ПиРМ2015-01-08-Плоткин1
advertisement
«Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015) Обзор литературы «Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015). Стр. 79—86 Уязвимость сферы интерперсональных отношений при аддиктивном заболевании, ее идентификация и некоторые варианты психотерапевтической коррекции Плоткин Феликс Городской клинический наркологический диспансер, Минск. Беларусь. Указано на важное значение интерперсональных отношений в жизни человека как социального существа и на непереносимость социальной обособленности и ее несовместимость с нормальным психическим состоянием. Описано многостороннее психотропное действие этанола, нередко приводящее к систематической алкоголизации и формированию зависимости. Обращается внимание на необходимость выявления возможной дефективности социальных взаимодействий у конкретного пациента. Указано на наличие подходящего для этого психологического теста, достаточно простого в использовании и демонстративного для самого пациента. Рекомендованы конкретные психотерапевтические методики для коррекции нарушенных объектных отношений. Ключевые слова: интерперсональные отношения, алкоголь, алкогольная зависимость, тест межличностных отношений Т. Лири, психотерапия. «Мы, люди, рождены для того, чтобы вступать в контакт с другими. Как бы мы не взглянули на человеческое общество – с историческо-эволюционной точки зрения или с точки зрения отдельной личности, – мы обязательно заметим, что человек всегда находится в межличностном контексте, то есть, связан с другими людьми» Ирвин Ялом «Вглядываясь в солнце. Жизнь без страха смерти» [37, с.151–152]. Сфера межличностных отношений человека чрезвычайно широка. Она охватывает практически весь диапазон существования человека, начиная от его отношения к большим социальным группам (нации, коллективу) до интимных, диадных отношений. Интерперсональные отношения у человека, как существа социального, имеют для него чрезвычайно важное значение. Уважение, справедливость, высокая оценка не достаются человеку просто так. Они происходят из социального взаимодействия. Итак, мы стремимся к тому, чтобы получить это основное условие для исполненной экзистенции, так подать себя, чтобы заполучить их» [16, с.203–204]. «Стремление к доверительным контактам, интимному, дружескому общению, – подчеркивают Ц.П. Короленко и В.Ю. Завьялов, – есть интуитивно проявляющееся стремление быть здоровым: социальное здоровье человека, т.е. способность поддерживать глубокие эмоциональные связи с другими людьми, на уровне личности, проявляется в психическом здоровье, а на уровне организма – в физическом здоровье и благополучии» [11, с.117]. Индивидуум, даже будучи в совершенном одиночестве, продолжает опираться в своISSN 2369-727X (online) их помыслах и действиях на имеющиеся представления об оценках, значимых для других. Характерной особенностью человека является желание понять самого себя и дать осмысленное объяснение своему опыту. Самооценка – процесс самопознания и критического самосознания – выступает важным компонентом в опыте одиночества. Человек становится одиноким тогда, когда осознает неполноценность своих социальных отношений в каком-либо важном аспекте. Лишиться общения с другими людьми – значит чувствовать себя одиноким. «Человек одинок, – считает Э. Фромм, – и в то же время связан с другими. Он одинок в той мере, в какой он уникальное существо, не тождественное никому и осознающее себя отдельной особью. Он одинок, когда ему предстоит что-то оценить или принять какие-то решения самостоятельно, силой своего разума. И все же он не может перенести одиночества, обособленности от ближних. Его счастье зависит от чувства солидарности с ближними, с прошлыми и будущими поколениями. К тому же, человек не может жить один, без связи с другими людьми, он должен объединяться с другими для за79 Обзор литературы щиты, для труда, для сексуального удовлетворения, для игры, для воспитания потомства, для передачи знаний и материальной собственности… Полная обособленность непереносима и несовместима с нормальным психическим состоянием» [31, с.62]. (Проблема одиночества детально обсуждена нами ранее [23]). «Признание в нас личности со стороны других представителей человеческого рода, – утверждал Уильям Джеймс, – делает из нас общественную личность (курсив – в оригинале). Мы не только стадные животные, не только любим быть в обществе себе подобных, но имеем даже природную наклонность обращать на себя внимание других и производить на них благоприятное впечатление. Трудно придумать более дьявольское наказание (если бы такое наказание было физически возможно), чем если бы кто-нибудь попал в общество людей, где на него совершенно не обращали внимания. Если бы никто не оборачивался при нашем появлении, не отвечал на наши вопросы, не интересовался нашими действиями, если бы всякий при встрече с нами намеренно не узнавал нас и обходился с нами как с неодушевленными предметами, то нами овладело бы своего рода бешенство, бессильное отчаяние. Здесь облегчением были бы жесточайшие телесные муки, лишь бы при них мы чувствовали, что при всей безвыходности нашего положения мы все-таки не пали настолько низко, чтобы не заслуживать ничьего внимания» [8, с.83–84]. По мнению Мартина Бубера, «человек же, как таковой, рискованная попытка жизни, неопределенная и неутвержденная; поэтому ему необходимо подтверждение, и его он может, естественно, получить только как отдельный человек, если другие и он сам подтверждают его в бытии этого человека; ему все время необходимо находить подтверждение во взгляде того, кому он доверяет, и в движении собственного сердца, чтобы освободиться от боязни брошенности как предчувствия смерти» [5, с. 153]. «Для человека, – отмечал Э. Фромм, – насколько он человек (курсив – в оригинале), то есть насколько он превосходит природу и осознает себя и свою смертность, чувство полного одиночества и обособленности близко к умопомешательству. Человек как человек боится безумия, а человек как животное боится смерти. Человеку нужно поддерживать отношения с другими людьми, обрести единство с ними, чтобы оставаться в здравом уме. Это потребность быть вместе с другими является сильнейшей страстью, более сильной, чем секс, а часто даже более сильной, чем желание жить… Для индивида настолько жизненно важна стадность, что стадные взгляды, верования, чувства, составляют для него большую реальность, чем то, что подсказывают ему собственные чувства и разум» [30, с.349]. «Многочисленное общество, к общему удовольствию, – заметил А. Шопенгауэр, – возбуждается ко взаимному обмену мыслей и искреннему участию, коль скоро на всех, сразу и одинаково, подействует что-нибудь объективное, будет ли это опас80 ISSN 2369-727X (online) ность, или надежда, или какая-нибудь весть, или редкое зрелище, сценическое представление, музыка, или чтонибудь подобное. Ибо все это, пересиливая все частные интересы, порождает всеобщее единство настроения. За недостатком такого объективного воздействия обыкновенно прибегают к субъективному, и потому-то бутылки – обычное средство для приведения общества в одинаковое настроение духа» [34, с.144]. Все люди в нашем обществе, – констатирует А. Маслоу, – имеют потребность в стабильности, обоснованной, обычно высокой самооценке, в самоуважении или чувстве собственного достоинства и в уважении окружающих. Удовлетворение потребности в самоуважении вызывает чувства уверенности в себе, своей ценности, силы, способностей и адекватности, ощущение своей полезности и необходимости в мире. Препятствия к удовлетворению этих потребностей ведут к появлению чувства неполноценности, слабости и беспомощности. Эти чувства, в свою очередь, дают начало подавленности, неспособности адаптироваться к окружающей обстановке, компенсаторным или невротическим склонностям и более тяжелым патологиям [17, с.66–67]. Одним из основных свойств алкоголя, возводящих проблему потребления спиртных напитков в ранг социальных, является облегчение интерперсональных отношений. Межличностное общение часто затрудняется выраженными тормозными реакциями еще на этапах установления контакта, а в последующем – различным эмоциональным состоянием людей. Общение, независимо от характеристики, имеет сложную психологическую структуру и не всегда протекает гладко. В ряде случаев, взаимодействие выявляет несовпадение точек зрения и целей, различный подход к проблемам, что приводит к взаимному непониманию, возникновению конфликтов, сопровождающихся отрицательными эмоциональными переживаниями. Алкоголь, снимая эмоциональное напряжение, создавая позитивный эмоциональный фон, может дезактуализировать конфликт и тем самым становится для личности способом его преодоления. Эйфоризирующий эффект алкоголя, наслаиваясь на позитивный эмоциональный радикал, возникающий при удовлетворении личностной потребности, усиливает его и тем самым создает иллюзию более полного удовлетворения потребности [4, с.42–43]. Под действием алкоголя, – отмечает Грегори Бейтсон, – «самоконтроль снижается, но еще сильнее снижается потребность сравнивать себя с другими. Он [человек] чувствует в своих венах физиологическое тепло алкоголя и во многих случаях соответствующую психологическую теплоту к другим. Он может быть и злым и слезливым, но он снова стал частью человеческого сообщества [2, с.344]. «Можно предположить, – считает Э.С. Бехтель, – что в состоянии опьянения активизируются прежние ассоциативные связи, сформированные личностью на основе прошлого алкогольного опыта, стереотипа поведения, «Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015) «Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015) выработанного в периоды предшествующих опьянений, которые не проецируются в сознание трезвого человека и в обычное время прочно угнетены. Это целая система связей, установок, ценностных ориентаций, свой особый мир, где уровень самоуважения высок, где существуют иные способы самовыражения и самоактуализации. Она актуализируется и проецируется в сознании (измененное алкоголем) только в состоянии опьянения [4, с.177]… Отмечается так наз. символическая самоактуализация – удовлетворение с помощью алкоголя самых разнообразных потребностей человека. Нарушение стратегии социального взаимодействия вызвано тем, что в трезвом состоянии зависимый пациент не может приспособиться к реальности. В этом случае опьянение означает субъективную корректировку «хронически ошибочного действия». Нарушенная личная и социальная идентичность проявляется в дефектах коммуникативных способностей индивида, становится существенным признаком начинающегося злоупотребления спиртными напитками. «Бегство в опьянение» позволяет индивиду, по крайней мере в собственном воображении, представить себя более соответствующим своим ценностным представлениям, более адаптированным к требованиям и условиям социальной среды [4, с.41]… Таким образом, психотропное действие алкоголя сводится к снятию эмоционального и физического напряжения, регулированию психосоматического состояния, моделированию зоны комфорта, эйфоризирующему эффекту; социально-психологическое действие – к облегчению общения, решению межличностных конфликтов. Свойства алкоголя, определяющие его социально-психологическую роль и объясняющие столь широкое распространение спиртных напитков, не являются позитивным и нисколько не умаляют негативных последствий пьянства» [4, с.48]. «Уход некоторых людей в «алкогольную субкультуру», – считают Ц.П. Короленко и В.Ю. Завьялов, – можно объяснить тем, что потребность сохранить социальное здоровье не реализуется у них в сложных и высокоспециализированных формах групповой активности в «высоких слоях» культуры, поэтому они пытаются реализовать ее в алкогольных группах, к которым приспособиться гораздо проще, и где легко, хотя бы на короткое время и даже ценой здоровья, испытать иллюзорные чувство общения, «групповой сплоченности» [11, с.117]. «Эгоизм секты, – замечает Пьер Жане, – явление очень интересное. Это – способ замаскировать личный эгоизм, говоря, что любишь группу, частью которой являешься и от которой получаешь выгоду. Этот вид эгоизма всегда имеет одну и ту же причину: психическое ослабление. А когда речь идет о себе самом, объект деятельности наиболее ограничен» [9, с.175]. По мнению Э. Фромма, «личность, чье развитие было блокировано, вынуждена обращаться к примитивным и иррациональным системам, которые в свою очередь продлевают и усиливают ее зависимость и иррациональISSN 2369-727X (online) Обзор литературы ность» [31, с.54]. Очень важно сознавать, что определенные стороны человеческой жизни сохранились неизменными, какими они были многие тысячелетия назад, несмотря на совершившуюся за это время эволюцию. Они не поддались воздействиям природной среды и социального окружения [3, с.332]. «Опьянение в алкогольной группе возвращает человека к первобытному состоянию, – подчеркивает К.Г. Юнг, – и является защитным механизмом, ибо при актуализации коллективного бессознательного как бы исчезает опасность» [36]. «Когда алкоголик становится зависимым и пытается сопротивляться искушению, – констатирует Грегори Бейтсон, – он обнаруживает, что ему трудно бороться с социальным контекстом, в котором он должен равняться на своих пьющих друзей» [2, с.342]. Алкоголь нередко является частью обрядности, сопровождающей переходы от одной формы жизни к другой – свадебные торжества, вступление в мужские союзы, поминки на похоронах и т.д., а также входит в христианский обычай причастия. Отрицание значимости спиртных напитков для того или иного ритуала нарушает его знаковую завершенность и меняет, а нередко и принижает его смысл, что неизбежно ведет к подвижкам в ментальности населения [12, с.323]. Отчетливые свидетельства из фольклора и легенд указывают, что причащение вином в ритуалах всегда означало социальную агрегацию либо в религиозной “соборности”, либо в секулярном “товариществе”. В буквальном смысле слова, алкоголь заставляет индивида видеть себя и действовать как часть группы, т.е. он обеспечивает комплементарность отношений с окружающими [2, с.344]. Под действием алкоголя сам процесс общения несколько меняется и в каком-то смысле искажается, нарушается баланс основных компонентов общения – проекции и интроекции. Человек правильно проецирует, перенося на окружающих какие-то свои личные качества. Однако процесс интроекции, обеспечивающий корректировку изначального построения на основе внешней информации, ослаблен или искажен, в результате чего образ оказывается незавершенным. Ослабление коррекции образа вследствие недостаточности интроекции может приводить к диссонансу в общении. Установлено, что больше, чем само общение, потаторам нравится именно ситуация выпивки, ритуал принятия алкогольного общения, совместная трапеза, напоминающая семейный круг. Наиболее желательным свойством алкоголя для них является улучшение способности общения, «усиление коммуникабельности». Они подчеркивают легкость общения при опьянении, потребность «излить душу», выговориться, чувствовать сокращение социальной дистанции. При опьянении повышается доля невербального общения. Оживление мимики, жестов, экспрессивность поведения способствуют психологическому воздействию опьяневших друг на друга. Похожесть психофизиологического состояния по внешним признакам у каждого опьяневшего создает атмосферу согласия и общности [11, с.79]. 81 Обзор литературы ISSN 2369-727X (online) «Алкоголиков, – подчеркивает Эдит Сэбшин, – характеризуют не только сложности управления аффектами и контроля своих импульсов; у них нарушены и другие функции Эго, например, способность поддерживать самооценку и заботиться о себе. Все эти проявления недостаточности создают соответствующие проблемы в объектных отношениях, подтверждением чему является неспособность многих аддиктов поддерживать близкие межличностные отношения и регулировать их» [27, с.24]. «Аддиктивные индивидуумы, – по мнению Эдварда Дж. Ханзяна, – страдают от того, что не чувствуют себя «хорошими» и поэтому не способны удовлетворить свои потребности или установить удовлетворяющие их отношения с другими людьми. Основным препятствием для стабильной самооценки является их необычная непоследовательность в ходе удовлетворения своей зависимости. Они мечутся между самопожертвованием и эгоцентризмом; требующая и ожидающая позиция быстро сменяется презрительным отвержением помощи и отказом признать свою потребность. Под холодностью и отчуждением часто скрываются более глубинные стыд и чувство собственной неадекватности» [32]. Эмоциональную изоляцию выносить трудно любому человеку, однако она становится бедствием, если совпадает с мрачными предчувствиями и опасениями на свой счет. Карен Хорни «Невротическая личность нашего времени» [33 с.218]. «Первотолчком к попаданию в зависимость, – считает В. Леви, – служит другая зависимость, а именно: зависимость от общения и ее внутренний знак: чувство одиночества, боль одиночества во всех видах: тоска, маята, пустота, страх, тревога…» [12, с.100]. Чувство эмоциональной изоляции порождает стремление к сильным чувственным связям, отсюда легкость соединения изолированных индивидов в искусственные группы [10, с.29]. «Многие пациенты, – замечает И. Ялом, – до такой степени страшатся одиночества, что вступают во множество отношений, играя в них зависимую роль и не получая никакого удовлетворения. Они так боятся оставаться одни, что больше не в состоянии наслаждаться преимуществами приватности. Их ощущение себя как самостоятельной личности настолько слабо, что мир для таких людей обретает реальность только тогда, когда воспринимается через призму опыта другого человека…» [38, с.404]. Еще более осложняется ситуация у зависимых пациентов с той или иной степенью алекситимии [21]. Имеются данные об их неспособности выстраивать отношения с близкими людьми и заводить знакомства [1]. В норме осознание и выражение чувств облегчает межличностные отношения. У алекситимиков эти отношения характеризуются резко сниженной способностью к эмпатии. При этом нарушенная способность выразить свои переживания словами и, значит, невозможность послать сигнал SOS другим людям приводят к тому, что алекситимным пациентам не удается полноценно использовать поддержку в межличностных отношениях. Окружающие никогда не знают, что такой человек чувствует; он производит впечатление лишенного спонтанности, безжизненного, тяжеловесного, вялого и скучного. К тому, кто не чувствует, не тянутся другие, он существует в состоянии одиночества, отрезанный не только от собственных чувств, но и от чувств других людей [39]. У разных по своим особенностям людей поведение при совместном приеме алкоголя стандартизируется, стирает82 ся индивидуальность, возникает безотчетное стремление к идентификации себя с группой – психологическое слияние. Общим почти для всех пьющих является желание получить социальную поддержку, одобрение со стороны других, чтобы их похвалили, «авторитетно подтвердили» правоту их взглядов. Снижение критики к себе, затрудненность мыслительных операций, эйфорическая окраска настроения позволяли опьяневшим снисходительно относиться друг к другу, похваливать, «гладить» в прямом и косвенном смысле, поощрять не только социально одобряемые, но и запретные формы поведения. В такой ситуации изменяется эмоциональное состояние: появляется чудесное ощущение пронзительной безудержной свободы и оторванности от жирной почвы каждодневных забот, уверенность в себе, собственных силах, возникает субъективное ощущение понимания многих житейских проблем, «философское» отношение к жизни, конфликтам и трудностям. Неудачи становятся малозначительными, забываются обиды. Появляются надежды на «хорошую жизнь», «чудесное изменение собственной судьбы». Возникают коллективные фантазирования на тему о «прекрасном будущем», создаются фантастические проекты переустройства жизни [11, с.80]. «Давайте порассуждаем на уровне «ты меня уважаешь?» – призывает писатель Ю. Поляков. – Если вы думаете, будто это сакраментальное словосочетание означает лишь то, что застолье плавно переходит в заурядную пьянку, вы глубоко ошибаетесь. «Ты меня уважаешь?» – главный, я бы сказал, краеугольный вопрос человеческих взаимоотношений» [24, с.283]. И действительно, вызывающий у нас снисходительную улыбку и свидетельствующий о якобы сильной степени опьянения вопрос «ты меня уважаешь?» отражает глубинную экзистенциальную потребность человека как существа социального в уважении. И именно в состоянии опьянения за счет изменения характера мышления и подключения механизмов психологической защиты эта потребность все-таки в «Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015) «Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015) какой-то степени удовлетворяется. Опьяневшему кажется, что он и в самом деле достоин уважения, что он еще что-то сделает, чего-то добьется… Самооценка личности с нарциссическими расстройствами крайне уязвима к любым проявлениям неуважения. Алкогольные группы близки к примитивным, о которых Э. Фромм сказал, что «в примитивной группе господствует столь интенсивный нарциссизм, что любая дискредитация самомнения членов группы оказывает на них исключительно пагубные воздействия и неизбежно вызывает сильную враждебность» [29]. Потребность получить подтверждение собственной значимости извне, пусть и от случайного человека, настолько важна, что ради этого можно схватить собутыльника и за горло, хотя обычно этого не требуется, так как на вопрос: «Ты меня уважаешь?» следует утвердительный ответ и обратное – «и я тебя уважаю». Отметим при этом, что традиции западной культуры, ориентированные на внутрисемейные ценности и успех, коренные идеи персонализма, свободы и ответственности, равенства возможностей, демократии и свободного рынка, власти закона и прав человека делают для западного человека ответ на обращенный к товарищу по выпивке вопрос «Ты меня уважаешь?» не столь важным. И может быть, вовсе не случайно, что часто вопрос «ты меня уважаешь?» обсуждается вместе с другими, истинно русскими, вопросами: «кто виноват?» и «что делать?». Народная русская забава – искать, кто виноват, чтобы решить, что делать [6, с.114]. Венчает же «зла апофеоз» непременная застольная песня, в которую вкладывается столько личного: надежда на счастье, вера в лучшее и ожидание любви. Чужими словами и чужими чувствами изливает свое горе забубенная русская душа… После многолетнего общения с зависимыми от алкоголя пациентами у нас сложилось впечатление, что советской власти все-таки удалось реализовать широко декларируемое обещание создать «новую историческую общность людей – «Советский народ», правда, в строго ограниченном пространстве, а именно, среди алкоголиков. Особый интерес представляют в этом отношении не имеющие зарубежных аналогов группы собутыльников в кооперативных гаражах, где стирались не только национальные различия, но и не имели никакого значения также образовательный уровень и социальное положение. Некоторые мужчины проводили в этих компаниях многие вечера, а нередко и большую часть выходных дней. Нарушения и незрелость интерперсональных отношений могут не только играть существенную роль в приобщении индивида к потреблению алкоголя, но и определять особенности и степень прогредиентности формирующейся зависимости. Соответственно и поведение пациента с уже сформировавшейся аддикцией негативно влияет на межличностные отношения, создавая, таким образом, своеобразный circulus vitiosus, причем степень этого влияния нарастает по мере утяжеления заболевания. ISSN 2369-727X (online) Обзор литературы При этом нарушение стратегии социального взаимодействия вызвано тем, что в трезвом состоянии зависимый пациент не может приспособиться к реальности. Общение с использованием алкоголя, несмотря на более полное удовлетворение потребности в контактах, в какойто степени искусственное. Алкоголь создает искусственную среду и условия общения, ограничивает процесс как во времени, так и в пространстве. «Полноценное» общение возможно только в период действия спиртных напитков и только с кругом лиц, их употребляющих. Диссонанс общения сразу обнаруживается при нарушении этих условий – при попытках общения пьяного человека с трезвым или при возобновлении общения с теми же людьми, но в другое время. Таким образом, обеспечивая наиболее полное удовлетворение потребности в общении, алкоголь деформирует этот процесс. В тех случаях, когда именно дефекты в сфере коммуникации становятся причиной алкоголизации, а затем и формирования зависимости, в процессе психотерапии пациента следует сделать на этом особый акцент. В целях более четкого и ясного понимания причин злоупотребления спиртным, определения индивидуальной тактики лечения и путей медико-социальной коррекции нами изучалась система межличностных отношений у наших пациентов с применением «Методики диагностики межличностных отношений Т. Лири». («Это был пламенный новатор и исследователь, – пишет в статье «Кем был Тимоти Лири» Лэндон Й. Джонс, – и хотя его внутренний огонь порой превращал его жизнь в ад, в конечном итоге это был огонь славы, которая выпала на долю Лири в современной истории» [15, с.273]). В последние годы в штатное расписание наркологических учреждений вводятся должности медицинских психологов. Задачами психологической службы являются обеспечение психодиагностического и психокоррекционного процесса, получение дополнительной информации для решения диагностических и экспертных вопросов, оценки динамики состояния пациента, контроля над эффективностью проводимого лечения и разработки психокоррекционных и реабилитационных программ. Указанная же методика лишь изредка применяется в аддиктологии [20], в то время как она доступна даже обычным наркологам, не имеющим специальной подготовки в области психологии. Интерпретация данных этой методики, созданной в 1954 г. Т. Лири, Р.Л. Лафорже и Р.Ф. Сучек, была адаптирована нами для применения у зависимых пациентов [19]. В основу теста положены два фактора, которые во многом определяют наше поведение при общении в малых группах – это доминирование и подчинение, а также дружелюбие и враждебность. Опросник Т. Лири содержит 128 характеристик, описывающих различные варианты межличностного поведения. Все характеристики делятся на 8 типов или тенденций межличностного взаимодействия – октан, выражающихся количественно в 83 Обзор литературы баллах. Каждая тенденция представлена 16 прилагательными по степени выраженности указанных свойств межличностного взаимодействия. Эти вопросы отражают определенные степени адаптации личности к различным интерперсональным отношениям: нормальную /адаптивную/, заостренную /выраженную/ и сверхвыраженную / дезадаптивную/. По результатам перечня выделяются не только сами типы интерперсональных отношений, поведения, но и оценивается степень их выраженности. Заполнение опросника по данной методике не вызывает трудностей у пациентов даже с далеко зашедшей стадией заболевания, не занимает много времени, легко интерпретируется. Благодаря графическому изображению получаемые данные становятся весьма демонстративными и могут быть предъявлены пациенту с соответствующими пояснениями. Психологическое исследование больных с алкогольной зависимостью с использованием методики Т. Лири раскрывает специфические особенности интерперсонального взаимодействия у конкретного пациента, позволяет определить оптимальную тактику лечения, выработать индивидуальные подходы при проведении психотерапии, подобрать соответствующую психотерапевтическую методику как для самого пациента, так и при проведении семейной терапии [35, с.93–95], наметить конкретные пути медико-социальной коррекции. Прежде всего, следует определить, каковы ценностные установки относительно социальных ролей у клиента. Ведь некоторые пациенты убеждены, что их счастье и благополучие определяются не их личными качествами и действиями, но качествами и действиями других людей и свойствами окружающей их действительности [14]. Они считают, что менее других способны к межличностному общению. Такой стиль объяснений выявляет их чувство неполноценности: они начинают винить самих себя, объясняют неудачи в ситуациях межличностного характера неспособностью к общению и не считают, что неудачи межличностных ситуаций зависят от временных обстоятельств, которые могут измениться, если приложить больше усилий или переменить стратегию. Кроме того, люди, считающие себя неспособными к межличностному общению, чувствуют, что прилагать усилия бесполезно. Они часто испытывают тревогу, которая может заставить избегать социальных взаимодействий. Большое значение имеют и когнитивные факторы. У людей могут быть совершенно нереальные стандарты возможного выбора «своих» партнеров, искаженные представления о самом себе и своих взаимодействиях с другими, может отсутствовать самоуважение. Психотерапевт может помочь пациентам в понимании того, как они создают и истолковывают реальность, какой ценой за это расплачиваются, увидеть, как они непреднамеренно отбирают из информационного потока только то, что подтверждает уже существующие у них представления о самих себе и об окружающем мире. Задачей психотера84 ISSN 2369-727X (online) певта в таком случае является помочь клиенту разорвать порочный круг, выработать более правильный и объективный взгляд на реальность при помощи логического оспаривания, инструкций и сбора эмпирических доказательств, подвергающих неверные убеждения клиента проверке реальностью [18, с.382]. Некоторым нашим пациентам нужно указать на необоснованность их представлений или непрактичность норм существующих социальных взаимоотношений. Следует ставить перед собой достижимые цели общения, основанные на более трезвой оценке. Особенно ценным для пациента может быть укрепление некоторого чувства личного контроля над его социальными взаимоотношениями и одновременно предотвращение деструктивных наклонностей к самоуничижению, включающему чувства собственной непривлекательности, некомпетентности, глупости и стеснительности, никчемности. Низкая самооценка и предопределяет у многих людей чувство одиночества. Для некоторых людей нехватка социальных навыков представляет действительно серьезную проблему. К наиболее уместным в данном случае навыкам можно отнести умение поставить себя (это относится и к внешности, и к поведению), социальная уверенность в себе (преодоление застенчивости, взятие инициативы на себя), умение войти в ту или иную роль и навыки общения. Лечение должно состоять в том, чтобы побуждать клиентов устанавливать определенные типы социальных отношений, например, любовные связи, дружбу, доверительные отношения, которые могут достичь своей кульминации в санкционированных данной культурой ролевых отношениях. Важным является также усиление у пациента чувства собственного достоинства и возможности самоконтроля посредством пробуждения у клиента активности, которая не зависит от наличия других людей или сотрудничества с ними, но приносит ему удовольствие и удовлетворение. Здесь уместно вспомнить высказывание Данте в «Божественной комедии»: «Segui il tuo corso, e lascia dir le genti!» («Следуй своей дорогой, и пусть люди говорят что угодно») [7]. Иногда самое эффективное психотерапевтическое вмешательство может состоять в том, чтобы побудить человека изменить свою социальную среду – сменить работу, переехать в новый район, присоединиться к новой группе. Очень важным является развернутый поведенческий тренинг (например, моделирование, репетиции, ролевые игры), тренинг социальных навыков. Клиенты обучаются таким навыкам, как вступление в разговор, умение поддерживать телефонные разговоры, умение делать и принимать комплименты; они учатся регулировать периоды молчания, подчеркивать привлекательность физических данных, повышать роль невербальных методов общения, изучают подходы к физической близости. Социальные навыки можно усовершенствовать в гораздо большей степени, чем это допускает большинство одиноких людей. «Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015) «Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015) Можно помочь клиентам пересмотреть свои убеждения по поводу факторов, обусловивших их одиночество. Фокусирование в процессе тренинга на «здесь – и – теперь» помогает пациентам усвоить многие неоценимые навыки межличностного общения: они учатся четче и яснее формулировать свои мысли и желания, достигать близости с другими людьми, выражать позитивные чувства. Они начинают отдавать себе отчет в тех особенностях своего поведения, которые отталкивают людей. Они учатся слушать, оказывать поддержку, откровенно рассказывать о себе, строить дружеские отношения [38, с.519]. (Клинический случай успешной терапии пациента, у которого причиной формирования зависимости стали именно проблемы в сфере интерперсональных отношений, описан нами ранее [22]). Можно рекомендовать пациентам для самостоятельной работы книгу Г. Фенстерхэйм и Дж. Бэйер «Не говори «Да», если хочешь сказать «Нет», где простые упражнения по ассертивному тренингу детально структурированы и адаптированы для самостоятельной работы [28]. Психотерапия в конечном счете состоит в том, чтобы компенсировать больному те моменты, которых ему не достает в отношениях с другими людьми, это означает, что можно определить нездорового, с точки зрения психологии, человека как того, кто никогда в достаточном количестве не имел добрых отношений с другими людьми [17, с.158] «Общая задача психотерапии, – считал Карл Роджерс, – состоит в восстановлении нарушений в общении. Человек с эмоциональными расстройствами, «невротик», испытывает, во-первых, трудности от того, что нарушено его внутреннее общение, а, во-вторых, от того, что в результате этого нарушено его общение с другими людьми… У невротика те компоненты его «Я», которые называются «неосознаваемыми», или «подавленными», или «отвергнутыми сознанием», становятся так заблокированными, что перестают общаться с осознаваемой или управляемой частью его «Я». И пока это длится, существуют нарушения в общении, поэтому страдает он сам и его общение с другими людьми. Цель психотерапии – помочь человеку путем специальных отношений с терапевтом достичь хорошего общения с самим собой. Когда это достигнуто, он может более свободно и эффективно общаться с другими. Мы можем тогда сказать, что психотерапия – это хорошее общение, как внутриличностное, так и межличностное. Мы можем также перевернуть это утверждение, и оно все равно будет верным. Хорошее, свободное общение, внутриличностное или межличностное, всегда имеет психотерапевтический эффект» [25, с.391–392]. По мнению И. Ялома, «человек, которому хотя бы однажды удалось установить хорошие отношения с другим, обретает уверенность в себе и готовность строить столь же успешные отношения и впредь» [36, с.288–289]. Клинически подтверждено, что человеку, прошедшему курс терапии, легче почувствовать себя самим собой, он более ISSN 2369-727X (online) Обзор литературы уверен в себе, более реалистичен в отношениях с другими и заметно лучше налаживает межличностные отношения» [26, с.66–70]. Применение рекомендованных методик позволяет приблизиться к пониманию истинных причин употребления пациентом алкоголя, повысить его самооценку, снизить чувствительность к фрустрации, вызвать активизацию и мобилизацию личностных резервов и, в конечном итоге, способствовать поддержанию устойчивых и длительных ремиссий. Литература: 1. Алекситимия – основные направления изучения / Р.Г. Есин [и др.]. – Журн. невролог. и психиатрии. – 2014. – № 12. – С. 148–151. 2. Бейтсон Г. Кибернетика «Я». Теория алкоголизма // В сб.: «Экология разума. Избранные статьи по антропологии, психиатрии и эпистемологии. – М.: Смысл, 2000. – 476 с. – (Золотой фонд мировой психологии) 3. Берн Э. Игры, в которые играют люди: Психология человеческих взаимоотношений. Люди, которые играют в игры: Психология человеческой судьбы: пер. с англ. – Л.: Лениздат, 1992 . – 382 с. 4. Бехтель Э.С. Донозологические формы злоупотребления алкоголем – М.: Медицина, 1986. – 272 с. 5. Бубер М. Образы добра и зла // Два образа веры: сб. / Пер. с нем. – М.: Республика, 1995. – 463 с. 6. Вайль П. Маленький человек короткого века / Карта родины. – М.: КоЛибри, 2008. – 448 с. 7. Данте Алигьери. Божественная комедия – М.: Эксмо, 2007. – 760 с. 8. Джеймс У. Психология / Под ред. Л.А. Петровской. – М.: Педагогика, 1991. – 368 с. (Классики мировой психологии). 9. Жане П. Психологическая эволюция личности / Пер. с фр. – М.: Академический Проект, 2010. – 399 с. – (Психологические технологии). 10.Кемпинский А. Экзистенциальная психиатрия. – М.: Совершенство, 1998. – 320 с. (Серия «Библиотека зарубежной психологии») 11.Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю. Личность и алкоголь. – Новосибирск: Наука, 1987. – 168 с. 12.Лебина Н. Советская повседневность: нормы и аномалии. От военного коммунизма к большому стилю. – М.: Новое литературное обозрение, 2015. – 488 с. (Серия «Культура повседневности») 13.Леви В. Одинокий друг одиноких. – М.: Торобоан, 2007. – 356 с. 14.Линде Н.Д. Сутра о духовности в психотерапии // Психотерапия. – 2009. – № 12. – С. 10–17. 15.Лири Тимоти. История будущего / Пер. с англ. – К.: «Янус», 2001. – 304 с. 85 Обзор литературы 16.Лэнгле А. Психодинамика – защитная сила души. Понимание и терапия с позиции экзистенциального анализа // Эмоции и экзистенция: сб. тр. / Пер. с нем. – Х.: Изд-во Гуманитарный Центр, 2007. – 332 с. 17.Маслоу А. Мотивация и личность / Пер. с англ. – 3-е изд. – СПб.: Питер, 2007. – 352 с. 18.Мейхенбаум Д. Эволюция когнитивно-бихевиоральной терапии: ее истоки, принципы и примеры из клинической практики // Эволюция психотерапии: сб.тр. / Пер. с англ. Т. 2. «Осень патриархов»: Психоаналитически ориентированная и когнитивно-бихевиоральная терапия. – М.: Класс, 1998. – 416 с. 19.Методика изучения интерперсональных отношений у больных алкоголизмом : (инструкция на метод) / Мазо Г.Е. [и др.] – Минск, 1990. – 14 с. 20.Назаралиев Ж.Б. Майндкрафтинг как метод реабилитации в клинике доктора Назаралиева // Материалы науч.-практ. конф. «Наркология–2010». – М., 2010. – С. 106–108. 21.Плоткин Ф.Б. Алекситимия как фактор формирования и поддержания аддикции // Наркология. – 2009. – № 10. – С. 85–92. 22.Плоткин Ф.Б. Компьютерное биоуправление – эффективная методика стабилизации ремиссий при алкогольной зависимости // Наркология. – 2011. – № 12. – С. 88—91. 23.Плоткин Ф.Б. Психология близких отношений. Что делать, когда нечего делать? С кем говорить, когда не с кем говорить? – Харьков : Гуманитарный центр, 2015. – 287 с. 24.Поляков Ю. Грешно плевать в Чудское озеро // Россия в откате: пьесы, публицистика. – М.: Росмэн-ПРЕСС, 2004. – С. 283–287. 25.Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека / Пер. с англ. – М.: Издательская группа «Прогресс», «Универс»,1994. – 480 с. 26.Роджерс К. Теории личности // Клиентоцентрированная терапия: сб. тр. / Пер. с англ. – М.: Рефл-бук; К.: Ваклер, 1997. – 320 с. – Серия «Актуальная психология». 27.Сэбшин Э. Психоаналитические исследования аддиктивного поведения: обзор // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. – М.: Класс, 2004. – С. 13–27. 28.Фенстерхэйм Г., Бэйер Дж. Не говори «Да», если хочешь сказать «Нет». – М.: Вече, АСТ, 1997. – 400 с. 29.Фромм Э. Душа человека. Ее способность к добру и злу // Душа человека: сб. тр. / Пер. с нем. – М.: Республика, 1992. – С. 13–108. – (Мыслители ХХ века). 30.Фромм Э. Из плена иллюзий // Душа человека: сб. тр. / Пер. с нем. – М.: Республика, 1992. – С. 299–374. – (Мыслители ХХ века). 86 ISSN 2369-727X (online) 31.Фромм Э. Человек для себя / Пер. с англ. и послесл. Л.А. Чернышевой. – Мн: «Коллегиум», 1992. – 253 с. 32.Ханзян Э.Дж. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. – М.: Класс, 2004. – С. 28–54. 33.Хорни К. Невротическая личность нашего времени; Самоанализ / Пер. с англ. – М.: ИГ «Прогресс»; Издво «Ювента», 2000. – 480 с. 34.Шопенгауэр А. Афоризмы для усвоения житейской мудрости // Афоризмы и максимы: сб. – Л.: Изд-во Ленинградского ун-та, 1990. – 288 с. 35.Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2003. – 336 с. 36.Юнг К.Г. Об архетипах коллективного бессознательного // Архетип и символ: сб. – М.: Ренессанс, 1991. – С. 95–128. 37.Ялом И. Вглядываясь в солнце. Жизнь без страха смерти / Пер. с англ. – М.: Эксмо, 2008. – 352 с. 38.Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии / Пер. с англ.– СПб.: Питер, 2000. – 640 с. 39.Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. / Пер. с англ. – М.: Класс, 2004. – 576 с. Vulnerability of interpersonal relations among addicts its identification and some variants of psychotherapeutic corrections Felix Plotkin Minsk City Addiction Centre, Belarus Abstract. Important meaning of interpersonal relations in human being life as of a social creature and social separation intolerance along with its incompatibility with a normal psychic state has been shown. Multilateral psychotropic effect ethanol action, not frequently leading to systematic alkoholization and addiction forming have been described. Attention has been paid to the necessity of social interactions possible defectiveness revealing in that very patient. It has been pointes out to the appropriate for that psychological methodics-test, simple enough in use and deliberate for a patient himself. Certain psychotherapeutic methodics for violated objective relations, correction have been recommended. Keywords: alcohol addiction, interpersonal relations, «The interpersonal Diagnosis of Personality» T. Leary, psychotherapy. «Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015)