КОМПЛЕКТ ОБУЧАЮЩИХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ по

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Кемеровская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ
КОМПЛЕКТ ОБУЧАЮЩИХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
по дисциплине
«Неврология»
для студентов стоматологического факультета
Методические разработки составлены согласно с положением
«Об учебно-методическом комплексе дисциплины»
Рекомендованным советом по качеству: протокол № 5 от 28.01.2013г.
Принятым ученым советом: протокол № 5 от 28.01.2013г.
Авторы методических разработок:
зав. кафедрой, д.м.н. профессор Субботин А.В.
д.м.н. профессор Семенов В.А.
Дата составления: «19» сентября 2014 г.
Утверждены на кафедральном совещании № 3 от «21» октября 2014г.
Кемерово, 2014
Раздел 1. Неврология и нейрохирургия.
Темы 1-9: «Топическая диагностика заболеваний нервной системы»
Задача 1.
У больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных рефлексов, мышечной силы и
фибриллярные подѐргивания в мышцах рук. Изменена походка, при ходьбе «тянет» ноги. Резкое повышение
сухожильных рефлексов на ногах, патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма с обеих сторон.
1) как называется синдром?
2) где расположен патологический очаг?
Задача 2.
У больного отмечается слабость в правых конечностях с ограничением активных движений в них, повышением
мышечного тонуса в сгибателях предплечья и разгибателях голени, повышением сухожильных рефлексов на
руке и ноге и наличием рефлексов Бабинского и Оппенгейма справа в сочетании с центральным парезом
правых лицевого и подъязычного нервов.
1) как называется двигательный синдром?
2) где расположен патологический очаг?
Задача 3.
У больного отмечается слабость во всех конечностях, затруднена ходьба и самообслуживание. При осмотре
выявляется ограничение активных движений в верхних и нижних конечностях, повышение в них мышечного
тонуса и сухожильных рефлексов, патологические рефлексы на кистях и стопах. Функции черепномозговых
нервов не нарушены.
1) как называется синдром двигательных расстройств?
2) где расположен патологический очаг?
Задача 4.
У больного отмечается слабость в дистальных отделах конечностей. При ходьбе стал цепляться носками за пол,
из-за чего вынужден высоко поднимать ноги, походка «петушиная» (steppage). Повисли кисти и стопы,
появилась атрофия мышц, арефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, снижение мышечного тонуса,
боль в конечностях, гипестезия в дистальных
отделах конечностей
пополиневритическому типу (тип
«перчаток» и «носков»).
1) как называется двигательный синдром?
2) где расположен патологический очаг?
Задача 5.
У больного отмечается правосторонний центральный гемипарез с повышением сухожильных рефлексов,
мышечного тонуса и патологическим рефлексом Бабинского, а слева птоз верхнего века, мидриаз и
расходящееся косоглазие.
1) как называется двигательный синдром?
2) где расположен патологический очаг?
Задача 6.
Больной жалуется на судорожные припадки, начинающиеся с подѐргивания левой стопы с распространением на
голень, бедро, а затем на плечо, предплечье и кисть, сознание не расстраивается.
1) как называется синдром?
2) где расположен патологический очаг?
Задача 7.
После ранения передней области предплечья наблюдается атрофия мышц возвышения большого пальца с
уплощением ладони («обезьянья кисть»), гипестезия с. гиперпатией в области ладонной поверхности I, II, III
пальцев и соответствующей им части ладони, боль жгучего характера, уменьшающаяся при охлаждении,
особенно водой.
1) что поражено?
Задача 8.
Больной жалуется на слабость в ногах, затруднения при ходьбе. При осмотре выявляется снижение силы в
ногах, повышение мышечного тонуса по спастическому типу и патологические рефлексы Бабинского.
Отсутствие нижних и средних брюшных рефлексов, задержка мочеиспускания.
1) как называется двигательный синдром?
2) какие образования поражены?
2
Задача 9.
У больного определяется снижение силы в руках снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса,
фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц плечевого пояса, движения ног не нарушены.
2) как называется двигательный синдром?
3) какие образования поражены?
Задача 10.
У больного нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах стоп, голеностопных, коленных, тазобедренных
суставах, отсутствует тактильная чувствительность книзу от пупка,
1) какие образования и на каком уровне поражены?
Задача 11.
У троих больных отмечается нижняя спастическая параплегия с проводниковойгипалгезией:
а) у первого больного – ниже сосковой линии;
б) у второго – ниже пупка;
в) у третьего – ниже уровня паховой складки.
1) уровни поражения;
2) какие пострадали проводящие пути?
Задача 12.
У больного левосторонняя гемианестезия,сенситивная гемиатаксия, гемианопсия и сильные боли в левых
конечностях, которые не купируются анальгетиками.
1) что поражено?
Задача 13.
У больного левосторонняя гемиплегия, гемианастезия и гемианопсия.
1) что поражено?
Задача 14.
У больного отсутствует болевая и температурная чувствительность справа от соска до пупка, а тактильная
сохранена.
1) как называется тип расстройства чувствительности?
2) что поражено?
Задача 15.
После ножевого ранения в области правой лопатки у больного развился спастический паралич правой ноги,
аналгезия слева книзу от пупка и нарушение суставномышечного чувства в правой ноге.
1) назовите синдром
2) что поражено?
Задача 16.
Больной не узнаѐт предметы на ощупь правой рукой с закрытыми глазами, но может описать их свойства.
Простые виды чувствительности не нарушены.
1) назовите синдром,
2) где находится патологический очаг?
Задача 27.
Больной жалуется на боли и снижение чувствительности в кистях и стопах. Выявляется гипестезия по типу
«перчаток и носков» на все виды чувствительности.
1) назовите тип расстройства чувствительности,
2) что поражено?
Задача 18.
У ребѐнка отмечаются быстрые, неожиданные, размашистые движения, совершаемые без напряжения и
лишѐнные стереотипности. В них принимают участие мышцы лица и конечностей. Мышечный тонус снижен.
1) как называется гиперкинез?
2) какие структуры повреждены?
Задача 19.
У больного отсутствуют параличи и парезы, но движения его затруднены, выполняются в замедленном темпе,
отличаются выраженной бедностью.
1) как называется такой тип нарушения движений?
3
2) какие структуры повреждены?
Задача 20.
У больного появилась шаткость при ходьбе, скандированная речь, горизонтальный нистагм, снижение
мышечного тонуса во всех конечностях, интенционное дрожание при пальценосовой и коленнопяточной
пробах:
1) как называется синдром?
2) где расположен очаг?
Задача 21.
Больного при ходьбе шатает вправо, во время еды дрожит правая рука, изменился почерк. При осмотре, в
правых конечностях снижен мышечный тонус, адиадохокинез и гиперметрия в правой кисти, интенционное
дрожание при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной пробы,
1) как называется синдром?
2) где очаг поражения?
Задача 22.
Больной чрезмерно поднимает ноги при ходьбе, с изменѐнной силой опускает их. При закрывании глаз
выраженность нарушений походки резко усиливается,
1) как называется походка, для какого синдрома она характерна?
2) при поражении каких нервных структур она наблюдается?
Задача 23.
топытке повернуть голову в сторону у больного кает чувство «проваливания», появляется эта; рвота,
тахикардия, бледность, потливость, энтальный нистагм, и шаткая походка,
1) как называется синдром?
2) где очаг поражения?
Задача 24.
юльного изменилась походка (стало тянуть вперѐд), данность во всѐм теле, стало трудно менять позу, 1ать
движение или остановиться. Появился мелкий мор покоя в пальцах рук. При осмотре: парезов ючностей нет.
Мышечный тонус повышен по типу бчатого колеса».
1) как называется синдром?
2) где распложен очаг?
Задача 25.
У больного отмечаются ритмические колебания пальцев рук, вызывающие их смещение на несколько
миллиметров.
1) как называется гиперкинез?
Задача 26.
У больного имеются резкие бросковые, крупноамплитудные движения в проксимальных отделах правой руки и
правой ноги, с вращательным компонентом.
2) как называется гиперкинез?
Задача 27.
У больного непроизвольные, кратковременные, повторяющиеся, стереотипные, неритмичные движения,
вовлекающие мышцы лица.
3) как называется гиперкинез?
Задача 28.
У больного в неврологическом статусе определяется справа птоз верхнего века, мидриаз, расходящееся
косоглазие, отсутствие движений глазного яблока вверх, вниз, кнутри.
4) где очаг поражения?
Задача 29.
У больного отсутствуют движения правого глазного яблока вверх, вниз и кнутри, расходящееся косоглазие,
птоз верхнего века, правый зрачок расширен и не реагирует на свет. Слева – центральный гемипарез.
1) Как называется синдром ?
2) Когда он возникает ?
Задача 30.
4
У пациента боль в правой половине лица, гипалгезия кожи в этой области, герпетические высыпания на коже
лба, скуловой дуги, подбородка.
1) что поражено?
Задача 31.
У больного выявлена аносмия справа. Слизистая оболочка носа не поражена.
1) Что поражено ?
Задача 32.
У пациента при детальном неврологическом осмотревыявлено ослабление реакции зрачков на свет
присохранении на аккомодацию и конвергенцию.
1) как называется синдром?
2) для каких заболеваний он характерен?
Задача 33.
У больного правое глазное яблоко повернуто к носу (сходящееся косоглазие), двоение предметов при взгляде
вправо.
1) Что поражено ?
Задача 34.
У больного двоение при взгляде вниз, ограничение движения правого глазного яблока вниз и кнаружи.
1) что поражено?
Задача 35.
Больной жалуется на онемение крыла носа справа. При исследовании болевой чувствительности у него
отмечается гипестезия медиальной зоны Зельдера справа.
1) а) что поражено?
Задача 36.
У больного выпадение верхних правых квадрантов полей зрения, зрительные галлюцинации в виде фотопсий.
1) что поражено?
2) при каких заболеваниях наблюдается данная патология?
Задача 37.
Больной жалуется на двоение при взгляде влево. При осмотре отмечается сходящееся косоглазие недоведение
левого глаза кнаружи,
1) где очаг?
Задача 38.
У больного не закрывается левый глаз, опущен левый угол рта, на этой же стороне отсутствуют сокращения
мышц лба, брови, щеки, угла рта.
1) определите характер поражения,
2) что поражено?
Задача 39.
У больного справа отмечается несмыкание век невозможность поднять бровь, отставание угла рта при улыбке.
Слева - центральная гемиплегия.
1) назовите синдром;
2) при поражении каких структур он наблюдается?
Задача 40.
У больного справа периферический парез лицевого нерва, шум в правом ухе и снижение слуха, гипестезия на
правой половине лица, промахивание при пальценосовой пробе справа, шаткость при ходьбе вправо.
1) где локализуется процесс?
Задача 41
У больного атрофия и фибриллярные подѐргивания мышц левой половины языка. Язык при высовывании
отклоняется влево. Справа спастический гемипарез.
1) назовите синдром;
2) где локализация очага поражения?
Задача 42.
5
Речь с носовым оттенком, поперхивание при глотании, мягкое нѐбо при фонации неподвижно, глоточный
рефлекс отсутствует, атрофия и фибрилляции мышц языка с обеих сторон.
1) назовите синдром;
2) где локализация патологического очага?
Задача 43.
У больного дисфагия, дисфония, дизартрия, ограничение движений языка при отсутствии атрофии мышц языка.
Глоточный рефлекс усилен. Вызываются рефлексы орального автоматизма и насильственный плач.
1) назовите синдром;
2) где очаг поражения?
Задача 44.
Правосторонний лагофтальм, симптом Белла, с этой же стороны отсутствуют сокращения мышц лица (брови,
лба, щеки, угла рта).
1) Определите характер паралича мышц лица?
2) Укажите что поражено?
Задача 45.
Отсутствуют движения правого глазного яблока вверх, вниз и кнутри, глазное яблоко отведено кнаружи,
верхнее веко не поднимается, правый зрачок расширен, не реагирует на свет. Слева отмечается гемипарез с
повышением тонуса мышц, наличием патологическихрефлексов, сухожильнойгиперрефлексией.
1) Назовите синдром,
2) Где очаг поражения ?
Задача 46.
Справа: периферический парез лицевого нерва, шум в ухе снижение слуха, боль и гипестезия этой половины
лица, промахивание при пальценосовой пробе, дисметрия при пяточно-коленной пробе; при ходьбе отмечаются
тенденция к падению вправо, горизонтальный нистагм.
1) укажите локализацию процесса и название синдрома?
Задача 47.
У больного отмечается сильная приступообразная боль в виде чувства «электрического тока» в области верхней
челюсти справа и верхних зубов. Боль провоцируется жеванием, умыванием и просто прикосновением.
Чувствительность на лице сохранена.
1) назовите синдром;
2) что поражено?
Задача 48.
Общий судорожный припадок у больного начинается споворота головы и глаз вправо.
1) какова локализация патологического очага?
Задача 49.
Больной эйфоричен, не оценивает своего состояния дурашлив, память ослаблена, склонен к плоским остротам,
неопрятен, лишен самоконтроля. Выявляются рефлексы орального автоматизма хватательные рефлексы.
1) где находится патологический очаг?
Задача 50.
Больной не узнает предметы при ощупывании правой рукой с закрытыми глазами, в то же время описывает их
отдельные свойства, так как чувствительность в правой руке не нарушена.
1) назовите симптом.
2) где локализуется патологический очаг?
Задача 51.
За несколько секунд до начала генерализованного судорожного припадка у больного возникает ощущение
радужных колец перед глазами, предметы теряют свои очертания и цвет.
1) как называются эти нарушения?
2) где локализуется патологический очаг?
Задача 52.
больного практически полностью отсутствует речь нструкции понимает и выполняет. На все вопросы вечает
словосочетанием: «Да-да-да»
1) как называется синдром?
6
2) где очаг поражения?
Задача 53.
После операции по поводу удаления опухоли итылочной доли у больного на длительное время исчезла
возможность узнавания предметов при фительном предъявлении: так, например, изображение )чков больной
трактует как велосипед: кружок, еще сружок, перекладина.
1) как называется синдром?
2) где очаг поражения?
Задача 54.
Больная в течение последнего месяца предъявляла жалобы на назойливый запах «горелого, чего-то
пригоревшего». Обратилась к врачу после впервые в жизни развившегося приступа потери сознания с
прикусом языка, тоническими и клоническими судорогами.
1) как называется синдром?
2) где очаг поражения?
Задача 55.
У больного определяются нарушения речи в виде «салата из слов», плохого понимания обращенной речи,
невыполнения инструкций из-за непонимания. В то же время привычные словосочетания (например,
собственные фамилию, имя, отчество) проговаривает без затруднений и правильно. В речи много не
существующих в природе слов.
1) как называется синдром?
2) где очаг поражения?
Задача 56.
У больного прогрессирует изменение поведения; стал вялым, безынициативным, безучастным. На вопросы
отвечает односложно, безэмоционально. При исследовании неврологического статуса определяются: аносмия
справа, рефлексы орального автоматизма, хватательные рефлексы.
1) где очаг поражения?
Задача 57.
У больного отмечаются приступы сердцебиения, головной боли, повышения АД до 170мм рт.ст., повышенной
потливости, ознобоподобного дрожания, повышения температуры тела, чувства тревоги и страха. Сознание не
нарушено. В конце приступа наблюдается обильное выделение мочи.
1) как называется данный синдром?
2) поражением каких отделов мозга он может быть обусловлен?
Задача 58.
У больного, перенесшего черепно-мозговую травму, отмечаются приступы, характеризующиеся слабостью,
затруднением дыхания, повышенной потливостью, тошнотой, замедлением пульса, понижением АД, болями в
животе с позывами на дефекацию.
1) как называется синдром?
2) какова предполагаемая локализация очага поражения?
Задача 59.
У больного отмечаются приступы учащенного сердцебиения, повышенного АД, головной боли,
ознобоподобного дрожания с чувством страха смерти. На высоте приступа сознание затемнено, а в конечностях
возникают тонические судороги.
1) как называется синдром?
Задача 60.
Женщина 30 лет, рост 160см, вес 80кг. Аппетит повышен, ожирение, лунообразное лицо, избыточный рост
волос на лице и теле, багровые полосы на коже живота, АД 180/100 мм рт.ст.
1) как называется синдром?
2) какова предполагаемая локализация очага поражения?
Задача 61.
У больного сильная головная боль, повторная рвота, повышение чувствительности к свету, звуку и сильным
раздражителям. Ригидность мышц затылка 4см , с-м Кернига под углом 120 градусов, положителен средний
симптом Брудзинского.
1) Как называется синдром?
2) какова локализация очага?
7
Задача 62.
Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, вытекает под давлением 150мм. водн. столба, реакция
Панди +, белок 0,32 г/л., цитоз5/3
1) оцените параметры жидкости?
Задача 63.
Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, давление 250мм водн. Столба, реакция Панди +++,
белок 0,96 г/л., цитоз 786 х 10^/л. за счѐт лимфоцитов.
1) как называется синдром?
2) для каких заболеваний характерны подобные изменения жидкости?
Задача 64.
Спинномозговая жидкость мутная, давление 380мм водн. столба, реакция Панди ++++, цитоз 2317х10 б/'л.,
преимущественно за счѐт нейтрофилов.
1) как называется синдром?
2) для каких заболеваний характерны подобные изменения жидкости?
Раздел 1. Неврология и нейрохирургия.
Тема 10: «Острые нарушения мозгового кровообращения. Сосудистая
деменция»
Задача 1.
Мужчина 65 лет доставлен в больницу в связи с возникшей утром, за 2 часа до госпитализации, слабостью в
левых конечностях. Из анамнеза известно, что пациент длительное время страдает стенокардией напряжения, в
течение последнего года отмечаются эпизоды повышения артериального давления до 180/100 мм рт. ст. В
течение последних трѐх месяцев было несколько кратковременных (до 10 минут) эпизодов преходящей слепоты
на правый глаз. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление 180/100 мм рт. ст., пульс – 80 в
минуту, ритм правильный, ослаблена пульсация на общей сонной артерии справа, но усилена пульсация
височной артерии. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, слабость нижней части
мимической мускулатуры слева, при высовывании язык отклоняется влево, снижение силы в левой руке до 1-го
балла, в ноге до 4-х баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, рефлекс Бабинского слева.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 2.
Женщина 70 лет доставлена в больницу в связи с двоением и слабостью в правых конечностях, которые
возникли рано утром, при пробуждении. Пять лет назад больная перенесла инфаркт миокарда, после которого
отмечаются приступы мерцательной аритмии. Месяц назад был эпизод головокружения и двоения в глазах,
симптоматика полностью регрессировала в течение часа. При обследовании: сознание ясное, артериальное
давление – 180/100 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 100-140 в минуту, ритм неправильный. В
неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, парез всех мимических мышц слева, сходящееся
косоглазие, движение левого глазного яблока наружу минимально, движения в правых конечностях
отсутствуют, в них повышены сухожильные рефлексы, симптом Бабинского справа.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 3.
Мужчина 55 лет доставлен в больницу в связи с внезапно развившейся слабостью в левых конечностях. Из
анамнеза известно, что в течение последних 10 лет периодически отмечаются повышения артериального
давления до 180/110 мм рт. ст. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 190/115 мм рт. ст.,
пульс – 80 в минуту, ритм правильный. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, слабость
нижней части мимической мускулатуры слева, снижение силы в левых конечностях до 3-х баллов, оживление
сухожильных рефлексов слева, симптом Бабинского слева.
8
1)
2)
3)
4)
5)
Неврологические синдромы?
Топический диагноз?
Предварительный клинический диагноз?
Дополнительные методы обследования?
Лечение?
Задача 4.
Женщина 60 лет доставлена в больницу в связи с онемением в левых конечностях, возникшим рано утром, при
пробуждении. В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией, обычный уровень артериального давления
в последний год – 180-190/100-110 мм рт.ст. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление 200/120 мм рт.ст., пульс – 70 ударов в минуту, ритм правильный. В неврологическом статусе: менингеальных
симптомов нет, парезов нет, ослаблена болевая и температурная чувствительность на левой половине лица,
туловища и в левых конечностях, рефлексы не изменены, патологических рефлексов нет. Компьютерная
томография головы не выявила изменений в головном мозге.
1) Неврологический синдром и топический диагноз?
2) Клинический диагноз?
3) Предполагаемый патогенез заболевания?
4) Лечение?
Задача 5.
Мужчина 55 лет доставлен в больницу в связи с развившимися два часа назад нарушениями речи и слабостью в
правых конечностях. Три года назад перенѐс инфаркт миокарда, в течение последнего года беспокоят приступы
стенокардии напряжения. Постоянно принимает аспирин по одной таблетке (100 мг) вечером, нитросорбид по
несколько таблеток в день. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 180/100 мм рт.ст.,
пульс – 75 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический статус: менигеальных симптомов нет, речь
отсутствует, обращенную речь понимает плохо, движения глазных яблок вправо ограничены, парез нижней
части мимической мускулатуры справа, при высовывании девиация языка вправо, отсутствуют движения в
правых конечностях, справа ослаблены все виды чувствительности, оживление сухожильных рефлексов справа,
симптом Бабинского справа.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 6.
Женщина 65 лет доставлена в больницу в связи со слабостью в левых конечностях, которая возникла утром и
постепенно нарастает в течение последующих 10 часов. До заболевания считала себя практически здоровой.
При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 190/100 мм рт.ст., пульс – 80 ударов в минуту,
ритм правильный, систолический шум на шее в проекции бифуркации правой общей сонной артерии.
Неврологический статус: менингеальных знаков нет, парез нижней части мимической мускулатуры слева, при
высовывании девиация языка влево, слабость в левых конечностях до 2-х баллов, снижение болевой
чувствительности слева, оживление сухожильных рефлексов слева, симптом Бабинского слева.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз? Причина шума на шее?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 7.
Женщина 70 лет доставлена в больницу в связи с нарушениями речи, которые возникли днѐм, 3 часа назад. В
течение 10 лет страдает ишемической болезнью сердца, имеет постоянную форму мерцательной аритмии. При
обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 180/110 мм рт.ст., частота сердечных сокращений – 90120 в минуту, ритм неправильный. Неврологический статус: менингеальных симптомов нет, больная
возбуждена, многословна, речь содержит большое количество вербальных парафазий, обращѐнную речь
больная не понимает, парезов, расстройств чувствительности и других неврологических нарушений нет.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
9
5) Лечение?
Задача 8.
Женщина 40 лет доставлена в больницу в связи с жалобами на головокружение, тошноту и нарушение
глотания, которые возникли днѐм 2 часа назад. В 30 лет диагностирован ревматический порок сердца, по
поводу чего наблюдается у кардиолога. При обследовании: в сознании, в области проекции митрального
клапана выслушивается диастолический шум, артериальное давление – 150/100 мм рт.ст., пульс – 90 ударов в
минуту, ритм правильный, Неврологический статус: менингеальных знаков нет, птоз, миоз и энофтальм справа,
голос глухой, глотание невозможно, справа свисает дужка мягкого нѐба и отсутствует глоточный рефлекс,
парезов конечностей нет, болевая и температурная чувствительность ослаблены на лице справа, на туловище и
конечностях слева, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб в правых
конечностях.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 9.
Мужчина 65 лет доставлен в больницу в связи с возникшей 4 часа назад слабостью в правой ноге. Год назад
перенѐс инсульт, сопровождавшийся развитием слабости в левых конечностях, преимущественно в ноге. Сила
мышц частично восстановилась. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 180/100 мм рт.ст.,
частота сердечных сокращений – 75 в минуту, ритм правильный, систолический шум на шее в проекции
бифуркации обеих общих сонных артерий. Неврологический статус: менингеальных симптомов нет,
насильственный плач, положительные симптомы орального автоматизма, снижение силы до 2-х баллов в
правой ноге и до 4-х баллов в правой руке и левой ноге, оживление сухожильных рефлексов, симптом
Бабинского с обеих сторон.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз? Причина систолического шума на шее?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 10.
Женщина 65 лет доставлена в больницу в связи с развившейся два часа назад слабостью в правых конечностях.
Шесть лет назад перенесла инфаркт миокарда, после которого отмечаются приступы стенокардии покоя и
напряжения, а также пароксизмы мерцательной аритмии. При обследовании: сознание ясное, артериальное
давление – 180/100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений – 100-140 в минуту, ритм неправильный.
Неврологический статус: менингеальных симптомов нет, выпадение полей зрения слева, парез нижней части
мимической мускулатуры слева, при высовывании девиация языка влево, отсутствие движений в левых
конечностях с повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов слева, симптом Бабинского слева,
утрачены все виды чувствительности на левой половине лица, туловища и в левых конечностях.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 11.
Мужчина 50 лет доставлен в больницу в связи со слабостью в левых конечностях, которая возникла внезапно
днѐм. В течение последних 20 лет отмечаются эпизоды повышения артериального давления до 180/110 мм
рт.ст., обычные значения артериального давления в последний год – 160/90 мм рт.ст. При обследовании:
сознание ясное, артериальное давление - 200/120 мм рт.ст., пульс – 70 ударов в минуту, ритм правильный.
Неврологический статус: менингеальных знаков нет, снижение силы в левых конечностях до 3-х баллов,
чувствительность не изменена, слева рефлексы оживлены и выявляется симптом Бабинского. На третьи сутки с
момента заболевания парез полностью регрессировал, компьютерная томография не выявила изменений в
головном мозге.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
10
Задача 12.
Женщина 55 лет доставлена в больницу в связи с жалобами на головокружение, тошноту, нарушение глотания,
которые возникли днѐм 2 часа назад. В течение 10 лет отмечаются повышения артериального давления до
180/100 мм рт.ст., около года страдает стенокардией напряжения. При обследовании: сознания - ясное,
артериальное давление – 150/100 мм рт.ст., пульс – 90 ударов в минуту, ритм правильный, выслушивается
систолический шум в проекции сонных и позвоночных артерий с обеих сторон. Неврологический статус:
менингеальных симптомов нет, птоз, миоз и энофтальм справа, голос глухой, нарушено глотание, справа
свисает дужка мягкого нѐба и отсутствует глоточный рефлекс, парезов мышц конечностей нет, болевая и
температурная чувствительность ослаблены на лице справа, на туловище и конечностях - слева, интенционный
тремор при выполнении пальносовой и пяточноколенной проб в правых конечностях.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 13.
Мужчина 67 лет доставлен в больницу в связи с развившейся два часа назад слабостью в правой ноге. В течение
последних 10 лет страдает сахарным диабетом, гипертонической болезнью, пароксизмальной формой
мерцательной аритмии. При осмотре: в ясном сознании, не оценивает тяжесть своего заболевания, отмечается
периодическое недержание мочи, артериальное давление - 170/100 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 92-126 в минуту, ритм неправильный. Менингеальных симптомов нет, слабость в правой руке до 4-х баллов, в
правой ноге до 2-х баллов, повышение сухожильных рефлексов справа, симптом Бабинского справа, других
неврологических нарушений нет.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 14.
У женщины 72 лет, страдающей стенокардией напряжения, внезапно развиваются двоение предметов по
горизонтали, опущение правого века, слабость в левых конечностях. Через час женщина доставлена в
больницу. При обследовании: сознание ясное, менигеальных знаков нет, птоз справа, расходящееся косоглазие,
правое глазное яблок повѐрнуто кнаружи и вниз, правый зрачок расширен, на свет не реагирует. Слабость в
левой руке и ноге до 3-х баллов, сухожильные рефлексы повышены слева, симптом Бабинского слева.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 15.
Мужчина 69 лет предъявляет жалобу на «снижение зрения на левый глаз». Эта жалоба возникла два дня назад.
Он обратился к терапевту по месту жительства и был направлен в стационар. В течение последних 10 лет
страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. При обследовании: артериальное давление 180/110 мм рт.ст., пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. Неврологический статус: менингеальных симптомов
нет, выпадение левых полей зрения, парезов нет, расстройств чувствительности и других неврологических
нарушений нет.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
Задача 16.
Женщина 60 лет доставлена в больницу в связи с интенсивной головной болью и слабостью в левых
конечностях, которые возникли при уборке квартиры. В течение длительного времени наблюдается
кардиологом с диагнозом: «Гипертоническая болезнь». При обследовании: спутанное состояние сознания,
гиперемия лица, артериальное давление – 210/120 мм рт.ст., пульс – 90 ударов в минуту, ритм правильный.
Неврологический статус: ригидность шейных мышц, выпадение левых полей зрения, парез нижней части
11
мимических мышц слева, отсутствие движений в левых конечностях, оживление сухожильных рефлексов и
симптом Бабинского слева, снижение всех видов чувствительности на левой половине лица, туловища и в
левых конечностях. В дальнейшем состояние больной ухудшилось, появились сонливость и расходящееся
косоглазие.
1) Неврологические синдромы?
2) Предполагаемое место поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Наиболее информативное дополнительное исследование?
5) Лечение, если предварительный диагноз подтвердится?
Задача 17.
Женщина 45 лет доставлена в больницу в связи с интенсивной головной болью, тошнотой и повторными
рвотами, которые возникли днѐм после физической нагрузки. До заболевания считала себя практически
здоровой. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 160/100 мм рт.ст., пульс – 70 ударов в
минуту, ритм правильный, светобоязнь, ригидность шейных мышц, парезов и других неврологических
нарушений нет.
1) Неврологический синдром?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные исследования?
4) Лечение, если диагноз подтвердится?
Задача 18.
Мужчина 65 лет доставлен в больницу в связи с головной болью, онемением и неловкостью в левых
конечностях, которые возникли вечером после приѐма алкоголя. В течение более 20 лет страдает артериальной
гипертензией, обычные значения артериального давления в последний год - 160-180/90-100 мм рт.ст,
регулярного лечения артериальной гипертензии не проводит. При обследовании: спутанное состояние
сознания, артериальное давление – 210/120 мм рт.ст., пульс – 95 ударов в минуту, ритм правильный.
Неврологический статус: ригидность шейных мышц, утрачены все виды чувствительности в левых
конечностях, сила в них достаточная, но движения неловкие, при пальценосовой и пяточноколенной пробах
наблюдается промахивание при закрывании глаз, сухожильные рефлексы оживлены, и симптом Бабинского
выявляется слева.
1) Неврологические синдромы?
2) Предполагаемое место поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Наиболее информативное дополнительное исследование?
5) Лечение, если диагноз подтвердится?
Задача 19.
Мужчина 55 лет доставлен в больницу в связи с интенсивной головной болью и слабостью в левых
конечностях, которые возникли на фоне употребления алкоголя. В течение 15 лет страдает артериальной
гипертензией, обычные значения артериального давления в последний год - 180-190/100-110 мм рт.ст. При
обследовании: спутанное состояние сознания, гиперемия лица, артериальное давление – 210/120 мм рт.ст.,
пульс – 100 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический статус: ригидность шейных мышц,
выпадение левых полей зрения, парез нижней части мимических мышц слева, при высовывании девиация языка
влево, отсутствие движений в левых конечностях, оживление сухожильных рефлексов и симптом Бабинского
слева, снижение всех видов чувствительности на левой половине лица, туловища и в левых конечностях. В
дальнейшем состояние больного ухудшилось, появились сонливость и расходящееся косоглазие.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования и их предполагаемые результаты?
Задача 20.
Женщина 60 лет доставлена в больницу в связи с головной болью, онемением и неловкостью в правых
конечностях, которые возникли днѐм на фоне эмоционального напряжения. В течение длительного времени
наблюдается кардиологом с диагнозом: «Гипертоническая болезнь», обычные значения артериального давления
в последний год – 180-190/100-110 мм рт.ст. При обследовании: спутанное состояние сознания, сонливость,
артериальное давление – 200/120 мм рт.ст., пульс – 90 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический
статус: ригидность шейных мышц, снижение всех видов чувствительности на правой половине лица, туловища
и в правых конечностях, движения в них неловкие, при пальценосовой и пяточно-коленной пробах
наблюдается промахивание при закрывании глаз, сила в конечностях достаточная, сухожильные рефлексы и
мышечный тонус снижены в правых конечностях.
12
1)
2)
3)
4)
5)
Неврологические синдромы?
Топический диагноз?
Предварительный клинический диагноз?
Дополнительные обследования и их предполагаемые результаты?
Лечение, если предварительный диагноз подтвердится?
Задача 21.
Мужчина 75 лет доставлен в больницу в связи с головной болью, головокружением, шаткостью походки и
неловкостью в конечностях, которые возникли на фоне физической нагрузки. До заболевания считал себя
практически здоровым. При обследовании: в сознании, артериальное давление – 180/100 мм рт.ст., пульс – 60
ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический статус: ригидность шейных мышц, горизонтальный и
вертикальный нистагм, парезов нет, интенционный тремор в конечностях при выполнении пальценосовой и
пяточно-коленной проб, мышечная гипотония в конечностях. Через три часа состояние больного постепенно
ухудшилось, появились сонливость, нарушение глотания, осиплость голоса, частота сердечных сокращений
уменьшилась до 40 в минуту.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Возможные причины (этиология) заболевания?
5) Дополнительные обследования?
6) Лечение, если предварительный диагноз подтвердится?
Задача 22.
Женщина 70 лет доставлена в больницу в связи с головной болью и слабостью в левых конечностях, которые
возникли днѐм в период уборки квартиры. В течение десяти последних лет отмечаются периодические подъѐмы
артериального давления до 160/100 мм рт.ст, обычные значения артериального давления -150/90 мм рт.ст. . При
обследовании: в сознании, артериальное давление – 170/100 мм рт.ст., пульс – 70 ударов в минуту, ритм
правильный. Неврологический статус: ригидность шейных мышц, парез нижней части мимических мышц
слева, при высовывании девиация языка влево, снижение силы в левой руке до 2-х баллов и в левой ноге до 4-х
баллов, оживление сухожильных рефлексов и симптом Бабинского слева.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования и их предполагаемые результаты?
5) Лечение, если предварительный диагноз подтвердится?
Задача 23.
У мужчины 55 лет, постоянно принимающего фенилин в дозе 90 мг/сут после перенесѐнного инфаркта
миокарда, возникли головная боль и нарушение зрения на «левый глаз». При обследовании: сознание ясное,
артериальное давление – 160/100 мм рт.ст., частота сердечных сокращение – 76-125 в минуту, ритм
неправильный. Неврологический статус: ригидность шейных мышц, выпадение левых полей зрения, парезов,
расстройств чувствительности и других неврологических нарушений нет. В биохимическом анализе крови
протромбиновый индекс – 40%, международное нормализующее отношение – 1,3, в анализе мочи обнаружены
эритроциты.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
5) Дополнительные обследования и их предполагаемые результаты?
6) Лечение, если предварительный диагноз подтвердится?
Задача 24.
У молодой женщины 30 лет в кафе остро возникли сильная головная боль, тошнота, рвота, через несколько
минут нарушилось сознание. Врачи «скорой медицинской помощи» выявили сопор, артериальное давление –
180/100 мм рт.ст., пульс – 80 ударов в минуту, ритм правильный, ригидность шейных мышц. Парезов и других
неврологических нарушений не обнаружено.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Врачебная тактика?
Задача 25.
13
Мужчина 48 лет доставлен в больницу в связи с интенсивной головной болью, которая возникла днѐм при
физической работе. До заболевания считал себя практически здоровым. При обследовании: сознание ясное,
артериальное давление – 150/90 мм рт.ст., пульс – 75 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический
статус: ригидность шейных мышц, симптом Кернига с обеих сторон, парезов и других неврологических
нарушений нет. Больной находился на лечении в неврологическом отделении, через 10 дней у больного
развилась слабость в левых конечностях до 3-х баллов, появился симптом Бабинского слева.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Причина ухудшения состояния на 10-ый день с момента заболевания?
5) Дополнительные обследования и их предполагаемые результаты?
6) Лечение, если предварительный диагноз подтвердится?
Задача 26.
У женщины 70 лет во время стирки появились интенсивная головная боль, тошнота и рвота, повысилось
артериальное давление до 190/100 мм рт.ст. при обычном 150/90 мм рт.ст. Врачи «скорой медицинской
помощи» установили: сознание ясное, артериальное давление – 180/110 мм рт.ст., пульс – 90 ударов в минуту,
ритм правильный, ригидность шейных мышц, парезов и других неврологических нарушений нет. Состояние
больной расценено как «гипертонический церебральный криз» и ей предложена госпитализация в
терапевтическое отделение многопрофильной больницы.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Врачебная тактика?
Задача 27.
У мужчины 45 лет в сауне возникла интенсивная головная боль, которая продолжалась около 6 часов и
постепенно ослабла. На следующий день он обратился к врачу поликлиники в связи с возникшим двоением.
При обследовании: сознание ясное, артериальное давление повышено до 160/100 мм рт.ст. при обычном АД –
140/80 мм рт.ст., пульс – 80 ударов в минуту, ритм правильный. В неврологическом статусе: менингеальных
симптомов нет, полуптоз справа, правый зрачок шире левого, его реакция на свет ослаблена, расходящееся
косоглазие, движение правого глазного яблока ограничено внутрь, вверх и вниз, других неврологических
нарушений нет.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
5) Врачебная тактика?
Задача 28.
Мужчина 55 лет доставлен в больницу в связи с интенсивной головной болью, тошнотой и рвотой,
спутанностью сознания. Около двух дней отмечает появление и усиление головной боли, постепенное
повышение артериального давления до 200/120 мм рт.ст. В течение 10 лет артериальное давление повышается
до 200/120 мм рт.ст., обычное артериальное давление – 160/100 мм рт.ст. При обследовании: в сознании, но
сонлив, на вопросы отвечает односложно, быстро устаѐт, артериальное давление – 230/140 мм рт.ст., пульс – 90
ударов в минуту, ритм правильный. В неврологическом статусе: менигеальных симптомов нет, парезов и
других неврологических нарушений нет. При компьютерной томографии головы обнаружен признаки отѐка
головного мозга в задних отделах полушарий без очаговых изменений.
1) Клинический диагноз?
2) Патогенез и прогноз заболевания?
3) Лечение?
Задача 29.
У женщины 72 лет внезапно возникла сильная головная боль в затылочной области с тошнотой и светобоязнью.
Бригадой «скорой медицинской помощи» больная была доставлена в стационар. До заболевания считала себя
практически здоровой, обычное артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. При обследовании: сознание ясное,
артериальное давление – 150/90 мм рт.ст., пульс - 88 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический
статус: ригидность шейных мышц, парезов и других неврологических нарушений нет. При компьютерной
томографии головы обнаружено признаки локального скопления крови в области базальной цистерны вокруг
среднего мозга. По данным церебральной ангиографии данных за патологию церебральных артерий не
получено.
1) Клинический диагноз?
14
2) Предположительная причина (этиология) заболевания?
3) Лечение?
4) Прогноз заболевания?
Задача 30.
Женщина 81 года доставлена в больницу бригадой «скорой медицинской помощи» в связи с головной болью,
головокружением, рвотой и неловкостью в правых конечностях. Заболевание развилось остро, после того как
больная оступилась и упала, травму головы при падении отрицает. При расспросе установлено, что два года
назад лечилась в стационаре по поводу геморрагического инсульта (при компьютерной томографии головы
выявлялось кровоизлияние в левой теменной доле), отмечалось полное восстановление неврологических
функций. При обследовании: в сознании, но на вопросы отвечает односложно, быстро истощается,
артериальное давление – 180/100 мм рт.ст., пульс – 60 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический
статус: ригидность шейных мышц, горизонтальный и вертикальный нистагм, интенционный тремор в
конечностях при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб, мышечная гипотония, парезов и других
неврологических нарушений нет.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Раздел 1. Неврология и нейрохирургия.
Тема 11: «Инфекционные заболевания нервной системы»
Задача 1.
Женщина, 52-х лет, в анамнезе один самопроизвольный выкидыш и один мертворожденный ребенок .
Болеет около трех месяцев. Беспокоит головная боль без определенной локализации, усиливающаяся
ночью, иногда рвота. Недавно появилось двоение перед глазами, опустилось правое веко. Объективно: птоз
правого верхнего века. Правый зрачок широкий. Прямая реакция на свет отсутствует. , на конвергенцию
сохранена. Правое глазное яблоко отведено кнаружи, движения его вверх, вниз, кнутри отсутствуют.
Лагофтальм слева, грубо опущен левый угол рта, сглажена левая носогубная складка. Язык по средней
линии, атрофии языка нет. Паралича конечностей и чувствительной сферы нет. Коленные и Ахилловы
рефлексы равны. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Кернигаслабо положительный с обеих сторон.
Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная. Давление 210 мм. Цитоз 60/3. Белок 0,5 г/л. Реакция
Панди, Нонне-Апельта положительные. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости +++.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 2.
Больная , 22-х лет. Поступила в больницу на пятый день болезни. Заболевание началось с катаральных
явлений и субфебрильной температуры. Накануне госпитализации возник резкий озноб, интенсивная
головная боль, преимущественно в затылочной области, боль в спине, ногах, тошнота. Несколько раз была
рвота. Температура 39,6. Ночью был припадок генерализованных тонических и клонических судорог с
потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Приступ продолжался 1,5-2
минуты.
При поступлении в больницу больная заторможена. На вопросы отвечает не сразу, стонет от головной
боли. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах,
живот ладьевидно втянут. Болезненно реагирует на шум, яркий свет и прикосновение к телу.
На верхней губе герпетические высыпания. Пульс 108 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное
давление 140/90. на глазном дне гиперемия сосков зрительных нервов, перипапилярный отек сетчатки с
точечными кровоизлияниями. Лагофтальм справа. Грубо опущен правый угол рта. Общая гиперестезия.
Ограничение активных движений в правом голеностопном суставе и пальцах стопы. Брюшные рефлексы
справа ослаблены. Резко выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига резко положительный с
обеих сторон. Положительный симптом Брудзинского. Болезненность при надавливании на глазные
яблоки. Кровь: лейкоцитоз – 80000 , эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 16%, сегментоядерные – 66%,
лимфоциты – 10%, моноциты – 6%. Спинномозговая жидкость мутная. Цитоз – 1400/3, преимущественно
нейтрофилы. Реакция Панди и Нонне-Апельта резко положительные. При бактериоскопическом
исследовании обнаружены диплококки, расположенные внутри лейкоцитов.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
15
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 3.
Больной 8 лет, поступил в клинику для обследования по поводу приступов потери сознания и судорог,
приступы повторяются 2 раза в месяц.
Болен с 4-х летнего возраста, когда на фоне заболевания корью (была высокая температура, общая
слабость, крупная яркорозовая сыпь) ребенок потерял сознание и появились тонико-клонические судороги
; 4 дня был в тяжелом состоянии в отделении реанимации, по выходе из которого ребенок не узнавал
своих родителей, плохо говорил, почти не понимал обращенную к нему речь. Постепенно эти нарушения
восстановились, но стали наблюдаться приступы потери сознания с тонико-клоническими судорогами. На
фоне лечения люминалом приступы стали реже – 1 раз в 2-3 месяца. В последний год лекарства
принимал не регулярно, приступы участились.
Ребенок от первой, нормально протекавшей, беременности. Роды в срок, физиологические.
Психомоторное и речевое развитие нормальное. Родители здоровы, среди родственников заболеваний
нервной системы и психических нарушений нет.
При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В неврологическом статусе
отмечено повышение сухожильных и периостальных рефлексов с легкойанизорефлексией (справа выше),
непостоянный симптом Бабинского справа. Координация не нарушена, расстройства чувствительности нет,
менингеальных симптомов нет. Отмечается примитивность мышления, ребенок не способен к
элементарным обобщениям, учится в 1 классе, программу усваивает очень плохо.
Анализы крови, мочи нормальные. Глазное дно без патологии. На рентгенограммах черепа
патологических изменений не выявлено. На ЭХО-ЭГ смещения срединных структур нет, ширина 3
желудочка 5 мм. На ЭЭГ в левом полушарии отмечены единичные острые волны.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 4.
Больная 10 лет, жалуется на насильственные движения в руках и ногах, гримасничанье.
Две недели назад перенесла ангину, отмечались также боли в суставах. Неделю назад родители
заметили, что девочка стала постоянно гримасничать, «дергаться», не сидит спокойно ни одной минуты.
Девочка от первой беременности, протекавшей нормально. Роды в срок, закричала сразу, психомоторное
развитие по возрасту. В 6-тилетнем возрасте перенесла ревматический эндокардит, с тех пор дважды в
год принимает противоревматическое лечение. Наследственность по заболеваниям нервной системы не
отягощена.
При обследовании: в сердце выслушивается систолический шум, остальные внутренние органы без
патологии. Неврологический статус: речь прерывистая, нечеткая; беспорядочные подергивания мимических
мышц, гримасничанье; высунутый язык находится в постоянном хаотическом движении, сила в руках и
ногах удовлетворительная, тонус мышц снижен, сухожильные и надкостничные рефлексы снижены;
отмечаются насильственные подергивания туловища и конечностей; гиперкинезы разбросанные,
размашистые, аритмичные; походка танцующая, почерк плохой, буквы неровные.
Анализ крови: СОЭ – 24 мм в час, лейкоциты – 8 * 109 в мкл. Положительная реакция на С-реактивный
белок.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 5.
Больной 18 лет, поступил в клинику с жалобами на скованность и замедленность движений, дрожание
рук.
Заболел 6 месяцев назад, после того, как перенес «грипп», сопровождающийся повышением
температуры, головной болью, непродолжительным двоением окружающих предметов и необычной
сонливостью в течение 2-х недель. После этого «гриппа» стала нарастать скованность, через 3 месяца
появилось дрожание рук.
Мальчик рос и развивался по возрастной норме. Родители здоровы. Среди родственников заболеваний
нервной системы не отмечено.
При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Лицо маскообразное.
Движение глазных яблок в полном объеме. Гипомимия, редкое мигание, голос тихий, речь монотонная,
затухающая, гиперсаливация. Поза
сгибателей. Ходит
мелкими
шагами, шаркая, отсутствуют
16
содружественные движения рук, отмечается пропульсия. Сила рук и ног достаточная, тонус мышц
повышен, выявляется симптом «зубчатого колеса». Сухожильные и надкостничные рефлексы живые,
равны. В покое в кистях и пальцах рук наблюдается мелкий ритмичный тремор типа «счета монет».
Анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости отклонений от нормы не выявлено.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 6.
Девочка, 11 лет, поступила в клинику 16 июня с жалобами на высокую температуру, общую слабость,
слабость в левых конечностях, сегодня на несколько минут была потеря сознания с общими тоникоклоническими судорогами (со слов матери).
Заболела 15 июня: с утра отмечалась общая слабость, боли во всем теле, особенно в мышцах
плечевого пояса, во второй половине дня повысилась температура, появилась головная боль, вечером
отметила слабость в левых конечностях. Сегодня утром болезненные проявления усилились, температура
39,8 , после приступа потери сознания с судорогами стала заторможенной, почти недоступна контакту.
Родители сообщили, что 2 недели назад все ездили в тайгу за цветами, на другой день, утром,
обнаружили впившегося в правую подмышечную область клеща.
При поступлении состояние девочки тяжелое. Сопор, на вопросы отвечает односложно. Лицо
гиперемировано, температура 39,6 , зев слегка гиперемирован, внутренние органы без патологии. В
неврологическом статусе выявлена сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево, другие
черепно-мозговые нервы без патологии. Объем движений в левых конечностях снижен, сила в левой руке
и ноге 3 балла, тонус мышц повышен слева. Рефлексы с рук высокие, слева выше; брюшные низкие;
коленные ахилловы рефлексы высокие, с расширенной рефлексогенной зоной, слева выше. С двух сторон
симптомы Бабинского. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы левыми конечностями выполняет
нечетко из-за пареза. Ригидность мышц затылка на 2см, положительные симптомы Кернига, Брудзинского.
Анализ крови без патологии. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление 280 мм водного столба,
цитоз 380/3, лимфоцитов – 96%, нейтрофилов – 4%.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 7.
Больной поступил в клинику с жалобами на сильную головную боль, многократную рвоту, общую
слабость, повышение температуры.
Заболел остро в мае – появилось повышение температуры, общая слабость, головная боль, рвота.
Ребенок от первой, нормально протекавшей беременности, роды физиологические. Рос и развивался
нормально, перенес корь, ветряную оспу, пневмонию, ОРВИ. Последние 2 года ничем не болел.
Неделю назад был в лесу, снимал двух ползающих по коже шеи клещей.
При обследовании: состояние тяжелое. Температура 39,2 . Лицо гиперемировано. Зев чистый, внутренние
органы без патологии, пульс 116 ударов в минуту, ритмичный. В неврологическом статусе отмечена
болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва, патологии других черепно-мозговых нервов нет.
Парезов конечностей нет. Общее равномерное оживление сухожильных и надкостничных рефлексов,
патологических рефлексов нет. Общая гиперестезия на болевые и тактильные раздражения. Мышечносуставное чувство не нарушено. Координаторные пробы выполняет без интенции. Выражена ригидность
мышц затылка. Положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
Анализ крови: Нв – 96 мг/л, СОЭ – 22 мм в час, лейкоцитов 11*109 , формула без особенностей. Анализ
мочи без патологии. При люмбальной пункции: спинномозговая жидкость прозрачная, давление 320 мм
водного столба, белок – 0,4%0, цитоз – 360/3, лимфоцитов – 98%, нейтрофилов – 2%, углеводы – 3,4 мм/л.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 8.
Больная поступила в клинику с жалобами на головную боль, общую слабость, повышение
температуры, изредка кашель.
Больна 2 недели, постепенно нарастает головная боль, повышение температуры, общая слабость,
похудание; в последние дни на фоне головной боли отмечалась рвота.
17
Девочка от первой, нормально протекавшей беременности. Роды в срок, физиологические. Росла и
развивалась нормально. Мать здорова. Отец асоциален, за бродяжничество и воровство был осужден. 2
месяца назад выявлен туберкулез легких.
При осмотре состояние средней степени тяжести, лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги
подтянуты к животу. Заторможена. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, повышенная
потливость. Температура 38,6 . Пульс 94 ударов в минуту, артериальное давление – 90/60 мм ртутного
столба. В
неврологическом
статусе: глазные
щели
и
зрачки
равны, фотореакции
зрачков
удовлетворительные, не доводит глазные яблоки кнаружи. Лицо в покое симметрично, язык по средней
линии. Объем движений в конечностях полный. Общая болевая гиперестезия. Выражена ригидность мышц
затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского.
Анализ крови: Нв – 70 г/л, лейкоцитов – 14 * 109 , э-1, п-9, с-64, л-24, м-2, СОЭ – 42 мм в час. Анализ мочи
без особенностей. На рентгенограмме грудной клетки определяется затемнение, а в верхней доле правого
легкого с тенью «дорожки» к корню легкого. Спинномозговая жидкость опалесцирует, давление 280 мм,
цитоз 340/3, нейтрофилов – 34%, лимфоцитов – 66%, углеводы – 1,6 мм/л. При стоянии через 24 часа в
спинномозговой жидкости выпала пленка.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 9.
Мальчик, 7-ми лет. Стал жаловаться на недомогание, боль в животе, тошноту. Был частый, жидкий
стул. В течение двух дней температура повышалась до 38 . поставлен диагноз гастроэнтерита. Затем
температура снизилась, диспепсические расстройства исчезли. На следующий день появилась головная
боль, рвота, боль в спине. Были обнаружены нерезко выраженные симптомы Кернига и ригидность мышц
затылка. Утром замечен паралич правой ноги.
Объективно : функция черепно-мозговых нервов и рук не нарушена. Движения левой ноги совершает
свободно. Отсутствуют движения в правом тазобедренном и коленном суставах, в правом голеностопном
суставе и пальцах полный объем движений. Тонус правых четырехглавой, двуглавой, ягодичных мышц
понижен. Чувствительность не расстроена. Правый коленный рефлекс отсутствует, левый – живой.
Ахилловы рефлексы имеются, равномерные. Брюшные и подошвенные рефлексы живые, равны.
Патологических рефлексов нет. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, цитоз 70/3,
преимущественно нейтрофилы. Реакция Панди положительная.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача №10.
Мальчик 4-х лет доставлен в клинику с жалобами на сильную головную боль, рвоту, высокую
температуру, боли в правом ухе.
Заболел 4 дня назад, появились боли в правом ухе, повышение температуры до 38; лечился дома
жаропонижающими таблетками и закапыванием в ухо борного спирта. Состояние не улучшалось. Вчера
появилась нарастающая головная боль, температура повысилась до 39,6 , была многократная рвота.
При осмотре – состояние тяжелое, держится руками за голову. Голова запрокинута назад, ноги
подтянуты к животу. Температура 39,2 , пульс 116 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.
Неврологический статус: болезненны точки выхода ветвей тройничного нерва. Лицевая мускулатура
симметрична. Сила и тонус мышц в конечностях не изменены, рефлексы с рук и ног оживлены. Общая
тактильная и болевая гиперестезия. Ригидность мышц затылка на 4 см. резко положительные симптомы
Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 11.
Ребенок 8-ми лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на боли в спине и ногах,
слабость в ногах, из-за чего не может ходить, недержание мочи.
При обследовании в отделении со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологический статус: черепно-мозговые нервы без патологии. Движения в руках в полном объеме,
сила снижена до 4-х баллов, легкая гипотония мышц, рефлексы с рук снижены. В ногах выраженный
парез, в стопах движения отсутствуют, в коленных и тазобедренных суставах небольшие движения в
18
горизонтальной плоскости – сила 2 балла. Атония, сухожильные рефлексы отсутствуют, симптом
Бабинского с 2-х сторон. Снижение поверхностной чувствительности с уровня паховой складки с 2-х
сторон, снижено мышечно-суставное чувство в пальцах ног. Болезненна пальпация нервных стволов на
конечностях и паравертебральных точек в поясничном отделе. Положительные симптомы Ласега, Нери.
Недержание мочи – выделяется постоянно по каплям.
Анализ крови, мочи без изменений. В спинномозговой жидкости цитоз 30 клеток в 1 мл (нейтрофилов
– 4 , лимфоцитов – 26).
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 12.
Девочка 6-ти лет поступила в клинику с жалобами на отсутствие движений в левой ноге.
Заболела 5 дней назад, появилось повышение температуры до 38,6 , головная боль, общая слабость,
несколько раз был жидкий стул. На 4-й день температура нормализовалась, состояние улучшилось.
Сегодня утром, после сна, при вставании обнаружился паралич левой ноги.
При осмотре со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В неврологическом статусе
функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Сила и тонус мышц в руках и правой ноге
нормальный. В левой ноге активные движения практически отсутствуют, тонус резко снижен. Рефлексы с
рук и правой ноги средней живости, с левой ноги коленный и ахиллов рефлексы не вызываются.
Пирамидных симптомов, чувствительных нарушений менингеальных симптомов нет.
Анализ крови: СОЭ – 18 мм в час, лейкоцитов – 11 * 109 /л. Спинномозговая жидкость: давление 180 мм
водного столба, цитоз 150/3, лимфоциты – 100%.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 13.
Больной, 10 лет. На протяжении нескольких дней ребенок был вялым, капризным, жаловался на
недомогание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита, была рвота. Температура достигала
37,3 – 37,5 . На пятый день болезни помещен в клинику. Жалуется на сильную головную боль,
преимущественно в лобно-затылочной области. Сознание ясное. Лежит на спине, голова запрокинута
назад, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Живот ладьевидно втянут. Температура 38,2.
Пульс 70. Частичный птоз левого верхнего века. Левый зрачок шире правого. Парезов конечностей нет.
Ригидность мышц затылка, симптом Кернига положительный. Стойкий, красный дермографизм.
Спинномозговая жидкость прозрачная, давление 400мм, белок 1,28%0, цитоз 350/3 – преимущественно
лимфоциты. Реакция Панди, Ноне-Апельта резко положительные. Через сутки в спинномозговой жидкости
образовалась тонкая фиброзная пленка.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 14.
Больная, 48 лет. Два года тому назад в течение нескольких дней было лихорадочное состояние,
которое сопровождалось сонливостью и двоением перед глазами. Спустя пять месяцев стала ходить
медленно, хотя бежать могла достаточно быстро. Движения рук и ног сделались замедленными. В
последующие месяцы присоединилось слюнотечение, дрожание кистей рук и нижней челюсти. При
осмотре выявлено: конвергенция глаз отсутствует, движения глазных яблок совершаются по типу
«зубчатого колеса». Лицо маскообразное. Речь монотонная, замедленная. Ходит мелкими шагами. При
ходьбе туловище наклонено вперед, руки согнуты в локтевых суставах, приведены к туловищу. Движения
рук и ног не ограничены в объеме, но совершаются очень медленно. Ритмичное, стереотипное, мелкое
дрожание кистей и нижней челюсти в покое. При произвольных движениях дрожание исчезает. Почерк
стал мелким. Гиперсаливация. Сальность лица. Инициатива снижена, больная назойлива.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 15.
19
Больной К., 42 года. Болен около 10-ти лет. Заболевание началось с чувства «ползания мурашек» в
стопах, ощущение ваты под ногами, пошатывания в темноте. Периодически появилась боль в ногах:
«молниеносная», «стреляющая», «режущая», иногда возникали приступы боли в эпигастральной области,
сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. Исследование желудочно-кишечного тракта не выявило патологии.
С течением времени, несмотря на лечение, пошатывание при ходьбе настолько усилилось, что в темноте
больной ходить не мог и стал неуверенно ходить днем. Изменилась конфигурация левого коленного
сустава. Появилась задержка мочеиспускания.
При осмотре установлено: зрачки узкие, правый деформирован и шире левого. Прямая реакция на свет
отсутствует, на конвергенцию сохранена. Симптом Ромберга при закрытых глазах резко положительный.
Ходит неуверенно, широко расставляя ноги, высоко поднимает, а затем ударяет пятками о пол.
Переразгибание в коленных суставах. Сила во всех сегментах рук и ног достаточная, тонус мышц ног
понижен. Пальце-носовую пробу выполняет правильно. При пяточно-коленной пробе – атаксия. Расстроено
мышечно-суставное чувство в пальцах ног.
Болевая и тактильная чувствительность не нарушена. Коленные и Ахилловы рефлексы не вызываются.
Нечувствительность локтевого нерва к давлению, не чувствует боли при сдавливании Ахиллова
сухожилия. Левый коленный сустав увеличен, деформирован, однако при движении боли нет. На
рентгенограмме этого сустава видна атрофия суставных поверхностей, остеопороз. Реакция Вассермана в
крови +, спинномозговой жидкости отрицательная. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная.
Давление 220 мм, цитоз 45/3, преимущественно лимфоциты. Реакция Пандислабо положительная.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 16.
М., 35 лет, считает себя больным с конца мая 1960 г. В это время он находился в таежном районе.
Известно, что повышалась температура до 38,6 , был озноб. В первые дни заболевания отмечена
ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского.
При исследовании крови в этот период болезни установлено: РОЭ – 25 мм в час, лейкоциты 12000,
палочкоядерные – 15%,эозинофилы – 1%, лимфоциты – 16%, моноциты – 8%, сегментоядерные – 60%.
Спинномозговая жидкость: давление 320 мм, прозрачная, реакция Панди положительная, цитоз 158/3.
К десятому дню болезни температура стала нормальной, уменьшились менингеальные симптомы и
появились миоклонические подергивания в левой половине лица. К концу шестой недели после начала
заболевания остались миоклонические подергивания левого угла рта. С 1961 года стал отмечать
дрожание рук во время работы, руки стали быстро уставать, поднятые вверх руки было трудно
удерживать. Слабость прогрессивно нарастала, появилось ограничение движений в плечевых суставах. При
осмотре видны миоклонические подергивания левого угла рта, голова свисает, с большим трудом
больной откидывает голову назад и удерживает ее в вертикальном положении. Симптом Ромберга
положительный. Походка нормальная. Плечи опущены. Движения в плечевых и локтевых суставах
отсутствуют, ограничены в лучезапястном и, в меньшей степени, в пальцах кистей. Атония проксимальных
мышц рук. Атрофия трапецевидных, дельтовидных, двуглавых, трехглавых, больших и малых грудных,
надостных и подостных мышц. В этих мышцах фибриллярные подергивания. Движения ног не
ограничены. За время пребывания в клинике у больного отмечался приступ клонических судорог мышц
левой половины лица, затем такого же характера судороги появились в левой руке, а вслед за этим
развился общий судорожный приступ, продолжавшийся до 3-х минут.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 17.
Женщина, 28 лет, жалуется на боль в горле при глотании. Температура повысилась до 37,8 . В зеве
оказался серовато-белый налет фибринозного характера, трудно отделяющийся от подлежащей ткани.
Налет распространился на язычок и мягкое небо. Больную госпитализировали в инфекционную больницу
на третий день болезни. На шестой день болезни появилось нарушение глотания и фонации, чувство
«ползания мурашек» в кистях и стопах.
При объективном обследовании : зрачки равны. Реакция их на свет, конвергенция и аккомодация
сохранена. Чувствительность кожи лица не расстроена. Корнеальные рефлексы сохранены. Асимметрии
лица нет. Глотание нарушено. Жидкая пища при глотании проникает на нос, речь гнусавая. Небная
занавеска свисает над корнем языка, при фонации движения ее резко ограничены. Глоточный рефлекс
отсутствует. При ходьбе стопы свисают. Объем активных движений ограничен в голеностопных суставах.
Сила понижена в кистях и особенно в стопах. Гиперестезия в виде носок и перчаток. Нарушено
20
мышечно-суставное чувство в пальцах ног. Периостальные рефлексы на руках, коленные ахилловы
рефлексы отсутствуют.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 18.
Больной 30 лет. Жалуется на недомогание, общую слабость, головную боль. Температура 37,3 – 37,5
градусов.
Объективно: лежит на спине, голова запрокинута назад, ноги согнуты в тазобедренных и коленных
суставах. Частичный птоз левого верхнего века. Наружное косоглазие левого глаза. Левый зрачок шире
правого. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского. Спинномозговая
жидкость прозрачная, давление 400 мм, белок – 1,28%, цитоз – 350/3, преимущественно лимфоциты. Через
сутки в спинномозговой жидкости образовалась тонкая фибринозная пленка.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 19.
Больная, 22 года. Заболевание началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры.
Температура 39,6 градусов. Жалобы на головную боль. На верхней губе герпетические высыпания. На
глазном дне гиперемия сосков зрительных нервов, перипапилярный отек сетчатки. Лагофтальм справа.
Опущен правый угол рта. Общая гиперестезия. Резко выражена ригидность мышц затылка. Симптом
Брудзинского
положительный. Спинномозговая
жидкость
мутная, белок – 3%, цитоз – 2500/3,
преимущественно нейтрофилы. При бактериоскопическом исследовании обнаружены диплококки.
Патологии внутренних органов не выявлено.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 20.
Больная, 6 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии: высокая температура, сопорозное состояние,
периодически общие клонико-тонические судороги.
В течение 2-х недель отмечался насморк, «першение» в горле, без повышения температуры. 7 дней
назад была сделана прививка АКДС – первичная вакцинация, 2 дня после прививки отмечалась
субфебрильная температура. В последующие дни состояние удовлетворительное. Вчера появилась головная
боль, общая слабость, повышение температуры до 39 градусов, вечером отметила резкую слабость в
руках, ногах, не могла ходить, стало трудно говорить, ночью дважды были приступы клонико-тонических
судорог длительностью до 5 минут с потерей сознания.
При осмотре: состояние тяжелое, глубокий сопор, на вопросы не отвечает. Температура 39,6 градусов.
Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный. Внутренние органы без патологии. В неврологическом статусе
выявлен птоз верхнего века справа, расходящийся страбизм за счет правого глаза, справа шире зрачок,
не доводит правый глаз вверх, внутрь и вниз, сглажена левая носогубная складка, язык девиирует влево.
При глотании поперхивается. Глоточный рефлекс сохранен. Положительные хоботковый и назолабиальный
рефлексы. Сила в руках и ногах снижена, с трудом поднимает их от поверхности кровати. Тонус мышц
в конечностях повышен. Рефлексы на конечностях высокие, брюшные почти не вызываются. С 2-х сторон
вызывается симптом Бабинского. Суставную чувствительность и координацию движений проверить
невозможно из-за тяжести состояния. Ригидность мышц затылка на 4 см, умеренно выраженные симптомы
Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского.
Анализ крови: Нв – 96 мг/л. СОЭ – 16 мм в час, лейкоцитов – 8,6 * 109, э-5, п-1, с-54, л-40. Анализ мочи
без патологии. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость прозрачная, давление 240 мм водного
столба, белок – 0,33%0, цитоз – 280/3, лимфоцитов – 100%, сахара – 3,4 мм/л.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 21.
21
У больного температура тела 39 градусов, нарушено глотание, осиплый голос, атрофия языка. Парезов
конечностей нет. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная. Цитоз – 150/3, белок – 0,25 м/моль л,
углеводы – 45м/моль л. Заболеванию предшествовало пребывание в лесу и извлечение впившегося клеща
в области плеча. В крови нарастание титра антител к вирусу клещевого энцефалита.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 22.
Больной, 35 лет, считает себя больным с конца мая. В это время он находился в таежном районе.
Известно, что повысилась температура до 38,6 градусов, озноб, была тошнота, рвота. В первые дни
заболевания отмечена ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Спинномозговая
жидкость: давление 320 мм, цитоз – 200/3 (лимфоциты), белок – 0,8 м/моль л, углеводы – 72 м/моль л.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Задача 23.
Больная 42 лет поступила в клинику неврологии с жалобами на головные боли, периодически возникающие
тошноту и рвоту, общую слабость, слабость и неуверенность в левой руке и ноге. Из анамнеза известно, что
вышеуказанные жалобы появились около 7-8 месяцев назад и постепенно нарастают. В течение последнего
года в доме живет кошка. При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании, правильно ориентирована.
Беспокоит диффузная головная боль, перкуссия черепа умеренно болезненна. Легкая ригидность мышц шеи,
слабоположительный симптом Кернига с 2 сторон. Отмечается центральный парез лицевого и подъязычного
нервов слева, тетрапарез со снижением силы в левой руке до 3, в левой ноге - до 2 баллов, в правых
конечностях - до 4 баллов. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности по гемитипу слева,
нечеткие расстройства поверхностной чувствительности по проводниковому типу справа, больше выраженные
в руке. Элементы сенсомоторной афазии. В цереброспинальной жидкости выявляется белково-клеточная
диссоциация (цитоз– 12/3 все лимфоциты, белок – 1,6 г/л). На МРТ с контрастированием в полушариях
головного мозга выявляются множественные накапливающие контраст очаги.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания?
4) Лечение и прогноз
Раздел 1. Неврология и нейрохирургия.
Тема 12: «Демиелинизирующие заболевания. Сирингомиелия. Боковой
амиотрофический склероз»
Задача 1.
У молодой женщины 25 лет появилась умеренная боль за правым глазным яблоком. На следующий день
заметила снижение остроты зрения на этот глаз. При офтальмоскопии на глазном дне выявлена деколорация
височных половин дисков зрительных нервов. При неврологическом обследовании: оживление сухожильных
рефлексов на руках и ногах, выпадение брюшных рефлексов, симптом Бабинского справа.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 2.
У мужчины 25 лет в течение недели нарастает слабость в правой ноге и неустойчивость при ходьбе. При опросе
отмечает, что в возрасте 18 лет у него в течение недели было снижено зрение на левый глаз. К врачам по этому
поводу не обращался, поскольку зрение самостоятельно восстановилось. Два года назад он стал отмечать
императивные позывы на мочеиспускание и снижение потенции.
В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, снижение силы в правой ноге до 4-х баллов, оживление
коленного и ахиллова рефлексов справа симптом Бабинского справа, пошатывание в пробе Ромберга и при
ходьбе с закрытыми глазами, снижение вибрационной чувствительности на ногах.
1) Неврологические синдромы?
22
2)
3)
4)
5)
Локализация поражения?
Предварительный клинический диагноз?
Дополнительные исследования?
Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 3.
Мужчина 40 лет жалуется на слабость в ногах, нарушение походки, двоение. Считает себя больным в течение
15 лет, когда впервые отметил преходящую слабость в ногах. За время болезни отмечалось несколько
обострений со слабостью в ногах и частичным восстановлением. В течение последнего года отмечает
постепенное нарастание слабости в ногах, нарушения походки, двоения и императивных позывов на
мочеиспускание.
В неврологическом статусе: монокулярный нистагм влево, скандированная речь, интенционный тремор при
выполнении пальценосовой пробы с обеих сторон, слабость в ногах до 3-х баллов, оживление сухожильных
рефлексов, симптом Тремнера и Бабинского с обеих сторон, шаткость при ходьбе и в пробе Ромберга.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 4.
У мужчины 50 лет в течение пяти лет постепенно развиваются слабость в ногах, утомляемость при ходьбе и
нарушения мочеиспускания по типу императивных позывов.
В неврологическом статусе: снижение силы в ногах до 3-х баллов с повышением мышечного тонуса по
спастическому типу, высокими сухожильными рефлексами, патологическими симптомами Бабинского и
Оппенгейма с обеих сторон. При исследовании глазного дна выявляется деколорация височных половин
дисков зрительных нервов. При магнитно-резонансной томографии головы обнаружены очаги повышенной
плотности в Т2 режиме, расположенные в мозолистом теле и в спинном мозге.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Лечение?
Задача 5.
У женщины 40 лет с 20-летнего возраста периодически возникает снижение зрения на правый глаз. В 25 лет
отмечался эпизод неустойчивости при ходьбе, которая затем полностью регрессировала. В возрасте 30 лет –
онемение и слабость в ногах, также полностью исчезнувшие. С 35 лет пациентка отмечает неуклонное
нарастание слабости в ногах а также нарушения мочеиспускания в виде невозможности долго удерживать
мочу.
Неврологический статус: снижение силы в нижних конечностях до 3-х баллов, повышение мышечного тонуса в
них по спастическому типу, оживление всех сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов,
положительные симптомы Тремнера, Бабинского и Оппенгейма с обеих сторон.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 6.
Юноша 18 лет предъявляет жалобу на снижение зрения на левый глаз. Пять дней назад возникла боль за левым
глазом, движения глазного стали яблока болезненны. Два дня назад отметил снижение зрения на левый глаз.
При осмотре окулиста выявлена центральная скотома в левом глазу. В неврологическом статусе: отсутствие
брюшных рефлексов, оживление всех сухожильных рефлексов и симптом Бабинского с обеих сторон.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 7.
23
Женщину 24 лет беспокоит неловкость в руках, а также неуверенность при ходьбе, особенно в темноте. Эти
нарушения отмечаются в течение двух недель и постепенно нарастают. Два года назад в течение месяца
испытывала нарушения мочеиспускания в виде трудностей при удержании мочи.
В неврологическом статусе: снижение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности в руках
и ногах, промахивание при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб с закрытыми глазами,
Неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе с закрытыми глазами. При наклоне головы вперѐд больная
ощущает прохождение электрического тока по позвоночнику. При магнитно-резонансной томографии головы в
режиме Т2 обнаружены очаги повышенной плотности, расположенные в спинном мозге и вокруг желудочков
головного мозга.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Лечение?
Задача 8.
Мужчина 30 лет, на протяжении пяти последних лет отмечает периодическое и непродолжительное (в течение
нескольких дней или недель) снижение зрения на левый глаз, пошатывание при ходьбе, императивные позывы
на мочеиспускание. Всего отмечалось пять ухудшений состояния, и все они полностью регрессировали. Осмотр
окулиста выявил деколорацию височных половин дисков зрительных нервов. В неврологическом статусе не
обнаружено изменений в период обследования, когда мужчина не отмечает каких-либо жалоб.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечение и прогноз заболевания?
Задача 9.
Женщина 55 лет больна с 18-летнего возраста, когда впервые отметила онемение в ногах. С 35 лет появляется
слабость мускулатуры ног. На протяжении 20 лет возникают периодические ухудшения состояния в виде
нарастания слабости в ногах, неловкости в руках. В течение последних трех лет отмечается постепенное
ухудшение состояния, больная может передвигаться только в пределах квартиры с посторонней помощью.
В неврологическом статусе: горизонтальный и вертикальный нистагм, скандированная речь, грубый
интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы, снижение мышечной силы в ногах до 2-х баллов
с повышением мышечного тонуса по спастическому типу, оживление всех сухожильных рефлексов, клонус
обеих стоп, симптомы Тремнера, Бабинского и Россолимо с обеих сторон, неустойчивость в пробе Ромберга,
нарушение функции тазовых органов в виде императивных позывов к мочеиспусканию.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 10.
Девушка 18 лет жалуется на снижение зрения на правый глаз. Неделю назад появилась боль за правым глазным
яблоком, затем в течение нескольких дней в этом глазу снизилась острота зрения до сотых долей, движения
глазного яблока стали болезненны. Осмотр окулиста выявил центральную скотому в правом глазу. В
неврологическом статусе парезов и других неврологических нарушений не выявлено. При магнитнорезонансной томографии головы в режиме Т2, выявлены множественные очаги повышенной плотности,
расположенные в мозолистом теле и вокруг желудочков головного мозга.
1) Клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечение и прогноз заболевания?
Задача 11.
Мужчина 25 лет в течение последних шести месяцев отмечает повышенную физическую утомляемость,
появление шаткости и слабости в правой ноге при длительной ходьбе.
В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, оживление сухожильных рефлексов на всех конечностях,
отсутствие брюшных рефлексов, симптом Бабинского справа, лѐгкое пошатывание в пробе Ромберга.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
24
Задача 12.
Мужчина 38 лет болен в течение последних 15 лет. На протяжении этого времени периодически отмечались
следующие нарушения: снижение зрения на левый глаз с последующим восстановлением, преходящая слабость
в ногах, императивные позывы на мочеиспускание. В течение последнего года появилась и постепенно
нарастает слабость в ногах.
При обследовании: снижение мышечной силы в ногах до 3-х баллов, высокие сухожильные рефлексы, клонусы
стоп, патологические стопные рефлексы, повышение мышечного тонуса в ногах по спастическому типу,
снижение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности в ногах, неустойчивость в позе
Ромберга и при ходьбе при закрывании глаз.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 13.
Женщина 25 лет жалуется на шаткость походки. Больна с 18 лет, когда отметила, что при позыве на
мочеиспускание не может долго удерживать мочу. Затем эти явления прошли, но через год возникла неловкость
в правой руке, которая также регрессировала. В течение последних трех месяцев стала отмечать, что походка
стала шаткой – ―принимают за пьяную‖.
В неврологическом статусе: горизонтальный и вертикальный нистагм, легкий интенционный тремор при
пальценосовой пробе справа, выраженный интенционный тремор при пяточноколенной пробе с обеих сторон,
пошатывание в позе Ромберга и при ходьбе, парезов и расстройств чувствительности нет, отсутствие брюшных
рефлексов, оживление сухожильных рефлексов на всех конечностях, патологических стопных симптомов нет.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 14.
Мужчина 26 лет предъявляет жалобы на слабость в ногах и неловкость в руках, которые появились неделю
назад и постепенно нарастают. Пять лет назад перенѐс правосторонний ретробульбарный неврит с хорошим
восстановлением зрения. В то время на магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме Т2
определялись множественные очаги повышенной плотности, преимущественно вокруг желудочков.
В неврологическом статусе: снижение силы в ногах до 3-х баллов, оживление сухожильных рефлексов,
клонусы стоп, симптом Бабинского с обеих сторон, интеционный тремор при пальце-носовой пробе и
дисдиадохокинез с обеих сторон.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 15.
Больная 38 лет обратилась в клинику нервных болезней с жалобами на безболевые ранения пальцев кистей,
длительно сохраняющиеся трофические нарушения, изменения цвета ногтей, их повышенную ломкость. На
протяжении 3-4 лет отмечается похудание мышц кистей, незначительная слабость в них. При осмотре:
состояние удовлетворительное, черты дизрафического статуса - низкий рост, короткая шея, добавочные
шейные ребра, высокое нѐбо. В неврологическом статусе: общемозговой и менингеальной симптоматики нет.
Со стороны черепных нервов без патологии. Снижение мышечной силы в кистях до 4,0 баллов. Рефлексы с
двуглавой и трехглавой мышц обычной живости, равномерные. Сегментарные нарушения поверхностной
чувствительности на уровне С4 - С8. Нарушений глубокой чувствительности не выявляется. На МРТ отмечается
расширение центрального канала спинного мозга, уменьшение высоты межпозвонковых дисков на шейном
уровне, уплощение шейного лордоза.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
25
Задача 16.
Больной 64 лет. В течение последнего года постепенно появилась гнусавость голоса, стало трудно
выговаривать слова, попѐрхивается при глотании, с трудом высовывает язык. При поступлении состояние
удовлетворительное. В соматическом статусе патологии не выявлено. Неврологический статус: в сознании,
ориентирован, речевой контакт затруднен из-за грубой дизартрии. Дисфагия, глоточный рефлекс отсутствует.
Выявляются атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания в них. В мышцах плеч и надплечий также
определяются фибрилляции. Движения в конечностях сохранены. Сухожильные рефлексы высокие,
патологические рефлексы с двух сторон. Чувствительность и координация сохранены. Тазовых нарушений нет.
При поясничном проколе получен прозрачный ликвор, который вытекает под нормальным давлением,
содержание белка и клеток не увеличено. Блок субарахноидального пространства не обнаружен. На глазном
дне артерии с признаками умеренногосклерозирования. Заключение оториноларинголога: парез мягкого неба и
левой половины гортани.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача №17.
Больной, 45 лет, жалуется на слабость и похудание рук. Эти явления появились 6—8 месяцев назад и
постепенно прогрессируют.
В неврологическом статусе: легкий бульварный синдром (дисфагия, дисфоння, дизартрия, снижены глоточный
и небный рефлексы, гипотрофия мышц языка, фибриллярные подергивания в языке); выражены аксиальные
рефлексы; верхний вялый парапарез, больше выраженный в кистях. Сухожильные рефлексы на руках и ногах
высокие. Другой неврологической симптоматики не выявлено.
На ЭМГ мышц рук выявляются фасцикуляции в покое и при тонических реакцию редкая ритмическая
активность при активных сокращениях.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 18.
Больной, 28 лет. 2 года назад впервые заметил, что обеими руками не различает горячее и холодное. Были
безболезненные ожоги на кистях. В течение последнего года обратил внимание на похудание мышц кистей,
неловкость при выполнении мелких точных движений пальцами.
В неврологическом статусе — синдром Клода Бериара — Гориера справа- атрофия межкостных мышц обеих
кистей, больше справа. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках не вызываются. Коленные и
ахилловы рефлексы высокие S—D. Клонусы СТОП. C. Бабинского с 2-х сторон. Брюшные рефлексы снижены.
Выпадение болевой и температурной чувствительности на обеих руках. Глубокая чувствительность сохранена.
Ногтевые фаланги утолщены, ногти тусклые, ломкие, кожа сухая. Следы ожогов на руках.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Раздел 1. Неврология и нейрохирургия.
Тема 13: «Вертеброгенные неврологические нарушения и другие скелетномышечные расстройства. Заболевания периферической нервной системы»
Задача 1.
У мужчины 32 лет после поднятия тяжести возникла сильная боль в поясничном отделе позвоночника. Боль
резко усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника. При обследовании обнаружены
выраженное напряжение мышц спины, сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе, сглаженность
поясничного отдела позвоночника. Движения в поясничном отделе резко ограничены, наклон туловища вперед
не возможен из-за резкого усиления болей. Парезов, расстройств чувствительности и других неврологических
нарушений не обнаружено.
1) Клинический диагноз?
2) Дополнительные обследования?
26
3) Лечение?
Задача 2.
Мужчина 45 лет во время физической работы на даче ощутил боль в поясничном отделе позвоночника, с
иррадиацией по задненаружной поверхности правой ноги. Боль сохранилась в течение последующих трех дней,
что послужило поводом для обращения к врачу. При опросе больной отметил, что боль усиливается при
движении в поясничном отделе, кашле или чихании. При обследовании обнаружены выраженное напряжение
мышц спины, сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе, сглаженность поясничного отдела
позвоночника. Движения в поясничном отделе резко ограничены, наклон туловища вперед, сгибание вправо не
возможны из-за резкого усиления болей. Отмечаются слабость большого разгибателя пальцев правой стопы,
болевая гипестезия по наружной поверхности правой голени и наружному краю стопы; ахиллов рефлекс
отсутствует справа, симптом Ласега положителен справа под углом 30.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Клинический диагноз?
3) Дополнительные обследования?
4) Лечение?
Задача 3.
Мужчина 46 лет, водитель, обратился к врачу с жалобами на остро возникшую боль в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника. Боли в поясничной области периодически беспокоят в течение 15 лет, обычно после
физической нагрузки, подъѐма тяжести. Настоящее обострение в течение недели. Боль усиливается при
движении, кашле. При обследовании обнаружены выраженное напряжение мышц спины,
сколиоз
выпуклостью влево в поясничном отделе. Движения в поясничном отделе резко ограничены, положительный
симптом «посадки». Парезов, расстройств чувствительности и других неврологических нарушений нет.
1) Клинический диагноз?
2) Дополнительные обследования?
3) Лечение?
Задача 4.
Женщина 57 лет, бухгалтер, жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, распространяющиеся по
наружной поверхности правой руки. Боли беспокоят в течение последних 3-х месяцев, постепенно
усиливаются. При обследовании обнаружены напряжение мышц шеи, усиление кифоза в шейном отделе,
ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника из-за болей. Определяются напряжение и
болезненность трапециевидной мышцы, надостной мышцы, средней лестничной мышцы справа. При
пальпации лестничной мышцы, повороте головы влево возникают боли по наружной поверхности правой руки.
Отмечаются гипестезия по боковой поверхности предплечий и кисти и снижение рефлекса с m.biceps справа,
других неврологических нарушений нет.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Клинический диагноз?
3) Дополнительные обследования?
4) Лечение?
Задача 5.
Женщина 42 лет, бухгалтер, жалуется на сильные боли в поясничной области, распространяющиеся по
наружной поверхности правой ноги до пальцев стопы. Боли усиливаются при движении, покашливании. Боли в
поясничной области периодически беспокоят в течение 5 лет, обычно после физической нагрузки, работе на
даче. Настоящее обострение возникло неделю назад после неловкого движения. При обследовании обнаружены
выраженное напряжение мышц спины, сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе, кифоз в
поясничном отделе позвоночника. Движения в поясничном отделе резко ограничены, наклон туловища вперед
не возможен из-за резкого усиления болей. Отмечается болевая гипестезия по наружной поверхности правой
голени и наружному краю стопы; ахиллов рефлекс отсутствует справа, симптом Ласега положителен справа
под углом 30. При перкуссии по поясничному отделу позвоночника возникают простреливающие боли,
распространяющиеся по наружной поверхности правой ноги до пятки.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Клинический диагноз?
3) Дополнительные обследования?
4) Лечение?
Задача 6.
Женщина 27 лет, пианистка, жалуется на интенсивную боль в шее, невозможность поворота головы, особенно
вправо, из-за болей. Боли в шее периодически беспокоили в течение последних 5 лет, настоящее обострение в
течение двух дней на фоне интенсивных музыкальных упражнений.
При обследовании отмечаются
27
ограничение подвижности в шейном отделе, защитное напряжение длинных мышц, больше справа,
сглаженность шейного лордоза. Парезов, расстройств чувствительности и других неврологических нарушений
нет.
1) Клинический диагноз?
2) Дополнительные обследования?
3) Лечение?
Задача 7.
Мужчина 24 лет, программист, жалуется на сильную боль в грудном отделе позвоночника,
распространяющуюся в левую половину грудной клетки. Боль возникла два дня назад на фоне длительной
работы за персональным компьютером. Боль усиливается при дыхании, ротационных движениях в
позвоночнике. Прием нитроглицерина не уменьшил выраженность боли, ЭКГ не выявила изменений. При
обследовании выявляются S-образный сколиоз позвоночника, болезненность паравертебральных точек на
грудном уровне (Th5–Th6) слева, болезненность при пальпации межреберного промежутка Th5–Th6 слева,
защитное напряжение длинных мышц спины на грудном уровне слева. Парезов, расстройств чувствительности
и других неврологических нарушений нет.
1) Клинический диагноз?
2) Дополнительные обследования?
3) Лечение?
Задача 8.
Мужчина 57 лет жалуется на интенсивные боли в нижнегрудном отделе позвоночника, распространяющиеся в
грудную клетку справа. Боли беспокоят в течение 2-х месяцев. Интенсивность болей потребовала назначения
наркотиков. В течение последней недели отмечает слабость в ногах, ощущение онемения в стопах. В последние
полгода похудел на 10 кг. Отмечаются болезненность при перкуссии остистых отростков грудных позвонков
Th10– Th 11, гиперестезия по межреберному промежутку Th10– Th11 справа, слабость в ногах до 4-х баллов,
оживление сухожильных рефлексов с ног, двухсторонний симптом Бабинского, снижение суставно-мышечного
чувства в пальцах ног правой ноги, ослабление болевой чувствительности с уровня паховой складки слева.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
Задача 9.
Мужчина 47 лет, грузчик, периодически в течение 5 лет отмечал боли в области шеи и плеч с двух сторон. В
последние два месяца появилась и наросла слабость в ногах. В неврологическом статусе: легкая гипотрофия,
слабость мышц правого плеча и руки, отсутствие сухожильных рефлексы с двуглавой мышцы плеча и болевая
гипестезия в зонах С5–С6 с двух сторон, снижение силы в ногах до 4-х баллов, оживление сухожильных
рефлексов с ног, симптом Бабинского с обеих сторон.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 10.
Мужчина, 48 лет, водитель, жалуется на боли в пояснично-крестцовой и правой ягодичной области,
распространяющиеся по наружной поверхности правой ноги, ощущение покалывания и онемения в правой
стопе. Боли появились шесть месяцев назад после физической нагрузки и постепенно усиливаются. При
неврологическом обследовании выявлены сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации
паравертебральных точек L5–S1 и грушевидной мышцы справа, положительный симптом Ласега до 50 справа,
снижение всех видов чувствительности по наружной поверхности голени и наружному краю стопы, отсутствие
ахиллова рефлекс справа, легкая слабость мышц разгибателей большого пальца правой стопы.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
5) Лечение, если подтвердится предварительный диагноз?
Задача 11.
Женщина 35 лет после подъема тяжести почувствовала резкую боль в поясничной области с иррадиацией в
левую ногу по задне-наружной поверхности бедра и голени. Впервые боли в пояснице возникли 2 года назад
28
после физической нагрузки и прошли в течение нескольких дней. Настоящее обострение в течение двух дней.
При осмотре: поясничный лордоз сглажен, сколиоз в поясничном отделе влево, напряжение мышц спины,
движения в поясничном отделе резко ограничены, отмечается болезненность паравертебральных точек.
Симптом Ласега слева - 40. Выявляются снижение всех видов чувствительности в виде полосы по
задненаружной поверхности левого бедра, голени и наружного края стопы, отсутствие ахиллова рефлекса.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Клинический диагноз?
3) Дополнительные обследования?
4) Лечение?
Задача 12.
Женщина 62 лет жалуется на боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией по задней поверхности
правого бедра до колена. Боли появились два месяца назад и постепенно нарастают. Они усиливаются при
длительном сидении и ослабевают после ходьбы. При обследовании отмечаются сглаженность поясничного
лордоза, S-образная деформация позвоночника, ограничение подвижности в поясничном отделе из-за усиления
болей, напряжение мышц спины. Парезов, расстройств чувствительности и других неврологических нарушений
нет.
1) Клинический диагноз?
2) Дополнительные обследования?
3) Лечение?
Задача 13.
Женщина 50 лет, инженер, жалуется на боли в поясничной области с иррадиацией в обе ноги и онемение в
стопах, усиливающиеся при ходьбе. Эти жалобы беспокоят в течение двух лет и постепенно усиливаются. В
возрасте 25 лет больная во время катания на лыжах упала, ударилась спиной и испытывала боли в спине в
течение нескольких месяцев после падения. При обследовании отмечается усиление лордоза поясничного
отдела позвоночника, при надавливании на остистый отросток пятого поясничного позвонка отмечается его
―утопление‖. Выявляются двусторонний симптом Ласега под углом 50, снижение ахилловых рефлексов с двух
сторон. На рентгенограмме поясничного отдела отмечаются смещения тела четвертого поясничного позвонка
относительно пятого на 20 мм.
1) Клинический диагноз?
2) Дополнительные обследования?
3) Лечение?
Задача 14.
Мужчина 65 лет жалуется на ноющие боли в поясничной области с иррадиацией по передней поверхности
правого бедра. Боли беспокоят около трех месяцев и постепенно усиливаются. 5 лет назад обнаружена аденома
предстательной железы. В поликлинике поп поводу болей в поясничной области получал нестероидные
противовоспалительные препараты и витамины группы В без существенного эффекта. При осмотре:
поясничный лордоз сглажен, движения в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за боли назад и в
стороны, болезненность при перкуссии по остистым отросткам второго и третьего поясничных позвонков.
Выявляются болевая гипестезия по внутренней поверхности правого бедра, отсутствие коленного рефлекса
справа, положительные симптомы Вассермана и Мацкевича справа.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
Задача 15.
Мужчина 55 лет жалуется на сильные боли в поясничной области с иррадиацией на переднюю брюшную
стенку, усиливающиеся в ночное время, а также при кашле и чихании, слабость мышц правой ноги, ощущение
онемения в левой ноге. Считает себя больным около двух лет. Заболевание началось с болей в поясничной
области справа, интенсивность которых постепенно нарастала. Через полтора года присоединилась слабость в
правой ноге и ощущение онемения в левой стопе, которое в дальнейшем поднялось до паховой складки. При
обследовании снижение силы в правой ноге до 3-х баллов с оживлением сухожильных рефлексов и симптомом
Бабинского, снижение болевой чувствительности с уровня Th11 дерматома слева, резкая болезненность при
поколачивании по остистым отросткам седьмого и восьмого грудного позвонков.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
29
Задача 16.
Женщина 44 лет, официантка, предъявляет жалобы на боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу,
ощущение онемения в пальцах левой ноги. Боли в пояснице периодически беспокоят в течение 3 лет.
Последнее обострение, наступившее 2 недели назад, больная связывает с переохлаждением и физическими
нагрузками. Объективно: поясничный лордоз сглажен, сколиоз в поясничном отделе выпуклостью влево, резкое
ограничение движений в этом отделе позвоночника из-за болей, напряжение длинных мышц спины.
Выявляются снижение всех видов чувствительности в виде полосы по задненаружной поверхности левого
бедра и голени, наружному краю стопы, отсутствие левого ахиллова рефлекса, положительный симптом Ласега
под углом 30.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Клинический диагноз?
3) Дополнительные обследования?
4) Лечение?
Задача 17.
Мужчина 43 лет, сантехник, утром после сна отметил слабость в правой кисти. Накануне употреблял алкоголь в
большом количестве и заснул сразу в конце застолья. При осмотре отмечаются слабость разгибателей кисти и
пальцев ("висячая кисть"), плечелучевой мышцы, слабость разгибания и отведения большого пальца, снижение
всех видов чувствительности в области анатомической табакерки, снижение рефлекса с трехглавой мышцы
плеча.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
4) Лечение?
Задача 18.
Мужчина 52 лет после циклевания полов отметил слабость и онемение в стопе. При обследовании отмечаются
слабость мышц, обеспечивающих тыльное сгибание стопы, снижение всех видов чувствительности по
наружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы. Больной не может стоять на пятке правой стопы,
ахилловы и коленные рефлексы сохранены.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
4) Лечение?
Задача 19.
Женщина 32 лет жалуется на асимметрию лица, слезотечение из левого глаза, боли в заушной области слева.
Заболела за день до поступления, накануне длительное время находилась на улице без головного убора при
температуре воздуха -5º. При обследовании выявляется асимметрия лица: слева лагофтальм, сглажена левая
носогубная складка, опущен угол рта. При выполнении мимических проб отмечаются слабость всех
мимических мышц левой половины лица, симптом Белла слева. Снижена вкусовая чувствительность на
передних двух третях языка слева, других неврологических нарушений нет.
1) Неврологические синдромы? Что такое лагофтальм, симптом Белла?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
5) Лечение?
Задача 20.
Девушка 16 лет поступила в стационар с жалобами на слабость в ногах и руках, онемение в стопах ("ощущение
поролона под ногами"). Она заболела за четыре дня до поступления в больницу, когда отметила онемение и
боли в ногах, к которым постепенно присоединилась слабость сначала в ногах, затем в руках и мимических
мышцах лица. За две недели до поступления были проявления острой респираторной вирусной инфекции. При
поступлении отмечались слабость мимических мышц с левой стороны, слабость в ногах до двух баллов, в руках
до трех баллов, гипотония мышц, отсутствие сухожильных рефлексов с ног и с рук, положительные симптомы
натяжения нервных корешков, снижение всех видов чувствительности в ногах по типу "носков".
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
5) Лечение?
30
Задача 21.
Женщина 52 лет жалуется на онемение, покалывание и боли в кистях рук, особенно по ладонной поверхности
первых трех пальцев, отечность кистей. Боли беспокоят в течение 5 лет и постепенно нарастают. Они
усиливаются во время сна и при работе руками (глажении, вязании). В последний год к ним присоединились
слабость и похудание кистей рук. При осмотре с обеих сторон выявляются гипотрофия в области мышц
большого пальца кисти, слабость при его отведении и противопоставлении, слабость сгибателей первых трех
пальцев, положительный симптом Тиннеля в области запястья, снижение всех видов чувствительности на
ладонной поверхности первых трех пальцев. Боли усиливаются при поднимании рук и сгибании кистей в
лучезапястном суставе.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
5) Лечение?
Задача 22.
Мужчина 55 лет жалуется на интенсивные стреляющие боли в правом предплечье и кисти, онемение
внутренней поверхности правой руки, ограничение движений правой рукой, отечность кисти. Вышеуказанные
жалобы возникли после вывиха правого плечевого сустава со значительным смещением. При осмотре в правой
руке выявляются слабость в проксимальных и дистальных отделах, отсутствие сухожильных рефлексов,
гипотония и атрофия мышц плеча, предплечья и кисти, снижение всех видов чувствительности по "мозаичному
типу".
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
5) Лечение?
Задача 23.
Мужчина 32 лет жалуется на онемение, жжение, покалывание в стопах, пальцах рук, слабость в ногах,
неустойчивость при ходьбе, особенно в темноте. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3–4 месяцев.
Длительное время злоупотребляет алкоголем. Объективно: слабость до 4-х баллов в дистальных отделах рук и
до 3-х баллов в дистальных отделах ног, гипотрофия мышц конечностей с преобладанием в дистальных
отделах, отсутствие ахилловых и карпорадиальных рефлексов, снижение всех видов чувствительности по типу
"перчаток" и "носков", положительная проба Ромберга, промахивание при выполнении пальценосовой и
пяточноколенной проб с закрытыми глазами.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
5) Лечение?
Задача 24.
Женщина 52 лет жалуется на боли, онемение, жжение, ощущение покалывания в стопах. Эти жалобы беспокоят
в течение 4-х месяцев. Страдает инсулин-независимым сахарным диабетом, в течение 3-х лет, принимает
манинил, уровень сахара в крови натощак в пределах 8–10 ммоль/л. В неврологическом статусе: снижение
болевой и температурной чувствительности по типу "носков", гиперпатия в области стоп, отсутствие
ахилловых рефлексов, трофические изменения кожи обеих стоп.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
5) Лечение?
Задача 25.
Мужчина 38 лет предъявляет жалобы на онемение по медиальной поверхности предплечья, кисти и мизинца
слева. Эти ощущения возникли при выходе из наркоза после перенесенной полостной операции два месяца
назад. При неврологическом обследовании на левой руке выявлено: снижение всех видов чувствительности по
внутренней поверхности предплечья, кисти, мизинца и безымянного пальцев, гипотрофия мышц мизинца,
межкостных мышц, снижение силы в сгибателях мизинца, безымянного пальцев и мышце, отводящей мизинец.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
31
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
5) Лечение?
Задача 26.
Мужчина 22 лет жалуется на боли в правой ягодичной области с иррадиацией по задненаружной поверхности
бедра, голени, а также на онемение, ощущение покалывания в стопе и слабость в ней. Накануне в состоянии
алкогольного опьянения больной заснул, сидя на стуле, после чего возникли вышеуказанные жалобы. При
обследовании: болезненность при пальпации правой грушевидной мышцы, положительный симптом Ласега
справа, снижение всех видов чувствительности по наружной поверхности голени и в стопе справа, слабость
мышц правой стопы, обеспечивающих как тыльное, так и подошвенное сгибание, отсутствие правого ахиллов
рефлекса.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
5) Лечение?
Задача 27.
Мужчина 47 лет предъявляет жалобы на слабость мышц левой кисти, ощущение онемения на тыльной
поверхности кисти. Двое суток назад больной перенес операцию, проходившую под наркозом. Во время
операции на отведенной в сторону левой руке осуществлялись измерение артериального давления,
внутривенные вливания и другие манипуляции. При обследовании в левой руке выявлены слабость в
разгибателях кисти и пальцев, отсутствие рефлекса с трехглавой мышцы плеча, снижение всех видов
чувствительности в области наружной поверхности нижней части предплечья, тыльной поверхности кисти и
большого пальца.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
5) Лечение?
Задача 28.
Женщина 33 лет через 12 дней после родов почувствовала онемение в стопах, пошатывание при ходьбе,
ощущение «стельки» под ногами, затруднения при подъеме по лестнице, при вставании со стула. Через 3 дня к
этим жалобам присоединились онемение пальцев рук, затруднения при поднимании рук. Еще через 2 дня
наросла слабость в руках и ногах, больная не смогла самостоятельно ходить, и она была госпитализирована в
неврологическое отделение. При обследовании: умеренно выраженная слабость всех мимических мышц с
обеих сторон, слабость в конечностях до одного балла в ногах и трех баллов в руках с преобладанием в
проксимальных отделах, мышечная гипотония, отсутствие сухожильных рефлексов, положительные симптомы
Ласега и Вассермана, снижение всех видов чувствительности по типу «носков» и «перчаток».
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
5) Лечение, если подтвердится предварительный клинический диагноз?
Задача 29.
Женщина 23 лет находилась в течение полутора часов в электропоезде у открытого окна, расположенного
справа от нее. На следующий день утром она обнаружила, что плохо закрывается правый глаз, из него вытекает
слеза, опущен правый угол рта, жидкая пища выливается из правого угла рта. При обследовании: на правой
половине лица опущена бровь, лагофтальм, носогубная складка сглажена, угол рта опущен, глаз не закрывается
полностью и слезится, при оскале перекос лица влево. Других неврологических нарушений не выявлено.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
5) Лечение?
Задача 30.
Женщина 36 лет предъявляет жалобы на слабость в ногах, затруднения при ходьбе, «похудание» мышц
голеней, слабость в кистях рук. Считает себя больной с 16 лет, когда впервые отметила слабость в ногах. В
32
дальнейшем слабость постепенно нарастала, к ней присоединились похудание мышц голеней и слабость в
кистях рук. Сходные нарушения отмечались у мамы и бабушки больной. При обследовании выявляются полые
стопы с деформацией пальцев, выраженная гипотрофия мышц голеней, легкая гипотрофия кистей, слабость
тыльного сгибания стопы и пальцев до двух баллов, слабость подошвенного сгибания стопы до четырех баллов,
отсутствие ахилловых рефлексов, снижение всех видов чувствительности по типу «носков».
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
5) Лечение?
Задача 31.
Женщина 47 лет предъявляет жалобы на слабость в ногах, ощущение онемения в пальцах стоп. Эти жалобы
появились шесть месяцев назад и постепенно наросли до такой степени, что больной стало сложно
самостоятельно передвигаться. Год назад у больной был установлен рак шейки матки, она была оперирована и
по настоящее время находится на диспансерном наблюдении. При обследовании: выраженная гипотония и
гипотрофия мышц голеней и стоп, мышечная сила снижена в дистальных отделах ног до 2-х баллов, в
проксимальных отделах – до 4-х баллов, не вызываются коленные и ахилловы рефлексы, болевая гипестезия с
уровня коленных суставов.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные обследования?
5) Лечение и прогноз заболевания?
Раздел 1. Неврология и нейрохирургия.
Тема 14: «Объемные поражения нервной системы. Болезнь Реклингхаузена»
Задача 1.
Мужчину 53 лет в течение двух месяцев беспокоят постоянные головные боли распирающего характера,
которые усиливаются в утренние часы. В течение последней недели утром на высоте головных болей
возникает рвота, появилась и нарастает слабость в правых конечностях. При обследовании: снижение
мышечной силы в правых конечностях до 4-х баллов, оживление сухожильных рефлексов и симптом
Бабинского справа. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур мозга слева направо на
7 мм.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 2.
У женщины 72 лет в течение года отмечались приступы клонических судорог в левой стопе, которые
постепенно распространялись на всю ногу и далее на руку без потери сознания и продолжались на протяжении
нескольких минут. За последний месяц приступы участились и стали ежедневными. Больную стали
беспокоить головные боли распирающего характера, появилась и постепенно наросла слабость в левых
конечностях. Последний припадок сопровождался утратой сознания и непроизвольным мочеиспусканием. При
обследовании: мышечная сила в руке снижена до 4-х баллов, в ноге – до 2-х баллов, слева повышены
сухожильные рефлексы и вызывается симптом Бабинского, снижение болевой и температурной
чувствительности на левой половине тела. При осмотре окулистом выявлены застойные изменения на глазном
дне.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 3.
Женщина 63 лет в течение последних 5 лет отмечает постепенное снижение слуха на правое ухо. В течение
последнего года появились и нарастают головные боли, головокружение и шаткость походки. При
обследовании: снижение всех видов чувствительности на правой половине лица, легкая слабость всех
мимических мышц справа, утрачена вкусовая чувствительность на передних двух третях языка справа, потерян
33
слух на правое ухо, спонтанный горизонтальный нистагм вправо, интенционный тремор при выполнении
пальценосовой и пяточноколенной проб в правых конечностях, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе с
отклонением вправо.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 4.
У женщины 28 лет в течение двух лет отмечаются нарушения менструального цикла. На протяжении
последнего года появились и постепенно нарастают головные боли сжимающего характера, а также
снижение зрения. При обследовании: выпадение боковых (наружных) полей зрения, других неврологических
нарушений нет. В сыворотке крови резко повышено содержание пролактина. При рентгеновском исследовании
черепа выявлено частичное разрушение стенок «турецкого седла».
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 5.
Мужчина 50 лет, который год назад перенес операцию по поводу центрального рака легкого, в течение двух
месяцев отмечает приступы клонических судорог в правой кисти длительностью несколько минут без утраты
сознания. В последние две недели в момент приступов отмечает расстройство речи - не может произносить
слова, однако,
понимает обращенную речь. При неврологическом осмотре
отмечаются оживление
сухожильных и периостальных рефлексов на правых конечностях,
симптом Бабинского справа. При
эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур мозга слева направо на 5 мм.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 6.
Женщина 70 лет обратилась к врачу с жалобами на постепенно нарастающее «ощущение неловкости» в левой
руке, которое затрудняет выполнение привычной работы. Впервые подобные ощущения больная отметила 3
года назад, однако, к врачу обратилась только в настоящее время. При неврологическом обследовании:
оживление сухожильных и периостальных рефлексов в левых конечностях, умеренное повышение мышечного
тонуса по спастическому типу в них, симптом Бабинского слева, легкое снижение болевой и температурной
чувствительности в левых конечностях, преимущественно в руке, астереогноз слева. При эхоэнцефалоскопии
выявлено смещение срединных структур головного мозга справа налево на 5 мм.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 7.
Мужчина 68 лет обратился с жалобами на снижение зрения на «левый глаз» и головные боли. Два года назад
больной обнаружил у себя в правой затылочной области под кожей небольшое опухолевое образование.
Постепенно оно увеличивалась в размерах, в течение последнего года больного стали беспокоить головные
боли и снижение зрения. Головные боли носят распирающий характер, усиливаются в утренние часы. При
пальпации правой затылочной области у больного определяется умеренно болезненное образование, которое
имеет плотно эластическую консистенцию и размеры 4×3×2 см. При обследовании выявлено выпадение левых
полей зрения, других неврологических нарушений нет. При рентгеновском исследовании черепа в проекции
патологического образования обнаружена зона деструкции кости размером 4×3 см. При осмотре окулиста
выявлены застойные диски зрительных нервов.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
34
5) Лечебная тактика?
Задача 8.
Мужчина 55 лет обратился с жалобой на слабость в левых конечностях. Слабость появилась три месяца назад и
постепенно нарастает. При обследовании: снижение мышечной силы в левых конечностях до 3 баллов в руке и
4 баллов в ноге, оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева, легкое повышение мышечного
тонуса в левых конечностях по спастическому типу, симптом Бабинского слева. При осмотре глазного дна
окулист выявил у пациента застойные диски зрительных нервов с двух сторон.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 9.
Мужчина 27 лет обратился с жалобами на головную боль и шаткость походки. Впервые неустойчивость при
ходьбе отметил два года назад, в течение
последних трех месяцев стали беспокоить постепенно
усиливающиеся головные боли распирающего характера, на высоте которых возникает рвота. Больной также
отмечает, что головная боль нарастает в положении лежа на правом боку. При обследовании: спонтанный
горизонтальный нистагм влево, легкое диффузное снижение мышечного тонуса, несколько преобладающее в
левых конечностях, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе с отклонением туловища влево,
промахивание и интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб, более
выраженное в левых конечностях.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 10.
У женщины 70 лет в течение 6 месяцев отмечаются нарушение походки и изменения личности, которые
постепенно нарастают. При обследовании: больная дезориенторована в месте и времени, эйфорична, у неѐ
снижена критика к своему состоянию, обоняние утрачено справа, сухожильные и периостальные рефлексы
оживлены слева, тонуса мышц повышен по спастическому типу в левых конечностях, симптом Бабинского
выявляется слева, в позе Ромберга и при ходьбе не устойчива. При осмотре глазного дна отмечаются застойные
изменения дисков зрительных нервов, которые преобладают справа.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 11.
Мужчина 50 лет предъявляет жалобы на постоянные головные боли распирающего характера, усиливающиеся
в утренние часы. Головные беспокоят в течение четырех месяцев и постепенно нарастают, в течение последней
недели утром на высоте головных болей возникает рвота. При обследовании: снижение силы в левых
конечностях до 3-х баллов, повышение сухожильных рефлексов и симптом Бабинского слева. При проведении
эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур головного мозга справа налево на 7 мм. На
глазном дне: выраженный застой дисков зрительных нервов.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 12.
Мужчина 60 лет в течение последних 5 лет отмечает постепенное снижение слуха на правое ухо. В течение
последнего года появились и нарастают головные боли, головокружение, неустойчивость при ходьбе и
изменение почерка. При обследовании: снижение всех видов чувствительности на правой половине лица,
слабость всех мимических мышц справа, потеря вкусовой чувствительности на передних двух третях языка
справа, утрата слуха на правое ухо, спонтанный горизонтальный нистагм вправо, интенционный тремор в
35
правых конечностях при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб, неустойчивость в позе Ромберга
(отклонение вправо), снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов в правых конечностях.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 13.
У мужчины 45 лет, которому 6 месяцев назад произведена правосторонняя пульмонэктомия по поводу рака
легкого, месяц назад впервые в жизни развился приступ клонических судорог в правых конечностях
длительностью несколько минут без утраты сознания. Затем повторилось еще 5 сходных приступов. После
последнего из них возникли нарушение речи и слабость в правых конечностях, появилась и стала быстро
нарастать головная боль. При обследовании: собственная речь больного отсутствует, обращенную речь
понимает, слабость в правой руке до 2-х баллов, в правой ноге – до 4-х баллов, в правых конечностях
оживлены сухожильные рефлексы, повышен мышечный тонус по типу спастичности, обнаруживается симптом
Бабинского. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур головного мозга слева направо
на 5 мм.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 14.
Женщина 67 лет обратилась к врачу с жалобами на постепенно нарастающее ощущение «неловкости» и
слабости в правой руке, что затрудняет выполнение привычной работы. Впервые подобные ощущения стала
отмечать два года назад, они постепенно нарастали. При неврологическом обследовании:
оживление
сухожильных и периостальных рефлексов в правых конечностях, умеренное повышение мышечного тонуса по
спастическому типу в них, симптом Бабинского справа, легкое снижение болевой и температурной
чувствительности в правой руке, астереогноз справа. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных
структур головного мозга слева направо на 5 мм.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 15.
Мужчина 30 лет обратился с жалобой на нарастающую в течение последнего года шаткость при ходьбе.
Последний месяц стали беспокоить постепенно усиливающиеся головные боли распирающего характера, на
высоте которых после ночного сна возникает рвота. При неврологическом обследовании: горизонтальный
нистагм влево, легкое диффузное снижение мышечного тонуса, несколько преобладающее в левых
конечностях, неустойчивость в позе Ромберга с отклонением влево, промахивание и интенционный тремор
при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб в левых конечностях.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 16.
Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области поясницы, затруднения при ходьбе,
пошатывание, усиливающееся в темноте, чувство онемения и скованности в ногах. Из анамнеза известно, что
около 2 лет назад стал отмечать онемение, которое сначала локализовалось в стопах и постепенно
распространилось вверх до уровня поясничного отдела. Параллельно с онемением стал отмечать неуверенность
походки. Несколько позднее присоединилась скованность в ногах, из-за чего стало трудно ходить. При осмотре
мышечная сила в ногах достаточная, тонус повышен по спастическому типу, несколько больше справа.
Коленные и ахилловы рефлексы высокие с расширенными зонами, клонус стоп. Справа подошвенный рефлекс
не вызывается, слева – снижен. В пробе Ромберга с открытыми глазами неустойчив. При закрывании глаз
пошатывание значительно усиливается. Снижение всех видов чувствительности по типу высоких носков,
гиперпатия болевой чувствительности до уровня Th12 - L1. На МРТ грудного и поясничного отделов
36
позвоночника на уровне Th10 - Th11 позвонков имеется неправильной формы образование гетерогенной
структуры с сигналом высокой и низкой интенсивности в режиме Т2 и Т1, соответственно, которое разрушает
дужку позвонка и сдавливает спинной мозг.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 17.
Больной 21 года поступил в неврологическое отделение с жалобами на слабость и похудание обеих рук,
скованность в ногах при ходьбе, императивные позывы на мочеиспускание. В анамнезе: в течение 1,5 лет
беспокоят постепенно нарастающая слабость в обеих верхних конечностях, атрофия мышц плеча, предплечья и
кистей. Постепенно присоединилась слабость в ногах (сначала в мышцах бедер, затем в голени), скованность
движений при ходьбе. Больной наблюдался в поликлинике по поводу шейной миелопатии. За несколько
месяцев до госпитализации периодически стал отмечать императивные позывы на мочеиспускание. В
неврологическом статусе - общемозговых и менингеальных симптомов нет. Черепные нервы без особенностей.
Обращает внимание диффузная гипотрофия мышц плечевого пояса и верхних конечностей, несколько больше
справа, снижение мышечной силы до 2-3 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних
конечностей низкие, особенно справа. В нижних конечностях выявляется нижний спастический парапарез со
снижением силы в проксимальном отделе до 2-3 баллов и в меньшей степени в мышцах голени до 3 баллов.
Коленные и ахилловы рефлексы повышены D>S. Проводниковые расстройства чувствительности с уровня С5 с
двух сторон. Симптом Бабинского с 2 сторон, клонус стопы справа. На МРТ шейного отдела позвоночника
выявлено увеличение поперечного размера спинного мозга на уровне С 2-С6 позвонков за счет структуры с
интенсивностью сигнала, близкой к серому веществу.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 18.
Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии из ЛОР клиники, где лечится по поводу
двухстороннего гнойного отита. При осмотре: состояние тяжелое, гипертермия свыше 40°С, выраженная
головная боль, повторная рвота. Выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бехтерева,
светобоязнь, непереносимость громких звуков. Черепные нервы без патологии. Левосторонний гемипарез со
снижением силы до 4 баллов, симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипестезия. Координаторные
пробы выполняет неуверенно. В крови: лейкоцитоз свыше 15.000, СОЭ – 50 мм/час. При поясничном проколе
выявленнейтрофильныйплейоцитоз до 100 клеток в мм 3. На МРТ: объемное образование с капсулой в правой
лобно-височной области. Вокруг основного очага - зона пониженной плотности. Умеренно выраженная
симметричная гидроцефалия.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 19.
У мужчины, 42 лет, появились боли в грудном отделе позвоночника, не связанные с приемом пищи.
Постепенно боли приняли четко опоясывающий характер. Через 4—5 месяцев к этим болям присоединилось
онемение в правой стопе, а затем слабость в левой ноге. В течение года эти явления распространились на
голень и бедро.
В неврологическом статусе — функция черепных нервов не нарушена. Руки здоровы. В ногах резкое
ограничение движений, больше слева. Коленные и ахилловы рефлексы высокие S>D. Тонус мышц повышен по
спастическому типу. С. Бабинеского и Россолимо слева. Некоторое снижение мышечно-суставного чувства в
левой ноге. Гипестезия правой ноги и туловища до уровня пупка.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные исследования?
5) Лечебная тактика?
37
Задача 20.
Больная 14лет, жалуется на головные боли с тошнотой и рвотой, чаще по утрам. Приступы потери сознания с
судорогами и прикусыванием языка, возникающие 2-3 раза в месяц. Приступы потери сознания наблюдаются
около 6 лет, головные боли появились 2 года назад, нарастают. Не обследовалась. При осмотре: правильного
телосложения, на кже туловища, конечностей множество пятен «кофейного» цвета и опухолевидных
образований размером от 2 до 20 мм, безболезненных. Снижено зрение на правый глаз (частичная атрофия
зрительного нерва), расходящийся стробизм за счет правого глаза. Другие черепно-мозговые нервы без
патологий. Общее оживление рефлексов. Слева рефлексы выше, слева симптом Бабинского. Чувствительных и
координационных расстройств нет.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Раздел 1. Неврология и нейрохирургия.
Тема 15: «Травматические поражения нервной системы»
Задача 1.
Подросток 16 лет на уроке физкультуры в школе упал и ударился головой. В течение нескольких секунд
находился в бессознательном состоянии. В дальнейшем беспокоила головная боль, головокружение, возникла
однократная рвота. Доставлен в стационар через 1 час после травмы. При обследовании пациент предъявляет
жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, обстоятельства травмы не помнит. В неврологическом
статусе не выявляется нарушений. При рентгеновском исследовании костей черепа не обнаружено
патологических изменений.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные методы исследований?
3) Врачебная тактика?
Задача 2.
Мужчина 27 лет пострадал в автомобильной аварии. В момент аварии находился в автомобиле, ударился
головой. После травмы отмечалась потеря сознания длительностью около 5 минут, затем возникала
однократная рвота. Доставлен в стационар через 1 час после травмы
При обследовании пациент предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, обстоятельства
травмы не помнит. В неврологическом статусе: дезориентирован в месте и времени, менингеальных симптомов
нет, двухсторонний спонтанный горизонтальный нистагм, оживление сухожильных и периостальных
рефлексов слева, симптом Бабинского слева. При рентгенологическом исследовании выявлен линейный
перелом лобной кости справа.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Тактика лечения?
Задача 3.
Мужчина 32 лет был избит неизвестными. Во время избиения получил удары по голове, потерял сознание на
несколько минут. После возвращения сознания отмечались головная боль, многократная рвота. При
обследовании в стационаре, в который поступил через час после травмы, предъявляет жалобы на головные
боли, головокружение, тошноту. При осмотре: дезориентирован в месте и времени, обстоятельства травмы не
помнит. В неврологическом статусе выявляются ригидность шейных мышц, симптом Кернига с двух сторон,
двухсторонний спонтанный горизонтальный нистагм, оживление сухожильных и периостальных рефлексов
справа, симптом Бабинского справа. При КТ головы выявляется зона патологического снижения плотности
мозгового вещества в области полюса левой лобной доли с небольшими участками повышенной плотности.
1) Неврологические синдромы?
2) Клинический диагноз?
3) Тактика лечения?
Задача 4.
38
Мужчина 32 лет пострадал в автомобильной аварии. В момент аварии находился в автомобиле, ударился
головой и потерял сознание. Доставлен в стационар через 1 час после травмы. При осмотре в приемном
отделении стационара отмечена обширная подкожная гематома в левой височной области. В неврологическом
статусе: поверхностная кома, ригидность шейных мышц и симптом Кернига с двух сторон, оживление
сухожильных и периостальных рефлексов с преобладанием справа, симптом Бабинского с обеих сторон. При
рентгенологическом исследовании выявлен перелом чешуи левой височной кости.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Врачебная тактика?
Задача 5.
Женщина 47 лет пострадала в автомобильной аварии. В момент аварии находилась в автомобиле, ударилась
головой. После аварии в сознание не приходила. Доставлена бригадой «Скорой медицинской помощи» в
стационар через 40 минут после травмы. При осмотре в правой височной области выявлена ушибленная рана
мягких тканей. В неврологическом статусе: поверхностная кома, ригидность шейных мышц и симптом Кернига
с двух сторон, правый зрачок значительно шире левого и на свет не реагирует, в левых конечностях движения
отсутствуют, симптом Бабинского слева. При рентгенологическом исследовании выявляется перелом чешуи
правой височной кости. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур влево на 7 мм.
1) Неврологические синдромы?
2) Локализация поражения?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы исследования?
5) Лечебная тактика?
Задача 6.
Мужчина 30 лет доставлен в стационар бригадой «Скорой медицинской помощи» с улицы, где был сбит
машиной. При обследовании в стационаре больной в состоянии психомоторного возбуждения, дезориентирован
в месте, времени и собственной личности, сопротивляется осмотру. В неврологическом статусе: ригидность
мышц шеи, симптом Кернига с обеих сторон, спонтанный горизонтальный нистагм в обе стороны, других
нарушений не выявляется. При КТ головы обнаружены зоны патологического снижения плотности мозгового
вещества в области полюсов лобных долей с небольшими участками высокоплотных вкраплений в них.
Признаков компрессии и дислокации головного мозга нет.
1) Клинический диагноз?
2) Лечебная тактика?
3) Прогноз заболевания?
Задача 7.
Женщина 21 года была сбита машиной, при падении ударилась затылком о тротуар и утратила сознание на
несколько минут. Придя в сознание, ощутила головную боль и тошноту, смогла самостоятельно встать и дойти
до поликлиники, откуда была госпитализирована в стационар. В стационаре предъявляла жалобы на сильные
головные боли и тошноту, при внешнем осмотре на коже затылочной области отмечена ссадина, в
неврологическом статусе не выявлено патологических изменений. Спустя 6 часов после травмы возникло
кратковременное психомоторное возбуждение, после которого развились расстройство сознания до уровня
глубокого оглушения и слабость в левых конечностях до 3-х баллов с оживлением сухожильных и
периостальных рефлексов и симптомом Бабинского. При эхоэнцефалоскопии обнаружено смещение срединных
структур на 6 мм справа налево.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Предварительный клинический диагноз? Чем обусловлено ухудшение состояния к вечеру?
3) Дополнительные методы исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 8.
Подросток 14 лет получил удар по голове тяжелым предметом, после чего утратил сознание в течение
нескольких секунд. Придя в сознание, он жаловался на сильную головную боль и тошноту, была однократная
39
рвота. Через 15 минут постепенно нарушилось сознание. Бригадой «Скорой медицинской помощи» был
доставлен в стационар. При обследовании в стационаре угнетение сознания до уровня сопора, в ответ на
болевое раздражение в левых конечностях возникают активные движения, в правых конечностях они
отсутствуют, отмечается симптом Бабинского с двух сторон. При эхоэнцефалоскопии установлено смещение
срединных структур мозга слева направо на 7 мм. При рентгенографии черепа выявлена трещина левой
теменной кости.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные методы исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 9.
Мужчина 62 лет жалуется на головную боль и тошноту, которые отмечаются в течение последних 3 недель и
постепенно усиливаются. В последние 3 дня на высоте приступа головной боли по утрам возникла рвота.
Головные боли начались после травмы: больной поскользнулся и упал на улице, ударился головой. После
травмы отмечались кратковременная утрата сознания, головная боль, тошнота. К врачам не обращался. При
осмотре в неврологическом статусе выявляются оживление сухожильных и периостальных рефлексов с левых
конечностей, симптом Бабинского слева. При исследовании глазного дна окулист выявил начальные признаки
застойных изменений дисков зрительных нервов. При эхоэнцефалоскопии обнаружено смещение срединных
структур мозга справа налево на 9 мм.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные методы исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 10.
Мужчина 19 лет был избит на улице, получил удар тяжелым предметом по голове. Возникли кратковременная
утрата сознания, однократная рвота, умеренная головная боль. Смог самостоятельно дойти до дома, за
медицинской помощью не обращался. Через 3 часа после травмы отметил нарастание головной боли и
слабость в левых конечностях. Доставлен в стационар бригадой «Скорой медицинской помощи». При
обследовании в стационаре выявлено угнетение сознания до степени оглушения, снижение мышечной силы в
левых конечностях до трех баллов, оживление сухожильных рефлексов и симптом Бабинского слева. При
осмотре головы в мягких тканях теменно-височной области слева найдена обширная гематома. При
рентгенографии черепа обнаружен линейный перелом чешуи левой височной кости.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные методы исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 11.
Женщина 33 лет после автомобильной аварии и травмы головы в течение трех месяцев находилась на
стационарном, а затем амбулаторном лечении с диагнозом «Ушиб головного мозга средней тяжести». На фоне
проведенного лечения состояние больной постепенно улучшилось, вернулась к работе. Спустя 3 месяца после
выхода на работу у больной возобновились головные боли, которые стали постепенно нарастать. Стала
отмечать шаткость при ходьбе. При обследовании выявлена неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе,
асинергия Бабинского. При осмотре окулиста обнаружены застойные диски зрительных нервов.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные методы исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 12.
Женщина 41 года была сбита автомобилем. В момент травмы ударилась головой, после чего развилось
нарушение сознание. Бригадой «Скорой медицинской помощи» больная доставлена в стационар. При КТ
40
головы очагов патологического изменения плотности мозгового вещества не выявлено, желудочковая система
обычных размеров. В течение последующих 9 суток больная находится в состоянии комы. При осмотре: кома,
спонтанное дыхание возможно, но неадекватно, вследствие чего проводится искусственная вентиляция легких
в режиме вспомогательной вентиляции. Артериальное давление 120/75 мм рт.ст., пульс 65 ударов в минуту.
Зрачки обычной величины, их реакция на свет сохранена. Отмечается диффузное повышение мышечного
тонуса в конечностях с обеих сторон, преобладающее в мышцах-экстензорах, выявляется двухсторонний
симптом Бабинского. В ответ на болевое раздражение четкой двигательной реакции нет. При повторной КТ
головы также не обнаружено очагов патологического изменения плотности мозгового вещества.
1) Клинический диагноз?
2) Вероятный характер морфологических изменений мозга?
3) Механизм травмы, способный вызвать подобные морфологические изменения?
4) Лечебная тактика?
5) Прогноз заболевания?
Задача 13.
Мужчина 25 лет был избит, получил удар тяжелым предметом по голове. Отмечалась кратковременная утрата
сознания, в дальнейшем беспокоила головная боль, была однократная рвота. Доставлен в стационар через 1 час
после травмы. Предъявляет жалобы на головные боли, тошноту, слабость в левой руке. При осмотре в правой
теменной области выявляется ушибленная рана мягких тканей головы. В неврологическом статусе отмечаются
слабость левой руки со снижением мышечной силы преимущественно в кисти до трех баллов, снижение
болевой и температурной чувствительности в левой кисти. При рентгенографии черепа выявляется
многооскольчатый перелом передних отделов теменной кости справа с внедрением костных фрагментов в
полость черепа на глубину около 2 см.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные методы исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 14.
Мужчина 43 лет пострадал в автомобильной аварии. В момент аварии находился в автомобиле, ударился
головой. Доставлен в стационар через 1 час после травмы. Со слов сопровождающих, после травмы отмечалась
утрата сознания длительностью около 10 минут. После травмы развились многократная рвота, кровотечение из
левого уха. Больной предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Он дезориентирован в
месте и времени, обстоятельства травмы не помнит. Отмечается истечение слегка розоватой жидкости их
наружного слухового прохода слева. В неврологическом статусе выявляются ригидность шейных мышц,
симптом Кернига с двух сторон, двухсторонний спонтанный горизонтальный нистагм, оживление сухожильных
рефлексов справа, симптом Бабинского справа. При рентгенографии черепа обнаружен перелом чешуи и
пирамиды левой височной кости.
1) Неврологические синдромы? Локализация поражения?
2) Предварительный клинический диагноз? С чем связано истечение жидкости из наружного слухового
прохода?
3) Дополнительные методы исследования и их вероятные результаты?
4) Лечебная тактика?
Задача 15.
Юноша 18 лет получил травму во время занятий спортом: упал во время бега, ударился головой, потерял
сознание на несколько секунд. Придя в сознание, он ощутил головную боль, головокружение и тошноту.
Обратился за медицинской помощью через 3 часа после травмы в связи с сохраняющейся головной болью и
тошнотой. При осмотре в неврологическом статусе не выявлено нарушений. Рентгенография черепа не
показала патологических изменений. При эхоэнцефалоскопии не обнаружено смещения срединных структур
головного мозга.
1) Клинический диагноз?
41
2) Врачебная тактика?
3) Прогноз заболевания?
Раздел 1. Неврология и нейрохирургия.
Тема 16: «Пароксизмальные расстройства сознания - эпилепсия и обмороки.
Неврозы. Неотложные состояния в неврологии»
Задача 1.
Родители мальчика 6 лет в течение последнего года стали замечать, что периодически во время игры, еды или
разговора ребѐнок как бы " застывает" на несколько секунд. В это время его глаза не подвижны, он не говорит,
не отвечает на вопросы, а, возвратившись через несколько секунд к обычному состоянию, не помнит о
кратковременном нарушении сознания. Такие приступы могут повторяться до нескольких десятков раз в день.
Неврологических нарушений не выявлено на момент обследования.
1) Тип припадков? Предположительный клинический диагноз?
2) Дополнительные обследования и их предполагаемые результаты?
3) Прогноз и лечение?
Задача 2.
Мужчина 35 лет в течение многих лет злоупотребляет алкоголем. На 2-й день после очередного алкогольного
эксцесса он внезапно потерял сознание, возникли тоническое напряжение всех мышц и цианоз лица. Затем
появились клонические судороги в конечностях, которые продолжались в течение нескольких минут. В конце
приступа возникло непроизвольное мочеиспускание. Больной быстро пришел в себя, его беспокоила головная
боль. Неврологических нарушений после приступа не выявлено.
1) Предположительный клинический диагноз? Какие вероятны осложнения в ближайшие сутки?
2) Какие дополнительные обследования рекомендуются?
3) Врачебная тактика?
Задача 3.
Мужчину 45 лет в течение последнего года часто беспокоят головные боли. Три дня назад у него впервые в
жизни развился приступ в виде клонических подѐргиваний в правой стопе, которые затем распространились на
всю ногу, а в дальнейшем на правую руку и на правую половину мимических мышц. Приступ продолжался в
течение нескольких минут, потери сознания при этом не отмечалось. В течение длительного периода времени
мужчина злоупотребляет алкоголем. При неврологическом обследовании вне приступа выявлено повышение
сухожильных рефлексов справа, симптом Бабинского на правой стопе.
1) Неврологический синдром, тип припадка?
2) Топический диагноз?
3) Предполагаемое заболевание?
4) Дополнительные методы обследования?
Задача 4.
Девушка 18 лет жалуется на эпизоды утраты сознания, возникающие в душном помещении или транспорте.
Утрате сознания предшествует ощущение «дурноты, темноты в глазах». Если в этот период пациентке удается
прилечь или сесть, то потери сознания обычно не наступает. Эти состояния беспокоят с 14 лет, но последние
месяцы стали возникать почти каждую неделю на фоне повышенного эмоционального и физического
напряжения (совмещение работы и учебы на вечернем отделении института). При обследовании не выявлено
неврологических нарушений.
1) Предполагаемый клинический диагноз? Какой механизм развития предполагаемого заболевания?
2) С чем нужно дифференцировать это заболевание?
3) Дополнительные обследования?
4) Рекомендации при подтверждении предполагаемого диагноза?
Задача 5.
Мужчина 65 лет отмечает, что в течение последних нескольких лет при тугом завязывании галстука или
ношении водолазки с тесным воротом у него может развиться приступ потери сознания, который длится не
более двух-трех минут и не сопровождается судорогами в конечностях. Аналогичный приступ возник в
стационаре при проведении массажа шеи и воротниковой зоны в связи с болями в шейном отделе позвоночника
на фоне остеохондроза и спондилеза. При обследовании не выявлено неврологических нарушений.
1) Предполагаемый клинический диагноз? Какой механизм развития предполагаемого заболевания?
2) Дополнительные методы исследования?
42
3) Врачебная тактика?
Задача 6.
У мужчины 20 лет в течение последних 5 лет возникают приступы потери сознания, которые начинаются с
ощущения неприятного запаха в течение несколько секунд. Затем наступает потеря сознания, возникают
тонические и клонические судороги в конечностях, прикус языка и недержание мочи. Приступ продолжается в
течение нескольких минут, после приступа обычно беспокоит головная боль, события в период припадка
больной не помнит. Сначала припадки возникали не чаще одного раза в полгода, в последний год они
участились до одного раза в месяц. При обследовании не выявлено изменений в неврологическом статусе.
1) Предполагаемый клинический диагноз? Как называется подобный тип припадка?
2) Дополнительные обследования?
3) Лечение?
Задача 7.
У женщины 35 лет в течение 15 лет ночью во время сна возникают приступы тонических и клонических
судорог в конечностях, иногда они сопровождаются прикусом языка и недержанием мочи. Приступ
продолжается в течение нескольких минут, после приступа больная спит, утром о перенесенном припадке не
помнит. Припадки возникают один или два раза в год. При обследовании не выявлено изменений в
неврологическом статусе.
1) Предполагаемый клинический диагноз?
2) Дополнительные обследования?
3) Лечение?
Задача 8.
.У мальчика 4 лет в период пневмонии, сопровождающейся повышением температуры до 39º С градусов,
возникли тонические и клонические судороги в конечностях в течение нескольких минут. Со слов матери
ребенка аналогичный припадок отмечался во время острой респираторной вирусной инфекции и подъема
температуры в возрасте 6 месяцев. При обследовании ребенка не выявлено изменений в неврологическом
статусе.
1) Предполагаемый клинический диагноз? Как называется подобный тип припадка?
2) Дополнительные обследования?
3) Врачебная тактика и прогноз в отношении повторных припадков?
Задача 9.
Мужчина 35 лет с 18 лет страдает приступами с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами в
конечностях, продолжающимися в течение нескольких минут. Рекомендованные врачами лекарственные
средства принимает нерегулярно. После бессонной ночи развились потеря сознания и клонические судороги в
конечностях. После окончания судорог полного восстановления сознания не произошло, а возникла целая серия
подобных припадков. При обследовании вне приступа сознание нарушено, контакт с больным отсутствует,
симптомов раздражения мозговых оболочек нет, зрачки симметричные, их реакция на свет и корнеальные
рефлексы сохранены, тонус мышц конечностей низкий, сухожильные рефлексы низкие, патологических
рефлексов нет.
1) Предполагаемый клинический диагноз?
2) Возможные причины развития подобного состояния?
3) Врачебная тактика?
Задача 10.
Мужчина 65 лет в период ночного мочеиспускания почувствовал дурноту, потемнение в глазах и потерял
сознание. Ранее подобных состояний не отмечал, считал себя практически здоровым. При обследовании не
выявлено неврологических нарушений
1) Предполагаемый клинический диагноз?
2) Возможные причины развития подобного состояния?
3) Дополнительные обследования?
4) Врачебная тактика?
Задача 11.
Родители мальчика 9 лет обратились к врачу, потому что у их сына развились два приступа судорог в левых
конечностях. Первый приступ возник месяц назад и проявлялся в течение 10 минут судорогами, которые
появились на фоне ясного сознания в левой половине лица и распространились на левую руку и ногу.
Аналогичный приступ без потери сознания повторился неделю назад. При обследовании выявлены повышение
сухожильных рефлексов слева, симптомы Тремнера и Бабинского слева.
1) Неврологический синдром, тип припадка?
43
2) Топический диагноз?
3) Предполагаемое заболевание?
4) Дополнительные методы обследования?
Задача 12.
Мужчина 65 лет утром, при резком вставании с постели, потерял сознание и упал. Длительность потери
сознания составила несколько секунд. В течение последних месяцев при резком вставании с постели или стула
периодически отмечал головокружение, ощущение потери сознания. При обследовании обнаружено, что
артериальное давление в положении сидя составляет 140/90 мм рт.ст., а при вставании оно снижается до 90/60
мм рт. ст. и через пять минут достигает уровня 100/70 мм рт.ст. В неврологическом статусе не выявлено
изменений.
1) Предполагаемый клинический диагноз?
2) Возможные причины развития подобного состояния?
3) Дополнительные обследования?
4) Врачебная тактика?
Задача 13.
Женщина 72 лет предъявляет жалобы на периодические потери сознания в течение последнего месяца.
Женщина длительное время страдает хроническим бронхитом, эмфиземой лѐгких. В течение последнего месяца
отмечает ухудшение состояния, усиления кашля, незначительное повышение температуры тела вечером (до
37,0-37,2ºС). При длительном кашле возникают приступы потери сознания в течение нескольких секунд. При
неврологическом осмотре не выявлено патологических изменений.
1) Предполагаемый клинический диагноз?
2) Возможные причины развития подобного состояния?
3) Дополнительные обследования?
4) Врачебная тактика?
Задача 14.
Мужчина 32 лет предъявляет жалобы на приступы с потерей сознания. Полгода назад он попал в
автомобильную аварию, потерял сознание на длительное время, и у него был установлен ушиб головного мозга.
Три месяца назад у больного впервые развился припадок с тонико-клоническими судорогами в конечностях,
потерей сознания и недержанием мочи. Подобные припадки стали повторяться каждые 2 недели. При
неврологическом обследовании выявлено повышение сухожильных рефлексов слева, симптом Бабинского
слева.
1) Неврологический синдром, тип припадка?
2) Топический диагноз?
3) Предполагаемое заболевание?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение, если подтвердится предполагаемый диагноз?
Раздел 1. Неврология и нейрохирургия.
Тема 17: «Поражение нервной системы воздействием физических и
химических факторов. Особенности неврологических расстройств в пожилом и
старческом возрасте»
Задача 1.
Женщина 32 лет госпитализирована в хирургическое отделение с жадобами на схваткообразные боли в
гипогастральной области, жжение при глотании. Установлен диагноз «острого живота». Проведенное
исследование в течение недели выявило нормохромную анемию, тромбоцитопению, агранулоцитоз, при
лапороскопии патологических изменений не найдено. У больной присоединились субфебрилитет, явления
полинейропатии. Через 6 дней развилось сопорозное состояние, на коже отмечаются множественные
геморрагические проявления (петехии, синехии), кровоточивость десен, кахексия.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 2.
44
Больная 22 лет. Поступила в отделение реанимации с нарушением глотания, дисфонией, неполноценностью
внешнего дыхания. Начало заболевания острое 2 дня назад, на фоне употребления алкогольных напитков,
домашних плодово-овощных консервов развилось двоение в глазах, слабость мышц конечностей,
усиливающаяся при физической нагрузке.
Объективное исследование выявило отсутствие признаков
поражения ЦНС, показатели гемодинамики, периферической крови, мочи без патологических изменений.
Электромиографическое исследование показало миастеническую реакцию.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 3.
К терапевту обратилась женщина 54 л, работающая маляром на стройке. Предъявляет жалобы на головную
боль, чувство ссаднения в носу, в горле, резь в глазах. Жалобы возникли во время работы (покраски стен),
почувствовала слабость, помутнение в глазах, резкую общую слабость. Коллегами выведена на свежий воздух,
где через некоторое время почувствовала себя лучше. В связи с сохранением описанных жалоб, самостоятельно
обратилась к цеховому терапевту.
Кожные покровы чистые, телесного цвета, дыхание без признаков одышки,ЧД14 в мин, АД 110\80 мм РТС т,
тем-ра тела 36,7.Живот мягкий, при пальпации безболезненный. ЧМН без особенностей, силовых и
чувствительных нарушений нет, сухожильные рефлексы повышены, симметричные, патологических стопных
знаков нет. Менингеальных знаков нет, координаторные пробы неуверенно. Легкое пошатывание в позе
Ромберга. Лабораторно: легкая нормохромная анемия, лейкоцитов 12,8*10\9 ммоль\л
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 4.
В подъезде обнаружен мужчина 27 л в коматозном состоянии, доставлен в приемное отделение стационара.
Внешних признаков ЧМТ нет.
При осмотре кожные покровы цианотичны, в локтевых сгибах
постинъекционные следы. Отмечается редкое аритмичное поверхностное дыхание, АД 40\0 мм ртст, пульс
нитевидный. Отмечается миоз, тризм жевательных мышц, диффузное повышение мышечного тонуса,
сухожильные рефлексы повышены. В кабинете развился генерализованный судорожный приступ. Появилась
клиника развития отека легких.ЭХО-ЭГ смещения срединных структур нет, рентгенография черепа без
травматических изменений. Лабораторно без патологии.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 5.
Поступил подросток 13 л. в приемное отделение с жалобами на тошноту, рвоту, головокружение, шум в ушах,
боли в животе. Известно, что в течение 2дней болен ОРВИ, лечится самостоятельно жаропонижающими
препаратами, поливитаминами. Жалобы возникли вчера в виде головокружения, тошноты, постепенно в
течение суток прогрессируют, на день поступления рвота, появление болей в животе. При осмотре кожные
покровы бледные, гипергидроз, при пальпации печень увеличена, при пальпации болезненная. Отмечаются
периодические судороги мышц. Тем-ра 36,7. Неврологически очаговой симптоматики нет.
Лабораторно: повышение АСТ, АЛТ, гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени, анемия,
протеинурия.
1) Неврологические синдромы?
2) Предварительный клинический диагноз?
3) Дополнительные исследования?
4) Лечебная тактика?
Задача 6.
В декабре к цеховому терапевту обратился бурильщик с многолетним стажем угольного разреза 57л с
жалобами на приступы «побеления» пальцев на улице, ощущения «мурашек» в кистях, ночные боли в кистях,
неприятные ощущения, онемения кистях. При осмотре обращает на себя внимание цианоз кистей, отечность
конечных фаланг кистей, кисти наощупь холодные. Чувствительность – гипестезия по типу «перчаток»,
гипотрофия тенора и гипотенора, ослабление противопоставления большого пальца. По рентгенографии –
кисты,эностозы.
1) Предварительный клинический диагноз?
45
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 7.
Доставлен ребенок 7л в тяжелом состоянии в приемное отделение. Живет с родителями в своем доме.
Обнаружен матерью в возбужденном состоянии, пожаловался на головную боль, снижение зрения, далее
возникла тошнота с последующей рвотой. АД 140\80 мм ртст, мать отметила повышенное слюнотечение,
сужение зрачков. Вызвала БСМП. За время ожидания БСМП возбуждение сменилось сонливостью,
заторможенностью, стали отмечаться мышечные подергивания ( миофибрилляции) в мышцах ног, груди,лица.
БСМП замерено АД 180\120 мм ртст, ЧСС 120 уд\мин, дыхание поверхностное, слабое, однокартный
непроизвольный жидкий стул. Выраженныймиоз, фотореакции снижены, мышечная гипотония, при пальпации
мышц гримаса боли. Известно, что накануне в доме травили грызунов.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 8.
Поступил работник золотодобывающего завода 38 л с жалобами на сильную головную боль, головокружение,
общую слабость. При осмотре отмечается возбуждение, неадекватность поведения. Кожные покровы резки
гиперемированы, слизистые цианотичны, изо рта запах «горького миндаля». Отмечается тахикардия ЧСС 120
уд\мин, тахипное, внешние признаки дыхательной недостаточности – ортопное, в акте дыхания участвуют
вспомогательные мышцы.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 9.
Поступил в приемное отделение мужчина 60 л с жалобами на шаткость, диплопию, головокружение, снижение
зрения. Известно, что злоупотребляет алкоголем и его суррогатами. Утром выпивал в гараже с
собутыльниками, выпил сладкую вязкую жидкость из бутыля (стоял в гараже), после чего через 2часа возникли
описанные жалобы, со временем прогрессирующие, в связи с чем и вызвал БСМП. При осмотре заторможен,
отвечает односложно, быстро устает. Гиперемия кожных покровов с цианотичным оттенком. ЧСС 120 уд\мин,
АД 180\110 мм ртст.При пальпации печень увеличена, болезненная, положительный с-м Пастернацкого.
Олигоурия. Отмечаются подкожные кровоизлияния.
Лабораторно: протеинурия, нормохромная анемия
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 10.
Поступил мужчина 73л в психо-моторном возбуждении, неадекватен, о рассказать себе и свои жалобы не
может. Со слов врача БСМП мужчина злоупотребляет алкоголем, длительное время находился в запое. Сегодня
стал неадекватен, не смог встать с кровати. Накануне жаловался на боли в животе, была рвота, жидкий стул,
был генерализованный судорожный приступ, врача не вызывали. При осмотре гипергидроз, тахикардия, АД
180\100 мм ртст, дыхание частое поверхностное. При осмотре птоз правого века, расходящееся косоглазие за
счет правого глаза, отмечается спонтанный нистагм, с-мы орального автоматизма, насильственные движения в
виде причмокивания губами, арефлексия, с-мы Бабинского с 2-х сторон. Ригидность затылочных мышц.
Проведена диагностическая люмбальная пункция – белок 0,3 г\л, эритроциты 1200. Лабораторно повышение
АСТ,АЛТ, билирубина. На фоне терапии с применением В1 положительная динамика –нормализация сознания.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 11.
Больной 40л обратился к цеховому терапевту с жалобами на возникающие схваткообразные боли в животе,
общую слабость, утомляемость, головокружение, шаткость, снижение памяти постепенно прогрессирующие в
течение нескольким месяцев.
Пациент работает сварщиком в течение длительного времени, имеет
профессиональный многолетний стаж. При осмотре выявлена серая окраска кожи, вокруг зубов на деснах серая
кайма. АД 170\.90 мм рт ст. Тем-ра тела 36,7. При пальпации живота болезненность. В неврологическом
статусе: снижение сухожильных рефлексов, патологических стопных знаков нет, снижена сила разгибателей
кистей с формированием «свисающей кисти», разгибателей стоп, гипестезия по типу «перчаток» и «носков»,
шаткость в позе Ромберга.
46
Лабораторно в общем анализе крови повышение ретикулоцитов, базофильная зернистость эритроцитов,
отмечается повышение уровня катехоламинов крови.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 12.
Пациентка 51 г. работница химического предприятия обратилась к врачу с жалобами на общую слабость,
сонливость, частую головную боль, судороги в икроножным мышцах, периодические зрительные
галлюцинации. При осмотре плаксива, эмоциональный фон снижен. Кожные покровы с ярко красным
дермографизмом, повышенная потливость. Волосы тусклые, ногти ломкие, истонченные. Десны эрозированы,
частично зубы отсутствуют. Щитовидная железа увеличена. АД 160\80 мм рт ст. ЧСС 90 уд\мин. Тем-ра 37,0.
При пальпации живота болезненность. При осмотре отмечается среднеразмашистый тремор век, языка, рук,
головы. С-м «ресниц» справа. Сухожильные рефлексы оживлены D>S, патологических стопных знаков четких
нет. Чувствительных нарушений нет. В позе Ромберганеустойчива, ПНП неуверенно. Менингеальных знаков
нет.Лабораторно: легкая нормохромная анемия, незначительный лейкоцитоз (нейтрофилез с п\я сдвигом),
увеличение СОЭ (20мм\ч).
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 13.
В приемное отделение дежурного стационара доставлен молодой человек 25 лет в состоянии глубокого
оглушения. Известно, что обнаружен в закрытом гараже в работающем автомобиле соседями, сколько времени
он там находился неизвестно. При осмотре гиперемия лица, сменяющаяся цианотичной окраской, тахикардия,
тахипное с проявлениями инспираторной одышки. АД 170\80 мм ртст.Тем-ра 38,3. Пальпация живота
безболезненная. Дезориентиован, быстро истощается. Фотореакции оживлены. Сухожильные рефлексы
высокие с расширением рефлексогенной зоны, нечетко выраженный с-м Бабинского с 2-х сторон. Отмечаются
спонтанные миофибрилляции в конечностях, периодические тонические судороги.
Лабораторно: в крови повышение карбоксигемоглобина.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 14.
Доставлен пациент 46 л в приемное отделение в кабинет невролога. Со слов врача БСМП мужчина
злоупотребляет алкоголем, накануне около 3 месяцев запой, в течение 2 дней алкоголь не пьет. Сегодня дома
повторно друг за другом развились судорожные генерализованныеэпиприступы. В связи была вызвана БСМП.
При осмотре дезориентирован, находится в оглушении, отвечает на вопросы односложно. Жалобы активно не
предъявляет. Дыхание без хрипов, внешних признаков недостаточности. Живот при пальпации умеренно
болезненный в правом подреберье. ЧМН без особенностей, силовых парезов нет, чувствительность
симметричная, сухожильные рефлексы оживлены с расширением рефлексогенной зоны, патологических
стопных знаков нет, менингеальных знаков нет, координаторные пробы неуверенно.
Рентгенография черепа – травматических изменений нет. ЭХО-ЭГ – смещения срединных структур нет.
Проведена диагностическая люмбальная пункция – ликвор без изменений.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Раздел 2. Медицинская генетика.
Задача 1.
Мальчик, 5 лет; жалобы на слабость в ногах, не может подниматься по лестнице, с пола поднимается с
помощью рук, не может прыгать на ногах. Болен 2-й год, заболевание постепенно прогрессирует. Брат матери
страдал подобным заболеванием – умер в 16-ти летнем возрасте. При осмотре выявлена гипотрофия мышц
тазового пояса и бедер, гипертрофия икроножных мышц, арефлеския. Чувствительность и координация не
нарушены. Психоречевое развитие нормальное.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 2.
47
Мальчик, 1 год, перестал брать игрушки, не встает на ноги, при сидении «складывается вдвое». Эти
двигательные нарушения появились около 2-х месяцев назад, прогрессируют; до 10 месяцев развивался
нормально. При осмотре выявлена общая гипотония, арефлексия. Чувствительность не нарушена, интенции в
конечностях нет. Психоречевое развитие соответствует возрасту. Среди родственников подобных заболеваний
нет.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика?
Задача 3.
Мальчик, 2 года, отстает в психоречевом и моторном развитии: не говорит, не ходит, стоит с поддержкой, сам
не кушает, игрушками не играет, неопрятен с мочой и стулом. Объективно: стигмы дисэмбриогенеза,
гипертеллоризм, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, большой высунутый изо рта язык, короткие
утолщенные пальцы рук, поперечная борозда на ладони. Общая гипотония, рефлексы низкие, равны, интенции
в конечностях нет. Черепно-мозговые нервы симметричны, без патологии, менингеальных симптомов нет.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 4.
Мужчина 30 лет, жалуется на слабость в ногах, «свисают стопы», не может ходить на пятках, носках,
незначительная слабость в руках (кисти и пальцы). Болен около семи лет – слабость появилась и постепенно и
медленно прогрессирует. Такая же слабость в ногах и руках имеется у отца (56 лет, ходит с тростью) и была у
деда по линии отца. Объективно: черепно-мозговые нервы без патологии, гипертрофия мышц предплечий,
кистей, голеней, стопа «конская», походка «петушиная». Сила в кистях и стопах снижена до 2-3 баллов,
арефлексия. Снижена болевая и тактильная чувствительность по типу перчаток и носков, снижено мышечносуставное чувство в пальцах ног.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 5.
Больной 17-ти лет, жалуется на слабость в ногах и руках, «подергивание» мышц плечевого и тазового пояса,
болен около 4-х лет, слабость неуклонно нарастает. Среди родственников подобных заболеваний нет. При
осмотре черепно-мозговые нервы без патологий, диффузная гипотрофия мышц конечностей, постоянные
фибриллярные сокращения в мышцах рук, ног. Сила 3-4 балла, гипотония, арефлексия, стопных пирамидных
симптомов нет. Координация и чувствительность не нарушены.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 6.
Мужчина 22-ти лет, жалуется на стягивание мышц при произвольном движении, не может быстро разжать
кулак, быстро встать, иногда болезненная судорога в икроножных мышцах (по утрам). Болен около 10-ти лет,
за медпомощью не обращался. Также болен его старший брат и отец. При осмотре: атлетического
телосложения, черепно-мозговые нервы без патологии, парезов нет, при сжатии кисти в кулак – разжать быстро
не может. Рефлексы с рук и ног средней живости, равны, пирамидных симптомов нет. Координация и
чувствительность не нарушены. При ударе молоточком по мышце появляется «мышечный ровик», не
исчезающий 20-30 секунд.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 7.
Больная 16 лет, жалуется на двоение в глазах, опускание век, осиплость голоса, нарушение глотания, общую
слабость. Эти явления усиливаются во второй половине дня, особенно к вечеру. Больна 2 года. Постепенно
состояние ухудшается. Среди родственников подобных заболеваний нет. При осмотре: двусторонний птоз,
ограничение движения глаз в стороны, зрачки равны, голос тихий, глоточный рефлекс снижен. Общая
гипотония мышц, легкие дистальные гипотрофии, рефлексы с рук и ног снижены, равны, пирамидных
симптомов нет. Координация и чувствительность не нарушены.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
48
3) Лечебная тактика
Задача 8.
Больная 14 лет, жалуется на шаткость при ходьбе, особенно в темноте, снижение слуха. Больна с 8-ми лет.
Шаткость постепенно усиливается, снижение слуха около 2-х лет. Среди родственников подобных заболеваний
нет. При осмотре: ограничение движения глаз в стороны, горизонтальный нистагм, снижение слуха с двух
сторон, легкая дизартрия. Парезов нет, тонус мышц снижен, рефлексы с рук низкие, равны, коленные и
ахилловы отсутствуют, симптом Бабинского с двух сторон. Снижено мышечно-суставное чувство в пальцах ног
и голеностопных суставах. Интенционный тремор при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, походка
атактическая. Обращает внимание деформация стоп – высокий свод, укорочение и утолщение стопы.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача9.
Больной 46 лет, жалуется на шаткость при ходьбе, не может ходить без трости, болен около 10-ти лет,
шаткость постепенно нарастает. Подобных заболеваний в семье нет. При осмотре: черепно-мозговые нервы без
патологии, нистагма нет, парезов в конечностях нет, тонус мышц снижен, рефлексы с рук, коленные, ахилловы
средней живости, равны, пирамидных симптомов нет. Расстройств чувствительности нет. Легкая интенция при
пальце-носовой пробе, грубая интенция при пяточно-коленной пробе. В позе Ромберга падает, походка
атактическая. Функции тазовых органов не нарушены.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 10.
Больной 35-ти лет, жалуется на шаткость при ходьбе, дрожание рук, слабость в ногах, нарушение речи. Болен
около семи лет. Эти явления постепенно прогрессируют. Брат матери страдает подобным заболеванием. Пр
осмотре: двусторонний нистагм, слабость конвергенции, дизартрия, иногда поперхиваниеприглотании,
выражены оральные симптомы. Сила в руках 4 балла, в ногах 3 балла, тонус мышц снижен, рефлексы с рук
высокие, верхний симптом Россолимо, коленные и ахилловы с поликлонией равны, с двух сторон симптомы
Бабинского, Манакова. Расстройств чувствительности нет. Грубый интенционный тремор в руках и ногах,
походка атактическая, в позе Ромберга стоять не может – падает.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 11.
Больная 19-ти лет жалуется на дрожание головы, рук, общую слабость, трудно ходить, шаткость при ходьбе.
Больна третий год, начало заболевания постепенное с шаткости при ходьбе и дрожании головы. Состояние
ухудшается. Генеалогического анамнеза нет – воспитывалась в детдоме. Пр осмотре: слабость конвергенции,
двусторонний горизонтальный нистагм, дизартрия, поперхивание при еде, гипомимия. Постоянный тремор
головы типа «нет-нет», иногда миоклонические гиперкинезы в мышцах плечевого пояса. Сила в конечностях
снижена до 3-4 баллов, тонус повышен по смешанному типу, рефлексы с рук и ног высокие, равны, с двух
сторон симптом Бабинского. Снижено мышечно-суставное чувство в пальцах рук и ног. Интенционный тремор
в руках, ногах, походка атактическая, позо «сгибателей».
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 12.
Больной, 34года, жалобы на «скованность» в ногах, трудно ходить. Болен около 10 лет, заболевание медленно
прогрессирует. Так же трудно ходил – с тростью – отец, умер в 52 года от онкозаболевания. При осмотре:
черепно-мозговые нервы без патологии, руки интактны, в ногах парез, сила 3 балла, атрофии нет, повышен
тонус мышц в ногах, рефлексы рук средней живости равны, коленные и ахилловы с клонусами, с двух сторон
симптомы Бабинского, Монакова, походка паретическая. Интенции в конечностях нет. Чувствительность
поверхностная и глубокая не нарушена. Функции тазовых органов нормальные.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 13.
49
Больной, 52 года, жалуется на дрожание рук, головы, скованность мышц, болен более 8 лет. Вначале появилось
дрожание рук в покое, затем постепенно нарастает скованность мышц всего тела. Подобое заболевание было у
отца и деда больного. При осмотре: гипомимия, речь тихая, походка мелкими шагами, без содружественных
движений рук, тремор в покое пальцев рук типа «катания пилюль». Повышен тонус мышц по типу «зубчатого
колеса». Рефлексы рук и ног средней живости, равны. Интенционного тремора нет. Чувствительность не
нарушена.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 14.
Больной, 14 лет. Жалобы на насильственные движения головы (повороты, наклоны назад), рук, туловища,
снижение памяти, нарушение речи, иногда боли в правом подреберье. Болен с 8 лет, появились насильственные
движения в руках, головы, затем постепенно усиливались, последний год заметно снизилась память,
нарушилась речь. Среди родственников подобных заболеваний нет. При осмотре: увеличена печень –
выступает из-под ребер на 3 см, черепно-мозговые нервы без патологий, при разговоре появляются тонические
сокращения губ,, языка, мышц лица, затрудняющие речь. Постоянные тонические гиперкинезы мышц шеи,
плечевого пояса, туловища., сила в конечностях удовлетворительная, тонус мышц переменный, рефлексы рук и
ног средней живости, равны. Пирамидных симптомов нет. Координаторные пробы выполняет нечетко из-за
гиперкинезов. Чувствительность не нарушена. Интеллет уплощен, бедность абстрактного мышления.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 15.
Больной 16 лет, жалобы на дрожание пальцев рук при статическом напряжении, в покое и при движении
тремора нет. Болен с 7 лет. Тремор постоянный, без динамики. Такое же жрожание имеется у матери и деда по
линии матери. При осмотре: дрожание пальцев рук в позе Ромберга, мелкоамплитудное, ритмичное.
Интенционного тремора нет. Других признаков поражения нервной системы не выявлено. Внутренние органы
без патологий.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 16.
Больной 9 лет, болен с 3лет, появились «блуждающие» движдения глаз, неловкость движения рук, ног,
шаткость при ходьбе, с 6 лет тонические гиперкинезы (атетоз, торзионная дистония), нарушилась речь,
снизилось зрение, слух, утрачивает приобретенные навыки, не может самостоятельно одеться, неопрятен с
физиологическими отправлениями, отмечается потеря интереса к окружающим предметам, родственникам. Так
же был болен брат матери – умер в 22 года. Глазное дно без патологий, на КТГМ – диффузное уменьшение
плотности подкоркового белого вещества.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 17.
Ребенок, 1,5 лет. Жалобы на снижение зрения, потерю приобретенных навыков (перестал кушать, играть
игрушками). До 1г. развивался нормально, затем мать заметила снижение зрения, постепенно ребенок перестал
играть игрушками, ходить, сидит с поддержкой, стал безучастным к окружающим. При осмотре: черепномозговые нервы без патологии, на глазном дне вишнево-красное «пятно». Общая гипотония мышц, рефлексы
оживлены, равны, отмечается повышенная возбудимость – при резком звуке, дотрагивании появляется общее
вздрагивание. Интенции в конечностях нет. Речь не понимает, говорит отдельные слоги.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 18.
Девочка 2года, резко отстает в психоречевом и моторном развитии: сидит с поддержкой, не стоит, игрушками
не играет, взор на предметах фиксирует плохо, говорит отдельные слоги. Больна с рождения. Среди
родственников подобных заболеваний нет. При осмотре: яркая блондинка, курчавые волосы, голубые глаза, на
коже предплечий явления нейродермита. Сходящийсястробизм, общая гипотония мышц, рефлексы низкие,
равн, интенции нет, менингеальных симптомов нет. От ребенка исходит неприятные, «затхлый» запах.
50
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 19.
Больная 14лет, жалуется на головные боли с тошнотой и рвотой, чаще по утрам. Приступы потери сознания с
судорогами и прикусыванием языка, возникающие 2-3 раза в месяц. Приступы потери сознания наблюдаются
около 6 лет, головные боли появились 2 года назад, нарастают. Не обследовалась. При осмотре: правильного
телосложения, на кже туловища, конечностей множество пятен «кофейного» цвета и опухолевидных
образований размером от 2 до 20 мм, безболезненных. Снижено зрение на правый глаз (частичная атрофия
зрительного нерва), расходящийся стробизм за счет правого глаза. Другие черепно-мозговые нервы без
патологий. Общее оживление рефлексов. Слева рефлексы выше, слева симптом Бабинского. Чувствительных и
координационных расстройств нет.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 20.
К врачу-генетику обратился мужчина, 22 лет, клинически здоровый, для определения прогноза потомства.
Младшие брат, 12лет, боле миопатией, псевдогипертрофической формой Дюшена – с трудом передвигается по
комнате, не может самостоятельно встать на ноги. В семье еще 2 сестры, 15 18 лет, здоровы, родители здоровы.
Среди родственников по линии отца и матери подобных и других заболеваний нервной системы нет.
1) Определите вероятный прогноз потомства.
Задача 21.
Мальчик, 4 года, резко отстает в психоречевом и моторном развитии, с 2-х лет страдает эпилептическими
приступами (большие судорожные припадки). При осмотре: телосложение правильное, на коже туловища и
конечной множество пигментных и депигментированных пятен, подкожных фибром, на щеках аденомы
сальных желез. Со стороны нервной системы отмечается сходящийсястробизм, общее повышение мышечного
тонуса, гиперрефлекия, двусторонние пирамидные знаки.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 22.
Девочка, 1 год, жалобы на ограничение движения в левых конечностях, периодически (1 раз в неделю)
судорожные приступы, начинающиеся с тонической судороги левой руки, затем распространяются на левую
половину тела, иногда при этом теряет сознание. Отмечается задержка развития, не говорит, стоит с
поддержкой, не ходит. Больна с рождения. При осмотре: обширная гемангиома правой половины лица –
захватывает щеку, височную область, вишневого цвета, в неровной поверхностью. В неврологическом статусе
отмечается сглаженность левой носогубной складки, левосторонний спастический гемипарез. Интенционного
тремора нет, менингиальных симптомов нет.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 23.
В медико-генетическую консультацию обратилась женщина, 28 лет, для определения прогноза возможного
заболевания. Сестра матери (тетя) и бабушка по материнской линии страдали хореей Гентингтона., умерли бабушка в 65 лет, тетя в 56 лет. Мать, 58 лет, здорова, работает бухгалтером. Отец, 60 лет, здоров, водитель.
Сестра, 24 года, здорова.
1) Определить вероятность заболевания хореей Гентингтона для пробанда.
Задача 24.
У больного с 16 летнего возраста возникла и неуклонно прогрессирует слабость в мышцах: стало трудно
подниматься по лестнице, вставать из положения на корточках (опирается на бедра, «карабкается по себе» или
опирается за стоящие рядом предметы), появилась «утиная походка». Через несколько лет после начала
заболевания стала отмечаться нарастающая слабость в проксимальных отделах рук. При осмотре обращают на
себя внимание следующие симптомы: затруднено поднятие рук выше горизонтали (не может причесаться),
«крыловидные лопатки» (атрофии передних зубчатых мышц). Из-за слабости трапецевидных мыши - симптом
«свободных надплечий». Ограничен объем активных и пассивных движений. Низкие коленные рефлексы,
рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча. Атрофии, локализующиеся преимущественно в
51
проксимальных группах мышц верхних и нижних конечностей. Из-за атрофии мышц спины и брюшной стенки
- «лягушачий живот». Усилен поясничный лордоз, появилась «осиная талия». Мышцы лица не страдают.
Фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Как проявление эндокринной патологии ожирение и вегетативная дистония. При биохимическом исследовании крови - умеренное повышение КФК. На
ЭМГ - изменения, характерные для первичного поражения мышц
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 25.
У мальчика с 3 лет жизни стало отмечаться отставание в моторном развитии. Появилась слабость мышц
тазового пояса, бедер, возникла «утиная походка». Позднее присоединилась слабость мышц плечевого пояса. К
10 годам стал с трудом передвигаться, особенно сложно подниматься по лестнице. При осмотре: грудная клетка
уплощена, сколиоз грудного отдела позвоночника, поясничный лордоз, формируются «крыловидные лопатки»,
отмечается слабость проксимальных отделов рук, дыхательной мускулатуры, псевдогипертрофии икроножных
мышц. Фибриллярные подергивания отсутствуют. Чувствительность сохранена. Признаки кардиомиопатия на
ЭКГ. Интеллект снижен. В сыворотке крови в многократно увеличено содержание КФК. На ЭМГ выявляются
изменения, характерные для первичного мышечного заболевания.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 26.
Больной 57 лет. Первые симптомы заболевания появились в 45 летнем возрасте, когда стали отмечаться
неритмичные, непроизвольные движения в различных мышечных группах, которые усиливались при волнении
и исчезали во сне. В начале болезни временно могла подавлять эти насильственные движения и обслуживать
себя. Через несколько лет после начала заболевания присоединились нарушения памяти, сузился круг
интересов, снизился интеллект. При осмотре: больная из-за гиперкинеза гримасничает, жестикулирует, широко
разбрасывает руки, при ходьбе раскачивается, пританцовывает. Из-за гиперкинеза речевой мускулатуры
нарушена речь - она стала медленной и неравномерной. Мышечный тонус - дистоничен.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 27.
У больного в возрасте 35 лет появилось дрожание рук, а затем и ног, которое постепенно нарастает. При
выполнении произвольных движений дрожание усиливается, в состоянии покоя - уменьшается, вплоть до
полного отсутствия. Через несколько лет гиперкинез распространился на мышцы лица, на мышцы,
участвующие в речевом акте, и речь стала сканированной и дрожащей. Кроме указанных симптомов у пациента
имеется атаксия, дискоординация, нистагм, мышечная дистония, пигментация зеленовато-бурого цвета по
наружному краю радужки (кольцо Кайзера-Флейшера). Лабораторные исследования: в сыворотке крови
снижение содержания церуллоплазмина (ниже 10 ЕД, при норме 25-45 ЕД), гиперкупрурия (до 1.000 мкг/сутки,
при норме 150 мкг/сутки); гипераминоцидурия (до 1.000 мг/сутки, при норме 350 мг/сутки). Изменение
печеночных проб. На МРТ - расширение желудочков головного мозга и атрофия коры.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 28.
У ребенка через 2 года после рождения появилась и прогрессирует слабость мышц; вначале движения
ограничены в ногах, затем в туловище. Слабость симметрично и постепенно охватывает мышцы плечевого
пояса, верхних конечностей, шеи. Характерна «лягушачья поза» (ноги разведены и ротированы кнаружи).
Вследствие гипотонии и атрофии мышц развивается синдром «вялого ребенка». Отмечаются фасцикуляции в
мышцах конечностей. Экскурсия дыхательных мышц уменьшена. Сухожильные и периостальные рефлексы
снижены. На ЭМГ - «ритм частокола». Уровень КФК - нормальный. Летальный исход наступил через 5 лет
после начала заболевания из-за пневмонии вследствие пареза межреберных мышц и диафрагмы.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 29.
52
У больного в возрасте 25 лет стали отмечаться слабость и прогрессирующая гипотрофия мышц лица и
плечевого пояса. При осмотре отмечаются гипомимичное лицо («лицо сфинкса»), нарушение движений губами,
не может сложить губы трубочкой, не может свистеть, при смехе ротовая щель приобретает горизонтальное
положение (углы рта не поднимаются - «поперечный смех»), глазные щели неплотно смыкаются, лоб не
наморщивает («полированный лоб»), губы - оттопыренные («губы тапира»). Мышцы верхнего плечевого пояса
- гипотрофичны, сухожильные рефлексы снижены. Интеллект сохранен. Креатин-креатининовый обмен
нарушен умеренно. На ЭМГ - признаки первичного поражения мышц.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
Задача 30.
Больной 22 лет поступил с жалобами на ощущение похолодания стоп, похудание ног, больше голеней, в
течение последнего года. При осмотре обращает на себя внимание необычная походка больного. Больной
ходит, высоко поднимая ноги, впечатление немного «свисающих» при ходьбе стоп, так называемый "степпаж".
Также обращает на себя внимание необычная форма стоп, с высоким, укороченным сводом. Со слов больного у
отца имеется аналогичное заболевание. При осмотре выявляется легкая слабость тыльных разгибателей стоп,
гипотрофия межкостных мышц, мышц-разгибателей и абдукторов стоп, симметричные гипотрофии мышц
голеней. Мышечный тонус в ногах несколько снижен. Выявляется дистальная гипестезия поверхностной
чувствительности на ногах, симметрично с двух сторон до уровня средней трети голеней.
1) Предварительный клинический диагноз?
2) Дополнительные исследования?
3) Лечебная тактика
53