ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Е. А. Абрамова
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет
Росздрава» (г. Новосибирск)
В статье рассматривается проблема социальной адаптации больных туберкулезом:
проблема работы, взаимоотношения с близкими, в семье.
Ключевые слова: психосоциальная реабилитация, туберкулез
Туберкулез всегда был одной из самых актуальных проблем
человечества. Актуальность проблемы туберкулеза в том, что это
заболевание является не только медицинской проблемой, но и социальной,
ведь факторами риска развития туберкулеза являются возрастно-половые,
медико-биологические, эпидемиологические, социально-профессиональные
и социально-гигиенические.
Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, при котором
поражаются преимущественно органы дыхания. Туберкулез распространен
практически во всех странах мира, даже экономически развитых. По данным
Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируются
около 10 млн заболевших. Высокая распространенность туберкулеза среди
взрослого населения способствует развитию и росту инфицированности у
детей и подростков. Ежегодно в мире умирает от туберкулеза примерно 7000
человек, а каждый час около 300 человек. В Новосибирской области
эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остаѐтся неблагополучной и
характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Высок процент
выявляемости больных в фазе распада, с тяжелыми запущенными формами,
когда происходит выделение микобактерий туберкулеза во внешнюю среду.
В литературе широко освещена роль медико-эпидемиологических и
социальных факторов. Однако роль психики при данном заболевании
изучена недостаточно, хотя еще в 1923 году фтизиатр Ф. Г. Яновский
высказал мысль, которая до сих пор остается актуальной: «В области
туберкулеза идет теперь бурная работа по изучению всех сторон его … и
лишь одно остается как бы в стороне от разработки – это изучение психики
туберкулезного. А между тем именно при этой болезни она оказывает такое
могучее влиянии и на соматические стороны заболевания». Развитию
туберкулеза способствует срыв систем адаптации, начинающийся с
нарушений в первую очередь на психическом уровне и приводящий к
резкому снижению резистентности организма, особенно в критические
возрастные периоды. В связи с этим целесообразно исследовать психические
характеристики
заболевших
туберкулезом
и
изучить
влияние
психоэмоционального состояния на развитие заболевания.
Туберкулез требует длительного лечения в условиях стационара. Для
успешности терапии больному человеку следует неукоснительно выполнять
все назначения врача, строго следовать его рекомендациям. Для прерывания
цепочки заражения больному необходимо соблюдать правила личной
гигиены. Длительно текущее заболевание меняет жизненные планы,
перспективу на будущее, приносит больному человеку определенные
сложности и целый ряд эмоций. Из анализа литературы известно о том, что у
больного туберкулезом появляется субдепрессивное состояние, развиваются
нарушения в эмоциональной и волевой сферах. Однако отношение больного
человека к своему заболеванию, стремление дисциплинированно следовать
врачебным
назначениям,
удовлетворенность
лечением,
степень
информированности о своем заболевании, изменение условий жизни после
заболевания, особенности взаимоотношения с родственниками и
окружающими целенаправленно не изучались.
Туберкулез ухудшает взаимоотношения больного человека с близкими
и окружающими; у части больных приводит к изменению семейного
положения – распаду семьи, хотя больным людям особенно необходима
моральная поддержка близких; реально ограничивает контакты; снижает
социальный и материальный статус больного; приводит к потребности в
финансовой поддержке: сужает круг интересов; резко нарушает жизненные
планы.
Лишившись основной работы или получив инвалидность, больные
хроническим
туберкулезом
периодически
занимаются
неквалифицированным трудом и имеют низкий нестабильный доход. Часть
больных инфильтративным туберкулезом, работающая в частных фирмах,
лишаются работы. Круг интересов сужается в большей степени у больных с
впервые диагностированным туберкулезом, т. е. хроники сумели в какой-то
степени адаптироваться к ситуации болезни. Вера в возможность излечения
характерна для большего числа больных инфильтративным туберкулезом.
Ухудшение отношения окружающих, ограничение круга контактов
реально приводят больного туберкулезом человека к положению
«социального изгоя», это в большей степени характерно для больных с
длительно текущей фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких.
Лишь у небольшой части больных с впервые диагностированным процессом
заболевание приводит к улучшению отношения со стороны близких,
которые стали проявлять к больному человеку заботу и внимание. Больные с
хронической формой туберкулеза отмечают только ухудшение отношения к
ним со стороны близких и родственников. Для больного человека ситуация
«социального изгоя», отчуждения близкими и окружающими усугубляется
страхом заражения им своих близких, т. е. больной сам старается ограничить
контакты, оградить близких от заражения, нуждаясь при этом в их
эмоциональной поддержке. Помочь преодолеть подобную ситуацию
возможно благодаря семейному консультированию. У больного следует
выработать рефлексивный подход к выполнению правил личной гигиены, а
близким разъяснить эпидемиологические особенности данной инфекции, а
также то, что больной человек в условиях длительного лечения комбинацией
препаратов нуждается в тактичном внимании и сочувствии.
Практически половина больных впервые диагностированным и
хроническим туберкулезом считают, что заболевание привело к ухудшению
их социального статуса, развивается так называемая социальная фобия у
больных туберкулезом. Ее развитие затрудняет адаптацию в болезни,
препятствует желанию вернуться к прежней жизни, снижает стремление к
выздоровлению, мотивацию к лечению. К тому же половина больных имеет
чувство стеснения за свою болезнь, о ней трудно говорить, особенно
больным с впервые выявленным процессом. Следовательно, больные
туберкулезом нуждаются в проведении специальной коррекции по
преодолению «социальной фобии».
У части больных заболевание приводит к изменению семейного
положения, распаду семьи. Отсутствие эмоциональной поддержки,
ощущение одиночества усугубляют реакцию пациента на болезнь.
Туберкулез также сужает круг интересов, изменяет привычный образ жизни
больных. Поэтому нужно помочь больному человеку провести переоценку
ценностей, сформировать новые цели в жизни, научить способам
достижения этих целей. Это возможно при проведении целенаправленной
психологической коррекции. У многих пациентов болезнь привела к
ухудшению материального состояния, они нуждаются в финансовой
поддержке.
Каждый из обследованных параметров является для больного человека
стрессогенным фактором, а наложение множества стрессогенных факторов
приводит к развитию депрессивного состояния.
Известно, что депрессии могут сочетаться с психическими
нарушениями другого характера, которые проявляются разными
симптомами, в том числе немотивированным сопротивлением всякого рода
инструкциям. Этим фактом можно объяснить низкую дисциплину лечения
больных туберкулезом. По данным проведенного анкетирования,
практически половина больных имеют желание прекратить лечение, и не
удовлетворены им, а между тем практически все расценили свое заболевание
как серьезное, а проводимое лечение как эффективное. Поэтому коррекция
эмоционального состояния, сглаживание депрессивных реакций могут
повысить дисциплину лечения, оптимизировать взаимоотношения с
медицинским персоналом, создать новую позитивную мотивацию.
Результаты показали, что больному туберкулезом недостаточно просто дать
инструкцию о приеме препаратов, прием препаратов в присутствии
медицинского персонала также вызывает немотивированное сопротивление
в силу психических особенностей больного человека. Следовательно,
необходима разработка методики психологического сопровождения
медикаментозной терапии.
Таким образом, задача социального работника, психолога состоит в
том, что больные туберкулезом нуждаются в целенаправленной
психологической и социальной коррекции, повышении адаптации, которые
должны проводиться с учетом психологических и социальных аспектов
заболевания.
Болезнь как страдание человека имеет как социальное, так и
индивидуальное содержание. Индивидуальное содержание болезни связано с
возможностью переносить страдания, с возможностью устанавливать
отношения с другими людьми по поводу переживаемого или пережитого
страдания. Таким образом, на уровне индивидуального содержания болезнь
связана с установлением межличностных отношений и отношения к самому
себе.
Социальное содержание болезни, прежде всего, связано с
необходимостью для других людей, которые не являются носителями
болезни, заботиться о больном человеке, т. е. распределять между собой и
больным человеком степень ответственности за характер и течение его
болезни, за жизнь человека, переживающего страдание. Лечение болезни как
избавление от страдания может быть предметом взаимодействия разных
людей, как самого больного – страдающего, так и других людей, в
профессиональные обязанности которых входит облегчение страданий. Это
могут быть врачи, социальные работники, парламентарии, представители
СМИ или научные сотрудники, занятые разработкой медицинских проблем,
или представители промышленности, выпускающей медтехнику или
предметы гигиены и ухода за больными.
Таким образом, социальная забота, социальное внимание к болезни
может стать содержанием собственных переживаний, так как в лице
представителей этих профессий прямо или опосредованно (через продукты
их деятельности) человек получает социальное внимание, благодаря
которому с него снимается та степень ответственности за течение болезни,
которую он не может нести сам. Страдающий человек через видимое
проявление своего страдания получает возможность воздействия на очень
большие группы людей, что может привести к манипулированию другими с
целью снять с себя некоторую ответственность за преодоление своего
страдания. У больного может быть оправдательный мотив манипулирования,
состоящий в возведении собственного страдания в ранг добродетели,
требующей особых знаков внимания со стороны других людей.
Возможности манипулирования используются теми больными, которые
реализуют в концепцию сверхценности своего страдания по отношению ко
всем другим мотивам существования, т. е. подменяют все цели жизни,
которые возможны для реализации, только одной целью – целью
потребления социального внимания как обязательного реагирования других
людей на собственное существование.
Если воспользоваться классификацией типов реагирования на болезнь,
в частности той, которую предлагают Р. Конечный и М. Боухал, то можно с
ее помощью описать еще такие варианты реакций, как типы отношений к
болезни:
нормальное (соответствует объективной тяжести болезни);
пренебрежительное (недооценка тяжести болезни);
отрицающее (игнорирование факта болезни);
нозофобное (имеет место понимание того, что опасения
преувеличены, но преодолеть своих опасений больной сам не
может);
ипохондрическое (уже упомянутый уход в болезнь);
нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что болезнь
освобождает его от обязанностей);
утилитарное (получение выгоды от болезни – моральной или
материальной).
Каждый из этих вариантов воплощается в поведении и системе
установок, ценностей, ожиданий человека, в готовности и возможности
сотрудничать с врачом по преодолению болезни, вести внутренний диалог
для создания отношения к своей болезни.
В работах отечественных психологов сформировался ряд критериев, по
которым оцениваются изменения личности больного. Это следующие пять
критериев:
1) изменение содержания ведущего (главного) мотива деятельности,
формируется новый мотив, например патологическая деятельность
голодания при анорексии;
2) замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого
мотива, например мотив самообслуживания при ипохондрии;
3) снижение уровня опосредованности деятельности, т. е. деятельность
упрощается, целевая ее структура обедняется;
4) сужение основного круга отношений человека с миром, обеднение
мотивов;
5) нарушение степени критичности и снижение уровня самоконтроля.
Цели и задачи социально-психологической реабилитации лиц больных
туберкулезом практически не отличаются от общепринятых на сегодняшний
день целей и задач в психологии развития личности. Но, учитывая, что
личность больная туберкулезом и перенесенная болезнь в процессе
совершенствования подвержена влиянию различных видов депривации,
необходимо выстроить программу психологической реабилитации таким
образом, чтобы охватить основополагающие аспекты этой личности, и
направить реабилитационное воздействие на позитивное развитие ее
когнитивной, эмоциональной и конативной (поведенческой) сфер.
Исходя из вышесказанного, попробуем сформулировать цели и задачи
социально-психологической реабилитации лиц больных туберкулезом:
1. Установление адекватной самооценки личности.
2. Формирование способности к самореализации.
Для того чтобы наиболее эффективно реализовать поставленные
цели, необходимо решить следующие задачи:
1) Для развития личностно-мотивационной сферы:
a) создать оптимальные условия и возможности для развития
личностного и интеллектуального потенциала больного человека;
b) создать оптимальные условия и возможности для развития
личностного и интеллектуального потенциала больного человека,
профилактика нежелательных негативных тенденций развития его
личности;
c) помочь в самоактуализации, самореализации его личности;
d) помочь получить больному знания о собственной личности, ее
развитии и раскрытии;
e) развить его способность к целеполаганию;
f) научить адекватно оценивать себя;
2) Для развития эмоционально-волевой сферы:
a) сформировать
у
больного
индивидуальные
механизмы
психологической защиты, психологической толерантности в
ситуации постоянно стрессирующего воздействия социальной среды;
b) снять у него фобии, тревожности, повысить эмоциональную
стабильность;
c) сгладить неврозоподобную симптоматику, повысить адекватность
поведенческих реакций;
d) найти внешние и внутренние ресурсы у больных для достижения
целей;
e) помочь преодолеть внутренние преграды и противоречия на пути к
достижению желаемого результата;
3) Для развития организационно-коммуникативной сферы:
a) научить больного оценивать себя как личность;
b) помочь выявить ему собственные способы и приемы
взаимодействия с другими людьми;
c) развить организационно-коммуникативные навыки;
d) расширить круг интересов, повысить социально опосредованные
ценностные ориентации;
e) способствовать его более активному включению в общественную
жизнь.
В работе с больными выделяют следующие формы:
тестирование и обработка результатов;
деловые и ролевые игры;
консультирование;
видеотренинг;
индивидуальная и групповая терапия;
дыхательная гимнастика, аутотренинг, релаксация;
ассертивный тренинг.
Техники и подходы, с помощью которых осуществляется
психологическая поддержка:
трансактный анализ;
коммуникативный тренинг
сказкотерапия;
семейная терапия;
АРТ-терапия;
игротерапия;
телесно-двигательная терапия.
Список литературы
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и
практическое применение / Ф. Алесандер. – М. : ЭКСМО, 2006. – С.
36–48.
2. Бойко В. В. Правила эмоционального поведения : методич. пособие /
В. В. Бойко. – СПб. : Питер, 1997. – С. 21–40.
3. Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением / М. Е. Бурно. – М. :
Академический проект ; Екатеринбург : Деловая книга, 1999. – С. 249–
300.
4. Василюк Ф. Е. Психология переживания : анализ преодоления
критических ситуаций / Ф. Е. Василюк. – М., 1984. – 100 с.
5. Емельянова Е. В. Скажи депрессии «Прощай!» или как избавиться от
проблем / Е. В. Василюк. – СПб. : Изд-во «Речь», 2004. – 120 с.
6. Кисилѐва М. В. Арт-терапия в практической психологии и социальной
работе / М. В. Кисилева. – Речь, 2007. – 130 с.
7. Карачунский М. А. Туберкулез сегодня / М. А. Карачунский. – М. :
Карон-Пресс., 2008. – С. 10–23.