ПРИМЕНЕНИЕ КРИОСУПЕРНАТАНТНОЙ ФРАКЦИИ ПЛАЗМЫ В

№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.381-002-031.82]:615.382
ПРИМЕНЕНИЕ
КРИОСУПЕРНАТАНТНОЙ ФРАКЦИИ
ПЛАЗМЫ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
РАСПРОСТРАНЕННЫМ
ПЕРИТОНИТОМ
Е. А. Цеймах¹, С. А. Кундиус², В. А. Бомбизо², П. Н. Булдаков², А. В. Удовиченко²,
О. И. Смирнова², А. А. Макин²
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул)
2
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул)
1
Цель: сравнение комплексного лечения распространенного перитонита с применением
криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы. Материалы
и методы: проведено сравнительное изучение результатов комплексного лечения
распространенного перитонита с применением криосупернатантной фракции плазмы
и свежезамороженной плазмы. Результаты: улучшение некоторых лабораторных
показателей гемостаза, снижение риска развития тромбозов, более низкая летальность
и лучшие исходы заболевания. Выводы. Криосупернатантная фракция плазмы может
применяться вместо свежезамороженной плазмы для комплексного лечения
распространенного перитонита и сопутствующего ДВС-синдрома.
Ключевые слова: распространенный перитонит, свежезамороженная плазма,
криосупернатантная плазма, лечение.
Цеймах Евгений Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Алтайский
государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852)
36-61-24, 8 (3852) 24-48-73, е-mail: [email protected]
Кундиус Сергей Александрович — заведующий отделением скорой медицинской
помощи КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г.
Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-58-30, 8-913-231-6647, е-mail:
[email protected]
Бомбизо Владислав Аркадьевич — кандидат медицинских наук, главный врач КГБУЗ
«Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий
телефон: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, е-mail: [email protected]
Булдаков Павел Николаевич — кандидат медицинских наук, ординатор 2-го
хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской
помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: [email protected]
Удовиченко Андрей Викторович — ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ
«Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий
телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: [email protected]
Смирнова Ольга Ивановна — заведующий лабораторным отделением КГБУЗ «Краевая
клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8
(3852) 26-22-08, е-mail: document.ant@ mail.ru
Макин Андрей Анатольевич — заведующий 2-м хирургическим отделением КГБУЗ
«Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий
телефон: 8 (3852) 24-58-29, е-mail: [email protected]
Введение. Несмотря на достижения современной медицины, вопросы лечения
распространенного перитонита остаются и сегодня во многом нерешенными,
свидетельством чему является высокий уровень летальности у больных с этим
заболеванием, колеблющийся от 20 до 42 %, по данным ведущих отечественных клиник [3,
6].
В ранее выполненных работах в нашей клинике было показано, что эффективность
лечения больных распространенным перитонитом существенно повышается при
включении в комплексную терапию больших доз свежезамороженной плазмы (СЗП)
и гепарина [8]. Трансфузии СЗП остаются базисными и наиболее важными компонентами
лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
(ДВС-синдрома). Высокая эффективность этой методики связывается с восстановлением
у больных антитромботического потенциала крови — восполнением всех
физиологических антикоагулянтов и компонентов плазминовой и калликреин-кининовой
системы крови, что является необходимой предпосылкой для купирования процесса
внутрисосудистого свертывания крови и деблокирования микроциркуляции в органах
и очагах воспаления [1].
Однако недостатком заместительной терапии СЗП при ДВС-синдроме является
чрезмерное повышение содержания в плазме септических больных факторов
свертывания, в частности, фибриногена, фибронектина, VIII фактора, фактора
Виллебранда, что ведет к повышению вязкости крови, усилению агрегации тромбоцитов
и блокаде микроциркуляции в органах [1]. Введение факторов свертывания при
трансфузиях СЗП необходимо проводить под обязательным прикрытием гепарина.
В то же время гепаринотерапия может приводить к «рикошетным» тромбозам, вызывать
тромбоцитопению и усиление агрегации тромбоцитов, инициировать развитие
коагулопатий с возникновением сильных кровотечений, снижать уровень эндогенного
гепарина, что не ликвидирует гиперфибриногенемию [1].
Частота тромботических и тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в абдоминальной
хирургии варьирует от 28 до 33 % [1, 5], при этом частота ТЭО у больных
распространенным перитонитом превышает 18 %, что приводит к смерти этих пациентов
или способствует летальному исходу [7]. Существует мнение, что при абдоминальных
операциях на 6–10-е сутки послеоперационного периода опасность ТЭО составляет более
50 %, а через месяц после оперативного вмешательства — 10–12 % [2].
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об успешном
клиническом применении криосупернатантной фракции донорской плазмы (КСНП) при
заболеваниях, протекающих с гиперагрегацией тромбоцитов и тромбозами —
тромботической тромбоцитопенической пурпуре, микроангиопатической гемолитической
анемии, гемолитикоуремическом синдроме [10]. При этом эффективность ее превышает
эффективность применения СЗП [10].
Первые испытания КСНП в терапии острых и подострых ДВС-синдромов и ее состав
изучены В. А. Елыкомовым в Алтайском краевом гематологическом центре [4]. Этими
исследованиями установлено, что КСНП представляет собой препарат с полным набором
физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы,
но со значительным снижением количества фибриногена, фактора VIII, фактора
Виллебранда.
КСНП получают при удалении из СЗП криопреципитата. У нас в стране этот продукт пока
используется для производства белковых препаратов (альбумина, протеина) или вместо
нативной плазмы (Типовой регламент производства сухого криопреципитата (ЦОЛИПК
МЗ РСФСР Киевский ИИПК МЗ УССР, ЛИПК МЗ РСФСР) — М., 1978). В. А. Елыкомовым
и соавторами [4] была разработана технология получения КСНП, обеспечивающая
сохранение высокой активности естественных антикоагулянтов, и получен «Временный
технологический регламент» на ее производство.
Все вышеизложенное послужило основанием для использования нами КСНП для лечения
ДВС-синдрома у больных распространенным перитонитом.
Материалы и методы. Анализируются результаты лечения 192-х больных
распространенным перитонитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях
нашей больницы в период с 2005 по 2011 год. Возраст больных варьировал от 15 до 96 лет.
Мужчин было 117 (61,0 %), женщин — 75 (39,0 %). У 8-ми (4,2 %) пациентов был
серозно-фибринозный перитонит, у 21-го (10,9 %) — каловый, у 62-х (61,5 %) — гнойный
или фибринозно-гнойный, у 37-ми (19,2 %) — гнилостный. У 8-ми (4,2 %) пациентов
наблюдался желчный перитонит, у 100 (52,1 %) — разлитой, у 92-х (47,9 %) — диффузный.
В реактивной стадии госпитализировано 24 (12,5 %) больных, токсической — 108 (56,3 %),
терминальной с явлениями полиорганной недостаточности — 60 (31,2 %). У большинства
пациентов (166 или 86,5 %) причиной перитонита оказались острые хирургические
заболевания органов брюшной полости: деструктивный аппендицит — у 62-х больных,
прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — у 47-ми, перфоративный
холецистит — у 11-ти, острая кишечная непроходимость — у 13-ти, инфицированный
панкреонекроз — у 17-ти пациентов. Реже, у 21-го (10,9 %) больного причиной
перитонита послужили повреждения органов брюшной полости при закрытой или
открытой травмах живота. Послеоперационный перитонит наблюдался у 5-ти (2,6 %)
пациентов. При неясной клинической картине 47-ми (24,5 %) больным была выполнена
диагностическая лапароскопия, которая позволила уточнить диагноз и источник
перитонита.
Больные основной группы (88 человек) получали в составе комплексной терапии
трансфузии КСНП, больные группы сравнения (104 человека) — СЗП по ранее описанной
методике [8].
По полу, возрасту, причинам и тяжести заболевания, характеру осложнений, давности
перитонита, клинической симптоматике, сопутствующим заболеваниям, показателям
периферической крови, уровню белка в сыворотке крови обе группы были сопоставимы.
Объемы введения СЗП и КСНП были одинаковыми: 700–800 мл ежедневно или через день
до окончания острого периода, в среднем от 4-х до 7-ми раз, затем в подостром периоде —
1–2 раза в неделю по 250–300 мл. Гепарин применялся в умеренных дозах (2,5–5 тыс.
ЕД 4 раза в день подкожно) в течение всего периода проведения криоплазменной
терапии.
Исследование системы гемокоагуляции и фибринолиза включали определение общих
коагуляционных тестов и методов исследования конечного этапа свертывания
(активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время
(ПВ), аутокоагуляционный тест (АКТ), тромбиновое время (ТВ), содержание фибриногена,
паракоагуляционных тестов и методов определения уровня тромбинемии
(орто-фенантролиновый тест (ОФТ), уровень D-димера), методов определения первичных
физиологических антикоагулянтов и фибринолиза (активность антитромбина III (АТ-III),
XIIа-калликреинзависимый фибринолиз (XIIа-ЗФ), индекс резерва плазминогена (ИРП)
по показателям эуглобулинового лизиса, индуцированного стрептокиназой.
Результаты. Клинико-лабораторный эффект проводимой терапии оценивали через 8–10
дней после начала комплексного лечения. Положительный клинический эффект отмечен
нами у подавляющего большинства больных обеих групп: уменьшались, а затем совсем
проходили боли в животе, ликвидировались гипотония, тахикардия и парез кишечника,
устранялись симптомы интоксикации, нормализовывалась температура тела. Динамика
большинства коагуляционных тестов у больных в процессе лечения КСНП и СЗП была
примерно одинаковой (табл. 1.)
Таблица 1
Параметры гемостаза в процессе лечения больных распространенным
перитонитом свежезамороженной и криосупернатантной плазмой
Параметры
Контроль
х±m
Основная группа P0
АЧТВ, с
45,7 ± 0,8
До лечения
х±m
39,4 ± 0,73
< 0,001
Группа сравнения P0
39,5 ± 1,05
< 0,001
Основная группа P0
20,5 ± 0,71
< 0,001
АКТ на 10 мин, с
10,0 ± 0,2
Группа сравнения P0
20,4 ± 0,80
< 0,001
Основная группа P0
21,4 ± 0,45
< 0,001
ПВ, с
17,4 ± 0,2
Группа сравнения P0
21,3 ± 0,48
< 0,001
Основная группа P0
19,9 ± 0,47
< 0,001
ТВ, с
15,5 ± 0,2
Группа сравнения P0
20,0 ± 0,62
< 0,001
P
> 0,5
> 0,5
> 0,5
> 0,5
Через 8–10 суток
х±m
42,0 ± 0,98*
< 0,01
42,1 ± 1,05
< 0,02
13,0 ± 0,54***
< 0,001
14,1 ± 0,86***
< 0,001
18,9 ± 0,27***
< 0,001
19,1 ± 0,48**
< 0,001
17,6 ± 0,33***
< 0,001
16,9 ± 0,36***
< 0,01
P
> 0,5
> 0,25
> 0,5
> 0,1
Основная группа P0
Фибриноген, г/л
3,4 ± 0,2
Группа сравнения P0
7,5 ± 0,31
< 0,001
Основная группа P0
60,6 ± 1,90
< 0,001
Антитромбин III, %
Ортофенантролиновый
тест, г/л*10-2
7,5 ± 0,28
< 0,001
100,0 ± 2,5
Группа сравнения P0
60,8 ± 2,22
< 0,001
Основная группа P0
15,9 ± 1,07
< 0,001
3,4 ± 0,02
Группа сравнения P0
15,7 ± 1,18
< 0,001
Основная группа P0
4,3 ± 0,33
< 0,001
Д-димер, мг/мл
0,1 ± 0,01
Группа сравнения P0
4,2 ± 0,30
< 0,001
Основная группа P0
61,1 ± 3,53
< 0,001
XIIа-ЗФ, мин
7,3 ± 0,6
Группа сравнения P0
60,8 ± 3,99
< 0,001
Основная группа P0
64,4 ± 6,21
< 0,001
ИРП, %
100,0 ± 2,1
Группа сравнения P0
64,1 ± 6,65
< 0,001
> 0,5
> 0,5
> 0,5
> 0,5
> 0,5
> 0,5
4,1 ± 0,37***
> 0,1
5,2 ± 0,34***
< 0,001
79,9 ± 2,51***
< 0,001
71,1 ± 2,90**
< 0,001
7,5 ± 0,54***
< 0,001
8,7 ± 0,12***
< 0,001
2,2 ± 0,30*
< 0,001
2,7 ± 0,27***
< 0,001
33,1 ± 2,91***
< 0,001
42,8 ± 3,28**
< 0,001
92,2 ± 2,78***
< 0,05
80,0 ±3,55*
< 0,001
< 0,02
< 0,05
< 0,05
> 0,1
< 0,05
< 0,02
Примечание: достоверность отличия показателей от исходного уровня: * — р < 0,05; ** —
p < 0,01; *** — p < 0,001; Р0 — достоверноcть отличия контрольных данных и у больных; Р —
достоверноcть отличия показателей у больных в основной группе и в группе сравнения
До начала лечения у больных отмечены гиперфибриногенемия, снижение активности
АТ-III, значительно выраженная тромбинемия, глубокая депрессия фибринолиза. Эти
изменения свидетельствовали о наличии у больных признаков ДВС-синдрома.
Статистически значимых различий между группами по параметрам гемостаза до начала
лечения не выявлено. Анализ показателей гемостаза у больных распространенным
перитонитом после применения криоплазменной терапии показал улучшение
коагуляционного, антикоагуляционного и фибринолитического звеньев системы
гемостаза. Трансфузии КСНП при этом позволяли быстрее ликвидировать
гиперфибриногенемию, восстановить антитромботическую и фибринолитическую
активность крови. Следовательно, применение КСНП в комплексной терапии больных
распространенным перитонитом и сопутствующего инфекционно-септического
ДВС-синдрома по ряду показателей коагулограммы давало лучший результат, чем
применение СЗП.
Непосредственные результаты комплексного лечения больных распространенным
перитонитом с применением плазмы представлены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты комплексного лечения больных распространенным перитонитом
Результаты лечения
Основная группа (n = 88) Группа сравнения (n = 104)
Р
Абс. число
%
Абс. число
%
Выздоровели
79
89,8
82
78,8
< 0,05
Умерли
9
10,2
22
21,2
< 0,05
Всего
88
100
104
100
—
Обсуждение. Летальность в основной группе была ниже, чем в группе сравнения
в 2,4 раза, различие статистически значимо (р < 0,05). Причины летальных исходов
у анализируемых больных представлены в табл. 3.
Таблица 3
Причины летальных исходов у больных распространенным перитонитом
Группы больных
Причины смерти
Основная (n = 88) Сравнение (n = 104)
Р
Абс. число
%
Абс. число
%
Сепсис, СПОН, в том числе:
— печеночно-почечная
— дыхательная
Инфаркт миокарда
ТЭЛА
Геморрагический инсульт
8
5
3
0
0
1
9,1
5,7
3,4
0
0
1,1
13
9
4
3
4
2
12,5
8,7
3,9
2,9
3,9
1,9
> 0,5
> 0,5
> 0,5
> 0,5
> 0,5
> 0,5
Всего
9
10,2
22
21,2
< 0,05
Наиболее частой причиной летальных исходов в обеих группах больных явился сепсис
с полиорганной недостаточностью (СПОН). Статистически значимых различий
по причинам смерти больных в обеих группах пациентов нами не выявлено. В основной
группе не наблюдались тромботические и тромбоэмболические осложнения, в то время
как в группе сравнения у 4-х пациентов обнаружен тромбоз в системе нижней полой вены
с тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА), а у 3-х больных причиной смерти стал
инфаркт миокарда.
Итак, трансфузии КСНП наиболее целесообразно применять у пациентов
распространенным перитонитом при высоком риске развития тромботических
осложнений, наличии гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии и гипертромбоцитозе.
Выводы
●
●
Использование КСНП в комплексном лечении больных распространенным перитонитом
по сравнению с применением СЗП в большей степени способствует уменьшению
тяжести заболевания, предотвращению развития тромботических осложнений
и улучшает исходы заболевания.
При сравнении динамики показателей гемокоагуляции и уровня физиологических
антикоагулянтов в процессе лечения у больных распространенным перитонитом
с использованием КСНП и СЗП носят однонаправленный характер, однако
восстановление активности фибринолиза и нормализация уровня фибриногена плазмы
при использовании КСНП наступает раньше.
Список литературы
1. Баркаган З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Баркаган, А. П. Момот. — М. : Ньюдиамед, 2001. — 286 с.
Березницкий Я. С. Оптимизация профилактики тромбоэмболических
послеоперационных осложнений : возможности и реальность / Я. С. Березницкий,
Е. Н. Клигуненко, С. Н. Курыляк // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 4.
— С. 34–36.
Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции
и абдоминального сепсиса / Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, С. З. Бурневич [и др.] //
Consilium medicum. — 2000. — № 9. — С. 374–379.
Елыкомов В. А. Совершенствование диагностики и контролируемой терапии
ДВС-синдрома на основе динамического исследования тромбинемии
и криосупернатанта плазмы : дис. ... д-ра мед. наук / В. А. Елыкомов. — Барнаул, 1998.
— 208 с.
Савельев В. С. Массивная эмболия легочных артерий / В. С. Савельев, Е. Г. Яблоков,
А. И. Кириенко. — М. : Медицина, 1990. — 336 с.
Савельев В. С. Перитонит / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов. — М. :
Литера, 2006. — 206 с.
Смиренин С. В. Роль инфекционного фактора в развитии послеоперационных
тромбоэмболических осложнений при разлитом перитоните : дис. ... канд. мед. наук /
С. В. Смиренин. — М., 2005. — 157 с.
Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении больных
распространенным перитонитом / Е. А. Цеймах, В. А. Бомбизо, А. М. Яцын [и др.] //
Анналы хирургии. — 2002. — № 1. — С. 56–58.
Ashkenazi S. Role of bacterial cytotoxins in uremic syndrome and thrombocytopenic
purpura / S. Ashkenazi // Annal. Revion of medicine. — 1993. — N 44. — P. 11–18.
Naumovski L. Treatment thrombotic thrombocytopenic purpura with cryosupernatant / L.
Naumovski, H. E. Pellsbury // American journal of Hematology. — 1991. — N 38. — P.
250–251.
APPLICATION OF CRYOSUPERNATANT
PLASMA FRACTIONS IN COMPLEX
TREATMENT OF PATIENTS WITH
WIDESPREAD PERITONITIS
E. A. Tseymakh¹, P. N. Buldakov², V. A. Bombizo², A. V. Udovichenko², S. A. Kundius²,
A. A. Makin², О. I. Smirnova²
SBEI HPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health (c. Barnaul)
RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service» (c. Barnaul)
1
2
Purpose: comparison of complex treatment of widespread peritonitis with application
of cryosupernatant fraction of plasma and fresh-frozen plasma. Materials and methods:
comparative studying of results of complex treatment of widespread peritonitis with
application of cryosupernatant fraction of plasma and fresh-frozen plasma is carried out.
Results: improvement of some laboratory indicators of hemostasis, depression of risk
of development of clottages, lower lethality and the best outcomes of a disease. Conclusions.
Cryosupernatant fraction of plasma can be applied instead of fresh-frozen plasma for complex
treatment of widespread peritonitis and accompanying DIC-syndrome.
Keywords: widespread peritonitis, fresh-frozen plasma, cryosupernatant plasma, treatment.
About authors:
Tseymakh Evgeny Aleksandrovich — doctor of medical science, professor, head
of department of operational surgery and topographical anatomy at SBEI HPE «Altai State
Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (3852) 36-61-24, 8 (3852) 24-48-73,
е-mail: [email protected]
Buldakov Pavel Nikolaevich — candidate of medical science, intern of the 2nd surgical unit
at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852)
36-74-78, e-mail: [email protected]
Bombizo Vladislav Arkadyevich — candidate of medical science, chief physician at RSBHE
«Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 66-95-21, 8
(3852) 66-95-24, e-mail: [email protected]
Udovichenko Andrey Viktorovich — intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional
clinical hospital of emergency medical service», office phone:: 8 (3852) 36-74-78, e-mail:
[email protected]
Kundius Sergey Aleksandrovich — head of emergency medical service department
at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852)
24-58-30, 8-913-231-6647, e-mail: [email protected]
Makin Andrey Anatolyevich — head of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical
hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 24-58-29, e-mail:
[email protected]
Smirnova Olga Ivanovna — head of laboratory unit at RSBHE «Regional clinical hospital
of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 26-22-08, e-mail: document.ant@
mail.ru
List of the Literature:
1. Barkagan Z. S. Diagnostics and controlled therapy of disturbances of hemostasis / Z. S.
Barkagan, A. P. Momot. — M.: Newdiamed, 2001. — 286 P.
2. Bereznitsky Y. S. Prophylaxis optimization of thromboembolic postoperative complications:
opportunities and reality / Y. S. Bereznitsky, E. N. Kligunenko, S. N. Kurylyak // Medicine
and pharmaceutics News. — 2007. — № 4. — P. 34-36.
3. Antibacterial therapy of surgical abdominal infection and abdominal sepsis / B. R. Gelfand,
V. A. Gologorsky, S.Z. Burnevich [etc.] // Consilium medicum. — 2000 . — № 9. — P.
374-379.
4. Elykomov V. A. Improvement of diagnostics and controlled therapy of the DIC-syndrome
on the basis of dynamic research of thrombinemia and a cryosupernatant of plasma: theses.
... Dr. of medical science / V. A. Elykomov. — Barnaul, 1998. — 208 P.
5. Savelyev V. S. Massive embolism of pulmonary arteries / V. S. Savelyev, E. G. Yablokov,
A. I. Kiriyenko. — M.: Medicine, 1990. — 336 P.
6. Savelyev V. S. Peritonitis / V. S. Savelyev, B. R. Gelfand, M. I. Filimonov. — M.: Letter,
2006. — 206 P.
7. Smirenin S. V. Role of infectious factor in development of postoperative tromboembolic
episodes at diffuse peritonitis: dis. ... cand. of medical science / S. V. Smirenin. — M, 2005.
— 157 P.
8. Application of a cryoplazma-anti-ferment complex in treatment of patients with widespread
peritonitis / E. A. Tseymakh, V. A. Bombizo, A. M. Yatsyn [etc.] // Surgery annals. — 2002.
— № 1. — P. 56-58.
9. Ashkenazi S. Role of bacterial cytotoxins in uremic syndrome and thrombocytopenic
purpura / S. Ashkenazi // Annal. Revion of medicine. — 1993. — N 44. — P. 11–18.
10. Naumovski L. Treatment thrombotic thrombocytopenic purpura with cryosupernatant / L.
Naumovski, H. E. Pellsbury // American journal of Hematology. — 1991. — N 38. — P.
250–251.