Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
4. 2013
4.
2013
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ российской федерации
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
д-р мед. наук, проф.
академик РАН А. М. Караськов
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.
В. В. Ломиворотов
Члены редколлегии
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Л. А. Бокерия (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАН
А. М. Гранов (Санкт-Петербург)
д-р мед. наук, проф., академик РАН
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф. Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф., академик РАН
А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук, проф. В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук В. Н. Попцов (Москва)
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук, проф., академик РАН
В. С. Савельев (Москва)
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
(ответственный секретарь)
д-р мед. наук, проф. В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Г. Т. Сухих (Москва)
д-р мед. наук, проф. Е. А. Покушалов
д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук, проф., академик РАН
Ю. Л. Шевченко (Москва)
Содержание
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
4. 2013
Научные мероприятия
5
Кардиоанестезиологическая
мекка страны
Приобретенные пороки сердца
7
В.М. Назаров, С.И. Железнев, И.И. Демин,
К.А. Смолянинов, А.В. Афанасьев, С.О. Лавинюков. Коррекция вторичной умеренной митральной недостаточности при
аортальных пороках: непосредственные
результаты
Анестезиология,
реаниматология и перфузиология
11
В.А. Шмырев, Д.Н. Пономарев, П.П. Перовский, А.В. Богачев-Прокофьев, В.В. Ломиворотов. Миниинвазивная хирургия митрального клапана. Взгляд анестезиолога
15
В.В. Ломиворотов, Е.В. Фоминский, Г.Б. Мороз, В.А. Шмырев, В.Н. Ломиворотов.
Сравнительный анализ инфузионной
терапии у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях
искусственного кровообращения
Электрофизиология
23
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, С.Н. Артеменко, В.В. Шабанов,
А.Г. Стрельников, Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, Е.А. Покушалов. Эндо- и эпикардиальная аблация желудочковых тахиаритмий
у пациентов с аритмогенной
дисплазией правого желудочка
29
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, С.Н. Артеменко, В.В. Шабанов,
Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, Е.А. Покушалов.
Аблация желудочковых тахиаритмий,
локализованных в области
клапана легочной артерии
33
А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артеменко, И.Г. Стенин, В.В. Шабанов, Д.В. Лосик, А.Н. Туров, Е.А. Покушалов. Комбинированная терапия антитахикардитической стимуляцией и низкоэнергетическим шоком у пациентов с желудочковой
тахикардией
37
А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артеменко, Д.В. Лосик, И.О. Гражданкин, Р.Т. Камиев, А.Н.Туров, Е.А. Покушалов. Коррекция последствий инфаркта миокарда при
помощи интрамиокардиальных инъекций
аутологичных стволовых клеток-предшественниц костного мозга
Кардиология
41
А.В. Яковлев, С.В. Пономарёв, А.К. Снегирькова, И.М. Феликов, Н.Ф. Яковлева, Е.А. Баймаева. Динамика отдельных кардиоваскулярных факторов риска на фоне
СРАР-терапии у больных с синдромом
обструктивного апноэ сна
45
Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова,
С.Н. Шилов, А.В. Ефремов, А.Т. Тепляков,
И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова. Влияние
полиморфизма гена каспазы 8 на риск
развития и течение хронической
сердечной недостаточности
Случаи из клинической практики
51
А.М. Караськов, О.Ю. Аникеева, А.Б. Опен,
О.А. Пашковская. Выбор тактики лечения
при конкурирующей патологии рака
легкого и аортального клапана
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
3
55
А.М. Чернявский, Ю.Е. Карева, В.У. Эфендиев, Д.Ж. Кадырбаев, Е.М. Аляпкина. Хирургическое лечение редкой
формы множественного постинфарктного дефекта
межжелудочковой перегородки
Организация здравоохранения
75
Г.П. Нарциссова, О.А. Ленько, И.И. Волкова, Ю.С. Синельников. Этапность и преемственность перинатальной
диагностики врожденных пороков сердца
Обзоры
59
С.А. Сергеев, О.В. Струнин, Е.Е. Литасова. Роль генетического полиморфизма в развитии сепсиса у детей
63
А.А. Лукьянов, Ю.Н. Горбатых, А.Ю. Омельченко,
Ю.Л. Наберухин, А.А. Иванов, А.В. Горбатых,
В.Н. Матюшов. Процедура Росса в хирургической
коррекции врожденного порока аортального клапана
у детей: выбор трансплантата
69
С.В. Колесников, А.С. Борисов. Острое почечное
повреждение: новые аспекты известной проблемы
81
Journal Abstracts
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
85
Авторы
88
Указатель статей, опубликованных в 2013 году
в журнале «Патология кровооборащения
и кардиохирургия»
91
Правила оформления статей
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и
кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского
института научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru
и на официальном сайте ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России meshalkin.ru.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить в редакции (тел. (383) 3476085, [email protected]) и в любом почтовом отделении России.
Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России».
Подписка на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия»
Подписку можно оформить по предварительной заявке
по тел. (383) 3476085 или в любом почтовом отделении России.
Индекс издания 31518 по каталогу «Пресса России».
Заказ научных изданий
Заказать книги, журнал, материалы конференций, отчеты о научной
и клинической деятельности ННИИПК можно в отделе общественных
и внешних связей, тел. (383) 3476085, Яна Всеволодовна Боровская,
[email protected].
Доставка осуществляется Почтой России и курьерской службой DHL.
Стоимость доставки зависит от формата и веса изданий, ее можно
рассчитать на сайтах компаний.
А. М. Караськов –
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАН,
заслуженный деятель
науки РФ, директор ФГБУ
«ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России
Уходящий год войдет в историю отечественной науки как год великих реформ. Реорганизация действующих академий наук и
создание единой Российской академии наук
открывает новую эпоху интеграции научной мысли в различных областях знаний
для решения фундаментальных задач. Изменения порядка присуждения ученых степеней и правил оценки результативности
деятельности научных организаций, выполняющих научно-исследовательские, опытноконструкторские и технологические работы
гражданского назначения, демонстрируют заинтересованность высших органов власти страны в повышении эффективности и развитии научной сферы. Однако
какими ни были бы идеи, заложенные в
основу реформы, успех мероприятий в
конечном счете зависит от нас, ученых.
В последнее время мы имеем много ярких
подтверждений возможности полноправного участия российских медицинских специалистов в мировом научном поиске. Так в
начале ноября официальный журнал Европейской ассоциации кардиоторакальных
анестезиологов Journal оf Cardiothoracic
and Vascular Anesthesia пригласил заместителя директора по научной работе, заведующего отделом анестезиологии и реаниматологии ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина,
доктора медицинских наук, профессора
В.В. Ломиворотова войти в состав редакционной коллегии. Владимир Владимирович
станет первым российским специалистом в
международной команде экспертов. В качестве члена редколлегии он будет заниматься
рецензированием статей и поиском интересного материала для публикаций. Издателем журнала является один из мировых
лидеров в сфере научной информации компания Elsevier. Почти одновременно с этим
Journal of Cardiovascular Electrophysiology
издательства Wiley опубликовал перечень
из десяти наиболее цитируемых в 20112012 годах статей. В этот список вошла и
работа группы сотрудников центра хирургической аритмологии института, посвященная аблации при пароксизмальной и постоянной формах фибрилляции предсердий.
Чуть ранее руководитель исследовательского коллектива, заместитель директора по
научно-экспериментальной работе, доктор
медицинских наук, профессор Е.А. Покушалов был приглашен в члены ведущей мировой профессиональной организации –
Американского колледжа кардиологов.
Подобное признание работы наших коллег
открывает для новосибирских специалистов широкие возможности участия в научной работе на всех мировых площадках.
Это позволит быстрее внедрять передовые научные идеи в медицинскую практику, на равных входить в основные мировые исследовательские проекты, получать
в партнеры наших исследований ведущие
клиники и научные центры и, что важно,
обеспечить финансирование научной
работы со стороны медицинских компаний.
Нам приятно говорить, что работы этих специалистов публикуются и в нашем журнале.
Более того, в следующем году два из четырех выпусков «Патологии кровообращения
и кардиохирургии» выйдут под руководством Е.А. Покушалова и В.В. Ломиворотова.
Первый номер будет посвящен всестороннему рассмотрению и представлению работ
по нарушениям ритма сердца, третий – вопросам кардиоанестезиологии. Мы также
планируем в следующем году изменить
редакционную работу и существенно расширить тематическое содержание журнала и, конечно, читательскую аудиторию.
Будем рады вашим предложениям и идеям!
Кардиоанестезиологическая мекка страны
Вторая научно-практическая конференция с международным участием «Современные стандарты
в кардиоанестезиологии. От науки к практике» прошла в Новосибирске 27–28 сентября 2013 года.
Первая конференция была проведена в 2011 году. С инициативой проведения в России тематических конференций и организатором встреч выступил Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России.
Заместитель директора по научной работе
ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, д-р мед.
наук, проф. В.В. Ломиворотов подчеркивает
актуальность мероприятия: «Открываются
каждый год новые федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии, и наличие таких
конференций – хорошая возможность всем
врачам поделиться своими знаниями,
почерпнуть что-то у своих коллег. Что положительным образом будет сказываться
на исходе кардиохирургических
вмешательств».
В конференции приняли участие около
двухсот специалистов из всех регионов
России. В докладах были представлены
основные тенденции и направления развития отрасли. Участники отметили хорошую статистику и удачный дизайн боль-
шинства исследований, интересные
результаты и простор для дискуссий.
Заведующий кафедрой анестезиологии и
реаниматологии Северного государственного медицинского университета, д-р мед.
наук, проф. М.Ю. Киров, выступавший в
качестве лектора, считает, что Новосибирск
становится своеобразной кардиоанестезиологической меккой нашей страны: «Профессионалы могут получить дайджест
информации, что произошло в мире за последнее время. Вернуться домой и работать с новыми знаниями, новыми технологиями». Михаил Юрьевич рассказал, что в
этом году особое внимание в программе
было уделено сопровождению новых кардиохирургических методов и технологий:
«Безусловно, было очень интересно обсудить, какие методы анестезии и интенсивной
терапии используются при новых вмешательствах. Были доклады по миниинвазивным вмешательствам. По вмешательствам,
связанным с эндоваскулярной технологией установки клапанов сердца, другими
ангио- и рентгенохирургическими. Масса
открытых, инвазивных операций, которые требуют новых видов мониторинга».
Благодаря новым методам лечения значительно расширился контингент пациентов,
которым стало возможно выполнить кардиохирургическое вмешательство. Это касается больных с ожирением, сахарным диабетом, поражением центральной нервной
системы, прочими дополнительными факторами риска. Многие центры уже рутинно
оперируют пациентов в возрасте старше
80 лет. В отрасли снижаются летальность
и количество осложнений. Владимир Владимирович Ломиворотов обратил внима-
6
Научные мероприятия
В.В. Ломиворотов,
М.Ю. Киров,
Б. Герритц
(слева направо).
дика среди анестезиологов распространена не в той мере, в какой хотелось бы».
Иностранные участники высоко оценили
научную программу и организацию конференции. Кардиоанестезилог из Голландии
Бастиан Герритц поделился своими впечатлениями о мероприятии: «Я посетил клинику
Мешалкина, меня очень обрадовал уровень.
Вы вряд ли найдете что-то намного превосходящее в Европе или США. Те доклады,
которые представлены на конференции, –
они очень высокого уровня. Это те доклады,
темы, которые обсуждаются на других конференциях, в других местах по всему миру».
Выступление профессора
М.Ю. Кирова.
Участники секционного
заседания второго дня
конференции.
ние участников конференции на то, что это
требует не только знания базовых основ
физиологии, патофизиологии, биохимии,
анатомии: «В последнее время особо востребована чреспищеводная ЭКГ как повседневный инструмент кардиоанестезиолога.
К сожалению, у нас в стране пока эта мето-
Конференцию кардиоанестезиологов уже
можно назвать традиционной. Следующая встреча запланирована на 2015 год.
Репортаж о событии опубликован на официальном YouTube канале ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина Meshalkinclinic
в плейлисте с названием конференции. Там же опубликованы видеоверсии докладов первой конференции.
В.М. Назаров, С.И. Железнев, И.И. Демин, К.А. Смолянинов*, А.В. Афанасьев, С.О. Лавинюков
Коррекция вторичной умеренной митральной недостаточности
при аортальных пороках: непосредственные результаты
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
* Окружная клиническая
больница ХМАО-Югры,
628012, Ханты-Мансийск,
ул. Калинина, 40
УДК 616
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
20 июня 2013 г.
© В.М. Назаров,
С.И. Железнев,
И.И. Демин,
К.А. Смолянинов,
А.В. Афанасьев,
С.О. Лавинюков, 2013
Цель исследования – оценить результаты хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с умеренной вторичной митральной недостаточностью (МН) с коррекцией митральной регургитации и без нее и выявить предикторы сохранения резидуальной МН в послеоперационном
периоде. На базе ННИИПК с 2003 по 2011 г. 1 574 пациентам выполнено протезирование аортального клапана (АоК), из них у 463 пациентов аортальный порок сочетался с умеренной МН. Среди
пациентов со значимой коронарной патологией для исключения ишемической этиологии МН
отобран 241 пациент. Больные были разделены на две группы: I группа – изолированное протезирование АоК без коррекции умеренной МН (n = 113) и II группа – протезирование АоК с коррекцией умеренной МН (n = 128). Установлено, что протезирование АоК с пластической коррекцией
МН уменьшает вероятность ее рецидива в ближайшем послеоперационном периоде, но удлиняет
время хирургического вмешательства с небольшим увеличением летальности. При аортальном
стенозе наиболее значимым предиктором сохранения резидуальной МН в раннем послеоперационном периоде является возраст старше 70 лет и фибрилляция предсердий, а при аортальной недостаточности наиболее значимый предиктор – трикуспидальная регургитация II степени и выше.
Ключевые слова: умеренная вторичная митральная недостаточность; аортальное протезирование.
Согласно публикациям и сообщениям на
съездах возрос интерес к вторичной митральной недостаточности (МН) при аортальных пороках (АоП) сердца. Ведутся споры о
необходимости коррекции умеренной митральной регургитации [1–7]. По данным
некоторых исследований, посвященных умеренной митральной регургитации, при аортальных пороках рекомендована более
агрессивная тактика ее устранения [8–10].
Тем не менее в настоящее время нет четких
рекомендаций по лечению пациентов со
вторичной умеренной митральной недостаточностью при сочетанных или изолированных аортальных пороках сердца.
В связи с этим перед хирургом каждый
раз возникает ряд вопросов. Нужно ли
расширять объем хирургической агрессии при умеренной регургитации, какой
объем коррекции необходим в каждом
конкретном случае – шовная аннулопластика митрального клапана, имплантация
опорного кольца или протезирование?
Целью данного исследования стала оценка
результатов хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с коррекцией
митральной регургитации и без нее, выяв-
ление предикторов резидуальной митральной недостаточности после ее коррекции.
Материал и методы
За период с января 2003 по декабрь 2011 г.
на базе Новосибирского НИИ патологии
кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина выполнено ретроспективное, одноцентровое исследование 241 пациента с
аортальными пороками, в сочетании со
вторичной митральной недостаточностью. Критерием включения в исследование было наличие умеренной митральной
недостаточности на фоне выраженного аортального порока (как стеноз, так и недостаточность аортального клапана).
Критериями исключения явились: органическое поражение створок митрального
клапана, наличие ишемической болезни
сердца (гемодинамически значимое поражение коронарного русла, перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе, вмешательства на коронарных артериях),
активный инфекционный эндокардит.
Пациенты условно разделены на две группы:
первая группа – изолированное протезирование аортального клапана без кор-
8
Таблица 1
Характеристика
пациентов
* Здесь и в табл. 2
отмечены параметры
со статистически
достоверной разницей
между группами
Приобретенные пороки сердца
Параметр
Пол муж./жен., n
I группа (n = 113)
76/37
II группа (n = 128)
96/32
р
0,185
Возраст, лет (% пациентов старше 70 лет)
54,2 (10)
89,4 (101)
50,36 (4,8)
88,3 (113)
0,787
18,6 (21)
10,2 (13)
0,061
38,9 (44)
15,9 (18)
9,7 (11)
24,2 (31)
7 (9)
3,2 (4)
0,013*
0,029*
0,034*
14,2 (16)
5,5 (7)
0,022*
11,5 (13)
10,2 (13)
0,736
13,3 (15)
12,5 (16)
0,837
31,9 (36)
27,4 (31)
17,7 (20)
15 (17)
8
17,9 (23)
29,6 (38)
34,4 (44)
8,6 (11)
9,5
0,012*
0,699
0,003*
0,119
47,8 (54)
52,2 (59)
33,6 (43)
66,4 (85)
0,025*
0,025*
5,0±0,68
6,3±1,27
5,2±1,01
34,5 (39)
15,9 (18)
28,3 (32)
5,7±0,76
6,45±0,89
4,47±0,94
32,8 (42)
29,7 (38)
49,3 (69)
0,078
0,140
0,130
0,783
0,012*
0,001*
III–IV ФК NYHA, % (n)
Сопутствующая патология, % (n)
фибрилляция предсердий
артериальная гипертензия
атеросклероз периферических артерий
сахарный диабет
неврологические нарушения
(ДЭП II ст. и более, перенесенные ОНМК)
ХОБЛ
ХПН (I и II ст. по Рябову)
Этиология аортального порока, % (n)
ВПС (двухстворчатый АоК)
ХРБС
инфекционный эндокардит
Дегенеративный порок, % (n)
Другое, %
Вид аортального порока, % (n)
АоСт
АоН
ЭхоКГ данные
ЛП, см
КДР ЛЖ, см
КСР ЛЖ, см
ФВ ЛЖ <50%, % (n)
ТрН II ст. и более, % (n)
ЛГ (сист.) >40 мм рт. ст., % (n)
рекции умеренной митральной недостаточности (113
человек). Вторая группа – протезирование аортального клапана в сочетании с коррекцией сопутствующей
умеренной митральной недостаточности (128 пациентов). Характеристика исходного клинического статуса
пациентов представлена в табл. 1. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, функциональному классу хронической сердечной недостаточности. В первой группе
был более выраженный морбидный профиль по артериальной гипертонии, периферическому атеросклерозу,
сахарному диабету и неврологическим осложнениям.
По этиологии аортального порока в первой группе преобладали двустворчатый аортальный клапан и хроническая
ревматическая болезнь сердца, во второй группе – хроническая ревматическая болезнь сердца и инфекционный эндокардит. Снижение фракции выброса левого
желудочка регистрировалось в трети случаев в обеих
группах, во второй группе чаще регистрировалась трикуспидальная недостаточность и легочная гипертензия.
Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с исполь-
зованием программного пакета Statistica 6.1. Для анализа данных применяли непараметрические методы
статистики. Полученные данные представлены в виде
и медианы (Ме), 25-го и 75-го процентилей. Для сравнения двух независимых выборок использовали U тест
Манна – Уитни и критерий χ2; для зависимых выборок –
тест Вилкоксона. За статистическую значимость различий изучаемых параметров принимали р<0,05.
Результаты
В I группе при коррекции аортального порока в 62,8%
(82) случаев выполнено протезирование механическим
протезом, на долю биопротезирования пришлось 37,2%
(42), в том числе легочным аутографтом 27,4% (31) случаев. Дополнительные вмешательства на сердце выполнены 11 пациентам – это реконструкция восходящей
аорты (редукционная аортопластика по Robiscek, операция Bentall – De Bono) и пятерым – расширение корня
аорты для имплантации аортального протеза необходимого диаметра. Помимо вмешательств на аорте в
15 случаях выполнены аннулопластическая коррекция
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Таблица 2
Результаты
хирургического
лечения пороков
аортального клапана с
умеренной митральной
недостаточностью
Показатель
ИК, мин
Окклюзия аорты, мин
Длительность госпитального периода, сутки
Резидуальная МН, % (n)
Госпитальная летальность, % (n)
трикуспидального клапана и в двух случаях его протезирование, в трех случаях – миоэктомия выходного тракта
левого желудочка (ВОЛЖ) по Morrow и в одном случае –
радиочастотная фрагментация левого предсердия.
Время искусственного кровообращения (ИК) составило
117 (98–165) мин, время окклюзии аорты 90,5 (76–124) мин.
Госпитальная летальность в группе без коррекции митральной недостаточности составила 4,46% (5 пациентов).
Во II группе при коррекции аортального порока в 75,8%
(97) случаев выполнено протезирование механическим
протезом, на долю биопротезирования пришлось 24,2%
(31), в том числе легочным аутографтом – 15,6% (20).
При коррекции митральной недостаточности выполнялись: в 37 (28,9%) случаях шовная аннулопластика
вдоль задней полуокружности митрального отверстия, в
84 (65,6%) – аннулопластика опорным кольцом «Мединж»
и в 7 (5,5%) – протезирование митрального клапана.
Дополнительно в этой группе выполнялись 67 пластических коррекций и четыре протезирования трикуспидального клапана, пять вмешательств на восходящей аорте, в 11 случаях аортоаннулопластика
с расширением кольца аортального клапана и миоэктомия ВОЛЖ по Morrow в одном случае.
Длительность искусственного кровообращения в группе
с коррекцией митральной недостаточности составило
156 (127–196) мин, окклюзии аорты 126 (101–151) мин.
Госпитальная летальность в группе с коррекцией митральной недостаточности составила 7 пациентов (5,4%),
в подгруппе с использованием шовной аннулопластики 2 из 37 (5,4%) и в подгруппе с опорными кольцами –
5 из 84 (5,9%), при митральном протезировании летальных исходов не было. Данные представлены в табл. 2.
В нашем исследовании статистически значимой между
группами была большая продолжительность операции
в группе с коррекцией митральной недостаточности как
по длительности ИК – 117 против 156 мин, так и по времени окклюзии аорты – 90,5 против 126 мин (р<0,001).
Резидуальная митральная недостаточность после операции зарегистрирована в 7,9% (9) случаев после
изолированного аортального протезирования и в
2,4% (3) случаев после дополнительной пластической коррекции на митральном клапане (в двух слу-
I группа (n = 113)
117 (98–165)
90,5 (76–124)
22,7±1,5
7,9 (9)
4,46 (5)
9
II группа (n = 128)
156 (127–196)
126 (101–151)
22,2±8,5
2,4 (3)
5,4 (7)
р
0,001*
0,001*
0,812
0,045*
0,710
чаях после шовной аннулопластики, в одном –
после использования опорного кольца).
В первой группе в одном случае отмечалось усугубление митральной недостаточности до выраженной
после выполненной аортоаннулопластики по методике Маnouguian при узком корне аорты. Увеличение
митральной недостаточности выявлено на операционном столе при проведении чреспищеводной ЭхоКГ, повторно выполнена окклюзия аорты, затем в митральную позицию имплантировано опорное кольцо, что
позволило устранить митральную регургитацию. По
данным чреспищеводной ЭхоКГ, регургитация с уровня
митрального клапана далее не регистрировалась.
Госпитальная летальность в обеих группах была
сопоставима – 4,5 и 5,4%, разница между группами статистически не значима (р = 0,71).
В семи случаях во второй группе пациентов выполнялось протезирование митрального клапана: в четырех – после неэффективной пластики митральной
недостаточности. В двух случаях у пациентов с умеренной митральной недостаточностью имелись множественные мелкие вегетации на створках и подклапанных структурах, что создавало высокий риск рецидива
эндокардита и служило показанием для замены створок искусственным протезом клапана сердца. В одном
случае протезирование митрального клапана выполнено в связи с возникновением деформации передней
створки после декальцинации аортального клапана и
образования перфорации при ушивании дефекта.
Обсуждение
При хирургическом лечении пациентов с выраженным аортальным пороком и сопутствующей умеренной митральной недостаточностью
остается открытым вопрос о необходимости коррекции митральной регургитации. Оправдано ли расширение объема хирургической агрессии?
В статье сотрудников J. Hopkins Medical Institute во главе
с С.J. Barreiro умеренная митральная недостаточность
названа независимым фактором риска летальности в
отдаленном периоде у пациентов пожилого возраста в
сравнении с контрольной группой (40,1 против 14,6%),
как предполагают авторы, вследствие сниженного восстановительного потенциала структур сердца [11].
10
Приобретенные пороки сердца
По сообщению Koji Тakeda и его коллег, мультивариационный анализ показал прямую зависимость сердечной недостаточности от сохранившейся умеренной митральной
недостаточности после изолированного аортального протезирования на фоне схожей летальности в отсроченном
периоде. Авторы показали, что резидуальная митральная
недостаточность является независимым фактором ухудшения отдаленных результатов, а конкомитантная хирургия митрального клапана оправдана, особенно у пациентов со сниженной функцией левого желудочка [12].
По другим сообщениям, авторы опровергают необходимость коррекции митральной недостаточности, полагаясь на ее обязательный регресс, учитывая вторичный
генез митральной регургитации. Согласно проведенному
исследованию C.N. Wan с коллегами в клинике Мейо медицинского колледжа США, митральная недостаточность
уменьшалась у 76% при выписке и у 67% при отдаленном наблюдении. Независимыми факторами отсутствия
регресса митральной регургитации названы: трикуспидальная регургитация, цереброваскулярные заболевания, сниженная фракция выброса левого желудочка [13].
В нашем исследовании установлено, что выполнение пластической коррекции митральной недостаточности у пациентов с аортальными пороками сердца
уменьшает вероятность ее рецидива в ближайшем послеоперационном периоде, но удлиняет время хирургического вмешательства с отсутствием увеличения
госпитальной летальности, по сравнению с изолированным протезированием аортального клапана.
Характерно, что многие представленные исследования
[2–5, 12, 13] включали пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, что свидетельствует о смешанной этиологии митральной недостаточности. Мы
провели ретроспективный анализ лечения пациентов с
аортальным пороком и умеренной митральной недостаточностью при отсутствии сопутствующей ишемической
болезни сердца, чтобы исключить патогенетический механизм формирования ишемической митральной недостаточности. Кроме того, в большинстве исследований превалировал дегенеративный генез. В нашем исследовании
большая часть приходится на ревматическую болезнь
сердца, что также может влиять на результаты. Анализируя факторы риска резидуальной митральной недостаточности по данным литературы [2–4, 7, 9–11], в нашем исследовании мы выявили подобные предикторы у пациентов
(n = 12) с аортальным стенозом и аортальной недостаточ-
ностью. При аортальном стенозе наиболее значимым предикторами резидуальной митральной недостаточности
в раннем послеоперационном периоде явились возраст
старше 70 лет и фибрилляция предсердий. При аортальной недостаточности наиболее значимым предиктором
явилась трикуспидальная регургитация II степени и выше.
Возраст, лет
(% пациентов старше 70 лет)
СД, % (n)
ФП, % (n)
Снижение ФВ ЛЖ, % (n)
ТрН ≥II ст., % (n)
ЛГ (сист.) >40 мм рт. ст., % (n)
Расш. восх. Ао, % (n)
25 (3)
8,3 (1)
41,6 (5)
33,3 (4)
66,6 (8)
58,3 (7)
25 (3)
Таким образом, коррекция умеренной митральной недостаточности у пациентов с аортальными пороками сердца
достоверно снижает вероятность ее рецидива в ближайшем послеоперационном периоде, с отсутствием разницы госпитальной летальности, в сравнении с группой
изолированного протезирования аортального клапана.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Sabbah H.N. et al. // Am. J. Cardiol. 1993. V. 72. Р. 1074–1076.
Moazami N., Diadato M.D., Moon M.R. et al. // J. Card. Sur. 2004.
V. 19. P. 444–448.
Ruel M., Kapila V. et al. // Circulation. 2006. V. 114. Р. 541–546.
Absil B., Dagenais F., Mathieu P. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2003. V. 24. Р. 217–222.
The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 2012.
Караськов А.М., Тураев Ф.Ф., Железнев С.И. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 1. С. 21–25.
Караськов А.М., Шматов Д.А., Железнев С.И. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 4. С. 33–38.
Grigioni F., Zehr K. et al. // Circulation. 2001. V. 103. Р. 1759–1764.
Trichon B. et al. // Am. J. Cardiol. 2003. V. 91. Р. 538–543.
Grossi E.A., Patel N., Woo Y.J. et al. // J. Am. Coll Cardiol. 2010. V. 56.
Р. 1984–1993.
Barreiro C.J. et al. // Circulation. 2005. V. 112. Р. I-443–I-447.
Koji Takeda, Goro Matsumiya et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2010. V. 37. Р. 1033–1038.
Calvin W., Suri R., Li Z. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009.
V. 137. Р. 635–640.
Coutinho G.F., Correia P.M., Pancas R. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2013. V. 44 (1). Р. 32–40.
В.А. Шмырев, Д.Н. Пономарев, П.П. Перовский, А.В. Богачев-Прокофьев, В.В. Ломиворотов
Миниинвазивная хирургия митрального клапана.
Взгляд анестезиолога
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
14 октября 2013 г.
© В.А. Шмырев,
Д.Н. Пономарев,
П.П. Перовский,
А.В. Богачев-Прокофьев,
В.В. Ломиворотов, 2013
С целью оценить результаты течения периоперационного периода нами проведен ретроспективный анализ данных 75 пациентов, которым выполнена коррекция митрального порока через правостороннюю боковую миниторакотомию в условиях видеоэндоскопической поддержки. Контрольную
группу составили 71 пациент, которым в это же время выполнялась коррекция митрального порока
через срединную стернотомию. Продолжительность искусственного кровообращения и окклюзии
аорты в группе с применением миниинвазивного доступа достоверно превышала значения группы
стандартной срединной стернотомии. Продолжительность ИВЛ, нахождения в палате послеоперационного наблюдения, госпитализации после операции достоверно между группами не различались.
В ближайшем послеоперационном периоде у 8% пациентов группы с миниинвазивным вмешательством отмечены признаки дыхательной недостаточности. Два летальных исхода в группе с использованием миниинвазивного способа. В обоих случаях причиной смерти стало интраоперационное
расслоение аорты. В группе со срединным стернотомным доступом летальных исходов нет.
Ключевые слова: кардиохирургия; миниинвазивные вмешательства; порок митрального клапана.
Применяемая в мире с середины 1990-х гг.
миниинвазивная хирургия митрального клапана зарекомендовала себя как реальная
альтернатива привычной полной стернотомии с низкой периоперационной заболеваемостью и смертностью [1, 2]. В результате в
настоящее время во многих кардиохирургических центрах мира миниинвазивная
коррекция митрального клапана все чаще
рассматривается как рутинный метод [3].
Публикуется все больше работ с хорошими кратковременными и отдаленными
результатами [4]. На данном этапе развития миниинвазивной хирургии предложено
большое количество доступов: парастернальный, гемистернотомия, боковая миниторакотомия, полностью эндоскопические
методы и др. [5]. Однако, несмотря на многообразие подходов, все они имеют единую
цель – избежать осложнений, связанных со
срединной стернотомией (медиастинит, повреждение нервов и сосудов, ложные суставы и т. п.), и в то же время обеспечить адекватный доступ к митральному клапану.
Несмотря на предполагаемые преимущества, в клиниках остаются противоречивыми мнения о тотальном внедрении
миниинвазивных методик. В нашем Институте миниинвазивная коррекция патологии митрального клапана в условиях
видеоассистенции проводится с ноября
2011 г. С целью оценить результаты течения
периоперационного периода нами выполнен ретроспективный анализ данных.
Материал и методы
В период с ноября 2011 по апрель 2013 г.
75 пациентам выполнялась коррекция
митрального порока через правостороннюю боковую миниторакотомию в условиях видеоэндоскопической поддержки.
В контрольную группу были включены
71 пациент, которым в этот же период
выполнялась коррекция митрального
порока через срединную стернотомию.
Во время всех вмешательств использовали
стандартное анестезиологическое обеспечение. Вечером накануне операции и за час
до вмешательства пациенты получали премедикацию диазепамом. Индукцию в анестезию проводили фентанилом, мидазаламом. Анестезию до и после искусственного
кровообращения поддерживали инфузией фентанила и ингаляцией севофлурана.
Во время искусственного кровообращения – инфузией фентанила и пропофола.
Пациентам в группе с использованием
миниинвазивного вмешательства искусственная вентиляция легких осуществля-
12
Таблица 1
Демографические
данные и клиническая
характеристика
пациентов
Таблица 2
Характеристика
послеоперационного
периода
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Показатель
Пол, n (%)
мужской
женский
Возраст, лет
МН, n (%)
МСт, n (%)
Сочетанный МП, n (%)
ФП, n (%)
ИБС, n (%)
ФВ ЛЖ исходно, %
Пластика МК, n (%)
Протезирование МК, n (%)
+ РЧА, крио, n (%)
Конверсия, n (%)
ИК, мин
Окклюзия аорты, мин
Показатель
Доступ
мини (n = 75)
стандартный (n = 71)
38 (50,7)
37 (49,3)
49 (37; 60)
42 (56)
14 (18,7)
19 (25,3)
27 (36)
9 (12)
64 (59; 71)
41 (54,7)
34 (45,3)
15 (20)
3 (4)
180 (139; 224)
111 (87; 145)
34 (47,9)
37 (52,1)
54 (48; 61)
30 (42,3)
25 (42,3)
16 (22,5)
29 (40,8)
12 (16,9)
65 (61; 72)
20 (28,2)
51 (71,8)
21 (29,6)
–
84 (69; 117)
62 (49; 81)
Доступ
мини (n = 75)
стандартный (n = 71)
p
0,86
0,01
0,16
0,08
0,61
0,66
0,54
0,89
<0,01
0,06
0,25
–
<0,0001
<0,0001
p
ИВЛ, ч
7 (5; 11)
6 (5; 8)
0,06
ОСН, n (%)
17 (22,7)
7 (9,9)
0,06
ДН, n (%)
6 (8)
0
0,03
ОПН, n (%)
2 (2,7)
0
0,49
Реторакотомия (гемостаз), n (%)
4 (5,3)
3 (4,2)
0,78
ЭКС, n (%)
12 (16)
21 (29,6)
0,07
Энцефалопатия, n (%)
4 (5,3)
5 (7)
0,74
Экссудативный плеврит п/о.
Невскрытые плевры, n (%)
21 (28)
8 (11,3)
0,02
ВАБК, n (%)
2 (2,7)
1 (1,4)
1
ЭКМО, n (%)
1 (1,3)
0
1
ОРИТ, дней
2 (2; 3)
2 (2; 2)
0,44
Госпитализация, дней
17 (14; 23)
19 (15; 22)
0,29
ФВ ЛЖ п/о, %
62 (54; 68)
60 (53; 67)
0,28
Летальный исход, n (%)
2 (2,7)
0
0,5
лась через двухпросветную интубационную трубку для
раздельной вентиляции. Параметры однолегочной вентиляции не отличались от двухлегочной. Артериальную
канюлю АИК устанавливали пункционно в правую общую
бедренную артерию, две венозных канюли – пункционно
в правую бедренную вену и правую внутреннюю яремную вену. Позиционирование канюль проводили под УЗИконтролем. В случае необходимости для обеспечения
адекватного искусственного кровообращения использовали активный венозный дренаж с помощью вакуума.
Пациентам в группе с использованием срединной стернотомии ИВЛ проводилась через однопросветную трубку. Параметры вентиляции соответство-
вали режиму нормокапнии. Канюляция сердца для
искусственного кровообращения стандартная – верхняя и нижняя полые вены, восходящий отдел аорты.
Все пациенты после операции поступали в палату послеоперационного наблюдения. Параметры искусственной вентиляции легких и критерии экстубации стандартные, согласно внутреннему протоколу: ясное сознание,
стабильная гемодинамика, отсутствие признаков продолжающегося кровотечения, нормализация электролитного и кислотно-основного состояния. В кардиохирургическое отделение пациенты переводились на фоне
стабильной гемодинамики, отсутствия инотропной и вазоактивной терапии, темпа диуреза более 0,5 мл/(кг ∙ ч).
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
В послеоперационном периоде оценивались госпитальная смертность, послеоперационные осложнения, длительность нахождения в палате интенсивной терапии,
длительность госпитализации. Для статистической обработки полученных данных использованы методы описательной статистики и регрессионного анализа. Различия
считали статистически значимыми при р<0,05. Статистический анализ выполнен с применением программного
обеспечения R Development Core Team. Качественные признаки представлены в виде пропорций, их сравнение производили с помощью χ2 критерия Пирсона или точного
теста Фишера. Количественные признаки представлены
в виде медианы (25; 75% процентиль), их сравнения производились с использованием критерия Манна – Уитни.
Результаты
Демографические данные и клиническая характеристика представлены в табл. 1. Возраст пациентов в группе с
использованием миниинвазивной методики достоверно
меньше, чем в группе со стандартной методикой (табл. 1).
У 41 пациента в исследуемой группе выполнялась пластическая коррекция митрального клапана, у пациентов
со стандартным доступом количество таких коррекций
составило лишь 20 случаев, p<0,01. Продолжительность
ИК и окклюзии аорты (180 (139; 224) и 111 (87; 145) мин) в
группе с применением миниинвазивного доступа достоверно превышала значения группы стандартной срединной стернотомии – 84 (69; 117) и 62 (49; 81) мин; р<0,0001.
Продолжительность ИВЛ, нахождения в палате послеоперационного наблюдения, госпитализации после операции достоверно между группами не различались (табл. 2).
В ближайшем послеоперационном периоде у шести пациентов группы с миниинвазивным вмешательством отмечены признаки дыхательной недостаточности. Одному
пациенту по причине выраженной дыхательной недостаточности (FiO2 80%, Sat 40%, PaO2 менее 30 мм рт. ст.) в ближайшие 60 минут после операции была установлена система экстракорпоральной мембранной оксигенации
(ЭКМО). Через пять дней система ЭКМО удалена, на 11-й
день пациент переведен в кардиохирургическое
отделение. В группе со стернотомией таких пациентов
не было. Отдаленный послеоперационный период
характеризовался развитием экссудативного плеврита у 21 пациента в исследуемой группе и у 8 пациентов в группе со срединным стернотомным доступом;
p = 0,02. Два летальных исхода в группе с использованием миниинвазивного способа. В обоих случаях причина смерти – интраоперационное расслоение аорты.
В группе со стернотомией летальных исходов нет.
13
матическим пороком митрального клапана [6]. Коррекция
была успешной. Пациент умер через четыре года после
операции от пневмонии. Однако дальнейшая судьба
миниинвазивной кардиохирургии менее удачна и характеризуется постоянным поиском оптимальной техники [7].
С середины 1990-х гг. начинается современный этап
миниинвазивной кардиохирургии [8]. Формулируются преимущества новой методики: положительный косметический эффект, уменьшение хирургической агрессии, менее выраженный болевой синдром
после операции, снижение потребности в препаратах донорской крови, быстрая активизация пациентов
и уменьшение сроков нахождения в палате послеоперационного наблюдения, уменьшение продолжительности госпитализации и общей стоимости лечения.
В 2008 г. P. Modi публикует первый мета-анализ, в который вошло 43 публикации, включая два рандомизированных клинических исследования [9]. Согласно мнению
авторов, миниинвазивный доступ при коррекции патологии митрального клапана действительно обладает определенными преимуществами – меньший болевой синдром после операции, ранняя активизация пациентов,
меньшая продолжительность нахождения в послеоперационной палате и в клинике, преимущества в случаях
повторных вмешательств. В то же время авторы указывают на то, что миниинвазивный способ лечения патологии митрального клапана не должен быть абсолютным:
к нему следует относиться достаточно настороженно,
не исключая стандартную срединную стернотомию.
Обсуждение
Объектом нашего исследования стали пациенты, которым также выполнялась коррекция митрального порока
с использованием миниинвазивного доступа. Коррекция проводилась как изолировано, так и в сочетании с
коррекцией порока трикуспидального клапана, радиочастотной аблацией, криоаблацией. Полученные нами
данные не показали значимые преимущества миниинвазивного вмешательства. Продолжительность искусственного кровообращения и окклюзии аорты составила 180 (139; 224) и 111 (87; 145) мин, что в 2,0–2,5 раза
больше, чем в группе со стандартной срединной стернотомией. На увеличение длительности операции, искусственного кровообращения, окклюзии аорты указывают и большинство других авторов [10]. Несмотря на
это, зафиксировано сокращение продолжительности
нахождения в палате послеоперационного наблюдения и в клинике. По нашим данным, 2 (2; 3) дня в группе
с миниинвазивным вмешательством и 2 (2; 2) в группе
со стандартной срединной стернотомией, нет статистически значимых различий между пациентами. Не получили различий в сроках нахождения в палате интенсивной терапии и исследователи из Японии [11] и США [12].
Концепция миниинвазивного вмешательства у кардиохирургических пациентов была разработана более полувека
назад. В 1923 г. E.C. Cutler со своими коллегами выполнил
закрытую комиссуротомию у 12-летнего пациента с рев-
Лишь в одном исследовании было заявлено о развитии
дыхательной недостаточности [13]. При анализе наших
данных мы обнаружили это осложнение у 6 пациентов (8%) в группе с использованием миниинвазивного
14
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
доступа и ни одного случая при стандартном доступе.
Такие пациенты требуют продленной искусственной вентиляции легких, что увеличивает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, увеличивает продолжительность нахождения в палате интенсивной терапии,
общую продолжительность госпитализации. Так, у одного
пациента после транспортировки в палату послеоперационного наблюдения развилась выраженная дыхательная недостаточность: Sat 45%, FiO2 100%, PO2 менее
30 мм рт. ст. На этом фоне отмечалась нестабильная гемодинамика, требующая инфузии трех симпатомиметиков в больших дозах. С целью стабилизации состояния
пациенту установлена система ЭКМО в веноартериальном варианте. Через три дня пациент экстубирован, через
7 дней процедура ЭКМО прекращена, и на 11-й день пациент переведен в кардиохирургическое отделение. Через
23 дня после операции пациент выписан из клиники.
Частота развития кровотечений, требующих повторного
оперативного вмешательства, достоверно между группами не отличалась и составила 4 (5,3%) пациента в группе
миниинвазивного вмешательства и 3 (4,2%) в стандартной группе. Однако только в одном случае удалось адекватно ревизовать рану и ушить источник кровотечения
через миниинвазивный доступ. В остальных трех случаях потребовалось выполнение срединной стернотомии и преимущества миниинвазивного доступа нивелировались. По данным самой авторитетной группы
специалистов из Центра сердца в Лейпциге, частота повторных вмешательств по поводу кровотечений у пациентов с миниинвазивным доступом составляет 5,1% [14].
В группе с использованием миниинвазивного доступа
у двух пациентов отмечены летальный исход (2,7%).
В обоих клинических случаях ситуация сходная –
острое интраоперационное расслоение аорты. В одном
случае у пациентки 72 лет возникло острое расслоение аорты после снятия зажима с аорты. На этапе становления миниинвазивной кардиохирургии возраст
более 70 лет считался относительным противопоказанием. В 2012 г. A. Iribarne с коллегами доложили об опыте
70 миниинвазивных вмешательств у пациентов старше
75 лет [15]. Согласно их данным, количество послеоперационных осложнений и летальность не отличались
в этой группе от данных, полученных при использовании стандартной срединной стернотомии. Профилактика подобных осложнений в будущем может заключаться в отказе от трансторакального зажима на аорту
и применении альтернативных вариантов. Сложным
позиционированием и контролем трансторакального
зажима во время выполнения кардиоплегии можно объяснить и большее количество эпизодов (2,7%) тяжелой
сердечной недостаточности в группе с применением
миниинвазивного доступа, потребовавших использования методов вспомогательного кровообращения.
Второй летальный исход стал результатом острого ретроградного расслоения аорты после выполнения канюляции бедренной артерии справа. Эти эпизоды также
описываются исследователями разных стран [16]. Не
вызывает сомнений, что подобные клинические результаты – следствие становления методики в нашем Институте. В клинике профессора F.W. Mohr, имеющей опыт
более 4 000 подобных операций, на этапе становления метода миниинвазивных вмешательств летальность была 9,8%, количество острых расслоений аорты –
3,9% [17]. Видится перспективным дальнейшее развитие
и адаптация миниинвазивной кардиохирургии в Институте, что скажется на результатах лечения пациентов.
Наше исследование, как и любое другое, имеет ряд ограничений. Во-первых, оно носит ретроспективный характер (отсутствовала рандомизация, стандартизация пациентов). Во-вторых, период исследования ограничен
только сроком госпитализации. В-третьих, в анализ включено небольшое количество пациентов, что не могло
не сказаться на результатах статистической обработки.
Результаты нашего исследования соотносятся с данными
литературы. В то же время отмечаются осложнения, требующие дополнительных финансовых затрат и человеческих ресурсов. Это объясняется этапом становления
миниинвазивной кардиохирургической техники в Институте. Таким образом, необходимо продолжить исследования, включив большее количество пациентов.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Cohn L.H. et al. // Annals Surgery. 1997. V. 226 (4). P. 421–428.
Vernick W., Atluri P. // Anest. Clinics. 2013. V. 31 (2). P. 299–320.
Schmitto J.D., Mokashi S.A., Cohn L.H. // J. American College
Cardiology. 2010. V. 56 (6). P. 455–462.
Iribarne A. et al. // World J. Surgery. 2010. V. 34 (4). P. 611–615.
Богачев-Прокофьев А.В., Железнев С.И., Телеутаев Р.М. и др. //
Кардиология и серд.-сосуд. хирургия. 2013. Т. 6 (1). С. 85–87.
Cutler E.C., Levine S.A. // Boston Medical Surgical J. 1923. V. 188.
P. 1023–1027.
Dubost C. et al. // Presse Medicale. 1966. V. 74. P. 1607–1608.
Navia J.L., Cosgrove D.M. // Annals Thoracic Surgery. 1996. V. 62 (5).
P. 1542–1544.
Modi P., Hassan A., Chitwood W.R.Jr. // European J. Cardio-Thoracic
Surgery. 2008. V. 34 (5). P. 943–952.
De Vaumas С., Philip I., Daccache G. et al. // J. Cardiothor. Vascular
Anesthesia. 2003. V. 17 (3). P. 325–328.
Hamano K. et al. // World J. Surgery. 2001. V. 25 (2). P. 117–121.
Grossi E.A., LaPietra A., Ribakove G.H. et al. // J. Thoracic Cardiovasc.
Surgery. 2001. V. 121 (4). P. 708–713.
Кричевский Л.А., Семенычев Н.В., Магилевец А.И. и др. // Общая
реаниматология. 2013. Т. 9 (3). С. 48–53.
Seeburger J., Borger M.A., Falk V. et al. // European J. CardioThoracic Surgery. 2008. V. 34 (4). P. 760–765.
Iribarne A. et al. // J. Thoracic Card. Surg. 2012. V. 143. P. S86–S90.
Grossi E. et al. // J. Thoracic Card. Surg. 2012. V. 143. P. S68–S70.
Mohr F. et al. // J. Thoracic Card. Surg. 1998. V. 115 (3). P. 567–574.
В.В. Ломиворотов, Е.В. Фоминский, Г.Б. Мороз, В.А. Шмырев, В.Н. Ломиворотов
Сравнительный анализ инфузионной терапии у больных
ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях
искусственного кровообращения
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
7 ноября 2013 г.
© В.В. Ломиворотов,
Е.В. Фоминский,
Г.Б. Мороз,
В.А. Шмырев,
В.Н. Ломиворотов, 2013
Проведено проспективное, рандомизированное, простое слепое, пилотное клиническое исследование, изучающее влияние инфузионной терапии с использованием сбалансированного солевого
раствора, 4% сукцинилированного желатина и 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала
130/0,42 на содержание внесосудистой воды легких у больных ИБС, оперированных в условиях
искусственного кровообращения (ИК). Введение инфузионных сред выполняли под контролем
индекса глобального конечного диастолического объема крови с целевыми значениями
680–850 мл/м2. Внесосудистую воду легких измеряли при помощи метода транспульмональной
термодилюции, также исследовали гидробаланс, лактат, сатурацию смешанной венозной крови,
параметры гемодинамики. Выявлено, что инфузионная терапия с использованием сбалансированного
солевого раствора не приводит к увеличению содержания внесосудистой воды легких у больных ИБС,
оперированных в условиях ИК, по сравнению с инфузионной терапией на основе коллоидных растворов. Для достижения объема внутрисосудистой жидкости, обеспечивающего должную доставку
кислорода тканям, требуется в 2 раза больший объем кристаллоидного раствора, чем при использовании коллоидных инфузионных сред.
Ключевые слова: инфузионная терапия; кристаллоидные растворы; коллоидные растворы; транспульмональная термодилюция; кровоснабжение тканей; гидробаланс.
Инфузионная терапия составляет основу
интенсивной терапии периоперационного периода кардиохирургических операций. Сегодня существует большой выбор
инфузионных сред для проведения этого
вида лечения. В зависимости от физикохимических свойств выделяют две основные группы растворов: коллоидные и кристаллоидные. Несмотря на то что у каждой
из них имеются строгие показания к применению, на протяжении многих лет считалось, что коллоидные растворы (альбумин,
крахмалы, желатины) имеют преимущества перед кристаллоидными (0,9% NaCl).
Среди таких преимуществ выделяли необходимость в меньшем объеме вводимой
инфузионной среды (на 300% меньше по
сравнению с кристаллоидами), что предупреждает формирование отека тканей, а
также более быстрое восстановление внутрисосудистого объема жидкости [1, 2].
В то же время установлено, что положительный водный баланс и обусловленный им
отек тканей в послеоперационном периоде увеличивают количество осложнений и
уровень летальности [3, 4]. Однако исследо-
вания последних лет пациентов с сепсисом
и септическим шоком поставили под сомнение указанные преимущества коллоидных растворов. Так, показано, что требуется
лишь на 30% меньший объем коллоидных
растворов по сравнению с кристаллоидными для достижения одинаковых гемодинамических целей, более того, риск развития
тканевого отека не отличается при использовании данных инфузионных сред [5–7].
В отношении упомянутых выше преимуществ коллоидных растворов перед кристаллоидными имеется крайне противоречивая информация при их использовании у
кардиохирургических пациентов [8, 9]. Также
невозможно применить данные о влиянии
коллоидных растворов на баланс жидкости
и формирование тканевого отека, полученные у пациентов с сепсисом, у пациентов, которым выполнено оперативное вмешательство на сердце и сосудах. Целый ряд
работ по изучению эффективности и безопасности инфузионных сред у кардиохирургических пациентов был аннулирован в связи с нарушением научной этики.
Принимая во внимание вышеуказанные
16
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
факты, целью настоящего исследования было изучение влияния инфузионной терапии на основе современных растворов на формирование отека тканей у больных ИБС, которым была выполнена реваскуляризация
миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Материал и методы
В период с января по сентябрь 2013 г. проведено проспективное, рандомизированное, простое слепое, пилотное
клиническое исследование. Было получено разрешение
локального этического комитета. Форма информированного согласия подписана всеми участниками исследования. Критерии включения: пациенты с ИБС, которым
была показана реваскуляризация миокарда в условиях ИК. Критерии исключения: возраст более 75 лет,
ИМТ <18 и >35 кг/м2, ФВ ЛЖ <40%, скорость клубочковой фильтрации <60 мл/ч. В день оперативного вмешательства пациенты были рандомизированы при помощи
метода запечатанных конвертов на три группы: группа S
– инфузионная терапия с использованием сбалансированного солевого раствора (Стерофундин изотонический, B. Braun, Германия); группа G – инфузионная терапия с использованием 4% раствора сукцинилированного
желатина (Гелофузин, B. Braun, Германия); группа T – инфузионная терапия с использованием 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 130/0,42 в сбалансированном солевом растворе (Тетраспан, B. Braun, Германия).
Инфузионная терапия для обеспечения физиологической потребности в жидкости, возмещения потерь воды
и электролитов, связанных с предшествующим ограничением приема жидкости и пищи, перспирацией, испарением, а также диурезом, во всех группах проводилась
с использованием сбалансированного солевого раствора (Стерофундин изотонический). Для этих целей раствор вводили во время оперативного вмешательства со
скоростью 3–4 мл/(кг · ч), в послеоперационном периоде до окончания первых суток со скоростью 2 мл/(кг · ч).
Для технологического обеспечения ИК, а также устранения дефицита внутрисосудистого объема жидкости в
группе S использовали сбалансированный солевой раствор (Стерофундин изотонический), в группе G – 4% раствора сукцинилированного желатина (Гелофузин), в
группе T – 6% ГЭК 130/0,42 в сбалансированном солевом
растворе (Тетраспан). Определение волемического статуса проводили путем измерения индекса глобального
конечного диастолического объема (ИГКДО) при помощи
метода транспульмональной термодилюции, используя
PiCCO Plus систему (Pulsion Medical Systems AG, Германия).
Значения 680–850 мл/м2 являлись целевыми для ИГКДО.
При ИГКДО ниже 680 мл/м2 проводили инфузию одним из
трех растворов в зависимости от групповой принадлежности в объеме 500 мл в течение 30 мин. При ИГКДО выше
850 мл/м2 использовали фуросемид и/или добутамин в
стартовой дозе 3,0 мк/(кг · мин) либо инфузию нитроглицерина в зависимости от клинических особенностей.
Первичной конечной точкой исследования было содержание внесосудистой воды легких, которое определяли
как индексированное содержание внесосудистой воды
легких (ИВСВЛ) к предсказанной массе тела. Вторичные
конечные точки исследования: гидробаланс к окончанию оперативного вмешательства и 1-го послеоперационного дня (ПОД), сатурация смешанной венозной крови
(SvO2), лактат, а также гемодинамические показатели.
Анестезиологическое обеспечение: севофлюран 0,5–1,0
МАК, фентанил 2,5–3,5 мкг/(кг · ч), пипекурония бромид
(0,1 мг/кг во время индукции), пропофол 2–4 мг/(кг · ч)
(во время ИК). В интра- и послеоперационном периоде
использовали идентичный протокол ИВЛ с контролем
по объему: дыхательный объем 8 мл/кг предсказанной
массы тела, ЧДД 12–14 в 1 мин (для поддержания нормокапнии) и ПДКВ с уровнем необходимым для достижения SpO2 >95% (Fabius Tiro и Evita XL, Dräger, Германия).
Резервуар ИК заполняли 1 500 мл одного из трех представленных растворов. Проведение нормотермического
ИК осуществляли в непульсирующем режиме с объемной
скоростью перфузии 2,4–2,5 л/(мин · м2) и уровнем среднего АД 50–70 мм рт. ст. С целью защиты миокарда антероградно применяли дробную фармакохолодовую (4 °С)
кристаллоидную кардиоплегию. Во время ИК по требованию использовали стандартный протокол ультрафильтрации. Глюкокортикостероидные гормоны в данной
работе не применяли. Антифибринолитическим препаратом был раствор аминокапроновой кислоты (20 г).
В отделении реанимации при достижении стабильной
гемодинамики, вентиляции, оксигенации, нормотермии и отсутствии кровотечения пациенты были переведены на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода. При снижении среднего АД до
60 мм рт. ст. и ниже применяли норадреналин в дозе
0,02 мкг/(кг · мин). При повышении среднего АД до 100
мм рт. ст. вводили нитроглицерин в дозе 0,05–3,0 мкг/
(кг · мин). При снижении сердечного индекса (СИ) <2,0
л/(мин · м2) использовали инфузию добутамина в дозе
3,0 мкг/(кг · мин). Эритроцитарную массу использовали при уровне гемоглобина <90 г/л, свежезамороженную плазму – при кровотечении (150 мл более 2 ч).
Индекс определяли методом транспульмональной термодилюции, используя PiCCO Plus систему. Гидробаланс к окончанию операции рассчитывали как разницу
между объемом введенных инфузионных сред и диурезом, к окончанию 1-го послеоперационного дня – как разницу между объемом введенных инфузионных сред и
диурезом, а также кровопотерей. Измерение SvO2 и лактата проводили с помощью газоанализатора Rapidlab 865
(Bayer Corporation, Великобритания). Показатели гемодинамики исследовали, используя PiCCO Plus систему
и катетер Сван – Ганца. Измерение ИВСВЛ, ИГКДО, SvO2,
лактата, а также показателей гемодинамики производили на следующих этапах: T1 – исходно (после индукции анестезии); T2 – 5 мин до начала ИК; T3 – 5 мин после
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Таблица 1
Периоперационная
характеристика
пациентов
* р<0,017
при сравнении
с группой S
17
Показатель
Группа S (n = 15)
Группа G (n = 15)
Группа T (n = 15)
Возраст, годы
Женский пол, n (%)
Индекс массы тела, кг/м2
65 [59–68]
6 (40)
30 [27–31]
63 [57–71]
3 (20)
28 [27–31]
63 [60–66]
5 (33)
29 [28–30]
Фракция выброса ЛЖ, %
64 [59–68]
62 [58–66]
63 [56–65]
ПИКС, n (%)
8 (53)
10 (67)
11 (73)
ХСН (NYHA)
3 [3–3]
3 [3–3]
3 [3–3]
Стеноз БЦА, n (%)
5 (33)
5 (33)
10 (67)
ОНМК в анамнезе, n (%)
0
1 (7)
1 (7)
Сахарный диабет, n (%)
4 (27)
3 (20)
6 (40)
I
8 (53)
4 (27)
5 (33)
II
3 (20)
5 (33)
5 (33)
III
4 (27)
6 (40)
4 (27)
IV
0
0
1 (7)
EuroSCORE, баллы
3 [1–5]
3 [2–5]
4 [2–6]
Кол-во шунтов
3 [2–3]
3 [2–3]
3 [2–3]
Эндартерэктомия, n (%)
2 (13)
0
2 (13)
Время ИК, мин
61 [51–75]
52 [44–60]
66 [54–76]
Время окклюзии аорты, мин
38 [32–48]
28 [25–35]*
41 [31–49]
Длительность ИВЛ, ч
5 [5–6]
6 [5–6]
6 [4–7]
Потребность в инотропной
поддержке, n (%)
2 (13)
2 (13)
2 (13)
Стенокардия напряжения, ФК, n (%)
ИК; T4 – конец операции; T5 – 2 ч после ИК; T6 – 4 ч после
ИК; T7 – 6 ч после ИК; T8 – 12 ч после ИК; T9 – 1-й ПОД.
Для оценки характера распределения количественных
признаков применяли тест Колмогорова – Смирнова. Нормального распределения признаков не наблюдалось,
поэтому использовали методы непараметрической статистики. Количественные признаки приведены в виде
медианы и границ межквартильного интервала (в квадратных скобках). Качественные признаки представлены в
виде доли и ее процентного выражения. Сравнительный
анализ количественных признаков выполнен с помощью
критерия Крускала – Уолиса. Последующие межгрупповые сравнения проведены с помощью критерия Манна –
Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали χ2 тест. Для всех статистических критериев для
определения необходимого уровня ошибки первого рода
использовали поправку Бонферрони. Нулевая гипотеза
(отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p)
не превышала ошибку первого рода. Для статистического анализа использовали программу MedCalc Statistical
Software v12.1.4 (MedCalc Software, Mariakerke, Бельгия).
группой S (р<0,017). Анализ значений ИВСВЛ на протяжении исследования не выявил различий в содержании внесосудистой воды легких между группами (рис. 1).
Исследование гидробаланса к окончанию оперативного
вмешательства также не выявило межгрупповых различий (рис. 2, а). Данный показатель имел следующие
значения для групп: S –375 [–800–100] мл, G –50 [–275–
395 мл, T – 0 [–575–338] мл. Однако при изучении гидробаланса к окончанию 1-го ПОД обнаружены достоверно более высокие значения показателя в группе S
1 570 [750–1 920] мл по сравнению с группой G – 0 [–515–
380] мл и группой T –300 [–663–165] мл (p<0,017; рис. 2, б).
Различия в значениях гидробаланса к окончанию
1-го ПОД обусловлены большим количеством введенных растворов в группе S 4 425 [3 685–4 895] мл
по сравнению с группой G 2 175 [1 560–3 050] мл
и группой T 2 250 [1 925–2 875] мл (p<0,017).
Результаты
Анализ значений ИГКДО и SvO2 не выявил межгрупповых различий на протяжении всего исследования (табл. 2).
Уровень лактата также не отличался между группами, за
исключением 5 мин после ИК и окончания операции, где
показатель был выше в группе S по сравнению с группой G.
Демографические и основные клинические характеристики представлены в табл. 1. Достоверные различия выявлены только во времени окклюзии аорты, которое в группе G значительно меньше по сравнению с
Исследование гемодинамических показателей установило, что значения сердечного выброса, показателей
пред- и постнагрузки были сопоставимы между группами
(табл. 3).
18
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Рис. 1.
Динамика индекса
внесосудистой воды
легких.
14
12
ИВСВЛ, мл/кг
S
G
T
10
8
6
4
Т1
Рис. 2.
Гидробаланс к
окончанию: а – операции;
б – 1-го послеоперационного дня.
Т2
Т3
а
Т4
Т5
Т6
Т7
Т8
Т9
б
1500
3000
500
0
* р<0,017
при сравнении
с группой G
-500
S
G
T
-1500
*#
2000
1000
0
-2500
Обсуждение
В представленном исследовании проведен анализ трех
вариантов инфузионной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения. Инфузионную терапию для
обеспечения потребности в жидкости во всех группах выполняли сбалансированным солевым раствором, в то время как необходимость в устранении дефицита объема внутрисосудистой жидкости обеспечивали
одним из представленных растворов: сбалансированным солевым, 4% модифицированным желатином
или 6% ГЭК 130/0,42. Использование указанных растворов обусловлено тем, что они имеют более высокий профиль безопасности в сравнении с другими растворами у пациентов хирургического профиля [10, 11].
Волюметрический мониторинг гемодинамики при
помощи метода транспульмональной термодилюции применялся в связи с тем, что статические пара-
-1000
-2000
метры сердечно-сосудистой системы не являются предикторами увеличения ударного объема сердца на
внутривенное введение жидкости [12]. Выбор популяции пациентов обусловлен тем, что она представляет собой наиболее многочисленную группу кардиохирургических пациентов во всем мире [13].
Основным результатом представленной работы является то, что независимо от вида использованного раствора содержание внесосудистой воды легких не отличалось между группами во всех точках исследования при
проведении инфузионной терапии на основе волюметрических показателей гемодинамики. Согласно представленным данным для достижения одинаковых показателей волемического статуса требуется в 2 раза больший
объем сбалансированного кристаллоидного раствора по
сравнению с коллоидными растворами к окончанию первого послеоперационного дня. При этом во время хирургического вмешательства различий в объеме использованных инфузионных сред между группами не было.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Таблица 2
Динамика показателей
волемического статуса
и тканевой перфузии
* р<0,017
при сравнении
с группой G
Показатель
19
Исходно
5 мин до ИК
5 мин после ИК
Конец операции
744 [624–803]
733 [628–769]
717 [653–752]
694 [604–741]
ИГКДО, мл/м2
группа S
группа G
731 [654–836]
739 [687–777]
790 [671–875]
730 [646–834]
группа T
717 [659–862]
716 [653–850]
726 [689–789]
737 [675–797]
SvO2, %
группа S
73 [71–79]
81 [74–85]
72 [70–77]
70 [65–73]
группа G
77 [74–81]
82 [77–84]
76 [71–80]
72 [61–82]
группа T
74 [71–82]
80 [78–83]
78 [76–81]
77 [71–79]
Лактат, ммоль/л
группа S
0,9 [0,8–1,4]
1,1 [0,8–1,4]
3,0 [2,6–3,9]*
3,0 [2,6–3,7]*
группа G
1,0 [0,8–1,8]
1,2 [0,9–1,6]
2,0 [1,7–2,5]
2,0 [1,7–2,8]
группа T
1,1 [0,6–1,4]
1,0 [0,9–1,2]
2,5 [2,0–3,6]
2,3 [1,5–4,0]
После ИК, ч
2
4
6
12
группа S
684 [559–717]
646 [587–737]
722 [600–794]
775 [662–840]
группа G
731 [640–799]
780 [691–869]
754 [713–907]
830 [701–946]
группа T
722 [653–795]
726 [688–808]
752 [668–770]
768 [718–844]
группа S
69 [66–76]
69 [64–71]
68 [66–76]
66 [58–72]
группа G
65 [65–72]
70 [61–74]
68 [63–73]
62 [56–66]
группа T
73 [69–78]
72 [65–73]
70 [66–72]
64 [61–69]
группа S
3,1 [2,3–3,9]
3,0 [1,9–4,0]
2,2 [1,7–3,2]
1,8 [1,0–2,2]
группа G
2,0 [1,8–2,6]
2,0 [1,6–2,9]
2,2 [1,5–2,7]
1,5 [1,2–2,6]
группа T
2,3 [1,5–5,0]
2,4 [1,9–3,5]
1,9 [1,4–3,8]
1,6 [1,2–2,6]
ИГКДО, мл/м2
SvO2, %
Лактат, ммоль/л
Отсутствие увеличения внесосудистой воды
легких в группе S, несмотря на значительно больший объем введенной жидкости в этой группе, возможно, обусловлен тем, что пациенты имели
сохранный гликокаликс сосудов [14].
Согласно современной концепции о перемещении жидкости между внутри- и внесосудистым сектором на ее
переход из просвета сосуда в ткань, главным образом,
влияют структуры гликокаликса, а не стенка сосуда, как
это считалось со времен исследований Старлинга [15].
мой группы пациентов имелся ненарушенный гликокаликс сосудов [14]. Возможно, данный механизм объясняет
отсутствие увеличения внесосудистой воды легких у пациентов в группе со сбалансированным солевым раствором.
Анализ показателей гемодинамики и тканевой перфузии
выявил, что инфузионная терапия на основе исследуемых
растворов в равной степени обеспечивала во всех группах
целевой конечный диастолический объем крови, о чем
свидетельствует отсутствие различий в значениях ИГКДО.
Так, показано, что у пациентов с сепсисом вследствие нарушения структуры гликокаликса резко увеличивается проницаемость капилляров не только
для воды и растворенных в ней электролитов, но и
для молекул с высоким молекулярным весом [6, 7].
Это, в свою очередь, способствовало поддержанию
сердечного выброса, необходимого для адекватной
доставки кислорода тканям. На это указывают значения сатурации смешанной венозной крови выше 65%
на протяжении всего исследования, за исключением
последнего этапа, где SvO2 была в пределах 60–65%.
Этим объясняют беспрепятственное перемещение молекул коллоидных растворов в интерстиций у данной
категории пациентов. Однако, принимая во внимание
относительно небольшое время искусственного кровообращения, мы можем предположить, что у изучае-
Более того, уровень лактата на протяжении оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде
не превышал 4 ммоль/л. Установлено, что превышение
этого уровня у кардиохирургических пациентов значительно увеличивает риск развития осложнений, длитель-
20
Таблица 3
Динамика показателей
гемодинамики
* р<0,017
по сравнению
с группой S;
# p<0,017
по сравнению
с группой S и T
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Показатель
Исходно
5 мин до ИК
5 мин после ИК
Конец операции
группа S
61 [53–66]
66 [62–72]
76 [69–81]
78 [71–90]
группа G
58 [47–62]
63 [52–69]
82 [70–89]
74 [70–86]
группа T
55 [53–67]
63 [54–72]
80 [66–86]
81 [71–84]
группа S
2,1 [1,8–2,3]
2,6 [2,3–2,9]
3,0 [2,9–3,5]
2,7 [2,5–3,0]
группа G
2,1 [1,8–2,2]
2,4 [2,1–2,5]
3,3 [2,9–3,5]
2,8 [2,3–3,3]
группа T
2,1 [1,8–2,4]
2,5 [2,0–2,7]
3,3 [2,8–3,6]
3,0 [2,6–3,2]
группа S
35 [30–40]
38 [35–44]
41 [38–46]
36 [32–38]
группа G
37 [33–41]
35 [30–44]
40 [33–48]
38 [32–43]
группа T
38 [29–43]
37 [32–46]
42 [37–49]
37 [34–42]
группа S
75 [67–86]
77 [70–84]
69 [62–72]
70 [67–74]
группа G
86 [79–94]
76 [71–82]
74 [69–83]
75 [69–81]
группа T
78 [71–83]
79 [72–87]
72 [63–75]
67 [65–71]
группа S
2500 [2200–3125]
2107 [1815–2406]
1589 [1228–1704]
1777 [1601–2038]
группа G
3013 [2798–3409]
2291 [1991–2758]
1600 [1375–1886]
1859 [1599–2052]
группа T
2325 [2150–3304]
2267 [2051–2816]
1468 [1203–1726]
1492 [1301–1764]
группа S
11 [9–13]
11 [10–13]
12 [10–14]
13 [11–15]
группа G
13 [11–15]
12 [11–14]
12 [11–16]
14 [12–18]
группа T
12 [9–15]
14 [11–16]
14 [11–17]
13 [11–15]
группа S
18 [15–19]
18 [16–19]
17 [16–18]
20 [15–22]
группа G
19 [14–23]
15 [13–18]
20 [15–24]
19 [18–20]
группа T
17 [15–23]
18 [15–20]
18 [17–22]
20 [16–23]
ЧСС, ударов в минуту
СИ, л/(мин · м2)
ИУО, мл/(м2 · удар)
САД, мм рт. ст.
ИССС, дин · с /(см5 · м2)
ДЗЛК, мм рт. ст.
сДЛА, мм рт. ст.
ИЛСС, дин · с /(см5 · м2)
группа S
239 [141–297]
199 [167–251]
139 [121–195]
196 [146–273]
группа G
275 [175–398]
187 [150–221]
189 [132–222]
155 [131–267]
группа T
261 [162–313]
193 [147–233]
147 [111–187]
184 [127–239]
8 [7–11]
8 [7–10]
10 [8–10]
11 [8–12]
ЦВД, мм рт. ст.
группа S
группа G
10 [8–12]
9 [7–10]
11 [9–14]
13 [10–15]
группа T
8 [6–14]
7 [5–12]
12 [9–14]
12 [9–14]
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
После ИК, ч
21
1-й ПОД
2
4
6
12
83 [74–88]
78 [77–88]
85 [76–93]
89 [82–93]
90 [80–95]
78 [67–91]
76 [72–81]
75 [69–80]*
79 [73–85]
82 [76–86]
81 [69–88]
81 [70–91]
83 [68–89]
81 [71–91]
80 [70–88]
3,0 [2,6–3,3]
3,1 [2,8–3,2]
3,2 [2,6–3,8]
3,5 [2,9–4,0]
3,3 [2,9–3,4]
3,0 [2,4–3,2]
2,9 [2,4–3,4]
2,6 [2,7–3,3]
3,1 [2,6–3,5]
3,2 [2,6–3,3]
2,9 [2,5–3,6]
3,3 [2,6–3,6]
2,8 [2,4–3,3]
2,8 [2,6–3,2]
3,0 [2,8–3,2]
37 [32–42]
37 [30–43]
38 [30–45]
42 [30–46]
37 [33–41]
36 [32–41]
41 [34–43]
40 [36–46]
38 [34–45]
39 [33–41]
36 [32–44]
38 [35–43]
36 [32–42]
36 [31–40]
38 [34–44]
72 [68–77]
72 [69–74]
73 [72–79]
77 [75–82]
79 [72–82]
74 [68–82]
76 [73–83]
78 [76–83]
83 [81–92]*
86 [81–94]#
76 [68–89]
75 [71–83]
81 [70–89]
82 [73–90]
79 [71–83]
1659 [1487–1942]
1649 [1439–1834]
1710 [1402–1941]
1528 [1275–1738]
1586 [1463–1803]
1765 [1534–2195]
1863 [1686–2163]
1816 [1615–2000]
1897 [1756–2421]*
1910 [1769–2197]*
1906 [1392–2139]
1644 [1440–1996]
1782 [1640–2099]
1897 [1648–2446]
1688 [1558–2023]
12 [11–14]
10 [9–13]
11 [9–15]
13 [9–13]
14 [11–18]
14 [11–16]
13 [10–14]
13 [11–15]
14 [12–15]
13 [11–16]
14 [10–14]
13 [11–14]
12 [9–14]
13 [11–14]
14 [12–16]
21 [19–23]
20 [18–23]
19 [16–23]
21 [18–24]
21 [20–24]
19 [17–22]
19 [17–23]
21 [16–23]
20 [18–24]
20 [18–23]
20 [18–23]
19 [16–21]
20 [17–22]
20 [16–23]
20 [18–26]
242 [154–313]
225 [193–286]
186 [131–204]
219 [118–233]
218 [175–321]
203 [111–262]
180 [147–309]
199 [124–264]
207 [92–257]
220 [142–293]
219 [181–261]
145 [72–259]
241 [180–345]
221 [127–245]
207 [139–245]
12 [9–13]
11 [8–12]
10 [7–12]
10 [8–12]
11 [9–14]
12 [10–15]
12 [8–14]
12 [10–14]
12 [10–13]
12 [11–15]
10 [8–13]
9 [8–13]
11 [8–13]
9 [7–12]
10 [9–14]
22
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
ность пребывания в отделении реанимации и госпитализации [16]. Во всех группах обеспечивалось адекватное
кровоснабжение тканей и органов, для этого потребовался в 2 раза больший объем кристаллоидного раствора в группе S по сравнению с другими группами.
Наше исследование имеет определенные ограничения.
Прежде всего, оно является одноцентровым. В работе проведен анализ содержания внесосудистой воды легких у
небольшой группы пациентов. Также необходимо учитывать тот факт, что исследуемая группа представляла
собой пациентов с нормальной фракцией выброса и
непродолжительным искусственным кровообращением. Следовательно, полученные результаты не могут
быть отнесены к более тяжелой категории больных ишемической болезнью сердца, имеющих низкую фракцию
выброса левого желудочка и длительную перфузию.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Выводы
1. Инфузионная терапия с использованием сбалансированного солевого раствора не приводит к увеличению
содержания внесосудистой воды легких у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях
искусственного кровообращения, в отличие от инфузионной терапии на основе коллоидных растворов.
2. Для достижения объема внутрисосудистой жидкости, обеспечивающего должную доставку кислорода тканям, требуется в 2 раза больший объем
кристаллоидного раствора, чем при использовании коллоидных инфузионных сред.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Fink M., Abraham E., Vincent J.L. et al. Textbook of Critical Care.
Philadelphia, 2005.
Rackow E.C., Falk J.L., Fein I.A. et al. // Crit. Care Med. 1983. V. 11.
P. 839–850.
Dongaonkar R.M., Stewart R.H., Geissler H.J. et al. // Cardiovasc. Res.
2010. V. 87. P. 331–339.
Hirleman E., Larson D.F. // Perfusion. 2008. V. 23. P. 311–322.
Finfer S., Bellomo R., Boyce N. et al. // N. Engl. J. Med. 2004. V. 350.
P. 2247–2256.
Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R. et al. // N. Engl. J. Med. 2012.
V. 367. P. 1901–1911.
Perner A., Haase N., Guttormsen A.B. et al. // N. Engl. J. Med. 2012.
V. 367. P. 124–134.
Magder S., Potter B.J., Varennes B.D. et al. // Crit. Care Med. 2010.
V. 38. P. 2117–2124.
Rioux J.P., Lessard M., De Bortoli B. et al. // Crit. Care Med. 2009. V. 7.
P. 1293–1298.
McCluskey S.A., Karkouti K., Wijeysundera D. et al. // Anesth. Analg.
2013. V. 117. P. 412–421.
Shaw A.D., Bagshaw S.M., Goldstein S.L. et al. // Ann. Surg. 2012.
V. 255. P. 821–829.
Osman D., Ridel C., Ray P. et al. // Crit. Care Med. 2007. V. 35.
P. 64–86.
Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thompson K.D. et al. // Lancet. 2008.
V. 372. P. 139–144.
Koning N.J., Atasever B., Vonk A.B. et al. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. 2013. Sep. 12.
Chappell D., Jacob M., Hofmann-Kiefer K. et al. // Anesthesiology.
2008. V. 109. P. 723–740.
Hu B.Y., Laine G.A., Wang S. et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth.
2012. V. 26. P. 52–57.
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, С.Н. Артеменко*,
В.В. Шабанов*, А.Г. Стрельников*, Р.Т. Камиев*, А.Б. Романов*, Е.А. Покушалов*
Эндо- и эпикардиальная аблация желудочковых тахиаритмий
у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
660020, Красноярск,
ул. Караульная, 45
* ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
21 октября 2013 г.
© Э.А. Иваницкий,
В.А. Сакович,
Е.Б. Кропоткин,
С.Н. Артеменко,
В.В. Шабанов,
А.Г. Стрельников,
Р.Т. Камиев,
А.Б. Романов,
Е.А. Покушалов, 2013
Цель – оценить эффективность эндо- и эпикардиальной аблации желудочковых тахиаритмий
у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) в течение отдаленного периода наблюдения. В период с февраля 2008 г. по февраль 2013 г. были проанализированы данные
72 пациентов с АДПЖ и желудочковыми тахикардиями (ЖТ), которым выполнялась эндо- (n = 72) и
эпикардиальная аблация (n = 21) зоны ЖТ. Первичной конечной точкой исследования было отсутствие желудочковых тахиаритмий после оперативного вмешательства в течение отдаленного периода наблюдения. Вторичная конечная точка – осложнения оперативного вмешательства и динамика
клинических данных. Период наблюдения пациентов составил 46,4±9,2 мес. для пациентов с первичной эндокардиальной аблацией и 39,7±3,5 мес. для пациентов, которым выполнялась эпикардиальная
аблация ЖТ. Отдаленная эффективность аблации у пациентов с АДПЖ после одной процедуры эндокардиальной аблации без приема антиаритмических препаратов составила 57% (51 пациент), а после
повторной эндокардиальной аблации – 86,2% (44 из 51 пациента). Эпикардиальная аблация выполнена 21 из 31 (67,7%) пациента. В конце периода наблюдения у 71,4% пациентов отсутствовали пароксизмы ЖТ. Четырем (19,1%) пациентам с рецидивами ЖТ выполнена повторная аблация как со стороны
эпикарда, так и со стороны эндокарда. Общая эффективность эндо- и эпикардиальной аблации после
повторных процедур составила 84,7% (61 пациент). У пациентов с АДПЖ и желудочковыми тахиаритмиями эндо- и эпикардиальная аблация является высокоэффективным и безопасным методом лечения
и устраняет ЖТ у большинства пациентов этой группы в течение отдаленного периода наблюдения.
Ключевые слова: желудочковая тахикардия; аблация; аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Аритмогенная дисплазия правого желудочка часто сопровождается желудочковыми нарушениями ритма сердца, в ряде
случаев приводящих к внезапной смерти.
Заболевание генетически детерминировано и связано с фиброзно-жировым замещением миокарда правого желудочка [1, 2].
Радиочастотная аблация желудочковых
тахикардий является высокоэффективной
методикой у пациентов без структурной
патологии. Однако эффективность эндокардиальной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка невысока [3–6].
В ряде исследований использовался эпикардиальный подход аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка,
который улучшил эффективность оперативного вмешательства [7, 8]. Цель данного исследования – оценка эффективности
эндо- и эпикардиальной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с АДПЖ в
течение отдаленного периода наблюдения.
Материал и методы
Проанализированы данные 72 пациентов
с АДПЖ и желудочковыми тахиаритмиями,
которым с февраля 2008 г. по февраль 2013 г.
выполняли эндо- (n = 72) и эпикардиальную аблацию (n = 21) зоны ЖТ. Всем пациентам диагноз АДПЖ был поставлен согласно
большим и малым критериям диагностики АДПЖ у данной группы пациентов [9].
Критерии включения: пациенты с аритмогенной дисплазией правого желудочка, наличием как минимум одного эпизода симптоматичной, устойчивой, мономорфной ЖТ
с морфологией блокады левой ножки
пучка Гиса (БЛНПГ), документированной
по электрокардиограмме (ЭКГ) или холтеровскому мониторированию электрокардиограммы (ХМЭКГ), и неэффективность
антиаритмических препаратов (ААП).
Критерии исключения были следующие:
отказ пациента от проведения радиочастотной аблации, открытые вмешательства на сердце и сосудах в анамнезе.
24
Электрофизиология
Первичная конечная точка исследования – отсутствие
желудочковых тахиаритмий после оперативного вмешательства в течение отдаленного периода наблюдения.
Вторичная конечная точка – осложнения оперативного
вмешательства и динамика клинических показателей.
циалы. Со стороны эпикарда конечной точкой аблации было устранение данных электрограмм. Со стороны эндокарда – уменьшение амплитуды сигнала
менее 0,5 мВ, а также полное исчезновение фрагментированных сигналов и поздних потенциалов.
Всем пациентам до операции выполнялось стандартное диагностическое обследование, включающее сбор
анамнеза, осмотр, лабораторные анализы, рентгенографию органов грудной клетки, 12-канальную поверхностную ЭКГ, 24-часовое ХМЭКГ, трансторакальную
ЭхоКГ для оценки систолической функции ПЖ и ЛЖ.
Контрольное обследование пациентов выполняли
через 3, 6, 12, 24 и 36 мес. от начала исследования.
Точки (области), в которых происходила индукция или
поддержание желудочковых тахикардий (истмус или
фокусная активация). При отсутствии истмуса/фокуса или
гемодинамически нестабильном характере ЖТ выполнялась аблация субстрата до снижения электрограммы
менее 0,5 мВ и полного исчезновения фрагментированных сигналов и поздних потенциалов при их наличии [13].
Диагностические катетеры для электрофизиологического исследования были установлены в коронарный
синус и верхушку ПЖ. Программная стимуляция до 3 экстрастимулов, залповая (burst) и учащающая стимуляция ПЖ выполнены у всех пациентов. Эндокардиальное
картирование ПЖ проведено у всех пациентов с помощью системы CARTO XP (Biosense Webster) на синусовом
ритме и во время ЖТ (стимуляционное, активационное
и entrainment картирование) [10, 11]. При картировании также использовали 3,5/4 мм орошаемый катетер
с открытым контуром. Области с амплитудой биполярной электрограммы более 1,5 мВ считали нормальными, а
области с амплитудой менее 0,5 мВ оценивали как рубец.
При эпикардиальной аблации доступ осуществляли по
методике, описанной Е. Sosa и его сотрудниками [12].
Пункция производилась между верхушкой мечевидного отростка и реберной дугой слева под углом 45°,
по направлению в сторону левой лопатки. Под рентгеновским контролем кончик иглы доводили до сердечной тени, после чего вводили контрастное вещество
до попадания в полость перикарда. Далее иглу заменяли на интродьюсер диаметром 8F и через него аблационный катетер устанавливали в полость перикарда.
Эпикардиальное картирование проводилось по тем
же принципам, что и эндокардиальное. Всем пациентам перед РЧА выполнена селективная коронарография для исключения риска повреждения коронарной артерии во время воздействия.
Эндокардиальное воздействие проводили в течение 60–120 с с мощностью от 30 до 40 Вт, с максимальной температурой 43 °С. В областях, близких к диафрагмальному нерву, проводилась стимуляция с
отображением локализации на 3D карте ПЖ. Эпикардиальную аблацию осуществляли с помощью 8F аблационного электрода с 4 мм кончиком (Navistar, Biosense
Webster) в режиме контроля температуры (55 °С, с максимальной энергией 25 Вт). Длительность каждой
аппликации не менее 30 с и продолжалась до 60 с в
случае купирования желудочковой тахикардии.
Места аблации. Все точки с электрограммой от 0,5 до
1,5 мВ, фракционированные сигналы и поздние потен-
После успешного картирования и аблации всех индуцируемых желудочковых тахикардий процедура считалась полностью эффективной. Аблация частично эффективна, если устранены только клинически значимые
желудочковые тахикардии. Процедура рассматривалась как неэффективная в случае безуспешной аблации.
В конце процедуры эпикардиальной аблации интродьюсер оставался в полости перикарда на 2–4 ч в
целях профилактики тампонады сердца. Всем пациентам проведен контроль уровня тропонина в течение 48 ч после процедуры аблации. Все пациенты
после эпикардиальной аблации получали аспирин в
дозе 2–3 мг/кг в течение 3 мес. после процедуры.
Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение или как абсолютные значения и проценты. Количественные данные сравнивали с помощью
t-критерия Стьюдента. Качественные признаки сопоставляли методом χ2. Сравнение функционального класса
(ФК) осуществляли с помощью критерия Манна – Уитни.
Метод Каплана – Майера был использован для определения эффективности и рассчитывался как процент отсутствия желудочковых тахикардий. Значение p<0,05 считали статистически достоверным. Все статистические
расчеты проводили с использованием версии программного обеспечения SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, II, USA).
Результаты
Средний возраст пациентов составил 32,1±15,6 года (диапазон от 10 до 45 лет). Мужчин было 62,5%. Симптомы сердечной недостаточности (СН) по NYHA имел 61 (84,7%)
пациент. Артериальная гипертензия и сахарный диабет
присутствовали у пятерых (5,6%) и одного (1,4%) пациента. Наиболее частыми симптомами перед оперативным вмешательством были жалобы на сердцебиение
(n = 72; 100%). Пресинкопальные состояния выявлены
у 27 (37,5%) пациентов, а синкопе у 21 (29,2%) пациента.
Мономорфная желудочковая тахикардия была выявлена у 71 пациента (98,6%). Кардиовертер-дефибриллятор до или во время процедуры аблации был имплантирован 51 (70,8%) пациенту. Основные дооперационные
характеристики пациентов (n = 72) представлены ниже.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Возраст, годы
32,1±15,6
Мужчины, n (%)
АГ, n (%)
Сахарный диабет, n (%)
45 (62,5)
4 (5,6)
1 (1,4)
ФК СН по NYHA, n (%)
Отсутствие ФК
11 (15,3)
I
50 (69,4)
II
10 (13,9)
III
1 (1,4)
Жалобы, n (%)
сердцебиение
72 (100)
одышка при физической нагрузке
4 (5,6)
загрудинная боль/дискомфорт
2 (2,8)
пресинкопе
27 (37,5)
синкопе
21 (29,2)
Внезапная сердечная смерть, n (%)
4 (5,6)
ЖТ, n (%)
устойчивая
70 (97,2)
неустойчивая
2 (2,8)
мономорфная
71 (98,6)
полиморфная
1 (1,4)
БЛНПГ при ЖТ, n (%)
72 (100)
ФВ ЛЖ, %
КДР ЛЖ, см
55±8
4,9±0,8
ИКД, n (%)
51 (70,8)
Эндокардиальное картирование и аблация выполнены у 72 пациентов. Низкоамплитудные области выявлены также у всех пациентов с преимущественной локализацией в области латеральной части фиброзного
кольца трикуспидального клапана, верхушке или диафрагмальной поверхности правого желудочка. В конце
процедуры аблации у 65 (90,2%) пациентов не удалось индуцировать клиническую ЖТ. У 6 (8,4%) пациентов индуцировали короткие пароксизмы ЖТ, соответствующей по морфологии QRS клинической ЖТ.
У одного пациента (1,4%) ЖТ имела полиморфный характер и аблационное воздействие было неэффективно.
У 21 (29,2%) пациента после неэффективной эндокардиальной аблации выполнялась эпикардиальная аблация.
Среднее время до ее выполнения составило 7,4±4,8 мес.
Во время данного вмешательства проводилось детальное картирование правого желудочка с эндо- и с эпикардиальной сторон. При картировании эндокардиальной
поверхности правого желудочка количество точек для
построения 3D реконструкции составило 102,9±14,6, а с
эпикардиальной поверхности 99,6±14,2 точек (р = 0,72 ).
Количество точек для 3D реконструкции правого желудочка при первичной эндокардиальной аблации и эпикардиальной аблации составило 98,7±15,9 и 99,6±14,2
(р = 0,07; рис. 1). Сравнительная характеристика остальных интраоперационных данных при первичной эндо-
25
кардиальной аблации и эпикардиальной аблации
представлена в таблице. Во время эндокардиального
картирования наиболее ранняя активация выявлялась
в области свободной и диафрагмальной стенки правого желудочка ближе к фиброзному кольцу трикуспидального клапана. Толщина миокарда правого желудочка в месте ранней активации составляла 9,2±1,4 мм
(от 8 до 14 мм). Во время операции были индуцированы
25 видов мономорфной, гемодинамически стабильной
ЖТ (средняя продолжительность цикла 297,8±19,3 мс).
Стабильная ЖТ по механизму макроре-ентри была
зафиксирована у 3 (14,3%) из 21 пациента с локализацией в области свободной стенки правого желудочка.
У 18 (81,8%) пациентов двадцать две ЖТ имели фокусный механизм. Абсолютное опережение в точке наиболее
ранней активации (интервал V–QRS) составило 39,7±8,6 мс
со стороны эпикарда и 17,3±3,4 мс со стороны эндокарда. У 16 из 18 пациентов расстояние от правой коронарной артерии до точки ранней активации составило
≥8 мм (в среднем 11,2±3,9 мм; диапазон от 5 до 15 мм) и
считалось безопасным для аблации. У оставшихся двух
пациентов расстояние от правой коронарной артерии
до точки ранней активации составило 5 мм. В этих случаях радиочастотное воздействие выполнено вблизи
очага аритмии на безопасном расстоянии от коронарной артерии (более 8 мм). Зоны наиболее ранней активации с эпи- и эндокардиальной сторон были расположены напротив друг друга у 14 (77,8%) из 18 пациентов.
У остальных пациентов (n = 4; 22,2%) расстояние от места
наиболее ранней активации с эндо- и эпикардиальной
поверхности составляло от 6 до 14 мм друг от друга. Среднее количество РЧ аппликаций составило 11,2±3,6 (диапазон 6–18) со временем рентгеноскопии 35,4±6,2 мин
и длительностью процедуры 245±32 мин. В конце процедуры аблации у 20 (95,2%) из 21 пациента не удалось
индуцировать клиническую ЖТ. У одного (4,8%) пациента индуцировали короткие пароксизмы ЖТ, соответствующей по морфологии QRS клинической ЖТ.
У всех пациентов (n = 72) при изолированной эндокардиальной аблации не выявлено серьезных осложнений. У одного пациента (1,3%) возникла гематома в месте
пункции. При эпикардиальном подходе перикардиальный выпот возник у 4 (19%) из 21 пациента. У одного
(4,8%) пациента возникла тампонада сердца, которая потребовала установки дренажа в полость перикарда.
Период наблюдения составил 46,4±9,2 мес. для пациентов
с первичной эндокардиальной аблацией и 39,7±3,5 мес.
для пациентов, которым выполнялась эпикардиальная аблация ЖТ. С двумя (2,8%) из 72 пациентов, которым выполнялась только эндокардиальная аблация, не
удалось связаться в период контрольного наблюдения
(24 мес.). На контрольном обследовании через 18 мес.
после оперативного вмешательства у пациентов отсутствовали пробежки ЖТ. У 31 (43%) пациента после первичной эндокардиальной аблации возникли рецидивы ЖЭС/
26
Электрофизиология
Рис. 1.
Пример активационного
электроанатомического
картирования ПЖ
у пациента с АДПЖ.
Сравнительная
характеристика
интраоперационных
данных при первичной
эндо- и эпикардиальной
аблации
Показатель
Аблация
р
первичная эндокардиальная (n = 72)
эпикардиальная (n = 21)
Длина цикла ЖТ, мс
274,7±22,6
297,8±19,3
0,001
Кол-во точек для 3D реконструкции
98,7±15,9
99,6±14,2
0,07
Абсолютное опережение, мс
30,2±9,8
39,7±8,6
0,001
Кол-во аблационных воздействий
Время рентгеноскопии, мин
9,8±4,1
22,8±5,3
11,2±3,6
35,4±6,2
0,02
0,001
Длительность процедуры, мин
192±44
245±32
0,001
ЖТ. Среднее время возникновения рецидивов
ЖЭС/ЖТ составило 5,5±4,7 мес. Восьми из 31 (25,8%) пациента выполнена повторная эндокардиальная аблация
(у троих пациентов повторное вмешательство было
эффективным, у пятерых – неэффективным). Двое (6,5%)
пациентов отказались от повторного вмешательства
вследствие эффективности антиаритмических препаратов. Отдаленная эффективность аблации у пациентов с
АДПЖ после одной процедуры эндокардиальной аблации без приема антиаритмических препаратов составила 57% (51 пациент; рис. 2, а), после повторной эндокардиальной аблации – 86,2% (44 из 51 пациента; рис. 2, б).
Эпикардиальная аблация выполнена 21 из 31 (67,7%) пациента. В конце периода наблюдения у 15 (71,4%) из 21 пациента отсутствовали пароксизмы ЖТ (рис. 2, в). Четверым
(19,1%) пациентам с рецидивами ЖТ выполнена повторная аблация как со стороны эпикарда, так и со стороны
эндокарда (у двоих пациентов она оказалась эффективной). Два пациента (9,5%) отказались от повторного
вмешательства вследствие эффективности антиаритмических препаратов. Таким образом, общая эффективность эндо- и эпикардиальной аблации после повторных процедур составила 84,7% (61 пациент; рис. 2, г).
В конце периода наблюдения стандартная 12-канальная ЭКГ и результаты 24-часового холтеровского мониторирования электрокардиограммы получены у всех
72 (100%) пациентов. Синусовый ритм без ЖТ имели
61 (84,7%) из 72 пациентов. Кроме того, симптомы сердечной недостаточности по NYHA отсутствовали у
55 (76,4%) пациентов, в то время как до оперативного
лечения симптомы сердечной недостаточности отсут-
ствовали только у 11 (15,3%) пациентов (р = 0,001). Устойчивая ЖТ регистрировалась у 6 (8,3%) пациентов по
сравнению с 70 (97,2%) до оперативного вмешательства (р = 0,001). У всех 6 пациентов пароксизмы ЖТ купировались с помощью антитахикардитической стимуляции имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Обсуждение
Основные результататы данного исследования состоят в
том, что эндо- и эпикардиальная аблация желудочковых
тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка является высокоэффективным и безопасным методом лечения. Эффективность эндокардиальной
аблации после одной или нескольких процедур составила
57 и 86,2%. Эпикардиальная аблация была эффективна
у 71,4% пациентов, в то время как общая эффективность
после эндо- и эпикардиальной аблации составила 84,7%.
Лишь у одного пациента после эпикардиальной аблации
возникла тампонада сердца, которая потребовала установки дренажа в полость перикарда. Результаты проведенного исследования сопоставимы с результатами и
R. Bai с коллегами, которые продемонстрировали эффективность эндо- и эпикардиальной аблации после выполнения нескольких вмешательств, равную 86 и 83% [13].
Радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий традиционно применялась у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка лишь при неэффективности
медикаментозной терапии вследствие возможного высокого риска перфорации правого желудочка [5]. С развитием технологий катетерная аблация стала одним из
методов выбора при лечении этой категории пациен-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Рис. 2.
Эффективность (%)
оперативного лечения
у пациентов с АДПЖ
без приема ААП после:
одной (а) и повторной
(б) процедур эндокардиальной аблации;
в – эпикардиальной
аблации; г – всех эндои эпикардиальных
процедур.
а 1,00
б 1,00
0,75
0,75
0
0
г
в 1,00
0,75
27
1,00
0,75
0
0
0
6
12
18
24
30
36
0
Месяцы после операции
тов, так как антиаритмические препараты в большинстве
случаев не эффективны и не могут остановить прогрессирование заболевания, а имплантация кардиовертера-дефибриллятора также не приводит к излечению.
Тем не менее в ряде исследований показано, что эффективность эндокардиальной аблации не так высока, и
в некоторых случаях эпикардиальная аблация может
быть альтернативным способом для улучшения эффективности оперативного вмешательства [7, 8, 14].
Существует несколько объяснений, почему эндокардиальное воздействие не всегда эффективно у пациентов
с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Во-первых, у таких пациентов часть миокарда правого желудочка может быть утолщена и, следовательно, воздействие со стороны эндокарда не приводит к достижению
трансмурального повреждения. В этом отношении аблация со стороны эпикарда помогает достичь трансмуральности. Во-вторых, предполагаемая область аблации со стороны эндокарда может быть местом выхода
ре-ентри со стороны эпикрада. Таким образом, эпикардиальное воздействие может увеличить эффективность оперативного лечения у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка [8, 13].
У пациентов с аритмогенной дисплазией правого
желудочка и желудочковыми тахиаритмиями
эндо- и эпикардиальная аблация – высокоэффективный и безопасный метод лечения, устраняющий ЖТ у большинства пациентов данной группы
в течение отдаленного периода наблюдения.
6
12
18
24
30
36
Месяцы после операции
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Thiene G., Nava A., Corrado D. et al. // N. Engl. J. Med. 1988. V. 318.
P. 129–133.
Thiene G., Corrado D., Basso C. // Orphanet. J. Rare. Dis. 2007. V. 2.
P. 45.
Dalal D., Jain R., Tandri H. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V. 50.
P. 432–440.
Aliot E.M., Stevenson W.G., Almendral-Garrote J.M. et al. // Heart
Rhythm. 2009. V. 6. P. 886–933.
Arbelo E., Josephson M.E. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010.
V. 21. P. 473–486.
Verma A., Kilicaslan F., Schweikert R.A. et al. // Circulation. 2005.
V. 111. P. 3209–3216.
Pokushalov E., Romanov A., Turov A. et al. // Heart Rhythm. 2010.
V. 7 (10). P. 1406–1410.
Garcia F., Bazan V., Zado E. et al. // Circulation. 2009. V. 120.
P. 366–375.
McKenna W.J., Thiene G., Nava A. et al. // Br. Heart. J. 1994. V. 71.
P. 215–218.
Stevenson W.G., Khan H., Sager P. et al. // Circulation. 1993. V. 88.
P. 1647–1670.
Dixit S., Callans D.J. // Card. Electrophysiol. Rev. 2002. V. 6.
P. 436–441.
Sosa E., Scanavacca M., D’Avila A. et al. // J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 1996. V. 7. P. 531–536.
Bai R., Di Biase. L., Shivkumar K. et al. // Circulation. Arrhythmia
electrophysiology. 2011. V. 4 (4). P. 478–485.
Francis J., Fontaine G. // Indian Pacing Electrophysiol. J. 2005. V. 5.
P. 81–85.
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, С.Н. Артеменко*,
В.В. Шабанов*, Р.Т. Камиев*, А.Б. Романов*, Е.А. Покушалов*
Аблация желудочковых тахиаритмий,
локализованных в области клапана легочной артерии
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
660020, Красноярск,
ул. Караульная, 45
* ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
21 октября 2013 г.
© Э.А. Иваницкий,
В.А. Сакович,
Е.Б. Кропоткин,
С.Н. Артеменко,
В.В. Шабанов,
Р.Т. Камиев,
А.Б. Романов,
Е.А. Покушалов, 2013
Цель исследования – оценка эффективности и безопасности аблации желудочковых тахиаритмий,
локализованных в области легочной артерии (ЛА). С февраля 2008 г. по март 2013 г. проанализированы данные 248 последовательных пациентов с желудочковыми тахикардией (ЖТ) или экстрасистолией (ЖЭС) из правого желудочка. Локализация ЖЭС/ЖТ из ЛА встречалась у 16 (6,5%) пациентов.
Первичной конечной точкой исследования стало отсутствие ЖЭС/ЖТ в течение отдаленного периода наблюдения после одной и нескольких процедур аблации. Вторичные конечные точки: осложнения оперативного вмешательства, количество ЖЭС по данным контрольного ХМЭКГ в течение
периода наблюдения. Период наблюдения пациентов составил 42,5±6,4 мес. Отдаленная эффективность аблации ЖЭС/ЖТ из ЛА после одной или нескольких процедур аблации без приема антиаритмических препаратов 93,8 и 100%. У пациентов не выявлено послеоперационных осложнений. Ни одного
случая повреждения клапана или стенки ЛА, как и спазма или повреждения коронарных артерий.
Среднее количество ЖЭС, по данным контрольного 24-часового ХМЭКГ, составило 784±642 (диапазон
от 2 до 4 000) по сравнению с 18 371±12 282 до оперативного лечения (р<0,001). У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями, локализованными в области клапана легочной артерии, радиочастотная аблация – высокоэффективный и безопасный метод лечения в отдаленном периоде наблюдения.
Ключевые слова: желудочковая тахикардия; аблация; легочная артерия.
Ряд исследований продемонстрировал,
что аблация большинства мономорфных
желудочковых тахикардий или желудочковой экстрасистолии (ЖЭС/ЖТ), возникающих из выходных отделов правого (ПЖ) или
левого желудочков (ЛЖ), является высокоэффективным методом лечения [1–6].
Локализация ЖЭС/ЖТ из легочной артерии (ЛА) встречается достаточно редко, и
особенности оперативного вмешательства, так же как и эффективность аблации
данных тахиаритмий недостаточно изучены.
Целью работы – оценка эффективности и
безопасности аблации желудочковых тахиаритмий, локализованных в области ЛА.
Материал и методы
В период с февраля 2008 г. по март 2013 г.
проанализированы данные 248 последовательных пациентов с желудочковыми тахиаритмиями из ПЖ. Локализация ЖЭС/ЖТ из ЛА встречалась у 16 (6,5%)
пациентов. По данным ЭКГ, все пациенты имели морфологию блокады левой
ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с правограм-
мой при ЖЭС/ЖТ и переходной зоной преимущественно в отведениях V3–V5.
Критерии включения: ЖЭС/ЖТ из ПЖ по
данным ЭКГ и 24-часового холтеровского
мониторирования электрокардиограммы (ХМЭКГ) при неэффективности
антиаритмических препаратов (ААП) или
нежелании пациента длительно принимать ААП и показания к катетерной аблации согласно рекомендациям [7].
Устойчивая желудочковая тахикардия определялась как ЖТ с морфологией БЛНПГ,
длительность 30 с и более. При синусовом ритме – нормальная морфология комплекса QRS и длительность интервала QT.
Частая желудочковая экстрасистолия расценивалась как ЖЭС в количестве 5 000
и более по данным 24-часового ХМЭКГ.
Критерии исключения: структурные заболевания сердца, открытые вмешательства
на сердце и сосудах в анамнезе, инфаркт
миокарда в анамнезе. Во время электрофизиологического исследования (ЭФИ)
проводилась учащающая и программная
стимуляция из ПЖ, а также активационное,
30
Электрофизиология
стимуляционное и entrainment картирование. При наличии нескольких морфологий ЖЭС/ЖТ доминирующая расценивалась как морфология, которая была в 10 или более
раз чаще других. Всем пациентам выполняли 3D реконструкцию ПЖ либо во время ЖЭС, либо при гемодинамически стабильной ЖТ (при использовании навигационной системы CARTO). Пик комплекса QRS использовали
в качестве референтной точки (значения) для локальной активации, что отображалось как цветовой градиент
на 3D активационной карте (рис. 1). После определения
места аблации выполняли радиочастотные воздействия
(c помощью электрода NaviStar ThermoCool) со скоростью орошения 17 мл/мин при максимальных значениях
мощности 40 W и температуры 43 °С с продолжительностью каждого воздействия 60 с. Если в течение 20–30 с
не отмечали исчезновение/ускорение эктопической
активности или купирование ЖТ, аблационное воздействие прекращали. Конечная точка аблации (эффективная аблация) – полное устранение ЖЭС/ЖТ или купирование ЖТ во время аблации с последующим отсутствием
ЖЭС и/или невозможностью индукции ЖТ в течение
30 мин наблюдения. После воздействий индукцию ЖТ
осуществляли согласно дооперационному протоколу.
Первичной конечной точкой исследования стало отсутствие ЖЭС/ЖТ в течение отдаленного периода наблюдения после одной и нескольких процедур аблации.
Вторичные конечные точки: осложнения оперативного вмешательства, количество ЖЭС по данным контрольного ХМЭКГ в течение периода наблюдения.
Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение или как абсолютные значения
и проценты. Количественные данные сравнивали с
помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки сравнивали методом χ2. Сравнение функционального класса осуществляли с помощью критерия
Манна – Уитни. Метод Каплана – Майера использовали для определения эффективности и рассчитывали
как процент отсутствия ЖТ. Значение p<0,05 считали
статистически достоверным. Все статистические расчеты проводили с использованием версии программного обеспечения SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Результаты
Средний возраст пациентов составил 36,5±20,2 лет. С симптомами СН по NYHA – 15 (93,7%) пациентов. Жалобы на
сердцебиение также являлись наиболее частыми симптомами перед оперативным лечением (n = 12; 5%).
Среднее количество желудочковых экстрасистол, по
данным дооперационного 24-часового ХМЭКГ, составило 18 371±12 282. Устойчивая ЖТ зафиксирована у
троих (18,8%) пациентов. Основные дооперационные
характеристики пациентов (n = 16) представлены ниже.
Программная стимуляция желудочков выполнена
16 (100%) пациентам. У 15 (93,8%) пациентов выяв-
Возраст, лет
Женщины, n (%)
АГ, n (%)
Сахарный диабет, n (%)
Жалобы, n (%)
сердцебиение
одышка при физической нагрузке
загрудинная боль/дискомфорт
пресинкопе
синкопе
БЛНПГ при ЖЭС/ЖТ
ФВ ЛЖ, %
КДР ПЖ, см
36,5±20,2
10 (62,5)
2 (12,5)
1 (6,2)
12 (75)
6 (37,5)
4 (25)
2 (12,5)
1 (6,2)
16 (100)
56±6
2,5±1,1
лена мономорфная ЖЭС/ЖТ, у одного (6,2%) пациента – полиморфная ЖЭС. Активационное картирование выполнено всем пациентам (рис. 1). Относительное
и абсолютное опережение в точке наиболее ранней
активации желудочков составило 125,7±12,4 и
45,8±10,7 мс. Интраоперационные данные пациентов с ЖЭС/ЖТ из ЛА (n = 16) представлены ниже.
Среднее кол-во точек для 3D реконструкции
Опережение, мс
абсолютное
относительное
Стимуляционное картирование,
поверхностных отведений, n (%)
12
11
Мономорфная ЖЭС/ЖТ, n (%)
28±9
7 (87,5)
1 (12,5)
15 (93,8)
Кол-во радиочастотных воздействий, n
4,4±1,5
Время рентгеноскопии, мин
5,2±1,6
Продолжительность процедуры, n
55,7±10,9
45,8±10,7
125,7±12,4
Стимуляционное картирование (рис. 2) только у 8 (50%)
пациентов вследствие низкоамплитудного сигнала в ЛА
и невозможности выполнения стимуляции с аблационного электрода над клапаном ЛА. По данным стимуляционного картирования, соответствие морфологии комплекса QRS с первоначальной морфологией ЖЭС или ЖТ
в 12 поверхностных отведениях выявлено у 7 (87,5%) из
8 пациентов, у одного (12,5%) пациента – в 11 отведениях.
Аблационные воздействия проводились над (n = 4; 25%)
и под клапаном ЛА (n = 12; 75%). По данным навигационного картирования, места эффективной аблации находились на расстоянии 1,4±0,5 см над клапаном ЛА и 1,2±0,4 см под клапаном ЛА.
Общая ранняя эффективность аблации составила 100% (16 пациентов). В раннем послеоперационном периоде не выявлено ни одного рецидива ЖЭС/ЖТ. ААП отменены у всех пациентов.
У данной группы пациентов не выявлено никаких послеоперационных осложнений. Ни одного
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
31
Рис. 1.
Пример активационного
картирования ВОПЖ
и ЛА.
Рис. 2.
Пример стимуляционного картирования
ВОПЖ и ЛА и аблационного воздействия под
клапаном ЛА.
Сравнительная
характеристика данных
дооперационного
и отдаленного
послеоперационного
периодов у пациентов
с ЖЭС/ЖТ, локализованными в области ЛА
Показатель
Исходно (n = 16)
36 мес. п/о (n =16)
р
ФК СН по NYHA, n (%)
отсутствие ФК
1 (6,2)
14 (87,5)
0,001
I
11 (68,7)
2 (12,5%)
0,001
II
3 (18,8)
0
0,1
1 (6,2)
0
0,9
18 371±12 282
784±642
0,001
устойчивая
3 (18,8)
0
0,1
неустойчивая
ЖЭС/ЖТ, n (%)
10 (62,5)
0
0,001
мономорфная
15 (93,8)
0
0,001
полиморфная
1 (6,2)
0
0,9
ЖЭС/ЖТ, n (%)
5 (31,2)
0
0,04
ФВ ЛЖ, %
56±6
58±3
0,7
ИКД, n (%)
1 (6,2)
1 (6,2)
1,0
III
ЖЭС/ЖТ по данным 24-часового ХМЭКГ
ЖЭС, кол-во
ЖТ, n (%)
случая повреждения клапана или стенки ЛА, как и
спазма или повреждения коронарных артерий.
Период наблюдения пациентов составил 42,5±6,4 мес.
Данные в отдаленном периоде наблюдения получены
у всех пациентов. Отдаленная эффективность аблации ЖЭС/ЖТ из ЛА после одной процедуры аблации без
приема ААП составила 93,8% (15 пациентов). У одного
пациента (6,2%) рецидив ЖЭС возник через 3 мес. после
первичной аблации. При повторном вмешательстве
также выполнены аблация под клапаном ЛА и расширение зоны воздействия в области переднеперегородочной стенки ВОПЖ. В течение 24 мес. у этого пациента
не было рецидива ЖЭС/ЖТ. Таким образом, отдаленная эффективность у группы пациентов после всех процедур аблации составила 100% (16 пациентов).
В конце периода наблюдения стандартная 12-канальная
ЭКГ и результаты 24-часового ХМЭКГ получены у 16 (100%)
пациентов. Все пациенты имели синусовый ритм без
ЖЭС/ЖТ. Среднее количество ЖЭС, по данным контрольного 24-часового ХМЭКГ, составило 784±642 (диапазон
от 2 до 4 000) по сравнению с 18 371±12 282 до оператив-
ного лечения р<0,001. У 14 (87,5%) пациентов отсутствовали симптомы СН по NYHA по сравнению с одним (6,3%)
пациентом до оперативного лечения (р<0,001; таблица).
Основной результат исследования в том, что радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий, локализованных в области клапана ЛА, высокоэффективный и
безопасный метод лечения категории пациентов в течение длительного периода наблюдения. Эффективность
оперативного вмешательства после одной и нескольких процедур аблации составила 93,8 и 100% при периоде наблюдения 36 мес. Оперативное вмешательство в
этой области оказалось безопасным: ни у одного пациента не зарегистрировано каких-либо осложнений.
Результаты нашего исследования сопоставимы с результатами ранее опубликованных работ. Sekiguchi с соавторами продемонстрировали 100% эффективность
аблации у 24 пациентов с локализацией ЖЭС/ЖТ в
области клапана ЛА за период наблюдения 29 мес. [8].
У пациентов этой категории имеется ряд особенностей при проведении картирования и аблации. Так, сти-
32
Электрофизиология
муляционное картирование применимо только у половины пациентов вследствие низкоамплитудных сигналов
в области клапана легочной артерии. Тем не менее высокая эффективность оперативного вмешательства нивелирует недостатки стимуляционного картирования.
При воздействии в области клапана легочной артерии у 8 (50%) пациентов отмечались низкоамплитудные потенциалы и раздвоенные предсердные потенциалы вследствие отдаленных сигналов (far-field) от левого
предсердия. Известно, что анатомически легочная артерия расположена кпереди и справа от левого предсердия и таким образом более тесно прилегает к левому
предсердию по сравнению с выходным отделом правого желудочка [8–10]. Кроме того, аблационное воздействие у данной группы пациентов производилось
над и под клапаном легочной артерии. Аблация в этой
области сопряжена с вероятным риском повреждения правой коронарной артерии [11]. В нашем исследовании аблация выполнялась на расстоянии более 1 см
от клапана легочной артерии и ни у одного пациента не
регистрировалось каких-либо ишемических изменений
как во время, так и после аблационного воздействия.
У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями, локализованными в области клапана легочной артерии, радиочастотная аблация представляет собой
высокоэффективный и безопасный метод лечения в отдаленном периоде наблюдения.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Seidl K., Schumacher B., Hauer B. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1999. V. 10. P. 924–934.
Ventura R., Steven D., Klemm H. et al. // Eur. Heart J. 2007. V. 28.
P. 2338–2345.
Takemoto M., Yoshimura H., Ohba Y. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2005. V. 45. P. 1259–1265.
Vogun F., Crawford T., Reich S. et al. // Heart Rhythm. 2007. V. 4.
P. 863–867.
Yokokawa M., Crawford T., Oral H. et al. // Heart Rhythm. 2011. V. 8.
P. 357–360.
Yamada T., McElderry T.H., Doppalapudi H. et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. 2008. V. 52. P. 139–147.
Aliot E.M., Stevenson W., Calkins H. et al. // Heart Rhythm. 2009.
V. 6. P. 1–48.
Sekiguchi Y., Aonuma K., Takahashi A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2005. V. 45. P. 887–895.
Asirvatham S. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009. V. 20.
P. 955–968.
Vaseghi M., Cesario D., Mahajan A. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. V. 17. P. 632–637.
Timmermans C., Rodriguez L.M., Medeiros A. et al. // J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 2002. V. 13. P. 281–284.
Камиев Р.Т., Романов А.Б., Елесин Д.А. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. C. 49–53.
А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артеменко,
И.Г. Стенин, В.В. Шабанов, Д.В. Лосик, А.Н. Туров, Е.А. Покушалов
Комбинированная терапия антитахикардитической
стимуляцией и низкоэнергетическим шоком у пациентов
с желудочковой тахикардией
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
21 октября 2013 г.
© А.Г. Стрельников,
А.Б. Романов,
С.Н. Артеменко,
И.Г. Стенин,
В.В. Шабанов,
Д.В. Лосик,
А.Н. Туров,
Е.А. Покушалов, 2013
Работа «Сердечная электротерапия низкой энергии или
безболевая дефибрилляция
сердца» выполнена в рамках
федеральной целевой
программы «Научные и
научно-педагогические
кадры инновационной
России» на 2009–2013 годы.
Терапия желудочковой аритмии в виде шока высокой энергией ассоциирована с нежелательными
побочными явлениями. В исследовании выполнена оценка комбинированной терапии антитахикардитической стимуляцией и низкоэнергетическим шоком у пациентов с различными
видами желудочковой тахикардии.
Ключевые слова: нарушения ритма сердца; дефибрилляция; низкоэнергетическая дефибрилляция.
Многие виды желудочковой тахикардии (ЖТ) в отличие от фибрилляции желудочков (ФЖ) мономорфны и характеризуются прогностической значимостью
при индукции во время электрофизиологического исследования [1, 2, 12].
Традиционно стандартная терапия для
быстрой ЖТ – высокоэнергетический шок
(ВЭШ). Мы оценили эффективность комбинированной терапии антитахикардитической стимуляцией (АТС) с последующим низкоэнергетическим шоком (НЭШ)
для купирования различных видов ЖТ.
Материал и методы
Проведено одноцентровое исследование.
Первичной конечной точкой послужили
эффективность и безопасность купирования желудочковой тахикардии антитахикардитической стимуляцией в сочетании с шоком низкой энергией (менее
5 Дж). Критерии безопасности включали
анализ длительности эпизода, количество обмороков, эффективность первого
шока [5]. Работа одобрена локальным этическим комитетом. Проспективно с 2012 по
2013 г. в исследование включено 60 пациентов со стандартными показаниями к ИКД.
Из анализа исключены пациенты, страдающие желудочковой аритмией, обусловленной генетической каналопатией. Всем
пациентам имплантированы стандартные системы ИКД различных фирм-про-
изводителей с установкой эндокардиального дефибриллирующего электрода в
правом желудочке. Детекция и терапия
аритмии распределены на 3 зоны (рис. 1).
ФЖ: длина цикла менее 250 мс. Терапия
включает только шоки высокой энергией.
Очень быстрая ЖТ: длина цикла тахикардии от 200 до 250 мс. Первый этап терапии
содержал две серии антитахикардитической стимуляции. Второй этап – шок низкой
энергией (5 Дж) при необходимости с последующим шоком высокой энергией.
Третья зона объединяла быструю и медленную ЖТ. Быстрая ЖТ: длина цикла 251–
320 мс. Медленная ЖТ: длина цикла более
320 мс. Терапия включала 3 серии антитахикардитической стимуляции, шок низкой
энергией с последующим шоком высокой энергией при необходимости.
Для двухкамерных устройств активированы функции детекции наджелудочковой
тахикардии. Уменьшение избыточной правожелудочковой стимуляции достигалось
программированием нижнего порога стимуляции​на до уровня 40 уд./мин в режиме VVI
для однокамерных устройств и включением
функции поиска собственного проведения
для двухкамерных аппаратов [6]. Сроки последующего наблюдения пациентов и опроса
имплантированного аппарата составили 1, 3,
6 и 10 мес. Исход каждой индивидуальной
терапии классифицирован как: (1) успешный,
34
Электрофизиология
Рис. 1.
Зоны детекции и
терапия аритмии.
Зона 3
Зона 2
Зона 1
Фибрилляция
желудочков
(менее 200 мс,
300 уд./мин)
Очень
быстрая ЖТ
(250 мс,
240 уд./мин)
Быстрая
(320 мс, 188 уд./
мин) и медленная (400 мс,
150 уд./мин) ЖТ
ВЭШ
Две серии АТС +
+ НЭШ и ВЭШ
Три серии АТС +
+ НЭШ и ВЭШ
ФЖ
с купированием желудочковой аритмии или (2) неудачный, без купирования желудочковой аритмии.
По данным ранее проведенных исследований, купирование очень быстрой ЖТ в 30% случаев возможно при помощи антитахикардитической стимуляции, в 86% при помощи последующего шока низкой
энергией [2]. Мы предположили, что в случае спонтанной ЖТ вероятность успеха будет выше.
Все анализы проводились с использованием статистической программы компании SPSS Inc (Чикаго,
США) для ОС Windows. Дисперсионный анализ применен для сравнения средних значений. Значимым считали доверительный интервал р<0,05.
Результаты
В общей сложности 60 пациентов подверглись имплантации одно- (43%), двухкамерного (39%) ИКД и CRT-D (18%).
Исходные клинические характеристики приведены ниже.
Возраст, лет
Мужчин, n (%)
Первичная профилактика ИКД, n (%)
64±13
48 (80)
30 (50)
Гипертония, n (%)
39 (65)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
35 (58,3)
Сахарный диабет, n (%)
15 (25)
Класс СН по NYHA, n (%)
I
II
III
IV
Терапия b-блокаторами, n (%)
Антиаритмическая терапия (амидарон, соталол, верапомил, дигоксин, флекаинид), n (%)
Фракция выброса ЛЖ, %
33 (55)
18 (30)
7 (11,6)
2 (3,4)
37 (61)
20 (33)
32±12
Осложнения, связанные с имплантацией, наблюдались у 4 (6,6%) пациентов, смертельных исходов нет. Во
время среднего периода наблюдения 10±1 мес. зарегистрировано 297 событий, 258 (87%) из которых истинные желудочковые аритмии и 39 событий (13%) – ложное
детектирование ЖТ. В анализ эффективности терапии
включались только истинные эпизоды желудочковой
аритмии, с исключением шторма желудочковой тахикардии. Из 258 эпизодов: 5 ФЖ (2%), 11 очень быстрая
ЖТ (4%), 160 быстрая ЖТ (62%) и 82 медленная ЖТ (32%).
Из 11 эпизодов очень быстрой ЖТ 6 (54%) купированы
комбинированной терапией антитахикардиической стимуляцией + шок низкой энергией (рис. 2). В 3 из 6 эпизодов (50%) купирование произошло во время шока
низкой энергией после двух неудачных попыток антитахикардитической стимуляции. Эпизоды очень быстрой ЖТ мономорфные в 90% (10 из 11) и полиморфные
в 10% случаев (1 из 11). Первая антитахикардитическая стимуляция успешна в 38% случаев при мономорфной очень быстрой ЖТ и в 0% при полиморфной ЖТ.
Все 160 эпизодов быстрой ЖТ были подвержены антитахикардитической стимуляции в качестве первого шага
терапии с 81% успеха. Тринадцати эпизодам быстрой
ЖТ потребовался шок низкой энергией с 54% успеха.
Небольшое количество эпизодов, первоначально детектированных как быстрая ЖТ, перешли в зону очень быстрой ЖТ после антитахикардитической стимуляции и
далее были подвергнуты алгоритму антитахикардитическая стимуляция + шок низкой энергией. В двух эпизодах после редетекции зоны очень быстрой ЖТ нанесенный шок низкой энергией оказался безуспешен.
Все эпизоды медленной ЖТ купированы первой антитахикардитической стимуляцией с 67% успеха. Успех
шока низкой энергией составил 73%. Обморок отмечен в двух эпизодах (2%) и не был связан с травмами или
смертельным исходом. Все эпизоды очень быстрой ЖТ
с безуспешной терапией комбинации антитахикардитическая стимуляция + шок низкой энергией купированы не более чем двумя шоками высокой энергией.
Не выявлено существенных различий в продолжительности (р = 0,62) или частоте обмороков (р = 0,45) при сравнении эпизодов очень быстрой ЖТ с терапией антитахикардитической стимуляцией + шок низкой энергией и
эпизодов ФЖ, требовавших шока высокой энергией. Во
время периода наблюдения пять пациентов (8%) умерли.
В одном случае никакой информации получить не уда-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Рис. 2.
Процент успеха
комбинированной
терапии АТС + НЭШ
при различных
видах желудочковой
тахикардии.
100
81
54
50
35
91
очень быстрая
быстрая
медленная
48
36
19
9
0
Успех
лось. В остальных случаях смерть экстракардиальная
(2), сердечная неаритмогенная (1), аритмогенная (1).
Обсуждение
Антитахикардитическая стимуляция эффективна в лечении медленной ЖТ и в последнее время показала эффективность при купировании быстрой ЖТ [3]. По сравнению
с шоковой терапией антитахикардитическая стимуляция
срабатывает быстро, улучшает качество жизни и не увеличивает процент смертности или сердечной недостаточности [3, 6, 7, 8–11]. Нам удалось одной серией антитахикардитической стимуляции купировать более 1/3
эпизодов очень быстрой ЖТ в крайне короткий промежуток времени и с почти полным отсутствием эпизодов обморока. Это привело к исключению шоков у
54% пациентов, которые имели один эпизод очень быстрой ЖТ. Даже в случае неудачной первой серии антитахикардитической стимуляции очень быстрой ЖТ частота и длительность синкопе сопоставима с эпизодами
ФЖ, требовавшими высокоэнергетического шока.
Вторая серия антитахикардитической стимуляции очень
быстрой ЖТ имела низкий показатель успеха с относительным увеличением длительности и частоты синкопе.
Ограничение антитахикардитической стимуляции в одну
серию для очень быстрой ЖТ может быть максимально
безопасным. Мы обнаружили, что процент успеха антитахикардитической стимуляции при очень быстрой ЖТ
ниже, чем при медленной ЖТ, и равен нулю при полиморфной ЖТ, что отражено и в других работах [13].
Потенциальная выгода шока низкой энергией по сравнению с шоком высокой энергией включает сокращение
времени заряда, уменьшение расхода батареи и уход от
неблагоприятных гемодинамических сердечных эффектов [14]. В нашем исследовании ускорение частоты тахикардии после второй серии антитахикардитической стимуляции привело к недостаточной эффективности шока
низкой энергией, что не позволяет сделать какие-либо
выводы о его эффективности для очень быстрой ЖТ.
Неудача
5
2
Синкопе
Общий показатель успеха комбинации антитахикардитическая стимуляция + шок низкой энергией для очень быстрой ЖТ мог быть выше при условии выполнения одной
серии антитахикардитической стимуляции. У пациентов
с быстрой и медленной ЖТ использование шока низкой
энергии даже после трех неудачных серий антитахикардитической стимуляции успешно в большинстве случаев.
Обнаружено, что одна серия антитахикардитической стимуляции была успешной при быстрой ЖТ в 81% случаев.
Продолжительность эпизода быстрой ЖТ увеличивалась
при неэффективности первой серии антитахикардитической стимуляции и ассоциировалась с высоким риском
обморока. Этот факт, скорее всего, связан с алгоритмом
программирования аппарата в исследовании. Третья
серия антитахикардитической стимуляции при медленной ЖТ имела низкий процент успеха. Однако, учитывая
более низкий риск синкопе, в этой зоне разумно оставить
три серии стимуляции для уменьшения шоковой терапии.
В нашей работе общая частота обмороков сопоставима
с современными исследованиями терапии ИКД [4]. Увеличение частоты обмороков при неудачной антитахикардитической стимуляции в зоне очень быстрой ЖТ
может компенсироваться уменьшением частоты обмороков при успешной антитахикардитической стимуляциии. Кроме того, количество пациентов с очень
быстрой ЖТ небольшое и незначительно влияет на частоту обмороков всей популяции пациентов с ИКД.
Ранее проведенные исследования показали, что терапия ИКД, запрограммированная с большей задержкой до начала терапии, уменьшает смертность от всех
причин и не увеличивает частоту обмороков [15].
Идеально, отсроченная терапия может быть комбинирована с альтернативной терапией (антитахикардитическая стимуляция + шок низкой энергией) при
очень быстрой ЖТ для снижения применения высокоэнергетического шока. Уровень смертности 8% в
течение среднего периода наблюдения был сопоставим с данными ранее опубликованных работ по иссле-
36
Электрофизиология
дованию ИКД-терапии, предусматривающей использование антитахикардитической стимуляции [9].
Основной недостаток нашей работы – отсутствие рандомизированной группы контроля. Рандомизированное сравнение терапии очень быстрой ЖТ первой
серией антитахикардитической стимуляции в комбинации с шоком низкой энергией с первой серией антитахикардитической стимуляции во время заряда шока
высокой энергией было бы идеальным. Однако для получения статистически значимого результата, даже для
крупных международных многоцентровых исследований, необходимо большое количество пациентов.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
John R.M., Stevenson W.G. // Trends Cardiovasc. Med. 2012.
P. 169–173.
Sivagangabalan G., Eshoo S., Eipper V.E. et al. // Pacing Clin.
Electrophysiol. 2008. P. 1095–1099.
Kutyifa V., Klein H.U., Wang P.J. et al. // Heart Rhythm. 2013.
P. 943–950.
Wilkoff B.L., Williamson B.D., Stern R.S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2008. P. 541–550.
12.
13.
14.
15.
Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Попов С.В. и др. // Всероссийские клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Новая
редакция. М., 2013. С. 59–88.
Pokushalov E., Romanov A., Prohorova D. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. P. 177–184.
Cakulev I., Efimov I.R., Waldo A.L. // Circulation. 2009. P. 1623–1632.
Daubert J.P., Zareba W., Cannom D.S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2008. P. 1357–1365.
Moss A.J., Greenberg H., Case R.B. et al. // Circulation. 2004.
P. 877–883.
Nakagawa Y., Sato Y., Kojima T. et al. // Tokai J. Exp. Clin. Med. 2013.
P. 71–76.
Goldenberg I., Moss A.J., Hall W.J. et al. // Circulation. 2006.
P. 2810–2817.
Pokushalov E., Romanov A., Turov A. et al. // Heart Rhythm. 2010.
P. 1406–1410.
Schoels W., Steinhaus D., Johnson W.B. et al. // Heart Rhythm. 2007.
P. 879–885.
Tokano T., Bach D., Chang J. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol.
1998. P. 791–797.
Sweeney M.O., Sherfesee L., DeGroot P.J. et al. // Heart Rhythm.
2010 P. 353–360.
А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артеменко,
Д.В. Лосик, И.О. Гражданкин, Р.Т. Камиев, А.Н. Туров, Е.А. Покушалов
Коррекция последствий инфаркта миокарда при помощи
интрамиокардиальных инъекций аутологичных стволовых
клеток-предшественниц костного мозга
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
21 октября 2013 г.
© А.Г. Стрельников,
А.Б. Романов,
С.Н. Артеменко,
Д.В. Лосик,
И.О. Гражданкин,
Р.Т. Камиев,
А.Н. Туров,
Е.А. Покушалов, 2013
Работа «Миокардиальная
имплантация стволовых
клеток при инфаркте
миокарда для профилактики
хронической сердечной
недостаточности»
выполнена в рамках
федеральной целевой
программы «Научные и
научно-педагогические
кадры инновационной
России» на 2009–2013 годы.
Применена комбинированная технология однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) сочетанно с эндокардиальной электрофизиологической 3D-системой реконструкции
сердца у пациентов с дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда с
целью оценки функционального восстановления и ремоделирования поврежденного миокарда.
Ключевые слова: сцинтиграфия; электрофизиологическое картирование; стволовые клетки.
Несмотря на использование самых современных инвазивных и фармакологических
стратегий лечения, острый инфаркт миокарда (ИМ) – одна из самых распространенных патологий. В отдаленных же периодах инфаркта миокарда у пациентов с
трансмуральным поражением в клинической картине начинает превалировать
тяжелая сердечная недостаточность, причина которой – прогрессирующее ремоделирование миокарда левого желудочка
с падением его систолической функции.
За последнее десятилетие несколько нерандомизированных и рандомизированных исследований показали, что имплантация стволовых клеток костного мозга
вскоре после острого инфаркта миокарда
может привести к улучшению систолической функции и снижению размера инфаркта [1–5]. Однако большинство этих исследований в качестве ключевого критерия
оценки использовали лишь один инструментальный метод исследования.
Цель работы – оценка результатов долгосрочного наблюдения пациентов с неблагоприятными последствиями инфаркта
миокарда, получивших интрамиокардиальные инъекции костномозговых стволовых клеток, на основе комбинированного
анализа данных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и эндокардиальной электрофизиологической 3D-системы реконструкции сердца.
Материал и методы
В исследование включены 35 пациентов с неблагоприятными последствиями инфаркта миокарда, выраженной явлениями хронической
ишемической сердечной недостаточностью и без показаний к интервенционной
или хирургический реваскуляризации.
Критерии включения: инфаркт миокарда
в анамнезе; наличие клинических симптомов сердечной недостаточности; отсутствие
показаний (невозможность) реваскуляризации; резистентность симптомов сердечной недостаточности к оптимальной медикаментозной терапии; фракция выброса
левого желудочка менее 35% (ФВ ЛЖ).
Критерии исключения: возможность
процедуры реваскуляризации; предшествующее протезирование клапана
сердца, кардиомиопластика, имплантация кардиоресинхронизирующей системы; геморрагические симптомы; тяжелые
заболевания почек и печени; злокачественные онкологические заболевания.
Первичной конечной точкой исследования послужил процент обратного ремоделирования поврежденного миокарда
после интрамиокардиальной имплантации аутологичных мононуклеарных костномозговых клеток. Вторичную конечную точку составили: класс стенокардии
по классификации Канадского обще-
38
Электрофизиология
ства кардиологов (CCS), функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской
ассоциации сердца (ФК СН по NYHA), функция левого
желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ),
наличие нарушений ритма сердца, смертность. Клинические характеристики пациентов представлены ниже.
Возраст, лет
Мужчины, %
Давность ИМ, лет
Предшествующие ЧТКА, %
Предшествующее АКШ, %
Гипертония, %
Сахарный диабет, %
Гиперлипидемия, %
ФК NYHA
ФВ ЛЖ, %
КДО, мл
КС, мл
Число ИМ
59±8
83
8±7
39
67
55
8
95
3,2±0,5
26,7±4,3
251±38
144±36
2,3±0,8
Протокол клинического исследования одобрен локальным этическим комитетом.
Всем пациентам проведены 24-часовое холтеровское мониторирование, ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) для оценки дефекта
перфузии миокарда, лабораторные анализы (С-реактивный белок, креатин киназа, тропонин Т).
Клиническую и лабораторную оценку осуществляли
в сроки 1, 3, 6, 10 мес. после включения в исследование. Контрольное эндокардиальное электрофизиологическое исследование и SPECT выполняли через
6 и 10 мес. после имплантации стволовых клеток.
Забор костного мозга выполняли пункцией подвздошной
кости в операционной под местной анестезией по стандартной технологии. Мононуклеарные клетки изолировали путем центрифугирования (системы Ficoll-Paque Plus,
Amersham Pharmacia Biotech) с последующей трехкратной пошаговой отмывкой и взвешиванием в гепаринизированном физиологическом растворе для дальнейшего
использования. Жизнеспособность клеток тестировалась трипановым синим (метод исключения) и достигала более чем 98% для каждой инъекционной дозы.
Имплантацию аутологичных мононуклеарных костномозговых клеток выполняли при помощи 3D-электроанатомической, электрофизиологической системы Noga
XPTM (Biosense Webster, США). Система Noga XP предназначена для построения, анализа и просмотра вольтажных карт, карт сократимости миокарда и электроанатомических карт сердца человека и позволяет непрерывно
контролировать положение катетера на построенной
трехмерной цифровой карте. Зоны с униполярным вольтажом (УВ) менее 6,9 мВ отражали области, где произошел
инфаркт [4], и проводилась корреляция с зонами дефек-
тов перфузии, выявленными по данным двухэтапной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Эти зоны включали ишемизированный, но жизнеспособный миокард
(УВ≥6,9 мВ, биполярный вольтаж более 1,5 мВ) [6–8]. Система Noga XP позволяет проводить интрамиокардиальные инъекции активных веществ в зоны рубца и гибернирующего миокарда, которые определяются с помощью
построения соответствующих карт при использовании
навигационного катетера. Для интрамиокардиальных иньекций используют инъекционный эндокардиальный катетер МиоСтар (Biosense Webster, США). Катетер МиоСтар,
как и навигационный катетер, визуализируется системой
Nоga XP. Внутри кончика катетера имеется инъекционная игла, которая может выдвигаться для осуществления
инъекции на заданное расстояние, максимальное расстояние от кончика катетера до кончика иглы 6 мм [9–10].
Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной
томографии интерпретировали по 20-сегментарной балльной системе со шкалой от 0 до 4 баллов (0 – нормальная
активность; 4 – нет активности). Эти баллы складывались
и давали суммарные значения при покое и стрессе [11].
Все анализы проводили с использованием статистической программы компании SPSS Inc (Чикаго,
США) для ОС Windows. Выполняли анализ категориальных и некатегориальных параметров с применением соответствующих статистических методов, а
также парный корреляционный анализ Пирсона. Значимым считали доверительный интервал р<0,05.
Результаты
В исследование вошли 35 пациентов с последствиями перенесенного инфаркта миокарда – выраженной сердечной недостаточностью и хронической ишемической болезнью сердца. Все пациенты получали
адекватную медикаментозную терапию, которая не
изменялась в течение всего периода наблюдения.
Ни у одного из 35 пациентов не выявлено значимых
перипроцедуральных осложнений, в том числе гемои гидроперикарда, отклонений от исходного уровня в
лабораторных анализах. В течение всего периода наблюдения, по данным контрольного холтеровского мониторирования, появления нового вида или прогрессирования исходных аритмий не отмечалось. В период
10 мес. наблюдения умерли 2 пациента (5,7%).
Отмечалось снижение функционального класса СН по
NYHA (3,2±0,5 исходно, 2,5±0,3 через 10 мес.; p = 0,007).
Класс стенокардии по CCS снизился с исходного 3,1±0,4
до 1,6±0,4 через 10 мес. (p = 0,001). Изменение ФВ ЛЖ от
26,7±4,3 исходно до 32,3±4,1% через 10 мес. (p = 0,04).
По данным SPECT, выявлено уменьшение суммарного
индекса дефекта перфузии как во время покоя, так и
во время фармакологического стресса: от 30,2±5,6 к
27,2±5,1 (p = 0,032) и от 34,5±5,4 к 28,1±5,2 (p = 0,016).
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
39
Соотношение данных
SPECT и амплитудных
карт левого желудочка
системы Noga XP.
Эндокардиальное электрофизиологическое картирование ЛЖ системой Noga XP показало соответствующие
SPECT результаты, тотальное увеличение вольтажа пограничной зоны инфаркта составило 5,6±1,2 мВ исходно к
11,2±2,1 мВ через 10 мес.; p = 0,006; рисунок). При проведении корреляционного анализа взаимосвязи суммарного
индекса дефекта перфузии и тотального вольтажа зоны
инфаркта при картировании системой Noga XP коэффициент корреляции составил 0,911 с p = 0,03, что подтверждает взаимосвязь улучшения перфузии миокарда и повышения электропотенциала в пограничной инфаркту зоне.
ющей таким же минимальным количеством осложнений,
негативных последствий и предоставляющей пациентам реальный шанс улучшить качество своей жизни.
Обсуждение
5.
Дизайн этого исследования разработан для оценки
эффекта интрамиокардиальной имплантации аутологичных мононуклеарных костномозговых клеток на
основе комбинированного анализа данных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и эндокардиальной электрофизиологической 3D-системы реконструкции сердца. По результатам наблюдения и анализа
данных можно констатировать ряд преимуществ этой
процедуры: 1. Безопасность и эффективность: хорошо
переносится пациентом и не вызывает перипроцедуральных осложнений. 2. Существенное снижение симптомов стенокардии и улучшение функции ЛЖ. 3. Улучшение перфузии пораженных миокардиальных сегментов.
4. Данные двух указанных методов четко скоррелированы, их комбинация более точно отражает эффект интрамиокардиальной имплантации стволовых клеток.
6.
К сожалению, в настоящее время нет другой альтернативы адекватного лечения больных с выраженной ишемической сердечной недостаточностью [12–15], облада-
15.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kwong H.F., Chan Y.L., Lo J.K. et al. // Lancet. 2003. V. 8. P. 47–49.
Fuchs S., Satler L. F., Kornowski R. et al. // J. Am. College Cardiology.
2003. V. 3. P. 1721–1724.
Beeres S.L., Bax J.J., Schneider P. et al. // Am. J. Cardiol. 2007. V. 3.
P. 1094–1098.
Perin E.C., Dohmann H.F., Borojevic P. et al. // Circulation 2004. V. 7.
P. 213–218.
Quevedo H.C., Hatzistergos K.E., Oskouei B.N. et al. // Proc. Natl.
Acad. Sci USA. 2009. V. 6. P. 14022–14028.
Beeres S., Bax, J., Dibbets P., Stokkel N. et al. // J. Nuclear Medicine.
2006. V. 2. P. 574–580.
Wrobleski D., Houghtaling C., Josephson B. et al. // J. Cardiovascular. Electrophysiology. 2003. V. 5. P. 524–529.
Marchlinski F.E., Callans D.J., Gottlieb C.D. et al. // Circulation. 2000.
V. 2. P.1288–1296.
Ben-Haim S.A., Osadchy D., Schuster I. et al. // Nature Medicine.
1996. V. 9. P. 1393–1395.
Gepstein L., Hayam G., Ben-Haim S.A. et al. // Circulation. 1997. V. 3.
P. 1611–1622.
Berman D.S., Hachamovitch R., Kiat H. et al. // J. Am. College
Cardiology. 1995. V. 8. P. 639–647.
Liu Y., Guo J., Zhang P. et al. // Microvascular Research. 2004. V. 4.
P. 156–160.
Orlic D., Hill J., Arai A. // Circulation Research. 2002. V. 91. P. 1092–
1102.
Silva G., Perin E., Dohmann H. et al. // Texas Heart Institute. 2004.
V. 31. P. 214–219.
Стрельников А.Г., Романов А.Б., Артёменко С.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 79–81.
Комплексное сопровождение научной деятельности
Организация региональных, федеральных
и международных мероприятий
Консультирование, экспертиза и постановка
функции маркетинга в организациях здравоохранения
Издательская деятельность: подготовка и выпуск
научных изданий (журналы, книги и т. д.)
Пресс-посредничество
Производство видеофильмов
Комплексные решения
Большой опыт
Широкая партнерская база
Новые возможности,
экономия времени,
оптимизация расходов
заказчиков
Команда
высококвалифицированных
профессионалов
Современный подход
и инновационные технологии
Заказчики наших проектов в 2012 году
630117, г. Новосибирск,
ул. Арбузова, 6/2, оф. 601
тел. +7 (383) 238 35 00
[email protected]
www.sciencedesign.ru
А.В. Яковлев, С.В. Пономарёв, А.К. Снегирькова, И.М. Феликов, Н.Ф. Яковлева*, Е.А. Баймаева*
Динамика отдельных кардиоваскулярных факторов риска
на фоне СРАР-терапии у больных с синдромом
обструктивного апноэ сна
НУЗ ДКБ на ст. НовосибирскГлавный ОАО «РЖД», 630003,
Новосибирск, Владимировский спуск, 2 А,
[email protected]
* ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет»
Минздрава России, 630091,
Новосибирск, Красный
проспект, 52,
[email protected]
УДК 616.1:616.24-008.444
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
22 августа 2013 г.
© А.В. Яковлев,
С.В. Пономарёв,
А.К. Снегирькова,
И.М. Феликов,
Н.Ф. Яковлева,
Е.А. Баймаева, 2013
Целью исследования было изучение факторов риска сердечно-сосудистых осложнений: индекса массы
тела, уровня среднего артериального давления, а также ряда структурных и функциональных параметров – индекса массы миокарда левого желудочка, фракции выброса левого желудочка, электрокардиографических показателей в зависимости от тяжести обструктивных нарушений дыхания во
сне. В исследовании приняли участие 76 пациентов с диагностированным синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). В дальнейшем 48 пациентам с диагностированным тяжелым СОАС начата
длительная аппаратная терапия созданием постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях. На фоне терапии через 4 мес. пациенты повторно прошли обследование. Выявлено,
что ряд показателей, отражающих степень выраженности основных модифицируемых факторов
сердечно-сосудистого риска, достоверно коррелируют со степенью обструктивных нарушений дыхания во сне, которая оценивалась по индексу апноэ/гипопноэ. При проведении суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с СОАС зафиксирована тенденция к снижению вариабельности сердечного
ритма и увеличению желудочковой эктопической активности у пациентов с более выраженными
обструктивными нарушениями дыхания во сне, с обратной динамикой на фоне СРАР-терапии.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна; артериальная гипертензия; ожирение; постоянное положительное давление в верхних дыхательных путях; гипертрофия миокарда левого желудочка;
вариабельность сердечного ритма; желудочковые нарушения сердечного ритма.
Нарушения ритма сердца часто отмечаются у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, причем частота аритмий увеличивается с нарастанием тяжести СОАС и
степени сопутствующей гипоксемии [1–3].
В ночное время частота аритмий у больных с СОАС может достигать 50% [4–6]. В
настоящее время появляется всё больше
доказательств того, что расстройства дыхания на протяжении сна приводят к развитию часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний, прогноз и тяжесть
течения которых во многом определяются наличием нарушений ритма и проводимости сердца и их потенциальной опасностью [7]. Вопрос взаимосвязи тяжести
СОАС и характера аритмического синдрома
всегда интересовал исследователей [8, 9].
Известно, что ночной тип циркадного распределения аритмий сердца часто указывает на имеющиеся нарушения регуляции
дыхания во время сна. При этом если аритмии возникают по ходу фазы апноэ, то их
принято считать взаимообусловленными.
Между тяжестью аритмического синдрома
и степенью гипоксемии существует тесная
корреляция [9, 10]. Риск появления аритмий сердца достоверно выше при тяжелой
степени СОАС и выраженной гипоксемии у
больных с выраженным ожирением. Риск
внезапной смерти во сне от сердечно-сосудистых причин возрастает параллельно с
увеличением индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ),
особенно при появлении сопряженных с
апноэ жизнеугрожающих аритмий [11, 12].
По этому вопросу опубликованы неоднозначные данные, что можно объяснить
различиями в критериях отбора пациентов. В работах, авторы которых сообщают
о невысокой частоте регистрации жизнеугрожающих аритмий, в качестве объекта
исследования выступали больные с СОАС
без сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии и наоборот [13, 14]. Наиболее часто в ночное время
выявляются частая желудочковая экстрасистолия, синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада второй степени,
короткие пробежки желудочковой тахикардии. Для лечения выраженного СОАС
42
Кардиология
применяется методика создания постоянного положительного давления в дыхательных путях СРАР (Continuous Positive Airway Pressure). Фактически это одна из
разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких. Создаваемое посредством герметично
надетой на лицо пациента маски дополнительное давление в верхних дыхательных путях препятствует их спадению и устраняет обструкцию. СРАР-терапия положительно влияет как на качество жизни (нормализует сон,
уменьшает дневную сонливость), так и на факторы сердечно-сосудистого риска (нормализует АД, снижает избыточную массу тела, нормализует липидный и углеводный
обмен) [15]. Цель настоящего исследования – оценка сердечно-сосудистых рисков и состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с СОАС, сочетающимся с нарушениями ритма сердца и проводимости, а также динамики
этих параметров на фоне аппаратной СРАР-терапии.
Материал и методы
Объектом исследования стали 76 пациентов (28 женщин
и 49 мужчин) с СОАС, проходивших обследование в условиях сомнологического кабинета НУЗ ДКБ за период 2012–
2013 гг. Возраст пациентов составил 53,0±5,1 года, ИМТ
37,3±5,2 кг/м2, ФВ ЛЖ 62,0±3,3%, ИММ ЛЖ 162,9±15,1 г/м2,
средняя сатурация (SрО2) 90,3±4,5%, минимальная SрО2
74,2±6,2%, ИАГ 29,5±4,7, циркадный индекс 1,24±0,002.
С целью выявления обструктивных нарушений дыхания
во сне всем пациентам проведен кардиореспираторный
мониторинг с помощью диагностической системы «Кардиотехника – 3-04-Р(Н)» (Инкарт, Россия). Суточный мониторинг ЭКГ (холтеровское мониторирование ЭКГ) проводили с помощью диагностической системы Shiller-M-101
(Shiller, США). При этом оценивали вариабельность сердечного ритма с последующей автоматической обработкой данных и общепринятые параметры вариабельности
сердечного ритма – циркадный индекс (ЦИ) и стандартное отклонение NN-интервалов за период наблюдения 24 ч (SDNN). Также учитывали частоту желудочковых
эктопий с оценкой по классификации Ryan. Всем пациентам выполнено эхокардиографическое исследование на аппарате HDI-5000-CV (ATL, США), при этом с помощью расчета по Teicholz признаки гипертрофии миокарда
левого желудочка оценивали по ИММ ЛЖ, глобальную
сократимость миокарда левого желудочка – по ФВ ЛЖ.
В дальнейшем 48 больным с диагностированным
СОАС тяжелой степени начата длительная аппаратная СРАР-терапия с помощью аппарата Somnobalance
(Weinemann, Германия) в режиме AutoCPAP с индивидуально подобранными параметрами. Через 4 мес.
после начала терапии пациентам вновь были выполнены ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ с повторной оценкой вариабельности сердечного ритма и частоты желудочковых эктопий. Кроме того, всем пациентам
повторно контролировали АД. Все пациенты полу-
чали комбинированную гипотензивную медикаментозную терапию с достижением целевых уровней АД.
Статистические данные обрабатывали с помощью программы Statistica 6.0. Достоверность различий между
величинами определяли с помощью t-критерия Стьюдента в случае нормального распределения признака.
Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
В ходе исследования с учетом выраженности обструктивных нарушений дыхания во сне пациенты были разделены на две группы: первая – с СОАС легкой и среднетяжелой формы (ИАГ ≤30 в час, n = 28), вторая – с СОАС
тяжелой формы (ИАГ >30 в час, n = 48). При анализе исследуемых параметров в зависимости от степени обструктивных нарушений дыхания во сне выявлены достоверно
значимые ассоциации тяжести СОАС с такими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, как ИМТ
(p<0,01), ИММ ЛЖ (p<0,05), уровень АД (p<0,01). Распределение факторов риска в группе легкого и среднетяжелого СОАС составило: ИАГ 13,55±6,4 в час, ИМТ 26,55±1,57
кг/м2, ИММ ЛЖ 177,8±14,5 г/м2, АД ср. 111,2±10,34 мм рт. ст.
Распределение факторов риска в группе тяжелого СОАС
составило: ИАГ 54,79±12,24 в час, ИМТ 41,24±3,24 кг/м2,
ИММ ЛЖ 236,36±18,5 г/м2, АД ср. 125,4±12,8 мм рт. ст.
По данным суточного мониторирования ЭКГ, в группе легкого и среднетяжелого СОАС желудочковые эктопии высокого риска (III–V класс по Ryan) присутствовали у 44% пациентов, вариабельность ритма сердца (по SDNN, мс) и ЦИ
составили 256±12 и 1,26. Показатели суточного мониторирования ЭКГ в группе тяжелого СОАС выглядели следующим образом: желудочковые эктопии высокого риска (III–V
класс по Ryan) наблюдались у 70% пациентов, вариабельность ритма сердца (по SDNN, мс) и ЦИ – 168±18 и 1,12.
Достоверных значимых ассоциаций ИАГ с показателем
глобальной сократимости миокарда (ФВ ЛЖ) не выявлено. При оценке желудочковой эктопической активности по классификации Ryan установлена ее достоверная корреляция с выраженностью обструктивных
нарушений дыхания во сне (р<0,05). При этом отмечена тенденция к уменьшению вариабельности сердечного ритма и уменьшению циркадного индекса у
пациентов с более выраженными обструктивными нарушениями дыхания во сне, которая, однако, не соответствовала критериям достоверности (р>0,05).
Изучение динамики исследуемых факторов риска у пациентов с тяжелым СОАС на фоне аппаратной СРАР-терапии
выявило ряд позитивных сдвигов: достоверное снижение ИМТ и среднего АД (p<0,05), тенденция к уменьшению желудочковой экстрасистолии и нормализации
вариабельности сердечного ритма (табл. 1 и 2). Достоверной динамики ИММ ЛЖ, ФВ ЛЖ на фоне СРАР-терапии
в отношении показателей ЭхоКГ не отмечено (p>0,05).
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Таблица 1
Факторы риска
у пациентов с тяжелым
СОАС
Таблица 2
Данные суточного
мониторирования ЭКГ
Показатель
ИМТ, кг/м2
ИММ ЛЖ, г/м2
АД ср., мм рт. ст.
До СРАР-терапии (n = 48)
39±1,24
225±18,5
157±11,8
Показатель
Желудочковые эктопии высокого риска
(III–V класс по Ryan), n (%)
Вариабельность ритма сердца SDNN, мс/ЦИ
43
4 мес. после СРАР-терапии (n = 48)
32±1,16
223±16,8
116±10,4
До СРАР-терапии (n = 48)
4 мес. после СРАР-терапии (n = 48)
28 (72)
11 (58)
168±18/1,12
215±23/1,18
Обсуждение
Выводы
Выявленные ассоциации ИМТ, уровня АД ср. и ИММ ЛЖ
с ИАГ, а также тенденция к коррекции этих модифицируемых факторов риска на фоне аппаратной СРАР-терапии
закономерны, отражают нормализацию ряда нейрогуморальных механизмов при устранении СОАС и хорошо
согласуются с данными литературы [16]. Отсутствие значимой динамики параметров ЭхоКГ, возможно, обусловлено
недостаточной продолжительностью наблюдения (4 мес.).
Ассоциация эктопической желудочковой активности с ИАГ
и влияние СРАР-терапии на эти показатели связаны, вероятно, с развитием электрической нестабильности миокарда в условиях периодической гипоксемии и ее устранением на фоне СРАР-терапии. В проведенном исследовании
дальнейшее развитие получила сформулированная ранее
концепция о ключевой роли дисбаланса вегетативной
нервной системы и процессов гипоксии – реоксигенации
в провокации сердечных аритмий [12, 14]. Достоверность
выявленных изменений параметров вариабельности
сердечного ритма ограничена недостаточным количеством наблюдений и требует дальнейшего изучения.
1. По результатам исследования выявлены ассоциации тяжести СОАС с такими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, как ИМТ (p<0,01),
ИММ ЛЖ (p<0,05), уровень АД (p<0,01).
В результате проведенного исследования пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна установлено, что ряд
показателей (ИМТ, ИММ ЛЖ и АД ср.), отражающих степень выраженности основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска – ожирения и артериальной гипертензии, достоверно ассоциирован со
степенью обструктивных нарушений дыхания во сне, которая оценивалась по индексу апноэ/гипопноэ. Это, вероятно, отражает общность патогенетических механизмов СОАС и заболеваний сердечно-сосудистой системы
и согласуется с данными литературы [10, 12, 16]. Достоверной зависимости общей сократимости миокарда от
выраженности обструктивных нарушений дыхания во
сне и ее значимой динамики на фоне СРАР-терапии не
отмечено. Тем не менее у пациентов с СОАС зафиксирована тенденция к снижению вариабельности сердечного
ритма и увеличению желудочковой эктопической активности в зависимости от выраженности обструктивных
явлений с обратной динамикой на фоне СРАР-терапии.
2. В группе пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени желудочковые нарушения сердечного ритма высокого риска (III–V класс
по Ryan) встречались достоверно чаще (р<0,05).
3. Анализ полученных данных выявил тенденцию к снижению вариабельности сердечного ритма у больных с выраженными обструктивными нарушениями дыхания во сне,
а также к нормализации этого показателя на фоне СРАРтерапии. Однако корреляции не достоверны (р>0,05).
4. Оценка частоты желудочковых эктопий высокого
риска у больных с тяжелым СОАС показала их достоверное уменьшение на фоне СРАР-терапии (р<0,05).
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Alonso-Fernаndez A. et al. // Chest. 2005. V. 127. № 1. Р. 15–22.1.
Dursunoglu D. // Tuberkuloz Toraks Dergisi. 2006. V. 54. № 4.
Р. 382–296.
Flemons W.W., Remmers J.E., Gillis A.M. // Am. Rev. Respir. Dis. 1993.
V. 148. № 3. Р. 618–621.
Gami A.S. et al. // N. Engl. J. Med. 2005. V. 352. № 12. Р. 1206–1214.
Guilleminault C., Connolly S.J., Winkle R.A. // Am. J. Cardiol. 1983.
V. 52. № 5. Р. 490–494.
Hoffstein V., Mateika S. // Chest. 1994. V. 106. № 2. Р. 466–471.
Koehler U. et al. // Med. Klin. 1993. V. 88. № 12. Р. 684–690.
Liston R. et al. // Postgrad. Med. J. 1994. V. 70. № 822. Р. 275–280.
Miller W.P. // Am. J. Med. 1982. V. 73. № 3. Р. 317–321.
Parish J.M., Somers V.K. // Mayo Clin. Proc. 2004. V. 79. № 8.
Р. 1036–1046.
Randazzo D.N. et al. // J. Electrocardiol. 1996. V. 29. № 1. Р. 65–67.
Shepard J.W. // Clin. Chest Med. 1992. V. 13. № 3. Р. 437–458.
Shepard J.W. et al. // Am. J. Med. 1985. V. 78. № 1. Р. 28–34.
Shepard J.W. et al. // Chest. 1985. V. 88. № 3. Р. 335–340.
Szabоovа E. // Sb. Lek. 2002. V. 103. № 1. Р. 79–83.
Gami S. et al. // J. American College Cardiology. 2013. № 4.
Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.Н. Шилов,
А.В. Ефремов, А.Т. Тепляков*, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова
Влияние полиморфизма гена каспазы 8 на риск
развития и течение хронической сердечной недостаточности
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет»
Минздрава России, 630091,
Новосибирск, Красный
проспект, 52
* ФГБУ «НИИ кардиологии»
СО РАМН, 634012, Томск,
ул. Киевская, 111 А
УДК 616.12-008.46:612.6.05
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
23 сентября 2013 г.
© Е.Н. Березикова,
М.Г. Пустоветова,
С.Н. Шилов,
А.В. Ефремов,
А.Т. Тепляков,
И.Д. Сафронов,
Е.Н. Самсонова, 2013
Цель исследования – выявление генетических детерминант повышенного риска развития и тяжести
течения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Изучены клинико-генетические аспекты влияния полиморфизмов гена каспазы 8 (полиморфные локусы −652(6N)I/D и D302H) на риск развития и
тяжесть течения ХСН у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Обследованы 277 человек в
возрасте от 45 до 65 лет. Идентификацию генотипов проводили с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. В группу контроля вошли 136 человек (средний возраст 53,6±4,8 лет), не имевших, по данным обследования, признаков сердечно-сосудистых нарушений. Носительство аллеля del и генотипа del/del
полиморфного локуса −652(6N)I/D гена каспазы 8 ассоциировалось с повышенным риском развития
ХСН, тогда как аллель ins и генотип ins/ins проявили себя как протективные факторы. Аллель ins и генотип
ins/ins полиморфного локуса −652(6N)I/D гена каспазы 8 ассоциируются с протективными свойствами в
отношении характера течения ХСН у больных ИБС, а аллель del и генотип del/del – с прогностическими
факторами неблагоприятного течения заболевания. Достоверных различий в распределении частот
встречаемости генотипов и аллелей полиморфного локуса D302H гена каспазы 8 у больных ХСН ишемического генеза и в группе контроля, а также в зависимости от функционального класса ХСН не выявлено. Определение полиморфизма −652(6N)I/D гена каспазы 8 может быть рекомендовано для раннего
прогнозирования риска развития и тяжести течения ХСН.
Ключевые слова: сердечная недостаточность; апоптоз; каспаза 8; генетический полиморфизм.
За исключением редко встречающихся
моногенных заболеваний этиология заболеваний сердечно-сосудистой системы
чрезвычайно сложна. С эпидемиологической точки зрения этиология заболевания включает комплексное взаимодействие между многочисленными факторами
окружающей среды (климатом, диетой,
физической активностью, микробиологическими, психологическими и другими факторами) и генетическими факторами [1, 2].
Научную концепцию предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний составляет
концепция факторов риска, под которыми
понимают характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний. К ним относятся такие изменяемые
факторы, как повышение уровня артериального давления, глюкозы, изменение показателей липидного спектра крови; кроме
того это и образ жизни человека – низкая
физическая нагрузка, курение, злоупотребление алкоголем. В то же время такие
характеристики, как пол, возраст, наследственность представляют собой неизменя-
емые, немодифицируемые факторы риска
и могут использоваться для прогнозирования риска возникновения заболевания.
Постоянное накопление информации о
патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы привело к пониманию того,
насколько значительную роль в их развитии играют генетические факторы. Наиболее частые заболевания: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная
гипертензия (АГ), хроническая сердечная
недостаточность – являются мультифакториальными. В формирование клинического фенотипа при этих заболеваниях
вносят вклад наследственность и среда.
Для каждого заболевания существует большое число генов, различные аллельные
формы которых влияют на вероятность
развития заболевания, скорость прогрессирования и выраженность клинических
симптомов. Как правило, генами предрасположенности являются те гены, белковые продукты которых прямо или косвенно
вовлечены в патогенез заболевания [3].
46
Кардиология
В исследованиях последних лет указаны инструментально-морфологические параллели, позволяющие
говорить о ремоделировании сердца как о едином
клинико-морфологическом синдроме, имеющем
важное значение для прогноза у больных с ишемической болезнью сердца [4]. Один из существенных звеньев развития ремоделирования сердца – апоптоз
мышечных и немышечных клеток миокарда. Установлена достоверная зависимость основных гемодинамических показателей, характеризующих систолическую
и диастолическую функцию сердца, от числа кардиомиоцитов, подвергшихся апоптозу [5]. Уровень апоптоза во многом определяет вариант ремоделирования
миокарда и в итоге темп прогрессирования ХСН [6].
Апоптоз – очень сложный, энергетически зависимый
процесс разрушения клетки, ассоциируемый с повышенной экспрессией специфических рецепторов Fas/
APO-1, высвобождением митохондриальных белков и
активацией белка p53 [7–10]. Вне зависимости от инициального механизма активации (рецепторный, митохондриальный, р53-зависимый) «суицидальной» программы клеточной смерти происходит фрагментация
ДНК, и клетка делится на маленькие апоптотические тельца – фрагменты клетки, окруженные мембраной и способные к жизнедеятельности, – с последующим фагоцитозом этих тел макрофагами [7, 10, 11].
В настоящее время интенсивно исследуются процессы
апоптоза в патогенезе дилатационной и ишемической кардиомиопатий, аритмогенной дисплазии правого желудочка, отторжения трансплантата при аортокоронарном
шунтировании. Наиболее изучены апоптотические процессы при формировании коронарного атеросклероза [9].
Нарушение баланса регуляторных белков и активация
эффекторных апоптотических механизмов в миокарде
пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы приводят к утрате сократительных (рабочих) кардиомиоцитов, их дислокации и «соскальзыванию» относительно друг друга, что сопряжено либо с
непосредственным формированием прогностически
неблагоприятной эксцентрической гипертрофии миокарда, либо с переходом от адаптивного концентрического типа ремоделирования к дизадаптивному [12, 13].
Апоптоз клеток зависит от функции многих молекул, включающих каспазу 8. В результате активации каспаз происходит расщепление клеточных субстратов, что приводит к серьезным структурным изменениям клеток
в процессе их запрограммированной гибели [14].
Цель исследования – выявление генетических детерминант повышенного риска развития и тяжести течения ХСН. Проведено одноцентровое, обсервационное,
одномоментное, рандомизированное клиническое исследование влияния полиморфизмов гена каспазы 8 (полиморфные локусы −652(6N)I/D и D302H) на
риск развития и тяжесть течения ХСН у больных ИБС.
Материал и методы
В исследование включены пациенты с ИБС, осложненной ХСН II–IV функциональных классов (ФК) по NYHA.
Группу больных составили 277 человек (182 мужчины и
95 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст
59,2±7,7 года). Все пациенты, включенные в исследование ХСН, разделены на три группы по функциональному
классу. Разделение пациентов проводилось по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) с
использованием теста с 6-минутной ходьбой. В 1-ю группу
вошли 112 пациентов со II ФК, во 2-ю группу – 101 пациент
с III ФК, в 3-ю – 64 пациента с IV ФК. Больные ХСН получали
базисную терапию. Группу контроля составили 136 человек (средний возраст 53,6±4,8 года) без сердечно-сосудистой патологии и тяжелых хронических заболеваний.
Основая причина развития ХСН во всех группах – ИБС в
сочетании с АГ. По наличию таких факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как пол, средний возраст, избыточная масса тела, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям,
курение, исследуемые группы были сопоставимы.
У всех пациентов забирался генетический материал
(буккальный эпителий) с последующим типированием аллелей гена каспазы 8 – полиморфные маркеры
−652(6N)I/D и D302H. Для выделения ДНК использовали метод фенол-хлороформной экстракции.
Генотипирование проводили методом ПЦР; использовали праймеры, синтезированные в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.
Статистическую обработку результатов проводили с
использованием статистических программ Statistica. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 (р – достигнутый
уровень значимости). Оценку значимости межгрупповых различий и соответствие частот встречаемости генотипов в наблюдаемой выборке закону Харди – Вайнберга
проводили при помощи критерия χ2. Силу ассоциаций генотипических характеристик изученных генов
с риском развития неблагоприятного исхода оценивали по значениям показателя отношения шансов (ОШ) –
odds ratio (OR) и его 95% доверительного интервала (95%
ДИ) – C.I. Величина OR = 1 указывала на отсутствие ассоциаций, при OR>1 имела место положительная ассоциация аллеля или генотипа с заболеванием (фактор
риска), при OR<1 – отрицательная ассоциация аллеля
или генотипа с заболеванием (протективный фактор).
Результаты
Распределение частот встречаемости генотипов полиморфных локусов −652(6N)I/D и D302H гена каспазы 8 в
группе больных и в контрольной группе соответствовало
ожидаемому при равновесии закона Харди – Вайн-берга.
На основании анализа распределения частот встречае-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Рис. 1.
Встречаемость
генотипов и аллелей
полиморфного
локуса −652(6N)
I/D гена каспазы 8 в
зависимости от ФК
ХСН, достоверность
различий по сравнению с:
* p<0,05, ** p<0,01 II ФК;
# p<0,01 III ФК.
Рис. 2.
Встречаемость
генотипов и аллелей
полиморфного локуса
D302H гена каспазы 8 в
зависимости от ФК ХСН.
Больные (n = 277)
Контроль (n = 136)
Болные (n = 277)
Контроль (n = 136)
Генотип, n (%)
ins/ins
58 (20,9*)
44 (32,4)
del
299 (54,0*)
118 (43,4)
Аллель, n (%)
G
472 (85,2)
226 (83,1)
Группа
ins/del
139 (50,2)
66 (48,5)
Генотип, n (%)
G/G
199 (71,8)
93 (68,4)
C
82 (14,8)
46 (16,9)
del/del
80 (28,9*)
26 (19,1)
G/C
74 (26,7)
40 (29,4)
C/C
4 (1,4)
3 (2,2)
**#
60
50
**#
**#
40
%
Таблица 2
Частота встречаемости аллелей и генотипов
полиморфного локуса
D302H гена каспазы 8 в
группе больных ХСН и в
группе контроля
Аллель, n (%)
ins
255 (46,0*)
154 (56,6)
Группа
II ФК
III ФК
IV ФК
30
20
10
0
*#
Генотип
ins/ins
%
Таблица 1
Частота встречаемости аллелей и генотипов
полиморфного локуса
−652(6N)I/D гена
каспазы 8, * р<0,05
47
Генотип Генотип
ins/del del/del
Аллель
ins
Аллель
del
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
II ФК
III ФК
IV ФК
Генотип
G/G
мости генотипов гена каспазы 8 (−652(6N)I/D) у больных
ХСН установлены достоверные (р<0,05) различия по сравнению с группой здоровых. Действительно, аллель del
(54,0 против 43,4%; р<0,05) и генотип del/del (28,9 против
19,1%; р<0,05) преобладали у пациентов с ХСН по сравнению с группой контроля (табл. 1). Таким образом, вариабельность аллеля del (ОШ = 1,53; 95% ДИ = 1,142–2,050;
p = 0,004) и генотипа del/del (ОШ = 2,33; 95% ДИ = 1,293–
4,215; p = 0,005) ассоциировалась с повышенным риском
развития ХСН, а частота вариабельности аллеля ins
Генотип
G/C
Генотип
C/C
Аллель
G
Аллель
C
(ОШ = 0,65; 95% ДИ = 0,488–0,875; p = 0,004) и генотипа ins/
ins (ОШ = 0,43; 95% ДИ = 0,237–0,774; p = 0,005) проявили
себя как протективные факторы. Проведенный анализ не
выявил достоверных различий в распределении частоты
встречаемости генотипов и аллелей полиморфного локуса
D302H гена каспазы 8 у больных ХСН ишемического генеза
и в группе контроля (табл. 2). На рис. 1 и 2 представлены
результаты исследования взаимосвязи полиморфизмов гена каспазы 8 с тяжестью функционального класса
хронической сердечной недостаточности (по NYHA).
48
Кардиология
Частота генотипа del/del полиморфного локуса −652(6N)
I/D гена каспазы 8 в 3-й группе достоверно преобладала над показателями во 2-й и 1-й группах (42,2 против
23,8% и 25,9%; p<0,01). В то же время генотип ins/ins в 3-й
группе (10,9%) встречался реже, чем во 2-й и 1-й группах (26,7 и 21,4%; р<0,01). Различия по частоте аллеля del
(II ФК – 52,2%, III ФК – 48,5% и IV ФК – 65,6%) и аллеля ins
(II ФК – 47,8%, III ФК – 51,5% и IV ФК – 34,4%) также оказались существенными (р<0,01). Следовательно, аллель ins
и генотип ins/ins полиморфного локуса −652(6N)I/D гена
каспазы 8 ассоциируются с протективными свойствами
тяжести течения ХСН у больных ИБС, а аллель del и генотип del/del – с прогностическими факторами неблагоприятного течения заболевания. Анализ распределения частоты встречаемости генотипов и аллелей гена D302H гена
каспазы 8 в зависимости от ФК ХСН (NYHA) не выявил
каких-либо закономерностей в генезе ХСН у больных ИБС.
Обсуждение
В процессе расшифровки генома человека исследователи обнаружели многочисленные полиморфные варианты ДНК. В отличие от мутаций, приводящих к изменению генотипа и часто к патологическим изменениям,
снижающим жизнеспособность, генетические полиморфизмы в фенотипе менее выражены [3]. Вместе с
тем генетические полиморфизмы могут либо не влиять
на фенотипические проявления, либо проявляться экспрессией белковых продуктов с модифицированными
физико-химическими характеристиками и, соответственно, с параметрами функциональной активности [3, 4].
Однонуклеотидные замены в смысловых участках гена в
значительном числе случаев влияют на экспрессию, изменяют такие характеристики белка, как третичная структура, термостабильность, прочность связывания с субстратом [1, 2]. При этом функциональный спектр активности
таких протеинов варьирует от практически нейтрального эффекта генетического полиморфизма до частичного изменения или полного нарушения функции соответствующего белка, что может привести к развитию
патологических изменений [6]. Вероятно, у носителей
генотипа del/del полиморфного локуса −652(6N)I/D гена
каспазы 8 повышена активность апоптоза, играющего
важную роль в развитии и прогрессировании ХСН [7, 10,
11]. Полученные результаты открывают новые перспективы для понимания генетических механизмов развития
и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.
В настоящее время молекулярно-генетические методы
прогнозирования развития заболеваний все шире внедряются в клиническую практику. Проводятся масштабные многоцентровые исследования, направленные на
создание регистров больных с генетической предрасположенностью к сердечно-сосудистой патологии, содержащие результаты генетических и клинических исследований и оценку эффективности и безопасности
лекарственной терапии с учетом фармакогенетических
подходов [9]. Системный подход к сопоставлению генетических и клинических данных дает основание полагать, что существует прямая взаимосвязь между генетическими особенностями человека, клинической картиной
и прогнозом сердечно-сосудистых заболеваний [15].
В связи со значительной распространенностью и прогрессирующим увеличением количества больных ХСН
актуально определение предикторов тяжелого течения заболевания и выявление больных высокого риска
для более активного терапевтического воздействия.
Понимание механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у конкретного пациента дает возможность назначения персонифицированной терапии хронической сердечной недостаточности [9, 14].
Персонифицированные подходы к первичной и вторичной профилактике с учетом генетического полиморфизма особенно важны и эффективны для предупреждения болезней с наследственной предрасположенностью,
к которым относится коронарная и сердечная недостаточность. Исключение модифицируемых факторов, способствующих развитию патологического процесса, –
прямой путь к профилактике таких болезней [13].
Выраженные различия в частоте встречаемости разработанных нами комбинированных генетических признаков предрасположенности к развитию хронической сердечной недостаточности ишемического генеза
позволяют рекомендовать более широкое использование в кардиологической практике разработанных критериев ранней диагностики – генетических
маркеров предрасположенности пациента к развитию коронарной и сердечной недостаточности.
Носители генотипа del/del полиморфного локуса −652(6N)
I/D гена каспазы 8 представляют особую популяцию высокого риска развития хронической сердечной недостаточности, поэтому именно эти пациенты с ИБС составляют, прежде всего, приоритетную группу диспансерного
наблюдения с организацией эффективных целевых профилактических мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациентов и предотвращение у них
исключительно высокой преждевременной смертности.
Подходы к профилактике развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит концепция факторов риска, должны быть направлены на
выявление людей с генетической предрасположенностью к развитию патологии для последующего снижения риска ее развития. Это снижение достижимо с
помощью профилактических мероприятий, направленных на изменение влияния модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Таким образом, проведенное нами исследование полиморфизмов гена каспазы 8, играющей важную роль в патогенезе ишемического ремоделирования левого желудочка, в развитии постинфарктной дисфункции сердца
и хронической сердечной недостаточности, открывает
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
новые перспективы для понимания не известных ранее
молекулярно-генетических механизмов инициации, становления и прогрессирования коронарной и сердечной недостаточности, а также для ранней диагностики
развития и течения патологии с целью осуществления своевременных профилактических мероприятий.
Носительство аллеля del и генотипа del/del полиморфного локуса −652(6N)I/D гена каспазы 8 ассоциируется с повышенным риском развития хронической сердечной недостаточности и является прогностическим
фактором неблагоприятного течения заболевания.
При оценке наследственной предрасположенности к
развитию хронической сердечной недостаточности в
популяции Западной Сибири целесообразно внедрение метода генетического тестирования в клиническую практику обследования пациентов с целью формирования групп повышенного риска заболевания и
раннего прогнозирования тяжести течения хронической сердечной недостаточности для осуществления
эффективных профилактических мероприятий. Типирование полиморфного локуса −652(6N)I/D гена каспазы 8 позволяет выявить лиц с предрасположенностью
к развитию и неблагоприятному течению хронической сердечной недостаточности ишемического генеза.
49
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Торшин И.Ю., Громова О.А. // Трудный пациент. 2008. № 2–3.
С. 15–18.
Nabel E. // N. Engl. J. Med. 2003. V. 349 (1). Р. 60–72.
Le Convoisier P., Park H.Y., Carlson K.M. et al. // Arch. Mal. Coeur
Vaiss. 2003. V. 96 (3). Р. 197–206.
Pangonyte D. et al. // Medicina. 2008. V. 44. Р. 848–854.
Хлапов А.П., Вечерский Ю.Ю., Рязанцева Н.В. и др. // Бюл.
сибирской медицины. 2008. № 3. С. 33–37.
Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Вечерский Ю.Ю. и др. // Бюл. сибирской медицины. 2007. № 4. С. 71–79.
Макарков А.И., Салмаси Ж.М., Санина Н.П. // Журнал Сердечная
недостаточность. 2003. № 6. С. 312–314.
Непомнящих Л.М. // Бюл. эксперимен. биологии и медицины.
2001. № 1. С. 11–21.
Каменская О.В., Булатецкая Л.М., Клинкова А.С. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 1. С. 33–39.
Терещенко С.Н., Бармотин Г.В., Соколовская А.А. и др. // Успехи
клинической иммунологии и аллергологии. 2000. № 1.
С. 179–190.
Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В. // Российский онкологический
журнал. 1996. № 1. С. 58–61.
Fortuno M.A., Gonzalez A., Ravassa S. et al. // Am. J. Physiol. Heart
Circ. Physiol. 2003. V. 284. Р. H1495–H1506.
Fortuno M.A. et al. // Hypertension. 2001. V. 38. Р. 1406–1412.
Фильченков А.А. // Биохимия. 2003. № 68. С. 453–466.
Priory S. // Circulation research. 2004. V. 94 (2). Р. 140–145.
А.М. Караськов, О.Ю. Аникеева, А.Б. Опен, О.А. Пашковская
Выбор тактики лечения при конкурирующей
патологии рака легкого и аортального клапана
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.24-006:616.126.52089.844
ВАК 14.01.12
Поступила в редколлегию
21.10.2013 г.
© А.М. Караськов,
О.Ю. Аникеева,
А.Б. Опен,
О.А. Пашковская, 2013
Представлен клинический пример комбинированного лечения пациента со злокачественной
опухолью верхней доли левого легкого и выраженным пороком аортального клапана. Сочетание тяжелой конкурирующей патологии всегда требуют тщательного подбора тактики лечения. Риск одномоментной операции сопряжен с высокими интраоперационными и ранними
послеоперационными осложнениями. Предложенная тактика последовательного лечения в
объеме протезирования аортального клапана с последующим выполнением стереотаксической гипо-фракционной лучевой терапии на зону S3 верхней доли левого легкого показала отдаленный результат, сопоставимый с радикальным хирургическим вмешательством на легком.
Компенсация гемодинамических показателей в сочетании с полным локальным ответом на
радиохирургическое лечение при сроке наблюдения 18 мес. демонстрирует индивидуальный
адекватный выбор комбинированного лечения при сохранении высокого качества жизни.
Ключевые слова: протезирование аортального клапана; биологический протез аортального клапана;
радиохирургия рака легкого; стереотаксическая конформная лучевая терапия.
В настоящее время в связи со старением
населения отмечается увеличение числа
пациентов с сочетанием онкологической
патологии и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. По данным литературы,
наиболее часто встречается комбинация
кардиальной патологии и злокачественных
новообразований легких [1–4]. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания считаются одной из ведущих причин осложнений и неблагоприятных исходов после
радикальных онкологических операций [1].
Примерно 5–10% больных раком легкого
нуждаются в хирургической коррекции патологии сердечно-сосудистой системы [5, 6].
Имеется большое количество публикаций, посвященных симультанным операциям при патологии сердечно-сосудистой системы и раке легких. Показано, что
одномоментная коррекция – безопасный
и эффективный метод лечения [1–3, 7, 8].
Однако у определенной категории пациентов хирургическое лечение рака легкого
невозможно, главной причиной отказа в
радикальной операции является декомпенсированное заболевание сердечно-сосудистой системы [1]. В подобной ситуации основным методом лечения становится лучевая
терапия. Приводим клинический пример
лечения пациента с опухолью верхней
доли левого легкого и выраженным
пороком аортального клапана.
Больной П., 62 года, поступил в ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
31.05.2012 с жалобами на одышку при
подъеме на 3-4-й этаж, перебои в работе
сердца, сердцебиение, повышение артериального давления до 160/70 мм рт. ст. Аортальный порок обнаружен 3 мес. назад
при плановом обследовании. Нарушения ритма беспокоят с февраля 2012 г.
При осмотре: общее состояние больного
тяжелое. Кожные покровы обычной окраски.
Цианоз губ. Имеются отеки стоп, голеней
до средней трети. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте
дыхания. Перкуторно над легкими легочный звук. При аускультации легких дыхание жесткое, везикулярное, проводится во
все отделы, хрипов нет. Частота дыхания
18 в минуту. Верхушечный толчок усилен.
Относительные границы сердца перкуторно расширены влево от срединно-ключичной линии на 2,5 см. При аускультации
тоны сердца аритмичные. Короткий систолический шум на верхушке. Диастолический шум над аортой, проводится вдоль
левого края грудины. Пульсация на магистральных артериях конечностей отчетлива.
52
Случаи из клинической практики
РКТ органов грудной
клетки: а – до начала
курса лечения; через
3 (б) и 7 мес. (в) после.
а
б
Определяется систолический шум над сонными артериями. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Пульс 18 в минуту.
Дефицит пульса 62 удара в минуту. Живот правильной
формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный. Печень выступает
из-под края реберной дуги на 5 см за счет левой доли.
При инструментальном обследовании, по данным ЭхоКГ:
правое предсердие 6,1 × 7,5 см, левое 5,4 × 7,2 см. Левый
желудочек (ЛЖ): конечный диастолический размер (КДР)
7,1 см, конечный систолический размер (КСР) 4,2 см, конечный диастолический объем (КДО) 267 мл, конечный систолический объем (КСО) 77 мл. Показатели глобальной
систолической функции миокарда левого желудочка в
пределах нормы: фракция выброса (ФВ) 71%. Умеренная
концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ: толщина
миокарда задней стенки ЛЖ 1,6 см, межжелудочковая
перегородка 1,4 см. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана 2,5 см, расширение аорты на уровне синусов и восходящего отдела до 4,8-4,9 см, дуга 3,1 см. Аортальный клапан трехстворчатый, створки неравномерно
уплотнены, пролабируют в полость ЛЖ. Аортальная регургитация II–III ст., выраженная по объему. Значимых нарушений на уровне митрального и трикуспидального клапанов
не выявлено. Давление в легочной артерии 46 мм рт. ст.
При проведении рентгенографии органов грудной
клетки в проекции прикорневых отделов S3 левого легкого определяется интенсивное округлое затемнение
с ровным контуром, размером 29 × 30 мм, без четкой
связи с корнем левого легкого. Легочный сосудистый
рисунок усилен, деформирован, ближе к периферии
легочный рисунок тяжист. Признаки пневмофиброза.
Корни легких уплотнены, малоструктурны. Свободная жидкость в плевральных полостях не выявляется.
Для уточнения характера образования выполнена
МСКТ: слева в S1 на границе с S2 определяется образование овальной формы с лучистыми и бугристыми контурами, мелкоузловатой структуры, плотностью до
+40 HU, размерами 20 × 29 × 0 мм (сагиттальный х вертикальный х фронтальный), связанное с сосудами и расходящимися листками субсегментарной и латеральной
плевры, незначительно подтянутой к очагу. Определяются лимфоузлы средостения паратрахеальной группы
(до 10 мм), бифуркационной (10–12 мм) и бронхопуль-
в
мональных групп слева (до 6 мм) (рисунок, а). Предоперационный диагноз: Дисплазия соединительной
ткани. Выраженная недостаточность аортального клапана. Расширение восходящего отдела аорты. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая
болезнь III ст., риск 4. ХСН III ФК. Сопутствующие заболевания: Периферический с-r верхней доли левого легкого (без морфологической верификации). T2NxMx.
После проведения консилиума в составе кардиологов,
кардиохирургов и онкологов принято решение интраоперационно выполнить биопсию образования верхней доли левого легкого и лимфатических узлов со срочным цитологическим исследованием, с последующим
решением вопроса об объеме вмешательства. При невозможности проведения одномоментного симультанного
хирургического вмешательства решать вопрос о проведении высокодозной стереотаксической гипофракционной лучевой терапии на область первичного опухолевого очага в S3 левого легкого в самостоятельном плане.
Краткое описание хода вмешательства: срединная стернотомия. Широко вскрыта левая плевральная полость.
В плевральной полости выпота нет. Нижняя доля без
патологических изменений. В верхней доле левого легкого на границе S2 и S3 имеется образование 2,5 × 3,0 см,
плотной консистенции, без четких контуров, с втянутой над образованием висцеральной плеврой. Лимфатические узлы средостения, перибронхиальной группы
и легочной связки не увеличены. Произведена пункционная биопсия образования – получены клетки плоскоклеточного рака, признаков поражения лимфоузлов средостения интраоперационно не выявлено.
При ревизии аортального клапана в условиях искусственного кровообращения обнаружено, что клапан сформирован как трехстворчатый, створки истончены, перерастянуты, провисают в полость левого желудочка, синусы
сглажены. Выполнено протезирование аортального клапана биологическим протезом БиоЛАБ-КА № 24. Послеоперационный период протекал без осложнений.
После окончания основного этапа на сердце возник
вопрос о необходимости расширения объема операции и выполнения симультанного оперативного вмешательства злокачественной опухоли легкого. Однако с
учетом размеров новообразования и интимного приле-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
жания к корню легкого проведение атипичной резекции
легкого недостаточно в силу нерадикальности хирургического лечения, с другой стороны, проведение лобэктомии с лимфодиссекцией была сопряжена с крайне
высоким риском периоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Коллегиальным решением
рекомендовано проведение курса конформной дистанционной лучевой терапии в самостоятельном плане.
При контрольном ЭхоКГ исследовании через 6 мес. отмечен хороший гемодинамический эффект выполненной
операции со снижением КДО ЛЖ в два с половиной раза
и сохранением сократительной функции ЛЖ. Признаков дисфункции искусственного клапана сердца не выявлено. Данные ЭхоКГ: левый желудочек: КДР 4,6 см; КСР
2,9 см; КДО 100 мл; КСО 33 мл; ФВ 67%. Межжелудочковая перегородка: 1,6 см. Правый желудочек: КДР 2,5 см.
В аортальной позиции биопротез. Признаков дисфункции нет. Пиковый систолический градиент ЛЖ/аорта
14 мм рт. ст., средний 6,4 мм рт. ст. Аортальная регургитация I степени, незначительная. Митральная, трикуспидальная регургитация 0–I степени, незначительная по объему.
21.06.2012 больной переведен в центр онкологии и радиологии ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с клиническим
диагнозом: Периферический с-r верхней доли левого легкого (цитологически плоскоклеточный). T2N0M0. Проведен курс конформной стереотаксической дистанционной
лучевой терапии на область опухоли верхней доли левого
легкого с РОД = 18, СОД = 54 Гр, СОДэкв = 140 Гр на 80% изодозу (радиохирургия), методикой динамического облучения VMAT энергия 6 МэВ, сопровождение терапии контролем по изображению IGRT с активным контролем дыхания
ABC. Гипофракционное лечение проводилось один раз в
три дня. При проведении лучевого лечения не отмечено
острых лучевых реакций по критериям токсичности CTCAE
3.0 [9], потребовавших проведения стероидной терапии.
Пациент выписан из центра 02.07.2012. При контрольных обследованиях через 3 и 7 мес. после проведенного лечения состояние удовлетворительное. Пациент
жалоб не предъявляет. Клинически не отмечено появление признаков дыхательной недостаточности или симптомов острого лучевого повреждения легкого на фоне
высокодозной лучевой терапии. Стабилизация опухолевого процесса в виде полного локального ответа после ЛТ.
При проведении РКТ органов грудной клетки (рисунок,
б, в) отмечается положительная динамика, выражаю-
53
щаяся в уменьшении опухоли в размерах с формированием постлучевого фиброза легочной ткани. Увеличения лимфатических узлов средостения не обнаружено.
В зарубежной и отечественной литературе можно встретить публикации о применении радиохирургического
облучения для лечения пациентов cо злокачественными новообразованиями легких и тяжелой сопутствующей патологией [10–13]. Использованная нами
методика отличается от традиционной лучевой терапии, так как при активном контроле дыхания уменьшается лучевое поражение неизмененной легочной
ткани и сердца, неизбежно возникающее при проведении стандартного лучевого лечения [14]. Данное клиническое наблюдение свидетельствует, что использование современных методов лучевой терапии позволяет
расширить возможности лечения пациентов cо злокачественными новообразованиями и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др. // Хирургия.
2010. № 8. С. 4–11.
Белов Ю.В., Паршин В.Д., Комаров Р.Н. и др. // Хирургия. 2012.
№ 4. С. 73–75.
Яблонский П.К., Зорин А.Б., Атюков М.А. и др. // Вестн. хир. 2009.
№ 1. С. 127–130.
Fu Q., Li Q.Z. et al. // Chin. Med. J. (Eng). 2011. V. 124. P. 1939–1942.
Ciriaco P., Carretta A., Calori G. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2002. V. 22. P. 35–40.
Dyszkiewicz W., Jemielity M., Piwkowski C. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. V. 34. P. 531–535.
Mark H.D., Dantona M.H., Anikin V.A. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1998. V. 13. P. 667–672.
Prokakis C., Koletsis E., Apostolakis E. et al. // Med. Sci. Monit. 2008.
V. 14 (3). P. 17–21.
Trotti A., Byhardt R., Stetz J., Gwede C., Corn B. Fu K. et al. // Int. J.
Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. V. 47. P. 13–47.
Engelsman M., Damen E.M., De Jaeger K. et al. // Radiother. Oncol.
2001. V. 60 (1). P. 95–105.
Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. // J. Chronic. Dis. 1987.
V. 40 (5). P. 373–383.
Ng A.W., Tung S.Y., Wong V.Y. et al. // Radiother. Oncol. 2008.
V. 87 (1). P. 24–28.
Shirvani S.M., Juloori A., Allen P.K. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. 2013. V. 87 (1). P. 139–147.
Adams M.J., Patricia H., Hardenbergh P.H. et al. // Critical Reviews
Oncology/Hematology. 2003. V. 45. P. 55–75.
А.М. Чернявский, Ю.Е. Карева, В.У. Эфендиев, Д.Ж. Кадырбаев, Е.М. Аляпкина
Хирургическое лечение редкой формы множественного
постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.127-005.8-036.65-089
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
20 июня 2013 г.
© А.М. Чернявский,
Ю.Е. Карева,
В.У. Эфендиев,
Д.Ж. Кадырбаев,
Е.М. Аляпкина, 2013
Представлен случай успешного хирургического лечения редкой формы множественного постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки с расслоением и постинфарктной аневризмой,
сформировавшегося в 9-недельный период после инфаркта миокарда у женщины 47 лет.
Ключевые слова: множественный постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки; аневризма
межжелудочковой перегородки.
Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – одно из наиболее тяжелых осложнений инфаркта миокарда (ИМ), обусловленное разрывом
межжелудочковой перегородки, с формированием внутрисердечного шунта
слева направо [1]. По данным многих авторов, постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки встречаются у
1–3% больных ишемической болезнью
сердца (ИБС) при остром инфаркте миокарда [1–3]. В большинстве случаев ДМЖП
в острой стадии инфаркта миокарда –
смертельное осложнение [4]. Без хирургического лечения отмечен высокий уровень летальности, который в первые сутки
достигает 25%, через 2 нед. – 65%, к 2 мес.
составляет 70–92%, к концу первого года
в живых остаются только 7% больных [5].
У пациентов, выживших после таких осложнений, дефект межжелудочковой перегородки из-за значительного сброса крови
слева направо приводит к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности.
Снижению систолической функции сердца
также способствует нарушение внутрисердечной гемодинамики, обусловленное изменениями в геометрии левого желудочка у
пациентов с постинфарктной аневризмой [6].
В хирургии постинфарктных ДМЖП принято
два метода лечения пациентов: чрескожное транслюминальное катетерное закрытие окклюдером и открытая хирургическая
операция в условиях искусственного кровообращения. В работе описан клинический случай хирургического лечения ред-
кого вида множественного постинфарктного
дефекта межжелудочковой перегородки
с образованием аневризмы в ее стенке.
Пациентка, 47 лет, в ноябре 2012 г. госпитализирована в ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный
кардиосклероз (ИМ Q-позитивный задний
от 10.09.2012 г.). Ложная аневризма заднебазального отдела левого желудочка.
Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки. ХСН II А ст., III ФК. При поступлении жаловалась на давящие боли под
левой лопаткой, одышку при минимальной
физической нагрузке (ходьба на 10 м), иногда
боли и одышку в покое, перебои в работе
сердца, отеки стоп и голеней, подъемы АД до
160/100 мм рт. ст. (фоновое 120/80 мм рт. ст.).
Из анамнеза: ИБС дебютировала 10.09.12 г.
задне-диафрагмальным Q-позитивным ИМ,
который осложнился полной АВ-блокадой,
в дальнейшем синусовый ритм восстановился. При обследовании в октябре 2012 г.
по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) диагностирована ложная аневризма заднеперегородочного базального сегмента ЛЖ.
Объективно: состояние больной средней
степени тяжести. Тоны сердца ритмичные,
приглушены. Систолический шум на верхушке и по левому краю грудины. Отеков нет.
Предоперационная оценка включала ЭхоКГ
(рис. 1), по данным которой визуализируется
расширение полости левого предсердия до
4,4 × 5,6 см. Акинез, склероз 4 и 10 сегментов с формированием ложной аневризмы
задней стенки ЛЖ. В области задних отделов
56
Случаи из клинической практики
Рис. 1.
Исходная ЭхоКГ.
Множественные ДМЖП.
Рис. 2.
Множественные
дефекты
межжелудочковой
перегородки,
сообщающиеся
с полостью ЛЖ.
МЖП ближе к верхушке в проекции аневризмы желудочка
регистрируется лево-правый сброс 0,6 см. Пиковый градиент давления 73,54 мм рт. ст. Qp/Qs равно 1,83:1,0. Аортальная регургитация минимальная. Митральная регургитация
I ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Среднее расчетное давление в легочной артерии 24,6 мм рт. ст. Сократительная способность миокарда ЛЖ не снижена. КДО ЛЖ
70,9 мл; ФВ ЛЖ 56%. За левыми отделами сердца определяется сепарация листков перикарда 0,7–0,9 см; минимальное количество жидкости над правыми отделами сердца.
При коронарографии тип кровотока правый. Локальные
стенозы правой и левой коронарных артерий от 40 до 50%
гемодинамически не значимы. По данным ЭКГ, синусовый ритм с ЧСС 73 удара в минуту. Электрическая ось
сердца: не отклонена; P – 0,1; PQ – 0,19; QRS – 0,09; QT –
0,36; признаки гипертрофии левого предсердия. Крупноочаговые рубцовые изменения миокарда нижней
стенки ЛЖ. Пациентке в плановом порядке выполнены: пластика множественных дефектов межжелудочковой перегородки, пластика аневризмы перегородки,
линейная пластика задней стенки левого желудочка.
Доступ к сердцу – срединная стернотомия. При ревизии сердца аневризмы левого желудочка не обнаружено,
однако имеется участок рубца без деформации по задней
стенке ЛЖ. Продольным разрезом, параллельно задней
межжелудочковой артерии, с отступом от нее, по рубцовой ткани вскрыт левый желудочек. Толщина стенки 6 мм.
В полости ЛЖ перегородка в средней части вовлечена
в рубцовый процесс с образованием аневризмы. Аневризма перегородки вскрыта. Полость аневризмы 4 × 3 см.
В полости аневризмы тромбов нет, а сама аневризма сообщается с полостью левого желудочка через множественные дефекты размером от 2 до 6 мм (рис. 2). С полостью
правого желудочка аневризма сообщается также через
дефект овальной формы размером 5 × 8 мм (рис. 3).
Рубцовая ткань аневризмы плотная – это позволяет
ушить дефекты на фетровых прокладках. Дефекты ушиты
П-образными швами на встречных прокладках из фетра
(рис. 3). Остаточная полость тампонирована фетровой полоской 6,0 × 1,0 см, сложенной в два слоя. Далее
выполнена линейная пластика ЛЖ двухрядным линейным швом на фетровых прокладках: первый ряд – непрерывным П-образным, второй ряд – обвивным швом. От
коронарного шунтирования решено отказаться в связи
с пограничными стенозами коронарных артерий.
Операция без осложнений. Продолжительность
искусственного кровообращения 86 мин, пережатия аорты 60 мин. По данным послеоперационной
ЧПЭхоКГ: дефекты закрыты герметично (рис. 4).
Послеоперационный период протекал с явлениями умеренной сердечной недостаточности. Инотропную поддержку проводили в течение 35 ч средними дозами кардиотоников. Нарушений ритма не отмечено. Длительность
ИВЛ 8 ч. Время нахождения в палате реанимации двое
суток. Пациентка выписана через 11 дней после операции с рекомендацией повторного проведения ЭхоКГ
через 6 мес. Через 6 мес. общее состояние пациентки
удовлетворительное, жалобы, предъявляемые до операции, отсутствуют. Новых жалоб также не возникало.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
57
Рис. 3.
Овальный дефект
(показан черной
стрелкой), сообщающийся с ПЖ сердца, и
один из множественных
дефектов, сообщающийся с ЛЖ (отмечен
белой стрелкой).
Рис. 4.
Послеоперационная
ЧПЭхоКГ – сброса на
уровне межжелудочковой
перегородки нет.
Дефекты перегородки могут быть единичными и множественными. Последние наблюдаются в 30–40% случаев [1].
Простой тип дефекта характеризуется прямым сообщением, края отверстия находятся на одном уровне. В случае
сложного дефекта обнаруживается извилистый ход в
перегородке и отверстия находятся на разных уровнях.
Вокруг дефекта на перегородке часто наблюдаются расслоения стенки с очагами кровоизлияния и некроза [1].
Такая анатомия сложного дефекта значительно затрудняет
диагностику и закрытие постинфарктного ДМЖП окклюдером. В нашей ситуации применение эндоваскулярного
метода лечения было крайне сложно и опасно, так как
кроме пластики дефекта перегородки требовалось устранение ее аневризмы.
Разрыв межжелудочковой перегородки – фатальное
осложнение острого ИМ, которое без хирургического
лечения часто приводит к прогрессирующей застойной сердечной недостаточности и летальному исходу [7].
До сих пор остается нерешенным вопрос о сроках лечения таких осложнений. Одни исследователи считают
правильным применять раннюю агрессивную тактику,
другие – ждать полной стабилизации состояния и формирования рубцовой ткани по краям дефекта, которое происходит приблизительно к 8-й неделе после
ИМ. Не все пациенты доживают до такого срока. Некоторым больным требуется оперативное вмешательство в первую неделю после гемодинамической стабилизации состояния [8]. Однако выполнение операции
в ранние сроки приводит к высокой летальности (20–
70%) [9]. В нашем клиническом случае пациентка после
перенесенного ИМ находилась на консервативном лечении 9 нед., что повысило шансы на успех операции.
В рассмотренном клиническом случае хорошему послеоперационному результату способствовала и стабилизация состояния пациентки на фоне медикаментозной
терапии до операции. Это позволило избежать развития выраженной сердечной недостаточности с длительной инотропной или механической поддержкой
сердца. Таким образом, при подобных осложненных
дефектах межжелудочковой перегородки единственный метод лечения – открытая хирургическая операция в условиях искусственного кровообращения.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия.
М., 1989.
Held A.C., Cole P.L., Lipton B. et al. // Am. Heart. J. V. 116. P. 1330–
1336.
Reeder G.S. // Mayo Clin. Proc. 1995. № 70. P. 880–884.
Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М., 1981.
Можина А.А. Постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки в условиях кардиохирургической клиники: автореф.
дис. … д-ра мед. наук. М., 2006.
Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М., 1981.
Рустамов В.Е. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.
2012. № 5. С. 23–28.
Андриевских С.И., Пискунов С.А., Лукин О.П. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 87–89.
Cohn L.H., Edmunds L.H. Cardiac surgery in the Adult. New York,
2003.
С.А. Сергеев, О.В. Струнин, Е.Е. Литасова
Роль генетического полиморфизма в развитии сепсиса у детей
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.94-053.2:575.822
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
10 апреля 2013 г.
© С.А. Сергеев,
О.В. Струнин,
Е.Е. Литасова, 2013
Сепсис и его последствия – одна из причин заболеваемости и смертности в отделениях интенсивной
терапии. Доказательства того, что эндогенные медиаторы выступают посредниками индивидуальной
реакции на инфекцию, привели к появлению различных подходов к оценке влияния каждого человека
на течение заболевания. Роль генетического фона человека и предрасположенность к амплитуде
воспалительной реакции определяются изменчивостью генов, которые кодируют эндогенные медиаторы, образующиеся в процессе воспаления. Про- и антивоспалительные реакции влияют на восприимчивость и исход у пациентов с системным воспалением и сепсисом. Все кодирующие белки гены,
участвующие в воспалительных процессах, – гены-кандидаты для определения генетического фона,
отвечающего за межличностные различия в системной воспалительной реакции.
Ключевые слова: сепсис; полиморфизм; генетическая предрасположенность; генетическая
изменчивость; ген.
Сепсис и его последствия по-прежнему являются одной из основных причин заболеваемости и смертности в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Доказательства того,
что эндогенные медиаторы на самом деле
посредники индивидуальной реакции на
инфекцию, привели к появлению различных подходов к оценке влияния генотипа
каждого человека на течение заболевания.
Роль генетического фона человека и предрасположенность к выраженности воспалительной реакции определяются
изменчивостью генов, которые кодируют
эндогенные медиаторы, образующиеся
при воспалении. Про- и противовоспалительные медиаторы влияют на восприимчивость и исход у пациентов с системной
воспалительной реакцией и сепсисом.
Неоспорим тот факт, что изменение в экспрессии генов имеет важное значение в
регуляции физиологической реакции человеческого организма на возбудитель. Изучение связи между генетическим полиморфизмом и сепсисом может предоставить врачам
новые инструменты для прогностической
оценки, раннего вмешательства и интенсивного лечения лиц с высоким риском и возможности избежать использования терапии с неблагоприятными последствиями
для лечения лиц с низким риском. Геномная информация полезна для выявления
групп пациентов с высоким риском развития тяжелого сепсиса и полиорганной
недостаточности. Определение воздействия генома на течение заболевания позволит не только понять, почему физиологический ответ на операцию варьируется
у отдельных лиц, но и уменьшить хирургическую заболеваемость и смертность путем
совершенствования предоперационной
оценки риска и целенаправленного профилактического лечения пациентов с повышенным хирургическим риском [1]. С целью
разработки индивидуализированной терапии важно определить механизм, лежащий в основе патофизиологии сепсиса.
Сепсис является синдромом системной
воспалительной реакции, обусловленной
инфекцией. Тяжелый сепсис – это сепсис,
связанный с полиорганной недостаточностью, гипоперфузией тканей и индуцированной сепсисом гипотонией [2].
Несмотря на огромный прогресс как в знаниях, так и в стратегиях лечения этого синдрома, сепсис остается одной из основных
причин заболевания и смертности детей
во всем мире. Уровень смертности пациентов, страдающих тяжелым сепсисом,
достиг 20–70% [3]. Уход за больным с сепсисом стоит примерно 50 000 долларов на
одного пациента, в результате чего только
в США экономические последствия достигают почти 17 млрд долларов в год [4].
Как про-, так и противовоспалительные
реакции вносят вклад в исход у пациентов с системным воспалением и сепсисом.
60
Обзоры
Все кодирующие белки гены, участвующие в трансдукции воспалительных процессов, являются генами-кандидатами для определения генетического фона человека, ответственного за межиндивидуальные различия
в системной воспалительной реакции на инфекцию.
Последние можно определить как гены, наследственные полиморфизмы которых совместимы с жизнью,
но в сочетании с неблагоприятными внешними факторами могут послужить причиной различных состояний
и заболеваний, в том числе и таких частых патологических, как атеросклероз, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т. д. [5]. Эта группа генов состоит
из генов (но не ограничивается ими), ответственных за
синтез цитокинов, а также множества других эффекторных молекул, участвующих в воспалительных процессах.
Гены системы свертывания, белки теплового шока или
молекулы преобразования сигнала относятся к списку
генов-кандидатов для сепсиса, которые вызывают геномные вариации. Освобожденные от иммунокомпетентных клеток цитокины – основные участники воспалительного ответа на инфекцию. Первичные провоспалительные
цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (TNFα) и интерлейкин-1 (IL-1), являются инициаторами высвобождения вторичных про- и противовоспалительных
медиаторов, таких как IL-6 и IL-10 [6]. Генетическая вариация этих цитокинов показала, что они играют большую
роль в определении восприимчивости и исхода сепсиса.
Сепсис представляет собой чрезвычайно сложный ответ
организма на вторжение возбудителя. Однако в доклинических и клинических исследованиях сепсиса в основном рассматривались от одного до нескольких генов и,
как правило, фокусировались только на анализе повышенных уровней экспрессии у больных сепсисом в сравнении со здоровыми группами. Развитие высокоскоростного определения последовательности генов позволило
установить генетическое воздействие на фенотипы болезней. Развитие технологии микрочипов предоставило беспрецедентную возможность одновременного изучения тысяч генных продуктов с помощью изучения мРНК.
В результате данный подход использовали для более точного понимания патобиологии детского септического
шока. Технология микрочипов использует чип с твердым
носителем (часто стекло или силикон), на котором большое количество (до нескольких тысяч) последовательностей нуклеиновых кислот зафиксированы (иммобилизованы) в заданных, заранее известных местах [7]. Эта
технология позволяет изучить генетическое воздействие
на последствия сепсиса, а также проанализировать профиль экспрессии генов, которые могут способствовать
пониманию патобиологии и патофизиологии сепсиса.
Поскольку восприимчивость к сепсису и терапия пациентов с сепсисом высокогетерогенны, существует вероятность того, что ответ организма на инфекцию частично
зависит от наследственных факторов, т. е. генетики.
Опубликованное более 20 лет назад важное исследо-
вание Т. Соренсена и его коллег представляет убедительные доказательства связи генетики и восприимчивости к инфекции [8]. Группа из более чем 900 приемных
детей, рожденных в период с 1924 по 1926 г., а также их
биологические и приемные родители были исследованы на протяжении всего 1982 г. Если биологический
родитель умер от инфекции в возрасте до 50 лет, то риск
смерти у совершеннолетних усыновленных возрастает в
5,8 раза, что выше, чем в случае всех остальных исследованных причин. Смерть приемного родителя от инфекционных заболеваний не привела к большему относительному риску у приемного ребенка, что позволило
исследователям предположить, что существует тесная
связь между генетикой и восприимчивостью к инфекции.
Генный полиморфизм определяют как обычное явление (>1%) в популяции из двух или более аллелей в конкретном расположении хромосом. Наиболее часто
встречаемый тип полиморфизма называется полиморфизмом единичного нуклеотида (SNP): замена, удаление или внедрение (вставка) одного нуклеотида происходит приблизительно в 1 из 1 000 основных пар
ДНК человека. SNP могут привести к абсолютной недостаточности белка, видоизменению белка, изменению
уровня нормальной экспрессии белка или к незаметным изменениям функции белка или его экспрессии.
Секвенирование генома человека подчеркнуло,
насколько мы похожи как члены вида. Исследование генетических полиморфизмов показало нашу уникальность
как индивидов. В течение последних 15 лет примерно 10
млн полиморфизмов обнаружено в человеческом геноме.
В некоторых случаях редкие генетические заболевания показаны как результат необычных полиморфизмов
в обычно высококонсервативных последовательностях
генов. И, наоборот, многие часто встречающиеся нарушения могут быть связаны с обычными полиморфизмами.
Существует достаточное количество исследований сепсиса, чтобы предположить, что ответственность за сепсис
лежит на обычных полиморфизмах, т. е. неоднородности
при проявлении и результатах сепсиса могут быть объяснены одиночными нуклеотидными полиморфизмами.
Сигнальные механизмы, используемые при определении патогена, иммунного ответа и воспаления, и SNP
идентифицированы во множестве генов, вовлеченных в эти механизмы. Например, мутации в TLR-4, ключевом рецепторе определения патогена, увеличивают
восприимчивость к инфекциям по отношению к грамотрицательным микроорганизмам [9]. Хотя несколько SNP
в TLR-4 описаны, лишь их небольшое количество оказалось связано с повышением риска септического шока и
смертности в результате септического шока у детей. Так,
замена аденина на гуанин в 896-й паре оснований ведет
к началу транскрипции для TLR-4 (+896), что приводит к
замене аспарагиновой кислоты глицином в аминокислоте 299 (Asp299Gly). Полиморфизм Asp299Gly связан с
пониженной экспрессией и функцией TLR-4 рецептора
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
in vitro. Более того, в ряде исследований взрослые с полиморфизмом Asp299Gly оказались в группе с повышенным риском септического шока и неблагоприятного
исхода, в то время как дети с этим полиморфизмом подвержены высокому риску инфекций мочевыводящих
путей: у детей этот SNP не влияет ни на восприимчивость,
ни на тяжесть септического шока, вызванного менингококками. Эти результаты подтверждены исследованием более 500 детей из Гамбии [10]. SNP, связанные с другими членами совокупности LPS-рецепторов, например
D14, MD-2 и MyD88, изучены у взрослых, но до сих пор не
изучены у детей. Также исследованы SNP в других классах Toll-like рецепторов. Например, генный полиморфизм
TLR-2, основной рецептор, ответственный за распознавание структуры (формы, рисунка) грамположительных
бактерий, связан с повышенным риском инфекции как у
детей, так и у взрослых. Описано несколько SNP, влияющих на экспрессию цитокинов, однако исследования, связанные с генами у критически больных пациентов с септическим шоком, оказались противоречивыми [11–13].
Одвайр и сотрудники [14] исследовали ассоциацию TNF-α
одиночных нуклеотидных полиморфизмов и гаплотипов с экспрессией генов с точки зрения уровня мРНК в
группе больных с тяжелым сепсисом. У пациентов, гомозиготных по аллели G в позиции –308, существовала тенденция к продукции большего количества TNF-α мРНК в
первый день по сравнению с теми, которые имели аллель
А. Статус переносчика для гаплотипа 1 (с А в позиции –863
и G в позиции –308) связан с большим уровнем TNF-α
мРНК в 1-й день. Статус переносчика для гаплотипа 4 (с C в
позиции –863 и в позиции –308) связан с недостоверным
снижением уровня TNF-α мРНК на 1-й день. При прямом
сравнении гаплотип 1 связан со значительно более высоким уровнем TNF-α мРНК по сравнению с гаплотипом 4
на 1-й день. Пациенты, гомозиготные по аллели А в позиции –308, чаще страдают тяжелым сепсисом, чем те, которые несут аллель G. Эти выводы подтверждены предыдущими исследованиями, показавшими, что G → АSNP
на –308 позиции в TNF-α повышает риск развития тяжелого сепсиса после травмы, ожогов, у пациентов с внебольничной пневмонией и хирургической инфекцией.
Установлено, что несколько дополнительных полиморфизмов SNP в TNF-β, IL-1, IL-6, IL-8, и IL-10 влияют на восприимчивость и тяжесть септического шока у детей. Существуют генетически опосредованные воздействия на
экспрессию многих цитокинов, призванные играть ключевые роли в ответе на сепсис и влияющие на клинические исходы. Нарушение свертывания крови также важно
в патогенезе септического шока, и несколько проведенных исследований посвящены изучению полиморфизма
ключевых генов, участвующих в коагуляции, повышению
восприимчивости и тяжести септического шока у детей
с менингококковым септическим шоком. Кроме того,
SNP в промотере протеина С связан с восприимчивостью к менингококцемии и тяжестью заболевания у детей.
61
SNP в генах, участвующих в фагоцитозе, также изучены
в контексте септического шока. SNP описаны почти
у всех членов семейства Fсγ-рецептора, и несколько
из них связаны с восприимчивостью к менингококковому сепсису, тяжестью менингококцемии и неблагоприятным исходом от менингококкового септического
шока. Наконец, SNP гена белка bactericidal permeability
increasing protein (BPIР) связаны с повышенной смертностью от септического шока у детей [15]. Эти конкретные примеры демонстрируют, как изменения в индивидуальной генетической последовательности могут
оказывать большое влияние на экспрессию генов.
Первая публикация, включающая особенности экспрессии генов при детском септическом шоке состояла из
исследования 42 детей с септическим шоком, которых
сравнивали с 15 здоровыми детьми. Образцы РНК получены из цельной крови, взятой в течение первых 24 часов
после поступления в педиатрическое отделение интенсивной терапии с клиникой септического шока. Это сравнение проведено между двумя разными биологическими
значениями (т. е. между здоровыми и детьми с клиникой септического шока). Таким образом, продемонстрировано большое количество генов (>2 000), которые
дифференциально выражены/подавлены у пациентов
с септическим шоком относительно нормальных показателей. Как и ожидалось, регулируемые гены у пациентов с септическим шоком значительно соответствовали генам, отвечающим за иммунитет и воспаление.
Последние открытия этого первоначального изучения профилей экспрессии генов посвящены генам, которые значительно подавлены у пациентов с септическим
шоком. Удивительно, но большое количество подавленных генов соответствовало функциональной особенности,
связанной с биологией цинка. В результате начальное
приближение геномного ответа на детский септический шок охарактеризовали как подавление большинства
генов, либо напрямую участвующих в гомеостазе цинка,
либо напрямую зависящих от гомеостаза цинка в процессе своего нормального функционирования. В соответствии с этим наблюдением умершие пациенты с септическим шоком имели более низкие уровни цинка в
сыворотке по сравнению с выжившими пациентами. Эти
выводы породили гипотезу, согласно которой обмен
цинка в организме играет определенную роль в патобиологии септического шока и согласуется с уже известными
связями между цинком и иммунной функцией. В недавнее время Кноел и его коллеги независимо друг от друга
подтвердили эту гипотезу, продемонстрировав, что цинковая недостаточность увеличивает смертность в мышиной модели сепсиса и что добавление цинка частично
улучшает прогноз [16]. Второе исследование на основе
микрочипов детского септического шока направлено
на продольные профили экспрессий генов из образцов
РНК 30 детей с септическим шоком, полученных в течение 24 ч после поступления в ОИТ и 48 ч спустя, в срав-
62
Обзоры
нении с 15 нормальными показателями. Один из наиболее значительных сигнальных путей в представленном
списке активируемых генов – противовоспалительный
цитокин, IL-10 с большим числом генов, устойчиво активируемых у детей с септическим шоком как в первый, так
и на третий дни. Это наблюдение предполагает, что патобиология детского септического шока может представлять отказ адаптивной иммунной системы и соответствует
недавним экспериментальным и клиническим данным.
Изучение экспрессии всего генома у взрослых с сепсисом и септическим шоком также продемонстрировало
широкое распространение и раннее подавление генов,
связанных с адаптивной иммунной системой, но наблюдения, касающиеся подавления генов, связанных с биологией цинка, не запротоколированы в ходе исследования взрослых пациентов. Хотя очень заманчиво
сделать вывод, что подавление генных функций, связанных с биологией цинка, является уникальной особенностью детского септического шока. Однако это утверждение должно быть проверено путем проведения прямого
сравнения данных экспрессии у взрослых и детей, основанных на аналогичных микрочиповых платформах.
Выполнено сравнение профилей экспрессии генов детей
с синдромом системного ответа (ССВО), сепсисом и септическим шоком. Эти сравнения позволили идентифицировать образцы экспрессии генов в спектре детского ССВО,
сепсиса и септического шока, в частности в отношении
регуляции генов, соответствующих врожденному иммунитету. Отмечено несколько значительных образцов экспрессий генов, которые были уникальными и устойчивыми у пациентов с септическим шоком, по отношению
к пациентам с ССВО или сепсисом. В частности, пациенты
с септическим шоком имели самые явные и устойчивые регуляции генов IL-10. Кроме того, репрессия биологии цинка и генов, связанных с иммунитетом, наиболее
заметна и устойчива у пациентов с септическим шоком.
Эти данные свидетельствуют о том, что предыдущие
наблюдения вокруг биологии цинка и адаптивного иммунитета специфичны для детского септического шока, а не
являются общими симптомами критических заболеваний.
Определение экспрессии генов позволяет разделить
пациентов на группы высокого и низкого риска при септическом шоке. Септический шок – гетерогенный синдром
с вовлечением всех органов и систем организма. Не следует оставлять без внимания биомаркеры, уровень которых можно легко и достаточно быстро выявить в крови
больных, и, следовательно, определить возможную стратегию для ранней стратификации пациентов. Например, интерлейкин-8 может быть легко и быстро измерен
в образце крови. Установлено, что IL-8 – результирующий
биомаркер у детей с септическим шоком. В частности, уровень IL-8, измеренный в течение первых 24 часов после
поступления в ОИТ, имеет 95% отрицательное прогнос-
тическое значение для смертности. Таким образом, уровень IL-8 в состоянии предсказать выживаемость у детей
с септическим шоком при стандартном лечении с 95%
вероятностью. Достоверность этого утверждения подкреплена перспективной формальной проверкой в независимой группе, которая демонстрировала идентичное
отрицательное прогностическое значение. Аналогичный результат (98% отрицательное прогностическое значение смертности) отмечен при измерении сывороточного уровня хемокинов лиганд 4 (chemokine ligand
4 – CCL4) при поступлении в ОИТ с септическим шоком.
Ответ организма новорожденного и ребенка на вторжение возбудителя – чрезвычайно сложный биологический процесс, находящийся под влиянием как генетических, так и эпигенетических механизмов, которые
в конечном счете сказываются на экспрессии генов и
влияют на исход течения сепсиса. Продолжение определения генетических полиморфизмов, прогнозирующих
неблагоприятные послеоперационные результаты, обеспечивает не только дальнейшее понимание патофизиологических ответов в детской кардиохирургии, но и уменьшает хирургические осложнения и смертность, позволяя
врачам эффективнее проводить предоперационную
оценку риска и предлагать соответствующую терапию.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Ziegeler S., Tsusaki B.E. et al. // Anest. 2003. V. 99. P. 212–219.
Members of the American College of Chest Physicians // Crit. Care
Med. 1992. V. 20. P. 864–874.
Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J. // Crit. Care Med. 2001.
V. 29. P. 1303–1310.
Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S. et al. // N. Engl. J. Med. 2003.
V. 348. P. 1546–1554.
Ефремов А.В., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2011. Т. 3. С. 63–66.
Cohen J. // Nature. 2002. V. 420. P. 885–891.
Wong H.R., Shanley T.P. Genetic Basis of Acute Lung Injury.
New York, 2007.
Sorensen T.I., Nielsen G.G., Andersen P.K. et al. // N. Engl. J. Med.
1988. V. 318 (12). P. 727–732.
Arbour N.C., Lorenz E., Schutte B.C. et al. // Nat. Genet. 2000.
V. 25 (2). P. 187–191.
Allen A., Obaro S., Bojang K. et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 2003.
V. 22 (11). P. 1018–1019.
Holmes C.L., Russell J.A., Walley K.R. // Chest. 2003. V. 124 (3).
P. 1103–1115.
Stuber F., Klaschik S., Lehmann L.E. et al. // Clin. Infect. Dis. 2005.
V. 41 (Suppl. 7). P. 416–420.
Van Deventer S.J. // Intensive Care Med. 2000. V. 26 (Suppl. 1).
P. 98–102.
Odwyer M. et al. // Crit. Care. 2007. V. 11 (Suppl. 2). P. 448.
Michalek J., Svetlikova P., Fedora M. et al. // Intensive Care Med.
2007. V. 33 (12). P. 2158–2164.
Knoell D.L., Julian M.W., Bao S. et al. // Crit. Care Med. 2009.
V. 37 (4). P. 1380–1388.
А.А. Лукьянов, Ю.Н. Горбатых, А.Ю. Омельченко,
Ю.Л. Наберухин, А.А. Иванов, А.В. Горбатых, В.Н. Матюшов
Процедура Росса в хирургической коррекции врожденного
порока аортального клапана у детей: выбор трансплантата
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616.126-053.2-089.844
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
10 апреля 2013 г.
© А.А. Лукьянов,
Ю.Н. Горбатых,
А.Ю. Омельченко,
Ю.Л. Наберухин,
А.А. Иванов,
А.В. Горбатых,
В.Н. Матюшов, 2013
Процедура Росса считается рядом авторов оптимальным вариантом при замене аортального клапана у детей раннего возраста и подростков. В работе представлены основные и новые хирургические критерии при выборе графтов у пациентов педиатрической
группы, которым была выполнена операция Росса. Рассмотрены преимущества и недостатки различных типов графтов в аортальной и легочной позиции. Отражены тенденции последующего роста аутографта пропорционально соматическому росту пациента.
Ключевые слова: операция Росса; педиатрическая группа; выбор графта.
Врожденные аномалии клапана аорты
составляют от 5,5 до 8,0% всех врожденных
пороков сердца [1–5]. Операцией выбора
при выраженном аортальном пороке является протезирование пораженного клапана
механическим или биологическим протезами. Этот вариант лечения улучшает состояние и продлевает жизнь больным с аортальным пороком [1, 10, 18]. Следует отметить,
что госпитальная летальность при протезировании аортального клапана (АК) колеблется от 1 до 15%, составляя в среднем
7% [3–5]. Неудовлетворенность результатами хирургической коррекции пороков АК
определяет дальнейшее направление развития кардиохирургических технологий.
Оперативные вмешательства на АК часто
выполняют пациентам педиатрической
группы, применяя при этом несколько видов
техник по восстановлению клапана. Специалисты единогласны в том, что при выборе
метода восстановления аортального клапана у детей следует учитывать продолжающийся рост ребенка и необходимость
избавления его от антикоагулянтной терапии [4, 5]. Альтернативой клапаносохраняющим операциям выступает протезирование
пораженного клапана механическими или
биологическими протезами. Современные
механические протезы отличаются большой надежностью, но пациенты обречены
на пожизненный прием антикоагулянтов.
При процедуре Росса используют легочный
аутографт, который обеспечивает удовлет-
ворительные показатели гемодинамики и
способен к росту. После операции пациентам не требуется применение антикоагулянтов [20, 22]. Однако до настоящего времени
обсуждается роль этой процедуры восстановления клапана у детей: является ли операция Росса лечебной или выжидательной
мерой. Обсуждается целесообразность применения механических протезов. Несмотря
на незначительную величину коэффициента структурной деградации клапана, у
используемых протезов есть существенные ограничения по возрасту, обусловленные их размерами. Вследствие роста у таких
пациентов со временем выявляется несоответствие размеров протезированного клапана диаметру фиброзного кольца, а это,
в свою очередь, ведет к репротезированию.
Механические клапаны требуют пожизненного приема антикоагулянтов, ограничений
в физической нагрузке, из-за них могут возникать сложности с беременностью в будущем. Кроме того необходимо учитывать
пожизненный риск тромбоэмболии и осложнений, связанных с кровотечением из-за
потенциального несоблюдения режима
приема антикоагулянтных средств [17].
Использование гомографтов и биопротезов клапана у детей также имеет ряд недостатков. Несмотря на то что биологические
клапаны не требуют приема антикоагулянтов, их размеры с возрастом не увеличиваются, поэтому длительность применения в
педиатрической группе ограничена высо-
64
Обзоры
ким риском быстрой структурной дегенерации клапанов
и их ранней кальцификацией. Более того, у специалистов
не всегда имеются в наличии нужные размеры гомографтов и биопротезов при выполнении вмешательств [7, 13].
В связи с вышеизложенным необходимым представляется проведение дальнейших комплексных исследований по оценке отдаленных результатов операции
Росса, в частности зависимости исходов от применения различных трансплантатов, что позволит оптимизировать хирургические подходы в лечении патологии
АК у пациентов педиатрической группы. Цель исследования – анализ литературных данных о возможностях применения трансплантатов различных видов при
выполнении процедуры Росса для коррекции пороков аортального клапана в педиатрической группе.
Особенности процедуры Росса
Операция аутотрансплантации клапана легочной артерии в позицию АК значительно изменила взгляды хирургов на возможности лечения пороков данной группы.
С 1998 г. операция Росса активно внедрялась в кардиохирургическую практику российских специалистов с учетом
мирового опыта выполнения этой процедуры [6, 9, 14].
Несмотря на ряд недостатков, эта технология в настоящее время наиболее популярна при выполнении замены
АК у новорожденных и детей раннего возраста. Имеются сообщения об успешном применении процедуры
Росса и у детей среднего и старшего возрастов [7, 8].
Этот вариант вмешательства характеризуется следующими преимуществами: обеспечением удовлетворительных показателей гемодинамики путем снижения
левожелудочковой постнагрузки и/или преднагрузки
(конечного диастолического давления) до нормальных
значений; возможностью избежать несоответствия размеров протеза в связи с ростом ребенка и фактически
пожизненной длительностью использования – избавлением от потребности в повторной операции из-за структурных изменений трансплантата; отсутствием потребности в приеме антикоагулянтов; отсутствием риска
развития эмболических осложнений в отдаленном периоде; устойчивостью протеза к развитию инфекции и эндокардита; простотой выполнения имплантации [10, 11].
С конца 1990-х гг. использование легочного аутографта
стало альтернативой применению механических и биологических протезов клапанов при лечении пороков аортального клапана, количество выполняемых в мире процедур Росса с 1987 г. увеличилось более чем в 30 раз [4–6].
Операция стала широко применяться специалистами, и,
как следствие, расширились показания к ее осуществлению. Мировой опыт показывает, что условиями клинической эффективности при выполнении операции Росса
являются: прецизионный забор аутографта и сохранение первой септальной ветви левой коронарной артерии;
корректная имплантация аутографта с соблюдением размерного соответствия диаметров легочного аутографта
и фиброзного кольца аорты; профилактика перегибов и
деформаций зоны имплантации коронарных артерий в
аутографт; исключение повреждения и деформации левой
коронарной артерии при имплантации клапаносодержащего кондуита в выводной тракт правого желудочка [13].
Повторные хирургические вмешательства в связи с дисфункцией легочного аутографта выполняются в 1,9–9,4%
случаев [28], для эксплантации гомографта – в 1,5% случаев [15]. По данным всемирного регистра процедуры
Росса, к настоящему времени 81% аутографтов имплантирован с использованием техники полного замещения корня (full root replacement technique), в 11% случаев
была использована субкоронарная методика, или техника free hand, а в 6% случаев – методика цилиндра [12].
Анализ результатов процедуры Росса – Конно был выполнен в серии работ J. Hörer и его коллег. Так, в своем недавнем сообщении авторы оценивали состояние 16 детей,
в том числе пятерых новорожденных. Средний возраст на
момент операции составил 4,2 мес. (от 6 до 333 дней). Было
установлено, что 12 пациентам из этой группы (75%) требовалось выполнение сопутствующих операций, в частности на митральном клапане (4), резекция эндокарда
(6), закрытие дефекта межжелудочковой перегородки
(4) и реконструкция дуги аорты (3). Отмечен один случай
летального исхода. Средний период наблюдения составил
6,2 года, актуарная пятилетняя выживаемость 93,3% (ДИ
61,2–99,0). В послеоперационном периоде двоим пациентам потребовалось проведение экстракорпоральной
мембранной оксигенации и в одном случае заменен митральный клапан. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 30 дней (от 11 до 77 дней) [29].
В течение 5 лет наблюдения у 7 пациентов не было отмечено аортальной регургитации и у 9 пациентов (56%)
выявлен небольшой уровень АР без градиента в LVOT.
Свобода от митральной регургитации (МР) или замены
митрального клапана составила 70%; при этом МР была
обусловлена структурными изменениями клапана. Свобода от повторных вмешательств составила 81 и 53%
в течение 1 и 5 лет наблюдения. Более половины (60%)
пациентов не принимали лекарственных средств, у всех
пациентов был отмечен синусовый ритм. Авторы сделали заключение об обнадеживающих функциональных
результатах операции и минимальном риске [29]. Аналогичные данные приводят и другие исследователи [23, 26].
Усовершенствование техники выполнения операции,
включая метод полной замены корня, а также использование манипуляций, направленных на снижение потенциальной возможности расширения аутографта, способствовали существенному улучшению результатов
выполнения процедуры Росса. Анализ данных литературы показал, что важнейшим фактором, определившим отдаленные результаты такого вмешательства, стал адекватный подбор трансплантата.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Сравнительная оценка
морфофункциональных характеристик
трансплантатов, используемых при процедуре Росса
Считается, что дисфункции аутографта, которые могут
потребовать замены трансплантата в раннем послеоперационном периоде или повторной операции в течение 6 мес., являются редкими в центрах, имеющих опыт
выполнения такой операции. Частота подобных осложнений, по данным международного реестра процедуры Росса, составляет менее 1% всех случаев [4, 5, 17].
Эти данные свидетельствуют о том, что доля аутографтов с удовлетворительными характеристиками за периоды 10 и 25 лет составляет 89 и 82%. Длительность работы
клапана превосходит длительность работы аллографтов или биопротезов, поскольку последние подвергаются
кальцификации и требуют замены, особенно у пациентов раннего возраста. Кроме того, отсутствие связанных
с пересадкой клапана осложнений, таких как эндокардит, паннусные напластования, тромбоз, составляет одно
из преимуществ процедуры Росса. Реимплантация клапана по этим причинам выполняется значительно реже,
чем при протезировании аортального клапана механическими протезом. Так, в исследовании N. Alphonso и его
сотрудников (2004), в котором сообщается о результатах
наблюдения 60 пациентов в течение 11 лет, не было отмечено летальных исходов, в течение срока наблюдения с
медианой 59 мес. (2–122 мес.) было выполнено 4 реоперации (6,6%) вследствие несостоятельности аллографта и
двоим (3,3%) взрослым пациентам заменен аллографт [11].
Исследователи обращают внимание на расширение неоаортального корня вследствие выполнения процедуры
Росса, при которой, в свою очередь, наблюдается прогрессирование аортальной регургитации, более выраженной
при геометрическом несоответствии аортального и легочного корней. Причиной этого также может быть двустворчатый аортальный клапан с умеренной/выраженной
регургитацией. Эти параметры изучены у разных групп
пациентов для определения наиболее значимых факторов риска послеоперационного расширения аутографта
и усиления возвратной регургитации на клапане [24].
Причиной дисфункции или декомпенсации графта являются обычно недостатки техники выполнения процедуры, например деформации створок клапана и/или повреждения створок клапана во время забора аутографта
или его имплантации в аортальную позицию [25].
Полагают, что легочный аутотрансплантат представляет наиболее долгосрочный вариант замены аортального клапана [27]. Данные международного реестра процедуры Росса свидетельствуют о 2,5% случаев
декомпенсации аутографта с его заменой в течение 1 года после операции. Актуарная выживаемость графта составляет 48% в течение 19 лет [34].
По мнению Ю.С. Синельникова (2004), при решении вопроса о типе кондуита для реконструкции выводного
65
тракта следует отдать предпочтение криосохраненным
легочным аллографтам. Эпоксиобработанные ксенографты служат альтернативой криосохраненным легочным аллографтам в случаях недоступности последних.
Допустимо безопасное применение ксенографтов заведомо большего диаметра (до 40% от расчетного диаметра легочной артерии) у детей с минимальным риском
компрессии кондуита грудиной, незначительным градиентом на клапане и минимальной регургитацией.
Результаты исследования, проведенного в группе пациентов – детей младшей и старшей возрастных групп, которым выполнялась эхокардиография после процедуры
Росса, свидетельствуют о том, что прогрессивное расширение корня неоаорты не пропорционально соматическому росту пациентов [19]. Наряду с этим выявлена
прямая связь между усилением аортальной недостаточности и наличием в анамнезе коррекции дефектов межжелудочковой перегородки или предшествующей процедуре Росса операции по замене аортального клапана.
Сообщается об успешном применении модификаций методов имплантации клапана, в частности калибровки диаметра аортального кольца и/или синотубулярного соединения аорты с армированием корня
полоской тефлона, имплантации аутографта в дакроновый графт или обертывании аутографта перикардом, обработанным глутаровым альдегидом. Показано,
что эти усовершенствования предотвращают расширение аутотрансплантата [20, 25]. Безусловно, необходимо проведение дальнейших исследований эффективности такого рода модификаций процедуры Росса.
Установлено, что в ходе процедуры Росса предпочтительно применение гомографтов. По сравнению с синтетическими графтами они обладают следующими преимуществами [9, 14, 21, 29–32]:
1. Оптимальные гемодинамические показатели (низкие
трансклапанные градиенты, не зависящие от частоты
сердечного ритма и соответствующие естественным).
2. Естественное функционирование соединительнотканных структур, окружающих гомографт, и мышечной ткани (отсутствует давление на прилежащие анатомические структуры).
3. Отсутствие необходимости приема антикоагулянтов, что, в свою очередь, способствует сохранению детородной функции у женщин, снижению
риска кровотечений и тромбоэмболий, возможности
выполнения процедуры у пациентов с нарушенной функцией печени и системы гемостаза.
4. Повышенная резистентность к инфекции (использование у пациентов с бактериальным эндокардитом, инфекционными осложнениями).
5. Возможность использования у детей,
включая новорожденных.
66
Обзоры
6. Возможность имплантации клапана большего размера, чем диаметр фиброзного кольца у реципиента (важно для маленьких детей в случае, когда имплантация механического протеза невозможна).
7. Возможность заселения гомографта фибробластами
реципиента и регенерации соединительнотканных компонентов матрикса гомографта в организме реципиента,
обеспечивающих последующий рост гомографта, что особенно важно при использовании у детей раннего возраста.
К недостаткам этого вида гомографтов относятся: ограниченная доступность (материалом для изготовления служат
тканевые компоненты, полученные после смерти человека); ограниченный срок хранения; сложные технологические условия производства и хранения; дегенеративные изменения после имплантации, ограничивающие
срок функционирования; более высокая, чем у искусственных трансплантатов и ксенографтов, цена в связи с
уникальностью характеристик каждого изделия [1, 2].
Для легочного гомографта, имплантированного во время
процедуры Росса, характерна большая функциональная длительность клапана по сравнению с различными
методиками реконструкции выводного отдела правого
желудочка у детей с ВПС (предположительно из-за ортотопического расположения нормальных, недеформированных легочных артерий и легочного сосудистого
сопротивления). Тем не менее данные последних лет указывают на то, что замена гомографта необходима, как
правило, на протяжении жизни пациента. Факторы, способствующие развитию дисфункции гомографта, включают: использование аортального гомографта, его маленький размер, возраст реципиента менее 10 лет, время
хранения гомографта, несоответствие групп крови, развитие иммуноопосредованных реакций [17, 18].
В случаях, когда требуется реимплантация гомографта,
т. е. замена одного гомографта на другой, отмечены благоприятные результаты оперативного вмешательства с
минимальной летальностью, что подтверждает процедуру Росса как один из наиболее приемлемых вариантов замены АК у детей младшей и старшей возрастных
групп. Так, в исследовании J. Hörer и его коллег (2010) показано, что летальность в этой группе составила 2,6% в течение 6,1 года наблюдения, 5- и 10-летняя выживаемость –
93,9 и 90,4%. Семи пациентам потребовалось повторное
вмешательство (6 – эксплантация и 1 – реконструкция).
Свобода аутотрансплантата от повторного вмешательства в течение 5 и 10 лет составила 99,3 и 95,5% [31].
По мнению авторов, применение легочного аутотрансплантата – оптимальный вариант для детей, нуждающихся в замене АК. Тем не менее неизбежным представляется выполнение повторных операций, которые
необходимы, в частности, в связи с увеличением в дальнейшем размеров кольца и усилением неоаортальной
недостаточности. Оценивая предикторы выполнения
повторного вмешательства у больных педиатрической
группы, исследователи проанализировали результаты
обследования 152 детей, не достигших 16-летнего возраста на момент выполнения операции Росса. В качестве факторов риска повторного вмешательства отмечены предшествующий эндокардит (р = 0,061), аортальная
регургитация (р = 0,061) и бóльшая длительность наблюдения за пациентом (р = 0,036). Семнадцати пациентам
потребовалось 26 повторных вмешательств (в 16 случаях – замена трансплантата, в 10 случаях – чрескожная
вальвулопластика). Свобода от повторного вмешательства на сроках 5 и 10 лет составила 89,3 и 79,6%. Имплантация аллотрансплантата аорты (р = 0,013) и меньшие
размеры кондуита (р = 0,074) также названы факторами риска повторного вмешательства. Авторы делают
заключение о том, что повторные вмешательства на
аутографте выполняются относительно редко в течение первого десятилетия после операции. Однако частота этих вмешательств может увеличиться в последующие годы, сроки наблюдения пациентов достоверно
увеличивают повторные вмешательства (р = 0,036) [31].
Оценивая увеличение диаметра корня аутотрансплантата и степень его влияния на аортальную регургитацию,
J. Hörer с сотрудниками (2009) установили, что у детей,
которым была выполнена процедура Росса, размеры неоаортального корня больше, чем у здоровых детей. При
этом показано, что увеличение размеров кольца соответствует соматическому росту обследуемых детей. В то
же время увеличение диаметров синуса и синотубулярного соединения было значимо выше степени соматического роста, что, возможно, и объясняет развитие АР [30].
Также проводились исследования по сравнению результатов процедуры Росса и замены клапана механическим протезом [33]. Продемонстрировано улучшение
показателей ранней и отдаленной летальности у детей
после выполнения операции Росса. Наилучшие показатели выживаемости отмечены у детей младшей возрастной группы, которым была выполнена процедура
Росса, в то время как результаты имплантации механического клапана у этих детей оказались неудовлетворительными. Кроме практически нулевой ранней летальности
следует отметить и стабильность показателей выживаемости младшей группы детей в течение многих лет,
напротив, у детей, которым были имплантированы механические клапаны, этот показатель снижен из-за внезапной смерти и тромбоэмболических осложнений.
Как показывает анализ литературных данных, процедура
Росса предъявляет более высокие требования к технике
выполнения, чем обычная замена клапана. Эта операция
имеет целый ряд преимуществ: обеспечение нормализации гемодинамического потока, предоставление потенциала роста для аутографта пропорционально росту
ребенка, благоприятные отдаленные результаты, в частности продолжительность жизни и минимальный уровень эмболических осложнений. Повторные операции
на выводном отделе правого желудочка по замене гомо-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
графта выполняются редко и сопровождаются низким
оперативным риском. Таким образом, несомненные преимущества процедуры Росса, несмотря на ряд ограничений, делают ее приоритетным видом вмешательства при
замене аортального клапана у детей. Однако окончательного признания этого вида вмешательства пока не произошло, и продолжаются дискуссии о его особенностях.
10.
Дальнейшей оценки требуют факторы риска летального
исхода и развития осложнений при выполнении операции Росса, необходимо выявление предикторов развития осложнений во время выполнения вмешательства и в
ближайшем послеоперационном периоде. Продолжаются
исследования влияния исходных анатомических характеристик аортального порока на развитие недостаточности
«неоаорты». Предпринимаются попытки выявления маркеров снижения прочностных свойств магистральных
артерий кроме известного клинического признака – аневризмы восходящей аорты. Результаты этих исследований,
безусловно, будут способствовать оптимизации отбора
пациентов и тактики лечения и послеоперационного
ведения больных, которым выполняли операцию Росса.
14.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Аль-Хаджабед Х.Ф. и др. // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. 2005. № 3. С. 11–15.
Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Шатахян М.П. и др. // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 1.
Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В.
Болезни аортального клапана. М., 2004.
Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 3. С. 26–28.
Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в
хирургическом лечении пороков аортального клапана. Новосибирск, 2005.
Караськов А.М., Чернявский А.М., Порханов В.А. и др. Реконструктивная хирургия корня аорты. Новосибирск, 2006.
Муратов Р.М., Хаммуд Ф.А., Костава В.Т. и др. // Бюл. НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2010.
Т. 11. № 3. С. 20.
Муратов Р.М., Хаммуд Ф.А., Бритиков Д.В. и др. // Бюл. НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».
2010. Т. 11. № 6. С. 39.
Синельников Ю.С. Аутотрансплантация клапана легочной
артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков
аортального клапана: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Новосибирск, 2004.
11.
12.
13.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
67
Хаммуд Ф.А., Муратов Р.М., Бритиков Д.В. и др. // Бюл. НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».
2009. Т. 10. № 6. С. 29.
Alexiou C., McDonald A., Langley S.M. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2000. V. 17 (2). P. 125–133.
Alphonso N. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. P. 925–930.
Alsoufi B., Al-Halees Z., Manlhiot C. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2010. V. 38 (4). P. 431–438.
Azadani A.N., Chitsaz S., Matthews P.B. et al. // J. Heart Valve Dis.
2012. V. 21 (4). P. 527–534.
Bechtchel J.F.M., Bartels C., Schmidtke C. et al. // Circulation. 2001.
V. 104 (Suppl. I). P. 25–28.
Bleiziffer S., Ruge H., Hörer J. et al. // JACC Cardiovasc. Interv. 2010.
V. 3 (5). P. 524–530.
Charitos E.I., Takkenberg J.J., Hanke T. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2012. V. 144 (4). P. 813–821.
Da Costa F., Haggi H., Pinton R. et al. // J. Card. Surg. 1998. V. 13 (3).
P. 177–185.
David T.E. // Circulation. 2010. V. 122 (12). P. 1139–1140.
Drury N.E., Veldtman G.R., Benson L.N. // Expert. Rev. Cardiovasc.
Ther. 2005. V. 3 (5). P. 831–843.
Elder R.W., Quaegebeur J.M., Bacha E.A. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2012. Oct. 11.
Elkins R.C. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 68. P. 14–18.
Erez E., Tam V.K., Doublin N.A., Stakes J. // J. Heart Valve Dis. 2006.
V. 15 (1). P. 92–96.
Ganthier S.C. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 689–693.
Goda M., Gewillig M., Eyskens B. et al. // Cardiol. Young. 2012.
Oct. 31.
Goldberg S.P., McCanta A.C., Campbell D.N. et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2009. V. 35 (4). P. 589–593.
Gonzalez-Calle A., Adsuar-Gomez A., Hosseinpour A.R. // Ann.
Thorac. Surg. 2012. V. 93 (5). P. 1704–1706.
Hazekamp M.G., Grotenhuisb H.В., Schoofa P.H. et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2005. V. 27. P. 975–979.
Hörer J., Stierle U., Bogers A.J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2010. V. 37 (5). P. 1008–1014.
Hörer J., Hanke T., Stierle U. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2009.
V. 88 (2). P. 594–600.
Hörer J., Bening C., Vogt M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010.
V. 37 (5). P. 991–995.
Hörer J., Schreiber C., Krane S. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg.
2008. V. 56 (7). P. 391–397.
Pasquali S.K., Cohen M.S., Shera D. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2007.
V. 49 (17). P. 1806–1812.
Stulak J.M., Burkhart H.M., Sundt T.M. et al. // Circulation. 2010.
V. 122 (12). P. 1153–1158.
С.В. Колесников, А.С. Борисов
Острое почечное повреждение:
новые аспекты известной проблемы
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
20 сентября 2013 г.
© С.В. Колесников,
А.С. Борисов, 2013
Острое почечное повреждение ассоциируется со значительными сроками лечения и высокой летальностью. Вместе с тем только заместительная почечная терапия не способна улучшить результаты лечения острого почечного повреждения. В представленном обзоре литературы освещен ряд вопросов,
касающихся нарушений электролитного баланса, иммунной системы, особенностей нутритивной
поддержки, патофизиологии абдоминального компартмент синдрома и возможностей допплерометрии в контексте комплексного подхода к лечению острого почечного повреждения.
Ключевые слова: острое почечное повреждение; очищение крови; иммунный ответ;
нутритивная поддержка; индекс резистентности.
Острое почечное повреждение (ОПП) является частым состоянием больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии
(ОРИТ) и ассоциируется со значительными
сроками лечения и высокой летальностью [1]. Несмотря на достижения в заместительной почечной терапии (ЗПТ) за
последние десятилетия, уровень смертности при ОПП остается высоким, составляя 50–60% [2]. В последние годы значительное число публикаций посвящено
выбору времени старта, модальности, дозе
ЗПТ, а также вопросам, связанным с выбором оптимальной антикоагуляции у различных категорий пациентов с ОПП [3–6].
Вместе с тем отсутствие существенных достижений в лечении ОПП способствует поиску
альтернативных парадигм и подходов в этой
области. Представленный нами обзор посвящен теоретическим аспектам очищения крови, а также актуальным результатам
исследований в области нарушений электролитного баланса и иммунной системы,
особенностей нутритивной поддержки,
патофизиологии абдоминального компартмент синдрома, возможностей допплерометрии в контексте улучшения результатов
и комплексного подхода к лечению ОПП.
Основные концепции очищения крови
Прогресс в лечении ОПП связан с изменением концепции очищения крови. Все
существующие теории объясняют ослабление неконтролируемой системной экспрес-
сии про- и противовоспалительных медиаторов через технологии очищения крови [7].
Восстановление иммунного гомеостаза
делает возможным улучшение исходов
и выживаемости пациентов с ОПП. Большое число медиаторов вовлечены в воспалительный ответ, однако все попытки
его модулирования через выделение отдельных компонентов и воздействие на них
в клинической практике безуспешны [8].
Теории заместительной почечной терапии эволюционировали в сторону неспецифического удаления широкого спектра воспалительных медиаторов, включая
микробные токсины. Сначала Ronco и его
сотрудники (2003) предположили, что элиминация пиковых концентраций цитокинов в крови в ранней стадии сепсиса способна останавливать воспалительный
каскад, ограничивая повреждение органов, и, следовательно, уменьшать выраженность синдрома полиорганной недостаточности [9]. Далее Honore и Matson (2004)
предложили теорию пороговой иммуномодуляции, согласно которой удаление цитокинов из крови ведет к их последующему
удалению из тканей вследствие уравновешивания концентраций между данными
компартментами [10]. Эти две теории объясняли, почему во множестве исследований
наблюдалось улучшение исходов при отсутствии изменений концентраций цитокинов в
крови. Третьей стала теория передачи медиаторов Di Carlo и Alexander (2005), по кото-
70
Обзоры
рой высокообъемная гемофильтрация способна увеличить лимфодренаж за счет использования больших
объемов кристаллоидов. Это сопровождается выраженным перемещением медиаторов и токсинов в компартмент крови, что делает их доступными для удаления [11].
Основные теории очищения крови дополнила концепция Peng с коллегами (2010), утверждающих, что процедура ЗПТ воздействует на клетки, участвующие в воспалительном процессе, путем восстановления их иммунных
функций, в частности благодаря восстановления активности моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов [12]. Вследствие этого достигается репрограммирование лейкоцитов с увеличением экспрессии HLA-DR на поверхности
клеток, хотя механизм этого процесса остается невыясненным [13]. При подтверждении цитокинетической теории
с восстановлением клеточного иммунного ответа временные показания для очищения крови потребуют пересмотра в сторону его более позднего начала, чем ранняя
фаза сепсиса. Одним из компонентов этой теории является то, что удаление медиаторов из плазмы в контексте системного воспаления способствует восстановлению концентрационного градиента между плазмой и
инфицированной тканью. Этот градиент играет важную
роль в трафике лейкоцитов и тканевом клиренсе бактерий. Цитокинетическая модель может быть более релевантной, чем цитотоксическая, для объяснения связи
между высокими уровнями цитокинов и летальностью.
Острое почечное повреждение
и электролитные расстройства
Для ОПП характерно развитие метаболического ацидоза с увеличением анионного пробела, гиперкалиемии,
гипокальциемии и нередко гиперхлоремии. В недавних исследованиях показано, что электролитные нарушения при ОПП играют существенную роль как в его
развитии, так и в замедленном восстановлении почечной функции. Их эффективная коррекция с помощью
ЗПТ с улучшением исходов свидетельствует о значительной роли электролитного континуума в патофизиологии
ОПП, важную роль в поддержании которого играют аквапорины [14]. Известно, что гипомагниемия (<0,7 ммоль/л)
служит независимым фактором риска отсутствия восстановления функции почек при ОПП [15]. Более того, продемонстрировано, что использование инфузионных растворов с высоким содержанием хлора ассоциировано со
снижением мочеотделения после обширных хирургических вмешательств. Также показано, что инфузия 2 л физиологического раствора здоровым добровольцам снижает
перфузию в корковом веществе почек в сравнении с применением более сбалансированных растворов [16].
В недавнем исследовании продемонстрировано, что
соотношение дней с гипофосфатемией (<0,81 ммоль/л)
и общей продолжительности ЗПТ более 58% случаев
является независимым фактором, ассоциированным с
28-дневной летальностью у больных с ОПП [17]. Тщательный контроль и своевременное устранение электро-
литных нарушений способствуют улучшению исходов у
больных с ОПП. При консервативном лечении ОПП сбалансированная инфузионная терапия имеет решающее
значение. При олигурическом ОПП эффективным средством коррекции электролитного гомеостаза выступает
заместительная почечная терапия. Постоянные методы
ЗПТ/продолженной ЗПТ предпочтительнее в этой ситуации, поскольку обеспечивают больше времени для коррекции электролитных нарушений и поддержания стабильных показателей ионного гомеостаза – изоионемии.
Острое почечное повреждение и иммунный ответ
Современные представления о влиянии ОПП на иммунитет в значительной степени базируются на экспериментальных исследованиях и сосредоточены на взаимодействии между почками и удаленными органами, такими как
легкие и сердце. Установлено, что ОПП влияет на сердце
и легкие, увеличивая транскрипцию фактора некроза
опухолей-α (TNF-α) и интерлейкина-1 (IL-1) [18]. Такие изменения связаны с увеличением рекрутирования нейтрофилов, проявляющегося повышением активности миелопероксидазы и апоптоза. Более того, ишемия – реперфузия
почек также ведет к увеличению конечного диастолического объема и диаметра левого желудочка, снижая
фракцию укорочения. Это один из важнейших механизмов развития кардиоренального синдрома I типа [19].
Ряд исследований показал, что реперфузионное ОПП
вызывает провоспалительные изменения в неповрежденных легких. В частности, постишемическое ОПП подавляет экспрессию эпителиальных натриевых каналов, Na+/
K+ -АТФазы, аквапорина-5 в легких [20]. Наблюдаемое увеличение проницаемости легких – следствие этих изменений, так как все эти белки играют важную роль в транспорте соли и воды через эпителий легочной ткани и,
следовательно, в альвеолярной проницаемости. Острое
почечное повреждение также может приводить к нарушению экспрессии цитокинов IL-1, IL-6, IL-10, IL-12, гранулоцитарно-макрофагального стимулирующего фактора в легких и их концентрации в сыворотке [21].
Тем не менее не все медиаторы вовлекаются в воспалительный процесс одновременно. Различные модели ОПП
обнаруживают аналогичные, но вместе с тем уникальные цитокиновые/хемокиновые профили [22]. Несмотря
на то что влияние ОПП на здоровые легкие в значительной степени провоспалительное, существуют экспериментальные данные, доказывающие противовоспалительное действие ОПП на поврежденные легкие,
приводящее к увеличению оксигенации [23]. Противовоспалительные эффекты ОПП в значительной степени
связаны с нейтрофилами, поскольку циркулирующие
при уремии нейтрофилы, отличающиеся от нормальных, способны уменьшить острое повреждение легких.
Более того, противовоспалительный эффект ОПП перевешивает потенциальные эффекты нарушения гидробаланса
в ранней стадии ОПП [24]. При этом ишемическое ОПП в
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
контексте вентилятор-индуцированного острого легочного повреждения способно снизить концентрацию провоспалительных протеинов и количество нейтрофилов в
бронхоальвеолярной жидкости [25]. Несмотря на то что
противовоспалительные эффекты ОПП клинически предпочтительны в условиях стерильного повреждения легких,
данные результаты оказываются неблагоприятными при
комбинации ОПП и пневмонии, что грозит снижением
оксигенации и увеличением бактериальной нагрузки.
Кроме того, в экспериментальных данных показано, что
при септическом ОПП нарушается роллинг лейкоцитов, в отличие от септических пациентов без ОПП [26].
Эти результаты требуют подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях. У пациентов с ОПП,
в сравнении с таковыми без ОПП, чаще обнаруживали
бактериемию и неблагоприятный исход при различных
нозологиях, включая перитонит, гемобластозы и состояние после кардиохирургических вмешательств [27, 28].
С учетом результатов воздействия ОПП на иммунный ответ
организма, имеются свидетельства о дистантном противоспалительном эффекте ОПП на интактные легкие, что является неблагоприятным при комбинации ОПП и пневмонии.
Острое почечное повреждение
и нутритивная поддержка
Белково-энергетическое истощение часто встречается у пациентов с ОПП и является серьезным негативным прогностическим фактором, связанным с
увеличением заболеваемости и смертности [29]. Энтеральная и/или парентеральная нутритивная поддержка необходима, причем оптимальное соотношение и уровень потребления питательных веществ
остаются отчасти не решенными вопросами.
Продолженная ЗПТ вызывает значительную потерю
азотистых соединений, при недостаточном восполнении которых развивается их дефицит и дефицит аминокислот. Аминокислоты имеют различную скорость элиминации при продолженной или постоянной ЗПТ. Эти
потери, как и потери белка при гиперкатаболизме, характерном для ОПП, должны быть компенсированы увеличением поступления аминокислот примерно на 0,2–
0,8 г/(кг · день) [30]. Для адекватного энергобаланса у
пациентов с ОПП при ПЗПТ рекомендуется обеспечение калориями от 25 до 35 ккал/кг (60–70% углеводов и
30–40% липидов), а также от 1,5 до 1,8 г/кг белка [31].
При расчете суточной потребности в калориях следует
учитывать энергетический вклад цитрата при региональной цитратной антикоагуляции, поскольку 1 ммоль
экзогенного цитрата – биоэнергетический эквивалент
0,59 ккал, обеспечивающий в зависимости от дозы дополнительно до 500 ккал/сутки [32]. У пациентов с ОПП при
отсутствии противопоказаний энтеральный способ питания предпочтительнее: снижается вероятность осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [33]. С этой
целью добавление глютамина (в виде дипептида) в дозе
71
0,3–0,6 г/(кг · день) при ПЗПТ рекомендовано Европейским
обществом парентерального и энтерального питания.
В недавнем многоцентровом рандомизированном исследовании Early Parenteral Nutrition Completing Enteral
Nutrition in Adult Critically ILL Patients (EPaNIC) показано, что
раннее парентеральное питание, проводимое как дополнение к недостаточному энтеральному питанию, повышает заболеваемость пациентов ОПП, включая увеличение продолжительности ЗПТ, в сравнении с теми, кому
исключали парентеральное питание в течение первой
недели. В частности, найдено, что раннее начало парентерального питания замедляло восстановление функции почек у пациентов с ОПП II стадии. В течение первых
двух недель лечения с уреагенезом терялось 63% дополнительно потребленного азота. Таким образом, выраженный катаболизм дополнительных аминокислот, приводя к повышению уровня мочевины в плазме крови,
объясняет наблюдаемое при раннем парентеральном
питании увеличение продолжительности ЗПТ [34].
Потребности пациентов с ОПП в питательных веществах весьма неоднородны и зависят от различных патогенетических механизмов, скорости катаболизма, острых
и хронических сопутствующих заболеваний и модальности ЗПТ. Количественные и качественные аспекты
нутритивной поддержки требуют частой переоценки
в реальных клинических условиях для достижения ее
индивидуализации, интеграции с ЗПТ и предотвращения
избыточного или недостаточного питания. Более того, в
настоящее время ОПП рассматривается как сконцентрированный на почках воспалительный синдром, поэтому
назначение определенных нутриентов с противовоспалительным действием играет важную роль в предотвращении снижения почечной функции после ОПП.
Острое почечное повреждение
и прогнозирование исходов при допплерометрии
В клинической практике нередко наблюдается замедленное восстановление ренальной функции при ОПП с потребностью в пролонгированной почечнозаместительной
терапии. Частота олигоанурических форм ОПП (степень
«Failure» по классификации RIFLE) достигает 50%, с продолжительностью ЗПТ >90 дней в 7,8 раза чаще, чем при
отсутствии олигурии, а также в 3,3 раза большей потребностью в остром диализе и летальностью [35]. Ультразвуковой метод исследования применяется для дифференциальной диагностики ОПП, обычно для исключения
пре- и постренального генеза данного процесса. Допплеровский метод исследования функции почек на практике используется реже, в основном при предполагаемом поражении ренального сосудистого русла.
В недавних исследованиях выявлены широкие возможности допплеровского метода диагностики в нефрологии,
в том числе в определении тяжести и прогноза ОПП [36].
Один из наиболее важных показателей ультразвукового
72
Обзоры
исследования ренального сосудистого русла – индекс
резистентности почечной артерии (ИР) – Renal Resistive
Index. Его величина равна отношению разности пиковой
систолической и конечной диастолической скоростей
кровотока к пиковой систолической скорости кровотока.
рибрюшного давления уменьшает брыжеечный кровоток
и перфузию кишечника. Ранние клинические проявления,
связанные с ИАГ и АКС у больных, включают напряжение живота, повышение пикового давление на вдохе,
олигурию и проблемы с адекватной вентиляцией [42].
Определение допплерометрического ИР – неинвазивный способ изучения восстановления почечной функции
при персистирующей (более 3 суток) ОПП с точкой отсечения (cut-off point) 0,73–0,74 после кардиохирургических вмешательств, с высокой объясняющей способностью метода (AUC 0,93; 95% ДИ 0,85–0,98) [37, 38]. Степень
увеличения ИР почечной артерии прямо коррелирует
со степенью тяжести ОПП, с большей объясняющей способностью, чем уровень известного биомаркера – цистатина С [36]. При высоких значениях почечного ИР (>0,795)
вероятность персистирующего ОПП возрастает более чем
в 28 раз [37]. Использование этого показателя сразу после
кардиохирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения делает возможным раннюю
диагностику замедленного восстановления ренальной функции при ОПП и прогнозирование его тяжести.
Абдоминальное перфузионное давление определяется как разность между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением. При ИАГ абдоминальное перфузионное давление уменьшается, что, в
свою очередь, приводит к снижению почечного перфузионного давления. Помимо этого АКС сопровождается
прямой компрессией почечных вен с ухудшением венозного оттока, что приводит к прогрессирующему снижению клубочковой перфузии. Снижение фильтрационного
клубочкового градиента представляет собой ключевой
фактор индуцированного интраабдоминальной гипертензией абдоминального компартмент синдрома и ОПП.
Принципиально важно для пациентов в ОРИТ то, что на
ренальный ИР не влияет инфузия катехоламинов и их
доза [38]. У больных с ОПП несептического генеза показана корреляция ИР со средним АД, возрастом и индексом оксигенации. При ОПП, ассоциированным с сепсисом, такие связи не обнаружены, что свидетельствует
о том, что почечный кровоток при сепсисе не зависит
напрямую от системной гемодинамики [39]. В результате определение почечного ИР полезно для прогнозирования персистирующей ОПП с обоснованным
решением вопроса о выборе метода ЗПТ. Однако значимость этого показателя остается недостаточно выясненной у различных субпопуляций пациентов с ОПП.
Острое почечное повреждение
и абдоминальный компартмент синдром
Абдоминальный компартмент синдром (АКС) – одна из
недооцененных причин ОПП у тяжелых пациентов, находящихся в ПИТ. В последние годы улучшилось понимание
причин и патофизиологии интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) как независимого фактора ОПП [40]. В популяции пациентов ПИТ количество случаев ИАГ и АКС может
быть около 54 и 12% [41]. Нормальное внутрибрюшное
давление зависит от фазы дыхания и в среднем составляет
≤5 мм рт. ст. Интраабдоминальная гипертензия определяется как устойчивое повышение внутрибрюшного давления ≥12 мм рт. ст. Абдоминальный компартмент синдром
возникает, когда повышенное внутрибрюшное давление
приводит к дисфункции органов, и обычно не развивается
при давлении <20 мм рт. ст. Развитие АКС сопровождается
снижением преднагрузки и соответственно сердечного
выброса, а также легочного комплайнса с увеличением
остаточного объема легких. Желудочно-кишечный тракт
также вовлекается в процесс, потому что повышение внут-
Избыточное положительное давление в конце выдоха
(PEEP) при ИВЛ, способствуя задержке воздуха в легких
в конце выдоха, может привести к повышению внутригрудного давления, а последнее, в свою очередь, к увеличению работы дыхания и гемодинамическим сдвигам
на фоне АКС. Ожирение, ведущее к уменьшению растяжимости брюшной стенки, также связано с ИАГ и АКС и
является дополнительным фактором вторичного ОПП.
Хроническая обструктивная болезнь легких и недостаточный диаметр интубационной трубки также могут способствовать гиперинфляции с увеличением положительного давления в конце выдоха, которое, передаваясь на
абдоминальный компартмент, ведет к ИАГ и АКС с развитием ОПП [43]. Своевременное выявление и устранение
АКС различного генеза способствует улучшению течения
и более быстрому разрешению ОПП у пациентов в ПИТ.
Проведенные за последние несколько лет исследования
установили ряд патофизиологических механизмов ОПП,
не ограниченных только почками, что открывает новые
возможности в его лечении. В отличие от общепринятой точки зрения последние экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что ишемия –
реперфузия почек не является обязательным (sine qua
non) условием для развития ОПП. Более того, снижение функции почек может происходить без гистологических признаков клубочкового повреждения или даже
некроза [44]. Установлено, что летальность у пациентов
в отделениях интенсивной терапии связана не просто с
ОПП, а с ОПП, сопровождающимся поражением дистантных органов и нарушениями иммунитета [45]. Кроме
того, негативные эффекты ОПП не ограничиваются классическими симптомами, такими как перегрузка жидкостью и нарушение баланса электролитов. Впоследствии данные расстройства становятся самостоятельными
самоподдерживающимися факторами, связанными с
прогрессированием и/или персистированием ОПП.
Недавние исследования свидетельствуют, что ОПП негативно сказывается на иммунном ответе организма,
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
ассоциированном с большей частотой инфекционных осложнений и сепсиса. Поэтому важным становится всестороннее внимание ко всем аспектам патогенеза, диагностики и лечения, а равно и профилактике
ОПП. Пациенты после кардиохирургических вмешательств, будучи категорией с высоким риском развития ОПП, представляют широкое поле для внедрения
новых парадигм и подходов в указанных направлениях.
21.
Список литературы
26.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Barrantes F., Tian J., Vazquez R. et al. // Crit. Care Med. 2008. V. 36.
№ 5. P. 1397–1403.
Uchino S., Kellum J., Bellomo R. et al. // JAMA. 2005. V. 294. № 7.
P. 813–818.
Караськов А.М., Сокольникова Т.А., Борисов А.С. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 29–32.
Сокольникова Т.А., Борисов А.С. // Патология кровообращения
и кардиохирургия. 2013. № 2. С. 47–50.
Fiaccadori E., Regolisti G., Maggiore U. et al. // N. Engl. J. Med. 2013.
V. 21. № 368. P. 1160.
Joannes-Boyau O., Honore P., Perez P. et al. // Intensive Care. Med.
2013. V. 39. № 9. P. 1535–1546.
Rimmele T., Kellum J. // Crit. Care. 2011. V. 15. № 1. P. 205.
Deans K., Haley M., Natanson C. et al. // J. Trauma. 2005. V. 58. № 4.
P. 867–874.
Ronco C., Tetta C., Mariano F. et al. // Artif. Organs. 2003. V. 27. № 9.
P. 792–801.
Honore P., Matson J. // Crit. Care Med. 2004. V. 32. № 3. P. 896–897.
Di Carlo J., Alexander S. // Int. J. Artif. Organs. 2005. V. 28. № 8.
P. 777–786.
Peng Z., Singbartl K., Simon P. et al. // Contrib. Nephrol. 2010.
V. 165. P. 322–328.
Call D., Nemzek J., Ebong S. et al. // Am. J. Pathol. 2001. V. 158. № 2.
P. 715–721.
Verkman A. // Ann. Rev. Med. 2012. V. 63. P. 303–316.
Alves S., Tomasi C., Constantino L. et al. // Nephrol. Dial. Transplant.
2013. V. 28. № 4. P. 910–916.
Yunos N., Bellomo R., Hegarty C. et al. // JAMA. 2012. V. 308. № 15.
P. 1566–1572.
Yang Y., Zhang P., Cui Y. et al. // Crit. Care. 2013. V. 17. № 5. Р. 205.
Kelly K. // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. V. 14. № 6. P. 1549–1958.
Haase M., Muller C., Damman K. et al. // Contrib. Nephrol. 2013.
V. 182. P. 99–116.
Alexandrou D., Walters D. // Exp. Physiol. 2013. V. 98. № 2.
P. 576–584.
22.
23.
24.
25.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
73
Hoke T., Douglas I., Klein C. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2007. V. 18.
№ 1. P. 155–164.
Liangos O., Addabbo F., Tighiouart H. et al. // Biomarkers. 2010.
V. 15. № 5. P. 436–445.
Zarbock A., Schmolke M., Spieker T. et al. // J. Am. Soc. Nephrol.
2006. V. 17. № 11. P. 3124–3131.
Cortjens B., Royakkers A., Determann R. et al. // J. Crit. Care. 2012.
V. 27. № 3. P. 261–267.
Singbartl K., Bishop J., Wen X. et al. // Kidney Int. 2011. V. 80. № 6.
P. 633–644.
Rossaint J., Spelten O. et al. // Kidney Int. 2011. V. 80. № 5.
P. 493–503.
De Waele J., Hoste E., Blot S. et al. // Surg. Infect. 2008. V. 9. № 2.
P. 171–177.
Thakar C., Yared J., Worley S. et al. // Kidney Int. 2003. V. 64. № 1.
P. 239–246.
Berbel M., Pinto M., Ponce D. et al. // Rev. Assoc. Med. Bras. 2011.
V. 57. № 5. P. 600–606.
Berger M., Shenkin A., Revelly J. et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2004. V. 80.
№ 2. P. 410–416.
Wiesen P., Van Overmeire L., Delanaye P. et al. // J. Parenter. Enteral.
Nutr. 2011. V. 35. № 2. P. 217–222.
Balik M., Zakharchenko M., Leden P. et al. // J. Crit. Care. 2013. V. 28.
№ 1. P. 87–95.
Fiaccadori E., Maggiore U., Cabassi A. et al. // J. Ren. Nutr. 2013.
V. 23. № 3. P. 255–258.
Gunst J., Vanhorebeek I., Casaer M. et al. // J. Am. Soc. Nephrol.
2013. V. 24. № 6. P. 995–1005.
Morgan D., Ho K. // Nephron. Clin. Pract. 2010. V. 115. № 1. P. 59–65.
Schnell D., Deruddre S., Harrois A. et al. // Shock. 2012. V. 38. № 6.
P. 592–597.
Darmon M., Schortgen F., Vargas F. et al. // Intensive Care Med.
2011. V. 37. № 1. P. 68–76.
Bossard G., Bourgoin P., Corbeau J. et al. // Br. J. Anaesth. 2011.
V. 107. № 6. P. 891–898.
Dewitte A., Coquin J. et al. // Crit. Care. 2012. V. 16. № 5. Р. 165.
Matthew D., Oxman D., Djekidel K. et al. // Am. J. Kidney Dis. 2013.
V. 61. № 2. P. 285–288.
De Waele J., De Laet I., Kirkpatrick A. et al. // Am. J. Kidney Dis. 2011.
V. 57. № 1. P. 159–169.
Malbrain M., De Laet I. // Clin. Chest Med. 2009. V. 30. P. 45–70.
Verzilli D., Constantin J., Sebbane M. et al. // Crit. Care. 2010. V. 14.
№ 4. Р. 137.
Jacobs R., Honore P., Joannes-Boyau O. et al. // Blood Purif. 2011.
V. 32. № 4. P. 262–265.
Singbartl K., Kellum J. // Kidney Int. 2012. V. 81. № 9. P. 819–925.
Г.П. Нарциссова, О.А. Ленько, И.И. Волкова, Ю.С. Синельников
Этапность и преемственность перинатальной диагностики
врожденных пороков сердца
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
УДК 612.648:612.171.7-07
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
26 октября 2013 г.
© Г.П. Нарциссова,
О.А. Ленько,
И.И. Волкова,
Ю.С. Синельников, 2013
В статье представлены принципы организации службы перинатальной диагностики врожденных
пороков сердца (ВПС), отражающие деятельность консультативной группы кардиохирургического
центра. Из обследованных 1 601 беременной в возрасте от 18 до 40 лет в срок от 20 до 38–39 нед.
657 (41%) имели факторы риска развития ВПС. Диагностировано 336 (21%) ВПС. Лишь 19,1% беременных с ВПС у плода имели факторы риска, у остальных такой связи не выявлено. Среди основных
ВПС, диагностированных пренатально, кардиохирургическое вмешательство в период новорожденности потребовалось в 56,4% случаев. Трехуровневая система перинатальной диагностики ВПС с включением кардиохирургического центра на экспертном пре- и неонатальном уровнях обеспечивает
преемственность и эффективность в оказании специализированной помощи новорожденным с ВПС.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца; пре- и неонатальная диагностика.
Врожденные пороки сердца занимают
третье место среди причин детской смертности. Частота ВПС у плода составляет
от 7 до 16 случаев на тысячу новорожденных. В России ежегодно рождается
около 25 тыс. детей с ВПС [1–3]. Врожденные пороки сердца у новорожденных в 30–50% случаев – критические
пороки, при которых необходима кардиохирургическая помощь в период новорожденности, нередко в экстренном
порядке в первые часы или дни жизни.
Хирургическое лечение таких пациентов – одна из наиболее сложных проблем
современной кардиохирургии, актуальность которой обусловлена необходимостью выполнения операции в раннем возрасте, невозможностью в ряде случаев
радикальной коррекции порока, многоэтапностью лечения. В экстренной операции по жизненным показаниям нуждаются
новорожденные при угрозе жизни, вызванной врожденными пороками сердца. Это
коарктация аорты, варианты синдрома
гипоплазии левого сердца (СГЛС), транспозиции магистральных артерий (ТМА), атрезии легочной артерии и др. Концепция
ранней коррекции врожденных пороков
сердца принята всеми кардиохирургами.
Немаловажной остается проблема запоздалой диагностики или неправильно поставленного топического диагноза. При
несвоевременной диагностике в результате естественного течения порока происходит развитие гемодинамических осложнений, приводящих к некурабельности
пациента и отказу в оперативном лечении:
высокая легочная гипертензия, инволюция левого желудочка (ЛЖ) при ТМА и др.
При критических врожденных пороках
сердца и жизнеугрожающих аритмиях прогноз для ребенка прямо пропорционален экстренности и квалифицированности
кардиологической и кардиохирургической помощи [3, 4]. Все это диктует необходимость выявления врожденных пороков сердца еще до рождения ребенка.
Материал и методы
В ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России обследована 1 601 беременная в возрасте от 18 до 40 лет, срок
гестации –18–38 нед. (средний – 22±2).
Фетальная эхокардиография выполнялась
на аппаратах Vivid 7 Dimension (GE), iE33
(Philips). Проводились консультация кардиолога-неонатолога, направление беременной с ВПС у плода в специализированный роддом, после рождения – выездная
консультация специалистов Института в
роддом или транспортировка новорожденного в ННИИПК, где осуществляли диагностику и хирургическую коррекцию врожденных пороков сердца по показаниям.
76
Трехуровневая
перинатальная
диагностика
врожденных
пороков сердца.
Организация здравоохранения
I уровень – акушерский
Женская консультация
Подозрение на ВПС
Фактор риска
II уровень – экспертный
Фетальная ЭхоКГ
ВПС
Консультация кардиолога/
кардиохирурга
Кардиохирургический
центр (ННИИПК)
III уровень –
кардиохирургический
Перинатальный центр.
Роддом
Прерывание
беременности
Транспортировка
в кардиохиругический
центр. Вазапростан
Выездная консультация
в роддом. Вазапростан
ЭхоКГ, МСКТ,
ангиография
Кардиохирургическая
операция
Кардиохирургический
центр (ННИИПК)
Результаты
С 2005 г. в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина функционирует консультативная группа по внутриутробной
диагностике ВПС, состоящая из специалистов по экспертной фетальной эхокардиографии, детского кардиологанеонатолога и кардиохирурга. Для обеспечения этапности
и преемственности в оказании своевременной специализированной помощи новорожденным с ВПС используется трехуровневая система перинатальной диагностики
ВПС (рисунок).
В основе пренатальной диагностики любого ВПС лежит
хорошо организованная система скринингового обследования беременных: I уровень – скрининговый (акушеры),
II уровень – экспертный (специалисты по пренатальной
кардиологии). Роль II экспертного пренатального и
III неонатального уровней в нашей схеме выполняет
кардиохирургический центр ННИИПК. Здесь оказывается поэтапная консультативная помощь беременным
ВПС у плода.
Большинство беременных обращаются в центр по направлению акушеров-гинекологов при подозрении на ВПС
или наличии факторов риска. Осуществляется очное консультирование беременных или заочное консультирование документов, направляемых департаментами здравоохранения из различных регионов РФ. Часть беременных
обращаются за консультацией по собственной инициативе. При подозрении на ВПС у плода в клинике проводятся экспертная фетальная эхокардиография и консультация детского кардиолога. В случае необходимости
собирается консилиум с приглашением кардиохирурга.
Родители будущего ребенка получают полную информацию о ВПС у плода, возможностях, видах и сроках
хирургической коррекции, отдаленных результатах и качестве жизни, а также о способе родоразрешения. Родители имеют возможность взвесить все аргументы, оценить перспективы жизни своего ребенка и
принять решение о его судьбе. В случае обнаружения
сложных и радикально неоперабельных ВПС родители
могут принять решение о прерывании беременности.
Если по данным заочного консультирования у плода предполагается ВПС, требующий экстренного оперативного
лечения после рождения ребенка, беременная приглашается для родоразрешения в Новосибирский городской перинатальный центр на 37–39-й неделе беременности. Перед госпитализацией в роддом проводится
экспертная эхокардиография плода специалистами Института. Всем беременным с ВПС у плода, требующим оперативного лечения, рекомендуется родоразрешение в
перинатальных центрах Новосибирска (акушерский стационар 3А уровня). После рождения ребенок с подозрением на сложный ВПС поступает в палату реанимации.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Таблица 1
Врожденные пороки
сердца, диагностированные пренатально
Выявлено
пренатально
ДМЖП мышечный
101
Транспозиция магистральных артерий
63
Синдром гипоплазии левого сердца
37
Тетрада Фалло/стеноз легочной артерии
25
ДМЖП перимембранозный
24
Единственный желудочек
21
Патология дуги аорты: коарктация, гипоплазия 15
ДМПП
15
Открытый общий атриовентрикулярный канал 12
Атрезия легочной артерии
11
Атрезия трикуспидального клапана
5
Стеноз аортального клапана
4
Двойное отхождение магистраль3
ных артерий от правого желудочка
Всего
336
Врожденный порок сердца
Третий неонатальный уровень перинатальной диагностики ВПС также обеспечивает центр кардиохирургии и
хирургии новорожденных детей ННИИПК. В первые дни
жизни ребенка с ВПС проводится выездная консультация специалистов ННИИПК для уточнения диагноза и
определения дальнейшей тактики ведения новорожденного. Транспортировка детей в кардиохирургический стационар осуществляется выездной анестезиолого-реанимационной неонатальной бригадой на
реанимобиле. Кардиохирургическая операция выполняется по показаниям в 1-2-е сутки жизни. Основные
показания к экстренной кардиохирургической операции: синдром гипоплазии левого сердца, транспозиция магистральных артерий, коарктация аорты, гипоплазия или перерыв дуги аорты, атрезия легочной артерии.
% среди выявленных ВПС, n = 336
30
18,8
11
7,4
7,1
6,2
4,5
4,5
3,6
3,3
1,5
1,2
0,9
100
77
% среди обследованных, n = 1 601
6,3
3,9
2,3
1,56
1,5
1,3
0,94
0,94
0,75
0,68
0,31
0,24
0,2
20,9
ров хромосомных аномалий; возраст беременной старше
35 лет и др. Показаниями для фетальной эхокардиографии
были также многоводие, многоплодная беременность,
перенесенные во время беременности заболевания, урогенитальная инфекция, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), заболевания матери (сахарный диабет) и др.
Диагностировано 336 (21%) врожденных пороков
сердца. Среди ВПС преобладали дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) мышечный – 30%, транспозиция магистральных артерий – 18,8%, синдром гипоплазии левого сердца – 11%, тетрада Фалло – 7,4%, ДМЖП
перимембранозный – 7,1%, единственный желудочек – 6,3%, коарктация аорты – 4,5%, открытый общий
атриовентрикулярный канал –3,5% и др. (табл. 1).
В ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина обследована
1 601 беременная в возрасте от 18 до 40 лет, срок
гестации –18–38 нед. (средний – 22±2). В Институте получили консультации беременные из различных регионов России: Новосибирска и Новосибирской области, Кемерова, Алтайского и Забайкальского
краев, Иркутской, Амурской, Владимирской, Челябинской областей, Омска, Томска, Красноярска, Хабаровска, Тувы, Киргизии, Казахстана, Азербайджана, Бурятии, Ханты-Мансийского автономного округа.
Лишь 19,1% беременных с ВПС у плода имели факторы
риска, у остальных этой связи не выявлено. Из факторов риска наиболее значимыми были ВПС у матери или
предыдущего ребенка, возраст беременной старше 35
лет, экстракорпоральное оплодотворение, перенесенные беременной заболевания в одном триместре, внутриутробные инфекции. Наличие ВПС в семье будущего
ребенка было важным фактором риска у 85 беременных.
Среди них частота обнаружения ВПС у плода составила
18,8% (n = 16). Встречались пороки конотрункуса у плода
при наличии подобного порока у предыдущего ребенка.
В ННИИПК по показаниям для экспертной оценки акушерами направлено 73% (1 168) женщин, остальные обратились самостоятельно. Показаниями для экспертной пренатальной диагностики были подозрение на ВПС, наличие
факторов риска развития ВПС, нарушения ритма, экстракардиальная патология, маркеры хромосомных аномалий
и др. Факторы риска развития ВПС имели 657 (41%) беременных: наличие ВПС у матери или отца, других родственников, предыдущих детей этих родителей; наличие марке-
Следует обратить внимание на беременности, полученные
с использованием экстракорпоральных методов оплодотворения: у 40% обследованных плодов, особенно в случае
двойни, обнаружены врожденные пороки сердца. Среди
них коарктация и гипоплазия дуги аорты, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло и транспозиция
магистральных артерий. Среди внутриутробно выявленных врожденных пороков сердца лучше диагностирова
78
Таблица 2
Количество операций
у новорожденных
по поводу основных
ВПС, выявленных
пренатально
Организация здравоохранения
Врожденный порок сердца
Транспозиция магистральных артерий
Синдром гипоплазии левого сердца
Тетрада Фалло
Открытый общий
атриовентрикулярный канал
Коарктация аорты
Аортальный стеноз
Атрезия ЛА
Единственный желудочек
Всего
лись те, которые имели ярко выраженные ультразвуковые
признаки. Это пороки конотрункуса: тетрада Фалло, варианты транспозиции магистральных артерий, открытый
общий атриовентрикулярный канал, синдром гипоплазии левого сердца и др. После рождения ребенка диагноз
подтвержден у 96%. В одном случае диагноз транспозиции изменен на корригированную транспозицию магистральных артерий, в другом – диагноз единственного желудочка изменен на синдром гипоплазии левого сердца.
Наибольшее количество ошибок связано с диагностикой патологии дуги аорты: невозможность выявления прямых признаков, нередко обусловленная трудностями визуализации. В этих случаях обнаружение
выраженной диспропорции камер сердца, аорты и
легочной артерии служило косвенным признаком патологии аорты (соотношение правый желудочек/левый
желудочек более 1,2 и ЛА/Ао >1,5–2,0). При патологии дуги аорты совпадение пре- и неонатального диагнозов было в 80% случаев. Однако среди всех новорожденных, поступивших в клинику ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина с коарктацией аорты в 2012 г., внутриутробно диагноз установлен лишь в 27,3% случаев [4].
При выполнении экспертной фетальной эхокардиографии в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина (II уровень, экспертный) топический диагноз врожденного порока сердца уточнялся, изменялся либо исключался, поскольку нередко при выявлении врожденного
порока сердца у плода на I уровне были обнаружены
отклонения в строении сердца или сосудов, но интерпретировались данные неверно или неполно.
Среди основных врожденных пороков сердца, диагностированных пренатально, кардиохирургическое вмешательство в период новорожденности предпринято в 56,4% случаев, нередко в 1-2-е сутки жизни в связи с критическим
состоянием. Ранняя хирургическая коррекция выполнялась при синдроме гипоплазии левого сердца, транспозиции магистральных артерий, коарктации аорты, аортальном стенозе, атрезии легочной артерии и др. (табл. 2).
Кол-во ВПС, выявленных пренатально
63
37
25
12
Кол-во операций
в период новорожденности
42
22
7
10
21
5
11
21
195
9
5
8
7
110 (56,4%)
Обсуждение
Дородовое обнаружение основных врожденных
пороков сердца значительно изменяет послеродовый курс, но остается низким, несмотря на почти всеобщее ультразвуковое скрининговое исследование.
Основной метод диагностики ВПС у плода – эхокардиография, которая отличается высокой информативностью, безболезненностью и безопасностью.
Поскольку формирование сердца заканчивается на
7-8-й неделе гестации, заподозрить сердечную патологию у плода возможно уже на 14-15-й неделе гестации (грубая патология) при проведении трансвагинального исследования. Трансабдоминальное
исследование позволяет диагностировать ВПС с
18–20-й недели (оптимально с 22–24-й недели) [3].
Типы врожденного порока сердца и ультразвукового
исследования (скрининговое или экспертное) – определяющие факторы внутриутробной диагностики. Беременным женщинам, имеющим высокий риск рождения
ребенка с ВПС, должно быть рекомендовано раннее эмбриональное трансвагинальное ультразвуковое исследование на 14-15-й неделе беременности. Хотя детали сердечной структуры могут быть идентифицированы уже на этой
стадии, результаты ранней экспертизы нередко неясны:
высока вероятность, что изменения сердца могут быть
пропущены или неверно интерпретированы. Поэтому
необходимо второе исследование, которое, согласно
руководящим принципам Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG), должно
быть проведено в 18 и 22 нед. [5, 6]. В нашем случае на
экспертном уровне большинство беременных обследовано в срок 22±2 нед., на скрининговом уровне в срок
менее 18 нед. обнаружение ВПС было крайне редким.
В европейских странах принято от одного до трех скрининговых ультразвуковых исследований плода. Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в
перинатологии и гинекологии рекомендует проводить
трехкратное скрининговое ультразвуковое обследование
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
на 10–14-й, 20–24-й и 30–34-й неделях (программа «10–
20–30»). Оптимальной признана двухуровневая система
пренатальной диагностики ВПС. При этом первым скрининговым уровнем является женская консультация (акушеры), вторым экспертным уровнем – специализированный центр, в котором оказывается помощь детям с ВПС.
Это могут быть крупный кардиохирургический центр,
как в нашем случае, или перинатальный центр, или университетская клиника, в которых работают кардиологи
и сонологи – специалисты по диагностике ВПС [3, 5].
Большое значение для качества внутриутробной диагностики имеет уровень аппаратуры. Для II уровня необходима ультразвуковая аппаратура с высокой разрешающей способностью, в нашем учреждении – это аппаратура
экспертного класса в кардиологии. Первостепенную роль
играет также уровень подготовки, квалификация и опыт
врача. Оптимально привлечение для экспертной оценки
специалистов кардиохирургического центра, что обеспечивает не только более точную диагностику, но и преемственность в оказании неотложной кардиохирургической
помощи новорожденным [6]. В ННИИПК в состав экспертного кардиологического консилиума вошли доктора и кандидаты медицинских наук с большим опытом диагностики
и лечения ВПС у новорожденных и детей раннего возраста
кардиохирургического и кардиологического профиля.
К сожалению, внутриутробное выявление ВПС у плода
не стопроцентно. По данным М.В. Медведева (2000),
даже в странах с высоким уровнем организации
службы пренатальной диагностики цифры редко достигают 50% [3]. Только 20–30% всех врожденных сердечных дефектов обнаружены при обычном скрининговом
исследовании. Однако в специализированных центрах этот показатель увеличивается до 60–95% [7].
Так, по данным M.K. Friedberg и коллег (2009), несмотря
на то что 99% из группы младенцев имели пренатальное ультразвуковое исследование, лишь 28% ВПС диагностированы пренатально. Такие ВПС, как аномальный
дренаж легочных вен (0%), ТМА (19%) и обструктивные поражения левого выводного тракта (23%), имели
низкий процент дородового обнаружения. Самый высокий процент выявления гетеротаксии (82%), единственного желудочка (64%) и синдрома гипоплазии левого
сердца (61%). Пренатальный диагноз был выше при
обследовании в университете (экспертный уровень),
чем при обследовании на уровне практических врачей
(p = 0,001). По данным Е.Д. Беспаловой (2009), возможность выявления аномалий конотрункуса у плода достаточно высока [1, 7]. В нашем исследовании ВПС, имеющие ярко выраженные ультразвуковые признаки,
диагностированы внутриутробно с точностью 96%.
Некоторые отклонения не могут быть обнаружены
до рождения, даже с детальной опытной экспертизой. Это, главным образом, незначительные септальные дефекты или умеренные изменения клапанов.
79
Ряд ВПС прогрессирует на протяжении внутриутробного развития и поэтому лучше диагностируется в более
поздние сроки (в нашем случае стеноз аортального клапана). Некоторые врожденные сердечные аномалии
очевидны только спустя несколько дней после рождения из-за изменений в физиологии легких и сердца [2].
Известно, что одна из сложных проблем – диагностика коарктации аорты. Частота ее пренатального
выявления низкая – от 27 до 30% [1, 2]. Прямым признаком коарктации считается сужение аорты, однако
четко визуализировать участок сужения аорты антенатально удается лишь в отдельных случаях, так как часто
коарктация формируется после рождения. Коарктация аорты у плода может быть заподозрена при обнаружении желудочковой и артериальной диспропорции с увеличением правого желудочка и превышением
диаметра легочной артерии над диаметром аорты в два
раза, что совпадает с данными нашего исследования.
Однако при отсутствии этих признаков диагноз коарктации аорты еще более затруднен, даже в специализированном центре. Пренатальный диагноз может улучшить дооперационное состояние новорожденных,
нуждающихся в кардиохирургической операции, и позволит избежать смерти дома в недиагностированных случаях. Так, внутриутробная диагностика коарктации аорты при скрининговом исследовании среди
госпитализированных новорожденных составила 27%,
а на экспертном уровне в ННИИПК – 80% [1, 2, 4, 8, 9].
Большинство направляемых на экспертный уровень
диагностики беременных имеют факторы риска развития ВПС: наличие ВПС у родителей или их предыдущих детей, родственников, возраст беременной старше 35 лет, экстракардиальные аномалии у
плода, болезни матери, экстракорпоральное оплодотворение, внешние факторы и др. [6, 10, 11].
К сожалению, на сегодняшний день нет специфичных
предродовых маркеров для идентификации плода с врожденным пороком сердца. Роль факторов его риска неоднозначна. Семейная история ВПС или присутствие хромосомной аномалии – относительные факторы риска [6]. Так,
по данным Е.Д. Беспаловой и др. (2001), пороки конотрункуса чаще встречались в семьях, уже имеющих детей с
ВПС, в шести из 11 случаев диапазон колебаний рецидива ВПС в семье составил от 2–5 до 8–9% [12]. По данным
J. Rychik и его коллег (2004), 12 недавних сообщений указывают на трехкратное увеличение распространенности
ВПС у младенцев из группы экстракорпорального оплодотворения [6]. В нашем исследовании ВПС у плода выявлены при ВПС у матери в 18,8%, при ЭКО в 40% случаев.
Однако только 10–20% пациенток с ВПС у плода имеют
факторы риска, а 80–90% не попадает в группу риска.
Так, в нашем исследовании факторы риска имели
41% беременных, но лишь в 19,1% случаев установлена связь между ВПС у плода и факторами риска.
80
Организация здравоохранения
В связи с этим эхокардиографию плода целесообразно проводить всем беременным без исключения.
Роль II (экспертного) уровня пренатальной диагностики,
где экспертом выступает кардиохирургический центр,
наиболее эффективна. По нашим наблюдениям, пренатальный кардиологический консилиум в кардиохирургическом центре имеет важное значение в обеспечении
преемственности в оказании квалифицированной кардиохирургической помощи новорожденному с ВПС. Полученные сведения о состоянии ребенка во время беременности могут привести к наилучшей подготовке родителей
и медицинского персонала. У родителей, знающих о
болезни их ребенка в ранней стадии, появляется возможность получить всестороннюю информацию, медицинский совет и психологическую рекомендацию, что поможет
им оценить ситуацию и принять обоснованные решения
на всех стадиях, включая прерывание беременности.
Мы столкнулись с тем, что родители детей с тяжелыми
ВПС сетуют на несвоевременную информированность о
тяжести и неоперабельности ВПС, многоэтапности хирургического лечения и прогнозе – эти знания позволили
бы им принять решение о прерывании беременности.
Они получили эти сведения только в кардиохирургическом центре, когда приехали на роды в Новосибирск.
Установлено, что фетальная эхокардиография уменьшает
заболеваемость и смертность новорожденных из-за ВПС.
В зависимости от типа врожденного порока сердца беременной советуют рожать в специализированном центре
или в больнице с педиатрическим отделением интенсивной терапии. Некоторые новорожденные с ВПС нуждаются
в определенных медикаментах или неотложном кардиохирургическом вмешательстве. В любом случае тщательная и индивидуальная подготовка всех необходимых
шагов значительно увеличивает возможность выживания ребенка и улучшает прогноз для жизни, что подтверж-
дает применяемая нами система внутриутробной диагностики ВПС у плода и новорожденного [6, 13]. Таким образом,
трехуровневая система перинатальной диагностики с
выделением второго экспертного пренатального и третьего неонатального уровней диагностики с привлечением
кардиохирургического центра значительно повышает точность диагностики, обеспечивает преемственность и взаимодействие врачей на этапах оказания своевременной специализированной кардиохирургической помощи
новорожденным с врожденными пороками сердца.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Беспалова Е.Д., Суратова О.Г., Тюменева А.И. и др. Основы
ультразвуковой диагностики врожденных пороков сердца
у плода. М., 2009.
Затикян Е.П. Кардиология плода. М., 2009.
Эхокардиография плода. М., 2000.
Нарциссова Г.П., Волкова И.И., Ленько О.А. и др. // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. 2013. Т. 3. С. 29–35.
ISUOG GUIDELINES. Cardiac screening examination of the fetus:
guidelines for performing the «basic» and «extended basic»
cardiac scan // Ultrasound Obstet Gynecol. 2006. V. 27. P. 107–113.
Rychik J., Ayres N., Cuneo B. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2004.
V. 17. P. 803–810.
Friedberg M.K., Silverman N.H., Moo Grady A.J. et al. // J. Pediatr.
2009. V. 155 (1). P. 26–31.
Franklin O., Burch M., Manning N. et al. // Heart. 2002. V. 87 (1).
P. 67–69.
Head C.E., Jowett V.C., Sharland G.K. et al. // Heart. 2005. V. 91 (8).
P. 1070–1074.
Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии.
Ростов-на-Дону, 2007.
Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. Рук. для педиатров,
кардиологов, неонатологов. М., 2005.
Беспалова Е.Д., Иваницкий А.В., Демидов Б.С., Г.С. и др. //
Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound». 2001. Т. 8. С. 65–72.
Allan L., Dangel J. et al. // Cardiol. Young. 2004. V. 14. P. 109–114.
Journal Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
District Clinical Hospital,
40 Kalinin Street, KhMAO-Ugra,
Russia
G.P. Nartsissova, O.A. Lenko, I.I. Volkova, Yu.S. Sinelnikov
Staged and consistent perinatal diagnostics of congenital heart disease
The principles of organization of perinatal diagnostics of congenital heart disease (CHD) carried out by
the advisory group of the cardiac center are presented. 1 601 pregnant women at the age from 18 to
40 years and 20 to 38-39 weeks of gestation were examined. 657 (41%) of them had risk factors of CHD
development, while 336 (21%) were diagnosed with congenital heart disease. Only 19.1% of pregnant
women with CHD fetus had risk factors, with no such relation observed in other women. Surgical repair
was performed in 56.4% of cases during a newborn period. A three-stage system of perinatal diagnostics of
congenital heart disease performed by the cardiac center’s experts over prenatal and neonatal periods allows
providing consistency and efficiency of rendering assistance to newborns with congenital heart disease.
Keywords: congenital heart disease; prenatal and neonatal diagnostics.
V.M. Nazarov, S.I. Zheleznev, I.I. Demin, K.A. Smolyaninov, A.V. Afanasiev, S.O. Lavinyukov
Сorrection of moderate secondary mitral regurgitation due to aortic valve disease:
immediate results
To evaluate the impact of surgical strategy in concomitant mitral valve surgery or isolated aortic valve
replacement (AVR) in patients with moderate secondary mitral regurgitation (MR), 1 574 patients
underwent AVR over a period from January 2003 to December 2011. 241 patients had secondary
MR 2+ and constituted the study population. Patients were stratified into two groups, those without
concomitant mitral valve surgery (Group A, n = 113) and with it (Group B, n = 128). It was found out
that AVR plastic correction of MI reduces its recurrence during short-term follow-up but increases the
intervention time leading to an insignificant rise in lethality. In patients with aortic stenosis the age
exceeding 70 years and the presence of atrial fibrillation are found to be the most significant predictors
of preservation of residual mitral regurgitation in the early postoperative period, while more indicative
for patients with aortic insufficiency is the presence of tricuspid regurgitation grade 2 or higher.
Key words: secondary moderate mitral regurgitation; aortic valve replacement.
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
V.A. Shmyrev, D.N. Ponomarev, P.P. Perovsky, A.V. Bogachev-Prokofiev, V.V. Lomivorotov
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
V.V. Lomivorotov, E.V. Fominskiy, G.B. Moroz, V.A. Shmyrev, V.N. Lomivorotov
Minimally invasive mitral valve surgery. An anesthesiologist’s viewpoint
We conducted a retrospective comparative analysis of 75 patients undergoing video-assisted mitral
valve repair with right minithoracotomy over a period from November 2011 to August 2013. The control
group comprised 71 patients operated on mitral valve by using median sternotomy during the same
period. Median (25th; 75th) times of cardiopulmonary bypass and aortic cross-clamping were significantly
longer in the minimally invasive group (180 [139; 224] and 111 [87; 145] min, respectively) as compared
to the controls (84 [69; 117] and 62 [49; 81] min, respectively), p<0.01. Fatal outcome occurred in 2 (2.7%)
cases in the minimally invasive group versus none in the controls. In both cases death resulted from
intraoperative aortic dissection. While ventilation time and intensive care unit stay were comparable across
the groups, postoperative respiratory failure occurred in 6 (8%) cases in the minimally invasive group
versus none in the controls (p<0.05). No other significant differences in the postoperative course were
observed between the groups. The results of the present study are generally consistent with the world’s
tendencies. On the other hand, complication rates observed in the minimally invasive group present a
considerable economic burden and require substantial human resources in the postoperative period.
Key words: cardiac surgery; minimally invasive approach; mitral valve disease.
Comparative analysis of fluid therapy in coronary artery bypass grafting surgery
Our prospective, randomized, simple-blinded, pilot study investigates the influence of fluid therapy by
using balanced crystalloid solution, 4% solution of gelatin polysuccinate, and 6% hydroxyethyl starch
130/0.42 on the extravascular lung water content in patients with coronary artery bypass grafting surgery.
82
Journal Abstracts
The aim of fluid therapy was to maintain a global end diastolic volume index within 680–850 ml/m2.
Transpulmonary thermodilution was used to determine an extravascular lung water index. Saturation
of mixed venous blood, lactate, fluid balance, and hemodynamics were also investigated. It was shown
that fluid therapy with the use of balanced crystalloid solution does not enhance the extravascular lung
water content as compared with the use of colloid solutions. To achieve appropriate oxygen delivery,
the effective infused volume of crystalloid solution was the double of that of colloid solutions.
Key words: fluid therapy; crystalloid solutions; colloid solutions; transpulmonary thermodilution; perfusion; fluid
balance.
Federal Center of cardiovascular
surgery, 45 Karaulnay Street,
660020, Krasnoyarsk, Russia
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
E.A. Ivanitskiy, V.A. Sakovich, E.B. Kropotkin, S.N. Artemenko, V.V. Shabanov, A.G. Strelnikov, R.T. Kamiev, A.B. Romanov,
E.A. Pokushalov
Federal Center of cardiovascular
surgery, 45 Karaulnay Street,
660020, Krasnoyarsk, Russia
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
E.A. Ivanitskiy, V.A. Sakovich, E.B. Kropotkin, S.N. Artemenko, V.V. Shabanov, R.T. Kamiev, A.B. Romanov, E.A. Pokushalov
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
A.G. Strelnikov, A.B. Romanov, S.N. Artemenko, I.G. Stenin, V.V. Shabanov, D.V. Losik, A.N. Turov, E.A. Pokushalov
Endocardial and epicardial ablation of ventricular tachyarrhythmias in patients
with arrhythmogenic right ventricular dysplasia
The objective of our study was to evaluate the effectiveness of endocardial and epicardial ablation of
ventricular tachyarrhythmias in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD) during
long-term follow-up. Over a period from February 2008 to February 2013 the data from 72 patients with
ARVD and ventricular tachyarrhythmias were analyzed. The patients underwent endocardial (n = 72) and
epicardial ablation (n = 21) of VT zone. The primary endpoint of the study was the absence of postoperative
ventricular tachyarrhythmias during the long-term period of observation. The secondary endpoint was
surgery complications and clinical data dynamics. The follow-up was 46.4 ± 9.2 months for patients with initial
endocardial ablation and 39.7±3.5 months for patients who underwent epicardial ablation of ventricular
tachycardia. The efficacy of initial ablation in patients with ARVD after one endocardial ablation without
receiving AAD was 57% (51 patients), and after repeated endocardial ablation - 86.2% (44 of 51 patients).
21 of 31 (67.7%) patients had epicardial ablation. At the end of the follow-up paroxysmal ventricular
tachycardia was observed in 15 (71.4 %) out of 21 patients. Repeated ablation of both the epicardial side
and endocardial one was performed in 4 (19.1%) patients with recurrent ventricular tachycardia. Thus,
the overall efficacy of the endocardial and epicardial ablation after repeated procedures was 84.7% (61
patients). Hence, a conclusion might be made that in patients with ARVD and ventricular tachyarrhythmias
endocardial and epicardial ablation is an effective and safe method for treatment of ventricular
tachycardia that allows eliminating most of VT of the patients in this group during long-term follow-up.
Key words: ventricular tachycardia, ablation, arrhythmogenic right ventricular dysplasia.
Ablation of ventricular tachyarrhythmias located in the pulmonary artery
To evaluate the efficacy and safety of ablation of ventricular tachyarrhythmias located in the pulmonary
artery (PA), the data on 248 consecutive patients with ventricular tachycardia (VT) or premature
ventricular contraction (PVC) of the right ventricle (RV) were analyzed over a period from February
2008 to March 2013. Localization of PVC/VT from LA was observed in 16 (6.5%) patients. The primary
endpoint of the study was the absence of PVC/VT during long-term follow-up after a single and
multiple ablation procedures. The secondary endpoints were surgery complications, the number of
PVCs obtained by Holter monitoring during follow-up. The follow-up was 42.5±6.4 months. The longterm effectiveness of ablation of PVCs/VT from LA after one or more ablation procedures without
the use of AAD was 93.8% and 100 % respectively. There were no postoperative complications in this
group of patients. Neither cases of injury to the valve or wall of the pulmonary artery, nor spasms of
the coronary arteries or other injuries were recorded. Average number of PVCs obtained by 24-hour
Holter monitoring was 784 ± 642 (range from 2 to 4000) as compared to 18371±12282 prior to surgery
(p<0.001). In patients with ventricular tachyarrhythmias localized in the region of the pulmonary
valve, radiofrequency ablation is a highly effective and safe treatment in the long-term follow-up.
Key words: ventricular tachycardia ablation; pulmonary artery
Combination therapy with anti-tachycardia pacing and low-energy shock in patients
with ventricular tachycardia
Ventricular arrhythmia therapy by using high-energy shock is associated with adverse events. In this study we
estimated combined therapy of antitachycardia pacing and low-energy shock in patients with various types of
ventricular tachycardia.
Key words: cardiac rhythm disturbances; defibrillation; low energy.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 4. 2013
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
A.G. Strelnikov, A.B. Romanov, S.N. Artemenko, D.V. Losik, I.O. Grazhdankin, R.T. Kamiev, A.N. Turov, E.A. Pokushalov
Railway Clinical Hospital on the
Station Novosibirsk – Glavniy,
2 А Vladimirovskiy spusk,
630003, Novosibirsk, Russia
Novosibirsk State Medical
University, 52 Krasniy prospect,
630091, Novosibirsk, Russia
A.V. Yakovlev, S.V. Ponomarev, A.K. Snegirkova, I.M. Felikov, N.F. Yakovleva, E.A. Baymaeva
Novosibirsk State Medical
University, 52 Krasniy prospect,
630091, Novosibirsk, Russia
Institute of Cardiology SB
RAMS, 111 А Kievskaya Street,
634012, Tomsk, Russia
E.N. Berezikova, M.G. Pustovetova, S.N. Shilov, A.V. Yefremov, A.T. Teplyakov, I.D. Safronov, E.N. Samsonova
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
A.M. Karaskov, O.Yu. Anikeyeva, A.B. Open, O.A. Pashkovskaya
83
Correction of the effects of myocardial infarction by intramyocardial injection
of autologous bone marrow mononuclear cells
To assess the functional recovery and remodeling of postinfarction myocardium, a combined technology
of single-photon emission computed tomography (SPECT) and endocardial electrophysiological 3D
reconstruction of the heart in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction was used.
Key words: scintigraphy; electrophysiological mapping; stem cells.
Dynamics of cardiovascular risk factors in patients with obstructive sleep apnoe
syndrom undergoing CPAP-therapy
The aim of the study was to investigate the intensity of a number of risk factors resulting in cardiovascular
complications, such as body mass index (BMI), level of mean arterial pressure (MAP), left ventricular
mass index (LVMI), left ventricular ejection fraction (LVEF) and also ECG data (heart rate variability and
ventricular ectopic activity) depending on the severity of obstructive respiratory disturbances during
sleep. 76 patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) were included in the study. 38 patients
with a severe form of OSAS underwent prolonged apparatus treatment which included generating
positive pressure in their upper airways. After 4-month treatment the patients of this group underwent
another examination to estimate all the parameters studied. Examination of patients with OSAS revealed
that a number of indices (BMI, LVMI and MAP) showing the intensity of basic modified cardiovascular
risk factors, such as obesity and arterial hypertension, correlate to the level of obstructive respiratory
disturbances during sleep, which was estimated according to apnea–hypopnea index (AHI). Twenty-fourhour ECG monitoring of patients with OSAS showed a tendency for a decrease in heart rate variability
and an increase in ventricular ectopic activity in patients with more apparent obstructive respiratory
disturbances during sleep and with negative disease dynamics against the background of CPAP therapy.
Key words: sleep apnoe syndrome; arterial hypertension; obesity; continuous positive airway
pressure; hypertrophy of left ventricular; heart rate variability; ventricular arrhythmias.
Effects of caspase 8 gene polymorphism on the risks for development/course
of chronic heart failure
The aim of the study was to identify genetic determinants of increased risks for heart failure severity. Clinical
and genetic aspects of the effects of gene polymorphism caspase 8 (polymorphic loci –652(6N)I/D and
D302H) on the risks for development and severity of chronic heart failure (CHF) in patients with coronary
artery disease were investigated. 277 patients with CHF were studied (182 males and 95 females aged 45
to 65 years (mean age 59.2±7.7 years). Genotypes were identified by using RFLP analysis of PCR products.
The control group included 136 people (mean age 53.6±4.8 years) who had no symptoms of cardiovascular
disorders. The presence of del allele and genotype del/del polymorphic locus –652(6N)I/D gene caspase 8
was associated with an increased risk for heart failure, while the allele ins and genotype ins/ins were found
to serve as protective factors. Allele ins and genotype ins/ins polymorphic locus –652(6N)I/D gene caspase
8 proved to be associated with protective effects on the course of CHF in patients with coronary artery
disease, while allele del and genotype del/del could be considered as predictors of an unfavorable course of
the disease. The analysis revealed no significant differences in the frequency distribution of genotypes and
alleles of polymorphic loci D302H gene caspase 8 in patients with chronic heart failure and in the control
group, as well as in the dependence on the functional class of heart failure. The definition of polymorphism
–652(6N)I/D gene caspase 8 can be recommended for early prediction of risks and severity of heart failure.
Key words: heart failure; apoptosis; caspase 8; genetic polymorphism.
Choice of combined treatment of lung cancer and aortic valve pathologies
We present a clinical case of step-by-step treatment of a patient with a tumor of the left lung upper lobe
and a pronounced aortic valvular disease. The combination of concurrent pathologies always requires
a thorough selection of the treatment approach. The risks of simultaneous surgical interventions are
associated with high intraoperative and early postoperative complications. The selected approach of
the stepwise treatment of aortic valve replacement followed by stereotactic hypofractionated radiation
therapy has demonstrated the outcomes comparable to those of radical surgery. The compensation
of hemodynamic parameters and a full local response during 18-month follow-up has confirmed the
appropriateness of a patient-specific complex treatment approach, with a high quality of life maintained.
Keywords: aortic valve replacement; biological aortic valve prosthesis; radiosurgery of lung cancer; stereotactic
conformal radiation therapy
84
Journal Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
A.M. Chernyavsky, Yu.E. Kareva, V.U. Efendiev, D.Zh. Kadyrbaev, E.M. Alyapkina
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
S.A. Sergeyev, O.V. Strunin, E.E. Litasova
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
A.A. Lukyanov, Yu.N. Gorbatykh, A.Yu. Omelchenko, Yu.L. Naberukhin, A.A. Ivanov, A.V. Gorbatykh, V.N. Matyushov
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
[email protected]
S.V. Kolesnikov, A.S. Borisov
Surgical treatment of a rare form of multiple postinfarction ventricular septal defect
A case of successful treatment of a rare form of postinfarction ventricular septal defect presented as
dissection and ventricular septal aneurysm in a 47-year female during 9-week follow-up is described.
Key words: multiple postinfarction septal defects; interventricular septum aneurysm.
Role of genetic polymorphism in the development of sepsis in infants
Sepsis and its consequences continue to be a major cause of morbidity and mortality in the intensive
care unit (ICU). The evidence that endogenous mediators actually mediate an individual response to the
infection has led to the development of different approaches to assess the impact of each person on the
course of the disease. The role of the genetic background and the susceptibility to human inflammatory
response amplitude are determined by the variability of the genes encoding endogenous mediators
which are produced during inflammation. Pro-and anti-inflammatory reactions influence the susceptibility
and the outcomes in patients with sepsis and systemic inflammation. Thus, all genes encoding proteins
involved in the transduction of inflammatory genes are candidates for detection of a human’s genetic
background responsible for the difference in interpersonal systemic inflammatory reaction.
Key words: sepsis; polymorphism; genetic predisposition; genetic variation; gene.
Ross procedure in congenital aortic valve disease surgery: graft selection
The Ross procedure is thought of as an attractive option for aortic valve replacement in children
and adolescents. We reviewed the basic and latest surgical criteria for graft selection in pediatric
population who underwent the Ross procedure. Some positive and negative sides of various
grafts in the aortic and lung positions are described. The tendencies and follow-up results
of homograft growth proportional to somatic growth of patients are also analyzed.
Key words: Ross procedure; pediatric population; graft selection.
Acute kidney injury: new aspects of the well-known problem
Acute kidney injury (AKI), being a frequent condition in patients at ICU, is associated with both
significant treatment time and high mortality. However, renal replacement therapy alone is
not able to improve the results of treatment of AKI. The present review highlights a number
of rarely discussed issues relating to violations of the electrolyte balance and the immune
system, nutritional support features, pathophysiology of abdominal compartment-syndrome
and Doppler capabilities in the context of an integrated approach to AKI treatment.
Key words: acute kidney injury; blood purification; immune response; nutritional
support; renal resistive index; abdominal compartment-syndrome.
Авторы
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
4. 2013
Аляпкина Елена Михайловна – врачкардиолог кардиохирургического отделения
аорты и коронарных артерий центра хирургии аорты, коронарных и периферических
артерий ФГБУ «ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Аникеева Ольга Юрьевна – кандидат
медицинских наук, руководитель центра
онкологии и радиохирургии ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Артеменко Сергей Николаевич – кандидат
медицинских наук, врач-хирург центра
хирургической аритмологии ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Афанасьев Александр Владимирович –
аспирант ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Баймаева Елена Анатольевна –
врач функциональной диагностики
НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Главный
ОАО «РЖД» (Новосибирск).
Березикова Екатерина Николаевна –
кандидат медицинских наук, доцент
кафедры поликлинической терапии и общей
врачебной практики (семейной медицины)
НГМУ (Новосибирск).
Богачев-Прокофьев Александр
Владимирович – кандидат медицинских
наук, ведущий научный сотрудник, заведующий кардиохирургическим отделением
приобретенных пороков сердца центра
хирургии приобретенных пороков сердца
и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Борисов Александр Сергеевич – кандидат
медицинских наук, ведущий научный
сотрудник отделения гемодиализа
и экстракорпоральной детоксикации ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Волкова Ирина Ивановна – кандидат
медицинских наук, руководитель
научно-организационного отдела ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Горбатых Артем Викторович – врачхирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор
медицинских наук, профессор, руководитель
центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Гражданкин Игорь Олегович – врачкардиолог кардиохирургического отделения
острого коронарного синдрома ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Демин Игорь Иванович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
центра хирургии приобретенных пороков
сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Ефремов Анатолий Васильевич – доктор
медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заведующий кафедрой патологической физиологии и клинической
патофизиологии НГМУ (Новосибирск).
Железнев Сергей Иванович – доктор
медицинских наук, профессор, руководитель
центра хирургии приобретенных пороков
сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
86
Авторы
Иваницкий Эдуард Алексеевич – кандидат медицинских наук, руководитель отделения нарушений ритма
сердца ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Иванов Андрей Анатольевич – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Кадырбаев Дастан Жумагалиевич – врач-сердечнососудистый хирург кардиохирургического отделения
аорты и коронарных артерий центра хирургии аорты,
коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК
им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Камиев Ринат Токтажанович – стажер-исследователь
центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Караськов Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный деятель
науки Российской Федерации, директор ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Карева Юлия Евгеньевна – врач-сердечно-сосудистый
хирург кардиохирургического отделения аорты
и коронарных артерий центра хирургии аорты,
коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК
им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Колесников Сергей Васильевич – кандидат медицинских
наук, врач отделения гемодиализа и экстракорпоральной
детоксикации ФГБУ «ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Кропоткин Евгений Борисович – врач-хирург кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца ФГБУ
«Федеральный центр сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Лавинюков Сергей Олегович – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра хирургии
приобретенных пороков сердца и биотехнологий
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Ленько Ольга Александровна – кандидат медицинских
наук, врач-кардиолог-неонатолог приемно-поликлинического отделения ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Литасова Елена Евгеньевна – доктор медицинских
наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, почетный директор ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Ломиворотов Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науч-
ной работе ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Ломиворотов Владимир Николаевич – доктор
медицинских наук, профессор, заместитель директора
по административным вопросам ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Лосик Денис Владимирович – врач-кардиолог кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Лукьянов Антон Александрович – врач-сердечнососудистый хирург центра детской кардиохирургии и
хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Матюшов Виктор Николаевич – врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Мороз Глеб Борисович – врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации взрослых
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Наберухин Юрий Леонидович – доктор медицинских
наук, заведующий кардиохирургическим отделением
врожденных пороков сердца (дети дошкольного, школьного возраста и взрослые) центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Назаров Владимир Михайлович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник центра хирургии
приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Нарциссова Галина Петровна – доктор медицинских
наук, заведующая лабораторией функциональной и
ультразвуковой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Омельченко Александр Юрьевич – кандидат медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением
врожденных пороков сердца (дети раннего возраста)
центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Опен Александр Борисович – врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца центра хирургии приобретенных
пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Пашковская Оксана Александровна – медицинский
физик центра онкологии и радиохирургии ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
87
Перовский Петр Петрович – клинический ординатор
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Струнин Олег Всеволодович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Покушалов Евгений Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по
научно-экспериментальной работе, руководитель центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Тепляков Александр Трофимович – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки
Российской Федерации, руководитель отделения
сердечной недостаточности ФГБУ «НИИ кардиологии»
СО РАМН (Томск).
Пономарев Дмитрий Николаевич – аспирант ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Туров Алексей Николаевич – доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник центра хирургической
аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Пономарев Сергей Владимирович – врач-терапевт
НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД»
(Новосибирск).
Пустоветова Мария Геннадьевна – доктор медицинских
наук, профессор, заведующая ЦНИЛ НГМУ (Новосибирск).
Романов Александр Борисович – кандидат медицинских
наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Сакович Валерий Анатольевич – доктор медицинских
наук, профессор, главный врач ФГБУ «Федеральный
центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава
России (Красноярск).
Самсонова Елена Николаевна – доктор медицинских
наук, профессор кафедры патологической физиологии
и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск).
Сафронов Игорь Дмитриевич – доктор медицинских
наук, профессор кафедры патологической физиологии
и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск).
Сергеев Станислав Александрович – врач-анестезиологреаниматолог центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Синельников Юрий Семенович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Смолянинов Константин Анатольевич – врач-сердечнососудистый хирург кардиохирургического отделения
Окружной клинической больницы (Ханты-Мансийск).
Снегирькова Анна Константиновна – врач-кардиолог
НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД»
(Новосибирск).
Стенин Илья Геннадьевич – врач-хирург центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Стрельников Артем Григорьевич – младший научный
сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Феликов Игнат Михайлович – врач-кардиолог НУЗ ДКБ
на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» (Новосибирск).
Фоминский Евгений Васильевич – кандидат медицинских наук, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения
реанимации и интенсивной терапии взрослых ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Чернявский Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки
Российской Федерации, руководитель центра хирургии
аорты, коронарных и периферических артерий
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Шабанов Виталий Викторович – врач-хирург центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Шилов Сергей Николаевич – доктор медицинских наук,
ассистент кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск).
Шмырев Владимир Анатольевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий отделением анестезиологии – реанимации взрослых ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Эфендиев Видадий Умудович – врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения аорты и
коронарных артерий центра хирургии аорты, коронарных
и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Яковлев Алексей Владимирович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и
интенсивной терапии НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Главный
ОАО «РЖД» (Новосибирск).
Яковлева Наталья Фаритовна – кандидат медицинских
наук, ассистент кафедры поликлинической терапии
и общей врачебной практики Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава
России (Новосибирск).
Указатель статей, опубликованных в 2013 году
в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия»
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
Врожденные пороки сердца
Ишемическая болезнь сердца
Ю.С. Синельников, Ю.Н. Горбатых, И.А. Сойнов,
М.С. Кшановская, С.М. Иванцов, О.В. Чащин,
В.Н. Матюшов, А.В. Зубрицкий. Эффективность
различных вариантов суживания легочной
артерии у пациентов с унивентрикулярными
пороками. № 2.
Н.В. Матвеева, Г.П. Нарциссова, А.А. Карпенко,
М.А. Чернявский. Оценка ремоделирования
полостей сердца у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии методом трансторакальной эхокардиографии. № 1.
Ю.С. Синельников, И.А. Корнилов, И.А. Сойнов,
В.Н. Матюшов, М.С. Кшановская, С.М. Иванцов,
Р.Л. Васюнин, Ю.Н. Горбатых. Защита головного
мозга при реконструкции дуги аорты у новорожденных. № 3.
Приобретенные пороки сердца
А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н.
Пивкин, А.М. Караськов. Сравнение биатриальной и левопредсердной процедуры радиочастотной аблации при коррекции клапанных
пороков сердца. № 2.
А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н.
Пивкин, С.О. Лавинюков, И.В. Иванов, А.М.
Караськов. Влияет ли тип аблационного
устройства на результаты лечения фибрилляции предсердий при операциях на открытом
сердце? № 2.
И.Ю. Журавлева, А.В. Веремеев, О.Н. Хрячкова,
Н.Г. Никонорова. Нарушения кальций-фосфорного обмена у больных с приобретенными
пороками сердца. № 3.
А.М. Караськов, И.И. Демин, С.И. Железнев, А.Б.
Опен, А.В. Богачев-Прокофьев, Р.М. Шарифулин, О.И. Кулумбегов, Е.Е. Литасова. Процедура
Росса у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. № 1.
А.М. Караськов, И.И. Демин, Р.М. Шарифулин, С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев,
А.Б. Опен, О.И. Кулумбегов. Различные типы
кондуитов для реконструкции пути оттока из
правого желудочка при процедуре Росса у
взрослых: сравнительный анализ. № 2.
В.М. Назаров, С.И. Железнев, И.И. Демин,
К.А.Смолянинов, А.В. Афанасьев, С.О. Лавинюков. Коррекция вторичной умеренной
митральной недостаточности при аортальных
пороках: непосредственные результаты. № 4.
О.В. Петрова, А.П. Мотрева, Ю.Б. Мартьянова,
А.В. Кадыкова, С.А. Шашин, Д.Г. Тарасов. Аминотерминальный мозговой натрийуретический пропептид в диагностике повреждений
миокарда после коронарного шунтирования
на работающем сердце. № 3.
А.М. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко,
Д.А. Сирота, Д.С. Хван. Состояние торакоабдоминального отдела аорты после реконструкции восходящего отдела и дуги при расслоении аорты первого типа по Де Бейки. № 2.
А.М. Чернявский, Т.М. Рузматов, В.У. Эфендиев, О.С. Ефанова, Т.Н. Подсосникова. Влияние
коронарного шунтирования и реконструкции
левого желудочка на умеренную митральную
недостаточность при хирургическом лечении
ишемической болезни сердца с низкой фракцией выброса. № 3.
А.М. Чернявский, А.В. Фомичев, М.A. Чернявский, П.М. Ларионов, В.Ю. Бондарь, Д.С.
Сергеевичев. Сравнительная характеристика
эффективности методов непрямой реваскуляризации миокарда в хирургии ишемической
болезни сердца. № 1.
Ангиология и сосудистая хирургия
О.В. Каменская, А.С. Клинкова, А.А. Карпенко,
А.М. Караськов, В.Б. Стародубцев, Г.А. Зейдлиц.
Периферическая микроциркуляция у пациентов старше 60 лет с хронической ишемией
нижних конечностей. № 3.
А.А. Карпенко, Р.А. Кужугет, В.Б. Стародубцев, П.В. Игнатенко, И.Н. Ким,
В.Н. Горбатых. Непосредственные
и отдаленные результаты различных методов
реконструкции каротидной бифуркации. № 1.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2013
Ангионеврология и нейрохирургия
Г.С. Сергеев, К.Ю. Орлов, А.Л. Кривошапкин, В.А. Панарин, В.П.
Курбатов, М.Е. Амелин, Л.Е. Кальнеус, Д.В. Чебыкин. Программное обеспечение для оценки степени деваскуляризации
артериовенозных мальформаций. № 1.
Д.В. Щеглов. Динамика отдаленных результатов эндоваскулярного лечения церебральных аневризм бассейна средней
мозговой артерии. № 3.
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
В.Н. Ильина, А.И. Субботовская, В.С. Козырева, Д.С. Сергеевичев, А.Н. Шилова. Чувствительность энтеробактерий,
выделенных в кардиохирургическом стационаре, к антимикробным препаратам. № 3.
А.М. Караськов, Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов. Оценка
эффективности цитратной антикоагуляции при проведении
продленной заместительной почечной терапии у кардиохирургических больных. № 1.
В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, В.А. Бобошко, В.А. Шмырев.
Прогностическое значение абсолютного количества лимфоцитов у кардиохирургических пациентов. №2.
В.В. Ломиворотов, Е.В. Фоминский, Г.Б. Мороз, В.А. Шмырев,
В.Н. Ломиворотов. Сравнительный анализ инфузионной
терапии у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения. № 4.
И.В. Пономаренко, В.М. Шипулин, О.Н. Огуркова, Т.Е. Суслова.
Эффекты применения биосовместимого покрытия экстракорпорального контура «Bioline» у кардиохирургических
пациентов. № 2.
Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов. Сравнительная оценка
постоянных методов гемофильтрации и гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических
больных. № 2.
А.М. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота,
Д.С. Хван, Т.Е. Виноградова, С.Л. Захаров, В.В. Ломиворотов.
Анализ неврологических осложнений после хирургической
реконструкции дуги аорты у пациентов с проксимальным
расслоением. № 2.
М.Г. Чеченин, В.В. Ломиворотов, А.Н. Полукаров, Т.И. Борщикова. Диагностика нарушений оксигенации и торакопульмональной рестрикции во время респираторной поддержки с
позиций нормальной и патологической физиологии. № 3.
В.А. Шмырев, Д.Н. Пономарев, П.П. Перовский, А.В. БогачевПрокофьев, В.В. Ломиворотов. Миниинвазивная хирургия
митрального клапана. Взгляд анестезиолога. № 4.
Интервенционная кардиология
А.Г. Осиев, Е.И. Кретов, Р.А. Найденов, В.П. Курбатов, С.П.
Мироненко, Е.А. Артамонова, О.Ю. Малахова. Новый подход к
оценке результатов транскоронарной септальной аблации у
больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. № 3.
Электрофизиология
С.Н. Артеменко, А.Б. Романов, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин,
Д.А. Елесин, А.А. Якубов, А.Г. Стрельников, Е.А. Покушалов.
Оценка проаритмогенных эффектов после различных мето-
89
дик радиочастотной катетерной аблации
фибрилляции предсердий. № 1.
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, С.Н. Артеменко,
В.В. Шабанов, Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, Е.А. Покушалов. Аблация желудочковых тахиаритмий, локализованных в области
клапана легочной артерии. № 4.
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, С.Н. Артеменко,
В.В. Шабанов, А.Г. Стрельников, Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, Е.А.
Покушалов. Эндо- и эпикардиальная аблация желудочковых
тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка. № 4.
А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артеменко, Д.В. Лосик,
И.О. Гражданкин, Р.Т. Камиев, А.Н.Туров, Е.А. Покушалов.
Коррекция последствий инфаркта миокарда при помощи
интрамиокардиальных инъекций аутологичных стволовых
клеток-предшественниц костного мозга. № 4.
А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артеменко, И.Г. Стенин,
В.В. Шабанов, Д.В. Лосик, А.Н. Туров, Е.А. Покушалов. Комбинированная терапия антитахикардитической стимуляцией
и низкоэнергетическим шоком у пациентов с желудочковой
тахикардией. № 4.
А.М. Чернявский, С.С. Рахмонов, И.А. Пак, Ю.Е. Карева. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий
методом эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во
время аортокоронарного шунтирования. № 2.
В.В. Шабанов, А.Б. Романов, С.Н. Артёменко, Д.А. Елесин, А.Г.
Стрельников, Д.В. Лосик, С.А. Байрамова, Е.А. Покушалов.
Определение оптимального подхода в лечении пациентов
с ранними рецидивами фибрилляции предсердий после
первой процедуры аблации. № 1.
Кардиология
Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.Н. Шилов, А.В. Ефремов, А.Т. Тепляков, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова. Влияние
полиморфизма гена каспазы 8 на риск развития и течение
хронической сердечной недостаточности. № 4.
Т.И. Поспелова, C.Г. Кишкурно, Ю.А. Николаев. Взаимосвязь
турбулентности сердечного ритма с клиническими, функциональными и морфометрическими показателями у больных
артериальной гипертонией. № 2.
А.В. Яковлев, С.В. Пономарёв, А.К. Снегирькова, И.М. Феликов, Н.Ф. Яковлева, Е.А. Баймаева. Динамика отдельных
кардиоваскулярных факторов риска на фоне СРАР-терапии у
больных с синдромом обструктивного апноэ сна. № 4.
Морфология и патоморфология
И.А. Мандель, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, А.А. Анищук, В.О.
Киселев, Ю.К. Подоксенов, В.М. Шипулин, Л.С. Ляпунова. Морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка
и общая гипоксическая проба: выбор тактики антисекреторной терапии в кардиохирургии. № 3.
Хирургия мультифокального атеросклероза
(дискуссионный клуб)
Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, М.П. Красников.
Результаты одномоментных операций протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда. № 1.
90
Указатель статей
А.Н. Вачёв, М.С. Михайлов, В.В. Сухоруков, Е.А. Суркова, А.Д.
Гуреев, А.В. Кругомов, Д.А. Черновалов. Хирургическое
лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних
конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента
и ишемической болезни сердца. № 1.
К.Г. Кожокарь, В.С. Нестеров, И.А. Урванцева, А.И. Горьков,
В.В. Ромашкин. Первые результаты транскатетерной имплантации аортального клапана Сore Valve. № 3.
А.А. Карпенко, А.М. Чернявский, Н.Р. Рахметов, А.А. Дюсупов,
Е.О. Масалимов, Б.С. Буланов, С.М. Жусупов. Кардиальные
осложнения и их профилактика в хирургии инфраренальной
аневризмы брюшной аорты. № 1.
А.М. Чернявский, Ю.Е. Карева, В.У. Эфендиев, Д.Ж. Кадырбаев,
Е.М. Аляпкина. Хирургическое лечение редкой формы множественного постинфарктного дефекта межжелудочковой
перегородки. № 4.
И.И. Скопин, И.В. Самородская, Д.В. Мурысова, Т.В. Асатрян,
К.С. Урманбетов. Выбор тактики хирургического лечения
пациентов старшей возрастной группы с пороками клапанов
сердца в сочетании с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. № 1.
А.М. Чернявский, А.Г. Едемский, М.А. Чернявский, Т.Е. Виноградова. Гибридные технологии при хирургическом лечении
сочетанного атеросклеротического поражения коронарных
и сонных артерий. № 1.
А.А. Фокин, Д.А. Борсук. Отдаленные исходы каротидной хирургии с позиции мультифокальности атеросклеротического
процесса у больных с метаболическими расстройствами.
№ 1.
Новые научные разработки и технологии
Д.С. Сергеевичев, В.В. Сергеевичева, А.И. Субботовская, Н.А.
Подхватилина, В.Ю. Васильев, Я.Л. Русакова. Токсическое влияние детергентов на мезенхимальные стромальные клетки
человека при заселении графтов. № 2.
Случаи из клинической практики
В.В. Аминов, Д.Р. Терещенко, Е.В. Игнатов, С.Н. Давыдов. Случай хирургического лечения эхинококкоза сердца. № 3.
С.И. Андриевских, С.А. Пискунов, О.П. Лукин, С.А. Дерксен.
Случай комбинированной коррекции постинфарктного
дефекта межжелудочковой перегородки. № 1.
Д.А. Астапов, Д.П. Демидов, Е.И. Семенова, С.И. Железнев, И.Г.
Зорина, Я.В. Сырцева. Первый опыт имплантации ксеноперикардиального протеза с каркасом переменной жесткости
«ТиАра» в аортальную позицию. № 2.
А.М. Караськов, О.Ю. Аникеева, А.Б. Опен, О.А. Пашковская.
Выбор тактики лечения при конкурирующей патологии рака
легкого и аортального клапана. № 4.
А.Л. Кривошапкин, В.В. Кобозев, А.В. Горбатых, А.С. Гайтан,
П.А. Семин. Нетипичное течение арахноидальной кисты. № 2.
Лекции
В.Г. Постнов. Гипоксическая энцефалопатия после протезирования клапанов сердца: этиопатогенез, диагностические
критерии, лечение. № 3.
Обзоры
С.В. Колесников, А.С. Борисов. Острое почечное повреждение: новые аспекты известной проблемы. № 4.
А.А. Лукьянов, Ю.Н. Горбатых, А.Ю. Омельченко, Ю.Л. Наберухин, А.А. Иванов, А.В. Горбатых, В.Н. Матюшов. Процедура
Росса в хирургической коррекции врожденного порока
аортального клапана у детей: выбор трансплантата. № 4.
В.М. Назаров, С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.В.
Афанасьев, И.И. Демин, Д.А. Астапов. Сравнительные исследования современных механических протезов клапанов
сердца. № 2.
А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, Д.С. Ёлкина. Сравнительная
характеристика покрытых стентов, использованных при
эндоваскулярном лечении больных ишемической болезнью
сердца. № 1.
С.А. Сергеев, О.В. Струнин, Е.Е. Литасова. Роль генетического
полиморфизма в развитии сепсиса у детей. № 4.
Ю.С. Синельников, М.С. Кшановская, А.В. Горбатых, С.М. Иванцов, Д.С. Прохорова. Гипоплазия дуги аорты. № 3.
Организация здравоохранения
Г.П. Нарциссова, О.А. Ленько, И.И. Волкова, Ю.С. Синельников.
Этапность и преемственность перинатальной диагностики
врожденных пороков сердца. № 4.
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
[email protected]
Авторы предоставляют статьи на русском
языке, распечатанными на бумаге форматом
А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры,
лекции 12–15 страниц, клиническое
наблюдение 4–5 страниц. Кроме того,
на отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45), таблицы (не более трех),
рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо
должно быть подписано руководителем
учреждения, в котором выполнена работа,
и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте,
сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо указать:
1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может
состоять не более чем из восьми человек.
Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить
это, 4) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых)
была выполнена работа, 5) почтовый адрес
учреждения, 6) контактные телефоны,
7) адрес электронной почты (сообщается
читателям), 8) аннотацию на русском языке,
которая в сжатой форме отражает существо
излагаемого вопроса, материал и методы
исследования, результаты работы и выводы,
содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые слова (не более 3–5) на русском языке;
отделяются друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения об авторах: имя (полностью), отчество (полностью), фамилию, ученую степень
и звание (полностью), должность и место
работы (полностью). Рукопись должна быть
подписана всеми авторами, берущими на
себя тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все статьи
отсылаются на внешнее рецензирование
двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии
статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов
после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой
право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также
вносить редакторскую правку. В случае
отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы,
иллюстрации, подписи к рисункам и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом
редакторе Microsoft Word. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу
справа). Не следует производить табуля-
92
Правила оформления статей
цию, разделять абзацы пустой строкой, использовать макросы, сохранять текст в виде шаблона и с установкой
«только для чтения», форматировать текст и расставлять
принудительные переносы. Разделы оригинальной статьи:
введение, материал и методы, результаты, обсуждение,
выводы (заключение), список литературы. Разделы «Введение» и «Заключение» выделять заголовком не следует.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в
тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и цветные
фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать
как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте.
Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков,
выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все
надписи и символы на них следует перевести в кривые.
Иллюстрации следует присылать в исходной программе,
например, Excell для диаграмм и графиков, tif для цветных
и черно-белых фотографий (разрешение не менее 300 dpi).
Библиографические ссылки в тексте даются номерами
в квадратных скобках. В пристатейном списке литературы источники располагаются в порядке их первого упоминания в тексте. В оригинальных статьях цитируется не
более 15 источников, в обзорных – не более 45. В список
литературы не включаются неопубликованные работы и
учебные пособия. В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов
более трех, указываются фамилии трех первых авторов
«и др.», для англ. «et al.». Через // дать название журнала,
год выпуска, том, номер, обязательно страницы, на которых статья опубликована. Название статьи указывать не
нужно. Авторы несут ответственность за правильность
данных, приведенных в пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление
в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных
изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи публикуются бесплатно, в том числе
статьи соискателей и аспирантов.
© ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 2013
630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: [email protected].
Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России».
Издание подготовлено отделом общественных и внешних связей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.
Начальник отдела: А. Н. Пухальский. Редактор: Т. Ф. Чалкова. Корректор: А. А. Кулинич. Оригинал-макет: К. В. Вегера, О. Н. Савватеева.
Подписано в печать 15.11.2013. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 10,69. Тираж 1 000 экз.
Отпечатано в типографии «ИПП «Алтай». 656043, г. Барнаул, ул. Короленко, д. 105, тел. (3852) 633723.