Задержка

Что нам дает анализ задержки
диагноза?
Леа Пехме
Отдел легочной медицины
Легочная клиника университетской больницы г.Тарту
27. 08. 2014
Тарту
Задержка пациента
Patient delay
Мale, А – В, 1970,
март 2010
07.03. 2011
03.08.2012
Задержка пациента
Patient delay
Ж, Ü-N, 1954, МЛУ Апр 2011
05 / 2012
06 / 2011
Задержка диагноза легочного ТБ
Задержка диагноз имеет значение для прогноза болезни
на индивидуальном уровне, так и на передачу в обществе
(Calder, 2000, Storla DG, 2008)
Раннее выявление и незамедлительное начало терапии –
чрезвычайно важно для эффективной программы контроля за ТБ
Чаще всего трансмиссия происходит между началом кашля
• и началом лечения. (Storla DG, 2008)
Без лечения больной ТБ с бактериевыделением заражает в среднем 10 человек
за год
(Styblo,1985,1991)
5
Проф Бергманн делает инъекцию,1891
г.
Задержки во времени являются наиболее важным
препятствием к контролю за ТБ-эпидемией
Uys PW, PLoS ONE.
важно выбрать адекватные стратегии выявления
случаев на основе эпидситуации по ТБ в
конкретной стране
6
Диагностика ТБ
Начало симптомов
Первое обращение
за медпомощь
Задержка пациента
Диагноз
Задержка врача
Лечение
Задержка
лечения
Лучшее осознание факторов, влияющих на эти задержки,
является предпосылкой для эффективной борьбой с ТБ.
Задержки могут быть связаны с...
политической ситуацией
экономической ситуацией
происходящими политическими и
общественными переменами
традициями
убеждениями
Множество разных факторов риска связано с
большими задержками пациента и врача.
Они могут быть разными в разных местах.
Факторы риска с точки зрения
задержки диагноза
Хронический кашель и/или другое заболевание легких
ТБ внелегочных локализации
БК - по мазку
одно исследования с противоположными выводами (исследование ВОЗ в Египте)
Алкоголизм и токсикомания
Общее нездоровье
Курение
Сопутствующие заболев
Малые и несерьезные симптомы
Отсутствие кровохарканья
ВИЧ (исследование с противоположными результатами)
A systematic review of delay in the diagnosis and treatment of
tuberculosis. Storla DG et al; BMC Public Health, 2008
9
Факторы риска задержки диагноза
Социо-экономические факторы
Проживание на деревне – тесно связано с ограниченным
доступом к здравоохранению
Огранический доступ к здравоохранению приводит к
увеличению задержки диагноза
Доступ к здравоохранению бывает разный
Эфиопия – охват общественного здравоохранения 50 %
Гамбия 87% населения имеет хороший доступ к
здравоохранению согласно официальным отчетам
10
Факторы риска задержки диагноза
Социо-экономические факторы
Низкие доходы и бедность
Низкий уровень образования и/или ограниченные осведомленность
и знания о ТБ
из Франции, - противоположному выводу, низкий уровень
образования было связано с иммиграцией и социально уязвимым
группам, которым власти оказали особое внимание в отношении ТБ
Прочие социо-экономические факторы риска
состояние в браке, холостая жизнь
большая семья, фермерство
мусульманство,
принадлежность к коренной группы населения,
имение страховки
11
Факторы риска
обращение к медпомощи
Первоначальное обращение к услугам народной медицины
неквалифицированные коммерсанты, шарлатаны и знахари
Первоначальное обращение к частному доктору
оказалось явным фактором риска независимо от место
проживания на деревне или в городе
Обращение к государственным медпунктам низкого уровня,
ограниченным диагностические возможности,
слабо обученный персонал (одно испанское исследование пришло
к противоположному выводу)
Обращение к специализированному учреждению
приводит к уменьшению задержки диагноза
Одно исследование из США пришло к противоположному выводу
12
Факторы риска задержки
Социо-демографические факторы
Пожилой возраст, (исследования с
противоположными результатами
Женщины испытывают более длительные задержки
диагноза (противоположныe выводы)
Жизнь в иммиграции или нелегальное проживание
Убеждения о ТБ (ТБ неизлечим, вызывается злыми
силами, и т. д.)
Стигма
Самолечение
13
Продолжительность задержки
Нет единого мнения о том, сколько времени длиться «приемлемая»
задержка.
Есть два главных определения для приемлемой задержки :
1)
Группа экспертов определяет доступный период времени
___Задержка пациента – 30 дней
(Pirkis et al., 1996; Wandawalo et al., 2000)
____Задержка врача – 10 дней (dos Santos, et al., 2005)
2)
Используется медиана продолжительности задержки
(Lawn et al., 1998; Lienhardt et al., 2001)
Медиана задержки пациента
3 – 56 дней
Медиана задержки врача 19. 6 – 56 дней (больные БК+ и БК-)
Медиана
Буквально медиана является срединным значением.
Сначала надо ранжировать ряд данных от большего к меньшему.
Медианой является то значение, которое находится точно в
середине ряда данных.
Зарплаты рабочих:
$ 100,000
$ 50,000
$ 50,000
$ 15,000
$ 15,000
$ 15,000
$ 15,000
$ 9,000
$ 9,000
Всего 9 рабочих.
Значение в середине составляет $15,000.
Это медиана.
Задержки во времени диагноза легочного туберкулеза:
систематический обзор литературы
Систематический обзор литературы. Medline и EMBASE с
1990 по 2008 г
52 исследования входили в обзор – страны и низким и
высоким уровнем доходов
Диапазоны задержки (медиана)
общая задержка 25–185 дней,,
задержка пациента, 4.9–162 дней
задержки системы з/о 2–87 дней
задержка пациента и системы з/o в странах с низким уровнем
доходов (31.7 дней и 28.5 дней)
сходна с той в странах с высоким уровнем доходов
(25.8 дней и 21.5 дней).
Chandrashekhar T et al BMC Infect Dis. 2009; 9: 91.
16
.
Факторы риска задержки. Данные.
Основа борьбы с туберкулезом – прекращение передачи
инфекции с помощью быстрого выявления и лечения
заразных случаев.
При сборе данных использовались разные методы
• Разные базы данных
• Анкеты, беседы
• Медицинская документация (здравцентры, тубкабинеты,
амбулаторные медпункты, архивы больниц)
Факторы риска задержки пациента
Они включают в себе
Серьезность заболевания
Доступ к медпомощи (“барьеры” в доступе медпомощи)
Личное восприятие болезни
жизнь на деревне
безработица, отсутствие медицинского страхования
иммигранты, языковые барьеры
пациенты, не имеющие даже базового образования
пожилой возраст, молодой возраст
женский пол
недостаточные сведения о туберкулезе
положительный ВИЧ-статус, отрицательный ВИЧ-статус
Ассоциация задержки с разными параметрами установлена с
использованием корректированных отношений шансов (OR)
при 95%-м доверительным интервалом (CI)
Факторы риска задержки врача
Они включают в себе
Компетенция сотрудников здравоохранения
Серьезность болезни, нетипичная/типичная картина ТБ
Доступ к медпомoщи
•
•
•
•
•
•
•
•
очереди к приему врача
Недоиспользование необходимых диагностических методов
(рентген, мазки)
Иностранное происхождение или безработица больных
Нетипичная картина ТБ (БК- по мазку, отсутствие кашля)
Возраст, пол
Положительный ВИЧ-статус, отрицательный ВИЧ-статус
Тип медучреждения (частная клиника, здравцентр, скорая
помощь)
Специальность медицинского сотрудника, к которому больной
впервые обращается (врач общей практики, торакальный
специалист)
История вопроса.
Общественные перемены в Эстонии
Новые принципы системы здравоохранения стали
внедряться после 1991 года
•
Вместо системы здравоохранения, финансируемого
государством, создали медицинское страхование
•
Создана система семейных врачей, возникли возможности
для частных докторов
•
Вместо предыдущих противотуберкулезных диспансеров,
пациенты с симптомами ТБ должны были теперь обращаться
к семейному врачу или торакальному специалисту
История вопроса
Влияние иммиграции незначительна в Эстонии,
Эстония приняла иммигрантов прежде всего из бывших республик СССР.
В настоящее время, 98% иммигрантов является выходцами Восточной
Европы, 2% приехали из Западной Европы.
В 1997 г. были диагностированы первые случаи коинфекции ВИЧ/ТБ
в Эстонии (большинство больных ТБ тестируются на ВИЧ (91%-2005).
99 случаев коинфекции ВИЧ/ТБ зарегистрированы к 2005 г.
Процент ВИЧ-позитивных больных среди всех больных ТБ в Эстонии
увеличился с 0.1% в 2000 г. до 6.4% в 2005 г, до 10% в 2012 г
История вопроса
Процент малых форм (инфильтрат < 1 см) среди
новых больных легочного ТБ в Эстонии
16
14
14.5
13.9
12.2
11.8
12
10.2 9.5
9.4
10
Little forms
7.5
8
5.7
6
4.3 3.9
4
2.4
2.8
1.9
1.3
2
3
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0
Замысел исследования
185 пациентов
Территория исследования
Шесть районов южной Эстонии, представлющих 26 % общего населения
страны
Тарту, Выру, Пылва, Йыгева, Валга, Вильянди
Критерии для выбора пациентов
Недавно диагностируемый легочный ТБ
Имеющий симптомы
Возраст 16 лет
Положительная культура Mycobacterium tuberculosis
Зарегистрировано в Эстонском туберкулезном регистре в 2002–2003 гг.
Сбор данных
Беседы с пациентами
Медицинская документация
Отобрано 196 пациентов
9 (4.6%) - без симптомов
2 (1.0%) - потеря контакта с больным
в ходе исследования
Диагноз туберкулеза
Начало симптомов
Первое обращение
за медпомощь
Задержка пациента
медиана 79 дней
Диагноз
Задержка врача
медиана 19 дней
Лечение
Задержка
лечения
Затянувшаяся задержка пациента Затянувшаяся задержка врача -
задержка, которая длиннее медианы задержки пациента или врача
Медиана задержки пациента
Медиана (79 дней) существенно длиннее, чем было
зафиксировано в многих прежних аналогичных исследованиях
в развивающихся странах
в странах с высоким доходом
Медиана задержки пациента
0.3 недели - Гамбия (Lienhardt, 2001)
1.5 недель - Окланд (Calder, 2000)
2 недели - Япония, Испания, Малайзия, Ботсвана и южная Индия
(Diez, 2004; Rajeswari, 2002; Steen, 1998, Liam, 1995; Hooi, 1994)
25 дней
32 дней
- г. Нью-Йорк (Sherman, 1999)
- Мэриленд, США (Golub, 2005)
Задержка пациента в Эстонии, факторы риска
Жизнь на деревне
можно объективно считать «барьером» при обращении
за помощь
• Все медицинские услуги доступны для всех пациентов на том же уровне
• Высокая чувствительность больных к затратам может играть роль
(большие расстояния между местом проживания и лечебными учреждениями
причиняют вероятно больше расходов)
• Больные должны прилагать больше усилий
Задержка пациента была существенно короче у женщин
• Мужчины и женщины имеют одинаковый доступ к здравоохранению любого
уровня
• Женщинам свойственно быть более озабоченными о своем здоровье и
обращаться более активно за помощь
Задержка пациента не была связана с....
этнической принадлежностью
безработицей
образованием (вторичное/высшее пр. базовое)
возраст (39 л, 40–59 л; 60 л)
семейным положением
Высказанные пациентами причины отложить
обращение за медпомощь
Не знали, куда обращаться
4,6
Некогда обращаться за помощь
6,3
Боялись потерять работу
7,4
10
Боялись диагноза
Нет семейного врача
15
Боялись госпитализации
22
Боялись, что врач будет дорогим
22
30
Нет медицинского страхования
Думали, что симптомы исчезнут
самостоятельно
70
0
10
20
30
40
50
60
70
Propotion of the patients (%)
80
Как пациенты реагировали на симптомы до
обращения к врачу
Стали меньше
пить
2,3
Стали меньше
курить
9
Стали больше
пить
16
Принимали
лекарства
28
Подождали
72
0
10
20
30
40
50
Propotion of the patients (%)
60
70
80
Симптомы ТБ
Анорексия
26
Боль в груди
26
Одышка
28
Пот
42
Потеря веса
46
Мокрота
48
Температура
69
Кашель
72
Утомление
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Propotion (%)
Три главных симптома преобладали среди всех симптомов
90
То, кто имел кашель больше 3 недель, имело
симптомы больше 3 месяцев
Thorson et al. Lancet, 2000
Интерпретация симптомов ТБ согласно
пациентам
101 пациент (54.6%) - обычная простуда
14 пациентов (7.6%) - обычная усталость
7 пациентов (3.8%) - осложнение существующего
хронического заболевания легких
27 пациентов (14.6%) – высказали подозрение, что заболели
туберкулезом
Среднее число симптомов по больным составил 5.5
Продолжительность в днях медианной задержки
пациента с момента первичных симптомов
Мы анализировали влияние каждого отдельного симптома ТБ
на решение пациента обращаться за медпомощь
Мы сравнивали медианы задержки пациента с момента
первичных симптомов
Продолжительность медианной задержки
пациента согласно первичным симптомам
196
Кровохарканье
Кашель
99
Анорексия
98
Выделение мокроты
81
Потеря веса
79
Поты
77
Одышка
70
Утомление
54
Боль в груди
33
Температура
22
0
20
40
60
80
100
120
140
Median number of days
160
180
200
Наши данные подтверждают необходимость
санитарного просвещения...
.... с целью поощрять людей
обратиться за медпомощь при длительных
симптомах, особенно кашель,
продолжающихся больше 3 недель
Что больные знают о туберкулезе
174 (94.1%) – ТБ является заразным заболеванием
157 (84.9%) – главным источником инфекции являются не
лечившиеся больные
85 (46.0%) – туберкулез излечим
35 (18.9%) – противотуберкулезные препараты бесплатны для
больного
20 (10.8%) – думали, что прием семейного врача или
пульмонолога не является бесплатным
В основном, в южной Эстонии высокая осведомленность о ТБ
Как пациенты реагировали на диагноз ТБ
98 (53.0%) - шок, страх, боязнь
33 (17.8%) - равнодушны к своему диагнозу
42 (22.7%) - довольны, потому что узнали причину своих
симптомов
10 (5.4%) - бездомные были рады возможности попасть в
больницу
2 пациента
не могли объяснить свою реакцию
Как пациенты реагировали на диагноз ТБ
Реакция шока, страха или боязня может основаться на историю
раньше считало туберкулез серьезным, иногда смертельным
заболеванием с тяжелыми и длительными осложнениями
Почти везде больные туберкулезом не принимаются обществом в
разных странах вне зависимости от культурной принадлежности
Большая социальная стигма, приводящая к изоляции больных ТБ
и их семей, имеет тенденция продолжаться длиннее, чем
обосновано с медицинской точки зрения (Long et al., 1999; Gelaw et al.,
2001; Johnsson et al., 2001)
процент больных, кто был довольным тем, что узнали причину
своих симптомов, был относительно низким (22.7%)
Факторы риска для длительной задержки
системы здравоохранения
БК-
по мазку
Отсутствие кашля
среди симптомов
длительная задержка (ORadj 3.68; 95% CI 1.82–7.43)
длительная задержка (ORadj 2.23; 95% CI 1.06–4.71)
Нет рентгена
в первом приеме
длительная задержка (ORadj 2.36; 95% CI 1.07–5.18)
Возраст >60 лет
длительная задержка (ORadj 4.67; 95% CI 1.57–13.87)
Задержка врача
Задержка системы здравоохранения была короче
Не-эстонцы
длительная задержка (ORadj 0.28; 95% CI 0.13–0.60)
Отсутствие медицинского
страхования длительная задержка (ORadj 2.55; 95% CI 1.16– 5.60)
Задержка системы здравоохранения не была связана с





полом пациента
семейным положением
образованием пациента
историей ТБ контактов
специальностью врача, к которому больной впервые
обратился
Выводы (1)
Задержка пациента слишком большая в южной Эстонии,
жизнь на деревне можно считать действительным
«барьером» в доступе к медпомощи
Задержка системы здравоохранения была оптимальной и
независимой от специальности сотрудника, обследовавшего
больного. Реформы системы здравоохранения проведены
без неприемлемой задержки
Отсутствие страхования, безработица и иностранное
происхождение не причиняют более длительную задержку
здравоохранения
принцип большинства пациентов ТБ во время периода с
симптомами
ожидание
прием имеющихся в наличии лекарств без назначения
врача
Выводы (2)
Кашель, утомленность и температура – наиболее
обычные симптомы, но кашель не побуждал пациента
обратиться к врачу
Требуются дополнительные усилия в области
просвещения с целью поощрять людей с
длительными симптомами,
например
кашель больше 3 недель, обратиться за медпомощь
!!!!!
Разные места, разные страны
Разная политическая и общественная
ситуация
Разные факторы риска
Задержка врача
Doctors delay
28. 02. 11
24. 03. 2011
15. 08. 2011 (4,5 мес)
08/ 2012