СОГЛАСИЕ НА АНЕСТЕЗИЮ

АССУТА – Медицинские центры Лтд
АССУТА
Крупнейшая частная больница в Израиле
СОГЛАСИЕ НА АНЕСТЕЗИЮ
‫טופס הסכמה להרדמה‬
Принятые способы анестезирования (обезболивания) включают общую, регионарную и
местную анестезию, либо комбинированнное применение вышеперечисленных методов
обезболивания.
Общая анестезия осуществляется путем ввода анестезирующего препарата в кровь и(или) в
дыхательные пути с помощью специальной трубки (тубуса) и(или) маски. Под влиянием
анестезирующего препарата происходит частичная или полная утрата сознания, расслабление
мышц и потеря болевой чувствительности. Быстрота, с которой больной пробуждается после
наркоза, зависит от ряда факторов, таких как род операции, способ анестезии и общее
физическое состояние больного.
Регионарная анестезия осуществляется путем ввода анестезирующего препарата в нервный
узел или в прилегающий к нему участок, что вызывает потерю болевой чувствительности на
определенном участке тела. Примеры регионарной анестезии: спинально-эпидуральная
анестезия, при которой наркотический препарат вводится в область позвоночника (спины).
Местная анестезия осуществляется путем ввода анестезирующего препарата в место,
подлежащее оперативному вмешательсву.
Обычно местная анестезия осуществляется
хирургом.
В некоторых случаях применяется комбинированная анестезия, например: общая анестезия в
комплексе с регионарной, регионарная в комплексе с местной, а также используются
различные комбинации регионарной анестезии.
Риск, связанный с любой анестезией, не обязательно зависит от рода
операции и степени ее сложности.
У беременных женщин при любом способе анестезирования возможно проникновение части
наркотических средств к плоду, что в отдельных случаях может вызвать побочные эффекты и
редкие осложнения у плода, или отразиться на дальнейшем течении беременности.
Больной должен сообщить врачу-анестезиологу полную информацию о перенесенных
заболеваниях, чувствительности к лекарственным препаратам, реакциях на наркоз в прошлом и
осложнениях, если таковые имелись. Кроме того, необходимо сообщить о любой проблеме,
связанной с зубами, в том числе о наличии у больного вставных зубов, мостов и т.п.
Имя больного
_________________________________
Фамилия
имя
имя отца
№удост. личности
Я заявляю и подтверждаю, что доктор
дал/а мне
Фамилия
имя
подробное устное разъяснение о необходимости анестезии для осуществления
запланированной операции.
Мне также объяснили, с какой целью осуществляетя анестезия, и предоставили объяснения
относительно различных способов ее выполнения.
Я также заявляю и подтверждаю, что мне предоставили разъяснения относительно различных
видов анестезии, а также о том, что существует возможность изменить вид анестезии и(или)
применить комбинированную анестезию (например, общую с местной, либо общую с
регионарной), и(или) перейти
от одного вида анестезии к другому по усмотрению
анестезиолога и хирурга.
Мне также предоставили разъяснения относительно побочных эффектов, возникающих после
общей анестезии, таких как боль в горле и дискомфорт во время глотания, боль в мышцах,
Офисы компании: ул. Жаботински 62, Тель-Авив 62748, тел.: 03-5201515, факс: 03-5244349.
Больница «Ассута» - Тель-Авив, больница «Рамат Марпэ» - Петах-Тиква, отделения больницы «Рамат Марпэ»: Хайфа, БеэрШева, Ашкелон, Ашдод. Институт моделированных обследований: ул. Бренер, Тель-Авив. Амбулаторные клиники: ул.
Жаботински, Рамат-Ган.
Институт диализа – Центр «Азриели».
АССУТА – Медицинские центры Лтд
АССУТА
Крупнейшая частная больница в Израиле
тошнота, рвота и общий дискомфорт. Мне объяснили также, в чем заключаются возможные
осложнения и риск, в том числе повреждение зубов и трахеи вследствие ввода аппаратуры,
необходимой для анестезирования. В редких случаях возможны тяжелые осложнения, такие
как острая аллергическая реакция, синдром злокачественной температуры, нарушение функций
печени и(или) других жизненноважных органов. В редчайших случаях эти осложнения могут
привести к смерти.
Мне предоставили разъяснения относительно побочных эффектов, возникающих во время
регионарной анестезии, таких как дискомфорт и ощущение давления в месте инъекции
препарата. После осуществления анестезии будут продолжаться такие явления, как потеря
чувствительности и ограничение движения, вплоть до временного паралича. Мне объяснили
также, в чем заключаются возможные осложнения и риск, в том числе местная инфекция
и(или) возникновения абсцесса, и местное кровоизлияние (гематома). Кроме того, спинальная
и(или) эпидуральная анестезия часто бывает сопряжена с болями в спине, возможна также
утечка жидкости спинного мозга и(или) проникновение иглы в оболочку спинного мозга, что в
результате может вызвать сильные и(или) продолжительные головные боли. Эти явления
требуют лечения. В редчайших случаях
возможно перманентное нервное поражение
конечностей и мочевого пузыря.
Я даю свое согласие на осуществление анестезии, за исключением_______________________
Мне объяснили, что, возможно, анестезию не удастся осуществить из-за ограничений,
связанных с моим анатомическим строением, некоторые из которых невозможно заранее
предвидеть. Когда анестезия не удается, иногда возникает необходимость в определенных
процедурах, необходимых для поддержания функций жизненноважных систем организма,
влпоть до принятия мер по спасению жизни.
Мне объяснили, что в этом случае запланированная операция, возможно, не будет
осуществлена.
Я знаю и согласен/согласна с тем, что анестезия любого рода будет осуществляться тем, кому
это будет поручено, в соответствии с правилами и указаниями учерждения, причем мне не
было обещано, что вся процедура или часть из нее будет произведена каким-либо
определенным лицом, а только что она будет осуществлена в рамках ответственности,
принятых в учреждении в соответствии с законом.
Дата
Время
Подпись больного
Имя опекуна (степень родства)
Подпись опекуна (если больной является
недееспособным, несовершеннолетним или
душевнобольным)
Подтверждаю, что я устно со всеми необходимыми подробностями объяснил/а
больному/опекуну больного* все вышесказанное, и после того, как я убедился/убедилась в
том, что мои объяснения ему/ей полностью ясны, он/а подписал/а свое согласие в моем
присутствии.
Имя и фамилия врача
Подпись врача
№ лицензии
* Лишнее зачеркнуть.
Офисы компании: ул. Жаботински 62, Тель-Авив 62748, тел.: 03-5201515, факс: 03-5244349.
Больница «Ассута» - Тель-Авив, больница «Рамат Марпэ» - Петах-Тиква, отделения больницы «Рамат Марпэ»: Хайфа, БеэрШева, Ашкелон, Ашдод. Институт моделированных обследований: ул. Бренер, Тель-Авив. Амбулаторные клиники: ул.
Жаботински, Рамат-Ган.
Институт диализа – Центр «Азриели».