МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
«СОГЛАСОВАНО»
Директор Департамента
науки, человеческих ресурсов
МЗ РК
__________________________
А.А. Сыздыкова
«____»_____________2014 г.
«УТВЕРЖДАЮ»
Ректор Алматинского
государственного института
усовершенствования врачей
_________________________
Г.А. Тогизбаев
«____»_____________2014 г.
АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН
ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫ
АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА СЕМИНАРА
Данная программа является самостоятельным модулем и частью
рабочей программы,
построенной на мультидисциплинарной основе. Разработана с привлечением специалистов из
РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения Республики Казахстан при согласовании с главным внештатным
эндокринологом МЗ РК.
Учебную программу семинара составили:
Зав.кафедрой эндокринологии, д.м.н., профессор Базарбекова Р.Б.
ассистент кафедры эндокринологии, к.м.н. Досанова А.К.
Учебная программа обсуждена профильной методической комиссией терапевтических дисциплин
Алматинского государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от
________2014г.; -Председатель- д.м.н., профессор АГИУВ Доскожаева С.Т.)
Учебная программа одобрена Центральным методическим советом Алматинского
государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от_____2014г.;
Председатель ЦМС - проректор по УМР АГИУВ, д.м.н. Капанова Г.Ж.)
Стр. 2 из 9
АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН
ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫ
АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА СЕМИНАРА
I. Учебная программа
1. Пояснительная записка
Последние десятилетия в Казахстане, как и во всем мире, характеризуются ростом
распространенности сахарного диабета (СД) и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). По
данным Национального регистра число больных СД в Казахстане на начало 2014 г. достигло
240531 (1,4%). Из них 95% случаев (225 618) приходится на СД 2 типа.
Распространенность болезней ЩЖ в различных регионах Казахстана составляет от 15 до 60
%. Согласно приказа №364 от 25.05.12 г. «Об утверждении положения о деятельности
организаций здравоохранения, оказывающих эндокринологическую помощь населению РК»
специализированную эндокринологическую помощь в форме первичной медико-санитарной
помощи (ПМСП) населению на амбулаторном должны оказывать врачи по специальности «Общая
врачебная практика», «Терапия», «Педиатрия».
В целях повышения образованности врачей первичного звена в вопросах эндокринологии
целесообразно обучение их вопросам диагностики и лечения наиболее распространенных
болезней эндокринной системы.
Цель
Научить врачей первичного звена диагностике и принципам лечения сахарного диабета и
наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы.
Задачи

Научить врачей ПМСП диагностике и лечению СД 1 и СД 2;

Научить врачей ПМСП диагностике и лечению диффузного токсического зоба (ДТЗ),
гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита (АИТ), эндемического зоба (ЭЗ).
должен знать:

основы обмена глюкозы в организме здорового и больного сахарным диабетом 2 типа, при
гестационном диабете;

современные представления об этиологии и патогенезе сахарного диабета 2 типа,
гестационного диабета;

основные клинические проявления сахарного диабета и его осложнений;

диагностические критерии сахарного диабета;

современные подходы к лечению сахарного диабета 2 типа у взрослых и детей:
казахстанский алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа, утвержденный МЗ РК, 2011;

немедикаментозные методы лечения сахарного диабета (диета, физические нагрузки)

ведение женщин с гестационным диабетом в амбулаторных условиях;

перечень наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы в РК;

критерии диагностики ДТЗ, гипотиреоза, АИТ, ЭЗ;

принципы терапии и особенности наблюдения больных с ДТЗ, гипотиреозом , АИТ и ЭЗ.
должен уметь:

диагностировать сахарный диабет с уточнением его типа;

назначить адекватную терапию больным сахарным диабетом 2 типа с учетом особенностей
патогенеза, стадии развития, наличия сопутствующих заболеваний и возраста пациентов;

определять показания для госпитализации пациентов с диабетом;

диагностировать ДТЗ, гипотиреоз, АИТ, ЭЗ;
 назначить дифференцированную терапию при каждом из перечисленных заболеваний
щитовидной железы.
Стр. 3 из 9
АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН
ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫ
АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА СЕМИНАРА
2. Учебно-тематический план занятий
№
Темы и содержание занятий
1
2
Типы диабета (какие типы диабета известны)
Группы риска по сахарному диабету (у кого можно
заподозрить наличие сахарного диабета 2 типа)
Методы диагностики сахарного диабета (клинические и
лабораторные)
Формулировка
диагноза
(с
учетом
давности
диагностики, типа, уровня компенсации, тяжести
диабета, наличия осложнений)
Выбор лечения с учетом типа диабета (питание,
физические нагрузки, показания к инсулинотерапии,
выбор
таблетированных
препаратов
с
учетом
казахстанского алгоритма лечения больных диабетом 2
типа). Контроль и самоконтроль
Классификация заболеваний щитовидной железы.
Методы их диагностики
Диффузный токсический зоб (ранняя диагностика,
принципы лечения, показания к радикальным методам
лечения)
Эндемический зоб (определение, критерии диагностики,
лечение с учетом функционального состояния
щитовидной железы, методы профилактики)
Гипотиреоз (понятия явного и субклинического
гипотиреоза, методы диагностики, принципы лечения)
Аутоиммунный тиреоидит (критерии диагностики,
особенности течения, терапия, прогноз)
Итоговый контроль
Итого
3
4
5
6
7
8
9
10
Кол-во
часов
1
1
Форма
контроля
1
1
2
1
1,5
1
1,5
1
Зачет
12 часов
3. Методы обучения и преподавания: метод кейсов, позиционное развитие критического
мышления (мозговой штурм.), презентация пациента, обсуждение клинических случаев.
4.
Методы оценки.
Для оценки усвоения учебного материала могут применяться следующие методы оценки:
тестирование, при необходимости - устный опрос.
Стр. 4 из 9
АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН
ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫ
АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА СЕМИНАРА
5. Список литературы
Основная:
1. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Методические рекомендации.
Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Досанова А.К., Алматы, 2011.
2. Базисная и клиническая эндокринология. Д. Гарднер, Д. Шобек, М, 2013.
3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под
ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., М, 2013.
Дополнительная:
4. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, рекомендация МДФ, 2012г.
5. Материалы Конгресса ADA. Мельбурн, 2013.
6. Эндокринология. Национальное руководство, под ред. Дедова И.И., 2008, 352 – 489.
7. Доказательная эндокринология, руководство для врачей. ГЭОТАР – Медиа, под ред.
М.Камачо, Хассейн Гариб и др., М., 2008, с. 377 – 525.
8. Национальные клинические рекомендации, под ред. Оганова В.Г., М., 2008 г., раздел VII, с.
358 – 385.
9. Intensive diabetes management of type 2 diabetes, ADA, 2009
10. Executive Summary: Standarts of Medical Care in Diabetes-2010/Diabetes Care, Vol.33, Suppl.l,
S4-S10.
II.
ЯВОЧНЫЙ ЛИСТ СЛУШАТЕЛЕЙ
Тема: Сахарный диабет и заболевания щитовидной железы в практике врачей первичного
звена
Общее количество часов 12часов
Режим занятий
6 часов в день
№ п/п
1
2
3
…
5
ФИО
День 1
День 2
(6
аудит. (6
аудит.
часов
в часов в день)
день)
Дата
Дата
Подпись преподавателя
Стр. 5 из 9
АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН
ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫ
АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА СЕМИНАРА
III. Контрольно-измерительные средства
Тестовые задания для итогового контроля:
1.
Девушка 18 лет. Заболела остро: появились жажда, полиурия, похудела за 2 месяца на
15 кг. Выявлены высокий уровень глюкозы в крови – 25,0 ммоль/л, ацетон в моче.
НАИБОЛЕЕ вероятный тип диабета:
А) Стероидный
Б) Гестационный
В) Неуточненного генеза
Г) 1 тип, впервые выявленный +
Д) 2 тип, инсулинпотребная фаза
2.
Назовите контингент, подлежащий обязательному скринингу на сахарный диабет:
А) Все мужчины
Б) Все женщины
В) Все дети с ожирением
Г) Лица старше 45 лет +
Д) Лица, перенесшие инфаркт миокарда
3.
Женщина, 29 лет жалуется на прибавку веса, запоры, слабость, сонливость, аменорею,
бесплодие. Кожа сухая, холодная. Сердечные тоны приглушены, пульс – 52 удара в мин.
Отеки на ногах. Уровень ТТГ – 29,4 МЕ/л, тироксина и трийодтиронина снижены.
Наиболее вероятный диагноз?
А) Венозная недостаточность
Б) Первичный гипотиреоз +
В) Железодефицитная анемия
Г) ИБС, сердечная недостаточность
Д) Гломерулонефрит. Нефротические синдром
4.
Мужчина 57 лет, страдает ожирением абдоминального типа 2 степени. АД 150/90 мм
рт ст. Гликемия натощак по плазме венозной крови 8,2 ммоль/л, повторно -8,7 ммоль/л,
НвА1с – 7,8%.
В каком стартовом лечении нуждается пациент?
А) Только диета
Б) Диета + манинил
В) Диета + метформин +
Г) Диета + инсулин короткого действия
Д) Диета + инсулин продленного действия
5.
У мужчины 62 лет при случайном определении сахара крови в течение дня
обнаружена гликемия 12,6 ммоль/л в венозной крови.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз?
А) сахарный диабет 1 типа
Б) сахарный диабет 2 типа +
В) нарушенная гликемия натощак
Г) нарушенная толерантность к глюкозе
Стр. 6 из 9
АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН
ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫ
АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА СЕМИНАРА
Д) алиментарно-конституциональное ожирение
6. Каково отличие LADA-диабета от диабета 2 типа?
А) Возникает у лиц старше 35 лет
Б) Сопровождается ожирением
В) Наличие потребности в инсулине
Г) Низкий уровень С-пептида в крови
Д) Наличие антител к структурам островков Лангерганса+
7. НАИБОЛЕЕ характерный показатель диабета 2 типа:
А) Снижение продукции ГПП-1 и ДПП-4
Б) Повышение продукции ГПП-1 и ДПП-4
В) Снижение продукции ГПП-1, сохранность ДПП-4+
Г) Сохранность ГПП-1, снижение продукции ДПП-4
Д) Повышение продукции ГПП-1, снижение ДПП-4
8. Назовите стартовый препарат для большинства больных с сахарным диабетом 2 типа
А) ГПП-1
Б) Инсулин
В) Глиниды
Г) Метформин +
Д) Сульфанилмочевина
9. Первоначальный тест при скрининге на сахарный диабет:
А) С определения гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой
Б) С проведения теста на толерантость к глюкозе
В) С определения уровня С-пептида в крови
Г) С определения уровня НвА1с в крови
Д) С определения гликемии натощак +
10. Мужчина, 58 лет. В течение последнего года похудел на 40 кг, появились дрожь в теле,
тремор рук, потливость, учащенное сердцебиение. При УЗИ выявлена гиперплазия
щитовидной железы. В гормональном профиле: снижение уровня ТТГ, повышение
содержания свободных Т3 и Т4 в крови.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) Гипотиреоз
Б) Подострый тиреоидит
В) Диффузный токсический зоб +
Г) Аденома щитовидной железы
Д) Астено-невротический синдром
Ситуационные задачи
Задача №1
Женщина, 55 лет Жалобы: на головные боли, шум в ушах, прибавку веса, одышку при ходьбе,
умеренную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость, утомляемость.
Стр. 7 из 9
АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН
ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫ
АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА СЕМИНАРА
Анамнез заболевания. За последние 5 лет, вес прибавила в весе 10 кг. Повышение АД 8 лет, с
кризами до 160/100 мм.рт.ст., нерегулярно принимает энам.
Из анамнеза жизни. Наследственность отягощена ожирением, АГ и сахарным диабетом у матери.
Вредные привычки – курение около 1 пачки сигарет в день, прием спиртного 1-2 раза в месяц.
Объективно: Гиперстеник. Рост 185 см, вес 101 кг, ИМТ-31. Ожирение по абдоминальному типу.
Лицо гиперемировано. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, АД 170/90 мм.рт.ст.
Пульс напряжен, 88 в 1 минуту. Печень не увеличена. Мочеиспускание учащено. Отеков нет.
Лабораторные данные: ОАК: эритроцитов-4,9х1012; Нв-157 г/л; лейкоцитов-7,8х109; п/я-1; с/я-66;
эозинофилов-3; базофилов-3; лимфоцитов 29; СОЭ-12 мм/час. ОАМ: Уд.вес-1026; белокотрицательный; сахар-следы; ацетон-отрицательный; эпителий-1-3; лейкоциты-0-2-3 в п/з;
эритроцитов-0; Биохимический: АЛТ-34 Ед (верхняя граница нормы); АСТ-39 Ед (в норме);
билирубин-14 ммоль/л; мочевина-6,8 ммоль/л; креатинин-72 ммоль/л; глюкоза-11,4 ммоль/л;
Липидограмма: общий холестерин-6,4 ммоль/л (в норме до 5,2); триглицериды-3,5 ммоль/л (в
норме до 1,8); ЛПНП-4,1 ммоль/л (в норме до 2,6); ЛПВП-0,9 ммоль/л (в норме до 1,2 для
мужчин); Повторное определение гликемии - 08.00-11,0 ммоль/л; через 2 часа после завтрака 18,56 ммоль/л; НвА1с-8,4%;
Задания к задаче:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Тактика ведения и лечения.
Эталон ответа к задаче №1:
1. Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный. Ожирение 1 степени. Артериальная гипертония 2
ст. КР 4. НК 0.
2.На основании казахстанского Консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета от 2011
года врач ПМСП при установлении диагноза сахарного диабета 2 типа должен рекомендовать:
1. Изменение образа жизни (ограничение углеводов, особенно легкоусвояемых; физическая
активность, снижение веса, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль артериального
давления).
2. Метформин 500 мг 1 раз в день во время ужина, далее через 5-7 дней удвоение дозы при уровне
гликемии натощак > 5,5 ммоль/л, затем, еще через 5-7 дней, при необходимости и утроение дозы,
максимально увеличивая до 2500 мг в сутки.
3. Контроль гликемии.
Задача №2
Женщина, 50 лет. Жалобы на жажду, сухость во рту, слабость, утомляемость, зуд в области
наружных гениталий, ухудшение зрения, боль и жжение в стопах по ночам.
Анамнез заболевания: болеет диабетом в течение 2 лет. Лечение получает не регулярно.
Гликемию не определяет.
Анамнез жизни: полная с детства. У матери и сестры СД2.
Объективно:
Гиперстеник. Рост 168 см, вес 94 кг. ИМТ – 33. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС
84 в 1 минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень не
увеличена. Мочеиспускание учащено, особенно по ночам. Отеков нет. Пульсация на сосудах ног
удовлетворительная, нарушена температурная чувствительность на стопах.
Лабораторные данные:
ОАК: эритроцитов-4,9х1012; Нв-134 г/л; лейкоцитов-7,8х109; лимфоцитов 29; СОЭ-14 мм/час.
ОАМ: Уд.вес-1030; белок-отрицательный; сахар-положительный;
ацетон-отрицательный; эпителий-1-2; лейкоциты-1-2 в п/з;
Стр. 8 из 9
АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН
ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫ
АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА СЕМИНАРА
эритроцитов-0;
Липидограмма: общий холестерин-6,1 ммоль/л; триглицериды-2,4
ммоль/л; ЛПНП-3,0 ммоль/л; ЛПВП-0,8 ммоль/л;
Гликемический профиль: 08.00-11,0 ммоль/л; 12.00-12,5 ммоль/л;
16.00-10,0 ммоль/л; 20.00-12,9 ммоль/л; 24.00-12,2 ммоль/л; НвА1с-8,4%;
Задания к задаче:
1. Какой диагноз необходимо выставить пациентке?
2. Какое лечение необходимо ей назначить?
Эталон ответа к задаче №2:
1. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Диабетическая дистальная симметричная
полинейропатия. Артериальная гипертония 1 ст. КР 4. НК 0.
2. На основании Консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета от 2011 года, врач
ПМСП должен рекомендовать пациенту:
1. Изменение образа жизни (ограничение углеводов, особенно легкоусвояемых; физическая
активность, снижение веса, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль артериального
давления).
2. Метформин 500 мг 1 раз в день во время ужина, далее через 5-7 дней удвоение дозы при уровне
гликемии натощак более 5,5 ммоль/л, затем, еще через 5-7 дней, при необходимости
и утроение дозы, максимально увеличивая до 2500 мг в сутки. При необходимости добавить к
лечению препараты сульфонилмочевины, иДПП4 или ГГП-1.
3. Контроль гликемии.
4. Лечение диабетической дистальной симметричной полинейропатии.
Стр. 9 из 9