Повреждения костей и суставов кисти
реклама
(томтретий)Хирургия повреждений кисти Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ КИСТИ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ Среди разнообразных повреждений кисти на переломы костей всех локализаций приходится более 30 %. Из них закрытые переломы составляют 17,5 %, открытые— 10,5 %, огнестрельные — 2,0 %. Особенно велик удельный вес открытых переломов от производственных травм у лиц трудоспособного возраста (Брянцева Л. Н. с соавт., 1976; Нельзина 3. Ф., 1980; Васильев С. Ф. с соавт., 1985 и др.). Правая кисть травмируется в 46,9 %, левая — в 53,1 %. В общей структуре переломов костей кисти на кости запястья приходится 9 %, причем более 70 % из них составляют переломы ладьевидной кости. Переломы пястных костей — в пределах 35 %; проксимальных ф а л а н г — 2 3 %, средних — 13 %, дистальных— 20 %. Внесуставные переломы диафизов коротких трубчатых костей отмечают в 45 %, внутрисуставные — в 32 %; в 23 % — множественные переломы костей кисти в сочетании с повреждениями сухожилий, нервов, связочного аппарата и других анатомических структур кисти. По данным многих авторов, неуклонно растут частота и тяжесть повреждений костей кисти с длительной утратой трудоспособности — до 30 %, высокой инвалидностью— до 28 %, значительным числом ошибок диагностики и лечения — от 30 до 80 % случаев (Азолов В. В., 1972; Блохин В. Н. 1973; Брянцева Л. Н., 1981; Волощенко К. А. с соавт., 1986; Гончаренко Н. В. с соавт., 1986; Гришин И. Г. с соавт., 1985 и др.). Мы также провели ретроспективный анализ ошибок в лечении 400 человек, поступивших в клинику для оперативного и восстановительного лечения из различных учреждений в сроки от 1 мес. до 2 лет после свежей травмы костей и суставов кисти. У 400 больных было около 600 локализаций повреждений. Из них в 75 % при первичном оказании помощи и лечении были допущены тактические, диагностические и лечебные ошибки, потребовавшие повторного оперативного лечения. Только в 25 % случаев необходимость отсроченного вмешательства была обусловлена тяжестью первичной травмы и ее осложнениями. Тактические ошибки (42 %) состояли в недооценке тяжести закрытых и открытых повреждений, сопровождающихся значительным разрушением анатомических структур кисти, сочетанием переломов костей с повреждением суставов, сухожилий, нервов, дефектом покровных тканей, нуждающихся в квалифицированном экстренном стационарном лечении. Помощь этим больным была оказана в условиях травмпунктов и хирургических кабинетов, далеко неполная и неадекватная. В последующем, в различные сроки, эти пациенты направлялись в стационары, однако оптимальное время для своевременного и полноценного оказания помощи было упущено. У этой категории больных чаще всего отмечались.инфекционные осложнения, несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, застарелые вывихи, стойкие контрактуры суставов, дистрофические нарушения. Диагностические ошибки (21 %) состояли в недостаточном клиническом исследовании нарушений анатомии и функций кисти. Рентгеновское исследование не проводилось или было неполным, или запоздалым, что явилось причиной поздней диагностики и ее последствий. Лечебные ошибки (37 %) совершались преимущественно при оказании помощи в поликлинических условиях. К ним относятся: несовершенное обезболивание, не позволяющее провести полный объем помощи; неполное восстановление поврежденных анатомических структур; наложение первичных швов при противопоказаниях; резкое натяжение кожи при ее дефектах, приводящее к сдавлению и вторичному некрозу тканей. Использование нерациональных способов фиксации костных фрагментов (серкляжных швов нитями, параоссального введения спиц, скелетного вытяжения и др.), не обеспечивающих стабильности. Не учитывались локализация и линия перелома, характер смещения и сопутствующие повреждения. Допускались технические ошибки: недостаточное вправление фрагментов, пренебрежение первичной свободной кожной аутопластикой при дефекте кожного покрова; использование утильной кожи, которая на кисти часто некротизируется. В последующем не соблюдались сроки иммобилизации, профилактики осложнений, контрактур. Не использовались способы восстановительного лечения и реабилитации. А самое главное — при явном неудовлетворительном лечении больные долго задерживались в поликлиниках и сроки для оптимального исправления ошибок лечения затягивались. Краткий анализ ошибок в лечении переломов костей кисти указывает на основные причины длительного пребывания на больничном листе, профессиональной нетрудоспособности и высокой инвалидности. Поэтому проблема лечения переломов костей кисти не теряет своей актуальности. Вместе с тем до последнего времени не существует утвержденных нормативов для организации специализированной помощи при травмах кисти. Наши многолетние статистические данные о работе отделения хирургии кисти в городе с населением около полутора миллионов человек свидетельствуют о том, что из общего числа больных со свежими повреждениями кисти в амбулаторном лечении нуждается около 60 %, а около 40 % из них показано стационарное лечение. В целом отмечается рост частоты, тяжести и ошибок в диагностике и лечении тяжелых травм кисти. В связи с этим увеличивается контингент лиц, нуждающихся в отсроченной госпитализации с осложнениями и последствиями травм кисти. Развитие специализированной помощи способствовало бы реальному снижению инвалидности от травм кисти. По нашим расчетам, в крупных городах на каждую тысячу населения требуется 0,06—0,05 койки для организации отделений хирургии кисти. Наши данные согласуются с мнением других специалистов (Гришин И. Г., Азолов В. В., Водянов Н. М., 1985; Усольцева Е. В., Машкара К- И., 1986 и др.). Штатные нормативы для таких отделений нуждаются в оптимизации, так как операции на кисти относятся в 60 % случаев к микрохирургическим, трудоемким, требуют большого напряжения и времени, а рассчитываются в настоящее время так же, как на общую хирургическую и травматологическую службу. Основные принципы работы отделений хирургии кисти базируются на основе существующих правил организации экстренной травматологической помощи: четком определении показаний к лечению в травмпункте или стационаре; выборе рациональной тактики и способа лечения в каждом конкретном случае; наиболее полном первичном восстановлении поврежденных анатомических структур кисти. Конечной целью лечения является восстановление формы и функции кисти, общей и профессиональной трудоспособности в зависимости от тяжести повреждения. Что касается повреждения костей и суставов кисти, то, по нашему мнению, в условиях травматологического пункта возможно лечение только закрытых изолированных переломов костей без смещения, а также после удачного устранения смещения фрагментов и вправления вывихов. Все закрытые множественные переломы костей, невправимые вывихи, открытые изолированные и множественные переломы, сочетанные с повреждением сухожилий, нервов, суставов, дефектами покровных тканей,подлежат лечению в специализированных травматологических стационарах и в отделениях хирургии кисти. Анатомическое строение кисти подробно изложено в руководствах по анатомии человека и трудах многих авторов, посвященных хирургии кисти. Кратко напомним, что скелет кисти человека образован 27 костями, из них 8 различных по форме костей запястья, а также коротких трубчатых костей — 5 пястных и 14 фаланг пальцев кисти. С предплечьем кисть сочленяется лучезапястным суставом. Кости кисти соединяются между собой 28 суставами с различным анатомическим строением: плоским, эллипсоидным, блоковидным, шаровидным (рис. 1). Все суставы имеют аналогичное строение: окружены суставными капсулами и прочным связочным аппаратом. Моторная функция кисти осуществляется 45 мышцами: длинными сгибателями и разгибателями пальцев, а также короткими собственными мышцами, обеспечивающими в норме сложную биомеханику кисти, управляемую центральной нервной системой. Повреждение костей и суставов кисти всегда сопровождается определенной степенью Рис. 1. Рентгенограмма костей кисти: 1 — лучевая; 2 — локтевая; 3 — ладьевидная; 4 — ограничения свободы движений, полулунная; 5 — трехгранная; 6 — гороховидная; что, в зависимости от локали7 — большая многоугольная (трапеция); 8 — малая многоугольная (трапецевидная); 9 — головчатая; зации и вида травмы, приводит 10 — крючковидная; 11 — пястные кости; 12 — проксимальные; 13— средние; 14— дистальные фаланк нарушению биомеханических ги. Лучи: I, И, III, IV; V— главный луч. параметров, усугубляемых факторами боли, степенью смещения фрагментов, нарушением каркасности кисти. Для восстановления формы кисти и компенсации нарушенных функций важное значение имеет выбор наиболее рационального, биомеханически обоснованного способа лечения. Классификация. В настоящее время нет единой общепринятой классификации травм кисти в связи с большим разнообразием повреждений. Более целесообразны частные классификации отдельных повреждений кисти, необходимые для унификации описания клиники, формулировки диагноза, понимания механизма травмы и функционального смещения костных фрагментов, определяющих правильный выбор тактики и лечения различных пере- ломов костей кисти. С этой целью мы пользуемся рабочей классификацией, основанной на выделении десяти основных признаков переломов костей кисти: I. Закрытые, открытые. II. Изолированные, множественные. III. Локализация: запястье, пястье, фаланги. IV. Внесуставные, внутрисуставные. V. Механизм травмы: прямой, непрямой. VI. Линия перелома: поперечная, косая, винтообразная, продольная, двойная. VII. Смещение: без смещения; со смещением — по ширине, длине, под углом, по оси. VIII. Механизм смещения: сгибательный, разгибательный, абдукционный, аддукционный, супинационный, пронационный, торзионный, вколоченный. IX. Сочетанные: с повреждением сосудов, нервов, сухожилий, суставов, сдавлением. X. Комбинированные. Используя классификационные признаки повреждения, можно . более четко сформулировать клинический диагноз и определиться в тактике и лечении. Например: открытый поперечный перелом диафиза первой пястной кости с повреждением сухожилия длинного разгибателя I пальца правой кисти. Тактика: обследование и лечение в условиях стационара. Лечение: первичная хирургическая обработка раны, стабильный остеосинтез I пястной кости, первичный шов сухожилия длинного разгибателя I пальца. Клиника переломов костей кисти складывается из анамнеза, жалоб и наличия клинических признаков: достоверных и вероятных. К достоверным клиническим признакам, свидетельствующим о переломе костей кисти, относятся патологическая подвижность и крепитация костных фрагментов. Однако при переломах костей кисти всех локализаций достоверные признаки отмечаются не более чем в 20—25 %. В 70—75 % случаев на первый план выступают вероятные клинические признаки: отек тканей, гематома, локальная боль, ограничение функции. Эти симптомы могут быть и при ушибах мягких тканей, повреждениях связок, вывихах и при переломах. Особенно многообразна клиническая картина при множественных, сочетанных, открытых переломах, вывихах и повреждениях других анатомических структур кисти. Клиническая диагностика дополняется специальными методами исследования. Диагностика переломов костей кисти начинается с выяснения механизма травмы. Для типичного механизма травмы характерны типичная локализация повреждения кости и вид смещения костных фрагментов. Механизм травмы и характер функциональ- ного смещения фрагментов тесно взаимосвязаны с последующим механизмом репозиции отломков, который, как правило, обратно пропорционален механизму травмы и подсказывает врачу выбор техники вправления. Осмотром и пальпацией уточняются локализация повреждения, наличие боли, отека, гематомы, деформации, патологической подвижности и крепитации костных фрагментов (которую специально воспроизводить не следует). В сравнении со здоровой кистью устанавливаются степень ограничения активной функции суставов кисти, болезненность при осевой нагрузке. Нарушение двигательного аппарата кисти, иннервации в автономной зоне периферических нервов могут быть связаны не только с болью, но и сопутствующим повреждением мышц, сухожилий и нервов. При открытых повреждениях уточняются локализация и характер кровотечения, нарушение кровообращения и степень жизнеспособности поврежденных тканей. Из дополнительных методов исследования при переломах и вывихах костей кисти самой информативной и обязательной является рентгенография кисти не менее чем в двух основных проекциях. В сомнительных случаях рентгеновские снимки производятся в специальных проекциях, а также в сравнении со здоровой кистью. От качества клинической диагностики зависит выбор рациональной тактики и лечения переломов костей кисти. Лечение переломов костей кисти требует особой тщательности и точности сопоставления фрагментов на любом уровне повреждения. Если оставшееся смещение отломков по оси, по ширине на 2—3 мм на каком-либо крупном сегменте (бедре, голени и др.) будет несущественным и незаметным, то на кисти это приведет к нарушению ее формы и функции. Способы лечения переломов костей кисти разнообразны и подразделяются на консервативные и оперативные. По нашим данным, способы консервативного лечения применялись в 54 % от всех переломов, в 46 % случаев потребовалось оперативное лечение. С целью унификации названий различных способов лечения переломов костей кисти предлагаем следующие определения и краткое содержание их задач. Способы консервативного лечения: 1. Фиксационный — обезболивание, одномоментная репозиция (если перелом со смещением), внешняя фиксация различными моделированными повязками ') на срок сращения, восстановительное лечение. 2. Экстензионный — обезболивание, постепенная репозиция вытяжением на различных стандартных шинах для кисти и пальцев на срок сращения перелома, восстановительное лечение. 3. Экстензионно-фиксационный — обезболивание, постепенная репозиция вытяжением, а после достижения ее дополнительная внешняя фиксация на срок сращения, восстановительное лечение. Каждый из способов консервативного лечения переломов костей кисти имеет свои показания, а также положительные и отрицательные стороны. Способы оперативного лечения переломов костей кисти производятся с целью обеспечения наиболее точного сопоставления и стабильной фиксации фрагментов. К настоящему времени известно много различных внутренних и наружных фиксаторов переломов костей кисти. В зависимости, от вида фиксатора различаются следующие способы оперативного остеосинтеза ' (рис. 2). 1. Интрамедуллярный — открытая репозиция, фиксация фрагментов посредством введения фиксатора в костно-мозговой канал (стержни, спицы и др.). 2. Экстрамедуллярный — открытая репозиция и фиксация фрагментов накостным устройством (пластинки, винты, кольца с термомеханической памятью и др.). 3. Интра-экстрамедуллярный — открытая репозиция и фиксация фрагментов накостно-внутрикостными устройствами (балки, пластинки, погружные фиксаторы с термомеханической памятью и др.). 4. Чрезкостный — осуществляется спицами Киршнера посредством фиксации сломанной кости к соседним костям в различных вариантах проведения спиц (параллельно, перекрестно, под углом и др.). 5. Внеочаговый компрессионно-дистракционный — производится аппаратами внешней фиксации различных конструкций (спицевые, стержневые, спице-стержневые, шарнирные и др.). 6. Ультразвуковая сварка, способ внутренней фиксации костных фрагментов посредством склеивания их синтетическим клеем с ускоренной полимеризацией его ультразвуком. 7. Костная пластика — применяется на кисти с целью замещения дефекта костной ткани и стимуляции сращения переломов. Наиболее эффективно использование костных аутотрансплантантов (свободных, на питающей и сосудистой ножках). Каждый из перечисленных способов оперативного лечения переломов костей кисти обладает своими показаниями, положительными и отрицательными свойствами. В качестве внешней фиксации используются повязки: гипсовые, из поливика, других быстротвердеющих пластмасс; стандартные шины из металла и др. Остеосинтез — соединение костных фрагментов с целью их сращения — Б. М. Э. 1959, т. 28, с. 15 Рис. 2. Схема способов остеосинтеза костей кисти Анализ эффективности различных способов лечения переломов костей кисти, по данным литературы и собственным наблюдениям, свидетельствует о том, что широко используются как консервативные, так и оперативные способы лечения. Наиболее часто применяются традиционные способы. В частности, иммобилизация гипсовой повязкой не обеспечивает достаточной для сращения неподвижности костных фрагментов. После достигнутой репозиции нередко наблюдается вторичное смещение отломков. В результате отмечается замедленное или неправильное сращение, или перелом не срастается, превращаясь в ложный сустав. Сроки консолидации более длительны, чем формирование контрактуры смежных суставов. Общая нетрудоспособность удлиняется в связи с длительным восстановительным лечением (Андрусон М. В. с соавт., 1986; Горячев А. Н. с соавт., 1988; Hastings, 1988 и др.). Тем не менее.фиксационный способ, являясь традиционным, широко применяется при переломах костей кисти без смещения, вколоченных и после достигнутой репозиции фрагментов. Экстензионный способ с использованием различных методов постепенного вытяжения утратил свои преимущества и применяется редко — из-за сложности, осложнений, неэффективности, частого несращения переломов (Богданов Е. А., 1974; Карева И. К-, 1984; Неттов Г. Г., 1984; Усольцева Е. В., Машкара К- И., 1986 и др.). Поэтому в лечении переломов костей кисти чаще, чем при переломах костей других локализаций опорно-двигательного аппарата, применяются оперативные способы с целью достижения стабильной фиксации фрагментов. Остеосинтез при переломах костей кисти должен соответствовать анатомофункциональным особенностям скелета кисти, отличаться атравматичностью, обладать достаточной стабильностью, не ограничивать раннюю активную функцию суставов кисти и пальцев. При интрамедуллярном остеосинтезе многие авторы используют спицы Киршнера, особенно при открытых переломах (Брянцева Л. Н., 1976; Нельзина 3. Ф., 1980; Новиков Н. В. с соавт., 1978; Рослова Э. П., 1973; Скопиков В. П., 1985; Caviar, 1982; Chait et а!., 1981; Thakore, 1986 и мн. др.). В связи с несоответствием диаметра спицы и костно-мозгового канала не достигается достаточной стабильности. Методика чрезсуставного проведения спиц несколько улучшает стабильность, но ограничивает функцию смежного сустава. При переломах фаланг часто применяется техника остеосинтеза двумя перекрещивающимися спицами, а при переломах пястных костей — чрезкостный остеосинтез спицами к соседним неповрежденным пястным костям (Панфилов В. М., 1974; Копысова В. А., 1986; Iselin, 1961; Lord, 1975; Mitz, 1981; Glasgow, 1981; Caviar, 1982; Green, 1988 и мн. др.). До настоящего времени для фиксации переломов костей кисти применяются серкляжи шелком, капроном, проволокой, что не обеспечивает надежной фиксации отломков (Чернавский В. А. с соавт., 1975; Охотский В. П. с соавт., 1976 и др.). Более стабильной фиксацией обладает серкляж металлической проволокой с термомеханической памятью (Илюшенов В. Н., 1992). Перечисленные способы внутренней фиксации требуют дополнительной наружной иммобилизации гипсовыми повязками. Для стабильного остеосинтеза трубчатых костей кисти широко используются монокальные накостные пластинки с винтами системы АО и аналогичных устройств. Многие авторы отмечают ча- стые осложнения накостного остеосинтеза: травматичность его обусловлена широким обнажением кости для укладки пластинки, просверливанием кости в нескольких местах винтами, нарушением двигательного аппарата кисти (сухожилий, суставов). Нередко отмечаются осложнения в виде вторичного смещения фрагментов, резорбции кости и расшатывания винтов, переломов и изгиба пластинок [Cambell, 1979; Asche et al; 1982; Dabezies et al, 1986; Ford et al, 1987; Sternet al., 1987; Hastings, 1987; Green, 1988 и др.]. He исключается опасность некроза кости, нагноения, а также необходимость повторного оперативного вмешательства для удаления пластинок. Особенно технически сложно использование пластинок при множественных переломах костей кисти в сочетании с повреждением сухожилий, нервов, требующих одновременного первичного восстановления. В последние годы на основе сплавов металлов с памятью формы разработаны оригинальные способы стабильного остеосинтеза костей (Гюнтер с соавт., 1986; Котенко В. В., с соавт., 1991). Индивидуальные фиксаторы с термомеханической памятью нашли применение при переломах костей многих локализаций, в том числе кисти [Битюгов И. А. с соавт., 1984—1990; Баранов М. Ю., 1988; Петров Л. Н., 1990; Илюшенов В. Н., 1992 и др.]. При косых и винтообразных переломах используются кольцевидные фиксаторы, при поперечных переломах трубчатых костей — скобообразные и интра-экстра-медуллярные устройства. Разнообразие форм фиксаторов позволяет осуществлять индивидуальное применение, при этом обеспечивается жесткая стабильность и не требуется длительной наружной фиксации гипсом. Отрицательным свойством данного способа остеосинтеза является разовое использование. Фиксаторы, как правило, не удаляются, чаще врастают в костную мозоль. При чрезмерном сдавлении костной ткани как кольцевидными, так и погружными фиксаторами отмечается нарушение кровоснабжения кости с последующими резорбцией или остеосклерозом, асептическим некрозом со всеми последствиями. Поэтому для использования фиксаторов с термомеханической памятью в широкой практике требуется определенная осторожность. В лечении переломов костей кисти все более широкое применение находит способ внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Способ позволяет создать стабильность фрагментов при сохранении активной функции смежных суставов, способствуя улучшению функциональных результатов и укорочению сроков восстановительного лечения (Коршунов В. Ф., 1983; Васильев С. Ф. с соавт., 1984; Coster, 1984; Горячев А. Н. с соавт., 1985; Бите Г. Р., 1985; Jurgen, 1987; Зеболдс С. С, 1989; Шихов А. А. с соавт., 1991 и др.). За последние годы отечественными авторами предложено более 20 вариантов аппаратов внешней фиксации для кисти. Наиболее известны из них аппараты М. В. Волкова и О. В. Оганесяна (1975), A. Н. Горячева с соавт. (1982), Ю. Ю. Колонтая с соавт. (1983), B. Ф. Коршунова с соавт. (1983), М. В. Андрусона с соавт. (1984) и мн. др. Общей особенностью перечисленных аппаратов является монолокальность их применения при одном или нескольких однотипных локализациях переломов, что ограничивает их возможности при большом разнообразии повреждений костей и суставов кисти и их последствий. Наибольшей универсальностью обладает комплект аппаратов для кисти Г. А. Илизарова (1991). Серийный выпуск этих аппаратов не ограничивает возможности их использования в широкой практике. Основными критериями универсальности аппарата внешней фиксации для кисти следует считать: простоту конструкции; взаимозаменяемость деталей и узлов; возможность обеспечить точную репозицию при любых вариантах смещения отломков; стабильность управляемой фиксации (компрессии или дистракции); индивидуальность использования в зависимости от локализации перелома; сохранность активной подвижности смежных суставов (Стецула В. И. с соавт., 1987). Литература последних лет богата описанием различных конструкций аппаратов внешней фиксации, способов их применения при свежих открытых, огнестрельных, закрытых и множественных переломах костей кисти, при несросшихся переломах и ложных суставах, при вывихах, контрактурах и анкилозах, врожденных аномалиях развития кисти. Подробно изучалась стабильность фиксации фрагментов костей кисти различными устройствами как в клинике, так и в эксперименте (Науменко Л. Ю., 1986; Копысова В. А., 1986; Головаха Н. Д., 1987; Малеев М. В. с соавт., 1991; Fufe, 1979; Massengill et al., 1979; Rayhack et al., 1984; Vanik et al., 1984; Belsky et al., 1984; Jones, 1989 и др.). Сравнительная оценка показала преимущества аппаратов стержневых конструкций перед спицевыми (по данным Frukman et al., (1989). В нашей клинике также проводилось клиническое и экспериментальное исследования сравнительной стабильности различными способами фиксации переломов трубчатых костей кисти. Данные этих исследований опубликованы в печати. При трех вариантах переломов пястных костей кисти (поперечных, косых, винтообразных) изучалась стабильность фиксации шестью способами остеосинтеза (рис. 3). I. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем Богданова. II. Чрескостный остеосинтез пястных костей спицами. Рис. 3. Варианты стабильного остеосинтеза пястных костей III. Спицевым аппаратом с параллельным проведением спиц. IV. Спицевым аппаратом с перекрестным проведением спиц. V. Стержневым аппаратом внешней фиксации. VI. Спице-стержневым аппаратом. В результате экспериментально-биомеханического исследования на препаратах кисти человека установлено, что в момент стандартной функциональной нагрузки (при сгибании и разгибании пальцев) смещение костных фрагментов возникало в разной степени при всех способах остеосинтеза. Из пяти способов остеосинтеза изолированных переломов пястных костей наименьшая подвижность фрагментов отмечалась при способах I, IV, V. Наибольшая подвижность была при способах II и III. При множественных переломах пястных костей жесткую стабильность фрагментов создавал спице-стержневой аппарат (VI). Проведенное исследование подтвердило известное положение о том, что на условия стабильно-функционального остеосинтеза аппаратами оказывают влияние: деформативные свойства вводимых в кость спиц и стержней; расстояние их введения от линии перелома и зажимов во внешней опоре аппарата. На основании клинико-экспериментальных данных о сравнительной стабильности различных способов внеочагового остеосинтеза, использования уже известных вариантов аппаратов внешней фиксации (Илизаров Г. А., Андрусон М. В. с соавт., Горячев А. Н. с соавт. и др.) нами был модифицирован комплект деталей по типу универсального конструктора, из которых возможно компоновать аппараты внешней фиксации: спицевые, стрежневые и спицестержневые, в зависимости от локализации и видов перелома костей кисти и их последствий (рис. 4). Основными требованиями к функционально-стабильному остеосинтезу мы также считаем простоту конструкции, универсальность использования при любых переломах костей кисти, атравматичность для анатомических структур кисти, возможность ранней активной функции смежных суставов. Краткий анализ способов лечения переломов костей кисти свидетельствует о том, что в настоящее время нет идеального, отвечающего всем требованиям. Все перечисленные способы имеют «права гражданства» в хирургии кисти и применяются в зависимости от условий, видов перелома, умения исполнителей, владения техникой того или иного способа лечения повреждения костей кисти. Тем не менее, по многочисленным данным литературы, наиболее положительно и объективно оценивается способ внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Все более расширяются создание оригинальных конструкций и использование их в практике. Однако следует отметить, что из всех традиционных способов лечения переломов костей кисти внеочаговый ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ Рис. 4. Универсальный конструктор внешней фиксации переломов костей кисти остеосинтез наиболее технически сложный и требует специального обучения умению дифференцированно избирать индивидуальную методику остеосинтеза в зависимости от вида перелома, управлять процессом консолидации и регенерации как в условиях компрессии, так и дистракции. Наш опыт использования способа внешней фиксации при повреждениях костей и суставов кисти совпадает с мнениями многих авторов, прогнозирующих ему широкое будущее в хирургии кисти. Вместе с тем в лечении переломов костей кисти не может быть стандартных решений. Каждая из 27 костей имеет свои особенности анатомического строения, кровоснабжения, функции. Перелом любой из них имеет свой механизм смещения, свои условия к регенерации. Еще большим разнообразием и сложностью отличаются множественные, открытые и сочетанные повреждения костей кисти требующие индивидуальных тактики и лечения. Поэтому в дальнейшем, на основании данных литературы и собственных наблюдений, будет представлено лечение переломов костей кисти и их последствий по локализациям: запястья, пястья и фаланг пальцев. Переломы костей запястья составляют около 10 % всех переломов костей кисти и распределяются среди восьми костей в следующем соотношении: ладьевидная — 77,5 %; трехгранная — 7,3 %; полулунная — 5,8 %, головчатая — 4,0 %; большая многоугольная (трапеция)—3,2 %; крючковидная — 1,2 %; малая многоугольная (трапециевидная) — 1,0; гороховидная — 0,4 % случаев. В 18,5 % случаев переломы костей запястья отмечаются одновременно с переломами лучевой кости, шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, с переломами и вывихами других костей запястья, пястья, фаланг пальцев. Анатомия: запястье образовано восемью костями, расположенными в горизонтальной плоскости в два ряда. В проксимальный ряд входят ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости; в дистальный — большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости. Лучезапястный сустав образован сочленением лучевой, полулунной и ладьевидной костей. Локтевая кость непосредственно не входит в лучезапястный сустав и соединяется через хрящевой диск с трехгранной костью. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья в горизонтальной плоскости образуют межзапястный (внутризапястный) сустав (рис. 5). Дистальный ряд запястья сочленяется с костями пястья запястно-пястными суставами I-V пальцев. . В вертикальной плоскости кости запястья расположены в три ряда или колонны (Navarro, 1919; Gilford et al., 1942; Kapandyi, 1987). Центральная колонна образована головчатой и полулунной костями, латеральная (лучевая) — ладьевидной и многоугольными, медиальная (локтевая)—трехгранной, крючковидной костями запястья (рис. 6). Кости запястья вместе с основаниями пястных костей образуют вогнутость с ладонной стороны, создавая запястный канал, укрепленный ладонной и поперечной связками запястья. Все кости запястья соединены между собой суставами и прочным связочным аппаратом с различной степенью подвижности. Весь связочный аппарат кистевого сустава в норме выполняет стабилизирующую роль, препятствуя избыточным движениям, удерживая связь между предплечьем, запястьем и пястьем. Особенностью анатомического строения костей запястья является то, что они лишены надкостницы и, за исключением точек прикрепления связок, покрыты суставным гиалиновым хрящем. По данным Sattler (1961), поверхность ладьевидной кости на 52 % покрыта хрящем, остальные кости запястья окружены хрящем от 16 до 49 % их поверхности. Это, с одной стороны, обеспечивает гладкость их поверхности, физиологическую подвижность, а с другой — ограничивает внутрикостный кровоток и регенерацию. Рис. 5. Суставы запястья: А — лучезапястный; В — межзапястный; С — запястнопястный Рис. 6. Схема вертикальных колонн запястья: 1 — латеральная (лучевая); 2 — центральная; 3 — медиальная (локтевая) Функция. Раньше считалось, что основная амплитуда движений кисти осуществляется за счет лучезапястного сустава. Однако к настоящему времени установлены новые данные о биомеханике кистевого сустава, свидетельствующие о том, что около половины свободы движений кистевого сустава достигается межзапястньш суставом и другими суставами запястья. Анатомическую форму кистевого сустава можно рассматривать как многозвеньевую систему, состоящую из вертикальных и горизонтальных звеньев, функционирующих в тесной взаимосвязи, обеспечивая сложную биомеханику кистевого сустава и осуществляя семь степеней свободы движений: сгибание (85—90°), разгибание (70—80°), аддукция (45—50°), абдукция (15—12°), супинация — (65—70°), пронация (85—90°), суммарная ротация (140—160°). Нарушение хотя бы одного звена кистевого сустава в результате травмы или заболевания неизбежно приводит к различным нарушениям функции — ограничению свободы движений или к нестабильности сустава. Механизм повреждения. Травма костей запястья может произойти в момент любого функционального положения кисти в результате прямого чрезмерного механического воздействия, после которого наблюдаются множественные переломы костей. Однако чаще травма костей запястья происходит в результате непрямого механизма травмы, и здесь срабатывает подсознательный механизм защиты: люди чаще всего падают с упором на разогнутую кисть. Поэтому наиболее типичным для костей кисти является непрямой механизм повреждения: разгибательный, разгибательноабдукционный, разгибательно-аддукционный, компрессионный — при толчке по вертикальной оси кисти. Очень редко наблюдается сгибательный механизм повреждения костей запястья. Чрезмерное механическое воздействие приводит к первичному нарушению целости костей, связок, а вторичное смещение фрагментов обусловлено воздействием мышц синнергистов и антогонистов, удерживающих и усиливающих первичное смещение на месте перелома. Хотя к костям запястья не прикрепляется ни одного сухожилия, ни одной мышцы, запястье является «мостом», через который перекидывается мощный каскад мышц предплечья: 12 сгибателей с силой напряжения в 4,613 кг/м, 10 разгибателей — в 1,945 кг/м, лучевого отведения — в 0,793 кг/м, локтевого отклонения — в 0,6 кг/м [Steindler]. Мышечное напряжение усиливает смещение фрагментов, создавая компрессию и дисконгруентность в суставах запястья. Для повреждения каждой из костей запястья, кроме общего, характерен свой механизм смещения, обусловленный индивидуальным строением и положением ее в общей структуре кистевого сустава. Ладьевидная кость Переломы ладьевидной кости, как отмечалось, составляют более 70 % от всех переломов костей запястья и около половины их не срастается. Пожалуй, в скелете человека не найдется ни одной кости, которой было бы больше посвящено диссертаций, статей и других научных исследований. Ладьевидная кость запястья изучена со всех сторон: анатомии, функции, частоты и механизмов перелома, регенерации, причин ее несращения, несмотря на применение самых различных способов лечения. В литературе последних лет приводятся многочисленные сведения о низкой эффективности многих применяющихся, известных способов лечения переломов ладьевидной кости. И, вероятно, многие испытывали неудовлетворение от результатов лечения повреждений ладьевидной кости. На основании данных литературы можно выделить главные мнения ученых о причинах несращения переломов ладьевидной кости. К ним относится врожденное неполное или полное расщепление ладьевидной кости, являющееся причиной частых переломов при незначительной травме ( Cotta, 1961; Consolo, 1962; Талышинский Р. Р., 1961 и др.). Высокой мобильностью и субтотальным покрытием ладьевидной кости гиалиновым хрящем объяснил частоту повреждения и несращения (Sattler, 1961); длительной травматизацией у работающих с механической пилой (Horvath et al., 1969); с компрессорами в горной и тяжелой про- мышленности (Nyakas, 1961). Большинство современных авторов основной причиной частых переломов ладьевидной кости склонны считать особое анатомическое строение и сложную роль ее в биомеханике кистевого сустава. Главной причиной замедленного сращения, несращения, ложного сустава, асептического некроза, кистозной дистрофии ладьевидной кости считается ограниченный внутрикостный кровоток в результате травмы. Больше всего исследований посвящено способам лечения повреждений ладьевидной кости, однако данные последних лет не отличаются особой новизной. Анатомия. Ладьевидная кость расположена почти вертикально в проксимальном ряду запястья в латеральной лучевой колонне, сочленяется с суставными поверхностями лучевой, полулунной, большой многоугольной и головчатой костями. Ладьевидная и головчатая кости, сочленяясь боковыми поверхностями, перекрывают межзапястный сустав, обеспечивая относительную стабильность в нем. С тыльной стороны в проксимальном отделе ладьевидная кость с лучевой соединена прочной лучеладьевидной связкой; в дистальном отделе — с большой многоугольной костью; с локтевой стороны — с полулунной и головчатой костями. С ладонной стороны ладьевидная кость фиксирована и отделена от запястного канала его прочной задней стенкой, и укрепляющей кости запястья — ладонной лучезапястной связкой. Анатомическое расположение ладьевидной кости таково, что окруженная почти со всех сторон хрящем, она участвует в сложной биомеханике кистеРис. 7. Схема функционального ладьевого сустава в целом, а также видно-трапецио-пястного блока I пальв совершении амплитуды враца (Bunnell) щательных движений большого пальца. Ладьевидная кость вместе с большой многоугольной составляют единый костно-суставной функциональный блок (Bunnell, 1948) (рис. 7). Что касается локального кровоснабжения ладьевидной кости, то, по мнению многих авторов, степень его различна. Основным источником внутрикостного кровотока в 60—65 % случаев является ветвь лучевой артерии, входящая в дистальный полюс ладьевидной кости. В 35—40 % имеют место анастомозы из системы локтевой артерии через лучеладьевидную связку, а проксималь- ный, внутрисуставной полюс ладьевидной кости, покрытый гиалиновым хрящем, чаще всего лишен кровеносных сосудов (рис. 8). В зависимости от варианта индивидуального кровотока и уровня перелома ладьевидной кости возможен различный исход — регенерация или асептический некроз, чаще всего проксимального фрагмента. Рис. 8. Варианты кровоснабжения ладьевидной кости и нарушения его при переломах Механизмы перелома ладьевидной кости разнообразны. В любом функциональном положении кисти и кистевого сустава при чрезмерном прямом или непрямом механическом воздействии может произойти повреждение ладьевидной кости. Однако для переломов ладьевидной кости чаще характерен непрямой механизм травмы. Разгибательный — с упором на разогнутую кисть, когда тыльным краем лучевой кости раскалывается ладьевидная кость в сагиттальной плоскости, преимущественно на уровне средней трети. При этом проксимальный фрагмент ее смещается в ладонном, а дистальный — в тыльном направлении (рис. 9). Разгибательно-абдукционный — с упором на разогнутую кисть и лучевым отведением. При этом шиловидный отросток лучевой кости как бы расклинивает ладьевидную кость во фронтальной плоскости. При этом проксимальный фрагмент ее смещается в локтевом направлении. Такой механизм травмы нередко сопровождается отрывным переломом шиловидного отростка локтевой кости, возникают нестабильность в мезжапястном суставе и диастаз между фрагментами ладьевидной кости (рис. 10). Компрессионный механизм вколоченного перелома ладьевидной кости возникает при воздействии механической силы по продольной оси с упором на головки I—III пястных костей в нейтральном положении кистевого сустава (торцовый удар). При этом наблюдается вколоченный (стабильный) перелом без разобщения фрагментов ладьевидной кости. Рис. 9. Разгибательный механизм перелома ладьевидной кости Рис. 10. Разгибательно-абдукционный механизм перелома ладьевидной кости Рис. 11. Линии перелома ладьевидной кости: 1 — поперечная, 2 — косопоперечная, 3 — косая. По линии перелома тела ладьевидной кости различаются: поперечные (60 %), косопоперечные (34 %) и косые (6 %) (рис. 11). Если учесть, что перечисленные механизмы переломов ладьевидной кости являются превалирующими, то становится ясно, что давно рекомендованный и широко применяемый в практике способ фиксации гипсовой повязкой в положении тыльного разгибания и лучевого отведения кисти с захватом головок I—V пястных костей фактически воспроизводит механизм травмы и препятствует сопоставлению и стыку фрагментов, удерживая их в состоянии смещения. Рекомендуемые сроки длительной фиксации, до 3— 6 месяцев, опасны контрактурой суставов и остеодистрофией костей кисти. Клиника и диагностика повреждений ладьевидной кости сложны и сопровождаются ошибками в 32—38 % случаев. Это связано с тем, что сравнительно высок процент вколоченных переломов, без признаков первоначального смещения фрагментов, которые трудно диагностировать даже по рентгеновским снимкам. И только спустя 3—4 недели на месте перелома возникают резорбция, Остеопороз, фрагментация и клинические признаки повреждения ладьевидной кости. Значительная часть диагностических ошибок приходится на некачественные рентгеновские снимки и недостаточную квалификацию врачей. При свежих повреждениях кистевого сустава диагностика начинается с уточнения механизма травмы. Резкая нагрузка на кисть в положении разгибания, лучевого отведения или торцовый «боксерский» удар кистью должны привлечь внимание при наличии следующих клинических симптомов: локальной боли в проекции ладьевидной кости; умеренной отечности; иногда гематомы в области «анатомической табакерки»; болезненности при осевой нагрузке на I-II пястные кости; ограничении амплитуды движений — лучевой и локтевой девиации кисти, сгибания, разгибания, супинации и пронации в сравнении с неповрежденной кистью. Диагноз уточняется обзорными рентгеновскими снимками в прямой и профильной проекциях. При полном (нестабильном) переломе ладьевидной кости с диастазом и смещением фрагментов обычно хорошо видны линия излома и вид смещения. Нестабильные переломы ладьевидной кости наблюдаются в 45—50 % случаев при свежей травме. При неполном или вколоченном (стабильном) переломе без смещения фрагментов по первичным рентгеновским снимкам возникает сомнение. По данным сравнительной рентгенографии удается отметить различия в костной структуре, в положении ладьевидной кости по отношению к другим костям запястья и отвергнуть или предположить вид повреждения ладьевидной кости. Если сомнения остаются, то, при наличии перечисленных выше локальных клинических симптомов, рациональна отсроченная диагностика. После фиксации кистевого сустава гипсовой повязкой в течение 3—4 недель производится контрольная рентгенография. По изменению структуры кости (Остеопороз, резорбция, диастаз) окончательно устанавливается диагноз. Переломы ладьевидной кости необходимо дифференцировать от врожденной аномалии в виде неполного расщепления, встречающегося у 2—3 % и полного — у 0,5—1,0 % людей. Такие пациенты обращаются с жалобой на умеренную боль в кистевом суставе после незначительной травмы (Cotta, 1961). Дифференциальная диагностика проводится на основании следующих признаков: отсутствия типичного механизма травмы: наличия симметричной двухсторонней аномалии ладьевидной кости; гладкости контуров линии — разобщения с ободком склероза встречных замыкательных поверхностей фрагментов, как правило, на уровне середины кости; отсутствия ограничения функций кистевого сустава. Амплитуда движений может быть даже избыточной. Для врожденного расщепления ладьевидной кости характерно наличие других признаков дисплазии: гипоплазии мышц тенара, I пястной, большой многоугольной костей и др. В детском и юношеском возрасте переломы ладьевидной кости встречаются у одного на 50—60 взрослых пациентов и имеют следующие особенности: не сопровождаются выраженной клинической симптоматикой, расцениваются как ушибы и часто своевременно не диагностируются. Возникают в период неполного замыкания зон роста, чаще всего в средней трети ладьевидной кости. Несмотря на хорошее кровообращение, переломы часто не срастаются и формируются ложные суставы [Consolo, 1961; Талышинский Р. Р., 1961 и др.]. Переломы ладьевидной кости могут быть как изолированными, так и в сочетании с переломами лучевой, локтевой, многоугоугольной и других костей запястья. Описаны редкие случаи одновременного перелома ладьевидной и головчатой костей [Hohenbelicher, 1976), а также в сочетании с вывихом полулунной кости (повреждение де-Кервена ) (рис.12). Рис. 12. Перелом ладьевидной и головчатой костей (1); перелом ладьевидной и вывих полулунной костей (2) Дифференцировать от свежих несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости следует не только по срокам от момента травмы, но и по клиническим и рентгенологическим признакам. В первые 2—3 месяца после перелома наблюдаются боли с ограничением функций кистевого сустава и пятнистый Остеопороз с расширением диастаза между костными фрагментами. После 5—6 месяцев происходят сглаживание и округление линий перелома, нередко образуется кистовидный дефект губчатой кости, формируются остеосклероз и асептический некроз преимущественно проксимального фрагмента. Болевой синдром при сформировавшемся ложном суставе связан не только с локальной подвижностью фрагментов, но и нарастающим деформирующим артрозом и ограничением амплитуды движений в лучезапястном и межзапястном суставах. В редких случаях пациенты не отмечают резкой боли и развившийся псевдоартроз ладьевидной кости не ограничивает функции кисти и трудоспособности. Свежие переломы ладьевидной кости необходимо дифференцировать от патологических, связанных с патологической перестройкой костной структуры (киста, костный ганглий и др.). Лечение свежих переломов ладьевидной кости проводится традиционным консервативным фиксационным способом, как рекомендовалось от Fridrich (1903), Bochler (1929) до многочисленных современных авторов. Известно, что при стабильных переломах без смещения фрагментов после фиксации гипсом ладьевидная кость срастается в 94—98 % случаев (Russe, 1960; London, 1961; Ашкенази А. И., 1990 и др.). Сращение нестабильных переломов со смещением фрагментов ладьевидной кости зависит от локализации и сроков иммобилизации. Различают переломы дистальной трети — в 15 %; средней — в 70 % и проксимальной — в 15 % случаев. Чем проксимальней линия перелома, тем меньше шансов на сращение ладьевидной кости. Традиционный консервативный способ лечения свежих переломов ладьевидной кости состоит в фиксации кистевого сустава циркулярной гипсовой повязкой с разгибанием кисти под углом 25°, лучевым отведением до 20° в положении среднем между пронацией и супинацией. Классическая гипсовая повязка накладывается от верхней трети предплечья с фиксацией головок II—V костей и пястно-фалангового сустава I пальца (рис. 13). Для наилучшей стабильности Thomadis (1973) фиксирует гипсом локтевой сустав под углом 90° и I палец до средины дистальной фаланги. Сроки фиксации варьируют от 6 недель до 3-6 месяцев. Сращение ладьевидной кости, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 25—98 %. Наименее благоприятны для сращения косые переломы в проксимальной трети ладьевидной кости. Длительная фиксация гипсом чревата многими отрицательными последствиями: тугоподвижностью и контрактурами суставов, атрофией мышц кисти, остеопорозой, кистозной перестройкой Рис. 13. Традиционный способ иммобилизации при переломе ладьевидной костей и др. Гипсовые повязки не обеспечивают достаточной неподвижности фрагментов ладьевидной кости, часто разрушаются, требуют замены. Кроме того, далеко не все пациенты выдерживают длительную фиксацию и сами подрезают или снимают повязки, особенно молодые мужчины, у которых чаще всего наблюдаются переломы ладьевидной кости. Традиционный фиксационный способ лечения нестабильных переломов ладьевидной кости с длительным выключением руки из активной функции неэкономичен и не дает гарантии на сращение. В связи с этим в последние годы при нестабильных свежих переломах ладьевидной кости все чаще применяется способ оперативного лечения [Riess, 1967; Herbert et al., 1984; Анисимов В. Н., 1985; Van der Maren et al., 1989 и др.). Следует отметить, что в широкой практике до последнего времени оперативное лечение применяется в основном при несросшихся переломах, ложных суставах и асептическом некрозе ладьевидной кости. За многие годы, по данным литературы, предложено много различных способов оперативной техники, некоторые из них имеют историческое значение, но многие применяются и в настоящее время. Все известные операции на ладьевидной кости можно условно разделить на радикальные и паллиативные. К радикальным относятся все вмешательства с целью восстановления структуры кости, ее естественной формы и функции. При несросшихся переломах без признаков деструкции ладьевидной кости чаще всего производится остеосинтез фрагментов. В качестве фиксаторов используются различные нити, проволока, спицы Киршнера, костные и пластмассовые штифты, скобки из металла с термомеханической памятью и др. Наибольшее признание в практике получил остеосинтез винтами различных конструкций, позволяющий стабильно фиксировать и компрегировать фрагменты ладьевидной кости (McLanghlin, 1954; Воронцов А. В., 1965; Анисимов В. Н., 1968; Wilchelm et al., 1974 и др.). Чаще всего используются металлические винты системы АО и аналогичных конструкций, а также винты из синтетических материалов конструкции Гейне, Герберта и др. (Schaw, 1987; Van der Maren et al., 1989). После остеосинтеза винтами с компрессией сращение ладьевидной кости отмечалось в 80—85 % случаев с восстановлением трудноспособности через 4—6 месяцев (Wilchelm, Hartmann, 1974). При ложных суставах и несросшихся переломах с явлениями дистрофии фрагментов, наличии диастаза применяются различные способы костной аутопластики губчатой и компактной костями. Приведем технику некоторых вариантов костной пластики. Техника костной пластики Matti, 1936. Из тыльно-лучевого доступа в зоне «анатомической табакерки» обнажается ладьевидная кость на месте перелома. При локтевом отведении кисти из обоих фрагментов острой ложечкой удаляются рубцовая ткань и губчатая кость. Создаются две встречные полукруглые ниши, которые плотно заполняются губчатой костью, взятой из гребня подвздошной кости. Срок фиксации гипсовой повязкой в пределах 4—5 месяцев. Техника костной пластики Russe, 1951. Из ладонного доступа, снаружи от сухожилия лучевого сгибателя кисти обнажается место перелома. Долотом сбиваются склерозированные участки, заготавливается костный паз через оба фрагмента, в который плотно укладывается губчато-компактный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Длительность фиксации гипсовой повязкой 12—16 недель. Анализируя собственные результаты лечения 22 больных, Russe (1960) получил консолидацию в 20 случаях с полным восстановлением функции. Mulder (1962), используя эту технику, получил сращение ладьевидной кости у 31 из 34 больных; Mechat et al. (1979) получили сращение в 95 % случаев. Техника костной пластики Шелухина П. И. и Герасимова А. Г., 1969. Из тыльно-лучевого доступа обнажается место перелома ладьевидной кости, удаляются рубцовые и склерозированные ткани, при этом увеличивается диастаз между фрагментами. Для восстановления формы кости авторы используют вставочные, расклинивающие компактные трансплантаты в виде пластинок толщиной 5 мм из гребня подвздошной кости. Авторы достигли сращение в 36 из 40 случаев. В последующем многими авторами были внесены некоторые модификации в технику операций Matti, Russe. Riess (1967) для расширения доступа к ладьевидной кости и декомпрессии ее удлинял сухожилие лучевого сгибателя кисти, производил фрезой более полную резекцию склерозированных тканей, и замещал дефект более крупным трансплантатом, достигнув сращения ладьевидной кости у 60 из 78 оперированных пациентов. Wilchelm, Sperling (1963) применяли технику центрального штифтования фрагментов ладьевидной кости кортикальными трансплантатами из локтевой кости, используя широкий дугообразный доступ с пересечением сухожилия лучевого сгибателя кисти и перевязкой радиальных ветвей лучевой артерии. Аналогичную технику штифтования кортикальным трансплантатом с хорошим результатом использовали Zolezer et al., (1967). Техника цилиндрической костной аутопластики ладьевидной кости и различных артродезов костей запястья предложена А. И. Ашкенази (1990). Через тыльный или тыльнолучевой доступ обнажается ладьевидная кость, производится коррекция положения отломков. Затем на месте перелома, в тыльно-ладонном направлении цилиндрической фрезой диаметром 7—8 мм высверливается склерозированная ткань. В образовавшейся трубчатый дефект между фрагментами внедряется расклинивающий костный аутотрансплантат, Рис. 14. Способ цилиндрической взятый из гребня подвоздошной кости костной пластики ладьевидной при помощи цилиндрической фрезы кости (Ашкенази) диаметром 9—10 мм (рис. 14). Технику микрохирургической реваскуляризации ладьевидной кости погружением в нее сосудов с тыла кисти разработали И. Г. Гришин и М. Г. Диваков (1982). Для репозиции и сращения фрагментов ладьевидной кости применяются аппараты внешней фиксации (Малыгин Г. Д., 1979; Коршунов В. Ф., Козлов И. А., 1980 и др.). Паллиативные оперативные вмешательства применяются при застарелых ложных суставах, асептическом некрозе фрагментов ладьевидной кости, деформирующем остеоартрозе лучезапястного сустава с постоянным болевым синдромом и ограничением функции кистевого сустава. Суть паллиативных операций не в восстановлении ладьевидной кости, а в ликвидации последствий перелома: болевого синдрома и ограничения функции. При деформирующем лучеладьевидном артрозе с целью декомпрессии издавна применяется различная техника резекции шиловидного отростка лучевой кости, разработанная Barnard, Stubbin (1948) и используемая многими авторами с различной степенью успеха (Mazet, 1960; Кузьмин К. П., 1965; Кош, 1966; Каплан А. В., 1979; Крас- нов А. Ф. с соавт., 1984 и др.). Недостатками этой операции является нарушение конгруентности сустава, приводящее к нестабильности и прогрессирующему деформирующему артрозу. А. М. Лавруков (1992) предложил модифицированную технику декомпрессионной остеотомии лучевой кости. Суть ее состоит в клиновидной резекции субкортикального слоя у основания шиловидного отростка с последующим надломом кортикальной пластинки и фиксацией укороченного шиловидного отростка П-образной скобкой. По мнению автора, это сохраняет суставной хрящ, чем предупреждается деформирующий артроз. При асептическом некрозе одного или обоих фрагментов ладьевидной кости применяется протезирование. Carter et al. (1989) сообщают об аллопластике проксимального фрагмента ладьевидной кости с удовлетворительным ближайшим результатом в 6 из 8 случаев. Полное замещение ладьевидной кости протезами из плексиглаза, акрила, силастика сообщают многие авторы (Pachalski et al., 1963; Agner, 1963; Pagany et al., 1979 и др.), отмечая положительные ближайшие результаты с последующими отторжением и тяжелым прогрессирующим деформирующим артрозом. Операцией выбора является удаление некротизированного проксимального фрагмента ладьевидной кости, что неизбежно нарушает конгруентность сустава, усиливает лучевое отклонение кисти и деформирующий артроз. Операцией выбора можно назвать артродез лучезапястного сустава при выраженном деформирующем артрозе с постоянным болевым синдромом. По данным ряда авторов (Russe, 1960; London, 1961; Mulder, 1968; Mehdi et al., 1979; Greene et al., 1984 и др.), сращение ладьевидной кости в целом достигалось в 82—94 % случаев. А. И. Ашкенази (1990) считает, что при свежих стабильных, без смещения фрагментов и вколоченных переломах с непрерывной фиксацией циркулярной гипсовой повязкой в течение положенного срока, ладьевидная кость срастается в 100 % случаев. А что в широкой практике? Мы провели ретроспективный анализ лечения больных, поступивших в клинику с последствиями переломов ладьевидной кости (несросшимися, ложными суставами, асептическим некрозом проксимального фрагмента), ранее лечившихся в различных лечебных учреждениях. Оказалось, что при первичном обращении со свежей травмой допускались ошибки тактического, диагностического и лечебного характера. Независимо от линии уровня перелома, характера смещения фрагментов проводился один способ лечения — фиксация стандартной гипсовой повязкой на срок от 6 до 12 недель. Рентгеновский контроль после снятия гипсовой повязки, как правило, не проводился и только при повторном обращении с жалобами на непроходящие боли и ограничение функции устанавливался факт несращения ладьевидной кости. Эти пациенты поступали в стационар в поздние сроки от 8 мес. до 7 лет от момента травмы. Всем больным в зависимости от показаний проводилось оперативное лечение: при несросшихся переломах ладьевидной кости — остеосинтез компрегирующим винтом, аппаратом внешней фиксации; при ложных суставах — костная аутопластика врезными и расклинивающими губчато-кортикальными трансплантатами; при асептическом некрозе — удаление проксимального фрагмента ладьевидной кости. Изучение отдаленных результатов лечения в сроки от 2 до 8 лет показало, что сращение ладьевидной кости при несросшихся переломах достигнуто в 48 % случаях; ложных суставах — только в 26 %. У всех пациентов со сращением фрагментов, без сращения и после удаления проксимального фрагмента общий клинический результат: деформирующий остеоартроз лучезапястного сустава с ограничением функции и болевым синдромом различной интенсивности. Особое внимание мы уделяли реабилитации этих больных, проводя два раза в год курсы консервативного физиотерапевтического лечения, что позволяло сохранять трудоспособность в профессиях, не требующих больших нагрузок. Некоторые пациенты, потеряв надежду на излечение, не обращаются за помощью, терпят боль и меняют профессию. Таким образом, объективно оценив отдаленные результаты лечения свежих переломов ладьевидной кости и их последствий, мы сочли рациональным конкретизировать тактику и выбор способа лечения различных повреждений ладьевидной кости. В зависимости от характера перелома ладьевидной кости запястья, все повреждения мы условно разделили на следующие группы. I. Свежие переломы: а) без смещения (стабильные); б) со смещением (нестабильные). II. Несросшиеся переломы: а) без дистрофии; б) с дистрофией фрагментов. III. Ложные суставы: а) без асептического некроза; б) с асептическим некрозом фрагмента. IV. Деформирующий артроз. Для выбора индивидуальной тактики, лечения и прогнозирования исхода различных видов перелома ладьевидной кости чрезвычайно важное значение имеет точная диагностика. Известно, что чаще всего наблюдаются поперечные переломы ладьевидной кости в средней трети (65 % ) . Стабильные переломы (без смещения и вколоченные) срастаются в течение 6—8 недель. Переломы дистальной трети встречаются реже (25 %), с консолидацией в течение 10 недель; еще реже отмечаются косые переломы проксимальной трети ладьевидной кости (15 %), которые, несмотря на длительную фиксацию, заканчиваются асептическим некрозом проксимального фрагмента. Известно, что нестабильные переломы ладьевидной кости (со смещением фрагментов, с диастазом), несмотря на большие сроки внешней фиксации гипсовыми повязками, как правило, не срастаются и сопровождаются дистрофией фрагментов. Общеизвестно, что в широкой практике при всех свежих переломах ладьевидной кости традиционно применяется консервативный способ лечения при помощи фиксации кистевого сустава классической гипсовой повязкой в положении разгибания и лучевого отведения кисти. Как упоминалось выше, таким положением и фиксацией кисти воспроизводится механизм перелома ладьевидной кости. При этом не устраняется давление на фрагменты со стороны тыльного края и шиловидного отростка лучевой кости и поддерживается их первоначальное смещение по ширине и под углом. Поэтому, учитывая типичный экстензионно-абдукционный механизм перелома ладьевидной кости, широко рекомендуемый традиционный способ фиксации не может считаться рациональным. Наиболее физиологичной будет фиксация кистевого сустава в нейтральном положении, среднем между пронацией и супинацией, с оппозицией большого пальца к остальным. В этом положении устраняется давление на фрагменты со стороны лучевой кости, а лучеладьевидная и ладьевиднотрапециевидная связки, находясь в физиологическом натяжении, способствуют устранению углового смещения и сопоставлению фрагментов ладьевидной кости. Техника иммобилизации: гипсовая, моделированная, бесподкладочная циркулярная повязка накладывается от верхней трети предплечья до головок II—V пястных костей. Последние остаются свободными, так как II—V пястно-фаланговые суставы не являются смежными для ладьевидной кости. Большой палец, в положении оппозиции к остальным, фиксируется до средней трети проксимальной фаланги, так как ладьевидная, большая многоугольная, I пястная кости и I пястно-фаланговый сустав образуют единую лучевую функциональную колонну (рис. 15). Лечение переломов ладьевидной кости по группам. I группа: а) свежие переломы ладьевидной кости (стабильные) лечатся консервативным фиксационным способом с иммобилизацией гипсовой повязкой в нейтральном положении, описанном выше. Рис. 15. Иммобилизация при переломах ладьевидной и других костей запястья Средний срок фиксации 8—10 недель. При сомнительных переломах ладьевидной кости используется аналогичный способ фиксации, но через 3—4 недели производится контрольная рантгенография и устанавливается наличие или отсутствие данных о переломе. Если перелом не подтверждается, то фиксация прекращается. При наличии признаков перелома иммобилизация продолжается до 8—10 недель; б) свежие переломы ладьевидной кости (нестабильные). Производят репозицию легким вытяжением за большой палец и фиксацию гипсовой повязкой в нейтральном положении, описанном выше. Через 3—4 недели производят контрольный рентгеновский снимок и, если обнаруживаются диастаз и дистрофия костных фрагментов, не выжидая сроков фиксации, больным рекомендуется оперативное лечение. Учитывая низкий процент консолидации переломов с диастазом и угловым смещением, мы считаем рациональным раннее оперативное лечение свежих переломов ладьевидной кости: первичный остеосинтез компрегирующим винтом в течение первых трех недель от момента травмы. В качестве внешней фиксации используется гипсовая повязка в нейтральном положении до сращения кости (рис. 16). » Вопрос о сращении ладьевидной кости решается по рентгеновским снимкам: при сращении определяются переход костных балочек, затушевывание линии перелома, восстановление костной структуры. При отсутствии сращения—расширение диастаза, наличие дистрофического пятнистого остеопороза или остеосклероза одного из отломков ладьевидной кости (рис. 17). Рис. 16. Свежий нестабильный перелом ладьевидной кости (1,2); после остеосинтеза спицами (3) II группа. Несросшиеся переломы ладьевидной кости подлежат оперативному лечению: а) без дистрофии костной структуры возможен открытый остеосинтез компрегирующим винтом, скобками с термомеханической памятью или закрытый — аппаратами внешней фиксации (рис. 18); б) при дистрофии, диастазе фрагментов наиболее рациональна костная аутопластика любым из способов: врезными, расклинивающими трансплантатами с использованием дополнительной внутренней или внешней фиксации аппаратами, гипсовой повязкой и др. (рис. 19). III группа. Ложные суставы ладьевидной кости с болевым синдромом и нарушением функции в принципе подлежат оперативному лечению: а) при отсутствии асептического некроза фрагмента возможна костная аутопластика; б) при наличии асептического некроза проксимального фрагмента операциями выбора являются удаление некротизированного фрагмента без замещения или с замещением его дефекта аутоили аллотрансплантатами (рис. 20). Рис. 18. Остеосинтез несросшегося перелома ладьевидной кости чрезкостным аппаратом Малыгина (1 — 2) Рис. 17. Остеопороз ладьевидной кости на месте перелома (1); остеосклероз проксимального фрагмента (2); кистозная дистрофия отломков на месте перелома (3) IV группа. Деформирующий артроз с постоянным болевым синдромом, значительным ограничением функции кистевого сустава — следствие стойких последствий перелома и неудачных различных способов лечения (рис. 21). Методом выбора может быть оперативное или консервативное лечение. Из оперативных вмешательств применяются различные способы резекции шиловидного отростка лучевой кости. Эти операции не приводят к стойкому эффекту в связи с нарушением конгруентности сустава и прогрессированием деформирующего артроза. Операциями выбора можно считать различные способы артродеза: лучеладьевидного, лучезапястного суставов и др. Способствуя стабильности кистевого сустава, уменьшению болевого синдрома, артродез значительно снижает динамические показатели лучезапястного сустава. Рис. 19. Несросшийся перелом ладьевидной кости (1); костная пластика врезным кортикальным аутотрансплантатом (2) Рис. 20. Костная аутопластика ладьевидной кости (1), схема резекции шиловидного отростка и костной пластики ладьевидной кости (по Barnard et Stubbin) на питающей ножке (2) . Рис. 21. Деформирующий артроз, пятнистый остеосклероз костей запястья после перелома ладьевидной кости (1 — 2) В ряде случаев при последствиях перелома ладьевидной кости альтернативой может быть консервативное лечение. Восстановительное лечение следует проводить два раза в год в виде курсов физиотерапии (грязи, электролечение, внутритканевая или накожная электростимуляция и др.), способствующих улучшению локального кровотока и дающих противоболевой эффект. При обострении синовита с успехом применяются ультразвук с гидрокортизоном, а также внутрисуставное введение кортикостероидов (кеналог, гидрокортизон). При выраженном болевом синдроме возможна рентгенотерапия, малыми, противоболевыми дозами. Для сохранения амплитуды движений показана лечебная физкультура в сочетании с массажем мышц предплечья и кисти с втиранием гепариновой и троксевазиновой мазей, улучшающих периферический кровоток. В периоды физической нагрузки рекомендуется фиксировать кистевой сустав эластичным бинтом. По нашим наблюдениям, часть пациентов с ложными суставами ладьевидной кости, асептическим некрозом проксимального фрагмента, деформирующим артрозом, воздержавшихся от оперативного вмешательства после консервативного лечения, отмечали значительное притупление боли, а в ряде случаев — полное отсутствие болевого синдрома и достаточную функцию. Поэтому в ряде случаев необходимо решать вопросы индивидуального выбора тактики и способа лечения, в зависимости от возраста пациента, его профессии, степени выраженности болевого синдрома. При этом пациенты должны быть информированы о возможном несращении перелома и вероятном деформирующем артрозе. Переломы ладьевидной и других костей запястья являются внутрисуставными и сопровождаются нарушением конгруентности и изменением биомеханики кистевого сустава в целом, восстановить которые полностью после повреждения любой из костей запястья практически невозможно. По образному сравнению одного из моих студентов, «кистевой сустав, его анатомическое строение и функция напоминают шарикоподшипник. И если один из его шариков изменял форму, сломался или выпал, то шарикоподшипник нормально вращаться не будет». Применяемые в настоящее время способы восстановления формы и функции ладьевидной кости после перелома пока далеки от совершенства, технически сложны и травматичны для кистевого сустава. Если отдельным специалистам удается достичь идеальных результатов, то в повседневной широкой практике исходы и консервативного и оперативного лечения пока остаются очень скромными. Таким образом, проблема изыскания более эффективных способов лечения и улучшения результатов остается открытой и требует дальнейшего изучения. Полулунная кость По частоте переломов костей запястья полулунная кость занимает третье место и составляет 5,8 %. Однако имеются различные мнения о том, что часть переломов тела полулуннои кости относится не к травматическим, а к патологическим, связанным с остеохондропатиеи (болезнью Кинбека) с относительно бессимптомным течением. Вместе с теми предполагается, что одной из причин болезни Кинбека является травма, как пусковой механизм последующей дистрофии полулунной кости (Jnone, 1970" Lorenzi et al., 1971; Beckenbaugh, 1980). По анатомо-функциональному положению полулунная кость вместе с головчатой образует центральную вертикальную колонну запястья (см. рис. 6). Полулунная кость сочленяется с трехгранной, ладьевидной, лучевой и головчатой костями. Имеет седловидную форму и состоит из тела и двух рогов — ладонного и тыльного. Полулунная кость отличается от других костей запястья более высокой мобильностью, что чаще предрасполагает к вывихам ее и отрывным переломам рогов, преимущественно тыльного и редко — ладонного (Nagy et al., 1964) (рис. 22). Основным механизмом отрывных переломов рогов полулунной кости является резкое разгибание кисти с упором на ладонь. Переломы тела полулунной кости возникают в результате компрессионного механизма при торцевом ударе с осевой нагрузкой на пястье. Рис. 22. Сросшийся перелом тыльного рога полулунной кости с разрастанием остеофита (1, 2) Клиника свежих травматических переломов полулунной кости ярко выражена и характеризуется отечностью и локальной гематомой на тыле кистевого сустава в проекции кости, резкой болью при пальпации, осевой нагрузке и сгибательно-разгибательных движениях в лучезапястном суставе. Рентгеновские снимки, которые рекомендуется делать с увеличением в 1,5 раза (Nyakas, 1964), позволяют установить локализацию и характер повреждения полулунной кости, наличие диастаза фрагментов. Важно дифференцировать свежий компрессионный перелом тела полулунной кости от патологической фрагментации, при которой отмечаются дистрофическая перестройка костной ткани в виде костной кисты или пятнистого остеопороза с наличием участков склероза, снижение вертикального размера полулунной кости в сравнении со здоровой кистью. Клинически, в отличие от свежего перелома, при дистрофической фрагментации полулунной кости не отмечается отека и гематомы, менее интенсивна боль, более свободны движения в суставе. Из анамнеза можно выяснить наличие болевых ощущений в кистевом суставе после физической перегрузки (рис. 23). Лечение свежих отрывных переломов-рогов полулунной кости без диастаза фрагментов консервативное. Фиксация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети предплечья до головок пястных костей в нейтральном положении кисти в течение 5—6 недель. При наличии диастаза более 2 мм показано оперативное лечение: шов нитью, "остеосинтез спицами, микровинтом, скобками с термомеханической памятью и др. Описано редкое наблюдение перелома переднего рога полулунной кости вследствие спортивной травмы. После фиксации гипсовой повязкой в течение 6 недель перелом консолидировал, но спустя 3 ме- Рис. 23. Асептический некроз и виды деформации полулунной кости (1—3) сяца наступили Остеопороз и размягчение полулунной кости (Nagy, Balint, 1964). Лечение свежих компрессионных переломов полулунной кости чаще консервативное, фиксационным способом без разгрузки или с умеренной дистракцией лучезапястного сустава аппаратом внешней фиксации. Однако это не приводит к декомпрессии тела кости, она срастается в состоянии компрессии. В последующем развивается Остеопороз или асептический некроз полулунной кости с явлениями деформирующего артроза лучезапястного сустава. Аналогичный исход наблюдается и после патологической фрагментации полулунной кости при болезни Кинбека. Литература богата описанием способов лечения последствий повреждения полулунной кости с признаками выраженного болевого синдрома. Одним из распространенных способов оперативного лечения является удаление деформированной полулунной кости. Однако после короткого «светлого» периода вновь возникают боль, ограничение функции кистевого сустава. В связи с нарушением конгруентности лучезапястного и межзапястного суставов развивается дистрофический процесс в дистальном отделе лучевой кости и в ладьевидной — в виде костных кист, остеопороза, деформирующего артроза (Gillespil, 1961 и др.). Широко использовался способ удаления полулунной кости с протезированием ее различными синтетическими протезами (Muller— Stephann, 1964; Mikyska et al., 1967; Beck, 1970; Ozsoy et al., 1988 и др.). При этом наблюдали ближайшие благоприятные результаты в виде снижения болевого синдрома. Однако деформирующий артроз прогрессировал, наблюдались случаи отторжения протезов. Предлагались различные варианты артродеза: полулунно-лучевого сустава (А. И. Ашкенази, 1969); межзапястного сустава (Jnone, 1970); лучезапястного сустава (Lorenzi et al., 1971). Graner et al., (1966); Fenollosa et al., (1970), а в последующем А. И. Ашкенази (1990) применяли способ межзапястного артродеза в следующей технике: после удаления полулунной кости производится поперечная остеотомия в средней трети тела головчатой кости. Головка ее смещается на место полулунной кости, а образовавшийся, диастаз между фраг- Рис. 24. Схема замещения полулунной кости и межзапястного артродеза по Graner ментами головчатой кости замещается расклинивающим губчатокортикальным аутотрансплантантом (рис. 24). Этим способом удается восстановить конгруентность лучезапястного сустава ценой нарушения динамичности межзапястного сустава. Таким образом, лечение компрессионных переломов тела полулунной кости сложны и малоэффективны. В некоторых случаях, вероятно, рационально воздерживаться от сложных операций и уделять больше внимания консервативным методам лечения, профилактике деформирующего артроза. Трехгранная кость Переломы трехгранной кости составляют 7,3 % среди переломов костей запястья. По анатомо-функциональному положению терхгранная кость образует локтевую колонну запястья, сочленяясь посредством составного диска и коллатеральной связки с локтевой костью, а также с крючковидной, полулунной и гороховидной костями. Наиболее типичным является прямой механизм повреждения в результате удара локтевым краем запястья о твердый предмет. Отрывной перелом бугорка трехгранной кости возникает в результате падения с упором на кисть, находящуюся в лучевом отведении. При этом перелом трехгранной кости сопровождается отрывным переломом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 25). Рис. 25. Отрывной перелом бугорка (1) и перелом тела (2) трехгранной кости Клиника. При переломе трехгранной кости отмечаются отек и гематома дистальнее шиловидного отростка локтевой кости; резкая боль при пальпации, лучевом и локтевом отклонениях кисти с ограничением амплитуды. Характер боли может быть иррадиирующим по ходу локтевого нерва в случае сдавления его гематомой. Диагноз устанавливается после сравнительной рентгенографии. Однако линия перелома может быть не видна из-за поворота фрагмента или наслоения гороховидной кости. Дополнительный снимок в косой проекции позволяет уточнить диагноз. Ошибки в диагностике переломов трехгранной кости составляют 80—85 % (Ашкенази А. И., 1990). Изолированные переломы трехгранной кости наблюдаются сравнительно редко. Преимущественно отмечается сочетание переломов трехгранной кости с переломами других костей запястья: гороховидной, крючковидной, лучевой и локтевой, а также вывихами. Наиболее часто наблюдаются отрывные переломы бугорка трехгранной кости с последующим образованием остеофита. Лечение свежих переломов трехгранной кости консервативное: иммобилизация осуществляется гипсовой циркулярной повязкой от средней трети предплечья до головок пястных костей в среднем физиологическом положении кисти с умеренным локтевым отклонением на 10—15° в течение 5—6 недель. Отрывные переломы бугорка трехгранной кости часто не срастаются. Тонкие кортикальные пластинки постепенно рассасываются. Заостренные, плотные болезненные остеофиты подлежат удалению. При несросшихся переломах с болевым синдромом также рекомендуется удаление свободного фрагмента кости (Auffray, 1970). ступает гематома. На рентгеновском снимке в косой проекции с увеличением в 1,5 раза повреждение кости диагностируется без особых затруднений. Свежий многооскольчатый перелом гороховидной кости следует дифференцировать от остеохондропатии в стадии фрагментации. Отличительными признаками остеохондропатии являются: отсутствие данных за свежую травму, постепенно нарастающая боль при усиленной нагрузке, как правило, двухстороннее поражение гороховидных костей, неврит локтевого нерва с медленно нарастающей атрофией собственных мышц кисти в отличие от свежей травмы. Остеохондропатия гороховидных костей может быть следствием бывшей травмы (Fos Z., 1964). Лечение свежих линейных и оскольчатых переломов гороховидной кости преимущественно консервативное. Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой от средней трети предплечья до головок пястных костей в среднем физиологическом положении кистевого сустава с локтевым отклонением кисти на 15—20° на срок до 5—6 недель. При отрывных переломах с диастазом фрагментов, а также при остеосклерозе, несросшемся переломе, асептическом некрозе, остеохондропатии, сопровождающихся постоянным болевым синдромом и невритом локтевого нерва, показана экстирпация гороховидной кости. Гороховидная кость Переломы гороховидной кости встречаются редко и составляют 0,4 % среди переломов костей запястья. Анатомическая особенность состоит в том, что гороховидная кость является сесамовидной- косточкой. Она включена в сухожилие локтевого сгибателя кисти, сочленяется суставом с трехгранной костью, мобильна, защищена связками и сухожилиями. Пальпируется с ладонно-локтевой стороны кистевого сустава и является внешним ориентиром выхода локтевого сосудисто-нервного пучка из Гийонова канала. Переломы гороховидной кости чаще всего возникают от прямого механизма травмы — линейные, оскольчатые (рис. 26.). Клиника свежего изолированного перелома гороховидной кости ярко выражена: отек гипотенара, резкая боль при локальной пальпации, ограничение локтевого отклонения кисти, позднее вы- Рис. 26. Оскольчатый (1) и поперечный (2) переломы гороховидной кости Большая многоугольная кость Переломы большой многоугольной кости (трапеции) встречаются в 3 % среди всех переломов костей запястья, как изолированные, так и в сочетании с переломом и вывихом I пястной кости. Трапеция вместе с ладьевидной костью образует латеральную (лучевую) колонну запястья, участвуя в функции оппозиции большого пальца. Механизм перелома трапеции может быть прямым при ударе по кисти и приведенному большому пальцу, непрямым — в результате упора на разогнутую кисть и пальцы. В зависимости от механизма травмы наблюдается различный характер перелома трапеции: отрывной — внесуставный; продольный перелом тела без смещения и со смещением фрагментов, раздробленный, многооскольчатый, а также вколоченный в результате компрессии тела трапеции. Клиника при свежих переломах трапеции: значительная отечность и гематома у основания большого пальца и в области мышц тенара. Резкая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке на первую пястную кость. Нарастающее кровоизлияние в зоне «анатомической табакерки». Ограничение и болезненность всех функций большого пальца. При сопутствующем повреждении связочного аппарата первого пястно-запястного сустава отмечаются нестабильность большого пальца и гемартроз. Рентгенография позволяет установить локализацию и характер перелома трапеции. При вколоченных переломах и в сомнительных случаях с недостаточно убедительной клиникой необходимы сравнительные со здоровой кистью рентгеновские снимки. В случаях равномерного снижения высоты тела трапеции с двух сторон и при отсутствии клинических симптомов, характерных для свежей травмы, следует помнить и дифференцировать от врожденного уплощения трапеции, известного под названием bare-bach-trapecium (Desai, 1966). Эта патология бывает двухсторонней, сопровождается нестабильностью первого пястно-запястного сустава с увеличением амплитуды пассивно-активных движений, щелканием большого пальца, а также умеренной гипоплазией мышц тенара. Лечение свежих переломов трапеции зависит от характера повреждения. Консервативный фиксационный способ лечения применяется при всех переломах без смещения фрагментов — отрывных, вколоченных, многооскольчатых, не сопровождающихся расхождением отломков и вывихом I пястной кости. Иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети предплечья в среднем физиологическом положений кисти с фиксацией большого пальца до межфалангового сустава в положении оппозиции его к остальным пальцам. Сроки фик- Рис. 27. Отрывной перелом большой многоугольной кости (1); остеосинтез винтом (2); остеосинтез трапеции и основания I пястной кости спицами (3) сации 6—8 недель. Оперативные способы лечения необходимы при всех переломах трапеции со смещением, нарушением конгруентности, расклинивании тела трапеции, повреждении связок, вывихе и подвывихе I пястной кости. В пределах первой недели возможен закрытый остеосинтез при помощи спиц Киршнера с перекрестным или параллельным введением, а также использованием аппаратов внешней фиксации (рис. 27). Открытый остеосинтез производится с целью восстановления формы трапеции, стабильной фиксации компрегирующим винтом и восстановлением связочного аппарата с последующей внешней фиксацией на срок сращения. Раздробленные и многооскольчатые переломы трапеции в последующем являются причиной деформирующего артроза I пястно-запястного сустава. Выраженный болевой синдром, хронический синовит, нарушение стабильности, опорности и функций большого пальца являются показанием к артродезу I пястно-запястного сустава. Переломы малой многоугольной (трапециевидной) кости наблюдаются очень редко. Кость хорошо защищена, прочно фиксирована связками. При изолированном повреждении трудно диагностируется. Переломы ее возможны чаще при множественных повреждениях костей запястья. Лечение консервативное, иммобилизацией в течение 3—4 недель. Головчатая кость Переломы-головчатой кости наблюдаются в 4,2 % среди переломов всех костей запястья. Головчатая кость вместе с полулунной образуют центральную вертикальную колонну запястья. По анатомическому строению головчатая кость — самая крупная в запястье, имеет прочное сочленение с основанием пястных костей и другими костями запястья. Головчатая кость сочленяется с ладьевидной боковыми поверхностями по типу «русского замка», перекрывая межзапястный сустав и обеспечивая определенную степень стабильности в нем. Хотя головчатая кость и расположена в центре запястья, хорошо защищена, прочна по своей структуре, переломы ее связаны с различными механизмами травмы. Наиболее типичным является разгибательный механизм — при резком упоре на разогнутую кисть возникает поперечный перелом со смещением головки ее в ладонном направлении, в сторону запястного канала. Компрессионный (вколоченный) перелом тела головчатой кости возникает при чрезмерном механическом воздействии по оси самой длинной III пястной кости. Вколоченный перелом головчатой кости, как правило, первоначально не диагностируется. И только при упорном болевом синдроме на повторных рентгенограммах отмечается резорбция или остеосклероз на месте повреждения. Прямой механизм травмы в виде сдавления чаще сопровождается переломом головчатой кости и других костей запястья. В литературе имеются редкие сообщения об изолированном переломе головчатой кости у детей (Роира, 1967). Описан синдром перелома ладьевидной и головчатой костей (Fenton, 1956; Hohenbelicher, 1976). Bohler из 826 переломов костей запястья обнаружил 7 случаев одновременного перелома головчатой и ладьевидной костей. По мнению многих авторов (Lorie, 1937; Vanse et al., 1982; Ipsen, 1985, и др.), при этом отмечаются следующие закономерности: одинаковый механизм травмы — дисторзия кистевого сустава, типичная линия перелома головчатой кости на границе верхней и средней трети; ладонный вывих проксимального фрагмента с поворотом его на 180°. Одновременный поперечный перелом тела ладьевидной кости в средней трети. Клиника свежих переломов головчатой кости: локальный отек и гематома по тыльной поверхности кистевого сустава. Локальная боль при пальпации в проекции головчатой кости с тыльной и ладонной сторон на уровне запястного канала, а также при осевой нагрузке на III пястную кость. Ограничение супинационно-пронационных движений. Лечение свежих переломов головчатой кости, вколоченных и без смещения отломков, проводится консервативным фиксационным способом. Иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети предплечья до головок пястных костей в нейтральном положении кистевого сустава на срок сращения 6—8 недель. Переломы тела головчатой кости со смещением и поворотом проксимального фрагмента в сторону запястного канала сопровождаются сдавлением срединного нерва и сухожилий сгибателей пальцев. Такие повреждения подлежат оперативному лечению. Из тыльного доступа даже в свежих случаях невозможно произвести репозицию фрагмента без предварительной дистракции кистевого сустава. Поэтому после дистракции кистевого сустава и открытого сопоставления отломков производится остеосинтез компрегирующим винтом или чрезсуставным перекрестным, или параллельным проведением спиц Киршнера (рис. 28). В застарелых случаях, в связи с несвоевременной диагностикой такого перелома головчатой кости с синдромом запястного канала, попытка репозиции из тыльного лоступа сложна и травматична. Наиболее рациональна следующая техника: из ладонного доступа с рассечением ладонной стенки запястного канала производится декомпрессия сухожилий и нерва и извлечение прокси- Рис. 28. Поперечный перелом гомального фрагмента головчатой кос- ловчатой кости, остеосинтез спицами ти с удалением его. Если извлеченный фрагмент головчатой кости сохранил свою структуру, то, по мнению А. И. Ашкенази (1990), вполне возможна реплантация его через тыльный доступ при условии дистракции кистевого сустава. При несращении и ложном суставе головчатой кости с постоянным болевым синдромом показана костная аутопластика погружным, расклинивающим трансплантатом. Стабильность межзапястного сустава достигается различными вариантами артродеза (рис. 29). В ряде случаев болевой синдром целесообразно лечить консервативно, используя физиотерапевтические средства. Крючковидная кость Переломы крючковидной кости сравнительно редки и составляют 1,2 %. Преобладает прямой механизм травмы: при ударах ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Рис. 29. Цилиндрическая костная пластика головчатой кости (1); ладьевидно-головчатый и пястно-головчатый артродезы (2) и падениях с ушибом кисти о твердый предмет, у каратистов при ударе локтевым краем ладони. Отрывной перелом крючка возникает при упоре на разогнутую кисть. В зависимости от механизма травмы наблюдаются переломы тела: продольные, косые, краевые, с диастазом и без смещения. Переломы крючка, как правило, отрывные со смещением, изолированные или в сочетании с переломами других костей запястья, пястья. Клиника при свежем переломе: локальный отек и гематома на уровне гипотенара, локальная боль в проекции крючковидной кости и локтевого края запястья с иррадиацией по ходу локтевого нерва. Ограничения функций кистевого сустава. Кроме основных проекций, рентгенография проводится в косых проекциях, а также в сравнении со здоровой кистью в сомнительных случаях. Лечение свежих переломов крючковидной кости без смещения проводится консервативным способом. Иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети предплечья до головок пястных костей в нейтральном положении кистевого сустава на срок сращения 5—6 недель. Переломы с диастазом фрагментов крючковидной кости, несмотря на длительную фиксацию, не срастаются. Оторвавшиеся фрагменты некротизируются. При отрывных переломах крючка, сопровождающихся сдавлением глубокой ветви локтевого нерва, показано оперативное удаление крючка с декомпрессией локтевого нерва в локтевом запястном канале (Гийона). Переломы пястных костей наблюдаются в 30—35 % среди всех повреждений костей кисти. Из общего числа переломов пястных костей около половины приходится на открытые, множественные и сочетанные с повреждением сухожилий, преимущественно разгибателей пальцев. Анатомическое строение и биомеханика пястных костей различны. В частности, форма и функция I пястной кости отличается от II—V пястных костей. Особенность состоит в том, что I пястная кость находится в положении оппозиции к остальным и, соединяясь подвижным пястно-запястным суставом, отличается более свободной и многогранной амплитудой движений. Функция одиннадцати мышц большого пальца, иннервируемых тремя нервам.и, обеспечивает семь основных степеней сво.боды движений: сгибания, разгибания, лучевого и локтевого отклонений, ладонного отведения, приведения и противопоставления. В любом из функциональных положений I пястной кости может произойти перелом, сопровождаясь своим, характерным видом смещения фрагментов. Понимание механизмов травмы позволяет избрать правильную технику репозиции и лечения. Переломы I пястной кости встречаются чаще, чем остальных костей пястья. При прямом механизме травмы (ударе, сдавлении) наблюдаются поперечные, подголовчатые, многооскольчатые переломы I пястной кости. Непрямое механическое воздействие вдоль оси I пястной кости при'водит к следующим видам переломов. 1. При осевой нагрузке на приведенную I пястную кость происходит расклинивание ее основания острым краем большой многоугольной кости (трапеции). Медиальный отломок основания I пястной кости, фиксированный связкой, удерживается в суставе, а пястная кость под действием мышц т-енара смещается кнаружи и находится в положении вывиха. Этот типичный внутрисуставный вид повреждения — перелома и вывиха I пястной кости — впервые был описан Bennet (1881) и стал называться повреждением Беннета (рис. 30). Рис. 30. Повреждение Беннеперелом основания и вы2. При осевой нагрузке на отведен- та: вих I пястной кости ную I пястную кость под действием чрез- Рис. 31. Внутрисуставный перелом основания I пястной кости (1): внесуставный перелом основания (2); многооскольчатый перелом верхней трети диафиза I пястной КОСТИ (о) мерной компрессии возникают V и Т-образные внутрисуставные переломы основания I пястной кости, описанные Rolando, а также Внесуставные переломы основания I пястной кости (рис. 31 ). Клиника свежего перелома I пястной кости: значительный отек и напряжение мышц тенара, кровоизлияние, деформация большого пальца. Резкая болезненность при пальпации, осевой нагрузке, ограничение активных движений, иногда определяются патологическая подвижность и крепитация. При переломе и вывихе Ьеннета 1 пястная кость находится в положении приведения к ладони, а проксимальная фаланга большого пальца отведена. У основания пальца пальпируется костный выступ, свидетельствующий о вывихе пястной кости. При надавливании на костный выступ определяется симптом клавиша — вправление пястной кости Рентгенография уточняет характер перелома и определяет выбор способа лечения. Лечение свежих переломов I пястной кости требует особого внимания, наиболее точного сопоставления фрагментов, так как большой палец имеет ведущее значение в хватательной функции кисти. Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы I пяст- ной кости сопровождаются выраженной функциональной недостаточностью и нестабильностью большого пальца. Мнения специалистов о лечении свежих закрытых переломов I пястной кости разноречивы: одни рекомендуют экстренное оперативное лечение другие предпочитают закрытую репозицию с иммобилизацией и вытяжением или с дополнительной чрезкостной фиксацией костных фрагментов спицами. Учитывая многообразный характер переломов I пястной кости, выбор способа лечения должен быть индивидуальным Консервативный фиксационный способ используется при диафизарных и эпи-метафизарных переломах I пястной кости без смещения фрагментов, а также после удачного сопоставления. Техника: после обезболивания и репозиции производится иммобилизация моделированной гипсовой повязкой от средней трети предплечья до головки проксимальной фаланги I пальца в положении его оппозиции к остальным пальцам. При косых, оскольчатых, винтообразных переломах для предупреждения вторичного смещения отломков кроме гипсовой повязки накладывается скелетное вытяжение за дистальную фалангу на срок сращения 5—6 недель. Через 3—5 дней после спадения отека следует произвести контрольную рентгенографию. Если возникло вторичное смещение отломков, то, не выжидая сроков иммобилизации, проводят оперативное лечение. Лечение внутрисуставных переломов основания I пястной кости (Беннета) связано с определенными трудностями, как в отношении успешной репозиции, так и удержания фрагментов в стабильном состоянии на срок сращения. Объясняется это сопутствующим повреждением связок I пястно-запястного сустава, мобильностью костных фрагментов. При повреждении Беннета медиальный фрагмент, удерживаемый связкой в суставе имеет тенденцию к вращению. При обычной технике репозиции — вытяжении за I палец с одновременным давлением с тыла на основание пястной кости и разгибанием ее — редко удается точно сопоставить фрагменты, а еще реже удержать. Об этом свидетельствует опыт многих авторов. Тем не менее при свежей травме до настоящего времени традиционно консервативное лечение (рис. 32). При свежем переломе с вывихом I пястной кости в пределах 3—5 суток от момента травмы наиболее рациональна следующая техника репозиции: в стерильных условиях, после обезболивания производится закрытое вправление I пястной кости отведением и вдавливанием ее основания в сустав в положении оппозиции большого пальца. Для стабильной фиксации производится чрезкожное проведение двух спиц Киршнера под углом: одну — через основание и медиальный фрагмент; вторую — через основание I пястной кости и трапецию (рис. 33). После предварительного рентгеновского контроля внешняя иммобилизация осуществляется моделированной гипсовой повязкой. Если репозиция не удалась, показано оперативное лечение. Консервативное лечение внутрисуставных переломов основания I пястной кости с расхождением фрагментов (Роландо), как правило, заканчивается деформирующим артрозом первого пястно-запястного сустава с резким ограничением опорно-двигательной функции большого пальца. Оперативное лечение переломов I пястной кости применяется при безусРис. 32. Повреждение Беннета (1), техника репозиции (2) пешности консервативных способов, после неудачной репозиции, а также при несросшихся переломах, ложных суставах, застарелых последствиях, деформирующем артрозе трапецио-пястного^сустава. Применяется техника открытой репозиции фрагментов с внутренней фиксацией интра-экстрамедуллярными устройствами (стержни, спицы, винты и др.). Косые и винтообразные переломы фиксируются пластинками, скобками, полукольцами и проволокой с термомеханической памятью и др. Все перечисленные способы остеосинтеза требуют дополнительной внешней фиксации гипсовыми повязками, ограничивающими раннюю активную функцию смежных суставов. В последние годы в лечении переломов костей кисти все более широкое применение находят аппараты внешней фиксации, позволяющие закрытым способом достичь репозиции и стабильной фиксации перелома. Этот способ отличается следующими преимуществами; обеспечивается стабильность фиксации; отсутствует необходимость в дополнительной внешней иммобилизации гип- Рис. 33. Остеосинтез I пястной кости: спицами Киршнера (1) стержнем (2) г г \ к Рис. 34. Схема закрытой репозиции перелома Беннета аппаратами внешней фиксации ( 1 — Обухова; 2— Голобородько) совыми повязками; создаются условия для лечения перелома в режиме компрессии или дистракции в зависимости от показании; возможна ранняя активная функция смежных суставов, что предупреждает контрактуры и сокращает сроки восстановительного лечения (рис. 34). Внутрисуставные переломы I пястной кости, несмотря на адекватное лечение, нередко заканчиваются деформирующим остеоартрозом с постоянным болевым синдромом, нарушением функции, опорное™ и стабильности большого пальца. При этом наиболее целесообразен трапециопястный артродез в функционально выгодном положении оппозиции I пальца. Анатомо-функциональная особенность II—III—IV—V пястных костей состоит в аналогичной форме, тесном расположении всех в одной плоскости с умеренной вогнутостью с ладонной стороны, прочной связью между собой, с запястьем и проксимальными фалангами пальцев. Основания II—V пястных костей соединены суставно-связочным аппаратом с костями дистального ряда запястья. Головки пястных костей связаны между собой глубокими метакарпальными поперечными связками; диафизы — межкостными и червеобразными мышцами, сухожилия которых прикрепляются к фалангам. Участвуют в механизме сгибания проксимальных и средних фаланг и в разгибании дистальных фаланг II—V пальцев. Функция II—V пястных костей несколько пассивна и состоит в создании своего рода каркаса-распорки между запястьем и фалангами. Пястные кости формируют поперечный и продольный своды кисти. Как только нарушается целость пястных костей, в действие вступает каскад собственных мышц кисти и предплечья, создавая типичный вид смещения фрагментов пястных костей с углом, открытым к ладони (рис. 35). Рис. 36. Отклонение IV пальца при осевом смещении пястной кости Рис. 37. Неправильно сросшийся подголовчатый перелом V пястной кости с нарушением конгруентности в суставе Рис. 35. Типичное смещение фрагментов пястных костей под углом, открытым к ладони Переломы II—V пястных костей по частоте встречаемости на втором месте после переломов фаланг. Основным механизмом травмы является прямой удар пястья о твердый предмет, а также непрямой — при резкой осевой нагрузке на головки пястных костей в момент торцового (боксерского) удара кистью. В зависимости от механизма травмы наблюдаются переломы диафиза пястных костей: поперечные, косые, винтообразные, осколочные. Переломы эпиметафизов различаются как вколоченные, подголовчатые и внутрисуставные переломы оснований пястных костей. При тяжелой травме отмечаются множественные и сочетанные переломы с вывихом, повреждением сухожилий разгибателей. При поперечных переломах превалирует угловое смещение фрагментов. Косые и винтообразные переломы пястных костей сопровождаются смещением по длине и оси. Клиника переломов II—V пястных костей: выражены отек и гематома на тыле пястья, локальная боль в проекции перелома, угловая деформация при смещении в виде костного выступа, резкая боль при осевой нагрузке на головку пястной кости, укорочение сломанной кости в сравнении со здоровой кистью. При осевом смещении дистального фрагмента отмечаются отклонение пальца при сгибании (рис. 36.) и ограничение функции кисти. Трудности в диагностике представляют собой вколоченные переломы оснований II—V пястных костей. Сравнительные рентгеновские снимки позволяют исключить ошибку. Для V пястной кости характерны подголовчатый перелом с угловым смещением и отрывной внутрисуставный перелом основания. Последний обусловлен анатомической нестабильностью пястнокрючковидного сустава. Первоначально может показаться, что эти смещения фрагментов несущественны для функции кисти в целом. Однако нарушение формы V пястной кости при неправильном сращении названных переломов в дальнейшем приводит к нарушению дуги свода кисти, деформирующему артрозу и болевому синдрому в связи с ограничением функции разгибания V пальца,, находящегося в положении подвывиха (рис. 37). Лечение переломов II—V пястных костей: консервативный, фиксационный способ применяется при свежих переломах без смещения, вколоченных и после удачной репозиции отломков. Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой от средней трети предплечья до ладонно-пальцевой складки с фиксацией головок пястных костей на срок сращения 4—5 недель. При свежих переломах пястных костей со смещением под углом, по оси и длине важно устранить смещение, восстановить длину и дугу свода кисти, используя как консервативные, так и оперативные способы: чрезкожное трансартикулярное интрамедуллярное проведение спицы Киршнера при поперечных переломах; чрезкостное проведение спиц, фиксирующих сломанную кость к соседним пястным костям; внеочаговый стабильный остеосинтез аппаратами различных конструкций. Открытая репозиция с интра-экстра-медуллярным остеосинтезом стержнями, винтами, пластинками не утратили своего значения. Однако самым атравматичным способом лечения переломов пястных костей является компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами спицевых, спице-стержневых и стержневых конструкций (рис. 38). Этот способ лечения позволяет произво- Рис. 38. Схема внеочагового остеосинтеза пястных костей аппаратами стержневых (1, 2) и спице-стержневых (3, 4) конструкций дить закрытую репозицию фрагментов, стабильную фиксацию и сохранять свободу движений смежных суставов. Универсальность конструкции аппарата позволяет использовать его при любых переломах пястных костей (рис. 39). Оперативному лечению подлежат неправильно сросшиеся переломы пястных костей с деформацией и нарушением функции кисти. Это наблюдается особенно часто при подголовчатых переломах с угловым смещением. После остеотомии на месте перелома и исправления деформации фиксация может осуществляться любым известным способом: интра-экстрамедуллярно или стержневым аппаратом внешней фиксации. При укорочении длины пястной кости в результате перелома с дефектом кости необходимо восстановить дугу поперечного свода кисти как при помощи традиционных способов (остеосинтеза с костной аутопластикой), а также способом дозированной дистракции (рис. 40). Не утратили своего значения такие фиксаторы, как пластинки для накостного остеосинтеза, фиксаторы с термомеханической памятью, но уже упоминалось о их отрицательных свойствах. Рис. 39. Перелом IV пястной кости с угловым смещением (1); закрытая репозиция и остеосинтез спице-стержневым аппаратом (2, 3) Рис. 40. Удлинение II пястной кости аппаратом после внутрисуставного вколоченного перелома ее основания ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Фаланги пальцев являются главной анатомофункциональной частью в хватательной функции кисти. Переломы их отличаются огромным разнообразием по причинам, характеру и видам смещения фрагментов (Bohler, 1937; Bunnell, 1954 и др.). На рис. 41 представлена частота переломов 14 фаланг, составляющих более 50 % среди всех переломов коротких костей кисти. Переломы фаланг чаще, чем костей других локализаций, бывают открытыми, множественными и сочетанными с повреждением таких анатомических структур кисти, как сухожилия, нервы, суставносвязочный аппарат. Для переломов фаланг пальцев характерен прямой механизм травмы (удар, сдавление) и реже, непрямой: при механизме чрезмерного сгибания, разгибания, торзии, боковых отклонений пальцев. В результате различных механизмов травмы отмечаются поперечные, косые, винтообразные, многооскольчатые переломы диафизов фаланг пальцев, а также внутрисуставные переломы оснований и головок фаланг, как без смещения фрагментов, так и со смещениями: по ширине, длине, оси, под углом в различных вариантах. В зависимости от уровня перелома фаланг наблюдаются типичные виды смещения, обусловленные биомеханикой мышц и суставно-связочного аппарата. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся типичные механизмы смещения фрагментов фаланг. Поперечные переломы диафиза проксимальной фаланги сопровождаются типичным смещением отломков под углом, открытым к тылу. Причиной такого смещения является дисфункция собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). При потере стабильности после перелома и натяжении волокон сухожильно-апоневротического растяжения происходит разгибание дистального отломка основной фаланги, а проксимальный отломок ее сгибается под воздействием червеобразных мышц кисти (рис. 42). Углообразная деформация при переломах средней фаланги зависит от уровня перелома и точек прикрепления сухожилий длинного разгибателя и поверхностного сгибателя пальца к средней фаланге. При переломе в верхней трети диафиза средней фаланги проксимальный фрагмент разгибается за счет натяжения сухожилия разгибателя, а дистальный — сгибается — возникает деформация с углом, открытым в ладонную сторону (рис. 43, а). При переломе средней фаланги в нижней трети диафиза происходит сгибание проксимального фрагмента поверхностным сгибателем, возникает смещение под углом, открытым к тылу (рис. 43, б). Внутрисуставные переломы фаланг характеризуются большим разнообразием в зависимости от механизма травмы. Пере- Рис. 41. Частота переломов трубчатых костей кисти, % Рис 42. Типичное смещение фрагментов проксимальной фаланги под углом, открытым к тылу Рис. 43. Смещение фрагментов средней фаланги в зависимости от уровня перелома (А, В) травмы с нагрузкой на согнутый палец по оси наблюдаются Т- и V-образные переломы проксимальных эпиметафизов фаланг пальцев. Для переломов дистального эпиметафиза характерен подголовчатый перелом, при этом головка по отношению к суставу и проксимальному фрагменту фаланги поворачивается под углом 90° (рис. 44). Изолированные переломы дистальной фаланги возникают от прямого механизма травмы, чаще всего— от сдавления в дверном проеме. Отмечаются поперечные, многооскольчатые, отрывные переломы основания и дистального конца фаланги. Эти повреждения резко болезненны от сдавления нервных окончаний тугой гематомой, нередко сопровождаются вывихом ногтевой пластинки с разрывом ногтевого ложа, подвывихом фаланги. Дистальные фаланги играют большую роль в функции кисти, в осязании и всех видах захвата предметов. Особое место занимают краевые переломы дистального конца фаланги. В свежих случаях при напряженной гематоме во избежание некроза фаланги необходимо эвакуировать гематому путем пункции или прокола. Специальной фиксации, кроме мягкой повязки, при апикальных переломах не требуется. Очень редко эти переломы не срастаются, являясь причиной постоянной боли в кончике пальца. В этих случаях приходится удалять несросшийся фрагмент (рис. 45). Рис. 45. Варианты переломов дистальной фаланги Рис. 44. Варианты переломов фаланг пальцев кисти ломы основания фаланг чаще всего возникают в моменты резкого разгибания или сгибания пальца. При этом наблюдаются отрывные переломы в виде треугольных фрагментов вместе с прикреплением сухожилий сгибателя или разгибателя. При резком боковом отклонении фаланги возникают косые чрезэпиметафизарные переломы основания с разрывом боковой связки с противоположной стороны сустава. При компрессионном механизме Клиника переломов фаланг складывается из достоверных признаков патологической подвижности и крепитации и вероятных — отека, гематомы, деформации, локальной боли при осевой нагрузке, нарушении функции. При поперечных переломах с типичным угловым смещением фрагментов пальпируется костный выступ, палец находится в вынужденном положении разгибания или сгибания. Косые и винтообразные переломы сопровождаются смещением по длине и оси. При этом возникает торзия пальца, Рис. 46. Сгибательно-разгибательная деформация пальца при подголовчатом переломе проксимальной фаланги (1); смещение фрагментов при переломе основания фаланги (2) Рис. 47. Фиксация при переломах фаланг: 1 — по Белеру; 2— в физиологическом положении пальца что видно по повороту ногтевой пластинки в момент разгибания, а при сгибании пальца происходит наслоение его на соседний. Внутрисуставные вколоченные переломы головки проксимальной фаланги при боксерском ударе нередко сопровождаются разрывом средней порции сухожилия разгибателя и повреждением сухожильно-а поневротического растяжения. При этом возникает двойная сгибательно-разгибательная деформация пальца со сгибанием средней и разгибанием дистальной фаланг (рис. 46). Окончательный диагноз устанавливается по данным рентгеновских снимков, которые следует сделать даже при отсутствии достоверных признаков перелома. Лечение свежих переломов фаланг пальцев кисти требует особой точности сопоставления фрагментов и стабильной фиксации. Как упоминалось, даже небольшое смещение отломков под углом и по оси при неправильном сращении приводит к нарушению наиболее тонких видов захвата: щипкового, ключевого, межпальцевого. Любой из существующих способов лечения переломов костей применим и на кисти. Врач вправе избрать тот, которым лучше владеет и может достичь успеха. Фиксационный консервативный способ применим при вколоченных переломах фаланг, без смещения фрагментов и в случае удачной репозиции. Длительное время считалось традиционным предложение Bohler о фиксации пальца в положении крайнего сгибания проксимальной фаланги до 45°, средней — до 90°, дистальной — до 45° так, что последняя фаланга в положении параллельном к пястной кости (рис. 47). Фикация пальца в таком положении на срок сращения неизбежно приводит к растяжению разгибательного «капюшона», смещению и ригидности боковых связок со стойкой S-образной контрактурой суставов пальца. Техника иммобилизации при переломе фаланг: накладывается гипсовая ладонная шина от средины предплечья до кончика пальца в среднем физиологическом положении кисти. Закрепляется циркулярными гипсовыми бинтами-до головок пястных костей. Поврежденный палец на уровне межфаланговых суставов фиксируется к шине циркулярными гипсовыми или лейкопластырными повязками. При этом все кончики пальцев по оси должны быть направлены к бугорку ладьевидной кости, а ногтевые пластинки расположены в одной плоскости (см. рис. 47). В качестве фиксирующих повязок могут быть использованы материалы из различных полимеров, поливика, различных стандартных шин из металла и быстротвердеющих пластмасс. Однако, используя самые различные негигроскопичные материалы, мы вновь и вновь возвращаемся к гипсу — самому доступному, гигроскопичному, легко моделируемому по индивидуальной форме кисти и пальцев. Через 3—4 дня после спадения отека следует сделать контрольный рентгеновский снимок. При отсутствии вторичного смещения, укрепить повязку, продлить фиксацию до сращения 4—5 недель. В случае смещения фрагментов, не выжидая сроков сращения, решать вопрос об оперативном лечении или повторной репозиции. Экстензионный способ лечения переломов фаланг с постоянным вытяжением за ногтевую пластинку также ранее часто использовался. Однако, как показали результаты, этот способ не обеспечивает достаточной стабильности отломков, нередко возникают вторичное смещение, диастаз между фрагментами и несращение. Кроме того, длительное вытяжение на стандартных шинах достаточно громоздко и болезненно переносится больными. В последние годы многие авторы отказались от экстензионного лечения переломов фаланг. Оперативное лечение закрытых переломов фаланг пальцев кисти показано при вторичном и первичном неустранимых смеще- Рис. 48. Варианты традиционных способов остеосинтеза фаланг (1 — 6) ниях фрагментов, интерпозиции, внутрисуставных отрывных переломах фаланг, а также при несросшихся переломах, неправильно сросшихся с нарушением функции и ложных суставах. Из оперативных способов применяются все виды открытого остеосинтеза с использованием интрамедуллярных фиксаторов: стержней, спиц; экстрамедуллярных — пластинок, винтов, устройств -с термомеханической памятью; серкляжной проволоки и др. При поперечных, легко смещающихся переломах применяется закрытий/ остеосинтез спицей, вводимой чрезсуставно, интрамедуллярный (рис. 48). Анализ результатов лечения больных с переломами коротких трубчатых костей кисти свидетельствует о том, что эффективность их зависит от выбора наиболее рационального способа операции в каждом случае, от стабильности фиксации фрагментов кости, техники исполнения и атравматичности операции, течения послеоперационного периода и качества восстано- вительного лечения. Сравнивая отдаленные результаты различных способов оперативного лечения переломов фаланг, считаем более эффективным закрытый, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Преимущества этого способа состоят в атравматичности, возможности закрытой репозиции, ранней активной функции суставов, стабильной фиксации отломков. Лечение в условиях компрессии или дистракции в зависимости от показаний позволяет управлять процессом остеогенеза, сроками консолидации. В целом применение этого способа в лечении переломов костей значительно сокращает число несращений переломов. Для применения данного способа в широкой практике требуются определенная подготовка, приобретение мануальных навыков и техническое оснащение. На рис. 49 представлены различные варианты остеосинтеза костей кисти аппаратами внешней фиксации. Рис. 49. Схемы стабильного остеосинтеза различных переломов фаланг аппаратами внешней фиксации (1 — 4) МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ Актуальность проблемы лечения множественных переломов костей кисти с каждым годом возрастает в связи с учащением этого вида травмы и со сложностями лечения. При множественных закрытых переломах костей кисти функциональный результат во многом зависит от избрания рациональной тактики и от качества оказания первоначальной помощи при свежей травме. Множественные переломы составляют 18—20% среди всех переломов костей кисти. Наиболее типичным механизмом повреждения является прямой удар по пястью, фалангам пальцев твердым предметом — молотком, прутом, дубинкой и др. При этом наблюдаются переломы фаланг, пястных костей на разных уровнях в виде, поперечных, многооскольчатых переломов в сочетании с вывихами, подвывихами костей, со смещением по Ширине, оси, длине и под углом. Нарушается каркасность кисти, выражена патологическая подвижность в связи с нестабильностью скелета кисти. Закрытые повреждения сопровождаются значительным подкожным кровоизлиянием, отеком тканей, осаднением кожного покрова. Сухожилия при закрытых повреждениях, как правило, целы и кивательные движения пальцев возможны. По обзорной рентгенограмме кисти устанавливаются локализация и характер переломов. В лечении множественных закрытых переломов костей кисти нет единой тактики, и выбор способа лечения проводится индивидуально. Многие авторы рекомендуют временную иммобилизацию всей кисти гипсовой шиной до спадения отека и отсроченную репозицию костей кисти. Однако уже к концу недели после травмы ткани кисти становятся плотными, ригидными. Закрытая репозиция при этом трудна и часто безуспешна. Если сопоставление отломков удается достичь, то для удержания двухтрех пястных костей возможно чрескостным проведением спиц и фиксацией их к неповрежденной пястной кости. При поперечном переломе пястных костей возможен закрытый интрамедуллярный остеосинтез проведением спиц через головки пястных костей. Открытый остеосинтез при множественном переломе трубчатых костей очень травматичен для кисти и пальцев. При закрытых множественных переломах костей кисти наиболее рациональна тактика первичного восстановления каркасности кисти с устранением смещения отломков по длине и оси до развития отека и ригидности тканей кисти. Наилучшим способом остеосинтеза при этих видах травм является внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации, спицевых, спице-стержневых и шарнирных конструкций. Рис. 50. Схема стабильного остеосинтеза пястных костей и фаланг (А, В). Множественный перелом фаланг, травматический дефект V пальца (1); остеосинтез аппаратами (2, 3); функциональный результат (4, 5) При множественных переломах пястных костей рационально использование спице-стержневых аппаратов (рис. 50). Спицы ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ Рис. 50, а. Стабильный остеосинтез фаланг при множественных переломах проводятся через все основания пястных костей, а стержни — через дистальный фрагмент каждой пястной кости. Преимущества такой конструкции состоят в том, что фиксация стержнем каждой пястной кости в отдельности позволяет управлять репозицией и стабильно фиксировать перелом, восстановив естественную длину пястных костей, не проходя на ладонь и не повреждая ее анатомических структур — сухожилий, сосудов, нервов. При множественных переломах пястных костей, фаланг пальцев — как диафизарных, так и внутрисуставных — используются различные варианты конструкций аппаратов. Главное условие — восстановить форму сломанной кости, создать физиологическое натяжение всех тканей кисти как условия для улучшения периферического кровотока и регенерации (рис. 50, а). По ходу лечения при необходимости проводится коррекция костных фрагментов. В лечении внутрисуставных переломов используется фактор умеренной дистракции сустава с целью предупреждения рубцового сморщивания капсулы и контрактуры. А применение шарнирных устройств позволяет лечить внутрисуставный перелом по принципу: ранняя функция — поздняя нагрузка. Открытые переломы костей относятся к тяжелым повреждениям кисти и составляют более 10% среди всех переломов. На открытые переломы фаланг приходится 73,8%, пястных костей — 18,5%, запястья — 0,3%, сочетанных с повреждением других структур кисти— 7,4%. Основные причины тяжелой травмы кисти связаны с нарушением техники безопасности на производстве во время работы на движущихся, вращающихся и режущих механизмах. Участились тяжелые травмы при неумелом пользовании электроприборами в быту, а также сезонные повреждения кисти электроинструментами на строительстве садовых домов. Механизмы повреждения, локализация и характер открытых переломов кисти чрезвычайно многообразны. Вопросы лечения открытых повреждений костей и суставов кисти широко опубликованы в доступной литературе, на основании исследований многих специалистов (Чернавский В. А. с соавт., 1973; Богданов Е. А., 1973; Громов М. В. с соавт., 1975; Водянов Н. М., 1975; Кузьменко В. В. с соавт., 1990 и мн. др.). Казалось бы, следуй практический врач ценным рекомендациям многих ученых — и было бы меньше ошибок. Однако данные многих авторов и наши наблюдения свидетельствуют о том, что в широкой практике совершается недопустимо много ошибок тактического, диагностического, оперативно-технического характера при оказании первой помощи и последующем лечении открытых переломов костей и суставов кисти. Все это, наряду с тяжестью травмы, является причиной самой высокой инвалидности, достигающей 42% (Нельзина 3. Ф., 1980; Волощенко К- А. с соавт., 1986; Горячев А. Н. с соавт., 1991). В специализированных лечебных учреждениях при тяжелых повреждениях кисти положительные результаты не превышают 87% (Горячев А. Н. с соавт., 1991; Кузьменко В. В. с соавт., 1991; Обухов И. А., 1991; Унгбаев Т. Э. с соавт., 1991). Учитывая противоречивость и различие мнений на тактику и лечение открытых переломов костей кисти, постоянное совершенствование традиционных и разработку новых способов, широко опубликованных в литературе, мы не имели цели представлять их в описательном плане, а считаем более целесообразным, используя известные данные и собственный опыт, унифицировать систему оказания первой помощи и дальнейшего лечения, ориентированную на практического врача. Тем более, что эти факторы оказывают непосредственное влияние на конечные результаты. Основными задачами первой медицинской и доврачебной помощи являются: 1) временная остановка кровотечения; 2) наложение повязки; 3) обезболивание анальгином или промедолом; 4) транспортная иммобилизация; 5) срочная эвакуация в лечебное учреждение. Все пострадавшие с открытыми переломами костей кисти подлежат стационарному лечению. Основные принципы лечения открытых переломов костей кисти: I. Органосберегательная тактика. II. Первичная хирургическая обработка раны. III. Первичное восстановление анатомических структур кисти: 1) первичный остеосинтез; 2) первичный шов сухожилий; 3) первичный шов нервов; 4) первичная кожная пластика при дефектах кожного покрова. IV. Профилактика инфекции. V. Комплексное восстановительное лечение. Для дифференцированного выбора тактики и способа лечения все открытые переломы костей кисти по тяжести мы разделили на три степени: I. Без повреждения сухожилий, нервов, без дефекта покровных тканей. II. С повреждениями сухожилий, нервов, без дефекта покровных тканей. III. С повреждением сухожилий, нервов и дефектом костной и покровных тканей. Лечение открытых переломов кисти различной степени тяжести имеет свои особенности, не противоречащие основным принципам хирургии кисти. Органосберегательная тактика направлена на максимальное сохранение анатомических структур с использованием всех известных и оригинальных способов восстановления утраченных формы и функции кисти. Первичная хирургическая обработка открытых повреждений кисти, как упоминалось, описана в специальной литературе (Нельзина 3. Ф., 1980; Гришин И. Г. с соавт., 1985; Усольцева Е. В., 1986; Волкова А. М., 1991 и др.). Первичная хирургическая обработка открытых переломов костей кисти должна проводиться под адекватным обезболиванием. При изолированном переломе — местная анестезия, при множественном и сочетанном с повреждением сухожилий необходима внутрикостная, с одновременным введением антибиотиков или проводниковая анестезия с периодическим обескровливанием. При обширных разрушениях кисти следует производить общее обезболивание. Особое значение нужно придавать тщательности хирургической обработки: удалению загрязнений, экономному, атравматичному иссечению нежизнеспособных тканей. При этом необходимо сохранить костные фрагменты, связанные с надкостницей, не спешить с удалением фаланг, висящих на кожном мостике, с сомнительной жизнеспособностью. По показаниям использовать технику реплантации. При I степени первичная хирургическая обработка раны должна завершиться первичным стабильным остеосинтезом перелома любым известным способом и первичным швом раны, допустимым в сроки до 24 ч от момента травмы. При II степени повреждения первичную хирургическую обработку раны следует завершить стабильным остеосинтезом отломков, первичными швами сухожилий и раны. При III степени тяжести открытого перелома с разрушением кисти и сомнительной жизнеспособностью отдельных ее структур первичная хирургическая обработка может быть разделена на два этапа. В первые часы после травмы при обработке стремятся максимально сохранить ткани кисти, удаляя только явно нежизнеспособные. Переломы костей фиксируют спицами или аппаратами внешней фиксации. Видимые в ране отрезки сухожилий по возможности соединяют наводящими швами, нервы сшивают, делают гемостаз. Кожный покров восстанавливают редкими швами, без натяжения, с дренированием. При дефекте кожи необходима первичная кожная пластика местными тканями, свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом или острым кожножировым лоскутом на питающей ножке. В течение 3—5 суток проводят интенсивное лечение: противоотечную, противовоспалительную, сосудистую терапию для восстановления периферического кровотока. К этому времени определяют участки вторичного некроза, которые при повторной обработке удаляют. По ходу лечения производят коррекцию отломков в аппарате внешней фиксации. Если не удается восстановить форму кисти, то после заживления покровных тканей производят операции восстановительного характера на костях, сухожилиях, нервах, суставах. В качестве примера приводим наблюдение: кисть попала в циркулярную пилу. Множественный открытый перелом костей с повреждением сухожилий, рваные раны. При первичной обработке произведены остеосинтез спицами, первичный шов сухожилий и раны. В последующем, для разработки суставов — Дистракционный остеосинтез аппаратом. Восстановление функции кисти .вполне удовлетворительное (рис. 51). Профилактику инфекционных осложнений при открытых повреждениях кисти начинают с момента оказания первой помощи: обработки раны антисептиком, стерильной повязки, транспортной иммобилизации и срочной эвакуации для оказания хирургической помощи. На этапе хирургической помощи главные условия профилактики инфекции — полноценность, тщательность первичной хирургической обработки. В послеоперационном периоде важный фактор профилактики инфекции — комплексное лечение больного, восстановление гомеостаза, использование бактериоста- Рис. 51. Открытый множественный перелом фаланг с повреждением сухожилий разгибателей (1, 2); остеосинтез спицами (3); Дистракция межфаланговых суставов (4); функциональный результат (5, 6) тических средств. Интенсивное общее и местное лечение. Хороший бактериостатический эффект отмечается при внутрикостном капельном введении антибиотиков на уровне поврежденного сегмента, а также внутриартериальной или внутривенной инфузии. Если консервативное лечение, направленное на предупреждение инфекционного заболевания раны неэффективно, растут температура и СОЭ, то на вторые-третьи сутки частично или полностью снимают швы, разводят рану, промывают перекисью с вакуумированием и дренируют повязками с гипертоническим раствором хлорида натрия. Делают посев на определение флоры и чувствительности к антибиотикам. Продолжают интенсивное общее лечение. Если к четвертым — пятым суткам остается высокая температура, растут СОЭ и лейкоцитоз, то под общим обезболиванием проводят тщательную ревизию для выявления гнойных затеков, абсцессов, их вскрывают, промывают, делают контрапертуру, при необходимости, дренируют. Продолжают общее лечение: дезинтоксикационную, сосудистую антибактериальную терапию до полной стабилизации гомеостаза и ликвидации инфекции на кисти. Быстро и интенсивно проведенное лечение обычно подавляет инфекцию. Основная причина развития инфекции в ране, наряду с первичным микробным загрязнением,— прежде всего неполноценность, а порой — небрежность первичной хирургической обработки раны. При обширных рваных, рваноушибленных ранах, загрязненных землей, укусах животными, если у хирурга нет уверенности в полноте хирургической обработки, то от первичного шва покровных тканей следует отказаться. В этих случаях дренируют рану повязкой с антибиотиками или перекисью водорода и оставляют редкие превентивные швы. На третьи — пятые сутки при отсутствии признаков воспаления можно сблизить края раны, затянув нити превентивного шва. При воспалении рану лечат открытым способом до появления грануляций, а затем, при необходимости, накладывают вторичный шов или производят кожную пластику после санации грануляционной раны. Следует помнить, что инфекционное заболевание раны при открытых повреждениях кисти приводит к тяжелым последствиям — рубцовой ригидности тканей, некрозу сухожилий, остеомиэлиту, тяжелым контрактурам суставов, перерождению мышц кисти, несращению переломов костей. И только после полной ликвидации воспаления, устранения нарушений локального кровотока, контактур, размягчения рубцовых тканей, можно приступить к восстановительной хирургии кисти и пальцев. В комплексе восстановительного лечения применяют все известные способы медицинской реабилитации: физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, грязелечение. При необходимости проводят оперативное коррегирующее лечение последствий травм кисти. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ Проблема лечения огнестрельных повреждений кисти в условиях мирного времени становится все более актуальной в связи с возрастающей частотой, особенностями разрушения тканей кисти и тяжестью последствий. В современной литературе мало данных об огнестрельной травме кисти. Всегда считалось, что огнестрельные повреждения — прерогатива военно-полевой хирургии. В известной литературе Великой Отечественной войны 1941- 1945 гг. и послевоенного времени имеются полезные сведения, которые могут пригодиться и в наше время (Гусынин В. А., 1944; Усольцева Е. В., 1944; Рыжих А. Н., 1946). Но эта литература не переиздается и не знакома большинству современных хирургов. В современных сведениях об огнестрельной травме кисти (Гришин И. Г. с соавт., 1985; Николенко В. К., 1993; Фаршатов М. Н., Дедушкин В. С, 1993; Горячев А. Н. с соавт., 1990; Попов А. П., 1990 и др.) вопрос о правилах первичной хирургической обработки огнестрельных ран освещается по-разному. Неоднозначно трактуются вопросы об одно- или двухэтапной обработке, о показаниях к первичному остеосинтезу, первичному шву сухожилий и нервов, первичной костной и кожной пластике. Частота огнестрельных повреждений кисти быстро растет. Если, по нашим данным, до 1990 г. на 100 открытых травм кисти приходилось 1—2 случая, то в 1994—95 гг.— 8—10 случаев. Огнестрельные ранения преобладают у мужчин молодого, работоспособного возраста и подростков (92 % ) . По виду ранящего снаряда наблюдались в основном пулевые и дробовые ранения (90 %), осколочные и взрывные составили около 10 %. В 70 % случаев отмечались множественные переломы костей, сочетанные с повреждением других структур кисти суставов, сухожилий, нервов и обширным разрушением мягких тканей. Огнестрельные раны значительно отличаются от резано-колотых, не только по внешнему виду, но и по механизму воздействия на ткани кисти ведущих факторов огнестрельного оружия: массы и формы снаряда, скорости полета и расстояния. Эти факторы способствуют возникновению в тканях трех зон раневого канала: первичного некроза, контузии и вторичного некроза и парабиоза — зоны молекулярных изменений. Таким образом, огнестрельная рана — патогенетически особый вид повреждения живых тканей и требует особых тактики и лечения, независимо от обстановки и места травмы. В зависимости от повреждающих факторов огнестрельные раны различаются характером разрушения тканей. На небольшом участке кисти близко расположены разные анатомические структуры. Поэтому для кисти характерны множественные и сочетанные повреждения. Переломы костей кисти, как правило, многооскольчатые, с дефектом костной ткани. Повреждения сухожилий по типу ушиба и разволокнения, иногда без нарушения непрерывности. Мышцы кисти в состоянии массивного разрушения и некроза после дробовых и осколочных травм. Крайне тяжелые повреждения отмечаются при взрывном механизме воздействия (взрывы в руках гранаты или, нередко, самодельных взрывных устройств) и сопровождаются травматическим дефектом костей, фаланг, пальцев. Мы наблюдали случаи полного отрыва дбеих кистей. Н. И. Пирогов, описывая огнестрельные ранения, отмечал: «Нет ни одной части тела, в которой бы повреждения были так бесконечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последствиям, как рука и нижняя часть предплечья»1. По характеру раневого канала огнестрельные раны подразделяются на касательные, сквозные и слепые. Диагностика огнестрельных ранений кисти при наличии раны не представляет особых затруднений. Однако в ряде случаев при ранах с малой зоной повреждения кожного покрова мелкими осколками возможны ошибки. На основании анамнеза, осмотра, пальпации определяются зоны болезненности. Проверяя функции активного сгибания и разгибания пальцев устанавливается повреждение сухожилий. Выпадением чувствительности в автономной зоне уточняется повреждение нервов. При огнестрельной травме кисти обязательно рентгеновское исследование не менее чем в двух проекциях для выявления локализации, характера перелома костей, вида смещения отломков, для определения локализации и глубины залегания инородных тел. Лечение огнестрельных повреждений кисти проводится в зависимости от тяжести. Главными условиями, сопутствующими оптимальным исходам, являются: рациональная тактика, качественная первичная хирургическая обработка раны, восстановление анатомических структур кисти, предупреждение инфекционных осложнений. К легким огнестрельным ранениям кисти относятся касательные ограниченные повреждения покровных тканей, а также сквозные — пулей — или слепые ранения мелкими осколками, не сопровождающиеся обширным разрушением мягких тканей, костей, суставов, сухожилий, нервов. Такие повреждения, по данным ВОВ, составляли около 30 % и не подлежали первичной хирургической обработке. Производилась санация кожного покрова антисептиком, по возможности,— удаление инородного тела, введение в раневой канал сульфамиламида, стрептоцида, иммобилизация. В подавляющем большинстве случаев раны заживали, инородные тела осумковывались и, если не вызывали ограничения функции, то и не удалялись. В случае нарастания отека, воспаления производилась отсроченная хирургическая обработка с рассечением, ревизией, некрэктомией (Рыжих А. Н., 1946). Мы придерживаемся аналогичной тактики, предупреждая инфекцию введением антибиотиков широкого спектра в ткани, окружающие раневой канал. Такой же тактики придерживаются многие специалисты (Гришин И. Г. с соавт., 1985; Усольцева Е. В., 1986; Кузьменко В. В. с соавт., 1990 и др.). Что касается мелких Опыт ВОВ 1941—1945 гг. М.: Медгиз, 1952.— Т. 20— С. 383. Рис. 52. Огнестрельное ранение мягких тканей кисти (1 — 2) инородных тел, то удалению подлежат видимые или «пальпируемые» зондом пули, осколки, а также ограничивающие движения, застрявшие в суставах кисти и сухожилиях, вблизи нервов. С удалением инородных тел в последующем не стоит спешить до стихания воспаления. В процессе лечения дробовых, осколочных ран часть инородных тел самосеквестрируется, часть инкапсулирует. Нередко инородные тела кисти удаляют в отдаленном периоде (рис. 52). К огнестрельным ранениям кисти средней тяжести относятся ограниченные повреждения покровных тканей без дефекта, изолированные или множественные переломы костей, повреждения сухожилий, нервов, сосудов. Эти повреждения подлежат первичной хирургической обработке независимо от сроков поступления раненого. По нашим данным, 85 % раненых поступает в стационары в пределах 2—6 ч от момента травмы. Мы придерживаемся тактики одномоментной первичной хирургической обработки, включающей элементы обезболивания, рассечения, иссечения, гемостаза, первичного восстановления тканей, дренирования, стабильного остеосинтеза переломов костей (рис. 53). Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран кисти: наилучшим способом обезболивания является блокада плечевого сплетения (по Куленкампфу, Питкину и др.). Обескровливание воздушной манжетой на плечо осуществляется только периодически, до проведения гемостаза. Механическая обработка кожного покрова и раны от загрязнения должна быть щадящей: рана дренируется сменными салфетками с перекисью водорода, Рис. 53. Огнестрельный перелом IV пястной кости (1); после удаления пули и сопоставления отломков (2) способствующей отмыванию детрита и капиллярному гемостазу. Окружность раны обрабатывается антисептиками. Оценивается состояние кожного покрова и краев раны. Срезанию подлежат только мацерированные, отслоившиеся участки кожи. Не следует срезать кровоточащие края с целью выравнивания, особенно на ладони. С целью декомпрессии и ревизии раневого канала производится рассечение раны с учетом ладонных складок, по возможности, не пересекая их. На тыле кисти рациональны овальные разрезы. При ревизии раневого канала производится удаление нежизнеспособных, не кровоточащих, размятых мышц в пределах зоны парабиоза, чем создаются условия для восстановления микроциркуляции, периферического кровотока в поврежденных тканях. По ходу ревизии раневого канала удаляются инородные тела, гемостаз — перевязкой сосудов. Повреждения сухожилий по типу разволокнения не иссекают, оставляют в ране. При нарушении непрерывности отрезки сухожилия сшиваются самым простым, непрерывным швом прочной нитью. Поврежденные нервы восстанавливаются эпиневральным швом. При переломах костей кисти максимально сохраняются костные фрагменты, связанные с надкостницей, открыто сопоставляются и фиксируются различными способами: перелом пястной кости — к соседним чрескостным проведением спиц Киршнера; фаланг — перекрестным или внутрикостным введением спиц. Мы придерживаемся тактики первичного стабильного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Этот способ имеет следующие преимущества: внеочаговое проведение спиц предупреждает инфицирование; возможность коррекции стояния фрагментов; обеспечение стабильности; восстановление анатомической длины пястных костей, фаланг при дефектах костной ткани, препятствуя тракции мышц. В условиях дистракции отломков возможна первичная костная аутопластика или отсроченная — после заживления раны. Рану закрывают повязками с перекисью водорода или антибиотиками. Швы превентивные, не завязываются. При необходимости накладывают контрапертуру. В течение последующих трех суток — комплексное интенсивное лечение: дезинтоксикация, противоотечное, противовоспалительное. На третьи сутки на перевязке удаляется тампон и решается вопрос о первично-отсроченном шве — завязывании нитей превентивного шва — или об открытом вторичном заживлении раны под повязками. В послеоперационном периоде после курса восстановительного лечения выявляются последствия огнестрельного повреждения кисти, требующие реконструктивного оперативного лечения. К тяжелым огнестрельным повреждениям кисти относятся ранения взрывными устройствами, сопровождающиеся обширным разрушением всех мягких тканей, множественным переломом костей, травматическим дефектом фаланг, пальцев, а иногда и кисти. Поврежденная кисть или ее сегмент представляют в целом или частично бесформенную кровоточащую массу, в которой явления первичного некроза и парабиоза имеют пеструю картину. Найти и определить грань погибшего и живого первоначально практически невозможно. При данном характере повреждения больные, как правило, в шоке от боли и кровопотери. Поэтому при поступлении в стационар помощь начинается с комплексной противошоковой терапии до стабилизации гомеостаза. При тяжелых огнестрельных повреждениях кисти с ее сомнительной жизнеспособностью, мы придерживаемся органосберегательной тактики с двухэтапной первичной хирургической обработкой (рис. 54). Техника первичной хирургической обработки на первом этапе сводится к следующему: под общим обезболиванием проводится щадящая очистка раны от загрязнения, гемостаз, удаление абсолютно некротизированных мягких тканей, дренирование и расправление завернувшейся кожи, фаланг, закрытие салфетками с перекисью водорода или антибиотиками и фиксация всей кисти свободной (без сдавления) гипсовой ладонной или тыльной шиной Рис. 54. Огнестрельный перелом I—III пястных костей с дефектом костей и покровных тканей (1 — 3) в физиологическом положении. В течение последующих 3—4 суток проводится интенсивное лечение. Устанавливается внутрикостная перфузия с капельным введением антибиотиков, гепарина, но-шпы, никотиновой кислоты, троксевазина. Общая дезинтоксикационная терапия. Промокшие повязки пропитывают антисептиками, глицерином, подбинтовывают. Холод, магнитотерапия. На 3-й — 4-е сутки под общим обезболиванием производят второй этап хирургической обработки. Удаляют участки некротизированных тканей, при необходимости усекают разрушенные и потемневшие фаланги. При переломах костей осуществляется фиксация отломков спицами. При дефекте кожного покрова без конечности и приспособить ее к протезированию. Что касается кисти, то ни один самый современный биопротез не заменит собственных пальцев с их осязанием и двигательной функцией. Таким образом, при огнестрельных повреждениях кисти имеется ряд положений, которые следует учитывать: 1) органосберегательная тактика кисти как органа труда; 2) качественная первичная хирургическая обработка как залог против инфекции; 3) недопустимость первичного шва раны как профилактика инфекции; 4) стабильность фиксации костных фрагментов как условие для сращения и предупреждения инфекции; 5) использование полного комплекса восстановительного лечения. ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ Рис. 55. Огнестрельный перелом с дефектом III и IV пястных костей. Стабильная фиксация аппаратом (1 — 2) признаков воспаления производится свободная кожная аутопластика расщепленным трансплантатом. После спадения отека, ликвидации воспаления, заживления ран переломы костей целесообразно фиксировать аппаратами, позволяющими восстановить каркас скелета кисти, стабильно фиксировать фрагменты и начать раннюю разработку суставов (рис. 55). Органосберегательная тактика при тяжелых огнестрельных повреждениях кисти вполне оправдана и преследует цели максимально сохранить оставшиеся элементы кисти и не спешить их ампутировать. Еще Н. И. Пирогов в 1866 г. писал: «Повреждения большими огнестрельными снарядами, страшные с первого взгляда, нередко оканчиваются гораздо лучше, чем прободения руки пулей. Как бы оставшиеся части не были гибки, неуклюжи и похожи более на палки, чем на пальцы, но эти палки делаются потом очень годными к употреблению». Из оставшихся структур кисти при помощи различных реконструкций всегда можно сформировать орган с функцией захвата предметов, выполнения трудовых операций, самообслуживания. Органосберегательная тактика особенно полезна именно на кисти в отличие, скажем, от разрушения стопы, где нужно создать опорность Вывихи костей кисти наблюдаются сравнительно редко и составляют 3 % среди всех вывихов (Фрейдлин С. Я., 1956; Бойчев Б. с соавт., 1968; Свердлов Ю. М., 1978), Усольцева Е. В., 1986 и др.). Отмечаются преимущественно у лиц молодого возраста, чаще на правой кисти. Высокосовершенное строение мышечно-суставно-связочного аппарата кисти обеспечивает свободную амплитуду движений суставов в анатомо-физиологических пределах. Разнообразные по анатомическому строению основные суставы кисти и пальцев (шаровидные, блоковидные, плоские) обладают первично заданной степенью подвижности. Чрезмерное нефизиологическое прямое или непрямое механическое воздействие приводит к повреждению суставно-связочного аппарата и нарушению конгруентности, полному или неполному смещению суставных поверхностей, которое усиливается тракцией мышц антагонистов и синергистов. Механизмы смещения сегментов кисти многообразны и зависят от того, в каком функциональном положении находилась кисть в момент травмы. Для каждого механизма вывиха характерен свой типичный вид смещения дистального сегмента. Механизм смещения, в свою очередь, определяет технику вправления вывиха. Все вывихи кисти и пальцев распределяются с учетом следующих классификационных признаков. I. Свежие (до 3 суток), несвежие (до 2 недель), застарелые (более 2 недель), привычные. II. Закрытые, открытые. III. Полные, неполные. IV. Изолированные, множественные. V. Локализация — запястье, пястье, фаланги. VI. Механизм травмы — прямой, непрямой. VII. Механизм смещения — сгибательный, разгибательный, абдукционный, аддукционный, торзионный VIII. Сочетанные— с переломом, повреждением связок, сухожилий, нервов. Диагноз формулируется с учетом этих признаков, например: застарелый разгибательный вывих полулунной кости со сдавлением срединного нерва. Правильный диагноз определяет тактику и способ лечения, в частности,— оперативное лечение. Первый этап — дисктракция кистевого сустава аппаратом, второй — открытое вправление с чрескостной фиксацией спицей Киршнера. Общие принципы лечения травматических вывихов костей кисти и пальцев: 1. Экстренное оказание помощи, рентгеновское исследование. 2. Адекватное обезболивание: местное, проводниковое, общее — по показаниям. 3. Свежие вывихи (в педелах трех суток) подлежат закрытой репозиции. 4. В технике закрытой репозиции используется механизм вправления, обратно-пропорциональный механизму травмы и смещения дистального сегмента. 5. При несвежих вывихах (в пределах двух недель) допустима однократная попытка закрытого вправления. 6. Для застарелых вывихов (более двух недель) закрытое вправление более опасно травматичностью, чем открытое. 7. Показания к оперативному вправлению вывихов: невправимые свежие вывихи с интерпозицией; несвежие, застарелые, привычные, сочетанные с повреждением сухожилий и нервов. 8. Техника оперативного лечения вывихов: а) способ закрытого вправления дозированной дистракцией аппаратами внешней фиксации; б) открытое вправление; в) двухэтапное вправление: I — Дистракция, II — открытое сопоставление костей. 9. Фиксация после вправления на срок сращения капсулы и связок сустава. 10. Восстановительное лечение: консервативное или оперативное — -последствий вывиха. Вывихи различных костей кисти имеют свои особенности и, кроме общих принципов лечения, требуют индивидуального подхода к выбору тактики и способа лечения. Вывих кисти Вывихи и подвывихи кисти — чрезвычайно редкое повреждение, сопровождающееся смещением всей кисти в лучезапястном суставе по отношению к предплечью и описаны в литературе как единичные случаи (Ашкенази А. И., 1965; Каплан А. В., 1967; Свердлов Ю. М., 1978; Корж А. А. с соавт., 1980). В связи с прочностью связочного аппарата лучезапястного сустава, сухожилий мышц сгибателей и разгибателей, тыльной и ладонной связок запястья при чрезмерном механическом воздействии чаще Haerynaj ет перелом лучевой кости в типичном месте или обеих костей в дистальной трети предплечья, или перилунарный вывих, чем вывих всей кисти. Механизм вывиха кисти, как правило, разгибательный, разгибательно-торзионный, при резком упоре на ладонь (при падении с высоты, транспортных травмах). При этом кисть смещается дорсально с умеренной супинацией. Возникает штыкообразная деформация, напоминающая разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте — перелом Коллеса (рис. 56). Рис. 56. Вывих кисти (1 — 2); в сочетании с переломом (3) Клиника: покровные ткани над ладонным выступом костей предплечья и тыльным выступом костей запястья резко натянуты. Гематома, боль, явления гипостезии или анестезии кисти в автономной зоне иннервации локтевого и срединного нервов. Лучезапястный сустав утолщен в сагитальной плоскости, неподвижен. В связи с натяжением сухожилий пальцы в положении пружинящего сгибания. Окончательный диагноз устанавливается по данным рентгеновских снимков. Вывих кисти обычно сопровождается отрывным переломом шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Лечение вывиха кисти экстренное. Промедление в оказании помощи опасно ишемией нервных стволов и ее последствиями. Закрытое вправление осуществляется под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Техника вправления: ассистент фиксирует локтевой сустав в положении сгибания под углом 90°. Хирург осуществляет вытяжение за кисть по оси предплечья с одновременным давлением на костный выступ запястья. При тыльных вывихах кисти придается положение сгибания, а при ладонном вывихе — разгибания под углом 25—30°. После достигнутой репозиции иммобилизация осуществляется гипсовой шиной от локтевого сустава до головок пястных костей в нейтральном положении кисти. Через 3—5 дней после спадения отека производится рентгеновский контрольный снимок и, если не наступило вторичного смещения, то гипсовая шина переводится в циркулярную повязку на общий срок 6—8 недель, до более полного сращения связочного аппарата. При нарушении конгруентности сустава необходимо повторить вправление, фиксировать чрескостным и чрессуставным введением двух-трех спиц Киршнера или аппаратом внешней фиксации. При фиксации в течение 3—4 недель, как рекомендуется во всей литературе, в последующем развивается нестабильность лучезапястного сустава. Мы наблюдали больную после вывиха и фиксации гипсовой шиной в течение 3,5 недель с болтающейся кистью. Кисть была настолько неуправляемой, «висячей» в любом из четырех положений, что единственным выходом был артродез лучезапястного сустава. Перилунарный вывих кисти Перилунарные вывихи кисти встречаются чаще других вывихов костей запястья. При этом полулунная кость, связанная с лучевой костью, остается на месте, а остальные кости запястья с кистью смещаются в 97% к тылу, по отношению к предплечью, в 3% — в ладонную сторону. Нередко перилунарный вывих кисти сопровождается одновременным поперечным переломом ладьевидной кости (повреждение де Кервена), переломом шиловидных отрост- Рис. 57. Варианты перилунарного вывиха кисти: 1 _ истинный перилунарный; 2 — с переломом ладьевидной кости (де Кервена); 3— с переломом шиловидных отростков (Кинбека); 4 — с переломом трехгранной кости (Элеккера); 5 — с вывихом ладьевидной кости, 6 — с вывихом трехгранной кости; 7 — перилунарный вывих кисти Рис. 58. Истинный вывих полулунной кости (1 — 3); с энуклеацией (1); истинный перилунарный вывих кисти (4) ков локтевой и лучевой костей (повреждение Кинбека), переломом трехгранной кости (повреждение Элеккера) (рис. 57). Механизм травмы, чаще непрямой, разгибательный с тыльным смещением кисти, возникает при резком упоре на разогнутую кисть при падениях с высоты, ударе по основанию кисти или других аналогичных вариантах травмы. А. И. Ашкенази (1990) предлагает подробную классификацию перилунарных смещений костей запястья при различных механизмах травмы, выделяя 15 степеней. Многие другие авторы (Hartman 1958; Koch, 1966; Бойчев Б., 1968; Свердлов Ю. М., 1978 и др.) из общей структуры перилунарных смещений выделяют истинные перилунарные вывихи кисти со смещением ее по отношению к оси предплечья, а также истинные изолированные вывихи полулунной кости. В этом случае запястье и кисть остаются в нормальной позиции к оси предплечья, а полулунная кость смещается в ладонную сторону с поворотом по 90—180° (рис. 58). Мы также считаем такое подразделение более логичным, а главное, позволяющим избрать правильную тактику лечения. Не имея детальных биомеханических исследований о различных вариантах смещения костей запястья, их механизмов, практически невозможно объяснить причины. Но ясно одно, если соотношение по оси предплечье — кисть не нарушено, то нет вывиха запястья и кисти, несмотря на различные виды смещений полулунной кости. Клиника перилунарного вывиха кисти характеризуется деформацией кистевого сустава в виде утолщения и укорочения его, сглаженности контуров. Отек и гематома нарастают постепенно. Кисть и пальцы — в положении ладонного сгибания с ограничением активной функции. При тыльном смещении кисти пальпируется костный выступ, проксимальнее — западение. При сдавлении срединного нерва в запястном канале — явления гипостезии II—IV пальцев. Диагноз устанавливается по рентгеновским снимкам в двух стандартных проекциях. Лечение свежих перилунарных вывихов кисти: под общим обезболиванием проводится закрытое вправление кисти. Техника: ассистент фиксирует локтевой сустав в сгибании 90° и создает противотягу. Предплечье и кисть устанавливают в положении пронации. Вытяжением за кисть и пальцы осуществляется постепенное растяжение лучезапястного сустава с одновременным давлением на костный выступ запястья в ладонном направлении и на кости предплечья в тыльном направлении. Как только возникло ощущение смещения кисти и вправление, производится сгибание кисти на 30° от нейтрального положения. Накладывается тыльная гипсовая шина от верхней трети предплечья до головок пястных костей, при этом кисть удерживается до затвердения гипса. Затем гипсовая шина дополняется до циркулярной повязки с рассечением ее с ладонной стороны. Иммобилизация осуществляется в течение 5—6 недель. Если имело место сопутствующее повреждение костей (шиловидных отростков, ладьевидной кости и др.), то сроки иммобилизации увеличиваются до 8 недель. При несвежих и застарелых перилунарных вывихах кисти с явлениями контактуры, трактии мышц предплечья наиболее рационален и атравматичен способ дозированной дистракции аппаратом внешней фиксации (Илизарова, Волкова, Оганесяна и др.). Техника: под местной или проводниковой анестезией на уровне дистальной трети предплечья проводятся две спицы под углом или параллельно и закрепляются в кольце аппарата. Вторая пара спиц проводится через основание II—IV пястных костей и фиксируется во втором кольце. Кисть устанавливается в нейтральном положении. С 3—5 дня начинается дозированная Дистракция по 1 — 2 мм 1 — 2 раза в сутки. Дистракция осуществляется до диастаза 1,0—1,5 см. Для репозиции кисти и устранения смещения по ширине при необходимости проводятся встречно две спицы с опорными площадками через лучевую кость и кости запястья. После устранения поперечного смещения в аппарате производится ладонное сгибание кисти на 30° и уменьшается диастаз сближением колец до нормальной суставной щели. Фиксация в аппарате после полного вправления продолжается в течение 5 недель. Открытое вправление показано при безуспешности закрытых способов репозиции, а также симптоме интерпозиции сухожилий (пружинящего соскальзывания кисти в момент репозиции). Вывих полулунной кости Истинные вывихи полулунной кости составляют более 60 % среди всех вывихов костей запястья и наблюдаются в 10 раз чаще у мужчин работоспособного возраста. Все авторы указывают на высокий процент ошибочной диагностики, поэтому более половины больных обращаются с несвежими и застарелыми вывихами. Для вывиха полулунной кости характерен непрямой механизм травмы — резкий упор на разогнутую кисть, а также при торцевом «боксерском» ударе кистью, при этом считается, что полулунная кость как бы выталкивается из своего ложа подголовчатой костью. Если торцовый удар произошел в положении легкого разгибания в лучезапястном суставе, то полулунная кость смещается в ладонном направлении. Если осевая нагрузка произошла в момент сгибания кисти, то смещение полулунной кости в тыльную сторону. Описаны редкие случаи тыльного вывиха полулунной кости (Speed, 1924; Seidenstein, 1956; Mangier et al., 1970; Ашкенази А. И., 1990). В зависимости от механизма травмы различается несколько типичных видов смещения полулунной кости (рис. 58). Клиника свежего вывиха полулунной кости: отечность и сглаженность контуров лучезапястного сустава, плотная припухлость на ладонной стороне сустава и резкая боль при пальпации с иррадиацией в пальцы. Последние в полусогнутом положении с ограничением активного разгибания из-за сдавления сухожилий и срединного нерва в запястном канале. Резко болезненные качательные движения в кистевом суставе. Диагноз уточняется рентгеновскими снимками в двух стандартных проекциях (рис. 59). Клиническая картина и данные рентгеновского снимка с двурогой полулунной костью на уровне запястья настолько ярки и типичны, что, однажды увидев такое повреждение, ошибиться в диагностике просто невозможно. Лечение свежих вывихов полулунной кости: закрытое вправление под проводниковым или общим обезболиванием. Техника: ассистент осуществляет противотягу за согнутый локтевой сустав. Предплечье и кисть укладываются в положение супинации. Хирург производит постепенное, равномерное вытяжение за кисть, разгибая лучезапястный сустав на 25—30°. Одновременно большими пальцами надавливает на полулунную кость. После вправления кости в свое ложе, лучезапястный сустав переводится в нейт- Рис. 59. Истинный ладонный вывих полулунной кости с поворотом на 90° (1 — 2) ральное положение, прекращается растяжение. Иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой. Производится рентгеновский контроль. В процессе репозиции необходимо щадить срединный нерв от резкого сдавления пальцами. Далеко не всегда удается вправить полулунную кость даже в свежем случае. Если после 1 — 2 попыток вправить не удалось, дальнейшие манипуляции следует прекратить и избрать менее травматичный способ вправления. После неудавшегося закрытого вправления, а также при несвежих и застарелых вывихах полулунной кости рациональна следующая тактика. В течение двух недель от момента травмы возможно закрытое вправление вывиха полулунной кости при помощи дозированной дистракции аппаратом с постепенным диастазом лучезапястного сустава на 1,0—1,5 см и закрытым вправлением. Если полулунная кость встала на место, Дистракция прекращается и кольца аппарата сближаются. Не снимая аппарат, полулунную кость фиксируют чрескожным введением спиц Киршнера. Дальнейшая фиксация может осуществляться в аппарате, или стандартной гипсовой повязкой на 4—5 недель. Рис. 60. Ладонный вывих полулунной кости (1); Дистракция (2); вправление с фиксацией спицами (3) В сроки свыше двух недель закрытая репозиция полулунной кости даже после предварительной дистракции не удается. К этому времени ложе полулунной кости заполняется сместившимися ладьевидной и трехгранной костями, рубцовыми тканями. Полулунная кость обрастает рубцами. Поэтому при застарелых вывихах наиболее целесообразно двухэтапное вмешательство. Сначала Дистракция лучезапястного сустава на 0,1—1,5 см аппаратом. Затем, не снимая аппарат, из тыльного доступа, вправляют полулунную кость, дополнительно стабилизируя спицами Киршнера (рис. 60). При застарелых вывихах полулунной кости в сроки более 2— 3 мес. после травмы, при наличии синдрома запястного канала, вправление полулунной кости осложняется ее прочным рубцовым врастанием в ложе. Хрящ местами разрушается, развивается Остеопороз. С целью декомпрессии сухожилий сгибателей пальцев и срединного нерва из ладонного доступа производят удаление полулунной кости, невролиз и тенолиз. После таких операций восстанавливается функция пальцев кисти, исчезают явления ишемического неврита срединного нерва, но остаются дисконгруентность и динамические ограничения лучезапястного сустава. При застарелых вывихах полулунной кости и при относительной сохранности костно-хрящевой структуры возможна реплантация ее в свое ложе. Техника операции сводится к следующему. Из ладонного доступа производятся декомпрессия запястного канала, тенолиз, невролиз и извлечение полулунной кости. Рана ушивается. Из тыльного доступа освобождается ложе от рубцовых тканей и полулунная кость имплантируется на свое место с дополнительной фиксацией спицами и гипсовой повязкой. Благоприятные отдаленные результаты отмечаются только после закрытого вправления полулунной кости в сроки до 2—3 недель. Чем больше времени проходит от момента травмы до вправления, тем хуже функциональный результат. Развиваются деформирующий артроз, асептический некроз полулунной кости. При выраженном болевом синдроме, кроме повторных курсов консервативного, противоболевого лечения, в ряде случаев показан артродез сустава. Наши данные согласуются с мнением многих авторов (Олешко Н. А., Книшевицкий В. М., 1971; Motta, 1962; Свердлов Ю. М., 1978; Корж А. А. с соавт., 1980; Ашкенази А. И., 1990 и др.). Вывих ладьевидной кости Изолированный вывих ладьевидной кости запястья встречается редко, описан в единичных случаях и рассматривается как нетипичное повреждение (Gonnel et al., 1951; Altenstrassen, 1964; Blchard, 1966; Urbanek et al., 1967; Ritchie et al., 1988). Чаще вывих ладьевидной кости происходит с одновременным лучевым смещением кисти, повреждением локтевых связок или отрывным переломом шиловидного отростка локтевой кости. При этом проксимальный отдел ладьевидной кости смещается в пространство Поера — между большой многоугольной и шиловидным отростком лучевой костей с отклонением к тылу или в ладонном направлении. Механизм травмы — чаще прямой удар по кисти, находящейся в ладонной или тыльной флексии при одновременном локтевом отклонении кисти. В зависимости от положения кисти в момент травмы наблюдается ладонный или тыльный вывих ладьевидной кости с дисконгруентностью лучезапястного сустава и смещением кисти в лучевом направлении или без смещения (рис. 61). рот ладьевидной кости на 90° с ущемлением ее между трапецией и лучевой костью, большой диастаз между ладьевидной и полулунной костями. Лечение: при свежих и несвежих вывихах ладьевидной кости в пределах двух недель от момента травмы может быть успешным закрытое вправление. Техника: под общим обезболиванием ассистент создает противотягу по оси за согнутый локтевой сустав. Хирург укладывает предплечье и кисть в положении, среднем между пронацией и супинацией, осуществляет равномерное вытяжение за кисть и большой палец, надавливая на ладьевидную кость. При тыльном смещении ладьевидной кости после локтевого отклонения кисти и ощущения вправления (щелчка), кисти придается положение разгибания на 30°, при ладонном смещении — положение сгибания в лучезапястном суставе на 30°. Внешняя фиксация гипсовой повязкой от локтевого сустава до головок пястных костей, при этом большой палец устанавливается в положение оппозиции к остальным. Общий срок иммобилизации не менее 6 недель. В литературе описаны случаи привычного вывиха ладьевидной кости (Altenstrassen, 1964; Thompson et al., 1964). При застарелых вывихах показано открытое вправление, при этом необходимо освободить ложе от рубцовых спаек и вправить ладьевидную кость, точно воспроизведя совмещение и конгруентность ее с другими костями. Для стабильности ладьевидная кость фиксируется тонкой спицей, проведенной через шиловидный отросток лучевой кости, тело ладьевидной и головчатой костей (рис. 62). При наличии латеропозиции кисти после вправления Рис. 61. Вывих ладьевидной кости: I — без смешения кисти; 2 — с лучевым смешением кисти Клиника: разлитой отек и сглаженность контуров кистевого сустава, боль, при пальпации определяется костный выступ под шиловидным отростком с тыльной или ладонной стороны. Вся кисть отклонена в лучевую, а пальцы — в локтевую сторону. Отсутствуют контуры «анатомической табакерки», движения в суставе резко ограничены и болезненны. На рентгеновских снимках в прямой проекции определяются латеролунарное смещение кисти, пово- Рис. 62. Вывих ладьевидной кости (1); вправление и фиксация спицей (2) ладьевидной кости более эффективно постепенное смещение кисти аппаратом внешней фиксации. Сроки иммобилизации увеличиваются до 8 недель. Чем больше времени проходит от момента вывиха до вправления, тем больше неблагоприятных осложнений и последствий вывиха ладьевидной кости: асептический некроз, деформирующий остеоартроз, постоянный болевой синдром с ограничением функции лучезапястного сустава. Одно из осложнений позднего вправления вывиха и недостаточной иммобилизации — привычный вывих ладьевидной кости с нестабильностью лучезапястного сустава. Операцией выбора при последствиях является артродез — лучеладьевидный, трапециоладьевидный (Rettig, 1961). Вывихи других костей запястья встречаются крайне редко и описываются как казуистика, рентгенологические находки при ушибах, тяжелых множественных травмах кисти. Тактика и лечение определяются степенью тяжести нарушений функции кисти. Используются способы как консервативного, так и оперативного лечения. Вывихи пястных костей В связи с особенностями анатомического строения пястно-запястных суставов с малой степенью подвижности, прочным связочным соединением между пястьем и дистальным рядом костей запястья чистые вывихи пястных костей наблюдаются редко. Чаще они сопровождаются внутрисуставным переломом оснований пястных костей в результате тяжелой механической травмы кисти. О типичном переломе основания I пястной кости со смещением (повреждение Беннета ') уже упоминалось. Механизм вывиха пястных костей преимущественно непрямой, в результате резкого торцового удара с упором по оси на головки пястных костей в положении легкого разгибания кисти и сгибания пальцев (боксерский удар), а также при резком торможении транспорта с упором на кисть, при падении с высоты и упоре на ладонь. Клиника: при свежих чистых вывихах I пястной кости в зависимости от механизма травмы смещение основания может быть в ладонно-локтевом направлении. При этом I пястная кость будет в положении лучевого отведения, проксимальная фаланга согнута, а в области мышц тенара на ладони пальпируется костный выступ (рис. 63). При повреждении Беннета I пястная кость 1 В литературе многие авторы используют утвердившийся термин переломовывих. И перелом и вывих — разные виды повреждения, их нельзя объединять в одно слово. Фактически это перелом основания I пястной кости со смещением. в положении приведения, основная фаланга — в разгибании, а костный выступ пальпируется по тыльному краю у основания «анатомической табакерки». Диагноз уточняется рентгенографией и избирается адекватный способ вправления. При свежих чистых вывихах II—V пястных костей, а также с переломом их оснований, наблюдается преимущественно смещение пястных костей в тыльном направлении, при этом отмечается типичное положение пальцев: разгибание проксимальных и сгибание средних и дистальных фаланг. Углообразный, ступенеобразный костный выступ на границе с запястьем. При свежих вывихах пястных костей характерны общие симптомы: отек тканей, Рис. 63. Ладонный вывих I пястной когематома, боль, ограничение сти: 1 — трапеция функций, деформация поперечного и продольного сводов кисти, укорочение пястья по сравнению со здоровой кистью. При несвежих и застарелых вывихах после спадения отека деформация кисти четко ограничивается. В связи с нарушением каркасности скелета кисти, укорочением продольного свода и дисфункций мышц кисти и предплечья собственные мышцы, при снижении естественного напряжения, утрачивают функцию сгибания проксимальных фаланг. Последние занимают#стойкое положение разгибания. Функция длинных сгибателей начинает превалировать, создавая сгибательную установку средних и дистальных фаланг. Кисть приобретает когтеобразную форму (рис. 64). Эта деформация при застарелых вывихах пястных костей сопровождается контрактурой суставов и стойким нарушением функций кисти' Рентгенологическое исследованием проводится как в обычных проекциях, так и в положении супинации под 15—20° для выведения оснований пястных костей. Лечение свежих вывихов пястных костей начинается с закрытого вправления под проводниковым или общим обезболиванием. Техника: ассистент осуществляет противовытяжение за локтевой сустав. Хирург, при постоянном вытяжении за кисть и пальцы, Рис. 64. Тыльный вывих II—IV пястных костей вправляет основания II—V пястных костей в свое ложе давлением на костный выступ. При неустойчивом вправлении и соскальзывании производится трансоссальная фиксация спицами Киршнера. Внешняя иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой от верхней трети предплечья до головок пястных костей в положении разгибания кисти на 30° на 6 недель. При сопутствующем переломе оснований пястных костей срок фиксации не менее 8 недель (рис. 65). При несвежих и застарелых вывихах закрытое одномоментное вправление практически невозможно. В литературе описаны оперативные способы в виде открытого вправления, артродеза с дистальным рядом костей запястья (Бойчев Б. с соавт., 1968; Корж А. А. с соавт., 1980; Усольцева Е. В., 1986 и др.), использование традиционных способов фиксации спицами, стержнями, пластинками и др. В последние годы с успехом применяются аппараты внешней фиксации, при помощи которых закрытым способом удается вправить и стабилизировать свежие и застарелые вывихи костей кисти в любой локализации, используя условия дозированной дистракции и компрессии по показаниям. В связи с тем, что пястные кости разные по длине, их смещение при вывихе бывает различным. В технике закрытой репозиции следует по возможности точно восстановить длину пястных костей, выравняв поперечный и продольный своды кисти. Этим требованиям отвечает система раздельной дистракции каждой пястной кости аппаратом спицестержневой конструкции. Преимущества этого способа и в том, что внеочаговая фиксация аппаратом не препятствует ранней функции пальцев (рис. 66). Вывихи фаланг пальцев кисти Рис. 65. Вывих пястных костей (1); вправление и фиксация спицами (2) Вывихи фаланг среди всех вывихов костей кисти составляют 16,8 %, из них проксимальных фаланг — 1,9 %, основной фаланги I пальца — 6,4 %, средних и дистальных— 8,5 %. Суставы пальцев кисти имеют полушаровидную форму с большой амплитудой при сгибании и разгибании. Боковые отклонения фаланг ограничены коллатеральными связками. Более прочна сухожильно-связочная стабилизация суставов пальцев с ладонной стороны, чем с дорсальной. Анатомические особенности первого пястно-фалангового сустава состоят в том, что в его суставной капсуле с ладонной стороны имеется две сесамовидные косточки, а между ними проходят сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное синовиальным влагалищем, и прочная межсесамовидная связка. Механизм вывиха фаланг в пястно-фаланговых и межфалан- ного пальца: 1) неполный вывих без интерпозиции; 2) полный — Оез интерпозиции; 3) полный — с интерпозицией (рис. 67). Смешение основной фаланги — преимущественно в тыльном направлении. При полном вывихе всегда повреждены боковые связки пястно-фалангового сустава и ладонная стенка фиброзно-апоневрогического канала. Рис. 67. Неполный вывих I пальца без интерпозиции (1); полный вывих без интерпозиции (2); полный вывих с интерпозицией сесамовидных костей (3) Рис. 66. Репозиция и стабильная фиксация вывиха пястных костей спице-стержневым аппаратом говых суставах преимущественно непрямой, при падении с упором на ладонь и пальцы, а также прямой— в результате удара по фалангам, попадания кисти в движущиеся приборы. • Вывиху фаланги, как правило, сопутствует разрыв суставной капсулы и связок. В зависимости от механизма травмы отмечаются смещения фаланги к тылу или в тыльно-боковом направлении и очень редко — в ладонном. Вывих основной фаланги I пальца отличается наибольшей частотой, невправимостью из-за интерпозиции сухожилия длинного сгибателя или сесамовидных косточек, или межсесамовидной связки. Различают три степени смещения основной фаланги боль- Клиника вывиха I пальца достаточно показательна. Палец занимает положение разгибания проксимальной и сгибания дистальной фаланг. На уровне тенара с ладонной стороны пальпируется головка I пястной кости в виде костного выступа. Отек, гематома, боль, ограничение всех функций пальца отмечаются при всех степенях смещения. Однако при клиническом исследовании достаточно сложно распознать наличие интерпозиции и степени смещения основной фаланги. Диагноз уточняется по рентгеновским снимкам в стандартных проекциях. При вывихе с интерпозицией сесамовидные косточки смещены к тылу, а основание проксимальной фаланги наслаивается на головку пястной кости (рис. 68, 3). Лечение свежих вывихов I пальца: закрытое вправление под местной или проводниковой анестезией. Техника вправления: при фиксации кисти и I пястной кости производится вытяжение за I палец, медленное, непрерывное, с одновременным давлением на головку I пястной кости. После ощущения щелчка происходит вправление, палец фиксируется в положении сгибания на 15°, отведения I пястной кости и противопоставления I пальца остальным. Сроки фиксации до сращения капсулы и связок— не менее 4 недель. В противном случае возникают нестабильность пястнофалангового сустава и привычный вывих, требующие в дальнейшем оперативного восстановления связок или артродеза. Закрытое вправление I пальца удается только в свежих случаях при I и II степенях смещения. При III степени смещения с интерпозицией производится попытка закрытого вправления, но если она безуспешна, то от повторных грубых манипуляций возникают другие повреждения. Мы наблюдали раздавливание с разволокнением сухожилия длинного сгибателя пальца. При невправимых вывихах I пальца после спадения отека на 3-й—5-е сутки менее травматична постепенная закрытая репозиция дистракционным аппаратом или открытое вправление с устранением интерпозиции. Если ущемляются сесамовидные косточки и межсесамовидная связка натянута, как струна, то ее необходимо рассечь из продольного доступа на уровне первого пястнофалангового сустава с тыльнолучевой стороны. Для предупреждения вторичного смещения рационально временно фиксировать сустав тонкой спицей в положении сгибания до 15°. Срок фиксации до 4 недель (рис. 68, 4). При несвежих и застарелых вывихах I пальца менее травматично вправление аппаратом внешней фиксации. При застарелых вывихах с явлениями разрушения суставного хряща, с повреждением связок, нестабильностью операцией выбора можно считать артродез пястно-фалангового сустава в функциональном положении сгибания и оппозиции большого пальца. Рис. 68. Схема смещения проксимальной фаланги I пальца при неполном и полном вывихах с интерпозицией (1 — 3); схема рассечения межсесамовидной связки (4) Вывихи проксимальных фаланг II—V пальцев наблюдаются значительно реже, чем I пальца. Отмечается разгибательный механизм смещения проксимальных фаланг в дорсальном, тыльнолоктевом или тыльно-лучевом направлении, редко в ладонном, с интерпозицией кольцевидной связки. Клиника: отек тканей, утолщение на уровне сустава, кажущееся укорочение пальца с поворотом ногтевой пластинки. Пястно-фаланговый сустав в разгибании, а средняя и дистальная фаланги согнуты. Движения в суставе резко ограничены, при попытке пассивного сгибания — пружинистое сопротивление. Диагноз и вид смещения проксимальной фаланги уточняется рентгеновским снимком в стандартных проекциях. Лечение свежих вывихов II—V пальцев— закрытое вправление под местной или проводниковой анестезией. Сопоставление суставных поверхностей достигается вытяжением за палец по оси, а затем, после вправления, палец сгибается на 15°. Если возникает вторичное смещение, производится фиксация фаланги в правильной позиции чрескостным введением спицы. Срок иммобилизации 4 недели. Особенности анатомического строения V пальца — в плотном окружении пястно-фалангового сустава группой мышц гипотенара. Чаще наблюдается ладонный вывих V пальца с интерпозицией сухожилий приводящей или отводящей мышц. Поэтому даже свежий вывих V пальца не поддается закрытому вправлению. В этих редких случаях менее травматично открытое вправление с устранением интерпозиции (рис. 69). Вывихи средних фаланг II—V пальцев отмечаются нередко у спортсменов при ударе разогнутыми пальцами о твердый предмет. Превалирует разгибательный механизм со смещением средней фаланги в тыльную и тыльно-боковую стороны. При этом всегда наступает разрыв дорсального сухожильно-апоневротического растяжения с характерной деформацией бейсбольного пальца. Вправление вывихов средних фаланг удается обычно легко, но разрыв и растяжение сухожильно-апоневротического капюшона остаются, и формируется S-образная двойная контрактура — стойкое сгибание средней фаланги и разгибание дистальной за счет натяжения боковых порций сухожилия разгибателя (рис. 70). Предвидя такие последствия, целесообразно открытое вправление из тыльно-бокового доступа с одновременным восстановлением сухожильно-апоневротического растяжения. Лечение застарелых вывихов оперативное. Вывихи дистальных фаланг пальцев кисти — не такое уж редкое явление при различных механизмах травмы, часто при ущемлении пальцев в дверном проеме. Смещение дистальных фаланг может быть дорсальным, ладонным, медиальным, латераль- Рис. 70. Вывихи средних фаланг Рис. 71. Вывихи дистальных фаланг Рис. 69. Свежий невправимый вывих V пальца (1); вправление аппаратом (2); застарелый тыльный вывих V пальца (3); Дистракция и вправление аппаратом (4, 5); функциональный результат (6, 7) Рис. 72. Артродез дистального межфалангового сустава после застарелого вывиха ногтевой фаланги I пальца (1); функциональный результат (2, 3) ным с сопутствующим разрывом капсулы, связок, сухожилий сгибателей и разгибателей с костными фрагментами (рис. 71). Клиника: отек, боли, деформация, нарушение функции. При тыльном вывихе видна штыкообразная установка с уступом по дорсальной стороне пальца в виде костного выступа. Дистальная фаланга имеет булавовидную форму при свежем вывихе с отеком. Отсутствуют активные сгибание и разгибание. По данным рентгеновских снимков уточняется характер смещения дистальной фаланги и наличие сопутствующих костных повреждений. Традиционно рекомендуется при свежих вывихах попытка закрытого вправления. Однако при коротком рычаге и натяжении сухожилий антогонистов (сгибателей и разгибателей) очень легко вновь возникает смещение. В этих случаях после вправления рационально зафиксировать фалангу спицей (рис. 72). Несвежие и застарелые вывихи удается устранить аппаратами внешней фиксации или способом открытого вправления. Открытая репозиция показана при сопутствующем отрыве сухожилий с костным фрагментом с целью вправления вывиха и фиксации отрывного перелома. Глава ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ КИСТИ В результате тяжести первичной травмы, а также нерациональной тактики, лечения, несовершенства способов фиксации не снижается количество больных с последствиями переломов костей и суставов кисти. В общей структуре специализированного отделения среди всей патологии кисти более 30 % приходится на последствия травмы. Основными причинами застарелых последствий переломов костей в 40 % случаев были открытые переломы, в том числе — огнестрельные, в 60 % — закрытые переломы. Анализ показал, что при первичном обращении в различные лечебные учреждения в 96 % случаев использовались традиционные способы лечения переломов: закрытая репозиция отломков с фиксацией гипсовыми повязками, открытое вправление с остеосинтезом стержнями, спицами, винтами, пластинками, серкляжей. Только в 4 % случаев лечение последствий травм было связано с. использованием аппаратов внешней фиксации. Для избрания рациональной тактики и лечения несвежих и застарелых последствий переломов костей кисти необходим индивидуальный подход на основании точной клинико-рентгенологической диагностики характера повреждения. Среди всех последствий диафизарных и внутрисуставных переломов костей мы выделили три основные клинические группы: I. Несросшиеся переломы. II. Неправильно сросшиеся переломы. III. Ложные суставы. Для каждой из этих групп больных с последствиями переломов костей кисти характерны свои особенности клиники, локализации, в зависимости от которых избирается способ лечения. Лечение последствий переломов костей кисти, основываясь на общих принципах восстановительной хирургии кисти, имеет свои особенности. Несросшиеся переломы К несросшимся переломам относятся все повреждения костной ткани, не восстановившие костную структуру за индивидуальный для каждой кости средний срок регенерации. Известно, что средние сроки сращения трубчатых костей кисти -— в пределах 5—б недель, при условии репозиции и стабильной фиксации. Если за стандартный срок иммобилизации не наступило ни эндостальнои), ни периостального соединения отломков, перелом относится к несросшимся. Отсутствие эндостальной и наличие периостальной связей фрагментов свидетельствует о замедленной консолидации, требующей продления сроков иммобилизации. Клиника и диагностика несросшихся переломов костей кисти складывается из клинических и рентгенологических признаков. Для несросшегося перелома трубчатой кости характерны уплотнение покровных тканей на месте перелома, застойный венозный кровоток, деформация при смещении фрагментов, болезненная патологическая подвижность, контрактура смежных суставов, ограничение функции. После открытых переломов покровные ткани рубцово-изменены, спаяны с костью. Рентгенологическая картина несросшихся переломов характеризуется наличием щели между отломками, отсутствием костной мозоли, Остеопорозом обоих или одного из фрагментов, различным видом смещения. При переломах диафиза нет замыкания костно-мозговых каналов. Для околосуставных и внутрисуставных переломов характерны сужение суставной щели, нарушение конгруентности суставных поверхностей при различных видах переломов. Лечение несросшихся переломов костей кисти избирается индивидуально. В зависимости от показаний и возможностей используются все известные способы интра-экстрамедуллярного остеосинтеза, костной аутопластики, при условии атравматичности техники, идеального сопоставления фрагментов и стабильной фиксации. С внедрением в практику травматологии и ортопедии чрезкостного остеосинтеза все традиционные способы остеосинтеза костей кисти по своей эффективности уступили место внеочаговому остеосинтезу, позволяющему закрыто сопоставлять костные фрагменты и управлять регенерацией костной ткани как в условиях компрессии, так и дистракции. Мы применяем усовершенствованную конструкцию аппарата для кисти, состоящую из набора деталей, позволяющих собрать оптимальный вариант применительно к конкретной локализации и характеру перелома ' (см. рис. 4). Рацпредложения № 116 и 117 от 16.03.90 г. Уральский мединститут. Рис. 73. Несросшийся перелом IV пястной кости: 1 — остеосинтез стержневым аппаратом; 2— коррекция и компрессия; 3— сращение В качестве примера приводим клинические наблюдения лечения несросшихся диафизарных и внутрисуставных переломов трубчатых костей кисти. Больной П. с несросшимся переломом-IV пястной кости. Произведены закрытая репозиция и остеосинтез стержневым аппаратом. Через 38 дней аппарат снят после сращения перелома (рис. 73). Больной А. с несросшимся внутрисуставным переломом головки проксимальной фаланги II пальца после безуспешного интрамедуллярного остеосинтеза. Сопоставление отломков произведено тонкими спицами с одновременной дистракцией межфалангового сустава. Достигнуты сращение и хороший функциональный результат (рис. 74). Вопрос о сращении перелома решается не по срокам иммобилизации, а по рентгеновским снимкам — ликвидации щели между отломками, переходу костных балок, восстановлению структуры кости. Неправильно сросшиеся переломы Неправильно сросшиеся переломы среди последствий повреждения скелета кисти — явление нередкое, когда сращение даже с небольшим смещением приводит к стойкому нарушению формы и функции кисти. Среди всех неправильно сросшихся переломов костей кисти выделяются переломы: 1) без нарушения формы и функции кисти и пальцев, не подлежащие оперативному лечению; Рис. 75. Неправильно сросшийся подголовчатый перелом V пястной кости с угловым смещением Рис. 74. Несросшийся внутрисуставный перелом головки основной фаланги (IV остеосинтез аппаратом (2); сращение (3); функция (4, 5) 2) без нарушения функции, но с нарушением формы, в частности, поперечные и подголовчатые переломы пястных костей с угловым смещением деформируют пястье, продольный и поперечный своды кисти, не препятствуя функции пальцев. В ряде случаев по просьбе пациентов возможно оперативное лечение, направленное на устранение деформации при помощи остеотомии и остеосинтеза, а также в чисто косметических целях — частичной резекцией вершины костного выступа (рис. 75); 3) с нарушением формы и функции кисти и пальцев, после диафизарных, внутрисуставных переломов с различными видами смещения, с укорочением — показано оперативное лечение. Для исправления деформации костей кисти используются все известные способы остеотомии и остеосинтеза. Однако наилучшим способом оперативной реабилитации кисти при неправильно сросшихся переломах костей является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Этот способ позволяет устранить любой вид смещения, обеспечивает стабильность и не ограничивает активной функции смежных суставов. Больной Н. с неправильно сросшимся переломом IV V пястных костей, с угловой деформацией и укорочением пястья Под проводниковой анестезией из небольшого разреза на высоте деформации произведена коррегирующая остеотомия. Фрагменты фиксированы и репонированы аппаратом внешней фиксации спицестержневой конструкции. Аппарат снят через 39 дней. Форма и функция кисти восстановлены (рис. 76). Больной К. с неправильно сросшимся внутрисуставным переломом проксимальной фаланги с угловым смещением в суставе Для восстановления использован способ дозированной дистракции перелома и проксимального межфалангового сустава По спиценаправителю произведена компрессия линии перелома, достигнуты полное сопоставление, правильное сращение и хорошая F функция (рис. 77). Рис. 76. Неправильно сросшийся перелом IV—V пястных костей с угловым смещением (1); репозиция и фиксация аппаратом (2); сращение (3); функция (4) Ложные суставы К ложным суставам костей кисти относятся все повреждения костной ткани, не восстановившие своей костной структуры за двойной срок иммобилизации. От несросшихся и неправильно сросшихся переломов костей ложные суставы отличаются затухающим остеогенезом и снижением возможности к регенерации. Вместе с тем установлено, что в межотломковых тканях остаются очаги остеогенеза, сохраняется кровоснабжение, одно из главных условий регенерации кости (Монбланов В. В., 1951; Roy-Camille, 1958; Стецула В. И., 1965; Гюльназарова С. В., 1980). Оптимальные условия для остеогенеза — также стабильная фиксация Рис. 77. Неправильно сросшийся перелом основной фаланги (1), остеотомия и стабильная фиксация аппаратом (2); сращение (3); функция V пальца (4) и восстановление нормальной анатомической формы и длины сегмента. Основные причины формирования ложных суставов на кисти: интерпозиция между фрагментами, неточное сопоставление, укорочение срока иммобилизации, необходимого для сращения,' ранняя механическая нагрузка при неокрепшей костной мозоли. Чаще ложные суставы наблюдаются после открытых и огнестрельных переломов с дефектом тканей, инфекционных осложнений. Ложные суставы костей кисти по клинической картине подразделяются на тугие (без дефекта и с дефектом кости), болтающиеся (без дефекта и с дефектом кости). Тугие и болтающиеся ложные суставы без дефекта костной ткани возникают преимущественно после закрытых поперечных переломов трубчатых костей кисти. Ложные суставы с дефектом костей формируются после открытых переломов. При огнестрельных травмах кисти, кроме дефекта костей, отмечаются рубцовый дефект покровных тканей, множественный характер переломов. Клиника и рентгенологическая картина различны в зависимости от характера ложного сустава. Для тугих ложных суставов характерны: незначительная безболезненная патологическая подвижность, деформация в виде утолщения сегмента, контрактура смежных суставов, укорочение сегмента. Однако чаще тугие ложные суставы не сопровождаются значительным укорочением. Рентгенологическая картина: узкая щель, остеосклероз встречных отломков с замыканием костно-мозговых каналов и грибовидным напластованием костной ткани по краям ложного сустава. Для болтающихся ложных суставов характерны: выраженная безболезненная патологическая подвижность, деформация; контрактура смежных суставов, укорочение сегмента при дефекте кости в результате первичной травмы или остеодистрофии отломков-. Рентгенологическая картина: широкая щель между отломками, последние несколько сглажены, костно-мозговые каналы закрыты тонкой кортикальной пластинкой. Отмечается Остеопороз одного или обоих отломков. При дефекте костной ткани встречные концы заострены или атрофичны и закруглены в виде «тающей сосульки». При значительном дефекте пястных костей отмечаются укорочение соответствующего луча, нарушение каркасности и сводов кисти. Лечение ложных суставов с затухающим остеогенезом остается проблемой в хирургии кисти и, вообще, в травматологии. В прошлом преимущества отдавались радикальным хирургическим вмешательствам: широкой резекции ложного сустава и устойчивому остеосинтезу с костной пластикой. Разработка компрессионно-дистракционных аппаратов внешней фиксации постепенно изменили эту тактику в связи с резким улучшением результатов лечения ложных суставов, достигающих 97 % (Илизаров Г. А., 1954; Гудушаури О. Н., 1960; Greifenstein, 1948; Muller et al., 1958; Кузьменко В. В., 1979 и мн. др.). Поэтому в последние годы, наряду с традиционными способами лечения ложных суставов, с успехом используется компрессионно-дистракционный остеосинтез. К настоящему времени имеются научные работы, посвященные всестороннему исследованию особенностей управляемого остеогенеза в режиме компрессии и дистракции, используя которые врач может успешно лечить ложные суставы, обучившись этому способу. Техника лечения ложных суставов костей кисти имеет свои особенности в зависимости от локализации и характера ложного сустава. При тугих ложных суставах без дефекта кости оптимальна техника закрытого стабильного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации: после наложения аппарата по общепринятой методике в течение трех дней производится дистракции ложного сустава по 1,0 мм в сутки, или одновременно на 2,0—3,0 мм. Создается зона раздражения в виде кровоизлияния в межотломковых тканях. Затем фрагменты сближаются с умеренной компрессией и стабильно фиксируются до рентгенологических признаков сращения и восстановления костной структуры. Больной Н.— с тугим ложным суставом III пястной кости и неправильно-сросшимся переломом II пястной кости. Головки пястных костей на одной линии сгиба, выраженного укорочения нет. Закрытый стабильный остеосинтез стержневым аппаратом. Через 32 дня аппарат снят после ликвидации ложного сустава (рис. 78). При тугих ложных суставах с дефектом и укорочением кости оптимальным является стабильный остеосинтез в режиме дозированной дистракции по 0,5 мм в сутки до достижения нормальной длины сегмента и создания физиологического натяжения окружающих мягких тканей. Фиксация аппаратом продолжается до полного восстановления структуры кости за счет костного регенерата. При тугом ложном суставе с укорочением сегмента, резко выраженном склерозе и замыкании костно-мозговых каналов целесообразно, перед наложением аппарата, из небольшого разреза вскрыть костно-мозговые каналы сверлом или острой ложечкой. Рана зашивается, накладывается аппарат внешней фиксации в положении сопоставления фрагментов. После формирования кровяного сгустка в межотломковых тканях, с 5-го—7-го дня проводится дозированная Дистракция по 0,5 мм в сутки до восстановления длины сегмента со стабильной фиксацией до полного восстановления структуры за счет костного регенерата. Болтающиеся ложные суставы без дефекта мягких тканей, учитывая атрофическую перестройку костных отломков, требуют стимуляции остеогенеза. Техника операции: производятся открытая декортикация на стыке отломков, вскрытие костно-мозговых каналов, пристеночная костная пластика губчато-кортикальным трансплантатом с крыла подвздошной кости, стабильная фиксация перелома аппаратом в режиме умеренной компрессии до сращения (рис. 79). Болтающиеся ложные суставы с дефектом кости сопровождаются и дефектом мягких тканей в виде втянутых, спаянных с костью рубцов. При дефекте пястной кости в связи с сокращением 6 Рис. 78. Тугой ложный сустав III пястной кости (1); компрессионный остеосинтез аппаратом (2); сращение (3); функция (4) мышц происходят укорочение поврежденного луча, нарушение поперечного свода пястья. В аналогичных случаях наиболее рационально поэтапное восстановление: 1) замещение рубцового дефекта покровных тканей кожножировым лоскутом на питающей или сосудистой ножке с целью улучшения локального кровообращения и заполнения дефекта тканей; 2) Дистракция аппаратом с целью восстановления анатомической длины сегмента и растяжения рубцовых тканей; 3) пересадка губчато-кортикального аутотрансплантата в дефект между костными фрагментами ложного сустава с фикса- Рис 79. Болтающийся ложный сустав с дефектом III пястной кости (1); после дистракции и костной аутопластики (2, 3); результат (4—6) цией аппаратом в режиме умеренной компрессии до полного приживления; 4) при повреждении сухожилий тендопластика последних проводится в последнюю очередь, после восстановления пассивных движений в суставах пальцев (рис. 80). Рис. 80. Болтающийся ложный сустав II пястной кости с дефектом покровных тканей, сухожилия разгибателя II пальца (1); после итальянской кожной пластики (2); Дистракция и костная пластика (3, 4); результат (5) Последствия внутрисуставных переломов костей кисти К последствиям внутрисуставных переломов костей кисти мы отнесли наиболее часто встречающиеся: внутрисуставные неправильно сросшиеся или несросшиеся переломы головок и оснований трубчатых костей кисти с нарушением конгруентности суставных поверхностей и сопровождающиеся ограничением движений, формы сустава, а также со сгибательно-разгибательными контрактурами. Основными причинами стойкого нарушения сустава и его функций были раздробленые, многооскольчатые переломы суставных концов, длительная фиксация, поздно начатое восстановительное лечение. Анкилозы суставов кисти в порочном положении также воаникали после перелома суставных концов с нарушением суставного хряща, преимущественно после открытых и огнестрельных повреждений, осложненных инфекцией. Клиника последствий внутрисуставных переломов характеризуется стойкой деформацией сустава с положений сгибания, разгибания, ротации или бокового отклонения дистального сегмента. Ограничение активно-пассивных движений в суставе, вплоть до тугоподвижности. При анкилозах суставы неподвижны. Рентгенография: при контрактуре прослеживаются сужение суставной щели, различные виды деформации суставных концов, дисконгруентность, Остеопороз. При анкилозе имеет место костное сращение суставных концов в положении сгибания или разгибания дистального сегмента в невыгодном для функции положении. Лечение посттравматических анкилозов и контрактур суставов остается сложной задачей именно на кисти — в связи с большой функциональной значимостью этого органа. Лечение контрактур без нарушения формы сустава начинается с консервативных методов (физиотерапии, ЛФК, массажа). При неэффективности их показаниями к оперативному лечению являются: 1) несросшиеся или неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы с нарушением конгруентности и стойкой контрактурой; 2) вывихи и подвывихи, повреждения связок; 3) анкилозы суставов в порочном положении. В зависимости от показаний и характера последствий повреждений суставов применяются различные способы операций под местной или проводниковой анестезией. Наиболее рациональны дугообразные хирургические доступы по тыльно-боковой поверхности пястнофаланговых и межфаланговых суставов (рис. 81). К традиционным относятся следующие способы операций. Артротомия, открытое вправление вывиха или подвывиха с пластикой или швом коллатеральных связок. После восстановления конгруентности производится внешняя иммоби- Рис, 81. Хирургические доступы лизация гипсовой шиной на 3 недели. к пястно-фаланговым и межфаПри необходимости, для устойчиво- ланговым суставам кисти сти, фиксация вправленного сегмента осуществляется чрессуставным введением спицы. Артротомия, сглаживание суставных поверхностей и артропластика. В качестве прокладок могут использоваться аутокожа, аутофасция, а также консервированные аллоткани и синтетические материалы — силиконовые прокладки, колпачки и др. Артротомия с артропластической экономной резекцией раздробленного суставного конца и моделированием сферической поверхности. При этом резицированный конец может быть закрыт аутофасцией. Известен способ формирования суставного конца равномерным покрытием его синтетическим клеем циакрином при помощи ультразвуковой полимеризации. Артротомия с экономной резекцией раздробленных суставных концов и восстановлением сустава протезированием. В одно время широко пропагандировались металлические и силиконовые протезы межфаланговых суставов. Следует сказать, что в прошлом мы в своей практике использовали все перечисленные способы восстановления подвижности суставов пальцев. Однако отдаленные результаты далеко не всегда нас удовлетворяли. Прокладки из консервированных и аутотканей перерождались в рубцовую ткань. Синтетические материалы отторгались в подавляющем большинстве случаев. Протезы суставов через 1,5—2,0 года расшатывались, сопровождаясь дистрофией тканей, и также отторгались. Циакриновые покрытия постепенно фрагментировались и через свищи отторгались, в ряде случаев отмечался артрит с последующим «фиброзным» или костным анкилозом. Анализ результатов эндопротезирования суставов пальцев кисти объясняет причины этих неудач. В клинической практике использовались две конструкции эндопротезов: шарнирные и безшарнирные. Шарнирные протезы изготавливались из металла, затем из металла с полимерным покрытием. Однако шарнирный эндопротез на уровне сустава оказывался широким. При этом покровные ткани тесно предлежат к шарниру и при подвижности постоянно травмируются. Хроническая травматизация приводит к дистрофии, изъязвлению и иоспалению покровных тканей. Поэтому большинство хирургов отказались от этих эндопротезов. Из зарубежных эндопротезов известна конструкция Swanson, изготовленных из силиконовой резины без шарнира, основанная на эластичных свойствах материала и форме. Известны конструкции эндопротезов типа VEB Karadenta Werke Radoberg, а также — Calnan et R e i s — из пропилена. Weber et al. (1986); Condamine et al. (1988); Wentzel et al. (1988), изучив отдаленные исходы эндопротезирования суставов кисти, отмечают, что с каждым следующим годом они ухудшаются и к 4—6 годам больше половины протезов отторгается. Peimer (1987), анализируя осложнения эндопротезирования силиконовыми протезами, подчеркивает, что больные нуждаются в постоянном наблюдении в течение многих лет и указывает, что наиболее функционально пригодна все же резекционная артропластика суставов без силиконового протеза. Таким образом, перечисленные способы оперативного восстановления подвижности суставов кисти описаны, применялись и могут применяться, но без большой надежды на успех. Используя способ дозированной дистракции для устранения контрактур и восстановления активно-пассивных движений в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти, мы давно убедились в его эффективности и преимуществах перед традиционными методами. Объем оперативного вмешательства и техника различны и зависят от основных видов и характера посттравматической контрактуры сустава. При контрактуре сустава без нарушения конгруентности суставных поверхностей (после правильно сросшегося перелома, вправленного вывиха) под местной анестезией накладывается аппарат и проводится закрытая дозированная Дистракция по 1 мм в сутки до расширения суставной щели между суставными концами на 5—6 мм. Через 3—5 суток начиналась разработка движений в аппарате путем смены положений сустава. Аппарат снимался через 5—6 недель после восстановления амплитуды движений. При контрактуре сустава с нарушением конгруентности после неправильно сросшегося перелома производятся артротомия, экономная резекция деформированного участка сустава, создание эллипсоидной формы суставного конца. Шарнирно-дистракционным аппаратом производятся Дистракция с расширением суставной щели на 4—5 мм и разработка движений в аппарате до 5— 6 недель. Больному Н. после неправильно сросшегося перелома головки основной фаланги, подвывиха средней и стойкой разгибательной контрактуры произведена резекция дистального конца проксимальной фаланги, наложен шарнирно-дистракционный аппарат в режиме дистракции на 4 мм. Затем разработка в аппарате. Конгруентность и функция сустава восстановлены (рис. 82). При анкилозах суставов пальцев в порочном положении производится остеотомия с экономной резекцией кости на уровне анкилоза. Накладывается шарнирно-дистракционный аппарат с растяжением суставной щели по 1 мм в сутки до 6—8 мм. После чего проводится ранняя разработка движений в аппарате до 4— 5 недель. Больной Э. с анкилозом IV—V пястно-фаланговых суставов через 5 месяцев после открытого перелома с нагноением. Шарнирно-дистракционным аппаратом суставы растянуты на 10 мм. После разработки в аппарате движения восстановлены (рис. 83). Таким образом, внедрение в практику аппаратов внешней фиксации для кисти явилось большим прогрессом в улучшении качества лечения как свежей травмы, так и последствий переломов костей и суставов кисти. К настоящему времени изучены и широко опубликованы многие аспекты компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Особенно интенсивно изучается вопрос о регенеРис. 82. Неправильно сросшийся перелом головки рации кости в условиосновной фаланги IV пальца (1); после резекции гоях дистракции. Усталовки, дистракции сустава (2); результат (3, 4) новлены показания, сроки начала и длительности дистракции, темпы ее. Изучены стадии остеогенеза, созревания и перестройки костного регенерата, выработаны критерии прогнозирования управляемого остеогенеза (Илизаров Г. А., 1982; Стецула В. И., 1982; Кузьменко В. В., 1973; Гюльназарова С. В., Штин В. П., 1992 и мн. др.). Огромный вклад внесли отечественные исследования по техническим разработкам аппаратов для кисти различных конструкций, способов оперативной техники, сравнительного изучения эффективности способа при разнообразной патологии кисти (Абельцев В. П., 1976; Абушенко В. С. с соавт., 1977; Водянов Н. М. с соавт., 1978; Гришин И. Г. с соавт., 1978; Аверкиев А. В. с соавт., 1984; Коршунов В. Ф. с соавт., 1983, 1986; Горячев А. Н. с соавт., 1985; Колонтай Ю. Ю. с соавт., 1985; Андрусон М. В. с соавт., 1986; Волкова А. М., Обухов И. А., 1989— 1991 и мн. др.). Полученные теоретические и практические данные лежат в основе клинического использования сравнительно простого, Рис. 83. Анкилоз «фиброзный» IV—V пястно-фаланговых суставов (1); Дистракция (2); результат (3, 4) атравматичного и высокоэффективного способа лечения повреждений костей любой локализации и, особенно, кисти. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ СЕГМЕНТОВ КИСТИ Особую группу составляют пациенты с травматическими дефектами различных сегментов кисти. Они возникают в результате тяжелых механических травм с первичным разрушением тканей, а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии. Основной причиной инвалидности и утраты профессиональной трудоспособности в 70—80 % являются ампутационные дефекты пальцев и кистей (Водянов Н. М., 1979; Лернер П. И. с соавт., 1981). Многообразие различных дефектов кисти и пальцев трудно перечислить, вероятно, и необходимости в этом нет. Для выбора тактики и способа реабилитации кисти наиболее важно подразделить все травматические дефекты по причинам возникновения, так как травматические факторы по-разному отражаются на оставшейся культе. После травмы режущими, вращающимися механизмами покровные ткани и кровообращение культи обычно не страдает, в отличие от глубоких термических поражений, ишемических некрозов. При этом культи бывают покрыты рубцовыми тканями с локальным ограничением периферического кровотока, с трофическими расстройствами. Важно также все травматические дефекты подразделить по форме и функции оставшихся сегментов культи для решения вопроса о показаниях и выборе техники реконструкции. Следует отметить, что далеко не все дефекты сегментов кисти подлежат реконструкции. После обширных травм кисти, сопровождающихся ампутацией значительной части ее, как правило, утрачивается функция захвата. Поэтому главной задачей оперативной реконструкции культи является восстановление функции захвата предметов. Эту же задачу нужно принимать во внимание уже при первичной обработке свежих травм, максимально сохраняя все жизнеспособные ткани. Остатки пальцев, даже короткие культи, могут служить материалом для хирургической реконструкции и формирования функции захвата. Вопросу реконструктивной хирургии кисти посвящены многочисленные исследования зарубежных и отечественных авторов и больше всего — восстановлению I пальца. Большой палец кисти, обладая функцией противопоставления, участвует в выполнении практически всех видов захвата. Его дефект снижает трудоспособность на 50 %. Еще в 1843 г. Н. И. Пирогов писал: «Все, начиная от строения костей суставов, мышц, кровоснабжения, иннервации и кожи, все в большом пальце отлично от других перстов; все показывает, что в руке он самый главный». Начало развития реконструктивной хирургии кисти относится к прошлому веку. Фалангизацию I пястной кости при дефекте I пальца впервые предложил Huguler (1874). Техника полицизации разработана Guermonprez (1887). Приоритет кожно-костной пластики большого пальца и двухэтапной пересадки пальца стопы на кисть принадлежит Nicoladoni (1891, 1897). Свободная пересадка пальцев стопы в один этап впервые осуществлена Buncke et Schultz (1966). Об удлинении I пястной кости аппаратом внешней фиксации впервые сообщил И. Матев (1969). В последующем эти и другие способы получили дальнейшее усовершенствование и развитие в трудах многих авторов. Для формирования I пальца использовалась методика круглого стебля со свободным костным трансплантатом (Karfik et al., 1956; Vejvalka, 1964). Костно-кожный трансплантат из крыла подвздошной кости по Гиллису применяли (Водянов Н. М., 1968; McLanghlin, 1958); из VII ребра (Mikhail, 1958) из X ребра (Fracois et al., 1958) и др. Полицизацию осуществляли путем пересадки длинных пальцев той же кисти или здоровой (Schtidt, 1957; Benedette, 1957; Zrubesky, 1959; Zoltan, 1965; Kubacek, 1965; Kapikasa, 1966, Allende, 1968 и мн. др.). Большой вклад в развитие реконструктивной хирургии кисти внесли отечественные авторы (Парин Б. В., 1939—1958; Азолов В. В., 1980; Гришин И. Г. с соавт., 1987; Белоусов А. Е. с соавт., 1988; Дадалов М. И., 1990; Краснов А. Ф. с соавт., 1990 и др.). Классификация. Для унификации схемы лечения, определения показаний к реконструкции, избрания наиболее рационального способа операции предлагается классификация травматических дефектов пальцев и кисти, основанная на четырех группах клинических признаков. I. Причина: механическая травма; термические поражения; прочие. II. Число лучей: изолированное; множественное; тотальное. III. Уровень: компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный I, II, III степени. IV. Сторона: левая; правая; обе кисти. Причины травматического дефекта сегментов кисти в 58 % случаев связаны с механической травмой, в том числе огнестрельной. В 39 % случаев — в результате термических поражений — отморожений и ожогов; в 3 % — после ишемии, синдрома позиционного сдавления. Для реконструктивной хирургии, по нашим данным, пациенты поступали в разные сроки — от 6 мес. до 8 лет от момента травмы. Причины ампутации, уровень дефекта, состояние костей, покровных тканей, периферического кровообращения необходимо объективно оценить для более точного планирования реконструктивной операции, преследующей главную цель — восстановление функции захвата. По числу лучей определяется количество дефектов сегментов кисти. Может быть изолированный дефект одного луча, что чаще наблюдается на I луче в виде дефекта фаланг и пястной кости на различных уровнях. Под множественным дефектом лучей подразумевается полная или частичная потеря двух-трех-четырех лучей. Тотальный дефект представляет собой ампутацию кисти на уровне запястных костей, когда кисть как орган утрачивает свои форму и функцию. По уровню дефекта сегментов кисти и пальцев устанавливается процент утраты функции для каждого пальца в отдельности: I _ 50 %; II — 20; III — 15; IV— 10; V— 5 %. При множественных дефектах лучей общий процент утраты функции кисти высчитывается суммарно. В зависимости от уровня дефекта сегментов кисти выделяется три степени тяжести, позволяющие ориентировочно установить показания и избрать метод реконструкции культи (рис. 84). Дефекты дистальных фаланг пальцев относятся к компенсированным, не требующим восстановления. Пациенты с такими дефектами обращаются очень редко, в основном, с жалобами на болезненные, грубые рубцы на кончике культи. Хотя описаны редкие случаи пересадки ногтевых фаланг. К субкомпенсированным относятся дефекты на уровне основных фаланг пальцев кисти, при этом показания к реконстРис. 84. Уровни дефекта сегментов пальцев кисти: рукции определяются ин1 — компенсированный дефект дистальных фаланг; 2— субдивидуально, преследуя компенсированный дефект пальцев; 3 — декомпенсированный дефект пальцев на уровнях: а — пястно-фаланговых сузадачу улучшения функставов, б — средины пястных костей, в — пястно-запястного ции захвата предметов. сустава Декомпенсированные дефекты пальцев кисти подразделяются на три уровня по тяжести. При первом уровне дефект проходит по пястно-фаланговой линии. Такая культя имеет значительное ограничение функции и показана к реконструкции. Второй уровень декомпенсации проходит по средине пястья. Такая кисть лишена функций захвата и подлежит реконструкции. Третий уровень декомпенсации проходит по линии запястья — это утрата кисти. В настоящее время пока нет способов реконструкции такой культи. Она подлежит протезированию. Сторона травматического дефекта сегментов кисти имеет важное значение в определении степени компенсации общей трудоспособности пациента. По нашим данным, частота дефектов сегментов кисти и пальцев была почти равной: справа — в 42,2 %, слева — 41,0 % случаев. В 16,8 % случаев отмечался двухсторонний дефект сегментов на различных уровнях. Причинами таких тяжелых увечий кисти были отморожения — 12 % и глубокие ожоги — 4,8 % случаев. Приспособляемость к трудовым процессам и самообслуживанию в быту у лиц с дефектами сегментов кисти очень велика. Однако хирургическая реконструкция по показаниям, а в ряде случаев по заказу пациента увеличивает шансы на более полную компенсацию утраченной функции кисти. Способы реконструктивной хирургии кисти при дефектах ее сегментов отличаются большим разнообразием, включая традиционную и современную микрохирургическую технику. Большинство традиционных способов не утратили своего значения, используются в настоящее время и отражены в классификации Б. В. Парина (1944): I. Местная пластика: а) фалангизация; б) полицизация указательного пальца; в) пересадка пальцев поврежденной руки. И. Отдаленная пластика: а) пересадка пальцев ноги; б) пересадка пальцев противоположной руки; в) кожно-костная реконструкция. К данной классификации следует добавить: г) трансплантацию пальцев с микрохирургической техникой шва сосудов, нервов, сухожилий; д) дозированную дистракцию тканей с целью замещения дефекта костей, сухожилий, нервов и покровных тканей кисти аппаратами внешней фиксации. Рассмотрим показания и технику способов реконструкции дефектов кисти. Фалангизация — самый распространенный способ улучшения функции кисти. Показания: дефект пальцев, начиная с проксимальных фаланг до средины пястных костей. Рис. 86. Фалангизация по I способу Парина: а, б — кожные разрезы на ладони и тыле; в — закрытие раны лоскутами и свободным кожным трансплантатом П-образный лоскут перемещают на'дно промежутка, а створчатым закрывают опорную поверхность культи I пястной кости. Дефект кожи на II пястной кости замещают свободным кожным аутотрансплантатом (рис. 86). Второй способ Парина применяется при широком промежутке, при этом дополнительно формируется П-образный лоскут с основанием у головки II пястной кости, которым замещают дефект кожи на лучевой стороне II пястной кости. При способах Парина формируется более глубокий промежуток (рис. 87). Рис. 85. Фалангизация по Альбрехту (а, б); по Бойчеву — с перемещением мышцы на пястную кость (1 — 3) Техника фалангизации по Г. А. Альбрехту (1921) получила большое распространение: в I—II межпястном промежутке производят выкраивание двух треугольных равнобедренных кожно^жировых лоскутов, иссечение тыльной межкостной и поперечной головок приводящей мышцы. Взаимным перемещением лоскутов расширяется и углубляется межпястный промежуток. Аналогичная техника может быть использована на остальных межпястных промежутках (рис. 85). Фалангизация по Б. В. Парину (1939). Первый способ Парина используется при рубцовом изменении межпястного промежутка: иссекаются рубцовые ткани, на тыльной поверхности промежутка формируется П-образный лоскут с проксимальным основанием, а на ладони — створчатый лоскут с основанием на I пястной кости. После частичного иссечения мышц Рис. 87. Фалангизация по II способу Парина: а, б— кожные разрезы, в— формирование межпястного промежутка Фалангизация по В. В. Азолову (1973) позволяет максимально использовать кожные ресурсы, создать глубокий промежуток и закрыть рабочие поверхности местными тканями. Показания: широкий межпястный промежуток и полная длина пястных костей. Способы Азолова основаны на перемещении четырех треуголь- Рис. 88. Фалангизация по Азолову: а. б — кожные разрезы на тыльной и ладонной поверхностях, в, г — формирование межпястного промежутка ных лоскутов. На тыле культи выкраивается треугольный лоскут с основанием у I пястной кости. На ладонной стороне формируют три лоскута с основанием у II пястной кости, тенара и головки I луча. Тыльным лоскутом закрывается I пястная кость, ладонным — II пястная кость, третий перемещается на дно межпястного промежутка, а лоскут с основанием у головки I луча смещается в дефект в области тенара (рис. 88). Существуют и другие варианты фалангизации I луча (Шушков Г. Д., 1956; Титов В. Е., 1971; Болдырев А. И., 1980; Дадалов М. И., 1990). Эффективность всех способов фалангизации определяется следующими условиями: 1) достаточной подвижностью сохранившихся суставов I луча и сухожильно-мышечного аппарата; 2) сохранностью чувствительности рабочих поверхностей межпястного промежутка; 3) достаточной длиной I луча для осуществления противопоставления и функции захвата предметов различного диаметра. При традиционных способах фалангизации I—II межпястного промежутка, даже при сохранности полной длины I пястной кости (4—4,5 см), невозможно полноценное противопоставление ее к остальным пальцам, а также ко II—V пястным костям из-за разницы длины в 2,5—3 см в случае дефекта пальцев. Поэтому наиболее целесообразным являются выравнивание длины пястных костей и создание резерва покровных тканей при помощи предварительной дозированной дистракции. Техника: из небольшого разреза по тыльно-лучевой стороне I пястной кости на границе средней трети ее производится поднадкостничная поперечная остеотомия. Отломки стабильно фиксируются аппаратом в режиме дистракции по 0,5 мм в сутки на длину 2,0—2,5 см. Одновременно проводится Дистракция I—II межпальцевого промежутка по 1 мм в сутки с отведением I пястной кости до угла 80—90° (рис. 89). После полного формирования костного регенерата производится фалангизация выкраиванием двух равнобедренных треугольных лоскутов. При этом мышцы не иссекаются, они нужны для полноценного сильного захвата предметов. При сохранности длинных пальцев удлинение I пястной кости увеличивается до 3,0—3,5 см, что соответствует длине проксимальной фаланги I пальца. По данным И. Матева (1978), средняя длина I луча у взрослого человека равняется примерно 11,0 см. Из них: дистальная фаланга — 2,2 см; проксимальная — 3,0 см; пястная кость — 4,5 см; трапеция — 1,2 см. Полицизация и пересадка пальца показаны при дефекте I луча на уровне декомпенсации II и III степени— при сохранившемся проксимальном конце I пястной кости или при полном ее дефекте. Для полицизации и пересадки могут использоваться как поврежденные, так и здоровые пальцы. Большинство авторов считают возможным пересаживать остатки поврежденного пальца, а транспозицию здорового — только с согласия больного (Блохин В. Н„ 1963; Брянцева Л. Н., 1970; Bruchle, 1976; May et al., 1984; Revol, 1985; Moss et al., 1985). Несмотря на то, что потеря большого пальца является причиной наиболее тяжелого нарушения функции, замещение его здоровыми пальцами не всегда показано. В частности, у детей или лиц, которые потеряли его десятки лет тому назад и удачно приспособились к межпальцевому захвату. Техника полицизации предусматривает пересадку лфбого пальца кисти или его культи, или сегмента трубчатой кости на постоянной питающей сосудистой ножке на место дефекта первого луча. В частности, Hilgenfeld пересаживает средний, Le Тек — безымянный пальцы. Полицизация по способу Iselin: под проводниковой анестезией с обескровливанием пневматической манжеткой из овального разреза по тылу кисти отсепаровывается с фасцией кожный лоскут. Затем послойно отсепаровываются I и II пястные кости, ладонные сосуды, нервы и сухожилия сгибателей II пальца. Сухожилие разгибателя, межкостные мышцы рассекаются. Произво- Рис. 90. Полицизация по Iselin: а — кожные разрезы; б—д— этапы перемещения II пястной кости на культю I пястной кости Рис. 89. Дистракция I пястной кости: 1 — дефект всех пальцев; 2 — Дистракция; 3 — регенерат; 4 — результат дится резекция II пястной кости с перемещением и ладонной ротацией ее и остеосинтезом с I пястной костью. Швы сухожилия разгибателя и межкостных мышц. Шов на кожу. Восстановление длинного сгибателя производится на втором этапе после сращения пястной кости (рис. 90). Пересадка пальца со стопы по Nicoladoni проводится двухэтапно, с использованием временной питающей ножки. В настоящее время, с развитием микрохирургической техники, появилась возможность свободной пересадки пальцев со стопы, второй руки, о чем имеются многочисленные публикации. Число осложнений в виде некроза трансплантата колеблется в пределах 10—28 %, по разным данным. Особо отмечается, что для пересадки пальцев не следует использовать первые пальцы стоп, в виду неизбежного нарушения ее опороспособности (Азолов В. В. с соавт., 1993). Кожно-костная ре- конструкция пальцев кисти предусматривает многоэтапное восстановление. Традиционный способ состоит в использовании трубчатого кожно-жирового стебля с костным трансплантантом в различных вариантах. Способ «мягкого пальца» впервые предложен Nicoladoni. Рис. 91. Кожно-костный круглый стебель для При этом из стебля созформирования I пальца дается прирост мягких тканей по форме пальца не более 4—5 см длины. После приживления стебля и восстановления хорошего кровоснабжения во второй этап производится пересадка свободного костного аутотрансплантата в толщу стебля. Проксимальный конец внедряется в культю I пястной кости или трапецию. Таким образом создается стабильная опора для функции захвата. Недостатком способа является отсутствие всех видов чувствительности и активной функции. Применяя в прошлом этот способ реконструкции утраченных пальцев, мы отметили постепенно нарастающее рассасывание костных трансплантатов (рис. 91). Техника костно-кожной реконструкции по В. В. Азолову: при культе I пальца на уровне головки пястной кости производится продольное расщепление ее, разворот на 180° и низведение в дистальном направлении. Обе половины пястной кости скрепляются костным трансплантатом. Сформированный костный блок помещается в заготовленный трубчатый кожно-жировой лоскут (рис. 92). Для восстановления чувствительности на рабочей поверхности стебля используются различные способы реиннервации и прежде всего — пересадка иннервированных кожных лоскутов на питающей ножке. С целью предупреждения рассасывания свободных костных трансплантатов применяется способ формирования костно-кожного стебля. При этом формируется трубчатый стебель на уровне X ребра. Производится резекция верхней половины ребра 5,0 см, связанная со стеблем, и после тренировки пересаживается на дефект пальца. Аналогичное формирование стебля с костью производится на уровне крыла подвздошной кости. Эта техника значительно укорачивает сроки реабилитации. , В качестве аутотрансплантатов для удлинения пястных костей Karfik использует реберный хрящ (рис. 93, с, д). Рис. 92. Схема двухэтапной кожно-костной реконструкции I пальца по В. В. Азолову: а — культя на уровне головки; б — продольное расщепление I пястной кости; в — поворот отщепленной половины и укрепление ее костным аллотрансплантатом Учитывая существенные недостатки «мягкого стебля» при кожно-костной реконструкции I пальца, предложено использование местных покровных тканей. Техника Gillies (1940) заключается в образовании лоскута на тыле культи I пястной кости. После обнажения дистального конца культи в нее внедряется костный аутотрансплантат длиной 2,0 см, на конец которого надевается кожно-жировой лоскут. Образовавшийся дефект кожи полулунной формы замещается свободным кожным аутотрансплантатом (рис. 93, а—в). Техника Я. Холевича (1959): для удлинения культи I луча предложил выкраивать и откидывать тыльный лоскут, образовавшийся дефект на тыльной поверхности замещать кожно-жировым лоскутом на питающей ножке. В последующем через боковой разрез по ходу рубца производится внедрение костного аутотрансплантата. Техника В. В. Азолова одномоментной кожно-костной реконструкции I пальца: из разреза по Gillies обнажается дистальный конец I пястной кости и формируется кожно-жировой лоскут на тыльной стороне пястья. После внедрения костного трансплантата производится мобилизация лоскута с поворотом его на питающей ножке (рис. 94). Образовавшийся дефект кожи замещается свободным кожным аутотрансплантатом. Совершенствование методов кожно-костной реконструкции дефектов пальцев кисти стало возможным с помощью микрохирургической техники. В 1981 г. Morrison et al предложили рекон- Рис. 93. Схема удлинения I пястной кости костным трансплантатом и замещением дефекта кожи свободным кожным лоскутом (а—в) по Джиллису; схема погружения в стебель реберного хряща (с, д) по Карфику струкцию I пальца кисти за счет микрососудистого лоскута из I пальца стопы вместе с ногтевой пластинкой. В последние годы для реконструкции большого пальца чаще используется несвободный кожно-жировой лоскут с ретроградным кровоснабжением из лучевой артерии (Chacha et al., 1987; Buckley et al., 1987; Белоусов А. Е. с соавт., 1988 и 1990; Краснов А. Ф. с соавт., 1990). Это так называемый «китайский» лоскут, впервые разработанный в эксперименте и апробированный в клинике китайскими хирургами Yang Dougye du Yudong в 1966 г. Кожно-жировой лоскут, включающий фрагмент лучевой кости, переносится на культю I пястной кости. Производится остеосинтез фрагмента с культей, а лоскутом восстанавливают кож- Рис. 94. Схема одномоментной кожно-костной реконструкции I пальца: а, б — кожный разрез с выкраиванием тыльного лоскута; в, г — внедрение костного трансплантата и восстановление покровных тканей по Азолову ный покров. Преимущества способа — в одномоментности операции, хотя чувствительность такого лоскута не восстанавливается. Внедрение в практику чрескостных дистракционных аппаратов внешней фиксации открыло очень широкие возможности для реконструкции травматических дефектов разных сегментов кисти и пальцев. Способ дозированной дистракции всех тканей кисти практически не имеет противопоказаний и обладает явными преимуществами. Удлинение тканей осуществляется за счет собственных, местных тканей, сохраняется адекватная чувствительность и обеспечивается возможность, путем дозированной дистракции, управлять остеогенезом, придавать нужные длину и форму удлиняемому сегменту кисти. Впервые о реконструкции большого пальца руки, после ампутации на уровне пястно-фалангового сочленения, путем удлинения в трех случаях сообщил I. Mateb в 1969 г. Метод заключался в следующем: через небольшой разрез обнажали I пястную кость. В каждый фрагмент вводили по две спицы Киршнера, по возможности, ближе к месту остеотомии производили поперечную остеотомию в средней трети. Дистракция осуществлялась при помощи аппарата по 1,2 мм в сутки с интервалом в 2—3 дня в течение 30—40 дней. Затем кисть и предплечье фиксировали гипсовой шиной. Примерно через 3,5 мес. диастаз заполнился костной тканью. Спустя еще один месяц аппарат снимали. Удалось удлинить пястную кость на 3,8 см (86 % от ее длины). Через 2 года длина I пястной кости уменьшилась на 7 % за счет тракции мышц. Кожный покров и чувствительность — в хорошем состоянии, восстановлена хватательная функция '. Это было начало. А затем с нарастающими темпами начал развиваться способ дистракции. Появились новые аппараты, дистракционные устройства, отрабатывались техника, сроки и темпы дистракции, анализ отдаленных результатов лечения, изучались условия регенерации, позволившие по достоинству оценить Дистракционный способ реконструкции кисти и не только при дефектах ее сегментов (Buck-Gramcko, 1970; Водянов Н. М., 1972; Малыгин .Г. Д., 1974). Для удлинения различных сегментов кисти могут использоваться аппараты различных конструкций (Андрусон М. В. с соавт., 1981; Симаков В. И. с соавт., 1984; Волков М. В. и Оганесян О. В., 1981; Колонтай Ю. Ю. с соавт., 1983; Горячев А. Н. с соавт., 1983; Илизаров Г. А. с соавт., 1983 и мн. др.). Показания к удлинению сохранившихся сегментов кисти и пальцев: 1) компенсированные дефекты, сопровождающиеся отсутствием дистальных фаланг (см. рис. 84). При этом удлинение средних фаланг для выравнивания длины пальцев производится по просьбе пациентов, в основном женщин, при дефекте одной-двух дистальных фаланг; 2) субкомпенсированные дефекты, сопровождающиеся отсутствием средних и части проксимальных фаланг; 3) декомпенсированные дефекты кисти в диапазоне I и II степеней тяжести (см. рис. 84). J. BONE jt Surg., 1970, 52-А, 5, 957—965. Общие условия и техника дозированной дистракции сохранившихся сегментов кисти и пальцев: 1) полноценность покровных тканей, отсутствие спаяных с костью рубцов и расстройств кровоснабжения, дистрофических нарушений; 2) стабильность фиксации на всем протяжении дистракции до полного восстановления костной структуры регенерата; 3) удлинение культи фаланги или пястной кости допустимо при длине не менее 2,0 см; 4) темпы дозированной дистракции сегментов кисти и пальцев по 1,0 мм в сутки или методом дробной дистракции, начиная с 5-го—6-го дня после наложения аппарата, по 0,3—0,2 мм 4 раза в сутки; 5) величина удлинения допустима в пределах 65—80 % от длины удлиняемого сегмента; 6) после достижения заданной длины сегмента, Дистракция прекращается и продолжается стабильная фиксация на срок до 6 и более недель, до формирования костного регенерата; 7) показанием для снятия аппарата является рентгеновский снимок, свидетельствующий о состоянии зрелости костного регенерата; 8) повреждение ростковой зоны в центре регенерата и прекращение остеогенеза наблюдается при нарушении темпов, условий и правил дистракции. При этом необходимо: а) удлинить сроки стабилизации или б) произвести костную аутопластику-подсадку губчатого аутотрансплантата в боковую стенку регенерата с целью стимуляции остеогенеза, или в) создать компрессию ростковой зоны регенерата. При удлинении различных сегментов кисти и пальцев полезно учитывать целый ряд особенностей техники операции: после обезболивания первоначально в противоположные концы сегмента проводятся спицы или стержни, в зависимости от конструкции аппарата. Затем из небольшого разреза по нейтральной тыльнолучевой или тыльно-локтевой стороне удлиняемого сегмента обнажается и продольно рассекается надкостница. Производится поднадкостничная поперечная остеотомия прилежащего кортикального слоя с частичной остеоклазией задней стенки, последняя надламывается, желательно так, чтобы произошло частичное отщепление кортикальной пластинки одного из фрагментов. Рана ушивается. Монтируется дистракционное устройство аппарата внешней фиксации. При дистракции I пястной кости очень важно сохранить прикрепление мышц тенара, что способствует сохранению кровообращения культи, улучшению регенерации кости и двигательной функции. Мы считаем нерациональной предварительную фалангизацию I пястной кости перед дистракцией в связи с неизбеж- ным дополнительным рубцеванием тканей и снижением кровообращения в культе. Фалангизацию желательно производить после дистракции любой из пястных костей кисти. Как уже упоминалось, мы предпочитаем производить одновременно дистракцию I пястной кости и мягких тканей I—II межпястного промежутка. Это укорачивает сроки лечения и создает достаточный запас покровных тканей для фалангизации (рис. 95). Рис. 96. Дистракция «через сустав»: 1 — пястно-фаланговый I пальца; 2 — второй пястно-запястный — для удлинения II пястной кости Рис. 95. Схема дистракции I пястной кости и мягких тканей межпястного промежутка В случае короткой, менее 2 см, культи проксимальной фаланги при неподвижном или тугоподвижном пястно-фаланговом суставе удлинение производится «через сустав». Аппарат накладывается по известной методике, выполняются артротомия, резекция суставных хрящей с головки пястной кости и основания проксимальной фаланги, рана ушивается и производится компрессия фрагментов, а затем с 8-го дня начинается Дистракция в обычном режиме. Предварительная компрессия нужна для предупреждения формирования рубца из кровяного сгустка между фрагментами (рис. 96). При декомпенсации культи II степени, сопровождающейся дефектом всех пястных костей на уровне средней трети, для формирования двухпалой кисти избирается культя I пястной кости и наиболее длинная из II—V. Если все пястные кости равны, то предпочтение отдается V пястной кости с хорошим мышечным окружением гипотенара. Первоначально производится удлинение культей I и V пястных костей двумя аппаратами. При этом создается изгиб регенератов в направлении оппозиции I пястной кости к V. Вторым этапом для углубления захвата производится клиновидная резекция I I — I I I — I V пястных костей и головчатой кости запястья. Такая реконструкция декомпенсированной культи позволяет восстановить сильный, глубокий, с широкой амплитудой двухсторонний захват (рис. 97). Эта техника чаще всего применяется у лиц с двухсторонней ампутацией кистей в результате отморожения, механической травмы прессом, электропилами и т. д. Контрактуры Термин контрактура (от лат. Contrahere — сведение, стягивание) означает ограничение амплитуды движений в суставе вследствие патологического изменения окружающих тканей, функционально связанных с суставом. Среди последствий повреждений кисти одно из первых мест в числе осложнений занимают контрактуры суставов пальцев, связанные с различными видами травм — механических, термических и химических поражений. К посттравматическим контрактурам суставов кисти относятся так называемые фиксационные, возникающие в результате длительной иммобилизации гипсовыми повязками, а также ишемические, связанные с нарушениями кровообращения на фоне какойлибо травмы или сдавления тканей. Существуют контрактуры кисти и пальцев в связи с заболеваниями: системным поражением соединительной ткани, центральной и периферической нервной систем, инфекционными, аллергическими, идиопатическими, врожденными и др. Мы рассматриваем контрактуры только посттравматического характера. Для унификации вопросов диагностики, выбора рациональной тактики и способов лечения различных посттравматических контрактур кисти и пальцев предлагается рабочая классификация: Рис. 97. Декомпенсированный дефект кисти: 1 — до операции; 2— после удлинения V пястной кости и резекции остатков II—IV пястных костей; 3— амплитуда захвата; 4 — формирование двух пальцев при помощи Филатовских стеблей и костных трансплантатов при аналогичном дефекте; 5—6— удлинение II пястной кости при сохранном I пальце I. По причине: 1. Травматическая. 2. Фиксационная. 3. Ишемическая. 4. Прочие. II. По локализации, сустав: 1. Лучезапястный. 2. Пястнофаланговый. 3. Межфаланговый. III. По распространенности: 1. Изолированная. 2. Множественная. 3. Сочетанная. IV. По функции: 1. Сгибательная. 2. Разгибательная. 3. Сгибательно-разгибательная. 4. Абдукционная. 5. Аддукционная. 6. Супинационная. 7. Пронационная. V. По глубине поражения тканей: 1. Дерматогенная. 2. Десмогенная. 3. Артрогенная. 4. Дермато-десмогенная. 5. Дермато-десмо-артрогенная. VI. По тяжести: 1. Легкая. 2. Средняя. 3. Тяжелая. Причинами травматических контрактур являются различные виды повреждения кисти и пальцев: закрытые внутрисуставные переломы костей, вывихи суставов, сопровождающиеся гемартрозом с последующим пластическим артрозом; открытые, в том числе огнестрельные, ранения кисти, от скальпированных ран до повреждений костно-суставного аппарата, мышц, сухожилий нервов. К посттравматическим контрактурам относятся наиболее часто встречающиеся последствия глубоких термических и химических ожогов, электротравм, отморожений, сопровождающиеся обширным рубцовым дефектом кожи и подлежащих тканей на различную глубину. Фиксационные контрактуры связаны с длительной иммобилизацией поврежденной кисти различными, особенно гипсовыми, повязками в антифизиологическом положении. При этом контрактура развивается не только в поврежденном суставе, но и в здоровых смежных суставах в результате слипчивого фибропластического артрита и тендинита. Наиболее подвержены фиксационным контрактурам пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, в которых быстро, через 3—4 недели иммобилизации, развивается тугоподвижность с переходом в стойкую контрактуру. Ишемические контрактуры связаны с травмой и возникают в результате нарушения периферического кровотока в поврежденных тканях предплечья, кисти и пальцев. При этом нарушение кровотока может быть связано с чисто механическим повреждением магистральных сосудов. Длительная ишемия вызывает дистрофию прежде всего мышц и нервов и последующую миогенную и нейрогенную контрактуру. Ишемия может развиться в результате тромбоза крупных артерий при синдроме позиционного сдавления (СПС) или синдроме длительного раздавливания тканей кисти (СДР). Причиной ишемии может быть сдавление мышц и нервов глубокой подапоневротической, подфасциальной гематомой среднего мышечного пространства предплечья и ладони. Сдавление циркулярной гипсовой повязкой при переломах предплечья, запястья и кисти также может явиться причиной нарушения кровотока и ишемии тканей с образованием десмогенных контрактур. Ишемические контрактуры кисти и пальцев будут рассмотрены отдельно. По локализации контрактуры кисти распределяются согласно анатомическому строению суставов: контрактуры лучезапястного сустава, пястно-запястных, пястно-фаланговых, межфаланговых суставов и характеризуются своими клиническими особенностями. По распространенности отмечаются: изолированная контрактура какого-либо одного сустава; множественная — нескольких суставов кисти. По нарушению функции различаются: сгибательные контрактуры с различным дефицитом разгибания кисти и пальцев. Разгибательные, сопровождающиеся большим дефицитом сгибания кисти и пальцев; сгибательно-разгибательные, самые тяжелые контрактуры с рубцовым поражением тканей ладонной и тыльной поверхностей кисти и сопутствующим фиброзом суставов, сухожилий и мышц. Как правило, они бывают множественными с нарушением хватательной функции кисти. Абдукционные контрактуры в положении разведения пальцев и аддукционные — с приведением и дефицитом отведения пальцев, ограничением межпальцевого и плоскостного захватов. Рубцовое перерождение тканей кистевого сустава является причиной нарушения функций кисти. По глубине поражения тканей различаются следующие виды контрактур. Дерматогенные контрактуры развиваются при рубцовом изменении кожи и подкожной клетчатки. При этом рубец не спаян с глубжележащими тканями — сухожилиями, костями. Рубцовая ткань подвижна, стягивая кожный покров, ограничивает сгибание или разгибание суставов. Десмогенная контрактура возникает при вовлечении в процесс рубцевания сухожилий, синовиально-апоневротических каналов, мышц предплечья и кисти. При этом может быть сочетание с дерматогенной контрактурой. В этом случае кожные рубцы спаяны с сухожилиями. В результате тракции мышц чаще развиваются сгибательные контрактуры пальцев. Подвижность суставов в пределах, ограниченных рубцом, сохранена. Особое место занимают нейрогенные контрактуры пальцев. В связи со стойким повреждением локтевого и срединного нервов развивается «когтеобразная кисть» с дефицитом разгибания, сгибания и противопоставления пальцев. Артрогенные контрактуры, как упоминалось, развиваются в связи с первичным повреждением суставно-связочного аппарата. Вторичной причиной таких контрактур являются глубокие дермато-десмогенные поражения тканей, длительно удерживающие сустав в порочном положении. При этом происходят сморщивание суставной капсулы, связок, дистрофия суставного хряща и, как результат,— тугоподвижность, которую в литературе именуют «фиброзным» анкилозом. Артрогенные контрактуры межфаланговых суставов нередко сопровождаются подвывихами фаланг. Дермато-десмо-артрогенные контрактуры развиваются после тяжелых открытых переломов, огнестрельных травм, глубоких ожогов в результате рубцовой дистрофии всех тканей, анатомически связанных с суставами кисти и пальцев. По тяжести все контрактуры суставов кисти и пальцев мы условно разделили на три степени. В качестве объективных критериев оценки тяжести контрактуры мы взяли глубину поражения тканей и дефицит функций каждого сустава в сравнении с нормой, выраженную в процентах утраты основных активнопассивных движений. К легкой степени отнесены дерматогенные контрактуры с дефицитом функции до 30 %. К средней степени тяжести отнесены дермато-десмогенные контрактуры с дефицитом функций сустава до 60 % от нормы. Тяжелая степень — это дермато-десмо-артрогенные контрактуры с дефицитом функций более 60 % от нормы (рис. 98). Такое условное распределение контрактур по степени тяжести позволяет оценить состояние каждого из пораженных суставов. Естественно, что при одном и том же механизме травмы (механической, ожоговой и др.), при множественных контрактурах все суставы могут иметь различную оценку критериев тяжести: одни будут отнесены к легкой степени, другие — к средней или тяже- лой. В зависимости от этого избираются индивидуальная тактика и способ лечения контрактуры каждого сустава в отдельности: консервативного или оперативного. Диагностика контрактур суставов кисти и пальцев не представляет особых трудностей и базируется на данных анамнеза и осмотра, пальпации, измерения амплитуды движений, дефицита функций сгибания, разгибания, разведения пальцев, супинации и пронации кисти с регистрацией данных. Для оценки состояния скелета кисти показательна рентгенография в стандартных проекциях. Исследование чувствительности в зоне иннервации периферических нервов позволяет установить глубину поражения тканей. Чем глубже повреждены ткани, тем ниже поверхностная кожная чувствительность. Оценка состояния рубцов имеет немаловажное значение в выборе сроков и способа лечения. Нередко после термических, и особенно химических ожогов кисти, развивается келоидное перерождение рубцовой ткани. Келоид (от греческого Kele — опухоль, eidos — сходство) представляет рубцеобразную изолированную опухоль, развивающуюся самопроизвольно на неизмененной коже или на месте травматического рубца. Первое описание келоидоподобных изменений кожи принадлежит Ретцу (1790), а позднее более точное описание келоидов — Жан-Луи-Алиберу, который в 1833 г. выделил понятие об истинном и ложном келоидах. Келоид внешне представляет собой плотные, выпуклые, разлитые кожные опухолеподобные образования, розовато-белого цвета с сильным зудом, особенно ночью. Истинный, или спонтанный келоид развивается на неповрежденной коже в виде изолированной одиночной опухоли, от которой отходят разветвления, похожие на клешни рака различного размера, и остается без изменений на долгие годы. Ложный келоид может возникнуть на любом участке поврежденной кожи, повторяя фигуру рубца и нередко распространяясь на здоровые участки кожи. Цвет ложного келоида изменяется от красного до розовато-белого. Иногда происходит постепенное рассасывание ложного келоида. Этиология келоида неясна, предполагается, что в основе лежит системное поражение соединительной ткани. Патоморфология келоидов свидетельствует о разрастании бессосудистой соединительной ткани и коллагена. Современные способы консервативного лечения келоида неэффективны. Не всегда успешны способы оперативного иссечения и кожной пластики. Рис. 98. Виды контрактур: 1 — дерматогенная III—V пальцев легкой степени; 2—4 — дермато-десмогенная средней степени; 5—6дермато-десмо-артрогенная тяжелой степени Лечению травматических контрактур суставов кисти посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Объединяет их ряд общих направлений: 1. Профилактика контрактур суставов кисти в процессе лечения свежих травм, использующего современные способы стабильного остеосинтеза открытых и огнестрельных переломов костей кисти. Лечение глубоких ожогов и отморожений при помощи ранней некрэктомии с кожной аутопластикой. Профилактика нарушений периферического кровотока, отека тканей, инфекционных осложнений как основных причин дистрофии всех структур кисти и возникновения рубцовой ригидности, тугоподвижности и контрактур суставов. 2. Ранее комплексное консервативное лечение контрактур после различных травм кисти, включающее общее и местное использование медикаментозных и физиотерапевтических средств, направленное на восстановление кровообращения, ликвидацию отека, рассасывание рубцовых тканей, нормализацию тонуса мышц и амплитуды движений суставов. 3. Своевременное, рациональное оперативное лечение при стойких контрактурах с ограничением функции кисти при неэффективности консервативных способов реабилитации. Выбор способа операции зависит от характера контрактуры — дерматогенной, десмогенной, артрогенной. Ведущее место в лечении контрактур занимают различные способы кожной пластики для замещения рубцовых тканей кисти. Способы кожной пластики Современная и более ранняя литература богата сведениями о способах замещения свежих травматических и рубцовых дефектов кожного покрова кисти и пальцев. Подробно изучались функциональное состояние и морфологические изменения различных кожных трансплантатов (Белоглядова Н. И., 1971). Исследовалась электровозбудимость мышц после кожно-пластического устранения дермато-десмогенных контрактур кисти (Кругликов Е. И., 1969). При изучении чувствительности свободных кожных трансплантатов установлено, что в сроки от двух месяцев до 2—3 лет она постепенно восстанавливается в следующем порядке: болевая, тактильная, температурная (Woodward et al., 1987; Hermansson et al., 1987). Равноценность полнослойных и расщепленных кожных аутотрансплантатов подтвердили исследования Pensler et al., 1988. По содержанию кислорода в кожном лоскуте установлено, что капиллярная сеть начинает формироваться к 5-му— 6-му дню после операции (Jonson et al., 1988). Для замещения дефекта кожи применялись различные аллои ксенотрансплантаты, но без успеха. Gracham (1986) считает перспективным закрытие небольших дефектов кожи при помощи выращенных в искусственных условиях клеток кожи. В последние годы применяется способ дермотензии при помощи подкожных эспандеров (Cochen et al., 1987; Mac Kinon et al., 1987; Петров А. П., 1988 и др.). На кисти дермотензия аппаратами внешней фиксации с успехом применяется многими авторами. Самое большое количество работ посвящено способам и технике кожной пластики. Предпочтение отдается ранней кожной пластике при свежих глубоких ожогах кисти (Матев И., 1959; Бутикова Н. И., 1969; Davies et al., 1978; Casany, 1979 и многие современные хирурги). Однако (Baux et al., 1987) отмечают, что результаты ранней и поздней пластики на кисти почти равнозначны. Упорядочена терминология пластической и реконструктивной хирургии (Pohl, 1988): 1. Аутотрансплантат (аутогенный). • 2. Изотрансплантат (изогенный, сингенный у монозиготных близнецов). 3. Аллотрансплантат (аллогенный). 4. Ксенотрансплантат (ксеногенный). Уточнены понятия о сроках некрэктомии и кожной пластике: первичная — до 48 ч, вторичная ранняя — до 3—5 суток, вторичная поздняя — после 6 суток. Кожа — орган, являющийся единым наружным покровом тела человека. Она состоит из двух основных слоев — эпидермиса и дермы. Под дермой располагается гиподерма — соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка (рис. 99). Эпидермис представляет собой многослойный плоский эпителий и содержит пять слоев клеток: базальный, шиловидный, зернистый, блестящий и роговой. Между эпидермисом и дермой в составе базального слоя имеется ряд ростковых клеток, в котором происходит интенсивное размножение клеток прямым и непрямым делением. Дерма содержит два слоя: поверхностный — сосочковый. Глубокий — решетчатый. В дерме располагаются сосуды, питающие эпидермис, а также многочисленные нервные окончания, железы и волосяные луковицы. Гиподерма расположена параллельно поверхности кожи и представляет собой непосредственное продолжение волокон решетчатого слоя. В различных частях тела в гиподермальном слое отмечается неодинаковое развитие жировой ткани. Гиподерма содержит крупные кровеносные сосуды, нервные волокна и различные нервные окончания, особенно на подошве и ладони (Гербста, Рис. 99. Строение слоев кожи пальца человека: 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — сосочковый слой; 4 — ростковый слой; 5 — потовые железы; 6 — тельце Фатер-Пачини Гольджи-Маццони, Краузе, Фатера-Пачини, Мейснера). Краткое напоминание об анатомическом строении кожного покрова приводится для ориентации в способах кожной пластики. Все способы кожной пластики являются оперативными вмешательствами, направленными на замещение дефектов кожного покрова с целью восстановления функции, устранения контрактур и косметических дефектов после свежих травм и их последствий. Способы кожной пластики подразделяются на свободную и несвободную пересадку кожных лоскутов. Свободная кожная аутопластика осуществляется пересадкой свободных кожных лоскутов из близлежащих и отдаленных донорских участков тела. Основоположник свободной пересадки кожи Reverdin, сообщивший в 1869 г. об удачной свободной пересадке островков кожи на гранулирующую рану. Янович-Чайнский (1870), а затем Thiersch (1874) пересаживали эпидермальные кожные трансплантаты для заживления ран. Lawson (1870), а позднее Krause (1893) применяли полнослоиные кожные лоскуты. В 1929 г. Bleir et Brown предложили расщепленные кожные лоскуты с частью росткового слоя, широко применяемые в настоящее время. Таким образом, в зависимости от показаний используются различные свободные кожные аутотрансплантаты: эпидермальные, расщепленные, полнослоиные, кожно-подкожные. Эпидермальные лоскуты кожи включают слои эпидермиса без росткового слоя клеток. Эти тонкие кожные трансплантаты используются для ускорения заживления гранулирующих ран. Неприхотливы, быстро приживают, пересаженные в шахматном порядке, стимулируют эпителизацию гранулирующих ран. Однако лишенные ростковых клеток эпидермальные лоскуты плотно срастаются с подлежащими рубцовыми тканями, становятся неподвижными, подвержены изъязвлениям и келоидному перерождению. Если совпадают с опорными поверхностями и суставами кисти, ограничивая их движения, то подлежат иссечению и замещению. Расщепленные кожные лоскуты включают в себя все слои эпидермиса и часть росткового и сосочкового слоев дермы. Пересаживаются на раны: свежие с дефектом кожи, чистые — операционные — после иссечения рубцовых тканей, а также на санированные гранулирующие поверхности. Расщепленные кожные трансплантаты пересаживаются в виде цельного лоскута по форме дефекта кожи. Для лучшего приживления лоскут пришивается к краям дефекта без перекоса, с умеренным натяжением, прижимается давящей черепицеобразной марлевой повязкой к реципиентной поверхности. Для предупреждения отслойки лоскута гематомой, тканевой жидкостью производятся редкие перфорации лоскута. Приживление расщепленного трансплантата проходит стадию диффузии тканевой жидкости из реципиентного ложа с образованием лимфатических, а затем кровеносных сосудов к концу 7-го — 10-го дня. Первую перевязку следует делать не ранее 10-го— 12-го дня, снятие фиксации— к концу трех недель. Если операция и послеоперационный период выполнены технически правильно, то обеспечено 100 % приживление расщепленных кожных трансплантатов. Преимущества этого вида кожной пластики состоят в том, что пересаженные лоскуты обладают ростом, подвижны и со временем, перестраиваясь, восстанавливают чувствительность, мало отличаясь от окружающего кожного покрова. Кроме того, донорские участки после взятия расщепленных аутотрансплантатов самостоятельно эпителизируются. Полнослойные свободные кожные лоскуты включают в себя все слои эпидермиса и дермы, без жировой ткани. Эти лоскуты используются преимущественно при дефектах кожи лица и кисти на чистые хорошо кровоснабженные реципиентные поверхности небольшой площади. Пересадка полнослойных лоскутов требует особой тщательности техники заготовки, плотной фиксации к дефекту, точного совпадения с размерами и формой дефекта, равномерного натяжения кожного лоскута. В противном случае полнослойные кожные лоскуты нередко частично или полностью отторгаются. К свободной полнослойной кожной аутопластике относится реимплантация лоскутов, оторванных в момент травмы по В. К. Красовитову (1937). Эти лоскуты еще называют «утильной кожей», перед реимплантацией их тщательно обрабатывают, полностью освобождают от жировой клетчатки, перфорируют и пересаживают на место свежего травматического дефекта кожи как свободные трансплантаты. Следует отметить, что на кисти, особенно ладонные лоскуты, как правило, отторгаются — в отличие от расщепленных кожных трансплантатов. Кожно-подкожные свободные лоскуты включают в себя все слои кожи: эпидерму, дерму, а также гиподерму — жировую клетчатку, иногда с фасцией, сухожилиями в комплексе. Свободные кожно-фасциальные трансплантаты заготавливаются на различных участках тела при соблюдении следующих условий: операция свободной пересадки таких лоскутов проводится под микроскопом с использованием микрохирургической техники шва сосудов, нервов. При взятии донорского лоскута учитываются его кровоснабжение, а также наличие в его крае артерии и вены. Иссечение рубцов производится так, чтобы сосуды реципиентного ложа были готовы к соединению с сосудами донорского лоскута (Ohmorik, 1978). Преимущества таких лоскутов в их жизнеспособности, высоких функциональном и косметическом эффектах. Техника пересадки свободных кожнсподкожных лоскутов из отдаленных участ- ков тела с применением микрохирургической техники освещена в многочисленных работах по реконструктивной и пластической хирургии (Coninck et al., 1975; Петровский Б. В., Крылов В. С, 1976; Daniel et al., 1977; О Brien et al., 1977; Sarfin et al., 1979; Penteado et al., 1986; Hentz et al., 1987; Jnone et al., 1988; Белоусов A. E., Ткаченко С. С, 1988 и др.). Несвободная пересадка кожных лоскутов имеет давнюю историю развития. Из древних рукописей известно, что еще до новой эры в Тибете при дефекте носа производилось перемещение мягких тканей щек для закрытия зияющей полости носа. Попытку создать выпуклую форму носа проводили в Индии выкраиванием со лба кожно-жирового лоскута на питающей ножке с поворотом на дефект носа. В Италии в первой половине XV в. применялся метод пересадки кожно-жировых лоскутов на питающей ножке с отдаленных участков тела. В 1916 г. В. П. Филатов предложил трубчатый, круглый стебель на двух питающих ножках, а позднее разработал технику круглого стебля на одной питающей ножке, нашедших широкое применение в пластической хирургии. Несвободная кожная пластика местными тканями в России впервые была предложена Ю. К. Шимановским (1865). При дерматогенных сгибательных контрактурах суставов применялась пластика по Morestin (1914). Суть ее — в продольном рассечении рубца с поперечными насечками в шахматном порядке каждой половины рассеченной рубцовой ткани. После устранения контрактуры путем редрессации, без наложения швов, производится фиксация в достигнутом разгибании сустава на 3 — 4 недели. Позднее, А. А. Лимберг (1946) расширил показания к местным кожно-пластическим операциям и разработал математические основы местной пластики. При данном способе кожной пластики возможно быстрое устранение рубцовых дефектов. При этом перемещенные ткани не отличаются по строению и цвету, сохраняют чувствительность. Способы пластики местными тканями различаются техникой перемещения тканей: 1) иссечение рубца с отсепаровыванием окружающих тканей и сшиванием сближенных краев раны; 2) взаимное перемещение треугольных лоскутов; 3) выкраивание лоскута на питающей ножке из прилежащих к дефекту тканей и перемещение его в дефект (рис. 100). Кожная пластика местными тканями на питающей ножке широко используется при рубцовых и свежих травматических дефектах кожи кисти и пальцев. Рис. 101. Схемы выкраивания острых сдвоенных лоскутов: ! — по Блохину, Конверсу; 2 — по Баннелу; 3 — по Холевичу Рис. 100. Схемы способов кожной пластики местными тканями для устранения дефектов кожных покровов: 1 — по Лимбергу; 2—3 — по Русу Несвободная кожная пластика лоскутами на питающих ножках из отдаленных участков кожного покрова человека отличается большим разнообразием способов, основанных на принципах итальянской пластики и стебельчатой пластики по Филатову. В зависимости от показаний все способы этого вида пластики подразделяются на так называемые «острые» и «тренированные» кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты. Острые лоскуты применяются при свежих травматических дефектах покровных тканей в виде итальянских мостовидных кожно-жировых лоскутов, чаще с передней стенки живота с одновременным закрытием донорской поверхности или свободным расщепленным кожным трансплантатом, или перемещением местных тканей. Острые кожно-жировые лоскуты могут быть сформированы по типу круглого стебля на одной питающей ножке по методике Блохина-Конверса для замещения циркулярного дефекта покровных тканей пальцев кисти (рис. 101). В последние годы на кисти используется техника пересадки острых кожно-жировых лоскутов на сосудистой ножке, кровоснабжающихся локтевой или лучевой артериями. Впервые пересадку кожно-подкожного лоскута на нейрососудистой ножке с IV на I палец для восстановления чувствительности предложил Littler (1960). В настоящее время для реконструкции дефекта мягких тканей лучезапястного сустава, кисти и большого пальца используются кожно-фасциальные лоскуты на локтевой артерии, впервые предложенные в 1984 г. (Koshima et al., 1987; Glasson et al., 1988; Guimberteau et al., 1988 и др.). С той же целью используется кожно-фасциальный лоскут на лучевой артерии, впервые примененный авторами из КНР. Для замещения глубоких рубцовых дефектов мягких тканей на пальце кисти площадью до 3,0 см оптимален островковый лоскут Рис. 102. Островковые лоскуты: а, б — на I пальце с ладони; в—д — с соседнего пальца на венозной ножке с тыльной или нейтральной поверхности соседнего пальца, предложенный в 1983 г. (Foucher et al., 1988). Донорская поверхность при этих способах пересадки закрывается свободными кожными расщепленными аутотрансплантатами или местными тканями (рис. 102). Тренированные кожно-фасциальные лоскуты на питающих ножках из отдаленных участков тела (передней стенки живота, плеча, голени и др.) отличаются от острых этапной подготовкой к пересадке на реципиентную поверхность. Формирование итальянского лоскута осуществляется отсечением кожно-жирового слоя нужного размера с отсепаровыванием его от донорской поверхности с сохранением кровоснабжения со стороны его основания — питающей ножки. После гемостаза лоскут фиксируется редкими швами на прежнем месте. Рис. 103. Варианты итальянской кожной пластики для замещения глубоких рубцовых дефектов покровных тканей ладонной и тыльной поверхностей кисти Если лоскут сохранил кровоснабжение, то через 10—12 дней пересаживается на место дефекта после иссечения рубцовых тканей. Дефект кожи на донорском участке замещается свободным кожным расщепленным трансплантатом или перемещением местных тканей, или по способу Тычинкиной — в этап формирования лоскута. После приживления трансплантата к тканям реципиентного ложа — через 3—4 недели — производится отсечение питающей ножки (рис. 103). Филатовский стебель, сформированный на передней стенке живота, после заживления операционных ран и восстановления нормального кровообращения, для дальнейшей миграции проходит предварительную тренировку пересаживаемой ножки пережатием ее эластичным резиновым жгутом. Обескровливание ножки начинается с 10—15 мин по 3—4 раза в сутки и доводится постепенно до 2,5—3,0 ч. Если кровообращение стебля из основной ножки не страдает, то пересаживаемая ножка стебля отсекается и мигрируется на кисть. После приживления стебля на кисти проводится аналогичная тренировка основной ножки стебля. После полного восстановления кровотока «стебель — кисть», производятся иссечение рубцовых тканей на кисти, продольное распластывание стебля и замещение дефекта мягких тканей кисти. Если все этапы выполнены технически правильно, то, несмотря на длительность всех этапов тренировки стебля, удается заместить обширные площади рубцовых дефектов кисти и создать запас покровных тканей для дальнейшей реконструкции (рис. 104). Филатовский стебель можно пересаживать частями на разные участки кисти, Рис. 104. Филатовский стебель на двух ножусекая его по мере приках перед пересадкой на культю I пальца (1); живления к реципиентной замещение обширного циркулярного дефекта поверхности. Можно фортканей кисти Филатовским стеблем с запасом мировать с костным трансдля дальнейшей реконструкции (2) плантатом в его толще и одновременно использовать для кожнокостной пластики на кисти и пальцах. Успех кожно-пластических операций при контрактурах кисти зависит от выполнения целого ряда общепринятых условий: 1. Индивидуальный выбор способа кожной пластики на кисти в зависимости от глубины поражения тканей и степени тяжести контрактуры. 2. Обезболивание должно рассчитываться на безболезненное проведение всей операции. Этим требованиям отвечают различные способы проводниковой- анестезии как на уровне плечевого сплетения, так и по ходу периферических нервов конечности. 3. Использование хирургических инструментов, пригодных для пластических операций с целью атравматичного формирования кожных трансплантатов любой формы и толщины. 4. Атравматичная оперативная техника, рациональные хирургические доступы с учетом силовых линий и кожных складок кисти и пальцев. По возможности, полное иссечение и рассечение рубцовых тканей, создающих контрактуру. 5. Любой кожный лоскут должен соответствовать размеру и форме дефекта и выкраиваться по индивидуально изготовленному шаблону. 6. На срок приживления кожного трансплантата, после фиксации его швами к реципиентной поверхности, лоскут закрывается повязкой, способной обеспечить механическую защиту, умеренное равномерное давление, гигроскопичность, асептику и покой. 7. Все кожные трансплантаты после пересадки находятся в состоянии парабиоза до новообразования общей сосудистой сети с реципиентным ложе. В этот период противопоказаны все тепловые и электропроцедуры, вызывающие активную гиперемию,— как одну из причин тромбоза, некроза и отторжения лоскутов. Оперативное лечение контрактур кисти Дерматогенные контрактуры кисти, сопровождающиеся рубцовым изменением кожи и подкожной жировой клетчатки подлежат оперативному лечению в случае неэффективности консервативных мероприятий. Устранение кожных рубцовых дефектов осуществляется при помощи пластики местными тканями и свободной кожной аутопластики. При рубцах на ладонной стороне кисти и пальцев формируется, как правило, сгибательная контрактура с дефицитом разгибания пальцев. Продольный рубец на пальце, не спаянный с сухожилиями, сгибая суставы, образует в поперечном сечении пальца запас покровных тканей, которые используются для пластики местными тканями. При этом применяется принцип выкраивания треугольных равносторонних и равноугольных встречных лоскутов. Углы должны быть не более 90° и не менее 45°. На ладонной поверхности пальца при наличии продольного короткого рубца, стягивающего один сустав, достаточно двух встречных лоскутов. При наличии продольного рубца, стягивающего два межфаланговых сустава, рубцовый дефект кожи замещают выкраиванием четырех или шести встречных треугольных лоскутов. После продольного рассечения и экономного иссечения рубцовой ткани от боковых поверхностей пальца отсепаровывается кожа с подкожной жировой клетчаткой. Затем в косом направлении производится рассечение обеих сторон отсепарованной кожи так, чтобы вершина каждого разреза была направлена на межфаланговый сустав. После устранения сгибания и перемещения треугольных лоскутов накладываются швы, давящая повязка и фиксация пальца в положении достигнутого разгибания на две недели. При рубцовом стягивании межпальцевых промежутков для пластики используются местные ткани из кожи перепонок по технике Z-образной пластики встречными треугольными лоскутами. В I—II межпальцевом промежутке производится разрез вдоль стягивающего рубца. Дополнительный разрез на ладонной стороне проводят вдоль II пястной кости в направлении I пястноэапястного сустава. Дополнительный разрез на тыльной стороне проходит вдоль I пястной кости, в том же направлении. Таким образом выкраивается два встречных равнобедренных и равноугольных лоскута. После отсепаровки и перемещения лоскутов расширяется и углубляется I—II межпястный промежуток. При плоскостных рубцах ладонной поверхности пальцев кисти рационально иссечение их и замещение дефекта свободными расщепленными или полнослойными кожными аутотрансплантатами. На ладони кожный покров отличается плотностью и несмещаемостью, особенно при рубцовом перерождении. Даже небольшие рубцовые дефекты на ладони трудно заместить местными тканями, поэтому дерматогенные дефекты замещаются свободными кожными лоскутами (рис. 105). После кожной пластики рубцовых дефектов ладонной поверхности кисть фиксируют в положении максимально достигнутого разгибания и разведения пальцев на срок приживления трансплантата. На тыльной поверхности кисти и пальцев устранение небольших дерматогенных рубцовых дефектов кожи производится также Z-образной пластикой треугольными лоскутами из местных тканей. Однако при обширных плоскостных послеожоговых кожных рубцах без повреждения сухожилий показана пластика свободными кожными аутотрансплантатами, соответственно форме де- Рис. 105. Варианты Z-образной и свободной кожной пластики на ладонной стороне кисти и пальцев (1); техника перемещения треугольных лоскутов (2) фекта с запасом на полное сгибание пальцев. При этом кисть после кожной пластики фиксируется в положении полного сгибания пястно-фаланговых и межфаланговых суставов на срок приживления трансплантата (рис. 106). Дермато-десмогенные контрактуры суставов сопровождаются рубцовым перерождением кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, сухожилий, связок, синовиально-апоневротических каналов и представляют собой стойкую контрактуру сгибательного, разгибательного или сгибательно-разгибательного характера. Дермато-десмогенные контрактуры с нарушением функции отдельных суставов или кисти в целом подлежат оперативному лечению. Учитывая глубину поражения тканей, проводится поэтапное восстановление покровных тканей при помощи пересадки кожно-жировых лоскутов на питающих или сосудистых ножках из близлежащих и отдаленных участков тела. После восстановления покровных тканей и пассивной подвижности суставов производится восстановление сухожилий сгибателей или разгибателей. При сгибательноразгибательных контрактурах после глубоких ожогов или огнестрельных ранений кисти процесс восстановительных операций начинается с тыльной поверхности кисти и завершается лаРис. 106. Варианты Z-образной и свободной кожной пластики на тыльной стороне кисти (1); 2— на операции; 3 — фиксация кисти в положении сгибания пястно-фаланговых суставов Рис. 106а. Разгибательная рубцовая контрактура кисти: 1 — 2 — техника иссечения рубцовой ткани; 3—4 — замещение дефекта покровных тканей свободным кожным аутотрансплантатом донной стороной, так как, не устранив разгибательную контрактуру суставов, невозможно восстановить сгибательную функцию пальцев кисти. Небольшие глубокие рубцовые дефекты на ладонной или тыльной поверхности пальцев замещаются кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке с ладони по известной методике, а также перемещением лоскута на питающей ножке с соседней фаланги того же или соседнего пальца с закрытием донорских поверхностей местными тканями или свободными кожными аутотрансплантатами (см. рис. 102). При глубоких рубцовых дефектах на ладонной поверхности пальцев, которые наблюдаются после глубоких ожогов, застарелых повреждений сухожилий сгибателей с рубцовым перерождением и облитерацией фиброзно-апоневротических каналов, необходимо не только замещение дефекта мягких тканей, но и сухожилий сгибателей пальцев. При сгибательной дермато-десмогенной контрактуре двух-трех-четырех пальцев с 1962 г. мы применяем технику одномоментной кожной пластики и двухэтапной тендопластики: иссекаем кожные рубцы на ладонной поверхности пальцев, удаляем рубцовоизмененные остатки сухожилий сгибателей пальцев, мобилизуем оставшиеся две кольцевидные связки, отсепаровываем боковые поверхности кожного покрова пальцев и сшиваем их между собой (временная синдактилия). На место фиброзных каналов вводим эластичные силиконовые стержни-вкладыши. Концы их сшиваем с отрезками сухожилий глубоких сгибателей. Таким образом создаем общий для двух-трех-четырех пальцев дефект покровных тканей, который закрываем заранее сформированным итальянским лоскутом на питающей ножке с передней стенки живота (рис. 107). Через 3—4 недели после приживления лоскута, его питающую ножку отсекаем и проводим пассивную разработку межфаланговых суставов до полного устранения контрактуры. Вокруг силиконовых вкладышей через 5—6 недель формируется соединительно-тканный тоннель. На втором этапе на место вкладышей пересаживаются сухожильные аутотрансплантаты и производится фалангизация пальцев. Приведенная техника этапного оперативного лечения Наиболее тяжелых сгибательных дермато-десмогенных контрактур пальцев кисти позволяет значительно сократить сроки реабилитации и получить неплохой функциональный результат. Ладонная поверхность большого пальца имеет важное функциональное значение, выполняя сенсорную функцию. После иссечения рубца полноценной будет пластика лоскутом на питающей ножке, содержащей сосуд и нерв с IV пальца или с ладони с закрытием донорского участка свободным кожным лоскутом. Обширные глубокие рубцовые дефекты покровных тканей тыльной и ладонной поверхностей кисти целесообразно устранять пересадкой итальянского, мостовидного лоскутов, филатовского стебля и кожно-фасциальных лоскутов на сосудистых ножках Рис. 107. Дермато-десмогенная контрактура пальцев (1). Схема одномоментной итальянской кожной пластики пальцев кисти с временной синдактилией, формированием соединительнотканных каналов и тендопластикой (2—3); результат (4—5) (локтевого, лучевого), а также свободных кожно-фасциальных комплексов из отдаленных зон с применением микрохирургической техники шва сосудов, нервов, сухожилий. Дермато-десмо-артрогенные контрактуры суставов сопровождаются рубцовым перерождением не только покровных тканей, сухожилий, фасций, но и суставно-связочного аппарата. Длительное пребывание суставов пальцев в состоянии обездвиженности, в вынужденном положении сгибания или разгибания, окруженных рубцовыми тканями, приводит к стойкому рубцовому сморщиванию капсулы сустава, коллатеральных связок, сужению суставной щели. При сгибательных контрактурах тяжелой степени, как правило, формируется подвывих или вывих фаланги. Традиционная техника устранения таких сложных контрактур при помощи иссечения рубцов, с известным приемом капсулотомии и насильственной редрессамии сустава неприемлема. Опасность состоит в возможном растяжении и даже разрыве пальцевых сосудов и нервов с нарушением кровообращения и иннервации периферических фаланг. В последние годы при чистых артрогенных контрактурах без рубцового окружения покровных тканей суставов пальцев кисти с успехом применяется способ Дозированной дистракции аппаратами внешней фиксации. Этот способ устранения контрактур и тугоподвижности суставов отличается эффективностью и используется как альтернативный традиционному оперативному лечению (рис. 108). При дермато-десмо-артрогенных контрактурах суставов кисти способ дозированной дистракции чаще исполь- Рис. 108. Устранение сгибательной контрактуры зуется как этап пе- III—V пальцев аппаратом внешней фиксации (1, 2) ред кожной пластикой. Техника: аппарат внешней фиксации накладывается по общепринятой методике. Начиная с 3-го — 5-го дня проводится Дистракция по 1,0 мм в сутки. В этой процедуре может участвовать сам больной после инструктажа. Дистракция осуществляется до устранения контрактуры и восстановления подвижности межфаланговых суставов. Следует отметить, что дермато-десмогенные контрактуры под влиянием постепенной дистракции удается устранить полностью или до функционально выгодного положения сустава. Однако спустя некоторое время, в связи с ригидностью рубцовых тканей контрактура рецидивирует. Поэтому после снятия аппарата в пределах 10—12 дней необходимо произвести иссечение рубцовых тканей и кожную пластику. ИШЕМИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА Ишемическую контрактуру впервые описал Volkmann (1881) как «ишемический мускульный паралич и контрактуру предплечья и кисти». В основе ее лежит ишемическое поражение мышц и нервов в результате перелома костей, преимущественно у детей, но наблюдается и у взрослых. Несмотря на то, что изучению ишемической контрактуры посвящено значительное число клинических и экспериментальных исследований, многие вопросы этиопатогенеза остаются неясными в связи с большим разнообразием этиологических факторов и различным толкованием патогенеза. В связи с отсутствием четких критериев оценки тяжести нарушений гемодинамики в поврежденном сегменте конечности не выработано рациональной конкретной тактики в вопросах профилактики и лечения. Ученые единодушны в одном: ишемическую контрактуру легче предупредить, чем вылечить ее последствия. По данным литературы, ишемическая контрактура кисти чаще всего наблюдается при надмыщелковых разгибательных переломах плеча, переломах костей предплечья, вывихе костей предплечья и других повреждениях. Реже описаны случаи ишемической контрактуры в связи с длительным сдавлением кисти и предплечья, а также с переломом плечевой кости (Eichler et al., 1961). Деротационная остеотомия плечелучевого синостаза явилась также причиной ишемической контрактуры (Retit et al., 1969). Мы наблюдали два случая с последствиями ишемической контрактуры после деротационнои остеотомии проксимального лучелоктевого синостоза. Одна из основных причин ишемической контрактуры, кроме повреждения,— туго наложенная гипсовая повязка (Mori, 1957). Из анамнеза всех наших больных, поступивших с последствиями ишемической контрактуры, удалось выяснить факт позднего рассечения гипсовой повязки, на 3-й — 4-е сутки после того, как исчезли движения и чувствительность пальцев. В клиническом течении патологического процесса многими выделяется стадийность (Коппег, 1971; Корж А. А. с соавт., 1980; Страфун С. С. с соавт., 1991 и др.). Выявлено два типа ишемической контрактуры: I — чисто ишемический, II — на месте повреж- дения (Mubare et al., 1979). Отмечена клиническая разновидность ишемической контрактуры — мышц кисти и мышц предплечья (Холевич Я., 1961). Особое внимание уделялось диагностике начинающейся и угрожающей ишемии и срочным мерам ее профилактики, как главного условия для предупреждения тяжелых последствий (Wondrak, 1959; Nobel, I960 и др.). Предлагались срочные меры: правильная репозиция костных фрагментов; снятие сосудистого спазма блокадой симпатического узла, плечевого сплетения, медикаментозными средствами; освобождением от внешнего сдавления, фасциотомией с целью декомпрессии мышц предплечья (Lang, 1963; Hackenbroch et al., 1970). При последствиях ишемической контрактуры предлагалось воздерживаться от реконструктивных операций ранее 6 месяцев (Seddon, 1960). Большой вклад в изучение причин и разработку способов лечения ишемических контрактур внесли отечественные авторы (Фищенко П. Я-, 1969; Циреторов С. Ц., 1975; Гришин И. Г. с соавт., 1986; Белоусов А. Е., Ткаченко С. С, 1988; Усилова С. У. с соавт., 1989; Страфун С. С, 1991 с соавт. и др.). С диагностической целью многими пременялась артериография. Выявлено преимущественно ограниченное тромбирование сосудов и очень редко — полная облитерация (Komaromy et al., 1963). Закономерности изменения подфасциального давления изучались многими. Установлена зависимость тяжести клиники по мере повышения давления. Для выявления изменений в нервно-мышечном аппарате широко используются электромиографические исследования, как для диагностики, так и в динамике лечения. В работах, посвященных оперативному лечению последствий ишемических контрактур, приводятся сведения в основном о невролизе, миолизе с удлинением сухожилий сгибателей, различных вариантах мышечно-сухожильных пересадок, артродезе лучезапястного сустава в физиологическом положении кисти. В последние годы для исправления ишемических контрактур используются аппараты внешней фиксации. Приведенный в литературе анализ отдаленных результатов оперативного лечения и длительной реабилитации свидетельствует о 30—40 % хороших функциональных результатов. В остальном удавалось достичь восстановления некоторых форм захвата. Высокой остается инвалидность больных с последствиями ишемических контрактур. Анатомо-функциональное строение передней поверхности предплечья и кисти не исключается как одно из условий возникновения ишемической контрактуры на фоне любого повреждения данной области (Lang, 1963). На уровне локтевой ямки сосудисто-нервный пучок выходит на предплечье в узкой щели, ограниченной спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией, снутри — межмышечной пере- городкой, снаружи — фасциальным футляром двухглавой мышцы и ее апоневрозом (фасцией Пирогова). На этом участке в расщеплении фасциальных листков проходят срединный нерв, плечевые артерия и вены. При надмыщелковых переломах плеча за счет деформации, кровоизлияния и отека возникает их сдавление с нарушением кровотока в бассейне лучевой артерии, кровоснабжающей мышцы поверхностных сгибателей кисти и пальцев, а также общей межкостной артерии, кровоснабжающей мышцы глубоких сгибателей, срединный нерв и мышцы разгибателей. Все анатомические образования передней области предплечья покрыты собственной фасцией, которая, прикрепляясь к лучевой и локтевой костям, участвует в образовании фасциальных лож. В наружном фасциальном ложе черепицеобразно расположены мышцы: плечелучевая, короткий и длинный лучевые сгибатели кисти, локтевой сгибатель кисти и длинная ладонная. Внутреннее фасциальное ложе делится на поверхностное, в котором залегают поверхностные сгибатели пальцев. Глубокое фасциальное ложе, задней стенкой которого является межкостная мембрана, представляет собой фасциальный футляр, окружающий мышцы глубоких сгибателей II—V пальцев, длинного сгибателя I пальца и передний межкостный сосудистый пучок. Срединный нерв проходит между слоями мышц поверхностных и глубоких сгибателей. В этой анатомической зоне при переломе костей предплечья со смещением отломков возникают все условия для повреждения межкостной мембраны, передней межкостной артерии, кровоизлияния и сдавления мышц глубоких сгибателей в фасциальном футляре. Таким образом, патология, связанная с увеличением объема — отеком, гематомой, способствует значительному повышению внутрифасциального давления, чему содействует анатомическое строение фасциальных футляров предплечья и их нерастяжимость. При этом сдавлению подвергаются те анатомические структуры, которые расположены в более глубоких фасциальных футлярах, что и объясняет механизм возникновения избирательной ишемии. При постепенном нарастании внутрифасциального давления первоначально страдает веноозный отток, что ведет к застойному кровообращению, усугубляя микроциркуляцию тканей. Это соответствует клинической фазе субкомпенсации кровообращения — синюшному отеку с сохранением чувствительности и движений пальцев кисти. Дальнейшее нарастание внутрифасциального давления нарушает артериальный приток, что соответствует фазе декомпенсации кровообращения — бледности кожного покрова, отсутствию или резкому снижению чувствительности и движений пальцев. При нарастающей ишемии страдают прежде всего мышцы и нервные стволы. Чем длительнее компрессия и ишемия, тем глубже дистрофические поражения этих тканей. Таким образом, наряду с особенностями анатомического строения фасций предплечья, величина и длительность внутрифасциальной гипертензии имеют определяющее значение в патогенезе ишемии и степени тяжести ее последствий. Об этом свидетельствуют исследования ряда авторов (Lang, 1963; Whitersides, 1978; Matzen et al., 1980; Страфун С. С. и др.). Несомненно, что усугубляющим фактором компрессии тканей является внешнее сдавление гипсовыми повязками, ограничивающими естественную растяжимость тканей. Оперируя больных с последствием ишемии — контрактурой Фолькманна — мы находим подтверждение приведенному механизму ишемии. При миолизе мышц предплечья четко разграничивалась степень их дистрофического перерождения в зависимости от глубины залегания их в фасциальных футлярах. Обычно не подвергался дистрофии поверхностно расположенный слой мышц предплечья: плечелучевой, локтевого и лучевых сгибателей кисти, длинной ладонной мышцы, а также разгибателей кисти и пальцев. Умеренной дистрофии подвержены поверхностные сгибатели пальцев — их брюшки бледны, атрофичны, истончены, снижена их сократительная активность, они соединены между собой рыхлыми спайками. Наиболее тяжелой дистрофии подвергались брюшки мышц глубоких сгибателей пальцев. В момент операций в сроки до 4-х месяцев после ишемии отмечался некротический распад мышечной ткани с типичной крошковидной фрагментацией мышечных волокон желтого цвета. При операциях в более поздние сроки отмечались полное рубцовое перерождение мышц глубоких сгибателей пальцев, отсутствие мышечных волокон, на их месте — соединительнотканные тяжи, слившиеся в общий рубцовый конгломерат, сросшийся с фасцйальным футляром и межкостной мембраной. В связи с перерождением мышц сгибателей пальцев в укороченную неподатливую к растяжению рубцовую ткань, поддерживается стойкая сгибательная контактура кисти и пальцев. Что касается ишемического поражения периферических нервов, то почти не наблюдалось нарушения функций со стороны лучевого нерва. При электродиагностике во время операции отмечалось снижение ответной реакции по локтевому нерву в пределах 20—30 %. Наиболее выраженным было снижение проводимости импульсов по срединному нерву— в пределах 50—80 %. Срединный нерв находился в рубцовых спайках с мышцами, уплотнен на протяжении верхней и средней третей предплечья. Однако следует отметить, что после невролиза с внутриствольной гидравлической препаровкой и двух—трех курсов восстанови- тельного комплексного консервативного лечения с электростимуляцией, явления последствий ишемии нервов были обратимыми. Постепенно восстанавливались все виды чувствительности. Каких-либо глубоких дистрофических расстройств не наблюдалось. Клиническое течение ишемического синдрома многими авторами трактуется по-разному. Conner (1973) выделяет три клинических стадии ишемическогао синдрома: I — до 72 ч — ишемическии некроз; II — до двух недель—некротический отёк; III — вторичные деформации. В зависимости от величины подфасциального давления и нарушения кровотока Страфун С. С. (1991) выделяет три степени: легкую, среднюю и тяжелую. В большинстве известных руководств в клиническом течении ишемического синдрома различается три стадии процесса: острый, реактивновосстановительный, резидуальный. Ишемическии синдром следует рассматривать как особый вид посттравматического осложнения, исход которого зависит от своевременной диагностики его начальных проявлений и срочности мер профилактики. Все переломы костей сопровождаются кровоизлиянием и отеком тканей, но далеко не всегда развивается ишемическии синдром. Как упоминалось, на верхней конечности он чаще возникает при закрытых переломах костей локтевого сустава и предплечья. Об этом следует помнить и уметь предупреждать грозное осложнение. Для унификации вопросов терминологии, диагностических тестов, конкретизации лечебных мероприятий мы пользуемся рабочей классификацией ишемического синдрома, подразделяя его развитие и клиническое течение на два периода: I. Острый: а) субкомпенсации; б) декомпенсации кровотока. II. Восстановительный: а) ранний, до 6 мес; б) поздний, более 6 мес. Острый период ишемического синдрома не имеет четких границ по времени. Может развиваться очень быстро, в течение 4—6 ч — при закрытом повреждении крупных сосудов и накоплении гематомы со сдавлением тканей. Медленное развитие, в течение 3— 4 суток, наблюдается при нарастающем отеке с постепенным нарушением кровотока в поврежденном сегменте конечности. В клиническом течении острого периода, как упоминалось, выделяется фаза субкомпенсации кровотока, которая характеризуется сохранением артериального кровоснабжения и нарастающим нарушением венозного оттока. Клинически это проявляется следующими симптомами: сильной болью, синюшным застойным отеком, медленным исчезновением «белого пятна» после давления на ногтевую пластинку, чувством онемения в I—III пальцах в автономной зоне иннервации срединного нерва. Пальцы — в положении сгибания, при пассивном разгибании — «пружинящее» сопротивление, активные кивательные движения частично сохранены и болезненны. Если срочно не принять меры профилактики дальнейшей ишемии, развивается фаза декомпенсации периферического кровотока — наступает артерио-венозный стаз с нарушением кровоснабжения всех тканей и, прежде всего, мышц и нервов. Вслед за отеком тканей начинается набухание — необратимое состояние для клеток. Ишемический некроз тканей может быть субтотальным, сопровождающимся нарушением кровоснабжения отдельных мышц, нервов и других тканей. После рассасывания и отторжения некротических тканей формируется рубцовая контрактура кисти и пальцев. Тотальный ишемический некроз тканей заканчивается некротической гангреной и гибелью пораженного сегмента конечности. Клинически это проявляется побледнением кожного покрова. Белое пятно не исчезает. Снижается или исчезает боль, отсутствуют чувствительность и активные движения пальцев. Переход фазы субкомпенсации в декомпенсацию кровообращения может быть быстрым и не всегда своевременно фиксируется. Пребывание конечности в фазе декомпенсации более 4 ч заканчивается ишемическим некрозом тканей сегмента конечности. Поэтому, при отсутствии почасового наблюдения и срочных мер для декомпрессии, до настоящего времени нередки случаи тяжелых осложнений — последствий ишемического синдрома в виде стойкой контрактуры Фолькманна. Восстановительный период ишемического синдрома подразделяется на ранний и поздний. Ранний период является продолжением фазы декомпенсации кровотока. Чем длительнее было нарушение кровоснабжения, чем обширнее поражение тканей, тем длительнее ранний период. В среднем он продолжается 4—6 месяцев. В этот период времени идут постепенная секвестрация и рассасывание некротизированных мышц и замещение их рубцовой тканью. Клинически в раннем периоде медленно спадает некротический отек, восстанавливается коллатеральный или магистральный кровоток. Частично восстанавливается чувствительность, формируется типичная деформация предплечья и кисти с различной степенью ограничения функций захвата (рис. 109). Поздний период ишемического синдрома характеризуется формированием стойких остаточных явлений: выраженной атрофией мышц предплечья и кисти. При пассивном разгибании кисти в лучезапястном суставе происходит непроизвольное сгибание всех пальцев, что связано с нерастяжимостью рубцово- Рис. 109. Контрактура Фолькманна— результат тяжелой ишемии (1-4) измененных мышц сгибателей. Под влиянием консервативного комплексного лечения постепенно улучшается трофика тканей, частично восстанавливается чувствительность. По мнению большинства специалистов, в позднем периоде наиболее целесообразно проводить коррегирующее оперативное лечение. Лечение ишемического синдрома в остром периоде должно быть направлено на декомпрессию и регуляцию кровообращения. Как уже упоминалось, любые переломы костей конечностей сопровождаются посттравматическим отеком с временным ограничением кровотока, компенсированным, не угрожающим ишемией. Обычно отек нарастает к концу 2-х — 3-х суток. В комплексном лечении Рис. 110. Ишемический синдром: 1 — острый период декомпенсации; 2, 3 — после восстановительного лечения переломов костей конечностей всегда предусматривается потивоотечная терапия, после которой в подавляющем большинстве случаев отек спадает. Ишемический синдром отличается прогрессирующим отеком тканей и требует срочной интенсивной терапии (рис. 110). В остром периоде субкомпенсации кровотока необходим следующий перечень профилактических мер: 1) освобождение конечности от внешнего сдавления повязками; 2) блокада плечевого сплетения; 3) троакарная пункция внутрифасциальных футляров с отсасыванием гематом и дренированием; 4) нормализация гомеостаза; 5) гипотермия пораженной конечности; 6) дегидратационная терапия (маннитол, лазикс); 7) сосудистая- терапия (трентал, троксевазин, курантил, никошпан и др.); 8) дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез, альбумин); 9) витаминотерапия. Если в течение 3—6 ч интенсивной терапии не наступило положительного эффекта, нарастает «деревянистая» плотность тканей, возникает декомпенсация кровотока, показана оперативная декомпрессия тканей. Применяются различные способы декомпрессии мышц и нервов, в зависимости от локализации повреждения. При повреждениях локтевого сустава и верхней трети предплечья, сопровождающихся твердым отеком предплечья, декомпрессия производится при помощи продольного разреза от локтевой ямки до средней трети предплечья по ладонной стороне. При этом рассекается кожа с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной собственной фасцией. Затем вскрываются поверхностное и глубокое фасциальные футляры. Мышцы сгибателей кисти и пальцев начинают выбухать в рану и, если появляются кровоточивость тканей и сокращение мышц, это свидетельствует об эффективности декомпрессии и восстановлении кровотока. При обширном распространенном твердом отеке предплечья и кисти разрез продолжается до кистевого сустава, рассекается запястный канал, вскрывается среднее ладонное пространство, производится фасциотомия тенара и гипотенара. В обоих случаях декомпрессивной фасциотомии производится ревизия срединного и локтевого нервов с гидравлической препаровкой путем подэпиневрального введения 0,5 %-ного раствора новокаина на всем протяжении сдавления. Кроме обезболивания, при этом происходит расслоение спаек. Выбухающие в рану мышцы закрываются повязкой с гипертоническим раствором хлорида натрия. Если эти мероприятия выполнены в остром периоде субкомпенсации и в первые 2—3 ч. декоменсации кровотока, то удается предотвратить дальнейшую ишемию всех тканей и ее крайне тяжелые последствия. В остром периоде более длительной декоменсации кровотока проводятся те же мероприятия. При этом после фасциотомии может не восстановиться кровоток. Мышцы при этом темно-пятнистого цвета, не кровоточат, не выбухают в рану, не сокращаются. Это свидетельствует о непроходимости плечевой артерии. В этих случаях показана срочная ангиография, тромбэктомия и продолжение интенсивной терапии. После длительной ишемии тканей с декомпенсацией кровотока иногда некротизируются все ткани, заканчиваясь ампутацией конечности. Если только часть мышц после ишемии, некротизируясь, перерождается в рубцовую ткань, тогда развиваются стойкие последствия в виде ишемической контрактуры Фолькманна. Таким образом ишемическая контрактура не является самостоятельной патологией. Она является следствием неадекватного лечения травм конечностей, осложнением, которое можно и следует своевременно предупреждать. Восстановительный период ишемического синдрома подразделяется на ранний — постишемический и поздний — остаточных явлений. Лечение в раннем восстановительном периоде проводится с учетом общего клинического состояния больного, характера и тяжести ишемического повреждения тканей предплечья и кисти. Ранний восстановительный период характеризуется общей регрессирующей интоксикацией организма, местным продолжающимся более мягким отеком пораженных сегментов, состоянием гидра- тации тканей, парабиоза и частичного некроза отдельных клеточных структур мышц, нервов. В этом периоде происходит постепенная дифференцировка живых и омертвевших клеток с секвестрацией последних. Длительно продолжается процесс рассасывания и рубцового замещения тканей, в пределах до 4—6 месяцев, в зависимости от обширности ишемического поражения. Лечение в раннем восстановительном периоде направлено на нормализацию гомеостаза и дезинтоксикацию организма с применением антиоксидантов, дезагрегантов, препаратов, повышающих оксигенацию тканей. С целью оптимизации локального кровотока и лимфооттока используются магнито-лазеротерапия, ультразвук с гидрокортизоном, массаж с втиранием мазей троксевазина, гепарина, солкосерила — в чередовании. Для улучшения регенерации нервов и мышц, кроме витаминотерапии, используется электростимуляция (накожная и внутритканная). Рассасывание рубцовой соединительной ткани достигается применением препаратов лидазы, ронидазы, алоэ и др. Особое внимание уделяется предупреждению контрактур в процессе рубцевания. Раньше использовались различные ортопедические устройства в виде «лиры», этапных гипсовых повязок. В последние годы для этих целей нашли применение аппараты внешней фиксации с дозированной дистракцией рубцовых тканей и устранением сгибательной установки кисти и пальцев. Перечисленный перечень мероприятий в раннем восстановительном периоде способствует нормализации общего состояния и местных проявлений ишемического синдрома. Однако после тяжелых форм ишемического синдрома неизбежны остаточные последствия, переходящие в поздний восстановительный период. Поздний период в сроки более 4—6 месяцев после острой ишемии характеризуется последствиями ее: восстановлением периферического кровообращения, дегидратацией тканей, отсутствием отека, различной степенью атрофии мышц предплечья и кисти, частичным снижением чувствительности, преимущественно в автономной зоне срединного.нерва. Нередко чувствительность восстанавливается полностью. Самым ярким проявлением последствий ишемического синдрома на верхней конечности является сгибательная контрактура кисти и пальцев. По степени тяжести она условно подразделяется на легкую — до угла 45° от нейтрального положения кисти и тяжелую— до угла 90° (рис. 111). В позднем восстановительном периоде ишемического синдрома повторные курсы консервативного лечения с использованием физиотерапевтических процедур, как правило, не дают большого эффекта. Поэтому в систему комплексного лечения включаются способы оперативной реабилитации. Наибольшее распространение получили ряд известных способов операций при контрактуре Фолькманна. Миолиз, тенолиз, невролиз на протяжении ладонной стороны предплечья — лишь начальный этап всех последующих оперативных вмешательств. Как самостоятельная операция эффективна только при легкой степени сгибательной контрактуры кисти и пальцев. Техника: под проводниковой анестезией, а у детей под общим обезболиванием, из продольного или овального разреза на ладонной поверхности предплечья- от локтевого сустава до запястного канала производится тщательное освобождение от рубцовых спаек всех сухожилий и мышц, расположенных в поверхностных и глубоком фасциальном ложах. Затем проводится невролиз срединного и локтевого нервов. При последствиях ишемического синдрома непрерывность нервных стволов, как правило, сохранена, однако имеет место внутриствольная дистрофия срединного нерва на уровне мышцы круглого пронатора и запястного канала, а локтевого нерва — на уровне средней трети предплечья. При невролизе необходимо осторожно освободить Рис. 111. Последствия ишемическонерв от рубцовых спаек, по возго синдрома, частично восстановлен можности, сохраняя коллатезахват (1 — 3) ральные сосуды. Для растяжения внутриствольных спаек следует произвести подэпиневральную и внутриствольную гидравлическую препаровку введением 0,5 %-ного раствора новокаина под умеренным давлением, инфильтрируя ствол нерва на всем протояжении постишемической дистрофии. Очень редко при ишемическом синдроме встречается травматическое повреждение нервов. В этих случаях иссекаются невромы и накладывается эпиневральный шов. При сдавлении срединного нерва на уровне запястного канала производятся лигаментотомия ладонной стенки его, невролиз срединного нерва и тенолиз сухожилий сгибателей. При этом запястный канал не ушивается. В послеоперационном периоде проводится комплексное восстановительное лечение (физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебная гимнастика). Миолиз, тенолиз, невролиз с удлинением сухожилий сгибателей мышц, подвергнувшихся наибольшей рубцовой дистрофии и укорочению. Наблюдения свидетельствуют о пассивной эффективности удлинения сухожилий. При этой операции удается устранить сгибательную установку кисти и пальцев. Однако активная функция сгибания пальцев отсутствует из-за рубцового поражения мышц сгибателей. Достигается, в основном, улучшение формы конечности, без надежды на восстановление функции. Миолиз, тенолиз, невролиз с транспозицией сухожилий глубоких на поверхностные сгибатели пальцев применяется при дистрофии мышц глубоких сгибателей и сохранности функции мышц поверхностных сгибателей. Техника: после мобилизации мышц и сухожилий производятся пересечение сухожилий глубоких сгибателей, разгибание кисти и пальцев до среднего физиологического положения. Дистальные отрезки глубоких сгибателей бок в бок сшиваются с сухожилиями поверхностных сгибателей. При этом активное сгибание пальцев осуществляется мышцами поверхностных сгибателей (рис. 112). Рис. 112. Схема транспозиции глубоких на поверхностные сгибатели пальцев (а—в) Второй вариант транспозиции используется при тракции мышц поверхностных сгибателей, препятствующих более полному разгибанию кисти. Состоит в пересечении глубоких сгибателей в переходной в мышцу части, а поверхностных — в нижней трети предплечья. После разгибания кисти и пальцев до среднего физио- логического положения бок-в-бок сшиваются дистальные отрезки глубоких сгибателей с проксимальными отрезками поверхностных сгибателей пальцев. Функция сгибания пальцев при этом осуществляется мышцами поверхностных сгибателей. Миолиз, тенолиз, невролиз с транспозицией проксимальной точки прикрепления мышц сгибателей используется при полном рубцовом перерождении мышц глубоких сгибателей и тракции с укорочением мышц поверхностных сгибателей пальцев. Техника: после мобилизации мышц, рубцов, сухожилий производится отсечение от внутреннего мыщелка плечевой кости вместе с кортикальной пластинкой всех мышц сгибателей и круглого пронатора. После пассивного устранения сгибательной контрактуры до среднего физиологического положения кисти и пальцев, кортикальная пластинка швом фиксируется к рубцовым тканям глубокого фасциального канала. Для усиления активной сгибательной функции мышц рационально также фиксировать кортикальную пластинку к брюшкам сохранившихся мышц — плечелучевой или лучевого сгибателя кисти. Если не удается одномоментно достичь оптимального устранения контрактуры, то после ушивания раны накладывается аппарат внешней фиксации с постепенной дистракцией. Миолиз, тенолиз, невролиз с транспозицией мышц сгибателей и разгибателей запястья применяется в случае полного рубцового перерождения мышц глубоких и поверхностных сгибателей пальцев кисти. Техника: после мобилизации, сухожилия сгибателей пальцев отсекаются на уровне перехода в рубцовую ткань. В качестве мышц-моторов используются локтевой и лучевой сгибатели кисти. После отсечения последних и выведения кисти в среднефизиологическое положение, производится транспозиция локтевого сгибателя на сухожилие длинного сгибателя I пальца. Сухожилие лучевого сгибателя кисти сшивается с глубокими сгибателями пальцев. Эффективна также следующая техника транспозиции: сухожилия длинной ладонной или плечелучевой мышцы — на длинный сгибатель I пальца, локтевого сгибателя кисти — на глубокие сгибатели II-III пальцев, а лучевого сгибателя кисти — на глубокие сгибатели IV-V пальцев. В случае полного рубцового перерождения мышц сгибателей пальцев и кисти с ладонной стороны предплечья для частичного восстановления сгибательной функции пальцев используются мышцы-моторы разгибателей кисти и пальцев — локтевой и лучевой разгибатели кисти, собственные разгибатели II и V пальцев. Общие правила мышечно-сухожильной транспозиции: выбор мышцы-мотора, адекватного по силе сокращения, по направлению силовых линий, величине физиологического натяжения. Сшивание встречных отрезков сухожилий на уровне предплечья следует производить бок-в-бок прочным шовным материалом с целью ранней разработки активной функции. В качестве мышцы-мотора для активного сгибания пальцев можно использовать двухглавую мышцу плеча по технике, предложенной В. Д. Чаклиным. После мобилизации одной из головок двухглавой мышцы плеча с отсечением ее дистального сухожилия вместе с фасцией Пирогова производится транспозиция ее периферического конца на предплечье и сшивание с мобилизованными рубцовыми концами сгибателей пальцев. В случае недостаточной длины производят ее удлинение за счет отсеченных сухожилий поверхностных сгибателей пальцев кисти. Функция сгибания пальцев осуществляется при этом за счет сокращения двухглавой мышцы плеча. Миолиз, тенолиз, невролиз при тотальном рубцовом перерождении мышц предплечья производится с целью мобилизации рубцовых тканей, удлинения или иссечения рубцов, пассивного выведения кисти из порочного положения с последующей стабилизацией кисти в косметическом и функционально-выгодном положении кистевого сустава. При этом используются различные варианты стабилизирующих операций тенодеза короткого лучевого разгибателя кисти или артродеза лучезапястного сустава и пястно-запястного сустава I пальца кисти. Тяжелая степень ишемического синдрома сопровождается субтотальным рубцовым перерождением мышц предплечья с выраженной сгибательной контрактурой кисти и пальцев. Во время операции миолиза, тенолиза и невролиза одномоментно вывести кисть и пальцы в среднее физиологическое положение практически невозможно, да и опасно. В этих случаях наиболее целесообразно двухэтапное исправление контрактуры. Первоначально при помощи аппарата внешней фиксации производится постепенное устранение сгибательной установки в лучезапястном суставе. Однако дозированная Дистракция дает временный эффект. После снятия аппарата через различный промежуток времени наступает рецидив контрактуры. Кроме того, чисто Дистракционный метод не способствует восстановлению активной функции сгибания пальцев при отсутствии сократительной способности рубцовоизмененных мышц. Поэтому способ дозированной дистракции применяется преимущественно как начальный этап перед операцией миолиза, тенолиза, невролиза с мышечно-сухожильной транспозицией и другими реконструктивно-восстановительными вмешательствами. При тяжелых последствиях ишемического синдрома с субтотальным поражением мышц и рубцовым дефектом кожного покрова на ладонной стороне предплечья известна техника несвободной пересадки широчайшей мышцы спины в виде кожно-мышечного трансплантата на питающей ножке, а также свободных кожноподкожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники. Таким образом, ишемический синдром в области предплечья и кисти возникает в связи с резким повышением давления в фасциальных футлярах, вызывая ишемию мышц и нервов. Ишемический процесс обратим в остром периоде субкомпенсации кровотока. После декомпенсации кровообращения явления ишемии необратимы и приводят к миоцитолизу, некрозу мышц с последующим рубцовым перерождением их и формированием контрактуры. В раннем восстановительном периоде, кроме комплексного консервативного лечения, наиболее эффективно предупреждение рубцового укорочения тканей при помощи фиксации предплечья и кисти аппаратом внешней фиксации в среднем физиологическом положении. Восстановительное оперативное лечение более эффективно в позднем периоде после полного рассасывания некротизированных тканей и восстановления трофики. Все способы операций ортопедического характера технически сложны. Для достижения максимального эффекта требуются точное знание анатомии и тщательная техника. От этого зависят исходы и функциональный результат. Полного восстановления формы и функции практически не бывает. В целом хотелось повторить, что ишемическую контрактуру Фолькманна, как результат неадекватного лечения и осложнения свежей травмы, легче предупредить, чем вылечить. СДАВЛЕНИЕ КИСТИ Особый вид редкого, наиболее тяжёлого повреждения кисти возникает в результате сдавления ее анатомических структур. В основе патогенеза лежит ишемическое поражение всех тканей кисти и, прежде всего, мышц, нервов, сухожилий. Следует согласиться с мнением ряда авторов о том, что сдавление кисти — отдельная нозологическая форма повреждения, требующая особых тактики и лечения (Matsen et al., 1975; Водянов Н. М. с соавт., 1985; Гришин И. Г. с соавт., 1985;€трафун С. С, 1991 и мн. др.). Механизмы сдавления кисти, приводящие к ишемическому синдрому, чрезвычайно разнообразны и могут быть условно объединены в следующие виды. Одномоментное кратковременное сдавление кисти прессом или каким-либо другим твердым предметом, действующим с большой силой. По существу при данном механизме происходит раздавливание всех тканей кисти. При этом наблюдаются разрывы кожного покрова, размозжение мышц, нервов, сухожилий, сосудов; переломы по типу продольного расщепления трубчатых костей, сплющивание поперечного и продольного сводов кисти. В связи с механическим разрушением тканей нарушается периферический кровоток с тромбозом и последующим ограниченным или обширным ишемическим некрозом. Длительное сдавление кисти, сопровождающееся нарушением кровотока в результате воздействия травмирующего агента не менее трех—четырех и более часов при разрушении зданий, обвалах земли, горной породы, а также при позиционном сдавливании кисти. При данном механизме анатомические структуры кисти могут быть не повреждены. Однако длительное нарушение кровообращения приводит к ишемии всех тканей. Освобожденная от сдавливания кисть — бледная, с сероватым оттенком, мелкими кровоизлияниями, быстро нарастающим твердым отеком, отслойкой эпидермиса и образованием пузырей с бурой отечной жидкостью. Мгновенное сдавление кисти с последующей длительной экспозицией и химическим воздействием на ткани возникает в результате редкого механизма — впрыскивания под высоким давлением различных нитрокрасок и маслянистых веществ. Эти вещества проникают через щелевидные разрывы кожи межпальцевых промежутков, нагнетаются в клетчаточные пространства ладони, синовиальные каналы сухожилий пальцев и приводят к механическому сдавлению анатомических структур кисти изнутри, вызывая ишемию. Данный механизм сдавления сопровождается химическим воздействием на ткани, выраженным болевым синдромом. В результате перечисленных, а также других, аналогичных механизмов сдавления анатомических структур кисти возникают сходные патоморфологические изменения тканей ишемического характера: множественные мелкие, средние или обширные кровоизлияния. Подкожная жировая клетчатка, мышцы, нервы в состоянии отека и набухания клеток, имбибированные кровью и отечной жидкостью. Кроме различных механизмов сдавления, факторами, усугубляющими ишемию тканей кисти, являются особенности анатомического строения кожного покрова, жировой клетчатки, апоневроза, фасциально-апоневротических каналов и системы кровообращения кисти. Кожа ладонной поверхности кисти отличается от остальной особым развитием всех слоев, нервных окончаний, плотностью, несмещаемостью и неподатливостью к растяжению; тесной связью с жировой клетчаткой и ладонным апоневрозом. Подкожная жировая клетчатка имеет мелко-зернистое строение, ткань ее как бы втиснута в ячейки, разграниченные фиброзными тяжами ладонного апоневроза. В связи с наличием вертикальных фиброзных перегородок отечная жидкость распространяется в глубину, нарушая венозный отток. Ладонный апоневроз в виде соединительно-тканного каркаса, образующего три фасциальных ложа, ограничивает избыточную подвижность и смещаемость анатомических образований. На уровне кистевого сустава кисть отграничена от предплечья и стянута, как браслетом, поперечной удерживающей связкой запястья. Сосуды, нервы, сухожилия проходят на кисть в девяти щелевидных фиброзно-апоневротических каналах и подвергаются сдавлению при нарастающем твердом отеке кисти. Имеет свои особенности система кровообращения кисти. Лучевая артерия на уровне запястья проходит в расщеплении глубокой фасции предплечья и делится на глубокую и поверхностную ветви. Последняя, пронизывая отводящую мышцу большого пальца, проходит внутрь, анастамозируя с локтевой артерией. Локтевой сосудисто-нервный пучок проходит в канале Гийона. При механизме раздавливания кисти возможно повреждение основных артерий в этих уязвимых точках, сопровождающееся нарушением артериального кровотока. Венозный отток на кисти осуществляется глубокой и поверхностной венозной сетью. Глубокие вены разветвляются, в основном, среди мышц кисти, отчасти они сопровождают одноименные артерии. Поверхностные и глубокие вены имеют клапаны. Основной отток венозной крови с ладони осуществляется через вены, прободающие межпястные промежутки и впадающие в поверхностную тыльную венозную сеть. При одномоментном или длительном сдавлении ладонных (глубоких) вен резко нарушается венозный отток, усугубляя ишемию тканей. Все перечисленные анатомические особенности при сдавлении структур кисти являются условиями, способствующими быстрой декомпенсации кровообращения, отеку и ишемии тканей. По тяжести нарушения периферического кровообращения различаются следующие три степени сдавления кисти. Легкая степень — с компенсацией кровотока — характеризуется выраженным отеком кисти с сохранением всех видов чувствительности, ограничением активной функции пальцев из-за отека. Эта клиника наблюдается при механизме одномоментного сдавления, ушиба кисти. Лечение: возвышенное положение, гипотермия, сосудистая, дегидратационная терапия, магнитотерапия, баротерапия, наблюдение. После спада отека — восстановительное лечение (физиотерапия, массаж кисти, ЛФК), от интенсивности которого зависит функциональный результат. Средняя степень — с субкомпенсацией периферического кровотока — характеризуется твердым синюшным отеком кисти, прогрессирующим снижением всех видов чувствительности, ограни- Рис. 113. Рассечение внутреннего и наружного фасциальных лож ладони с дренированием чением или отсутствием активн-ых движений пальцев, наличием разрывов кожи, отслойкой эпидермиса, пузырями с отечной жидкостью. Лечение: интенсивная сосудистая терапия, улучшающая микроциркуляцию и реологию крови. Если через 2—3 ч остается и нарастает отек, необходимо оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию тканей кисти. Под проводниковой анестезией по Куленкампфу рассекают фасциальные футляры кисти (рис. 113). Производят отсасывание скопившейся крови и ее сгустков с последующим дренированием и наложением повязок с 5 %-ным раствором перекиси водорода или с 30 %-ным раствором димексида. Продолжается интенсивная сосудистая терапия. Если лечение было эффективным, постепенно восстанавливается кровоток и уменьшается отек тканей. При этом необходимо начать профилактику рубцевания, используя методы физиотерапии, массажа кисти с рассасывающими препаратами, ЛФК, механо- и трудотерапии. Полного восстановления функции иногда не наблюдается, остается контрактура межфаланговых суставов с дефицитом сгибания и разгибания пальцев (рис. 114). В позднем восстановительном периоде ишемического синдрома при стойких десмогенных контрактурах проводятся реконструктивные операции: миолиз, тенолиз, артродез суставов в функционально выгодном положении, восстановление подвижности суставов дистракционно-шарнирными аппаратами. Тяжелая степень — с декомпенсацией периферического кровотока после длительного сдавления и ишемии кисти характеризуется бледнопятнистым цветом кожи. Освобожденная от сдавления кисть начинает быстро отекать. На коже появляются кровоизлияния, отслойка и мацера- Рис. 114. Гипотрофия мышц правого предплечья и кисти с дефицитом сгибания пальцев после средней степени сдавления кисти Рис. 115. Варианты разрезов для вскрытия фасциальных футляров и сухожильных каналов кисти ция эпидермиса, пузыри с бурой отечной жидкостью. Полностью отсутствуют все виды чувствительности и движений пальцев. Отек быстро достигает деревянистой плотности. Лечение: срочное оперативное с декомпрессией тканей кисти. Под общим обезболиванием или под проводниковой анестезией производят рассечение запястного канала, удерживающей связки, разрез продолжают на ладонь. Из дополнительных разрезов вскрывают фасциальные ложа мышц тенара и гипотенара. По нейтральным линиям пальцев вскрывают фиброзно-апоневротические каналы. При необходимости делают насечки на тыле кисти (рис. 115). Производят отсасывание крови и отечной жидкости, устанавливают дренажи для оттока и вакуумирования. Одновременно в течение 2-х—4-х суток проводят интенсивную внутривенную, сосудистую, дегидратационную, дезинтоксикационную терапию. При тяжелой степени сдавления кисти явления ишемии бывают настолько глубокими, что в ряде случаев возникает ишемический некроз мышц, а также других анатомических структур и сегментов кисти— фаланг, пальцев. Все последующее лечение направлено на максимальное сохранение оставшихся тканей кисти. В позднем восстановительном периоде используются все способы реабилитации и реконструктивной хирургии кисти. После тяжелой степени сдавления полного восстановления формы и функции кисти мы не наблюдали (рис. 116). В особую группу поражений, сопровождающихся ишемическим синдромом, мы отнесли сдавление тканей кисти изнутри, возникающее при мгновенном впрыскивании различных агрессивных жидкостей ', действующих под высоким давлением и проникающих через разрывы кожи преимущественно I — I I — I I I межпальцевых промежутков. При этом инородная масса нагнетается в клетчаточные пространства, синовиально-апоневротические каналы пальцев, проникая по межпястным промежуткам на тыл кисти, вызывая резкое сдавление всех тканей кисти в комбинации с химическим воздействием. Кисть приобретает форму подушки, пальцы полусогнуты, раздвинуты, вздуты. Кожный покров резко напряжен, бледен. Выражена боль, чувство жжения, отсутствие активной функции. Щелевидная рана, через которую проникла агрессивная масса, имеет рваные края, как правило, не кровоточит. На рентгеновском снимке костных повреждений нет, отмечается расширение межпястных промежутков, видны увеличенные в объеме контуры мягких тканей на месте скопления инородной массы (рис. 117). Лечение: экстренное хирургическое пособие под проводниковой анестезией или общим обезболиванием состоит в активном Лакокраска, нитроэмаль, маслянистая масса отсасывании инородной массы, сначала непосредственно через рану, в которую оно проникло. При обширном нагнетании инородной массы и наличии его в клетчаточных мышечных и сухожильных каналах кисти, а также предплечья производят их вскрытие и отсасывание массы. Затем устанавливается проточная дренажная система для постоянного вымывания с вакуумированием остатков вещества растворами фурацилина, риванола, антибиотиков (только не растворителей). При этом больному рекомендуют сгибательноразгибательные активно-пассивные движения пальцев для выжимания остатков вещества. На вторые сутки, после удаления дренажей, все раны рыхло дренируют марлевыми адсорбирующими салфетками со сменой их 2—3 раза в сутки. АкРис. 116. Последствия тяжелого сдавления кисти тивная функция пальцев способствует вытесРис. 117. На рентгенограмме: расширение нению оставшихся масс межпястных промежутков, контуры инороди предупреждению руб1 ной массы на ладони и тыле кисти цовых спаек. Раны заживают самостоятельно, без наложения швов. Одновременно с экстренным хирургическим пособием проводят дезинтоксикационную, сосудистую, противоотечную и антибактериальную терапию. При данном механизме сдавления кисти, в зависимости от степени агрессивности вещества, кроме ише- Рис. 118. Дефицит сгибания и разгибания пальцев, гиперпигментация кожи после сдавления нитрокраской. мии, все ткани подвергаются химическому воздействию. Мышцы нередко тусклого цвета, слабо кровоточат, в состоянии парабиоза. Сухожилия теряют блеск, эластичность. Синовиальные оболочки также изменены. Все это способствует теносиновиту, миозиту, спаечному процессу с ограничением экскурсии мышц, сухожилий, формированию контрактур, ограничению функции. Чем длительнее были внутрифасциальное давление и экспозиция инородных агрессивных веществ в тканях кисти, тем более выражены остаточные последствия этого вида поражения кисти. В восстановительном периоде используются способы физиотерапии, ЛФК, массажа кисти. Главными условиями успеха являются быстрое удаление инородных масс и ранняя активная функция. Тем не менее далеко не всегда удается достичь полного восстановления функции кисти. Нередко наблюдается изменение кожного покрова в виде гиперпигментации, ограничение активного сгибания и разгибания пальцев, гипотрофия собственных мышц кисти, хронический теносиновит (рис. 118).
