О ВРАЧЕВАНИИ
advertisement
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ history of the medicine О ВРАЧЕВАНИИ Кассирский И. А. Подготовила Беляева В. С. ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва Беляева Валерия Степановна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: 8 (495) 304 3045 Ведь врач-философ равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что необходимо для жизни. Итак, когда все это имеется, врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость. Гиппократ. «О благоприличном поведении» Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета (хорошо выглядит. — И. К.) и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, кто сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других… Пусть он также будет по своему нраву человеком прекрасным и добрым и как таковой значительным и человеколюбивым, ибо поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются… Пусть он будет с лицом, исполненным размышления, но не суровым, однако тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел (оптимистичен. — И. К.), считается тяжелым. Он должен быть справедливым при всех обстоятельствах… Гиппократ. «О враче» Врач имеет дело с синтезом, с целой жизнью. И. П. Павлов Данный раздел посвящен врачебной деонтологии*. Этот термин введен в нашу медицинскую литературу Н. Н. Петровым. Врачебная этика интегрально входит в медицинскую деонтологию как стержневая проблема. Поэтому начнем с нее. О ВРАЧЕБНОМ ДОЛГЕ Профессия врача — это подвиг, он требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически. А. П. Чехов * В наших современных словарях этике (лат. ethica, греч. ethos — нрав, обычай, привычка) даются следующие определения: 1) учение о морали, о нравственности как одной из форм общественного сознания, ее сущности, классовом содержании, законах ее исторического развития и роли в общественной жизни; 2) система норм нравственного поведения людей, их общественный долг, их обязанности к своему народу, классу, семье и друг другу. Когда в течение своего рабочего дня я вижу, как без всякой оглядки на получаемый оклад или «гонорар от больного» трудятся врачи, каким прекрасным, высоким и в то же время скромным чувством долга преисполнены они, как все свои силы, нервы отдают больному, я восхищаюсь ими. А сколько огромного напряжения вкладывает врач в работу у операционного стола или у постели больного при ситуации драматической терапии или реанимации, мужественно борясь за жизнь и здоровье больного! Только на днях я прочитал в газете о «последней операции» хирурга. Будучи тяжело больным, инвалидом по болезни сердца, он откликнулся на зов молодых коллег — прооперировал тяжелобольного и спас его, но тут же, выйдя из операционной, умер от упадка сердечной деятельности. Создание у врачей таких высоких нравственных устоев — не быстрый процесс, это результат постепенного влияния среды, воспитания в течение полувека новой психологии врача, «медленной, 123 О ПОНЯТИИ «ЭТИКА» E XPER I ME NTA L & CLI N ICA L GASTROE NTEROLOGY ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 124 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ №04/2010 но верной переделки его сознания», воспитание детей на примере отцов, живое подтверждение преемственности поколений. Можно ли говорить о «старых» принципах и идеалах врачебной этики, о которых писали, например, авторы XIX столетия, утверждавшие, что они движут их деятельностью? К сожалению, среди некоторых оторванных от жизни и практической медицины догматиков бытует мнение, что «те» принципы неприложимы к современности. Они должны быть совершенно новыми, особенными. Это неверно! Понятие врачебного долга можно понимать очень широко — от честного, скромного выполнения повседневной врачебной работы до появления высокого мужества в чрезвычайных обстоятельствах и — еще выше — до готовности принести себя в жертву для спасения людей, для осуществления научного эксперимента, призванного решить проблему победы над опасной болезнью, способной унести миллионы жертв. Ярким примером выполнения того и другого подвига и долга в одном лице служит врач Нина Кузьминична Завьялова, вызывающая глубокое преклонение за свой подвиг. Имя Н. К. Завьяловой занесено в славный список великих героев-ученых. Несколько раз бросалась она в «горячее пекло» чумных вспышек на границах нашей страны и в результате сама заболела легочной чумой. Современная наука, новейшие средства спасли ей жизнь. Во имя науки, во имя ее масштабных успехов она подвергла себя повторному заражению, чтобы установить законы иммуногенеза при чуме, а также уточнить эффективность и дозировки при новых комплексных методах ее лечения. Н. К. Завьялова была спасена и на этот раз. Следуя подвигу Д. Самойловича, бесстрашно работали в очагах чумы и решали ее проблемы М. П. Покровская, Г. П. Руднев и др. Профессору А. Л. Берлину (Саратов) решение проблемы вакционной профилактики чумы стоило жизни, Да, ученые, шедшие на жертвы, отдавшие свою жизнь за великое дело уничтожения болезней на земле, могли сказать: Ave, scientia, morituri te salutant («Идущие на смерть приветствуют тебя, наука!»). Подобных примеров история научного подвига медиков насчитывает сотни. Вспомним наших чумологов — В. И. Турчининов-Выжникевича, М. Ф. Шрейбера, И. В. Мамантова, М. А. Лебедеву, И. А. Деминского (Астраханская губерния), А. Л. Берлина (Саратовский институт), фельдшерицу Е. М. Красильникову, ухаживавшую за больным И. А. Деминским, М. Д. Шпильберг, женщину-врач Читинской противочумной станции, фельдшера Н. Мичурина, А. И. Михайлова (Урда) (погибла и его жена), отдавших жизнь за победу над чумой. Этот мартиролог героев-медиков не является исчерпывающим. В. И. ТурчининовВыжникевич и М. Ф. Шрейбер погибли в знаменитом Александровском форте (Кронштадт), заразившись чумой во время опытов. Скромная, маленькая, но полная мужества и решимости в борьбе с чумой, М. А. Лебедева заразилась легочной чумой, оказывая помощь больным. Илье Васильевичу Мамонтову судьба готовила блестящую карьеру — службу при императорском дворе; он окончил Пажеский корпус. Но он посвятил себя медицине и, окончив Военно-медицинскую академию, поехал добровольцем в Маньчжурию в отряд бесстрашного чумолога Д. К. Заболотного. Спасая больных и занимаясь изучением роли грызунов в передаче чумы, он заразился легочной чумой и погиб. Он писал матери: «Дорогая мама, заболел какой-то ерундой, но так как на чуме ничем, кроме чумы, не заболевают, то это, стало быть, чума. Милая мамочка, мне страшно обидно, что это принесет тебе горе… мне казалось, что нет ничего лучше жизни, но из желания сохранить ее я не мог бежать от опасности, которой подвержены все, и, стало быть, смерть моя будет лишь обетом исполнения служебного долга». В прикаспийских песках погиб Ипполит Александрович Деминский. Сделав крупнейшее открытие, он тут же, в лаборатории, написал старшей дочери в Петербург письмо: «Могу сообщить тебе кое-что приятное: мне удалось получить чумную культуру из суслика, доставленного нам для исследования из степи». А через несколько недель он заболел чумой. Окончив свои опыты, он почувствовал себя больным. Отправив мокроту на исследование в специальную лабораторию, он тут же написал письмо жене и дочерям: «Милые мои, письмо дезинфицировано, не бойтесь. Мне так хотелось вывести вас на дорогу, но судьба судила иначе. Заразился от сусликов легочной чумой и покончил расчеты с жизнью. Когда вы получите это письмо, меня уже не будет на свете. Мне трудно писать, поэтому ограничусь немногим. Будьте хорошими людьми — это главное. Целую крепко всех вас. Живите все дружно». Так ученые, пожертвовав своей жизнью, доказали, что чума — болезнь крыс, сусликов и тарбаганов. И это решило победу над чумой, которую одержало «второе» поколение ученых. Вспомним подвиг врача Одесской городской больницы Григория Николаевича Минха, решившего научную дискуссию о патогенной роли спирохет возвратного тифа экспериментов на себе: он ввел себе под кожу кровь больного, в которой было много спирохет. Врач тяжело заболел. После того как опыт удался, Г. Н. Минх мог поставить вопрос о роли вшей в переносе возвратного и сыпного тифа человеку. В 1877 г. он поместил в «Хирургической летописи» статью под заглавием «О высоком вероятии переноса возвратного и сыпного тифа с помощью насекомых». 10 марта 1876 г. заведующий заразным отделением Одесской городской больницы Осип Осипович Мочутковский произвел над собой опыт прививки крови сыпнотифозной больной. Через 18 дней он заболел тяжелым сыпным тифом, от которого едва не погиб. histor y of the medicine история медицины живому человеку. Таким человеком он избрал себя. Он попросил товарища ввести ему катетер, но тот побоялся продвинуть катетер в сердце. Через неделю Forsmann повторил сам на себе смелый опыт — он провел зонд до правого предсердия. Сестра милосердия держала зеркало под рентгеновским экраном, а он продвигал зонд. Невзирая на ощущение некоторого дискомфорта, он стоял на ногах, делал снимки. В статье мы видим эти снимки. Один из них показывает, как катетер прошел в правое предсердие! Но перейдем к более повседневным проявлениям врачебного долга… О них можно читать в центральных и периферийных газетах нашей необъятной страны каждый день. Им нет числа! Помню, как всю страну облетел подвиг врача Никифорова в одной из донецких шахт. Породой шахтеру придавило ногу. Обвалы продолжались… Но доктор Никифоров спустился в шахту и ввиду полной невозможности высвободить ногу пострадавшего принял решение произвести ампутацию голени, чтобы можно было «оторвать» шахтера от породы. Помощники сдерживали грозившие свалиться пласты, а хирург быстро произвел ампутацию. Пострадавший был вовремя увезен… Закончим эти страницы указанием на героическую медицинскую эпопею в период Великой Отечественной войны. Медики — от врачей до сестер и санитаров — показали высшие образцы выполнения врачебного долга. Они оперировали под бомбами, стоя по несколько суток у операционного стола; они шли с медсанбатами и за десантными частями под ураганным огнем; они выносили раненых. Эти немеркнущие подвиги врачей тысячами ярких страниц вошли в летопись величайшей из войн всей истории человечества. Высших боевых наград, в том числе Золотой Звезды Героя Советского Союза, удостоены многие военные врачи нашей страны. Но повседневные, земные подвиги скромных тружеников от медицины также украшают высокое знамя долга и гуманизма, которое они несут всю жизнь в своих руках — руках, спасших и спасающих тысячи и миллионы простых людей. О таких медиках написано также немало страниц — страстных и горячих… Во время Великой Отечественной войны сотни тысяч медицинских работников не покладая рук, не зная ни дневного, ни ночного отдыха, лечили больных солдат и офицеров своим умом, знаниями, сердцем… И в мирных условиях они продолжают свой благородный путь, путь врачей и медицинских сестер, оказывающих помощь страждущим всюду, где она требуется, — в занесенных снегами селениях Якутии, в больших и малых городах нашей необъятной Родины. Врач, по моему убеждению, как солдат — всегда на переднем крае. Разница лишь в том, 125 В 1881 г. великий И. И. Мечников повторил на себе опыт Г. Н. Минха: он дважды, 5 и 7 марта, ввел себе кровь больного возвратным тифом, и 12 марта наступило заболевание. Через 3 года после опыта И. И. Мечникова Г. Н. Минх выступил в мировой печати с идеей передачи возбудителей паразитарных тифов через насекомое. Эта идея была осуществлена позднее в опытах французского ученого Nicolle. Известный паразитолог Николай Иванович Латышев в 1926 г. доказал на себе передачу азиатского клещевого спирохетоза через клещей Ornithodorus papilipes: он накормил у себя на руке зараженных клещей, привезенных из Гузара (Таджикистан). Вскоре он заболел клещевой лихорадкой. Опыт удался. В 1932 г. в Уссурийской тайге была зарегистрирована новая опасная, часто смертельная болезнь — таежный энцефалит. В 1937 г. в очаги болезни, к берегам Уссури и Амура, выехали экспедиции наших известных микробиологов и паразитологов — Л. А. Зильбера и Е. Н. Павловского. И здесь, в тайге, в опаснейших невыносимых условиях, среди непроходимых лесов, болот и туч нападающего гнуса, подвергаясь смертельной опасности — укусам зараженного пастбищного клеща, они вели научную работу по выяснению резервуара вируса и по борьбе со страшной болезнью — готовили вакцину. Безопасность вакцины проверили на себе А. А. Смородинцев и Е. Н. Левкович. Заболели тяжелым энцефалитом, оставившим на всю жизнь осложнения, члены экспедиции — врачи М. Г. Чумаков и В. Д. Соловьев. Погибла, заразившись при постановке опыта, лаборантка Н. В. Каган. Это был беспримерный в истории науки подвиг большой группы врачей, и опасная болезнь была побеждена! Подвиг врача-ученого… Это — высшая форма проявления врачебного долга. Это стало традицией для врачей — ученых всего мира. Изумительный, беспрецедентный подвиг совершил эберсвальдский врач Werner Forsmann. Он в 1929 г. ввел себе в вену катетер и продвинул его до сердца. Передо мной лежит его статья, вернее дубликат, изданный в журнале Therapeutische Berichte (29 мая 1957 г.). Это тоже беспрецедентный случай: повторение в журнале статьи, опубликованной 28 лет назад. Что же послужило причиной такой публикации? Повод был серьезный: профессор Forsmann был удостоен в 1956 г., через 27 лет после его знаменитого открытия и героического подвига, Нобелевской премии по медицине. Что же мы находим в этой пятистраничной статье, должно быть, самой маленькой научной работе, за которую была присуждена Нобелевская премия? Мы находим скромное описание того, как было совершено открытие, приведшее в настоящее время к безопасной и точной диагностике заболеваний сердца. Forsmann, изучив анатомию вен и их клапанов, а также проведя опыт на трупе, решил ввести катетер подопытному E XPER I ME NTA L & CLI N ICA L GASTROE NTEROLOGY ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 126 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ №04/2010 Заключая раздел о врачебном долге, я хотел бы что солдат стоит на переднем крае во время войны, а для врача передний край в борьбе и наступлении еще раз для иллюстрации использовать чеховскую на болезнь остается и в мирное время. сокровищницу — ничто так не впечатляет молодой Мне несколько раз приходилось лежать в хи- ум (а книга моя в основном предназначена для молорургических клиниках. Особенное впечатление дых врачей), как художественные образы, и тем более производило на меня ночное бдение врачей и сестер. выписанные гениальным пером нашего Чехова, обВесь мир спит, думал я, лежа на больничной койке, ладавшего особым, удивительным, острым клиничеа вот здесь, в полусвете и полутишине, в которой ским зрением всевидящего художника и врача. Эти едва слышны шуршащие шаги дежурных врачей образы конкретны, как жизнь, а запоминается лучше и медицинских сестер, в палатах и реанимационной всего конкретное. Как известно, через все творчество идет борьба, борьба за жизнь, борьба, которая долж- Чехова проходит одна из главных и оригинальных на кончиться победой над смертью. Вот приехал литературных находок, создавших его творчеству профессор-хирург, он волнуется за оперирован- мировую славу, — изображение простых людей, ного. Тихо делаются уколы, тихо налаживаются людей беспокойных и ищущих. Написанная им и включаются системы, тихо струйки жизни текут художественная панорама бесконечна — нисколько по ним в сосуды больных, тихо звонят в аптеку… не меньше диккенсовской и бальзаковской, а по силе Но вот произошло что-то неожиданное, должно художественной изобразительности, по броской быть, у больного сильное кровотечение или коллапс. краткости мазков, по удивительно тонким краскам Все забегало, задвигалось… и опять воцарилась чеховских палитры нередко больше впечатляет, тишина среди льющегося коридорного света, при- чем типажи «человеческой и нечеловеческой» кокрытого зелеными абажурами настольных ламп. медии Бальзака и вычерченные несколько в груВот надвинулся рассвет, так хорошо, тепло спит- боватом, натуралистическом стиле герои Диккенса. ся под утро, а врачи спокойно продолжают свою Чехов написал рассказ о докторе Дымове. полную тревоги драматическую борьбу за жизнь Сюжет его всем хорошо известен. Дымов — врачлюдей. Она будет продолжаться и весь день, и опять труженик, человек очень простой, душевный, мягночь — круглые сутки, и много, много суток, бес- кий, даже несколько робкий и в то же время неутоконечный поток суток… Этот бесконечный поток мимый в труде, стремящийся к научным открытиям. дней и суток и есть жизнь врача, сердце которого Жена его — «попрыгунья», отдавшая всю жизнь без остатка отдано человеку. поискам «великого человека», не замечает, что он Жизни противостоят, угрожают болезни и смерть, рядом с ней… а врачи должны бороться с ними столько, сколько Но вот Дымов умирает, заразившись дифтерией живет каждый из них. У врача нередко нет ограни- от мальчика, у которого он высасывает через тручения служебного времени. И в своей практической, бочку дифтерическую пленку. Дымов исполнил свой и в научной деятельность он не должен работать врачебный долг. У постели умирающего его коллега, по принципу «от» и «до». Ведь кроме того, что обста- доктор Коростылев, с горечью произносит следуюновка требует иногда отхода от узких норм времени щие слова: «Умирает, потому что пожертвовал собой. (хирург, прооперировав утром больного, приезжает Какая потеря для науки… А какая нравственная проведать его и ночью — врачебный долг обязывает сила! Добрая, чистая, любящая душа — не человек, думать о больном и помимо служебного времени), а стекло. Служил науке и умер от науки». врач всю жизнь обязан учиться, иначе он не сможет успешно работать, будет отставать от жизни. О ЧУТКОСТИ И ВНИМАНИИ К БОЛЬНОМУ Вспоминается случай с одним маститым ученым. К нему пришел врач-аспирант и первым делом Если больному после разговора с врачом спросил: «Когда я обязан приходить и когда я могу не становится легче, то это не врач. уходить?» «Я остолбенел, — пишет ученый, — и рефВ. М. Бехтерев лекторно ответил ему: “Вы можете уходить прямо сейчас и больше не приходить”» Полвека своей врачебной деятельности я наДревнее изречение гласило: «Избрав врачева- блюдаю работу наших медицинских сестер и их поние, отдай все». «Уйти на покой? — сказал мне ста- мощниц — санитарок. Какая это тяжелая, многорый врач-хирург, которому исполнилось 75 лет. — трудная работа! И надо сказать, что многие несут Никогда. Покой — это непостижимо для меня». эту работу честно и самоотверженно, чутко и заДля врача, для его профессии покой — в работе с во- ботливо ухаживают за больными. Особенно мне шедшим в кровь, в сердце, в сознание павловским нравятся наши основные, старые кадры, пожилые рефлексом — в необходимости лечить, помогать, сестры и няни. Кажется, что уход за больными — оперировать. Для врача, для каждого медицинского их врожденная профессия. Больным очень дороги работника — это вторая жизнь. Для врача в его их чуткость и внимание, их подход и уход вселяют деятельности жизненная профессиональная, на- в них уверенность в выздоровление. учная, этическая линии сливаются в единую «проВ дореволюционной России медицинских сестер грамму», единую цель всего его человеческого духа называли сестрами милосердия. Многозначительно и существа. уже то, что обязанность медицинской сестры histor y of the medicine история медицины А ведь ее успокаивающее слово может сотворить чудеса! В который раз и всегда к месту приходится цитировать замечательную сентенцию И. П. Павлова, что «слово для человека есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные, общие у него с животными, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие». Если о враче говорят, что одно слово его успокаивает, лечит, то в не меньшей мере это можно сказать и о медицинской сестре. Она тоже в какой-то степени осуществляет психотерапию, все шире и шире входящую в арсенал врачевания в наше время, когда в лечении максимально и эффективно используются новая техника и новая активная фармакология. Великий художник И. Левитан в письме с курорта писал: «Здесь специалисты лечат сердце ваннами. Какой вздор! Сердце можно лечить только сердцем!!» Однако и здесь хочется сказать горькую правду. Некоторым нашим медицинским сестрам не хватает общей культуры. Они должны и могут научиться, хотя бы и сестринской психотерапии, у постели больного. Я нашел в одной из опубликованных «Записей» К. И. Чуковского, как он однажды слышал из уст медицинской сестры: «Пойдемте, больной, на обмывочный пункт». «Лучше бы, — ответил больной, — называли не обмывочным пунктом, а ванной. Это и красивее, и возвышает больного. Я же не лошадь, чтобы меня обмывать». На мой взгляд, долг врача — прививать своим помощницам тактичность, воспитывать их, подымать культуру. Нужно ли распространяться здесь о чуткости врача, его внимании к больному? Думаю, что следует об этом сказать в констатационном плане. Это — само собой разумеющиеся факторы, определяющие взаимоотношения врача и больного и входящие равно в круг понятия «врачебная этика» и «врачебная деонтология». Разумеется, внимание и гуманизм врача, его любовь к больному не должны определяться наигранной обходительностью и приторной слащавостью его слов, хорошими, но фальшивыми манерами. Наши больные обладают достаточной общей культурой и образованием, понимают жизнь и умеют различать наигранное от искреннего, идущего от сердца, фальшивые интонации слов от их правдивого звучания, Ничто так не компрометирует мысль и поведение, как пустые, формальные, фальшивые слова… По правде говоря, подлинная чуткость, любовь к больному выражаются прежде всего содержанием работы врача, его знаниями, опытом, его искренним стремлением серьезно помочь больному, Слова звучат, примеры и дела влекут. Одна 127 выполняется женщинами. Да, нежные женские руки здесь незаменимы! «Братья милосердия», «медицинские братья» — это не то! Очень хорошо по этому поводу написал Л. Толстой в «Послесловии» к чеховской «Душечке». «Женщины стараются нам доказать (апеллирует он к словам одного автора), что они могут делать все то же, что и мы, мужчины. Я не только не спорю с этим, но готов согласиться, что женщины могут делать все то, что делают мужчины, и даже, может быть, и лучше, но горе в том, что мужчины не могут делать ничего близко подходящего к тому, что могут делать женщины». «Да, это несомненно так, — продолжает Толстой, — и это касается не одного рождения, кормления и первого воспитания детей, но мужчины не могут делать того высшего, лучшего… дела — дела любви, дела полного отдания себя тому, кого любишь, которое так хорошо и естественно делали, делают и будут делать хорошие женщины. Что бы было с миром, что бы было с нами, мужчинами, если бы у женщин не было этого свойства и они не проявляли бы его. Без женщин… телеграфистов, адвокатов, ученых, сочинительниц мы обойдемся, но без матерей, помощниц, подруг, утешительниц, любящих в мужчине все то лучшее, что есть в нем, и незаметным внушением вызывающих и поддерживающих в нем все это лучшее, — без таких женщин плохо бы было жить на свете». Толстой всегда оригинально, по-толстовски, подходил к явлениям жизни. С ним нельзя не согласиться. Женщина! Ведь ей обязано человечество тем, что на свете существует самое лучшее слово — любовь. Улыбка медицинской сестры, согревающая больного, часто делает для его выздоровления больше, чем лекарство. Это название — «сестра милосердия», мне кажется, еще более подходит медицинским сестрам нашего времени, когда, как я писал выше, профессия врачевания, оказания помощи больному — действительно подвиг, не окрашенный такими «надстройками» прошлого, как корысть и стяжательство. Однако выше были обещаны и критические подходы к этим вопросам. Каждый из нас — врачей — в период болезни и госпитализации превращался из субъекта в объект. И тогда ему наряду с положительными приходилось своими глазами и на самом себе видеть отрицательные стороны в работе медицинского персонала. Мне думается, что нашим медицинским сестрам не хватает медико-психологического воспитания. Мало покорять больного вниманием, умением и тактом, медицинская сестра должна уметь говорить с больным, утешить его, внушать словом оптимизм и уверенность в его силы и силы врачевания. Кто же ближе всех к больному в часы и минуты его самых больших страданий — например, ночью после операции, когда она одна сидит возле его постели, или во время упорной борьбы с повторяющимися приступами болей либо других драматических симптомов, когда она выполняет предписания врача? E XPER I ME NTA L & CLI N ICA L GASTROE NTEROLOGY ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 128 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ №04/2010 обходительность с больным не заменяет существа …И ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНОЙ его работы. Вообще же не следует противопостав- ДЕОНТОЛОГИИ лять корректность врача его профессиональным достоинствам, искусству врачевания, знаниям. Он Мы коснулись наиболее важных ситуаций во взаидолжен обладать всеми этими качествами! моотношениях между врачом и больным. В реальной жизни положение куда сложнее, и мы лишний раз ДРАМА БОЛЬНОГО И ЕГО БЛИЗКИХ хотим подчеркнуть, что привлечение образов художественной литературы, наиболее полно и ярко Гуманизм врача, однако, не ограничивается взаи- отражающих многообразие жизни, людей, харакмоотношением с больным в пределах поликлини- теров, должно быть, помогло читателю наглядно ческого кабинета или больничной палаты. представить себе многосложность общения врача Никогда не надо забывать, что болезнь — боль- с больным. шая многоактная драма со многими «действуюНам бы только не хотелось, чтобы у читателя щими лицами». сложилось такое впечатление о написанном, будто Реакции больного и его близких на болезнь неве- автор впал в состояние излишнего психологизма: роятно разнообразны: сколько людей, столько инди- жизнь-де проще и реальнее, — скажет он. видуальных реакций, и врач должен быть готов к ним. Нам понятны эти чувства читателя-врача. Это Мы понимаем, что многие реакции больных трудны, закономерно. И потому в заключительной части почти невыносимы, иногда даже выходят из рамок этой главы считаем нужным осветить некоторые необходимой сдержанности, но что поделаешь! Такова дополнительные штрихи (пока в одностороннем миссия врача. Больных надо понимать и жалеть… плане обязанностей врача — без обсуждения обяМы опять хотим обратиться к литератур- занностей больного!), вытекающие из появившихся ным источникам. Все знают известную повесть в нашей периодической печати не всегда бесспорЛ. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича», но мало ных, но всегда искренних и взволнованных статей кто знает, что прототипом для ее написания по- о долге врача. Ведь все, что относится к медицине, так близко, служил родной брат Ильи Ильича Мечникова — судебный деятель, живший в Туле и заболевший, так жизненно важно для людей… В ряде статей рассказывается о случаях пренекак известно, раком не то кишечника, не то почки (гипернефромой). Л. Н. Толстой по знакомству на- брежительного отношения врачей к своему долгу: вещал его, и в результате его писательских (не вра- самовольно покидали свой пост, уезжали с места начебных) наблюдений родился шедевр мировой и, значения после окончания вуза, повторно посылали пожалуй, медицинской литературы (так оценил эту вместо себя к тяжелейшему больному медицинскую повесть Ромен Роллан), какой мог подарить миру сестру («сделайте укол»), которая ни в чем не могла только гений Толстого. разобраться, и больной умер; отказывали в неотЯ глубоко убежден в том, что врачам, желающим ложной помощи больному по формальной причине овладеть искусством врачебной деонтологии, надо («не моего участка») и т. п. внимательно прочитать «Смерть Ивана Ильича». Конечно, подобные случаи лежат за пределами Я также убежден в том, что каждый врач должен понятия о врачебной этике, каждый из них может прочитать гениальный чеховский рассказ «Горе». стать предметом криминалистики. Из судебной В нем показано с использованием чеховских прие- практики 30-х годов (опубликовано в медицинской мов контрастов и конфронтации» (Чехов столкнул печати) известен вопиющий случай, когда хирург простого рабочего человека, к тому же и пьющего, не выехал ночью в больницу оперировать больс горем — болезнью старухи-жены), какой перево- ного со странгуляционным илеусом, мотивируя рот делает горе, болезнь даже в «заскорузлой» душе свой отказ тем, что на электростанции выключили непутевого, грубого человека, как горе, болезнь электрический свет (в 20 – 30-е годы эти неполадки близкого человека облагородили его сердце… со светом были очень часты!). Утренняя операция Кое-кто иногда говорит, будто врач мало пере- была уже запоздалой — у больного развился периживает состояние своих больных, что якобы у него тонит, и он вскоре погиб. Суд строго осудил хирурга, на сердце надет панцирь, с годами вырабатывается указав, что он должен был оперировать при свете своего рода иммунитет к человеческим страданиям, керосиновых ламп, которые имелись в больнице. иначе он бы не выдержал всей тяжести своей проКстати, напомним, что в то же время часто опифессии… Увы, это досадное заблуждение. У каж- сывались случаи, когда наши врачи оперировали дого чуткого врача страдания и тем более смерть при свете керосиновых ламп. Сенсационным было больного вызывают переживания, оставляют глу- описание успешной аппендэктомии, выполненбокий след в его душе. Врач, может быть, не всегда ной доктором Фавстом Леонидовичем Леонтьевым обнаруживает перед другими всю тяжесть своего Боброву в героические дни арктической эпопеи. состояния. Но в этой внешней сдержанности, е Операция была произведена в специально подкоторой нераздельны врачебная этика и такт, при- готовленной крестьянской хате (ее вымыли, стены сутствует самый беспощадный судья врача — его завесили стерильными простынями и пр.). А за пособственная совесть. следние годы описываются случаи, когда врачи ОБРАТНАЯ СТОРОНА МЕДАЛИ Приведем пример, какие последствия влечет за собой отсутствие должного поведения, подлинной чуткости, внутренней культуры у врача, которое мы бы назвали проявлением чудовищной опрометчивости, прямо граничащей с самодурством (кстати, и об этом нарушении врачебной этики хочется сказать несколько слов: есть немало профессоров и врачей, которые считают свое самодурство, своеобразный медицинский волюнтаризм в клинике проявлением дисциплины и созданием клинической школы в своем учреждении!). В «Медицинской газете» был опубликован репортаж из Алма-Аты («На темы морали»). Главный хирург облздрава, назначив больных на операцию, по нескольку дней не являлся в клинику. Больные буквально изнывали в ожидании операции, но он об этом мало думал. Однажды он даже снял с операционного стола хорошо подготовленного планового больного и внезапно, невзирая на возражения ассистентов и анестезиолога, назначил другого пациента, недостаточно исследованного, не подготовленного для анестезии, даже без проверки группы крови… В результате произошло несчастье: больному перелили несовместимую кровь… Поведение хирурга свидетельствует о том, что он не достоин носить высокое звание врача и вряд ли можно доверить ему столь острое оружие, как скальпель. Размышления о профессии врача привели меня к глубокому убеждению: врач должен обладать особыми личными данными, чтобы быть готовым к выполнению своей гуманной миссии, он должен пройти и специальную школу воспитания в медицинском институте (его должны там морально готовить все 6 лет на каждой лекции, на каждом обходе). Но лекции здесь недостаточны, врачебную деонтологию нельзя постигнуть только из лекций и книг — неоценим личный пример учителейклиницистов. Многое требуется для подбора histor y of the medicine история медицины Еще одна деталь. Н. Н. Петров заметил, как в предоперационную, которая еще не приведена в порядок после предыдущей операции, ввозили следующего больного. На подсобном столе лежали удаленные органы (допустим, ампутированная нога, резецированный желудок), на полу и в тазах — окровавленные бинты, простыни. Какое тяжкое, травмирующее психику впечатление должно произвести это зрелище на больного, которого сейчас положат на операционный стол! Барометр «исходно настроенности» сразу пойдет на «пасмурную погоду»! Н. Н. Петров навсегда изменил эту ситуацию у себя в клинике. 129 успешно оперировали больных в кубриках пароходов, в кабинах вертолетов и т. п. Врачебный долг есть врачебный долг, и врач по призванию выполняет его до конца. Весь его научный, профессиональный и душевный потенциал должен быть поставлен на службу интересам больного. С каким волнением читаются строки нашего прославленного хирурга-гуманиста Николая Николаевича Петрова («Вопросы хирургической деонтологии»), в которых он описывает, как врачхирург должен все продумать, чтобы больной, который готовится к операции, был поставлен в наилучшие условия: как показали современные исследования патофизиологов, от исходной настроенности организма, его корково-подкорковых регуляторов и связанных с ними гормональных факторов, состояния клеток и органов зависит течение реакции на стрессовую ситуацию. Если эта настроенность активно-оптимистическая, выброс позитивных гормонов гипофиза, надпочечников, половых и пр. будет полноценным, гармоничным; если же, допустим такую частность, эта настроенность будет до старта негативной и стресс будет протекать при ситуации, например, страха, физиологические реакции регуляции будут идти под эгидой топора и больной кончит стресс коллапсом или шоком… Каким же простым, но поистине трогательным, человечным приемом достигал профессор Н. Н. Петров перенастройки (по немецкой терминологии Umstimmung) всей сложной нейрогуморальной и целлюлярной системы организма! Вечером, накануне операции, он приезжал в клинику и присаживался к больному. Несколько успокоительных, полных оптимизма и теплоты слов старого маститого хирурга — и больной обретал спокойную уверенность в исходе операции, он отлично спал ночь и в состоянии надежды, а не страха, ложился на операционный стол. Душевная щедрость и гуманизм большого хирурга не знают границ. Н. Н. Петров требовал, чтобы больного не заставляли утром долго ждать операции: самый тяжелый и опасный невроз в смысле срыва компенсаторных реакций — это невроз ожидания. (Разумеется, мы имеем в виду не болезнь, а реакцию, которая «моделирует» при тяжелых ситуациях проявление невроза ожидания как нозологической формы, поэтому мы и использовали соответствующий термин.) Особенно лабильны в отношении развития пышной реакции невроза ожидания при операции больные тиреотоксикозом (у них вообще операция может кончиться фатально). В Чикаго, в Kahler hospital, нам пришлось видеть, что такие больные, находясь в клинике, имеют свободный режим (не ощущают больничного режима), их оперируют прямо в палате, в которую рано утром неожиданно въезжают операционный и инструментальный столы, а также анестезиологические установки (так что они не изнывают в состоянии невроза ожидания). Такой метод привел к резкому снижению числа операционных шоков у больных и послеоперационной летальности. E XPER I ME NTA L & CLI N ICA L GASTROE NTEROLOGY ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 13 0 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ №04/2010 и воспитания врачебных кадров, и начинать этот подбор нужно при приеме в вуз. «Становление врача неотделимо от повышения его культуры и нравственности» (А. Ф. Билибин). Всякий абитуриент, прежде чем идти в медицинский институт, должен серьезно подумать, может ли он по свойствам своего характера, по своим душевным качествам быть готовым к сложной врачебной профессии. Каждому избравшему профессию врача необходимо помнить то, что еще древние говорили о враче: «Поклянись, вступая!» Разумеется, мы должны здесь оговориться. Некоторые могут понять высказанные постулаты превратно, как призыв к отбору врачей по принципу характерологии — это не так. В настоящее время характерологию человека и учение о так называемых «типах нервной деятельности» понимают как условную схему: в действительности эти факторы очень подвижны и тесно взаимодействуют с социальной средой, с воспитательной ролью семьи, коллектива, но тем более к типам нервной деятельности надо присматриваться, чтобы вовремя вносить направляющую воспитательную коррекцию. «Хорошим врачом может быть только хороший человек», — многократно повторял своим ученикам великий польский врач и ученый Владислав Безански. И поэтому прав другой польский врач — проф. Т. Келановский, когда он говорит о врачебной призвании: «Сочувствие больному должно быть основным движением ума и сердца врача». Да, врачом человек должен становиться по зову сердца, по призванию. Нарушением врачебной этики, должного поведения (деонтологии) мы считаем и профессиональное верхоглядство. И. Л. Тагер приводит яркий пример этого, причем это не врачебная ошибка, а именно верхоглядство, невнимание к больному, своеобразное «неглиже с отвагою». Юноша падает с горы на лыжной прогулке. Товарищи привозят его домой. Вызывается «неотложка». Прибывший врач, бегло осмотрев больного и даже не измерив кровяного давления, говорит: нечего валяться здоровому парню. А у больного к вечеру спутанное сознание, рвота. В больнице, куда родные приводят пострадавшего, диагностируют перелом черепа с кровоизлиянием в мозговые оболочки. Еще об одной обязанности врача хочется нам сказать (выше вскользь мы уже упомянули о ней). Речь идет об обязанности врача работать над собой, совершенствовать свои знания, не отставать от науки. Хорошо сказал по этому поводу великий терапевт А. А. Остроумов: «Учиться всю жизнь на пользу общества — таково призвание врача». Древние китайские мудрецы говорили: «Знания, которые не усовершенствуются, не пополняются, убывают с каждым днем». Трудно работать в области, где еще многое неизвестно, где нет точных и неизменных ответов на вопросы, которые во множестве встают пред врачом каждый день. Иначе и быть не может: ни один учебник, никакое, даже самое подробнейшее, пособие не в силах предусмотреть все разнообразие человеческих индивидуальностей. И эта трудность останется у врача до конца его жизни. Вот почему настоящий врач — всегда исследователь, всегда стоит перед необходимостью быть первооткрывателем. Я еще многого не знаю, мне еще многое нужно понять, осмыслить, многому научиться — это приходится говорить себе даже в старости. Тот, кто перестал слышать этот внутренний голос, пусть остановится на мгновение, пусть задумается над своей жизнью, пока его не засосало «душевное ожирение», за которым следует наступление скудоумия и одряхления. Возможно, мне возразят молодые коллеги: трудные условия, не хватает времени, а иногда и нужной литературы. Да и попасть в институты усовершенствования врачей с периферии не так просто! Вместе с тем не секрет, что многие врачи, особенно участковые, чрезвычайно перегружены. Правда и то, что в некоторых районах не хватает новейшей научной литературы, а институт усовершенствования не состоянии охватить всю массу практиков медицины. И все же эти трудности — не самое главное. Я считаю, что в специальных учреждениях — институтах, крупных клиниках — можно совершенствовать только техническую сторону знаний, посмотреть, например, как делается та или иная операция. Но никакой институт не поможет врачу, если у него нет увлечения повседневной работой. Совершенствование врача зависит прежде всего от него самого. Здесь как нельзя более подходит старинное изречение: «Врачу: исцелился сам!» Некоторые думают, что весь необходимый научный багаж они получили в вузе. Это неверно, медицина не исчерпывается высшей школой. По сути дела, накопление знаний и опыта начинается только после окончания ее. Дело в том, что образование студентов ведется у нас, как и везде, в основном в плане интенсификации знаний. Это значит, что в очень короткий отрезок времени нужно усвоить огромное количество материала. В какой-то мере это даже нефизиологично. Чтобы усвоить надолго, требуется не интенсивный, а экстенсивный метод, когда предмет изучается на протяжении длительного срока. Накапливать знания нужно и после получения диплома. Жизнь — не расписание учебных занятий. Она заставляет не просто помнить то, что преподано в вузе, но и учит самостоятельно мыслить, постоянно открывать для себя новое. К сожалению, надо констатировать, что мы нередко сталкиваемся с печальным явлением во врачебной среде; люди с высшим образованием, врачи рано исчерпывают свой моральный и профессиональный потенциал, отходят от активной врачебной жизни, их засасывает «бытовизм», они живут старым багажом, становятся ремесленниками в дурном смысле слова в своем деле, притом неспособными к выполнению основного девиза для всякого прогрессивного и активного деятеля общества, выражающегося в постоянном творческом горении, БЫТЬ ВРАЧОМ — ЗНАЧИТ ИЗ ДВУХ БЫТЬ СИЛЬНЕЕ В главе, посвященной врачебному поведению, мне представляется уместным сказать еще о тех специфических соблазнах, которые подстерегают врача на длинном пути его профессиональной жизни. Не скроем, врач нередко лечит людей, иногда обладающих властью распоряжаться материальными ценностями. Здесь не будем идеализировать условия, строить иллюзии… Жизнь остается жизнью, она сложна и умеет менять обличья пороков, форму их реализации. Недаром Шекспир заметил, что порок не столь наивен, чтобы явиться на свет, не облачившись предварительно в тогу добродетели… То, что имело место две с половиной тысячи лет назад, при Гиппократе, или полностью повторяется (человеческие склонности остались), или воспроизводится в другой форме. «Врач должен быть справедливым, — пишет Гиппократ, — при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными — немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным. Итак, вот этими-то доблестями души и тела он должен отличаться». Врач, всегда думающий о том, как использовать своего знатного пациента, прежде всего унижает себя, свою профессию. Кого бы он ни лечил, он должен иметь авторитет перед ним — тогда он сможет по-настоящему лечить, оказывать на больного положительное психологическое воздействие. Если же больной чувствует зависимое положение врача, он перестает слушать его советы, не говоря о том, что перестает уважать в нем нравственную силу (вернее, он в нем ее не находит). Кроме того, по сути, в такой ситуации в «новом издании» возрождается врачебный меркантилизм: только в далеком прошлом врач брал деньгами, а теперь — услугами, измеряемыми часть, высоким денежным (материальным) эквивалентом. В качестве концовки этой главы о должном поведении врача мне бы хотелось привести один интересный и поучительный рассказ. histor y of the medicine история медицины Речь идет о знаменитом государственном деятеле князе Бисмарке. Он, как и все смертные, болел и, естественно, был пациентом многих врачей. Известно, что Бисмарк был человек крутого, неуживчивого характера, сильной воли. Но у него была не только сильная воля — ему нельзя было отказать в трезвости суждений и проницательности, он твердо придерживался мнения о том, что Германии всегда надо быть в дружбе с Россией, и завещал это мнение своим преемникам… Вот с каким пациентом пришлось иметь дело врачам! Они трепетали перед «железным канцлером» и, как образно писал впоследствии его личный врач Швенингер, когда входили к нему, у них позвоночник приобретал удивительную гибкость. Ясно, что эти врачи не могли успешно лечить Бисмарка. Он и говорил о них с большим презрением: — У меня было много профессоров, и всех их я лечил (заметим — среди этих профессоров были самые знаменитые медики Европы — немецкие, французские, австрийские — Лейден, Траубе, Наунин, Труссо, Шарко и др. — И. К.), но был простой практический врач Швенингер — он меня лечил. А суть дела в том, что Швенингер смог заставить уважать себя самого канцлера. Это произошло после первого же визита Швенингера к Бисмарку. Швенингер, войдя к нему, приступил к честному и добросовестному исполнению своей врачебной обязанности. Он начал собирать анамнез и делал это со всей тщательностью и методичностью. В ответ на его вопросы канцлер молчал или что-то мычал себе под нос. Он с полным пренебрежением отнесся к какому-то «земскому» врачу, правда, порекомендованному его друзьями («хороший врач», — говорили они). Доктор терпел и в ответ на бисмарковское мычание вдруг заявил: «Ваше сиятельство, я ведь не ветеринарный врач». Бисмарк понял из этого замечания многое. Он полностью отдал себя в распоряжение врача. После этого эпизода между ними установились дружеские отношения, и Швенингер навсегда стал его домашним врачом. Ему-то и принадлежит знаменитое изречение: “Artz sein das heist der Starkere von zweien sein” («Быть врачом — значит всегда из двух быть сильнее»). Это правило для всякого врача. Теперь несколько слов консилиумах. Нужны ли они? Великий врач Гиппократ писал: «Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого…» Проблема консилиумов — проблема не только медицинская, но и нравственная. Медицине как науке 131 ненасытной жажде познания, в стремлении передать молодежи обогащенную эстафету своего призвания. Слов нет, эти врачи, может, сами по себе преданные делу люди, внешне неплохо относятся к больным, но нет у них увлечения своим делом, его они осуществляют формально и потому волей-неволей больных лечат плохо. Для них штамп — критерий благодеяния. Они не вкладывают душу в доверенную им работу. О них можно сказать, что «специалистов в городе много, а лечиться не у кого». Больным они помогают плохо, и больные не любят их, не тянутся к ним. E XPER I ME NTA L & CLI N ICA L GASTROE NTEROLOGY ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 13 2 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ №04/2010 известно больше, чем конкретному врачу; возникают ситуации, когда нужен совет другого врача. Как часто лет сорок назад я слышал от врачей, профессоров фразу по адресу предыдущего своего коллеги, притом у безнадежных больных (например, тяжелой гемиплегией): — Вот если бы раньше ко мне обратились, другое дело. Теперь попробуем, но… не обещаю… Консилиумы в те времена были исключением, а не правилом. Какие усилия требовалось употребить родственникам больного, чтобы поставить вопрос о консилиуме! Сначала следовали слова: «Нет! Я не пущу никого в свою клинику!», или «Ах, вы хотите лечиться у доктора N? Ну и лечитесь, но на меня больше не рассчитывайте». За персональной проблемой возникал ряд других вопросов — время, место… многое напоминало обычаи местничества времен боярской Руси. На консилиуме каждый участник старался показать свое превосходство и обязательно выступал против мнения коллег. Л. Толстой кратко охарактеризовал взаимоотношения между врачами в «Анне Карениной». «На вопрос, ехать ли за границу, доктор углубился в размышление, как бы разрешая трудный вопрос. Решение, наконец, было изложено; ехать и не верить шарлатанам (под шарлатанами он подразумевал других докторов. — И. К.), а во всем обращаться к нему». А ведь этот респектабельный доктор, приглашенный к княгине Кити Щербацкой, давал торжественное факультетское обещание: «Принимая с глубокой признательностью даруемые мне наукой права врача и постигая всю важность обязанностей, возлагаемых на меня сим званием, я даю обещание в течение всей своей жизни ничем не помрачать чести сословия, в которое ныне вступаю… Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности, однако же, если бы этого потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицемерия. В важных случаях обещаю прибегать к советам врачей, более меня сведущих и опытных; когда же сам буду призван на совещание, буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям». В наше время консилиумы стали каждодневным методом работы. И как они помогают больным! Любая больница, клиника широко приглашает на консилиумы крупных специалистов. Здесь, однако, надо сделать одно критическое замечание: в некоторых больницах врачи широко используют «метод» консилиумов с целью снять с себя ответственность. Но это — полбеды! Худшее в том, что консилиумы у таких врачей приводят к распылению ответственности, к обезличиванию фигуры и действий лечащего врача, а между тем сколько бы консилиумов ни собиралось, основным, ведущим специалистом, отвечающим за больного, думающим во всех деталях о диагнозе его болезни, ее динамике, ее лечении, является его врач-ординатор, тот, кто постоянно склоняется над больным у его постели. И СЛОВО ВРАЧА ЛЕЧИТ Имеются и «душевные лекарства, которые врачуют тело». М. Я. Мудров Если тебе необходимы врачи (resp. лечение), пусть будут три средства — покой, хорошее настроение, умеренная диета… Ф. П. Гааз В условиях научно-технической революции внедрение в клиническое исследование и лечение больного достижений современной техники стало универсальным. Однако при всей бесспорности этого явления, в котором отражены прогрессивные тенденции современного этапа исторического развития, имеется, на наш взгляд, известная теневая сторона. Она состоит в фетишизации технических средств и таит в себе угрозу, мы бы сказали, «дегуманизации» медицинской науки. Врача нередко связывают с больным лишь сложные технические и лабораторные методы исследования — он и мыслит о больном, о его болезни через электрокардиографическую пленку, через рентгеновские снимки, через показатели иммунологических реакций, весьма лабильных по их значимости, через протеинограммы, малоубедительные пробирочные испытания чувствительности микробов к антибиотикам. Техницизм, техническое мышление в сознании многих врачей вступили в соревнование со здоровым и вечно живым клиницизмом и стали теснить его. Между тем техника и лаборатория не должны отнимать душу у медицины. Подход к больному человеку и лечение не должны вступать в стадию «механизации и массового производства». Всюду стали опасаться, что растет черствость отношений между врачом и больным, и эта черствость уже отбрасывает зловещие тени… Но отчуждение в отношениях между врачом и больным противно самой природе врачевания. Неудивительно, что в последнее время наступает некоторое отрезвление. Кстати, в Америке пациенты стали высоко ценить и обычно льнут к тем врачам, которые выдвинули своим основным «символом врачебной веры» лозунг, еще в начале нашего века провозглашенный знаменитым киевским клиницистом Феофилом Гавриловичем Яновским: «Ближе к больному человеку». Эти врачи уделяют каждому больному несколько часов, интимно беседуют с ним, тщательно изучают его анамнез и, конечно, клинико-лабораторные данные, анализируют их, чтобы поставить диагноз больному. Первая часть такого подхода к больному получила у американцев несколько отдающее фрейдизмом название «психико-аналитического метода», но дело не в названии, не в частных характеристиках (мы уже выше сказали, что нет раздельных субъективных и объективных данных исследования больного — все методы объективны!), а в существе, histor y of the medicine история медицины Как известно, знаменитый врач-гуманист XIX века Ф. П. Гааз, так много сделавший для улучшения положения заключенных в тюрьмах, был отличным практическим врачом. Однажды к нему обратился за помощью его близкий друг. Доктор Гааз нарочито долго и внимательно выслушивал и перкутировал больного, желая показать, что он ничего не может пропустить, а затем взял клочок бумаги и написал по-латыни «рецепт»: Si tibi deficient medici, medici tibi fiant haec tria: reguies, mens hilaris, moderata dieta («Если тебе нужна врачебная помощь, — да будут тебе таковой три средства: покой, хорошее настроение, умеренная диета»). Ф. П. Гааз в этом эпизоде, соблюдая все аксессуары психотерапии, хотел сказать, что психотерапия и умный рациональный совет больному дороже десятков рецептов, дороже аптеки… Самым отрицательным в терапевтической работе современного врача я считаю желание отделаться рецептом из латинской кухни!.. Итак, едва ли нужно далее убеждать читателя в важности психотерапии. Поскольку книга посвящена не только теоретическим проблемам врачевания, но и практическим, я бы хотел в этой главе затронуть именно практическую сторону этого дела. Психотерапию пока еще недостаточно знают и понимаю врачи-терапевты, а о специалистах хирургического цикла и говорить нечего. Основные и весьма поверхностные, схематические знания по функциональной патологии и психотерапии нашими врачами усвоены чисто эмпирически — и это на родине Павлова! А между тем научное понимание функциональной патологии и психотерапии необходимо всем врачам, так как любое органическое заболевание проделывает в организме человека как едином психофизическом целом обязательную психическую «переработку», реализуется и объективными физическими ощущениями тяжелых симптомов болезни и отягчается (осложняется) индивидуальными переживаниями, страхами, опасениями. Нередко ведь бывает так, что органическое заболевание малозначаще, а функциональные наслоения выводят больного из строя — и из-за них он становится хроническим больным. Нечего говорить о том, что чисто функциональные, реактивные неврозы часто инвалидизируют наших пациентов, делают их нетрудоспособными или малотрудоспособными. Только хорошая психотерапия нередко приводит таких больных к выздоровлению. 13 3 в конкретном решении у постели больного задач диагностики и лечения. Да, если опросный, словесный контакт с больным, воздействие на больного словом не являются единственно решающим в деятельности врача, то во всяком случае являются важнейшими компонентами общения с больным. В эпиграфе этой главы мы привели слова М. Я. Мудрова — одного из зачинателей русской клинической медицины: имеются и «душевные лекарства, которые врачуют тело». Эти слова должны быть приняты всеми врачами-клиницистами, особенно терапевтами, невропатологами и психиатрами как девиз всей их деятельности. М. Я. Мудров говорил студентам: «Ты достигнешь до той премудрости, что не будешь здравия полагать в одних только склянках; твоя аптека будет вся природа на службу тебе и твоим больным». И. П. Павлов с предельной точностью определил значение слова в лечении больного человека. Психотерапия, сказал он, есть специфическая человеческая часть лечения болезней. Развивая это положение, вытекающее из его знаменитого учения о второй сигнальной системе, он добавляет: «Слово для человека есть такой же условный раздражитель, как и все остальные, общие у него с животными, но вместе с тем и такой многообъемный, мощный, как никакие другие». И далее: «Слово есть сигнал сигналов. Нервная система реагирует не только на непосредственное впечатление от вещей, но и на их словесные обозначения». Не случайно, а закономерно после периода захватывающего новаторского увлечения техницизмом практика медицины возвращается к вечному, человеческому и человечному — жизнь властно потребовала, чтобы «наука, использующая могучие законы человеческой психики — психотерапия, была вновь поставлена в ряд важнейших дисциплин медицины» (И. З. Вельковский). Поистине omnia renascentur jam cecidere (все возрождается, что уже, казалось бы, умерло). Ничто не усиливает восприятие идеи, которого мы добиваемся у читателя или у слушателя, как афористическая форма ее выражения. Приведем несколько старых афоризмов, притом высказанных практиками, клиницистами, что делает эти афоризмы жизненными. «Без психотерапии можно только починять сапоги или прививать растения, но ни в коем случае нельзя лечить такой чувствительный организм, каким никак нельзя себе иначе представить человека» (Циген). «Легче ликвидировать реального гонококка в половых органах женщины, чем выселить воображаемого гонококка из ее психики» (Дик).
