(ВНД 1999, №2, С.100-101.)

Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Ведение больных в ранний послеоперационный период
после операции тотального эндопротезирования
коленного сустава
И. М. Зазирный
Городской ортопедический центр - ортопедическое отделение
ТМО Печерского района г. Киева
(директор - Г. И. Румак)
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Имплантация
эндопротеза
коленного
сустава
является
сложной
ортопедической операцией, успех которой зависит не только от безупречного
технического
проведения
операции,
но
обусловлен
рядом дальнейших
факторов, в частности послеоперационным уходом и реабилитацией.
В большинстве случаев операция осуществляется
у пациентов
преклонного возраста, у которых коленный сустав поражен
ревматоидным
артритом, первично дегенеративным процессом или вторичным артрозом
после травматических или иных патологических состояний. У большинства
таких пациентов имеются также легкие или более тяжелые изменения иных
суставов, недостаточность мышечного аппарата вокруг пораженных суставов,
дегенеративные сосудистые изменения, психические изменения на фоне
атеросклероза сосудов мозга и т.п. Эти обстоятельства нужно принимать во
внимание как при отборе больных, у которых есть показания к замене
коленного сустава, так и во время послеоперационного ухода и реабилитации,
и создать тем самым предпосылки для благоприятного послеоперационного
периода и хорошего результата операции.
Уход за операционной раной начинается уже с ее тщательной
анатомической реконструкции во всех слоях путем введения трех дренажных
трубок, две из которых вводим в сустав к имплантанту и одну под кожу. Шов
кожи
производим
посредством
самоадаптирующимися
швами
монофильной
по
Донатти.
атравматичной
Необходимо
следить
иглы
за
безупречной адаптацией краев кожи, шить без напряжения и осторожно
затягивать отдельные швы, поскольку в особенности у ревматиков кожа очень
хрупкая, а ишемизация краев раны может в значительной степени усложнить
ее заживление.
Рану
и
значительный
участок
вокруг
нее
обрабатываем
дезинфекционным раствором "Кутасепт G", на рану накладываем равномерный
слой стерильных салфеток. Накладываем
давящую повязку начиная с
кругового слоя стерильной ваты и гидрофильного бинта, прикладываем к
колену квадратный кусок поролона размером 30х30 см примерно 3 см толщины
с вырезанным окошком для надколенника и завершаем перевязку эластичным
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
бинтом от пальцев до паха. Выводим дренажные трубки из повязки у паха, где
фиксируем их на коже лейкопластырем.
Сразу же после операции следим за количеством удаленной крови в
дренажи
и
контролируем
иннервацию
и
кровоснабжение
периферии
прооперированной конечности. Уже перед и во время операции вводим
внутривенно антибиотики с широким спектром действия и продолжаем их дачу
после операции при отсутствии осложнений до 5 - 7 дней.
Необходимо как можно быстрее восполнить объем крови у больного, не
экономить анальгетики
для уменьшения боли, которая в первые дни при
позиционном режиме очень сильна.
После перевода больного в послеоперационную палату сразу же
начинаем позиционирование конечности при помощи нескольких матрасов,
сложенных один на другой, так чтобы голени больного лежали горизонтально
на матрасах, с коленными и тазобедренными суставами в 900 флексии.
Количество матрасов зависит от длины бедра. Систематически поддерживаем
правильное положение, в особенности полное прижатие ягодиц
плотно к матрасам.
разгибание
больного
Другим предельным положением является полное
коленного
сустава,
которое
обеспечивается
посредством
подкладки под пятку оперированной конечности, так чтобы коленный сустав
находился слегка над подкладкой; собственным весом форсируем нулевое
положение коленного сустава.
Целью позиционного режима является сохранение как можно большего
объема
подвижности
изменений
сустава,
коленного
сустава,
предотвращение
фиброзных
мягких тканей, которые приводят к ограниченной подвижности
улучшение
дренажных
свойств
раны
и
предупреждение
послеоперационной ишемии вокруг нее.
Современным методом послеоперационного режима перевода из одного
положения в другое является подвижная позиционная шина CPM (continucus
passive
motion),
преимуществом
которой
является
непрерывный
(континуальный) переход между экстремальными положениями, исключающий
болезненные
импульсы
в
области
оперированного
сустава.
Этим
обеспечивается полная релаксация мышц конечности, которая создает
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
оптимальные условия для сохранения максимального объема подвижности
конечности и непрерывное заживление операционной раны.
Дренаж
устраняем
через
48
часов
после
операции,
только
исключительно при больших продолжительных потерях оставляем их дольше,
чтобы максимально ограничить послеоперационную гематому в ране или
гемартроз.
Необходимо часто перевязывать рану, в зависимости от промокания
повязки. В любом случае следует сделать перевязку на второй день после
операции после устранения дренажей. В дальнейшем перевязки делаем через
2 - 3 дня, но если повязка промокает, то нужно менять покрывающий слой
несколько раз в день.
Обе
нижние
конечности
перевязываем
эластичными
бинтами
и
дополняем профилактику тромбэмболий подачей венотоников и салицилатов в
обычных дозах.
Швы снимаем на 11 - 14 день после операции.
Программа реабилитации при тотальном эндопротезировании коленного
сустава делится на три периода:
1. Предоперационная подготовка.
2. Ранняя реабилитация после операции.
3. Реабилитация после выписки.
В этой работе мы остановимся на первых двух.
В
период
предоперационной
подготовки
сосредоточиваемся
тренировке глубокого дыхания, откашливания, упражнений
на
для усиления
ослабленных мышечных групп, в частности изотермического упражнения
четырехглавой мышцы, ослабления суставных контрактур, тренировки верхних
конечностей для ходьбы на костылях, тренировки позиционирования и ходьбы
на костылях без нагрузки оперированной конечности. Неотъемлемой частью
программы является обеспечение хорошего сотрудничества между ортопедом,
реабилитологом и больным. Необходимо правильно мотивировать больного к
активному послеоперационному сотрудничеству и пояснить ему основной
принцип операции включительно возможностей, которые можно ожидать от
операции.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Ранняя послеоперационная реабилитация может быть разделена на две
части. Первая длится от операции до третьего послеоперационного дня, когда
оперированной конечности придается положение 900 флексии в коленном
суставе
и
полного
разгибания.
Во
второй
части,
т.е.
с
третьего
послеоперационного дня осуществляем активную разработку оперированной
конечности и обучение ходьбе на костылях без нагрузки.
Раннюю реабилитацию начинаем уже в день операции и в последующие
дни продолжаем следующим образом:
0-й день: перевод обеих нижних конечностей из положения 90 0 флексии
коленных и тазобедренных суставов попеременно в положение полной
экстензии 00. Положения меняем через каждые 2 часа, проводим дыхательные
упражнения, эластичное бинтование обеих нижних конечностей (от пальцев до
паха), активную тренировку голеностопного сустава и пальцев стопы в рамках
профилактики тромбэмболий.
1-й день: перевод из одного положения в другое попеременно через 4
часа,
начало
гимнастика,
изометрических
упражнения
сокращений
для
верхних
квадрицепса,
дыхательная
конечностей,
упражнения
неоперированной нижней конечности, тренировка брюшных и спинных мышц,
расслабление шейного отдела позвоночника. Эти упражнения продолжаются в
течение последующих дней.
2-й день: проводим позиционирование через 6 часов.
3-й день: проводим позиционирование через 8 часов и начало активной
тренировки подвижности коленного сустава согласно мышечному тесту экстензия/флексия, особое внимание обращаем на полную экстензию.
4-й
день:
позиционирование
заканчиваем;
пациент
продолжает
активную тренировку коленного сустава согласно мышечному тесту. Начинаем
мобилизацию пациента в сидячее положение, нижние конечности разрешаем
спустить с постели. Пациент сидит в положении 900 флексии коленных и
тазобедренных суставов с жесткой опорой бедер о постель, под ступни
подставляем скамейку ортопедической кровати.
5-й день: продолжение активных упражнений. Если пациент в состоянии
сидеть, мобилизуем его в положение стоя у постели, начинаем тренировку
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
равновесия в положении стоя на костылях. Оперированная конечность
касается
пола под влиянием собственного веса. После того, как пациент
сможет уверенно стоять, можно начинать обучение ходьбе на костылях без
нагрузки оперированной конечности.
6 -
12 день: продолжаем активную тренировку оперированного
коленного сустава, упражняем самостоятельную ходьбу на костылях с
обращением
внимания
на
выработку
правильного
стереотипа
ходьбы.
Направляем пациента к самостоятельному обслуживанию.
Начиная с 12-го дня - после снятия швов с операционной раны начинаем
позиционирование на животе и активно упражняем флексию коленного сустава.
После того, как пациент преодолеет самостоятельную ходьбу на костылях,
можно начать тренировать ходьбу по лестнице.
При
отсутствии
послеоперационных
осложнений
можно
выписать
пациента домой на 12-14 день, с последующим домашним уходом. В процессе
обучения правильному стереотипу ходьбы необходимо следить за тем, чтобы
пациент был обеспечен подходящей обувью, с жесткой пяткой и задником.
Сразу же после операции нужно измерить длину конечностей и разницу
откорректировать (компенсировать) подгонкой обуви. Вначале использовать
подмышечные костыли, при достаточной мышечной силе больного можно
перейти на французские костыли.
После
выписки
из
ортопедического
отделения
реабилитация
продолжается в домашних условиях под наблюдением ортопеда поликлиники
или в реабилитационном учреждении.
Нагрузку оперированной конечности осуществляем следующим образом:
в течение 1-го месяца после операции - без нагрузки оперированной
конечности
через 1 месяц после операции - нагрузка в объеме 1/2 веса тела
начиная с 3-го месяца после операции - после рентгеновского контроля полная нагрузка.
С 3-го месяца после операции больной может ходить опираясь на одну
палку, после приобретения уверенности при ходьбе он может перейти к ходьбе
без опоры. Вначале ему следует ходить на краткие расстояния и постепенно
их увеличивать.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Литература
1. Anouchi Y. S.,
Range of motion in total knee replacement.
McShane M.,
Clinical Orthopaedics and Related Research.
Kelly F. Jr. et al.:
331 : 87 - 92, 1996, Oct.
2. Brignoli E.,
Valutazione isocinetica e studio del passo in pazienti
Felicetti G.,
sottoposti ad artroprotesi di ginocchio verifica di
Bazzini G. et al.:
efficacia riabilitativa.
Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomica.
18 (1 - 3) : 25 - 9, 1996, Jan. - May.
3. Krackow K. A.:
The technique of total knee arthroplasty.
Mosby. St. Louis, Baltimore, Philadelphia, Toronto.
1990. 439 p.
4. Kumar P. J.,
Rehabilitation after total knee arthroplasty: a comparison
McPherson E. J.,
of 2 rehabilitation techniques.
Dorr L. D. et al.:
Clinical Orthopaedics and Related Research.
(331) : 93 - 101, 1996, Oct.
5. Kwoh C. K.,
Inter-rater reliability for function and strength
Petrick M. A.,
measurements in the acute care hospital after elective
Munin M. C.:
hip and knee arthroplasty.
Arthritis Care and Research.
10 (2) : 128 - 34, 1997, Apr.
6. Rissanen P.,
Quality of life and functional ability in hip and knee
Aro S., Sintonen H.:
replacement: a prospective stady.
Quality of Life Research. 5 (1) : 56 - 64, 1996, Feb.
7. Rybka V., Vavrik P.,
Alloplastika kolenniho kloubu.
Landor I. et al.:
Arcadia, Praha, 207 p., 1993.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
8. Sparman M.,
Ergebnisse der Fruhrehabilitation bei Verwendung
Zink A.:
unterschiedlicher Knieendopothesen - Modelle.
Rehabilitation. 35 (3) : 170 - 5, 1996, Aug.
9. Vaczi G.,
Comparison of results of different types of knee
Udvarhelyi I.,
arthroplasties.
Sarungi M.:
Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery.
116 (3) : 177 - 80, 1997.
10. Ververeli P. A.,
Continuons passive motion after total knee arthroplasty.
Sutton D. C.,
Analysis of cost and benefits.
Hearn S. L. et al.:
Clinical Orthopaedics and Related Research.
321 : 208 - 15, 1995. Dec.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Resume
Treatment of the patients in the early postoperative period
after total knee arthroplasty
I. M. Zazirniy
Cities orthopaedic centre, Kiev
Early rehabilitation after total knee arthroplasty (TKA) has been shown.
Patient should be understanded principles of rehabilitation after TKA before
operation.
Main factors in rehabilitation is quahtative wound drinage and sew. Position of
extremity is one of the main in the postoperative period. The program of
rehabilitation has been written.
Key words: implantant, knee joint, rehabilitation, position.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Резюме
Ведення хворих в ранній післяопераційний період
після операції тотального ендопротезування колінного суглобу
І. М. Зазірний
Міський ортопедичний центр - ортопедичне відділення
ТМО Печерського району м. Києва
В роботі дана характеристика ранньої реабілітації після імплантації
тотального ендопротезу колінного суглобу. Підкреслена необхідність пояснення
хворому принципів реабілітації до операції.
Важливим фактором реабілітації є якість заживання, дренування рани,
бинтування кінцівки.
Одним з головних моментів післяопераційного періоду є позиціювання
кінцівки. Описана програма реабілітації з першого по 14 дні після операції.
Ключові слова: імплантант, колінний суглоб, реабілітація, позиціювання.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Резюме
Ведение больных в ранний послеоперационный период
после операции тотального эндопротезирования
коленного сустава
И. М. Зазирный
Городской ортопедический центр - ортопедическое отделение
ТМО Печерского района г. Киева
В работе дана характеристика ранней реабилитации после имплантации
тотального эндопротеза коленного сустава. Подчеркнута необходимость
объяснения больному принципов реабилитации до операции.
Важным
фактором
реабилитации
является
качество
зашивания,
дренирования раны, бинтование конечности. Одним из главных моментов
послеоперационного
периода
является
позиционирование
конечности.
Описана программа реабилитации с первого по 14 дни после операции.
Ключевые
слова:
позиционирование.
имплантант,
коленный
сустав,
реабилитация,
w.
A B B Y Y.c
om