КОВАЛЕНКО НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

На правах рукописи
КОВАЛЕНКО НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЛЯ РАЗВИТИЯ
АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
14.01.04 – «Внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
АСТРАХАНЬ – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Астраханская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, доцент,
ЧИЧКОВА Марина Александровна
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор,
РУБАЛЬСКИЙ Олег Васильевич
Официальные оппоненты:
ДВОРЕЦКИЙ Леонид Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии №2, заведующий
кафедрой
АСТАХИН Александр Владимирович, доктор медицинских наук,
профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
кафедра факультетской терапии с курсом последипломного образования, профессор кафедры
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится
ноября 2013 г. в
часов на заседании
совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата
наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 208.005.01 при
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»
Минздрава России (414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО
АГМА Минздрава России
Автореферат разослан «
»
2013 г.
Учёный секретарь совета
кандидат медицинских наук, доцент
2
Заклякова
Людмила Владимировна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Острый период инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в
90-95% случаев осложняется развитием аритмий сердца, являющихся
самой частой причиной смерти на догоспитальном этапе, а на госпитальном этапе – второй причиной по частоте смертельных исходов
[Бокерия Л.А., Голухова Е.З., 2011]. Актуальность данной проблемы
заключается в низкой эффективности диагностики дебюта нарушений
ритма, прогноза их течения и недостаточно эффективного лечения.
В литературе были описаны различные механизмы и причины
возникновения нарушений ритма при инфаркте миокарда [Кушаковский М.С., 2004; Ревишвили А.Ш., 2012]. Острый инфаркт миокарда
сопровождается активацией иммунной системы с повышенной выработкой всех факторов гуморальной и клеточной защиты [Караулов
А.В., 1999; Сыркин А.Л., 2011]. Недостаточная выработка факторов
иммунной защиты способствует прогрессированию субэпикардиальной и субэндокардиальной ишемии при Q-инфаркте миокарда [Ханферян Р.А., Оранский П.П., 2009]. Это способствует прогрессированию
электрофизиологической негомогенности миокарда и создает благоприятные условия для проявления электрической нестабильности
сердца с развитием аритмий при замедлении проведения возбуждения,
различной скорости деполяризации и реполяризации в различных
участках миокарда. Большое значение для дебюта жизнеугрожающих
аритмий имеют электрофизиологические нарушения в острой фазе
инфаркта миокарда с формированием механизмов появления эктопических очагов электрической активности [Кушаковский М.С., 2004].
По литературным данным последних лет стала понятна
огромная роль иммунологических нарушений в развитии различных
патологических состояний, в том числе и при инфаркте миокарда. Развитие аритмий сердца на фоне инфаркта миокарда происходит вследствие структурно-функциональной перестройки сердца и других органов и систем, находящихся в состоянии стрессорной реакции. Распространенность герпесвирусной инфекции (69-98%) и высокая степень
вирулентности вируса простого герпеса (ВПГ), способность вызывать
генерализованные формы инфекции цитомегаловируса (ЦМВ) при реактивации герпесвирусов на фоне острого заболевания, стрессорной
реакции приводит к резкому снижению Т-лимфоцитов при ВПГ, значительным снижением уровня Т-хелперов и повышении уровня Тсупрессоров при ЦМВ с активацией последовательного синтеза IgM,
IgG и истощением α-интерферонового звена иммунитета. В литературе
есть единичные сообщения о тяжести течения Q-инфаркта миокарда у
3
больных с персистирующей герпесвирусной инфекцией [Чичкова
М.А., 2003г; Yuhua S., Weidong P., Yongjian W. et al., 2013].
В литературе встречаются единичные сведения о ранних изменениях иммунного статуса – уровнях сывороточного интерферона и
антител к нему при остром Q-инфаркте миокарда, однако, есть описания о повышении активности только более позднего γ-интерферона
[Оранский П.П., 2009; Patel K.D., Duggan S.P., Currid C.A. et al., 2009].
Изменения активности самого раннего нарушения интерферонового
статуса, – α-интерферона, при инфаркте миокарда ранее не проводилось.
До настоящего времени в литературе мы не встретили данных
о коррекции α-иммунного статуса на возникновение и течение нарушений ритма в остром периоде Q-инфаркта миокарда. Остался недостаточно исследованным вопрос о прогнозе и течении угрожающих
аритмий сердца при инфаркте миокарда на фоне персистенции широко
распространенных герпесвирусных инфекций (ВПГ 1+2, ЦМВ).
Цель исследования
Оптимизация ранней диагностики и лечения Q-инфаркта миокарда, осложненного развитием аритмий сердца, на основе комплексного изучения клинико-инструментальных критериев и выявления активности иммунологических факторов герпесвирусного инфицирования - специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к герпесвирусам,
α-интерферона, α-интерфероновых антител.
Задачи исследования
1. Исследовать α-интерфероновый статус и динамику изменения
уровней иммунологических показателей специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ1+2), IgM
и IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ), уровни α-интерферона, уровни
α-интерфероновых антител у пациентов при Q-инфаркте миокарда,
осложненных развитием аритмий сердца, и без таковых нарушений.
2. Выявить корреляцию между острофазовыми маркерами повреждения миокарда (тропонина T, креатинфосфокиназы МВфракции, лактатдегидрогеназы) и показателями специфического
герпесвирусного ответа (уровней IgM и IgG к ВПГ1+2, IgM и IgG к
ЦМВ, уровней α-интерферона, уровней α-интерфероновых антител) в острый период Q-инфаркта миокарда.
3. Определить особенности структурно-функциональных изменений
сердца у пациентов при Q-инфаркте миокарда на фоне реактивации герпесвирусной инфекции (ВПГ1+2, ЦМВ) и установить клинико-прогностические критерии развития аритмий сердца.
4
Установить особенности клинического течения и динамику уровней иммунологических маркеров при Q-инфаркте миокарда,
осложненного аритмиями сердца, в процессе стандартного лечения и с использованием кипферона с 1 по 10 сутки заболевания.
5. Разработать клинико-иммунологический алгоритм ранней диагностики и прогнозирования развития аритмий сердца при Qинфаркте миокарда на фоне реактивации герпесвирусной инфекции.
Научная новизна исследования
Впервые в результате комплексной оценки показателей стандартных клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования больных с инфарктом миокарда при оценке их раннего иммунологического дефицита разработан способ иммунологического прогнозирования осложнений Q-инфаркта миокарда с 1-х суток заболевания с помощью ранней диагностики α-интерфе-роного дефицита и высоких уровней активности специфических иммуноглобулинов IgM и
IgG к ВПГ и ЦМВ. Впервые установлено, что у больных с инфарктом
миокарда с дефицитом сывороточного α-интерферона наряду с низким
титром α-интерфероновых антител на фоне реактивации герпесвирусной инфекции с высоким титром специфических иммуноглобулинов
IgM и IgG, коррелирующих с частотой сердечных сокращений, степенью ремоделирования сердца по данным электрокардиографии и эхокардиографии, можно прогнозировать развитие угрожающих аритмий
сердца. Впервые представлены результаты стандартной терапии Qинфаркта миокарда в комбинации с иммунологической коррекцией
кипфероном.
Практическая значимость работы
Проведенное комплексное исследование по изучению клинико-инструментальных критериев и выявления активности иммунологических факторов герпесвирусного инфицирования - специфических
иммуноглобулинов IgM и IgG к герпесвирусам, α-интерферона, αинтерфероновых антител, у больных с Q-инфарктом миокарда позволяет своевременно прогнозировать раннее развитие аритмий сердца,
предупредить развитие жизнеугрожающих аритмий, провести их профилактику и комплексную адресную терапию с коррекцией αинтерферонового дефицита и снижением активности герпесвирусной
инфекции, тем самым уменьшить количество осложнений, летальность
и инвалидизацию больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее высокие показатели уровня тропонина T отмечены у пациентов с Q-инфарктом миокарда на фоне высокой активности
4.
5
герпесвирусной и/или цитомегаловирусной инфекции, что предопределяет неблагоприятный прогноз заболевания с частым развитием жизнеугрожающих аритмий, острой левожелудочковой недостаточности, высокой летальности в 1-е сутки Q-инфаркта миокарда. Причем, активация одновременно двух инфектов герпесвирусного воспаления (ВПГ, ЦМВ) повышает риск развития осложнений.
2. Обнаружение диагностически значимого титра специфических антител IgM к герпесвирусам и антител к α-интерферону в крови у
пациентов с Q-инфарктом миокарда является важным критерием
диагностики сочетанного поражения миокарда.
3. По результатам проведенных исследований при выявлении самых
ранних признаков иммунологических нарушений, снижении уровней α-ИФН и снижении уровней АИФН в крови одновременно с
повышением уровня специфических иммуноглобулинов IgM и IgG
к ВПГ1+2, IgM и IgG к ЦМВ возможно предупредить развитие
аритмий сердца путем добавления к стандартной терапии инфаркта миокарда иммунозаместительной терапии препаратом кипферон
в дозе 500000 единиц/ в сутки в течение 10 дней.
4. Клинико-диагностический и прогностический алгоритм ведения
пациентов с Q-инфарктом миокарда должен быть основан на комплексной оценке клинико-инструментальных данных, уровней
острофазовых маркеров поражения миокарда и адресной оценке
первичного иммунного ответа каждого пациента, выражающемся
в снижении уровня α-ИФН, уровня АИФН и активации уровня
иммуноглобулинов IgM и IgG персистирующей герпесвирусной
инфекции (ВПГ1+2, ЦМВ).
Апробация результатов
Основные положения диссертации опубликованы в журналах
рекомендованных ВАК РФ «Современные проблемы науки и образования» (2013), «Астраханский медицинский журнал» (2013). Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на ХХХ Международной научно-практической конференции «Modern medicine and
farmaceutics: actual problems and prospects of development» (Великобритания, Лондон, 2012), II этапе Чемпионата «World Championship, continental, national and regional championship on scientific analytics by International Academy of Sciences and Higher Education» (II Stage of Championship in medical and pharmaceutical sciences, International Scientific Analytical Project) (Великобритания, Лондон, 2012); III Межрегиональной
научной конференции «ИННО-Каспий» в рамках Международной
научной конференции «Инновационные технологии в управлении, об-
6
разовании, промышленности «АСТИНТЕХ-2012» (Астрахань, 2012);
Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные
проблемы кардиологии детей и взрослых» (Астрахань, 2006, 2009,
2011), «Кардиология и кардиохирургия 2013» (Астрахань, 2013). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр
ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России и врачей ГБУЗ АО «ГКБ № 3
имени Кирова» г.Астрахани 10.10.2013г.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО
«Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава
России в рамках комплексно-целевой программы «Новые аспекты диагностики и лечения в кардиологии» (№ 324.01).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного
текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя
литературы, содержащего 91 отечественных и 119 зарубежных
источника. Работа содержит 11 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками, 5
клиническим примерами.
Внедрение результатов исследования
В практическую деятельность работы ГБУЗ АО «ГКБ № 3
имени Кирова» г.Астрахань внедрено проведение комплексного исследования клинико-инструментальных показателей, оценки α-иммунологического статуса (α-интерферона, α-интерфероновых антител) и
герпесвирусной реактивации (активности IgM и IgG к ВПГ и ЦМВ) у
больных с Q-инфарктом миокарда с целью раннего прогнозирования
аритмий сердца. Теоретические положения диссертации используются
в учебном процессе, в лекционном курсе и на практических занятиях
программ обучения клинических ординаторов, курсантов на кафедре
кардиологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО
АГМА Минздрава России.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 110 больных, находящихся на
лечении кардиологических отделений № 1 и 2 НУЗ «Медикосанитарная часть» (г.Астрахань), кардиологического отделения № 1
ГБУЗ АО «ГКБ №2 им.Бр.Губиных» (г.Астрахань), кардиологическом
и терапевтическом отделениях ГБУЗ АО «ГКБ №3 им.Кирова»
7
(г.Астрахань) с Q-инфарктом миокарда в период 2006-2011 гг, и 20
практически здоровых лиц. Протокол исследования был одобрен Региональным Независимым Этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Установление диагноза Q-инфаркта миокарда, а также его
осложнений, поражение различных органов и систем (легкие, печень,
почки, иммунная система) проводилось с помощью биохимических,
иммунохимических, физикальных и инструментальных (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ, селективная коронароангиография, рентгенография, компьютерная томография, УЗИ) методов исследования, консультаций специалистов (иммунолог, инфекционист,
рентгенэндоваскулярный хирург, аритмолог, кардиохирург). Диагноз
герпеcвирусной инфекции был подтвержден клинико-лабораторными
данными и заключением инфекциониста, эпидемиолога.
Материал исследования был отобран после клинической и
электрокардиографической диагностики Q-инфаркта миокарда. Критерии включения: больные Q-инфарктом миокарда, как при наличии, так
и при отсутствии нарушения ритма сердца.
Возраст обследованных колебался от 39 до 60 лет. Больные
наблюдались на с 1 по 10 сутки Q-инфаркта миокарда. Возрастные и
гендерные показатели обследованных пациентов представлены в таблице (табл.1).
Таблица 1
Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту
Обследуемые пациенты
Абсолютное
число больных
(n)
Пол
мужской
женский
Возраст, лет
(М m)
Исследуемая группа:
Пациенты с осложненным течением Q-инфаркта миокарда
Группа сравнения:
Пациенты с неосложненным течением Q-инфаркта миокарда
Контрольная группа
здоровых доноров
78
52
26
60,571,4
32
24
8
58,52,9
20
11
9
52,755,1
Примечание: n – число больных в группе; М - средний показатель, m – ошибка
среднего показателя.
Дизайн исследования был разделен на 2 этапа:
I этап: Определение клинико-диагностического значения интерферонового дефицита и активации герпеcвирусного инфицирования для
прогноза развития аритмий сердца при Q-инфаркте миокарда;
II этап: Оптимизация стандартного медикаментозного лечения Qинфаркта миокарда при применении интерферонозаместительной те-
8
рапии с первых суток поступления пациента в стационар и далее в течение последующих 10 суток.
На I этапе исследования для определения клинико-диагностического значения α-интерферонового дефицита и активации герпеcвирусного инфицирования для прогноза развития аритмий сердца при
Q-инфаркте миокарда материалы исследования были разделены на
исследуемую группу - 78 пациентов (м - 52, ж - 26) с Q-инфарктом
миокарда с нарушением ритма сердца; группу сравнения – 32 пациента
(м - 24, ж – 8) с Q-инфарктом миокарда без нарушения ритма сердца.
У пациентов группы исследования наблюдались нарушения
сердечного ритма «опасные для жизни». Все пациенты с Q-инфарктом
миокарда получали стандартную терапию: обезболивание наркотическими анальгетиками омнопоном 2%-1,0 мл подкожно, промедолом
1%-2,0 мл внутривенно струйно, нитраты (изокет, нитроглицерин
внутривенно капельно медленно), ß-блокаторы (беталок 10 мг/сутки
внутривенно струйно, небиволол 10 мг/сутки), ингибиторы АПФ (зофеноприл 75 мг/сутки), дезагреганты (клопидогрель 300 мг/сутки),
фраксипарин 0,6 ЕД/сутки, метализе 100000 ЕД внутривенно струйно
болюсом, блокаторов рецепторов ангиотензина (кандесартан 4
мг/сутки), статины (розувастатин 40 мг/сутки). Доза кипферона 500000
МЕ/сутки выбрана в соответствие с рекомендациями по применению
данного препарата при обнаружении активности герпесвирусной инфекции как среднетерапевтическая. Несмотря на проводимую стандартную терапию, клиническое течение Q-инфаркта миокарда осложнялось развитием аритмического шока (2,6%), отека легких (23,7%),
летальностью (5,3%). При наблюдении больных сроком до 6 лет повторный инфаркт миокарда был отмечен у 18,4%.
В отдаленном периоде у наблюдаемых пациентов была проведена селективная коронароангиография с последующей реваскуляризацией миокарда путем аортокоронарного шунтирования с наложением от 1 до 5 шунтов: правая (75%) и левая (25%) коронарная артерия,
передняя межжелудочковая ветвь (87,5%), передняя диагональная
ветвь (12,5%), ветвь тупого края (50%), передняя и задняя огибающяя
ветвь (25%), a.radialis (12,5%), a.intermedia (12,5%).
Клинические, инструментальные и лабораторные показатели
больных указанных репрезентативных групп оценены в динамике на 1е и 10-е сутки поступления пациента в стационар. Иммунологическое
исследование крови с определением количества иммуноглобулинов
IgM, IgG, IgA, содержания Т- и В-лимфоцитов, ЦИК по общепринятым
методикам. Определение титра специфических иммуноглобулинов
класса IgM и IgG к ВПГ1+2 и ЦМВ, уровня сывороточных α-ИФН и
9
АИФН, проводилось методом твердофазного ИФА в условиях иммунологической лаборатории Государственного учреждения «Московский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (г.Москва)
На II этапе исследования оценено клиническое течение и прогноз Q-инфаркта миокарда, осложненного развитием аритмий сердца,
на фоне приема комбинированной стандартной терапии с иммунокоррекцией. Для выполнения II этапа обследовано 78 больных (м - 52, ж 26). Возраст обследованных составил 60,57±1,4 лет. Больные наблюдались с 1-х по 10-е сутки Q-инфаркта миокарда и были разделены на
исследуемую группу; 40 пациентов (м - 25, ж - 15) с аритмией сердца с
применением иммунозаместительной терапии препаратом кипферон;
группу сравнения – 38 пациентов (м - 26, ж - 12) с нарушением ритма
сердца на фоне стандартной терапии без иммунокоррекции.
У всех пациентов группы исследования и группы сравнения
при диагностировании снижения уровней α-ИФН, АИФН в крови и
повышение уровня специфических IgM и IgG к ВПГ1+2, IgM и IgG к
ЦМВ были оценены клинико-инструментальные показатели и клиническое течение инфаркта миокарда при применении только стандартной медикаментозной терапии и при добавлении к стандартной терапии с иммунокоррегирующей целью препарата кипферон, представляющий собой интерферон человеческий рекомбинантный α2 и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) состоящий из IgA,
IgM, IgG в форме ректальных суппозиториев в дозе 500000 МЕ/сутки в
течение в течение 10 дней.
Таким образом, материал исследования базируется на клинических данных 130 пациентов, 4688 инструментальных и 4301 лабораторных показателей (из них 2661 результатов специальных методов
обследования). Статистическая обработка полученных данных выполнена с расчетом t-критерия Стьюдента, корреляционного коэффициента Пирсона, использованием метода двухвыборочного линейного корреляционного анализа интегрированных пакетов статистической обработки информации STATISTICA for WINDOWS V.6.O.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для поиска клинико-инструментальных критериев аритмогенной активности миокарда у исследуемых пациентов был проведен анализ объема поражений коронарных артерий и ремоделирования сердца. На электрокардиографии исследуемых пациентов отмечены данные, характерные для Q-инфаркта миокарда. Нарушения ритма чаще
осложняли инфаркт миокарда с локализацией передней стенки левого
10
желудочка сердца, а также передне-перегородочной и задне-боковой
области левого желудочка сердца (рис.1).
Рис. 1. Гистограмма локализаций Q-инфаркта миокарда,
осложненного нарушением ритма сердца.
Примечание: 1–передне-перегородочный, задне-боковой инфаркт миокарда; 2–
передне-перегородочный,
боковой
инфаркт
миокарда;
3–переднеперегородочный инфаркт миокарда; 4– передне-боковой инфаркт миокарда; 5–
передне-боковой, нижний инфаркт миокарда; 6–заднее-боковой инфаркт миокарда; 7– нижний инфаркт миокарда.
В динамике в группе исследования отмечено достоверное увеличение
продолжительности проведения импульса от предсердий к желудочкам (PQ 0,20±0,01с и 0,18±0,004с)(р<0,03). Продолжительность интервала QT в группе исследования и сравнения (0,596±0,041с и
0,705±0,003с соответственно) выше нормальных показателей в 1,4–1,7
раз (р<0,01) (табл.2).
Данные селективной коронароангиографии (КАГ) коррелируют по типу сильной положительной связи с длительностью интервала
PQ и QT на ЭКГ в группе исследования и сравнения (табл.2; рис.1).
Причем, у пациентов группы исследования и сравнения нет достоверных различий в типах кровоснабжения миокарда (сбалансированный
тип кровоснабжения миокарда 10% и 9,3%, правый тип – 85% и 84,5%
соответственно, левый тип 5,8% и 5,6% соответственно) (р>0,05).
У пациентов группы сравнения отмечались одно- и двухсосудистое поражения коронарных артерий: ПМЖВ + ПКА (24%), ПМЖВ
+ ОВ (21%), ОВ + ПКА (10%). В исследуемой группе отмечалось трехсосудистое поражение ПМЖВ + ОВ + ПКА (44%) случаев, ПМЖВ +
ОВ + ПКА + интермедия + ветвь тупого края (1%). Таким образом
можно думать, что многососудистое поражение коронарного русла
(ПМЖВ ЛКА, ОВ ЛКА, ПКА по типу стенозов «B» и «C») с пораже-
11
нием чаще с локализацией всей передней стенки левого желудочка или
передне-перегородочной стенки левого желудочка сердца с объемом
поражения миокарда свыше 15% является прогностическим фактором
развития аритмий сердца у пациентов с Q-образующим инфарктом
миокарда.
Таблица 2
Клинико-инструментальные показатели ремоделирования сердца
у пациентов с Q-инфарктом миокарда
Инструментальные показатели
ЧСС
Р
PQ
RR
QRS
QT
ПЖ
ЛП
А0
ТЗСЛЖ ЛЖ
КДР
КСР
ФВ ЛЖ
МЖП
Средняя
(М)
Медиана
(Ме)
101,61
0,06
0,12
0,63
0,07
4,44
3,19
3,72
3,49
1,37
6,09
4,37
53,38
1,25
98,00
0,10
0,16
0,60
0,09
0,36
2,30
3,70
3,70
1,40
6,20
4,40
54,00
1,25
Ошибка
средней
(±m)
4,36
0,01
0,01
0,03
0,01
2,89
0,79
0,11
0,09
0,03
0,11
0,12
1,43
0,01
Стандартное
отклонение
30,59
0,05
0,09
0,18
0,05
20,23
5,59
0,77
0,65
0,21
0,74
0,86
10,05
0,049
Ранжирование
Вариабельность
118,00
0,10
0,22
0,80
0,18
102,00
40,20
4,50
2,80
1,00
3,20
3,10
52,00
0,10
935,74
0,002
0,01
0,03
0,002
409,35
31,34
0,59
0,43
0,05
0,54
0,73
101,06
0,002
Примечание: ЧСС-частота cердечных сокращений в первые сутки, ПЖ - правый желудочек, ЛП - левое предсердие, А0 - просвет основания аорты, ТЗСЛЖ
- толщина задней стенки левого желудочка, КДР - конечный диастолический
размер, КСР - конечный систолический размер, ФВ - фракция выброса левого
желудочка, МЖП -межжелудочковая перегородка.
При анализе данных ЭХО-КГ в группе исследования отмечены
достоверно более высокие показатели увеличения полости ЛП и ПП,
чем в группе сравнения (p<0,03)(табл.3). У пациентов группы исследования отмечено ремоделирование сердца с гипертрофией левого желудочка с увеличением его полости (КДР ЛЖ5,96±0,11 см и 5,67±0,14 см
соответственно, КСР ЛЖ 4,06±0,21 и 3,35±0,18 см соответственно
р<0,05).Фракция сердечного выброса (ФВ) левого желудочка сердца
достоверно выше в группе исследования, чем в группе сравнения
(53,2±3,11% и 65,50±2,96% соответственно (р<0,01) (таб.3).
У пациентов с Q-инфарктом миокарда прогностическими критериями нарушения сердечного ритма могут служить увеличение полости ЛП и ПП свыше 5,5±0,11 см, коррелирующее с КДРЛЖ (р<0,01)
и КСРЛЖ (p<0,02), ФВ, а также более выраженное увеличение ММЛЖ
свыше 418,96±0,18 мм (p<0,01)(таб.3). В динамике у пациентов группы
исследования с уменьшением параметров левого желудочка и увели-
12
чением ФВ до 59,3% отмечалась только пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, а у пациентов с прежними зарегистрированными параметрами при проведении ЭХО-КГ в динамике отмечена невозможность купирования фибрилляции предсердий с переходом в постоянную форму. В группе исследования ФВ изначально была достоверно
ниже, чем в группе сравнения (p<0,03), что указывает на возникновение нарушений ритма у пациентов с большим объемом поражения коронарных артерий, степени ремоделирования сердца.
Анализируя полученные данные, можно предположить развитие осложненного течения инфаркта миокарда, однако, оставалось неясным отсутствие развития аритмий у пациентов с одноименной локализацие Q-инфаркта миокарда, имеющих одинаковый объем некроза
миокарда. Вероятно, стандартные методы лабораторной и инструментальной диагностики все-таки не являются патогномоничными для
развития аритмий сердца и, соответственно, имеют ограниченные возможности в прогнозировании характера клинического течения инфаркта миокарда.
Полученные данные стандартного лабораторного обследования (холестерин, β-липопротеиды, триглицериды и электролиты крови) достоверно не отличались у пациентов группы исследования и
сравнения (р>0,05). Содержание сывороточных IgА, IgМ, IgG менялось с динамикой течения инфаркта миокарда. Уровень IgА тесно коррелировал с уровнем IgМ (r=0,58, р<0,05) и уровнем ЦИК (r=0,87,
р<0,02). Их уровни на 1-е сутки повышались, что объяснялось первичным иммунным ответом при остром инфаркте миокарда. В динамике
через 10 дней уровень IgM снижался с одновременным повышением
уровня IgА и IgG, которые отвечали за вторичный иммунный ответ
при остром инфаркте миокарда. Обратная корреляционная взаимосвязь
IgM и IgG в динамике четко объясняет рост уровня IgG к 10-м суткам
исследования (r=-0,78, p<0,03).
У пациентов с инфарктом миокарда, осложненным нарушениями ритма, определены низкие тиры АИФН (0,028±0,002 нг/мл); с благоприятным течением без развития аритмии титры АИФН остаются в
пределах нормальных значений или недостоверно снижены (р<0,001).
В результате исследования и статистической оценки результатов определены очень тесная прямая корелляция между уровнем содержания
АИФН и уровнем IgG (r=0,93, р<0,001) и обратная -между уровнем
АИФН и IgА (r=-1,0, р<0,001) на 1-е и 10-е обследования.
У исследуемой группы в результате анализа данных была выявлена корелляция между сниженным уровнем содержания АИФН и
увеличением частоты сердечных сокращений при Q-инфаркте миокар-
13
да, что по данным литературы, характерно для вирусемии. Проанализировав клинические данные, была выявлена прямая корреляция между усилением иммунодефицита и тяжестью течения острого инфаркта
миокарда. Учитывая полученные данные и высокую распространенность герпесвирусной инфекции в популяции людей, ее возможную
активацию на фоне сниженного иммунитета, мы предположили, что у
пациентов с персистирующей герпесвирусной инфекцией у пациентов
с острым инфарктом миокарда, возможно, ее рецидивирование и, тем
самым, истощение первого звена иммунитета – α-интерфероновых антител. В группе исследования титр диагностически значимого результата оптической плотности IgG к герпесвирусам в крови достоверно
превышал показатели группы сравнения и здоровых доноров (p<0,05)
(рис.2)(табл.2,3). У пациентов группы исследования титры IgG к ЦМВ
на 1-е сутки исследования не отличаются достоверно от показателей
группы сравнения; на 10-е сутки обследования пациентов группы исследования соотношение титров IgG к ЦМВ с группой сравнения превышает в 1,5 раза (табл.2,3).Инфаркт миокарда, являясь мощным фактором иммунодепресии, протекая у пациентов с персистирующей герпесвирусной инфекцией, вызывает активацию герпесвирусов. Достоверное превышение уровней IgМ к ВПГ1+2 относительно группы сравнения позволяют считать их маркерами дебюта нарушений ритма при
инфаркте миокарда.
9%
3%
8%
46%
10%
15%
9%
Рис. 2. Жизнеугрожающие и «прогностически серьезные» аритмии
сердца у больных исследуемой группы в 1-е сутки Q-инфаркта
миокарда
У всех пациентов группы исследования Q-инфаркт миокарда
осложнялся развитием желудочковых (пароксизмальной желудочковой
тахикардии - 64%, фибрилляции желудочков – 9%, групповой желудочковой экстрасистолии - 9%) нарушений ритма в 46% случаев, а
также трепетания предсердий (3%), синусовой тахикардии (15%) и
14
брадикардии (10%), групповой предсердной экстрасистолии (8%)
(рис.2).
Установление прямой средней корреляции между уровнем содержания высоких титров специфических IgM к ВПГ1+2 и дебютом
нарушений ритма («опасных для жизни» и «прогностически серьезных») при Q-инфаркте миокарда свидетельствует, что при реактивации
герпесвирусной инфекции, на которую указывают зарегистрированные
низкие титры α-ИФН и АИФН, анамнез больных исследуемой группы
(периодически возникающие герпетические высыпания на коже спины, плечевого сустава, губ, носа, слизистой оболочки гортани, половых органов) о прогнозе развития аритмий сердца.
Таблица 3
Содержание иммуноглобулинов к герпесвирусам у пациентов с Qинфарктом миокарда, осложненным аритмиями сердца в 1-е сутки
исследования (в ДЗР)
Исследуемые
показатели
IGM
ВПГ(1+2)
IGG
ВПГ(1+2)
IGM
ЦМВ
IGG
ЦМВ
Сред
нее
(М)
Медиана
(Ме)
Минимальное значение по группе (min)
Максималь
ное значение по
группе (max)
Дисперсия
Сигма
(δ)
Стандартная
Ошибка
(± m)
1,03
1,06
0,56
1,75
0,13
0,36
0,11
2,08
2,71
0,18
2,96
1,16
1,07
0,31
0,68
0,57
0,22
1,67
0,22
0,47
1,14
2,30
2,58
0,04
3,01
0,73
0,85
0,24
По результатам корреляционного анализа выявлена тесная
прямая корелляционная связь между сниженным уровнем содержания
α-интерфероновых антител и увеличением частоты сердечных сокращений при Q-инфаркте миокарда (р<0,02).
При ранжировании исследованных иммунологических показателей были определены предикторы нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда, имеющие наименьшую степень вариабельности и
высокую частоту ранжирования, – IgМ и IgG к ВПГ.
Учитывая установленный нами α-интерфероновый дефицит,
его прямую корреляционную зависимость с тяжестью течения инфаркта миокарда и дебютом жизнеугрожающих аритмий сердца, больным в
комбинации со стандартным лечением была проведена имунокоррегирующая терапия, указанным выше кипфероном.
У пациентов с Q-инфарктом миокарда с нарушениями сердечного ритма на фоне стандартной медикаментозной терапии без иммуномодуляции повышение IgG соответствует повышению уровня Ig М,
в то время, как повышению уровня IgА изменялось незначительно.
Для пациентов с Q-инфарктом миокарда с нарушениями сердечного
15
ритма на фоне комбинирования стандартной медикаментозной и иммуномодулирующей терапии кипфероном повышение уровня IgМ, сопровождалось повышением уровней IgА и IgG. Полученные нами данные согласуются с литературными, и, подтверждают, что за счет сочетания интерферон-α 2 и КИП, входящих в состав суппозиториев кипферон усиливалось иммуномодулирующее действие на Т- и Влимфоциты, снижался до нормальных показателей IgE, что приводило
опосредованно к проявлению антибактериальных эффектов, восстанавливало функционирование эндогенной системы интерферона,
обеспечивало противовоспалительные, мембраностабилизирующие и
регенерирующие свойства.
При коррекции α-ИФН в крови пациентов до уровня нормальных показателей на фоне кипферонотерапии отмечены эффекты урежения ЧСС до уровня контрольной группы здоровых доноров, что на
ЭКГ достоверно показывала продолжительность интервала RR
(р<0,05) (табл.4; рис.3).
Таблица 4
Сравнительная характеристика динамики изменения частоты
сердечных сокращений у пациентов с Q-инфарктом миокарда
на фоне иммунокоррекции кипфероном
Изучаемые статистические показатели
Средняя (Mean) и
ошибка средней
(Std.Dev.)
Минимальное значение по группе
(Minimum)
Медиана
(Median)
Максимальное
значение по группе
(Maximum)
Ранжирование показателя (Range)
Динамика изменения ЧСС на
фоне стандартной терапии
без иммунокоррекции(в 1мин)
ЧСС 1
ЧСС 2
Динамика изменения ЧССна фоне стандартной терапиис иммунокоррекцией
кипфероном(в 1 мин)
ЧСС 1
ЧСС 2
101,61±30,58
83,12±18,11
104,25±3,93
70,25±3,93
52,00
52,00
68,00
64,00
98,00
82,00
75,50
71,50
170,00
150,00
78,00
74,00
118,00
98,00
10,00
10,00
Примечание: ЧСС1-частота cердечных сокращений в первые сутки, ЧСС2- частота cердечных сокращений на 10 сутки.
Причем, были сравнены совершенно идентичные группы пациентов, которые имели одинаковую тяжесть состояния и получали
стандартную антиаритмическую терапию, однако, только у пациентов,
принимавших дополнительно к лечению кипферон, отмечалась стойкая положительная динамика стабилизации электрической активности
миокарда, вероятно, обусловленная не только действием самой иммуномодуляции гуморального и клеточного ответа, простимулированно-
16
го 2α-интерфероном, но и активацией мембраностабилизирующего
эффекта клеточной мембраны при Q-образующем инфаркте миокарда.
При исследовании крови отмечено восстановление уровня содержания АИФН пациентов к 10-м суткам исследования, коррелирующее со снижением уровня IgG ВПГ1+2 и IgG ЦМВ (р<0,02). К 10-м
суткам обследования в крови пациентов исследуемой группы IgМ к
ВПГ1+2 и IgM ЦМВ были зафиксированы в следовых количествах, не
достигающих диагностически значимый результат (0,03±0,01). В крови
пациентов группы сравнения были отмечены высокие показатели IgG
ВПГ1+2 и IgG к ЦМВ, коррелирующие по типу обратной тесной связи с
низким уровнем АИФН (р<0,01).
1,5
1
0,5
0
Р
PQ
RR
QRS
QT
Рис. 3. Сравнительная оценка ЭКГ критериев Q-инфаркта миокарда при комбинированной стандартной терапии с кипфероном
Примечание: ряд 1 – измерение показателей в группе исследования (на фоне
стандартной терапии без применения кипферона); ряд 2 - измерение показателей в группе сравнения (на фоне терапии кипфероном) в динамике на 10-е сутки исследования.
80
60
40
20
0
Ряд1
П
Ж
М
ФВ
КС
Р
Р
КД
ЛЖ
ТЗ
С
А0
ЛП
ПП
RR
Ряд2
Рис.4. Диаграмма корреляции эхокардиографических показателей
на 10-е сутки исследования.
17
По результатам анализа данных ЭКГ у пациентов группы исследования, принимавших на фоне стандартной терапии инфаркта
миокарда кипферон, зафиксированы уменьшение продолжительности
интервала PQ (от 0,18±0,01до 0,11±0,08 мс) и ЭХО-КГ в регистрации
размеров предсердий сердца (ПП от 3,85±2,54 до 3,19±5,59 мс, ЛП от
3,71±0,77 до 3,12±0,83 мс соответственно) (р<0,05) (табл.4,5; рис.3,4).
Таблица 5
Инструментальные параметры у пациентов с Q-инфарктом
миокарда, пролеченных в комбинации с кипфероном
Изучаемые
показатели
Р, мс
PQ, мс
RR, мс
QRS, мс
QT, мс
ПП, см
ЛП, см
МЖП, см
А0, см
ТЗСЛЖ, см
КСР ЛЖ, см
КДР ЛЖ, см
ФВ ЛЖ, %
Средняя (Mean)
и ошибка средней
(Std.Dev.)
0,06±0,04
0,11±0,08
0,80±0,04
0,10±0,00
0,70±0,01
3,85±2,54
3,12±0,83
1,22±0,04
3,55±0,45
1,32±0,35
3,35±0,63
5,67±0,50
65,50±10,27
Медиана
(Median)
0,10
0,16
0,79
0,10
0,70
2,70
3,45
1,20
3,80
1,25
3,05
5,60
69,00
Минимальное
значение по группе
(Min)
0,02
0,03
0,76
0,10
0,69
2,00
1,80
1,20
2,80
1,00
2,90
5,10
50,00
Максимальное
значение
по группе (Max)
0,10
0,22
0,88
0,12
0,72
8,00
3,80
1,30
3,80
1,80
4,40
6,40
74,00
Установленная между уровнем повышающегося в крови
АИФН до показателей контрольной группы здоровых доноров и размерами ЛП и ПП, положительная тесная корреляционная связь доказывает прямое влияние содержания АИФН на процессы электрического ремоделирования и возникновение аритмий при инфаркте миокарда.
Учитывая процессы грубого ремоделирования сердца на фоне
Q-инфаркта миокарда у обследованных нами больных, хорошо объяснимо возникновение аритмий на фоне таких размеров левого желудочка, нарастании массы его миокарда (табл.5), однако, только у тех пациентов, которые имели установленный α-интерфероновый дефицит и
активацию герпесвирусной инфекции (обнаруженные в крови высокие
титры IgM и IgG к ВПГ1+2 и IgG к ЦМВ) появились аритмии сердца.
Более того, при проведении иммунокоррегирующей терапии кипфероном по данным ЭХО-КГ обнаружено снижение конечного диастолического и систолического размера левого желудочка (с КДР ЛЖ
6,09±0,73 см до 5,67±0,50см соответственно; с КСР ЛЖ 4,37±0,85см до
3,35±0,63см соответственно), и, соответственно улучшаются показатели проведения электрического импульса по желудочкам сердца по
данным ЭКГ (QRS с 0,10±0,01 до 0,07±0,05 мс, QT с 1,02±0,05мс до
0,70±0,01мс соответственно). Эти показатели очень важны для оста-
18
новки процесса восстановления релаксации левого желудочка после
его сокращения, снижение постнагрузки в связи с уменьшением полости левого желудочка, соответственно, и системного артериального
давления, что приводит к снижению работы левого желудочка, и, тем
самым, быстрому восстановления внутрисердечной гемодинамики,
правильному функционированию энергетических запасов кардиомиоцита, участвующих в процессе сокращения ПП и ЛП, улучшении перфузии миокарда и снижению риска возникновения или быстрому купированию аритмий сердца.
У пациентов, принимавших в составе комплексной стандартной терапии инфаркта миокарда кипферон в течение 10 дней, отмечалось повышение фракции сердечного выброса в динамике с
65,50±10,27 до 53,38±10,05% соответственно (р<0,05).
Таким образом, результаты исследований показывали, высокую эффективность комбинирования стандартной медикаментозной и
иммуномодулирующей терапии кипфероном в лечении пациентов с Qинфарктом миокарда с нарушениями сердечного ритма.
Итак, по результатам проведенных исследований было выявлено, что у пациентов с дефицитом в крови α-интерфероновых антител, определялось более тяжелое течение Q-инфаркта миокарда,
осложненное аритмиями сердца. В поисках причины интерферонового
дефицита, учитывая данные литературы и особенности подавления интерферонового звена при активации наиболее распространенных инфекций, сыворотка крови больных с инфарктом миокарда была протестирована на наличие активных специфических иммуноглобулинов к
герпесвирусам ВПГ и ЦМВ. Получено, что при низких титрах диагностически значимого результата специфических IgМ в 0,10 - 0,20 раза и
их превышении IgG в 0,73 - 2,09 раза прогнозируют течение инфаркта
миокарда без нарушений ритма; а при значениях специфических иммуноглобулинов, превышающих диагностически значимый результат
IgМ – в 0,86 – 1,67 раз и IgG в 2,42 - 3,01 раза, прогнозируют дебют
нарушений ритма «опасных для жизни» и «прогностически серьезных»
у пациентов в острый период Q-инфаркта миокарда.
Полученные данные показали тесные корреляционные связи
между титром специфических антител к IgM и IgG к ВПГ1+2 и IgG к
ЦМВ, АИФН и показателям электрической стабильности миокарда по
данным электрокардиографии, эхокардиографии, селективной коронароангиографии.
Таким образом, проводя адресное лечение иммунокоррекции
кипфероном, восполняя дефицит α-интерфероновых антител, подавляя
и блокируя активность герпесвирусной инфекции, мы получили, с од-
19
ной стороны возможность построить прогноз возникновения аритмий
у пациентов с Q-инфарктом миокарда уже в первые часы пребывания
пациента в стационаре, с другой, - провести адресное своевременное
лечение, улучшив прогноз самого заболевания и его осложнений, воздействуя на ультраструктурный уровень структурно-функционального
и электрического ремоделирования сердца.
Комбинированноое лечение инфаркта миокарда с иммунокоррекцией кипфероном позволет восполннить дефиит α-интерфероновых
антител, подавить и заблокировать активность герпесвирусной инфекции, восстановить процесс релаксации левого желудочка после его сокращения, снизить постнагрузку в связи с уменьшением полости левого желудочка, соответственно, и системного артериального давления с
последующим снижением работы левого желудочка и быстрому восстановления внутрисердечной гемодинамики, улучшению перфузии
миокарда и снижению риска возникновения и быстрому купированию
аритмий сердца
Полученные результаты дают возможность определить клинико-диагностические особенности изменения реактивности персистирующей герпесвирусной инфекции в прогнозировании дебюта
нарушений ритма в острый период Q-инфаркта миокард, спрогнозировать возникновение аритмий у пациентов с Q-инфарктом миокарда
уже в первые часы пребывания пациента в стационаре, и провести адресное своевременное α-иммунокоррегирующее лечение, улучшив
прогноз самого заболевания и его осложнений, воздействуя на ультраструктурный уровень структурно-функционального и электрического ремоделирования сердца.
ВЫВОДЫ
1. Результаты комплексного исследования иммунологического статуса имеют определяющее значение для диагностики, клинических особенностей течения и прогнозирования аритмий сердца у
больных с Q-инфарктом миокарда.
2. Определение в сыворотке крови низких уровней α-интерферона, αинтерфероновых антител, коррелирующих с высоким уровнем активности IgM и IgG к герпесвирусам, тропонина Т, IgM и ЦИК и
низкого уровня IgG является основой дебюта аритмий сердца с 1-х
суток Q-инфаркта миокарда.
3. На ранних стадиях Q-инфаркта миокарда развитию осложнения
нарушений ритма предшествует снижение иммунитета в виде достоверно значимого снижения уровня α-интерфероновых антител,
коррелирующего по типу обратной тесной взаимосвязи с частотой
20
4.
5.
6.
1.
2.
3.
сердечных сокращений в первые (r=0,7509, р<0,005) и повторные
(r=-0,9386, р<0,001) сутки исследования.
Возникновение нарушений ритма установлено у пациентов с дефицитом α-интерферона и низким уровнем α-интерфероновых антител на фоне высокой активности IgM и IgG к герпесвирусам,
коррелирующих с бóльшим объемом поражения коронарных артерий, степени ремоделирования сердца по данным эхокардиографии
(р<0,05).
Применение препарата Кипферон в комбинировании со стандартной терапией инфаркта миокарда позволило снизить уровни содержания IgM и IgG к герпесвирусам и повысить уровень αинтерферона до физиологических показателей, что приводит к
стабилизации клинического течения инфаркта миокарда, достоверному регрессу массы миокарда левого желудочка на 2,4%,
улучшению диастолической функции на 27%, нормализации продолжительности интервалов PQ и QT на ЭКГ (р<0,05) с профилактикой аритмий сердца.
Разработанный алгоритм ранней диагностики и прогноза развития
аритмий сердца при Q-инфаркте миокарда при применении комбинированной стандартной терапии с кипфероном позволили
улучшить результаты антиаритмической терапии на 18,2%, снизить
частоту возникновения аритмического шока - 2,6%, острой левожелудочковой недостаточности – 18,4%, риска повторного инфаркта миокарда – 10,9%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для прогноза развития аритмий у всех больных с Q-инфарктом
миокарда в течение 1-х суток, наряду с клинико-инструментальными данными, определение в крови α-интерферона, α-интерфероновых антител, антител к вирусу простого герпеса и цитомегалии, и, сопоставлять их результаты по разработанным алгоритмам.
Рекомендовать внести в реестр обязательного лабораторного обследования больных с Q-инфарктом миокарда тестирование крови на специфические IgМ и IgG к герпесвирусам и при значениях, превышающих диагностически значимый результат IgМ в
0,86 – 1,67 раз и IgG в 2,42 - 3,01 раза прогнозировать дебют
аритмий сердца, а при низких титрах диагностически значимого
результата IgМ в 0,10 - 0,20 раза и превышении IgG в 0,73 - 2,09
раза, - течение инфаркта миокарда без нарушений ритма.
У больных инфарктом миокарда при определении низкого уровня концентрации α-интерферона (от 0,072 до 0,084 пг/мл) и α-
21
интерфероновых антител (от 0,025 до 0,031 нг/мл) наряду с диагностированными высокими титрами специфических IgM ( от
0,86 до 1,67 ЕД) и IgG (от 2,42 до 3,01 ЕД) к ВПГ1+2 и ЦМВ целесообразно назначение кипферона в дозе 500000 Ед/сутки в течение 10 дней с последующей коррекцией дозы в соответствие с
нормализацией α-интерферонового ответа и отсутствия IgМ к
герпесвирусам в сыворотке крови.
Список работ по теме диссертации, опубликованных
в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1.
2.
3.
Новые аспекты изучения клинико-иммунологических маркеров аритмий
сердца при Q-инфаркте миокарде с подъемом сегмента ST / Н.В. Коваленко, М.А. Чичкова // Современные проблемы науки и образования». –
Москва, 2013.- № 6. – С.
Проблемы раннего иммунологического прогнозирования жизнеугрожающих аритмий сердца у пациентов с Q-инфарктом миокарда / Н.В. Коваленко // Астраханский медицинский журнал. – Астрахань, 2013. – Т. 7, №
4. – С.
Аритмогенная активность миокарда при различных локализациях Qинфаркта миокарда / Н.В. Коваленко // Астраханский медицинский журнал. – Астрахань, 2013. – Т. 7, № 4. – С.
Список остальных работ по теме диссертации
4.
5.
6.
7.
8.
Эхокардиографические критерии для дифференциальной диагностики
постинфарктного перикардита и гидроперикарда / М. А. Чичкова, Л.В.
Лебедева, Л.Н. Савельева, М.Л. Френкель, Н.В. Коваленко // Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии у детей и взрослых 2006». - Астрахань, 2006. - С.26-32.
Ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении ИБС / М. А.
Чичкова, В. Н. Мещеряков, И. Е. Таджиев, Е. Е. Бабаева, Н.В. Коваленко
// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых.». - Астрахань, - 2009.С.179-181.
Осложнения эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов с
ожирением / М. А. Чичкова, О. С. Козлова, Н. В. Коваленко, Л.П.
Быцутина, С.Е. Криворотов // Материалы межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и
взрослых». - Астрахань, 2009. - С. 181-183.
Фотомодификация крови в лечении ишемической болезни сердца / М. А.
Чичкова, В. Н. Мещеряков, И. Е. Таджиев, Е. Е. Бабаева,
Н.В. Коваленко //«Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых», Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Астрахань, 2009. - С.179-181.
Перспективы и реалии диагностики интерферонового статуса у пациентов
с ишемической болезнью сердца / Н.В. Коваленко, М.А. Чичкова //
Cборник статей XXX Международной научно-практической конференции
22
«Modern medicine and farmaceutics: actual problems and prospects of development». - Великобритания. - Лондон, 2012. – С.41-43.
9. Иммунный статус и интерфероны: изменения при ишемической болезни
сердца на фоне метаболического синдрома / Н.В. Коваленко, М.А. Чичкова, О.В. Рубальский // Cборник трудов III Межрегиональной научной
конференции «ИННО-Каспий» в рамках Международной научной конференции «Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности АСТИНТЕХ-2012». – Астрахань, 2012. - С.84-86.
10. Клинико-прогностические кретерии пароксизмальной формы фибрилляций предсердий у пациентов с ИБС / М.Ш. Тебуева, Н.В. Коваленко,
М.А. Чичкова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия 2013». – Астрахань, 2013.-С.
177-180.
11. Проблемы раннего иммунологического прогнозирования аритмий сердца
при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST/ Н.В. Коваленко, М.А.
Чичкова // Юбилейный сборник «Труды АГМА». – Астрахань, 2013. – С.
12. Инновационные технологии в системе последипломного обучения врачейкурсантов, ординаторов и аспирантов кафедры кардиологии ФПО в Центре практических навыков / Н.В. Коваленко, М.А. Чичкова, Н.А. Ковалева, О.С. Козлова, Н.Л. Лохвицкая, А.А. Абдулкеримова, Н.А. Рассашинская // Юбилейный сборник «Труды АГМА». – Астрахань, 2013. – С.
АИФН
ВПГ
ДЗР
ИФА
КДР ЛЖ
КСР ЛЖ
КФК МВ
МЖП
ММ ЛЖ
ОВ ЛКА
ПЖ
ПКА
ПМЖВ ЛКА
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ТЗСЛЖ
ФВ
ЧСС
ЦИК
ЦМВ
ЭКГ
ЭХО-КГ
α-ИФН
–
–
–
–
–
–
–
–
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
α-интерфероновые антитела
вирус простого герпеса
диагностически значимый результат
иммуноферментный анализ
конечный диастолический размер левого желудочка
конечный систолический размер левого желудочка
креатинфосфокиназа МВ
межжелудочковая перегородка
масса миокарда левого желудочка
огибающая ветвь левой коронарной артерии
правый желудочек
правая коронарная артерия
передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной
артерии
толщина задей стенки левого желудочка
фракция выброса
частота сердечных сокращений
циркулирующие иммунные комплексы
цитомегаловирус
электрокардиография
эхокардиография
α-интерферон
23
КОВАЛЕНКО НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЛЯ РАЗВИТИЯ
АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 22.10.2013г.
Тираж 100 экз. Заказ № 2646
Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия» Минздрава России
414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
24