ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

ИСКУССТВЕННАЯ
ВЕНТИЛЯЦИЯ
ЛЕГКИХ
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
(RESPIRATORY SUPPORT)
ИВЛ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГАЗООБМЕНА МЕЖДУ
ОКРУЖАЮЩИМ ВОЗДУХОМ (ИЛИ СПЕЦИАЛЬНО
ПОДОБРАННОЙ СМЕСЬЮ ГАЗОВ) И
АЛЬВЕОЛЯРНЫМ ПРОСТРАНСТВОМ ЛЕГКИХ
ИСКУССТВЕННЫМ СПОСОБОМ
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИЛИ КОМПЛЕКС
МЕТОДОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ
ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ
ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ.
Кассиль В.Л. и соавт., 2004
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИВЛ
В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ:
1. Обеспечение адекватного метаболическим
потребностям организма газообмена в легких.
2. Полное освобождение больного от работы
дыхания.
В КОМПЛЕКСЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ:
1. Обеспечение нормального газообмена в легких в
условиях искусственно выключенного спонтанного
дыхания.
2. Обеспечение свободы действия хирурга.
3. Поддержание газообмена в особых условиях.
Кассиль В.Л. и соавт., 2004
1934 г.
Guedel A., Treweek D.
Впервые сообщили о попытке управления
вентиляцией легких, описав «эфирное апноэ»
(угнетение дыхательного центра +
гипокапническое апноэ).
1936 г.
Waters R.
Предложил назвать этот метод «управляемым
дыханием»
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ
РЕСПИРАТОРНОЙ
ПОДДЕРЖКИ
1. КИРАСНЫЙ МЕТОД.
2. ГРАВИТАЦИОННЫЙ МЕТОД.
3. МЕТОД ЭЛЕКТРОФРЕНИЧЕСКОГО
ДЫХАНИЯ.
4. МЕТОД ВДУВАНИЯ.
Гологорский В.А., 1994
ИВЛ МЕТОДОМ ВДУВАНИЯ
(ВДУВАНИЕ ГАЗА В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ С
ПЕРЕМЕЖАЮЩИМСЯ ДАВЛЕНИЕМ)
ДАВЛЕНИЕ:
1. ПОЛОЖИТЕЛЬНО-ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ
- вентиляция с отрицательным давлением в конце
выдоха (PNPV).
2. ПОЛОЖИТЕЛЬНО-НУЛЕВОЕ
- нулевое (атмосферное) давление в конце выдоха
(ZEEP).
3. ПОЛОЖИТЕЛЬНО-ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ
- положительное давление в конце выдоха (РЕЕР).
Гологорский В.А., 1994
ИВЛ МЕТОДОМ ВДУВАНИЯ
ПОЛОЖИТЕЛЬНО-ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
CPPV (Continuous Positive Pressure Ventilation)
Вентиляция с постоянным положительным давлением.
(применение положительного давления в обе фазы
дыхательного цикла).
СРАР (Continuous Positive Airway Pressure)
Постоянное положительное давление в дыхательных
путях (в дыхательных путях сохраняется положительное
давление).
СРРВ (Continuous Positive Pressure Breathing)
дыхание с постоянным положительным давлением (при
спонтанном дыхании искусственно создаются условия,
обеспечивающие поддержание постоянного положительного
давления во все фазы дыхательного цикла)
Гологорский В.А., 1994
АППАРАТЫ ИВЛ (по способу действия)
Электростимуляторы
дыхания
Наружного действия
Действие направлено на все
тело или грудную клетку
Гравитационные
методы
Перемежающееся
отрицательное
давление
Кроватькачалка
Кирасная ИВЛ
- Громоздкость
- Дороговизна
- Низкая эффективность
Внутреннего действия
Метод вдувания
Различные варианты
создания
положительного
давления в
дыхательных путях
ВЧ ИВЛ
(CPPV, CPAP, CPPB)
Кассиль В.Л. и соавт., 1997;
Adrogue H.J., Tobin M.J., 1997
АППАРАТЫ ИВЛ ВНУТРЕННЕГО ДЕЙСТВИЯ (по
виду энергии, используемой при работе)
Механический привод
Ручной привод
Мускульная
сила
Электропривод
Пневмопривод
- Мех
- Эластичный
резервуар
- Нереверсивный
клапан
- Внешний
источник
электроэнергии
- Встроенный
аккумулятор
- Энергия
сжатого газа из
внешней сети
- Автономный
компрессор
- Эффективное
управление на
основе
микропроцессорной
техники
- Относительно
технически
просты
- Компактность
- Простота
конструкции
- Возможность
применения в
любой ситуации
- Непостоянство
параметров
вентиляции
Комбинированный
привод
- Электроэнергия
+
- Источник
сжатого газа
Кассиль В.Л. и соавт., 1997
M.K. Sykes, M.W. McNicol, E.J.M. Campbell, 1969 (1974)
АППАРАТЫ ИВЛ ВНУТРЕННЕГО ДЕЙСТВИЯ (по
способу переключения фаз вдох/выдох циклическому механизму)
Таймциклические
(по времени)
Прессоциклические
(по давлению)
Волюмциклические
(по объему)
Флоуциклические
(по потоку)
+
Ручное
переключение фаз
Респиратор может иметь более одного способа переключения
фаз
Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л., 1996; Кассиль В.Л. и соавт., 1997;
Banner M.J., Lampotang S., 1992; Adrogue H.J., Tobin M.J., 1997
ТАЙМ-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
Продолжительность фазы вдоха определяется Ti
не зависит от PIP, CTL, Raw.
 PIP
Р (см Н2О)

V (л/мин)
 Vt
Vt (мл)
Тi (cек)
Тe (cек)
CTL // Raw
ПРЕССО-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
Переключение на выдох по достижении установленного
PIP вне зависимости от Vt, Ti, V.
Р (см Н2О)

V (л/мин)
 Vt
Vt (мл)
Тi (cек)
Тe (cек)
CTL // Raw
ПРЕССО-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
Критерий переключения фазы вдоха на выдох достижение заданного давления в дыхательном контуре.
 ДО, МОВ, ЧВ не постоянны, определяются
механическими свойствами легких:
- CTL (прямо пропорционально ДО и Ti);
- Raw (обратно пропорционально ДО и Ti).
ДО (Vt) = PIP  CTL
 CTL или Raw  Тi  Vt.
 Нарушение герметичности контура или утечки являются
помехами для установления необходимого PIP, что приводит
к увеличению Ti и гиперинфляции легких.
Кассиль В.Л. и соавт., 1997;
Banner M.J., Lampotang S., 1992; Adrogue H.J., Tobin M.J., 1997
ПРЕССО-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
ПРЕИМУЩЕСТВА:
- независимы от электроснабжения;
- привод - источник газа под давлением;
- небольшой размер;
- портативность;
- малая цена.
НЕДОСТАТКИ:
- ограниченная мощность;
- ограниченные возможности по созданию приемлемого
инспираторного потока;
- ДО непостоянен - меняется в результате изменений CTL,
Raw, мышечных усилий пациента;
- не обеспечивают адекватную вентиляцию у критических
больных с паренхиматозной дыхательной недостаточностью.
J.J Marini, A.P. Wheeler, 1997 (2002)
ПРЕССО-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ:
- транспортировка пациентов;
- прерывистая подача аэрозолей;
- увеличение ДО и МОВ у пациентов при значительной
нагрузке на дыхательные мышцы;
- продолжительная респираторная поддержка коматозных
больных (со стабильно нормальной механикой дыхания)?
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ:
- выраженная обструктивная ДН (декомпенсированная
бронхиальная астма, ХОЗЛ);
- при выраженных патологических процессах в легких,
приводящих к значительному  CTL;
- у пациентов с высоким вентиляционным запросом
(ограничение потока при выбранном давлении);
- не применяется у больных не способных к сотрудничеству.
J.J Marini, A.P. Wheeler, 1997 (2002)
ВОЛЮМ-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
Переключение на выдох после доставки установленного Vt
не зависимо от PIP, Ti, V.
Р (см Н2О)

V (л/мин)
Vt (мл)
Тi (cек)
Тe (cек)
CTL // Raw
ВОЛЮМ-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
Сравнительно надежно поставляет установленный
оператором ДО (МОВ) пациенту вне зависимости от
изменений механических свойств легких и грудной клетки.
 Газ поступает в дыхательные пути пока весь объем не
будет введен в контур аппарат-пациент, даже если PIP
становится очень высоким.
 Для предотвращения баротравмы в респираторах
предусмотрено использование предохранительного клапана,
позволяющего сбрасывать подаваемую газовую смесь, при
достижении заранее установленного (или используемого по
умолчанию - предусмотренного конструкцией) PIP.
Кассиль В.Л. и соавт., 1997;
Banner M.J., Lampotang S., 1992;
Adrogue H.J., Tobin M.J., 1997
ВОЛЮМ-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
«РЕСПИРАТОР С ПОСТОЯННЫЙ ОБЪЕМОМ - МИФ»
Доставку ДО нельзя считать полностью гарантированной:
- во время механического вдоха ДО распределяется в дыхательном
контуре и легких пациента. Чем PIP (CTL или Raw), тем выше
фракция сжатого («оставленного») в дыхательном контуре газа.
PIP
30 см Н2О
60 см Н2О
Vt
1000 мл
1000 мл
Vp
880 мл
760 мл
Vc
120 мл
240 мл
Kirby R.R., Desautels D.A., Smith R.A., 1984
- ДОустановленный = ДОэффективный+ ДОкомпрессионный + ДОутечки
- растяжимость соединительных трубок = 2-4 // 5-10 мл/см Н2О
Шурыгин И.А., 2003; Adrogue H.J., Tobin M.J., 1997; Marino P.L., 1998
ДЫХАТЕЛЬНОГНЫЙ КОНТУР
(Компрессионный объем)
5
1. Клапаны вдоха и выдоха, 3. Волюметр, 2. Воздуходувка,
4. Увлажнитель, 5. Влагосборник, 6. Пациент.
Существенен:
1. Вентиляция управляемая потоком (с регулируемым
объемом) у детей при высоком PIP и низких величинах ДО.
M.K. Sykes, M.W. McNicol, E.J.M. Campbell, 1969 (1974)
ВОЛЮМ-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ КОМПРЕССИОННЫЙ ДО
ПРИ ВЫСОКОМ PIP:
- использование неэластичных и нерастяжимых шлангов;
- заполненный увлажнитель - минимизация сжатия газа.
В РЕСПИРАТОРАХ ЦИКЛИЧНЫХ ПО ОБЪЕМУ НЕОБХОДИМ
МОНИТОРИНГ ДО и МОВ:
- Современные респираторы мониторируют Vte:
- точность 10%,
- отображение данных в системе BTPS (Body Temperature, Pressure,
Saturated - T тела 37оС, окружающее атмосферное давление в момент
измерения, полное насыщение водяными парами),
- комплайнс компенсированный (выполняется во время КВТ),
- отображается каждый ДО или средний за несколько последних
циклов.
Banner M.J., Lampotang S., 1992
ФЛОУ-ЦИКЛИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРЫ
Переключение на выдох по достижении установленной величины
инспираторного потока, не зависимо от Vt, Ti, PIP.
Управление
микропроцессором
Р (см Н2О)

V (л/мин)
 Vt
Vt (мл)
Тi (cек)
Тe (cек)
CTL // Raw
АЛГОРИТМЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ИВЛ
ПОЛНАЯ
ИВЛ с перемежающимся
положительным давлением // IPPV
(Intermittent positive-pressure
ventilation )
Управляемая механическая
вентиляция легких // CMV
(Controlled mechanical
ventilation)
Участие пациента в акте
дыхания полностью исключается.
Временные параметры задаются
оператором и реализуются
аппаратом.
Кассиль В.Л. и соавт., 2004; Гальперин Ю.С., 2005
ВВЛ
ЧАСТИЧНАЯ
 Вспомогательно-управляемая
ВВЛ // A/C (Assist-control)
 Синхронизированная
перемежающаяся принудительная
вентиляция // SIMV / IMV
(Synchronized intermittent
mandatory ventilation)
 Две фазы положительного давления
в дыхательных путях // BIPAP /
BILEVEL (Biphasic positive airway
pressure)
 Поддержка дыхания давлением // PSV
(Pressure support ventilation)
 Постоянное положительное давление
в дыхательных путях // СРАР
(Continuous positive airway
pressure)
Начало вдувания синхронизировано с
инспираторным усилием пациента.
УПРАВЛЯЕМАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ
ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
(Controlled mechanical ventilation - CMV)
Характеристика:
1. Полностью определяется установленными
характеристиками дыхательного (в данном
случае аппаратного) паттерна, заданными
оператором.
2. Параметры респираторного паттерна
являются относительно независимыми от
спонтанных усилий пациента.
3. Обычно спонтанное дыхание в этом режиме
отсутствует. Отсутствие спонтанного дыхания
достигается двумя способами:
- МОВ принудительной ≥ МОВ спонтанной;
- Седативные препараты, миорелаксанты
Фомичев М.В., 2000; Banner M.J., Lampotang S., 1992
УПРАВЛЯЕМАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ
ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
ПРЕИМУЩЕСТВА:
1. Устранение десинхронизации
респиратора и пациента.
2. Контролируется уровень раСО2.
3. Снижается работа дыхательной
мускулатуры и системное потребление
кислорода.
Фомичев М.В., 2000
УПРАВЛЯЕМАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
ЛЕГКИХ
НЕДОСТАТКИ:
1.  СИ, особенно при медикаментозной
синхронизации.
2. Необходим постоянный мониторинг альвеолярной
вентиляции ( риск гипо- или гипервентиляции) –
пациент апноэстичен.
3. При длительной ИВЛ отсутствие активности
дыхательной мускулатуры приводит к ее атрофии
(кроме диафрагмы, сокращающейся даже в условиях ИВЛ (Marino
P.L., 1998) ).
4. При медикаментозной синхронизации велика
опасность гипоксии и гиперкапнии:
- неправильно подобраны параметры ИВЛ;
- разгерметизация контура;
- нарушения (неисправность) вентилятора
(необходимыми являются тревоги - «неисправность вентилятора» и
«отсоединение» или «нарушение цикличности»)
Фомичев М.В., 2000; Banner M.J., Lampotang S., 1992
УПРАВЛЯЕМАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
ПОКАЗАНИЯ:
1. АПНОЭ - вторичная депрессия ЦНС (травма
головного или спинного мозга) // Прогрессивно
ухудшающаяся ДН с декомпенсацией рН
(обусловливающей повреждение тканей)
2. Передозировка лекарственных препаратов,
приводящих к развитию нейромышечной и
центрогенной ДН.
3. Нейромышечные нарушения (полиомиелит,
миастения).
4. Необходимость полного замещения спонтанного
дыхания.
5. Освобождение пациента от работы дыхания.
Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л., 1996; Banner M.J., Lampotang S., 1992
УПРАВЛЯЕМАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ
ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
РЕЖИМЫ УПРАВЛЯЕМОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ:
1
УПРАВЛЯЕМАЯ ПО ОБЪЕМУ
VOLUM CONTROLLED VENTILATION (VCV)
2
УПРАВЛЯЕМАЯ ПО ДАВЛЕНИЮ
PRESSURE CONTROLLED VENTILATION (PCV)
3
УПРАВЛЯЕМАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ С
ОГРАНИЧЕНИЕМ ДАВЛЕНИЯ
PRESSURE LIMITED VENTILATION (PLV)
Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л., 1996; Малышев В.Д., 2000
CMV (VCV)
ХАРАКТЕРИСТИКА:
Режим предназначен для обеспечения заданных объемов
ДО, МОВ и формы инспираторного потока.
Рaw - производный фактор;
Ограничивается только опасно высокое Paw.
РЕГУЛИРУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ:
1. ДО, МОВ, Форма кривой потока;
2. ЧД, Ti/Te.
3. PIP - производная величина:
Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л., 1996; Малышев В.Д.. 2000;
J.J. Marini, A.P. Wheeler, 1997 (2002)
ПИКОВОЕ ИНСПИРАТОРНОЕ ДАВЛЕНИЕ

PIP = VТ/CTL + Raw  V + PEEP
1. Дыхательный объем (Vt, мл)
2. Комплайнс легких и грудной клетки (CTL, л/см
Н2О)
3. Аэродинамического сопротивления (Raw, см
Н2О/л/с)

4. Скорости инспираторного потока (V, л/мин)
5. Формы кривой инспираторного потока
6. Основного (базового) давления.
Малышев В.Д., 2000 ; Banner M.J., Lampotang S., 1992
ОСНОВНЫЕ УСТАНОВОЧНЫЕ
ПАРАМЕТРЫ ДО
1. Скорость инспираторного потока
2. Инспираторное время

VТ = V  Ti
На респираторах в зависимости от конструктивных
особенностей задаются любые два из указанных параметра.
3. Инспираторное время может задаваться c
помощью ЧД и отношения Ti/Te
Ti = 60/ЧД  Ti/(Ti+Te)
4. Переключение вдоха на выдох - по времени или по
объему.
Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л., 1996; Кассиль В.Л. и соавт., 1997
CMV (VCV)
ПРЕИМУЩЕСТВА:
1. СПОСОБНОСТЬ РЕСПИРАТОРА ПОДАВАТЬ
ПОСТОЯННЫЙ ДО, ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ
МЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СИСТЕМЫ ВНЕШНЕГО
ДЫХАНИЯ (если отсутствует утечка).
2. ГИБКОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПОТОКА И ОБЪЕМА.
3. ДОСТАТОЧНАЯ МОЩНОСТЬ ДЛЯ ВЕНТИЛЯЦИИ
ПАЦИЕНТОВ С ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ДН.
2. РЕЖИМ ПОЗВОЛЯЕТ КОНТРОЛИРОВАТЬ РаСО2.
3. УСТРАНЯЕТСЯ РАБОТА ДЫХАТЕЛЬНОЙ
МУСКУЛАТУРЫ.
4. СНИЖАЕТСЯ СИСТЕМНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ
КИСЛОРОДА.
Фомичев М.В., 2000; J.J. Marini, A.P. Wheeler, 1997 (2002)
CMV (VCV)
НЕДОСТАТКИ:
1. Paw не регулируется (высокий риск баротравмы).
2. ДО реально не соответствует задаваемому (утечка,
сжатие дыхательной смеси).
3. Установленные ДО, МОВ не гарантируют
оптимального распределения газовой смеси и
равномерности вентиляции легких.

4. После установки параметров (V и Тi) респиратор не
чувствителен к вентиляционным запросам пациента.
5. Не предотвращает нарушения вентиляционноперфузионных отношений (необходимо применение
раздувания легких, РЕЕР).
Малышев В.Д., 2000; Фомичев М.В., 2000; J.J. Marini, A.P. Wheeler, 1997 (2002)
CMV (VCV)
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДА:
1. ДО задается аппаратно и относительно точно
выдерживается. При установленной ЧВ:
МОВ = ДО ЧВ.
2. Paw в дыхательных путях не постоянно (зависит от
CTL - 70-80% сопротивления вдоху). Неконтролируемое
повышение PIP может вызвать баротравму.
3. Наиболее жесткий метод ИВЛ - не предоставляет
пациенту ни какой свободы по регулированию
параметров дыхания.
4. Точный контроль адекватности вентиляции с
выбранной FiO2 требует контроля с помощью газового
анализа пробы артериальной крови.
Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Фомичев М.В., 2000
CMV (VCV)
ПОКАЗАНИЯ:
1. Пациенты с нарушенной регуляцией системы
внешнего дыхания:
- глубокая кома с гипо- или гипервентиляцией;
- медикаментозная депрессия дыхательного
центра или нейромышечной передачи.
2. Анестезия с применением миорелаксантов.
3. Больные с нейромышечной дыхательной
недостаточностью.
Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Фомичев М.В., 2000
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ (VT)
Номограмма Рэдфорда
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ (VT)
Коррекция ДО, подобранного по номограмме Рэдфорда:
1. Повышение Ттела (5% на каждые 0,5оС выше 37оС).
2. Наличие мышечной активности (10%).
3. Местности выше уровня моря (5% на каждые 600 м).
4. Применение медикаментов с катаболической активностью
(атропин, этиловый эфир).
5. ИВЛ ч-з интубационную трубку или трахеостомическую
канюлю (ДО  на 30-50 мл).
6. Объем мертвого пространства присоединительных частей
респиратора (+).
7. Учесть компрессионную часть ДО.
Рекомендуется величину ДО, найденную по номограмме
Рэдфорда увеличивать на 30%.
Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М., 1986
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Дыхательный объем (VT), Минутный объем вентиляции (MV)
VT
(мл/кг)
6-8-10-12
MV
(мл/кг/мин)
75-130
f
(ц/мин)
12-16
paO2
(мм рт.ст.)
90-100
SpO2
(%)
96-98
paO2/FiO2
350-470
pvO2
(мм рт.ст.)
37-42
paCO2
(мм рт.ст.)
35-45
Vd/VT
0,3-0,35
Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С., 2004;
Marcy T.W., Marini J.J., 1994
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Дыхательный объем (VT), Минутный объем вентиляции (MV)
Vd/VT (0,25-0,4)
Vd = 2 - 2,2 мл/кг
Vd/VT = (раСО2-рetCO2)/раСО2
PIP  15-18 cм Н2О
РIP  30-40 cм Н2О
(VT до 4-6 мл/кг)
5-7 мл/кг
+ низкий PIP;
- повышение Vd/VT;
- ухудшение распределения газа в легких;
- существенное снижение ФОЕ;
6-7,5 мл/кг - используют при рестриктивной ДН.
9-12 мл/кг
большинство исследователей считают оптимальным.
12-15 мл/кг
- повышается PIP;
+ снижается Vd/VT;
+ улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения;
13-15 мл/кг - при обструктивных формах ДН.
Корячкин В.А.., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н., 2001;
Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С., 2004
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Дыхательный объем (VT), Минутный объем вентиляции (MV)
MV=0,1MT+1(Дарбинян Т.М. И соавт., 1976)
У беременных
МV= 0,14МТ+1 (Павлова С.С. и соавт., 1989)
Особенности подбора MV при ОДН:
- Использование расчетных параметров для подбора MV не корректно (MV
= 145-220 мл/кг/мин);
- Приемлем MV, при котором больной адаптирован к респиратору;
- Ни один параметр мониторинга (включая анализ газов крови) не
является критерием для оценки адекватности MV (для больных чаще
приемлем уровень гипервентиляции и гипокапнии):
При раСО2 < 30 мм рт.ст.
-  аффинитета Нв к О2;
- спазм сосудов головного мозга;
-  СВ и АД.
- Чем больше выражена гипоксемия, нарушения периферического
кровообращения, метаболический ацидоз, тем выше величина MV.
Кассиль В.Л., Довженко Ю.М., 1985; Кассиль В.Л. и соавт., 2004
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Инспираторное время // Отношение Ti/Te
Определяет среднее давление в дыхательных путях больного
в течение дыхательного цикла.
Продолжительность вдоха прямо пропорциональна распределению
вдыхаемой газовой смеси в легких при патологических процессах,
связанных с неравномерностью вентиляции и образованием участков с
различной постоянной времени ().
 (c)
= СTL  Raw
Единица константы времени - время необходимое для повышения РА до
величины, составляющей 63% от давления в полости рта.
РА (%) от Рт
1
2
3
4
5
4
63
86
95
98
99
СTL = 80-100 мл/см Н2О
Raw = 4-6 см Н2О/л/с
 = 0,32-0,6 с
время необходимое для полноценного выдоха
Николаенко Э.М., 1989;
Фомичев М.В., 2000;
Borus S., 1981;
Lachmann B. et al., 1982;
Giordano A.J., 1988
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Инспираторное время // Отношение Ti/Te
Оптимальное Ti/Te:
1:2
в случае нормального состояния механических
характеристик системы внешнего дыхания
4:1
в наиболее тяжелых случаях ОРДС.
1:1
пациенты зачастую переносят лучше, чем 1:2, что связано с
улучшением оксигенации.
1:1 // 1:1,5
рекомендуется при бронхолегочной ДН:
- улучшается распределение газовой смеси в легких;
- повышается раО2 и раО2/FiO2;
•
- Ti  PIP,  V при стабильных VT и f.
Маззагатти Ф.А., 2001; Кассиль В.Л. и соавт., 1997; 2004
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Инспираторное время // Отношение Ti/Te
Инвертированное Ti/Te:
- обеспечивают лучшую вентиляцию альвеол с высокой
постоянной времени;
- снижают объем физиологического мертвого пространства;
- мобилизуют спавшиеся альвеолы без перерастяжения
нормальных участков легких (Pmap повышается в большей
степени, чем PIP).
Возможные осложнения:
- Укорочение Те и создание ауто-ПДКВ (особенно при
обструктивных нарушениях).
- Усиление неблагоприятных влияний вентиляции на
гемодинамику.
Маззагатти Ф.А., 2001; Кассиль В.Л. и соавт., 1997; 2004
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Форма кривой инспираторного потока
Постоянная
Постоянный прирост
объема и давления в
течение вдоха
Нисходящая
Рампообразная
Прирост объема
максимальный в
первую треть вдоха
Восходящая
Наибольшее PIP,
наименьшее Pmap
Синусоидальная
Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1995
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Форма кривой инспираторного потока
Скорость максимального инспираторного потока
(л/мин)
20-30
50-70
90-110
Обструктивные
нарушения
Нормальное
состояние легких
Высокий
вентиляционный
запрос
- Величина скорости инспираторного потока должна в 3 раза
превышать MV;
- При низкой скорости потока респиратор не обеспечит
заданного VT;
- При чрезмерной скорости потока у больного в начале вдоха
возникает ощущение толчка.
Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1995
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Форма кривой инспираторного потока
Показания:
Способствует наилучшему распределению вдуваемого
газа при выраженных нарушениях равномерности
вентиляции легких.
Выравнивание давления между участками с различной
постоянной времени происходит при максимальном
заполнении легких воздухом и минимальной скорости
потока.
L.B. Cook, 1996
При отсутствии механических изменений и
нарушении гемодинамики (выраженной гиповолемии)
оказывает минимальные влияния на кровообращение
(минимальное Pmap)
Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996
При паренхиматозной ДН раО2.
Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Инспираторная пауза
Статическая фаза, когда после окончания вдоха поток прерывается и в
легких на определенное, заданное время создаются статические условия происходит выравнивание давлений между участками легких с различной
постоянной времени.
Engstrom C.G., Norlander O.P., 1962
ЭФФЕКТЫ:
- лучшее распределение воздуха в легких;
- увеличивает альвеолярную вентиляцию на 10-15% при традиционной
вентиляции легких за счет перераспределения в них вдуваемой газовой
смеси.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ:
- должна быть равна постоянной времени легких - 0,3-0,4 с
(Николенко Э.М., 1989) ;
- должна составлять 10-20% от длительности дыхательного цикла
(Кассиль В.Л. и соавт., 2004\);
- не применяется при использовании нисходящей формы кривой
инспираторного потока
Кассиль В.Л. и соавт., 2004
CMV (PCV)
Респиратор поддерживает постоянное, установленное
оператором, давление вдоха.
Регулируемые параметры:
- уровень инспираторного давления;
- инспираторное время;
- частота вентиляций.
Производные параметры (мониторируемые):
- скорость инспираторного потока;
-ДО.
Поток и ДО определяются:
- величиной инспираторного давления;
- величиной скорости нарастания потока (FAP);
- инспираторным временем;
- состоянием респираторной системы пациента (CTL, Raw, auto-peep);
- попытками самостоятельного вдоха при его наличии.
Брыгин П.А.. 1998; J.J. Marini, A.P. Wheeler, 1997 (2002)
CMV (PCV)
Paw
(cm H2O)
Paw

V
(L/min)
V
(ml)
Ti
CMV (PCV)
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА:
1. Точно выдерживается задаваемое оператором
инспираторное давление в легких.
2. Применяется у пациентов с отсутствием
самостоятельных попыток дыхания.
3. Гарантированное ограничение «Р» позволяет
использовать метод при сниженной податливости
легких без риска баротравмы.
4. В сравнении с CMV (vcv) расширяет возможности
пациента в регуляции ДО и МОВ.
Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Брыгин П.А.. 1998
T. Scott Gallacher, Catherine S.H. Sassoon, 2002; Gregory Diette, Roy Brower, 2002
CMV (PCV)
ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА:
1. Обеспечение заданного количества аппаратных циклов у
пациентов с апноэ, но не (МОВ).
2. Позволяет ограничить PIP ( риска баротравмы, влияний на
гемодинамику).
3. Возможность пациента регулировать ДО («плавающий ДО»).
4. Возможна адекватная вентиляция пациента с высоким
вентиляционным запросом (неограниченная скорость подачи
потока).
5. Обеспечивает лучшее распределение газа в легких с
неоднородными механическими свойствами в сравнении с VCV
(нисходящая форма потока, ФОЕ, мобилизация спавшихся
альвеол).
6. Возможна адекватная вентиляция взрослых, новорожденных
и детей с недостаточно герметичным дыхательным контуром
(не раздутая манжетка) - создавая большой поток,
компенсирует небольшие утечки.
Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Брыгин П.А.. 1998;
Marini, A.P. Wheeler, 1997 (2002); Gregory Diette, Roy Brower, 2002 (2004)
CMV (PCV)
НЕДОСТАТКИ МЕТОДА:
Не гарантированные ДО и МОВ.
(при CTL, Raw)
- Изменения положения тела;
- Накопление секрета и обтурация ИТ;
- Бронхоспазм;
- Динамическая гиперинфляция легких;
- Повышенный мышечный тонус и т.д.
Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Брыгин П.А.. 1998; Marini, A.P. Wheeler, 1997 (2002)
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ (CMV)
Инспираторное давление в дыхательных путях
- Давление во время выдоха обеспечивает стабилизацию
легочных зон, а давление во время вдоха определяет
альвеолярную вентиляцию (Kesecioglu J. et al., 1994);
- PIP (как и РЕЕР) обеспечивает расправление ателектазов
при РДСВ (Кассиль В.Л. и соавт., 1997);
Уровень PIP:
- Более 40-50 см Н2О - риск баротравмы и морфологических
изменений в легких (Grammon R.B. et al., 1995);
- Высокое давление сопровождается активизацией
медиаторов воспаления в легких и способствует их
распространению из зоны воспаления (Lachmann B., 1992);
- При PIP = 30 см Н2О - возникают условия для формирования
респиратор-индуцированного повреждения легких (Малышев В.Д.,
2000; T. Scott Gallacher, Catherine S.H. Sassoon, 2002).
ПРОИЗВОДНЫЕ ПАРАМЕТРЫ (CMV)
Инспираторное давление в дыхательных путях
Рmap (среднее давление):
Pmap = К  (PIP-PEEP)  (Ti/(Ti+Te)) + PEEP
(К - постоянная повышения давления в дыхательных путях).
ЭФФЕКТЫ Pmap:
- поддержание альвеолярной и артериальной оксигенации:
- повышение РЕЕР;
Увеличение степени
- повышение PIP;
влияний параметров
- увеличение Ti и снижение Te;
на среднее давление
- повышение потока газовой смеси.
Фомичев М.В., 2000
ПРОИЗВОДНЫЕ ПАРАМЕТРЫ (CMV)
Инспираторное давление в дыхательных путях
Рmap (среднее давление):
УРОВЕНЬ Pmap:
- более 7-8 см Н2О - значительное увеличение проницаемости
сосудов малого круга кровообращения (Parker J.C. et al., 1984);
- более 14 см Н2О:
- снижение СВ;
- повышение ЛСС;
- расширение дыхательных путей и увеличение
мертвого пространства;
- гиперинфляция альвеол и увеличение фракции
шунта;
- баротравма.
Фомичев М.В., 2000
ПРОИЗВОДНЫЕ ПАРАМЕТРЫ (CMV)
Инспираторное давление в дыхательных путях
Рplat (давление плато)
PIP
Рplat
Рplat - определяется в конце инспираторной паузы
и фактически равно альвеолярному давлению
(давлению эластической тяги легких)
Кассиль В.Л. и соавт, 2004;
Фомичев М.В., 2000.
CMV (PLV)
С целью предупреждения передачи высокого
давления в схему вентилятора добавлен клапан
безопасности (принудительный вдох респиратора
ограничен по давлению).
Реализуется любым респиратором, снабженным
регулируемым предохранительным клапаном.
При превышении заданного давления часть газа
сбросится в атмосферу (либо поток снижается до
«0») и давление не будет выше установленного
(часть ДО теряется - необходим мониторинг ДО,
МОВ).
Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Брыгин П.А.. 1998
CMV (PLV)
УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ (VCV):
ДО, PIP, Пиковый инспираторный поток.
ПОКАЗАНИЯ:
Используются у больных, для которых увеличение
PIP выше определенного уровня опасно из-за
развития баротравмы
Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Брыгин П.А.. 1998; Малышев В.Д., 2000