Роль препаратов никотиновой кислоты в лечении

Роль препаратов никотиновой кислоты в лечении атеросклероза и ишемической болезни
сердца
В.О.Константинов, доктор медицинских наук
ГУ НИИЭМ РАМН
Санкт-Петербург, Россия
Атеросклероз, лежащий в основе подавляющего большинства сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ), имеет разные клинические проявления. В одном случае – это ишемическая болезнь сердца
(ИБС) (стенокардия, инфаркт миокарда или внезапная коронарная смерть), во втором – цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) (транзиторные ишемические атаки или инсульт), в третьем –
облитерирующий атеросклероз периферических артерий (перемежающаяся хромота, гангрена
нижних конечностей). Однако доля ИБС в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и
смертности преобладает.
Установлена ведущая роль атерогенной дислипидемии (ДЛП) в патогенезе атеросклероза и ИБС,
однако в клинической практике врачи нередко сталкиваются с ситуацией, когда у больного с
явной ИБС уровень холестерина нормален либо незначительно повышен. Если у пациента с ИБС
не находят высокой концентрации холестерина (ХС), это еще не означает, что у него нет
нарушения липидного обмена. В большинстве таких случаев удается обнаружить низкое
содержание антиатерогенного ХС-ЛПВП (липопротеинов высокой плотности). В последнее время
доказана и высокая атерогенность гипертриглицеридемии. Так, повышение концентрации ТГ
(триглицеридов) на 1 ммоль/л сопровождается увеличением риска ИБС на 14 % у мужчин и на 37
% у женщин [1].
Лечение дислипидемии в клинической практике. Европейские рекомендации по профилактике
ИБС основаны на расчете так называемого “абсолютного риска” исходя из уровней липидов
крови, наличия нелипидных факторов риска и отягощенной по ранней ИБС наследственности [2].
Если уровень “абсолютного риска” на ближайшие 10 лет превышает 20 %, пациенту рекомендуют
изменить образ жизни с целью устранения ведущих неблагоприятных факторов, включая
липидные, на срок до 3 мес. В случаях, когда по истечении этого времени общий ХС снизится до 5,
а ХС-ЛПНП (липопротеины низкой плотности) – до 3 ммоль/л и более, в дальнейшем требуется
лишь ежегодное диспансерное обследование. Если уровень общего ХС остается выше 5, а ХСЛПНП – выше 3, необходимо проведение лекарственной терапии. Абсолютный риск ИБС
рассчитывается по специальной таблице. Так, если пациент – курящий мужчина 50 лет с уровнем
ХС 6 ммоль/л и систолическим артериальным давлением 140 мм рт.ст., его риск заболеть ИБС в
ближайшие 10 лет составит от 20 до 40 %. При отказе этого пациента от курения его “абсолютный
риск” уменьшится в 2 раза, а при одновременном снижении концентрации ХС до 5 ммоль/л и
более составит лишь 5–10 %. Необходимо также ориентироваться и на концентрацию ТГ (в норме
не более 1,7 ммоль/л), и на уровень ХС-ЛПВП (должен быть выше 1 ммоль/л и у мужчин, и у
женщин). Больные ИБС и лица, имеющие клинические проявления атеросклероза других
локализаций, относятся к группе высокого риска, т.е. им, наряду с мероприятиями по устранению
ведущих факторов риска, требуется обязательная медикаментозная гиполипидемическая терапия.
Лечение ДЛП должно всегда проводиться на фоне соблюдения гиполипидемической диеты. В так
называемой “базовой диете”, рекомендованной Европейским атеросклеротическим обществом,
увеличено содержание сложных углеводов (клетчатки) до 50–60 % от общего калоража.
Потребление белка должно составлять 10–20 %, а жира – менее 30 % от общего калоража, при
этом доля насыщенных жиров не должна превышать 10%. Суточное потребление ХС следует
уменьшить до 300 мг [3]. Большое значение при лечении ДЛП имеет снижение избыточной массы
тела. Известно, что этот процесс всегда сопровождается уменьшением концентрации ХС, и
особенно ТГ, повышением содержания ХС-ЛПВП.
Значение препаратов никотиновой кислоты. В настоящее время в арсенале врачей имеется
большой набор гиполипидемических лекарственных средств (табл.). Безусловно, к препаратам,
наиболее эффективно снижающим концентрации ХС-ЛПНП, относятся ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы – статины. Они считаются препаратами первого выбора при проведении вторичной
профилактики. Однако самый широкий спектр положительного воздействия на липидный состав
крови имеет никотиновая кислота (табл.). Это и выраженный эффект по снижению ХС-ЛПНП
(несколько уступающий статинам) и ТГ. А по способности повышать концентрацию
антиатерогенной фракции – ХС-ЛПВП, и значимо снижать концентрацию ЛП (а) никотиновая
кислота вне конкуренции.
Таблица. Сравнительная эффективность пяти классов гиполипидемических препаратов
Эффект
Секвестранты
Ингибиторы
Никотиновая
Производственные
желчных
ГМГ-КоА
Пробукол
кислота
фибриевой кислоты
кислот
редуказы
Снижение
концентрации ++++
ЛПНП
+++
+++++
+
+
Повышение
концентрации +
ЛПНП
++++
+
++
-
Снижение
концентрации ТГ
++++
+
+++
-
Снижение
концентрации ЛП (а)
+++
-
-
-
Использовать никотиновую кислоту для лечения атеросклероза начали в 60-е гг. прошлого века.
Так, еще с 1966 г. в США проводилось многолетнее, многоцентровое (53 центра) исследование –
Coronary Drug Project Study [4]. В него были включены мужчины 30–65 лет, имевшие в анамнезе,
по крайней мере, один ИМ (инфаркт миокарда). Численность основной группы в каждом центре
составила приблизительно 1100 человек, контрольная группа была в 2 раза больше. Среди
исследуемых препаратов был и Ниацин (никотиновая кислота), при этом максимальная доза
Ниацина не превышала 3 г в сутки. Проспективное наблюдение за группой, получавшей Ниацин,
продолжалось 8,5 лет. Применение Ниацина привело к уменьшению частоты несмертельных ИМ
на 27 % (по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо), мозговых инсультов – на 27
%, потребности в хирургическом вмешательстве на сердце и сосудах – на 46 %.
Существенным недостатком никотиновой кислоты (Ниацина), используемой в чистом виде,
является ее плохая переносимость, вследствие, прежде всего, желудочно-кишечных расстройств
и, в меньшей степени, реакции со стороны кожи.
Сравнительно недавно в рамках международной программы “От сердца к сердцу” в нашей стране
появился американский препарат никотиновой кислоты – Эндурацин. Это особая, медленно
высвобождающаяся за счет включения в восковую матрицу форма никотиновой кислоты в
таблетках по 500 мг. Препарат достаточно хорошо изучен в нашей стране [4, 5, 6] и
зарекомендовал себя с наилучшей стороны. Так, помимо гиполипидемического эффекта,
Эндурацин улучшает нарушенное соотношение липидтранспортных белков крови: содержание
апопротеина АI возрастает на 12–16 %, концентрация апопротеина В снижается на 29 % [4].
Препарат хорошо переносится больными. Частота случаев прекращения лечения в связи с
побочными эффектами не превышает 3 %. Д.М. Аронов и др. [4] указывают, что Эндурацин
действует на липидный профиль так же, как и обычная никотиновая кислота, но при этом он
хорошо переносится. Эндурацин столь же эффективен, но в более низких дозах, чем другие
препараты никотиновой кислоты. Помимо гиполипидемического эффекта, он оказывает прямо
сосудорасширяющее действие на артерии мышечного типа, что делает его применение
перспективным при лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. Показано торможение
под действием Эндурацина процессов перекисного окисления липидов [4], что имеет очень
важное значение, так как именно перекисно-модифицированным ЛПНП отводят сейчас ключевую
роль в атерогенезе. По нашим данным, Эндурацин не только снижает содержание ЛПНП, но и
приводит к качественным изменениям в составе этих частиц: сдвигу пика ЛПНП в сторону более
крупных и рыхлых частиц. Иными словами, Эндурацин уменьшает продукцию мелких и плотных
частиц ЛПНП, обладающих очень высокой атерогенностью.
Обычная терапевтическая доза Эндурацина составляет 1,5 г в сутки (3 табл.), при этом
целесообразно постепенное увеличение дозы. Обычно мы назначаем по 1 табл. 1 раз в день
(после еды) в течение первой недели, добавляя одну таблетку на второй и еще одну на третьей
неделе лечения. В особых случаях доза препарата может быть увеличена до 2–3 г в сутки. Из
побочных явлений при приеме Эндурацина может встречаться характерное для никотиновой
кислоты покраснение кожи, которое легко устраняется предварительным приемом 125 мг
аспирина; тошнота, боли в эпигастрии, диарея, повышение содержания глюкозы в крови и
активности щелочной фосфатазы. Однако частота перечисленных побочных эффектов
незначительна, и ее удается существенно снизить, проводя тщательное предварительное
обследование и отбор пациентов. Абсолютными противопоказаниями к лечению Эндурацином
являются язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения,
декомпенсированный сахарный диабет и индивидуальная непереносимость. Следует
подчеркнуть, что, приближаясь по своим терапевтическим свойствам к наиболее эффективному
классу гиполипидемических средств – статинам, Эндурацин имеет значительно более низкую
стоимость. Это позволяет рассматривать Эндурацин как возможное средство выбора для
проведения первичной профилактики ИБС и атерослероза у населения.
Литература
1. Austin M.A., Hokanson J.E., Edwards K.L. Hypertriglyceridemia as a cardiovascular risk factor //
Am J Cardiol. 1998. № 81 (4A). P. 78–128.
2. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: Recommendations of the Second Joint
Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. / D.Wood, G.De Backer,
O.Faergeman et al.// Atherosclerosis. 1998. № 140. P. 199–270.
3. Константинов В.О. Лечение нарушений липидного обмена: Пособие для врачей. СПб.,
2000. 47 с.
4. Применение Эндурацина при сердечно-сосудистой патологии // Сб. научных публикаций
из российских и зарубежных медицинских изданий. М.: Современные тетради, 1999. 144 с.
5. Аронов Д.М. Эндурацин – средство первого выбора при коррекции атерогенных
дислипидемий // Аптека и больница. 1994. Лето. С. 22–26.
6. Константинов В.О. Роль Эндурацина в профилактике и лечении атеросклероза //СанктПетербургские врачебные ведомости. 1995. № 11–12. С. 46–48.