивления (иОПСС), давление заклинивания в легочной
артерии (ДЗЛА) на следующих этапах: 1 – после вводной
анестезии; 2 – перед началом искусственного кровообращения; 3 – через 5 мин после остановки ИК; 4–30 мин
после остановки ИК; 5 – окончание операции. Забор крови
для определения уровня тропонина I, МВ фракции креатинкиназы и белка теплового шока 70 (БТШ 70) проводился на следующих этапах: 1 – утром перед операцией;
2 – окончание операции; 3 – 6 ч после операции; 4 – 1-е
сутки после операции; 5 – 2-е сутки после операции.
Содержание тропонина I в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью
набора реагентов фирмы Biomerica (США). Определение в крови активности миокардиальной фракции креатинкиназы (КК-МВ) осуществляли с помощью стандартных наборов реагентов фирмы «Biocon» (Германия) на
биохимическом анализаторе «Konelab-20» (Финляндия).
Для определения содержания белков теплового шока
Hsp-70 в миокарде проводилась биопсия ушка правого предсердия (1 см3) перед началом ИК и после остановки ИК. Содержание белков теплового шока Hsp-70
в миокардиальных экстрактах определяли методом иммуноферментного анализа с помощью реагентов «StressXpress Hsp-70 Elisa Kit» фирмы BCM Diagnostics (Канада). Содержание белков теплового шока Hsp-70
в сыворотке крови определяли методом иммунофер-
ментного анализа с помощью реагентов «РHsp-70-High
Sensivity ELA Kit» фирмы BCM Diagnostics (Канада).
Статистический анализ проводили с помощью пакета
программ Statistica 6.0. Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тест Колмогорова – Смирнова. Сравнения двух
групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента для
двух зависимых или двух независимых выборок. Для
анализа зависимости количественных признаков применяли ранговый коэффициент корреляции Пирсона.
Результаты представлены как среднее и стандартная
ошибка среднего (М±m). Статистически значимыми считались различия данных и корреляция при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Отличительной особенностью операций на сердце является вопрос о том, как при остром динамизме сердечных
операций и узком коридоре гемодинамических изменений обеспечить безопасность больного. Кардиохирургический пациент требует очень аккуратного ведения анестезии с целью поддержания стабильной гемодинамики,
избегая как избыточной вазодилатации, так и вазоконстрикции, угнетения сократительной функции сердца, нарушения ритма сердца и нарушения кислородного баланса
миокарда, что особенно важно у пациентов с ИБС [4].
Этим требованиям отчасти удовлетворяет ингаляционная анестезия галогенсодержащими анестетиками последнего поколения. У обследованных нами больных величина
сердечного индекса в группе с применением севофлурана после вводной анестезии и перед началом ИК имела
тенденцию к более высоким значениям. После окончания ИК на фоне снижения иОПСС в обеих группах происходило достоверное увеличение СИ по сравнению с
исходными значениями (табл. 1). Причем различия между
группами на данном этапе становились достоверными
(2,97±0,13 л/(мин ⋅ м2) у больных с применением севофлурана и 2,43±0,14 л/(мин ⋅ м2) у больных с ТВА, р<0,05).
Если у больных с использованием ТВА увеличение СИ на
данном этапе достигалось посредством увеличения ЧСС,
что является нежелательным у больных с ИБС, то при севофлурановой анестезии увеличение СИ в постперфузионном периоде происходило за счет увеличения ударного индекса с 27,7±1,8 до 38,7±2,0 мл/м2 (р<0,001), что
указывает на отсутствие выраженного кардиодепрессивного действия данного вида анестезии. К моменту окончания операции ЧСС в группе с ТВА оставалась достоверно
выше аналогичных значений в группе с применением
севофлурана (77,6±3,6 и 88,5±3,7 уд/мин, р<0,05).
Известно, что различные виды стресса, включая
ишемию миокарда, нарушают синтез белков внутри
клеток, запуская каскад реакций, ведущих к их гибели
[5]. В процесс восстановления нарушенного клеточ-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
ного гомеостаза вовлечены многие эндогенные системы (к одной из них относится семейство белков теплового шока [7]), которые способствуют репарации
поврежденных клеточных структур. Генетические исследования подтвердили, что гиперэкспрессия белков
стресса является мощным фактором, обеспечивающим цитопротекцию, даже в интактном сердце [14].
Ряд исследований описывает индукцию БТШ 70
ишемией и потенциальную роль БТШ 70 в ишемическом прекондиционировании [9, 12].
В экспериментальных работах было показано, что ингаляционная анестезия севофлураном способствует увеличению содержания БТШ 70 в миокарде кроликов в
условиях 30-минутной окклюзии коронарной артерии [8], в то время как не было показано увеличения
БТШ 70 в миокарде пациентов при операциях реваскуляризации миокарда [6], что, очевидно, было связано с непродолжительным временем (10 мин) ингаляции севофлурана перед началом окклюзии аорты.
Как показали результаты проведенного нами исследования, исходное содержание БТШ 70 в биоптатах правого предсердия между группами не различалось
Таблица 1
Параметры
центральной
гемодинамики при
ингаляционной
и тотальной
внутривенной
анестезии
Показатели
ЧСС,
уд/мин
СИ,
л/(мин ⋅ м2)
ИОПСС,
дин ⋅ с/см5
достоверные различия:
* р<0,05; ** p<0,01;
*** p<0,001 по сравнению
с исходными значениями
УИ,
мл/м2
# р<0,05; ## p<0,01;
### p<0,001 между группами
ДЗЛА,
мм рт. ст.
Таблица 2
Динамика маркеров
повреждения миокарда
и белков теплового
шока 70 в крови
при ингаляционной
и тотальной
внутривенной
анестезии
достоверные различия:
* р<0,05; ** p<0,01;
*** p<0,001 по сравнению с
исходными значениями;
# р<0,05 между группами
Этапы
Инг
ТВА
Инг
ТВА
Инг
ТВА
Инг
ТВА
Инг
ТВА
После
вводной
анестезии
66,4±2,2
63,1±2,8
1,8±0,08
1,67±0,06
3336,0±169,3
3860,7±262,7
27,7±1,8
27,7±1,5
10,8±0,6
9,4±0,7
57
и составляло 1843,1±157,3 нг/см3 при использовании севофлурана и 2076,9±169,9 нг/см3 при ТВА.
В постперфузионном периоде, после остановки ИК, у больных первой группы происходило увеличение БТШ 70 в
миокарде в 1,6 раза до 3016,4±435,6 нг/см3, в то время
как при применении ТВА этот показатель практически не
менялся, составляя 1937,6±186,9 нг/см3. Причем различия между группами на данном этапе становились достоверными (р<0,05). Очевидно, что в условиях ингаляционной анестезии галогенсодержащими анестетиками
увеличение БТШ 70 в миокарде за период окклюзии и
последующей реперфузии оказывает выраженный кардиопротективный эффект, что подтверждается динамикой маркеров повреждения миокарда между группами
в послеоперационном периоде (табл. 2). Уровень тропонина I у больных с использованием севофлурановой анестезии через 1 сутки после оперативного вмешательства
был достоверно ниже аналогичных значений этого показателя в группе с применением ТВА (1,22±0,29 нг/мл и
2,71±0,48 нг/мл соответственно, р<0,05). Аналогичная картина прослеживалась и при анализе содержания фермента МВ-КК в послеоперационном периоде. Изменения
плазменной концентрации БТШ 70 в группах после операции носили однонаправленную динамику, что отра-
Перед ИК
5 мин после окончания ИК
30 мин после ИК
Окончание
операции
74,1±3,3
77,1±5,4*
2,29±0,08***
2,0±0,13*
2567,9±164,0** ##
3552,9±244,8
31,4±1,3#
26,2±1,9
9,4±0,5
8,9±0,7
77,8±2,6** #
88,3±3,7***
2,97±0,13*** #
2,43±0,14***
1941,0±111,8*** ##
2513,8±161,3***
38,7±2,0*** ###
28,1±1,6
10,0±0,3
8,8±0,5
76,1±3,2* #
89,4±4,4***
2,39±0,1***
2,09±0,26**
2385,3±142,6***
2657,0±334,8*
31,8±1,4##
23,6±1,6
9,2±0,6
8,9±0,4
77,6±3,6* #
88,5±3,7***
2,4±0,39***
2,33±0,15***
2387,7±151,8***
2703,0±226,4**
31,3±1,8#
25,5±1,9
8,8±0,4*
9,0±0,4
Тропонин I, нг/мл
Севофлуран
ТВА
Утром перед операцией 0,21±0,08
0,24±0,12
Окончание операции
0,99±0,21**
1,8±0,52*
6 ч после операции
1,28±0,33**
2,98±0,56**
1-е сутки после операции 1,22±0,29**#
2,71±0,48**
2-е сутки после операции 0,97±0,31*
1,45±0,42*
МВ-КК, Ед/л
Севофлуран
16,5±3,4
36,7±5,7**
34,1±6,5*
34,7±7,9*
24,2±4,3#
ТВА
16,1±2,9
43,7±2,9***
39,2±3,1***
52,4±7,6***
47,9±7,0***
БТШ 70, нг/мл
Севофлуран
0,11±0,03
0,36±0,09*
0,14±0,04
0,11±0,01
0,06±0,02
ТВА
0,08±0,03
0,42±0,07***
0,21±0,06*
0,09±0,01
0,09±0,01
58
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
жало реакцию организма на операционную агрессию
(табл. 2). Источником БТШ 70 в плазме являются эндотелиальные клетки и лимфоциты. Достоверных различий
между группами на этапах исследования зарегистрировано не было. Однако наличие выраженной отрицательной корреляционной зависимости между уровнем БТШ 70
в плазме крови и тропонином I в первые (r = -0,61, р<0,05)
и вторые (r =-0,76, р<0,05) сутки после операции указывает на потенциальную роль белков стресса в механизмах кардиопротекции у кардиохирургических больных.
Нами не было обнаружено достоверных различий между
группами в клиническом течении послеоперационного
периода (частота развития осложнений, длительность
пребывания в реанимации и госпитализации), хотя длительность ИВЛ в группе с использованием севофлурана
составила 4,5±0,2 ч, а при применении ТВА – 5,7±0,5 ч
(р<0,05). Нарушения ритма в виде мерцательной аритмии
в послеоперационном периоде были зарегистрированы
у 7 (23%) пациентов в группе с применением севофлурана
и у 6 (20%) больных с использованием ТВА. Развитие периоперационного инфаркта миокарда было зарегистрировано у одного больного в каждой группе (3,3%) и было связано с техническими сложностями выполнения операции
в связи с выраженным поражением коронарного русла.
Таким образом, как показали результаты проведенного
нами исследования, использование ингаляционной анестезии галогенсодержащими препаратами у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК,
позволяет не только поддерживать стабильные показатели гемодинамики на наиболее ответственных этапах
операции, но и обеспечивать эффективную защиту миокарда от ишемически реперфузионного повреждения.
Очевидно, что для выяснения отчетливых клинических
преимуществ ингаляционной анестезии галогенсодержащими препаратами необходимо проведение дополнительных исследований, особенно у пациентов с низкой
сократительной способностью миокарда, где выбор
метода анестезии с минимальными кардиодепрессивными свойствами является первоочередной задачей.
Выводы
1. Использование ингаляционной анестезии севофлураном позволяет поддерживать стабильные
показатели гемодинамики на этапах операционного
периода у больных ИБС, оперированных в условиях
искусственного кровообращения.
2. Увеличение экспрессии БТШ 70 в миокарде под
влиянием севофлурановой анестезии сопровождается
снижением уровня маркеров повреждения миокарда в
послеоперационном периоде.
3. Наличие выраженной отрицательной корреляционной зависимости между уровнем плазменной концентрации тропонина I и БТШ70 в послеоперационном
периоде указывает на роль последних в механизмах
кардиопротекции у кардиохирургических больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Задорожный М.В., Яворовский А.Г., Зюляева Т.П. и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2008. Т. 5. P. 4–8.
Freedman B.M., Hamm D.P., Everson C.T. et al. // Anesthesiology.
1985. V. 62. P. 29–33.
Fujimoto K., Bosnjak Z.L., Kwok W.M. // Anesthesiology. 2002. V. 97.
P. 57–65.
Ganz P., Braunwald E. Coronary blood flow and myocardial
ischemia. In: text book of Cardiology, 5th ed., V. 1. Braunwald E (ed.).
Philadelphia: Saunders, 1997.
Gao W., Atar D., Liu Y. et al. // Circ. Res. 1997. V. 80. P. 393–399.
Garcia C., Julier K., Bestmann L. et al. // British. J. Anaesthesia. 2005.
V. 92 (2). P. 159–165.
Gething M.J., Sambrook J. // Nature. 1992. V. 355. P. 33–45.
Kitahata H., Nozaki J., Kawahito S. et al. // Anesth. Analg. 2008.
V. 107 (3). P. 755–761.
Knowlton A., Brecher P., Apstein C. Rapid expression of heat shock
protein in the rabbit after brief cardiac ischemia. // J. Clin. Invest.
1991. V. 87. P. 139–147.
Kowalski C., Zahler S., Becker B. // Anesthesiology. 1997. V. 86.
P. 188–195.
Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity // Anesthesiology.
1990. V. 72. P. 153–184.
Mehta H.B., Popovich B.K., Dillmann W.H. // Circ. Res. 1988. V. 63.
P. 512–517.
Nakae Y., Kohro S., Hogan Q., Bosnjak Z. // Anesth. Analg. 2003.
V. 97. P. 1025–1032.
Radford N., Fina M., Benjamin I. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci USA.
1996. V. 93. P. 2339–2342.
De Ruijter W., Musters R., Boer C. et al. // Anesth. Analg. 2003. V. 97.
P. 1370–1376.
Ломиворотов Владимир Владимирович – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией
анестезиологии-реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Князькова Любовь Георгиевна – кандидат биологических
наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических
исследований ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Ломиворотова Людмила Васильевна – врач-анестезиологреаниматолог ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Могутнова Татьяна Александровна – научный
сотрудник биохимической группы лаборатории
клинико-биохимических исследований ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Шмырев Владимир Анатольевич – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник отдела анестезиологииреаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
В.Н. Ильина, О.В. Струнин, О.Н. Соловьев, С.Н. Прохоров, Ю.Н. Горбатых
Микробиологические аспекты терапии
вентилятор-ассоциированной пневмонии,
обусловленной Pseudomonas aeruginosa у детей
раннего возраста с врожденными пороками сердца
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.12-007-053.1-08906:615.281
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
16 мая 2011 г.
© В.Н. Ильина, О.В. Струнин,
О.Н. Соловьев, С.Н. Прохоров,
Ю.Н. Горбатых, 2011
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является одной из основных проблем современной
медицины. Развитие ВАП приводит к длительности госпитализации, увеличению затрат на лечение и
летальности. Снижение летальности достигается незамедлительным назначением антибактериальной терапии на основе сведений о наиболее вероятных возбудителях и локальных данных их резистентности. Ведущим возбудителем ВАП как у взрослых, так и у детей является Pseudomonas aeruginosa.
Инфекции, обусловленные P. aeruginosa, характеризуются тяжелым течением, трудностями в терапии и высоким уровнем летальности. Основные проблемы терапии связаны с природной устойчивостью P. aeruginosa к большинству антибиотиков и способностью формирования устойчивости в
процессе лечения. В работе представлены данные по чувствительности (устойчивости) P. aeruginosa,
выделенной из промывных вод бронхов и эндотрахеального аспирата у детей раннего возраста, перенесших операцию по поводу ВПС и нуждающихся в ИВЛ свыше 3 суток, за период 2005–2009 гг.
Ключевые слова: вентилятор-ассоциированная пневмония; Pseudomonas aeruginosa; устойчивость;
β-лактамные антибиотики; металло-β-лактамаза.
Одной из актуальных проблем современной интенсивной терапии стала нозокомиальная пневмония (НП), развивающаяся в
период проведения искусственной респираторной поддержки (вентилятор-ассоциированная пневмония – ВАП), у пациентов с
различными вариантами критических состояний. Основным механизмом развития ВАП
является аспирация микроорганизмов из
ротоглотки и попадание их в нижние отделы
дыхательных путей. ВАП – вторая по частоте
нозокомиальная инфекция (после инфекций кровотока) в ОИТ для детей раннего возраста. Распространенность ВАП в детских
отделениях интенсивной терапии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, составляет от 3 до 10% [6, 8,
12]. Среди детей, оперированных по поводу
врожденного порока сердца (ВПС), частота
ВАП составляет от 9,0 до 21,0%. Особое влияние на частоту развития ВАП имеет длительность искусственной вентиляции легких
(ИВЛ). Частота развития ВАП у детей раннего
возраста составляет 6–11 эпизодов на 1000
дней ИВЛ среди всех пациентов ОИТ [9, 10].
Одним из ведущих возбудителей вентилятор-ассоциированной пневмонии как
у взрослых, так и у детей является Pseudomonas aeruginosa [7, 9, 11]. Частота выделения P. aeruginosa из эндотрахеального
аспирата при ВАП у детей после кардиохирургической операции по поводу ВПС
достигает 45% [7]. Значение P. aeruginosa
как возбудителя нозокомиальных инфекций определяется тяжестью течения вызываемых ею заболеваний, трудностями в
терапии и высоким уровнем летальности
[2, 3]. Основные проблемы терапии инфекций, обусловленных P. aeruginosa, связаны
с природной устойчивостью данного возбудителя к большинству антибиотиков, а
также способностью приобретать устойчивость во время антибактериальной терапии (АБТ) [3–5, 12]. Согласно методическим
рекомендациям по диагностике, лечению
и профилактике нозокомиальной пневмонии у взрослых, при подтвержденном диагнозе НП следует незамедлительное назначение эмпирической терапии на основании
сведений о наличии вероятных возбудителей НП и локальных данных их резистентности к антибактериальным препаратам
(АБТ). В связи с чем нами проведено ретроспективное и проспективное исследо-
60
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
вание устойчивости к антибактериальным препаратам
P. aeruginosa, выделенной из эндотрахеального аспирата
у детей раннего возраста, перенесших кардиохирургическую операцию по поводу ВПС и нуждающихся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) трое и более суток.
Материал и методы
В исследование включены дети раннего возраста, перенесшие кардиохирургическую операцию по поводу ВПС
и нуждающиеся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
трое и более суток, у которых из эндотрахеального аспирата или промывных вод бронхов была выделена P. aeruginosa как с доказанной ВАП, так и без нее. Средний возраст пациентов составил 1 год 5 месяцев (от 1 дня до 3
лет). При этом средний возраст в 2005 г. составил 7 месяцев 10 дней, в 2006 – 2 года 2 месяца, в 2007 – 1 год 4
месяца, в 2008 – 4 месяца 8 дней и в 2009 – 5 месяцев
20 дней. В исследование были включены только пациенты, у которых была выделена P. aeruginosa. Забор материала производился по клиническим показаниям.
В анализ были включены все последовательно выделенные штаммы P. aeruginosa за период 2005–2009 гг. из промывных вод бронхов, аспирата и бронхоальвеолярного
лаважа. Всего было изучено 65 штаммов, выделенных
у 47 пациентов. P. aeruginosa с одинаковой устойчивостью (чувствительностью), повторно выделенная у одного
пациента, из анализа исключалась. Анализу подвергался
штамм, выделенный первым. При изменении чувствительности P. aeruginosa к одному или более антибиотикам у
одного пациента в исследование включались оба штамма.
Штаммы с умеренной устойчивостью (чувствительностью) были отнесены к устойчивым. Для определения чувствительности использовали чистые культуры P. aeruginosa.
Чувствительность исследовали с помощью дисков, пропитанных антибиотиками (БиоРад, США) на агаре Мюллер-Хинтон (БиоМерье, Франция) диско-диффузионным
Рис. 1.
Чувствительность
P. aeruginosa к антибиотикам, n = 65, %.
FEP – цефепим, CAZ – цефтазидим, PTZ – пиперациллин/
тазобактам, CFP – цефоперазон /сульбактам,
IPM – имипенем, MEM – меропенем, AN – амикацин,
CIP – ципрофлоксацин,
PS – полимиксин.
38,9
0
47,7
55,6
методом в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (NCCLS, 2004) и Методическими указаниями по
определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2 1890-04. 2004). Изучали устойчивость (чувствительность) к пиперациллину,
пиперациллин/тазобактаму (TZP), цефоперазон/сульбактаму (CSF), азтреонаму (AZT), цефтазидиму (CAZ), цефепиму (FEP), имипенему (IPM), меропенему (MEM), ципрофлоксацину (CIP), нетилмицину (NET), амикацину (AN),
полимиксину (PB) и колистину (CS). Для обнаружения
металло-β-лактамазы использовали метод синергизма
между имипенемом (10 мкг), меропенемом (10 мкг), цефтазидимом (30 мкг) и ЭДТА. Контроль определения чувствительности производили с использованием референтного
штамма Американской коллекции типовых культур (АТСС).
Результаты
В исследование включено 65 последовательно выделенных штаммов P. aeruginosa из промывных вод бронхов и эндотрахеального аспирата, которые были взяты с
учетом клинической целесообразности у 47 пациентов,
в период 2005–2009 гг. В 2006 г. из промывных вод бронхов и эндотрахеального аспирата была выделено только
3 штамма P. aeruginosa. В 2005 и 2007 гг. P. aeruginosa – 9 и
10 штаммов. Наибольшее количество P. aeruginosa выделено в 2008 и 2009 гг. и составило 25 (38,4%) и 18 штаммов
(27,8%) соответственно. В сравнении с первыми годами
исследования, в 2008–2009 гг. зарегистрировано увеличение частоты выделения P. aeruginosa из взятых образцов.
Анализ результатов чувствительности P. aeruginosa к антибиотикам выявил невысокую частоту чувствительных
штаммов практически ко всем тестированным антибиотикам, которая регистрировалась в пределах от 38,8%
до 61,1%, исключение составил полимиксин, к нему чувствительны были все выделенные штаммы (рис. 1).
61,2
3
0
0
47,7
46,1
1,5
0
56,7
42,4
8,9
7,6
49,6
6,0
61,1
52,3
44,4
38,8
50,8
53,9
38,8
48,6
44,4
FEP
CAZ
PTZ
CFP
IPM
MEM
AN
NET
CIP
чувствительность
умеренная чувствительность
PS
устойчивость
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Рис. 2.
Частота выделения
P. aeruginosa, устойчивой
к имипенему и меропенему, и продукция MBL, по
годам, % (n = 34, IPM-R и
n = 30, MEM-R).
61
Годы
40
30
IPM-R
20
MEM-R
MBL
10
0
Частота выделения
P. aeruginosa, устойчивой
к карбапенемам, на фоне
антибактериальной
терапии
2005
2006
2007
Антибактериальная терапия
Ампициллин/сульбактам
Цефуроксим
Цефоперазон/сульбактам
Цефтазидим
Цефепим
Имипенем
Меропенем
Амикацин
Ципрофлоксацин
Активность β-лактамных антибиотиков в отношении P. aeruginosa (по мере ее снижения) представлена
следующим образом: у цефепима – 61,1%, у меропенема – 53,9%, цефтазидима – 52,3%, имипенема – 50,8%,
пиперациллин/тазобактама – 44,4% и цефоперазон/сульбактама – 38,8%. Из группы фторхинолонов и аминогликозидов тестировались ципрофлоксацин и амикацин, нетилмицин. К ципрофлоксацину чувствительность
составила 44,4%, к нетилмицину – 48,6%, амикацину –
38,8%. Таким образом, наибольшей активностью среди
тестированных антибиотиков обладали β-лактамные
(исключение составил цефоперазон/сульбактам) антибиотики. Наибольшее клиническое значение из этой
группы антибиотиков имеет чувствительность P. aeruginosa к карбапенемам (имипенему и меропенему)
как препаратам выбора лечения тяжелых инфекций и
прежде всего вентилятор-ассоциированной пневмонии. За исследуемый период выделено 34 штамма, устойчивых к имипенему (47,7%), и 30 – меропенему (46,1%).
Частота выделения P. aeruginosa, устойчивой к имипенему и меропенему, по годам представлена на рис. 2.
2008
2009
Резистентность
первичная, n = 34
2
1
7
9
9
4
2
5
2
вторичная, n = 5
2
2
1
2
Наибольшее количество штаммов, устойчивых к карбапенемам, зарегистрировано в 2008 г., к имипенему –
14 штаммов (41,2%, из числа устойчивых), к меропенему – 12 (40,0%). Несколько реже в 2009 г. – имипенему
9 (26,5%), меропенему – 8 (26,6%). В 2007 г. – 6 (17,6%) и 5
(16,6%) соответственно. В 2005 и 2006 гг. частота встречаемости таких штаммов была ниже, к имипенему 4 (11,7%)
и 1 (2,9%), меропенему 4 (13,3%) и 1 (3,3%). Устойчивость
к карбапенемам, обусловленная продукцией металлоβ-лактамазы (MBL), зарегистрирована c 2007 г. и составила 2,9% (из числа устойчивых к имипенему и меропенему). В 2008 г. распространенность MBL продуцентов
составила 14,7%, в 2009 – 8,9% (рис. 2). Частота распространения MBL среди всех выделенных штаммов P. aeruginosa – 13,8% (9 штаммов из 65). Карбапенем-устойчивые
штаммы были изолированы у пациентов с длительностью
исскуственной вентиляцией легких до 5 суток – 5 штаммов и свыше 5 суток – 29. Устойчивые к карбапенемам
штаммы наиболее часто регистрировались на фоне терапии цефтазидимом, цефепимом и цефоперазон/сульбактамом. Устойчивость к обоим или к одному из карбапе-
62
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
немных антибиотиков P. aeruginosa на фоне проводимой
антибактериальной терапии представлена в таблице.
При этом следует отметить, что амикацин и ципрофлоксацин в монотерапии не использовались. Оба препарата назначались в комбинации с цефтазидимом или
цефепимом. Устойчивость к карбапенемам наблюдалась
при использовании цефалоспоринов, как комбинаций,
так и монотерапии. Штаммы P. aeruginosa, выделенные
на фоне терапии имипенемом, сохраняли чувствительность к меропенему, в то время как на фоне меропенема были устойчивы к обоим препаратам. При использовании цефалоспоринов регистрировались наиболее
часто штаммы, устойчивые к обоим препаратам (имипенему и меропенему). Изменение чувствительности к карбапенемам регистрировалось с длительностью антибактериальной терапии от 7 до 24 дней (при среднем
значении 18,2 дня). В 2 случаях на фоне терапии цефтазидимом в комбинации с амикацином, еще в 2 – монотерапии цефепимом и в одном – имипенемом. В исследуемые
годы документированная вентилятор-ассоциированная пневмония зарегистрирована у 6 пациентов с ИВЛ
длительностью свыше 5 суток. У 4 пациентов выделенные штаммы P. aeruginosa были чувствительны к имипенему и меропенему и у одного штамм был устойчив
к имипенему и чувствителен к меропенему. При этом
штамм, устойчивый к имипенему, не продуцировал MBL.
Обсуждение
Основные проблемы терапии инфекций, вызванных
P. aeruginosa, связаны с множественной устойчивостью к
антибактериальным препаратам [2, 3]. К антибиотикам,
обладающим клинически значимой антипсевдомонадной
активностью, относятся беталактамы, аминогликозиды и
фторхинолоны. Однако вследствие наличия у P. aeruginosa
различных механизмов устойчивости нередки случаи
выделения штаммов этого микроорганизма с устойчивостью к большинству, а иногда и ко всем антибиотикам [1–4].
Наибольшим клиническим и эпидемиологическим значением обладает продукция металло-β-лактамаз (MBL),
практическая польза которой заключается в способности
гидролизовать все β-лактамные антибиотики (включая
карбапенемы), за исключением азтреонама. По данным
многоцентрового исследования, проведенного в России,
P. aeruginosa, выделенные у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии из β-лактамных антибиотиков,
наибольшей активностью обладали имипенем и меропенем. Частота чувствительных штаммов соответственно
составила 55,5 и 55,1%. Высокая частота устойчивости
отмечена и к аминогликозидам и фторхинолонам. Так, к
амикацину устойчивость составила 39,6%, ципрофлоксацину – 51,0%. Наибольшей активностью обладал полимиксин, к нему нечувствительны были 8,2% [1]. В нашем
исследовании резистентность к имипенему составила
49,2%, меропенему – 46,1%, цефтазидиму – 44,7%, цефепиму – 38,9%, пиперациллин/тазобактаму – 55,6%, цефо-
перазон/сульбактаму – 61,2%. К амикацину – 56,7%, нетилмицину – 51,4%, ципрофлоксацину – 49,6%. К полимиксину
устойчивость не зарегистрирована. Исследования, проведенные в 16 регионах России, выявили, что устойчивость к карбапенемам у P. aeruginosa обусловлена продукцией MBL в пределах от 5,6 до 100% (Реванш 2002–2004
гг.). Исследование, проведенное в Бразилии, показало, что
летальность при ВАП, обусловленной P. aeruginosa, продуцирующей MBL, – выше, в сравнении с ВАП, вызванной непродуцентами [13]. В проведенном нами исследовании устойчивость к карбапенемам в 13,8% случаев
была обусловлена продукцией MBL. Устойчивость к карбапенемам во многом определяется селективным прессингом антибиотиков, относящихся к различным классам,
используемым в отделении в целом. При анализе антибактериальной терапии, на фоне которой были изолированы карбапенем-резистентные штаммы, было выявлено, что наиболее часто такие штаммы регистрировались
на фоне применения цефалоспоринов, как в комбинации с аминогликозидами и фторхинолонами, так и при
монотерапии. Продуценты MBL реже были выделены на
фоне терапии имипенемом или меропенемом. Изменение чувствительности к карбапенемам у P. aeruginosa на
фоне проводимой АБТ наблюдалось чаще с использованием цефалоспоринов при длительности лечения от 7 до
24 дней (среднее значение – 18,2 дня) [4]. Риск полирезистентности у возбудителей ВАП возрастает при длительности нахождения в ОИТ и ИВЛ свыше 5 суток [2]. В нашем
исследовании до 5 суток ИВЛ было выделено 5 штаммов с множественной устойчивостью, включая устойчивость к карбапенемам, и 29 при ИВЛ свыше 5 суток.
В ходе нашего исследования зарегистрировано увеличение частоты выделения P. aeruginosa в 2008 и 2009
гг. Наиболее вероятной причиной является увеличение числа детей младше одного года, оперированных по
поводу ВПС и нуждающихся в длительной респираторной
поддержке. Средний возраст в 2008 г. составил 4 месяца
8 дней, в 2009 – 5 месяцев 20 дней, против среднего возраста в 2007 – 1 год 4 месяца и 2006 г. – 2 года 2 месяца.
В настоящее время имеются методические рекомендации
по диагностике, лечению и профилактике НП у взрослых,
при этом отсутствуют рекомендации в случае НП у детей.
В случае НП, обусловленной P. aeruginosa, к рекомендуемым препаратам относятся цефалоспорины (цефтазидим,
цефепим, цефоперазон/сульбактам), карбапенемы (имипенем, меропенем), фторхинолоны (ципрофлоксацин) и
аминогликозиды с антисинегнойной активностью [2]. Из
β-лактамных антибиотиков в нашем исследовании цефоперазон/сульбактам обладает наименьшей активностью
среди β-лактамных антибиотиков, что не позволяет рассматривать данный препарат в качестве эмпирической
терапии. Из цефалоспоринов, по данным нашего исследования, наибольшая активность в отношении P. aeruginosa
отмечена у цефепима и цефтазидима, из аминогликозидов – у нетилмицина. Среди карбапенемных антибиотиков
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
наибольшая активность отмечена у меропенема (53,9%),
несколько ниже – имипенема (50,8%). Учитывая невысокую частоту распространения MBL продуцентов (13,8%),
имипенем и меропенем могут использоваться в терапии
ВАП. В целом, результаты нашего исследования выявили
невысокую активность антибиотиков в отношении P. aeruginosa, выделенной из эндотрахеального аспирата, что
подтверждает сложность выбора эмпирической терапии
при возникновении ВАП у детей раннего возраста, перенесших кардиохирургическую операцию по поводу ВПС.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Андреева И.В., Стецюк О.У., Козлов Р.С. // Клин. микробиол.
антимикроб. химиотер. 2008. Т. 10. № 4. С. 322–332.
Решедько Г.К., Рябко Е.Л., Кречекова О.И. и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2008. Т. 10. № 2. С. 143–153.
Руднов В.А. // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 7.
С. 485–490.
Сидоренко С.В., Тишков В.И., Иванов Д.В. и др. // Клиническая
фармакология и терапия. 2005. Т. 14. № 2. С. 2–4.
Шагинян И.А., Чернуха И.А. // Клин. микробиол. антимикроб.
химиотер. 2005. Т. 7. № 3. С. 271–285.
Almuneef M.Z.A., Memish H.H., Balkhy H. et al. // J. Epidemiol. 2004.
V. 25. P. 753–758.
Chia-Wan Tang, Po-YenLiu, Yung-Feng Huang et al. // J. Microbiol.
Immunol. Infect. 2009. V. 42. P. 412–419.
Elward A.M., Warren D.K., Fraser V.J. // J. Pediatrics. 2002. V. 109.
P. 758–764.
Fischer J.E., Allen P., Fanconi S. // J. Intensive Care Med. 2000. V. 26.
P. 942–949.
10.
11.
12.
13.
63
Foglia E., Dawn M.M., Elward A. // J. Clinical Microbiology Reviews.
July 2007. P. 409–425.
Linhua Tan, Xiaonan Sun, Xiongkai Zhu et al. // J. Chest. 2004.
V. 125. P. 410–417 .
Rossolini G.M., Mantengoli E. // J. Clin. Microbiol. Infect. 2005.
S. 11. P. 17–32.
Zavascki A. P., Luis B. A., Fernandes J. et al. // J. Critical Care. 2006.
V. 10. P. 114.
Ильина Вера Николаевна – кандидат медицинских наук,
врач бактериологической лаборатории ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Струнин Олег Всеволодович – доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Соловьев Олег Николаевич – кандидат медицинских наук,
клинический фармаколог ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Прохоров Станислав Николаевич – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра детской кардиохирургии
и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Л.С. Барбараш, М.В. Ларионов, А.С. Головкин,
В.Г. Матвеева, С.В. Иванов, Г.П. Плотников, Б.Л. Хаес, Е.В. Григорьев
Биохимические и гемодинамические параметры
коронарного кровотока как обоснование выбора
анестетиков при операции коронарного шунтирования
УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний
СО РАМН», 650002, Кемерово,
Сосновый бульвар, 6,
[email protected]
УДК 616-12.089
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
3 декабря 2010 г.
© Л.С. Барбараш,
М.В. Ларионов, А.С. Головкин,
В.Г. Матвеева, С.В. Иванов,
Г.П. Плотников, Б.Л. Хаес,
Е.В. Григорьев, 2011
Проведено рандомизированное исследование 40 пациентов с ИБС, коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения. Варианты выбора анестетиков (севофлуран vs
пропофол) сравнивались по центральной гемодинамике, коронарным перфузионным градиентам, биохимическим маркерам (лактат, КФК-МВ, белок, связывающий жирные кислоты). Использование севофлурана сопровождалось снижением концентрации биохимических маркеров в
крови коронарного синуса, лучшими показателями коронарного кислородного баланса.
Ключевые слова: коронарное шунтирование; севофлуран; пропофол; коронарное кровообращение;
белок, связывающий жирные кислоты.
В последние два десятилетия увеличилось
количество исследований, посвященных
кардиопротективным свойствам галогенсодержащих ингаляционных анестетиков
(ИА) [6, 8, 10]. Экспериментальные исследования по применению галогенсодержащих анестетиков как на изолированных сердцах, так и in vivo подтверждают у
них наличие кардиопротективных и органопротективных свойств [3, 9]. В то же время
клинические исследования не дают однозначного ответа об эффективности практического применения галогенсодержащих
анестетиков у кардиохирургических больных в сравнении с многокомпонентной
внутривенной анестезией, а также не позволяют определить оптимальный выбор
объема биохимического мониторинга
эффективности кардиопротекции [2, 7, 11].
В этом плане привлекательной является возможность мониторирования биохимического состава крови, оттекающей из коронарного синуса [12]. Следует отметить, что
стандартные биохимические маркеры повреждения миокарда (лактат, КФК-МВ, тропонины) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью, что делает
оправданным поиск дополнительных вариантов мониторинга [1, 4]. В последнее время
все большее внимание исследователей привлекает белок, связывающий жирные кис-
лоты (БСЖК, fatty acid-binding protein – FABP),
как биохимический маркер повреждения миокарда [1, 10, 13]. Сердечная фракция белка (H-FABP) считается наиболее
специфичной в плане оценки повреждения миокарда, хотя и встречается в незначительных количествах в других тканях.
Поскольку известно, что БСЖК – это растворимая цитозольная молекула, то его
высвобождение в случае некроза происходит быстрее молекул, входящих в структуру клетки, а также внутриклеточных
ферментов. В результате подъем таких маркеров, как тропонины T и I, креатинфосфокиназы-МВ (КФК МВ), аспартатаминотрансферазы (АсТ), оказывается очень поздним
и происходит лишь через 4–6 ч после кардиодеструкции. Цель исследования – обосновать выбор анестетика при операциях
коронарного шунтирования у пациентов с
ишемической болезнью сердца с использованием кислород-транспортных и биохимических параметров коронарного кровотока.
Материал и методы
Исследования одобрены Этическим
комитетом НИИ. Обследовано 40 пациентов с ИБС с аортокоронарным шунтированием (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) (табл. 1).
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Таблица 1
Клиническая
характеристика групп
исследования
65
ИГ 1 (севофлуран)
Кол-во
%
20
14
70
6
30
58,8 (45–72)
1,95±0,19
Показатель
Всего
Мужчин, n
Женщин, n
Возраст, лет (min-max)
Площадь тела, м2
Функциональный класс ХСН:
II
10
III
10
Функциональный класс стенокардии
второй
9
третий
9
четвертый
2
Без инфаркта миокарда в анамнезе
5
С инфарктом миокарда в анамнезе
15
Фракция изгнания левого желудочка, % (min-max)
53,2 (36–70)
более 50%
12
менее 50%
8
ИГ 2 (пропофол)
Кол-во
20
16
4
59,9 (49–72)
1,96±0,21
12
8
60
40
45
45
10
25
75
8
10
2
7
13
55,2 (41–71)
13
7
40
50
10
35
65
60
40
87,05 (55–120)
89,40 (66–122)
Время ишемии миокарда, мин (min-max)
Кол-во шунтируемых артерий, n (min-max):
две
три
55,71 (36–81)
2,55 (2–3)
40
60
55,05 (35–72)
2,55 (2–3)
35
55
Рандомизация осуществлялась при помощи программы генерации случайных чисел. По клинико-ант-
80
20
50
50
Время ИК, мин (min-max)
Первая группа (ИГ 1, n = 20) – многокомпонентная анестезия с использованием ингаляционного анестетика севофлуран (0,8–1,3 МАК) (Севоран Аббот, Великобритания),
вторая группа (ИГ 2, n = 20) – многокомпонентная анестезия на основе внутривенных анестетиков с использованием пропофола (3 мг/(кг ⋅ ч) (Диприван Астра Зенека,
Великобритания). В обеих группах введение в анестезию
осуществляли болюсным введением мидазолама (0,05–
0,15 мг/кг), фентанила (5–7 мкг/кг). В качестве миорелаксанта у всех пациентов применяли тракриум (0,7 мг/кг).
Поддержание анальгезии в течение всего оперативного
вмешательства осуществлялось инфузией фентанила (3–5
мг/(кг ⋅ ч). Искусственное кровообращение (ИК) проводили
с перфузионным индексом 2,5–2,7 л/(мин ⋅ м2), однотипным изотоническим (сбалансированные кристаллоиды),
гиперонкотическим (10% раствор гидроксиэтилированного крахмала 200/05) первичным объемом заполнения, равным 1100 мл, средним артериальным давлением
60–80 мм рт. ст. и содержанием гемоглобина в крови не
менее 75 г/л в нормотермическом режиме (назофарингеальная температура 36 °С). Для защиты миокарда использовали кровяную холодовую кардиоплегию (соотношение крови и кристаллоидного компонента 4:1). Доставку
охлажденного (4–7 °С) кардиоплегического раствора к
миокарду выполняли антеградно, с интервалом 15–20 мин.
%
65
35
ропометрическим данным (пол, возраст, площадь тела,
функциональному классу стенокардии и ХСН, объем
и длительность ИК и пережатия аорты) группы сопоставимы, p>0,05 для каждого параметра (табл. 1).
Критерии включения: пациенты с ИБС, которым выполнялась операция КШ в условиях ИК. Критерии исключения: сопутствующая клапанная патология; операции
в рамках острого коронарного синдрома; повышенный уровень маркеров повреждения миокарда или приступ стенокардии; перенесенный острый инфаркт миокарда в течение предыдущих 6 недель; блокада левой
ножки пучка Гиса; нестабильность гемодинамики, требующая фармакологической или механической поддержки в периоперационный период; анестезия или
другие оперативные вмешательства за 24 ч до АКШ.
Использовался непрерывный мониторинг («Nihon Kohden
ISM4113K», Japan) показателей центральной гемодинамики с помощью катетера Swan-Ganz: сердечный индекс
(СИ, л/(мин ⋅ м2), индекс ударного объема (ИУО, мл/м2),
общее периферическое сопротивление (ОПСС, дин ⋅ с/см5),
общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС,
дин ⋅ с/см5), индексы ударной работы левого и правого желудочков (ИУРЛЖ и ИУРПЖ, гм/м2), их насосные коэффициенты (НКЛЖ и НКПЖ, гм/мм рт. ст./м2).
С целью уточнения соотношения между локальной коронарной доставкой и потреблением кислорода в исследуе-
66
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
мых группах выполнили расчет трех коронарных перфузионных градиентов (КПГ): 1) для левого желудочка – КПГлж,
2) диастолический для правого желудочка – КПГдпж, 3) систолический для правого желудочка – КПГспж, мм рт. ст. Также
вычисляли «двойное произведение» (Rate Pressure Product – RPP = АД сист. × ЧСС, мм рт. ст. × мин-1), косвенно отражающее потребность миокарда в кислороде. Вычисляли
коэффициент экстракции кислорода миокардом (КЭО2, %).
Осуществляли забор крови коронарного синуса в начале
кардиоплегии, на высоте ишемии, по окончании искусственного кровообращения (ИК) через 5 мин после снятия
зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности.
Из системного кровотока выполняли забор крови параллельно в идентичные контрольные точки. Исследовались
следующие показатели: креатинфосфокиназа (КФК), креатинфосфокиназа сердечная фракция МВ (КФК-МВ), аспартатаминотрансфераза (АсТ), аланинаминотрансферазы (АлТ)
(анализы выполнены на автоматическом биохимическом
анализаторе «Konelab» наборами фирмы «Termo scientific»
CK, CK-MB, AST/GOT, ALT/GPT). Методом иммуноферментного анализа определяли концентрацию сердечной
фракции белка, связывающего жирные кислоты (H-FABP,
БСЖК), наборами фирмы HBT (Hycult biotechnology, Нидерланды) и тропонин I наборами фирмы Biomerica (США).
Этапы исследования: 1 – вводная анестезия; 2 – после
перикардиотомии; 3 – после ИК; 4 – окончание операции;
5 – через 6 ч после операции, 6 – через 20 ч после операции. Катетеризация коронарного синуса выполнялась до
канюлирования аорты, контроль постановки осуществлялся визуально и по показателям давления в коронарном синусе. Забор крови коронарного синуса осуществляли в начале кардиоплегии, на высоте ишемии – перед
восстановлением коронарного кровотока, по окончании
ИК через 5 мин после снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности. Также оценивали характер
восстановления сердечной деятельности и использование
Таблица 2
Показатели коронарного
кислородного
транспорта
ИГ 1 – севофлуран, ИГ 2 –
пропофол. Коронарный перфузионный градиент: для
левого желудочка – КПГлж,
диастолический для правого желудочка – КПГдпж,
систолический для правого
желудочка – КПГспж,
RPP – двойное произведение
Перед ИК
После ИК
Конец операции
Через 6 ч
Через 20 ч
Все данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение – M±S. Проверка статистических гипотез непараметрическими методами (Манна – Уитни, Колмогорова – Смирнова). Различие считали статистически
достоверным при p<0,05, использовался пакет статистических прикладных программ Microsoft Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Ранее проведенные работы, посвященные изучению
фармакологического прекондиционирования миокарда, показали протективный эффект анестетиков [2,
3, 5]. Авторы не смогли продемонстрировать однозначное положительное влияние ингаляционных или неингаляционных анестетиков на степень ишемии и/или повреждения миокарда. В нашем исследовании на всех
этапах при равных показателях гемодинамических параметров межгрупповых статистических значимых отличий гемодинамики не получено. Среди показателей,
отражающих коронарный кровоток, коронарно-перфузионные градиенты перед ИК были значимо выше
(р = 0,0245) в группе пациентов с пропофолом (табл. 2).
На остальных этапах значимых отличий не зарегистрировано. В то же время на этапе перед ИК в группе с пропофолом получены КПГ значимо выше (p = 0,0418),
равно как и показатели RPP. Полученные данные позволили констатировать, что некоторое уменьшение КПГ, обеспечивающих коронарный кровоток и
доставку кислорода, происходит параллельно со снижением потребности миокарда в кислороде. С подобным эффектом сталкивались и другие исследователи.
Эта же тенденция на этапе перед ИК отражается и в показателях биохимических маркеров (табл. 3): в группе пациентов с севофлураном значимо ниже оказались показа-
Показатели
Этапы
Вводный
наркоз
инотропной поддержки. Контроль адекватности глубины
анестезии проводился с использованием BIS-мониторинга.
ИГ 1
ИГ 2
ИГ 1
ИГ 2
ИГ 1
ИГ 2
ИГ 1
ИГ 2
ИГ 1
ИГ 2
ИГ 1
ИГ 2
КПГлж
КПГдпж
КПГспж
55,1±12
60,7±9,9
54,6±9,8*
61,0±8,2*
48,6±9,1
50,7±9,4
55,9±8,2
63,8±8,1
62,4±5,9
63,8±7,5
62,4±8,7
63,1±6,9
62,1±11
65,4±9,4
61,0±9,3*
66,6±7,8*
53,6±7,4
55,5±8,7
60,78±9
59,4±8,7
66,4±6,3
68,9±7,2
73,0±8,7
67,5±7,7
92,7±15
95,4±12,3
90,8±15,9*
102,2±13,4*
90,1±8,4
94,5±13,7
94,8±10,9
96,2±13,8
97,8±8,4
91,9±8,8
97,1±8,3
92,6±6,2
RPP
7099±1615
7527±1566
7608±1633*
8573±1732*
10090±955
10688±1545
10672±2101
10871±1982
9364±1542
9337±1554
9208±1205
9261±1229
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Таблица 3
Динамика показателей
биохимических маркеров
коронарного синуса
ИГ 1 – севофлуран,
ИГ 2 – пропофол.
* p<0,05 при межгрупповом
сравнении на этапах
Этапы
Показатели
Перед ИК
ИГ 1
ИГ 2
После открытия аорты
ИГ 1
ИГ 2
После ИК
ИГ 1
ИГ 2
Лактат, ммоль/л
1,7±0,5
2,2±0,8
3,5±1,3
4,06±1,40
3,9±1,2
4,02±1,50
Экстракция О2, %
57,7±6,7
59,8±5,6
28,1±3,5
27,9±3,9
60,7±2,6
57,7±9,4
БСЖК, пг/мл
4556±234
4778±201
9345±455
21009±1204*
12778±1195
20067±304*
Тропонин I, нг/мл
0,09±0,003
0,09±0,004
0,11±0,03
0,12±0,06
0,1±0,06
0,09±0,05
КФК-МВ, Ед/л
22,6±2,9
21,3±3,4
37,0±3,1
39,5±4,3
42,0±3,6
41,2±4,2
тели артерио-синус разницы по кислороду (р = 0,0349) и
концентрации лактата в коронарном синусе (р = 0,0022).
На этапах после открытия аорты и после окончания ИК
показатели лактата из коронарного синуса не имели значимых отличий. Эти данные, на наш взгляд, подтверждают сохранение кислородного баланса гибернирующего миокарда в условиях севофлурановой анестезии.
На всех этапах исследования не получено значимых
отличий по показателям КЭО2, КФК, КФК-МВ. Количество спонтанных восстановлений сердечной деятельности
и использование инотропной поддержки в обеих группах достоверно не отличалось. Статистически достоверной динамики уровня ферментов АсТ и АлТ отмечено не
было. Во всех контрольных точках исследования как в
крови коронарного синуса, так и в периферическом кровотоке показатели тропонина I оказывались отрицательными. Таким образом, АсТ и АлТ продемонстрировали
свою низкую специфичность даже в коронарном синусе,
а тропонин I – низкую диагностическую значимость в
качестве раннего маркера повреждения миокарда [4].
Наибольшая и достоверная динамика получена в отношении БСЖК. В случае отсутствия патологических процессов в организме БСЖК в плазме не определяется. Уста-
новлено, что в крови здоровых доноров уровень белка
не должен превышать 5 мг/л. Любое превышение этого
показателя в сыворотке или плазме можно считать проявлением повреждения миокарда. В наших исследованиях не получены достоверные изменения в системном
кровотоке ни в одной из групп пациентов. Однако при
рассмотрении аналитов из коронарного синуса группа
пациентов с севофлураном характеризовалась достоверно более низкими значениями в сравнении с аналогичными точками группы с использованием пропофола (уровень БСЖК увеличивался в динамике во всех
группах, но темп нарастания маркера достоверно был
ниже для группы с использованием севофлурана).
В крови коронарного синуса только после реперфузии определялась сильная прямая (r = 0,66) достоверная (p<0,01) связь между уровнем КФК-МВ и
БСЖК (по Спирману). В системном кровотоке достоверная (p<0,01) прямая сильная корреляционная связь (r = 0,77) определяется только на высоте
ишемии между уровнями БСЖК и КФК-МВ.
Одной из причин нарушения функции сердца после операций реваскуляризации миокарда являются некротические повреждения сердечной мышцы, возникшие в
35000
30000
25000
пг/мл
Динамика белка,
связывающего свободные
жирные кислоты в
крови коронарного
синуса у пациентов
в зависимости от
анестетика.
67
20000
15000
10000
5000
0
– 5000
начало кардиоплегии
до реперфузии
5 мин реперфузии
Этапы
севофлуран
пропофол
68
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
результате ишемии и реперфузии. Выявление таких повреждений и периоперационного инфаркта миокарда
представляет собой достаточно сложную проблему. Это
связано не только с фактом выявления некроза миокарда,
но и с определенными трудностями в интерпретации послеоперационных ЭКГ, невозможностью оценки болевого
синдрома, стертостью клинической картины заболевания.
Применявшиеся ранее определения лактатдегидрогеназы,
аспарагиновой трансаминазы и креатинфосфокиназы
оказались малоинформативными, так как возрастание их
активности до значений, сопоставимых со степенью увеличения этих биомаркеров в острой фазе инфаркта миокарда у пациентов без хирургических вмешательств,
отмечалось во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде у всех оперированных больных.
Есть еще одна причина, по которой ведется поиск высокоселективных маркеров дисфункции миокардиоцитов: дифференциация причины гибели миокарда в
объеме некроза и апоптоза [12]. Смещение вероятной
причины повреждения миокарда в сторону преобладания апоптоза является более благоприятным вариантом в сравнении с некрозом при неизбежной ишемии
и реперфузии. Предварительные данные позволяют
нам предположить, что выявляется умеренная сильная связь между уровнем проапоптотических маркеров и БСЖК и сильная – между показателями некроза и
БСЖК. Более того, в работах N. Havashida [13] была выявлена тесная корреляция между показателем БСЖК (сыворотка и моча) и ударным индексом левого желудочка,
что также может свидетельствовать о функции миокарда после кардиохирургических вмешательств.
Выводы
1. Использование многокомпонентного наркоза на
основе ингаляционного анестетика севофлурана с
позиции коронарного кислородного баланса (коэффициент экстракции кислорода) и динамики высокочувствительных биохимических маркеров миокардиальной
ишемии (БСЖК) обладает большим кардиопротективным эффектом.
2. Биохимические (белок, связывающий жирные кислоты – сердечная фракция) и кислород-транспортные
(коэффициент экстракции кислорода) характеристики
коронарного кровообращения служат дополнительным обоснованием для выбора основного анестетика
при операциях коронарного шунтирования.
СПИСОК Литературы
1.
2.
3.
4.
Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А. // Врач скорой
помощи. 2010. № 1. С. 53–58.
Задорожный М.В., Яворовский А.Г., Зюляева Т.П. и др. // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 5. С. 31–37.
Козлов И.А., Кричевский Л.А. // Вестник интенсив. терапии.
2008. № 1. С. 14–20.
Матвеева В.Г., Головкин А.С., Ларионов М.В. и др. Диагности-
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ческая и прогностическая значимость маркеров цитолиза в
локальном кровотоке при операциях коронарного шунтирования // Сб. материалов международн. конф. «Современная
кардиология: эра инноваций». Томск, 24–25 июня 2010 г.
Скопец А.А., Ломиворотов В.В., Карахалис Н.Б. и др. // Анестезиология и реаниматология. 2009. № 4. С. 15–17.
Ломиворотов В.В., Скопец А.А., Карахалис Н.Б. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 2. С. 34–37.
De Hert S.G., ten Broecke P.W., Mertens E. et al. // Anesthesiology.
2002. V. 97. P. 42–49.
De Hert S.G., Cromheecke S., ten Broecke P.W. et al. // Anesthesiology. 2003. V. 99. P. 314–323.
De Hert S.G., Turani F., Mathur S. et al. // Anesth. Analg. 2005. V. 100.
P. 1584–1593.
Pelsers M.M., Hanhoff T., Van der Voort D. et al. // Clin. Chem. 2004.
V. 50. P. 1568–1575.
Petäjä L., Salmenperä M., Pulkki K., Pettilä V. // Ann. Thorac. Surg.
2009. V. 87. P. 1981–1992.
Zschiesche W., Kleine A.H., Spitzer E. et al. // Histochem. Cell. Biol.
1995. V. 103. P. 147–156.
Havashida N., Chihara S., Akasu K. // Jpn. Circ. J. 2000. V. 64 (1). P. 18–22.
Барбараш Леонид Семенович – доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН, директор НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН
(Кемерово).
Ларионов Максим Валерьевич – научный сотрудник
лаборатории критических состояний НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН
(Кемерово).
Головкин Алексей Сергеевич – кандидат медицинских наук,
заведующий отделом клинической и экспериментальной
кардиологии НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Матвеева Вера Геннадьевна – научный сотрудник
лаборатории клеточных технологий НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН
(Кемерово).
Иванов Сергей Васильевич – доктор медицинских наук,
заведующий лабораторией хирургии мультифокального
атеросклероза НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Плотников Георгий Павлович – доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник лаборатории критических
состояний НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Хаес Борис Львович – кандидат медицинских наук,
заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии
НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Григорьев Евгений Валерьевич – доктор медицинских
наук, профессор, заместитель директора по научной
и клинической работе, заведующий лабораторией
критических состояний НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Н.Н. Аверко, А.М. Чернявский, М.В. Викторова, В.Г. Постнов, И.Г. Жилина
Гипервентиляционный синдром у женщин с ишемической
болезнью сердца в постменопаузе и репродуктивном периоде
до и после операции коронарного шунтирования
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК: 616.127 - 005.4 – 055.2:
616.24 – 008.4
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
27 октября 2010 г.
© Н.Н. Аверко,
А.М. Чернявский,
М.В. Викторова, В.Г. Постнов,
И.Г. Жилина, 2011
Проведен сравнительный анализ выраженности гипервентиляционного синдрома (ГВС) у женщин
с ишемической болезнью сердца в постменопаузе и репродуктивном периоде перед операцией коронарного шунтирования (КШ) и через год после операции. У 100 женщин с ИБС, оперированных в постменопаузе, и 20 женщин – в репродуктивном периоде, исследована частота
респираторных, психоэмоциональных, зрительных, когнитивных и вегетодистонических симптомов по диагностической тест-программе ГВС до операции КШ и через год после операции.
Ключевые слова: постменопауза; гипервентиляционный синдром; цереброваскулярная недостаточность.
Хроническая нейрогенная гипервентиляция и гипервентиляционный синдром развиваются вследствие психогенной дезорганизации адаптивного регулирования мозга
на уровне высших вегетативных центров
[1–3]. Нами выявлена большая частота хронической нейрогенной гипервентиляции
(ХНГ) у больных ИБС, достигающая 96,2%
[4]. Способность хронической нейрогенной
гипервентиляции индуцировать сердечнососудистые расстройства с блоком цереброваскулярных и других полиорганных нарушений в рамках ГВС делает обоснованным
пристальное его рассмотрение в наиболее
неблагоприятной в прогностическом плане
клинической группе женщин с ИБС, которым реваскуляризирующие операции коронарного шунтирования выполняются в постменопаузе. Цель – провести сравнительный
анализ степени выраженности гипервентиляционного синдрома у женщин с ИБС
в постменопаузе и репродуктивном периоде перед операцией и через 1 год после
операции коронарного шунтирования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
У 80 женщин с ИБС, оперированных в постменопаузе, и 20 в репродуктивном периоде исследована частота респираторных,
психоэмоциональных, вегетодистонических, зрительных и когнитивных симптомов
перед операцией по диагностической тестпрограмме гипервентиляционного синд-
рома [1, 3, 5]. Те же показатели проанализированы через 1 год после операции КШ у
63 женщин, оперированных в постменопаузе и 12 в репродуктивном периоде (табл. 1).
Всего проанализированы данные 175 количественных характеристик симптоматики
ГВС. Диагноз ИБС у всех больных верифицирован при проведении селективной коронароангиографии и на операционном столе.
Всем больным выполнена прямая реваскуляризация миокарда методом аорто- или маммарокоронарного шунтирования в клинике
ННИИПК в период с 2005 по 2008 г. В анализ
включены те компоненты ГВС, которые были
отмечены респондентами при анкетировании через год после операции. Сравнивалась частота больных в первой и второй
группах с жалобами на раздражительность,
нарушения формулы сна, неустойчивость
настроения, ухудшение памяти, головокружение, зрительные нарушения –
мелькание мушек перед глазами, нехватку
воздуха, непереносимость духоты, утомляемость, судороги икроножных мышц, чувство «комка» в горле, метеозависимость.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с применением корреляционного анализа и
t-критерия Стьюдента. Определялись следующие величины: среднее арифметическое значение, средняя ошибка среднего арифметического значения. Различия
считались достоверными при p<0,05.
70
Кардиология
РЕЗУЛЬТАТЫ
Перед операцией установлена большая частота всех
включенных в исследование компонентов гипервентиляционного синдрома у женщин в постменопаузе. Суммарный показатель частоты психосоматической симптоматики гипервентиляционного синдрома у больных
первой группы в 1,4 раза превосходил соответствующий
показатель во второй группе, составляя 712,6 против 495,0,
р<0,05 (табл. 2). Частота психовегетативных расстройств
перед операцией (n = 100) и через год после операции
(n = 75) у женщин в постменопаузе и репродуктивном периоде (тест-программа гипервентиляционного синдрома) (%): в наибольшей степени преобладали нарушения формулы сна – в 1,4 раза, по сравнению
с группой репродуктивного периода, головокружение – в 1,5 раза, нехватка воздуха – в 1,6 раза, непереносимость духоты – в 1,4 раза, утомляемость − в
1,9 раза, метеозависимость – в 2 раза (рис. 1, а).
Через год после операции анализ исследуемых компонентов ГВС также показал большую их частоту у женщин, оперированных в постменопаузе (рис. 1, б). В наибольшей
степени у женщин этой группы преобладали нарушение
формулы сна – в 2,7 раза, неустойчивость настроения – в
1,9 раза, ухудшение памяти – в 2,2 раза, головокружение –
в 1,9 раза, утомляемость – в 2,2 раза и метеозависимость
– в 2,8 раза. Частота респираторного синдрома, свиде-
Таблица 1
Распределение больных
по возрасту и группам
Таблица 2
Частота психовегетативных расстройств
перед операцией (n = 100)
и через год после операции (n = 75) у женщин в
постменопаузе и репродуктивном периоде
(тест-программа гипервенитиляционного
синдрома), %
тельствующего о хронической нейрогенной гипервентиляции, через год после операции снизилась в обеих группах – нехватка воздуха на 18,4 и 5,1% в первой и второй
группах, непереносимость духоты на 7,9 и 10,2% (рис. 2,
а, б). Однако у больных, оперированных в репродуктивном периоде, снижение клинических проявлений хронической нейрогенной гипервентиляции сопровождалось
снижением частоты 91,7% симптомов гипервентиляционного синдрома (рис. 2, а). Суммарный показатель частоты симптомов ГВС в группе женщин репродуктивного
периода после операции уменьшился на 129,8% (p<0,01).
В то же время у женщин, оперированных в постменопаузе снижение частоты анализируемых компонентов ГВС наблюдалось только у половины
больных, а частота остальных входящих в ГВС симптомов спустя год после операции увеличилась
(рис. 2, б). При этом суммарный показатель гипервентиляционного синдрома в группе женщин, оперированных в постменопаузе, возрос на 31,4% .
ОБСУЖДЕНИЕ
Гипервентиляционный синдром – это комплекс полиорганных соматических расстройств, индуцируемых хронической нейрогенной гипервентиляцией, которая является следствием психогенного расстройства центральной
вегетативной регуляции мозга [6]. Гипервентиляционные
Этапы обследования
I Постменопауза
II Репродуктивный период
Перед операцией
Через год после операции
Всего
n
80
63
143
n
20
12
32
возраст, годы
58,7±3,2
60,0±3,1
Перед операцией
Постменопауза,
n = 80
Группа
1
Раздражительность
41,3
Нарушение формулы сна
71,0
Неустойчивость настроения 33,8
Ухудшение памяти
57,5
Головокружение
73,8
Зрительные нарушения
56,3
Нехватка воздуха
48,8
Непереносимость духоты
86,3
Утомляемость
92,5
Судороги икроножных
35,0
мышц
Чувство «комка» в горле
26,3
Метеозависимость
90,0
Всего
712,6
Компонент ГВСв, %
Всего
больных
возраст, годы
46,2±3,8
46,0±4,1
100
75
175
Репродуктивный
период, n = 20
2
45,0
50,01-2
30,0
55,0
50,01-2
30,01-2
30,01-2
60,01-2
50,01-2
Через 1 год после операции
Постменопауза, Репродуктивный
n = 63
период, n = 12
3
4
49,83–4
67,21-3
89,6
33,23–4
1-3
62,4
24,93–4
72,01-3
33,23–4
62,4
33,23–4
33,61-3
16,62–4
30,41-3
24,9
78,4
49,83–4
89,6
41,53–4
25,0
38,4
16,63–4
25,0
45,01-2
495,0
28,8
91,2
744,0
8,32–4
33,23–4
365,2
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
а
Частота симптома, %
Рис. 1.
Частота психовегетативных расстройств у
женщин с ИБС в постменопаузе и репродуктивном периоде:
а – перед операцией;
б – через 1 год после
операции, p<0,05.
100
50
0
I группа
б
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
100
Частота симптома, %
II группа
71
50
0
100
Частота симптома, %
1 – раздражительность,
2 – нарушение формулы
сна, 3 – неустойчивость
настроения, 4 – ухудшение памяти, 5 – головокружение, 6 – мелькание
мушек перед глазами,
7 – нехватка воздуха,
8 – непереносимость духоты, 9 – утомляемость,
10 – судороги икроножных мышц, 11 – чувство
«комка» в горле, 12 – метеозависимость.
а
50
0
б
100
Частота симптома, %
Рис. 2.
Частота психовегетативных симптомов до
и после операции у женщин, оперированных в:
а – репродуктивном
периоде; б – постменопаузе, p<0,05.
50
I группа
II группа
0
церебральные сосудистые механизмы – длительная вазоконстрикция и краткосрочный вазоспазм – приводят к
снижению мозгового кровотока на 35% [7], развитию дисметаболических и дистрофических изменений мозговой
ткани, что создает и поддерживает нейрогенную гипервентиляцию, обуславливая хроническое течение гипервентиляционного синдрома [8–10]. Перед операцией, согласно
оценке по шкале личностной и реактивной тревожности,
72
Кардиология
больные ИБС находятся в состоянии острого ситуационного стресса на фоне хронического, обусловленного
тяжелым заболеванием [11], поэтому в представленном
исследовании клинические симптомы хронической нейрогенной гипервентиляции перед операцией наблюдались у женщин обеих групп. Однако суммарная частота
симптомов ГВС у женщин в постменопаузе превышала
соответствующий показатель у больных, оперированных в репродуктивном периоде, свидетельствуя о большей выраженности нарушения центральной вегетативной
регуляции, большей степени цереброваскулярной недостаточности, а также церебральных гипоксических и дистрофических изменений у женщин в постменопаузе [1, 6].
Через год после операции с исчезновением стрессобразующего операционного фактора происходит уменьшение
выраженности хронической нейрогенной гипервентиляции [11], что мы и наблюдали в данном исследовании у женщин обеих групп (табл. 1). Однако уменьшение суммарной выраженности ГВС наблюдалось только
у женщин репродуктивного периода, что свидетельствует о преобладании у них функционального компонента сосудистых изменений в генезе ишемических церебральных расстройств и их обратимости.
Отсутствие ожидаемого снижения суммарной выраженности ГВС у женщин в постменопаузе через год после операции и, напротив, нарастание данного показателя можно
объяснить происшедшей в этом периоде трансформацией функциональных ангиоспастических церебральных изменений в необратимые структурно-гиперпластические изменения сосудов мозга, а также стенозирующим
атеросклерозом церебральных сосудов [1], темп прогрессирования которого увеличен в постменопаузе по сравнению с репродуктивным периодом в связи с характерным
для эстрогенодефицита усилением оксидативного стресса,
эндотелиального повреждения и эндотелиальной дисфункции [12–14]. У женщин с ИБС, оперированных в постменопаузе, через год после операции нет оснований ожидать
эффект от коррекции ХНГ в связи с необратимым характером цереброваскулярной недостаточности, в то время
как у женщин в репродуктивном периоде устранение ХНГ
способно реализовать клинический эффект и привести
к уменьшению психосоматической симптоматики ГВС.
Суммарный показатель частоты симптомов гипервентиляционного синдрома перед операцией у женщин в постменопаузе превышает соответствующий показатель у
женщин в репродуктивном периоде, что отражает большую степень центральной вегетативной дисрегуляции и
цереброваскулярной недостаточности у женщин с поздним эстрогенодефицитом. У женщин с ИБС, оперируемых в постменопаузе, после операции следует учитывать
повышенную вероятность нарастания частоты психосоматической симптоматики гипервентиляционного синдрома уже в течение первого года после операции, в отличие от больных, оперируемых в репродуктивном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция.
Кишинев: Штиинца, 1988. С. 183.
Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение.
Под ред. А.М. Вейна. М., 1998. С. 752.
Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром в клинике
практического врача. Рязань, 2001. С. 136.
Аверко Н.Н., Чернявский А.М., Кузнецова Т.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 1. С. 30–36.
Аверко Н.Н. Нейрогенная гипервентиляция и актуальные проблемы современной кардиологии. Новосибирск, 2001. С. 96.
Малкин В.Б., Гора Е.П. Гипервентиляция. М.: Наука, 1990. С. 178.
Маршак М.Е. Физиологическое значение углекислоты. М., 1969.
Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии.
М.: Медицина, 1997. С. 46.
Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. М., 2000. С. 23.
O’Brien J.T. et al. // Lancet Neurology, 2003. V. 2. С. 89–98.
Кузнецова Т.В. Коррекция хронической нейрогенной гипервентиляции у больных ишемической болезнью сердца: автореф.
дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2006.
Carr M.C. // J. Clin. Endocr. Metab. 2003. V. 88 (Suppl. 6).P. 404–411.
Chamontin B., Маrre M. // Presse Med. 1997. V. 26. P. 671–677.
Signorelli S.S. // Maturitas. 2001. V. 39 (Suppl. 1). P. 39–42.
Аверко Нина Николаевна – доктор медицинских наук,
профессор, ведущий научный сотрудник центра хирургии
аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Чернявский Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, заместитель директора по научной работе,
руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Викторова Марина Владимировна – врач-кардиолог
дежурной службы ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Постнов Вадим Георгиевич – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник, главный невролог,
руководитель группы нейрореаниматологии отдела
анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Жилина Ирина Геннадьевна – врач ЛФК высшей категории ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, П.Л. Шугаев, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин
Клиническое наблюдение: одномоментное устранение
трех аритмий при помощи многокамерной навигации
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
10 марта 2010 г.
© Е.А. Покушалов, А.Н. Туров,
П.Л. Шугаев, В.В. Шабанов,
И.Г. Стенин, 2011
Представлен клинический пример успешной катетерной аблации трех видов аритмий (желудочковая
эктопия, типичное трепетание предсердий и «изолированная» фибрилляция предсердий) у молодой
женщины. В условиях системы CARTO построена совмещенная 3D-реконструкция четырех сердечных
камер, после чего выполнена фокусная аблация в септальной части выходного отдела правого желудочка, аблация каво-трикуспидального перешейка и периостиальная изоляция устьев легочных вен.
Ключевые слова: система CARTO; желудочковая эктопия; типичное трепетание предсердий;
фибрилляция предcердий; изоляция устьев легочных вен; выходной отдел правого желудочка.
Наличие нескольких нарушений сердечного ритма у одного пациента является, как правило, косвенным маркером
диффузного патологического процесса
в сердце, что требует коррекции основного заболевания: длительной медикаментозной терапии и зачастую кардиохирургического вмешательства [1–2]. Так,
среди больных с двумя и более тахиаритмиями 65% пациентов имели хроническую
сердечную недостаточность III–IV класса
по NYHA, 15% – ишемическую болезнь
сердца, 10% – артериальную гипертензию,
6% – миокардит и не более 3–4% пациентов имели т.н. «идиопатические» формы
[3]. Ниже представлен пример успешного
одномоментного устранения путем катетерной аблации трех видов аритмий.
Больная Х-ва, 54 лет. Из анамнеза известно следующее. Перебои в работе сердца
беспокоят на протяжении 23 лет. Прием
антиаритмических препаратов (метопролол, соталол, этмозин, этацизин, мекситил) не давал эффекта. С 2002 г. появились
ощущения учащенного неритмированного сердцебиения, возникающие вне
связи с физической нагрузкой и продолжающиеся в течение нескольких часов. Бригада «скорой помощи» зарегистрировала
на электрокардиограмме трепетание предсердий (ТП) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 120–150 в минуту (2:1-3:1). На
фоне приема кордарона пароксизмы возникали еженедельно, купировались перо-
ральным приемом пропанорма или кинидина-дурулес. На протяжении последнего
года состояние ухудшилось: приступы приобрели затяжной характер, продолжались
по нескольку суток и купировались чреспищеводной электростимуляцией, появились
пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП).
При физикальном обследовании: кожные
покровы бледно-розовые; дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные,
би/тригеминия. Рентгенография органов
грудной клетки – без видимой патологии.
Электрокардиограмма. Синусовый ритм
с ЧСС 65 в минуту. Желудочковая бигеминия. ХМ-ЭКГ. На фоне синусового ритма от
45 до 105 в минуту (средняя – 65) зарегистрированы 17560 желудочковых экстрасистол, из них 186 – парные, один неустойчивый пароксизм желудочковой тахикардии
с ЧСС 186 в минуту (7 комплексов). Эхокардиография. КДР – 51 мм; КСР – 32 мм; КДО
– 125 мл; ФВ – 66%; ФУ – 38%. Правое предсердие – 42 × 48 мм; левое предсердие – 42
× 50 мм. Заключение: незначительно расширены оба предсердия. Сократимость миокарда левого желудочка не снижена. Мелкоочаговый склероз межжелудочковой
перегородки, створки митрального клапана неравномерно уплотнены. Митральная
регургитация 0–1 ст. Селективная коронароангиография. Данных за стенозирующее поражение коронарных артерий нет.
Тип кровотока правый. Клинический диагноз: Постмиокардитический кардио-скле-
74
Случаи из клинической практики
Совмещенное
а
3D-изображение
четырех сердечных
камер в передней прямой
(а), левой боковой (б),
задней прямой (в) и
правой боковой (г)
проекциях. ПЖ – правый
желудочек, ЛЖ – левый
желудочек, ЛП – левое
предсердие, КТП –
каво-трикуспидальный
перешеек. Красные
кольца – проекции
полулунных клапанов,
желтые – атриовентри- в
кулярных клапанов.
роз. Частая желудочковая экстрасистолия (IV класс по
Lown-Wolf, I класс по Bigger). Пароксизмальное трепетание
предсердий (2:1-3:1), тахисистолическая форма. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. НК – 0. Наличие
нескольких форм аритмий, рефрактерных к антиаритмической терапии, стало показанием к катетерной аблации.
На операции (13 февраля 2006 г.) – пунктированы левая
подключичная вена, правая бедренная вена, левая бедренная артерия. Диагностический 10-полюсный электрод установлен в коронарный синус, аблационный электрод последовательно по ходу картирования перемещался
в правый, левый желудочек, правое, а затем левое предсердие. Во время экстрасистолии построены активационные 3D-изображения правого и левого желудочков
(для верификации положения фокуса по отношению к
эндокарду обоих желудочков при его септальной локализации). Область наиболее ранней пресистолической активации обнаружена в септальной части выходного отдела правого желудочка с интервалом V-QRS = 32
мс. В эту зону нанесены три аппликации, после чего экстрасистолия более не регистрировалась.Вторым этапом
залпами частой электростимуляции индуцировано трепетание предсердий с ЧСС – 120 в минуту и проведением
2:1, цикл 254 мс. Негативная морфология F-волн в II, III, aVF
наравне с активацией коронарного синуса по направле-
б
г
нию от проксимальной пары к дистальной свидетельствовала о типичном трепетании предсердий против часовой стрелки. В процессе создания аблационной линии
в каво-трикуспидальном перешейке отмечена спонтанная трансформация ТП в фибрилляцию предсердий.
Спонтанное возникновение фибрилляции предсердий и ее устойчивый характер стали показанием для
аблации устьев легочных вен. Под контролем чреспищеводной эхокардио-графии пунктирована межпредсердная перегородка, после чего выполнено построение анатомического 3D-изображения левого предсердия.
Объем левопредсердной камеры составил 75 мл. Аппликациями радиочастотной энергии созданы аблационные линии, окружающие правые и левые легочные вены
отдельными коллекторами; отдельная линия соединила
два указанных коллектора по крыше левого предсердия для профилактики левопредсердного трепетания.
В процессе аблации отмечено спонтанное восстановление синусового ритма, после чего трепетание предсердий/фибрилляция предсердий не могли индуцироваться частой электростимуляцией левого предсердия
на фоне медикаментозной провокации. Электростимуляцией из устья коронарного синуса и нижнебоковой
области правого предсердия подтверждена двунаправленная блокада каво-трикуспидального перешейка.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Больная наблюдается на протяжении четырех лет после
операции. За указанный период самочувствие существенно улучшилось, пациентка не отмечает каких-либо
приступов сердцебиения, антиаритмические препараты не принимает. По данным ХМ-ЭКГ (04.02.2010) –
ритм синусовый, 45–129 в минуту (средняя – 69 в минуту).
Предсердная экстрасистолия – 18 в сутки, желудочковая экстрасистолия – 10 в сутки. При эхокардиографии отмечается нормализация предсердных полостей (их передне-задний размер не превышает 40 мм).
Случаи одновременного устранения нескольких аритмий не являются стандартной клинической практикой, поскольку «полиаритмичность» свидетельствует,
как правило, о грубой сердечной патологии, что служит
показанием к коррекции основного сердечного заболевания. Помимо этого, сочетание нескольких катетерных аблаций в одной процедуре удлиняет время рентгеноскопии за пределы допустимых значений. В случае,
представленном нами, грубая сердечная патология
была исключена всеми доступными методами. Речь
может идти лишь о косвенных признаках перенесенного ранее асимптомного миокардита, что не является
сдерживающим фактором для катетерной аблации.
Процедура выполнялась нами в условиях системы СARTO.
Это позволило обеспечить минимальное время рентгеноскопии (11 мин), несмотря на длительность операции (209 мин, 132 активационные точки, 89 аблационных
точек). Система СARTO позволяет совмещать анатомические 3D-изображения нескольких камер (рисунок), что
обеспечило многокамерную навигацию кончика катетера
в режиме on-line. Другим важным позитивным моментом
стала возможность совмещения нескольких активационных изображений, которая позволила идентифицировать
прилегание эктопического септального фокуса к эндокарду именно правого желудочка (рисунок). Таким образом, представлен случай успешной одномоментной кор-
75
рекции сложного сочетания трех аритмий (желудочковой
эктопии, типичного трепетания и фибрилляции предсердий). Использование системы CARTO позволяет упростить
активационное картирование и анатомическое ориентирование за счет многокамерной электроанатомической навигации и экономии времени рентгеноскопии.
Список литературы
1.
2.
3.
Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. et al. // Circulation. 2001. V. 104.
P. 2118–2150.
Hayashi H., Watabe S., Takami K. et al. // J. Electrocardiol. 1988.
V. 21. № 2. P. 137–146.
Under F. Cardiac Interventions in Europe. European Acad. Science:
Austria, 1996. Р. 121–149.
Покушалов Евгений Анатольевич – доктор медицинских
наук, руководитель центра хирургической аритмологии ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Туров Алексей Николаевич – доктор медицинских
наук, старший научный сотрудник центра хирургической
аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Шугаев Павел Леонидович – кандидат медицинских наук,
врач-сердечно-сосудистый хирург центра хирургической
аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Шабанов Виталий Викторович – врач-сердечно-сосудистый хирург центра хирургической аритмологии ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Стенин Илья Геннадьевич – врач-сердечно-сосудистый
хирург центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
А.Г. Осиев, О.В. Крестьянинов
Покрытые баллонные катетеры в лечении рестенозов
внутри коронарных стентов: механизм действия,
технические аспекты, клиническая эффективность
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.127-005.4-089.193.4
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
24 февраля 2011 г.
© А.Г. Осиев,
О.В. Крестьянинов, 2011
Рестеноз остается главной проблемой интервенционной кардиологии, «ахиллесовой пятой ангиопластики» Однако до сих пор не разработана оптимальная тактика лечения рестенозов внутри
стента. Cоздание технологии локальной доставки лекарственного вещества в коронарные артерии явилось без преувеличения революционным шагом в развитии эндоваскулярных методов.
Приведен обзор использования покрытых баллонных катетеров в лечении рестенозов внутри
коронарных стентов: механизм действия, технические аспекты, клиническая эффективность.
Ключевые слова: рестеноз в стенте; покрытый баллонный катетер; паклитаксель.
За последние годы транскатетерные технологии добились значительного прогресса
в лечении пациентов с ИБС. В 1994 г. число
коронарных ангиопластик впервые превысило количество АКШ в Европе. По своему
отдаленному прогнозу стентирование не
имеет достоверного преимущества перед
баллонной дилатацией коронарных артерий (КА). Широкое внедрение в клиническую практику метода транслюминальной
баллонной ангиопластики (ТЛБАП) с имплантацией стентов в КА обусловило формирование нового патологического состояния,
названного «рестеноз внутри стента»[2, 34].
Рестеноз остается главной проблемой
интервенционной кардиологии, «ахиллесовой пятой ангиопластики» [4]. Частота
рестенозов, возникающих в отдаленном
периоде, по данным различных авторов,
колеблется от 10 до 40% и до сих пор остается одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиологии [1, 26].
Однако до сих пор не разработана оптимальная тактика лечения рестенозов внутри
стента. Существуют различные интервенционные методики устранения рестеноза в отдаленном периоде: многократные
дилатации баллоном высокого давления; дилатации стенозированного сегмента баллонами большего размера; лазерная реканализация; дилатация «режущим»
баллоном; имплантация второго эндопротеза по методике «стент в стент».
Но ни одна из перечисленных методик не
может радикально решить проблему рестеноза. Около 1/3 пациентов с рестенозами внутри стентов все же становятся
кандидатами на хирургическую реваскуляризацию миокарда. На сегодняшний день
также не существует достаточно эффективного медикаментозного лечения, способствующего уменьшению частоты рестеноза. В свете изложенного создание
технологии локальной доставки лекарственного вещества с помощью коронарного эндопротеза явилось без преувеличения революционным шагом в
развитии эндоваскулярных методов [3].
Механизмы развития рестеноза
после коронарного стентирования
С патофизиологических позиций внутристентовый рестеноз – процесс заживления поврежденного сосуда после коронарного стентирования, связанный с
альтернативными изменениями эндотелиальной выстилки, интимы и внутренней эластической мембраны [37].
Имплантация коронарного стента после
дилатации стеноза баллонным катетером или «прямое» стентирование улучшают геометрию просвета КА, фрагменты
атеросклеротической бляшки (АСБ) прижимаются к стенке сосуда, что придает
ей ровный гладкий контур и обуславливает ламинарный кровоток без турбулен-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
ции и завихрений. Увеличивая площадь поперечного
просвета КА, стент повышает объемный кровоток через
стентированный сегмент сосуда. С момента имплантации стента начинается процесс взаимодействия между
клетками крови и интимы КА, с одной стороны, и металлической поверхностью стента – с другой. Непосредственно после стентирования наблюдается адсорбция
белков плазмы (альбуминов на начальном этапе), формирующих монослой на металлических элементах стента
В последующем фибриноген, факторы комплемента, фибронектин и другие белки, имеющие большое сродство к металлической поверхности, могут
замещать ранее адсорбированные альбумины.
Наличие этих белков на поверхности стента инициирует
каскад взаимодействий с элементами крови – тромбоцитами и эритроцитами. Таким образом, несмотря на массивную антитромботическую терапию, на поверхности стента
происходит формирование пристеночного тромба, который в дальнейшем организуется. В свою очередь повреждение стентом внутренней эластической мембраны
приводит к миграции гладкомышечных клеток в направлении просвета сосуда и их массивной пролиферации
в ответ на внедрение инородного тела с образованием
в дальнейшем нового интимального слоя. Присутствие
стента определяет большую выраженность воспалительного процесса по сравнению с ангиопластикой, что играет
весомую роль в процессе заживления стенки сосуда [17].
Реактивные воспалительные инфильтраты в виде лимфоцитов, эозинофилов и гистиоцитов выявлялись в экспериментальных исследованиях не только на стентированной поверхности, но и по всей толщине
артериальной стенки до адвентициального слоя [7].
Освобождение и выход в циркулирующую кровь биологически активных агентов – цитокинов, факторов, ускоряющих клеточный цикл и соответственно рост ткани, определяют поздние изменения в клеточном составе стенки сосуда
после стентирования. Миграция гладкомышечных клеток,
их пролиферация и формирование протеиновой неклеточной матрицы приводит в отдаленном периоде к ремоделированию КА и составляет основу гиперплазии интимы
с образованием рестеноза внутри и по краям стента [8].
Внутренняя поверхность КА после имплантации стента
испытывает постоянное давление, что также может стимулировать пролиферацию клеточных элементов. Патоморфологические изменения после имплантации
коронарного стента проходят следующие стадии: формирование на поверхности стента тонкого пристеночного
тромба → воспалительная реакция различной интенсивности → пролиферация клеточных элементов и формирование неклеточной протеиновой матрицы → ремоделирование артерии и образование рестеноза. Так
как биологические процессы, способствующие возникновению рестеноза после баллонной ангиопластики и
77
стентирования имеют несомненное сходство, временные интервалы этих явлений также практически идентичны и процесс рестенозирования в стенте завершается спустя 6 месяцев после его имплантации.
Существует мнение, что три фактора играют главную
роль в развитии рестеноза после баллонной ангиопластики: перерастяжение, формирование неоинтимы и хроническое ремоделирование сосудистой стенки. Неоинтима – гипоцеллюлярная грубоволокнистая ткань,
содержащая в основном глюкозаминогликаны и различные формы коллагена. Таким образом, клеточные
компоненты занимают всего около 11% объема неоинтимы, остальной – белки внеклеточного матрикса [30].
Формирование неоинтимы продолжается от нескольких
недель до месяцев, неоинтима формируется клетками и
внеклеточным матриксом. Источником большинства этих
клеток может быть адвентиция, так как интенсивная пролиферация встречается там спустя 2–3 дня после повреждения артериальной стенки баллонным катетером.
Через семь дней после повреждения определяется умеренная пролиферация медии. Хроническое ремоделирование – следствие внешнего сжатия сосуда, характеризующегося уменьшением внешней окружности сосуда,
наружной эластической мембраны. Причина хронического ремоделирования – чаще фиброз, хотя также рассматриваются другие причины, такие как изменения
во внеклеточной структуре и хронические изменения
сосудистого тонуса. В стентировании КА период отрицательного ремоделирования протекает несколько
месяцев на фоне накопления в составе внеклеточного
матрикса таких ингредиентов, как гиалуронан, фибронектин, остеопонтин и вибронектин, а также включает процессы миграции ГМК и реэндотелизации [10].
Несмотря на огромное количество коронарных стентов,
применяемых в течение последнего десятилетия, было
относительно немного исследований патологических процессов, наблюдаемых после имплантации стента. Komatsu
с соавторами провели первое систематическое исследование реакции неоинтимальной ткани на стентирование у 11 пациентов, которые умерли в период от 2 дней
до 21 месяца после стентирования. У четырех пациентов, умерших в течение 12 дней, обнаружили формирование окклюзирующего тромба, в то время как у пациентов, умерших после 64 дней обнаружили отчетливый слой
неоинтимы различной степени выраженности. В нерестенотических поражениях неоинтимальные уплотнения были заметно меньше, чем в рестенотических, но
без качественных различий: неоинтима содержала макрофаги, но преобладали гладкомышечные клетки [21].
В более обширном исследовании Farb с соавторами [10]
изучали взаимодействие АСБ и стента, формирование
тромба, воспаление и наличие неоинтимы. Средняя продолжительность наблюдения была 39–82 дня. Авторы сделали заключение, что морфологические изменения во
78
Обзоры
время коронарного стентирования способствуют раннему
формированию тромба и острой воспалительной реакции, сопровождаемой неоинтимальным ростом. Повреждение медии и проникновение элементов стента внутрь
бляшки ведет к усилению воспалительной реакции.
Отношения между воспалением и формированием неоинтимы были далее изучены этими авторами в последующих исследованиях [11] Детальная гистология была
выполнена на 116 препаратах стентов, имплантированных в сроки более 90 дней в 87 КА у 56 пациентов. Средняя
продолжительность имплантации стента была 10 месяцев. Рестеноз в стенте был определен как стеноз в области
стента более 75%. Было сделано заключение, что клеточная насыщенность неоинтимального воспаления коррелирует с увеличением толщины неоинтимы, и среднее
число воспалительных клеток было в 2,4 раза выше при
рестенозе, чем в случаях, не связанных с рестенозом.
Схожие серийные исследования посредством внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ), выполненные пациентам
после стентирования, обнаружили позднюю потерю просвета в сегменте, больше связанную с разрастанием ткани,
и в меньшей степени – с ремоделированием. Hoffman с
соавторами пришли к заключению, что рестеноз в стенте
является результатом формирования неоинтимальной ткани (то есть клеточной пролиферации и накопления внеклеточного матрикса) [19]. Авторы доказали, что
стенты вызывают пролиферацию и во внутреннем просвете стента, и в слоях ткани вне стента. Они также показали, что разрастание ткани вне стента сопровождалось
положительным ремоделированием (увеличенная площадь поперечного сечения внешней эластической мембраны) [18]. Nakamura с соавторами позже обнаружили,
что положительное ремоделирование вокруг стента
встречается в различные сроки и имеет обратную зависимость с выраженностью образования неоинтимы [28].
В дополнение к центральному глубокому повреждению от каркаса стента и общему артериальному напряжению, имплантация стента вызывает частичное обнажение эндотелия в структуре, характерное для каждой
конфигурации стента [31]. Rogers с соавторами в ходе
анализа установили, что более высокое давление при
имплантации стента, более широкое раскрытие ячеек
стента и более растяжимые материалы баллона вызывают большие области поверхностного контакта и
контактные усилия между ячейками стента [32].
Grewe с соавторами, используя растровую электронную микроскопию, исследовали сегменты КА 18 пациентов, умерших между 1 и 340 днями после имплантации
стента [14]. Они описали три фазы интеграции стента и
выдвинули предположение, что реакция эндотелиальных
клеток может значительно отличаться от реакции, замеченной при других катетерных вмешательствах. Caramori
с соавторами исследовали пациентов, перенесших катетерные вмешательства (имплантация стента, баллонная
ангиопластика или направленная атерэктомия) на передней нисходящей артерии (ПНА) [6]. Спустя несколько
месяцев после вмешательства эндотелиальная реактивность была измерена в сегменте, дистальном по отношению к леченому поражению, и количественно оценена степень ангиографического спазма или расширения,
вызванного интракоронарным введением ацетилхолина,
который действует непосредственно на эндотелий. В стентированной КА имелась постоянная эндотелиальная дисфункция. В ПНА стентированных пациентов была отмечена более выраженная зависимость вазоконстрикции от
эндотелия, чем в ПНА пациентов, подвергшихся баллонной ангиопластике или атерэктомии. Группа больных со
стентами имела повышенную более чем в два раза частоту дистального спазма, чем у пациентов после баллонной или лазерной ангиоплатики (22 и 9%, соответственно).
Сосудистый эндотелиальный фактор роста ускоряет эндотелиальную репарацию, стимулируя миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. Hedman с соавторами
провели рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование, чтобы определить, могла ли
генная передача предотвратить рестеноз в стенте [15].
В результате было отмечено, что не было никакого различия в частоте рестеноза между пациентами, которые
получили сосудистый эндотелиальный фактор роста,
и пациентами, которые получили плацебо. Уже спустя
10–15 мин после имплантации стента активация лейкоцитов может быть обнаружена на уровне коронарного
сегмента, поврежденного стентом; инвазия лейкоцитов (главным образом макрофаги и Т-лимфоциты) также
связана с массивным депонированием активизированных тромбоцитов (интрамуральный тромб) [38]. Внедрившиеся нейтрофилы, тромбоциты и коронарный эндотелий, поврежденный стентом, переносят функциональные
изменения, проявляющиеся значительным увеличением экспрессии разновидности лигандов на клеточной
поверхности; тромбоциты активизируют рецепторы фибриногена, а нейтрофилы повышают экспрессию поверхностных клеточных рецепторов [27]. Спустя 4 недели
новая интима с внеклеточной матрицей покрывает
структуру стента [14]. Было также отмечено, что повреждение стенки КА, глубокое проникновение стента
в медию, разрыв бляшки и проникновение структуры
стента в ядро бляшки увеличивает риск воспалительной
реакции, рост неоинтимы и риск рестеноза стента [10].
Задействование воспалительных клеток на уровне
стента вызвано местным выходом мощного фактора
некроза опухоли, молекул хемоаттрактанта, интерлейкинов IL-l и поврежденными эндотелиальными клетками и лейкоцитами [20]. Как следствие, выраженная
местная воспалительная реакция может вызвать процесс рестеноза. В другом исследовании было отмечено,
что увеличенная продукция антагониста IL-1 (противовоспалительная молекула) приводит к снижению риска
рестеноза, особенно у более молодых пациентов [41].
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
Локальный выход воспалительных молекул, вызванный
имплантацией стента запускает воспалительную системную реакцию в течение нескольких часов после имплантации стента. Медиаторы воспаления из поврежденных
коронарных эндотелиальных клеток стимулируют продукцию реагентов острой фазы, типа С-реактивного белка
(СРБ) в печени и гладкомышечных клетках КА, их концентрация в крови увеличивается и может непосредственно
усилить локальное воспаление и локальную реакцию на
системные воспалительные молекулы. У больных со стабильной стенокардией, поражением одного сосуда и нормальным начальным плазменным уровнем СРБ успешная
имплантация стента сопровождается быстрым увеличением уровней СРБ, с пиком в 48 ч [13]. Недавнее исследование у больных со стабильной стенокардией демонстрировало, что имплантация стента сопровождается
селективным увеличением индексов моноцитов, которые достигают максимума спустя 48 ч после процедуры.
Интересно, что пациенты с повышенными уровнями СРБ
в течение 48–72 ч и с более высокими индексами моноцитов в период 48 ч после процедуры имеют повышенный
риск кардиальных событий в дальнейшем [12]. Таким образом, риск развития рестеноза зависит от величины и постоянства локального воспаления, от величины и постоянства
системной воспалительной реакции, которая может также
усилить влияние локального воспалительного процесса.
Покрытые баллонные катетеры в лечении
рестенозов после коронарного стентирования
Механизм восстановления просвета сосуда при баллонной дилатации рестеноза коронарного стента заключается в дальнейшем расширении стента и выдавливании
пролиферационной ткани через его звенья. IVUS-контроль ЧТКА рестенозов в Palmaz-Schatz стентах (n=64)
показал, что увеличение диаметра сосуда достигается
за счет дополнительного расширения стента (56±28%)
и уменьшения количества неоинтимы (44±28%) [23].
Результаты баллонной ангиопластики вариабельны
и зависят от размера стентированного сегмента, протяженности рестенотического поражения. Исследование [29], включившее 124 пациентов, перенесших
успешное повторное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу рестеноза в стенте, показало,
что через 27,4±14,7 месяцев у 20% больных возобновилась
клиническая симптоматика, а частота осложнений составила: смерть – 2%, инфаркт миокарда (ИМ) – 1% и повторная реваскуляризация того же сосуда – 11%. Отсутствие осложнений и симптомов через 12 и 24 месяца
составило 86,2 и 80,7% случаев соответственно.
Вероятность рецидива стенокардии после ЧКВ по
поводу рестеноза в стенте возрастает при наличии следующих факторов: повторное вмешательство в шунтах, многососудистое поражение, низкая ФВ
и менее чем 3-месячный интервал между имплантацией стента и повторным ЧКВ [29]. Кроме того, выясни-
79
лось, что на частоту реваскуляризации того же сосуда
оказывает влияние и протяженность рестеноза в стенте:
при фокальном рестенозе она составляет 10%, при рестенозе внутри стента – 25%, на фоне диффузного рестеноза – 50% и при полной окклюзии – 80% [24].
Представляют большой интерес две перспективные технологии, основанные на лекарственном покрытии баллонного катетера и крио-пластики, обе они
предполагают новый подход к традиционной ТЛБА.
Данные технологии являются альтернативой имплатации стентов в лечении внутристентового рестеноза.
Среди разработанных тактических подходов, доступных в Европе, одобрены были в начале 2010 г. только
два. Большой интерес к покрытым баллонным катетерам обусловлен тем, что они позволяют идеально
решить вопросы при лечении периферических поражений, где невозможна установка стента. Возрождается
интерес к баллонной ангиопластике при помощи покрытого баллонного катетера как первому методу лечения внутристентового рестеноза, оставляя возможность имплантации стента в качестве второго варианта.
Несмотря на то что покрытый стент признан как метод
выбора, существует несколько нерешенных вопросов при использовании данного подхода, среди
них важными являются такие аспекты, как неполная
доставка лекарственного вещества в стенку сосуда,
площадь, покрытая стентом, двойной слой металла
в некоторых областях, а также перекрытие боковой ветви при отхождении ее в области интереса.
Революционным достижением последних лет является
разработка известной немецкой компании BBraun, которая предложила технологию, основанную на использовании прокладки или вкладыша (spacer) между молекулами паклитакселя, образующей матричное покрытие
баллонного катетера. Прокладка изготовлена на основе
йопромида, обычно использующегося в контрастном
веществе, что позволяет избежать возможных реакций со стороны КА, как и полимеров, применяющихся
для привязки лекарственного вещества к стенту.
Паклитаксель – дитерпеновое производное, экстрагированное из коры тисового дерева в 1971 г. [39], которое
обладает выраженной антипролиферативной активностью. Повышенный интерес к паклитакселю возник благодаря его способности блокировать процесс микротубулообразования в клетке в обычных температурных
условиях и при отсутствии гуанозин-5-трифосфата [5].
Образование микротрубочек в цитоплазме клетки является важнейшей ее функцией, обеспечивающей ионную
подвижность (ионтранспортная функция) и структурную
основу цитоскелета [9]. Паклитаксель, избирательно присоединяясь к субъединицам бета-тубулина микротрубочек, участвует в разбалансировании процесса сборки
белков цитоскелета с последующей инициацией появ-
80
Обзоры
ления конгломератов микротрубочек и накопления
аберрантных структур в цитоплазме клетки. Последующая остановка митотического цикла в фазе G2M приводит к дозозависимому процессу клеточной гибели.
Баллонный катетер обеспечивает большую поверхность
контакта между липофильным лекарственным веществом и сосудистой стенкой и приводит к быстрому поглощению препарата даже после первого раздувания баллонного катетера. При использовании баллонных катетеров
других производителей может потребоваться несколько
раздуваний для правильного выделения лекарственного препарата. Среди покрытых баллонных катетеров
хорошо зарекомендовал себя и применяется в клинической практике баллонный катетер SeQuent Please, который
является паклитаксель-покрытым баллонным катетером.
При выполнении баллонной ангиопластики для диффузии паклитакселя в артериальную стенку достаточно
30-секундного раздувания в зоне рестеноза. Применение покрытого баллонного катетера позволяет избежать
второго слоя металла внутри КА при лечении рестеноза
внтури стента. Исследования последних лет в Европе свидетельствуют о том, что покрытый баллонный катетер
более эффективен, чем покрытый стент, в лечении рестеноза внутри стента. Установлено, что после шести месяцев просвет ранее дилатированных покрытым баллонным катетером рестенозов КА остается большим, чем
при имплантации паклитаксель-покрытого стента Eluting
PTCA-Balloon Catheter in Coronary Artery Disease II-In-Stent
Restenosis (PEPCAD II-ISR исследование). Отмечена также
меньшая частота больших кардиальных событий [33, 35].
В исследовании PEPCAD II сравнивалась эффективность
использования покрытого баллонного катетера SeQuent
Please с паклитаксель-покрытым стентом другого производителя у 131 пациента в течение 6 месяцев. Оценивалась частота рестеноза и MACE (включая ОИМ, повторное
вмешательство или смерть). Исследование показало, что
в группе с покрытым баллонным катетером было только
3,7% случаев рестеноза и 4,8% MACE, а в группе с покрытым стентом 20,8% случаев рестеноза и 22% MACE.
Дальнейший анализ этих результатов был продолжен
в исследовании PEPCAD I, в котором оценивалась возможность использования покрытых баллонных катетеров в лечении стенозов КА малого диаметра у 120
пациентов. Это было первое исследование применительно к лечению поражений denova. Анализ результатов исследования через 6 месяцев показал, что только
в 5,5% случаев отмечен бинарный рестеноз и 6,1%
MACE, по сравнению с ранее опубликованными результатами использования покрытых стентов для лечения стенозов КА малого диаметра (31,2% рестеноза и
18,9% MACE). Полученные результаты свидетельствовали о том, что по сравнению с покрытыми стентами
эффективность покрытого баллонного катетера была
достоверно выше в предотвращении рестеноза [36].
В ряде исследований показано, что при применении
покрытых баллонных катетеров возможно уменьшение времени антитромбоцитарной терапии. При использовании покрытых баллонных катетеров прием клопидогреля ограничивается 4 неделями, в то время как при
использовании покрытых стентов 6 мес. – 1,5 года. До
сих пор не отмечено случаев тромбоза целевого поражения при применении покрытых баллонных катетеров, зарегистрированных в любом исследовании.
Идея направленного транспорта препаратов к миокарду
давно овладела умами исследователей. Существует множество устройств для обеспечения максимальной концентрации препарата на локальном участке коронарной
артерии. Кроме того, методы направленного транспорта
лекарств к миокарду могут оказаться полезными не
только в профилактике рестенозов, но и в лечении различных заболеваний сердца. Для этих целей используются так называемые перфузионные катетеры различных
типов: двухбаллонный катетер [22], покрытый гидрогелем баллонный катетер и dispatch-катетеры для диффузии препаратов в стенку артерии; перфорированный
катетер [40] и инфузионный рукав для активного локального транспорта лекарств под давлением 2–5 атм [16]; а
также ионофорезный катетер, внутри которого расположен электрод, второй электрод присоединяется к коже,
в результате под действием электрического поля происходит быстрая диффузия лекарственного вещества [25].
Таким образом, существенная динамика подходов
к эндоваскулярному лечению больных ИБС, достижения в техническом совершенствовании и совершенствование устройств для ЧКВ создают принципиально новые возможности в повышении
эффективности и предотвращении или снижении частоты осложнений, нивелирующих успех ЧКВ.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Гранкин Д.С. Клинико-ангиографическая эффективность
использования платинового стента boa platinum в лечении
коронарного атеросклероза: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Новосибирск, 2006.
Крылов А.Л. Рентгеноангиографическое обоснование использования стентов с антипролиферативным покрытием при ангиопластике сложных поражений коронарных артерий: автореф.
дис. … д-ра мед. наук, Томск, 2008.
Осиев А.Г. Клинико-ангиографическое обоснование стратегии
эндоваскулярных вмешательств при различных клинических
формах ишемической болезни сердца: автореф. дис. … д-ра
мед. наук. Новосибирск, 2004.
Федорченко А.Н. Рестеноз как основная проблема после чрескожных коронарных вмешательств: автореф. дис. … канд. мед.
наук. Новосибирск, 2007.
Caplow M. // J. Cell. Biol. 1994. V. 127. P. 779–788.
Caramori P.R., Lima V.C., Seidelin P.H. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
1999. V. 118. P. 344–349.
Carter A.J., Laird J.R., Farb A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. V. 24.
P. 1398–1405.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Chesebro J.H., Badimon L., Fuster V. // J. Am. Coll. Cardiol. 1991.
V. 17. P. 96B–100B.
Eric K., Ross C. // N. Engl. J. Med. 1995. V. 332. P. 1004–1014.
Farb A.,Weber D.K., Kolodgie F.D. et all. // Circulation. 2002. V. 105.
P. 2974–2980.
Farb A., Kolodgie F., Hwang J. // Circulation. 2004. V. 110. P. 940–947.
Fukuda D., Shimada K., Tanaka A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004.
V. 43. P. 18–23.
Gaspardone A., Crea F., Versaci F. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998.
V. 82. P. 515–518.
Grewe P.H., Deneke T., Holt S.K. et al. // Kardiol. 2000. V. 89. P. 21–27.
Hedman M., Hartikainen J., Syvanne M. et al. // Circulation. 2003.
V. 107. P. 2677–2683.
Herdeg C., Oberhof F.M., Baumbach A. et al. // Eur. Heart J. 1994.
V. 15. P. 561–580.
Hofma H.S., Whelan D.M., Beusekom H.M. et al. // Eur. Heart. J.
1998. V.19. P. 601–609.
Hoffmann R., Mintz G.S., Popma J.J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
1996. V. 28. P. 1134–1139.
Hoffmann R., Mintz G.S., Dussaillant G.R. et al. // Circulation. 1996.
V. 94. P. 1247–1254.
Kastrati A., Koch W., Berger P.B. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000.
V. 36. P. 2168–2173.
Komatsu R., Ueda M., Naruko T. et al. // Circulation. 1998. V. 98.
P. 224–233.
Lopez-Sendon J., Sobrino N., Gamallo C. et al. // Eur. Heart J. 1993.
V. 14. P. 191.
Mehran R., Mintz G.S., Popma J.J. et al. // Am. J. Cardiol. 1996. V. 78.
P. 618–622.
Mehran R., Dangas G., Abizaid A.S. et al. // Circulation. 1999. V. 100.
P. 1872–1878.
Mitchel J.F., Azrin M.A., Schvedick M.W. et al. // Circulation. 1994.
V. 90. P. 490–492.
Moussavian M., Casterella P.J., Teirstein P.S. // Curr. Treat. Options
Cardiovasc. Med. 2001. V. 3 (2). P. 103–113.
NakajimaT., Schulte S., Warrington K.J. et al. // Circulation. 2002.
V. 105. P. 570–575.
Nakamura M., Yock P.G., Bonneau H.N. et al. // Circulation. 2001.
V. 103. P. 2130–2132.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
81
Reimers B., Moussa I., Akiyama T. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997.
V. 30. P. 186–192.
Riessen R., Isner J.M., Blessing E. et al. // Am. J. Pathol. 1994. V. 144.
P. 962–974.
Rogers C., Edelman E.R. // Circulation.1995. V. 91. P. 2995–3001.
Rogers C., Tseng D.Y., Squire J.C. et al. // Circ. Res. 1999. V. 84.
P. 378–383.
Scheller B., Speck U., Abramjuk C. et al. // Circulation. 2004. V. 110
(7). P. 810–814.
Sousa J.E., Costa M.A., Abizaid A. et al. // Circulation. 2003.
V. 107 (1). P. 24–27.
Speck U., Scheller B., Abramjuk C. et al. // Acad. Radiol. 2005. V. 12.
P. 14– 17.
Unverdorben M., Kleber F.X., Heuer H. et al. // Clin. Res. Cardiol.
2010. V. 99 (3). P. 165–174.
Van der Hoeven B.L., Pires N.M., Warda H.M. et al. // Int. J. Cardiol.
2005. V. 99. P. 9–17.
Walter D.H., Fichtlscherer S., Britten M. et al. // Am. J. Cardiol. 2002.
V. 89. P. 2006–2012.
Wani M.C., Taylor H.L., Wall M.E. et al. // J. Am. Chem. Soc. 1971.
V. 93 (9). P. 2325–2327.
Wolinsky H., Lin C.S. // Ibid. 1991. V. 17. P. 174B–178B.
Yasojma K., Schwab C., McGeer E.G. et al. // Am. J. Pathol. 2001.
V. 158. P. 1039–1051.
Осиев Александр Григорьевич – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра эндоваскулярной хирургии
и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Крестьянинов Олег Викторович – врач-сердечнососудистый-хирург центра эндоваскулярной хирургии и
лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
[email protected]
«RAMS Institution «Research
Institute for Complex Issues
of Cardiovascular Diseases
Siberian branch of the Russian
Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd., 650002,
Kemerovo, Russia
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
Academian V.I. Shumakov
Federal Research Center of
Transplantology and Artificial
Organs, 123182, Moscow
D.S. Prokhorova, G.P. Nartsissova, Yu.N. Gorbatych, Yu.S. Sinelnikov, D.V. Subbotin
Comparative assessment of elastic properties of the aorta in newborns with
coarctation of aorta before and after surgical treatment
The results of echocardiographic study of 19 children till 3 month old with coarctation of aorta
before and after surgical treatment (early after operation and during 1 year) are presented. The elastic
properties of ascending aorta are lower in comparison with healthy children before and after surgical
treatment and remain unchanged one year after operation, though the early date of it. This gives more
evidence to the assumption that coarctation is a systemic vascular disease of the precoarctational
arteries, which can’t be eliminated even though early date of adequate surgical repair.
Key words: сoarctation of aorta; еchocardiography; еlasticity.
L.S. Barbarash, A.M. Karaskov, M.L. Semenovsky, I.J. Juravleva, J.N. Odarenko, P.A. Vavilov, A.V. Nokhrin, D.A. Astapov
Bioprosthetic heart valve replacement: cumulative experience of 3 cardiac surgery
centers in Russia
We analysed log-term results of mitral (MVR), tricuspid (TVR) and aortic (AVR) valve replacement with epoxytreated bioprostheses «KemCor» and «PeriCor» (965 patients, undergone surgery in 1991–2005). Age younger
than 18 was an exclusion criterion. All in all, there were 1047 implantations: 713 (68%) MVR, 315 (30%) TVR, 19
(2%) AVR. Average follow-up time was 4.1 years. Actuarial survival in 9 year of follow-up was 70%, freedom od
reoperation due to prosthetic valve dysfunction was 60%. Dominant causes of dysfunction were prosthetic
endocarditis (52%), primary tissue deterioration with calcification (19.6%) and the one with calcification
(18.5%). Evident differences between the centers in complication rate and structure referred mainly to different
approaches towards usage of bioprosthetic valves: inaccuracies in postoperative patient management at outpatient clinics are shown to negatively affect the long-term results. According to this, we see the necessity of
National Standards development the for management of patients with implanted bioprosthetic heart valves.
Key words: bioprosthesis; tissue valve; bioprosthetic dysfunctions.
RAMS Institution «Research
Institute for Complex Issues
of Cardiovascular Diseases
Siberian branch of the Russian
Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd., 650002,
Kemerovo, [email protected]
N.I. Tarasov, D.S. Krivonosov, L.K. Isakov, M.K. Vatutin, M.N. Gzogyan
State Research Institute
for Complex Studying of
Cardiovascular Diseases,
Kemerovo, 650002, Sosnovy
bvd., 6, [email protected]
R.S. Tarasov, V.I. Ganyukov, O.L. Barbarash, G.V. Moiseenkov, L.S. Barbarash
Challenges and opportunities of effective correction of cardio-vascular insufficiency
in ischemic heart disease
The results of investigation about the combination of levosimendan with beta-adrenoceptor
antagonists and angiotensin converting enzyme inhibitors, diuretics, including aged patients were
not presented in a literature. Study enrolled 45 patients with ischemic heart disease complicated
with decompensated heart failure. Levosimendan was injected to all patients. A group A (n = 24)
younger 60 years and a group B (n = 21) older 60 years were separate out. Levosimendan usage
in an ischemic heart disease combination therapy with decompensated heart failure led to
clinical compensation achievement, the improvement of heart and vascular morph-functional
parameters. An intrapulmonic pressure decrease is more significant among aged patients.
Key words: Levosimendan; inotropic stimulation; heart failure; ischemic heart disease.
The Specification of Revascularization Strategy in Patients with ST-elevation
Myocardial Infarction and Multi-vessel Disease
Aim: to compare the outcomes of the basic strategies of endovascular treatment of patients with ST-elevation
myocardial infarction (STEMI) and multi-vessel (MV) disease. We performed a retrospective analysis of primary
percutaneous coronary intervention (PCI) long-term outcomes in a sample of 74 consecutive STEMI patients with
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 2. 2011
83
MV disease. Patients were divided into the following groups: 1 – infarct-related artery (IRA) PCI only, followed by
medical therapy; 2 – MV stenting in primary PCI; 3 – staged PCI patients. The long-term outcomes were analyzed.
The endpoints were death, MI, repeat revascularization (TVR and non-TVR), stent-thrombosis. Composite
endpoint (death+MI+revascularization) rate were 62, 17 and 4.5% in «PCI IRA», «MV stenting» and «staged PCI»
group, respectively. TVR+non-TVR rate made up 34.5, 13 and 4.5% in «PCI IRA», «MV stenting» and «staged PCI»
group. «IRA stenting» strategy in our clinical practice is associated with severity of coronary artery disease, 10.3%
of mortality, 20.7% of stent-thrombosis and 62% of the combined endpoint in 10.9±7.8 moths. The «MV stenting»
strategy in PCI showed comparable long-term outcomes with a «staged PCI» group in patients with moderate
severity of coronary artery disease. Both «MV stenting» and «staged PCI» strategy in our study demonstrate
advantages compared with only «IRA stenting», as the frequency of the сomposite endpoint, and TVR+non-TVR.
Key words: STEMI; primary PCI; multi-vessel disease.
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia
Semey State Medical University,
Republic of Kazakhstan, Semey,
071400, Abay street, 103
Republican Scientific Center
of Urgent Medical Aid of the
Republic of the Kazakhstan,
Astana, 010000, str. 23, 3,
[email protected]
RAMS Institution «Research
Institute for Complex Issues
of Cardiovascular Diseases
Siberian branch of the Russian
Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd.,
650002, Kemerovo, Russia,
[email protected]
State Educational Institution of
Higher Professional Education
Kemerovo State Medical
Academy of the Russian
Ministry of Healthcare, 22 A,
Voroshilova str., 650036,
Kemerovo, Russia
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
[email protected]
A.M. Chernyavsky, A.A. Karpenko, N.R. Rahmetov, A.A. Dyussupov, Y.O. Masalimov, I.N. Sagandykov, B.S. Bulanov
The determination of surgical tactics at the infrarenal abdominal aortic aneurysm
and combined affection of arterial channel of the heart and brain
In the article is given the comparative analysis of 2 tactics of care of sick men with uncomplicated infrarenal
abdominal aortic aneurysm (AAA) and combined affection of the coronary bloodstream and brachycephal
arteries. The first group consisted of 35 sick men, who have being operated by AAA without of surgical
correction of affections of blood supply in the coronary bloodstream and brachycephal arteries. To the second
group were included 55 patients, to whom at the presence of indications, first of all the surgical correction of
affections of blood supply of the vital important organs, such as a heart and brain, were done, at the end the
intervention on the abdominal aorta was done. Results of the care of patients were researched in the early
and distant past operational period. The hold analysis has shown, that the combined affection of coronary
bloodstream had been watched in the first group in 91,4% of cases, in the second group – in 78,2% of cases;
concomitant affection of brachycephal arteries had been diagnosed in the first group at 14,3% sick men, in
the second group – at 41,8% patients.
Key words: abdominal aortic aneurysm; coronary channel; brachycephal arteries
L.S. Barbarash, E.S. Kartashyan, V.V. Kashtalap, S.A. Berns*, V.I. Ganyukov, S.A. Evtushenko, G.V. Moiseenkov, O.L. Barbarash*
Clinical Significance and Prevalence of Normal Coronary Angiography in Patients
with Acute Coronary Syndrome
The purpose of the study was a retrospective analysis of the prevalence of normal coronary angiography in patients
with acute coronary syndrome (ACS) and further outcome assessment. Material and methods: 913 emergency
coronary angiographies were performed for suspected ACS between 2006 and 2007. 12-month follow-up was
conducted. Results: No coronary atherosclerotic changes were found in 76 (8.3%) out of 913 ACS patients with non
Q-wave MI patients being prevalent. The diagnosis was confirmed by cardiac biomarker elevation in 22% of cases.
ACS patients with normal coronaries tend to have more favourable inhospital and 1-year outcomes compared
with atherosclerosis patients. Gastroenterology disorders were significantly more often diagnosed in patients with
normal coronaries. Conclusions. The result of the study, on the one hand, proves the possibility of ischemic heart
disease development, ACS in particular, in patients with normal coronaries, and, on the other hand, demonstrates
the need for more accurate consideration of all the ACS criteria to exclude other probable reasons for chest pain.
Key words: acute coronary syndrome; normal coronaries; prevalence; outcome.
V.V. Lomivorotov, V.A. Boboshko, A.M. Chernyavsky, I.A. Kornilov, L.G. Knyazkova
Preventive iabp use or levosimendan infusion in coronary patients with low left
ventricular ejection fraction (<35%)
The aim of our study was to compare the efficiency of intraaortic balloon counterpulsation and levosimendan
use in patients with low left ventricular ejection fraction (<35%) operated under cardiopulmonary bypass.
The study included 54 patients who were randomized into two groups. In first group IABP was started the
day before surgery in ICU. The second group of patients received intraoperative infusion of levosimendan
with loading dose of 12 mg/kg/min and further infusion 0.1 mg/kg/min for 24 hours. Hemodynamics,
markers of cardiac damage, postoperative complications and length of hospitalization were analyzed.
Cardiac index was significantly higher in patients treated with levosimendan before CPB and up to 6
hours after CPB. Systemic vascular resistance index was significantly lower in the levosimendan group
at the same stages of the study. Troponin I level was significantly lower at 6 hours after CPB compared
with the IABP group. ICU-stay was significantly lower in patients treated with levosimendan. Results of
the study suggest that the use of levosimendan in patients with low left ventricular ejection fraction
is effective and shows results comparable with the use of intraaortic balloon counterpulsation.
Key words: intraaortic balloon counterpulsation; levosimendan; low ejection fraction; coronary artery
bypass grafting.
84
Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
[email protected]
V.V. Lomivorotov, L.G. Kniazkova, L.V. Lomivorotova, T.A. Mogutnova, V.A. Shmirev
RAMS Institution «Research
Institute for Complex Issues
of Cardiovascular Diseases
Siberian branch of the Russian
Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd.,
650002, Kemerovo, Russia,
[email protected]
L.S. Barbarash, M.V. Larionov, A.S. Golovkin, V.G. Matveeva, S.V. Ivanov, G.P. Plotnikov, B.L. Haes, E.V. Grigoryev
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
[email protected]
N.N. Averko, A.M. Chernyavsky, M.V. Viktorova, V.G. Postnov, I.G. Zhilina
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
[email protected]
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
[email protected]
Preconditioning effect of sevoflurane in patients with coronary artery disease
operated under cardiopulmonary bypass
Purpose of the study: To study the cardioprotective properties of sevoflurane anesthesia in patients after
myocardial revascularization under cardiopulmonary bypass. Material and methods: 60 patients with coronary
artery disease (EF 61,3±1,0%) operated under CPB and sevoflurane and total intravenous anesthesia (TIVA).
Central hemodynamics, troponin I, CK-MB and heat shock protein 70 (HSP 70) level in plasma and HSP 70
level in myocardium were studied. Results: In patients with sevoflurane anesthesia the level of Troponin I
after the operation was lesser, than in patients with TIVA. After cardiopulmonary bypass the level of HSP 70 in
myocardium of the right atrium was increased by 1,6 times as to compare with the initial values, in patients
with TIVA the level of HSP 70 did not change. The reverse correlation between the level of HSP 70 in plasma
and the level of Troponin I during the first (r = - 0,61, р<0,05) and second day (r = - 0,76, р<0,05) after the
operation was revealed. Conclusion: The use of inhaled anesthesia with sevoflurane allows to maintain stable
hemodynamics as to compare with the TIVA. The increase in HSP 70 level has cardioprotective properties.
Key words: sevoflurane; heat shock proteins; cardiopulmonary bypass; cardioprotection.
Biochemical and hemodynamic parameters of coronary blood flow is the justification
of anesthetic choice for coronary bypass surgery
A randomized study of 40 patients with coronary heart disease, coronary artery bypass grafting under cardiopulmonary bypass was conducted. The choices of anesthetics (sevoflurane vs propofol) were compared
on the central hemodynamics, coronary perfusion gradients, biochemical markers (lactate, CPK-MB, heartfatty acids binding protein). Using sevoflurane associated with decreased concentrations of biochemical markers in the blood of the coronary sinus, the best indicators of coronary oxygen balance.
Key words: coronary artery bypass grafting; sevoflurane; propofol; coronary circulation; heart fatty-acids binding protein.
Hyperventilation syndrome in women with coronary heart disease in postmenopausal
women and the reproductive period before and after coronary bypass surgery
A comparative analysis of expression of hyperventilation syndrome in women with coronary heart
disease in postmenopausal women and the reproductive period before coronary bypass surgery
and one year after surgery. In 100 women with coronary heart oleznyu operated in postmenopausal
women and 20 women in the reproductive period, investigated the frequency of respiratory, psychoemotional, visual and vegetodistonicheskih symptoms on the diagnostic test program prior to
coronary bypass surgery and one year after surgery. Conclusion. In women undergoing surgery in
postmenopausal women, psychosomatic symptoms hyperventilation syndrome increases already in
the first year after surgery, whereas in women operated on in the reproductive period decreases.
Key words: postmenopause; hyperventilation syndrome; cerebrovascular insufficiency.
Е.A. Pokushalov, A.N. Turov, P.L. Shugaev, V.V. Shabanov, I.G. Stenin
A clinical case: the simultaneous elimination of three arrhythmias with the use of
multichamber navigation
The clinical case of the successful catheter ablation of three arrhythmic types (ventricular ectopia,
common atrial flutter and «lone» atrial fibrillation) in young woman was presented. The fourth-chambers
combined 3D-reconstruction was done in CARTO-system conditions, then the focal ablation in septal
part of the RV outflow tract, cavotricuspid ablation and periostial PV’s isolation were performed.
Key words: CARTO-system; ventricular ectopia; common atrial flutter; atrial fibrillation; PV’s isolation; RV outflow tract.
A.G. Osiev, O.V. Krestyaninov
Drug-eluting balloons in the treatment in stent restenosis: the mechanism of action,
technical aspects and clinical effectiveness
Restenosis remains a major problem of interventional cardiology, «the Achilles heel of angioplasty,»
however, has not yet been developed optimal treatment of in stent restenosis. Development of the
technology of local drug delivery into the coronary artery a revolutionary step in the development of
endovascular methods. The paper provides an overview of the use of coated balloon catheters in the
treatment of in stent restenosis: the mechanism of action, technical aspects and clinical effectiveness.
Key words: in stent restenosis; coated balloon catheter; paclitaxel.
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
[email protected]
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
Авторы предоставляют статьи на русском
языке, распечатанными на бумаге форматом
А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры,
лекции 12–15 страниц, клиническое
наблюдение 4–5 страниц. Кроме того,
на отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45), таблицы (не более трех),
рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо
должно быть подписано руководителем
учреждения, в котором выполнена работа,
и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте,
сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо указать:
1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может состоять не более
чем из восьми человек. Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо
знаками * и ** отметить это, 4) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
5) почтовый адрес учреждения, 6) контактные телефоны, 7) адрес электронной
почты (сообщается читателям), 8) аннотацию на русском языке, которая в сжатой
форме отражает существо излагаемого
вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые
слова (не более 3–5) на русском языке; отделяются друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения
об авторах: фамилию, имя, отчество (полностью), ученую степень и звание (полностью),
должность и место работы (полностью).
Рукопись должна быть подписана
всеми авторами, берущими на себя тем
самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все статьи
отсылаются на внешнее рецензирование
двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии
статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов
после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой
право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также
вносить редакторскую правку. В случае
отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы,
иллюстрации, подписи к рисункам и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в
электронной версии, выполненной в текстовом редакторе Microsoft Word. Размер
кегля 14 для Times New Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются
(внизу справа). Не следует производить
табуляцию, разделять абзацы пустой стро-
86
Правила оформления статей
кой, использовать макросы, сохранять текст в виде шаблона и с установкой «только для чтения», форматировать текст и расставлять принудительные переносы.
Разделы оригинальной статьи: введение, материал и
методы, результаты, обсуждение, выводы (заключение), список литературы. Разделы Введение и Заключение выделять заголовками не следует. В разделе
Выводы выводы представлять нумерованным списком.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в
тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и цветные
фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать
как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте.
Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков,
выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все
надписи и символы на них следует перевести в кривые.
Иллюстрации следует присылать в исходной программе, например, Excell для диаграмм и графиков, tiff для цветных и черно-белых фотографий (разрешение не менее 300 dpi).
Библиографические ссылки в тексте статьи даются номерами в квадратных скобках в соответствии с приста-
тейным списком литературы. В оригинальных статьях
цитируется не более 15 источников, в обзорных – не
более 45. В список литературы не включаются неопубликованные работы и учебные пособия. Пристатейный список литературы должен оформляться следующим образом. Источники указываются строго в
алфавитном порядке; сначала работы авторов на русском языке, затем на других языках. Все работы одного
автора нужно указывать по возрастанию годов издания.
В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и др.», для англ.
«et al.». Через // дать название журнала, год выпуска,
том, номер, обязательно страницы, на которых статья
опубликована. Название статьи указывать не нужно.
Авторы несут ответственность за правильность данных,
приведенных в пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление
в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных
изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия» публикуются бесплатно,
в том числе статьи соискателей-аспирантов.
© ФГУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России, 2011
Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 332-25-46, факс: (383) 332-74-85. E-mail: [email protected]. Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом общественных и
внешних связей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Начальник отдела: А. Н. Пухальский. Редактор: Т. Ф. Чалкова.
Корректор: Н. Ф. Подопригора. Оригинал-макет: А. И. Щербинина, О. Н. Савватеева. Подписано в печать 14.07.2011. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная.
Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 10,00. Тираж 500 экз. Заказ № 27528.
Отпечатано в ООО Издательский дом «Вояж», 630048, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 104, тел.: (383) 314-19-40.