В разговоре об осложнениях нужна тактичность, открытость и

Обучение учителей
В разговоре об осложнениях
нужна тактичность,
открытость и честность
Маргарет МакГилл
Деликатная тема хронических осложнений трудна в обсуждении не только для людей с диабетом, но и для их
врачей. Поэтому эта область лечения диабета зачастую недорабатывается. В некоторых случаях сами врачи
не горят желанием «загружать» неприятной информацией людей, которые и без того стараются совладать с
диабетом; в других — потенциальный риск развития осложнений используется как угроза в попытке припугнуть
людей и заставить их выполнять рекомендации врача. В этой статье Маргарет МакГилл доказывает, что ни
один из этих подходов неприемлем, а также говорит о роли и ответственности медика, предоставляющего
информацию о диабете человеку, который страдает этим заболеванием.
Еще пятнадцать лет назад был сделан вывод: хотя люди с диабетом
«Если будете за собой следить, у вас не разовьются осложнения»;
и желают знать об осложнениях — в момент постановки диагноза
изменчивый уровень сахара крови оказывает разное влияние
и десять лет спустя — медики в действительности недооценивают
на разных людей. Более того, если у людей впоследствии раз-
это желание. Одна из основных целей эффективного самокон-
виваются осложнения, хотя до этого их убедили в способности
троля — убедиться в том, что люди играют центральную роль
эффективного самоконтроля предотвращать такого рода пробле-
в осуществлении самопомощи. Однако, особенно в случаях,
мы, то они чувствуют себя виноватыми, ведь не смогли следить за
касающихся диабетических осложнений, есть риск как повысить,
собой достаточно хорошо.
так и снизить уровень тревоги пациента.
Люди с диабетом должны знать о тех методиках, которые доступны
Рандомизированное контролируемое исследование, проведен-
им для снижения риска развития или обострения осложнений.
ное в середине 1990-х годов, оценило влияние информации,
Вооружившись информацией, они могут принимать решения о
способной вызвать беспокойство, на уровень тревоги людей с
рисках, которые они готовы допустить, и об усилиях, которые они
диабетом типа 2. Например, такой информации, как глазные
готовы предпринять. Не врач должен решать этот вопрос.
1
нарушения (ретинопатия). Примечателен сделанный вывод: люди
были готовы узнать о ретинопатии, и уровень тревоги был не столь
Обучение, скрининг и лечение
высок в тех случаях, когда сами пациенты, а не медики, выбирали
Люди должны знать о микрососудистых и макрососудистых ос-
ту информацию, которую хотели бы получить.
ложнениях, связанных с диабетом. Не подлежит никакому сом-
Врачи, что важно, не должны давать никаких обещаний по по-
нению и то, что люди должны понимать, что осложнения диабета
воду долгосрочных результатов самоконтроля диабета, вроде,
на ранних стадиях могут протекать совершенно бессимптомно.
2
Ноябрь 2007 | Выпуск 52 | Специальный номер
29
Обучение учителей
30
Именно из-за отсутствия их внешних признаков так необходим
спрашивать о симптомах нервных нарушений, включая онемение,
скрининг этих проблем, связанных с диабетом. Люди с диабетом
покалывание и жжение. У более 50% людей с невропатией сим-
типа 1, не достигшие тридцати лет, должны пройти обследование
птомы отсутствуют. Вот почему так важно проводить некоторые
на наличие этих осложнений в течение пяти лет с момента обна-
виды количественных обследований на чувствительность, таких,
ружения заболевания; те, кому исполнилось тридцать, — через
как, например, обследование биотезиометром.
два года. С другой стороны, люди с диабетом типа 2 должны
Люди, потерявшие чувствительность стоп, утратили заложенную
обследоваться сразу же после постановки диагноза, ведь стаж
в нас природой способность защищаться от боли, они входят
их заболевания чаще всего неизвестен, и у 30% людей с впервые
в группу повышенного риска ампутаций, нежели страдающие
диагностированным диабетом типа 2 уже наблюдаются те или
болезненной невропатией. Людям с болезненной невропатией
иные осложнения. После этого первичного скрининга все люди с
следует объяснить, что, возможно, у них снижен риск ампутации.
диабетом обоих типов должны проходить обследование каждые
Однако постоянная хроническая боль может серьезно отразиться
двенадцать-двадцать четыре месяца.
на качестве жизни, поэтому следует проводить лечение в попытке
снизить эту боль.
Глаза
Симптомы нарушенного кровообращения могут включать:
Раннее выявление и лечение глазных нарушений может снизить
- судороги в икрах, которые появляются при ходьбе, но исчезают
риск серьезных проблем со зрением. Таким образом, необходимо
в состоянии покоя
каждый год проходить глазное обследование. Люди с диабетом
- покраснение ног в положении сидя
непременно должны знать, что в большинстве случаев ретинопатия
- побледнение, когда ноги опираются о стул или кресло
не приводит к неизбежной потери зрения. А врачи обязаны сооб-
- отсутствие нормального волосяного покрова на ногах и сто-
щать людям, что даже несколько аневризмов, обнаруженных на
пах.
сетчатке, — не предвестники неизбежной слепоты. Действительно
Если во время обследования выявляется риск изъязвления стоп,
важно в такой момент подчеркнуть необходимость нормализа-
необходимо провести интенсивное превентивное обучение
ции уровня сахара крови — верного способа предотвратить или
по уходу за стопами. Более того, многие их тех, кто перестал
отсрочить прогрессирование глазных нарушений — и помочь
ощущать чувство боли, в заполненной заботами повседнев-
людям выбрать подходы к достижению этой цели.
ной жизни забывают, что их стопы могут быть в опасности.
Люди должны знать о различных степенях тяжести ретинопатии,
Поэтому интенсивное превентивное обучение следует часто
соответствующих методах терапии возникших проблем и по-
повторять.
тенциальных рисках этих методов лечения. К примеру, в случае
прогрессирующих нарушений зрения может быть использовано
Почки
лазерное лечение. Оно доказало свою эффективность в сохра-
Для того чтобы предотвратить или отсрочить почечные наруше-
нении зрения и очень эффективно на ранних стадиях — до того,
ния (нефропатию), функционирование почек следует проверять
как зрение упадет ниже 6/18. Хотя лазерное лечение имеет ряд
по крайней мере раз в год — измерять уровень белка в моче
возможных побочных эффектов, включающих потерю перифе-
и гломерулярной фильтрации. Если наблюдаются признаки
рического зрения, ночную слепоту и дальтонизм. Но когда речь
повреждения почек, необходимы интенсивные меры по нор-
идет о возможности сохранить зрение, люди готовы терпеть эти
мализации уровня артериального давления с целью достичь
побочные эффекты.
показателей ниже 130/80 мм рт. ст. Для достижения этой цели
также необходимы изменения в питании, а в некоторых случаях
Важно помочь людям выбрать стратегии, ведущие
к нормализации уровня сахара крови.
— прием многочисленных снижающих давление препаратов.
Чаще всего люди думают, что прием большого количества
таблеток опасен для здоровья. В действительности, цель — сни-
Стопы
жение уровня артериального давления — оправдывает средс-
По крайней мере раз в год стопы следует проверять на предмет
тва: человека нужно убедить принимать столько препаратов,
признаков снижения чувствительности и плохого кровообращения
сколько необходимо для того, чтобы нормализовать уровень
или сочетания этих двух нарушений, а также на наличие дефор-
артериального давления. И тем не менее, люди должны быть
маций, затвердений и сухости кожи. Каждого пациента следует
осведомлены о потенциальных побочных эффектах и убеждены
Ноябрь 2007 | Выпуск 52 | Специальный номер
Обучение учителей
Людей с болезненной невропатией
нужно убеждать: они подвержены
меньшему риску ампутаций.
- диуретики — у небольшого числа людей могут вызвать
развитие подагры, а если она уже имеется, то ее приступы; в некоторых случаях развивается импотенция
- бета-блокаторы — из-за них руки и ступни могут
стать холодными, может появиться бессонница, усталость и в некоторых случаях импотенция.
Снижение количества потребления соли, алкоголя
и отказ от препаратов, (например, противовоспалительных) могут стать причиной понижения уровня
артериального давления. Врачи должны убеждать
людей с диабетом чаще измерять уровень давления,
чтобы проверить в норме ли оно. Нужно четко объяснить, что признаки ранних почечных нарушений
(микроальбуминурия) — не обязательно предвестники
диализа. В странах с высоким доходом и семьях с
достатком можно приобрести для человека с диабетом устройство для измерения уровня артериального
давления, чтобы он ежедневно был в курсе его уровня
и своевременно сообщал своему лечащему врачу о
его повышении выше нормы.
Сердечно-сосудистое здоровье
В сравнении с основной популяцией, люди с диабетом входят в группы повышенного риска развития
инфарктов и инсультов. Основное нарушение — это
в необходимости поиска альтернатив в случае возникновения
атеросклероз — закупорка артерий — который повышает риск
этих эффектов. Во многих странах существует широкий выбор
нарушения функционирования сердца и кровеносных сосудов.
препаратов, поэтому каждый, как правило, может найти под-
Люди должны знать свой уровень триглицеридов и холестерина
ходящий для себя.
ЛПВП и ЛПНП. Если наблюдаются нарушения функционирова-
Эти препараты не лишены риска. Однако у большинства людей,
ния сердца или кровеносных сосудов, в целях предотвращения
принимающих препараты по снижению артериального давления,
их прогрессирования может потребоваться установить целевые
побочные эффекты либо не развиваются вообще, либо в мягкой
показатели ниже, чем у общей популяции. Диетические измене-
форме. Самые распространенные препараты и их побочные
ния, снижение веса, физические упражнения и отказ от курения
эффекты таковы:
— необходимые условия для снижения сердечно-сосудистого
- ингибиторы АПФ — иногда вызывают раздражающий кашель
риска. Более того, многим людям с диабетом требуются снижа-
- блокаторы рецепторов ангиотензина — иногда вызывают го-
ющие холестерин препараты, которые играют признанную роль
ловокружение
в первичном и вторичном предотвращении.
- блокаторы кальциевых каналов — иногда вызывают головокру-
Крупномасштабные клинические исследования диабета типа 1
жение, гиперемию лица, отек щиколоток и запоры
(Исследование DCCT/EDIC) и диабета типа 2 (мониторинг после
Ноябрь 2007 | Выпуск 52 | Специальный номер
31
32
Обучение учителей
исследования UKPDS) продемонстрировали, что нормализация уровня
дям с диабетом снизить до минимума чувство вины — стаж диабета
сахара крови на ранней стадии диабета значительно снижает развитие
является основным фактором риска развития микрососудистых
и прогрессирование всех связанных с диабетом осложнений, включая
осложнений. Самое главное, чтобы врач был открыт и честен
развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Было обнаружено, что
в обсуждении связанных с диабетом проблем. Отрицательные
если не принять интенсивных мер вовремя, то процесс развития ос-
показатели не должны расцениваться как провал; их нужно
ложнений сложно замедлить. Примечательно, что защитный эффект
рассматривать как возможность внедрить те стратегии, которые
интенсивной терапии длительностью в 5-7 лет сохраняется в течение
снизят или вообще снимут прогрессирование осложнений.
по крайней мере десяти лет — он известен как «метаболическая
память». Когда эти факты стали известны, многие люди с диабетом
поняли всю важность улучшения уровня артериального давления на
ранних стадиях своего заболевания.
Дети и подростки
Многие дети и подростки, а также их родители пугаются, когда речь
заходит о хронических осложнениях. Более того, очень сложно
найти для детей и подростков стимулы, побуждающие их изменить
образ жизни для того, чтобы снизить риск тех проблем со здоровьем,
которые могут возникнуть в течение последующих десятилетий. И
все же необходимо обсуждать осложнения для того, чтобы повысить шансы ребенка или подростка на здоровое будущее. Медики
должны направлять детей, подростков и их родителей в поисках
оптимальных методик управления диабетом.
Сокрытие неприятных фактов или
последствий крайне рискованно и может
привести к обратным результатам.
Тактичность, открытость и честность
С этической и юридической точки зрения, врачи обязаны сообщать
своим пациентам с диабетом обо всех последствиях, связанных с диагностированием диабета. Они несут моральную ответственность за
сообщения о них в той форме, которая вызовет минимум негативных
эмоций, и, следовательно, причинит минимальный вред.
Сокрытие неприятных фактов и последствий крайне рискованно и
может привести к обратным результатам: если и когда человек узнает,
что какая-то информация была от него скрыта, то вера, на которой
Маргарет МакГилл
основываются терапевтические взаимоотношения врача и пациен-
Маргарет МакГилл — директор Диабетического Центра в
Королевской Клинике им. Принца Альфреда, Кемпердаун, Новый
Южный Уэльс, Австралия, и Старший вице-президент IDF.
та, будет подорвана. С другой стороны, настойчивое обсуждение
хронических осложнений, к которым может привести нарушенный
контроль уровня сахара крови, может частично или полностью спровоцировать у пациента упорное отрицание и нанести не меньший
вред сбалансированным профессиональным взаимоотношениям.
В разное время людям нужна разная информация. В первую
очередь, что крайне важно в контексте хронических осложнений,
медики должны приложить все усилия для того, чтобы помочь лю-
Ноябрь 2007 | Выпуск 52 | Специальный номер
Ссылки
1 Genev NM, Flack JR, Hoskins PL, et al. Diabetes education: whose
priorities are met? Diabet Med 1992; 5: 475-9.
2 McGill M, Molyneaux L, O’Dea J, Yue DK. Discussing diabetic retinopathy
with NIDDM patients. An evaluation of varying the content of information
given to patients and its impact on anxiety. Practical Diabetes International
1995; 4: 173-6.