ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи БОРЕНШТЕЙН Александра Ильинична ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ФЛЕБЭКТОМИЮ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: академик РАМН, д.м.н., профессор А.И.Кириенко Москва, 2014 г. 1 ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1 ГЛАВА 2 ГЛАВА 3 ГЛАВА 4 ОГЛАВЛЕНИЕ Современные принципы хирургического лечения ВБНК, факторы риска развития ВТЭО и методы их профилактики у больных, перенесших флебэктомию (обзор литературы) 1.1. Общие принципы хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей 1.2. Факторы риска ВТЭО 1.3. Методы профилактики ВТЭО Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения 2.1. 1-ый этап - поперечное обсервационное исследование 2.2. 2-й этап - сравнительное проспективное исследование 2.3. Инструментальное обследование пациентов, включенных в исследование Частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии и факторы риска их развития 3.1. Частота ВТЭО после флебэктомии 3.2. Факторы риска ВТЭО после флебэктомии Эффективная профилактика ВТЭО после флебэктомии ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 2 4 12 14 20 24 29 33 36 41 51 57 66 68 70 Список сокращений ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ТГВ – тромбоз глубоких вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование ХЗВ – хронические заболевания вен НМГ – низкомолекулярные гепарины НФГ – нефракционированный гепарин ИМТ - индекс массы тела БПВ – большая подкожная вена МПВ – малая подкожная вена УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование АР – абсолютный риск ОР – относительный риск ОШ – отношение шансов ДИ – 95% доверительный интервал 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Венозные тромбоэмболические осложнения, включающие тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий – одно из самых распространенных и опасных нежелательных явлений у госпитализированных пациентов. Среди причин смертности в США ВТЭО занимают третье место после инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, являясь самой распространенной причиной предотвратимой летальности [1]. Бессимптомная легочная эмболия развивается примерно в половине случаев ТГВ, что подтверждено исследованиями с использованием вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. Примерно в 1/3 случаев ТЭЛА приводит к смерти пациента [2]. В Мексике L. Sigler и соавт. [3] опубликовали следующие данные: на 1685 проведенных вскрытий в 15% выявлена легочная эмболия, которая в 28% случаев явилась непосредственной и в 62% - косвенной причиной смерти. В другом исследовании [4] сообщается, что ТЭЛА является причиной смерти 22% умерших в стационаре. Каждый год 25000 пациентов в Великобритании умирает от легочной эмболии [5]. Эта цифра включает как пациентов общего профиля, так и хирургических больных. Статистические показатели летальности от ВТЭО неутешительны – число смертей от легочной эмболии превышает количество смертельных случаев в стационаре от рака молочной железы, СПИДа и дорожно-транспортных происшествий [6]. Можно обозначить несколько причин возникновения подобной ситуации в рутинной врачебной практике. Среди них особенности развития и течения заболевания – зачастую ТГВ диагностируют непосредственно перед выпиской из стационара или даже после нее, что, как правило, приводит к запоздалой диагностике и менее эффективному лечению, а часто 4 и к развитию ТЭЛА [51]. Также немалую роль играет недооценка степени риска ВТЭО и, как следствие, отсутствие адекватных профилактических мероприятий на этапе планирования лечения пациента. Многие, если не большинство, летальных исходов, связанных с ТЭЛА, происходят у пациентов, перенесших экстренное хирургическое вмешательство. Вместе с тем, и у больных, госпитализированных для планового хирургического лечения, целью которого, зачастую, является даже не радикальное устранение заболевания, а лишь, в сущности, улучшение показателей качества жизни, легочная эмболия развивается не столь редко [52]. ВТЭО в послеоперационном периоде в типичных случаях манифестируют на фоне выздоровления, часто уже после выписки из стационара, что существенно ухудшает реабилитацию пациента и даже может привести к его инвалидизации. Что касается экономической составляющей проблемы, то стоимость медицинских услуг, связанных с развившимся ВТЭО, в США оценивается в 1,5 млрд долларов в год [1]. Так, анализ, проведенный J. Dimick и соавт. [7] в 2001-2002 г., продемонстрировал, что расходы стационара в год на одного больного с послеоперационным венозным тромбозом возрастают в среднем на 18 310 долларов. В научной литературе большинство сообщений, посвященных профилактике ВТЭО в хирургии, касаются пациентов травматологоортопедического, онкологического или общехирургического профиля. Это неудивительно, поскольку практически все пациенты онкологических и травматологических стационаров и значительная часть больных, перенесших абдоминальные вмешательства, относятся к категории высокого риска послеоперационного венозного тромбоза [8]. Между тем, интерес к контингенту больных, подвергающихся таким распространенным в хирургических стационарах вмешательствам как флебэктомия, далеко не столь велик. 5 Ввиду отработанности техники, кажущегося незначительного объема вмешательства и быстрой послеоперационной реабилитации пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, профилактика ВТЭО у них нередко остается вне зоны интереса хирургов. Кроме того, после комбинированной флебэктомии все пациенты должны в течение довольно продолжительного времени использовать компрессионные бандажи или трикотаж, что воспринимается хирургами как, своего рода, гарантия от развития венозного тромбоза. В то же время, по некоторым объективным причинам, больные после флебэктомии имеют едва ли не большую вероятность развития ВТЭО, чем, например, пациенты, которым планируют провести грыжесечение или холецистэктомию [2, 7]. Причиной этого служит недооценка риска ВТЭО. Во-первых, относительно пациенты, меньшее, оперированные в сравнении по с поводу ВБНК, остальными имеют пациентами хирургических стационаров, количество индивидуальных факторов риска [9,12]. В частности, возраст больных с ВБНК в среднем, меньше, чем у других категорий хирургических пациентов. Во-вторых, миниинвазивность современной флебэктомии приводит к тому, что активизируются эти пациенты чрезвычайно быстро, их выписывают на амбулаторное лечение максимум на 5 – 8 сутки, а во многих случаях операцию проводят вообще вне стационара, без госпитализации. Помимо этого, сам факт наличия варикозной болезни часто не учитывается в качестве фактора риска ВТЭО, ввиду того, что им выполнено вмешательство, направленное на ее радикальное лечение. Кажущиеся моментальность реабилитации и «отсутствие» риска ВТЭО приводят на практике к тому, что врачи воспринимают пациента после флебэктомии, как больного с низким риском, которому нет необходимости проводить профилактику вне зависимости от клинического статуса. Такое отношение к флебэктомии со стороны хирургов, казалось бы, обосновано практикой и данными литературы. Если 6 оценивать результаты ряда исследований, согласно которым частота ВТЭО после этой операции составляет не более 0,1 – 2%, то, действительно, ситуация не выглядит беспокоящей [9 -11]. Между тем, большинство полученных результатов могут не вполне корректно отражать ситуацию. Пациенты после флебэктомии часто предъявляют жалобы на боли в оперированной конечности, дискомфорт в ней. При осмотре у многих больных в первые дни после флебэктомии можно выявить незначительный или умеренный отек конечности. Эти симптомы, проявившись у пациента, которому не выполняли никакого вмешательства на нижней конечности, с высокой степенью вероятности могут быть истолкованы, как признаки венозного тромбоза. Обнаружив же их у больных, перенесших флебэктомию, хирурги обычно считают эти признаки последствиями хирургической травмы. Следует также принимать во внимание то, что после флебэктомии больные носят компрессионный бандаж или трикотаж, что снижает выраженность боли и отека вне зависимости от того, что явилось их причиной. Вследствие этого, истинную частоту ВТЭО после флебэктомии можно обоснованно предполагать существенно большей, нежели обычно сообщается в литературе. Внимательный анализ проблемы позволяет обнаружить данные, согласно которым частота ВТЭО после флебэктомии выше - от 1 до 3% [9 10] и даже от 3 до 7% [10 - 13]. Кроме того, исследования, посвященные тромботическим осложнениям после флебэктомии и сообщающие о низкой их частоте, преимущественно основываются на анализе случаев с явными клиническими проявлениями ТГВ или ТЭЛА, в то время как для объективной оценки частоты применение ультразвукового послеоперационных ангиосканирования ВТЭО как требуется скрининговой методики у всех без исключения включаемых больных. Van Rij A.M. и соавторы в своем проспективном исследовании применили УЗАС до и после операции [12] и обследовали 377 пациентов (494 конечности). Результаты 7 исследования были таковы: у 20 больных (5,3%) в послеоперационном периоде развился ТГВ, причем клиническая картина, характерная для данного заболевания, была только у 8 пациентов (2,1%). Т.о., скрининговые исследования показывают, что частота ВТЭО после флебэктомии может оказаться более значимой, чем считают многие хирурги. В связи с редкостью публикаций, посвященных развитию ВТЭО у пациентов, перенесших флебэктомию, а также опираясь на практический опыт нашей клиники (нередко к нам поступают больные с массивной ТЭЛА после флебэктомии), мы решили детальнее изучить состояние проблемы послеоперационных ВТЭО у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Перед нами стояли следующие, до настоящего времени не изученные, вопросы: какова частота ВТЭО у пациентов, перенесших флебэктомию? какие факторы риска оказывают значимое влияние на развитие тромбоза после флебэктомии? насколько эффективны применяемые методы профилактики ВТЭО? В связи с этим, в качестве цели настоящей работы мы определили выявление частоты ВТЭО у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни и оптимизацию их профилактики. Для достижения этой цели нам предстояло решить следующие задачи: 1. Определить частоту тромбоэмболических послеоперационных осложнений у пациентов, венозных перенесших комбинированную флебэктомию в условиях стационара. 2. Изучить возможные факторы риска развития венозного тромбоза после флебэктомии и установить наиболее значимые из них. 8 3. Оптимизировать регламент профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на основе полученных данных о факторах риска Научная новизна Впервые на большом клиническом материале выполнено поперечное исследование с последовательным набором больных, которым было выполнено ультразвуковое послеоперационного ангиосканирование венозного тромбоза после для выявления комбинированной флебэктомии по поводу варикозной болезни нижних конечностей в условиях стационара. Впервые в отечественной практике с помощью объективного способа диагностики определена частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии. Впервые проведен целенаправленный поиск факторов риска ВТЭО у данной категории установлен пациентов. единственный На основании значимый проведенного фактор риска, анализа ранее не рассматриваемый в данном аспекте. Прочие же критерии и индивидуальные особенности пациентов отвергнуты как возможные факторы риска. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных тактических подходов к профилактике ВТЭО после комбинированной флебэктомии. В результате разработан и апробирован эффективный регламент специфической профилактики ВТЭО. Практическая значимость Определена частота ВТЭО у пациентов, которым выполняют комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни в стационаре. Установлено, что отсутствие специфической профилактики, частота ВТЭО высока. 9 Выяснено, что на вероятность развития венозного тромбоза не влияют какие-либо факторы, связанные с клиническим состоянием пациента или с особенностями проведенного вмешательства. Единственным, что может быть расценено, как фактор риска, служит лишь факт выполнения комбинированной флебэктомии. Показана целесообразность отнесения комбинированной флебэктомии к операции, сопряженной, как минимум, с умеренным риском тромботических осложнений. Установлена неэффективность проводимой рутинной профилактики послеоперационного ТГВ у данной категории пациентов, а, следовательно, необходимость внедрения в практику нового тактического подхода. Доказана эффективность предлагаемого подхода к профилактике ВТЭО, который заключается в назначении антикоагулянтов всем пациентам, перенесшим флебэктомию в стационаре. Практическое внедрение Оптимизированная тактика лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей внедрена в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – профессор А.В.Шабунин) и Центральной Московского Патриархата города Москвы № 5. 10 клинической больницы Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: 3 статьи в центральной медицинской печати, 2 – в сборниках научно-практических конференций 11 Глава 1. ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ФЛЕБЭКТОМИИ И ПОДХОДЫ К ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ (обзор литературы) 1.1. Современные принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей ВБНК - одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний в мире. В США приблизительно 23% взрослого населения имеют клинические проявления варикозной болезни, у 6% наблюдаются трофические изменения кожных покровов [14]. В нашей стране различными формами этой патологии страдает более 30 млн. человек [15], при этом примерно у 15% из них выявляются поздние стадии хронического заболевания вен (ХЗВ). Эти данные были подтверждены проведенным в 2011-2012 гг. российским проспективным обсервационным исследованием СПЕКТР, по результатам которого 72,1% больных, обратившихся к флебологу имеют варикозное расширение подкожных вен, а у 14,4% пациентов при осмотре были выявлены трофические изменения кожных покровов [53]. На первый взгляд может показаться, что для пациентов наличие варикозного расширение вен – это исключительно косметическая проблема. Однако симптомы этого заболевания могут являться причиной серьезного физического дискомфорта и существенно снижать качество жизни больных, а, в худшем случае, приводить к инвалидности [16 - 18]. На сегодняшний день накоплен огромный опыт в лечении ВБНК: разработаны практические исследования, посвященные рекомендации, внедрению регулярно современных проводятся технологий в рутинную хирургическую практику. Выбор тактического подхода к 12 диагностике и лечению варикозной болезни зависит от многих аспектов: жалоб пациента, выраженности и характера клинических проявлений, особенностей течения заболевания. Различное сочетание указанных моментов, а также возможных индивидуальных факторов риска развития осложнений лечения и социально-экономическая составляющая, в каждом отдельно взятом случае, диктуют свои условия при определении плана лечения. В конечном итоге, тактика может несколько отличаться от общепринятых рекомендаций. Имея дело с данной категорией пациентов, лечащий врач сталкивается с необходимостью решения определенных задач. Большинство авторов определяют задачи лечения варикозной болезни следующим образом: ликвидировать варикозный синдром, устранить признаки венозного застоя, предотвратить прогрессирование и рецидив заболевания [15]. Также многие специалисты сходятся во мнении, что в большинстве случаев хирургические методы лечения являются оптимальными для успешного решения всех этих вопросов [19]. В связи с этим, не удивительно, что в рутинной практике в случае отсутствия противопоказаний, предпочтение отдают комбинированной операции. В подтверждении этого, более чем 70% пациентов, включенных в исследование СПЕКТР был предложен какойлибо из инвазивных методов лечения [53]. Сложившейся практикой во многих странах, в том числе и в России, стало выполнение вмешательств у большинства пациентов в условиях стационара. В случае радикального хирургического лечения пациент, на первый взгляд, получает то, что ему было необходимо – он избавляется от варикозно измененных вен и после выписки из стационара, зачастую, считает себя излечившимся. Из-за этого часто страдает обратная связь больного с лечащим врачом, которая заключается в проведении физикального или инструментального обследования в отдаленном периоде 13 после вмешательства. Таким образом, проследить судьбу пациента часто крайне затруднительно. Данная ситуация особенно опасна невозможностью адекватной оценки вероятности развития таких грозных осложнений как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочных артерий. Этот факт заставляет задуматься: возможно ли объективно оценить вероятность развития ВТЭО на госпитальном этапе и эффективны ли те методы профилактики послеоперационного тромбоза, которые рекомендованы для данной категории больных? Ответить на эти вопросы невозможно без подробного рассмотрения тех индивидуальных характеристик пациентов, которые общепризнанны в качестве факторов риска ВТЭО. 1.2 Факторы риска развития ВТЭО у пациентов, которым проводят флебэктомию Риск развития послеоперационного тромбоза, безусловно, зависит не только от вмешательства, характера но и от патологии и планируемого индивидуальных оперативного особенностей пациента. Исследование Anderson и соавт. показало, что примерно 36% больных общехирургического профиля относятся к группе высокого риска ВТЭО, имея три или более факторов риска их развития [54]. Следовательно, каждому третьему фармакологическая подобному пациенту профилактика. послеоперационного тромбоза у должна Степень пациентов, быть назначена риска которым развития планируется хирургическое лечение ВБНК в стационаре не проанализирована в отечественной и иностранной литературе. Флебэктомия, согласно Российским рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [21], относится к малым операциям. В связи с этим, всех больных, чей возраст менее 40 лет можно отнести к группе низкого риска, что не 14 подразумевает применения фармакологической профилактики. Все пациенты старше 40 лет, таким образом, должны, в зависимости от возраста, наличия или отсутствия дополнительных факторов, быть отнесены группам умеренного и высокого риска. При определении степени риска ВТЭО у пациента с варикозной болезнью, которому планируется проведение флебэктомии, необходимо учитывать как значение отдельных факторов риска, так и совокупный вес всех имеющихся у данного конкретного больного обстоятельств. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Эту патологию часто расценивают в клинической практике как фактор риска ВТЭО в отношении пациентов с другими заболеваниями и, порой, ему придают весьма большое значение. Вместе с тем, наличие варикозного расширения вен само по себе, вероятнее всего, не является фактором риска развития ВТЭО. Например, Heit и соавт. [22] провели исследование, по результатам которого был послеоперационных сделан неожиданный тромбозов у вывод: пациентов, риск имеющих развития варикозное расширение вен, уменьшается с возрастом. В цифрах этот вывод выглядит следующим образом: отношение шансов развития ТГВ в 45 лет составляет 4,2, в 60 лет - 1,9 в 75 лет - 0,9. Вообще, сложно оценивать значение варикозного расширения вен в плане риска ВТЭО после флебэктомии, поскольку уже даже в первые сутки после операции данный фактор перестает существовать. Возраст. Ряд исследований [23 - 25] подтверждает наличие связи между возрастом пациента с увеличением степени риска развития ВТЭО. После 40 лет с каждым последующим прожитым десятилетием риск увеличивается примерно вдвое. В практике российских хирургических стационаров не менее половины пациентов, подвергающихся флебэктомии, старше 40 лет, а значительная часть больных находится в возрасте старше 60 лет. 15 Ожирение. Ожирение давно упоминается в литературе как фактор риска ВТЭО [6], однако по результатам многих исследований [22], [26] избыточная масса тела сама по себе редко бывает связана с повышенным риском послеоперационных тромбозов и вызывает серьезные опасения лишь при сочетании с ней нескольких факторов. Длительная неподвижность. Показательно исследование C.Warlow и соавт. [21], [27], парализованных проведенное конечностей контралатеральной, у больных выявили сохранившей с ТГВ, двигательные инсультом. в то время функции В 60% как в конечности, тромбоз обнаружили лишь в 7% случаев. В то же время, длительная неподвижность пациентов, перенесших флебэктомию, ассоциируется лишь с осложненным течением послеоперационного периода. В абсолютном большинстве случаев пациенты начинают ходить уже через несколько часов после вмешательства, либо даже сразу после него (при использовании местной анестезии). Прием оральных контрацептивов. Недавнее исследование, проведенное O. Lidegaard и соавт. [28], показало, что применение низких доз оральных контрацептивов третьего поколения в 4 раза, а низких доз второго поколения в 3 раза увеличивает риск ВТЭО. У женщин, получающих заместительную гормональную терапию, доля эстрогена, как правило, колеблется от 20% до 25% по сравнению с той, что содержится в оральных контрацептивах [29]. Тем не менее у них риск развития ВТЭО увеличивается в 2-4 раза [30 – 32]. Об этом факторе следует помнить особо, поскольку большинство пациентов, которым проводят флебэктомию – женщины, многие из них принимают оральные контрацептивы или находятся на заместительной гормонотерапии. Врожденные пациентов в тромбофилии. настоящее время Идиопатический часто 16 ТГВ связывают с у молодых различными тромбофилиями, которые в большинстве случаев удается выявить с помощью генетических тестов. Врожденные тромбофилии - это наследственные нарушения, характеризующиеся повышением склонности к тромбообразованию. Эти нарушения, как правило, доминантны и весьма нередки, возможно в силу того, что в процессе антропогенеза они давали своим носителям преимущества в стрессовых условиях, сопровождаемых риском гибели от кровотечения. Самыми распространенными тромбофилиями являются Лейденская мутация в 506-м положении проакцелерина (составляет почти 65% из всех тромбофилий), на втором месте стоит наследственная гипергомоцистеинемия (20% из всех тромбофилий), заключается в дефекте нескольких ферментов, участвующих в транссульфировании или в ремитиллировании гомоцистеина. Третья по значению наследственная причина тромбофилии – генетические дефекты антитромбина III, протеинов S и С (в совокупности до 15% всех тромбофилий) [33]. Безусловно, в настоящее время большинство пациентов с варикозной болезнью не имеет информации о наличии или отсутствии у себя тромбофилий. Мы можем обоснованно предположить, что значительная часть из них, вне зависимости от возраста, имеет тот или иной вариант тромбофилии. Вместе с тем, с учетом ведущихся тромбофилий, вряд сегодня ли дискуссий можно о говорить клиническом о значении целесообразности соответствующего обследования перед плановой флебэктомией. Большую пользу в оценке вероятности носительства тромбофилии может принести внимательный опрос пациенток в отношении невынашивания беременности и семейной истории венозных тромбозов, которая почти всегда связана с наследственными тромбофилиями. Предыдущие эпизоды ТГВ и ТЭЛА. В клинической практике, хотя и не часто, встречаются пациенты, ранее перенесшие ТГВ на одной нижней конечности и имеющие варикозную болезнь на другой. Предшествующий 17 анамнез ВТЭО считают одним из самых значимых факторов риска. Частота ВТЭО у таких пациентов возрастает до 8 раз [34]. Elmonds и соавторы [35] провели четыре параллельных исследования, три из которых доказали прямую зависимость между частотой развития ВТЭО и наличием в анамнезе посттромботической болезни (с вероятностью в 95% возрастание коэффициента с 3,16 до 8,49). Rocha и соавторы [36] провели 6 параллельных исследований и во всех случаях в той или иной степени выявили наличие значительной зависимости между наличием посттромботической болезни и возрастанием степени риска ВТЭО. Таким образом, комбинированная флебэктомия является малой операцией, а группа риска, к которой следует относить пациентов, согласно согласительным документам, определяется почти исключительно возрастом. Больных моложе 40 лет относят к группе низкого риска, старше 40 лет при отсутствии дополнительных факторов – к группе умеренного риска. Теми немногими факторами, которые позволяют говорить о высоком риске ВТЭО после флебэктомии, служит сочетание возраста старше 40 лет и перенесенного ранее венозного тромбоза, возраста старше 60 лет при наличии указанного и/или других дополнительных факторов риска, а также врожденные тромбофилии. Вместе с тем, существуют убедительные доказательства того, что риск увеличивается пропорционально числу предрасполагающих факторов [4, 23]. Вот почему представляется особо важным внимательно установить все факторы риска ВТЭО у пациента, которому планируют выполнить комбинированную флебэктомию. Возможно, что их совокупность в конкретном случае заставит лечащего доктора отступить от существующих на данный момент постулатов, повысив степень риска для пациента. После оценки индивидуальных факторов риска развития ВТЭО, для определения совокупного их риска необходимо принимать во внимание выбранную методику хирургического лечения. В настоящее время врачи 18 имеют в запасе немалый арсенал технологических достижений, и удовлетворяющих задачам минииинвазивными, а, лечения ВБНК, следовательно, и являющихся малотравматичными. Помимо стандартной флебэктомии сейчас широко используют такие методики радикального хирургического лечения как радиочастотная и эндовенозная лазерная облитерация. Большинство специалистов, изучающих осложнения после вмешательств по поводу варикозной болезни, для максимальной объективности полученные считают данные с необходимым частотой их учитывать осложнений и после сравнивать традиционной флебэктомии. Методы радиочастотной и лазерной облитерации основаны на тепловом повреждении стволов большой или малой подкожной вены. Высокая температура, создаваемая в просвете сосуда вызывает повреждение стенки вены, тромбоз просвета с последующей облитерацией. Эндовазальную термооблитерацию проводят под местной или общей анестезией, нередко дополняя посвященные преимуществом ее минифлебэктомией. Исследования, радиочастотной данного метода облитерации быструю отмечают основным реабилитацию пациентов, отсутствие выраженного болевого синдрома [10, 13, 37]. С использованием данной методики связано развитие таких осложнений как: Ожоги кожных покровов, которые являются следствием воздействия теплового переменного тока и развиваются в 2%- 5% случаев [38]. Парестезии, развитие которых также обусловлено с воздействием тока и высоких температур. [38, 39]. ТГВ, возникновение которого после термической облитерации многие авторы считают вполне вероятным, и в большинстве своем сходятся во мнении, что риск развития этого осложнения не так призрачен, как хотелось бы и не отличается в процентном соотношении в сравнении с 19 группой пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию [13]. Безусловно, механизм развития ТГВ после термооблитерации большой или малой подкожных вены несколько иной, нежели, чем после флебэктомии. При этом может происходить «нарастание» тромба через сафенофеморальное соустье и развитие тромбоза общей бедренной вены [40], что исключается при грамотном выполнении кроссэктомии. 1.3. Методы профилактики ВТЭО после флебэктомии К мероприятиям, способным снизить риск развития ВТЭО можно отнести раннюю мобилизацию больного, использование механической и фармакологической профилактики, улучшение качества и ускорение выполнения оперативных вмешательств [21]. Быстрая, практически моментальная активизация больных, является непреложным условием современной флебохирургии. В стационаре пациенты начинают ходить уже через несколько часов после операции. При использовании эндовазальных методик под местной анестезией, больные самостоятельно покидают клинику сразу после вмешательства [41 – 42, 55]. К преимуществам механической профилактики (компрессионный трикотаж, переменная пневмокомпрессия) ВТЭО можно отнести отсутствие риска кровотечений, использования применении. низкую устройств, стоимость, высокую Особенностью возможность эффективность флебэктомии при служит повторного правильном обязательность компрессии в послеоперационном периоде на протяжении как минимум нескольких недель [13]. По результатам некоторых исследований, анализирующих результативность применения эластичных компрессионных изделий у больных нейрохирургического общего и хирургического, травматологического гинекологического, профилей, риск послеоперационного тромбоза снижается на 68% [60 – 61]. Вместе с тем, в 20 литературе нам не удалось обнаружить работы, которые бы указывали на то, сколь эффективными в отношении предотвращения ВТЭО являются компрессионный бандаж, накладываемый после флебэктомии, или ношение компрессионного трикотажа. Исследования, посвященные изучению переменной пневмокомпрессии для профилактики ТГВ после различных вмешательств позволяют предположить положительный эффект от их применения [56 – 57], однако ни одна из проанализированных нами работ не изучает рассматриваемую проблему на большом числе наблюдений. В иностранной литературе встречаются единичные работы, подтверждающие эффективность применения переменной пневмокомпрессии в сочетании с использованием низких доз антикоагулянтов [58 – 59], однако это позволяет рекомендовать данную методику лишь в дополнение к стандартной профилактике у больных с умеренным и высоким риском ВТЭО. Основным способом профилактики ВТЭО служит использование антикоагулянтов. Еще в начале 1970-х годов Kakkar и соавторами было доказано, что при использовании фармакологической профилактики частота выявления ТГВ у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению снижается с 25% до 8%. [49] В 1988 году, Collins и соавторы провели метаанализ 46 исследований, посвященных проблеме профилактики ВТЭО у пациентов хирургического профиля (16000 пациентов, включая общую, сосудистую хирургию, урологию, гинекологию и ортопедию) и выявили снижение частоты выявления ТГВ с 27% до 10,6% и случаев фатальной легочной эмболии с 3,4% до 1,7%. [50] Применяемая коэффициент схема профилактики эффективности в должна отношении иметь высокий предотвращения послеоперационного тромбоза и обладать низкой вероятностью развития геморрагических осложнений. Опираясь на рекомендации по профилактике ВТЭО, изданные в Великобритании в 2009 году [48], значимыми факторами 21 риска, являющимися противопоказаниями к применению антикоагулянтов у хирургических больных являются: продолжающееся кровотечение; острая печеночная недостаточность: эпидуральная анестезия, планируемая в качестве анестезиологического пособия в ближайшие 12 часов; острый инсульт; тромбоцитопения (менее, чем 75 х 109/л); неконтролируемая артериальная гипертония (выше, чем 230/120 мм.рт.ст.); такие заболевания крови как гемофилия или болезнь Виллебранда. Большинство из этих факторов являются также и противопоказаниями к хирургическому лечению ВБНК, поэтому, как правило, основным и единственным сдерживающим фактором в определении показаний к фармакологической профилактике ВТЭО остается широкое применение спинальной анестезии при выполнении комбинированной флебэктомии. В результате, даже при определении риска развития послеоперационного ТГВ у пациента как высокого, хирург в основном имеет возможность назначить антикоагулянты только после выполненного вмешательства. Во многих фармакологической исследованиях профилактики [6,41,32,33,42,43] ВТЭО оставалось на назначение усмотрение лечащего врача и подбиралось строго индивидуально, в зависимости от социального статуса и экономических возможностей пациента. Широкое распространение профилактики современными антикоагулянтами (низкомолекулярные гепарины, пероральные прямые антикоагулянты), которые могут быть использованы как в стационаре, так и амбулаторно, в России крайне затруднительно в связи с организационными и финансовыми причинами. Нефракционированный гепарин, несмотря на свои достоинства, в рассматриваемом случае врачами используется с неохотой, поскольку методика его применения плохо совместима с основным принципом современной флебохирургии, который можно было бы сформулировать так: «устранение варикоза не должно нарушать привычного распорядка жизни пациента». Стандартный гепарин вводят трехкратно, его невозможно 22 использовать после амбулаторных операций и при ранней выписке из стационаров, поэтому при необходимости антикоагулянтной профилактики и использовании для нее данного средства койко-день будет неминуемо увеличен. В целом же, мировая научная литература не содержит сведений о целесообразности и эффективности антикоагулянтной профилактики ВТЭО после флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью. Так же при анализе литературы мы не смогли обнаружить исследования, посвященные сравнительной характеристике различных методик фармакопрофилактики у флебологических пациентов. ****** Подводя итоги анализа литературы, можно утверждать, что, не смотря на богатый многолетний опыт лечения варикозной болезни, разработанные и неоднократно переизданные рекомендации по профилактике осложнений, истинная частота ВТЭО после флебэктомии остается неизученной. Нам кажется назревшим более подробное изучение данной проблемы, определение частоты послеоперационного тромбоза глубоких вен, в том числе и субклинических, после хирургического удаления варикозно расширенных вен, и оценка необходимости и эффективности мер предотвращения этих осложнений. 23 Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ В основу работы положен опыт лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, накопленный на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (и.о. заведующего кафедрой – академик А.И. Кириенко) РНИМУ им Н.И. Пирогова на базе городской клинической больницы №1 им Н.И. Пирогова (главный врач – проф. А.В. Свет) за период с 2009 по 2013 гг. Исследование было выполнено в два этапа, во время каждого из которых проводили отдельный набор пациентов. Первым этапом выполнили поперечное обсервационное исследование, включившее 278 пациентов, с целью определения частоты и факторов риска ВТЭО после комбинированной флебэктомии. Затем на основании сравнительного исследования (116 больных) оценили преимущества предложенного тактического подхода к определению степени риска ВТЭО и алгоритма профилактики у данной категории пациентов. Всего в работу включено 394 пациента. 2.1. Характеристика клинического материала первого этапа работы (поперечное обсервационное исследование) Поперечное обсервационное исследование с последовательным набором пациентов, которым выполняли флебэктомию по поводу ВБНК в нашей клинике, прошло в 2009-2010 гг. Задачами этого этапа работы стали: 24 определение с помощью скринингового ультразвукового ангиосканирования частоты ВТЭО после радикальной флебэктомии определение факторов риска развития ВТЭО после флебэктомии. При планировании такого рода исследований может произойти систематическая ошибка, связанная с намеренной или ненамеренной селекцией пациентов при наборе. В нашем случае это могло случиться, если бы в исследование включали пациентов только определенного отделения, либо оперируемых только определенными хирургами (например, сотрудниками клиники, вовлеченными в работу в рамках данного исследования), либо только пациентов определенного пола или возраста и т.д. и т.п.. В связи с этим мы должны были исключить влияние подобного рода факторов, что можно было реализовать только при последовательном наборе пациентов в условиях отсутствия критериев исключения из исследования. Единственным препятствием к проведению исследования такого дизайна служила значительная нагрузка на хирургический стационар 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, в котором в течение операционного дня выполняется от 10 до 20 комбинированных флебэктомий. Проведение исследования одномоментно на базе во всех четырех отделений клиники привело бы к резкому возрастанию нагрузки на отделение ультразвуковой диагностики, врачи которого вынуждены были бы ежедневно проводить дополнительно значительное количество скрининговых ультразвуковых исследований. Поэтому мы решили осуществлять набор поочередно в разных отделениях по принципу «одна неделя – одно отделение». Т.о., при наборе пациентов мы не вводили критериев исключения, в группу вошли больные всех отделений, оперированные всеми хирургами клиники. Исследование носило обсервационный характер, поэтому решение вопросов об объеме оперативного вмешательства, его характере, а также необходимости профилактики ВТЭО оставались на усмотрение лечащего 25 врача. Селекции пациентов по объему выполненного вмешательства мы также не проводили. Более того, скрининговое ультразвуковое обследование выполняли специалисты ультразвуковой диагностики, не заинтересованные каким-либо образом в получении определенных данных. В силу этого мы можем говорить о проведении УЗАС в рамках данного этапа работы независимыми исследователями. В поперечное исследование включены пациенты, комбинированная флебэктомия у которых включала в разных сочетаниях удаление стволов БПВ и/или МПВ, лигирование несостоятельных перфорантных вен, минифлебэктомию варикозно измененных притоков. Во всех случаях вмешательство выполняли на одной нижней конечности. В сроки от 3 до 7 суток после выполненного вмешательства, вне зависимости от особенностей течения раннего послеоперационного периода, всем без исключения больным выполняли ультразвуковое ангиосканирование, задачей которого было выявление послеоперационного ТГВ, определение его локализации и особенностей тромботического поражения. Исследованию оперированная, так и в обязательном порядке контралатеральная подлежали конечность. как Оценивали клинический статус пациента в поисках симптомов, характерных для легочной эмболии. Группа пациентов составлена из 278 человек. Основные описательные характеристики представлены в таблице 1. Мужчин было 92 (33,1%) , женщин - 186 (66,9%). Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет (медиана 45 лет, интерквартильный размах от 35 до 54 лет). У большинства пациентов варикозная трофических расстройств. Максимальный болезнь протекала без клинический класс зафиксировали у 99 (35,6%) больных, С3 - у 125 (45,0%). Трофические 26 С2 Таблица 1. Основные характеристики больных, включенных в поперечное обсервационное исследование Признак % N Мужской 33,1% 92 Женский 66,9% 186 ≤ 40 лет 38,5% 107 > 40 лет 61,5% 171 ≤ 60 лет 90,3% 251 > 60 лет 9,7% 27 Пол Возраст Длительность заболевания ≤ 5 лет 23,4% 65 > 5 лет 76,6% 213 ≤ 10 лет 50,4% 140 > 10 лет 49,6% 138 С2 35,6% 99 С2, 3 45,0% 125 С2, 3, 4 16,2% 45 С2, 3, 4, 5 2,9% 8 С2, 3, 4, 6 0,4% 1 Класс ХЗВ Индекс массы тела ≤ 30 83,1% 231 > 30 16,9% 47 27 расстройства без трофической язвы (С4) выявили у 45 (16,2%) пациентов. Зажившая трофическая язва обнаружена у 8 (2,9%) больных. Только одному пациенту (0,4%) комбинированная флебэктомия была выполнена на фоне открытой трофической язвы (С6). По результатам предоперационного УЗАС в 221 (79,5%) случае обнаружили несостоятельность клапанов ствола БПВ, в 13 (4,7%) случаях наблюдали рефлюкс по МПВ, еще в 30 (10,8%) – имело место сочетанное поражение обеих магистральных стволов. В 7 (2,5%) наблюдениях диагностирована изолированная несостоятельность перфорантных вен. Остальные 7 (2,5%) больных оперированы по поводу рецидива ВБНК (операция включала удаление сегментов ствола БПВ, минифлебэктомию, диссекцию перфорантных вен). Трое из четверых пациентов (76,6%) страдали варикозной болезнью более 5 лет. В половине случаев (49,6%) длительность заболевания превышала 10 лет. Лишь 16,9% пациентов страдали ожирением. Во всех остальных наблюдениях индекс массы тела не превышал 30. Степень риска послеоперационных ВТЭО мы определяли в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО в редакции 2010 г. [21]. К группе низкого риска были отнесены 49 (17,6%) больных. Согласно упомянутому документу в данной ситуации в качестве методов профилактики венозного тромбоза должны быть использованы Подавляющее ранняя активизация и эластичная компрессия. большинство пациентов (82,4%) имели умеренную или высокую степень риска ВТЭО, что требует назначения антикоагулянтной профилактики. Длительность выполненной операции зависела от заранее запланированного объема и косвенно отражала ее травматичность. В качестве временного критерия, говорящего об увеличении риска ВТЭО, мы 28 использовали рекомендованные многими документами 60 минут. У 91 (32,7%) больного вмешательство длилось менее 60 минут, в то время, как у 187 (67,3%) операция продолжалась более часа, соответственно такие пациенты имели повышенный риск осложнений. Статистический анализ результатов первого этапа работы выполнили при помощи пакета прикладных программ “STATISTICA 6.0” и программы “Microsoft Office Exсel 2003”. Полученные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот. Факторы риска изучены с использованием таких статистических инструментов, как абсолютный риск, относительный риск и отношение шансов с оценкой их 95% доверительного интервала. 2.2. Характеристика клинического материала второго этапа работы (сравнительное проспективное исследование) Дизайн и задачи второго этапа работы были сформулированы нами по завершении анализа результатов первого этапа (см. главу 3.1). Было решено провести сравнительное проспективное исследование эффективности двух различных тактических подходов к профилактике венозного тромбоза и легочной эмболии после комбинированной флебэктомии. Подробное описание хода рассуждений и особенностей планирования этого этапа нашей работы приведены в главе 4. Сравнительное проспективное исследование проведено в течение 6 месяцев 2012 года. В исследование включили 116 пациентов с варикозной болезнью, которым провели комбинированную флебэктомию на одной из нижних конечностей. Среди них было 22 (19%) мужчины и 94 (81%) женщины в возрасте от 25 до 74 лет (медиана 45,5 лет, интерквартильный размах от 35 до 56 лет). У 15 (13%) пациентов в качестве максимального выявлен клинический класс 29 класс С2, у 76 (66%) – класс С3, у 20 (17%) – класс С4, у 4 (3%) – класс С5 и у 1 (1%) – класс С6. Больных разделили на две группы соответственно примененному тактическому подходу к профилактике венозного тромбоза. Первую (основную) группу составили 69 пациентов, которым в послеоперационном периоде назначали эноксапарин, низкомолекулярные надропарин, дальтепарин гепарины. в дозах, Использовали рекомендованных российскими экспертами для больных с умеренным и высоким риском ВТЭО [21]. Принципиальной особенностью проведения профилактики в данной группе послужило назначение НМГ всем без исключения пациентам. Другими словами, у всех больных риск ВТЭО расценивали как умеренный или, при наличии дополнительных факторов риска, как высокий, назначая антикоагулянты в соответствующих дозировках. У отдельных пациентов, имевших большую массу тела (ожирение IV степени) применяли промежуточные дозы НМГ. Вторую (контрольную) группу составили 47 пациентов, у которых, также, как и при проведении первого этапа работы, профилактику ВТЭО назначали лечащие врачи, определив группу риска в соответствии с самостоятельно проведенным анализом клинического статуса пациента. 15 больных этой группы хирурги расценили, как пациентов умеренного и высокого риска послеоперационных ВТЭО, и назначили им профилактические дозы нефракционированного гепарина. 32 пациентам антикоагулянты не назначали вовсе, определив ситуацию, как низкий риск венозного тромбоза. Включение пациентов в основную или контрольную группы осуществляли только после подписания ими информированного согласия. В сроки от 3 до 7 суток после операции всем участникам сравнительного исследования проводили контрольное УЗАС оперированной 30 и контрлатеральной конечности с целью выявления послеоперационного ТГВ, а также оценивали клинический статус, обращая внимание на симптомы, характерные для эмболического поражения легочного артериального русла. Основные характеристики пациентов исследуемых групп представлены в таблице 2. В обеих группах преобладали женщины. Продолжительность заболевания в абсолютном большинстве случаев превышала 5 лет, а у половины пациентов первые признаки варикозной болезни появились за 10 лет и более до обращения за хирургической помощью. Значительный избыток массы тела (ИМТ более 30) имел практически каждый третий пациент. Всем больным в стационаре провели комбинированную флебэктомию в бассейне большой или малой подкожных вен. Объём операции включал в себя приустьевое лигирование магистральной подкожной вены, удаление ее на различном протяжении с помощью зонда, минифлебэктомию и, по показаниям, диссекцию несостоятельных перфорантных вен. Характер оперативного вмешательства определяли лечащие врачи, учитывая результаты физикального и ультразвукового обследования. 88 (76%) больным была выполнена флебэктомия в бассейне большой подкожной вены, 13 (11%) пациентам – в бассейне малой подкожной вены, 9 (8%) пациентам – одновременно в бассейнах большой и малой подкожных вен. 6 (5%) больным было проведено вмешательство по поводу рецидива варикозной болезни. Статистический анализ результатов этого этапа выполнен при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Полученные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот. При сравнении клинических групп использован двусторонний точный критерий Фишера. 31 Таблица 2. Основные характеристики пациентов, включенных в сравнительное проспективное исследование Признак Основная группа N Контрольная группа % n % Пол Мужской 10 14% 12 26% Женский 59 86% 35 74% Возраст ≤ 40 лет 24 35% 20 43% > 40 лет 45 65% 27 57% ≤ 60 лет 59 86% 43 91% > 60 лет 10 14% 4 9% Длительность заболевания ≤ 5 лет 14 20% 11 23% > 5 лет 55 80% 36 77% ≤ 10 лет 33 48% 22 47% > 10 лет 36 52% 25 53% Класс ХЗВ С2 7 10% 8 17% С3 - С6 62 90% 39 83% С2 - С3 55 80% 36 77% С4 - С6 14 20% 11 23% Индекс массы тела ≤ 30 48 70% 36 77% > 30 21 30% 11 23% 32 2.3. Инструментальное обследование пациентов, включенных в исследование Инструментальное обследование больного с первичной венозной патологией, каковой является ВБНК, на сегодняшний день заключается в проведении ультразвукового ответить абсолютного у ангиосканирования, большинства которое пациентов на позволяет все вопросы диагностического и лечебного плана [45, 46, 47]. Это объясняется безопасностью и неинвазивностью методики, высокой ее чувствительностью в отношении заболеваний вен, а также экономической целесообразностью. Как правило, пациентам, госпитализированным в клинику для планового оперативного лечения варикозной болезни, УЗАС выполняется только в предоперационном периоде с целью определения объема комбинированной флебэктомии. Показаниями к повторному назначению исследования перед выпиской из стационара обычно служит возникновение клинической симптоматики, не характерной для неосложненного течения послеоперационного периода. В то же время дистальный венозный тромбоз, вероятность которого, судя по данным литературы, у данной категории пациентов наиболее высока, зачастую не сопровождается клинической симптоматикой, а в ряде случаев яркой он вообще протекает бессимптомно. Незначительные беспокойства в послеоперационном периоде пациента врачами могут трактоваться как обычное течение после флебэктомии, в связи с чем контрольное УЗАС в рутинной практике как скрининговую методику для оценки проходимости глубокой венозной системы проводят редко. Учитывая сложность доинструментальной диагностики венозных тромбозов после флебэктомии мы решили, при планировании настоящего исследования, не ориентироваться на клинические данные, а проводить ультразвуковое исследование всем без исключения пациентам. 33 Обследования проводили в отделении ультразвуковой диагностики (зав. отделением – к.м.н. В.М. Куликов) на аппаратах «ACUSON – 128/XP10» (ACUSON, США), «Philips» (Philips), «Vivid» с постоянно- волновым и импульсным режимом работы, оснащенным датчиками 3, 5, 7,5 и 10 МГц. Методика исследования венозной системы хорошо известна и неоднократно описана в мировой и отечественной литературе, поэтому мы не будем приводить ее детального описания. При сканировании венозной системы нижних конечностей в В-режиме оценивали проходимость сосудов, о которой судили по свободной сжимаемости стенок вен при компрессии датчиком и отсутствию гиперэхогенных включений в их просвете. С помощью допплерографии выявляли наличие фазности кровотока, а также его синхронизации с актом дыхания. С использованием цветового кодирования делали заключение о состоятельности клапанов исследуемых вен. При проведении исследования в предоперационном периоде тщательно оценивали клапанный аппарат магистральных и перфорантных вен. О его несостоятельности свидетельствовало наличие патологического рефлюкса крови в режиме цветового кодирования при проведении пробы Вальсальвы для проксимальных венозных сегментов или дистальной компрессионной пробы при исследовании нижележащих отделов венозной системы. Выявление несостоятельности клапанов подкожных вен позволяло определить объем планируемого вмешательства. Скрининговое УЗАС в послеоперационном периоде было направлено, в первую очередь, на поиск признаков тромбоза в глубоком венозном русле. О наличии окклюзирующего тромботического процесса в вене свидетельствовала полная ригидность ее стенок при компрессии датчиком, наличие гиперэхогенных включений, полностью выполняющих ее просвет, а также невозможность визуализации кровотока при цветовом картировании. О неокклюзивном характере верхушки тромба можно судить по неполной 34 сжимаемости сосуда при компрессии и наличии частичного кровотока при цветовом кодировании. В случае выявления подвижности гетероэхогенных масс при проведении дигитальной компрессии в дистальном сегменте вены судили о флотирующем характере верхушки тромба. Всего в рамках настоящей диссертации нами было выполнено 522 исследования. 35 Глава 3. ЧАСТОТА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ФЛЕБЭКТОМИИ И ФАКТОРЫ РИСКА ИХ РАЗВИТИЯ 3.1. Частота ВТЭО после флебэктомии Проведение первого этапа работы, ход которого изложен в главе 2, заключалось в поперечном исследовании с последовательным набором группы больных, перенесших комбинированную флебэктомию в хирургическом стационаре. Скрининговое ультразвуковое исследование было проведено 278 пациентам на 5-7 сутки послеоперационного периода. На оперированной конечности признаки тромбоза глубоких вен выявлены у 51 из 278 больных. Ни в одном наблюдении мы не обнаружили ТГВ на контралатеральной конечности. Клинических признаков, которые могли бы свидетельствовать о развитии тромбоэмболии легочных артерий мы также не зарегистрировали ни в одном случае. Таким образом, общая частота ВТЭО в исследуемой группе составила 18,3%. У 45 (16,2%) больных тромботический процесс ограничивался глубокими венами голени. У 18 больных были тромбированы только суральные вены, у 9 – только задние большеберцовые, в 13 случаях – только мышечные. У 5 пациентов выявили сочетание тромботического поражения различных глубоких вен голени (таблица 3). У 6 (2,1%) пациентов проксимальная граница тромбоза располагалась в подколенной вене и имела неокклюзивный (флотирующий) характер. Ни одного случая тромбоза бедренных или подвздошных вен обнаружено не было. Следует отметить, что при анализе клинической симптоматики у всех пациентов было бы практически невозможным заподозрить ТГВ. Отек 36 носил незначительный характер, болевые ощущения либо отсутствовали, либо были незначительными, укладываясь в типичную картину послеоперационного периода. Таблица 3. Локализация и особенности тромботического поражения по результатам поперечного обсервационного исследования Признак Частота выявления (N=278) Всего случаев 51 (18,3%) Локализация Глубокие вены голени 45 (16,2%) Подколенная вена 6 (2,1%) Особенности поражения Неокклюзивный (флотирующий) характер проксимальной части тромба 6 (2,1%) Тромбоз перфорантной вены голени с переходом на берцовые вены 13 (25,5%) У 13 (25,5%) пациентов при ультразвуковом исследовании мы обнаружили тромбированную культю лигированной перфорантной вены 37 голени с распространением тромбоза на глубокую венозную систему (рисунок 3). Рисунок 3. Ультразвуковая ангиосканограмма. Тромбоз перфорантной вены голени. Произошло распространение тромба глубже уровня собственной фасции, т.е. в глубокую венозную систему. Можно предполагать, что именно культя перфоранта послужила местом формирования тромба, а с учетом обнаружения подобной ситуации в каждом четвертом случае венозного тромбоза, можно обсуждать повышение риска ВТЭО у пациентов, которым запланирована и проведена диссекция 38 перфорантных вен. В этой связи следует вспомнить о ведущейся дискуссии относительно целесообразности лигирования перфорантных вен при варикозной болезни [66]. Безусловно, в качестве аргумента против диссекции перфорантов полученные нами данные привести нельзя. Тем не менее, следует задуматься о необходимости более тщательного исследовании перфорантных вен перед флебэктомией. К сожалению, в рутинной практике врачи ультразвуковой диагностики подходят к этому вопросу шаблонно, обследуют больных, как правило, лежа с использованием проксимальной компрессионной пробы, в том время, как этот этап исследования следует проводить в положении пациента стоя с использования пробы с имитацией ходьбы или дистальной компрессии [67]. В результате повсеместной практикой стала маркировка с целью последующей диссекции едва ли не всех, попавших в поле зрения диагноста, перфорантов. Необоснованное расширение объема вмешательства и диссекция всех маркированных перфорантов, из которых значительная часть состоятельна, не улучшая результатов флебэктомии [66] способно привести лишь к возрастанию риска ВТЭО. В подавляющем большинстве наблюдений тромбоз был окклюзивным. Только в 6 случаях верхушка тромба имела неокклюзивный характер и имела признаки фиксации только в одной точке (флотация). Подобную проксимальную часть обнаружили у обоих пациентов с тромбозом подколенной вены (рисунок 4), в 4 случаях флотацию наблюдали у больных с тромбозом глубоких вен голени. Во всех наблюдениях линейные размеры (протяженность) флотирующей верхушки не превышала 3 см. В связи с этим проведение хирургических вмешательств, направленных на предотвращение тромбоэмболии легочных артерий, было признано нецелесообразным. Пациентам назначили антикоагулянтную терапию, наблюдении за ними признаков ТЭЛА не зафиксировали. 39 при дальнейшем Рисунок 4. Ультразвуковая ангиосканограмма. Тромбоз подколенной вены (указано стрелкой). Протяженность флотирующей верхушки составляет 2,83 см Т.о., частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии составила 18,3%, что значительно превышает цифры, которые мы обнаружили в мировой литературе и максимальная из которых составляет 5,3% [13]. На наш взгляд, столь заметные различия обусловлены тем, что в нашей работе мы использовали скрининговое инструментальное исследование – УЗАС. Оно обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении дистального ТГВ, чего нельзя сказать о клинической диагностике этого варианта тромбоза. Между тем, также, как и в ранее проведенных исследованиях, в нашем абсолютное большинство ВТЭО составили 40 дистальные венозные тромбозы. Вполне объяснимо, что в условиях отсутствия обязательной послеоперационной ультразвуковой диагностики, на фоне послеоперационного отека и болевого синдрома, гематом, пациенты не предъявляют характерных для тромботического поражения магистральных вен жалоб. В результате анализируемые осложнения остаются в большинстве случаев недиагностированными, если полагаться только на анализ клинической симптоматики. 3.2. Факторы риска ВТЭО после флебэктомии Определив частоту послеоперационных ВТЭО мы решили выявить тех пациентов, у которых риск венозного тромбоза выше в сравнении с остальными. Иными словами, мы попытались проанализировать различные факторы и выявить среди них факторы риска ВТЭО после комбинированной флебэктомии. Вначале мы определили абсолютный риск, т.е. частоту ВТЭО, в подгруппах пациентов, разделенных по некоторым признакам, традиционно используемым в качестве подобного рода критериев (таблица 4). Для анализа мы решили использовать следующие факторы: пол, возраст с селекцией на группы старше/младше 40 и 60 лет (эти возрастные планки используются во всех клинических рекомендациях), длительность варикозной болезни и ее клинический класс, а также длительность комбинированной флебэктомии (использовали также общеупотребимый критерий в более/менее 60 минут). Кроме того, мы оценили частоту ВТЭО у пациентов групп низкого и умеренного/высокого рисков. Мы сочли уместным объединить больных с риском выше низкого в одну подгруппу, поскольку принципиальным отличием их от больных с малым риском 41 Таблица 4. Абсолютный риск (частота ВТЭО) в подгруппах пациентов, разделенных по некоторым признакам Признак Частота ВТЭО N % Пол Мужской 16 17,4% Женский 35 18,8% Возраст ≤ 40 лет 17 15,9% > 40 лет 34 19,9% ≤ 60 лет 46 18,3% > 60 лет 5 18,5% Длительность заболевания ≤ 5 лет 9 13,8% > 5 лет 42 19,7% ≤ 10 лет 25 17,9% > 10 лет 26 18,8% Класс ХЗВ С2 22 22,2% С3 – С6 29 16,2% С2 – С3 37 16,5% С4 – С6 14 25,9% Масса тела ИМТ ≤ 30 42 18,2% ИМТ > 30 9 19,1% Длительность операции ≤ 60 минут 15 16,5% > 60 минут 36 19,3% Риск ВТЭО низкий 7 14,3% средний и высокий 44 19,2% Антикоагулянтная профилактика ВТЭО использована 15 20,0% не использована 36 17,7% N 92 186 107 171 251 27 65 213 140 138 99 179 224 54 231 47 91 187 49 229 75 203 Примечание: n – абсолютная частота, % - относительная частота, N – общее число больных в подгруппе. Риск ВТЭО оценен согласно российским рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. 42 ВТЭО служит необходимость назначения антикоагулянтов. Также мы проанализировали частоту ВТЭО у больных, которым проводили антикоагулянтную профилактику в сравнении с теми, у кого ограничились ранней активизацией и компрессионным бандажом. Предварительный анализ показал отсутствие каких-либо заметных отличий в созданных подгруппах пациентов. Для более точной оценки полученных данных мы провели расчет относительного риска и отношения шансов развития ВТЭО с определением 95% доверительного интервала (таблица 5). Основным инструментом для оценки фактора служит отношение шансов, т.е., в случае, если отношение шансов того, что событие произойдет к тому, что оно не произойдет, превышает 1, а ДИ не включает единицу, мы можем говорить о том, что обнаружили фактор риска. Пол. При анализе частоты развития ВТЭО в зависимости от пола больных оказалось, что у женщин шансов для возникновения тромботических осложнений в послеоперационном периоде несколько больше – у 35 (18,8%) пациенток был выявлен ТГВ, что на 1,4% выше чем у лиц мужского пола – 16 (17,4%) больных. Следует отметить, что в нашем исследовании процентное соотношение всех больных по полу составило 1:2, таким образом на 1 мужчину, вошедшего в работу, пришлось 2 женщины. Следовательно, незначительные различия в частоте выявленных осложнений вполне допустимы. Более того, при статистическом анализе разности относительных частот и отношения шансов – значимых различий выявлено не было (ОР 1,08 (ДИ 0,63 – 1,85), ОШ 1,10 (ДИ 0,57 – 2,12). Т.о., можно отвергнуть пол пациента в качестве фактора риска ВТЭО после флебэктомии. Возраст. Для того, чтобы проанализировать зависимость частоты ВТЭО от возраста больных мы в первую очередь разделили всех пациентов на подгруппы с возрастом младше или старше 40 лет, так как, опираясь на 43 международные и российские практические рекомендации, именно 40летний рубеж помимо прочего отделяет пациентов низкого риска развития Таблица 5. Относительный риск и отношение шансов ВТЭО в различных подгруппах пациентов Сравниваемые подгруппы ОР (95% ДИ) ОШ (95% ДИ) женщины/мужчины 1,08 (0,63 – 1,85) 1,10 (0,57 – 2,12) Возраст > 40 лет / ≤ 40 лет 1,25 (0,74 – 2,13) 1,31 (0,69 – 2,49) Возраст > 60 лет / ≤ 60 лет 1,01 (0,44 – 2,33) 1,42 (0,73 – 2,77) 1,01 (0,36 – 2,82) 1,53 (0,70 – 3,34) 1,06 (0,64 – 1,73) 0,73 (0,44 – 1,20) 1,07 (0,58 – 1,96) 0,68 (0,36 – 1,26) 1,57 (0,92 – 2,69) 1,05 (0,55 – 2,01) 1,77 (0,88 – 3,58) 1,07 (0,48 – 2,37) Длительность операции > 60 мин / ≤ 60 мин 1,17 (0,68 – 2,02) 1,21 (0,62 – 2,34) Риск ВТЭО средний и высокий / низкий 1,35 (0,64 – 2,81) 1,43 (0,60 – 3,39) Антикоагулянтная профилактика ВТЭО: не использована / использована 0,89 (0,52 – 1,52) 0,86 (0,44 – 1,69) Длительность заболевания > 5 лет / ≤ 5 лет Длительность заболевания >10 лет / ≤10 лет Класс ХЗВ С3-С6 / С2 Класс ХЗВ С4-С6 / С2-С3 Индекс массы тела > 30 / ≤ 30 Примечание: различие всех сравниваемых групп по частоте ВТЭО статистически незначимо (95% доверительные интервалы ОР и ОШ включают 1). 44 ТГВ от больных умеренного риска. Оказалось, что у пациентов старше этого возраста риск развития тромботических осложнений больше (19,9% по сравнению с 15,9%). Вместе с тем, выявленные различия не достигли уровня статистической значимости (ОР 1,25 (ДИ 0,74 – 2,13), ОШ 1,31 (ДИ 0,69 – 2,49). Затем мы провели анализ риска в подгруппах пациентов младше и старше 60 лет, руководствуясь тем, что больных старше 60 лет обычно относят к группе высокого риска развития ВТЭО, следовательно, вполне закономерно ожидать у этих пациентов более высокой частоты обнаружения послеоперационного тромбоза. Однако, оказалось, что в данных подгруппах частота осложнений не отличалась. Длительность заболевания. При анализе результатов мы обнаружили, что у пациентов, которые обращаются за хирургической помощью на ранних сроках заболевания, т.е. до 5 лет, риск развития ТГВ после комбинированной флебэктомии несколько меньше, чем у больных, страдающих варикозной болезнью более 5 лет к моменту операции (13,8% по сравнению с 19,7%). Вместе с тем, при более длительном анамнезе ВБНК различия стираются: в подгруппах больных с длительностью заболевания более и менее 10 лет разница в абсолютном риске составляет всего 0,9% (17,9% по сравнению 18,8%). Статистический анализ также не показал значимых различий, хотя шансы развития ТГВ у пациентов со стажем заболевания более 5 лет оказались одними из наиболее высоких из всех проанализированных нами подгрупп (ОШ 1,53). Тем не менее, ДИ составил 0,70 – 3,34, что не позволяет подтвердить значение длительности заболевания как фактора риска ВТЭО. Клинический класс заболевания по классификации СЕАР. Анализ риска ВТЭО в зависимости от клинического класса заболевания мы провели в двух вариантах. Вначале сравнили риск у пациентов с ВБНК без ХВН 45 (класс С2) и больных с ХВН (отек и/или трофические расстройства, т.е. классы С3-С6). Довольно неожиданным оказалось возрастание риска именно у пациентов с неосложненной варикозной болезнью (22,2% по сравнению с 16,2%). Вместе с тем, различия в ОР и ОШ оказались статистически незначимыми. Затем мы проанализировали частоту и риск ВТЭО в подгруппах пациентов с трофическими расстройствами (С4-С6) и без (С2-С3). Частота ТГВ в подгруппе пациентов с трофическими изменениями мягких тканей составила 25,9%, по сравнению с 16,5% у пациентов с С2 – С3. Это может объясняться объемом выполняемого у таких пациентов вмешательства и более выраженным послеоперационным отеком мягких тканей. Вместе с тем, обработка даннаых показала отсутствие различий: ОР 1,57 (ДИ 0,92 – 2,69), ОШ 1,77 (0,88 – 3,58). Ожирение. У большинства включенных в исследование пациентов ожирение отсутствовало. Сравнение риска в подгруппах с ИМТ > 30 и < 30 показало отсутствие различий. Разница в абсолютном риске ВТЭО составила всего лишь 0,9%. Продолжительность оперативного вмешательства. Длительность хирургического вмешательства неизменно используют в качестве показателя, отражающего объем операционной травмы. Чем больше объем операции, тем она более продолжительна, тем выше риск ВТЭО – это умозаключение подтверждено многими исследованиями в различных областях хирургии и, на первый взгляд, должно быть экстраполировано без особых сомнений на комбинированную флебэктомию. Традиционно разделение проводят по временному критерию в 60 минут, мы в данном исследовании также решили придерживаться этого параметра. Риск развития ВТЭО у пациентов с более продолжительными операциями несколько больше, чем у больных с операциями малого объема 46 (19,3% по сравнению с 18,2%), однако выявленные различия оказались статистически незначимы. Закончив оценку различных факторов, которые могли бы иметь значение в качестве факторов риска ВТЭО, мы убедились в том, что ни один из них не оказал значимого влияния на частоту развития венозного тромбоза в группе пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию в стационарных условиях. Помимо анализа возможных факторов риска, нам представилось интересным выяснить, насколько эффективной была антикоагулянтная профилактика нефракционированным гепарином у данной категории пациентов. Весьма неожиданным, на первый взгляд, оказалось то, что у больных, получавших антикоагулянтную профилактику, по сравнению с пациентами, которым антикоагулянты не назначали, частота ВТЭО оказалась выше (20,0% против 17,7% соответственно). Оценка 95% ДИ интервала ОР и ОШ показала отсутствие статистически значимых различий всех анализируемых показателей (ОР – 0,89 (ДИ – 0,52 – 1,52), ОШ – 0,86 (ДИ 0,44 – 1,69). На наш взгляд, эти цифры имеют свое объяснение, лежащее в организационной плоскости. Наше исследование было обсервационным и отражало ситуацию, складывающуюся в рутинной практике хирургического отделения. Показания к использованию в послеоперационном периоде антикоагулянтной тромбопрофилактики, дозировки и продолжительность использования препаратов, лечащие врачи во всех случаях определяли самостоятельно у каждого конкретного больного. Мы имеем достаточно оснований предполагать, что далеко не во всех случаях выдерживался необходимый регламент медикаментозной профилактики. Наиболее частым вариантом таких нарушений в реальной клинической практике служит чересчур раннее прекращение введения антикоагулянтов – вместо рекомендованных в качестве минимума 7 суток, гепарины вводят порой в 47 течение трех-пяти дней, поскольку многих пациентов выписывают из стационара на профилактику. 4-5 сутки Кроме того, послеоперационного в качестве периода, средства прекращая антикоагулянтной профилактики у всех пациентов в нашем исследовании был использован нефракционированный гепарин. Можно предполагать, что применение низкомолекулярных гепаринов повлияло бы на частоту ВТЭО в лучшую сторону. Не менее интересными оказались данные, полученные при сравнении частоты ВТЭО и оценке риска в подгруппах пациентов, разделенных в зависимости от степени вероятности венозного тромбоза. Мы использовали градации уровней рекомендаций по риска согласно диагностике, последней лечению и версии Российских профилактике ВТЭО. опубликованной 2010 г. [21]. Сравнение провели между подгруппой больных низкого риска и подгруппой, в которой объединили пациентов умеренного и высокого рисков. У пациентов с предполагаемым низким риском частота диагностированного в послеоперационном периоде ТГВ составила 14,3%, у больных с умеренным и высоким – 19,2%. Действительно, частота ВТЭО оказалась несколько выше у больных второй подгруппы. Тем не менее, при анализе ОР и ОШ не было установлено статистически значимых различий. Что касается легочной эмболии, то в нашем исследовании мы не зафиксировали ни одного случая клинически манифестированной ТЭЛА. Вместе с тем, клиническая практика свидетельствует о то, что легочная эмболия развивается у данных пациентов. Частоту этого осложнения нам установить не удалось, мы можем лишь сказать о том, что она определенно меньше, чем 0,4% (т.е., встречается реже, чем у 1 пациента из 278). ******* 48 Подводя итоги данной главы, следует отметить, что частота ВТЭО у больных, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу ВБНК является высокой опубликованные и составляет в литературе 18,3%. цифры. Это При заметно выше, чем сравнительном анализе показателей в разных подгруппах больных каких-либо значимых факторов, предрасполагающих к ТГВ, мы не установили. При этом следует подчеркнуть, что мы проанализировали практически все факторы риска, которые используются в международных и национальных рекомендациях в качестве инструментов для определения степени риска ВТЭО. Другими словами все пациенты в нашем исследовании имели одинаковый риск развития ВТЭО вне зависимости от пола, возраста, длительности и тяжести течения заболевания, наличия или отсутствия ожирения, продолжительности операции. Единственным фактором, который объединял всех без исключения пациентов, оказался факт выполнения им комбинированной флебэктомии. Принимая во внимание выявленную частоту ВТЭО в 18,3% мы получили основания утверждать, что риск ВТЭО соответствует умеренному [21] для всех пациентов хирургического стационара, которым провели комбинированную флебэктомию под спинальной анестезией. Этот вывод стал основным результатом проведенного поперечного исследования и оказался весьма неожиданным для нас. Традиционно флебэктомию все относят к группе операций с невысоким риском развития ВТЭО. Сложившееся в среде хирургов мнение подтверждается тем, что антикоагулянты были назначены всего 75 из 278 пациентов, т.е. практические врачи расценили большинство случаев как ситуации с низким риском послеоперационного венозного тромбоза. Вместе с тем данные исследования показали, что понятие «низкий риск» в отношении данной категории пациентов неприменимо. 49 Отдавая себе отчет в том, что подобное утверждение противоречит общепринятой практике оценки рисков и профилактике ВТЭО во флебологии [21, 68], мы решили провели исследование с целью подтверждения полученных результатов. Для этого нам нужно было проверить, насколько эффективен будет тактический подход, согласно которому каждый пациент после комбинированной флебэктомии относится к группе умеренного риска, а, следовательно, должен получать медикаментозную профилактику ВТЭО в послеоперационном периоде вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска. , 50 Глава 4. ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ФЛЕБЭКТОМИИ Для проведения сравнительного исследования пациентов, которым проводили комбинированную флебэктомию, разделили на две группы соответственно использованной тактике профилактики ВТЭО. I (основную) группу составили 69 пациентов, у которых, в соответствии с результатами первого этапа работы риск ВТЭО расценивали по меньшей мере, как умеренный, даже при отсутствии таких факторов риска, как средний или пожилой возраст, ожирение, наследственный тромботический анамнез, сопутствующие заболевания и пр.. При наличии этих факторов пациента относили к группе высокого риска послеоперационных ВТЭО. Т.о., всем пациентам основной группы, согласно изучаемому тактическому подходу было показано введение прямых антикоагулянтов в дозировках, соответствующих умеренному или высокому риску ВТЭО. В качестве антикоагулянтов в основной группе использовали только низкомолекулярные гепарины (НМГ): эноксапарин, надропарин и фрагмин, в дозах, рекомендованных российскими экспертами для больных с умеренным и высоким риском ВТЭО [21]. Продолжительность фармакопрофилактики составляла не менее 7 дней. II (контрольную) группу составили 47 пациентов, у которых риск ВТЭО, необходимость и метод их профилактики определяли лечащие врачи в соответствии со стандартной тактикой, изложенной в клинических рекомендациях [21]. 15 больных этой группы в послеоперационном периоде получали профилактические дозы нефракционированного гепарина на 51 протяжении не менее, чем 7 дней . 32 пациентам, у которых риск ВТЭО был расценен лечащими врачами как низкий, антикоагулянты не назначали. В качестве основного оцениваемого клинического исхода мы приняли общую частоту всех ВТЭО. В сроки от 3 до 7 суток после флебэктомии всем пациентам проводили контрольное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с целью выявления послеоперационного ТГВ или поверхностного тромбофлебита. Помимо этого, фиксировали клинические признаки, характерные для этих осложнений, а также симптомы, которые могли бы свидетельствовать о развитии у пациента легочной эмболии. Перед проведением данного этапа работы мы определили необходимый объём выборки для обеспечения статистической мощности планируемого исследования. Для этого использовали в качестве пилотного установленный на первом этапе показатель частоты ВТЭО после флебэктомии в 18,3%. Мы предположили, что использование предлагаемого тактического подхода к профилактике ВТЭО после комбинированной флебэктомии позволит снизить их частоту в два раза, т.е. до 9%. При статистической мощности 80% необходимый для того, чтобы обнаружить значимые различия, объем выборки составил 200 пациентов. Всего в сравнительное исследование включили 116 пациентов с ВБНК. Причиной прекращения дальнейшего набора пациентов послужило досрочное достижение предполагаемого результата. Снижение частоты ВТЭО в два раза в основной группе было достигнуто и статистически подтверждено при включении менее, чем половины от запланированного числа пациентов. Дальнейший набор больных приводил к еще большему снижению частоты ВТЭО в основной группе в сравнении с контрольной, в связи с чем мы решили закончить исследование, посчитав поставленные задачи решенными. Для корректной оценки результатов контролируемых исследований сопоставимость (однородность) групп больных. С этой целью мы сравнили 52 Таблица 6. Сравнение основной и контрольной групп Параметры Мужской Женский ≤ 40 лет > 40 лет ≤ 60 лет > 60 лет ≤ 5 лет > 5 лет ≤ 10 лет > 10 лет С2 С3 – С6 С2 – С3 С4 – С6 ≤ 30 > 30 ≤ 60 минут > 60 минут Низкий средний и высокий Основная Контрольная группа группа (N=69) (N=47) n (%) n (%) Пол 10 (14%) 12 (26%) 59 (86%) 35 (74%) Возраст больных 24 (35%) 20 (43%) 45 (65%) 27 (57%) P 0,154 0,439 59 (86%) 43 (91%) 10 (14%) 4 (9%) Длительность заболевания 14 (20%) 11 (23%) 55 (80%) 36 (77%) 0,396 33 (48%) 22 (47%) 36 (52%) 25 (53%) Класс ХЗВ 7 (10%) 8 (17%) 62 (90%) 39 (83%) 1,000 55 (80%) 36 (77%) 14 (20%) 11 (23%) Индекс массы тела 48 (70%) 36 (77%) 21 (30%) 11 (23%) Длительность операции 27 (39%) 28 (60%) 42 (61%) 19 (40%) Риск ВТЭО 10 (14%) 11 (23%) 59 (86%) 36 (77%) 0,819 * – различие групп статистически значимо (р < 0,05). 53 0,819 0,398 0,526 0,038* 0,231 группы по таким основным параметрам, как пол и возраст больных, длительность заболевания, класс хронического заболевания вен (ХЗВ), наличие ожирения, длительность операции, риск ВТЭО. Сравнение представлено в таблице 6. По таким критериям как пол, возраст, длительность заболевания (менее или более 5 и 10 лет), класс ХЗВ, индекс массы тела и риск ВТЭО распределение пациентов в основной и контрольной группах оказалось одинаковым, что было подтверждено последующим статистически анализом (при расчете точного критерия Фишера по всем этим параметрам вероятность ошибки первого рода превысила 0,05). Сравнительный анализ выявил статистически значимое различие основной и контрольной групп только в отношении длительности операции (р = 0,038). В основной группе в отличие от контрольной преобладали больные комбинированная флебэктомия у которых длилась более 60 минут, что косвенно свидетельствует о несколько большей травматичности, а, следовательно, и о возможно повышении риска ВТЭО. В общей сложности у 13 больных из обеих групп при обследовании в послеоперационном периоде диагностирован ТГВ. Случаев развития тромбоэмболии легочных артерий или поверхностного тромбофлебита мы не зарегистрировали ни в одном из случаев. Частота ВТЭО в анализируемых группах существенно различалась. В основной ТГВ диагностировали у 4 (6%) больных (у трех - тромбоз локализовался в мышечных, суральных или берцовых венах, у одного – развился сегментарный тромбоз общей бедренной вены в месте технически адекватно лигированного сафенофеморального соустья). В контрольной группе ТГВ развился у 9 (19%) пациентов (у 7 - тромбоз глубоких вен голени, у одного - сегментарный тромбоз общей бедренной вены в месте перевязки большой подкожной вены, у одного - тромбоз культи малой 54 подкожной вены, аномально впадавшей в глубокую вену бедра, с переходом на этот сосуд). Различие частот ВТЭО в группах оказалось статистически значимым (р = 0,035). Таким образом, предлагаемый нами тактический подход к профилактике ВТЭО после флебэктомии продемонстрировал существенно более высокую эффективность по сравнению со стандартной тактикой. Следует подчеркнуть, что в рамках сравнительного исследования частота ВТЭО в контрольной группе составила 19% и оказалась практически равной величине в 18,3%, которая была зафиксирована нами при проведении поперечного исследования для определения факторов риска ВТЭО после флебэктомии. В рамках нашей предыдущей работы отношение к оценке риска ВТЭО и алгоритм действий по их предотвращению со стороны оперировавших хирургов были такими же, как и в данном исследовании в контрольной группе, т.е. пациентов делили на три группы высокого, умеренного и низкого риска Т.о., результаты сравнительного исследования подтвердили вывод первого этапа работы о том, что все случаи комбинированной флебэктомии при варикозной болезни, выполненной под регионарной анестезией в хирургическом стационаре, следует относить к умеренному или, при наличии дополнительных факторов, высокому риску ВТЭО. Соответственно, каждому из пациентов данной категории необходимо проведение антикоагулянтной профилактики в послеоперационном периоде в течение не менее, чем 7 суток. Мы не проводили сравнения эффективности НФГ и НМГ в данном исследовании, но можем предположить, что снижению частоты ВТЭО способствовало не только изменение тактики ведения пациентов после флебэктомии, но и использование низкомолекулярных гепаринов в основной группе. Следует подчеркнуть, что выполненное нами сравнительное исследование, имеет ряд ограничений, из которых самым существенным 55 можно назвать отсутствие рандомизации пациентов. Это может быть причиной наличия систематической ошибки в полученных данных. Мы пытались снизить ее вероятность ограничением срока набора сроком набора пациентов (его проводили на протяжении 6 мес.), отсутствием отбора врачей, оперировавших больных в обеих группах, а также оценкой состояния венозного русла независимыми ультразвуковыми исследователями. Кроме того, все наши пациенты были госпитализированы в стационар для выполнения флебэктомии. Это не позволяет в полной мере экстраполировать наши данные на случаи выполнения вмешательств в амбулаторных условиях. Также мы не использовали в данной работе методов эндовазальной термической облитерации магистральных подкожных вен, риск развития ВТЭО при использовании которых в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни, может другим. 56 быть ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подводя итог нашей работе, мы хотим еще раз подчеркнуть значение адекватной послеоперационной профилактики ВТЭО у пациентов, которым проводят комбинированную флебэктомию. В течение долгого времени e хирургов в отношении к этому вмешательству практически отсутствовала тромботическая настороженность – бытовала уверенность в том, что риск венозного тромбоза после флебэктомии низок. Это мнение поддерживалось в том числе и данными, которые можно обнаружить в литературе и которые, на первый взгляд, подтверждают обоснованность подобного благодушного взгляда. Между тем, каждому практикующему хирургу, сталкивающемуся с больными ВБНК не время от времени, а регулярно, на протяжении многих лет, известны случаи развития не только ТГВ после флебэктомии, но и легочной эмболии, порой со смертельным исходом. Отсутствие статистики ВТЭО после флебэктомии, а также то обстоятельство, что большинство пациентов после операции по поводу ВБНК быстро исчезают из поля зрения оперирующего хирурга, может приводить к ощущению, что известные из реальной практики случаи ТГВ и ТЭЛА казуистичны и лишь, как любое исключение, только подтверждают правило – пациенту после флебэктомии мало что угрожает. Находясь в течение довольно долгого времени под влиянием такого рода рассуждений, мы и сами придерживались достаточно оптимистичного взгляда на риск ВТЭО после флебэктомии. Тем не менее, учитывая актуальность проблемы послеоперационных венозных тромбозов в хирургии, которая владеет вниманием многих исследовательских центров, а также то, что даже при глубоком поиске в мировой литературе мы не сумели обнаружить работ, в которых ВТЭО после флебэктомии были бы изучены системно, с привлечением скрининговых методик, мы решили провести собственное исследование данного вопроса. Первоначально поставленной 57 нами целью было определение частоты послеоперационного венозного тромбоза и легочной эмболии у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию. Для этого мы запланировали поперечное обсервационное исследование в рамках которого всем пациентам после вмешательства должно было быть выполнено скрининговое ультразвуковое ангиосканирование. Помимо этого в задачи входило определение факторов риска ВТЭО после флебэктомии. Для того, чтобы снизить вероятность систематической ошибки, связанной с ненамеренной селекцией пациентов, мы осуществляли их включение последовательно во всех отделениях хирургической клиники без критериев исключения. Поскольку исследование носило обсервационный характер, объем оперативного вмешательства, его характер, а также необходимость профилактики ВТЭО определяли исключительно лечащие врачи. Скрининговое ультразвуковое обследование выполняли специалисты ультразвуковой диагностики, не заинтересованные каким-либо образом в получении определенных данных, т.е. обследование носило независимый характер. В сроки от 3 до 7 суток после выполненного вмешательства, вне зависимости от особенностей течения раннего послеоперационного периода, 278 больным выполнили ультразвуковое ангиосканирование. В обязательном порядке исследовали венозную систему как оперированной, так и контралатеральной нижней конечности. Помимо инструментальных данных, оценивали клинический статус пациентов в поисках симптомов, характерных для легочной эмболии. На оперированной конечности признаки тромбоза глубоких вен выявлены у 51 из 278 больных. Ни в одном наблюдении мы не обнаружили ТГВ на контралатеральной конечности. Клинических признаков, которые могли бы свидетельствовать о развитии тромбоэмболии легочных артерий мы также не зарегистрировали ни в одном случае. 58 Таким образом, общая частота ВТЭО в исследуемой группе составила 18,3%. У 16,2% больных тромботический процесс ограничивался глубокими венами голени. У 2,1% пациентов проксимальная граница тромбоза располагалась в подколенной вене и имела неокклюзивный (флотирующий) характер. Ни одного случая тромбоза бедренных или подвздошных вен обнаружено не было. У 25,5% пациентов при ультразвуковом исследовании мы обнаружили тромбированную культю лигированной перфорантной вены голени с распространением тромбоза на глубокую венозную систему. В подавляющем большинстве наблюдений тромбоз был окклюзивным. Только в 6 случаях верхушка тромба имела неокклюзивный характер и имела признаки фиксации только в одной точке (флотация). Подобную проксимальную часть обнаружили у обоих пациентов с тромбозом подколенной вены, в 4 случаях флотацию наблюдали у больных с тромбозом глубоких вен голени. Во всех наблюдениях линейные размеры (протяженность) флотирующей верхушки не превышала 3 см. В связи с этим проведение хирургических вмешательств, направленных на предотвращение тромбоэмболии легочных артерий, было признано нецелесообразным. Пациентам назначили антикоагулянтную терапию. Определив частоту послеоперационных ВТЭО, мы решили выявить тех пациентов, у которых вероятность риск венозного тромбоза выше в сравнении с остальными, т.е. определить факторы риска. Для анализа мы использовали следующие критерии: пол, возраст с селекцией на группы старше/младше 40 и 60 лет (эти возрастные планки используются во всех клинических рекомендациях), длительность варикозной болезни и ее клинический класс, а также продолжительность комбинированной флебэктомии (использовали критерий в более/менее 60 минут). Кроме того, мы оценили частоту ВТЭО у пациентов групп низкого и умеренного/высокого рисков. Также мы проанализировали частоту ВТЭО у больных, которым проводили антикоагулянтную профилактику в сравнении 59 с теми, у кого ограничились ранней активизацией и компрессионным бандажом. Предварительный анализ с оценкой абсолютного риска показал отсутствие каких-либо заметных отличий в созданных подгруппах пациентов. Для более точной оценки полученных данных мы провели расчет относительного риска и отношения шансов развития ВТЭО с определением 95% доверительного интервала и обнаружили, что статистически значимых различий между подгруппами пациентов, разделенных по названным выше признакам, нет. Т.о., ни один из факторов не оказал значимого влияния на частоту развития венозного тромбоза в группе пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию в стационарных условиях. Результаты поперечного обсервационного исследования показали, что частота ВТЭО у больных, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу ВБНК является высокой и составляет 18,3%. При сравнительном анализе показателей в разных подгруппах больных каких-либо значимых факторов, предрасполагающих к ТГВ, мы не установили. При этом следует подчеркнуть, что мы проанализировали практически все факторы риска, которые используются в международных и национальных рекомендациях в качестве инструментов для определения степени риска ВТЭО. Другими словами все пациенты в нашем исследовании имели одинаковый риск развития ВТЭО вне зависимости от пола, возраста, длительности и тяжести течения заболевания, наличия или отсутствия ожирения, продолжительности операции. Единственным фактором, который объединял всех без исключения пациентов, оказался факт выполнения им комбинированной флебэктомии. Принимая во внимание выявленную частоту ВТЭО в 18,3% мы получили основания утверждать, что риск ВТЭО соответствует умеренному для всех пациентов хирургического стационара, которым провели комбинированную анестезией. 60 флебэктомию под спинальной Этот вывод стал основным результатом проведенного поперечного исследования и оказался достаточно неожиданным. Традиционно флебэктомию относят к группе операций с невысоким риском развития ВТЭО. Вместе с тем наши данные показали, что понятие «низкий риск» в отношении данной категории пациентов неприменимо. Поскольку подобное утверждение входит в противоречие с общепринятой практикой оценки рисков и профилактике ВТЭО во флебологии, мы решили продолжить свою работу и провели исследование с целью подтверждения полученных результатов. Целью второго тактического подхода, этапа работы согласно стала которому оценка эффективности каждый пациент после комбинированной флебэктомии должен быть отнесен к группе умеренного, а, при наличии дополнительных факторов риска, высокого риска. Т.о., каждый больной должен получать медикаментозную профилактику ВТЭО в послеоперационном периоде вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска. Данный подход мы решили сравнить со стандартным, подразумевающим раздление пациентов на три группы риска и отказ от назначения антикоагулянтов у пациентов с низким риском послеоперационного венозного тромбоза. Перед проведением данного этапа работы мы определили необходимый объём выборки для обеспечения статистической мощности планируемого исследования. Для этого использовали в качестве пилотного установленный на первом этапе показатель частоты ВТЭО после флебэктомии в 18,3%. Мы предположили, что использование предлагаемого тактического подхода к профилактике ВТЭО после комбинированной флебэктомии позволит снизить их частоту в два раза, т.е. до 9%. При статистической мощности 80% необходимый для того, чтобы обнаружить значимые различия, объем выборки составил 200 пациентов. 61 Всего в сравнительное исследование включили 116 пациентов с ВБНК. Причиной дальнейшего ограничения набора пациентов размера выборки послужило и досрочное прекращения достижение предполагаемого результата. Снижение частоты ВТЭО в два раза в основной группе было достигнуто и статистически подтверждено при включении менее, чем половины от запланированного числа пациентов. Дальнейший набор больных приводил к еще большему снижению частоты ВТЭО в основной группе в сравнении с контрольной, в связи с чем мы решили закончить исследование, посчитав поставленные задачи решенными. Первую (основную) группу составили 69 пациентов, которым в послеоперационном периоде назначали низкомолекулярные гепарины в дозах, рекомендованных российскими экспертами для больных с умеренным и высоким риском. Вторую (контрольную) группу составили 47 пациентов, у которых, также, как и при проведении первого этапа работы, профилактику ВТЭО назначали лечащие врачи, определив группу риска в соответствии с самостоятельно проведенным анализом клинического статуса пациента. 15 больных этой группы хирурги расценили, как пациентов умеренного и высокого риска послеоперационных ВТЭО, и назначили им профилактические дозы нефракционированного гепарина. 32 пациентам антикоагулянты не назначали вовсе, определив ситуацию, как низкий риск венозного тромбоза. По таким критериям как пол, возраст, длительность заболевания (менее или более 5 и 10 лет), класс ХЗВ, индекс массы тела и риск ВТЭО распределение пациентов в основной и контрольной группах оказалось одинаковым, что было подтверждено последующим статистически анализом. В сроки от 3 до 7 суток после операции всем участникам сравнительного исследования выполнили 62 контрольное УЗАС оперированной и контрлатеральной конечности с целью выявления послеоперационного ТГВ. Также оценивали клинический статус, обращая внимание на симптомы, характерные для эмболического поражения легочного артериального русла. В общей сложности у 13 больных из обеих групп при обследовании в послеоперационном периоде диагностирован ТГВ. Случаев развития клинически манифестированной тромбоэмболии легочных артерий или поверхностного тромбофлебита мы не зарегистрировали ни в одном из случаев. Частота ВТЭО в анализируемых группах существенно различалась. В основной ТГВ диагностировали у 4 (6%) больных (у трех - тромбоз локализовался в мышечных, суральных или берцовых венах, у одного – развился сегментарный тромбоз общей бедренной вены в месте технически адекватно лигированного сафенофеморального соустья). В контрольной группе ТГВ развился у 9 (19%) пациентов (у 7 - тромбоз глубоких вен голени, у одного - сегментарный тромбоз общей бедренной вены в месте перевязки большой подкожной вены, у одного - тромбоз культи малой подкожной вены, аномально впадавшей в глубокую вену бедра, с переходом на этот сосуд). Различие частот ВТЭО в группах оказалось статистически значимым (р = 0,035). Предлагаемый нами тактический подход к профилактике ВТЭО после флебэктомии продемонстрировал существенно более высокую эффективность по сравнению со стандартной тактикой. Т.о., результаты сравнительного исследования подтвердили вывод первого этапа работы о том, что все случаи комбинированной флебэктомии при варикозной болезни, выполненной под регионарной анестезией в хирургическом стационаре, следует относить к умеренному или, при наличии дополнительных факторов, высокому риску ВТЭО. Соответственно, каждому из пациентов данной категории необходимо 63 проведение антикоагулянтной профилактики в послеоперационном периоде в течение не менее, чем 7 суток. Мы не проводили сравнения эффективности НФГ и НМГ в данном исследовании, но можем предположить, что снижению частоты ВТЭО способствовало не только изменение тактики ведения пациентов после флебэктомии, но и использование низкомолекулярных гепаринов в основной группе. Завершая работу, мы хотим подчеркнуть, что обнаруженная нами частота ВТЭО в 18-19% после флебэктомии в рутинной практике заметно превышает литературные данные. Следует отметить, что мы фиксировали абсолютно все случаи формирования тромботических масс, даже если это был сегмент протяженностью не более 1 см в одной из мышечных вен голени. Несмотря на то, что клиническое и прогностическое значение таких тромбозов пока детально не изучено, наш опыт позволяет считать, что само по себе появление даже такого тромбоза в венозном русле весьма тревожно. Это свидетельствует о «тромботической готовности» организма и без антикоагулянтной терапии может привести к распространению процесса на магистральные вены со всеми возможными негативными последствиями. В связи с этим мы фиксировали факт их развития. Если планировать лечение пациента с варикозной болезнью, рассчитывая уже на этапе первичного осмотра свести риск развития послеоперационного тромбоза к минимуму, то одной из первых и важнейших задач, которую необходимо решить – это даже не определение объема вмешательства на основе клинических проявлений заболевания, а оценка совокупного риска ВТЭО. Как показали результаты нашей работы, в рутинной практике преобладает недооценка степени риска, тогда, как комбинированная флебэктомия, выполненная в условиях стационара поповоду ВБНК даже при отсутствии каких-либо дополнительных индивидуальных факторов сопряжена как минимум с умеренным риском развития ВТЭО. Назначение всем пациентам после флебэктомии НМГ 64 позволяет в несколько раз снизить риск венозного тромбоза. Преимуществом данного класса антикоагулянтов служит возможность пролонгирования профилактики в случае ранней выписки пациента из стационара. Высокая частота выявленных ВТЭО в данном исследовании демонстрирует необходимость более высокого уровня настороженности со стороны оперирующего хирурга в отношении развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде. В свою очередь, это в целом требует пересмотра тактики ведения пациентов с варикозной болезнью, направляемых на госпитализацию в стационар для планового хирургического лечения. Перспективы дальнейших научных исследований этой проблемы: 1. больные, которым выполняются эндовенозные вмешательства 2. пациенты, которым в качестве фармакологической профилактики ВТЭО применяют пероральные антикоагулянты. 65 ВЫВОДЫ 1. Частота венозных тромбоэмболических осложнений после комбинированной флебэктомии, выполненной под регионарной анестезией в условиях хирургического стационара, высока и составляет 18-19%. Большинство этих осложнений после комбинированной флебэктомии представляют собой бессимптомно протекающий дистальный венозный тромбоз, который может быть выявлен только при помощи ультразвукового ангиосканирования. Частота клинически явной тромбоэмболии легочных артерий после флебэктомии не превышает 0,4%. 2. Риск венозных тромбоэмболических осложнений после флебэктомии не зависит от возраста и пола пациента, тяжести и длительности заболевания, наличия ожирения, продолжительности операции. Единственным значимым фактором риска венозного тромбоза у данной категории пациентов служит сам факт выполнения комбинированной флебэктомии под регионарным обезболиванием в стационаре. 3. С учетом выявленной частоты венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, о каждом случае выполнения комбинированной флебэктомии, вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска, следует говорить, как о ситуации с умеренным риском. При наличии дополнительных факторов пациента следует относить к группе высокого риска. 4. Всем флебэктомию специфическая под больным, которые регионарной перенесли анестезией антикоагулянтная 66 в комбинированную стационаре, профилактика показана венозных тромбоэмболических осложнений на протяжении не менее 7 суток послеоперационного периода, предпочтительно НМГ. Такой тактический подход эффективнее стандартного, подразумевающего разделение пациентов на три группы – низкого, умеренного и высокого риска, с отказом от использования антикоагулянтов в первой группе. Использование предлагаемого алгоритма профилактики позволяет снизить риск развития венозного тромбоза в несколько раз. 67 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с подозрением на развитие венозного тромбоза в послеоперационном периоде после флебэктомии следует выполнять ультразвуковое ангиосканирование, поскольку подтвердить или отвергнуть диагноз на основании только клинических данных невозможно. 2. Все пациенты, которым провели в условиях хирургического стационара комбинированную флебэктомию под регионарной анестезией, вне зависимости от пола, возраста, объема поражения венозной системы, длительности заболевания, отсутствия любых других критериев, которые могут быть расценены, как факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений, должны быть отнесены к группе, как минимум, умеренного риска. 3. При наличии дополнительных факторов риска, особенно в случае одновременного их выявления у пациента, ситуацию можно расценивать, как наличие высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений. 4. Всем без исключения пациентам, перенесшим комбинированную флебэктомию в условиях стационара под реионарной анестезией, необходимо проводить специфическую медикаментозную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с назначением антикоагулянтов парентерально. 5. Продолжительность профилактического введения антикоагулянтов должна составлять не менее 7 суток после операции. Следует использовать рекомендованных низкомолекулярные пациентам с умеренным гепарины или в дозировках, высоким послеопреационных венозных тромбоэмболических осложнений. 68 риском ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Автор считает необходимым выразить признательность и искренне поблагодарить руководителя клиники академика РАН и РАМН В.С.Савельева за возможность учиться и работать на кафедре факультетской хирургии, академика РАМН, профессора А.И. Кириенко и д.м.н., профессора И.А. Золотухина за помощь в организации и проведении исследования; ассистента кафедры, к.м.н. С.М. Юмина и ассистента кафедры, к.м.н А.В. Миронова за помощь в проведении статистического анализа результатов работы; ассистента кафедры, к.м.н. А.В. Андрияшкина и аспиранта кафедры Е.Н. Миронову за помощь в наборе первичного материала для исследования; сотрудников 42-го отделения ультразвуковых методов диагностики к.м.н. В.М. Куликова, Н.А. Бабакову, Н.Ю. Мишакину, к.м.н. В.Ф. Агафонова, к.м.н. Д.А. Чурикова, к.м.н. Е.П. Москаленко, к.м.н. Т.В. Бычкову за помощь в проведении ультразвукового обследования пациентов, включенных в работу, а также всех хирургических отделений за понимание и долготерпение. 69 врачей четырех СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare professionals from the Council on Thrombosis (in consultation with the Council on Cardiovascular Radiology), American Heart Association. Circulation 1996; 93:2212–2245. 2. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A populationbased perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991; 151:933–938 3. Sigler L, Romero T, Meillón LA, Gutiérrez L, Aguirre GJ, Esparza C. Tromboembolia pulmonar en un período de 10 años. Rev Med IMSS 1996; 34: 7-11. 4. Sandoval ZJ, Martínez GML, Gómez A, Palomar A, Pulido T, Zevallos M. PAC Cardio-1. Tromboembolia pulmonar aguda. Sociedad Mexicana de Cardiología. Mexico: Editorial Intersistemas; 1998. pp.7-9. 5. Nijsten, T., van den Bos, R., Goldman, M., Kockaert, M., Proebstle, T., Rabe, E., et al. (2009). Minimally invasive techniques in the treatment of saphenous varicose veins. Journal of the American Academy of Dermatologists, 60 (1), 110 – 119 6. Kakkar VV, Howe CT, Nicolaides AN, Renney JT, Clarke MB.Deep vein thrombosis of the leg. Is there a “high risk” group? Am J Surg 1970;120:527-30 7. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG, Khuri SF, Campbell DA Jr. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2004; 199:531–537 70 8. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thrombosis and Haemostasis 2003, 90(3):446-55. 9. Lonnie L. Whiddon Advances in the treatment of superficial venous insufficiency of the lower extremities Proc (Bayl Univ Med Cent) 2007;20:136–139 10.Karla M., Gloviczki P. Endovenous ablation of the Saphenous Vein. Perspectiv Vsclul Endovascul Ther 2008; 20: 4: 371-380 11.Mills EJ, Nachega JB, Buchan I, Orbinski J, Attaran A, Singh S et al. Adherence to antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa and North America: a meta-analysis. JAMA : the journal of the American Medical Association 2006, 296(6):679-90. 12.Rij A.M., Chai J., Hill G.B., Christie R.A. Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. Br J Surg 2004; 91: 1582-1585 13.Critchley G., Handa A., Maw A., Harvey A., Harvey M.R., Corbett C.R. Complication of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 105-110 14.Kaplan RM, Criqui MH, Denenberg JO, Bergan J, Fronek A. Quality of life in patients with chronic venous disease: San Diego population study. J Vasc Surg 2003;37:1047-53 15.Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М: Медицина 2001; 438, 647 16.Smith JJ, Guest MG, Greenhalgh RM, Davies AH. Measuring the quality of life in patients with venous ulcers. J Vasc Surg 2000;31: 642-9. 17.Шайдаков Е.В, Петухов А.В., Илюхин Е.А. Качество жизни, связанное с хроническими заболеваниями вен. Флебология №3, 2011. 64-68 18.Rabe E., Gerlach E.G. Praktische Phlebologie 2005. 71 19.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М: Берег 1999; 127. 20.И.А.Золотухин Классификация хронических заболеваний СЕАР: инструкция по применению. Приложение к журналу Consilium Medicum. Хирургия. 2009. № 1. С. 64–68. 21.В.С.Савельев, А.И.Кириенко, Е.И. Гусев, Е.И.Чазов российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2010 ; 31. 22.Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ III: Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000, 160:809-815. 23.Nicolaides AN, Irving D. Clinical factors and the risk of deep venous thrombosis. In: Nicolaides A, editor. Thromboembolism Etiology. Advances in Prevention and Management. Baltimore, MD: University Park Press;1975:193–204. 24.Gjores JE. The incidence of venous thrombosis and its sequelae in certain districts in Sweden. Acta Chir Scand. 1993;111(Suppl 206): 16–24. 25.Emery JL. Pulmonary embolism in children. Arch Dis Child. 1962;37: 591– 595. 26.Printen KJ, Miller EV, Mason EE, Barnes RW. Venous thromboembolism in the morbidly obese. Surg Gynecol Obstet 1978; 147: 63–64 27.Warlow C. Venous thromboemblism after stroke. Am Heart J 1978; 96:3 283-285 28.Lidegaard O., Edstorm B., Kreiner S. Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception 2002; 65: 187-196 29.Grady D., Applegate W., Bush T. Heart and Estrogen/ progestin Replacement Study (HERS): design, methods, and baseline characteristics. Control Clin Trials 1998; 19: 314-335 72 30.Grodstein F., Stampfer M.J., Goldhaber S.Z., Manson J.E., Colditz G.A., Speizer F.E., Willett W.C., Hennekens C.H. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996; 348: 983-987 31.Daly E., Vessey M.P., Hawkins M.M., Carson J.L., Gough P., Marsh S. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996; 348: 977-980], 32.Lowe G., Woodward M., Vessey M., Rumley A., Gough P., Daly E. Thrombotic variables and risk of idiopathic venous thromboembolism in women aged 45-64 years. Relationships to hormone replacement therapy. Thromb Haemost 2000; 83: 455-459 33.Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., Механизмы развития болезней и синдромов. СПб ЭЛБИ 2002; 455-459 34.Samama M.M. Epidemiology of risk factors of deep venous thrombosis (DVT) of the lower limbs in community practice: the SIRIUS study. Thromb Haemost 1993; 69: 763 35.Edmonds M.J.R., Crichton T.J.H., Runciman W.B., Pradhan M. Evidencebaced risk factors for postoperative deep vein thrombosis. ANZ J Surg 2004; 74: 12: 1082-1097 36.Rocha A.T., Paiva E.F., Lichtenstein A., Milani J., Cavalheiro-Filho C., Maffei F.H. Riskassessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients. Vasc Health Risk Manag 2007; 3: 4: 533-553 37.Pleister I. Natural History of the Great Saphenous Vein Stump Following Endovenous Laser Therapy Columbus Surgical Society, 19 th Annual Presidential Symposium, Columbus (Ohio) 2008; 16 38.Almeida JI. Raines JK Radiofrequency ablation and laser ablation in the treatment of varicose veins. Ann Vasc Surg 2006;20:547-52. 73 39.Weiss RA, Weiss MA. Controlled radiofrequency endovenous occlusion using a unique radiofrequency catheter under duplex guidance to eliminate saphenous varicose vein reflux: a 2-year follow-up. Dermatol Surg 2002;28:38-42. 40.Hingorani A.P., Asher E., Markevich N. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: A word of caution. J Vasc Surg 2004; 40: 500-504 41.Varas-Lorenzo C, Garcia-Rodriguez LA, Cattaruzzi C, et al. Hormone replacement therapy and the risk of hospitalization for venous thromboembolism: a population-based study in southern Europe. Am J Epidemiol. 1998;147:387–390. 42.Samama MM. Epidemiology of risk factors of deep venous thrombosis (DVT) of the lower limbs in community practice: the SIRIUS study. Thromb Haemost. 1993;69:763. 43.Edmonds MJR, Crichton TJH, Runciman WB, Pradhan M. Evidence-based risk factors for postoperative deep vein thrombosis. ANZ Journal of Surgery 2004, 74(12):1082-97. 44.Реброва О.Ю. Применение Статистический пакета прикладных анализ медицинских программ данных. STATISTICA. М., МедиаСфера. 2002; 234-235. 45.[Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs: UIP consensus document: part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92 46.Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, Ricci S, Caggiati A, Myers K, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs—UIP consensus document. Part II. Anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:288-99 74 47.Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mansour M, et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg 2003;38:793-8 48.National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions 2009. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital; 137 49.Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin. An international multicentre trial, Lancet. 1975. 2: 45–51. 50.Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery, N Engl J Med. 1988. 318: 1162–1173. 51.Rashid ST, Thursz MR, Razvi NA, Voller R, Orchard T, Rashid ST et al. Venous thromboprophylaxis in UK medical inpatients. Journal of the Royal Society of Medicine 2005, 98(11):507-12. 52.Spebar MJ, Collins GJ, Jr., Rich NM, Kang IY, Clagett GP, Salander JM. Perioperative heparin prophylaxis of deep venous thrombosis in patients with peripheral vascular disease. American Journal of Surgery 1981, 142(6):649-50. 53.Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Селиверстов Е.И. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Флебология 2012: 1: 4-9. 54.Anderson FA, Jr., Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Forcier A. The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients, Arch Intern Med. 1992. 152: 1660–1664. 75 55.White RH, Gettner S, Newman JM, Trauner KB, Romano PS. Predictors of rehospitalization for symptomatic venous thromboembolism after total hip arthroplasty, N Engl J Med. 2000. 343: 1758–1764. 56.Hills NH, Pfl ug JJ, Jeyasingh K, Boardman L, Calnan JS. Prevention of deep vein thrombosis by intermittent pneumatic compression of calf, Br Med J. 1972. 1: 131–135. 57.Vanek VW. Meta-analysis of effectiveness of intermittent pneumatic compression devices with a comparison of thigh-high to knee-high sleeves, Am Surg. 1998. 64: 1050–1058. 58.Nicolaides AN, Miles C, Hoare M, Jury P, Helmis E, Venniker R. Intermittent sequential pneumatic compression of the legs and thromboembolism-deterrent stockings in the prevention of postoperative deep venous thrombosis, Surgery. 1983. 94: 21– 25. 59.Scurr JH, Coleridge-Smith PD, Hasty JH. Regimen for improved effectiveness of intermittent pneumatic compression in deep venous thrombosis prophylaxis, Surgery. 1987. 102: 816–820. 60.Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A metaanalysis, Arch Intern Med. 1994. 154: 67–72. 61.Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 62.Clagett GP, Reisch JS. Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis, Ann Surg. 1988. 208: 227–240. 63.Kakkar VV, Corrigan T, Spindler J et al. Effi cacy of low doses of heparin in prevention of deep-vein thrombosis after major surgery. A double-blind, randomised trial, Lancet. 1972. 2: 101–106. 64.Nurmohamed MT, Verhaeghe R, Haas S et al. A comparative trial of a low molecular weight heparin (enoxaparin) versus standard heparin for the 76 prophylaxis of postoperative deep vein thrombosis in general surgery, Am J Surg. 1995. 169: 567–571. 65.Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA et al. Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients, Br J Surg. 1995. 82: 496–501. 66. Золотухин И.А., Каралкин А.В., Ярич А.Н., Селиверстов Е.И., Кириенко А.И. Отказ от диссекции перфорантных вен не влияет на результат флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью. Флебология 2012; 3: 16 – 19. 67.Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Утразвуковая диагностика болезней вен. 2006: 62 – 64. 68.Сулимов В.А., Беленцов С.М., Головина Н.И.,Дубровная Н.П., Жидков К.П., Елисеева К.В., Казанчян П.О., Редькин А.В., Родоман Г.В., Филилева Т.В., Фридман И.Л., Шершнев В.Н. ENDORSE*: международный проект по выявлению госпитальных больных, имеющих риск венозных тромбоэмболических осложнений. Результаты российского регистра у больных хирургического профиля. Флебология 2009; 1: 54 – 62. 77
