3. Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
3. 2014
3.
2014
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ российской федерации
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Спецвыпуск
В фокусе: кардиоанестезиология
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
академик РАН, д-р мед. наук,
проф. А. М. Караськов
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.
В. В. Ломиворотов
Члены редколлегии
д-р мед. наук А. М. Волков
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Л. А. Бокерия (Москва)
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
А. М. Гранов (Санкт-Петербург)
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р мед. наук, проф. Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
д-р мед. наук, проф. В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов
д-р мед. наук В. Н. Попцов (Москва)
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук, проф. В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
(ответственный секретарь)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Г. Т. Сухих (Москва)
д-р мед. наук, проф. Е. А. Покушалов
академик РАН, д-р мед. наук, проф.
Ю. Л. Шевченко (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
Содержание
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
3. 2014
Спецвыпуск
В фокусе: кардиоанестезиология
Органопротекция
К.Ю. Борисов, В.Л. Шайбакова, Р.А. Черпаков, Д.И. Левиков, О.А. Гребенчиков,
В.В. Лихванцев. Кардио- и нейропротекция ингаляционными анестетиками
в кардиохирургии
5
С.М. Ефремов, Е.А. Покушалов, А.Б. Романов, Д.Н. Пономарев, А.М. Чернявский,
А.Н. Шилова, А.М. Караськов, В.В. Ломиворотов. Исследование антиаритмических
эффектов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в кардиохирургии.
Данные имплантируемого монитора ритма сердца
12
С.М. Ефремов, Д.Н. Пономарев, В.А. Шмырев, М.Н. Дерягин, И.А. Корнилов,
А.Н. Шилова, А.М. Караськов, В.В. Ломиворотов. Профилактика повреждения
кишечника с использованием глутамина при кардиохирургических операциях.
Пилотное исследование
19
Д.А. Фуражков, А.И. Свалов, Е.В. Захаров, Т.Л. Булдакова, А.Л. Левит, К.Б. Казанцев.
Методы ультрафильтрации как способ регуляции гидробаланса при коррекции
транспозиции магистральных артерий у новорожденных детей
24
Послеоперационный период и интенсивная терапия
С.М. Ефремов, М.Н. Дерягин, В.А. Шмырев, А.Н. Шилова, Н.А. Кихтенко,
В.В. Ломиворотов. Возможности раннего энтерального питания
в кардиохирургии
27
Д.А. Лалетин, А.Е. Баутин, В.Е. Рубинчик, А.П. Михайлов. Сократительная
способность правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде
у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного
кровообращения
34
Ю.И. Петрищев, А.Л. Левит, И.Н. Лейдерман. Влияние уровня биомаркеров
на течение послеоперационного периода при операциях в условиях
искусственного кровообращения
39
Диагностическая дилемма
А.Е. Баутин, А.С. Яковлев, С.В. Даценко, Д.М. Ташханов, П.А. Федотов, Г.В. Николаев,
О.М. Моисеева, М.Ю. Ситникова. Выбор вазодилататора малого круга
для выполнения теста на обратимость легочной гипертензии у кандидатов
на трансплантацию сердца
43
В.С. Громов, А.Л. Левит, А.А. Белкин, Ю.В. Шилко, Е.В. Праздничкова.
Цереброкардиальные проявления при острой церебральной недостаточности
различного генеза: дифференциальная диагностика и лечебная тактика
48
Обзоры
Б.А. Аксельрод. Региональная оксигенация в обеспечении безопасности
кардиохирургических операций
53
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
3
К.В. Паромов, А.И. Ленькин, В.В. Кузьков, М.Ю. Киров. Целенаправленная оптимизация гемодинамики
в периоперационном периоде: возможности и перспективы
59
И.А. Козлов, Л.А. Кричевский. Дексмедетомидин для седации кардиохирургических больных
67
И.А. Козлов, Л.А. Кричевский, Е.В. Дзыбинская. Десять лет чреспищеводной эхокардиографии
в отечественной кардиоанестезиологии
76
Е.В. Григорьев, Г.П. Плотников, Д.Л. Шукевич, А.С. Головкин. Персистирующая полиорганная недостаточность
82
Зарубежный опыт
N. Echahidi, P. Pibarot, G. O’Hara, P. Mathieu. Патогенез, профилактика и лечение фибрилляции предсердий
после кардиохирургических вмешательств
87
D. Orlov, S. McCluskey, R. Selby, P. Yip, J. Pendergrast, K. Karkouti. Дисфункция тромбоцитов, оцениваемая
во время проведения операции, как независимый предиктор высокой кровопотери в кардиохирургии
97
D. Macrae, R. Grieve, E. Allen, Z. Sadique, K. Morris, J. Pappachan, R. Parslow, R. Tasker, D. Elbourne.
Рандомизированное исследование гипергликемического контроля в педиатрической
интенсивной терапии
98
H. Thiele, U. Zeymer, F. Neumann, M. Ferenc, H. Olbrich, J. Hausleiter, A. Waha, G. Richardt, M. Hennersdorf,
K. Empen, G. Fuernau, S. Desch, I. Eitel, R. Hambrecht, B. Lauer, M. Böhm, H. Ebelt, S. Schneider, K. Werdan,
G. Schuler. Внутриаортальная баллонная контрпульсация при остром инфаркте миокарда, осложненном
кардиогенным шоком (IABP-SHOCK II): окончательные результаты 12-месячного рандомизированного
открытого исследования
99
T. Enger, H. Pleym, R. Stenseth, A. Wahba, V. Videm. Генетические и клинические факторы задержки жидкости
во время операции на открытом сердце
100
F. Ji, Z. Li, N. Young, P. Moore, H. Liu. Периоперационное использование дексмедетомидина уменьшает
смертность пациентов, перенесших коронарное шунтирование
101
J. Guay, E. Ochroch. Влияние дооперационного добавления статинов к терапии на смертность
и тяжелые осложнения: мета-анализ
102
M. Ranucci, S. Castelvecchio, A. Biondi, C. Vincentiis, A. Ballotta, A. Varrica, A. Frigiola, L. Menicanti.
Рандомизированное контролируемое исследование предоперационного использования
внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных с низкой фракцией выброса
левого желудочка при операции коронарного шунтирования
103
D. Hong, E. Lee, H. Kim, J. Min, J. Chin, D. Choi, J. Bahk, J. Sim, I. Choi, Y. Jeon. Улучшает ли дистантное
ишемическое прекондиционирование c посткондиционированием клинические исходы у пациентов,
перенесших операции на сердце? 104
J. Zeng, W. He, Z. Qu, Y. Tang, Q. Zhou, B. Zhang. Кровяная холодовая кардиоплегия против кристаллоидной
холодовой кардиоплегии для защиты миокарда у взрослых кардиохирургических пациентов:
мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
105
Юбилей
К шестидесятилетию Ю.В. Белова
106
Journal Abstracts
108
Авторы
112
Правила оформления статей
115
Александр Михайлович
Караськов – академик РАН,
доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный
деятель науки РФ,
директор ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России
Уважаемые коллеги!
В настоящее время кардиоанестезиология – одна из наиболее активно развивающихся областей современной медицины.
Повсеместное старение населения, равно
как и расширение спектра кардиохирургических вмешательств у новорожденных
детей и детей первого года жизни, а также
увеличение тяжести оперируемых пациентов ставит перед анестезиологами ряд задач,
решение которых требует глубоких знаний в
области физиологии, патофизиологии, фармакологии и многих других специальностей.
Благодаря новым методам лечения значительно расширился контингент пациентов,
которым стало возможно выполнить кардиохирургическое вмешательство. Это касается
больных с ожирением, сахарным диабетом,
поражением центральной нервной системы,
прочими дополнительными факторами
риска.
Идея выпустить тематический номер по
кардиоанестезиологии возникла во время
проведения Второй конференции «Современные стандарты в кардиоанестезиологии.
От науки к практике», проходившей в Новосибирске 27-28 сентября 2013 года.
На конференции был широко освещен круг вопросов, касающихся защиты
организма при операциях в условиях искусственного кровообращения, а также послеоперационного ведения кардиохирургических больных. Много внимания было
уделено обеспечению миниинвазивных
вмешательств, а также использованию
интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии – золотого стандарта в практике врача-анестезиолога.
Кроме того, сегодня актуален вопрос
о расширении спектра лечебных и диагностических процедур, выполняемых врачами-
реаниматологами в отделениях интенсивной
терапии (лечебная и санационная бронхоскопия, фиброгастроскопия, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография) с
целью ранней диагностики и лечения осложнений в послеоперационном периоде.
Этот номер является попыткой обобщить оригинальные исследования и обзоры
ведущих российских и зарубежных ученых,
обладающих большим практическим опытом
обеспечения различных видов кардиохирургических вмешательств.
Мы надеемся, что представленная
информация станет настольным руководством в повседневной практике врачей, занимающихся лечением пациентов с патологией
сердечно-сосудистой системы.
Мы также рады сообщить, что Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина 18-19 сентября 2015
года проводит Третью научно-практическую
конференцию «Современные стандарты в
кардиоанестезиологии. От науки к практике».
Основные темы конференции: факторы риска в кардиохирургии, целенаправленная терапия, защита внутренних
органов, искусственное кровообращение,
инфузионная терапия, нарушения гемостаза
в кардиохирургии, интенсивная терапия,
механическая поддержка кровообращения –
представят современные направления развития кардиоанестезиологии.
Уважаемые коллеги, приглашаем вас
принять участие в конференции! Более
подробная информация о программе,
месте проведения, правилах оформления
тезисов докладов и регистрации участников будет опубликована на нашем сайте
www.meshalkin.ru в разделе «Научные
мероприятия».
К.Ю. Борисов*, В.Л. Шайбакова**, Р.А. Черпаков*, Д.И. Левиков*, **,
О.А. Гребенчиков*, В.В. Лихванцев*
Кардио- и нейропротекция ингаляционными анестетиками
в кардиохирургии
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
4 февраля 2014 г.
* ФГБУ «НИИ общей
реаниматологии им.
В.А. Неговского» РАМН,
107031, Москва,
ул. Петровка, 25, стр. 2,
** ГУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ
г. Москвы», 125284, Москва,
2-й Боткинский пр-д, 5
© К.Ю. Борисов,
В.Л. Шайбакова,
Р.А. Черпаков,
Д.И. Левиков,
О.А. Гребенчиков,
В.В. Лихванцев, 2014
Адрес для переписки:
archont210@mail.ru
Мнения исследователей относительно эффективности анестетического прекондиционирования
миокарда и головного мозга до сих пор противоречивы. Последний феномен к тому же остается малоизученным. В настоящем исследовании предпринята попытка оценки эффективности модифицированной методики ингаляционной индукции и поддержания анестезии (ИИПА) на основе «импульсного»
дозирования севофлурана и исключающей использование пропофола для защиты миокарда и центральной нервной системы (ЦНС) в процессе выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ) в
условиях искусственного кровообращения (ИК) у 90 больных в возрасте от 45 до 75 лет. В группе исследования (ИИПА) осуществляли индукцию севофлураном и моделировали прекондиционирование за
10 мин до пережатия аорты (2 МАК анестетика). На этапе ИК применяли атаралгезию. В группе сравнения
(тотальная внутривенная анестезия, ТВА) индукцию и поддержание анестезии осуществляли пропофолом и фентанилом, ингаляционные анестетики не применяли. Результаты обработаны методами вариационной статистики и представлены как M±σ. Межгрупповое сравнение производили с помощью
t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна – Уитни. Статистически значимыми считали различия при
p <0,05. Предоперационные уровни NTpro-BNP в группах между собой не отличались. Значимого повышения NTpro-BNP в группе ИИПА в послеоперационном периоде не отмечено. В группе ТВА концентрация этого пептидного фрагмента через 24 и 48 ч после операции превосходила исходные значения
в 3,8 и 4,8 раза (р <0,05). Необходимость в инфузии дофамина в течение 24 ч после операции в группе
ИИПА возникла в 1,7 раза реже (13 больных), чем в группе ТВА (23 больных) (р <0,05). Через 24 ч после
операции в группе ИИПА уровень тропонина Т был в 2 раза меньше, чем в группе ТВА (р <0,01). Достоверные различия между группами по концентрации белка S100В обнаружены только в послеоперационном периоде. Его концентрация в группе ТВА была в 2,5 и 2 раза выше, чем в группе ИИПА через 24
и 48 ч после операции (р <0,05). Исследование когнитивных функций пациентов не выявило значимых
различий между группами до операции. На 2-е сутки после вмешательства суммарный клинический
балл в группе ТВА был значительно меньше (20,84±3,73 балла), чем в группе ИИПА (23,36±4,34 балла)
(р <0,05). Таким образом, модифицированная методика ИИПА на основе севофлурана в большей степени
способствует сохранению структурной и функциональной целостности миокарда и обладает бόльшим
нейропротекторным потенциалом, чем ТВА на основе пропофола и фентанила при операциях АКШ в
условиях ИК.
Ключевые слова: кардиопротекция; нейропротекция; искусственное кровообращение; анестетическое
прекондиционирование; севофлуран.
Многочисленные экспериментальные
[1, 2] и клинические [3, 4] данные свидетельствуют в пользу эффективности анестетического пре- и посткондиционирования
миокарда. Менее исследован нейропротекторный эффект ингаляционных анестетиков [5, 6]. Однако и в первом и особенно во
втором случаях велика доля скептиков, считающих недоказанным клиническую эффективность обсуждаемого феномена (органопротекции) [7].
Литературные данные [8, 9] и проведенные нами экспериментальные исследования
[10, 11] показали, что выраженность эффекта
пре- и посткондиционирования во многом
зависит от состава адъювантных препаратов
и дозы ингаляционного анестетика, в нашем
случае севофлурана. Так, в эксперименте
получены убедительные доказательства того,
что пропофол блокирует эффект анестетического прекондиционирования, по крайней мере, в течение 30–40 мин после введения [10]. Ранее в работах коллектива под
руководством Ю.И. Гороховатского [8] был
предложен «импульсный» режим дозирования севофлурана, позже показавший свою
эффективность для прекондиционирования
миокарда и в некардиальной хирургии [12].
6
Органопротекция
В ходе выполнения настоящего исследования предполагалось проверить эффективность модифицированной методики ингаляционной индукции и поддержания
анестезии на основе «импульсного» дозирования севофлурана и исключающей использование пропофола для
защиты миокарда и ЦНС в процессе выполнения аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного
кровообращения.
Материал и методы
Эффекты анестетического прекондиционирования
миокарда и головного мозга севофлураном были изучены
у 90 больных в возрасте 63,5±8,5 года в период с 2011 по
2012 г. Критерии включения в исследование: 1. Информированное согласие на участие в исследовании; 2. Возраст от 45 до 75 лет; 3. Фракция изгнания левого желудочка более 40%; 4. Плановый характер вмешательства;
5. Необходимость реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения; 6. Изолированное
аортокоронарное шунтирование; 7. Количество шунтов не
менее 2; 8. Суммарный клинический балл по шкале MMSE
26 и более.
В исследование не вошли больные: 1. Перенесшие
острый инфаркт миокарда или инсульт за 6 и менее месяцев до операции; 2. С психиатрическими заболеваниями;
3. Со стенозами брахиоцефальных артерий (БЦА) более
70%; 4. С исходно низкими абсолютными значениями
церебральной оксигенации (40% и ниже).
Критерии исключения: 1. Деменция и наличие других
психических заболеваний в анамнезе; 2. Превышение продолжительности искусственного кровообращения свыше
120 мин; 3. Хирургические осложнения .
Всем больным в непрерывном и/или постоянном
режиме осуществляли мониторинг следующих параметров: 1) ЭКГ в 5 отведениях с подсчетом частоты сердечных
сокращений (ЧСС), анализом характера ритма, аритмий
и девиаций сегмента ST; 2) Артериальное давление неинвазивным и инвазивным методом через катетер, установленный в лучевой артерии; 3) Плетизмография с пульсоксиметрией; 4) Показатели внешнего дыхания и легочной
механики; 5) Состав газонаркотической смеси; 6) Биспектральный индекс; 7) Активированное время свертывания на
этапе искусственного кровообращения каждые 30 минут;
8) Общий анализ крови и газовый состав артериальной и
венозной крови каждые 30 минут.
В зависимости от методики анестезиологического
обеспечения все больные (табл. 1) были разделены на две
группы:
Исследуемая группа (ИИПА) – анестезия на основе
севофлурана с прекондиционированием в предперфузионном периоде и атаралгезией на этапе искусственного
кровообращения. Ингаляционная индукция применялась с
использованием максимальной концентрации анестетика
с первым вдохом без предварительного заполнения дыхательного контура [13]. После интубации трахеи и замыкания дыхательного контура поток газовой смеси снижали до
0,5 л/мин, FiO2 устанавливали равным 60%, а дозу севофлурана поддерживали не менее 1 МАК. С целью адекватного
обезболивания дополнительно вводили фентанил по 0,1–
0,2 мг каждые 60 минут или при необходимости. На протяжении всего оперативного вмешательства BIS удерживали
в пределах 40–55. За 10 мин до наложения зажима на аорту
дозу севофлурана увеличивали до 2 МАК на потоке свежих
газов 2 л/ мин – моделирование АПК. На этом этапе старались удерживать среднее АД выше 70 мм рт. ст. посредством увеличения темпа инфузии кристаллоидных растворов или степени кардиотонической и/или вазопрессорной
поддержки, снижение BIS ниже 20 было принято допустимым. Перед началом искусственного кровообращения вводили фентанил 0,003 мг/кг, пипекурония бромид 0,01 мг/кг,
мидазолам 0,1 мг/кг. После пережатия аорты ИВЛ прекращали. На этапе ИК при повышении BIS более 55 анестезию
поддерживали введением фентанила 0,1 мг и мидазолама
0,1 мг/кг. После снятия зажима с аорты возобновляли ингаляцию севофлурана на потоке свежих газов 0,5 л/мин и FiO2
60%, дозу анестетика регулировали в зависимости от показателей гемодинамики, в целом стараясь поддерживать
концентрацию на выдохе не менее 1 МАК.
Группа сравнения (ТВА) – анестезия на основе пропофола и фентанила без использования ингаляционных анестетиков. В группе сравнения после замыкания дыхательного контура устанавливали поток газовой смеси 2 л/мин и
FiO2 50%, начинали постоянную инфузию пропофола в дозе
50–80 мкг/(кг/ мин). Ингаляционные анестетики не применяли, инфузия пропофола продолжалась на протяжении
всего оперативного вмешательства, а дозу корригировали
в соответствии с показателями BIS, стараясь удерживать
этот параметр в пределах 40–55. Для поддержания адекватной анальгезии каждые 30–40 минут вводили фентанил
0,1 мг. Перед началом ИК вводили фентанил 0,003 мг/кг и
пипекурония бромид 0,01 мг/кг.
В каждой группе до индукции анестезии из центрального венозного катетера забирали 8,0 мл цельной крови,
центрифугировали со скоростью 3 000 об./мин в течение
3 мин, после чего по 1,0 мл надосадочной плазмы переливали в чистые пробирки и замораживали при температуре –18 °С для последующей оценки исходных уровней
NTpro-BNP и белка S100В – маркера повреждения нервной
ткани – иммуноферментным методом. Для определения
концентрации S100В пробы подобным образом забирали на этапах: после интубации трахеи, после сведения
грудины, в конце операции, через 24 и 48 ч после оперативного вмешательства. Концентрацию NTpro-BNP определяли в динамике через 24 и 48 ч после окончания операции. Перед операцией и через 24 после ее окончания
забирали кровь на анализ уровня тропонина T иммунохимическим методом.
Мониторинг церебральной оксигенации (rSO2) осуществляли монитором Invos Oximeter 5100B (Somanetics,
США), датчики наклеивали на кожу правой и левой половины лба после обработки ее спиртом. После стабилизации
показателей фиксировался базовый уровень. Мониторинг
проводился интраоперационно непрерывно. В случае
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Таблица 1
Общая характеристика
пациентов в группах
Параметр
Пол, n
мужской
женский
Возраст, лет
Вес, кг
Функциональный класс стенокардии, n
II
III
IV
Постинфарктный кардиосклероз, n
Фракция выброса, %, n
40–45
>45
Артериальная гипертензия, n
Стеноз брахицефальных артерий, %, n
30–40
40–50
50–70
Сахарный диабет, n
Аритмия, n
Аутоиммунный тиреоидит, n
Заболевание легких, n
Заболевание почек, n
EuroScore II, %
Суммарный клинический
балл по шкале MMSE
снижения показателей rSO2 ниже 25% от исходного значения проверяли положение головы, увеличивали объемную скорость перфузии, при снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст. начинали инфузию
норэпинефрина, регулировали поток свежих газов, при
необходимости добавляли в оксигенатор эритроцитарную
массу, углубляли анестезию.
В обеих группах пациенты со снижением rSO2 были
выделены в отдельную подгруппу «десатурированных»
пациентов. Церебральная десатурация была определена
как снижение уровня насыщения кислородом ткани мозга
ниже 25% от исходного уровня в течение 1 мин и более.
О межгрупповых различиях по частоте развития сердечной недостаточности судили по количеству больных,
требовавших инфузии дофамина в раннем послеоперационном периоде.
Оценку когнитивного статуса проводили у пациентов
за 3-4 дня до операции и на 2-е сутки после нее. Данные,
предоставленные нам, – часть исследования, проводимого
аспирантом-неврологом Н.И. Шрадер на кафедре неврологии ГОУ ДПО «РМА ПДО» Минздрава России. Комплексное
обследование включало нейропсихологическое тестирование. Применяли краткую шкалу исследования психического статуса – Mini-Mental State Examination (MMSE) [14].
7
ТВА, n = 45
ИИПА, n = 45
р
41
4
62,42±8,02
77,5±7,67
40
5
63,46±7,68
77,8±9,61
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
15
24
6
18
17
20
8
17
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
10
35
26
12
33
24
>0,05
>0,05
>0,05
5
3
2
3
2
1
2
3
1,75±0,79
9
5
1
5
5
0
6
3
1,79±0,73
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
28,28±1,06
28,04±1,36
>0,05
В соответствии с критериями National Clinic Guideline
Centre (NCGC) диагноз послеоперационный делирий
выставлялся в результате комплексного исследования
(осмотр + оценка по шкале MMSE) при балльной оценке по
шкале MMSE менее 20% от исхода.
Результаты исследования проанализированы и
обработаны методами вариационной статистики с помощью программы Statistica 6.0. Результаты представлены
как среднее и стандартное отклонение (M±σ). Для оценки
характера распределения в совокупности использовали
тест Колмогорова – Смирнова. Межгрупповое сравнение
признаков с симметричным распределением проводили
с помощью t-критерия Стьюдента, при несимметричном
распределении использовали U-критерий Манна – Уитни.
Для определения значимости межгрупповых различий
по частоте встречаемости признака использовали точный
критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при p <0,05.
Результаты и обсуждение
В обеих исследуемых группах (табл. 2) использовали
одинаковую тактику проведения анестезии, перфузии и
инфузионной терапии. Также не отличалась и тактика ведения больных в отделении реанимации.
8
Таблица 2
Характеристика групп
по интра- и послеоперационным показателям
Органопротекция
Параметр
Кол-во шунтов
Длительность ИК, мин
Длительность пережатия аорты, мин
Характер восстановления сердечного ритма
(кол-во больных – кол-во дефибрилляций)
фибрилляция желудочков
спонтанно, синусовый
Объем кровопотери, мл
Кол-во больных, нуждавшихся в инфузии дофамина
в первые 24 часа после операции, n (%)
Длительность ИВЛ, мин
Креатинин после операции через
24 ч
48 ч
Длительность пребывания в ОРИТ, ч
В настоящее время существует обоснованное мнение,
что повышенный уровень натрийуретического пептида
В-типа (BNP) и концевого фрагмента его предшественника (NTpro-BNP) в послеоперационном периоде является предиктором развития сердечной недостаточности,
повышенной потребности в использовании кардиотонических препаратов, а также коррелирует с частотой развития инфарктов миокарда и «сердечной» смерти в течение
нескольких лет после кардиохирургических вмешательств
и некардиальных операций [15–20].
Больные обеих групп были сопоставимы по предоперационным концентрациям NTpro-BNP, которые,
однако, оказались несколько выше так называемой точки
ветвления [15] (353,11±335,93 пг/мл в группе ИИПА и
287,27±222,12 пг/мл в группе ТВА, р >0,05).
На всех этапах исследования в группе ИИПА не
отмечено значимых колебаний концентрации NTpro-BNP
(рис. 1). И, хотя его уровень в этой группе несколько возрос
к исходу первых суток после операции (567,11±500,97
пг/ мл, р >0,05), через 48 ч после вмешательства он приблизился к дооперационным значениям (484,61±391,45 пг/мл;
р >0,05). Напротив, в группе ТВА прогрессивно нарастала
концентрация NTpro-BNP на всех этапах исследования. Так,
через 24 ч его уровень повысился до 1 105,45±661,42 пг/мл
(р <0,05), а через 48 ч составлял уже 1 402,91±1 139,71 пг/мл
(р <0,05). Как видно, уровень NTpro-BNP в группе ТВА превосходил таковой в группе ИИПА в 2 раза к исходу первых
(р <0,05) и в 2,9 раза к исходу вторых суток (р <0,05) после
операции. Описанное можно объяснить предотвращением
нарушений сократимости миокарда после искусственного
кровообращения вследствие АПК севофлураном и отсутствием такого эффекта при ТВА на основе пропофола и
фентанила.
Сходные данные представлены коллективом во главе
с К. Julier [21], которые инсуффлировали севофлуран в дозе
4 об.% в оксигенатор аппарата искусственного кровообра-
ТВА, n = 45
2,71±0,56
69,71±17,86
42,97±11,12
ИИПА, n = 45
2,74±0,63
70,53±15,66
43,38±11,47
р
>0,05
>0,05
>0,05
2–1
43 – 0
520±75
1–1
44 – 0
490±50
>0,05
>0,05
>0,05
23 (57,5)
13 (32,5)
<0,05
685±112
671±134
>0,05
115,34±42,00
126,44±51,28
>0,05
121,89±48,98
20±2
135,06±74,52
19±3
>0,05
>0,05
щения за 10 мин до пережатия аорты. Даже несмотря на то
что в этой работе в группе исследования индукцию и поддержание анестезии осуществляли пропофолом, авторы
продемонстрировали значительно меньшую, по сравнению с контрольной группой, концентрацию NTpro-BNP
через 24 и 48 ч после операции.
Подтвердить эту мысль можно на основании сравнения групп по количеству больных, которым в послеоперационном периоде потребовалось введение кардиотонических препаратов. Несмотря на то что потребность в
кардиотонической поддержке в первые сутки после операции отмечалась у больных обеих групп, таковых было
почти в 2 раза больше в группе ТВА (р <0,05) (табл. 2). Таким
образом, ИИПА на основе севофлурана, вероятно вследствие феномена АПК, сохраняет функциональные резервы
миокарда после искусственного кровообращения в значительно большей степени, чем ТВА на основе пропофола
и фентанила. Аналогичные данные приводят S.G. De’Hert
и коллеги [3]. В отличие от нашей работы, авторы этого
исследования поддерживали одинаковую концентрацию
севофлурана на протяжении всей операции, даже на этапе
перфузии. Несмотря на то что в обеих группах индукцию
анестезии осуществляли пропофолом, такая методика
анестезии привела к снижению в 3 раза числа больных, требовавших инотропной поддержки в послеоперационном
периоде, по сравнению с контрольной группой. Вполне
вероятно, что, если бы в нашей работе помимо моделирования АПК перед наложением зажима на аорту севофлуран в составе газовой смеси подавался в оксигенатор
АИК на этапе перфузии, результаты были бы еще более
впечатляющими.
У всех больных в нашем исследовании предоперационная концентрация тропонина Т находилась в пределах
нормы (<0,1 нг/мл). Через сутки после операции уровень
этого белка значимо повысился в обеих группах (рис. 2),
причем его уровень в группе ТВА в 2 раза превосходил
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Рис. 1.
Динамика концентрации
NTpro-BNP в группах
больных в послеоперационном периоде. р <0,05
значимые различия в
сравнении с: * группой
ИИПА; + предыдущим
этапом в той же группе.
9
*
1400
+
1200
*
1000
ИИПА
800
ТВА
600
400
200
0
Рис. 2.
Mежгрупповые различия
по суммарному
клиническому баллу
по шкале MMSE
и концентрации
тропонина Т до и после
операции. * р <0,01
значимые различия в
сравнении с группой
ИИПА.
Интубация
24 ч
48 ч
30
25
*
20
15
*
10
ТВА
5
0
ИИПА
ммse
исходно
таковой в группе ИИПА (0,61 и 0,29 нг/мл, р <0,05). Таким
образом, АПК севофлураном обеспечивает более выраженную защиту миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения, чем ТВА на основе пропофола и фентанила. Сходные данные представлены в уже упомянутом
исследовании S.G. De’Hert и коллег [3]. Авторы определяли
концентрацию тропонина I через 36 ч после операции и
обнаружили, что его уровень был значительно больше в
группе, где севофлуран не применялся.
Согласно литературным данным, глиальный белок
S100B является маркером повреждения нервной ткани
и на основании динамики его концентрации можно оценить эффективность анестетической защиты центральной
нервной системы, а также прогнозировать риск развития
послеоперационного делирия [22].
Значимых различий между группами по концентрациям белка S100В до операции в нашем исследовании не
было (рис. 3). Отмечено значительное повышение концентрации белка к моменту сведения грудины, также сопоставимое между группами (1,03±0,72 мкг/л в группе ИИПА
и 1,01±0,42 мкг/л в группе ТВА, р >0,05). В дальнейшем на
всех этапах исследования уровень белка в обеих группах
прогрессивно снижался, но достоверные различия обнару-
ммse
через 2 дня
Тропонин
исходно
Тропонин
через 24 ч
жены лишь в послеоперационном периоде. Так, через 24 ч
после вмешательства концентрация S100В в группе ТВА
была 2,5 раза больше, чем в группе ИИПА (р <0,05), а через
48 ч – в 2 раза (р <0,05).
Высокая плазменная концентрация белка S100B на
этапе сведения грудины не отражает поражение только
нейронов и астроглии. По данным H. Jonsson и коллег [23], а
также коллектива во главе с R. Anderson [24], очень высокая
концентрация этого белка определяется в крови, взятой из
операционной раны, а его источниками, вероятнее всего,
служат жир, кожа и костный мозг. В то же время повышенная концентрация S100В в плазме крови через 24 и 48 ч
после операции является, по-видимому, следствием повреждения нейронов ЦНС [25].
Быстрое снижение плазменной концентрации белка
S100B в обеих группах нашего исследования к концу операции и через 24 ч после нее вызвано, вероятно, коротким
периодом его полураспада – всего 25 мин. В свою очередь, описанные межгрупповые различия по концентрации белка в первые и вторые послеоперационные сутки,
вполне возможно, отражают именно нейропротекторные
эффекты анестезии и АПК севофлураном.
10
Органопротекция
1,2
1
S100B, мкг/л
Рис. 3.
Динамика концентрации
белка S100B в группах.
* р <0,05 значимые
различия в сравнении
с группой ИИПА.
ТВА
0,8
ИИПА
0,6
0,4
*
*
0,2
0
Таблица 3
Концентрация белка
S100B и показатели
церебральной
оксигенации в группах
Исходно
Интубация
Cведение
грудины
ИИПА
Концентрация
белка S100В, мкг/л
Через 24 ч
Через 48 ч
без снижения церебральной оксигенации (n = 33)
0,13±0,05*
0,10±0,02*
Конец
операции
24 ч п/о
ТВА
без снижения
«десатурированцеребральной окные» (n = 12)
сигенации (n = 34)
0,13±0,04**
0,33±0,32
0,10±0,02**
0,18±0,08
48 ч п/о
«десатурированные» (n = 11)
0,29±0,12
0,21±0,08
* р <0,05 между подгруппами без снижения церебральной оксигенации на одном этапе
исследования в группах ИИПА и ТВА; ** р <0,05 между подгруппами «десатурированных» больных
на одном этапе исследования в группах ИИПА и ТВА
В обеих группах нашего исследования наблюдалось
сопоставимое количество пациентов с эпизодами снижения rSO2 во время искусственного кровообращения
(табл. 3). В то же время при сопоставлении данных церебральной оксигенации и динамики белка S100B в каждой
из исследуемых групп становится очевидно, что снижение
rSO2 в группе ИИПА никак не повлияло на концентрацию
белка в послеоперационном периоде – она все равно была
меньше, чем в группе ТВА, даже при сравнении подгрупп
«десатурированных» больных. По-видимому, это также
отражает эффективность АПК севофлураном в отношении
центральной нервной системы.
Согласно существующему мнению, во время обратимой гипоксии поражение глии наступает раньше и проявляется в большей степени, чем в нейронах коры. Кроме
того, клеток глии значительно больше, они занимают весь
объем между сосудами и нейронами, образуя третий слой
гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и первыми принимают на себя удар во время искусственного кровообращения (системный воспалительный ответ, нейтрофильная
инфильтрация) [26–28]. Гипоксия же становится неизбежным спутником ИК и также вносит вклад в развитие повреждения клеток глии и нейронов [29]. Таким образом,
реакция астроцитов, вероятно, является не только более
выраженной, но и длительной, поскольку постгипоксические репаративные процессы, связанные с ликвидацией
лишней жидкости из паренхимы мозга и восстановлением
целостности ГЭБ, протекают длительно и зависят от многих
факторов. Этим, на наш взгляд, и объясняется более дли-
тельное повышение концентрации белка S100B в группе
тотальной внутривенной анестезии.
Несмотря на то что тест MMSE дает общую ориентировочную оценку состояния высших мозговых функций,
он широко используется в клинических исследованиях
эффективности нейропротективных методов. Исследование когнитивных функций пациентов групп ИИПА и ТВА не
выявило значимых различий до операции, но на вторые
сутки после вмешательства показало значимое снижение
суммарного клинического балла (СКБ) по шкале MMSE в
обеих группах, что говорит о возникновении нейропсихологического дефицита у этих больных после операции.
В то же время СКБ в группе ТВА был значительно меньше,
чем в группе ИИПА (20,84±3,73 и 23,36±4,34 балла, р <0,05),
т. е. степень ухудшения когнитивных функций в группе ТВА
была достоверно больше, что также, вероятно, подтверждает нейропротекторный эффект АПК севофлураном.
Полученная разница между группами по СКБ также
подтверждает более благоприятный исход кардиохирургического вмешательства у пациентов группы ИИПА еще и
по причине равного количества больных с эпизодами значительного снижения rSO2. Другими словами, несмотря на
все интенсивные лечебные мероприятия, факт гипоксии
был зарегистрирован у сопоставимого количества больных в обеих группах, но он оказался менее значим с точки
зрения нейропсихических функций для больных группы
ИИПА. На наш взгляд, это вполне можно обосновать нейропротекторными свойствами севофлурана при моделировании АПК.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Использованная нами методика ИИПА севофлураном способствует более выраженному сохранению
функциональных резервов миокарда и его структурной
целостности у больных после АКШ в условиях ИК, о чем
свидетельствуют более низкие концентрации NTpro-BNP,
тропонина Т и потребность в кардиотонической поддержке, чем у больных, которым выполнена ТВА на основе
пропофола и фентанила. Примененный в данном исследовании способ дозирования севофлурана не влияет на
частоту снижения церебральной оксигенации во время
ИК, но в большей степени препятствует повышению концентрации белка S100B и снижению СКБ по шкале MMSE
в послеоперационном периоде, чем анестезия на основе
пропофола и фентанила.
11.
Список литературы
18.
19.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Fang N.X., Yao Y.T., Shi C.X., Li L.H. // Mol. Biol. Rep. 2010. V. 37 (8).
Р. 3763–3769.
Onishi A., Miyamae M., Kaneda K., Kotani J., Figueredo V.M. // Eur. J.
Pharmacol. 2012. V. 675 (1–3). Р. 40–46.
De’Hert S.G., Cromheecke S., Ten Broecke P.W. et al. // Anesthesiology.
2003. V. 99 (2). P. 314–323.
Amr Y.M., Yassin I.M. // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010.
V. 14 (3). P. 205–211.
Kanbak M., Saricaoglu F., Akinci S. et. al. // Heart Surg. Forum. 2007.
V. 10 (1). P. 36–41.
Kitano H., Kirsch J.R., Murphy S.J. // J. Cereb. Blood Flow Metab.
2007. V. 27 (6). P. 1108–1128.
Lurati Buse G.A.L., Schumacher P., Seeberger E., Studer W.,
Schuman R.M., Fassl J. et al. // Circulation. 2012. V. 126 (23). P. 2696–
2704.
Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Гудымович В.Г. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009.
T. 2 (2). C. 58–65.
Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А., Шмелёва Е.А., Скрипкин Ю.В.
// Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013. T. 10 (4).
C. 9–14.
Борисов К.Ю., Мороз В.В., Гребенчиков О.А., Плотников Е.Ю., Левиков Д.И., Черпаков Р.А. и др. // Общая реаниматология. 2013.
T. 9 (4). C. 30–35.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
11
Заржецкий Ю.В., Борисов К.Ю., Гребенчиков О.А., Шайбакова В.Л., Левиков Д.И., Лихванцев В.В. // Общая реаниматология.
2012. T. 8 (2). C. 15–19.
Лихванцев В.В., Тимошин С.С., Гребенчиков О.А., Борисов К.Ю.,
Шайбакова В.Л., Габитов М.В. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. T. 8 (6). C. 4–10.
Ингаляционная индукция и поддержание анестезии. М., 2013.
C. 164–183.
Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. // J. Psychiatric Research.
1975. V. 12 (3). P. 189–198.
Козлов И.А., Харламова И.Е. // Общая реаниматология. 2010.
T. 6 (1). C. 49–55.
Козлов И.А., Буржунова М.Г., Чумаков М.В., Тимербаев В.Х. // Общая реаниматология. 2012. T. 8 (4). C. 133–138.
Rodseth R., Biccard B., Chu R. et al. // Anesthesiology. 2013. V. 119
(2). P. 270–283.
Rodseth R.N. // Anaesthesia. 2009. V. 64 (2). P. 165–178.
Amanda F., Luigino N., Simon B. et al. // Anesthesiology. 2013.
V. 119 (2). P. 284–294.
Харламова И.Е., Кричевский Л.А., Козлов И.А. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008. T. 10 (1). C. 32–36.
Julier K., da Silva R., Garcia C. et al. // Anesthesiology. 2003. V. 98 (6).
P. 1315–1327.
Шайбакова В.Л., Левиков Д.И., Борисов К.Ю., Шмелева Е.А., Клыпа Т.В., Лихванцев В.В. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013. T. 10 (2). C. 9–15.
Jonsson H., Johnsson P., Backstrom M. et al. // BMC Neurol. 2004.
V. 4 (1). P. 24.
Anderson R.E., Hansson L.O., Liska J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000.
V. 69 (3). P. 847–850.
Rosen H., Rosengren L., Herlitz J., Blomstrand C. // Stroke. 1998.
V. 29 (2). P. 473–477.
Anderson R.E., Li T.Q., Hindmarsh T., Settergren G., Vaage J. // J.
Cardiothoracic Vascular Anaesthesia. 1999. V. 13 (6). P. 698–702.
Gillinov M., Davis E.A., Curtis W. // J. Thoracic Cardiovascular Surgery.
1992. V. 104 (4). P. 1110–1115.
Miller B.E., Levy J.H. // J. Cardiothoracic Vascular Anesthesia. 1997.
V. 11 (3). P. 355–366.
Taylor К.M. // Ann. Thoracic Surgery. 1998. V. 65 (4 Suppl.). P. 20–26.
С.М. Ефремов, Е.А. Покушалов, А.Б. Романов, Д.Н. Пономарев,
А.М. Чернявский, А.Н. Шилова, А.М. Караськов, В.В. Ломиворотов
Исследование антиаритмических эффектов омега-3
полиненасыщенных жирных кислот в кардиохирургии.
Данные имплантируемого монитора ритма сердца
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
11 апреля 2014 г.
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15
© С.М. Ефремов,
Е.А. Покушалов,
А.Б. Романов,
Д.Н. Пономарев,
А.М. Чернявский,
А.Н. Шилова,
А.М. Караськов,
В.В. Ломиворотов, 2014
Адрес для переписки:
journal@meshalkin.ru
Цель исследования – проверить гипотезу о том, что периоперационное использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (О-3 ПНЖК) в виде внутривенной инфузии снизит риск возникновения
послеоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП) у пациентов ИБС, оперированных в условиях
искусственного кровообращения (ИК). Проспективное двойное слепое плацебо контролируемое исследование 39 пациентов. Пациенты рандомизированы на 2 группы: 1) 18 пациентам проводили инфузию
О-3 ПНЖК (Омегавен, Фрезениус Каби, Германия) начиная перед индукцией в анестезию в дозе 200
мг/ кг/сут на протяжении первых суток и 100 мг/кг/сут со 2-х по 7-е сутки после операции; 2) 21 пациент
получил плацебо (Интралипид, Фрезениус Каби, Германия) в эквивалентной дозе. Первичной конечной
точкой была свобода от ПОФП на протяжении 2 лет после операции. ПОФП исследовали с использованием имплантируемого подкожно аппарата для длительного мониторирования сердечного ритма
(Reveal XT, Medtronic, США). Опрос монитора проводили на 10-е сутки, 3, 6, 12 и 24 мес. после операции.
ПОФП наблюдалась у 4 (19%) пациентов группы плацебо и 5 (27,8%) пациентов группы О-3 ПНЖК на 10-е
сутки после операции (р = 0,88). За 2 года наблюдения ПОФП выявлена у 5 (27,8%) пациентов группы
контроля и у 6 (35,3%) пациентов группы О-3 ПНЖК (р = 0,9). Продолжительность ПОФП была ассоциирована с риском повторных госпитализаций вследствие декомпенсации сердечной недостаточности
(коэффициент регрессии 0,24, стандартная ошибка 0,02, р <0,0001; R2 = 0,74). Результаты проведенного
исследования не подтверждают эффективности периоперационного использования О-3 ПНЖК с целью
профилактики ПОФП.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; искусственное кровообращение; шунтирование коронарных артерий; омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.
Послеоперационная фибрилляция
предсердий является одним из наиболее
частых осложнений среди пациентов с ИБС,
оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), частота
встречаемости которого достигает 30% случаев [1] и вызывает значимое повышение
риска тромбоэмболических осложнений и
развитие сердечной недостаточности [2].
Интимные патофизиологические механизмы
ПОФП точно не известны и считаются многофакторными. Это, например, сочетание
предрасполагающих факторов (возраст, мужской пол, снижение фракции выброса левого
желудочка, увеличение размеров предсердий, хронические заболевания легких, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, ревматическая болезнь сердца,
генетическая предрасположенность), интраоперационных факторов (хирургия клапанов
сердца, вмешательства на предсердиях, гипои гиперволемия, канюляция вен, гипотен-
зия, артериальная гипертензия, воспаление,
оксидативный стресс), триггеров (электролитный дисбаланс, преждевременное сокращение предсердий, дисбаланс вегетативной иннервации). ПОФП увеличивает риск
развития инсульта, декомпенсированной
сердечной недостаточности, продленного
пребывания в палате интенсивной терапии,
длительной госпитализации и отдаленной
летальности [3].
Известно несколько технологий и препаратов, позволяющих снизить риск развития ПОФП в кардиохирургии [4]. При этом
использование бета-блокаторов – наиболее
эффективная мера профилактики с доказанной эффективностью [5].
В ряде исследований показаны позитивные эффекты О-3 ПНЖК на электрокардиографические параметры сердца человека,
характеризующиеся снижением частоты
сердечных сокращений, замедлением атриовентрикулярной проводимости и сниже-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
нием вероятности развития удлиненного интервала QT
[6]. Считается, что механизм действия О-3 ПНЖК зависит
от способа введения и длительности использования. Так,
длительный пероральный прием О-3 ПНЖК приводит к
встраиванию О-3 ПНЖК в мембраны клеток и изменению
их состава, а кратковременная внутривенная инфузия
жировой эмульсии О-3 ПНЖК изменяет активность ионных
каналов [7].
В то время как рядом исследований продемонстрирована клиническая эффективность О-3 ПНЖК в профилактике ПОФП, другие указывают на отсутствие эффективности или даже свидетельствуют об отрицательных
эффектах [8]. Calò и коллегами показано, что прием О-3
ПНЖК способствует снижению частоты возникновения
ПОФП у пациентов, прошедших аортокоронарное шунтирование (АКШ) [8]. В работе Saravanan и коллег показано,
что О-3 ПНЖК в дозе 2 г/сут увеличивает содержание О-3
ПНЖК в ткани предсердий, однако не снижает риск развития ПОФП среди пациентов после АКШ. Более того, в исследовании отмечена тенденция в сторону большего риска
возникновения ПОФП у пациентов, получавших О-3 ПНЖК
[9]. Даже более длительный прием О-3 ПНЖК (по 4,6 г/сут в
течение 3 недель перед операцией) не предотвращал развитие ПОФП [10].
Целью данного рандомизированного, двойного слепого, плацебо контролируемого исследования стала проверка гипотезы о том, что периоперационное использование О-3 ПНЖК в виде внутривенной инфузии способствует
снижению риска развития ПОФП как во время госпитализации, так и в отдаленном периоде (2 года), оцененная с
использованием устройства для длительного мониторирования сердечного ритма (Reveal XT®).
Материал и методы
Данное проспективное двойное слепое плацебо
контролируемое исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 10; 26/10/2010). Все исследуемые пациенты подписали информированное согласие.
На предмет удовлетворения критериям включения
и исключения скринингу подверглись госпитализированные с октября 2010 по сентябрь 2011 г. пациенты, которым
планировалась операция АКШ в условиях искусственного
кровообращения.
Критерии включения: 1) возраст старше 18 лет, 2) планируемая операция аортокоронарного шунтирования
в условиях искусственного кровообращения. Критерии
исключения: 1) экстренная операция, 2) декомпенсированная сердечная недостаточность, 3) хроническая, персистирующая или пароксизмальная форма фибрилляции
предсердий в анамнезе, 4) гемодинамически значимый
порок клапанов сердца, 5) гиперчувствительность к исследуемому препарату, 6) фракция выброса левого желудочка
менее 35%, 7) использование антиаритмических препаратов, кроме бета-блокаторов, 8) внесердечная патология с
ожидаемой выживаемостью менее 1 года, 9) коагулопатия,
10) хроническая почечная или печеночная недостаточность,
13
11) хронические заболевания легких, 12) патология щитовидной железы, 13) плохо контролируемый сахарный диабет,
14) наличие имплантированного электрокардиостимулятора, 15) прием препаратов рыбьего жира, 16) содержание
триглицеридов плазмы более 3 ммоль/л, 17) неспособность подписать информированное согласие.
Рандомизация проводилась методом запечатанных
конвертов в соотношении 1:1 (О-3 ПНЖК : Плацебо). Пациентам группы исследования (О-3 ПНЖК) вводили О-3 ПНЖК
по следующей схеме: 200 мг/кг/сут в течение первых 24
часов, начиная во время индукции в анестезию, и продолжали в дозе 100 мг/кг/сут (2–7-е сутки после операции).
В качестве препарата О-3 ПНЖК использовали Омегавен®
(Fresenius Kabi, Germany). Пациентам группы плацебо вводили жировую эмульсию Интралипид® (Fresenius Kabi,
Germany) в эквивалентной суточной дозе. Инфузию препаратов производили с использованием инфузионных
насосов, приготовлением шприцов для инфузии занимался независимый анестезиолог, не участвующий в лечении пациента. Всего в первые сутки пациенты получали
по 2 мл/кг/сут жировой эмульсии, а со 2-х по 7-е сутки – по
1 мл/ кг/сут, со скоростью инфузии, не превышающей 50
мг/ кг/сут. Все участники операционной бригады, реаниматологи, кардиологи и средний медицинский персонал не
имели информации о проводимом исследовании (были
«ослеплены»).
Все пациенты оперированы в условиях искусственного кровообращения. Пациентам выполнялось шунтирование коронарных артерий. Операции проводили
с использованием стандартных анестезиологических и
хирургических методик. Всем пациентам проводилась
полная срединная стернотомия. На фоне системной гепаринизации, после канюляции правого предсердия и восходящей аорты начинали ИК. Объемную скорость ИК поддерживали из расчета 2,5 л/мин/м2 и системное артериальное
давление не менее 60 мм рт. ст. с применением методики
альфа стат. Использовали антеградную кристаллоидную
фармакохолодовую кардиоплегию с высоким содержанием калия. После операции всех пациентов переводили
в палату интенсивной терапии. От искусственной вентиляции легких пациентов отключали на фоне стабильной гемодинамики, отсутствия признаков кровотечения и адекватных гомеостатических показателей.
Аппарат длительного мониторирования сердечного
ритма (Reveal XT) имплантировали подкожно в парастернальную область интраоперационно после основного
этапа операции [11]. Кардиомонитор ведет постоянную
запись и интерпретацию ритма сердца, которая основана
на анализе вариабельности сердечного ритма на 2-минутном отрезке ЭКГ. Кардиомонитор сохраняет информацию
об общем количестве эпизодов ФП за сутки, а также общий
процент времени, в течение которого у пациента наблюдалась ФП за весь период наблюдения, начиная с момента
последнего опроса аппарата (%ФП).
Первичная конечная точка – свобода от ФП на протяжении двух лет после операции. ФП диагностировали
на основании следующих критериев: 1) любой эпизод ФП,
14
Органопротекция
продолжительностью более 30 с первые 10 дней после
операции или 2) %ФП >0,5%, что соответствует >3,6 ч ФП
за 1 месяц [12]. Опрос кардиомонитора проводили на 10-е
сутки, 3, 6, 12 и 24 мес. после операции. Следует отметить,
что информация, полученная с использованием кардиомонитора, не влияла на тактику лечения пациентов.
Вторичными конечными точками были: тропонин I,
С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин 6 (ИЛ 6), интерлейкин 10 (ИЛ 10), мозговой натрийуретический пептид
(BNP), предсердный натрийуретический пептид (pro-ANP).
С целью анализа этих параметров забор крови производился из периферической вены на следующих этапах:
1) перед анестезией, 2) 30 мин после ИК, 3) 6 ч после ИК,
4) 24 ч после операции, 5) 48 ч после операции. Анализировали все тяжелые сердечно-сосудистые осложнения
(смерть вследствие патологии сердечно сосудистой системы, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, повторные операции реваскуляризации миокарда, тяжелые
нарушения ритма сердца, нарушения мозгового кровообращения, операции реваскуляризации периферических
артерий).
При расчете количества пациентов, необходимого
для подтверждения/опровержения выдвинутой гипотезы,
была принята частота ПОФП в общей популяции 32% [1] и
ошибка первого типа 10%. Установлено, что 148 пациентов
необходимо обследовать для выявления снижения частоты ПОФП до 15% с мощностью 80%. Было запланировано
три промежуточных анализа. Первый, второй и третий
анализ были запланированы по мере 25, 50 и 75% набора
пациентов. Исследование было приостановлено на 2 года,
когда в результате первого промежуточного анализа была
выявлена большая частота ПОФП в группе исследования
на этапе 10 дней после операции.
По истечении двух лет дальнейший набор пациентов
признан бессмысленным и исследование окончательно
прекращено, поскольку тенденция сохранялась в отдаленном периоде. Количественные данные представлены как
среднее (стандартное отклонение) или медиана (межквартильный интервал). Качественные признаки представлены
количеством пациентов с указанием процента (%). С целью
анализа межгрупповых различий вероятности свободы от
ПОФП построены кривые Каплана – Майера и проведен
log-rank test. Сравнительный анализ независимых переменных, имеющих нормальное распределение, проводили
с использованием t-теста и теста Манна – Уитни в случаях,
если распределение не было нормальным.
Для сравнения зависимых переменных использовали
тест Вилкоксона или тест Фридмана при анализе множественных сравнений. Сравнительный анализ качественных
признаков проводили с использованием теста χ2. Однофакторный анализ логистической регрессии проведен с целью
оценки прогностической значимости переменных. Коэффициент регрессии использован с целью анализа степени
взаимосвязи между двумя переменными. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась
равной 0,05. Статистический анализ проведен с исполь-
зованием лицензионной программы MedCalc Statistical
Software 12.7.4 (MedCalc Software, Belgium).
Результаты
В исследовании приняли участие 39 пациентов (18
пациентов в группе О-3 ПНЖК и 21 пациент в группе плацебо) (рис. 1). Биохимические параметры и клинические
характеристики течения послеоперационного периода во
время госпитализации анализированы у всех пациентов.
После выписки из стационара 4 пациента выбыли из исследования: трое из них отказались от дальнейшего участия в
исследовании и у одного кардиомонитор был эксплантирован на третий месяц после выписки вследствие инфекционных осложнений.
Достоверных межгрупповых различий демографических характеристик исследуемых пациентов не обнаружено (табл. 1). Однако отмечена тенденция к большей частоте приема бета-блокаторов перед операцией в группе
О-3 ПНЖК. Так, на момент госпитализации бета-блокаторы
получали 16 (89%) пациентов группы О-3 ПНЖК и 12 (57%)
пациентов группы плацебо (р = 0,07).
На 10-е сутки ПОФП была зарегистрирована у
5 (27,8%) пациентов группы О-3 ПНЖК и у 4 (19%) пациентов, получивших плацебо. На этапе 3 мес. ПОФП встречалась у 5 (29,4%) и 4 (22,2%) пациентов, 6 месяцев – у 6 (35,3%)
и 5 (27,8%) пациентов групп О-3 ПНЖК и плацебо. На этапах
12 и 24 мес. частота развития ПОФП оставалась прежней
(рис. 2). Достоверных межгрупповых различий не обнаружено (р = 0,64), однако сохранялась тенденция большей
вероятности развития ПОФП в группе пациентов, получивших О-3 ПНЖК.
В табл. 2 представлена динамика %ФП среди всех
пациентов, достигших конечной точки исследования
(ПОФП).
У одиннадцати пациентов возникла ФП. Шесть из них
были госпитализированы по причине декомпенсированной сердечной недостаточности на фоне ФП.
%ФП (AF%) = общий процент времени ФП за указанный период.
Следует подчеркнуть, что у всех пациентов с ПОФП,
возникшей в течение первых 10 дней после операции,
отмечались повторные эпизоды фибрилляции предсердий на последующих этапах исследования, а у 6 пациентов
ФП стала причиной повторных госпитализаций по причине аритмогенной декомпенсации сердечной недостаточности. Согласно анализу логистической регрессии, ФП,
впервые возникшая в течение 10 дней после операции,
является достоверным предиктором повторных госпитализаций (ОШ 78; 95% ДИ, 6–1008; p = 0,0008). Более того, в
соответствии с регрессионным анализом, %ФП (средний
%ФП за 2 года) обладал прогностической значимостью по
отношению к риску повторных госпитализаций вследствие
сердечно-сосудистой патологии (коэффициент регрессии
0,24, стандартная ошибка 0,02, р <0,0001; R2 = 0,74). Среди
прочих причин повторных госпитализаций были: преходящее нарушение мозгового кровообращения (группа
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Рис. 1.
Динамика набора
пациентов.
15
Скрининг: n = 160
Включение
в исследование
Не включены: n = 119
Наличие критериев исключения:
n = 51
Отказ от участия: n = 68
Рандомизация
Рандомизировано: n = 41
Назначено О-3 ПНЖК: n = 20
Не получили О-3 ПНЖК: n = 2
(У двоих пациентов операция
без ИК)
Получили О-3 ПНЖК: n = 18
Распределение
Назначено плацебо: n = 21
Получили плацебо: n = 21
Оценка
Оценка результатов на 10-й день:
n = 18
Оценка результатов на 10-й день:
n = 21
Исследование приостановлено
Оценка результатов за 2 года:
Преждевременно прекратили
участие: n = 3
(добровольный отказ двоих
пациентов; у одного больного эксплантация Reveal XT)
Оценка результатов за 2 года:
Преждевременно прекратили
участие: n = 1
(добровольный отказ)
Анализ
Анализировано: n=17
Анализировано: n = 18
Исследование прекращено
плацебо, один пациент; %ФП 8%) и острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (группа
плацебо, один пациент; %ФП 30,7%). Летальных случаев не
зарегистрировано.
Межгрупповых различий вторичных конечных
точек также не обнаружено (табл. 3). Клинические характеристики течения послеоперационного периода также
достоверно не различались. Время ИВЛ составило 6 (2) ч
в группе О-3 ПНЖК и 6 (3) ч в группе плацебо (р = 0,44),
длительность пребывания в палате интенсивной терапии
составила 2 (1) и 2 (1) дня (р = 0,97), а срок госпитализации
18 (5) и 19 (7) дней (р = 0,56) в группах О-3 ПНЖК и плацебо,
соответственно.
Инфекционных осложнений за время госпитализации не зарегистрировано. Также не зарегистрировано ни
одного случая развития послеоперационного кровотече-
ния, одного из возможных нежелательных эффектов О-3
ПНЖК. На момент выписки у всех пациентов ритм сердца
был синусовым.
Обсуждение
Несмотря на то что межгрупповые различия частоты
развития ПОФП у исследуемых пациентов не достигали статистической достоверности, исследование было преждевременно прекращено. Учитывая тенденцию к большей
частоте ПОФП среди пациентов, получавших О-3 ПНЖК,
и достоверную взаимосвязь между развитием ПОФП и
риском сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном
послеоперационном периоде, дальнейший набор пациентов признан неэтичным.
16
Таблица 1
Демографические
характеристики
исследуемых пациентов
Таблица 2
Процент ФП
за двухлетний период
наблюдения
Таблица 3
Лабораторные данные
* тест Фридмана
# тест Вилкоксона
Органопротекция
Показатель
Женский пол, n (%)
Возраст, лет
ИМТ, кг/м2
ФВ ЛЖ, %
Инфаркт миокарда, n (%)
EuroScore, n (%)
Время ИК, мин
Время окклюзии аорты, мин
Случай
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
О-3 ПНЖК, n = 18
1 (5,5)
61 (6)
28,7 (6,8)
62 (8)
9 (50)
3 (1)
63 (13)
37 (11)
%ФП (%), месяцы
0–3
3–6
0
0,5
7,4
8,2
5,2
6,7
17,4
20,5
1,2
2,4
2,6
1,4
0,6
1,2
1,2
0,6
0
1,1
0,1
0,1
0,8
0,2
6–12
0,1
6,7
8,4
32,2
3,2
2,2
0,8
1,4
0,8
1,4
0,1
Показатель
n
Исходно
О-3 ПНЖК
Плацебо
О-3 ПНЖК
cTn I, нг/мл
Плацебо
О-3 ПНЖК
CРБ, нг/л
Плацебо
О-3 ПНЖК
ИЛ-6, пг/мл
Плацебо
О-3 ПНЖК
ИЛ-10, пг/мл
Плацебо
О-3 ПНЖК
BNP, фмоль/мл
Плацебо
О-3 ПНЖК
Pro-ANP,
нмоль/л
Плацебо
18
21
18
21
18
21
18
21
18
21
18
21
18
21
195 (96)
178 (99)
0,003 (0,01)
0,01 (0,01)
0,47 (0,06)
0,49 (0,22)
0,6 (1,21)
0,58 (0,69)
2,7 (1,2)
3,3 (2,7)
74,2 (87,8)
57,5 (100)
2,81 (1,61)
3 (1,9)
Кортизол,
ммол/л
Наши данные противоречат исследованию Heidt и
коллег [13], согласно которому инфузия О-3 ПНЖК достоверно снижала риск развития ПОФП после операций АКШ
и была ассоциирована с сокращением времени пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) и срока госпитализации. В упомянутом исследовании инфузию омега-3
полиненасыщенных жирных кислот начинали за 12 ч до
операции и продолжали до момента перевода пациента
из реанимации. Авторы использовали постоянный мониторинг сердечного ритма в отделении реанимации и стан-
12–24
0,1
9,7
12,2
52,7
2,1
3,7
2,5
0,6
0,2
0,4
1,2
Конец
операции
746 (250)
690 (188)
0,88 (0,81)
1,06 (1,55)
0,44 (0,1)
0,48 (0,12)
24,8 (17,7)
27,3 (63,6)
17,9 (22,8)
45,6 (46,4)
Плацебо, n = 21
1 (4,7)
58 (7)
27,8 (5,4)
62 (9)
12 (57)
3 (1)
64 (22)
37(13)
p
0,54
0,13
0,68
0,93
0,79
0,8
0,85
0,88
Среднее
(за 24 мес.)
Повторные госпитализации по причине ФП, n
0,4
8
8,1
30,7
2,2
2,5
1,3
0,9
0,4
0,5
0,6
0
4
5
6
1
2
2
0
0
0
0
После операции
6ч
1-е сутки
1 078 (380)
524 (175)
1148 (350)
481 (176)
2,22 (2,45)
2,5 (1,95)
2,53 (2,93)
1,6 (1,35)
0,74 (0,8)
9,6 (3)
1,44 (1,19)
9 (3)
26,4 (15,2)
20,8 (16,2)
29,6 (22,3)
22,7 (16,3)
2,1 (1,87)
1,94 (1,3)
2,89 (0,84)
2,6 (1,5)
435 (236)
437 (291)
4,25 (2,46)
5 (2,36)
2-е сутки
390 (134)
323 (105)
1,2 (1,85)
0,92 (1,1)
15 (4,7)
14,8 (5,2)
16,6 (14)
24,2 (21)
2,7 (1,25)
3,5 (2,87)
p
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
0,0007*
0,0008*
0,0001#
0,0002#
0,001#
0,003#
дартную 12-канальную ЭКГ ежедневно после перевода
пациента из реанимации. Учитывая, что срок пребывания
в ПИТ пациентов группы О-3 ПНЖК составлял в среднем
четверо суток (7 суток в группе контроля), случаи бессимптомной фибрилляции предсердий после перевода из реанимации могли быть не выявлены. В нашем исследовании
мы использовали высокочувствительную методику постоянного мониторинга сердечного ритма [10]. Кроме того,
инфузия О-3 ПНЖК или плацебо проводилась до 7-х суток
после операции.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
100
Вероятность свободы от ФП, %
Рис. 2.
Вероятность свободы
от фибрилляции
предсердий.
17
80
60
Плацебо
0-3 ПНЖК
~
~
0
0
5
10
15
20
25
Месяцы
Имеются данные о том, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты могут иметь проаритмогенный
эффект. Saravanan и коллегами было демонстрировано, что
прием О-3 ПНЖК в дозе 2 г/сутки на протяжении 5 дней
перед операцией не снижает риск возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий. Более того, в
упомянутом исследовании отмечена тенденция к большей
частоте возникновения послеоперационной фибрилляции
предсердий у пациентов, получавших омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, несмотря на большее содержание омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в ткани
предсердий [9].
Возможные объяснения, почему омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты не предотвращают послеоперационную фибрилляцию предсердий, существуют. Так,
механизмы развития послеоперационной фибрилляции
предсердий после кардиохирургических вмешательств
многофакторны и до конца не изучены [2], а эффективность
омега-3 полиненасыщенных жирных кислот может зависеть от исходного содержания омега-3 полиненасыщенных
жирных кислот в ткани сердца или плазме крови.
Другая важная находка представленного исследования – достоверная взаимосвязь между впервые возникшей послеоперационной фибрилляции предсердий и
тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями в отдаленном периоде вследствие высокого риска рецидива
фибрилляции предсердий. В большом популяционном
исследовании, включившем пациентов, прошедших аортокоронароное шунтирование, впервые возникшая послеоперационная фибрилляция предсердий была ассоциирована с увеличением отдаленной летальности, в основном
вследствие эмболических осложнений [3]. Существенным
ограничением упомянутого исследования является методика диагностики фибрилляции предсердий, позволившая
выявить только 18,5% пациентов с фибрилляцией предсердий. Так, фибрилляцию предсердий диагностировали,
если пациенту проводилась медикаментозная или элект-
роимпульсная кардиоверсия. Вероятно, более короткие
эпизоды фибрилляции предсердий не были выявлены и не
вошли в статистический анализ причин летальности.
Настоящее исследование не лишено ограничений.
Во-первых, в исследование включены пациенты низкого
хирургического риска, что не позволяет экстраполировать
полученные данные на пациентов более тяжелой категории. Во-вторых, инфузию омега-3 полиненасыщенных
жирных кислот начинали непосредственно перед операций, и пациенты не получали насыщающую дозу омега-3
полиненасыщенных жирных кислот. Однако мы считаем
наш протокол исследования наиболее реализуемым в
рутинной клинической практике, так как пациенты низкого риска как правило госпитализируются в стационар
не ранее чем за 1 день до операции. В-третьих, количество
пациентов, получавших бета-блокаторы перед операцией,
имело тенденцию к большему количеству в группе омега-3
полиненасыщенных жирных кислот, чем в группе контроля
(89 и 57%). Несмотря на то что бета-блокаторы признаны
наиболее эффективной мерой профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий, их более частое
использование не способствовало снижению послеоперационной фибрилляции предсердий в группе омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Технология длительного
мониторирования сердечного ритма является многообещающей, однако все еще слишком затратна для рутинного
использования.
Взяв за основу полученные в настоящем исследовании данные, мы произвели расчет размера выборки, необходимой для достоверного подтверждения полученных
результатов. Установлено, что необходимо исследовать 628
пациентов в каждой группе, чтобы подтвердить различия с
мощностью 80 и 5% вероятностью альфа-ошибки.
Таким образом, настоящим исследованием не подтверждены антиаритмические эффекты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот как в ближайшем, так и в
отдаленном послеоперационных периодах. Процент фиб-
Органопротекция
18
рилляции предсердий достоверно ассоциирован с развитием осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные данные актуализируют последующие
исследования, посвященные роли послеоперационной
фибрилляции предсердий в развитии отдаленных осложнений и методам их профилактики.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
Mathew J.P., Fontes M.L., Tudor I.C. et al. // JAMA. 2004. V. 291.
P. 1720–1729.
Артёменко С.Н., Романов А.Б., Шабанов В.В. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 33–37.
El-Chami M.F., Kilgo P., Thourani V. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2010.
V. 55. P. 1370–1376.
Burgess D.C., Kilborn M.J., Keech A.C. // Eur. Heart J. 2006. V. 27.
P. 2846–2857.
Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al. // Circulation. 2013.
V. 127. P. 1916–1926.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Mozaffarian D., Prineas R.J., Stein P.K. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2006. V. 48. P. 478–484.
Billman G.E. // Pharmacol. Ther. 2013. V. 140. P. 53–80.
Calò L., Bianconi L., Colivicchi F. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005.
V. 45. P. 1723–1728.
Saravanan P., Bridgewater B., West A.L. et al. // Circ. Arrhythm.
Electrophysiol. 2010. V. 3. P. 46–53.
Farquharson A.L., Metcalf R.G., Sanders P. et al. // Am. J. Cardiol.
2011. V. 108. P. 851–856.
Hindricks G., Pokushalov E., Urban L. et al. // Circ. Arrhythm.
Electrophysiol. 2010. V. 3. P. 141–147.
Pokushalov E., Romanov A., Corbucci G. et al. // Circ. Arrhythm.
Electrophysiol. 2011. V. 4. P. 823–831.
Heidt M.C., Vician M., Stracke S.K. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg.
2009. V. 57. P. 276–280.
Costanzo S., Di Niro V., Di Castelnuovo A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2013. V. 146. P. 906–911.
Behrens S., Li C., Zranz M. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. V. 29.
P. 817–824.
С.М. Ефремов, Д.Н. Пономарев, В.А. Шмырев, М.Н. Дерягин, И.А. Корнилов,
А.Н. Шилова, А.М. Караськов, В.В. Ломиворотов
Профилактика повреждения кишечника с использованием
глутамина при кардиохирургических операциях.
Пилотное исследование
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
20 мая 2014 г.
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15
© С.М. Ефремов,
Д.Н. Пономарев,
В.А. Шмырев,
М.Н. Дерягин,
И.А. Корнилов,
А.Н. Шилова,
А.М. Караськов,
В.В. Ломиворотов, 2014
Адрес для переписки:
journal@meshalkin.ru
Целью исследования стала проверка гипотезы о защитном влиянии глутамина на кишечник пациентов
при кардиохирургических операциях. В настоящее проспективное, рандомизированное клиническое
исследование включено 24 пациента, которым выполняли аортокоронарное шунтирование (АКШ) в
условиях искусственного кровообращения (ИК). 12 пациентов получали глутамин (20% раствор N(2) -аланил-L-глутамин) в дозе 0,4 г/кг/24 ч. 12 пациентов получали плацебо (0,9% раствор NaCl) в эквивалентной
дозе. Инфузию глутамина либо плацебо начинали после вводной анестезии и продолжали 24 ч. Первичной конечной точкой была динамика плазменной концентрации специфического маркера повреждения
кишечника – кишечного белка, связывающего жирные кислоты. Вторичными точками были концентрации печеночного белка, связывающего жирные кислоты, альфа-глутатион-s-трансферазы, белков
теплового шока 70. На всех этапах исследования нами не получено достоверных различий изучаемых
биомаркеров между группами. Плазменная концентрация кишечного белка, связывающего жирные
кислоты (медиана [25–75 процентиль]), в обеих группах значительно увеличивалась во время ИК и сохранялась после операции: 962 (577–2 067) и 883 (444–1 625) нг/мл через 5 мин после прекращения окклюзии аорты, 2 203 (888–3 429) и 1 560 (506–2 657) нг/мл через 2 ч после прекращения ИК, 897 (555–1 424) и
794 (505–951) нг/мл через 6 ч после прекращения ИК в группе с применением глутамина и контрольной
группе. Периоперационное назначение глутамина в дозе 0,4 г/кг/24 ч не оказывает защитного влияния
на кишечник у кардиохирургических пациентов низкой степени риска.
Ключевые слова: кардиохирургия; искусственное кровообращение; кишечный белок, связывающий
жирные кислоты; аортокоронарное шунтирование; глутамин.
Важность профилактики дисфункции
различных органов при кардиохирургических вмешательствах трудно переоценить.
Послеоперационные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
являются грозным осложнением кардиохирургических вмешательств и ассоциированы
с высокой смертностью [1].
Известно, что во время ИК происходит
повреждение гематоинтестинального барьера [2] с последующей эндотоксемией, что
усугубляет системное воспаление и может
приводить к неблагоприятному клиническому исходу [3]. Разработка терапевтических стратегий для предотвращения повреждения кишечника жизненно необходима.
К настоящему времени предложены различные варианты решения этой проблемы, такие
как применение ингибиторов липополисахаридных рецепторов [4], селективная деконтаминация кишечника [5], модификация экстракорпорального кровообращения [6] и др.
В то же время убедительные доказательства
их клинической эффективности отсутствуют.
Глутамин – наиболее распространенная в организме незаменимая аминокислота,
обладающая различными непитательными, в
том числе защитными эффектами. Многочисленные клинические исследования подтвердили эффекты глутамина и у кардиохирургических пациентов [7]. Цитопротективные
свойства глутамина на слизистую кишечника
хорошо известны и подтверждены в различных клинических ситуациях [8], включая
ожоги [9] и критические состояния [10]. Глутамин уменьшает проницаемость кишечника,
бактериальную транслокацию, системную
инфекцию и модулирует иммунную функцию
ЖКТ. Экспрессия белков теплового шока,
одного из ключевых эндогенных механизмов
защиты кишечника, может быть модифицирована различными фармакологическими
агентами [11]. Экспериментальные исследования подтверждают протективные свойства
20
Органопротекция
глутамина на клетки кишечника посредством усиления экспрессии белка теплового шока (БТШ 70) [12].
Гипотезой нашего исследования стало предположение о том, что периоперационное применение глутамина
в дозе 0,4 г/кг/день у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях ИК, оказывает защитный эффект на
проницаемость эпителиоцитов кишечника.
Материал и методы
Настоящее пилотное двойное слепое, плацебо контролируемое, рандомизированное исследование было
одобрено этическим комитетом Института до включения
пациентов в исследование. Каждый пациент, включенный
в исследование, подписывал письменное добровольное
согласие на участие в исследовании. В исследование включены пациенты, которым выполнялось АКШ в условиях
ИК в период с июня 2011 по январь 2012 г. Рандомизация
осуществлялась методом конвертов, которые вскрывал
утром в день операции исследователь, не участвующий в
исследовании. Критерии исключения: сниженная фракция
левого желудочка (менее 40%), инфаркт миокарда в последние 3 месяца, экстренное оперативное вмешательство,
вирусные гепатиты, цирроз печени, холецистит, панкреатит,
тяжелые хронические заболевания ЖКТ, операции на органах ЖКТ в анамнезе. 12 пациентов получали глутамин (20%
раствор N(2)-аланил-L-глутамин («Dipeptiven®» Fresenius
Kabi, Germany)) в дозе 0,4 г/кг/день. Контрольную группу
составили 12 пациентов, получавших раствор плацебо
(0,9% раствор NaCl). В обеих группах инфузию растворов
начинали сразу после вводной анестезии и продолжали в
течение 24 ч. Скорость инфузии рассчитывали по формуле
(2 мл × масса тела)/24. Анализировали демографические
данные, пери- и послеоперационные характеристики.
Первичной конечной точкой была динамика плазменной концентрации специфического маркера повреждения
кишечника – кишечного белка, связывающего жирные
кислоты (кБСЖК). Вторичными точками были концентрации печеночного белка, связывающего жирные кислоты
(пБСЖК), альфа-глутатион-s-трансферазы (αГSТ), БТШ 70.
Образцы крови для биохимического исследования забирали из периферической вены на следующих этапах: утром
перед операцией, на операции перед введением гепарина,
через 5 мин после прекращения окклюзии аорты, через 2,
6 и 24 ч после прекращения ИК. Непосредственно после
получения образцы центрифугировали, замораживали при
температуре –80 °С и хранили в соответствии с рекомендациями производителя аналитического оборудования
непосредственно до анализа.
Плазменную концентрацию кБСЖК, пБСЖК, αГSТ,
БТШ 70 определяли на иммуноферментных анализаторах
(Human I-FABP ELISA и Human L-FABP ELISA, Hycult Biotech,
Uben, Netherlands; Human Alpha GST EIA, EKF Diagnostics
Ltd., Dublin, Ireland; HSP70 high sensitivity EIA kit, Enzo Life
Sciences, Inc., New York, USA).
Изучаемые гемодинамические характеристики включали среднее артериальное давление, сердечный индекс,
индекс общего периферического сосудистого сопротивления. Для оценки гемодинамики использовали катетер
Сван – Ганца, сердечный выброс измеряли методом термодилюции. Измерения проводили на следующих этапах:
непосредственно после вводной анестезии и интубации,
непосредственно перед началом ИК, через 5 мин после
прекращения ИК, через 2, 4, 6 и 24 ч после прекращения
искусственного кровообращения.
Кроме того, были изучены летальность, длительность искусственной вентиляции легких, необходимость в
инотропной поддержке, частота инфекционных осложнений, аритмий, повторные поступления в палату интенсивной терапии, длительность нахождения в палате послеоперационного наблюдения, длительность госпитализации.
Летальностью считали смерть в течение периода госпитализации после рандомизации.
Длительность искусственной вентиляции легких
определяли как период с момента поступления в палату
послеоперационного наблюдения до экстубации. Инотропной поддержкой называли необходимость инфузии
инотропных или вазопрессорных препаратов (допамин,
адреналин, добутамин, норадреналин, фенилэфрин) в
дозе эквивалентной допамину более 6 ч после перевода в
палату послеоперационного наблюдения. Под инфекционными осложнениями подразумевали медиастиниты, раневую инфекцию, пневмонию, инфекцию мочевыводящего
тракта.
Всем пациентам выполняли аортокоронарное шунтирование в условиях ИК, во время операции использовали стандартную хирургическую и анестезиологическую технику. В течение всего периода ИК температуру в
носоглотке поддерживали на уровне 36–37 °C. Начальная
доза гепарина составляла 300 Ед/кг. Защиту миокарда во
время ИК проводили с использованием холодного (4 °C)
кристаллоидного кардиоплегического раствора (модифицированный раствор святого Томаса), который вводился
антеградно и повторялся каждые 20 минут.
Искусственное кровообращение обеспечивали
непульсирующим кровотоком с объемной скоростью 2,4–
2,8 л/мин/м2, среднее артериальное давление поддерживали на уровне 50–70 мм рт. ст. В случае необходимости
использовали фенилэфрин или нитроглицерин. После
окончания искусственного кровообращения выполняли
инактивацию гепарина протамином из расчета 1:1.
Статистическую обработку проводили с применением программы MedCalc Statistical Software 12.1.0
(MedCalc Software, Belgium). Количественные данные представлены как медиана (25–75 процентиль). Качественные
признаки представлены как число (%). Межгрупповые
сравнения проводили с использованием дисперсионного
анализа (ANOVA), в том числе дисперсионного анализа
повторных измерений (repeated measures ANOVA). Качественные признаки сравнивали с применением χ2 критерия
Пирсона либо точного теста Фишера для признаков, характеризующихся малыми частотами. Нулевая гипотеза отклонялась при вероятности ошибки первого типа менее 5%.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Таблица 1
Демографические
показатели
и периоперационные
данные
Показатель
Женщины, n (%)
Возраст, лет
Индекс массы тела, кг/м2
EuroScore
Длительность ИК, мин
Окклюзия аорты, мин
Длительность ИВЛ, ч
Пребывание в ОРИТ, дней
Госпитализация, дней
Глутамин (n = 12)
3 (25)
64 (58–69)
29,4 (26–32)
2 (2–3)
55 (53–63)
32 (30–37)
6 (5–8)
1 (1–2)
16 (15–18)
21
Плацебо (n = 12)
3 (25)
57 (53–65)
30 (26–33)
2 (2–3)
52 (46–79)
33 (25–42)
6 (6–7)
1 (1–1)
17 (15–18)
р
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
Периоперационная
динамика кБСЖК.
2000
И-БСЖК, пг/мл
1500
Плацебо
Глутамин
1000
500
0
Исходно
До гепарина
Результаты
Для включения в исследование одобрено 53 пациента. Из них 20 пациентов исключено, так как не соответствовали критериям включения. Девять пациентов отказались от участия в исследовании, и оставшиеся 24 пациента
были рандомизированы в две группы (табл. 1). Данные
получены от всех пациентов, нарушений протокола не
зафиксировано.
Достоверных межгрупповых различий изученных
параметров не обнаружено. Периоперационная динамика
кБСЖК представлена на рисунке, достоверных различий
между группами не получено.
Исходные значения кБСЖК в группе глутамина 527
(218–757) пг/мл и 316 (201–529) пг/мл в контрольной. Значительное увеличение в обеих группах наблюдалось через
5 мин после снятия зажима с аорты – 883 (444–1 625) пг/мл в
группе глутамина и 962 (577–2067) пг/мл в группе плацебо.
5 мин
2ч
6ч
24 ч
Показатели уровня кБСЖК сохранялись повышенными
через 2 и 6 ч после прекращения ИК, 1 560 (506–2 657) и
794 (505–951) пг/мл в группе с применением глутамина и
2 203 (888–3 429) и 897 (555–1 424) пг/мл в группе контроля.
Через 24 ч после прекращения ИК уровень кБСЖК в обеих
группах приближался к исходным – 432 (167–723) пг/мл
в группе глутамина и 407 (262–616) пг/мл в контрольной.
Периоперационная динамика пБСЖК, αГSТ и БТШ 70 представлена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, достоверных межгрупповых различий в динамике пБСЖК, αГSТ и БТШ 70 нами не обнаружено. Максимальные значения пБСЖК отмечены в обеих
группах в течение 2 ч после реперфузии с последующим
снижением. Сходная динамика наблюдалась для αГSТ и
БТШ 70.
По гемодинамическим характеристикам группы были
сопоставимы. Достоверных межгрупповых различий не
обнаружено и в характеристиках послеоперационного
22
Таблица 2
Периоперационные
биохимические
показатели, p<0,05
по сравнению со
значениями:
* исходными; † 5 мин
перед ИК; ‡ через 5 мин
реперфузии; # через 2 ч
после ИК; § через 6 ч
после ИК
Органопротекция
Показатель
Группа
ГлутапБСЖК, мин
мкг/мл Плацебо
Глутамин
αГSТ,
мкг/л
Плацебо
ГлутаБТШ 70, мин
нг/мл
Плацебо
После ИК, ч
2
19 248
16 865
20 697
22 037
(4 970–23 831) (7 123–23 233) (6 577–40 768) (8 882–34 290)
17 670
14 394
20 089
15 600
(6 789–28 711) (6 800–21 000) (13 814–30 311) (5 061–26 578)
8,2
4,5
5
25,1
(0–22)
(0–12,1)
(0–20)
(10,6–84,3)*†‡
2,3
6,5
15,6
23,4
(0–11,5)
(0–12,7)
(4,1–28,8)*†
(0–35,5) *†‡
0,07
0,14
0,56
1,6
(0–0,1)
(0–0,3)
(0,2–1,3)*†
(0,4–2,2)*†
0,08
0,04
0,49
1,1
(0–0,4)
(0–0,2)
(0,07–0,7)†
(0,48–1,83)†‡
Исходно
5 мин перед ИК
периода. Время искусственной вентиляции легких в группе
глутамина составило 6 (5–8) ч, а в группе плацебо 6 (6–7) ч,
продолжительность нахождения в палате послеоперационного наблюдения 1 (1–2) день в исследуемой группе и 1
(1–1) день в контрольной. Продолжительность госпитализации составила 16 (15–18) и 17 (15–18) дней.
Обсуждение
В настоящем исследовании не обнаружено тенденции к снижению степени интестинального повреждения
у пациентов, получавших периоперационную инфузию
глутамина в дозе 0,4 к/кг в день. Ранее было показано,
что кБСЖК – высокоспецифичный маркер повреждения
кишечника [13], который повышается и во время искусственного кровообращения. Искусственное кровообращение считается независимым фактором нарушения
проницаемости эпителиоцитов кишечника и активации
системной воспалительной реакции, способных приводить к полиорганной недостаточности. Несмотря на то
что осложнения со стороны ЖКТ редки в кардиохирургии,
они всегда связаны с высоким уровнем летальности (до
50%) [14]. Заболевания периферических сосудов, использование внутриаортального баллонного контрпульсатора,
курение, продолжительность ИК являются основными предикторами гастроинтестинальных осложнений во время
операций на сердце [15]. К другим факторам риска развития осложнений со стороны ЖКТ относятся хронические
обструктивные заболевания легких, случаи гепарин-индуцированной тромбоцитопении типа 2, предшествующие
нарушения мозгового кровообращения, фибрилляция
предсердий, креатинин более 124 мкмоль/л, артериальная
гипертензия, постинфарктный кардиосклероз. Модифицирование протокола перфузии, мероприятия, направленные на уменьшение воспалительной реакции, применение
ингибиторов протоновой помпы позволяют уменьшить
повреждение кишечника и количество осложнений со стороны органов ЖКТ во время операции в условиях искусственного кровообращения [16].
5 мин реперфузии
6
17 727
(13 398–25 099)
15 730
(3 931–21 059)
9,9
(0–31,8)#
1,9
(0–18) #
0,8
(0,43–1,07)*†
0,66
(0,15–1,3)*†#
24
5 084
(3 936–19 031)
4 574
(3 209–14 163)
0
(0–0) ‡#
0
(0–0) §
0,3
(0,1–0,6)§
0,34
(0,01–0,46)*#
Протективные механизмы глутамина обусловлены
различными механизмами. Глутамин, предшественник
глутатиона, увеличивает антиоксидантную способность.
Другой важный механизм защитного эффекта глутамина –
экспрессия БТШ 70. Ранее этот механизм показан у тяжелых
пациентов и четко коррелировал с клиническим исходом
[17]. Цитопротекция БТШ 70 обусловлена уменьшением
апоптоза посредством блокировки каспаз, которые являются пусковыми белками апоптоза и были найдены в кардиомиоцитах и нейронах. Другие протективные эффекты
глутамина (противовоспалительный, антиоксидантный,
метаболический) также, вероятно, обусловлены экспрессией БТШ 70 [18]. В то же время наши данные не подтвердили влияние глутамина на увеличение экспрессии БТШ 70.
Кроме того, настоящее исследование не выявило
достоверных различий и в динамике маркеров печеночного повреждения (пБСЖК, αГSТ), что может свидетельствовать об отсутствии связи между применением глутамина
и повреждением печени во время кардиохирургических
операций в условиях искусственного кровообращения.
Наше исследование имеет некоторые ограничения.
Во-первых, малое количество пациентов может обусловливать его недостаточную мощность для обнаружения достоверных эффектов глутамина.
Во-вторых, доза препарата составляла 0,4 г/кг/24 ч,
тогда как большинство исследований, показавших благоприятное действие глутамина, использовало дозу более 0,5
г/кг/24 ч. Однако инструкция производителя не позволяет
использовать дозы более 0,4 г/кг/24 ч.
Несмотря на ограничения настоящего исследования,
авторы надеются, что полученные данные будут полезны
для создания целостной картины эффектов глутамина при
кардиохирургических операциях. Кроме того, полученная
вариабельность биохимических показателей может быть
использована при дальнейших исследованиях, посвященных защите кишечника при операциях в условиях искусственного кровообращения.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Geissler H.J., Fischer U.M., Grunert S., Kuhn-Régnier F., Hoelscher A.,
Schwinger R.H. et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006. V. 5.
P. 239–242.
Зыков И.С., Ломиворотов В.В., Князькова Л.Г. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 43–49.
Klein D.J., Briet F., Nisenbaum R., Romaschin A.D., Mazer C.D. // Crit.
Care. 2011. V. 15. P. 69.
Bennett-Guerrero E., Grocott H.P., Levy J.H., Stierer K.A., Hogue C.W.,
Cheung A.T. et al. // Anesth. Analg. 2007. V. 104. P. 378–383.
Bouter H., Schippers E.F., Luelmo S.A., Versteegh M.I., Ros P., Guiot
H.F. et al. // Crit. Care Med. 2002. V. 30. P. 38–43.
Neuhof C., Wendling J., Dapper F., Bauer J., Zickmann B., Jochum M.
et al. // Shock. 2001. V. 16 (Suppl. 1). P. 39–43.
Lomivorotov V.V., Efremov S.M., Shmyrev V.A., Ponomarev D.N.,
Lomivorotov V.N., Karaskov A.M. // Heart Surg. Forum. 2011. V. 14.
P. 384–388.
De-Souza D.A., Greene L.J. // Crit. Care Med. 2005. V. 33. P. 1125–
1135.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
23
Zhou Y., Jiang Z., Sun Y. // JPEN. 2003. V. 27. P. 241–245.
Novak F., Heyland D.K., Avenell A., Drover J.W., Su X. // Crit. Care Med.
2002. V. 30. P. 2022–2029.
Sikora A., Grzesiuk E. // J. Physiol. Pharmacol. 2007. V. 58 (Suppl. 3).
P. 43–62.
Singleton K.D., Wischmeyer P.E. // Shock. 2006. V. 25. P. 295–299.
Evennett N.J., Petrov M.S., Mittal A., Windsor J.A. // World J. Surg.
2009. V. 33. P. 1374–1383.
D’Ancona G., Baillot R., Poirier B., Dagenais F., de Ibarra J.I., Bauset R.
et al. // Tex Heart Inst J. 2003. V. 30. P. 280–285.
Mangi A.A., Christison-Lagay E.R., Torchiana D.F., Warshaw A.L.,
Berger D.L. // Ann. Surg. 2005. V. 241. P. 895–901.
Ohri S.K., Velissaris T. // Perfusion. 2006. V. 21. P. 215–223.
Ziegler T.R., Ogden L.G., Singleton K.D., Luo M., FernandezEstivariz C., Griffith D.P. et al. // Intensive Care Med. 2005. V. 31.
P. 1079–1086.
Wischmeyer P.E. // Curr. Opin. Gastroenterol. 2008. V. 24. P. 190–197.
Д.А. Фуражков, А.И. Свалов, Е.В. Захаров, Т.Л. Булдакова, А.Л. Левит, К.Б. Казанцев
Методы ультрафильтрации как способ регуляции гидробаланса
при коррекции транспозиции магистральных артерий
у новорожденных детей
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
20 марта 2014 г.
ГБУЗ СО «Свердловская
областная клиническая
больница № 1», 620102,
Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185
© Д.А. Фуражков,
А.И. Свалов,
Е.В. Захаров,
Т.Л. Булдакова,
А.Л. Левит,
К.Б. Казанцев, 2014
Адрес для переписки:
lal@okb1.ru
Коррекция врожденных пороков сердца у новорожденных детей в условиях искусственного кровообращения сопровождается перегрузкой жидкостью. Для устранения этого патологического состояния
используется метод ультрафильтрации. Представлен анализ коррекции в 2009–2012 гг. 20 новорожденных с транспозицией магистральных артерий с использованием двух методов ультрафильтрации
во время искусственного кровообращения: I группа (n = 10) – ультрафильтрация, модифицированная
ультрафильтрация после остановки искусственного кровообращения – II группа (n = 10). Полученные
данные свидетельствуют, что в группе, где выполнялась модифицированная ультрафильтрация, индекс
инотропной поддержки, потребность в проведении гемотрансфузии в ближайшем послеоперационном периоде, время нахождения пациента на ИВЛ достоверно ниже, чем в группе с ультрафильтрацией.
Ключевые слова: транспозиция магистральных артерий; ультрафильтрация; модифицированная
ультрафильтрация.
Во всем мире ежегодно возрастает
количество операций, проведенных по
поводу врожденных пороков сердца (ВПС), в
том числе выполненных в периоде новорожденности. В Российской Федерации в 2012 г.
выявлено 1 380 ВПС на 100 тыс. населения
детского возраста [1].
Одной из основных интраоперационных проблем, стоящих перед анестезиологом и перфузиологом, является нарушение
гидробаланса у ребенка и его коррекция.
Причинами перегрузки жидкостью могут
быть физиологические особенности детей
(физиологическая гидрофильность тканей,
несовершенность функций почек, а также их
послеоперационное повреждение), проведение искусственного кровообращения (ИК)
(несоответствие объема циркулирующей
крови (ОЦК) ребенка и первичного объема
заполнения контура аппарата ИК, введение
экзогенных жидкостей, несовместимость
материалов контура ИК и крови пациента,
что, в свою очередь, может запустить ферментативный каскад, приводящий к развитию синдрома капиллярной утечки) [3].
Устранить это патологическое состояние можно двумя методами ультрафильтрации: ультрафильтрацией (УФ) во время ИК
и модифицированной ультрафильтрацией
(МУФ) [6, 8].
Положительными эффектами ультрафильтрации, по данным литературы, являются: уменьшение отека миокарда, повышение артериального давления, уменьшение
частоты сердечных сокращений, снижение
центрального венозного давления, уменьшение потребности в инотропах [7], улучшение
оксигенации и уменьшение внесосудистой
воды в легких [4], уменьшение выраженности
постперфузионной системной воспалительной реакции (снижение содержания в плазме
провоспалительных цитокинов), повышение
клиренса креатинина и уменьшение общего
содержания воды в организме [2, 7], повышение гематокрита (Ht) и факторов свертывания
в плазме, тем самым – снижение использования трансфузионных сред [5].
В настоящее время продолжается
активное изучение использования ультрафильтрации в практике детской кардиоанестезиологии. Нам представляется интересным
оценить эффективность ультрафильтрации
в комплексе анестезиологического обеспечения при проведении коррекции транспозиции магистральных артерий (ТМА) у новорожденных детей в условиях ОКБ № 1. Цель
исследования – оценить эффективность двух
методов ультрафильтрации при коррекции
транспозиции магистральных артерий у
новорожденных детей.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
25
Таблица 1
Распределение детей по
возрасту и массе тела
Показатель
Возраст, сутки
Масса тела, кг
Группа УФ, n = 10
13,5 (11,5; 15,0)
3,28 (2,9; 3,87)
Группа МУФ, n = 10
5,0 (4,5; 12,5)
3,33 (2,97; 3,49)
р
<0,05
>0,05
Таблица 2
Интраоперационная
динамика гемоглобина
и гематокрита, темп
дренажных потерь
первых послеоперационных суток
Показатель
Гемоглобин, г/л
исходный
после ИК
Гематокрит, %
Группа УФ, n = 10
Группа МУФ, n = 10
р
144,5 (123; 156)
90,5 (89; 110)
127 (123; 143)
137 (113,5; 155,0)
>0,05
<0,05
40,5 (34; 46)
39,5 (37,5; 39,5)
>0,05
после ИК
Темп дренажных потерь, мл/кг/ч
27,5 (23; 30)
0,73 (0,52; 1,97)
39,5 (32,5; 43,0)
0,58 (0,46; 1,04)
<0,05
>0,05
Таблица 3
Влияние методов
ультрафильтрации на
течение периоперационного периода
Показатель
Длительность пережатия аорты, мин
Длительность ИК, мин
Длительность ИВЛ, ч
Длительность в ОАР, ч
Группа УФ, n = 10
50,5 (44,5; 53,0)
85,5 (79,5; 138,0)
244,5 (213; 336)
288 (260; 333)
Группа МУФ, n = 10
61 (49; 69)
107 (99; 119)
124,5 (90,5; 229,5)
190 (128,5; 318,0)
р
>0,05
>0,05
<0,05
0,067
исходный
Материал и методы
В исследование включены 20 новорожденных пациентов с транспозицией магистральных артерий, оперированных в ГБУЗ «СОКБ № 1» с 2006 по 2012 г. Все дети
разбиты на две группы. Первую группу составили 10 пациентов, которым проводилась УФ во время искусственного
кровообращения, вторую группу – пациенты, которым
проводилась МУФ после остановки ИК.
Методика проведения УФ во время ИК: забор крови
из аорты в гемофильтр путем создания разрежения в нем
до 40 мм вод. ст., со скоростью 20–50 мл/мин; возврат крови
осуществлялся в венозный резервуар. Объем ультрафильтрата составил в первой группе 52,7 (33,1; 77,6) мл/кг. Процедуру УФ проводили до достижения Ht 30%.
Методика проведения МУФ: после остановки ИК
забор крови из аорты в гемофильтр путем создания разрежения в нем до 40 мм вод. ст., со скоростью 100–250 мл/мин;
возврат крови осуществлялся в полую вену. Время МУФ
составило 13,5 (11; 15) мин. Объем ультрафильтрата – 64,8
(50,0; 94,5) мл/кг. Процедуру МУФ прекращали при достижении Ht 40%.
Всем пациентам выполнено артериальное переключение магистральных артерий в условиях искусственного кровообращения (с перфузионным индексом
2,5–3,0 л/ мин/м2) и умеренной гипотермией (32 (31; 32) °С)
с окклюзией аорты, кровяной фармакохолодовой кардиоплегией. Во всех случаях проводилась тотальная внутривенная анестезия (мидазолам 0,2 мг/кг на индукцию и 0,1
мг/ кг/ч поддержание, фентанил 10 мкг/кг/ч, ардуан 0,05
мг/ кг на индукцию и 0,02 мг/кг/ч поддержание). В периоперационном периоде – стандартный анестезиологический
мониторинг.
Динамику показателей кровообращения и лабораторные данные оценивали на восьми этапах: I – до операции (исходные данные); II – перед ИК; III – после ИК;
IV – после МУФ; V – после операции; VI – через 6 ч после
операции; VII – через 24 ч после операции; VIII – через 48 ч
после операции.
Статистическую обработку данных проводили с
помощью пакета статистических программ StatPlus Professional 5.8. При межгрупповых сравнениях использовали
T-тест Вилкоксона, U-тест Манна – Уитни. Достоверными
считали результаты при достижении уровня значимости
p <0,05. Результаты представлены в виде медианы (М) и
процентилей (25; 75).
Результаты и обсуждение
Исследуемые группы были сопоставимы по массе
пациентов, но достоверно отличались по возрасту (табл. 1).
В инотропной поддержке до операции нуждались 50%
пациентов второй группы, в отличие от 10% в первой.
Для оценки потребности пациента в инотропных препаратах мы использовали индекс инотропной поддержки
(IS) – сумма доз кардиотонических препаратов, мкг/кг/мин,
умноженных на поправочный коэффициент, который для
допамина и добутамина – 1, адреналина и норадреналина –
100. После проведения коррекции ТМА IS был достоверно
выше в группе ультрафильтрации сразу после операции и
сохранялся высоким к концу вторых суток после операции
(рисунок).
Объем ультрафильтрации и гидробаланс на момент
окончания ИК рассчитывали в мл/кг. Объем ультрафильтрата между группами достоверно не различался, составив
в первой группе 52,7 (33,1; 77,6) мл/кг, во второй 64,8 (50,0;
26
Индекс инотропной
поддержки: 1 – исходно;
2 – до ИК; 3 – после ИК;
4 –после МУФ; 5 – п/о;
6 – через 6 ч; 7 – через
24 ч; 8 – через 48 ч.
Органопротекция
25
20
УФ
15
МУФ
10
5
0
1
2
3
94,5) мл/кг. При окончании ИК в группе МУФ получен отрицательный гидробаланс, а в группе УФ положительный. Гидробаланс к окончанию первых послеоперационных суток в
обеих группах был положительным и не различался между
группами. Инфузионная терапия в течение первых суток
достоверно отличалась и составила в первой группе 11,3
(7,23; 14,45) мл/кг/ч, во второй – 7,77 (6,67; 9,61) мл/кг/ч.
Группы не отличались между собой по уровню гемоглобина и гематокрита до ИК. После окончания ИК и проведения процедуры МУФ во второй группе гемоглобин и
гематокрит были достоверно выше в сравнении с пациентами первой группы (табл. 2). Темп дренажных потерь
достоверно не отличался между группами (табл. 2). Потребность в трансфузии эритроцитарной массы в первые сутки
после операции составила 90% в первой группе и 20% – во
второй.
Группы не отличались между собой по длительности
ИК и пережатия аорты, однако во второй группе достоверно меньше, чем в первой группе, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Отмечена тенденция
меньшей длительности нахождения пациентов второй
группы в отделении реанимации и анестезиологии (ОАР)
(табл. 3).
Выявлено, что в группе МУФ пациенты поступают в
операционную с клиникой сердечной недостаточностью,
проявляющейся большей потребностью в инотропных
препаратах, а значит, пациенты исходно тяжелее. После
радикальной коррекции ТМА IS в группе МУФ достоверно
ниже, чем в первой группе, где более выражена клиника
сердечной недостаточности. По данным литературы, это
связано с уменьшением отека миокарда после проведения
МУФ и отрицательным гидробалансом [7].
По нашим данным, использование процедуры МУФ
достоверно способствует повышению гемоглобина и гемотокрита, тем самым уменьшая потребность трансфузии
эритроцитарной массы. При этом в нашем исследовании
достоверной разницы темпа дренажных потерь не обнаружено [5].
4
5
6
7
8
Полученные результаты достоверного сокращения
длительности ИВЛ во второй группе, по-видимому, связаны с уменьшением внесосудистой воды в легких, уменьшением общей воды в организме, а, следовательно, улучшением оксигенации [2, 4]. На этом фоне удается в более
ранние сроки адаптировать пациентов к самостоятельному дыханию.
Выводы
1. Оба метода регуляции гидробаланса при коррекции ТМА в условиях ИК у новорожденных эффективны и
позволяют устранить анемию, но, используя МУФ после
ИК, удается достичь исходного уровня гемоглобина и гематокрита, уменьшить потребность трансфузии эритроцитарной массы.
2. Использование МУФ способствует уменьшению
послеоперационной сердечной недостаточности, снижению потребности в кардиотонических препаратах, уменьшению длительности послеоперационной ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2012.
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
М., 2013.
Синельников Ю.С., Корнилов И.А., Сойнов И.А. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 3. С. 5–8.
Aktuerk D., Dittrich S. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. № 6.
P. 935–940.
Atkins B.Z., Danielson D.S. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. Nov.
2010. P. 599–603.
Boodhwani M., Williams K., Babaev A. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
Dec. 2006. P. 892–897.
Gaynor J.W. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. № 8. Р. 209–211.
Honjo O., Osaki S., Kotani Y., Circ J. // Circ. J. 2010. P. 86–92.
Williams G.D., Ramamoorthy C. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006.
P. 1291–1298.
С.М. Ефремов, М.Н. Дерягин, В.А. Шмырев, А.Н. Шилова, Н.А. Кихтенко*, В.В. Ломиворотов
Возможности раннего энтерального питания в кардиохирургии
УДК 61
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
4 июля 2014 г.
ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России, 630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15
* ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет»
Минздрава России, 630091,
Новосибирск, Красный
проспект, 52
© С.М. Ефремов,
М.Н. Дерягин,
В.А. Шмырев,
А.Н. Шилова,
Н.А. Кихтенко,
В.В. Ломиворотов, 2014
Адрес для переписки:
journal@meshalkin.ru
Цель исследования – сравнительная оценка стандартной изокалорической и иммунной гиперкалорической формул при проведении раннего энтерального питания у кардиохирургических пациентов с
синдромом острой сердечной недостаточности. Проведено проспективное рандомизированное исследование 40 пациентов (20 пациентов в группе стандартного питания и 20 пациентов в группе иммунного). Плазменную концентрацию преальбумина и трансферрина анализировали на 1, 3, 5, 7 и 14-е сутки
после операции. Среди пациентов иммунной группы отмечена достоверно более высокая концентрация преальбумина на 14-е сутки (0,13±0,01 и 0,21±0,1 г/л; р = 0,04) и трансферрина на 5-е сутки (1,21±0,33
и 1,85±0,24 г/л; р = 0,0002), 7-е сутки (1,28±0,39 и 1,75±0,37 г/л; р = 0,018) и 14-е сутки (1,58±0,47 и 2,07±0,46
г/л; р = 0,044). Полученные данные свидетельствуют о преимуществах иммунной гиперкалорической
смеси при проведении раннего энтерального питания. Дальнейшие исследования необходимы с целью
подтверждения клинических преимуществ иммунного ЭП перед стандартным.
Ключевые слова: энтеральное питание; сердечно-сосудистая хирургия; интенсивная терапия.
Проблема нутритивной поддержки
(НП) пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности и нестабильной гемодинамикой особенно актуальна в кардиохирургии. По многочисленным данным, начало
энтерального питания (ЭП) у пациентов в
течение 24–48 ч после операции (раннее ЭП)
позволяет достичь ряд преимуществ, таких
как снижение длительности пребывания
в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и
времени госпитализации, сокращение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и уменьшение частоты инфекционных осложнений
[1, 2]. Раннее начало нутритивной поддержки
рекомендовано многими ассоциациями [3, 4].
Несмотря на многочисленные данные
о благоприятном эффекте раннего энтерального питания, клиницисты часто опасаются его отрицательных эффектов в связи
с замедлением опорожнения желудка под
влиянием катехоламинов и препаратов для
седации, использующихся в интенсивной
терапии кардиохирургических пациентов
[5]. Хотя сведений об энтеральном питании у
кардиохирургических больных немного, преимущества его раннего начала у пациентов с
синдромом низкого сердечного выброса в
настоящее время не вызывают сомнений [6,
7]. Цель исследования – сравнение эффективности стандартной (1 ккал/мл) и иммунной (1,3 ккал/мл, обогащенной глутамином)
смесей для энтерального питания при его
раннем проведении у пациентов после кар-
диохирургических вмешательств, осложненных развитием синдрома острой сердечной
недостаточности.
Материал и методы
Настоящее проспективное рандомизированное исследование одобрено
локальным этическим комитетом. В исследование включено 40 пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного
кровообращения.
Критерии включения: возраст старше
18 лет; операция в условиях искусственного
кровообращения (ИК); синдром острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде; время после окончания
операции менее 24 ч; предполагаемая длительность искусственной вентиляции легких
более 2 суток.
Критерии исключения: нестабильная
гемодинамика, шок; ацидоз (PH <7,350 или
лактат >4 ммоль/л); гипоксемия (SpO2art >60
мм рт. ст.), кровотечение; острое нарушение
мозгового кровообращения; парез кишечника; острая мезентериальная ишемия.
Первичной конечной точкой была
динамика концентрации преальбумина.
Вторичными конечными точками явились:
альбумин, трансферрин, церулоплазмин,
глюкоза, триглицериды, билирубин общий,
билирубин конъюгированный, лактат крови,
СРБ, суточные потребности в энергии (метод
28
Послеоперационный период и интенсивная терапия
Таблица 1
Состав стандартной и иммунной энтеральных смесей
Состав
Энергетическая ценность, кДж
Энергетическая ценность, ккал
Белки, г
из них глутамин, г
Углеводы, г
из них сахара, г
Жиры (общее кол-во), г
насыщенные жирные кислоты, г
из них МСТ, г
эссенциальные жирные кислоты, г
из них омега-3, г
Волокна, г
Натрий, мг
Калий, мг
Кальций, мг
Магний, мг
Фосфор, мг
Хлориды, мг
Железо, мг
Цинк, мг
Медь, мкг
Иод, мкг
Хром, мкг
Фтор, мг
Марганец, мг
Молибден, мкг
Селен, мкг
Витамин А, мкг
Витамин Д, мкг
Витамин Е, мг
Витамин К, мкг
Витамин В1, мг
Витамин В2, мг
Витамин В6, мг
Витамин В12, мкг
Витамин С, мг
Ниацин (никотинамид), мг
Фолиевая кислота, мкг
Пантотеновая кислота, мг
Биотин, мкг
Холин, мг
Бета-каротин, мг
Нутрикомп ликвид, мл
стандарт
100
500
421
2 105
100
500
3,80
18,80
0,00
0,00
13,80
68,80
0,44
2,20
3,30
16,70
0,99
5,00
0,50
2,50
1,70
8,50
0,26
1,30
0,00
0,00
100,0
500,0
150,0
750,0
75,0
375,0
20,0
100,0
65,0
325,0
100,0
500,0
1,2
6,0
1,2
6,0
150,0
750,0
13,0
65,0
7,0
35,0
0,1
0,5
0,2
1,0
10,0
50,0
7,0
35,0
90,0
450,0
1,0
5,0
1,5
7,5
7,0
35,0
0,2
1,0
0,2
1,0
0,2
1,0
0,3
1,5
10,0
50,0
1,8
9,0
30,0
150,0
0,6
3,0
5,0
25,0
30,0
150,0
0,1
0,5
непрямой калориметрии), продолжительность искусственной вентиляции легких, индекс оксигенации, суточный
расход инсулина, индекс вазопрессорно-инотропной поддержки, инфекционные осложнения, продолжительность
иммунный
100
562
133
6,67
2,00
18,30
1,80
3,70
1,80
1,60
0,80
0,20
1,30
133,00
200,00
99,80
26,60
86,50
133,00
1,60
2,00
200,00
17,30
9,30
0,13
0,27
13,30
12,00
120,00
1,33
4,00
9,30
0,27
0,27
0,27
0,40
26,60
2,40
39,90
0,80
6,70
40,00
0,13
500
2 810
665
33,40
10,00
91,70
9,20
18,50
9,20
7,90
3,90
1,10
6,70
665,00
998,00
499,00
133,00
432,00
665,00
8,00
10,00
998,00
86,00
47,00
0,67
1,33
67,00
60,00
599,00
6,70
20,00
47,00
1,30
1,30
1,30
2,00
133,00
12,00
200,00
4,00
33,00
200,00
0,70
пребывания в отделении интенсивной терапии, срок госпитализации, госпитальная летальность.
Пациенты рандомизированы на два типа энтеральных смесей (табл. 1): стандартную (С) (Нутрикомп стандарт
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
ликвид [1 ккал/мл, белок 3,8 г/100 мл] (BBraun, Германия)),
20 пациентов, и иммунную (И) (Нутрикомп иммунный
ликвид [1,3 ккал/мл, белок 6,67 г/100 мл, из которого глутамин – 2 г/100 мл] (BBraun, Германия)), 20 пациентов. Энтеральное питание начинали не позднее 48 ч после операции
со скоростью 25 мл/ч, с увеличением скорости введения
на 50% каждые 24–48 часов под контролем остаточного
желудочного объема. Парентеральное питание начинали
не ранее 3-х суток после операции, в случае если объем
доставляемых энтеральным путем калорий не превышал
60% от суточных потребностей. Ежедневное измерение
энергетических потребностей проводили с использованием метода непрямой калориметрии при помощи метаболографа Medgraphics CCM Express (Medical Graphics Corporation, USA).
Индекс вазопрессорно-инотропной поддержки
считали по формуле: добутамин (мкг/кг/мин) + допамин
(мкг/ кг/мин) + 100 × адреналин (мкг/кг/мин) + 100 × норадреналин (мкг/кг/мин) + 10 × мезатон (мкг/кг/мин).
Лабораторные показатели оценивали на: 1-е сутки
после операции (исходно), 3, 5, 7 и 14-е сутки после операции c использованием соответствующих наборов реагентов на автоматическом анализаторе ELx808 Absorbance
Microplate Reader (Biotek Instruments, Winooski, USA).
Полученные параметрические количественные
данные представлены в виде среднего значения и в скобках стандартного отклонения; непараметрические данные
показаны в виде медианы и в скобках границ межквартильного интервала (МКИ). Качественные признаки описаны
простым указанием количества и доли в процентах.
Сравнительный анализ параметрических признаков
выполнен с помощью дисперсионного анализа повторных
измерений (Repeated measures ANOVA) с последующим
поиском межгрупповых различий (post-hoc test). Непараметрический аналог однофакторного дисперсионного
анализа проводился с помощью критерия Крускала – Уоллиса с последующим поиском межгрупповых различий
критерием Коновера. Сравнения качественных признаков
проводились тестом χ2 или точным критерием Фишера.
Для всех статистических критериев ошибка первого
рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза отвергалась при р <0,05. Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам c использованием
лицензионной программы MedCalc версии 13.0 (MedCalc
Software, Бельгия).
Результаты
Средний возраст пациентов составил 61±8 года; 26
(65%) мужчин и 14 (35%) женщин. У 16 (40%) пациентов
выполнена операция на сердце по поводу ведущей патологии ишемической болезни сердца (ИБС), у 18 (45%) – по
поводу приобретенной патологии сердца (ППС), у двоих
(5%) пациентов по поводу острого расслоения восходящего отдела и дуги аорты и четверо (10%) пациентов оперированы по поводу комбинированной патологии (ИБС и
ППС). У четырех (10%) пациентов оперативное вмешательс-
29
тво было повторным. Острый периоперационный инфаркт
миокарда как причина синдрома острой сердечной недостаточности выявлен у 9 (22,5%) пациентов. У 10 (50%) пациентов группы стандартного и у 10 (50%) группы иммунного
энтерального питания проводили внутриаортальную баллонную контрпульсацию.
Характеристики клинического течения
послеоперационного периода исследуемых пациентов
Летальность составила 4 (20%) пациента в группе
стандартного энтерального питания и 6 (30%) в группе
иммунного ЭП. Длительность искусственной вентиляции
легких 116 (86–153) и 114 (73–275) ч (р = 0,7) в группах стандартного и иммунного энтерального питания. Продолжительность пребывания в ОИТ 9 (7–11) суток у пациентов,
получающих стандартную смесь для энтерального питания,
и 11 (7–23) суток для пациентов, получающих иммунное
питание, (р = 0,46). Срок госпитализации среди выписанных
пациентов составил 26 (19–21) и 30 (25–33) дней в группах
стандартного и иммунного питания (р = 0,27). Характеристики тяжести состояния и клинического течения пациентов
исследуемых групп представлены в табл. 2. Достоверных
межгрупповых различий исследуемых параметров как
исходно, так и в динамике не выявлено.
Суточные энергетические потребности
Описание суточных энергетических потребностей
(REE) согласно расчетной формуле Харриса – Бенедикта,
данные непрямой калориметрии, респираторный коэффициент (RQ), объем усвоенного энтерального питания и
общий объем нутритивной поддержки представлены в
табл. 3. Обнаружены достоверные межгрупповые различия
объема усвоенного энтерального питания и нутритивной
поддержки. Так, среди пациентов, получающих иммунное
питание, объем доставленных энтеральным путем калорий
достоверно больше на 2, 5 и 7-е сутки. Также пациенты этой
группы получали больше нутритивной поддержки в целом
(энтерально и парентерально) на 2 и 7-е сутки. Кроме того,
количество доставленного белка также больше среди
пациентов группы иммунного питания и достоверно различалось на 2, 4 и 7-е сутки.
При сравнительном анализе расчета суточных энергетических потребностей по формуле Харриса – Бенедикта
с методом непрямой калориметрии выявлены достоверные различия результатов на всех этапах исследования
(рис. 1). Уравнение Харриса – Бенедикта недооценивало
энергетические потребности исследуемых пациентов в
среднем на 6,3 ккал/кг/сут (рис. 2). Так, значения этих параметров на 1-е сутки соответствовали 26 (24,5–28,3) и 32,3
(27,8–36,0) ккал/кг/сут, р = 0,0001; на 2-е – 25,6 (24,4–27,6)
и 31,8 (28,5–34,2) ккал/кг/сут, р <0,0001; на 3-е – 25,1 (23,7–
27,6) и 32,6 (27,8–36,2) ккал/кг/сут, р <0,0001; на 4-е – 25,4
(23,7–27,8) и 31,5 (28,1–33,4) ккал/кг/сут, р <0,0001; на 5-е –
25,3 (23,7–26,8) и 31,2 (28,9–34,6) ккал/кг/сут, р <0,0001;
на 6-е – 25,3 (24,4–27,7) и 31,4 (25,7–36,3) ккал/кг/сут, р =
= 0,002; на 7-е – 25,3 (24,4–26,3) и 33 (28,0–42,5) ккал/кг/сут,
р <0,0001 и на 14-е сутки 25,3 (24,5–26,8) и 31 (28,6–38,3)
ккал/кг/сут, р = 0,001.
Послеоперационный период и интенсивная терапия
30
Таблица 2
Тяжесть состояния пациентов исследуемых групп на этапах наблюдения
Сутки
Тип
смеси 1-е
23
С
(21–25)
Тяжесть по шкале
APACHE II
22
И
(18–24)
С
10 (9–12)
Тяжесть по шкале
SOFA
И
10 (9–10)
4 (3–5)
Кол-во органных дис- С
функций по Baue
И
3 (3–4)
Индекс вазопресС
19 (13–29)
сорно-инотропИ
16 (9–22)
ной поддержки
5,6
С
(4,9–7,9)
Лактат крови,
Параметр
ммоль/л
И
С
Индекс оксигенации
И
Суточный расход
инсулина, ед./сут
С
И
2-е
23
(20–24)
23
(17–24)
10 (8–12)
10 (9–12)
4 (3–4)
4 (3–5)
12 (8–18)
3-и
21
(17–24)
21
(15–22)
10 (8–12)
9 (8–11)
4 (3–4)
4 (3–5)
7 (1–14)
4-е
19
(13–23)
19
(11–22)
7 (5–11)
8 (6–10)
3 (2–4)
3 (3–4)
2 (0–10)
5-е
16
(13–22)
16
(11–21)
6 (4–12)
7 (6–9)
3 (2–4)
3 (2–4)
0 (0–5)
6-е
14
(8–23)
11
(8–19)
6 (3–10)
6 (4–8)
2 (1–4)
2 (1–3)
0 (0–4)
7-е
12
(8–24)
13
(8–19)
6 (2–10)
7 (2–9)
2 (1–4)
2 (1–3)
0 (0–2)
14-е
7
(7–8)
9
(7–14)
2 (0–3)
3 (1–8)
0 (0–1)
1 (0–2)
0 (0–0)
16 (8–22)
8 (3–16)
4 (0–11)
2 (0–6)
0 (0–2)
0 (0–0)
0 (0–0)
2,3
(2,0–2,7)
2
(1,6–2,4)
2,1
(1,0–2,8)
1,9
(1,3–5,3)
2,0
(1,3–9,0)
1,3
(1,1–2,0)
4,1
(3,8–5,3)
2,7
(2,0–3,6)
1,9
(1,6–2,0)
2,0
(1,5–2,2)
1,4
(1,0–2,6)
1,6
1,4
(1,0–2,4)
1,8
(1,0–2,3)
1,4
(1,0–1,9)
199
(153–243)
200
(130–256)
66
(45–106)
44
(34–72)
182
(150–225)
179
(125–288)
51
(40–79)
62
(41–88)
232
(174–311)
267
(176–320)
48
(32–68)
61
(41–110)
277
(169–362)
288
(246–386)
48
(18–66)
76
(47–109)
292
(187–406)
303
(217–379)
34
(9–51)
40
(22–70)
210
(194–367)
305
(239–374)
42
(7–52)
30
(11–62)
13
(0–24)
10
(0–20)
(1,0–2,5)
241
(198–406)
344
(267–370)
28
(18–50)
32
(30–89)
Таблица 3
Характеристика суточного энергобаланса исследуемых пациентов, * р <0,001; ** p <0,01; # p <0,05
Параметр
REE (непрямая калориметрия),
ккал/сут
RQ (непрямая калориметрия)
Объем усвоенного ЭП,
ккал/сут
Объем НП,
ккал/сут
Доставленный белок, г/сут
Сутки
Тип
смеси 1-е
2 291
С
(2 090–2 802)
2 479
И
(2 279–2 734)
0,93
С
(0,87–0,98)
0,87
И
(0,8–0,91)
С
0 (0–0)
И
0 (0–0)
С
0 (0–0)
И
0 (0–0)
С
0 (0–0)
И
0 (0–0)
2-е
2 455
(1 976–2 755)
2 423
(2 171–2 939)
0,81
(0,81–0,87)
0,79
(0,76–0,82)
500
(350–500)
650
(650–650)*
500
(350–500)
650
(650–650)*
19
(17,5–19,0)
33,3
(33,0–33,0)*
3-и
2 464
(2 052–2 832)
2 613
(2 178–2 994)
0,83
(0,8–0,88)
0,77
(0,66–0,8)
1 000
(650–1 200)
1 300
(650–1 950)
1 000
(650–1 200)
1 300
(650–1 950)
67
(43–80)
67
(33–100)
4-е
2 391
(2 037–2 643)
2 455
(2 405–2 668)
0,86
(0,84–0,99)
0,8
(0,76–0,84)
1 400
(1 000–1 500)
1 950
(1 300–1 950)
2 237
(1 975–2 475)
1 950
(1 950–2 600)
93
(76–110)
100
(100–133)#
5-е
2 545
(2 009–2 651)
2 617
(2 354–2 731)
0,79
(0,76–0,83)
0,82
(0,74–0,9)
1 000
(350–1 500)
1 950
(1 300–2 112)#
2 475
(2 135–2 856)
1 950
(1 950–2 600)
110
(79–126)
100
(100–133)
6-е
2 273
(2 042–2 651)
2 381
(2 185–2 862)
0,78
(0,74–0,85)
0,8
(0,78–0,84)
1 250
(1 000–1 500)
1 950
(1 625–2 600)
2 000
(1 625–2 000)
1 950
(1 875–2 600)
93
(76–110)
101
(100–133)
7-е
2 470
(2 209–2 853)
2 715
(2 526–2 874)
0,85
(0,83–0,98)
0,84
(0,8–0,9)
1 250
(1 000–1 500)
1 950
(1 300–2 600)#
1 500
(1 000–2 059)
1 950
(1 300–2 600)#
57
(38–90)
100
(67–133)**
14-е
2 381
(2 012–2 565)
2 401
(2 248–2 640)
0,83
(0,8–0,9)
0,81
(0,79–0,85)
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
42
40
38
36
REE, ккал/кг/сут
Рис. 1.
Суточные
энергетические
потребности
согласно расчетным
методам (формула
Харриса – Бенедикта) и
результатам непрямой
калориметрии (n = 40).
31
Основной обмен
по Харрису – Бенедикту
34
Непрямая калориметрия
32
30
28
26
24
1
2
3
4
5
6
7
14
Сутки
30
25
Непрямая калориметрия – формула
Харриса – Бенедикта, ккал/кг/сут
Рис. 2.
Диаграмма Бленд –
Альтмана. Сравнение
методов определения
основного обмена.
+1,96 SD
20
19,1
15
10
Mean
6,3
5
0
-5
–1,96 SD
–6,5
-10
10
Лабораторные показатели и маркеры
нутритивного статуса исследуемых групп
20
30
40
50
Непрямая калориметрия, ккал/кг/сут
В результате анализа маркеров эффективности нутритивной поддержки выявлены достоверные межгрупповые
различия динамики преальбумина, трансферрина и церулоплазмина (табл. 4).
Так, отмечалась достоверно более высокая концентрация преальбумина в группе пациентов, получающих
иммунное питание, на 14-е сутки после операции (0,13±0,01
и 0,21±0,1 г/л; р = 0,04).
60
70
Кроме того, среди пациентов группы иммунного
питания также выявлено более высокое содержание
трансферрина на 5-е (1,21±0,33 и 1,85±0,24 г/л; р = 0,0002),
7-е (1,28±0,39 и 1,75±0,37 г/л; р = 0,018) и 14-е (1,58±0,47 и
2,07±0,46 г/л; р = 0,044) сутки. Также в группе иммунного
питания отмечали достоверно более высокую концентрацию церулоплазмина на 5-е (0,33±0,09 и 0,46±0,07 г/л; р =
=0,0067) и 14-е (0,3±0,06 и 0,4±0,08 г/л; р = 0,018) сутки.
Среди прочих исследуемых биохимических показателей
достоверных межгрупповых различий не обнаружено.
Послеоперационный период и интенсивная терапия
32
Таблица 4
Биохимические данные, * р <0,001; ** p <0,01; # p <0,05
Параметр
Преальбумин, г/л
Трансферрин, г/л
Церулоплазмин, г/л
Глюкоза, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
СРБ, мг/л
Билирубин общий, мкмоль/л
Билирубин конъюгированный, мкмоль/л
Тип
смеси
С
И
С
И
С
И
С
И
С
И
С
И
С
И
С
И
Сутки
1-е
0,17±0,02
0,16±0,02
1,61±0,35
1,91±0,32
0,29±0,11
0,33±0,1
9,9±2,9
10,0±2,0
0,84±0,32
1,1±0,34
6,9 (4,6–11,9)
7,9 (5,7–12,7)
25,3 (8,6–31,0)
31,3 (15,0–33,4)
6,9 (3,0–10,5)
13,1 (9,1–16,6)
3-и
0,12±0,02
0,14±0,05
1,4±0,26
1,79±0,34#
0,33±0,09
0,41±0,11
9,1±1,7
9,8±2,0
1,87±0,73
1,35±0,57
9,8 (7,8–18,0)
16,6 (7,7–22,0)
14,8 (12,6–37,4)
14,4 (9,0–24,0)
14,3 (4,6–26,5)
9,2 (3,4–12,8)
Обсуждение
Важной находкой представленного исследования
являются впервые полученные данные о том, что раннее
энтеральное питание гиперкалорической смесью, обогащенной глутамином (иммунная формула), обеспечивает
лучшую динамику маркеров нутритивного статуса у наиболее тяжелой категории кардиохирургических пациентов.
Так, в группе пациентов, получающих иммунное энтеральное питание, наблюдались достоверно более высокие концентрации преальбумина и трансферрина. Такие результаты объясняет тот факт, что пациентов указанной группы
удавалось обеспечить большим количеством энергии и
белка при эквивалентном объеме доставленного энтерального питания. Следует отметить, что, несмотря на проводимую нутритивную поддержку, концентрации преальбумина
и трансферрина были меньше нормальных значений даже
на 14-е сутки после операции, что закономерно в условиях
критических состояний, приводящих к гиперкатаболизму,
реприоретизации синтеза белков в печени, нарушению
сосудистой проницаемости и экстравазации жидкости
и белка [8, 9]. Повышенная концентрация СРБ на этапах
исследования указывает на значительную выраженность
воспалительной реакции среди исследуемых пациентов.
Кроме того, у 50% исследуемых пациентов проводилась
ПЗТ, ведущая к дополнительным потерям аминокислот
через мембрану гемофильтра [10].
Также у пациентов группы иммунного питания отмечали более высокую концентрацию церулоплазмина –
фермента, обладающего антиоксидантной активностью и
играющего важную роль в метаболизме железа [11]. Известно, что церулоплазмин является основным переносчиком
меди и его плазменная концентрация коррелирует с содер-
5-е
0,12±0,03
0,15±0,04
1,21±0,33
1,85±0,24*
0,33±0,09
0,46±0,07**
7,8±1,6
7,9±3,4
1,77±1,65
1,65±0,4
9,3 (3,8–15,3)
12,2 (8,5–13,9)
16,9 (14,2–25,1)
10,5 (7,5–14,1)
8,1 (6,6–11,0)
3,6 (2,3–5,0)
7-е
0,1±0,05
0,13±0,04
1,28±0,39
1,75±0,37#
0,31±0,09
0,41±0,09#
8,4±2,1
7,8±2,6
2,19±0,72
1,69±0,93
7,7 (5,0–9,2)
8,6 (6,1–10,5)
23,7 (14,2–27,3)
12,5 (8,8–21,0)
11,1 (5,9–17,4)
6,1 (3,8–8,0)
14-е
0,13±0,01
0,21±0,1#
1,58±0,47
2,07±0,46#
0,3±0,06
0,4±0,08#
7,4±1,6
7,6±3,1
1,58±0,4
1,99±0,89
3,7 (2,3–7,9)
4,5 (2,8–8,6)
17,2 (13,0–31,0)
12,4 (7,8–24,0)
11,7 (4,0–18,8)
5,1 (1,8–10,8)
жанием этого микронутриента [12]. Более высокая концентрация церулоплазмина в группе иммунного питания,
вероятно, связана с большим содержанием микронутриентов в иммунной смеси для энтерального питания.
В рутинной клинической практике клиницисты часто
воздерживаются от проведения энтерального питания у
пациентов, находящихся на инотропной поддержке [13].
Наиболее частая причина такого подхода – опасения спровоцировать острую мезентериальную ишемию вследствие
возможного дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода кишечником, а также увеличивающейся
на фоне энтерального питания потребности в нем. Хотя
данные немногочисленных исследований свидетельствуют
об эффективности и безопасности энтерального питания
у кардиохирургических пациентов, которым проводится
инфузия инотропных препаратов [7].
В представленном исследовании срок начала энтерального питания среди исследуемых пациентов в среднем составил 27±11 ч, что подтверждает возможность
раннего начала энтерального питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности. Полученные
в рамках исследования результаты не противоречат опубликованным прежде данным о том, что раннее энтеральное питание у пациентов с синдромом острой сердечной
недостаточности целесообразно, однако его возможности
подвержены негативному влиянию со стороны недостаточности кровообращения и инотропной поддержки [7].
Другой важный результат проведенного исследования – выявленное несоответствие фактических суточных
энергетических потребностей расчетным REE (формула
Харриса – Бенедикта). Так, REE, измеренные с использованием непрямой калориметрии, в среднем на 30% больше,
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
чем REE, рассчитанные по формуле Харриса – Бенедикта,
и составляли в среднем 32 ккал/кг/сут. Эта находка не
является новой, ведь погрешность расчетных методик
при определении REE в условиях критических состояний
хорошо известна [14]. Это связано с тем, что расчетные
методики не учитывают ряд условий, оказывающих существенное влияние на REE пациента, таких как шок, седация,
экстракорпоральные методы лечения, диагностические и
лечебные манипуляции.
Список литературы
Заключение
7.
Таким образом, динамика высокочувствительных маркеров эффективности нутритивной поддержки
(преальбумина и трансферрина) указывает на преимущества иммунного энтерального питания у пациентов с
синдромом острой сердечной недостаточности после
кардиохирургических вмешательств. Дальнейшие исследования необходимы с целью подтверждения клинических преимуществ иммунного энтерального питания перед
стандартным.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
10.
11.
12.
13.
14.
33
Artinian V., Krayem H., DiGiovine B. // Chest. 2006. V. 129. P. 960–967.
Marik P.E., Zaloga G.P. // Crit. Care Med. 2001. V. 29. P. 2264–2270.
Heyland D., Dhaliwal R., Drover J. et al. // J. Parenter. Enteral Nutr.
2003. V. 27. P. 355–373.
Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E. // Clin. Nutr. 2006. V. 25.
P. 210–223.
Mirski M.A., Lewin J.J. // Cont. Crit. Care. 2007. V. 4. P. 1–11.
Ломиворотов В.В., Ефремов С.М. // Патология кровообращения
и кардиохирургия. 2010. № 2. С. 57–61.
Berger M.M., Revelly J.R., Cayeux M.C., Chiolero R.L. // Clin. Nutr.
2005. V. 24. P. 124–132.
Barton R., Cerra F.B. // Chest. 1989. V. 96. P. 1153–1160.
Druml W., Heinzel G., Kleinberger G. // Am. J. Clin. Nutr. 2001. V. 73
(5). P. 908–913.
Schmidt J.J., Hafer C., Spielmann J. et al. // Nephron Clin. Pract. 2014.
V. 126 (1). P. 62–66.
Hellman N.E., Gitlin J.D. // Ann. Rev. Nutr. 2002. V. 22. P. 439–458.
Cole R.N., Ruczinski I., Schulze K. et al. // J. Nutr. 2013. V. 143 (10).
P. 1540–1548.
Allen J.M. // Nutr. Clin. Pract. 2012. V. 27 (3). P. 335–339.
McClave S.A., Martindale R.G., Kiraly L. // Curr. Opin. Clin. Nutr.
Metab. Care. 2013. V. 16 (2). P. 202–208.
Д.А. Лалетин, А.Е. Баутин, В.Е. Рубинчик, А.П. Михайлов
Сократительная способность правого желудочка
в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов,
перенесших коронарное шунтирование в условиях
искусственного кровообращения
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
14 апреля 2014 г.
ФГБУ «Федеральный
медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»
Минздрава России,
197341, Санкт-Петербург,
ул. Аккуратова, 2
© Д.А. Лалетин,
А.Е. Баутин,
В.Е. Рубинчик,
А.П. Михайлов, 2014
Адрес для переписки:
denis_mail5@inbox.ru
Цель работы – определение сократительной способности миокарда правого желудочка (ПЖ) с учетом ее
взаимосвязи с показателями центральной гемодинамики у пациентов, перенесших коронарное шунтирование (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК). В исследование вошли 25 пациентов
(14 мужчин, 11 женщин, средний возраст 58±7 года), поступивших в ОАРИТ после выполненного КШ в
условиях ИК и нуждавшихся в проведении инотропной терапии. Критерием назначения инотропной
поддержки в послеоперационном периоде было снижение индекса ударного объема левого желудочка
(ЛЖ) менее 35 мл/м2 при условии нормальных значений этого показателя в доперфузионном периоде.
В исследование не включались пациенты с предшествующей патологией ПЖ или поражением правой
коронарной артерии. Для оценки функции ПЖ и мониторинга показателей центральной гемодинамики
использовалась система PiCCO plus и дополнительная приставка VoLEF. Установлено, что преходящее
снижение насосной функции ПЖ может быть причиной снижения ударного объема ЛЖ на фоне адекватных показателей его сократительной способности. Также наше исследование показало, что у пациентов,
имеющих фракцию изгнания ПЖ менее 30%, увеличение уровня преднагрузки не увеличивает выброс
ПЖ, однако увеличивает его конечный диастолический объем. В 68% случаев назначение инотропной
поддержки в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших КШ в условиях ИК, связано
со снижением сократительной способности ПЖ, причем в 40% с его изолированной дисфункцией. Пациенты с изолированным снижением сократительной способности ПЖ при сравнении с больными с левожелудочковой недостаточностью требовали более длительного периода инотропной поддержки (22,5
(21; 23) и 10,5 (10; 11,5) ч, p <0,001) и времени пребывания в ОАРИТ (28 (27; 29) и 15,5 (15,0; 16,5) ч, p <0,001).
Ключевые слова: фракция изгнания правого желудочка; инотропная поддержка; коронарное шунтирование; сердечная недостаточность.
В 1616 г. William Harvey в своем основополагающем трактате «Exercitatio Anatomica
de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus»
(«Анатомические упражнения на движение
сердца и крови у живых существ») первым
описал функцию правого желудочка, который «создан для передачи крови через
легкие, не питая их» (цит. по [1]). На протяжении прошедших лет акценты исследовательских работ в физиологии, кардиологии
и кардиохирургии в большей степени были
сделаны на изучении ЛЖ.
В первой половине XX в. взгляды на
функцию ПЖ были ограничены небольшим
числом исследований, объединенных идеей
нормального функционирования сердечнососудистой системы даже в условиях тотального поражения миокарда правого желудочка [1, 2]. Однако эти подходы, основанные
на моделях с открытым перикардом у собак,
не учитывали сложный характер межжелудочковых взаимодействий.
В начале 1970-х гг. кардиохирурги признали важную роль ПЖ в целостности функционирования сердечно-сосудистой системы. Определены такие важные понятия,
как инфаркт ПЖ, правожелудочковая недостаточность, пороки развития правых отделов сердца, легочная гипертензия. Сегодня
уже не вызывает сомнения гемодинамическая важность функции ПЖ в клинике, так как
инфаркт миокарда ПЖ часто сопровождается
синдромом низкого сердечного выброса [3].
В настоящее время все большее внимание
кардиологов и кардиохирургов привлекает
роль ПЖ и его дисфункции в генезе острой
сердечной недостаточности после операции
на сердце. Дисфункция ПЖ после операции
на сердце представляет фактор неблагоприятного прогноза и связана с повышенной
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
смертностью от острой сердечной недостаточности. Как
показано в ряде экспериментальных и клинических исследований [4–6], тяжелое нарушение сократимости свободной стенки ПЖ приводит к дилатации и снижению генерации давления. Ударный объем ПЖ снижается, вызывая
уменьшение транспульмонального выброса, происходит
снижение преднагрузки для ЛЖ и, как следствие, падение
сердечного выброса [7].
Функциональное состояние ПЖ имеет важное значение для исхода операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения. Развитие правожелудочковой
недостаточности высоковероятно при реваскуляризации
миокарда в условиях ИК [10–12]. Необходимо отметить, что
многие вопросы, относительно оценки и значения функционального состояния ПЖ, а также взаимосвязи его сократительной функции с другими детерминантами центральной
гемодинамики в раннем послеоперационном периоде,
остаются неясны.
Представляется актуальным проведение дальнейших исследований, направленных на определение сократительной способности миокарда ПЖ у пациентов после
операции КШ в условиях ИК с учетом ее корреляции с
показателями центральной гемодинамики. Цель работы –
определение сократительной способности миокарда ПЖ
с учетом ее взаимосвязи с показателями центральной
гемодинамики в представительной выборке из 25 пациентов, перенесших КШ в условиях ИК и нуждавшихся в
ближайшем послеоперационном периоде в инотропной
поддержке.
Материал и методы
Настоящее исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова». В период с января
по сентябрь 2013 г. в исследование последовательно
включены пациенты, перенесшие КШ в условиях ИК, требовавшие проведения инотропной терапии в раннем послеоперационном периоде. В соответствии с внутренним
протоколом ФМИЦ им. В.А. Алмазова критерием назначения инотропной поддержки в послеоперационном периоде было снижение индекса ударного объема (ИУО) левого
желудочка менее 35 мл/м2 при условии нормальных значений этого показателя в доперфузионном периоде. Определены следующие критерии исключения: фракция изгнания
ЛЖ менее 45%; конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ
более 160 мл; легочная гипертензия; поражение правой
коронарной артерии; поражения клапанного аппарата
сердца; септальные дефекты; фибрилляция предсердий.
Учитывая указанные критерии, в исследование включили
25 пациентов, которым для изучения показателей центральной гемодинамики и оценки функции ПЖ устанавливали мониторную систему PiCCO plus с дополнительной
приставкой VoLEF.
Для обеспечения оперативного вмешательства пациентам проводилась общая внутривенная анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Анальгезия обеспечивалась фентанилом в дозе 6 мкг/
35
кг/ч, гипнотический компонент поддерживался постоянной инфузией пропофола в дозе 6–8 мг/кг/ч по целевому
значению показаний BIS-монитора (менее 50%). Для обеспечения миоплегии использовали пипекурония бромид
в суммарной дозе 0,2–0,25 мг/кг. ИК проводили с помощью аппарата Stokert S 3 (Германия). Подключение осуществляли по стандартной схеме путем канюлирования
восходящей аорты и правого предсердия двухступенчатой канюлей. Во время перфузии поддерживали следующие параметры: среднее перфузионное давление (СПД)
на уровне 70±5 мм рт. ст., объемная скорость перфузии
2,4 л/ мин/м2, нормокапния. Изотермическая прерывистая
кровяная кардиоплегия. Обогащенную калием оксигенированную аутокровь подавали анте- и ретроградно каждые
15 минут в течение 2–3 мин. Температурный режим: умеренная гипотермия с последующим согреванием до 36,5 °С
в носоглотке перед отключением. ИВЛ в послеоперационном периоде проводилась в режиме нормовентиляции
с дыхательным объемом 8 мл/ кг, положительным давлением конца выдоха 5 см вод. ст., содержанием кислорода
в дыхательной смеси достаточным для поддержания SpO2
на уровне 97–99%. Инвазивный мониторинг показателей
центральной гемодинамики у всех пациентов осуществляли с помощью мониторной системы PiCCO plus и VoLEF в
сочетании с мониторной системой Datex Ohmeda S/5. Всем
пациентам в течение первых послеоперационных суток
каждый час вводили термоиндикатор с определением
показателей центральной гемодинамики, всего выполнено
431 измерение.
Статистический анализ проведен с помощью пакета
Statistica 7.0 (Statsoft Inc., USA). Полученные результаты
обработаны с использованием классических методов вариационной статистики и корреляционного анализа, а также
непараметрических методов (критерий Манна – Уитни,
точный критерий Фишера). Критическим уровнем значимости считали р <0,05. Данные в выборках с нормальным
распределением представлены в виде М±δ, в выборках с
ненормальным распределением – как медиана (25-й и 75-й
процентили).
Результаты
В период проведения исследования КШ в условиях
ИК было выполнено 538 пациентам. Из них 83 в раннем
послеоперационном периоде требовалась инотропная
поддержка.
Указанным выше критериям включения соответствовали 25 больных (14 (56%) мужчин и 11 (44%) женщин).
Возраст пациентов, включенных в исследование, составил
58±7 года. Исходные данные: ФИ ЛЖ 69,5±6,9%, КДО ЛЖ
136,2±15,4 мл, УО ЛЖ 85,4±10,1 мл. Сведения о течении интраоперационного периода: количество дистальных анастомозов 1,93±0,47, длительность ИК 98±23 мин, длительность
пережатия аорты 68±11 мин.
При анализе показателей гемодинамики, выполненном после поступления пациентов в ОАРИТ обнаружено,
что в 8 случаях фракция изгнания (ФИ) ПЖ превышала 40%,
36
Послеоперационный период и интенсивная терапия
и инотропная поддержка была обусловлена недостаточностью ЛЖ. В указанных наблюдениях показатель сократимости ЛЖ (dPmax) менее 1 200 мм рт. ст./с.
У 17 пациентов фракция изгнания правого желудочка
составила менее 40%. При дальнейшем анализе мы обнаружили закономерную зависимость между снижением производительности правого желудочка и ростом его КДО. Это
выражалось в достоверной отрицательной корреляции
(r = –0,98) между ФИ ПЖ и КДО ПЖ. Снижение сократительной способности ПЖ сопровождалось снижением ИУО ПЖ,
это проявилось достоверной положительной корреляцией
(r = 0,97) между ФИ ПЖ и ИУО ПЖ. Снижение сократительной способности ПЖ сопровождалось снижением ИУО ЛЖ
(r = 0,91), что могло быть проявлением бивентрикулярной
слабости. Однако при анализе взаимоотношений dPmax и
ИУО ЛЖ мы обнаружили, что в ряде случаев при низких значениях ИУО ЛЖ показатели его сократимости находились
в области нормальных значений (dPmax выше 1 200 мм рт.
ст./с), как это видно на рис. 1.
Мы предположили, что это связано с изолированным снижением производительности ПЖ. Действительно, в ряде наблюдений с низкими значениями ИУО
ПЖ показатели сократимости ЛЖ находились в нормальных пределах, что свидетельствовало об изолированной
недостаточности ПЖ. В подобных ситуациях падение производительности ПЖ приводило не только к снижению
ИУО ПЖ, но и к снижению ИУО ЛЖ на фоне адекватных
показателей сократительной способности ЛЖ.
Таким образом, в результате проведенного анализа
обнаружено, что среди 17 пациентов со сниженной ФИ ПЖ
в 10 случаях была изолированная недостаточность ПЖ (ФИ
ПЖ менее 40%, dPmax более 1 200 мм рт. ст./с), а в 7 наблюдениях имела место бивентрикулярная недостаточность
(ФИ ПЖ менее 40%, dPmax менее 1 200 мм рт. ст./с).
Учитывая полученные данные, мы определили следующие причины назначения инотропной терапии у 25
включенных в исследование пациентов. В 8 случаях (32%)
адреномиметики использовались для коррекции изолированной дисфункции ЛЖ, у 10 пациентов (40%) эти препараты были необходимы вследствие изолированной
недостаточности ПЖ, наконец, в 7 наблюдениях (28%)
инотропная поддержка проводилась по причине бивентрикулярной недостаточности.
Второй задачей настоящего исследования была
характеристика взаимоотношений производительности
ПЖ и факторов, определяющих его пред- и постнагрузку.
При изучении влияния уровня центрального венозного
давления (ЦВД) на ФИ ПЖ корреляционная зависимость не
установлена (r = 0,0). При увеличении уровня ЦВД закономерно увеличивался КДО ПЖ (r = 0,61). Выявлена достоверная положительная зависимость (r = 0,71) между показателями ЦВД и УО ПЖ в случаях сохраненной сократительной
способности ПЖ (ФИ ПЖ >40%), в этих ситуациях увеличение преднагрузки повышало производительность правого
желудочка (рис. 2).
В то же время при сниженной сократительной способности ПЖ (ФИ ПЖ <30%) корреляции между ЦВД и УО
ПЖ не наблюдалось (r = 0,04), увеличение преднагрузки не
приводило к росту выброса ПЖ (рис. 3).
В результате выполненного корреляционного анализа показателя сократительной способности ПЖ с показателями постнагрузки были получены следующие зависимости. Установлена достоверная отрицательная связь
(r = –0,95) между ФИ ПЖ и легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС), а также между ФИ ПЖ и средним давлением
в легочной артерии (r = –0,73). Найдена достоверная положительная корреляционная связь (r = 0,89) между показателями КДО ПЖ и средним давлением в легочной артерии.
Кроме того, установлена достоверная отрицательная корреляционная зависимость (r = –0,86) между показателями
ударного объема ПЖ и ЛСС.
В группе пациентов с изолированной дисфункцией
ПЖ на момент поступления в ОАРИТ показатели постнагрузки ПЖ были достоверно выше, чем в случаях изолированной левожелудочковой дисфункции. Так, ЛСС составляло 3 (2,9; 3,0) ед. Вуда при дисфункции ПЖ и 1,25 (1,2; 1,3)
ед. Вуда при изолированной недостаточности ЛЖ, p <0,001.
Среднее давление в легочной артерии у пациентов с недостаточностью ПЖ составляло 23 (22; 23) мм рт. ст., а у пациентов с изолированным нарушением функции ЛЖ – 15
(15; 16) мм рт. ст., p <0,001.
Обнаружены различия в клиническом течении раннего послеоперационного периода между группами
пациентов с изолированной правожелудочковой и изолированной левожелудочковой недостаточностью. Продолжительность инотропной поддержки была достоверно
выше при изолированной дисфункции ПЖ, кроме того, эти
пациенты достоверно дольше находились на лечении в
ОАРИТ (таблица).
Обсуждение
Анализ полученных данных выявил, что в 68% случаев назначение инотропной поддержки в раннем послеоперационном периоде КШ связано со снижением сократительной способности правого желудочка, причем в 40%
с его изолированной дисфункцией. При снижении ФИ ПЖ
увеличивается размер его камеры и уменьшается ударный объем, это приводит к падению ударного объема ЛЖ и
минутного объема кровообращения.
Результаты нашего исследования указали на то, что
производительность ПЖ снижалась на фоне повышения
давления в легочной артерии и увеличения ЛСС. Возможные причины последних обстоятельств могли сложиться
на интраоперационном этапе. Сопротивление сосудистого
русла малого круга кровообращения в периоперационном
периоде возрастает за счет гипоксемии, метаболических
нарушений, дисбаланса эндотелиальных факторов регуляции, применения протамина сульфата и других факторов,
сопровождающих ИК [11, 12]. Полученные нами данные
подтвердили, что перегрузка постнагрузкой, связанная с
повышением сопротивления малого круга, является значимым фактором снижения сократимости ПЖ, скомпрометированного периодами ишемии. Для восстановления
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
2500
r = 0,66, p <0,05
2000
dPmax, мм рт. ст/с
Рис. 1.
Взаимосвязь между
индексом сократимости
ЛЖ и индексом ударного
объема ЛЖ.
37
1500
1000
500
0
25
30
35
40
45
50
55
60
Индекс ударного объема левого желудочка, мл/м
Рис. 2.
Взаимосвязь между
УО ПЖ и ЦВД в
случаях сохраненной
сократительной
способности ПЖ
(ФИ ПЖ >40%).
Достоверная
положительная
корреляция.
Ударный объем правого желудочка, мл
2
90
r = 0,71, p <0,05
80
70
60
50
40
30
20
10
0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0 14,0
Центральное венозное давление, мм рт. ст.
70
Ударный объем правого желудочка, мл
Рис. 3.
Взаимосвязь между УО
ПЖ и ЦВД у пациентов
со сниженной
сократительной
способностью ПЖ
(ФИ ПЖ <30%).
Корреляция
отсутствует.
r = 0,04, p <0,05
60
50
40
30
20
10
0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0 11,0 12,0
13,0
Центральное венозное давление, мм рт. ст.
функции последнего требуется снижение уровня постнагрузки, адекватное перфузионное давление и инотропная
терапия.
Наше исследование не обнаружило положительной
корреляционной связи между ЦВД и ИУО ПЖ в случаях
выраженного снижения сократительной способности ПЖ
(ФИ ПЖ менее 30%). Эти данные согласуются с мнением о
необходимости осторожного повышения преднагрузки
14,0
ПЖ при выраженном снижении его сократительной способности и поддержания уровня ЦВД в подобных ситуациях не выше 10 мм рт. ст. [12]. У пациентов с ФИ ПЖ более
40% увеличение преднагрузки закономерно приводило к
росту УО ПЖ.
Проведенное исследование выявило необходимость
в более длительном периоде проведения инотропной поддержки и лечения в ОАРИТ для восстановления функции
38
Показатели
клинического течения
послеоперационного
периода у пациентов
с различными
вариантами сердечной
недостаточности
Послеоперационный период и интенсивная терапия
Продолжительность инотропной терапии, ч
Инфузия эпинефрина в дозе
более 0,05 мкг/кг/мин
Продолжительность
респираторной терапии, ч
Продолжительность лечения в ОАРИТ, ч
ПЖ в сравнении со случаями изолированной левожелудочковой недостаточности. Учитывая выраженную зависимость производительности ПЖ от факторов, влияющих
на его постнагрузку, можно допустить возможность клинического улучшения у таких пациентов в случаях назначения
вазодилататоров малого круга.
Выводы
1. Преходящее снижение насосной функции правого
желудочка в ближайшем послеоперационном периоде у
пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях ИК, может быть причиной снижения ударного объема
левого желудочка на фоне адекватных показателей его
сократительной способности.
2. Наше исследование показало, что у пациентов, имеющих фракцию изгнания правого желудочка менее 30%,
увеличение уровня преднагрузки не приводит к увеличению выброса правого желудочка, но сопровождается увеличением его конечного диастолического объема.
3. В 68% случаев назначение инотропной поддержки
в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях ИК, связано
со снижением сократительной способности правого желудочка, причем в 40% с его изолированной дисфункцией.
4. Пациенты после коронарного шунтирования в
условиях ИК с изолированным снижением сократитель-
правого, n = 10
левого, n = 8
22,5 (21; 23)
10,5 (10; 11,5)
Манна – Уитни U-тест
или точный критерий Фишера
p <0,001
1
0
р = 0,56
11,5 (10,0; 13,0)
11,5 (11,0; 13,3)
р = 0,79
28 (27; 29)
15,5 (15; 16,5)
p <0,001
Изолированная дисфункция желудочка
Показатель
ной способности правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде требуют более продолжительной
инфузии инотропных препаратов и общего времени пребывания в ОАРИТ, чем больные с изолированной недостаточностью левого желудочка.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Haddad F., Doyle R., Murphy D., Hunt S. // Circulation. 2008. V. 117.
P. 1717–1731.
Goldstein J. // Coron. Artery Dis. 2005. V. 16. P. 1–3.
Voelkel N.F., Quaife R.A., Leinwand L.A. et al. // Circulation. 2006.
V. 114. P. 1883–1891.
Thomas G., Di Salvo, Mathier M., Marc J. // J. Am. Coll. Card. 1995.
V. 25. P. 1143–1153.
Gregory S., Desai A., Fifer M. // Circulation. 2004. V. 110. P. 110–115.
Vesterby A., Steen M. // Acta Med. Scand. 1984. P. 216–233.
Шойхет Я.Н., Мальченко Т.Д., Меркулова О.А., Орлова А.Ф. //
Проблемы клинической медицины. 2007. № 4. С. 102–103.
Юматов А.Е. Волюметрический мониторинг правого желудочка
при операциях реваскуляризации миокарда: автореф. дис. …
канд. мед. наук. М., 1999.
Остроумов Е.Н., Кормер А.Е., Ермоленко А.Е. // Кардиология.
1996. № 4. С. 57–61.
Кричевский Л.А., Хандюков С.Б. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. № 1. С. 50–55.
Voelkel N., Quaife R., Leinwand L. et al. // Circulation. 2006. V. 114.
P. 1883–1891.
Wagner F. // Transplantationsmedizin. 2011. V. 23. P. 169–176.
Ю.И. Петрищев, А.Л. Левит, И.Н. Лейдерман*
Влияние уровня биомаркеров на течение послеоперационного
периода при операциях в условиях искусственного
кровообращения
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
11 апреля 2014 г.
ГБУЗ СО «Свердловская
областная клиническая
больница № 1», 620102,
Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185
* ГБОУ ВПО «Уральский
государственный
медицинский университет»
Минздрава России, 620000,
Екатеринбург, ул. Репина, 3
© Ю.И. Петрищев,
А.Л. Левит,
И.Н. Лейдерман, 2014
Адрес для переписки:
lal@okb1.ru
Определение системной воспалительной реакции (СВР) было дано в 1980 г., в кардиохирургии она
описана в 1996 г. Объем научных публикаций по данной тематике огромен, но в клинической практике
тяжесть состояния пациентов после операции на сердце принято считать обусловленной объемом
операции и длительностью искусственного кровообращения (ИК). Мы попытались взглянуть на эту
проблему под другим ракурсом и провести параллель между тяжестью состояния кардиохирургического пациента и СВР, развившейся в ответ на операционную травму. В исследование включено 48
пациентов, которым проводились операции на открытом сердце. Исследовался плазменный уровень
интерлейкина-6 (IL-6), лактата и прокальцитонина (ПКТ) до начала операции, после окончания ИК и через
24 ч от первого исследования. Удалось обнаружить связь длительности ИК с плазменным уровнем IL-6
(r = 0,66; p = 0,000), лактата (r = 0,46; p = 0,0009) и ПКТ (r = 0,4; p = 0,005). Также выявлена связь между плазменным уровнем IL-6, лактата и ПКТ (r = 0,53; p = 0,000 в обоих случаях). Уровень ПКТ на III этапе оказался
связан с продолжительностью ИК (r = 0,4; p = 0,005), ИВЛ (r = 0,44; p = 0,001) и длительностью лечения
в ОРИТ (r = 0,53; p = 0,000). Выявить связь длительности нахождения пациентов в ОРИТ и продолжительностью ИК нам не удалось. Корреляция между плазменным уровнем ПКТ и продолжительностью
интенсивного этапа лечения указывает на важность динамики этого биомаркера для раннего прогнозирования течения послеоперационного периода при операциях на открытом сердце.
Ключевые слова: кардиохирургия; системная воспалительная реакция; биомаркеры.
В 1980 J. Kirklin дал определение системной воспалительной реакции (СВР), назвав ее
«a whole body inflammatory response». Системная воспалительная реакция, по мнению
исследователя, связана с увеличением проницаемости капилляров, развитием отека
тканей и проявляется органной дисфункцией, переходящей в полиорганную недостаточность (ПОН) [1]. Согласно современному
представлению, сепсис – это документированное или предполагаемое наличие инфекции вместе с ее системным проявлением.
Сепсис-индуцированная органная дисфункция или тканевая гипоперфузия характеризуют тяжелый сепсис [2]. В 1987 г. опубликованы данные о наличии эндотоксина в крови
при операциях в условиях искусственного
кровообращения [3]. Впервые СВР при операциях на сердце описана в 1996 г. [4]. Мультицентровое исследование, проведенное
в клиниках Австралии и Новой Зеландии,
показало связь критериев выраженности
ПОН (шкала SOFA) c летальностью после
операций на сердце [5]. Большинство исследователей главной причиной развития СВР
при операциях на сердце называют искусственное кровообращение [4]. Механизм реализации системной воспалительной реакции
хорошо изучен и связан с контактом крови с
чужеродной поверхностью контура аппарата
искусственного кровообращения и с газовой
фракцией, с дезорганизацией системы коагуляции и фибринолиза, с дегрануляцией
лейкоцитов, высвобождением цитотоксичных энзимов, медиаторов воспаления (TNFα, IL-1β, IL-6, IL-8), с активацией эндотелиоцитов, тромбоцитов, системы комплемента, с
выключением легких из кровообращения и
реперфузией, а также с постперфузионной
сосудистой недостаточностью вследствие
нарушения метаболизма эндогенного NO [6].
С учетом трудностей диагностики СВР при
операциях в условиях ИК большие надежды
возлагались на биомаркеры воспаления.
Однако анализ многочисленных исследований и обзоров (всего более 50 000, в том
числе более 1 000 при операциях на сердце,
по данным Pubmed) свидетельствует об
отсутствии единства в отношении клинического значения отдельных биомаркеров. Диа-
40
Послеоперационный период и интенсивная терапия
гностические критерии системной воспалительной реакции при искусственном кровообращении неспецифичны,
а возможности ее предотвратить ограничены [7]. В клинической практике длительность интенсивного этапа лечения в ОРИТ связывают с тяжестью состояния пациентов,
которую принято считать обусловленной объемом операции и длительностью ИК.
Мы попытались взглянуть на эту проблему под
другим ракурсом и провести параллель между тяжестью
состояния кардиохирургического пациента после неосложнённой операции и СВР, развившейся в ответ на операционную травму. Наша гипотеза заключалась в следующем.
Хирургическое вмешательство в условиях ИК является
повреждающим фактором, оказывающим воздействие
на организм пациента даже при неосложненном течении
операции. В ответ на действие повреждающего фактора
развивается СВР, которая, в свою очередь, оказывает повреждающее воздействие на организм. Мы предположили,
что, анализируя плазменные уровни маркеров СВР и тканевой гипоксии в периоперационном периоде, мы сможем на
ранних этапах обнаружить развитие СВР и связать ее выраженность с длительностью нахождения пациентов в ОРИТ,
тем самым выявить пациентов группы риска, которые в
дальнейшем длительное время будут нуждаться в проведении интенсивной терапии.
Материал и методы
После разрешения этического комитета больницы
в исследование включено 48 пациентов (17 мужчин и 31
женщина), в возрасте 58 лет (22–73 года). Этим пациентам
были выполнены операции в условиях искусственного
кровообращения: на аортальном клапане – 9, на митральном клапане – 9, на митральном и аортальном клапанах –
1, на митральном, аортальном и трикуспидальном – 13, на
аортальном клапане с реваскуляризацией миокарда – 3,
на митральном клапане с реваскуляризацией миокарда –
1, на митральном и аортальном с реваскуляризацией – 1,
на митральном и трикуспидальном – 6, на митральном и
трикуспидальном с реваскуляризацией миокарда – 2, на
митральном и трикуспидальном с операцией MAZE-2, на
митральном и аортальном с операцией MAZE-1.
Критерием включения в исследование были показания к проведению операции на открытом сердце, вне зависимости от объема оперативного вмешательства. Критерий
исключения – наличие классических критериев синдрома
системного воспалительного ответа (SIRS) перед операцией [8].
Всем пациентам проводили стандартную комбинированную анестезию: фентанил 10 мкг/кг/ч, мидазолам
100 мкг/кг/ч, рокуроний 100 мкг/кг/ч, изофлюран МАК
ситуационно.
Всем пациентам проводили стандартное нормотермическое ИК на аппаратах Stockert 5, с использованием
мембранных оксигенаторов: объемная скорость перфузии
2,5 л/мин/м2 площади тела и стандартная холодовая фармако-кровяная кардиоплегия с интервалом 30 мин.
Всем пациентам проводили стандартную послеоперационную интенсивную терапию: ИВЛ в пресоциклическом режиме, коррекцию волемии и адреномиметическую
поддержку при необходимости.
Исследовали плазменный уровень прокальцитонина
(ПКТ), лактата, интерлейкина 6 (IL-6). Этапы исследования:
I – до начала операции, II – плавающая точка окончание ИК,
III – через 24 ч от первого этапа.
Полученные данные проверены на соответствие критериям нормального распределения с использованием
критерия Колмогорова. Достоверность различия полученных данных внутри группы и между группами проверяли с
использованием парного критерия Вилкоксона. Для корреляционного анализа использовали показатель корреляции
Спирмена.
Результаты
У всех пациентов вне зависимости от длительности
нахождения в ОРИТ послеоперационный период без
осложнений. Причиной, обусловившей длительность
нахождения пациентов в ОРИТ, была потребность в инфузии адреномиметиков в незначительной дозировке.
Длительность ИК составила 102,85±30,48 мин. Время
пережатия аорты 81,96±28,29 мин. Продолжительность
ИВЛ 12,7±6,5 ч. Продолжительность послеоперационного
лечения в ОРИТ 41,3±32,3 ч. Уровень IL-6 увеличивался к
окончанию ИК и оставался без изменений к III этапу. Уровни
лактата и ПКТ увеличивались на каждом этапе. Уровень IL-6
на II этапе имел средней силы прямую корреляцию с уровнем лактата на II этапе (r = 0,53; p = 0,000) и с уровнем ПКТ на
III этапе (r = 0,53; p = 0,000) (табл. 1, рисунок).
Длительность лечения пациентов в ОРИТ имела средней силы прямую корреляцию с продолжительностью ИВЛ
(r = 0,56; p = 0,000). Корреляция продолжительности нахождения пациентов в ОРИТ с длительностью ИК и временем
пережатия аорты отсутствовала.
Уровень IL-6 на II этапе имел средней силы прямую
корреляцию с продолжительностью ИК (r = 0,66; p = 0,000)
и временем пережатия аорты (r = 0,66; p = 0,000).
Уровень лактата на II этапе имел средней силы
прямую корреляцию с продолжительностью ИК (r = 0,46;
p = 0,0009) и временем пережатия аорты (r = 0,43; p = 0,002).
Уровень лактата на III этапе имел средней силы прямую
корреляцию с продолжительностью ИК (r = 0,4; p = 0,0006),
временем пережатия аорты (r = 0,41; p = 0,003) и длительностью ИВЛ (r = 0,43; p = 0,002).
Уровень ПКТ на III этапе имел средней силы прямую
корреляцию с продолжительностью ИК (r = 0,4; p = 0,005),
ИВЛ (r = 0,44; p = 0,001) и длительностью лечения в ОРИТ
(r = 0,53; p = 0,000).
Внутригрупповой анализ
В зависимости от времени нахождения в ОРИТ больные разделены на две подгруппы. В подгруппу А включено
40 больных, распределенных на две группы по 20 человек.
Больные группы А1 (10 мужчин и 10 женщин) находились
в ОРИТ менее 24 ч после операции. Средний возраст 51,6
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Корреляция между
плазменным уровнем
ПКТ, лактата и IL-6.
4
3,87
154
180
155
3
140
2,2
2
100
1,6
1
60
0,7
0
20
0,05
0,04
4
–1
1
2
ПКТ
Таблица 1
Динамика уровней
IL-6, лактата и ПКТ на
этапах исследования,
41
Параметр
IL-6, пг/мл
Лактат, ммоль/л
ПКТ, мкг/л
I этап
3,7±4,7
0,66±0,64
0,035±0,02
Лактат
II этап
153,9±108,2
1,58±1,39
0,05±0,05
–20
3
IL-6
р*
<0,05
<0,05
<0,05
III этап
154,9±84
2,22±2,04
3,87±6,8
р**
>0,05
<0,05
<0,05
достоверность различия между этапами: * первым и вторым; ** вторым и третьим
Таблица 2
Динамика уровней
IL-6, лактата и ПКТ у
пациентов подгруппы А
на этапах исследования,
* достоверность различия между группами
Параметр
IL-6, пг/мл
Лактат,
ммоль/л
ПКТ, мкг/л
I этап
группа А1
1,74±2
группа А2
5,98±6,2*
II этап
группа А1
121,9±101,45
группа А2
197±111,5*
III этап
группа А1
139,6±90,5
группа А2
188,55±72,45*
0,8±0,75
0,6±0,6
1,4±1,06
2,1±1,7
1,6±1,2
3,2±2,6*
0,03±0,01
0,04±0,03
0,03±0,01
0,06±0,07
2,5±6,6
6,5±7,5*
года (от 22 до 67 лет). Больные группы А2 (6 мужчин и 14
женщин) находились в ОРИТ более 24 ч. Средний возраст
58,7 года (от 39 до 73 лет). Достоверного различия по возрасту между пациентами обеих групп не было.
Между группами было достоверное различие по продолжительности искусственного кровообращения (группа
А1 87,15±20,5 мин, группа А2 118,35±30,3 мин, р <0,05), времени пережатия аорты (группа А1 66,8±18,3 мин, группа А2
96,2±27,8 мин, р <0,05), длительности послеоперационной
ИВЛ (группа А1 7,8±2,0 ч, группа А2 17,35±6,6 ч, р <0,05)
и длительности лечения в ОРИТ (группа А1 21,35±0,9 ч,
группа А2 69,25±34,3 ч, р <0,05).
Уровень IL-6 на всех этапах достоверно выше в группе
А2. Уровень лактата на III этапе достоверно выше в группе
А2. Уровень ПКТ на III этапе также достоверно выше в
группе А2 (табл. 2).
Подгруппу Б составили 18 человек, распределенных
на две группы – по 9 человек в каждой. Больные группы
Б1 (4 мужчин и 5 женщин) находились в ОРИТ более 24 ч
и менее 48 ч после операции. Средний возраст 58 лет (от
39 до 73 лет). Больные группы Б2 (1 мужчина и 8 женщин)
находились в ОРИТ более 48 ч. Средний возраст 61 год (от
46 до 73 лет).
Между группами не было достоверного различия
в возрасте. Продолжительность искусственного кровообращения составила: группа Б1 114,7±27,6 мин, группа
Б2 122,7±36,4 мин; время пережатия аорты: группа Б1
97,7±24,3 мин, группа Б2 96,8±32,2 мин; длительность
послеоперационной ИВЛ: группа Б1 15,6±6,3 ч, группа Б2
20,2±6,1 ч без достоверного различия между группами.
Достоверно различалась лишь длительность лечения в
ОРИТ (группа Б1 44,0±1,4 ч, группа Б2 77,2±29,6 ч, р <0,05).
Уровень ПКТ в группе Б2 на III этапе был достоверно выше
(табл. 3).
Обсуждение
Нам не удалось выявить связь между длительностью
ИК и продолжительностью нахождения пациентов в ОРИТ,
что, на наш взгляд, подтверждает мнение о том, что длительность нахождения пациентов в ОРИТ не имеет прямой
связи с продолжительностью ИК. Нам удалось обнаружить
42
Таблица 3
Динамика уровней
Il-6, лактата и ПКТ у
пациентов подгруппы Б
на этапах исследования,
* достоверность различия между группами
Послеоперационный период и интенсивная терапия
Показатель
IL-6, пг/мл
Лактат,
ммоль/л
ПКТ, мкг/л
I этап
группа Б1
5,1±6,6
группа Б2
4,7±4,3
II этап
группа Б1
161,7±106
группа Б2
210,3±118
III этап
группа Б1
109,8±91,3
группа Б2
192,6±59,2
0,6±0,7
0,5±0,5
1,73±1,7
2,4±1,9
2,8±1,8
3,8±3,3
0,05±0,04
0,04±0,02
0,043±0,02
0,06±0,04
2,8±3,1
10,5±9,5*
связь длительности ИК с плазменным уровнем IL-6, лактата
и ПКТ, что, по нашему мнению, подтверждает гипотезу о
связи продолжительности ИК с выраженностью СВР и тканевой гипоксией. Проведенный анализ внутри подгруппы
А, показавший, что пациенты с более длительным ИК имеют
более выраженную СВР и более длительный период интенсивной терапии, убеждает нас в этом.
Корреляция между плазменным уровнем ПКТ на III
этапе и продолжительностью интенсивного этапа лечения указывает на важность этого биомаркера для раннего
прогнозирования течения послеоперационного периода.
Проведенный анализ внутри подгруппы Б, показавший,
что пациенты с одинаковой длительностью ИК и одинаковой выраженностью СВР, но с различным уровнем ПКТ к
окончанию первых послеоперационных суток имеют различную длительность интенсивного этапа лечения, подтверждает это.
Также мы выявили связь между плазменным уровнем IL-6, лактата и ПКТ, что, по-видимому, подтверждает
гипотезу о том, что именно вызванная периоперативной
травмой СВР связана с тканевой гипоксией и повышением
уровня ПКТ в ближайшем послеоперационном периоде.
Мнения ученых о том, что означает увеличение
уровня ПКТ в ближайшем послеоперационном периоде
при операциях на сердце, не однозначны. Одни полагают,
что это может быть маркером бактериальной инфекции
[9], другие в этом вопросе более осторожны [10], третьи
не считают его маркером бактериальной инфекции после
кардиохирургических операций [11]. Сейчас мы можем
утверждать лишь то, что уровень ПКТ в ближайшем послеоперационном периоде является ранним маркером,
указывающим на пациентов группы риска с длительным
послеоперационным нахождением в ОРИТ. Мы можем
согласиться с мнением ученых о том, что только динамика
плазменного уровня ПКТ позволяет дифференцировать
наличие или отсутствие бактериальной инфекции у конкретного пациента [12]. Это особенно важно у пациентов
после длительного ИК при иммунодефицитном состоянии [13]. Выяснению этого вопроса посвящено проводимое
нами в данный момент исследование.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Kirklin J.W. // Mayo Clinic. Proc. 1980. V. 55. P. 339–341.
Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. // Crit. Care Med. 2013.
V. 41. P. 580–637.
Andersen L.W., Baek L., Degn H. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg.
1987. V. 93. P. 115–119.
Taylor K.M. // Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 6. P. 1607–1608.
Dulhunty J.M., Lipman J., Finfer S.et al. // Int. Care Med. 2008. V. 34.
P. 1654–1661.
Warren O.J., Smith A.J., Alexiou C. et al. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. 2009. V. 23. P. 223–223.
Warren O.J., Watret A.L., De Wit K.L. et al. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. 2009. V. 23. P. 384–393.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. // Chest. 1992. V. 101. P. 1644–
1655.
Boeken U., Feindt P., Mohan E. et al. // J. Clin. Basic Cardiol. 1999.
V. 2. P. 225–227.
Baykut D., Schulte-Herbrüggen J., Krian A. // Eur. J. Med. Res. 2000.
V. 5. P. 530–536.
Dörge H., Schöndube F.A., Dörge P. et al. // Thoracic. Cardiovasc.
Surg. 2003. V. 51. P. 322–326.
Sponholz C., Sakr Y., Reinhart K. et al. // Critical Care. 2006. V. 10.
P. 145.
Субботовская А.И., Козырева В.С., Князькова Л.Г. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. № 3. С. 47–50.
А.Е. Баутин, А.С. Яковлев, С.В. Даценко, Д.М. Ташханов, П.А. Федотов, Г.В. Николаев,
О.М. Моисеева, М.Ю. Ситникова
Выбор вазодилататора малого круга для выполнения теста
на обратимость легочной гипертензии у кандидатов
на трансплантацию сердца
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
14 апреля 2014 г.
ФГБУ «Федеральный
медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»
Минздрава России, 197341,
Санкт-Петербург,
ул. Аккуратова, 2
© А.Е. Баутин,
А.С. Яковлев,
С.В. Даценко,
Д.М. Ташханов,
П.А. Федотов,
Г.В. Николаев,
О.М. Моисеева,
М.Ю. Ситникова, 2014
Адрес для переписки:
abautin@mail.ru
Цель работы – сравнить результаты тестов на обратимость легочной гипертензии (ЛГ) у кандидатов на
трансплантацию сердца (ТС) с применением оксида азота (NO) или ингаляционной формы илопроста.
Выполнено 72 теста на обратимость ЛГ у 58 кандидатов на ТС. У всех пациентов отмечена сердечная
недостаточность III–IV ФК по NYHA и ЛГ с легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС) более 2,5 ед. Вуда.
В 43 случаях для теста использовался NO, проводилась 20-минутная ингаляция с концентрацией 80 ppm.
В 29 наблюдениях применялась ингаляция 20 мкг илопроста (Вентавис, Bayer). Показатели гемодинамики оценивали исходно, через 20 мин ингаляции NO или через 15 мин после окончания ингаляции
илопроста. Исследование имело проспективный последовательный, нерандомизированный характер. Между группами не было различий в тяжести состояния пациентов и исходных гемодинамических
показателях. Оба вазодилататора достоверно снижали среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.),
однако снижение ДЛАср. более 20% достигнуто в 16 случаях (55,2%) применения илопроста и лишь в
13 случаях (30,2%) использования NO (p = 0,03). Падение ЛСС более чем на 20% отмечено в 24 случаях
(55,8%) применения NO и в 24 случаях (82,8%) использования илопроста (p = 0,02). Обнаружены различия в воздействии NO и илопроста на производительность левого желудочка (ЛЖ). При использовании NO индекс ударного объема (ИУО) достоверно не изменялся. Ингаляция илопроста увеличивала
ИУО с 24,9±7,9 до 30,1±10,2 мл/м2 (p <0,001). Вероятной причиной повышения производительности ЛЖ
было снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) с 1 905±477 до 1 505±460
дин · с/ см5 (p <0,0001). При применении NO ОПСС не изменялось. Выявлено, что илопрост достоверно
эффективнее снижает ДЛАср. и ЛСС у кандидатов на ТС. Ингаляционная форма илопроста вызывает
благоприятные изменения пред- и постнагрузки, увеличивающие производительность ЛЖ.
Ключевые слова: трансплантация сердца; легочная гипертензия; оксид азота; илопрост.
Возможность выполнения трансплантаций сердца и результаты этих вмешательств
справедливо считаются критериями высокого уровня развития хирургических технологий как в конкретной клинике, так и в системе здравоохранения в целом. В то же время
хорошо известно, что собственно оперативное вмешательство является закономерным
итогом длительной и кропотливой работы
по отбору, консервативному лечению и предоперационной подготовке реципиентов.
Одной из главных задач дооперационного
периода считается оценка факторов риска
развития осложнений и на основании этого
определение противопоказаний к выполнению ТС. До сих пор наиболее актуальной
проблемой раннего послеоперационного
периода остается острая правожелудочковая недостаточность, возникающая после 6%
выполненных ТС и обусловливающая до 19%
ранней послеоперационной летальности
[1, 2]. Развитие этого осложнения вызвано
перегрузкой неподготовленного правого
желудочка донорского сердца высоким
сосудистым сопротивлением малого круга
реципиента. Именно поэтому состояние
легочного кровотока является критическим фактором при решении вопроса о возможности выполнения ТС, а катетеризация
малого круга – обязательной процедурой
перед включением реципиента в лист ожидания [3].
В соответствии с классификацией Европейского общества кардиологов [4], повышение давления в малом круге кровообращения, характерное для кандидатов на ТС,
относится ко II типу легочной гипертензии
(ЛГ, ассоциированная с патологией левых
отделов сердца). Увеличение конечного
диастолического давления (КДД), характерное для систолической дисфункции левого
желудочка (ЛЖ), закономерно сопровожда-
44
Диагностическая дилемма
ется левопредсердной и легочной венозной гипертензией.
Изначально возникшая как пассивная и посткапиллярная,
эта ЛГ индуцирует дисфункцию эндотелия артериального
русла малого круга, что постепенно приводит к появлению
активного вазоспастического прекапиллярного компонента. До определенного времени артериальный вазоспазм остается обратимым и разрешается при коррекции
левожелудочковой недостаточности или при назначении
вазодилататоров малого круга. Однако постепенно развивающиеся пролиферация интимы и гипертрофия медии
трансформируют функциональный характер прекапиллярной гипертензии в морфологический, делая ее необратимой [5].
Выполнение трансплантации сердца на этой далеко
зашедшей стадии не приводит к значимому снижению
сопротивления и давления в малом круге кровообращения. Правый желудочек донорского сердца начинает функционировать в условиях высокого сопротивления малого
круга реципиента, что неизбежно сопровождается падением его сократительной способности и развитием острой
правожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде [6].
В руководстве Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT) по критериям отбора кандидатов на ТС (2006) катетеризация правых камер сердца
рекомендуется всем потенциальным реципиентам (класс
рекомендаций IС) [3]. Цель исследования – обнаружение
ЛГ и повышенного легочного сосудистого сопротивления.
В случае выявления признаков активной прекапиллярной
ЛГ для определения ее фиксированного характера рекомендуется проведение теста на обратимость ЛГ. Согласно
упомянутым рекомендациям, тест на обратимость ЛГ
должен выполняться, если систолическое давление в
легочной артерии (ДЛАсис.) ≥50 мм рт. ст. и ЛСС >3 ед. Вуда
или транспульмональный градиент (ТПГ) ≥15 мм рт. ст.
(класс рекомендаций IС).
Необходимо отметить, что сама методика теста на
обратимость у кандидатов на ТС в этом документе не регламентирована, отсутствуют указания на правила проведения теста и в более поздней версии рекомендаций.
Кроме того, в международных руководствах до сих пор нет
указаний на критерии положительного и отрицательного
результатов теста на обратимость ЛГ у кандидатов на ТС.
В различных клинических центрах индивидуально выбирают методики теста на обратимость ЛГ у кандидатов на ТС,
согласно данным, опубликованным в литературных источниках, в качестве вазодилататоров применяют оксид азота
(NO), внутривенные и ингаляционные формы простаноидов, нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы III типа [3, 7–9].
На территории Российской Федерации среди вазодилататоров малого круга, разрешенных к применению при ЛГ,
для выполнения теста могут использоваться NO и ингаляционная форма илопроста (Вентавис). Цель работы – сравнение результатов выполнения теста на обратимость ЛГ у
кандидатов на ТС с применением NO или ингаляционной
формы илопроста.
Материал и методы
Мы проанализировали результаты 72 последовательно выполненных тестов на обратимость ЛГ у 58 кандидатов на трансплантацию сердца. У всех пациентов
отмечена сердечная недостаточность III–IV ФК по NYHA,
связанная с ишемической (25) или дилатационной (33)
кардиомиопатией. Средний возраст реципиентов составил 46,4±11,1 года; в исследование вошли 19 женщин и
39 мужчин. Во всех случаях отмечена ЛГ с ЛСС более 2,5
ед. Вуда, что считалось показанием для выполнения теста
на обратимость легочной гипертензии в соответствии с
внутренним протоколом, принятым в ФМИЦ им. В.А. Алмазова. Катетеризацию правых отделов сердца проводили
в условиях ОАРИТ. Когда возникали технические затруднения в достижении катетером положения заклинивания, процедура переносилась в рентгенэндоваскулярную
операционную.
Исследования выполняли в условиях сохраненного
сознания при спонтанном дыхании атмосферным воздухом, седативные препараты и анальгетики не применяли.
Последовательно выполняли катетеризацию правой лучевой артерии для инвазивного мониторинга артериального
давления и забора проб крови и правой внутренней яремной вены для установки катетера Сван – Ганца. Мониторное наблюдение, манометрию и расчет показателей центральной гемодинамики осуществляли с помощью системы
Datex Ohmeda S/5 (GE Healthcare, США).
Сердечный выброс измеряли методом препульмональной термодилюции, при наличии у пациентов недостаточности трикуспидального клапана более II ст. применяли
метод Фика.
В 43 случаях для теста на обратимость легочной
гипертензии использовали NO (группа NO). Проводилась
20-минутная ингаляция этого газа через герметичную лицевую маску с концентрацией в дыхательной смеси 80 ppm.
Оксид азота подавали в дыхательный контур аппарата
ИВЛ Dreger Savina (Dreger, Германия) с помощью установки
NOxBOX (Bedfont, Великобритания), во время ингаляции
сохранялось спонтанное дыхание с FiO2 0,21, положительное давление в контуре не использовалось. После завершения ингаляции повторно измеряли показатели системной и внутрилегочной гемодинамики.
В 29 наблюдениях применяли ингаляцию 20 мкг
илопроста (Вентавис, Bayer). Использовали ультразвуковой
ингалятор Omron NE-U22-E (Omron, Япония), показатели
гемодинамики оценивали через 15 мин после окончания
ингаляции илопроста. Указанные наблюдения были объединены в группу илопроста.
Исследование имело проспективный последовательный, нерандомизированный характер. Статистический
анализ проведен с помощью пакета Statistica 7.0.
Для оценки результатов назначения вазодилататоров
использовали t-тест для связанных выборок и точный критерий Фишера. Критическим уровнем значимости считали
р <0,05. Данные представлены в виде М±δ.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Таблица 1
Основные сведения
о состоянии
кандидатов на ТС перед
выполнением тестов на
обратимость ЛГ
Таблица 2
Изменения показателей
гемодинамики малого
круга кровообращения
при выполнении теста
на обратимость ЛГ
с использованием NO
(n = 43) и ингаляционной
формы илопроста
(n = 29)
Таблица 3
Частота достижения
эффективного
изменения показателей
гемодинамики малого
круга
Показатель
Возраст, лет
Мужчины/женщины
ИБС/ДКМП
ФВ ЛЖ, %
Пиковое потребление кислорода,
мл/мин/кг
ДЛАср., мм рт. ст.
ЛСС, ед. Вуда
Показатель
ДЛАср., мм рт. ст.
ДЗЛК, мм рт. ст.
ТПГ, мм рт. ст.
ЛСС, ед. Вуда
Показатель
Снижение ДЛАср.
Снижение ТПГ
Снижение ЛСС
Увеличение ДЗЛК
Группа
NO
Илопрост
NO
Илопрост
NO
Илопрост
NO
Илопрост
Результаты
Мы не обнаружили достоверных различий между
исследуемыми группами в возрасте, тяжести сердечной
недостаточности, исходном ДЛАср. и ЛСС (табл. 1).
Оба вазодилататора вызывали достоверное снижение ДЛАср., транспульмонального градиента (ТПГ) и ЛСС
(табл. 2). Однако, как видно из табл. 3, эффективность снижения давления в легочной артерии и сопротивления
малого круга при использовании изучаемых вазодилататоров различалась. Падение ДЛАср. и ЛСС более чем на 20%
от исходного уровня достоверно чаще достигалось при
использовании ингаляционной формы илопроста.
При анализе результатов выполнения тестов на
обратимость ЛГ мы обнаружили выраженные различия в
воздействии изучаемых вазодилататоров на системную
гемодинамику. Ингаляция NO не сопровождалась достоверными изменениями в уровне общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Напротив, при
использовании илопроста ОПСС достоверно снижалось
(рисунок, а).
Результатом системной вазоплегии на фоне ингаляции илопроста было достоверное снижение АДср. с
81,4±14,5 до 76,3±15,8 мм рт. ст. (p <0,001). Ингаляции NO не
сопровождались достоверными изменениями АДср.
NO (n = 33, 43 теста)
42,2±14,3
21/12
14/19
22,8±9,6
Илопрост (n = 25, 29 тестов)
46,6±8,9
18/7
11/14
23,6±8,5
12,2±2,9
11,8±2,5
34,3±9,3
4,8±2
34,6±9,1
4,5±1,6
До теста
34,3±9,3
34,6±9,1
18,6±6,8
20,3±5,0
15±5,5
14,7±5,6
4,8±2,0
4,5±1,6
NO (n = 43), n (%)
13 (30,2)
22 (51,2)
24 (55,8)
12 (27,9)
45
После теста
31,9±10,5
29,2±9,1
20±8,3
18±6,1
11,8±4,5
11,1±4,1
3,6±1,3
2,9±1,0
Илопрост (n = 29), n (%)
16 (55,2)
16 (55,2)
24 (82,8)
1 (3,4)
t-тест для связанных выборок
p = 0,002
p <0,0001
p = 0,096
p = 0,003
p <0,0001
p <0,0001
p <0,0001
p <0,0001
Точный критерий Фишера, p
0,03
0,4
0,02
0,007
В выполненном исследовании выявлены различия
в воздействии NO и ингаляционной формы илопроста на
производительность ЛЖ. При использовании NO индекс
ударного объема (ИУО) достоверно не изменялся: до теста
этот показатель был равен 24,5±8,7 мл/м2, после назначения NO – 25,3±8,4 мл/м2 (p = 0,3). Ингаляция илопроста увеличивала ИУО с 24,9±7,9 до 30,1±10,2 мл/м2 (p <0,001).
Неожиданными для нас оказались изменения оксигенации при выполнении тестов на обратимость ЛГ у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Как
видно из рисунка, б, применение NO не сопровождалось
достоверными изменениями насыщения гемоглобина
артериальной крови кислородом, измеренного с помощью
пульсоксиметрии. В то же время ингаляция илопроста приводила к достоверному падению оксигенации.
При выполнении тестов на обратимость ЛГ не было
случаев прекращения исследований из-за развития неблагоприятных реакций. При использовании NO тревогу
вызывали ситуации с чрезмерным нарастанием ДЗЛК. Так,
у 6 пациентов давление заклинивания увеличилось более
чем на 50% от исходных значений, причем в 3 случаях ДЗЛК
превысило 30 мм рт. ст. Указанные ситуации не сопровождались признаками декомпенсации ХСН или нарушениями газообмена. При применении ингаляционной формы
илопроста отметили 4 случая артериальной гипотонии с
46
Диагностическая дилемма
Выполнение тестов
на обратимость ЛГ с
использованием NO и
ингаляционной формы
илопроста: а – динамика
ОПСС; б – изменения
оксигенации; в – изменение производительности ЛЖ.
а
2500
б
100
1500
1000
500
в
SpO2
ОПСС
2000
95
90
85
40,0
ИУО
30,0
20,0
10,0
0
кратковременным снижением систолического артериального давления (АДсис.) менее 90 мм рт. ст., не требовавшие применения вазопрессоров или инотропных препаратов. В трех наблюдениях на фоне ингаляции илопроста
кратковременно снизился SpO2 менее 90%, что требовало
назначения ингаляции кислорода. В целом после выполнения рассмотренных 72 тестов на обратимость ЛГ пациенты
находились в ОАРИТ не более 40 мин, в профильных отделениях не было необходимости в ингаляциях кислорода
или иных лечебных мероприятиях, связанных с проведенными диагностическими процедурами.
Обсуждение
Проведенный нами анализ выявил значимые различия в изменениях внутрилегочной и системной гемодинамики при выполнении тестов на обратимость ЛГ с
использованием NO или ингаляционной формы илопроста
у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. Оба вазодилататора достоверно снижали ДЛАср. и ЛСС (см. табл. 2),
однако илопрост показал большую эффективность
(см. табл. 3).
Как и следовало ожидать, благодаря своим фармакокинетическим свойствам, NO не оказывал воздействия
на системный кровоток; илопрост, напротив, достоверно
снижал ОПСС (см. рисунок, а). Поскольку для простаноидов не описаны инотропные эффекты, именно с системной
вазодилатацией и снижением постнагрузки мы связываем
увеличение производительности ЛЖ на фоне выполнения
тестов на обратимость ЛГ с использованием илопроста
(рисунок, в).
Мы обнаружили различия во влиянии изучаемых
вазодилататоров на уровень ДЗЛК. В среднем при проведении тестов на обратимость ЛГ с NO ДЗЛК увеличивалось
на 1,4±5,3 мм рт. ст., использование ингаляционной формы
илопроста, напротив, снижало этот показатель на 2,2±3,6
мм рт. ст., различие между группами достоверно (p = 0,04).
Значимый рост ДЗЛК (более 20% от исходного) отмечен в
28% случаев применения NO и лишь в одном наблюдении
(3,4%) при использовании илопроста (см. табл. 3). Наконец,
как было указано выше, на фоне теста с NO у трех пациентов
ДЗЛК превысило 30 мм рт. ст., при применении илопроста
таких ситуаций не было. Мы считаем, что увеличение ДЗЛК
при выполнении теста связано с отсутствием системных
гемодинамических эффектов у NO. Снижая выраженность
вазоконстрикции малого круга, этот вазодилататор увеличивает преднагрузку ЛЖ. Однако у кандидатов на ТС
систолическая дисфункция ЛЖ настолько выражена, что
подобное увеличение преднагрузки сопровождалось не
ростом ударного объема, а перегрузкой с увеличением
уровня ДЗЛК. Ингаляция илопроста также увеличивала
преднагрузку ЛЖ, но одновременно происходящее снижение ОПСС благоприятно влияло на его функцию, позволяя
воспринять преднагрузку и увеличить ударный объем без
нарастания уровня ДЗЛК.
Обнаруженные нами системные проявления
илопроста (снижение ОПСС, опосредованное этим увеличение ИУО) считаются малохарактерными для ингаляционного пути введения простаноидов [10, 11]. Мы полагаем,
что в нашем исследовании, несмотря на ингаляционный
путь, значительная часть препарата попадала в системный
кровоток. Это, в частности, подтверждено и обнаруженным влиянием илопроста на оксигенацию (см. рисунок, б).
Воздействуя как типичный артериальный вазодилататор,
препарат ухудшал вентиляционно-перфузионные отношения в легких, нивелируя гипоксическую вазоконстрикцию,
что приводило к развитию кратковременной гипоксемии.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Возможно, найденные нами признаки высокого
содержания илопроста в системном кровотоке при ингаляционном пути введения связаны с особенностью исследуемой группы пациентов, в частности с низким минутным
объемом кровообращения. В доступных литературных
источниках мы не обнаружили подтверждений этого предположения, вероятно, требуются дополнительные исследования по сравнению гемодинамических эффектов ингаляционной формы илопроста у пациентов с различной
производительностью ЛЖ.
Выводы
1. Как NO, так и илопрост в ингаляционной форме введения могут быть использованы для выполнения тестов на
обратимость легочной гипертензии у кандидатов на трансплантацию сердца.
2. Проведенное исследование выявило, что ингаляционная форма илопроста достоверно эффективнее, чем
NO, снижает ДЛАср. и ЛСС у кандидатов на трансплантацию
сердца.
3. При ингаляционном введении илопроста пациентам с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ препарат попадает в системный кровоток. Это создает благоприятные условия для функционирования пораженного
ЛЖ (снижение ОПСС сопровождается ростом ударного
объема), однако может приводить к кратковременной
артериальной гипотонии и гипоксемии за счет нарушения
вентиляционно-перфузионных соотношений.
47
4. У кандидатов на ТС с АДсис. менее 100 мм рт. ст. или
SatO2 менее 95% при выполнении теста на обратимость ЛГ
предпочтение следует отдавать использованию NO.
5. У кандидатов на ТС с ДЗЛК более 25 мм рт. ст. при
выполнении теста на обратимость ЛГ предпочтение следует отдавать использованию ингаляционной формы
илопроста.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hosenpud J., Bennett L., Keck B. et al. // J. Heart Lung Transplant.
2000. V. 19. P. 909–931.
Klima U., Ringes-Lichtenberg S., Warnecke G. et al. // Transpl. Int.
2005. V. 18. P. 326–332.
Mehra M., Kobashigawa J., Starling R. et al. // J. Heart Lung Transplant. 2006. V. 25. P. 1024–1042.
Galie N., Hoeper M., Humbert M. et al. // European Heart Journal.
2009. V. 30. P. 2493–2537.
Guazzi M., Galie N. // Eur. Respir. Rev. 2012. V. 21. P. 338–346.
Wagner F. // Applied Cardiopulmonary Pathophysiology. 2011.
V. 15. P. 220–229.
Trautnitz M., Pehlivanli S., Behr J. et al. // Z. Kardiol. 1999. V. 88.
Р. 133–140.
Пионтек А.А., Левит А.Л., Иофин А.И. и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2009. Т. 11. № 4. С. 13–17.
Pamboukian S., Carere R., Webb J. et al. // J. Heart Lung Transplant.
1999. V. 18. Р. 367–371.
Gomberg-Maitland M., Olschewski H. // European Respiratory
Journal. 2008. V. 31. Р. 881–901.
Winterhalter M., Antoniou T., Loukanov T. // Cardiology. 2010. V. 116.
Р. 3–9.
В.С. Громов, А.Л. Левит, А.А. Белкин, Ю.В. Шилко, Е.В. Праздничкова
Цереброкардиальные проявления при острой церебральной
недостаточности различного генеза: дифференциальная
диагностика и лечебная тактика
УДК 60.61
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
11 апреля 2014 г.
ГБУЗ СО «Свердловская
областная клиническая
больница № 1», 620102,
Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185
© В.С. Громов,
А.Л. Левит,
А.А. Белкин,
Ю.В. Шилко,
Е.В. Праздничкова, 2014
Адрес для переписки:
lal@okb1.ru
Нейрогенная кардиальная дисфункция, или цереброкардиальный синдром (ЦКС), встречается при всех
видах острой церебральной недостаточности. В литературе подробно описана взаимосвязь между
церебральным повреждением и возникновением ЦКС при инсультах, опухолевых поражениях, менингитах и особенно на фоне острых аневризматических субарахноидальных кровоизлияний. Представленные наблюдения показали, что при возникновении кардиальной дисфункции у больных с церебральной
недостаточностью необходимо исключать возможное истинное коронарное поражение на фоне предшествующего асимптомного поражения коронарных артерий, особенно при выявлении локальных
нарушений сократимости левого желудочка в пределах однососудистого коронарного бассейна с
высоким подъемом тропонина. Примечательно, что уровень тропонина, который считается основным
дифференциальным критерием ЦКС, в обоих наблюдениях имел аналогичную динамику значений и для
дифференциальной диагностики ценности не представлял. Еще одним критерием может стать картина
КТ-перфузии, на которой могут быть обнаружены признаки гиперемии диэнцефальной области как
состояния острой дисавтономии.
Ключевые слова: цереброкардиальный синдром; острая церебральная недостаточность; острый
инфаркт миокарда; острая церебральная дисавтономия; стресс-кардиомиопатия.
Взаимосвязь между церебральным
повреждением и возникновением нейрогенной кардиальной дисфункции описана при
геморрагическом и ишемическом инсультах, опухолевых поражениях, менингитах [1].
Однако наиболее часто нейрогенные кардиальные дисфункции встречаются после
перенесенных острых аневризматических
субарахноидальных кровоизлияний (САК) [2].
Кардиальное повреждение может развиться сразу или в течение нескольких часов
после перенесенного аневризматического
субарахноидального кровоизлияния. Часть
пациентов могут иметь асимптомное течение с небольшим возрастанием кардиоспецифических ферментов, в то время как у
других развивается острая сердечная недостаточность с кардиогенным шоком и отеком
легких. Последний зарегистрирован приблизительно у 10% пациентов с САК [3, 4].
Из теории развития нейрогенного миокардиального повреждения наиболее общепризнанной и получившей подтверждение
в экспериментальных исследованиях является теория нейрогенной стресс-кардиомиопатии [1, 2, 5]. Ранее предложенные теории
микроваскулярной дисфункции и коронар-
ного вазоспазма как возможные механизмы
кардиального повреждения [6] остаются
спорными, поскольку не удалось получить
их ангиографического подтверждения [7].
Согласно теории нейрогенной стресс-кардиомиопатии, механизм кардиальной дисфункции после САК связан с изменениями нейроэндокринной регуляции сердца. Данные
аутопсии показывают, что в результате САК
возникает сосудистое повреждение гипоталамуса с последующим развитием регионарной вегетативной дисрегуляции [5],
активации симпато-адреналовой системы
с развитием гиперкатехоламинемии и висцеральной органной дисфункции [8]. Это
подтверждено экспериментальными исследованиями, в которых стимуляция задних
отделов гипоталамуса и ретикулярной формации среднего мозга вызывала изменения
ЭКГ схожие с изменениями после перенесенного САК [9], а деструкция симпатических
нервных волокон на шейном уровне [8] и
терапия адреноблокаторами [5] прерывали
возникновение аритмии. Если в результате
ишемической транзиторной дисфункции
миокарда основным пусковым механизмом
повреждения миокарда является его репер-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
фузия с последующим избыточным накоплением внутриклеточного кальция и развитием контрактильного некроза,
то для нейрокардиального повреждения пусковым механизмом будет служить дисрегуляция автономной нервной
системы с избыточным выбросом норадреналина в миокард из симпатических нервных окончаний [10]. При этом
длительно сохраняющийся высокий уровень норадреналина может вызывать нарушение открытия кальциевых
каналов, активации перекисного окисления, что приводит
к клеточному повреждению и утечке кардиальных энзимов
из клетки [11, 12].
Клиническим подтверждением развития левожелудочковой дисфункции при САК можно считать повышение
кардиоспецифических ферментов, характерные изменения ЭКГ, повышение В-типа натрийуретического пептида
(BNP) [13, 14].
Снижение функции ЛЖ часто ассоциируется с гипотонией, снижением сердечного индекса и транспорта
кислорода, что может вызывать вторичное ишемическое
повреждение головного мозга [1]. Редким осложнением
является возникновение апикального тромбоза – потенциального источника церебральной эмболии [3].
Для нейрогенной левожелудочковой дисфункции
при САК характерна ее потенциальная обратимость, часто
с полным восстановлением функции. Время восстановления сократительной функции левого желудочка может
варьировать от 3 до 42 дней [2]. Развитие нейрогенного
отека легких связано с увеличенной сосудистой проницаемостью, что способствует прогрессированию левожелудочковой недостаточности. Внезапная смерть случается у
12% пациентов с САК, у 92% этих пациентов на аутопсии
был выявлен острый отек легких [3].
Нейрогенная стресс-кардиомиопатия может манифестировать по-разному. Одно из основных проявлений –
изменения ЭКГ, которые встречаются в 25–75% случаев у
пациентов с САК. Эти изменения часто носят транзиторный
и неспецифический характер, но наиболее часто описывают синусовую брадикардию, депрессию или подъем сегмента ST, инверсию зубца Т, удлинение интервала QT. Уровень тропонина I (cTnI) повышен приблизительно у 20–30%
пациентов с САК [8].
Выявлена прямая корреляция увеличения уровня
cTnI со степенью тяжести перенесенного САК по шкале
Ханта и Хесса [15]. cTnI – наиболее чувствительный маркер
левожелудочковой дисфункции при САК (чувствительность
100%) в сравнении с КФК-МВ (чувствительность 29–60%)
[13]. В-тип натрийуретического пептида BNP также относится к маркерам кардиального повреждения. Подъем
плазменного уровня BNP (норма более 133 нг/л) значимо
ассоциируется с регионарными нарушениями кинетики
миокарда, снижением ФВ левого желудочка, диастолической дисфункцией миокарда, отеком легких и ранней
госпитальной смертностью. В проспективных исследованиях показано, что регионарные нарушения сократимости
левого желудочка встречаются у 8% пациентов с САК, преимущественно у женщин, на фоне высоких градации по
шкале Ханта и Хесса [2].
49
Ako был первым, кто предположил, что tako-tsubo
синдром и транзиторная нейрогенная дисфункция миокарда имеют единый патогенетический механизм (Цит.
по: [1]). Описаны различные варианты регионарных нарушений сократимости левого желудочка. Наиболее типично
возникновение апикальной гипокинезии при нормальной
базальной функции левого желудочка [4]. В то же время
встречаются варианты развития гипокинезии базальных
отделов либо средних отделов левого желудочка при
сохраненной функции апикальных сегментов [1]. При этом
локальные нарушения сократимости левого желудочка
не ограничиваются пределом одного коронарного бассейна [13]. Другой диагностический признак отличия САК
индуцированной кардиальной дисфункции от острого
инфаркта миокарда (ОИМ) – значительное снижение ФВ с
обширной зоной акинезии, но в сочетании с умеренным
повышением тропонина [14]. Однако при возникновении
кардиальной дисфункции необходимо исключать возможное истинное коронарное поражение на фоне предшествующего асимптомного поражения коронарных артерий,
особенно при выявлении локальных нарушений сократимости левого желудочка в пределах однососудистого коронарного бассейна с высоким подъемом тропонина [13].
Анализ данных литературы не позволяет сформулировать
четкие признаки кардиальной дисфункции, достаточные
для исключения острой первичной острой ишемии миокарда у больных с острой церебральной недостаточностью
(ОЦН). Представленные ниже клинические наблюдения
подтверждают это.
На основании анализа двух клинических случаев мы
предлагаем алгоритм дифференциальной диагностики
нейрогенной стресс-кардиомиопатии и истинных коронарогенных поражений миокарда.
Наблюдение 1. Пациент, 46 лет, переведен в ОРИТ
СОКБ № 1 из ЦРБ в первые сутки с диагнозом: ЗЧМТ тяжелой степени. Ушиб головного мозга. Состояние после
удаления острой субдуральной гематомы левой лобнотеменно-височной области. На момент поступления отмечалась умеренная кома на фоне седации R3, центральная
фиксация взора, гипорефлексия, гипотония, тетраплегия.
Данные КТ: Состояние после трепанации черепа в
левой теменно-височной области. Резидуальная левосторонняя субдуральная гематома лобной области, отек,
ишемия левой теменной доли головного мозга. Смещение
срединных структур вправо на 1 см. Пациенту в экстренном порядке выполнена ревизия послеоперационной
раны. Дополнительная резекционная трепанация черепа
слева, субвисочная декомпрессия. Удаление субдуральной
гематомы. У пациента без сопутствующего кардиального
анамнеза, на фоне адекватной анальгезии, седации и нормоволемии (ЦВД – 6-7 мм рт. ст.) с момента поступления
до третьих суток отмечалась синусовая тахикардия с ЧСС
130 в минуту при стабильных показателях артериального
давления в пределах 100–130/60–80 мм рт. ст. Имеющиеся
изменения ЭКГ в виде элевации сегмента ST и отрицательного зубца Т в грудных отведениях соответствовали признакам субэпикардиальной ишемии в области верхушки и
50
Таблица 1
Динамика кардиоферментов (наблюдение 1)
Таблица 2
Динамика кардиоферментов (наблюдение 2)
Диагностическая дилемма
Показатель
Сутки
3-и
КФК-МВ N-0-24, к/л
Тропонин, нг/мл
Pro BNP N-133, нг/л
0,15
Показатель
КФК-МВ N-0-24, к/л
Тропонин, нг/мл
Pro BNP N-133, нг/л
Сутки
3-и
26
0,36
переднебоковой стенки левого желудочка. При проведении ЭхоКГ выявлена гипо-/акинезия верхушки с переходом
на переднюю стенку левого желудочка с ФВ 30% (верхушка)
и повышением уровня тропонина до 0,15 нг/мл (табл. 1).
Выявленные ЭКГ-изменения, данные ЭхоКГ, умеренное
повышение ферментов повреждения миокарда позволяли диагностировать ОИМ в области передней стенки,
верхушки и боковой стенки левого желудочка без зубца Q.
С учетом диагноза «Инфаркт миокарда без зубца Q» пациенту показано проведение коронарной ангиографии для
определения состояния коронарного русла и возможного
стентирования инфаркт-зависимой артерии. В ходе проведения коронарной ангиографии признаков стенозирования коронарных артерий не обнаружено.
По данным вентрикулографии левого желудочка
определялась акинезия переднебокового, апикального,
диафрагмального сегментов с ФВ 50%. В динамике на 6 и
14-е сутки, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, сохранялись признаки
субэпикардиальной ишемии в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка с гипо- и акинезией
передней и переднебоковой стенок левого желудочка на
всем протяжении (ФВ 38%), с нормальными значениями
кардиоспецифических ферментов. У пациента сформировался грубый неврологический дефицит с уровнем сознания не выше 10 баллов по ШКГ, грубой тетрапирамидной
недостаточностью до 1 балла. После восстановления самостоятельного адекватного дыхания больной переведен в
ОРИТ по месту жительства.
Наблюдение 2. Пациент, 52 года, был перегоспитализирован в ПИТ отделения неврологии СОКБ № 1 из ЦРБ
в связи с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне
правой СМА. Левосторонняя гемиплегия. У пациента, со
слов жены, двое суток назад развился затяжной ангинозный приступ, послуживший поводом для госпитализации
в стационар по месту жительства. В анамнезе: многолетняя
артериальная гипертензия с максимальным повышением
АД до 190/110 мм рт. ст., без адекватной медикаментозной
коррекции, выраженная дислипопротеидемия, фибрилляция предсердий в течение последних 1,5 месяцев (пароксизмальная форма?). При поступлении: состояние средней
6-е
18
14-е
7
negat.
30,5
10-е
13
negat.
12-е
15
negat.
26,3
тяжести, ясное сознание, левосторонний грубый гемипарез
(рука – 0 баллов, нога – 2 балла). По данным КТ головного
мозга, признаки ишемического инсульта в бассейне правой
СМА. При поступлении, по данным ЭКГ, признаки фибрилляции предсердий с ЧСС до 120 в минуту; по данным ЭхоКГ,
умеренная гипокинезия в области передней стенки левого
желудочка ниже базального уровня с ФВ 56%. В течение
6 ч с момента поступления у больного отмечается отрицательная динамика в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики с угнетением сознания
до глубокого оглушения – сопора, появление левосторонней гемиплегии. По данным КТ, признаки формирования
обширного инфаркта правого полушария головного мозга
с дислокацией срединных структур до 10 мм. Пациенту в
неотложном порядке была выполнена декомпрессивная
краниотомия справа с последующим переводом в ОРИТ на
продленную ИВЛ. В течение трех суток сохранялись эпизоды срыва синусового ритма в фибрилляцию предсердий.
По данным ЭКГ, в динамике сохранялись признаки нарушения кровообращения в области передней стенки левого
желудочка (депрессия сегмента ST, отрицательные T в
области передней стенки). Определялись умеренно повышенные кардиоспецифические ферменты: КФК-МВ – 26 к/л;
тропонин – 0,36 нг/мл (табл. 2).
После сопоставления анамнестических, электрокардиографических и лабораторных данных диагностирован
ОИМ без зубца Q. Наличие неблагоприятного фона в виде
многолетней артериальной гипертензии без адекватной
медикаментозной коррекции, пароксизмов фибрилляции
предсердий, предшествующего затяжного ангинозного
приступа, изменений ЭКГ, данных двукратного ЭхоКГ, при
которых в динамике выявлена зона гипокинезии передней стенки ниже базального уровня, а также умеренное
повышение кардиоспецифических ферментов, позволило
диагностировать ОИМ передней стенки левого желудочка
без зубца Q. С учетом диагноза не Q-инфаркта миокарда
пациенту было показано проведение коронарной ангиографии с целью уточнения состояния коронарного русла с
возможным стентированием инфаркт-зависимой артерии.
В ходе проведения коронарографии выявлен 60% стеноз
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Диагностический
алгоритм.
51
Нейрогенная кардиомиопатия?
ЭКГ, рентген
КФК-МВ
Тропонин
BNP
Норма
Трансторакальная эхокардиография
Нарушение сократимости в пределах
одной коронарной артерии
Нарушение локальной сократимости
вне одного коронарного бассейна,
низкий тропонин
Низкие градации по Ханту – Хессу
Мужской пол
Высокий уровень тропонина
Рост АСТ, АЛТ, КФК-МВ,
тропонина в течение суток
Нет шока
Решение вопроса об установке
катетера Сван – Ганца,
инотропная поддержка
Повтор ЭхоКГ через 1–2 недели для оценки
динамики сократимости
Проведение коронарографии
второго сегмента передней нисходящей артерии (ПНА),
от стенозированного участка которого отходит крупная
диагональная артерия (ДА), и произведено его стентирование. На контрольных ангиограммах получен оптимальный
ангиографический результат. После проведенного стентирования у больного восстановлен синусовый ритм с ЧСС
60 ударов в минуту.
Через трое суток у пациента вновь отмечены рецидивы пароксизмов фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. На фоне тахиаритмии и синусовой тахикардии по ЭКГ имеются признаки транзиторной ишемии в
области передней стенки, без клиники коронарной недостаточности. Ферменты повреждения миокарда отрицательные. С целью исключения тромбоза стента ДА, оценки
динамики стеноза ПНА на фоне рецидивов пароксизмов
фибрилляции предсердий и ишемических изменений ЭКГ
принято решение о проведении повторной коронарографии. В ходе повторной коронарографии был выявлен 50%
стеноз в проксимальном отделе второго сегмента ПНА, от
пораженного сегмента которого отходит окклюзированная
от устья ДА. С помощью коронарных проводников выполнены реканализация окклюзии ДА, ангиопластика и стентирование пораженного сегмента. После проведенного
Шок
рестентирования у больного устойчиво восстановился
синусовый ритм с ЧСС 62 удара в минуту, регрессировали
признаки транзиторной ишемии, по данным ЭКГ, ФВ увеличилась с 56 до 65%. На 10-е сутки при восстановлении
ясного сознания, регресса гемиплегии до 2 баллов, адекватного самостоятельного дыхания пациент переведен из
ОРИТ для дальнейшей реабилитации в неврологическое
отделение.
Обсуждение
В обоих наблюдениях у пациентов имелись ЭКГ-признаки субэндокардиальной ишемии, реакция кардиоферментов и зоны нарушения сократимости миокарда.
В случае с ЗЧМТ эти изменения оставались без динамики
и соответствовали тяжести острой церебральной недостаточности. Во втором наблюдении события развивались в
ином порядке, на фоне дебютирующего нарушением ритма
острого коронарного синдрома (ОКС) произошло ОНМК,
вероятно кардиоэмболического или гемодинамического
генеза, которое в ходе гемодинамической компенсации
(ауторегуляторная артериальная гипертензия) спровоцировало прогрессирование ОКС. Данные анамнеза и локализованная гипокинезия при УЗИ стали основанием для
52
Диагностическая дилемма
проведения коронарографии, что кардинальным образом повлияло на дальнейший исход заболевания. Если
в первом случае коронарная ангиография не выявила
поражения коронарных артерий, то проведенное своевременное стентирование во втором случае привело к восстановлению сердечного ритма и регрессу ишемического
повреждения миокарда. Если в первом случае до момента
перевода из ОРИТ сохранялись признаки субэпикардиальной ишемии в области верхушки и переднебоковой стенки
левого желудочка с гипо-/акинезией передней и переднебоковой стенок левого желудочка на всем протяжении
(ФВ 38%), то своевременно проведенное стентирование во
втором случае привело к регрессу признаков транзиторной ишемии и увеличению ФВ с 56 до 65%.
Примечательно, что уровень тропонина, который
считается основным дифференциальным критерием
цереброкардиального синдрома, в обоих наблюдениях
имел аналогичную динамику значений и для дифференциальной диагностики ценности не представлял. Еще одним
нюансом может стать картина КТ-перфузии, на которой
могут быть обнаружены признаки гиперемии диэнцефальной области как критерия состояния острой дисавтономии,
и это может оказаться дополнительным диагностическим
критерием при постановке диагноза цереброкардиального синдрома (ЦКС).
Анализируя приведенные клинические случаи, мы
составили алгоритм дифференциальной диагностики
ЦКС и ОКС для больных с острой церебральной недостаточностью, который нашел применение в нашей клинике
(рисунок). Представленные наблюдения показали, что при
возникновении кардиальной дисфункции у больных с
церебральной недостаточностью необходимо исключать
возможное истинное коронарное поражение на фоне
предшествующего асимптомного поражения коронарных
артерий, особенно при выявлении локальных нарушений сократимости левого желудочка в пределах однососудистого коронарного бассейна с высоким подъемом
тропонина.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kurowski V., Kaiser A., von Hof K. // Chest. Sep. 2007. V. 132 (3).
P. 809–816. Epub. 2007. Jun. 15.
Mehta N.K., Aurigemma G., Rafeq Z., Starobin O. // Tex. Heart Inst. J.
2011. V. 38 (5). P. 568–572.
Friedman J.A., Pichelmann M.A., Piepgras D.G. et al. // Neurosurgery.
2003. V. 52. P. 1025–1031.
Prasad A., Lerman A., Rihal C.S. // Am. Heart J. Mar. 2008. V. 155 (3).
Р. 408–417.
Vivien H. et al. // Care. 2006. V. 5. Р. 243–249.
Yuki K., Kodama Y., Onda J. et al. // J. Neurosurg. 1991. V. 75. P. 308–
311.
Samuels M.A. // Am. J. Cardiol. 1987. 60. P. 15J–19J.
Sato K., Masuda T., Izumi T. // Jpn. Heart J. 1999. V. 40. P. 683–701.
Melville K.I., Blum B., Shister H.E. et al. // Am. J. Cardiol. 1963. V. 12.
P. 781–791.
Samuels M.A. // Circulation. 2007. V. 116. P. 77–84.
Gottlieb R., Burleson K.O., Kloner R.A., Babior B.M., Engler R.L. // J.
Clin. Invest. 1994. V. 94. P. 1621–1628.
Singal P., Kapur N., Dhillon K. et al. // Can. J. Physiol. Pharmacol.
1982. V. 60. P. 1390–1397.
Parekh N., Venkatesh B., Cross D. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000.
V. 36. P. 1328–1335.
Tung P., Kopelnik A., Banki N. et al. // Stroke. 2004. V. 35. P. 548–551.
Б.А. Аксельрод
Региональная оксигенация в обеспечении
безопасности кардиохирургических операций
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
25 марта 2014 г.
ФГБУ Российский научный
центр хирургии им. акад.
Б.В. Петровского,
119991, ГСП 1, Москва,
Абрикосовский пер., 2
© Б.А. Аксельрод, 2014
Адрес для переписки:
7403797@mail.ru
Представлен анализ современного состояния проблемы оценки региональной оксигенации в периоперационном периоде. Показана важность метода региональной оксиметрии на основе близкой к
инфракрасной спектроскопии в оценке эффективности гемодинамики во время анестезии. Применение
данной методики повышает безопасность больного во время кардиохирургических и сосудистых операций, поскольку позволяет снизить риск ишемического повреждения тканей, оценить адекватность
кислородного транспорта, выявить группы риска и скорректировать проводимую терапию. Рассмотрены недостатки и ограничения методики региональной оксиметрии.
Ключевые слова: церебральная оксиметрия; тканевая оксиметрия; транспорт кислорода; микроциркуляция; гемодинамика во время анестезии; анестезия во время кардиохирургических операций; безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии.
Оценка эффективности доставки кислорода к органам и тканям по-прежнему остается важнейшей проблемой современной
кардиоанестезиологии.
Одним из показателей адекватности
кислородного транспорта и кислородного
баланса является региональная оксигенация
(РО), которая показывает содержание кислорода в тканях.
Применение региональной оксигенации для оценки гомеостаза во время анестезии имеет длительную историю. В нашем
центре еще в 1960-х гг. при становлении
методики искусственного кровообращения использовался анализ тканевой оксигенации [1]. В то время методика не получила широкого распространения, что было
обусловлено сложностью и дороговизной
оборудования.
Проблема и сегодня остается остроактуальной, поскольку оценка кислородного
баланса в тканях является для современной
анестезиологии ключевой.
Появившаяся в последнее десятилетие
возможность анализировать кислородный
статус тканей в мониторном режиме открыла
новые перспективы для использования региональной оксиметрии в периоперационном
периоде.
Однако до настоящего времени остается много нерешенных вопросов как в методике проведения исследований, так и в трактовке полученных результатов.
Близкая по спектру
к инфракрасной спектроскопия
Основной методикой мониторинга РО
в клинических условиях является близкая
по спектру к инфракрасной спектроскопия
(БИКС, или NIRS в англоязычной литературе).
Впервые в 1977 г. для исследований насыщения тканей мозга кислородом БИКС применил в эксперименте F. Jobsis [2]. Для оценки
насыщения тканей кислородом лазерное
или светодиодное излучение проецируется
с помощью одноразового датчика, устанавливаемого на поверхность тела. Два сенсора
анализатора расположены на расстоянии 1,5
и 5,0 см от источника лазерного излучения.
При проведении церебральной оксиметрии
это позволяет исключить из анализа кожу и
костные образования, а в случае проведения
тканевой оксиметрии – кожу и подкожную
клетчатку (рисунок).
Методика дает нам информацию о сосудах диаметром менее 1 мм, т. е. о капиллярном русле (артериолы, венулы и собственно
капилляры) [3]. БИКС измеряет локальную
концентрацию гемоглобина, что отражает
региональную насыщенность тканей кислородом [2]. Принцип оксиметрии с помощью
БИКС основан на разном поглощении света
оксигенированным и дезоксигенированным
гемоглобином. Биологический спектроскопический интервал, в котором можно различить и измерить их концентрацию, находится
в диапазоне волн 660–940 нм. Региональ-
54
Обзоры
Принцип региональной
оксиметрии с помощью
БИКС.
Лазер / Светодиод
ная оксигенация определяется по формуле: РО = (НbO2/
(НbO2+Нb)) × 100%, где РО – региональная оксигенация,
НbO2 – оксигенированный гемоглобин, Нb – дезоксигенированный гемоглобин [4].
Как любой метод мониторинга, методика БИКС не
лишена недостатков и ограничений, которые впоследствии
будут рассмотрены в конкретных клинических ситуациях.
Виды и основные принципы анализа
региональной оксигенации
В зависимости от региона исследования выделяют
церебральную, тканевую (оксигенацию периферических
тканей, под которой чаще всего понимают оксигенацию
мышц), висцеральную оксигенацию и др. Соответственно
и методика оксиметрии называется по региону исследования. В настоящее время наиболее часто в клинике применяется церебральная оксиметрия. Этот метод анализа
насыщения тканей головного мозга кислородом используют во время анестезии, при операциях на сонных артериях, дуге аорты, при критических состояниях и др. [5, 6].
Тканевая оксиметрия также получила широкое распространение в различных областях клинической медицины
[7, 8]. В детской практике весьма актуально использование
висцеральной оксиметрии [9].
Для правильной интерпретации данных РО надо учитывать физиологические предпосылки их формирования.
РО – многофакторный показатель, который зависит от сердечного выброса, волемического статуса, артериального
давления, кислородтранспортной функции крови, температуры, регионального метаболизма и т. д. РО отражает
как региональный кислородный баланс, так и системный
транспорт кислорода. Например, острая левожелудочковая недостаточность может приводить к молниеносному
снижению показателей РО. Следует отметить, что снижение РО не показывает ишемию тканей, а только демонстрирует повышение экстракции кислорода и/или снижение
его доставки. Соответственно, повышение или стабильный
уровень РО может не быть благоприятным фактором, а
наблюдаться при снижении метаболизма, капиллярном
шунтировании или застое крови в исследуемом регионе
и др. Иными словами, диагностически значимо снижение
показателя РО или его внезапное повышение. Именно поэ-
БИКС (NIRS)
тому в своей статье A. Gregory пишет, что нормальные значения ЦО могут вводить врача в заблуждение [10]. Однако
отметим, что это в равной мере касается большинства
методов, применяемых в анестезиологии и реаниматологии, данные которых надо оценивать в совокупности.
Помимо кислородного баланса РО позволяет увидеть
быстрые сосудистые реакции микроциркуляторного русла
во время анестезии. Например, вазоплегическое действие
анестетиков, которое увеличивает кровоток в мышцах и их
оксигенацию [11].
Несмотря на некоторую сложность трактовки результатов, изменение кислородного насыщения тканей – это
очень чувствительный и клинически важный параметр.
Например, при анализе более 36 000 кардиохирургических операций в базе Ассоциации торакальных хирургов
(США, http://www.sts.org) обнаружено, что в 23% случаев
снижение церебральной оксигенации было первым клиническим признаком нарушения состояния больного в
интраоперационном периоде [12]. Даже авторы, которые
подвергают сомнению необходимость широкого внедрения оксиметрии в клиническую практику, признают, что она
имеет ценность в ранней диагностике непредвиденных
ургентных интраоперационных событий [10].
На наш взгляд, существует несколько клинических
ситуаций, когда региональная оксиметрия может вносить
значимый вклад в обеспечение безопасности больного.
К ним относятся нарушения перфузии головного мозга,
глобальное снижение доставки кислорода и локальные
нарушения регионального кровотока. Для оценки этих
нарушений рассмотрим применение двух методик, получивших наибольшее распространение, – церебральную и
периферическую оксиметрию.
Церебральная оксиметрия для кардиоанестезиолога
Церебральная оксиметрия (ЦО) является безопасным, надежным и операторнезависимым методом диагностики нарушений кислородного баланса в головном мозге.
Она позволяет оценить насыщение кислородом тканей
головного мозга – церебральную оксигенацию (SctO2). Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют другие,
столь же простые способы оценки церебральной перфузии [13]. В связи с этим церебральная оксиметрия пред-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
ставляет наиболее часто используемый в клинике вариант
региональной оксиметрии.
В ряде исследований, выполненных с использованием позитронной эмиссионной томографии, показано,
что SctO2 отражает пропорциональное смешение артериальной (приблизительно 30%) и венозной крови (приблизительно 70%) [14]. Границы нормы SctO2 весьма вариабельны и зависят от производителя прибора. Дисперсия
нормальных значений SctO2 обусловлена различиями в
техническом устройстве оксиметров, использующих технологию БИКС (разная длина волны и т. д.) [15]. Например,
показатели нормы SсtO2 для оксиметра FORE-SIGHT составляют 63–73% [16, 17]. Критическим считают уровень SctO2
менее 60%. Для более точного анализа оценки результатов
вводится фактор времени (длительность эпизода более
15 мин).
Применение церебральной оксиметрии
во время анестезии
Нарушение перфузии головного мозга и асимметрия
его кровотока легко выявляются с помощью ЦО, что делает
этот метод мониторинга одним из ведущих в хирургии
сонных артерии. В классической работе М. Kaminogo показано, что при тестовой окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) параллельно снижались активность головного
мозга и SctO2. Автором также была продемонстрирована
высокая прямая корреляция между ретроградным давлением в ВСА и ЦО [18].
Действительно, анестезиологи, в своей практике
использующие эту методику, отмечают наглядность и динамичность показателей во время основного этапа операции. Несмотря на то что до настоящего времени не доказано преимущество ЦО в оценке церебральной ишемии во
время каротидной эндартерэктомии, ее диагностическая
ценность эквивалентна другим методам. И уже только поэтому имеет смысл применять ЦО в рутинной практике. Возможно, впоследствии ЦО докажет свое превосходство над
другими методами мониторинга при операциях на сонных
артериях [19].
Особым вариантом использования ЦО является
мониторинг антеградной перфузии головного мозга
при проведении операций на дуге аорты [20]. Методика
позволяет оценить адекватность выбранной стратегии
проведения процедуры и позволяет избежать гипо- и
гиперперфузии.
Учитывая зависимость ЦО от центральной гемодинамики, методика дает возможность косвенно оценивать
ее эффективность. Во время анестезии ЦО позволяет диагностировать острое снижение доставки кислорода к головному мозгу, которое чаще всего бывает обусловлено неэффективностью гемодинамики (острой левожелудочковой
недостаточностью, брадикардией и др.). Мониторинг ЦО
дает возможность оценивать снабжение кислородом головного мозга во время искусственного кровообращения
(ИК). По данным ряда авторов, у 50% больных во время ИК
могут отмечаться эпизоды десатурации [21].
55
Известно, что на показатели ЦО может влиять волемический статус больного. Отмечено, что при гиповолемии
снижается SctO2 [22, 23]. Улучшить тканевую оксигенацию
можно только инфузионной терапией, изолированное применение вазопрессоров неэффективно [22]. Подводя итоги,
можно сказать, что снижение показателей ЦО отражает не
только снижение перфузии головного мозга, но и нарушение кровотока других органов [24].
Церебральная оксиметрия как предиктор осложнений
Низкий предоперационный уровень SctO2 отражает
тяжесть исходной сердечно-легочной недостаточности
и ассоциируется с ростом летальности в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также с увеличением риска периоперационных осложнений [13, 25, 26].
По мнению ряда авторов, низкий исходный уровень SctO2
служит предиктором нарушений психики в послеоперационном периоде и увеличения длительности госпитализации [27, 28].
Низкий интраоперационный уровень SctO2 также
ассоциируется с ухудшением результатов лечения и увеличением частоты когнитивной дисфункции [29, 30]. Низкие
показатели ЦО во время анестезии являются предиктором увеличения длительности пребывания в стационаре
[13, 31]. В кардиохирургии снижение SctO2 во время ИК
приводит к увеличению частоты неврологических осложнений, длительности ИВЛ и пребывания в ОРИТ [26].
Церебральная оксиметрия как цель терапии
По мнению ряда авторов, церебральная оксиметрия
позволяет не только диагностировать, но и корригировать
нарушения церебральной перфузии [13]. Терапия, направленная на поддержание уровня SctO2, может улучшать
результаты хирургического лечения [32, 33]. Подобная тактика снижает частоту органных осложнений, уменьшает
длительность пребывания в стационаре и снижает частоту
когнитивной дисфункции [24, 31]. В настоящее время опубликованы первые протоколы, подробно регламентирующие действия анестезиолога при снижении SctO2, в которых оценена эффективность каждого шага [21, 24].
В то же время некоторые авторы утверждают, что
убедительные данные о положительном влиянии ЦО на
результаты лечения отсутствуют [10, 34]. Действительно,
эффективность подобных стратегий полностью не доказана [19]. Во многом это связано с небольшим объемом
проведенных исследований и отсутствием достаточной
доказательной базы.
Тканевая оксиметрия для кардиоанестезиолога
Методика тканевой оксиметрии (ТО) с помощью БИКС
позволяет в клинических условиях оценить насыщение
кислородом периферических тканей – тканевую оксигенацию (StO2) [35]. Под кислородной насыщенностью периферических тканей чаще всего понимают кислородную
насыщенность мышечных массивов. Соотношение артериальной и венозной крови в мышцах приблизительно
56
Обзоры
составляет 25/75 [3]. Метод имеет хорошую воспроизводимость и в ряде случаев превосходит устоявшиеся методы
оценки перфузии периферических тканей, например
радиоизотопную плетизмографию [36]. В настоящее время
наиболее часто в клинике ТО используется при состояниях,
сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции и тканевой перфузии. Например, при сепсисе [37], септическом, кардиогенном, геморрагическом и
травматическом шоках [38–40], а также у больных в критических состояниях.
Нормальные значения StO2 варьируют в широких
пределах – от 81±10 до 85±6%, что вызывает трудности при
сопоставлении данных разных исследователей [41]. Подобная дисперсия нормальных значений StO2 может быть
обусловлена как особенностями устройства оксиметров,
так и различиями в месте проведения исследования. Сенсоры могут быть расположены на мышцах тенара, икроножной или мышцах предплечья. Общим требованием
является минимальная толщина подкожно-жирового слоя
и наименьшая подверженность тканей отеку, что может
влиять на точность измерения [3]. У каждой точки расположения сенсора есть свои сторонники, однако имеются
данные, что при одновременном сравнении методик нет
существенных различий [35].
StO2 помимо баланса доставки и потребления кислорода отражает кровоток в микроциркуляторном русле
и во многом зависит от тонуса микрососудов. Снижение
StO2 – чувствительный маркер нарушения периферической перфузии и первый признак централизации кровообращения вследствие неэффективности гемодинамики.
Снижение StO2 может происходить у пациента раньше,
чем будут выявлены нарушения гемодинамики по данным
других методов [42]. Именно поэтому оксигенация периферических тканей во время сердечно-сосудистых операций
может нести важную информацию для кардиоанестезиолога. Однако надо помнить, что у больных в тяжелом состоянии нарушение периферической перфузии коррелирует
с тяжестью состояния пациента, но не всегда соответствует
изменениям макрогемодинамики [43].
Волемический статус также влияет на уровень StO2.
По мнению ряда авторов, при гиповолемии StO2 снижается [22]. Инфузионная коррекция гиповолемии улучшает
состояние периферической оксигенации [41]. Отмечено,
что во время ИК на StO2 в большей степени влияет объемная скорость ИК, чем уровень артериального давления
[44]. Это косвенно указывает на большое влияние волемии
на периферический кровоток. Однако не все авторы подтверждают влияние уровня волемии на StO2. Так, не обнаружено влияние кровопотери (500 мл) у здоровых доноров
на периферическую оксигенацию, несмотря на достоверное снижение артериального давления.
Применение тканевой оксиметрии
во время анестезии
Тканевая оксиметрия в периоперационном периоде
используется реже, чем хотелось бы, поскольку в распо-
ряжении анестезиологов-реаниматологов пока слишком
мало оксиметров, а те, которые есть, не используются как
тканевые. На наш взгляд, для создания более полной картины кислородного транспорта одновременно требуется
информация о состоянии церебральной и периферической оксигенации. Поэтому в своих исследованиях мы
используем параллельный мониторинг ТО и ЦО для проведения дифференциальной диагностики нарушений региональной оксигенации [11].
Известно, что во время анестезии у кардиохирургических больных нарушается микроциркуляция и меняется потребление кислорода в периферических тканях.
Нарушение региональной перфузии ухудшает процесс
послеоперационного заживления и увеличивает частоту
послеоперационных инфекционных осложнений. У больных с сердечно-сосудистой патологией значение нарушений тканевой оксигенации во время анестезии еще выше.
Отмечено, что во время анестезии у кардиохирургических
больных снижается StO2 [11, 45]. Установлено, что ИК может
вызывать выраженные нарушения тканевой перфузии.
J. Sanders и его коллеги показали, что у кардиохирургических больных StO2 снижается на протяжении операции с ИК
и сохраняется сниженным в раннем послеоперационном
периоде [45]. По данным B. Soller и др., именно во время ИК
снижается StO2 [46]. Более того, насыщение тканей кислородом возвращается к норме только спустя 6 ч после окончания операции [45, 46].
Для увеличения информативности ТО можно применять различные функциональные пробы [46]. Наиболее
часто используют пробу с артериальной окклюзией (ПАО),
которая позволяет объективно оценить состояние системы
микроциркуляции и кислородный резерв периферических тканей [35, 48]. Снижение кислородного резерва, как
неблагоприятный показатель, выявляется при различных
патологических состояниях, например во время ИК [40, 46].
Наши исследования также демонстрируют, что во время
анестезии у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, не только снижается тканевая оксигенация, но и кислородный резерв тканей [11]. ПАО позволяет
выявить скрытые нарушения, даже если абсолютные значения StO2 находятся в пределах нормы [11]. Снижение кислородного резерва особенно важно учитывать при проведении нормотермического ИК.
Тканевая оксигенация как предиктор осложнений
Несмотря на то что снижение тканевой оксигенации
является ранним признаком патологических процессов,
прогностическое значение тканевой оксигенации пока изучено недостаточно. Считается, что этот показатель может
быть более ранним признаком нарушений кровообращения в тканях, чем сатурация смешанной и центральной
вены. Связь показателей ТО с исходами критических состояний продемонстрирована в многочисленных работах.
Так, при септическом шоке более низкие показатели StO2
ассоциируются с нарушениями метаболизма и увеличением летальности [39]. При кардиогенном, геморрагичес-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
ком и травматическом шоках также наблюдается снижение
StO2 и кислородного резерва периферических тканей, что
отражает наличие тяжелой гипоперфузии и коррелирует
с тяжестью состояния больного [38, 40]. Снижение StO2 у
больных в критических состояниях и после реанимационных мероприятий является предиктором увеличения
летальности [42, 43, 47] и развития полиорганной недостаточности [8]. Есть сообщения об использовании ТО для
оценки состояния пациентов с тяжелой сочетанной травмой [42]. Таким образом, ТО – это объективный метод контроля периферического кровотока и оксигенации и достоверный предиктор неблагоприятного исхода критического
состояния.
Данных о прогностическом значении показателей ТО
во время анестезии немного. Проведенные нами исследования показали, что у пациентов исходно низкий уровень
StO2 связан с увеличением длительности послеоперационной ИВЛ и сроков пребывания в ОРИТ и стационаре у
больных кардиохирургического профиля [49]. J. Sanders
и др. продемонстрировали, что у пациентов с сердечнососудистой патологией низкие показатели StO2 во время
анестезии являются неблагоприятным прогностическим
признаком и предиктором более высокой послеоперационной летальности [45].
Тканевая оксигенация как цель терапии
В настоящее время отсутствуют протоколы, которые
ориентированы на ТО как цель терапии. Однако при сравнении двух протоколов терапии геморрагического шока:
ориентированного на достижение максимального сердечного выброса и достижение максимальной StO2 – авторы
полагают, что StO2 может быть ориентиром для проведения
реанимационных мероприятий [50].
Ограничения и трудности методики
региональной оксиметрии
Первое ограничение методики РО состоит в отсутствии общепринятых границ нормальных значений, о которых упоминалось ранее. К сожалению, пороговые значения ЦО, даже во время каротидной эндартерэктомии, до
настоящего времени не определены. Кроме того, существуют большие трудности в оценке критического порога
показателя, поскольку нет четкого понимания, какую методологию анализа использовать. Что целесообразнее: оценивать точку надира, минимальный уровень и время, когда
показатель был менее критического порога, или площадь
под кривой ниже критического уровня?
Другая причина трудности интерпретации показателей РО – смешанный характер капиллярного кровотока в
тканях, который на 75–80% состоит из венозной крови [3].
Региональная оксиметрия отражает баланс между доставкой и потреблением кислорода в исследуемом регионе, что
делает интерпретацию абсолютных значений РО затруднительной. Изменения этого показателя могут отражать как
изменения микроциркуляторного кровотока, так и/или
изменения метаболизма в зоне обследования. Например, в
57
работе S. Ranjan и др. было показано, что базовый уровень
StO2 у пациентов во время анестезии выше, чем у здоровых
добровольцев, что объяснялось снижением метаболизма
во время анестезии [51]. При одновременном снижении
кровотока и метаболизма показатели РО не изменятся.
Ряд авторов считают, что на показатели РО, в частности ЦО, слишком большое влияние оказывает кровообращение тканей над зоной интереса, что служит важным
аргументом противников внедрения РО в клиническую
практику. В остроумной работе S. Davie было показано, что
в зависимости от производителя прибора вклад кровотока
кожи подкожно-жировой клетчатки составляет от 11,8±5,3
(Fore Sight) до 16,6±9,6% (Invos) [52]. Кроме того, на РО
влияет сосудистый тонус. Показано, что при использовании
вазопрессоров отмечено снижение SсtO2 на 6% и StO2 на
2,5% [53]. От этих факторов, несомненно, зависит точность
измерения, но это не делает методику менее репрезентативной. Более того, в настоящее время в клинике нет более
простого и наглядного способа мониторинга региональной оксигенации. Это подтверждает увеличение интереса
к оборудованию для оксиметрии среди анестезиологов и
реаниматологов в России и за рубежом.
Анализ современного состояния проблемы, наш опыт
и полученные данные демонстрируют важность мониторинга региональной оксигенации в оценке эффективности гемодинамики во время анестезии. На наш взгляд,
РО – это эффективный метод мониторинга регионального
транспорта кислорода, который повышает безопасность
больного во время кардиохирургических и сосудистых
операций. Использование РО позволяет снизить риск
ишемического повреждения тканей, оценить адекватность кислородного транспорта, выявить группы риска и
скорректировать проводимую терапию. Как любой метод
мониторинга, РО не лишена недостатков и ограничений.
Тем не менее, учитывая простоту и неинвазивность методики РО на основе БИКС, в практической работе анестезиологу было бы полезно иметь такой инструмент, особенно
для больных высокого риска. Мониторинг региональной
оксиметрии не требует много времени, неинвазивен и
нагляден. Дальнейшие исследования позволят определить точные границы нормы региональной оксигенации и
более точно оценить прогностическую значимость ее снижения во время анестезии.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Петровский Б.В., Соловьев Г.М., Бунятян А.А. Гипотермическая
перфузия в хирургии открытого сердца. Ереван, 1967.
Jobsis F.F. // Science. 1977. Dec. 23. V. 198. P. 1264–1267.
Backer D., Ospina-Tascon G., Salgado D. et. al. // Intensive Care Med.
Publ. 6 august 2010. doi:10.1007/s00134-010-2005-3.
Suzuki S., Takasaki S., Ozaki T. et al. // Proc. SPIE. 1999. V. 3597. P. 592.
Edmonds H. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. Jun. 2006. V. 20 (3).
P. 445–449.
Fischer G., Lin H., Krol M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Mar.
2011. V. 141 (3). P. 815–821.
Boushel R., Piantadosi C.A. // Acta Physiol. Scand. 2000. V. 168.
P. 615–622.
58
Обзоры
8.
9.
Cohn S., Nathens A., Moore F. et al. // J. Trauma. 2007. V. 62. P. 44–54.
Cortez J., Gupta M., Amaram A. // J. Matern Fetal Neonatal Med.
2011. V. 24 (4). Р. 574–582.
Gregory A. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesthesia. 2013. V. 27. № 2.
P. 390–394.
Аксельрод Б.А. Интраоперационные реакции сосудистой системы в кардиоанестезиологии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.,
2012.
Avery E.G. Clinical White Paper Series. 2010.
Vernick W. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesthesia. April 2013. V. 27.
№ 2. P. 385–389.
Fischer G. // MDSEMIN Cardiothorac. Vasc. Anesth. Online First publ.
on April 7. 2008. DOI 10.1177/1089253208316443.
Boushel R., Piantadosi C. // Acta Physiol. Scand. 2000. V. 168. P. 615–
622.
MacLeod D., Ikeda K., Keifer J. et al. // Anesth. Analg. 2006. V. 102.
P. S-1–S-330.
MacLeod D., Ikeda K., Moretti E. et al. // Anesthesiology. 2005. V. 103.
P. A16.
Kaminogo M., Ochi M., Onizuka M. et. al. // Stroke. 1999. V. 30.
P. 407–413.
Ghosh A., Elwell C., Smith M // Anesth. Analg. 2012. V. 115. P. 1373–
1383.
Sasaki T., Tsuda S., Riemer R. et. al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Mar.
2010. V. 139 (3). P. 530–535.
Deschamps A., Lambert J., Couture P. et. al. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesthesia. Dec. 2013. V. 27 (6). P. 1260–1266.
Meybohm P., Renner J., Boening A. et. al. // Pediatr. Res. Oct. 2007.
V. 62 (4). P. 440–444.
Hoiseth L., Hisdal J., Hoff I. et. al. // Eur. J. Anaesthesiology. June
2013. V. 30 (Suppl. 51). P. 64.
Murkin J. // Anesth. Analg. 2007. V. 104. P. 51–58.
Heringlake M., Garbers C., Käbler J. et. al. // Anesthesiology. 2011.
V. 114. P. 58–69.
Шепелюк А.Н. Интраоперационная церебральная оксиметрия
в прогнозировании и профилактике неврологических осложнений при кардиохирургических операциях с искусственным
кровообращением: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012.
Schoen J., Meyerrose J., Paarmann H. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15.
P. R218.
Apostolidou I., Morrissette G., Sarwar M. et. al. // J. Cardiothoracic.
Vasc. Anesthesia. 2012. V. 26. № 6 (December). P. 1015–1021.
Olsson C., Thelin S. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 131.
P. 371–379.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
De Tournay-Jetté E., Dupuis G., Bherer L. et. al. // J. Cardiothorac.
Vasc. Anesth. 2011. V. 25. Р. 95–104.
Casati A., Spreafico E., Putzu M. et. al. // Minerva Anestesiol. 2006.
Jul-Aug. V. 72 (7–8). P. 605–625.
Edmonds H. // Ann. NY Acad. Sci. 2005. V. 1053. P. 12–19.
Goldman S., Sutter F., Ferdinand F. et. al. // Heart Surg. Forum. 2004.
V. 7 (5). P. E376–381.
Slater J., Guarino T., Stack J. et. al. // Ann. Thorac. Surg. 2009. V. 87.
P. 36–44 [discussion 44–45].
Creteur J., Carollo T., Soldati G. et al. // Intensive Care Med. 2007.
V. 33. P. 1549–1556.
Harel F., Denault A., Ngo Q. et. al. // J. Clin. Monit. Comput. 2007.
Jones A., Puskarich M. // Crit. Care Clin. 2009. Oct. V. 25 (4). P. 769–
779.
Crookes B., Cohn S., Bloch S. et al. // J. Trauma. 2005. Apr. V. 58 (4).
P. 806–813.
Payen D., Luengo C., Heyer L. et al. // Crit. Care. 2009. V. 13 (Suppl. 5).
P. S6.
Strahovnik I., Podbregar M. // Signa Vitae. 2008. V. 3 (1). P. 43–50.
Futier E., Vallet B., Robin E. et. al. // Crit. Care. 2010. V. 14 (Suppl. 1).
P. 152.
Von Bergh M., Madler C. // http://www.touchbriefings.com/ebooks/
A18oxs/emedcritvol4/resources/23.htm
Lima A., van Bommel J., Sikorska K. et. al. // Critical Care Medicine.
2011. V. 39. P. 1649–1654.
Denys W., Moerman A., De Somer F. et. al. // Eur. J. Anaesthesiology.
2013. V. 30 (Suppl. 51). P. 67.
Sanders J., Toor I., Yurik T. et. al. // Am. J. Crit. Care. 2011. March. V. 20.
№ 2. P. 138–145. DOI 10.4037/ajcc2011739.
Soller B., Idwasi P., Balaguer J. et al. // Crit. Care Med. 2003. V. 31.
P. 2324–2331.
Creteur J. // Curr. Opin. Crit. Care. 2008. 14 (3). P. 361–366.
Gomez H., Torres A., Polanco P. et al. // Intensive Care Med. 2008.
V. 34. P. 1600–1607.
Аксельрод Б.А., Толстова И.А., Гуськов Д.А. // Анестезиология и
реаниматология. 2013. № 2 С. 19–22.
Chaisson N., Kirschner R., Deyo D. et. al. // J. Trauma. 2003. V. 54.
P. S183–S192.
Ranjan S., Thomson S., Tuccillo M. et. al. // Care Med. 2009. V. 35
(Suppl. 1). P. 157.
Davie S., Grocott H. // Anesthesiology. 2012. V. 116. Р. 834–840.
Sorensen H., Secher N., Siebenmann C. et al. // Anesthesiology.
2012. V. 117. P. 263–270.
К.В. Паромов**, А.И. Ленькин**, В.В. Кузьков*, **, М.Ю. Киров*, **
Целенаправленная оптимизация гемодинамики
в периоперационном периоде: возможности и перспективы
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
18 февраля 2014 г.
* ГБОУ ВПО «Северный
государственный
медицинский университет»
Минздрава России,
163000, Архангельск,
просп. Троицкий, 51
** ГБУЗ АО «Первая ГКБ
им. Е.Е. Волосевич», 163000,
Архангельск, ул. Суворова, 1
© К.В. Паромов,
А.И. Ленькин,
В.В. Кузьков,
М.Ю. Киров, 2014
Адрес для переписки:
kp-82@mail.ru
По мере накопления клинического опыта появляется все больше информации относительно эффективности различных методов мониторинга и ценности исследуемых гемодинамических параметров.
Внедряются новые подходы к целенаправленной терапии, а актуальность ранее предложенных методик периоперационной оптимизации кровообращения ставится под сомнение. Точность, воспроизводимость и практическая значимость показателей, получаемых в ходе периоперационного периода,
остается предметом оживленных дискуссий. В обзоре представлен современный взгляд на проблему
целенаправленной терапии при обширных хирургических вмешательствах.
Ключевые слова: мониторинг; целенаправленная терапия; гемодинамика.
Выбор методов мониторинга в периоперационном периоде определяется факторами риска, связанными как с самим хирургическим вмешательством, так и с исходным
состоянием пациента. Последнее время
становится все более актуальным использование так называемой целенаправленной
терапии, что подтверждается улучшением
исходов, снижением частоты осложнений и
летальных исходов у хирургических пациентов группы высокого риска [1].
При применении целенаправленной
терапии (ЦНТ) выделяют целевой параметр или сочетание параметров, на основании которых будут осуществлены выбор
и оптимизация тактики лечения. Следовательно, измеряемые параметры должны
обладать доказанной точностью и хорошей
воспроизводимостью, а риск применения
определенных видов инвазивного мониторинга не должен превышать риск операции.
Кроме того, применение методик мониторинга должно быть экономически целесообразно [2]. Очевидно, что это приводит к
формированию большого количества разнообразных протоколов целенаправленной
терапии в различных областях хирургии, при
различных операциях и критических ситуациях – именно это и происходит в последнее
время. При этом, как правило, не существует
четко обозначенных терапевтических целей,
а ориентиры для целенаправленной оптимизации состояния отличаются в разных клиниках и исследовательских группах [3]. В связи
с этим унификация этих алгоритмов может
стать одним из ключевых аспектов будущих
исследований.
Мы попытались стандартизировать
подходы к целенаправленной терапии с
учетом операционных рисков и необходимости использования различных уровней
мониторинга [4] (таблица, рис. 1). Представим клинические критерии высокого
хирургического риска, требующего оптимизации гемодинамики в периоперационном
периоде.
Критерии, зависящие от пациента:
Тяжелое заболевание сердца или системы дыхания, сопровождающееся значимыми функциональными ограничениями.
Возраст старше 70 лет с умеренным
функциональным ограничением одной или
нескольких органных систем.
Острая массивная кровопотеря (>2,5 л).
Тяжелый сепсис.
Шок или тяжелая гиповолемия любого
происхождения.
Дыхательная недостаточность (PaO2 <60
мм рт. ст. или SpO2 <90% у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании и получающих
кислород или PaO2 /FiO2 <300 мм рт. ст. у пациентов на ИВЛ или продолжительность ИВЛ
более двух суток).
Острая энтеропатия, например синдром внутрибрюшного компартмента, панкреатит, перфорация полого органа, желудочнокишечное кровотечение.
Острая почечная недостаточность
(мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260
мкмоль/л).
60
Выбор метода периоперационного гемодинамического мониторинга
на основании
индивидуальных
и хирургических
факторов риска
Обзоры
Риск, связанный Хирургический риск
с пациентом
низкий
умеренный
высокий
Низкий
Традиционный
неинвазивный
Традиционный неинвазивный ± инвазивный и SCVO2а
Минимально или
менее инвазивныйб, SCVO2
Умеренный
Традиционный неинвазивный ± инвазивный и SCVO2а
Минимально инвазивный,
SCVO2
Менее инвазивный, непрерывное измерение SCVO2
Высокий
Минимально или
менее инвазивныйб, SCVO2
Менее инвазивный, непрерывное измерение SCVO2
Менее инвазивный / катетер
Сван – Ганцав, непрерывное
измерение SCVO2 / SVO2
Рассмотрите необходимость эхокардиографии у пациентов высокого риска и/или при неубедительных результатах мониторинга.
а – возможен традиционный инвазивный мониторинг у пациентов с гиповолемией и/или сопутствующей
умеренной хронической сердечной или дыхательной дисфункцией;
б – возможен менее инвазивный мониторинг при гипоксемии или потребности в инотропной / вазопрессорной поддержке;
в – при исходной легочной гипертензии и противопоказаниях к использованию либо ограничениях менее
инвазивных методов мониторинга может быть целесообразна установка катетера Сван – Ганца
Рис. 1.
Стратификация
методов мониторинга
по сложности и
инвазивности.
Уровень I
Традиционный неинвазивный мониторинг
ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрия,
капнография
Уровень II
Традиционный инвазивный
мониторинг
Инвазивное АД, центральное венозное
давление
Уровень III
«Минимально инвазивный»
мониторинг
Некалибруемый анализ формы пульсовой
волны, дилюция Li, чреспищеводная
эхокардиография, допплер-сканирование
Уровень IV
«Менее инвазивный» мониторинг
Транспульмональная термодилюция,
калибруемый анализ формы пульсовой
волны, непрерывное измерение ScvO2
Уровень V
Углубленный инвазивный
мониторинг
Катетер Сван – Ганца, непрерывное
измерение ScvO2
Критерии, зависящие от вмешательства:
Обширные некардиохирургические вмешательства,
например карцинома с вовлечением анастомоза толстого
кишечника, пневмонэктомия, сложные травматологические и ортопедические процедуры.
Обширные / комбинированные вмешательства на
сердце и сосудах, например аневризма аорты, комбинированное протезирование клапанов сердца, коронарное
шунтирование и каротидная эндартерэктомия.
Хирургические вмешательства, длящиеся более 2 ч,
например нейрохирургические вмешательства, комбинированные гастроинтестинальные вмешательства.
Срочные хирургические вмешательства
Конечная цель периоперационной гемодинамической терапии – оптимизация баланса между доставкой (DO2)
и потреблением кислорода (VO2). Тактические направления терапевтических действий для периоперационной
оптимизации гемодинамики указаны на рис. 2. В формате
настоящего обзора мы остановимся на той части предложенной схемы, которая касается гемодинамической оптимизации и поддержания сердечного выброса (СВ).
Такие метаболические маркеры, как центральная
венозная сатурация (ScvO2) и лактат-ацидоз доказали свою
эффективность в обнаружении тканевой гипоперфузии и
являются ценными показателями, дополняющими гемодинамические параметры, особенно у пациентов с септическим шоком [5].
При хорошей оксигенации и отсутствии анемии
основным методом оптимизации гемодинамики остается инфузионная терапия [6]. За последнее время были
попытки стандартизировать объем инфузионной терапии
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Рис. 2.
Принципиальная
схема оптимизации
гемодинамики. ССС –
сердечно-сосудистая
система, ЧСС – частота
сердечных сокращений.
Модуляция проницаемости
(уменьшение тканевого отека) (?)
Детоксикация (например
высокообъемная гемофильтрация, ингибиторы цитокинов и
медиаторов) (?)
Микрососудистое давление,
Pmv (нагрузка жидкостью) (?)
Микроциркуляторный рекрутмент (вазодилататоры и ингибиторы вазоконстрикции) (?)
Реология (антикоагулянты и
антиагреганты) (?)
Микроциркуляция
61
Оптимизация
потребления кислорода
Потребление кислорода
(митохондриальная функция)
Периоперационная
оптимизация гемодинамики
Оксигенация
(содержание О2 в арт. крови)
Респираторная поддержка
Кислородо-/физиотерапия
Сократимость
(ЧСС и клапанная функция)
Сократимость (инотропы,
бета-блокаторы)
ЧСС и ритм (кардиостимуляция, хронотропы, антиаритмические препараты,
анестетики/седация)
Клапанная функция (протезирование)
после ряда хирургических вмешательств высокого риска,
доказывающие эффекты рестриктивной тактики [7, 8],
однако их результаты спорны ввиду несовершенства протоколов исследования и отсутствия анализа показателей
кислородного транспорта и перфузии тканей [9]. «Либерализация» инфузионной терапии может повышать риск
развития энтеропатии, подавляет репаративные процессы
в послеоперационном периоде, сопровождается гемодилюцией и, как следствие, в некоторых случаях снижением
доставки кислорода, а также увеличивает частоту легочных осложнений (ОРДС) и нагрузку на миокард. В связи с
этим большинство авторов склоняются к необходимости
индивидуализированного подхода к инфузионной терапии пациентов в критическом состоянии и после операций
высокого риска [6, 9].
Цели проводимой терапии
В настоящее время не существует единого протокола
терапии, рекомендованного для применения у пациентов,
находящихся в критическом состоянии. Более того, ценность и польза отдельных гемодинамических параметров
Оптимизация
доставки кислорода
Производительность ССС
(сердечный выброс)
Преднагрузка
Нагрузка жидкостью (коллоиды или кристаллоиды)
Удаление жидкости (диуретики, ультрафильтрация, общее
ограничение поступления
жидкости)
Концентрация гемоглобина
Трансфузия эритроцитарной массы
Кровесберегающие технологии
Постнагрузка
(коронарный кровоток)
Вазопрессоры/вазодилататоры
Регионарная анестезия
Баллонная контрпульсация
остается предметом дискуссий. Так, например, значение
среднего артериального давления (АД) у пациентов при
сепсисе рекомендовано поддерживать не ниже 65 мм рт.
ст. [2, 10]. С другой стороны, результаты многоцентрового
исследования показывают, что средний уровень АД выше
70 мм рт. ст. у септических пациентов не увеличивает показатель выживаемости [11], более того, при превышении
целевых значений АД летальность может даже повышаться
[12]. Это можно объяснить тем, что при использовании
повышенных доз инотропных и вазопрессорных препаратов, несмотря на нормальные показатели АД, возникает
регионарная гипоперфузия, что проявляется повышением
уровня лактата; такой сценарий менее предпочтителен,
чем управляемая гипотензия, не приводящая к тканевой
гипоперфузии и лактат-ацидозу. Вместе с тем, согласно
недавно полученным данным, поддержание среднего АД,
измеренного как инвазивным, так и неинвазивным путем,
улучшает исходы и снижает риск органной дисфункции у
больных ОИТ [13].
Продолжаются дебаты и в отношении использования
центрального венозного давления (ЦВД) в качестве целевого параметра для определения волемического статуса
62
Обзоры
Рис. 3.
Алгоритмы целенаправленной оптимизации
гемодинамики на основе
транспульмональной
термодилюции (а)
и катетера
Сван – Ганца (б) [44].
ВУО – вариабельность
ударного объема, HAES –
гидроксиэтилкрахмал,
СИ – сердечный индекс,
Hb – гемоглобин, ДЗЛА –
давление заклинивания
легочной артерии.
а
Индукция анестезии
Поддержание анестезии/катетеризация бедренной артерии
≤600 мл/м2
≥840 мл/м2
По клинической ситуации
ИГКДО
Если ИВСВЛ ≥10 мл/кг:
фуросемид
При ИВСВЛ ≤10 мл/кг
и ВУО ≥10%:
коллоиды (HAES 130)
Оценить АДсред и СИ
нитроглицерин и/или
добутамин
ИГКДО = 680–840 мл/м2
≤60 мм рт. ст.
≥100 мм рт. ст.
АДсред
ЧСС ≥90/мин: мезатон
ЧСС ≤90/мин и СИ≤2 л/мин/м2:
адреналин
Нитроглицерин
АДсред = 60–100 мм рт. ст.
ЧСС ≤90/мин
>60%
<60%
SCVO2
Hb ≤80 г/л: эр. масса
СИ ≤2 л/мин/м2: адреналин
DO2I = 400–600 мл/мин/м2
Нет
Цели достигнуты?
Да
Дальнейшее лечение
пациента. Этот параметр обрел широкую популярность в
реаниматологии ввиду простоты измерения, поскольку
катетеризация центральной вены – рутинная методика в
ОИТ. Многие анестезиологи как в Европе, так и в Америке
до сих пор рутинно используют ЦВД в комплексном мониторинге и, более того, часто строят на его основе инфузионную терапию [3]. Тем не менее доказано, что этот параметр не коррелирует с объемом крови [14], а изменения
ЦВД после инфузионной нагрузки не отражают изменений
ударного объема [15] и не подходят в качестве целевого
ориентира для построения инфузионной программы [16,
17]. Несмотря на это, поддержание значений ЦВД в интервале от 8–12 мм рт. ст. до сих пор фигурирует в последних
рекомендациях по терапии сепсиса [10].
В отношении оценки волемического статуса пациента
доказана достоверность статических показателей крово-
обращения, однако их эффективность при различных критических состояниях остается предметом дискуссий. Так,
в трансплантологии преднагрузку лучше характеризует
внутригрудной объем крови, определяемый термодилюцией, а не давление заклинивания легочной артерии [18].
В настоящее время золотым стандартом гемодинамического мониторинга считается минутный объем кровообращения или СВ [19], хотя данные о влиянии этих показателей на выживаемость все еще отсутствуют. Большинство
исследователей считают ключевым компонентом алгоритмов целенаправленной терапии различных критических
состояний именно оптимизацию СВ – его динамику можно
проследить при различных состояниях и в рамках различных терапевтических подходов. В своей практике около
трети клиницистов рутинно используют мониторинг СВ у
хирургических пациентов высокого риска [3]. Доказано, что
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
б
63
Индукция анестезии
Поддержание анестезии/катетеризация легочной артерии
≤8 мм рт. ст.
≥18 мм рт. ст.
По клинической ситуации
ДЗЛА
Оценить АДсред и СИ
Коллоиды (HAES 130)
ДЗЛА 8–18 мм рт. ст.
≤60 мм рт. ст.
АДсред
ЧСС ≥90/мин: мезатон
ЧСС ≤90/мин: адреналин
Нитроглицерин и/или
фуросемид и/или
добутамин
≥100 мм рт. ст.
Нитроглицерин
Hb ≤80 г/л: эр. масса
СИ ≤ 2 л/мин/м2: добутамин
АДсред = 60–100 мм рт. ст.
ЧСС ≤90/мин, Hb ≥80 г/л
СИ ≥2 л/мин/м2
Нет
Цели достигнуты?
Да
Дальнейшее лечение
применение алгоритмов, направленных на оптимизацию
СВ, позволяет сократить сроки госпитализации и снизить
частоту осложнений в хирургии высокого риска [1].
Кроме гемодинамических параметров и дополняющих их «метаболических» маркеров – центральной или
смешанной венозной сатурации, а также концентрации
лактата крови, ряд авторов предлагают использовать такие
параметры, как pH-метрию кишечника в качестве маркера
висцеральной гипоперфузии или прямую оценку микроциркуляции – видеомикроскопию подъязычной области
[20, 21]. Вместе с тем эти показатели не могут быть широко
рекомендованы для практического применения ввиду их
сложности и недостаточности доказательной базы.
Выбор методов мониторинга гемодинамики
Методы гемодинамического мониторинга подразделяют на неинвазивные, малоинвазивные и инвазивные.
Среди инвазивных методов определения сердечного
выброса в клинической медицине наиболее широко применяется препульмональная термодилюция при помощи
катетера Сван – Ганца. После клинического внедрения в
1970-х гг. катетер Сван – Ганца долгое время оставался идеальным инструментом для оценки сердечного выброса,
обеспечивающим, кроме того, оценку тяжести легочной
гипертензии и преднагрузки за счет определения давления заклинивания легочной артерии. В последнее время на
фоне широкого внедрения альтернативных, более безопасных методик его применение значимо сократилось. Появились доказательства в пользу того, что рутинное применение катетера Сван – Ганца экономически неэффективно, не
сокращает сроки госпитализации и летальность и сопровождается рядом осложнений. Это привело к тому, что применение этого инструмента мониторинга в некардиальной
хирургии, даже в случае высокого риска развития гемодинамических нарушений, не рекомендовано (уровень доказательности А) [22].
64
Обзоры
К малоинвазивным методикам определения СВ относят ультразвуковую допплерографию, чреспищеводную
эхокардиоскопию, а также технологии, основанные на
транспульмональной термодлюции (LiDCOplus, PiCCO2,
VolumeView). Точность чреспищеводной допплерографии
крайне зависима от положения датчика в пищеводе. Методика подходит лишь для кратковременного наблюдения,
чаще в условиях анестезии [23]. Несмотря на то что выполнение эхокардиографии рекомендовано у гемодинамически нестабильных пациентов, находящихся в критическом состоянии [24], целью метода является исключение
морфологической причины сердечной недостаточности в
виде структурных или физиологических аномалий сердца,
а суждение о глобальной гемодинамике на фоне определения ударного объема и СВ не всегда объективно и плохо
подходит для динамической оценки [25].
Наибольшее распространение в клинической практике получило определение СВ методом термодилюции.
Достоверность определения гемодинамических параметров посредством термодилюционных методик доказано в
целом ряде исследований, а число и тяжесть осложнений
их применения не отличаются от инвазивного мониторинга с использованием катетеров в периферических артериях и скорее всего ниже, чем при использовании катетера
Сван – Ганца [26]. Помимо определения СВ, ряд современных технологий, в частности PiCCO2, позволяет рассчитать
параметры, достоверно характеризующие преднагрузку
сердца (индекс глобального конечного диастолического
объема) и выраженность отека легких (индекс внесосудистой воды легких), а также чувствительность к инфузионной
нагрузке (вариабельность пульсового давления и ударного
объема) [27]. Данных о ценности малоинвазивных технологий определения сердечного выброса, основанных в
своем большинстве на анализе формы пульсовой волны и
не требующих предшествующей калибровки термодилюционным способом, пока недостаточно для их широкого
внедрения в практику [28].
Кроме эхокардиографии к неинвазивным методикам определения СВ относят биоимпедансные методы,
технологию Nexfin и ряд других технологий. Точность биоимпедансных методов может быть скомпрометирована
при ряде критических состояний, например в условиях
инотропной или вазопрессорной поддержки, отеке легких
или плеврите, у пациентов, находящихся на искусственной
вентиляции легких, или с выраженной аритмией [28]. Все
это не дает возможность рекомендовать их для принятия
решения у больных высокого риска. При оценке технологии Nexfin, основанной на математическом моделировании волны АД, выявлено, что, несмотря на умеренную или
хорошую корреляцию с показателями термодилюционных
методов в смешанной группе реанимационных пациентов
[29], ее показатели зависимы от регионарной перфузии и
малоинформативны в состоянии шока или гиповолемии.
Принимая во внимание опасности инвазивного
мониторинга гемодинамики с помощью катетера Сван –
Ганца, некоторые авторы предлагают постепенно увеличивать уровень мониторинга начиная с малоинвазивных
методик определения параметров центральной гемодинамики, а затем по показаниям использовать более точные
технологии, например термодилюционные методы, отказавшись от рутинного использования катетеризации легочной артерии у тяжелых пациентов [30].
Ни один из видов мониторинга самостоятельно не
способен улучшить исход критического состояния пациента, в этом плане основное значение имеют клинические
решения, принятые на основании мониторируемых показателей. Наиболее частый способ увеличения СВ – инфузионная терапия. Для оценки ее эффективности введен
термин «восприимчивость к инфузионной нагрузке». Пациент считается восприимчивым, когда в ответ на болюсное
введение жидкости отмечается прирост СВ более чем на
10–15% от исходного [31]. Показано, что среди реанимационных больных не более 50% пациентов восприимчивы
к инфузии [32], у остальных избыточная нагрузка жидкостью может усугубить тяжесть состояния. В связи с этим у
потенциально нечувствительных к инфузионной нагрузке
пациентов следует использовать другие методы оптимизации гемодинамики и кислородного транспорта, например
инотропную/вазопрессорную поддержку или методики
оптимизации газообмена.
Помимо методов выявления гиповолемии по оценке
давления заклинивания легочной артерии и глобального
конечного диастолического объема крови, в диагностике
восприимчивости к инфузионной нагрузке полезны динамические маркеры – вариабельность ударного объема,
пульсового и систолического давления [33], которые
можно оценить с помощью менее инвазивных методик.
Алгоритмы целенаправленной терапии
Периоперационная оптимизация гемодинамики
впервые описана в 1980-х гг. при использовании параметров, определяемых с помощью катетера Сван – Ганца для
оценки параметров инфузионной терапии и назначения
инотропных препаратов [34]. Термин «целенаправленная
терапия» рассматривается как системный подход в реаниматологии, заключающийся в пошаговых мероприятиях
по оптимизации пред- и постнагрузки и сократимости
сердца и обеспечивающий адекватную доставку кислорода тканям [35]. С учетом перечисленных выше методологических ограничений для построения алгоритма терапии
многие авторы используют несколько параметров, характеризующих гемодинамику и транспорт кислорода.
Существует большое количество исследований,
показывающих эффективность применения различных
терапевтических алгоритмов за счет сокращения экономических затрат на лечение [36], летальности, а также сроков
госпитализации и длительности искусственной вентиляции легких при различных критических состояниях и после
операций высокого риска [1, 36].
Справедливости ради стоит отметить, что не все
работы по целенаправленной терапии дают однозначно
положительные результаты. Так, J. Takala и его сотрудники
в 2011 г. в исследовании, проведенном на гетерогенной
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
категории больных с шоком, показали отсутствие влияния
терапии на основании определения сердечного выброса
на время гемодинамической стабилизации, а также на
клинические исходы [37], но это доказывает, в первую очередь, несостоятельность конкретного алгоритма терапии
по улучшению клинического исхода, а не дискредитирует
целенаправленную терапию в целом.
Интересно заметить, что практическая ценность алгоритмов целенаправленной терапии существенно снижена
за счет их неправильного использования. Так, часто отмечается несвоевременное начало целенаправленной терапии или ее преждевременное прекращение, во многих
работах присутствуют случаи отступления от протоколов
терапии [38].
Алгоритмы целенаправленной
терапии в кардиохирургии
Кардиохирургические операции относятся к вмешательствам высокого риска и характеризуются высокой
сложностью, а также быстрым развитием и прогрессированием угрожающих жизни состояний. Риск резких изменений системной гемодинамики после кардиохирургических
вмешательств предъявляет дополнительные требования
к точности методов мониторинга, а также скорости и правильности принятия решения.
Популяция кардиохирургических пациентов весьма
гетерогенна [39]. Значительная часть пациентов уже имеют
симптомы хронической сердечной недостаточности различной степени выраженности. Кардиальная патология
может приводить к изменению волемического статуса
и депрессии миокарда, кроме того во многих ситуациях
сложно оценить предоперационный эффект проводимой
консервативной кардиотропной терапии. Поэтому кардиохирургические операции должны проводиться в условиях
мониторинга гемодинамики минимум III уровня (см. рис. 1),
а алгоритм терапии должен быть строго индивидуализирован. «Слепой» подход к терапии этих пациентов неприемлем, вероятно, поэтому практически нет исследований,
касающихся «либеральной» или рестриктивной тактики
инфузионной терапии в кардиохирургии.
Неинвазивные технологии определения СВ недостаточно достоверны при быстро изменяющихся показателях
системной гемодинамики, поэтому пока не могут широко
использоваться в кардиохирургии [40]. Тем не менее точность малоинвазивных методик постоянно совершенствуется. В частности, появляются работы касательно положительных эффектов использования таких технологий
гемодинамического мониторинга, как чреспищеводная
допплерометрия в коронарной хирургии [41].
Статические параметры, определяемые с помощью
катетера Сван – Ганца, такие как центральное венозное
давление и давление заклинивания легочной артерии,
недостоверно отражают восприимчивость к инфузионной нагрузке после операций коронарного шунтирования,
однако к этой методике сохраняется определенный интерес [42]. Ряд авторов доказывают большую ценность кате-
65
теризации легочной артерии при клапанной патологии,
чем после операций на коронарных артериях, даже в сравнении с транспульмональной термодилюцией [43]. Напротив, по нашим данным, алгоритм терапии на основании
транспульмональной термодилюции при комплексных
вмешательствах на клапанах сердца существенно влияет
на тактику инфузионной терапии, что, в отличие от препульмональной термодилюции, улучшает клинические
результаты [44].
На рис. 3 представлены использованные нами протоколы целенаправленной коррекции гемодинамики. У пациентов после кардиохирургических вмешательств использование алгоритма терапии на основе индексов глобального
конечного диастолического объема (ИГКДО), внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) и доставки кислорода (DO2I)
приводит к увеличению объема инфузии и скорейшей
оптимизации транспорта кислорода на фоне достоверного прироста СВ, что позволяет сократить длительность
искусственной вентиляции легких [44]. Таким образом, хотя
в целом ощущается тенденция к ограничению использования катетера Сван – Ганца, его актуальность в кардиохирургии пока сохраняется.
В последнем мета-анализе, включающем 4 986 исследований, из которых лишь пять удовлетворяют критериям
включения, обобщено применение целенаправленной
терапии при операциях на сердце у 699 пациентов. Сделан
вывод, что применение целенаправленной оптимизации
гемодинамики в кардиохирургии снижает заболеваемость
и длительность госпитализации [45].
Перспективы
В настоящее время доступно большое количество
клинических исследований по применению целенаправленной терапии, многие работы готовятся к публикации.
Эти исследования весьма гетерогенны в отношении изучаемой патологии, алгоритма терапии, терапевтических
целей и путей их достижения.
В перспективе параллельно с накоплением научной
базы и публикацией многоцентровых исследований встанет вопрос о создании определенной общей базы данных,
с помощью которой будут разработаны и стандартизированы протоколы целенаправленной терапии при различных критических состояниях и хирургических вмешательствах высокого риска.
Постоянно совершенствуются математические алгоритмы расчета параметров гемодинамики, в том числе с
использованием мало- и неинвазивных методов гемодинамического мониторинга. Хочется верить, что дальнейшее
развитие этих методик позволит с успехом применять их в
хирургии высокого риска. Наконец, важнейшее значение
имеет внедрение алгоритмов целенаправленной терапии
с доказанным клиническим эффектом в повседневную клиническую практику, что может улучшить качество лечения
и повысить его безопасность в самых различных областях
медицины критических состояний, в том числе у кардиохирургических пациентов.
Обзоры
66
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Gurgel S.T., do Nascimento P.Jr. // Anesth. Analg. 2011. V. 112 (6).
P. 1384–1391.
Antonelly M., Levy M., Andrews P.J. et al. // Intensive Care Med. 2007.
V. 33 (4). P. 575–590.
Cannesson M., Pestel G., Ricks C. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15 (4).
P. R197.
Kirov M.Y., Kuzkov V.V., Molnar Z. // Curr. Opin. Crit. Care. 2010. V. 16
(4). P. 382–392.
Ducrocq N., Kimmoun A., Levy B. // Minerva Anestesiol. 2013. V. 79
(9). P. 1049–1058.
Strunden M.S., Heckel K., Goetz A.E. et al. // Ann. Intensive Care.
2011. V. 21. № 1 (1). P. 2.
Brandstrup B., Tоnnesen H., Beier-Holgersen R. et al. // Ann. Surg.
2003. V. 238 (5). P. 641–648.
Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G. et al. // Anesthesiology.
2005. V. 103 (1). P. 25–32.
Bundgaard-Nielsen M., Secher N.H., Kelet H. // Acta Anaesthesiol.
Scand. 2009. V. 53 (7). P. 843–851.
Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. // Intensive Care Med.
2013. V. 39 (2). P. 165–228.
Dunser M.W., Ruokonen E., Pettila V. et al. // Crit. Care. 2009. V. 13 (6).
P. R181.
Howell M.D., Donnino M., Clardy P. et al. // Intensive Care Med. 2007.
V. 33 (11). P. 1892–1899.
Lehman L.W., Saeed M., Talmor D. et al. // Crit. Care Med. 2013. V. 41
(1). P. 34–40.
Schachtrupp A., Graf J., Tons C. et al. // J. Trauma. 2003. V. 55 (4).
P. 734–40.
Marik P.E., Baram M., Vahid B. // Chest. 2008. V. 134 (1). P. 172–178.
Marik P., Cavallazzi R. // Crit. Care Med. 2013. V. 41 (7). P. 1774–1781.
HU B., Xiang H., Liang H. et al. // Clin. Med. J. 2013. V. 126 (10).
P. 1844–1849.
Della Rocca G., Costa M.G., Coccia C. et al. // Eur. J. Anaesthesiol.
2002. V. 19 (12). P. 868–875.
Cecconi M., Alhashemi J.A., Cannesson M. et al. // Anesthesiol. Res.
Pract. 2011. 2011:535912.
Mythen M.G., Webb A.R. // Intensive Care Med. 1994. V. 20 (2).
P. 99–104.
Spanos A., Jhanji S., Vivian-Smith A. et al. // Shock. 2010. V. 33 (4).
P. 387–391.
Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2010.
V. 27 (2). P. 92–137.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Malbrain et al. // Medicine. 2005. P. 603–631.
Vincent J.L., Rodes A., Perel A. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15 (4). P. 229.
Mоller-Sоrensen H., Graeser K., Hansen K.L. et al. // Acta Anaesthesiol.
Scand. 2014. V. 58 (1). P. 80–88.
Belda F.J., Aquilar G., Teboul J.L. et al. // Br. J. Anaesth. 2011. V. 106
(4). P. 482–486.
Renner J., Scholz J., Bein B. // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol.
2013. V. 27 (2). P. 187–200.
De Waal E.E., Wappler F., Buhre W.F. // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009.
V. 22 (1). P. 71–77.
Ameloot K., Van De Vijver K., Broch O. et al. // Scientific World
Journal. 2013. 2013:519080.
Hofer C.K., Cecconi M., Marx G. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2009.
V. 26 (12). P. 996–1002.
Garcia X., Pinsky M.R. // Ann. Intensive Care. 2011. V. 1. P. 35.
Marik P.E., Cavallazzi R., Vasu T. et al. // Crit. Care Med. 2009. V. 37.
P. 2642–2647.
Montenij L.J., de Waal E.E., Buhre W.F. // Curr. Opin. Anaesthesiol.
2011. V. 24 (6). P. 651–656.
Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. et al. // Chest. 1988. V. 94 (6).
P. 1176–1186.
Huang D.T., Clermont G., Dremizov T.T. et al. // Crit. Care Med. 2007.
V. 35 (9). P. 2090–2100.
Challand C., Struthers R., Sneyd J.R. et al. // Br. J. Anaesth. 2012.
V. 108 (1). P. 53–62.
Takala J., Ruokonen E., Tenhunen J.J. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15
(3). P. R148.
Mikkelsen M.E., Gaieski D.F., Goyal M. et al. // Chest. 2010. V. 138 (3).
P. 551–558.
Sloth E., Lindskov C., Lorentzen A-G. et al. // Acta Anaesthesiol.
Scand. 2008. V. 52 (7). P. 952–958.
Fisher M.O., Coucoravas J., Truong J. et al. // Acta Anaesthesiol.
Scand. 2013. V. 57 (6). P. 704–712.
McKendry M., McGloin H., Saberi D. et al. // BMJ. 2004. V. 329 (7460).
P. 258.
Roy S., Couture P., Qizibash B. et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anaesth.
2013. V. 27 (4). P. 676–680.
Breukers R.M., Trof R.J., de Wilde R.B. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2009. V. 35 (1). P. 62–68.
Lenkin A.I., Kirov M.Y., Kuzkov V.V. et al. // Crit. Care Res. Pract. 2012.
2013:821218.
Aya H.D., Cecconi M., Hamilton M. et al. // Br. J. Anaesth. 2013.
V. 110 (4). P. 510–517.
И.А. Козлов*, **, Л.А. Кричевский*, ***
Дексмедетомидин для седации кардиохирургических больных
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
12 мая 2014 г.
* ФГБУ «НИИ общей
реаниматологии им.
В.А. Неговского» РАМН,
Москва, 107031, ул. Петровка,
25, стр. 2
** ГБУЗ города Москвы
«Научно-исследовательский
институт скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского»
Департамента здравоохранения города Москвы,129010,
Москва, Большая Сухаревская
площадь, 3
*** Городская клиническая
больница № 15
им. О.М. Филатова
Департамента здравоохранения города Москвы, 111539,
Москва, ул. Вешняковская, 23
© И.А. Козлов,
Л.А. Кричевский, 2014
Адрес для переписки:
iakozlov@mail.ru
Проблема седации в кардиохирургических отделениях реанимации и интенсивной терапии имеет
несомненную научно-практическую актуальность. Многие современные исследования посвящены внедрению в практику новых препаратов для седации, особенностям их фармакодинамических эффектов в различных клинических ситуациях, преимуществам и недостаткам использования у
кардиохирургических больных. В последние годы возросло число публикаций, посвященных применению после операций с искусственным кровообращением для седации специфического агониста
α2-адренергических рецепторов – дексмедетомидина. В статье представлен обзор современных публикаций по вопросам применения агонистов α2-адренорецепторов в анестезиологии, рассмотрены
физиология α2-адренорецепторов и механизм седативного эффекта дексмедетомидина, его фармакокинетика и фармакодинамика. Подробно освещен опыт применения дексмедетомидиновой седации в
клинической практике по данным современных многоцентровых рандомизированных исследований, в
которых препарат сравнивали с другими лекарственными средствами для седации (пропофолом, мидазоламом, лоразепамом). Проанализированы отдельные аспекты клинической фармакологии дексмедетомидина: влияние препарата на симпатоадреналовую систему, гемодинамику и систему дыхания.
Показана клиническая значимость различных рецепторозависимых эффектов препарата и особенности
его использования в различных ситуациях. Авторы обсуждают собственный опыт лечения делирия и
проведения неинвазивной вентиляции легких при дексмедетомидиновой седации у больных после
трансплантации сердца и кардиохирургических операций.
Ключевые слова: дексмедетомидин; седация у кардиохирургических больных; средства для седации;
седативные препараты; агонисты альфа2-адренорецепторов; делирий у реаниматологических больных.
За последние 2 года агонист α2-адренергических рецепторов (АР) дексмедетомидин начал быстро приобретать популярность в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) кардиохирургических
клиник. Появились первые отечественные
научные публикации, посвященные значимым клиническим преимуществам препарата у больных, оперированных с искусственным кровообращением (ИК) [1]. Это не
вызывает удивления, поскольку в США рост
популярности этого препарата напрямую
связан с положительным опытом, накопившимся в течение нескольких лет при интенсивном лечении кардиохирургических
больных. Так, в 2001 г. частота назначения
дексмедетомидина в кардиохирургических ОРИТ составляла 18,8%, а в 2007 г. уже
49,4% [2]. К 2013 г. дексмедетомидин стал в
США препаратом, наиболее часто назначаемым для седации в ОРИТ [3].
Современный мета-анализ, включивший данные обследования 16 748 кардиохирургических больных, представленных в
11 исследованиях 2003–2011 гг., продемонстрировал, что в сравнении с плацебо или
другими вариантами седации (морфином,
пропофолом, мидазоламом, лоразепамом)
дексмедетомидин обеспечивает укорочение
длительности искусственной вентиляции
легких (ИВЛ), снижает риск делирия и желудочковых тахикардий [4]. В исследовании
также показано, что препарат не повышает
риск артериальной гипотензии, мерцательной аритмии и сердечно-сосудистых осложнений в целом, а также тошноты, рвоты,
вероятности реинтубации трахеи, послеоперационных инфекций и госпитальной летальности. Единственным побочным эффектом
оказалось повышение риска брадикардий.
Агонисты α2-АР, в том числе и дексмедетомидин, имеют комплексный эффект, что
расширяет показания к их использованию у
кардиохирургических больных [5–9]: оказывают не только седативный, но и центральный симпатолитический эффект; вызывают
анальгетический эффект, реализующийся
через центральную и периферическую
нервную систему; уменьшают расход анестетиков и опиоидов; обеспечивают профилактику гипердинамической реакции
кровообращения на интубацию трахеи и опе-
68
Обзоры
рационную травму, а также могут быть эффективны в профилактике периоперационной ишемии миокарда.
Вскоре после введения дексмедетомидина в клиническую практику его назначение стали оценивать в качестве меры предотвращения указанного осложнения. Показано, что периоперационное использование препарата
при сосудистых вмешательствах у больных высокого риска
уменьшает уровень норадреналина в крови и потребность
миокарда в кислороде, в результате в 3,5 раза снижается
частота эпизодов ишемии миокарда [10, 11]. Наряду с
симпатолизисом применительно к кардиохирургическим
больным обсуждают и другие аспекты фармакодинамики
дексмедетомидина, включая защиту миокарда при операциях с ИК [12].
История внедрения дексмедетомидина
Интересна история изучения и клинического внедрения агонистов α2-АР. Первый препарат этой группы, впоследствии получивший название клонидин (клофелин),
синтезирован в начале 1960-х гг. в процессе поиска сосудосуживающих капель для лечения ринита [13]. При начале
его использования проявились побочные эффекты: продленная седация и депрессия сердечно-сосудистой системы. После соответствующих дополнительных исследований в 1966 г. препарат введен в клиническую практику как
гипотензивное лекарственное средство. В конце 1970-х гг.
агонисты α2-АР привлекли внимание анестезиологов-реаниматологов, можно полагать, благодаря опыту, накопившемуся у ветеринаров при назначении наиболее селективного на тот момент агониста α2-АР детомидина в качестве
анестетического агента у животных [13]. Дальнейшие эксперименты показали, что сочетанное назначение клонидина
с галотаном существенно снижает МАК последнего [14].
Синтезированный в 1986 г. дексмедетомидин представляет стереоизомер медетомидина [15], еще более
селективного, чем упоминавшийся детомидин, агониста
α2-АР [13]. Этот препарат сразу стали изучать в качестве
седативного средства. Экспериментально показано, что
дексмедетомидин может снижать МАК галотана более
чем в 5 раз [16]. В клиническую практику дексмедетомидин вошел как препарат для седации в ОРИТ. В целенаправленных исследованиях (DEXI, SEDCOM, MENDS) его
сравнили с пропофолом, мидазоламом и лоразепамом
[17–19]. Общим было заключение о высокой эффективности дексмедетомидиновой седации. В развернутых многоцентровых исследованиях PRODEX и MIDEX установлено,
что дексмедетомидин не уступает по седативному эффекту
пропофолу и мидазоламу, однако на фоне его применения
значимо улучшается контакт с больными, что ускоряет восстановление и укорачивает время до экстубации трахеи
[20]. Легкое пробуждение больных, получающих дексмедетомидин, наглядно видно при электроэнцефалографическом мониторинге.
В основе седативного эффекта дексмедетомидина,
напоминающего физиологический сон, лежит активация
подтипа А α2-АР в голубом пятне ствола головного мозга.
Последнее составляет часть ретикулярной формации,
играющей важнейшую роль в регуляции бодрствования
– сна. При агонист-рецепторном взаимодействии открываются трансмембранные калиевые каналы, развивается
гиперполяризация мембран норадренергических нейронов и ингибирование кальциевых каналов N-типа, в
результате блокируется пресинаптическое высвобождение норадреналина [21]. Механизм седативного эффекта
дексмедетомидина принципиально отличен от фармакодинамики бензодиазепинов и пропофола, в основе которой
воздействие на ГАМК-эргические нейроны.
Дексмедетомидин предназначен для седации легкой
или умеренной степени, которые рекомендуют оценивать
по Ричмондской шкале возбуждения – седации (RASS).
В соответствии с этой шкалой обеспечиваемая препаратом седация не должна быть глубже уровня «–3» (средняя
седация), когда четкий контакт с больным отсутствует, но
реакция на вербальные стимулы сохранена [22]. Постоянная инфузия в рекомендуемых дозах обеспечивает наступление седативного эффекта через 5–10 мин. После прекращения введения дексмедетомидина седация длится
30–60 мин. Начальная скорость введения 0,7 мкг/кг/ч,
поддерживающая 0,2–1,4 мкг/кг/ч. В настоящее время не
рекомендуют назначение насыщающей болюсной дозы
препарата, так как при этом повышается частота нежелательных эффектов. В большинстве наблюдений для достижения эффекта достаточны дозировки 0,5–1,0 мкг/кг/ч, а
для поддержания 0,2–0,7 мкг/кг/ч. Превышать дозу 1,4 мкг/
кг/ч не следует: если при такой скорости введения дексмедетомидина не удается достичь желаемого уровня седации,
необходимо перейти к использованию других препаратов.
Можно полагать, что максимально широкое распространение дексмедетомидина в настоящее время в значимой степени обусловлено накопившейся информацией
о возможной роли этого препарата в решении проблемы
профилактики и лечения делирия как проявления острой
дисфункции мозга. В клинических рекомендациях, опубликованных в США в 2013 г., указано, что седация на основе
небензодиазепиновых препаратов, в частности дексмедетомидина, улучшает исходы интенсивной терапии у больных на ИВЛ по сравнению с седацией бензодиазепинами.
Кроме того, у взрослых больных на ИВЛ с факторами риска
развития делирия использование для седации дексмедетомидина, а не бензодиазепинов снижает выраженность
когнитивного осложнения [3].
Дексмедетомидиновая седация
у кардиохирургических больных
Внедрение дексмедетомидина в практику седации
кардиохирургических больных сопровождалось рядом
целенаправленных исследований, сравнивающих его
эффективность с традиционным применением пропофола
и бензодиазепинов, а также с менее распространенным в
России вариантом седации морфином. Необходимо отметить, что всесторонне оценить эффективность и безопасность нового лекарственного средства в такой сложной
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
клинической ситуации, как ранний период после операции
с ИК, в достаточной степени трудно. Поэтому дизайн исследований, их основные задачи и конечные точки существенно варьируются. В одних исследованиях оценивают
качество дексмедетомидиновой седации, ее соответствие
заданному уровню, а также разные сочетания конечных
точек (длительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ, продолжительность различных этапов госпитализации), осложнения
и побочные эффекты седации, прежде всего гемодинамические; в других акцентируют внимание на развитии послеоперационного делирия в сочетании или без оценки
других конечных точек, в третьих – приемлемость дексмедетомидиновой седации для целей ранней послеоперационной активизации и т. д.
По итогам изучения этих разнообразных исследований можно констатировать, что эффективность дексмедетомидина как препарата, надежно обеспечивающего желаемый уровень седации в ранние сроки после различных
кардиохирургических операций, не вызывает сомнений.
Дексмедетомидин не уступает пропофолу [1, 23–28], мидазоламу [1, 27, 29], комбинации пропофола и мидазолама
[1, 30], а также морфину [31, 32]. Полностью подтверждена
высокая эффективность дексмедетомидина у кардиохирургических больных как седативного препарата без угнетающего влияния на дыхание и в недавно опубликованном
мета-анализе [4]. Важным результатом этого анализа стал
вывод об укорочении времени ИВЛ при использовании
дексмедетомидина, в сравнении с другими вариантами
седации. Это подтверждает управляемость действия препарата и создает предпосылки для его использования при
реализации протоколов ускоренной послеоперационной
активизации больных, оперированных с ИК [24].
С внедрением дексмедетомидина открылись новые
перспективы в профилактике и лечении послеоперационного делирия. Последний является важным независимым
предиктором отрицательных клинических исходов у больных в ОРИТ, удлинения госпитализации, а также развития
когнитивных нарушений в госпитальном и постгоспитальном периодах [3, 27]. Частота этого осложнения после операций с ИК, по данным большинства авторов, варьирует в
диапазоне 20–50% [33, 34]. Значительно реже сообщают о
меньшей частоте послеоперационного делирия (6–13%)
[32, 35, 36]. На основании мета-анализа установлено, что к
развитию делирия после кардиохирургических операций
предрасполагают возраст, предоперационные когнитивные нарушения и депрессивные состояния, особенно с
приемом антипсихотических препаратов, инсульт в анамнезе, диабет и мерцательная аритмия [33, 34].
К предикторам делирия относятся длительность оперативного вмешательства, продленная ИВЛ, вид операции
(риск делирия после реваскуляризации миокарда ниже,
чем после протезирования клапанов), гемотрансфузии,
повышение маркеров системной воспалительной реакции, гиперкортизолемия, более чем 12-часовое послеоперационное использование инотропных препаратов [33,
34]. Обсуждают возможную роль таких факторов риска, как
предоперационный прием антигипертензивных и антихо-
69
линэстепразных препаратов, антидепрессантов, бензодиазепинов, опиоидов и статинов, а также интраоперационное
применение диазепама и послеоперационное назначение
опиоидов [34]. Вполне очевидно, что такое количество возможных предикторов определяет особую актуальность
проблемы делирия для кардиохирургических больных.
При сравнении с морфинной седацией после операций на сердце с ИК установлено, что дексмедетомидин
обеспечивает тенденцию к урежению частоты делирия в
течение трех первых послеоперационных суток и значимо
укорачивает его длительность [32]. В подгруппе больных,
нуждавшихся во внутриаортальной баллонной контрпульсации, использование дексмедетомидиновой седации существенно уменьшало частоту развития делирия.
Сравнительная оценка выявила 15-кратное снижение частоты делирия после протезирования клапанов сердца при
дексмедетомидиновой седации по сравнению с пропофолом и мидазоламом [27]. Отечественные авторы указывают,
что у пациентов с делирием дексмедетомидин обеспечивает лучший уровень седации в сравнении с другими комбинациями препаратов (галоперидолом, мидазоламом,
пропофолом) [1]. При невозможности экстубировать больных с делирием дексмедетомидин укорачивает длительность интубации трахеи и обеспечивает хорошую переносимость спонтанного дыхания в режиме CPAP [29]. Наконец,
снижение риска делирия в рассматриваемой клинической
ситуации при назначении дексмедетомидина в сравнении
с другими вариантами седации (пропофолом, мидазоламом, лоразепамом) нашло убедительное подтверждение в
недавно выполненном мета-анализе [4].
Приведем примеры из собственной клинической
практики, когда назначение дексмедетомидина позволило
в короткие сроки купировать делирий.
Больной Н., 46 лет. Диагноз: ишемическая болезнь
сердца, острый инфаркт миокарда, осложнившийся аневризмой левого желудочка, тромбозом полости левого желудочка,
острая сердечная недостаточность, внутриаортальная
баллонная контрпульсация, состояние после ортотопической трансплантации сердца (2-е сутки), делирий, отек мозга.
При неоднократных попытках активизации в течение
первых послеоперационных суток диагностировано психомоторное возбуждение, контакта с больным нет, продолжена
седация пропофолом и диазепамом в больших дозах, при консультации невропатолога подозрение на отек мозга.
В конце вторых послеоперационных суток начата
инфузия дексмедетомидина, введение пропофола и диазепама прекращено. На фоне инфузии дексмедетомидина в
дозе 1 мкг/кг/ч развился кратковременный эпизод психомоторного возбуждения, контакта с больным нет. Дозировка
препарата увеличена до 1,4 мкг/кг/ч, через 15 мин достигнут целевой уровень седации по шкале RASS «–2», выполнена
аналгезия морфином. Через 1,5 ч на фоне седации больной
пытается выполнять команды. В течение 10 ч продолжалась
инфузия дексмедетомидина в дозах 1,2–0,8 мкг/кг/ч, обеспечивая уровень седации по шкале RASS от «–2» до «–1»; контакт с
больным отчетливый, при пробуждении больной выполняет
70
Обзоры
команды. Через 10 ч седация прекращена, больной в сознании,
признаков отека мозга, а также выраженных нарушений когнитивных функций нет, прекращена ИВЛ, экстубирована
трахея. Дыхание после экстубации трахеи адекватное. Дальнейшее течение послеоперационного периода без существенных особенностей. Исход: выздоровление.
Больной К., 78 лет. Диагноз: ишемическая болезнь сердца,
мультифокальный атеросклероз. Выполнена прямая реваскуляризация миокарда (маммарокоронарный анастомоз с передней межжелудочковой артерией, двойное аортокоронарное
шунтирование). Длительность ИК 56 мин.
Течение постперфузионного и раннего послеоперационного периодов без особенностей. ИВЛ прекращена через
4 ч после операции, трахея экстубирована. Ночью первых
послеоперационных суток диагностирован делирий с возбуждением и зрительными галлюцинациями. Начато введение
галоперидола и феназепама – без стойкого эффекта, сохраняются возбуждение и галлюцинации.
Через 20 ч после операции начата инфузия дексмедетомидина в дозах 1,1–0,8 мкг/кг/мин. Достигнут уровень седации
по шкале RASS от «–2» до «–1». При этом дыхание самостоятельное, эффективное, больной спокоен, контакт с ним
отчетливый. Седация продолжалась в течение 15 ч (дексмедетомидин в дозах 1,0–0,6 мкг/кг/ч). К утру вторых послеоперационных суток инфузия дексмедетомидина прекращена,
больной в сознании, адекватен, признаков делирия нет. Дальнейшее течение послеоперационного периода без существенных особенностей. Исход: выздоровление.
В обоих клинических наблюдениях назначение
дексмедетомидина оказалось значительно более эффективным, чем использование традиционных препаратов,
позволило купировать делирий и избежать потенциально
опасных осложнений, а также сократить сроки послеоперационной интенсивной терапии.
В связи с проблемой делирия в ОРИТ имеет особую
значимость ускоренная активизация больных. В настоящее время доказано, что ускорение активизации является
наиболее эффективной мерой профилактики делирия как
в общей популяции больных ОРИТ [3], так и после кардиохирургических операций [33]. Ускорение активизации и
укорочение пребывания больных в ОРИТ – важный фактор
снижения затратности кардиохирургического лечения
[27, 37, 38]. Особенности дексмедетомидиновой седации
и отсутствие угнетающего влияния на дыхание привлекли
внимание к оценке длительности ИВЛ и пребывания в
ОРИТ в рассматриваемой клинической ситуации.
Опубликованные данные оказались неоднородными.
Указывали, что количество больных, экстубированных в
сроки до 12 ч после операций, не отличается при сравнении морфинной и дексмедетомидиновой седаций [32].
Сокращение времени до экстубации трахеи при использовании последнего в этом исследовании проявилось только
при длительности ИВЛ более 12 ч. Сравнение дексмедетомидина с пропофолом и мидазоламом, по данным одних
авторов, не выявляет различий в продолжительности ИВЛ
и всего периода интенсивной терапии [23, 24, 27], по другим
данным – выявляет [4, 39]. Результаты исследования в клинике, реализующей протокол ранней послеоперационной
активизации, показали, что дексмедетомидиновая седация
в сравнении с пропофоловой обеспечивает сокращение
сроков послеоперационной ИВЛ в среднем на 4 ч, увеличивает на 10% число больных, которым выполнили раннюю
активизацию и уменьшает продолжительность общей
госпитализации на 1,6 суток. Экономия средств при этом
составляет в среднем 4 000 USD [38].
Можно полагать, что влияние дексмедетомидина на
длительность ИВЛ и пребывание в ОРИТ зависит от реализуемого в конкретной клинике протокола ведения раннего послеоперационного периода: (стремления продолжать ИВЛ менее 6 ч или более 12 ч), и особенно отчетливо
проявляется при ориентации клиницистов на ускорение
активизации.
У больных ОРИТ общего профиля дексмедетомидин
снижает потребность в назначении морфина и увеличивает число больных, не требующих назначения опиоидов
во время седации [2]. Рецепторные структуры, которые
могут участвовать в реализации анальгетического эффекта
дексмедетомидина, не являются опиатными и находятся на
спинальном (α2А-АР, расположенные в задних корешках и
поверхностной пластинке спинного мозга) и супраспинальном (α2А, В, С-АР, расположенные в ядрах ствола головного
мозга и таламуса) уровнях [5]. У кардиохирургических больных при назначении дексмедетомидина отмечают удовлетворительный уровень аналгезии [1], даже в сравнении с
морфинной седацией [31, 32]. Указывают на снижение потребности в назначении морфина во время ИВЛ и в течение
6 ч после экстубации трахеи в сравнении с пропофолом
[26] и уменьшение расхода фентанила в сравнении с мидазоламом [27, 29]. Лишь в единичных исследованиях анальгетический эффект дексмедетомидина после кардиохирургических операций не подтвержден [23].
Влияние дексмедетомидина
на различные органы и системы
Альфа2-АР опосредуют широкий спектр физиологических эффектов [5, 6, 8]. Однако патофизиология и клиника
нередко не соответствуют друг другу: с одной стороны, в
организме имеются многочисленные точки возможного
воздействия агонистов α2-АР, с другой стороны, клинически
значимые изменения целевых параметров не происходят
даже в широком диапазоне плазменных концентраций
дексмедетомидина.
Например, из физиологии известно, что между голубым пятном и дыхательными ядрами продолговатого
мозга имеются развитые нейрональные связи, причем нейроны голубого пятна способны функционировать как СO2/
рН-хемосенсоры, а функция дыхательного центра существенно меняется при микроинъекциях норадреналина в
структуры голубого пятна [40–43]. Вместе с тем при дексмедетомидиновой седации единственным клинически значимым побочным эффектом на дыхание является возможное расслабление мышц ротоглотки, что тем не менее не
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
препятствует назначению препарата у неинтубированных
больных [3]. Другие эффекты дексмедетомидина на систему
дыхания оказались минимальными: при увеличении дозировок происходит учащаются дыхательные движения без
значимых изменений других параметров внешнего дыхания, сохраняется неизменная оксигенирующая функция
легких, отсутствуют какие-либо остаточные эффекты после
прекращения введения [44–47].
Максимально углубленные исследования выявили
«сноподобные» изменения паттерна дыхания под влиянием дексмедетомидина и сохранение феномена «гиперкапнического пробуждения» [45]. Очевидно, что эти
изменения не имеют клинической значимости и не препятствуют назначению препарата для седации во время
неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) у больных с
острой дыхательной недостаточностью (ОДН) [48]. Полагаем, что дексмедетомидиновая седация в этой клинической ситуации служит средством выбора и позволяет реализовывать респираторную поддержку без интубации трахеи
у наиболее тяжелых, возбужденных и негативно настроенных больных. Подтвердим это собственными клиническими наблюдениями.
Больная К., 56 лет. Диагноз: ишемическая кардиомиопатия, ожирение II ст. (массо-ростовой индекс 39,4 кг/м2),
состояние после ортотопической трансплантации сердца
(8-е сутки), острая дыхательная недостаточность.
Больная получает постоянную ингаляцию кислорода
через маску, однако сохраняются признаки тяжелой ОДН (частота дыханий 41 мин-1, сатурация по пульсоксиметру 88%).
Больная возбуждена, настроена негативно, сотрудничать
при проведении НИВЛ отказывается, пытается снять маску
аппарата. Принято решение от интубации трахеи временно воздержаться и попытаться наладить НИВЛ в условиях дексмедетомидиновой седации.
Начата инфузия дексмедетомидина в дозе 0,8 мкг/кг/ч,
достигнут уровень седации по шкале RASS «–2». Ротоносовая маска надежно фиксирована, начата эффективная НИВЛ.
Через 20 мин НИВЛ частота дыханий снизилась до 28 мин-1,
сатурация возросла до 93%. НИВЛ в условиях дексмедетомидиновой седации (0,8–1,0 мкг/кг/ч) продолжалась 12 ч. За это
время частота дыханий в пределах 25–31мин-1, сатурация
93–95%, индекс оксигенации в артериальной крови PO2/FiO2
возрос со 110 до 200 мм рт. ст. Постоянная НИВЛ и седация
прекращены. Больная в сознании, сотрудничает с персоналом. На фоне мер интенсивной терапии, включая сеансы
НИВЛ, постепенный регресс ОДН. В дальнейшем признаков
ОДН не было. Исход: летальность (внезапная аритмогенная
смерть) в госпитальном периоде (в палате хирургического
отделения).
Больная С., 79 лет. Диагноз: ревматизм, неактивная
фаза, ревматический митральный стеноз, легочная гипертензия III ст., резкое снижение питания, состояние после протезирования митрального клапана.
Ранний послеоперационный период осложнился острой
правожелудочковой сердечной недостаточностью, гемопе-
71
рикардом, тампонадой сердца. Выполнена реторакотомия,
хирургический гемостаз. Общая кровопотеря 3 600 мл.
В дальнейшем манифестация полиорганной недостаточности (острая сердечная, почечная недостаточность,
ОДН). На фоне интенсивной терапии постепенный (в течение 16 суток) регресс сердечной и почечной недостаточности с сохранением клиники ОДН, выполнена трахеостомия.
На фоне ИВЛ в подобранных режимах постепенное восстановление оксигенирующей функции легких, однако больная резко
астенизирована, самостоятельное дыхание неадекватное.
Начата активизация с постепенным расширением режимов ИВЛ. На 34-е сутки послеоперационного периода выполнена деканюляция трахеи. После деканюляции трахеи НИВЛ
переносит плохо. Эффективной респираторной поддержки
достигнуть не удается. Начаты сеансы НИВЛ в течение 4–6 ч
с седацией дексмедетомидином в дозах 0,4–0,6 мкг/кг/ч. Всего
выполнено 6 сеансов, что позволило добиться постепенного
восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Перевод из ОРИТ на 40-е сутки. Исход: выздоровление.
Как видно из приведенных клинических наблюдений,
дексмедетомидин позволяет проводить НИВЛ и отказаться
от реинтубации (реканюляция) трахеи у самых тяжелых
больных. Одной из причин неэффективности НИВЛ в этой
ситуации становится гипоксическое возбуждение, когда
непереносимость больным маски для НИВЛ делает методику нереализуемой. Возникает порочный круг патологических изменений, создающий показания к экстренной
интубации трахеи. Реальную альтернативу представляет
назначение дексмедетомидина, вызывающего седативный эффект без нарушения паттерна самостоятельного
дыхания, в результате чего эффективность НИВЛ резко
возрастает.
Применительно к кардиохирургии гемодинамические эффекты дексмедетомидина в одних клинических ситуациях рассматриваются как побочные, а в других могут
стать целевыми. Определяющим механизмом гемодинамических эффектов дексмедетомидина является снижение
симпатического тонуса ЦНС (симпатолизис) и уменьшение
выброса норадреналина в периферических синапсах симпатической нервной системы. В результате содержание в
крови норадреналина и адреналина снижается. Это снижение не дозозависимо [44]. В результате 60-минутной
инфузии дексмедетомидина в дозе 1,15±0,1 μг/кг уровень
катехоламинов в крови больных снижается в 3,0–3,5 раза
[10]. После окончания инфузии препарата в течение 60 мин
и более содержание норадреналина и адреналина в крови
остается сниженным [10, 44].
Патогенез гемодинамических реакций на дексмедетомидин не исчерпывается только симпатолизисом за
счет активации α2А-АР, а зависит от наличия, количества и
соотношения субпопуляций рецепторов, в том числе постсинаптических α2В-АР, регулирующих различные отделы
сердечно-сосудистой системы (артерии, вены, коронарное
русло) [8]. Сосудистые эффекты препарата могут варьировать в зависимости от преимущественной активности
α2А-АР и α2В-АР. Постсинаптические α2В-АР локализованы
72
Обзоры
как в артериальном, так и в венозном русле, поэтому на
начальном этапе действия агонистов α2-АР возможно сужение резистивных и емкостных сосудов. Прямое сосудосуживающее действие, опосредуемое α2В-АР, нивелируется
уменьшением симпатического тонуса, обусловленным α2ААР. При развитии дальнейшего симпатолизиса может снизиться артериальное давление (АД) [6, 8]. Вместе с тем у здоровых людей возрастающие дозировки препарата вплоть
до предельно допустимых не вызывают прогрессирующей
артериальной гипотензии, а передозировка сопровождается повышением сосудистого тонуса [44]. Можно полагать,
что состояние сосудистого тонуса при этом вновь начинает
определяться возбуждением постсинаптических α2В-АР.
Урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС)
опосредуется α2А-АР и развивается, прежде всего, в
результате упоминавшихся центрального симпатолизиса и
уменьшения выброса норадреналина из периферических
пресинаптических нервных окончаний. Кроме того, предполагается возможность потенцирования парасимпатических влияний, так как центральные точки приложения
действия агонистов α2-АР в ЦНС (центральные ядра парасимпатической нервной системы) регулируют активность
блуждающего нерва [8]. Влияния дексмедетомидина на
электрофизиологию сердца характеризуется снижением
функциональной активности синусового узла и умеренным угнетением атриовентрикулярной проводимости, что
создает определенный риск не только брадикардии, но и
атриовентрикулярных блокад [49]. Прямое воздействие
препарата на миокард маловероятно, так как постсинаптические α2-АР в сердечной мышце не обнаружены [8].
Эффекты препарата на коронарный кровоток –
результат разнонаправленных процессов. Прямое коронаросуживающее действие за счет агонизма к α2В-АР
нивелируется центральным симпатолизисом, кроме того,
дексмедетомидин способствует выбросу из эндотелия
оксида азота и активизирует аденозиновую миорелаксацию, в итоге увеличивая коронарный кровоток [8]. В эксперименте показано, что дексмедетомидин оптимизирует
кислородный баланс миокарда, поддерживает кровоток в
ишемизированных субэндокардиальных зонах миокарда.
Такой эффект возникает в результате системных гемодинамических изменений, урежения ЧСС и снижения напряжения миокарда [50].
Детальное исследование параметров центральной
гемодинамики у здоровых добровольцев показало [44], что
при использовании рекомендуемых дозировок препарата
развивается отрицательный хронотропный эффект (урежение ЧСС в среднем на 20% от исходного уровня) и умеренное снижение АД (среднего АД на 25%). В результате
урежения ЧСС умеренно (в среднем на 20%) уменьшается
сердечный выброс (СВ) без снижения ударного объема.
Изменения давлений наполнения правых и левых отделов сердца, сопротивления сосудов большого и малого
круга кровообращения, а также отрицательный инотропный эффект отсутствуют. Именно такие гемодинамические
эффекты, как правило, описывают при дексмедетомидиновой седации больных общего профиля в ОРИТ [10]. В этой
клинической ситуации дексмедетомидин оказывал такое
же влияние на кровообращение, как пропофол (исследование PRODEX), а в сравнении с мидазоламом (MIDEX)
вызывал более частые эпизоды артериальной гипотензии
и брадикардии [20]. У кардиохирургических больных при
дексмедетомидиновой седации единственным гемодинамическим отличием от морфинной седации была меньшая
ЧСС [31]; аналогичный результат получен и при сравнении
с мидазоламом [29], а также с другими седативными агентами [1].
У кардиохирургических больных ИБС до начала
общей анестезии 10-минутная инфузия дексмедетомидина
в дозе 1 мкг/кг/ч сопровождается умеренным урежением
ЧСС без снижения АД и СВ [51]. Более выражены изменения параметров кровообращения при болюсном введении
препарата. У детей с пересаженным сердцем дексмедетомидин в виде болюсного введения вызывает повышение
АД, системного сосудистого сопротивления, умеренное
повышение давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, которые полностью регрессировали через 5 мин после введения; СВ при этом практически
не изменяется [52, 53]. Влияние дексмедетомидина на тонус
легочных сосудов отличается у реципиентов донорского
сердца и у детей с легочной гипертензией, при которой
препарат его не изменяет [52].
Очевидно, при болюсном или нагрузочном введении
дексмедетомидина в крови кратковременно создается его
высокая концентрация, за счет чего отчетливо проявляются последствия агонистического воздействия на постсинаптические α2В-АР. Состояние кровообращения при
высоких концентрациях дексмедетомидина в крови, таким
образом, принципиально отличается от гемодинамических
эффектов высоких дозировок других седативных и общеанестетических средств.
Показано, что назначение здоровым добровольцам
предельно допустимых дозировок дексмедетомидина приводит к брадикардии и снижению СВ, однако артериальная
гипотензия не нарастает. Более того, среднее АД, снижавшееся при меньших дозировках препарата, возвращается
к исходному уровню. Ударный объем сердца не снижается,
однако умеренно возрастает давление наполнения правого желудочка и постнагрузка обоих отделов сердца [44].
Лишь при выраженной передозировке дексмедетомидина
(концентрация в крови в 7 и более раз выше максимально
возможных в клинической практике) отмечены отчетливые
неблагоприятные гемодинамические эффекты: значимое
снижение насосной функции сердца на фоне увеличения
постнагрузки, брадикардии и снижения эффективности
механизма Франка – Старлинга [44].
В свете изложенных данных представляется вполне
обоснованной рекомендация не назначать болюсные
нагрузочные дозы. При постоянной инфузии препарата в
большей степени проявляются эффекты, обусловленные
симпатолизисом, что создает предпосылки для применения его не только с целью седации, но и как лекарственного средства, вызывающего профилактику артериальной
гипертензии.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Данные о влиянии дексмедетомидиновой седации на
кровообращение не совсем однородны. Практически все
исследователи указывают на меньшую ЧСС при сравнении
дексмедетомидина с другими седативными препаратами
[1, 29, 31]. Повышение риска брадикардии в рассматриваемой клинической ситуации доказано на основании метаанализа [4]. В этом же мета-анализе продемонстрировано
снижение риска желудочковых тахикардий. Сведения о
снижении в 1,5 раза частоты синусовых тахикардий были
получены в общей популяции больных ОРИТ при сравнении дексмедетомидина с мидазоламом (исследование
MIDEX) [20]. Одни авторы отмечают при сравнении с другими препаратами более частые эпизоды артериальной
гипотензии [1, 23], другие нет [24]. В мета-анализе при сравнительной оценке дексмедетомидина и разнообразных
вариантов седации повышенный риск артериальной гипотензии не подтвердился, как и риск сердечно-сосудистых
осложнений в целом [4]. В группе больных, перенесших
роботизированную прямую реваскуляризацию миокарда,
дексмедетомидин не только уменьшал частоту тахикардий
по сравнению с пропофолом, но и снижал эпизоды артериальной гипотензии [39].
Как мы уже отмечали, многие потенциально возможные для агониста α2А-АР рецептор-зависимые эффекты
при использовании дексмедетомидина практически не
проявляются. Например влияние препарата на терморегуляцию. Нисходящие проекции нейронов голубого пятна
идут в спинной мозг не только к симпатическим, но и к
мотонейронам, а область под голубым пятном в нижней
части ствола мозга играет важную роль в процессах терморегуляции. В эксперименте показано, что агонисты α2А-АР
вызывают дозозависимое снижение температуры тела,
причем гипотермический эффект реализуется через определенную субпопуляцию α2А-АР [54]. У здоровых людей
дексмедетомидин снижает температурный порог вазоконстрикции и дрожи [55]. Однако о нарушениях терморегуляции во время дексмедетомидиновой седации не сообщают. Более того, препарат эффективен для купирования
послеоперационной дрожи. Показано, что у кардиохирургических больных после интраоперационного использования дексмедетомидина частота дрожи снижается [56].
Агонисты α2-АР могут вызывать ослабление моторики желудка и кишечника (снижение темпа опорожнения
желудка и прохождения пищи по желудочно-кишечному
тракту), уменьшение выработки слюны и секреции воды
и электролитов в просвет тонкой кишки и снижение внутриглазного давления [8, 57, 58]. Эти препараты также могут
ингибировать освобождение ренина, усиливать инкрецию
соматотропного гормона, изменять инкрецию андрогенов
и снижать мужское половое влечение [7, 8]. При дексмедетомидиновой седации все эти потенциально возможные
эффекты не являются значимыми. В целом, дексмедетомидин в дозах, назначаемых для седации, вызывает умеренные негемодинамические побочные эффекты не чаще
(встречаемость до 3% наблюдений), чем пропофол и мидазолам [20]. У кардиохирургических больных дексмедето-
73
мидин, в частности, не повышает риск тошноты и рвоты,
а также ряда других послеоперационных осложнений [4].
Наконец, агонисты α2-АР обладают прямым ингибирующим действием на освобождение инсулина из бетаклеток островков Лангерганса [8]. Вместе с тем частота
гипергликемии и потребность в инсулинотерапии в общей
популяции реанимационных больных при использовании
дексмедетомидина и других вариантов седации не различается [18]. Более того, применительно к кардиохирургическим больным на основании мета-анализа выявлено
снижение риска гипергликемии в ранний послеоперационный период [4], хотя этот факт вызвал сомнение у других
авторов [59]. Тем не менее, поскольку развитие гипергликемии при кардиохирургических операциях имеет сложный
этиопатогенез, в частности обусловленный повышением
активности симпато-адреналовой системы, использованием симпатомиметических препаратов, кортикостероидов и других контринсулярных агентов, вполне вероятно,
что дексмедетомидиновый симпатолизис в этой клинической ситуации может играть профилактическую роль.
Дексмедетомидиновая органопротекция
Некоторые современные исследователи-клиницисты
связывают благоприятное влияние дексмедетомидина на
исходы кардиохирургических операций [60] и перспективы его дальнейшего максимально широкого внедрения
в практику анестезиологии – реаниматологии с комплексом органопротекторных эффектов [61]. Для этого есть
серьезные основания, поскольку к настоящему времени
выполнено много экспериментальных исследований, свидетельствующих о защитном влиянии дексмедетомидина
на различные органы.
Кардиопротекторные свойства могут быть следствием нескольких патофизиологических процессов. Вопервых, возможна кардиопротекция как результат симпатолизиса и системных гемодинамических эффектов
препарата, благоприятно сказывающихся на кислородном
балансе сердечной мышцы [10, 11, 61]. Именно этот эффект
широко обсуждается как фактор оптимизации кровообращения в различных клинических ситуациях. Во-вторых, в
эксперименте показано, что дексмедетомидин вызывает
в ишемизированном сердце специфические изменения
коронарного кровотока, перераспределяя его в эндокардиальные слои миокарда, сохраняя перфузию ишемизированных зон и снижая кислородный дефицит [62]. Это можно
объяснить тем, что α2-АР-опосредованная коронарная
вазоконстрикция в неишемизированных зонах миокарда
выражена в большей степени, чем в ишемизированных, где
ослабляется вазодилатацией, которую вызывают факторы
местной ауторегуляции [63]. Таким образом, дексмедетомидин может значительно уменьшать или даже ликвидировать эффект коронарного «обкрадывания» ишемизированных участков сердечной мышцы.
Кроме того, дексмедетомидин, введенный перед
ишемией, защищает от ишемически-реперфузионного
повреждения миокард изолированного сердца. Кардио-
74
Обзоры
протекция проявляется как большим уровнем давления,
развиваемым левым желудочком после ишемии-реперфузии [64], так и уменьшением размеров инфаркта миокарда
[65]. Точный механизм такого защитного эффекта не вполне
ясен, однако, поскольку он исчезает при добавлении в перфузат антагониста α2-АР йохимбина, исследователи предполагают реализацию рецептор-зависимых процессоров
[64, 65].
Данные о реализации кардиопротекторного эффекта
дексмедетомидина при операциях с ИК остаются неоднозначными. Мета-анализ 2003 г. выявил у кардиохирургических больных снижение риска ишемии миокарда в
результате использования α2-АР, включая дексмедетомидин, без влияния на риск инфаркта миокарда и летальность [66]. Развернутое когортное исследование, констатировавшее снижение общего риска осложнений после
реваскуляризации миокарда с ИК и значимое уменьшение
госпитальной и постгоспитальной летальности при назначении дексмедетомидина в постперфузионный и послеоперационный период, тем не менее не показало уменьшения риска инфаркта миокарда [60].
В одном из целенаправленных исследований у больных ИБС, оперируемых с ИК и кардиоплегической остановкой сердца, введение дексмедетомидина не обеспечило
значимых отличий от плацебо в степени послеоперационного повышения МВ-фракции креатинфосфокиназы и кардиального тропонина Т (кТрТ) [67]. В другом исследовании
авторы описали значительно меньший прирост кТрТ после
операций реваскуляризации миокарда с ИК при использовании общей анестезии на основе рацемического кетамина
и дексмедетомидина по сравнению с севофлуран-суфентаниловой [68].
Дексмедетомидин и кетамин относят к препаратам
с противовоспалительными свойствами, которые, в частности, продемонстрированы в эксперименте на примере
снижения воспалительной реакции легких при их вентилятор-индуцированном остром повреждении у крыс с эндотоксемией [69]. Вопрос о специфическом протекторном
эффекте дексмедетомидина в отношении легких в реальной клинической практике остается открытым. Вместе с
тем получены клинические данные, свидетельствующие
о системном противовоспалительном эффекте препарата
при операциях с ИК. Продемонстрировано, что инфузия
дексмедетомидина во время ИК снижает постперфузионный прирост плазменных концентраций медиатора воспаления ДКН-связанного белка HMGB1 и интерлейкина-6 [70].
Нейропротекторный эффект дексмедетомидина
установлен на различных экспериментальных моделях.
У крыс показано уменьшение объема некроза мозгового вещества при ишемическом инсульте [71] и лучшая
выживаемость нейронов после ишемии мозга [72]. В нейронально-глиальной культуре клеток дексмедетомидин
предотвращает апоптоз и некроз при глутамат-индуцированной смерти клеток [71]. Нейропротекторные свойства
препарата подтверждены не только морфологическими,
но и функциональными данными – уменьшением степени
неврологического дефицита после ишемического повреждения мозга [71, 72]. Дексмедетомидиновая нейропротекция, видимо, реализуется за счет агонистического влияния
на α2А-АР [71] и на имидазолиновые рецепторы 1-го типа
[73], но ее точный механизм не вполне ясен.
Нефропротекция. Дексмедетомидин ингибирует
освобождение ренина, вызывает почечную вазодилатацию [74], усиливает диурез, увеличивая клубочковую фильтрацию и секрецию натрия и воды [75, 76]. Механизмом
диуретического действия дексмедетомидина может быть
ингибирующее влияние на активность антидиуретического
гормона (вазопрессина) в отношении аквапорина 2 [77].
В эксперименте показано, что дексмедетомидин вызывает
истинный цитопротекторный эффект в процессе ишемииреперфузии почек [78]. При поражении почек рентгеноконтрастными веществами нефропротекция в большей степени обусловлена поддержанием кровотока в мозговом
веществе почки [74]. Нельзя исключить, что и при ишемииреперфузии компонентом защитного эффекта препарата
становится уменьшение постишемического вазоспазма
[78]. Однако недавно опубликованные результаты плацебоконтролируемого исследования показали увеличение
диуреза у больных ИБС, получавших во время операций с
ИК дексмедетомидин, без влияния на послеоперационный
клиренс креатинина [79]. Таким образом, нефропротекция
при использовании агонистов α2-АР у кардиохирургических больных нуждается в дальнейшем изучении.
Резюмируя изложенные данные, можно констатировать, что дексмедетомидин в качестве препарата для седации после операций на сердце продемонстрировал свою
эффективность, достаточную безопасность и ряд важных
преимуществ по сравнению с другими лекарственными
средствами.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Еременко А.А., Чернова Е.В. // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 5. С. 4–8.
Wunsch H., Kahn J.M., Kramer A.A. et al. // Anesthesiology. 2010.
V. 113. № 2. P. 386–394.
Barr J., Fraser G.L., Putillo K. et al. // Crit. Care. Med. 2013. V. 41. № 1.
P. 203–306.
Lin Y.Y., He B. et al. // Critical Care. 2012. V. 16. P. R169–R179.
Козлов И.А. // Общая реаниматология. 2013. № 2. C. 55–65.
Kamibayashi T., Maze M. // Anesthesiology. 2000. V. 93. № 5. P. 1345–
1349.
Maze M., Segal I.S., Bloor B.C. // J. Clin. Anesth. 1988. V. 1. № 2.
P. 146–157.
Mizobe T., Maze M. // Int. Anesthesiol. Clin. 1995. V. 33. № 1. P. 81–
102.
Wijeysundera D.N., Bender J.S., Beattie W.S. // Cochrane Database
Syst. Rev. 2009. V. 7. № 4. CD004126.
Talke P. et al. // Anesth. Analg. 2000. V. 90. № 4. P. 834–839.
Talke P. et al. // Anesthesiology. 1995. V. 82. № 3. P. 620–633.
Tosun Z., Baktir M., Husnu С. et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesthesia.
2013. V. 27. № 4. P. 710–715.
Gertler R., Brown H.C., Mitchell D.H., Silvius E.N. // Proc. (Bayl. Univ.
Med. Cent.). 2001. V. 14. № 1. P. 13–21.
Bloor B.C., Flacke W.E. // Anesth. Analg. 1982. V. 61. № 9. P. 741–745.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Virtanen R., Savola J.M., Saano V., Nyman L. // Eur. J. Pharmacol.
1988. V. 150. № 1–2. P. 9–14.
Segal I.S., Vickery R.G. et al. // Anesthesiology. 1988. V. 69. № 6.
P. 818–823.
Pandharipande P.P., Pun B.T., Herr D. et al. // JAMA. 2007. V. 298.
№ 22. P. 2644–2653.
Riker R.R., Shehabi Y., Bokesch P.M. et al. // JAMA. 2009. V. 301. № 5.
P. 489–499.
Ruokonen E., Parviainen I., Jakob S.M. et al. // Intensive Care Med.
2009. V. 35. № 2. P. 282–290.
Jakob S., Ruokonen E., Grounds R. et al. // JAMA. 2012. V. 307. № 11.
P. 1151–1160. DOI: 10.1001/jama.2012.304.
Brown E.N., Lydic R., Schiff N.D. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363. № 27.
P. 2638–2650.
Козлов И.А. // Медицинский алфавит. Неотложная медицина.
2013. № 1. C. 22–31.
Anger K.E., Szumita P.M., Baroletti S.A. et al. // Crit. Pathw. Cardiol.
2010. V. 9. № 4. P. 221–226.
Barletta J.F., Miedema S.L., Wiseman D. et al. // Pharmacotherapy.
2009. V. 29. № 12. P. 1427–1432.
Corbett S.M., Rebuck J.A., Greene C.M. et al. // Crit. Care Med. 2005.
V. 33. № 5. P. 940–945.
Herr D.L., Sum-Ping S.T., England M. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth.
2003. V. 17. № 5. P. 576–584.
Maldonado J., Wysong A., Van der Starre P. et al. // Psychosomatics.
2009. V. 50. № 3. P. 206–217.
Reichert M.G., Jones W.A., Royster R.L et al. // Pharmacotherapy.
2011. V. 31. № 7. P. 673–677.
Yapici N., Coruh T., Kehlibar T. et al. // Heart Surgery Forum. 2011.
V. 14. № 1. P. E93–E98.
Dasta J.F., Jacobi J., Sesti A.M., McLaughlin T.P. // Pharmacotherapy.
2006. V. 26. № 6. P. 798–805.
Aziz N. et al. // Int. J. Clin. Pharm. 2011. V. 33. № 2. P. 150–154.
Shehabi Y., Grant P., Wolfenden H. et al. // Anesthesiology. 2009.
V. 111. № 5. P. 1075–1084.
Lin Y., Chen J., Wang Z. // J. Card. Surg. 2012. V. 27. № 4. P. 481–492.
Tse L., Schwarza S.K.W., Boweringa J. et al. // Current Neuropharmacology. 2012. V. 10. № 3. P. 181–196.
Loponen P., Luther M., Wistbacka J. et al. // Scand. Cardiovasc. J.
2008. V. 42. № 5. P. 337–344.
Siepe M., Pfeiffer T., Gieringer A. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2011. V. 40. № 1. P. 200–207.
Шумаков В.И., Козлов И.А., Хотев А.Ж., Маркин С.М., Алферов А.В.
// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. № 2. C. 28–32.
Curtis J.A., Hollinger M.K., Jain H.B. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth.
2013. V. 27. № 6. P. 1289–1294.
Torbic H. et al. // Ann. Phar-macother. 2013. V. 47. № 4. P. 441–446.
Толкушкина Д.Н. Значение голубого пятна (Locus Coeruleus) в
бульбарных механизмах регуляции дыхания: автореф. дис. …
канд. мед. наук. Самара, 2007.
Andrzejewski M., Muckenhoff K., Scheid P., Ballantyne D. // Respiration Physiology. 2001. V. 129. № 1–2. P. 123–140.
Filosa J.A., Putnam R.W. // Am. J. Physiol. Cell. Physiol. 2003. V. 284.
№ 1. P. 145–149.
Perez H., Ruiz S. // Neuroreport. 1995. V. 6. № 10. P. 1373–1376.
Ebert T.J., Hall E.J., Barney J. et al. // Anesthesiology. 2000. V. 93.
№ 2. P. 382–394.
Hsu Y.W., Cortinez L.I., Robertson K. et al. // Anesthesiology. 2004.
V. 101. № 5. P. 1066–1076.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
75
Venn R.M., Hell J., Grounds R.M. // Crit. Care. 2000. V. 4. № 5. P. 302–
308.
Venn R.M., Karol M.D., Grounds R.M. // Br. J. Anaesth. 2002. V. 88.
№ 5. P. 669–675.
Akada S., Takeda S., Yoshida Y. et al. // Anesth. Analg. 2008. V. 107.
№ 1. P. 167–170.
Hammer G.B., Drover D.R., Cao H. et al. // Anesth. Analg. 2008. V. 106.
№ 1. P. 79–83.
Pagel P.S., Hettrick D.A., Kersten J.R., Warltier D.C. // Anesthesiology.
1998. V. 89. № 3. P. 741–748.
Kabukсu H.K., Sahin N., Temel Y., Titiz T.A. // Anaesthesist. 2011. V. 60.
№ 5. P. 427–431.
Friesen R.H., Nichols C.S., Twite M. et al. // Anesth. Analg. 2013.
V. 117. № 4. P. 953–959.
Jooste E.H., Muhly W.T., Ibinson J. et al. // Anesth. Analg. 2010. V. 111.
№ 6. P. 1490–1496.
Hunter J.C., Fontana D.J., Hedley L. et al. // Br. J. Pharmacol. 1997.
V. 122. № 7. P. 1339–1344.
Talke P., Tayefeh F., Sessler D. et al. // Anesthesiology. 1997. V. 87.
№ 4. P. 835–841.
Jalonen J., Hynynen M., Kuitunen A. et al. // Anesthesiology. 1997.
V. 86. № 2. P. 331–345.
Iirola T., Aantaa R., Laitio R. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15. № 5. P. R257.
Mowafi H.A., Aldossary N., Ismail S.A., Alqahtani J. // Br. J. Anaesth.
2008. V. 100. № 4. P. 485–489.
Xue F.-S., Cheng Y., Li R.-P. // Crit. Care. 2013. V. 17. № 3. P. 435.
Ji F., Li Z., Nguyen H., Young N. et al. // Circulation. 2013. V. 127.
№ 15. P. 1576–1584.
Afonso J., Reis F. // Rev. Bras. Anestesiol. 2012. V. 62. № 1. P. 118–133.
Roekaerts P.M., Prinzen F.W., De Lange S. // Br. J. Anaesth. 1996.
V. 77. № 3. P. 427–429.
Nathan H. et al. // Am. J. Physiol. 1986. V. 250. № 4. P. H645–H653.
Guo H., Takahashi S., Cho S. et al. // Anesth. Analg. 2005. V. 100.
№ 3. P. 629–635.
Okada H., Kurita T., Mochizuki T. et al. // Resuscitation. 2007. V. 74.
№ 3. P. 538–545.
Wijeysundera D.N., Naik J.S., Beattie W.S. // Am. J. Med. 2003. V. 114.
№ 9. P. 742–752.
Tosun Z., Baktir M., Husnu С. et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesthesia.
2013. V. 27. № 4. P. 710–715.
Riha H., Kotulak T. et al. // Physiol. Res. 2012. V. 61. № 1. P. 63–72.
Yang C. et al. // Surg. Res. 2011. V. 167. № 2. P. e273–e281.
Ueki M., Kawasaki T., Habe K. et al. // Anaesthesia. 2014. Apr. 28.
Ma D. et al. // Eur. J. Pharmacol. 2004. V. 502. № 1–2. P. 87–97.
Sato K., Kimura T., Nishikawa T. et al. // Acta Anaesthesiol. Scand.
2010. V. 54. № 3. P. 377–382.
Dahmani S., Paris A., Jannier V. et al. // Anesthesiology. 2008. V. 108.
№ 3. P. 457–466.
Billings F.T., Chen S.W., Kim M. et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol.
2008. V. 295. № 3. P. F741–F748.
Kudo L.H., Hеbert C.A., Rouch A.J. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1999.
V. 221. № 2. P. 136–146.
Rouch A.J., Kudo L.H., Hеbert C. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1997.
V. 281. № 1. P. 62–69.
Junaid A., Cui L., Penner S.B., Smyth D.D. // J. Pharmacol. Exp. Ther.
1999. V. 291. № 2. P. 920–923.
Gu J., Sun P., Zhao H. et al. // Crit. Care. 2011. V. 15. № 3. P. R153.
Leino K., Hynynen M., Jalonen J. et al. // BMC Anesthesiol. 2011.
V. 11. P. 9.
И.А. Козлов*, Л.А. Кричевский*, **, Е.В. Дзыбинская***
Десять лет чреспищеводной эхокардиографии
в отечественной кардиоанестезиологии
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
16 мая 2014 г.
* ФГБУ «НИИ общей
реаниматологии им.
В.А. Неговского» РАМН,
Москва, 107031,
ул. Петровка, 25, стр. 2
** Городская клиническая
больница № 15
им. О.М. Филатова
Департамента здравоохранения г. Москвы,
111539, Москва,
ул. Вешняковская, 23
*** ФГБУ «Российский
кардиологический
научно-производственный
комплекс» Минздрава России,
121552, Москва, ул. 3-я
Черепковская, 15 А
© И.А. Козлов,
Л.А. Кричевский,
Е.В. Дзыбинская, 2014
Адрес для переписки:
levkrich72@gmail.com
Статья подводит итог десятилетнему периоду внедрения и применения интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в отечественной кардиоанестезиологии. Показаны возможности этого
метода как составной части гемодинамического мониторинга при различных видах кардиохирургических операций. Продемонстрированы и доказаны преимущества информативности и прогностической
значимости эхокардиографических показателей в сравнении со стандартными. Тем не менее отмечено,
что ультразвуковой мониторинг так и не получил должного распространения в отечественной практике,
что требует внимания клиницистов и медицинских администраторов.
Ключевые слова: чреспищеводная эхокардиография; кардиоанестезиология; кардиохирургия.
Прошло более десяти лет с момента,
когда в 2003 г. в НИИ трансплантологии и
искусственных органов, руководимом академиком В.И. Шумаковым, впервые в России
интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) стала применяться
в качестве составной части анестезиологического обеспечения операций на сердце [1].
Впервые этот метод оказался в руках кардиоанестезиологов, продемонстрировав
высочайшую информативность и клиническую эффективность. Эта практика полностью совпадала с требованиями европейского и американского анестезиологических
обществ, считавших навыки выполнения
интраоперационной ЧПЭхоКГ обязательными для кардиоанестезиологов. Были сформулированы предложения по активному
внедрению эхокардиографии в отечественную анестезиологическую практику [1].
Однако, несмотря на первоначальный энтузиазм, ЧПЭхоКГ в рамках анестезиологического пособия так и не получила распространения в России, оставаясь выбором лишь
нескольких клиник.
В сентябре 2013 г. в рамках Второй
научно-практической конференции кардиоанестезиологов в Новосибирске состоялось рабочее совещание, посвященное
этой проблеме. Были представлены шесть
крупнейших кардиохирургических центров
Москвы, Новосибирска, Иркутска. Проведенный опрос участников показал: во всех клиниках есть понимание необходимости интраоперационного эхокардиографического
мониторинга; в трех учреждениях есть соответствующие специалисты анестезиологи; в
оперблоках задействованы 1–8 чреспищеводных датчиков ежедневно (в среднем один
датчик на две операционные). Все участники
отметили наличие проблем организационного характера, таких как отсутствие выполнимого способа обучения анестезиологов и
получения сертификата.
Основными проблемами распространения ЧПЭхоКГ в качестве метода анестезиологического мониторинга следует признать:
консервативную ментальность клиницистов,
прежде всего самих анестезиологов; дороговизну эхокардиографического оборудования; законодательные и нормативные
ограничения использования этого метода
анестезиологами.
Казалось бы, последние два обстоятельства абсолютно объективны и не вызывают сомнений. Однако аналогичные трудности не препятствовали широкому внедрению
таких серьезных технологий, как заместительная почечная терапия или экстракорпоральная мембранная оксигенация. Именно
поэтому мы склонны акцентировать внимание на избыточном консерватизме наших
коллег. Очевидно, отечественные специалисты – клиницисты и администраторы – не
представляют себе в полной мере прикладной эффективности интраоперационной
ЧПЭхоКГ как метода анестезиологического
мониторинга. В этой связи цель публикации – демонстрация возможностей ЧПЭхоКГ
в кардиоанестезиологии.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Материал и методы. Используемые протоколы
В клиниках, представляемых авторами статьи, интраоперационную ЧПЭхоКГ выполнили более чем у 2 500
кардиохирургических пациентов. Все исследования проводили анестезиологи. Около 55% эхокардиографических
исследований были экстренными, связанными с острыми
расстройствами центральной гемодинамики (ЦГД). Применяли ультразвуковые аппараты Philips, SonoSite MiсroMaxx.
Принципиально применение мультипланового датчика,
что требуется для получения всех необходимых позиций
визуализации [2]: 4-камерная, с аортой по короткой и длинной оси, ушком левого предсердия, двумя предсердиями
по длинной оси, трансгастральная позиция с левым желудочком (ЛЖ) по короткой оси. Таким образом, наиболее
часто датчик располагают в двух положениях: чреспищеводное (на уровне левого предсердия) и трансгастральное
(на уровне папиллярных мышц ЛЖ) [1, 7].
Для объективной оценки функции протезов или
собственных клапанов сердца определяют их следующие
гемодинамические характеристики: 1) регургитация –
наличие, степень (по четырехстепенной шкале), топика
(транс- или парапротезная); исследование проводят с
помощью цветного допплеровского сканирования; 2) градиенты – в митральной позиции – средний, в аортальной –
пиковый и средний; исследования выполняют с помощью
импульсной или постоянно-волновой допплерографии [2,
3]. Кроме того оценивают визуальную подвижность створок клапанов сердца или запирательных элементов их
протезов. Наиболее подробной функциональной оценке
при ЧПЭхоКГ подвергали ЛЖ. Спектр параметров и показателей, исследование которых возможно, весьма широк.
Однако стандартная методика контроля левожелудочковой функции в кардиоанестезиологии окончательно не
разработана. Для характеристики систолической функции
ЛЖ предложены несколько вариантов расчета его фракции
изгнания (ФИ).
Широкое распространение получил алгоритм Симпсона, когда объемные размеры моделируются с помощью воображаемых дисков, диаметр которых ограничен
двухмерным контуром ЛЖ. Многие анестезиологи рекомендуют определять ФИ ЛЖ на основе диастолической и
систолической площади сечения желудочка в трансгастральной позиции. Этот же вариант визуализации признают
наиболее удобным для экспресс-диагностики расстройств
локальной кинетики и диастолического наполнения ЛЖ
[2, 4]. Указывают на необходимость интраоперационной
оценки диастолической функции желудочков сердца. При
синусовом ритме это наиболее удобно выполнять, исследуя паттерн трансмитрального или транстрикуспидального потока, определяя, таким образом, предсердный
вклад в наполнении желудочков. В других клинических
ситуациях используют более сложные параметры, например, измеряют время изоволемического расслабления
[2, 4]. Обязательную часть ЭхоКГ-протокола составляет контроль патологических образований (тромбов, жидкости и
т. д.) в отделах сердца и полости перикарда.
77
Эхокардиографическая оценка
сократительной способности миокарда
Совершенствование гемодинамического мониторинга и изменение его составляющих необходимы для
оптимизации диагностики и прогнозирования острых расстройств кровообращения [2, 6]. С этой точки зрения постперфузионный период является наиболее ответственным
для анестезиолога. Именно на этом этапе операции необходимо своевременно распознать имеющиеся варианты дисфункции сердца и, по возможности, определить долгосрочную тактику их лечения [4, 6]. Для оценки эффективности
интраоперационной ЧПЭхоКГ в этом аспекте провели сравнительный анализ ее диагностической и прогностической способности в сравнении с методами традиционного
мониторинга гемодинамики.
Ультразвуковая диагностика и прогнозирование
острой сердечной недостаточности после
хирургической реваскуляризации миокарда
Обследовано 95 больных ишемической болезнью
сердца (ИБС) (89 мужчин и 6 женщин, в возрасте 54,9±0,9
года), оперированных с ИК (124,6±4,5 мин) и кардиоплегической остановкой сердца (77,3±3,1 мин). Всем пациентам шунтировали 2–5 (3,2±0,1) коронарных артерий, в 23
наблюдениях выполнили резекцию или пликацию постинфарктной аневризмы ЛЖ. Состояние центральной гемодинамики (ЦГД) оценивали на основании регистрации среднего артериального давления (АДср), среднего давления в
легочной артерии (ДЛАср), частоты сердечных сокращений
(ЧСС), заклинивающего давления легочной артерии (ЗДЛА),
давления в правом предсердии (ДПП), сердечного индекса
(СИ) и ФИ ЛЖ, определяемой с помощью ЧПЭхоКГ в трансгастральной позиции. С этой целью визуализировали поперечное сечение ЛЖ на уровне папиллярных мышц. ФИ
ЛЖ вычисляли по формуле [4, 7]: ФИ ЛЖ = 100% × (Ar диастолическая – Ar систолическая) / Ar диастолическая, где
Ar («area») – площадь сечения ЛЖ в диастолу или систолу.
Значения гемодинамических параметров регистрировали после сведения грудины. С помощью множественной линейной регрессии оценивали их прогностическую
способность в отношении показателей тяжести раннего
послеоперационного периода. Длительность послеоперационной инотропной терапии измеряли в часах, начиная с конца операции. Потребность в внутриаортальной
баллонной контрпульсации (ВАБК) в послеоперационном
периоде обозначали, присваивая значение «0» больным, не
нуждавшимся во вспомогательном кровообращении, «1» –
лечившимся с помощью ВАБК.
Значимыми предикторами длительной послеоперационной кардиотонической поддержки оказались увеличение ЧСС и снижение ФИ ЛЖ (таблица). Вместе с тем
последнее стало достоверным прогностическим фактором
потребности в ВАБК в ранний послеоперационный период.
Прогно-стическая значимость таких, безусловно важных
показателей работы сердца, как СИ и ДЗЛА, имела характер
тенденции (0,05< p <0,1).
78
Возможные предикторы
(p) тяжести течения
раннего послеоперационного периода
Обзоры
Показатели ЦГД
АДср
ДЛАср
ЧСС
ЗДЛА
ДПП
СИ
ФИ ЛЖ
Длительность инотропной терапии (р)
0,956
0,225
0,017
0,096
0,945
0,08
0,019
Обсуждая полученные результаты, прежде всего,
отметим, что чреспищеводная ЭхоКГ оказалась весьма
эффективным методом оценки и прогнозирования тяжести
расстройств сердечной деятельности. ФИ ЛЖ, измеренная
на завершающем этапе операции, имела большую клиническую значимость, чем большинство параметров, традиционно используемых в рассматриваемой клинической
ситуации. Полагаем, что это требует более подробного рассмотрения. Как правило, интраоперационная интенсивная
терапия организована таким образом, что объектами для
коррекции являются именно показатели традиционного
мониторинга – СИ, ДЗЛА и т. д. [8]. Именно их неблагоприятные изменения подвергаются активному лечению в
первую очередь.
Вместе с тем прогностическая значимость этих
параметров для течения раннего послеоперационного
периода, очевидно, имеет нелинейную зависимость. Их
диагностическая ценность становится явной лишь при
патологических значениях. Новый для кардиоанестезиологии показатель «фракция изгнания левого желудочка»
остается в достаточной степени независимым и не является
объектом коррекции. Возможно, именно это обстоятельство определяет его высокую информативность. Роль фракции изгнания левого желудочка как раннего предиктора
тяжелой послеоперационной сердечной недостаточности
проиллюстрируем следующим клиническим наблюдением.
Больной Г., 46 лет с диагнозом ишемическая болезнь
сердца, стенокардия напряжения, III функциональный класс
по шкале NYHA, постинфарктный кардиосклероз (давность
4 месяца). Поступил в клинику для хирургического лечения.
При обследовании выявили значимые поражения коронарных
артерий, ФИ ЛЖ по данным трансторакальной эхокардиографии 52%. Шунтировали три артерии: переднюю межжелудочковую и ветвь тупого края левой и правую коронарные
артерии. Течение операции затруднял диффузный характер
атеросклеротического поражения венечного русла. Из передней межжелудочковой артерии выполнили протяженную
эндартерэктомию. Длительность ИК 184 мин. Отключение
ИК без особенностей. Показатели ЦГД в конце операции были
вполне удовлетворительными: АД – 112 и 57, ДЛА – 23 и 15,
ДЗЛА – 11, ДПП – 7 мм рт. ст., ЧСС – 104 мин-1, СИ – 3,3 л/мин/л2.
Для кардиотонической поддержки вводили 4 мкг/ мин/кг
допамина. Однако, по данным чреспищеводной эхокардиографии, отметили выраженный диффузный гипокинез и акинез
ВАБК после операции (р)
0,879
0,573
0,168
0,066
0,321
0,131
0,006
передней стенки левого желудочка. Фракция изгнания левого
желудочка составила 21%. В этой связи начали ВАБК. После
перевода в отделение интенсивной терапии отмечены явления тяжелой левожелудочковой недостаточности: СИ снизился до 2,0 л/мин/л2, ЧСС возросла до 120 мин-1, ДЗЛА – до 27 мм
рт. ст. Острая дисфункция левого желудочка регрессировала
в течение нескольких часов. Трахея была экстубирована через
12 ч, ВАБК прекращена через 24 ч, инотропная терапия – 140 ч
после операции. Больной выписан. Полагаем, что единственным предиктором острой недостаточности левого желудочка было снижение фракции изгнания левого желудочка,
а транзиторный характер этого осложнения обусловлен
ранним применением вспомогательного кровообращения.
Таким образом, чреспищеводная эхокардиография высокоэффективно дополняет интраоперационный мониторинг центральной гемодинамики. Настоящее
исследование дает основания согласиться с авторами,
называющими ультразвуковой контроль тем методом,
который способен реально улучшить результаты операций у больных ишемической болезнью сердца высокого
риска [4, 6, 7]. При дальнейшем накоплении клинического
и научного опыта можно рассматривать чреспищеводную эхокардиографию в качестве альтернативы некоторым методам инвазивного мониторинга центральной
гемодинамики.
Эхокардиографическая оценка адекватности
коррекции пороков сердца
и реваскуляризации миокарда
Коррекция пороков сердца и поражений венечного
русла представляют собой сложный технологический
процесс. Его результаты зависят как от так называемого
человеческого фактора, так и совершенства используемых
технических приспособлений. В этой связи случаи неадекватной хирургической коррекции пороков сердца неизбежно встречаются в практике любых, даже самых развитых кардиохирургических центров [7–9]. Хотя доля таких
клинических наблюдений весьма небольшая, необходим
надежный способ раннего их выявления. Использование с
этой целью чреспищеводной ЭхоКГ представляется наиболее целесообразным.
Рутинное применение ультразвуковой диагностики
в течение 2004–2006 гг. позволило выявить неадекватную
коррекцию приобретенных или врожденных пороков
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
сердца или отсутствие эффективной реваскуляризации
миокарда у 1,35% больных от общего числа оперированных. В частности диагностировали нарушение функции
митрального клапана (после митральной комиссуротомии)
и его протеза, реканализацию дефекта межжелудочковой
перегородки, отслоение организованного тромба ушка
левого предсердия (при коррекции митрального порока),
дисфункцию аортокоронарных шунтов.
Отметим, что при коррекции пороков клапанов
сердца явные гемодинамические признаки неадекватно
выполненной операции обнаружили только в 14,3% от
всех диагностических находок. Во всех наблюдениях имеющиеся нарушения внутрисердечной гемодинамики
были успешно устранены в условиях искусственного
кровообращения. В качестве иллюстрации эффективности интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии приведем следующее клиническое наблюдение.
Больная Ч., 70 лет, с диагнозом ревматизм, неактивная
фаза, порок митрального клапана с преобладанием стеноза,
мерцательная аритмия, постоянная форма, недостаточность кровообращения 2 Б по классификации И.Д. Стражеско
и В.Х. Василенко, III функциональный класс по NYHA– поступила для хирургического лечения. Планировалась закрытая
митральная комиссуротомия с интраоперационным эхокардиографическим контролем. Ни предоперационное, ни
интраоперационное (до выполнение внутрисердечного
этапа) ультразвуковое исследование не выявили признаков
тромбоза левого предсердия. Однако сразу после комиссуротомии при контрольной чреспищеводной эхокардиографии обнаружен тромб ушка левого предсердия. Выполнена
ревизия полости левого предсердия в условиях ИК, обнаружен
старый организованный тромб, частично плотно спаянный с ушком и свисающий в полость предсердия. Произведена
тромбэктомия. Послеоперационный период без осложнений.
По-видимому, в этом случае произошел интраоперационный отрыв плотно организованного тромба от стенки
ушка левого предсердия, и лишь использование чреспищеводной ЭхоКГ позволило избежать возможных тромбоэмболических осложнений.
Приведенные данные в полной мере подтверждают
эффективность использования чреспищеводной эхокардиографии при операциях по поводу приобретенных и
врожденных пороков сердца. В большинстве случаев обнаруженные нарушения внутрисердечной гемодинамики не
могли быть диагностированы другим способом. На это указано и в работах [3, 7, 9]. В частности, опубликованы сообщения о диагностике тромбоза левого предсердия уже на
завершающем этапе коррекции митрального порока [7].
По мнению многих кардиохирургов, рутинный интраоперационный эхокардиографический контроль может
способствовать более широкому внедрению пластических
операций на сердечных клапанах. Соглашаясь с мнением
большинства авторов [3, 7, 9], полагаем, что подобные оперативные вмешательства могут выполняться только с ультразвуковым контролем на операционном столе.
79
Для косвенной оценки адекватности реваскуляризации миокарда выполняли анализ локальной кинетики
левого желудочка. Во всех случаях чреспищеводную эхокардиографию в постперфузионный период выполняли
в связи с явлениями острой сердечной недостаточности,
элевацией или депрессией сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) или имевшимися техническими затруднениями при выполнении анастомозов с коронарными артериями. Среди больных с верифицированными дисфункцией
шунтов и/или периоперационным инфарктом миокарда
(по данным шунтографии и контроля уровня «кардиоспецифических» ферментов) значимые нарушения локальной кинетики левого желудочка (выраженный гипокинез,
акинез, парадоксальное движение) отметили у 85% больных. ЭКГ-признаки острой ишемии миокарда (выраженная
элевация или депрессия сегмента ST) в конце операции
отметили только у 46% пациентов.
В группе больных с адекватной реваскуляризацией
миокарда значительных нарушений локальной кинетики
левого желудочка не зарегистрировали. В то же время у
29% оперированных отмечали преходящие изменения сегмента ST на ЭКГ.
Таким образом, накопленный и проанализированный опыт свидетельствует о более высокой, в сравнении с ЭКГ, эффективности чреспищеводной эхокардиографии в ранней диагностике острой периоперационной ишемии миокарда. Это согласуется с мнением других
исследователей [4].
Интраоперационная чреспищеводная
эхокардиография в миниинвазивной кардиохирургии
Рутинное применение анестезиологами интраоперационного эхокардиографического контроля – одно
из условий успешного внедрения таких современных
кардиохирургических технологий, как транскатетерная
имплантация аортального клапана [10] и эндоскопическая коррекция пороков митрального клапана. Одной из
важной особенностью транскатетерной имплантации аортального клапана является необходимость тщательной
визуализации на протяжении всей процедуры. В качестве
основного метода визуального сопровождения используется флюэроскопия. Как необходимое дополнение большинство специалистов рассматривают чреспищеводную
эхокардиографию.
Возможности чреспищеводной ЭхоКГ обеспечивают
предимплантационную оценку нативного клапана, включая размеры и морфологию фиброзного кольца и восходящей аорты; визуальное сопровождение внутрисердечных
манипуляций с целью обеспечения помощи при проведении систем проводников и системы доставки клапана. Так
достигается наибольшая безопасность при подготовке к
имплантации протеза. Постимплантационная оценка включает определение корректной позиции протеза; выявление регургитации и диагностику ее характеристик (степень
и локализация).
80
Обзоры
Трехмерная
ультразвуковая
визуализация
механического протеза
митрального клапана.
Отставание одной
из створок в диастолу.
Диагностика осложнений включает оценку митрального аппарата. В норме после имплантации аортального
биопротеза митральная регургитация остается неизменной или уменьшается вследствие снижения систолического давления в левом желудочке. Усиление митральной
регургитации может быть вызвано повреждением хордального аппарата митрального клапана или миокардиальной дисфункцией, возникшей после процедуры имплантации. При эндоваскулярном протезировании аортального
клапана требуется также контроль наличия жидкости в
перикарде, сохранения целостности стенок восходящей и
нисходящей аорты, локальной кинетики левого желудочка.
Важную роль в детализации патологии клапанного
аппарата сердца и интраоперационных осложнений постепенно приобретает и трехмерное изображение (3D-Эхо).
До недавнего времени целесообразность и информативность этих новых возможностей ультразвуковой
диагностики подвергались сомнению. Однако по мере
накопления опыта, совершенствования технологий и
расширения возможностей для внедрения пластических
операций становится очевидно, что демонстрация изображений с использованием 3D-технологий позволяет максимально точно и быстро информировать кардиохирурга,
используя привычную для него ориентацию изображения
клапана в операционном поле (рисунок).
Визуальная информация позволяет избежать путаницы при интерпретации вербальной информации, особенно в экстренных ситуациях. Непосредственная визуальная оценка способствует формированию эффективного
плана и достижению оптимального результата операции.
Особенно это актуально при пластике митрального
клапана. Использование так называемого «периферического» подключения ИК (через бедренные вену и артерию)
для вмешательства на митральном клапане требует ультразвукового контроля уже на начальном этапе операции.
Следует убедиться в адекватном положении венозной
канюли, которая вводится через бедренную вену, проходит нижнюю полую вену и правое предсердие и верхнюю
полую вену. При правильном положении отверстий (в верхней и нижней полых венах) канюли возможно пережатие
полых вен.
Общие и организационные вопросы
Несмотря на то что эффективность интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии убедительно продемонстрирована многими авторами, ее развитие в отечественной кардиохирургии и анестезиологии остается явно
недостаточным. В этой связи подробнее остановимся на
некоторых общих и организационных вопросах внедрения
этого метода в клиническую практику.
Наиболее серьезным препятствием широкому внедрению интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии является дороговизна диагностического оборудования. Действительно, ультразвуковой аппарат – как правило, самое дорогостоящее техническое приспособление
в кардиохирургической операционной. Цена одного лишь
мультипланового чреспищеводного датчика сопоставима
со стоимостью современного наркозно-дыхательного
аппарата.
Однако наибольшее распространение интраоперационная ультразвуковая диагностика получила именно в
тех странах, где контроль экономической эффективности
здравоохранения наиболее жесткий (США и Западная
Европа). Одна из причин этого заключается в том, что рутинный интраоперационный ультразвуковой контроль качества хирургического вмешательства, безусловно, повышает
конкурентоспособность клиники, что весьма важно в современных условиях развития здравоохранения.
Важнейший вопрос организации интраоперационной
чреспищеводной эхокардиографии – кто должен выполнять ультразвуковое исследование в операционной?
Практически во всех отечественных кардиохирургических клиниках эту функцию берут на себя специалисты по
функциональной диагностике. Полагаем, что такая практика приводит к эпизодическому характеру применения
чреспищеводной ЭхоКГ в операционной, когда метод
используется лишь в связи с некоторыми специальными
показаниями. Рутинное же применение чреспищеводной
эхокардиографии возможно только как функция одного из
непосредственных членов операционной бригады.
Мировой опыт показал, что наилучшим образом с
этой задачей справляются анестезиологи [1–8]. При этом
весьма полезным оказывается сосредоточение в одних
руках и диагностических, и лечебных возможностей.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Анализируя собственный опыт организации интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии,
отметили существенные изменения, происшедшие по
мере освоения методики. В первые три месяца (освоение метода) для проведения ультразвукового контроля
выделяли специального анестезиолога, не участвующего
в непосредственном обеспечении пособия. В дальнейшем оказалось возможным выполнение чреспищеводной
эхокардиографии и проведение общей анестезии одним
врачом.
Приведем нормативы обучения кардиоанестезиологов чреспищеводной эхокардиографии, рекомендуемые Американским обществом анестезиологов (ASA):
практические занятия в операционной в течение трех
месяцев, включая 50 самостоятельных исследований.
Результаты обучения сотрудников нашей и других клиник
полностью подтверждают эффективность подобного
учебного плана [8]. Проанализировав собственный опыт,
отметим, что применение чреспищеводной эхокардиографии не только не усложняет проведение анестезиологического пособия, но существенно облегчает дифференциальную диагностику сложных расстройств центральной
гемодинамики.
81
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2006. № 4. С. 47–50.
Thys D.M., Hillel Z., Konstadt S.N., Goldman M.E. // Cardiac.
Anesthesia. 1987. P. 255–318.
Savage R.M., Cosgrove D.M. // Anesth. Analg. 1999. V. 88. P. 1197–
1199.
Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии. М., 1999.
Bolling S.F., Diskstein M.L., Levy J.H. et al. // Heart Surgery Forum.
2000. V. 3. Р. 337–349.
Wagner D.L. Hemodynamic Monitoring // Risk Outcome Anesthesia.
Philadelphia, 1992. P. 283–313.
Riesgo M.J., Bastida E., Valdvielso J.M. et al. // EJA. 2001. V. 18 (Suppl.
22). Р. A-36.
Erb J.M., Shanewise J.S., Kuppe H. // EJA. 2001. V. 18 (Suppl. 22).
Р. A-29.
Kolev N., Brase R., Swanevelder J. et al. // Anaesthesia. 1998. V. 53.
P. 767–773.
Franco A., Gerli C., Ruggeri L., Monaco F. // Ann. Card. Anaesth. 2012.
V. 15 (1). P. 54–63.
Ender J., Sgouropoulou S. // Annals Cardiothoracic Surgery. 2013.
V. 2. P. 796–802.
Е.В. Григорьев*, **, Г.П. Плотников*, Д.Л. Шукевич*, **, А.С. Головкин*
Персистирующая полиорганная недостаточность
УДК 616-092.19
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
30 мая 2014 г.
* ФГБУ «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний»
СО РАМН, 650002, Кемерово,
Сосновый бульвар, 6
** ГБОУ ВПО «Кемеровская
государственная
медицинская академия»
Минздрава России,
650029, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22 А
© Е.В. Григорьев,
Г.П. Плотников,
Д.Л. Шукевич,
А.С. Головкин, 2014
Адрес для переписки:
grigev@cardio.kem.ru
Персистирующая полиорганная недостаточность – актуальная и относительно частая проблема пациентов в критических состояниях. Приведены краткие патофизиологические характеристики синдрома,
а именно: соотношение про- и противовоспалительного компонентов системного воспалительного
ответа, процесс формирования иммунной супрессии и катаболизма, патологический миелопоэз, аутофагия. Представлены краткие клинико-лабораторные характеристики вероятной диагностики, определены основные направления интенсивного лечения.
Ключевые слова: системный воспалительный ответ; персистирующее воспаление; иммунная супрессия;
экстремальный миелопоэз; аутофагия.
Парадоксально, но полиорганная недостаточность (ПОН), впервые описанная в
конце 1970-х гг., является прямым следствием прогрессивно развивающихся технологий оказания реанимационной помощи
критическим больным. Первые исследования были посвящены ПОН, ассоциированной с инфекционным генезом критических состояний, тогда ПОН определяли как
фатальное следствие неконтролируемой
инфекции. В 1980–1990-е гг. инфекционный
генез ПОН стал менее актуален в силу разработки мероприятий по интенсивной терапии сепсиса: 1) лучшего первичного ведения
инфекции и санации предполагаемого очага/
очагов; 2) лучшего выбора дозировок антибиотиков и самих антибактериальных препаратов; 3) ранней диагностики инфекции
за счет использования методов КТ визуализации и биологических маркеров (прокальцитонина); 4) возможности более широкого
применения методов малоинвазивной санации очага/очагов инфекции без использования обширных оперативных доступов [1–3].
Однако наибольший интерес вызывает состояние ПОН без первичной инфекционной причины. В свое время использовался термин «сепсис-синдром»,
описывающий состояние больного с признаками системного воспаления, но без доказательства инфекции. С учетом того что шок –
раннее явление, характерное для травмы,
вероятным объяснением данного феномена
был факт ишемии-реперфузии. В качестве
альтернативы предлагалась версия о ЖКТ
как источнике сепсис-синдрома. Многоцен-
тровые исследования в обоснование этого
приводили доказательства эффективности
таких методов лечения, как селективная
деконтаминация кишечника и раннее энтеральное питание. Клинические находки подтверждены экспериментальными работами,
которые выявили транслокационный феномен в ЖКТ [3].
В конце 1980-х гг. W. Shoemaker и его
коллеги выдвинули альтернативную гипотезу
возникновения ПОН в силу ранней патологической зависимости потребления кислорода
от его доставки. Создание супранормального уровня доставки кислорода, особенно
на стадии первичного лечения, стало стандартом терапии. Кроме того активно были
внедрены алгоритмы контроля повреждения и первичной реанимационной помощи,
например, по протоколам ATLS, что позволило снизить летальность на догоспитальном
этапе и увеличить темп поступления больных в высокотехнологичные специализированные центры, если речь шла о критических травмах, кровопотере и кардиогенном
шоке [4].
В 1990-е гг. сепсис-синдром трансформировался в системный воспалительный
ответ (СВО). Далее ученые обосновали развитие ПОН любого генеза за счет выброса
аларминов, которые стимулируют активность врожденного иммунитета в качестве
лигандов толл-подобных рецепторов. Такое
объяснение объединило инфекционный и
неинфекционный СВО [5, 6].
Тогда же было предложено разделить
ПОН на раннюю и позднюю, исходя из двух
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
вариантов развития событий: 1) «one hit», или «один удар»
– модель, при которой выраженное первичное повреждение приводило к ранней ПОН и фульминантному ее
течению, и 2) «two hit», или «двойной удар» – модель, при
которой первичная реанимация при первичном повреждении-шоке сопровождалась вторичными факторами –
аспирацией, гемотрансфузией и т. д. Системный воспалительный ответ – с отсроченной иммуносупрессией, чаще
всего ведущей к поздней инфекции и стремительному
нарастанию признаков ПОН на 7–10-й день [7].
В начале 2000-х гг. выяснено, что сами процедуры
реанимации и интенсивной терапии, как то: высокий дыхательный объем при проведении ИВЛ, большие объемы
кристаллоидной жидкостной реанимации, либеральная
стратегия гемотрансфузии, раннее полное парентеральное
питание – способствуют нозокомиальной инфекции и поздней ПОН. Учет особенностей интенсивного лечения привел
к частичному нивелированию развития поздней ПОН [7, 8].
Однако планка летальности при поздней ПОН,
снизившись до 23–25%, остается на этом уровне в силу
эффекта персистирующего воспаления и явлений катаболической ПОН [9]. F. Moore и его коллегами предложен
термин «persistent inflammation, immunosuppression, and
catabolism syndrome – PICS» (персистирующее воспаление,
иммуносупрессия и катаболизм – ПВИК), который наиболее
удачно характеризует данное критическое состояние.
Механизмы формирования персистирующей
полиорганной недостаточности
С момента идентификации проксимальных провоспалительных цитокинов (IL1 и TNF) смерть от сепсиса ассоциировалась с чрезмерной активностью врожденного
иммунитета [10]. Гиперпродукция множества провоспалительных медиаторов, активация полиморфноядерных лейкоцитов, повреждение эндотелия, неадекватная перфузия
и повреждение тканей приводят к ранней ПОН и смерти.
Этот процесс потенциируется инфекционными компонентами (патоген-ассоциированными молекулярными паттернами – PAMP) или аларминами (DAMP), действующими
через посредство TLR или NOD сигнальных путей. Разные
по своей природе стимулы приводят к одинаковому
результату: активация и сверхэкспрессия генов раннего
ответа, прежде всего проходящие через активацию NF-kB
[11–14].
Противовоспалительный подход в отношении терапии сепсиса потерпел поражение в силу ряда причин. Так
как активация врожденного иммунитета происходит в
течение ближайшего времени с момента действия фактора
повреждения, попытка коррекции даже в ближайшие часы
«не успевает» в отношении подавления ранних воспалительных медиаторов. Можно также считать, что монотерапия подобных состояний обречена на неудачу за счет поливалентности стимулов и действующих молекул [15].
Кроме того, известно, что тяжелая травма и сепсис
ассоциируются не столько с избыточным воспалением,
сколько с состоянием иммунной компрометации и гипоре-
83
активности (CARS по Bone). Это состояние характеризуется
экспрессией противовоспалительных цитокинов IL-10, IL-6
и рецепторных антагонистов провоспалительных цитокинов в более поздние сроки с момента инициации ответа.
CARS стал объяснением дефектов адаптивного иммунитета,
включая нарушение антиген-презентирующей функции,
дисфункцию макрофагов, нарушение процесса пролиферации Т-клеток, увеличение апоптоза лимфоцитов и дендритных клеток [16–19].
Исследователи пришли к выводу, что последовательность раннего провоспаления и позднего противовоспаления отвечает за ряд летальных осложнений критических
состояний. На модели сепсиса было доказано, что блокирование провоспалительных цитокинов не снижало синтез
противовоспалительных цитокинов или депрессию адаптивного иммунитета. Кроме того критикуется и факт отсроченного проявления CARS, что подтверждается ранними
работами M. Osuchowsky и коллег, которые доказали разнонаправленный характер выброса цитокинов в одно и то
же время с момента начала экспериментального полимикробного сепсиса [20]. Дополнительными доказательствами
стали выводы известной статьи W. Xiao и его сотрудников,
которые представили анализ экспрессии генов лейкоцитов крови больных с травмами. Активация генов противовоспалительных цитокинов увеличивает экспрессию провоспалительных генов, что изменяет классическую модель
последовательности стадий SIRS и CARS [21].
Другая особенность традиционного соотношения
SIRS/CARS состоит в том, что провоспаление развивается
в раннюю стадию и обрывается с момента развития CARS
[22]. Однако этот факт опровергается данными экспериментов, в которых исходная иммуносупрессия сохраняет
воспалительный ответ, хотя интенсивность последнего
меньше в сравнении с первичным воздействием. Подобное персистирующее воспаление характеризуется увеличением концентрации плазменного IL-6, персистирующим
острофазовым ответом, нейтрофилией, увеличением числа
незрелых форм гранулоцитов, анемией, лимфопенией и
тахикардией. Несмотря на иммуносупрессию, имеет место
воспалительный ответ. Важно, что процесс воспаления/
иммуносупрессии потребляет энергию за счет катаболизма
белков и липидов.
Механизмы иммуносупрессии, ассоциированной
с критическим состоянием
Дифференцированные макрофаги, например клетки
Купфера, моноциты крови и дендритные клетки являются
ключевыми эффекторными клетками, которые элиминируют патогенные микроорганизмы и презентируют антигены системам врожденного иммунитета [23]. Дисфункция
макрофагов составляет важнейший компонент депрессии как врожденного, так и адаптивного компонентов
иммунитета. Как только уменьшается клиренс бактерий и
нарушается возможность презентирования антигенов и
выброса провоспалительных цитокинов, пациент переходит в состояние иммунного «паралича», становясь потен-
84
Обзоры
циально восприимчивым ко вторичной инфекции. Существует немного исследований, которые описывают попытки
использования иммуностимулирующей терапии с целью
возобновления активности моноцитов для коррекции
септической иммуносупрессии. Авторы приводят данные
по использованию цитокинов (IFN-α), колониестимулирующих факторов (GM-CSF), что способствовало снижению
экспрессии рецепторов HLA-DR на моноцитах. Доказано,
что попытка восстановить функцию иммунной системы в
условиях далеко зашедшего сепсиса практически безрезультатна, в отличие от аналогичных попыток в отношении
сепсиса на его ранних стадиях [24].
Другим компонентом сепсис-индуцированной иммуносупрессии является вовлечение в процесс воспаления
дефектных Т-лимфоцитов, с развитием клеточного апоптоза, нарушения пролиферации и поляризации Т-хелперов
[26–28]. Белок программируемой смерти (PD-1, негативная
костимулирующая молекула, экспрессирующая рядом
иммунных клеток) нарушает пролиферацию Т-клеток, обусловливая отсутствие ответа Т-клеток, и увеличивает продукцию моноцитами IL-10. Авторы описывают участие этой
молекулы при ВИЧ-инфекции. В отношении сепсиса есть
мнение, что в эксперименте у нокаутированных мышей
отсутствие данной молекулы обеспечивает лучшую выживаемость. Показано, что использование антител против
соответствующего рецептора в первые 24 часа с момента
индукции экспериментального сепсиса увеличивало выживаемость [29].
Новым способом борьбы с апоптозом лимфоцитов
может стать антиапоптотический IL-15. Этот цитокин обладает свойствами реверсии дисфункции моноцитов при сепсисе, что делает данную молекулу иммуностимулирующей
по сути своей функции [30].
Иммуносупрессивное состояние при сепсисе или
травме также характеризуется увеличением популяции
супрессорных клеток. Наилучшим образом это описано
при экспериментах с популяциями клеток CD4+ и CD8+
регуляторных лимфоцитов. Наряду с естественно существующей популяцией таких клеток есть и индуцированная
популяция, индукция которых имеет место за счет совместной экспрессии толл-подобных рецепторов [31, 32].
Работы в отношении вышеописанных молекул обнадеживают в плане перспектив терапевтической направленности в лечении критических состояний и ассоциированной иммунной супрессии.
Экстремальный миелопоэз как причина
персистирующей иммунной супрессии и воспаления
На данный момент очевидно, что в критических
состояниях (травма, сепсис) воспаление и иммунная супрессия возникают практически одновременно в течение
длительного периода [33]. После первичного повреждения
гранулоциты из костного мозга следуют в соответствии с
синтезом хемокинов к очагу инфекции или повреждения.
Место гранулоцитов в костном мозге заполняется прогениторными гемопоэтическими клетками, которые далее
будут дифференцироваться до зрелых гранулоцитов,
макрофагов или дендритных клеток, что называется «экстремальным миелопоэзом – гранулоцитопоэзом». Этот
процесс активируется рядом медиаторов (колониестимулирующими факторами, IL-6 и IL-17) [34, 35].
В результате экстремального миелопоэза миелоидные супрессорные клетки образуются в костном мозге,
вторичных лимфоидных органах и органах ретикуло-эндотелиальной системы. Миелоидные супрессорные клетки –
гетерогенная популяция клеток, способных к подавлению
ответа Т-клеток за счет продукции iNOS, аргиназы и активных форм кислорода. Активность этих клеток напрямую
коррелирует с иммунной супрессией. Данная роль значима
и, вероятно, является центральной в персистирующем воспалении. Эти клетки продуцируют большое количество
таких медиаторов, как IL-10, TNF-α и т. п., кроме того – активных форм кислорода и оксида азота, обладающих эффектом иммунной супрессии [36].
Аутофагия
С позиции дальнейшего исследования механизмов
СВО митохондрию определяют в качестве ведущей органеллы, задействованной в формировании «хронической»
ПОН [37]. Восстановление нормальной функции митохондрии – один из ключевых моментов клеточного базиса
для успешного лечения таких пациентов [38]. Считается,
что ответом на клеточный стресс является инициация
программы восстановления клетки. Поврежденные митохондрии избирательно удаляются посредством аутолиза
и дальнейшего лизосомального клиренса (аутофагия), что
иногда обозначают термином «митофагия». Цель аутофагии – удаление энергетически неэффективных митохондрий, что улучшает суммарную энергетическую емкость
клетки. С учетом того что клетка в условиях повреждения
продуцирует потенциально токсичные продукты, например кислородные радикалы, или потенциально факторы
проапоптоза, удаление из клетки разрушенных митохондрий позволяет профилактировать развитие данного цитопатического эндогенного процесса. Однако избыточная
аутофагия может вести к гибели клетки. Среди вероятных
факторов, регулирующих процесс аутофагии, важную роль
отводят инсулинорезистентности и относительной гипергликемии и гиперинсулинемии [39–42].
Характеристика синдрома персистирующего
воспаления/иммунной супрессии
С учетом данных моделей формирования ПОН прежнее традиционное представление об иммунном статусе
становится устаревшим. Успешное ведение СВО в реанимационных отделениях увеличивает количество пациентов,
которые остаются в условиях реанимационного отделения в течение нескольких недель с наличием умеренной
органной дисфункции, вторичной инфекции, требующих
органной поддержки, с развитием белкового катаболизма
и катастрофической потерей тощей массы тела. Новый синдром – персистирующего воспаления, иммунной супрес-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
сии и катаболизма – требует изменения подходов к лечению поздней ПОН.
Подобная популяция больных может быть определена во многих ОРИТ. Это больные, находящиеся более 10
дней в условиях отделений реанимации с необходимостью
протезирования функции многих органов (респираторная
поддержка, постоянная/перемежающаяся заместительная почечная терапия, нутритивная энтеральная/парентеральная поддержка). Хроническое воспаление может подтверждаться стабильно высоким уровнем С-реактивного
белка более 150 мкг/дл и ретинол-связывающего белка
менее 10 мкг/дл, иммунной супрессией по уровню лимфопении менее 800 /л, состоянием катаболизма по уровню
альбумина сыворотки менее 30 г/л, индексом «креатинин/
рост» менее 80% и потерей массы тела более 10% от исходного или ИМТ менее 18. Эти критерии, разумеется, весьма
суррогатны, с недостаточным уровнем специфичности и
чувствительности.
Узконаправленные лабораторные методы диагностики синдрома персистирующего воспаления становятся
все более рутинными в отношении быстрого измерения
уровней цитокинов в сыворотке крови (ELISA и Luminex
TM). Флоуцитометрия постепенно переходит из стадии
научного использования в стадию расширения клинического применения и позволяет исследовать фенотип клеток.
Перспективные направления интенсивного лечения
С момента появления информации о разнонаправленных про- и противовоспалительных сдвигах в развитии
СВО и ПОН исследователей не оставляет мысль о возможности активного воздействия на компоненты врожденного
и адаптивного иммунитета. Считается, что иммунное питание с позиции фармаконутриентов весьма перспективно
в критических состояниях, в том числе и в отношении
хронической ПОН. Работа Montejo систематизирует влияние иммунонутрицевтиков на клинические исходы больных в критических состояниях. Несмотря на полученные
данные положительного влияния на суррогатные критерии эффективности (длительность ИВЛ, время нахождения
в отделении реанимации), корреляция с окончательными
результатами (летальностью) не имеет серьезной силы
доказательности [43].
Иными способами влияния на иммунную систему
могут быть методы, отличные от нутритивных. Согласно
работе [44], с позиции доказательности только три фармацевтических агента: иммуноглобулин, IFN-гамма и
глюкан – снижали частоту инфекции и/или летальности.
И иммуноглобулин, и IFN-гамма увеличивают антиген-презентирующую возможность (емкость) макроорганизма.
Считается, что после повреждения в условиях критического состояния снижается уровень иммуноглобулина G и
назначение внешнего экзогенного IgG нормализует концентрацию этого белка, что позволяет усилить IgG-зависимую презентацию антигена. IFN-гамма повышает презентацию антигенов лимфоцитам посредством индукции
экспрессии HLA-DR на моноцитах. Глюкан, будучи ком-
85
понентом внутренней стенки бактерии Saccharomycces
cerevisiae, снижает степень иммуносупрессии посредством:
1 – уменьшения выброса простагландинов макрофагами,
2 – стимуляции пролиферации костного мозга. Стимуляция может быть полезной при поздней иммуносупрессии.
Такие препараты эффективны в момент назначения, однако
существует взаимосвязь: чем раньше начато лечение, тем
более эффективным будет препарат.
Выводы
1. Персистирующая ПОН в виде «хронической» иммуносупрессии и катаболизма – серьезная и нерешенная проблема ведения больных в критических состояниях.
2. Изученные механизмы формирования нарушений
при персистирующей ПОН позволяют использовать соответствующие маркеры для прогнозирования и, вероятно,
оценки эффективности терапии.
3. Существуют серьезные ограничения относительно
вероятных направлений интенсивного лечения персистирующей ПОН, так как активное влияние на иммунитет
требует онлайн-мониторинга компонентов врожденного и
адаптивного иммунитета.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Moore F.A., Moore E.E. // Surg. Clin. North Am. 1995. V. 75 (2).
P. 257–277.
Moore F.A. // Am. J. Surg. 1999. V. 178 (6). P. 449–453.
Fukushima R., Alexander J.W., Gianotti L. et al. // Shock. 1995. V. 3 (5).
P. 323–328.
Shoemaker W., Appel P., Kram H. // Crit. Care Med. 1988. V. 16 (11).
Р. 1117–1120.
Matzinger P. // Science. 2002. V. 296. P. 301–305.
Zhang Q., Raoof M., Chen Y. et al. // Nature. 2010. V. 464. P. 104–107.
Moore F.A., Sauaia A., Moore E. et al. // J. Trauma. 1996. V. 40 (4).
P. 501–510.
Ciesla D.J., Moore E.E., Johnson J. et al. // Arch. Surg. 2005. V. 140 (5).
P. 432–438.
Hotchkiss R., Opal S. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363 (1). P. 87–89.
Kawai T., Akira S. // Nat. Immunol. 2010. V. 11 (5). P. 373–384.
Kawai T., Akira S. // Trends Mol. Med. 2007. V. 13 (11). P. 460–469.
Hotchkiss R., Coopersmith C., McDunn J., Ferguson T. // Nat. Med.
2009. V. 15 (5). P. 496–497.
Wiersinga W. // Curr. Opin. Crit. Care. 2011. V. 17 (5). P. 480–486.
Oberholzer A., Oberholzer C., Moldawer L. // Shock. 2001. V. 16 (2).
P. 83–96.
Eichacker P.Q., Parent C., Kalil A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2002. V. 166 (9). P. 1197–1205.
Xiao W., Mindrinos M.N., Seok J. et al. // J. Exp. Med. 2011. V. 208 (13).
P. 2581–2590.
Qiu P, Cui X, Barochia A et al. // Expert Opin Investig Drugs. 2011.
V. 20 (11). P. 1555–1564.
Bone R.C. // Crit. Care Med. 1996. V. 24 (1). P. 163–172.
Moldawer L.L. // Blood Purif. 1993. V. 11 (2). P. 128–133.
Osuchowski M., Welch K., Siddiqui J., Remick D. // J. Immunol. 2006.
V. 177 (3). P. 1967–1974.
Xiao W., Mindrinos M.N., Seok J. et al. // J. Exp. Med. 2011. V. 208 (13).
P. 2581–2590.
Monneret G., Lepape A., Voirin N. et al. // Intensive Care Med. 2006.
V. 32 (8). P. 1175–1183.
86
Обзоры
23.
Nierhaus A., Montag B., Timmler N. et al. // Intensive Care Med. 2003.
V. 29 (4). P. 646–651.
Docke W.D., Randow F., Syrbe U. et al. // Nat. Med. 1997. V. 3 (6).
P. 678–681.
Kelly-Scumpia K., Scumpia P., Delano M. et al. // J. Exp. Med. 2010.
V. 207 (2). P. 319–326.
Boomer J., To K., Chang K. et al. // JAMA. 2011. V. 306 (23). P. 2594–
2605.
Inoue S., Bo L., Bian J. et al. // Shock. 2011. V. 36 (1). P. 38–44.
Hotchkiss R.S., Karl I.E. // N. Engl. J. Med. 2003. V. 348 (2). P. 138–150.
Said E., Dupuy F., Trautmann L. et al. // Nat. Med. 2010. V. 16 (4).
P. 452–459.
Inoue S., Unsinger J., Davis C. et al. // J. Immunol. 2010. V. 184 (3).
P. 1401–1409.
Fehervari Z., Sakaguchi S. // J. Clin. Invest. 2004. V. 114 (9). P. 1209–
1217.
Scumpia P.O., Delano M.J., Kelly K.M. et al. // J. Immunol. 2006. V. 177
(11). P. 7943–7949.
Scumpia P., Kelly-Scumpia K., Delano M et al. // J. Immunol. 2010.
V. 184 (5). P. 2247–2251.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
Cuenca A., Delano M., Kelly-Scumpia K. et al. // Mol. Med. 2011.
V. 17 (3–4). P. 281–292.
Gabrilovich D.I., Nagaraj S. // Nat. Rev. Immunol. 2009. V. 9 (3).
P. 162–174.
Noel G., Wang Q., Schwemberger S. et al. // Shock. 2011. V. 36 (2).
P. 149–155.
Brealey D., Brand M., Hargreaves I. et al. // Lancet. 2002. V. 360.
P. 219–223
Brealey D., Karyampudi S., Jacques T.S. et al. // Am. J. Physiol. Regul.
Integr. Comp. Physiol. 2004. V. 286. P. R491–R497.
Vanhorebeek I., De Vos R., Mesotten D. et al. // Lancet. 2005. V. 365.
P. 53–59
Vanhorebeek I., Ellger B., De Vos R. et al. // Crit. Care Med. 2009.
V. 37. P. 1355–1364.
He C., Klionsky D.J. // Ann. Rev. Genet. 2009. V. 43. P. 67–93.
Hsieh C.H., Pai P.Y., Hsueh H.W. et al. // Ann. Surg. 2011. V. 253.
P. 1190–1200.
Montejo J.C., Zarazaga A., Lopez-Martinez J. et al. // Clin. Nutr. 2003.
V. 22. Р. 221–233.
Spruijt N.E. et al. // Critical Care. 2010. V. 14. P. R150.
Najmeddine Echahidi, MD, Philippe Pibarot, DVM, PHD, FACC, FAHA, Gilles O’Hara, MD, FACC,
Patrick Mathieu, MD, FRCSC
Патогенез, профилактика и лечение фибрилляции предсердий
после кардиохирургических вмешательств
Journal American College
Cardiology. 2008. Vol. 51. № 8.
P. 793–801 / Перевод с англ.
Фибрилляция предсердий (ФП) является частым осложнением после кардиохирургических вмешательств и возникает у 30–50% пациентов. Она ассоциируется с повышенным риском смертности и заболеваемости, увеличивает риск инсульта, требует дополнительных лечебных мер, что, в свою очередь,
увеличивает расходы в послеоперационном периоде. Цель этого обзора – представить современное
понимание факторов риска, патогенеза, профилактики и лечения этого осложнения. В дополнение к
хорошо известным факторам риска возникновения послеоперационной ФП, таким как возраст, дилатация левого предсердия, хирургия клапанов, рассмотрены новые метаболические факторы риска,
связанные с висцеральным ожирением. Что касается профилактики этого осложнения, бета-блокаторы
эффективны и безопасны и могут быть использованы у большинства пациентов, в то время как амиодарон может быть добавлен к лечению пациентов высокого риска. Биатриальная стимуляция предсердий
продемонстрировала свою эффективность, однако сложность метода может ограничить его применение. Несмотря на то что данные о целесообразности назначения магния, статинов, N-3 полиненасыщенных жирных кислот, кортикостероидов немногочисленны, их дополнение к бета-блокаторам может
быть полезным для снижения частоты возникновения ФП в послеоперационном периоде. Лечение ФП
включает в себя использование препаратов, замедляющих проведение по АВ узлу, с целью контроля
частоты сердечных сокращений (ЧСС). Если не наблюдается спонтанного восстановления синусового
ритма в течение 24 ч, следует добавлять к терапии антикоагулянты и использовать стратегию контроля
ЧСС. Дальнейшие исследования позволят глубже понять механизмы возникновения ФП. Полученные
знания несомненно приведут к разработке более эффективных методов профилактики и лечения этого
послеоперационного осложнения, ассоциированного с высокой заболеваемостью и экономическими
затратами здравоохранения.
Ключевые слова: послеоперационная фибрилляция предсердий; кардиохирургические вмешательства.
Послеоперационная фибрилляция
предсердий – наиболее распространенное
осложнение после операции на сердце. Распространенность ФП, по сообщениям предыдущих исследований, варьирует от 20
до 50%, в зависимости от определений ФП
и методов ее выявления [1, 2]. Распространенность ФП в послеоперационном периоде неуклонно растет в течение последних
десятилетий, что, в свою очередь, связывают,
со старением населения, направляемого
на кардиохирургические вмешательства.
Патогенез ФП после операции на сердце до
конца не изучен, но считается, что механизмы
имеют многофакторный характер. На сегодняшний день изучены различные факторы
риска и оценено профилактическое влияние
различных фармакологических препаратов
или физических вмешательств. Цель этого
обзора – обсуждение недавних открытий
потенциальных механизмов возникновения
ФП и стратегий профилактики и лечения в
послеоперационном периоде.
Распространенность
и клиническое значение
Фибрилляция предсердий в послеоперационном периоде встречается примерно
в 30% случаев после изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ), в 40% –
после вмешательства на клапанах сердца,
распространенность ФП увеличивается до
приблизительно 50% после сочетанного вмешательства. Более того, в будущем ожидается
рост этих показателей, учитывая, что возраст
пациентов, направляемых на кардиохирургические операции увеличивается, а, как известно, заболеваемость ФП в общей популяции
напрямую зависит от возраста.
Послеоперационная ФП чаще всего
возникает в пределах от 2 до 4 дней после
вмешательства, с пиком заболеваемости на
88
Патогенез послеоперационной фибрилляции
предсердий.
Зарубежный опыт
Интраоперационные факторы:
Хирургическое повреждение
предсердия
Предсердная ишемия
Шунт легочной вены
Острые объемные изменения
Предрасполагающие факторы:
Пожилой возраст
Гипертензия
Диабет
Ожирение
Метаболический синдром
Увеличение левого предсердия
Диастолическая дисфункция
Гипертрофия ЛЖ
Генетическая предрасположенность
Формирование субстрата ФП
в предсердии:
Послеоперационные факторы:
Объемная перегрузка
Увеличенная постнагрузка
Гипотензия
Воспаление
Оксидативный стресс
Дисперсия предсердной рефрактерности
Формирование петлей ре-энтри
Триггеры:
Предсердная экстрасистолия
Дисбаланс вегетативной
нервной системы
Дисбаланс электролитов
(гипокалиемия, гипомагнезиемия)
второй послеоперационный день. У 70% пациентов это
осложнение развивается до конца четвертого послеоперационного дня и у 94% пациентов – до конца шестого послеоперационного дня [3].
Несмотря на то что в целом ФП хорошо переносится
и рассматривается как временное осложнение, связанное с
операцией, это нарушение ритма может иметь жизнеопасный характер, особенно у пожилых пациентов и лиц с дисфункцией левого желудочка, у которых ФП ассоциируется
с высокой заболеваемостью [4] и смертностью [5]. В литературе встречаются данные о том, что послеоперационная ФП представляет серьезное осложнение [6], связана с
повышенным послеоперационным риском тромбоэмболий и инсульта [7], несостоятельности гемодинамики [8],
желудочковых нарушений ритма [1] и ятрогенных осложнений, связанных с терапевтическими вмешательствами.
Важно отметить, что риск инсульта в 3 раза выше у
пациентов с ФП [1, 5]. Кроме того, в наблюдении за группой из 3 855 пациентов, перенесших операцию на сердце,
Almassi и др. [6] обнаружили, что госпитальная летальность
(6 против 3%) и 6-месячная смертность (9 против 4%) были
значительно выше у пациентов, у которых в послеоперационном периоде возникала ФП.
Кроме того, экономические затраты от этого осложнения существенны: так, установлено, что ФП удлиняет
продолжительность госпитализации на 4,9 дня, тем самым
увеличивая стоимость пребывания в стационаре в размере
от 10 000 до 11 500 долл. в американских клиниках [3]. По
данным отчетов Американской ассоциации сердца (AHA)
за 2004 год [9], ежегодно в США выполняется как минимум
640 000 открытых операций на сердце, и, предполагая, что
Формирование электрофизиологического субстрата ФП
Послеоперационная ФП
заболеваемость фибрилляцией предсердий в послеоперационном периоде составляет 30%, можно сделать вывод,
что дополнительные затраты, связанные с этим осложнением, по консервативным оценкам, составляют примерно
2 млрд долл. в год.
Факторы риска
Наиболее весомым фактором риска развития ФП в
послеоперационном периоде является пожилой возраст
[3, 5, 6] (рисунок). В недавнем исследовании, выполненном
Mathew и др. [10], изучено влияния возраста на заболеваемость ФП. Результаты исследования продемонстрировали, что с каждым последующим десятилетием риск
возникновения послеоперационной ФП увеличивается
на 75%, кроме того, возраст старше 70 лет считается независимым фактором высокого риска развития фибрилляции предсердий. На сегодняшний день продемонстрировано, что в пожилом возрасте возникают дегенеративные
и воспалительные изменения в предсердиях (дилатация,
фиброз), которые, в свою очередь, запускают изменения
электрофизиологических свойств предсердий (укорочение эффективного рефрактерного периода, дисперсия
рефрактерности и проводимости, повышение автоматизма
и анизотропной проводимости) [11]. Вышеперечисленные
изменения по сути и служат субстратом для возникновения
фибрилляции предсердий [12].
Кроме пожилого возраста определены и другие факторы риска возникновения фибрилляции предсердий в
послеоперационном периоде. Это наличие фибрилляции
предсердий в анамнезе, мужской пол, сниженная фракция
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
выброса левого желудочка, увеличение размеров левого
предсердия, операции на клапанах сердца, хроническая
обструктивная болезнь легких, хроническая почечная
недостаточность, сахарный диабет, ревматическая болезнь
сердца [1, 5, 10, 13] (рисунок). Совсем недавно продемонстрировано, что ожирение является независимым фактором
риска возникновения ФП как в общей популяции [14], так
и у пациентов после кардиохирургических вмешательств
[15, 16]. В недавнем исследовании [16] показано, что ожирение – мощный фактор риска для возникновения ФП после
изолированного АКШ у пациентов старше 50 лет. Тем не
менее у более молодых пациентов, включенных в данное
исследование, такой закономерности не наблюдалось,
лишь у пациентов с метаболическим синдромом была
выявлена подобная взаимосвязь.
Патогенетические механизмы
Основные механизмы возникновения ФП в послеоперационном периоде многофакторны и на данный момент
полностью не изучены. Однако ряд этиопатогенетических
механизмов считается признанным. К ним относят воспалительные изменения в перикарде, повышенное продуцирование катехоламинов, дисбаланс автономной нервной
системы в послеоперационном периоде, мобилизацию
интерстициальный жидкости, ведущую к изменением
объема, давления и нейрогуморальной среды (рисунок).
Эти факторы могут изменять рефрактерность и проводимость предсердий. Возникновение множества петлей
ре-энтри вследствие дисперсии предсердной рефрактерности, лежит в основе электрофизиологических механизмов возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде [17, 18]. Тем не менее такой важный
аспект, как личностная предрасположенность к фибрилляции предсердий, остается неизученным. Возможно, что
пациенты, имеющие структурные изменения до операции,
склонны к формированию путей ре-энтри и более уязвимы к физиологической адаптации в послеоперационном
периоде [1]. Альтернативное мнение состоит в следующем:
субстрат создается в результате хирургического воздействия во время операции на сердце. Это действительно возможно: физическое повреждение сердечной структуры в
результате разреза предсердия или периоперационной
ишемии может увеличить восприимчивость миокарда к
фибрилляция предсердий [19].
Хорошо известно, что нейрогуморальная активация
повышает восприимчивость к фибрилляции предсердий
в послеоперационном периоде [2, 20]. Повышение симпатической и парасимпатической активации воздействует
на рефрактерность предсердий, например на укорочение
эффективного рефрактерного периода предсердий, тем
самым потенциально способствуя созданию аритмогенного субстрата [21]. По сообщениям Hogue и коллег [22],
у пациентов с фибрилляцией предсердий в послеоперационном периоде отмечена повышенная или сниженная
вариабельность интервала RR. Таким образом, исследователи считают, что повышенная симпатическая или пара-
89
симпатическая активность предшествует возникновению
аритмии. Эти данные позволяют предположить, что вмешательства, модулирующие активность как симпатической, так и парасимпатической нервной системы, могут
быть полезны для лечения этого послеоперационного
осложнения.
Кроме того, в настоящее время появляется все большее количество доводов в пользу того, что воспаление
играет важную роль в патогенезе послеоперационной
ФП. Два недавних исследования показали, что воспаление
может изменить проводимость предсердия, тем самым
создать петлю ре-энтри и в результате привести к возникновению ФП [23, 24] (рисунок). Хорошо известно, что искусственное кровообращение связано с системным воспалительным ответом, который частично может быть причиной
возникновения ФП. По недавним сообщениям, лейкоцитоз,
который обычно встречается в первые дни после операций
с использованием аппарата искусственного кровообращения, является независимым предиктором возникновения
ФП [25, 26].
Ожирение ассоциировано с более высоким сердечным выбросом, большей массой левого желудочка и
большим размером левого предсердия [27] (рисунок). Эти
факторы также предрасполагают к развитию ФП в послеоперационном периоде.
В дополнение к вышеупомянутым факторам такие
патофизиологические механизмы, как объемная перегрузка [28], генетическая предрасположенность, оцененная на основании интерлейкина-6 [29], изменения в уровне
оксидативного стресса предсердий [30] и повышенная экспрессия белка коннексин 40 [31], также вносит свой вклад в
развитие послеоперационной ФП (рисунок).
Профилактика
Большое количество исследований позволило оценить эффективность фармакологических и нефармакологических воздействий с целью предупреждения и снижения частоты возникновения ФП в послеоперационном
периоде. Последнее руководство по профилактике и ведению пациентов с ФП в послеоперационном периоде опубликовано в 2006 г. совместно с Американской коллегией
кардиологов, Американской ассоциацией сердца и Европейским обществом кардиологов [32] (табл. 1).
Бета-блокаторы. Ввиду того что активация симпатической нервной системы может способствовать возникновению ФП у восприимчивых пациентов и для кардиохирургического вмешательства характерно увеличение
симпатического тонуса, бета-блокаторы на сегодняшний
день являются наиболее изученными фармакологическими препаратами для профилактики этого осложнения.
В нескольких клинических исследованиях была оценена эффективность влияния различных бета-блокаторов
на частоту возникновения ФП в послеоперационном периоде [33–35] и показано снижение частоты развития этого
осложнения на фоне их приема. Дизайн выполненных
исследований широко варьировался, а именно: использо-
90
Таблица 1
Руководство по ведению
пациентов с ФП после
кардиохирургических
вмешательств
(Адаптировано
из ACC/AHA/ESC 2006)
Зарубежный опыт
Класс рекомендаций
I
I
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
Уровень
доказательности
Рекомендации
Для профилактики ФП после операций на сердце рекомендуется использовать
бета-адреноблокаторы внутрь, если нет противопоказаний
Пациентам с ФП без нарушений гемодинамики рекомендуется
контроль частоты желудочкового ритма
У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть
целесообразность профилактического применения амиодарона
перед операцией
У пациентов с послеоперационной ФП рекомендуется восстановление
синусового ритма с помощью фармакологической кардиоверсии
ибутилидом или электрокардиоверсии
Для удержания синусового ритма у больных с рецидивирующей
или рефрактерной послеоперационной ФП следует рассмотреть
целесообразность применения антиаритмических препаратов
Пациентам с послеоперационной ФП при отсутствии противопоказаний
следует рассмотреть возможность антикоагулянтной терапии
Для профилактики ФП после операций на сердце может быть
целесообразно применение соталола
ваны различные типы бета-блокаторов у различных групп
больных и после различных хирургических вмешательств,
к тому же были использованы различные условия для
определения и выявления послеоперационной ФП. Тем не
менее результаты большинства из этих исследований одинаково убедительно продемонстрировали значительное
снижение частоты возникновения ФП в послеоперационном периоде. В недавнем мета-анализе 28 исследований
(4 074 больных) Crystal и др. [36] обнаружили, что бета-блокаторы наиболее эффективны, отношение шансов (ОШ)
0,35; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,26–0,49. Кроме
того, Andrews и его коллеги [2] в другом мета-анализе 24
исследований продемонстрировали, что у пациентов с
фракцией выброса 30%, направленных на АКШ, профилактическое введение бета-блокаторов было связано с профилактикой возникновения наджелудочковой тахикардии с
ОШ 0,28, 95% ДИ 0,21–0,36.
В мета-анализе, выполненном Burgess и с сотрудниками [37], сообщается, что, несмотря на то что использование бета-блокаторов показало общее снижение ФП, отмечена значительная неоднородность среди исследований
по бета-блокаторам. Различия между целевой и контрольной группами были гораздо сильнее в тех исследованиях,
где бета-блокаторы отменены перед операцией. Результаты этого мета-анализа позволяют предположить, что неэффективность у пациентов, получавших бета-блокаторы,
обусловлена их отменой непосредственно перед операцией. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что
бета-блокаторы не должны отменяться перед операцией
на сердце.
Соталол. Соталол является бета-блокатором и относится к антиаритмическим препаратам III класса. Многочисленные исследования оценили эффективность соталола в
профилактике возникновения ФП в послеоперационном
А
В
А
В
В
В
В
периоде. В мета-анализе, включающем 14 исследований
(2 583 пациентов) [37], в котором сравнивали эффективность бета-блокаторов с плацебо, Burgess и др. обнаружили, что соталол более эффективен в снижении послеоперационной ФП, чем любой другой бета-блокатор или
плацебо. Тем самым соталол обладает большим антиаритмическим эффектом, нежели стандартные бета-блокаторы.
Однако результаты одного из исследований по сравнению
соталола с метопрололом в эквивалентных терапевтических дозировках продемонстрировали более частое развитие послеоперационных брадиаритмий при приеме соталола [38]. В этом исследовании у большего числа пациентов
соталол был отменен в связи с возникновением побочных
эффектов (преимущественно гипотензия и брадикардия),
чем в группе плацебо (6,0 против 1,9%; р = 0,004).
Амиодарон. Амиодарон является препаратом
III класса, по классификации Вогана – Уильямса, обладает
альфа- и бета-адреноблокирующими свойствами, что
позволяет ослаблять симпатическую гиперстимуляцию,
наблюдающуюся у пациентов, перенесших операцию на
сердце [39]. В рандомизированном исследовании, включившем 124 пациента, перенесшего сочетанные кардиохирургические операции, амиодарон, назначенный перорально минимум за 1 неделю до операции, значительно
снижал частоту ФП, с 53% в группе плацебо и до 25% в
группе амиодарона (р = 0,003) [40]. В другом недавнем
исследовании, АRCH (Amiodarone Reduction in Coronary
Heart) [41], включившем 300 больных, внутривенное введение (В/В) амиодарона в послеоперационном периоде
позволило добиться снижения частоты возникновения ФП
до 35%, по сравнению с 47% при использовании плацебо
(р = 0,01). Несмотря на то что ряд авторов ставят под сомнение безопасность использования амиодарона у кардиохирургических пациентов, убедительные доказательства
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
обратного найдены в исследовании PAPABEAR (Prophylactic
Oral Amiodarone for the Prevention of Arrhythmias that Begin
Early After Revascularization, Valve Replacement, or Repair
(использование пероральной (П/О) формы амиодарона в
ранние сроки после реваскуляризации, замены или пластики клапанов с целью профилактики аритмий) [42]. В этом
крупномасштабном исследовании 13-дневный курс перорального приема амиодарона в периоперационном периоде хорошо переносился и имел высокую эффективность в
профилактике послеоперационной ФП.
Однако выявлена некоторая неоднородность в
исследованиях амиодарона, отмечено, что он более
эффективен у пациентов, не получавших бета-блокаторов. Недавно проведенный мета-анализ 18 рандомизированных контролируемых исследований (1 736 пациентов,
получавших амиодарон, по сравнению с 1 672, получавшими плацебо) показал, что использование амиодарона
связано с повышенным риском брадикардии и гипотонии,
особенно при внутривенном введении [43]. Наибольший
риск возникновения этих побочных эффектов отмечен при
использовании амиодарона внутривенно в послеоперационном периоде, а также среднесуточных дозах, превышающих 1 г. Одновременное применение бета-блокаторов
может также усугубить эти побочные эффекты.
Предсердная стимуляция. Целесообразность профилактической стимуляции предсердий с целью предотвращения ФП после операции на сердце основана на мнении
о том, что стимуляция благоприятно влияет на внутрипредсердную проводимость и рефрактерность предсердий [44].
Несколько механизмов объясняют, как именно предсердная стимуляция может профилактировать ФП: 1) уменьшение брадикардии, способной спровоцировать дисперсию
атриальной реполяризации, что само по себе является
электрофизиологическим субстратом ФП [45]; 2) овердрайв-стимуляция предсердий и тем самым подавление
предсердных экстрасистол и пробежек наджелудочковых
тахикардий – триггеров ФП [46]; 3) двухсторонняя предсердная стимуляция позволяет изменить модель активации
предсердий, тем самым предотвращая развитие внутрипредсердных петель ре-энтри [47].
Влияние профилактической стимуляции оценено в
серии исследований. Их мета-анализ [37, 48, 49] последовательно показал, что одно- или двухсторонняя предсердная
стимуляция значительно снижает риск возникновения ФП
в послеоперационном периоде. Тем не менее количество
включенных пациентов было небольшим, топика стимуляции и протоколы исследований широко варьировали в
разных исследованиях. В одном из них отмечено, что двухсторонняя овердрайв-стимуляция предсердий у пациентов, перенесших АКШ, более эффективна в предотвращении ФП, чем односторонняя предсердная стимуляция (12,5
против 36,0%) [50].
В то же время это исследование включало в себя
небольшое количество пациентов и описанное вмешательство имело существенные ограничения. В действительности основным побочным эффектом профилактической
стимуляции предсердий является его проаритмический
91
эффект, который может быть спровоцирован потерей чувствительности или отсутствием стимуляции временного
электрода [51]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить полезность этого
метода для профилактики ФП после кардиохирургических
вмешательств.
Другие препараты. Дигоксин. В свое время дигоксин
широко использовался с целью профилактики послеоперационной ФП, на сегодняшний день этот препарат не
применяется ввиду его низкой эффективности. Недавний
мета-анализ продемонстрировал, что предоперационное
использование дигоксина не эффективно для снижения
частоты возникновения ФП в послеоперационном периоде [2, 52].
Антагонисты кальциевых каналов. Многочисленные
исследования направлены на изучение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Недавно проведенный мета-анализ этих исследований показал, что антагонисты кальциевых каналов снижают риск возникновения
наджелудочковых тахиаритмий (ОР 0,62; 95% ДИ 0,41–0,93)
[53]. Тем не менее в некоторых исследованиях периоперационное использование этих препаратов было связано с
увеличением частоты возникновения АВ блокады и снижения сердечного выброса, это может быть обусловлено
отрицательным хронотропным и инотропным действием
данных препаратов. В связи с этим, хотя антагонисты кальциевых каналов могут профилактировать возникновение
ФП в послеоперационном периоде, их использование следует рассматривать с осторожностью, пока не будет получено больше данных относительно их безопасности.
Магний. Несмотря на то что вопрос остается спорным,
гипомагниемия типична для кардиохирургических вмешательств [54] и ассоциирована с послеоперационными
предсердными тахиаритмиями [55]. Ряд клинических испытаний позволил оценить эффективность использования
магния для профилактики ФП. Мета-анализ [56] показал,
что эффективность использования магния для снижения
частоты послеоперационной ФП была аналогична эффективности основных антиаритмических препаратов. Тем не
менее исследования, вошедшие в этот мета-анализ, были
проведены с участием небольшого количества пациентов,
а дизайн сильно варьировал, таким образом, интерпретация результатов ограничена.
Статины. Проспективные исследования продемонстрировали, что пациенты, получающие статины, имеют
более низкую заболеваемость ФП после АКШ [57]. Кроме
того, использование статинов снижает воспаление у пациентов с ишемической болезнью сердца, в связи с этим
ряд исследователей изучали эффективность статинов для
профилактики послеоперационной ФП. Недавнее проспективное рандомизированное исследование ARMYDA-3
(Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After
cardiac surgery) (Эффективность аторвастатина для снижения аритмических событий после операции на сердце)
[58] показало, что лечение с помощью аторвастатина 40 мг/
день, начатое за 7 дней до планового кардиохирургического вмешательства с использованием аппарата искусст-
92
Зарубежный опыт
венного кровообращения и продолженное в послеоперационном периоде, значимо снижает риск возникновения
фибрилляции предсердий на 61%.
N-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК).
Недавние экспериментальные исследования на крысах
показали, что ПНЖК имеют значительные антиаритмические эффекты на предсердной мышце [59]. В другом недавнем экспериментальном исследовании на собаках сотрудники нашего учреждения [60] сообщили, что пероральное
использование рыбьего жира снижает предрасположенность к индукции ФП. Они обнаружили, что антиаритмический эффект от использования рыбьего жира, вероятно,
реализуется путем модуляции сердечного коннексина.
Более того, среди населения, употребляющего рыбу, повышающую концентрацию ПНЖК в плазме, отмечена более
низкая частота возникновения ФП в течение 12-летнего
периода наблюдения [61]. Особое значение имеет рандомизированное контролируемое исследование Calo и др.
[62], выполненное на 160 пациентах, подвергшихся АКШ,
которое продемонстрировало, что назначение препаратов
ПНЖК значимо снижает частоту ФП в послеоперационном
периоде, а эффективность аналогична бета-блокаторам,
соталолу или амиодарону.
Противовоспалительные средства. В недавнем
исследовании Cheruku и др. [63] рандомизировали 100
пациентов, подвергшихся АКШ, в две группы: первая
группа получала 30 мг кеторолака внутривенно каждые 6
ч в течение периода, пока пациенты не могли принимать
пероральные препараты, после чего они получали до 600
мг ибупрофена внутрь 3 раза/день; вторая группа получала традиционное лечение. ФП возникла у 14 пациентов
(28,6%) второй группы, против 5 пациентов (9,8%) первой
группы (р<0,017). Авторы сделали вывод, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны с точки зрения снижения частоты возникновения
ФП после АКШ. Тем не менее риск по сравнению с пользой
такой профилактической стратегии остается неопределенным, учитывая, что НПВП обладают нефротоксичностью,
которая может усугубить течение послеоперационного
периода, особенно у пожилых пациентов.
Интересно, что в недавнем многоцентровом исследовании [64] пациенты (n = 241), перенесшие операции на
сердце, были рандомизированы в две группы, получавшие
либо 100 мг гидрокортизона, либо плацебо. Заболеваемость ФП в течение первых 84 ч была значительно ниже
в группе, получавшей гидрокортизон (36 из 120, или 30%),
чем в группе плацебо (58 из 121, или 48%), ОШ составило
0,54; 95% ДИ 0,35–0,83 (р = 0,004).
Эти многообещающие результаты могут открыть
новые возможности для профилактики, целью которой
является снижение ФП в послеоперационном периоде.
Однако необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение оптимальных доз и времени назначения, прежде чем сделать выводы в отношении превентивной роли и безопасности антагонистов кальция, магния,
статинов, ПНЖК и противовоспалительных средств.
Влияние стратегий профилактики на послеоперационные результаты. Несмотря на то что несколько фармакологических и немедикаментозных вмешательств
продемонстрировали свою эффективность в снижении
заболеваемости ФП в послеоперационном периоде, попрежнему неясно, позволят ли эти вмешательства значительно сократить возникновение инсульта или других
послеоперационных осложнений. Кроме того, мнение о
влиянии этих мер на продолжительность пребывания в
стационаре и на сокращение экономических издержек
остается спорным. Тем не менее, результаты нескольких
исследований показали, что использование амиодарона,
магния или двусторонней стимуляции в сочетании с бетаблокаторами позволяет хоть не намного, но значимо снизить сроки госпитализации [48]. Следовательно, можно
утверждать, что положительные оперативные исходы
перевешивают неблагоприятные, побочные эффекты от
некоторых вмешательств для снижения частоты возникновения ФП в послеоперационном периоде.
Лечение
Как правило, коррекция сопутствующих заболеваний,
например гипоксии, и электролитного дисбаланса (особенно калия и магния) составляет часть стратегии профилактики и лечения послеоперационной ФП. Несмотря на то
что ФП может иметь временный характер и купироваться
самостоятельно, пациентам с проявлениями нестабильной гемодинамики, кардиальной ишемии или сердечной
недостаточности показано лечение. Традиционная стратегия ведения таких пациентов направлена на профилактику
тромбоэмболических осложнений, контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) и восстановление/поддержание
синусового ритма. В настоящее время считается, что стратегия сохранения синусового ритма имеет преимущество
над стратегией контроля ЧСС. Преимущества стратегии
контроля ритма: низкое время кардиоверсии, длительное
поддержание синусового ритма и снижение сроков пребывания в стационаре [65].
Контроль частоты сердечных сокращений. Для
послеоперационного периода характерен повышенный
адренергический стресс, тем самым это создает трудности
в контроле ЧСС у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Короткодействующие бета-блокаторы являются препаратами выбора, особенно у пациентов с ИБС, но они могут
плохо переноситься или быть относительно противопоказаны пациентам с астмой или хронической обструктивной
болезнью легких, застойной сердечной недостаточностью или АВ блокадой (табл. 2). Альтернативно могут быть
использованы недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Дигоксин менее эффективен у пациентов
с повышенным адренергическим стрессом, но может быть
использован у больных с застойной сердечной недостаточностью. Амиодарон, может быть эффективен в снижении
ЧСС, и его внутривенное введение улучшает гемодинамический статус [66].
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Таблица 2
Дозы, преимущества
и побочные эффекты
препаратов,
используемых
в стратегии контроля
ЧСС у пациентов
с послеоперационной ФП
Препарат
Дигоксин
Взрослая дозировка
0,25–1,0 мг В/В, затем 0,125–
0,5 мг/день в/в или П/О
Эсмолол
500 мкг/кг В/В в течение 1 мин,
затем 0,05–0,2 мг/кг/мин
Бета-блокаторы
Антагонисты
кальция
Атенолол
1–5 мг В/В в течение 5 мин
повторить через 10 мин, затем 50–100 мг П/О 2 р/день
Быстрое снижение ЧСС (В/В)
Метопролол
1–5 мг В/В over 2 мин, затем 50–100 мг П/О 2 р/день
Верапамил
2,5–10,0 мг В/В в течение 2 мин, затем 80–120 мг/день П/О 2 р/день
Быстрое снижение ЧСС (В/В)
Дилтиазем
0,25 мг/кг В/В в течение
2 мин, затем 5–15 мг/ч В/В
Таблица 3
Дозы, преимущества
и побочные эффекты
препаратов,
используемых
в стратегии контроля
ритма у пациентов
с послеоперационной ФП
Преимущества
Может быть использован при сердечной недостаточности
Быстро-, короткодействующий
Побочные эффекты
Тошнота,
АВ блокада.
Низкая эффективность
Могут ухудшить застойную
сердечную недостаточность,
АВ блокада, гипотензия
Быстродействующий
Могут ухудшить застойную сердечную недостаточность, АВ блокада
Быстродействующий
Препараты
Взрослая дозировка
Преимущества
Амиодарон
2,5–5,0 мг/кг В/В в течение 20
мин, затем 15 мг/кг
или 1,2 г в течение 24 ч
Может быть использован
у пациентов с выраженной ЛЖ недостаточностью
Прокаинамид
10–15 мг/кг В/В до 50 мг/мин
Терапевтический уровень достигается быстро
Ибутилид
1 мг В/В в течение 10 мин, можно повторить через 10 мин
Легок в использовании
в случае неэффективности
Сохранение синусового ритма. У симптоматичных
пациентов или в ситуации затруднения контроля ЧСС кардиоверсия может быть более предпочтительна. Следует
помнить о тех же мерах предосторожности в отношении
антикоагулянтной профилактики, как и у нехирургических
пациентов. Различные медикаменты могут быть эффективны для восстановления синусового ритма (табл. 3), в
том числе амиодарон [40], прокаинамид [67], ибудитилид и
соталол [68]. В одном из исследований [69] ибутилид показал большую эффективность в лечении ФП, чем плацебо,
но была зафиксирована полиморфная желудочковая тахикардия (ЖТ), вследствие электролитного дисбаланса. В послеоперационном периоде бета-блокирующее действие
соталола особенно эффективно снижает ЧСС, а его проаритмическая активность отмечена сравнительно редко,
93
Побочные эффекты
Дисфункция щитовидной железы и печени, ЖТ типа пируэт, легочной фиброз, фотосенсибилизация, брадикардия
Гипотензия, лихорадка, усиливает почечную, сердечную недостаточность, требует мониторинга терапевтического уровня
ЖТ типа пируэт чаще, чем
при использовании амиодарона и прокаинамида
однако это средство представляется менее эффективным,
чем другие для кардиоверсии ФП.
Электрическая кардиоверсия (ЭКВ). Электрическая
кардиоверсия должна быть выполнена безотлагательно,
когда в результате ФП наблюдается нестабильность гемодинамики, острая сердечная недостаточность или ишемия
миокарда, и избирательно использоваться для восстановления синусового ритма после первого пароксизма ФП,
если фармакологическая кардиоверсия не эффективна.
Предпочтительно размещение лопастей дефибриллятора под спину и на грудную клетку, пациента следует
седатировать анестетиком короткого действия. Обычно
используется двухфазно-волновой разряд, так как для
него характерен наименьший разряд энергии, высокая
частота восстановления ритма и наименьшее повреждение кожи [70]. Одной из основных проблем кардиоверсии,
94
Зарубежный опыт
электрической или фармакологической, являются тромбоэмболические осложнения, особенно когда длительность
ФП составляет 48 ч и более. До сих пор не ясно, следует ли
руководствоваться рекомендациями по антикоагулянтной
терапии, разработанными для нехирургических пациентов,
у пациентов после кардиохирургических вмешательств.
В общей популяции, если длительность ФП составляет
более 48 ч, рекомендована антикоагулянтная терапия от
3 до 4 недель перед кардиоверсией. Приемлемым подходом в послеоперационном периоде считается выполнение
чреспищеводной ЭхоКГ, чтобы исключить пристеночный
тромб, особенно в ушке левого предсердия, после чего
выполнение кардиоверсии. Ввиду того что «оглушение»
предсердия сохраняется после кардиоверсии, антикоагуляционная терапия рекомендована в течение 3–4 недель с
момента восстановления синусового ритма.
Профилактика тромбоэмболии. Послеоперационная ФП связана с повышенным риском периоперационных
инсультов [71, 72], который может быть снижен назначением антикоагулянтов. С другой стороны, антикоагуляция
в послеоперационном периоде может увеличить риск
кровотечения или тампонады сердца [73]. В связи с этим
врач должен оценить, как правило, транзиторную продолжительность возникшего пароксизма ФП с потенциальным
риском послеоперационного кровотечения в случае антикоагулянтной терапии. Повышенный риск кровотечения
может перевесить пользу от снижения риска инсульта, особенно у пациентов со следующими факторами риска: пожилой возраст, неконтролируемая артериальная гипертензия
и наличие кровотечений в анамнезе.
Контролируемых исследований, которые были бы
направлены на оценку эффективности и безопасности
антикоагулянтной терапии пароксизмов ФП в послеоперационном периоде, которые разрешаются спонтанно спустя
4–6 недель, не проводилось. Как правило, антикоагулянты
назначают при длительно существующем пароксизме ФП
(>48 ч) и/или частых пароксизмах ФП в послеоперационном периоде. Американская коллегия торакальных врачей
рекомендует использовать антикоагулянты после операции у пациентов с ФП высокого риска, тех, у кого есть
инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе.
Этим пациентам также рекомендуется продолжить антикоагулянтную терапию в течение 30 дней после восстановления нормального синусового ритма [74].
Заключение
Фибрилляция предсердий после операций на сердце
является очень распространенным осложнением, увеличивает риск смертности и заболеваемости, предрасполагает
к значительно более высоким рискам тромбоэмболии и
инсульта, часто требует дополнительного лечения и существенно увеличивает затраты на послеоперационный уход.
В настоящее время существует большое количество
вариантов профилактических стратегий ФП в послеоперационном периоде. Однако в настоящее время данные
свидетельствуют о том, что бета-блокаторы эффективны
и безопасны и могут быть использованы у большинства
пациентов. Таким образом, если нет противопоказаний,
необходимо продолжать терапию бета-блокаторами в ходе
операции и инициировать их прием у всех пациентов. Амиодарон может быть безопасно добавлен к терапии у пациентов с высоким риском ФП. Двухпредсердная стимуляция
показала свою эффективность, однако сложность метода
ограничивает его применение в повседневной практике.
Хотя данные касательно эффективности магния, статинов,
N-3 полиненасыщенных жирных кислот, а также кортикостероидов немногочисленны, их добавление к бета-блокаторам может повысить эффективность и в дальнейшем снизить частоту этой послеоперационной аритмии.
В случаях, когда пароксизм ФП сопровождается
нестабильной гемодинамикой, должна быть выполнена
электрокардиоверсия. У гемодинамически стабильных
пациентов следует использовать препараты, снижающие
АВ проводимость, тем самым уменьшая частоту желудочкового ответа. Если не наблюдается спонтанного восстановления синусового ритма в течение 24 ч, необходимо
использовать стратегию контроля ритма при помощи антиаритмических препаратов III или Ic класса, что ассоциируется с ранней антикоагуляцией.
Дальнейшее изучение механизмов возникновения
послеоперационной ФП позволит повысить качество профилактики этого частого послеоперационного осложнения. В частности, недавнее открытие независимой связи
между ФП и метаболическими заболеваниями, такими как
ожирение, метаболический синдром и диабет, безусловно,
заслуживает дальнейшего подробного исследования по
выявлению новых точек воздействия.
Для возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий необходимо наличие электрофизиологического субстрата, который представляет собой последовательность множества петель ре-энтри, образованных
в результате дисперсии предсердной рефрактерности.
Последнее требует сочетанного воздействия множества
предрасполагающих факторов (пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, увеличение левого предсердия и гипертрофия левого желудочка).
Кроме того, интраоперационные и послеоперационные
факторы, такие как хирургическое повреждение предсердий, предсердная ишемия, могут способствовать формированию субстрата фибрилляции предсердий. Воспаление и оксидативный стресс также играют важную роль.
Наконец, имеют значение генетические факторы, которые
могут предрасполагать некоторых пациентов к развитию
фибрилляции предсердий. При условии существования
этих факторов триггером возникновения ФП могут стать:
предсердная экстрасистолия, дисбаланс вегетативной
нервной системы, дисбаланс электролитов (гипокалиемия,
гипомагнезиемия).
Список литературы
1.
Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993;56:539–49.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Andrews TC, Reimold SC, Berlin JA, Antman EM. Prevention of
supraventricular arrhythmias after coronary artery bypass surgery.
A meta-analysis of randomized control trials. Circulation 1991;84:
III236–44.
Aranki SF, Shaw DP, Adams DH, et al. Predictors of atrial fibrillation
after coronary artery surgery. Current trends and impact on hospital
resources. Circulation 1996;94:390 –7.
Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control
and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med
2002;347:1825–33.
Mathew JP, Parks R, Savino JS, et al. Atrial fibrillation following
coronary artery bypass graft surgery: predictors, outcomes, and
resource utilization. MultiCenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group. JAMA 1996;276:300–6.
Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, et al. Atrial fibrillation after
cardiac surgery: a major morbid event? Ann Surg 1997;226:501–11.
Fuller JA, Adams GG, Buxton B. Atrial fibrillation after coronary artery
bypass grafting. Is it a disorder of the elderly? J Thorac Cardiovasc
Surg 1989;97:821–5.
Lauer MS, Eagle KA, Buckley MJ, DeSanctis RW. Atrial fibrillation
following coronary artery bypass surgery. Prog Cardiovasc Dis 1989;
31:367–78.
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—
An Update 2007. Dallas, TX: American Heart Association, 2007.
Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, et al. A multicenter risk index for
atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004;291:1720 –9.
Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ, et al. Pathophysiology and
prevention of atrial fibrillation. Circulation 2001;103:769 –77.
Spach MS, Dolber PC, Heidlage JF. Influence of the passive
anisotropic properties on directional differences in propagation
following modification of the sodium conductance in human atrial
muscle. A model of reentry based on anisotropic discontinuous
propagation. Circ Res 1988;62:811–32.
Banach M, Rysz J, Drozdz JA, et al. Risk factors of atrial fibrillation
following coronary artery bypass grafting: a preliminary report. Circ
J 2006;70:438–41.
Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset
atrial fibrillation. JAMA 2004;292:2471–7.
Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah AS, Habib
RH. Obesity and risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac
surgery. Circulation 2005;112:3247–55.
Echahidi N, Mohty D, Pibarot P, et al. Obesity and metabolic
syndrome are independent risk factors for atrial fibrillation after
coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2007;116:I213–9.
Cox JL. A perspective of post-operative atrial fibrillation in cardiac
operations. Ann Thorac Surg 1993;56:405–9.
Konings KT, Kirchhof CJ, Smeets JR, Wellens HJ, Penn OC, Allessie
MA. High-density mapping of electrically induced atrial fibrillation
in humans. Circulation 1994;89:1665– 80.
Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac
surgery. Ann Intern Med 2001;135:1061–73.
Kowey PR, Dalessandro DA, Herbertson R, et al. Effectiveness of
digitalis with or without acebutolol in preventing atrial arrhythmias
after coronary artery surgery. Am J Cardiol 1997;79:1114 –7.
Levy MN. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart.
Circ Res 1971;29:437– 45.
Hogue CW Jr., Domitrovich PP, Stein PK, et al. RR interval dynamics
before atrial fibrillation in patients after coronary artery bypass
graft surgery. Circulation 1998;98:429 –34.
Ishii Y, Schuessler RB, Gaynor SL, et al. Inflammation of atrium
after cardiac surgery is associated with inhomogeneity of atrial
conduction and atrial fibrillation. Circulation 2005;111:2881– 8.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
95
Tselentakis EV, Woodford E, Chandy J, Gaudette GR, Saltman AE.
Inflammation effects on the electrical properties of atrial tissue and
inducibility of post-operative atrial fibrillation. J Surg Res 2006;135:
68–75.
Abdelhadi RH, Gurm HS, Van Wagoner DR, Chung MK. Relation
of an exaggerated rise in white blood cells after coronary bypass
or cardiac valve surgery to development of atrial fibrillation
postoperatively. Am J Cardiol 2004;93:1176–8.
Lamm G, Auer J, Weber T, Berent R, Ng C, Eber B. Post-operative
white blood cell count predicts atrial fibrillation after cardiac
surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006;20:51– 6.
Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA.
Independent risk factors for atrial fibrillation in a populationbased
cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271: 840–4.
Kalus JS, Caron MF, White CM, et al. Impact of fluid balance on
incidence of atrial fibrillation after cardiothoracic surgery. Am J
Cardiol 2004;94:1423–5.
Gaudino M, Andreotti F, Zamparelli R, et al. The _174G/C interleukin-6
polymorphism influences post-operative interleukin-6
levels and post-operative atrial fibrillation. Is atrial fibrillation an
inflammatory complication? Circulation 2003;108 Suppl 1:II195–9.
Carnes CA, Chung MK, Nakayama T, et al. Ascorbate attenuates atrial
pacing-induced peroxynitrite formation and electrical remodeling
and decreases the incidence of post-operative atrial fibrillation. Circ
Res 2001;89:E32– 8.
Dupont E, Ko Y, Rothery S, et al. The gap-junctional protein
connexin40 is elevated in patients susceptible to post-operative
atrial fibrillation. Circulation 2001;103:842–9.
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006Fuster
V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for
the management of patients with atrial fibrillation— executive
summary: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for
the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll
Cardiol 2006;48:854 –906.
Connolly SJ, Cybulsky I, Lamy A, et al. Double-blind, placebocontrolled, randomized trial of prophylactic metoprolol for
reduction of hospital length of stay after heart surgery: the betaBlocker Length Of Stay (BLOS) study. Am Heart J 2003;145:226 –32.
Coleman CI, Perkerson KA, Gillespie EL, et al. Impact of prophylactic
post-operative beta-blockade on post-cardiothoracic surgery
length of stay and atrial fibrillation. Ann Pharmacother 2004;38:
2012–6.
Ferguson TB Jr., Coombs LP, Peterson ED. Preoperative betablocker
use and mortality and morbidity following CABG surgery in North
America. JAMA 2002;287:2221–7.
Crystal E, Garfinkle MS, Connolly SS, Ginger TT, Sleik K, Yusuf SS.
Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in
patients undergoing heart surgery. Cochrane Database Syst Rev
2004; CD003611.
Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interventions for prevention of
post-operative atrial fibrillation and its complications after cardiac
surgery: a meta-analysis. Eur Heart J 2006;27:2846 –57.
Nystrom U, Edvardsson N, Berggren H, Pizzarelli GP, Radegran K.
Oral sotalol reduces the incidence of atrial fibrillation after coronary
artery bypass surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1993;41:34 –7.
Polster P, Broekhuysen J. The adrenergic antagonism of amiodarone.
Biochem Pharmacol 1976;25:131– 4.
Daoud EG, Strickberger SA, Man KC, et al. Preoperative amiodarone
as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery. N Engl J
96
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
Зарубежный опыт
Med 1997;337:1785–91.
Guarnieri T, Nolan S, Gottlieb SO, Dudek A, Lowry DR. Intravenous
amiodarone for the prevention of atrial fibrillation after open heart
surgery: the Amiodarone Reduction in Coronary Heart (ARCH) trial.
J Am Coll Cardiol 1999;34:343–7.
Mitchell LB, Exner DV, Wyse DG, et al. Prophylactic Oral Amiodarone
for the Prevention of Arrhythmias that Begin Early After
Revascularization, Valve Replacement, or Repair: PAPABEAR: a
randomized controlled trial. JAMA 2005;294:3093–100.
Patel AA, White CM, Gillespie EL, Kluger J, Coleman CI. Safety of
amiodarone in the prevention of post-operative atrial fibrillation: a
meta-analysis. Am J Health Syst Pharm 2006;63:829 –37.
Archbold RA, Schilling RJ. Atrial pacing for the prevention of atrial
fibrillation after coronary artery bypass graft surgery: a review of
the literature. Heart 2004;90:129 –33.
Satoh T, Zipes DP. Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion
of refractoriness conducive to developing atrial fibrillation. J
Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:833– 42.
Gillis AM, Wyse DG, Connolly SJ, et al. Atrial pacing periablation for
prevention of paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 1999;99:
2553–8.
Prakash A, Delfaut P, Krol RB, Saksena S. Regional right and left
atrial activation patterns during single- and dual-site atrial pacing
in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;82:1197–204.
Crystal E, Connolly SJ, Sleik K, Ginger TJ, Yusuf S. Interventions on
prevention of post-operative atrial fibrillation in patients undergoing
heart surgery: a meta-analysis. Circulation 2002;106:75– 80.
Daoud EG, Snow R, Hummel JD, Kalbfleisch SJ, Weiss R, Augostini
R. Temporary atrial epicardial pacing as prophylaxis against atrial
fibrillation after heart surgery: a meta-analysis. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003;14:127–32.
Fan K, Lee KL, Chiu CS, et al. Effects of biatrial pacing in prevention
of post-operative atrial fibrillation after coronary artery bypass
surgery. Circulation 2000;102:755– 60.
Chung MK. Proarrhythmic effects of post-operative pacing
intended to prevent atrial fibrillation: evidence from a clinical trial.
Card Electrophysiol Rev 2003;7:143– 6.
Podrid PJ. Prevention of post-operative atrial fibrillation: what is the
best approach? J Am Coll Cardiol 1999;34:340 –2.
Wijeysundera DN, Beattie WS, Rao V, Karski J. Calcium antagonists
reduce cardiovascular complications after cardiac surgery: a
metaanalysis. J Am Coll Cardiol 2003;41:1496 –505.
Satur CM. Magnesium and cardiac surgery. Ann R Coll Surg Engl
1997;79:349 –54.
Vyvyan HA, Mayne PN, Cutfield GR. Magnesium flux and cardiac
surgery. A study of the relationship between magnesium exchange,
serum magnesium levels and post-operative arrhythmias.
Anaesthesia 1994;49:245–9.
Miller S, Crystal E, Garfinkle M, Lau C, Lashevsky I, Connolly SJ.
Effects of magnesium on atrial fibrillation after cardiac surgery: a
meta-analysis. Heart 2005;91:618 –23.
Marin F, Pascual DA, Roldan V, et al. Statins and post-operative risk
of atrial fibrillation following coronary artery bypass grafting. Am J
Cardiol 2006;97:55– 60.
Patti G, Chello M, Candura D, et al. Randomized trial of atorvastatin
for reduction of post-operative atrial fibrillation in patients
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
undergoing cardiac surgery: results of the ARMYDA-3 (Atorvastatin
for Reduc-tion of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery)
study. Circulation 2006;114:1455– 61.
Jahangiri A, Leifert WR, Patten GS, McMurchie EJ. Termination of
asynchronous contractile activity in rat atrial myocytes by N-3
polyunsaturated fatty acids. Mol Cell Biochem 2000;206:33– 41.
Sarrazin JF, Comeau G, Daleau P, et al. Reduced incidence of vagallyinduced atrial fibrillation and expression levels of connexins by N-3
polyunsaturated fatty acids in dogs. J Am Coll Cardiol 2007;50:1505–
12.
Mozaffarian D, Psaty BM, Rimm EB, et al. Fish intake and risk of
incident atrial fibrillation. Circulation 2004;110:368 –73.
Calo L, Bianconi L, Colivicchi F, et al. N-3 Fatty acids for the
prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery:
a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2005;45:1723– 8.
Cheruku KK, Ghani A, Ahmad F, et al. Efficacy of nonsteroidal
anti-inflammatory medications for prevention of atrial fibrillation
following coronary artery bypass graft surgery. Prev Cardiol
2004;7:13–8.
Halonen J, Halonen P, Jarvinen O, et al. Corticosteroids for the
prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a randomized
controlled trial. JAMA 2007;297:1562–7.
Lee JK, Klein GJ, Krahn AD, et al. Rate-control versus conversion
strategy in post-operative atrial fibrillation: trial design and pilot
study results. Card Electrophysiol Rev 2003;7:178–84.
Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM, Ellenbogen KA. Intravenous
amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient
with atrial tachyarrhythmias. Am J Cardiol 1998;81:594–8.
Kowey PR, Taylor JE, Rials SJ, Marinchak RA. Meta-analysis of
the effectiveness of prophylactic drug therapy in preventing
supraventricular arrhythmia early after coronary artery bypass
grafting. Am J Cardiol 1992;69:963–5.
Gomes JA, Ip J, Santoni-Rugiu F, et al. Oral d,l sotalol reduces the
incidence of post-operative atrial fibrillation in coronary artery
bypass surgery patients: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Am Coll Cardiol 1999;34:334 –9.
VanderLugt JT, Mattioni T, Denker S, et al. Efficacy and safety of
ibutilide fumarate for the conversion of atrial arrhythmias after
cardiac surgery. Circulation 1999;100:369 –75.
Page RL, Kerber RE, Russell JK, et al. Biphasic versus monophasic
shock waveform for conversion of atrial fibrillation: the results of an
international randomized, double-blind multicenter trial. J Am Coll
Cardiol 2002;39:1956–63.
Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, et al. Stroke after cardiac
surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients.
Ann Thorac Surg 2003;75:472– 8.
Hogue CW Jr., Murphy SF, Schechtman KB, Davila-Roman VG. Risk
factors for early or delayed stroke after cardiac surgery. Circulation
1999;100:642–7.
Meurin P, Weber H, Renaud N, et al. Evolution of the post-operative
pericardial effusion after day 15. Chest 2004;125:2182–7.
Epstein AE, Alexander JC, Gutterman DD, Maisel W, Wharton JM.
Anticoagulation: American College of Chest Physicians guidelines
for the prevention and management of post-operative atrial
fibrillation after cardiac surgery. Chest 2005;128:24S–7S.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
97
D. Orlov, MD, S. McCluskey, MD, FRCPC, PhD, R. Selby, MD, FRCPC, P. Yip, PhD, FCACB,
J. Pendergrast, MD, FRCPC, and K. Karkouti, MD, FRCPC, MSc
Дисфункция тромбоцитов, оцениваемая во время проведения
операции, как независимый предиктор высокой
кровопотери в кардиохирургии
Anesthesia & Analgesia.
February 2014. V. 118. № 2 /
Перевод с англ. / Публикуется
с сокращениями.
Предпосылки
Результаты
Чрезмерное кровотечение является
причиной тяжелых осложнений в кардиохирургии. Хотя дисфункция тромбоцитов считается важным фактором, в рутинных условиях
она обычно не оценивается.
Цель исследования заключалась в
изучении взаимосвязи между дисфункцией тромбоцитов и кровопотерей в
кардиохирургии.
Средняя кровопотеря составила 798
мл (25-й и 75-й процентили, 380 и 1 775 мл,
соответственно). Пациенты, у которых кровопотеря превысила 1 770 мл, отнесены к
группе с высокой кровопотерей – этому критерию соответствовали 25 человек; из них
умер один больной от причин, не связанных
с кровотечением.
После поправки на риск кровотечения
каждое увеличение количества тромбоцитов на 10 × 109 клеток/л, активированных с
помощью коллагена, во время согревания и
после введения протамина, соответственно,
было связано с относительным риском 0,89
(95% доверительный интервал, 0,82–0,97,
p = 0,006) и 0,87 (95% доверительный интервал, 0,78–0,98, р = 0,02) высокой кровопотери.
Методы
У 100 пациентов, перенесших операцию на сердце в условиях искусственного
кровообращения, функция тромбоцитов
измерялась до, во время и после искусственного кровообращения путем сравнения
количества тромбоцитов до и после воздействия агониста.
Клиницисты не были осведомлены о
результатах тестирования.
Пациенты, кровопотеря которых превышала 75-й процентиль, отнесены к группе
с высокой кровопотерей. Независимое
соотношение функции тромбоцитов и высокой кровопотери вычисляли с помощью
многофакторной регрессии Пуассона, которая контролировала общий риск высокой
кровопотери.
Выводы
Дисфункция тромбоцитов, оцениваемая непосредственно во время согревания и
после введения протамина, является независимым предиктором высокой кровопотери
в кардиохирургии. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить,
целесообразно ли включение этого анализа
в алгоритмы управления системой гемостаза с целью рационализации гемотрансфузионной терапии и улучшения клинических
результатов.
98
Зарубежный опыт
D. Macrae, R. Grieve, E. Allen, Z. Sadique, K. Morris, J. Pappachan, R. Parslow, R. Tasker,
D. Elbourne – исследователи CHiP
Рандомизированное исследование гипергликемического
контроля в педиатрической интенсивной терапии
N Engl J Med. 2014. V. 370 (2).
Р. 107–118 / Перевод с англ. /
Публикуется с сокращениями.
Предпосылки
До сих пор не ясно, следует ли использовать инфузию инсулина для жесткого контроля гипергликемии у тяжелобольных детей.
Методы
Мы рандомизировали детей (≤16 лет)
педиатрического отделения интенсивной
терапии, которым планировалась искусственная вентиляция легких и инфузия вазоактивных препаратов в течение не менее 12 ч,
на две группы: жесткий гликемический контроль с целевым показателем глюкозы в крови
72–126 мг на децилитр (от 4,0 до 7,0 ммоль/л)
и стандартный гликемический контроль с
целевым уровнем ниже 216 мг на децилитр
(12,0 ммоль/л). Первичной конечной точкой
была свобода от ИВЛ в течение 30 дней после
рандомизации. Основной заранее запланированный анализ подгрупп включал сравнение детей, перенесших операции на сердце,
с теми, кому операции не проводили. Мы
также оценили расходы больницы и расходы
на услуги общественного здравоохранения.
Результаты
В общей сложности рандомизировано
1 369 пациентов в 13 центрах Англии: 694 в
группу жесткого контроля гликемии и 675 в
группу стандартного гликемического контроля; 60% пациентов выполнена операция на
сердце. Средняя разница в количестве дней
жизни, свободных от ИВЛ в течение 30 дней,
в группах составила 0,36 дней (95% доверительный интервал [ДИ] от –0,42 до 1,14);
эффекты в подгруппах не отличались. Тяжелую гипогликемию (уровень глюкозы в крови
<36 мг на децилитр [2,0 ммоль/л]) наблюдали
у детей в группе жесткого гликемического
контроля в более высоких пропорциях, чем
в группе стандартного гликемического контроля (7,3 и 1,5%, соответственно, р <0,001).
В целом средний уровень расходов за 12 мес.
в группе жесткого гликемического контроля
ниже, чем в группе стандартного гликемического контроля. Средние затраты за 12
мес. были одинаковыми в подгруппе кардиохирургии, в то время как в подгруппе, пациентам которой операция не проводилась,
средняя стоимость значительно ниже в
группе жесткого гликемического контроля,
чем в группе стандартного гликемического контроля, – 13 120 долл. США (95% ДИ
24 682–1 559 долл. США).
Заключение
Многоцентровое рандомизированное
исследование показало, что жесткий контроль гликемии у детей в критическом состоянии не оказал существенного влияния на
основные клинические исходы, хотя частота
гипогликемии выше при жестком контроле
глюкозы, чем при стандартном.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
99
H. Thiele, U. Zeymer, F. Neumann, M. Ferenc, H. Olbrich, J. Hausleiter, A. Waha, G. Richardt,
M. Hennersdorf, K. Empen, G. Fuernau, S. Desch, I. Eitel, R. Hambrecht, B. Lauer, M. Böhm,
H. Ebelt, S. Schneider, K. Werdan, G. Schuler – исследователи испытания «Внутриаортальный
баллонный насос при кардиогенном шоке II (IABP-SHOCK II)»
Внутриаортальная баллонная контрпульсация при остром
инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком
(IABP-SHOCK II): окончательные результаты 12-месячного
рандомизированного открытого исследования
Lancet. 2013. V. 382 (9905).
Р. 1638–1645 / Перевод
с англ. / Публикуется с
сокращениями.
Предпосылки
В современных международных руководствах уровень рекомендаций по использованию внутриаортальной баллонной
контрпульсации (ВАБК) при кардиогенном
шоке, осложненном острым инфарктом
миокарда, понижен на основании данных
реестра. В самом крупном рандомизированном исследовании (IABP-SHOCK II) использование ВАБК не снижало 30-дневной смертности по сравнению с контрольной группой.
В то же время предыдущие исследования
при кардиогенном шоке показали снижение смертности только в отдаленные сроки
наблюдения. В данном анализе сообщаются
отдаленные результаты наблюдения (6 и
12 мес.).
Методы
Исследование IABP-SHOCK II было рандомизированным, открытым, многоцентровым. Пациенты с кардиогенным шоком,
осложняющим острый инфаркт миокарда,
подвергшиеся ранней реваскуляризации
и оптимальной медикаментозной терапии,
рандомизированы (1 : 1) с помощью центральной веб-системы в группу ВАБК и контрольную группу. Первичной конечной точкой
эффективности была 30-дневная смертность
от любой причины, на 6 и 12 мес. наблюдения к оценке качества жизни всех выживших
добавляли анкету Euroqol-5D. Закрытый центральный комитет рассматривал клинические исходы. Пациенты и исследователи осве-
домлены о распределении лечения. Данные
всех пациентов, прошедших процедуру рандомизации, подвергнуты анализу и представлены в работе. Настоящее исследование
зарегистрировано в системе ClinicalTrials.gov,
NCT00491036.
Результаты
С 16 июня 2009 г. по 3 марта 2012 г. 600
пациентов рандомизированы в группу ВАБК
(n = 301) и в контрольную группу (n = 299).
Из 595 пациентов, наблюдавшихся в течение 12 месяцев, 155 (52%) из 299 пациентов
в группе ВАБК и 152 (51%) из 296 пациентов в контрольной группе умерли (относительный риск (ОР) 1,01; 95% доверительный
интервал (ДИ) 0,86–1,18, р = 0,91). Не обнаружено существенных различий в количестве случаев повторного инфаркта (ОР
2,60; 95% ДИ 0,95–7,10, р = 0,05), повторной
реваскуляризации (0,91; 0,58–1,41, р = 0,77)
или инсульта (1,50; 0,25–8,84, р = 1,00). Среди
оставшихся в живых не обнаружено достоверных межгрупповых различий в оценке
качества жизни, включая мобильность, самообслуживание, обычную деятельность, боль
или дискомфорт, тревоги или депрессии.
Заключение
У пациентов, перенесших раннюю
реваскуляризацию по поводу инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком,
ВАБК не снижает смертность по любым причинам в течение 12 месяцев.
100
Зарубежный опыт
T. Enger, H. Pleym, R. Stenseth, A. Wahba, V. Videm
Генетические и клинические факторы задержки жидкости
во время операции на открытом сердце
Acta Anaesthesiol Scand.
2014. V. 58 (5). Р. 539–548 /
Перевод с англ. / Публикуется
с сокращениями.
Предпосылки
Результаты
Послеоперационная перегрузка жидкостью после кардиохирургических вмешательств ведет к повышению осложнений и
смертности. Мы предположили, что генетические переменные и дооперационные
клинические факторы предрасполагают
некоторых пациентов к послеоперационной
задержке жидкости в организме.
Гомозиготные носители общего аллельного гена G rs12917707 в гене UMOD имели в
2,2 раза больший риск послеоперационного
избытка жидкости (P = 0,005) с учетом значимых клинических переменных (возраста, длительности искусственного кровообращения
и интраоперационной трансфузии клетки).
Оценка генетического риска, включающего
14 однонуклеотидных полиморфизмов,
независимо связана с послеоперационным
избытком жидкости (P = 0,001). Количество
патологических аллелей линейно связано
с высокой частотой накопления жидкости
(отношение шансов, связанное с увеличением количества патологических аллелей на
одну, составило 1,153, 95% ДИ 1,056–1,258).
Комбинация клинических и генетических
параметров в модели привела к увеличению псевдокоэффициента детерминации
Nagelkerke с 7,5 до 25%. Гемофильтрация не
уменьшила риск накопления жидкости.
Методы
Периоперационные переменные проспективно собраны у 1 026 взрослых пациентов, перенесших операции на открытом
сердце в St. Olavs University Hospital, Норвегия, в 2008–2010 гг. Послеоперационный
избыток жидкости определялся как послеоперационный баланс жидкости на кг
массы тела, превышающий 90-й процентиль
распределения показателя в исследуемой
популяции. Выполнено генотипирование 31
однонуклеотидного полиморфизма, связанного с воспалительными/сосудистыми реакциями или осложнениями после операции
на открытом сердце. Данные проанализированы с помощью логистической регрессии, достоверность результатов подтверждена с применением метода бутстрэппинга
(n = 100).
Заключение
Вариации гена UMOD, также связанного
с функцией почек, как показано ранее, сопровождались повышенным риском послеоперационного избытка жидкости при кардиохирургических вмешательствах.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
101
F. Ji, Z. Li, N. Young, P. Moore, H. Liu
Периоперационное использование дексмедетомидина
уменьшает смертность пациентов, перенесших коронарное
шунтирование
J Cardiothorac Vasc Anesth.
2014. V. 28 (2). Р. 267–273 /
Перевод с англ. / Публикуется
с сокращениями.
Цель
Основные показатели и результаты
Цель – ретроспективное исследование влияния дексмедетомидина на исходы у
пациентов, перенесших коронарное шунтирование (АКШ).
Изучены 30-дневная и однолетняя
смертность от любой причины, делирий и
основные кардиоцеребральные осложнения. Периоперационная инфузия дексмедетомидина сопровождалась значительным
снижением 30-дневной и однолетней смертности у пациентов по сравнению с пациентами, не получавшими дексмедетомидин.
Госпитальная, 30-дневная и однолетняя
смертность составила 1,5 и 4,0% (скорректированное отношение шансов [ОШ] 0,332; 95%
доверительный интервал [ДИ] 0,155–0,708,
р = 0,0044), 2,0 и 4,5% (скорректированное
ОШ 0,487; 95% ДИ 0,253–0,985, р = 0,0305),
3,2 и 6,9% (ОШ 0,421; 95% ДИ 0,247–0,718,
р = 0,0015), соответственно. Периоперационная инфузия дексмедетомидина связана
с уменьшением риска делирия с 7,9 до 4,6%
(ОШ 0,431; 95% ДИ 0,265–0,701, р = 0,0007).
Дизайн
Дизайн – ретроспективное одноцентровое исследование.
Участники
В общей сложности 724 пациента,
перенесших операцию АКШ, соответствующие критериям включения, разделены на
2 группы: 345 пациентов вошли в группу с
дексмедетомидином (DEX группа) и 379 пациентов вошли в группу без использования
дексмедетомидина (Non-DEX группа).
Вмешательства
Дексмедетомидин использовали периоперационно в виде внутривенной инфузии
(от 0,24 до 0,6 мкг/кг/ч), которую начинали
после искусственного кровообращения
и продолжали в отделении интенсивной
терапии в течение менее чем 24 ч после
операции.
Заключение
Инфузия дексмедетомидина во время
операции АКШ улучшала госпитальную,
30-дневную и однолетнюю выживаемость и
сопровождалась значительно более низким
уровнем делирия.
102
Зарубежный опыт
J. Guay, E. Ochroch
Влияние дооперационного добавления статинов к терапии
на смертность и тяжелые осложнения: мета-анализ
J Cardiothorac Vasc Anesth.
2014. V. 28 (2). Р. 255–266 /
Перевод с англ. / Публикуется
с сокращениями.
Цель
Повторная оценка влияния добавления статинов к терапии до операции на уровень смертности в течение 30 дней и 1 года,
а также на частоту возникновения тяжелых
осложнений в период до 30 дней после
операции.
Дизайн
Мета-анализ параллельных, рандомизированных контролируемых исследований,
опубликованных на английском языке.
Место проведения
Место проведения – электронный
поиск на базе университета.
Участники
Взрослые пациенты, подвергающиеся
процедурам любого типа.
Основные показатели и результаты
Поиск всех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) осуществлялся в PubMed, Embase, Ovid MEDLINE и
Кокрановском центральном регистре по
контролю клинических испытаний в ноябре
2012 г. Качество каждого исследования оценивали с помощью инструментария Кокра-
новского Сотрудничества. Значения I2 ≥25%
расценивали как показатель достоверной
разнородности исследований. Результаты
поиска включили 29 исследований. Статины
снизили риск возникновения инфаркта
миокарда в 30-дневный период: отношение
рисков (ОР) 0,48 (95% ДИ 0,38–0,61); I2 13,2%;
р <0,001; число нуждающихся в лечении для
предотвращения одного инфаркта 17 (14–24).
Не было обнаружено статистических различий в 30-дневный период в ОР инсульта (0,70
[0,25–1,95]), острой почечной недостаточности (0,54 [0,26–1,12]) или повторных операций (1,10 [0,51–2,38]).
Наблюдалась тенденция к снижению
однолетней смертности ОР 0,26 (0,06–1,02);
I2 0%; р = 0,053. Срок пребывания в стационаре несколько снижен у пациентов с применением аторвастатина: стандартизованная средняя разница (ССР) 0,27 (–0,39–0,14),
р <0,001; флувастатина – ССР 0,95 (–1,56–0,34),
р = 0,002 и розувастатина – ССР 0,69 (–0,98–
0,40), р <0,001, но не симвастатина – ССР 0,04
(–0,41–0,48).
Заключение
Добавление к терапии статинов до
кардиохирургического вмешательства пациентам с высоким риском снижает вероятность возникновения инфаркта миокарда в
30-дневный срок после операции.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
103
M. Ranucci, S. Castelvecchio, A. Biondi, C. Vincentiis, A. Ballotta, A. Varrica, A. Frigiola, L. Menicanti –
Surgical and Clinical Outcome Research (SCORE) Group
Рандомизированное контролируемое исследование
предоперационного использования внутриаортальной
баллонной контрпульсации у больных с низкой фракцией
выброса левого желудочка при операции коронарного
шунтирования
Crit Care Med. 2013. V. 41 (11).
Р. 2476–2483 / Перевод
с англ. / Публикуется с
сокращениями.
Цель
Предоперационное использование
внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) у пациентов высокой группы
риска при реваскуляризации миокарда все
еще является предметом дискуссий. Цель
исследования – оценка влияния предоперационного использования ВАБК на исход
реваскуляризации миокарда у пациентов
высокого риска.
Дизайн
Дизайн – одноцентровое, проспективное, рандомизированное контролируемое
исследование.
Пациенты
Сто десять участников, перенесших
реваскуляризацию миокарда, с низкой фракцией выброса левого желудочка (<35%) и со
стабильной гемодинамикой.
Вмешательства
Пациенты рандомизированы в группу
для предоперационной установки ВАБК (до
кожного разреза) или контрольную группу.
Основные показатели и результаты
Первичной конечной точкой были
тяжелые осложнения, включающие про-
дленную вентиляцию легких, инсульт, острое
повреждение почек, реторакотомию, медиастинит и операционную летальность. Не
обнаружено различий в частоте тяжелых
осложнений (40% в группе ВАБК и 31% в
контрольной группе; отношение шансов
составило 1,49 [95% ДИ 0,68–3,33]). Не было
различий в величине сердечного индекса
до и после операции; при поступлении в
отделение интенсивной терапии пациенты в
группе с ВАБК имели значимое (р = 0,01) снижение среднего системного артериального
давления (80,1±15,1 мм рт. ст.) по сравнению
с пациентами контрольной группы (89,2±17,9
мм рт. ст.). Потребность в инфузии допамина
достоверно ниже при использовании ВАБК
(24 и 44%, соответственно, р = 0,043).
Заключение
Настоящее исследование показало,
что предоперационная установка ВАБК при
плановом коронарном шунтировании не
приводит к улучшению исхода у пациентов
со стабильной гемодинамикой и фракцией
выброса левого желудочка менее 35%. Учитывая возможные осложнения использования ВАБК и дополнительные расходы на процедуры, данный подход не оправдан.
104
Зарубежный опыт
D. Hong, E. Lee, H. Kim, J. Min, J. Chin, D. Choi, J. Bahk, J. Sim, I. Choi, Y. Jeon
Улучшает ли дистантное ишемическое прекондиционирование
c посткондиционированием клинические исходы у пациентов,
перенесших операции на сердце?
Eur Heart J. 2014. V. 35 (3).
Р. 176–183 / Перевод с англ. /
Публикуется с сокращениями.
Цель
Цель исследования – оценка влияния
дистантного ишемического прекондиционирования (ДИП) в сочетании с дистантным
ишемическим посткондиционированием
(ДИПК) на клинические исходы у пациентов
при операции на сердце.
Методы и результаты
С июня 2009 г. по ноябрь 2010 г. 1 280
пациентов, перенесших операции на сердце,
рандомизированы в группу ДИП с ДИПК
или в контрольную группу в день операции.
В группе ДИП с ДИПК проводили четыре
цикла 5-минутной ишемии с 5-минутной
реперфузией верхней конечности дважды:
один раз до искусственного кровообращения (ИК) или коронарных анастомозов
для обеспечения прекондиционирующего
эффекта и после ИК или коронарных анастомозов для обеспечения посткондиционирующего эффекта. Первичной конечной
точкой было сочетание основных неблагоприятных исходов, включая смерть, инфаркт
миокарда, аритмию, инсульт, кому, почечную
недостаточность или дисфункцию, дыха-
тельную недостаточность, кардиогенный
шок, желудочно-кишечные осложнения и
полиорганную недостаточность. Дистантное ишемическое прекондиционирование
в сочетании с ДИПК не уменьшило общее
количество осложнений по сравнению с
контрольной группой (38,0 и 38,1%, соответственно, р = 0,998), кроме того, не выявлено
достоверных различий между группами в
каждом отдельном осложнении.
Сроки пребывания в ОИТ и стационаре не различались в двух группах. В то же
время в подгруппе коронарного шунтирования без ИК логистический регрессионный
анализ показал, что применение ДИП с ДИПК
связано с увеличением риска композитного
исхода (отношение шансов 1,54; 95% ДИ 1,02–
2,30, р = 0,038).
Заключение
Дистантное ишемическое прекондиционирование в сочетании с дистантным ишемическим посткондиционированием верхней конечности не улучшает клинический
исход у пациентов, перенесших операцию
на сердце.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
105
J. Zeng, W. He, Z. Qu, Y. Tang, Q. Zhou, B. Zhang
Кровяная холодовая кардиоплегия против кристаллоидной
холодовой кардиоплегии для защиты миокарда
у взрослых кардиохирургических пациентов: мета-анализ
рандомизированных контролируемых исследований
J Cardiothorac Vasc Anesth.
2014 / Перевод с англ. /
Публикуется с сокращениями.
Цель
Цель статьи – систематический обзор
рандомизированных контролируемых
исследований, в которых кровяная холодовая кардиоплегия сравнивалась с кристаллоидной холодовой кардиоплегией в
кардиохирургии.
Дизайн
Проводился независимый поиск исследований в EMBASE, MEDLINE и Кокрановской библиотечной базе данных. Первичными конечными точками были спонтанный
синусовый ритм (ССР) после снятия зажима
с аорты, периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) и смертность (в течение 30 дней).
Участники
Мета-анализ 12 рандомизированных
контролируемых исследований.
Основные показатели и результаты
В 12 включенных исследованиях участвовали в общей сложности 2 866 чел.; 1 357
пациентов получили кристаллоидную холодовую кардиоплегию, 1 509 пациентов –
кровяную холодовую кардиоплегию. Обобщенный анализ не показал существенной
разницы в пользу кристаллоидной холодовой кардиоплегии или кровяной холодовой
кардиоплегии в отношении: восстановления
спонтанного синусового ритма (ССР) после
прекращения окклюзии аорты (789/1 028
[76,75%] и 773/1 025 [75,41%], соответственно,
относительный риск (ОР) 0,92 [95% доверительный интервал, ДИ, 0,76–1,13], р = 0,43
в 6 включенных исследованиях), смертности (в течение 30 дней) (20/1 335 [1,50%]
и 24/1 469 [1,63%], соответственно, ОР [95%
ДИ] 1,09 [0,62–1,91], р = 0,77 в 11 включенных исследованиях), фибрилляции предсердий (329/1 043 [31,54%] и 365/1 040 [35,10%],
соответственно, ОР [95% ДИ] 0,90 [0,80–1,01],
р = 0,08 в 6 включенных исследованиях) или
инсульта (45/1 114 [4,04%] и 20/1 240 [1,61%],
ОР [95% ДИ] 2,18 [0,69–6,93], р = 0,19 в 4
включенных исследованиях). Обобщенные
данные показали, что частота развития периоперационного инфаркта миокарда ниже
у пациентов, получавших кровяную кардиоплегию по сравнению с кристаллоидной
(32/1 310 [2,44%] и 17/1 434 [1,19%], ОР [95%
ДИ] 2,30 [1,33–3,98], р = 0,003 в 11 включенных
исследованиях).
Заключение
Кровяная холодовая кардиоплегия
в сравнении с кристаллоидной холодовой
кардиоплегией снижает периоперационный
инфаркт миокарда. Достоверных межгрупповых различий в частоте восстановления
спонтанного синусового ритма, смертности
(в течение 30 дней), фибрилляции предсердий или инсульта не обнаружено.
К шестидесятилетию Юрия Владимировича Белова
Юрий Владимирович Белов –
академик РАН, доктор
медицинских наук,
профессор, заслуженный
деятель науки РФ
Пятого сентября 2014 г. – 60 лет со дня
рождения и 37 лет научной, лечебной и
педагогической деятельности директора
университетской клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, заведующего
кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и
инвазивной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова академика РАН
Юрия Владимировича Белова.
Юрий Владимирович с отличием окончил Куйбышевский (Самарский) медицинский институт (1977), клиническую ординатуру по общей и торакальной хирургии
(1979 ). В 1980 году защитил кандидатскую, а
в 1987 г. – докторскую диссертацию на тему
«Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца».
Ю.В. Белов начал свою кардиохирургическую практику в 1980 г. в отделении
ишемической болезни сердца ВНЦХ РАМН,
успешно оперируя самых тяжелых пациентов
со множественным поражением коронарных артерий. В процессе совершенствования
проблемы хирургического лечения ИБС он
был одним из пропагандистов полной реваскуляризации миокарда и выполнял множественное (до семи артерий) аортокоронарное
шунтирование.
В 1990 г. Ю.В. Белов возглавил отделение сосудистой и коронарной хирургии
РНЦХ РАМН, в котором начал проводить
хирургическое лечение самой сложной
сосудистой патологии (реконструктивные
операции на всех сосудистых бассейнах,
включая одномоментные операции на двух
и трех сосудистых регионах, в сочетании
с коронарной патологией и с использованием искусственного и вспомогательного
кровообращения).
С 1993 по 2012 г. профессор Ю.В. Белов
руководил отделением хирургии аорты и
ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, где разработал и внедрил новейшие концепции в лечении больных с самой
тяжелой патологией сердечно-сосудистой
системы – аневризмами грудной и торакоабдоминальной аорты. С этого времени
Ю.В. Беловым впервые в России выполнены
операции по протезированию восходящего
отдела и дуги аорты в условиях глубокой
гипотермии и остановки кровообращения
без и с ретроградной перфузией головного
мозга через его венозную систему, в условиях умеренной гипотермии и антеградной
моно- и бигемисферальной перфузии головного мозга.
Ю.В. Белов первым в Российской Федерации осуществил операцию протезирования аортального клапана, восходящей аорты
и ее дуги с созданием «хобота слона», протезирование всей торакоабдоминальной
аорты в условиях левопредсердно-бедренного обхода, сочетанные операции по протезированию восходящего отдела и дуги аорты
с атипичным аортокоронарным шунтированием, а также замену всей аорты человека с
аортальным клапаном.
Академик РАН Ю.В. Белов – не только
прекрасный хирург-новатор, но и талантливый ученый и педагог, создатель школы
сердечно-сосудистых и аортальных хирургов. Обладая огромным профессиональным
опытом, Ю.В. Белов воспитывает молодые
кадры в духе и соответствии с требованиями
современных инноваций. Школу профессора Ю.В. Белова представляют 17 докторов
и 42 кандидата медицинских наук, многие из
которых руководят кардиохирургическими
центрами и отделениями в различных регионах нашей страны и за рубежом.
Основными направлениями научных
исследований Ю.В. Белова являются: операции при аневризмах восходящего отдела
аорты, дуги аорты и торакоабдоминальной
аорты; реконструктивная хирургия корня
аорты при синдромах Марфана и Эрдгейма;
защита головного и спинного мозга при
операциях на дуге и торакоабдоминальной
аорте, на сосудах головного мозга; одно-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
моментные операции на сосудах сердца, аорте, сосудах
головного мозга, почек и нижних конечностей; операции
на брюшном отделе аорты и при синдроме Лериша (в том
числе из мини-доступа); множественное шунтирование
сосудов сердца в лечении больных с тяжелыми и осложненными формами ишемической болезни сердца. Доктор
Белов – один из немногих хирургов, который успешно оперирует пациентов с опухолями грудной и брюшной полостей, проросшими в магистральные сосуды.
В 2004 г. Ю.В. Белов избран членом-корреспондентом
РАМН, в 2011 г. – действительным членом РАМН по специальности «сердечно-сосудистая хирургия».
За разработку основных положений проблемы
хирургического лечения аневризм восходящего отдела и
дуги аорты Ю.В. Белову в 2003 г. присвоено звание лауреата Государственной премии РФ, а в 2004 г. – заслуженного
деятеля науки РФ.
Ю.В. Белов – лауреат премий РАМН имени В.И. Спасокукоцкого и Н.И. Пирогова, премий и двух медалей Б.В. Петровского, премий и медалей имени В.И. Бураковского и
Е.Н. Мешалкина, премии «Пурпурное сердце».
Ю.В. Белов – автор «Руководства по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» (1-е и 2-е издания) и 11
монографий, а также более 900 публикаций в российских и
зарубежных изданиях.
Ю.В. Белов пользуется заслуженным авторитетом в
стране и за рубежом. Он является главным редактором
журнала «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия»,
зам. главного редактора журнала «Хирургия», членом
редколлегий журналов «Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия», «Ангиология и сосудистая хирургия», «Сердце
и Сосуды» (Украина), «Российский кардиологический
журнал», а также членом редакционных советов журнала
«Кардиология» и «Международного журнала интервенционной кардиоангиологии», членом Правления обществ
107
хирургов России, сердечно-сосудистых хирургов, ангиологов и сосудистых хирургов, членом Ассоциации торакальных хирургов США, членом ученого совета Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова, членом специализированных
докторских советов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН
и национального медико-хирургического центра им. Н.И.
Пирогова. Под руководством Ю.В. Белова проведено пять
всесоюзных и всероссийских научных конференций.
Юрия Владимировича отличает огромная работоспособность, целеустремленность, разносторонность
интересов, новаторство, инициативность и широкая эрудиция. Его человечность, порядочность и природная доброта,
доброжелательность и внимание к больным, ученикам и
коллегам вызывают глубокое уважение и благодарность
окружающих. Свое 60-летие он встречает в расцвете сил,
энергии и в постоянном научном поиске.
Российское общество хирургов, редколлегия журнала «Хирургия» поздравляют Юрия Владимировича
с юбилеем и желают ему крепкого здоровья, бодрости,
творческих успехов и счастья.
Российское общество ангиологов и сосудистых
хирургов, редколлегия журнала «Ангиология и сосудистая
хирургия» поздравляют Юрия Владимировича с юбилеем
и желают ему крепкого здоровья, бодрости, свершений и
счастья.
Российская ассоциация сердечно-сосудистых хирургов, редколлегия журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» поздравляют Юрия Владимировича с юбилеем и желают ему крепкого здоровья, бодрости, успехов
и счастья.
Российское общество кардиологов, редколлегия журнала «Кардиология» поздравляют Юрия Владимировича с
юбилеем и желают ему крепкого здоровья, успехов в его
благородном деле и счастья.
Journal Abstracts
V. Negovsky Research Institute
of General Reanimatology,
25-2 Petrovka Str., 107031,
Moscow, Russia
S. Botkin City Hospital,
5 2nd Botkinsky Pass.,125284,
Moscow, Russia,
archont210@mail.ru
K.Yu. Borisov, V.L. Shaybakova, R.A. Cherpakov, D.I. Levikov, O.A. Grebenchikov, V.V. Likhvantsev
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Str.,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
S.M. Efremov, E.A. Pokushalov, A.B. Romanov, D.N. Ponomarev, A.M. Cherniavsky, A.N. Shilova,
A.M. Karaskov, V.V. Lomivorotov
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Str.,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
S.M. Efremov, D.N. Ponomarev, V.A. Shmyrev, M.N. Deryagin, I.A. Kornilov, A.N. Shilova, A.M. Karaskov, V.V. Lomivorotov
Cardio- and neuroprotection with volatile anesthetics in cardiac surgery
The researcher’s opinions about myocardial and brain anesthetic preconditioning efficiency are yet
contradictive. In addition, the anesthetic neuroprotection phenomenon is poorly investigated. In this study
the authors attempted to evaluate the efficiency of myocardial and central nervous system (CNS) protection
by using a modified method of volatile induction and maintenance of anesthesia (VIMA) based on «pulselike» sevoflurane dosing that excludes propofol usage. Ninety CABG patients aged 45-75 years were included
in the study group (VIMA) and underwent volatile induction with sevoflurane and anesthetic preconditioning
(2 MAC) for 10 min before aortic cross-clamping, with ataralgesia used during CPB. The control group patients
(TIVA) received propofol and fentanyl, no inhalation anesthetics were applied. Preoperative concentrations
of NTpro-BNP were comparable. There was no significant rise of NTpro-BNP concentration in the VIMA group
during the postoperative period. In the TIVA group NTpro-BNP concentrations were 3.8 and 4.8 times as much
as the baseline values at 24 and 48 postoperative hours respectively (р<0.05). 17 patients in the VIMA group
needed dopamine infusion during 24 postoperative hours, this number was 1.7 times less than that in the TIVA
group (23 patients) (р<0.05). VIMA patients had 2-fold lower troponin T concentration in 24 hours after surgery
(р<0.01). Significant differences in protein S100B concentrations were observed only during the postoperative
period. No significant differences in cognitive functions of the patients from both groups were identified before
surgery. On postoperative day 2 MMSE scale count was significantly lower in TIVA patients (20.84±3.73) in
comparison with VI-MA patients (23.36±4.34) (р<0.05). Thus, the modified VIMA technique with sevoflurane
has a greater neuroprotective potential during CABG with CPB and provides better preservation of myocardium
structural integrity and cardiac performance than fentanyl/4propofol-based TIVA would do.
Key words: cardioprotection; neuroprotection; CPB; anesthetic preconditioning; sevoflurane.
Studying the effects of fish oil infusion to prevent atrial fibrillation after cardiac
surgery: data from implantable continuous cardiac monitor
The study was aimed at testing the hypothesis that perioperative infusion of omega-3 polyunsaturated fatty
acids would reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation in CAD patients operated under CPB. The
authors carried out a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled study. 39 CAD patients who
had undergone surgery under cardiopulmonary bypass were randomized into 2 groups. 18 patients were
infused with omega-3 polyunsaturated fatty acids (Omegaven, Fresenius Kabi, Germany) starting with 200
mg/kg/day before anaesthesia induction for 24 hours followed by 100 mg/kg/day from second to seventh
day postoperatively. 21 patients received an equivalent dose of placebo (Intralipid, Fresenius Kabi, Germany).
The primary endpoint was freedom from atrial fibrillation at 2-year follow-up. A Reveal® cardiac monitor was
implanted subcutaneously in all patients. Data from cardiac monitor was collected on the 10th day and at 3, 6,
12 and 24 months postoperatively. Postoperative atrial fibrillation developed in 4 (19%) patients in the control
group and in 5 (27.8%) patients in the study group at 10-day follow-up (p = 0.88). At 2-year follow-up, 5 (27.8%)
patients in the control group and 6 (35.3%) patients in the study group had atrial fibrillation (p = 0.9). The results
of our research do not confirm the efficiency of perioperative infusion of omega-3 polyun-saturated fatty acids
to prevent the occurrence of atrial fibrillation.
Key words: atrial fibrillation; cardiopulmonary bypass; coronary artery bypass grafting; omega-3 polyunsaturated fatty acids.
Prevention of gastrointestinal injury by using glutamine in cardiac surgery.
A pilot double-blind, placebo-controlled, randomized study
The aim of this study was to evaluate the efficiency of perioperative administration of glutamine to preserve
intestinal integrity in patients undergoing cardiac surgery. 24 patients scheduled for elective coronary artery
bypass surgery under cardiopulmonary bypass were included in this prospective, randomized, double-blind
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 3. 2014
109
placebo controlled pilot study. 12 patients were randomized to receive glutamine (20% solution of N(2)-Lalanyl-L-glutamine) 0.4 g/kg a day, while the remaining 12 patients received an equivalent placebo dose
(0.9% solution of NaCl). Infusion of glutamine/placebo was started after the induction of anesthesia and was
continued for 24 hours. The primary end-point was dynamics of plasma concentration of a specific marker of
intestinal damage, intestinal fatty acid binding protein (I-FABP). The secondary end-points were liver fatty acid
binding protein (L-FABP), alpha glutathione s-transferase (αGST), heat shock protein 70 (HSP 70). There were no
between-group differences of all the studied biochemical parameters at any stage of the study. Plasma I-FABP
levels (median [25-75 percentile]) were markedly elevated during CPB and remained the same postoperatively:
962 (577–2 067) and 883 (444–1 625) µг/ml 5 min after un-clamping of aorta, 2203 (888–3 429) and 1 560
(506-2 657) µг/ml2 hours post-bypass, 897 (555–1 424) and 794 (505–951) µг/ml 6 hours post-bypass in the GLN
and control groups respectively. Perioperative administration of glutamine in dose of 0.4 g/kg a day does not
appear to preserve intestinal integrity in low risk cardiac surgery patients.
Key words: cardiac surgery; cardio-pulmonary bypass; intestinal fatty acids binding protein; coronary artery
bypass grafting; glutamine.
Sverdlovsk Regional
Clinical Hospital No. 1,
185 Volgogradskaya Str.,
620102, Sverdlovsk, Russia,
lal@okb1.ru
D.A. Furazhkov, A.I. Svalov, E.V. Zakharov, T.L. Buldakova, A.L. Levit, K.B. Kazantsev
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Str.,
630055, Novosibirsk, Russia
Novosibirsk State Medical
University, 52 Krasniy prospect,
630091, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
S.M. Efremov, M.N. Deryagin, V.A. Shmirev, A.N. Shilova, N.A. Kihtenko, V.V. Lomivorotov
Almazov Medical Research
Centre, 2 Akkuratova Str.,
197341, Saint-Petersburg,
Russia, denis_mail5@inbox.ru
D.A. Laletin, A.E. Bautin, V.E. Rubinchik, A.P. Mikhailov
Ultrafiltration as a method for regulating the volume balance during correction
of transposition of great vessels in newborns
Correction of congenital heart disease in newborns under extracorporeal circulation is accompanied by fluid
overload. To eliminate this pathological state, the method of ultrafiltration is commonly used. The paper
presents a comparative analysis of two methods of ultrafiltration in the arterial switch procedure in 20 newborns
with transposition of the great vessels. In group I (n = 10) we conducted conventional ultrafiltration during
cardiopulmonary bypass; and in group II (n = 10), modified ultrafiltration after completing the cardiopulmonary
bypass was used. The data obtained indicate that the inotropic support, the need in blood transfusion during
the immediate follow-up and the mechanical ventilation duration were significantly lower during modified
ultrafiltration as compared to conventional one.
Key words: transposition of the great vessels; conventional ultrafiltration; modified ultrafiltration.
The potential of early enteral nutrition in cardiac surgery
The aim of this study was to assess the effects of standard solution for enteral nutrition (1 kcal/ml) and immune
solution for enteral nutrition (1.3 kcal/ml, rich with glutamine) for early enteral nutrition of cardiac surgery
patients with acute heart failure syndrome. Prospective randomized study of 40 patients (20 in standard group
and 20 in immune group). Plasma concentrations of prealbumin and transferrin were analyzed at 1, 3, 5, 7
and 14 days. Plasma prealbumin was significantly higher at 14 day after surgery in immune group (0.13±0.01
and 0.21±0.1 g/l; р = 0.04). Transferrin was significantly higher in immune group on the 5 day (1.21±0.33 and
1.85±0.24 g/l; р = 0.0002), 7 day (1.28±0.39 and 1.75±0.37 g/l; р = 0.018) and 14 day (1.58±0.47 and 2.07±0.46
g/l; р = 0.044). Thus, results of study indicated on benefits of hypercaloric solution for enteral feeding enriched
with glutamine in compare with standard isocaloric solution for early enteral nutrition of cardiac patients with
acute heart failure.
Key words: enteral nutrition; cardiac surgery; intensive care.
Right ventricle contractility during early postoperative period after coronary artery
bypass grafting with cardiopulmonary bypass
Emphasis in this research was placed on contractility of the right ventricle with regard to its relationship with
systemic hemodynamics in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) under cardiopulmonary bypass (CPB). The study included 25 patients (14 males, 11 females, mean age was 58±7 years) admitted
to ICU after CABG under CPB. All patients required inotropic therapy. The criterion for prescribing inotropic
support in the postoperative period was a drop of the stroke volume index of the left ventricle below 35 ml/ m²
provided that the values of this indicator were normal before the perfusion period. Patients with previous
pathology of the right ventricle or right coronary artery were excluded from the study. To evaluate the right
ventricular function and systemic hemodynamics indicators, use was made of the PiCCO plus system and VoLEF
addon device. It was found out that reduced contractility of the right ventricle may cause the reduction in stroke
volume of the left ventricle with normal contractility. It was also observed that the increase of preload in patients
with right ventricular ejection fraction less than 30% does not improve its function but leads to the increase of
its end-diastolic volume. In 68% of cases, the need in inotropic agents in the early postoperative period after
CABG was associated with the drop in right ventricle contractility, in 40% – with isolated right ven-tricular
dysfunction. Patients with isolated reduction in right ventricle contractility required a longer period of inotropic
support and ICU stay as compared with those with left ventricular failure.
Key words: right ventricular ejection fraction; inotropic support; CABG, heart failure.
110
Journal Abstracts
Sverdlovsk Regional
Clinical Hospital No. 1, 185
Volgogradskaya Str., 620102,
Ekaterinburg, Russia
Ural State Medical University,
3 Repin Str., 620000,
Ekaterinburg, Russia,
lal@okb1.ru
Yu.I. Petrishchev, A.L. Levit, I.N. Leyederman
Almazov Medical
Research Centre,
2 Akkuratova Str., 197341,
Saint-Petersburg, Russia,
abautin@mail.ru
A.E. Bautin, A.S. Yakovlev, S.V. Datsenko, D.M. Tashkhanov, P.A. Fedotov, G.V. Nikolaev, O.M. Moiseyeva, M.Y. Sitnikova
Sverdlovsk Regional
Clinical Hospital No.1, 185
Volgogradskaya Str., 620102,
Ekaterinburg, Russia,
lal@okb1.ru
V.S. Gromov, A.L. Levit, A.A. Belkin, Yu.V. Shilko, Ye.V. Prazdnichkova
Academician B. Petrovsky
Russian National Centre of
Surgery, 2 Abrikosovsky Str.,
119991, Moscow, Russia,
7403797@mail.ru
B.A. Akselrod
Influence of biomarkers level during follow-up when operating under
cardiopulmonary bypass
Systemic inflammatory response was first determined in 1980 and cardiac surgeons turned to it in 1996. At
present, there are a lot of publications on this issue, however, the extent of operation and duration of CPB are
considered in clinical practice as crucial indicators of severity of patient’s condition following cardiac surgery. In
our study we tried to look at this problem from a different perspective and draw a parallel between the severity of patient’s condition resulting from operational trauma and CPB. We included 48 patients who under-went
cardiac surgery under CPB. Plasma levels of procalcitonin (PCT), lactate and interleukin-6 were investigated
before the operation, after CPB and at 24 hours. Also revealed was the relationship between the plasma levels
of IL-6, lactate and PCT (r = 0.53; p = 0.000 in both cases). The level of PCT at the 3rd stage was found to relate to
the duration of CPB (r = 0.4; p = 0.005), ALV (r = 0.44; p = 0.001) and length of stay at ICU (r = 0.53; p = 0.000). We
didn’t manage to find any relationship between the length of stay at ICU and the duration of CPB. Correlation
between the PCT plasma level and the duration of intensive care indicates the importance of dynamics of the
given biomarker for early prediction of follow-up course after open-heart surgery.
Key words: cardiopulmonary bypass; serum level of biomarkers systemic inflammatory response; length of stay
in ICU.
About choosing a vasodilator for vasoreactivity tests in heart transplant candidates
The purpose of our prospective, consistent, non-randomized study was to analyze the results of vasoreactivity
tests (VRT) performed with nitric oxide (NO) or inhaled Iloprost in heart transplant candidates. 72 VRTs were
done in 58 candidates for heart transplantation. All patients had heart failure III-IV NYHA and pulmonary
hypertension (PH) with pulmonary vascular resistance (PVR) over 2.5 WU. 43 patients received NO, 80 ppm for
20 min. 29 patients inhaled 20 µg of Iloprost (Ventavis, Bayer). Hemodynamic parameters were measured at
baseline, 20 min after NO inhalation and 15 min following the completion of Iloprost inhalation. There were no
between-group differences in the severity of patient’s condition and baseline hemodynamic indicators. Both
vasodilators caused statistically significant reduction in mean PAP: in the NO group it dropped (p = 0.002), in the
Iloprost group the mean PAP decreased (p<0.0001). A more than 20% decrease in PAP was recorded in 13 cases
(30.2%) in the NO group and in 16 cases (55.2%) in the Iloprost group (p = 0.03). A more than 20% decrease in
PVR was noted in 24 cases (55.8%) in the NO group and in 24 cases (82.8%) in the Iloprost group (p<0.02). We
found some differences in the effect of NO and Iloprost on LV efficiency. There were no changes in the stroke
volume index (SVI) in the NO group, while inhaled Iloprost increased SVI (p<0.001). A probable cause of the
increase in LV efficiency might have been the reduction of total peripheral vascular resistance (p<0.0001). There
were no differences in SVI during NO inhala-tion. It should be noted in conclusion that Iloprost is more effective
in decreasing mean PAP and PVR in heart transplant candidates. Inhaled Iloprost causes favorable changes in
preload and afterload of the impaired LV and increases its performance.
Key words: heart transplantation; pulmonary hypertension; nitric oxide; Iloprost.
Cerebrocardial manifestations in patients with acute cerebral failure of different
origin: differential diagnosis and therapeutic strategy (clinical observations)
Neurogenic cardial dysfunction or cerebrocardial syndrome is common in patients with all types of acute
cerebral failure. The association between cerebral injury and development of neurogenic cardial dysfunction
in patients with stroke, cerebral tumors, meningitis, and especially in patients with acute aneurysmatic
subarachnoid hemorrhages, is widely discussed in literature. Our observations have shown that in case of
occurrence of cardiac dysfunction in patients with cerebral insufficiency we need to exclude true coronary heart
disease, especially when local left ventricular contractility disorders have been registered in case of one-vessel
disease with a high troponin level. It should be noted that the troponin level, which is considered to be the
most important differential criterion of cerebrocardial syndrome, in both observed cases changed similarly and
was of no value for differential diagnosis. CT perfusion might be another diagnostic criterion of cerebrocardial
syndrome, as it can reveal an increase of blood flow in the diencephalic region as a manifestation of acute
dysautonomy.
Key words: cerebrocardial syndrome; acute cerebral failure; myocardial infarction; acute cerebral dysautonomy;
stress cardiomyopathy.
Regional oxymetry provides safety of the patient during cardiaс surgery
The state-of-the-art regional oxygenation evaluation during perioperative period in cardiac surgery is
presented. The importance of a regional oxymetry method based on NIRS and used to assess hemodynamic
efficiency during anesthesia is demonstrated. This method helps to increase the safety of patients during
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 3. 2014
111
cardiac and vascular surgery due to a decrease of tissue ischemic damage. Regional oxymetry enables to
evaluate oxygen transport adequacy, identify the risk groups and modify the therapy used. Disadvantages and
limitations of the regional oxymetry method are also discussed.
Key words: cerebral oxymetry; tissue oxymetry; oxygen transport; microcirculation; hemodynamics during
anesthesia; anesthesia during cardiac surgery; safety of patients during anesthesia.
Northern State Medical
University, Anesthesiology &
Reanimatology Department,
51 Troitski Str., 163000,
Arkhangelsk, Russia,
kp-82@mail.ru
K.V. Paromov, A.I. Lenkin, V.V. Kuzkov, M.Yu. Kirov
V. Negovsky Research Institute
of General Reanimatology, 25-2
Petrovka Str., 107031, Moscow,
Russia
O. Filatov City Hospital No. 15,
Moscow Department of Public
Health, 23 Veshnyakovskaya
Str., 111539, Moscow, Russia,
iakozlov@mail.ru
I.A. Kozlov, L.A. Krichevsky
Goal-oriented optimization of hemodynamics during perioperative period:
opportunities and future perspectives
In parallel with development of monitoring systems there appear more and more data concerning the
efficiency of various monitoring methods and the value of studied hemodynamic parameters. Various
approaches to goal-oriented therapy are being implemented and the urgency of previously proposed
methods of perioperative optimization of circulation is put in doubt. There is no consensus regarding precision,
clinical effectiveness and reproducibility of hemodynamic variables obtained during the perioperative period.
This paper presents a contemporary view on the challenges of goal-oriented therapy in complex surgical
interventions.
Key words: monitoring; goal-oriented therapy; hemodynamics.
Dexmedetomidine for sedation of cardiosurgical patients
The problem of sedation in cardiosurgical intensive care units has obvious scientific and practical relevance.
Many current studies deal with the implementation of novel medications for sedation, some features of
their pharmacodynamic effects in different clinical settings, with advantages and disadvantages of their
use in cardiosurgical patients. Recent years have seen an increase in the number of publications on the
α2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine used for sedation after open-heart surgery. The paper reviews
current publications on α2-adrenoceptor agonists used in anesthesiology, considers their physiology and
the mechanism of sedative action of dexmedetomidine, its pharmacokinetics and pharmacodynamics. The
experience in using dexmedetomidine sedation in clinical practice is discussed in detail, by analyzing the data
of current multicenter randomized trials in which this drug was compared with other sedative medications
(propofol, midazolam, lorazepam). Some aspects of clinical pharmacology of dexmedetomidine, such as its
effect on the sympathoadrenal system, hemodynamics, and respiratory system are analyzed. The clinical value
of different receptor-dependent effects of the drug and the specific features of its application in different
situations are also discussed. The authors share their own experience on delirium treatment and non-invasive
ventilation in patients who receive dexmedetomidine sedation after heart transplantation and cardiac surgery.
Key words: dexmedetomidine; sedation in cardio surgical patients; sedative drugs; α2-adrenoceptor agonists;
delirium in cardio surgical patients.
V.A. Negovsky Research
Institute of General
Reanimatology, 25-2 Petrovka
Str., 107031, Moscow, Russia
O.M. Filatov City Hospital
No. 15, Moscow Department
of Public Health, 23
Veshnyakovskaya Str.,
111539, Moscow, Russia,
levkrich72@gmail.com
I.A. Kozlov, L.A. Krichevsky, E.V. Dzybinskaya
Scientific Research Institute
for Complex Issues of
Cardiovascular Diseases,
6 Sosnovy Bulvar, 650002,
Kemerovo, Russia
Kemerovo State Medical
Academy, 22 A Voroshilova Str.,
650029, Kemerovo, Russia,
grigev@cardio.kem.ru
E.V. Grigoryev, G.P. Plotnikov, D.L. Shukevich, A.S. Golovkin
Ten years of transesophageal echocardiography in domestic cardiac anesthesiology
This article summarizes the experience of a ten-year period of implementation and use of intraoperative transesophageal echocardiography in Russia’s cardiac anesthesiology. The possibilities of this method as part of
hemodynamic monitoring for various types of cardiac surgery are shown. The advantages of prognostic
significance of echocardiographic parameters are demonstrated and proven in comparison with the standard
parameters. Nevertheless, it is noted that ultrasound monitoring has not gained proper acceptance in domestic
practice that requires attention of clinicians and medical administrators.
Key words: transesophageal echocardiography; cardiac anesthesiology; cardiac surgery.
Persistent multiorgan failure
Persistent multiple organ failure is a topical and relatively common problem in critically ill patients. We summarize the pathophysiological characteristics of this syndrome, namely the ratio of pro-and antiinflammatory
components of the systemic inflammatory response, the formation of immune suppression and catabolism,
pathological myelopoiesis, autophagy. The clinical and laboratory characteristics of probable diagnostics and
the principal directions of intensive therapy are given.
Key words: systemic inflammatory response; persistent inflammation; immune suppression; extreme
myelopoiesis; autophagy.
Авторы
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
3. 2014
Аксельрод Борис Альбертович –
доктор медицинских наук, ведущий научный
сотрудник отделения кардиоанестезиологии,
врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского (Москва).
Баутин Андрей Евгеньевич – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий
научно-исследовательской лабораторией
анестезиологии и реанимации ФГБУ «ФМИЦ
им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург).
Белкин Андрей Августович – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий
сосудистым центром ГБУЗ СО «СОКБ № 1»
(Екатеринбург).
Борисов Кирилл Юрьевич – аспирант,
научный сотрудник лаборатории критических состояний периоперационного периода
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А.
Неговского» РАМН (Москва).
Булдакова Татьяна Львовна – врачанестезиолог-реаниматолог ГБУЗ СО «СОКБ
№ 1» (Екатеринбург).
Головкин Алексей Сергеевич – заведующий отделом экспериментальной и клинической кардиологии ФГБУ «НИИ КПССЗ»
СО РАМН (Кемерово).
Гребенчиков Олег Александрович –
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории критических
состояний периоперационного периода
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А.
Неговского» РАМН (Москва).
Григорьев Евгений Валерьевич –
доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной
работе ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «КемГМА» (Кемерово).
Громов Владимир Сергеевич – кандидат медицинских наук, врач-анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ СО «СОКБ № 1»
(Екатеринбург).
Даценко Сергей Владимирович –
врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ
«ФМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург).
Дерягин Михаил Николаевич – кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник центра анестезиологии и реаниматологии, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии взрослых
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Дзыбинская Елена Владимировна –
старший научный сотрудник лаборатории
анестезиологии и защиты миокарда ФГБУ
«Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России
(Москва).
Ефремов Сергей Михайлович – кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник центра анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Захаров Евгений Витальевич – врачанестезиолог-реаниматолог ГБУЗ СО «СОКБ
№ 1» (Екатеринбург).
Казанцев Константин Борисович –
кандидат медицинских наук, заведующий
отделением детской кардиохирургии ГБУЗ
СО «СОКБ № 1» (Екатеринбург).
Караськов Александр Михайлович
– академик РАН, доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный деятель науки
Российской Федерации, директор ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Киров Михаил Юрьевич – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой анестезиологии и реаниматологии
ГБОУ ВПО «СГМУ», врач-анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ АО «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск).
Кихтенко Николай Андреевич – студент ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России
(Новосибирск).
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
Козлов Игорь Александрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-организационным отделом ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А.
Неговского» РАМН, ведущий научный сотрудник отделения
анестезиологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва).
Корнилов Игорь Анатольевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Кричевский Лев Анатольевич – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ общей
реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН, заведующий
отделением кардиоанестезиологии и реанимации Городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова
Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва).
Кузьков Всеволод Владимирович – доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «СГМУ», врач-анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ АО «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск).
Лалетин Денис Андреевич – врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова»
(Санкт-Петербург).
Левиков Дмитрий Ильич – кандидат медицинских
наук, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии, старший научный сотрудник лаборатории критических состояний периоперационного периода ФГБУ
«НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН
(Москва).
Левит Александр Львович – доктор медицинских
наук, профессор, заведующий реанимационно-анестезиологическим отделением ГБУЗ СО «СОКБ № 1», главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Свердловской области (Екатеринбург).
Лейдерман Илья Наумович – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО
«Уральский государственный медицинский университет»
(Екатеринбург).
Ленькин Андрей Игоревич – кандидат медицинских
наук, врач отделения кардиохирургической реанимации
ГБУЗ АО «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск).
Лихванцев Валерий Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий лабораторией критических
состояний периоперационного периода ФГБУ «НИИ общей
реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН (Москва).
Ломиворотов Владимир Владимирович – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий центром анестезиологии и реаниматологии, заместитель директора по
научной работе ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Михайлов Алексей Петрович – врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова»
(Санкт-Петербург).
113
Моисеева Ольга Михайловна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-исследовательского отдела некоронарогенных заболеваний миокарда ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург).
Николаев Герман Викторович – кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательской лабораторией торакальной хирургии ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург).
Паромов Константин Валентинович – кандидат
медицинских наук, врач отделения кардиохирургической реанимации ГБУЗ АО «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич»
(Архангельск).
Петрищев Юрий Иванович – кандидат медицинских
наук, врач отделения анестезиологии и реаниматологии
ГБУЗ СО «СОКБ № 1» (Екатеринбург).
Плотников Георгий Павлович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории критических состояний ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН (Кемерово).
Покушалов Евгений Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по
научно-экспериментальной работе, заведующий центром
интервенционной кардиологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Пономарев Дмитрий Николаевич – врач отделения анестезиологии и реанимации взрослых ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Праздничкова Елена Владимировна – врач-невролог ГБУЗ СО «СОКБ № 1» (Екатеринбург).
Романов Александр Борисович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра интервенционной кардиологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Рубинчик Вадим Ефимович – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 4 ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова»
(Санкт-Петербург).
Свалов Алексей Игоревич – кандидат медицинских
наук, врач-анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ СО «СОКБ № 1»
(Екатеринбург).
Ситникова Мария Юрьевна – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности ФГБУ «ФМИЦ им.
В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург).
Ташханов Дмитрий Маратович – врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова»
(Санкт-Петербург).
Федотов Петр Алексеевич – кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательской лабораторией высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова»
(Санкт-Петербург).
114
Авторы
Фуражков Денис Александрович – врач-анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ СО «СОКБ № 1» (Екатеринбург).
Чернявский Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки
Российской Федерации, руководитель центра хирургии
аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Черпаков Ростислав Александрович – научный
сотрудник лаборатории критических состояний периоперационного периода ФГБУ «НИИ общей реаниматологии
им. В.А. Неговского» РАМН (Москва).
Шайбакова Вероника Леонидовна – врач-анестезиолог-реаниматолог ГУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва).
Шилко Юлия Владимировна – врач-кардиолог,
заведующая отделением неотложной кардиологии ГБУЗ СО
«СОКБ № 1» (Екатеринбург).
Шилова Анна Николаевна – доктор медицинских
наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических
исследований ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Шмырев Владимир Анатольевич – кандидат
медицинских наук, старший научный сотрудник центра
анестезиологии и реаниматологии, заведующий отделением анестезиологии – реанимации взрослых ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Шукевич Дмитрий Леонидович – доктор медицинских наук, заведующий лабораторией критических состояний ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН, профессор кафедры
анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «КемГМА»
(Кемерово).
Яковлев Андрей Сергеевич – заведующий отделением анестезиологии и реанимации лечебно-реабилитационного комплекса № 1 ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова»
(Санкт-Петербург).
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
Academician Ye. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Str.,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
Авторы предоставляют статьи на русском языке, распечатанными на бумаге форматом А4 и в электронной версии. Размер
кегля 14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, включая таблицы
(не более трех); обзоры, лекции 12–15 страниц; клиническое наблюдение 4–5 страниц.
Кроме того, на отдельных страницах – список
литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не
более 45), рисунки (не более трех) и подписи
к ним.
К рукописи необходимо приложить
сопроводительное письмо с указанием
на возможность публикации материалов.
Письмо должно быть подписано руководителем учреждения, в котором выполнена
работа, и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной
почте, сопроводительное письмо и страницу
с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо
указать: 1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии
авторов. Авторский коллектив может состоять не более чем из восьми человек в оригинальной статье и не более трех – в обзорной.
Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить
это, 4) полное наименование учреждения
(учреждений), в котором (которых) была
выполнена работа, 5) почтовый адрес учреждения, 6) контактные телефоны, 7) адрес
электронной почты (сообщается читателям),
8) аннотацию на русском языке, которая в
сжатой форме отражает существо излагаемого вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит
не более 200–250 слов, 9) ключевые слова
(не более 3–5) на русском языке; отделяются
друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация,
6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются
друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать
сведения об авторах: имя (полностью), отчество (полностью), фамилию, ученую степень
и звание (полностью), должность и место
работы (полностью). Рукопись должна быть
подписана всеми авторами, берущими на
себя тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все
статьи отсылаются на внешнее рецензирование двум рецензентам. При получении
положительных рецензий решение о принятии статьи к публикации выносится на
основании ее значимости, оригинальности,
достоверности предоставленных материалов после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей
по требованию, оставляет за собой право
отклонять статьи в случае получения на них
отрицательных рецензий, а также вносить
редакторскую правку. В случае отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам
и таблицам – предоставляется в редакцию
распечатанной на бумаге форматом А4 и в
электронной версии, выполненной в текстовом редакторе Microsoft Word. Размер
кегля 14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5, поля обычные. Страницы нумеруются (внизу справа). Не следует производить табуляцию, разделять абзацы пустой
строкой, использовать макросы, сохранять
116
Правила оформления статей
текст в виде шаблона и с установкой «только для чтения»,
форматировать текст и расставлять принудительные
переносы. Разделы оригинальной статьи: введение, материал и методы, результаты, обсуждение, выводы, список
литературы.
Разделы «Введение» и «Заключение» выделять заголовком не следует.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок.
Таблицы следует размещать после упоминания их в тексте.
Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все
иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и
цветные фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в
тексте. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок,
отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка.
Допустимо представление графических черно-белых
рисунков, выполненных на компьютере в программе Corel
Draw; все надписи и символы на них следует перевести в
кривые. Иллюстрации следует присылать в исходной программе, например, Excel для диаграмм и графиков, tif для
цветных и черно-белых фотографий (разрешение не менее
300 dpi).
Библиографические ссылки в тексте даются номерами в квадратных скобках. В пристатейном списке литературы источники располагаются в порядке их первого
упоминания в тексте. В оригинальных статьях цитируется
не более 15 источников, обзорных – не более 45. В список
литературы не включаются неопубликованные работы и
учебные пособия. В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов
более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и
др.», для англ. «et al.». Через // дать название журнала, год
выпуска, том, номер, страницы, на которых статья опубликована. Название статьи не указывается. Авторы несут
ответственность за правильность данных, приведенных в
пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура
авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление в
редакцию работ, которые уже опубликованы в иных изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не
допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не
возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи публикуются бесплатно, в том числе статьи
соискателей и аспирантов.
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского института научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru и на официальном сайте ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России meshalkin.ru.
Подписка на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия»
Подписку можно оформить по предварительной заявке по тел. (383) 3476085 или в любом почтовом отделении России. Индекс издания 31518 по
каталогу «Пресса России».
Заказ научных изданий
Заказать книги, журнал, материалы конференций, отчеты о научной и клинической деятельности ННИИПК можно по тел. (383) 3476085.
Доставка осуществляется Почтой России и курьерской службой DHL. Стоимость доставки зависит от формата и веса изданий, ее можно рассчитать на сайтах компаний.
© ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 2014
630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15. Тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: journal@meshalkin.ru.
Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Редактор: Т. Ф. Чалкова. Корректор: А. А. Кулинич.
Оригинал-макет: О. Н. Савватеева, Д. Я. Саликов. Подписано в печать 15.07.2014. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная.
Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 13,48. Тираж 300 экз. Заказ №
Отпечатано в ООО «Типография «Новопринт», 630108, г. Новосибирск, ул. Станционная, д. 38, офис 212, а/я 197, тел. (383) 3640017.