Опубликовано: Рецепт № 4 - Белорусский государственный

Опубликовано: Рецепт № 4 (90) 2013 г.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАПОРОВ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
(ПРАКТИКА НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ И РЕКОМЕНДАЦИИ В
СООТВЕТСТВИИ С ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНОЙ)
Романова И.С.1, Кожанова И.Н.1, Гавриленко Л.Н.1, Сачек М.М2.
1
Кафедра клинической фармакологии Белорусский государственный медицинский
университет, г. Минск
2
ГУ
«Республиканский
научно-практический
центр
медицинских
технологий,
информатизации, управления и экономики здравоохранения» г. Минск
Резюме
По результатам зарубежных исследований от 11% до 66,8% женщин в период
беременности беспокоят запоры. Этому способствуют как физиологические, так и
анатомические изменения в организме женщины. Одним из главных мероприятий,
направленных на устранение запоров у женщин в период беременности и лактации,
является изменение характера питания (увеличение потребления жидкости и клетчатки).
При отсутствии противопоказаний рекомендуются занятия лечебной физкультурой,
прогулки, плавание. В случае неэффективности немедикаментозных методов второй
линией терапии следует считать слабительные средства. В статье представлены
результаты первого в Республике Беларусь фармакоэпидемиологического исследования
«Лекарственные средства и беременность». Проанализированы врачебные подходы к
назначению лекарственных средств для лечения запоров и даны рекомендации в
соответствии с имеющейся доказательной базой применения лекарственных средств в
период беременности и кормления грудью.
Ключевые слова: беременность, запор, фармакотерапия, слабительные средства
PHARMACOTHERAPY OF CONSTIPATION DURING PREGNANCY
Irina Romanova, assistant of clinical pharmacology department of the Belarusian State
Medical University
Irina Kozhanova, assistant of clinical pharmacology department of the Belarusian State
Medical University
Larisa Gavrylenko, PhD, Associate Professor, clinical pharmacology department of the
Belarusian State Medical University, Chief clinical pharmacologist at the Ministry of Health of
the Republic of Belarus
1
Marina Sachek, Professor, Director of The Belarusian Republican Scientific and Practical
Center for Medical Technologies, Informatization, Administration and Management of Health
(RSPC MT)
Summary
Constipation is a common complaint in pregnancy with approximately 11%-66,8% of
women being affected.It is thought to be caused byphysiological and anatomical changesduring
pregnancy. Initial treatment of constipation in pregnancy should be non-pharmacological such as
exercise, dietary measures, increased fluid intakeand fiber, walking, swimming in the absence of
contraindications. Laxativesshould be considered the second line therapy when the non-drug
treatments don`t effectiveness. The results of the first in the Republic of Belarus
pharmacoepidemiological study "Medicines and Pregnancy» are presented in the article. The
medical approaches to prescribing for the treatment of constipation were analyzed.
Recommendations are given in accordance with the available evidence base the use of drugs
during pregnancy and lactation.
Keywords: pregnancy, constipation, pharmacotherapy, laxatives
Введение: С необходимостью рационального выбора и безопасного
применения лекарственных средств у беременных женщин сталкиваются врачи
различного профиля. Сложность этой проблемы во многом определяется тем, что
значительное количество женщин имеют на момент беременности или переносят в
различные
ее
сроки
экстрагенитальную
патологию,
требующую
проведения
фармакотерапии. Многие заболевания нарушают нормальное течение беременности,
развитие плода и новорожденного. Артериальная гипертензия является наиболее частым
осложнением беременности и причиной материнской и перинатальной заболеваемости и
смертности во всем мире. Инфекционные, вирусные заболевания, туберкулез у
беременных женщин – не только медицинские, но и социально значимые проблемы. Эти и
многие другие патологические состояния требуют как кратковременного, так и
длительного применения лекарственных средств. Женщины во время беременности
принимают лекарственные средства разных групп (анальгетики, антибактериальные и
противогрибковые средства, седативные, антацидные, антигистаминные, отхаркивающие,
противорвотные, антигипертензивные). Особенной проблемой является бесконтрольное
применение БАД, поливитаминов и лекарственных растений.
В свою очередь лекарства могут воздействовать как на формирование и
функционирование
беременности
половых
клеток,
(оплодотворение,
так
и
имплантация,
2
на
сам
многоступенчатый
эмбриогенез,
фетогенез).
процесс
Прием
лекарственных средств во время беременности может приводить к замедлению
внутриутробного развития плода и последующего отставания ребенка в физическом и
интеллектуальном
развитии.
Последствия
неправильно
назначенного
лечения
сказываются не только на протекании беременности и родов, но и на всей дальнейшей
жизни человека.
Таким
образом,
использование
лекарственных
средств
во
время
беременности продолжает оставаться противоречивой, недостаточно изученной областью
клинической фармакологии – как в отношении риска, так и пользы применения. В силу
этических причин большие клинические исследования у беременных и кормящих грудью
женщин не проводятся. Проведение фармакоэпидемиологических исследований позволяет
получить сведения, необходимые для разработки рекомендаций по оптимизации
использования лекарственных средств у беременных и кормящих грудью женщин.
Однако, оценить точный вклад лекарственных средств в развитии врожденной патологии
сложно, прежде всего, как из-за невозможности проведения рандомизированных
исследований и так и отсутствия достоверных сведений о применении лекарственных
средств беременными. В настоящее время эта проблема может быть решена только с
помощью разработки и внедрения проспективных регистров беременности.
С целью изучения подходов врачей в Республике Беларусь к назначению
лекарственных средств беременным в реальной клинической практике, разработки мер по
выработке принципов рационального использования лекарственных средств при
экстрагенитальной патологии у беременных женщин, впервые было проведено
национальное фармакоэпидемиологическое исследование «Лекарственные средства и
беременность». Исследование было проведено в период ноябрь 2008 года - ноябрь 2009
года
сотрудниками
кафедры
клинической
государственный медицинский университет»
сотрудников
УО
«Витебский
фармакологии
УО
«Белорусский
при активном участии в исследовании
государственный
медицинский
университет»,
УО
«Гомельский государственный медицинский университет», ГУО «Белорусская академия
последипломного
образования»,
врачей
клинических
фармакологов
учреждений
здравоохранения республики.
Методом анкетирования врачей были изучены спектр и частота назначения
лекарственных средств, применяемых для лечения ряда заболеваний и синдромов у
беременных женщин; оценена приверженность к назначенному лечению беременных
3
женщин; изучен спектр
и частота назначения парафармацевтических продуктов
(витаминов, БАД, фитопрепаратов), применяемых беременными без назначения врача.
Авторами подготовлена серия публикаций по результатам первого национального
фармакоэпидемиологического
исследования
и
клиническим
рекомендациям,
выработанным на основании позиций доказательной медицины, по выбору лекарственных
средств у беременных женщин в различных клинических ситуациях. Первая статья
посвящена проблеме фармакотерапии запоров в период беременности и кормления
грудью.
В период беременности запоры − наиболее частая патология желудочнокишечного тракта. По результатам систематического обзора Кохрановской базы данных,
запоры в период беременности беспокоят от 11 до 38% женщин [1]. По данным
российских исследований распространенность запоров среди беременных женщин
достигает 66,8% [2]. Предрасположенность к запорам в период беременности обусловлена
физиологическими и анатомическими изменениями в организме женщины. Повышенный
уровень
прогестерона
и
его
метаболитов,
которые
активируют
ингибирующий
гастроинтестинальный гормон и подавляют активность веществ, стимулирующих
перистальтику (гастрин, холецистокинин, энкефалины, субстанцию Р), что приводит к
снижению тонуса гладкой мускулатуры, в том числе и мускулатуры толстого кишечника.
Снижение двигательной активности беременной женщины, применение препаратов,
содержащих железо и (или) кальций, спазмолитические средства и др. могут
способствовать проблемам, связанным с нормальным опорожнением толстого кишечника
[3, 4]. В поздние сроки беременности прохождение каловых масс затрудняется также
сдавлением кишечника увеличенной маткой. Запор при беременности вызывает
нарушения в биоценозе толстой кишки, что приводит к нарушению биоценоза
цервикального канала и, в свою очередь, является причиной восходящего инфицирования
плода и развития различных осложнений гестационного периода [3].
Цель
Установить типичную практику назначения лекарственных средств (ЛС) при
лечении запоров в период беременности и представить современные слабительные
средства с позиций доказательной медицины.
Материалы и методы
Для определения сложившихся подходов к лечению заболеваний в период
беременности
в
Республике
Беларусь
4
было
проведено
первое
фармакоэпидемиологическое исследование «Лекарственные средства и Беременность» с
использованием анкет, разработанных на базе лаборатории экстрагенитальной патологии
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
В.И.Кулакова
Росмедтехнологий
и
оптимизированных
на
кафедре
клинической
фармакологии УО «БГМУ». На протяжении одного года (ноябрь 2008-ноябрь 2009 гг.) в
исследовании приняли участие 619 врачей и 1334 беременных женщин в пяти областях
Республики Беларусь. При обработке полученных в результате анкетирования данных,
установлена типичная практика назначения ЛС в лечении запоров у беременных женщин.
Проанализировано 535 назначений (ответы 429 врачей). Все ЛС были распределены в
соответствии
с
анатомо-терапевтической-химической
(АТХ)
классификацией
и
классификацией безопасности применения ЛС при беременности (классификация
американского Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA)).
Категории безопасности применения ЛС во время беременности (FDA, США):

категория
А
—
надлежащие
исследования
не
выявили
риска
неблагоприятного воздействия на плод в I триместре беременности и нет данных
о риске во II и III триместрах

категория
В
—
исследования
на
животных
не
выявили
риски
отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных
женщин не было

категория С — исследования на животных выявили отрицательное
воздействие ЛС на плод, а надлежащих исследований у беременных женщин не
было, однако потенциальная польза, связанная с применением данного лекарства
у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на имеющийся
риск

категория D — получены доказательства риска неблагоприятного действия
ЛС на плод человека, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС
у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на риск

категория Х — выявлены нарушения развития плода или имеются
доказательства риска отрицательного воздействия данного ЛС на плод человека и,
таким образом, риски для плода от данного ЛС превышает возможную пользу для
беременной женщины
Для
оценки
клинической
эффективности
и
безопасности
применения
слабительных средств в период беременности и кормления грудью был проведен
библиографический поиск по базам данных MEDLINE и Cochrane Database of Systematic
Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials и Database of Abstracts of Reviews of
5
Effects, библиографиям российских и международных научных медицинских журналов с
использованием следующих ключевых слов: pregnancy, constipation, pharmacotherapy,
laxatives, clinical trial, беременность, запоры, фармакотерапия, слабительные, клинические
исследования. Далее проводился поиск по названиям статей и абстрактам. В случаях
соответствия публикаций заявленной теме анализировались полнотекстовые статьи.
Публикации, отобранные при первоначальном поиске, анализировались независимо двумя
авторами. Включение исследований в анализ было согласовано со всеми авторами. В
связи с ограниченностью информации о применении ЛС в период беременности и
кормления грудью
критериями
включения публикаций
служила информация о
клиническом применении ЛС (проспективные, ретроспективные, контролируемые
исследования, исследования на основании баз данных). Проведен анализ рекомендаций
производителей ЛС путем изучения инструкций по применению, зарегистрированных на
территории Республики Беларусь или Российской Федерации (в случае отсутствия
регистрации в Республике Беларусь).
Результаты
В ходе анкетирования врачей ответы на вопрос о лечении запоров в период
беременности распределились следующим образом. 6 (1,4%) опрошенных врачей не
назначают лечение без консультации со специалистом. Небольшое количество врачей − 45
(10,5%) советуют придерживаться диеты с включением в рацион питания кураги, кефира,
чернослива. Фитотерапию рекомендуют 32 (7,4%) специалиста. В 7 (1,6%) анкетах не
было указано наименований слабительных средств.
Предпочтения врачей в назначении слабительных средств: 230 (53,6%) врачей
указали лактулозу (A06AD), 131 (30,5%) − препараты, активным веществом которых
являются сеннозиды А и В (A06AB), 23 (5,4%) − «Форлакс» (макрогол, A06AD).
«Бисакодил» (бисакодил, A06AB) назначают 22 (5,1%) врача. «Гутталакс» (натрия
пикосульфат, А06АВ) был отмечен в 15 (3,5%) анкетах. 12 наименований лекарств
упомянуты в 24 (5,6%) анкетах: касторовое масло (клещевины обыкновенной семян
масло, А06АВ), препараты магния и «Магне В6» (A11JB), «Лацидофил» (A07FA),
ректальные свечи с папаверином, ректальные свечи с облепихой, «Маалокс» (алгедрат и
магния гидроксид, А02АХ),
«Релиф» (печени акулы масло, фенилэфрин, С05АХ),
«Линекс» (А07FA), «Хилак форте» (A07FA), «Бактисубтил» (A07FA), «Иберогаст»
(А03АХ), «Смекта» (диосмектит А07ВС).
Обсуждение
Лечение запоров у беременных женщин сводится, прежде всего, к изменению
образа жизни и питания: рекомендуется начинать утро со стакана теплой воды с
6
добавлением нескольких капель лимона; употреблять достаточное количество жидкости
(1,5-2 литра в сутки при отсутствии противопоказаний); исключить черный чай, кофе; не
следует увлекаться шоколадом, манной кашей, черникой – все эти продукты, также как и
прием пищи всухомятку, обладают закрепляющим действием; рекомендуется исключить
продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, яблочный и
виноградный соки), а также овощи, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редис,
редька); включить в рацион продукты богатые клетчаткой – она не переваривается, а лишь
набухает, увеличивая объем каловых масс и способствует опорожнению кишечника (хлеб
грубого помола, яблоки, морковь, сливы, тыква, кабачки, сухофрукты и т.д.);
рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, простокваша); полезны растительные
жиры: при расщеплении они образуют жирные кислоты, стимулирующие перистальтику;
полезно добавлять в пищу отруби, которые приводят к увеличению каловых масс, тем
самым стимулируют моторно-эвакуаторную функцию кишечника; рекомендуется частый
прием пищи (5-6 раз в день) малыми порциями, необходимо избегать состояния голода
или переедания; исключить из питания продукты с высоким содержанием крахмала;
ограничить употребление белого риса, белого хлеба, кондитерских изделий; при
отсутствии противопоказаний полезны занятия лечебной физкультурой, плавание в
бассейне, прогулки на свежем воздухе. Необходимо помнить, что очистительные клизмы
в период беременности нежелательны, поскольку могут привести к повышению
маточного тонуса. При неэффективности немедикаментозных методов лечения запоров
назначаются слабительные средства. Основным требованием, предъявляемым к ЛС (в том
числе и к слабительным средствам), применяемым во время беременности, является
безопасность как для матери, так и плода.
По механизму действия все слабительные средства подразделяются на:

препараты, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки
кишечника;

препараты,
вызывающие
увеличение
объема
и
разжижение
кишечного
содержимого;

препараты, способствующие размягчению каловых масс.
1. Препараты, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой
оболочки кишечника:
- содержащие антрагликозиды: препараты на основе корня ревеня (категория действия на
плод FDA «D»); коры крушины (категория действия на плод FDA «D»), плодов жостера
(безопасность действия на плод не установлена), травы сенны (категория действия на плод
FDA «С»);
7
- синтетическое средство: бисакодил (категория действия на плод FDA «С»);
- растительные масла: масло касторовое (категория действия на плод FDA «Х»).
Группа препаратов, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой
оболочки кишечника, не рекомендуется к назначению в качестве слабительных
препаратов в период беременности. Главный компонент антрагликозидов – эмодин.
Вещества, образующиеся из эмодина, под влиянием микрофлоры всасываются в тонком
кишечнике, поступают в печень (энтерогепатическая циркуляция) и выводятся слизистой
оболочкой толстой кишки. Механизм действия сводится к стимуляции перистальтики
толстой
кишки
путем
раздражения
слизистой
оболочки
высвобождающимися
медиаторами, которые действуют на нервные окончания ауэрбахового сплетения,
контролирующего тоническую и сократительную функцию кишечника. В доклинических
исследованиях не было установлено увеличения тератогенного эффекта при применении
препаратов сенны у крыс (в 2-200 раз превышающие терапевтические дозы для человека)
и у кроликов (в 2-20 раз превышающие терапевтические дозы для человека) [5]. Для
анализа взаимосвязи применения женщинами в период беременности препаратов сенны и
риска развития врожденных аномалий проведено исследование «случай-контроль»
сравнения 22843 и 38151 новорожденных соответственно с наличием и без врожденных
аномалий[6]. Установлено 506 (2,2%) случаев лечения женщин в период беременности
препаратами сенны в первой группе и 937 (2,5%) во второй. Авторы исследования
утверждают, что лечение препаратами сенны не ассоциируется с высоким риском
врожденных аномалий (ОШ 0,8; 95% ДИ 0,4-1,4)[6].
При приеме внутрь или при ректальном применении бисакодила в щелочной
среде происходит гидролиз с образованием активного метаболита – бифенола,
оказывающего раздражающее действие на слизистую толстой кишки, стимулируется
выведение воды и электролитов в просвет кишечника, что в результате приводит к
размягчению
стула,
ускорению
перистальтики.
При
необходимости
назначения
бисакодила в таблетированной форме следует выбирать препарат в кишечно-растворимой
оболочке (pН-чувствительной оболочке, обеспечивающей высвобождение активного
вещества в начальном отделе толстой кишки, тем самым минимизируя вероятность
возникновения
нежелательных
явлений).
Данные
о
каких-либо
клинических
исследованиях применения бисокадила в период беременности и кормления грудью
отсутствуют.
Касторовое масло депонируется в стенке кишечника и может приводить к
нарушению всасывания жирорастворимых витаминов (витамины А, D). Касторовое масло
8
повышает тонус миометрия, может вызывать преждевременные роды. Препарат
противопоказан в период беременности.
Учитывая свойство слабительных средств, вызывающих химическое раздражение
рецепторов слизистой оболочки кишечника, наряду с рефлекторным влиянием на
перистальтику кишечника одновременно стимулировать сократительную деятельность
матки, их назначение в период беременности не рекомендовано, поскольку имеется
опасность возникновения спонтанного аборта или преждевременных родов. По данным
производителя препараты сенны противопоказаны в период беременности и
кормления грудью; назначение бисакодила в период беременности не рекомендуется,
период грудного вскармливания – следует избегать. Препараты, содержащие
антрагликозиды, и синтетическое средство бисакодил могут вызывать рефлекторные боли
в животе, диарею, нарушение водно-электоролитного обмена, развитие привыкания.
2.
Препараты, вызывающие увеличение объема и разжижение кишечного
содержимого:
- неорганические средства (солевые слабительные − осмотические): магния сульфат
(безопасность действия на плод не установлена), натрия пикосульфат (безопасность
действия на плод не установлена);
-
органические:
растительного
происхождения
–
отруби,
морская
капуста,
метилцеллюлоза, семя льна, препарат из оболочки семян подорожника овального
(категория действия на плод FDA «В»); синтетические – сорбит, ксилит, маннит,
лактулоза (категория действия на плод FDA «В»), макрогол (полиэтиленгликоль) –
категория на плод FDA «С».
Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, требуют приема
большого количества жидкости, что может нарушать водный баланс и приводить к
задержке жидкости в организме и развитию отеков. Тем не менее, средства, относящиеся
к этой группе слабительных, не всасываются [7] и не увеличивают риск врожденных
пороков [8] при применении беременными женщинами. Средства, увеличивающие
объем кишечного содержимого, могут быть рекомендованы в качестве терапии
хронических запоров в период беременности, однако эти препараты не всегда
эффективны и ассоциируются с такими побочными эффектами как развитие
метеоризма и спазма [7].
Длительного или частого применения солевых слабительных (соли магния) во
время
беременности
следует
избегать
из-за
их
неблагоприятного
влияния
на
электролитный обмен. Данные о достоверных и хорошо контролируемых исследованиях
натрия пикосульфата у беременных женщин отсутствуют. Длительный опыт применения
9
не выявил отрицательного влияния препарата на беременность. При необходимости
применения натрия пикосульфата у беременных женщин следует оценить потенциальную
пользу терапии для матери и возможный риск для плода. Назначение в период кормления
грудью только после оценки соотношения риск/польза.
Лактулоза не раздражает слизистую оболочку толстой кишки, не вызывает
привыкания, не имеет эмбриотоксического и мутагенного действия, обладает
пробиотическим действием. Под действием лактулозы образуются короткоцепочечные
жирные кислоты, которые снижают рН содержимого толстой кишки. Лактулоза оказывает
гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника,
улучшает всасывание фосфатов и солей кальция и способствует выведению ионов
аммония. Нет опубликованных результатов эпидемиологических исследований по
влиянию лактулозы на развитие врожденных аномалий у человека. Лактулоза разрешена
к применению у беременных и кормящих женщин (не влияет на лактацию, состав и
качество молока).
Макрогол 3350 и макрогол 4000 – белый порошок без запаха и вкуса, по внешнему
виду напоминает парафин, растворим в воде. Терапевтический эффект этого препарата
при запорах связан с его высокой гигроскопичностью, которая позволяет гидратировать
содержимое кишечника, что приводит к разрешению запора физиологичным путем.
Фармакокинетические исследования подтверждают, что макрогол не всасывается и не
подвергается
метаболизму
в
ЖКТ,
обладает
высокой
гигроскопичностью,
его
эффективность не зависит от состояния микрофлоры кишечника, отсутствует всасывание.
Некоторые препараты, содержащие макрогол, могут поддерживать электролитный баланс
организма (включают в своем составе натрия хлорид, натрия сульфат, натрия бикарбонат,
калия хлорид). В доклинических исследованиях тератогенного эффекта макрогола не
выявлено, данных о его влиянии на беременность у человека отсутствуют. Установлена
эффективность и безопасность препарата в послеродовый период у 225 женщин в
открытом проспективном исследовании [9]. По данным производителя применение
макрогола 3350
и макрогола 4000 в период беременности и кормления грудью
возможно.
Препарат из оболочки семян подорожника овального (псиллиум) по данным
производителя можно применять для лечения беременных женщин и в период
кормления грудью. Растворимые пищевые волокна в составе псиллиума адсорбируют
воду,
приобретают
гелеобразную
вязкую
структуру,
ферментируются
кишечной
микрофлорой и оказывают мягкий слабительный эффект. Полезным является свойство
препарата связывать желчные кислоты в толстой кишке и способствовать их выведению
10
вместе с калом, что в свою очередь снижает обратное всасывание желчных кислот,
стимулирует их биосинтез в печени из холестерина и в результате оказывает
гиполипидемический эффект. По результатам наблюдения за 299 беременными
женщинами (199 женщин в I триместре беременности), применение псиллиума не
ассоциируется с риском тератогенного эффекта [8].
3.
Препараты, способствующие размягчению каловых масс: вазелиновое масло
(категория действия на плод «С», масло миндальное, глицерол, докузат натрий (категория
действия на плод FDA «С»).
Известны результаты нескольких исследований применения докузата натрия в
период беременности, в которых не было выявлено увеличения риска развития
врожденных аномалий (табл. 1).
Таблица 1.
Клинические исследования применения докузата натрия у беременных
Тип
Количество
Препарат
Результаты
исследования
участников
116 беременных
Риск врожденных
Докузат натрия [10] Проспективное
женщин в разные
аномалий не
сроки беременности увеличен*
Риск развития
473 беременные
врожденных
Докузат натрия
женщины в I
Наблюдение
аномалий не
[8]
триместре
увеличен* (1/473 =
беременности
0,2%)
319 беременных
Риск врожденных
женщин в I
аномалий не
Докузат натрия [11] Наблюдение
триместре
увеличен* (3/319 =
беременности
0,9%)
232 беременные
Риск врожденных
женщины в I
аномалий не
Докузат натрия [12] Наблюдение
триместре
увеличен* (9/232 =
беременности
3,9%)
Примечания:
* − Врожденные аномалии – дефекты сердечно-сосудистой системы, расщелина твердого
неба, «spinabifida», полидактилия, гипоспадия
Случай гипомагниемии у новорожденного был зарегистрирован в результате
длительного применения женщиной докузата натрия на протяжении беременности [13].
Суппозитории с глицерином оказывают умеренное раздражающее воздействие на
прямую кишку, не влияя на маточный тонус, притягивают воду, что способствует
размягчению каловых масс. Суппозитории с глицерином разрешены беременным
женщинам и в период кормления грудью (суппозитории противопоказаны при
обострении геморроя, анальных трещинах, воспалительных и опухолевых процессах
11
в прямой кишке). Доклинические исследования не выявили тератогенного эффекта при
назначении глицерина per os крысам, мышам и кроликам в дозе более 1гр/кг/день [14].
Клинические исследования применения суппозиториев с глицерином в период
беременности у человека отсутствуют. Важно помнить, что длительное применение
свечей с глицерином может приводить к развитию катарального проктита.
Местнораздражающее действие оказывают газообразующие слабительные свечи:
суппозитории с лития бикарбонатом (карбонат лития 300 мг, бикарбонат натрия 150 мг,
лимонная кислота 200 мг, фумаровая кислота 250 мг), суппозитории с ревенем (экстракт
ревеня 800 мг, бикарбонат натрия 500 мг), кальциолакс (кальция 600 мг, бикарбонат
натрия 500 мг, лимонная кислота 100 мг), ферролакс (лактат железа 800 мг, бикарбонат
натрия 600 мг, лимонная кислота 100 мг). В их состав входит бикарбонат натрия, который
при растворении свечи распадается с образованием углекислого газа (что повышает
давление в прямой кишке и раздражает рецепторы слизистой). Слабительные свечи
эффективны только при проктогенных запорах, связанных с нарушением рефлекса
дефекации.
Слабительные
свечи
нельзя
применять
длительно:
постоянное
раздражение рецепторов может привести к потере ими чувствительности и
усугублению запора.
В последнее время в комплексном лечении запоров у беременных женщин
рассматривается еще одна группа препаратов, не относящаяся к слабительным средствам
– пробиотики [15, 16]. Существует положительный опыт применения наиболее
изученных на сегодняшний день штаммов Bifidobacterium и Lactobacillus у пациентов
старшего возраста и у детей, страдающих запорами [17, 18, 19]. Безопасность применения
пробиотиков (в основном штаммов Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. в монотерапии
или в комбинации) доказана на основании результатов 8 рандомизированных
исследований с участием 1500 беременных женщин на 32-36 неделях гестации:
отсутствуют статистически значимые различия в весе новорожденных, случаях кесарева
сечения, сроках наступления родов [20]. В двух проспективных исследованиях не было
увеличения риска врожденных аномалий при использовании штамма Lactobacillus spp. в
ранние сроки беременности [8, 11].
Проспективное исследование с участием 20 беременных женщин старше 18 лет
(срок беременности − 12-34 недели) продемонстрировало эффективность и безопасность
применения пробиотиков у данной категории пациентов в лечении запоров [21].
Применение в течение 4 недель пробиотиков (на основе комбинации пробиотических
штаммов Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W52, Bifidobacterium
longumW108, Lactobacillus casei W79, Lactobacillus plantarum W62 и Lactobacillus
12
rhamnosus W71 – 4х109CFU) повлияло на частоту дефекации у беременных женщин (с 3,1
до 6,7 раз в неделю, р<0,01), существенно уменьшило ощущение неполного опорожнения
кишечника (с 90% до 40%, р<0,01), напряжения во время дефекации, эпизодов боли в
животе (с 60% до 20%, р=0,01).
Вероятность попадания пробиотиков в грудное молоко мала в связи с низкой
системной
абсорбцией
препаратов.
В
рандомизированном
исследований
[22]
продемонстрировано незначительное увеличение штамма Lactobacillus reuteri в молозиве
кормящих грудью женщин по сравнению с плацебо, не имеющее клинического значения.
Выводы
По
результатам
фармакоэпидемиологического
исследования
небольшое
количество врачей − 45 (10,5%) советуют придерживаться диеты с включением в рацион
питания кураги, кефира, чернослива, хотя изменение характера питания в период
беременности в большинстве случаев может быть полезным в решении проблемы запоров.
Следует помнить, что фитотерапия не является абсолютно безопасным
средством для беременных женщин и в период лактации (фитотерапию рекомендуют
7,4% врачей).
Более 50% опрошенных специалистов выбирают безопасное средство в лечении
запоров у беременных женщин – лактулозу.
Около 40% врачей указали средства, имеющие категорию действия на плод FDA
«С». В 5% случаях врачи выбирают препараты, не имеющие категории действия на плод.
Слабительные
средства
следует
назначать
в
период
беременности
при
неэффективности немедикаментозных методов. Большинство слабительных средств не
имеет системной абсорбции. Тем не менее, назначение слабительных средств должно
быть кратковременным во избежание возможного развития дегидратации и нарушения
электролитного баланса у беременных женщин. В период беременности и кормления
грудью в виде эпизодических приемов разрешены к применению суппозитории (эффект
наступает относительно быстро). Следует избегать назначения препаратов, вызывающих
химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника. Прием солевых
слабительных может провоцировать развитие диареи и нарушение водно-электролитного
обмена. Слабительные средства на основе макрогола, лактулозы и оболочки семян
подорожника овального – эффективны в лечении запоров любого типа. Разрешены к
применению в период беременности и кормления грудью. Однако до сих пор отсутствуют
клинические исследования влияния этих препаратов на течение беременности и плод.
Следует избегать высоких доз лактулозы из-за возможного резкого газообразования.
13
Место пробиотиков в комплексном лечении запоров у беременных и кормящих женщин
остается дискутабельным.
К моменту представления информации в Республике Беларусь под разными
торговыми
наименованиями
зарегистрированы
следующие
ЛС,
разрешенные
по
информации производителя к применению в период беременности и кормления грудью:
лактулоза, препарат из оболочки семян подорожника овального, суппозитории с
глицерином, макрогол 4000.
Необходимо проводить образовательную работу с беременными и кормящими
грудью женщинами и контролировать в период беременности прием всех ЛС, включая
растительные средства и БАД.
Проведение фармакоэпидемиологических исследований, создание регистров
безопасности ЛС во время беременности позволит получить сведения, необходимые для
разработки рекомендаций по оптимизации использования лекарственных средств у
беременных женщин.
Литература
1.
Jewell, D.J., Young, G. Interventions for treating constipation in pregnancy
//Cochrane
Database
Syst
10.1002/14651858.CD001142.
Rev.
–
2001.
Режимдоступа:
−Art.
No.:
CD001142.
DOI:
www.library.nhs.uk/Default.aspx
CD001142
2. Бурков, С.Г. Заболевания органов пищеварения и беременность В кн.: Краткое
руководство по гастроэнтерологии. / С.Г. Бурков; Под ред. В.Т.Ивашкина,
Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта.− М.: ООО Издат. дом «М-Вести», 2001. –С.397-405.
3.
Парфенов, А.И. Профилактика и лечение запоров у беременных. / А.И.
Парфенов // Гинекология. – 2002. −№3. –С.14–17.
4. Dukas, L., Willett,W. Giovannucci, E. Associationbetweenphysicalactivity, fiberintake,
andotherlifestylevariablesandconsipationin a study of women // Am. J. Gastroenterol.–
2003. −№98. –Р.1790–1796.
5.
Mengs, U. Reproductive toxicological investigations with sennosides. / U.
Mengs// Arzneimittelforschung. –1986. − №36(9). – Р.1355-1358.
6.
Acs, N., Banhidy, F. Senna treatment in pregnant women and congenital
abnormalities in their offspring--a population-based case-control study. // ReprodToxicol.
–2009. − №28(1). – Р.100-104.
14
7.
Cullen, G., O’Donoghue, D. Constipation and pregnancy. // Best Pract Res
Clin.Gastroenterol. –2007. − №21(5). – Р.807-18.
8.
Jick, H., Holmes, L.B., First-trimester drug use and congenital disorders. //JAMA.
–1981. − №246(4) .− Р.343-6.
9.
Nardulli, G., Limongi, F., Polyethylene glycol as a treatment for constipation in
the puerperium. // Genecology. – 1995.−№49. – Р.224–226
10.
Heinonen, O.P., Slone, D., Birth defects and drugs in pregnancy: maternal drug
exposure and congenital malformations. //Littleton, MA: Publishing Sciences Group;
1977. p. 442.
11.
Aselton, P., Jick, H. First-trimester drug use and congenital disorders. // Obstet
Gynecol. –1985. − №65(4). – Р.451-5.
12.
Briggs, G.G., Freeman, R.K.Drugs in pregnancy and lactation. 9th ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 439.
13.
Schindler, A.M. Isolated neonatal hypomagnesaemia associated with maternal
overuse of stool softener. /A.M. Schindler //Lancet. –1984. − №2(8406)– Р.822.
14.
TERIS database. Glycerin, Thomson Micromedex USA. [Электронный ресурс]–
Режим доступа: http://www.thomsonhc.com
15.
Longo, S.A., Moore, R.C. Gastrointestinal conditions during pregnancy. // Clin
Colon Rectal Surg. −2010. − №23(2). – Р.80-9.
16.
Elias, J., Bozzo, P. Are probiotics safe for use during pregnancy and lactation? //
Can Fam Physician. – 2011. −№57. – Р.299-301
17.
Ouwehand, A.C., Lagstrom, H. Effect of probiotics on constipation, fecal
azoreductase activity and fecal mucin content in the elderly. // Ann NutrMetab. – 2002. −
№46. – Р.159-162.
18.
Chmielewska, A., Szajewska, H.Systematic review of randomised controlled
trials: probiotics for functional constipation. // World J Gastroenterol. –2010. − №16. –
Р.69-75.
19.
Del Piano, M., Carmagnola, S. The use of probiotics in healthy volunteers with
evacuation disorders and hard stools: a double-blind, randomized, placebo-controlled
study. // J ClinGastroenterol. – 2010. −№44 (Suppl 1).− S30-S34.
20.
Dugoua, J.J., Machado, M. Probiotic safety in pregnancy: a systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials of Lactobacillus, Bifidobacterium, and
Saccharomyces spp. // J ObstetGynaecol Can. –2009. − №31(6). – Р.542-52.
21.
Inge, de Milliano, Merit, M.Is a multispecies probiotic mixture effective in
constipation during pregnancy? 'A pilot study'. // Nutrition Journal. – 2012. −№11.− Р80.
15
22.
Abrahamsson, T.R., Sinkiewicz, G. Probiotic lactobacilli in breast milk and infant
stool in relation to oral intake during the first year of life. // J PediatrGastroenterolNutr. –
2009. − №49(3). – Р.349-54.
16