Дискогенные боли

Дискогенные боли
Исайкин А.И.,доцент кафедры нервных болезней и
нейрохирургии Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, куратор
отделения боли
1
Строение межпозвоночного диска
Грыжа диска L5-S1
Имеется устойчивый миф о том, что все боли в спине обусловлены грыжей
диска, что определяет неадекватное применение нейровизуализации и
избыточное нейрохирургическое вмешательство и рождает необоснованное
опасение больных за свое здоровье, резко ухудшая качество жизни.
Дискогенная патология
Дискогенная боль
(вариант скелетномышечной боли.
Аксиальная боль)
Дискорадикулярный конфликт
(клиническое проявление –
радикулярная боль,
люмбоишиалгия)
Факторы риска
• Генетический фактор (гены кодирующие коллаген 9А2 и 11А1,
рецептор витамина D, матриксные металлопротеиназы разных типов, протеин
промежуточного слоя хряща, тромбоспондин (THBS2), sickle tail (SKT), аспорин
(ASPN) и сульфотрансферазу углеводов)
• Возраст (пик заболеваемости 40-50 лет)
• Избыточная физическая нагрузка, длительная
работа в неудобном согнутом или скрученным
положении, вождение транспортных средств с
высокой вибрацией
• Высокий рост
• Ожирение
• Курение
• Наличие тревоги и депрессии
Различные варианты трещин фиброзного
кольца
Грыжа диска- протрузия
Грыжа диска - экструзия
Секвестрированная грыжа диска
MSU-классификация грыж диска
Иммунный каскад при поражении
диска
Роль воспаления в генезе дискогенных
болей
Зона высокоинтенсивного сигнала в Т2-режиме
задних отделах фиброзного кольца
Изменения в субхондральных отделах тел позвонков по типу
Мodic
Ноцицептивная и нейропатическая боль при
корешковом спондилогенном синдроме
Активация периферических ноцицепторов
– компонент ноцицептивной боли
Грыжа диска
Поясничный
позвонок
Компрессия и воспаление нервного корешка –
компонент нейропатической боли
KreinerDS, Hwang SW, EasaJ Eetall. An evidence-based clinical guideline for diagnosis and treatmen
to lumbar disc herniation with radiculopathy.SpineJ. 2014 Jan;14(1):180-91.
Общие определения
• грыжей диска, с явлениями радикулопатии, считается смещение
компонентов диска за пределы нормальных границ, что приводит
к развитию болей, или чувствительным расстройствам в
соответствующих дерматомах, слабости в соответствующих
миотомах. Состояние большинства пациентов улучшается со
временем, не зависимо от лечения, грыжи диска часто
регрессируют со временем, однако в ряде случаев уменьшения
размеров диска и улучшения клинической симптоматики не
наблюдается.
Диагностические критерии грыжи диска
поясничного отдела с явлениями
радикулопатии
• исследование мышц пораженого миотома, исследование
чувствительности, тест поднятой прямой ноги в положении лежа
на спине( симптом Ласега (прямой и перекрестный)
рекомендуются для диагностики грыжи диска с
радикулопатией(Уровень рекомендации: A ). Сравнение теста
поднятия прямой ноги в положении сидя и лежа (класс В)
• Недостаточно доказательств, чтобы принять решение о
рекомендации использования кашлевой пробы, теста с
гиперэкстензией, теста натяжения бедренного нерва, теста
падающей ноги, оценки объема движений в поясничном отделе
позвоночника или отсутствия рефлексов. (Уровень Рекомендации:
I (Недостаточные доказательства)
Дополнительные методы диагностики
• МРТ диагностика рассматривается как наиболее подходящий, не
инвазивный метод дополнительной диагностики у пациентов, с
историей и физикальными данными подтвержающими развитие грыжи
диска с явлениями радикулопатии. При наличии противопоказаний для
проведения МРТ или отсутствии изменений, показано проведение КТ
или КТ-миелографии (класс рекомендаций А).
• Методы электродиагностики могут быть использованы, в неясных
случаях, для исключения коморбидного поражения, в сочетании с
учетом данных поперечных срезов по данным нейровизуализации.
Метод соматосенсорных вызванных потенциалов не является
специфичным для диагностики компрессии корешков, но может быть
полезен для исключения поражения спинальных или других уровней
нарушения чувствительности. Методы электромиографии,
электронейромиографии, включая исследование F-волны, Н-рефлекса
имеют ограниченную информативность в диагностике
радикулопатий(уровень рекомендаций В).
Не медикаментозное лечение
• Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование
физиотерапии/ ЛФК в качестве самостоятельного способа
лечения.(Уровень Рекомендации: I (Недостаточно доказательств)
• В отсутствие надежных данных, по мнению рабочей группы,
ограниченный курс упражнений – это возможность для пациентов с
легкими и умеренными симптомами радикулопатии (Консенсус
Рабочей группы)
• Мануальная терапия - возможна для симптоматического лечения
больных с радикулопатией.(Уровень Рекомендации: C )
• Отсутствуют достаточные доказательства использования
электростимуляции, лазера, ультразвука, вытяжения или
иглоукалывания для лечения ГДПОП с радикулопатией. (Уровень
Рекомендации: I (Недостаточно доказательств)
Медикаментозное лечение
• Ингибиторы ФНО- альфа, предположительно, не приносят пользы в лечении
ГДПОП с радикулопатией. (Уровень Рекомендации: B)
• Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование в/в
введение глюкокортикостероидов, ингибиторов 5-HT рецепторов,
габапентина, производных аргинина, амитриптилина для лечения ГДПОП с
радикулопатией. (Уровень Рекомендации: I (Недостаточно доказательств)
• Общая Рекомендация: роль обычного фармакологического лечения,
включая НПВС, миорелаксанты, пероральные кортикостероиды,
нейромодуляторы и аналгезирующие средства, широко используемые в
лечении многих заболеваний позвоночника, должна быть исследована у
больных с ГДПОП с радикулопатией по сравнению с контрольными группами
с этим диагнозом, не получавшими лечения.
Малоинвазивные манипуляции
• Применение консервативного лечения и малоинвазивных
методик обеспечивает функциональное улучшение у
большинства пациентов с дискогенной радикулопатией (класс
рекомендаций В).
• Эпидуральное введение кортикостероидов рекомендовано для
лечения пациентов с дискогенной радикулопатией, показана
высокая эффективность в кратковременном (2-4 нед) прогнозе (
класс рекомендаций А), данные по 12-месячной эффективности
отсутствуют, не определена оптимальная частота и количество
инъекций, отсутствуют убедительные данные по сравнению
эффективности и безопасности различных методик блокад
(каудальной, трансфораминальной или интерламинарнарной).
• Проведение с эпидуральных блокад
рентгеноконтрастированием повышает точность и аккуратность
данных манипуляций (уровень А).
• Прогноз при выполнении эпидуральных блокад определяется
не типом грыж, а степенью корешковой компрессии, и эта
манипуляция менее эффективна при высоких степенях
компрессии корешковых структур
Малоинвазивные методики: Чрескожная дискэктомия
определяется как любая дискэктомическая процедура (включая
эндоскопическую дискэктомию.), которая не требует открытого
рассечения тораколюмбальной фасции
• Из малоинвазивных манипуляций на позвоночнике
эндоскопическая чрескожная дискэктомия и
автоматизированная чрезкожная дискэктомия могут
рассматриваться как вариант лечения (класс рекомендации
С). Требуется тщательный отбор больных для данной
манипуляции, чтобы сократить период послеоперационной
нетрудоспособности и использования опиоидов, в
сравнении с открытой дискэктомией. Наибольшую
эффективность этот вариант лечения имеет в группе
больных до 40 лет, при продолжительности симптомов
радикулопаии менее 3 месяцев.
• Нет убедительных доказательств подтверждающих
эффективность внутридискового введения озона,
холодноплазменной декомпрессии диска или
нуклеопластики , внутридискового введения физ.раствора
под высоким давлением, или чрезкожной
электоротепловой декомпрессии.
Нейрохирургическое лечение
• Оптимальными сроком проведения операций считается продолжительность
симптомов радикулопатии от 6 мес до 1 года, что обеспечивает быстрое
улучшение и хороший долгосрочный прогноз. Проведение операции при
продолжительности менее 6 мес.показано пациентам с тяжелыми симптомами
радикулопатии, при этом моторный дефект в зоне иннервации корешка не
определяет срочность операции.(класс рекомендации В)
• При тяжелых формах радикулярного поражения дискэктомия обеспечивает
более эффективное облегчение симптомов, в сравнении с консервативными/
малоинвазивными методами лечения. Средне срочный прогноз (1-4 г) у
пациентов с тяжелыми проявлениями радикулопатии, перенесших операцию,
лучше, чем в такой же группе получавших консервативную терапию или
малоинвазивные методы, однако в 23 -28% случаев сохраняется хроническая
боль в ноге. В менее тяжелых случаях эффективность обоих методов в
краткосрочном и долгосрочном периодах - не отличалась( класс рекомендации
В).
• Результаты хирургического лечения хуже у пациентов с наличием тревожнодепрессивных расстройств до операции (класс рекомендации В)
• Нет достаточных доказательств влияния продолжительности симптомов до
операции, на прогноз у пациентов с синдромом компрессии корешков
конского хвоста.
• Наличие положительного Ласега до операции, коррелирует с лучшим исходом
операции. (уровень В)
нейрохирургическое лечение
• Нет достаточных доказательств за или против использования
мануальной терапии, как альтернативы дискэктомии при
дискогенных радикулопатиях.
• Отсутствуют доказательства эффективности
внутриоперационных аппликаций глюкокортикоидов и
фентанила, для уменьшения послеоперационных болей в
длительном периоде (уровень В)
• Отсутствуют достаточные доказательства за или против для
вынесения рекомендаций по использованию фиксирующих
систем при грыжах диска, с явлениями радикулопатии.
• При сравнении различных методик нейрохирургического
вмешательства не получено достоверных данных по их отличиям
в клинической эффективности, безопасности, прогнозе и
экономической эффективности
Оценка эффективности лечения прегабалином пациентов с
пояснично-крестцовой радикулопатией
•Дизайн:
● Рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование
• Пациенты (N=364) с пояснично-крестцовой радикулопатией: 79,7% пациентов с
протрузией межпозвоночного диска
• Входе исследования 36,8% пациентов получали НПВП, 13,4% опиоиды, 21,4%
парацетамол
• Прегабалин в дозе 150-600 мг/сут
• Общая продолжительность исследования 77 дней:
– На 28 день оценивалось купирование уровня боли
– На 77 день оценивалось уменьшение уровня диссомнии, депрессии
и тревоги, ассоциированных с болевым синдромом
•Конечная точка:
• Динамика купирования болевого синдрома после 4 недель лечения
Baron R. et al. Pain 2010: 150:420-427