диссертацию полностью.
advertisement
ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………… 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………… 12 1.1. История хирургической техники……………………... 1.2 Возможности морфометрии в диагностике заболеваний почки……………………………………… 20 Хроническая нефропатия трансплантата………….. 26 Урологические осложнения после трансплантации почки………………………………… 29 1.3 1.4 13 1.5 Стеноз артерии почечного аллотрансплантата…… 37 1.6 Трансплантация почки и поджелудочной железы при сахарном диабете………………………. 47 Трансплантация почек у детей……………………….. 54 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………. 58 1.7 ГЛАВА 2. 2.1 Общая характеристика больных……………………... 58 2.2. Характеристика детей перенесших трансплантацию почки……………………………….. Характеристика больных, перенесших сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почку……………………… Характеристика больных и клинического материала при морфометрическом исследовании почечных биоптатов………………………………….. 2.3 2.4 72 76 79 2.5 Описание техники морфометрии…………………….. 92 2.6 Ультразвуковая диагностика…………………………. 97 2.7 Выживание пациентов и почечных трансплантатов после трансплантации почки………………………………… 103 БИЛАТЕРАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ…………………. 107 ВОСТТАНОВЛЕНИЕ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ………………… 113 ГЛАВА 3. ГЛАВА 4. 1 4.1 Урологические осложнения после 119 трансплантации почки………………………………… 4.2 Результаты морфометрии…………………………… ГЛАВА 5. ГЛАВА 6. 137 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ АРТЕРИЯМИ………………. 147 ВЛИЯНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ КРАНИАЛЬНОКАУДАЛЬНОЙ ИНВЕРСИИ ТРАНСПЛАНТАТА НА КРОВОТОКИ В ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКЕ…………… 164 ГЛАВА 7 АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ…….. 191 7.1 Выживаемость детей и трансплантатов после трансплантации почки…………………………. 204 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (СОЧЕТАННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА И ПОЧКИ…………………………….. 208 ГЛАВА 8. 8.1 Техника операции………………………………………. 209 8.2 Первичная функция трансплантатов………………... 214 8.3 Послеоперационное ведение больных, перенесших сочетанную трансплантацию панкреатодуоденального комплекса и почки……………………………………… 226 Послеоперационные осложнения и летальность после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки…………………….... 232 Отдаленные результаты сочетанной трансплантации панкреатодуоденального комплекса и почки……………………………………… 237 8.4 8.5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………….. 241 ВЫВОДЫ…………………………………………………………...... 268 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………... 270 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………. 273 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Тх – трансплантация; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; Cr –креатинин; Pr-урия – суточная протеинурия; ОПА - общая подвздошная артерия НарПА – наружная подвздошная артерия ВнПА – внутренняя подвздошная артерия; VSyst – линейная скорость кровотока в систолу; VDiast – линейная скорость кровотока в диастолу; Ri – индекс резистивности; CNI – кальциневриновые ингибиторы; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ХГН – хронический гломерулонефрит 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Трансплантация почки заняла прочное место в клинической практике как оптимальный метод лечения больных с терминальной стадией почечной недостаточности (Шумаков ВИ, 1982, Шумаков ВИ, 1995, Calne R.Y. 1998, French C.G. 2001) Внедрение полиорганного донорства, внедрение противоишемических препаратов и расширение спектра иммуносупресивной терапии, хирургических методик способствовало улучшению результатов (Starzl T.E. 1984, Tzakis AG. 2004, Watson CJE. 2005, Ku G. 2008). Однако, несмотря на применение новых прогрессивных медикаментозных, технических и иных средств по данным многоцентровых исследований, сосудистые и урологические осложнения после трансплантации почки отмечаются у 2-12% реципиентов (Benoit G. 1990, Kennedy S.E. 2006). Несмотря на существенное улучшение результатов лечения на протяжении последних полутора десятилетий, урологические осложнения всё еще продолжают оставаться причиной досадных потерь трансплантатов, а порой, и смерти пациентов после трансплантации почки (Лопаткин Н.А. 2004). При трансплантации почки используется в основном два вида реконструкции мочевых путей: анастомоз донорского мочеточника и мочевой пузырь реципиента и второй – пиелоуретероанастомоз. Все методики восстановления мочевого тракта при трансплантации почки довольно разнообразны, однако существуют и общие принципы реконструкции. В настоящее время преобладают экстравезикальные уретероцистоанастомозы, которые отличаются только способом формирования антирефлюксного механизма. Их общие преимущества - это достаточная герметичность, резистентность к возможной полиурии, относительная простота выполнения, отсутствие 4 необходимости в длительном дренировании мочевых путей. Нередким осложнением этих методов реконструкции мочевых путей после трансплантации почки является некроз донорского мочеточника. Хирургическая техника постоянно совершенствуется и риск развития таких осложнений снижается. Более часто развивается периуретеральный фиброз, сопровождающийся стенозом мочеточника и формированием гидронефроза трансплантата. Эти осложнения вызваны особенностями микроциркуляции мочеточника и мало зависят от хирургической техники. Особенности кровоснабжения и иннервации нативного мочеточника делают его использование для реконструкции мочевых путей при трансплантации почки наиболее рациональным всегда, когда это возможно, учитывая основное заболевание и анатомические особенности реципиента. Другим осложнением трансплантации почки, ухудшающей ее функцию в отдаленном периоде, является стеноз артерии пересаженного органа, клиническая значимость которого маскируется дисфункцией трансплантата вследствие острого или хронического отторжения. Встречаемость стеноза артерии почечного аллотрансплантата варьирует от 1 до 12% (Greenstein S, 1987, Roberts JP 1989, Gray DWR 1994, Fung LC 1995). В более поздних наблюдениях его встречаемость достигает 23% (Raynaud A. 1986, Alfrey EJ 1993, Merkus JWS, 1993). Пациенты с диабетической нефропатией составляют до 30% диализной популяции. Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинзависимым диабетом (Bandello F. 1991, Earle K. 1992, Diabetes control and complication trial Research Group 1993). Согласно данным мультицентровых исследований (Bandello F. 1991, Diabetes control and 5 complication trial Research Group 1993) применение экзогенного инсулина в лечении сахарного диабета 1 типа у большинства пациентов позволяет избежать острых метаболических нарушений, но не предотвращает развитие вторичных осложнений. При неэффективности инсулинотерапии с труднокорригируемой гликемией, а также при развитии осложнения методом выбора является трансплантация поджелудочной железы. Аллотрансплантация поджелудочной железы единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать уровень гликемии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и таким образом предотвратить прогрессирование осложнений. По данным Diabetes control and complication trial Research Group (1993) у 50 % больных сахарным диабетом 1 типа через 20 лет от начала заболевания развиваются вторичные осложнения в различных сочетаниях, а у 30% пациентов диагностируется хроническая почечная недостаточность. После комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки в течение первого года полная инсулинонезависимость сохраняется у 94% больных; через 5 лет инсулинонезависимость сохраняется у 81% оперированных больных. После трансплантации улучшается качество жизни больных: не требуется введения экзогенного инсулина, отсутствуют ограничения в диете, наиболее выраженные положительные изменения наблюдаются в течении развившихся до операции осложнений диабета, что проявляется не только задержкой их прогрессирования, но и регрессом клинических симптомов (Bandello F. 1991). Восстановление функциональной активности почек в большей степени и на более длительный срок наблюдается после комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки, чем после трансплантации только почки (Bohman SO. 1987, Otsu I 1992). До последнего времени в России не было успешных случаев такой комбинированной трансплантации. 6 Спорным остается вопрос о расположении трансплантата у детей младшего возраста. Большинство авторов предпочитают располагать почечный трансплантат у детей младшего возраста интраабдоминально (Mourani C. 1999, Najarian J.S. 1999, Samsonov D. 2002, Marcos A. 2004, Aikawa A. 2005, Abeysekera С.К.2007). Но при расположении трансплантата интраабдоминально увеличивается частота сосудистых тромбозов почечного трансплантата. Таким образом, на сегодняшний день нет единой концепции в хирургической тактике, необходимой для улучшения результатов трансплантации почки. Цель исследования. Разработать хирургические и тактические способы, позволяющие улучшить результаты трансплантации почки и поджелудочной железы с использованием доказательной базы и современных методов диагностики. Задачи исследования. 1. Изучить влияние нативной бинефрэктомии на результаты трансплантации почки. 2. Проанализировать результаты трансплантации почки с множественными артериями, включая оценку внутриорганной гемодинамики. 3. Провести анализ внутрипочечной гемодинамики и функции трансплантатов после вертикальной краниально-каудальной инверсии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. 7 4. В зависимости от метода реконструкции мочевых путей оценить степень урологических осложнений в ранние и отдаленные сроки трансплантации почки. 5. Провести сравнительное морфометрическое исследование биоптатов почечных аллотрансплантатов в группах пациентов с использованием нативного или донорского мочеточника. 6. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки у детей любого возраста и обосновать внебрюшинное расположение почечного трансплантата. 7. Проанализировать ранние и поздние осложнения после сочетанной трансплантации панкреатодуоденального комплекса и почки. Научная новизна. Впервые доказано, что билатеральная нефрэктомия позволяет снизить креатинин, повысить скорость клубочковой фильтрации и использовать суточную протеинурию как критерии функции трансплантированной почки. Показана возможность использования почечного трансплантата с множественными артериями. Продемонстрировано, что посредством вертикальной краниальнокаудальной инверсии трансплантата улучшается внутриорганная гемодинамика. Проанализировано влияние способа восстановления мочевых путей пересаженной почки на ее гистологическое строение в отдаленном послеоперационном периоде и доказано преимущество использования нативного мочеточника. Впервые в России показана целесообразность использования нативного мочеточника как основного метода восстановления оттока мочи от пересаженной почки. 8 Внедрены в практику и проанализированы результаты трансплантации почки детям младшего возраста. Показана возможность расположения трансплантата в забрюшинном пространстве. Внедрена в практику сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы. Проанализированы осложнения после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы. Практическая значимость работы. Билатеральная нефрэктомия, выполняемая при трансплантации почки, позволяет исключить нативную протеинурию, которая является одним из симптомов нефропатии, и кроме того позволяет уменьшить артериальную гипертензию, которую усугубляет прием кальциневриновых ингибиторов и стероидов. При реваскуляризации множественными почечного артериями трансплантата необходимо с формирование дополнительных межартериальных анастомозов, при этом функция трансплантата и его внутриорганная гемодинамика не хуже, чем при трансплантации почки с одной питающей артерией. Вертикальная краниально-каудальная инверсия почечного трансплантата позволяет формировать артериальный анастомоз на прямой, что улучшает его гемодинамические характеристики. Для практического применения предложена техника выполнения анастомоза нативного мочеточника и лоханки трансплантата, которая позволяет в лучшей степени сохранять нормальную гистологическую структуру трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с традиционно используемой техникой анастомоза донорского мочеточника и мочевого пузыря реципиента. 9 Доказана целесообразность использования этого вида анастомоза в повседневной практике, результативность и эффективность данной техники реконструкции мочевыводящих путей трансплантата проверена оценкой длительности выживания трансплантатов и адекватной функцией по прошествии длительного времени. Своевременная основанная на диагностика протеинурии, нефропатии позволяет трансплантата, повысить эффективность ренопротективных мероприятий и продлить функцию трансплантата. Аллотрансплантация почки у детей любого возраста, страдающих терминальной стадией ХПН, является эффективным методом лечения данной патологии и позволяет предотвратить задержку физического и умственного развития ребенка, а эта задержка тем больше выражена, чем дольше ребёнок находится на гемодиализе. Трансплантация почки при сахарном диабете должна сочетаться с трансплантацией поджелудочной железы. Сочетанная трансплантация позволяет улучшить качество жизни пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности в исходе сахарного диабета. Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих форумах. 1. 3-й съезд трансплантологов, Москва, 28-30.10.2005. 2. 4-й Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, Москва, 25-27.10.2005 3. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов». Москва, 26-27 сентября 2007. 4. IV всероссийский съезд трансплантологов, Москва, ноябрь 2008 10 5. XXII International Congress of The Transplantation Society, Sydney, 2008 6. Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии. Москва, 2008 7. Конференция «Актуальные вопросы трансплантации органов» Москва, 19 мая 2008 8. Конгресс хирургов « Неотложная и специализированная хирургическая помощь» Москва, 14-15 мая 2009 г. 9. 1-ая конференция организации межрегиональной «Общество общественной трансплантологов». Москва, 18.04.2009. Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 305 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 59 рисунками, 9 диаграммами и 49 таблицами. Список литературы включает 235 зарубежных авторов и 51 отечественный источник. 11 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Лечение пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности является чрезвычайно сложной социальной и медицинской проблемой (38, 47, 49, 50). Трансплантация почки заняла прочное место в клинической практике как оптимальный метод лечения больных с терминальной Количество пациентов, постоянно увеличивается стадией почечной нуждающихся (10, 23). в В недостаточности. трансплантации последние годы почки, успехи, достигнутые в клинике трансплантации почки, существенно продвинули эту клиническую дисциплину. Улучшению мировых результатов способствовало внедрение полиорганного донорства (277), перспективного HLA –DR типирования (35, 46, 201), внедрение противоишемических препаратов и расширение спектра иммуносупресивной терапии, хирургических методик. Однако, несмотря медикаментозных, многоцентровых на технических исследований, применение и иных новых средств урологические прогрессивных по осложнения данным после трансплантации почки отмечаются у 2-5% реципиентов. Несмотря на существенное улучшение результатов лечения на протяжении последних полутора десятилетий, эти осложнения всё еще продолжают оставаться причиной досадных потерь трансплантатов, а порой и смерти пациентов после трансплантации почки (16). Роль беспрепятственного оттока мочи от трансплантированной почки, вне всякого сомнения, огромна и функция трансплантата зависит, в том числе и от этого (7, 15). 12 1.1 История хирургической техники Уже на начальных этапах развития клинической трансплантологии специалисты, занимающиеся проблемой урологических осложнений, столкнулись с особенностями серьезными трудностями, интраоперационной обусловленными техники и течения пострансплантационного периода у реципиентов трансплантированной почки. В основном эти проблемы заключаются в не всегда стабильной функции трансплантата, труднодоступностью артифициального устья мочеточника, наличием агрессивной стартовой иммуносупрессии, значительно повышающей риск развития инфекционных осложнений, существенно ослабленная уремией и иммуносупрессивными препаратами репаративная способность тканей. (44, 66, 279) Особенности кровоснабжения и иннервации нативного мочеточника делают его использование для реконструкции мочевых путей при трансплантации почки наиболее рациональным всегда, когда это возможно, учитывая основное заболевание и анатомические особенности реципиента. Со времени первой успешной клинической трансплантации почки в 1954 году, в отличие от техники формирования сосудистых анастомозов, которая в настоящее время достаточно стандартизирована, в настоящее время все еще существует целый ряд методов восстановления мочевого тракта. Мочевой тракт восстанавливался путем выполнения пиелопиело, пиелоуретеро- или уретероуретероанастомоза (16, 213, 236, 239). В 1968 г. J Gill-Vernet и A Caralps (126) описали методику использования при трансплантации почки всего экскреторного тракта реципиента. При этом выделение лоханки реципиента включало и внутрисинусовую часть. Немаловажным считалось сохранение 13 лоханочно-мочеточникового сегмента, координирующего перистальтику мочеточника. Дальнейшие исследования показали, что использование пиело-пиелоуретеро- или уретероуретерального анастомоза сопровождалось высокой частотой развития несостоятельности и раневой инфекции. Эти методики требуют достаточно длительного Рисунок 1. Трансвезикальный уретероцистоанастомоз W. Leadbetter и V. Politano. наружного или внутреннего дренирования верхних мочевых путей, что особенно опасно на фоне агрессивной иммуносупрессии. даже стартовой При этом долговременное использование мочеточникового стента не отсутствие гарантирует урологических осложнений. В конце 60-х и начале 70-х годов прошлого столетия были предложены методики реконструкции мочевых путей при трансплантации Рисунок 2. Трансвезикальный уретероцистоанастомоз А. Paquin. почки описанные W. Leadbetter и V. Politano в 1958 году (221), Paquin в 1959 г. 14 (214), а также способ предложенный специально для трансплантации в 1972г. E. Anderson с соавторами (58). Относительными преимуществами последнего считались простота выполнения, надежная антирефлюксная защита и близость устья мочеточника трансплантата к нормальному анатомическому положению и, следовательно, его доступность для эндоурологических вмешательств при необходимости. F. Debruyne и соавт E. Waltke использовали еще более простые анастомозы без формирования подслизистого тоннеля. Однако все трансвезикальные методики обладают существенными недостатками при применении у реципиентов с ХПН на фоне проведения иммуносупрессивной терапии. У достаточно большого числа реципиентов, особенно с длительно предшествующим периодом олигоанурии перед трансплантацией, имеет место инфекция нижних мочевых путей, резистентная к антибактериальной терапии. Неудовлетворенность результатами, получаемыми при описанных выше реконструкциях мочевых путей при трансплантации почки на фоне применения больших доз стартовой иммуносупрессии, снижения репаративных способностей ткани после длительной уремии, стимулировало к поиску новых решений. В большинстве центров при трансплантации почки применяют экстравезикальные методы уретеро-цистоанастамоза. Впервые, подобная методика описана в 1896 году O. Witzel и она применялась для разрешения некоторых мочеточниковых проблем J. Sampson в университете John Hopkins в 1905 году. Данная методика оставалась невостребованной до 1961 года, когда Lich с соавторами вновь отметили ее преимущество и предложили метод создания подслизистого тоннеля, сшивая рассеченные мышцы пузыря над мочеточником (рис 5). При трансплантации почки методика Witzel-Sampson-Lich была впервые применена в 1968 году McKinnon и стала с тех пор одной из 15 самых распространенных. В ряде центров нашей страны достаточно успешно применяется экстравезикальный анастомоз, известный как методика Мёбеля в модификации Шумакова. При этом подслизистый тоннель формируется без рассечения мышц, а анастомоз со слизистой пузыря выполняется отдельными швами с формированием небольшого валика путем дополнительного захвата в шов адвентиции мочеточника. Сформированный таким образом валик изолирует просвет мочеточника от шовного материала. С 1982 года также широко используется метод J Barry – аналогичный методу Шумакова-Мебеля способ формирования подслизистого тоннеля. Ткани препарируются тупо без рассечения мышечного слоя стенки пузыря. Мышечный дефект закрывают Zобразным швом или несколькими отдельными швами. Главное отличие этого метода заключается в выполнении анастомоза со слизистой пузыря без создания дупликатуры мочеточника. При применении этой несколько видоизмененной методики в редких случаях отмечается несостоятельность анастомоза. Модификация метода, предложенная для устранения этого недостатка, заключалась в применении непрерывного шва между мочеточником и слизистой пузыря, что позволяет обеспечить более надежную герметичность и гемостаз (14, 15, 17). Стремление к упрощению хирургической техники привело к достаточно широкому применению при трансплантации почки прямого анастомоза мочеточника с мочевым пузырем конец в бок, предложенного T Starzl (264). В некоторых центрах используется погружной метод, описанный впервые гинекологом H Frisch ещё в 1916 году. При трансплантации подобный анастомоз был впервые применен П.Я. Филипцевым и соавт. (34). 16 Описанные методики восстановления мочевого тракта при трансплантации почки довольно разнообразны, однако существуют и общие принципы реконструкции. В настоящее время преобладают экстравезикальные уретероцистоанастомозы, которые отличаются только способом формирования антирефлюксного механизма. Их общие преимущества это достаточная герметичность, резистентность к возможной полиурии, относительная простота выполнения, отсутствие необходимости в длительном Суправезикальные анастомозы дренировании остаются мочевых методами путей. резерва и используются в основном при коррекции урологических осложнений, серьезных повреждениях мочеточника во время изъятия или обработки донорского органа и иногда при повторных трансплантациях. Нередким осложнением после трансплантации почки является некроз донорского мочеточника. Хирургическая техника постоянно совершенствуется и риск развития таких осложнений снижается (251). Более часто развивается периуретеральный фиброз, сопровождающийся стенозом мочеточника и формированием гидронефроза трансплантата. Эти осложнения вызваны особенностями микроциркуляции мочеточника и мало зависят от хирургической техники. Использование нативного мочеточника, если он в хорошем состоянии, ценный способ лечения большинства урологических осложнений при трансплантации почки. Анализ зарубежного опыта проведен на примере Laikon Hospital (285). С точки зрения возникающих урологических проанализирован осложнений опыт 749 после трансплантации трансплантаций, (из них почки доля трансплантаций от трупного донора составляла 41,4%), выполненных в период с 1983 года по 1998 год. В серии этих наблюдений первоначально для реконструкции мочевых путей выполнялся уретроцистоанастомоз по Личу. Осложнения были у 42 пациентов (5,6 17 %) из них: обструкция мочеточника у 23, несостоятельность анастомоза у 11 пациентов, дефект лоханки у 2, у остальных 6-ти – кровотечения в мочевыводящие пути и камни. Последующее шунтирование выполнено у 15 пациентов, из них у 13 по поводу обструкции. Ипсилатеральная почка оставалась на месте, мочеточник перевязывался. Шов лоханки и мочеточника формировался – Polyglactine 4/0. Всегда оставался стент. Из этих 13 больных причиной обструкции у 9 больных (69,2%) был фиброз дистального отдела мочеточника через 4-90 мес после АТТП (в среднем 26 мес). У двух причиной обструкции был кинкинг (1 и 3 день п/о). У трех пациентов с фиброзом мочеточника трансплантата улучшения функции пересаженной почки не получено. Эти пациенты имели наибольший срок после трансплантации к моменту операции (26, 40 и 90 месяцев). У всех остальных больных после операции функция трансплантатов улучшилась. При невозможности использования нативного мочеточника для шунтирования при расстройстве функции донорского мочеточника возможности хирургов ограничены прямым пиелоцистоанастомозом или пластикой лоскутом мочевого пузыря по Боари. В литературе существует мнение, что восстановление мочевыводящих путей путем прямого пиелоцистоанастомоза или пластикой лоскутом мочевого пузыря по Боари технически трудны, создают свободный рефлюкс, повреждающий почечный аллотрансплантат. (99, 285). При рассмотрении особенностей кровоснабжения и лимфооттока нативного мочеточника по сравнению с донорским, преимущества первого представляется очевидным для благополучного заживления зоны анастомоза и для нормального функционирования в послеоперационном периоде. 18 Как по литературным, так и по нашим данным, использование нативного мочеточника, также как и донорского, сопровождается такими осложнениями, как острая непроходимость мочеточника в результате перекрута, перегиба или окклюзии инородным телом. Несостоятельность анастомоза нативного мочеточника и лоханки трансплантата, как правило, встречается только при нижележащей обструкции. Хроническое нарушение оттока мочи с формированием гидронефроза трансплантата при использовании нативного мочеточника встречается гораздо реже (242, 273). Также по литературным данным нативный мочеточник используется для вторичной реконструкции мочевых путей при развитии урологических осложнений после ранее выполненного анастомоза с мочеточником донора. Универсального метода, дающего безусловное преимущество использования определенного вида мочеточника — нативного или донорского — в литературе не описано. Наиболее часто используется мочеточник донора, главным образом в связи с отсутствием необходимости в нативной нефрэктомии, однако в ряде центров рутинно используется нативный мочеточник, не смотря на усложнение процедуры трансплантации почки. 19 1.2 Возможности морфометрии в диагностике заболеваний почек. Морфологическое исследование ткани почки (биопсия), впервые было сделано N Gwyn в 1923 году, в 1934 году R Ball выполнил закрытую пункционную биопсию нативной почки. В настоящее время биопсия считается неотъемлемым методом исследования в практике нефрологов и трансплантологов, такие новейшие методы исследования как генетический и молекулярный анализ позволяют предельно точно разобраться в существующей патологии почки (22, 39, 262). В настоящее время по точной оценке структуры нормальной и патологически измененной почки накоплен немалый опыт, анализ которого составляет предмет морфологического аспекта настоящего обзора (5, 12, 18, 22, 263). Среди методов, при которых используются малые увеличения светового микроскопа, относительных объемов наибольшее значение паренхиматозных имеет определение элементов, а также интерстиция, на которые до последнего времени обращали мало внимания (Клембовский А.И. и соавт, 1974 г). Между тем морфометрический анализ интерстиция почки у пациентов с ХГН показал хорошую корреляцию степени фиброза с уровнем сывороточного креатинина (12). Для вычисления количества клубочков и, следовательно, нефронов было предложено много методик. Первые из них, анализ которых представлен Dunnil и Halley (1, 81, 270), требовали больших затрат труда, давали значительный разброс результатов и поэтому в настоящее время уступили место двум основным методическим подходам. Один из них основан на предварительном определении размера клубочков и объема коры в абсолютных цифрах, а также ряде других несложных, но 20 длительных вычислений. Вторая методика отличается от первой введением фактора, учитывающего вариабельность размеров отдельных клубочков. Также существует модификация метода Henning, рекомендованная Eisenbrandt и Phemister, она дает возможность вместе с количеством клубочков определить объем в их относительный почке, при механические Рис. 3. Клубочек аллотрансплантированной почки увеличение Х400, окраска гематоксилин-энозин этом подсчеты заменяются простым математическим вычислением (110). О чаще величине всего клубочков судят диаметру, по их измеренному окулярной линейкой или окуляр- Рис. 4. Клубочки и канальцы аллотрансплантированной почки, окулярмикрометр, увеличение Х100, окраска гематоксилин-энозин микрометром с последующим вычислением площади на срезе или без него (рис. 3, 4, 5). Некоторые ограничения на изучение ряда морфометрических параметров клубочков накладывает существование меньшей мере, в почке, двух по групп Рис. 5. Клубочек трансплантата на фоне окуляр-микрометра, хорошо видна сосудистая ножка, увеличение Х200, окраска гематоксилин-энозин. 21 нефронов: собственно корковых и юкстамедуллярных. Дело не только в том, что вторые клубочки крупнее первых, но и в том, что они не всегда одинаково реагируют на те или иные воздействия. Что бы уловить зональную специфику таких изменений, целесообразно в тех случаях, где это возможно морфометрировать указанные два типа гломерул раздельно. Подсчет количества клеток в клубочке затруднен тем, что на его результаты влияет толщина срезов. Поэтому чаще определяют долю клеток каждого типа в процентах ко всем клеткам клубочка, который не зависит от несистематического разброса толщины срезов. Подсчет гломерулярных клеток каждого типа следует проводить на тонких (3-4 мкм) парафиновых срезах или еще лучше на так называемых полутонких срезах (толщиной 1 мкм) при заливке материала в эпоксидные смолы, что исключает ошибки в идентификации клеток. По данным Shade и Fuchs, в норме у человека мезангиальные клетки составляют около 26%, эндотелиальные – 42% и подоциты – 32%. В световом микроскопе можно также определить объем капиллярного русла, мочевого пространства и других отделов клубочка, однако, эти измерения будут более точными при малых увеличениях электронного микроскопа. Также при применении электронной микроскопии можно более достоверно диагностировать трансплантированной почки вирусное и поражение диагностировать паренхимы нефропатию, ассоциированную и BK вирусом из группы полиома-вирусов. Однако эта методика недоступна при морфологических исследованиях в нашем центре. Измерять толщину базальной мембраны гломерулярных капилляров в световом микроскопе целесообразно лишь в случаях 22 грубой патологии, поскольку в норме истинные значения этого параметра находятся практически на пределе разрешающей способности прибора, и измеряться будет не столько базальная мембрана, сколько отложения красителя. Во всех случаях светооптической морфометрии клубочков важно выбрать такой способ определения показателей, который при достаточной надежности не требовал бы больших затрат времени. Это касается и выбора адекватного метода статистической обработки данных, так как численные различия параметров при вялотекущих хронических гломерулопатиях могут быть небольшими. Светооптическая морфометрия клубочков широко используется для диагностики и углубленного изучения нефритов, нефротического синдрома, нефросклерозов, гипоплазии почки и другой патологии (12, 163). Ориентировочное суждение о выраженной гипертрофии или атрофии проксимальных канальцев можно высказать уже при определении объема коры, поскольку основную часть его составляют именно проксимальные сегменты нефрона. Для других канальцев по этой же причине этот метод не пригоден. Точный суммарный объем всех канальцев почки или отдельной ее зоны получают при вычитании из объема последних аналогичного показателя для интерстиция и клубочков. В ряде случаев полезно сравнить степень прироста или убыли объема канальцев по сравнению с клубочками, т.е. определить преимущественные изменения одной из этих структур, что свидетельствует о нарушениях гломерулотубулярного баланса. Простым и точным показателем гипертрофии канальца является увеличение его диаметра. Следует отдать предпочтение его наружному диаметру, поскольку он определятся базальной мембраной канальца, практически 23 неповрежденной артифициальным влиянием условий обработки ткани. Внутренний же, люминальный диаметр в значительной мере зависит от неконтролируемого набухания зоны апикальной эпителия фиксации, при поэтому измерять его нецелесообразно. По этим же соображениям нецелесообразно Рис. 6. Проксимальные канальцы трансплантата, увеличение Х200, окраска гематоксилин-энозин. измерять высоту эпителия нефрона или планиметрировать площадь его клеток (рис. 6). Существует стереологическая методика, позволяющая вычислить не только относительную, но и абсолютную длину извитых канальцев (8, 76), но для прямых канальцев она непригодна из-за упорядоченного расположения их в мозговых лучах и сосудистых пучках. Такой подход к изучению биоптатов почек при гломерулонефрите с тубулоинтерстициальным компонентом выявил интересные и важные корреляции с клиническими признаками поражения канальцев. При светооптической морфометрии юкстагломерулярного аппарата обычно определяют количество и рениновую гранулированность юкстагломерулярных клеток. Эти показатели интегрально отражаются юкстагломерулярным индексом, который подсчитывают на окрашенных по Bovie препаратах (147, 154). В нашей концепции анализа корреляции между использованием нативного или донорского мочеточника с последующей гистологической оценкой биоптатов предполагалось доказать, что у пациентов с анастомозом нативного мочеточника и лоханки (или 24 мочеточника) трансплантата отток мочи от пересаженной почки происходит с меньшими трудностями, что найдет свое проявление в меньшей выраженности морфологических признаков высокого давления мочи в полостной системе (меньше выраженность дилятации канальцев). Под гистологической классификации Banff оценкой 97 микроморфометрии - измерения помимо заключения подразумевалось по выполнение поперечного наружного размера канальцев (между базальными мембранами); измерение поперечного и продольного (вдоль сосудистой ножки) размеров клубочков. 25 1.3 Хроническая нефропатия трансплантата. Хроническая нефропатия трансплантата (ХТН) характеризуется как прогрессирующая дисфункция трансплантата, сопровождаемая фиброзом интерстиция, атрофией канальцев, гломерулосклерозом и окклюзией сосудов трансплантата (11, 26, 30, 241, 284). Несмотря на совершенствование иммуносупрессии ХТН является одной из главных причин потерь аллотрансплантатов почки. Из самого определения ХТН, прогрессирующей дисфункции аллотрансплантата, не объяснимой очевидными ренальными или экстраренальными факторами и учитывая свойственные этому патологическому состоянию гистологические проявления, можно судить о гетерогенности этой патологии (36, 42, 43, 209). Впервые термин ХТН был предложен в 1993 году, в рамках классификации Banff и это понятие включило в себя четыре нозологических формы, которые не могли строго дифференцироваться в морфологическом плане: хроническое отторжение, циклоспориновая нефротоксичность, хроническая инфекция, рефлюкс. Хроническая нефропатия трансплантата долгое время ассоциировалась в названии с хроническим отторжением трансплантата, настолько значительным считался иммунный компонент в патогенезе развития ХТН. В клубочках при хронической нефропатии встречаются неспецифические изменения, такие как коллапс почечного тельца, расширение мезангиального матрикса, фокальный гломерулосклероз и специфические изменения, иначе хроническая трансплантационная гломерулопатия (ХТГ). Она характеризуется диффузным утолщением и разрыхлением мембран капилляров и также их удвоением, расширением мезангия и его интерпозиция при минимальной пролиферации мезангиоцитов (30, 98, 151, 217, 220, 243). 26 По данным разных авторов ХТГ встречается в 5-30% случаев (40, 126, 142, 159, 210). Специфичным для ХТН считается изменение стенки мелких сосудов. На ранних этапах они характеризуются инфильтрацией субэндотелиального пространства сосудистой стенки лимфоцитами и макрофагами (эндотелиалит). трансплантационная На васкулопатия более поздних характеризуется сроках пролиферацией гладкомышечных клеток, отложением внеклеточного матрикса в интиме и инфильтрация стенок мелких артерий пенистыми клетками с фиброинтимальным утолщением стенки и сужением просвета сосуда вплоть до полной его обтурации. Сужение сосуда носит концентрический разрушения его внутренней эластической характер за счет мембраны. Исходом васкулопатии является склероз стенок сосудов, который на поздних стадиях ХТН является единственным её проявлением (75, 149, 167). Сейчас термин хронического отторжения используется многими авторами только при хроническом процессе в трансплантате, характеризующимся интимальным фиброзом, инфильтрацией клеток, удвоением базальных мембран клубочков (45, 216, 246, 253). По данным исследования зарубежных авторов (Brian Nankivell et al, 2003), изучивших естественное течение ХТН при анализе результатов 961 биопсии у 120 пациентов после трансплантации почки в сроки от момента трансплантации до 10 лет после, обнаружено, что развитие ХТН проходит две отличные друг от друга стадии. Начальная стадия – это развитие ранних тубулоинтерстициальных повреждений на фоне ишемии, которым предшествуют эпизоды либо субклинического отторжения, либо отторжения со всеми проявлениями. Происходит это в 94% случаев в течение первого года после трансплантации. Раннее субклиническое отторжение наблюдалось в 45% случаев при анализе биопсийного материала в первые три месяца после трансплантации и 27 риск развития ХТН повышался, если этому предшествовал эпизод полноценного клинического отторжения. Производилось повышение иммуносупрессии (Такролимус и СеллСепт) и в течение последующего года отмечалась ремиссия проявлений ХТН. За пределами одного года при развитии более поздней стадии ХТН происходят нарушения в мелких сосудах и в клубочках. Авторы отмечают почти тотальное поражение трансплантатов ХТН, причем через 5-6 лет после трансплантации большая часть трансплантатов имела ХТН 2-3 степени. Особенно огорчило авторов статьи, что почти закономерное развитие ХТН в этой серии наблюдений нельзя связать ни с плохим качеством донорских органов, ни с последствиями рецидивов нефритов – все реципиенты страдали сахарным диабетом первого типа и перенесли комбинированную трансплантацию почки и поджелудочной железы. Это означает, что все доноры были с констатированной смертью мозга, не старше 40 лет и гемодинамически стабильны. Сами авторы склонны объяснять прогрессирование ХТН в своей серии наблюдений последствиями длительного применения кальциневриновых ингибиторов (201, 233, 258). Мы не нашли в литературе анализа частоты встречаемости хронической трансплантационной нефропатии в зависимости от использования донорского или нативного мочеточника. 28 1.4 Урологические осложнения после трансплантации почки Урологические осложнения после трансплантации почки по данным известных многоцентровых исследований F Debruyne включавших результаты 4787 трансплантаций почки составляют 10 % (112). Большинство хирургов уделяют наиболее пристальное внимание мочевым затекам. Этот вид урологического осложнения после трансплантации встречается у 1,5-4% реципиентов (64, 65, 100). Как правило, мочевые затеки развиваются на ранних сроках после трансплантации, на фоне наиболее иммуносупрессии и именно агрессивной поэтому представляют стартовой наибольшую опасность септических осложнений. В свою очередь присоединение инфекционно-септического компонента к мочевому затеку создает дополнительную опасность аррозии сосудистых анастомозов. Выполнение оперативных вмешательств с целью реконструкции мочевого тракта на таком неблагоприятном фоне тоже часто заканчивается развитием вторичных осложнений (73, 119, 183, 185, 235). По данным большинства исследователей от 60 до 80% всех мочевых затеков и свищей после трансплантации почки обусловлены ишемическим некрозом части мочеточника (8, 31, 170). К развитию ишемии приводит целый ряд факторов (33, 78, 92, 211, 235): · изъятии чрезмерная мобилизация мочеточника и ворот почки при органа сопровождаются или подготовке повреждением к трансплантации, основных питающих которые сосудов и коллатералей; · пересечение или лигирование нижнеполюсных артерий трансплантата, от которых зачастую отходят основные ветви к мочеточнику (51, 123, 175) 29 · наличие множественных артерий (118, 229) Некоторые авторы находят связь между иммунологическим неблагополучием в трансплантате и развитием несостоятельности анастомоза мочевого тракта трансплантата. А именно снижение кровотока при остром отторжении способствует развитию некроза донорского мочеточника. Такое предположение высказано F Debryune (102, 105). В литературе встречаются данные о большей вероятности развития некроза мочеточника при трансплантации почки от живого родственного донора. Объясняется это по мнению ряда авторов тем, что при изъятии почки от живого родственного донора существует необходимость расширенной препаровки тканей в области ворот при изъятии одной почки по сравнению с удалением обеих. (113, 122, 156, 169, 177). Использование нативного мочеточника позволяет резко сократить частоту встречаемости этих осложнений за счет более полноценного кровоснабжения по сравнению с мочеточникам донора, как правило, не нарушенной иннервации и лимфоотока. При изучении кровоснабжения мочеточника необходимо отметить, что осуществляется оно сегментарно. Проксимальная и средняя части мочеточника кровоснабжаются главным образом из почечных артерий, и иногда еще из гонадных сосудов. Дополнительные артерии также могут отходить и из аорты (26, 32, 41). Средняя и дистальная часть мочеточника кровоснабжаются из общей подвздошной артерии, верхних и нижнепузырных артерий, запирательной артерии и из сосудов, сопровождающих семявыносящие протоки у мужчин и маточные трубы у женщин. Основные сосуды верхних и нижних отделов мочеточника делятся на продольные нисходящие и восходящие ветви, которые проходят в окружающих тканях. В своей фундаментальной работе A Shafiik показал, что примерно у 76% людей наблюдается продольный вариант 30 кровоснабжения с основными сосудами, идущими параллельно в адвентиции по всей длине мочеточника с его латеральной, передней и задних сторон, или билатеральный вариант – это два основных сосуда, проходящих с противоположных сторон мочеточника. Приблизительно в 24% случаев существует так называемый рассыпной тип кровоснабжения с сегментарными артериями, анастомозирующими друг с другом в форме сплетения в адвентиции, из которой исходят собственные сосуды мочеточника. Традиционный подход многих урологов к проблеме развития осложнений после трансплантации почки основан на рассмотрении отрицательных сторон уретеровезикального анастомоза. Первый аспект этой проблемы лежит в плоскости использования заранее патологически измененного мочевого пузыря у реципиентов почечных аллотрансплантатов. Основные причины патологических изменений мочевого пузыря у пациентов, страдающих терминальной стадией ХПН следующие: Длительная и зачастую массивная терапия глюкокортикоидами до трансплантации у нефрологических пациентов приводит к массивному слущиванию уротелия и отеку строму в стенке мочевого пузыря (7, 158, 176, 195, 200, 219). Длительный период анурии приводит к дистрофическим изменениям в мочевом пузыре. Многочисленные реконструктивные операции на мочевыводящих путях, зачастую выполняющиеся пациентам с урологической патологией еще до трансплантации почки также приводят к рубцовым изменениям в паравезикальной клетчатке и в последствие к явлениям хронического воспаления в мочевом пузыре (51). Группой ученых МОНИКИ было выполнено морфологическое исследование изменений стенки мочевого пузыря взятой 31 непосредственно во время трансплантации почки у 25 реципиентов. В результате исследования установлено, что изменения мочевого пузыря в виде липоматоза, резко выраженного склероза, атрофии пучков гладкомышечной ткани, наличие периваскулярных лимфогистиоцитарных инфильтратов присутствуют у пациентов даже с нормальной функцией мочевого пузыря, а у пациентов в ренопривном состоянии или в состоянии олиго-анурии такие изменения морфологии мочевого пузыря ярко выражены (51). Исходя из этого исследования, несложно сделать вывод о том, что анастомоз между мочеточником трансплантата и мочевым пузырем реципиента формируется с заранее патологически измененной тканью мочевого пузыря. Также следует отметить проблему удаления нативных мочеточников при трансплантации почки, описанную в литературе. При анализе литературных данных не оставляет сомнений, что удаление патологически измененных мочеточников (ПМР) во время трансплантации почки снижает риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (51). Удаление интактных нативных мочеточников происходит крайне редко и клиники, пользующиеся авторитетом в трансплантологическом сообществе, такие методики не приветствуют (187). При трансплантации почки в случае использования мочеточника донора для реконструкции мочевых путей основное значение имеют ветви почечной артерии, так как остальные сосуды пересекаются во время изъятия органов у донора и не подлежат реконструкции. Соответственно в дистальном направлении стенки мочеточника питание снижается, и хирурги стремятся использовать наиболее короткую часть мочеточника. Это объясняет преимущества экстравезикальных анастомозов и даже оправдывает выполнение простого анастомоза конец 32 в бок, который позволяет максимально сократить длину мочевого тракта трансплантат, что, несостоятельности может быть, анастомоза сокращает мочеточника риск развития трансплантата и реципиента, но на наш взгляд увеличивает вероятность возникновения инфекционных осложнений, в первую очередь рефлюкса. Значительная группа осложнений после трансплантации почки входит в понятие обструктивных уропатий. По данным разных авторов они встречаются в 0,9-7,5% случаев (67, 116, 164, 173). Очевидно, разброс данных происходит из-за отсутствия единой классификации патологических состояний связанных с обструкцией и некоторые авторы выделяют многие обструктивные осложнения в самостоятельные группы. Обструкция мочевого тракта после трансплантации почки может быть связана со сдавлением мочеточника снаружи: семенным канатиком или круглой связкой матки, лимфоцеле, абсцессом, новообразованием. Такие обструкции называются компрессионными (96, 103, 172, 197, 247) Лимфоцеле, как причина обструкции мочеточника, встречается у 1-8% больных после трансплантации почки (193, 197, 225, 264). Образование лимфоцеле может быть связано с недостаточно тщательной обработкой трансплантата при выделении магистральных сосудов (69, 157). Лимфоцеле, как правило, наблюдается в первые 6 мес после операции (190, 286) Еще несколько групп – это обструкция связанная с закупоркой внутреннего просвета мочеточника сгустками крови, некротическими массами при его некрозе, конкрементом, инородным телом, новообразованием и обструкция связанная со склерозом стенки мочеточника, мочевого пузыря, или при выраженном забрюшинном фиброзе. 33 Обтурации мочевых путей сгустками крови или некротическимим массами, как правило, наблюдаются в раннем послеоперационном периоде на фоне низкой скорости мочевыделения или при отсроченной функции трансплантата (103, 171, 223, 226, 244, 245, 256, 286). Обструкции связанные непосредственно с формированием анастомоза – стеноз уретеро уретеро или пиело уретеро анастомоза в месте швов. Сужение анастомоза в месте швов встречается довольно редко и как правило связано с погрешностями хирургической техники. В литературе описана взаимосвязь более высокой вероятности стенозов при выполнении непрерывного шва. Также нарушение пассажа мочи может возникать из-за сильно затянутых адвентициально мышечных швов и как следствие сдавления мочеточника в подслизистом тоннеле при выполнении анастомоза по Lich (178). Более частыми причинами обструктивных осложнений после трансплантации почки, особенно в раннем послеоперационном периоде являются перегиб или перекрут мочеточника. Недостаточная длина мочеточника может быть причиной формирования мочевого свища, изза чрезмерной нагрузки на анастомоз, и также избыточная длина приводит к его перегибам и развитию нарушения оттока мочи (58, 63, 137, 221, 237). В то время как ранние послеоперационные осложнения связаны в большинстве случаев с погрешностями хирургической техники, в отдаленном послеоперационном периоде они связаны с последствиями либо ишемии донорского мочеточника, кровоснабжение которого несравнимо хуже по сравнению с нативным, либо в результате, развивающегося со временем, периуретеральным фиброзом (90, 113, 148, 224, 275). Об этом говорит тот факт, что частота осложнений, развивающихся в отдаленном после операции периоде, практически не меняется. Обычно подобные проблемы наступают в период от 3-х 34 месяцев до 5 лет (92, 108, 125, 245, 275, 282, 286). С течением времени условия питания мочеточника ухудшаются в связи с развивающимся фиброзом и наиболее четко это проявляется в дистальном его отделе, что приводит к развитию ишемической стриктуры мочеточника трансплантата (168, 197, 215, 226, 245, 282, 286). По данным ряда авторов возникновение ишемической стриктуры мочеточника менее вероятно при использовании достаточно короткого донорского мочеточника (59, 80, 145, 180, 191). По данным Брюссельского университета, стриктура мочеточника у 4,6% реципиентов выявляется через год после трансплантации, у 7,7% через 2 года и у 9,7% - через 5 лет (157). Причиной мочеточника нарушения может быть проходимости склероз, который дистальной развивается части после рассечения стенки мочевого пузыря при формировании подслизистого тоннеля (120, 198, 214). Другим осложнением является рефлюкс в трансплантат, но мнению некоторых авторов можно его считать осложнением лишь в том случае, если возникает необходимость в его хирургической коррекции (17, 68, 117, 143, 235). Рефлюкс в трансплантат, по данным разных авторов, колеблется в пределах 1-60% (60, 94, 136, 203, 218). Такая вариабельность связана, в основном, с использованием различных методик уретероцистоананстомоза, а так же с выбором различных критериев отбора групп больных для обследования. По данным других авторов рефлюкс в трансплантат отмечается не более, чем в 20% случаев (85, 114, 222, 228, 231). По мнению некоторых авторов, пузырно-мочеточниковый рефлюкс отмечается реже при использовании экстравезикальных методик формирования уретероцистоанастомоза по сравнению трансвезикальной (89, 95, 205, 222, 278). 35 По мнению K. Dreikorn и соавт. (104) частота возникновения рефлюкса не зависит от способа формирования анастомоза, потому в большинстве трансплантационных центрах используются антирефлюксные методики. Большинство исследователей сообщают о практически одинаковой частоте рефлюкса после трансплантации, практически не зависящей от типа применяемой методики (107, 135, 140, 179, 200, 207, 281). При нативного анализе литературы мочеточника было установлено, что использование предложено еще при первых трансплантациях почки, и результаты использования нативного или донорского мочеточника были приблизительно одинаковы на предмет хирургических осложнений. На сегодняшний день нет анализа структурных изменений паренхимы почечного аллотрансплантата и влияние анастомоза либо донорского, либо нативного мочеточника на развитие микро признаков гидронефротической трансформации почки. Таким образом, техника формирования анастомозов и анатомия, в частности, мочевыводящих путей, наталкивают на мысль, что кровоснабжение и лифоотток нативного мочеточника по сравнению с донорским гораздо более качественные. Лоханка трансплантата заведомо лучше кровоснабжается чем его мочеточник, а нативный мочеточник имеет ненарушенную сеть собственного кровоснабжения. 36 1.5 Стеноз артерии почечного аллотрансплантата В этих условиях с возрастающей частотой диагностируются отдаленные осложнения трансплантации, такие как стеноз артерии пересаженного органа, клиническая значимость которых в прежние годы маскировалась дисфункцией трансплантата вследствие острого или хронического отторжения. При анализе клинического материала до 1985 года встречаемость стеноза артерии почечного аллотрансплантата варьировала от 1 до 12% (48, 134, 169, 189, 237, 266). В более поздних наблюдениях его встречаемость достигает 23% (57, 227) Эта цифра зависит от используемых диагностических критериев и от частоты применения ангиографии для подтверждения диагноза. В частности, выявление стеноза у 23% больных после пересадки почки имело место при проведении ангиографии всем пациентам при контрольном обследовании, хотя в этой публикации не было указаний на клинические проявления стеноза. В более поздних наблюдениях использование цветного Доплера как скриннингового метода в ближайшем послеоперационном периоде, ежемесячно в течение первого года и затем ежегодно привело к диагностированию стеноза артерии трансплантата у 12,4% больных. До внедрения этого метода частота выявления стеноза составляла 2,4% (283). Клинические признаки САПТ - это рефрактерная или появившаяся артериальная гипертония, сопровождающаяся или нет признаками дисфункции трансплантата. Точная диагностика важна, так как это осложнение с одной стороны является причиной тяжелой артериальной гипертонии и может привести к потере трансплантата, и с другой стороны его можно устранить в большинстве случаев. Наиболее частым клиническим признаком САПТ является тяжелая артериальная гипертония, сопровождающаяся или нет дисфункцией 37 трансплантата и появляющаяся, как правило, в промежутки от 3 месяцев до 2 лет после пересадки почки (76, 129, 165), хотя может начинаться в любое время после трансплантации (182, 230, 255) Использование антагонистов ангиотензин конвертирующего фермента может ухудшать течение стеноза, приводя к более быстрому снижению функции трансплантата (97, 187) Наличие шума не имеет большой диагностической ценности, так как он может выслушиваться и без стеноза в результате турбулентного кровотока в подвздошных или бедренных сосудах, деформированных трансплантатом. (129) Шум может вызываться проксимальным стенозом подвздошных сосудов или паренхиматозной пункционной артериовенозной биопсии фистулой, трансплантата. (56) возникшей Кроме того, после при значительных стенозах шум может и не выслушиваться (165, 192) Уровень ренина плазмы не имеет большого диагностического значения, так как у больных после трансплантации почки гиперпродукция ренина может иметь место и при отсутствии стеноза артерии трансплантата. (195, 261, 271) Существует три основных типа стеноза артерии почечного трансплантата: 1. стеноз анастомоза; 2. локальный стеноз проксимальнее или дистальнее анастомоза; 3. диффузный или множественные стенозы (165, 192). Существует ряд механизмов возможно ответственных за развитие стеноза артерии почечного трансплантата: атерома донорской артерии, техника сосудистого шва и травматизация артерий донора и реципиента во время забора органа или его пересадки, травма подвздошной артерии во время трансплантации. Избыточная тракция почечных артерий при выполнении нефрэктомии у донора (особенно у живого родственного 38 донора), использование грубых зажимов или травматичная канюляция артерии для выполнения перфузии могут вызывать небольшие разрывы или отслойку интимы, не замечаемые хирургом при выполнении операции, и приводящие в последствии к образованию рубцов, утолщению интимы и стенозу (28, 255). САПТ в области анастомоза в большей степени связан с техникой сосудистого шва и более часто встречается при анастомозах конец в конец (121, 257), причем наиболее вероятно возникновение эндартерэктомии перед САПТ, когда использование необходимо внутренней проведение подвздошной артерии реципиента для реваскуляризации трансплантата (268). При анастомозе аортальной площадки донора конец в бок наружной подвздошной артерии возникновение САПТ мало вероятно (72, 129) В этой связи интересно отметить, что Linder et al (174) сообщил об успешной пересадке трем пациентам почек после баллонной дилятации донорских артерий с фибромышечной дисплазией. При анастомозах конец в бок, особенно под острым углом или при складывании избыточно длинной донорской артерии, возможно нарушение гемодинамики и возникновение турбулентного тока крови, приводящее в дальнейшем к формированию САПТ (192). Такие стенозы наблюдается главным образом дистальнее анастомоза. Следует отметить, что при исследованиях сравнительной частоты возникновения стеноза при анастомозах конец в конец и конец в бок не удалось обнаружить преимущества той или иной техники. (130, 131, 196). Лишь линейные стенозы дистальнее анастомоза наблюдаются преимущественно у больных с анастомозом конец в бок. У пяти пациентов с САПТ, описанных Grossman et al (131) и у 13 пациентов, описанных Morris et al (192) был обнаружен такой стеноз и у всех этих пациентов был выполнен при пересадке почки анастомоз конец в бок. 39 Среди причин, специфических для трансплантологии обсуждается значимость иммунологических факторов и влияние циклоспорина А. Существуют работы, как подтверждающие роль иммунологических причин в формировании стеноза артерии почечного аллотрансплантата (70, 72, 165, 208), так и не обнаруживающие такой связи (115, 130, 189), причем последние публикации более поздние. Возможность возникновения САПТ вследствие применения циклоспорина А доказана, и подтверждена спонтанным разрешением стеноза после отмены циклоспорина А по крайней мере у одного пациента. (240). Доводы в пользу иммунологических причин возникновения САПТ дают как экспериментальные, так и клинические исследования. В эндотелии артерий кроликов, обработанном как ксено-, так и аллоантителами, начинается активная пролиферация. (196). Lacombel обнаружил, бросающееся в глаза, подобие гистологических изменений в стенозированных артериях людей и в сосудах почечных аллотрансплантатов при отторжении — в обоих случаях наблюдались интенсивный фиброзный эндартериит и пролиферация эндотелия (208). Wong et al (283) при исследовании 917 пациентов после трансплантации почки обнаружил у 77 САПТ, и у этих пациентов отторжение встречалось значительно чаще по сравнению с контрольной группой. Benoit et al (70, 72) сообщил об отсутствии САПТ у 50 больных после пересадки почки от живого родственного донора (отторжение при пересадке от родственника встречается реже, чем при трансплантации от трупа). В то же время Grossman et al (131) не нашел различия во встречаемости САПТ у реципиентов почек от трупного или живого родственного донора. Одинаковая частота САПТ при трансплантации от трупа или живого родственника была так же обнаружена Merkus et al при анализе 165 пересадок почки, Greenstein et al (131) — 547 пересадок и Fauchald et al — 141 пересадки (115, 130, 189). Такая же встречаемость 40 САПТ была обнаружена у больных с трансплантатом от HLAидентичных живых родственных доноров (131), свидетельствуя против иммунологических факторов как значимых в этиологии САПТ. Предлагалось множество неинвазивных скрининговых методов исследования для диагностики САПТ, в том числе и измерение активности ренина плазмы. Однако результаты исследования ренина должны интерпретироваться с осторожностью у больных после пересадки почки. (165, 259) САПТ является однопочечной моделью гипертонии Голдблатта и его патофизиология отличается от более часто встречающейся двухпочечной модели. Результатом гипоперфузии почки вследствие стеноза является увеличение высвобождения ренина и задержка натрия, что приводит к увеличению внеклеточного объема и гипертонии. Увеличение объема жидкости восстанавливает перфузию почки и ингибирует высвобождение ренина, приводя к низкому или нормальному уровню ренина плазмы. Это новое состояние равновесия характеризуется гипертонией, основанной скорее на увеличении объема внеклеточной жидкости, чем на активации прессорных механизмов (124, 162, 269). Результаты периферической плазме измерения концентрации ренина в пациентов с САПТ до и после назначения каптоприла вариабельны, специфичность метода низкая (146). Низкая диагностическая ценность уровня ренина плазмы у этих пациентов вероятно связана с большой ролью натрия и задержки воды, с использованием разнообразных гипотензивных препаратов и диуретиков, а так же с влиянием нативных почек пациента, остающихся в его организме в большинстве случаев (129) Большей специфичности удается добиться при сравнительном исследовании крови, взятой из вены трансплантата, полой вены, подвздошной вены ниже и выше анастомоза на фоне введения 41 каптоприла или без него. (274). Однако этот метод имеет ряд недостатков: 1) дороговизна; 2) результаты доступны для сравнения не сразу; 3) это инвазивная процедура; 4) из-за отсроченного получения результатов невозможно сразу провести ангиографию и ангиопластику; 5) необходима высокая квалификация специалиста и точность при взятии образцов крови и их маркировке; 6) надежность лабораторных результатов вариабельна. (248). Кроме того, повышение секреции ренина почечным аллотрансплантатом может иметь место при отторжении без САПТ. (261). Изотопная ренография, выполняемая до и после введения каптоприла имеет чувствительность 75% при специфичности 67%. (111). Shamlou et al, (248), имея опыт лечения небольшого количества больных, сообщил о физиологически высоком прогностическом значении этого метода при САПТ. Изотопные ренограммы с каптоприлом были выполнены у 12 больных с ангиографически подтвержденным САПТ. У пяти больных ренограммы были нормальными, и артериальное давление не снизилось не смотря на технически успешную ангиопластику. У семи ренограммы были аномальными, четырем из этих пациентов была выполнена успешная ангиопластика, приведшая к снижению диастолического артериального давления (-15 мм рт ст) и к снижению уровня креатинина (-0,4 mg/dL). УЗИ дает ренография. больше анатомических ЦДК обладает высокой деталей, чем изотопная чувствительностью при специфичности 75%, что предполагает возможность использования этого метода в качестве скриннингового, однако ангиографическое подтверждение остается необходимым (111) Это связано с вариабельной 42 сосудистой анатомией трансплантата, допускающей неправильную интерпретацию полученных результатов, что делает ультразвуковое исследование артериального кровотока аллотрансплантата весьма оператор-зависимым. По мнению ряда авторов (134, 184) селективная артериография трансплантата остается золотым стандартом диагностики, однако может сопровождаться почечной недостаточностью, вызываемой контрастным веществом. Мы не нашли публикаций о частоте вызываемой контрастом острой почечной недостаточности у пациентов после трансплантации почки, однако она встречается у 62% не трансплантированных пациентов с азотемией, перенесших артериографию (139, 184). Спиральная компьютерная томография позволяет получить трехмерную реконструкцию сосудистой анатомии, позволяет избежать пункции артерии и нуждается в меньшем количестве контраста, вводимого внутривенно, чем обычная ангиография (232) Магнитно-резонансная ангиография менее надежна, так как позволяет с должной точностью получить изображение только первых 3-х см артерии трансплантата. Сканирование сосудов в проекции брюшной полости сопровождается большим количеством артефактов (172). Использование ангиографии в качестве позволяет контраста избежать СО2 при нефротоксичности и обычной реакций гиперчувствительности (161). Хотя спонтанная регрессия САПТ была описана (72, 86, 118), большинство пациентов страдают артериальной гипертонией, с трудом поддающейся коррекции, функция трансплантата прогрессивно ухудшается. Гемодинамический значимый стеноз (>70%, градиент давления >15 мм рт ст) с большей вероятностью приводит к ухудшению функции трансплантата и имеет тенденцию к прогрессированию с постоянным риском потери трансплантата. Обзор результативности 43 инвазивных интервенций затруднен разнообразием критериев, используемых авторами для оценки успешности процедуры. Целью лечения без сомнения должна быть реваскуляризация, приводящая к значительному снижению артериального давления и улучшению функции трансплантата. Чрезкожная эндоваскулярная баллонная ангиопластика по мнению большого числа специалистов является методом выбора при лечении САПТ (115, 130, 227, 259). При анализе результатов выполнения чрезкожной ангиопластики у 36 больных с САПТ со сроком наблюдения до 30 месяцев устойчивый положительный эффект (снижение диастолического АД более чем на 10% или уменьшение гипотензивной терапии) наблюдался в 76% случаев (130). Raynaud et al (227) сообщил, что чрезкожная ангиопластика была эффективна у 81% больных. Grossman et al (131) сообщил о 15 ангиопластиках с длительным хорошим результатом у 13 больных (снижение диастолического АД более чем на 15%). Sniderman et al выполнил 12 ангиопластик и добился снижения диастолического АД ниже 95 мм рт ст и улучшения функции трансплантата (если она была нарушена) у 10 больных при сроке наблюдения до 6 месяцев на фоне уменьшения гипотензивной терапии (259). Другие авторы сообщают о низкой эффективности чрезкожной баллонной ангиопластики, что возможно связано с типом стеноза или опытом специалистов (87, 141, 230) В начале использования чрезкожной ангиопластики положительный эффект через год после процедуры сохранялся у 32% — 57%. (70, 72) Не смотря на эффективность и безопасность чрезкожной ангиопластики у этой процедуры могут быть осложнения в 10% случаев: гематома у места пункции бедренной артерии, отслойка интимы, разрыв артерии, тромбоз (72, 93, 230) Большая разница в приводимом в литературе уровне успеха чрезкожной ангиопластики отражает не только технические проблемы, 44 но также объясняется неодинаковой структурой групп больных по типу стеноза и его локализации. В целом чрезкожная ангиопластика может быть рекомендована как метод выбора для коротких и линейных стенозов, расположенных относительно дистально от анастомоза (72). Стеноз анастомоза (как правило, при анастомозах конец в конец внутренней подвздошной артерии) сопряжен с низкой вероятностью успеха и высоким уровнем осложнений (87, 268). Ряд хирургов полагает, что при таких стенозах показана операция. (230, 268) Однако существует и противоположный опыт — у 39 пациентов 69% которых имели САПТ в области анастомоза, была выполнена чрезкожная ангиопластика и только один трансплантат был потерян вследствие процедуры (130) Отсутствие серьезных осложнений отмечено так же в работе Raynaud et al. (114, 227). При наличии перегиба сосуда чрезкожная ангиопластика неэффективна в 60% случаев (72, 114) САПТ может рецидивировать. Частота рецидива колеблется от 10 до 33% (72, 93, 115, 130, 189, 227) В последние годы для лечения рецидивирующих САПТ стали применяться металлические стенты. Опыт их использования невелик, тем не менее, известно, что имплантация стента может сопровождаться осложнениями, в том числе острым тромбозом стента в одном случае, и необходимостью повторной имплантации стента в другом (204) В самом деле, в течение многих лет хирургическая коррекция была единственным методом лечения пациентов с САПТ. Хирургическая операция сопряжена со значительным риском потери трансплантата (15-20%), травмой мочеточника (14%), повторными операциями (13%) и смертностью (5%) (95, 132, 133, 135, 196, 267) Тем не менее хирургическая коррекция стеноза приводила к успеху у 63-92% больных (71, 72, 141, 165, 189, 192, 230, 257) 45 В серии из 1200 больных после трансплантации почки было выявлено 138 САПТ (70, 72) Только 88 из них лечились инвазивными методами — чрезкожная ангиопластика у 49 и хирургическая коррекция у 39 больных. Непосредственно после вмешательства нормализация АД или уменьшение гипотензивной терапии было отмечено в 92.1% после хирургической коррекции и в 69% после чрезкожной ангиопластики. Хороший отдаленный результат был получен в 81.5% после операции и в 40.8% после чрезкожной ангиопластики. Авторы рассматривают хирургическую коррекцию как предпочтительный метод в случае проксимального стеноза или перегибания сосуда. Чрезкожная ангиопластика показана при свежих линейных стенозах, расположенных относительно дистально от анастомоза. Эти же авторы отмечают, что даже после успешной хирургической коррекции стеноза возможен рецидив, который наблюдается приблизительно в 12% случаев. Некоторые авторы полагают, что ретрансплантация может быть более простым и безопасным вмешательством у этих больных, однако с этим мнением трудно согласиться в условиях постоянно нарастающего дефицита донорских органов. На протяжении последнего десятилетия САПТ диагностируется с возрастающей частотой. Первыми клиническими проявлениями этого осложнения являются тяжелая артериальная гипертония или снижение функции трансплантата при отсутствии видимых причин. 46 1.6 Трансплантация почки и поджелудочной железы при сахарном диабете Лечение сахарного диабета (СД) является чрезвычайно актуальной проблемой в настоящее время. Основные причины инвалидности у больных сахарным диабетом – тяжелые осложнения заболевания (нефро-, ретино- и нейропатия, поражение периферических сосудов). Так слепота среди больных сахарным диабетом встречается в 10 раз чаще, а гангрена и ампутация конечностей - в 20 раз чаще, чем среди населения в целом (3, 6, 13, 21, 61, 62, 109). Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинзависимым диабетом и от 15 до 30% у больных инсулиннезависимым диабетом (21, 101). На протяжении направленные островков на десятилетий возможность поджелудочной проводятся замещения железы, исследования, утраченной восстановления функции функции инсулярного аппарата поджелудочной железы и нормальной регуляции углеводного обмена. Классическая инсулинотерапия связана с трудностями индивидуального подбора дозы и вида препарата, развитием инсулинорезистентности, появлением аллергических реакций и липодистрофий. Согласно данным мультицентровых исследований (101) применение экзогенного инсулина в лечение сахарного диабета 1 типа, а также тщательный контроль суточной гликемии у большинства пациентов позволяет избежать острых метаболических нарушений, но не предотвращает развитие вторичных осложнений. При неэффективности инсулинотерапии с труднокорригируемой гликемией, а также развитие осложнения методом выбора является трансплантация поджелудочной 47 железы. Аллотрансплантация поджелудочной железы - единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать уровень гликемии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и таким образом предотвратить прогрессирование осложнений. У 50 % больных сахарным диабетом 1 типа через 20 лет от начала заболевания развиваются вторичные осложнения в различных сочетаниях, а у 30% пациентов диагностируется хроническая почечная недостаточность (101). Пересадка островков поджелудочной железы с целью освобождения больных от инсулинозависимости проводится также на протяжении многих десятилетий. Первые попытки пересадки островков (фрагметов) поджелудочной железы были проведены в 30-х годах прошлого столетия, но они оказались неэффективными. В 1960-е годы были разработаны методы очистки островков поджелудочной железы от соединительной и внешнесекреторной ткани с помощью коллагеназы. В последующие годы были проведены экспериментальные и клинические исследования, при которых трансплантация (суспензия) островковых клеток проводилась различными путями и в различные ткани: инъекция в портальную вену, т.е. в печень; инъекция в селезеночную вену и в селезенку; инъекция в пульпу селезенки; инъекция и имплантация в брюшную полость; пересадка (трансплантация или инъекция) под капсулу почки; инъекция в прямую мышцу живота; имплантация в подкожную жировую клетчатку передней стенки живота; имплантация культуры островковых клеток предварительно инкапсулированных (макро- и микроинкапсулирование). Надежды на возможность пересадки островков поджелудочной железы как взрослого человека, так и островков поджелудочной железы плодов человека не оправдались. Уже в первой работе, выполненной J. S. Najarian и соавт. (199), было показано, что из 7 больных, страдающих 48 СД типа 1, получивших интраперитонеальную и интрапортальную трансплантацию суспензированной поджелудочной железы взрослого человека и ребенка, инсулинонезависимости ни и у лишь одного у 4 не было больных, достигнуто получивших интрапортальную трансплантацию, отмечалось временное снижение потребности в инсулине. Первая в нашей стране аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы (ОКПЖ) была проведена В.И. Шумаковым в 1979 г. В.И.Шумаковым и соавт. (37), D.E.R. Sutherland, K.C. Moudry (267), P.E.Lacy (166) разработан и внедрен в клиническую практику метод лечения сахарного диабета путем трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы. Этот метод нашел применение в клинической практике в силу его безопасности, простоты и эффективности. Однако после трансплантации ОКПЖ не наблюдалось случаев полной инсулиннезависимости, т.е. отмены инсулинотерапии. Лишь в некоторых наблюдениях трансплантированные больным сахарным диабетом 1типа ОКПЖ функционировали в течение нескольких лет, способствуя нормализации углеводного обмена и уровня гликозилированного гемоглобина, при отсутствии гипогликемии (55). Функция пересаженных ОКПЖ может быть эффективной в случае, если количество трансплантируемых ОКПЖ составляет 6000 или более на 1 кг массы больного, при условии введения указанного количества ОКПЖ в сосуды бассейна воротной вены. По данным В. J. Hering и С. Ricordi (138) , Bretzel R. G. B и соавт. (79) было проведено более 300 трансплантаций ОКПЖ человека, но успех таких пересадок был ниже 10% (79, 138). В 2000 г. группа ученых во главе с проф. A. Shapiro (250) из Эдмонта доложили результаты успешной трансплантации ОКПЖ 12 49 больным СД типа 1. Каждый из больных получили достаточное количество очищенных ОКПЖ, полученных из 2-3 донорских трупных желез, при этом с момента смерти прошло не более 3-4 часов. Пациенты получали трехкомпонентную иммуносупрессию, аналогичную применяемой при трансплантации целых органов. У 4 больных сохранялся нормальный глюкозотолерантный тест; у 5 — возникла нарушенная толерантность к глюкозе и у 3 развился посттрансплантационный диабет (2 больных принимали пероральные сахароснижающие препараты и 1 больной - менее 10 ед инсулина в сутки). Срок наблюдения составил в среднем 10 мес. (74, 234, 250). Первую в мире успешную трансплантацию поджелудочной железы в клинике произвели в Миннесоте (США) W.D.Kelly и R.C.Lillehei 16 декабря 1966 г. Больному с сахарным диабетом, осложненной диабетической нефропатией имплантировали сегмент поджелудочной железы и почку от трупа. Гибель трансплантата наступила через 2 месяца от прогрессирующего панкреатита (154). В дальнейшем прогресс в области хирургического лечения сахарного диабета определялся с одной стороны оптимизацией иммуносупрессивной терапии, а с другой стороны внедрением в хирургическую практику поджелудочной железы. трансплантации различных модификаций Рассматривались поджелудочной имплантаций различные железы: варианты трансплантация поджелудочной железы от трупа и живого донора, изолированная трансплантация поджелудочной железы, трансплантация поджелудочной железы после трансплантации почки и наоборот и одномоментная трансплантация поджелудочной железы и почки. На сегодняшний день известно около 40 методов трансплантации поджелудочной железы в зависимости от вида трансплантата 50 поджелудочной железы и методик формирования экзокринного дренажа и сосудистой реваскуляризации трансплантата. Так в 1973г. M.I.Gleidman и соавт. описали сегментарную трансплантацию поджелудочной железы с панкреатикоуретероанастомозом (128). В 1976 году C.G.Groth и соавт. предложили панкреатикоеюностомию на выключеноq по Roux петле тощей кишки (132). С целью уменьшить частоту развития несостоятельности панеркатикоэнтероанастомоза в 1978 году I.M.Dubernard с соавт. (106) впервые применили окклюзию панкреатического протока. В результате трансплантат был потерян от панкреатита. В 1984 г. T.E.Starzl с соавт (265) сообщили о трансплантации панкреатодуоденального комплекса с использованием донорской двенадцатиперстной кишки с тонкой кишкой реципиента. В то же время H.W.Sollinger и соавт трансплантации сегмента (260) разработали поджелудочной и применили железы другой при метод экзокринного дренажа – панкреатикоцистоанастомоз. В связи с технической простотой данным метод стал широко использоваться в практике (205). Основные сформулированы преимущества Sutherland и D.E.R., недостатки Gruessner этих R.W.G. методов (676) и представлены в таблицах 1 и 2. 51 Таблица 1. Отток панкреатического сока от трансплантата поджелудочной железы. Пузырный дренаж Энтеральный дренаж Контроль амилазы мочи Отсутствие метаболического как маркер отторжения. ацидоза, циститов, рефлюксПреимущества Техническая простота. панкреатитов. Простота выполнения биопсии. Отсутствие возможности контроли-ровать Метаболический ацидоз, экзокринную функцию транс-плантата. Техническая Недостатки дегидратация. Цистит. сложность. Рефлюкс-панкреатит. Сложность выполнения биопсии. Таблица 2. Венозный отток от трансплантата поджелудочной железы. Системный отток Отток в воротную вену Нормальный (базальный и стимулированный) уровень инсулина. Техническая простота. Лучше метаболизм Преимущества Простота выполнения жиров и белков. биопсии Вероятно меньше отторжений? Аномальная эндокринная физиология, приводящая к пери-ферической гиперинсулинемии, Техническая сложность. портальной гипоинсулинемии и Сложность выполнения Недостатки биопсии. инсулинрезистентности. Неблагоприятный эффект на метаболизм жиров и белков, повышающий риск развития атеросклероза. К 31 мая 1995 г. по данным регистрационного центра трансплантации поджелудочной железы Международного общества трансплантологов в мире было выполнено 6856 операций. К 2005 г. 52 количество проведенных трансплантаций поджелудочной железы увеличилось до 21930. Основным условием для трансплантации поджелудочной железы является то, что риск операции и возможных осложнений иммуносупрессивной терапии не должен превышать риск вторичных осложнений диабета. После комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки в течение первого года полная инсулинонезависимость сохраняется у 94% больных, а при трансплантации только поджелудочной железы - у 89%; через 5 лет инсулинонезависимость сохраняется у 81 и 67% оперированных больных соответственно (133). После трансплантации улучшается качество жизни больных: не требуется введения экзогенного инсулина, отсутствуют ограничения в диете, наиболее выраженные положительные изменения наблюдаются в течении развившихся до операции осложнений диабета, что проявляется не только задержкой их прогрессирования, но и регрессом клинических симптомов (3, 4, 61, 62). Восстановление функциональной активности почек выражено в большей степени и на более длительное время после комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки, чем после трансплантации только почки (77, 212). Наибольшая продолжительность хорошей функции пересаженной поджелудочной железы составляет 16,5 лет. Таким образом, трансплантация поджелудочной железы является эффективным методом лечения диабета в его поздних стадиях и с учетом достижений в консервации и иммуносупрессии может достаточно широко использоваться в повседневной практике. 53 1.7 Трансплантация почки у детей Существует ошибочное мнение, что срок выполнения трансплантации почки ребенку зависит от его физического развития (массо-ростовых показателей) (84, 144, 160). Многие педиатрические центры рекомендуют детям с терминальной стадией ХПН «подрасти и окрепнуть на диализе». Это очень серьезная проблема отстраненности врачей педиатров общего профиля от современных тенденций развития трансплантологии, как отрасли способной улучшить качество жизни, а иногда спасти жизнь ребенку с ХПН(181, 238). Наш богатый опыт работы с родителями маленьких пациентов позволяет выделить три основных заблуждения, с которыми, к сожалению, они приезжают из местных педиатрических клиник, и которые мы хотим оспорить. Первое - это маленькому, даже грудному ребенку можно беспрепятственно пересадить почку от взрослого донора. Располагается она экстраперитонеально и не вызывает существенных проблем при дальнейшем развитии и росте малыша. Второе – чем больше продолжительность диализа, тем выше риск смерти после Оптимальные трансплантации результаты или отторжения получаются, трансплантата. когда удается проблема. В сделать трансплантацию не дожидаясь диализа. Третья, скорее законодательная Российской Федерации на пересаживают органы от погибших детей. Если в вопросе сердца и печени возникают сомнения в целесообразности не использования детских органов для посмертного донорства, то для трансплантации почки во всем мире отдается предпочтение взрослым донорам, а детские почки считаются незрелыми и неадекватными для пересадки (9). 54 Спорным остается вопрос о расположении трансплантата у детей младшего возраста. Большинство авторов предпочитают располагать почечный трансплантат у детей, возраст которых в среднем 6 лет, интраабдоминально. При этом анастомозы формируются с дистальным отделом аорты и нижней полой веной. Такую тактику они объясняют тем, что невозможно у детей младшего возраста, особенно у младенцев, вес которых не превышает 9 кг расположить почечный трансплантата от взрослого человека в забрюшинном пространстве. (52, 54, 194, 199). По данным некоторых авторов расположение трансплантата взрослого донора в забрюшинном пространстве у детей младшего возраста не сопровождается никакими трудностями. (53, 88, 249, 252, 272). Кроме того поведенное ретроспективное исследование Adams J и соавт. (53) показано, что выживаемость трансплантатов зависит и от расположения трансплантата. В тридцати одном случае трансплантат располагали интраабдоминально и во второй группе расположение трансплантатов (30 случаев) было ретроперитонеальным. При этом выживаемость одно и пяти-летнее в первой группе было55,8% (р=0,0106), и 51,6% (р=0,0134) соответственно. А во второй группе с ретроперитонеальным расположением трансплантатов однолетнее выживание составила 86,6% (р=0,0106), а 5-ти летнее 83,3% (р=0,0134). Такая выживаемость интраабдоминальном трансплантатов расположении объясняется тем, трансплантата что при сосудистые осложнения развились у 8 пациентов (5-венозных тромбозов и 3 артериальных). Во второй же группе, где трансплантат располагали ретроперитонеально сосудистый тромбоз был лишь в одном случае через 6 недель после трансплантации. По видимому это объясняется тем, что при интраабдоминальном расположении трансплантата происходит дислокация трансплантата, что приводит к нарушению сосудистой проходимости трансплантата. 55 Выживание трансплантата Большинство центров выполняют небольшое количество детских трансплантаций ежегодно, не позволяющее произвести серьёзный статистический анализ (27, 83, 153, 202, 280). Результаты отдельных центров сильно отличаются друг от друга. База NAPRTCS представляет уникальный материал и в последнем опубликованном отчёте 2007 года анализирует 10399 трансплантаций, произведённых с 1987 года у 9506 пациентов. Основными причинами потери функции трансплантата в последние годы (начиная с января 2000 года) являются хроническое отторжение (34.9%), сосудистый тромбоз (10.1%), возврат первичного заболевания (6.4%), острое отторжение (13.0%) и прекращение лекарственной терапии пациентом (4.6%). Выживаемость трансплантатов в зависимости от года выполнения операции и источника донорского органа представлена в таблице 3. В таблице 3 приведены данные 5-летнего выживания трансплантатов в зависимости от разнообразных факторов. Таблица 3. Выживание трансплантатов в зависимости от источника донорского органа и эпохи выполнения операции. Период Тх Выживание трансплантатов ЖИВЫЕ ДОНОРЫ ТРУПНЫЕ ДОНОРЫ 1 год 3 года 5 лет 1 год 3 года 5 лет 1987-1990 89,4 81,2 74,7 75,2 63,5 54,8 1991-1994 91,8 85,4 80,3 85,2 76,3 69,4 1995-1998 94,0 90,5 85,3 90,6 81,6 73,7 1999-2002 95,8 91,1 92,6 83,6 2003-2006 95,7 95,0 Основное отличие детской трансплантации заключается в необходимости роста реципиента. Задержка роста часто наблюдается на момент трансплантации и является результатом комбинации факторов. Основным из них является относительная резистентность тканей к 56 эндогенному гормону роста. Несмотря на применение гормона роста, значительная задержка роста наблюдается у большинства реципиентов на момент трансплантации. Согласно данным NAPRTCS средняя задержка роста составляет -1.8 Z-score, т.е. почти два стандартных отклонения. Дети раннего возраста (от 2 до 5 лет) и реципиенты повторной трансплантации отстают сильнее в росте. Дети раннего возраста после трансплантации растут быстрее (catch up growth) по сравнению со старшими возрастными группами. Использование кортикостероидов замедляет рост после трансплантации. Лучшие показатели роста наблюдаются при полной отмене кортикостероидов (152, 181, 276). Переход на применение этих препаратов через день также улучшает рост, но не в такой степени, как их полная отмена. Таким образом, возможно выполнение трансплантации почки детям младшего возраста с расположением ретроперитонеальном пространстве, трансплантации в как что ближайшем, трансплантата улучшает так и в в результаты отдаленном послеоперационном периоде. 57 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика больных Основу клинического материала составили больные, оперированные в ГУ РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по август 2008 г. За указанный период было прооперировано 257 пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности. В таблице №4 представлены основные причины, приведшие к терминальной стадии хронической почечной недостаточности у оперированных больных. Таблица № 4. Распределение больных по заболеваниям, приведшим к терминальной стадии ХПН. Хронический гломерулонефрит Обструктивная уропатия Гипоплазия Диабетическая нефропатия Поликистоз почек Гемолитико-уремический синдром Синдром Альпорта Геморрагический васкулит Врожденный нефротический синдром Хронический пиелонефрит Мочекаменная болезнь Синдром Денис-Драш Амилоидоз Узелковый периартериит ХПН неясной этиологии ВСЕГО Кол-во больных 122 44 32 17 12 8 5 3 3 3 2 2 1 1 2 257 % 47,5 17,1 12,5 6,6 4,7 3,1 1,9 1,2 1,2 1,2 0,8 0,8 0,4 0,4 0,8 100% Как видно из таблицы № 4 основной причиной, приведшей к хронической почечной недостаточности у пациентов перенесших трансплантацию почки, был хронический гломерулонефрит, который был у 122 (47,5%) пациентов. Возраст пациентов в этой группе был от 58 1,5 до 70,5 лет (в среднем 31,5 ± 17 лет). Другой наиболее часто встречающейся у оперированных нами пациентов нозологией была обструктивная нефропатия, в которую вошли такие заболевания как рефлюкс-нефропатия, клапан задней уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Обструктивная уропатия встретилась у 44 (17,1%) пациентов, средний возраст которых был 14,9 ± 7,4 лет. Из этих 44 пациентов 28 пациентов были дети до 16 лет. Гипоплазия почек наблюдалась у 32 (12,5%) пациентов. Возраст этих пациентов колебался от 8 мес до 50 лет (в среднем 15,6 ± 11,9 лет), большинство из них (28 пациентов) представлено детьми. Четвертым по частоте заболеванием, приведшим к терминальной ХПН является сахарный диабет, диабетическая нефропатия. Эта группа пациентов представлена взрослыми, возраст этих пациентов колебался от 28,7 до 57,7 лет (в среднем 36,7 ± 8,1 лет). Объясняется это тем, что осложнения сахарного диабета развиваются только в более зрелом возрасте. Из этих 16 (6,2%) пациентов двоим больным выполнена только трансплантация почки, остальным 15 пациентам была выполнена сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы. С поликистозом почек было оперировано 12 (4,7%) пациентов в возрасте от 4 до 52 лет (в среднем 36,5 ± 16,6 лет). Пациенты, оперированные по поводу терминальной ХПН в исходе гемолитико-уремического синдрома, в основном представлены детьми, средний возраст которых составил 13,7 ± 6,5 лет. Все остальные причины терминальной стадии хронической почечной недостаточности представленные в таблице , встречались в единичных случаях. Только в 2 (0,8%) случаях, причины терминальной стадии ХПН у оперированных больных не выяснены. Демографические характеристики пациентов, которым была выполнена трансплантация почки, представлены в таблице № 5. 59 Таблица № 5. Демографические характеристики пациентов, перенесших трансплантацию почки в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000г. по сентябрь 2008г. min – Max (M±m) Возраст реципиента (n=257), годы 0,7-70,6 (25,6±16,2) Взрослые (n=168) 16-70,6 (34,3±12,9) 0.7-15,9 (9,1±4,6) Дети (n=89) Возраст донора, годы 18-68 (38,4±10,0) Продолжительность диализа (n=226), дни 3-6622 (643,4±717,3) Пол пациента (% мужчин) 52,1% Пол донора (% мужчин) 57,6% Причины смерти донора (n=122), % ЧМТ 96 (78.7%) Сосудистые 20 (16,4%) Отек мозга 5 (4,1%) 1 (0,8%) Опухоль мозга Процент Тх от живого донора (n=135) 52,6% Число повторных Тх 10,5% Срок консервации, мин 48-1920 (533,6±520,4) Трупные Тх 210-1920 (999.5±392.3) Родственные Тх 48-360 (112,6±45,6) HLA несовместимости 0-2 (0,86±0,69) А 0-2 (1,17±0,66) В 0-2 (1,1±0,7) Dr M - среднее арифметическое; m - стандартное отклонение; Как видно из таблицы № 5, из 257 пациентов взрослых было 168, их возраст колебался от 16 до 70,6 лет (в среднем 34,3 ± 12,9 лет). Дети (89 пациентов) были оперированы в возрасте от 8 месяцев до 15,9 лет (в среднем 9,1 ± 4,6 лет). Возраст доноров колебался от 18 до 68 (в среднем 38,4 ± 10) лет. Без заместительной терапии был оперирован 31 (12,1%) пациент. Остальные 226 (87,9%) до операции находились на одном из видов диализа на протяжении от 3 дней до 220 месяцев (в среднем 643,4 ± 717,3 дня). Из этих 226 пациентов 183 (81,0%) пациента до операции находились на программном гемодиализе, на перитонеальном диализе находились 25 (11,1%) пациентов, остальным 18 (8%) пациентам заместительная терапия сначала заключалась в перитонеальном диализе, 60 который в последующем при его недостаточной эффективности был заменен на гемодиализ. Пол как донора, так и реципиента представлен большей частью мужчинами. При трупных трансплантациях почки (n=122) основной причиной смерти доноров была черепно-мозговая травма и составила 78,7% от всех причин смерти доноров. Сосудистые причины смерти доноров были в 16,4% случаев. От живого родственного донора трансплантация почки была выполнена 135 (52,6%) пациентам. Повторные трансплантации почки выполнены 27 (10,5%) пациентам. Срок консервации колебался от 48 мин до 32 часов (в среднем 533,6 ± 520,4 мин), при этом при трупных трансплантациях срок консервации варьировал от 210 до 1920 мин (в среднем 999,5 ±392,3), а при родственных трансплантация от 48 до 360 мин (в среднем 112,6 ±45,6 мин). HLA несовместимости в среднем составили: по А – 0,86 ± 0,69; В1,17±0,66 и по Dr - 1,1±0,7. Классический вариант пересадки почки был разработан в впервые и применен в клинике французским хирургом René Kuss в начале 1950-х годов и этот вариант используется практически во всех трансплантационных центрах. Заключается он имплантации почечного трансплантата в подвздошную ямку, при этом почечную артерию анастомозируют с внутренней или наружной подвздошной артерией конец-в-конец или конец в бок, почечную вену анастомозируют с наружной подвздошной веной конец-в-бок. При этом расположение трансплантата должно быть таким, чтобы мочеточник располагался кпереди от сосудов. Мочеточник трансплантированной почки 61 имплантируют в стенку мочевого пузыря либо по методу PolitanoLeadbetter, либо Gregoire-Leach, либо Moebel-Шумакову. В некоторых клиниках предпочитают использовать собственный мочеточник реципиента, соединяя его с лоханкой трансплантата, предварительно удалив нативную почку на стороне трансплантации. Мы в своей практике до 2004 года тоже выполняли нефрэктомию со стороны трансплантации, с той целью, чтобы использовать нативный мочеточник. Но с 2004 года трансплантацию дополнили и нефрэктомией с противоположной стороны из тех соображений, что у практически всех больных до трансплантации имеется артериальная гипертензия, которая усугубляется приемом кальциневриновых ингибиторов, особенно необходимых в первый год после трансплантации. Помимо этого у больных с терминальной стадией ХПН при сохранном диурезе имеется достаточная протеинурия, которая будет сохраняться и после трансплантации, что затруднит своевременную диагностику дисфункции трансплантата. Билатеральная нефрэктомия была выполнена у 186 (72,4%) пациентов, у троих из них удаленная почка была единственной. У остальных 71 (27,6%) нефрэктомия выполнялась с одной стороны. Из тех 71 пациента, которым во время трансплантации выполнялась односторонняя нефрэктомия, 4 (5,5%) пациентам в последующем в связи с артериальной гипертензией, носившей злокачественный характер, была выполнена нефрэктомия с противоположной стороны в сроки 187,3±283,4 дней после трансплантации. Двум пациентам билатеральная нефрэктомия была выполнена за 1 месяц до трансплантации почки, то же по поводу злокачественно протекавшей артериальной гипертензией. Основным этапом операции является формирование сосудистых анастомозов. Для артериальной реконструкции используются различные 62 сосуды. Ниже приведены варианты, которые были использованы нами при трансплантации. Таблица № 6. Варианты артериальных анастомозов 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Аорта Общая подвздоная артерия Наружная подвздошная артерия Внутренняя подвздошная артерия Аорта+внутренняя подвздошная артерия Внутренняя подвздошная артерия + а.гипогастрика Общая + внутренняя подвздошные артерии Общая + наружная подвздошные артерии Наружная+внутренняя подвздошные артерии Общая +артерия трансплантата Общая + внутренняя + наружная подвздошные артерии Итого 1 13 8 14 163 Более 2 3 5 5 4 4 Всего 16 (6,2%) 13 (5,1%) 19 (7,4%) 190 (73,9%) 4 (1,6%) 4 4 (1,6%) 4 4 4 (1,6%) 1 (0,4%) 4 4 (1,6%) 4 1 (0,4%) 4 1 (0,4%) 59 257 (100%) 198 Из приведенной таблицы № 6, видно, что в своей практике мы использовали различные артерии реципиента. Чаще всего артерия почечного трансплантата анастомозировалась с внутренней подвздошной артерией. Данный вид анастомоза был применен нами у 190 пациентов (73,9% случаев). Реже для артериальной реконструкции использовались общая подвздошная и наружная подвздошная артерии 5,1% и 7,4% соответственно. С аортой артерии трансплантатов анастомозировались в 16 (6,2%) случаях. И в единичных случаях использовались различные комбинации артерий реципиента при трансплантации почки с множественными артериями. За указанный период из 257 пациентов у 198 (77%) пациентов при трансплантации почки был сформирован 1 артериальный анастомоз. У 8 их них трансплантат имел 2 артерии на аортальной площадке. У 47 (18,3%) пациентов при артериальной реконструкции формировалось 2 63 артериальных анастомоза, 3 артериальных анастомоза у 7 (2,7%) пациентов и 4 артериальных анастомоза у 5 (1,9%) пациентов. Послеоперационная летальность в первой группе пациентов составила 3,5% (7 пациентов) в сроки от 4 до 142 суток. Первичнонефункцонирующие трансплантаты в этой группе были у 7 (3,5 %) пациентов, которые удалены в различные сроки после трансплантации. Во второй группе, в которую вошли пациенты, которым с целью реваскуляризации почечного аллотрансплантата формировались 2 и более артериальных анастомоза, послеоперационной летальности не было, а первично-нефункционирующий трансплантат был лишь в 1 (1,7%) случае. Демографические характеристики этих дух групп представлены в таблице № 7 Таблица 7 Демографические характеристики реципиентов и доноров. В группах пациентов с 1 артериальным анастомозом (1 группа) и с 2 и более артериальных анастомозов (2-ая группа). Возраст реципиента, годы Возраст донора, годы Пол реципиента (% муж.) Пол донора (% мужчин) Причины смерти донора, % Черепно-мозговая травма Сосудистые Опухоль мозга Отек мозга % Тх от живого донора Число повторных Тх a Несовместимости HLA b dr Консервация (мин) Трупные (мин) Родственные (мин) M - среднее арифметическое; Тх – трансплантация; 1 группа (n=184) M±m (min – Max) 25,7±15,6 (0,7-70,6) 38,2±10,1(18-68) 96 (52,2%) 93 (50,5%) Всего 86 (100%) 67 (77,9%) 16 (18,6%) 2 (2,3%) 1 (1,2%) 98(53,3%) 23 (12,5%) 0,86±0,69(0-2) 1,2±0,65(0-2) 1,17±0,7(0-2) 538,6±526,5(48-1920) 983,1±385,4 (210-1800) 103,3±37,1(48-240) 2 группа (n=58) M±m (min – Max) 25,4±18,1(1,2-67,5) 39,0±9,6(20-67) 28 (48,3%) 35 (60,3%) Всего 24 19 (79,2%) 4 (16,7%) 1 (4,2%) 34 (58,6%) 4 (6,9%) 0,79±0,64(0-2) 1,1±0,7(0-2) 0,92±0,63(0-2) 517±503,4(76-1920) 1005,8±359,6 (292,2±1920) 141,4±56,6(76-360) р * * m - стандартное отклонение; *- р<0,05 64 Как видно из представленной таблицы, средний возраст реципиентов и доноров в обеих группах примерно одинаковый. Минимальный возраст реципиента в 1 группе был 0,7 лет, во второй – 1,2 года. В первой группе больше половины мужского пола, во второй больше женского. Доноры в первой группе разделились примерное в равных отношениях между мужчинами и женщинами, во второй группе мужчин было больше, чем женщин. Примерно в одинаковых процентных соотношениях выполнялись родственные трансплантации почки. В первой группе больше было повторных трансплантаций, чем во второй, соответственно 12,5% и 6,9%. Причина смерти доноров в обеих группах в основном представлена черепно-мозговой травмой. Внутричерепные кровоизлияния как причина смерти трупных доноров так же одинаково встречались в обеих группах. По всем параметрам статистической достоверности отмечено не было. Срок консервации как при трупных, так и при родственных трансплантациях больше в группе пациентов, у которых трансплантаты были с множеством артерий, при чем статистически достоверно при родственных трансплантациях. Для того чтобы оценить возможность трансплантации почки с множественными показателям фильтрации, артериями функции почки протеинурии) две эти группы (креатинин, и сравнивались скорость спектральным по клубочковой ультразвуковым характеристикам, включающих в себя измерение толщины почки, толщины коркового слоя, линейной скорости кровотока в систолы и диастолу, резистивному индексу на почечной артерии, междолевой артерии и дуговой артерии трансплантата. Для получения большей достоверности сравнительного анализа эти группы сравнивались в сроки до 1 месяца после трансплантации, до 1 года и более года после трансплантации. Такое разделение по срокам представляется рациональным в связи с тем, что в различные периоды 65 после трансплантации развиваются характерные для сроков осложнения. Так в течение 1 месяца осложнения при формировании артериальных анастомозов в основном связаны с техникой формирования межартериальных анастомозов. В периоде до года проблемы в анастомозе зависят от степени выраженности стеноза и не совсем зависят от хирургической техники. Ну а в последнем периоде, более года после трансплантации проблемы в межартериальных анастомозах мало вероятны, но функция трансплантатов утрачивается быстрее, если эти проблемы были в ранних периодах после трансплантции. Формирование артериального анастомоза при трансплантации имеет свои особенности. Особенность эта заключается в том, что используемые физиологические для анастомозирования изгибы, а у артерии реципиента, имеют свои длительное время страдающего артериальной гипертензией изгибы более выражены и помимо этого стенка артерий реципиента гипертрофирована. Во избежания перегибов, гипертрофированная которые артерия образуются реципиента за счет перетягивает трансплантата с нормальными стенками, мы того что артерию стали располагать трансплантат предварительного ротировав его вокруг поперечной его оси (вертикальная краниально-каудальная инверсия). При этом артериальный анастомоз располагается на прямой. Подобная инверсия возможна лишь только тогда, когда для восстановления пассажа мочи используется нативный мочеточник. Чтобы оценить возможность такой инверсии, проведен сравнительный анализ двух групп пациентов. В одну группу (контрольная группа) вошли пациенты, у которых почечный аллотрансплантат располагался в типичной варианте, а во вторую (исследуемую) группу вошли те пациенты, которым трансплантат располагался после вертикальной краниально-каудальной 66 инверсии. В таблице № 8 представлены демографические характеристики этих групп. Таблица № 8. Демографические характеристики групп пациентов в зависимости от расположения трансплантата. Сроки наблюдения, сут Возраст реципиента, г. Возраст донора, г. Пол пациента (% муж.) Пол донора (% мужчин) Причины смерти донора, % ЧМТ Сосудистые Отек мозга Опухоль мозга % Тх от живого донора Число повторных Тх Срок консервации, мин 1 группа (N=143) 279±475,9 (0-2716) 25,5±17,2(0,7-70,6) 37,4±9,4 (18 - 65) 52,4% 58,7% 2 группа (N=114) 200,3±312,9 (0-2560) 25,7±14,8(2,5 – 59,8) 39,6±10,6 (19 - 68) 51,8% 56,1% 66 (81,5%) 11 (13,6%) 3 (3,7%) 1 (1,2%) 30 (73,1%) 9 (22%) 2 (4,9%) 43,4% 11,9% 641,6±538,1 (68-1920) 1041,1±373 (255-1920) 119,7±52 (68-360) 64 % 8,8% 398,2±465,1 (48-1920) 917,4±420,6 (210-1920) 106,5±38,6 (48-255) 0,9 ± 0,69 (0 - 2) 1,2 ± 0,7(0 - 2) 1,1 ± 0,7 (0 - 2) 0,9±0,69 (0-2) 1,1±0,6 (0-2) 1,1±0,66 (0-2) Трупные Тх Родственные Тх р * * * HLA несовместимости А В Dr M - среднее арифметическое; Тх – трансплантация; m - стандартное отклонение; *- р<0,05 Из 257 выполненных трансплантации почки за указанный период типичным способом (ипсикаудально) трансплантат располагали в 143 (55,6%) случаях (1 группа), в остальных 114 (44,4%) случаях почечный аллотрансплантат располагали после вертикальной краниально- каудальной инверсии (2 группа). Сроки наблюдения в 1 группе составили от 0 до 2716 (в среднем 279±475,9) суток, во второй группе от 0-2560 в среднем 200,3±312,9 суток. Различия достоверны. Возраст реципиентов в обеих группах не отличается. Так в 1 группе возраст 67 колебался от 8 месяцев до 70,6 лет, а во второй группе от 2,5 лет до 59,8 лет. Несколько выше, но не достоверно, возраст доноров во второй группе и составил в среднем 39,6±10,6 лет, в то время как в 1 группе в среднем возраст доноров составил 37,4±9,4 лет. Среди реципиентов и доноров больше было мужчин. Как в одной, так и в другой группе наиболее частая причина смерти доноров была черепно-мозговая травма и в первой группе на ее долю приходится 81,5%, а во второй - 73,1 %. Сосудистые причины смерти доноров чаще встречались во второй группе и составили около 20%, в первой же группе – 13,6%. От живого родственного донора трансплантация чаще выполнялись во 2 группе (исследуемой) пациентов, чем в 1 (контрольной) группе. В первой группе было выполнено больше повторный трансплантаций - около 11,9%, чем во второй (исследуемой) группе. Срок консервации, как при родственных, так и при трупных исследуемой группе. Но при трансплантациях трупных меньше трансплантациях в срок консервации достоверно меньше и колебался от 210 до 1920 мин (в среднем 917,4±420,6 мин), в первой группе от 255-1920 (в среднем 1041,1±373). При родственных трансплантациях почки срок консервации в среднем ненамного меньше в исследуемой группе 106,5±38,6 мин (от 48 до 255мин), чем в контрольной группе - 119,7±52 мин (от 68 до 360 мин). Достоверно большее время консервации в контрольной группе пациентов говорит о том, что в исследуемой группе было выполнено больше трансплантаций почки от живого родственного донора. Достоверных различий между группами по HLA несовместимости (А, В и Dr) не получено. Для сравнения этих групп так же использовались показатели функции почки протеинурии) и (креатинин, скорость спектральным клубочковой ультразвуковым фильтрации, характеристикам 68 включающих в себя измерение толщины почки, толщины коркового слоя, линейной скорости кровотока в систолу и диастолу, резистивному индексу на почечной артерии, междолевой артерии и дуговой артерии трансплантата. Немаловажным симптомом, оценивающим степень стеноза артерии трансплантата, является артериальная гипертензия и как косвенный признак тяжести ее течения - это количество принимаемых пациентом после трансплантации гипотензивных препаратов. Варианты отведения мочи от почечного аллотрансплантата в практике используются самые разнообразные. Большинство центров применяют для восстановления пассажа мочи донорский мочеточник, считая, что при его использовании развивается меньше осложнений. В своей практике мы всегда стремимся использовать нативный мочеточник, когда это возможно. Основным противопоказанием к использованию нативного мочеточника считаем заболевание мочеточника , приведшее пациента к ХПН и диагностированный до трансплантации пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Использование нативного мочеточника мы считаем наиболее физиологичным и рациональным. Помимо использования этих двух вариантов (использование нативного и донорского мочеточника), в нескольких случаях мы использовали комбинированное отведение мочи, когда в комбинации с пиелоуретероанастомозом использовали анастомоз лоханки трансплантата с контралатеральным мочеточником и донорский мочеточником с пузырем реципиента. Комбинированное отведение мочи мы использовали только в тех случаях, когда у донора имелись конкременты в почке или подозрение на конкременты по данным дополнительных методов исследования, либо у очень маленьких детей, которые к моменту трансплантации еще не ходили. Ниже в таблице приведены основные, используемые нами методы отведения мочи от трансплантата. 69 Таблица № 9. Методы восстановления мочевыводящих путей, которые были использованы нами при трансплантации почки. 1 2 3 3 Методы восстановления пассажа мочи Пиелоуретероанастомоз Уретероцистоанастомоз/ пиелоцистоанастомоз Уретероуретероанастомоз Комбинированное отведение мочи Всего N (%) 187 (72,8%) 41 (16%) 18 (7%) 11 (4,2%) 257 (100%) Как видно из таблицы №9, наиболее часто использовался нативный мочеточник. Анастомоз лоханки трансплантата с нативным мочеточником был сформирован у 187 (72,8%) пациентов. Реже для отведения мочи от трансплантата использовался донорский мочеточник – всего у 41 (16%) пациента. Комбинированное отведение было использовано у 11 (4,2%) пациентов, большинство из которых дети младшего возраста. После аллотрансплантации почки осложнения возникли у 31 (12,1%) пациентов. Структура этих осложнений приведена в таблице №. 10 Таблица № 10. Структура послеоперационных осложнений. 1 2 3 4 5 6 7 Осложнения Некроз мочеточника Несостоятельность анастомоза Кровотечение Гидронефроз Стеноз артерии трансплантата Тромбоз наружной подвздошной вены ИТОГО Наиболее частое Всего (n=257) 6(2,3%) 10(3,9%) 2(0,8%) 9(3,5%) 2 (0,8%) 2 (0,8%) 31 (12,1%) осложнение, развившееся в раннем послеоперационном периоде - несостоятельность мочевого анастомоза, которое развилось в 10 (3,9%) случаев, все они представлены пиелоуретероанастомозом. Некроз мочеточника развился в 6 (2,3%) случаев. Все эти осложнения послужили поводом для повторных срочных операций, выполненных с благоприятным исходом. 70 Сосудистые осложнения представлены тромбозом наружной подвздошной вены в 2 (0,8%) случаях и в 2 случаях (0,8%) стенозом артерии трансплантата. Тромбозы наружной подвздошной вены привели у этих 2 пациенток к потере трансплантата. А 2 другим пациенткам со стенозом артерии трансплантата в сроки 1,5 мес и 1,5 года после трансплантации почки выполнены реконструктивные операции с благоприятным исходом. 71 2.2. Характеристика детей, перенесших трансплантацию почки Из 257 выполненных трансплантаций 89 (34,6%) было выполнено детям. Демографические характеристики детей и доноров представлено в таблице № 11. Таблица №11. Демографические характеристики детей, которым была выполнена трансплантация почки и доноров. Возраст реципиента (годы) Продолжительность диализа (дни) Возраст донора (годы) Пациенты мужского пола (n (%)) Доноры мужского пола (n (%)) Причины смерти донора, % ЧМТ Сосудистые ВСЕГО Мать Отец Бабушка Дядя Родственные доноры Брат (степень родства) Тетя Дедушка ВСЕГО Срок консервации почки (мин.) От умершего человека От родственного донора HLA несовместимости A B Dr M - среднее арифметическое; Среднее значение (M±m) 9,1±4,6 407,9±376,0 37,4±9,5 39 (43,8 %) 34 (38,2 %) min - Max 0,7 – 15,9 7,0 - 1853 19 - 68 14 (15,7%) 1 (1,1%) 15 (16,9%) 42 (47,2%) 15 (16,9%) 7 (7,9%) 2 (2,2%) 3 (3,4%) 3 (3,4%) 2 (2,2%) 74 (83,1%) 275,3 ± 397,6 1061,5 ± 431,6 115,9 ± 45,3 60 - 1800 420 - 1800 60 - 360 0,71 ± 0,61 0,97 ± 0,6 0,9 ± 0,7 0-2 0-2 0-2 m - стандартное отклонение Как видно из представленной таблицы № 11, возраст детей колебался от 7 месяцев до 16 (в среднем 9,1±4,6) лет. Мальчиков было 39 (43,8%), девочек – 50 (56,2%). 72 Большинство трансплантаций почки детям выполнены от родственных доноров и составили от общего числа 83,1%. Родственные доноры в основном представлены родителями, которые составляли 64,1%, из них мамы были в 47,2 % случаев. Возраст доноров варьировал от 19 до 68 лет, составляя в среднем 37,4 ± 9,5 лет. Срок консервации при трансплантациях почки от умершего человека составлял от 420 до 1800 мин (в среднем 1061,5±431,6мин). При родственных трансплантациях почки длительность консервации – от 60 до 360 мин (в среднем 115,9±45,3мин). Число несовпадений между донором и реципиентом по антигенам системы HLA-A, B варьировало от 0 до 4 (в среднем 1,7±0,8), по Dr – от 0 до 2 (в среднем 0,9±0,7). Продолжительность диализа варьировал от 7 дней до 5 лет , составляя в среднем 407,9±376,0 дней. Причины хронической почечной недостаточности представлены в таблице № 12. 73 Таблица № 12. Причины терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Причины терминальной стадии ХПН Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Гипоплазия Хронический гломерулонефрит ФСГС Нефрофтиз Фанкони Дисплазия Диффузный мезангиосклероз Гемолитикоуремический синдром Врожденный нефротический синдром Синдром Деннис-Драша Поликистоз Клапан задней уретры Нефрокальциноз Хронический пиелонефрит ИТОГО Число больных 28 12 12 9 5 5 4 4 3 2 2 1 1 1 89 Процент 31,5% 13,5% 13,5% 10,1% 5,6% 5,6% 4,5% 4,5% 3,4% 2,2% 2,2% 1,1% 1,1% 1,1% 100% Как видно из представленной таблицы № 12 практически у трети детей (31,5%) недостаточности причиной (ХПН) развития был хронической пузырно-мочеточниковый почечной рефлюкс. Несколько реже причинами развития ХПН были гипоплазия почек, хронический гломерулонефрит и ФСГС (13,5%, 13,5% и 10,1% соответственно). Все остальные причины ХПН в нашей практике встречались в единичных случаях. Из 89 детей с хронической почечной недостаточностью 76 (85,4%) перед трансплантацией получали заместительную терапию. Остальным 13 (14,6%) детям трансплантация почки была выполнена до начала проведения диализа. Ниже в таблице № 13 приведены виды заместительной терапии. 74 Таблица №13. Виды заместительной терапии детям, страдающим ХПН. Гемодиализ Перитонеальный диализ Перитонеальный диализ + гемодиализ Итого Число детей 45 17 14 76 Процент 59,2% 22,4% 18,4% 100% Больше половины детей до трансплантации по месту жительства получали гемодиализ. Перитонеальный диализ до трансплантации получали 17 (22,4%) детей. И в 14 (18,4%) случаях сначала проводили перитонеальный диализ, но в последующем перитонеальный диализ заменен на гемодиализ. Дети находились на заместительной терапии до трансплантации почки от 7 до 1853 дней, в среднем 407,9±376 дней. 75 2.3 Характеристика больных, перенесших сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки С октября 2005года больным с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией, хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии мы начали выполнять сочетанную трансплантацию панкреатодуоденального комплекса и почки. До сентября 2008г. в отделении трансплантации почки ГУ РНЦХ им Б.В.Петровского выполнено 15 сочетанных трансплантаций панкреатодуоденального комплекса и почки от умершего человека. 9 женщинам и 6 мужчинам в возрасте от 28,7 до 44,7 лет (34,1 ± 4,9) страдавших сахарным диабетом I типа 15-28 лет (22 ± 7), и находившимся на диализе от 28 до 1965 дней, в среднем 706,6 ± 566,8 дней. Пятеро из них находились на перитонеальном диализе, а остальные 10 пациентов на программном гемодиализе и лишь одной пациентке сочетанная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки была выполнена до того как ей была начата заместительная терапия. Демографическая характеристика больных перенесших сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки представлена в таблице № 14. 76 Таблица №14. Демографические характеристики пациентов, которым была выполнена сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы. Возраст реципиента (годы) Продолжительность диализа (дни) Возраст донора (годы) Пол пациента (% мужчин) Пол донора (% мужчин) Причины смерти донора, % ЧМТ Внутричерепные кровоизлияния Срок консервации (мин.) поджелудочной железы почки HLA несовместимости A B Dr Среднее значение (M±m) 34,1±4,9 706,6±566,8 33,6±9,2 40 86,7 min - Max 28,7-44,7 28-1965 19-50 66,7 33,3 413,5±138,7 380,5±154,8 270-720 210-750 1,0±0,7 1,2±0,8 1,5±0,8 0-2 0-2 0-2 M - среднее арифметическое; m - стандартное отклонение Среди доноров преобладали мужчины в возрасте от 19 до 50 года (33,6±9,2). Причина смерти доноров в основном была черепно-мозговая травма, и лишь в 33,3% случаев причинами смерти доноров были внутричерепные кровоизлияния в результате разрыва аневризмы. Срок консервации поджелудочной железы от 270 до 720 минут, в среднем 413,5±138,7 минут, а почки от 210 до 750 минут, в среднем 380,5±154,8 минут. Примерно одинаковый срок консервации обусловлен тем, что у шести пациентов сначала выполнялась реперфузия трансплантата поджелудочной железы, затем трансплантация почки, и в последнюю очередь кишечная реконструкция. У других девяти пациентов сначала выполнялась реваскуляризация почечного аллотрансплантата, во время которой проводилась экстракорпоральная обработка трансплантата поджелудочной железы и только после в кровоток включался трансплантат поджелудочной железы. 77 После сочетанной трансплантации панкреатодуоденального комплекса и почки умерло 4 пациента. Летальность составила 26,7 %. У 5 (33,3%) пациентов из 15, которым была выполнена сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы от умершего человека, развилось 7 осложнений. Причиной развития всех этих осложнений является панкреонекроз трансплантата, факторами развития которого является не только интраоперационная травма поджелудочной железы как при операции у донора, так и при операции у реципиента, но немаловажное значение в развитии панкреонекроза имеет реперфузионное повреждение трансплантата поджелудочной железы. В результате осложнений 2 пациентов потеряли трансплантаты поджелудочной железы, но при этом функция почечного трансплантата оставалась удовлетворительной. И в течение 1 года этим пациентам была выполнена ретрансплантация поджелудочной железы. В одном из этих случаев с успехом, а во втором случае после ретрансплантации пациентка умерла от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне панкреонекроза, токсической ферментемии. 78 2.4 Характеристика больных и клинического материала при морфометричском исследовании почечных биоптатов Суть исследования заключалась в оценке различий гистологической структуры трансплантатов в исследуемых группах, и оценка преимущества использования для восстановления мочевых путей при трансплантации почки нативного мочеточника перед мочеточником донора. Анастомоз нативного мочеточника с лоханкой трансплантата применялся всегда, когда у реципиентов не было противопоказаний к выполнению этого анастомоза. Как противопоказания рассматривались уретерогидронефроз или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В остальных случаях решение об использовании нативного мочеточника принималось непосредственно во время операции, после изучения проходимости мочеточника при помощи гидродинамического теста. Общая характеристика клинических групп Всего в исследование включено 105 пациентов, оперированных, РНЦХ РАМН и РДКБ МЗ РФ в период с 1984 года по 2004 год, выписанных из стационара с функционирующим трансплантатом, и анализированы 199 биопсий, которые были сделаны как в плановом порядке, так и для выяснения причины дисфункции трансплантата в различные сроки после трансплантации почки. Пациенты разделены на две группы, в одну группу вошли пациенты, у которых для реконструкции мочевых путей использовался нативный мочеточник, в другую - донорский. Группа реципиентов, где использовался нативный мочеточник, состояла из 72-х человек (44 мужчин, 28 женщин). Трансплантация почки была выполнена в период с марта 1998 года по апрель 2004 года. 79 Срок наблюдения за пациентами на момент биопсии колебался от 3 до 1400 дней (329±333). Среди всех трансплантаций доля повторных составляла 5%. Всего биопсий рассмотрено 155. Контрольная группа реципиентов включала в себя 33 пациента (17 мужчин, 16 женщин). Трансплантации выполнялись с 1984 по 2002 год. Продолжительность наблюдения на момент выполнения биопсии составляла от 43 до 7229 дней (1811±1373). Комбинированных трансплантаций в этой группе не было. Всего биопсий рассмотрено 44. Обращают на себя внимание более поздние даты выполнения трансплантаций почки в группе с нативным мочеточником. Начало широкого использования этого вида анастомоза произошло после начала 2000 года, когда, при отсутствии урологических противопоказаний со стороны реципиента всегда, когда это было возможно, для отведения мочи от трансплантированной почки использовался мочеточник реципиента. Сведения о заболеваниях приведших к терминальной стадии ХПН пациентов двух групп приведены в таблице № 15, их демографические характеристики – в таблице № 16. 80 Таблица №15. Заболевания реципиентов, приведшие к терминальной стадии ХПН. Группы пациентов с нативным и с донорским мочеточником без учета срока после трансплантации на момент выполнения биопсии и морфологического заключения пункционной биопсии. Хронический гломерулонефрит Дисплазия/гипоплазия Узелковый периартериит Пиелонефрит Поликистоз почек МКБ Геморрагический васкулит ПМР УГН Синдром Альпорта Нефронофтиз Фанкони Синдром Potter 2 Узелковый периартериит Клапан задней уретры ФСГС Оксалоз Анастомоз с нативным мочеточником (n-72) 51 7 1 3 4 1 1 1 1 1 1 Анастомоз с донорским мочеточником (n-33) 10 8 1 1 3 5 2 1 1 1 В группе с анастомозом донорского мочеточника значительно реже в качестве причины терминальной стадии ХПН встречался хронический гломерулонефрит (ХГН), что объясняется искусственной селекцией пациентов – в эту группу вошли реципиенты с заболеваниями мочеточников, делающими их непригодными для реконструкции верхних мочевых путей. 81 Таблица № 16.Демографические характеристики пациентов и доноров. Группы пациентов с нативным и с донорским мочеточником без учета срока после трансплантации на момент выполнения биопсии и морфологического заключения пункционной биопсии. Анастомоз с Анастомоз с донорским нативным мочеточником мочеточником (n-33) (n-72) Число биопсий 155 44 Возраст реципиента, годы 2,4-62,5 (35,6±14,9) 8,4-43,4 (16,3±7,4) Продолжительность диализа, 0-104 (26,2±23,4) 1,5-58,4 мес. (20,7±13,7) Возраст донора 18-58 (39±9) 13-53 (34±11) Пол пациента (% мужчин) 61% 42% Пол донора (% мужчин) 76% 85% Причины смерти донора, % ЧМТ 78% 86% 16% 7% Сосудистые 1,6% 3,5% Опухоль мозга Срок после Тх на момент 3-1400 43-7229 выполнения биопсии, дни (329±333) (1811±1373) Процент Тх от живого донора 12,5% 3% Число повторных Тх 14% 12% Срок консервации, часы 1,3-32 (16,4±7,4) 0,5-26 (16,8±5,5) 2,4±0,4/ HLA несовместимости (AB/Dr) 2,0±0,6/ 0,8± 0,2 1,0±0,2 р * * * *- р<0,05 Первичный демографический анализ (таблица 16) выявил статистически достоверное (р<0,005) различие между группами по такой существенной характеристике, как срок после трансплантации на момент выполнения биопсии. Не вызывает сомнения, что в более поздние сроки после трансплантации, не зависимо от наличия или отсутствия препятствия оттоку мочи от пересаженной почки, диаметр проксимальный канальцев может увеличиваться вследствие действия множества неспецифических факторов, приводящих к атрофии канальцев. 82 Анализ таблицы 16 выявил существенное различие (р<0,005) по возрасту реципиентов – в группе с анастомозом донорского мочеточника реципиенты были существенно моложе. Это различие объясняется тем, что урологическая патология – основная причина ХПН в этой группе – приводит пациентов к диализу и трансплантации в более раннем возрасте, хотя бы в силу того, что в большинстве случаев эта патология является врожденной. Несколько менее значимо, но все же достоверно (p<0,05) различие по такому параметру в таблице 2, как возраст донора. В данном случае средний возраст донора был достоверно выше (39 лет против 34 лет) в той группе, преимущества которой в плане более сохранной микроструктуры почки мы стремимся доказать. Поэтому это различие не в нашу пользу, и делает задачу диссертации более сложной, а выводы более надежными. Эти группы анализировались на основании классификации Banff 9 предложенной группой ученых в 1997 году. Эта классификация включает в себя 10 индексов соответсвующих тем или иным изменениям в ткани трансплантированной почки на уровне её различных микроэлементов. 1. тубулит (t) 2. интимальный артериит (v) 3. интерстициальная инфильтрация (i) 4. гломерулит (g) 5. интерстициальный фиброз (ci) 6. атрофия канальцев (ct) 7. трансплантационная гломерулопатия (сg) 8. увеличение мезангиального матрикса (mm) 9. артериальный интимальный фиброз (сv) 10. артериологиалиноз (ah) 83 Морфологические заключения по классификации Banff 97, а также средние значения полуколичественных индексов в двух группах пациентов, приведены в таблице № 17. Таблица № 17.Морфологические заключения (Banff 97) и средние значения полуколичественных индексов. Группы пациентов с нативным и с донорским мочеточником. Группа пациентовНативный мочеточник 155 33 (21%) Значения индексов, M±m Морфологический диагноз Число биопсий почек Норма Гломерулопатия гломерулонефрит очаговый нефросклероз пограничные изменения CAN 0-1 CAN 2 CAN 3 AR 1a-1b Группа пациентовДонорский мочеточник 44 11 (25%) 1 (2%) р 1 (1%) 36 (23%) 19 (12%) 3 (2%) 2 (1%) 43 (28%) 4 (3%) 9 (6%) 5 (3%) 1,0±0,9 0,1±0,3 0,9±0,9 0,1±0,3 0,5±0,7 0,6±0,7 0,04±0,2 0,5±0,7 0,1±0,3 0,3±0,5 AR 2a-2b CsA-ассоциированные изменения Ишемические повреждения t v i mm ah ci g ct cg cv 1 (2%) 7 (16%) 10 (23%) 6 (14%) 3 (7%) 5 (11%) 0,6±0,8 0,03±0,16 0,6±0,8 0,2±0,5 0,9±0,9 1,0±0,9 0,05±0,2 0,9±0,8 0,5±0,7 0,5±0,7 * * * * * * * * * * * *- р<0,05 При анализе таблицы № 17, обращает на себя внимание отсутствие достоверного различия между группами реципиентов при морфологическом заключении норма и пограничные изменения. Достоверно меньшее количество хронической нефропатии трансплантата различной степени тяжести в группе с нативным 84 мочеточником, что свидетельствует в пользу высказанных ранее предположений трансплантата и при меньшей вероятности использовании развития нативного нефропатии мочеточника для реконструкции мочевых путей пересаженной почки. Морфологический диагноз «циклоспорин ассоциированные изменения трансплантата» встречается только в группе, где использован нативный мочеточник, однако достоверно меньше в этой же группе проявления артериологиалиноза, что является одним из критериев проявления токсичного действия циклоспорина. Такое несоответствие, на наш взгляд, объясняется тем обстоятельством, что основная масса биопсий в группе пациентов с донорским мочеточником выполнена в 2000-2002 годах, а у пациентов с нативным мочеточником большая часть биопсий выполнена в 2002-2004 годах. За эти годы существенно изменился взгляд на роль циклоспорина в формировании нефропатии трансплантата. Морфологическое заключение «CsA-ассоциированные изменения» стало встречаться значительно чаще, возможно неоправданно, что подтверждается, как уже говорилось выше, меньшей степенью выраженности артериологиалиноза в группе пациентов, где чаще встречается такое заключение (пациенты с нативным мочеточником). При анализе таблицы 3 обращает на себя внимание больший срок после трансплантации на момент выполнения биопсии в группе пациентов с донорским мочеточником. Это объясняется тем, что использование нативного мочеточника является более новым методом, массовое внедрение которого в практику началось после 2000 года. Вне всяких сомнений, чем больше срок после трансплантации, тем больше выражена ХТН и меньше активность острого отторжения, что и нашло свое отражение в таблице 3. В группе пациентов с более поздним сроком 85 после трансплантации (АДМ) CAN встречается чаще, а острое отторжение (AR) – реже. Для исключения влияния на результаты нашего анализа различия по такому параметру, как срок после трансплантации, мы изменили состав изучаемых групп. Характеристика групп, адаптированных по сроку после трансплантации С целью повысить надежность выводов морфометрического анализа состав исследуемой и контрольной групп был изменен таким образом, чтобы ликвидировать различие по сроку после трансплантации. Из состава групп были исключены пациенты со сроком наблюдения после трансплантации на момент выполнения биопсии менее 300 и более 1500 дней. В модифицированные таким образом группы вошло 17 (анастомоз нативного мочеточника) и 14 (анастомоз донорского мочеточника) пациентов. Сведения о заболеваниях, приведших к терминальной стадии ХПН пациентов в двух группах, модифицированных с учетом срока после трансплантации, приведены в таблице № 18, их демографические характеристики – в таблице № 19. 86 Таблица № 18. Заболевания реципиентов, приведшие к терминальной стадии ХПН. Группы пациентов с нативным и донорским мочеточником с учетом срока после трансплантации на момент выполнения биопсии и без учета морфологического заключения пункционной биопсии. р Группа Группа пациентовпациентовДонорский Нативный мочеточник мочеточник (n=14) (n=17) ХГН 13 4 * Дисплазия/гипоплазия 2 2 * Хр пиелонефрит 1 Клапан задней уретры 1 ПМР 1 УГН 5 Синдром Альпорта 1 1 ns Таблица № 19.Демографические характеристики пациентов и доноров. Группы пациентов с нативным (АНМ) и донорским мочеточником (АДМ) с учетом срока после трансплантации на момент выполнения биопсии и без учета морфологического заключения пункционной биопсии. Число биопсий Возраст реципиента, годы Продолжительность диализа, мес. Возраст донора Пол пациента (% мужчин) Пол донора (% мужчин) Причины смерти донора, % ЧМТ Сосудистые Опухоль мозга Срок после Тх на момент выполнения биопсии, дни Процент Тх от живого донора Число повторных Тх Срок консервации, часы HLA несовместимости (AB/Dr) АНМ (n=17) 21 24,6-57,9 (40,8±11,4) 3,4-104,1 (36,8±32,5) 18-52 (40±9) 47% 88% АДМ (n=14) 16 8,4-23,2 (15,3±4,2) 9,1-58,4 (28,6±15,6) 20-55 (37±12) 57% 73% 77% 11,5% 11,5% 342-1400 (901±328) 0% 5,9% 9-30 (17,4±6,5) 2,0±0,6/0,8±0,2 91% 9% 0% 345-1426 (896±379) 0% 0% 12-25 (17,7±3,9) 2,1±0,5/1,0±0,2 р * *- р< 0,05 87 При сравнении срока после трансплантации на момент выполнения биопсии обращает на себя внимание недостоверность различия по большинству параметров, что характеризует высокую эффективность применяемых нами методов математического подбора пациентов в исследуемой и контрольной группах в зависимости от выбранного критерия. В таблице № 20 приведены морфологические заключения по классификации Banff 97, а также средние значения полуколичественных индексов в группах пациентов, модифицированных по сроку после трансплантации. Таблица № 20. Морфологические заключения (Banff 97) и средние значения полуколичественных индексов. Группы пациентов с нативным и с донорским мочеточником адаптированные по сроку после трансплантации на момент выполнения биопсии. Значения индексов, M±m Морфологический диагноз Число биопсий норма гломерулопатия гломерулонефрит Пограничные изменения CAN 0-1 CAN 2 AR 1a-1b t v i mm ah ci g ct cg cv Нативный мочеточник 21 1 (5%) 1 (5%) 7 (33%) 8 (38%) 2 (9,5%) 2 (9,5%) 0,97±0,7 0,1±0,32 0,72±0,84 0,47±0,61 1±0,75 1±0,7 0 0,97±0,77 0,29±0,47 0,4±0,7 Донорский мочеточник 16 3 (19%) 1 (6%) Р 4 (25%) 8 (50%) 0,5±0,5 0 0,4±0,5 0,04±0,1 0,7±0,9 0,7±0,7 0,1±0,3 0,6±0,5 0,4±0,7 0,3±0,5 * * *- р< 0,05 88 При анализе таблицы № 20 обращает на себя внимание большая частота встречаемости таких диагнозов как острое отторжение и хроническая нефропатия трансплантата в группах пациентов. Поскольку разная встречаемость острого отторжения и ХТН в двух группах объясняется скорее случайными причинами, чем является следствием использование того или другого мочеточника, мы решили провести еще одну модификацию состава изучаемых групп пациентов. Характеристика групп, адаптированных по сроку после трансплантации и морфологическому диагнозу С целью повысить достоверность выводов, мы исключили из анализа пациентов с морфологическим диагнозом острого отторжения более чем 1а степени и хронической трансплантационной нефропатии более чем 1 степени. Изменения состава групп проводились путем компьютерного подбора. В окончательном виде исследуемая и контрольная группы состояли из 14 пациентов каждая. В каждой группе проанализировано по 16 биопсий. В результате были сформированы две группы пациентов с разными видами анастомозов, не отличающиеся друг от друга по сроку после трансплантации на момент выполнения биопсии, и по морфологическому диагнозу. Сведения о демографических характеристиках и исходных диагнозах приведены в таблицах № 21 и 22. В группе пациентов, где использовался нативный мочеточник, исходным заболеванием в большинстве случаев являлся ХГН. В группе пациентов, где использовался мочеточник донора, встречаются чаще уретерогидронефрозы и ПМР. 89 Таблица № 21 Заболевания реципиентов, приведшие к терминальной стадии ХПН. Группы пациентов с нативным и донорским мочеточником с учетом срока после трансплантации на момент выполнения биопсии и морфологического заключения пункционной биопсии. АНМ (n-14) АДМ (n-14) р ХГН 12 4 <0,05 Дисплазия/гипоплазия 1 2 Хр пиелонефрит 1 Клапан задней уретры 1 ПМР 1 УГН 5 Синдром Альпорта 1 Этим же объясняется меньший возраст пациентов в группе с донорским мочеточником – урологическая патология как причина терминальной ХПН встречается значительно чаще у детей и делает невозможным использование нативного мочеточника. Преобладанию хронического гломерулонефрита в качестве причины терминальной стадии ХПН, также как и большему возрасту реципиентов в группе пациентов с анастомозом нативного мочеточника уделено внимание ранее. Различие по возрасту донора утратило статистическую достоверность. В таблице № 23 приведены морфологические заключения (Banff 97), а также средние значения полуколичественных индексов в группах пациентов, модифицированных как по сроку после трансплантации, так и морфологическому диагнозу. 90 Таблица № 22. Демографические характеристики пациентов и доноров. Группы пациентов с нативным и донорским мочеточником с учетом срока после Тх на момент выполнения биопсии и морфологического заключения пункционной биопсии. Число биопсий Возраст реципиента, годы (M±m) Продолжительность диализа, месяцы (M±m) Возраст донора (M±m) Пол пациента (% мужчин) Пол донора (% мужчин) Причины смерти донора, % ЧМТ Сосудистые Опухоль мозга Срок после Тх на момент выполнения биопсии, дни (M±m) Процент Тх от живого донора Число повторных Тх Срок консервации, часы (M±m) HLA несовместимости, AB/Dr АНМ (n-14) 16 28,4-57,9 (42±11,4) 5,6-104,1 (35,2±32,6) 20-52 (43±9) 50% 86% 86 7 7 342-1400 (830±339) 0% 7% 9-30 (17,5±6,7) 1,9±0,5/0,8±0,2 АДМ (n-14) р 16 8,4-23,2 (15,3±4,2) * 9,1-58,4 (28,6±15,6) 20-55 (37±12) 57% 73% 91 9 0 345-1426 (896±379) 0% 0% 12-25 (17,7±3,9) 2,3±0,6/1,0±0,2 *- р<0,05 Таблица № 23. Морфологические заключения (Banff 97) и средние значения полуколичественных индексов. Группы пациентов адаптированы по сроку после Тх по морфологическому диагнозу. МорфологиЗначения индексов, M±m ческий диагноз Число биопсий норма гломерулопатия гломерулонефрит Пограничные изменения CAN 0-1 t v i mm ah ci g ct cg cv Нативный мочеточник 16 1 1 7 7 0,59±0,42 0,06±0,25 0,5±0,41 0,28±0,45 1,03±0,69 0,91±0,64 0 0,78±0,63 0,27±0,46 0,39±0,49 Донорский мочеточник 16 3 1 р 4 8 0,47±0,5 0 0,38±0,47 0,04±0,13 0,68±0,85 0,72±0,66 0,13±0,34 0,59±0,46 0,44±0,7 0,3±0,46 91 При анализе таблицы 23 не удается выявить статистически достоверных различий ни по одной из характеристик, которые могли бы оказать влияние на результаты морфометрии. Следовательно, предпринятый нами сравнительный морфометрический анализ в группах пациентов с анастомозом донорского и нативного мочеточников, модифицированных по сроку после трансплантации и морфологическому диагнозу, является корректным. 2.5. Описание техники морфометрии. Основная задача морфометрического исследования почки состоит в выявлении связей между групповыми морфологическими признаками в физиологических и патологических условиях. Особенности строения почки, резкие различия гисто и цитоархитектоники различных её частей придают определённую специфику морфометрическому изучению этого органа. О величине клубочков чаще всего судят по их диаметру, измеренному окулярной линейкой или окуляр-микрометром. Простым и точным показателем гипертрофии канальцев является увеличение его наружного диаметра (расстояние между базальными мембранами). Увеличение этого расстояния может рассматриваться как косвенный признак повышенного давления в полостной системе трансплантата. Измерение высоты канальцевых эпителиальных клеток, так же как просвета канальцев и просвета капсулы ШаумлянскогоБоумена лишено смысла по причине значительных изменений этих структур в процессе обработки и фиксации препарата. После рутинной оценки биопсии по международной классификации Banff выполнялась морфометрия. При увеличении в 70 раз выбиралось поле зрения в микропрепарате, содержащее большое количество сохранных проксимальных канальцев и содержащее по меньшей мере 2 здоровых клубочка. 92 Микропрепараты фотографировались с применением светового микроскопа и окуляр-микрометра цифровым фотоаппаратом Olimpus C2 при увеличении в 70 раз. Затем при том же увеличении и тем же фотоаппаратом фотографировался объект - микрометр. Измерение микроструктур почечных аллотрансплантатов выполнялось в программе Adobe Photoshop 7.0 (Microsoft). Рис. 7. Микрофотография гистологического препарата трансплантированной почки. Стрелками указаны наши целевые измерения. Окраска – гематоксилин и эозин, увеличение Х200. ▲ внешний диаметр канальцев ▲ поперечный и продольный (через сосудистую ножку) размер клубочка Выполнялось измерение продольного и поперечного размеров двух сохранных клубочков, а также двух сохранных проксимальных канальцев, расположенных между нормальными клубочками (рис 7). При изучении некоторых микропрепаратов, где большинство канальцев срезаны тангенциально, то есть в препарате выглядят не как правильные круги, а как эллипсы, вытянутые в большей или меньшей степени, определение истинного диаметра канальца требует пояснения. 93 Для того, чтобы измерить диаметр косо срезанного канальца, нужно измерить меньший диаметр эллипса (рис. 8). Рис. 8. Микрофотография биоптата почечного аллотрансплантата. Видно два нормальных клубочка. Большая часть канальцев срезана тангенциально и видна в препарате как эллипсы. Окраска гематоксилин и эозин, увеличение Х200. Перевод полученных данных в метрическую систему измерений производился путем сопоставления показателей линейки Adobe Photoshop 7.0 с объектом - микрометром. Статистическая достоверность различия оценивалась с использованием критерия Стъюдента, различие считалось достоверным при p<0,05. Измерение микроструктуры трансплантированной почки позволяет оценить ранние признаки повышенного давления в канальцах, задолго до того как начнется увеличение чашечно-лоханочной системы почки и возникнут очевидные на макроскопическом уровне признаки гидронефроза. Очень важно проводить дифференциальный диагноз между расширением канальцевого эпителия связанного с хронической 94 нефропатией трансплантированной почки и реакцией на начальные признаки неблагополучия связанные с нарушением оттока мочи от трансплантата. Ниже приводится пример микрофотографии трансплантированной почки с гидронефротической трансформацией (рисунок 10) и микрофотографии трансплантата с хронической нефропатией 2-3 ст. (рис. 9). Рис. 9. Микрофотография почечного аллотрансплантата. ХТН 2-3 степени. Окраска - гематоксилин и эозин, увеличение Х200. Рис. 10. Микрофотография почечного аллотрансплантата гидронефрозом. Окраска - гематоксилин и эозин, увеличение Х200. с 95 В главе материалы и методы описаны наши основные группы пациентов, которые подвергались анализу с последующей статистической обработкой. Первоначально общее число пациентов составляло 105 и анализ микропрепаратов этой когорты пациентов включал 199 биопсий. Для достоверности полученной морфологической картины в последствии отдельно проанализированы пациенты со сроком после трансплантации не меньше 300 и не больше 1500 дней. Такой аспект анализа предпринят нами в связи с известным фактом изменения структуры трансплантата в зависимости от сроков после операции и появлению признаков хронической нефропатии трансплантата, не связанной с нарушением оттока мочи от трансплантата, но имеющей сходную микроморфологическую структуру. Для более точного и честного анализа полученных благополучных результатов нами произведено еще одно существенное изменение в группах пациентов, а именно адаптация не только по сроку, но и в зависимости от морфологического диагноза. Адаптация групп происходила путем исключения из анализа пациентов с морфологическим диагнозом острого отторжения больше 1А степени и хронической нефропатии трансплантата больше 1-ой степени. Проведенная модернизация исследования позволила точно определить структурные преимущества использования анастомоза нативного мочеточника и лоханки трансплантата учитывая морфологический диагноз пациента и срок после трансплантации. 96 2.6. Ультразвуковя диагностика. Диагностическая УЗ аппаратура, используемая при обследовании реципиентов аллогенных разрешающими почек способностями должна для обладать обеспечения высокими качественных серошкальных, цветовых и спектральных допплеровских изображений. Комплексные УЗ исследования проводились на диагностических аппаратах «Acuson 128 X/P 10 M (США), SSD-5500 фирмы «Aloka» (Япония), «Logiq 700 MR» фирмы «GE Medical Sistems» (США), с использованием абдоминальных конвексных и линейных датчиков частотой сканирования 3,5-6, 5-10 МГц. Методика выполнения комплексного УЗ исследования трансплантированной почки. УЗ исследование проводили с использованием основных стандартных режимов сканирования: 1) серошкальное сканирование, 2) цветовое допплеровское картирование скорости и энергии кровотока, 3) спектральное допплеровское исследование. В своей работе мы придерживались точки зрения необходимости динамического контроля за состоянием трансплантированной почки. Первые УЗ исследования выполнялись после окончания операции в условиях палаты интенсивной терапии. В течение первой недели после трансплантации УЗ исследования проводились ежедневно. В течение второй недели, при благоприятном течении посттрансплантационного периода, УЗ исследования проводились через день, а затем один раз в неделю. При наличии показаний УЗ исследования выполнялись чаще, иногда несколько раз в день. 97 УЗ исследования проводили утром натощак. Положение больного на спине. В этой позиции достаточно хорошо удается визуализировать как сам трансплантат, так и околопочечное пространство. УЗ исследование трансплантата почки проводили по следующей схеме: I. Оценка состояния трансплантата. II. Топометрия трансплантата. 1. толщина трансплантата 2. толщина коркового слоя 3. величина чашечно-лоханочной системы III. Оценка состояния околопочечного пространства. IV. Цветовое допплеровское картирование (оценка равномерности и степени «перфузии» трансплантата, проходимость почечной артерии и вены). V. Спектральная допплерография. 1. Определение гемодинамических показателей почечной артерии. 2. Определение гемодинамических показателей междолевых артерий. 3. Определение гемодинамических показателей дуговых исследований, которые артерий. В работу вошли результаты УЗ проводились на 1, 2, 3, 5, 7, 15 сутки раннего посттрансплантационного периода, а также через 2, 3, 6 месяцев после операции и более. Результаты исследования ультразвукового сопоставлены с и допплерографического клинико-лабораторными и морфологическими данными. По их результатам определены более значимые допплерографические параметры, которые характеризуют функциональное состояние почечного трансплантата. 98 Оценка состояния трансплантата Трансплантированная почка находится в подвздошной области, расположена поверхностно, хорошо фиксирована. Прежде оценивается почки, всего, контур целостность В капсулы, однородность и эхогенность А паренхимы и коркового слоя, состояние чешечно-лоханочного синуса (наличие конкрементов, расширение чашечно- Рис. 11. Сагиттальное сканирование почечного трансплантата в норме: А - переднезадний размер трансплантата; В – величина коркового слоя. лоханочной системы с возможной визуализацией мочеточника). Первое исследование требовало особо тщательной оценки состояния паренхимы трансплантата для исключения кист, зон инфаркта, подкапсульных гематом. Топометрия трансплантата. Для оценки динамики размеров трансплантата различные в сроки послеоперационного Рис. 12. Сагиттальное сканирование почечного трансплантата. Курсором обозначена толщина трансплантата. периода измеряли толщину почки. 99 Измерение толщины трансплантата позволяет осуществить динамический контроль за состоянием трансплантированной почки. Этот размер наиболее чувствителен и информативен при различных патологических состояниях (рис. 12). За величину толщины коркового слоя брали среднее арифметическое как минимум трех измерений (верхний, нижний полюсы, средний сегмент) (рис. 13). За исходный размер пирамиды принимали величину основания и высоту самой большой пирамиды, фиксированной в первые сутки. Таким образом, определяемые режиме в В- качественные параметры включают в себя: форму, контур трансплантата, состояние почечного синуса и мочеточника. Количественные диагностические Рис. 13. Сагиттальное сканирование почечного трансплантата. Курсором обозначена толщина коркового слоя. критерии предусматривали динамический контроль изменений толщины коркового слоя, размеров трансплантата, пирамидок и почечного синуса. Цветовое допплеровское картирование и спектральная допплерография. С помощью цветового допплеровского картирования оценивали равномерность и степень перфузии сосудистого русла почки вплоть до дуговых артерий, а также проходимость почечной артерии и вены: 100 · Адекватная перфузия трансплантата (при сканировании визуализируется все сосудистое русло почки от почечной артерии до аркуатных сосудов) (рис. 14). · Неадекватная перфузия трансплантата (при сканировании сосудистый рисунок обеднен) (рис. 15). Рис 14. Цветовое допплеровское картирование. Адекватная перфузия. Для оценки Рис 15 Цветовое допплеровское картирование. Неадекватная перфузия. внутриорганного кровообращения трансплантированной почки, используя спектральную допплерографию, проводили качественный и количественный анализ спектральных характеристик исследуемого кровотока. Исследование начинали с визуализации почечной артерии, прослеживая ход сосуда от места анастомоза с подвздошной артерией до ворот почки. Количественный анализ допплерограмм проводили с участка, отстоящего от области ворот на 1-2 см. Затем оценивали кровоток в междолевых артериях верхнего, нижнего полюсов и среднего сегмента. В каждом из них оценивали кровоток в 2-3 артериях. Перфузию коркового слоя оценивали, измеряя кровоток в дуговых артериях. 101 При оценке спектрограмм учитывали количественные параметры скоростей кровотока, временные показатели и расчетные величины, характеризующие сопротивление сосудистого русла почки. · V sist – пиковая систолическая скорость кровотока (см/сек); · V diast – максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (см/сек); · Vm – средняя скорость кровотока;* *рассчитывали по формуле (V sist -V diast)/3+V diast · Ri – резистивный индекс отн. ед.; Полученные результаты сопоставлялись с клинико- лабораторными и инструментальными данными, включающими в себя данные клинического биохимического исследования, а также данные морфологии. В качестве критериев нормально функционирующего трансплантата принимали показатели уровня креатинина плазмы крови менее 2,0 мг% и клубочковую фильтрацию – 20,0 мл/мин. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась стандартными методами. Количественные данные представлены в виде М±m. Достоверными считались различия при р<0,05. 102 2.7. Выживание пациентов и почечных трансплантатов после трансплантации почки. В посттрансплантационном периоде из 257 пациентов 25 пациентов умерли в сроки от 3 до 1779 дней (в среднем 409 ± 494,8 день), общая летальность составила 9,7 %. Вычисление функционирующими актуарной выживаемости трансплантатами, реципиентов дало с результаты, представленные на диаграмме № 1 и таблице № 24. 100 Актуарная выживаемость 90 80 70 60 50 0 90с 180с 270с 1год 2года 3года 4года 5лет Диаграмма № 1 Выживаемость пациентов после трансплантации почки оперированных в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008г. 103 Таблица№ 24. Выживаемость пациентов после трансплантации почки оперированных в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008г. Сроки после Тх 180 сут 270 сут 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет N 239 235 233 218 165 112 77 Выживаемость пациентов 94,9 94,5 93,7 91,5 90,4 89,6 87,3 95% ДИ 93,5 – 96,3 93,5 – 95,3 92,5 – 94,9 89,6 – 93,5 88,7 – 92,1 87,9 – 91,4 83,7 – 90,8 Тх – трансплантация; N – количество пациентов; ДИ – доверительный интервал. Как видно из представленной диаграммы и таблицы, 1-летняя актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими почечными аллотрансплантатами составляет 93,7%. Через 2 года после трансплантации актуарная выживаемость реципиентов уже составил 91,5 , при этом 95 % доверительный интервал колебался от 89,6 до 93,5%. И через 3 года выживаемость реципиентов составила 90,4%. Через 4 года после трансплантации уже наблюдались менее половины пациентов, в связи с чем через 4 года и 5 лет считаем результаты недостаточно достоверными Потери почечных трансплантатов в сроки от 0 до 1605 дней (в среднем 474 ± 526,9) дней отмечены у 20 (7,8%) пациентов. Из них у 8 (3,1%) пациентов трансплантаты почки были первично нефункционирующие. У остальных 12 (4,7%) трансплантаты прекратили свою функцию в сроки от 137 до 1605 дней (в среднем 789 ± 457,6 дней). Выживаемость почечных аллотрансплантатов представлена на диаграмме № 2 и в таблице № 25. 104 Диаграмма № 2 Выживание почечных аллотрансплантатов у пациентов, оперированных в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008г. Актуарная выживаемость 100 90 80 70 60 50 0 90с 180с 270с 1год 2года 3года 4года 5лет Таблица № 25. Выживаемость почечных аллотрансплантатов у пациентов после трансплантации почки, оперированных в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008г. Сроки после Тх 180 сут 270 сут 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет N 239 235 233 218 165 112 77 Выживаемость пациентов 91,4 90,7 89,5 85,8 81,6 78,7 75,7 95% ДИ 89,8 – 93,1 89,5 – 91,8 88 – 90,9 83,2 – 88,4 78,4 – 84,9 75,3 – 82,2 71,3 - 80 Тх – трансплантация; N – количество пациентов; ДИ – доверительный интервал Как видно из представленной диаграммы № 2 и таблицы № 25, выживаемость трансплантатов через 1 год после трансплантации почки составило 89,5%, при этом 95% доверительный интервал от 88 до 90,9 %, двухлетняя выживаемость – 85,8 %, при доверительном интервале от 83,2 до 88,4 %. Через 3 года после операции выживаемость 105 трансплантатов уже составила 81,6 %, доверительный интервал при этом колебался от 78, 4% до 84,9 %. Таким образом, в работе использован анализ результатов оперативного лечения 257 пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточностью. Сроки наблюдения за этими пациентами составил от 0 до 3095 дней, в среднем 1144 ± 806,22 дня. 106 ГЛАВА 3. БИЛАТЕРАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ. До 2004 года в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН показанием к нефрэктомии у кандидатов на трансплантацию почки служили инфекции верхних мочевых путей и злокачественно текущая артериальная гипертензия. В остальных случаях выполняли нефрэктомию со стороны трансплантации с той целью, чтобы использовать нативный мочеточник. Но с 2004 года трансплантацию почки дополнили и нефрэктомией с противоположной стороны из тех соображений, что у практически всех больных до трансплантации имеется артериальная гипертензия, которая усугубляется приемом стероидов и кальциневриновых ингибиторов, особенно необходимых в первый год после трансплантации. Помимо этого у больных с терминальной достаточная стадией ХПН протеинурия, при которая сохранном будет диурезе сохраняться имеется и после трансплантации, что затруднит своевременную диагностику дисфункции трансплантата. Билатеральная нефрэктомия была выполнена у 186 (72,4%) пациентов, у троих из них удаленная почка была единственной. У остальных 71 (27,6%) нефрэктомия выполнялась с одной стороны. Из тех 71 пациента, которым во время трансплантации выполнялась односторонняя нефрэктомия, 4 (5,5%) пациентам в последующем в связи с артериальной гипертензией, носившей злокачественный характер, была выполнена нефрэктомия с противоположной стороны в сроки от 16 суток до 609 суток (в среднем 187,3±283,4 дней) после трансплантации. Эти 4 пациента до нефрэктомии с противоположной стороны были отнесены в группу с односторонней нефрэктомией, а после во вторую группу с билатеральной нефрэктомией. Из анализа исключены 107 пациенты с первично-нефункционирующими трансплантатами и те пациенты, у которых креатинин крови выше 5 мг%. Таким образом, в первой группе пациентов, которым была выполнена односторонняя нефрэктомия, было 179, а во второй группе пациентов, которым выполнена была бинефрэктомия при трансплантации почки – 64 пациента. Таблица № 26 Лабораторные показатели и показатели артериального давления у пациентов после трансплантации почки в зависимости от односторонней (контрольная группа) или двусторонней нефрэктомии (исследуемая группа), М±m (min-max) Срок после Тх (дни) Возраст пациентов (лет) Cr крови, мг% СКФ, мл/мин Pr-урия, мг/сут Кол-во гипотенз.препаратов Sys АД Diast Тх – трансплантация; Cr –креатинин; N– количество пациентов; * - р<0,05 Контрольная группа (N - 64; n - 1293) 433,9±585,7(0 - 2716) 35,1 ± 15,5(5,4 – 67,5) 1,86±0,9 (0,4-5,0) 57,5 ± 23,3 (14,3 – 151,3) 690,9±1390,4 (0-13060) 1,44±1,1 (0-5) 123,2±15,9 (70-165) 78,9±10,5 (50-110) Исследуемая группа (N - 179; n - 4126) 204,7±334,5(0 - 2711) 22,2 ± 15,0(0,7 – 70,6) 1,36±0,9 (0,1-5) 78,4 ± 38,2 (5,5 – 277,8) 565,6±1331,6 (0-25942,3) 1,27±1,01 (0-5) 111,7±13,2 (70-165) 71,1±10,1 (34-110) р * * * * * * * * СКФ – скорость клубочковой фильтрации; Pr-урия – суточная протеинурия; n – количество исследований. Как видно из представленной таблицы № 26, средний срок наблюдения вдвое больше в контрольной группе пациентов, у которых во время трансплантации выполнялась нефрэктомия только с одной стороны и составила в среднем 433,9±585,7 дней, в то же время в исследуемой группе средний срок наблюдения составил 204,7±334,5 дней, при этом разница статистически достоверна. В этой же контрольной группе пациентов статистически достоверно выше креатинин крови (1,86±0,9 мг%) и суточная протеинурия (690,9±1390,4 мг/сут), но при этом ниже скорость клубочковой фильтрации (57,5 ± 23,3 108 мл/мин). В исследуемой же группе пациентов, которым нефрэктомия выполнялась с обеих сторон креатинин крови в среднем составил 1,36±0,9 мг%, суточная протеинурия - 565,6±1331,6 мг/сут., что ниже чем в контрольной группе, и при этом выше скорость клубочковой фильтрации - 78,4 ± 38,2 мл/мин. Сравнивая эти две группы с позиции артериальной гипертензии так же отмечено статистически достоверно меньшее артериальное давление в исследуемой группе пациентов: систолическое давление в среднем 111,7±13,2 мм.рт.ст., а диастолическое - 71,1±10,1 мм.рт.ст. на фоне приема меньшего количества гипотензивных препаратов (1,27±1,01), чем в контрольной группе пациентов, у которых на фоне приема 1,44±1,1 препаратов в сутки систолическое давление в среднем было 123,2±15,9 мм.рт.ст., а диастолическое - 78,9±10,5 мм.рт.ст. Полученные достоверно лучшие показатели выделительной функции и лучшее артериальной давление в группе пациентов, которым была выполнена двусторонняя нефрэктомия может быть связана с вдвое меньшим сроком наблюдения. Клинический пример: Пациент П. 1942 года рождения. Из анамнеза: считает, что заболел в 1980 г, когда было зафиксировано повышение артериального давления. При амбулаторном обследовании неоднократно наблюдалось появление протеинурии. До октября 1999 года самочувствие больного оставалось относительно удовлетворительным, а в октябре 1999 состояние больного резко ухудшилось: стали беспокоить головные боли, головокружение, тошнота и рвота. При обследовании были выявлены высокие цифры азотистых шлаков крови и больной был направлен в наше отделение, где ему был налажен сосудистый доступ и начато лечение программным гемодиализом. Операция 29.10.2000г. Аллотрансплантация почки от умершего донора одновременно с правосторонней нефрэктомией. На операции: внутренняя подвздошная артерия практически непроходима из-за атеросклероза, общая подвздошная артерия значительно деформирована. Решено использовать для реваскуляризации трансплантата наружную 109 подвздошную артерию и вену. При обработке трансплантата обнаружено, что стенка аорты донора имеет значительные атеросклеротические повреждения, интима аорты отслоена в области устьев почечных артерий. Всего обнаружено три почечных артерии: указанные в паспорте главная и н/полюсная, а также не отмеченная при заборе в/полюсная артерия, проходящая через надпочечник. Учитывая небольшой ее диаметр (не более 1 мм) в/полюсная артерия перевязана. Между н/полюсной и главной артерией сформирован анастомоз конец в бок Пролен 8/0. Затем сформированы анастомозы: единая артерия трансплантата конец в бок наружной подвздошной артерии, вена трансплантат конец в бок наружной подвздошной вены, Пролен 7/0. Трансплантат равномерно заполнился кровью, окрасился в розовый цвет, тургор хороший. Проба Хъюма положительная. Мочеотделение обильное. Правая почка отсечена от мочеточника (сосуды пересечены и перевязаны раньше), сформирован межмочеточниковый анастомоз конец в конец ПДС 7/0. Трансплантат уложен верхним полюсом медиально и краниально. Срок консервации 9 часов Трансплантированная почка начала функционировать с первого дня и к 3 дню креатинин крови снизился до 1,3 мг%, мочевина крови до 70 мг%. Была назначена иммунодепрессивная, гипотензивная и антибактериальная терапия. С течением послеоперационного периода дозы иммунодепрессантов корригировались. В связи с тем, что у больного наблюдалась выраженная артериальная гипертензия, была удалена оставшаяся собственная левая почка (14.10.2000). Гипертензия стала носить менее выраженный характер, иногда, особенно в положении сидя, АД снижалось до 105/70 мм рт ст, на этом фоне у больного стали появляться боли за грудиной. На ЭКГ четких признаков ишемии миокарда получено не было, больному были скорригированы дозы гипотензивных препаратов. В связи с наличием аденомы предстательной железы у больного имела место низкая средняя скорость мочеиспускания (2 мл/сек) без остаточной мочи, после назначения Кардуры скорость увеличилась до 8-10 мл/сек. На фоне лечения состояние больного улучшилось. АД - 135/90 мм рт ст., пульс - 76-80 уд/мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. Функция трансплантированной почки удовлетворительная. Из данного клинического примера видно, что на фоне приема сандиммуна у больного отмечена труднокорригируемая артериальная гипертензия. Но после удаления нативной почки с противоположной стороны артериальное давление снизилось. 110 Полученные результаты, конечно же могут объясняться вдвое меньшим сроком после операции. И чтобы получить более достоверную разницу из исследуемой и контрольной групп были исключены наблюдения со сроком больше 2 лет после трансплантации. Данные выделительной функции и артериального давления в группах пациентов с односторонней и двусторонней нефрэктомией у пациентов перенесших трансплантацию почки с уравненными сроками наблюдения представлены в таблице № 27 Таблица № 27. Лабораторные показатели и показатели артериального давления у пациентов после трансплантации почки в зависимости от односторонней (контрольная группа) или двусторонней нефрэктомии (исследуемая группа), М±m (min-max) Срок после Тх (дни) Возраст пациентов (лет) Cr крови, мг% СКФ, мл/мин Pr-урия, мг/сут Кол-во гипотенз.препаратов Sys АД Diast Тх – трансплантация; Cr –креатинин; N– количество пациентов; * - р<0,05 Контрольная группа (N= 64; n=960) 121,5±191,4(0 - 730) 35,1 ± 15,5(5,4 – 67,5) 1,94±0,9(0,5-5,0) 54,1 ± 20,3 (14,3 – 134,8) 593,5±1020,1 (0-9090) 1,55±1,1(0-5) 125,5±15,9 (90-165) 80,3±10,3 (54-110) Исследуемая группа (N= 179; n=3827) 129,2±172,0(0 - 730) 22,2 ± 15(0,7 – 70,6) 1,35±0,9(0,1-5) 78,6 ± 38,4 (5,5 – 277,8) 537,8±1027,8 (0-22020) 1,26±1,0(0-4) 111,3±13,0 (70-165) 70,9±10,1 (34-110) р * * * * * СКФ – скорость клубочковой фильтрации; Pr-урия – суточная протеинурия; n – количество исследований. Из таблицы № 27 видно, что выбрав первые два года после операции, уравнялись средние сроки наблюдения в двух группа, т.е. исчезла достоверная разница межу группами по срокам. Но по другим показателям достоверная разница осталась. Так, по прежнему, остается достоверно ниже креатинин и выше скорость клубочковой фильтрации в группе пациентов с двусторонней нефрэктомией (Cr - 1,26±1,0 мг%, 111 СКФ - 78,6 ± 38,4 мл/мин), в то время как в группе с односторонней нефрэктомией в среднем креатинин крови составил - 1,94±0,9мг%, а СКФ - 54,1 ± 20,3 мл/мин. Суточная протеинурия так же ниже в группе с двусторонней нефрэктомия, чем в контрольной группе пациентов, но разница статистически недостоверна. При сравнении этих двух групп по артериальному давлению по всем показателям получена статистическая достоверность. При этом в исследуемой группе артериальное давление ниже, чем в контрольной и в среднем систолическое давление составило – 111,3±13,0 мм.рт.ст., а диастолическое давление - 70,9±10,1 мм.рт.ст. на фоне приема в среднем 1,26±1,0 гипотензивных препаратов в сутки. А в контрольной группе систолическое давление в среднем составило - 125,5±15,9 мм.рт.ст., диастолическое - 80,3±10,3 мм.рт.ст. Достоверно больше в контрольной группе и количество гипотензивных препаратов (1,55±1,1 гипотензивных препаратов в сутки). На все 257 трансплантаций почки, из которых 71 пациенту выполнена была односторонняя нефрэктомия и 186 пациентам бинефрэктомии, осложнений связанных с удалением нативных почек не было. Бинефрэктомия во время трансплантации почки, несомненно, увеличивает продолжительность операции, но позволяет использовать перечисленные показатели (креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации и суточная протеинурия) как критерии функции трансплантированной почки при этом, исключая влияние на эти показатели нативных почек. Кроме того бинефрэктомия позволяет уменьшить артериальную гипертензию, которую порой на фоне приема достаточных доз кальциневриновых ингибиторов трудно скорригировать. 112 ГЛАВА 4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Несмотря на прогресс в хирургической технике, урологические осложнения после трансплантации почки регистрируются с неизменным постоянством (31, 254). Если потери трансплантатов в результате урологических осложнений стали казуистикой, то влияние затруднения оттока мочи на формирование хронической трансплантационной нефропатии остается мало изученным. Существует мнение, что использование донорского мочеточника для отведения мочи от трансплантата в большинстве случаев сопровождается развитием периуретерального фиброза с более или менее выраженным нарушением пассажа мочи (285). Имеющиеся морфологические нефропатии, критерии хронической практически полностью интерстициального нефрита, т.е. трансплантационной совпадают с процесса, проявлениями сопровождающего нарушения пассажа мочи (11, 29, 36, 159, 254). По мнению ведущих специалистов в области урологии, для нормального заживления зоны анастомоза необходимы полноценное крово- и лимфоснабжение, а также иннервация тканей (24). Это послужило основанием для перехода некоторых трансплантационных центров к использованию нативных мочеточников для восстановления оттока мочи от трансплантированной почки (26, 32, 173). Как по литературным, так и по нашим данным, использование нативного мочеточника, как и донорского, сопровождается такими осложнениями, как острая непроходимость мочеточника в результате перекрута или перегиба, или окклюзии инородным телом (32, 33, 169) 113 С целью восстановления мочевыводящего тракта мы стремимся к использованию нативных мочеточников при трансплантации почки у всех пациентов, исходное заболевание которых не являлось следствием заболевания мочеточников, т.е. при отсутствии уретерогидронефроза или пузырно-мочеточникового рефлюкса. Окончательное решение принимается во время операции, после изучения проходимости нативного мочеточника гидродинамическим тестом. Гидродинамический тест проводится следующим образом: после удаления нативной почки реципиента и реваскуляризации трансплантата в дистальную культю нативного мочеточника нагнетается физиологический раствор поваренной соли с постоянной скоростью 200 мл/час. Одновременно измеряется давление нагнетаемой жидкости. По нашим наблюдениям, нормальным следует считать колебание давления от 5 до 30 см вод. ст. В случаях, когда давление в контуре выше 30 см, показано бужирование мочеточника. У двух пациентов (2 и 6 лет анурии перед трансплантацией мочеточника был почки) сформирован после бужирования нативного пиелоуретероанастомоз, и в послеоперационном периоде мы не наблюдали признаков нарушения оттока мочи от трансплантата. В пользу использования трансплантации почки говорит нативного мочеточника кровоснабжение при мочеточника. Кровоснабжение нативного мочеточника несоизмеримо лучше, чем кровоснабжение мочеточника донора. Если посмотреть внутреннюю поверхность лоханки трансплантата, после его реперфузии то можно увидеть мелкоочаговые кровоизлияния на фоне общей гиперемии слизистой (рисунок 16). По нашим наблюдением это связанно исключительно с реперфузионной травмой которую переживает трансплантированная почка. 114 При использовании донорского мочеточника не видно этих проявлений реперфузионного повреждения, потому что скомпрометированная микроциркуляция донорского мочеточника приводит к тому, что его реперфузионное повреждение проявляется тем позже, чем дальше от лоханки находится слизистой часть оболочки Рис. 16. Пересаженная почка. Первые минуты после реперфузии. Мочеточник трансплантата отсечен и можно видеть внутреннюю поверхность лоханки, покрытую кровоизлияниями. мочеточника, видимая при трансплантации (рис. 16). Такие изменения слизистой плюс неадекватное кровоснабжение и венозный отток при мочеточника анастомозе донора с мочеточником или мочевым пузырем реципиента, правило, и возникновение как провоцируют ранних поздних осложнений стороны мочевого и со тракта Рис. 17. Внутренняя поверхность рассеченного вдоль донорского мочеточника, отсеченного от лоханки через несколько минут после реперфузии трансплантата. Справа на фотографии проксимальная часть мочеточника, слева – дистальная. Значительные проявления реперфузионного повреждения в виде кровоизлияний видны лишь на протяжении ближайших к лоханке 2-3 см стенки мочеточника. пациента. Существенным аргументом против анастомоза донорского 115 мочеточника и мочевого пузыря является уникальная анатомия и физиология области треугольника Льето. Анастомоз мочеточника и мочевого пузыря за пределами этого треугольника либо будет сопровождать большей или меньшей степенью рефлюкса, или, при надежной антирефлюксной защите, будет являться препятствием току мочи, тем более выраженным, чем больше степень наполнения мочевого пузыря. Методы восстановления мочевыводящих путей определяется многими факторами, такими как подозрение на конкременты в трансплантате, выявляемые у доноров, как правило, при родственной трансплантации, заболевание приведшее к хронической почечной недостаточности и возраст реципиента. В таблице мочевыводящих № путей, 28. приведены которые были методы восстановления использованы нами при трансплантации почки. Таблица № 28. Методы восстановления мочевыводящих путей 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Методы восстановления пассажа мочи N (%) Пиелоуретероанастомоз 187 (72,8%) Пиелоуретероанастомоз+ пиелоуретероанастомоз 1 (0,4%) Пиелоцистоанастомоз 2 (0,8%) Уретероуретероанастомоз 18 (7%) Пиелоуретероанастомоз+ уретероуретероанастомоз 2 (0,8%) Уретероцистоанастомоз 39 (15,2%) Уретероцистоанастомоз+ пиелоуретероанастомоз 5 (2%) Уретероцистоанастомоз + 2 пиелоуретероанастомоза 1 (0,4%) 2 уретероцистоанастомоза + 2 уретероуретероанастомоза 1 (0,4%) Уретероцистоанастомоз + Уретероуретероанастомоз + 1 (0,4%) операция Коэна Всего 257 (100%) Как видно из приведенной таблицы, при трансплантации почки мы отдаем предпочтение использованию нативного мочеточника, считая его использование более физиологичным. Так в 187 (72,8%) случаях нами использовался пиелоуретероанастомоз. Уретероуретероанастомоз 116 применялся в 18 (7%) случаях. В 1 (0.4%) случае было сформировано два пиелоуретероанастомоза в связи с тем, что у реципиента было удвоение мочеточника со стороны трансплантата. У 10 пациентов использован множественный нескольким причинам. отток мочи Первая: от трансплантата маленькие дети, по которым трансплантация выполняется до того времени, как они начинают ходить. Так мы в своей практике столкнулись с нарушением оттока мочи от трансплантата, возникшем после того, как ребенок начал ходить. Вторая причина, по которой выполняется множественный отток мочи при трансплантации – камни, которые не могут быть удалены при трансплантации, мочеточника. и, следовательно, Двоим (0,8%) могут вызвать пациентам окклюзию одновременно с пиелоуретероанастомозом был сформирован уретероуретероанстомоз. В одном случае в трансплантате имелось удвоение лоханки, и поэтому с верхней лоханкой был сформирован пиелоуртетероанастомоз, а мочеточник нижней лоханки анастомозирован в бок того же нативного мочеточника. Во втором случае конец нативного мочеточника анастомозирован с лоханкой трансплантата и конец контралатерального мочеточника в бок нативного ипсилатерального мочеточника в связи наличием конкремента в чашке трансплантата. У двоих (0,8%) пациентов лоханка трансплантата была с гидронефрозом, обусловленным стенозом пиелоуретрального сегмента, и непригодные для использования собственные мочеточники, поэтому был сформирован пиелоцистоанастомоз, у одной из них был создан пиелоцистоанстомоз после формирования мочеточника из резецированной лоханки по Culp de Weerd. У 39 (15,2%) пациентов, у которых основным заболеванием, приведшим к хронической почечной недостаточности, были заболевания мочеточника, не позволяющий использовать нативный мочеточник, выполнялся изолированный 117 уретероцистоанастомоз с антирефлюксным механизмом по Шумакову Мебелю. Пяти пациентам (2%) уретероцистоанастомоз дополнен пиелоуретероанастомозом по причине наличия или подозрения на наличие конкремента в трансплантате, удалить который не удалось. У одной (0,4%) пациентки восстановлен пассаж мочи от трансплантата путем формирования уретероцистоанастомоза и уретероуретероанстомоза после пластики нативного мочеточника по Коэну. Еще у одного (0,4%) пациента с 2 собственными мочеточниками сформированы два раздельных пиелоуртереоанастомоза и дополнены уретероцистоанастомозом. И еще в одном случае при трансплантации почки с двумя мочеточниками выполнены анастомозы двух мочеточников трансплантата с мочевым пузырем реципиента с последующим анастомозированием нативного мочеточника с каждым из донорских мочеточников. 118 4.1 Урологические осложнения после трансплдантации почки После 257 трансплантаций почки урологические осложнения развились у 18 (7,0%) пациентов в раннем послеоперационном периоде и у 10 (3,9%) пациентов в отдаленном. Структура осложнений представлена в таблице №29. Таблица № 29. Количество ранних и поздних урологических осложнений у пациентов с разными способами отведения мочи от трансплантата Осложнения 1 Некроз мочеточника 2 Несостоятельность анастомоза 3 Кровотечение 4 Гидронефроз ПУА n-187 5(2,7%) УУА n-18 1(5,6%) УЦА n-41 МнА n-11 10 (5,3%) 1(0,53%) 5(2,7%) Всего n-257 6(2,3%) 10(3,9%) 1(2,4%) 3(7,3%) 1(9,1%) 2(0,8%) 9(3,5%) ПУА- пиелоуртероеанастомоз; УУА – уретероуретероанстомоз УЦА – уретероцистоанастомоз (в данную группу отнесены 2 больных с пиелоцистоанастомозом по причине идентичности формирования) МнА – множественные анастомозы отведения мочи К ранним мы относили такие осложнения, которые потребовали повторных операций до выписки пациента. К поздним осложнениям мы относили гидронефрозы трансплантированной почки. Из всех ранних осложнений чаще всего встречалась несостоятельность анастомоза. К данному виду осложнений мы относили поступление мочи через швы и вколы сформированного анастомоза, возникающее в результате препятствия ниже анастомоза. Несостоятельность пиелоуретероанастомоза развилась с 0 до 23 суток (в среднем 5,6±7,7) после операции. В 9 из 10 случаях причиной несостоятельности была обтурация мочевыводящих путей сгустком крови. И лишь в одном случае на 6-е сутки после трансплантации произошла дислокация трансплантата с перекрутом мочеточника, что создало препятствие свободному току мочи. Во всех этих случаях явных видимых 119 дефектов анастомоза не было. Все эти пациенты оперированы в срочном порядке. Шести пациентам выполнена резекция пиелоуретероанастомоза с последующей интубацией мочеточника, остальным 4 пациентам операция ограничилась только интубацией мочеточника. Другим осложнением в раннем послеоперационном А периоде является некроз мочеточника, которое встретилось в 6 случаях, из них в 5 случаях после формирования пиелоуретероанстомоза и в 1 случае после уретероуретероанстомоза. Рис 18. Некроз мочеточника (А). Данный вид осложнения развился в сроки от 10 до 33 суток после операции (в среднем 18,7±9,2). Не вызывает сомнения то, что причина развития этого осложнения связана с особенностями кровоснабжения мочеточника и, по-видимому, излишней его мобилизацией. В 5 случаях повторная операция заключалась в резекции анастомоза и формировании нового пиелоуретероанастомоза. Операция заканчивалсь во всех случаях интубацией мочеточника. В одном случае после резекции мочеточника в пределах здоровых тканей его длины было недостаточно для анастомоза с лоханкой трансплантата и поэтому нативный мочеточник был замещен туннелизированным лоскутом мочевого пузыря (операция Боари). В 2 случаях у пациентов в первые сутки после трансплантации отмечено кровотечение с тампонадой мочевыводящей системы. 120 Повторная операция заключалась в удалении сгустков и интубации мочеточника в одном случае и удалении сгустков из мочевого пузыря с последующей цистостомией в другом. Таким образом, в первые сутки после пересадки почки из трансплантата нередко поступает моча с большой примесью крови, слизи и т.д., которые могут вызвать обтурацию мочеточника. В этом случае негерметичный однорядный пиелоуретероанастомоз срабатывает как предохранительный клапан - моча поступает в забрюшинное пространство и оттекает по страховочному дренажу. В случае с донорским мочеточником, если возникает окклюзия мочевыводящих путей, это может привести к развитию напряжения в чашечно-лоханочной системе и гидронефрозу трансплантата, так как анастомоз донорского мочеточника и мочевого пузыря выполняется более герметичным швом с формированием подслизистого тоннеля в качестве антирефлюксной защиты. В случае с донорским мочеточником его окклюзия инородным телом приведет к прекращению клубочковой фильтрации, внося свой вклад в отсроченную функцию трансплантата наряду с такими общими проблемами как реперфузионное повреждение, острое отторжение и циклоспориновая нефротоксичность. Среди поздних урологических осложнений в группе наших пациентов встречаются только гидронефрозы трансплантатов. Так в 2,7% случаев гидронефроз трансплантата развился в группе больных, которым был сформирован пиелоуретероанстомоз. Из этих 5 пациентов у 2 причиной развития гидронефроза был развившийся периуретеральный фиброз, подтвержденный СКТ с контрастированием, на которой виден проходимый анастомоз и сужение мочеточника периуретерального в фиброза нижней его обусловлено трети. Развитие интраоперационной 121 травматизацией окружающих мочеточник тканей. В остальных 3 случаях причиной гидронефроза в этой группе был стеноз пиелоуретероанастомоза. При контрольном обследовании через 3 месяца после трансплантации виден широкий анастомоз нижней лоханки с нативным мочеточником, а также место первоначального анастомоза в виде слепо заканчивающейся выпуклости. Из 41 пациента, которым формировался анастомоз донорского мочеточника с мочевым пузырем 3 (7,3%) пациента в отдаленном периоде после операции оперированы повторно по поводу гидронефроза. Таким образом, частота поздних урологических осложнений при использовании донорского мочеточника в 2 раза выше, чем при использовании нативного. 122 Лечение поздних урологических осложнений. Гидронефроз трансплантата, потребовавший хирургического вмешательства, как было сказано выше, развился у 9 (3,5%) из 257 пациентов. Показанием к операции послужили рост креатинина и мочевины крови и увеличение размеров чашечно-лоханочной системы трансплантата оцениваемые в динамике, при этом предварительно исключались возможность острого или хронического отторжения трансплантата, нефротоксичность кальциневриновых ингибиторов и вирусного поражения трансплантатов. Реконструктивные операции, направленные на лечение гидронефроза, были проведены от 97 до 790 суток после трансплантации, в среднем 375,2±272,1 суток. Структура реконструктивных вмешательств по поводу гидронефроза трансплантата представлена в таблице № 30. Таблица № 30. Структура реконструктивных операций при гидронефрозе трансплантата у 257 пациентов, перенесших трансплантацию почки с 2000 по 2008г. Кол-во б-х (N) 1 Операция Боари 3 2 Пластика анастомоза 2 3 Анастомоз 3 4 Стент 1 5 Операция Грегуара 1 Всего 10 Как видно из приведенной таблицы, всего было выполнено 10 оперативных вмешательств 9 пациентам по поводу гидронефроза трансплантата (одной пациентке выполнено 2 вмешательства, подробное описание этого случая будет ниже). Наиболее часто на повторной операции был сформирован новый анастомоз. Выполнено таких операций 3. Ниже приведено подробное описание этих случаев. 123 Гидронефроз трансплантата у пациента с множественными мочеточниковыми анастомозами уретероуретероанастомозы) развился (пиелоуретерочерез 3 месяца и после трансплантации и явился следствием уретеро-вазального конфликта (трансплантация трупной почки 13.02.2003г.). Трансплантат имел 2 лоханки, 2 мочеточника и множество артерий и вен (рис 19). При очередном амбулаторном контроле через 3 месяца после трансплантации при УЗ исследовании был обнаружен гидронефроз нижней половины трансплантата. Пациенту выполнена реконструктивная операция, которая Рис. 19. Пациент О. Трансплантат с двумя мочеточниками, двумя венами и четырьмя артериями находится в лотке с ледяной крошкой и подготовлен к сосудистой реконструкции. Рис. 20. Пациент О. Гидронефроз нижней половины трансплантата через год после пересадки почки. Рис. 21. Пациент О. Спиральная КТ через год после реконструктивной операции. 124 заключалась в анастомозе расширенной нижней лоханки с нативным мочеточником выше места предыдущего анастомоза. При контрольном обследовании виден широкий анастомоз нижней лоханки с нативным мочеточником, а также место первоначального анастомоза в виде слепо заканчивающейся выпуклости (рис 20, 21). Другому пациенту Н., 5 лет. Трупная трансплантация почки выполнена 01.05.2006г. и завершена пиелоуретеро- анастомозом (рис 22). На 164 Рис. 23. Антеградниая пиелография до реконструкции. Отмечается расширение ЧЛС трансплантата Рис. 22. Трансплантация почки. Сформированы сосудистые анастомозы, пиелоуретероанастомоз Рис. 24. Пиелография трансплантата после реконструкции. Контрастированы не расширенная ЧЛС трансплантата с хорошим сбросом контраста через контралатеральный мочеточник 125 сутки после трансплантации поступил в состоянии олигоурии, с отечным синдромом, артериальной гипертензией до 140\90 мм.рт.ст. При УЗИ трансплантирован-ной почки выявлен гидронефроз трансплантата. Сформирована пункционная нефростома. После нормализации азотемии через 14 дней выполнена реконструктивная операция – шунтирование гидронефроза трансплантированной почки контралатеральным мочеточником на интубаторе. На 14 сутки после операции выполнена антеградная пиелография, в ходе которой установлена хорошая функция мочеточника, был удален интубатор. Полостная система после удаления интубатора при УЗИ контроле остается несколько расширенной верхняя чашка - 1,4 мм, нижняя чашка - 1,9 мм. Пациент П., 16.03.1992года рождения (16 лет). В 1997г. в возрасте 5 лет в связи с лейкоцитурией проведено урологическое обследование. Выявлен двусторонний мегауретер (слева - рефлюксирующий, справа обструктивный). В 2000г. - уретероцистонеоимплантация по ПолитаноЛетбеттеру слева, электроинцизия правого устья. При контрольных обследованиях сохранялась остаточная периодически регистрировалась дилатация лейкоцитурия. мочеточников, В 2003 году зафиксирована азотемия. В феврале 2004 г. пациент направлен в РДКБ для дообследования и определения дальнейшей лечебной тактики. По данным проведенного обследования констатировано умеренное расширение верхних мочевых путей. Диагностирован постуральный мочевой пузырь. Нарушения проходимости уретры не обнаружено. Назначена консервативная терапия. Несмотря на лечение, ХПН прогрессировала. Поступил на трансплантацию с пузырно- мочеточниковым рефлюксом, в качестве причины рефлюкса нами была предположена инфравезикальная обсрукция, обусловленная детрузорносфинктерной диссинергией. Первого ноября 2006 г. выполнена 126 билатеральная уретеронефрэктомия, аллотрансплантация почки от родственного донора (матери). Сформирован уретероцистоанастомоз по Шумакову-Мебелю (ПДС 7/0 непрерывный шов). Операция завершена формированием цистостомы с целью исключить негативное влияние инфравезикальной обструкции на восстановление функции трансплантата. На операции обращал на себя внимание увеличенный мочевой пузырь с гипертрофированными стенками и множествами дивертикулов. Уродинамические тесты, выполненные перед удалением цистостомы на 14 сутки, показали удовлетворительные характеристики: остаточная моча 20 мл, средняя скорость мочеиспускания 12 мл/сек. Пациент выписан на 35 сутки с удовлетворительной функцией трансплантата (креатинин крови 1.8 мг%) и отсутствием расширения его полостной системы. При контрольном обследовании в ноябре 2007 г. диагностирована короткая стриктура бульбозной уретры, на фоне которой зафиксировано нарушение функции трансплантата (креатинин крови 2,5 мг%, остаточная моча 100 мл, расширение полостной системы трансплантата). Пятнадцатого ноября 2007 г. выполнена внутренняя оптическая уретротомия с положительным эффектом. В ближайшем периоде после вмешательства мочился с нормальной объемной скоростью (Qcp. - 16 мл/сек.,QMaKC. - 28 мл/сек. при V - 270 мл, Vост.мочи - 20 мл). В дальнейшем рекомендованного наблюдения за объемной скоростью мочеиспускания не проводилось. Двадцать третьего сентября 2008 г. проводилось амбулаторное контрольное обследование в РНЦХ. Зафиксировано нарушение функции трансплантата (креатинин 2,3 мг%), выраженное нарушение объемной скорости мочеиспускания (Qcp. - 2,4 мл/сек., Омакс. - 3,8 мл/сек., V - 118 мл, Vост.мочи - 80 мл). В РДКБ по срочным показаниям 2.10.2008г. 127 выполнена уретроскопия: определяется короткая кольцевидная стриктура бульбозного отдела уретры с точечным просветом, повторно выполнена внутренняя оптическая уретеротомия. Выписан домой с улучшением функции трансплантата (креатинин1,8 мг%), нормальными уродинамическим характеристиками (Qcp. - 14,3 мл/сек., Омакс. - 20,8 мл/сек., V - 183 мл, Vост.мочи - 30 мл). Через 2 месяца поступил в отделение с креатинином 5,8 мг%, выраженным расширением полостной системы трансплантата при удовлетворительных урофлоуметрических характеристиках (Qcp. - 12,4 мл/сек., Qмакс. - 17 мл/сек., V - 210 мл, Vост.мочи - 20 мл). В экстренном порядке была наложена пункционная нефростома. После снижения креатинина до нормальных цифр (2 мг%) оперирован со следующей клинической уретероцистоанастомоза патологически хронической в измененной гипотезой: области стенке субкомпенсированной формирование подслизистого мочевого пузыря инфравезикальной стеноза тоннеля на в фоне обструкции. Тридцатого декабря 2008г. (на 790 сутки после трансплантации почки) донорский мочеточник отсечен выше ранее наложенного анастомоза и сформирован новый погружной (по Риккардо) уретероцистоанастомоз на интубаторе. Интубатор удален на 15 сутки после реконструкции и получения достаточно хорошего сброса контраста в мочевой пузырь по данным ретроградной пиелографии. При микционной цистографии документировано отсутствие рефлюкса в трансплантат (рис 26). 128 Рис. 25. Пиелограмма через 2 недели после реконструкции, хорошо проходимый анастомоз, удовлетворитель-ный сброс контраста в мочевой пузырь Рис. 26. Микционная цистография, отсутствие рефлюкса в трансплантат. Рис. 27. Антеградная пиелография после первой реконструктивной операции Другой вид реконструкции мочевыводящих путей при гидронефрозе трансплантата был выполнен так же в 3 случаях. 129 Пациентке М., 44 лет было выполнено 2 реконструктивных вмешательства по причине рецидива гидронефроза трансплантата после первой реконструкции. Трансплантация почки от живого родственного донора выполнена бинефрэктомией. трансплантата 16.05.2005 При г. одновременно трансплантации резецирована и с расширенная анастомозирована с нативной лоханка нативным мочеточником. В январе 2006 года пациентка госпитализирована в тяжелом состоянии с креатинином 10 мг%, признаками дегидратации, фебрильной лихорадкой и симптомами мочевой инфекции, олигурией. Выполнена пункционная нефростомия и после купирования явлений пиелонефрита 25 января 2006г. выполнена реконструктивная операция– анастомоз лоханки трансплантата и нативного мочеточника бок в бок в 3 см дистальнее первоначального анастомоза. Место предыдущего анастомоза и новый анастомоз, а так же сужение в средней трети мочеточника за счет периуретерального фиброза. послеоперационном В периоде после удаления интубатора из мочеточника гидронефроза возник рецидив на фоне резистентной к антибиотикотерапии мочевой инфекции тяжелой с ростом Рис. 28. Сформирован туннелированный лосут из мочевого пузыря на трубке креатинина до 4 мг%. 130 Повторная реконструктивная операция – пластика мочеточника по Боари – 11.04.2006г. (формирование трубки длиной около 10 см из лоскута мочевого соединение ее трансплантата), пузыря с и лоханкой восстановившая отток мочи через естественные пути (рис послеоперационном 28) В периоде креатинин крови снизился до 3 мг%. При Рис. 29. Ретроградная пиелограмма после операции Боари. контрольных цистографии и пиелографии после операции Боари отток мочи из лоханки в мочевой пузырь беспрепятственный (рис 29). Пациент П., 48 лет. 08.06.2008 г. билатеральная нефрэктомия, аллотрансплантация трупной почки, пиелоуретероанастомоз. Поступил в отделение с через 137 дней после трансплантации с 2-х кратным ростом креатинина и отрицательной ультразвуковой динамикой: По данным УЗИ с ЦДК: выраженная гидронефротическая трансформация лоханка 2,6 см, чашечки до 3 см. Показатели кровотока снижены. 23.10.2008 г. выполнена пиелоуретеротомия, операция Боари на интубаторе. Течение послеоперационного периода без особенностей. Интубатор удален на 14 сут., швы удалены на 14 сутки. Ретроградная пиелоуретероцистография (рис 30): на серии снимков визуализируется чашечно-лоханочная система трансплантата, располагающаяся на уровне L4 – средней трети крестцово-подвздошного соединения справа: лоханка размером 4,5 х 2,3 см, чашечки до 2 х 1,5, своды расширены до 0,9 см. Визуализируется средняя и нижняя трети нативного мочеточника 131 шириной до 0,2 см. визуализируется Также сброс контрастного вещества в мочевой пузырь помимо интубатора. Подобный случай с еще одной пациенткой Г., 18 лет. Трансплантация почки вместе с бинефруретерэктомией по поводу пузырно-мочеточниковго рефлюкса V степени от матери (изначально Рис 30 Пациент П. Ретроградная пиелография после операции Боари с гидронефротической трансформацией) выполнена 21.11.2006г. При трансплантации сформирован пиелоцистоанастомоз с антирефлюксоной защитой по Шумакову Мебелю. Учитывая рецидивирующий пиелонефрит в условиях нарушенного оттока мочи из трансплантата, с целью восстановления нормального пассажа мочи пациентке 08.12.08 г. выполнена операция Боари на 748 сутки после трансплантации. Послеоперационный период протекал гладко. Интубатор мочеточника удален на 14 сутки. При контрольной пиелографии определяется сброс контрастного вещества в мочевой пузырь. контрольном При УЗИ Рис. 31. Б-ой Б. Интраоперационная картина. 132 трансплантата сохраняется «донорская» гидронефротическая трансформация. Пациент Б., 1 года. 22.01.07 г. была выполнена операция: билатеральная нефрэктомия, аллотрансплантация почки от родственного донора (отца), завершенная пиелоуретеро-анастомозом (рис 31). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. 15.05.2007 г. выписан для дальнейшего наблюдения в амбулаторном режиме. 22.06.2007г. состояние больного ухудшилось: анурия, отечный синдром, вялость. 26.06.2007г. при УЗИ трансплантата выявлены признаки гидронефроза. 27.06.2007 г. выполнена чрезкожная пункционная нефростома под контролем УЗИ. При УЗИ признаки гидронефроза трансплантированной почки (расширение всех групп чашечек 16 – 20 мм). Антеградная пиелография трансплантированной почки – расширение чашечно-лоханочной системы трансплантированной почки. Четкого контрастирования мочеточника не получено. На 154 сутки после трансплантации (5.07.2007г.) выполнена пластика нативного мочеточника. На операции мочеточник в 8 см ниже наложенного пиело- уретероанастомоза (рис под 32) изгибается углом 900. Мочеточник в месте изгиба рассечен вдоль, Рис. 32. Б-ой Б. Перегиб мочеточника. просвет в месте изгиба не определяется. В лоханку трансплантата установлен интубатор, дистальный конец которого выведен на кожу через мочевой пузырь. При 133 проведении интубатора устье мочеточника оказалось слишком узким, в связи с чем выполнено рассечение устья мочеточника, кровотечение из разреза остановлено Z-образным швом. Уретеротомия ушита в поперечном направлении на интубаторе. Ранний послеоперационный период протекал без особенности. Больному проводилась плановая инфузионная терапия, электролитного проводимого направленная баланса, лечения на коррекцию иммуносупрессивная 7.07.2007г. состояние терапия. водноНа внезапно фоне начало ухудшаться: стала нарастать дыхательная недостаточность, появился отек лица. В связи с нарастанием отека и больной переведен в реанимационное отделение. При переводе у больного асистолия. Констатирована смерть. Пациент Г., 13 лет, аллотрансплантация трупной почки с одномоментной левосторонней нефроуретерэктомией по поводу терминальной стадии ХПН, уремии от 05.11.2002. Нефрэктомия справа в 2001 году по месту жительства. При трансплантации был сформирован уретероцистоанастомоз. поступлении после на 739 При сутки трансплантации больного имеется рефлюкс в у активный трансплантат и гидронефроз трансплантата за Рис. 33. Б-ая С. Антеградная пиелография. Периуретеральный фиброз. 134 счет деформации лоханочно-мочеточникового сегмента, что приводит к мочевой инфекции, а так же рефлюкс в культю правого мочеточника. Во избежание дальнейшего прогрессирования мочевой инфекции было решено выполнить реконструктивную операцию, для чего он был госпитализирован. Операция 17.11.2004г из лапаротомного доступа одномоментно выполнены удаление культи правого нативного мочеточника, операция Грегуара, пластика гидронефроза местными тканями. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 14 сутки после операции выполнена ретроградная пиелография показавшая хорошую проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента, удален интубатор, сняты швы, заживление первичным натяжением. Единственный случай в лечении гидронефроза трансплантата, когда методом выбора стало стентирование мочеточника под эндоскопическим контролем имел место у одной пациентки С. 50 лет. Аллотрансплантация одновременно нативная с правой трупной левосторонней почка удалена почки нативной годом на левую сторону нефрэктомией (правая ранее) и завершена пиелоуретероанастомозом от 25.11.2005г. Пациентка поступила на 502 сутки после трансплантации с креатинином 4 мг%, олигурией, ультразвуковая картина гидронефроза. Больной была выполнена пункционная нефростома. При антеградной пиелографии (рис 31) выявлен периуретральный фиброз, установлен стент, после чего отмечено снижение креатинина крови, восстановился диурез, однако на фоне иммуносупрессивной мочевых инфекций. В терапии связи с были этим постоянные рецидивы пациентка получала антибактериальную терапию. В течение года трижды проводилась замена стента в связи с прекращением его функции. Несмотря на это, отмечался медленный рост креатинина крови с развитием терминальной почечной недостаточности. 135 Радикальным решением проблемы окклюзии верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде мог бы стать тот или иной вид стентирования мочеточника с выводом одного из концов стента наружу, но потенциальные осложнения, связанные с длительным дренированием мочевыводящих путей у пациентов в первые недели после трансплантации, невысокая частота ранних урологических осложнений, а также отсутствие потерь трансплантатов вследствие урологических осложнений при применении описанной нами тактики (реанастомоз со стентированием при повторной операции) заставляют нас воздержаться от применения стентирования верхних мочевых путей у всех пациентов при трансплантации почки. 136 4.1 Результаты морфометрии В основе рассуждений, обосновывающих преимущество нативного мочеточника перед донорским, лежат особенности кровоснабжения, лимфооттока и иннервации этого органа, которые не могут полностью быть восстановлены после трансплантации и приводящие к постепенной дегенерации донорского мочеточника, тем более выраженной, чем больше времени прошло после операции. Кроме того, место анастомоза донорского мочеточника с мочевым пузырем отличается по своей анатомии от треугольника Льетто, в результате чего функция такого анастомоза, даже при условии сохранной микроциркуляции естественного мочеточника, пузырно-мочеточникового будет перехода отличаться – от эффективная антирефлюксная защита будет означать хотя бы небольшую степень препятствия потоку мочи, тем более выраженную, чем более наполнен мочевой пузырь. Естественный пузырно-мочеточниковый переход лучше приспособлен к обеспечению беспрепятственного тока мочи при любой степени заполнения мочевого пузыря. Мы предположили, что различия в функционировании донорского и нативного мочеточников будут сопровождаться повышением давления в полостной системе трансплантата и не могут не сказаться на микроанатомии почки. С целью выявить эти различия были измерены и сопоставлены следующие параметры: продольный (вдоль сосудистой ножки) и поперечный диаметры клубочков, наружный (между базальными мембранами) диаметр проксимальных канальцев. 137 Результаты морфометрии биоптатов почечных аллотрансплантатов у пациентов с донорским и нативным мочеточником. Результаты морфометрии биоптатов почечных аллотрансплантатов пациентов с донорским и нативным мочеточником приведены в таблице № 31. Таблица № 31. Результаты морфометрии биоптатов почечных аллотрансплантатов. Группы пациентов с нативным и донорским мочеточником без учета срока после трансплантации морфологического заключения на момент выполнения биопсии. min – max (M±m) Нативный Донорский р мочеточник мочеточник 155 44 3-1400 (329±333) 43-7229 (1811±1373) * 0,5-8,7 (1,9±1,4) 0,6-4,2 (1,5±0,8) 0-4000 (330±527) 0-4810 (395±896) 1-4 (1,9±1,0) 1-4 (2,2±1,1) 8,4-68,8 (37,7±11,0) 16,0-62,5 (36,9±11,2) Число биопсий Средний срок после Тх, дни. Креатинин крови, мг% Протеинурия, мг/сутки Порядковый номер биопсии Внешний диаметр канальца, мкм. Поперечный размер клубочка, мкм, Продольный размер клубочка, мкм, Средний диаметр клубочка, мкм. 34,8-181,0 (112,9±28,5) 31,2-198,4 (116,1±30,4) 31,2-198,4 (114,5±29,5) 70,5-159,6 (110,9±24,2) 53,5-187,3 (111,7±26,8) 53,5-187,3 (111,3±25,4) *- р<0,05 При анализе таблицы № 31 достоверных различий в микроструктуре трансплантатов выявить не удалось. Следует отметить маленький диаметр клубочков в двух группах. Размер нормального клубочка около 200 мкм (101). Мы не встретили в литературе описания механизмов, приводящих к уменьшению размеров клубочка в трансплантированной почке, также как и не обнаружили упоминания этого феномена. Вероятно, меньший размер клубочков трансплантата объясняется комплексом причин, оказывающих патологическое 138 действие на протяжении всего времени жизни трансплантата, начиная от реперфузионной травмы, и приводящих к хронической трансплантационной нефропатии с практически неизбежным рецидивом ХПН. Результаты морфометрии биоптатов почечных аллотрансплантатов в группах пациентов с донорским и нативным мочеточником, адаптированных по сроку наблюдения после трансплантации. Как уже говорилось в главе «Материалы и методы», при анализе групп с донорским и нативным мочеточником обращает на себя внимание во первых, достоверное различие между группами по сроку после трансплантации на момент выполнения биопсии, во вторых, большой разброс по этому показателю внутри каждой группы. Поскольку на состояние проксимальных канальцев могут оказать существенное влияние такие события раннего послеоперационного периода как острый канальцевый некроз, отек трансплантата вследствие реперфузионного повреждения, или хроническая нефропатия, развивающаяся в отдаленные сроки после операции, методологически корректным была бы адаптация групп по сроку после трансплантации путем исключения пациентов со сроком меньше чем 300 и более чем 1500 дней после трансплантации. Результаты морфометрии в группах пациентов с донорским и нативными мочеточником после модификации по сроку наблюдения приведены в таблице № 32. 139 Таблица № 32. Результаты морфометрии биоптатов почечных аллотрансплантатов. Группы пациентов с нативным и донорским мочеточником с учетом срока после трансплантации на момент выполнения биопсии и без учета морфологического заключения пункционной биопсии. min – max (M±m) Число биопсий Средний срок после Тх, дни Креатинин крови, мг%. Протеинурия, мг/сутки Порядковый номер биопсии. Внешний диаметр канальца, мкм. Поперечный размер клубочка, мкм. Продольный размер клубочка, мкм. Средний диаметр клубочка, мкм. Нативный мочеточник 21 342-1400 (940±333) 1,2-2,3 (1,6±0,4) 0-1648 (405±414) 1-4 (2,8±1,0) 28,0-62,7 (40,9±7,9) 79,6-183,6 (132,6±29,0) 95,0-181,5 (127,9±23,6) 79,6-183,6 (130,4±26,4) Донорский мочеточник 16 345-1426 (896±379) 0,8-1,8 (1,3±0,3) 0-304(101±115) 1-4 (2,2±1,3) 25,0-69,4 (46,1±11,8) 81,7-170,1 (118,5±24,6) 85,5-156,4 (124,9±19,6) 81,7-170,1 (121,6±22,3) р * * * * * *- р<0,05 Как видно из таблицы № 32, группы идентичны по сроку после трансплантации на момент выполнения биопсии. Благодаря исключению из анализа как наиболее ранних, так и самых отдаленных биопсий, несколько вырос размер клубочков, и в группе пациентов с нативным мочеточником поперечный размер клубочка вырос в большей степени, чем у пациентов с донорским мочеточником. Не смотря на то, что по морфологическим заключениям достоверного различия между группами нет, можно все же наблюдать некоторую разнородность, причем эта разнородность проявилась статистически достоверными различиями в значении морфологических индексов Banff 97 (таблица 6). Исключение из анализа как самых «ранних», так и наиболее «поздних» биопсий сопровождалось значимым увеличением протеинурии в группе пациентов с нативным мочеточником - 405±414 140 мг в сутки против 101±115 мг в сутки у пациентов с донорским мочеточником. Поскольку мы не видим ни одной причины, позволяющей объяснить этот феномен, наиболее вероятным является изменение техники определения уровня белка в моче. С 2002 года в РНЦХ применяется пирогаллоловый тест, обладающей в 1,5-2 раза большей чувствительностью чем применявшийся ранее сульфосалициловый тест при низких (меньше 500 мг/л) концентрациях белка. Поскольку существенно большая часть пациентов с нативным мочеточником по сравнению с пациентами из группы с донорским мочеточником оперировалась и подвергалась биопсии после 2002 года, различие в протеинурии вероятнее всего объясняется изменением метода определения протеинурии. Не смотря на меньший процент «нормы», несколько большую частоту встречаемости и степень острого отторжения и хронической трансплантационной выраженность нефропатии, тубулита и а также статистически достоверно значимо большую утолщенный мезангиальный матрикс в группе пациентов с нативным мочеточником результаты морфометрии свидетельствуют о более хорошем состоянии проксимальных канальцев и больших, более близких к нормальным величинам, размерах клубочков. Модификация групп по сроку после трансплантации, то есть исключение из анализа большого числа ранних (меньше 300 дней), а также довольно значительного числа поздних (больше 1500 дней) биопсий позволило нам выявить различие в диаметре проксимальных канальцев. Внешний диаметр канальцев в группе с донорским мочеточником достоверно больше, чем в группе с нативным мочеточником, что может являться признаком нарушенного оттока мочи из пересаженной почки. 141 Поскольку сравниваемые группы неоднородны по морфологическому диагнозу (не одинаковая частота встречаемости острого отторжения и хронической трансплантационной нефропатии – таблица 6), нарушение оттока мочи в группе пациентов с донорским мочеточником не может считаться единственно возможной причиной увеличения диаметра проксимальных канальцев. Результаты морфометрии биоптатов почечных аллотрансплантатов в группах пациентов с донорским и нативным мочеточником, адаптированных по сроку наблюдения после трансплантации и морфологическому диагнозу. Для того чтобы исключить влияние острого отторжения и трансплантационной нефропатии на микроанатомию трансплантата, из группы с нативным мочеточником были исключены пациенты с острым отторжением и хронической трансплантационной нефропатией 2 и более степени. Анализ данных морфометрии был повторен в измененных таким образом группах, результаты анализа приведены в таблице 13. Сведения о причинах ХПН и демографические характеристики пациентов в группах, адаптированных по сроку после трансплантации и морфологическому диагнозу приведены в таблицах 7 и 8 соответственно. Морфологические диагнозы по классификации Banff 97, а также значения морфологических индексов приведены в таблице № 33. 142 Таблица № 33. Результаты морфометрии биоптатов почечных аллотрансплантатов. Группы пациентов с нативным и донорским мочеточником, адаптированные по сроку после трансплантации на момент выполнения биопсии и морфологическому заключения пункционной биопсии. M±m (min – max) Число биопсий Средний срок после Тх, дни Креатинин крови, мг% Протеинурия, мг/сутки Порядковый номер биопсии Внешний диаметр канальца мкм Поперечный размер клубочка, мкм Продольный размер клубочка, мкм Средний диаметр клубочка, мкм Нативный мочеточник 16 830±339 (342-1400) 1,6±0,4 (1,1-2,3) 399±412(0-1648) 2,8±1,1(1-4) 39,3±7,1 (26,2-52,8) 128,7±33,5 (71,9-183,6) 127,2±30,6 (68,9-182,7) 128,0±30,1 (71,9-182,7) Донорский мочеточник 16 895±379(345-1426) 1,3±0,3 (0,8-1,8) 100±115 (0-304) 2,2±1,3 (1-4) 46,1±11,8 (25,0-69,4) 118,5±24,6 (81,7-170,1) 122,1±19,1 (70,8-156,4) 121,3±20,1 (85,5-167,4) р * *- р<0,05 Как видно из таблицы № 33, протеинурия в группе пациентов с анастомозом нативного мочеточника была выше, причем различие находится на пороге статистической достоверности. Объяснение этого различия мы видим в изменении метода определения протеинурии, которое произошло в РНЦХ в 2002 году. Такие параметры как срок после трансплантации, уровень креатинина крови, значения морфологических индексов, так же как и сами морфологические заключения были идентичными в сравниваемых группах. При этом в группе пациентов, где был применен анастомоз нативного мочеточника, внешний диаметр проксимальных канальцев был существенно меньше (р<0,05). В группе пациентов с донорским мочеточником диаметр канальцев остался неизменным с точностью до десятых долей микрометра после адаптации групп по морфологическому диагнозу: 143 46,1±11,8 мкм как в группе, адаптированной только по сроку после трансплантации так и в группе, адаптированной по сроку после трансплантации и морфологическому диагнозу. В группе пациентов с нативным мочеточником адаптация по морфологическому диагнозу позволила выявить дальнейшее снижение диаметра проксимальных канальцев: 40,9±7,9 мкм в группе с нативным мочеточником после адаптации только по сроку после трансплантации и 39,3±7,1 мкм в группе с нативным мочеточником после адаптации групп как по сроку наблюдения после трансплантации, так и по морфологическому диагнозу. Поскольку ни острое отторжение, ни хроническая нефропатия не могут быть ответственны за такое различие вследствие принципа формирования групп, можно заключить, что увеличение диаметра канальцев произошло вследствие затрудненного оттока мочи от трансплантатов, где был применен анастомоз донорского мочеточника и мочевого пузыря реципиента. Можно также заключить, что прогрессирование этих изменения приведет к гидронефротической трансформации трансплантата. В пользу методологической корректности выполненной морфометрии свидетельствует тот факт, что в группе с нативным мочеточником значение индекса «ct», отражающего степень атрофии канальцев, несколько выше, чем в группе с донорским мочеточником, хотя различие и не достигло уровня статистической достоверности. При этом в биоптатах с большим значением индекса «ct» наши измерения выявили меньший диаметр проксимальных канальцев. Это обстоятельство свидетельствует в пользу того, что за увеличение диаметра почечных канальцев ответственен именно способ реконструкции мочевых путей, а не такие факторы, как токсическое 144 действие медикаментов, реперфузионное повреждение или процесс отторжения. Следует отметить, что срок после трансплантации, при котором были выявлены эти изменения, составляет 2,4 года. Надо полагать, что увеличение срока после трансплантации будет способствовать увеличению различия – диаметр канальцев в группе с донорским мочеточником будет продолжать увеличиваться. Одним из существенных морфологических проявлений хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) является атрофия канальцев. Наши наблюдения позволяют предположить, что прогрессирование найденной нами закономерности, проявляющееся в виде дальнейшего расширения проксимальных канальцев, приведет к их постепенной атрофии и внесет существенный вклад в формирование и прогрессирование ХТН. Подобные рассуждения заставляют по-новому взглянуть на патогенез хронической трансплантационной нефропатии – не может ли это осложнение, являющееся основной причиной гибели почечных аллотрансплантатов, быть следствием затрудненного оттока мочи от пересаженной почки? В пользу этой гипотезы говорит и то, что частота встречаемости ХТН прямо пропорциональна сроку после трансплантации, так же как и степень выраженности периуретерального фиброза. Дополнительным свидетельством в пользу подобного взгляда является найденное нами уменьшение размеров клубочков в группе пациентов с донорским мочеточником (таблицы №№32 и 33). При том, что в двух группах размер клубочков меньше нормального (нормальный размер клубочка составляет от 150 до 250 мкм, что может объясняться перенесенной реперфузионной травмой и токсическим действием лекарств, в группе с донорским мочеточником имеется тенденция к еще 145 большему уменьшению клубочков, и это, возможно, является их движением на пути к атрофии. Впрочем, эти различия статистически недостоверны. Существенным аргументом в пользу использования нативных мочеточников реципиента является возможность выявить патологию донорских мочевых путей, что особенно актуально при трансплантации почки от трупных доноров. Основными проблемами в трансплантации почки являются дефицит донорских органов и, оставляющий желать лучшего, отдаленный результат. Эти проблемы во многом взаимосвязаны, поскольку реципиенты почечных аллотрансплантатов после рецидива терминальной стадии ХПН пополняют ряды пациентов, нуждающихся в трансплантации почки. 146 ГЛАВА 5. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ АРТЕРИЯМИ Классический вариант пересадки почки был разработан в впервые применен в клинике французским хирургом René Kuss в начале 1950-х годов и заключается в имплантации её в подвздошную ямку, при этом почечная артерия анастомозируются с внутренней подвздошной артерией «конец-в-конец», почечная вена анастомозируются с наружной подвздошной веной «конец-в-бок». Реже в практике для артериальных анастомозов используются общая или наружная подвздошная артерии или аорта. В условиях трансплантационные дефицита центры донорских стали органов, использовать многие почки с множественными артериями. В подобных ситуациях хирургическая техника может варьировать. Так, при двух почечных артериях, устья которых расположены близко друг к другу, возможны два варианта формирования артериального анастомоза: 1) устье внутренней подвздошной артерии расширяют путем продольного рассечения его на протяжение 4-7 мм, и площадка аорты с почечными артериями анастомозируется с расширенным устьем внутренней подвздошной артерии «конец в конец» 2) аортальную площадку с двумя почечными артериями анастомозируют с наружной подвздошной артерией «конец в бок». Нередко бывает так, что расстояние между устьями почечных артерий довольно значительно (до 2.5-3 см), в таких случаях возможны два варианта вмешательства: 147 1) выполняется резекция аортальной площадки между устьями почечных артерий и оставшиеся участки аортальной площадки сшивают между собой; 2) отсекается аортальная площадка, а, затем, одна из артерий анастомозируется с внутренней подвздошной артерией «конец-в-конец», другая с наружной подвздошной артерией «конец-в-бок». Все эти варианты формирования артериальных анастомозов возможны только при трансплантации трупных почек, когда возможно изъятие донорского органа с участком аортальной площадки. При пересадке почек от живых родственных доноров такие варианты неприемлемы. Для трансплантации почки со множественными артериями от живых родственных доноров используются следующие варианты хирургической техники: 1. При двух почечных артериях одинакового диаметра производят сшивание устьев формированием «бок общего в бок» устья на некотором («двустволка»), протяжении, которое с затем анастомозируют с внутренней подвздошной артерией «конец в конец» (206). Benoit с соавт. (72) в подобной ситуации рекомендуют каждую из артерий анастомозировать с наружной подвздошной артерий «конец в бок». 2. При наличии двух почечных артерий, из которых одна большая (5-6 мм), а другая не более 1.5-2 мм, предложены различные варианты: а) меньшую артерию анастомозируют с основным стволом почечной артерии (82, 193); б) Spanos и соавт. (1973) предложил другой вариант: основной ствол почечной артерии анастомозируют с внутренней подвздошной артерией конец-в-конец, пускают кровоток в трансплантате, а, затем, полюсную артерию анастомозируют с наружной подвздошной артерией 148 конец-в-бок. Этот вид вмешательства, на наш взгляд, нельзя назвать оптимальным, так как анастомозировать артерию малого диаметра без участка аортальной площадки в такой толстостенный сосуд, каким является наружная подвздошная артерия, очень трудно технически, особенно принимая во внимание значительную разницу в толщине стенок сосудов. Некоторые авторы рекомендуют полюсную артерию анастомозировать с нижней надчревной артерией конец-в-конец (193; 206). 3. При наличии трех артерий у почки предложены следующие варианты хирургической техники: а) обе добавочные артерии анастомозируют с основным стволом почечной артерии конец-в-бок (230); б) иногда применяется следующая хирургическая техника: внутреннюю подвздошную артерию реципиента выделяют со всеми её ветвями и пересекают максимально дистально с сохранением с сохранением всех этих ветвей. Затем, основной ствол внутренней подвздошной артерии пересекают несколько ниже её устья. Экстракорпорально в условиях холодовой консервации анастомозируют каждую из почечных артерий «конец-в-конец» с каждой из ветвей внутренней подвздошной артерии. По завершении реконструкции основной ствол внутренней подвздошной артерии имплантируют на прежнее место (206). Следует упомянуть о том, что в литературе встречаются единичные описания пересадки почки от живого родственного донора с четырьмя и даже с пятью почечными артериями. Необходимо также подчеркнуть, что для подобных вмешательств используют микрохирургическую технику с экстракорпоральной реконструкцией. Этот вид хирургии назван “bench-surgery” (91). 149 За период с 2000 по 2008 год трансплантация почки в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН была выполнена 257 пациентам. Из них у 198 (77%) пациентов при трансплантации почки был сформирован 1 артериальный анастомоз. У 8 их них трансплантат имел 2 артерии на аортальной площадке. У 47 (18,3%) пациентов при артериальной реконструкции формировалось 2 артериальных анастомоза, 3 артериальных анастомоза у 7 (2,7%) пациентов и 4 артериальных анастомоза у 5 (1,9%) пациентов. Как указывалось выше, для артериальной реконструкции используются различные сосуды в зависимости от возраста реципиента, атеросклеротического поражения сосудов реципиента, от рубцовых изменений при повторных трансплантациях. Ниже приведены варианты, которые были использованы нами при трансплантации. Таблица № 34. Варианты артериальной реконструкции почечного аллотрансплантата 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Аорта ОПА НарПА ВнПА Аорта+ВнПА ВнПА+а.гипогастрика ОПА+ВнПА ОПА+НарПА НарПА+ВнПА ОПА+а. трансплантата ОПА+ВнПА+НарПА Итого 1 13 8 14 163 2 3 5 4 25 3 3 3 1 3 1 2 1 1 1 2 1 198 47 4 7 2 1 5 Всего 16 (6,2%) 13 (5,1%) 19 (7,4%) 190 (73,9%) 4 (1,6%) 4 (1,6%) 4 (1,6%) 1 (0,4%) 4 (1,6%) 1 (0,4%) 1 (0,4%) 257 (100%) ОПА - Общая подвздошная артерия; НарПА – наружная подвздошная артерия; ВнПА – внутренняя подвздошная артерия Как видно из приведенной таблицы, в своей практике мы использовали различные артерии реципиента. Чаще всего, конечно же, артерия почечного трансплантата анастомозировалась с внутренней 150 подвздошной артерией. Данный вид анастомоза был применен нами в 73,9% случаев. Реже для артериальной реконструкции использовались общая подвздошная и наружная подвздошная артерии 5,1% и 7,4% соответственно. С аортой артерии трансплантатов анастомозировались в 16 (6,2%) случаях. Еще в 4 (1,6%) случаях анастомозы с аортой дополнялись анастомозированием второго основного ствола с внутренней подвздошной артерий. Анастомозы с аортой использовались исключительно у детей в возрасте от 1 года до 7 лет. В 4 (1,6%) случаях для анастомозирования использовались наружная и внутренняя подвздошные артерии, с той же частотой (1,6%) артерии трансплантата анастомозировались с общей и внутренней подвздошной артериями. Еще в 4 (1,6%) случаях артерия трансплантата анастомозировалась по типу «конец в конец» с внутренней подвздошной артерией, а нижнеполюсная артерия трансплантата с нижней надчревной артерией. В одном (0,4%) случае трансплантат имел 3 артерии, из которых два крупных ствола и одна нижнеполюсная артерия, которая анастомозирована в бок одного из крупных стволов. После этого сформированы анастомозы с общей подвздошной артерией и артерией трансплантата, удаленного во время повторной трансплантации. Еще в 1 (0,4%) случае трансплантат имел 4 артерии. Основная артерия трансплантата анастомозирована «конец в бок» общей подвздошной артерии, ветвь первого порядка верхнеполюсной артерии, предварительно анастомозированная с нижнеполюсной артерией, «конец в конец» внутренней подвздошной артерии, добавочная верхнеполюсная артерия – «конец в бок» наружной подвздошной артерии. 151 Несколько более подробно стоит остановиться на остальных 4 случаях, при которых сформированы 4 были А артериальных С анастомоза. Пациент О., 40 Аллотрансплантация почки лет. трупной от 13.02.2003г. Трансплантат с 4 артериями (рис В Рис.34. Пациент О.Трансплантат в лотки после обработки. 4 артерии(А), 2 вены (В) и 2 мочеточника (С). № 34). Две артерии меньшего диаметра, идущие ворот в середину трансплантата анастомозированы «конец в бок» в более крупные артерии, питающие нижний и верхний полюсы. Верхнеполюсная артерия трансплантата «конец в конец» внутренней подвздошной артерии, Рис. 35 Пациент К. Трансплантат в лотки после обработки. 4 артерии. Сформированные артериальные анастомозы. нижнеполюсная «конец в бок» наружной подвздошной артерии. Пациент К., Аллотрансплантация 30.10.2003г. донора. от Четыре 24 А лет. почки родственного артерии трансплантата (рис №35, 36): две артерии маленького диаметра в Рис. 36. Пациент К. Трансплантат с 4 артериями (А) после пуска кровотока. бока основной артерии, которая в 152 свою очередь в конец внутренней подвздошной артерии, нижнеполюсная в конец нижней надчревной артерии. Пациентка Г., 13,5 лет. Родственная трансплантация почки от 10.03.2005г. Трансплантат артериями с (рис Основная пятью № 37). артерия с анастомозированными в ее бок двумя артериями, в бок наружной артерии, подвздошной вторая артерия, с основная Рис. 37. Пациентка Г. Трансплантат с 4 артериями и 2 венами после пуска кровотока. отходящей верхнеполюсной ветвью, на общей площадке анастомозирована в конец внутренней подвздошной артерии. Пациентка З., 2,5 лет. Аллотрансплантация почки от родственного донора 05.02.2007г. Трансплантат с 4 артериями - верхнеполюсная артерия анастомозирована в бок основной и та, в свою очередь, в бок аорты. Артерия, нижнеполюсной, идущая которая к задней половине анастомозирована в почки, конец в бок внутренней подвздошной артерии. Все пациенты разделены на две группы, в одну группу вошли пациенты, у которых трансплантат имел 1 артерию, во вторую группу вошли пациенты, у которых трансплантат имел 2 и более артерии, то есть формировалось 2 и более артериальных анастомоза. Соединение дополнительных артерий трансплантата в один ствол выполняли в условиях продолжающейся холодовой ишемии монофильной нитью (полипропилен или нейлон) 8/0 – 9/0. 153 Послеоперационная летальность в первой группе пациентов составила 3,5% (7 пациентов) в сроки от 4 до 142 суток. Один пациент умер на 62 сутки от мезентериального тромбоза, некроза слепой кишки и развившегося сепсиса. У 1 пациента 67 лет в раннем послеоперационном периоде развилось ОНМК, от чего пациент умер на 20 сутки. Еще один пациент умер на 26 сутки после операции. Через сутки после трансплантации почки у пациента остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия с успехом, восстановлена сердечная деятельность, однако у больного развилась кома и через 3 недели пациент скончался. Во всех этих случаях функция почечного трансплантата была удовлетворительной. У одного пациента с первичнонефункционирующим трансплантатом почка удалена на 80-е сутки после операции и после трансплантатэктомии через 2 месяца у больного ОНМК со смертельным исходом. Трем остальным пациентам была выполнена сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы. У двоих из них функция обеих трансплантатов была сохранная, но смерть одной наступила на 4-е сутки после развившейся гипогликемии и повлекшая за собой аспирацию, а вторая умерла острой сердечно-сосудистой недостаточности на 10-е сутки. У третьей пациентке с отсроченной функцией почки и сохранной функцией трансплантата поджелудочной железы на 7-е сутки произошел тромбоз воротной вены трансплантата, смерть наступила от тотального панкреонекроза трансплантата поджелудочной железы. Первично-нефункцонирующие трансплантаты были у 7 (3,5 %) пациентов, которые удалены в различные сроки после трансплантации. Во второй группе, в которую вошли пациенты, которым с целью реваскуляризации почечного аллотрансплантата формировались 2 и более артериальных анастомоза, послеоперационной летальности не 154 было, а первично-нефункционирующий трансплантат был лишь в 1 (1,7%) случае. Демографические характеристики пациентов обеих групп представлены в таблице № 7 на странице 64. При анализе которой видно, что достоверные различи между группами били лишь при сравнении по несовместимости HLA по Dr. В первой группе, где формировался один артериальный анастомоз в среднем была 1,17±0,7, а во второй группе 0,92±0,63. Так срок консервации почки в первой группе при родственных трансплантациях был меньше и составлял в среднем 103,3±37,1 мин, в то время как во второй группе с многоартериальными анастомозами срок консервации составлял в среднем 141,4±56,6мин. Такая разница объясняется тем, что увеличивается срок консервации за счет того что чаще дополнительные артерии трансплантата анастомозируются в условиях продолжающейся ишемии. Но в то же время достоверной разницы по другим срокам не получено В таблице 35 представлены сведения, характеризующие функцию трансплантатов двух групп пациентов в различные сроки после трансплантации. 155 Таблица № 35 Функция трансплантатов в различные сроки после трансплантации групп пациентов с одним артериальным анастомозом (1 группа) и многоартеритальными анастомозами (2 группа) 1 месяц Срок после Тх (дни) Cr крови, мг% СКФ, мл/мин Pr-урия, мг/сут Кол-во гипотенз. препаратов Sys АД Diast 1 группа (N=180, n=1644) 13,4±8,4 (0-30) 1,65±1,1 (0,5-5) 71,63±32,4 (11,35-182,6) 722,9±1045,2 (0-9244) 1,48±1,05 (0-5) 115,8±16,1 (90-165) 73,53±11,7 (40-110) р * 2 группа (N=56; n=526) 13,1±8,5 (1-30) 1,63±1,1 (0,5-5) 71,69±30,5 (9,9-154) 841,2±1536,1 (0-14000) 1,37±0,9 (0-4) 114,2±16,6 (90-155) 73,17±12,2 (56-100) Тх – трансплантация; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; N – количество пациентов. До 1 года 1 группа 2 группа (N=170; р (N=54; n=1506) n=479) 128,7±95,8 130,8±96,9 (31-365) (31-363) 1,31±0,7 1,25±0,8 * (0,5-4,9) (0,5-4,8) 78,42±28,8 78,7±27,1 (5,5-182,6) (20,12-154) 394,9±833,9 382,3±585,4 * (0-9090) (0-7200) 1,19±1,0 1,3±0,9 * (0-5) (0-3) 113,2±12,9 111,2±14,8 * (70-165) (90-155) 70,0±10,1 72,5±10,1 * (56-100) (34-110) Более 1 года 1 группа р (N=130; n=990) 882,7±473,0 (366-2716) 1,53±0,7 (0,5-5) 73,5±27,8 (18,26-179,3) 699,5±2085 (0-25942,3) 1,19±1,2 (0-5) 114,98±13,5 (80-160) 73,6±9,2 (40-100) * * 2 группа (N=43; n=286) 863,7±471,2 (366-2342) 1,47±0,9 (0,5-4,8) 81,3±32,5 (17,8-151,3) 515,7±1344,5 (0-13060) 1,12±1,0 (0-4) 115,55±14,8 (88-155) 73,3±9,9 (50-100) Cr –креатинин; Pr-урия – суточная протеинурия; *- р<0,05 156 Как видно из представленной таблицы № 35, сроки наблюдения между группами, разбитые на три периода: до месяца, от месяца до года и более года, примерно одинаковые (различия недостоверны). Разделены сроки по тем соображениям, что в течение 1 месяца после трансплантации на гемодинамику в трансплантате при многоартериальных анастомозах может сказаться погрешность при формировании этих анастомозов. В более поздние сроки до 1 года только формируются стенозы в первую очередь мелких анастомозов и более года стеноз артерии уже сформировался. Все это должно сказываться на функции почечных аллотрансплантатов и на степени выраженности артериальной гипертензии. Креатинин крови в группе пациентов, которым выполнялась трансплантация почки с множеством артериальных анастомозов во всех периодах от месяца которым и более года ниже, чем в группе пациентов, трансплантация выполнялась с одним артериальным анастомозом. Но различия при этом статистически недостоверны в период первого месяца после трансплантации. По остальным периодам в течение первого года после операции креатинин крови ниже в группе с множеством артериальных анастомозов, чем в группе с одним анастомозом соответственно 1,26 мг% и 1,31 мг%. В сроки более года после трансплантации креатинин крови в группе с множеством артериальных анастомозов так же ниже, чем в контрольной группе с одним анастомозом, соответственно 1,47 мг% и 1,53мг%. Различия достоверны. Ощутимая разница получена в сроке более года после операции при сравнении скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину. В группе пациентов, у которых трансплантация выполнялась с множеством артериальных анастомозов, скорость клубочковой фильтрации выше на 10 мл в минуту и в среднем составила 157 81,34±32,5 мл/мин, в контрольной же группе среднее значение скорости клубочковой фильтрации соответствовало 73,53±27,7 мл/мин. При этом получена статистически достоверная разница. В двух других периодах: в течение 1 месяца и до года после операции скорость клубочковой фильтрации практически не отличаются и достоверной разницы при этом не получено. При сравнении суточной протеинурии в двух группах отмечено наоборот меньшая протеинурия в группе пациентов, которым при трансплантации формировался один артериальный анастомоз: в периодах в течение первого месяца и до года после операции, и колебалась от 0 до 9244 (в среднем 722,8±1045,2) мг/сут в течение месяца после операции и в периоде от месяца до года от 0 до 7200 ( в среднем 382,29±585,4) мг/сут. Различия оказались статистически достоверны лишь в последнем периоде, т.е. до года. В периоде же более года после операции суточная протеинурия практически на 200 мг/сут меньше в группе пациентов, которым формировалось множество артериальных анастомозов, но при этом статистически достоверной разницы не получено. Другие показатели, по которым сравнивались эти две группы, были систолическое и диастолическое артериальное давление и количество при этом используемых пациентами гипотензивных препаратов. Так в течение первого месяца после операции пациенты, у которых трансплантация выполнялась с формированием множества артериальных анастомозов, гипотензивных препаратов принимали 1,37±0,9 против достоверно 1,48±1,0, меньше при этом систолическое и диастолическое артериальное давление не отличались. В периоде от месяца до года достоверно меньше гипотензивных препаратов принимали пациенты, у которых был сформирован один артериальный анастомоз (1,19±1,01 таб в сутки), в исследуемой группе 158 количество гипотензивных таблеток в сутки было 1,3±0,9. Но систолическое и диастолическое давление было достоверно меньше в исследуемой группе пациентов с множеством артериальных анастомозов. Так в контрольной группе с одним артериальным анастомозом систолическое давление в среднем составила 114±16,6 мм.рт.ст., а в исследуемой 113,2±12,9 мм.рт.ст., диастолическое давление в контрольной группе колебалось от 34 – 100 (72,49±10,1) мм.рт.ст., в то время как в исследуемое от 56 до 100 (70,99±10,1) мм.рт.ст. В наиболее позднем периоде после операции более года вновь количество гипотензивных препаратов, используемых пациентами меньше в группе с многоартериальными анастомозами (1,1±1,0 таб в сутки), чем контрольной группе (1,2±1,1таб в сутки). При этом систолическое и диастолическое давление не отличались. Таким образом, статистически достоверно меньший креатинин в группе пациентов, у которых трансплантация выполнялась с формированием множества артериальных анастомозов за периоды до года и более года после операции, а так же достоверно большая скорость клубочковой фильтрации в той же группе, но в сроки более года, в то же время достоверно меньшая суточная протеинурия в группе пациентов, которым выполнялась трансплантация почки с формированием одного артериального анастомоза говорят о том, что формирование множества артериальных анастомозов не оказывает влияния на функцию трансплантата. Для подтверждения вышесказанного и оценки влияния количества артерий трансплантата на васкуляризацию трансплантата эти же две группы были сравнены между собой на основании ультразвуковых характеристик с изучением внутрипочечной гемодинамики на разных уровнях сосудов трансплантата в те же периоды после трансплантации. 159 Таблица № 36. Ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов различные сроки после трансплантации групп пациентов с одним артериальным анастомозом (1 группа) и многоартеритальными анастомозами (2 группа) 1 месяц А.interlobaris Толщина почки (см.) Толщина коры (см.) Syst Diast A. arcuata Syst Diast Ri A.renalis р * * 0,696±0,1 (0,33-1) Ri Syst Diast Ri 1 группа (N=187; n=1644) 5,1±0,63 (3,3-8,2) 0,61±0,1 (0,3-1,1) 0,337±0,1 (0,08-1,26) 0,1±0,04 (0-0,32) 0,238±0,1 (0,06-0,6) 0,07±0,04 (0-0,22) 0,682±0,1 (0,23-1) 1,137±0,5 (0,2-3,9) 0,306±0,2 (0-1,3) 0,73±0,1 (0,4-1) * * * До 1 года 2 группа (N=59; n=526) 5,2±0,6 (3,7-7,1) 0,62±0,1 (0,4-1,1) 0,321±0,1 (0,09-0,91) 0,099±0,05 (0-0,295) 1 группа (N=170; n=1506) 5,0±0,7 (3,1-8,6) 0,6±0,1 (0,3-1,2) 0,34±0,1 (0,09-1,2) 0,101±0,05 (0-0,5) 0,694±0,1 (0,37-1) 0,699±0,1 (0,38-1) 0,225±0,1 (0,05-0,53) 0,072±0,04 (0-0,2) 0,679±0,1 (0,33-1) 1,044±0,5 (0,14-3,72) 0,278±0,2 (0-1,6) 0,739±0,1 (0,46-1) 0,217±0,1 (0,06-0,9) 0,068±0,03 (0-0,23) 0,683±0,1 (0,25-1) 1,186±0,5 (0,414-5,7) 0,321±0,2 (0-1,8) 0,726±0,1 (0,22-1) р * * * * * Более 1 года 2 группа (N=43; n=286) 4,92±0,8 (3,1-7,3) 0,56±0,1 (0,35-1,2) 0,369±0,1 (0,09-0,98) 0,111±0,05 (0-0,29) 2 группа (N=54; n=479) 4,8±0,7 (3,2-7,7) 0,58±0,1 (0,35-1,15) 0,332±0,1 (0,12-0,71) 0,096±0,05 (0-0,29) 1 группа (N=130; n=990) 4,89±0,7 (2,7-7,1) 0,59±0,1 (0,26-1,33) 0,36±0,1 (0,07-1) 0,106±0,05 (0,01-0,4) 0,71±0,1 (0,47-1) 0,701±0,1 (0,44-0,9) 0,698±0,1 (0,45-1) 0,211±0,1 (0,065-0,5) 0,065±0,03 (0-0,26) 0,69±0,1 (0,39-1) 1,12±0,5 (0,384-4) 0,3±0,2 (0-1,5) 0,733±0,1 (0,38-1) 0,219±0,1 (0,026-0,62) 0,068±0,03 (0-0,22) 0,686±0,1 (0,44-1) 1,06±0,5 (0,19-5,5) 0,304±0,2 (0-1,27) 0,711±0,1 (0,42-1) 0,216±0,1 (0,05-0,56) 0,068±0,03 (0-0,19) 0,687±0,1 (0,43-1) 1,01±0,4 (0,33-2,5) 0,287±0,1 (0,07-0,76) 0,718±0,1 (0,46-0,9) р * Syst – линейная скорость кровотока в систолу; Diast – линейная скорость кровотока в диастолу; Ri – индекс резистивности; N – количество пациентов; n – количество исследований. *- р<0,05 160 Как видно из представленной таблицы № 36, толщина почки в течение первого месяца после трансплантации достоверно больше в группе пациентов, у которых трансплантация выполнялась с формированием множества анастомозов и в среднем составила 5,2±0,63 см, в то время как в контрольной группе пациентов с одним артериальным анастомозом толщина почки в среднем была 5,1±0,63 см. В сроке после операции от 1 месяца до года достоверно большая толщина почки отмечена в группе пациентов с одним анастомозом, которая колебалась от 3,1-8,6 (в среднем 5,0±0,7) см, в исследуемой же группе 3,2-7,7 (4,8±0,71) см. Через год после операции толщина почки в исследуемой группе несколько больше, но при этом достоверной разницы не получено. Статистически достоверная разница обнаружена при сравнении групп по толщине коркового слоя почечного аллотрансплантата в сроках более 1 месяца после трансплантации. В сроках от года и более в исследуемой группе толщина коркового слоя меньше и была в среднем 0,58±0,12 см и 0,56±0,12 см, в то же время в контрольной группе толщина коры соответствовала 0,6±0,13 см и 0,59±0,14 см. В течение же первого месяца после трансплантации толщина коркового слоя почки больше в группе с множественными артериальными анастомозами и колебалась от 0,4 до 1,1 (в среднем 0,62±0,11) см, а в группе с одним артериальным анастомозом – от 0,3 до 1,1 (в среднем 0,61±0,11) см, но статистически достоверной разницы при этом не получено. При анализе спектральных характеристик внутрипочечной гемодинамики статистическая достоверность в течение первого месяца после операции получена при сравнении систолической линейной скорости кровотока на всех исследуемых уровнях почечного аллотрансплантата: междолевых, дуговых и почечных артериях, а на почечной артерии еще и в диастолу. Так, в исследуемой 161 группе на междолевых артериях все исследуемые показатели были меньше, чем в группе с одним артериальным анастомозом (в исследуемой группе: Vsist-0,321±0,1 м/с; Vdiast-0,099±0,05 м/с; Ri – 0,694±0,1; в контрольной группе: Vsist - 0,337±0,1 м/с; Vdiast - 0,1±0,05 м/с; Ri – 0,696±0,1). На уровне дуговых артериях в систолу линейная скорость кровотока была так же больше в контрольной, а в диастолу меньше, чем в исследуемой, при этом резистивный индекс оказался несколько меньше, хотя и не достоверно, в исследуемой группе (в исследуемой группе: Vsist - 0,225±0,1 м/с; Vdiast - 0,072±0,04 м/с; Ri – 0,679±0,1; в контрольной группе: Vsist - 0,238±0,1 м/с; Vdiast - 0,07±0,04 м/с; Ri – 0,682±0,1). На почечной артерии в группе пациентов с множественными артериальными анастомозами линейная скорость кровотока как в систолу, так и в диастолу были меньше, чем в противоположной группе, но при этом индекс резистивности практически не отличался (исследуемая группа: Vsist – 1,044±0,5 м/с; Vdiast - 0,278±0,2 м/с; Ri – 0,739±0,1; контрольная группа: Vsist – 1,137±0,1 м/с; Vdiast - 0,306±0,2 м/с; Ri – 0,73±0,1). Рассматривая сроки после операции от 1 месяца до года, статистически достоверные различия получены лишь при сравнении спектральных характеристик кровотоков на уровне междолевых и дуговых артериях междолевых почечного только при аллотрансплантата, сравнении при диастолической чем на скорости кровотока и индексов резистивности, а на дуговых при сравнении линейной скорости кровотока в диастолу. На всех исследуемых уровнях артерий трансплантата отмечается одна и та же картина: линейные скорости кровотоков в систолу и диастолу выше в группе пациентов, которым при трансплантации формировался один артериальный анастомоз, а индексы резистивности больше в той группе, которым формировалось множество артериальных анастомозов. 162 Через год после трансплантации сравнивая характеристики кровотоков в трансплантате достоверной разницы между этими двумя группами не получено нигде. Но при этом получены разноречивые данные. Несколько выше линейные скорости кровотоков получены только на уровне междолевых артериях в исследуемой группе, при этом резистивный индекс больше в контрольной (исследуемая группа: Vsist – 0,369±0,1 м/с; Vdiast - 0,111±0,05 м/с; Ri – 0,698±0,1; контрольная группа: Vsist – 0,332±0,1 м/с; Vdiast - 0,106±0,05 м/с; Ri – 0,701±0,1). На дуговых и почечных артериях систолическая скорость кровотока выше в исследуемой группе, чем контрольной. Диастолическая скорость на дуговых артериях была одинакова в обеих группах, при в всем при этом индекс резистивности выше на двух этих уровнях. Таким образом, анализируя таблицы № № 35, 36 отражающие функцию почечных аллотрансплантатов и внутрипочечную гемодинамику, можно говорить о результатах трансплантации почки с множеством артериальных анастомозов, не уступающих таковым при трансплантации почки с одной артерией. Трансплантация почки с множественными артериями, при условии технически правильного формирования межартериальных анастомозов, трансплантатов не повышает в риск отдаленном развития стенозов периоде после артерий операции. Множественные артерии трансплантата, должны быть использованы для реваскуляризации трансплантата по одному из методов предпочтительно в условиях продолжающейся холодовой ишемии. 163 ГЛАВА 6. ВЛИЯНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ КРАНИАЛЬНОКАУДАЛЬНОЙ ИНВЕРСИИ ТРАНСПЛАНТАТА НА КРОВОТОКИ В ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКЕ. Внутриорганная гемодинамика аллотрансплантированной почки значительно влияет на ее функциональный статус и, вследствие этого, на результаты аллотрансплантации почки, особенно в отдаленном периоде. Использующиеся в настоящее время традиционные методы формирования сосудистых анастомозов и восстановления целостности мочевыводящих путей не лишены недостатков, которые отрицательно сказываются на результатах трансплантации почки. Наибольшее распространение получил классический способ формирования сосудистых анастомозов: почечную артерию анастомозируют с внутренней подвздошной артерией конец-в-конец, почечную вену – с наружной подвздошной веной конец-в-бок. При различных аномалиях сосудов донорского органа (множественные артерии или вены) или подвздошных сосудов реципиента (рассыпной тип внутренней подвздошной артерии, стенозирование или гипоплазия подвздошных вен и др.) меняют хирургическую тактику при формировании сосудистых анастомозов (2, 10, 12). Традиционное формирование анастомозов и расположение трансплантата может привести к деформированию сосудов или сосудистых анастомозов с последующим нарушением гемодинамики почечного аллотрансплантата. Тип формирования анастомозов зависит от строения сосудистой ножки донорского органа, анатомических особенностей подвздошных сосудов реципиента Немаловажную роль имеет консистенция артерии трансплантата и собственной артерии реципиента. Стенка артерии реципиента, как правило, гипертрофирована и более ригидна по сравнению с артерией донора, что связано с длительно существующей артериальной гипертензией, и это является одним из факторов 164 образования перегиба в месте анастомоза или дистальнее. Нередко при формировании сосудистых анастомозов использовали прецизионную или микрохирургическую технику (3). Но, в любом случае, почку располагают в подвздошной области ипсикаудально (верхний полюс вверху, нижний – внизу). Как показал мировой опыт клинической трансплантологии, при таком расположении трансплантата нередко возникают перегибы или перекруты сосудов почечной ножки, что, естественно, отрицательно сказывается на центральной и внутриорганной гемодинамике трансплантированного органа, приводя к нарушениям функции последнего. Известно, что естественные изгибы внутренней подвздошной и почечной артерий плохо сочетаются – почечная артерия образует дугу, открытую в краниальном направлении. Дуга внутренней подвздошной артерии повторяет изгиб внутренней стенки таза и открыта в вентральном направлении (рис 38). Соединение этих сосудов «конец в конец» часто приводит к образованию фигуры, напоминающей строчную русскую букву «л», что при дополнительном А давлении со стороны брюшной может полости привести перегибам к и В перекрутам в месте анастомоза. При имплантации трансплантата в Рис. 38. Пациент Х. Естественные изгибы артерии трансплантата (А) и внутренней подвздошной артерии (В). перевернутом положении (вертикальная краниально-каудальная инверсия) 165 соединение упомянутых артерий «конец в конец» приводит к образованию фигуры, напоминающей латинскую букву «s», которая позволяет сформировать анастомоз на прямом участке. Донорский орган располагают не традиционно, а в вертикально-инверсном положении, то есть предварительно ротировав его на 1800 вокруг собственной горизонтальной подобном оси. А При расположении донорской почки выполняют формирование сосудистых анастомозов. Рис 39. Пациент Р. Спиральная КТ. Стеноз артерии трансплантата Артерия трансплантата анастомозируется с внутренней подвздошной артерией конецв-конец. Вена трансплантата С А анастомозируется с наружной В или общей подвздошной веной конец-в-бок. При таком положении донорского органа Рис. 40. Пациент Р. Традиционно сформированный артериальный анастомоз не происходит образования перекрутов или перегибов сосудов, поскольку естественные изгибы артерии трансплантата и внутренней подвздошной артерии реципиента образуют плавную S-образную дугу, анастомоз при этом располагается на прямой (рис 40, 41). 166 Исследовано пациента, 257 которые разделеы на были группы. С В контрольную группу вошли 143 (55,6%) которым А пациентов, сосудистые анастомозы В формировались по общепринятой методике. В исследуемую группу вошли 114 (44,4%) которым пациентов, сосудистые анастомозы формировались Рис.41 Артерия трансплантата (А) и внутренняя подвздошная артерия (В) образуют плавную S-образную дугу, анастомоз (С) расположен на прямой. после вертикальной краниально- каудальной инверсии трансплантата. Стеноз артерии трансплантата диагностирован при цветном картировании трансплантата и в последующем подтвержден на компьютерной томографии с контрастированием в 2 (1,4%) случаях, в группе пациентов, у которых формирование артериального анастомоза выполнялась по общепринятой методике, то есть с расположением трансплантата ипсикаудально. Клинический пример: Пациентка Г. 17.02.1988 г.р., поступила 23.01.2006 г. с диагнозом: терминальная стадия ХПН, неясной этиологии. Лечение программным гемодиализом. Анемия. Артериальная гипертензия. Из анамнеза: Родилась от 3-ей беременности (во второй половине которой мать болела гриппом, принимала аспирин), 2-х срочных родов, с массой 2700 гр, длиной 50 см. На грудном вскармливании до года. С раннего возраста повышенная утомляемость, избирательность в еде. В возрасте 8 лет рвота, повышение температуры до 38 градусов. Обследовалась. При УЗИ исследовании - сморщенная левая почка. Предложена нефрэктомия от которой родители отказались. В дальнейшем не обследовалась. Первые симптомы ХПН в декабре 1996 года -креатинин крови-106 мкмоль/л, Выполнена цистография - справа ПМР 3 ст. Терминальная ХПН сформировалась к 2005 году. В январе сформирована а-в фистула и начато лечение программным гемодиализом. 167 Госпитализирована в отделение трансплантации почки для подготовки к родственной трансплантации от тети. В отделении обследована, противопоказаний к оперативному вмешательству нет. Оперирована 30.01.2006г. (рис 42). Выполнена бинефрэктомия, трансплантация левой почки от родной тетки на правую Рис. 42 Пациенка Г. сторону. Сформированы Сфрмированы сосудистые анастомозы и анастомозы: конец артерии пиелоуретероанастомоз трансплантата в конец внутренней подвздошной артерии, вена трансплантата конец в бок наружной подвздошной вены. Адаптация естественных изгибов артерий трансплантата и реципиента была достигнута путем встречной ротации, однако гипертрофированная артерия реципиента после снятия зажимов заняла прежнее положение, перекрутив артерию донора. После разворота артерии трансплантата вокруг оси перекрут ликвидирован, но артерия реципиента при этом образовала петлю. Срок консервации 1ч 15 мин. Для коррекции реперфузионного повреждения через час после пуска кровотока проведен плазмаферез. Функция трансплантата немедленная в 1 сутки выделено 4,6 л мочи. Снижение уровень креатинина до субнормального на 2 сутки. Больной назначена 3-х компонентная иммуносупрессивная терапия Сандиммун с 0-х суток, СеллСепт с 1 –х суток + преднизолон по Рис 43. Пациентка Г. схеме. Индукция Спиральная КТ с контрастированием и 3D иммуносупрессии реконструкцией. проводилась АТГ – 1000 мг перед пуском кровотока и 500 мг после плазмафереза, и Симулектом под контролем СD 25 лимфоцитов на -1,0, 9, –е сутки, в суммарной дозе 60 мг. При УЗИ исследовании выявлен стеноз почечной артерии, 168 при котором выявлены небольшие линейные скорости кровотоков в систолу и диастолу, и при этом низкий резистивный индекс. На почечной артерии Vsist – 0,84 м/с, Vdiast – 0,43 м/с, Ri – 0,49, на междолевой артерии: Vsist – 0,1 м/с, Vdiast – 0,055 м/с, Ri – 0,45, на дуговой артерии: Vsist – 0,11 м/с, Vdiast – 0,07 м/с, Ri – 0,36. Данные ультразвука с доплерографическим исследованием кровотоков в трансплантате подтверждены спиральной компьютерной томографией с введением контраста и с последующим 3D преобразованием изображения (рис 43). На рисунке четко видно место препятствия, образованного скорее всего кинкингом артерии. То есть кинкинг артерии объясняется тем, что более ригидная артерия реципиента за счет своих гипертрофированных стенок сложила артерию таким образом. Показанием к более активной тактике послужили показатели функции трансплантата, а именно: рост креатинина крови с 1,1 мг% до 2 мг% и снижение вдвое клубочковой фильтрации с 77 мл/мин до 47 мл/мин. 14.02.06. выполнена реконструкция артериального анастомоза. Внутренняя подвздошная артерия в месте отхождения от общей подвздошной артерии отсечена, проксимальный ее конец прошит, после этого артерия развернулась. Сформирован анастомоз конец артерии трансплантата с общей подвздошной артерией. После реконструктивной операции на 3-и сутки показатели функции трансплантата нормализовались: креатинин крови – 0,9 мг%, клубочковая фильтрация – 93 мл/мин. По данным УЗИ с доплерографическим исследование кровотоков так же стабилизировались: почечная артерия Vsist – 1,9 м/с, Vdiast – 0,56 м/с, Ri – 0,69, междолевая артерия: Vsist – 0,42 м/с, Vdiast – 0,16 м/с, Ri – 0,62, дуговая артерия: Vsist – 0,23 м/с, Vdiast – 0,07 м/с, Ri – 0,7. Состояние при выписке относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Трансплантат плотно-эластичной консистенции, обычных размеров, шум над ним не выслушивается. Как видно из приведенного примера, артерия реципиента с гипертрофированными стенками вернулась в свое исходное положение, и тем самым произошло сложение (кинкинг) артерии трансплантата, послужившее причиной нарушения внутрипочечной гемодинамики с последующим нарушением функции трансплантата. 169 Другой случай стеноза артерии трансплантата развился в более отдаленном периоде после операции. В течение года клинические проявления его были не выражены за счет того, что стеноз был не гемодинамически значимым и только через год стала страдать функция трансплантата, что подтвердились по данным УЗИ и компьютерной томографии. Клинический пример: Пациентка Р. 1989 г.р. Из анамнеза: Внутриутробная CMV инфекция, перинатальная герпетическая инфекция. При рождении диагностирован ДЦП. В 1991 году ожоги бедер кипятком, лечение ДКБ №9 в течение месяца, тогда же имело место кровотечение из острых язв желудка и 12-перстной кишки. После выписки в течение нескольких месяцев девочка жаловалась на изжогу, затем появилась дисфагия, изжога прошла. ХПН в терминальной стадии диагностирована в марте 2003 года, начата заместительная почечная терапия – гемодиализ. В сентябре 2004 г. поступила в отделение трансплантации почки для выполнения родственной трансплантации В почки от матери. В процессе обследования и подготовки к трансплантации почки у пациентки диагностирована пептическая стриктура нижней А трети пищевода, проведено эндоскопическое бужирование. С Просвет пищевода Рис 44 Пациентка Р. восстановлен. Пациентке выполнена Интраоперационная картина. А-артерия трансплантата родственная трансплантация В- мочеточник почки от матери 20.01.2004 г. С- вена трансплантата (рис 44) На рисунке видно, что при обычном (ипсикаудальном) расположении трансплантата артерия образует «кинкинг», что зачастую приводит к нарушению внутриорганной гемодинамики. 170 Индукция иммуносупрессии Зенапаксом, стартовая иммуносупрессия: циклоспорин + СеллСепт + стероиды. Послеоперационный период осложнился признаками избыточной иммуносупрессии, проявлявшейся инфекциями и, возможно, PTLD (гипертермия, стоматит, стридор). В соскобах из полости рта обнаружена Кандида (посев + микроскопия) и Herpes simplex 2 типа (ПЦР). Назначены амоксиклав затем цефотаксим+ванкомицин, флюконазол затем кетоконазол, ганцикловир, затем ацикловир. Параллельно проводилось снижение иммуносупрессии: 9.02.04 отменены стероиды, 12.02.04 отменен циклоспорин (при ПБТ 11.02.04 патологии нет). В послеоперационном периоде было два эпизода массивного желудочно-кишечного кровотечения 13.02.04 и 19.02.04. ФЭГДС источника кровотечения не выявила, при попытке установки зонда Блэкмора произошла остановка дыхания и кровообращения, реанимационные мероприятия эффективны, но, вероятно, сопровождались аспирацией желудочного содержимого, что послужило основанием для добавления к антибактериальной терапии метронидозола. После второго кровотечения из ЖКТ СеллСепт был заменен на азатиоприн. При ретроспективном анализе предположено, что источником кровотечения могла быть папилома вероятно герпетического кровотечения, Рис 45. Пациентка Р. расположенная на задней Спиральная компьютерная томография с стенке глотки напротив входа 3D реконструкцией. в гортань, служившая также причиной стридора (исчезновение этой папиломы, а также папиломы волосистой части головы на фоне ацикловира). Снижение иммуносупрессии привело к развитию острого отторжения (ПБТ 26.02.2004 г. – AR 1a, 4.03.2004 г. – AR 1b), оказавшегося резистентным к возвращению циклоспорина Рис 46 Артерия трансплантата со 27.02.2004 г. и потребовавшего стенозированным участком пульс терапии с рециклом 171 стероидов 4.03.2004 г. Отторжение подавлено, девочка выписывается под наблюдение нефролога по месту жительства. В период амбулаторного наблюдения выполнена постепенная отмена Циклоспорина и назначение СеллСепта после морфологического контроля (ПБТ от 29.04.2004 г. Подозрение на AR). В течение 3-х месяцев рецидив стриктуры пищевода II степени. Выполнена пластика пищевода желудочной трубкой 29.09.2004г. Послеоперационный период протекал гладко. В ноябре 2004 года при очередном амбулаторном осмотре обнаружены УЗ признаки стеноза артерии трансплантированной почки. почечная артерия Vsist – 2,0 м/с, Vdiast – 1,1 м/с, Ri – 0,45, междолевая артерия: Vsist – 0,64 м/с, Vdiast – 0,16 м/с, Ri – 0,75, дуговая артерия: Vsist – 0,11 м/с, Vdiast – 0,04 м/с, Ri – 0,64. Выполнена спиральная компьютерная томография с введением контраста и с последующим 3D преобразованием изображения, на которой обнаружен перегиб артерии трансплантированной почки. В связи с тем что функция трансплантата остается стабильной решено вести консервативной наблюдение и усилить симптоматическую и гипотензивную терапию( рис 45). В ноябре 2005 года признаки стеноза усугубились. Выполнена реконструктивная операция, посредством вставки венозного трансплантата (большая подкожная вена бедра) дистальный конец в бок наружной подвздошной артерии, проксимальный конец анастомозирован в бок верхнее-сегментарной артерии трансплантата (рис 46). Выполнена резекция участка ранее сформированного анастомоза артерии трансплантата и наложен анастомоз конец артерии трансплантата в конец внутренней подвздошной артерии. В послеоперационном периоде проводилось в\в введение Циклоспорина 60 мг и 50 соответственно 2-суток. Далее отмена и иммуносупрессия по устоявшейся схеме СеллСепт 500х2 р в сутки преднизолон 1,5 т и 0,5 т через день. Гипотензивная терапия подвергнута коррекции отменен 3-ий компонент (Физиотенз). Снижены дозы Амлодипина до 5 мг 2 раза в Рис.47. Формирование временного сутки и Атенолола до 25 мгх2 артериального шунта раза в сутки. 172 После реконструктивной операции на 7-и сутки показатели функции трансплантата нормализовались: креатинин крови – 0,8 мг%, клубочковая фильтрация – 92,8 мл/мин. По данным УЗИ с доплерографическим исследование кровотоков так же стабилизировались: почечная артерия Vsist – 0,6 м/с, Vdiast – 0,18 м/с, Ri – 0,7, междолевая артерия: Vsist – 0,29 м/с, Vdiast – 0,11 м/с, Ri – 0,62, дуговая артерия: Vsist – 0,09 м/с, Vdiast – 0,04 м/с, Ri – 0,56. Кроме того после реконструктивной операции гипотензивная терапия подвергнута коррекции отменен 3-ий компонент (Физиотенз). Снижены дозы Амлодипина до 5 мг 2 раза в сутки и Атенолола до 25 мг х 2 раза в сутки. В течение последующих 4 лет наблюдения за пациенткой, показатели функции трансплантата остаются в пределах нормы. На данном примере видно, что в течение первого года после операции появились первые признаки стеноза артерии трансплантата по данным УЗИ, но в связи с тем, что функция трансплантированной почки оставалась стабильной была выбрана выжидательная тактика. С целью оценить влияние расположения почечного аллотрансплантата на функцию трансплантата и внутриорганнную гемодинамику проведен сравнительный анализ двух групп пациентов. В анализ не вошли пациенты с нефункционирующим трансплантатом, у которых креатинин был больше 5 мг%. Сроки наблюдения соответствовали до 30 суток после операции, т.к именно в это время возможны осложнения со стороны сосудов и связаны либо с «кинкингом», либо с «твистом». От 30 суток до 1 года развивается такое осложнение как стеноз анастомоза. И третий срок соответствовал сроку более 1 года. Именно по этим срокам анализировались спектральные и ультразвуковые показатели почечных трансплантатов. В связи с тем, что кальциневриновые ингибиторы оказывают существенное влияние на тонус сосудов, анализ проводился раздельно для пациентов принимающих и не принимающих кальциневриновые ингибиторы. 173 В таблице № 37 представлены результаты трансплантации почки двух групп пациентов с расположением трансплантатов в обычном, классическом расположением. Все варианте пациенты и с краниально-каудальным принимали иммуносупрессию, основанную на кальциневриновых ингибиторов. 174 Таблица № 37 Функция трансплантатов в различные сроки после трансплантации групп пациентов с обычным расположением трансплантата (1 группа) и расположением трансплантата в краниальнокаудальном положении (2 группа), принимающий иммуносупрессию, включающую кальциневриновые ингибиторы М±m (min-max) 1 месяц Срок после Тх (дни) Cr крови, мг% СКФ, мл/мин Pr-урия, мг/сут Кол-во гипотенз. препаратов Sys АД Diast 1 группа (N=128, n=1181) 3,5±8,3 (0-30) 1,68±1,1 (0,5-5) 73,8±43,3 (9,9-346,5) 751,2±1558,97 (0-22020) 1,44±0,99 (0-5) р * * До 1 года 2 группа (N=102; n=944) 13,1±8,5 (1-30) 1,59±1,0 (0,2-5) 78,8±37,8 (11,3-258,5) 748,5±1052,9 (0-7600) 1 группа (N=117; n=833) 106,9±82,97 (31-365) 1,26±0,7 (0,5-4,8) 83,8±36,4 (15,9-337,5) 304,7±470,6 (0-7200) 1,5±1,1 (0-4) 1,24±0,95 (0-5) 117,2±17,8 113,5±13,9 113,7±15,1 * (90-160) (90-165) (70-160) 74,2±12,7 72,5±10,6 71,5±11,3 * (40-110) (40-110) (34-110) Тх – трансплантация; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; N– количество пациентов. р * * 2 группа (N=98; n=870) 123,4±91,1 (31-365) 1,25±0,66 (0,5-4,8) 83,2±33,8 (11,3-302,5) 361,6±496,9 (0-4000) 1,2±1,0 (0-4) Более 1 года 1 группа 2 группа р (N=46; n=156) (N=45; n=181) 623,3±354,8 499,9±139,7 * (366-2591) (366-1138) 1,5±0,8 1,4±0,6 (0,5-4,1) (0,5-3,2) 78,2±29,9 74,1±29,8 (18,5-163,2) (21,0-200,75) 369,5±577,0 271,8±301,0 (0-4479) (0-1871) 1,18±1,1 (0-4) 111,8±11,9 117,0±13,7 (90-165) (80-160) 72,4±9,5 71,2±10,4 (40-110) (40-90) Cr –креатинин; Pr-урия – суточная протеинурия; * 0,96±1,1) (0-4) * 113,2±12,1 (90-150) 71,9±8,8 (50-90) *- р<0,05 175 Как видно из представленной таблицы № 37, при классическом расположении почечного трансплантата достоверно больше креатинин крови в среднем составил в течение первого месяца после операции 1,68±1,1 мг%, чем в группе пациентов, которым трансплантат располагали с инверсией в краниально-каудальном направлении. В этой группе в среднем креатинин крови составил 1,59±1,0 мг%. Различия между группами небольшие, при этом статистически достоверны. При оценке скорости клубочковой фильтрации выявлена та же картина. В группе пациентов с краниально-каудальной клубочковой инверсией фильтрации в течение трансплантатов первого скорость месяца после транплантации колебалась от 11,3 до 258,5 (78,8±37,8) мл/мин, в то время как в группе пациентов с классическим расположением трансплантатов скорость клубочковой фильтрации колебалась от 9,9 до 346,5 (в среднем 73,8±43,3) мл/мин. При сравнении протеинурии в обеих группах статистически достоверной разницы не получено. Артериальное давление статистически достоверно ниже в группе пациентов, у которых трансплантат был расположен в краниальнокаудальном положении в среднем составило систолическое 113,5±13,9 мм.рт.ст., диастолическое 72,5±10,6 мм.рт.ст. А в 1 контрольной группе систолическое 117,2 мм.рт.ст. и диастолическое 74,2±12,7 мм.рт.ст. При этом статистически достоверной разницы в количестве гипотензивных препаратов не получено. При сравнении этих двух групп в сроки от месяца до года после трансплантации получены следующие результаты. По уровню креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации обе эти группы не отличаются. Протеинурия несколько выше в группе пациентов, у которых трансплантат располагался в краниальнокаудальном положении и колебался от 0 до 4000 (361,6±496,9) мг/сут, в группе с классическим расположением трансплантата же уровень 176 суточной протеинурии колебался от 0 до 7600 (304,7±470,6) мг/сут. Различия при этом статистически достоверны. При сравнении артериального давления достоверные отличия получены лишь при сравнении систолического артериального давления и ниже оно оказалось в группе пациентов с расположением трансплантата в перевернутом положении и составило в среднем 111,8± 13,7 мм.рт.ст. В контрольной группе систолическое давление в среднем составило 113,7±15,1 мм.рт.ст. Разницы в группах по диастолическому давлению не получено. Несколько лучшее артериальное давление в эти сроки после трансплантации в исследуемой группе было на фоне одинакового количества гипотензивных препаратов. В сроки более года после трансплантации все показатели функции почки, а именно: креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации, суточная протеинурия, несколько ниже в группе пациентов с краниально-каудальной инверсией почечного трансплантата, чем в контрольной группе. Но различия эти статистически не достоверны. Систолическое давление в исследуемой группе пациентов достоверно ниже, чем контрольной группе, соответственно 113,2±12,1 и 117±13,7 мм.рт.ст. И количество гипотензивных препаратов при этом в исследуемой группе ниже чем в контрольной, хотя различия эти недостоверны. Поскольку влияние CNI на почечную функцию общеизвестно, с целью получения большей достоверности результатов отдельно анализировались пациенты, у которых схема иммуносупрессии проводилась без применения ингибиторов кальциневрина (CNI) в эти же сроки после операции (таблица № 38). 177 Таблица № 38 Функция трансплантатов в различные сроки после трансплантации групп пациентов с обычным расположением трансплантата (1 группа) и расположением трансплантата с краниально-каудальным расположением (2 группа), принимающие иммуносупрессию, без кальценевриновых ингибиторов М±m (minmax) 1 месяц Срок после Тх (дни) Cr крови, мг% СКФ, мл/мин Pr-урия, мг/сут Кол-во гипотенз. препаратов АД Sys Diast 1 группа (N=3, n=13) 17,1±9,6 (1-30) 2,0±1,2 (0,7-4,7) 45,2±19,1 (19,25-77,0) 946,6±620,8 (111,8-1874) 0,62±0,65 (0-2) р * * До 1 года 2 группа (N=2; n=11) 16,0±9,3 (1-28) 1,2±0,9 (0,6-3,8) 80,8±36,4 (25-160) 638,2±1141,3 (0-3600) 2,3±0,5 (2-3) 1 группа р (N=24; n=125) 207,5±100,9 (36-365) 1,8±0,7 * (0,5-4,1) 57,6±23,1 * (20,1-129,6) (846,7±1447,0) 0-9090 1,4±0,8 (0-3) 116,9±16,5 117,3±10,1 116,5±11,6 (100-140) (110-130) (90-138) 70,8±10,4 80±0 76,0±6,5 * (60-80) (80-80) (60-90) Тх – трансплантация; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; N– количество пациентов. * 2 группа (N=21; n=151) 208,6±106,7 (32-365) 1,37±0,9 (0,5-4,9) 81,7±43,3 (17,5-302,5) 626,2±1014,6 (0-5453) 1,17±1,0 (0-3) Более 1 года 1 группа 2 группа р (N=74; n=587) (N=40; n=345) 1100,3±495,2 817,4±387,2 * (368-2716) (368-2560) 1,54±0,7 1,58±0,87 (0,5-4,8) (0,5-5) 76,5±28,0 71,4±34,7 * (18,8-199,8) (17,8-216,3) 933,7±2619,9 528,9±1283,0 * (0-25942,3) (0-12690) 1,26±1,2 (0-5) 111,6±11,9 114,5±14,8 (90-150) (80-160) 71,8±8,8 73,5±9,7 * (60-90) (50-100) Cr –креатинин; Pr-урия – суточная протеинурия; * 1,16±0,98 (0-4) * * 116,6±12,6 (88-150) 75,5±8,3 (50-90) *- р<0,05 178 Из таблицы № 38 видно, что в течение первого месяца после операции суточная протеинурия и креатинин в группе больных, у которых трансплантат располагался с вертикальной краниальнокаудальной инверсией группе. Но при недостоверно меньше, чем в контрольной сравнении групп по скорости клубочковой фильтрации, она практически вдвое больше в исследуемой группе и в среднем была 80,8±36,4 мл/мин, в то время как в контрольной группе скорость клубочковой фильтрации была 45,2±19,1 мл/мин. Различия статистически достоверны. Достоверные различия так же получены по количеству гипотензивных препаратов. У пациентов исследуемой группы их было в среднем 2,3±0,5 таб/сут, в контрольной группе их было в среднем 0,62 таб/сут. При этом Артериальное давление отмечено несколько лучше в контрольной группе, хотя достоверные различия получены лишь при сравнении диастолического давления. Практически по всем сравниваемым параметрам статистически достоверные результаты получены при сравнении этих двух групп в сроки от месяца до одного года после трансплантации почки. Креатинин крови в группе пациентов с расположением трансплантата с краниально-каудальной инверсией в среднем составил 1,4±0,9 мг%, в контрольной группе с классическим расположением трансплантата – 1,8±0,7 мг%. Скорость клубочковой фильтрации в исследуемой группе практически вдвое выше в исследуемой группе и в среднем была 81,7±43,3 мл/мин, а в контрольной группе – 57,6±23,1 мг%. При этом протеинурия в группе с классическим расположением почечного трансплантата значительно выше и колебалась от 0 до 9090 (846,7±1447) мг/сут, в те же сроки после операции суточная протеинурия в группе с краниально-каудальной инверсией трансплантата колебалась от 0 до 5453 (626,2±1014,6) мг/сут. Артериальное давление так же достоверно ниже в исследуемой группе. Систолическое давление в этой группе колебалось от 90 до 179 150 (111,6±11,9) мм.рт.ст., диастолическое давление от 60 до 90 (71,8± 8,8) мм.рт.ст. В контрольной группе систолическое колеблось от 90 до 138 (116,5±11,6) мм.рт.ст., диастоастолическое от 60 до 90 (76,0±6,5) мм.рт.ст. Более низкое давление в группе пациентов, у которых трансплантат был расположен после краниально-каудальной инверсии, было отмечено на фоне приема достоверно меньшего количества гипотензивных препаратов. Так в исследуемой группе в среднем количество гипотензивных препаратов было 1,17±1,2 таб/сут, в контрольной группе – 1,4±0,8 таб/сут. В сроки более года после операции достоверных различий при сравнении групп по креатинину не получено. Скорость клубочковой фильтрации в исследуемой группе несколько ниже, чем в контрольной (71,4±34,7 и 76,5±28,0 мл/мин соответственно). В то же время в этой же исследуемой группе вдвое меньше протеинурия, так в среднем она была 528,9±1283,0 мг/сут, а в контрольной группе 933,7±2619,9 мг/сут. Разница достоверна. Достоверно на 2 единицы выше артериальное давление в группе пациентов с вертикальной краниально-каудальной инверсией. В исследуемой группе систолическое давление колебалось от 88 до 150 (116,6±12,6)мм.рт.ст., диастолическое от 50 до 90 (75,5±8,3) мм.рт.ст. В контрольной группе систолическое давление было от 80 до 160 (114,5±14,8) мм.рт.ст., диастолическое от 50 до 100 (73,5±9,7) мм.рт.ст. Гипотензивных препаратов было меньше в исследуемой группе, но различия недостоверны. Для оценки внутриорганной гемодинамики в двух группах в те же сроки после операции анализировались следующие параметры, выявленные при ультразвуковом исследовании и цветном картировании (от 1 до 15 исследований на каждого пациента): толщина почки, толщина коркового слоя, линейная скорость систолического и диастолического кровотоков с расчетом индекса 180 резистивности (RI) по междолевым, дуговым и почечной артериям, средняя скорость кровотока и время аксерерации. В таблице № 39 представлены ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов, различные сроки после трансплантации, группы пациентов с обычным расположением трансплантатов и с краниально-каудальной инверсией, принимающих иммуносупрессию, основанную на кальциневриновых ингибиторах. 181 Таблица № 39. Ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов, различные сроки после трансплантации, группы пациентов с обычным расположением трансплантатов (1 группа) и с краниальнокаудальной инверсией (2 группа), принимающих иммуносупрессию, основанную на кальциневриновых ингибиторах. М±m (min-max) 1 месяц Ri 1 группа (N=128, n=1181) 5,2±0,7 (3,3-8,2) 0,62±0,12 (0,3-1,1) 0,34±0,13 (0,08-0,91) 0,1±0,05 (0-0,3) 0,7±0,1 (0,37-1,0) ΔT 91,99±30,38 (35-218) Толщина почки (см.) Толщина коры (см.) А.interlobaris VSyst VDiast A. arcuata Vm VSyst VDiast р * * * До 1 года 2 группа (N=102; n=944) 5,1±0,6 (3,7-7,2) 0,6±0,1 (0,4-1,1) 0,33±0,13 (0,08-1,26) 0,1±0,05 (0-0,32) 0,69±0,1 (0,33-1,0) 1 группа (N=117; n=833) 4,99±0,65 (3,2-7,7) 0,61±0,12 (0,34-1,2) 0,34±0,12 (0,1-1,0) 0,1±0,05 (0-0,43) 0,7±0,08 (0,38-1,0) 87,89±29,27 (17-218) 90,59±29,29 (35-209) Р * * Более 1 года 2 группа (N=98; n=870) 4,91±0,71 (3,2-8,6) 0,59±0,14 (0,33-1,2) 0,34±0,12 (0,13-0,94) 0,1±0,05 (0-0,3) 0,71±0,09 (0,44-1,0) 1 группа (N=46; n=156) 4,89±0,77 (3,6-6,9) 0,62±0,14 (0,38-1,1) 0,35±0,12 (0,12-0,79) 0,11±0,05 (0,3-0,31) 0,7±0,07 (0,54-0,87) 82,28±26,62 (26-174) 65,94±23,73 (26-131) р * * * 2 группа (N=45; n=181) 4,39±0,59 (3,1-6,4) 0,57±0,13 (0,32-1,0) 0,35±0,11 (0,17-0,61) 0,11±0,04 (0,3-0,26) 0,69±0,08 (0,5-1,0) 79,98±25,88 (35-157) 0,18±0,07 0,18±0,07 0,18±0,07 0,18±0,07 0,19±0,07 0,19±0,06 (0,04-0,47) (0,03-0,59) (0,06-0,62) (0,05-0,49) (0,06-0,46) (0,08-0,34) 0,23±0,09 0,23±0,08 0,21±0,08 0,21±0,08 0,22±0,08 0,23±0,07 (0,06-0,72) (0,05-0,55) (0,06-0,78) (0,06-0,72) (0,05-0,5) (0,09-0,46) 0,07±0,03 0,07±0,04 0,07±0,03 0,07±0,03 0,07±0,03 0,07±0,03 (0-0,2) (0-0,22) (0-0,2) (0-0,21) (0,01-0,19) (0,01-0,16) VSyst – линейная скорость кровотока в систолу; VDiast – линейная скорость кровотока в диастолу; Ri – индекс резистивности; N – количество пациентов; n – количество исследований; *р<0,05. 182 Таблица № 39 Продолжение. Ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов, различные сроки после трансплантации, группы пациентов с обычным расположением трансплантатов (1 группа) и с краниально-каудальной инверсией (2 группа), принимающих иммуносупрессию, основанную на кальциневриновых ингибиторах. М±m (min-max) A. arcuata 1 месяц Ri ΔT Vm A.renalis VSyst VDiast Ri ΔT Vm До 1 года Более 1 года 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа р Р р (N=128, n=1181) (N=102; n=944) (N=117; n=833) (N=98; n=870) (N=46; n=156) (N=45; n=181) 0,69±0,1 0,68±0,1 0,69±0,09 0,39-1,0 0,69±0,08 0,67±0,08 * * (0,33-1,0) (0,42-1,0) (0,43-1,0) (0,69±0,09) (0,5-0,89) (0,44-0,92) 93,2±30,12 89,6±26,2 68,6±23,9 87,91±26,52 83,1±25,8 82,9±25,4 * * * (35-207) (17-178) (26-174) (26-187) (26-152) (17-157) 0,13±0,05 0,124±0,05 0,12±0,05 0,11±0,04 0,12±0,04 0,12±0,04 (0,02-0,37) (0,02-0,32) (0,02-0,35) (0,03-0,38) (0,02-0,29) (0,04-0,25) 1,07±0,53 1,16±0,46 1,15±0,56 1,18±0,47 1,02±0,4 0,99±0,35 * (0,25-3,9) (0,14-2,7) (0,41-5,7) (0,38-3,47) (0,42-3,0) (0,33-3,0) 0,29±0,2 0,31±0,17 0,3±0,18 0,32±0,17 0,28±0,15 0,29±0,13 * (0-1,6) (0-1,3) (0-1,8) (0-1,24) (0,03-1,2) (0,07-1,27) 0,74±0,1 0,73±0,1 0,74±0,09 0,73±0,09 0,72±0,08 0,71±0,09 * (0,42-1,0) (0,4-1,0) (0,45-1,0) (0,45-1,0) (0,52-0,88) (0,46-0,89) 83,0±28,0 80,5±25,7 84,51±27,67 76,59±23,11 75,44±24,0 77,53±24,7 * (26-200) (26-203) (26-200) (26-174) (35-148) (26-139) 0,55±0,3 0,6±0,25 0,59±0,28 0,6±0,25 0,52±0,23 0,53±0,19 (0,14-2,13) (0,25-1,7) (0,19-2,9) (0,2-1,89) (0,22-1,8) (0,19-1,85) VSyst – линейная скорость кровотока в систолу; VDiast – линейная скорость кровотока в диастолу; Ri – индекс резистивности; N – количество пациентов; n – количество исследований. 183 Из таблицы № 39 видно, что в ранние сроки после операции, а именно в течение первого месяца после операции толщина почки и коркового слоя достоверно больше в группе пациентов, у которых трансплантат расположен классически и в среднем соответственно были 5,15±0,66 см и 0,62±0,12 см, в группе же, у которых трансплантат располагался с вертикальной краниально-каудальной инверсией, соответственно толщина почки в среднем составила 5,08±0,6, а толщина коркового слоя – 0,6±0,1 см. По почечной артерии трансплантата в исследуемой группе в среднем достоверно выше линейная скорость кровотока как в систолу, так и в диастолу и в среднем были 1,16±0,46 м/с и 0,31±0,17 соответственно, в контрольной же группе линейная скорость кровотока в систолу в среднем была 1,07±0,53 м/с, а в диастолу – 0,29±0,2 м/с. Средняя скорость кровотока так же выше в исследуемой группе, чем в контрольной, но различия недостоверны. Резистивный индекс недостоверно, но меньше так же в исследуемой группе. По междолевым артериям трансплантата в первой группе пациентов отмечена несколько больше линейная скорость кровотока в систолу, чем в контрольной группе. Но в то же время линейная скорость кровотока в диастолу в обеих группах была примерно одинаковой. Достоверные различия получены при сравнении групп по резистивному индексу, который оказался несколько лучше в группе пациентов, у которых трансплантат располагали с краниально каудальной инверсией и в среднем в этой группе был 0,69±0,096, в то время как в контрольной группе резистивный индекс составил 0,7±0,098. Более лучшее, но недостоверное, время акселерации кровотока было в исследуемой группе. И примерно одинаковая средняя скорость кровотока была в этих двух группах. Линейная скорость кровотока по дуговым артериям трансплантата недостоверно меньше в систолу и несколько больше в 184 диастолу в исследуемой группе, чем в контрольной. Различия по средней скорости кровотока не получены. Более лучший индекс резистивности был в группе пациентов с краниально-каудальной инверсией трансплантата, при этом различия достоверны. Время акселерации достоверно выше в группе с классическим расположением трансплантата и была в среднем 93,2±30,12. В контрольной группе пациентов время акселерации в среднем составила 87,9±26,5. В сроки до 1 года после трансплантации, как и в течение первого месяца в группе пациентов с краниально-каудальной инверсией трансплантата на почечных сосудах отмечается несколько большая линейная скорость кровотока как в систолу, так и в диастолу и средняя скорость кровотока по почечным сосудам, но разница при этом не достоверная. Достоверно меньше резистивный индекс в исследуемой группе (0,73±0,087), чем в контрольной (0,74±0,086) и время акселерации, которая в контрольной группе составила в среднем 84,51±27,67, а в исследуемой – 76,59±23,11. На более проксимальном уровне (на междолевых артерия) линейные скорости и средняя скорость кровотока практически не отличаются. Достоверное отличие получено по времени акселерации, которая в контрольной группе значительно выше (90,59±29,29), чем в исследуемой (82,28±26,62). На дуговых артериях та же самая картина: практически равные линейные скорости и средняя скорость кровотока, равные индексы резистивности. И существенно большее время акселерации в группе с классическим расположением трансплантата (контрольная группа – 89,6±26,2; исследуемая группа – 83,1±25,8), при этом р<0,05. В поздние сроки более года после трансплантации на почечных артерия достоверных различий не получено. На более проксимальном уровне междолевых артериях трансплантата различий по линейным 185 скоростям и средней скорости кровотока так же не получено. Время акселерации достоверно выше в группе пациентов с краниальнокаудальным расположением трансплантата и в среднем была 79,98±25,88, в контрольной же группе – 65,94±23,73. На дуговых артериях в исследуемой группе нет различий по систолической скорости кровотока, примерно одинаковы диастолическая и средняя скорости кровотока. Но при этом достоверно ниже в исследуемой группе резистивный индекс и больше время акселерации. (в контрольной группе ΔT-68,6±23,9 с., Ri – 0,69±0,08; в исследуемой группе - ΔT-82,9±25,4 с., Ri – 0,69±0,08). В таблице № 40 представлены ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов, различные сроки после трансплантации, группы пациентов с обычным расположением трансплантатов и с краниально-каудальной инверсией, принимающих иммуносупрессию без ингибиторов кальциневрина. 186 Таблица № 40. Ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов групп пациентов с обычным расположением трансплантата (1 группа) и расположением трансплантата с краниально-каудальной инверсией (2 группа), принимающие иммуносупрессию без кальциневриновых ингибиторов. М±m (min-max) 1 месяц Толщина почки (см.) Толщина коры (см.) А.interlobaris Vsist Vdiast Ri ΔT Vm 1 группа (N=3, n=13) 5,62±1,09 (3,7-7,0) 0,59±0,05 (0,5-0,65) 0,28±0,11 (0,1-0,52) 0,05±0,03 (0-0,12) 0,83±0,09 (0,67-1,0) р * * * * 0,13±0,05 (0,05-0,23) * До 1 года 2 группа (N=2; n=11) 4,7±0,92 (3,7-6,6) 0,51±0,09 (0,32-0,6) 0,32±0,13 (0,09-0,91) 0,12±0,02 (0,07-0,17) 0,69±0,06 (0,54-0,77) 1 группа (N=24; n=125) 4,96±0,9 (3,1-7,7) 0,55±0,14 (0,28-1,15) 0,34±0,11 (0,115-0,575) 0,09±0,04 (0-0,21) 0,71±0,09 (0,46-1,0) - 67±17,09 (35-91) 0,22±0,04 (0,14-0,37) 0,18±0,06 ()0,061-0,307 Р * * * * * * 2 группа (N=21; n=151) 5,27±0,7 (3,7-7,6) 0,57±0,08 (0,4-0,9) 0,39±0,13 (0,16-0,77) 0,12±0,05 (0,03-0,29) 0,68±0,08 (0,45-0,88) Более 1 года 1 группа 2 группа р (N=74; n=587) (N=40; n=345) 4,96±0,71 5,11±0,79 * (2,7-7,1) (3,7-7,3) 0,59±0,14 0,55±0,13 * (0,3-1,3) (0,32-1,3) 0,37±0,12 0,36±0,12 (0,1-0,8) (0,07-1,0) 0,11±0,05 0,11±0,04 (0,01-0,3) (0,01-0,4) 0,70±0,08 0,70±0,07 (0,4-0,9) (0,52-0,88) 73,6±21,25 (35-131) 85,76±37,07 (26-209) 79,1±25,96 (35-174) 0,21±0,07 (0,073-0,413) 0,2±0,06 (0,1-0,15) 0,19±0,07 (0,04-0,6) 187 Таблица № 40. Продолжение. Ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов групп пациентов с обычным расположением трансплантата (1 группа) и расположением трансплантата с краниально-каудальной инверсией (2 группа), принимающих иммуносупрессию без кальциневриновых ингибиторов. М±m (min-max) 1 месяц A. arcuata Vsist Vdiast Ri 1 группа (N=3, n=13) 0,18±0,05 (0,09-0,24) 0,04±0,01 (0-0,06) 0,78±0,1 (0,64-1) A.renalis Vsist Vdiast Ri 0,08±0,01 (0,05-0,1) 1,44±0,46 (0,96-2,1) 0,19±0,046 (0,14-0,25) 0,86±0,06 (0,75-0,91) * * * * * 0,14±0,049 (0,08-0,23) 1,3±0,33 (0,95-1,9) 0,38±0,11 (0,28-0,6) 0,7±0,07 (0,57-0,81) - ΔT Vm * 2 группа (N=2; n=11) 0,25±0,09 (0,15-0,42) 0,08±0,03 (0,04-0,14) 0,67±0,06 (0,56-0,75) - ΔT Vm р До 1 года 0,6±0,16 (0,43-0,87) * 0,94±0,21 (0,72-1,27) 1 группа (N=24; n=125) 0,21±0,08 (0,09-0,41) 0,07±0,03 (0,01-0,15) 0,68±0,09 (0,44-0,92) 84,91±29,63 (44-123) 0,18±0,06 (0,07-0,306) 1,3±0,57 (0,5-2,97) 0,41±0,28 (0,12-1,5) 0,69±0,12 (0,22-0,91) 71,25±19,16 (35-104) 0,71±0,35 (0,28-1,99) Vsist – линейная скорость кровотока в систолу; Ri – индекс резистивности; р * * Более 1 года 2 группа (N=21; n=151) 0,22±0,08 (0,1-0,47) 0,07±0,03 (0,02-0,16) 0,67±0,75 (0,47-0,85) 75,94±20,45 (44-122) 0,12±0,04 (0,05-0,26) 1,17±0,4 (0,59-2,7) 0,34±0,15 (0,1-1,18) 0,7±0,07 (0,52-0,9) 70,92±22,56 (35-139) 0,62±0,21 (0,34-1,64) 1 группа (N=74; n=587) 0,22±0,08 (0,05-0,52) 0,07±0,03 ()0,01-0,19 0,69±0,081 (0,43-0,89) 83,99±33,31 (35-174) 0,12±0,043 (0,02-0,3) 1,09±0,49 (0,4-5,5) 0,31±0,16 (0,07-1,2) 0,71±0,08 (0,42-0,91) 90,72±35,73 (26-209) 0,57±0,25 (0,2-2,5) р * * * * 2 группа (N=40; n=345) 0,21±0,08 (0,06-0,65) 0,06±0,03 (0,01-0,22) 0,68±0,07 (0,46-0,92) 79,33±27,54 (26-183) 0,11±0,05 (0,03-0,3) 1,05±0,41 ()0,33-3,14 0,3±0,15 (0,057-0,99) 0,71±0,07 (0,47-0,91) 73,94±23,41 (35-183) 0,55±0,22 (0,16-1,7) Vdiast – линейная скорость кровотока в диастолу; N – количество пациентов; n – количество исследований. *- р<0,05 188 В течение первого месяца данные не принимались во внимание, потому, что всего лишь три пациента в контрольной группе и два в исследуемой группе не принимали кальциневриновые ингибиторы. В сроки до года после трансплантации отмечается статистически достоверная большая толщина почки и коркового слоя трансплантата в исследуемой группе (толщина почки – 5,27±0,7 см, толщина коры – 0,57±0,08 см), чем в контрольной (толщина почки – 4,96±0,9 см, толщина коры – 0,55±0,14 см). По почечным артериям линейная скорость кровотока у пациентов исследуемой группы меньше как в систолу, так и в диастолу (Vsist -1,17±0,4 м/с, Vdiast – 0,34±0,15 м/с). В контрольной группе Vsist -1,3±0,57 м/с, Vdiast – 0,41±0,28 м/с. Достоверная разница оказалась только по диастолической скорости кровотока. Достоверных различий по средней скорости кровотока, индексу резистивности и времени акселерации не получено. На более дистальных междолевых артериях практически по всем параметрам различия достоверны. Отмечены более высокие скорости в группе пациентов с краниально-каудальным расположением трансплантатов (Vsist – 0,39±0,13 м/с, Vdiast – 0,12±0,05 м/с, Vm – 0,21±0,07 м/с), чем в контрольной (Vsist – 0,34±0,11 м/с, Vdiast – 0,09±0,04 м/с, Vm – 0,18±0,06 м/с). При этом достоверно ниже индекс резистивности в исследуемой группе. По дуговым артериям напротив достоверных различий по линейным скоростям и средней скорости кровотоков не получены. В поздние сроки после операции (более года) остается достоверно большая толщина почки в исследуемой группе (5,11±0,79 см), но при этом несколько меньшая толщина коркового слоя (0,55±0,13 см), чем в контрольной (толщина почки – 4,96±0,71 см., и коркового слоя – 0,59±0,14 см.). На магистральных артериях трансплантата по скоростям достоверных различий не получено. Все 189 показатели примерно одинаковые. Но достоверно лучшее оказалось время акселерации, которое в исследуемой группе колебалось от 35 до 183 с. (в среднем – 73,94±23,41). В контрольной группе колебания времени акселерации были от 26 до 209 с. (в среднем – 90,72±35,73). На междолевых и дуговых артериях так же каких-то значимых достоверных различий не получено ни по одному из показателей. Таким образом, каудальной инверсии использование почечного вертикальной трансплантата краниально- достоверно не нарушает внутриорганного кровообращения и улучшает функцию трансплантат в отдаленные сроки после трансплантации почки как в условиях приема циклоспорина или прографа, так и без этих препаратов. Использование вертикальной краниально-каудальной инверсии позволяет артериального снизить анастомоза частоту в формирования отдаленном периоде стеноза после трансплантации почки. 190 ГЛАВА 7. АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ. Технология пересадки почки от живого родственного донора является методом выбора при лечении больных, в частности детей, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Трансплантацию почки детям различного возраста производят во многих трансплантационных центрах, но, главным образом, детям среднего и юношеского возраста (127, 155). Терминальная стадия ХПН в частности у детей чревата развитием различных осложнений, наиболее частыми из которых являются: анемия, метаболический ацидоз, нарушение фосфорнокальцевого обмена. Эти осложнения при неадекватной их коррекции, приводят к задержке роста, а эта задержка тем больше выражена, чем дольше ребёнок находится на гемодиализе. Обращает обстоятельства гемодиализе на себя внимание и тот факт, что такие как: продолжительность нахождения больного на и неадекватная коррекция вышеперечисленных осложнений отрицательно сказываются на величине актуарной выживаемости аллотрансплантатов. Следовательно, необходимо сократить до минимума нахождение больного на диализе перед пересадкой. Оптимальный вариант – выполнить трансплантацию почки до того, как начато проведение программного диализа. Таким образом удаётся избежать отрицательного влияния осложнений ХПН на организм ребёнка и предупредить задержку его роста. Добиться выполнения этой тактики возможно только при родственных трансплантациях. При пересадке почки в подвздошную область, либо в забрюшинное пространство у детей грудного и младшего возраста хирургическая техника мало чем отличается от классической трансплантации почки у взрослых. Основные моменты и этапы 191 операции заключаются в билатеральной нефрэктомии, обязательное расположение почечного аллотрансплантата в забрюшинное пространство и при отсутствии патологии со стороны нативных мочеточников выполнение пиелоуретероанастомоза. Выбор сосудов для анастомозирования с сосудами трансплантата зависит от диаметра сосудов ребенка. При выполнении трансплантации почки ребенку грудного возраста, когда предполагается использовать нижнюю полую вену и аорту для реваскуляризации трансплантата, трансплантат располагают в забрюшинном пространстве справа с той целью, чтобы создать беспрепятственный отток крови от трансплантата. С 2000 года по сентябрь 2008 года из 257 выполненных трансплантаций 89 было выполнено детям, возраст которых колебался от 7 месяцев до 16 (в среднем 9,1±4,6) лет. Мальчиков было 39 (43,8%), девочек – 50 (56,2%). Характер распределения детей по возрасту представлен на диаграмме. Диаграмма № 3. Распределение детей по возрасту 19(21,3% до 5 лет от 5 до 10 лет от 10 до 16 лет 40(44,9% 30(33,7% Как видно из представленной диаграммы, больше всего детей было в возрасте от 10 до 16 лет, их было 44,9%. На момент выполнения аллотрансплантации почки младше 5 лет детей было 21,3% (19 детей). Трансплантация почки мало чем отличается от таковой у взрослых. Единственные отличия у детей младшего и грудного 192 возраста - это очень маленький диаметр сосудов и резкое не соответствие диаметру сосудов трансплантата. А в случаях, когда у реципиента, находящегося длительное время на гемодиализе, который проводится на катетере, установленном в бедренных венах, вены склерозированы. Ниже приведен клинический пример. Клинический пример: Пациент К. 03.07.1997года рождения. Поступил в отделение с с диагнозом: Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность терминальной стадии. Анемия. Лечение программным гемодиализом. Из анамнеза: Мальчик болен с 6 месяцев, когда отмечались проявления пиелонефрита с рецидивирующим течением, сопровождающиеся азотемией, полиурией. Ребенок неоднократно находился на стационарном лечении. В течение последних 2-х лет азотемия с приростом на фоне рецидивирующего течения пиелонефрита. С апреля по август 2005 года ребенок получал заместительную терапию-гемодиализ № 31 в Воронеже через двухпросветные катетеры. 25.08.05. переведен в больницу св. Владимира, где был установлен двухпросветный бедренный катетер. ГДФ-3 раза в неделю по 4 часа. С сентября 2005 года фебрильная температура, которая была связана с длительным стоянием катетера. Госпитализирован в отделение для формирования артериовенозной фистулы и Рис 48. Пациент К. Сформированы трансплантации почки. артериальный и венозный 16.09.05 г. сформирована анастомозы артериовенозная фистула. Начато лечение программным гемодиализом. Аллотрансплантация трупной почки (левая почка в правую подвздошную область) одновременно с нативной бинефрэктомией 5.10.2006 г. (рис 48). Выделены и подготовлены к анастомозам общая подвздошная вена, нижняя полая вена и общая подвздошная артерия и аорта. Наружная и общая подвздошные вены диаметром до 5 мм, стенка их склерозирована (Рис 48). Трансплантат извлечен из контейнера и помещен в лоток с ледяной крошкой. Трансплантат завернут в салфетку с ледяной крошкой и помещен в рану. 193 Сформированы анастомозы: артерия трансплантата конец в бок общей подвздошной артерии (Пролен 7/0), вена трансплантата конец в бок нижней полой вены (Пролен 7/0). После пуска кровотока трансплантат равномерно заполнился кровью, окрасился в розовый цвет, тургор удовлетворительный. Мочеотделение на столе удовлетворительное. Проба Хъюма положительная. Проходимость нативного мочеточника проверена гидродинамическим тестом (давление до 20 см водного столба). Трансплантат (левая почка) помещен в правую половину забрюшинного пространства. Сформирован анастомоз конец нативного мочеточника в конец лоханки трансплантата (ПДС 7/0). Рана промыта водным раствором хлоргекседина и послойно ушита с оставлением страховочного дренажа. Срок консервации трансплантата 16ч 37 минут. Функция трансплантата немедленная: диурез в первые сутки 1170 мл. Снижение уровня креатинина до субнормального на 3 сутки. Больному назначена 3-х компонентная иммуносупрессивная терапия: циклоспорин А с 0 суток, СеллСепт с 1–х суток + преднизолон по схеме. Индукция иммуносупрессии проводилась АТГ в суммарной дозе 300мг и Зенапаксом, под контролем уровня СD 25 на -1,0,7,15,26 сутки. Пациенту планировалась ранняя отмена преднизолона, однако на фоне снижения преднизолона на 7 сутки у ребенка отмечен рост креатинина с 1 до 2 мг%. в тоже время концентрация циклоспорина (Т3) была больше 1800нг/мл. С диагностической целью выполнена пункционная биопсия трансплантата. Заключение острое отторжение 1а (t3 i1 v0 g0 ah0 ct1 ci0 cv0 cg0 mm0). Учитывая заключение биопсии было решено провести пульс-терапию Солю-медролом в суммарной дозе 1.5 гр и рецикл стероидов. На фоне проводимой терапии креатинин крови снизился до 1.3 мг%. В послеоперационном периоде с целью профилактики цитомегаловирусной инфекции пациент получил противовирусную терапию – ганцикловир в течение 21 дня. Состояние при выписке относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте. АД 115/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Трансплантат плотно-эластичной консистенции, обычных размеров, шум над ним не выслушивается. Ниже приведены варианты артериальной реваскуляризации почечного трансплантата при трансплантации почки у детей. 194 Таблица № 41. Варианты трансплантации у детей. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 артериальной реконструкции Аорта Аорта+ внутренняя подвздошная артерия Внутренняя подвздошная артерия Внутренняя подвздошная + нижняя надчревная артерии Наружная + внутренняя подвздошная артерии Общая подвздошная артерия Общая + внутренняя подвздошная артерия Общая+ наружная + внутренняя подвздошные артерии Итого при Кол-во 16 4 52 % 18,0% 4,5% 58,4% 1 1,1% 2 9 4 1 89 2,2% 10,1% 4,5% 1,1% 100% Как видно из представленной таблицы, артерия трансплантата анастомозировалась с аортой в 20 (22,5%) случаях, из них в 4 (4,5%) случаях в связи с тем, трансплантат имел 2 артерии, которые анастомозировались с аортой и внутренней подвздошной артерией. Анастомозы с аортой, как правило, выполнялись в том случае, когда диаметр артерий, с которыми анастомозируются артерии трансплантата небольшого диаметра. Возраст этих детей варьировал от 8 месяцев до 8,4 (в среднем 3,5 ± 2,7) лет. Чаще всего для артериальной реконструкции использовалась внутренняя подвздошная артерия, которая была применена у 53 (59,5%) детей. Из них в 1(1,1%) случае анастомоз с внутренней подвздошной артерией был дополнен анастомозом полюсной артерии трансплантата с нижней надчревной артерией. В этой группе детей возраст колебался от 3 лет и 8 месяцев до 16 (в среднем 10,9±3,6) лет. И с общей подвздошной артерией артерия трансплантата анастомозировалась в 9 (10,1%) случаях, а возраст этих детей был от 1,6 до 15,9 (в среднем 8,9±4,8) лет. В остальных 7(7,9%) случаях формировались анастомозы с двумя (наружная и внутренняя подвздошная артерии (в 2 случаях) или общая и внутренняя подвздошная артерии (4 случая)) либо с тремя артериями реципиента (общая+наружняя+внутренняя 195 подвздошная артерии – 1 случай) в зависимости от количества артерий трансплантата. Таким образом, чем меньше возраст ребенка, тем с более проксимальными артериями приходится формировать артериальные анастомозы. Для создания свободного венозного оттока крови от трансплантата так же используются различного диаметра сосуды. Ниже в таблице 42 приведены варианты венозной реконструкции при трансплантации почки у детей. Таблица № 42. Варианты трансплантации почки у детей. 1 2 3 4 5 6 9 венозной Наружная подвздошная вена Нижняя полая вена Общая подвздошная вена Нижняя полая вена +общая подвздошная вена Общая +наружная подвздошные вены Почечная вена Итого реконструкции Кол-во 52 21 12 2 1 1 89 при % 58,4% 23,6% 13,5% 2,2% 1,1% 1,1% 100% Из таблицы видно, что в более чем половине случаев (58,4%) вена трансплантата анастомозировалась в наружную подвздошную вену. Возраст этих детей колебался от 4,9 до 15,0 лет (в среднем 11,5 ± 3,3лет). Несколько реже (23,6%) для анастомозирования с веной трансплантата использовалась нижняя полая вена. Возраст детей в этих случаях колебался от 0,7 до 14 лет (в среднем 4,5 ± 3,7 лет). В этой группе у 2 детей 14 и 10 лет использовалась нижняя полая вена в связи с облитерацией подвздошных вен из-за длительного стояния бедренного катетера для проведения программного гемодиализа до трансплантации. Все остальные дети были младшего возраста и нижняя полая вена у них была единственной возможностью, для создания венозного оттока от трансплантата из-за маленького диаметра других сосудов. 196 Еще реже (13,5%) для анастомозирования вены трансплантата использовалась общая подвздошная вена. В этой группе возраст детей колебался от 1,5 до 15,5 лет ( в среднем 7,6 ± 4,6 лет) В 2 (2,2%) случаях в связи с тем что трансплантат имел 2 равнозначные вены венозные анастомозы формировались с нижней полой общей подвздошной венами. В 1 (1,1%) случае две вены трансплантата анастомозировались с общей и наружной подвздошными венами. И в 1 (1,1%) случае вена трансплантата анастомозировалась нативной почечной веной в связи с А с облитерацией В подвздошных и нижней полой вены до уровня почечных вен (рис 49). Такое изменение стенки вен было связано с длительным стоянием Рис. 49 Облитерация нижней полой вены. А-нормальный участов вены. В-облитерированный участок бедренного катетера для проведения гемодиализа. Восстановление мочевого тракта при трансплантации почки у детей так же имеет свои особенности. Так, если трансплантация почки выполняется в том возрасте, когда еще дети ходят мы стремимся к комбинированному оттоку мочи, когда формируется несколько анастомозов. В таблице №43 приведены методы восстановления мочевыводящих путей, использованных при трансплантации почки у детей. 197 Таблица № 43. Методы восстановления мочевыводящих путей, которые были использованы нами при трансплантации почки у детей. Методы восстановления пассажа мочи 1 Пиелоуретероанастомоз 2 Пиелоцистоанастомоз 3 Уретероуретероанастомоз 4 Пиелоуретероанастомоз +уретероуретероанастомоз 5 Уретероцистоанастомоз 6 Уретероцистоанастомоз +пиелоуретероанастомоз 7 Уретероцистоанастомоз +2 пиелоуретероанастомоза 8 2 уретероцисто- +2 уретероуретероанастомоза Уретероцисто +уретероуретероанастомоз +операция 9 Коэна 10 Всего N 48 2 6 1 25 4 1 1 (%) 53,9% 2,2% 6,7% 1,1% 28,1% 4,5% 1,1% 1,1% 1 1,1% 89 100% Как видно из приведенной таблицы, комбинированный отток мочи от трансплантата был использован в 8 (9%) случаях. Из них только в 2 (2,2%) случаях двойное дренирование выполнено по причине наличия конкрементов в трансплантате или подозрения на них. У остальных 6 детей причиной такого дренирования был маленький возраст, который колебался от 11 месяцев до 3,6 лет (в среднем 1,8 ± 1,1 лет). Более подробно об этих методах восстановления мочевыводящих путей описано в главе 4. Расположение трансплантата не зависимо от возраста всегда забрюшинно. Лишь только у детей младшего и грудного возраста, когда еще на дооперационном этапе предполагается формирование сосудистых анастомозов с аортой и нижней полой веной реципиента, трансплантат располагается только в правом забрюшинном пространстве. Объясняется это нами тем, что при расположении трансплантата в забрюшинном пространстве слева вена трансплантата перегибается через аорту и тем самым затрудняется отток крови от трансплантата, чего не происходит при расположении трансплантата справа. 198 Клинический пример: Пацинтка Д. 03.03.2005 года рождения. Поступила:31.08.2006 года с диагнозом: Поликистоз почек. ХПН терминальная стадия. Состояние после трансплантации почки от родственного донора (матери). Состояние при проведении иммуносупрессии. Из анамнеза: Доношенная девочка от матери 38 лет с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие в течение 16 лет) от 3-ей беременности методом ЭКОП от первых срочных родов путем экстренного кесарева сечения, в связи с отслойкой плаценты. Ребенок родился в тяжелом состоянии, интубация ИВЛ в течение 10 минут, в дальнейшем состояние улучшилось до средне - тяжелого. Вес при рождении 3070 гр, рост 50 см. При обследовании в роддоме выявлены пороки развития поликистоз почек, патология развития половых органов. При лабораторном обследовании в биохимическом анализе крови отмечалось повышение калия, снижение натрия, в связи, с чем заподозрен адреногенитальный синдром, который исключен согласно результатам исследования гормонального профиля пациентки. С 10-х суток жизни состояние ухудшилось за счет нарастания симптомов почечной недостаточности и воспалительных изменений картины крови. В роддоме проводилась дегидратационная и противовоспалительная терапия. До полугода ребенок неоднократно госпитализировался в различные стационары из-за нарастания азотемии и в связи с обострением клиники пиелонефрита. На фоне проводимой антибактериальной, инфузионной терапии, и консервативного лечения ХПН общее состояние улучшалось, азотемия снижалась. В начале декабря 07.10.2005 года в связи с декомпенсацией хронической почечной недостаточности пациентка госпитализирована в отделение гемодиализа ДГКБ №2 Св. Владимира, где начата заместительная почечная терапия посредством проведения перитонеального диализа, который проводился с 07.10.2005 по 21.11.2005 года. Проведение перитонеального диализа осложнилось рецидивирующим перитонитом, девочка переведена на гемодиализ через бедренный катетер с 21.11.05 по 13.12.05 г. Проведение гемодиализа сопровождалось эпизодами гипотензии. В анализах крови отмечалась выраженная дислипидемия. Пациентке проводились сеансы плазмафереза с удалением 600 мл плазмы и переливанием плазмы и альбумина. Причиной рецидивирующего перитонита была признана постоянная контаминация брюшной полости из полости влагалища через неполноценную матку и короткие трубы. Для возможности проведения полноценного перитонеального диализа 13.12.2005 года выполнено эндоскопическое клипирование маточных труби, постановка катетера для перитонеального диализа. 199 Одновременно проведена пластика влагалища (раскрыт вход во влагалище). Пациентке проводился перитонеальный диализ в режиме ночного обмена с коррекцией концентрации и объема раствора, учитывая вес. Также пациентке проводилось лечение осложнений ХПН в виде: инъекций гормона роста, приема препаратов Кальция, витамина Д3, назначения стимуляторов эритропоэза. Проведены вакцинации соответственно возрастному календарю прививок, включая вакцинацию против гепатита В. Поступила в отделение трансплантации почки для трансплантации почки от живого родственного донора. При поступлении: Вес 9,7 кг, рост 81 см, поверхность тела 0,47 2 м. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Отеков нижних конечностей нет. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Суставы: без изменений, подвижность в них не ограничена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно. Дыхание в легких везикулярное, сердечные тоны ритмичные, систолический шум 1-2/6. Пульс 134-140 в 1 мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, перитонеальный катетер. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка не пальпируется. Группа крови: В (III) Rh (положительный). Донор О(I) Rh отрицательный. В плане подготовки к трансплантации почки от матери девочке была предпринята схема индукции иммуносупрессии с одновременным назначением противовирусных препаратов 1. CAMPATH 1H в дозе 30 мг в/вено в день – 21 (11.09.06) в течение 2 часов после премедикации супрастином в дозе 0,5 мл, и анальгином в дозе 0,5 мл, последнее введение в день 0 после плазмафереза в дозе 30 мг в/вено после премедикации метилпреднизолоном в дозе 125 мг. 2. Зенапакс в дозе 25 мг в день -1 и день 0 после плазмафереза, в дальнейшем в зависимости от уровня CD25 (при увеличении CD25 позитивных клеток) на 8, 22 и 30 сутки. 3. СеллСепт в дозе 250 мг 2 раза в день начинается в день – 20. Протокол добавочной терапии: 1. В/в Ганцикловир 10 мг 3 раза в неделю, начиная со дня первого введения CAMPATH 1H. 2. Ранитидин ½ таблетки на ночь 3. Бисептол в дозе 120 мг 3 раза в неделю, начиная с дня первого введения CAMPATH 1H 200 4. Фолиевая кислота 1 таблетка в день 5. Ванкомицин 100 мг 1 раз в неделю 11.09, 18.09, 25.09 и 1.10 в/вено 6. Ципрофлоксацин 125 мг 2 раза в день Пациентке выполнена билатеральная нефрэктомия и одновременно трансплантация почки от живого родственного донора (мать) 02.10.2006г. Трансплантат имел две артерии и одну вену. В условиях продолжающейся холодовой ишемии трансплантата конец одной артерии был анастомозирован в бок Рис. 50. Трансплантация почки у пациентки Д. артерии более крупного Артерия трансплантат анастомозирована с размера. Трансплантат общей подвздошной артерией. Вена включен в кровоток трансплантата с нижней полой веной посредством артериального анастомоза сформированного конец артерии трансплантата в бок общей подвздошной артерии реципиента и анастомоза вены трансплантата в бок нижней полой вены. Анастомоз мочеточника сформирован с лоханкой трансплантата. Трансплантат – левая почка – помещен в правую подвздошную ямку без краниальнокаудальной инверсии (рис 50). В послеоперационном периоде применен протокол ранней (на 14-е сутки) отмены стероидов. Введено 25 мг кратно Зенапакс под контролем CD 25. На 8-е сутки для решения о безопасности отмены стероидов пациентке выполнена пункционная биопсия трансплантированной почки, осложнившаяся кровотечением из места пункции трансплантата в связи с чем пациентке выполнена ревизия трансплантированной почки 11.10.2006 года с ликвидацией источника кровотечения из трансплантированной почки посредством применения абсорбирующего раневого покрытия Тахокомб размерами 4,8х4,8х0,5 см и 2,5х3х0,5 см. В дальнейшем послеоперационном периоде осложнений не было швы сняты на 14- сутки рана зажила первичным натяжением. Осуществлялся подбор индивидуальной схемы иммуносупрессии. Ввиду тяжелой нефротоксичности отменен Циклоспорин и назначен Програф, доза последнего интенсивно 201 корригируется ввиду присутствия побочных явлений: артериальная гипертензия, уменьшение размеров трансплантата при УЗИ. Во время госпитализации проведена консультация ортопеда, принято решение о динамическом наблюдении пациентки с целью дальнейшей реабилитации опорно-двигательного аппарата. Результаты пункционной биопсии трансплантата 11.10.06 года Отторжение отсутствует. Все индексы Banff97 = 0. Уровень паратгормона 22,6 при норме от10-65, кальцитонин в норме. Рост при выписке 82см, вес 10 кг. Артериальное давление 110\70 Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии После летальность операции составила умер 1,1% один . ребенок, послеоперационная Первично-нефункционирующих трансплантатов было у 2, которые были связаны с тромбозом подвздошной вены. Отсроченная функция почечного трансплантата была у пациентов, которым потребовалось от 1 до 5 (в среднем 3,3 ± 1,7) сеансов гемодиализа. Снижение креатинина до субнормальных цифр (≤ 3мг%) происходило от 0 до 36 (в среднем 2,1 ± 5,0) суток. Из 89 детей, которым была выполнена трансплантация почки, у 11 (12,4%) развились осложнения. Структура осложнений представлена в таблице № 44. Таблица № 44. Структура послеоперационных осложнений. Ранние Поздние Осложнения Некроз мочеточника Несостоятельность анастомоза Кровотечение Тромбоз общей подвздошной вены Стеноз артерии трансплантата Гидронефроз Всего Кол-во 1 2 2 2 1 3 11 % 1,1% 2,2% 2,2% 2,2% 1,1% 3,4% 12,4% Из таблицы № 44 видно одним из частых осложнений после операции была несостоятельность пиелоуретероанастомоза, которая развилась у 2 (2,2%) детей. Причиной несостоятельности анастомоза была обтурация мочеточника сгустком мочеточника крови, что 202 привело к поступлению мочи через швы. Операция заключалась в резекции анастомоза, репиелоуретероанастомозе на интубаторе. У одного ребенка причиной несостоятельности был некроз участка мочеточника, по поводу чего он оперирован и операция была выполнена в том же объеме. У 2 (2,2%) пациенток на следующий день после трансплантации произошел тромбоз общей подвздошной вены. Были предприняты попытки удаления тромбов, но безуспешно. Трансплантаты удалены. В 2 случаях у пациентов в первые сутки после трансплантации мочевыводящей отмечено системы. кровотечение Повторная операция с тампонадой заключалась в удалении сгустков и интубации мочеточника в одном случае и удалении сгустков из мочевого пузыря с последующей цистостомией в другом. В отдаленном послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (4,5%) детей. В 3 (3,4%) случаях осложнения представлены гидронефрозом трансплантата. Эти осложнения подробно описаны в главе 4. В одном случае у пациентки в течение года диагностирован стеноз артерии трансплантата, потребовавший хирургической коррекции через 10 месяцев после операции. 203 7.1 Выживаемость детей и трансплантатов после трансплантации почки В посттрансплантационном периоде 9 больных умерли в сроки от 26 до 575 дней (в среднем 250,4±231день), общая летальность составила 10,1%. Пациент А. 12 лет, умер на 26-ые сутки после пересадки почки от остановки сердца; больной Ж., 11 лет, умер дома на 82-ые сутки после пересадки почки от недостаточности; больной С., 8 острой лет, сердечно-сосудистой умер дома на 144 сутки от аспергиллёза; больной П., 3 года, умер дома от аскаридоза на 575 сутки после операции. Пациентка С. 11 лет, 73 сутки после трансплантации судорожный синдром на фоне тяжелой артериальной гипертензии, аспирационная пневмония с развитием в дальнейшем полиорганной недостаточности. Двое детей один из них7 лет, другой 8 месяцев умерли на 452 сутки одна и на 165 сутки другой от водноэлектролитных расстройств на фоне нарушения оттока мочи от трансплантата. Пациентка К 3 лет умерла на 533 сутки от респираторной инфекции. И больная Б 10 мес умерла на 26 сутки после операции от тяжелой пневмонии. Вычисление функционирующими актуарной выживаемости трансплантатами, реципиентов дало с результаты, представленные на диаграмме № 4 и таблице № 45. 204 Актуарная выживаемость 100 90 80 70 60 50 0 90с 180с 270с 1год 2года 3года Диаграмма № 4. Выживаемость детей после трансплантации почки оперированных в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008г. Таблица№ 45. Выживаемость детей после трансплантации почки оперированных в ГУ РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008г. Сроки после Тх 90 сут 180 сут 270 сут 1 год 2 года 3 года N 89 83 81 81 75 54 Выживаемость пациентов 95,5 93,2 93,2 93,2 89,5 89,5 95% ДИ 91,2 - 99,8 89,9 – 96,5 93,2 – 93,2 93,2 – 93,2 85 – 93,9 89,5 – 89,5 Тх – трансплантация; N – количество пациентов; ДИ – доверительный интервал Как видно из представленной диаграммы, 1-летняя актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими аллотрансплантатами составляет 93,2%. Через 2 почечными года после трансплантации актуарная выживаемость реципиентов уже составил 89,5% доверительный интервал колебался от 85 до 93,9%. И через 3 года выживаемость реципиентов составила 89,5%. 205 Потери почечных трансплантатов в сроки от 0 до 2012 (в среднем 872,3±846,3) дней отмечены у 7 (7,9%) детей. У двоих детей трансплантаты были первично-нефункционирующими по причине тромбоза подвздошной вены. У двух других к потере трансплантата привело острое отторжение на фоне отказа от приема иммуносупрессивных препаратов. У остальных троих детей потери трансплантатов были на фоне развития по-видимому хронической трансплантационной нефропатии. Выживаемость почечных аллотрансплантатов представлена на диаграмме № 5 и в таблице № 46. Диаграмма № 5 Выживание почечных аллотрансплантатов у детей, оперированных в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008г. Актуарная выживаемость 100 90 80 70 60 50 0 180с 270с 1год 2года 3года Таблица№ 46. Выживаемость почечных аллотрансплантатов у детей после трансплантации почки, оперированных в РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008г. Сроки после Тх 90 сут 180 сут 270 сут 1 год 2 года 3 года N 89 83 81 81 75 54 Выживаемость пациентов 93,3 91,0 91,0 89,9 86,3 83,1 Тх – трансплантация; N – количество пациентов; 95% ДИ 88,0 – 98,5 87,7 – 94,3 91,0 – 91,0 87,5 – 92,3 81,9 – 90,7 78,1 – 88,1 ДИ – доверительный интервал 206 Как видно из представленной диаграммы № 5и таблицы № 46, выживаемость трансплантатов через 1 год после трансплантации почки составило 89,9%, при этом 95% доверительный интервал от 87,5 до 92,3%, двухлетняя выживаемость – 86,3%, при доверительном интервале от 81,9 до 90,7%. Через 3 года после операции выживаемость трансплантатов уже составила 83,1%, доверительный интервал при этом колебался от 78,1% до 88,1%. Таким образом, аллотрансплантация почки у детей, страдающих терминальной стадией ХПН, является эффективным методом лечения данной патологии, о чём свидетельствует трехлетняя 89,5%-ная актуарная выживаемость выживаемость почечных реципиентов и 83,1%-ная аллотрансплантатов, актуарная а также удовлетворительное качество жизни в отдалённые сроки после трансплантации почки. Следовательно, данную операцию можно рекомендовать как метод выбора при лечении детей, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Осложнения, развивающиеся у определённого процента больных в раннем и отдалённом посттрансплантационном периоде, устранимы. 207 ГЛАВА 8. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (СОЧЕТАННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА И ПОЧКИ). Сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки является оптимальным способом лечения сахарного диабета, осложненного диабетической нефропатией в стадии терминальной ХПН. Первую в мире успешную трансплантацию железы в клинике произвели в Миннесоте (США) Kelly W.D. и Lillehey R.C. 17 декабря 1966 г. (154). К 31 мая 1995 г. по данным регистрационного центра трансплантации поджелудочной железы Международного общества трансплантологов в мире было выполнено 6856 операций. К 2005 г. количество проведенных трансплантаций поджелудочной железы увеличилось до 21930. После сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки в течение первого года полная инсулинонезависимость сохраняется у 94% больных, при трансплантации только поджелудочной железы - у 89%. Через 5 лет инсулинонезависимость сохраняется у 81 и 67% соответственно (133). Выраженные положительные изменения наблюдаются в течении развившихся до операции осложнений диабета, что проявляется не только задержкой их прогрессирования, но и регрессом клинических симптомов (62). Восстановление функциональной активности почек выражено в большей степени и на более длительное время после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки чем после трансплантации только почки (77, 212). 208 8.1 Техника сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы Перед началом операции (после констатации смерти) донору вводится Октреотид 0,1 мг в/вено. Операция у донора выполняется одновременно двумя бригадами: стернолапаротомия, назогастральный зонд заводится в 12перстную кишку, по нему вводится 400 мл раствора, содержащего 1 гр амфотерицина В, 1 гр клафорана, 60 мл 1% диоксидина. В то время как бригада кардиохирургов подготавливает к эксплантации сердце, бригада абдоминальных хирургов выделяет и готовит к канюляции брюшной отдел аорты и верхнюю брыжеечную вену. Вскрывается сальниковая сумка, проводится визуальная оценка поджелудочной железы – поджелудочная железа должна быть бледно розового цвета, обычных размеров, отсутствует отек парапанкреатической клетчатки и самой поджелудочной. После визуальной оценки поджелудочной железы и принятия решения о ее трансплантации, выполняется лапаротомия у реципиента. Далее у донора выполняется мобилизация печени и частичная мобилизация поджелудочной железы. После пережатия аорты на уровне ножек диафрагмы начинается перфузия органов брюшной полости раствором Кустодиол – 6 литров в аорту и 15 литров в верхне-брыжеечную вену – начало консервации органов. После завершения перфузии воротная вена пересекается посередине с целью обеспечить удобство формирования анастомозов как при трансплантации печени, панкреатодуоденального так комплекса. и при трансплантации Селезеночная артерия перевязывается у места отхождения от чревного ствола и отсекается, верхнеебрыжеечная артерия пересекается у аорты. Нижняя полая вена пересекается выше печени – на уровне диафрагмы, ниже печени – над почечными венами. Гепатэктомия. Закончена мобилизация 12перстной кишки и селезенки. Брыжеечные сосуды пересечены у 209 нижнего края поджелудочной железы. Пилорический отдел желудка и тощая кишка у связки Трейца прошиты аппаратом УКЛ-60 и пересечены. Панкреатодуоденальный комплекс вместе с селезенкой удаляется. Мобилизованы почки и удалены с фрагментами аорты и нижней полой вены. Выделены и удалены обе общие подвздошные артерии вместе с бифуркацией для последующего использования при артериальной реконструкции трансплантатов – правая упаковывается в контейнер вместе с печенью, левая – вместе с панкреатодуоденальным комплексом. Операция у реципиента начинается сразу же после визуальной оценки поджелудочной железы у донора и принятия решения о трансплантации: срединная выполнена лапаротомия от мечевидного отростка и до уровня ниже пупка, удаляются обе почки. Схема операции Рис. 51. Схема трансплантации панкпредставлена на рисунке 51. реато-дуоденального комплекса и Выделяются и подготавливаются кпочки анастомозам подвздошные артерии с обеих сторон и левая наружная подвздошная вена. В корне брыжейки выделяется и подготавливается к анастомозу верхняя брыжеечная вена. Трансплантат (панкреатодуоденальный комплекс с селезенкой) извлекается из контейнера и помещается в лоток с ледяной крошкой. Выполняется спленэктомия трансплантата поджелудочной железы. 210 После обработки трансплантата поджелудочной железы выполняется артериальная реконструкция артерий трансплантата с помощью фрагмента общей подвздошной артерии донора, взятой вместе с бифуркацией, с целью получения единого артериального ствола: анастомоз селезеночной и внутренней подвздошной артерии донора конец в конец, анастомоз верхнебрыжеечной артерии и наружной подвздошной артерии донора конец в конец. В 3 случаях из 15 верхне-брыжеечная артерия и селезеночная артерии трансплантата поджелудочной железы были на общей аортальной площадке в связи с тем, что у донора не производилось изъятие печени. При реваскуляризации трансплантата поджелудочной железы сначала формируется анастомоз воротной вены трансплантата конец в бок переднемедиальной поверхности верхнебрыжеечной вены, задняя губа анастомоза формируется со стороны просвета вертикальными Побразными швами по Блелоку, передняя – обычным непрерывным обвивным швом. После этого артерия трансплантата (общая подвздошная артерия донора или аортальная площадка) проведенная окно тонкой в через брыжейке кишки и соеденяется конец в бок с правой общей подвздошной Рис. 52. Трансплантат поджелудочной железы и 12ПК, сформированы артериальные и венозный анастомозы артерией реципиента (рис. 52). После пуска кровотока трансплантат равномерно заполняется кровью при этом оценивается цвет и тургор поджелудочной железы. Как правило, отмечается интенсивное 211 поступление панкреатического сока в 12ПК трансплантата (рисунок 52). В связи с этим, необходимо разгрузить двенадцатиперстную кишку трансплантата. Мы используем временное (до завершения кишечной реконструкции) наружное дренирование 12пк, что позволяет уменьшить внутрипротоковое давление в трансплантате поджелудочной железы, которое является одним из пусковых механизмов в развитии панкреонекроза трансплантата поджелудочной железы. Отдельным этапом сочетанной трансплантации является реваскуляризация почечного аллотрансплантата, которая может выполняться как поджелудочной до, так железы. и после Решение включения о порядке в кровоток имплантации принимается индивидуально в зависимости от ряда обстоятельств: в случае если количество хирургов достаточно для того чтобы одновременно выполнять имплантацию почки и экстракорпоральную подготовку трансплантата поджелудочной железы (занимает от 2 до 4 часов), то в первую очередь выполняется трансплантация почки. Если число хирургов ограничено, сначала должна быть выполнена реваскуляризация поджелудочной железы с целью в максимальной степени сократить продолжительность ее консервации. Артериальная реконструкция почечного трансплантата выполняется по любой из известных методик. С этой целью анастомозируются артерия трансплантата с внутренней, наружной или общей подвздошной артерией либо с аортой. Выбор уровня используемой артерии реципиента в первую очередь зависит от степени атеросклеротических изменений стенки сосудов реципиента, часто сопровождающих сахарный диабет. Мы отдаем предпочтение анастомозам артерии трансплантата с внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец», при атеросклеротическом поражении внутренней подвздошной артерии артериальная 212 реконструкция выполняется путем анастомозирования артерии почечного трансплантата в бок общей или наружной подвздошной артерии. Венозный отток осуществляется путем формирования анастомоза вены почечного трансплантата с переднемедиальной поверхностью левой наружной подвздошной вены по типу «конец в бок». После реваскуляризации обеих трансплантатов (почечного и трансплантата поджелудочной железы) по нашему мнению необходимо восстановить пассаж мочи, что позволяет корригировать водно-электролитный баланс во время операции. При отсутствии урологической патологии у реципиента необходимо использовать нативный мочеточник. Мочеточник трансплантата резецируется у лоханки и формируется анастомоз нативного мочеточника и лоханки трансплантата. Наше предпочтение использовать нативный мочеточник для отведения мочи от почечного аллотрансплантата обосновано в литературе и в главе диссертации (обзор литературы). Последним этапом операции является кишечная реконструкция. Для восстановления пассажа панкреатического сока от трансплантата поджелудочной железы чаще всего используем отключенную по Roux тощую кишку. Лишь в одном случае использовали петлю тощей кишки с межкишечным соустьем. Анастомозы дуодено-еюно- и межкишечный анастомозы формируем двумя рядами викриловых швов. Операция заканчивается дренированием забрюшинного пространства с обеих сторон и дренированием брюшной полости. 213 8.2 Первичная функция трансплантатов Из 15 оперированных пациентов первичная функция обеих трансплантатов была у 12 (80%). У 3 (20 %) пациентов была отсроченная функция почечного трансплантата, из них одна больная умерла на 8-е сутки, у второй больной трансплантат поджелудочной железы удален через 2 часа после реперфузии, а почечная функция восстановилась на 19 сутки. И у третьей больной была нормальная функция трансплантата поджелудочной железы, и отсроченная функция почечного аллотрансплантата. Трансплантат поджелудочной железы она потерла на 7-е сутки в результате развившегося тромбоза воротной вены трансплантата. У одного пациента после операции была первичная функция почечного трансплантата и отсроченная функция трансплантата поджелудочной железы. В раннем послеоперационном периоде этому пациенту проводилась постоянная в/в инфузия простого инсулина под контролем сахара крови с постепенным снижением его дозы. На 4-е сутки после операции инсулин отменен и далее в коррекции глюкозы крови пациент не нуждался. Таким образом, первичная функция почечного трансплантата была у 12 пациентов: в первые сутки диурез в среднем составил 8,1±4,9 литров (от 3,6 до 18,4 литров) мочи, креатинин снизился ниже 3 мг% на 3,5 ± 5,1 сутки после операции (от 0 до 19 суток). У троих пациентов потребовалась после операции заместительная терапия в среднем 7,5 ± 0,7 сеансов гемодиализа. Почечная функция восстановилась в среднем на 22 ± 4,2 сутки после операции. Первичная функция трансплантат поджелудочной железы была у 14 пациентов, и лишь у одного отсроченная. 214 Клинический пример: Пациент Г. 32 лет, поступил в отделение трансплантации почки РНЦХ РАМН с диагнозом: Сахарный диабет I типа. Хроническая почечная недостаточность в исходе диабетической нефропатии. Диабетическая ретинопатия и ангиопатия. Состояние при проведении гемодиализа. Из анамнеза: болен с 13-ти летнего возраста, наблюдение у эндокринолога нерегулярное, в последние 4 года значительное ухудшение состояния с развитием ХПН. В марте 2004 г. резкое ухудшение состояния. Госпитализация в отделение трансплантации почки РНЦХ РАМН с целью стабилизации состояния, подбора индивидуального ритма экстракорпоральной детоксикации и обследования по программе трансплантации почки и поджелудочной железы в качестве возможного реципиента. Группа крови А(II) Rh положительный. Трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки произведена 25.12.2005 г. Донор – мужчина 41 года, погибший от черепномозговой травмы, полученной в результате эпилептического припадка. Смерть мозга установлена через 32 часа наблюдения в ОИТ. Несовместимости по HLA: b8, b15. Перекрестная проба отрицательная. Перед началом операции (после констатации смерти) донору введен Октреотид 0,1 мг в/вено. Операция у донора выполнялась одновременно двумя бригадами: стернолапаротомия, назогастральный зонд заведен в 12перстную кишку, по нему введено 400 мл раствора, содержащего 1 гр амфотерицина В, 1 гр клафорана, 60 мл 1% диоксидина. В то время как бригада кардиохирургов подготавливала к эксплантации сердце, бригада абдоминальных хирургов выделила и подготовила к канюляции брюшную аорту и верхнюю брыжеечную вену. Вскрыта сальниковая сумка, проведена визуальная оценка поджелудочной железы – железа бледно розового цвета, обычных размеров, отека парапанкреатической клетчатки нет. Принято решение о трансплантации поджелудочной железы. Выполнена мобилизация печени и частичная мобилизация поджелудочной железы. После пережатия аорты на уровне ножек диафрагмы начата перфузия органов брюшной полости раствором Кустодиол – 6 литров в аорту и 15 литров в верхне-брыжеечную вену. После завершения перфузии воротная вена пересечена посередине с целью обеспечить удобство формирования анастомозов как при трансплантации печени, так и при трансплантации панкреатодуоденального комплекса. Селезеночная артерия перевязана у места отхождения от чревного ствола и отсечена, верхнеебрыжеечная артерия пересечена у аорты. Нижняя полая вена пересечена выше печени – на уровне диафрагмы, ниже печени – над почечными венами. Печень удалена. Закончена 215 мобилизация 12перстной кишки и селезенки. Брыжеечные сосуды пересечены у нижнего края поджелудочной железы. Пилорический отдел желудка и тощая кишка у связки Трейца прошиты аппаратом УКЛ-60 и пересечены. Панкреатодуоденальн ый комплекс вместе с селезенкой удалены. Мобилизованы почки и удалены с Рис.53. Схема сочетанной трансплантации панкреато-дуоденального комплекса и почки фрагментами аорты и нижней полой вены. Выделены и удалены обе общие подвздошные артерии вместе с бифуркацией последующего использования при артериальной реконструкции трансплантата и упакована в контейнер вместе с панкреатодуоде-нальным комплексом. Операция у реципиента (рис 53) была начата сразу же после визуальной оценки поджелудочной железы у донора и принятия решения о трансплантации: выполнена срединная лапаротомия, удалены обе почки. Выделены и подготовлены к анастомозам подвздошные артерии с обеих сторон и левая наружная подвздошная вена. В корне брыжейки выделена и подготовлена к анастомозу верхняя брыжеечная вена. Трансплантат (панкреатодуоденальный комплекс с селезенкой) извлечен из контейнера и помещен в лоток с ледяной крошкой. Выполнена спленэктомия трансплантата. Выполнена артериальная реконструкция артерий трансплантата с помощью фрагмента общей подвздошной артерии донора, взятой вместе с бифуркацией, с целью получения единого артериального ствола: анастомоз селезеночной и внутренней подвздошной артерии донора конец в конец, анастомоз верхнебрыжеечной артерии и наружной подвздошной артерии донора конец в конец. Сформированы анастомозы: воротная вена трансплантата конец в бок переднемедиальной поверхности верхнебрыжеечной вены, артерия трансплантата (общая подвздошная артерия донора) проведена через 216 отверстие в брыжейке тонкой кишки и соединена конец в бок с правой общей подвздошной артерией реципиента (рисунок 1). После пуска кровотока трансплантат равномерно заполнился кровью, окрасился в розовый цвет, тургор удовлетворительный. Отмечается интенсивное поступление панкреатического сока в 12ПК трансплантата (рисунок 2). Артерия почечного трансплантата (правая почка) соединена конец в конец с левой внутренней подвздошной артерией, вена трансплантата конец в бок переднемедиальной поверхности наружной подвздошной вены. После пуска кровотока трансплантат равномерно заполнился кровью, окрасился в розовый цвет, тургор удовлетворительный (рис 54). Мочеотделение на столе удовлетворительное. Проба Хъюма положительная. Сформирован двухрядный анастомоз Рис 54. Трансплантат поджелудочной железы и тонкой кишки 12ПК, заполненная секретом поджелудочной реципиента и 12 ПК железы после пуска кровотока трансплантата бок в бок отступя от связки Трейца на 70 см. В 40 см от анастомоза в проксимальном и дистальном направлении сформирован межкишечный анастомоз двумя рядами викриловых швов. Мочеточник трансплантата отсечен у лоханки, сформирован анастомоз нативного мочеточника и лоханки трансплантата. Наше предпочтение использовать нативный мочеточник для отведения мочи от почечного аллотрансплантата обосновано в литературе. Срок консервации панкреато-дуоденального комплекса 4 час 35 мин., почечного трансплантата - 6 час 42 мин. 217 Первичная функция трансплантата поджелудочной железы: в послеоперационном периоде у больного имели место клиниколабораторные признаки панкреатита. Проводилась инфузионная терапия, переливания эр. массы, плазмы, альбумина, Контрикал в дозе 600 тыс Ед/сутки, Октреотид – 0,1 мг х 3 раза сутки. 12 0 200 0 180 0 10 0 160 0 140 0 80 120 0 60 100 0 800 40 600 400 20 200 0 0 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 дни после трансплантации креатинин (мг%, левая ось "y") сахар крови (ммоль/л, левая ось "y") инсулин (Ед/сут, левая ось "y") амилаза крови (Ед/л, правая ось "y") Диаграмма 6. Динамика лабораторных показателей и суточной дозы инсулина после трансплантации. На диаграмме 6 показано, что до операции пациент получал суммарно около 30 Ед инсулина в сутки. В раннем послеоперационном периоде проводилась постоянная в/в инфузия простого инсулина под контролем сахара крови с постепенным снижением его дозы. На 4-е сутки после операции инсулин отменен и далее в коррекции глюкозы крови пациент не нуждался. Панкреатическая амилаза снизилась до нормальных цифр на 8-е сутки. Первичная функция трансплантата почки: в первые сутки выделено 7,4 л мочи. Снижение креатинина крови до субнормального уровня на 2-е сутки. В качестве индукции иммуносупрессивной терапии больной получил Зенапакс под контролем СD 25 лимфоцитов на -1, 0, 2, 13 и 44–е сутки, в суммарной дозе 600 мг и АТГ в 218 суммарной дозе 1000 мг (600 мг в день 0 и 400 мг в день 1). Сандиммун с 1-х суток, в течение трех дней внутривенно, затем через рот (целевая концентрация через три часа после приема 750-850 нг/мл). С 6 суток назначен СеллСепт в дозе 2 гр/сут. С 1-х суток в течение 3-х недель получал Цимевен в дозе 375 мг/сутки (первая неделя - 750 мг). На 10 сутки после операции появился субфебрилитет, лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг, сформировались жидкостные образования брюшной полости, расположенные главным образом под передней брюшной стенкой: первое по правому латеральному каналу, второе - ограничено сверху поперечно-ободочной кишкой, справа медиальной поверхностью донорской поджелудочной железы. Под ультразвуковым контролем полости пунктированы и дренированы. После дренирования жидкостных образований уменьшилась температура тела, уменьшились лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг. Дренажи удалены через 2 недели. Через 1,5 месяца после операции наступило выздоровление. При УЗИ в правом мезогастрии визуализируется трансплантат поджелудочной железы размерами (рис 55, 56): головка –3х2,6х2,4 см, тело – 1,9 см, хвост – 2,1 см. При цветном доплеровском Рис. 55 УЗ картина трансплантата поджелудочной железы картировании кровотоки на верхнее-брыжеечной артерии: Vsis (систолическая скорость) – 0,23 м/с, Vdiast (диастолическая скорость) – 0,08 м/с, Ri (резистивный индекс) – 0,62; на артерии паренхимы железы: Vsis – 0,21 м/с, Vdiast – 0,09 м/с, Ri – 0,58. (рис. 4.а, 4.б). Кровотоки и размеры Рис. 56 Цветное допплеровское картирование трансплантата поджелудочной железы. Рис.57 Цветное допплеровское картирование почечного трансплантата. 219 почечного трансплантата в пределах нормы (рис. 57). При выписке выполнена спиральная компьютерная томография с объемной реконструкцией изображения (рис. 58, 59), на которой отчетливо видны контрастированные верхнее-брыжеечная и селезеночная артерии трансплантата поджелудочной железы, анастомозированные с общей подвздошной артерией справа и почечный трансплантат слева. В обоих трансплантатах отмечается удовлетворительное накопление контрастного вещества. В анализах крови через 6 месяцев после операции состояние и самочувствие пациента остаются удовлетворительными: Нb – 115 г/л, Л – 3,8х109/л, э – 3, п/я – 7, с/я – 52, л – 32, м-6. Биохимический анализ крови: билирубин – 10,2 мкмоль/л, белок общий – 66 г/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, АСТ – 28, АЛТ – 18, Амилаза – 166 Ед/л, гликозилированный гемоглобин – 5,9%. Проба Реберга: мочевина крови – 36 мг%; мочевина мочи – 813 мг%; креатинин крови – 1,4 мг%; креатинин мочи – 62 мг%; минутный диурез – 1,7 мл.; фильтрация по энд креатинину – 75,23 мл/мин.; Na+ крови – 145 ммоль/л; Na+мочи – 109 ммоль/л; К+ крови – 3,6 ммоль/л; К+ мочи – 11,0 ммоль/л. Анализ мочи без патологии, суточная протеинурия – 64 мг/сутки. В А А В Рис. 59 Контрастированы артерии Рис. 58. Контрастированные почечного трансплантата (С) и трансплантаты поджелудочной железы (А) трансплантата поджелудочной железы (Аи почки (В) верхнебрыжеечная артерия, В-селезеночная артерия) 220 Тест на определение толерантности к глюкозе: натощак сахар крови – 4,9 ммоль/л, после сахарной нагрузки, через 1 час - 9,6 ммоль/л и через 2 часа сахар крови – 4,8 ммоль/л. Через 1,5 года после трансплантации пациент получает следующую терапию: преднизолон 1,5 таблетки 1 раз в сутки, сандиммун 200 мг в сутки, СеллСепт – 2 грамма в сутки, ранитидин 1 таблетка в сутки. Артериальное давление 115/75 без гипотензивных препаратов. В ближайшем послеоперационном периоде необходим мониторинг следующих лабораторных показателей: глюкоза крови, альфа-амилаза, панкреатическая амилаза, креатинин, скорость клубочковой фильтрации и суточная протеинурия. На рис представлена динамика изменений этих показателей в течение первых 14 суток после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы. 80 2000 1800 70 1600 60 1400 50 1200 40 1000 800 30 600 20 400 10 200 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 дни после трансплантации креатинин (мг%, левая ось "y") сахар крови (ммоль/л, левая ось "y") Скорость клубочковой фильтрации (Ед/сут, левая ось "y") Панкреатическая амилаза крови (Ед/л, правая ось "y") Альфа амилаза крови (Ед/л, правая ось "y") Суточная протенурия (мг/сут, правая ось "y") Диаграмма 7 Динамика лабораторных показателей после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы 221 На диаграмме 7 показано, что сразу после операции отмечается снижение уровня сахара крови и креатинина и достигает нормы к 10 суткам. По мере восстановления функции почечного аллотрансплантата отмечается увеличение скорости клубочковой фильтрации. Обратно же пропорциональна кривая отображающая динамику панкреатической и Альфа амилазы. Пик их приходится на 1 сутки и достигает около 1400 Ед/л. Снижение их происходит к 7-м суткам. Однако на 8-е сутки происходит непродожительный подъем, после чего эти два показателя приходят к норме. Это может объясняется тем, что на 7-е сутки прекращалось введение препаратов угнетающих внешнесекреторную активность поджелудочной железы и ингибиторов протеолитических ферментов. Полное воостановление функций почечного трансплантата и трансплантата поджелудочной железы приходится к 14-м суткам. Другим важным методом, с помощью которого осуществляется динамический контроль за развитием патологического процесса в трансплантатах поджелудочной железы и почки, является ультразвуковое доплеровское картрирование. При этом необходимо наблюдение за следующими параметрами: 1) трансплантат поджелудочной железы: размеры, диаметр главного панкреатического протока, линейные скорости кровотока и индекса резистивности по верхне-брыжеечной и селезеночной артерии трансплантата, а также, скорости кровотока по воротной вене и селезеночной вене трансплантата. 2) почечный аллотрансплантат: толщина почки, толщина коркового слоя почки, линейные скорости кровотока и индекс резистивности на артерии трансплантата, междолевых и дуговых артериях. 222 4 1 0,9 3,5 0,8 3 0,7 2,5 0,6 2 0,5 0,4 1,5 0,3 1 0,2 0,5 0,1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 дни после трансплантации Головка ПЖ (см, левая ось Y) Хвост ПЖ (см, левая ось Y) Ri a.lienalis (правая ось Y) v.lienalis (м/с, правая ось Y) Тело ПЖ (см, левая ось Y) Ri a.mesenterica (правая ось Y) v. portae (м/с, правая ось Y) Диаграмма 8 Динамика ультразвуковых показателей трансплантата поджелудочной железы в первые 14 суток после операции. На диаграмме 8 отражена динамика размеров и кровотоков трансплантата поджелудочной железы в ранние сроки после трансплантации. Размеры трансплантата поджелудочной железы увеличиваются на 2-е сутки после операции и приходят в норму лишь к 14-м суткам. Более отчетливо это видно по размерам головки поджелудочной железы. Размеры же тела и хвоста остаются, более ли менее, стабильны на всем протяжении этого периода. Рассматривая кривые отражающие резистивные индексы, можно отметить их достаточно высокий уровень в течение этих двух недель, так же приходящие в норму к концу этого периода. Высокий уровень 223 резистивного индекса отражает высокую линейную скорость кровотока в систолу и низкую скорость кровотока в диастолу. Связано это с нарастанием в трансплантате к 5-м суткам инфильтративновоспалительных изменений, которые ухудшают васкуляризацию трансплантата. Более четко это видно по показателям, отражающим венозный отток по воротной и селезеночной венам. На диаграмме видно, что наиболее низкий кровоток приходится на 5-11-е сутки после операции на воротной вене, и 7-11-е сутки на селезеночной вене. Именно в эти промежутки времени высока вероятность развития наиболее грозного осложнения – тромбоза вен трансплантата, что зачатую приводит к его потере. 7 1,4 6 1,2 5 1 4 0,8 3 0,6 2 0,4 1 0,2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 дни после трансплантации Толщина почки (см, левая ось Y) Толщина коры (см, левая осьY) Ri interlobaris (правая ось Y) Ri arcuata (правая ось Y) Ri renalis (правая ось Y) Диаграмма 9 Динамика ультразвуковых показателей почечного аллотрансплантата в первые 14 суток после трансплантации. Изменение ультразвуковых характеристик почечного трансплантата в течение первых 2 недель после операции не отличалось от таковых при изолированной трансплантации почки и 224 заключалось в нарастании толщины почки к концу первой недели после трансплантации и пропорциональным ростом индексов резистивности на всех уровнях, что трактуется нами как проявление реперфузионной травмы. 225 8.3 Послеоперационное ведение больных, перенесших сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки Основными задачами в применении средств, обеспечивающих конечный результат, являлись: 1) снижение ферментативной активности и внешнесекреторной функции поджелудочной железы; 2) борьба с ферментной токсемией и водно – электролитными нарушениями; 3) снижение давления во внутрипротоковой системе поджелудочной железы посредством восстановления оттока; 4) устранение микроциркуляторных нарушений и связанных с ними осложнений; 5) предупреждение гнойных осложнений; 6) иммуносупрессивная терапия; 7) профилактика вирусной инфекции. С целью снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и снижения активности панкреатических ферментов мы применяли следующие методы: голод, постоянное зондирование желудка, применение Н – 2 блокаторов, сандостатина. Голод и постоянное зондирование желудка относятся к наиболее простым и доступным средствам, которые мы применяли практически у всех больных. Основным препаратом, позволяющим уменьшить активность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, является синтетический аналог гормона соматостатина сандостатин. Данный препарат занимает одно из ведущих мест в патогенетическом лечении острого панкреатита. Применение сандостатина нами начинается еще на этапе операции у донора (0,1 мг за 30 мин до разреза). В той же дозировке препарат вводится перед лапаротомией у реципиента. Доза 226 препарата варьировала от 0,3 мг в сутки до 1,8 мг в сутки в зависимости поджелудочной от тяжести железы. панкреонекроза трансплантата Распространенность панкреонекроза предварительно можно оценить визуально уже к концу операции. Длительность терапии сандостатином составляла от 5 до 7 дней после операции. Возможности снижения активности ферментов поджелудочной железы появились относительно давно. В конце 60 – х годов большие надежды в этом плане связывались с появлением ингибиторов протеаз. Однако при накоплении опыта их применения и дальнейших исследованиях было установлено, что при применении обычных дозировок ингибиторы протеаз оказывают свое воздействие только на наличие их в сыворотке крови и практически никакого воздействия на активные протеазы в ткани поджелудочной железы. Возможность даже минимального снижения протеолитической активности в ткани поджелудочной железы может быть достигнуто дозами ингибиторов во много раз превышающими рекомендуемые, и поэтому нами данная группа препаратов применялась и применяется сегодня, с учетом возможности снижения уровня ферментемии. Мы не исключаем эти препараты из общего комплекса лечебных мероприятий, считая, что они обладают достаточно благоприятным действием. Всем пациентам антиферментные препараты были включены в комплекс лечебных мероприятий. Введение этих препаратов производится в виде постоянной инфузии в дозе от 1 до 3 млн ЕД в сутки, начиная с момента включения в кровоток поджелудочной железы, и продолжается в течение 5-7 дней после операции в зависимости от тяжести течения панкреонекроза трансплантата поджелудочной железы. 227 Для борьбы используются с большие водно–электролитными дозы различных нарушениями солевых растворов, проводятся трансфузии альбумина и свежезамороженной плазмы. С целью профилактики инфекционных осложнений реципиенту перед разрезом и после операции вводится внутривенно однократно 10 мг/кг Ванкомицина и 25 мг/кг Клафорана. В дальнейшем продолжается введение клафорана и метронидазола в дозе 300 мг в сутки. Эта комбинация антибактериальных препаратов используется в течение 14-и суток. При присоединении гнойно-спетических осложнений панкреонекроза трансплантированной поджелудочной железы производится замена клафорана на один из препаратов резерва, к которым мы относим абактал, ципрофлоксацин или тиенам. Антикоагулянты с целью профилактики тромбоза воротной или селезеночной вены трансплантата поджелудочной железы используем только при выраженном панкреатите, ультразвукового исследования отмечается когда по данным увеличение размеров трансплантата и замедление линейной скорости кровотока по венам трансплантата. Иммуносупрессивная терапия после трансплантации направлена на создание условий в организме для возможно более длительного и эффективного функционирования трансплантированных поджелудочной железы и почки. Иммуносупрессия начинается за 1 час до операции. Анти-Тлимфоцитарные препараты (АТГ Фрезениус, Тимоглобулин, АЛГ, Антилимфолин) в фазе индукции назначаются с иммуносупрессивной целью, а также для уменьшения нефротоксического действия циклоспорина А. При использовании АТГ Фрезениус начальная доза составляет 2-3 мг/кг. В дальнейшем доза АТГ подбирается таким образом, чтобы поддерживать уровень лимфоцитов крови ниже 100 в мм3, или Т-лимфоцитов (CD3) ниже 50 в мм3. Лечение АТГ 228 продолжается в течение последующих 6 дней в той же дозе. Показаниями к досрочному прекращению терапии служат падение уровня тромбоцитов в периферической крови ниже 80 000/мм3, нейтропения менее 2000/мм3 или развитие вирусной инфекции. АТГ использовали у 9 пациентов средняя курсовая доза составила 988,9±410,6 мг. В одном случае в качестве индукции иммуносупрессивной терапии использовали трехкратное введение Кемпаса в дозе 30 мг на введение (перед операцией, после операции и плазмафереза, а так же на 4-е сутки после операции). Кемпас (алемтузумаб), гуманизированные CD52-специфические моноклональные антитела. Кэмпас способен не только уничтожить Т и В лимфоциты, но также привести к значительному снижению числа мезенхимальных клеток – основных медиаторов костимуляторного сигнала. Через 2-3 недели после введения Кэмпас в состоянии значительно снизить количество мезенхимальных клеток, что может способствовать развитию донор специфической толерантности Стероидная терапия также начинается в оперблоке внутривенным введением метилпреднизолона в суммарной дозе 500 мг/м2 поверхности тела. Затем препарат вводится в той же дозе после проведенного плазмафереза и в остальные дни до начала приема препаратов через рот. Стероиды в таблетках назначаются с 4-5-х суток после операции в дозе 60 мг/м2 (но не более 80 мг) в сутки в два приема с последующим постепенным снижением к концу второго месяца после операции до 7,5 мг/м2. Эта поддерживающая доза стероидов сохраняется и в дальнейшем. Данная схема использована у 4 пациентов из 9. У остальных 5 пациентов использована схема преднизолона с быстрой его отменой через 2 недели после операции. Идея отмены стероидов связана в первую очередь с побочным диабетогенным действием этой группы препаратов. 229 Лечение циклоспорином А (Сандиммун Неорал) начинается сразу после операции при условии первичной функции почечного трансплантата. В связи с невозможностью использования перорального циклоспорина А предпочтение отдается внутривенному введению препарата продолжительностью около 5-и дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Первые сутки препарат вводят в дозе 1-2 мг/кг, стремясь поддерживать концентрацию препарата около 400 нг/мл. На 5-6 сутки, после восстановления пассажа, циклоспорин давали через рот в дозе 6 мг/кг массы 2 раза в день: утром и вечером. Доза препарата контролируется концентрацией его в крови через 3 часа после приема. Терапевтический уровень концентрации циклоспорина А через 3 часа после приема зависит от срока, прошедшего после пересадки. До десятого дня после операции она поддерживается на уровне между 850 и 1350 нг/мл, с десятого по тридцатый день – между 750 и 850 нг/мл, после тридцатого дня – между 500-750 нг/мл., а после года после операции - около 400 нг/мл. И третьим компонентом иммуносупресии является микофенолат мофетил (Селлсепт). Он обладает выраженной иммуносупрессивной активностью, не нефротоксичен и не панкреатотоксичен. Блокируя пролиферацию клеток, Селлсепт урежает эпизоды острого отторжения. К сожалению, этот препарат обладает побочными действиями: миело- и гастроинтестинальной токсичностью. Кроме того, недостаточно использованием изучен Селлсепта лимфопролиферативных вопрос о и заболеваний взаимосвязи увеличением и между частоты вирусных инфекций в отдаленном послеоперационном периоде. Назначается Селлсепт в дозе 600 мг/м2 поверхности тела два раза в день, то есть 1200 мг/м2 поверхности тела в сутки. 230 В связи с тем, что у всех пациентов мы использовали индукцию иммуносупрессию в основном АТГ, а противовирусный иммунитет в максимальной степени угнетается анти-CD3 антителами, в обязательном порядке проводили профилактику CMV-инфекции ганцикловиром в дозе 5 мг/кг в течение 3 недель. 231 8.4 Послеоперационные осложнения и летальность после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки После 15 комбинированных трансплантации поджелудочной железы и почки умерли четыре пациентки (летальность - 26,7 %). Клинический пример: Пациентка М. 34 лет поступила в отделение трансплантации почки РНЦХ РАМН Сахарный диабет 1-го типа, диабетическая нефропатия, терминальная стадия ХПН. Программный гемодиализ Трансплантация выполнена 18.10.06 года. Ранний послеоперационный период осложнился кровотечением из ЖКТ. Пациентке выполнена релапаротомия с ликвидацией источника кровотечения и формированием неодуоденоеюноанастомоза в первые сутки после трансплантации 19.10.2006 года. В отделении проводилась терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса, антибактериальная терапия, комплексное лечение панкреатита, включающее Сандостатин, ингибиторы протеаз, гемотрансфузии и переливание плазмы. В течение первых двух суток после операции у пациентки отмечено восстановление функции почечного аллотрансплантата с увеличением диуреза до 150 мл/час, удовлетворительная функция трансплантата поджелудочной железы. Со 2-х суток после операции отмечено нарастание дыхательное недостаточности, расцененное как отек легких, пациентке начато проведение гемодиализа с ультрафильтрацией. В течение трех последующих суток при ежедневном диализе удалено 7 литров жидкости, что привело к улучшению рентгенологической картины легких, но сопровождалось снижением диуреза и наступлением острой почечной недостаточности трансплантата вследствие острого канальцевого некроза. На 4-е сутки после трансплантации во время сеанса гемодиализа у пациентки произошло нарастание дыхательной недостаточности, визуально отмечено отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, аускультативно в левом легком дыхание не проводится, при рентгенографии грудной клетки – смещение средостения влево. Пациентка переведена в отделение реанимации, интубирована, произведена санационная бронхоскопия, при которой удалена мокрота из левого главного бронха, что привело к восстановлению функции левого легкого и нормализации газообмена. Нормогликемия сохранялась до 24.10.2006 включительно. В ночь с 24-25.10.06 отмечен скачок глюкозы крови до 18,5 ммоль\л. При выполнении через 7 часов УЗИ органов брюшной полости отмечено отсутствие кровотока в трансплантате поджелудочной 232 железы, для уточнения диагноза выполнена компьютерная томография по данным которой у пациентки нисходящий тромбоз воротной вены трансплантата и стеноз устья левой внутренней подвздошной артерии, вызванный атеросклеротической бляшкой. Пациентка в экстренном порядке оперирована 25.10.06 года. Выполнено удаление трансплантата поджелудочной железы, реконструкция артериального притока трансплантированной почки. После операции пациентка переведена в отделение реанимации, где 26.10.2006 в 7 часов 55 минут произошла остановка сердца. На клиническом примере показано, что у больной после операции развилось несколько осложнений, которые привели к потере трансплантата поджелудочной железы, повторной операции и в конечном итоге к смерти пациентки. В первую очередь, конечно же, кровотечение из дуоденоеюноанастомоза. После повторной операции резкое снижение диуреза привело к гиперволемии и дыхательной недостаточности, что послужило поводом для проведения гемодиализа. На фоне этого у больной развился тромбоз воротной вены трансплантата, в результате чего трансплантат был удален. Несмотря на тяжесть состояния, учитывая обеднение кровотока в почечном аллотрансплантате при УЗИ, а так же данные КТ (стеноз артерии трансплантата за счет атеросклеротической бляшки) объем операции был расширен и выполнена резекция артерии трансплантата с атеросклеротической бляшкой и последующей реконструкцией артерии. Двоим пациентам, у которых была утрачена функция поджелудочной железы у одного после корпорокаудальной резекции трансплантата по поводу полного панкреатического свища, и у второй пациентки сразу после операции удалена железа, в сроки около года выполнена изолированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса. Почечный трансплантат при этом у обоих функционировал удовлетворительно. 233 Осложнения после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки развились у 5 (33,3%) пациентов. Все они указаны в таблице № 47. Таблица №47. Послеоперационные осложнения. Осложнения Абсцесс брюшной полости Панкреатогенный перитонит Тромбоз воротной вены Внутрибрюшное кровотечение Панкреатический свищ Всего Кол-во (N=15) 1 2 2 1 1 7 % 6.7 13.4 13.4 6.7 6.7 46.7% Как видно из приведенной таблицы, все осложнения связанны с панекреонекрозом трансплантата поджелудочной железы. Чаще всего это был панкреатогенный перитонит, который развился у 2 (13.4%) пациентов после операции. У одного из них в первые часы после операции диагностировано внутрибрюшное кровотечение, по поводу чего он был оперирован, но источник кровотечения на операции не был выявлен, вероятнее всего источником кровотечения является сам трансплантат поджелудочной железы, и в последующем этому же пациенту было выполнено санационная релапаротомия по поводу панкреатогенного перитонита. У другого пациента, еще при трансплантации панкреатодуоденального комплекса между головкой и телом трансплантата поджелудочной железы визуально обнаружен был некроз, появившийся после реваскуляризации трансплантата поджелудочной железы. Через 14 суток после операции он был оперирован по поводу панкреатогенного перитонита. При ревизии некроз распространился на всю толщу трансплантата поджелудочной железы, в результате чего произошла фрагментация тела и хвоста от головки поджелудочной железы. Больному была выполнена санация дренирование и тампонирование брюшной полости. После операции проводилась терапия, направленная на угнетение внешней секреции трансплантата поджелудочной железы. Уровень сахара в крови при 234 этом оставался в пределах нормы. Но, несмотря на проводимую терапию, по дренажу у больного отделялось до 1,5-2 литров панкреатического сока в сутки. Пациент повторно оперирован. На операции тело и интраоперационном сосудов хвост уменьшены ультразвуковом обнаружено отсутствие в размерах доплеровском кровотока в и при исследовании теле и хвосте трансплантата поджелудочной железы, что послужило поводом для корпорокаудальной резекции. После операции панкреатический свищ закрылся, однако увеличился уровень сахара в крови, потребовавший коррекцию сахара сахароснижающими препаратами. В последующем (через год после выписки) этому пациенту выполнена изолированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса с благоприятным исходом. В одном случае у больной была отсроченная функция почечного трансплантата и в то же время удовлетворительная функция трансплантата поджелудочной железы. В связи с отсроченной функцией почечного гемодиализ. На трансплантата этом фоне на 7 пациентке сутки после проводился сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки при нормальном уровне сахара крови у больной резкий подъем сахара крови до 18 мкмоль/л. При цветном доплеровском картрировании отсутствие кровотока по трансплантату поджелудочной железы. Больная экстренно оперирована. На операции тромбоз воротной вены трансплантата. селезеночной Попытка вены тромбэктомии трансплантата без из воротной успеха, вены и трансплантат поджелудочной железы удален. Функция почечного трансплантата у этой пациентке восстановилась через месяц после операции. Еще у одной пациентки на 5-е сутки развился тромбоз воротной вены, на фоне проводимого гемодиализа при отсроченной функции 235 почечного трансплантата. Подробное описание этого случая в клиническом примере на стр № 239. Еще одной пациентке трансплантат поджелудочной железы удален через 2 часа после его реперфузии по причине развития тяжелого реперфузионного геморрагического панкреатита, осложненного массивным диапедезным кровотечением по всей поверхности трансплантата поджелудочной железы. И у последней пациентки сформировался абсцесс дугласова пространства. Больная оперирована, выполнены санация и дренирование малого таза. Панкреонекроз трансплантата в структуру осложнений трансплантации панкреатодуоденального комплекса не вынесен по той причине, что по нашему мнению все трансплантации поджелудочной железы проходят через панкреонекроз. А осложнения возникают только в зависимости от тяжести течения этого панкреонекроза трансплантата поджелудочной железы. Таким образом, главной причиной развития панкреонекроза трансплантата поджелудочной железы помимо ее непосредственной интраоперационной травмы является реперфузионное повреждение трансплантата поджелудочной железы. 236 8.5 Отдаленные результаты сочетанной трансплантации панкреатодуоденального комплекса и почки Из 15 пациентов, которым была выполнена сочетанная трансплантация трупных панкреато-дудоенального комплекса и почки, у 10 (60%) в отдаленном периоде после операции отмечается удовлетворительная функция трансплантатов, как поджелудочной железы, так и почки и представлены в таблице № 48. Таблица № 48. Показатели функции почечного трансплантата и трансплантата поджелудочной железы у больных перенесших сочетанную трансплантацию Срок после операции (дни) Сахар крови (ммоль/л) Альфа амилаза крови(Ед/л) Панкреатическая амилаза крови (Ед/л) Креатинин крови (мг%) Скорость клубочковой фильтрации Суточная протеинурия (мг/сут) Гликозилированный гемоглобин, % Среднее значение (M±m) 226,5±226,1 5,2 ± 0,77 155,8 ± 99,8 122,4 ± 88,1 1,39 ± 0,4 67,4 ± 35,9 393,8 ± 364,6 5,6 ± 0,6 min-Max 32 – 1253 3,8 – 7,7 39 – 530 10 – 468 0,7 – 4 15,3 – 248,6 0 – 2370,8 4,4 – 6,8 Как видно из представленной таблицы №48, срок наблюдения оставил от 1 месяца до 1253 дней (примерно 3,5 года), в среднем 226,5 ± 226,1 дней. За время наблюдения уровень сахара крови варьировала от 3,8 до 7,7 ммоль/л, что в среднем составил 5,2 ± 0,77. Средние значения показателей функции пересаженных поджелудочной железы и почки остаются в пределах нормы. Но рассматривая максимальные значения показателей, можно отметить высокие значения альфа-, панкреатической амилазы и протеинурии. Рост этих показателей отмечены были у 2-х пациентов и были расценены как острое отторжение. Острое отторжение у этих пациентов сначала проявлялось повышением уровня альфа- и панкреатической амилазы, при этом оставались нормальными уровни креатинина крови и белка мочи и лишь в последующем отмечался рост протеинурии. У одной 237 больной острое отторжение было диагностировано на 30 сутки после операции при биопсии почечного трансплантата. Острое отторжение развилось через неделю после отмены преднизолона. После проведения курса пульс терапии Солу медролом в суммарной дозе 1,5 грамма и рецикла стероидов с постепенным снижением до 1,5 таб в сутки, показатели крови и мочи нормализовались. У второго пациента острое отторжение развилось на 3-х компонентной иммуносупрессии на 143 сутки после операции, которое проявилось повышением уровня альфа- и панкреатической амилазы. Показатели крови нормализовались после повышения дозы циклоспорина А. У всех пациентов уровень гликозилированного гемоглобина остается в пределах нормы и составил в среднем 5,6 ± 0,6 %. Колебания показателей гликогемоглобина были от 4,4 до 6,8 %. В таблице № 49 показаны ультразвуковые показатели трансплантатов почки и поджелудочной железы. 238 Таблица № 49. Ультразвуковые показатели трансплантатов поджелудочной железы и почки A.Lienal A.mesen is terica Срок после Тх, дни. Головка ПЖ, см Тело ПЖ, см Хвост ПЖ, см Sist Diast Ri Sist Diast Ri A.inte rlob A.ren. V.Portae V.Lienalis Толщина почки, см. Толщина коркового слоя, см Sist Diast Ri Sist Diast Ri Sist Diast Ri A.arc uata Почечный трансплантат Трансплантат поджелудочной железы Ультразвуковые показатели Среднее значение 258,2 ± 247,7 3,0 ± 0,7 1,9 ± 0,6 2,2 ± 0,5 0,61 ± 0,3 0,18 ± 0,1 0,69 ± 0,09 0,64 ± 0,32 0,17 ± 0,1 0,71 ± 0,1 0,24 ± 0,14 0,21 ± 0,11 5,1 ± 0,6 0,65 ± 0,1 1,15 ± 0,35 0,35 ± 0,12 0,7 ± 0,06 0,35 ± 0,15 0,12 ± 0,06 0,67 ± 0,06 0,22 ± 0,07 0,08 ± 0,03 0,64 ± 0,06 min - Max 31 - 1235 1,8 – 5,5 1,0 – 4,1 1,3 – 3,6 0,16 – 1,9 0,03 – 0,6 0,5 – 0,89 0,11 – 1,9 0,04 – 0,48 0,48 – 0,89 0,09 – 0,71 0,06 – 0,5 4,0 – 6,4 0,4 – 0,9 0,49 – 2,5 0,11 – 0,7 0,52 – 0,83 0,04 -1,2 0,04 – 0,5 0,55 – 0,8 0,1 – 0,51 0,03 – 0,24 0,5 – 0,79 Как видно из представленной таблицы, все ультразвуковые показатели размеров обеих трансплантатов и поджелудочной железы и почки, а так же их спектральные характеристики кровотоков в пределах нормы. Таким образом, трансплантация почки больным сахарным диабетом является достаточно сложной проблемой. Сочетанная трансплантация панкреато-дуоденального комплекса и почки на сегодняшний день является наиболее радикальным методом лечения хронической почечной недостаточности в исходе сахарного диабета 1 типа. Эта операция характеризуется сложным послеоперационным периодом и чревата серьезными осложнениями, развивающимися не только в результате травматического воздействия на трансплантат 239 поджелудочной железы во время операции, как у донора, так и у реципиента, но и в результате реперфузионного повреждения трансплантата поджелудочной железы. 240 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Оптимальным методом лечения больных с терминальной стадией почечной недостаточности является трансплантация почки (Шумаков ВИ, 1982, Шумаков ВИ, 1995, Calne R.Y. 1998, French C.G. 2001). Несмотря на применение новых прогрессивных медикаментозных, технических и иных средств сосудистые и урологические осложнения после трансплантации почки отмечаются у 2-12% реципиентов (Benoit G. 1990, Kennedy S.E. 2006). Все эти осложнения все еще остаются причиной потерь не только трансплантатов, но и пациентов после трансплантации почки. При трансплантации почки используется в основном два вида реконструкции мочевых путей: анастомоз донорского мочеточника и мочевой пузырь реципиента и второй – пиелоуретероанастомоз. Все методики восстановления мочевого тракта при трансплантации почки довольно разнообразны, однако существуют и общие принципы реконструкции. В настоящее время преобладают экстравезикальные уретероцистоанастомозы, которые отличаются только способом формирования антирефлюксного механизма. Их общие преимущества - это достаточная герметичность, резистентность к возможной полиурии, относительная простота выполнения, отсутствие необходимости в длительном дренировании мочевых путей. Нередким осложнением этих методов реконструкции мочевых путей после трансплантации почки является некроз донорского мочеточника. Хирургическая техника постоянно совершенствуется и риск развития таких осложнений снижается. Более часто развивается периуретеральный фиброз, сопровождающийся стенозом мочеточника и формированием гидронефроза трансплантата. Эти осложнения вызваны особенностями микроциркуляции мочеточника и мало зависят от хирургической техники. Особенности кровоснабжения и 241 иннервации нативного мочеточника делают его использование для реконструкции мочевых путей при трансплантации почки наиболее рациональным всегда, когда это возможно, учитывая основное заболевание и анатомические особенности реципиента. Другим осложнением трансплантации почки, ухудшающей ее функцию в отдаленном периоде, является стеноз артерии пересаженного органа, клиническая значимость которого маскируется дисфункцией трансплантата вследствие острого или хронического отторжения. Встречаемость стеноза артерии почечного аллотрансплантата варьирует от 1 до 12% (Greenstein S, 1987, Roberts JP 1989, Gray DWR 1994, Fung LC 1995). По данным ряда авторов в более поздних наблюдениях частота развития стеноза артерии трансплантата достигает 23% (Raynaud A. 1986, Alfrey EJ 1993, Merkus JWS, 1993). Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Из всех больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, 30% это больные с ХПН в исходе диабетической нефропатии. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинзависимым диабетом (Bandello F. 1991, , Earle K. 1992, Diabetes control and complication trial Research Group 1993). Согласно данным мультицентровых исследований (Bandello F. 1991, Diabetes control and complication trial Research Group 1993) применение экзогенного инсулина в лечении сахарного диабета 1 типа у большинства пациентов позволяет избежать острых метаболических нарушений, но не предотвращает развитие вторичных осложнений. Показанием к трансплантации поджелудочной железы является неэффективность инсулинотерапии, труднокорригируемая гликемия, а также развитие осложнений. Аллотрансплантация поджелудочной 242 железы - единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать инсулинзависимым предотвратить уровень сахарным гликемии диабетом прогрессирование и у больных таким осложнений. образом После комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки в течение первого года полная инсулинонезависимость сохраняется у 94% больных; через 5 лет инсулинонезависимость сохраняется у 81% оперированных больных. После трансплантации улучшается качество жизни больных: не требуется введения экзогенного инсулина, отсутствуют ограничения в диете, наиболее выраженные положительные изменения наблюдаются в течении развившихся до операции осложнений диабета, что проявляется не только задержкой их прогрессирования, но и регрессом клинических симптомов (Bandello F. 1991). Восстановление функциональной активности почек в большей степени и на более длительный срок наблюдается после комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки, чем после трансплантации только почки (Bohman SO. 1987, Otsu I 1992). До последнего времени в России не было успешных случаев такой комбинированной трансплантации. Расположение трансплантата у детей младшего возраста до сих пор остается спорным. Большинство авторов предпочитают располагать почечный трансплантат у детей младшего возраста интраабдоминально (Mourani C. 1999, Najarian J.S. 1999, Samsonov D. 2002, Marcos A. 2004, Aikawa A. 2005, Abeysekera С.К.2007). Но при расположении трансплантата интраабдоминально увеличивается частота сосудистых тромбозов почечного трансплантата. 243 Таким образом, на сегодняшний день нет единой концепции в хирургической тактике, необходимой для улучшения результатов трансплантации почки. В работе обобщен опыт 257 трансплантаций почки, выполненных в РНЦХ им акад. Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008 г.г. Основной причиной, приведшей к хронической почечной недостаточности у пациентов, перенесших трансплантацию почки, является хронический гломерулонефрит (47,5% пациентов). Возраст пациентов в этой группе был от 1,5 до 70,5 лет (в среднем 31,5 ± 17 лет). Другой наиболее часто встречающейся причиной ХПН была обструктивная нефропатия, в которую вошли такие заболевания как рефлюкс-нефропатия, клапан задней уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Обструктивная уропатия встретилась у 44 (17,1%) пациентов. Из этих 44 пациентов 28 пациентов были дети до 16 лет. Гипоплазия почек наблюдалась у 32 (12,5%) пациентов, большинство из них (28 пациентов) представлено детьми. Четвертой по частоте заболевание, приведшей к терминальной ХПН является диабетическая нефропатия. В этой группе пациентов средний возраст составил 36,7 ± 8,1 лет. Двоим из них была выполнена только трансплантация почки, остальным 15 пациентам была выполнена сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы. Из 257 пациентов взрослых было 168, их возраст колебался от 16 до 70,6 лет (в среднем 34,3 ± 12,9 лет). Дети (89 пациентов) были оперированы в возрасте от 8 месяцев до 15,9 лет (в среднем 9,1 ± 4,6 лет). Возраст доноров колебался от 18 до 68 (в среднем 38,4 ± 10) лет. Без заместительной терапии было оперировано 31 (12,1%) пациентов. Остальные 226 (87,9%) пациентов до операции находились на одном из видов диализа (у 201 (88,9%) до операции программный 244 гемодиализ, а у 25 (11,1%) пациентов перитонеальный диализ) на протяжении от 3 дней до 220 месяцев (в среднем 643,4 ± 717,3 дня). При трансплантациях почки от умершего человека (n-122) основной причиной смерти доноров была черепно-мозговая травма и составила 78,7%, сосудистые причины смерти доноров были в 16,4% случаев. От живого родственного донора трансплантация почки была выполнена 135 (52,6%) пациентам. Срок консервации почечного трансплантата колебался от 48 мин до 32 часов (в среднем 533,6 ± 520,4 мин), при этом при трупных трансплантациях срок консервации варьировал от 210 до 1920 мин (в среднем 999,5 ±392,3), а при родственных трансплантациях от 48 до 360 мин (в среднем 112,6 ±45,6 мин). Билатеральная трансплантации нефрэктомия. почки мы стали С 2004 выполнять года при билатеральную нефрэктомию из тех соображений, что у практически всех больных до трансплантации имеется артериальная гипертензия, которая усугубляется приемом стероидов и кальциневриновых ингибиторов. Кроме того у больных с терминальной стадией ХПН при сохранном диурезе имеется протеинурия, которая будет сохраняться и после трансплантации, что затруднит своевременную диагностику дисфункции трансплантата. Для оценки целесообразности билатеральной нефрэктомии при трансплантации почки, пациенты разделены на 2 группы: 1 группа с односторонней нефрэктомией (71 (27,6%) пациент) и 2 группа с билатеральной нефрэктомией (186 (72,4%) пациентов). Для получения большей достоверности из анализа исключены пациенты с отсроченной функцией и нефункционирующими трансплантатами. Результаты анализировались у 64 пациентов - 1 группа (односторонняя нефрэктомия) и у 179 пациентов пациентов - 2 группа (билатеральная нефрэктомия). 245 Сравнение групп пациентов с односторонней и билатеральной нефрэктомией производилось после того как уровняли сроки наблюдения, результаты представлены в таблице 27 на стр 113. При этом отмечается достоверно ниже креатинин и выше СКФ в группе пациентов протеинурия с двусторонней недостоверно ниже в нефрэктомией. группе с Суточная двусторонней нефрэктомией. Артериальное давление достоверно ниже у больных с билатеральной нефрэктомией, на фоне приема меньшего количества гипотензивных препаратов. Таким образом, несмотря на то, что бинефрэктомия во время трансплантации почки, несомненно, увеличивает продолжительность операции, позволяет снизить креатинин крови, повысить скорость клубочковой фильтрации и использовать суточную протеинурию как критерии функции трансплантированной почки при этом, исключая влияние на эти показатели нативных почек. Кроме того бинефрэктомия позволяет уменьшить артериальную гипертензию, которую на фоне приема достаточных доз кальциневриновых ингибиторов трудно скорригировать. Многоартериальные почки. В условиях трансплантационные анастомозы дефицита центры при донорских стали трансплантации органов, использовать многие почки с множественными артериями. Для оценки возможности эффективности использования трансплантатов с множественными артериями сравнены 2 группы пациентов: с одним артериальным анастомозом (198 (77%) пациентов) и 2 и более артериальными анастомозами (59 (23%) пациентов). В таблице 34 на стр 132 приведены варианты артериальной реконструкции почечного трансплантата и количество артериальных анастомозов. 246 Чаще всего артерия трансплантата анастомозировалась с внутренней подвздошной артерией (73,9% случаев). Реже для артериальной реконструкции использовались общая подвздошная и наружная подвздошная артерии 5,1% и 7,4% соответственно. С аортой артерии трансплантатов анастомозировались в 16 (6,2%) случаях. Остальные варианты артериальной реконструкции выполнялись в единичных случаях, что было связано с анатомическими особенностями. Функция трансплантатов оценивалась по трем периодам: 1 месяц после операции, от месяца до 1 года и более года после операции. В течение первого месяца после операции статистически достоверные результаты получены лишь по количеству принимаемых гипотензивных препаратов. При этом достоверно меньше гипотензивных препаратов принимали пациенты в исследуемой группе. В сроки до 1 года после операции достоверные различия получены при сравнении по креатинину крови, протеинурии и показателям артериального давления. Креатинин крови ниже в группе с множеством артериальных анастомозов, чем в группе с одним анастомозом. Достоверно меньшая протеинурия в группе пациентов, которым при трансплантации формировался один артериальный анастомоз, в среднем составила 382,3±585,4 мг/сут. Количество принимаемых гипотензивных препаратов меньше в группе пациентов, у которых был сформирован один артериальный анастомоз (1,19±1,01 таб в сутки). Но систолическое и диастолическое давление достоверно меньше в исследуемой группе пациентов с множеством артериальных анастомозов. В сроки более года после трансплантации креатинин крови в группе с множеством артериальных анастомозов достоверно ниже, 247 чем в контрольной группе с одним анастомозом. В группе пациентов, у которых трансплантация выполнялась с множеством артериальных анастомозов, СКФ достоверно выше чем в контрольной же группе. Таким образом, полученные результаты при сравнении двух групп пациентов говорят о том, что формирование множества артериальных анастомозов не ухудшает функцию трансплантата. Для подтверждения вышесказанного и оценки влияния количества артерий трансплантата на васкуляризацию трансплантата эти же две группы были сравнены между собой по данным ультразвуковых характеристик с изучением внутрипочечной гемодинамики на разных уровнях сосудов трансплантата в те же периоды после трансплантации. Толщина почки и коркового слоя достоверно больше в течение первого месяца после трансплантации в исследуемой группе пациентов, у которых трансплантация выполнялась с формированием множества анастомозов. В сроке после операции от 1 месяца до года наоборот достоверно большая толщина почки и коркового слоя отмечена в группе пациентов с одним анастомозом. Через год после операции нет достоверной разницы в толщине почки, при этом толщина коркового слоя больше в контрольной группе пациентов. При анализе спектральных характеристик внутрипочечной гемодинамики статистическая достоверность в течение первого месяца после операции получена при сравнении систолической линейной скорости кровотока на всех исследуемых уровнях почечного аллотрансплантата, а на почечной артерии еще и в диастолу. Линейная сокрость в исследуемой группе меньше в систолу на всех уровнях, но на почечной артерии скорость кровотока меньше и в диастолу. Рассматривая в сроки после операции от 1 месяца до года, статистически достоверные различия получены лишь при сравнении 248 спектральных характеристик кровотоков на уровне междолевых и дуговых артериях почечного аллотрансплантата. На всех исследуемых уровнях артерий трансплантата отмечается одна и та же картина: линейные скорости кровотоков в систолу и диастолу выше в группе пациентов, которым формировался один артериальный анастомоз, а индексы резистивности больше в той группе, которым формировалось множество артериальных анастомозов. Через год после трансплантации, сравнивая эти же характеристики кровотоков в трансплантате, достоверной разницы между этими двумя группами не отмечено. Таким образом, трансплантация почки с множественными артериями, при условии технически правильного формирования межартериальных анастомозов, не повышает риск развития стенозов артерий трансплантатов в отдаленном периоде после операции. Множественные артерии трансплантата, должны быть использованы для реваскуляризации трансплантата по одному из методов предпочтительно в условиях продолжающейся холодовой ишемии. Вертикальная трансплантата. краниально-каудальная Традиционное формирование инверсия анастомозов и расположение трансплантата может привести к деформированию сосудов с последующим нарушением гемодинамики почечного аллотрансплантата. Немаловажную роль имеет консистенция артерии трансплантата и собственной артерии реципиента. Стенка артерии реципиента, как правило, гипертрофирована и более ригидна по сравнению с артерией донора, что связано с длительно существующей артериальной гипертензией, и это является одним из факторов образования перегиба в месте или дистальнее анастомоза. Поэтому при классическом расположении трансплантата нередко возникают перегибы или перекруты сосудов почечной ножки, что, естественно, отрицательно 249 сказывается на внутриорганной гемодинамике трансплантированного органа. Известно, что естественные изгибы внутренней подвздошной и почечной артерий плохо сочетаются – почечная артерия образует дугу, открытую в краниальном направлении. Дуга внутренней подвздошной артерии повторяет изгиб внутренней стенки таза и открыта в вентральном направлении. Соединение этих сосудов «конец в конец» часто приводит к образованию фигуры, напоминающей строчную русскую букву «л», что при дополнительном давлении со стороны брюшной полости может привести к перегибам и перекрутам в месте анастомоза. При имплантации трансплантата в перевернутом положении (вертикальная краниально-каудальная инверсия) соединение упомянутых артерий «конец в конец» приводит к образованию фигуры, напоминающей латинскую букву «s», которая позволяет сформировать анастомоз на прямом участке. Мы в своей практике донорский орган располагаем не традиционно, а в вертикально-инверсном положении, то есть предварительно ротировав его на 1800 вокруг собственной горизонтальной оси. При подобном расположении донорской почки не происходит образования перекрутов или перегибов сосудов, поскольку естественные изгибы артерии трансплантата иАвнутренней подвздошной артерии реципиента образуют плавную S-образную дугу, анастомоз при этом располагается на прямом участке. С целью оценки вертикальной краниально-каудальной инверсии трансплантата мы сравнили группу пациентов с обычным расположением трансплантата (143 (55,6%) пациентов) и группу, у которых трансплантат располагали с вертикальной краниальнокаудальной инверсией, то есть мочеточником кверху (114 пациентов (44,4%)). С А 250 В Стеноз артерии трансплантата диагностирован при цветном картировании трансплантата и в последующем подтвержден на компьютерной томографии с контрастированием в 2 (1,4%) случаях в группе пациентов, у которых формирование артериального анастомоза выполнялась по общепринятой методике. В группе пациентов с расположением краниально-каудальным трансплантата расположением с вертикальным клинически значимых стенозов не было. Сравнение двух групп пациентов проводилось по тем же трем периодам (до месяца, от месяца до года и более года) и по тем же соображениям, что в течение 1 месяца после трансплантации на гемодинамику в трансплантате может сказаться погрешность при формировании артериальных анастомозов. В сроки до 1 года формируются стенозы, в первую очередь мелких анастомозов. Более года стеноз артерии сформировался и помимо стеноза появляются уже признаки трансплантационной нефропатии. В связи с тем, что CNI оказывают существенное влияние на тонус сосудов, анализ проводился раздельно для пациентов, принимающих и не принимающих кальциневриновые ингибиторы. При классическом расположении почечного трансплантата у пациентов, принимающих CNI, достоверно больше креатинин крови в течение первого месяца после операции (1,68 ± 1,1 мг%). В группе пациентов с краниально-каудальной инверсией трансплантатов СКФ в течение первого месяца после трансплантации в среднем была 78,8±37,8 мл/мин, что несколько выше, чем в контрольной группе. Артериальное давление статистически достоверно ниже в группе пациентов, у которых трансплантат был расположен в краниальнокаудальном положении. В сроки от месяца до года после трансплантации уровень креатинина крови и СКФ не отличаются. Протеинурия достоверно 251 выше в исследуемой систолическое группе аретриальное пациентов. давление в Достоверно исследуемой ниже группе пациентов. В сроки более года после трансплантации практически все сравниваемые показатели функции почки статистически не достоверны. Лишь только систолическое давление в исследуемой группе пациентов достоверно ниже, чем контрольной группе. Отдельно анализировались пациенты, у которых схема иммуносупрессии проводилась без применения CNI в эти же сроки после операции. В течение первого месяца после операции скорость клубочковой фильтрации достоверно вдвое больше в исследуемой группе. В сроки от месяца до одного года после трансплантации почки. креатинин крови в группе пациентов с расположением трансплантата с инверсией в среднем составил 1,4±0,9 мг%, в контрольной группе – 1,8±0,7 мг%. Скорость клубочковой фильтрации в исследуемой группе практически вдвое выше в исследуемой группе. Артериальное давление так же достоверно ниже в исследуемой группе на фоне приема достоверно меньшего количества гипотензивных препаратов. В сроки более года после операции СКФ в исследуемой группе достоверно ниже, чем в контрольной (71,4±34,7 и 76,5±28,0 мл/мин соответственно). В то же время в этой же исследуемой группе достоверно артериальное вдвое меньше давление в протеинурия. группе Достоверно пациентов с выше вертикальной краниально-каудальной инверсией. Так, при анализе этих двух групп пациентов отмечено, что функция трансплантата, который располагался с вертикальной краниально-каудальной инверсией не только не хуже, а по некоторым показателям и лучше, чем при обычном его расположении. 252 По тем же принципам и срокам проводился сравнительный анализ ультразвуковых и спектральных характеристик трансплантатов в различные сроки после трансплантации. В ранние сроки после операции толщина почки и коркового слоя достоверно больше в группе пациентов, у которых трансплантат расположен классически. По почечной артерии трансплантата в исследуемой группе в среднем достоверно выше линейная скорость кровотока как в систолу, так и в диастолу. При сравнении средней скорости кровотока и резистивного индекса различия между группами недостоверны. По междолевым артериям трансплантата достоверные различия получены лишь по резистивному индексу, который оказался несколько лучше в группе пациентов, у которых трансплантат располагали с краниально каудальной инверсией. По дуговым артериям трансплантата достоверно лучший индекс резистивности был в группе пациентов с краниально-каудальной инверсией трансплантата. Время акселерации достоверно выше в группе с классическим расположением трансплантата. Различия по остальным показателям на дуговых артериях недостоверны. В сроки до 1 года после трансплантации достоверные различия получены лишь по нескольким показателям. Достоверно меньшая толщина почки в исследуемой группе. На почечной артерии меньше резистивный индеек и меньше время акселерации. На остальных уровнях достоверные различия так же только по времени акселерации, которое достоверно меньше в исследуемой группе на дуговых и междолевых артериях. В поздние сроки более года после трансплантации на уровне междолевых артериях трансплантата достоверны различия только по времени акселерации, которое меньше в контрольной группе. А на дуговых артериях меньше резистивный индекс и больше время акселерации в исследуемой группе. 253 Проанализированы те же ультразвуковые и спектральные показатели в группах, но у которых схема иммуносупрессии не содержала CNI (кальциневриновые ингибиторы). В течение первого месяца данные не принимались во внимание, т.к. всего лишь 3 пациента в контрольной группе и 2 в исследуемой группе не принимали CNI. В сроки до года после трансплантации отмечается достоверно большая толщина почки и коркового слоя трансплантата в исследуемой группе, чем в контрольной. По почечным артериям линейная скорость кровотока у пациентов исследуемой группы меньше как в систолу, так и в диастолу достоверная разница только по диастолической скорости кровотока. Достоверных различий по остальным показателям не получено. На более дистальных междолевых артериях практически по всем параметрам различия достоверны. Отмечены более высокие скорости и меньше индекс резистивности в группе пациентов с краниально-каудальным расположением трансплантатов, чем в контрольной группе. В поздние сроки после операции (более года) остается достоверно большая толщина почки в исследуемой группе, но при этом меньшая толщина коркового слоя, чем в контрольной. На магистральных артериях трансплантата по скоростям достоверных различий не получено. Но достоверно лучшее оказалось время акселерации в исследуемой группе На междолевых и дуговых артериях так же каких-то значимых достоверных различий не получено ни по одному из показателей. Таким образом, каудальной инверсии использование почечного вертикальной трансплантата краниально- достоверно не нарушает внутриорганного кровообращения и улучшает функцию трансплантат в отдаленные сроки после трансплантации почки как в 254 условиях приема CNI, так и без этих препаратов. Использование вертикальной краниально-каудальной инверсии позволяет снизить частоту развития стеноза артериального анастомоза в отдаленном периоде после трансплантации почки. Восстановление мочевыводящих путей при трансплантации почки. В некоторых клиниках предпочитают использовать собственный мочеточник реципиента, соединяя его с лоханкой трансплантата, предварительно удалив нативную почку на стороне трансплантации. Мы в своей практике использовали различные виды реконструкции мочевыводящих путей: пиелоуретероанастомоз в 187 (72,8%) случаях, уретеро-уретероанстомоз – в 18 (7%) случаях, уретеро-цистоанастомоз – в 41 (16%) случаев и множественное отведение мочи в 11 (4,3%) случаях. После 257 трансплантаций почки урологические осложнения развились у 18 (7%) пациентов в раннем послеоперационном периоде и у 9 (3,5%) пациентов в отдаленном. С целью определения преимущества того или иного вида анастомоза проанализированы 199 биопсий. Пациенты разделены на две группы, в одну группу вошли пациенты, у которых для реконструкции мочевых путей использовался нативный мочеточник, в другую донорский. Группа реципиентов, где использовался нативный мочеточник, состояла из 72-х человек (44 мужчин, 28 женщин). Трансплантация почки была выполнена в период с марта 1998 года по апрель 2004 года. Срок наблюдения за пациентами на момент биопсии колебался от 3 до 1400 дней (329±333). Всего рассмотрено 155биопсий. Контрольная группа реципиентов включала в себя 33 пациента (17 мужчин, 16 женщин). Трансплантации выполнялись с 1984 по 2002 год. Продолжительность наблюдения на момент выполнения биопсии составляла от 43 до 7229 дней (1811±1373). Всего рассмотрено 44 биопсии. 255 С целью восстановления мочевыводящего тракта при трансплантации почки мы стремимся к использованию нативных мочеточников у всех пациентов, исходное заболевание которых не являлось следствием заболевания мочеточников. В 187 (72,8%) случаях нами использовался пиелоуретероанастомоз. У 39 (15,2%) пациентов, у которых основным заболеванием, приведшим к хронической почечной недостаточности, были заболевания мочеточника, не позволяющий использовать нативный мочеточник, выполнялся изолированный уретероцистоанастомоз с антирефлюксным механизмом по Шумакову Мебелю. Уретероуретероанастомоз применялся в 18 (7%) случаях. В остальных 11 (4,3%) случаях использовалась множественное отведение мочи по различным причинам: · удвоение мочеточника со стороны трансплантата; · маленькие дети, которым трансплантация выполняется до того времени, как они начинают ходить; · камни, которые трансплантации, не могут и, быть следовательно, удалены могут при вызвать окклюзию мочеточника. После трансплантации почки развилось 27 (10,5%) осложнений. Из них 18 (7%) ранних осложнений и 9 (3,5%) поздних. К ранним мы относили такие осложнения, которые потребовали повторных операций до выписки пациента (7%). Из всех ранних осложнений чаще всего встречалась несостоятельность анастомоза. Несостоятельность пиелоуретероанастомоза развилась на 5,6±7,7 сутки после операции. В 9 из 10 случаях причиной несостоятельности была обтурация мочевыводящих путей сгустком крови. И лишь в одном случае на 6-е сутки после трансплантации произошла дислокация трансплантата с перекрутом мочеточника, что создало препятствие свободному току мочи. Во всех этих случаях явных 256 видимых дефектов анастомоза не было. Шести пациентам выполнена резекция пиелоуретероанастомоза с последующей интубацией мочеточника, остальным 4 пациентам операция ограничилась только интубацией мочеточника. В 6 случаях в раннем послеоперационном периоде развился некроз мочеточника, из них у 5 пациентов после формирования пиелоуретероанстомоза и у 1 после уретероуретероанстомоза. Причина развития этого осложнения связана с особенностями кровоснабжения мочеточника и излишней его мобилизацией. У 5 пациентов повторная операция заключалась в резекции анастомоза и формировании нового пиелоуретероанастомоза. Операция заканчивалась во всех случаях интубацией мочеточника. В одном случае нативный мочеточник был замещен туннелизированным лоскутом мочевого пузыря (операция Боари). У 2 пациентов в первые сутки после трансплантации отмечено кровотечение с тампонадой мочевыводящей системы. Таким образом, в первые сутки после пересадки почки из трансплантата нередко поступает моча с примесью крови, слизи и т.д., которые могут вызвать обтурацию мочеточника. В этом случае негерметичный однорядный пиелоуретероанастомоз срабатывает как предохранительный клапан - моча поступает в забрюшинное пространство и оттекает по страховочному дренажу. Среди поздних урологических осложнений в группе наших пациентов встречаются Гидронефроз только трансплантата, гидронефрозы потребовавший трансплантатов. хирургического вмешательства, как было сказано выше, развился у 9 (3,5%) из 257 пациентов. Показанием к операции послужили рост креатинина и увеличение размеров чашечно-лоханочной системы трансплантата. Реконструктивные операции были выполнены на 375,2±272,1 сутки. 257 Так в 2,7% случаев гидронефроз трансплантата развился в группе больных, которым был сформирован пиелоуретероанстомоз. Из этих 5 пациентов у 2 причиной развития гидронефроза был периуретеральный фиброз, контрастированием. обусловлено Развитие интраоперационной подтвержденный СКТ периуретерального травматизацией с фиброза окружающих мочеточник тканей. В остальных 3 случаях причиной гидронефроза в этой группе был стеноз пиелоуретероанастомоза. Из 41 пациента, которым формировался анастомоз донорского мочеточника с мочевым пузырем 3 (7,3%) пациента в отдаленном периоде после операции оперированы повторно по поводу гидронефроза. Таким образом, частота поздних урологических осложнений при использовании донорского мочеточника в 2 раза выше, чем при использовании нативного. Всего было выполнено 10 оперативных вмешательств 9 пациентам по поводу гидронефроза трансплантата (одной пациентке выполнено 2 оперативных вмешательства). Троим был сформирован новый анастомоз. Еще троим пациентам была выполнена операция Боари. В двух случаях выполнена пластика анастомоза. В одном случае установлен стент и в одном - операция Грегуара. Для изучения влияния способа восстановления мочевых путей на отдаленный результат трансплантации почки были выделены две группы пациентов, которым при трансплантации для отведения мочи от трансплантата использовали донорский мочеточник и нативный мочеточник. Для большей достоверности две эти группы были адаптированы по срокам выполнения биопсий после трансплантации почки и морфологическому диагнозу. Так же исключены из анализа пациенты с острым отторжением и трансплантационной нефропатией более 2 степени. 258 С целью выявить различия в микроанатомии почечного трансплантата при использовании донорского и нативного мочеточников были измерены и сопоставлены следующие параметры: продольный (вдоль сосудистой ножки) и поперечный диаметры клубочков, наружный (между базальными мембранами) диаметр проксимальных канальцев. Такие параметры как время после трансплантации, уровень креатинина крови, значения морфологических индексов, так же как и сами морфологические заключения были идентичными в сравниваемых группах. В группе пациентов, где был применен анастомоз нативного мочеточника, внешний диаметр проксимальных канальцев был существенно меньше и составил в среднем 39,3±7,1 мкм., а в группе с донорским мочеточником 46,1±11,8 мкм (р<0,05). Поскольку ни острое отторжение, ни хроническая нефропатия не могут быть ответственны за такое различие вследствие принципа формирования групп, можно заключить, что увеличение диаметра канальцев произошло вследствие затрудненного оттока мочи от трансплантатов, где был применен анастомоз донорского мочеточника и мочевого пузыря реципиента. Можно также заключить, что прогрессирование этих изменения приведет к гидронефротической трансформации трансплантата. Одним хронической из существенных морфологических трансплантационной нефропатии проявлений (ХТН) является атрофия канальцев в следствии затруднения оттока мочи от пересаженной почки. Существенным аргументом в пользу использования нативных мочеточников реципиента является возможность выявить патологию донорских мочевых путей, что особенно актуально при трансплантации почки от трупных доноров. 259 Трансплантация почки у детей. При пересадке почки у детей любого возраста трансплантат располагали в забрюшинном пространстве, обязательно выполняли билатеральную нефрэктомию. Для реваскуляризации почеченого трансплантата используют сосуды соответствующего диаметра. Выбор сосудов для анастомозирования с сосудами трансплантата зависит от диаметра сосудов ребенка. При выполнении трансплантации почки ребенку грудного возраста, когда предполагается использовать нижнюю полую вену и аорту для реваскуляризации трансплантата, трансплантат располагают в забрюшинном пространстве справа с той целью, чтобы создать беспрепятственный отток крови от трансплантата. При отсутствии патологии со стороны нативных мочеточников операция завершается выполнением пиелоуретероанастомоза. Из 257 трансплантаций почки выполненных с 2000 года по 2008 год 89 было выполнено детям, возраст которых колебался от 7 месяцев до 16 лет. На момент выполнения аллотрансплантации почки младше 5 лет детей было 21,3%. От 5 до 10 лет трансплантацию почки выполнили 30 (33,7%) детям и 40 (44,9%) детям в возрасте от 10 до 16 лет. Особенностью трансплантации почки детям младшего и грудного возраста является маленький диаметр сосудов и резкое не соответствие диаметру сосудов трансплантата. Чаще всего для артериальной реконструкции использовалась внутренняя подвздошная артерия (58,4%). Несколько реже артерия трансплантата анастомозировалась с аортой, которая была использована в 18,0% случаев. При этом возраст детей составлял в среднем 3,5 ± 2,7 лет. С общей подвздошной артерией реципиента артерия трансплантата анастомозировалась в 10,1% случаев. В остальных 12 случаях при множественных артериях трансплантата использовалась комбинация артерия реципиента. 260 Для создания свободного венозного оттока крови от трансплантата так же используются различного диаметра сосуды. В 58,4% случаев вена трансплантата анастомозировалась с наружной подвздошной веной. В 23,6% случаев для оттока крови от трансплантата использовалась нижняя полая вена. Возраст детей в этих случаях в среднем составил 4,5 ± 3,7 лет. В 13,5% случаев для анастомозирования вены трансплантата использовалась общая подвздошная вена. В 3 случаях для венозного оттока использовалась комбинация вен. И еще в 1 (1,1%) случае вена трансплантата анастомозировалась с нативной почечной веной в связи с облитерацией подвздошных и нижней полой вены до уровня почечных вен. Таким образом, чем меньше возраст ребенка, тем с более проксимальными сосудами приходится формировать сосудистые анастомозы. Восстановление мочевого тракта при трансплантации почки у детей так же имеет свои особенности. Так, если трансплантация почки выполняется в том возрасте, когда еще дети не ходят мы стремимся к комбинированному оттоку мочи, когда формируется несколько анастомозов. Комбинированный отток мочи от трансплантата был использован в 8 (9%) случаях. Из них только в 2 (2,2%) случаях двойное дренирование выполнено по причине наличия конкрементов в трансплантате или подозрения на них. У остальных 6 детей причиной такого дренирования был маленький возраст, который колебался от 11 месяцев до 3,6 лет (1,8 ± 1,1 лет). После операции умер один ребенок, послеоперационная летальность составила 1,1%. Первично-нефункционирующими были трансплантаты у 2 детей. Из 89 детей у 11 (12,4%) развились осложнения. Наиболее частым осложнением после операции была несостоятельность пиелоуретероанастомоза, которая развилась у 2 261 (2,2%) детей. Причиной несостоятельности анастомоза у одного ребенка была обтурация мочеточника сгустком крови, что привело к поступлению мочи через швы. У другого ребенка причиной несостоятельности был некроз участка мочеточника. У 2 (2,2%) пациенток на следующий день после трансплантации диагностирован тромбоз общей подвздошной вены. В 2 случаях у пациентов в первые сутки после трансплантации отмечено кровотечение с тампонадой мочевыводящей системы. Повторная операция заключалась в удалении сгустков и интубации мочеточника в одном случае и удалении сгустков из мочевого пузыря с последующей цистостомией в другом. В отдаленном послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (4,5%) детей. В 3 (3,4%) случаях осложнения представлены гидронефрозом трансплантата. В одном случае у пациентки в течение года диагностирован стеноз артерии трансплантата, потребовавший хирургической коррекции через 10 месяцев после операции. В отдаленном посттрансплантационном периоде 9 больных умерли в сроки от 26 до 575 дней (в среднем 250,4±231день), общая летальность составила 10,1%. Таким образом, 1-летняя актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими почечными аллотрансплантатами составляет 93,2%. Через 2 года после трансплантации актуарная выживаемость реципиентов уже составила 89,5%. И через 3 года выживаемость детей составила 89,5%. Потери почечных трансплантатов в сроки от 0 до 2012 (в среднем 872,3±846,3) дней отмечены у 7 (7,9%) детей. У 2 детей трансплантаты были первично-нефункционирующими по причине тромбоза подвздошной вены. У 2 других к потере трансплантата привело острое отторжение на фоне отказа от приема 262 иммуносупрессивных препаратов. У остальных троих детей потери трансплантатов были на фоне развития, по-видимому, хронической трансплантационной нефропатии. Выживаемость трансплантатов через 1 год после трансплантации почки составило 89,9%, двухлетняя выживаемость – 86,3%, а через 3 года после операции выживаемость трансплантатов уже составила 83,1.Таким образом, аллотрансплантация почки у детей, страдающих эффективным терминальной методом лечения стадией данной ХПН, является патологии, о чём свидетельствует трехлетняя 89,5%-ная актуарная выживаемость реципиентов и 83,1%-ная актуарная выживаемость почечных аллотрансплантатов. Сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки. Сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки является оптимальным способом лечения сахарного диабета, осложненного диабетической нефропатией в стадии терминальной ХПН. Мы в своей работе используем схему сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы, при которой венозный отток крови осуществляется в воротную систему путем формирования анастомоза воротной вены трансплантата в верхнебрыжеечную вену реципиента и отток панкреатического сока в тонкую кишку. Из 15 оперированных пациентов первичная функция обеих трансплантатов была у 12 (80%). У 3 (20 %) пациентов была отсроченная функция почечного трансплантата. У одного пациента после операции была отсроченная функция трансплантата поджелудочной железы, потребовавшее проведения в/в инфузии простого инсулина в течение 5 суток. 263 В ближайшем послеоперационном периоде необходим мониторинг следующих лабораторных показателей: глюкозы крови, альфа- и панкреатической амилазы, креатинина, скорость клубочковой фильтрации и суточной протеинурии. После сочетанной трансплантации поджклудочной железы и почки отмечается снижение уровня сахара крови и креатинина и достигает нормы к 10 суткам. По мере восстановления функции почечного аллотрансплантата отмечается увеличение скорости клубочковой фильтрации. Пик панкреатической и Альфа амилазы приходится на 1 сутки, их снижение происходит к 7-м суткам. Полное восстановление функций почечного трансплантата и трансплантата поджелудочной железы приходится к 14-м суткам. Другим важным методом, с помощью которого осуществляется динамический контроль за развитием патологического процесса в трансплантатах поджелудочной ультразвуковое доплеровское мониторируются железы и картрирование, следующие показатели почки, является при котором трансплантата поджелудолчной железы: размеры, линейные скорости кровотока и индекса резистивности по верхне-брыжеечной и селезеночной артерии трансплантата, а также, скорости кровотока по воротной вене и селезеночной вене трансплантата. Со стороны почечного трансплантат мониторируются: толщина почки, толщина коркового слоя почки, линейные скорости кровотока и индекс резистивности на артерии трансплантата, междолевых и дуговых артериях. Размеры трансплантата поджелудочной железы увеличиваются на 2-е сутки после операции и приходят в норму лишь к 14-м суткам. Более отчетливо это видно по размерам головки поджелудочной железы. Размеры же тела и хвоста остаются, более ли менее, стабильны на резистивного протяжении индекса этого отражает периода. высокую Высокий линейную уровень скорость 264 кровотока в систолу и низкую скорость кровотока в диастолу в течение первых двух недель. Связано это с нарастанием в трансплантате изменений, к 5-м которые суткам ухудшают инфильтративно-воспалительных васкуляризацию трансплантата. Наиболее низкий кровоток приходится на 5-11-е сутки на воротной вене трансплантата после операции, и 7-11-е сутки на селезеночной вене. Именно в эти промежутки времени высока вероятность развития тромбоза вен трансплантата, что зачатую приводит к его потере. Изменение ультразвуковых характеристик почечного трансплантата в течение первых 2 недель после операции не отличалось от таковых при изолированной трансплантации почки и заключалось в нарастании толщины почки к концу первой недели после трансплантации и пропорциональным ростом индексов резистивности на всех уровнях, что трактуется нами как проявление реперфузионной травмы. При сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки основное внимание уделяется панкреатопротективным мероприятиям, начиная с интраоперационного периода, и включает в себя: снижение ферментативной активности и внешнесекреторной функции поджелудочной железы; борьба с ферментной токсемией и водно – электролитными нарушениями. С этой целью используются следующие методы: голод, постоянное зондирование желудка, применение Н – 2 блокаторов, введение сандостатина и ингибиторов протеолитических ферментов. Иммуносупрессия проводится по стандартной трех- компонентной схеме, включающей стероиды, CNI, и микофенолаты. В качестве индукции иммуносупрессивной терапии используется АТГ Фрезениус либо Кемпас (алемтузумаб). После 15 сочетанных трансплантаций поджелудочной железы и почки умерли 4 пациента (летальность - 26,7 %). За тот же период 265 летальность в листе ожидания составила 27%. Осложнения развились у 5 (33,3%) пациентов. Все осложнения связанны с панекреонекрозом трансплантата поджелудочной железы. Чаще всего это был панкреатогенный перитонит, который развился у 2 (13.4%) пациентов после операции. У 2 (13,4%) пациенток диагностирован тромбоз воротной вены трансплантата поджелудочной железы. У одного после операции внутрибрюшное кровотечение из трансплантата поджелудочной железы. У этого же пациента было выполнено санационная релапаротомия по поводу панкреатогенного перитонита. У другого пациента после операции сформировался панкреатический свищ. Через 6 мес. ему выполнена корпорокаудальная резекция, приведшая к рецидиву диабета. И в последующем выполнена изолированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса с благоприятным исходом. Еще одной пациентке трансплантат поджелудочной железы удален через 2 часа после его реперфузии по причине развития тяжелого реперфузионного геморрагического панкреатита. И последняя пациентка оперирована по поводу абсцесса дугласова пространства. Главной причиной развития панкреонекроза трансплантата поджелудочной железы помимо ее непосредственной интраоперационной травмы является реперфузионное повреждение трансплантата поджелудочной железы. Из 15 пациентов, которым была выполнена сочетанная трансплантация панкреатодудоенального комплекса и почки, у 10 (60%) в отдаленном периоде после операции отмечается удовлетворительная функция трансплантатов, как поджелудочной железы, так и почки. Срок наблюдения за этими пациентами составил в среднем 226,5 ± 226,1 дней от 1 месяца до 1253 дней (примерно 3,5 года). За 266 время наблюдения уровень сахара крови варьировала от 3,8 до 7,7 ммоль/л, что в среднем составил 5,2 ± 0,77 ммоль/л.Средние значения показателей функции пересаженных поджелудочной железы и почки остаются в пределах нормы. У 2 пациентов после операции развились отторжение обеих органов, проявляющиеся в первую очередь повышением амилазы крови и только потом увеличением креатинина и протеинурии. У одной пациентки оно развилось на фоне отмены преднизолона на 30-е сутки, которое купировалось пульс-терапией и рециклом стероидов, и у второго на 143 сутки на трех-компонентной иммуносупрессии, купировавшееся увеличением дозы циклоспорина. У всех пациентов уровень гликозилированного гемоглобина остается в пределах нормы и составил в среднем 5,6 ± 0,6 %. Все ультразвуковые показатели размеров обеих трансплантатов и поджелудочной железы и почки, а так же их спектральные характеристики кровотоков в пределах нормы. Таким образом, трансплантация почки больным сахарным диабетом является достаточно сложной проблемой. Сочетанная трансплантация панкреато-дуоденального комплекса и почки на сегодняшний день является наиболее радикальным методом лечения хронической почечной недостаточности в исходе сахарного диабета 1 типа. Эта операция характеризуется сложным послеоперационным периодом и чревата серьезными осложнениями, развивающимися не только в результате травматического воздействия на трансплантат поджелудочной железы во время операции, как у донора, так и у реципиента, но и в результате реперфузионного повреждения трансплантата поджелудочной железы. 267 ВЫВОДЫ. 1. Бинефрэктомия во время трансплантации почки позволяет снизить креатинин крови, повысить скорость клубочковой фильтрации и использовать суточную протеинурию как критерии функции трансплантированной почки, исключая влияние на этот показатель нативных почек. Кроме того, бинефрэктомия позволяет уменьшить артериальную гипертензию, которую порой на фоне приема достаточных доз кальциневриновых ингибиторов и стероидов трудно скорригировать. 2. Трансплантация почки с множественными артериями, при условии технически правильного формирования межартериальных анастомозов, не повышает риск развития стенозов артерий трансплантатов в отдаленном периоде после операции. Множественные артерии трансплантата должны быть использованы для реваскуляризации трансплантата по одному из методов, предпочтительно в условиях продолжающейся холодовой ишемии. 3. Вертикальная краниально-каудальная трансплантата кровообращения достоверно и не улучшает инверсия нарушает функцию почечного внутриорганного трансплантата в отдаленные сроки после трансплантации почки как в условиях приема циклоспорина или прографа, так и без этих препаратов. Использование вертикальной краниально-каудальной инверсии позволяет снизить частоту формирования стеноза артериального анастомоза в отдаленном периоде после трансплантации почки. 4. Ранние урологические осложнения встречаются чаще в группе с нативным мочеточником (8,0%) и не приводят к потере трансплантатов. Использование анастомоза нативного мочеточника с лоханкой трансплантата существенно снижает 268 риск развития поздних урологических осложнений — гидронефроз трансплантата — с 7,3% до 2,7%. 5. Микроструктура почечного трансплантата, где отток мочи восстановлен посредством анастомоза нативного мочеточника и лоханки трансплантата, существенно сохраннее, чем у пациентов с анастомозом мочеточника донора и мочевого пузыря (диаметр проксимальных канальцев 39.3±7.1 против 46.1±11.8 мкм, p=0.006), несмотря на одинаковые сроки после трансплантации при выполнении биопсии (2,4 года) и степени выраженности острого отторжения и хронической нефропатии. 6. Аллотрансплантация почки с экстраперитонеальным расположением трансплантатов, которое возможно у детей любого возраста, является эффективным методом лечения хронической почечной недостаточности, о чём свидетельствует трехлетняя 89,5% актуарная выживаемость реципиентов и 83,1% актуарная выживаемость почечных аллотрансплантатов, а также удовлетворительное качество жизни в отдалённые сроки после трансплантации почки. 7. Сочетанная трансплантация панкреато-дуоденального комплекса и почки является радикальным методом лечения хронической почечной недостаточности в исходе сахарного диабета 1 типа. Эта операция характеризуется сложным послеоперационным осложнениями, периодом развивающимися и чревата серьезными не только в результате травматического воздействия на трансплантат поджелудочной железы во время операции, как у донора, так и у реципиента, но и в результате реперфузионного повреждения трансплантата поджелудочной железы. 269 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Трансплантация почки пациентам, страдающим хронической почечной недостаточностью начинается с удаления обеих собственных почек. Билатеральная нефрэктомия выполняется со следующей целью: трансплантация почки выполняется у большинства больных при сохранном диурезе, при этом у этих больных после операции сохраняется достаточно значительная протеинурия, что затрудняет после трансплантации диагностику дисфункции трансплантата. Кроме того, принимаемые пациентами кальциневриновые ингибиторы и артериальной стероиды гипертензии, способствуют утяжелению обусловленной нативными почками. 2. Почечный трансплантат с множественными артериями не является противопоказанием к трансплантации. Все артерии почечного трансплантата должны быть включены в кровоток посредством формирования межартериальных анастомозов. 3. Внутриорганная гемодинамика аллотрансплантированной почки значительно влияет на ее функциональный статус и, вследствие этого, на результаты аллотрансплантации почки, особенно в отдаленном периоде. Для профилактики сложения и перекрутов артерий трансплантата в раннем послеоперационном периоде и стенозов в отдаленном периоде, трансплантат должен располагаться, при отсутствии противопоказаний, в перевернутом положении, что позволяет соединение анастомозируемых при трансплантации артерий «конец в конец» с образованием фигуры, напоминающей латинскую букву «s», при этом анастомоз располагается на прямом участке. 270 4. Для профилактики осложнений и раннего трансформации развития урологических гидронефротической аллотрансплантированной целесообразно мочеточника возникновения использовать реципиента с анастомоз лоханкой почки, нативного трансплантата. Анастомоз нативного мочеточника с лоханкой трансплантата целесообразно выполнять противопоказаний со Противопоказанием считается мочеточников, которое всегда, когда стороны реципиента. любое нарушает его нет заболевание функцию и не поддерживает адекватного оттока мочи. Поскольку у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности иногда бывает невозможно судить о состоянии нативных мочеточников по таким косвенным признакам как наличие или отсутствие расширения полостной системы почек хотя бы в силу длительно существующей анурии, окончательное решение об использовании нативного мочеточника принимается во время операции. 5. При подозрении на наличие конкрементов в трансплантате и у детей младшего возраста лучше использовать множественный отток мочи с использованием нескольких мочеточников. 6. Трансплантацию почки детям любого возраста и размеров необходимо выполнять при терминальной стадии ХПН еще в до диализном периоде, так как такие осложнения ХПН как анемия, метаболический ацидоз, нарушение фосфорнокальцевого обмена при неадэкватной коррекции приводят к задержке развития ребенка, а эта задержка тем больше выражена, чем дольше ребёнок находится на гемодиализе. 271 7. Расположение почечного трансплантата у детей любого возраста должно быть ретроперитонеальным, при котором отмечается значительно меньшее количество сосудистых тромбозов. 8. Больным сахарным диабетом, осложненным диабетической нефропатией, терминальной стадией хронической почечной недостаточности показана сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки. Сочетанная трансплантация поджелудочной железы послеоперационном и почки периоде в ближайшем сопровождается грозным осложнением - реперфузионным панкреонекрозом, который является основной поджелудочной причиной железы. В потерь раннем трансплантатов послеоперационном периоде основные меры направлены на профилактику осложнений панкреонекроза. 272 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. М. 1980. 2 Бабенко Н.Н., Зокоев А.К., Морозова М.М., Каабак М.М.: микроморфометрический анализ почечных аллотрансплантатов в зависимости от способа восстановления мочевых путей. Вестник трансплант искусственных органов, №2, 2005, стр 9-14 3 Балаболкин М.И. Сахарный диабет.-М.:Медицина,1994.-384с. 4 Белорусов ОС, Горяйнов ВА, Миланов НО: Пересадка почки с множественными артериями от живого родственного донора. Хирургия, №1, стр 25-27, 1991 5 Гонтмахер В.М. Функциональная морфология почки и её особенности в постнатальном онтогенезе. Дис. Докт. Ташкент 1977. 6 Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудряков С.В. и др. Эпидемиология инсулинозависимого сахарного диабета// Проблемы эндокринологии.-1998.-№2.-С.47-51. 7 Еникеев М.Э. Состояние нижних мочевых путей у больных при трансплантации почки. Дисс канд мед наук, Москва, 2001. 8 Зуфаров К.А. , Гонтмахер В.М., Хидоятов Б.А.. Цитофункциональные особенности почки. Ташкент , 1974 9 Каабак М., Валов А., Бабенко Н., Молчанова Е., Зверев Д.: Должно ли быть ограничение минимального возраста при трансплантации почки в педиатрии? Нефрология и диализ, Т5, №1, 2003, стр 75-79. 10 Каабак М.М., Зокоев А.К., Морозова М.М., Ильинский И.М.: Использование нативных мочеточников для восстановления мочевых путей значительному при трансплантации уменьшению почки частоты приводит к встречаемости 273 хронической трансплантационной нефропатии. Нефрология и диализ, 2002, т.4, №4, с.250-255 11 Каабак М.М., Зокоев А.К., Морозова М.М., Ильинский И.М.: Использование нативных мочеточников для восстановления мочевых путей значительному при трансплантации уменьшению почки частоты приводит к встречаемости хронической трансплантационной нефропатии. Нефрология и диализ, т.4, №4, стр.250-255, 2002. 12 Ким.И.Г., Стенина И.И., Ильинская И.М., Томилина Н.А. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронической нефропатии отторжения. Нефрология и диализ. 1999, Т1, №1, с. 27-38 13 Ким.И.Г., Стенина И.И., Ильинская И.М., Томилина Н.А. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронической нефропатии отторжения. Нефрология и диализ. 1999, Т1, №1, с. 27-38. 14 Клембовский А.И., Баландинга Е.К., Игнатова М.С. –кн: Наследственные и семейные поражения почек у детей. М., 1974, с 40-60. 15 Леонович С.И., Игнатович И.Н., Слука Б.А. Трансплантация культуры островковых красный костный клеток мозг в поджелудочной эксперименте// железы в Белорусский медицинский журнал- 2004.-№1.-С.55-57. 16 Лопаткин Н.А. Оперативная урология. //Руководство для врачей.-М., 1986.-с.180-183. 17 Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., Даренков А.Ф. Трансплантация трупной почки в клинике. //Труды 2-го Моск. Мед. ин-та. 1979 г.-Т. 129, Вып. 3- с. 72-75 274 18 Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Перлин Д.В., Уренков С.Б.: Урологические осложнения при трансплантации почки. //Геотар-Мед, стр.15, 2004. 19 Лопаткин Н.А., Ярмолинский И.С. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс после пересадки почки: //Тез. Докл./VIII Пленум Всесоюз. Науч.общества урологов, Вильнюс 24 нояб. 1988г. – Вильнюс, 1988.-С.85-86, 20 Максимов В.Ф. Морфология и морфометрический анализ микроциркулярного русла почек в норме и пр и артериальной гипертонии. Дисс.канд. Новосибирск 1978 г. 21 Осложнения сахарного диабета: Руководство/ Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Миленькая Т.М. и др. Под ред. И.И.Дедова.- М.1995.-40 с. 22 Перов Ю.Л.: Морфометрическое изучение почки в норме и патологии: возможности и ограничения. Архив патологии, том XLVI, выпуск 7, стр 78-83, 1984. 23 Петровский Б.В., Соловьёв Г.М., Говалль В.И. Пересадка почки.- М. –Варшава 1969.-С. 238-239 24 Пытель Ю.А. Роль мочевого пузыря в обеспечении пассажа мочи из мочеточников. В кн. «11 областная научно- практическая конференция урологов». Тула, 1992, с. 4-9 25 Пытель Ю.А.: Роль мочевого пузыря в обеспечении пассажа мочи из мочеточников. В кн. «11 областная научно- практическая конференция урологов». Тула, стр 4-9, 1992. 26 Скатин Л.И., Полозов А.Б., Россоловский А.Н. Пиелоуретероанастомоз при пересадке почки. Урология и нефрология. 1995, №4, с. 20-24 27 Сутыко АД, Каабак ММ: Влияние возраста донора и совместимости по системе HLA на результаты трансплантации 275 почки у детей. Трансплантология и искусственные органы, Москва, 1996 год, №2, стр 50-53. 28 Тарабарко НВ, Пинчук АВ, Сторожев РВ и др: Варианты реваскуляризации почечного аллотрансплантата Клиническая трансплантация органов, материалы конференции, с 27, Москва, апрель 2005. 29 Томилина Н.А., Балакирев Э.М., Ким И.Г. Отдаленные результаты трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2001, №3-4, с. 65-75 30 Томилина Н.А., Ким И.Г.: Факторы риска позднего прекращения функции трансплантата. Нефрология и диализ. 2000, №4, с. 260272. 31 Трапезников М.Ф., Уренков С.Б., Кулачков С.М. и др. Ультразвуковая диагностика и лечение урологических осложнений после трансплантации почки. Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии. Сборник научных трудов. М, 1994, с. 110-113 32 Трапезникова М.Ф., Казимиров В.Г., Перлин Д.В., Уренков С.Б. Сравнительная оценка применения пиелоуретеростомии и уретероцистостомии при лечении урологических осложнений после трансплантации почки. Урология и нефрология. 1997, №6, с. 20-24 33 Уренков С.В., вмешательства Перлин и Д.В. дистанционная Чрескожные литотрипсия оперативные в лечении урологическихо сложненийу больных после пересадки почки. Урология и нефрология. 1995, №4, с. 45-49. 34 Филипцев П.Я., Перлин Д.В., Сокольский А.С.: Сравнительная оценка двух методов мочеточниково-пузырного анастомоза при трансплантации почки. Хирургия.- 1994.-№7.-с.33-35. 276 35 Хэм А., Кормак Д.: Выделительная система. В кн. Гистология. Москва, Мир, пер с англ., стр 16, 1982. 36 Цветков Д.В., Шаршаткин А.В., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г. Некоторые факторы влияющие на выживаемость почечных трансплантатов. Трансплантология и искусственные органы. 1998, №1, с. 30-37 37 Шумаков В.И., Игнатенко С.Н., Петров Г.Н. и др. Трансплантация почки и поджелудочной железы больным инсулинозависимым сахарным диабетом // Хирургия.-1991.№7.-С.3-8. 38 Шумаков В.И.: О восстановлении мочевых путей при пересадке почки. Урология нефрология, №4 стр 3, 1975. 39 Шумаков ВИ, Ильинский ИМ, Зайденов ВА, Белецкая ЛВ, Баранова ФС, Тырин ВВ, Мойсюк ЯГ: Гистологическое и иммуноморфологическое исследование пункционных биоптатов аллотрансплантированных трупных почек при их ишемическом повреждении. Трансплантология и искусственные органы №3: стр 30-34, 1996 40 Шумаков ВИ, Левицкий ЭР, Порядин НФ, Алексеев ЛП: Синдром отторжения при трансплантации почки. Москва, "Медицина", стр. 270, 1982. 41 Шумаков ВИ, Мартынова НВ: Повторные операции при осложнениях со стороны мочевых путей после трансплантации почки. Хирургия, №8: стр 126-128, 1974 42 Шумаков ВИ, Мойсюк ЯГ, Томилина НА, и др.: Трансплантация почки. В кн. Трансплантология: руководство. Под ред. Акад. В. И. Шумакова. – М.: Медицина, стр 194-196, 1995 277 43 Шумаков ВИ, Мойсюк ЯГ, Томилина НА, Илжанов МИ, Шулепова НЮ: Трансплантация почки в России. Трансплантология и искусственные органы, презентационный номер: стр 35-39, 1994 44 Шумаков ВИ, Онищенко НА, Кирпатовский ВИ: Фармакологическая защита трансплантата. Медицина, М., 1983 45 Шумаков ВИ, Томилина НА, Мойсюк ЯГ и др: Отдаленные результаты трансплантации трупной почки на современном этапе (опыт последнего десятилетия). Клиническая трансплантация органов, материалы конференции, с 116, Москва, апрель 2005. 46 Шумаков ВИ, Штенгальд ЕШ, Онищенко НА: Консервация органов. Москва, "Медицина", 1975 47 Шумаков ВИ, Ярмолинский ИС, Невзорова ТН: Отдаленные наблюдения после пересадки почки. Рига. "Зинатне", стр. 146,1976 48 Шумаков ВИ: Вопросы сосудистой хирургии в проблеме пересадки почки в клинике. Вестник хирургии, Т114 №2: стр 5053, 1975 49 Шумаков ВИ: Клинические аспекты трансплантации почки. В книге: Реконструктивная хирургия и трансплантация органов. VII научная сессия. Москва, "Медицина", стр 65-67, 1973 50 Шумаков ВИ: Показания и противопоказания к пересадке почки. В книге: Актуальные вопросы современной хирургии. Петрозаводск, стр 242-244, 1974 51 Янковой А.Г. Трансплантация почки у больных с урологическими заболеваниями. Дисс. Докт. Москва 2005 278 52 Abeysekera CK, Gunasekara WD, Abegunawardena A, Buthpitiya AG, Lamawansa MD, Fernando O, Goonasekera CD. First experiences of pediatric kidney transplantation in Sri Lanka. Pediatr Transplant. 2007 Jun;11(4):408-13. 53 Adams J, Güdemann C, Tönshoff B, Mehls O, Wiesel M. Renal transplantation in small children--a comparison between surgical procedures. Eur Urol. 2001 Nov;40(5):552-6. 54 Aikawa A, Arai K, Kawamura T, Sugiyama K, Muramatsu M, Itabashi Y, Ohara T, Motoyama O, Hasegawa A. First living related kidney transplantation results in excellent outcomes for small children. Transplant Proc. 2005 Sep;37(7):2947-50. 55 Alejandro R., Lehmann R., Ricordi C. et al., Diabetes. - 1997. - Vol. 46. -P. 1983-1989 56 Alfrey EJ, Smythe R, Friedman A, Meranze S, Grossman RA, Perloff LJ, Naji A, Barker CF, Dafoe DC: Two masqueraders of transplant renal artery stenosis (TRAS). Clin Transplant 7:183-187, 1993 57 Amante AJM, Kahan BD: Technical complications of renal transplantation. Surg Clin North Am.1994; 74:1117-1131. 58 Anderson E.E., Glenn J.F., Seigler H.F., Stickel D.L. Ureteral implantation in renal transplantation // Surg Gynecol.Obstet.- 1972.Vol.134.-P. 494-496 59 Anderson M.J., Middleton R.G. Secondary pyeloureterostomy with an intact ureter//Ibid.-1982.Vol.128.-P.247-248, 60 Angell M.E., Relman A.S., Robins S.L. «Active» chronic pyelonephritis without evidence of bacterial infection//N.Engl.J.Med.-1968.- Vol.278.-P.1303, 279 61 Bandello F. Vidano C., SecchiA., et al. Diabetic retinopathy after successful kidney-pancreas allotransplantation: A survey of 18 patients. Graefe΄s Arch Clin Exp Ophthalmol 1991; 229:315-319. 62 Bandello F. Vidano C., SecchiA., et al. Effect of pancreas transplantation on diabetic retinopathy: A 20-case report. Diabetologia 1991; 34: S 92-S94; 63 Baquero A, Ginsberg PC, Kaschak D, Raja R, Schneeberg A, Solish L, Bannett AD.: Experience with pyeloureterostomy associated with simple ligation of native ureter without ipsilateral nephrectomy in renal transplantation. J Urol. 1985 Mar;133(3):386-7. 64 Barry J.M. and Hatch D.A.: Parallel incision, unstented extravesical ureteroneocystostomy: followup of 203 kidney transplants. J Urol, 134, р. 249, 1985. 65 Barry J.M., Lawson R.K., Strong D., Hodges C.: Urologic complication in 173 kidney transplants Ibid-1974- Vol.112. p 567571. 66 Beller F. K., Ree J.: Brain life and brain death J. Med. And Phylosophy, 14, 1989. 67 Belzer F.O., Kountz S.L., Najarian J.S. et al.: Prevention of urological complications after renal allotransplantation Arch. Surg.1970.-Vol.101.- p.449-452 68 Belzer F.O., Salvatierra O. Renal transplantation: organ procurement presentation and surgical management// The kidney/ Ed.B.M.Brenner, F.C.Rector.-Philadelphia: W.B.Saunders, 1976.P.1796-1818, 69 Bennet L.N., Voegeli D.R., Grummy A.B. et al. Urological complications following renal transplantation: role of intervetional radiologic procedures// Radiology.- 1986.-Vol.- 160.-P.531-551 280 70 Benoit G Hiesse C, Icard P, Bensadoun H, Bellamy J, Charpentier B, Jardin A, Fries D: Treatment of renal artery stenosis after renal transplantation. Transplant Proc 19:3600-3601, 1987 71 Benoit G, Hiesse C, Icard P, Bensadoun H, Bellamy J, Charpentier B, Jardin A, Fries D: Treatment of renal artery stenosis after renal transplantation. Transplant Proc 19:3600-3601, 1987 72 Benoit G, Hiesse C, Icard P, Bensadoun H, Bellamy J, Charpentier B, Jardin A, Fries D: Treatment of renal artery stenosis after renal transplantation. Transplant Proc 19:3600-3601, 1987 73 Benoit G, Moukarzel M, Hiesse C, Verdelli G, Charpentier B, Fries D: Transplant renal artery stenosis: Experience and comparative results between surgery and angioplasty. Transplant Int 3:137-140, 1990 74 Benoit, G., Benarbia, S., Bellamy, J. et al: Urologic complication of renal transplantation. Importance of the length of the ureter]. Ann Urol, 19, р. 165, 1985. 75 Bertuzzi F., Grohovaz F., Maffi P. et al., Diabetologia. - 2002. - Vol. 45. - P. 77-84) 76 Bhathena DB.: Glomerular size and the association of focal glomerulosclerosis in long-surviving human renal allografts. J Am Soc Nephrol.1993 Dec;4(6):1316-26. 77 Bobadilla NA, Tack I, Tapia E, Sanchez-Lozada LG, Santamaria J, Jimenez F, Striker LJ, Striker GE, Herrera-Acosta J.: Pentosan polysulfate prevents glomerular hypertension and structural injury despite persisting hypertension in 5/6 nephrectomy rats. J Am Soc Nephrol 2001 Oct;12(10):2080-7. 78 Bohman S-O, Wilczek H, Tyden G, et al. Recurrent diabetic nephropathy in renal allografts placed in diabetic patients and protective effect of simultaneous pancreas transplantation. Transplant 281 Proc 1987;1:2290-2293 79 Bretan PN Jr, Purohit RS.: Successful long-term outcome using existing native cutaneous ureterostomy for renal transplant drainage. J Urol. 2000 Feb;163(2):446-9. 80 Bretzel R. G., Hering B. J., Brandhorst D. et al., Diabetologia. 1994. -Vol. 37. - Suppl. 1, P.A38 81 Bruk V, Michalsky R, Havranek P, Samlik J, Posolda T, Foltys A.: Ureteroureteral end-to-side anastomosis in kidney transplantation personal experience. Rozhl Chir. 1999 Aug;78(8):399-402. Czech. 82 Brunius U, Fritjofsson A, Gelin LE.: Microcirculatory aspects on the preservation of kidneys for transplantation. Bibl Anat. 1967; 9:37480. 83 Burgos F.J., Orte L.., Mayo T. et al. Renal transplantation using multiple independent arteries: Which revascularisation technique to use? Arch. Esp. Urol., 1988, vol.41, №4, p.285-290 84 Calne RY, Friend PJ, Moffatt S et al. Prope tolerance, perioperative Campath 1H, and low-dose cyclosporin monotherapy in renal allograft recipients. Lancet 1998; 351: 1701–1702. 85 Calne RY,Moffatt SD, Friend PJ et al. Campath 1H allows low-dose cyclosporin monotherapy in 31 cadaveric renal allograft recipients. Transplantation 1999; 68: 1613–1616. 86 Campos Freire G.de Jr., DeGoes G.M. Extravesical ureteral implantation in kidney transplantation//Urology.-1974.-Vol.3.-P.304308; 87 Chan YT, Ng WD, Ho CP, Lau WC: Reversible stenosis of the renal artery following renal transplantation. Br J Surg 72:454-455, 1985 88 Chandrasoma P, Aberle AM: Anastomotic line renal artery stenosis after transplantation. J Urol 135:1159-1162, 1986 282 89 Chen JH, Shen W, He Q, Jiang R, Peng WH. Pediatric renal transplantation: clinical analysis of 23 cases. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004 Sep 22;42(18):1100-3. 90 Chevalier RL, Goyal S, Kim A, Chang AY, Landau D, LeRoith D.: Renal tubulointerstitial injury from ureteral obstruction in the neonatal rat is attenuated by IGF-1. Kidney Int 2000 Mar;57(3):88290. 91 Chevalier RL, Thornhill BA, Chang AY, Cachat F, Lackey A.: Recovery following relief of unilateral ureteral obstruction in the neonatal rat. Kidney Int.1999 Mar;55(3):793-807. 92 Chin J.L., Stiller C.R. Microvascular surgery as an adjunctive tool in renal transplantation. Canad.J.Surg. 1989, vol.29, №2б, p. 343-346 93 Cimic J., Meuleman E.J., Oosterhof G.O. et al. Urological complications in renal transplantation. A comparision between living-related and cadaveric grafts// Eur.Urol.- 1997.-Vol.31,No.4.P.433-435 94 Cimic J., Meuleman E.J., Oosterhof G.O. et al: Urological complications in renal transplantation. A comparison between livingrelated and cadaveric grafts. Eur Urol, 31, р. 433, 1997. 95 Clements R, Evans C, Salaman JR: Percutaneous transluminal angioplasty of renal transplant artery stenosis. Clin Radiol 38:235237, 1987 96 Clunie G.J., Siddle, K.J., Hartley,L.C., Hardie I.R. The ureter in renal transplantation: results of technique of uretero-vesical anastomosis//Aust.N.Z.Surg.-1974.-Vol.44.-P.12-16, 97 CosL.R. Light J.A., Stutzman R.E. External neoureterocystostomy in renal transplantation// Urology.-1985.-Vol.26.- P.362-367.; 98 Culimann H.J., Prosinger M. Necrosis of allograft ureter – evaluation of different examination methos in early diagnosis//Urol. Int.-1990.283 Vol.45.-P.164-169 99 Curtis JJ, Luke RG, Whelchel JD, Diethelm AG, Jones P, Dustan HP: Inhibition of angiotensin-converting enzyme in renal-transplant recipients with hypertension. N Engl J Med 308:377-381, 1983 100 De Heer E, Sijpkens YW, Verkade M, den Dulk M, Langers A, Schutrups J, Bruijn JA, van Es LA.: Morphometry of interstitial fibrosis. Nephrol Dial Transplant.2000;15 Suppl 6:72-3. 101 Del Pizzo JJ, Sigman DB, Sklar GN.: Complete transplant ureteral reconstruction: a modification of the Boari flap. Tech Urol. 1997 Fall;3(3):168-71. 102 DeWeerd.J.H., Woods J.E., Leary F.J.: The allograft ureter J.Urol.1973.-Vol.109.-hh.958-963 103 Diabetes control and complication trial Research Group: The effect of intensive diabetes treatment in long term complication IDDM// NEJM, 1993,v329, p 977-986. 104 Dominguez J, Clase CM, Mahalati K, MacDonald AS, McAlister VC, Belitsky P, Kiberd B, Lawen JG.: Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A randomized trial. Transplantation. 2000 Aug 27;70(4):597-601. 105 Donaldson R.A., Jacobson J.E., Pontin A.R. Ureteric obstruction in renal allograft recipients // S.Afr.Med.J.-1977.-Vol.52.-P.1077-1082 106 Dreikorn K. Rossler W., Horsch R. et al. Incidence, causes, and significance of reflux in patients in end-stage renal disease and after renal transplantation//Dial.Transplant.-1982.-Vol.11.-P.126-130. 107 Droz D., Ronco P.: Description du parenchyme renal normal: relations stucture/fonction. Dans: La biopsie renale, edite par Dominique Droz et Brigitte Lantz. Paris, Inserm, p. 39, 1996. 108 Dubernard I.M., Tajara L.C.F., Lefrancois N., Dawahra M., Martin C., et al. Pancreas transplantation: result and indication// Diabetes 284 Metab., 1998, v. 24, p. 195-199 109 Dunn S.P., Vinocur C.D., Hanevold C. et al. Pielonephritis following pediatric renal transplant: Increased incidence with vesicoureteral reflux// J.Pediatr.Surg.-1987.-Vol.22.-P.1095-1099 110 Dunningham T.H., Perureteris fibrosis complicating kidney transplantation// Uroljgy.-1975.-Vol.6-P.363 111 Earle K., Walker J., Viberti.G. Familial clustering of cardiovascular disease in patients with insulin-dependent diabetes and nephrohaty. N Engl J Med 1992; 326: 673 - 677 112 Eisenbrandt D.L., Verändenrungenh Phemister des R.D.: Tubulesepithels Analise als geometrischer Grundlage der glomerulotubulären Balance in der Niere. Am J Anat., v154, pp 179194, 1979. 113 Erley CM, Duda SH, Wakat J-P, Sokler M, Reuland P, MullerSchauenburg W, Schareck M, Lauchart W, Risler T: Noninvasive procedures for diagnosis of renovascular hypertension in renal transplant recipients: A prospective analysis. Transplantation 54:863867, 1992 114 F.M.J.Debruyne, A.J.Hoitsma, E.H.Arendsen and G.O.N.Oosterhof: World Journal Urology\\Surgical treatment of urologic complications in kidney transplantation\ Vol. 6., N2., p77-75., 1988г. 115 FaenzaA., Nardo B., Catena F. et al. Ureteral stenosis after kidney transplantation. A Study on 869 consecutive transplants// Transpl. Int.-1999.- Vol. 12, No.5.-P. 334-340 116 Fauchald P, Vatne K, Paulsen D, Brodahl U, Sodal G, Holdaas H, Berg KJ, Flatmark A: Long term clinical results of percutaneous transluminal angioplasty in transplant renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 7:256-259, 1992 285 117 Fauchald P, Vatne K, Paulsen D, Brodahl, Sodal G, Holdaas H, Berg KJ, Flatmark A: Long term clinical results of percutaneous transluminal angioplasty in transplant renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 7:256-259, 1992 118 Fazel J., Pourmand G., Ameli P. I.: Management of urological complication in transplanted kidneys. Follow up of 203 kidney transplants. The II international congress of the middle east society for organ transplantation. Abstract, p. 122, March 11-15 1990. 119 Finkelstein F.O., Black H.R. Risk factor analysis in renal transplantation: guidelines for the transplant recipient//Am.J.Med.Sci.-1974.-Vol. 267.-P 159-169, 120 Fontaine E, Beurton D, Barthelemy Y, Quentel P, Cukier J, Broyer M: Renal artery stenosis following pediatric renal transplantation. Transplant Proc 26:293-294, 1994 121 Fox M., Tottenham R.C. Urinary fistula from segmental infarction in a transplanted kidney: recovery following surgical repair//BR.J.Urol.-1972.-Vol.44.-P.336-338), 122 French CG, Acott PD, Crocker JFS, Bitter-Suermann H, Lawen JG.: Extravesical ureteroneocystostomy with and without internalized ureteric stents in pediatric renal transplantation. Pediatr Transplantation 2001: 5: 21±26. 123 French CG, Acott PD, Crocker JFS, Bitter-Suermann H, Lawen JG.: Extravesical ureteroneocystostomy with and without internalized ureteric stents in pediatric renal transplantation. Pediatr Transplantation 2001: 5: 21±26. 124 Fung LC, McLorie GA, Khoury AE, Churchill BM: Donor aortic cuff reduces the rate of anastomotic arterial stenosis in pediatric renal transplantation. J Urol 154:909-913, 1995 125 Gallentine ML, Wright FH Jr.: Ligation of the native ureter in renal 286 transplantation. J Urol. 2002 Jan;167(1):29-30. 126 Gansbeke D.V., Matos C., Gevenois P. Et al. Percutaneus interventional procedures in the management of urologic complications of renal transplantation// Transplant. Proc.-1987.Vol.19.-P.2205 127 Gavras H, Brunner HR, Vaughan ED Jr, Laragh JH: Angiotensinsodium interaction in blood pressure maintenance of renal hypertensive and normotensive rats. Science 180:1369-1371, 1973 128 Gettman M.T., Levy J.B., Engen D.E., Nehra A. Urological complications after kidney-pancreas transplantation// J.urol.-1998.Vol.159, No.1-P.38-43 129 Gill-Vernet J.M., Gill-Vernet A., Caralps A. et al: Orthotopic renal transplant and results in 139 consecutive cases/ Urology.-1989.Vol.142.-pp248-252 130 Gjertson D.W., Cecka J.M. Determination of long-term survival of pediatric kidney grafts reported to the United Network for Organ Sharing kidney transplant registry. Pediatr. Transplant, 2001, 5, 3639. 131 Gleidman M.I. Gold M., Whittaker J., Rifkin H., Soberman R., Freed S. et al. Pancreatic duct to ureter anastomosis for exocrine drainage in pancreatic transplantation.// Am.J.Surgery, 1973, v. 125, p. 245252. 132 Gray DWR: Graft renal artery stenosis in the transplanted kidney. Transplantation Rev 8:15-21, 1994 133 Greenstein S, Verstanding A, McLean G, Dafoe DC, Burke DR, Meranze SG, Naji A, Grossman RA, Perloff LJ, Barker CF: Percutaneous transluminal angioplasty. Transplantation 43:29-32, 1987 287 134 Greenstein S, Verstanding A, McLean G, Dafoe DC, Burke DR, Meranze SG, Naji A, Grossman RA, Perloff LJ, Barker CF: Percutaneous transluminal angioplasty. Transplantation 43:29-32, 1987 135 Grossman RA, Dafoe DC, Shoenfeld RB, Ring EJ, McLean GK, Oleaga JA, Freiman DB, Naji A, Perloff LJ, Barker CF: Percutaneous transluminal angioplasty treatment of renal transplant artery stenosis. Transplantation 34:339-343, 1982 136 Groth C.G., Lundgren G., Arner P., Collste H., Hardstedt C., Lewander R. et al. Rejection of isolated pancreatic allograft in patients with diabetes//Surg Gynecol Obstet, 1976, v. 143, p. 933940. 137 Gruessner AC Analysis of the International Pancreas Transplant Registry. Personal communication; February 2001 138 Hall KA, Wong RW, Hunter GC, Camazine BM, Rappaport WA, Smyth SH, Bull DA, McIntyre KE, Bernhard VM, Misiorowski RL: Contrast-induced nephrotoxicity: The effects of vasodilator therapy. J Surg Res 53:317-320, 1992 139 HauriD., Tomamichel Harnwegsinfekt G., Largiader und F., Binswanger vesico-renalerReflux U. nach Nierentransplantation//Urologe A.-1978.-Bd17.-S.34-36.; 140 Hefty T.R. Experience with parallelincision extravesical ureteroneocystostomy in renal transplantation//Ibid.-1985.-Vol.134.P.455-456, 141 Helling T.S., Thomas C.Y. Moore J.D., Koontz P.G. The surgical approach to obstructive problems of the transplant ureter//Ibid.1982.-Vol.-14.-P.751-760 142 Hering B. J., Ricordi C., Graft Review. - 1999. - Vol. 2. - P. 12-27 288 143 Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL: Complications of angiography. Radiology 138:273-281, 1981 144 Hobarth K., Maier A., Hofbauer J., Marberger M. Color flow Doppler sonography for extracorporeal shock wave lithotripsy//Ibid.1993.-Vol.150.-P.1768-1770 145 Hohnke C, Abendroth D, Schleibner S, Land W: Vascular complications in 1200 kidney transplantations. Transplant Proc 19:3691-3692, 1987 146 Hruby Z, Smolska D, Filipowski H, Rabczynski J, Cieslar E, Kopec W, Dulawa J.: The importance of tubulointerstitial injury in the early phase of primary glomerular disease. J Intern Med 1998 Mar;243(3):215-22. 147 Hulme B. B. Medical aspects of renal transplantation. Recept advances in renal disease// N.Engl.J.Med.-1975.- P.222-246, 148 Humar A.,· Arrazola L.,· Mauer M.,, Matas AJ.,· Najarian JS.: Kidney transplantation in young children: should there be a minimum age? Pediatr Nephrol (2001) 16:941–945 149 Hutch J.A., Tanagho E.A. Etiology of non-occlusive ureteral dilatation//J.Urol.-1965.-Vol.93.-P.177, 150 Idrissi A, FournАier H, Renaud B, Boudailliez N, El Esper N, Fievet P, Westeel PF, Makdassi R, Remond A: The captopril challenge test as a screening test for renovascular hypertension. Kidney Int 34:138141, 1988 (suppl 25) 151 Iyer VK, Chua C, Milford DV, Ramani P.: Focal segmental glomerulosclerosis morphometry, in childhood: electron microscopy histology, and glomerular immunofluorescence findings in biopsies performed early in the course of the disease. Indian J Pathol Microbiol. 2002 Jul;45(3):233-9. 289 152 Jaffers G.J., Cosimi A.B., Delmonico F.L. et al. Experience with pyeloureterostomy in renal transplantation// Ann.Surg.- 1982.Vol.196, No.5.-P88, 588-593 153 Jeong HJ, Kim JH, Kim PK, Choi IJ.: Glomerular growth under cyclosporine treatment in childhood nephrotic syndrome. Clin Nephrol.2001 Apr;55(4):289-96. 154 Jeong HJ, Kim YS, Kwon KW, Kim MS, Kim S 2nd, Choi KH, Lee HY, Han DS, Park K.: Segmental glomerulosclerosis in IgA nephropathy after renal transplantation: relationship with proteinuria and therapeutic response to enalapril. Clin Transplant.2003 Apr;17(2):108-13. 155 Kasiske B.L.: Clinical correlates to chronic renal allograft rejection. Kidney Int. 1997, Vol 52, Suppl. 63, р. 71-74. 156 Kaufman DB, Leventhal JR, Axelrod D et al. Alemtuzumab induction and prednisone-free maintenance immunotherapy in kidney transplantation: Comparison with basiliximab induction— longterm results. Am J Transplant 2005; 5: 2539–2548. 157 Kaufman DB, Leventhal JR, Gallon LG, Parker MA. Alemtuzumab induction and prednisone-free maintenance immunotherapy in simultaneous pancreas-kidney transplantation comparison with rabbit antithymocyte globulin induction—long-term results. Am J Transplant 2006; 6: 331–339. 158 Kelly W.D., Lillehei R.C., Mercel F.K. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy// Surgery, 1967, v. 61, p. 827-835. 159 Kennedy S.E.,Mackie F.E., Rosenberg A.R. et al. Waiting time and outcome of kidney transplantation in adolescents. Transplantation, 2006, 82, 8, 1046-1050 160 Khoubehi B, Williams G.: Re: Ligation of the native ureter in renal 290 transplantation. J Urol. 2003 Jan;169(1):292. 161 Kinnaert P., Hall M., Janssen F., Vereerstraeten P. et al. Ureteral stenosis after kidney transplantation: true incidence and long-term follow up after surgical correction// Ibid.-1985.-Vol.-133.-P.17-20. 162 Kockelbergh RC, Millar RJ, Walker RG, Francis DM.: Pyeloureterostomy in the management of renal allograft ureteral complications: an alternative technique. J Urol. 1993 Feb;149(2):366-8. 163 Kreis N.A. and Ponticelli C. Causes of late renal allograft loss: chronic allograft dysfunction, death, and other factors. Transplantation. 2001, Vol. 71, SS.5, №11 164 Ku G, Ting WC, Lim ST et al: Life-threatening coagulopathy associated with use of Campath (alemtuzumab) in maintenance steroid-free renal transplant given before surgery. Am J Transplant. 8(4):884-6, 2008 165 Kuo PC, Petersen J, Semba C, Alfrey EJ, Dafoe DC: CO2 angiography: A technique for vascular imaging in renal allograft dysfunction. Transplantation 61:652-654, 1996 166 Kurtzman NA, Veerasamy KG, Pillay MD, Rogers PW, Nash D Jr: Renal vascular hypertension and low plasma renin activity: Interrelationship of volume and renin in the pathogenesis of hypertension. Arch Intern Med 133:195-199, 1974 167 Kushch NL, Vecherko VN, Shnyrev AN.: Morphometry of the ureter in children (Mosk). Urol Nefrol 1987 Mar-Apr;(2):3-6. Russian. 168 Kuss R., Camey M., Poisson J., Chatelain C.: Aspects chirugicaux de l’homotransplantation renal chez l’hoome Med. Acad. Chir.-1969.Vol.92.-p.624. 169 Lacombe M: Arterial stenosis complicating renal allotransplantation in man. Ann Surg 181:283-289, 1975 291 170 Lacy P.E. Islet transplantation in diadetes mellitus // Diabetes.-1990.Vol.11, №4.-P.1-3. 171 Lahlou A., Peraldi M-N., Thervet E., Flahault A., Delarue F., Soubrier F., Rossert J., Hertig A., Rondeau E.: Chronic graft dysfunction in renal transplant patients: potential role of plasminogen activator inhibitor type 1. Transplantation. 2002, Vol 73, №8, p. 1290-1295. 172 LaMasters C., Ureteropelvic KatzbergR.W., fibrosis in Confer renal D.J., Slaysman M.L. transplants: radiographic manifestation//AJR Am.J.Roentgenol.- 1980.-Vol135.-P.79-82 173 Lapointe S.P., Charbit M., Dominique J. et al: Urological complications after renal transplantation using ureteroureteral anastomosis in children. J Urol, 166 (3): рр. 1046-1048, 2001. 174 Lapointe S.P., Charbit M., Jan D., Lortat-Jacob S., Michel J-L., Beurton D., Gagnadoux M-F., Niaudet P., Broyer M., Révillon Y. Urological complications after renal transplantation using ureteroureteral anastomosis in children. J Urol. 2001, Vol 166, №3, p. 1046-1048 175 Lapointe SP., Charbit M., Jan D., Lortat-Jacob S., Michel JL., Beurton D., Ggagnadoux MF., Niaudet P., Broyer M., Révillon Y.: Urological complications after renal transplantation using ureteroureteral anastomosis in children. The Journal of Urology, 2001, 166(3), pp 1046-1048 176 Lapointe SP., Charbit M., Jan D., Lortat-Jacob S., Michel JL., Beurton D., Ggagnadoux MF., Niaudet P., Broyer M., Révillon Y.: Urological complications after renal transplantation using ureteroureteral anastomosis in children. The Journal of Urology, 2001, 166(3), pp 1046-1048 177 Leary F.J., Woods J.E., DeWeerd J.H. Urologic problems in renal 292 transplantation//Arch. Surg.-1975.-Vol.110.-P.1124-1126; 178 Lerut J. Lerut T., Gruwez J.A., Michielsen P. Urological complications in renal transplantation//Acta Urol.Belg.- 1982.-Vol.50.-P.53-64 179 Lewin JS, Laub G, Hausmann R: Three-dimensional time-of-flight MR angiography: Applications in the abdomen and thorax. Radiology 179:261-264, 1991 180 Li M.V, Filocamo MT, Dattolo E, Zanazzi M, Paoletti MC, Marzocco M, Villari D, Salvadori M, Nicita G.: The treatment of fistulae and ureteral stenosis after kidney transplantation. Transplant Proc. 2005 Jul-Aug;37(6):2516-7. 181 Linder R, Billing H, Tibell A, Tyden G, Groth CG: Fibromuscular dysplasia in donor kidneys: Experiences with three cases. Transplant Int 2:228-231, 1989 182 ListA.R., Blohme I., Brynger H., Nilson A.E. Balloon dilation for ureteral strictures in graft kidneys// Transplantation.-1983.-Vol.35.P.105); 183 Lord RH, Pepera T, Williams G.: Ureteroureterostomy and pyeloureterostomy without native nephrectomy in renal transplantation. Br J Urol. 1991 Apr;67(4):349-51. 184 Loughlin DA, Tilney NL, Richie JP: Urological complications in 718 renal transplant patients. Surgery. 1984; 95:297-302. 185 Lovis R., Cos M.D., Ray E., Stutzman M.D. External ureteroneocystostomy in renal transplantation// Urology.- 1985.Vol.- 26.- P.362-366 186 Lucas B.A. McRoberts J.W., Curtis J.J., Luke R.G. Controversy in renal transplantation: antireflux versus non-antireflux ureteroneocystostomy//J.Urology.-1979.-Vol.121.-P.156-158.; 187 Malin J.M. Boyarsky S.Jr., Labay P., Gerber C. In vitro isometric 293 studies of ureteral smooth muscle// J.Urol.-1968.-Vol.109.-P.173176, 188 Marcos A, Eghtesad B, Fung JJ et al. Use of alemtuzumab and tacrolimus monotherapy for cadaveric liver transplantation: With particular reference to hepatitis C virus. Transplantation 2004; 78: 966–971. 189 Margules RM, Belzer FO, Kountz SL: Surgical correction of renovascular hypertension following renal allotransplantation. Arch Surg 106:13-16, 1973 190 Martin D.C., Matt M., Kaufmann J.J., Goodwin W.E.: The ureter in renal transplantation J.Urol.-1969.-VOL.101.-pp680-687. 191 Martin-Paredero V, Dixon SM, Baker JD, Takiff H, Gomes AS, Busuttil RW, Moore WS: Risk of renal failure after major arteriography. Arch Surg 118:1417-1420, 1983 192 Mateo R, Vivas C, Shapiro R, Rhandawa P, Kusne S, Scantlebury V, Udupa D, Jordan M.: Cytomegalovirus infection of the native ureter after liver-kidney transplantation. Urology. 1999 Aug;54(2):366. 193 Merkel FK, Strauss AK, Anderson O, Bannet AD: Microvascular technique for polar artery reconstruction in kidney transplants. Surgery, Vol 79, №3, рр 253-261, 1976 194 Merkel FK.: A limited access approach to native kidney nephrectomies in transplant recipients. Transplant Proc. 1993 Jun;25(3):2336-8. 195 Merkel P.K., Strauss A.K., Anderson O. et al. Microvascular technique for polar artery reconstruction in kidney transplantation. Surgery,1976, vol. 79, №3, p.253-261; 196 Merkus JWS, Huymans FTM, Hoitsma AJ, Buskens FGM, Skotnicki SH, Koene RAP: Renal allograft artery stenosis: results of medical treatment and intervention: A retrospective analysis. Transplant Int 294 6:111-115, 1993 197 Meyers A.M. Leviene E., Myburgh J.A., Goudie E. Diagnosis and management of lymphoceles after renal transplantation//Urolody.1977.-Vol.-10, No.5.-P.497-502 198 Michigan S., Whelton P.K., Walsh P.C. Forgotten kidney: asynchronous bilateral ureteropelvic junction obstruction//Ibid.1978.- Vol.12.- P.565. 199 Morris PJ, Yadav RVS, Kincaid-Smith P, Anderton J, Hare WSC, Johnson N, Johnson W, Marshall VC: Renal artery stenosis in renal transplantation. Med J Aust 1:1255-1257, 1971 200 Mott C., Schreiber M.N. Lymphoceles following renal transplantation//AJR.-1974.-Vol.122,No.4.-P.821-827 201 Mourani C, Moukarzel M, Gerbaka B, Mallat S, Akatcherian C. Kidney transplantation in the child. Experiences of l'Hôtel-Dieu de France. J Med Liban. 1999 Jan-Feb;47(1):7-12 202 Mozes M.S., Kjelistrand C.M., Simmons R.L., Najarian J.S.: orthotopic renal homotransplantations in a patient with thrombosis of the inferior vena cava Am. J. Surg.-1976.-Vol. 131.-p.633. 203 Munda R, Alexander JW, Miller S, First RM, Fidler JP: Renal allograft artery stenosis. Am J Surg 134:400-403, 1977 204 Mundy A.R., Podesta M.L., Bewick M. et al. The urological complications of 1000 renal transplants// Br.J.Urol.-1981.-Vol.53.P.397-402 205 MсDonald J C, Rohr M S, Frentz G:: External uretero neo cystostomy and uretero ureterostomy in renal transplantation. Annals of Surgery. 190(5), рр. 663-667, 1979. 206 Najarian JS, Frey DJ, Matas AJ, Gillingham KJ, So SS, Cook M, Chavers B, Mauer SM, Nevins TE. Renal transplantation in infants. J Med Liban. 1999 Jan-Feb;47(1):7-12. 295 207 Nane I., Kadioglu T. C., Tefekli A. et al: Urologic complications of extravesical ureteroneocystostomy in renal transplantation from living related donors. Urol Int, 64(27), 2000. 208 Nankivell B.J., Borrows R.J., Chir B., Fung C.L.S., Alen R.D.M., O'Connell P.J., Chapman J.R.: Natural hystity of chronic allograft nephropathy. N Engl J Med., 2003, Vol 349, p. 2326-33. 209 NAPRTCS annual report 2007: https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/annlrept2007.pdf 210 Nerstrom B., Brix E.,Clausen E., Lund F. Late urological complications following human kidney transplantation// Acta Chir. Scand.Suppl.-1973.-Vol.433.-P.113-117, 211 Newman-Sanders APG, Gedroyc WG, Al-Kutouby MA, Koo C, Taube D: The use of expandable metal stents in transplant renal artery stenosis. Clin Radiol 50:245-250, 1995 212 Nghien D.D., Goldman M.H., Mendez G.P., Lee H.M. Significance of vesicoureteral reflux in renal transplantation//Urology.-1981.Vol.18.-P.542-545.; 213 Novick A.C., Magnusson M., Braun W.E. Multiple-artery transplantation: emphasis on extracorporeal methods of donor artery reconstruction. J.Urol.,1979,vol. 122, № 6, p.731-735; 214 O,Donoghue E.P.N., Chisholm G.D., Shackman R. The urological complications of transplantation// Proc. Eur.Dial.Transplant.Assoc.1971.-Vol.8.-H.252-257 215 O’Connell TX, Mowbray JF: Arterial intimal thickening produced by alloantibody and xenotransplantation. Transplantation 15:262-263, 1973 216 Ohlson L: Morphological dynamics of ureteral transport. I. Shape and volume of constituent urine fractions. Am J Physiol 1989 Jan;256(1 Pt 2), 19-28. 296 217 Orduian SL, Bliumkin VN.: Morphometry of the juxtaglomerular apparatus of allo-transplanted human kidneys] Biull Eksp Biol Med.1976 Jan;81(1):87-8. Russian. 218 Orton K.R., Middleton R.G. Ileal substitution of the ureter in renal transplantation//J.Urol.-1982.-Vol.128.-P. 374-375) 219 Otsu I, Nazawa M, Tsuchida H, et al. The point of no return in rat diabetic nephropathy: Effects of pancreas transplantation. Transplant Proc 1992; 24: 857-858.) 220 Palese MA, Colonna JO, Chai TC: Donor to native ureteroureterostomy in a patient with pre-existing ileal conduit during renal transplantation. Urology. 2003 Mar;61(3):643. 221 Paquin A.J. Ureterovesical anastomosisthe descriptionand evaluation of the technique//J.Urol.-1959.-Vol.82.-P.573-583. 222 Pastershank S.P. Ty M. Urologic complications in renal homotransplantations// J.CanAssos.Radiol.-1978.-Vol.29.-P.34-39, 223 Paul L.C.: Chronic allograft nephropathy: An update. Kidney International. 1999, Vol 56, № 3, p. 783-793. 224 Paul L.C.: New insights in chronic allograft rejection. Current Opinion in Urology. 2002, Vol 12, №2, p. 89-93. 225 Pawlowski J.M., pyelonephritis. Bloxdorf A J.W., Kimmeelstil morphologic and P. Chronic bacteriologic study//N.Engl.J.Med.1963.-Vol.268.-P.965. 226 Perner F, Jaray J, Alfoldy F, Mako E, Hernady T, Szecseny A.: Experiences with ureteroureteral anastomosis in renal transplant: early complications and late results. Transplant Proc 1984 Oct;16(5):1335-6. 227 Pilmore H.L. Dittmer I.D. Calcineurin inhibitor nephrotoxicity: reduction in dose results in marked improvement in renal function in patients with coexisting chronic allograft nephropathy. Clinical 297 Transplantation. Vol 16, №3, p. 191-195. 228 Politano V.A., Leadbetter W.F. An operative technigue for the correction of vesicoureteral reflux // J.Urol. –1958.- Vol.- 79.-P.932941 229 Powis S.J.A., Barnes A.D., Dawson-Edwards P.Vesico-ureteris reflux after renal transplantation//Br.Med.J.-1971.-Vol.3-P.279-281 230 Prout G.F., Hume D.M., Lee H.M., Williams G.M. Some urological aspects of 93 consecutive renal homotransplants in modified recipients//Ibid.-1986.- Vol.97.- P. 409-425 231 Quigg R.J.Jr., Idelson B.A., Greenfield A. et al. Transplant ureteral obstruction management masquerading by as recurrent rejection percutaneus antegrade balloon episodes: dilatation// Am.J.Kidney Dis.-1986.- Vol.- 8, No.1.- P.67-70 232 Raifer J., Koyle V.A., Ehrlich R.M., Smith R.B. Pyelovesicostomy as a form of urinary reconstruction in renal transplantation // J.Urol.1986.- Vol 136.-P.372-375 233 Rattazzi L.C. Simmouns R.L., Miller J. et al. Acute ureteric obstruction of kidney transplant: management of late complications// J.Urol.- 1974.-Vol. 4. – P. 384 234 Raynaud A, Bedrossian J, Remy P, Brisset J-M, Angel C-Y, Gaux JC: Percutaneous transluminal angioplasty of renal transplant renal arterial stenosis. Am J Roentgenol 146:853-857, 1986 235 Rees W.M., Williams J.E. Vesico-ureteric reflux after renal transplantation//Br.J.Urol.-1972.-Vol.44.-P.384-386. 236 Reinberg Y., Bumgardner G.L., Aliabadi H. Urological aspects of renal transplantation// J.Urol.-1990.-Vol.143.-P.1087-1092 237 Roberts JP, Asher NL, Fryd DS, Hunter DW, Dunn DL, Payne WD, Sutherland DER, Castaveda-Zuniga W, Najarian JS: Transplant renal artery stenosis. Transplantation 48:580-583, 1989 298 238 Roberts JP, Asher NL, Fryd DS, Hunter DW, Dunn DL, Payne WD, Sutherland DER, Castaveda-Zuniga W, Najarian JS: Transplant renal artery stenosis. Transplantation 48:580-583, 1989 239 Ronnak J.W., Herwing K.R., Finkbeiner F. et al. Extravesical ureteroneocystostomy in 170 renal transplant patients// J.Urol.-1975.Vol.113.-P.299-301; 240 Rubin GD, Dake MD, Napel SA, McDonnell CH, Jeffrey RB Jr: Three-dimensional spiral CT angiography of the abdomen: Initial clinical experience. Radiology 186:147-152, 1993 241 Ruiz P, Kolbeck PC, Scroggs MW, Sanfilippo F.: Associations between cyclosporine therapy and interstitial fibrosis in renal allograft biopsies. Transplantation.1988 Jan;45(1):91-5. 242 Ryan E. A., Lakey J., Rajotte R. V. et al., Diabetes. - 2001. - Vol. 50. -P.710-719 243 SagalowskyA.I. RanslerC.W., Peters P.C. et al. Urological complications of renal transplant with early catheter removal//Ibid.1983.- Vol129.-P.929-932. 244 Salomon L., Saporta F., Amsellem D. et al: Results of pyeloureterostomy after ureterovesical anastomosis complications in renal transplantation. Urology, 53, р. 908, 1999. 245 Salvatierra O. Jr., Olcott C., Amtnd W.J. et al. Urological complications of renal transplantation can be prevented or controlled // J.Urol.-1977.-Vol.117.- P.421-424 246 Samsonov D., and Briscoe DM.,: Long-term care of pediatric renal transplant patients: from bench to bedside. Current Opinion in Pediatrics 2002, 14:205–210 248 Saporta F, Salomon L, Amsellem D, Patard JJ, Hozneck A, Colombel M, Chopin D, Abbou C.: Results of pyeloureteral anastomoses onto the native ureter after complication of 299 ureterovesical anastomosis in kidney transplantation. Prog Urol.1999 Feb;9(1):47-51. French. 249 Sawaya B, Provenzano R, Kuplin WL, Venkat KK: Cyclosporine induced renal macroangiopathy. Am J Kidney Dis 12:534-537, 1988 250 Schubert GE, Staudhammer R, Rolle K, Kneissler U. Tubular dimensions and juxtaglomerular granulation index in rat kidneys after unilateral obstruction of the ureter. A study of the morphogenesis of hydronephrosis. Urol Res. 1975 Oct 29;3(3):11522. 251 Schult M, Kuster J, Kliem V, Brunkhorst R, Nashan B, Oldhafer KJ, Schlitt HJ.: Native pyeloureterostomy after kidney transplantation: experience in 48 cases. Transpl Int. 2000;13(5):340-3. 252 Schurek HJ, Neumann KH, Jesinghaus WP, Aeikens B, Wonigeit K. Influence of cyclosporine A on adaptive hypertrophy after unilateral nephrectomy in the rat. Clin Nephrol 1986;25 Suppl 1:S144-7. 253 Schweizer R.T., Bartus S.A., Graydon R.J., Berlin B.B. Pyelolithotomy of renal transplant// J.Urol.-1977.-Vol.117.- P.665 254 Schweizer R.T., Bartus S.A., Kahn C.S. Fibrosis of renal transplant ureter // J.Urol.- 1977.- Vol. 117.- P 125-126 255 Seron D., Moreso F., Fulladosa X., Hueso M., Carrera M., Grinyo J.M.: Reliability of chronic allograft nephropathy diagnosis in sequential protocol biopsies. Kidney International. 2002, Vol 61, №2, p. 727-733. 256 Sert S., Gulay H., Hamaloglu E., Haberal M. Uroloical complications in 350 consecutive renal transhlants// Br.J.Urol.-1990.-Vol.66.P.568-571 257 Shamlou KK, Drane WE, Hawkins IF, Fennell RS: Captopril renogram and the hypertensive renal transplantation patient: A predictive test of therapeutic outcome. Radiology 190:153-159, 1994 300 258 Shapira Z., Yussim A., Savir A. et al.: The use of portal system for the transplantation of a neonate kidney graft in a child with Wilms’tumor J.Pediatr.Surg. –1985.-Vol.20-p.549 259 Shapiro A. M., Ryan E. A. et al., N. Engl. J. Med. - 2000. -Vol. 27. P. 230-238 260 Shaul, D. B., Xie, H. W., Shimada, H. et al: Venous ischemia as a cause of ureteral necrosis in transplanted ureters. J Pediatr Surg, 34, р 1725, 1999. 261 Shenasky JH, Madden JJ, Smith RB. Retroperitoneal renal transplantation in young children. Urology. 1975 Jun;5(6):733-6. 262 Shoskes, Daniel MD.: Renal transplantation. Current Opinion in Organ Transplantation. 2002, Vol 7, №2, p. 144. 263 Sibley K. Histopatology of chronic rejection // Late graft loss/ ed. Touraine J.L., Traeger J., Betuel H. et al.- Dordrecht/Boston/London. 1997. p. 13-23 264 Sibley K.: Histopatology of chronic rejection // Late graft loss/ ed. Touraine J.L., Traeger J., Betuel H. et al.- Dordrecht/Boston/London. 1997. p. 13-23. 265 Smellie WA, Vinik M, Hume DM: Angiographic investigation of hypertension complicating human renal transplantation. Surg Gynecol Obstet 128:963-968, 1969 266 Smith R.B., Ehrlich R.M. The surgical complications of renal transplantation // Urol. Clin. North Am.-1979.- Vol.3.- P. 621-646 267 Smith RB, Cosimi AB, Lordon R, Thompson AL, Ehrlich RM: Diagnosis and management of arterial stenosis causing hypertension after successful renal transplantation. J Urol 115:639-642, 1976 268 Smoyer WE, Gregory MJ, Bajwa RS, Johnson KJ, Bunchman TE.: Department of Pediatrics, University of Michigan, Ann Arbor, USA. Quantitative morphometry of renal biopsies prior to cyclosporine in 301 nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 1998 Nov;12(9):737-43. 269 Sniderman KW, Sprayregen S, Sos TA, Saddekni S, Hilton S, Mollenkopf F, Soberman R, Cheigh JS, Tapia L, Stubenbord W Jr, Tellis V, Veith FJ: Percutaneous transluminal dilatation in renal transplant artery stenosis. Transplantation 30:440-444, 1980 270 Sollinger H.W., Kalyoglu M., Hoffman R.M., Deierhoi M.Y., Belzer F.O. Experience with pancreaticocystostomy in 24 consecutive pancreas transplantation//Transplant, Proc, 1985, v. 17, p. 141-143]. 271 Sreepada TK, Gupka SK, Butt KM, Kountz SL, Friedman EA: Relationship of renal transplantation to hypertension in end-stage renal failure. Arch Intern Med 138:1236-1241, 1978 272 Stacchiotti A, Lavazza A, Rezzani R, Bianchi R.: Cyclosporine Ainduced kidney alterations are limited by melatonin in rats: an electron microscope study. Ultrastruct Pathol 2002 Mar- Apr;26(2):81-7. 273 Starr NT, Maizels M, Chou P, Brannigan R, Shapiro E.: Microanatomy and morphometry of the hydronephrotic "obstructed" renal pelvis in asymptomatic infants. J Urol.1992 Aug;148(2 Pt 2):519-24. 274 Starzl T.E., Groth C.S., Putman C.W. et al. Urological complications in 216 human recipients of renal transplants//Ann.Surg.-1970.-Vol.172.- P.1-22 275 Starzl T.E., Iwatsuki S., Shaw D.W.J., Green D.A., Van T.D.H. et al. Pancreaticoduodenal transplantation in humans// Surg Gynecol Obstet, 1984, v. 159, p. 265-272 276 Sutherland D.E.R., Gruessner R.W.G. Transplantation of the Pancreas. Springer, 2003 277 Sutherland D.E.R., Moudry K.C. Clinical pancreas and islet transplantation // Transplant. Proc.-1987.-Vol.19, №1.-P.113-120. 302 278 Sutherland RS, Spees EK, Jones JW, Fink DW: Renal artery stenosis after renal transplantation: The impact of the hypogastric artery anastomosis. J Urol 149:980-985, 1993 279 Sutherland RS, Spees EK, Jones JW, Fink DW: Renal artery stenosis after renal transplantation: The impact of the hypogastric artery anastomosis. J Urol 149:980-985, 1993 280 Swales JD, Thurston H, Queiroz FP, Medina A: Sodium balance during the development of experimental hypertension. J Lab Clin Med 80:539-547, 1972 281 Takahashi H, Kimura M, Hishida A, Nishimura M.: Ureteral obstruction reverses glomerular proliferation in immune complex glomerulonephritis. J Lab Clin Med. 1999 Mar;133(3):289-301. 282 Talbot-Wright R., Figuls J., Gelabert A. et al.: Alternative surgery in renal transplantation: spleno-renal anastomosis Eur.Urol.-1982. Vol.8.-pp.127. 283 Tanabe, K., Takahashi, K., Kawaguchi, H. et al: Surgical complications of pediatric kidney transplantation: a single center experience with the extraperitoneal technique. J Urol, part 2, 160, р 1212, 1998. 284 Teillac P, Pruna A, Bedrossian J, Idatte JM, Metivier F, Le Duc A.: Is ligation of the remaining native ureter at the time of renal transplantation always harmless? Ann Urol (Paris). 1987;21(5):3689. 285 Thibonnier M, Joseph A, Sassano P, Guyenne TT, Corvol P, Raynaud A, Seurot M, Gaux JC: Improved diagnosis of unilateral renal artery lesion after captopril administration. JAMA 251:56-60, 1984 303 286 Thomalla J.V., Lingeman J.E., Leapman S.B., Filo R. The manifestation and management of late urological complications in renal transplant recipients: use of the urological armamentarium//J.Urol.-1985.-Vol 134.- P.944-948 287 Tzakis AG, Tryphonopoulos P, Kato T et al. Preliminary experience with alemtuzumab (Campath-1H) and low-dose tacrolimus immunosuppression in adult liver transplantation. Transplantation 2004; 77: 1209–1214. 288 United Network for Organ Sharing. Organ: Kidney Kaplan-Meier 3 month,1, 3 and 5 Year Graft Survival Rates For Cadaveric Transplants Performed between 01/01/95 and 12/31/99. Personal inquiry reply. http://www.unos.org. Based on OPTN Data as of June 14, 2002. 289 Van Cangle, Michel P.J., Sqnifflet L. Evaluation of anterior extravesical ureteroneocestostomy//J.Urology.-1982.-Vol.128.- P.153. 290 Wasnick R.J., Butt K.M.H., Laungani G. et al: Evaluation of anterior extravesical ureteroneocystostomy in kidney transplantation J. Urol1981.-Vol 126.- pp 306-307. 291 Watson CJE, Bradley JA, Friend PJ, Calne R et al. Alemtuzumab (CAMPATH 1H) induction therapy in cadaveric kidney transplantation—efficacy and safety at five years. Am J Transplant 2005; 5: 1347–1353. 292 Whittier F., Staab E., RhamyR. Et al. Vesicoureteral reflux after renal transplantation//J.Urology.-1974.-Vol.111.-H.747-749 293 Williams G., Birtch A.G., Wilson R.E. et al. Urological complications of renal transplsptation//Br.J.Urol.-1970.- Vol.42.P.21 304 294 Wong W, Fynn SP, Higgins RM, Walters H, Evans S, Deane C, Gross D, Bewick M, Snowden SA, Scoble JE, Hendry BM: Transplantation 61:215-219, 1996 295 Yoshikawa N, Cameron AH, White RH.: Glomerular morphometry I: nephrotic syndrome in childhood. Histopathology.1981 May;5(3):239-49. 296 Zavos G, Constantinides C, Manousakas T, Kakisis J, Bokos J, Kostakis A: Ureteropyelostomy with the recipient’s native ureter: a safe and efficacious alternative in managing urological complications of renal transplantation. Dialysis and transplantation. 2000, Vol 29, №12, p. 783-894 297 Zincke H., Woods J.E., Aguilo J.J. Experience with lymphoceles after renal transplantation//Surgery.-1975.-Vol.77, No.3.-P.444-450 305