ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В. Москва 2014 ре ставленн е реко ен а ии составлен с учето консенсуса кс ертов, реко ен а ий ро ессионального о ества онкологовхи иотера евтов России от 2014 го а и анн х не осре ственн х и от аленн х результатов кру н х ран о изированн х и ретрос ективн х иссле ований. Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных (САКОБ) – мультифакторный синдром с нарастаю ей отерей асс скелетной ускулатур (с или ез отери жировой ткани) в результате снижения отре ления и и и ис аланса ета олических ро ессов в организ е, что со ровож ается нарушения и елкового и нергетического о енов. Эти из енения олностью нео рати и риво ят к рогрессивно у уху шению унк ионального статуса а иента. САКОБ был трансформирован из синдрома кахексии (kakos - плохой и hexis -состояние) с 2000-х го ов и на сего няшний ень является важн клинически акторо и не зависи аркеро , о ре еляю и в живае ость онкологических ольн х. Распространенность синдрома анорексии-кахексии – САКОБ наи олее часто встречается ри раке желу очно-кишечного тракта, раке легкого, раке олочной желез , НХЛ (рис.1). Рис 1. Рас ространенность син ро а анорексии-кахексии у онкологических ольн х (Del Fabrro E et al., 2012) Последствия синдрома анорексии-кахексии: 1. Нарушение изического, унк ионального и сихологического статуса 2. Уху шение ереноси ости лечения 3. У еньшение ответа на лечение 4. Уху шение качества жизни 5. Снижение в живае ости Каж й четвёртый из 20 онкологических ольн х у ирает не осре ственно от син ро а анорексии-кахексии. Стадии САКОБ: I. II. ре-кахексия: отеря асс тела ≤ 5% за осле ние 6 еся ев, ризнаки систе ного вос алительного ответа, анорексия и ета олические из енения Кахексия: отеря асс тела > 5% за осле ние 6 еся ев ( ри условии, что а иент не голо ал с е иально!); или ро олжаю аяся олее 2% отеря асс тела, ин екс асс тела енее 20 кг/ 2; или отеря скелетной ускулатур асс тела. и ро олжаю аяся олее 2% отеря ризнаки систе ного вос алительного ответа, анорексия, снижение отре ления о ъе а и и. III. Ре рактерная кахексия: критерии кахексии на оне в раженного ката олиз а, отсутствие екта от рово и ой ротивоо ухолевой тера ии, ECOG 3-4, ожи ае ая ро олжительность жизни енее 3-х еся ев. Клинические признаки синдрома-анорексии кахексии: ключев е актор , котор е нео хо и о о енить у онкологического ольного ля ре отвра ения развития кахексии и ре рактерной кахексии ре ставлен на рис.2. Рис.2 Ключев е клинические си то Оценка синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных: Анорексия: нео хо и о о енить актор лежа ие в основе у еньшения о ъе а и и, на ри ер нарушение вкуса и о оняния, снижение гастроинтестинальной оторики (тошнота, рвота, строе нас ение, за ор ) и р. До олнительно о енивают наличие сто атита, о шки, оли. О ъе отре ления и и олжен о ениваться остоянно, осо енно елка и калорий. Катаболизм: ги ерката олиз очень часто в з вается о ухолев ета олиз о , систе н вос аление или руги и о ухольо осре ованн и екта и. Наи олее рас ространенн является о енка сте ени ката олиз а о уровню С-реактивного елка. О нако кахексия ожет развиваться на оне ката олиз а ез ов шения С-реактивного ротеина, за счет рогрессирования за олевания или ри енения хи иотера ии. Физический и психологический статус: ля о енки ри еняют статус о ECOG, ин екс Карновского, о росник EORTC QLQ C-30. Нео хо и о онять насколько изическое и сихологическое состояние а иента влияют на с осо ность рини ать нео хо и й о ъе и и и те отери асс тела. Объективный осмотр: о ратить осо ое вни ание на наличие отеков, тургор кожи - о енить ризнаки о езвоживания, ровести ос отр олости рта (налет, сто атит), о енить ассу тела ( а иент с ожирение - в сокая гру а риска!), ри воз ожности ровести ина о етрию. Лабораторные показатели: о енить оказатели уровня лейко итов, ритро итов, ге огло ина, тро о итов, С-реактивного елка, глюкоз , очевин и креатинина, АЛТ, АСТ, о его илиру ина. На сегодняшний день четких рекомендаций по алгоритму диагностики САКОБ не существует. Возможности лечения синдрома анорексии-кахексии. Лечение а иентов с САКОБ зависит от ногих акторов, котор е с осо ствуют развитию того син ро а и на равлено на коррек ию воз ожн х осложнений ротивоо ухолевой тера ии, таких как анорексия, олевой син ро , сто атит, иарея, тошнота, рвота, отеря асс тела и скелетной ускулатур и ругих. ри то основная ель лечения САКОБ сокра ение те ов или рекра ение альнейшей отери асс тела и скелетной ускулатур . Подходы к лечению в стадии пре-кахексии. Только в тот ерио воз ожно реостановить отерю асс тела и скелетной ускулатур . ри то тре уется ониторинг унк иональн х и ла ораторн х оказателей, о енка статуса а иента, активная нутритивная о ержка ( нтеральное итание ре арата и с в соки со ержание елка в ало о ъе е, на ри ер нутри ринк ко акт ротеин и р., арентеральное итание), тера ия осложнений ротивоо ухолевого лечения (хи иотера ии, о еративного лечения, лучевой тера ии). Подходы к лечению в стадии кахексии и рефрактерной кахексии. В той ста ии о иться рекра ения отери асс тела и скелетной ускулатур невоз ожно, и за ача врача и а иента о иться снижения те ов отери, что остижи о. Для того в ервую очере ь нео хо и о в явить и скорректировать ричин , ускоряю ие течение САКОБ. О язательна нутритивная о ержка, которую ожно ри енять в ги окалоричеко режи е (на ри ер, нтеральное итание с в соки со ержание елка в ало о ъе е 100-200 л, несколько раз в ень или р.). Препараты применяемые для лечения больных с синдромом анорексиикахексии: Высокий уровень рекомендаций: 1. ротиво олевая тера ия 2. Энтеральное итание с в соки со ержание елка в ало о ъе е 100200 л 3. арентеральное итание (три-в-о но ) 4. О ега 3 жирн е кислот от 1,6 о 2,4 гра в сутки 5. Глюкортикои (коротки курсо не олее 2 не ель) 6. рокинетики 7. С аз олитики 8. Фер ент 9. Сла ительн е 10.Анти етики (антагонист NK1 и 5-HT3 ре е торов) 11.Ге ато ротектор со ержа ие S-а е етионин 12. арентеральн е ре арат железа на основе кар окси альтоз Средний уровень рекомендаций: 1. Мегестрол а етат о 400-800 г в сутки 2. Вита ин и инерал 3. Ги разина суль ат Не рекомендованы или недостаточно данных: 1. Тали о и 2. Н ВС (или только у а иентов в ста ии ре-кахексии) 3. Ин узионная тера ия с глюкортикои а и 4. Био а авки 5. ро иотики (только в ко лексной тера ии) Препараты в стадии клинических исследований: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Антагонист ле тина Инги итор иостатина Агонист грелина Антагонист итокинов Анти IL-6 антитела Селективн е о улятор ан рогенов х ре е торов Важно! Лечение проводится только комбинацией препаратов! Монотерапия НЕДОПУСТИМА! ри составлении лана лечения развитии СОКАБ, а и енно: елесоо разно в елить ве у ий актор в 1) анорексия и снижение о ъе а итания 2) ката олиз 3) отеря скелетной ускулатур 4) нарушение изического и сихологического статуса Лечение син ро а анорексии-кахексии основано на мультимодальном подходе с ривлечение врачей ругих с е иальностей ( сихолог или сихиатр, с е иалист о ротиво олевой тера ии, гастро нтеролог и р.). Общий алгоритм для ведения больных с синдромом анорексии-кахексии: