успешная реваскуляризация миокарда у пациента с острой

УДК: 616. 132. 2-008. 64-089.819
УСПЕШНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ОСТРОЙ
ОККЛЮЗИЕЙ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ГИБРИДНОГО ПОДХОДА
В.И.ГАНЮКОВ, А.А.АЗАРОВ, С.В.ИВАНОВ, М.А.ЛОБАНОВ, Г.В.МОИСЕЕНКОВ
Successful revascularization of a myocardium at the patient with acute occlusion of trunk
of the left coronary artery using hybrid intervention
V.I.GANYUKOV, A.A.AZAROV, S.V.IVANOV, M.A.LOBANOV, G.V.MOISEENKOV
НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМП, Кемерово
Проанализирован клинический случай гибридного подхода к лечению пациентов с острым коронарным синдромом на примере пациента с острой окклюзией ствола левой коронарной артерии (СтЛКА), которому выполнена
экстренная реканализация острой окклюзии СтЛКА. Учитывая стенозы устьев передней нисходящей и огибающией артерий в остром периоде инфаркта миокарда, прямая реваскуляризация миокарда осуществлялась без
искусственного кровообращения. Такой подход к лечению поражения СтЛКА позволяет уменьшить госпитальную летальность.
This article contains the analysis of the clinical case of the hybrid approach in treatment of patients with ACS on an
example of the patient with acute occlusion of the trunk of the left coronary artery to which it is executed emergency
recanalisation of the left main coronary artery. But taking into consideretion stenoses of ostia of left anterior descending
and left circumflex arteries during the acute period of MI it is performed the direct revascularization of the myocardium
without the artificial blood circulation. The given approach in treatment of lesion of the left main coronary artery
allows to reduce hospital lethality.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, ствол левой коронарной артерии, реваскуляризация миокарда,
гибридные хирургические вмешательства.
Стеноз ствола левой коронарной артерии (СтЛКА)
связан с максимальной
сложностью и опасностью вы-
полнения эндоваскулярной процедуры. Поражение
СтЛКА ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом [1-3,5,7,10]. Только в последнее время на фоне
приобретения все новых знаний, появления современных инструментария и технических приемов в интервенционной кардиологии стали появляться сообщения
об успешном применении чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) в отдельных группах больных со сте-
нозом СтЛКА [6,8,9].
Цель нашей работы
- показать стратегию успешной
реваскуляризации миокарда у пациента с острой окк-
люзией СтЛКА с использованием гибридного подхода.
Материал и методы
Пациент Л., 50 лет, и/б №3291, в экстренном порядке
был направлен в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (РХМДиЛ) 20.05.2008 г. для
проведения коронарографии с диагнозом: ИБС. Инфаркт
миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST от 20.05.08 г.
повторный, переднераспространенный, неосложненный.
Killip I. ЧKB со стентированием СтЛКА (от 21.10.07 г.)
Тромбоз стента.
Из анамнеза: более 10 лет страдает артериальной
гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст.
21.10.07 г. без предшествующей стенокардии перенес
Q-необразующий передний распространенный, высокий
боковой ИМ. В экстренном порядке 21.10.07 г. выпол-
использованием обычного металлического стента. После ИМ стенокардия в пределах II ФК. Дезагрегантная
терапия (аспирин, клопидогрель) в течение 1 месяца
после стентирования СтЛКА.
Состояние при поступлении удовлетворительное.
Дыхание в легких без хрипов, ЧД 18 в минуту. Тоны
сердца ритмичные, приглушены, АД 115/60 мм рт.ст.,
ЧСС 85 ударов в минуту. Клинических признаков кардиогенного шока не зарегистрировано. На ЭКГ - ритм
синусовый, подъём сегмента ST на 5 мм в отведениях
V3-V6. При Эхо-КГ полости сердца не расширены. Умеренное снижение сократимости левого желудочка
(ЛЖ). ФВ 63%. Гипокинезия передней и боковой стенок ЛЖ. Клапанный аппарат без выраженной патологии.
На селективной коронарографии: при правом типе
кровоснабжения острая окклюзия СтЛКА в проксимальном сегменте, калибр артерии 3,0 мм (рис.1). Правая
коронарная артерия (ПКА) без стенотических изменений. Сделано заключение о тромбозе стента. Учитывая выраженный правый тип кровоснабжения и отсутствие стенотических изменений ПКА, а также уже существующую окклюзию СтЛКА без признаков острой
левожелудочковой недостаточности, принято решение
о выполнении 4KB без поддержки баллонным контрпульсатором. Время от начала болевого синдрома до проведения инвазивного вмешательства менее 90 мин.
После установки проводникового катетера JL 4.0, 6
за в средней трети методом прямого стентирования с
Fr выполнена механическая реканализация острой окклюзии СтЛКА коронарным проводником с последующей
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
WWW.STA.UZ
нено эндопротезирование СтЛКА по поводу 75% стено-
65
В.И.Ганюков, А.А.Азаров, С.В.Иванов, М.А.Лобанов, Г.В.Моисеенков
Рис.1. Острая окклюзия СтЛКА в проксимальной
трети.
Рис.2. Полное восстановление просвета СтЛКА после
ЧКВ (баллонной ангиопластики).
ангиопластикой баллоном Sprinter 2,5x18,0 мм и 4,0x18
нее отмечено, что наличие выраженных стенозов
инфаркт-несвязанных сосудов влечет за собой
риск рецидива симптомов и повторного ИМ [1]. Для
исключения такого неблагоприятного сценария развития событий мы выбрали стратегию повторной реваскуляризации в ближайшее время (через 1 сутки)
для инфаркт-несвязанных стенозов устьев ПНА и ОА.
Принимая во внимание возможные сложности бифуркационного стентирования незащищенного СтЛКА и
уже имевший место тромбоз ранее имплантированного в СтЛКА стента, методом выбора признано коронарное шунтирование без использования искусственного кровообращения.
мм. На контрольной ангиографии stent like эффект с
остаточным стенозом менее 10% (рис.2), отмечается
стенозирование (60%) устьев передней нисходящей артерии (ПНА) и огибающей артерии (ОА).
С учетом
стабильного состояния пациента, отсутствия признаков
нарушения гемодинамики принято решение о завершении процедуры 4KB. Принимая во внимание возможные сложности бифуркационного стентирования СтЛКА,
вторым этапом решено выполнить коронарное шунтирование. Так как степень резидуальных стенозов ПНА и
ОА оценивалась как значимая для исключения риска
повторного тромбоза стента, в связи с отсутствием адекватного оттока крови от СтЛКА открытая операция ре-
Заключение
комендована в ближайшее время. Прямая реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения
Использование
СтЛКА.
гибридного
подхода
(коронарное
шунтирование без искусственного кровообращения
значимых неинфаркт-связанных стенозов в ближайшее время после первичного 4KB инфаркт-связанного стеноза СтЛКА) у больных с ИМ с подъемом
сегмента ST, обусловленного поражением СтЛКА, может быть успешной стратегией для пациентов со стабильной гемодинамикой.
с шунтированием ПНА и ОА через сутки после 4KB
Интраоперационный и послеоперационный
периоды протекали без особенностей.
Пациент выписан 02.06.08 г. На фоне проводимого консервативного лечения приступы стенокардии
не рецидивировали, нарушения ритма не регистрировались, гемодинамика стабильная, выполняет нагрузки III режима - ходьба по прямой до 500 метров
ЛИТЕРАТУРА
в день, по лестнице до первого этажа - реакция адек-
ватная.
1.
Обсуждение
2.
зация миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии. Грудная и сердечно-сосуд хир
Рекомендации Американского кардиологического
колледжа относят выполнение 4KB инфаркт-несвязанного стеноза при наличии гемодинамически стабильного состояния
экстренной
4KB
[4].
остановили
ле
к
разряду
противопоказаний
3.
к
реваскуляризации в течение первичного
4.
Руководствуясь этим обстоятельством, мы
наше вмешательство у пациента Л. пос-
первичного 4KB инфаркт-связанного стеноза, ло-
кализовавшегося в СтЛКА. В литературе, тем не ме-
66
Бабунашвили A.M. Эндопротезирование венечных
артерий. М 2001.
Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю. и др. Реваскуляри-
WWW.STA.UZ
2005; 6: 45-50.
Ганюков В.И. Частные вопросы коронарной ангиопластики. М 2002.
Antman E., Hand M., Paul W. et al. 2007 Focused
Update of the ACC/AHA 2004. Guidelines for the
Management of patients with ST-Elevation Myocardial
Infarction. J Amer Coll Cardiol 2008; 51: 210-247.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 3, 2009
Успешная реваскуляризация миокарда у пациента с острой окклюзией СтЛКА...
5. Stenting Marco J. et all. The Paris Cours on
Revascularzation. Paris 2001; 63.
6.
Kosuga K., Tamai H., Ueda K. et al. Initial and longterm results of directional coronary atherectomy in
unprotected left main coronary artery. Amer J Cardiol
2000; 87: 838-843.
7.
Marco J. et al. Endovascular therapy cours coronary
and peripheral. Paris 2000; 65-79.
8.
Seung K.B., Park D.-W., Kim Y.-H. et al. Stents versus
Coronary-Artery Bypass Grafting for Left Main
Coronary Artery Disease. New Engl J Med. 2008;
9.
358: 1781-1792.
Sharma S.K., Kini A., Kamran M. et al. Intervention of
Unprotected Left Main Stenosis in High-Risk Patients:
Predictors of Target Lesion Revascularization at 1 Year.
Amer J Cardiol 2001; 88: 4-6.
10.
11.
Smith S.C. Amer J Coll Cardiol 2001; 37: 2215-2239.
Qarawani D., Nahir M., abound V. et al. Culprit only
versus complete coronary revascularization during
primary PCI. Int J Cardiol 2007; 123: 288.
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
Чап коронар артерия ґзагининг
ґткир окклюзияси бґлган беморда
гибрид ёндашувни іґллаб миокардни
муваффаіиятли
реваскуляризациялаш
В.И.Ганюков, А.А.Азаров, С.В.Иванов, М.А.Лобанов,
Г.В.Моисеенков
Россия тиббиёт фанлари академия Сибир бґлимининг
юрак-іон томир касалликлари комплекс муаммолари
ИТИ, Кемерово
Чап коронар артерия ґзагининг (ЧКА¤) ґткир
окклюзияси бґлган бемор мисолида ушбу касалликда
гибрид ёндашувни іґллаш самараси таµлил іилинган.
Беморга шошилинч равишда ЧКА¤ реканализацияси
бажарилган. Олдинги тушувчи ва іиялаб ґтувчи
артерияларнинг бґІизлари стенози мавжудлигини µисобга
олиб, миокардни бевосита реваскуляризация іилиш
миокард инфарктининг ґткир даврида сунъий іон
айланишсиз амалга оширилди. ЧКА¤ окклюзиясида ушбу
ёндашувни іґллаш госпитал ґлим кґрсаткичларини
камайишига ёрдам беради.
WWW.STA.UZ
67