Тема 2. Наследственный микросфероцитоз. Гемофилия у детей
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент_________Л.Я.Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов V курса педиатрического факультета по разделу «Гематология» Тема занятия: «Наследственный микросфероцитоз. Гемофилия у детей» Обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии (протокол № 1 от 25.08.2015 г.) Составили: доцент кафедры Стременкова И.А. доцент кафедры Душко С.А. Ставрополь, 2015 1.Тема: «Наследственный микросфероцитоз. Гемофилия у детей» 2. Актуальность темы: Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара встречается достаточно часто в практической работе врача-педиатра, поэтому основные приёмы диагностики данного заболевания, оказание помощи детям в состоянии гемолитического криза, а так же рекомендации в периоде ремиссии должны быть хорошо известны педиатру на любом участке практической работы. Гемофилия – заболевание, обусловленное наследственным дефицитом фактора свертывания (VIII, IX). В генезе гемофилии лежит наследственный дефект синтеза факторов свертывания крови (VIII, IX), в результате чего нарушается коагуляционный гемостаз, что проявляется гематомным типом кровоточивости. 3нание этой проблемы является необходимым звеном в подготовке врачапедиатра. 3. Учебные и воспитательные цели. 3.1. Общая цель занятия - на основе интеграции предшествующих знаний создать теоретическую основу к занятию по теме, познакомить студентов с особенностями диагностики и лечения наследственного микросфероцитоза и гемофилии. 3.2. Частные цели занятия - в результате практического занятия изучения дисциплины студент должен: ЗНАТЬ: механизм физиологического гемолиза эритроцитов; основные механизмы пигментно-билирубинового обмена; патогенез гемолитического криза, его основные синдромы; механизм свертывания крови (свертывающая и противосвертывающая системы); определение и классификацию гемофилии, в том числе критерии тяжести; клинические проявления в разные возрастные периоды; дифференциальный диагноз, лабораторную диагностику и принципы лечения (препараты факторов свертывания, подходы к лечению гемартрозов); неотложную помощь при кровотечениях, осложнения, прогноз. УМЕТЬ: анализировать семейный анамнез и анамнез заболевания; интерпретировать показатели гемограммы, в т.ч. MCV, MCH, MCHC, RDW, биохимического анализа крови; коагулограммы; гемостазиограммы; оценивать тяжесть синдрома билирубиновой интоксикации по клинико-параклиническим данным; определить тип гемофилии и тяжесть заболевания, согласно общепринятой классификации; составить план обследования; обосновать и поставить диагноз, сформулировав его в соответствии с общепринятой классификацией; провести дифференциальную диагностику; назначить лечение основного заболевания. ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о методике определения группы крови и резус-фактора и показаниях к переливанию эритроцитарной массы; о профилактике осложнений данного заболевания, деонтологических принципах ведения больного. ВЛАДЕТЬ: медицинской этикой и деонтологией; методами общеклинического обследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, в т.ч. показателями гемограммы, MCV, MCH, MCHC, RDW; основных биохимических показателей; коагулограммы; гемостазиограммы; рентгенологического исследования суставов алгоритмом развернутого клинического диагноза; алгоритмом выбора лекарственных терапии для оказания первой медицинской помощи при кризе; 2 принципами лечения гемофилии. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1); готовность к работе в коллективе, толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия (ОК-8). готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1); готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6); готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач (ОПК-8); готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5); способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6); готовность к просветительской деятельности по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16); участию в проведении научных исследований (ПК-21). 4. Схема интегративных связей с другими дисциплинами: Нормальная физиология: «Кроветворение». Патологическая физиология: «Анемии и их классификация. Гемолиз эритроцитов, механизмы компенсации, патогенез основных синдромов», «Патологическая физиология системы крови». Биологическая химия: «Ферменты эритроцитов», «Современные представления о свертывании крови и противосвертывающей системе крови». Пропедевтика детских болезней: «Кровь и кроветворение здорового ребёнка». Общая хирургия: «Трансфузии крови и её компонентов». Фармакология: «Методы медикаментозного лечения гемофилии» 5. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время: Понятие о врожденных и приобретенных гемолитических анемиях, классификация. Определение наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии МинковскогоШоффара, клинические синдромы и параклинические аспекты диагностики. Дифференциальная диагностика и принципы оказания первой медицинской помощи при гемолитическом кризе; показания к спленэктомии Основные звенья гемостаза; механизм свёртывания крови и противосвертывающей системы; механизм повреждения коагуляционного звена гемостаза. Определение гемофилии, классификация, клинические проявления в различные возрастные периоды. Алгоритм лабораторной диагностики и принципы лечения наследственных коагулопатий 6. Рекомендуемая литература: Основная: Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]:учеб. для вузов: в 2-х т. Т. 1 / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012. – 928 с. Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов: в 2-х т. Т. 2 / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012. – 880 с Дополнительная: Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е Педиатрия: нац. рук.: в 2 т. Т. 1. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1024 с. Педиатрия: нац. рук.: в 2 т. Т. 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1023 с. Патология детей старшего возраста. Ч. 2[Текст]: учеб.пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 – 228с. 3 Классификация основных заболеваний и синдромов у детей : метод.пособие / В.О. Быков[и др.]. – 4-е изд. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2008. – 206 с. Справочник педиатра[Текст]/ под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – 4-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д.: Феникс, 2015. – 605 с. Справочник педиатра [Текст] / под ред. Н.П. Шабалова. – 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер, 2012. – 720 с. Кузник, Б.И. Клиническая гематология детского возраста [Текст] : учеб.пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – М.: Вузовская книга, 2010. – 496с. Детские болезни: учеб. с CD / под ред А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1008с. Электронные образовательные ресурсы: Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р. Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html Г. А. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, 2009 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html Детские болезни / под ред. Р. Р. Кильдияровой. 2014 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html 7. Вопросы для самоконтроля: общие и специфические факторы, провоцирующие возникновения криза алгоритм диагностики гемолитической анемии Минковского-Шоффара принципы оказания первичной медицинской помощи при гемолитическом кризе показания к спленэктомии механизм повреждения коагуляционного звена гемостаза критерии тяжести гемофилии и клинические проявления алгоритм лабораторных методов исследования и лечения каковы исходы и прогноз гемофилии, пути снижения летальности. 8. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки 9. Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия . 4 Приложение 1. Аннотация к теме занятия: Гемолитические анемии – группа заболеваний, сопровождающихся повышенным разрушением эритроцитов и сокращением продолжительности их жизни. Гемолитические анемии развиваются вследствие дефицита или нарушений структуры белка мембраны эритроцитов (микросфероцитоз и др.); нарушения липидов мембраны эритроцитов (окантоцитоз и др.); ферментов эритроцитов (энзимодефицитная); дефектов структуры цепей глобина (талассемии); повреждения оболочки эритроцита механическим, химическим, иммунным или иным путем. Удельный вес гемолитических анемий среди других заболеваний крови составляет 5,3%, а среди анемических состояний – 11,5%. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ (НС) (болезнь Минковского-Шоффара) – гемолитическая анемия, в основе которой лежат структурные или функциональные нарушения мембранных белков эритроцитов (спектрина, анкирина) с последующей трансформацией эритроцитов в микросфероциты. Эпидемиология. Частота наследственного микросфероцитоза - 1:5000 в популяции без существенных половых различий. Классификация. 1. По течению: хроническое – характеризуется обострениями (криз) и ремиссией – клинической и клинико-гематологической; латентное – течение субклиническое за счёт компенсаторных реакций костного мозга; гемолитические кризы делятся на: регенераторные - с нормальной реакцией костного мозга и арегенераторные - с истощением компенсаторных возможностей). 2. По степени тяжести: легкая форма – гемолиз и спленомегалия выражены умеренно; уровень спектрина 75-90% от нормы; среднетяжелая форма – умеренная анемия + желтуха + спленомегалия; уровень спектрина 35-50%; тяжелая – тяжелая анемия + желтуха + спленомегалия, костные деформации, задержка психо-физического развития; уровень спектрина менее 35% (больные трансфузионно-зависимы). Этиология. В основе данной анемии лежит молекулярный дефект мембраны эритроцита, что приводит к снижению их осмотической стойкости и уменьшению продолжительности жизни эритроцита. Наследование в 70% случаев по аутосомно-доминантному типу; в 30% случаев аутосомно-рецессивно или в результате спонтанных мутаций. Ген локализован на коротком плече 8 хромосомы. Провоцирующими факторами гемолитического криза являются: предшествующие инфекционные заболевания, прививки, психогенный стресс, возможно спонтанное возникновение криза. Патогенез Тип гемолиза при наследственном микросфероцитозе – внутриклеточный (деструкция эритроцитов происходит преимущественно в селезенке). Срок жизни эритроцитов в норме 80-120 дней, а при анемии Минковского-Шоффара -8-10 дней. Схема патогенеза наследственного сфероцитоза Основные этапы патогенеза НС Первичный, генетически детерминированный, дефект белков мембраны эритроцита (спектрина и анкирина), который обеспечивает в норме его двояковогнутую форму Аномальные белки обуславливают нарушение транспорта катионов, повышение активности «натрий - калиевого насоса», повышение проницаемости мембраны (калий покидает клетку, а натрий поступает в клетку, повышая ее гидрофильность) Активация гликолиза, повышение метаболизма липидов и фосфолипидов мембраны эритроцитов Развитие дефектности ферментных систем эритроцита Уменьшение образования АТФ (аденозинтрифосфата) 5 Осмотическое набухание клетки, снижение осмотической резистентности эритроцитов, изменение объема клетки (стадия сфероцита-микросфероцита), с утратой способности к деконфигурации, с несоответствием объема сфероцитов и капилляров синусов селезенки Гемолиз внутриклеточный (в селезенке) Фагоцитарная гиперреактивность селезенки, гиперплазия органа с последующей трансформацией селезенки из «кладбища» в «бойню» Анемия и гипоксия Гиперрегенераторная, гиперцеллюлярная реакция костного мозга с ретикулоцитозом; Усиленное образование и экскреция желчных пигментов (желчнокаменная болезнь). Анамнез, клиника. У 2/3 больных регистрируется отягощенный генеалогический анамнез. Тяжесть заболевания варьирует от тяжелых до бессимптомных форм. В период криза характерна классическая гемолитическая триада: 1. Анемический синдром с общеанемическим симптомокомплексом – бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, тахикардия, вялость, адинамия. 2. Желтушный синдром – лимонно-шафрановое окрашивание кожных покровов, иктеричность склер, слизистой оболочки полости рта. 3. Спленомегалия. Возможно также наличие следующих синдромов: 4. Гепатомегалия – вследствие холестаза, холангита, частично - гемолиза. Функции печени обычно не нарушены. У 50% пациентов развивается желчнокаменная болезнь; 5. Синдром билирубиновой интоксикации: лихорадка, миалгии, артралгии, рвота, тошнота, потеря аппетита; 6. Синдром повышенной стигматизации (более 6-7 стигм): аномалии костной системы с нарушением процессов окостенения и расширением диплоэтических пространств (башенный, квадратный череп, высокое готическое небо, деформированные зубные дуги, широкая переносица, седловидный нос, синдактилия, полидактилия и т.д.). 7. Задержка физического и психического развития. Арегенераторный криз с истощением компенсаторных возможностей костного мозга чаще провоцируется вирусной инфекцией (парвовирусом В-19). В период криза ребенок бледен, регистрируются признаки гипоксии, спленомегалии нет. Продолжительность арегенераторного состояния до 2 недель. Криз может стать причиной летального исхода. Длительность ремиссий между гемолитическими кризами колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. Исследования. Анализы, подтверждающие наличие гемолитической анемии: общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов и морфологической оценкой клеток крови (эритроцитов), биохимический анализ крови, включающий определение билирубина и его фракций, электрофорез белков мембраны эритроцитов. Анализы, уточняющие форму гемолитической анемии (дифференциальная диагностика): осмотическая резистентность эритроцитов, эритроцитометрия и построение кривой ПрайсДжонса, определение ферментов эритроцитов, определение типов гемоглобина, проба Кумбса, семейный анамнез. Диагноз наследственного микросфероцитоза основан на совокупности данных генеалогического анамнеза, клинических проявлений и подтверждается результатами лабораторных исследований. Лабораторные исследования: 1. общий анализ крови: анемия нормохромная или гиперхромная (по уровню цветового показателя), гиперрегенераторная (уровень ретикулоцитов более 5%), микросфероцитарная (по морфологии эритроцитов), морфологически – анизоцитоз, пойкилоцитоз, микросфероциты. 2. гематологический автоматический анализ: MCV (средний объем эритроцита) на нижней границе нормы; MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – в пределах нормы; MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) – в пределах нормы; RDV (показатель анизоцитоза) – в отсутствии гемолиза в пределах нормы, при кризе увеличивается. 3. Биохимический анализ крови: повышение общего билирубина (за счёт непрямой фракции), уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы. 6 4. Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная снижается (гемолиз начинается в 0,6-0,7% растворе NaCl), максимальная повышается или в пределах нормы (гемолиз заканчивается в 0,3-0,25% растворе NaCl). 5. Эритроцитометрия и построение кривой Прайс-Джонса – уменьшение диаметра эритроцитов и смещение эритроцитометрической кривой Прайс-Джонса влево. 6. Электрофорез белков мембраны эритроцитов в полиакриламидном геле в сочетании с количественным определением белков позволяют поставить окончательный диагноз 7. Исследование мочи: уробилинурия - положительные качественная и количественная реакции. 8. Исследование кала: повышенный уровень стеркобилина. 9. Пункция костного мозга (по показаниям): гиперплазия эритроидного ростка с уменьшением лейкоэритробластического соотношения. 10. Другие методы исследования: сывороточное железо и сывороточный ферритин (в пределах нормы или повышен); прямая и непрямая проба Кумбса (отрицательная); гемоглобинемия и гемоглобинурия (отрицательная); содержание в эритроцитах ферментов: Г6ФД, пируваткиназы и т.д. в пределах нормы; морфология типов гемоглобина (отсутствуют патологические формы); АсАт, АлАт, проба Вельтмана, сулемовая, тимоловая в пределах нормы. Лабораторными признаками гемолиза являются: анемия, увеличение числа ретикулоцитов и концентрации общего билирубина за счет непрямой фракции (внутриклеточный гемолиз) + свободный гемоглобин крови и мочи (внутрисосудистый гемолиз). Специфические параклинические маркеры анемии Минковского–Шоффара: микросфероцитоз свыше 10-15% и снижение минимальной осмотической резистентности эритроцитов. Дифференциальный диагноз наследственного микросфероцитоза проводят с другими гемолитическими анемиями (энзимодефицитные, иммунные, талассемия); гепатитами различной этиологии; гемолитической болезнью новорожденного; синдромом Жильбера. Показатели Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель Ретикулоциты Морфология эритроцитов Тромбоциты Лейкоциты Лейкоцитарная формула Уровень и активность Г-6-ФД в сыворотке крови Проба Кумбса Осмотическая стойкость эритроцитов Уровень билирубина и его фракций Анемический синдром Желтушный синдром Наследственный микросфероцитоз Энзимодефицитные Аутоиммунная (дефицит Г-6-ФД) гемолитическая анемии анемия Снижены Снижены Снижены Снижение показателя соответствует степени тяжести Снижен Снижен Снижен Снижение показателя соответствует степени тяжести Норма Норма Норма Повышены Повышены Повышены Анизомикросферо-цитоз Анизоцитоз Полихромазия Шизоциты Норма Норма Норма Норма Норма Норма Соответствует возрасту ребенка, возможен лейкоцитоз со сдвигом до нейтрофилов, миелоцитов, как показатель гуморальной активности процесса Норма Снижено Норма Отрицательная Минимальная снижается Отрицательная Норма Положительная Норма Повышен за счет непрямой фракции Повышен за счет непрямой фракции Присутствует Норма или повышен за счет непрямой фракции Присутствует Присутствует Отсутствует Присутствует Присутствует 7 Спленомегалия Есть Нет Есть Лечение. Задачи лечения в периоде обострения: 1) купирование анемического синдрома; 2) коррекция билирубиновой интоксикации; 3) профилактика осложнений. Схема лечения. Обязательные мероприятия: режим, диета, заместительная гемокомпонентная терапия, дезинтоксикационная терапия, глюкокортикоиды при апластическом компоненте криза. Вспомогательное лечение: эндоваскулярная окклюзия сосудов селезенки, спленэктомия. Симптоматическое лечение: профилактика и лечение дисхолии, дискинезии желчных путей и желчнокаменной болезни, хелаторная терапия. Базисная терапия: 1. Режим – строгий постельный в период криза. 2. Диета – стол № 5 (печеночный) по Певзнеру. В рацион включают продукты, обладающие липотропным (творог, отварное нежирное мясо, рыба, гречка) и холекинетическим действием (растительное масло, яйца, мед). Водный режим: обильное питье - 5% глюкоза, минеральная вода (Боржоми, Ессентуки №17, Ессентуки №4), в зависимости от возраста до 1,5 л жидкости в сутки. 3.Заместительная гемокомпонентная терапия проводится при снижении гемоглобина ниже 70 г/л. Используют эритроцитарную массу, эритроцитарную взвесь или отмытые эритроциты в дозе 5-10 мл/кг веса детям раннего возраста, старшего - 100-200 мл до нормализации гемоглобина. Во избежание изоиммунных реакций у детей раннего возраста переливание гемокомпонентов крови проводят путем подбора по пробе Кумбса. 4. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное капельное введение реополиглюкина, 5% или 10% раствора глюкозы. В капельницу могут быть добавлены: ККБ, цитохром или аскорбиновая кислота, мембраностабилизаторы: раствор витамина Е, рибоксин, эссенциале. Расчет вводимой жидкости согласно возрасту. 5.Глюкокортикостероиды показаны только в тяжелых случаях, при арегенераторных (апластических) кризах парентерально в дозе 1-2 мг/кг до стабилизации криза (повышают выживаемость костного мозга в условиях гипоксии) в течение 3-5 дней. Симптоматическое лечение: 1. Для профилактики дисхолии, дискинезии желчных путей, желчнокаменной болезни в периоде компенсации гемолиза показаны курсы желчегонной терапии (по индивидуальному плану). 2. При синдроме эндогенной перегрузки железом и развитии трансфузионного гемосидероза показано проведение хелаторной терапии – десферал в суточной дозе 25-50 мг/кг в сутки в/в, п/к, в/м; эксиджад перорально в суточной дозе ориентировочно 40 мг/кг 1 раз в день утром натощак ежедневно постоянно. Хирургическое лечение. Оптимальный срок оперативного вмешательства в возрасте 5-10 лет. Показания к спленэктомии: частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторные, сопровождающиеся задержкой развития, склонностью к инфекционным заболеваниям, костными деформациями, нарушающими качество жизни пациента; синдром гиперспленизма, проявляющийся тромбоцитопенией, лейкопенией; хроническая гипербилирубинемия; желчнокаменная болезнь. Показания к эндоваскулярной окклюзии сосудов селезенки: тяжелые формы заболевания, частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторного характера; выраженная гипербилирубинемия (риск развития билирубиновой энцефалопатии) у детей до 5 лет. Перед проведением хирургического вмешательства рекомендовано введение поливалентной пневмококковой вакцины, дополнительно следует ввести менингококковую вакцину. Если вакцинация не проводилась, то после оперативного вмешательства больным рекомендовано назначить амоксициллин (20 мг/кг/сут), бисептол (8 мг/кг х 3 раза в неделю на 1 месяц), с последующим введением пролонгированных форм пенициллина (бензатинбензилпенициллин) 1200000-2400000 ЕД внутримышечно 1 раз в месяц в течение 5 лет. Осложнения. В периоде новорожденности возможно развитие ядерной желтухи с неблагоприятным прогнозом. У детей старшего возраста возможно формирование желчнокаменной болезни вследствие нарушения пигментного обмена; гемосидероза; хронического гепатита; цирроза печени. Прогноз. При рациональном ведении больного и своевременно проведенной спленэктомии вполне благоприятный для жизни. После спленэктомии вследствие развития вторичного 8 иммунодефицита возможна склонность к инфекционным заболеваниям. При развитии ядерной желтухи у новорожденного прогноз неблагоприятный. ГЕМОФИЛИЯ (Г) – геморрагическое заболевание, относящееся к группе геморрагических диатезов (коагулопатий), возникающее вследствие генетически-обусловленного снижения активности фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) свертывания крови. Эпидемиология. Г в большинстве стран регистрируется у 10-14 человек на 100000 мужчин, примерно у одного из 10000 новорожденных мальчиков. Соотношение между гемофилией А (ГА) и гемофилией В (ГВ) 4:1. Этиология. Г характеризуется андротропизмом, проявляется только у лиц мужского пола, однако возможна Г у женщин, если оба родителя имеют рецессивный ген Г. Правила наследования Г: «от деда к внуку через внешне здоровую мать». Женщина является носителем дефектных генов, передает их своим сыновьям, манифестируя заболевание. В 30-40% случаев Г носит спорадический характер, обусловленный случайной мутацией гена. «Семейные формы» Г характеризуются одинаковым типом дефицита фактора и степенью тяжести в поколении. Гены, кодирующие факторы VIII и IX, находятся в дистальном отделе длинного плеча Ххромосомы. Имеются единичные описания сочетанного первичного снижения активности факторов VIII и IX свертывания крови. Такое состояние обозначается, как сочетанная гемофилия. Ингибиторная (осложненная) форма Г (ИФГ) регистрируется в 10-15% случаев, обусловлена образованием блокирующих антител (ингибитора) к факторам свертывания VIII или IX. ИФГ является грозным осложнением терапии. Нормальные значения факторов VIII и IX в крови в общей популяции варьирует от 50% до 200%. Нормальный показатель средней активности 100%. Классификация Классификация гемофилии по типам: - снижение активности ф. VIII – гемофилия А; - снижение активности ф. IX – гемофилия В; - сочетанное снижение активности ф. VIII и ф. IX – сочетанная гемофилия. Классификация по тяжести (основана на определении активности ф. VIII и ф. IX в плазме пациента): - тяжелая форма – менее 1%; - среднетяжелая форма – 1%-5%; - легкая –5% - 15% - стертая – 15% - 50%. Классификация в зависимости от наличия и активности ингибитора: - неосложненная гемофилия (нет лабораторных признаков ингибитора или ингибитор менее 0,6 БЕ); - ингибиторная гемофилия: - низко реагирующий – активность ингибитора никогда не превышала 5 БЕ; - высоко реагирующий – активность ингибитора хотя бы раз была выше 5 БЕ. БЕ -Единица Бетезда – величина измерения ингибитора в крови. Клинической классификации гемофилии нет. Патогенез. В генезе Г лежит наследственный дефект синтеза факторов свертывания крови (VIII, IX), в результате чего нарушается I фаза коагуляционного гемостаза, в основном внутренний путь, с образованием кровяной протромбиназы. Тип кровоточивости – гематомный. Анамнез, клиника. Для Г характерен отягощенный семейный анамнез в плане кровоточивости по материнской линии и личный анамнез с информацией геморрагических проявлений у пациента. Основные специфические проявления Г с ведущим геморрагическим синдромом (наиболее информативны при тяжелой и среднетяжелой формах гемофилии): - геморрагическая экзантема – тип кровоточивости гематомный; - кровоизлияния в крупные суставы – гемартрозы (75-85%) с последующими деформациями, нарушением подвижности, формированием анкилозов, гипотрофией мышц на стороне пораженного сустава; - гематомы мягких тканей различных локализаций (20-45%), в т.ч. забрюшинные гематомы (1520%); - кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90-100%); 9 - кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%); - гематурии (14-20%). Реже при Г отмечаются: - кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%); - желудочно-кишечные кровотечения (8%); - кровоизлияния в органы брюшной полости (менее 5%); - внутричерепные кровоизлияния (менее 5%). Кровотечения при Г часто «отсроченные» - через 1-4 часа после травмы или механического повреждения, что обусловлено первичной реакцией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые 2 часа кровотечения с последующим включением неполноценного коагуляционного звена гемостаза (I фаза). Возрастная эволюция клиники Г зависит от степени ее тяжести: в периоде новорожденности наблюдаются кефалогематома, кровоизлияния в области ягодиц при ягодичном предлежании, поздние кровотечения из пупочного канатика. В периоде новорожденности манифестация Г сравнительно редка, вследствие передачи ребенку от матери факторов свертывания при рождении и присутствии тканевого тромбопластина в материнском молоке. На первом году жизни и в дальнейшем кровотечения возникают при прорезывании зубов, травмах уздечки языка и слизистой полости рта, обрезании крайней плоти и других инвазивных вмешательствах, регистрируются гематомы мягких тканей. Гемартрозы (самое частое и наиболее специфичное проявление Г), а в ассоциации с межмышечными гематомами становятся ведущими симптомами в возрасте от 1 до 8 лет. Гемартрозы носят спонтанный характер (при тяжелой форме) или являются следствием травмы. Острый гемартроз сопровождается признаками воспаления с болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления, увеличением в объеме, локальной гипертермией и гиперемией кожи, иногда флюктуацией сустава. Рецидивирующие гемартрозы приводят к формированию деформирующей артропатии с последующим развитием геморрагическидеструктивных остеоартрозов (анкилозов). При Г отмечаются кровотечения различной локализации: гематурия чаще встречается у детей старше 5 лет. Причины гематурии чаще связаны с травмой поясничной области, последние сопровождаются макрогематурией, болями в поясничной области (вплоть до почечной колики). Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, чаще связаны с эрозивно-язвенной патологией ЖКТ. Исследования. Общий анализ крови и мочи; гемостазиограмма/коагулограмма; содержание в крови уровней активности антигена факторов VIII и IX, фактора Виллебранда; рентгенологическое исследование суставов; пренатальная диагностика; группа крови, резусфактор; биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин). Необходимо помнить, что у детей первых 6 месяцев активность ф. IX в норме может быть ниже, чем у взрослых, поэтому анализ необходимо повторить после 6-12 месяцев жизни. Диагноз. Критериями диагноза Г являются: - отягощенная наследственность (за исключением мутационных форм); - андротропизм – клиническое проявление патологии у лиц мужского пола; - гематомный тип кровоточивости отсроченного характера. Лабораторные исследования: Гемостазиограмма/коагулограмма выявляет гипокоагуляционный сдвиг (удлинение времени свертывания крови по Сухаревой (капиллярная кровь) или Ли-Уайту (венозная кровь), при сохранной нормальной длительности кровотечения по Дьюку или Айви; гипокоагуляция по тесту АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и аутокоагуляционному тесту, снижение активности одного из плазменных факторов VIII или IX или XI для уточнения варианта гемофилии, наличие или отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора). Рентгенологическое исследование суставов - признаки геморрагически-деструктивных остеоартрозов. Клинико-рентгенологическая критерии гемофильных артропатий: Стадия Клинические симптомы Изменения на рентгенограмме I (ранняя) Увеличение объема сустава Расширение суставной щели, утолщение и уплотнение капсулы II Ограничение амплитуды движений в Изменение эпифизов костей: 10 III IV суставах, нарушение походки, гипотрофия мышц конечностей Увеличение объема, грубая деформация, дефигурация и бугристость пораженных суставов в сочетании с выраженной гипотрофией мышц, контрактурами, значительным ограничением объема движений Функция пораженного сустава полностью утрачена краевые узуры, ячеистые деструкции, кисты Уплощение и расширение эпифизов за счет гиперостоза, значительное сужение суставных щелей, выраженный остеопороз, туннелеподобное разрушение костного вещества в межмыщелковой ямке бедренной кости, разрушение внутрисуставных хрящей с образованием их обломков, внутрисуставные трещины, а иногда и переломы, возможны различного рода подвывихи и смещения эпифизов костей Суставная щель плохо контурируется и значительно заращена соединительной тканью, эпифизы сближены, узурированы и кистозно изменены, возможны внутрисуставные переломы Инновационные методы диагностики: - молекулярно-генетическое обследования с картированием Х-хромосомы и установления дефекта локуса гена, кодирующего синтез соответствующих факторов свертывания. - пренатальная диагностика: определение антигена факторов VIII и IX и их свертывающей активности с уточнением кариотипа плода и ДНК из плацентарной ткани путем пункции хориона и раннего амниоцентеза (10-14 неделя гестации); сонография с 15-16 недель гестации; по показаниям пункция пуповины после 17 недель гестации. Критерии диагноза: активность ф. VIII или ф. IX менее 50%; нормальная активность других факторов свертывания; отсутствие данных о приобретенном геморрагическом состоянии вследствие появления ингибитора к ф. VIII или ф. IX. Дополнительный критерий (может быть у 1/3-2/3 больных) – наличие в семейном анамнезе геморрагического состояния, наследование которого сцеплено с полом. Дифференциальный диагноз Г проводят с: тромбоцитопенической пурпурой, наследственными и приобретенными тромбоцитопатиями. Лечение. Задачи лечения: своевременная адекватная заместительная терапия, направленная на создание гемостатического потенциала, позволяющая восполнить уровень дефицитного фактора в плазме; предотвращение развития осложнений. Схема лечения: обязательное лечение: использование концентратов факторов свертывания. Вспомогательное лечение: местная гемостатическая терапия, иммобилизация суставов, физиотерапия, массаж, ЛФК, внутрисуставное введение гидрокортизона по показаниям, хирургическая коррекция. Показания для госпитализации: опасные или угрожающие жизни кровотечения/кровоизлияния различной локализации, прежде всего в головной и спинной мозг, обширные хирургические вмешательства. Всемирная организация здравоохранения и Всемирная Федерация гемофилии предлагают следующие виды лечения пациентов с Г: 1. домашнее (в амбулаторных условиях): а) профилактический метод; б) по факту возникновения кровотечения (по требованию); 2. стационарное лечение. Профилактический метод – наиболее прогрессивный, улучшающий качество жизни. Больные Г получают фактор свертывания крови по бесплатным рецептам. Его целью является поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% и выше от нормы. Лечение начинают в возрасте от 1 до 2 лет, или сразу после возникновения первого гемартроза. Используют концентраты факторов свертывания из расчета 25-40 МЕ/кг 3 раза в неделю при ГА и 2 раза в неделю при ГВ (с учетом 11 периодов полувыведения). Длительность профилактического лечения Г в большинстве случаев пожизненная. Лечение по факту возникновения кровотечения – препарат вводится сразу после травмы, или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния. Методика расчета дозы факторов VIII/IX определяется по формулам: Ребенку до года = масса тела (кг) × желаемый уровень (%); Ребенку после года = масса тела (кг) × желаемый уровень (%)× 0,5. Расчет необходимой дозы фактора свертывания VIII или IX основан на эмпирических данных о том, что 1 МЕ фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела пациента, повышает содержание фактора VIII в плазме больного на 2%, а 1 МЕ фактора IX повышает содержание фактора IX на 1%. Препараты вводятся внутривенно струйно. Рекомендуемые дозы VIII/IX факторов в конкретных случаях разные и зависят от клинической ситуации. Уровень активности ф. VIII и IX, который необходимо достичь для остановки кровотечений различной локализации Тип кровотечения Сустав Мышцы (кроме подвздошнопоясничной) Подвздошнопоясничная мышца: -исходный -поддержание ЦНС/голова: -исходный -поддержание Горло и шея: -исходный -поддержание Желудочнокишечное: -исходный -поддержание Почечное Рваная рана Хирургическое вмешательство (серьезное): -предоперационное -послеоперационное Гемофилия А Необходимый уровень 40-60% 40-60% Продолжительность (дни) 1-2 2-3 Гемофилия В Необходимый Продолжительность уровень 40-60% 1-2 40-60% 2-3 80-100% 30-60% 1-2 3-5 60-80% 30-60% 1-2 3-5 80-100% 50% 1-7 8-21 60-80% 30% 1-7 8-21 80-100% 50% 1-7 8-14 60-80% 30% 1-7 8-14 80-100% 50% 50% 50% 1-6 7-14 3-5 5-7 60-80% 30% 40% 40% 1-6 7-14 3-5 5-7 1-3 4-6 7-14 60-80% 40-60% 30-50% 20-40% 1-3 4-6 7-14 80-100% 60-80% 40-60% 30-50% Стационарное лечение Г (неотложная помощь при кровотечениях): показано при наличии: гемартрозов с выраженным болевым синдромом, тяжелых травм, кишечного кровотечения, почечного кровотечения, массивных гематом мягких тканей, в том числе забрюшинных гематом; кровоизлияния в ЦНС; кровоизлияния и кровотечения в органы грудной клетки; кровотечения в брюшную полость и гематом органов брюшной полости; кровоизлияния в другие жизненноважные органы. Требуюется введения фактора из расчета 50-100 МЕ/кг каждые 8 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) в течение 3 дней, затем поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом в 24 часа. Показания к пункции сустава: первичный, массивный гемартроз, рецидивирующий гемартроз. После аспирации крови из сустава в его полость вводят гидрокортизон гемисукцинат в дозе 50-100 12 мг через день, для пролонгированного лечения – дипроспан (эффективность данного метода лечения окончательно не установлена). Параллельно с заместительной терапией проводятся физиотерапевтические процедуры. В острый период при кровоизлияниях в суставы и мышцы предпочтительнее УВЧ-терапия в щадящем режиме, затем электрофорез и фонофорез гидрокортизона сукцината, 1% Е-АКК, димексида. При остаточных явлениях – магнитотерапия и грязелечение. Через 1 неделю после комплексного лечения показана ЛФК. Современные инновационные технологии лечения Г - генная терапия, предусматривает: 1. применение рекомбинантных факторов свертывания, полученных генно-инженерным путем (исключен риск передачи инфекционных агентов); 2. пересадка больному гена, отвечающего за синтез фактора VIII/IX. Классификация препаратов, применяемых для проведения специфической заместительной гемостатической терапии: Концентраты факторов свертывания крови VIII и IX. По степени очистки: низкая чистота (содержание менее 10 МЕ на мг белка); средняя чистота (содержание 10-100 МЕ на мг белка); высокая чистота (содержание 100-1000 МЕ на мг белка); очень высокая чистота (содержание более 1000 МЕ на мг белка). По вирусинактивации: не прошедшие вирусинактивацию; прошедшие 1 этап вирусинактивации; прошедшие 2 и более этапа вирусинактивации. Для ведения детей с гемофилией необходимо применять только препараты высокой и очень высокой степени очистки, прошедшие не менее 2 этапов вирусинактивации. Неочищенные препараты: нефракционированная (свежезамороженная) плазма (СЗП), криосупернатат. Эти препараты в настоящее время не должны использоваться для проведения заместительной терапии у больных гемофилией. Исключение составляют экстренные ситуации, связанные с массивной кровопотерей, когда необходимо замещать остро развившийся дефицит всех белков системы гемостаза. В такой ситуации допустимо применение СЗП. Высокоочищенные препараты (концентраты факторов свертывания крови). Кф. VIII и Кф. IX представлены 2 основными группами препаратов: - плазменные - произведенные из плазмы доноров. - рекомбинантные, генноинженерные - синтезированные в клеточной культуре (рКф. VIII, рКф. IX). Активность всех концентратов факторов свертывания измеряется в международных единицах (МЕ). К препаратам, полученным из донорской плазмы и содержащим концентрат фактора VIII, относятся: «Koate-DVI», «Koate-HP» фирмы Bayer, «Hemofil M», «Immunate» фирмы Baxter, «Экомлот ДИ» фирмы «Кедрион». Препараты «Koate-DVI», «Koate-HP», «Immunate», «Фактор VIII-V» (BPL, Англия), «Haemate P/hs» содержат также фактор Виллебранда, поэтому используются в терапии как гемофилии А, так и болезни Виллебранда. Высокой степени очистки, дважды инактивированный препарат «Иммунин» фирмы «Бакстер», «Аймафикс ДИ» фирмы «Кедрион», «Октанайн» фирмы «Октафарма» содержат концентрат IX фактора. Другие препараты. У пациентов легкой формой гемофилии А возможно применение препаратов десмопрессина (ДДАВП). ДДАВП вызывает выброс ф. VIII из эндотелиоцитов и повышение его активности в крови: - ДДАВП вводится внутривенно капельно из расчета 0,3 мкг/кг в 100 мл физиологического раствора в течение 30 минут 1 раз в день. Возможно подкожное введение. Повторное введение ДДАВП возможно на следующий день. - возможно применение назального спрея ДДАВП из расчета 300 мкг разово у лиц с весом более 50 кг и 150 мкг разово у лиц с весом менее 50 кг. Назальные формы, содержащие недостаточно высокую концентрацию ДДАВП не должны применяться для купирования кровотечений; - лечение детей более 1-2 дней подряд не рекомендуется из-за развития тахифилаксии и риска гипонатриемии; - применение ДДАВП противопоказано у детей до 2 лет, ввиду опасности развития гипонатриемии; - применение ДДАВП у детей с тяжелой или среднетяжелой гемофилией А и гемофилией В любой тяжести не показано. 13 Неспецифические гемостатические препараты Гемостатическая местная терапия: гемостатическая губка, фибриновая пленка, биологический антисептический тампон и др.; тампоны, смоченные 5% раствором аминокапроновой кислоты, тромбина, адроксона, 1-5% раствором феррокрила, женским молоком, 1-0,5% раствором перекиси водорода с 1-2 кап. 1% раствора адреналина. Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота применяется внутривенно капельно или перорально из расчета 50-100 мг/кг (не более 5 г) каждые 6-8 часов; транексамовая кислота применяется внутривенно или перорально из расчета 25 мг/кг 1-3 раза в день. Применение ингибиторов фибринолиза категорически запрещено при почечных кровотечениях и операциях на грудной клетке. Осложнения: доминируют осложнения иммунного и вирусно-иммунного генеза ингибиторная форма Г (5-15%), высокий риск заражения вирусами гепатита В, С, ВИЧинфекцией; поражение опорно-двигательного аппарата – подвывихи, контрактуры, укорочение ахиллова сухожилия; постгеморрагическая железодефицитная анемия; кровоизлияния в ЦНС (доминируют среди причин смерти – 50-70%) и внутренние органы; кровотечения (почечное, желудочно-кишечное и др.). Лечение осложнений 1. Современная терапия ингибиторной формы Г включает назначение антиингибиторных свертывающих комплексов: - Фэйба в разовой дозе 50-100 МЕ/кг (суточная доза не более 200 МЕ/кг), интервал между введениями – не менее 6 часов, длительность введения – до остановки кровотечения; - внутривенная инфузия рекомбинантного активного фактора VII (Новосевен) в разовой дозе 90-120 мкг/кг каждые 2 часа или в разовой дозе 270 мкг/кг каждые 6-8 часов до момента остановки кровотечения. После первичной остановки кровотечения необходимо продолжить введение препарата для профилактики рецидива по схеме: 50-100 МЕ/кг 1-2 раза в сутки. 2. При анкилозах и контрактурах показано хирургическое лечение (протезирование суставов, оперативная коррекция – операция синовэктомия и др.). Профилактика проявлений Г представляет трудную задачу. В основе профилактики для улучшения качества жизни и предупреждения кровотечений лежит профилактический метод (домашнее лечение). Неспецифические мероприятия профилактики предусматривают обучение родителей и ребенка правилам поведения и охранительному режиму. Противопоказана профессиональная деятельность, связанная с высоким риском травматизма, значительными физическими нагрузками. Детям с поражением опорно-двигательного аппарата показано санаторно-курортное лечение в санаториях ортопедического профиля, особенно в условиях морских курортов. Наиболее эффективна бальнеотерапия. Показаны «тонические» нагрузки (бассейн, ЛФК). Течение Г зависит от степени тяжести, т.е. процентного содержания нормальной активности фактора в крови (VIII, IX), адекватности проведения заместительной терапии с использованием современных препаратов. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Тип тяжести и вариант Г генетически детерминирован. Прогноз при соблюдении режима и адекватной, своевременной терапии осложнений – благоприятный. При ингибиторной форме – сомнительный. 14 Приложение 2. Тестовые задания Укажите правильный ответ 1. В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА НАСЛЕДСТВЕННОГО МИКРОСФЕРОЦИТОЗА ЛЕЖИТ ДЕФЕКТ: а) липидной части мембраны эритроцита б) белковой части мембраны эритроцита в) структуры цепей глобина 2. ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО МИКРОСФЕРОЦИТОЗА : а) аутосомно-доминантный б) сцепленный с Х-хромосомой в) сцепленный с У-хромосомой. 3. ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ СФЕРОЦИТОЗЕ РАЗРУШЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ ПРОИСХОДИТ В: а) сосудистом русле б) селезенке в) костном мозге г) тимусе Укажите все правильные ответы 4. ДЛЯ ПЕРИОДА ГЕМОЛИТИЧЕСКОГО КРИЗА НАСЛЕДСТВЕННОГО МИКРОСФЕРОЦИТОЗА ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: а) геморрагическая экзантема б) увеличение периферических лимфатических узлов в) спленомегалия г) бледность кожных покровов и видимых слизистых д) желтуха кожи и иктеричность склер е) моча цвета «мясных помоев» 5. ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ГЕМОЛИЗА: а) анемия б) лейкопения в) повышение фетального гемоглобина г) ретикулоцитоз д) повышение непрямого билирубина Укажите правильный ответ 6. МИНИМАЛЬНАЯ ОСМОТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ МИКРОСФЕРОЦИТОЗЕ: а) увеличивается б) не изменяется в) снижается 7. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ МИКРОСФЕРОЦИТОЗЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЛИЧИЕМ: а) микросфероцитов б) мишеневидных эритроцитов в) шизоцитов Укажите все правильные ответы 15 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОМ КРИЗЕ НАСЛЕДСТВЕННОГО МИКРОСФЕРОЦИТОЗА ПРЕДСТАВЛЕНА: а) антикоагулянтной терапией б) десенсибилизирующей терапией в) заместительной терапией эритроцитарной массой г) дезинтоксикационной терапией д) антибактериальной терапией е) заместительной терапией тромбоцитарной массой Укажите один правильный ответ 9. ПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВЕДЕНИЮ ГЕМОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА МЕНЕЕ: а) 110 г/л б) 70 г/л в) 50 г/л Укажите все правильные ответы 10. ПОКАЗАНИЯМИ К СПЛЕНЭКТОМИИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ МИКРОСФЕРОЦИТОЗЕ ЯВЛЯЮТСЯ: а) частые кризы, в том числе арегенераторного характера б) выраженная гепатомегалия в) синдром повышенной стигматизации г) гиперспленизм Укажите один правильный ответ 11. ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ МИКРОСФЕРОЦИТОЗЕ ПОКАЗАНА ДЕТЯМ: а) раннего возраста б) подросткам 12. ГЕМОФИЛИЯ ОТНОСИТСЯ К ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ: а) инфекционно-аллергических васкулитов б) вазопатий в) коагулопатий г) тромбоцитопатий 13. ПРИ ГЕМОФИЛИИ А ОТМЕЧАЕТСЯ ДЕФИЦИТ: а) XII фактора свертывания б) IX фактора свертывания в) VIII фактора свертывания 14. ДЛЯ ГЕМОФИЛИИ ХАРАКТЕРЕН СЛЕДУЮЩИЙ ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ: а) васкулитно-пурпурный б) ангиоматозный в) смешанный г) петехиально-экхимозный д) гематомный 15. ДЛЯ КАКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕМОФИЛИИ ХАРАКТЕРНО СНИЖЕНИЕ АНТИГЕМОФИЛЬНОГО ФАКТОРА ДО 1-5%: а) легкая б) средняя в) тяжелая г) латентная 16 Укажите все правильные ответы 16. В КОАГУЛОГРАММЕ ПРИ ГЕМОФИЛИИ РЕГИСТРИРУЕТСЯ: а) увеличение времени свертывания крови б) увеличение длительности кровотечения в) изменение показателя АКТ (аутокоагуляционный тест) в сторону гипокоагуляции г) изменение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) в сторону гипокоагуляции 17. ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ГЕМОФИЛИИ А И В ИСПОЛЬЗУЮТ: а) свежезамороженную плазму б) концентраты факторов свертывания (VIII и IX) в) тромбомассу Приложение 3. Ситуационные задачи Девочка Р., 3 лет, поступила в отделение с жалобами на бледность и желтушность кожных покровов, вялость, повышение температуры до 37,5С. Из анамнеза известно, что девочка родилась от 2 беременности, протекавшей с токсикозом во 2 половине. При рождении отмечалась выраженная желтушность кожных покровов, проводилось заменное переливание крови. Эпизоды незначительной желтушности кожных покровов регистрировались в возрасте 1 года, 2,5 лет, но к врачу не обращались. Ухудшение состояния 2 дня назад, когда повысилась температура до 38С, девочка пожелтела. Из генеалогического анамнеза известно, что у матери периодически желтеют склеры, у бабушки по материнской линии в возрасте 10 лет выполнена спленэктомия. При объективном исследовании: состояние ребенка тяжелое. Девочка адинамична, сонлива. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает внимание высокая степень стигматизации (7), в том числе: башенный череп, готическое небо, седловидная переносица, гипертелоризм сосков, сандалевидная щель, аномальное прорезывание зубов, синдактилия. Тоны сердца учащены, ЧСС – 140 уд/мин, выслушивается систолический шум на верхушке и в V точке, экстракардиально не проводится. Живот мягкий, пальпация безболезненна. Печень +1 см, селезенка + 5 см ниже края реберной дуги, плотно-эластической консистенции. Стул, моча интенсивно окрашены. Общий анализ крови: HGB – 52 г/л, RBC – 2,01012/л, Ретик. – 18%, ЦП – 0,9, WBC – 14,2109/л, П –2%, С – 50%, Э – 3%, Л – 37%, М – 7%, СОЭ – 30 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, билирубин общий – 167 мкмоль/л, непрямой – 152 мкмоль/л, прямой – 15 мкмоль/л, АСТ – 15 Ед/л, АЛТ – 10 Ед/л. Свободный гемоглобин крови – отсутствует. Сывороточное железо – 30 мкмоль/л. Фетальный гемоглобин 2%. Проба Кумбса – отрицательна. Осмотическая резистентность эритроцитов: min – 0,82%, max – 0,32%; 50% эритроцитов представлены сфероцитами. Задание. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Уточните патогенез и тип гемолиза. По какому типу наследования передается заболевание? Объясните механизм возникновения костных деформаций. Какие лабораторные признаки гемолиза имеются у данной больной? Укажите основные направления неотложной терапии по купированию гемолитического криза. 7. Какой метод лечения является оптимальным, показан ли он данной больной? 17 8. Как происходит обмен билирубина? Задача Больной О. 5 лет обратился в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение подвижности в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда. Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность и ограничение подвижности в них. Все вышеперечисленные травмы требовали госпитализации и специфической терапии. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в правом коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях и на лбу крупные гематомы. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены, в области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема, как следствие травмы, перенесенной в 4 летнем возрасте. Общий анализ крови: HGB – 100 г/л, RBC – 3,01012/л, Ретик – 3%, PLT - 300109/л, WBC – 8,3109/л, П –3%, С – 63%, Э – 3%, Л – 22%, М – 9%. СОЭ – 12 мм/ч. Общий анализ мочи: Glu. – neg., Bil - neg., SG – 1012, pH – 5.5,0, Pro - neg , Uro - neg., Leu – 1-2 в п/зр., Bld – neg. Длительность кровотечения по Дьюку: 1 мин. 30 сек. Время свертывания крови по Ли-Уайту: более 15 минут. Задание: 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Какая фаза коагуляционного гемостаза страдает при данной патологии? 4. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза у родителей ребенка? 5. Объясните патогенез клинических проявлений заболевания. 6. Назначьте лечение больному. 7. Почему боль в суставе возникла только через 2 часа после травмы? 8. Какие виды физиотерапии показаны при поражении суставов? 18
