Тошнота и абдоминальная боль у пациентки с идиопатическим

ZU_2011_08.qxd
29.04.2011
20:49
Page 72
Как избежать врачебных
ошибок
| Школа клинициста |
С.М. Ткач, д.м.н., профессор, А.Н. Кожевников, к.м.н., кафедра внутренней медицины № 1,
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
Тошнота и абдоминальная боль
у пациентки с идиопатическим гастропарезом
Клинический случай
Пациентка К., 46 лет, предъявляет жа+
лобы на периодическую тошноту и боль
в животе, появляющиеся после еды и ино+
гда сопровождающиеся рвотой, которые
беспокоят на протяжении последнего года.
Боль в животе пациентка описывает как но+
ющую, локализирующуюся в эпигастрии.
Больную также беспокоит чувство раннего
насыщения и распирания после приема пи+
щи. Других соматических заболеваний
в анамнезе не выявлено. Предшествующие
оперативные вмешательства не проводи+
лись, постоянную медикаментозную тера+
пию пациентка не получает.
При объективном обследовании: жиз+
ненные показатели в норме, признаков де+
гидратации не наблюдается. Живот не
вздут, умеренно чувствительный в эпигаст+
ральной области; напряжение мышц пе+
редней брюшной стенки отсутствует, симп+
том Щеткина+Блюмберга негативный.
Изменений со стороны других органов и
систем не выявлено. На протяжении 6 нед
больная лечилась самостоятельно, прини+
мая ранитидин и ацетаминофен, что не со+
провождалось улучшением ее состояния.
После консультации у гастроэнтеролога
были назначены развернутый клинический
и биохимический анализы крови с опреде+
лением уровней аминотрансфераз, глюко+
зы и амилазы крови; нарушений выявлено
не было. Проведенная ирригография пато+
логических изменений также не показала.
При проведении эзофагогастродуоде+
носкопии (ЭГДС) обнаружена гиперемия
дистального отдела пищевода, в желудке
остатков пищи не выявлено. Результат
быстрого уреазного теста на наличие
Helicobacter pylori с использованием био+
птата, полученного из антрального отдела
желудка, отрицательный. По данным ком+
пьютерной томографии (КТ) органов
брюшной полости и малого таза патологи+
ческих изменений не выявлено.
Пациентке был установлен диагноз
функциональной диспепсии и назначен
омепразол в стандартной дозе в течение
4 нед, однако лечение не сопровождалось
улучшением ее состояния. Сопутствующая
терапия прохлорперазином для купирова+
ния тошноты также была неэффективной.
Больной дополнительно был проведен
13
С+октановый дыхательный тест, который
выявил задержку опорожнения желудка
(время полувыведения – 120 мин, норма –
<75 мин; коэффициент опорожнения – 2,5;
норма – >3,1). Пациентке был установлен
диагноз идиопатического гастропареза и
перорально назначен метоклопрамид по
10 мг 4 р/сут. После кратковременного
улучшения препарат был отменен в связи
с развитием аллергии.
Какова тактика дальнейшего лечения та+
кой больной?
О проблеме
Для определения нескольких симпто
мов поражения желудочнокишечного
тракта (ЖКТ), включая боль в эпигастрии,
чувство раннего насыщения, чувство рас
пирания после еды, вздутие живота, тош
ноту и отрыжку, традиционно использует
ся термин «диспепсия». Органические
причины диспепсических симптомов
в процессе обследования после проведе
ния анализа крови, ЭГДС, ирригографии
72
и КТ были исключены. Согласно Римским
критериям III функциональных рас
стройств ЖКТ (ЛосАнджелес, 2006), фун
кциональная диспепсия (ФД) включает
один или более из следующих симптомов:
чувство распирания после еды, чувство
раннего насыщения, боль и жжение в эпи
гастрии. Задержка опорожнения желудка
является одной из потенциальных причин
ФД наряду с нарушением желудочной ак
комодации и висцеральной гиперчувстви
тельностью.
В зависимости от симптомов ФД мож
но выделить такие ее подкатегории, как
постпрандиальный дистресссиндром
(ПДС) и эпигастральный болевой синд
ром (ЭБС), либо недиспепсические кате
гории – функциональная рвота и/или
хроническая идиопатическая тошнота.
При ЭБС отмечается непостоянная уме
ренная боль или чувство жжения в облас
ти эпигастрия. Для ПДС характерным яв
ляется чувство распирания после еды или
чувство раннего насыщения, которое
возникает несколько раз в неделю после
приема обычной порции пищи. Предпо
лагается, что пациенты с ПДС лучше от
вечают на терапию прокинетиками, в то
время как пациенты с ЭБС – на лечение
ингибиторами протонной помпы (ИПП)
либо симптоматическими средствами,
такими как трициклические антидепрес
санты (ТЦА). Помимо боли в животе, мо
жет отмечаться тошнота, классифициру
емая согласно Римским критериям как
хроническая идиопатическая тошнота.
У данной пациентки имеются тошнота
и боль в животе, связанные с задержкой
опорожнения желудка. Такие симптомы
характерны для ФД. Однако в процессе
обследования больной была выявлена за
держка опорожнения желудка, предполо
жительной причиной которой является
идиопатический гастропарез. Прием ле
карственных препаратов для устранения
диспепсии (ранитидина и омепразола)
и гастропареза (метоклопрамида и про
хлорперазина) не сопровождался сущест
венным клиническим эффектом. Таким
образом, стандартное лечение, применя
емое при данных симптомах, оказалось
не эффективным.
свидетельствующих об идиопатическом
гастропарезе, которые также должны
быть рассмотрены, включают псевдооб
струкцию с нарушенным транзитом,
расстройства питания (булимию, анорек
сию), руминационный синдром, хрони
ческую идиопатическую тошноту, функ
циональную рвоту, синдром циклической
рвоты и даже гастроэзофагеальную реф
люксную болезнь. Диагностический ал
горитм при рецидивирующей тошноте и
рвоте представлен на рисунке 1.
В некоторых случаях достаточно слож
но дифференцировать ФД от гастропа
реза, что обусловлено сходной клини
ческой симптоматикой этих патологий.
Так, замедленное опорожнение желудка
встречается у 2040% пациентов с ФД.
Принято считать, что при преобладании
абдоминальной боли в сочетании с тош
нотой патологию следует трактовать как
ФД, тогда как при большей выраженнос
ти тошноты и рвоты с меньшей степенью
абдоминальной боли – как гастропарез.
У пациентов с подтвержденной задерж
кой опорожнения желудка более вероят
но присутствие гастропареза, чем ФД.
Легкая задержка опорожнения желудка
составляет 1115%, умеренная – 1635% и
тяжелая – более 35% за 4 ч.
Документация замедленного желудоч
ного опорожнения включает сцинтигра
фическую оценку скорости опорожнения
от желудка после приема твердой пищи.
Американское общество нейрогастроэнте
рологии и моторики вместе с Обществом
ядерной медицины утвердили сцинтигра
фию с пробным завтраком (меченный
С.М. Ткач
яичный белок с тостом и джемом) и скани
рованием через 1, 2 и 4 ч после приема пи
щи как стандартизированный протокол
диагностики гастропареза.
В качестве альтернативных методов
оценки скорости опорожнения желудка
разработаны так называемые офисные
тесты – 13Соктановый дыхательный тест
и использование капсулы SmartPill.
Принцип 13Соктанового дыхательного
теста заключается в том, что 13Соктано
вая кислота, растворенная в яичнице,
эвакуируясь из желудка, попадает в тон
кую кишку, где абсорбируется и мета
болизируется с выделением 13СО2.
Уровень последнего в дальнейшем регис
трируется инфракрасным анализатором.
Данный тест дает возможность количест
венно определить скорость опорожнения
желудка; при выполнении исследования
Современные подходы к диагностике
и ведению больных с гастропарезом
Гастропарез – это хроническое симп
томатическое расстройство желудка, ко
торое характеризуется задержкой эвакуа
ции желудочного содержимого при
отсутствии механической обструкции.
Выделяют три основных вида гастропа
реза: диабетический, постхирургический,
а также не имеющий основополагающей
причины (как в данном случае) – идио
патический. Главная задача доктора при
обследовании пациентов с задержкой
опорожнения желудка – определить,
является ли причиной симптомов имен
но задержка опорожнения желудка, либо
же причина симптомов иная.
При ФД симптомы раннего насыще
ния, чувство переполнения после еды,
тошнота и рвота чаще преобладают
у людей с замедленным опорожнением
желудка, чем у людей с нормальным
опорожнением. Другие диагнозы в случае
наличия рефрактерных симптомов,
Рис. 1. Диагностический алгоритм при рецидивирующей тошноте и/или рвоте
(Rome Foundation Diagnostic Algorithms for Common Gastrointestinal Symptoms, 2009)
ZU_2011_08.qxd
29.04.2011
20:49
Page 73
www.healthua.com
отсутствует лучевая нагрузка, что позволя
ет проводить его детям, беременным, боль
ным в послеоперационном периоде. Также
к преимуществам теста можно отнести воз
можность его многократного проведения.
Недавно разработанная инновацион
ная методика, предусматривающая при
менение одноразовой капсулы SmartPill,
позволяет одновременно измерить рН,
давление и температуру на протяжении
всего ЖКТ. Полученные данные пере
даются по беспроводной технологии и
регистрируются принимающим
устройством, зафиксированным на по
ясе. Эти физиологические измерения по
изменению рН и других показателей по
зволяют точно определить время опо
рожнения желудка, а также общее время
транзита и время транзита в тонкой и
толстой кишке.
В основе лечения тошноты и рвоты
при гастропарезе лежит выявление и
устранение возможных причин. Лечебно
диагностический алгоритм при подозре
нии на наличие гастропареза представлен
на рисунке 2.
Стратегии лечения гастропареза
В соответствии с принципами доказа
тельной медицины основные принципы
лечения больных с гастропарезом вклю
чают:
• коррекцию водноэлектролитного
баланса и недостаточности питания;
• выявление и устранение основных
причин данной патологии;
• уменьшение или устранение симпто
мов, в первую очередь тошноты и рвоты.
В таблице представлены различные ва
рианты лечения, которые в настоящее
время применяются в клинической прак
тике. Лечение рекомендуется проводить
в соответствии с тяжестью симптомов по
принципу «шаг за шагом».
Диета и контроль гликемии
В основе лечения гастропареза лежит
модификация диеты: пищу следует при
нимать часто, но небольшими порциями.
Бывает очень полезной замена твердой
пищи на жидкую или полужидкую. Тран
зит жидкой пищи обеспечивается дейст
вием силы тяжести и градиента гастродуо
денального давления и не зависит от рабо
ты пилорического сфинктера, функция
которого у пациентов с замедленным опо
рожнением желудка может быть наруше
на. Также следует исключить из рациона
продукты с высоким содержанием белков
и жиров, поскольку они способствуют
Рис. 2. ЛечебноDдиагностический алгоритм при гастропарезе
(Американская гастроэнтерологическая ассоциация, 2004; Американское общество
нейрогастроэнтерологии и моторики, 2006)
Таблица. Рекомендации консенсуса ANMS по лечению гастропареза
Психологические
методики
Контроль
гликемии
Диета
Прокинетики
Противорвотные
средства
Эмпатия и ин+
формационная
поддержка
Комбинация
инсулинов
длительного и
короткого
действия
Прием пищи
с низким
Фенотиазин
Метоклопрамид
содержанием
или антагонист
или
клетчатки/жира
дофаминовых
эритромицин
небольшими
рецепторов
порциями
Пациенты
группы
поддержки
Инсулиновая
помпа
Преобладание
жидкой пищи
Стимулирующая
Трансплантация
или
Питание через
поджелудочной
расслабляющая
зонд
железы
терапия
Гипноз
Кратковремен+
ное паренте+
ральное
питание;
еюностомия
Контроль
Ацетамино+
фен
или НПВП
Антагонисты
Метоклопрамид
мускариновых
или
рецепторов либо
эритромицин
5HT3+антагонисты
Трамадол или
пропоксифен
Домперидон
ТЦА
ТЦА
Инъекция
ботулотоксина
в привратник
Тетрагидрокан+
на+бинол, лоразе+
пам или альтер+
нативная терапия;
электростимуля+
ция желудка
Новые ТЦА
или СИОЗС;
фентанил или
метадон;
проводнико+
вая анестезия
Примечания: НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; СИОЗС – селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина.
замедлению опорожнения желудка.
Высшие жирные кислоты следует при
менять только в жидком виде. Хорошо
переносятся незаменимые жирные кис
лоты, аминокислоты и витамины в жид
кой форме.
Пациентам с тяжелым гастропарезом,
которые не переносят модифицирован
ное пероральное питание, может потре
боваться зондовое питание или даже вы
полнение еюностомии. Перевод больно
го на парентеральное питание можно
проводить только на короткий период,
поскольку это может привести к разви
тию таких осложнений, как тромбозы
и/или инфекция.
Гипергликемия также провоцирует за
держку опорожнения желудка. Исследо
вания показали, что у пациентов с сахар
ным диабетом контроль уровня глюкозы
в крови может способствовать улучше
нию опорожнения желудка и умень
шению симптомов, характерных для
гастропареза; однако, эта гипотеза требу
ет детального изучения. Во всех случаях
у больных сахарным диабетом с гастропа
резом необходимо измерение 2часового
постпрандиального уровня глюкозы
в крови. Неконтролируемое опорожне
ние желудка в сочетании с экзогенным
введением инсулина может привести
к гипогликемии, поэтому частый конт
роль уровня сахара в крови является
обязательным.
В дополнение к инсулину длительного
действия, принятому утром, для предот
вращения глубокой постпрандиальной
гипергликемии сразу после приема пищи
также должны применяться короткодей
ствующие препараты инсулина.
Другая медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия гастропаре
за предусматривает применение лекарст
венных средств, обладающих прокинети
ческим и противорвотным действием.
Пациентам с постоянным наличием сим
птомов рекомендована комбинирован
ная терапия этими препаратами. Обычно
для устранения тошноты используются
прохлорперазин, прометазин и тримето
бензамид. Исследования по сравнению
эффективности этих препаратов к насто
ящему времени не проводились.
Для купирования тошноты также мо
жет использоваться ондансетрон, однако
его широкое применение несколько
ограничено высокой стоимостью. Он
доступен в форме таблеток для перораль
ного приема, растворимых таблеток для
сублингвального применения и в форме
раствора для внутривенного введения.
У пациентов с рвотой более предпочти
тельно сублингвальное применение пре
парата в дозе 8 мг (при необходимости до
3 р/сут). Чаще применяется у госпитали
зированных пациентов с непрерывной
рвотой или резистентных к терапии пе
роральной формой препарата. Во время
обострения симптомов ондансетрон на
значается в максимальных дозах с посте
пенным их уменьшением при достиже
нии ремиссии.
Эффективность новых противорвот
ных средств, таких как антагонисты
рецепторов нейрокинина (например,
апрепитант), предназначенных для
устранения тошноты, вызванной химио
терапией, при использовании в лечении
гастропареза пока не изучалась.
Прокинетические средства (метокло
прамид) могут применяться в виде
монотерапии или в комбинации с проти
ворвотными препаратами. К сожалению,
метоклопрамид в связи с большой часто
той побочных эффектов применяется все
реже, поэтому при назначении препарата
следует обсудить с пациентом возможные
риски. В качестве прокинетического
средства также может использоваться
эритромицин в низких дозах (125 мг
внутрь 23 р/сут). Препарат активизирует
мотилиновые рецепторы, стимулирует
сокращение антрального отдела желудка
и улучшает моторику желудка. Лечение
эритромицином также может быть огра
ничено в связи с развитием побочных
эффектов (при применении его в вы
соких дозах), в частности тошноты или
рвоты и развития тахифилаксии (как
правило, после ежедневного использова
ния в течение 1 мес).
В последнее время среди прокинети
ков наиболее часто применяется дом
перидон. Данный препарат не входит
в перечень оплачиваемых страховыми
компаниями, поэтому за рубежом тера
пия с использованием данного лекарст
венного средства требует дополни
тельных финансовых затрат в размере
50100 долларов США в месяц. Домпери
дон, как и метоклопрамид, блокирует
дофаминовые рецепторы 2 типа в триг
герной зоне хеморецепторов и допол
нительно к периферическому прокине
тическому действию также оказывает
противорвотный эффект.
Пока нет препаратов, которые были бы
в равной степени эффективны для лече
ния абдоминальной боли, ассоциирован
ной с замедленным опорожнением же
лудка. Механизм абдоминальной боли
в таких случаях не известен, однако пред
полагается, что она может быть следстви
ем перерастяжения желудка и/или висце
ральной гиперчувствительности. С целью
коррекции назначают комбинацию
ингибиторов протонной помпы и проки
нетиков, однако не всегда удается
достичь удовлетворительных результатов
лечения. Во всех случаях следует избегать
применения наркотических веществ, так
как эти препараты усугубляют замедле
ние опорожнения желудка и вызывают
зависимость.
Психотропные вещества, такие как
ТЦА, могут способствовать уменьшению
выраженности таких симптомов, как
тошнота, рвота и/или абдоминальная
боль, вызванная гастропарезом. Вероят
ным механизмом такого влияния может
быть угнетение передачи импульсов
в ЦНС, способствующих развитию упо
мянутых симптомов, однако данные,
подтверждающие это, пока отсутствуют.
Для купирования этих симптомов ис
пользуемые дозы ТЦА всегда меньше, чем
для лечения классических депрессий.
Рекомендуемая доза амитриптилина – от
10 до 25 мг перед сном. Если через 4 нед
улучшения не наблюдается, дозу можно
постепенно увеличить на 1025 мг до
достижения 5075 мг. Побочные эффекты
типичны и приводят к отмене/замене
препарата у 25% пациентов. К сожалению,
амитриптилин обладает антихолинерги
ческим действием и сам по себе может
замедлять эвакуацию содержимого желуд
ка. Вторичные амины, такие как норт
риптилин и дезипрамин, имеют лучший
профиль безопасности и менее выражен
ные антихолинергические свойства.
Кроме ТЦА, при гастропарезе могут
применяться и селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина, однако
достоверных данных в отношении их
эффективности при этой патологии пока
недостаточно.
Среди альтернативных методов лече
ния с энтузиазмом был встречен метод
лечения пареза желудка инъекцией боту
линического токсина А в пилорический
отдел желудка. Поскольку ботулотоксин
уменьшает холинергическую передачу,
его инъекция в пилорический отдел
желудка предположительно уменьшает
тонус пилорического сфинктера, что
может способствовать нормализации
Продолжение на стр. 74.
www.healthua.com
73
ZU_2011_08.qxd
29.04.2011
20:49
Page 74
Как избежать врачебных ошибок| Школа клинициста |
С.М. Ткач, д.м.н., профессор, А.Н. Кожевников, к.м.н., кафедра внутренней медицины № 1, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
Тошнота и абдоминальная боль у пациентки с идиопатическим гастропарезом
Продолжение. Начало на стр. 72.
эвакуации пищи из желудка. Опублико
ванные результаты небольших открытых
клинических исследований свидетельство
вали об улучшении опорожнения желудка
и уменьшении симптомов, хотя и на отно
сительно короткий период (около 3 мес).
Однако результаты больших контролируе
мых исследований разочаровали научное
сообщество: улучшение, вызванное инъек
цией ботулотоксина токсина, было кратко
временным и спустя 1 мес после инъекции
состояние пациентов не отличалось от та
кового получавших плацебо. Поэтому этот
метод терапии не может широко приме
няться в связи с высокой стоимостью и не
установленной до конца эффективностью
действия – требуется проведение масштаб
ных контролируемых испытаний. Продол
жаются исследования для определения эф
фективности этого метода у пациентов
с сахарным диабетом и после ваготомии,
у которых с высокой степенью вероятности
имеется пилороспазм.
Для коррекции замедленного опорож
нения желудка применяется электрости
муляция, хотя эффективность этой мето
дики также не доказана. Считается, что
гастростимуляция может улучшать усвое
ние пищи в верхних отделах ЖКТ и воз
действовать на афферентные ноцицеп
тивные нейроны. Пациенты с диабети
ческим парезом желудка, испытывающие
тошноту и рвоту, лучше отвечают на этот
метод лечения, чем пациенты с идиопати
ческим парезом желудка и болью в эпи
гастрии, которые получают лекарствен
ную терапию. Для обсуждения включения
данного метода лечения в рекомендации
необходимо проведение дополнительных
контролируемых исследований, посвя
щенных изучению его общей эффектив
ности, установлению групп пациентов,
для которых этот метод наиболее адеква
тен, уточнению наиболее оптимального
размещения электродов и параметров
электростимуляции.
Вопросы, требующие ответа
У большинства пациентов причина за
медления опорожнения желудка остается
неизвестной. При диабетическом гастро
парезе и в некоторых случаях идиопа
тического гастропареза наблюдается
поражение интерстициальных клеток
Кахаля и энтеральной нервной системы.
Интересно, что у некоторых пациентов
с гастропарезом симптоматика появляет
ся после перенесенного эпизода ОРВИ.
Пока мало что известно о причине до
минирования того или иного симптома
(симптомов) у разных пациентов. Различ
ные симптомы (тошнота, рвота, раннее
насыщение или абдоминальная боль) мо
гут присутствовать у пациентов с сопоста
вимыми причинами возникновения и
степенью тяжести замедленного опорож
нения желудка. Продолжает развиваться
наше понимание относительно энтераль
ной нервной системы и взаимосвязи
ЦНС–кишечник. Некоторую ясность
в причину происхождения рассматривае
мых симптомов может привнести прове
дение визуализации мозга с помощью
функциональной магнитнорезонансной
и позитронноэмиссионной томографии
с параллельным гистологическим иссле
дованием стенки желудка.
В настоящее время объем доступной
информации относительно этиологии па
реза желудка органичен. Обнадеживаю
щие данные получены относительно
прогноза заболевания: параллельно про
водимые исследования не показали ухуд
шения у пациентов с диабетическим паре
зом желудка опорожнения желудка со вре
менем, а у некоторых пациентов с идиопа
тическим парезом желудка наблюдалось
даже улучшение состояния со временем,
в особенности это касалось пациентов,
у которых симптомы появились после пе
ренесенного вирусного заболевания.
Среди пациентов с рефрактерным паре
зом желудка, направленных в центры спе
циализированной помощи для исследова
ния сократительной способности ЖКТ,
приблизительно у 50% отмечался ответ на
изменение схемы терапии, у 25% – со вре
менем наблюдалось улучшение состояния,
что в дальнейшем позволило отменить те
рапию; 25% больных потребовалось прове
дение гастростимуляции или еюностомии.
Проведение гастрэктомии показано
пациентам с рефрактерным послеопера
ционным парезом желудка.
Комментарии к клиническому случаю
В представленном клиническом случае
у пациентки отмечаются симптомы идио
патического гастропареза и симптомы,
характерные для ФД, в частности – ЭБС.
Начальные рекомендации по ведению
больной предусматривают изменение
диеты. Вместо питания 3 р/сут пациентка
должна употреблять низковолокнистую,
с низким содержанием жиров пищу
малыми порциями 45 раз в день. Прием
свежих фруктов и овощей следует огра
ничить до 1 р/сут. Показано потребление
поливитаминных растворов и жидкости
в больших количествах.
Поскольку на фоне приема метокло
прамида у пациентки развились побоч
ные эффекты, для лучшей переносимос
ти в качестве основной терапии ей назна
чен домперидон по 10 мг 4 р/сут (до еды и
на ночь). При лечении домперидоном
необходим мониторинг уровня электро
литов и магния, а также изменений на
ЭКГ. Препарат не проникает через гема
тоэнцефалический барьер и не оказывает
седативного действия. Следует предупре
дить пациентку о возможной гипер
пролактинемии и изменениях менстру
ального цикла на фоне приема домпери
дона. Для купирования тошноты может
использоваться прохлорперазин по 10 мг
перорально (или 25 мг ректально), иногда
чаще 3 р/сут. При неэффективности тера
пии показано применение ондансетрона.
При недостаточной эффективности ба
зисного лечения для уменьшения тошно
ты и абдоминальной боли можно назна
чить низкие дозы ТЦА (например, дезип
рамина). Пациентам следует обязательно
сообщить о типе препарата (ТЦА) и под
черкнуть, что для уменьшения симптомов
тошноты и абдоминальной боли приме
няются значительно меньшие дозы, чем
для лечения депрессии. Если симптомы
повторяются и приводят к выраженному
истощению больного, требуются перио
дические госпитализации; дальнейший
выбор терапии может включать имплан
тацию электростимулятора желудка или
хирургическое лечение.
З
У
НЕКРОЛОГ
Глибоко сумуємо з приводу передчасної
смерті наукового керівника відділу
клінічної фармакології з лабораторією
функціональної діагностики ННЦ
«Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска»
НАМН України, доктора медичних наук,
професора
Олексія Павловича
Вікторова.
Висловлюємо щирі співчуття рідним і близьким,
а також колегам покійного.
Колектив Державного експертного центру МОЗ України
Невосполнимая утрата нарушила привычный ритм конференции
неврологов в г. Судаке. 28 апреля 2011 года не стало
известного специалистафармаколога,
доктора медицинских наук, профессора
Алексея Павловича Викторова.
Ушел из жизни интеллигентный, умный, талантливый,
мудрый человек, неординарная и яркая личность.
Постоянный член редколлегии «Медичної газети
«Здоров’я України», главный редактор журнала «Рациональная
фармакотерапия» Издательского дома «Здоровье Украины»,
он останется в нашей памяти как лидер мнения
и интересный собеседник.
Коллектив «Медицичної газети «Здоров’я України» искренне соболезнует
родным и близким А.П. Викторова. Его чуткость и благородство навсегда
останутся в наших сердцах.
74
№ 8 (261) • Квітень 2011 р.
Наш