ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ 2.2010

Патология кровообращения и кардиохирургия
2. 2010
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Главный редактор
чл.-кор. РАМН А. М. Караськов
Заместители главного редактора
д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
Ответственный секретарь
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
канд. мед. наук С. А. Альсов
канд. мед. наук А. В. Богачев-Прокофьев
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р эконом. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
Редакционный совет
д-р мед. наук, проф. И. В. Антонченко (Томск)
академик РАМН Л. С. Барбараш (Кемерово)
д-р мед. наук К. О. Барбухатти (Краснодар)
чл.-кор. РАМН Ю. В. Белов (Москва)
академик РАМН Л. А. Бокерия (Москва)
чл.-кор. РАМН А. В. Ефремов (Новосибирск)
академик РАМН Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук В. О. Киселев (Томск)
академик РАМН В. А. Козлов (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф. Д. С. Лебедев (С.-Петербург)
чл.-кор. РАМН Е. Е. Литасова (Новосибирск)
академик РАМН В. П. Подзолков (Москва)
академик РАМН А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук, проф. В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. А. В. Протопопов (Красноярск)
академик РАН и РАМН В. С. Савельев (Москва)
д-р мед. наук, проф. В. Т. Селиваненко (Москва)
д-р мед. наук, проф. С. Г. Суханов (Пермь)
д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
академик РАМН Ю. Л. Шевченко (Москва)
д-р мед. наук В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. В. М. Шипулин (Томск)
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
чл.-кор. РАМН Д. В. Шумаков (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
чл.-кор. НАНБ, профессор А. Г. Мрочек (Минск)
д-р мед. наук Ю. С. Синельников
д-р мед. наук, проф. Ф. Г. Назиров (Ташкент)
д-р мед. наук, проф. В. Г. Стенин
проф. J. Bavaria (Филадельфия)
д-р мед. наук А. Н. Туров
проф. C. J. Preusse (Бонн)
© ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», 2010
Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 332-25-46, факс: (383) 332-74-85. E-mail: cpsc@nricp.ru. Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru. Редактор: Т. Ф. Чалкова.
Верстка и допечатная подготовка: О. Н. Савватеева. Подписано в печать 25.05.2010. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага
офсетная. Гарнитура Verdana. Усл.-печ. л. 9,6. Тираж 500 экз. Заказ № .
Отпечатано в редакционно-издательском центре НГУ, ул. Пирогова, 2, Новосибирск, 630090.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
2
Содержание
Врожденные пороки сердца
Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур у пациентов детского возраста. Ю.Н. Горбатых, Ю.Л. Наберухин, Е.В. Жалнина, Е.В. Ленько, Т.С. Хапаев,
Е.В. Грехов, А.В. Токарев, Ю.А. Латыпова
4
Отсроченное ушивание стернотомной раны у новорожденных и детей раннего возраста после коррекции транспозиции магистральных сосудов. С.М. Иванцов, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, А.С. Ильин, С.Н. Прохоров,
А.В. Горбатых
8
Приобретенные пороки сердца
Гендерные особенности приобретенных пороков сердца у
больных старшего возраста. Е.И. Семенова, Д.А. Астапов,
Д.В. Шматов, И.И. Семенов
13
Применение аминодифосфоната для профилактики кальцификации эпоксиобработанных биопротезов. И.Ю. Журавлева, Т.В. Глушкова, А.В. Веремеев, О.Н. Хрячкова,
С.В. Лосева, Л.С. Барбараш
18
Содержание простагландина J(2) в крови и величина комплекса интима-медиа сонных артерий у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде.
А.В. Ефремов, М.Г. Пустоветова, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, О.А. Кудлай
38
Эхокардиографические предикторы неблагоприятного исхода операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной
артерии. Н.В. Матвеева, А.М. Чернявский, Г.П. Нарциссова,
Е.М. Аляпкина, М.А. Чернявский, Д.С. Прохорова, Т.Л. Волокитина
42
Этиологическая роль стресса, Helicobacter pylori и применения аспирина в генезе образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов на этапе подготовки к операции на сердце в условиях искусственного кровообращения.
Е.А. Сорокина, В.Б. Лоенко, В.Н. Цеханович, Н.А. Морова,
Г.И. Ситников, С.А. Копейкин, В.В. Сафечук, А.В. Павлов 46
Возможность использования модифицированной шкалы
EuroSCORE для оценки годового прогноза коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.
Л.С. Барбараш, К.С. Шафранская, С.В. Иванов, Г.В. Моисеенков, Я.В. Казачек, О.Л. Барбараш
52
Ишемическая болезнь сердца
Распределение химических элементов в сосудистой системе больных ишемической болезнью сердца. Г.Н. Окунева,
А.М. Караськов, А.М. Чернявский, А.М. Волков, Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова, В.А. Трунова, В.В. Зверева
22
Анестезиология, реаниматология
и перфузиология
Влияние гепарина и протамина сульфата на агрегацию эритроцитов. А.В. Гончарова, Ю.А. Морозов, М.А. Чарная
26
Электрофизиология
Влияние уровня эктопической активности на результативность хирургического лечения предсердной эктопии.
А.Н. Туров, Е.А. Покушалов, П.Л. Шугаев, В.В. Баранова,
А.А. Якубов
29
Кардиология
Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма
– важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте
миокарда. В.Н. Каретникова, О.Л. Барбараш, Л.В. Квиткова, О.В. Груздева, Т.С. Еленская, О.П. Благовещенская,
А.В. Осокина, Л.С. Барбараш
33
Обзоры
Современные возможности нутритивной поддержки у кардиохирургических больных. В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов
57
Лекции
Функциональная сердечно-сосудистая патология.
Н.Н. Аверко
62
Случаи из клинической практики
Успешное хирургическое лечение тромбоза системы нижней полой вены и правых камер сердца. В.А. Порханов,
К.О. Барбухатти, А.А. Завражный, Г.Н. Антипов, А.В. Маркасьян, О.В. Стригина, Н.Б. Карахалис
68
Первичные саркомы легочного ствола со вторичным хроническим тромбозом легочных артерий. А.М. Чернявский,
В.А. Сакович, А.А. Карпенко, М.В. Старосоцкая
71
Сведения об авторах
76
Правила оформления статей
79
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия»
включен в:
«Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы
основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук»,
Российский индекс научного цитирования;
цитируется в реферативном журнале Всероссийского института научной и технической информации.
▪
▪
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
3
Contents
Congenital Heart Disease
Subvalvular structures – sparing mitral valve replacement in
children. Yu.N. Gorbatykh, Yu.L. Naberukhin, E.V. Zhalnina,
E.V. Lenko, T.S. Hapaev, E.V. Grehov, A.V. Tokarev, Yu.A. Latypova
4
Сoncentration prostaglandin J(2) in blood and size of the complex
of the intim-media of carotids at women with the arterial hypertensia in postmenopausal the period. A.V. Efremov, M.G. Pustovetova, I.D. Safronov, E.N. Samsonova, O.A. Kudlaj
38
Delayed sternal closure in newborns and infants after repair of
transposition of great arteries. S.M. Ivantsov, Yu.N. Gorbatykh,
Yu.S. Sinelnikov, A.S. Ilin, S.N. Prokhorov, A.V. Gorbatykh 8
Echocardiographic predictors of unfavorable result of the
operation of pulmonary thromboendarterectomy. N.V. Matveeva, A.M. Chernyavsky, G.P. Nartsissova, E.M. Alyapkina,
M.A. Chernyavsky, D.S. Prokhorova, T.L. Volokitina
42
Аcquired Heart Disease
Gender differencies in middle-aged and elderly patients
with acquired heart disease. E.I. Semenova, D.A. Astapov,
D.V. Shmatov, I.I. Semenov
13
Use of aminodiphosphonates for prophylaxis of calcification of epoxytreated bioprostheses. I.Y. Zhuravleva, T.V. Glushkova, A.V. Veremeev, O.N. Hryachkova, S.V. Loseva, L.S. Barbarash
18
Coronary Disease
Chemical elements distribution in vascular system of patients
with ischemic heart disease. G.N. Okuneva, A.M. Karaskov,
A.M. Chernyavsky, A.M. Volkov, E.N. Levicheva, I.Yu. Loginova, V.A. Trunova, V.V. Zvereva
22
The etiolocic role of stress, Helicobacter pylori and aspirin using
in process of formation of gastroduodenal erosions and ulsers
in patients during the period of preparation for on-pump cardiac manipulation. E.A. Sorokina, V.B. Loenko, V.N. Tsehanovich, N.A. Morova, G.I. Sitnikov, S.A. Kopeikin, V.V. Safechuk,
A.V. Pavlov
46
Рossibility of modified EuroSCORE use for evaluation of oneyear prognosis in polyvascular atherosclerosis patients after coronary artery bypass graft surgery. L.S. Barbwarash,
K.S. Shafranskaya, S.V. Ivanov, G.V. Moiseenkov, Y.V. Kazachek, O.L. Barbarash
52
Reviews
Anaesthesiology, Resuscitation & Perfusiology
Modern possibilities of nutritional supports in cardiac surgery
patients. V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov
57
Influence heparin and protamine sulfate on erythrocyte aggregation. A.V. Goncharova, Yu.A. Morozova, M.A. Charnaya
26
Lectures
Electrophysiology
The influence of ectopic activity to the result of atrial ectopia
surgical treatment. A.N. Turov, Е.A. Pokushalov, P.L. Shugaev,
V.V. Baranova, A.A. Yakubov
29
Cardiology
Early revealing of disturbances of the carbohydrate metabolism
– the important marker of the long-time prognosis at the myocardial infarction. V.N. Karetnikova, O.L. Barbarash, L.V. Kvitkova,
O.V. Gruzdeva, T.S. Elenskaya, O.P. Blagoveschenskaya,
A.V. Osokina, L.S. Barbarash
33
Functional Cardiovascular Pathology. N.N. Averko
62
Medical Cases
A successful surgical treatment of the trombosis vena cava inferior system and right heart. V.A. Porkhanov, K.O. Barbukhatti,
А.А. Zavrazhny, G.N. Antipov, A.V. Markasyan, O.V. Strigina,
N.B. Karakhalis
68
Primary sarcomas of pulmonary trunk accompanied by secondary
chronic thrombosis of pulmonary artery. А.М. Chernyavsky,
V.A. Sakovich, A.A. Karpenko, M.V. Starosotskaya
71
Врожденные пороки сердца
УДК 616.126.42–053–089.28
ВАК 14.01.26
Протезирование митрального клапана с сохранением
подклапанных структур у пациентов детского возраста
Ю.Н. Горбатых, Ю.Л. Наберухин, Е.В. Жалнина, Е.В. Ленько, Т.С. Хапаев, Е.В. Грехов,
А.В. Токарев*, Ю.А. Латыпова
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина,
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
* Краевое государственное учреждение здравоохранения «Красноярская краевая клиническая больница»,
660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3 А, tokarevich_av@mail.ru
Пациентам детского возраста (n=88) было выполнено протезирование митрального клапана. В зависимости от степени сохранения подклапанных структур были выделены три группы пациентов: с полным сохранением подклапанного аппарата, частичным, в
различных вариантах, и полным иссечением подклапанных структур. Выявлено, что сохранение створок и хордально-папиллярного аппарата митрального клапана обеспечивает лучшую сократительную функцию левого желудочка.
Ключевые слова: протезирование митрального клапана; пациенты детского возраста; сохранение хордально-папиллярного
аппарата.
Subvalvular structures – sparing mitral valve replacement in children
Yu.N. Gorbatykh, Yu.L. Naberukhin, E.V. Zhalnina, E.V. Lenko, T.S. Hapaev, E.V. Grehov, A.V. Tokarev*, Yu.A. Latypova
Academician E.N. Meshalkin State Research Institute of Circulation Pathology, 15, Rechkunovskaya str., 630055, Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
* Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital, 3 А, Partizana Zheleznyaka str., 660022, Krasnoyarsk, Russia, tokarevich_av@mail.ru
Mitral valve replacement was performed in 88 children. They were divided into three groups according to various degree of preservation
of chordae tendineae and papillary muscles: total excising of subvalvular apparatus, partial chordal-sparing technique, complete preservation of chordae tendineae and papillary muscles. Patients with chordal-sparing techniques demonstrated better left ventricular function,
survival rate and exercise tolerance in early and mid-term postoperative period.
Key words: mitral valve replacement; pediatric patients; preservation of chordae tendineae and papillary muscles.
Высокая летальность при естественном течении
митральных пороков у детей, бесперспективность
консервативной терапии обуславливают необходимость хирургической коррекции этого тяжелого заболевания. При невозможности реконструктивных
операций единственной альтернативой становится
протезирование клапана. Применение современных
искусственных клапанов сердца позволило добиться
относительно хороших непосредственных и отдаленных результатов.
Вместе с тем при протезировании клапанов у
детей остается ряд нерешенных проблем: при имплантированном протезе меняется геометрия левого
желудочка (ЛЖ), снижается сократимость миокарда.
Также остается нерешенной проблема «фиксированного размера протеза», поэтому некоторые авторы
считают, что надо имплантировать максимально
возможный размер клапана, в то время как другие
указывают, что пациенты нуждаются в замене клапана
при удвоении массы тела и лучше применять протезы
расчетного диаметра [8, 11, 13]. Операции протезирования клапанов у детей сопровождаются высокой госпитальной летальностью – от 6 до 52% [1, 4, 5, 12, 14].
Еще в 1960–70-х годах было показано, что сохранение хордально-папиллярного аппарата митрального клапана (МК) и аннуло-папиллярная непрерыв-
ность играют важнейшую роль в функционировании
ЛЖ. Сохранение хордально-паппиллярного аппарата при митральном протезировании уменьшало
летальность. Кроме того, сохранение хордальнопапиллярного аппарата МК позволяет оставить неизменной последовательность сокращения стенки
желудочка, улучшает сократимость миокарда ЛЖ
в ближайшем и отдаленном послеоперационном
периоде. Дальнейшие работы многих авторов подтвердили этот тезис [3, 6, 7, 9, 10]. В то же время
при полном сохранении хордально-папиллярного
аппарата МК у детей возможно стенозирование пути
оттока из ЛЖ. Кроме того, такая техника несколько
удлиняет время окклюзии аорты и ограничивает
размер имплантируемого протеза [2].
В доступной литературе результаты подобных
операций у пациентов детского возраста освещены недостаточно полно, и, вследствие этого, целью
нашего исследования явилась оценка результатов
протезирования МК с различной степенью сохранения подклапанного аппарата у детей.
Материал и методы
В исследование включены 88 пациентов в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которым в период с 1996
© Ю.Н. Горбатых, Ю.Л. Наберухин, Е.В. Жалнина, Е.В. Ленько, Т.С. Хапаев, Е.В. Грехов, А.В. Токарев, Ю.А. Латыпова, 2010
Врожденные пороки сердца
5
по 2008 год выполнено протезирование митрального
клапана в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. Все
больные разделены на три группы в зависимости от
степени сохранения аннуло-папиллярной непрерывности: I – полное иссечение хордально-папиллярного аппарата (35), II – частичное иссечение
хордально-папиллярного аппарата (39), III – полное сохранение хордально-папиллярного аппарата
(14) (табл. 1).
Причиной для протезирования клапана послужили различные виды патологии. Большинство
случаев представлено протезированием клапана
при врожденной митральной недостаточности – 48
(54,5%) пациентов – и повторными вмешательствами у пациентов, оперированных по поводу общего атриовентрикулярного канала – 21 (23,9%).
К другим патологическим состояниям относились:
инфекционное поражение митрального клапана – 9
(10,2%), поражение соединительнотканного компонента створок клапана при синдроме Марфана – 6
(6,8%) пациентов, врожденный митральный стеноз
Таблица 1
Исходная характеристика групп пациентов
Показатели
I группа,
n=35
II группа,
n=39
III группа,
n=14
Возраст, годы
11,4±4,8
10,7±4,8
7,3±2,9
Масса тела, кг
36,5±18,2
37,8±18,7
20,8±7,4
Рост, см
141±36,4
135±34,4
108±36,5
и травматическое поражение клапана – по 2 случая.
Протезирование у всех пациентов с атриовентрикулярной коммуникацией было повторной операцией.
Большинство пациентов (49 человек) до операции состояло в III функциональном классе (ФК) по
NYHA, 6 пациентов относились к IV ФК, 33 пациента
ко II ФК. Во всех трех группах большинство пациентов относилось ко II и III ФК, пациентов с IV ФК было
по 2 в каждой группе. Всем пациентам до операции
выполнялось обследование, включающее рентгенографию, эхокардио-графию, по данным которых
не отмечено достоверных различий между группами
(табл. 2).
В качестве протезов использовались различные виды искусственных клапанов: механические
– МедИнж (21), Sorin Bicarbon (18), ATS (17), МИКС
(16), ON-X (14) и биологические – КемКор (1),
Carpеntier-Edvards (1). Во всех группах пациентов
размер используемого протеза превышал расчетный
размер фиброзного кольца МК, но был меньше истинного размера фиброзного кольца, измеренного на
операции (табл. 3).
Интраоперационно отмечено увеличение времени окклюзии аорты и длительности ИК в группе с
полным сохранением подклапанных структур, что
объясняется возрастанием технической сложности
вмешательства: окклюзия аорты: I группа – 51±21
мин, II группа – 58±26 мин, III группа – 76±37 мин;
ИК: I группа – 88±32 мин, II группа – 96±34 мин, III
группа – 108±336 мин.
Исходные параметры по данным рентгенографии и эхокардиографии
Показатели
I группа, n=35
II группа, n=39
Таблица 2
III группа, n=14
СЛК, %
61,5±7,5
63,4±8,1
64,2±5,8
ЛП, см
4,7±0,2 × 5,5±0,2
5,1±0,1 × 4,8±0,2
4,9±0,2 × 5,5±0,2
КДР ЛЖ, см
5,5±1,1
5,1±1,1
5,2±1,1
КСР ЛЖ, см
3,6±0,9
3,1±0,8
3,4±0,8
КДО ЛЖ, см
143,2±46,8
134,6±45,7
138±38,6
ФВ ЛЖ, %
65,5±12,2
66,8±8,2
67,2±5,2
ФУ ЛЖ, %
Площадь митрального
отверстия, см2
Пиковый (диастолический)
градиент, мм рт. ст.
37,4±6,2
40,7±8,7
39,8±7,8
3,2±0,8
3,3±0,5
3,4±0,6
11,6±4,7
9,8±4,8
10,2±5,2
Таблица 3
Соотношение истинного, расчетного и имплантированного размеров фиброзного кольца
митрального клапана
Показатели
I группа, n=35
II группа, n=39
III группа, n=14
расчетный
21,1±2,3
20,1±3,6
18,6±2,1
истинный
30,4±5,1
29,2±4,8
28,1±3,4
Диаметр ФК МК, мм
Z-value (Daubene, 1999)
Размер имплантированного протеза, мм
+5
+5
+6
25,9±2,8
25,9±3,1
25,4±3,2
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
СЛК, %
0,64
0,6
0,56
0,52
Рис. 1. Динамика
сердечно-легочного
Исходно
2 нед
1 годкоэффициента.
3 года
5 лет
КДР ЛЖ/S, см/м²
Госпитальная летальность в общей группе составила 8 (9,1%) пациентов и была значительно выше
в группе пациентов с полным иссечением клапанного аппарата – 6 (17,1%), по сравнению с группой
пациентов, которым выполнялось частичное (2,6%)
или полное сохранение (4,1%) клапанных структур.
Еще одним фактором, увеличивающим летальность,
можно назвать большие размеры имплантированных
протезов – у 7 погибших пациентов диаметры имплантированного протеза превышали расчетный на
2–3 размера. Основной непосредственной причиной
летальных исходов было прогрессирование сердечной недостаточности в раннем послеоперационном
периоде. Из нелетальных осложнений раннего послеоперационного периода следует отметить нарушения ритма сердца по типу атриовентрикулярной
блокады, что потребовало имплантации электрокардиостимулятора (6,9% – в I группе, 7,9% – у пациентов II группы и 20% – в III группе). В ближайшем
послеоперационном периоде у пациентов с полным
иссечением хордально-папиллярного аппарата чаще
наблюдалась сердечная недостаточность – 26,9%, в
сравнении с пациентами II и III групп (20 и 16,8%,
соответственно). В одном случае при полном сохранении МК мы столкнулись с дисфункцией искусственного клапана сердца, вызванной частичным блокированием запирательного элемента сохраненными
подклапанными структурами, что было выявлено по
завершении искусственного кровообращения при
выполнении интраоперационной чреспищеводной
эхокардиографии. Выполнена хирургическая коррекция возникшего состояния путем иссечения передней створки МК и реимплантации клапана.
С целью сравнения выраженности дыхательной
и сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде в трех группах мы оценили длительность нахождения больных на искусственной
вентиляции легких и кумулятивную дозу введенных
кардиотонических препаратов. Максимальные сроки
ИВЛ (в среднем – 51 ч) отмечены в группе с полным
устранением клапанного аппарата, а минимальные
(в среднем – 38,8 ч) – в группе с полным сохранением структур МК. Дозы допмина и адреналина оказались значительно ниже у пациентов III группы (в
среднем на 27,1%), по сравнению со сравнимыми по
этому параметру I и II группами.
В раннем послеоперационном периоде у всех
пациентов среднее значение транспротезного градиента на клапане было в пределах нормы, незначительно различалось в исследуемых трех группах
(I – 4,3±2,4 мм рт. ст., II – 4,5±2,7 мм рт. ст., III
– 4,8±2,1 мм рт. ст.). Регургитации с протеза более
0–I ст. не выявлено ни в одном случае. Отдаленные
результаты протезирования МК удалось оценить у 76
пациентов в сроки от 1 года до 11 лет (при повторном обследовании в ННИИПК).
Динамика изменения размеров сердца в раннем
и отдаленном послеоперационном периоде оценивалась по данным обзорной рентгенографии органов
грудной клетки (сердечно-легочный коэффициент),
и по данным эхокардиографии (размеры левых отделов сердца, сократительная способность ЛЖ), по
которым отмечена положительная динамика у всех
обследованных пациентов (рис. 1–4).
К преимуществам имплантации МК с полным сохранением подклапанного аппарата мы отнесли то,
что в условиях обеспечения аннуло-папиллярной
непрерывности не изменяется геометрия и последовательность сокращения стенки левого желудочка,
а также сохраняется сократимость миокарда в не-
5,6
п/о
I группа
п/о
II группа
п/о
п/о
III группа
5
4,4
3,8
Рис. 2. Динамика
размеров
в отношении
Исходно
2 недКДР ЛЖ
1 год
3 года к площа5 лет
ди поверхности тела.
п/о
п/о
п/о
п/о
КДО ЛЖ/S, мл/м²
Результаты и обсуждение
140
I группа
II группа
III группа
100
60
Рис. 3. Динамика
размеров
КДО ЛЖ
в отношении
Исходно
2 нед
1 год
3 года к площа5 лет
ди поверхности тела.
п/о
п/о
п/о
п/о
70
ФВ ЛЖ, %
6
I группа
II группа
III группа
65
60
Исходно
2 нед
п/о
I группа
1 год
п/о
II группа
Рис. 4. Динамика размеров ФВ ЛЖ.
3 года
п/о
5 лет
п/о
III группа
Врожденные пороки сердца
посредственном и отдаленном послеоперационном
периоде.
Следует отметить, что у большинства пациентов,
оперированных в нашей клинике с митральными пороками, преобладала митральная недостаточность с
расширенным фиброзным кольцом. В связи с этим
почти всегда можно имплантировать протез больше расчетного для данного возраста и веса. Такое
соотношение во всех случаях позволяет выполнить
операции с сохранением подклапанных структур с
имплантацией протеза диаметром больше расчетного без растягивания структур фиброзного кольца
митрального клапана.
Полученные нами результаты обследования выявляют тенденцию к более быстрой и выраженной
нормализации размеров ЛЖ и восстановление его
сократительной функции в группе пациентов с полным сохранением подклапанного аппарата. Отдаленные результаты также показывают преимущества
сохранения хордально-папиллярного аппарата: у
пациентов обследованных через год после операции
и более сохранялась более высокая фракция выброса левого желудочка, меньший конечный диастолический объем полости левого желудочка. Большинство пациентов (100% – во II и III группах, 97% – в I
группе) перешло в I–II ФК по NYHA.
Из отдаленных осложнений следует отметить:
тромбоэмболические осложнения (2), которые привели к летальному исходу через 2 года после операции; значимые гемодинамические изменения на
искусственном протезе (1 – тромбоз протеза при погрешностях в антикоагулянтной терапии, 3 – малые
размеры протеза в сочетании с изменениями по типу
паннуса на запирательном элементе протеза, снижающем его подвижность или полностью блокирующим
элементы створок и кальциноза), потребовавшие
репротезирования в сроки от 1,5 до 6 лет после первичной операции.
Таким образом, сохранение хордально-папиллярного аппарата при протезировании митрального
клапана у детей снижает летальность и сохраняет
сократительную способность миокарда левого желудочка в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде. При полном сохранении подклапанного аппарата возможно применение расчетных
размеров протезов митрального клапана, что не
7
ведет к повышению летальности и не вызывает обструкции выходного отдела левого желудочка.
Выводы
1. Результаты протезирования митрального клапана
с сохранением аннуло-папиллярной непрерывности
дают право рассматривать эту операцию как операцию выбора.
2. Протезирование митрального клапана с полным
сохранением хордально-папиллярного аппарата незначительно увеличивает время окклюзии аорты и
продолжительность ИК.
3. Сохранение створок и хордально–папиллярного
аппарата митрального клапана обеспечивает лучшую сократительную функцию ЛЖ и его геометрию
как непосредственно после операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Alexiou C., Galogavrou M., Chen Q. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2001. V. 20, № 1. P. 105–113.
Cingoz F., Gunay C., Kuralay E. // J. Card. Surg. 2004.
V. 19, № 6. P. 528–534.
Dilip D., Chandra A., Rajashekhar D. // J. Heart Valve Dis.
2001. V. 10, № 3. P. 294–300.
Erez E., Kanter K.R., Isom E. // J. Heart Valve Dis. 2003.
V. 12, № 1. P. 25–29; discussion 30.
Fiane A.E., Lindberg H.L., Saatvedt K. // J. Heart Valve Dis.
1996. V. 5, № 3. P. 337–342.
Filiberto Rodriguez, Frank Langer, Katherine B. // Circulation.
2004. V. 110. P. 115–122.
Kayacioglu I., Ates M., Sensoz Y. // Tohoku J. Exp. Med. 2003.
V. 200, №3. P. 119–128.
Long C.Z., Zhou X.M., Hu J.G. et al. // Zhonghua Yi Xue Za
Zhi. 2005. V. 85, № 26. P. 1849–1852.
Muthialu N., Varma S.K., Ramanathan S. // Asian Cardiovasc.
Thorac. Ann. 2005. V. 13, № 3. P. 233–237.
Okita Y., Miki S., Kusuhara K. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1992. V. 104, №3. P. 786–795.
Raghuveer G., Caldarone C.A., Hills C.B. et al. // Circulation.
2003. V. 9. P. 174–179.
Reiss N., Blanz U., Breymann T. // ASAIO J. 2006. V. 52,
№ 5. P. 559–561.
Vohra H.A., Laker S., Stumper O. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2006. V. 29, № 5. 688–692.
Wada N., Takahashi Y., Ando M. et al. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. V. 53, № 10. P. 545–550.
Поступила в редакцию 24 декабря 2009 г.,
после доработки – 9 марта 2010 г.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
8
УДК 616.12-007-053.3-089.168.1
ВАК 14.01.26
Отсроченное ушивание стернотомной раны у новорожденных
и детей раннего возраста после коррекции транспозиции
магистральных сосудов
С.М. Иванцов, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, А.С. Ильин, С.Н. Прохоров, А.В. Горбатых
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина,
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
В данном исследовании был проведен анализ результатов у 150 новорожденных детей, оперированных по поводу ТМС с 2000
по 2009 гг. У 99 больных в раннем послеоперационном периоде стернотомная рана ушивалась через 43,3±38,2 ч. На основе проведенного анализа показателей гомеостаза и водного баланса выявлены группы риска пациентов, которым может потребоваться
отсроченное ушивание стернотомной раны. Определены критерии и сроки для закрытия грудной клетки у больных в критическом
состоянии после операции артериального переключения. После отсроченного ушивания грудной клетки наблюдались инфекционные осложнения в 25% случаев. Общая летальность составила 14%, и зависела от сроков ушивания стернотомной раны.
Ключевые слова: транспозиция магистральных сосудов; хирургический диастаз стернотомной раны; отсроченное ушивание
стернотомной раны; медиастинит.
Delayed sternal closure in newborns and infants after
repair of transposition of great arteries
S.M. Ivantsov, Yu.N. Gorbatykh, Yu.S. Sinelnikov, A.S. Ilin, S.N. Prokhorov, A.V. Gorbatykh
Academician E.N. Meshalkin State Research Institute of Circulation Pathology, 15, Rechkunovskaya str., 630055, Novosibirsk, Russia, cpsc@nricp.ru
The purpose of this study was to assess results of 150 newborns who were operated on for TGA since 2000 till 2009. In a total of 99
patients delayed sternal closure (DSC) was required in a mean 43,3±38,2 hours after operation. The sternum was left open electively either
to avoid cardiac and respiratory compromise after operation or because of bleeding. Taking into account the data of homeostasis and fluid
balance during operation the group of risk for DSC were revealed. The indications and appropriate time for DSC in critically ill patients after
arterial switch operation were identifed as well. Infective complications developed in 25% of cases among the patients with DSC. The overall
hospital mortality was 14% wich commonly depended on times of DSC postoperatively.
Key words: transposition of great arteries; open sernum; delayed sternal closure; mediastinitis.
В настоящее время метод отсроченного ушивания
грудной клетки применяется для лечения крайне
сложной категории пациентов, после операции на
открытом сердце. Такая мера является вариантом
спасения жизни больного и направлена на стабилизацию гемодинамических показателей, в основном,
у новорожденных в ближайшем послеоперационном
периоде [1]. Понятие пролонгированной открытой
стернотомии впервые было введено в 1975 г. Riahi
с соавт., которые представили клинический случай,
когда стернотомная рана не ушивалась из-за больших размеров сердца после операции [16]. В 1980 г.
[4] и в 1981 г. [7] сообщили о применении отсроченного ушивания грудной клетки у новорожденных
пациентов. В последние годы с ростом количества
сложных реконструктивных операций возросла и
потребность в использовании метода отсроченного
ушивания стернотомной раны, частота его использования варьирует от 38 до 62% [16]. Летальность
у пациентов с отсроченным ушиванием грудной
клетки, по данным литературы, достигает 36% [3,
9, 14, 18].
Цель и задачи исследования – проанализировать
опыт использования метода отсроченного ушивания стернотомной раны у новорожденных и детей
раннего возраста после коррекции транспозиции
магистральных сосудов (ТМС); провести сравнительный анализ между группами больных, стернотомная
рана которым, ушивалась на операции, и больным с
отсроченным ушиванием стернотомной раны; определить показания к использованию хирургического
диастаза стернотомной раны; определить критерии
для отсроченного ушивания стернотомной раны.
Материал и методы
В ННИИПК с 2000 по 2009 г. выполнено 150 хирургических вмешательств по поводу ТМС у пациентов в возрасте от 12 и до 408 ч (в среднем 65,9 ч),
массой тела от 1,9 и до 8,8 кг (в среднем 4 кг). Операция Жатане выполнена в 130 случаях, операция
Сеннинга в 8, Растелли в 7, Мастарда в 2, процедура
REV в 3 случаях. Из 150 оперированных 99 (66%)
пациентам стернотомную рану на операции ушить
© С.М. Иванцов, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, А.С. Ильин, С.Н. Прохоров, А.В. Горбатых, 2010
Врожденные пороки сердца
9
Таблица 1
Исходные параметры пациентов групп I и II
Исходные данные
Группа I
Группа II
p
Возраст, ч
62,3±40,1
24,5±27,1
<0,001
Масса, кг
4,6±1,6
3,6±0,9
<0,001
72,6±11,1
70,8±12,8
Жатане
39
91
Растелли
7
1
Исходная Sat., %
Операция
Сенинга
3
4
Мастарда
1
1
REV
1
2
не удалось в силу разных причин: кровотечения
39,4%, отека миокарда 27,3%, артериальной гипотонии 23,3%, прочие 10,1%. У этих больных применялся хирургический диастаз грудины с последующим
отсроченным ушиванием стернотомной раны. Все пациенты были разделены на две группы: группа I состояла из 51 больного, стернотомная рана которым
была ушита на операции; группа II состояла из 99
больных, у которых использовался хирургический
диастаз стернотомной раны (ХДСР).
Из табл. 1 видно, что масса тела пациентов в
группе II была достоверно меньше, чем в группе I.
При этом большая часть новорожденных в группе II
была оперирована в первые сутки после рождения
по жизненным показаниям.
Техника хирургического диастаза
стернотомной раны
В конце операции на края грудины устанавливалась пластмассовая распорка из шприца емкостью
2 мл. В полость перикарда устанавливался дренаж.
Подозрительные на кровотечение зоны тампонировались гемостатической тканью. Полость стернотомной раны промывалась раствором антибиотика,
затем закрывалась перчаточной резиной и дополнительно герметизировалась барьерной пленкой Ioban,
3М Company, Minneapolis, Minn. Закрытые таким способом стернотомные раны ревизовались по поводу
продолжающегося кровотечения для удаления сгустков крови и санации полости перикарда.
На протяжении всего периода ХДСР больным
проводилась инфузия наркотического анальгетика фентанила в дозе 5,0±1,2 мкг/(кг · ч) в течение
всего периода использования метода. Гемодинамику поддерживали инфузией домпина в дозировке
5,8±2,1 мкг/(кг · мин), адреналина в дозировке
0,032±0,021 мкг/(кг · мин). ИВЛ осуществлялась в
режиме умеренной гипервентиляции РаСО2 34±2 мм
рт. ст. Стимуляция диуреза у больных с ХДСР осуществлялась инфузией лазикса в дозе 0,5±0,3 мг/
(кг · ч). 60% пациентов требовалось боллюсное введение лазикса и второго диуретического препарата
(гипотиазид). Общая водная нагрузка составляла
не более 60–65% от физиологической потребности.
В ближайшем послеоперационном периоде старались достичь отрицательного водного баланса для
уменьшения отеков тела и миокарда.
Хирургическая техника отсроченного
ушивания стернотомной раны
Закрытие стернотомной раны проводили через
43,3±38,2 ч после операции (24–144 ч после операции). Снимали барьерную пленку, перчаточную резину, производили бактериологический посев из полости перикарда на стерильность. Затем из полости
перикарда удаляли ранее уложенный гемостатический материал (марлевые полоски, гемостатическую
вату), санировали полость перикарда теплым физиологическим раствором с бетадином в разведении
1:30. Края грудины фиксировались проволочными
швами. Мягкие ткани ушивались отдельными швами
в один слой.
В тех случаях, когда отсроченное закрытие стернотомной раны проводилось в более поздние сроки
и визуально имелись признаки развития инфекции
в средостении (гиперемия краев кожи стернотомной раны, наличие фибрина и тканевого детрита на
мягких тканях послеоперационной раны), данная
методика дополнялась хирургической обработкой
стернотомной раны с удалением некротических тканей, установкой дренажей для проточно-аспирационного дренирования в загрудинном пространстве.
Проточно-аспирационное дренирование осуществлялось раствором NaCl с осмолярностью выше 300
мосмоль/л с активной аспирацией до 0,2 атм.
Для оценки тяжести состояния и определения
показаний к отсроченному ушиванию стернотомных
ран сравнивали параметры гомеостаза на этапах хирургического и послеоперационного периодов лечения между группами I и II.
Статистический анализ проводился с использованием критерия Стьюдента, одностороннего точечного критерия Фишера, достоверный уровень значимости «p» был принят 0,05.
Результаты
Для принятия решения об ушивании стернотомной раны после процедуры МУФ анализировались
показатели гомеостаза в группе I и II (табл. 2).
По нашим наблюдениям, важными критериями
для использования ХДСР в послеоперационном периоде был уровень лактата и давления в левом предсердии (ЛП). Эти величины достоверно различались
в исследуемых группах. При значении лактата более
чем 5 ммоль/л либо скорости его нарастания более
0,75 ммоль/(л · ч) [5] и давлении в ЛП более 12 мм рт.
ст. мы считаем целесообразным оставлять стернотомную рану открытой на период стабилизации показателей гемодинамики и периферической перфузии.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
Группа I
Группа II
перед ХДСР
p
PaCO2, мм рт. ст.
34,64±10,12
36,7±9,1
0,1
PaO2, мм рт. ст.
216,5±86,3
212,2±107,6
0,01
SatO2, %
100,81±9,43
98,6±2,7
рН
7,5±0,09
7,43±0,09
Hct
39,07±3,85
39,4±6,4
0,27
4,2±2,31
7,52±3,4
0,007
8±2,6
13,8±4,6
<0,001
Лактат, ммоль/л
ЛП, мм рт. ст.
а
Таблица 3
Характеристика послеоперационного периода
Параметры
Группа I
Группа II
р
Объем МУФ, мл
518,4±143,1
597,±246,7
0,04
ИК общий, мин
185,7±42,3
219,4±52,4
<0,001
Окклюзия Ао, мин
101,3±31,3
107,3±28,5
Перфузия, °С
п/о шва и у 12 (12%) больных мы наблюдали сепсис, развитие которого было следствием ХДСР. По
поводу лечения медиастинита больным проводились
плановые реторактомии-санации с хирургической
обработкой полости и установкой дренажей для
проточно-аспирационного дренирования загрудин-
Лактат, ммоль
Параметры
гомеостаза
Таблица 2
23,6±2,5
22,9±2,8
ИВЛ, ч
110,6±89,5
159±117
0,02
ПИТ, ч
194±128
274,6±194,3
0,01
Койко-день п/о
20,4±6,7
24,7±12,3
0,01
Наряду с тем существует ряд субъективных признаков, которые также могут считаться показанием
для ХДСР, – отек миокарда, синдром капиллярной
утечки, кровотечение. Из 99 пациентов в группе II
в раннем послеоперационном периоде умерло 19
(19%). Ушивание стернотомных ран выполнялось в
среднем через 43,3±38,2 ч после операции. Пациенты с открытой грудной клеткой находились в более тяжелом состоянии (табл. 3). По нашим данным,
более длительное время ИК (>200 мин) является
дополнительным фактором риска для использования
ХДСР в послеоперационном периоде.
К моменту ушивания стернотомной раны отмечалось снижение преднагрузки (ЛП с 13,8 до 9,2 мм рт.
ст.) и уровня лактата с 7,2 до 3,2 ммоль/л с высоким
уровнем достоверности (рис. 1). Проводимая терапия в ближайший п/о период была направлена на
увеличение диуреза и достижения отрицательного
водного баланса, уменьшение постнагрузки и стабилизацию сердечного выброса, профилактику развития инфекционных осложнений. Достижение стойкого отрицательного водного баланса и снижения
уровня лактата (при наличии удовлетворительного
газового состава крови) мы считали оптимальным
временем для ушивания грудной клетки. Динамика
водного баланса в группе II в п/о периоде представлена на рис. 2.
После выполнения отсроченного ушивания стернотомной раны инфекционные осложнения наблюдались у 25 (25%) больных: острый медиастинит
имел место у 6 (6%) пациентов, у 7 (7%) нагноение
Лактат
после МУФ
Лактат
перед ЗГК
б
Водный баланс, мл
Показатели гомеостаза
Водный баланс Водный баланс
перед ЗГК
после МУФ
Рис. 1. Динамика уровня лактата (а) и водного баланса (б)
в группе II после проведенного лечения перед ушиванием
стернотомной раны.
Кол-во больных с ХДСР
Кол-во больных с ХДСР
10
40%
38%
30%
20%
10%
25%
22%
15%
2%
4%
5%
8%
0%
24
48
72
96
Часы после операции
кол-во больных с ХДСР
кол-во умерших больных
Рис. 2. Зависимость летальности от длительности ХДСР.
Врожденные пороки сердца
ного пространства, которое продолжалось в среднем
7,8±4,1 суток.
Отсроченное ушивание стернотомных ран проводилось в различные сроки после операции, среднее
время составило 43,3±38,3 ч (24–144 ч) в зависимости от сроков стабилизации гемодинамики и гомеостаза. Летальность в группе II после выполнения отсроченного ушивания составила 19% (19 пациентов), в
то время как в группе I она была 5,8% (3 больных).
При этом у 12 умерших больных в группе II причинами летальных исходов был сепсис. Зависимость
летальности больных от сроков выполнения отсроченного ушивания стернотомных ран представлена
на рис. 2.
Из общего количества больных с ХДСР у 38% удалось закрыть стернотомную рану в первые 24 часа
после операции с летальностью 2%. На вторые сутки
после операции стернотомные раны ушиты у 22%
больных с ХДСР с летальностью 4%. Через следующие 72 часа после операции на фоне стабилизации
гемодинамики отсроченное ушивание выполнено у
15% больных с летальностью 5%. Оставшимся 25%
больных гемодинамику удалось стабилизировать через 96 ч и выполнить отсроченное ушивание грудной
клетки с летальностью 8%.
Обсуждение
Очевидно, что применение метода хирургического диастаза грудины у новорожденных и детей раннего возраста после сложных кардиохирургических
вмешательств – это вынужденная мера из-за развития нестабильной гемодинамики, синдрома «капиллярной утечки» и отека миокарда, кровотечения,
так как ушивание стернотомной раны в этот период
оказывает компрессионное воздействие на функцию
миокарда [6, 9, 10]. Частота использования метода
продленного хирургического диастаза грудины у новорожденных достигает 62% [11–13, 17].
В нашей серии наблюдений с 2000 по 2009 г. хирургический диастаз грудины потребовался у 66%
пациентов, оперированных по поводу ТМС, средний
возраст которых составил 24,5 ч (24–144 ч) и массой
тела 3,6 кг (1,9–8,5 кг). Частота использования хирургического диастаза грудины в последние 2 года
снизилась значительно и составляет не более 16% в
настоящее время [2]. Это обусловлено уменьшением
времени ишемии миокарда и общей длительности
ИК, оптимизацией применения модифицированной
ультрафильтрации, ведением пациентов при более
низком среднем артериальном давлении. Показаниями для применения ХДСР считаем уровень лактата
более 5 ммоль/л либо скорость его нарастания более
0,75 ммоль/л/ч [5] и давление в левом предсердии
более 12 мм рт. ст. При этом также необходимо учитывать ряд условий, таких как синдром «капиллярной утечки», отек миокарда, развитие кровотечения.
Если все же существует неопределенность отно-
11
сительно сведения грудной клетки, то, по нашему
мнению, необходимо оставить стернотомную рану не
ушитой, так как это будет оптимально как для хирургов, так и для анестезиологов.
Развитие хирургической инфекции у больных с
диастазом стернотомной раны встречается от 3,9
до 28% [15, 19]. Основной причиной развития инфекции авторы считают экстренные реторакотомии
в палате интенсивной терапии для реанимации по
открытому типу. В наших наблюдениях инфекционное осложнение встретилось у четверти больных,
медиастинит наблюдался у 6 (6%), нагноение послеоперационного шва у 7 (7%) и сепсис у 12 (12%).
Также отмечено, что развитие инфекции зависело от
времени, через которое выполнялось отсроченное
ушивание стернотомной раны. Анализ показал, что
наибольший риск развития инфекции возникает у
тех пациентов, грудная клетка у которых остается открытой более 2 суток. Летальность у пациентов с хирургическим диастазом стернотомной раны составила
19% и была сопоставима с литературными данными
(11–36%) [3, 18, 19].
Таким образом, применение хирургического диастаза грудины является вынужденной мерой в комплексе послеоперационной терапии у новорожденных
со сложными ВПС. Улучшение хирургической техники, совершенствование методов анестезиологического обеспечения и проведения перфузии позволит
уменьшить частоту использования хирургического
диастаза и отсроченного ушивания грудины, избежать развития осложнений, характерных для данного метода, и улучшить результаты лечения.
Выводы
1. Применение хирургического диастаза стернотомной раны у новорожденных в послеоперационном
периоде с продолжающимся кровотечением, синдромом «тесного средостения», нестабильной гемодинамикой является методом выбора для лечения детей,
находящихся в критическом состоянии в послеоперационном периоде после коррекции ТМС.
2. Основным критерием для отсроченного ушивания стернотомной раны являются достижение стойкого отрицательного водного баланса, снижение
уровня/скорости нарастания лактат-ацидоза.
3. Оптимальным сроком отсроченного ушивания
стернотомных ран являются первые двое суток после
операции, так как в последующем возрастает угроза
возникновения инфекционных осложнений.
4. Основной причиной летальности у больных с
ХДСР является сепсис как результат развития инфекции вследствие длительного лечения.
СПИСОК Литературы
1.
Абрамян М.А. // Детские болезни сердца и сосудов. 2005.
№ 6. С. 18–25.
12
2.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Курыгина С.В., Ильин А.С., Иванцов С.М. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 3. С. 3–8.
3. Alexi-Meskishvili V., Weng Y., Uhlemann F. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1995. V. 59. P. 379–383.
4. Bex J.P., de Riberolles C., Lecompte Y. et al. // Ann. Chir. 1980.
V. 34. P. 198–200.
5. Charpie J., Dekeon M., Goldberg C. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. V. 120. P. 73–80.
6. Daughters G.T., Frist W.H., Alderman E.L. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1992. V. 4. P. 1084–1091.
7. Gangahar D.M., McGough E.C., Synhorst D. // Ann. Thorac.
Surg. 1981. V. 31. P. 281–282.
8. Hakimi M., Walters H.L., Pinsky W.W., Gallagher M.J.,
Lyons J.M. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. V. 107.
P. 925–933.
9. Hanley F.L. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. V. 104.
P. 1167–1178.
10. Jogi P., Werner O. Scand // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985.
V. 19. P. 217–220.
11. Levine A., Setha B., Brawn W.J. // Thorac. Surg. 1998.
V. 66. № 1. P. 296–309.
12. Lincoln C., Gibson D., Kay P., Shore D. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1990. V. 100. № 6. P. 928–930.
13. McElhinney D.B., Reddy V.M. Parry A.J. et al. // Crit. Care Med.
2000. V. 28. № 4. P. 1249–1251.
14. Odim J.N., Tchervenkov C.I., Dobetl A.R. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1989. V. 98. P. 413–416.
15. Pollock E.M., Ford-Jones E.L., Rebeyka I. et al. // Crit. Care
Med. 1990. V. 18. P. 378–384.
16. Riahi M., Tomatis L.A., Schlosser R.J. et al. // Chest. 1975. V.
67. P. 113–114.
17. Samir K., Ribert A., Gez O. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Sur.
2002. V. 21. № 5. P. 787–793.
18. Shore D.F., Capuani A., Lincoln C. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1982. 83. P. 449–452.
19. Tabbut S., Dunkan B.W., McLaughlin D. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1997. V. 113. P. 886–893.
Поступила в редакцию 24 декабря 2009 г.,
после доработки – 9 марта 2010 г.
Приобретенные пороки сердца
УДК 616.126.3-007-053.9
ВАК 14.01.05
Гендерные особенности приобретенных пороков сердца у больных
старшего возраста
Е.И. Семенова, Д.А. Астапов, Д.В. Шматов, И.И. Семенов
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина,
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
На материале хирургической клиники рассмотрено влияние пола на формирование наиболее распространенных приобретенных пороков сердца (ППС). Рассмотрена связь гендерных различий с нарушениями эндокринной функции половых желез. Установлено значимое преобладание женщин при ревматической этиологии ППС. Напротив, при дегенеративном кальцинированном
аортальном стенозе столь же существенно больше мужчин. Однако в пожилом возрасте в период постменонопаузы количество
женщин с этим пороком значительно увеличивается.
Ключевые слова: гендерные различия; приобретенные пороки сердца; пациенты старшего возраста.
Gender differencies in middle-aged and elderly patients with acquired heart disease
E.I. Semenova, D.A. Astapov, D.V. Shmatov, I.I. Semenov
Academician E.N. Meshalkin State Research Institute of Circulation Pathology, 15, Rechkunovskaya str., 630055, Novosibirsk, Russia, cpsc@nricp.ru
The subject of our study is to estimate gender differences in acquired valvular heart disease. In certain cases, we found that gender
differences were connected to genital glands endocrinal dysfunction. In aged patients with rheumatic mitral stenosis sex ratio was 6:1
women to men. Patients with degenerative aortic stenosis require surgery at the age of 50 in men and at the age of 52 in women. Among
the patients operated for the above mentioned disease, sex ratio was 1:5 men to women in middle age, and decreases to 1:1.4 in elderly. It
is also revealed that in elderly, number of men with severe calcified aortic valve is 2.7 times higher, and the number of women is 9.5 times
higher than in middle age. The latter we consider to be due to the postmenopause hormonal shift.
Key words: gender differencies; acquired heart disease; middle age patients; elderly patients.
В настоящее время доказано влияние пола пациента, особенно в периоды, сопровождающиеся
нарушением гормонального статуса, на развитие и
прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В ряде крупных исследований изучены
гендерные особенности течения многих кардиологических заболеваний, требующих определенных
нюансов в проводимом лечении. Развитие гендерной кардиологии было предопределено углубленным изучением этиопатогенетических факторов,
обусловливающих различие в клинических проявлениях и исходах лечения заболеваний сердца
и сосудов у мужчин и женщин. У женщин доля
ССЗ составляет 55% общей смертности, у мужчин
смертность от ССЗ равна 43% [8]. Эти показатели
значительно превышают смертность от всех других
нозологических форм заболеваний, включая онкологические.
Среди ССЗ лидирующие позиции занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), представляющая
причину смерти 23% женщин, на острое нарушение
мозгового кровообращения приходится 18%, на другие ССЗ – 15% случаев, в то время как у мужчин эти
показатели ниже и составляют 21, 11 и 11% соответственно [8, 9].
Доказано, что, несмотря на гендерное различие
клинической картины ИБС, особенностей анатомии
© Е.И. Семенова, Д.А. Астапов, Д.В. Шматов, И.И. Семенов, 2010
коронарных артерий у мужчин и женщин, реваскуляризация миокарда дает приемлемые результаты [1,
2, 11]. Тем не менее большинство авторов считает,
что независимым предиктором повышения послеоперационной летальности является принадлежность к
женскому полу [13]; другие значимые факторы риска: снижение сократимости миокарда, старческий
возраст и степень стеноза левой коронарной артерии
– также чаще встречаются у женщин [12].
В меньшей степени изучены гендерные различия этиологии ППС, особенности их клинического
проявления и хирургического лечения. Авторы,
проводившие исследования гендерных влияний при
хирургическом лечении ППС в сочетании с ИБС, отмечали женский пол как независимый фактор риска
тяжелого клинического течения, осложнений послеоперационного периода и более высокой смертности [10]. В отечественной медицинской литературе
дифференциации клинических проявлений ППС и
способам их хирургического лечения у мужчин и
женщин уделяется необоснованно малое внимание.
Накопленный нами опыт в хирургии рассматриваемой патологии позволил определить направление и
цель исследования.
Цель исследования – провести с учетом гендерных различий анализ заболеваемости, клинических
проявлений и исходов лечения у больных зрелого и
14
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
пожилого возраста, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца.
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ результатов
клинического обследования 1152 пациентов, оперированных по поводу ППС в клинике ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина». Исследование проводилось в группе пациентов второго зрелого возраста
(45–59 лет) и в группе пожилых людей старше 60
лет. Исследование в двух последовательных возрастных категориях позволило оценить нарастание
патологии клапанов сердца в периоды прогрессирующей инволюции, связанные со снижением уровня
половых гормонов. Эти процессы у мужчин и женщин различны по времени появления, по продолжительности и по проявлению многих патологических
состояний.
В группу пациентов пожилого возраста были
включены все больные мужчины и женщины старше 60 лет, оперированные по поводу ППС в клинике
института с 1999 по июль 2009 г. Учитывая большее
число поступлений на операцию больных зрелого
возраста и для соблюдения репрезентативности, в
исследование были включены все пациенты с аналогичной патологией, оперированные с 2006 по июль
2009 г. Критерием исключения являлись пациенты с
врожденными, травматическими и постинфарктными
клапанными пороками сердца.
Этиологией ППС были ревматизм, первичный
инфекционный эндокардит, дегенеративный кальцинирующий процесс аортального клапана. В исследование также включены пациенты с клиническими
проявлениями нарушения функции двустворчатого
аортального клапана, миксоматоза и дисплазии соединительной ткани клапанов сердца.
Всем больным при поступлении в клинику проводилось стандартное общеклиническое и инструментальное обследование, необходимое для проведения
кардиохирургического лечения. При необходимости
выполнялась томография, а больным старше 40 лет
коронарография. Сужение коронарной артерии более 50% считали хирургически значимым.
При благоприятных ситуациях выполняли клапаносохраняющие операции, но основным методом
хирургического лечения было протезирование клапанов сердца с использованием разных моделей
механических и биологических протезов. Реваскуляризацию миокарда осуществляли шунтирующими
операциями, либо ЧТКА со стентированием.
Проведен статистический анализ полученных
результатов. Количественные величины были представлены как среднее ±стандартное отклонение.
Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий Shapiro-Wilk’s
W. Во всех случаях распределение признаков не соответствовало закону нормального распределения.
При выполнении основной задачи сравнения двух
независимых групп по одному признаку были использованы методы непараметрической статистики
(точный критерий Фишера, классический критерий
χ² по Пирсону, χ² с поправкой Йетса). При сравнении относительных частот в двух группах применяли
процедуру «Различие между двумя пропорциями».
Величину уровня значимости p принимали равной 0,05, что соответствует критериям, принятым в
медико-биологических исследованиях. Если значение p было меньше 0,001, то p указывали в формате
p<0,001.
Результаты и обсуждение
В настоящее время получило распространение
прогрессивное гендерное направление в изучении
соматической патологии, в частности гендерной кардиологии. В клинической медицине термины «гендер» и «пол» и производные от них прилагательные
чаще всего используются как синонимы [4].
Наше исследование включало изучение результатов клинического обследования и хирургического
лечения 1152 пациентов с ППС в группах зрелого и
пожилого возраста.
Группа зрелого возраста включала 568 человек:
298 женщин (средний возраст 51,8±5 года) и 270
мужчин (средний возраст 51,7±4,5 года)
Группу пожилых больных составили 584 пациента: 334 женщин (средний возраст 64,9±4,1 года) и
250 мужчин (средний возраст 65,7±4,7 года).
В обеих группах количество женщин превалировало. Однако если в группе пациентов зрелого возраста количественное различие пациентов по полу
было минимальным, то среди пожилых больных оно
становилось значимым (p<0,001). Средний возраст
внутри групп у мужчин и женщин различия не имел.
Прежде чем перейти к анализу гендерных различий ППС, необходимо принять к сведению установленный в настоящее время факт прямого кардио и
ангиотропного влияния стероидных половых гормонов, при этом отмечается наиболее ярко выраженный,
положительный, защитный эффект эстрогенов [6].
Нарушение гомеостаза, обусловленное нарушением гормональной функции половых желез, приводит к дезадаптации, нарушению метаболизма,
снижению антиоксидантной защиты организма, способствующей нарушениям функциональной активности на клеточном уровне и развитию заболевания.
Проявление этих болезней у мужчин и женщин неоднозначно, а имеющееся различие определяют как
«гендерное различие». Отсутствие различий указывает на иную этиологию порока.
Согласно табл. 1, гендерное различие значимо
только при трех нозологических формах порока.
При других формах основной синдром порока был
обусловлен разными этиологическими факторами и
требует пояснения.
Приобретенные пороки сердца
15
Таблица 1
Гендерные различия количества больных в группах среднего и пожилого возраста, оперированных
при различных нозологических формах ППС
Нозологические
формы
Больные младше 60 лет
Больные старше 60 лет
женщины
мужчины
р
женщины
мужчины
р
МС
139
34
<0,001
119
20
0,001
МН
41
32
н/д
36
33
н/д
АС
36
92
<0,001
105
135
0,001
АН
Многоклапанное
протезирование
Дисфункция протеза
8
51
<0,001
7
17
0,001
56
42
н/д
56
38
н/д
18
19
н/д
11
7
н/д
Всего
298
270
н/д
334
250
0,001
н/д – недостоверно
Митральный стеноз (МС). У всех оперированных
нами пациентов этиологией порока был ревматизм. В
обеих группах значительно преобладали женщины.
Считается, что женский пол является фактором риска заболевания ревматизмом и формирования пороков сердца. Девочки заболевают в 2,5–3,0 раза чаще
мальчиков, а сформированный митральный порок
сердца у женщин встречаются уже в 3–4 раза чаще,
чем у мужчин. Острая ревматическая лихорадка является постинфекционным осложнением тонзиллита
или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, протекающая в виде системного воспалительного заболевания соединительной
ткани, развивающаяся у предрасположенных лиц,
главным образом детей и подростков 7–15 лет. Но
ревматизмом заболевают далеко не все из перенесших острую стрептококковую инфекцию. Этот факт
пытаются объяснить индивидуальной гипериммунной реакцией организма на стрептококкок. Среди
оперированных нами больных с ревматическим МС
в группе среднего возраста соотношение женщин и
мужчин было 4:1, а в группе старшего возраста 6:1.
Явное преобладание женщин – наглядная демонстрация гендерного различия. Хотя половому фактору
при ревматизме уделяется определенное значение,
но роль его недостаточно раскрыта. Еще в середине прошлого века Е. И. Цукерштейн [1951] утверждал, что из эндокринных органов при ревматизме
наиболее часто поражаются именно половые железы, особенно в детском возрасте. По его данным,
инфантильная матка обнаружена у 45,6%, позднее
появление менструации — у 29,7%, аменорея — у
32,8% больных; у 34 из 86 женщин, больных ревматизмом и состоявших в браке, выявилось бесплодие.
Патологические состояния, приведенные в исследовании, автор связывает с текущим ревматическим
процессом. Не подвергая сомнению указанные выше результаты, мы хотели бы отметить, что неблагоприятные факторы, способствующие развитию
ревматизма: плохие социально-бытовые условия,
скученность, холод, стресс, голодание сами по себе
(без ревматизма) – приводят к задержке полового
развития, особенно у девочек и девушек. М.Л. Крымская [1980] отмечала, что для уточнения диагноза
важны сведения о периоде детства и начале полового развития у девушек. Наиболее частыми повреждающими моментами именно в этом периоде жизни
являются инфекционные заболевания, особенно
тонзиллиты различной этиологии, нередко приводящие к нарушению функции центральных звеньев
репродуктивной системы, начиная с гипоталамуса
и гипофиза. Нарушения функций половой системы
могут наступить под влиянием недостаточного питания, перегревания, переохлаждения, стрессовых ситуаций. По мнению М.Л. Крымской, все эти факторы
могут вызвать функциональные нарушения половой
системы или же провоцировать такие заболевания,
как туберкулез, ревматизм, хроническое воспаление
половых органов и др. [5].
В этой ситуации, на наш взгляд, следует оценить
причинно-следственные отношения: а) если принять
рецидивирующий острый ревматизм за причину, то
следствием становятся более обширные, увеличивающиеся с каждым рецидивом, поражения яичников;
б) если встать на позиции гендерных исследований,
то причиной следует считать выраженную патологию
яичников и нарушение их гормональной функции.
Проводимое лечение, а в основном это стероидная
терапия, на какое-то время способствует снижению
активности ревматического процесса. Патология же
половых желез сохраняется, а далее следует рецидив острого ревматизма.
Клинические характеристики МС, по нашим данным, у мужчин и женщин не имели существенного
различия. Однако следует отметить, что 93% женщин зрелого возраста были оперированы уже после
менопаузы, а возраст наступления менопаузы равнялся 47,1±2,6 (39–51) года. Несмотря на высокую
хирургическую активность, подтвердить прогрессирование МС при менопаузе мы не можем. По поводу
рестеноза митрального клапана в группе больных
зрелого возраста было оперировано 36 женщин
(25,9%), за это же время у мужчин рестеноз был
выявлен только у 4 пациентов (11,8%). Статисти-
16
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
чески подтверждено гендерное различие (p=0,042).
Соотношение первично оперированных больных по
поводу МС между женщинами и мужчинами составляло 3,4:1, при рестенозе митрального клапана оно
увеличивалось и равнялось 9:1. Отмечено различие
возраста у женщин и мужчин при первой, ранее выполненной митральной комиссуротомии: изначально
у женщин она выполнялась в возрасте 30,2±6,4 года; у мужчин значительно позже – в 43,8±5,9 года
(p<0,05). Период же между первой и последней
на данный момент операцией протезирования митрального клапана у женщин был 21,4±6,6 года, а у
мужчин – 13,0±6,9 года (p<0,05). За это время трое
больных перенесли операцию рекомиссуротомию,
а у одной больной рекомиссуротомия выполнялась
дважды. Возраст, в котором выполнялось протезирование митрального клапана, у женщин равнялся
51,8±3,9 года, а у мужчин – 56,8±2,5 года. Прогрессирующее стенозирование митрального отверстия
за период длительного наблюдения подтверждает
сохраняющуюся активность ревматического процесса. В момент протезирования митрального клапана
площадь суженного митрального отверстия достигала
критических величин. По данным дооперационного
ЭхоКГ исследования площадь митрального отверстия
у женщин равнялась 1,08±0,3, у мужчин 0,96±0,3 см².
Митральная недостаточность (МН). Ввиду малого
количества наблюдений анализ выполняли исходя
из суммы больных обеих групп, оперированных по
поводу МН. В совокупной группе различия в заболеваемости у мужчин и женщин выявлено не было.
Учитывая, что МН может быть обусловлена разными
этиологическими факторами, пациенты были распределены в подгруппы, соответствующие этиологии
порока. При ревматической МН статистически значимо превалировали женщины, соотношение женщин
и мужчин составило 47:15 (p=0,004). МН, развившаяся вследствие острого ИЭ, чаще наблюдалась у
мужчин и отношение женщин и мужчин становилось
11:31 (p=0,014). Таким образом, противоположные
проявления гендерных различий в подгруппах нивелировали суммарные показатели. Третья подгруппа
с МН, объединявшая пациентов с пролапсом митрального клапана, миксоматозной дегенерацией, отрывом
хорд, относилась к наследственной патологии соединительной ткани и гендерных различий не имела.
Аортальный стеноз (АС) – широко распространенный порок сердца, развитие и течение которого
проходит с отчетливыми гендерными различиями.
В конце 1960-х годов В.А. Геодакян и А.Л. Шерман
провели анализ соотношения полов у более 30000
больных врожденными пороками сердца и крупных
сосудов в ведущих кардиохирургических центрах
СССР [3]. В частности, по их данным, при аортальном стенозе соотношение девочек и мальчиков соответствовало 1:2,66 (472/1257). Учитывая почти
трехкратное превосходство, аортальный стеноз был
отнесен авторами к «мужским» порокам. Основной
особенностью врожденного АС является то, что определяющие компоненты «мужских» пороков не встречаются в норме ни на одной из стадий онтогенеза или
филогенеза. «Мужским» остается аортальный стеноз
и при ППС. Этиологией приобретенного аортального
стеноза в обеих изучаемых группах были ревматизм,
дегенеративный кальцинирующий аортального стеноза (ДКАС), а также кальцификация и стенозирование двустворчатого аортального клапана.
Ревматическая этиология АС преобладала в группе больных зрелого возраста, составляя 46,7%, а
больных с ДКАС было оперировано 37,5%. В обеих
этиологических подгруппах статистически значимо
преобладали мужчины. При ревматизме соотношение женщин и мужчин было 19:41 (p=0,002), при
ДКАС – 8:40 (p<0,001).
Среди больных пожилого возраста операции по
поводу ревматического АС выполнялись редко. Гендерные различия не достоверны. Но среди пожилых
людей значительно увеличилось количество больных с ДКАС: у женщин в 9,5 раз, у мужчин в 2,7 раза.
Несмотря на значительное увеличение числа женщин, соотношение женщин и мужчин сохранилось:
76:107 (p<0,001). Таким образом, в период постменопаузы отмечается быстрое увеличение числа женщин, нуждающихся в хирургическом лечении ДКАС.
Вероятно, защитная эстрогенная роль распространяется не только на артериальные сосуды женщин, но
и на аортальный клапан, расположенный в начале
артериального русла.
По нашим данным, в клинической картине и количестве больных, оперированных по поводу стеноза и кальцификации двустворчатого аортального
клапана, гендерного различия не выявлено ни в одной группе больных. Однако малое число наблюдений не позволяет делать окончательный вывод.
Аортальная недостаточность (АН). В нашем исследовании в обеих возрастных группах статистически значимо преобладали мужчины. Мы рассмотрели
гендерные различия при АН разной этиологии. В
группе пациентов зрелого возраста большинство составили мужчины с АН, обусловленной ревматизмом
и инфекционным эндокардитом. Но общее количество наблюдений невелико и делать какие-то выводы
преждевременно. АН у больных пожилого возраста
сопутствовала тяжелая сердечная недостаточность,
что ограничивало поступление пациентов в хирургическую клинику.
Среди причин, приводящих к дисфункции протезов клапанов сердца, гендерных различий не было.
Отмечена одинаковая частота развития паннуса,
затрудняющего движение запирательных элементов
протеза, проявлений парапротезного эндокардита,
образования парапротезных фистул, тромбообразования и т. д. Все реакции на инородное тело носили
общебиологический характер и не имели различия у
мужчин и женщин.
Приобретенные пороки сердца
17
Таблица 2
Дооперационные клинические характеристики, имеющие статистически значимое гендерное различие
Параметры
Кол-во пациентов, n
всего
Индекс массы тела
более 30
Повторная операция
ФВ ЛЖ
41–50%
менее 40%
ОНМК в анамнезе
Синдром стенокардии
Инфаркт миокарда
Фибрилляция предсердий
Стеноз КА более 50%
Больные моложе 60 лет
Больные старше 60 лет
женщины
мужчины
р
женщины
мужчины
р
298
270
н/д
334
250
<0,001
11
63
0,005
158
81
0,018
75
32
0,001
96
35
<0,001
19
7
17
15
3
142
16
35
16
3
41
15
61
42
0,015
0,038
0,004
0,001
0,003
0,001
0,001
30
5
31
78
12
159
54
36
20
14
116
23
58
91
н/д
0,001
н/д
0,001
0,008
0,001
0,001
н/д – недостоверно
В табл. 2 каждому параметру соответствовало
указанное количество больных. Превалирование у
женщин фибрилляций предсердий, инсульта (тромбэмболии), повторных операций обусловлено преобладанием ревматических пороков сердца и характерных для них осложнений. У мужчин снижение
ФВ ЛЖ, стенокардия, ИМ связаны со статистически
значимым преобладанием сопутствующего стеноза
коронарных артерий.
2.
Выводы
7.
1. Приобретенные пороки сердца ревматической
и дегенеративной этиологии, являясь основными в
кардиохирургической клинике, характеризуются отчетливой гендерной дифференциацией.
2. Ревматические пороки сердца преимущественно
встречаются у женщин. В пожилом возрасте гендерное различие возрастает.
3. Дегенеративный кальцинированный аортальный
стеноз является прерогативой мужчин. У женщин
в период менопаузы отмечено значительное (в 9,5
раза) увеличение числа пациенток с ДКАС. Однако
гендерное различие с преобладанием мужчин сохраняется.
8.
Список литературы
1.
Бачурина О.А. Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у
женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск,
2005.
3.
4.
5.
6.
9.
10.
11.
12.
13.
Бокерия Л.А., Работников В.С., Коваленко О.А., Алшибая
М.Д. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у женщин. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006.
136 с.
Геодакян В.А., Шерман А.Л. // Журнал общей биологии.
1971. Т. 3. № 4. С. 417–421.
Кон И.С. // Андрология и генитальная хирургия. 2004.
№ 1–2. С. 31–34.
Крымская М.Л. // Акушерство и гинекология. 1980. № 9.
С. 53–56.
Сметник В.П. // Consilium medicum, экстравыпуск. 2002.
С. 3–6.
Цукерштейн Е.И. // Клиническая медицина. 1951. № 3.
С. 5–8.
Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. // Российский
кардиологический журнал. 2008. № 4 (72). С. 40–58.
Collins P., Rosano G., Casey C. et al. // Climacteric. 2007.
V. 10 (6). Р. 508–526.
Ibrahim M.F., Paparello D., Ivanov J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. Р. 959–964.
Jacobs A.K., Johnstone J.M., Haviland A. et al. // J. Amer. Col.
Cardiol. 2002. V. 39. Р. 1608–1614.
Katircibasi T., Baltali M., Kocum T. et al. // Eur. Heart J. 2005.
V. 26 (Abstract Suppl.). Р. 245–249.
Philippides G., Jacobs A., Kelsey S. // Circulation. J. Am. Col.
Cardiol. 1992. V. 138A. Р. 184.
Поступила в редакцию 29 марта 2010 г.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
18
УДК: 616.12-089.819.843
ВАК 14.01.26
Применение аминодифосфоната для профилактики
кальцификации эпоксиобработанных биопротезов
И.Ю. Журавлева, Т.В. Глушкова, А.В. Веремеев, О.Н. Хрячкова, С.В. Лосева*, Л.С. Барбараш
УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН», 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6, bio.tvg@mail.ru
* Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, 121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135
Цель исследования – изучение возможности использования аминодифосфоната для снижения кальций-связывающей активности эпоксиобработанных кардиоваскулярных биологических протезов. В эксперименте использовали перикард крупного рогатого
скота (КРС), створки аортального клапана (АК) и стенку аорты свиньи, консервированные глутаровым альдегидом (ГА) и диглицидиловым эфиром этиленгликоля (ДЭЭ). Модификацию ДЭЭ-обработанного биоматериала осуществляли 3-амино-1-оксипропилидендифосфоновой кислотой (АОПДФК). Кальций-связывающую активность биоматериала изучали на модели подкожной имплантации
крысам субпопуляции «Vistar». Структуру модифицированного биоматериала исследовали методом световой микроскопии, физикомеханические свойства оценивали по прочности, эластичности и модулю Юнга. По результатам исследования в перикарде, створках АК и стенке аорты, консервированных ДЭЭ, уровень кальция к 180 суткам имплантации превысил уровень кальция в неимплантированных образцах в 6, 4 и 200 раз, соответственно (р<0,05). Модификация АОПДФК позволила снизить кальций-связывающую
активность ДЭЭ-обработанного перикарда в 3,93 раза, створок АК – в 2,75 раза и сегментов стенки аорты в 1,5 раза (р<0,05).
Отека, разрыхления и фрагментации коллагеновых волокон в образцах, обработанных АОПДФК, не выявлено. По показателям
прочности, эластичности и модулю Юнга статистически значимых различий между модифицированными и немодифицированными
образцами не выявлено (р>0,05). Использование 3-амино-1-оксипропелиден-дифосфоновой кислоты для модификации перикарда
КРС и створок АК, консервированных ДЭЭ, способствует статистически значимому снижению кальций-связывающей активности, не
оказывая влияния на структуру и физико-механические свойства биоматериала. Эффективность антикальциевой защиты АОПДФК
иммобилизованной на стенке аорты со временем снижается и становится не эффективной. Исключение стенки аорты из состава
биологического протеза можно рассматривать как способ для предупреждения кальцификации биопротезов клапанов сердца.
Ключевые слова: биопротезы клапанов сердца; кальцификация; аминодифосфонаты.
Use of aminodiphosphonates for prophylaxis of calcification of epoxy-treated bioprostheses
I.Y. Zhuravleva, T.V. Glushkova, A.V. Veremeev, O.N. Hryachkova, S.V. Loseva*, L.S. Barbarash
RAMS Institution «Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases Siberian branch of the Russian Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd., 650002, Kemerovo, Russia, bio.tvg@mail.ru
* A.N. Bakulev Scientific Center of cardiovascular surgery RAMS, 135, Rublevskoye sh., 121552, Moscow, Russia
Studied were the prospects of aminodiphosphonate (AOPDPA) in reducing calcium-linking activity of epoxy-treated cardiovascular biological prostheses. Bovine pericardium, porcine aortic valve leaflets and walls of aorta preserved with gluteraldehyde (GA) and ethylene
glycol diglycidyl ether (EGDE) were used in the experiment. Calcium-linking activity, structure and physical and mechanical properties of
the biomaterial were estimated. The use of AOPDPA to modify bovine pericardium and aortic valve leaflets preserved with EGDE results in
significant reduction of calcium-linking activity without any effect on the structure and mechanical properties of the biomaterial. The efficacy
of anticalcification protection with AOPDPA immobilized on the aortic wall tends to decrease with time and is nullified in the end. Exclusion of
the aortic wall from bioprosthetic structure may be considered a way to prevent calcification of heart valve bioprostheses.
Key words: heart valve bioprostheses; calcification; aminodiphosphonates.
Для коррекции врожденных и приобретенных
пороков сердца широко применяют биологические
протезы, изготовленные из аортального комплекса
свиньи и перикарда крупного рогатого скота (КРС).
Несмотря на то, что биологические протезы имеют
ряд преимуществ перед механическими, биоматериал, из которого они изготовлены, подвергается
прогрессивным дегенеративным изменениям, препятствующим их более широкому распространению.
Одной из основных причин дегенеративных изменений ткани является кальцификация [7, 12]. Большинство производителей биологических протезов
используют для консервации ксеноткани раствор
глутарового альдегида (ГА). Ранее было показано, что
свободные альдегидные группы ГА, не вступившие в
реакцию поперечной сшивки коллагена, вызывают
кальцификацию биоматериала [1, 11]. В связи с этим
самые многообещающие профилактические стратегии
включали иммобилизацию ингибиторов кальцификации на поверхности ГА-обработанного биоматериала
или использование для консервации аналогов ГА [10].
Замена ГА на диглицидиловый эфир этиленгликоля (ДЭЭ) способствовала значительному снижению
риска дисфункций, связанных с кальцификацией
биопротезов клапанов сердца у взрослых пациентов
(линеаризованный показатель кальцификации со-
© И.Ю. Журавлева, Т.В. Глушкова, А.В. Веремеев, О.Н. Хрячкова, С.В. Лосева, Л.С. Барбараш, 2010
Приобретенные пороки сердца
19
ставил лишь 0,81%) [6]. Однако у детей в возрасте
от 1,5 месяцев до 12 лет частота развития кальцификации остается высокой даже при использовании эпоксидной консервации – до 20% от общего
количества имплантаций [5]. Данный факт делает
очевидным необходимость поиска путей снижения
кальций-связывающей активности ДЭЭ-обработанного биоматериала.
В мировой практике известен опыт применения
соединений из класса дифосфонатов для антикальциевой обработки биоматериала, консервированного
ГА. Доказано, что в иммобилизованном состоянии
дифосфонаты в значительной степени препятствуют
кальцификации ГА-обработанного биоматериала [1,
9, 13–15].
Цель исследования – изучение возможности использования аминодифосфоната для снижения кальций-связывающей активности эпоксиобработанных
кардиоваскулярных биологических протезов.
напряжение при растяжении, Fmax – разрушающая
нагрузка (Н), S – площадь поперечного сечения
образца (см2). Эластичность оценивали по максимальному удлинению при разрыве (%), скорректированному с учетом степени разрушения образца:
ε =((Lmax-L0)/L0)*100%, где ε – относительное удлинение (%); L0 – исходная длина образца (мм); Lmax
– максимальное удлинение образца до разрушения
(мм). Испытания проводили со скоростью 10 мм/мин,
предельные значения нагрузок подобраны экспериментально. Емод определяли при напряжении 0,1–0,2
МРа и скорости нагрузки 5 мм/мин.
Полученные результаты обрабатывали с помощью программы «Statistica 6.0». Все данные представлены как средние значения (М) и стандартная
ошибка среднего (±m). Статистическую значимость
различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при уровне
значимости р<0,05.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ
В настоящем исследовании использовали перикард крупного рогатого скота (КРС), створки аортального клапана (АК) и стенку аорты свиньи. Биоматериал консервировали глутаровым альдегидом
(ГА) и диглицидиловым эфиром этиленгликоля (ДЭЭ)
[2]. Для антикальциевой обработки ДЭЭ-обработанного биоматериала использовали препарат из группы дифосфонатов, имеющий в составе аминогруппу
– 3-амино-1-оксипропилиден-дифосфоновую кислоту (АОПДФК). Образцы модифицировали 0,15%
раствором АОПДФК по оригинальной методике [4].
Исследование кальций–связывающей активности
проводили на стандартной модели ускоренной кальцификации путем подкожной имплантации исследуемого материала крысам-самцам субпопуляции
«Vistar» с массой тела 60–70 г. Имплантированный
материал удаляли через 60, 120 и 180 суток. Количество кальция в образцах определяли с помощью
атомно–абсорбционного спектрофотометра «Perkin
Elmer–5100» (USA) и рассчитывали на 1 г сухой ткани. Полученные результаты сравнивали с уровнем
кальция в неимплантированном биоматериале.
Влияние антикальциевой обработки на структуру
биоматериала изучали методом световой микроскопии с окраской препаратов гематоксилином-эозином
и по Ван-Гизону. Влияние АОПДФК на физико-механические свойства биоматериала оценивали по
прочности, эластичности и модулю Юнга (Емод). Испытания физико-механических свойств выполняли
на разрывной машине «Zwick/roell-2.5H» (Германия) в условиях продольного растяжения образцов,
однотипно приготовленных при помощи вырубной
матрицы специальной формы в соответствии с ГОСТ:
11262-80. Прочность оценивали по максимальному
напряжению при растяжении (МРа), расчет производили по формуле σ=Fmax/S, где σ – разрушающее
К 180 суткам имплантации уровень кальция в
перикарде, створках АК и стенке аорты, консервированных ГА, увеличился в сотни раз по сравнению
с неимплантированными образцами данных биоматериалов (р<0,01) (табл.). Полученные результаты
свидетельствуют об интенсивном процессе накопления кальция в биоматериале, консервированном ГА.
Уровень кальция в перикарде КРС и створках АК,
консервированных ДЭЭ, к 180 суткам имплантации
составил 4,92±1,5 и 2,89±1,03 мг/г сухой ткани, что
превышает уровень кальция в неимплантированных
образцах в 6 и 4 раза, соответственно (р<0,05). В то
же время в стенке аорты, консервированной ДЭЭ,
уровень кальция к 180 суткам имплантации достигал
157,94±5,04 мг/г сухой ткани, что превышает уровень кальция в неимплантированных образцах более, чем в 400 раз (р<0,01) (табл.). Эти результаты
согласуются с данными других авторов, доказавших
как в эксперименте [14], так и в клинических условиях [5], что стенка аорты является частью биопротеза, наиболее подверженной кальцификации. При
этом данное положение справедливо как для ГА-консервированных [14], так и для эпоксиобработанных
[5] биологических клапанных заменителей. Таким
образом, исключение аортальной стенки из конструкции биопротеза уже само по себе может явиться
фактором, способствующим снижению риска кальциевой деградации биопротезов.
Обработка ДЭЭ-консервированного биоматериала раствором АОПДФК по оригинальной методике
позволила дополнительно снизить его кальцийсвязывающую активность. АОПДФК – дифосфонат
второго поколения; является аналогом пирофосфата – природного ингибитора кальция, подавляет
преципитацию фосфата кальция из раствора, блокирует его трансформацию в гидроксиапатит, тем
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
20
Количество кальция (мг/г сухой ткани) в биологическом материале после подкожной имплантации крысам
Обработка
биоматериала
Контроль*
р
Срок имплантации, сутки
60
120
р
180
р
Перикард
ГА
ДЭЭ
ДЭЭ+АОПДФК
0,64±0,18
0,68±0,18
0,68±0,18
0,001
0,087
0,27
71,9±15,8
3,28±1,67
0,81±0,08
ГА
ДЭЭ
ДЭЭ+АОПДФК
0,37±0,06
0,76±0,13
0,76±0,13
0,0001
0,03
0,06
73,35±12,94
1,62±0,48
1,14±0,13
ГА
ДЭЭ
ДЭЭ+АОПДФК
0,25±0,03
0,32±0,01
0,32±0,01
0,0004
0,0002
0,004
70,27±2,14
81,62±2,77
28,81±9,47
0,047
0,11
0,38
130,26±5,46
2,03±0,1
0,85±0,1
0,001
0,014
0,06
172,51±9,37
4,92±1,51
1,25±0,22
158,26±11,12
2,79±1,31
1,15±0,12
0,2
0,48
0,3
171,76±11,22
2,89±1,03
1,05±0,16
97,73±3,66
150,69±3,78
67,44±4,52
0,0005
0,46
0,2
100,37±6,03
157,94±5,04
98,71±11,61
Створки аортального клапана
0,001
0,21
0,48
Стенка аорты
0,0002
0,0001
0,003
* неимплантированный биоматериал; p – достоверность отличий между соседними точками
самым предотвращая кристаллизацию [10]. Данное
соединение представлено на российском фармацевтическом рынке препаратом Аредиа и может быть
использовано для антикальциевой обработки кардиоваскулярных биопротезов.
В перикарде КРС на протяжении всего периода наблюдения уровень кальция в модифицированных образцах был в 3,93 раза ниже, чем в немодифицированных (р=0,018). К 180 суткам уровень кальция составил
1,25±0,22 мг/г сухой ткани. В створках АК, модифицированных АОПДФК, к 180 суткам имплантации было
обнаружено 1,05±0,16 мг/г сухой ткани, что в 2,75 раза
ниже уровня кальция в немодифицированных створках
(р=0,049) (табл.). Следует отметить, что ни один из исследуемых образцов перикарда и створок АК, модифицированных АОПДФК, не имел кальциевых отложений,
которые можно было бы определить визуально.
Однако стенка аорты, модифицированная АОПДФК, на протяжении всего исследования демонстрировала высокую кальций-связывающую активность.
К 180 суткам имплантации уровень накопленного
кальция достигал 91,28±13,01 мг/г сухой ткани, что
в 285 раз превысило уровень кальция в неимплантированных образцах (р<0,01). Кроме того, основываясь на характере кривой накопления кальция,
можно предполагать временные ограничения антикальциевого эффекта дифосфоната для данного вида биоматериала. Так, на 60 сутки уровень кальция
в стенке аорты, обработанной АОПДФК, был в 5 раз
ниже по сравнению с необработанными образцами,
тогда как к 180 суткам – лишь в 1,5 раза (р<0,001)
(табл.). Данное наблюдение еще раз доказывает, что
в случаях высокого риска кальцификации биопротеза следует отдавать предпочтение конструкциям, не
содержащим в составе аортальной стенки.
При разработке новой технологии обработки биологического материала следует учитывать, что лю-
бое химическое воздействие на биологическую ткань
может привести к деструктивным изменениям отдельных элементов. Результаты настоящего исследования, полученные методом световой микроскопии,
продемонстрировали, что модификация АОПДФК
не оказывает отрицательного влияния на структуру
эпоксиобработанного биоматериала. Как в немодифицированном, так и в модифицированном биоматериале деление на слои и извитость коллагеновых волокон сохраняется. Деструктивных изменений в виде
отека, разрыхления и фрагментации коллагеновых
волокон не выявлено.
Помимо сохранения структуры ткани, одним из
основных требований к предимплантационной химической обработке биоматериала является сохранение или улучшение его физико-механических
свойств. Согласно результатам настоящего исследования, прочность эпоксиобработанного перикарда уступает прочности ГА-обработанного в 1,8 раза
(р=0,01), тогда как между показателями прочности
ДЭЭ и ГА-обработанных створок статистически значимых различий не было (р=0,27) (рисунок). Между
модифицированными и немодифицированными образцами статистически значимых отличий не было
(р>0,05): прочность перикарда КРС и створок АК,
модифицированных АОПДФК, составила 4,38±0,4
МРа и 3,98±0,88 МРа, соответственно.
При меньшей прочности, ДЭЭ-обработанный перикард в 1,4 раза эластичнее ГА-обработанного показатель относительного удлинения которого составляет 25,4±0,86% (р<0,001). Эластичность створок
АК, обработанных ДЭЭ, в 1,2 раза выше эластичности ГА-обработанных (р=0,04). Большая эластичность
способствует рассеиванию ударных нагрузок, что, в
свою очередь, увеличивает долговечность биологического материала. К тому же механические свойства протезов со временем меняются в сторону повы-
Приобретенные пороки сердца
21
10
а
8
МПа
6
4
2
0
60
%
Перикард
Створки АК
б
30
связывающей активности, не оказывая отрицательного влияния на структуру и физико-механические
свойства биоматериала. Полученные результаты
являются основанием для внедрения данной технологии в практику производства кардиоваскулярных
биопротезов.
2. Иммобилизация АОПДФК на стенку аорты обеспечивает незначительный, ограниченный во времени
антикальциевый эффект. Исключение стенки аорты
из состава биологического протеза можно рассматривать как один из вариантов профилактики кальцификации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Барбараш Л.С., Барбараш Н.А., Журавлева И.Ю. Биопротезы клапанов сердца, проблемы и перспективы // Кемерово,
1995. 399 с.
50
2.
Перикард
Створки АК
4
в
3.
H/мм2
Н/мм2
3
4.
2
1
5.
0
Перикард
ГА
ДЭЭ
Створки АК
ДЭЭ+АОПДФК
Физико-механические свойства биологического материала:
а – прочность; б – эластичность; в – Емод.
шения их жесткости, и через 5 лет после операции
деформационная способность створок биопротеза
составляет 52% от исходных значений [3]. Антикальциевая модификация не изменяет эластичности перикарда КРС и створок АК, консервированных
ДЭЭ (р<0,05). Эластичность модифицированного
перикарда КРС и створок АК составила 34,27±1,22 и
43,7±2,43%, соответственно (рисунок).
Модуль Юнга, характеризующий жесткость материала, находится в диапазоне от 1 до 5 Н/мм2, что
указывает на способность биоматериалов к большим
обратимым деформациям [8]. Значение модуля Юнга для модифицированного и немодифицированного
биоматериала не имеет статистических значимых отличий (р>0,05) (рисунок).
ВЫВОДЫ
1. Использование 3-амино-1-оксипропилиден-дифосфоновой кислоты для модификации перикарда
КРС и створок АК, консервированных ДЭЭ, способствует статистически значимому снижению кальций-
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Барбараш Л.С., Новикова С.П., Журавлева И.Ю. и др. Способ консервации биоткани для протезирования клапанов
сердца и сосудов // Пат. 2008767 РФ опубл. Б.И. № 5.
1994.
Бокерия Л.А., Каграманов И.И., Кокшкнев И.В., Бритиков Д.В.
Биоматериалы в сердечно-сосудистой хирургии. М., 2009.
325 с.
Журавлева И.Ю., Барбараш Л.С., Глушкова Т.В. Способ
антикальциевой обработки биологических протезов клапанов сердца // Пат. 2374843 РФ опубл. 10.12.2009 Бюл.
№ 34.
Латыпов А.К. Клинико-функциональная оценка биологических клапаносодержащих кондуитов в послеоперационном периоде у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Новосибирск, 2005. 23 с.
Нохрин А.В., Одаренко Ю.Н., Кокорин С.Г. и др. Тезисы
докладов и сообщений Пятнадцатого Всероссийского
съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2009. С. 27
Рындина Н.И. Исследование механизма инициации кальциноза трансплантатов клапанов сердца и разработка
способов его предотвращения: автореф. дис. … канд. биол. наук. Пущино, 2006. 22 с.
Федорова В.Н., Степанова Л.А. Краткий курс медицинской
и биологической физики с элементами реабилитологии.
М., 2008. 622 с.
Dewanjee M.K., Solis E., Lanker J. et al. // ASAIO Trans. 1986.
V. 32, № 1. Р. 24–29.
Gasser A.B., Morgan D.B., Fleisch H.A. et al. // Clin. Sci. 1972.
V. 43, № 1. P. 31–45.
Grabenwoger M., Sider J., Fitzal F. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1996 V. 62. № 3. P. 772–777.
Schoen F.J., Levy R.J. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79, № 3.
P. 1072–1080.
Webb C.L., Nquyen N.M., Schoen F.J. et al. // Am. J. Pathol.
1992 V. 141, № 2. P. 487–496.
Webb C.L., Phelps L.L., Schoen F.J. et al. // ASAIO Trans.
1988. V. 34. № 3. P. 851–854.
Webb C.L., Benedict J.J., Schoen F.J. et al. // Ann. Thorac.
Surg. 1988. V. 46. № 3. P. 309–316.
Поступила в редакцию 4 марта 2010 г.
Ишемическая болезнь сердца
УДК 616.127–005.4:616.–091.8
ВАК 14.01.05
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ В СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗнЬЮ СЕРДЦА
Г.Н. Окунева, А.М. Караськов, А.М. Чернявский, А.М. Волков, Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова, В.А. Трунова*,
В.В. Зверева*
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина,
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
* Институт неорганической химии им. А.В. Николаева СО РАН, 630090, Новосибирск, просп. Лаврентьева, 3
Представлены результаты анализа содержания химических элементов в стенке сосудов различных гистологических типов (восходящий отдел аорты, внутренняя грудная артерия, подкожная вена бедра) 34 пациентов с ишемической болезнью сердца. Методом рентгеновской флуоресценции с использованием синхротронного излучения определялась концентрация Ca, Fe, Mn, Cu, Zn, Ni,
Se, Br, Rb, Cr, Sr, V, As. Образцы биотканей подвергались контрольному гистологическому исследованию. Показано, что нарушение
метаболических процессов, которые происходят в стенке аорты и периферических сосудов при атеросклерозе, находят свое отражение в дисбалансе макро- и микроэлементов.
Ключевые слова: химические элементы; ишемическая болезнь сердца; сосудистая стенка.
CHEMICAL ELEMENTS DISTRIBUTION IN VASCULAR SYSTEM OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
G.N. Okuneva, A.M. Karaskov, A.M. Chernyavsky, A.M. Volkov, E.N. Levicheva, I.Yu. Loginova, V.A. Trunova*, V.V. Zvereva*
Academician E.N. Meshalkin State Research Institute of Circulation Pathology, 15, Rechkunovskaya str., 630055, Novosibirsk, Russia, cpsc@nricp.ru
* Nikolaev Institute of Inorganic Chemistry Siberian Branch of Russian Academy of Sciences, 3, Lavrentiev prosp., 630090, Novosibirsk, Russia
The results of chemical elements content in the wall of vessels different histological types (ascending aorta, internal mammary arteries,
subcutaneous femoral vena) at 34 patients with ischemic heart disease are presented. Concentration of Ca, Fe, Mn, Cu, Zn, Ni, Se, Br, Rb,
Cr, Sr, V, As was investigated by X-ray fluorescence elemental analysis. Samples of tissues were subjected to the control histological study.
Shown that the metabolic processes disorders that occur in the wall of aorta and peripheral vascular at atherosclerosis, are reflected in the
disbalance of macro-and micronutrients.
Keywords: chemical elements; ischemic heart disease; vessels wall.
Тесная взаимосвязь микроэлементов и обмена
липидов предполагает вклад химических элементов (ХЭ) в патогенез атеросклероза. Мишенью атеросклеротического процесса является сосудистая
стенка, в которой под действием патологических
факторов происходит нарушение метаболических
процессов. Одной из причин формирования сосудистой патологии является возникновение дисбаланса
ХЭ. Однако большинство исследований в этом направлении касается содержания кальция в стенке
аорты [7, 13, 14]. Немногочисленные работы по содержанию других ХЭ в тканях крайне противоречивы. Исследования Mg, Zn, Cu в артериальной стенке
и атеросклеротической бляшке показало, что концентрация Zn, Cu, Mg более высокая в атеросклеротической бляшке, чем в окружающей ткани [11]. В то же
время, по данным других авторов, содержание Cu, Zn,
Cr в бляшке было значительно ниже нормы [8].
Важной проблемой сосудистой патологии является несостоятельность шунтов после операции коронарного шунтирования, несмотря на улучшение
хирургических технологий [4]. По данным многих авторов, дисфункция аутовенозных шунтов происходит
чаще, чем аутоартериальных [6, 10]. Повреждение
аутоартериальных шунтов после коронарного шунтирования наблюдалось у 28%, больных, а аутовенозных шунтов у 62% [5].
Меньшая частота повреждения аутоартериального шунта в первую очередь связана с особенностями
строения стенки артерии. Интима и медиа внутренней грудной артерии кровоснабжаются из ее просвета, что сохраняет нормальную трофику стенки
сосуда при использовании его в качестве шунта. Различна и функциональная нагрузка на стенки артерии
и вены. В аорте и артерии больных ишемической
болезнью сердца (ИБС) систолическое артериальное
давление колеблется в среднем от 110 до 200 мм рт.
ст., а в венах нижних конечностей в пределах 8–10
мм рт. ст. [2]. В результате различной функциональной нагрузки, а также особенностей анатомического
строения артерий и вен, активность метаболических
процессов в стенке этих сосудов разная, о чем может
свидетельствовать содержание ХЭ в исследуемых
тканях.
Цель исследования – изучение содержания ХЭ в
сосудах разных гистологических типов: в стенке аорты, внутренней грудной артерии и подкожной вены
бедра у больных ИБС.
© Г.Н. Окунева, А.М. Караськов, А.М. Чернявский, А.М. Волков, Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова, В.А. Трунова, В.В. Зверева, 2010
Ишемическая болезнь сердца
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 34 больных ИБС
мужского пола; средний возраст пациентов составил
56±1,3 года. Диагноз верифицирован в ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад.
Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» на основании
комплексного клинико-инструментального обследования. Все пациенты проходили хирургическое
лечение ишемической болезни сердца в объеме коронарного шунтирования пораженных артерий. Для
изучения содержания ХЭ интраоперационно у всех
пациентов были взяты образцы биопсии стенки восходящего отдела аорты (34 пробы), стенки внутренней грудной артерии (34 пробы), подкожной вены
бедра (34 пробы).
Методом рентгеновской флуоресценции с использованием синхротронного излучения (РФА СИ) на
станции элементного анализа в Сибирском центре
синхротронного излучения в тканях исследовано содержание следующих ХЭ: Ca, Fe, Mn, Cu, Zn, Ni, Se,
Br, Rb, Cr, Sr, V, As. Концентрация элементов определялась из расчета мкг на 1 г ткани.
Контрольному гистологическому исследованию
подвергались образцы биотканей из тех же участков, что и для анализа ХЭ. Срезы окрашивались по
стандартной методике. Гистологическое исследование проводили с помощью программно микроскопного комплекса, который включал в себя световой
микроскоп AXIOSKOP 40 фирмы ZEISS, цифровую
видеокамеру AxioCam MRc и компьютер Pentium 4.
Полученные с каждого гистологического препарата
изображения обрабатывались с помощью программного обеспечения AxioVision 3.1 (Сarl Zeiss).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Microsoft
Excel 2000. Достоверность отличий рассчитывали по
t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при p<0,05. Результаты представлены в виде
среднее значение±ошибка среднего (M±m).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Содержание ХЭ в стенке аорты значительно отличается от химического состава стенки внутренней
грудной артерии и периферической вены одних и тех
же больных ИБС (таблица).
Обращает на себя внимание более высокое содержание Ca в стенке аорты по сравнению с периферическими сосудами. Аорта – амортизирующий
сосуд, преобразующий пульсирующий поток крови в
непрерывный. Артериальное давление в корне аорты наиболее высокое в сосудистой системе, трансмуральное давление составляет 13,3 кПа. У больных
ИБС атеросклеротическое поражение сосудистой
стенки и сопутствующая артериальная гипертензия
приводят к деструкции ткани сосуда, результатом
которой всегда является обызвествление [12]. Повы-
23
Содержание химических элементов (мкг/г)
в стенке аорты, артерии, вены пациентов с ИБС (n=34)
ХЭ
Ca
V
Cr
Mn
Fe
Ni
Cu
Zn
As
Se
Br
Rb
Sr
Участок сосудистой стенки
аорта
8097±1205
2,2±1,4
1,1±0,19
1,7±0,23
78±15,1
3,4±0,51
2,9±0,21
41±4,3
0,2±0,06
0,4±0,04
50±4,3
0,2±0,03
11±1,7
артерия
2015±404*
0,3±0,15
1,2±0,57
1,1±0,34*
134±12,1*
0,9±0,30*
2,1±0,15*
40±6,4
0,5±0,07
0,3±0,02
24±2,1*
0,2±0,01
3±1,2*
вена
2691±303*
0,5±0,09
2,1±0,43
1,8±0,0 ^
85±15,1^
1,6±0,12*^
2,4±0,09*
54±4,5
0,2±0,16
0,3±0,03*
25±2,2*
0,1±0,05*
6±0,5*
достоверность различий со стенкой: * аорты (p<0,05),
^ артерии (p<0,05)
шенная концентрация цитоплазматического кальция
приводит к нарушению процессов диастолического
расслабления и, соответственно, к повышению жесткости стенки [1]. Увеличение концентрации Ca в
стенке аорты при атеросклерозе отмечено и другими
авторами [11] и подтверждается наличием в стенке
аорты больных ИБС пылевидных отложений солей
Ca по данным гистологического исследования.
Кроме отложений солей Ca, гистологическое исследование стенки сосуда эластического типа, т. е.
аорты, выявило утолщение подэндотелиального слоя
внутренней оболочки с участками разрыхления или
уплотнения за счет коллагенизации. В рыхлой соединительной ткани отмечалось появление пенистых
клеток и отложение липидов. Внутренняя эластическая мембрана была утолщена, местами фрагментирована, местами расщеплена. Увеличение коллагеновых волокон имело место в среднем и наружном
слоях аорты. Данные морфологические изменения
сопровождались достоверно более высоким содержанием Ni, Cu, Br и Sr в стенке аорты по сравнению с
периферическими сосудами.
Концентрация Sr имеет высокую положительную
корреляцию с содержанием Ca в сосудистой стенке
(r=0,80, p<0,05), так как данные элементы являются химическими аналогами. Поэтому соотношение
концентраций Са в аорте-артерии-вене (4:1:1,3)
сравнимо с соотношением концентраций Sr в данных
сосудах (3,7:1:2).
Медь играет важную роль в процессе биосинтеза
коллагеновых волокон [3]. Отмечен и антиатерогенный эффект данного ХЭ, выступающего коферментом супероксиддисмутазы [9]. Многие авторы отмечают антогонистические взаимоотношения между Ca
и Cu. Мы отметили высокую корреляционную связь
между этими элементами в аорте (r=0,70; p<0,05), в
артерии (r=0,50; p<0,05), в вене (r=0,64; p<0,05).
В связи с этим можно предположить, что соотноше-
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
ния концентраций Cu в аорте, артерии, вене должны
быть аналогичны соотношению концентраций Ca в
этих сосудах. Однако соотношение концентраций
Cu несколько ниже (1,5:1:1,25) , что может свидетельствовать о нарушении Ca-Cu обмена в процессе
атеросклеротического повреждения стенки аорты и
нарушении ее структурной целостности.
Высокая корреляция отмечается между Ca и Ni в
аорте (r=0,79, p<0,05), артерии (r=0,90; p<0,05),
вене (r=0,57; p<0,05). Соотношения Ni в стенке аорты, артерии, вены (3,8:1:1,8) идентичны соотношению Са в аналогичных сосудах, что свидетельствует
о важной роли Ni в атерогенезе.
Таким образом, оценивая содержание ХЭ в стенке
сосудов больных ИБС, можно заключить, что нарушение метаболических процессов, которые происходят при атеросклерозе, находят свое отражение в
дисбалансе ХЭ.
Мультифокальный атеросклероз, частным вариантом которого является ишемическая болезнь
сердца, оказывает негативное влияние на все отделы сосудистой системы больного. Гистологическое
исследование периферических сосудов больных
ИБС показало наличие в стенке артерии и вены
патологических изменений. В артерии мышечного
типа (внутренняя грудная артерия) в трети случаев
отмечено утолщение интимального слоя с фиброзным его утолщением. Средняя оболочка, состоящая
из циркулярных гладкомышечных клеток, в большинстве случаев гипертрофирована Межмышечные
соединительнотканные волокна как коллагеновые,
так и эластические, уплощены. Наружная оболочка
имела утолщенную эластическую мембрану и уплотненную соединительную ткань. Гистологическое
строение вены мышечного типа (подкожной вены
бедра) показало неравномерную толщину средней
оболочки за счёт гипертрофии и атрофии циркулярных мышечных волокон, усиление соединительных
коллагеновых волокон. В части сосудов отмечалась
извилистость контура и атрофия продольных мышечных волокон во внутренней и наружной оболочках
сосуда.
Внутренняя грудная артерия и подкожная вена
бедра используются в качестве шунтов при хирургическом лечении ИБС. Внутригрудная артерия относится к резистивным сосудам, которые с помощью
циркулярных гладких мышечных волокон регулируют объемную скорость кровотока и определяют
состояние сосудистого тонуса. Скорость распространения пульсовой волны в артерии меньше, чем
в аорте (8–12 м/с), трасмуральное давление составляет 11 кПа. Периферические вены, используемые
для шунтирования, имею низкую скорость распространения пульсовой волны (1–5 см/с) и низкое
трансмуральное давление 1,3 кПа. Вены в отличие
от артерий имеют тонкий средний слой гладкомышечных волокон, разделенных прослойками соединительной ткани.
Разные морфофункциональные характеристики
периферических артерий и вен сопровождаются разным содержанием некоторых ХЭ в сосудистой стенке. В стенке артерии по сравнению с веной отмечается статистически значимое снижение содержания
Mn и Ni, и достоверно более высокое содержание Fe
(таблица).
Марганец является ХЭ, который препятствует
свободнорадикальному окислению, поддерживает
структурную целостность клеточных мембран и стимулирует процессы тканевого роста и регенерации
эндотелия [3]. При атеросклерозе снижается содержание Mn в интиме и средней сосудистой оболочке,
особенно в зоне атеросклеротической бляшки. Наряду с локальным эффектом снижения данного ХЭ
в сосудистой стенке, предполагается роль дефицита
Mn и Cu в нарушении регуляции метаболизма холестерина, которое возникает при атеросклерозе [9].
Высокий уровень Fe в стенке артерии причастен
к процессу атеросклеротического ремоделирования
сосудов [3]. Большая роль при этом отводится не
только абсолютному уровню железа, но и соотношению Fe и Cu (рисунок).
Таким образом, дефицит Mn и избыток Fe в стенке
аутоартериального шунта наряду с патологическим
изменением внутреннего слоя артерии, возможно, являются предпосылкой для прогрессирования
атеросклероза и образования атеросклеротических
бляшек.
Метаболические процессы, косвенной характеристикой которых является содержание ХЭ, в стенке периферической вены, свидетельствуют о более
высокой устойчивости стенки аутовенозного шунта к
атеросклеротическому процессу. Однако морфологические особенности вены таковы, что растяжимость
ее стенки в 6-10 раз больше, чем артерий. Помещенный в артериальное русло венозный сосуд испытывает повышенную нагрузку, что может приводить к
нарушению его тонуса, патологическому расширению, замедлению кровотока и тромбозу.
Соотношение содержания Fe/Cu,
усл. ед.
24
80
70
60
50
40
*
*
30
20
Аорта
Артерия
Вена
* p<0,05 достоверность различий со стенкой артерии
Соотношение Fe/Cu в стенке аорты и периферических сосудов у больных ИБС.
Ишемическая болезнь сердца
Проведенный анализ содержания ХЭ в стенке
сосудов разных гистологических типов у больных
ИБС показал следующие особенности. Наибольшая
функциональная нагрузка на стенку восходящего
отдела аорты на фоне атеросклерозе приводит к деструкции ткани и выраженному накоплению в ней Ca
и Sr. Повышенное содержание Cu в аорте, возможно,
является отражением процесса коллагенизации аортальной стенки, что подтверждает гистологическое
исследование. Кроме того, в стенке аорты по сравнению с периферическими сосудами достоверно выше
содержание Ni и Br, роль которых не определена.
Различия периферической артерии и вены, используемые в качестве шунтов при хирургическом
лечении ИБС, помимо анатомических особенностей
характеризовались накоплением в артериальной
стенке Fe на фоне дефицита Mn, что может служить
основой для прогрессирования атеросклеротического процесса. Однако стенка венозного сосуда, не
приспособленного к повышенной нагрузке, может
значительно растягиваться, что может приводить к
нарушению кровотока и дисфункции аутовенозного
шунта.
Таким образом, оценивая содержание ХЭ в сосудистой стенке больных ИБС, можно заключить, что
нарушение метаболических процессов, которые происходят в стенке аорты и периферических сосудов
при атеросклерозе, находят свое отражение в дисбалансе макро- и микроэлементов.
25
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Бершова Т.В., Баханов М.И., Сербин В.И. и др. // Бюл.
НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2000. № 2. С. 145–145.
Жданов И.В., Абугов С.А., Саакян Ю.М. // Кардиология.
2000. № 9. С. 4–10.
Кудрин А.В., Скальный А.В., Жаворонков М.Г. и др. Иммунофармакология микроэлементов. М.: Изд-во КМК, 2000.
537 с.
Метелица Б.И., Оганов Р.Г. // Тер. архив. 2000. № 3.
С. 41–46.
Ярков В.И. Влияние нарушений липидного обмена и тромбоцитарно-сосудистого звена гомеостаза на дисфункцию
коронарных шунтов у больных ИБС в сочетании с эссенциальной гипертонией: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Новосибирск, 2008. 27 с.
Abramov D., Tamariz M.G., Sever J.Y. // Thorac. Surg. 2000.
V. 70. № 3. P. 800–805.
Bacsso J., Lusztig Y., Pal A. et al. // Exp. Pathol. 1986. V. 29.
№ 2. P. 119–125.
Caseanu K.M., Petresu U.Y. // J. Trace Elem. Electrolytes
Health. 1994. V. 8. № 2. P. 111–114.
Ferns G.A., Lamb D.J., Taylor A. // Atherosclerosis. 1997. V.
133. № 2. P. 139–152.
Fournial G., Forcade J., Roux X. // Arch. Mal. Coeur. Yais.
1999. V. 92. № 7. P. 851–858.
Iskra M., Patelski J., Majewski W. // J. Trace Elem. Med. Biol.
1997. V. 11. № 4. P. 248–252.
Lindroos M., Kupari M., Valvanne J. et al. // Eur. Heart. J.
1994. V. 15. № 7. P. 865–870.
Marra S.P., Daghlian C.P., Fillinger M.F. et al. // Acta biomaterialia. 2006. V. 2. № 5. P. 515–520.
Murungi J.I., Thiam S., Tracy R.E. et al. // J. environmental
science health. 2004. V. 39. № 6. P. 1487–1496.
Поступила в редакцию 26 марта 2010 г.
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
УДК 616.092.4
ВАК 14.01.20
ВЛИЯНИЕ ГЕПАРИНА И ПРОТАМИНА СУЛЬФАТА НА АГРЕГАЦИЮ ЭРИТРОЦИТОВ
А.В. Гончарова, Ю.А. Морозов, М.А. Чарная
Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2, mchar@newmail.ru
Представлены результаты клинико-экспериментального исследования влияния различных доз гепарина и протамина сульфата
на процесс эритроцитарной агрегации. Показано, что гепарин даже в высоких концентрациях, которые используют для создания
гипокоагуляции во время операций в условиях искусственного кровообращения, не влияет на степень, хотя снижает скорость агрегации красных кровяных телец. Протамина сульфат оказывает более выраженное негативное влияние на процессы эритроцитарной агрегации. Повышение количества вводимого протамина сульфата ведет к увеличению как степени, так и скорости агрегации
эритроцитов, что отрицательно сказывается на реологических характеристиках крови. Пролонгированная инфузия протамина
сульфата сопровождается дальнейшим усилением процессов агрегации красных кровяных телец. Это ведет к развитию микроциркуляторных нарушений, которые результируются достоверным увеличением лактатемии в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: эритроцитарная агрегация; микроциркуляция; гепарин; протамина сульфат.
Influence heparin and protamine sulfate on erythrocyte aggregation
A.V. Goncharova, Yu.A. Morozov, M.A. Charnaya
Russian Academia of Medical Science Petrovsky National Research Center of Surgery, 2, Abricosovsky per., 119991, Moscow, Russia, mchar@newmail.ru
Results of clinic and experimental researches of influence of various heparin and protamine sulfate dozes on erythrocyte aggregation
are presented. It is shown, that heparin even in high concentration which use during surgery with cardio-pulmonary bypass, does not
influence a degree though reduces speed of erythrocyte aggregation. Protamine sulfate renders more expressed negative influence on
erythrocyte aggregation. Increase of quantity entered protamine sulfate conducts to increase as degrees, and speeds of erythrocyte aggregation, that negatively affects on blood rheology. The prolonged infusion protamine sulfate is accompanied by the further strengthening
of erythrocyte aggregation. It conducts to development microcirculation infringements and authentic increase blood lactate in the early
postoperative period.
Key words: erythrocyte aggregation; microcirculation; heparin; protamine sulfate.
Одним из наиболее важных патогенетических
факторов развития тканевой и органной гипоксии
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются расстройства микроциркуляции, которые в
свою очередь могут быть обусловлены нарушениями
реологических свойств крови [1]. Гемореологические параметры крови существенным образом зависят
от функциональных свойств эритроцитов, к числу
которых относятся агрегация и форма красных кровяных клеток. Существенное влияние на эритроцитарную агрегацию (ЭА) могут оказывать различные
лекарственные препараты, а также операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) [3, 7].
Так как при кардиохирургических вмешательствах используются средние и высокие дозы гепарина, а также протамина сульфат, целью данной
работы явилось изучение влияния дозировок этих
препаратов на процесс ЭА.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Экспериментальное исследование. Пробы венозной крови здоровых доноров, стабилизированной 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении
кровь:цитрат = 9:1, инкубировали с гепарином
(контроль 1) в конечной концентрации 5 ЕД/мл (5
© А.В. Гончарова, Ю.А. Морозов, М.А. Чарная, 2010
мин), протамина сульфатом (контроль 2) в конечной
концентрации 0,05 мг/мл (15 мин) и после нейтрализации гепарина протамином сульфатом (опыт) в
соотношении гепарин:протамин 1:0,75 (группа 1);
1:1 (группа 2) и 1:2 (группа 3). В качестве контроля
0 использовали пробу цитратной крови. После инкубации эритроциты трижды отмывали забуференным физиологическим раствором (рН=7,34–7,36),
приготовляли суспензию клеток в этом же растворе
с гематокритом 0,2–0,4% и регистрировали процесс
ЭА на агрегометре «Solar 2110» («Solar», Беларусь).
В качестве индуктора агрегации применяли раствор
адреналина гидрохлорида («Технология Стандарт»,
Россия) в конечной концентрации 0,01 мкг/мл. Оценивали степень (%) и скорость (%/мин) ЭА.
Клиническое исследование. Процессы ЭА у
кардиохирургических пациентов исследовали до
операции и после окончания ИК и нейтрализации
гепарина протамина сульфатом в соотношении
гепарин:протамин = 1:1,5. Запись агрегатограммы проводили по приведенной выше методике. В
дальнейшем 102 больных (группа П) в течение 2 ч
после операции получали пролонгированную инфузию 100 мг протамина сульфата со скоростью 50
мг/ч; 320 пациентов составили группу сравнения
(группа С). В артериальной крови измеряли концен-
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Лактат, ммоль/л
трацию лактата (ммоль/л) на приборе «ABL825Flex»
(«Radiometer», Дания) в начале операции, после
нейтрализации гепарина протамином сульфата, при
поступлении пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии и через 6 и 12 ч.
Данные исследования обработаны непараметрическими методами вариационной статистики с
использованием программы «Statistica 6.0». Результаты представлены в виде М±m. Различия считали
достоверными при р<0,05.
27
5
4
3
2
1
0
До
Конец
6 ч после 12 ч после
операции операции операции операции
Группа П
РЕЗУЛЬТАТЫ
Данные экспериментального исследования представлены в таблице. Процессы ЭА в цитратной крови характеризовались достаточно высокой степенью ЭА (76,7±6,6%) на фоне умеренной скорости
(23,7±3,2%/мин). Инкубация в течение 5 мин с гепарином (контроль 1) не сопровождалась изменением
как степени (р=0,160), так и скорости (р=0,06) ЭА.
Однако добавление протамина сульфата приводило
к увеличению степени ЭА по сравнению с цитратной
(р=0,003) и гепаринизированной кровью (р=0,04).
Также отмечалось нарастание скорости ЭА (р<0,01)
по сравнению с контролем 0 и 1.
Нейтрализация гепарина протамина сульфатом в
соотношении 1:0,75 не влияла на степень, но достоверно снижала скорость ЭА по сравнению с контролем 0. Повышение соотношения гепарин:протамин
до 1:1 сопровождалось нарастанием степени и скорости ЭА (р<0,01) по сравнению с группой 1. Дальнейшее увеличение количества протамина сульфата до 1:2 не изменяло степень ЭА (р=0,376) по
сравнению с группой 2. Однако при этом выявлено
достоверное повышение скорости ЭА по сравнению
с группой 1 и 2.
После окончания ИК и нейтрализации гепарина
протамина сульфатом в группах П и С степень и скорость ЭА достоверно были выше, чем до операции,
но при этом данные показатели между группами
значимо не отличались. Через 2 ч после операции
степень ЭА в группе П составила 103,9±8,3, группе С
– 91,6±12,9% (р=0,001), а скорость ЭА – 33,3±14,3
Процессы ЭА при инкубации эритроцитов
с гепарином и протамином
Группа
Степень ЭА, %
Скорость ЭА,
%/мин
Контроль 0
76,7±6,6
23,7±3,2
Контроль 1
79,1±5,2
21,1±5,9
Контроль 2
83,2±8,0*
29,6±4,7*
Группа 1
76,4±7,6**/***
16,2±3,3**
Группа 2
85,9±5,5
18,3±3,2
Группа 3
87,8±9,1
26,2±4,5***
* р<0,05 различия достоверны по сравнению с: контролем
0 и 1; ** группами 2 и 3; *** группой 2
Группа С
Содержание лактата в артериальной крови у больных групп
П и С.
и 27,8±16,6%/мин, соответственно для групп П и С
(р=0,003).
Динамика содержания лактата в артериальной
крови представлена на рисунке.
До хирургического вмешательства достоверной
разницы в уровне лактата артериальной крови между группами П и С не было. В конце операции содержание лактата достоверно увеличивалось как в
группе П, так и в группе С по сравнению с исходными величинами, но между группами не отличалось.
Через 6 ч после операции концентрация лактата
продолжала нарастать, но при этом в группе П она
была выше, чем в группе С (р=0,013). Несмотря на
снижение уровня лактата в обеих группах через 12 ч
после операции по сравнению с предыдущим этапом
(р<0,05), в группе П лактатемия была выше, чем в
группе С (р=0,011).
ОБСУЖДЕНИЕ
Гиперагрегация эритроцитов нарушает нормальную структуру кровотока в микрососудах и приводит
к повышению вязкости крови, микроциркуляторному
блоку, тканевой гипоксии [6]. Высвобождающиеся в
процессе агрегации биологически активные вещества например серотонин, адреналин, гистамин способствуют развитию вазоконстрикции, усилению
проницаемости капилляров, что является важным
звеном в патогенезе микроциркуляторных изменений [10].
При изучении влияния гепарина на реологические параметры крови M.V. Kameneva и соавт. получили дозозависимое усиление ЭА [11]. При увеличении
концентрации гепарина регистрировалось возрастание ЭА на 75%, что сопровождалось ухудшением
вязкостных характеристик цельной крови. Результаты нашего исследования не выявили негативного
воздействия гепарина на процессы ЭА, что согласуется с данными M. Martinez и соавт. [12]. Эти авторы показали, что как нефракционированный, так и
низкомолекулярный гепарины in vitro не только не
усиливают ЭА, а, наоборот, отмечается тенденция к
ослаблению этого процесса. Результаты эксперимен-
28
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
тальной части нашего исследования продемонстрировали отсутствие влияния гепарина на степень ЭА
на фоне снижения ее скорости.
В отличие от гепарина протамина сульфат оказывал дозозависимое негативное воздействие на процессы ЭА. Повышение количества вводимого протамина сульфата вело к возрастанию как степени, так
и скорости ЭА, что может отрицательно сказываться
на макрореологических свойствах крови. Нарушения
гемореологических свойств крови сопровождаются
уменьшением скорости и объема кровотока, ростом
напряжения сдвига на стенках сосудов, активацией
тромбоцитов и клеток эндотелия [4]. Одним из наиболее значимых внутрисосудистых факторов, оказывающих существенное влияние на кровоток, является повышение ЭА [2]. По мнению C. Dupuy-Fons
и соавт., это же является одной из основных причин,
затрудняющих диффузию кислорода из крови в
ткань [9]. В результате развивается гипоксия, характер метаболизма изменяется от аэробного в сторону
анаэробного с развитием тканевого метаболического
ацидоза [5], что подтверждается выявленным нами увеличением концентрации лактата у больных
с повышенной агрегацией эритроцитов на фоне
пролонгированной инфузии протамина сульфата в
послеоперационном периоде. Полученные данные
согласуются с результатами J.F. Brun и соавт., которые установили значимую взаимозависимость между
уровнем лактата и агрегацией эритроцитов [8].
Гепарин даже в высоких концентрациях, которые
используют для создания гипокоагуляции во время
операций в условиях ИК, не влияет на степень, хотя
снижает скорость ЭА.
Протамина сульфат оказывает более выраженное
негативное влияние на процессы ЭА. Повышение
количества вводимого протамина сульфата ведет
к увеличению как степени, так и скорости ЭА, что
отрицательно сказывается на реологических ха-
рактеристиках крови. Пролонгированная инфузия
протамина сульфата сопровождается дальнейшим
усилением процессов ЭА. Гиперагрегация красных
кровяных телец ведет к развитию микроциркуляторных нарушений, которые результируются достоверным увеличением лактатемии в раннем послеоперационном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Гуменюк Н.И. // Украïньский хiмiотерапевтичний журнал.
2008. № 1. С. 127–132.
2. Гущин А.Г. // Ярославский педагогический вестник. 2002.
№ 4 (33). С. 11–18.
3. Зайко Н.Н., Быць Ю.В., Атаман А.В. и др. Патологическая
физиология. Киев. Изд-во Логос, 1996. 358 с.
4. Максимова М.Ю., Суслина З.А., Ионова В.Г. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. № 12.
С. 3–7.
5. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., Мосенцев
Н.Н., Волков А.О. Ключевые рекомендации по лечению
тяжелого сепсиса и септического шока с вариантами клинико-статистической модели PIRO. Днепропетровск, 2004.
58 с.
6. Мчедлишвили Г.И. Микроциркуляция крови. Л.: Наука,
1989. 254 с.
7. Петроченко А.С. Реологические эффекты некоторых применяемых в клинике лекарственных препаратов (адреномиметиков, ингибиторов фосфодиэстеразы, гормонов и
других): автореф. дис … канд. мед. наук. СПб., 2006. 23 с.
8. Brun J.F., Belhabas H., Granat M. et al. // Clin. Hemorheol.
Microcirc. 2002. V. 26 (4). P. 231–239.
9. Dupuy-Fons C., Brun J.F., Pellerin F. et al. // Clin. Hemorheol.
1995. V. 15. P. 191–199.
10. Durussel J.J., Berthault M.F., Guiffant G., Dufaux J. // Acta
Physiol. Scand. 1998. V. 163 (1). P. 25–32.
11. Kameneva M.V., Antaki J.F., Watach M.J. et al. // Biorheology.
1994. V. 31 (3). P. 297–304.
12. Martinez M., Vaya A., Lopez-Camacho C. et al. // Clin.
Hemorheol. Microcirc. 2000. V. 23 (1). P. 67–70.
Поступила в редакцию 11 февраля 2010 г.
Электрофизиология
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ ЭКТОПИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
НА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДСЕРДНОЙ ЭКТОПИИ
А.Н. Туров, Е.А. Покушалов, П.Л. Шугаев, В.В. Баранова, А.А. Якубов
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина,
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
Проведен анализ эффективности фокусных катетерных аблаций у 123 пациентов с различными формами предсердных эктопических
аритмий в зависимости от степени исходной эктопической активности. У пациентов с уровнем эктопической активности менее 6,3% в
сутки риск неэффективных исходов операции повышался в 4,5 раза при удлинении среднего времени операции на 55,9%. В то же время
риск развития эктопических осложнений (фибрилляции предсердий, предсердной дилатации) был ниже соответственно в 2 и 3 раза,
чем у пациентов с более частой эктопией. Таким образом, оптимальными кандидатами для фокусных предсердных аблаций являются
пациенты со стабильной эктопической активностью более 6,3% в сутки.
Ключевые слова: предсердная эктопия; катетерная аблация; эктопическая активность.
THE INFLUENCE OF ECTOPIC ACTIVITY TO THE RESULT OF ATRIAL ECTOPIA SURGICAL TREATMENT
A.N. Turov, Е.A. Pokushalov, P.L. Shugaev, V.V. Baranova, A.A. Yakubov
Academician E.N. Meshalkin State Research Institute of Circulation Pathology, 15, Rechkunovskaya str., 630055, Novosibirsk, Russia, cpsc@nricp.ru
The efficacy analysis of focal catheter ablations was performed in 123 patients with the various forms of atrial ectopic arrhythmias in dependence of initial ectopic activity degree. The patients with ectopic activity level less than 6.3% per day had the noneffective outcomes risk
increase in 4.5 times and the operation time elongation on 55.9 percent. At the same time risk of development of the ectopic complications
(atrial fibrillation, atrial dilatation) was below in 2 and 3 times respectively, than in the patients with more often ectopia. Thus, the patients
with stable ectopic activity more than 6.3% per day are the optimum candidates for focal atrial catheter ablation perfomance.
Кey words: atrial ectopia; catheter ablation; ectopic activity.
Предсердные эктопические тахикардии составляют 15% в структуре суправентрикулярных тахиаритмий [6] и при своем прогрессирующем течении
могут приводить к аритмогенной дилатации камер
сердца [10] или вторичной трансформации в фибрилляцию предсердий (ФП) [5]. К предсердным эктопическим аритмиям в настоящее время относят:
предсердную экстрасистолию, предсердную эктопическую тахикардию как результат множества сгруппированных экстрасистол, предсердную автоматическую тахикардию, мультифокальную хаотическую
предсердную тахикардию и «эктопическую» форму
фибрилляции предсердий. Характерной особенностью эктопических предсердных аритмий является их
рефрактерность к медикаментоз­ной терапии [8], что
стимулирует развитие инвазивного подхода в устранении этих нарушений.
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) фокусных предсердных аритмий показала себя эффективной и безопасной процедурой [7]. Однако рецидивы
предсердной эктопии, составляющие, по различным
данным, от 8 [4] до 45% [2], остаются главной проблемой такого рода операций. В качестве причин рецидивов предполагаются особенности ло­кализации
фокуса [1], множественность фокусов [3] и начальный опыт аритмологического центра [9]. В то же время влияние уровня эктопической активности на эффект РЧА еще не подвергалось подробному изучению.
Цель исследования – оценить эффективность катетерной аблации предсердных фокусных аритмий в
зависимости от уровня эктопической активности.
Материал и методы
Клиническая характеристика
обследованных пациентов
Исследование включает 123 пациента в возрасте
от 6 до 69 лет (21,2±4,2 лет), оперированных по поводу предсердных фокусных аритмий в период с 2000
по 2006 г. Дети составили 34,1% (n=42), пациенты
старше 50 лет – 17,1% (n=21); преобладали мужчины (54,5%). Сопутствующая кардиальная патология
наблюдалась у 27 пациентов (21,9%). В ее структуре
лидирующее место занимала артериальная гипертензия (у взрослых) или корригированные врожденные
пороки сердца (n=6). Большинство пациентов предъявляло жалобы на перебои в работе сердца (56,1%),
учащенное сердцебиение (26,8%), одышку при физической нагрузке (30,9%). Часть пациентов (n=37;
30,1%) не предъявляла каких-либо жалоб и была
выявлена случайно при скрининговых медосмотрах.
Клинические признаки сердечной недостаточности наблюдались у 38 пациентов (30,9%; ФК
NYHA – 1,59±0,19). Дилатация левого предсердия
(ЛП) отмечалась у 31,7% больных, а правого предсердия (ПП) – у 17,9% больных.
© А.Н. Туров, Е.А. Покушалов, П.Л. Шугаев, В.В. Баранова, А.А. Якубов, 2010
30
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
Длительность аритмического анамнеза составила 6,2±1,0 лет (Мо=4). Поскольку у 12 пациентов
(57%) аритмия была обнаружена случайно при ме­
дицинском осмотре и 4 пациента (19%) не предъявляли каких-либо жалоб, то установить у них точную
продолжительность не представлялось возможным.
Таким образом, возраст манифестации аритмии составил от 2 до 20 лет (8,9±2,9 лет, Мо=6). Антиаритмическая терапия (более трех препаратов) была
неэффективной у всех пациентов. Показаниями для
хирургического лечения аритмий стали: явления
хронической сердечной недостаточности аритмогенного характера (30,9%); рефрактерность к медикаментозному лечению (100%); развитие вторичной
ФП (22,8%).
Характеристика эктопической активности
Холтеровское мониторирование (ХМ; «Кардиотехника-4000», ИНКАРТ, Санкт-Петербург) проводилось за несколько дней до процедуры аблации.
Обязательным условием исследования была предшествующая отмена ан­тиаритмических препаратов
на протяжении не менее 5 периодов их полувыведения, а для кордарона – не менее 3 месяцев.
Одиночная предсердная экстрасистолия наблюдалась у 89 (72,3%) пациентов (из них парная у
29,3%), неустойчивая эктопическая тахикардия у
27,6%, устойчивая у 7,3%, непрерывно-рецидивирующая у 10,6%, хроническая у 17,1% пациентов. У
пациентов с хронической тахикардией минимальная,
средняя и максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 111,4±14,8; 149,5±11,4 и
179,9±19,9 уд/мин, соответственно. У 28 больных
(22,8%) документирована ФП (у 17 неустойчивая, у
11 устойчивая). Среднесуточное количество эктопических комплексов варьировало от 5 180 до 116 362
(среднее 29 763±690) в сутки, что составило от 5,3
до 100% суточной электри­ческой активности (среднее 40,4±6,6%). В исследование не включались
пациенты с частой блокированной экстрасистолией,
которая могла ложно занизить значение суточной
эктопической активности (СЭА) при автоматическом
подсчете.
Методика аблации предсердной эктопии
и критерии ее эффективности
Методика РЧА заключалась в целенаправленном
поиске аритмогенного фокуса путем активационного
картирования во время аритмии по макси­мальному
значению локального интервала A-Pect и нанесении
нескольких радиочастотных аппликаций на выявленный фокус. «Классическая» (ретгеноанатомическая) технология использовалась у 56 больных
(45,6%), электроанатомическая (система CARTO) – у
67 больных (54,5%).
Результаты операции оценивались в трех временных промежутках. Непосредственный (интраоперационный) результат – отсутствие эктопической
активности на протяжении 30 мин после радиочастотного воздействия, не смотря на медикаментозную
провокацию. Ближайший результат – отсутствие
патологической эктопической активности при ХМ на
6–7-е сутки после операции. Отдаленный результат
– отсутствие патологической эктопической активности при ХМ через 3 мес. и позднее после операции.
Для оценки эффекта операции на всех этапах
последующего наблюдения нами использована предложенная впервые шкала эффективности. Каждый
класс представленной градации служит математическим выражением эффекта (коэффициент эффективности, К) на определенном отрезке времени, а его
среднее значение (Кср.) – показателем общей эффективности вмешательства для каждого пациента и
рассчитывается как среднее арифметическое значений К на трех этапах (интраоперационный, ближайший и отдаленный послеоперационный период).
Класс I (K=1) – абсолютная эффективность. Соответствие предсердной эктопической активности
значениям нормы. Класс II (K=2) – резидуальная
(«остаточная») эктопия, активность которой была
меньше дооперационной и составляла от 500 до
5 000 экстрасистол в сутки, что не требовало приема
антиаритмических препаратов, а лишь динамического наблюдения. Класс III (K=3) – рецидив аритмии в
виде экстрасистолической активности более 5 000 в
сутки или возобновления эктопической тахикардии,
что требовало повторной операции (реаблации).
Все результаты выражены как арифметическое
среднее±стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий между средни­ми и долями при
соответствии распределения вариант закону нормального распределения использовали t-критерий
Стьюдента при значении р=0,05 (уровень достоверности для медиан 95%) и χ²-критерий для дискретных переменных. Для оценки статистических
различий изменений основных характеристик внутри
групп и между группами использовали непараметрический Wilcoxon-Mann-Whitney U-тест. Для оценки
корреляции между изучаемыми явлениями использовали коэффициент линейной корреляции Pearson.
Результаты
Рецидивы аритмии отмечены у семи пациентов в
раннем и еще у семи пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (11,4%). Резидуальная
эктопия с количеством экстрасистол 2 013±645 (от
650 до 3 987) в сутки наблюдалась у 18 пациентов
до выписки из стационара и у 4 пациентов при последующем наблюдении. Таким образом, отмечено
36 случаев различной неэффективности процедуры
у 25 пациентов. Кср. составил 1,14±0,05 (от 1,0 до
2,33 балла). Выявлено влияние степени исходной
эктопии на послеоперационный эффект, которое
подтверждалось существенной отрицательной корреляционной зависимостью (г=-0,61) между СЭА и
Электрофизиология
31
минимальный уровень эктопии можно эффективно
откартировать без риска последующего рецидива
или сохранения участка фокуса? и 2) клиническую.
Какой уровень эктопии является значимым для здоровья и жизни пациента?
Наше исследование показало влияние уровня
предсердной эктопии на эффективность катетерной
аблации и выдвинуло нестабильную или относительно редкую эктопическую активность в разряд
предикторов неэффективности РЧА. Относительно
низкая СЭА существенно замедляла этап картирования и оказывала тем самым негативное влияние
на продолжитель­ность операции. Было выявлено
существенное интраоперационное снижение эктопической активности, которое имело обратно пропорциональную зависимость от ее исходного уровня. Это способствовало еще большему удлинению
операции, приводило к необходимости руководствоваться при картировании минимумом информации и,
как следствие, к снижению точности картирования и
возрастанию риска неэффективных исходов аблации
в 4,5 раза.
Проведенный анализ показывает, что у пациентов с СЭА менее 6,3% в сутки риск развития эктопических осложнений (фибрилляции предсердий,
предсердной дилатации) был ниже соответственно в
2 и 3 раза, чем у пациентов с более частой эктопией.
РЧА показала себя эффективной и безопасной
процедурой в лечении как хронических фокусных
тахикардий, так и частой стабильной экстрасистолии
[4, 7]. В связи с этим встает актуальный вопрос: каков
должен быть минимальный уровень эктопической
активности, чтобы обеспечить абсолютный эффект
операции и сделать саму процедуру непродолжительной и неутомительной для хирурга, а степень
ее риска – сопоставимой с опасностью самой аритмии? Настоящее исследование показывает, что при
эктопической активности менее 6,3% в сутки риск
возникновения неэффективного исхода был в несколько раз выше риска возможных осложнений
при естественном течении эктопической аритмии.
Кср., причем достоверные различия (р<0,05) начинались со значения 6,3% эктопических комплексов в
сутки, что дало право считать его «границей» для
разделения пациентов на две группы (таблица):
I – пациенты с эктопической активностью менее
6,3% (n=10); II – пациенты с эктопической активностью более 6,3% (n=113).
Пациенты первой группы имели на 13,9% меньший риск развития ФП. Неэффективные послеоперационные исходы: рецидивы аритмии или резидуальная («остаточная») эктопия, превышающая
нормальные значения – наблюдались у 7 пациентов
I группы (70%) и у 18 пациентов (15,9%) II группы
(р<0,05), что потребовало повторных аблации у 5
(50%) и 9 пациентов (7,9%), соответственно.
У всех пациентов I группы и 61,1% пациентов
II группы наблюдался феномен, названный нами
феноменом «интраоперационного угнетения эктопии», который заключался в снижении эктопической
активности в течение операции в сравнении с тем
же временным промежутком при предварительном
холтеровском мониторировании. Развитие этого
феномена, вероятно, объясняется действием премедикации и интраоперационой анестезии, а также
стрессовым эффектом плазменных катехоламинов.
Несмотря на наличие такого феномена и у паци­ентов
второй группы, степень снижения эктопии у них составляла лишь 9,4±3,1%, что не нарушало процесс
картирования; в то время как у пациентов первой
группы эктопическая активность снижалась в 3,9 раза. У 8 из 10 пациентов она достигала частоты менее
одной эк­страсистолы в минуту, что существенно затрудняло картирование. Отражением этого явилось
удлинение времени мэпинга в 1,75 раза, а общей
продолжительности операции на 55,9%.
Обсуждение
Проблема влияния исходного уровня предсердной эктопии на интра- и послеоперационные результаты имеет две стороны: 1) техническую. Какой
Сравнение пациентов по степени эктопической активности
Показатель
Эктопическая активность, %
Сочетание с ФП, %
Группа I, n=10
Группа II, n=113
p
6,0±0,3
31,1±3,4
р<0,05
10
23,9
р<0,05
70,0
15,9
р<0,05
100
61,1
р<0,05
74,9±10,2
9,4±3,1
р<0,05
4,7±0,9
3,5±1,1
NS
Время рентгеноскопии, мин
18,3±3,1
17,1±3,3
NS
Время картирования, мин
51,9±5,9
29,7±4,1
р<0,05
189,1±10,1
121,3±7,1
р<0,05
Неэффективная аблация, %
Феномен «интраоперационного
угнетения эктопии», % пациентов
Степень интраоперационного
снижения эктопии, %
Кол-во аппликаций
Общее время операции, мин
NS – недостоверные различия (p>0,05)
32
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
Высокая вероятность неэффективного исхода, продолжительность операции более 3 ч при минимальном риске развития ФП и хорошей переносимости
аритмии (асимптомность у 70%) делают пациентов с
эктопической активностью менее 6,3% в сутки нежелательными при отборе на хирургическое лечение.
Поэтому данное значение можно считать новым и
универсальным показанием для проведения фокусных предсердных аблаций. Использование этого
критерия позволяет снизить риск неэффективного
исхода аблации на 30,4%, избежать феномена «интраоперационного снижения эктопии» и тем самым
уменьшить продолжительность операции. Ориентация на указаный уровень СЭА как на пограничное
значение позволит проводить РЧА не только пациентам, имеющим осложненные формы предсердных
эктопических аритмий (ХСН, ФП), но и больным с
неосложненными и даже асимптомными формами,
что в несколько раз расширит клинический диапазон
фокусных предсердных аблаций.
В качестве главного критерия уровня эктопической активности мы использовали качественный
показатель – процентное выражение эктопических
предсердных комплексов ко всему их суточному
количеству. Различия при сравнении эктопической
активности имели боль­ший доверительный коэффициент, чем при сравнении тех же групп на основании количественных данных (суточного числа экстрасистол) (р=0,049). Это заключение кажется нам
справедливым, поскольку качественная величина
игнорирует влияние возраста и частоты синусового ритма. Так, эктопическая активность больного С.
(55 лет, 5 180 экстрасистол в сутки при средней ЧСС
57 уд/мин) составила 6,4%, в то время как эктопическая активность больного К., 10 лет, при большем
числе экстрасистол – 7 817 в сутки на фоне средней
ЧСС 87 уд/мин составила 6,1%.
Выводы
1. Уровень эктопической активности влияет на точность картирования аритмогенного субстрата и тем
самым оказывает опосредованное воздействие на
эффект операции.
2. Оптимальными кандидатами для фокусных предсердных аблаций являются пациенты со стабильной
эктопической активностью более 6,3% в сутки.
СПИСОК Литературы
1.
Chen S.A., Tai С.Т., Chiang C.E. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. V. 9. P. 355–365.
2. Danford D., Kugler J., Deal B. et al. // Am. J. Cardiol. 1995.
V. 75. С. 587–590.
3. Garson A.J., Gillette P., Moak J. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1990. V. 1. P. 132–138.
4. Hsieh M.H., Chen S.A. Catheter ablation of focal AT. In: Zipes
D.P., Haissaguerre M. Catheter ablation of arrhythmias.
Armonk, NY: Futura Publishing Co., 2002. P. 185–204.
5. Jais P., Haissaguerre M., Shah D.C. et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 1996. V. 19 (part II). P. 1998–2003.
6. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.
P. 47–192.
7. Kay G.N., Chong F., Epstein A.E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
1993. V. 21. P. 901–909.
8. Kunze K.P., Kuck K-H., Schleter M., Bleifeld W. // J. Am. Coll.
Cardiol. 1986. V. 7. P. 1121–1126.
9. Kugler J., Danford D., Deal B. et al. // N. EngI. J. Med. 1994.
V. 330. P. 1481–1487.
10. Strasburger J.F., Duffy C.E., Gidding S.S. // Am. J. Cardiol.
1997. V. 80 (5). P. 640.
Поступила в редакцию 15 марта 2010 г.
Кардиология
УДК 616.127-005.4-089.168
ВАК 14.01.05
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО МЕТАБОЛИЗМА –
ВАЖНЫЙ МАРКЕР ОТДАЛЕННОГО ПРОГНОЗА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
В.Н. Каретникова, О.Л. Барбараш, Л.В. Квиткова, О.В. Груздева*, Т.С. Еленская**,
О.П. Благовещенская**, А.В. Осокина*, Л.С. Барбараш*
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А, kemsma@kemsma.ru
* УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН», 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6, reception@cardio.kem.ru
** Кемеровская областная клиническая больница, 650066, Кемерово, просп. Октябрьский, 22, kemerovo priemn_KOKB@mail.ru
Актуальность. Нарушения углеводного обмена, включающие нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и сахарный диабет
(СД), неблагоприятно влияют на ранний и отдаленный прогнозы заболеваемости и смертности больных ИБС. Вместе с тем при инфаркте миокарда (ИМ) определенная часть пациентов имеет ранее не диагностированные нарушения углеводного метаболизма,
для выявления которых требуется активная тактика, предполагающая проведение перорального теста толерантности к глюкозе
(ПТТГ). Материал и методы: в исследование включено 125 больных ИМ без известных нарушений углеводного обмена в анамнезе.
Определяли следующие показатели углеводного обмена: уровень постпрандиальной и тощаковой гликемии, инсулина, толерантности к глюкозе (проведением ПТТГ на 8–14-е сутки ИМ). Результаты. Более половины больных ИМ имеют нарушения углеводного
обмена, диагностика которых оказалась возможной только при проведении ПТТГ. Выявление НТГ в госпитальном периоде ИМ ассоциируется с неблагоприятным годовым прогнозом. Выводы. Возможность ранней оценки толерантности к глюкозе у больных ИМ
имеет большую значимость как для определения подходов к коррекции выявленных нарушений метаболизма, так и для выбора
оптимальной тактики ведения этой группы больных с целью улучшения их прогноза.
Ключевые слова: инфаркт миокарда; нарушение толерантности к глюкозе; сахарный диабет; прогноз.
Early revealing of disturbances of the carbohydrate metabolism – the important
marker of the long – time prognosis at the myocardial infarction
V.N. Karetnikova, O.L. Barbarash, L.V. Kvitkova, O.V. Gruzdeva*, T.S. Elenskaya**,
O.P. Blagoveschenskaya**, A.V. Osokina*, L.S. Barbarash*
Kemerovo State Medical Academy, 22 A, Voroshilova str., 650029, Kemerovo, Russia, kemsma@kemsma.ru
* RAMS Institution «Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases Siberian branch of the Russian Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd., 650002, Kemerovo, Russia, reception@cardio.kem.ru
** Kemerovo Regional Hospital, 22, Oktyabrsky prosp., 650066, Kemerovo, Russia, kemerovo priemn_KOKB@mail.ru
Actuality. The carbohydrates metabolism disturbances including impaired glucose tolerance (IGT) and diabetes (D) unfavorably influence on early and long-term prognosis of coronary disease patients morbidity and mortality. At the same time after myocardial infarction
(MI) some patients have undiagnosed disturbances of carbohydrates metabolism; for their evaluation active tactics needed, i.e. oral glucose tolerance test (OGTT). Material and Methods. 125 MI patients without history of known carbohydrates metabolism disturbances were
included in the investigation. Glycemia and insulin level postprandial and on empty stomach was defined. Glucose tolerance by PTGT was
determined on the 8–14 days of MI. Results. More than half of MI patients have carbohydrates metabolism disturbances, their evaluation
are possible only by OGTT use. IGT exposure during the hospital period of MI associates with the unfavorable year prognosis. Conclusion.
The possibility of early assay of glucose tolerance in MI patients is very significant for the choice of approach to the revealed disturbances
correction and optimal treatment of these patients for their prognosis improvement.
Key words: myocardial infarction; impaired glucose tolerance; diabetes mellitus; prognosis.
Результаты крупномасштабных клинических исследований позволили отнести сахарный диабет к
особенной категории факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [6, 10]. Нарушенный обмен
глюкозы способствует не только возникновению
всех форм ишемической болезни сердца (ИБС), но и
существенно влияет на прогноз для данной группы
больных [12].
Доказано, что у больных с инфарктом миокарда
(ИМ) частота нарушений углеводного метаболизма,
по данным разных авторов, составляет до 70% [3,
11]. Уровень госпитальных осложнений и смертности
в отдаленном периоде у больных ИМ в несколько раз
выше при нарушениях углеводного метаболизма, а
компенсация его нарушений у больных с ИМ оказывает существенное влияние как на ближайший, так и
на отдаленный прогнозы заболевания [1].
В последние годы широко дискутируется роль
тощаковой и постнагрузочной гликемии в развитии
осложнений постинфарктного периода. Так, по данным одних авторов [7], ведущая роль в развитии
кардиоваскулярных осложнений играет уровень тощаковой, по данным других [9] – постпрандиальной
гипергликемии, определяемой по истечении острого
© В.Н. Каретникова, О.Л. Барбараш, Л.В. Квиткова, О.В. Груздева, Т.С. Еленская, О.П. Благовещенская, А.В. Осокина, Л.С. Барбараш, 2010
34
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
периода ИМ. Во многих исследованиях последних
лет продемонстрирована роль не только СД, но и нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) в прогнозе
кардиоваскулярного риска. Так, результаты Whitehall
Study показали возрастание числа сердечно-сосудистых заболеваний и смертности не только при СД, но
и при нарушениях углеводного обмена, не проявляющихся клинически, – НТГ [2]; доказано также, что
оптимизация гликемических показателей больных с
НТГ снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [9].
В научных рекомендациях Комитета по сахарному диабету Американской ассоциации сердца по
диагностике гипергликемии с острым коронарным
синдромом указано, что у пациентов с ИМ и гипергликемией при отсутствии в анамнезе СД 2-го типа
рекомендована оценка степени метаболических нарушений по возможности до выписки из стационара.
Оценка должна включать определение уровня глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина,
а в некоторых случаях проведение перорального
теста на толерантность к глюкозе. Данные рекомендации имеют только уровень доказательности В [13,
30]. Вместе с тем необходимость адекватной и своевременной коррекции углеводного статуса у больных ИМ не вызывает сомнений и делает наиболее
актуальной раннюю диагностику данных нарушений.
Целью настоящего исследования были выявление
нарушений углеводного метаболизма с помощью перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) в госпитальном периоде инфаркта миокарда и оценка их
роли в определении годового прогноза.
Материал и методы
В исследование включено 125 пациентов, 93
мужчин и 32 женщин, средний возраст 59 (53–68)
лет, поступивших в Кемеровский кардиологический
диспансер с подтвержденным диагнозом Q-ИМ и не
имевших в анамнезе СД. Критериями включения в
исследование были: начало симптомов не более чем
за 24 ч до госпитализации, ангинозная боль ≥20
мин или ее эквиваленты, подъем сегмента ST ≥1 мм
по крайней мере в 2 смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или вновь возникшая полная
блокада левой ножки пучка Гиса. Критерии исключения: острый коронарный синдром как следствие
чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или
операции коронарного шунтирования; уровень гликозилированного гемоглобина (НвА1с)>6,0%. Всеми
пациентами подписана форма информированного
согласия. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом.
У всех больных проводились: тщательный сбор
анамнеза, оценка антропометрических данных – измерение окружности талии, бедер, массы тела и подсчет его индекса (ИМТ), измерение уровня АД, определение маркеров некроза миокарда (общей КФК
и ее MB фракции) при поступлении в стационар и в
динамике – через 6, 12 и 24 ч от начала клинических
проявлений. При поступлении в стационар у всех
пациентов определяли уровень гликемии. На 8–14е сутки ИМ исследовали уровень НвА1с, липидный
профиль крови (общий холестерин, триглицериды,
холестерин липопротеидов низкой плотности), проводили стандартный ПГТТ. Результаты ПГТТ оценивали по методике ВОЗ (1999). В ходе ПГТТ у всех
пациентов определяли уровень иммунореактивного
инсулина (ИРИ) и С-пептида крови натощак и через 2 ч после приема глюкозы. Физиологическими
считали значения ИРИ натощак до 12,5 мЕД/л, постнагрузочный уровень ИРИ до 28,5 мЕД/л. Наличие
инсулинорезистентности (ИР) подтверждалось значением индекса НОМА более 2,77, определяемого по
формуле: базальный уровень инсулина сыворотки
(мкЕд/мл) × гликемия натощак (ммоль/л)/22,5. Дислипидемию диагностировали в соответствии с рекомендациями ВНОК 2007 года.
Период наблюдения составил 1 год (12–13 мес.).
В качестве конечных точек оценивали нефатальные
повторные ИМ, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), декомпенсацию сердечной
недостаточности (СН), смертность от сердечно-сосудистых причин и общую смертность. Сердечно-сосудистая смертность включала смертность от инсультов, ИМ, а также внезапную смерть. Нефатальный
повторный ИМ расценивали как ИМ, возникший через 72 ч после индексного ИМ.
Все пациенты в период стационарного лечения
получали традиционную комбинированную коронароактивную и антитромботическую терапию (антикоагулянты, дезагреганты, β-адреноблокаторы,
ингибиторы АПФ, статины с учетом индивидуальных
противопоказаний). Пациенты с диагностированными нарушениями углеводного обмена получали рекомендации по коррекции образа жизни, включая
рациональную физическую активность, с учетом
сроков ИМ; диету, направленную на коррекцию
липидного, углеводного обменов, нормализацию
массы тела (при необходимости), при выявлении
СД назначали пероральные сахароснижающие
препараты.
Полученные данные обработаны с использованием программы Statistica 6.0. Средние значения представлены в виде медианы и квартильного отклонения. При сравнении независимых групп использован
метод Краскелла – Уоллиса. Взаимозависимость
признаков определена методом Спирмена. Время
до наступления изучаемого признака определено
с помощью регрессионной модели Кокса. Различия
считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования установлено, что при поступлении в клинику у большинства (79,2%) пациен-
Кардиология
35
тов, не имеющих в анамнезе указаний на сахарный
диабет, наблюдалась гипергликемия (глюкоза крови
выше 7,7 ммоль/л).
Результаты ПГТТ, проведенного на 8–14-е сутки,
свидетельствуют о наличии у 26 (20,8%) пациентов
тощаковой и постнагрузочной гипергликемии, что
было расценено как проявление впервые выявленного сахарного диабета (I группа). У 43 (34,4%)
пациентов обнаружено сочетание нормальных значений тощаковой гликемии и постнагрузочной гипергликемии, расцененной нами как нарушение
толерантности к углеводам (II группа), у 56 (44,8%)
пациентов – тощаковая и постнагрузочная гликемия
была в пределах нормальных значений (III группа).
Сравнение основных клинико-анамнестических
характеристик сформированных групп позволило
прийти к выводу о том, что среди пациентов с впервые выявленным СД и НТГ преобладали больные
с абдоминальным типом ожирения, по сравнению
с пациентами без нарушения углеводного обмена
(табл. 1).
У всех обследованных пациентов по результатам
ПГТТ было обнаружено повышение тощаковой и постнагрузочной концентрации инсулина по сравнению
с показателями здоровых лиц. Причем у пациентов с
впервые выявленным диабетом концентрация инсулина натощак была достоверно более высокой, чем
у пациентов других сравниваемых групп. У пациентов с нарушениями углеводного обмена, напротив,
установлено максимальное повышение постнагрузочной концентрации инсулина (табл. 1). Отмечено
повышение индекса НОМА во всех обследованных
группах, но в большей степени среди лиц с впервые
диагностированным СД. Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем гликемии в остром периоде ИМ
и ее значениями на 8–14-й день ИМ у пациентов с
впервые выявленным СД: r=0,581, р=0,001, а также
между уровнем гликемии при поступлении в стационар и уровнем МВ-КФК (r=0,22; р=0,019). Кроме того,
установлена прямая связь между значениями индекса НОМА и уровнем триглицеридов крови (r=0,495,
р=0,030), ЛПНП (r=0,508, р=0,007), а также между
значениями индекса НОМА и числом пораженных коронарных артерий по результатам коронарографии
(r=0,369, р<0,001).
Анализ «конечных точек» определил наличие
благоприятного прогноза (отсутствие конечных точек) среди 78,5% больных с нормогликемией при
проведении ПГТТ (нормальной тощаковой и постнагрузочной гликемией), у 55,8% – с НТГ и у 46,1% пациентов с сахарным диабетом. При этом у пациентов
с нормогликемией зарегистрированное суммарное
количество «конечных точек» составило 12 (в среднем 0,21 событие на пациента), у пациентов с НТГ
– 19 событий (в среднем 0,41 событие на пациента) и у пациентов с впервые выявленным сахарным
диабетом – 14 (0,53 события на пациента). За этот
период наблюдения летальный исход зафиксирован
у 6 (4,8%) пациентов – все случаи от сердечно-сосудистых причин, 5 (83%) из них имели нарушения
углеводного обмена, выявленные в период госпитализации.
Характеристика больных, включенных в исследование, n=125
Параметры
Женский пол, n (%)
Возраст, годы
ИМТ, кг/м2
ОТ, см
ОТ/ОБ
Курение, n (%)
I гр. СД,
n=26
II гр. НТГ,
n=43
11 (42,0%)
16 (37,2%)
Таблица 1
III гр. без нарушений
углеводного обмена,
n=56
5 (8,9%)
0,006
р
65 (55–70)
68 (54–70)
57 (51–61)
0,007
30,3 (26,2–34)
30,4 (27–32,4)
28,7 (24,5–33,3)
0,607
103 (94–112)
103 (91–108)
99 (91–111)
0,347
0,96 (0,9–1,05)
0,97 (0,9–1,05)
1,0 (0,9–1,0)
0,891
9 (34,6%)
20 (46,5%)
47 (84%)
0
Дислипидемия, n (%)
18 (69%)
29 (60,4%)
40 (65,5%)
1,00
14 (32,5%)
23 (41%)
0,048
ИМ у родственников, n (%)
4 (15,3%)
АГ в анамнезе, n (%)
20 (76,9%)
40 (93%)
48 (85,7%)
0,198
ИМ в анамнезе, n (%)
4 (15,3%)
14 (32,5%)
7 (12,5%)
0,037
Гликемия при поступлении,
ммоль/л
ГТТ: гликемия натощак, ммоль/л
9,9 (8,6–12,0)
7,9 (6,3–10,1)
7,25 (6,1–8,9)
0,002
6,2 (5,9–7,1)
5,1 (4,9–5,6)
5,1 (4,7–5,4)
0
ГТТ: гликемия через 2 ч после
нагрузки глюкозой, ммоль/л
ИРИ натощак, мЕД/л
ИРИ через 2 ч после нагрузки
глюкозой, мЕД/л
Индекс НОМА
13,2 (9,7–15,2)
9,3 (8,2–10,3)
6,1 (5,0–6,9)
0
20,0 (16–40)
15 (13–23)
14,5 (10,5–23)
0,013
45 (14–85)
60 (24–105)
48 (27–81)
0,807
5,75 (4,4–12,0)
3,4 (3,1–4,9)
3,35 (2,4–5,2)
0
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
36
В группе больных с нарушением углеводного
обмена, включающих пациентов с установленным
диагнозом сахарного диабета и НТГ, в течение года
после ИМ отмечено 34 случая нефатальных кардиоваскулярных событий, что составляет 67% от общего числа анализируемых конечных точек у всех
больных. Период времени до наступления кардиоваскулярного события также существенно различался в анализируемых группах: медиана времени
до изучаемого события, 25-я и 75-я процентили в
группах больных с нарушениями углеводного обмена были значительно меньше, чем у пациентов без
этих нарушений (р=0,004), т.е. увеличение степени
выраженности нарушений углеводного обмена способствовало более быстрому наступлению кардиоваскулярного события.
Необходимо отметить, что у пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом отсутствовали различия между уровнем гликемии при
поступлении в клинику и уровнем тощаковой гликемии на 8–14-й день ИМ. Однако значения постнагрузочной гликемии были, напротив, достоверно выше у
лиц с неблагоприятным исходом (р=0,002) (табл. 2).
С учетом возрастных и половых различий групп
был проведен анализ влияния некоторых фенотипических, анамнестических, клинических и лабораторных данных на частоту возникновения изучаемых
сердечно-сосудистых событий в течение года наблюдения с помощью регрессионной модели Кокса (р
модели <0,001). Наибольшая прогностическая значимость в отношении развития кардиоваскулярных
событий определена у модели, включающей перенесенный ИМ, степень нарушения углеводного обмена, выраженность сердечной недостаточности по
классификации Killip, определяемой в период госпитализации. Независимо от других признаков степень
нарушения углеводного обмена была вторым по значимости фактором в прогнозе сердечно-сосудистых
событий (табл. 3).
Представленные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ИМ
даже при отсутствии в анамнезе сахарного диабета
высока частота выявления нарушений углеводно-
Таблица 2
Различия в показателях гликемии (ммоль/л) у пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым
прогнозом после ИМ
Показатели
Глюкоза при
поступлении
в стационар
Глюкоза
(натощак)
Глюкоза
(через 2 ч)
Прогноз
неблагоприят- благоприятный,
ный, n=58
n=67
р
8,7 (6,3–9,9)
7,7 (6,5–10,1)
0,925
5,4 (5,0–6,0)
5,2 (4,7–5,6)
0,232
9,4 (7,6–9,8)
7,2 (5,8–8,4)
0,002
Таблица 3
Коэффициенты значимости признаков
для развития кардиоваскулярных событий
Признаки
ИМ в анамнезе
ОНМК у родственников
Нарушения углеводного обмена
Класс Killip
Коэффициент β
3,48
Стат. ошибка
р
0,382
0,001
3,26
0,467
0,011
3,04
0,380
0,003
2,44
0,248
0
го обмена. У большинства (79,2%) пациентов при
поступлении в клинику выявляется гипергликемия,
использование в госпитальном периоде ПТТГ выявляет различные нарушения метаболизма углеводов
у 55,2%. Полученные данные согласуются с результатами большого числа клинических исследований,
свидетельствующих о высокой частоте диагностики
нарушений углеводного обмена у пациентов с ИМ [5].
Значимость гипергликемии в оценке прогноза у
больных ИМ на фоне СД, а также без НУО продемонстрирована рядом международных исследований
[8]. Ранее показано, что важную роль в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий играет
именно уровень постпрандиальной гликемии, являясь независимым фактором риска, прогностически
более значимым, чем уровень гликированного гемоглобина [4]. Есть вероятность, что для оценки риска
сердечно-сосудистых осложнений величина пиков
гликемии при СД, связанных с приемом пищи, имеет
большее значение, чем уровень глюкозы натощак.
Исследование GAMI первым показало возможность
оценки состояния углеводного обмена (по данным
ПТТГ) на первой неделе ИМ [14]. Нарушенная толерантность к глюкозе, выявленная перед выпиской
из стационара у пациентов с ИМ, с высокой вероятностью определяла сердечно-сосудистые события в
будущем. Однако до настоящего времени четко не
определены сроки возможной диагностики нарушений углеводного обмена у больных ИМ. Традиционно
сложившаяся практика отечественной кардиологии и
диабетологии заключается в выявлении таких нарушений (с использованием ПТТГ) у больных в постгоспитальном периоде ИМ в виду ошибочного мнения
относительно низкой информативности данного теста в остром периоде. Кроме того, и в американских
рекомендациях представлено, что у пациентов с ИМ
и гипергликемией при отсутствии в анамнезе СД 2-го
типа рекомендована оценка степени метаболических
нарушений по возможности до выписки из стационара (эти рекомендации имеют только уровень доказательности В) [13].
Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют утверждать, что выявленная на
8–14-е сутки инфаркта миокарда НТГ имеет столь же
важное влияние на прогноз, как и ранее выявленный
СД. Таким образом, влияние НТГ на отдаленный про-
Кардиология
12
37
10
8
6
4
2
0
1
2
СД
НТГ
3
4
без СД иНТГ
Анализ конечных точек через 1 год наблюдения.
1 – сердечно-сосудистая смерть; 2 – нефатальное ОНМК; 3 –
нефатальный ИМ; 4 – госпитализация по поводу нестабильной
стенокардии.
гноз у больных ИМ сопоставимо с влиянием на него
СД (рисунок). По результатам ранее проведенных
исследований, НТГ служит маркером различного по
продолжительности воздействия таких факторов
сердечно-сосудистого риска, как артериальная гипертония, ожирение, дислипидемия, гипергликемия,
инсулинорезистентность, и, кроме того, является
предиктором развития СД [2]. Имеющиеся при НТГ
факторы риска скорее отличаются количественно,
а не качественно от рисков при СД. Кроме того, НТГ
оказывает многофакторное влияние, связанное с
воспалительным ответом, оксидантным стрессом и
снижением прокоагулянтной защиты [2]. Коррекция
же выявленных нарушений оказывает существенное
влияние на прогноз у больных после ИМ [9]. Эти
факты объясняют необходимость максимально раннего выявления всех форм нарушений углеводного
обмена, которые нередко дебютируют именно в остром периоде ИМ.
Выводы
1. Более половины (55,2%) больных ИМ имеют ранее не диагностированные СД или НТГ.
2. Нарушенная толерантность к глюкозе – важный
фактор сердечно-сосудистого риска у больных ИМ.
Диагностика нарушений углеводного обмена (проведение перорального глюкозотолерантного теста)
возможна в период стационарного лечения. ПГТТ
– простая процедура, которая может предоставить
важную информацию, необходимую для проведения
вторичной профилактики у больных Q-ИМ.
3. Выявленные в госпитальный период нарушения
углеводного обмена у больных Q-ИМ сопряжены с
неблагоприятными кардиоваскулярными событиями
в течение года и способствуют более быстрому их
развитию.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Balkou B., Shipley M., Jarrett R.J. et al. // Diabetes Care.
1998. V. 21. P. 360–367.
Barr E. L.M., Zimmet P.Z., Welborn T.A. et al. // Circulation.
2007. V. 116. P. 151–157.
Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. et al. // Eur. Heart. J. 2004. V. 25.
P. 1880–1890.
Decode Study Group on behalf of the European Diabetes
Epidemiology Group. Is fasting glucose sufficient to define
diabetes? Epidemiological data from 20 European Studies.
Diabetologia. 1999. V. 42. P. 654–674.
Franklin K., Goldberg R.J., Spenser F. et al. // Arch. Intern.
Med. 2004. V. 164. P. 1457–1463.
Gerstein H.C. // Circulation. 2009. V. 119. P. 773–775.
Ishihara M., Inoue I., Kawagoe T. et al. // Circulation. 2006.
V. 114. P. II_742.
Kosiborod M., Rathore S.S., Inzucchi S.E. et al. // Circulation.
2005. P. 3078–3086.
Otsuka F., Hibi K., Kusama I. et al. // Circulation. 2008. V. 118.
P. 1113.
Preis S.R., Hwang S.J., Coady S. // Circulation. 2009. V. 119.
P. 1728–1735.
Pyorala K., Lehto S., De Bacquer D. et al. // Diabetologia.
2004. V. 47. P. 1257–1265.
Resnick H.E., Shorr R.I., Kuller L. et al. // J. Clin. Epidemiol.
2001. V. 54. P. 869–876.
Sacks D.B., Bruns D.E., Goldstein D.E. et al. // Clin. Chem.
2002. V. 48. P. 436–472.
Wallander M., Malmberg K., Norhammar A. et al. // Diabetes
Care. 2008. V. 31. P. 36–38.
WHO report of the Expert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1999. V. 23
(1). P. 4–19.
Поступила в редакцию 15 января 2010 г.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
38
УДК 616
ВАК 14.01.05
СОДЕРЖАНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНА J(2) В КРОВИ И ВЕЛИЧИНА КОМПЛЕКСА
ИНТИМА-МЕДИА СОННЫХ АРТЕРИЙ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
А.В. Ефремов, М.Г. Пустоветова, И.Д. Сафронов*, Е.Н. Самсонова, О.А. Кудлай
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», 630091, Новосибирск, Красный просп., 52,
rectorngmu@yandex.ru
* УРАМН «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН», 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2, sck@soramn.ru
В работе охарактеризованы изменения содержания простагландина J2 (PGJ2) в сыворотке крови и величины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (КИМ ОСА) у женщин с артериальной гипертензией (АГ) различной степени тяжести в постменопаузальном периоде. В исследование было включено 120 пациенток АГ II и III степени, риск 4, находящихся в естественной
постменопаузе. Контрольную группу составили 25 условно здоровых женщин без АГ и факторов риска. Проведенные исследования
показали, что у пациенток АГ II и III степени в сравнении с контрольной группой выявляется достоверное увеличение содержания
PGJ2 в крови и толщины КИМ ОСА. Сравнительный анализ позволил установить характерные для АГ рост PGJ2 в крови и толщины
КИМ ОСА в прямой зависимости от степени тяжести заболевания по мере ее увеличения, а также наличия гиперхолестеринемии как
фактора риска сердечно-сосудистой патологии.
Ключевые слова: женщины; постменопаузальный период; артериальная гипертензия; комплекс интима-медиа; простагландин J2.
CONCENTRATION PROSTAGLANDIN J(2) IN BLOOD AND SIZE OF THE COMPLEX OF THE INTIM-MEDIA
OF CAROTIDS AT WOMEN WITH THE ARTERIAL HYPERTENSIA IN POSTMENOPAUSAL THE PERIOD
A.V. Efremov, M.G. Pustovetova, I.D. Safronov*, E.N. Samsonova, O.A. Kudlaj
Novosibirsk State Medical University, 52, Krasny prosp., 630091, Novosibirsk, Russia, rectorngmu@yandex.ru
* Research Center of Clinical and Experimental medical SB RAMS, 2, Timakova str., 630117, Novosibirsk, Russia, sck@soramn.ru
In work concentration changes prostaglandin J2 (PGJ2) in whey of blood and sizes of a complex of an intim-media (CIM) of the general
carotid at women with an arterial hypertensia (АG) various severity level in postmenopausal the period are characterised 120 patients АG
have been included in research II and III degrees, the risk 4, being in natural posmenopaus. The control group was made by conditionally
healthy 25 women without АG and risk factors. The carried out researches have shown that at patients АG II and III degrees in comparison
with control group the authentic increase in maintenance PGJ2 in blood and CIM of the general carotid comes to light thickness. The comparative analysis has allowed to establish characteristic for АG growth PGJ2 in blood and thickness CIM of the general carotid in direct dependence
on severity level of disease in process of its increase, and also presence hypercholesterolemia as risk factor of a cardiovascular pathology.
Key words: women; postmenopausal the period; arterial hypertensia; intim-media complex; prostaglandin J2.
Несмотря на достижения современной кардиологии, одним из наиболее значимых патологических процессов, характеризующимся значительной
распространенностью, тенденцией к увеличению
заболеваемости, трудностями в ранней диагностике
и лечении, высоким уровнем медико-социальных и
экономических потерь для общества является артериальная гипертензия (АГ). Настораживает значительный рост числа больных АГ среди женщин
в постменопаузальном периоде [5]. Отмечено, что
возрастное повышение АД у 55% женщин совпадает
с наступлением половой инволюции [4]. Это можно
объяснить происходящими в этот период жизни женщин метаболическими изменениями в организме, развивающимися в условиях дефицита эстрогенов [3, 7].
Известно, что важное место в патогенезе АГ, а также атеросклероза и ИБС занимают клеточные аспекты ремоделирования сосудистой стенки артерий [9].
Обнаружено, что в процесс вовлекаются, главным
образом, мелкие артерии и артериолы, защищающие
капиллярное русло от повышения гидростатического
давления в артериальной системе [16]. Тонус резистивных сосудов определяется сократительной способностью гладкой мускулатуры медиального слоя
сосуда, его геометрией, податливостью сосудистой
стенки и величиной переменного гидростатического
давления. При АГ повышение периферического сопротивления связано с ремоделированием сосудов,
под которым понимается адаптивная модификация
функции и морфологии сосудов. Этот процесс, являясь, с одной стороны, осложнением, с другой – фактором прогрессирования АГ, включает две стадии:
функциональных изменений сосудов, связанную с
вазоконстрикторными реакциями в ответ на трансмуральное давление и нейрогуморальную стимуляцию,
и морфологическую, характеризующуюся умень-
© А.В. Ефремов, М.Г. Пустоветова, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, О.А. Кудлай, 2010
Кардиология
шением просвета сосудов вследствие утолщения их
медиального слоя [9]. В основе роста медиального
слоя как резистивных, так и крупных артерий при АГ
лежит процесс увеличения числа гладкомышечных
клеток (ГМК), называемый гиперплазией, или наращивание клеточной массы – гипертрофия, а также
сочетание этих процессов [11]. Ремоделирование
сосудов не обязательно сопровождается увеличением количества клеток и массы медиального слоя.
Изменение просвета сосудов может идти путем сочетания клеточной пролиферации и апоптоза, а также
активации синтеза соединительнотканного матрикса
и его деградации [14, 19].
В настоящее время установлено, что в механизмах пролиферации и дифференци­ровки ГМК особую
роль играют простагландины и в частности 15-деокси-сигма-простагландин J2 (PGJ2) [14]. Обнаружено,
что PGJ2, взаимодействуя с PPARγ рецепторами, может ингибировать эндотелиальную продукцию PDGF
через уменьшение экспрессии мРНК Sp1 фактора
транскрипции, оказывая регуляторное влияние на
пролиферацию ГМК и секрецию внеклеточных матричных белков при атеросклерозе [20]. Показано,
что PGJ2/PPAR система регулирует многочисленные
биологические процессы, включая апоптоз и воспаление [18]. Имеются указания на определенную
связь PGJ2 с механизмами регуляции сосудистого
тонуса. По мнению одних авторов, PGJ2 стимулирует
синтез NO в эндотелии, увеличивая hsp90/eNOS взаимодействие [17], по мнению других, длительное использование PGJ2 способно уменьшать экспрессию
мРНК (eNOS) [13]. Вопрос о роли PGJ2 в патогенезе
сердечно-сосудистых заболеваний остается открытым. В связи с чем целью настоящего исследования
стало изучение содержание PGJ2 в крови и оценка
величины комплекса интима-медиа общей сонной
артерии у женщин с эссенциальной артериальной
гипертензией различной степени в постменопаузальном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В соответствии с поставленной целью исследования было обследовано 120 пациенток (средний возраст 52,0±2,4 лет) с эссенциальной АГ II и
III степени, риск 4, находящихся в естественной
постменопаузе. Средняя продолжительность АГ у
пациенток составила 7,1±0,23 лет; у 80% обследованных прослеживалась наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям среди
родственников. Распределе­ние пациенток в зависимости от степени АГ проводилось в соответствии
с Российскими рекомендациями по профилактике,
диагностике и лечению артериальной гипертензии
(второй пересмотр) от 2004 года. Наличие менопаузы у пациенток групп исследования подтверждалось
данными гинекологического анамнеза и уровнем
фолликулостимулирую­щего гормона. В группу кон-
39
троля вошли 25 условно здоровых женщин-доноров
(средний возраст 28,0±5,6 лет) без АГ и факторов
риска.
Забор материала проводился на базе кардиологических отделений Новосибирской муниципальной
клинической больницы № 1 и ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий». Для анализа содержания PGJ2 забирали 5 мл венозной крови, которой давали свернуться
в течение 2 ч при температуре 22 °С, затем охлаждали и центрифугировали при 1500 об/мин в течение
5 мин, полученную сыворотку брали в работу. Определение PGJ2 в сыворотке крови проводили ELISA
методом с использованием наборов PGJ2 («Diagnostica Stago», Франция).
Оценку величины комплекса интима-медиа (КИМ)
общей сонной артерии (ОСА) проводили УЗИ методом
в В-режиме ОСА по общепринятой методике на аппарате ACUSON (Япония), линейным датчиком (8 мГц).
Статистическую обработку данных проводили
с помощью программного пакета STATISTICA 6,0 с
оценкой числовых переменных – средней арифметической (М), ошибки средней (m) и определением достоверности различий (р). Достоверность различий
полученных результатов оценивали по t-критерию
Стьюдента с поправкой Бонферони [2]. Различия
считали достоверными при 5% уровне значимости
(p<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исследования по оценке уровня PGJ2 у пациенток
с эссенциальной АГ различной степени в постменопаузальном периоде показали, что общее содержание PGJ2 в сыворотке крови у них достоверно выше,
чем у женщин группы контроля (табл. 1). Так, уровень PGJ2 превышал контрольные величины у пациенток с АГ II степени в 1,22 раза и у пациенток АГ III
степени в 1,3 раза (p<0,05).
Таким образом, у женщин с АГ различной степени
в постменопаузальном периоде уровень PGJ2 в крови
выше, чем у здоровых людей. Возможно, это связано как с повышением интенсивности метаболизма
полиненасыщенных жирных кислот в ответ на биологические стимулы, так и с развитием дисфункции
эндотелия. Аналогичные предположения сделаны
ранее в исследованиях, где изучалась патогенетическая значимость дисфункции эндотелия при атеросклерозе, ИБС и АГ. Было обнаружено, что сосудистый фактор роста эндотелия (VEGF/VPF) является
ангиогенным фактором, индуцирующим пролиферацию клеток, сосудистую проницаемость и активацию
макрофагов. При чем экспрессия VEGF/VPF в макрофагах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках
артерий при атеросклерозе происходит при участии
PPARγ рецепторов, специфическими активаторами
которых является PGJ2 [12].
Данные, полученные в ходе анализа уровня PGJ2
в зависимости от динамики заболевания (табл. 1),
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
40
Таблица 1
Содержание PGJ2 и величина КИМ ОСА у пациенток
с эссенциальной АГ различной степени в постменопаузальном периоде
Группы
PGJ2, пкг/мл
КИМ ОСА, мм
312,0±20,4
0,79±0,08
АГ II степени, n=60
379,4±11,9
1,10±0,10
АГ III степени, n=60
400,9±12,7
1,23±0,06
1–2, 1–3, 2–3
1–2,1–3
Контрольная, n=25
p<0,05
Таблица 2
Содержание PGJ2 и величина КИМ ОСА у пациенток
с эссенциальной АГ различной степени в постменопаузальном периоде с нормальным уровнем холестерина и гиперхолестеринемией
АГ II ст. с НХС, n=33
Содержание
PGJ2, пкг/мл КИМ ОСА, мм
354,9±11,45
1,0±0,16
АГ III ст. с НХС, n=25
378,8±13,12
1,15±0,08
АГ II ст. с ГХС, n=27
403,9±12,42
1,2±0,05
АГ III ст. с ГХС, n=35
423,1±12,25
1,3±0,04
1–3, 1–4
1–3, 1–4
Группы
p<0,05
личины у пациенток АГ II степени с НХС соответственно в 1,14 и 1,19 раза (p<0,05). Таким образом, у
женщин в постменопаузе максимальное увеличение
уровня PGJ2 в сыворотке крови наблюдается при АГ
III степени тяжести с ГХС.
Изменения КИМ ОСА обследованных пациенток с
эссенциальной АГ различной степени также свидетельствуют (табл. 2), что при АГ III степени тяжести
с ГХС значения КИМ ОСА превышали значения пациенток АГ с НХС. Так, толщина интимо-медиального
слоя у пациенток с АГ II и III степени тяжести с ГХС
превышает величины в группе пациенток с АГ II степени с НХС в 1,2 и 1,3 раза (p<0,05).
Следовательно, у пациенток с АГ, протекающей
на фоне ГХС, показатели КИМ ОСА выше, чем у больных с АГ без изменений липидного спектра крови.
Таким образом, можно отметить, что гормональные
сдвиги, характеризующие климактерический период, приводят к целому ряду метаболических нарушений, которые, являясь факторами риска, способствуют увеличению частоты сердечно-сосудистых
заболеваний у женщин в постменопаузе [8].
ВЫВОДЫ
показали, что сравнение пациенток с АГ II и III степени показывает достоверное различие содержания
PGJ2, величина которого в сыворотке крови при III
степени выше в 1,1 раза (p<0,05).
Ультразвуковое исследование КИМ ОСА показало
(табл. 1), что толщина интимо-медиального слоя у
пациенток с АГ II степени превышает контрольные
величины в 1,4 раза, а у пациенток с АГ III степени в
1,56 раза (p<0,05).
Сравнивая характер изменения содержания
PGJ2 в крови и величины КИМ ОСА у женщин с эссенциальной АГ в постменопаузальном периоде,
можно предположить, что эти изменения имеют
общую направленность, т.е. увеличение показателей происходит в зависимости от степени тяжести
заболевания.
Учитывая, что увеличение КИМ может являться
маркером атеросклеротического процесса в организме женщин [10], представляло интерес изучение
тестируемых показателей при наличии такого фактора риска атеросклероза, как гиперхолестеринемия
(ГХС) [1]. Согласно критериям Российских рекомендаций ВНОК (2005), условно нормальные уровни
для общего холестерина составляют величину <5,0
ммоль/л. Исходя из этого, пациентки с эссенциальной АГ различной степени были дополнительно
разделены на две группы: с нормальным уровнем
холестерина (НХС) и с ГХС.
Проведенные в этом направлении исследования
показали, что содержание PGJ2 у пациенток АГ с НХС
значимо ниже, чем у пациенток АГ с ГХС (табл. 2).
Так, уровень PGJ2 в сыворотке крови у пациенток
АГ II и III степени с ГХС превышал аналогичные ве-
Течение эссенциальной артериальной гипертензии у женщин в постменопаузальном периоде сопровождается увеличением содержания PGJ2 в крови.
Степень прироста содержания этого медиатора в
организме связана с прогрессированием тяжести заболевания.
Увеличение толщины КИМ ОСА у женщин с эссенциальной АГ в постменопаузальном периоде происходит с нарастанием степени тяжести заболевания.
Гиперхолестеринемия у женщин с эссенциальной
АГ в постменопаузальном периоде является патологическим метаболическим фоном, способствующим
увеличению содержания PGJ2 в крови и толщины
КИМ ОСА, поскольку максимальное увеличение
уровня PGJ2 и величины КИМ ОСА наблюдается при
АГ III степени тяжести с ГХС.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Вопросы атерогенеза / Ю.П. Никитин, Л.Е. Панин, М.И. Воевода и др. Новосибирск, 2005. 372 с.
Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика,
1999. 459 с.
Кравченко О.В. // Бюл. СО РАМН. 2006. № 4. С. 146–150.
Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию.
М.: МИА, 2001. 495 с.
Маслова Н.П. // Артериальная гипертензия. 2000. № 2. Т. 6.
С. 47–55.
Некрутенко Л.А., Агафонов А.В., Лыкова Д.А. // Артериальная гипертензия. 2004. № 1. Т. 10. С. 33–42.
Подзолков В.И. // Кардиология. 2004. № 9. С. 67–71.
Сметник В.П., Шестакова И.Г. // Consilium medicum. 2003.
№ 9. Т. 5. С. 23–29.
Шляхто Е.В., Моисеева О.М. //Артериальная гипертензия.
2002. № 2. Т. 8. С. 21–23.
Кардиология
10. Bots M.L., Witteman J.C., Grobbee D.E. // Atherosclerosis.
1993. V. 102. P. 99–105.
11. Dominiczak A.F., Devlin A.M., Lee W.K. et al. // Hypertension.
1996. V. 27. P. 752–756.
12. Inoue M., Itoh H., Tanaka T. et al.// Arterioscler Thromb. Vasc.
Biol. 2001. V. 21. P. 560–566.
13. Jozkowicz A., Nigisch A., Winter B. et al. // Prostaglandins
Other Lipid Mediat. 2004. V. 74. P. 11–28
14. Kockx M.M., Knaapen M.W.M. // J. Pathol. 2000. V. 190.
P. 267–280.
15. Miwa Y., Takahashi-Yanaga F., Morimoto S., Sasaguri T. //
Biochem. Biophys. Res. Commun. 2004. V. 319. P. 163–168.
41
16. Park J.B., Schiffrin E.L. // J. Hypertens. 2001. V. 19. P. 921–930.
17. Polikandriotis J.A., Mazzella L.J., Rupnow H.L., Hart C.M. //
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005. V. 25. P. 1810–1816.
18. Takahito C., Shigeharu U., Wataru I., Hikari K. // Int. Arch.
Allergy. Immunol. 2009. V. 149. P. 77–82.
19. Xu C., Lee S., Singh T.M. // J. Vasc. Surg. 2001. V. 33.
P. 570–578.
20. Zhang J., Fu M., Zhao L., Chen Y.E. // Biochem. Biophys. Res.
Commun. 2002. V. 298. P. 128–132.
Поступила в редакцию 15 февраля 2010 г.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
42
УДК 616.131-005.6-089.166-06]-07
ВАК 14.01.05
Эхокардиографические предикторы неблагоприятного исхода
операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии
Н.В. Матвеева, А.М. Чернявский, Г.П. Нарциссова, Е.М. Аляпкина, М.А. Чернявский, Д.С. Прохорова,
Т.Л. Волокитина
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина,
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
Представлен анализ параметров левых и правых отделов сердца у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией (ХПЭЛГ). В исследование были включены 27 пациентов. Из них 15 мужчин и 12 женщин, средний возраст 48±8,5 лет.
Целью исследования стало выявление эхокардиографических критериев, служащих предиктором неудовлетворительного результата хирургического лечения пациентов с ХПЭЛГ в раннем послеоперационном периоде после тромбэндартерэктомии из ветвей
легочной артерии. Все пациенты были распределены на две группы: с удовлетворительным результатом после операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии и с летальным исходом. По результатам предоперационного обследования выявлено,
что у пациентов группы с летальным исходом конечный диастолический объем правого желудочка превышал конечный диастолический объем левого желудочка в два и более раз в 100% случаев. Среди пациентов I группы такое соотношение встречалось
лишь у 2 пациентов (9,35%). Сопоставляя данные эхокардиографического метода исследования с данными ангиопульмонографии
и клинической картиной, можно заключить, что явное несоответствие КДО ЛЖ и КДО ПЖ – предиктор неблагоприятного исхода
хирургического лечения, а превышение КДО ПЖ над КДО ЛЖ в два и более раз является фактором высокого риска послеоперационной летальности у больных с ХПЭЛГ.
Ключевые слова: эхокардиография; хроническая постэмболическая легочная гипертензия; тромбэндартерэктомия из ветвей легочной артерии; конечный диастолический объем; левый желудочек; правый желудочек.
Echocardiographic predictors of unfavorable result of the operation
of pulmonary thromboendarterectomy
N.V. Matveeva, A.M. Chernyavsky, G.P. Nartsissova, E.M. Alyapkina, M.A. Chernyavsky, D.S. Prokhorova, T.L. Volokitina
Academician E.N. Meshalkin State Research Institute of Circulation Pathology, 15, Rechkunovskaya str., 630055, Novosibirsk, Russia, cpsc@nricp.ru
The analysis of parameters of the left and right heart departments at patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is presented. 27 patients have been included in research. From them 15 men and 12 women, age 48±8,5 years. Revealing
echocardiographic criteria as a predictor of unsatisfactory result of surgical treatment of patients with CTEPH in the early postoperative
period after pulmonary thromboendarterectomy became a research objective. All patients have been distributed on two groups: with satisfactory result after pulmonary thromboendarterectomy and with a fatal outcome. By results of preoperative study the right ventricle end
diastolic volume in patients of group with a fatal outcome exceeded left ventricle end diastolic volume in two and more times in 100% of
cases. Among the I group patients such parity was met only at 2 patients (9,35%). Comparing the echocardiographic data with angiopulmonagraphy data and clinical picture, it is possible to conclude that obvious discrepancy of RVEDV and LVEDV is a surgical treatment failure
predictor and excess of RVEDV over LVEDV in two and more times is the high risk factor of postoperative mortality at patients with CTEPH.
Key words: echocardiography; chronic thromboembolic pulmonary hypertension; pulmonary thromboendarterectomy; end diastolic
volume; left ventricle; right ventricle.
Хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) – это одно из самых тяжелых осложнений острой тромбоэмболии легочной артерии
(ТЭЛА). Развитие ее связано с неполным лизисом
тромботических наложений в просвете ветвей легочной артерии после эпизода острой ТЭЛА. Это
состояние приводит к полному или частичному перекрытию просвета сосудистого русла и ведет к увеличению сосудистого сопротивления и росту давления
в легочной артерии. Число больных, перенесших
ТЭЛА, осложненную развитием ХПЭЛГ, точно не известно. Однако, по данным различных авторов, оно
колеблется от 0,01 до 4% [5, 9, 11]. В отличие от
артериальной легочной гипертензии, основной ме-
тод лечения хирургический. Естественное течение
ХПЭЛГ имеет неблагоприятный прогноз вследствие
развития правожелудочковой недостаточности. Даже единственный сегментарный дефект перфузии у
пациента с легочной гипертензией или необъяснимой одышкой должен насторожить клинициста в отношении возможной ХПЭЛГ [8].
Тромбэндартерэктомия из ветвей легочной артерии, выполненная в специализированном центре,
остается эффективной и относительно безопасной
операцией. Причиной неудовлетворительного гемодинамического эффекта даже после успешной
операции при отсутствии текущего тромбоэмболического процесса может явиться дистальный тип
© Н.В. Матвеева, А.М. Чернявский, Г.П. Нарциссова, Е.М. Аляпкина, М.А. Чернявский, Д.С. Прохорова, Т.Л. Волокитина, 2010
Кардиология
поражения легочно-артериального русла; артериопатия отдаленных от центра артерий, не затронутых
тромбозом в результате длительно существующей
легочной гипертензии, подобно таковой при первичной легочной гипертензии. Такой характер поражения легочного русла, cопровождающегося высокой
легочной гипертензией, можно предположить при
отсутствии выраженных изменений ветвей легочных
артерий по данным ангиопульмонографии [6].
Современные данные не подтверждают эффективность методов медикаментозного лечения, применяемых или вместо, или в качестве подготовки к
операции.
Абсолютным противопоказанием к проведению
хирургического вмешательства можно считать только выраженную недостаточность левого желудочка
(ЛЖ) [4]. Пожилой возраст больных, выраженная
недостаточность правого желудочка (ПЖ) и другие
тяжелые сопутствующие заболевания увеличивают
периоперационную летальность и частоту осложнений, но не исключают возможности проведения
тромбэндартерэктомии [4]. Несмотря на большое
число таких оперативных вмешательств, выполненных во всем мире, все еще остается много спорных
моментов, касающихся показаний, противопоказаний, вида доступа при них [4].
Цель настоящей работы – выявление эхокардиографических критериев, служащих предиктором неудовлетворительного результата хирургического лечения пациентов с ХПЭЛГ в раннем послеоперационном
периоде после тромбэндартерэктомии из ветвей ЛА.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 2008 по 2009 г. в исследование были включены
27 пациентов с диагнозом хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Из них 15 мужчин, 12
женщин; средний возраст 48±8,5 года. Диагноз был
верифицирован по данным перфузионной сцинтиграфии легких, МСКТ-ангиографии ветвей ЛА. Ангиопульмонография с тензометрией полостей правых
отделов сердца и легочной артерии как «золотой
стандарт» диагностики ТЭЛА окончательно подтверждала диагноз. Объем эмболического поражения оценивается в баллах по методу, предложенному
Миллером [12]. Максимальная его величина (34 балла) соответствует тотальной окклюзии ЛА. Эмболия
мелких ветвей ЛА, не вызывающая гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения,
оценивается не выше 16 баллов, крупных артерий в
17 баллов и более. К критической ситуации, требующей безотлагательных мер, направленных на восстановление проходимости ЛА, относится тромбоэмболия с поражением обеих главных легочных артерий
или легочного ствола с индексом Миллера 27 баллов
и выше. Таким образом, I – легкая (до 16 баллов), II
– средняя (l7–21 балл), III – тяжелая (22–26 баллов),
IV — крайне тяжелая (более 27 баллов) степень.
43
Всем пациентам при поступлении проводилась
трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартной методике в положении на левом боку. Исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате «VIVID-7 Dimension» (GE MS, США), включающее
одно- и двухмерное сканирование с применением
допплерографии в импульсном и постоянном волновом режимах, а также цветовое допплеровское картирование кровотока. Оценивалась систолическая
функция ЛЖ и ПЖ по методу дисков из четырехкамерной позиции, учитывая конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем
(КСО) левого и правого желудочков. Проводились
линейные измерения левого и правого предсердий,
площадь правого предсердия оценивалась планиметрически. Максимальное давление в ЛА рассчитывалось исходя из скорости трикуспидальной регургитации, измеренной в постоянно-волновом режиме
допплерографии с учетом давления в правом предсердии, определяемого по степени инспираторного
коллабирования нижней полой вены.
Всем пациентам выполнялась хирургическая операция – тромбэндартерэктомия из ветвей легочной
артерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Удовлетворительный результат после операции
тромбэндартерэктомии был получен у 21 пациента
(I группа). Летальность в раннем послеоперационном периоде среди пациентов после операции легочной тромбэндартерэктомии составила 21,2% (6 пациентов, которые были объединены во II группу).
По результатам ангиопульмонографии в I группе,
16 пациентов (76,2%) имели крайне тяжелую степень поражения легочного русла (индекс Миллера
28,5±1,1), 4 пациента (19%) – тяжелую (индекс
Миллера 25±1), и один пациент (4,8%) – среднетяжелую (индекс Миллера 19). Во II группе все пациенты имели крайне тяжелую степень поражения
легочного русла (индекс Миллера 29,6±0,64). Объем
поражения легочного русла у пациентов обеих групп
представлен в табл. 1.
Сравнивались параметры, полученные при трансторакальной ЭхоКГ у I группы (с удовлетворительТаблица1
Распределение пациентов обеих групп по уровню
поражения легочного русла
Ствол ЛА
Группа 1
n=21)
3 (14,2%)
Ветви ЛА
главные
17 (80,9%)
6 (100%)
долевые
19 (90,5%)
5 (83,3%)
сегментарные
9 (42,8%)
4 (66,6%)
субсегментарные
2 (9,5%)
3 (50%)
Уровень поражения
Группа 2
(n=6)
2 (33,3%)
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
44
Таблица 2
Данные трансторакальной эхокардиографии у пациентов обеих групп
Эхокардиографический
критерий
Конечный диастолический объем, мл
правого желудочка
левого желудочка
Соотношение объемов
правого и левого желудочков
Площадь правого предсердия, см2
Объем, мл
р
88±29,5
72±20,3
138,5±22,3
44,6±10,3
0,006
0,017
1,16±0,56
3,27±1,07
0,0003
25,5±7,34
42,8±0,17
0,006
42,5±7,9
33,6±5,6
0,05
Давление в легочной артерии, мм рт. ст.
74,7±25,4
96,5±9
0,089
138,5
р = 0,0003
120
80
Группа 2
Фракция выброса правого желудочка, %
ным результатом после операции легочной тромбэндартерэктомии) с параметрами у II группы (с
летальным исходом) (табл. 2).
При исследовании правых отделов сердца обнаружено, что у пациентов из I группы КДО ПЖ составил в среднем 88±23,6 мл, фракция выброса (ФВ)
ПЖ 42,5±7,9%. Планиметрическая площадь правого
предсердия 25,5±4,8 см2. Во II группе значение КДО
ПЖ было выше и составило 138,5±36,7 мл, наблюдалось снижение ФВ ПЖ до 33,6±5,6%, планиметрическая площадь правого предсердия 42,8±10,3 см2.
160
Группа 1
72
88
44,6
40
0
1 группа
КДО ЛЖ
2 группа
КДО ПЖ
Рис. 1. Соотношение КДО ПЖ и КДО ЛЖ у пациентов обеих
групп.
Рис. 2. Эхокардиограмма пациента II группы.
В обеих группах значение давления в ЛА укладывалось в рамки высокой легочной гипертензии.
Расчетное давление в легочной артерии в I группе
составило 74,7±25,4 мм рт. ст. Во II группе расчетное давление 96,5±9 мм рт. ст.
Оценивались линейные и объемные показатели
ЛЖ. КДО ЛЖ в I группе был снижен и составлял в
среднем 72±21 мл, во II группе КДО ЛЖ был значительно снижен и составлял в среднем 44,6±14,7
мл. При этом КДО ПЖ в I группе превышал КДО ЛЖ
в 1,16±0,56 раза, а во II группе в 2 и более раз –
3,27±1,07; р<0,001 (рис. 1 и 2).
На этом фоне у пациентов II группы течение послеоперационного периода осложнялось прогрессированием сердечной и легочной недостаточности,
обусловленной выраженным реперфузионным синдромом, что потребовало в большинстве случаев продленной вентиляции легких и работы аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
При попытках отключения аппарата ЭКМО происходило прогрессирование сердечной и легочной
недостаточности, нарастание явлений печеночной
и почечной недостаточности с развитием полиорганной недостаточности, на фоне которой наступал
летальный исход.
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ полученных данных показал, что на течение послеоперационного периода и результат операции влияют такие ЭхоКГ-критерии, как КДО ПЖ и
КДО ЛЖ, а также отношение КДО ПЖ к КДО ЛЖ. Они
в свою очередь соответствуют тяжести поражения
легочного сосудистого русла, оцененного по индексу
Миллера, в том числе и дистального его отдела. По
результатам трансторакальной ЭхоКГ, выполняемой при поступлении пациента в стационар, в обеих
группах выявлена дилатация правых отделов сердца, преобладание КДО ПЖ над КДО ЛЖ, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в
систолу желудочков, сниженная сократительная способность миокарда ПЖ [1–4, 6, 7]. Все эти признаки
свидетельствуют в пользу высокого систолического
давления в полости ПЖ. По расчетным данным вы-
Кардиология
явлена легочная гипертензия. Цифры давления в
ЛА у пациентов обеих групп достоверно не различались. При измерении параметров ЛЖ выявлено
уменьшение КДО ЛЖ [2, 10, 11], при этом ФВ была
в норме или даже несколько выше средней для этого
возраста. Уменьшение ЛЖ может быть вызвано его
сдавливанием или недостаточным наполнением его
полости. Поскольку ФВ ЛЖ не страдала и была даже
выше средней, движению ЛЖ ничто не препятствовало, то уменьшение КДО ЛЖ могло быть обусловлено плохим притоком в левые отделы сердца. Степень
уменьшения КДО ЛЖ у пациентов II группы превышала таковую у пациентов I группы. У пациентов
II группы КДО ПЖ превышал КДО ЛЖ в два и более раз в 100% случаев. У пациентов I группы такое соотношение встречалось только у 2 пациентов
(9,35%). При сопоставлении данных ангиопульмонографии и трансторакальной ЭхоКГ было получено
следующее. Во II группе все пациенты имели крайне тяжелую степень поражения легочного русла,
о чем свидетельствовал индекс Миллера, равный
29,6±0,64 балла. По уровню поражения у пациентов
II группы было больше обструкций и сужения просвета сегментарных и субсегментарных ветвей легочных
артерий, то есть блока дистального сосудистого русла
[6, 10].
Сопоставляя данные эхокардиографического метода исследования с данными ангиопульмонографии
и клинической картиной, можно заключить, что явное несоответствие КДО ЛЖ и КДО ПЖ – предиктор
неблагоприятного исхода хирургического лечения,
45
а превышение КДО ПЖ над КДО ЛЖ в 2 и более раз
является фактором высокого риска послеоперационной летальности у больных с ХПЭЛГ.
Список литературы
1.
Бабак О.Я., Крахмалова Е.О. // Журнал АМН Украины.
2008. Т. 14 (2). С. 283–298.
2. Крахмалова Е.О., Блажко В.И., Ефимов В.В. // Український
пульмонологічний журнал. 2006. Т. 3. С. 16–19.
3. Крахмалова Е.О. // Клинико-функциональные и морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и хронической
постэмболической легочной гипертензией: автореф. дис.
... д-ра мед. наук. 2006.
4. Лапина Т.В., Вишневский А.А. // Хирургия. 2007. Т. 4.
С. 58–61.
5. Савельев В.С., Яблоков Ю.Г., Кириенко А.И. Массивная
тромбоэмболия легочной артерии. М: Медицина, 1990.
263 с.
6. Чернявский А.М., Мироненко С.П., Аляпкина Е.М. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 2.
С. 70–74.
7. Яковлева М.В., Яковлев В.Б. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен. 2007.
8. Doyle R.L. // Medscape Pulm. Med. 2005. V. 9 (1).
9. Hoeper M.M., Kramm T., Wilkens H. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. V. 23 (5). P. 776–781.
10. Kim N.H. // Clin. Chest. Med. 2007. V. 28. P. 255–269.
11. McKane C.L. // Heart & Lung: J. Acute Critical Care. 1998.
V. 27. P. 293–296.
12. Miller G.A., Sutton G.C., Kerr I.H., Gibson R.V., Honey M. // Br.
Heart. J. 1971. V. 33. P. 616.
Поступила в редакцию 30 марта 2010 г.
46
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
УДК [616.33-002.44:579.84]-008.615+615.212:616.12-089.12-005
ВАК 14.01.05
Этиологическая роль стресса, Helicobacter pylori и применения
аспирина в генезе образования эрозий и язв гастродуоденальной
зоны у пациентов на этапе подготовки к операции на сердце
в условиях искусственного кровообращения
Е.А. Сорокина, В.Б. Лоенко, В.Н. Цеханович, Н.А. Морова*, Г.И. Ситников, С.А. Копейкин, В.В. Сафечук,
А.В. Павлов
ГУЗ Омской области «Областная клиническая больница», 644111, Омск, ул. Березовая, 3, destin2@yandex.ru
* Омская государственная медицинская академия, 644043, Омск, ул. Ленина, 12
На основании 90 клинических случаев пациентов, которые были обследованы перед оперативным лечением заболеваний
сердца (ишемической болезни и пороков сердца) в условиях искусственного кровообращения, изучена частота инфицированности
Helicobacter pylori, роль применения аспирина, структура и выраженность невротических изменений, а также соотношение этих
факторов у данной категории пациентов при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны (группа 1, n=60)
и их отсутствии (группа 2, n=30). В результате проведенного обследования предложено выделение этиологических вариантов
эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны и алгоритм их диагностики.
Ключевые слова: гастродуоденальные эрозии и язвы; искусственное кровообращение; Helicobacter pylori; стресс.
THE ETIOLOCIC ROLE OF STRESS, HELICOBACTER PYLORI AND ASPIRIN USING
IN PROCESS OF FORMATION OF GASTRODUODENAL EROSIONS AND ULSERS IN PATIENTS
DURING THE PERIOD OF PREPARATION FOR ON-PUMP CARDIAC MANIPULATION
E.A. Sorokina, V.B. Loenko, V.N. Tsehanovich, N. A. Morova*, G.I. Sitnikov, S.A. Kopeikin, V.V. Safechuk, A.V. Pavlov
The National Establishment of the Omsk Region «The Regional Clinic Hospital», 3, Beryozovaya, 644111, Omsk, Russia, destin2@yandex.ru
* The Omsk State Medical Academy, 12, Lenina str., 644043, Omsk, Russia
Based on 90 clinic cased of patients, who were examined before on-pump surgical treatment of cardiac diseases (ischemic disease and
heart vices) the frequency of Helicobacter pylori infection, the role of aspirin using, structure and degree of neurotic disturbances and also
relationship of these factors in described patients category with gastroduodenal erosions and ulcers (group 1, n=60) and without one (group
2, n=30) were studied. The dedication of etiologic variants of gastroduodenal erosive and ulcerous lesions and the algorithm of their diagnostic was suggested based on implemented examination.
Key words: gastroduodenal erosions and ulcers; on-pump circulation; Helicobacter pylori; stress.
Со времени открытия H. pylori в научной литературе отмечается определенная тенденция, проявляющаяся снижением интереса к этиологической
роли стресса как причинного фактора деструктивных
изменений гастродуоденальной зоны и увеличением
количества исследований, посвященных ульцерогенной роли нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП) и сочетанию этого фактора с инфицированностью H. pylori. Результатом этих научных исследований стало формирование положений
«Маастрихт III», согласно которым наличие в слизистой оболочки гастродуоденальной зоны микроорганизма Н. pylori является абсолютным показанием для
проведения эрадикационной терапии у пациентов,
которым показано длительное применение НПВП с
целью предотвращения формирования, прогрессирования и достижения регресса атрофии слизистой [1].
Вместе с тем, как известно, не во всех случаях
формирования эрозий и/или язв желудка и двенад-
цатиперстной кишки выявляется Н. pylori или присутствует факт применения НПВП, что не исключает
этиологической роли других факторов, в частности
стресса, в генезе формирования деструкции слизистой оболочки у данной категории пациентов [2].
Приведенные ниже факты, опубликованные ранее авторами настоящей статьи, а также полученные
другими исследователями, иллюстрируют актуальность изучаемого вопроса. Наличие до операции
эрозий и язв гастродуоденальной зоны, вне зависимости от их этиологической принадлежности, и даже
при их эпителизации до операции на сердце являются основным фактором риска гастродуоденальных
кровотечений и перфораций в послеоперационном
периоде [3]. Кровотечения и перфорации гастродуоденальной зоны для кардиохирургических пациентов являются потенциально фатальными, поскольку
исключают возможность патогенетического лечения
основного заболевания, а именно применение анти-
© Е.А. Сорокина, В.Б. Лоенко, В.Н. Цеханович, Н.А. Морова, Г.И. Ситников, С.А. Копейкин, В.В. Сафечук, А.В. Павлов, 2010
Кардиология
коагулянтов у пациентов с искусственными клапанами сердца и аспирина после операций коронарного
шунтирования. Успешный гемостаз не является в
данном случае синонимом успешного лечения кровотечения. Ранние тромбозы сердечных клапанов и
коронарных шунтов после отмены патогенетической
терапии, а также непосредственно последствия гастродуоденальных кровотечений и перфораций занимают второе место среди причин смертности после
острой сердечной недостаточности у пациентов, перенесших искуспественное кровообращение [3]. По
данных наших исследований, летальность при развившихся кровотечении или перфорации составляет
26,1% (1,07% для всех оперированных пациентов).
Частота эрозий и язв гастродуоденальной зоны у
данной категории больных существенно выше, чем в
популяции и составляет 31,2% [3]. Последнее можно объяснить наличием комплекса патогенетических
факторов, включающих стресс, применение аспирина, наличие Н. pylori в слизистой оболочке большинства обследованных пациентов.
С учетом вышеизложенного была сформулирована гипотеза, согласно которой у пациентов, которым
предстоит операция на сердце в условиях искусственного кровообращения имеется определенная
специфика процесса язвообразования гастродуоденальной зоны, выражающаяся в увеличении роли стресса, частом применении препаратов группы
НПВП (аспирина у пациентов с ишемической болезнью сердца, ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у всех больных), наличии
в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны Н.
pylori с частотой приблизительно сходной с данными
популяционных исследований (при этом предполагается, что этот микроорганизм должен выявляться
чаще у пациентов с наличием деструкции слизистой
оболочки).
Цель исследования – изучить частоту инфицированности Н. pylori, применения аспирина, структуру
и выраженность невротических изменений, а также
соотношение этих факторов у пациентов на этапе
подготовки к операции на сердце в условиях искусственного кровообращения при наличии эрозивноязвенных изменений гастродуоденальной зоны и их
отсутствии.
Материал и методы
Обследовано 90 пациентов (66 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 17 до 71 года (средний возраст
52,73±10,36 года), находившихся на стационарном
лечении в отделении кардиохирургии ГУЗОО «ОКБ»,
которым была выполнена операция на сердце в условиях искусственного кровообращения по поводу
ишемической болезни сердца (n=60) или пороков
сердца различной этиологии (n=30). Все пациенты
были разделены на две группы. Группа 1 (n=60)
включала пациентов, которые до операции имели
47
эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны, эпителизировавшиеся на фоне лечения;
группу 2 (группа сравнения) составили пациенты,
у которых при фиброэзофагогастродуоденоскопии
на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству деструктивных изменений слизистой
желудка и двенадцатиперстной кишки в этой группе
выявлено не было. Группы достоверно не различались между собой по половому составу (критерий
χ2=0,064; p=0,80), возрасту (критерий Стьюдента
t=0,258; p=0,80), структуре сердечно-сосудистой
патологии (критерий χ2=0,056; p=0,81).
Инфицированность Н. pylori исследовалась с помощью уреазного теста, дополненного морфологическим исследованием (окраска Романовского-Гимзе) в трех фрагментах слизистой тела и антрального
отдела желудка, полученных при эндоскопическом
исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на этапе подготовки к плановому кардиохирургическому вмешательству.
Применение аспирина констатировалось на основании данных анамнеза и имело место у всех больных ишемической болезнью сердца (41 и 19 пациентов соответственно в группах 1 и 2).
Психологический статус пациентов был изучен с
применением клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний, позволяющий
количественно оценить состояние обследуемых по
шкалам тревоги, невротической депрессии, астении,
истерического типа реагирования, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных нарушений [4].
Испытуемым предлагалось ответить на 68 вопросов, оценивая свое состояние по пятибальной системе: 5 баллов – никогда не было, 4 балла – редко, 3
балла – иногда, 2 балла – часто, 1 балл – постоянно
или всегда. Для обработки использовались таблицы
значений диагностических коэффициентов по шести
вышеназванным шкалам. Показатель больше +1.28
указывал на уровень здоровья, меньше – на болезненный характер выявляемых расстройств.
Результаты и обсуждение
Инфицированность Н. pylori среди всех обследованных пациентов составила 81,1%, что существенно выше, чем в популяции взрослого населения
стран Европы и США (20–65%) и сопоставима с
эпидемиологическими данными, полученными в нашей стране – до 80% [7]. При этом среди пациентов
с ишемической болезнью сердца этот микроорганизм выявлялся несколько чаще, чем у пациентов
с пороками сердца различной этиологии: 85,0 и
73,3% соответственно, хотя полученные различия
не являлись статистически достоверными (критерий
χ2=1,097; p=0,3). Полученные результаты, по нашему мнению, могут быть объяснены несколькими
причинами. Высокая инфицированность Н. pylori в
исследуемой конкретной группе из общей популя-
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
48
ции россиян выше в силу социально-экономических
условий жизни обследованных пациентов. Н. pylori,
возможно, через инфекционно-иммунные механизмы способствует прогрессированию и манифестации клинических проявлений заболеваний сердца,
и прежде всего атеросклероза коронарных артерий.
При этом различные авторы на протяжении последних лет отмечают связь геликобактерной колонизации слизистой желудка с атеросклерозом коронарных артерий и ветвей дуги аорты через иммунные
механизмы. Антигенные структуры Н. pylori также
выявлены в атеросклеротических бляшках методами
ПЦР-диагностики на аутопсийном материале [6].
Согласно полученным данным, в группе 1 у 50
пациентов (83,3%) в слизистой гастродуоденальной
зоны был выявлен микроорганизм Н. pylori, в группе 2 – у 23 пациентов (76,7%) (χ=0,227; p=0,63).
Степень геликобактерной колонизации в обеих группах пациентов также существенно не различалась
(χ=2,45; p=0,3) (рис. 1), хотя отмечено более частое выявление высокой степени колонизации (14%
против 8,7%) у пациентов с гастродуоденальными
эрозиями и/или язвами по сравнению с больными,
у которых не выявлялось деструктивных изменений
слизистой гастродуоденальной зоны.
Таким образом, наличие Н. pylori в слизистой оболочке у исследуемой категории пациентов, вероятно,
предполагает реализацию патогенного влияния этого микрорганизма через формирование деструкции
в группе 1 либо воспаление с прогрессированием
атрофии в группе 2. Морфологические особенности
и причины, определяющие этот процесс, подробно
описаны в работах Л.И. Аруина и А.В. Кононова [2,
5], где отмечено, что одним из определяющих факторов реализации патогененетического пути геликобактерной колонизации является возраст пациента,
в котором происходит инфицирование, а также генетические особенности геликобактера и состояние
иммунной системы пациента. При этом следует отметить, что в исследуемой группе пациентов оба эти
80
69,6
70
60
50
%
50
40
36
30
21,7
20
14
10
8,7
0
Группа 1
низкая
умеренная
Группа 2
высокая
Рис. 1. Степень колонизации H. pylori у пациентов 1-й и
2-й групп.
механизма являются одинаково значимыми ввиду
необходимости длительного применения аспирина,
других препаратов группы НПВП и, как следствие,
ингибиторов протонной помпы, когда создаются условия для распространения Н. pylori в тело желудка
и прогрессирования атрофии желез [5].
Соответственно, полученные данные в отношении пациентов группы 1 позволяют предположить,
что Н. pylori с учетом частоты выявления его в
слизистой гастродуоденальной зоны является патогенетическим фактором формирования эрозий и
язв, особенно при высокой степени колонизации.
В отношении пациентов группы 2 на данном этапе
исследования было сделано предположение, согласно которому отсутствие деструктивных изменений
слизистой гастродуоденальной зоны при высокой
частоте выявления геликобактера можно объяснить
следующими причинами: позднее инфицирование
с формированием патогенетического варианта заболевания по типу хронического гастрита типа В с
развитием атрофии, колонизация малопатогенными
штаммами Н. pylori, эффективность местных и общих
факторов защиты слизистой (состояние микроциркуляции, наличие слизи, синтез простагландинов), а
также, возможно, меньшим влиянием стресса и НПВП. Чтобы подтвердить или опровергнуть последнее
утверждение, мы оценили выраженность воздействия этих факторов и их взаимоотношения с инфицированностью Н. pylori в группах 1 и 2.
Применение аспирина имело место одинаково
часто в обеих группах пациентов: 68,3 и 63,3% соответственно (χ2=0,056; p=0,81). В группе 1 частота
применения аспирина у геликобактер-позитивныхх
пациентов составила 72%, у геликобактер-негативных 50% (χ2=0,98; p=0,32). С нашей точки зрения,
отсутствие достоверных различий в частоте применения аспирина у пациентов с наличием эрозий и/
или язв гастродуоденальной зоны не означает, что
этот фактор не является патогенным для обследуемых пациентов. Полученные результаты можно объяснить, наиболее вероятно, успешным применением
ингибиторов протонной помпы у пациентов группы
2 для защиты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Более того, представленные данные
иллюстрируют, что эффективные профилактические
мероприятия могут нивелировать патогенное влияние аспирина у обследованных пациентов. Однако
в этой связи необходимо напомнить, что в группе 2
76,7% больных являются геликобактер-позитивными и, соответственно, имеют абсолютные показания
для проведения эрадикационной терапии с целью
воздействия на процесс атрофии слизистой оболочки. Очевидно, применение ингибиторов протонной
помпы в этой группе являлось успешным для предотвращения формирования деструкции слизистой, однако не оказывало влияния и даже способствовало
процессу распространения геликобактерной инвазии
и прогрессированию желудочной атрофии. С учетом
Кардиология
49
полученных данных, применение ингибиторов протонной помпы является целесообразным у пациентов
на этапе подготовки к плановой операции в условиях
искусственного кровообращения при условии обязательного обследования пациентов на наличие Н.
pylori в слизистой оболочке желудка, а в случае его
выявления – проведения эрадикационной терапии.
Наконец, третьим фактором, который был определен в качестве потенциально патогенного при
формировании гипотезы исследования, являлся
стресс. Кардиохирургическое вмешательство, особенно выполняемое в условиях искусственного
кровообращения, является высоко стрессирующим
жизненным событием и, наряду с другими «стрессорами» (фрустрации на работе, проблемы в семье,
неудовлетворенные потребности, крушение жизненных планов или угроза такого крушения), запускает
патогенетическую цепь адаптивных и дезадаптивных последствий стресса, одним из которых является деструкция слизистой гастродуоденальной зоны,
обусловленная повышением активности симпатических влияний (ишемия слизистой за счет вазоспазма,
повышенная кислотная продукция, обусловленная
непосредственным влиянием норадреналина [7]) и
секрецией глюкокортикоидов, способных ингибировать процессы репарации эпителия желудочнокишечного тракта [8]. В ряде случаев психосоматические последствия стресса реализуются через
парасимпатические влияния и непосредственное
повышение секреции соляной кислоты, если центр
значимого для личности события расположен в коре
головного мозга в связи с центрами, определяющими
активность блуждающего нерва. Особенности реакции организма на стресс, а также выраженность повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной
зоны отчасти генетически детерминированы [9], что
определяется особенностями центральной нейрохимической организации отрицательного эмоционального состояния.
В своем исследовании мы сравнили средние значения показателей, полученных по шкалам тревоги,
депрессии, истерического реагирования, астении,
обсессивно-фобических и вегетативных нарушений
у пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 1), а также дифференцированно у геликобактер-позитивных и геликобактер-негативных пациентов 1-й группы. Психологическое тестирование с применением опросника
К. К. Яхина и Д. М. Менделевич позволило получить
следующие результаты.
Табл. 1 иллюстрирует, что в обеих группах имеются патологические изменения практически по
всем исследуемым шкалам при отсутствии достоверных межгрупповых различий, что свидетельствует
о наличии стресса у обследуемых больных, однако
не подтверждает его связь с формированием деструктивных изменений слизистой верхнего отдела
Таблица 1
Показатели невротических изменений у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями
гастродуоденальной зоны перед операцией на сердце в условиях ИК (группа 1) и контрольной
группы (группа 2)
Наименования шкал
Группа 1
Группа 2
Критерий t
p
Тревога
1,24±3,68^*
Депрессия
0,62±4,06^*
0,99±3,69^*
0,52
0,61
1,44±3,44^
-0,95
0,34
Истерическое реагирование
Астения
-0,09±3,32^*
0,51±3,11^*
-0,83
0,41
1,46±3,93^*
0,91±4,18^*
0,61
0,54
Обсессивно-фобические нарушения
1,20±3,01^*
0,86±2,79^*
0,52
0,61
Вегетативные нарушения
-0,38±7,49^*
-0,02±5,85^*
-0,23
0,82
* средние значения находятся в зоне патологических изменений; ^ различия статистически недостоверны
Таблица 2
Показатели невротических изменений у геликобактер-позитивных (НР±) и геликобактер-негативных (НР-) пациентов с эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной группы 1
Наименования шкал
HP±
HP-
Критерий t
p
Тревога
1,74±3,60^
-1,25±3,18^*
2,44
0,16
Депрессия
0,90±3,98^*
-0,82±4,36^*
1,23
0,22
Истерическое реагирование
0,61±2,88*
-3,63±3,27*
4,16
<0,001
Астения
1,46±3,93
-0,84±2,54*
2,06
0,042
Обсессивно-фобические нарушения
1,58±3,00
-0,69±2,37*
2,25
0,036
Вегетативные нарушения
0,62±7,37*
-5,39±6,19*
2,41
0,019
* средние значения находятся в зоне патологических изменений; ^ различия статистически недостоверны
4
50
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем следует отметить, что в группе 1 стресс – реагирование
происходило чаще по типу депрессии либо истерии,
которые являются наиболее дезадаптивными формами поведения в условиях стресса и заболевания
как компонента стресса. Истерия и депрессия не
предполагают конструктивной активности личности,
направленной на преодоление проблемы и являются
наиболее сложными не только для лечения, но и для
формирования комплаентности к лечению.
Истерический тип реагирования, как правило,
связан с особенностями характера пациента, который, как известно, является малоизменяемым
свойством личности. При этом типе невротической
реакции наиболее перспективно применение психотерапевтических методов (методики личностного
роста, телесно-ориентированная психотерапия), которые в реальной практике могут быть реализованы
в отделении реабилитации.
Депрессивная реакция также является дезадаптивной, поскольку предполагает отсутствие конструктивной деятельности, направленной на процесс
выздоровления. На этапе подготовки пациента к
операции депрессия обычно формируется на базе
неизвестности ближайшего и отдаленного будущего.
По нашему мнению, существует целесообразность
применения групповой рациональной психотерапии
в условиях отделения реабилитации, предполагающей конкретизацию послеоперационного периода
и физических возможностей пациента при общении
не только с медицинским персоналом, но и другими
больными, находящимися на этапе восстановительного лечения.
Вторым этапом оценки способов и выраженности
невротических реакций у обследуемых пациентов
являлось сравнение данных у геликобактер-позитивных и геликобактер-негативных пациентов. Логичным обоснованием необходимости проведения этих
расчетов послужил факт, что в группе 1 в 16,67%
случаев были выявлены гастродуоденальные эрозии
и язвы у пациентов при отсутствии в слизистой Н.
pylori, в 8,33% у пациентов, не принимающих аспирин. В результате исследования были получены следующие результаты (табл. 2, рис. 2).
Полученные данные показывают, что геликобактер-негативные пациенты с эрозиями и язвами
гастродуоденальной зоны достоверно отличаются
от больных, инфицированных Н. pylori по выраженности невротических изменений, в большей степени
по шкалам истерического реагирования, астении,
обсессивно-фобических нарушений и вегетативных
нарушений, что определяет явную неоднородность
этиологии деструкции слизистой в группе 1 и иллюстрирует доминирующую роль стресса в формировании геликобактер-негативных деструкций слизистой
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Соответственно, при выявлении у пациентов эрозивных
или язвенных поражений гастродуоденальной зоны
2
0
тревога
истерия
фобия
депрессия
вегетоз
астения
-2
-4
НР+
НР-
Норма
-6
Рис. 2. Сравнительная характеристика показателей невротических изменений у геликобактер-позитивных (НР+) и
геликобактер-негативных (НР-) пациентов группы 1.
при отсутствии Н. pylori следует, по возможности
проводить психологическое обследование пациентов
и планировать стресс-протективные мероприятия,
описанные ранее.
На основании результатов исследования нами
предложена следующая этиологическая классификация эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов на этапе подготовки к
плановому кардиохирургическому вмешательству:
1. Ассоциированные с Н. pylori.
2. Стрессовые.
3. Смешанные – сочетание агрессивных влияний:
а) Н. pylori и НПВП; б) Н. pylori, НПВП и стресса.
Определение этиологического варианта поражения основано на простом алгоритме, включающем
проведение фиброгастродуоденоскопии, дополненной уреазным тестом и морфологическим исследованием на Н. pylori, установление факта применения
НПВП, тестирование пациента с помощью опросника
К.К. Яхина и Д.М. Менделевича. Представленный перечень обследований также актуален для применения у пациентов без деструкции слизистой оболочки
для оценки риска их формирования и планирования
профилактических мероприятий.
По нашему мнению, целесообразно проведение
эрадикационной терапии при выявлении Н. pylori как
при наличии эрозий и/или язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, так и при их отсутствии;
применение ингибиторов протонной помпы при выявлении эрозивно-язвенных поражений вне зависимости от их этиологии до момента операции (а также
в течение месяца после, что было ранее показано в
наших исследованиях [11]), а также у пациентов,
принимающих аспирин без деструктивных измене-
Кардиология
ний слизистой; проведение комплекса антистрессовой защиты пациента в случае выявления соматопсихических реакций.
Выводы
1. У пациентов на этапе подготовки к плановой операции в условиях искусственного кровообращения в
большом числе случаев (76–83%) выявляется колонизация слизистой гастродуоденальной зоны Н. pylori. При этом патогенное влияние микроорганизма реализуется в зависимости от сопутствующих условий
формированием эрозий и/или язв (группа 1) либо
развитием хронического гастрита типа В (группа 2).
2. Стресс и применение аспирина являются составляющими комплекса факторов агрессии, при этом
наиболее значимым стрессовое воздействие является у пациентов с геликобактер-негативными язвами.
3. Целесообразно выделение следующих этиологических вариантов эрозивно-язвенных поражений
слизистой гастродуоденальной зоны: ассоциированные с Н. pylori, стрессовые и смешанные (сочетание
агрессивных влияний Н. pylori и НПВП; сочетание агрессивных влияний Н. pylori, НПВП и стресса).
4. Диагностика перечисленных вариантов основана
на алгоритме, включающем проведение фиброгастродуоденоскопии, дополненной уреазным тестом
и морфологическим исследованием на Н. pylori, установление факта применения НПВП, тестирование
пациента с помощью опросника К.К. Яхина и Д.М. Менделевича.
51
5. Выявление этиологии поражения слизистой гастродуоденальной зоны и оценка сопутствующих условий для реализации патологического процесса является основой дифференцированного планирования
лечебно-профилактических мероприятий у данной
категории пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Malfertheiner P., Megraud F., O’morain C. et al. // Gut. 2007.
V. 56. № 6. P. 772–781.
2. Кононов А.В. // Эксп. и клин. гастроэнтерол. 2004. № 1А.
С. 69–78.
3. Сорокина Е.А., Морова Н.А., Цеханович В.Н. и др. // Клиническая медицина. 2007. № 2. С. 51–55.
4. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология.
М.: МЕДпресс, 1999. 514 с.
5. Аруин Л.И. // Эксп. и клин. гастроэнтерол. 2004. № 1А.
С. 12–18.
6. Zeman K. // Vnitr. Lek. 2006. V. 56. № 9. P. 768–770.
7. Лазебник Л.Б., Арбузова В.Г., Соколова Г.Н. и др. // Эксп.
и клин. гастроэнтерол. 2002. № 5. С. 30–33.
8. Zhang C., Yang Z., Li A. // Zhonghua Shao Shang Za Zhi.
2002. V. 18. № 3. P. 163–165.
9. Stratakis C.A., Chrousos G.P. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1995.
V. 771. P. 1–18.
10. Han K.S. // Int. J. Nurs. Stud. 2002. V. 39. № 5. P. 539–548.
11. Сорокина Е.А., Морова Н.А., Копейкин С.А. и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2006. № 1–2. Р. 144.
Поступила в редакцию 23 марта 2010 г.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
52
УДК: 616.13-004.6-089.16
ВАК 14.01.05
ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ШКАЛЫ EUROSCORE
ДЛЯ ОЦЕНКИ ГОДОВОГО ПРОГНОЗА КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
У ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Л.С. Барбараш, К.С. Шафранская, С.В. Иванов, Г.В. Моисеенков, Я.В. Казачек, О.Л. Барбараш
УРАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН», 650002, Кемерово,
Сосновый бульвар, 6, kssh_83@mail.ru
Цель – оценить возможности использования классической шкалы EuroSCORE в прогнозировании риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение одного года, после перенесенного коронарного шунтирования (КШ), а также
оценку эффективности ее модификации путем добавления в рубрику «поражение экстракраниальных артерий» наличие стенозов
от 30% и более. Материал и методы: с января по август 2006 года проанализировано течение периоперационного периода 232 пациентов, подвергшихся плановому КШ. В течение одного года после хирургического вмешательства оценивали развитие: инфаркта
миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, стенокардии высокого функционального класса. При их наличии прогноз расценивался как неблагоприятный. Предоперационная оценка пациентов с использованием классической шкалы EuroSCORE
позволила выявить достоверные различия его среднего балла у пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза (4,7±1,8 и 2,1±1,4). Результаты: площадь под RОC-кривой для классической шкалы EuroSCORE составила 0,65 (0,58; 0,72),
для модифицированной 0,76 (0,70; 0,82). Корригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости, для классической EuroSCORE составил 0,07, для модифицированной 0,20. Шкала EuroSCORE может быть использована
для оценки прогноза не только госпитального, но и отдаленного периода после КШ. Повысить эффективность данной шкалы возможно путем ее модификации – добавления в рубрику «поражение экстракраниальных артерий» наличие стенозов от 30% и более.
Ключевые слова: коронарное шунтирование; мультифокальный атеросклероз; шкала EuroSCORE.
POSSIBILITY OF MODIFIED EUROSCORE USE FOR EVALUATION OF ONE-YEAR PROGNOSIS
IN POLYVASCULAR ATHEROSCLEROSIS PATIENTS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY
L.S. Barbarash, K.S. Shafranskaya, S.V. Ivanov, G.V. Moiseenkov, Y.V. Kazachek, O.L. Barbarash
RAMS Institution «Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases Siberian branch of the Russian Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd., 650002, Kemerovo, Russia, kssh_83@mail.ru
The objective of the research was to examine the possibilities of a classical EuroSCORE use in prognosing of fatal and nonfatal cardiovascular events one year after coronary artery bypass grafting (CABG) and to assess the efficacy of its modification by enlarging the item
«leisure of extracranial arteries» with «stenoses of 30% and more». Patients and methods. The course of perioperative period of 232 patients undergone CABG was studied between January and August, 2006. The occurrence of events such as myocardial infarction, stroke,
high-class angina was observed during a year after surgery. If there were any events the outcome was considered to be adverse. Preoperative assessment of patients using classical EuroSCORE let find true differences in the average score of patients with and without polyvascular atherosclerosis (4,7±1,8 и 2,1±1,4). Results: The area under the ROC-curve was 0,65 (0,58; 0,72) for a classical EuroSCORE and 0,76
(0,70; 0,82) for a modified one. Adjusted R2 showing a proportion of explained variance was 0.07 for a classical Euroscore and 0.20 for a
modified one. Conclusion. EuroSCORE can be used to evaluate not only the inhospital but also the long-term period after CABG. The modification of the score, e.g. enlarging the item «leisure of extracranial arteries» with «stenoses of 30% and more», let increase its efficacy.
Key words: coronary artery bypass grafting; polyvascualr atherosclerosis; EuroSCORE.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и инвалидизации во
всех развитых странах мира [1, 3]. Основной ущерб
здоровью населения России наносят ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная
болезнь; ведущую роль в их развитии играет атеросклеротическое поражение. В последние 20 лет
достигнут значимый прогресс коронарной хирургии,
как в нашей стране, так и за рубежом [1, 3, 11]. Однако, несмотря на достигнутые успехи, возникновение интра- и ранних послеоперационных осложне-
ний, а также уровень госпитальной летальности в
группах больных высокого риска оперативного вмешательства являются одними из самых актуальных
проблем. Оптимизация результатов хирургического
лечения возможна только при многостороннем глубоком анализе предоперационного статуса каждого
больного, выявлении факторов риска, создании алгоритмов принятия решения на основе прогностических шкал. Использование систем прогнозирования
для оценки риска оперативного вмешательства в
кардиохирургии – общепринятая практика. В пос-
© Л.С. Барбараш, К.С. Шафранская, С.В. Иванов, Г.В. Моисеенков, Я.В. Казачек, О.Л. Барбараш, 2010
Кардиология
леднее время появился ряд статей, указывающих
на высокий процент ложных результатов прогноза
[7, 8]. Наиболее популярной шкалой для оценки
риска развития госпитальной летальности у пациентов, подвергшихся КШ как в России, так и в странах
Европы, в США и Японии [11,13], является шкала
EuroSCORE, первые данные о которой появились в
1999 году [7, 10].
Шкала EuroSCORE создана на основе исследования, объединяющего 128 центров из 8 европейских
стран и включающего 19 030 кардиохирургических
пациентов [12, 13]. Аддитивная и логистическая
шкалы продемонстрировали надежность при прогнозировании риска госпитальной летальности после
КШ [9, 12]. Одним из достоинств этой прогностической системы является учет в шкале отягощающих
предоперационных факторов риска, в том числе наличия некоронарного атеросклероза в виде поражения экстракраниальных артерий [10].
Однако до сих пор не существует единого подхода к оценке риска развития сердечно-сосудистых
событий в отдаленном периоде после КШ [1, 3].
Традиционно прогноз течения ИБС определяется выраженностью коронарной и сердечной недостаточности, наличием злокачественных нарушений ритма,
проводимости и сопутствующих факторов сердечнососудистого риска [5]. Возможно, шкала EuroSCORE
будет эффективна и для оценки риска развития сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде
после проведенного КШ [13]. Необходимо отметить,
что в принятой модели шкалы EuroSCORE в рубрике
экстракардиальной патологии учитываются стенозы
экстракраниальных артерий от 50% и выше [10].
Вместе с тем известно, что острые сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда и инсульт) у половины
пациентов возникают при отсутствии гемодинамически значимых стенозов [2, 4]. Кроме того, любая
хирургическая агрессия, особенно выполняемая на
сосудистом русле, может дестабилизировать негемодинамические атеросклеротические бляшки и,
соответственно, провоцировать острые сосудистые
события [5, 6].
Цель настоящего исследования заключалась в
выяснении возможности использования классической шкалы EuroSCORE в прогнозировании риска
фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение 1 года после перенесенного КШ,
а также в оценке эффективности ее модификации
путем добавления в рубрику «поражение экстракраниальных артерий» наличие стенозов 30% и более.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С января по август 2006 года проанализировано
течение периоперационного периода у 232 пациентов (215 мужчин и 17 женщин), подвергшихся
плановому КШ. Возраст пациентов составил от 37
до 74 (55,7±7,1) лет. Большинство пациентов имело
53
III ФК стенокардии 109 (47%), у 33 (14%) выявлен
IV ФК стенокардии. Высокий (III–IV) ФК сердечной
недостаточности имел место у 55 (24%) пациентов.
Наличие в анамнезе артериальной гипертензии, постинфарктного кардиосклероза, перенесенного инсульта и сахарного диабета выявлено у 195 (84%),
180 (77,5%), 10 (4,3%) и 44 (19%) пациентов, соответственно. Чрескожное КШ ранее выполнено у 14
(7%) пациентов.
Большинству больных (76%) хирургическое вмешательство проведено в условиях искусственного
кровообращения. Среднее количество шунтов составило 3 (2,0–3,0). Все операции выполнялись одной
хирургической и анестезиологической бригадой,
обеспечивая стандартную методику анестезиологического и хирургического пособия.
Наличие и степень выраженности поражения некоронарного бассейна оценивались у всех пациентов
в предоперационном периоде методом цветного дуплексного сканирования. В течение одного года после
хирургического вмешательства оценивали развитие
у пациентов как острых сердечно-сосудистых событий: смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), – так и
усугубление клинических проявлений коронарной
недостаточности до III–IV ФК. Развитие у пациента
указанных событий расценивали как проявление
неблагоприятного прогноза. Все пациенты, включенные в настоящее исследование, подписывали при
поступлении в стационар одобренную локальным
этическим комитетом учреждения форму информированного согласия. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ
Statistica 8.0 (США). Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха
(25-й и 75-й процентили), средней величины и доверительного интервала. Две независимые группы
сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни,
три и более с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису с последующим парным
сравнением групп тестом Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р.
Анализ различия частот в двух независимых группах
проводился при помощи точного критерия Фишера с
двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ² с поправкой Йетса.
Анализ прогностических моделей провели с помощью линейной пошаговой регрессии в программе
SPSS Statistics 17.0 (США). В последующем рассчитывали скорригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости.
Для определения диагностической ценности прогностической модели использовалась ROC-кривая с
последующим определением площади под ней. По
данным литературы, диагностически значимым является показатель, превышающий 0,70 [14].
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
54
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
го риска с 52 до 42% и увеличило число пациентов
высокого риска с 9% до 16% (рис. 1).
У 125 (54%) пациентов комбинированный годовой прогноз расценен как неблагоприятный. У 11
(5%) пациентов зарегистрирован смертельный исход
через год после КШ. Развитие ИМ и ОНМК в течение
1 года наблюдалось у 15 (6%) и 17 (7%) пациентов
соответственно. Кроме того, у 107 (46%) пациентов
выявлялся III–IV ФК стенокардии.
Использовании модифицированной модели
шкалы EuroSCORE для прогнозировании развития
смертельного исхода в течение года после КШ по
сравнению с ее классическим вариантом снизило
количество пациентов со средним риском с 5,5 до
3,0% и увеличило число пациентов с высоким риском с 4,76 до 8,3% (χ²=16,5; р=0,05). Кроме того,
эффективность модификации шкалы проявилась и
при анализе результатов прогнозирования частоты
регистрации высоких ФК стенокардии.
Так, при использовании классической модели EuroSCORE у пациентов группы высокого риска
частота регистрации III–IV ФК стенокардии через
год после КШ составила 71,4%, в то время как при
использовании модифицированной модели 83,3%
(таблица). Таким образом, при прогнозировании острых сердечно-сосудистых катастроф (смерть, ИМ,
инсульт) определяется улучшение прогностической
мощности модифицированной модели EuroSCORE по
сравнению с классической.
Подтверждением этого является построенная
ROC-кривая, отражающая диагностическую силу
всех шкал в отношении развития острых сосудистых событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт)
(рис. 2). Площадь под RОC-кривой для классической шкалы EuroSCORE составила 0,65 (0,58; 0,72),
для модифицированной 0,76 (0,70; 0,82) (р<0,001).
Корригированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости, для
«классической» модели EuroSCORE составил 0,07,
для «модифицированной» 0,20.
Таким образом, шкала EuroSCORE может быть
использована не только для прогнозирования риска
госпитальной летальности после КШ, но и для про-
Проведение у всех пациентов перед КШ цветного
дуплексного сканирования некоронарных бассейнов
позволило прийти к выводу о том, что только 126
(54%) пациентов с ИБС имели изолированное поражение коронарного русла (из них у пяти пациентов
ранее было проведено вмешательство на некоронарных сосудистых бассейнах). Основной сопутствующий бассейн поражения оказался экстракраниальным. С учетом поражения артерий от 50% и более
признаки мультифокального атеросклероза (МФА)
с поражением экстракраниальных артерий выявлены у 25 (10,7%), а у 5 (2,1%) пациентов выявлено
поражение сосудов нижних конечностей. У всех
5 пациентов с этим поражением выявлен атеросклероз всех трех обследуемых сосудистых бассейнов.
При учете стенозов 30% и более поражение экстракраниальных сосудов выявлено у 67 (28,8%) пациентов, у 14 (6,0%) диагностировано поражение сосудов нижних конечностей, а у 20 (8,6%) поражение
всех трех сосудистых бассейнов.
Предоперационная оценка пациентов с использованием классической шкалы EuroSCORE позволила
выявить достоверные различия среднего балла у
пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза (5,1±1,9 и 2,5±1,6; р=0,00001).
Использование в шкале EuroSCORE критерия поражения экстракраниальных артерий 30% и более
сохранило различия в среднем балле у пациентов с
наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза (4,7±1,8 и 2,1±1,4; p=0,00001).
Таким образом, вполне закономерно, что пациенты с мультифокальным поражением имеют более
высокий риск по шкале EuroSCORE. Однако и включение пациентов с поражением экстракраниальных
сосудов с 30% поражения некоронарных сосудистых
бассейнов и более сохраняет различия по риску развития госпитальной летальности после КШ. Разделение пациентов на группы низкого (от 0 до 2 баллов),
среднего (от 3 до 5) и высокого (от 6 баллов и выше)
риска позволило утверждать, что использование модифицированного критерия поражения экстракраниального бассейна снизило процент пациентов низко-
Прогностическая ценность классической и модифицированной моделей
EuroSCORE в отношении годового прогноза у больных после коронарного шунтирования
Прогноз
Смерть
Классический вариант
Модифицированный вариант
низкий
средний
высокий
χ
0
5 (5,5%)
1 (4,76%)
15
2
Инфаркт
3 (2,5%) 10 (11%) 2 (9,5%) 10,3
миокарда
Стенокардия 37 (30,5%) 55 (61%) 15 (71,4%) 44
III–IV ФК
Острые сердечно-сосу8 (6,6%) 20 (22,2%) 8 (38%) 21,8
дистые события
р
низкий
средний
высокий
χ2
р
0,05
0
3 (3,06%)
3 (8,3%)
16,5
0,05
0,2
2 (2,04%)
8 (8,1%)
5 (13,8%)
12,6
0,17
22 (22,4%) 55 (56,1%) 30 (83,3%)
75,8
0,00001
25
0,002
0,0002
0,005
5 (5,1%)
17 (17,3%) 14 (38,8%)
Кардиология
55
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
низкий
средний
высокий
Риск
классическая
Euroscore
классическая
Euroscore
классическая
EuroSCORE
модифиированная
EuroSCORE
модифицированная
Euroscore
модифицированная
Euroscore
Рис. 1. Распределение пациентов по группам риска шкалы
EuroSCORE с использованием классического и модифицированного вариантов.
ROC кривая
ROC-кривая
1,0
Чувствительность
Чувствительность
0,75
00
0,50
0,25
Линия отсчета
ЕS30
ЕS50
0,00
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
Специфичность
1-Специфичность
Рис. 2. Оценка годового прогноза по классической и модифицированной EuroSCORE с использованием ROC-кривой.
гноза отдаленного исхода через год. Использование
модифицированной шкалы позволяет более эффективно прогнозировать риск развития неблагоприятного
прогноза в течение 1 года после перенесенного КШ.
Обсуждая полученные данные, подчеркнем,
что атеросклероз – системное воспалительное заболевание, его особенностью является мультифокальность окклюзионно-стенотических поражений.
Представленные данные позволяют утверждать, что
наличие мультифокального атеросклероза необходимо учитывать не только при выборе тактики его
хирургической коррекции, но и при оценке послеоперационного прогноза. К сожалению, в настоящее
время стенозы магистральных сосудов менее 50%
не учитываются при оценке тяжести пациентов с
атеросклерозом, в том числе с ИБС. Вместе с тем,
как показывают результаты патологоанатомических
исследований, инфаркты миокарда у половины пациентов возникают при отсутствии гемодинамически
значимого коронарного атеросклероза [4]. Кроме
того, развитие инфарктов миокарда в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ИБС связывают также не с гемодинамически незначимыми стенозами, а с наличием, так называемой нестабильной
атеросклеротической бляшки [2, 4]. Такая бляшка
характеризуется тонкой фиброзной покрышкой, неровностью контуров, гетерогенной структурой, изъязвлениями [4].
Еще одним подтверждением актуальности рассматриваемой проблемы является высокая частота
периоперационных сосудистых осложнений [6]. Установлено, что частота периоперационных инсультов при выполнении КШ может достигнуть 15% [1,
5]. С другой стороны, имеются данные о высокой
частоте инфаркта миокарда после каротидной эндартерэктомии, достигающей 18% в группе с уcтановленным поражением коронарных артерий [1, 3,
6]. Известно, что само хирургическое вмешательство
является мощным стрессорным фактором, оно сопровождается дисбалансом стрессреализующих и стресслимитирующих систем, что проявляется активацией
нейрогормонов,
перекисного
Линия
отсчета окисления липидов, повышением провоспалительного и прокоагулянтного
потенциалов
[1].
ES30Итогом этого, возможно, является
дестабилизация даже небольших атеросклеротических бляшек
с развитием вазоконстрикторных и
ES50
прокоагулянтных эффектов и, соответственно, возникновением описанных выше сосудистых событий.
Таким образом, хирургическое вмешательство на
одном сосудистом бассейне как стресс-фактор может
ускорять прогрессирование атеросклероза в другом,
повышая риск развития острых ишемических событий даже при отсутствии гемодинамически значимого стенозирования [1, 2].
Данные настоящего исследования, с одной стороны, позволяют рассматривать у пациентов с КШ даже
малые гемодинамически незначимые стенозы магистральных артерий в качестве критериев неблагоприятного прогноза, с другой – акцентируют вопрос о
выборе эффективных методов послеоперационной
профилактики сосудистых осложнений. Доказано,
что применение в послеоперационном периоде статинов позволяет снизить риск такого рода осложнений [2, 5]. Описаны эффекты периоперационного
использования статинов в качестве препаратов,
снижающих риск ранних послеоперационных ИМ, а
также послеоперационная длительная терапия как
метод профилактики прогрессирования атеросклероза и, соответственно, снижения риска сосудистых
осложнений [2, 5]. Вместе с тем данный факт значимо не повлиял на частоту применения статинов, в
том числе у пациентов хирургического профиля [5].
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
56
Результаты отечественных исследований свидетельствуют о том, что только от 7 до 31% больных ИБС
применяют статины, из них только 74% пациентов в
рекомендованных дозах, что, безусловно, сказывается на прогнозе течения ИБС [5].
Таким образом, шкала EuroSCORE может быть
использована для оценки прогноза не только госпитального, но и отдаленного периода после КШ.
Повысить эффективность данной шкалы возможно
путем ее модификации – добавления в рубрику «поражение экстракраниальных артерий» наличие стенозов от 30% и более. У пациентов с ИБС наличие
мультифокального атеросклероза даже при гемодинамически незначимых стенозов некоронарных артерий определяет менее благоприятный ближайший
и годовой прогноз после коронарного шунтирования.
3.
Список литературы
13.
1.
14.
2.
Авалиани В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом. 2007. С. 223.
Дуданов И.П., Покровский А.В. Актуальные проблемы ангионеврологии. Мультифокальный атеросклероз. Церебральная ишемия. 2002.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников В.С., Алшибая
М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий.
М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006. С. 176.
Липовецкий Б.М. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. СПб., 2008. С. 142.
Суслина З.А. Очерки ангионеврологии. М., 2005. С. 368.
Чернявский А.М., Караськов А.М., Мироненко С.П., Ковляков А.В. // Бюл. СО РАМН. 2006. №2 Т. 120. С. 131.
Anderson R.P. // Ann. Thorac. Surg. 1994. P. 5766–5770.
Bernstein A.D., Parsonnet V. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V.
69. P. 823–827.
DeLong E.R., DeLong D.M., Clarke-Pearson D.L. // Biometrics.
1988. V. 44. P. 837–845.
Vanagas G., Kinduris S., Leveckyte А. // Medicina. 2003. V.
39. № 8. P. 739–744.
Toumpoulis I.K., Anagnostopoulos C.E., DeRose J.J., Swistel
D.G. // Eur. J. Cariothorac. Surg. 2004. V. 25 Р. 51–58.
Nasef S.A., Roques F., Michel P. et al. // Eur. J. Cariothorac.
Surg. 1999. V. 16. Р. 9–13.
Shroyer A.L., Coombs L.P., Peterson E.D. et al. // Ann. Thorac.
Surg. 2003. V. 75. P. 1856–1864.
Ohman E.M., Granger C.B., Harrington R.A. et al. // JAMA.
2000. V. 284. P. 876–878.
Поступила в редакцию 5 апреля 2010 г.
Обзоры
УДК 616.12-089-168.1
ВАК 14.01.20
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина,
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
Кардиохирургические вмешательства в условиях искусственного кровообращения относятся к разряду выраженной хирургической травмы, при которой возникающие метаболические и гормональные изменения способствуют усилению катаболических
реакций в организме. Энтеральная нутритивная поддержка у кардиохирургических больных является важной составляющей послеоперационной терапии данной категории пациентов и способствует уменьшению частоты осложнений и летальности. В данной статье подробно рассматриваются вопросы безопасности и эффективности нутритивной поддержки у кардиохирургических пациентов.
Ключевые слова: нутритивная поддержка; энтеральное питание; гипергликемия; кардиохирургия.
Modern possibilities of nutritional supports in cardiac surgery patients
V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov
Academician E.N. Meshalkin State Research Institute of Circulation Pathology, 15, Rechkunovskaya str., 630055, Novosibirsk, Russia, cpsc@nricp.ru
Cardiosurgical interventions under cardiopulmonary bypass concern the category of the expressed surgical trauma at which arising
metabolic and hormonal changes promote strengthening of catabolic reactions. Enteral nutritional support in cardiosurgical patients is the
important component in the postoperative therapy of this category of patients and promotes reduction of complications and mortality. In
this article safety issues and efficiency of nutritional supports in cardiac are discussed.
Key words: nutritional support; enteral feeding; hyperglycemia; cardiac surgery.
Недостаточность питания является большой проблемой у больных кардиохирургического профиля и
встречается у 35–40% всех пациентов [13]. Застойная сердечная недостаточность, диагностируемая у
большинства больных с патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождается комплексом нейрогормональных и иммунологических изменений,
ведущих к усилению катаболических процессов в
организме [7]. Среди пациентов с III классом недостаточности кровообращения по NYHA атрофия
мышц нижних конечностей регистрируется у 50%
больных [28]. Сердечная кахексия является крайней
степенью недостаточности питания, регистрируемой у данной категории больных, и встречается у
12–15% пациентов с застойной сердечной недостаточностью [2]. Диагноз сердечной кахексии выставляется на основе снижения веса на 6% за 6 мес. (при
отсутствии отеков) по сравнению с весом до начала
заболевания [1].
Нарушение всасывания белков играет незначительную роль в генезе сердечной кахексии, хотя
нарушение всасывания жиров имеет определенное
клиническое значение [24]. Было показано, что потеря аппетита (анорексия) является причиной развития недостаточности при данном состоянии у 10–
20% пациентов [1], хотя детальных исследований,
касающихся этой проблемы, не проводилось. Увеличение секреции цитокинов, различных пептидов,
нейротрансмиттеров и лептинов нарушает функцию
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Длительная
© В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, 2010
антибиотикотерапия у пациентов с приобретенными
пороками сердца вызывает нарушение микробиоциноза кишечника, что сопровождается диспептическими явлениями.
Недостаточность питания оказывает отрицательное влияние на функцию миокарда [48], дыхательной мускулатуры [3] и ЖКТ [49], что создает предпосылки для развития различных осложнений после
операций в условиях искусственного кровообращения (ИК), которые относятся к разряду выраженной
хирургической травмы.
В связи с отсутствием достаточной доказательной
базы по использованию нутритивной поддержки при
недостаточности питания у больных с патологией
сердечно-сосудистой системы [1, 17, 36] необходимо
проведение контролируемых исследований.
Исследованиями M. Otaki и A. Paccagnella было
показано, что усиленное предоперационное питание
способствовало уменьшению частоты осложнений
и летальности у пациентов с сердечной кахексией,
оперированных в условиях ИК [37, 38]. Однако одним из недостатков этих работ являлось то, что они
проводились сравнительно давно, до принятия современных стандартов терапии застойной сердечной
недостаточности с помощью бета-адреноблокаторов
и ингибиторов АПФ, которые обладают определенными антикатаболическими свойствами [2, 21].
В недавнем исследовании L.M. van Venrooij c
коллегами было обнаружено, что предоперационная подготовка пациентов кардиохирургического
58
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
профиля (при отсутствии исходной недостаточности
питания) в объеме 0,5–1,5 г/кг белка в сутки не оказывало положительного эффекта на течение послеоперационного периода. Более того, «перекармливание» больных перед операцией сопровождалось
увеличением частоты развития послеоперационных
осложнений [47]. Очевидно, что у пациентов с хорошим нутритивным статусом увеличение поступления
питательных веществ ведет к гипергликемии, которая значительно увеличивает частоту осложнений и
летальность после оперативных вмешательств [24].
Риск развития осложнений у пациентов после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК достаточно велик и сопровождается значительным увеличением летальности. Использование нутритивной
поддержки для профилактики избыточной катаболической реакции является одним из перспективных
направлений современной анестезиологии и реаниматологии.
Определение энергетических потребностей
при операциях, сопровождающихся
выраженной хирургической агрессией
Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы после кардиохирургических вмешательств
могут «прийти» к двум экстремальным нутритивным
состояниям – ожирению или кахексии – в зависимости от исходного состояния и тяжести операционной
травмы. В связи с этим к вопросу выбора нутритивной поддержки в послеоперационном периоде для
каждого конкретного пациента следует подходить
дифференцированно. В частности, пациенты с кардиохирургической патологией предрасположены к
развитию отеков [5], что создает сложности при определении реальной массы тела, необходимой для
расчета суточной потребности в нутриентах.
В настоящее время существует множество формул для расчета энергетических потребностей у
госпитализированных пациентов. Использование
формулы Харриса-Бенедикта проблематично у кардиохирургических пациентов в послеоперационном
периоде в связи с возможностью переоценки энергетических нужд в условиях стресса. Следует отметить, что известные на сегодняшний день формулы
не были предназначены для расчета энергетических
потребностей пациентов в критических состояниях.
Наиболее подходящим способом в данных ситуациях
является использование модифицированной формулы Харриса-Бенедикта, которая учитывает ИВЛ у пациента, а также ряд других факторов [16].
Другим подходом, использующимся с начала
1990-х годов у пациентов в критических состояниях, является использование гипокалорических схем
нутритивной поддержки. R.D. Stapleton с коллегами
было показано, что пациенты, получающие 25–66%
от их суточной потребности в нутриентах, только
выигрывают от этого [40]. Эти результаты указывают на то, что в условиях современной интенсивной
терапии происходит завышение реальных потребностей за счет попытки учета таких факторов, как
вид оперативного вмешательства, инфекция, а также
полиорганная недостаточность. Очевидно, что у ряда пациентов использование несколько устаревших
подходов может благоприятным образом сказаться
на течении послеоперационного периода.
По многочисленным данным, начало энтерального питания у пациентов в течение 24–48 ч после операции позволяет достичь ряда преимуществ, таких
как снижение длительности пребывания в палате
интенсивной терапии (ПИТ) и времени госпитализации, сокращение искусственной вентиляции легких
и уменьшение частоты инфекционных осложнений
[4, 29]. Раннее начало нутритивной поддержки рекомендуется многими ассоциациями [22, 25].
Несмотря на многочисленные данные о благоприятном эффекте раннего начала нутритивной поддержки, многие клиницисты опасаются отрицательных
ее эффектов в связи с замедлением опорожнения
желудка под влиянием катехоламинов и препаратов
для седации, использующихся в терапии критических состояний [32].
D.R. Kesek с коллегами изучили частоту осложнений, связанных с ранним началом энтерального
питания у кардиохирургических больных [23]. Данное исследование проводилось у пациентов, находящихся на ИВЛ и получавших питание с первых суток
послеоперационного периода. К осложнениям зондового питания относили регургитацию, рвоту, диарею,
большой остаточный объем желудочного содержимого
и аспирационную пневмонию. Несмотря на то, что некоторые осложнения имели место у ряда пациентов
за период исследования, их частота была невелика. В
связи с этим авторы сделали заключение, что раннее
энтеральное питание хорошо переносится пациентами.
В настоящее время много споров вызывает вопрос о безопасности и целесообразности проведения
энтеральной нутритивной поддержки у гемодинамически нестабильного пациента с наличием гипоперфузии кишечника. Большинство исследований по
этой проблеме проводилось на экспериментальных
животных либо у пациентов с тяжелыми травмами и
сепсисом, но не у кардиохирургических пациентов.
J.R. Revelly с коллегами было проведено исследование нутритивной поддержки у кардиохирургических пациентов на фоне инотропной стимуляции. В
данной работе каждый пациент являлся контролем
по отношению к самому себе. Целью исследования
была оценка влияния синдрома низкого сердечного
выброса на системный и мезентериальный кровоток,
а также метаболические изменения при энтеральном
питании. Сбор данных проводился в первые сутки
после вмешательства в условиях ИК. После получения исходных данных проводилось введение смеси
для энтерального питания в течение 180 мин. Анализировались показатели центральной гемодинамики, желудочной тонометрии, а также газообмена в
Обзоры
легких. Всем пациентам проводилась инфузия добутамина; инфузия норадреналина потребовалась в 50%
случаев. После начала энтерального питания происходило увеличение сердечного выброса и снижение общего периферического сосудистого сопротивления, по
данным тонометрии, достоверных изменений на этапах
исследования выявлено не было. В результате проведенного исследования было сделано заключение,
что применение нутритивной поддержки в условиях
низкого сердечного выброса приводит к стабилизации
гемодинамики.
Весьма интересные данные получены при исследовании адсорбционной способности тонкого
кишечника у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях ИК [7]. Авторы проводили
сравнение адсорбции парацетамола у пациентов со
стабильной гемодинамикой, с синдромом низкого
сердечного выброса и у здоровых добровольцев.
Всасывание этого препарата сравнимо с всасыванием небольших пептидов, что используется для
оценки эффективности опорожнения желудка и адсорбционных свойств кишечника. Введение парацетамола с помощью желудочного или пилорического
зонда осуществлялось на первый и третий день (при
одновременном приеме пищи) после операции на
сердце.
Было выявлено, что постпилорическая адсорбция
после операций в условиях ИК остается неизменной,
независимо от состояния гемодинамики. Адсорбционные способности желудка значительно снижались
в первый день после операции и возвращались к исходным к третьим суткам. Кроме того, использование
глубокой анестезии приводит к уменьшению адсорбции парацетамола на первые сутки после операции.
Принимая во внимание тот факт, что адсорбция питательных веществ в тонком кишечнике мало подвержена влияниям факторов операционной травмы,
авторы рекомендовали постпилорическое введение
энтеральных смесей у пациентов с синдромом низкого сердечного выброса.
В 2005 г. было проведено другое исследование
безопасности энтерального питания у кардиохирургических пациентов с синдромом низкого сердечного
выброса [6]. У восемнадцати обследованных пациентов из семидесяти для поддержки гемодинамики
проводилась внутриаортальная баллонная контрпульсация. Энтеральное питание начинали с объема
20 мл/ч и медленно увеличивали его количество в
течение 12–24 ч до 25 ккал/кг/сутки. Использование
допамина и норадреналина значительно ухудшало
доступность питательных веществ. Аналогичная картина отмечалась и при использовании добутамина.
При анализе клинического течения послеоперационного периода значительного прироста количества осложнений со стороны ЖКТ выявлено не было. Таким
образом, результаты исследования показали, что
начало энтерального питания в течение 72 ч у пациентов с выраженными расстройствами гемодинамики
59
является целесообразным и безопасным. Однако для
оценки адекватности нутритивной поддержки необходим более пристальный мониторинг.
Несмотря на небольшое количество работ, посвященных энтеральному питанию у кардиохирургических больных, становятся очевидными преимущества
его раннего начала, особенно у пациентов с синдромом низкого сердечного выброса [9]. А в некоторых
случаях такая методика может являться протективной по отношению к слизистой кишечника, поскольку большая часть питательных веществ поступает к
ней именно из просвета кишечника.
Контроль уровня гликемии
Одним из важных проявлений операционного
стресса у кардиохирургических больных является
развитие выраженной гипергликемии на интра- и
послеоперационном этапе. Уровень этого повышения
зависит от вида, продолжительности и выраженности оперативного вмешательства. При кардиохирургических вмешательствах концентрация глюкозы повышается до уровня 15 ммоль/л и более у пациентов
без сахарного диабета (СД) [12] и до 20 ммоль/л и
более у больных СД [39]. Выраженная гипергликемия связана с эндокринными и метаболическими изменениями, которые вызывают увеличение выброса
глюкозы в кровоток [43], уменьшение утилизации
глюкозы [44], увеличение адсорбции глюкозы в почках [9], а также снижение выброса инсулина и относительную инсулинорезистентность [42].
У кардиохирургических пациентов летальность
тесно связана с уровнем гликемии [24, 49]. Увеличение концентрации глюкозы на каждый 1 ммоль/л
выше 6,1 ммоль/л увеличивает риск смерти у пациентов с диабетом на 17% [30]. Увеличение уровня
глюкозы более 6,1 ммоль/л сопровождается увеличением внутригоспитальной летальности при остром
инфаркте миокарда у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [11]. Риск смерти увеличивается в 3,9 раза при увеличении уровня гликемии до
8 ммоль/л. Аналогичные данные были получены при
проспективном исследовании 336 пациентов [8].
Прогностическое значение гипергликемии в
плане развития неврологических осложнений при
кардиохирургических вмешательствах было подробно описано J. Murkin [35], который рекомендовал
использование жесткого гликемического контроля.
Использование инсулинотерапии для контроля умеренной гипергликемии ведет к уменьшению риска
развития осложнений со стороны центральной и
периферической нервной системы на 49% [45, 46].
Эффектом гипергликемии на активность клеточного
и гуморального звена иммунитета объясняется риск
увеличения инфекционных осложнений у пациентов с плохо контролируемым уровнем глюкозы [26].
Гипергликемия усиливает катаболические потери
белка у пациентов в критических состояниях [20], а
также замедляет заживление ран [31].
60
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
Результаты большого исследования в г. Портлэнд
(США) показали благоприятный эффект гликемического контроля у пациентов с СД при операциях
реваскуляризации миокарда [24]. Начало использования протокола по внутривенному введению инсулина способствовало увеличению выживаемости
пациентов и снижению частоты осложнений. Улучшение контроля уровня гликемии способствовало
снижению частоты развития глубоких инфекций
операционной раны у больных с СД [18]. Целевой
уровень концентрации глюкозы в Портлэндском протоколе постепенно снижался с 11 ммоль/л в 1991 г.
до 6,5 ммоль/л в 2003 г. [19]. В работе G. van den
Berghe были показаны положительные эффекты
контроля гликемии у хирургических пациентов, находящихся в критическом состоянии [46].
У большинства пациентов гликемический контроль в ПИТ осложняется началом нутритивной
поддержки. Одним из выходов из данной ситуации
может быть использование многочисленных специальных диабетических смесей [14], доступных сегодня на фармацевтическом рынке, однако единого
мнения о показаниях к их применению до сих пор не
выработано. Все эти смеси содержат большое количество мононенасыщенных жирных кислот и низкое
количество углеводов, что может оказывать положительное влияние на течение послеоперационного периода. Однако научных исследований, касающихся
применения этих составов у кардиохирургических
пациентов, не проводилось.
Иммунное питание
Необходимость применения фармакологических
препаратов для иммунного питания активно обсуждается в последнее десятилетие. Проведенные на
сегодняшний день исследования касаются как использования отдельных нутриентов, так и различных
коктейлей с целью модуляции функции иммунной
системы у пациентов, находящихся в критических
состояниях, однако результаты этих исследований
весьма противоречивы [33].
В одном из исследований кардиохирургических
пациентов было оценено использование иммунных
смесей до и после операций реваскуляризации миокарда [41]. Пациенты группы исследования получали энтеральную смесь, обогащенную аргинином,
нуклеотидами и омега-3 жирными кислотами (О-3
ЖК) в течение 5–10 дней до операции и продолжали ее прием до момента эктубации трахеи. Проведенный анализ выявил уменьшение потребности в
инотропной поддержке, а также улучшение клиренса креатинина в обследуемой группе.
Большинство исследований по иммунно-нутритивной поддержке касается применения аргинина и
глутамина у пациентов при ожогах, травмах и сепсисе. Хотя для больных с кардиохирургической патологией наиболее актуально использование О-3 ЖК,
обладающих определенным кардиопротективным
действием [15].
Многочисленные исследования у больных с патологией сердечно-сосудистой системы выявили
преимущества использования О-3 ЖК в плане нормализации артериального давления и функции эндотелия, уменьшения агрегации тромбоцитов. Кроме
того, их введение способствует снижению интенсивности воспалительного ответа и обладает противоаритмическим действием [27].
Очевидно, что положительное влияние О-3 ЖК
на функцию сердечно-сосудистой системы делает
оправданным их применение у больных после кардиохирургических вмешательства. Однако, применяя
энтеральные смеси, обогащенные О-3 ЖК, следует
иметь в виду, что у пациентов с нарушенной моторикой желудка их доступность может быть значительно
снижена.
Весьма интересны результаты работы, проведенной группой итальянских исследователей у больных
при операциях реваскуляризации миокарда [10]. Все
больные были разделены на две группы: основную,
в которой пациенты в течение 5 дней до операции
получали О-3 ЖК в дозе 2 г/сутки, и контрольную.
Частота нарушений ритма и длительность госпитализации после операции в основной группе были достоверно ниже по сравнению с контролем, что указывает
на выраженные протективные свойства О-3 ЖК при
операциях в условиях ИК.
Таким образом, несмотря на большое количество
проведенных исследований по нутритивной поддержке у пациентов в критических состояниях, данные,
касающиеся ее использования у кардиохирургических больных, немногочисленны и противоречивы.
Это касается как выбора варианта поступления питательных смесей (энтеральное или парэнтеральное),
так и времени начала нутритивной поддержки, особенно у пациентов с синдромом низкого сердечного
выброса. Кроме того, особый интерес представляет
изучение влияния питания на процессы ката- и анаболизма в послеоперационном периоде, поскольку
от времени наступления анаболической фазы зависит конечный результат хирургического лечения
больных с патологией сердечно-сосудистой системы.
Хотя очевидно, что введение достаточного количества нутриентов пациентам после операций в условиях
выраженной хирургической травмы, к которым относятся операции в условиях ИК, должно оказывать
благоприятное влияние на течение послеоперационного периода.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
Anker S.D., Coats A.J.S. // Chest. 1999. V. 115. P. 836–847.
Anker S.D., Negassa A., Coats A.J. // Lancet. 2003. V. 361.
P. 1077−1083.
Arora N.S., Rochester D.F. // J. applied Physiology: Respiratory
Environmental Exercise Physiology. 1982. V. 52. P. 64−70.
Artinian V., Krayem H., DiGiovine B. // Chest. 2006. V. 129.
P. 960−967.
Обзоры
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Berger M.M., Mustafa I. // Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2003. V. 6. P. 195−201.
Berger M.M., Revelly J.R., Cayeux M.C., Chiolero R.L. // Clin.
Nutr. 2005. V. 24. P. 124−132.
Berry C., Clark A.L. // Eur. Heart J. 2000. V. 21. P. 521−532.
Bolk J., van der Ploeg T. // Int. J. Cardiol. 2001. V. 79.
P. 207−214.
Braden H., Cheema-Dhadli S., Mazer D. // Ann. Thorac. Surg.
1998. V. 65. P. 1588−1593.
Calo L., Bianconi L., Colivicchi F. // J. Am. Col. Cardiol. 2005.
V. 45. P. 1723−1728.
Capes S.E., Hunt D., Malmberg K. // Lancet. 2000. V. 355.
P. 773−778.
Carvalho G., Moore A., Qizilbash B. // Anesth. Analg. 2004.
V. 99. P. 319−324.
Cederholm T., Jagren C., Hellstrom K. // Clinical Nutrition.
1993. V. 12. P. 8−14.
Crespillo M.C., Olveira G., Soledad Ruiz De Adana M. // Clin.
Nutr. 2003. V. 22 P. 483−487.
DeFilippis A.P., Sperling L.S. // Am. Heart J. 2006. V. 151 (3).
P. 564−570.
Frankenfield D., Smith J.S., Cooney R.N. // J. Parenter Enteral
Nutr. 2004. V. 28. P. 259−264.
Freeman L.M., Roubenoff R. // Nutr. Rev. 1994. V. 52. P. 340−347.
Furnary A.P., Zerr K., Grunkemeier G.L. // Ann. Thorac. Surg.
1999. V. 67. P. 352−362.
Furnay A., Gao G., Grunkeimer G.L. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2003. V. 125. P. 1007−1021.
Gore D.C., Chinkes D.L., Hart D.W. // Crit. Care Med. 2002.
V. 30. P. 2438−2442.
Hemdon D.N., Hart D.W., Wolf S.E et al. // N. Engl. J. Med.
2001. V. 345. P. 1223−1229.
Heyland D.K., Dhaliwal R., Drover J.W., Gramlich L., Dodek P.
// J. Paenter Enteral Nutr. 2003. V. 27. P. 355−373.
Kesek D.R., Akerlind L., Karlsson T. // Clin Nutr. 2002. V. 21.
P. 303−307.
King D., Smith M.L., Lye M. // Age Ageing. 1996. V. 25.
P. 221−223.
Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P. // Clin. Nutr. 2006.
V. 25. P. 210−223.
Kwoun M.O., Ling P.R., Lydon E. // J. Periatr Endocrinol. Metab.
1997. V. 21. P. 91−95.
Lee J.H., O’Keefe J.H., Lavie C.J. et al. // Mayo Clin. Proc.
2008. V. 83. P. 324−332.
61
28. Mancini D.M., Walter G., Reichek N. // Circulation. 1992. V. 85.
P. 1364−1373.
29. Marik P.E., Zaloga G.P. // Crit Care Med. 2001. V. 29.
P. 2264−2270.
30. McAlister F.A., Man J., Bistritz L. // Diabetes Care. 2003. V. 26.
P. 1518−1524.
31. McMurphy J.F. // Surg Clin North Am. 1984. V. 64. P. 769−778.
32. Mentec H., Dupont H., Bocchetti M. et al. // Crit Care Med.
2001. V. 29. P. 1955−1961.
33. Montejo J.C., Zarazaga A., Lopez-Martinez J. et al. // Clin. Nutr.
2003. V. 22(3). P. 221−233.
34. Moore F.A., Feliciano D.V., Andrassay R.J. // Ann. Surg. 1992.
V. 216. P. 172−183.
35. Murkin J. // J. Cardiothorac Vasc Anesth. 2000. V. 14.
P. 475−478.
36. Mustafa I., Leverve X. // Nutrition. 2001. V. 17. P. 756−760.
37. Otaki M. // Chest. 1994. V. 105. P. 1347−1351.
38. Paccagnella A., Calo M.A., Caenaro G. // J. Parenter Enteral
Nuth. 1994. V. 18. P. 409−416.
39. Schricker T., Carvalho G. // Can J Anesth. 2004. V. 51. P. 948−949.
40. Stapleton R.D., Jones N., Heyland D.K. // Crit Care Med. 2007.
V. 35 (9 Suppl.). P. 535−540.
41. Tepaske R., Velthuis H., Oudemans-van Straaten H.M. //
Lancet. 2001. V. 358. P. 696−701.
42. Thorell A., Nygren J., Ljungqvist O. // Curr Opin Clin. Nuth.
Metab. 1999. V. 2. P. 69−78.
43. Thorell A., Rooyackers O., Myrenfors P. // J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2004. V. 89. P. 5382−5386.
44. Tsubo T., Kudo T., Matsuki A. // Can J. Anesth. 1990. V. 37.
P. 645−649.
45. Van den Berghe G., Schoonheydt K., Becx P. // Neurology.
2005. V. 64. P. 1348−1353.
46. Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F. // N. Engl. J. Med.
2001. V. 345. P. 1359−1367.
47. Van Venrooij L.M., van Leeuwen P.A., de Vos R. et al. // Clin
Nutrition. 2009. V. 28 (2). P. 117−121.
48. Webb J.G., Kiess M.C., Chan-Yan C.C. // CMAJ. 1986. V. 135
(7). P. 753−758.
49. Welsh F.K.S., Farmery S.M., MacLennan K. et al. // GUT. 1998.
V. 42. P. 396−401.
Поступила в редакцию 24 декабря 2009 г.
Лекции
УДК 616
ВАК 14.01.05
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ
Н.Н. Аверко
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина,
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
Функциональная сердечно-сосудистая патология,
известная как вегето-сосудистая дистония (ВСД),
нейроциркуляторная дистония, соматоформная вегетативная дисфункция, клинически проявляется
множественными и разнообразными симптомами,
среди которых боли в области сердца, чувство нехватки воздуха и неудовлетворенность вдохом, сердцебиения, иногда перебои, хроническая усталость,
слабость, быстрая утомляемость. Данная патология
встречается в основном у лиц молодого возраста.
Приводя к снижению физической и интеллектуальной активности, она становится причиной потери
трудоспособности и госпитализации пациентов,
находящихся в наиболее продуктивном и творческом периоде жизни. Для этой патологии характерны сложность лечения и неудовлетворенность его
результатами, трудности дифференциальной диагностики с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, неопределенность в оценке
адаптивных резервов организма, что важно для решения вопросов трудовой и военной экспертизы.
Проблемное звучание функциональных заболеваний сердца определяется не только социальным
аспектом, но и отсутствием единого общепризнанного представления о патогенезе заболевания.
Наличие наряду с сердечно-сосудистыми многочисленных расстройств в других системах: нервной,
дыхательной, пищеварительной – было причиной
того, что различные авторы обозначали весь комплекс функциональных полиорганных расстройств
по-разному. Это и автономный дисбаланс, сердечно-сосудистый невроз, нервная тахикардия, невроз
истощения, вазорегуляторная астения, нервный дыхательный синдром, синдром грудной боли, нейроциркуляторная дистония.
Такое многообразие терминов отражает различные взгляды на природу страдания и неодинаковое
понимание его патогенетических механизмов. В то
же время рассмотрение только одних терминов позволяет констатировать, что мысль исследователей
двигалась от предположения о сердечной патологии
к выявлению роли дыхания и их связи с психологическими факторами.
Кардиологи используют для обозначения данного заболевания термин «нейроциркуляторная
дистония» (НЦД), вкладывая в него следующее
содержание: НЦД – функциональное заболевание
сердечно-сосудистой системы, проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респиратор© Н.Н. Аверко, 2010
ными и вегетативными расстройствами, астенией,
плохой переносимостью стрессовых ситуаций и
физических нагрузок, отличающееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом, не приводящее к кардиомегалии и сердечной недостаточности.
Установкой, изложенной в данном определении,
руководствуются в настоящее время кардиологи в
своей практической работе, подразделяя НЦД на сосудистый и кардиальный типы. Школа неврологов в
течение ряда лет принципиально выступает против
понимания НЦД как самостоятельной формы сердечно-сосудистого заболевания.
По мнению неврологов, НЦД – это условное обозначение более широкого нозологического понятия,
каким является ВСД. Свою позицию неврологи обосновывают тем, что рассмотрение только кардиологических аспектов страдания не позволяет объяснить
многочисленную полиорганную сопутствующую патологию. Весь комплекс полиорганных соматических
проявлений при ВСД неврологи рассматривают как
следствие первичного нарушения регуляторной функции мозга на уровне высших вегетативных центров,
локализованных в подкорковых структурах лимбико-ретикулярного комплекса, включая гипоталамус.
Именно этим структурам принадлежит роль координации двигательной деятельности, вегетативной,
эндокринной систем и эмоциональной сферы в сложном процессе адаптации организма к меняющимся
условиям внешней среды [1].
Такие негативные психогенные факторы, как
хронический стресс, тревога, депрессия, длительное
психоэмоциональное напряжение способны привести к повреждению этих структур и нарушению их регуляторной функции, поломке эволюционно выработанных генерализованных реакций, контролируемых
данными структурами.
Развитие функционального неврологического
направления позволило неврологам сделать новый, очень серьезный шаг в продвижении понимания патогенеза ВСД и, что особенно важно, дало
возможность понять пути реализации психогенных
вегетативных дизрегуляторных нарушений в множественные клинические симптомы. Большую роль
сыграла монография клинических неврологов А.М.
Вейна и И.В. Молдовану [1988]. Авторы увидели феноменологическое двуединство нейрогенной гипервентиляции (НГ), которая, являясь следствием психогенной гипоталамической дисфункции, в то же время
вызывает целый комплекс функциональных полиор-
Лекции
ганных нарушений, среди которых сердечно-сосудистые играют особенно важную роль. Стала очевидной
большая перспективность углубленного изучения
НГ для раскрытия патофизиологических механизмов
формирования психосоматической патологии.
Этиология и патофизиологические механизмы
хронической нейрогенной гипервентиляции
Клиническое определение. Хроническая нейрогенная гипервентиляция (ХНГ) – это избыточно глубокое дыхание, вызванное чувством нехватки воздуха, дыхательным дискомфортом, необходимость
сделать более глубокий вдох, иногда несколько вдохов, чтобы «продохнуть» и получить чувство дыхательного удовлетворения [1].
Патофизиологическое определение. Нейрогенная
гипервентиляция – это устойчивое патологическое
состояние, которое представляет собой увеличение
легочной вентиляции, неадекватное метаболическому запросу организма [2]. Дыхательный паттерн
характеризуется неравномерностью дыхательных
циклов, большим дыхательным и увеличенным минутным объемом дыхания. На спирограмме на фоне
нормальных дыхательных циклов регистрируются
циклы увеличенной амплитуды, отражающие глубокие вдохи.
Хроническая нейрогенная гипервентиляция – облигатный симптом невротических расстройств, среди
которых на первом месте стоят тревожно-депрессивные. Она развивается при чрезмерно сильном и
длительном воздействии негативных психогенных
факторов, создающих состояние хронического стресса – бытового, производственного, общественно-социального, ментального, экологического.
Эмоциональный стресс приводит к нарушению
интегративных функций неспецифических систем
мозга – лимбико-ретикулярного комплекса, включающего гипоталамус [3]. Следствием этого является
гипервентиляция, при которой увеличенный минутный объем дыхания не сопровождается адекватным
увеличением минутного объема кровообращения.
Возникает десинхроноз функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Нарушение нормальных
координационных соотношений между вентиляцией и
перфузией легких ведет к нарушению жизненно важных констант внутренней среды организма. Возникают глубокие биохимические нарушения, такие же
реальные, как гипергликемия при сахарном диабете.
При гипервентиляции происходит вымывание
углекислоты из легких, крови, тканей, результатом чего является гипокапния. Потери углекислоты
ведут к сдвигу кислотно-щелочного равновесия в
сторону газового алкалоза. Гипокапния и алкалоз
– основные гипервентиляционные гомеостатические нарушения, которые инициируют целый комплекс полисистемных и полиорганных соматических
нарушений, составляющих гипервентиляционный
синдром (ГВС) [4].
63
Однако между представлениями о гипокапническом алкалозе и клиническими проявлениями ГВС лежит ряд физиологических процессов и ионных сдвигов, которые до настоящего времени оставались не до
конца понятыми, что не позволяло дать теоретическое
обоснование ГВС. Мы попытались раскрыть эти механизмы, охватив доступную нам мировую литературу
столь же многочисленную, сколь и разрозненную.
Гипокапния оказывает специфическое действие
на сосудистый тонус, вызывая сужение коронарных
и периферических сосудов, сосудов мозга, кишечника, печени, почек и расширение сосудов скелетных
мышц. Происходит перераспределение регионального кровообращения, при котором увеличивается
кровоток в скелетной мускулатуре, но коронарный
кровоток уменьшается на 40%, мозговой на 35%.
Гипокапния вызывает еще один важный эффект –
селективную стимуляцию симпатического отдела
вегетативной нервной системы. Эндогенный выброс
катехоламинов возрастает в 3 раза, что увеличивает
потребление миокардом кислорода на 14–47% [4, 5].
Алкалоз приводит к ряду клеточных электролитных сдвигов – количество внутриклеточного К+
снижается, а Na+ и Са++ – повышается [6]. Утрата
внутриклеточной регуляции электролитов вызывает
нарушение нормального функционирования мышечной системы, стимулируя активность сократительного аппарата гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, индуцируя такие стереотипные реакции
как мышечный гипертонус, мышечная гиперреактивность и мышечная ригидность. В сфере сердечно-сосудистой системы эти процессы охватывают гладкие
мышцы сосудов и сердце как мускульный орган, в
дыхательной системе – гладкие мышцы бронхов, в
пищеварительной – гладкие мышцы внутренних органов, а также скелетную мускулатуру [7].
Помимо электролитного дисбаланса алкалоз
вызывает также затруднение диссоциации оксигемоглобина, так как, обладая кислыми свойствами,
оксигемоглобин выступает как буферное соединение,
нейтрализующее щелочность среды – закон Бора [8].
Таким образом, при респираторном алкалозе парциальное напряжение О2 снижено и создается состояние
гипоксемии, ведущей к полиорганной гипоксии.
Гипервентиляционная полиорганная гипоксия –
важный гипервентиляционный механизм, который
помимо закона Бора формируют вазоконстрикция,
нарушающая адекватное кровоснабжение органов
и тканей в сочетании с повышенной потребностью
тканей в кислороде, вследствие, вызываемой гипервентиляцией, симпатикотонии.
Следовательно, при гипервентиляции внутренние
органы и в первую очередь миокард и мозг получают меньше крови, кислород не полностью поступает
в ткани, а метаболическая потребность в кислороде
увеличена.
Таким образом, следует признать правильным
парадоксальное на первый взгляд утверждение: чем
64
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
глубже дышит пациент, тем больше выражена гипоксия и гипоксические нарушения метаболизма.
Гипоксия приводит к активации анаэробного гликолиза, который энергетически является менее эффективным, чем биологическое окисление [9].
Таким образом, ХНГ через механизм гипоксии ведет к снижению энергетических ресурсов организма.
В условиях гипоксии и симпатикотонии закономерно активизируются процессы свободно-радикального окисления и перекисного окисления липидов [9], что ведет к реализации эндотелиального
повреждения и эндотелиальной дисфункции, а эти
процессы в сочетании с окислительной модификацией липопротеинов низкой плотности являются общепризнанными факторами формирования и прогрессирования атеросклероза.
Нарушения регуляторной и координирующей
функции гипоталамических структур мозга, поддерживаемых ХНГ, приводя к десинхронозу функций
органов и систем, препятствуют созданию эффективных систем адаптации, снижая адаптационные
возможности организма в условиях негативного воздействия экстремальных факторов (операционная
травма, инфекции, изменение климатических условий и др.) [10].
Следовательно, хроническая гипервентиляция
представляет ситуацию, когда при обычном усилении
дыхания нарушаются такие жесткие и фундаментальные, тщательно оберегаемые организмом константы
гомеостаза как парциальное напряжение углекислого
газа и РН крови [2, 8]. Возникающий при этом гипокапнический алкалоз реализует гипервентиляционные механизмы: симпатикотонию, нарушение внутриклеточного содержания электролитов, гипоксию.
В общебиологическом аспекте гипервентиляция
представляет эволюционно выработанную «стартовую» реакцию на стресс, ориентированную на
физическое усилие [1]. Для обеспечения сильного
мышечного напряжения механизмы гипокапнии перераспределяют кровоток, устремляя его к мышцам,
за счет снижения кровотока в сердце, мозге, внутренних органах Это реакция адаптационная. Она
контролируется надсегментарными системами мозга,
включающими лимбико-ретикулярный комплекс и
неспецифические ядра гипоталамуса. При нормальном функционировании гипоталамических структур
с окончанием стресса гипервентиляция прекращается. При нарушении регуляторной функции надсегментарных структур мозга гипервентиляция сохраняется, принимая хроническую форму. Фиксируются
гипервентиляционные нарушения гомеостаза – гипокапния и алкалоз, представляющие «биохимический
удар» для организма, и порождающий целый комплекс функциональных полиорганных расстройств,
которые формируют феномен ГВС.
Таким образом, с переходом гипервентиляции в
хроническую форму изначально позитивная реакция
на стресс из механизма адаптации превращается в
механизм развития заболевания. Появляясь на донозологическом уровне, ХНГ демонстрирует связь
адаптации и патологии, представляя звено в последовательной цепи реализации стресса в соматическое заболевание [10].
Клиническая реализация
гипервентиляционных механизмов
со стороны различных органов и систем
Сердечно-сосудистые нарушения. Проявлениями
симпатикотонии являются: тахикардия [4], повышение АД [11], синдром гипердинамизма миокарда
[12], кардиалгии [11, 13], отсутствие дыхательной
аритмии [14], удлинение интервала QT [4].
Снижение внутриклеточного К+ в кардиомиоцитах ведет к электрической нестабильности миокарда
и провоцирует различного рода аритмии [4].
Увеличение внутриклеточного содержания Са++
и Na+ в гладких мышцах сосудов приводит к изменению их механических свойств, которое включает:
гипертонус сосудов с явлениями вазоконстрикции,
нарушающей адекватное кровоснабжение органов
и тканей [11], склонность к вазоспастическим реакциям, детерминированным любым фактором, с локальными ангиоспазмами в различных бассейнах кровообращения [13], ригидность сосудов, снижающая
вазодилатирующую адаптационную реакцию, что наиболее остро проявляется в коронарном бассейне при
физических и психоэмоциональных нагрузках [11].
Избыток ионизированного Са++ в саркоплазме
кардиомиоцитов нарушает диастолическое расслабление миофибрилл и развивает ригидность
миокарда. Депрессия скорости диастолического
расслабления ригидного миокарда, а в ряде случаев незавершенная диастола приводят к повышению
диастолического давления в желудочках и перегрузке
предсердий [4, 11].
Гипоксия миокарда является органным проявлением общей гипервентиляционной гипоксии. Гипоксия миокарда находит свое отражение на ЭКГ в виде
уплощения или инверсии зубца Т, депрессии или
подъеме интервала ST на 1 мм и более относительно
изолинии. При хронической форме гипервентиляции данные изменения ЭКГ могут фиксироваться.
Изменения ST-T идентичны изменениям ЭКГ, наблюдаемым при ишемии миокарда и встречаются при гипервентиляции у 10–73% пациентов без нарушения
коронарной циркуляции [15].
Боли в сердце при НГ являются постоянным симптомом. Наиболее часто встречаются кардиалгии, реже
типичная стенокардия. Болевой синдром может быть
представлен также сочетанием кардиалгии и стенокардии, возникшей вследствие коронароспазма.
Кардиалгии. Выделяют три вида кардиалгий при
НГ: первый – это персистирующий локализованный
дискомфорт в области сердца; второй – колющие боли в области сердца; третий – резкая молниеносная
пронизывающая боль, усиливающаяся при вдохе,
вынуждающая больного задержать дыхание [1].
Лекции
Стенокардия. Болевой синдром при НГ может
быть также представлен типичной стенокардией, возникшей вследствие коронароспазма как интактных
магистральных коронарных артерий (ангиоспастическая вариантная стенокардия Принцметалла), так
и пораженных стенозирующим атеросклерозом [11].
Таким образом, ХНГ вызывает широкий спектр,
казалось бы, разноплановых функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы,
в которых реализуются все механизмы гипервентиляции: симпатикотония, электролитные клеточные
нарушения, гипоксия. Эти факторы, сочетаясь и
взаимодействуя между собой, вызывают сложный,
индивидуально обособленный комплекс сердечнососудистых расстройств, отражающих психогенное
влияние на систему кровообращения [14].
Дыхательные расстройства включают в себя
собственно гипервентиляцию, а также бронхоспастические процессы – патофизиологически жестко с ней
связанные [16].
При ГВ особенно страдает мозговое кровообращение. Мозговой кровоток снижается на 35% за
счет действия основных сосудистых гипервентиляционных механизмов – длительной вазоконстрикции
или краткосрочного вазоспазма. Возникающая при
этом церебральная гипоксия закономерно приводит
к дисметаболическим изменениям мозговой ткани и
создает феномен гипервентиляционной дисциркуляторной энцефалопатии со зрительными, когнитивными и психоэмоциональными нарушениями.
Классическими проявлениями дисциркуляторной
энцефалопатии являются различные расстройства
зрения – снижение его остроты, диплопии, скотомы, когнитивные расстройства – снижение памяти,
остроты реакций, невозможность сосредоточиться.
Проявлением дисциркуляторной энцефалопатии
являются также неврастенические явления, среди
которых тревожно-депрессивные занимают одно из
первых мест. Важно отметить, что на этапе сформированного ГВС тревога и депрессия являются патологическими, порожденными гипервентиляцией, а
не объективно существующими стрессобразующим
факторами, которые могут отсутствовать [1].
Нейрогенная гипервентиляция вызывает ряд
функциональных изменений со стороны желудочнокишечного тракта. Существуют два пути реализации
механизмов гипервентиляции на функцию органов
пищеварения:
1) сосудистый – вазоконстрикция и вазоспазм
мезентериальных сосудов, создающие состояние
хронической гипоксии органа, на фоне которой вазоспазм способен вызвать острые ишемические повреждения стенки органа с образованием эрозий, язв
(желудка, двенадцатиперстной кишки);
2) непосредственное воздействие гипервентиляции на гладкую мускулатуру различных отделов ЖКТ
с нарушением их моторики, вследствие развития мышечного гипертонуса и локальных спазмов [1].
65
Так, гипервентиляционный генез могут иметь различного рода дискинезии, представленные спастическими явлениями в пищеводе («чувство комка в горле»), желчевыводящих путях, желудке, кишечнике.
Классическим проявлением НГ являются спонтанные судороги скелетных мышц, известные как «гипервентиляционная тетания». К этому ряду явлений
относятся ночные судороги икроножных мышц, различные тики, тремор, мышечное напряжение общее
или локальное [19].
Таким образом, ХНГ выступает как соматизатор
психоэмоциональных расстройств. Она вызывает
комплекс высоко значимых нарушений со стороны
сердечно-сосудистой системы в связке с другими
полиорганными и полисистемными симптомами,
формируя ГВС. Выявляется широкое варьирование
симптомов, входящих в ГВС, что определяется различной общей и избирательной чувствительностью
к гипервентиляции, неспецифичностью симптомов и
волнообразным характером течения [2].
Следует опасаться как гипер-, так и гиподиагностики. Одной из причин гиподиагностики является то,
что больной нередко не осознает, что дышит более
часто и глубоко, чем требует того уровень физической активности, фиксируя внимание на последствиях
НГ – кардиалгиях, нарушениях ритма и т. д. Врач же
при собирании анамнеза не задает вопрос о дыхательном дискомфорте или игнорирует этот симптом.
Диагностическая тест-программа ГВС, в которой
выделены клинические характеристики полиорганных расстройств в виде синдромов-компонентов,
представлена в работах [17, 18].
Клиническая часть ГВС дополняется физиологическими показателями, к которым относятся физиологические показатели – увеличение дыхательного
объема, увеличение минутного объема дыхания,
увеличение показателя неравномерности дыхательных циклов; показатели газов и РН крови – снижение рСО2, РО2, респираторный алкалоз; показатели
бронхиальной проходимости – уменьшение пробы
Тиффно, увеличение соотношения выдох-вдох.
Коррекция нейрогенной гипервентиляции
Наличие НГ служит показанием к ее устранению
в любой клинической ситуации независимо от того,
является ли она только проявлением дисрегуляторных вегетативных расстройств, имеет ли она вид ГВС
с функциональными полиорганными соматическими
нарушениями, как это мы видим при ВСД или данный ГВС протекает на фоне уже сформировавшегося
сердечно-сосудистого заболевания – ИБС, эссенциальной артериальной гипертонии. В первом случае
устранение НГ можно рассматривать как первичную
профилактику сердечно-сосудистого заболевания,
во втором – как базисное лечение ВСД, в третьем –
как фоновое лечение основного кардиологического
заболевания – ИБС или артериальной гипертонии.
В постинфарктном периоде или после операции ре-
66
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
васкуляризации миокарда устранение НГ можно рассматривать как меру вторичной профилактики рецидива стенокардии и острого коронарного синдрома, а
также фактор улучшения качества жизни [20].
Нами разработана концептуальная программа
коррекции нейрогенных гипервентиляционных расстройств, основанная на изложенном понимании патогенеза НГ. Она включает следующие компоненты:
психотерапевтическое воздействие, психотропные
препараты, цереброваскулярные протекторы, произвольное управление дыханием, антигипоксанты и
антиоксиданты, кардиоваскулярные протекторы, неспецифические оздоровительные мероприятия.
Психотерапевтический компонент лечения занимает первое место в комплексной программе коррекции
НГ и включает гипносуггестию с адекватной редукцией
психоэмоциональных нарушений, переоценкой значимости жизненных установок, что усиливает психологическую компенсацию; психическую и физическую
релаксацию в виде ауто- или гетеротренинга.
Психотропные препараты. Терапия начинается
с седативных средств. При отсутствии эффекта используются транквилизаторы, обладающие противотревожным действием. В случае сопутствующей
депрессии могут оказаться полезными антидепрессанты (таблица).
Цереброваскулярные протекторы. Гипервентиляционная церебральная гипоксия и гипоксические
нарушения метаболизма мозга поддерживают гипервентиляцию, поэтому для ее устранения показаны
цереброваскулярные протекторы, улучшающие кровоснабжение и метаболизм мозга (таблица).
Антигипоксанты и антиоксиданты. В медикаментозный комплекс коррекции НГ включаются лекарственные формы антигипоксического и антиоксидантного действия, повышающие энергетические
ресурсы клеток в условиях гипоксии (таблица).
Произвольное управление дыханием. Данный
компонент лечения НГ чрезвычайно важен, как для
ликвидации ХНГ, при которой симптоматический
порог гипокапнии легко и незаметно преодолевается, так и в периоды обострения гипервентиляции,
появления гипервентиляционных пароксизмов, когда остро возникающие состояния гипокапнического
алкалоза способны привести к сосудистым катастрофам. Произвольное управление дыханием заменяет
нарушенную регуляторную функцию мозга. С этих
позиций патогенетически обоснованным следует
признать метод релаксирующих дыхательных тренировок, цель которых состоит в уменьшении глубины
дыхания на фоне физической и психической релаксации при диафрагмальном типе дыхания. Искусственное поддерживание данного режима дыхания приводит к восстановлению нарушенного дыхательного
паттерна, нормализации СО2 и РН крови и купированию ГВС [21].
Для ликвидации гипервентиляционной гипокапнии и алкалоза разработаны аппаратные устройства,
в которых использованы принципы искусственного
увеличения мертвого дыхательного пространства с
помощью гофрированных трубок, масок [22]. В последние годы при лечении ГВС все шире применяется
метод биологической обратной связи – БОС (biofeedback), при котором релаксирующие дыхательные
тренировки проводятся с использованием различной
аппаратуры, позволяющей больному получать информацию о параметрах дыхания и самостоятельно
регулировать его, добиваясь показателей, заданных
врачом. После нескольких тренировок больной может восстанавливать нормальные значения СО2 без
капнографического контроля [21].
Для купирования функциональных кардиальных
нарушений, вызываемых гипервентиляцией – кардиалгий, тахикардии, коронарного ангиоспазма нарушений ритма показаны кардиоваскулярные протекторы, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
препараты калия и магния, а также средства седативного и спазмолитического действия (таблица).
Неспецифические оздоровительные мероприятия должны также входить в комплекс лечебных мер
для устранения гипервентиляции и восстановления
Лекарственные препараты, используемые для устранения нейрогенной гипервентиляции и вызываемых ею функциональных кардиальных нарушений
Разовая
доза
Препарат
Кратность Курс лечеприема
ния
в сутки
в днях
Психотропные препараты
Ново-Пассит
5,0 мл per os
3
4
Диазепам
5,0 мг per os
1
14
Атаракс
25 мг per os
2
14
Эглонил
200 мг per os
2
14
Ноотропил
400 мг per os
2
30
5 мг per os
3
30
Инстенон
1 драже
3
60
Эуфиллин
150 мг per os
2
30
Цереброваскулярные проекторы
Кавинтон
Антигипоксанты и антиоксиданты
Актовегин
1 драже
3
14
Токоферол
100 мг per os
1
10
Мексидол
250 мг per os
2
60
Кардиоваскулярные протекторы
Милдронат
Эгилок
250 мг per os
4
30
50 мг per os
2
14
50–100 мг per os
1
14
5,0 мг per os
1
5–7
Дилтиазем
60 мг per os
3
5–7
Алтиазем РР
180 мг per os
1
5–7
1 драже
3
21
Атенолол
Амлодипин
Панангин
Приведенным перечнем не исчерпывается все множество
аналогичного действия препаратов, которые могут быть использованы при лечении ГВС
Лекции
нарушенного паттерна дыхания. Это водные закаливающие процедуры, лечение сегментарного шейного
остеохондроза, сбалансированная диета с ограничением поваренной соли, устранение очагов хронической инфекции, локализующихся в миндалинах,
зубах, акупунктура, кинези-терапия.
Согласно представленным данным, ВСД это не самостоятельное сердечно-сосудистое заболевание, а психогенно обусловленные нарушения центральной вегетативной регуляции, среди которых ХНГ играет особую
роль, как сильный симптомообразующий стимул.
Развивающийся при НГ гипокапнический алкалоз инициирует гипервентиляционные механизмы
– симпатикотонию, электролитный внутриклеточный
дисбаланс, гипоксию, которые формируют функциональную полиорганную психосоматическую симптоматику, составляющую ГВС.
Так вырисовывается схема психопатологического
континуума, по которой идет соматизация психоэмоциональных нарушений, где стресс играет этиологическую роль, а ХНГ является субсиндромальным
фактором, формирующим ГВС способный привести
к снижению физической и социальной адаптации и
возможному развитию соматических заболеваний
при наличии факторов риска, большой степени выраженности и длительности существования.
Здесь сразу возникает важный и достаточно
сложный вопрос: в каких взаимоотношениях находятся гипервентиляционный синдром и вегето-сосудистая дистония? Заманчиво заключить, что ГВС
является частью более широкого синдрома ВСД. Но
вызываемая сосудистыми эффектами гипервентиляции церебральная гипоксия и гипоксические нарушения метаболизма мозга оказывают повреждающее
воздействие на гипоталамические структуры и поддерживают их дисфункцию, что и является основой
патогенеза ВСД. Это положение является важным,
так как позволяет считать, что ВСД – это тот же гипервентиляционный синдром с приоритетной соматической реализацией гипервентиляционных механизмов в сердечно-сосудистой системе.
Изложенная концепция потребовала переосмысления ряда существующих позиций и относительно
естественного течения и терапии ВСД. Во-первых,
вызывает сомнение доброкачественность течения
функциональных сердечно-сосудистых расстройств
и хороший прогноз заболевания, если учесть свойственную ему ангиоспастическую наклонность, готовую реализоваться в контрактурный спазм в любом
регионе кровообращения, включая коронарный и
церебральный бассейны. Электрическая нестабильность миокарда может иметь исходом фибрилляцию
желудочков. Дискинезия кишечника может привести
к его динамическому стенозированию и функциональной непроходимости.
Понимание патогенетического значения ХНГ приводит врача к убеждению, что без ее устранения и
реабилитации нарушенного паттерна дыхания лече-
67
ние ВСД – задача неразрешимая. Поэтому в разработанной нами программе лечения основное внимание
направлено на ликвидацию ХНГ, что позволяет рассчитывать на более эффективный и стойкий результат лечения. Все эти грани проблемы ХНГ органично
вписываются в проблему стресса и психоэмоциональных нарушений, столь значимую в кардиологии.
Список литературы
1. Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция.
Кишинев: Штиинца,1988.
2. Бреслав И.С. Произвольное управление дыханием у человека. Л., 1975. С. 206.
3. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 752.
4. Малкин В.Б., Гора Е.П. Гипервентиляция. М.: Наука, 1990.
С. 178.
5. Маршак М.Е. Физиологическое значение углекислоты. М.:
Медицина, 1969. С. 144.
6. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М., 1979. С. 320.
7. Lum L.C. // J. Psychosomatics Research. 1975. V. 19. P. 375–383.
8. Левашов М.И. Эффект Бора и особенности кислородного
обеспечения организма в условиях экспериментальной гипервентиляции / Реактивность и резистентность: фундаментальные и прикладные вопросы. Киев, 1987. С. 203–205.
9. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина. Механизмы и защитные эффекты адаптации. М., 1993. С. 23.
10. Давиденко В.И. Функциональный резерв сердечно-сосудистой системы при адаптации и патологии человека на Крайнем Севере и в Антарктиде: автореф. дис. … д-ра мед. наук.
Новосибирск, 1996.
11. Freeman L., // Postgraduate Med. J. 1985. V. 61. P. 957–962.
12. Одинцова М.П. Влияние парциального давления углекислоты в альвеолярном воздухе на тонус периферических
артерий у больных коронарной недостаточностью и гипертонической болезнью: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Новосибирск, 1969.
13. Wheatley C.E. // Chest. 1975. V. 68. P. 195–199.
14. Grossman P. // Psychophysiology. 1983. V. 20. № 3. P. 284–300.
15. Lewis B. // Biochem. Clin. V. 4. 1964. P. 89–96.
16. Синопальников А.И., Алексеев В.Г. // Клиническая медицина. 1987. № 12. С. 19–24.
17. Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром. Рязань, 1989.
18. Аверко Н.Н. Нейрогенная гипервентиляция и актуальные проблемы современной кардиологии. Новосибирск, 2001. С. 96.
19. Аверко Н.Н., Чернявский А.М., Кузнецова Т.В. Количественная оценка гипервентиляционного синдрома и ишемическая
болезнь сердца (Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения). Новосибирск, 2008. С. 6.
20. Аверко Н.Н., Чернявский А.М., Кузнецова Т.В. // XI ежегодная сессия НЦССХ им. акад. РАМН А.Н. Бакулева. М., 2007.
Т. 8, № 3. С. 157.
21. Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром в клинике
практического врача. Рязань, 2001. С. 136.
22. Панина М.И. Исследование респираторных, гемодинамических, сенсорных и отдельных гуморальных сдвигов при
моделировании гипервентиляционных состояний: автореф.
дис. … канд. мед. наук. Самара, 1998.
Поступила в редакцию 13 января 2010 г.
Случаи из клинической практики
УДК 616.146 + 616.12] – 005.6 – 089
ВАК 14.01.26
УСПЕШНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗА
СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ И ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА
В.А. Порханов, К.О. Барбухатти, А.А. Завражный, Г.Н. Антипов, А.В. Маркасьян*, О.В. Стригина,
Н.Б. Карахалис
Краевая клиническая больница № 1 им. С.В. Очаповского – Центр грудной хирургии, 350000, Краснодар, ул. Российская, 140
* Кубанский государственный медицинский университет, 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, markasyan@list.ru
В 1856 году Р. Вирхов (R. Virchov) описал 3 механизма внутрисосудистого образования тромбов: 1)
замедление тока крови (стаз); 2) изменение состава
крови (гиперкоагуляция); 3) повреждение стенки
сосуда [7]. На первом месте по частоте первичного
тромбообразования, несвязанного с непосредственной травмой, стоит тромбоз мышечных вен голени.
В.С. Савельев и соавт. отмечают, что первичный
тромботический процесс может также локализоваться в общей, наружной или внутренней подвздошных
венах. Из всех тромбозов магистральных вен нижних
конечностей первичное тромбообразование в этой
области имеет место в 10–15% всех наблюдений
[3]. Пусковым механизмом тромбообразования подвздошных вен наиболее часто служит возрастание
затруднения оттока (беременность, роды) или местное усиление коагуляции (воспаления или операции
на органах малого таза) [4], опухолевый процесс.
Первичный тромбоз нижней полой вены из-за ее
большого диаметра и высокой скорости кровотока
встречается еще реже, чем первичный тромбоз общей подвздошной вены. Лишь у некоторых больных
развитие непроходимости нижней полой вены может
быть первичным. Это лица с врожденными аномалиями нижней полой вены в виде перегородок, диафрагм, атрезий. Таким образом, у большинства больных тромбоз нижней полой вены является следствием
восходящего илеофеморального тромбоза [2].
Тактической программой лечения острых венозных тромбозов в настоящее время должно быть
восстановление кровотока по магистральным венам,
предупреждение эмболии легочной артерии и развития посттромботической болезни. Наличие флотирующего эмбологенного тромбоза, неосложненного
или осложненного эмболией легочной артерии и ее
ветвей, считают абсолютным показанием к неотложному хирургическому вмешательству [4]. Тромбоз
системы нижней полой вены и правых камер сердца
требует агрессивного подхода. Авторы рекомендуют
выполнять тромбэктомии из нижней полой вены и
правого предсердия в условиях искусственного кровообращения и циркуляторного ареста [1, 5, 6] для
лучшей экспозиции и, таким образом, достижения
более хороших результатов.
Мы представляем наш опыт лечебно-диагностической тактики при тромбозе системы нижней полой
вены и правых камер сердца.
Больная М., 38 лет, поступила в Центр грудной
хирургии 08.09.2009 г. в крайне тяжелом состоянии
с жалобами на одышку в покое, давящую боль в правой половине грудной клетки. Из анамнеза известно,
что больной 16.09.08 г. выполнена операция: экстирпация матки без придатков по поводу лейомиомы. В течение последних 1,5 мес. начала беспокоить
слабость, боль в правой половине грудной клетки,
одышка при физической нагрузке. 03.09.09 г. при
обследовании в ведомственной поликлинике диагностирован тромбоз нижней полой вены, в связи с
чем экстренно госпитализирована в реанимационное отделение МУЗ «Городская больница г. Анапа».
04.09.09 г. по заключению консультации заместителя начальника отделения реанимации и интенсивной терапии ФГУ ЦКВГ ФСБ России больной начато
проведение тромболитической и антикоагулянтной
терапии. Состояние больной оставалось стабильным.
По согласованию с заместителем главного врача
Краевой клинической больницы № 1 (ККБ № 1) по
лечебной работе больная госпитализирована в ККБ
№ 1 – Центр грудной хирургии для определения
дальнейшей тактики ведения и лечения.
В результате клинико-инструментального обследования диагноз тромбоза системы нижней полой
вены подтвержден. При триплексном сканировании
(ТС) вен малого таза выявлен неокклюзивный тромбоз правых общей подвздошной и внутренней подвздошной вен; неокклюзивный тромб с общей подвздошной вены переходит на нижнюю полую вену,
внутренняя подвздошная вена тромбирована на всем
протяжении. Почечные артерии и вены по результатам ТС проходимы. Также по данным эхокадиографии выявлен флотирующий тромб правых камер
сердца (изоэхогенное образование в правых отделах
неправильной формы размерами 40 × 80 мм). С целью уточнения распространенности и возможных
причин тромботического поражения выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки,
брюшной полости и малого таза, при которой выявлены тромбоз нижней полой вены, правых общей
© В.А. Порханов, К.О. Барбухатти, А.А. Завражный, Г.Н. Антипов, А.В. Маркасьян, О.В. Стригина, Н.Б. Карахалис, 2010
Случаи из клинической практики
подвздошной вены и внутренней подвздошной вены
(более вероятно метастатического происхождения) с
распространением в правые отделы сердца (рис. 1).
Также выявлено объемное образование в полости
таза, лимфаденопатия брюшной полости и забрюшинного пространства, полисерозит (асцит и двусторонний гидроторакс). КТ-данных за тромбоэмболию
легочной артерии не выявлено. Дополнительно выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ).
МРТ-картина характерна для опухоли правого яичника с вероятной инвазией в правую внутреннюю подвздошную вену, тромбоза (опухолевого) правой внутренней подвздошной вены, кисты левого яичника.
Таким образом, в результате проведенного обследования установлен клинический диагноз. Основной: Подострый неокклюзивный тромбоз внутренней, общей подвздошных вен справа, нижней полой
вены с флотацией головки тромба в правых камерах
сердца. С-r правого яичника? Киста левого яичника.
Полисерозит (асцит, двусторонний гидроторакс). Сопутствующий: Состояние после экстирпации матки
по поводу лейомиомы (16.09.2008 г.). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия ремиссии.
Хронический вирусный гепатит С, минимальной степени активности.
Консилиум специалистов, учитывая клинику заболевания, данные дополнительных методов обследования, критические нарушения гемодинамики,
крайне высокий риск летального исхода при естественном течении заболевания и бесперспективность
консервативной терапии, принял решение о выполнении неотложной симультанной операции в объеме тромбэктомии из НПВ и правых отделов сердца,
двусторонней аднексэктомии в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и циркуляторного ареста.
09.09.2009 г. выполнена операция: тромбэктомия из нижней полой вены и правых камер сердца,
пликация нижней полой вены танталовой клеммой,
двусторонняя аднексэктомия в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и циркуляторного ареста.
Операция: доступ – срединная стернолапаротомия с вертикальным пересечением сухожильного
центра диафрагмы. Перикардиотомия. Подключение
аппарата искусственного кровообращения по схеме
«восходящая аорта – верхняя полая вена». Начало экстракорпорального кровообращения и общей
гипотермии. Параллельно выполнена двухсторонняя аднексэктомия. Препараты 1 и 2 отправлены
на экстренное патогистологическое исследование
(ПГИ) (заключение ПГИ: фолликулярная киста левого яичника, текаматоз поверхностный, кистозная
дегенерация правого яичника). Мобилизация нижней полой вены. Гипотермия 24 °С. Наложен зажим
на аорту. Кардиоплегия антеградно в корень аорты
(кустодиол). Начало циркуляторного ареста. Правая
атриотомия. В полости правого предсердия округлое
69
образование эластической консистенции, исходящее
из нижней полой вены, заполняющее всю полость
правого предсердия и пролабирующее в правый
желудочек. Образование свободно флотирует в полости правых камер сердца и нижней полой вене.
Параллельно выполнен продольный разрез нижней
полой вены на протяжении 5,0 см, на 3,0 см выше
места слияния общих подвздошных вен. В просвете
вышеописанное образование, свободно флотирующее. Образование фиксируется выше места слияния
общих подвздошных вен. Из просвета нижней полой
вены дистальный фрагмент освобожден от места
фиксации с последующей тотальной эвакуацией образования через правое предсердие. Получен препарат размерами 30,0 × 5,0 см.
Шов ПП нитью пролен 4-0. Бикавальная канюляция. Параллельно шов нижней полой вены нитью пролен 4-0. Нижняя полая вена клипирована
Рис. 1. Тромбоз нижней полой вены с распространением
в правые отделы сердца. Компьютерная томография органов
грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
Рис. 2. Состояние после тромбэктомии нижней полой вены
и правых камер сердца, пликации нижней полой вены танталовой клеммой. Компьютерная томография органов грудной
клетки, брюшной полости и малого таза.
70
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
танталовой клеммой. Клемма фиксирована узловым
швом этибонд 2-0 к m. iliopsoas. Снят зажим с аорты.
Начато общее согревание. Профилактика аэроэмболии. Восстановление сердечной деятельности после
разряда дефибриллятора. Типичное окончание операции. Время ИК – 97 мин, время пережатия аорты –
20 мин, время циркуляторного ареста – 13 мин.
По результатам патогистологического исследования препарат 1 – опухолевый рост не обнаружен,
хронический сальпингит, серозная цистаденома яичника, кистозные фолликулы; препарат 2 – опухолевый рост не обнаружен, хронический сальпингит,
фолликулярная киста яичника; препарат 3 – организованный тромб с реканализацией, вторичной васкуляризацией. Послеоперационный период протекал
относительно благоприятно, осложнений не было.
Заживление послеоперационной раны первичным
натяжением. При контрольной КТ данных за тромбоз
системы нижней полой вены и правых камер сердца
не выявлено (рис. 2).
Пациентка выписана на 15-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в условиях реабилитационного центра.
Нами представлен клинический случай успешного хирургического лечения тромбоза системы нижней полой вены и правых камер сердца у больной
гинекологического профиля. Причинами тромботического поражения системы нижней полой вены у
данной пациентки могли явиться как гинекологическая патология, так и ранее перенесенная операция
экстирпации матки. Выбранная тактика диагностического поиска и хирургического лечения оправдала себя в конкретном случае. Следует отметить, что
сочетание ультразвуковых и лучевых методов диагностики позволяет определить распространенность
тромботического поражения, размеры тромба, наличие флотации, степень обструкции и выраженность
гемодинамических нарушений, а также возможные
причины тромбообразования и, следовательно, возможность симультанного лечения больного. В нашем случае, как и в работах других авторов [5–7],
оптимальным тактическим решением явилось выполнение тромбэктомии в условиях гипотермии и
циркуляторного ареста. Данная методика позволила
создать прекрасную экспозицию и, как следствие,
быстрое и качественное выполнение хирургического
пособия. Тромбэктомия из нижней полой вены была
дополнена пликацией последней танталовой клеммой с целью создания препятствия для продвижения
эмболов в легочную артерию при развитии рецидива
тромботического поражения. В целом, выполненное
симультанное оперативное лечение носило характер
этиопатогенетического и симптоматического. Кроме
того, хотелось бы отметить, что только в условиях
многопрофильного лечебного учреждения с хорошей
диагностической и лечебной базой возможно эффективное оказание медицинской помощи пациентам
данной категории.
Тромбоз системы нижней полой вены и правых
камер сердца является весьма редкой патологией, однако требующей активной диагностической
и лечебной тактики ввиду критичности состояния
пациентов. С нашей точки зрения, оптимальным и
единственно возможным тактическим решением при
оперативном лечении тромбоза нижней полой вены
и правых камер сердца является выполнение тромбэктомии в условиях гипотермии и циркуляторного
ареста с дополнением одним из паллиативных методов (пликация нижней полой вены и др.).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бранд Я.Б., Долгов И.М., Сагиров М.А. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. Т. 2, № 2.
С. 90–91.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина, 1989. 752 с.
Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина, 1972. 440 с.
Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. СПб., 2002. 276 с.
Fujii H., Ohashi H., Tsutsumi Y., Onaka M. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. V. 22. P. 319–320.
Garcia N.D., Morasch M.D., Sam A.D. et al. // Ann. Vasc. Surg.
2003. V. 17. P. 686–689.
Virchov R. // Arch. Pathol. Anat. 1856. V. 10. P. 225–228.
Поступила в редакцию 8 декабря 2009 г.,
после доработки – 6 февраля 2010 г.
Случаи из клинической практики
71
УДК 616.12-006-07-089
ВАК 14.01.26
Первичные саркомы легочного ствола со вторичным хроническим
тромбозом легочных артерий
А.М. Чернявский, В.А. Сакович*, А.А. Карпенко, М.В. Старосоцкая
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина,
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
* Центр интенсивной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ ККБ, 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3 В,
dr.sakovich@yandex.ru
Среди первичных злокачественных опухолей
сердца саркомы занимают ведущее место. Это обусловлено тем, что в миокарде могут развиваться все
виды сарком [9]. Первичные саркомы сердца имеют
локальный агрессивный рост в одну или более камер сердца и чаще всего поражают правые отделы.
Они отличаются быстрым инфильтративным ростом
и метастазированием в средостение, легкие, лимфатические узлы, надпочечники и головной мозг. Это
приводит к тому, что к моменту верификации диагноза в 70–80% случаев у больных уже имеются метастазы [6]. Первичные саркомы могут располагаться эпикардиально, не проникая в полости сердца, а
также эндокардиально и интрамурально, поражая
при этом миокард. Злокачественные новообразования могут вызывать окклюзию клапанных отверстий
и выходных отделов желудочков сердца, сдавливать
или прорастать в коронарные сосуды, крупные артерии и вены [8].
Распознавание опухолей сердца и перикарда
чрезвычайно затруднено в связи с отсутствием патогномоничных признаков и возможностью бессимптомного течения болезни. Именно поэтому правильный диагноз при первичном обращении больного к
врачу устанавливался только в 3–10% случаев [2,
7, 8]. В большинстве случаев пациенты наблюдаются в терапевтических стационарах с подозрением
на ревмокардит, ревматический митральный или
трикуспидальный порок сердца, аномалию Эбштейна, сдавливающий перикардит, рецидивирующую
тромбоэмболию легочной артерии, инфекционный
эндокардит, кардиомиопатии и многие другие заболевания [1, 2, 4].
Злокачественная опухоль у ряда пациентов приводит к обтурации легочных артерий и вторичному
дистальному тромбозу. В связи с чем их клиника нередко напоминает тромбоэмболию легочных артерий
(ТЭЛА).
В связи с относительной редкостью онкологической патологии сердца мы бы хотели поделиться
опытом диагностики и хирургического лечения трех
больных с саркомами сердца, которые протекали с
клиническими проявлениями тромбоэмболии легочных артерий.
Больная Т., 46 лет, поступила в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад.
Е.Н. Мешалкина 19.05.08 с жалобами на одышку в
покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, давящие боли в области сердца, сердцебиение, выраженную слабость.
Считает себя больной с июня 2007 года, когда
появилась слабость, утомляемость. С декабря 2007
года отмечает появление одышки при обычной физической нагрузке. В анамнезе однократный эпизод
потери сознания, интенсивных болей за грудиной.
В апреле 2008 года была обследована по месту жительства, где по данным эхокардиографии (ЭхоКГ)
выявлена дилатация правых отделов сердца, тромб
в просвете легочной артерии (ЛА), давление в ЛА
78–80 мм рт. ст.
Из анамнеза: в 2002 году проведена экстирпация
матки по поводу миомы.
Объективный статус при поступлении: состояние
тяжелое. Отмечается акро- и цианоз губ. При аускультации легких дыхание жесткое, проводится во
все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Выслушивается систолический шум
над всей поверхностью сердца с эпицентром в 3–4-м
межреберье слева от грудины.
По данным инструментального обследования при
поступлении. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 76 в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография органов грудной клетки: В корнях легких усилен сосудистый рисунок, расширены
тени крупных сосудов, ближе к периферии отмечается его деформация и усиление интерстициального
компонента. Увеличены левый желудочек (ЛЖ), левое предсердие (ЛП).
ЭхоКГ: Левый желудочек: конечный диастолический размер (КДР): 3,18 см, фракция выброса
(ФВ): 87%, левое предсердие 4,8 × 1,92 см, правое
предсердие (ПП) 6,05 × 4,93 см. Правый желудочек
(ПЖ): КДР: 3,81 см. Аорта: 2,76 см. Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.
Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Сократительная способность миокарда ПЖ
снижена, ФВ 41%. Нарушений локальной сократимости миокарда ПЖ не выявлено. Митральная регур-
© А.М. Чернявский, В.А. Сакович, А.А. Карпенко, М.В. Старосоцкая, 2010
72
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
гитация 0–I ст. Трикуспидальная регургитация II–III
ст., умеренная по объему. Ствол ЛА незначительно
расширен, плотно заполнен тромботическими массами. Пиковый систолический градиент на уровне
клапана ЛА (правый желудочек/легочная артерия)
30–37 мм рт. ст., на уровне правой ветви ЛА 66–68
мм рт. ст. Перегородки лоцируются на всем протяжении, сбросов через них не выявлено. Полости
сердца, нижняя полая вена на всем доступном для
визуализации протяжении свободны от дополнительных образований. Значительно повышено расчетное
давление в ЛА 117–120 мм рт. ст.
Ангиопульмонография (АПГ), зондирование правых отделов сердца, вентрикулопульмонография:
при зондировании правых отделов сердца проведены многократные попытки катетеризации легочного
ствола, которые оказались безуспешными. Далее
выполнена вентрикулография, на которой отмечается дефект наполнения в легочном стволе, правой и
левых главных легочных артериях. Индекс Миллера
31 балл. Давление в ПЖ 72/12 мм рт. ст. при системном давлении 97/65 мм рт. ст.
УЗИ вен нижних конечностей: признаков тромбоза и посттромботических изменений не выявлено.
Система гемостаза: На фоне антикоагулянтной
терапии наблюдается выраженная гипокоагуляция
по внутреннему и конечному пути свертывания. Умеренно снижена активность факторов протромбинового комплекса. Гиперфибриногенемия. Повышен уровень продуктов паракоагуляции. Уровень Д-димера
нормальный.
В результате проведенного обследования установлен диагноз: Хроническая массивная ТЭЛА,
рецидивирующее течение. Высокая легочная гипертензия. Хроническое легочное сердце. ДН III. Умеренная трикуспидальная недостаточность. ХСН 2 А
ст., IV ФК (NYHA).
Учитывая установленный диагноз, бесперспективность медикаментозной терапии, высокий риск
фатальных осложнений, пациентка прооперирована.
Хирургический доступ: срединная стернотомия.
При разведении грудины отмечается резкое падение
гемодинамики до 50 мм рт. ст. Прямой массаж сердца в течение 8 мин. Экстренно начато искусственное
кровообращение. Охлаждение до 16 °С. Кардиоплегия: кустодиол в корень аорты. Продольно вскрыта
правая легочная артерия – в просвете организованный тромб, обтурирующий правую главную легочную артерию, верхне-, средне- и нижнедолевые
ветви. Выполнена тромбэндартерэктомия из правой
главной легочной артерии, верхне-, средне- и нижнедолевых ветвей. Проксимально тромботические
массы заполняют легочный ствол. Продольно вскрыта левая легочная артерия с переходом на легочный
ствол – в просвете обтурирующий тромб. Произведен
циркуляторный арест, выполнена тромбэндартерэктомия из левой главной легочной артерии, верхне- и
нижнедолевых ветвей. Тромботические массы обту-
рируют просвет легочного ствола. При ревизии клапана легочной артерии в области переднего синуса
выявлено разрастание опухолевой ткани, светлосерого цвета с распадом, тромбозом и прорастанием
в выходной тракт правого желудочка, стенку легочной артерии до адвентиции. Опухоль резецирована вместе с легочным стволом, створками клапана
легочной артерии. Фрагменты опухоли отправлены
на экстренное цитологическое исследование. Выполнено протезирование клапана и ствола ЛА клапаносодержащим ксенокондуитом «Биолаб» № 23.
Герметичность правых и левых главных ветвей легочной артерии восстановлена двойным непрерывным швом, нитью Prolen 4–0. Время искусственного
кровообращения 295 мин, окклюзии аорты 201 мин,
циркуляторного ареста 30 мин. По окончании операции пациентка была переведена в палату интенсивной терапии и реанимации с инотропной поддержкой
в средних дозах. Время ИВЛ после операции 25 ч.
Переведена из палаты реанимации в общее отделение на 3-и сутки. Течение послеоперационного периода без осложнений.
Результаты патогистологического исследования:
опухолевидное образование, представленное полиморфными клетками с гиперхомным ядром, находящимся
в соединительнотканной строме. Небольшие участки с
сосудами капиллярного типа с разрастанием эндотелия вокруг них. Заключение – Фиброангиосаркома.
Результаты инструментального обследования
при выписке: ЭхоКГ: сократительная способность
миокарда ЛЖ не снижена, ФВ 60%. Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.
Сократительная способность миокарда ПЖ не снижена, ФВ 54%. В легочной позиции кондуит. Пиковый
градиент на уровне клапана ЛА (правый желудочек/
легочная артерия) 16,75 мм рт. ст. Трикуспидальная
регургитация I–II ст., незначительная по объему.
Градиент давления в ЛА 17 мм рт. ст.
Пациентка выписана на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями дальнейшего обследования и лечения у онколога по месту жительства.
Другая больная также поступила в клинику с подозрением на хроническую массивную ТЭЛА.
Больная Я., 67 лет, со времени первой беременности страдает варикозной болезнью вен нижних
конечностей. С апреля 2008 г. отмечает постепенное
прогрессирование одышки, тахикардии. В связи с
нарастанием одышки 22 сентября доставлена в Краевую клиническую больницу г. Красноярска с подозрением на ТЭЛА.
По данным ЭхоКГ: ближе к бифуркации ЛА турбулентный поток крови с градиентом давления 64 мм
рт. ст. Систолическое давление в ЛА составило 90 мм
рт. ст. В легочном стволе определяется протяженный
тромб с флотацией в левую главную легочную артерию и окклюзией правой главной ЛА. Проксимальный край тромба в выносящем тракте ПЖ.
Случаи из клинической практики
По данным УЗИ брюшной полости: гепатомегалия, признаки застоя по нижней полой вене (НПВ).
В клинических и биохимических анализах обращает внимание СОЭ 28 мм/ч, выраженная тромбинемия, тенденция к гиперкоагуляции.
Выполнена АПГ, при которой выявлена окклюзия
нижнедолевой ветви ЛА справа. Диагноз: ТЭЛА, и
для профилактики ее рецидива в НПВ установлен
кава-фильтр. В последующем больной проведена
тромболитическая терапия стрептокиназой по стандартной схеме. Несмотря на проведенное лечение, у
больной сохранялась высокая легочная гипертензия,
в связи с чем направлена на оперативное лечение в
НИИПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска.
При поступлении в клинику отмечает одышку в
покое, усиливается при незначительной нагрузке;
боль за грудиной давящего характера, возникающая
при небольшой физической нагрузке.
Рентгенография органов грудной клетки (22.12.08):
признаки свободной жидкости в левой плевральной
полости, нельзя исключить воспалительный процесс
в левом легком. Правый синус свободен. Легочный
рисунок усилен в прикорневых отделах. Сердце –
сердечно-легочный коэффициент (СЛК) 64%, расширены все отделы.
ЭхоКГ: ЛЖ: КДР 4,3 см; КСР 2,8 см; КДО 82 мл;
ФВ 66%; ЛП 8,4 × 4,7 см; ПП – 7,9 × 5 см; ПЖ КДР
3,3 см; КДО 86 см, дилатация полостей обеих предсердий и ПЖ. Показатели глобальной систолической
функции миокарда ЛЖ в норме. Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Сократительная способность миокарда ПЖ снижена (ФВ
36%). Поток в ЛА ускорен. Пиковый систолический
градиент ПЖ/ЛА 71–76 мм рт. ст. Инфраренальный
отдел НПВ проходим, в его просвете лоцируется тень
кава-фильтра.
При АПГ выявлен тромбоз ствола ЛА, окклюзия
левой нижнедолевой артерии и пристеночный тромбоз правой нижнедолевой артерии. Индекс Миллера
29 баллов. При коронарографии патологии не выявлено.
По данным перфузионной сцинтиграфии легких
отмечается нарушение перфузии в бассейне левой
легочной артерии (признаки массивной тромбоэмболии ЛА).
В виду массивного характера поражения и высокой легочной гипертензии больная оперирована.
В условиях ИК, гипотермии (19,5 C°), антеградной
кардиоплегии кустодиолом, после продольного
вскрытия ствола легочной артерии в просвете обнаружено новообразование серо-желтого цвета, плотно-эластической консистенции с кровоизлияниями
на поверхности, полностью обтурирующее просвет
ствола ЛА, распространяющееся от выходного отдела правого желудочка до левой ветви легочной артерии и прорастающее в левую нижнедолевую ветвь.
Опухоль удалена единым блоком вместе с подлежащей стенкой ствола ЛА, из которого она и произрас-
73
тает. При дальнейшей ревизии обнаружены множественные метастазы и опухолевые эмболы в левой
верхне- и нижнедолевой артерии. Выполнено их
иссечение и удаление. Целостность ствола ЛА восстановлена путем протезирования ксенокондуитом
«БиоЛАБ» № 27. По данным гистологического исследования удаленного материала обнаружена лейомиосаркома, исходящая из ствола легочной артерии.
Ближайший послеоперационный период протекал с явлениями нарастающей правожелудочковой
недостаточности, острой почечной недостаточности,
которые и стали непосредственной причиной смерти
на вторые сутки после операции.
Патолого-анатомический диагноз: Лейомиосаркома ствола ЛА с метастазами в устье и ствол левой
верхне- и нижнедолевой артерии, большой и малый
сальник.
Кроме двух интраоперационных находок у одной
больной саркома сердца была установлена при аутопсии.
Больная Г., 49 лет. В июне 2005 года была выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу
лейомиомы. После этого периодически стала беспокоить одышка при обычной физической нагрузке,
постепенно нарастала слабость.
В сентябре 2006 г. одышка усилилась, больная
обследовалась в поликлинике Краевой клинической
больницы г. Красноярска, где диагностирована перенесенная ТЭЛА.
С 10.10.2006 г. состояние больной стало прогрессивно ухудшаться. Нарастала слабость, усилилась одышка, отмечались неоднократные подъемы
температуры до 38 °С, в течение последующих двух
недель появилась кровь в мокроте. С подозрением
на рецидив ТЭЛА 12.11.2006 госпитализирована в
клинику для проведения АПГ.
По данным ЭхоКГ: ЛП 2,8 см; КДР 3,8 см; ФВ
86%; ПЖ 2,9 см. Значительно расширены правые отделы сердца. Сократительная способность миокарда
– гиперкинетический тип. Перикардиальный выпот
до 0,5–0,8 см. Недостаточность трикуспидального
клапана III ст. Выраженная легочная гипертензия –
систолическое давление в ЛА 100 мм рт. ст. В стволе
легочной артерии (под бифуркацией) гетерогенные
эхоплотные образования (организованный тромб).
УЗИ вен нижних конечностей: неокклюзионный
тромбоз наружных подвздошных вен.
Рентгенография органов грудной клетки: на верхушке правого легкого остаточные изменения после
перенесенного воспалительного процесса в виде
фиброзных изменений. Легочный рисунок умеренно
усилен и деформирован. Правый корень подтянут
вверх. Границы сердца расширены влево.
В клинических и биохимических анализах обращает внимание лейкоцитоз (12,5 × 109 г/л), СОЭ
35 мм/ч; выраженное снижение факторов протромбинового комплекса, нарушение конечного этапа
свертывания.
74
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
При АПГ (13.11.06) выявлена массивная тромбоэмболия правой и левой главных легочных артерий,
окклюзия верхнедолевых артерий справа и слева,
окклюзия среднедолевых артерий справа, нижнедолевых артерий слева (давление в стволе легочной
артерии 112/4 мм рт. ст.). Принято решение провести
попытку эндоваскулярной реканализации ветвей легочных артерий. Поочередно выполнена баллонная
ангиопластика окклюзированных правой и левой
главных легочных артерий. На контрольных АПГ
отмечено увеличение просветов главных легочных
артерий и восстановление просвета в зоне стенозов.
После реканализации легочных артерий состояние
больной улучшилось, давление в ЛА снизилось (от
112 до 70 мм рт. ст.).
Учитывая сохраняющуюся одышку и легочную гипертензию, больной рекомендовано оперативное лечение в НИИПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска.
Однако 22.01.07 она повторно госпитализирована в Краевую клиническую больницу г. Красноярска
с диагнозом двусторонняя пневмония. При поступлении состояние больной крайне тяжелое – не
исключался рецидив ТЭЛА, а также двухсторонняя
пневмония. При рентгенографии диагноз пневмонии подтвержден. 24.01.07 состояние больной
осложнилось легочным кровотечением. В течение
недели на повторных рентгенограммах сформировалась сухая полость распада с дальнейшим разрешением в пневмосклероз.
По данным ЭхоКГ: значительно расширены правые отделы сердца и умеренно ЛП. Гиперкинетический тип, сдавление ЛЖ. В выходном отделе ПЖ лоцируется дополнительное гетерогенное образование
с эффектом стенозирования, с градиентом давления
35–40 мм рт. ст. В бифуркации ствола ЛА с заходом в
устье правой ЛА гетерогенно-пристеночное образование. Переднее эхосвободное пространство 1,5 см;
заднее 2,0 см.
Учитывая прогрессирующее ухудшение состояния больной, которое трактовалось как нарастание
клиники сдавления сердца, принято решение о проведении пункции и дренировании полости перикарда. Во время проведения последней произошла
остановка сердечной деятельности с безуспешными
реанимационными мероприятиями.
При секционном исследовании выявлена опухоль
сердца с локализацией на задней створке клапана
ЛА, гистологически имеющая строение злокачественного мягкотканного новообразования, при фенотипировании которого с использованием иммуногистохимического метода исследования установлена
фибросаркома с выраженной пролиферативной активностью опухолевых клеток, высокой степени васкуляризации. Имплантационный и инфильтративный
характер роста в стенке ствола ЛА и ее сегментарных
ветвях с прорастанием в переднее и заднее средостение и ростом в виде муфты вокруг ствола привел
к стенозу просвета легочной артерии с развитием
выраженной легочной гипертензии. Кроме того, выявлен инвазивный рост в долевые и сегментарные
бронхи, паренхиму верхней доли левого легкого, переднее и заднее средостение, лимфогенные метастазы в бифуркационные лимфатические узлы.
Обтурация просвета ЛА привела к перегрузке
правых отделов сердца с развитием прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Данная
патогенетическая цепочка проявила себя рядом осложнений: прогрессирующая правожелудочковая
недостаточность, спаечно-выпотной опухолевый перикардит, по поводу которого произведена пункция
и катетеризация перикарда. Как следствие, у больной развилась тампонада сердца кровью, которая
явилась непосредственной причиной смерти.
Таким образом, наши наблюдения показали, что
саркомы правых отделов сердца и легочного ствола
нередко протекают с клиникой ТЭЛА. На поверхности опухоли, выступающей в полости сердца, нередко
появляются тромботические массы, которые и приводят к тромбоэмболическому синдрому. Тромбоэмболии могут наблюдаться у 5–45% больных, причем
в ряде случаев могут быть и в результате фрагментации опухоли [2, 7, 8].
Быстрое развитие сердечной недостаточности обусловлено обструкцией опухолью отверстий
атриовентрикулярных клапанов или выходных
трактов желудочков сердца, замещением контрактильного миокарда опухолевой тканью, а также развитием тампонады сердца. Так, по данным ряда авторов, гемоперикард наблюдается в 30–50% всех
случаев злокачественных неоплазм сердца, выпот в перикарде в 66,8%. Недостаточность кровообращения II Б – III ст. (по Н.Д. Стражеско и
В.Х. Василенко) имеют до 75% больных. Помимо кардиальных и легочных симптомов у большинства больных с саркомами наблюдается паранеопластический синдром, характеризующийся
лихорадкой, анемией, высокой СОЭ, изменением
состава белков сыворотки крови, снижением массы
тела, общей слабостью и быстрой утомляемостью.
В той или иной степени данный синдром проявляется
у 90–100% пациентов [2, 6–8].
Проблема хирургии злокачественных опухолей
сердца, ввиду небольшого числа успешных операций, относится к малоизученному разделу кардиохирургии, что объясняется, во-первых, небольшим
числом клинических наблюдений и, во-вторых, трудностью дифференциальной диагностики злокачественных новообразований сердца [2, 6].
Естественный прогноз у больных с первичными
злокачественными новообразованиями сердца, как
правило, плохой: больные умирают в течение 6–12
мес. после выявления первых клинических симптомов злокачественной опухоли [2, 6, 8].
Хирургическое лечение при данной патологии в
большинстве случаев малоэффективно по причине
поздней диагностики заболевания. В 26,9–80% слу-
Случаи из клинической практики
чаев к моменту диагностики первичных злокачественных опухолей сердца уже имеются региональные
и (или) отдаленные метастазы [3].
Наши клинические наблюдения подтверждают вероятность возникновения тромбоза легочной артерии
на фоне злокачественного образования и необходимость операции как можно в более ранние сроки.
И, хотя теоретически патогенез данного заболевания понятен, в литературе крайне мало сообщений
о возможности подобного развития злокачественных
новообразований с обтурационным поражением ЛА,
протекающих под маской хронической ТЭЛА. Можно
предположить, что при дальнейшем развитии хирургии поражений ЛА хирурги чаще будут сталкиваться
с подобными проблемами.
75
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Акимов О.В., Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э.,
Серов Р.А. Кардиоонкология. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН, 2003. 254 с.
Дмитрук И.М., Кокошко В.П., Григорук А.В. // Арх. патологии. 1988. Т. 50, № 12. С. 36–41.
Кармилов В.А. // Врачебное дело. 1984. № 5. С. 75–76.
Кириченко О.П., Середюк З.Г. // Врачебное дело. 1991.
№ 1. С. 99–101.
Петровский Б.В. // Грудная хирургия. 1988. № 6. С. 5–10.
Петровский Б.В., Константинов Б.А., Нечаенко М.А. Первичные опухоли сердца. М.: Медицина, 1997. 152 с.
Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э. Опухоли
сердца. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. 269 с.
Antunes M.J., Vanderdock K.M. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1991. V. 51, № 4. P. 999.
Grebens M. L., Rosado de Christenson M. L. et al. // Radiographics. 2000. V. 20. P. 1073–1103.
Поступила в редакцию 15 декабря 2009 г.
после доработки – 18 января 2010 г.
Сведения об авторах
СВЕДЕНИЯ ОБ авторАХ журнала
«ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ»
Аверко Нина Николаевна – доктор медицинских
наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра
хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Аляпкина Елена Михайловна – врач-кардиолог
центра хирургии аорты, коронарных и периферических
артерий ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Антипов Георгий Николаевич – врач-сердечнососудистый хирург кардиохирургического отделения
№ 2 Краевой клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского – Центра грудной хирургии (Краснодар).
Астапов Дмитрий Александрович – кандидат
медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург
центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий
ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Баранова Вера Викторовна – кандидат медицинских наук, врач-кардиолог центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Барбараш Леонид Семенович – академик РАМН,
директор УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Барбараш Ольга Леонидовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии
и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская
государственная медицинская академия Росздрава».
Барбухатти Кирилл Олегович – доктор медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением № 2 Краевой клинической больницы № 1 им.
С.В. Очаповского – Центра грудной хирургии (Краснодар).
Благовещенская Ольга Петровна – врач отделения эндокринологии Кемеровской областной клинической больницы.
Веремеев Алексей Владимирович – научный сотрудник лаборатории ультраструктурных исследований
УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Волков Александр Михайлович – доктор медицинских наук, заведующий лабораторией патоморфологии и электронной микроскопии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Волокитина Татьяна Леонидовна – кандидат
медицинских наук, врач отделения функциональной и
ультразвуковой диагностики ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Глушкова Татьяна Владимировна – научный
сотрудник лаборатории новых биоматериалов УРАМН
«НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Гончарова Алевтина Викторовна – врач-лаборант лаборатории экспресс-диагностики РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Горбатых Артем Викторович – младший научный
сотрудник Центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ
«ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Грехов Евгений Викторович – кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей
ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Груздева Ольга Викторовна – кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией исследований гомеостаза УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Еленская Татьяна Сергеевна – врач отделения
эндокринологии Кемеровской областной клинической
больницы.
Ефремов Анатолий Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,
заведующий кафедрой патологической физиологии и
клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет Росздрава».
Ефремов Сергей Михайлович – врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Жалнина Елена Валерьевна – врач-сердечнососудистый хирург центра детской кардиохирургии и
хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Журавлева Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом экспериментальной и клинической кардиологии УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО
РАМН» (Кемерово).
Завражный Анатолий Анатольевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача Краевой
клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского – Центра грудной хирургии (Краснодар).
Зверева Валентина Викторовна – кандидат химических наук, младший научный сотрудник Института
неорганической химии им. А.В. Николаева СО РАН (Новосибирск).
Сведения об авторах
Иванов Сергей Васильевич – доктор медицинских
наук, заведующий лабораторией реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза УРАМН «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Иванцов Сергей Михайлович – кандидат медицинских наук, научный сотрудник Центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ
«ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Ильин Алексей Сергеевич – младший научный
сотрудник Центра кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Казачек Яна Владимировна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории
реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза, ученый секретарь УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН»
(Кемерово).
Караськов Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,
Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГУ «ННИИПК
Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Карахалис Николай Борисович – врач-анестезиолог-реаниматолог Краевой клинической больницы
№ 1 им. С.В. Очаповского – Центра грудной хирургии
(Краснодар).
Каретникова Виктория Николаевна – кандидат
медицинских наук, доцент кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».
Карпенко Андрей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Квиткова Людмила Владимировна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой факультетской
терапии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».
Копейкин Сергей Александрович – врач эндоскопического отделения Омской областной клинической
больницы.
Кудлай Оксана Алексеевна – соискатель кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет Росздрава».
Латыпова Юлия Александровна – врач-кардиолог центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий»
(Новосибирск).
Левичева Елена Николаевна – кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической физиологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Ленько Евгений Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник
центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей, ученый секретарь совета по защите док-
77
торских и кандидатских диссертаций ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Логинова Ирина Юрьевна – кандидат биологических наук, научный сотрудник лаборатории клинической физиологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий»
(Новосибирск).
Лоенко Виталий Борисович – кандидат медицинский наук, врач-сердечно-сосудистый хирург отделения
рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Омской областной клинической больницы.
Лосева Светлана Владимировна – научный сотрудник лаборатории химии и технологии материалов
для сердечно-сосудистой хирургии Научного центра
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
(Москва).
Ломиворотов Владимир Владимирович – доктор
медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК
Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Маркасьян Артем Владимирович – клинический
ординатор кафедры кардиохирургии и кардиологии Кубанского государственного медицинского университета
(Краснодар).
Матвеева Наталья Владимировна – младший
научный сотрудник лаборатории функциональной диагностики и клинической физиологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Моисеенков Геннадий Владимирович – кандидат
медицинских наук, заместитель директора по лечебной
работе, главный врач УРАМН «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Морова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии.
Морозов Юрий Алексеевич – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории
экспресс-диагностики РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
РАМН (Москва).
Наберухин Юрий Леонидович – кандидат медицинских наук, ответственный за работу кардиохирургического отделения детей дошкольного и школьного
возраста центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Нарциссова Галина Петровна – доктор медицинских наук, заведующая лабораторией функциональной
диагностики и клинической физиологии ФГУ «ННИИПК
Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Окунева Галина Николаевна – доктор медицинских
наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник лаборатории клинической физиологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Осокина Анастасия Вячеславовна – научный
сотрудник лаборатории патологии кровообращения
УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Павлов Александр Викторович – врач патологоанатомического отделения Омской областной клинической больницы.
78
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
Покушалов Евгений Анатольевич – доктор медицинских наук, руководитель центра хирургической
аритмологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Порханов Владимир Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, главный
врач Краевой клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского – Центра грудной хирургии (Краснодар).
Прохоров Станислав Николаевич – кандидат
медицинских наук, старший научный сотрудник отдела
анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Прохорова Дарья Станиславовна – научный сотрудник лаборатории функциональной диагностики и
клинической физиологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Пустоветова Мария Геннадьевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической
физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО
«Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава».
Сакович Валерий Анатольевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача по кардиохирургии КГУЗ «Красноярская краевая клиническая
больница».
Самсонова Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет
Росздрава».
Сафечук Виктор Валерьевич – врач эндоскопического отделения Омской областной клинической
больницы.
Сафронов Игорь Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет
Росздрава»; ведущий научный сотрудник Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.
Семенов Игорь Иванович – доктор медицинских
наук, профессор, Заслуженный врач РФ (Новосибирск).
Семенова Елена Игоревна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК
Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Синельников Юрий Семенович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центра
детской кардиохирургии и хирургии новорожденных
детей ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Ситников Григорий Иванович – заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики
и лечения Омской областной клинической больницы.
Сорокина Елена Альбертовна – кандидат медицинский наук, врач-кардиолог отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Омской
областной клинической больницы.
Старосоцкая Мария Владимировна – младший
научный сотрудник центра хирургии аорты, коронарных
и периферических артерий ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Стригина Ольга Вячеславовна – врач-кардиолог
Краевой клинической больницы № 1 им. С.В. Очаповского – Центра грудной хирургии (Краснодар).
Токарев Андрей Владимирович – кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург КГУЗ
«Красноярская краевая клиническая больница».
Трунова Валентина Александровна – кандидат
химических наук, старший научный сотрудник Института неорганической химии им. А.В. Николаева СО РАН
(Новосибирск).
Туров Алексей Николаевич – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий»
(Новосибирск).
Хапаев Тимур Сагитович – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ
«ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Хрячкова Оксана Николаевна – лаборант-исследователь лаборатории геномной медицины УРАМН «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Цеханович Валерий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской
хирургии, директор центра сердечно-сосудистой хирургии, заведующий кардиохирургическим отделением
Омской областной клинической больницы.
Чарная Марина Александровна – доктор биологических наук, главный научный сотрудник лаборатории экспресс-диагностики РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Чернявский Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, заместитель директора по
научной работе, руководитель центра хирургии аорты,
коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК
Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Чернявский Михаил Александрович – врач-сердечно-сосудистый хирург центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Шафранская Кристина Сергеевна – научный сотрудник лаборатории патофизиологии мультифокального
атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Шматов Дмитрий Викторович – кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Шугаев Павел Леонидович – кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра
хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Якубов Акмаль Абдусаматович – младший научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГУ
«ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск).
Правила оформления статей
Правила оформления статей для авторов журнала
«ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ»
Авторы предоставляют статьи на русском языке,
распечатанными на бумаге форматом А4 и в электронной версии. Размер кегля 14 для Times New
Roman, межстрочный интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры,
лекции 12–15 страниц, клиническое наблюдение 4–5
страниц. Кроме того, на отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется
не более 15 источников, в обзорных – не более 45),
таблицы (не более трех), рисунки (не более трех) и
подписи к ним. Рукопись должна быть выверена и
датирована.
На титульной странице необходимо указать: 1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК),
2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и
фамилии авторов. Авторский коллектив может состоять не более чем из восьми человек. Если авторы
работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить это, 4) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была
выполнена работа, 5) почтовый адрес учреждения,
6) контактные телефоны, 7) адрес электронной почты (сообщается читателям), 8) аннотацию на русском
языке, которая в сжатой форме отражает существо
излагаемого вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые слова (не более 3–5)
на русском языке; отделяются друг от друга точкой
с запятой.
На английском языке предоставляются: 1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения
(учреждений), в котором (которых) была выполнена
работа, 4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются
друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения об
авторах: фамилию, имя, отчество (полностью), ученую степень и звание (полностью), должность и место работы (полностью).
Рукопись должна быть подписана всеми авторами, берущими на себя тем самым ответственность за
достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все статьи отсылаются на внешнее рецензирование двум рецензентам. При получении положительных рецензий
решение о принятии статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности,
достоверности предоставленных материалов после
экспертного совета членов редакционной коллегии
журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии
рукописей по требованию, оставляет за собой право
отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также вносить редакторскую
правку. В случае отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Требования к оформлению основного
текста и иллюстративных материалов
Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге
форматом А4 и в электронной версии, выполненной
в текстовом редакторе Microsoft Word. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный интервал
1,5. Страницы нумеруются (внизу справа). Не следует производить табуляцию, разделять абзацы пустой
строкой, использовать макросы, сохранять текст в
виде шаблона и с установкой «только для чтения»,
форматировать текст и расставлять принудительные
переносы.
Разделы оригинальной статьи: введение, материал и методы, результаты, обсуждение, выводы (заключение), список литературы. Разделы Введение
и Заключение выделять заголовками не следует. В
разделе Выводы выводы представлять нумерованным списком.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в одной статье. Таблицы и иллюстрации вставлять в текст не нужно, они помещаются в отдельных
файлах (озаглавленных соответственно tabl., ris.).
В тексте обязательно должны быть ссылки на все
таблицы. Место, где в тексте должна быть помещена
таблица, отмечается пропуском строк и указанием
номера таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 2 • 2010
80
В тексте обязательно должны быть ссылки на все
иллюстрации. Иллюстративный материал (чернобелые и цветные фотографии, рисунки, диаграммы
и графики) обозначать как «рис.» и нумеровать в
порядке их упоминания в тексте. Место, где в тексте
должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. На обороте
рисунка карандашом указать его номер и верх рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков, выполненных на компьютере
в программе Corel Draw; все надписи и символы
на них следует перевести в кривые. Электронный
вариант рисунков прилагать обязательно (разрешение не менее 300 dpi, формат .tif). Просим вас
не изменять исходный электронный формат создаваемого вами графического объекта (фотографии,
эхограммы и пр.).
Диаграммы и графики должны быть выполнены
в формате MS Excel и распечатаны на лазерном принтере. К ним необходимо приложить исходные данные, по которым они были построены, и электронный вариант. Рисунки, графики и диаграммы должны
быть только черно-белыми, без цветных элементов и
мелких (сплошных) заливок.
Библиографические ссылки
Библиографические ссылки в тексте статьи даются номерами в квадратных скобках в соответствии с
пристатейным списком литературы. В оригинальных
статьях цитируется не более 15 источников, в обзор-
ных – не более 45. В список литературы не включаются неопубликованные работы и учебные пособия.
Пристатейный список литературы должен оформляться следующим образом. Источники указываются
строго в алфавитном порядке; сначала работы авторов на русском языке, затем на других языках. Все
работы одного автора нужно указывать по возрастанию годов издания.
В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, через // дать название журнала, год выпуска, том, номер, обязательно
страницы, на которых статья опубликована. Название статьи указывать не нужно. Авторы несут ответственность за правильность данных, приведенных в
пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка
проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые
к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок
хранения рукописи – 2 года.
Статьи в журнале «Патология кровообращения и
кардиохирургия» публикуются бесплатно, в том числе статьи соискателей-аспирантов.
Распространение журнала осуществляется через
ЗАО «АРСМИ», каталог «Пресса России», подписной
индекс 31518.
Статьи присылайте по адресу: 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15,
ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», редакция, а также по электронной почте: cpsc@nricp.ru
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ И ПОСЛЕВУЗОВСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА
Е.Н. МЕШАЛКИНА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
На базе ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» осуществляется образовательная деятельность по программам дополнительного профессионального и послевузовского образования по специальностям: сердечнососудистая хирургия, кардиология, анестезиология и реаниматология (Лиц. № 268521 от 19 июня 2007 г.,
регистрационный № 8884, выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки):
• Клиническая ординатура. Вступительные экзамены 25 августа 2010 года.
• Аспирантура. Вступительные экзамены 28 сентября 2010 года.
• Профессиональная переподготовка специалистов (первичная специализация) свыше 500 часов.
• Повышение квалификации специалистов от 72 до 500 часов, в том числе сертификационные циклы.
По окончании обучения слушателю выдается документ установленного государственного образца.
В учебном процессе задействованы штатные преподаватели Учебного центра, научные сотрудники института, из них 30 докторов медицинских наук, 36 кандидатов медицинских наук. Институт
может предложить слушателям обучение по 45 стандартным программам повышения квалификации и
20 авторским курсам.
Подробную информацию можно получить в группе дополнительного профессионального и послевузовского образования Учебного центра: тел./факс 8 (383) 332-26-53 и на сайте: www.meshalkin.ru