Оказание медицинской помощи при политравме на
реклама
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Оказание медицинской помощи при политравме на догоспитальном этапе. (методические рекомендации) Харьков 2007г. 2 Составители: Яковцов И.З. профессор кафедры медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования. Березка Н.И. главный врач Харьковской областной клинической больницы, доцент кафедры травматологии и ортопедии Харьковского национального медицинского университета. Гунько Б.В. руководитель Харьковского областного территориального центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф. Рынденко С.В. доцент кафедры медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования. Феськов А.Э. доцент кафедры медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования. Яковцова И.И. профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии Харьковской медицинской академии последипломного образования. Рецензенты: Замятин П.Н. профессор, заведующий отделом шока, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГУ «Харьковского института общей и неотложной хирургии АМН». Утверждено ученым советом Харьковской медицинской академии последипломного образования, протокол № 11 от «16» ноября 2007г. 3 Оказание медицинской помощи при политравме на догоспитальном этапе. Методические рекомендации. И.З. Яковцов, Н.И. Березка, Б.В. Гунько, С.В. Рынденко, А.Э. Феськов, И.И. Яковцова. Бурный прогресс науки и техники, рост темпа и ритма современной жизни, увеличение психоэмоциональных перегрузок привели к неуклонному росту так называемой экстремальной патологии (политравма, отравления, электротравма, инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости сердца, инсульт и др.). Характерной учащение особенностью катастроф, нашего сопровождающихся времени является многообразием также патологии (ожоги, механическая травма, отравления, психические травмы). Не вызывает сомнения, что конечный результат этих и других экстренных состояний в значительной мере зависит от своевременности и адекватности диагностики и оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Экстренная помощь – это вершина врачебного искусства, основанного на фундаментальных знаниях из различных областей медицины, объединенных практическим опытом. Однако врач любой специальности и опыта должен уметь оказать неотложную помощь больному в любом месте и в любое время, в том числе и при катастрофах, в совершенстве владеть практическими навыками по реанимации. Высокий процент смертности при политравме как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, а также значительная инвалидизация пострадавших с одной стороны, и, возросшие возможности медицины с другой, являются теми основными причинами, которые заставляют врачей различных специальностей уделять особое внимание ПРОБЛЕМЕ ПОЛИТРАВМЫ. Осознание этой проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных центров 4 и отделений политравмы в большинстве областных центров и в крупных городах. Оказание помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, к сожалению, оставляет желать лучшего. Высокий процент смертности на месте травмы во многом связан с недостаточной подготовкой врачей по проблеме политравмы. «Ахиллесовой пятой» в работе бригад скорой помощи является недооценка тяжести состояния пострадавшего на месте происшествия и связанный с этим неадекватный объем медицинской помощи. Весьма важным является подготовка по вопросам оказания экстренной медицинской помощи при различных травмах всех участников дорожного движения (сотрудников ГАИ, водителей и др.), а также спасателей различных категорий, рабочих потенциально опасных предприятий, так как около 10 % пострадавших госпитализируется в стационары без участия скорой помощи. 5 Классификация травм Изолированная Повреждение одного внутреннего органа Повреждение Повреждение магистрального сосуда или нерва в одной полости или ее стенки 1-й АФО (сегмента) 1-й АФО опорно-двигательного аппарата Множественная Повреждение 2-х и более внутренних Повреждение 2-х и более АФО опорно- Повреждение магистральных сосудов или органов одной полости двигательного аппарата нервов в 2-х АФО Повреждение внутренних органов 2-х и Сочетанная Повреждение магистральных сосудов или более полостей нервов + опорно-двигательный аппарат или внутренних органов повреждение сосудов и Повреждение внутрен.органов + опорно двигательного аппарата С доминир. травмой Внутренних органов Опорно-двигательного аппарата нервов. 6 комбинированная Механическая + радиационная Механическая + химическая Химическая + радиационная Механическая + биологическая травма травма травма травма С доминирующей одной их них: Механической, химической и т.д. 7 Изолированная травма – повреждение одного анатомо-функционального образования (АФО) опорно-двигательной системы (изолированный перелом бедра, плечевой кости, позвоночника, повреждение сустава и т.д.) или одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области (полости): разрыв селезенки – брюшная полость или разрыв легкого – грудная клетка, ушиб или сотрясение головного мозга, травма глаз и т.д. С учетом особенностей функции, специфики лечения и исходов, кости скелета и позвоночника делят на следующие анатомо-функциональные образования: 1. Шейный отдел позвоночника 2. Грудной отдел позвоночника 3. Поясничный отдел позвоночника 4. Таз 5. Тазобедренный сустав 6. Бедро 7. Коленный сустав 8. Голень 9. Голеностопный сустав 10. Стопа и пальцы 11. Пояс верхней конечности (ключица, лопатка) 12. Плечевой сустав 13. Плечо 14. Локтевой сустав 15. Предплечье 16. Кистевой Сустав 17. Кисть и пальцы (Всего 30 – учитывая парность конечностей). Изолированной считается травма магистрального нерва или сосуда в пределах одной анатомической области без повреждения костей. Множественная травма – повреждение нескольких анатомических образований (органов) в пределах одной анатомической области или полости. 8 Например: перелом нескольких сегментов конечностей, повреждение печени и селезенки, разрыв легкого и перелом ребер и т.д. Сочетанная травма – наличие повреждений в двух и более анатомических областях независимо от их количества и функциональной направленности. Например: перелом сегмента конечности и ушиб головного мозга или перелом сегмента конечности, ушиб головного мозга и разрыв селезенки и т.д. Комбинированная травма – повреждение, полученное в результат одновременного или последовательного воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического и др. Политравма – сборные понятия, включающие в себя множественные, сочетанные и комбинированные травмы, представляющие собой опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требующие оказания неотложной медицинской помощи. Политравма – это понятие, которое само определяет состояние пострадавшего как тяжелое и поэтому неоправданно говорить о тяжелой или легкой политравме. Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20-25 %, а при катастрофах 50-75%. От тяжести политравмы зависят показатели летальности. Если при изолированных переломах она составляет 2%, то при множественной - она увеличивается до 15-20%, а при сочетанной травме она достигает 50% и более. Особенности течения политравмы. При ней наблюдается так называемый синдром «взаимного отягощения». Сочетанная травма – это не простое слагаемое повреждения двух и более органов. Это качественно иной патологический процесс. Поэтому наличие относительно не тяжелых повреждений нескольких органов по течению патологического процесса и общей реакции организма является тяжелой травмой. Например, нарушение дыхания при торакальной травме ведет к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена, в свою очередь ведут к развитию отека мозга, центральным 9 нарушениям дыхания, что приводит к увеличению гемоциркуляции и еще большему отеку мозга, двигательному возбуждению. Последнее же вызывает подвижность и смещение костных обломков, что может быть причиной развития вторичного шока, жировой эмболии. Шок и кровопотеря, обусловленные переломом больших трубчатых костей, таза, ребер, разрывом паренхиматозных органов брюшной и грудной полости, в свою очередь приводят к нарастанию недостаточности кровоснабжения головного мозга. Увеличиваются нарушения белкового и электролитного баланса, кислотнощелочного равновесия, что может вызвать явления почечной недостаточности. Таким образом, возникает порочный круг: повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма конечностей груди и живота не только усиливает такие изменения, но и создает дополнительные патологические условия, угнетающие деятельность мозга. Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения, наблюдается стертость проявлений клинических симптомов, что может привести к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений (наиболее часто – внутренних органов). Перелом костей, ушибы суставов в свою очередь, может быть расценен, как геми-или монопарез. Повреждения развивающийся синдром легких, сердца, ребер, сердечно-легочной и вследствие недостаточности, этого может симулировать стволовые расстройства. Особенности течения политравмы у детей. Медицинская помощь пострадавшим детям должна осуществляться с учетом органов особенностей и систем, анатомо-топографических морфологического соотношений строения тканей, различных играющих значительную роль в атипичности клинической картины. Относительная функциональная незрелость ЦНС у детей приводит к генерализованным ответным реакциям, зачастую независимо от характера и локализации травмы (гипертермия, судороги, диспептические расстройства и т.д.). Несовершенство вегетативной и эндокринной регуляции при различных повреждениях может 10 послужить причиной расстройств моторики ЖКТ, аллергических реакций, развитию надпочечниковой недостаточности. В связи с небольшим объемом циркулирующей крови дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Характерным также является способность детского организма длительно поддерживать нормальный уровень АД даже в условиях выраженной гиповолемии, иногда даже при 35-40% дефиците объема циркулирующей крови, с последующим лавинообразным (и часто уже необратимым) срывом компенсаторных механизмов, резким снижением сердечно-сосудистой деятельности. Вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотно щелочного состояния и электролитного баланса. В связи с наличием больших резервных пространств полости черепа создаются трудности при диагностике нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани обуславливает быстрое развитие отека головного мозга в ответ не только на черепно – мозговую травму, но и на другие повреждающие действия (травма легкого, кровопотеря, интоксикация и др.). В связи с относительной узостью воздухоносных путей, слизистая оболочка которых богата лимфатическими и кровеносными сосудами, у детей быстрее чем у взрослых происходит отек слизистой, что приводит к более быстрому развитию дыхательной недостаточности. Грудная клетка у детей тонкая, эластичная, за счет преобладания хрящевых и соединительно-тканных структур, поэтому при закрытых травмах груди возможны ушибы и разрывы внутренних органов без повреждения костного каркаса. Высокая эластичность брюшной стенки и слабость мышечного «корсета» в сочетании с относительно большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формирует условия для их повреждения при закрытых травмах живота. Особенность строения опрно-двигательного аппарата и небольшая масса тела ребенка, высокая эластичность костей и связок, уменьшает опасность 11 возникновения переломов по сравнению совзрослыми. С наличием эпифизарных зон и очень прочной надкостницей типичными для детского возраста являются такие повреждения костей, как поднадкостничные переломы, эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы. Гибкость позвоночного столба, эластичность межпозвоночных дисков, связок объясняют крайне редкие случаи осложненных переломов позвоночника, нестабильных его повреждений при сочетанной травме. В то же время возможны значительные повреждения спинного мозга (вплоть до анатомического его перерыва), за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков и без разрушения костных структур. В структуре политравмы наиболее часто встречаются сочетанные механические повреждения (СМП). Для их характеристики общепринято деление человеческого тела на 7 анатомических областей: голова, шея, позвоночник, грудь, живот, таз, конечности. Классификация СМП По причине возникновения Автодорожные Рельсовые Кататравма Сдавление Прочие По характеру повреждения Открытые Закрытые Сочетания открытых и закрытых По характеру ведущего повреждения Сочетанные повреждения черепа и головного мозга Сочетанные повреждения позвоночника и спинного мозга Сочетанные повреждения таза Сочетанные повреждения груди Сочетанные повреждения конечностей Сочетанные повреждения живота Тяжелая сочетанная травма без ведущего повреждения 12 Оказание медицинской помощи при политравме имеет ряд своих особенностей. Обстоятельства возникновения множественных и сочетанных травм настолько драматичны, что первым желанием окружающих, включая и врачей, является срочная транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. При этом мероприятии само – и взаимопомощи, а также первой медицинской помощи на месте происшествия осуществляется значительно реже, чем при изолированных травмах. Введение обезболивающих наркотических и ненаркотических препаратов, производство новокаиновых блокад, транспортная иммобилизация, наложение асептических повязок на раны осуществляются далеко не всегда. При этом следует учитывать, что даже коматозное состояние не препятствует прохождению болевых импульсов и не является барьером, предохраняющим больного от травматического шока, поэтому все лечебные мероприятия у больных, находящихся в коматозном состоянии, должны проводиться под обезболиванием, так же как и у больных с сохраненным сознанием. Доказано, что 1/3 пострадавших с политравмой умирает из-за не оказанной вовремя неотложной медицинской помощи. Около 50% смертей на месте происшествия наступает в результате дыхательных нарушений. Таким образом, главным в оказании медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой является быстрая и своевременная неотложная помощь в полном объеме, начиная с догоспитального этапа. Врачи оказывающие первую медицинскую помощь, могут столкнуться со следующими трудностями: а) сложности при оценке степени тяжести каждого повреждения, б) опасность возникновения дополнительных повреждений при выполнении лечебно-диагностических транспортировки, в) необходимостью мероприятий оказания и во медицинской время помощи одновременно нескольким тяжело пострадавшим при массовых травмах. Лечебно-диагностические мероприятия на догоспитальном этапе проводятся по следующей схеме: 1. Выявление дыхательных нарушений и немедленное их устранение. Медицинская помощь начинается с действий, быстро устраняющих дальнейшее 13 действие травмирующего агента, после чего приступают к оценке жизненно важных функций: определяют уровень сознания, оценивают показатели функции дыхания и кровообращения (измеряют артериальное давление, частоту пульса). В случае их нарушения лечебно-реанимационные мероприятия начинают с восстановления проходимости дыхательных путей (очищают полость рта от слизи, крови, остатков пищи, земли, вынимают зубные протезы). При подозрении на травму шейного отдела позвоночника вначале накладываем шейный воротник. При необходимости производят искусственное дыхание, интубацию трахеи, при необходимости – коникотомию. При остановке эффективного кровообращения проводят непрямой массаж сердца, т.е. легочно-сердечную реанимацию. 2. Осмотр больного, выявление причин витальных расстройств. После проведения реанимационных мероприятий, проводят полный осмотр пострадавшего, на который должно быть затрачено не более 3-4 минут. Целью полного обследования является выявление ведущего (ведущих) повреждений. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состояние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кровотечения или ликворотечение из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки позвонков, уделяя особое внимание на шейный и верхнегрудной отделы позвоночника, определяют их выстояние и болезненность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон, определяют наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного, проводят аускультацию, перкуссию, проверяют симптомы раздражения брюшины. Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение для выявления признаков перелома костей таза. Выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры. Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов. Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выявления парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия 14 свидетельствуют о тяжелых поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия – о переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением спинного мозга, тетраплегия – о переломе в шейном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга. Одновременно с выявлением закрытых фиксируют все открытые повреждения: раны, ссадины, открытые переломы, определяют наличие и характер кровотечения. 3. Замещение и поддержка функций жизненно-важных органов и систем, достижение транспортабельности больного. R.I.Wilder (1984г.) пишет, что первые 60 мин. («золотой час») решают жить или не жить пострадавшему. Часто медицинская помощь начинает оказываться спасателями или в порядке само и взаимопомощи. Неотложная врачебная помощь оказывается в очаге, на сортировочной площадке, в медицинском пункте, в машине СМП, в реанимобиле. Объем этой помощи может отличаться в зависимости от многих факторов. Однако врачу необходимо решать следующие задачи: 1. Выявление и устранение явлений, угрожающих жизни в данный момент. 2. Выявление причин могущих привести к возникновению жизнеопасных нарушений, определение локализации и характера повреждений, установление предварительного диагноза. 3. Профилактика опасных для жизни осложнений. 4. Подготовка пострадавшего к эвакуации, определение профиля учреждения (если нет отделения политравмы) в зависимости от ведущего повреждения и способа эвакуации. При массовой травме проводим медицинскую сортировку, здесь важно выделение второй сортировочной группы: пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами, все они нуждаются в эвакуации в первую очередь и в срочных лечебных мероприятиях. Сюда относятся лица, которые имеют (наряду с другими повреждениями): - ЧМТ (открытая и закрытая) с нарастающим сдавливанием головного мозга; 15 - Закрытая и открытая травма груди с множественными переломами ребер, грудины, с открытым или напряженным пневмотораксом, большим гемотораксом; - Травма живота с признаками повреждения внутренних органов; - Повреждения костей таза с повреждением тазовых органов или множественные повреждения костей таза; - Отрыв сегмента конечности; - Открытые переломы или без них с повреждением магистрального сосуда; - Сдавление конечности в течении 6 часов или размозжение сегмента конечности; - Повреждения, сопровождающиеся шоком и значительной кровопотерей; - Раны осложненные анаэробной инфекцией. К третьей сортировочной группе – тяжелые и средней тяжести пострадавшие без непосредственной угрозы для жизни: - Закрытая и открытая ЧМТ (ушибы, сотрясения) без нарушения витальных функций и признаков сдавления головного мозга; - Закрытые и множественными открытые повреждения груди с односторонними переломами ребер без выраженной респираторной недостаточности; - Повреждения живота или ранения без признаков повреждения внутренних органов; - Переломы костей таза без повреждения тазовых органов; - Переломы, вывихи без шока и значительной кровопотери! - Сдавления конечностей менее 6 часов. Пострадавшие этой группы при массовых травмах могут госпитализироваться во вторую очередь. При сортировке выделяем ведущее повреждение, которое влияет на эвакуационное предназначение, лечебную тактику, очередность эвакуации и т.д. При политравме доминирующим (ведущим) повреждением считается: - закрытые и открытые повреждения внутренних органов; 16 - ЧМТ со сдавлением головного мозга; - Повреждения органов грудной клетки с нарастающим гемотораксом или напряженным пневмотораксом; - Открытые повреждения конечностей с временно остановленным артериальным кровотечением при повреждении магистральных сосудов. В Харьковской области , как и в других областях Украины осуществляется система этапного лечения пострадавших с политравмой. Для населения города Харькова оно состоит из двух этапов: 1 этап - оказание медицинской помощи в очаге травмы; 2 этап – госпитализация пострадавших в отделение политравмы и оказание им специализированной медицинской помощи. Для населения сельских районов оказание медицинской помощи пострадавшим делится на 3 этапа: 1 этап – оказание медицинской помощи в очаге травмы; 2 этап – госпитализация пострадавших в ЦРБ и оказание там квалифицированной и специализированной медицинской помощи. При необходимости вызываются специализированные бригады специалистов по линии санавиации. Далее, пострадавшие со сложными повреждениями транспортируются в отделение политравмы скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова отделение областной клинической или в приемно-диагностическое больницы, где им оказывается специализированная медицинская помощь (3 этап). Остальные пострадавшие остаются лечиться в ЦРБ до выздоровления. Необходимо помнить: перевод пострадавших с политравмой в другое лечебное учреждение возможно осуществлять только после стабилизации жизненно важных функций (после вывода больного из шока!). Учитывая непреложный факт, что оказание помощи при политравме на догоспитальном этапе в максимально полном объёме является залогом спасения пострадавших, необходимо руководствоваться подходами к лечению этого контингента пострадавших: следующими 17 1. Важнейшей задачей оказания экстренной медицинской помощи в очаге поражения является восстановление жизненно важных функций организма, поэтому диагностика их состояния по системе АВС обязательна (триада Софара: А – проходимость верхних дыхательных путей, В – дыхательная функция, С – состояние системы кровообращения). 2. Стабильные показатели функции внешнего дыхания и гемодинамики при наличии шокогенных повреждений не являются основанием для отказа от проведения противошоковой терапии на догоспитальном этапе. В основу показаний ее применения необходимо брать характер и тяжесть травмы. Следует помнить о большой кровопотери при переломах трубчатых костей, костей таза, позвоночника (таблица 2). Таблица 2. Объем кровопотери при скелетной травме. Характер повреждений Объем кровопотери Переломы костей таза 1100– 3000 мл Перелом бедра 500 – 1000 мл Переломы костей голени 300 – 350 мл Перелом плеча 300 – 500 мл Перелом позвоночника 500 – 2000 мл Множественные переломы 2500 – 4000 мл позвоночника При травме паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка) кровопотеря составляет от 500 до 3000 мл. При обширных ранах головы кровопотеря может составлять до 2000 мл и больше. 3. Обезболивание должно быть адекватным. Ведущими методами аналгезии при политравме являются введение наркотических препаратов, а также новокаиновые блокады мест переломов. «Сглаженность» клинической картины повреждений внутренних органов после введения наркотиков обусловлена адекватным противошоковым действием их и не создает дополнительных трудностей в диагностике для врачей специализированных 18 отделений. В настоящее время существуют довольно «простые» объективные инструментальные методы диагностики внутриполостных повреждений (лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия и др.). 4. Адекватная инфузионная терапия, но не менее 20 мл инфузионного раствора на 1 кг веса пострадавшего (изотонические и гипертонические коллоидные и кристаллоидные и другие растворы). При А/Д ниже критического (< 80 мм рт.ст.) болюсно вводится от 200 до 800 мл инфузионного раствора, затем капельно. 5. При подозрении на внутриполостные кровотечения следует исходить из невозможности его остановки на догоспитальном этапе. Поэтому время госпитализации, наряду с необходимым объемом инфузионной терапии, в данной ситуации является архиважным. 6. Наружное кровотечение должно быть остановлено. При этом в большинстве случаев достаточно наложения давящей повязки. Наложение жгута должно быть обусловлено строгими показаниями: - кровотечение из поврежденных магистральных артериальных сосудов; - обширные раневые поверхности на конечностях, когда наложить давящую повязку технически не представляется возможным. 7. Иммобилизация является одним из ведущих элементов обезболивания при наличии повреждений скелета и должна проводиться с использованием стандартных или подручных средств, с выполнением обязательного условия: обездвижение как минимум двух смежных с местом повреждения суставов. При наличии даже подозрения на травму позвоночника - иммобилизация обязательна (шейный воротник, транспортная доска, щит на носилки). 8. Для определения характера повреждения необходимо учитывать обстоятельства получения травмы, которые являются существенным подспорьем в постановке диагноза на догоспитальном этапе. Для иллюстрации приводим повреждения, которые наиболее часто встречаются при дорожно– транспортных происшествиях и кататравме: 19 - ДТП – пострадавший, находящийся в салоне автомобиля: водитель – перелом бедра, повреждение каркаса и органов грудной клетки, повреждение шейного отдела позвоночника; - пассажир – черепно-мозговая травма, перелом бедра, перелом позвоночника; - пешеход – перелом голени, бедра, костей таза, повреждение органов брюшной полости, черепно-мозговая травма; - кататравма – перелом позвоночника, перелом костей таза, пяточных костей, повреждение органов брюшной полости, черепно-мозговая травма. 9. Учет локализации повреждений является крайне необходимым для предупреждения и своевременного выявления серьезных осложнений, могущих возникнуть как уже в очаге, так и при транспортировке пострадавшего (травма позвоночника, груди – из-за опасности возникновения напряженного пневмоторакса, ушибы и ранения сердца и др.). Детализация характера повреждений опорно-двигательного аппарата, повреждений органов брюшной, грудной полостей, черепа осуществляется на госпитальном этапе. Особенностью диагностики при политравме является следующее: наличие повреждения при политравме не диагностируется (как обычно), а исключается в процессе осмотра пострадавшего «с головы до пят», как на догоспитальном так и на госпитальном этапах. Таким образом, последовательное соблюдение приведенного алгоритма оказания экстренной медицинской помощи при политравме на догоспитальном этапе позволяет обеспечить ее качество и своевременность, что даст возможность существенно улучшить основные показания лечения пострадавших – летальность и инвалидизацию. Приложение № 1. Действие в очаге катастрофы. 1. Выясняем причину аварии (взрыв, столкновение машин, пожар, отравление и т.д.). 2. Выясняем, нет ли дальнейшей угрозы Вам и пострадавшим. 20 3. Устанавливаем связь со спасателями, милицией, информируем диспетчерскую скорой помощи или центр медицины катастроф о ситуации в очаге. Параллельно приступаем к оказанию экстренной медицинской помощи. Приложение № 2. Порядок извлечения пострадавших из автомобиля. При осмотре пострадавшего в машине необходимо обратить внимание на его позу и наличие обильного кровотечения. Артериальное кровотечение сразу же останавливаем пальцевым прижатием и наложением жгута. Неестественная поза свидетельствует о наличии переломов или бессознательном состоянии. В этих случаях при извлечении пострадавшего необходимо по возможности сохранить его позу неизменной. Прежде чем приступить к извлечению пострадавшего из машины, необходимо устранить все, что его удерживает – отодвинуть, отогнуть, отжать рычагом и т.д. Извлекая пострадавшего нельзя использовать силовые приемы. Нужно проявлять максимум осторожности так как у него могут быть множественные переломы конечностей, позвоночника, ЧМТ и т.д. При подозрении на перелом позвоночника пострадавшего после извлечения необходимо уложить на твердое основание на живот или на спину и в последующем его не перемещать без крайней надобности. Пострадавшим с переломом конечностей сразу же после извлечения производится иммобилизация и только потом его переносят в более удобное место для проведения других мероприятий первой медицинской помощи. Приложение № 3. Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим в очаге катастрофы (или на месте происшествия). І. Первичный осмотр пострадавшего по системе АВС. Определяем состояние, которое угрожает жизни пострадавшего, и проводим неотложную помощь при них: 21 А. Проходимость верхних дыхательных путей и целостность шейного отдела позвоночника: - очистить пальцем или отсосом полость рта. - закинуть голову назад и поднять подбородок. - вытянуть и фиксировать язык. «Тройной прием П.Сафара»: а) отгибание головы назад; б) приоткрывание рта; в) выдвижение вперед нижней челюсти. Схема верхних дыхательных путей: а) голова не запрокинута: западение языка назад образует препятствие; б) голова в запрокинутом состоянии: корень языка поднимается – проходимость свободная. Поддержка проходимости: - воздуховод - интубация трахеи (при переломе шейного отдела позвоночника или подозрении на него – назофарингеальная интубация). Если не обеспечена их проходимость: - коникотомия При травме шейного отдела позвоночника – шейный воротник. В. Оценка дыхания: Характер и частота дыхания, наличие открытого пневмоторакса (необходима оклюзионная повязка), напряженного пневмоторакса (необходим перевод его в открытый), окончатого перелома ребер и др. 22 С. Кровообращение: Оценка ритма сердца – тахикардия, брадикардия, экстросистолия, фибрилляция желудочков (необходима медикаментозная терапия или дефибриляция); асистолия, отсутствие пульса на лучевой и сонной артерии (необходима сердечно-легочная реанимация). ІІ. Вторичный осмотр пострадавшего, проводится после выполнения неотложных мероприятий по восстановлению жизненноважных функций. Это обследование «с головы до пят». После чего проводятся необходимые лечебные мероприятия в зависимости от выявленных повреждений: иммобилизация, введение лекарств, инфузионная терапия и др. ІІІ. Транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение. Литература 1. Анкин Н.Л. Оперативное лечение переломов длинных костей у больного с политравмой //Клінічна хірургія. – 1998. – №17. – С.41-44. 2. Ивченко В.К., Родички В.А., Мироненко О.Н., и др. Опыт лечения сочетанных повреждений грудной клетки и опорно-двигательного аппарата в 23 условиях промышленного региона //Збірник наукових праць з’їзду ортопедівтравматологів України 12-14 вересня 2001, Донецк. – С.31-33. 3. Климовицкий В.Г., Калинкин О.Г., Гридасова Е.И. и др. Пути повышения эффективности лечения больных с тяжелой механической травмой //Збірник наукових праць з’їзду ортопедів-травматологів України 12-14 вересня 2001, Донецк. – С.15-18. 4. Рощин Г.Г., Організаційні аспекти невідкладної медичної допомоги при тяжкій поєднанній травмі на догоспітальному та госпітальному етапах. //Установчий з’їзд лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф, Київ 2005, С. 98-100. 5. Тарасюк В.С., Матвійчик М.В., Корольова Н.Д. з співавторами.//Проблемні питання навчання населення першій медичній допомозі на догоспітальному етапі при надзвичайних ситуаціях. Збірник //”Проблемні питання медицини невідкладних станів”. Матеріали симпозіуму. Київ, 2007. С. 136-138. 6. Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Зайцев А.Е., Бойко В.В. Состояние оказания помощи помтрадавшим с политравмой (проблемные вопросы и перспективы развития) //Политравма. Неотложная медицинская помощь. Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова. Харьков 2003, С. 97-101. 7. Яковцов И.З., Алексеенко В.Е., Анищук В.П., и др. Проблемы оказания помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе// Проблеми військової охорони здоров’я. Збірник наукових праць. Вип.. ІІ. – Київ, 2002. – С.117-122.
